FysioPraxis mei 2016 by KNGF FysioPraxis

VA K B L A D VO O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

FYSIOPRAXIS JAARGANG 25 • NUMMER 4 • MEI 2016

IN DE PRAKTIJK

CASUÏSTIEK

WETENSCHAP

Musiceren zonder pijn

Syndroom van Angelman

Patellofemoraal pijnsyndroom

10 Hardlopen zonder blessures Begeleiding en behandeling

Wat als je dagelijks mensen op de been helpt...

...maar zelf hulp nodig hebt met de administratie?

Interpolis is er niet alleen bij arbeidsongeschiktheid, maar helpt je ook om arbeidsgeschikt te blijven. Stel zelf de juiste diagnose en bekijk de case op interpolis.nl/aov/medici

INHOUD

REDACTIONEEL

Schone schijn?

14 5 Agenda/Op de cover 6 KNGF-kort 8 Kort nieuws 10 In de praktijk 14 Achter het nieuws 16 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling 20 Achter het nieuws 22 Ingezonden 25 Boekbespreking 26 KNGF-service 27 Ledentour 32 Factsheet reumatoïde artritis 34 Wetenschap – promotieonderzoek 38 Wetenschap – observationele analyse 42 Wetenschap – promotieonderzoek 46 Wetenschap – summary

Onlangs was ik op bezoek bij een organisatie om daar Het Nieuwe Werken te bekijken. Alles was netjes en opgeruimd, de ontvangst was professioneel en ook de medewerkers waren uiterst vriendelijk. Nee hoor, het was even wennen geweest, maar nu ging het prima, dat nieuwe werken met flexplekken, bureaufietsen en concentratieruimtes. Na wat doorvragen bleek dat het aanrecht ook weleens vol stond met vieze kopjes en dat de concentratieruimtes niet voldoende stil waren om echt gefocust te werken. Ik ken ook iemand die bezig is haar huis te verkopen. Als er kijkers komen, ruimt ze het hele huis op en poetst ze dat het een lieve lust is. Ze is zelfs bereid een appeltaart te bakken, omdat dat potentiële kopers positief zou beïnvloeden. En het is logisch… natuurlijk wil je jouw huis en jouw organisatie er op z’n best uit laten zien. Zo is het ook bij de fysiotherapeuten die wij interviewen voor de rubriek ‘Nieuwe praktijken’. Trots delen ze hun succesverhaal, waarbij knelpunten worden gezien als uitdagingen om hun praktijk, inzicht of behandeling te verbeteren. Het zijn deze inspirerende collega’s die wij graag laten zien, mensen die buiten de gebaande paden treden. Natuurlijk is het niet altijd goed gegaan, de ene persoon is daar openhartiger over dan de ander. Wij krijgen weleens het verwijt dat deze rubriek aan reclame doet denken. Dat vinden wij als redactie jammer, want dat is zeker niet de opzet van de redactionele artikelen in dit vakblad. Wel heeft het ons aan het denken gezet. Tegenwoordig sturen wij onze journalisten op pad met de opdracht kritischer door te vragen, zodat ook de knelpunten en tegenslagen meer aan bod komen. Daarnaast blijven wij u uitnodigen om ons uw reacties te sturen of uw kritische vragen aan de betreffende collega te stellen. Juist de kritische houding, de discussie en het doorvragen zorgen ervoor dat fysiotherapie een vak in beweging blijft. Namens de redactie, Saskia Bon Hoofdredacteur

47 Specialistenkatern

REACTIES KUNT U MAILEN NAAR FYSIOPRAXIS@KNGF.NL

Meer info vindt u op www.kngf.nl

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

doeleinden vragen we een passende vergoeding.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

BLADCONCEPT

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

Maarten Molenaar, X-Media Solutions

DRUKWERK

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG Wiep van Apeldoorn ISSN

0927- 5983

FysioPraxis | mei 2016

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs START 15E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2016

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen. T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science ■

Werkt u al met het Veldon® concept?!

■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

MSc Lymfologie & Oncologie volgen? Start 9 september 2016 De Berekuyl academy is dé praktijkopleider voor afgestudeerde fysiotherapeuten met werkervaring. In ons innovatieve opleidingscentrum nabij Harderwijk verzorgen we een kleurrijk pallet aan opleidingsmogelijkheden, toegespitst op de comorbiditeit bij kanker. Dankzij onze praktijkgerichte aanpak kun je de opleiding prima combineren met werk en privé.

Dit najaar start wederom de NVAO erkende Universitaire Master of Science Lymfologie & Oncologie

• Erkende opleidingen op Wo en Post Hbo-niveau • Persoonlijke begeleiding en aandacht • Kleine hechte groepen • Bevlogen docenten met praktijkervaring • Moderne faciliteiten

Volg dit unieke mastertraject (of modulaire onderdelen daarvan) en leer meer over onderzoek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymfoedeem en oncologische problematiek. De volwaardige op wetenschappelijk onderwijs (WO) gestoelde Master of Science wordt verzorgd in samenwerking met de Vrije Universiteit van Brussel (VUB). De master verleent toegang tot het register oncologiefysiotherapie.

Reserveer nu vrijblijvend je opleidingsplek

Lees meer over de opleiding, onze unieke aanpak, modules, data, inschrijving en kosten op www.deberekuyl.nl. Reserveer online ook alvast je opleidingsplek, want vol=vol. Bellen of e-mailen ons gerust met je vragen. Op de website vindt u ook ons overig opleidingsaanbod voor fysiotherapeuten.

T 0341-45 31 77 E academy@deberekuyl.nl

www.deberekuyl.nl

AGENDA EN MEER

OP DE COVER

Tot eind 2016

14 juni

E-learning Wet- en Regelgeving

Lezing Heup- en liespijn bij sporters, een nieuwe benadering, Alkmaar

Mei 2016

15 juni

• RLV RGF Twente IJsselzoom, Bathmen • RLV RGF Amstel, Meerlanden & Amsterdam, Amsterdam • RLV RGF Randstad West, Leiden

31 mei

KNGF Ledentour regio ZuidoostNederland, Nederweert

17 juni Congres NVZF – Ziekenhuisfysiotherapie in Beweging, Hilversum

RLV RGF Midden Nederland, Amersfoort RLV RGF Maasvallei, Maasbree RLV RGF Groot IJsselland, Spier

Juli 2016

Juni 2016

September 2016

3 juni

7 september

Workshop Functioneringsgesprekken voeren, Vught

Lezing Heup- en liespijn bij sporters, een nieuwe benadering, Arnhem

6 juni

15 september

Lezing Frozen shoulder + KNGF Ledentour, Amsterdam

KNGF Motiverende beoordelingsgesprekken voeren, Amersfoort

7 juni

20 september

Workshop Klinisch redeneren, Nijmegen Lezing Scapulaire dyskinesie, Zwijndrecht

RLV RGF Groot IJsselland, Spier

4-8 juli IFOMPT Congres 2016, Glasgow

26 september 8 juni Cursus Samen zorgen in de wijk, Wassenaar

Verdiepingscursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Amersfoort

27 september 11 juni

Lezing Scapulaire dyskinesie, Heerenveen

Symposium VHVL: De ernstig beperkte patiënt met een hart-, vaat- en/of longaandoening, Utrecht

November 2016 4 november Dag van de Fysiotherapeut en KNGFcongres

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen: - www.KNGF.nl – Scholing voor het totale scholingsaanbod - www.fysionetwerken.nl – kalender

REAGEREN OP FYSIOPRAXIS? Viel u iets op, hebt u een opmerking of aanvulling? We horen het graag!

fysiopraxis@kngf.nl

Foto Wiep van Apeldoorn

30 mei

#FysioPraxis

Maarten van der Worp Wie bent u? Ik ben sportfysiotherapeut en manueel therapeut en ik heb na mijn studie fysiotherapie bewegingswetenschappen (inspanningsfysiologie) gestudeerd aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. Begin dit jaar ben ik gepromoveerd aan het Radboudumc in Nijmegen. Ik heb onderzoek gedaan naar de risicofactoren van het ontstaan van hardloopblessures. Waar is de coverfoto gemaakt? Op de atletiekbaan vlak bij mijn praktijk, het Academie Instituut Fysiotherapie PLUS in Utrecht. De atletiekbaan is de ideale plek voor de laatste fase van de revalidatie van hardlopers. Ik lees in FysioPraxis vooral… …de artikelen over wetenschap en het Specialistenkatern. Ik ben trots op… …onze praktijk met allemaal ontzettend gedreven collega’s die gaan voor het vak fysiotherapie en de patiënt centraal stellen. Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… …ik niet door de selectie voor het CIOS kwam. Fysiotherapie was mijn tweede keuze. Na een ontzettend leuke studietijd in Utrecht heb ik altijd met veel plezier gewerkt als fysiotherapeut. Vooral het samenwerken met mensen om hen optimaal te laten functioneren in het dagelijks leven vind ik geweldig.

FysioPraxis online De uitgaven van FysioPraxis zijn online te vinden op www.kngf.nl, zoek op ‘fysiopraxis’ en log in. Naast de verrijkingen per uitgave vindt u daar ook de doorbladerbare versies. Wilt u een uitgave downloaden als pdf en eventueel printen? Onder de doorbladerbare versie klikt u op ‘Share’ en dan kiest u (daaronder) ‘Download’. U kunt dit bestand dan op uw eigen pc plaatsen. FysioPraxis | mei 2016

KNGF-KORT

STIMULERINGSPRIJS NFP 2016 De NFP-Stimuleringsprijs 2016 is uitgereikt aan Martijn Pisters. Met zijn werk bij de Academische Werkplaats eerstelijns Fysiotherapie legt hij een sterke verbinding tussen praktijk, onderwijs en wetenschap. Daarbij levert hij een bijdrage aan de ontwikkeling van het vak van de psychosomatische fysiotherapie in een onderzoek naar somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK), de ‘PARASOL-studie’. In dit project wordt met subsidie van SIA-RAAK onderzocht of een proactief en ‘blended’ multidisciplinair eerstelijnspreventieprogramma effectief is bij patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van chronische klachten. Pisters ziet in de toekomst een belangrijke rol weggelegd voor de psychosomatisch fysiotherapeut in de preventie van chronische onvoldoende verklaarde klachten en behandeling van chronische pijn in de eerstelijnszorg, waarbij de psychosomatisch fysiotherapeut samen met andere zorgprofessionals geïntegreerde zorgprogramma’s aanbiedt. Het geldbedrag dat bij de prijs hoort, zal hij gebruiken voor onderzoek naar chronische pijn. Meer informatie over de Academische Werkplaats eerstelijns Fysiotherapie: www.awfutrecht.nl.

Martijn Pisters (l.) en Markwin van Veelen van de NFP

INZICHT IN WET- EN REGELGEVING BELANGRIJK

HERVORMINGEN IN DE ZORG Een groot deel van de overheidsuitgaven gaat naar de zorg. De afgelopen decennia kennen de zorguitgaven een alsmaar stijgende lijn die zich door zou zetten wanneer er geen hervormingen in de zorg doorgevoerd zouden worden. De oorzaken voor de stijgende kosten worden vooral toegewezen aan de vergrijzing en de toenemende welvaart (technologie, maatschappelijke ontwikkelingen en epidemiologie). De hervormingen in de zorg hebben als doel het bereiken van een betere kwaliteit van ondersteuning en zorg, betere gezondheid en lagere zorgkosten. Dit wil men bereiken door: • meer nadruk op de relatie tussen cliënt en professional; • meer ruimte voor maatwerk; • meer ruimte voor professioneel handelen; • minder regels en bureaucratie. FysioPraxis | mei 2016

Daarbij gelden de volgende uitgangspunten: • uitgaan van wat mensen (nog) wel kunnen: kwaliteit van leven en welbevinden staan voorop; • wanneer ondersteuning nodig is, wordt gekeken naar het eigen, sociale netwerk en de financiële mogelijkheden van betrokkenen, en wordt de hulp dichtbij georganiseerd; • voor mensen die niet (meer) zelfredzaam zijn, is altijd ondersteuning en/of passende zorg aanwezig; • het recht op passende zorg in een beschermende, intramurale omgeving voor de meest kwetsbaren: wet langdurige zorg.

Kansen De hervormingen bieden ook nieuwe kansen voor u als professional. Daarvoor is - naast ondernemingsgeest, creativiteit en lef - inzicht

in de wettelijke kaders nodig. Het KNGF biedt in samenwerking met Zorgplan B.V. daarvoor een passende e-learningcursus ‘Wet- en regelgeving’ aan en een training ‘Veranderingen in de Wet- en regelgeving in relatie tot de kansen voor de fysiotherapeut’. Interesse? Ga naar www.scholing@kngf.nl.

• Gemiddeld betaalde elke volwassene in 2015 € 5.075 aan zorg. • Een doorsneegezin betaalt ruim € 11.000 per jaar aan verplicht verzekerde zorg. Dat is gemiddeld 23,5% van het inkomen. Stijgen de zorguitgaven net zoveel als de afgelopen 10 jaar, dan betaalt een doorsneegezin in 2040 bijna de helft van het bruto-inkomen aan de zorg.

IN DEBAT MET STUDENTEN Afgelopen februari vond in Groningen een debat plaats tussen Brechtus Engelsma, bestuurslid KNGF, leden van RGF Het Noorden en RGF Groot IJsselland, en docenten en studenten. Onder de studenten waren ook afgevaardigden van bestuur en subcommissies FSV Fysiek en alumni van de fysiotherapieopleiding van Hanze Hogeschool. Rond veertig mensen namen aan het debat deel onder leiding van Joost Hoetink. Onder het toeziend oog van een driekoppige jury werd er stevig gedebatteerd over de volgende stellingen: • Fysiotherapeuten die zich aansluiten bij een beroepsvereniging zijn niet meer van deze tijd; • De academisch opgeleide fysiotherapeut is beter in het uitvoeren van zijn vak; • De zorgvraag van de toekomst vraagt om een generalistische fysiotherapeut. De ‘smeuïgste’ debater kreeg een pot pindakaas uitgereikt als beloning. Voorafgaand aan het debat verkenden KNGF en studenten de mogelijkheden om elkaar

beter te leren kennen. Studenten willen weten wat het KNGF voor hen kan betekenen. Ze willen dat het KNGF vaker activiteiten dichterbij organiseert en ondersteuning biedt bij

het opdoen van kennis over nieuwe ontwikkelingen, zoals betaalbare en laagdrempelige scholing. Er is ook nog veel te halen wat stages en stageplaatsen betreft.

FACTSHEET FYSIOTHERAPIE BIJ REUMATOÏDE ARTRITIS

MEERWAARDE FYSIOTHERAPIE Het KNGF heeft in nauwe samenwerking met reumatologen (NVR), health professionals reumatologie (NHPR) en het Reumafonds een eenvoudig leesbare factsheet ontwikkeld waarin de toegevoegde waarde van fysiotherapie duidelijk beschreven staat. Deze factsheet is door de gezamenlijke ontwikkeling een breed gedragen en krachtig instrument voor het presenteren van de meerwaarde van fysiotherapie. We verspreiden de factsheet bij onze contacten in de Tweede Kamer, bij zorgverzekeraars en landelijke samenwerkingspartners zoals de Vereniging Gemeenten Nederland (VNG) en de pers. Natuurlijk kunt u dit overzicht ook zelf gebruiken in contact met uw samenwerkingspartners, zoals verwijzers en gemeenten. De factsheet is in dit nummer van FysioPraxis opgenomen op pagina 32-33, en is ook te downloaden op www.kngf.nl/ra.

Fysiotherapie bij reumatoïde artritis Reumatoïde artritis (RA) is een chronische ontstekingsziekte die zich vooral kenmerkt door ontstekingen van gewrichten, pezen

Fysiotherapie bij reumatoïde artritis

Behandeling

en slijmbeurzen. Het is een auto-immuunziekte waarbij het afweersysteem zich tegen het eigen lichaam keert. Door de ontstekingen kan onherstelbare schade aan de gewrichten en pezen ontstaan. RA is nog niet te genezen en klachten verergeren zonder behandeling.

Reumatoïde artritis in Nederland 2030

De belangrijkste behandeloptie bij RA is medicatie10. Medicatie is effectief in het

Toch ervaren veel mensen met RA in meer of mindere mate klachten en beperkingen

Daarom zijn ook niet-medicamenteuze behandelopties zoals oefentherapie en

verminderen van pijn, stijfheid en ontsteking, en het voorkomen van gewrichtsschade.

in het dagelijks functioneren.

advies/voorlichting van groot belang10,11.

2016

In Nederland hebben 238.000 mensen RA (1,4% van de bevolking)1.

RA komt met een toenemende leeftijd meer voor en 2-3 keer vaker bij vrouwen dan bij mannen1.

36%

Klachten & gevolgen 1 jaar

De meest voorkomende klachten bij RA zijn pijn, stijfheid van gewrichten en vermoeidheid.

Door vermindering van spierkracht, beweeglijkheid van de gewrichten en de conditie ontstaan beperkingen in het dagelijks functioneren, bijvoorbeeld in werk, sporten sociale activiteiten4.

Meerwaarde van fysiotherapie

Aantal RA-patiënten in 2030 naar verwachting: > 300.0001.

5 jaar

In het eerste jaar na de diagnose is 32% geheel of gedeeltelijk arbeidsbeperkt, na 5 jaar is dit 45%2.

Jaarlijks gaat ongeveer 36% van de mensen met RA naar de fysiotherapeut3. Reumatologen adviseren dat mensen met RA zich laten behandelen door een deskundige fysiotherapeut of oefentherapeut 10.

Diverse wetenschappelijke studies7,12 hebben aangetoond dat oefentherapie effectief is voor het verbeteren van spierkracht, conditie en dagelijks functioneren bij mensen met RA, zonder nadelige effecten op ziekteactiviteit of gewrichtsschade.

Daarnaast heeft oefentherapie een gunstig effect op vermoeidheid13 en wordt steeds duidelijker dat voldoende lichamelijke activiteit van belang is om het risico op osteoporose en harten vaatziekten, die beide veel voorkomen bij RA, te verminderen7,8.

Fysiotherapeutische behandeling

Risico’s Mensen met RA hebben een grotere kans om osteoporose en hart- of vaatziekten te krijgen wat kan leiden tot een botbreuk, hartaanval, beroerte of overlijden5-7. Deze risico’s worden deels veroorzaakt door onvoldoende lichamelijke activiteit8.

Kosten & effecten De directe zorgkosten voor mensen met

Besteding (verdeling) van de totale directe zorgkosten1

19% ouderenzorg

RA bedroegen 568 miljoen euro in 20111.

Fysiotherapie moet bestaan uit actieve oefentherapie ter verbetering van spierkracht, conditie en het uitvoeren van dagelijkse activiteiten, gecombineerd met advies/ voorlichting over het belang van bewegen, de juiste omgang met de klachten, en gewrichtsbeschermende maatregelen10,11,14,15. Fysiotherapie kan individueel of in groepsverband worden aangeboden, mits de behandeling op de individuele patiënt is afgestemd15.

Daarnaast moeten patiënten tijdens maar vooral na de behandelperiode ook zelfstandig oefeningen uitvoeren en voldoende bewegen, om de behandeleffecten op lange termijn te kunnen behouden12, 15.

De fysiotherapeutische behandeling is veelal kortdurend, met als doel om patiënten zelfstandig te kunnen laten functioneren. Langdurige fysiotherapie kan in sommige gevallen wenselijk zijn, bijvoorbeeld bij patiënten met ernstige gewrichtsschade, ernstige beperkingen in dagelijkse activiteiten en/of nevenaandoeningen16.

De indirecte kosten (o.a. door arbeidsverzuim) van RA zijn zelfs nog hoger9. € 568.000.000+

51% medicatie en hulpmiddelen

Referenties 18% ziekenhuiszorg

9% 3% overig

eerstelijnszorg (waaronder fysiotherapie)

4 5

http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziektenen-aandoeningen/bewegingsstelsel-en-bindweefsel/reumatoideartritis-ra. Verstappen SM, et al. Working Status among Dutch patients with rheumatoid arthritis: work disability and working conditions. Rheumatology 2005;44:202-206. Van den Berg MH, et al. Are patients with rheumatoid arthritis less physically active than the general population? J Clin Rheumatol. 2007;13:181-6. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases Second Edition (2015). Kroot EJ, et al. Change in bone mineral density in patients with rheumatoid arthritis during the first decade of the disease. Arthritis Rheum. 2001;44:1254-60.

6 7

8 9

10 11

Nurmohamed MT, et al. Cardiovascular comorbidity in rheumatic diseases. Nat Rev Rheumatol. 2015;11:693-704. Pedersen BK en Saltin B. Exercise as medicine – evidence for prescribing exercise as therapy in 26 different chronic diseases. Scand J Med Sci Sports 2015: (Suppl. 3) 25: 1–72. Verhoeven F, et al. Physical activity in patients with rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine. 2015 Nov 27. Verstappen SM. Rheumatoid arthritis and work: The impact of rheumatoid arthritis on absenteeism and presenteeism. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2015 Jun;29(3):495-511. NVR-richtlijn Diagnostiek en behandeling van reumatoïde artritis. Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, 2009 (www.nvr.nl). Bijlsma JWJ, Lems WF, Wildervanck CJW. Reumatologie, Praktische huisartsen geneeskunde 2015. Hoofdstuk 21: Dr CHM van de Ende: Niet-medicamenteuze therapie

15 16

Hurkmans E, et al. Dynamic exercise programs (aerobic capacity and/ or muscle strength training) in patients with rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4). Rongen-van Dartel SA, et al. Effect of Aerobic Exercise Training on Fatigue in Rheumatoid Arthritis: A Meta-Analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2015;67:1054-62. Zangi HA, et al. EULAR recommendations for patient education for people with inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis. 2015 Jun;74(6):954-62 KNGF-richtlijn Reumatoïde artritis. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, 2008 (www.kngfrichtlijnen.nl). Verzoek aan Zorginstituut Nederland om opname in basispakket: Fysiotherapie bij ernstige functionele beperkingen door reumatoïde artritis en spondylitis ankylopoetica. 2014.

FysioPraxis | mei 2016

OVERIG KORT NIEUWS

VAN DE STUDENTENRAAD STARTER IN DE EERSTE LIJN: WATCH YOUR MONEY!

In Nederland ben je verplicht om pensioen op te bouwen zodra je in loondienst gaat werken, of je nu wilt of niet. Ga je werken in een bedrijfstak waar een cao van kracht is, dan wordt je maandelijkse pensioenpremie betaald uit je brutosalaris en door de werkgever. Jij merkt hier verder niets van; je krijgt alleen je nettoloon op je rekening gestort. Op zich heel relaxt: je spaart voor later zonder dat je er iets van merkt. Alleen ligt dat bij eerstelijnsfysiotherapeuten nét iets anders. Die hebben namelijk sinds 2003 geen cao meer. Gevolg: je betaalt je pensioenpremie, elke maand weer, uit je nettosalaris!

Minder pilsjes Een voorbeeld: Stel, je bent vers afgestudeerd. Je mag op sollicitatiegesprek komen en dat verloopt superpositief. Zowel jij als je nieuwe werkgever willen graag gaan samenwerken en alles lijkt in kannen en kruiken. Jij hebt berekend dat je genoeg hebt aan € 2.000 netto per maand. Daarvan kun je de vaste lasten als huur/hypotheek, auto/OV, gas/water/licht, boodschappen en dergelijke betalen. Ook heb je hierin kleed- en drankgeld en een potje voor de kapotte wasmachine begroot. Je denkt dat je aan alles hebt gedacht en het werk bevalt goed. En dan krijg je drie maanden later opeens een rekening van de Stichting Pensioenfonds voor Fysiotherapeuten (SPF) op de mat van zo’n € 635!1 Of je die zo snel mogelijk wilt betalen. Oh ja, en vanaf nu mag je meteen zo’n € 210 per maand aan diezelfde SPF gaan betalen. Met andere woorden: waar jij eerst dacht € 2.000 per maand te verdienen, blijkt dat FysioPraxis | mei 2016

Foto: Wiep van Apeldoorn

De pensioenpremie voor (toekomstige) eerstelijnsfysiotherapeuten in loondienst is niet het meest sexy onderwerp om over te schrijven. Maar het vervelende is dat je als eerstelijner waarschijnlijk structureel maandelijks meer geld gaat uitgeven dan je binnenkrijgt. Tenzij je op de hoogte bent van de ins en outs van de pensioenregeling. Beter gezegd: wie betaalt jouw maandelijks verplichte pensioenpremie?

www.shutterstock.com/AfricaStudio

nu maar € 1.790 te zijn. Dat wordt dus een paar pilsjes minder atten.

4,5 miljoen Er zijn momenteel ongeveer 16.500 eerstelijnsfysiotherapeuten werkzaam in Nederland. Zij werken gemiddeld 35 uur per week.2 Uitgaande van een gemiddeld brutomaandsalaris van € 3.000 (van starters tot pensionarissen) betalen eerstelijners elk jaar ruim 4,5 miljoen euro aan het SPF. Maar wat gebeurt er precies met dat geld? Waarin wordt dat belegd? In duurzame of juist vervuilende industrie? In microkredieten of wapenindustrie? Weet jij het? En hoe hoog zijn de salarissen van bestuur en werknemers van het SPF? Want het lijkt nogal onwaarschijnlijk dat zij op basis van een vrijwilligersovereenkomst hun werkzaamheden voor het pensioenfonds verrichten.

Keuzevrijheid Je mag niet voor jezelf uitmaken of je wel of niet aan een pensioenregeling deelneemt.

Je hebt als individuele deelnemer bovendien helemaal niets te zeggen over hoe de pensioenregeling wordt uitgevoerd, hoe hoog de premie is of waarin een fonds belegt. In deze tijd waarin keuzevrijheid het nieuwe adagium lijkt, is dit op z’n zachtst gezegd opmerkelijk te noemen.

1 https://www.fysiopensioen.nl/Pages/ premie-calculator2016.aspx 2 Nederlandse Zorgautoriteit. Marktscan en beleidsbrief: Eerstelijns bewegingszorg, weergave van de markt 2008-2013.

Meer informatie: •S tichting Pensioenfonds voor Fysiotherapeuten (SPF): www.fysiopensioen.nl •D eelnemersvereniging Pensioenfonds Fysiotherapeuten (DPF): www.fysiopensioen.nl/DPF

CROWDFUNDING VERSTERKT POSITIE PATIËNTEN ZORGTHERMOMETER VERZEKERDEN 2015:

organiseren en samen met de behandelaar de kwaliteit bepalen die nodig is. Mensen kunnen voor zichzelf, een familielid of een dierbare vriend een eigen projectpagina aanmaken. Mensen die de pagina bezoeken, kunnen direct bijdragen aan het project. Dit kunnen ze doen onder hun eigen naam of anoniem.

MINDER OVERSTAPPERS

Bron: Famfundy

www.shutterstock.com/Stocklite

Famfundy is een nieuw zorgplatform waar patiënten, familieleden en vrienden samen benodigde zorg financieren via crowdfunding. De afhankelijkheid van zorgverzekeraars, gemeenten en zorgaanbieders wordt hiermee teruggedrongen. Of het nu gaat om de scootmobiel voor Opa van den Bergh, een speciale hartoperatie voor Teun in Amerika of om particuliere thuiszorg voor je moeder, met Famfundy kunnen mensen zelf de zorgvraag

In 2015 is het aantal overstappers licht gedaald. De dalende trend waarbij steeds minder mensen een aanvullende verzekering afsluiten, is omgebogen; er is een lichte stijging van dit percentage te zien, namelijk van 84,1 naar 84,3%. Vektis heeft het overstap- en keuzegedrag onderzocht. De resultaten daarvan staan in de Zorgthermometer Verzekerden in Beeld 2016. Verzekerden konden in 2015 kiezen uit 61 zorgpolissen, 10 minder dan het jaar daarvoor. Het percentage verzekerden met een collectieve verzekering blijft dalen. Vooral jongeren kiezen voor extra, vrijwillig eigen risico in de basisverzekering, naast het verplichte eigen risico. DSW/Stad Holland en Anderzorg zijn procentueel de grootste stijgers in marktaandeel, ENO en IZA de grootste dalers. De Zorgthermometer Verzekerden is te vinden op vektis.nl.

Foto: Wiep van Apeldoorn

GENERATIEBEWUST BELEID Oudere mensen blijven tegenwoordig langer thuis wonen en blijven langer zelfredzaam. Preventie van kwetsbaarheid kan hieraan bijdragen. Bij preventie van kwetsbaarheid bij ouderen is het belangrijk om rekening te houden met vier verschillende typen kwetsbaarheid: fysieke, psychische, cognitieve en sociale kwetsbaarheid. Dat blijkt uit onderzoek van het RIVM. Voldoende bewegen hangt samen met al deze vormen van kwetsbaarheid. Extra aandacht is nodig voor de groep van oudere mensen met een lage opleiding die vaker kwetsbaar zijn. De generatie ouderen van de toekomst is anders dan de generatie ouderen van nu. Om met die verschillen rekening te houden, is een generatiebewust beleid aan te bevelen. In dit onderzoek werd gekeken naar volwassenen van 40 tot 81 jaar: de ouderen van nu én van straks. De overgrote meerderheid (81%) van de kwetsbare mensen heeft maar één vorm van kwetsbaarheid. Er is weinig overlap; de vier vormen identificeren verschillende

groepen van kwetsbare mensen. Voor de preventie van kwetsbaarheid zijn daarom alle typen kwetsbaarheid relevant. Bron: RIVM ADVERTENTIE

www.PsychFysio.nl Modulen 2016

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten P P P P P P

De Mindful Fysiotherapeut Motiverende gespreksvoering+SFT ACT bij pijn Dansante fysiotherapie Pijn en stressmanagement techn. Praktijk NLP

- 8 dagen start 6/9. - 3 dagen di 13/9, 4/10, 25/10. - 8 dagen start 14/10. - 3 dagen di 8/11, 22/11, 29/11. - 3 dagen start wo 30/11.

Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-21867046 Nieuwegein • www.psychfysio.nl

Naamloos-14 1

FysioPraxis | mei 2016

17-05-16 15:04

IN DE PRAKTIJK

Biopsychosociaal belasting-belastbaarheidsmodel voor musici

Geluiden uit de orkestbak In dit artikel is een biopsychosociaal belastingbelastbaarheidsmodel uitgewerkt dat toegepast kan worden binnen de specifieke werksetting van een musicus. Inzicht in belastende factoren, regelmogelijkheden, het verwerkingsvermogen van de musicus en de mogelijke belastingsgevolgen zijn essentieel om een adequate behandeling te kunnen inzetten. Een dergelijk model is voor deze specifieke beroepsgroep nog niet beschreven. De aandachtspunten beschreven in dit model zijn afkomstig uit de literatuur en reflecteren de huidige body of knowledge over biopsychosociale belasting van musici in relatie tot het krijgen van gezondheidsklachten. Tekst: dr. Freek Lötters

Inleiding Musici blijken frequent pijnklachten te ondervinden die aan het bespelen van een instrument kunnen worden toegeschreven. Epidemiologisch onderzoek naar deze beroepsgebonden aandoeningen bij musici is pas in het midden van de jaren tachtig op gang gekomen.1 Uit onderzoek blijkt dat 25% van de beginnende musici klachten ervaart. Voor de professionele muzikant loopt dat op tot 80%.2-4 Van de beroepsmusici geeft 70% aan twee weken per jaar niet te kunnen spelen wegens klachten aan het bewegingsapparaat,5,6 87% van de beroepsmusici ontwikkelt één keer in zijn/haar leven klachten waardoor musiceren beperkt wordt.7 Een onderzoek waarin studenten geneeskunde werden vergeleken met conservatoriumstudenten, liet een twee keer zo grote kans zien op klachten aan het houdingsen bewegingsapparaat voor de conservatoriumstudenten.8 Dit verschil zien we ook als professionele orkestmusici worden vergeleken met de rest van de beroepsbevolking.9 Binnen de muziekwereld bestaat een hoge mate van non-acceptatie van werkgerelateerde aandoeningen,1,10 wat een blessure extra lastig maakt in deze beroepsgroep. Dit terwijl een verwaarlozing van symptomen uiteindelijk kan leiden tot een beroepsziekte, zoals focale dystonie, met verstrekkende negatieve gevolgen.11,12 Al zijn de klachten niet altijd heel ernstig, voor een muzikant die vaak op topsportniveau zijn beroep bedrijft, kan dit ernstige gevolgen hebben.13,14 De risicofactoren voor het ontstaan van klachten zijn complex en kunnen liggen op het fysieke vlak (overFysioPraxis | mei 2016

belasting van de onderarmmusculatuur), maar ook op het psychische vlak (podiumangst) en sociale vlak (slechte relatie met de dirigent). Het is dan ook zinvol de musicus met klachten te benaderen vanuit een biopsychosociaal gedragsmodel.13,15 Behandeling van muzikanten vraagt om specifieke kennis van de belasting en belastbaarheid bij muzikanten.16 Een dergelijk model is nog niet beschreven voor musici. Wel is er een op fysieke belasting georiënteerd model beschreven, maar in dit model worden geen psychosociale determinanten beschreven.17 Doel van dit artikel is het presenteren van een biopsychosociaal belasting-belastbaarheidsmodel dat specifiek is toegesneden op de beroepsgroep van musici. Het model beschrijft aandachtspunten bij het behandelen van muzikanten met gezondheidsklachten leidend tot het niet of verminderd kunnen bespelen van hun instrument.

Grondslag Vanuit de literatuur worden verschillende modellen beschreven die iets zeggen over belastingbelastbaarheid in de werksituatie. Het model waar dit artikel vanuit gaat, is gebaseerd op het Model arbeidsbelasting van van Dijk et al.,18 het Meerdimensioneel belasting-belastbaarheidsmodel van Bernards et al.,19 het Attitude, Sociale invloed en Eigen effectiviteitsmodel (ASE) gebaseerd op theorie van gepland gedrag van Fishbein en Ajzen20 en het arbeidsbelastingsmodel bij musici door Krause en Lötters.17 Via de onderdelen van het in dit artikel gepresenteerde model kunnen de situatie van de muzikant en zijn beperkingen in het musiceren goed in kaart worden gebracht. Binnen deze onderdelen zullen specifieke aandachtspunten worden beschreven die voor de behandeling van belang kunnen zijn. De aandachtspunten zijn gebaseerd op aspecten van arbeidsbelasting die in de literatuur worden beschreven. Onderdelen De basisonderdelen van het biopsychosociaal belasting-belastbaarheidsmodel voor musici bestaat uit de onderdelen zoals van Dijk et al. deze benoemen in hun model:18 • belastende factoren; • regelmogelijkheden; • belastingsverschijnselen; • verwerkingsvermogen; • belastingsgevolgen.

Figuur 1.

Regelmogelijkheden

Positieve belastingsgevolgen

Kernwoorden: autonomie, handelings- en beslissingsruimte, controle Regelmogelijkheden

Kernwoorden: autonomie, handelings- en beslissingsruimte, controle Belastende factoren Kernwoorden: risicofactoren (interne en externe factoren) Belastende factoren arbeidsinhoud, arbeidsvoorwaarden, Kernwoorden: risicofactoren (interne en arbeidsomstandigheden, externe factoren) arbeidsverhoudingen, arbeidsinhoud, arbeidsvoorwaarden, arbeidsperspectieven arbeidsomstandigheden, fysieke, psychische en sociale factoren arbeidsverhoudingen, arbeidsperspectieven fysieke, psychische en sociale factoren

Belastingsverschijnselen Kernwoorden: fysieke en/of psychische uitingsvorm belastende Belastingsverschijnselen factor, stoornis Kernwoorden: fysieke en/of psychische uitingsvorm belastende factor, stoornis

Kernwoorden: participatie, revalidatiedoel Positieve belastingsgevolgen CAVE: onderbelasting Kernwoorden: participatie, revalidatiedoel CAVE: onderbelasting Negatieve belastingsgevolgen Kernwoorden: beperkingen, participatieproblemen Negatieve belastingsgevolgen Kernwoorden: beperkingen, participatieproblemen

Verwerkingsvermogen (belastbaarheid) Kernwoorden: fysieke en mentale weerbaarheid, attitude, eigen effectiviteit en intentie Verwerkingsvermogen (belastbaarheid) Kernwoorden: fysieke en mentale weerbaarheid, attitude, eigen effectiviteit en intentie

Revalidatie Kernwoorden: evenwicht tussen regelmogelijkheden, belastende factoren en verwerkingsvermogen Revalidatie Kernwoorden: evenwicht tussen regelmogelijkheden, belastende factoren en verwerkingsvermogen

In figuur 1 worden de relaties tussen de verschillende onderdelen weergegeven. In de volgende paragrafen volgt een beschrijving van de kernbegrippen per onderdeel. Voor de invulling van de onderdelen wordt gebruikgemaakt van de andere hiervoor genoemde modellen. Op deze wijze krijgen we een zo compleet mogelijke inventarisatie van de problematiek waar de musicus in zijn (professionele) werksituatie mee te maken kan krijgen.

Belastende factoren – De belastende factoren bij het musiceren kunnen worden onderverdeeld in de volgende categorieën (tussen haakjes voorbeelden hiervan): • arbeidsinhoud (te spelen repertoire, te bespelen instrument);18,21 • arbeidsomstandigheden (bijv. spelen in een orkestbak, ergonomie van het instrument, belichting, basishouding);17,22 • arbeidsvoorwaarden (salariëring, repetitieschema);16,23 • arbeidsverhoudingen (relatie met de dirigent, relatie orkestleden);23,24 • arbeidsperspectieven (doorgroeimogelijkheden, werkzekerheid);23,24 • privéomstandigheden (mate van sociale steun in de thuissituatie, financieel-economische positie).23,24 Belastende factoren kunnen, afhankelijk van de regelmogelijkheden en het verwerkingsvermogen, leiden tot risicofactoren voor fysieke of psychosociale klachten. Regelmogelijkheden – Hieronder vallen de fysieke, psychische en sociale mogelijkheden om goed met taakeisen te kunnen omgaan. Het bepaalt de mate van controle en de beslissings- en handelingsruimte (autonomie) die mensen hebben over hun eigen (werk-) situatie. Vanuit de literatuur is bekend dat weinig regelmogelijkheden en hoge taakeisen kunnen leiden tot werkstress.25-27 Goede kennis van en ervaring met

mogelijk belastende factoren zijn noodzakelijk. Educatie en opleiding van musici kunnen hierbij een belangrijke rol spelen.17 De ervaring leert dat het creëren van goed inzicht in belastende factoren nog lang niet op alle opleidingsplekken structureel is ingebed in het curriculum.

Belastingsverschijnselen – Belastende factoren uiten zich in belastingsverschijnselen, die uiteindelijk leiden tot beperkingen en participatieproblemen. Voorbeelden: • fysiek: verhoging van de hartslag, verhoogde spierspanning, overbelasting, microtraumata, entrapment neuropathie, compartimentsyndroom;10,28,29 • psychisch: concentratieproblemen, slecht slapen; somatisatie, depressie, angststoornis;16 • sociaal: relatie met medeorkestleden en dirigent.30

87% van de beroepsmusici krijgt één keer in zijn of haar leven klachten waardoor musiceren beperkt wordt Verwerkingsvermogen – Dit bestaat uit het geheel van lichamelijke en mentale mogelijkheden om weerstand te kunnen bieden aan de belastende factoren. Het gaat hierbij niet alleen om het kunnen toepassen van die mogelijkheden, maar ook om de intentie die mogelijkheden toe te passen. Dit ‘willen en kunnen’ leidt uiteindelijk tot een handelingsstrategie om de belastende factoren het hoofd te kunnen bieden. We kunnen hierbij habituele factoren (leeftijd, geslacht, antropometrie, hypermobiliteit) en momentane factoren (voeding en drinkpatroon, >> getraindheid, motivatie) onderscheiden.10,16,17,28,31 FysioPraxis | mei 2016

IN DE PRAKTIJK

Belastingsgevolgen – Bij een onevenwichtige situatie tussen belastende factoren en verwerkingsvermogen zullen de belastende factoren verworden tot risicofactoren voor negatieve belastingsgevolgen.18 De belastingsgevolgen zijn dus een resultante van de aanwezige belastende factoren, de regelmogelijkheden en het verwerkingsvermogen van een individu. We kunnen daarbij onderscheid maken tussen positieve en negatieve belastingsgevolgen.17 De positieve belastingsgevolgen zijn uiteraard de optimale en ‘minst risicovolle’ situatie voor de musicus voor het krijgen van beperkingen en participatieproblemen. Uiteindelijk is dit het optimale behandeldoel dat vanuit aangrijpingspunten in het beschreven biopsychosociale belasting-belastbaarheidsmodel verkregen kan worden. De negatieve belastingsgevolgen zijn de waarneembare indicatoren van belasting en de na-effecten die tijdelijk zijn. Indien belasting en belastbaarheid uit evenwicht zijn, kan dit leiden tot blessures, beperkingen in het bespelen van het instrument en zelfs leiden tot participatieproblemen zoals tijdelijke arbeidsongeschiktheid. De beperking in het bespelen van het instrument is meestal het moment waarop de musicus (para)medische hulp inroept. Het is hierbij van belang te screenen op rode vlaggen (medische onderliggende

Als je vlak voor een kopersectie zit, is het geluidsniveau vergelijkbaar met dat van een cirkelzaag op één meter afstand pathologie) en te bepalen in hoeverre de klachten daadwerkelijk arbeids- en instrumentgerelateerd zijn. Het hier geïntroduceerde model geeft een overzicht van in de literatuur genoemde mogelijke oorzaken van de door musici ervaren beperkingen en participatieproblemen. Uiteindelijk is het behandeldoel een evenwicht te creëren in belasting en belastbaarheid. Onderbelasting kan ook leiden tot negatieve belastingsgevolgen.26 Echter, binnen de behandeling van musici zullen we meestal te maken krijgen met overbelasting en een al dan niet verminderde belastbaarheid.

Aandachtspunten In de vorige paragraaf werden bij de basisonderdelen van het model al een aantal voorbeelden genoemd. In deze paragraaf zullen we per onderdeel aangeven welke specifieke punten beoordeeld moet worden bij een musicus die een beperking in het bespelen van het instrument ervaart. Het is zaak om inzicht te krijgen in de factoren die ertoe leiden dat er een disbalans is ontstaan in belasting en belastbaarheid. Tabel 1 (zie www.kngf.nl/fysiopraxis) geeft een overzicht van de belangrijkste aandachtspunten in het biopsychosociale belasting-belastbaarheidsmodel voor musici zoals die in de literatuur beschreven worden. We richten ons specifiek op de voor de muzikant po-

FysioPraxis | mei 2016

tentieel belastende factoren, de regelmogelijkheden die hij/zij heeft en het vermogen om weerstand te bieden aan de belastende factoren (gegeven de regelmogelijkheden). In deze paragraaf zullen we per onderdeel een onderscheid maken naar fysieke, psychische en sociale factoren die hierbij aandacht behoeven.

Belastende factoren – Kijkend naar de fysieke belasting van de musicus zijn dit vaak factoren die een rol spelen bij het ondersteunen en bespelen van het instrument.12 Ook het te spelen repertoire en enkele temporele aspecten van het repeteren zoals intensiteit en duur kunnen fysieke belasting opleveren.28,32 Daarnaast moet het geluidsniveau in de gaten gehouden worden. Als je vlak voor een kopersectie zit, is het geluidsniveau vergelijkbaar met dat van een cirkelzaag op één meter afstand. Een langdurige blootstelling aan 80 dB of hoger leidt al tot gehoorschade.22 De meest psychisch belastende factoren voor de musicus zijn podiumangst en de houding van de dirigent tegenover het orkest.30 Daarnaast kan ook werkstress ontstaan door onleesbare partijen, slecht georganiseerde repetities of het moeten soleren tijdens een stuk.22 Sociaal belastende factoren liggen op relationeel vlak met collega’s en leidinggevenden (sectieleider, dirigent, management). Ook de thuissituatie is belangrijk, bijvoorbeeld wanneer er veel gereisd moet worden tijdens een concertreeks.23 Regelmogelijkheden – Voor fysiek belastende factoren liggen regelmogelijkheden vaak op het vlak van ergonomische aanpassingen aan het instrument, zoals het in juiste positie opzetten van een duimsteun bij een klarinet of hobo, het opzetten van een aparte trombonegrip, een dwarsfluit waarbij het mondstuk in een hoek gemonteerd is of een aanpassing van de hals van een gitaar aan de antropometrie van de hand.33,34 Daarnaast kan met een juiste speelhouding en goede speeltech-

‘TromboneGrip’, aanpassing voor het comfortabeler dragen van een trombone om kramp in de hand bij langdurig spelen te voorkomen

niek (instrumentbeheersing) voorkomen worden dat belastende factoren verworden tot risicofactoren voor klachten aan het houdingsen bewegingsapparaat, een taak voor de opleiding van musici.17 Belangrijke regelmogelijkheden liggen verder op temporele aspecten van intensiteit en duur van het spelen, en goed plannen van repetities, zowel orkestrale repetities als individuele repetities in de eigen omgeving.35 Veel overbelastingsklachten ontstaan doordat er piekmo-

menten in het repeteren aanwezig zijn, gecombineerd met de moeilijkheidsgraad van het te repeteren stuk.12 Zoals al aangegeven wordt het aantal ‘gezonde decibels’ (< 80 dB) bij het musiceren al snel overschreden.22 Adequate gehoorbescherming kan gehoorschade voorkomen. Door verlies aan klankkleur en minder goede feedback van het eigen spel wordt dit door musici nog weleens veronachtzaamd. Naast de fysieke regelmogelijkheden zal de werksituatie tijdens repetities en concerten zodanig moeten worden vormgegeven, dat werkstress tot een minimum beperkt blijft. Denk aan de verdeling speeltijd-pauzetijd, voldoende fysieke ruimte om het instrument te bespelen (zo moeten trombonisten genoeg ruimte hebben om hun instrument te kunnen uitschuiven) en partituurbelichting. Sociale aspecten kunnen ook hun weerslag hebben in het ontstaan van overmatige werkstress,

Veel overbelastingsklachten ontstaan door piekmomenten in het repeteren zoals de relatie met medemuzikanten en de interactie van de dirigent met orkest. Investeren in een goede werkrelatie bevordert het speelplezier en vermindert werkstress.

Verwerkingsvermogen – Naast aandacht voor de belastende factoren en regelmogelijkheden is een goede fysieke en psychische belastbaarheid van musici van belang bij het voorkomen van negatieve belastingsgevolgen.12 Dit wordt deels bepaald door onveranderbare habituele factoren, zoals leeftijd, geslacht en antropometrische lichaamskenmerken. Daarnaast zijn er veel momentane factoren die wel getraind kunnen worden, zoals algemene conditie en instrumentgerelateerde bewegingscoördinatie. Juist de algemene conditie is niet altijd optimaal onder musici. De lokale belastbaarheid (lees: het bespelen van het instrument) wordt getraind; training van de algemene conditie schiet erbij in.8,16 Dit komt ook doordat musici vaak sporten vermijden waardoor ze een blessure aan de bovenste extremiteit zouden kunnen oplopen.8 Wat de psychische belastbaarheid betreft komen perfectionisme en emotionele aspecten veel voor bij musici. Perfectionisme is een trigger voor het krijgen van arbeidsgerelateerde klachten aan het houdingsen bewegingsapparaat.36 Daarnaast is podiumangst een van de grootste psychische problemen die door musici worden ervaren.23 Goed weten hoe hiermee om te gaan (coping) en inzicht in de mate van eigen effectiviteit dragen bij aan het verhogen van de psychische belastbaarheid van de musicus. Het verwerkingsvermogen ligt vooral bij de muzikant zelf. Echter, de sociale omgeving moet het wel mogelijk

www.shutterstock.com/Lukas Gojda

maken dat een muzikant zijn algemene en lokale belastbaarheid kan trainen, om zo goed mogelijk weerstand te kunnen bieden aan de belastende factoren.

Behandeling

De behandeling van een geblesseerde musicus die beperkingen ervaart in het bespelen van zijn/haar instrument, is gericht op het tot stand brengen van een evenwicht tussen belastende factoren, regelmogelijkheden en het verwerkingsvermogen van de musicus zelf. Hiervoor is kennis nodig van aanwezige belastende factoren (fysiek, psychisch en sociaal) en de daaraan gerelateerde regelmogelijkheden, en inzicht in het verwerkingsvermogen van een geblesseerde musicus. De musicus ervaart vaak dat hij geen controle heeft over de symptomen en bezoekt daardoor een gezondheidsspecialist. Een goede begeleiding en behandeling begint bij het valideren en accepteren van het door de musicus ervaren probleem.12,14 In het verwerkingsvermogen en de regelmogelijkheden liggen aangrijpingspunten voor de revalidatie. Dit vraagt soms om een multidisciplinaire benadering van de revalidatie, waarbij alle facetten – fysiek, psychisch en sociaal – worden belicht. Een team van revalidatiearts, fysiotherapeut, ergotherapeut, oefentherapeut, psycholoog en maatschappelijk werker die goede kennis hebben van alle facetten van het musiceren zoals weergegeven in het biopsychosociaal belasting-belastbaarheidsmodel kan hier invulling aan geven. De conservatoria zijn de uitgelezen plek om te werken aan preventie om te voorkomen dat belasting en belastbaarheid uit evenwicht raken.7,17

Conclusies In dit artikel is een biopsychosociaal belasting-belastbaarheidsmodel uitgewerkt dat toegepast kan worden binnen de specifieke werksituatie van musici. Inzicht in belastende factoren, regelmogelijkheden, het verwerkingsvermogen van het individu en de mogelijke belastingsgevolgen zijn daarbij essentieel. De klachten behandelen zonder dat een verbetering van het verwerkingsvermogen en een bewustwording van de regelmogelijkheden optreedt, kan leiden tot recidivering van de pijn en op den duur tot arbeidsongeschiktheid van de musicus. Freek Lötters, PhD, fysiotherapeut/handtherapeut, bewegingswetenschapper. Muziekpoli, Handtherapie Nederland (flotters@hpcd.nl). Tabel 1 en de referenties bij dit artikel staan op www.kngf.nl/fysiopraxis. FysioPraxis | mei 2016

ACHTER HET NIEUWS

Kansen voor fysiotherapeut

“Zoek de buurtsportcoach op!” Hoe bevorderen we gezondheid in de wijk? Met alle veranderingen op het gebied van zorg, welzijn en de financiering daarvan ligt er een prachtige uitdaging te wachten voor fysiotherapeuten. Tijd om de handschoen op te pakken. Tekst: Frank van Geffen, Redactief

Ruim twee jaar geleden namen de gemeente Dinkelland en Fysiotherapie Ootmarsum het initiatief om buurtcoaches aan te stellen. Deze buurtcoaches verbinden belangstellenden en beweegaanbieders. In de gemeente Epe loopt een project om jeugd en ouderen in beweging te krijgen. Een van de (vele) doelstellingen is om een aantrekkelijk beweegaanbod voor ouderen te verzorgen in samenwerking met sporten zorgaanbieders. Twee voorbeelden van samenwerking tussen betrokkenen op het gebied van zorg, sport en bewegen. Er zijn al veel van dit soort initiatieven in Nederland. Het zou mooi zijn als veel meer betrokkenen zouden gaan samenwerken om gezondheid in de wijk te brengen. Voor fysiotherapeuten liggen er op dit terrein veel kansen. Dat vindt zowel André de Jeu als Marcel Sturkenboom. De Jeu is directeur van de Vereniging Sport en Gemeente (VSG), Sturkenboom is directeur van het KNGF.

Kartrekker

André de Jeu FysioPraxis | mei 2016

“De VSG is aanjager van sport en bewegen in de buurt, samen met partners als NOC*NSF en het Kenniscentrum Sport”, legt De Jeu uit. “Onze koepelorganisatie clustert en stroomlijnt de initiatieven die er al zijn. We coördineren ook, stimuleren dat aanbieders van sport en bewegen met hun corebusiness bezig kunnen zijn, dat ze niet elkaars werk gaan doen. We zijn kartrekker van het grootste onderdeel binnen Sport en Bewegen in de Buurt: de Buurtsportcoaches. Dat project loopt inmiddels in 380 gemeenten, telt 2.900 fte. Daarmee is het eigenlijk geen project meer, het is structureel geworden. Buurtsportcoaches coördineren het werk in de keten van betrokkenen, ze werken samen met alle partijen rond sport en bewegen. De slogan daarbij is: Sport en Bewegen in de Buurt brengt gezondheid dichterbij. De gezonde keuze moet gemakkelijker worden. Uitvluchten als ‘Ik kan niemand vinden om mee te sporten’ of ‘Het is te donker om ’s avonds nog hard te lopen’ moeten onmogelijk worden. De samenwerking met fysiotherapeuten ligt in dit verband natuurlijk zeer voor de hand. Buurtcoach en fysiotherapeut kunnen samen zoeken naar mogelijkheden, met name in niet-georganiseerde vormen. Denk aan al die wandel-, fietsen hardloopgroepen die er al zijn. Door elkaar te kennen, spelen fysiotherapeut en buurtsportcoach een goede rol in de wijk. Laat buurtbe-

woners een voetbaltoernooi spelen in plaats van alleen maar bij de barbecue te staan.”

Omslag Sturkenboom wijst op de veranderingen in de zorg die het voor fysiotherapeuten interessant maken om aan te haken. “We maken een enorme omslag mee. Zelfredzaamheid, participatie en eigen verantwoordelijkheid worden steeds belangrijker. Tegelijkertijd decentraliseert de zorg naar lokaal niveau, de zorg wordt dichter naar de mensen gebracht. Zorg en welzijn worden lokaal gekoppeld. De fysiotherapeut werkt voornamelijk curatief. Hij heeft een belangrijke rol bij houdingsen bewegingsgerelateerde klachten. Maar ook daar is een omslag gaande. Steeds vaker werkt de fysiotherapeut preventief. De urgentie daarbij wordt ook steeds groter. De burger wil al eerder deskundige hulp. Daar ligt een grote rol voor de fysiotherapeut, al gebeurt dat niet allemaal vanzelf. De fysiotherapeut is vanouds gewend dat de patiënt naar

Foto: Wiep van Apeldoorn

hem toekomt. Het is nu juist de bedoeling dat hij zich actief verbindt met anderen die op dit terrein werken. De fysiotherapeut is voornamelijk bezig met beweegzorg, de buurtsportcoach is gericht op de kant van plezier en recreatie en probeert mensen naar sportverenigingen toe te leiden. Die twee moeten elkaar vinden, hun saMarcel Sturkenboom menwerking moet eigenlijk vanzelfsprekend zijn. Ze hebben een toegevoegde waarde voor elkaar. Er is misschien wel wat overlap maar er blijven voldoende interessante verschillen over om voor elkaar van belang te zijn. Ze kunnen samen op zoek naar het antwoord op de vraag: hoe kunnen we bewegen bevorderen?”

“Voor veel kinderen in onze praktijk is een sportactiviteit via Uniek Sporten een mooi vervolg na de behandeling. Terwijl het eerder soms lastig was om kinderen naar een goede sport te verwijzen, lukt het met het brede aanbod van Uniek Sporten om voor elk kind een geschikte beweegactiviteit te vinden. Voor ons is het belangrijk dat de kinderen na de kinderfysiotherapie verder kunnen om de fysieke fitheid en vooral ook het plezier in bewegen te behouden!” Jessica Adams, kinderfysiotherapeut bij Daanen Derksen in Arnhem Bron: www.sportindebuurt.nl

ook in beeld. Die willen immers steeds meer aan preventie doen. Hier liggen kansen. Zorg en welzijn komen bij elkaar, dus gemeenten en zorgverzekeraars moeten elkaar ook vinden.” De Jeu: “Daarbij komt wel de geschotte financiering om de hoek kijken. De opbrengst van preventie komt niet noodzakelijkerwijs terecht bij de investeerder. Gemeenten kunnen daarin een rol spelen bij de subsidieaanvragen. Aan die aanvragen kunnen ze de voorwaarde van samenwerking verbinden. Dat zou de rijksoverheid eigenlijk ook moeten doen.”

Financiering “Helaas berust die samenwerking tussen fysiotherapeut en buurtsportcoach nu nog vaak op toeval”, vult De Jeu aan. “Er is nog geen planmatige aanpak, terwijl er kansen genoeg zijn. Denk aan blessurepreventie. Mensen die zomaar beginnen te sporten – vooral op latere leeftijd – lopen risico’s. Hoe mooi zou het zijn als de fysiotherapeut eerst eens een check deed of deze sport wel geschikt is voor deze persoon?” Sturkenboom: “Gemeenten zouden dat proces kunnen katalyseren. En de zorgverzekeraars komen trouwens

Aan de slag

www.shutterstock.com/SpeedKingz

Op een aantal plaatsen in ons land werken buurtcoaches en fysiotherapeuten al samen. Maar dat zou nog veel meer kunnen gebeuren. Hoe is dat praktisch te realiseren? De Jeu: “Kijk in je eigen omgeving wie er al actief zijn. Zoek de buurtsportcoach op en ga samen aan tafel. Leg contact met de ambtenaar die over sport en bewegen gaat, stel daarna een concreet aanbod voor in samenwerking met anderen. Breng daar wel een focus in aan, zodat je je niet verliest in een veelheid van onderwerpen. Wacht in ieder geval niet tot er van hogerhand wat gebeurt. De goede dingen die ik momenteel zie, komen allemaal voort uit particuliere initiatieven.” Sturkenboom: “Daar sluit ik me helemaal bij aan. Vaak weet je al wie er in jouw buurt actief zijn op het gebied van sport en bewegen. Zo niet, dan is dit een goede gelegenheid om dat in kaart te brengen. Maak tijd voor het overleg met collega-fysiotherapeuten, vertegenwoordigers van de gemeente, het sociaal wijkteam, de sportaanbieders, de verzekeraars en – uiteraard – de buurtsportcoaches. Dat vraagt een tijdsinvestering, en tijd is geld. Misschien zie je op korte termijn nog niet veel terug van die investering. Maar dat geldt voor iedere innovatie. Je loopt een ondernemersrisico. Zie het als maatschappelijk ondernemen. Je investeert in de gezondheid van de wijk.”

Meer informatie: www.kngf.nl > Gezondheid in de Wijk, en www.sportindebuurt.nl.

FysioPraxis | mei 2016

CASUÏSTIEK, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Taakgerichte fysiotherapeutische interventie

Looptraining kind met Angelman Syndroom In dit artikel wordt een casus beschreven van een fysiotherapeutische interventie bij een jongen met het Angelman Syndroom (AS). Looptraining is ingezet om te bereiken dat de jongen minder steun nodig zou hebben tijdens het lopen, en een grotere afstand zou gaan lopen met steun. Tekst: Mona Maghsudi, Kitty Meijer, Bert Halfwerk en Eline Bolster

Inleiding AS is een congenitaal syndroom dat wordt gekenmerkt door een ernstige cognitieve ontwikkelingsachterstand, waarbij spraak uitblijft en zich vaak lachbuien voordoen. De uiterlijke kenmerken zijn microcefalie, macrostomia, maxillaire hypoplasie en prognathie. Neurologische kenmerken zijn ataxie, een houterig looppatroon en epilepsie.1 Bovendien komen slaapproblemen frequent voor bij kinderen met AS, waardoor hun belastbaarheid belemmerd wordt.2 In Nederland ligt de incidentie van AS op negen kinderen per jaar.3 Fysiotherapie is geïndiceerd bij kinderen met AS die onvoldoende balans hebben of non-ambulant zijn.4 Het is onbekend of taakgericht werken bij kinderen met AS een effectieve behandelmethode is. Ook is er geen informatie gevonden over de effecten van een functionele looptraining op het leren lopen bij kinderen met AS. Niet alle kinderen met AS lopen zelfstandig. De mate van ataxie en schokachtig bewegen tijdens het lopen spelen hierbij een belangrijke rol. Ook de beperkingen in houdingscontrole zijn van invloed op het wel of niet los kunnen lopen.5 Tot op heden is er weinig literatuur beschikbaar over fysiotherapie bij kinderen met AS.6 Casus De casus betreft een jongen van 5,5 jaar met AS. Hij is een vrolijke, opgewekte jongen, die graag op onderzoek uitgaat. Vijf dagen per week gaat hij naar een medisch kinderdagcentrum. De jongen verplaatst zich kruipend en “billenschuivend” en kan met steun aan twee handen van zit tot stand komen en gesteund korte stukken lopen en traplopen. Hij krijgt sinds drie jaar twee keer per week 30 minuten kinderfysiotherapie. De hulpvraag van ouders en het daarop gebaseerde doel van de fysiotherapeutische interventie was dat de jongen over 6 maanden minder steun nodig zou hebben tijdens het lopen en een grotere afstand zou gaan lopen met steun. In de periode van september 2013 tot september 2014 is het lopen met een loophulpmiddel geoefend. Dit werd gestopt omdat de jongen probeerde te gaan zitten wanneer hij stond en de handvatten van het hulpmiddel vastpakte, in plaats van te gaan lopen. Het lage cognitieve niveau van de jongen kan hierbij van invloed zijn geweest.7 De jongen draagt aangepast orthopedisch schoeisel om instabiliteit in de enkels FysioPraxis | mei 2016

te compenseren en goed steun te kunnen nemen op zijn voeten tijdens geleid-actieve transfers en het oefenen van staan en lopen. Door slaapproblemen wordt zijn belastbaarheid nadelig beïnvloed. De vraagstelling van dit case report luidt: Wat is het effect van een taakgerichte kinderfysiotherapeutische interventie, bestaande uit een functionele looptraining, op het zelfstandig leren lopen zonder loophulpmiddel bij een jongen van 5,5 jaar met AS gemeten met de Goal Attainment Scaling (GAS)?8

Diagnostiek GAS – In deze studie werd gebruikgemaakt van een GAS-schaal voor twee onderdelen: 1) de loopafstand met steun aan twee handen en 2) de mate van steun bij een loopafstand van 100 meter (zie tabel 1). Functionele spierkracht – Om veranderingen in spierkracht te objectiveren, is gebruikgemaakt van de functionele spierkracht (FSK). Deze meting bestond uit het aantal traptreden dat achter elkaar gelopen kon worden. Motorisch ontwikkelingsniveau – Met behulp van de Gross Motor Function Measure-88 (GMFM-88) werd het motorische ontwikkelingsniveau van de jongen geobjectiveerd en de voortgang gedurende de behandeling geëvalueerd. De GMFM-88 is ontwikkeld om veranderingen in de grove motoriek in de tijd te meten bij kinderen met een cerebrale parese (CP).9 De betrouwbaarheid en validiteit van de GMFM-88 voor kinderen met CP was goed.9,10 Lichamelijk onderzoek – De passieve mobiliteit van de onderste extremiteit en de spiertonus zouden in eerste instantie worden onderzocht met behulp van de opbouw van het standaard lichamelijk onderzoek (SLO)11 bij kinderen met een centraal-motorische parese. Bij aanvang van het lichamelijk onderzoek (T1) gaf de jongen duidelijke tekenen van stress (onder andere rode vlekken in het gezicht en een poging om van de bank af te klimmen). Het werd al snel duidelijk dat het niet mogelijk was de jongen volgens het SLO te testen. Tijdens het lichamelijk onderzoek vielen de extreme uitslagen van de passieve mobiliteit van de onderste extremiteit op. De jongen scoorde het maximaal aantal punten (negen van de negen mogelijke punten) op de Beighton-score voor hypermobiliteit.12 Daarmee kan aangenomen worden dat er sprake is van

Tabel 1. GAS GAS-loopafstand Definiëring Setting

Op de begane grond, van het gebouw waar de oefenruimte en het kinderdagcentrum zijn gevestigd

Wijze van meten

Meten van de loopafstand in meters

Opdracht

200 meter zelfstandig lopen met steun aan twee handen van de kinderfysiotherapeut in de oefensituatie binnenshuis

Goal attainment level -3 (achteruitgang)

Loopt minder dan 100 meter met steun aan twee handen

-2 (uitgangssituatie)

Loopt 100 meter met steun aan twee handen

-1 (minder dan het doel)

Loopt tussen de 101 en 199 meter met steun aan twee handen

0 (doel)

Loopt tussen 200 en 249 meter met steun aan twee handen

+1 (meer dan het doel)

Loopt tussen 250 en 299 meter met steun aan twee handen

+2 (veel meer dan het doel)

Loopt 300 meter of meer met steun aan twee handen

GAS-mate van steun Definiëring Setting

Op de begane grond, van het gebouw waar de oefenruimte en het kinderdagcentrum zijn gevestigd

Wijze van meten

Observatie door behandelende therapeuten

Opdracht

Zelfstandig lopen zonder loophulpmiddel in de oefensituatie

Goal attainment level -3 (achteruitgang)

Loopt niet

-2 (uitgangssituatie)

Loopt 100 meter met steun aan twee handen

-1 (minder dan het doel)

Loopt 100 meter met steun aan één hand

0 (doel)

Loopt 100 meter zonder steun in de oefensituatie

+1 (meer dan het doel)

Loopt 100 meter zonder steun in de thuissituatie

+2 (veel meer dan het doel)

Loopt 100 meter zonder steun buitenshuis

gegeneraliseerde hypermobiliteit.13 Om de kwaliteit van het lopen te kunnen onderzoeken is gekozen voor een observatie van het looppatroon. Er is vooraf een observatielijst opgesteld waarmee naar de volgende punten werd gekeken: de tonus van de romp, de romprotatie, de positie van de schouderbladen, ellebogen en handen, de houding van de romp, het gangspoor, de coördinatie van het lopen en de mate van steun.

Interventie en theoretisch construct

Bij het leren van de taak werd enerzijds rekening gehouden met de dynamiek tussen de persoonlijke kenmerken van het kind, zoals de belastbaarheid, de matige rompbalans, de ataxie, de beperkte mogelijkheden van communicatie en het lage cognitieve niveau. Anderzijds werden ook de taak die het kind uitvoerde en de omgeving waarin het kind de taak uitvoerde, in het oog gehouden. Dit werd gedaan volgens het model van Newell voor taakgericht oefenen.14 De taak werd in z’n geheel en bij voorkeur contextspecifiek geoefend. In het geval van de casus betekende dit dat de jongen de activiteit van het lopen oefende om hier beter in te worden. De interventie bestond uit een func-

tionele looptraining, die 30 minuten duurde en 2 keer in de week plaatsvond gedurende 6 maanden. Het lopen is geoefend met steun ter hoogte van de schouders, het bekken of steun aan de handen. De therapeut liep hierbij achter of naast het kind. Variatie in de omgeving vond plaats door het lopen te oefenen op zowel een gladde ondergrond als een ondergrond met vloerbedekking. Er bestond geen mogelijkheid om ook thuis en onder begeleiding van de verzorgers van het kinderdagcentrum het lopen te oefenen. Ook werd aandacht besteed aan het verbeteren van grondmotorische eigenschappen van de jongen. Er werden oefeningen gedaan voor het versterken van de beenspierkracht, door traplopen met ondersteuning te oefenen. Wanneer de jongen zichtbaar meer moeite had om zijn knieën te heffen en meer achterover ging hellen of meer steun zocht aan de trapleuning of de therapeut, werd gestopt. Daarnaast werden oefeningen gegeven voor het verbeteren van de rompbalans, zoals zittend en op de buik liggend op een duobal met een diameter van 85 cm. Ook werden transfers van zit naar stand en van stand naar zit geoefend.

FysioPraxis | mei 2016

CASUÏSTIEK, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Tabel 2. Meetgegevens Meetinstrument

Meting 1

Meting 2

A. Liggen en rollen

100%

B. Zitten

82%

85%

C. Knielen en kruipen

62%

78%

D. Staan

28%

E. Lopen, rennen en springen

16%

47%

61,4%

Afstand in meters

100 meter

200 meter

Aantal traptreden

1x 1 trap in trappenhuis (totaal 20 treden)

2x een trap in trappenhuis (totaal 40 treden)

Romprotatie

afwezig

Hypotonie van de romp

aanwezig

Propulsie

aanwezig

Fixatie scapulae

aanwezig

Positie ellebogen en pols

ter hoogte van schouders

Gangspoor

breed

Ataxie

aanwezig

Mate van steun

steun aan twee handen steun aan één hand, eenmalig 12 passen zonder steun

GMFM

Totaal: FSK

Observatieschaal

GMFM: gross motor function measure; FSK: functionele spierkracht; Observatieschaal: kwaliteit van lopen Meting 1: september 2014; meting 2: maart 2015

Resultaten

Er hebben twee meetmomenten (T0 en T1) plaatsgevonden, met een tussenliggende periode van 6 maanden. Een overzicht van de resultaten is te vinden in de tabellen 1 en 2. Op beide GAS-schalen scoorde de jongen bij T1 beter dan bij T0. De loopafstand tijdens het lopen met steun aan twee handen is uitgebreid van 100 meter naar 200 meter (GAS=0). De mate van steun tijdens het lopen van een afstand van 100 meter is verminderd van tweehandige naar eenhandige steun (GAS=1). De kwaliteit van lopen is verbeterd bij T1 ten opzichte van T0 op het gebied van steunname. Aan het begin kon de jongen alleen met steun lopen, op het einde kon hij 12 stappen lopen zonder steun. De functionele spierkracht is ook verbeterd na 6 maanden, gemeten aan het aantal traptreden. Bij T0 kon de jongen één keer 20 treden de trap op lopen en bij T1 twee keer 40 treden achter elkaar. De jongen liet vooruitgang zien op de grofmotorische vaardigheden, gemeten met de GMFM-88. Zo behaalde hij op het moment van T0 7% van het onderdeel staan en 0% van het onderdeel lopen en op T1 respectievelijk 28% en 16%. Ook de onderdelen zitten en knielen en kruipen waren op T1 verbeterd ten opzichte van T0. Zijn totaalscore van 47% op T0 verbeterde naar 61,4% op T1 (tabel 2).

FysioPraxis | mei 2016

Discussie

De vraagstelling van deze casus was of een taakgerichte kinderfysiotherapeutische interventie, bestaande uit functionele looptraining, effectief is op het zelfstandig lopen zonder loophulpmiddel bij een jongen van 5,5 jaar met AS. Na de toegepaste interventie behaalde de jongen een hogere score op de GAS. Binnen een termijn van 6 maanden is hij van ‘billenschuiven’ en met steun verplaatsen tot 12 stappen los lopen gekomen. Ook is er een vooruitgang geboekt op het gebied van de motorische ontwikkeling, gemeten met de GMFM-88. Daarnaast is de kwaliteit van lopen verbeterd, wanneer er gekeken wordt naar de mate van steun. In plaats van twee handen vast te moeten houden, kan de jongen 6 maanden later met steun aan één hand een afstand van 100 meter lopen. In de literatuur is geen vergelijkbaar onderzoek van een taakgerichte interventie bij kinderen met AS gevonden. Er wordt vermeld dat fysiotherapie in het algemeen effectief is bij AS,15 maar er is geen informatie beschikbaar over welke interventies toegepast worden en waar dit effect op heeft. Fysiotherapie zou geïndiceerd zijn bij kinderen met AS om een bepaald niveau van zelfstandigheid te behouden en ter preventie van mogelijke klachten die kunnen ontstaan door inactiviteit op latere leeftijd.16 In de interventie van deze casus hebben we ernaar

gestreefd zo goed mogelijk aan te sluiten bij de huidige opvatting over de motorische ontwikkeling, waarbij het kind en de taak binnen een specifieke context worden geplaatst.14 Er is daarom gekozen voor een zo taakgericht mogelijke benadering. Om het doel van zelfstandig lopen te bereiken, is een groot deel van de interventie gericht op het oefenen van deze vaardigheid. Het lopen werd geoefend met steun aan een hand. Deze vorm van lopen is anders dan lopen zonder steun. Hiervoor is in eerste instantie gekozen, omdat het lopen met een loophulpmiddel niet mogelijk was. Daarnaast was het, door het lopen op deze manier te oefenen, mogelijk om te variëren

De jongen werd uitgedaagd om steeds meer zelfstandig te lopen én succes te ervaren. in de manier waarop steun werd geboden en kon de mate van steun gedoseerd worden afgebouwd. De jongen werd uitgedaagd om steeds meer zelfstandig te lopen én succes te ervaren. Naast het taakgericht oefenen richtte zich de therapie op een aantal voorwaarden die nodig worden geacht voor het zelfstandig lopen: kracht,17 houdingscontrole en rompbalans. Deze voorwaarden voor het zelfstandig lopen zijn beschreven voor kinderen met CP.18 Zeer waarschijnlijk is dit ook voor kinderen met AS van toepassing. Een breed gangspoor en een voorover hellende romp zijn kenmerkend voor het looppatroon bij kinderen met AS en het is onduidelijk in hoeverre onderliggende functiestoornissen beïnvloedbaar zijn met (kinder)fysiotherapie.19 Bij de jongen uit de casus is geen verbetering gemeten op deze aspecten gedurende 6 maanden (zie observatieschaal). Het is vooralsnog onduidelijk of het behandelen van functiestoornissen zinvol is bij het aanleren van een vaardigheid bij kinderen met AS. Welke rol de gegeneraliseerde hypermobiliteit speelt bij het leren lopen bij kinderen met AS, is onbekend. Mogelijk wordt de stabiliteit van de onderste extremiteit en de romp ook belemmerd door de vergrote passieve mobiliteit in de gewrichten van de onderste extremiteit. Mogelijk gaat de jongen pas lopen, wanneer hij voldoende mogelijkheden heeft om dit te compenseren. Bij gezonde kinderen is echter geen relatie gevonden tussen de mate van gegeneraliseerde hypermobiliteit en een vertraagde motorische ontwikkeling.12 De toegepaste interventie is minder taakgericht dan wenselijk is, wanneer de theorie van Newell14 als basis voor het handelen gebruikt wordt. Lopen in de oefensituatie is anders dan lopen in het dagelijks leven. Wanneer het doel van zelfstandig lopen zonder loophulpmiddel in de oefenzaal is behaald, betekent dit nog niet dat de jongen ook in andere omgevingen los kan lopen. Om de transfer te maken van lopen binnen de oefensituatie naar

lopen in het dagelijks leven, zal de activiteit in verschillende omgevingen, bijvoorbeeld thuis en op de groep, geoefend moeten worden. Dit was tijdens de interventie niet mogelijk. Daarnaast zal er een overdracht naar derden zoals ouders en verzorgers moeten plaatsvinden, zodat ook zij met hem kunnen oefenen. Hierdoor zou bovendien de frequentie van het oefenen verhoogd kunnen worden, wat een positief effect heeft op het leren lopen (power law of practice).20,21 In de literatuur wordt beschreven dat de motorische problemen bij kinderen met AS zich voordoen als onrijpe, ongecoördineerde bewegingspatronen, die doen denken aan de bewegingspatronen van de vroege motorische ontwikkeling.22 In deze casus is daarom ook aandacht besteed aan lopen-gerelateerde vaardigheden zoals: lopen langs tafels en kasten, draaibewegingen maken en de transfer van de zit naar stand, om het uiteindelijke doel van zelfstandig lopen te bereiken.

Beperkingen Dit case report heeft verschillende beperkingen. De psychometrische eigenschappen van de gebruikte meetinstrumenten zijn niet onderzocht bij kinderen met AS. In een ander case report over een kind met AS zijn dezelfde meetinstrumenten gebruikt.5 De testen werden bij deze casus evaluatief gebruikt en de resultaten kunnen niet worden afgezet tegen normwaardes. Desondanks was het, door gebruik te maken van de gekozen meetinstrumenten mogelijk de veranderingen na interventie te objectiveren. Een andere beperking was dat de interventie en de metingen zijn uitgevoerd door dezelfde fysiotherapeut. Om bias (vertekening) in meetgegevens te voorkomen was het beter geweest als de metingen waren uitgevoerd door een onafhankelijk persoon. Conclusie In dit case report wordt een jongen met AS en een ernstige cognitieve ontwikkelingsachterstand behandeld met een taakgerichte fysiotherapeutische interventie. Gedurende een behandelperiode van 6 maanden is de loopafstand vergroot en de mate van benodigde steun bij het lopen verminderd. Toekomstig onderzoek naar taakgericht oefenen bij kinderen met AS kan helpen om antwoord te vinden op de vraag of deze vorm van interventie ook effectief is bij het (aan)leren van motorische taken bij andere kinderen met dit syndroom. Mona Maghsudi (student); Kitty Meijer, Bert Halfwerk, Eline Bolster (docenten) Opleiding Master Fysiotherapie, specialisatie Kinderfysiotherapie, Instituut voor Bewegingsstudies, Hogeschool Utrecht, Utrecht De referenties bij dit artikel staan op www.kngf.nl/fysiopraxis.

FysioPraxis | mei 2016

ACHTER HET NIEUWS

Leren van feedback

Behandelindex omlaag door intervisie In 2015 kondigde zorgverzekeraar CZ aan om praktijken met een behandelindex van 150 en hoger geen overeenkomst voor 2016 aan te bieden. Dat was voor het KNGF aanleiding om samen met CZ naar een oplossing te zoeken. Praktijken kregen een intervisietraject aangeboden, speciaal opgezet door het KNGF en CZ. Tekst: Frank van Geffen, Redactief

In december 2015 begonnen de deelnemers met een zelfevaluatie. Iedereen stelde een leerdoel op waaruit een individuele leervraag naar voren kwam. Inmiddels zijn twaalf intervisiegroepen aan de slag, verdeeld over het land. Iedere groep beleeft vier bijeenkomsten. De deelnemers bespreken hun eigen casussen en benoemen verbeterpunten. Op basis van nieuwverworven inzichten maken ze een verbeterplan. Maartje Kuijpens en Ingrid van Westing zijn coaches die een intervisiegroep begeleiden. Kuijpens is fysiotherapeut en eigenaar van fysiotherapiepraktijk Core Active in Amsterdam, Van Westing is fysiotherapeut/manueel therapeut in C-enter Paramedische Praktijk in Amsterdam-Zuidoost. Kuijpens: “Ik ben zeer geïnteresseerd in intervisie en wat je ermee kunt bereiken. Daarom wilde ik coach worden. Bij de eerste bijeenkomst waren de meeste mensen erg welwillend, maar bij sommigen voelde ik weerstand, en dat begreep ik wel. Hebben we het over de behandelgemiddeldes, dan komen de frustraties ten opzichte van de zorgverzekeraars naar boven. Ik laat hun die frustraties uiten en accepteer dat dat gebeurt. Daarna gaan we weer doelgericht

Van Westing:‘De meerwaarde van deze intervisieaanpak zit in de grote hoeveelheid ervaring in de groep’ FysioPraxis | mei 2016

verder. Mensen zien de voordelen van deze intervisie wel in. Ze kunnen hun manier van werken ermee verbeteren en krijgen er accreditatiepunten voor.” Van Westing: “Ik ben gevraagd om een intervisiegroep te begeleiden en heb ja gezegd omdat ik er positief over ben. Met dit project kunnen we zoeken naar de oorzaak van een hoog behandelgemiddelde. Het gaat over inhoud, we letten écht op de kwaliteit in plaats van alleen de cijfermatige insteek te hanteren. We willen weten waarom deze groep uit de pas loopt. Die weerstand viel mij ook op. Deelnemers voelen zich persoonlijk aangevallen. Door fysiotherapeutisch inhoudelijk aan de slag te gaan, veranderde dit snel. Daarbij hebben deelnemers zelf gekozen voor dit traject, dus ze komen ook iets halen.”

Feedback Van Westing: “De meeste deelnemers hebben – nu nog – weinig zicht op de oorzaken van hun hoge behandelgemiddelde en dat maakt hen onzeker. Een deelnemer had bijvoorbeeld moeite met en weerstand tegen het opstellen van doelstellingen met gebruik van vragenlijsten. In de intervisie ontdekte hij dat hij juist door maat en getal te evalueren zijn kwaliteiten als therapeut kon objectiveren.” Kuijpens: “Mensen leren veel van de feedback op hun casus. De andere deelnemers geven heel direct informatie over je werkwijze. Met de casussen en de bespreking ervan gaan we de komende bijeenkomsten door. Iedere deelnemer heeft dan een of twee casussen gedaan en stelt aan de hand van de reacties een verbeterplan op. Dat moet een constructief

Tips die deelnemers elkaar aanreiken • Nodig collega’s uit langs te komen; • Spreek elkaar aan op strakkere verslaglegging – volg er eventueel een cursus voor; • Bespreek met de patiënt diens eigen inbreng, gericht op zelfmanagement; • Richt ICT-omgeving praktischer in.

plan zijn, aansluitend bij de feedback. In onze groep zie ik tot nu toe alle mensen meewerken, met een goede inzet. Dat heeft vast gevolgen voor de kwaliteit van hun plannen.” Van Westing: “De deelnemers leren het meest van de structuur die we voorstaan. Van intake tot eindevaluatie lopen we alle onderdelen door en kijken we kritisch naar de beslismomenten. De meerwaarde van deze intervisieaanpak zit in de grote hoeveelheid ervaring in de groep. Zowel het geven als het ontvangen van feedback over de aanpak is leerzaam. We proberen zo veel mogelijk dilemma’s te bespreken: hoe pakken anderen het aan en hoe ga je om met richtlijnen? Welke handvatten kunnen we elkaar geven?”

Kennis Kuijpens vindt haar rol uitdagend: “Ik probeer het proces te bewaken en te begeleiden. Liefst wil ik zo min mogelijk sturen, dan komt er namelijk meer uit de groep. Gebeurt dat niet, dan probeer ik de groep in de goede richting te krijgen door voorzetjes te geven. Je bent dus scherp, maar wilt eigenlijk achteroverleunen. Ik moet niet te snel alles maar prima vinden.” Van Westing: “Als coach schep ik voorwaarden. Ik zorg voor voortgang, diepgang en veiligheid. Zodoende kunnen de deelnemers zich helemaal op de inhoud richten. Soms breng ik kennis in die de groep mist. Die kennis is essentieel om een bepaald niveau te bereiken en zicht te krijgen op handvatten om de behandelindex te verlagen. Dat vind ik eigenlijk niet mijn rol, maar soms is die kennis essentieel. Ik wil de kwaliteit borgen en als het proces stagneert, geef ik soms een zetje. Ik vraag van alle deelnemers een kritische houding, maar ik vraag ook ruimte voor complimenten en visie op basis van hun ervaring.”

Zelfde regio De coaches werken vaak in dezelfde regio als de deelnemers. “Dat helpt me zeker bij het coachen”, vindt Kuijpens. “Ik ken hun problemen, weet dat ze niet zijn opgeleid om een bedrijf te leiden of de formulieren in te vullen van de zorgverzekeraar. Ik begrijp daarom ook heel goed dat sommige deelnemers moeite hebben met de rol van de zorgverzekeraar. Juist dat begrip voor de deelnemers helpt me om hen goed te coachen.” Van Westing: “Dat ik veel mensen ken binnen het KNGF en van de omstandigheden in de regio Amsterdam op de hoogte ben, biedt me vooral voordeel als ik vragen over randzaken beantwoord. Ik begrijp de context en kan naar de juiste personen verwijzen.”

Kuijpens: ‘Ik begrijp heel goed dat sommige deelnemers moeite hebben met de rol van de zorgverzekeraar’ Geslaagd “Als alle deelnemers de oorzaak van hun hoge behandelindex kennen, vind ik het project geslaagd”, zegt Van Westing. “Dan heb je het geobjectiveerd, door op inhoud te kijken waar dat hoge getal vandaan komt. Dat doel zie ik ons zeker bereiken.” Kuijpens: “Dit traject is voor mij persoonlijk erg interessant. Ik leer er veel van en heb intervisie ook ingevoerd in mijn eigen praktijk. Het is een prima middel om verbeteringen te bewerkstelligen. Het project is voor mij geslaagd als de deelnemers het waardevol vinden, als ze aangeven er echt iets aan te hebben.”

Deelnemers • 71% kijkt wel eens, maar niet structureel naar de behandelindex; • 41% heeft relatief veel patiënten met complexe problematiek onder behandeling; • 62% zegt in de toekomst meer focus te leggen op zelfmanagement; • 46% zegt in de aansturing van de praktijk de behandelindex meer te gebruiken voor het aansturen van medewerkers.

Activiteiten • structureel verdiepen van de verslaglegging via cursus of bezoek aan collega’s; • bewustzijn kweken dat verslaglegging wettelijk verplicht onderdeel van de behandeling is; • meer zelfmanagement activeren bij patiënten.

FysioPraxis | mei 2016

INGEZONDEN

Pijn is complex fenomeen “Ik ben helaas nog niet verder gekomen dan dat klachten aan het bewegingsapparaat multifactorieel zijn”, aldus Menno de Zeeuw in zijn ingezonden brief. Hij zet kanttekeningen en vraagt om onderbouwing. Tekst: Menno de Zeeuw Reactie op ‘De Rugpoli; Mensen met rugklachten sneller en beter helpen’, FysioPraxis 2-2016 (maart), pag. 12-14

Met verbazing heb ik het artikel over de Rugpoli gelezen. Hierin wordt aangegeven dat het duidt op onvermogen als benoemd wordt dat 80% van de rugklachten aspecifiek zijn. Dit zou beter te verkopen zijn dan: ‘Ik weet het niet’. Ik probeer me goed te verdiepen in de literatuur en mijn vak, en ben inderdaad helaas nog niet verder gekomen dan dat klachten aan het bewegingsapparaat multifactorieel zijn en dat één oorzaak en causaliteit zeer moeilijk te benoemen zijn. Ik voel inderdaad zeer regelmatig dit onvermogen. Ik lees echter het fantastische nieuws dat de Rugpoli deze 80% kan reduceren tot 20 tot 30%. Ik zou het KNGF bij deze dan ook willen vragen om per direct scholing op te gaan zetten om deze kennis zo breed mogelijk te verspreiden, zodat we zo veel mogelijk mensen nog beter kunnen helpen. Ik ben uiteraard bereid om daarvoor de nodige scholingskosten te maken en tijd te investeren. Ik zou het echter prettig vinden als het artikel de uitspraken die gedaan worden in een ‘vakblad’ voor fysiotherapie enigszins zou onderbouwen met literatuur of data. Anders zou ik mogelijk tot de conclusie moeten komen dat er reclame wordt gemaakt in ons vakblad voor een instelling die uitspraken doet zonder deze goed te onderbouwen. Het zou dan beter zijn om vooraf duidelijk bij het artikel te benoemen dat het gaat om een advertorial. Ik zou graag op de volgende gebieden enige onderbouwing zien: • In een review van Machado1 komt naar voren dat er enig bewijs is dat de McKenzie-methode effectiever is dan andere vormen van passieve therapie bij rugklachten. De grootte van het effect wijst erop dat dit geen klinisch relevante verschillen zijn. Er is beperkt bewijs voor het gebruik van de McKenzie-methode bij lagerugklachten. Enkele RCT’s na 2006 laten een wat positiever beeld zien. In alle RCT’s was geen controlegroep opgenomen en werd alleen maar gesproken over de p-waarde en niet over klinisch relevante verschillen. Ik ben benieuwd naar de onderbouwing voor het gebruik van de McKenziemethode bij de Rugpoli. • In een review van Brinjikji2 komt naar voren dat veranderingen aan de wervelkolom veelvoorkomend zijn in een klachtenvrije populatie. Daarnaast blijkt de grootte van de verandering vaak moeilijk te koppelen aan de ernst van de pijn of de beperking. Welke extra diagnostische

middelen hebben zij tot hun beschikking (behalve MRI) die veranderingen aan de wervelkolom beter kunnen koppelen aan een klachtenbeeld? • De resultaten omtrent PRP zijn nogal wisselend. Er zijn RCT’s en reviews3,4 die aangeven dat het beter werkt als placebo, en reviews5,6 waarbij geen duidelijke meerwaarde wordt gezien. In twee reviews7,8 wordt aangegeven dat er een toegevoegde waarde lijkt te zijn, maar ook een toename van aspecifieke schadelijke effecten. Waarom kiezen ze bij dit sterke tegenstrijdige bewijs toch voor een nieuwe poging om het effect te onderzoeken? • In het stuk wordt gesproken over een scheefstand. Ik ben benieuwd hoe dit vastgesteld wordt. Vanuit de manuele therapie blijkt uit onderzoek dat palpatie niet de meest betrouwbare manier is om dit vast te stellen (zie het Specialistenkatern in FysioPraxis 1-2016 (feb) NVMT, pag. 42-43). Daarnaast speelt in deze wederom de vraag: Wat zegt het als het scheef staat? Beenlengteverschillen, scorlioses en andere mogelijke scheefstanden zijn veelvoorkomend en klachtenvrij

NIEUWE

PRAKTIJ

KEN

De Rugpoli

Mensen me t rugklachten s en beter help neller en

Na ruim tien jaar is de Ru gpoli een bek het zorglands ende speler chap. De Ru in gpoli is een behandelcent erkend zelfsta rum met ves ndig tigingen in De Hoofddorp lden, Velp, en Tilburg. Michiel Schep gespecialiseer ers : “W d in diagnose ij zijn van houdingsen behandelin g van klacht en bewegings en van de werve apparaat, in het bijzonder lkolom.” In 200 orthomanuele 3 was Schep ers (arts voo geneeskunde) r Rugpoli. He een van de oprich t gesprek vin ters van de dt plaats in mechanisch Tilburg, sam consulent Ha en met ns van Helvo Tekst: Fran k van Geffen irt. | Foto grafie: Wiep

van Apeldoo

Invalshoeken

In de Rugpoli worden pati door een mec ënten gescree hanisch con nd sulent, een geschoold fysiotherape is volgens ut die de McKenz MDT genoem ie-methode, d. Deze afko ook wel rting staat diagnose en voo r mechanisch therapie. Als e de patiënt MDT, vindt goed reageert volgens die op lijn behandelin patiënt een g plaats. Hee scheefstand ft de , dan wordt de orthoma vaak verweze nuele arts. In n naa andere gev r scan gemaak allen wordt t om het verd een MRIere beleid te van de patiënte bepalen. Een n wordt beh deel andeld met aan de Rug injecties. Bijz poli is dat ges onder pecialiseerd menwerken e deskundige om klachten n savan patiënte invalshoeke n uit verschil n te bekijken lende : neuroloog, dioloog, reum anesthesiol atoloog, orth oog, raomanueel arts consulent. Het team stel en mechan isch t gezamenlijk op, geheel toeg een behand espitst op de elplan specifieke klac len van de diagnose en hten. Het stel het opstelle plan vinden n van het beh bij voorkeur andelbinnen één dat patiënte dagdeel plaa n vaak ver ts, ommoeten reiz samen met en. De Rug diverse spe poli wer cialisten zoa kt pijnpsycholoog ls een neuroch , fysiotherape irurg, ut en een arb tie-deskund ige. eidsre-integr a-

“Ons doel was mensen met rugklac ter te helpen” hten sneller , licht Schepe en bers toe. “Vanuit geneeskundemijn manuele en osteopa thie-opleiding ik in aanraki in Londen kwa ng met de McKenzie-m m integreerde etho de. ik in mijn pra Die method e ktijk. We kreg pathologie: en steeds mensen die meer niet meer doo behandeld r de fysiother konden wor ape den ut . Die patholog erger en ik kreeg behoeft ie werd stee ds e aan beeldvo tijd was er een rming. Maa wachttijd van r in die drie maande scan. Door n voor een de McKenz MRIie-methode beter idee van kreeg je een wat de structuu steeds One r van de pijn je terug op stop shopping was. Deze vind de MRI-scan. Vernieuwend Daarna is de Rugpoli is de doen om de aan de aanpak vraag: wat pijn te verm manier van van de kun je cipl inderen? Maa werken: pro gold ook zo’n inair, vindt Sch tocollair en r voor pijnbes lange wachttij epers. “In ons multidistrijd ing d. Bovendien plinaire program strijding in Ned geïntegreerd was die pijn e, multidiscierlandse ziek ma nem be- over en we bij elke enhuizen niet Ik heb bij de het verloop stap heel consist een Spine Interven bij de betreffe beslissing ent. ons tion Society nde patiënt. leiding pijnbes binnenkomt in Amerika de Als iemand trijding gevolgd , stellen we op- ten we bij een diagnos . Toen kon ik geneeskunde, of we verderga e. Daarop bes (ortho)manu McKenzie, an, bijvoorbee luiele beeldvo triage van MRI combine ld conservatie rming via MR de pijnoorzaa ren met diag f of met I, eventueel k en een nostische blok met pijnbes heel duidelijk ken.” trijding. Er zit e lijn in wat “Daarbij wer wij doen met Doelgroep Sch ken we niet die patiënt. epers: “Bij -hiërarchisc ” ons komen aan. “De uits met klachten h”, vult Van vooral men praak van de aan het bew Helvoirt sen dokter egingsappa McKenzie-th de wervelk zijn van geli raat, met nam erapeut en olom.” Van jk gewicht. van de e aan sne Helvoirt: “De Bov hernia, SI en l end han nk ien delen. Op één aan mensen kunnen we facetpijn en met voor erg dag kunnen met aspecifi ste benaming een MRI, voo mensen hier eke rugpijn. duidt onverm r de fysiother Die laatterecht ogen aan. Dat voor een ond kopen aan apeut, voor de patiënt dan is beter te verde neuroloog, erzoek. Het is echt one te zeggen dat zo’n zorgstra Schepers: “Zo stop shoppin je het niet wee at zijn we hier ’n tachtig pro g. Met t.” eerste cent van de al tien, vijfti aspecifiek. en tweede en rugklachten Wij reducere jaar bez lijn zijn hier ig. De is nu huiz n dat tot twin écht geïntegr en hebben tig, dertig.” FysioPraxis eerd. Ziekener vaak moe | maart 2016 ite mee om specialismen alle verschil onder één dak lende te laten func tioneren. Je kunt FP02_Nieuw_P

raktijken.indd

09-03-16

FysioPraxis | mei 2016

11:45

en het lichaam lijkt in staat om hier goed een weg in te vinden. Het adaptatievermogen lijkt daarbij groot. Zijn we zo kwetsbaar dat een ‘scheefstand’ direct tot gevolgen zou moeten leiden? De derde vraag die daarnaast speelt is of we het kunnen beïnvloeden. Tot op heden lijkt dat niet mogelijk en dan speelt de eerste vraag weer mee. Hoe stel je betrouwbaar vast dat het daadwerkelijk veranderd is? • In het stuk wordt aangegeven dat met één vragenlijst wordt geïnventariseerd of er herstelbelemmerende psychosociale factoren aanwezig zijn. Daarbij wordt aangegeven dat psychosociale interventies een hot item zijn binnen de fysiotherapie, maar dat deze nog weinig effect hebben opgeleverd. Een nogal boude uitspraak om te doen zonder onderbouwing. Ik ben zeer nieuwsgierig naar de gebruikte vragenlijst. Ik ben zeker niet van mening dat dit soort interventies een panacee zijn. In mijn persoonlijke ervaring zijn ziektepercepties, believes en psychosociale factoren zeer gecompliceerd en kost het veel moeite om mensen mee te nemen in een ander mogelijk meer herstelbevorderend gedragsen denkpatroon, met name in een omgeving waar een passieve houding en veel nocebo-informatie makkelijk te verkrijgen zijn. Om interventies op dit gebied binnen een biopsychosociale benadering, die in alle richtlijnen wordt geadviseerd, af te doen als een hot item, lijkt me wat kort door de bocht. De huidige inzichten op het gebied van pijn laten zien dat pijn een zeer complex fenomeen is waar we zeker op het gebied van behandeling nog een hoop te leren hebben. Menno de Zeeuw, fysiotherapeut, manueel therapeut MSc, www.mennodezeeuwfysio.nl

Referenties 1. Machado LA, de Souza Mv, Ferreira PH, Ferreira ML. The McKenzie method for low back pain: a systematic review of the literature with a meta-analysis approach. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31(9):E254-262. 2. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol 2015;36(4):811-6. 3. Patel S, Dhillon MS, Aggarwal S, Marwaha N, Jain A. Treatment with platelet-rich plasma is more effective than placebo for knee osteoarthritis: a prospective, double-blind, randomized trial. Am J Sports Med 2013;41(2):356-64. 4. Meheux CJ, McCulloch PC, Lintner DM, Varner KE, Harris JD. Efficacy of intra-articular platelet-rich plasma injections in knee osteoarthritis: A systematic review. Arthroscopy 2016;32(3):495-505. 5. Laudy AB, Bakker EW, Rekers M, Moen MH. Efficacy of platelet-rich plasma injections in osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2015;49(10):657-72. 6. Moraes VY, Lenza M, Tamaoki MJ, Faloppa F, Belloti JC. Platelet-rich therapies for musculoskeletal soft tissue injuries. Cochrane Database Syst Rev 2013;12:CD010071. 7. Khoshbin A, Leroux T, Wasserstein D, Marks P, Theodoropoulos J, Ogilvie-Harris D, et al. The efficacy of platelet-rich plasma in the treatment of symptomatic knee osteoarthritis: a systematic review with quantitative synthesis. Arthroscopy 2013;29(12):2037-48. 8. Campbell KA, Saltzman BM, Mascarenhas R, Khair MM, Verma NN, Bach BR Jr, et al. Does intra-articular platelet-rich plasma injection provide clinically superior outcomes compared with other therapies in the treatment of knee osteoarthritis? A systematic review of overlapping metaanalyses. Arthroscopy 2015;31(11):2213-21.

Reactie Rugpoli:

In het interview getiteld ‘Mensen met rugklachten sneller en beter helpen’ beschrijven wij de werkwijze van de Rugpoli. We hebben een aantal uitspraken gedaan die blijkbaar vragen hebben opgewekt bij collega De Zeeuw. Deze willen we graag verhelderen.

Reactie op de ingezonden brief van Menno de Zeeuw naar aanleiding van het artikel in FysioPraxis 2-2016, pag. 12-14

Tekst: Hans van Helvoirt en Michiel Schepers

Het interview ging over de horizontale samenwerking tussen verschillende disciplines, waarvan fysiotherapie een onderdeel is binnen de Rugpoli. Wij vrezen derhalve dat het KNGF geen scholing kan aanbieden om getrokken conclusies, door al deze disciplines tezamen, te vatten in een cursus voor fysiotherapeuten zoals collega De Zeeuw oppert. In de Rugpoli proberen we door middel van interdisciplinair overleg tussen de diverse specialisten te komen tot een diagnose die richting geeft aan het behandelbeleid. Bij een weefselspecifieke diagnose wordt, mits daarvoor een weefselspecifieke behandeling bestaat, weefselspecifiek behandeld zoals een radiofrequente behandeling bij facetpijn, een transforaminale epidurale behandeling bij een radiculitis of antibiotica bij actieve ‘Modic 1 changes’. Maar ook bij de afwezigheid van een weefselspecifieke diagnose (‘the tissue is not the issue’) kan in veel gevallen specifiek worden behandeld door bijvoorbeeld richtingspecifieke oefentherapie, uitleg en coaching zoals gebruikt in Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT). MDT, ofwel de McKenzie-methode, wordt binnen de Rugpoli met name ingezet om aspecifieke lagerugklachten te classificeren en waar mogelijk (ongeveer 50% van onze Rugpoli-populatie is met MDT te classificeren) specifiek protocollair te behandelen met MDT. Voor ons is bijvoorbeeld een derangement (45% van de aspecifieke lagerugklachten in de Rugpoli) een diagnose die tot een specifieke behandeling leidt. Dit werd mogelijk niet geheel duidelijk in het interview. Het voert te ver om in deze reactie alle onderzoeken behandelprotocollen die we hanteren te bespreken, maar diagnoses binnen de Rugpoli ontstaan op basis van bewegings- en standsonderzoek, waar nodig aangevuld met MRI-onderzoek, diagnostische injecties, neuro- en reumatologisch onderzoek. Vandaar komen we tot een percentage van 70-80% diagnosecategorieën bij aspecifieke lagerugklachten en zoals reeds eerder vermeld niet altijd op basis van weefselspecifieke diagnoses. Waarom MDT in de Rugpoli? MDT classificeert aspecifieke rugklachten in subgroepen waarvoor specifieke behandelingen bestaan. Het centralisatiefenomeen speelt hier een belangrijke rol. FysioPraxis | mei 2016

INGEZONDEN

Reactie Rugpoli:

De positieve prognostische waarde van dit fenomeen is veelvuldig aangetoond.1 Machado et al.2 refereren in hun introductie naar het belang van classificatie van aspecifieke lagerugklachten. Ze pleiten ervoor om homogene subgroepen op effectiviteit te beoordelen, maar laten dat volledig na in hun review. Het centralisatiefenomeen past bij de subgroep derangement zoals in MDT beschreven. Verschillende RCT’s die specifiek gekeken hebben naar effectiviteit van MDT-behandeling bij deze subgroep versus andere interventies tonen aan, dat MDT effectiever is in vergelijking met andere interventies.3-8 We gebruiken MDT ook vaak na de behandeling met injecties. Na injectie verandert het pijnpatroon vaak van niet centraliserend in wel centraliserend. Hierdoor wordt het mogelijk om richtingspecifieke oefentherapie (bijvoorbeeld extensie- of flexie-oefeningen) toe te passen. Uit een door ons uitgevoerde prospectieve cohortstudie bleek dat bij 78% van de patiënten met een lumbale HNP een geplande operatie niet meer nodig was na injecties in combinatie met MDT.9 Waarom PRP-onderzoek? De RCT die we momenteel doen, is een crossvalidatiestudie op basis van de platelet-rich plasma (PRP) in ‘annular tears’ die getest zijn met provocatiediscografie. Een lastig te behandelen patiëntengroep, met vaak veel (nachtelijke) pijn en een falend conservatief chronischepijnbeleid. De pilotstudie van Tuakli et al.10 toont goede resultaten, en ook in een recent review wordt geconcludeerd dat het een veilige en mogelijk effectieve behandeling is bij discogene lagerugpijn.11 Je kunt dan moeilijk problemen hebben bij een validatiestudie dunkt ons. De resultaten uit onze trial zullen aantonen of we door moeten gaan of juist stoppen met deze goedkope (!) behandeling. Opgemerkt dat een ‘annular tear’ ook echt iets anders is dan tendinoses of knieartrose, waarop de meeste PRP-RCT’s gebaseerd zijn. Waarom orthomanueel onderzoek? We sluiten ons volledig aan bij de door u gemaakte opmerkingen en bedenkingen met betrekking tot het orthomanueel onderzoek. Wat dat betreft zitten we allen (chiropractoren, osteopaten, manueel therapeuten en manueel geneeskundigen) in hetzelfde schuitje. Nog steeds is niet duidelijk wat nu eigenlijk het werkingsmechanisme is van een manuele interventie en of deze veel toevoegt. Binnen de orthomanuele geneeskunde wordt momenteel hard gewerkt aan studies over betrouwbaarheid en validatie en er loopt een zeer grote prospectieve cohortstudie. Hopelijk krijgen we door deze onderzoeken in de toekomst meer houvast. Psychosociale interventies en LBP Zoals al aangegeven in het interview, hechten we veel belang aan diagnostiek binnen een psychosociale context. Rugklachten zijn, zoals ook door collega De Zeeuw aangegeven, multifactorieel. Om deze te inventariseren, gebruiken we diverse vragenlijsten, waar-

FysioPraxis | mei 2016

onder de Vierdimensionele Klachtenlijst (4DKL), de STarT Back Screening Tool en de Short Form-12 (SF12). We werken daarom ook samen met pijnpsychologen. De enige vraag die we ons stellen, is of psychosociale interventies een grote impact hebben op de effectiviteit binnen de rugzorg. Deze vraag wordt ondersteund door de recente review van O’Keeffe et al.12 We hechten in de Rugpoli veel belang aan uitleg aan de patiënt over zijn klachten, in niet ‘ziekmakende’ bewoordingen en in de taal die de patiënt begrijpt. Moseley’s en Butler’s werk (Body in Mind research group) onderstreept dat dit grote impact heeft. We hopen hiermee meer helderheid verschaft te hebben over onze werkwijze. Hans van Helvoirt, fysiotherapeut en manueel therapeut, Rugpoli Michiel Schepers M.D., directie Rugpoli

Referenties

1. M ay S, Aïna A. Centralization and directional preference: a systematic review. Man Ther 2012;17:497-506. 2. Machado LA1, de Souza Mv, Ferreira PH, Ferreira ML. The McKenzie method for low back pain: a systematic review of the literature with a meta-analysis approach. Spine 2006;31:E254-62. 3. Fritz J, Delitto A, Erhard R. Comparison of classification-based physical therapy with therapy based on clinical practice guidelines for patients with acute low back pain. A randomized clinical trial. Spine 2003;28:1363-1372. 4. Long A, Donelson R, Fung T. Does it matter which exercise? A randomized control trial of exercise for low back pain. Spine 2004;29:25932602. 5. Brennan G, Fritz J, Hunter S, Thackeray A, Delitto A, Erhard R. Identifying subgroups of patients with acute/subacute “nonspecific” low back pain. Results of a randomized clinical trial. Spine 2006;31:623-631. 6. Fritz J, Weston L, Matheson J, Brennan G, Hunter S, Moffit S, et al. Is there a subgroup of patients with low back pain likely to benefit from mechanical traction? Results of a randomized clinical trial and subgrouping analysis. Spine 2007;32:E793-E800. 7. Browder D, Childs J, Cleland J, Fritz J. Effectiveness of an extensionoriented treatment approach in a subgroup of subjects with low back pain: a randomized clinical trial. Phys Ther 2007;87:1608-1618. 8. Petersen T, Larsen K, Nordsteen J, Olsen S, Fournier G, Jacobsen S. The McKenzie method compared with manipulation when used adjunctive to information and advice in low back pain patients presenting with centralization or peripheralization: a randomized controlled trial. Spine 2011;36:1999-2010. 9. Tuakli-Wosornu Y, Terry A, Boachie-Adjei K, Harrison J, Gribbin C, LaSalle E, et al. Lumbar intradiskal Platelet-Rich Plasma (PRP) injections: a prospective, double-blind, randomized controlled study. PMR 2016;8:110. 10. van Helvoirt H, Apeldoorn AT, Ostelo RW, Knol DL, Arts MP, Kamper SJ, van Tulder MW. Transforaminal epidural steroid injections followed by mechanical diagnosis and therapy to prevent surgery for lumbar disc herniation. Pain Med 2014;15:1100-1108. 11. Monfett M, Harrison J, Boachie-Adjei K, Lutz G. Intradiscal platelet-rich plasma (PRP) injections for discogenic low back pain: an update. Int Orthop 2016, ahead of print. 12. O’Keeffe M, Purtill H, Kennedy N, Conneely M, Hurley J, O’Sullivan P, et al. Comperative effectiveness of conservative interventions for nonspecific chronic spinal pain: physical, behavioral/psychologically informed, or combined? A systematic review and meta-analysis. J Pain 2016, ahead of print.

BOEKBESPREKING

Lijvig boek voor naslag en eerstejaars Jutta Hochschild, Functional anatomy for physical therapists. Thieme Publishing Group, 2015. ISBN 978-3-13-176861-2. 592 pag. € 99,99 (e-book € 87,11) Functional Anatomy for Physical Therapists geeft een overzicht van het menselijk lichaam van boven naar beneden, van bot naar ligament. Ieder hoofdstuk beschrijft een deel van het lichaam, van cranium tot aan de tenen, wat de omvang van het boek verklaart. Per onderdeel komen de gewrichten (met ROM), ligamenten, spieren en indien van toepassing disci of menisci aan bod. Röntgenfoto’s, heldere afbeeldingen en praktische tips ondersteunen de tekst. Het boek laat zich makkelijk lezen door de heldere structuur. Ook is het beschrevene functioneel en praktisch. Dieptekennis over de structuren is nauwelijks opgenomen. Zo mis ik precieze

aanhechtingspunten van sommige spieren samen met de innervatie, of hoe de spiervezels zijn opgebouwd. Dit is jammer, want dieptekennis is nodig om het menselijk lichaam écht te begrijpen. Aan de andere kant is het boek juist hierdoor goed te gebruiken voor beginnende fysiotherapiestudenten en voor praktiserende fysiotherapeuten die snel iets op willen zoeken. Er worden handige, praktische tips gegeven voor palpatie, en je kunt snel vinden wat je kunt verwachten bij een bepaalde aandoening. Concluderend is dit een boek dat ik aan mijn eerstejaars fysiotherapiestudenten aan zou bevelen en dat ik graag zelf in de praktijk zou hebben staan. Hedwig van der Meer MSc, docent Fysiotherapie Hogeschool van Amsterdam, fysiotherapeut Corpus Activum en promovendus.

ADVERTENTIE

Een nieuwe klant binnenhalen? Valt niet mee!

NVO-congres 16 en 17 september 2016

An Integrated Approach to SOLK SOLK (Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten) valt onder de functionele geneeskunde. Sprekers op dit congres zijn dan ook voorlopers op het gebied van functionele klachten. Tijdens het congres wordt SOLK benaderd vanuit de basiswetenschappen (histologie, immunologie, neurologie) maar ook vanuit de biopsychosociale wetenschappen. Er is aandacht voor alle elementen uit het ECOP model.

Zet daarom de eerste stap naar nieuwe klanten door te adverteren in FysioPraxis. Bel 023-5714745 en vraag naar Frank Oudman, of mail f.oudman@bureauvanvliet.com voor gratis advies over de advertentiemogelijkheden.

In het veld van de functionele geneeskunde vindt een verschuiving plaats van ziekte naar gezondheid (illness naar wellness). Dat vraagt om integratie van verschillende benaderingen. De osteopathie heeft daarin een duidelijke rol te spelen. De osteopatische filosofie heeft immers als pijlers: gezondheid, functioneren en systemisch kijken. Het congres “An Integrated Approach to SOLK”, dat op 16 en 17 september wordt gehouden in Domus Medica te Utrecht, richt zich op medici die geïnteresseerd zijn in modellen die bijdragen aan een effectieve aanpak van SOLK, maar ook op paramedici en complementaire zorgverleners die veel mensen met SOLK in hun praktijk zien. Er wordt accreditatie aangevraagd voor al deze disciplines. De voertaal op beide dagen is Engels. Ga voor meer informatie naar: www.iciamups.com info@iciamups.com

fysio-panta rhei 160429.indd 1

postbus 20 - 2040 AA Zandvoort • zandvoort@bureauvanvliet.com www.bureauvanvliet.com

90 x 132 fc fysiopraxis.indd 1 17-05-16 15:04

FysioPraxis | mei 2016

18-05-16 15:30

KNGF-SERVICE

KNGF en NPi helpen u bij te blijven

Levenslang professionaliseren Eind februari hebben het KNGF en het NPi de samenwerking voortgezet en geïntensiveerd, om u als KNGF-lid nog beter te ondersteunen bij het levenslang professionaliseren. Samenwerking tussen KNGF en NPi ligt voor de hand, omdat beide organisaties een lange traditie hebben binnen de fysiotherapie en al op veel gebieden hebben samengewerkt. Als KNGF-lid kunt u gratis gebruikmaken van de NPi-service en de NPi-kortingskaart. Tekst: Tinus Jongert, NPi

Wetenschappelijke ontwikkelingen gaan snel. Er worden zoveel artikelen gepubliceerd dat u fulltime bezig kan zijn met het bijhouden van de vakliteratuur. Om Evidence Based Products te faciliteren, investeren KNGF en NPi in de NPi-service, zodat bijblijven voor u gemakkelijk en minder tijdrovend wordt. Tinus Jongert, directeur NPi

Bijblijven Dat ondersteuning bij het bijblijven handig is, blijkt onder meer uit de resultaten van een onderzoek naar de informatiebehoefte onder fysiotherapeuten uit 2015. Het NPi zette een vragenlijst uit onder abonnees van de service. Ruim 1.850 fysiotherapeuten vulden deze in. Circa 75% van de fysiotherapeuten gaf aan minder dan twee wetenschappelijke artikelen per maand te lezen. Dat fysiotherapeuten het lezen van literatuur belangrijk vinden, blijkt uit het feit dat circa 85% wel regelmatig naar EBP zoekt. Dit doen zij om op de hoogte blijven van vakinhoudelijke informatie en om doelmatiger patiënten te kunnen behandelen. Slechts een op de zes therapeuten geeft aan zelfstandig de gewenste literatuur te kunnen vinden. Zoeken, selecteren en bewerken van de artikelen is lastig en tijdrovend. Of fysiotherapeuten hebben geen toegang tot artikelen. Het NPi voert 8 keer per jaar op 10 thema’s een literatuursearch uit. Hieruit worden 3 artikelen geselecteerd op relevantie, kwaliteit en praktische toepasbaarheid. NPi-vakreferenten schrijven van deze artikelen een Nederlandstalig referaat. Een thema-expert schrijft een vertaalslag naar de praktijk. Voor alle 10 thema’s ontvangt u dus 8 x 3 referaten. Daarnaast krijgt u toegang tot een webcast waarin relevante ontwikkelingen worden besproken.

FysioPraxis | mei 2016

Het NPi biedt geaccrediteerd post-hbo-onderwijs voor fysiotherapeuten in Nederland aan. Met de NPi-kortingskaart krijgt u als KNGF-lid 10% korting op de cursusprijzen. Cursussen worden aangeboden in 11 themagebieden. Het cursusaanbod bestaat uit verschillende niveaus (basis, gevorderd, masterclasses). In de afgelopen 3 jaar hebben ruim 12.000 fysiotherapeuten deelgenomen aan een of meerdere cursussen. Cursisten waardeerden de NPi-cursussen in 2015 gemiddeld met een 8,1. In 2015 heeft het NPi 192 cursussen aangeboden, waaronder 24 nieuwe. Naast de reguliere cursussen starten het KNGF en het NPi een samenwerking op het gebied van regionale scholing op gebied van EBP-producten. Voor verschillende thema’s worden in 5 regio’s scholingsavonden georganiseerd rond richtlijnen en evidence statements. In eerste instantie zijn de volgende onderwerpen gekozen: • KNGF-richtlijn Symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden • Evidence statement Acuut knieletsel • KNGF-richtlijn Beweeginterventie oncologie KNGF en NPi bouwen samen aan nog meer kennis over en scholing in innovatie en implementatie hiervan. Met de NPi-kortingskaart blijft uw kennis voordelig in beweging en wordt lifelong learning gefaciliteerd. Inmiddels maken meer dan 5.000 KNGF-leden gebruik van de NPi-service. In 2015 waardeerden zij deze service gemiddeld met een 8. Direct aan de slag met NPi-service? Activeer uw account via www.npi.nl/kngf. Drs. Tinus Jongert, directeur Nederlands Paramedisch Instituut en lector Gezonde leefstijl in een stimulerende omgeving Haagse Hogeschool.

KNGF-LEDENTOUR 2016

KNGF LEDENTOUR 2016 EEN UPDATE De KNGF Ledentour 2016 is in volle gang! Al zo’n duizend fysiotherapeuten hebben tijdens bijeenkomsten overal in het land duidelijk hun stem laten horen over modernisering van het KNGF. Hoe zien die bijeenkomsten eruit en waar gaat het nu precies over? Wat zijn de ervaringen en resultaten tot nu? In dit katern krijgt u de laatste stand van zaken. Tot en met juni zijn er nog volop bijeenkomsten in de regio’s gepland. HET PROGRAMMA (Ongeveer een uur) • Een korte videoboodschap van bestuursvoorzitter Guusje ter Horst en KNGF-directeur Marcel Sturkenboom • Instructie en groepsindeling • Beantwoorden van vragen en discussie over vier belangrijke thema’s in groepjes • Afronding DE THEMA’S (Korte discussies) • Governance: Hoe zorgen we ervoor dat zoveel mogelijk leden gehoord worden bij het nemen van besluiten? • Dienstverlening: Wat verwacht de fysiotherapeut van het KNGF? • Belangenbehartiging: Welke zaken moet het KNGF voor haar leden regelen? • Kwaliteit: Hoe regelen we brede acceptatie, toepassing, ontwikkeling, betrouwbaarheid en transparantie van kwaliteit in de fysiotherapie? • Missie en visie van een nieuw KNGF.

HET RESULTAAT (Meningen van collega’s overal in dit katern!) Aan het eind van de Ledentour worden alle antwoorden en toelichtingen samengevat en op de site gepubliceerd. Deze uiterst belangrijke informatie wordt besproken tijdens de zogenaamde Arena-bijeenkomst van 1 september a.s. Deze bijeenkomst dient ter voorbereiding van de Algemene Vergadering eind september over de modernisering van het KNGF. UW STEM (Het kan nog!) Ook uw mening en ideeën horen wij graag. Organiseer een bijeenkomst met uw collega’s of laat uw stem klinken op de website. Kijk op www.kngf.nl/ledentour.

“I

k zie dat fysiotherapeuten met veel dossiers belast zijn. Ze willen dat het KNGF hun belangen goed behartigt, maar willen er zelf niet te veel tijd mee kwijt zijn. Ik snap dat wel, maar daarvoor moet een aantal randvoorwaarden goed geregeld zijn, zoals one member, one vote. Ik hoop dat leden in september massaal gaan stemmen.” Brechtus Engelsma, bestuurslid KNGF FysioPraxis | mei 2016

KNGF-LEDENTOUR 2016

STELLING GOVERNANCE

Dit zeggen fysiotherapeuten tijdens de KNGF 2016 Ledentour over: EEN MODERNE VERENIGING VAN PROFESSIONELE FYSIOTHERAPEUTEN NEEMT BESLUITEN OP BASIS VAN ONE MEMBER, ONE VOTE. “Is elke fysiotherapeut voldoende betrokken of onderlegd om een volwaardige stem uit te brengen?” “Je stem kan directere invloed hebben, maar de eerstelijners blijven de grootste groep. Hoe kunnen jullie onze belangen als tweedelijners beter behartigen?” “Hoe gaat stemmen werken bij onderwerpen die specifiek zijn voor gespecialiseerde fysiotherapeuten?” “De binding is verwaterd. Door leden bij belangrijke koersbepalende zaken een duidelijke stem te geven, creëer je betrokkenheid en draagvlak.” “Niet op àlle onderwerpen moeten àlle fysiotherapeuten bevraagd worden! Wel voor grote beslissingen die invloed hebben op alle fysiotherapeuten.” “Om je mening te kunnen vormen, moet er gelegenheid zijn om te discussiëren (forum, bijeenkomsten).”

MEER DAN HET VAK ALLEEN

“I

k ben jaren bestuurslid geweest in de regio. Ik vind het leuk om niet alleen met de inhoud van het vak bezig te zijn, maar ook met het reilen en zeilen eromheen. Leden weten vaak niet wat ze aan het KNGF hebben. Zelfs binnen mijn eigen praktijk krijg ik de vraag: moeten we wel lid worden? De stellingen zijn echt de zaken waar het nu om gaat en daar ontstond ook wel discussie over. Voor sommige jonge collega’s was het de eerste keer dat ze hierover nadachten. Iedereen wil wel een moderne vereniging, maar het moet ook echt waargemaakt worden. Het is in het belang van de fysiotherapie dat we een eenheid vormen, zodat we de waardering krijgen die we verdienen. De Ledentour is een goed initiatief om weer in contact met de leden te komen. Wat leeft er onder de leden? Waar willen we met zijn allen met ons vak naartoe? Daar moeten we de middelen voor inzetten.”

Nico Kalkdijk (Kalkdijk fysio en manuele therapie) over bijeenkomsten in Leeuwarden en Ede FysioPraxis | mei 2016

DE UITDAGING De afstand tussen leden en het KNGF-bureau in Amersfoort verkleinen en het genootschap weer van en voor de fysiotherapeut maken. Dat is de uitdaging waar Marcel Sturkenboom voor staat. De Ledentour 2016 is daarbij essentieel. Hoe kijkt de KNGF-directeur ernaar? Waar gaat de Ledentour wat u betreft over? de resultaten van de hele tour ophalen en met elkaar de stellingen, missie en visie definitief maken en deze voor besluitvorming voorleggen in de regionale vergaderingen en de Algemene Vergadering eind september. Dàn wordt er dus pas over one member, one vote gestemd. Leden die hun stem willen laten horen kunnen dus naar de regionale vergaderingen gaan. Iedereen is ook welkom op de Algemene Vergadering.”

“M

odernisering houdt in dat leden straks rechtstreeks invloed hebben. Dat is een heel zwaar principe. Ons voorstel is dat leden straks allemaal digitaal kunnen stemmen. Maar we moeten niet alleen voorstellen bij de leden neerleggen. We moeten ook bij ze ophalen wat zij voor belangrijke thema’s hebben, wat voor hen relevant is. De interactie tussen leden en genootschap moet intensiever. Daar is ook het idee van de Ledentour uit ontstaan. Wij organiseren zelf geen bijeenkomsten, we sluiten aan bij waar fysiotherapeuten toch al samenkomen. Dat werkt heel goed.” WAT GEBEURT ER STRAKS MET DE RESULTATEN? “De Ledentour leidt tot een Arena-discussie op 1 september. Daar gaan bestuur, kader en vertegenwoordigers van alle bijeenkomsten

MOMENTANE ‘EILANDVORMING’ BINNEN FYSIOTHERAPIE MAAKT ONS ALS VAKGROEP KWETSBAAR, WE STAAN STRATEGISCH STERKER ALS COLLECTIEF.

IS ER AL EEN RODE DRAAD IN DE RESULTATEN AAN TE WIJZEN? “Iedereen voelt aan dat het absoluut noodzakelijk is dat er een genootschap blijft. Dat we minder naar de verschillen moeten kijken, zoals de afgelopen tijd vaak gebeurd is, en veel meer naar de gezamenlijkheid. Dat we de gezamenlijke belangen vertegenwoordigen naar Den Haag, naar de zorgverzekeraars, naar de gemeenten. Dat is de grote rode lijn die erin zit. We moeten ons goed realiseren dat als wij onze krachten niet bundelen, het vak stevig onder druk komt te staan.” HOE VERDER? “De regionale genootschappen willen we juridisch vervangen door het one member, one vote systeem. Toch willen we die bestuurlijke kracht in een volgende fase blijven gebruiken, want daar zitten ongelooflijk ervaren fysiotherapeuten. Hetzelfde geldt voor de beroepsinhoudelijke verenigingen. Met beide geledingen kijken we hoe we de volgende fase kunnen opzetten. Daarnaast beweegt de werkorganisatie ook. We proberen rekening te houden met datgene wat we aan het ophalen zijn: interacteren met onze omgeving, met onze leden. Voor fysiotherapeuten in het land moet daar een organisatie uitrollen die als vanzelfsprekend de organisatie van en voor fysiotherapeuten is.”

“I

k heb zowel grote als kleine bijeenkomsten ingeleid. Bij de kleine groepen leven dezelfde dingen als bij de grote. Ik hoor veel vragen over tarifering, over accreditatie. Men is allemaal voor one member, one vote. Men wil verder met democratisering. We zijn veel collectiever dan ik vooraf had vermoed.” Henk Jansen, bestuurslid KNGF

KNGF-LEDENTOUR 2016

Guusje ter Horst Voorzitter KNGF

OUDERWETS STEMMEN OM MODERN TE KUNNEN WORDEN

ls u een kijkje neemt op kngf.nl/ledentour, ziet u dat werkelijk overal in het land fysiotherapeuten zich buigen over KNGF-zaken. Waarom doen we dat met z’n allen en waarom ben ik daar zo blij mee? Het antwoord is heel simpel: wij zijn een vereniging en fysiotherapeuten zijn lid van die vereniging. De plannen die we maken moeten dus bepaald worden door die leden. Op dit moment levert maar een klein aantal leden een bijdrage aan die gedachtenvorming. En dat is jammer, want er is zo veel kennis onder die leden, zo veel ervaring. Het moet dus anders! We moeten gebruik maken van moderne middelen en naar een one member, one vote systeem toe. Daar willen we in september op de Algemene Vergadering een besluit over nemen, het liefst met zo veel mogelijk betrokken leden. Met de Ledentour willen we duidelijk maken dat de modernisering eraan komt en ik wil u vooral

ER IS RELEVANTE KENNIS BESCHIKBAAR BIJ HET KNGF. DAAR BEN IK WEL VAN OVERTUIGD. MAAR IK MIS DE FOCUS OP DE INDIVIDUELE FYSIOTHERAPEUT DIE BELT MET EEN VRAAG.

vragen in september nog één laatste keer ouderwets naar een regionale vergadering te gaan om daar uw stem te laten horen. Als het KNGF gaat uitvoeren wat de leden willen, hebben wij uw input nodig. En daarom vragen wij fysiotherapeuten in de Ledentour óók naar wat ze vinden van onze dienstverlening. Als ik dan tweede- en derdelijnsfysiotherapeuten hoor zeggen dat ze niet zo veel aan het KNGF hebben, moeten wij laten zien dat we er óók voor hen zijn. Ik ben bij een aantal bijeenkomsten geweest en vond dat heel stimulerend. In kleine groepjes werd enthousiast gesproken over onderwerpen waar men zich eigenlijk niet eerder over had gebogen. Ik merk dat fysiotherapeuten vooral heel erg bezig zijn met hun vak, met patiëntenbehandeling. Dat beleid- en belangenbehartiging best ver van ze af staat. Maar als je er dan direct naar vraagt, zijn ze zeer bereid daar enthousiast over mee te denken. Dat is heel erg positief en geeft vertrouwen in de toekomst. De Ledentour is wat mij betreft dan ook geen eenmalige raadpleging. Als we straks kiezen voor digitaal stemmen over KNGF-besluiten, zullen we onze leden vóóraf blijven polsen over wat zij precies van ons willen. Dan zijn we een moderne vereniging!

“D

e Ledentour is een praktische manier om dichter bij de leden te staan. Het is een belangrijke stap, maar we moeten er wel een follow-up aan geven. Wat de leden willen moet echt leidraad zijn voor het beleid. We moeten nu samen de nieuwe structuur vormgeven. Kom dus vooral naar de bijeenkomsten!”

STELLING BELANGENBEHARTIGING

Dit zeggen fysiotherapeuten tijdens de KNGF 2016 Ledentour over: DE BELANGRIJKSTE TAAK VAN HET KNGF IS HET UITBOUWEN VAN DE POSITIE VAN FYSIOTHERAPIE. DAT KAN ALLEEN ALS FYSIOTHERAPEUTEN EEN EENHEID VORMEN. “Als we geen eenheid vormen, zijn wij een speelbal van zorgverzekeraars en politiek.” “Het KNGF zal “eisen” mogen/moeten stellen aan het lidmaatschap.” “Eenheid intern hoeft niet; eenheid extern moet wél!” “Marktwerking is wel een soort splijtzwam voor de collegialiteit.” “We moeten duidelijker maken wat fysiotherapie oplevert i.p.v. wat fysiotherapie kost.” “We moeten samenwerken tussen eerstelijn en tweede- en derdelijn stimuleren, elkaars kwaliteiten benutten en versterken. Er is nu verkeerde concurrentie.” HET KNGF IS GERICHT OP DE 1E LIJN, TE WEINIG OP DE 2E LIJN.

STELLING DIENSTVERLENING

Dit zeggen fysiotherapeuten tijdens de KNGF 2016 Ledentour over: DE DIENSTEN, PRODUCTEN EN SERVICES VAN HET KNGF SLUITEN ONVOLDOENDE AAN OP WAT FYSIOTHERAPEUTEN NODIG HEBBEN. “Amersfoort is ver weg vanuit deze regio.” “Er is nog steeds geen cao!” “Er worden veel diensten aangeboden, maar ik vraag me af in hoeverre het wordt gebruikt en of dit aansluit bij de behoeften.” “Patiëntenbelang is: goed, snel, goedkoop volledig herstel! Een register is geen garantie hiervoor.” “Wij hebben de indruk dat er veel relevante producten & diensten zijn, maar dat het niet altijd bekend is bij de leden.” “De diensten van het KNGF zijn gericht op de eerstelijn, te weinig op de tweedelijn.”

Arjen van Zon, bestuurslid KNGF FysioPraxis | mei 2016

KNGF-LEDENTOUR 2016

Martin Vloedgraven over de bijeenkomsten in het land

“WE ZIJN TE GAST BIJ ONZE LEDEN” Voor senior medewerker in de regio Martin Vloedgraven is ledencontact de kern van zijn werk. Tijdens de KNGF Ledentour 2016 wordt dit contact in een nieuw, modern jasje gestoken. Leden discussiëren daarbij aan de hand van stellingen op een placemat. Vloedgraven vertelt hoe de bijeenkomsten van de Ledentour tot stand komen. Tijdens de bijeenkomsten peilt het KNGF de mening van de leden. Wat is er anders dan voorheen?

“E

igenlijk is het niet zo erg anders van wat we normaal ook doen: leden opzoeken, meningen peilen, besluiten voorleggen. Vorm en structuur zijn nu anders. Het grootste verschil is dat tot voor kort de leden ver achter in het besluitvormingsproces zaten. Dat hebben we nu heel bewust naar voren geschoven. We hebben er ook voor gekozen om leden zélf de bijeenkomsten te laten regelen. Anders ben je als KNGF alleen maar aan het zenden. Met de Ledentour laten we zien dat we heel gericht op zoek zijn naar de meningen van de leden. Dat we graag te gast zijn bij onze leden.” HOE KOMEN DE BIJEENKOMSTEN TOT STAND? “Leden kunnen zichzelf melden. Verder werken wij natuurlijk al met de regio’s samen. Daardoor kunnen we gemakkelijk groepen benaderen. We vertellen dat we graag hun mening horen over onderwerpen als dienstverlening, stemmen of kwaliteit en vragen of zij vergadertijd ter beschikking willen stellen. Zo benaderen we eerstelijnsgroepen, maar ook groepen in de tweede- en derdelijn.

HOE KUN JE VISITATIE VEILIG REGELEN?

DE POSITIE RICHTING ZORGVERZEKERAARS MAG HARDER.

VERSPLINTERING VAN KWALITEITSSYSTEMEN GEEFT EEN DEVALUATIE VAN JE BEROEPSGROEP, ZOWEL RICHTING PATIËNT ALS RICHTING VERWIJZER.

Zij geven duidelijk aan dat zij minder gehoord worden. Daarom gaan we nu veel gerichter op zoek naar de ideeën van fysiotherapeuten in ziekenhuizen, revalidatiecentra, verpleeghuizen en dergelijke.” ZIJN JULLIE OVERAL WELKOM? “We hebben een standaardprogramma gemaakt met een welkomstwoord, een introductiefilmpje en discussie, van ongeveer drie kwartier. In een groot aantal gevallen krijgen we flink wat vergadertijd, maar het komt ook voor dat groepen minder tijd hebben en dan passen we de vorm aan. Pasgeleden waren we bij een grote vergadering en hadden we maar een kwartiertje. Dan wordt er gestemd zonder discussie vooraf. En dan zijn er groepen die helemaal niet lastig gevallen willen worden met verenigingsdingen. Dat is ook relevante informatie.” DISCUSSIËREN OP EEN PLACEMAT, HOE GAAT ZOIETS? “Als een placemat met een stelling op tafel komt, gaan mensen daar direct over praten. Het is mooi om te zien dat fysiotherapeuten meteen een duidelijke en gefundeerde mening hebben. Ze kunnen goed verwoorden waar ze voor staan en wat ze missen. Per stelling is er zeven minuten voor discussie. Die drie kwartier vliegen voorbij.”

“J

STELLING KWALITEIT

Dit zeggen fysiotherapeuten tijdens de KNGF 2016 Ledentour over: EEN PROFESSIONELE BEROEPSGROEP DIE HET PATIËNTENBELANG VOOROP STELT, KAN ZIJN KWALITEIT ALLEEN TRANSPARANT MAKEN ALS ER SPRAKE IS VAN ÉÉN LANDELIJK ERKEND REGISTER EN KWALITEITSSYSTEEM. “Er moet één landelijk erkend register komen, mits er deelspecialisaties zijn waarbij de specialistenverenigingen bepalen welke kwaliteitsindicatoren er worden getoetst.” “Ik wil als fysio uit meerdere keurmerken kunnen kiezen.” “Een landelijk erkend register hoeft niet gekoppeld te zijn aan (het lidmaatschap van) het KNGF.” “Een landelijk register is een middel tot kwaliteitsondersteuning en geen doel op zich. We moeten het denken achter het doen laten zien.” “Versplintering van kwaliteitssystemen geeft een devaluatie van je beroepsgroep, zowel richting patiënt als richting verwijzer.” “Het halen van punten zegt niet alles over kwaliteit.”

e kunt kijken naar wat ons als fysiotherapeuten verdeelt, maar ook naar wat ons verbindt. Dat hebben leden op de bijeenkomsten gedaan. Er werd op kwalitatief hoog niveau input aangedragen. Wat mij opviel was dat zij kritisch naar zichzelf keken. Ik zag echt betrokken fysiotherapeuten die een bijdrage willen leveren aan de nieuwe structuur.” Kitty Bouten, bestuurslid KNGF

FysioPraxis | mei 2016

RUG CONCEPT

78% van de bevolking heeft last van rugklachten ergens in hun leven. Rugklachten is de meest voorkomende en recidiverende klacht in de westerse samenleving. Er is nu een geavanceerde en effectieve oplossing gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. ctief , Effe d! e c n e Evid nstgeven en Wi

ing! n u e t rs onde k j i t rak ale p m i t or op o v n a pl eting k r a met m

Testen en monitoren Medische revalidatie Individueel

Winstgevend

EVE (eValuated Exercise) Professional is een compleet meet/monitoringsysteem speciaal ontworpen om samen te werken met het David rugconcept en David heup- & Knieconcept. EVE biedt fysiotherapeuten locatie-onafhankelijke toegang tot metingen en oefendata.

Voor een vast maandbedrag is alles geregeld. Van apparatuur tot en met klantcommunicatie. Met een bewezen plan van aanpak starten we met 50 deelnemers, het break-even point. Gemiddelde bruto omzet € 80.000 bij slechts 10 uur per week.

David is de laatste 30 jaar uitgegroeid tot leider van wetenschappelijke gestuurde medische revalidatie-appartuur. Gericht op een onderbouwde manier om mobiliteit, kracht en spinale coördinatie te verbeteren.

Geïndividualiseerde programma’s worden opgebouwd vanuit de anamnese, bewegingsonderzoek en fysieke testen. Bij de aanvang worden parameters ingesteld en geladen op een RFID kaart. Deze kaart verwerkt de training via EVE.

MEER INFORMATIE SAMCON • POSTBUS 199 • 4530 AD TERNEUZEN • T 0115-567089 • F 0032-93621926 • JAN@SAMCON.BE W W W. D AV I D R U G T R A I N I N G . N L

Een online toekomstbestendig systeem voor - Afspraken maken, direct in uw agenda - Interactieve video consults - Oefeningen database inclusief metingen en leefstijladvies - EDP koppeling met declaratie tool zoals overheid en zorgverzekeraar dat beogen Dus: - Minder administratieve handelingen - Meer klantaandacht in minder tijd - Meer rendement Dat bestaat toch niet? Toch wel! Mail naar info@mijnvitaliteit.org of bel naar 045-2600013 voor een vrijblijvende afspraak met demo. We laten u zien hoe u meer consulten per therapeut realiseert. Kijk alvast voor meer info op: www.mijnvitaliteit.org.

Fysiotherapie bij reumatoïde artritis Reumatoïde artritis (RA) is een chronische ontstekingsziekte die zich vooral kenmerkt door ontstekingen van gewrichten, pezen en slijmbeurzen. Het is een auto-immuunziekte waarbij het afweersysteem zich tegen het eigen lichaam keert. Door de ontstekingen kan onherstelbare schade aan de gewrichten en pezen ontstaan. RA is nog niet te genezen en klachten verergeren zonder behandeling.

Reumatoïde artritis in Nederland 2030 2016

In Nederland hebben 238.000 mensen RA (1,4% van de bevolking)1.

RA komt met een toenemende leeftijd meer voor en 2-3 keer vaker bij vrouwen dan bij mannen1.

Aantal RA-patiënten in 2030 naar verwachting: > 300.0001.

Klachten & gevolgen 1 jaar

De meest voorkomende klachten bij RA zijn pijn, stijfheid van gewrichten en vermoeidheid.

Door vermindering van spierkracht, beweeglijkheid van de gewrichten en de conditie ontstaan beperkingen in het dagelijks functioneren, bijvoorbeeld in werk, sporten sociale activiteiten4.

5 jaar

In het eerste jaar na de diagnose is 32% geheel of gedeeltelijk arbeidsbeperkt, na 5 jaar is dit 45%2.

Kosten & effecten De directe zorgkosten voor mensen met

Besteding (verdeling) van de totale directe zorgkosten1

19% ouderenzorg

RA bedroegen 568 miljoen euro in 20111. De indirecte kosten (o.a. door arbeidsverzuim) van RA zijn zelfs nog hoger9. € 568.000.000+

51% medicatie en hulpmiddelen

18% ziekenhuiszorg

9% 3% overig

FysioPraxis | mei 2016

eerstelijnszorg (waaronder fysiotherapie)

33 Fysiotherapie bij reumatoïde artritis

Behandeling

De belangrijkste behandeloptie bij RA is medicatie10. Medicatie is effectief in het verminderen van pijn, stijfheid en ontsteking, en het voorkomen van gewrichtsschade.

Daarom zijn ook niet-medicamenteuze behandelopties zoals oefentherapie en advies/voorlichting van groot belang10,11.

Toch ervaren veel mensen met RA in meer of mindere mate klachten en beperkingen in het dagelijks functioneren.

Meerwaarde van fysiotherapie 36% Jaarlijks gaat ongeveer 36% van de mensen met RA naar de fysiotherapeut3. Reumatologen adviseren dat mensen met RA zich laten behandelen door een deskundige fysiotherapeut of oefentherapeut 10.

Fysiotherapeutische behandeling

Daarnaast moeten patiënten tijdens maar vooral na de behandelperiode ook zelfstandig oefeningen uitvoeren en voldoende bewegen, om de behandeleffecten op lange termijn te kunnen behouden12, 15.

Referenties 1

4 5

6 7

8 9

10 11

15 16

FysioPraxis | mei 2016

WETENSCHAP – PROMOTIEONDERZOEK

Raamwerk voor oedeemfysiotherapie beschikbaar

ICF Core Sets voor lymfoedeem ICF Core Sets kunnen tot hulp zijn bij het bieden van structuur en eenheid op het gebied van het klinisch redeneren, het gebruik van meetinstrumenten, het vastleggen van datasets en het geven van voorlichting aan de patiënt in monoen multidisciplinaire omgevingen. In zijn promotietraject richtte Peter Viehoff zich op de ontwikkeling van ICF Core Sets voor lymfoedeem. De uitkomst van het project was een set van 6 Core Sets voor de bovenste en onderste extremiteit en voor de midline-regio (hoofd-halsgebied, thorax en genitaalzone). Tekst: Peter Viehoff

beschrijft voornamelijk het functioneren van de patiënt. Het gebruikt daarvoor hoofdstukken die verdeeld worden in functies, anatomische eigenschappen, activiteiten en participatie, externe factoren en persoonlijke factoren (zie figuur 1). Als er problemen zijn bij categorieën die vallen onder functies en anatomische eigenschappen, spreken we van een stoornis, bij activiteiten en participatie spreken we van een beperking. Persoonlijke factoren zijn niet geclassificeerd, maar zijn wel onderdeel van de ICF. De verwachting is dat binnen enkele jaren ook persoonlijke factoren gecodeerd kunnen worden. Bij externe factoren kunnen we spreken van een herstelbevorderende factor of juist een herstelbelemmerende factor. De hoofdstukken hebben verschillende codes die bestaan uit een

Figuur 1. Schema ICF

Onderzoekskader Binnen de fysiotherapie wordt de International Classification for Functioning, Disability and Health (ICF) gebruikt als denkmodel. Termen zoals stoornis, beperking en participatie worden inmiddels in elk patiëntenregistratiesysteem gebruikt. Maar ooit is de ICF ontworpen als een classificatiesysteem voor diverse hulpverleners binnen de gezondheidszorg met als groot pluspunt dat het onafhankelijk is; elk type hulpverlener kan ermee werken en door het gebruik van letters en cijfers is het mogelijk hulpverleners, organisaties en landen te vergelijken.1,2 De ICF

Bron: WHO-FIC Collaborating Centre. ICF, Nederlandse vertaling van de International Classification of Functioning, Disability and Health. Houten: Bohn, Stafleu van Loghum, 2002.

Peter Viehoff studeerde aan de voormalige Stichting Utrechtse Paramedische Academie. Vervolgens heeft hij Fysiotherapiewetenschap in Utrecht gestudeerd. Het promotieonderzoek voerde hij in zijn vrije tijd uit aan de Faculteit Dermatologie van het Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam. Hij werkt als zelfstandig oedeemfysiotherapeut in het Centrum voor Fysio- en Manuele Therapie ’t Gilde in Gorinchem. Titel proefschrift: Development of ICF Core Sets for Lymphedema Promotie: 27 november 2015, Erasmus universiteit

FysioPraxis | mei 2016

letter (verwijzend naar het hoofdstuk) en cijfers. Verder heeft de ICF een hiërarchische structuur. De hoofdstukken zijn weer onderverdeeld in niveaus, waardoor een steeds meer gedetailleerd beeld van de desbetreffende categorie kan worden geven. Hoe hoger het niveau (er zijn er 4), des te gedetailleerder de beschrijving.3 In totaal zijn er binnen de ICF meer dan 1.400 categorieën. Het beschrijven van een patiënt met behulp van de ICF is een tijdrovende bezigheid. Daarom zijn er ziektespecifieke samenvattingen in het leven geroepen, de zogenaamde Core Sets. Hierin worden alleen die items vermeld die voor die ziekte of aandoening van belang zijn. Er zijn voor een flink aantal ziektebeelden al Core Sets ontwikkeld.4-7 De onderzoeksopzet van mijn proefschrift was ICF Core Sets te ontwikkelen voor lymfoedeem, om zodoende de ICF ook binnen de oedeemfysiotherapie makkelijker bereikbaar en bruikbaar te maken. Lymfoedeem wordt gedefinieerd als een abnormale ophoping van vocht en eiwit in de lichaamsweefsels als gevolg van een disbalans tussen aanvoer en afvoer van vocht. Het ontstaat vaak tijdens of na de behandeling van diverse soorten kanker, maar kan ook aangeboren zijn. Lymfoedeem is een chronische aandoening en heeft invloed op het fysiek functioneren. Dit kan resulteren in pijn, angst en verlies van kwaliteit van leven. De veranderde lichaamsvorm maakt het noodzakelijk gebruik te maken van speciale kleding of zwachtels (standaardbehandeling voor gestabiliseerd lymfoedeem). Dit maakt de acceptatie van de aandoening moeilijk voor de

Promotieteam: prof. dr. H.A.M. Neumann, dr. Y.F. Heerkens en dr. C.D. van Ravensberg Weblink proefschrift: hdl.handle.net/1765/79498 Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen? Tijdens een internationaal congres over manuele therapie werd een presentatie gegeven over ICF Core Sets voor de lage rug, waarbij ik het voordeel van deze Core Sets ook voor lymfoedeem inzag. Na contact met de ICF Research Branch van de WHO (initiator van de ICF) bleken er nog geen Core Sets voor lymfoedeem te zijn. Het traject om te komen tot het eindresultaat paste mooi in een promotietraject.

patiënt, familie en omgeving. Daarnaast vereist lymfoedeem levenslange zelfzorg: patiënten moeten voorgeschreven adviezen opvolgen,

Figuur 2a en 2b. Lymfoedeem in been en arm

zoals het dagelijks zwachtelen of het gebruik van speciale kledingstukken, huidverzorging en het voorzichtig zijn met wondjes. In het algemeen is het activiteiten- en participatieniveau van mensen met lymfoedeem minder dan die van hun gezonde leeftijdsgenoten. Het aantal patiënten met lymfoedeem wordt wereldwijd geschat op 140 tot 250 miljoen.8

Methoden Foto’s gepubliceerd met toestemming van de patiënten.

Tussen 2010 en 2015 werd een aantal onderzoeken verricht vanuit diverse invalshoeken. Naast een literatuuronderzoek9,10 werd een patiëntenonderzoek gedaan met focusgroepen,11 er werd een klinisch onderzoek onder zorgprofessionals verricht in het Nij Smellinghe ziekenhuis in Drachten12 en datzelfde onderzoek vond ook in Australië plaats in de Lymphoedema Assessment Clinic van de Flinders University in Adelaide en ten slotte werd een internationaal onderzoek gedaan door middel van een e-mailenquête onder experts op het gebied van de lymfologie. De onderzoeker – Het literatuuronderzoek bestond uit twee gedeelten. In het eerste onderzoek werden meetinstrumenten voor lymfoedeem en met name de lymfoedeem-specifieke vragenlijsten onderzocht. De meaningful concepts (items die van betekenis zijn) in deze vragenlijsten werden gecodeerd met behulp van de ICF, teneinde frequentietabellen te krijgen van de meest voorkomende ICF-categorieën. Bij nadere beschouwing van de vragenlijsten valt op dat er in totaal 51 verschillende vragenlijsten in de studies voorkomen. Het lijkt erop dat elke onderzoeker zijn eigen vragenlijst gebruikt. In totaal werden 12 lymfoedeem-specifieke vragenlijsten aangetroffen (9 voor de bovenste extremiteit, 2 voor de onderste extremiteit en 1

Waarom dit onderwerp? Op het gebied van lymfoedeem moet er nog een wetenschappelijk fundament gelegd worden. De ICF Core Sets bieden daarvoor een raamwerk, om vandaaruit een verbetering van het onderzoeken en behandelen van de patiënt tot stand te brengen. Hebben de conclusies u verrast? Al doende leert men en dat is ook voor dit project van toepassing. Je gaat gedurende het traject steeds meer een rode lijn ontdekken, waardoor de resultaten op den duur niet meer zo verrassend zijn.

voor lymfoedeem in het algemeen). Een totaal van 301 meaningful concepts werd gevonden in de vragenlijsten, waarvan 271 (90%) konden worden gekoppeld aan de ICF. De meest frequente categorieën waren ‘anatomische eigenschappen van de bovenste extremiteit’, ‘functies van het afweersysteem’, ‘zorgdragen voor eigen gezondheid’, ‘pijngewaarwording’, ‘tastfuncties’, ‘zich kleden’ en ‘voorzieningen, systemen en beleid met betrekking tot gezondheidszorg’. De ICF bleek een waardevol middel om uit vragenlijsten items te halen die belangrijk zijn voor patiënten met lymfoedeem. Een tweede analyse van de literatuur betrof het onderzoeken van de methode- en resultatensecties van de geselecteerde artikelen – de kern van de studies – op meaningful concepts. Deze werden gecodeerd met de ICF, waardoor frequentietabellen van de meest voorkomende ICF-categorieën ontstonden. De ICF-categorieën van de studies werden vervolgens vergeleken met de ICF-categorieën uit het onderzoek over de vragenlijsten om te bepalen of onderzoekers deze items ook daadwerkelijk onderzochten. Door zowel de vragenlijsten als de studies zelf te onderzoeken, kwam een bruikbare selectie van ICF-categorieën naar voren. Er bleek nogal een verschil te zijn tussen de tekst in de studies en de daadwerkelijk onderzochte categorieën. Een van de lymfoedeem-specifieke vragenlijsten die uit het literatuuronderzoek naar voren kwam, was de Upper Limb lymphedema 27 (ULL27). Dit is een van oorsprong Franse gezondheid-gerelateerde kwaliteit-van-levenvragenlijst voor lymfoedeem van de bovenste extremiteit. Om de in het buitenland regelmatig gebruikte ULL27 voor Nederland bruikbaar te maken, werd de ULL27 vertaald en gevalideerd. De interne consistentie van de domeinen van de Nederlandse versie van deze vragenlijst

Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld? Zo veel mogelijk validatieonderzoek doen met betrekking tot de Core Sets, zowel nationaal als internationaal. Vervolgens de implementatie in Nederland proberen van de grond te krijgen. Daarnaast heeft ook de patiënt met chronische veneuze insufficiëntie (CVI) mijn interesse en dan met name het looppatroon van deze patiënten.

Wat kan de fysiotherapeut met uw resultaten? Zie het kader op pag. 36.

>> FysioPraxis | mei 2016

WETENSCHAP – PROMOTIEONDERZOEK

(fysieke, psychologische en sociale dimensies) was goed, net als de convergente en discriminante validiteit. Het volume van de bovenste extremiteit en de domeinen van de ULL27 waren niet gecorreleerd, wat inhoudt dat de gezondheid-gerelateerde kwaliteit van leven niet samenhangt met de hoeveelheid zwelling in de arm als gevolg van lymfoedeem. De Nederlandse vertaling van de ULL27-vragenlijst heeft een goede interne consistentie en validiteit, maar verder onderzoek is nodig om de responsiviteit te bepalen. De patiënt – Het perspectief van de patiënten werd door middel van een kwalitatief onderzoek geëxploreerd met focusgroepen van patiënten met lymfoedeem, om de belangrijkste factoren die van invloed zijn op de functie en de gezondheid-gerelateerde kwaliteit van leven naar voren te krijgen. Zes focusgroepinterviews in vijf verschillende centra werden georganiseerd, op band opgenomen, uitgetypt en geanalyseerd. In het algemeen waren, volgens de patiënten, de belangrijkste problemen: misvormde ledematen, gebruik moeten maken van kousen en bandages, de noodzaak van ondersteuning en de nadelige invloed op relaties. De patiënten gaven aan beperkingen in activiteiten en participatie te ervaren, in combinatie met stoornissen in lichaamsfuncties. Anatomische veranderingen (anatomische eigenschappen) werden vaak beschouwd als een probleem in het dagelijks leven. Omgevingsfactoren zoals hulpverleners, familieleden, maar ook kousen kunnen zowel herstelbelemmerend als herstelbevorderend voor de patiënt zijn. De hulpverlener – Met betrekking tot het standpunt van de hulpverlener werd een cross-sectioneel onderzoek verricht. Hierin werden patiënten met lymfoedeem (n=200) geïnterviewd door hun hulpverleners op basis van een specifieke vragenlijst. Deze vragenlijst bevatte de items die voortvloeiden uit het literatuuronderzoek over de vragenlijsten. Via een onlinedatabase kon de ernst van specifieke ICF-categorieën door de behandelaar worden vastgelegd voor elke patiënt, waardoor het mogelijk was om de functie van patiënten met lymfoedeem te beschrijven en hun problemen te identificeren. De meest zwaarwegende items waren: • functies: spierkracht en mobiliteit van de gewrichten; • activiteiten en participatie: het doen van huishoudelijk werk en het veranderen en onderhouden van bepaalde lichaamshoudingen; • externe factoren: zorgverleners, die als herstelbelemmerende en als herstelbevorderende factoren kunnen optreden. Interessant is dat patiënten hun gezondheid hoger waardeerden dan hulpverleners dat deden. FysioPraxis | mei 2016

Wat betekent dit voor de fysiotherapeut? Dit onderzoeksproject heeft geleid tot ICF Core Sets voor lymfoedeem. Deze Core Sets bieden verschillende mogelijkheden voor de oedeemfysiotherapeut in de dagelijkse praktijk. De Core Sets kunnen als richtlijn dienen voor de keuze van de uitkomstmaten die gemeten moeten gaan worden om een adequate behandeling te kunnen starten. Voor lymfoedeem zijn niet alleen zwelling en pijn relevant, maar ook mentale functies, huishoudelijke activiteiten en sociale activiteiten. Op basis hiervan kunnen dan ook de juiste meetinstrumenten gekozen worden. Naast betrouwbaarheid, toepasbaarheid en validiteit kan de mate waarin de inhoud van een meetinstrument aansluit bij de ICF Core Sets (veel of weinig) een klinimetrische eigenschap van een meetinstrument zijn. Bovendien biedt het gebruik van qualifiers de mogelijkheid om de Core Sets zelf als een meetinstrument te gebruiken. Met behulp van deze typeringen kan de behandelaar de ernst van de desbetreffende classificatie aangeven. Daarnaast kunnen de Core Sets

De expert – In een wereldwijd e-mailonderzoek werden deskundigen op het gebied van lymfoedeem ondervraagd met behulp van vragen gebaseerd op onderdelen van de ICF. Het doel was om meaningful concepts over lymfoedeem te identificeren en te kwantificeren vanuit het perspectief van de expert. In totaal beantwoordden 142 hulpverleners uit 7 verschillende beroepen in de gezondheidszorg en uit 20 verschillende landen de vragen. De antwoorden van de hulpverleners bevatten 7.373 aspecten over de functie, waarvan 6.296 konden worden gekoppeld aan 359 verschillende ICF-categorieën. De meest genoemde punten waren: ‘voorzieningen, systemen en beleid met betrekking tot gezondheidszorg’ (686 keer), ‘functies van het afweersysteem’ (563 keer), ‘zorgdragen voor eigen gezondheid’ (385 keer), ‘producten en technologie voor persoonlijk gebruik in het dagelijks leven’ (299 keer) en ‘zich kleden’ (285 keer). Consensus bijeenkomst – De data van alle onderzoeken werden verzameld en de categorieën van de ICF werden in rangordes geplaatst. Deze rangordes werden uiteindelijk gepresenteerd aan een groep van internationale lymfoedeemexperts tijdens het ILF (International Lymphedema Framework) congres in Glasgow in 2014. Deze groep experts kwam uiteindelijk tot consensus over de inhoud van de ICF Core Sets. Omdat de locatie van het lymfoedeem bepalend is voor de omstandigheden van de diverse patiënten, werd besloten om een onderverdeling te maken in Core Sets voor arm, been en midline (hoofd-halsgebied, thorax en genitaalzone). Daarnaast is gekozen voor 2 soorten Core Sets,

dienen als raamwerk bij de constructie van de Nederlandse Richtlijn voor Lymfoedeem. Hier is al een voorschot op genomen in de meest recente versie, ofschoon de Core Sets ten tijde van deze versie nog niet gereed waren. Core Sets kunnen ook gebruikt worden bij het sturen van het klinisch redeneren en dit makkelijker, transparanter en inzichtelijker maken. De Core Sets en het ICF-schema lenen zich bij uitstek voor de communicatie met de patiënt om zijn/haar functioneren bespreekbaar te maken en daardoor mede het zelfmanagement te bevorderen. Bovendien kan de communicatie binnen een multidisciplinaire setting hierdoor mogelijk verbeteren. Wetenschappelijk en macro-economisch (bijv. overheid en verzekeraars) kunnen Core Sets gebruikt worden voor het vastleggen van gegevens over lymfoedeem. Hierdoor kan enerzijds meer informatie over de aandoening zelf gegenereerd worden en anderzijds beleid bepaald worden met betrekking tot lymfoedeem-specifieke aspecten.

namelijk een korte en een uitgebreide versie. De korte versie kan worden gebruikt in de eenop-een-situatie en de uitgebreide kan worden gebruikt in de multidisciplinaire omgeving. Zo ontstonden uiteindelijk 6 verschillende Core Sets. Het stroomdiagram in figuur 3 toont de indeling van de Core Sets. Voor 46 categorieën in de uitgebreide en 7 in de korte Core Sets geldt dat deze items in alle 6 de Core Sets aanwezig zijn. Vervolgens komen daar per regio nog toegevoegde categorieën bij, waar bij de midline Core Sets eerst weer een algemeen gedeelte is dat voor alle regio’s van de midline Core Sets geldt, waarna nog een verdeling gemaakt kan worden voor de 3 onderdelen (genitaal-, borst- en hoofd-hals-regio) en ook daar nog categorieën toegevoegd zijn (zie figuur 3).

Figuur 3. ICF Core Sets voor lymfoedeem Algemene ICF-categorieën van de uitgebreide (n=46) en korte (n=7) Core Sets voor de 3 locaties

Arm Toegevoegde specifieke categorieën in de uitgebreide (n=58) en korte (n=16) Core Sets

Alle midline-locaties Toegevoegde specifieke categorieën in de uitgebreide (n=58) en korte (n=16) Core Sets

Hoofd-halsgebied Toegevoegde specifieke categorieën in de uitgebreide (n=11) en korte (n=1) Core Sets

Borstgebied Toegevoegde specifieke categorieën in de korte Core Sets (n=1)

Been Toegevoegde specifieke categorieën in de uitgebreide (n=65) en korte (n=11) Core Sets

Genitaalgebied Toegevoegde specifieke categorieën in de uitgebreide (n=9) en korte (n=2) Core Sets

Doelen gebruik ICF Core Sets bij lymfoedeem 1. CF Core Sets kunnen als richtlijn dienen voor de keuze van relevante uitkomstmaten. Het meest opvallende symptoom van lymfoedeem is zwelling van het aangedane lichaamsdeel. Binnen de ICF-terminologie betreft dit een stoornis van de lymfatische functie, behorend bij het hoofdstuk functies, resulterend in een anatomische verandering van het lichaamsdeel, behorend bij het hoofdstuk anatomische eigenschappen. Veel onderzoek in de lymfologie richt zich voor een groot deel op volume als uitkomstmaat. Als de ICF gebruikt wordt, wordt duidelijk dat ook andere componenten belangrijk zijn, zoals activiteiten en participatie, en dat het functioneren van de patiënt ook afhankelijk is van contextuele factoren (externe en persoonlijke factoren). 2. ICF Core Sets kunnen de keuze voor meetinstrumenten vereenvoudigen. Het moet duidelijk zijn uit welke ICF-categorieën meetinstrumenten bestaan. Om dit te analyseren kunnen meetinstrumenten volgens een standaardprocedure en bepaalde regels gelinkt worden aan de ICF.13,14 Dit gebeurt door tijdens de analyse de onderdelen van meetinstrumenten te coderen met de ICF (linking proces). De resultaten van dit verbindingsproces kunnen vervolgens vergeleken worden met de ICF Core Sets om een beeld te krijgen van het aantal items van de Core Sets dat door het meetinstrument gedekt wordt. Onder andere door deze informatie kan de onderzoeker of fysiotherapeut een keuze maken of hij het instrument wil gebruiken of niet. Concluderend kan gezegd worden dat de patiëntinformatie die bij het gebruik van de ICF naar voren komt, kan helpen bij het bepalen van wat en hoe er moet worden gemeten. Dit geldt voor wetenschappelijk onderzoek, maar ook voor de keuze van meetinstrumenten in de klinische praktijk. 3. De ICF Core Sets kunnen gebruikt worden als referentiemiddel voor richtlijnen. In de laatste versie van de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn voor lymfoedeem worden de Core Sets regelmatig genoemd, maar op dat moment waren ze nog niet vastgesteld.15 Nu de Core Sets ontwikkeld zijn, zouden deze geïmplementeerd kunnen worden in de richtlijn. 4. ICF Core Sets voor lymfoedeem brengen structuur in de verzamelde gegevens en vergemakkelijken het inbrengen daarvan in de patiëntendossiers. Binnen de elektronische patiëntendossiers kunnen gegevens uitgebreid worden vastgelegd. Met behulp van de Core Sets kan hierin structuur worden aangebracht en de functie van de patiënt beter worden beschreven. 5. ICF Core Sets kunnen gebruikt worden om

de ernst van de disfunctie van de patiënt te beschrijven. Voor elke ICF-categorie van de Core Sets kunnen zogenaamde typeringen (qualifiers) toegekend worden. Op een schaal van 0 (geen stoornis of beperking) tot 4 (volledige stoornis of beperking) kan de ernst van de problemen worden aangegeven. De typeringen kunnen gebruikt worden in de individuele begeleiding van de patiënt. 6. ICF Core Sets kunnen gebruikt worden om lymfoedeem-specifieke gegevens te genereren. Gegevens over het voorkomen van lymfoedeem zijn moeilijk te bepalen door de grote variatie in onderzoeken, symptomen, methoden om de aandoening te diagnosticeren en het gebrek aan voldoende registratie van patiënten met lymfoedeem, doordat patiënten hoofdzakelijk worden geregistreerd met de ‘hoofdaandoening’ zoals kanker. Daarbij komt nog dat lymfoedeem zich vaak pas ontwikkelt na ontslag uit het ziekenhuis.1,15 ICF Core Sets voor lymfoedeem kunnen helpen om meer informatie naar boven te krijgen over deze aandoening, niet alleen over het voorkomen van specifieke categorieën van de ICF, maar ook over de impact van de aandoening op het dagelijks leven van de patiënt. 7. Zowel ICF Core Sets als het ICF-schema kunnen gebruikt worden bij patiënteneducatie en bij het vergroten van zelfmanagement. Met behulp van de ICF is het mogelijk om de patiënt meer inzicht te geven in zijn of haar functioneren en in de factoren die dit functioneren beïnvloeden. Daarom kan de ICF gebruikt worden bij patiëntinformatie en bij het aanleren van zelfmanagementstrategieën. Het bepalen van behandeldoelen door de patiënt zelf kan worden vergemakkelijkt door ICF Core Sets, doordat ze een overzicht geven van relevante items.16 8. ICF Core Sets voor lymfoedeem kunnen de multidisciplinaire samenwerking stroomlijnen. Omdat de ICF en de ICF Core Sets universeel toegepast kunnen worden, kunnen deze niet alleen gebruikt worden bij de conversatie met de patiënt, maar ook als hulpmiddel bij het overleg tussen verschillende hulpverleners. De uitgebreide Core Sets lenen zich voor multidisciplinaire settings, terwijl de korte Core Sets meer in de een-op-een-situatie kunnen worden toegepast.2,17 Door het gebruik van de ICF en ICF Core Sets kan wereldwijd uitgebreide informatie over lymfoedeem worden verzameld en vergeleken, waardoor meer bekend wordt over deze aandoening en welke behandelingen effectief zijn.

Aanbevelingen Met de komst van deze ICF Core Sets is een nieuw instrument beschikbaar binnen het onderzoek en bij de behandeling van de patiënt met

lymfoedeem. Vervolgonderzoek dient gericht te zijn op het valideren van de Core Sets voor de diverse zorgprofessionals in zowel binnen- als buitenland. Met de uitkomsten kunnen de Core Sets vervolgens worden geïmplementeerd in de dagelijkse praktijk.

Referenties 1. Stucki G, Cieza A, Ewert T, Kostanjsek N, Chatterji S, Ustün TB. Application of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in clinical practice. Disabil Rehabil 2002;24:281-282. 2. Stucki G, Cieza A, Melvin J. The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): a unifying model for the conceptual description of the rehabilitation strategy. J Rehabil Med 2007;39:279-285. 3. World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health ICF. 2001. 4. Cieza A, Ewert T, Ustun TB, Chatterji S, Kostanjsek N, Stucki G. Development of ICF Core Sets for patients with chronic conditions. J Rehabil Med 2004;(Suppl 44):9-11. 5. Geyh S, Cieza A, Schouten J, Dickson H, Dommelt P, Omar Z, et al. ICF Core Sets for Stroke. J Rehabil Med 2004;Suppl 44:135-141. 6. Tschiesner U, Rogers S, Dietz A, Yueh B, Cieza A. Development of ICF core sets for head and neck cancer. Head Neck 2010;32:210-220. 7. Stier-Jarmer M, Cieza A, Borchers M, Stucki G. How to apply the ICF and ICF Core Sets for Low Back Pain. Clin J Pain 2009;25:29-38. 8. Foldi M, Foldi E, editors. Foldi’s Textbook of Lymphology. Munchen: Elsevier, 2006. 9. Viehoff PB, Hidding JT, Heerkens YF, van Ravensberg CD, Neumann HAM. Coding of meaningful concepts in lymphedema-specific questionnaires with the ICF. Disabil Rehabil 2013;35:2105-2112. 10. Viehoff PB, Hidding JT, Heerkens YF, van Ravensberg CD, Neumann HAM. Factors related to lymphoedema coded with the International Classification of Functioning, Disability and Health. J of Lymphoedema 2014;9:25-33. 11. Viehoff PB, Gielink PDC, Damstra R, Heerkens YF, van Ravensberg CD, Neumann HAM. Functioning in lymphedema from the patients’ perspective using the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) as a reference. Acta Oncol 2015;54:411-421. 12. Viehoff PB, Potijk F, Damstra R, Heerkens YF, van Ravensberg CD, van Berkel DM, et al. Identification of relevant ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) categories in lymphedema patients: A cross-sectional study. Acta Oncol 2015;54:1216-1224. 13. Cieza A, Geyh S, Chatterji S, Kostanjsek N, Ustun B, Stucki G. ICF linking rules: an update based on lessons learned. J Rehabil Med 2005;37:212-218. 14. Cieza A, Brockow T, Ewert T, Amman E, Kollerits B, Chatterji S, et al. Linking health-status measurements to the International Classification of Functioning, Disability and Health. J Rehabil Med 2002;34:205-210. 15. Damstra R, Halk AB, van den Berg JP, Born Y, Butter ESFA, van Dorst EBL, et al. Richtlijn lymfoedeem NVDV. 2013. 16. Kus S, Muller M, Strobl R, Grill E. Patient goals in post-acute geriatric rehabilitation: Goal attainment is an indicator for improved functioning. J Rehabil Med 2011;43:156-161. 17. Stucki G, Ewert T, Cieza A. Value and application of the ICF in rehabilitation medicine. Disabil Rehabil 2002;24:932-938. FysioPraxis | mei 2016

W E T E N S C H A P – O B S E R V AT I O N E L E A N A LY S E

Factoren die 5-8 jaar na diagnose slechte uitkomst voorspellen

Patellofemoraal pijnsyndroom Dit artikel is gebaseerd op: Lankhorst NE, van Middelkoop M, Crossley KM, Bierma-Zeinstra SM, Oei EH, Vicenzino B, Collins NJ. Factors that predict a poor outcome 5-8 years after the diagnosis of patellofemoral pain: a multicentre observational analysis. Br J Sports Med 2015 Oct 13. pii: bjsports-2015-094664. doi: 10.1136/bjsports-2015-094664 (epub ahead of print). © 2016 BMJ Publishing Group Ltd & British Association of Sport and Exercise Medicine.

Van oudsher dacht men dat het patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS) vanzelf overgaat, maar recente studies tonen aan dat een groot deel van de patiënten chronische klachten houdt. Ook is meer recent gesuggereerd dat PFPS een voorloper is van artrose. Maar klopt dat wel? En welke factoren voorspellen aanhoudende klachten 5-8 jaar na de diagnose PFPS? Tekst: Nienke Lankhorst, Marienke van Middelkoop, Kay Crossley, Sita Bierma-Zeinstra, Edwin Oei, Bill Vicenzino, Natalie Collins

PFPS is een veelvoorkomende aandoening bij adolescenten en jongvolwassenen waarbij pijnklachten rondom of achter de knieschijf optreden. Hoewel PFPS van oudsher wordt gezien als een zelflimiterende aandoening,1 blijkt dat een aantal patiënten chronische knieklachten ontwikkelt van 20% na 1 jaar tot 91% na 18 jaar.2-8 Voor artsen en fysiotherapeuten is het belangrijk om meer inzicht te krijgen in het natuurlijk beloop van PFPS, zodat ze patiënten met een hoger risico op het krijgen van chronische klachten kunnen identificeren en hen beter kunnen informeren ten aanzien van behandeling en prognose. In de literatuur is gesuggereerd dat PFPS een voorloper kan zijn voor het krijgen van patellofemorale artrose (PFA).9-12 Zowel patiënten met PFPS als patiënten met PFA hebben vaker last van een verminderde kracht van de quadriceps, malalignement van de knie en verminderde flexibiliteit van de hamstring.13-16 Bovendien is een voorgeschiedenis van PFPS geassocieerd met kenmerken van artrose op de MRI in het patellofemorale gewricht.17 Echter, longitudinaal bewijs voor een relatie tussen PFPS en PFA ontbreekt.10 FysioPraxis | mei 2016

Doel van dit onderzoek was om i) inzicht te geven in het percentage mensen met persisterende klachten van PFPS; ii) te beschrijven of mensen met een voorgeschiedenis van PFPS radiologische tekenen van PFA hebben; en iii) te voorspellen welke prognostische factoren geassocieerd zijn met persisterende klachten na 5-8 jaar.

Methode Follow-upgegevens op lange termijn waren afkomstig uit twee RCT’s, uitgevoerd in Australië (n=179) en Nederland (n=131).3,5 Beide RCT’s onderzochten het effect van oefentherapie op PFPS.18,19 Ethische goedkeuring werd verkregen voor aanvang van elk onderzoek (The University of Medical Research Ethics Committee van Queensland3, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam5). Alle deelnemers die instemden deel te nemen aan de 5-8 jaar follow-upmeting gaven schriftelijk toestemming op baseline en na 5-8 jaar. Deelnemers – Alle deelnemers van de oorspronkelijke RCT’s werden uitgenodigd om deel te nemen aan de lange-termijn-follow-upstudie, 5-8 jaar na de baselinemeting. In de oorspronkelijke RCT’s werden de patiënten geworven via de eerstelijnsgezondheidszorg (huisartsen en sportartsen) in de Nederlandse RCT5 en via de eerstelijnsgezondheidszorg en advertenties in de Australische RCT.3 Voor beide studies golden de volgende inclusiecriteria op baseline: peri- of retropatellaire kniepijn die plotseling is ontstaan en voor meer dan 6 weken aanwezig is. Deze pijn wordt veroorzaakt door ten minste 3 van de volgende activiteiten die het patellofemorale gewricht belasten: traplopen, hurken, hardlopen, fietsen en langdurig zitten met gebogen knieën. In de Nederlandse studie werden patiënten geïncludeerd vanaf 14 jaar, in de Australische studie vanaf 18 jaar. Alle patiënten werden door middel van randomisatie verdeeld over verschillende groepen. Patiënten in de Australische RCT werden verdeeld over 4 groepen: inlegzooltjes (n=46), platte inlegzooltjes (n=44), fysiotherapie (n=45), en inlegzooltjes gecombineerd met fysiotherapie (n=44).3 In de Nederlandse RCT werden patiënten verdeeld over een groep waarin zij gesuperviseerde oefentherapie ontvingen (n=65) en een groep waarbij de patiënten de gebruikelijke zorg van een huisarts of sportarts ontvingen (n=66).5 Uitkomstmaten – Op baseline en na 3 en 12 maanden werden uitkomstmaten verzameld

via papieren vragenlijsten. Dezelfde uitkomstmaten werden bij de follow-upmeting, 5-8 jaar na randomisatie, verzameld: 1. Primaire uitkomstmaat: Mate van herstel, gemeten op een 5-punts (Australië) en 7-punts (Nederland) Likertschaal. Herstel was gedefinieerd als volledig hersteld of veel verbeterd. 2. Secundaire uitkomstmaten: Pijn tijdens rust en activiteit, gemeten op een 100 mm VAS (Australië) of op een 11-punts numerieke schaal (NRS) (Nederland). Functionele beperkingen gemeten met de Anterior Knee pain Scale (AKPS), waarbij de scores liepen van 0 (maximale pijn en functieverlies) tot 100 (geen beperking), en de Functional Index Questionnaire (FIQ).20-22 De FIQ bevat 8 punten die betrekking hebben op meest voorkomende activiteiten waarbij patiënten met PFPS vaak klachten ondervinden. Een totaalscore van 0 (maximale beperking) tot 16 (geen beperkingen) werd berekend.22 De Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) werd alleen bepaald op de 5-8 jaar follow-upmeting.23 Deze scoringslijst bevat 5 subschalen en voor elke schaal wordt een aparte score berekend. De scores lopen van 0 (maximale knieproblemen) tot 100 (geen beperkingen aan de knie).23 3. Radiografische kenmerken: Bij de follow-upmeting na 5-8 jaar werden röntgenfoto’s in drie richtingen van de meest aangedane knie op baseline gemaakt. De kenmerken op de anterieur-posterieur (AP) röntgenfoto’s werden gescoord volgens Altman,24 behalve spikevorming aan de tibia.25 Kellgren & Lawrence (K&L)-criteria werden gebruikt om te beoordelen of sprake was van tibiofemorale osteoartrose (OA).26 Op de laterale röntgenfoto werd alleen de aanwezigheid van osteofyten beoordeeld (geen tot ernstig [1-3]).25 Op de patellofemorale röntgenfoto werden de aanwezigheid van osteofyten, versmalling van het patellofemorale gewricht en sclerose beoordeeld (afwezig [1] tot ernstig [3]).25 Alle röntgenfoto’s werden beoordeeld door een medisch student, die niet op de hoogte was van de context van de studie en ervaring had met het scoren van röntgenfoto’s (inter-observeerderbetrouwbaarheid tussen student en getrainde huisarts kappascore: 0,61 tot 0,75).27,28 4. Prognostische factoren: Van enkele baselinevariabelen werd onderzocht of deze geassocieerd zijn met pijn en functie na 5-8 jaar. De volgende variabelen werden geanalyseerd: duur van de klachten,

wervingsmethode en pijn en functie (AKPS) op baseline. Deze variabelen waren gelijk aan de prognostische factoren die waren getest in de 1-jaars follow-upstudie.4 Statistische analyses – Eigenschappen van de patiënten die deelnamen aan de follow-upmeting na 5-8 jaar werden vergeleken met de patienten die niet deelnamen. Voor continue data met een normale verdeling gebruikten we een t-test, en voor niet normaal verdeelde continue data de Mann-Whitney U test (als n<30). Voor categorische data werden de Pearson χ² tests of Fisher’s exact test gebruikt. Scores voor herstel werden gedichotomiseerd in gunstige herstel (‘volledig hersteld’, ‘sterk verbeterd’ of ‘duidelijke verbetering’) en ongunstige herstel (‘lichte verbetering’ tot ‘erger dan ooit’). We gebruikten multivariate achterwaartse stapsgewijze lineaire regressieanalyses (p (in) 0,05, p (out) 0,10) om prognostische factoren te analyseren. Significantie werd vastgesteld op p <0,05.

Tabel 1. Uitkomstmaten na 5-8 jaar (n=60) Pijn in rust (VAS/100)

13,7 (20,0)

Pijn tijdens activiteit VAS/100)

29,9 (27,7)

Anterior Knee Pain Scale (/100)

81,0 (14,5)

Functional Index Questionnaire (/16)

12,2 (3,77)

KOOS pijn (/100)

81,1 (18,7)

KOOS symptomen (/100)

59,5 (15,4)

KOOS ADL (/100)

86,8 (19,2)

KOOS sport/rec (/100)

68,5 (30,3)

KOOS kwaliteit van leven (/100)

58,8 (18,2)

Waardes zijn weergegeven in gemiddelden (standaarddeviaties). Afkortingen: VAS: Visual Analog Scale; KOOS: Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score; sport/rec: sport en recreatie

Tabel 2. Radiografische kenmerken Scores 0

≥2

Gewrichtsspleet versmalling

Femorale osteofyten

Anterieur-Posterieur; K&L-score, n Anterieur-Posterieur; tekenen, n

Resultaten Van de oorspronkelijke 310 patiënten namen 60 patiënten deel aan de lange-termijn-followupvragenlijst. Van de 60 patiënten werden bij 50 patiënten (83%) röntgenfoto’s van de knie gemaakt. Aan de lange-termijn-followupmeting namen significant meer vrouwen deel (zie de tabel ‘Patiëntkarakteristieken’ op de website: www.kngf.nl/fysiopraxis). Uitkomstmaten – Na 5-8 jaar follow-up gaf 43,3% van de respondenten aan hersteld te zijn (figuur 1). Van de 27 deelnemers met persisterende klachten op één jaar follow-up had 74% nog klachten na 5-8 jaar. De uitkomsten van de follow-up na 5-8 jaar zijn weergegeven in tabel 1. Radiografische kenmerken – Bij 98% van de deelnemers werd een K&L- score van 0 of 1 gescoord (tabel 2). Twee patiënten hadden ≥ 2 patellofemorale osteofyten op de laterale röntgenfoto.

Tibiale osteofyten

Tibiale sclerose

Femorale sclerose

Tibiale attrition

n.v.t.

Tibiale spike vorming

n.v.t.

Laterale opname kenmerken, n Patellofemoral osteophytes Patellofemorale opname; kenmerken, n Patellofemorale osteofyten

Patellofemorale gewrichtsspleetversmalling

Patellaire sclerose

Frequenties van radiografische kenmerken van knieartrose op 5-8 jaar follow-up (n=50) Tibiofemorale gewricht: anterieur-posterieur röntgenfoto Patellofemorale gewricht: laterale en patellofemorale röntgenfoto

Figuur 1. 100%

90% 80% 126

70% 60%

170

250

50%

herstel

30% 20%

162 113

10% 0%

onbekend geen herstel

40%

26 3 maanden

1 jaar

5-8 jaar

Verdeling van de patiënten die hersteld en niet hersteld zijn op 3 maanden, 1 jaar en 5-8 jaar (n=310)

Prognostische factoren – De multivariate analyse toonde aan dat duur van patellofemorale klachten langer dan 12 maanden op baseline is geassocieerd met een hogere pijnscore na 5-8 jaar (tabel 3, pag. 40). De multivariate analyse voor de AKPS toonde dat een lagere (slechtere) AKPS-score op baseline significant geassocieerd was met een lagere AKPS-score op lange-termijn-follow (tabel 3). Het model verklaarde 19,6% van de totale variantie.

Discussie De resultaten van onze studie zijn in overeenstemming met onze eerdere bevindingen op 3 en 12 maanden follow-up.4 We vonden dat een groot gedeelte van de patiënten die deelnamen aan de lange-termijn-follow-up-meting nog steeds symptomen van patellofemorale pijn ervaren en meer dan de helft van de patiënten die deelnamen gaf aan niet volledig hersteld te zijn. Desondanks werden er maar bij 2 patiënten radiografische kenmerken van knieartrose gezien. Ook vonden we dat een langere duur FysioPraxis | mei 2016

W E T E N S C H A P – O B S E R V AT I O N E L E A N A LY S E

Tabel 3. Prognostische factoren Variabelen*

Pijnscore (ergste/activiteitgerelateerd)

Anterior Knee Pain Scale

(95% BI)

p-waarde

(95% BI)

p-waarde

29,0

(11,4; 46,5)

0,002

-6,91

(-14,1; 0,31) 0,06

-16,7

(-35,6; 2,20)

0,082

-0,52

(-1,07; 0,04)

0,069

0,484

(0,21; 0,76)

Duur van klachten (ref = 1-2 maanden) 2-6 maanden 6-12 maanden > 12 maanden Wervingsmethode (advertentie) Baseline gemiddelde/rust pijn Baseline ergste/activiteit-gerelateerde pijn Anterior Knee Pain Scale (AKPS)

0,001

Geslacht R²

0,216

0,196

Prognostische factoren voor pijn (ergste/activiteit gerelateerd) en functie (AKPS) op 5-8 jaar follow-up BI: betrouwbaarheidsinterval; R²: determinatiecoëfficiënt; ref: referentie

van PFPS-klachten (> 12 maanden) en een lagere AKPS-score op baseline geassocieerd waren met respectievelijk meer pijn en een lagere functionaliteit na 5-8 jaar. De proportie patiënten met een ongunstig herstel nam toe van 40% (126/310) op 1 jaar follow-up4 tot 57% (34/60) na 5 tot 8 jaar. Dit geeft belangrijke aanwijzingen dat PFP niet vanzelf overgaat. Factoren die geassocieerd zijn met dit ongunstige beloop zijn een lagere AKPSscore en een langere duur van klachten op baseline. Dit heeft belangrijke implicaties voor huisartsen en fysiotherapeuten. Onze bevindingen suggereren dat artsen PFPS moeten zien als een diagnose die potentieel chronisch kan worden. Ook suggereren onze bevindingen dat vroege herkenning van PFPS en adequate behandeling door middel van effectieve interventies gerechtvaardigd is om de prognose van PFPS te optimaliseren. Beide dienen dan ook in de richtlijnen aangegeven te worden. Momenteel wordt in eerstelijnsrichtlijnen in Groot-Brittannië en Nederland aangegeven dat PFPS een aandoening is die vaak vanzelf overgaat.29,30 Radiografische kenmerken van artrose – Hoewel in de studie van Kannus et al.2 35% van de patiënten met PFPS kenmerken had van knieartrose op MRI, werd in onze studie in het overgrote deel van de patiënten geen kenmerken van artrose gezien op de röntgenfoto’s. Onze studie ondersteunt niet de hypothese dat PFPS op de lange termijn zal leiden tot knieartrose.9,10,12 Echter, het kan zijn dat de radiografische criteria FysioPraxis | mei 2016

die we in de huidige studie gebruikt hebben, suboptimaal zijn voor onze jonge populatie (leeftijd 14-40 jaar op baseline). Op röntgenfoto’s zijn vroege verschijnselen van artrose moeilijker op te sporen. Dit zou geleid kunnen hebben tot een onderschatting van het percentage van patiënten met vroege verschijnselen van artrose, zeker wanneer het percentage vergeleken wordt met MRI, waarop vroege verschijnselen eerder detecteerbaar zijn.31-34 Sterke punten en beperkingen – In deze prospectieve, longitudinale studie werden 2 van de grootste PFPS-cohorten geëvalueerd. Hoewel het aantal deelnemers op de 5-8 jaar followup laag was (ongeveer 20%), verschilden de deelnemers nauwelijks van de patiënten die niet deelnamen, op baseline-bevindingen en uitkomsten op 3 en 12 maanden. Dit vermindert de kans op responder bias. Vanwege het hoge percentage uitvallers moeten de resultaten van onze studie voorzichtig worden geïnterpreteerd. De data in onze studie zijn geanalyseerd op basis van complete case analysis, en dit kan een bias hebben geïntroduceerd.35 Ondanks onze kleine studiegroep bleven de prognostische factoren voor 1 jaar follow-up gelijk aan die na 5-8 jaar (duur van PFPSklachten, lagere functiescore).4 Echter, de kleine studiegroep op 5-8 jaar na baseline (n=60) limiteerde ons in het aantal potentiële voorspellende factoren dat we konden includeren in onze multivariate analyse. Daarom hebben we dezelfde factoren geïncludeerd die werden onderzocht op hun voorspellende

vermogen voor de follow-upmeting na 1 jaar.4 De relatief lage R2-waardes die werden gezien in onze analyse, indiceren dat mogelijk andere factoren belangrijk zijn voor de prognose van PFPS. Voorbeelden van mogelijk belangrijke voorspellende factoren die zijn gesuggereerd in andere musculoskeletale aandoeningen, zijn copingstrategieën en pijnsensitiviteit. In toekomstige lange-termijn-follow-upstudies naar PFPS zijn deze factoren mogelijk interessant om te onderzoeken.36-38

Samenvatting en conclusie Methode: Lange-termijn-follow-updata werden verzameld uit twee gerandomiseerde onderzoeken (n=179, n=131). De ernst van de pijn (100mm VAS), functie (anterior knee pain scale [AKPS]) en zelf gerapporteerd herstel werden 5-8 jaar later gemeten, en er werden röntgenfoto’s van de knie gemaakt. Prognostische factoren (duur van klachten, pijn, AKPS), gemeten op baseline, die mogelijk geassocieerd zijn met langdurige klachten, werden onderzocht met een multivariate regressieanalyse. Resultaten: 60 patiënten (19%) vulden de vragenlijsten na 5-8 jaar in; 57% van hen rapporteerden persisterende klachten na 5-8 jaar, ondanks dat zij in eerste instantie zijn behandeld met effectieve behandeling of educatie. Dit suggereert dat PFPS niet zelflimiterend is bij alle patiënten. Slechts 2 deelnemers hadden tekenen van artrose op de röntgenfoto’s na 5-8 jaar. Langere duur van pijn en lagere functiescore op baseline zijn voorspellers van een slechte prognose van PFPS na 5-8 jaar.

Conclusie: Het is aan te bevelen om huisartsen, fysiotherapeuten en patiënten in te lichten over het mogelijke ongunstige herstel bij PFPS en om de behandeling te optimaliseren.39,40 Nienke Lankhorst, afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum. Marienke van Middelkoop, afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum. Kay Crossley, School of Health and Rehabilitation Sciences: Physiotherapy, University of Queensland, Brisbane, Australia. Sita Bierma-Zeinstra, afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum. Edwin Oei, afdeling Radiologie, Erasmus Medisch Centrum. Bill Vicenzino, School of Health and Rehabilitation Sciences: Physiotherapy, The University of Queensland, Brisbane, Australia. Natalie Collins, Department of Mechanical Engineering, University of Melbourne, Melbourne, Australia.

Dankwoord – We bedanken Femke Wagner voor het beoordelen van de röntgenfoto’s. Financiering – De Australische langetermijn-follow-up werd gefinancierd door de Commonwealth of Australia National Health en Medical Research Council Program Grant # 631.717. De Nederlandse lange-termijn-followup werd gefinancierd door het KNGF/WCF, de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMw, projectnummer: 945-04-356) en door het Reumafonds. Tegenstrijdige belangen – Geen verklaard.

De tabel met patiëntkarakteristieken staat op www.kngf.nl.

Referenties 1. Sandow MJ, Goodfellow JW. The natural history of anterior knee pain in adolescents. J Bone Joint Surg Br 1985;67(1):36-8. 2. Kannus P, Natri A, Paakkala T, Jarvinen M. An outcome study of chronic patellofemoral pain syndrome. Seven-year follow-up of patients in a randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am 1999;81(3):355-63. 3. Collins N, Crossley K, Beller E, Darnell R, McPoil T, Vicenzino B. Foot orthoses and physiotherapy in the treatment of patellofemoral pain syndrome: randomised clinical trial. BMJ 2008;337:a1735. 4. Collins NJ, Bierma-Zeinstra SM, Crossley KM, van Linschoten RL, Vicenzino B, van Middelkoop M. Prognostic factors for patellofemoral pain: a multicentre observational analysis. Br J Sports Med 2013;47(4):227-33. 5. van Linschoten R, van Middelkoop M, Berger MY, Heintjes EM, Verhaar JA, Willemsen SP, et al. Supervised exercise therapy versus usual care for patellofemoral pain syndrome: an open label randomised controlled trial. BMJ 2009;339:b4074. 6. Nimon G, Murray D, Sandow M, Goodfellow J. Natural history of anterior knee pain: a 14- to 20-year follow-up of nonoperative management. J Pediatr Orthop 1998;18(1):118-22. 7. Stathopulu E, Baildam E. Anterior knee pain: a long-term follow-up. Rheumatology 2003;42(2):380-2.

8. Rathleff MS, Roos EM, Olesen JL, Rasmussen S. Exercise during school hours when added to patient education improves outcome for 2 years in adolescent patellofemoral pain: a cluster randomised trial. Br J Sports Med 2015;49(6):406-12. 9. Utting MR, Davies G, Newman JH. Is anterior knee pain a predisposing factor to patellofemoral osteoarthritis? Knee 2005;12(5):362-5. 10. Thomas MJ, Wood L, Selfe J, Peat G. Anterior knee pain in younger adults as a precursor to subsequent patellofemoral osteoarthritis: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2010;11:201. 11. Paoloni M, Mangone M, Fratocchi G, Murgia M, Saraceni VM, Santilli V. Kinematic and kinetic features of normal level walking in patellofemoral pain syndrome: more than a sagittal plane alteration. J Biomech 2010;43(9):1794-8. 12. Hinman RS, Lentzos J, Vicenzino B, Crossley KM. Is patellofemoral osteoarthritis common in middle-aged people with chronic patellofemoral pain? Arthritis Care Res 2014;66(8):1252-7. 13. Stefanik JJ, Guermazi A, Zhu Y, Zumwalt AC, Gross KD, Clancy M, et al. Quadriceps weakness, patella alta, and structural features of patellofemoral osteoarthritis. Arthritis Care Res 2011;63(10):1391-7. 14. Peat G, Duncan RC, Wood LR, Thomas E, Muller S. Clinical features of symptomatic patellofemoral joint osteoarthritis. Arthritis Res Ther 2012;14(2):R63. 15. Mills K, Hunter DJ. Patellofemoral joint osteoarthritis: an individualised pathomechanical approach to management. Best Pract Res Clin Rheumatol 2014;28(1):73-91. 16. Lankhorst NE, Bierma-Zeinstra SM, van Middelkoop M. Factors associated with patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Br J Sports Med 2013;47(4):193-206. 17. Schiphof D, van Middelkoop M, de Klerk BM, Oei EH, Hofman A, Koes BW, et al. Crepitus is a first indication of patellofemoral osteoarthritis (and not of tibiofemoral osteoarthritis). Osteoarthritis Cartilage 2014;22(5):631-8. 18. van Linschoten R, van Middelkoop M, Berger MY, Heintjes EM, Koopmanschap MA, Verhaar JA, et al. The PEX study – Exercise therapy for patellofemoral pain syndrome: design of a randomized clinical trial in general practice and sports medicine [ISRCTN83938749]. BMC Musculoskelet Disord 2006;7:31. 19. Vicenzino B, Collins N, Crossley K, Beller E, Darnell R, McPoil T. Foot orthoses and physiotherapy in the treatment of patellofemoral pain syndrome: a randomised clinical trial. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:27. 20. Crossley KM, Bennell KL, Cowan SM, Green S. Analysis of outcome measures for persons with patellofemoral pain: which are reliable and valid? Arch Phys Med Rehabil 2004;85(5):815-22. 21. Kujala UM, Jaakkola LH, Koskinen SK, Taimela S, Hurme M, Nelimarkka O. Scoring of patellofemoral disorders. Arthroscopy 1993;9(2):159-63. 22. Chesworth BM, Culham E, Tata GE, Peat M. Validation of outcome measures in patients with patellofemoral syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 1989;10(8):302-8. 23. Roos EM, Roos HP, Lohmander LS, Ekdahl C, Beynnon BD. Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) – development of a self-administered outcome measure. J Orthop Sports Phys Ther 1998;28(2):88-96. 24. Altman RD, Gold GE. Atlas of individual radiographic features in osteoarthritis, revised. Osteoarthritis Cartilage 2007;15 Suppl A:A1-56. 25. Burnett S HD, Cooper C, Spector TD. A Radiographic Atlas of Osteoarthritis. London: Springer Verslag, 1994. 26. Kellgren JH JM. The Epidemiology of Chronic Rheumatism: Atlas of Standard Radiographs. Oxford: Blackwell Scientific, 1963. 27. Byrt T, Bishop J, Carlin JB. Bias, prevalence and kappa. J Clin Epidemiol 1993;46(5):423-9.

28. Damen J, Schiphof D, Wolde ST, Cats HA, Bierma-Zeinstra SM, Oei EH. Inter-observer reliability for radiographic assessment of early osteoarthritis features: the CHECK (cohort hip and cohort knee) study. Osteoarthritis Cartilage 2014;22(7):969-74. 29. Knee Pain in the young adult. Arthritis Research UK, 2014. 30. Ik heb een patellofemoraal pijnsyndroom: Nederlands huisartsen genootschap, 2011. 31. Guermazi A, Hayashi D, Roemer FW, Felson DT. Osteoarthritis: a review of strengths and weaknesses of different imaging options. Rheum Dis Clin North Am 2013;39(3):567-91. 32. Lane NE, Brandt K, Hawker G, Peeva E, Schreyer E, Tsuji W, et al. OARSI-FDA initiative: defining the disease state of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2011;19(5):478-82. 33. Lawrence JS, Bremner JM, Bier F. Osteo-arthrosis Prevalence in the population and relationship between symptoms and X-ray changes. Ann Rheum Dis 1966;25(1):1-24. 34. Hartz AJ, Fischer ME, Bril G, Kelber S, Rupley D Jr., Oken B, et al. The association of obesity with joint pain and osteoarthritis in the HANES data. J Chronic Dis 1986;39(4):311-9. 35. Little RJA, Rubin DB. Statistical Analysis with Missing Data. New York: John Wiley & Sons, Inc., 1987. 36. Laisne F, Lecomte C, Corbiere M. Biopsychosocial predictors of prognosis in musculoskeletal disorders: a systematic review of the literature (corrected and republished). Disabil Rehabil 2012;34(22):1912-41. 37. Benyon K, Hill S, Zadurian N, Mallen C. Coping strategies and self-efficacy as predictors of outcome in osteoarthritis: a systematic review. Musculoskeletal Care 2010;8(4):224-36. 38. Witvrouw E, Callaghan MJ, Stefanik JJ, Noehren B, Bazett-Jones DM, Willson JD, et al. Patellofemoral pain: consensus statement from the 3rd International Patellofemoral Pain Research Retreat held in Vancouver, September 2013. Br J Sports Med 2014;48(6):411-4. 39. Lack S, Barton C, Sohan O, Crossley K, Morrissey D. Proximal muscle rehabilitation is effective for patellofemoral pain: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med 2015;49(21):1365-76. 40. Barton CJ, Lack S, Hemmings S, Tufail S, Morrissey D. The ‘Best Practice Guide to Conservative Management of Patellofemoral Pain’: incorporating level 1 evidence with expert clinical reasoning. Br J Sports Med 2015;49(14):923-34.

FysioPraxis | mei 2016

WETENSCHAP – PROMOTIEONDERZOEK

Risicofactoren voor het ontstaan van hardloopblessures

Blessurevrij hardlopen, een utopie? Hardlopen is een populaire, maar helaas ook blessuregevoelige sport. Hoe kun je die blessures, die ook heel wat medische kosten met zich mee brengen, voorkomen? In dit artikel bespreekt Maarten van der Worp de resultaten van zijn promotieonderzoek en geeft hij fysiotherapeuten handvatten om hardlopers, en specifiek vrouwen die zich voorbereiden op een hardloopevenement, preventief te begeleiden en/of curatief te behandelen.

afgestemd trainingsschema, goed gemonitord met behulp van bijvoorbeeld GPS-apparatuur en mobiele apps met gerichte individuele adviezen en preventieve oefeningen zijn essentieel om vrij van blessures te kunnen (blijven) genieten van het hardlopen.

Hardloopblessures Hardlopen is wereldwijd een populaire sport. Nederland telt inmiddels meer dan 2,2 miljoen

Tekst: Maarten van der Worp

Introductie Het is belangrijk dat mensen die willen gaan hardlopen, zich realiseren dat het statement ‘het enige wat je nodig hebt als je wilt gaan hardlopen, is een paar hardloopschoenen’ veel te optimistisch is. Een goede begeleiding is belangrijk om de positieve gezondheidseffecten van hardlopen te optimaliseren en hardloopblessures te voorkomen. Verder is het goed zich te realiseren dat veel hardloopblessures primair worden veroorzaakt door fouten in de trainingsopbouw: te snel, te veel en/of te lang.1 Daarnaast blijkt een eerder (hardloopgerelateerd) letsel de belangrijkste risicofactor te zijn voor het krijgen van een hardloopblessure.2 Een persoonlijk

Foto: Wiep van Apeldoorn

Maarten van der Worp is inspanningsfysioloog, sportfysiotherapeut en manueel therapeut en werkt in Utrecht bij de Stichting Academie Instituut Fysiotherapie PLUS. Maarten studeerde fysiotherapie aan de Hogeschool Utrecht om vervolgens de studie bewegingswetenschappen te volgen aan de Vrije Universiteit van Amsterdam. Het promotieonderzoek startte in 2012 en was een samenwerking tussen de Hogeschool Arnhem Nijmegen en IQ-Healthcare van het Radboudumc Nijmegen, waarbij het onderzoek gesubsidieerd werd door ZonMw.

Met prof. dr. Ria Nijhuis-van der Sanden FysioPraxis | mei 2016

Titel proefschrift: Injury-Free Running – a Utopia? Risk Factors of Running Related Injuries in Men and Women.

mensen die regelmatig hardlopen.3 Hardlopen staat hiermee op de tweede plaats van de meest populaire sporten in Nederland.4 Hardlopen is laagdrempelig en een ideale aerobe activiteit voor gezondheid en welzijn, zowel preventief (bijvoorbeeld in de strijd tegen harten vaatziekten) als curatief (bijvoorbeeld verlagen van de bloeddruk).5,6 Een nadeel van hardlopen is de grote kans op het krijgen van een blessure en de directe en indirecte kosten die daar een gevolg van zijn. In de literatuur wordt, afhankelijk van de followuptijd, blessuredefinitie en het type hardlopers, een incidentie beschreven van 1,4-94,4%.7,8 In Nederland werd in 2014 het aantal hardloopblessures geschat op 710.000. Daarvan werd een groot deel (220.000) medisch behandeld.3 Met een incidentie van 6,1 per 1.000 hardloopuren was hardlopen de meest blessuregevoelige sport in Nederland.3 In 2012 was het aantal hardloopblessures nog 610.000 met een incidentie van 5,2 blessures per 1.000 hardloopuren.9 Van deze blessures werden er 190.000 medisch behandeld, waarbij 130.000 blessures door fysiotherapeuten. In totaal leidde dit tot 600.000 fysiotherapiebehandelingen voor hardloopblessures in 2012.9 De kosten van het arbeidsverzuim ten gevolge van hardloopblessures die op een spoedeisende hulp-afdeling (SEH-afdeling) behandeld zijn en/of waarvoor de sporter opgenomen is in het ziekenhuis, bedroegen in 2012 gemiddeld € 5.400 per blessure en in totaal € 5,4 miljoen. De gemiddelde verzuimkosten van een

Promotie: 19 januari, 2016, VU Promotieteam: prof. dr. M.W.G. Nijhuis-van der Sanden, prof. dr. A.L.M. Verbeek, dr. J.B. Staal en dr. A. de Wijer Weblink proefschrift: www.hardloopblessurevrij.nl/links-publicaties

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen? In 2012 was er een subsidieronde van ZonMw voor het programma Sport, Bewegen en Gezondheid, waarbij mijn (co)promotoren Ria Nijhuis-van der Sanden en Bart Staal adequaat reageerden. Ons project had als doel de risicofactoren in kaart te brengen voor het ontstaan van hardloopblessures bij vrouwen. Deze subsidieaanvraag werd gehonoreerd waarbij ik, na het schrijven van een systematische review over het

hardloopblessure zijn iets lager dan de gemiddelde verzuimkosten van alle sportblessures die behandeld zijn op een SEH-afdeling of die leidden tot een ziekenhuisopname in 2012 (€ 5.700).9 Concluderend kan men stellen dat hardlopen een populaire sport is. Door de laagdrempeligheid van hardlopen is het een ideale sport ter bevordering van gezondheid en welzijn. Helaas is hardlopen ook blessuregevoelig wat veel (medische) kosten met zich meebrengt. Ook kunnen de positieve effecten van het hardlopen door blessures verloren gaan.

Risicofactoren Om hardloopblessures te voorkomen is het belangrijk om de risicofactoren voor het ontstaan van deze blessures te kennen. Wanneer deze risicofactoren bekend zijn, kan men hier preventief op inspelen met gericht advies en/of therapie. Om te bepalen wat er bekend is in de literatuur ten aanzien van de risicofactoren voor het ontstaan van hardloopblessures, voerden wij een systematische review uit.2 In de databases van PubMed, EMBASE, CINAHL en Psych-INFO werd gezocht naar longitudinale cohortstudies met een minimale follow-up van 1 maand en naar studies die de relatie onderzochten tussen risicofactoren en het ontstaan van blessures bij hardlopers. Twee onafhankelijke reviewers selecteerden de relevante artikelen en bepaalden de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies. De mate van bewijskracht werd bepaald door middel van een best-evidence ratingsysteem. Een sterke evidentie werd gevonden voor het gegeven dat een eerdere blessure gerelateerd was aan een verhoogd risico op het krijgen van hardloopblessures. In de literatuur wordt echter niet duidelijk of het bij een ‘eerdere blessure’ gaat om een hardloopgerelateerde blessure en

Iliotibiale Band Syndroom (ITBS), dit project mocht gebruiken voor de invulling van mijn promotietraject.

Foto: Wiep van Apeldoorn

of dit dezelfde blessure was (recidief). De vraag blijft dan ook of het weefsel nog niet volledig hersteld was, er een ander type belasting is ontstaan waardoor andere structuren zijn overbelast of dat de nieuwe hardloopblessure op zich staat. Ook vindt men in de literatuur verschillende definities van ‘eerdere hardloopblessures’ en kan men zich afvragen of het uitvragen van een eerdere blessure, zeker wanneer deze langer geleden is opgetreden, nog valide en betrouw-

baar kan plaatsvinden. Verder laten de resultaten van deze systematische review zien dat er een matige evidentie is dat zooltjes gerelateerd zijn aan een verhoogd

INJURY-FREE RUNNING – A UTOPIA? Risk Factors of Running-Related Injuries in Men and Women

hebben gehad met een eerdere blessure en/ of een te hoge BMI hebben.

Waarom dit onderwerp? Hardlopen is erg populair in Nederland. Helaas gaat deze sport gepaard met veel blessures, met name bij vrouwen. Het is belangrijk om de risicofactoren te kennen voor het ontstaan van blessures bij deze groep sporters, zodat we preventief kunnen ingrijpen.

Wat kan de fysiotherapeut met uw resultaten? Met de resultaten van mijn onderzoeken kunnen de fysiotherapeuten gericht advies en oefeningen geven aan de geblesseerde hardloper en specifiek aan hardlopers met ITBS. Ook preventief geven onze resultaten mogelijkheden voor fysiotherapeuten die mensen begeleiden bij het (starten) van hardlopen.

Hebben de conclusies u verrast? Nee, maar ze geven nog maar eens aan dat hardlopers goed begeleid moeten worden, vooral ten aanzien van de intensiteit van het hardlopen. Zeker wanneer zij te maken

Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld? Als eerste meer potentiële risicofactoren voor het ontstaan van hardloopblessures meenemen in een langlopend onderzoek van minimaal één jaar. In dit onderzoek zou ik dan

Maarten van der Worp

nauwkeurig de (verandering van) exposure van het hardlopen, zoals afstand, snelheid en duur, in kaart willen brengen. Ik denk dat een (te snelle) verandering van exposure bij hardlopers leidt tot blessures. Ten tweede zou ik graag willen onderzoeken of hardlopers die al eerder geblesseerd zijn geweest, door gerichte oefentherapie blessurevrij kunnen blijven hardlopen.

FysioPraxis | mei 2016

WETENSCHAP – PROMOTIEONDERZOEK

Afname van de orthopedische testen bij deelneemsters aan de Marikenloopstudie; op zoek naar risicofactoren voor het ontstaan van hardloopblessures

risico op het krijgen van hardloopblessures. In de literatuur wordt de functie van zooltjes beschreven als schokabsorptie en het optimaliseren van het alignement bijvoorbeeld bij overpronatie van de voet.10 McKean e.a.11 en Wen e.a.12 toonden aan dat hardlopers met zooltjes een groter risico hebben op het krijgen van hardloopblessures. Het is hierbij natuurlijk mogelijk dat hardlopers die gevoeliger zijn voor blessures, eerder zooltjes voorgeschreven krijgen en dat de opgelopen blessures los staan van zooltjes. Verder is het twijfelachtig, gezien de resultaten van andere studies ten aanzien van alignment en krachtverdeling in relatie tot hardloopblessures, of zooltjes de preventieve functie van schokabsorptie en optimaliseren van alignment kunnen waarmaken.

Hardloopblessures bij vrouwen Uit de literatuur blijkt dat het risicoprofiel voor het ontstaan van hardloopblessures verschillend is tussen mannen en vrouwen.2 Echter, het risicoprofiel van beide geslachten is nog niet duidelijk door het beperkte aantal studies die de resultaten van mannen en vrouwen apart vermelden. Het verhelderen van het risicoprofiel voor hardloopblessures is vooral interessant voor vrouwen, omdat deze groep hardlopers FysioPraxis | mei 2016

nog steeds groeiende is, er minder onderzoek naar gedaan is en er veel hardloopblessures optreden.3 Omdat steeds meer vrouwen participeren in hardloopevenementen, is het belangrijk om het risicoprofiel van deze specifieke groep hardlopers te identificeren.13

Marikenloop-onderzoek Het doel van het Marikenloop-onderzoek was het bepalen van de incidentie van blessures, en van de locatie en de risicofactoren van hardloopgerelateerde blessures bij vrouwen die zich voorbereidden op de Marikenloop van 2013.14 De Marikenloop (alleen voor vrouwen) is een jaarlijks hardloopevenement in Nijmegen waarbij ruim 13.000 vrouwen deelnemen aan een wedstrijd van 5 of 10 kilometer. Van de 13.500 vrouwen die zich hadden ingeschreven voor deze Marikenloop, deden 417 deelnemers mee aan onze studie. De baselinemeting bestond uit het invullen van een enquête waarin gevraagd werd naar het lichaamsgewicht, de lengte en de hardloopstatus: hardloopevaring, wekelijkse hardloopafstand, ondergrond en schoeisel. In deze enquête werd ook gevraagd naar eerdere hardloopblessures en andere sporten naast het hardlopen, opgesplitst in belast (bijvoorbeeld

Veel blessureleed bij hardlopen wordt toegeschreven aan het schoeisel voetbal en turnen) en onbelast (bijvoorbeeld zwemmen en wielrennen).15 Naast het invullen van deze enquête werden bij 299 deelneemsters, in de twee maanden vóór de Marikenloop of op de dag van de Marikenloop, twee orthopedische testen afgenomen. Als mogelijke risicofactoren werden met deze twee testen de mate van extensie van het metatarsophalangeale-I gewricht en de mate van pronatie van de voet bepaald. Na het invullen van de baseline-enquête werden de vrouwen 3 maanden gevolgd, waarbij zij maandelijks een vragenlijst invulden waarin kon worden aangegeven of er een blessure ontstaan was en waar deze was opgetreden. Een hardloopblessure werd in deze studie als volgt gedefineerd: een hardloopgerelateerde pijn aan de

lage rug en/of onderste extremiteiten waardoor het hardlopen voor minimaal één dag verminderd werd.16 In deze groep vrouwen, die zich voorbereidde op de Marikenloop van 2013, vonden we een 3 maanden cumulatieve hardloopblessureincidentie van 26,1%. Dit percentage verschilde niet tussen de hardloopsters van de 5 en 10 km. Deze incidentie was lager dan die werd gevonden in de literatuur en is vermoedelijk toe

bleek uit de multivariable regressieanalyse dat een eerdere hardloopblessure (>12 maanden geleden) ook geassocieerd is met het krijgen van een hardloopblessure. Deze bevinding komt dus overeen met de eerder gedane bevindingen van onze systematische review,2 maar wordt beperkt door eerdere genoemde tekortkoming van onder andere recall bias en mogelijk lage mate van validiteit.

Het lichaam lijkt niet in staat adequaat te adapteren bij een te grote wekelijkse hardloopafstand te schrijven aan het verschil in follow-uptijd, in definitie van hardloopblessures en het verschil in de hardlooppopulatie.17 De meest voorkomende blessures van de 10 kilometerloopsters waren gelokaliseerd aan de knie, waarbij de 5 kilometerlopers de meeste blessures rapporteerden in de regio van de lies/heup en het onderbeen. De blessures aan de knie en onderbeen zijn in overeenstemming met de literatuur, maar het verschil in locatie van de blessures tussen de 5 en 10 kilometerlopers blijft onduidelijk.16,17 De univariate Cox-regressieanalyse toonde aan dat een hogere BMI een risicofactor is voor het ontstaan van hardloopblessures. Deze relatie werd ook gevonden in de Start-to-Run-studie van Bas Kluitenberg e.a.18 naar de risicofactoren van hardloopblessures bij beginnende hardlopers. Andere studies vonden deze relatie niet en gesuggereerd wordt dat mogelijk de hardloopsnelheid een belangrijke rol speelt.15,19 Hardloopsnelheid werd niet gemeten in onze Marikenloop-studie en deze stelling kon niet geverifieerd worden. De mulitivariabele Cox regressieanalyse toonde aan, dat een grotere wekelijkse hardloop-afstand (> 30 km per week) geassocieerd is met het krijgen van een hardloopblessure. Uit de systematische review van Nielsen e.a.1 blijkt dat veel blessures ontstaan door trainingsfouten, maar dat er te weinig goed onderbouwde literatuur is om een valide uitspraak te doen naar een verantwoorde trainingsopbouw qua duur, intensiteit en afstand. Op grond van de resultaten uit onze studie lijkt het erop dat het lichaam niet in staat is adequaat te adapteren bij een te grote wekelijkse hardloopafstand, waardoor de hardloopster kwetsbaar wordt voor blessures. In ons Marikenloop-onderzoek was de hardloop-exposure geoperationaliseerd door in de baseline-enquête te vragen naar de wekelijkse hardloopafstand. Vervolgstudies zouden er goed aan doen om de mate van exposure voor hardlopers breder (met snelheid, frequentie, etc.) en preciezer te operationaliseren, zeker omdat dit met de huidige GPS-technologie relatief makkelijk en nauwkeurig te realiseren is.20 Verder

Schoeisel In de dagelijkse praktijk wordt veel hardloopblessureleed toegeschreven aan het schoeisel. Zowel in de systematische review als de Marikenloop-longitudinale studie vonden we dat hardloopschoeisel niet geassocieerd was met hardloopblessures.2,14 In de narratieve review van Nigg e.a.21 wordt aangegeven dat een hardloper zijn of haar schoenenkeuze baseert op comfort, waarbij oncomfortabel en potentieel schadelijk schoeisel wordt vermeden. Ook wordt in dit artikel besproken dat wanneer een hardloper van hardloopschoeisel verandert, de beweging van de calcaneus en tibia minimaal verandert. Door deze auteurs werd aangegeven dat de mate van beweging de grootste verandering was bij verandering van schoeisel, en dus niet de manier van bewegen.21 De hypothese van Nigg e.a.21 is dan ook dat deze twee mechanismen (comfortabele schoenen en geen/weinig bewegingsverandering) er automatisch toe leiden dat er een minimaal risico is voor het ontstaan van hardloopblessures en dat daarom geen associatie wordt gevonden tussen hardloopschoenen en het risico op hardloopblessures. Dr. Maarten van der Worp is als inspanningsfysioloog, sportfysiotherapeut en manueel therapeut werkzaam in het Academie Instituut Fysiotherapie PLUS te Utrecht. Tijdens zijn onderzoek was hij verbonden aan de afdeling IQ-healthcare van het Radboudumc Nijmegen en de Hogeschool Arnhem Nijmegen, lectoraat musculoskeletale revalidatie.

Referenties 1. Nielsen RO, Buist I, Sorensen H, Lind M, Rasmussen S. Training errors and running related injuries: a systematic review. Int J Sports PhysTher 2012;7(1):58. 2. van der Worp MP, ten Haaf D, van Cingel R, de Wijer A, Nijhuis-van der Sanden MWG, Staal JB. Injuries in runners; a systematic review on risk factors and sex differences. PloS one 2015;10(2):e0114937. 3. VeiligheidNL. Jonge vrouwen grote kans op hardloopblessures. www.veiligheid.nl/sportblessures/ actueel/nieuws/jonge-vrouwen-grote-kans-ophardloopblessures; 2015.

4. Tiessen-Raaphorst A. Rapportage Sport 2014. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau, 2015. 5. Kesaniemi YK, Danforth E Jr, Jensen MD, Kopelman PG, Lefebvre P, Reeder BA. Dose-response issues concerning physical activity and health: an evidencebased symposium. Med Sci Sports Exerc 2001;33(6 Suppl):S351-S358. 6. O’Donovan G, Blazevich AJ, Boreham C, Cooper AR, Crank H, Ekelund U, et al. The ABC of Physical Activity for Health: a consensus statement from the British Association of Sport and Exercise Sciences. J Sports Sci 2010;28(6):573-591. 7. Kluitenberg B, van Middelkoop M, Diercks R, van der Worp H. What are the differences in injury proportions between different populations of runners? A systematic review and meta-analysis. Sports Med 2015;45(8):1143-1161. 8. Kluitenberg B, van Middelkoop M, Verhagen E, Hartgens F, Huisstede B, Diercks R, et al. The impact of injury definition on injury surveillance in novice runners. J Sci Med Sport. 2015, http://dx.doi.org/10.1016/j.jsams.2015.07.003. 9. VeiligheidNL. Hardloopblessures. Blessurecijfers: www.veiligheid.nl/sportblessures/kennis/ cijfers-over-sportblessures; 2015. 10. Finestone A, Novack V, Farfel A, Berg A, Amir H, Milgrom C. A prospective study of the effect of foot orthoses composition and fabrication on comfort and the incidence of overuse injuries. Foot Ankle Int 2004;25(7):462. 11. McKean KA, Manson NA, Stanish WD. Musculoskeletal injury in the masters runners. Clin J Sport Med 2006;16(2):149-154. 12. Wen DY, Puffer JC, Schmalzried TP. Lower extremity alignment and risk of overuse injuries in runners. Med Sci Sports Exerc 1997;29(10):1291-1298. 13. van der Werff H, Hover P. ‘Ladies First’ in Running. Ontwikkeling van de deelname van vrouwen aan de loopsport. ’s-Hertogenbosch: W.J.H. Mulier Instituut, 2011. 14. van der Worp MP, Wijer A, van Cingel R, Verbeek ALM, Nijhuis-van der Sanden MWG, Staal JB. The 5- or 10-km Marikenloop Run: A prospective study of the etiology of running-related injuries in women. J Orthop Sports Phys Ther 2016 Apr 26:1-24. [Epub ahead of print] doi: 10.2519/jospt.2016.6402. 15. Buist I, Bredeweg SW, Lemmink KA, van Mechelen W, Diercks RL. Predictors of running-related injuries in novice runners enrolled in a systematic training program: a prospective cohort study. Am J Sports Med 2010;38(2):273-280. 16. Buist I, Bredeweg SW, Bessem B, van Mechelen W, Lemmink KA, Diercks RL. Incidence and risk factors of running-related injuries during preparation for a 4-mile recreational running event. Br J Sports Med 2010;44(8):598-604. 17. van Gent RN, Siem D, van Middelkoop M, van Os AG, Bierma-Zeinstra SM, Koes BW. Incidence and determinants of lower extremity running injuries in long distance runners: a systematic review. Br J Sports Med 2007;41(8):469-480. 18. Kluitenberg B, van Middelkoop M, Smits DW, Verhagen E, Hartgens F, Diercks R, et al. The NLstart2run study: Incidence and risk factors of running-related injuries in novice runners. Scand J Med Sci Sports 2015;25(5):e515-e523. 19. Macera CA, Pate RR, Powell KE, Jackson KL, Kendrick JS, Craven TE. Predicting lower-extremity injuries among habitual runners. Arch Intern Med 1989;149(11):2565-2568. 20. Nielsen R, Ramskov D, Sorensen H, Lind M, Rasmussen S, Buist I. Protocol for the dano-run study: a 1-year observational follow up study on running related injuries in 1000 novice runners. Br J Sports Med 2011;45(4):365. 21. Nigg BM, Baltich J, Hoerzer S, Enders H. Running shoes and running injuries: mythbusting and a proposal for two new paradigms: ‘preferred movement path’ and ‘comfort filter’. Br J Sports Med 2015;49(20):1290-1294. FysioPraxis | mei 2016

WETENSCHAP - SUMMARY

Neck Pain and Proprioception Revisited Using the Proprioception Incongruence Detection Test Daniel Harvie, Susan Hillier, Victoria Madden, Ross Smith, Marcus Broecker, Ann Meulders, Lorimer Moseley

Klinische vraag Kan gestoorde proprioceptieve controle bij patiënten met nekpijn worden waargenomen door verschillen te meten tussen een echte hoofdbeweging en een onechte visuele referentie? Hierbij wordt gebruikgemaakt van een nieuwe test met virtual reality: de Propioception Incongruence Detection-test (PID-test). Daarnaast is de vraag of een gestoorde PID-score voorkomt bij patiënten met nekpijn en of een relatie bestaat tussen de ernst van de pijn en de PID-scores.

Conclusie van de auteurs Patiënten met nekpijn zijn minder in staat verschillen tussen echte bewegingen en virtuele bewegingen aan te geven dan gezonde controles. Daarnaast bestaat een verband met de scores en pijnintensiteit.

Onderzoeksopzet Een cross-sectional design.

Het meten van proprioceptieve controle is moeilijk vanwege de vele facetten die aan het construct vastzitten. Zowel perifere als centrale mechanismen spelen een rol. Dit komt ook terug in het artikel. Men zou een verband verwachten tussen de RET en de PID, maar die kon niet worden aangetoond. De vraag rijst of men dan wel hetzelfde meet. Bij het uitvoeren van de RET speelt geheugen een rol. Na een paar keer uitvoeren in een sessie wordt het resultaat steeds beter. Bij de PID spelen veel meer cognitieve elementen een rol. Bij de PID wordt door de auteurs veel meer gedacht aan corticale en sensorische invloeden, wat ook de relatie met de pijnscores kan verklaren. In dit verband zijn meer relaties interessant: hoe zit het met de hoogcervicale-flexietest bijvoorbeeld of met de mobiliteit in de cervicale wervelkolom? Indien centrale mechanismen een belangrijke rol blijken te spelen, rijst de vraag wanneer deze manifest zijn, bijvoorbeeld direct al na een trauma of alleen bij patiënten met chronische klachten? En zijn deze elementen te trainen in de dagelijkse fysiotherapiepraktijk? De RET-test is eenvoudig uit te voeren en kan ook als oefening worden gebruikt. Virtual reality komt steeds dichterbij, maar ook daar is nog veel onderzoek nodig. Dr. Jan Pool, manueel therapeut/epidemioloog. Senior onderzoeker Instituut voor Bewegingsstudies, lectoraat Leefstijl en Gezondheid, Hogeschool Utrecht.

Summarized from Physical Therapy Journal © American Physical Therapy Association Published December 10, 2015 DOI: 10.2522/ptj.20150210

Onderzoekslocatie De onderzoekspopulatie (n=24) bestaat uit patiënten die gerekruteerd zijn in fysiotherapiepraktijken in Australië. De controlegroep (n=24) bestaat uit gezonde proefpersonen.

SAMENVATTING Patiënten en proefpersoenen werden blootgesteld aan virtual reality door middel van een ‘Head Mounted Display’ waarbij een daadwerkelijke rotatiebeweging werd vertaald in een virtuele rotatiebeweging. Binnen de virtuele wereld werden stoppunten gecreëerd. Proefpersonen werd gevraagd het hoofd te roteren, waarna hun werd gevraagd of ze meer of minder rotatie hadden ervaren ten opzichte van de virtuele rotatiebeweging. De hoeveelheid correcte responses werden geteld. PID-scores werden vergeleken met een ‘gewone’ Repositioning Error Test (RET), waarbij vanuit neutraal een rotatie werd gevraagd en daarna weer werd terugkomen op het neutrale punt met gesloten ogen. Ook werden de Numeric Rating Scale voor pijn gemeten als ook de Neck Disability Index en de Tampa scale. FysioPraxis | mei 2016

Evidence of Impaired Proprioception in Chronic, Idiopathic Neck Pain: Systematic Review and Meta-Analysis Tasha Stanton, Hayley Leake, Jane Chalmers, Lorimer Moseley

Klinische vraag Is er een verschil in proprioceptieve controle, uitgedrukt in Joint Positioning Sense (JPS), tussen personen met idiopathische chronische nekklachten vergeleken met personen zonder nekklachten?

Conclusie van de auteurs Deze systematische review en meta-analyse toont een significant verschil in JPS ten nadele van personen met idiopathische chronische

nekklachten vergeleken met gezonde personen. Er is echter een grote variatie in de uitvoering van de testen en een grote verscheidenheid in gebruikte meetinstrumenten.

Onderzoeksopzet De onderzoeksopzet is een systematische review en meta-analyse. Alle studiedesigns zijn geïncludeerd met uitzondering van casestudies. De kwaliteit van de geïncludeerde studies (n=13) is onderzocht met behulp van de Strobe-lijst. Waar mogelijk zijn studies (n=10) geïncludeerd in de meta-analyse.

SAMENVATTING Er komt steeds meer informatie en ook aandacht voor proprioceptieve training bij patiënten met nekklachten. De vraag is hoe we dat meten en hoe we de verkregen informatie kunnen gebruiken in de dagelijkse praktijk. Er blijkt een enorme variatie in de wijze waarop testen worden uitgevoerd en een gestandaardiseerde meetmethode is er niet. Testen worden bijvoorbeeld uitgevoerd met verschillende snelheden, herhalingen of bewegingen (rotatie, flexie, extensie en/ of lateroflexie), eenzijdig of dubbelzijdig, met ogen dicht of open, of waarbij het hoofd wordt stilgehouden en de romp bewogen. Deze grote variatie bemoeilijkt de interpretatie van de uitkomsten van deze review en daardoor ook de klinische relevantie. Daarnaast is ook de kwaliteit van de gebruikte artikelen niet altijd even goed, wat de conclusie verstoort. Ook wordt een verklarend construct gemist in de inleiding van dit review; het waarom van een verminderde JPS ontbreekt en er is onduidelijkheid over de relatie tussen mobiliteit, kracht, uithoudingsvermogen en JPS. Wat wel duidelijk wordt uit dit review, is dat een verminderde proprioceptieve controle vaker aanwezig is bij patiënten met idiopathische chronische nekklachten vergeleken met gezonde personen, en dat verder onderzoek noodzakelijk is. De vervolgvraag is of trainen met dergelijke instrumenten dan ook een positief effect heeft op proprioceptieve controle. Voor de dagelijkse praktijk lijkt het gebruik van een helm of koptelefoon met een laserpointer een bruikbaar instrument om een indruk te krijgen van de JPS. Hierbij kunnen dan bijvoorbeeld bewegingen worden gemaakt van neutraal naar rotatie en dan weer naar neutraal met de ogen dicht. Dr. Jan Pool, manueel therapeut/epidemioloog. Senior onderzoeker Instituut voor Bewegingsstudies, lectoraat Leefstijl en Gezondheid, Hogeschool Utrecht.

Summarized from Physical Therapy Journal © American Physical Therapy Association Published December 10, 2015 DOI: 10.2522/ptj.20150241

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

SPECIALISTEN KATERN REDACTIE: de Beroepsinhoudelijke verenigingen COÖRDINATIE EN EINDREDACTIE: Lidwien van Loon

NFP

Psychosomatische fysiotherapie internationaal erkend ICPPMH 2016 in Madrid NVBF

Beeldschermwerker loopt gezondheidsrisico’s Oplossingen om meer te bewegen NVFS

Samenwerken in de sportzorg Hielpijncentrum

48 49 50

NVOF

Orofaciaal fysiotherapeut: eerste behandelaar bij hoofdpijn Interview met NWO-promovenda Hedwig van der Meer NVMT

Oefentherapie effectief bij letsel weke delen schouder Systematic review

Denken patiënten anders over de oorzaak van lagerugpijn? Cross-sectionele survey NVRF

Effect van instructies op dubbeltaakprestatie na CVA Voorlopige resultaten promotieonderzoek

51 52 53 54

N F P | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E V O L G E N S D E P S Y C H O S O M AT I E K

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

ICPPMH 2016 in Madrid

Psychosomatische fysiotherapie internationaal erkend Van 9 tot en met 11 maart werd in Madrid het 6th International Conference of Physiotherapy in Psychiatry and Mental Health (ICPPMH) gehouden. Een indrukwekkend congres dat meer dan ooit heeft aangetoond dat psychosomatische fysiotherapie als specialisme bestaansrecht heeft. Tekst: Linda Slootweg

Het ICPPMH is het tweejaarlijkse wereldcongres van de International Organisation of Physical Therapists in Mental Health (IOPTMH). Het congres trok dit jaar 206 bezoekers uit 36 verschillende landen. Er werd een breed scala aan interessante onderzoeken gepresenteerd. Het was een indrukwekkend congres waarin Nederland sterk vertegenwoordigd was, onder anderen door bestuursleden van de NFP en (oud-) studenten van de Master Psychosomatische Fysiotherapie. Na afloop vroeg ik Robert van der Noord, Jolanda Hooyer en Floor van der Valk naar hun indruk van het congres. Wat viel jullie op in Madrid? “Het viel ons op dat het een heel open en laagdrempelig congres was. Wat ook goed is, want je gaat dan eerder in dialoog. De verscheidenheid aan posters was minstens zo interessant als de presentaties. Bij die presentaties werd duidelijk dat verschillende landen een eigen aandachtsgebied lijken te hebben qua onderzoek en behandeling. In grote lijnen ligt in Scandinavië de focus op het lichaamsbewustzijn (Basic Body Awareness Therapy). In België richt men zich meer op de psychosomatische fysiotherapie bij psychiatrische stoornissen en in Nederland, Engeland en Australië zijn we juist meer gericht op fibromyalgie en chronische pijn. De definitie van ‘psysiotherapy in mental health’ is ook heel verschillend, evenals de beroepstitel. Internationaal worden er titels gebruikt als psychosomatische fysiotherapeut, psychomotore therapeut en physical therapist in mental health. Het zou wellicht goed zijn om internationaal meer eenheid te krijgen. Dat werd in Madrid ook gezegd.” Waar gaat de psychosomatische fysiotherapie naartoe de komende jaren? “Dat kwam uit de laatste keynote. Daarin stelde de spreker dat het effect van bewegen op angst FysioPraxis | mei 2016

(Oud-)studenten van de Master Psychosomatische Fysiotherapie tijdens het ICPPMH 2016 in Madrid

en depressie nu wel bewezen is. Een stap verder is nu de werkelijke implementatie daarvan. Hoe gaan we een depressieve patiënt weer aan het bewegen krijgen? Als je kijkt in multidisciplinaire richtlijnen, dan wordt overal fysiotherapie wel genoemd, maar nergens specifiek bewegen of de psychosomatisch fysiotherapeut. Terwijl het toch bij uitstek ons domein is. Bij de presentaties werd duidelijk dat het werkt. Nu is het aan ons om dat breed kenbaar te maken en vooral te doen.” “Daarnaast kreeg Basic Body Awareness Therapy veel aandacht. We kregen de indruk dat deze therapievorm de toekomst is voor de psychosomatische fysiotherapie, terwijl wij het veel meer zien als een onderdeel van de behandeling. Er zijn zoveel mooie interventies. Het lijkt ons belangrijk om te kijken naar welke patiënt er voor je zit en dan een keuze te maken. Er is niet één waarheid, maar misschien is dit de Hollandse nuchterheid.”

gevoel. Daardoor hebben we nog meer plezier in ons werk!” Tijdens de afsluitende sessie sprak ook dr. Matthijs Muijen, programmamanager van het mental-health-domein van de WHO voor Europa en Midden-Azië, met 56 landen onder zijn gezag. Nadat hij kennis had genomen van de recente onderzoeksresultaten en het niveau ervan zoals gepresenteerd op de conferentie, bevestigde hij zonder enige aarzeling dat physiotherapy in mental health een belangrijk en inmiddels gevestigd specialisme is dat een groot deel bedient van de noden zoals die zich aandienen in de zorg. Daarmee konden alle deelnemers thuiskomen! Linda Slootweg is als psychosomatisch fysiotherapeut werkzaam bij MTC Delft. Daarnaast is ze docent aan de Master Psychosomatische Fysiotherapie van de Hogeschool Utrecht. Ze is

Gaan jullie anders werken na het congres? “Ja, dat denken we wel. Bijvoorbeeld oefeningen toepassen die we daar geleerd hebben in een workshop. Ook gaf het bij elkaar zijn met gedreven, enthousiaste mensen een groot wij-

bereikbaar via lslootweg@mtcdelft.nl.

De volgende International Conference of Physiotherapy in Psychiatry and Mental Health wordt in 2018 gehouden in IJsland.

Beeldschermwerker moet in beweging komen

Minder gezondheidsrisico’s op de werkvloer De bedrijfsfysiotherapeut is gespecialiseerd in het voorkómen van klachten aan het houdingsen bewegingsapparaat binnen werksituaties. Tot voor kort ging het voornamelijk om het voorkómen van RSI en rugklachten, veroorzaakt door eenzijdige werkzaamheden en statische werkhoudingen. De nadelige gevolgen van statische werkhoudingen kunnen verminderd worden door voldoende ontspanningsmomenten, wisselen van houding en meer dynamiek op de werkplek. De beste houding is immers de volgende houding.

• Direct naar de printer lopen wanneer je iets uitprint. • Traplopen wanneer je naar een andere verdieping moet. • Niet intern bellen of mailen maar even naar je collega lopen. • Naar buiten lopen tijdens de lunch. • Bureau opgeruimd houden zodat je vaker naar de kast loopt om iets te pakken. • Staand bellen. Zelf heb ik inmiddels mijn zit-stabureau weer in gebruik genomen; goed voorbeeld doet goed volgen.

Tekst: Léon Gardien 1. Graves LEF, Murphy RC, Shepherd SO, Cabot J, Hopkins ND. Evaluation of sit-stand workstations in an office setting: a randomised controlled trial. BMC Public Health 2015;15(1):1145.

In 2001 kocht ik voor mijzelf al een zit-stabureau, een aankoop die ik het eerste jaar regelmatig gebruikte. De stafunctie gebruikte ik na verloop van tijd steeds minder vaak en toen ik verhuisde naar een andere werkplek, bleef mijn verstelbare bureau afgesteld staan in de zitmodus. Ik beperkte mijn dagelijkse activiteit naast acht uur zitten tot lunchwandelen en sporten.

Léon Gardien is registerbedrijfsfysiotherapeut en werkzaam als directeur van Gardien bedrijfsfysiotherapie. Daarnaast is hij themaexpert Arbeid en Bedrijf bij het NPi en voorzitter van de pr-commissie van de NVBF. Hij is bereikbaar via

GEZONDHEIDSRISICO’S ONTDEKT De afgelopen jaren zijn er belangrijke gezondheidsrisico’s ontdekt die te maken hebben met het lage energieverbruik tijdens langdurig zitten. De gevolgen zijn desastreus. Door de geringe hoeveelheid energetische activiteit verbrand je minder vet. Dit leidt tot een toename van het ‘slechte’ cholesterol (LDL: Low Density Lipoproteïnen) in het bloed en een afname van het goede cholesterol (HDL: High Density Lipoproteïnen). Hierdoor neemt de kans op harten vaatziekten toe. Weinig beweging verhoogt daarnaast het risico op overgewicht. Bij overgewicht worden de lichaamscellen minder gevoelig voor de werking van insuline, het hormoon dat de opname van glucose in bijvoorbeeld spiercellen bevordert. Wanneer glucose niet meer goed wordt opgenomen, wordt de bloedglucosewaarde hoger en ontstaat Diabetes Mellitus (DM) Type II. Ook DM verhoogt het risico op harten vaatziekten. Alle redenen dus om medewerkers letterlijk in beweging te krijgen en deze risico’s bij de bron aan te pakken, namelijk het gebrek aan beweging. ADEQUATE MAATREGELEN De taak van bedrijfsfysiotherapeuten is om

leon@gardienbv.nl.

werkgevers en medewerkers binnen bedrijven bewust te maken van deze risico’s en hun inzicht te geven in de oorzaken ervan. Dan kunnen ze zelf adequate maatregelen treffen. De oplossingen kunnen liggen in de organisatie van werkzaamheden en de samenstelling van functies (afwisselend takenpakket). Ook kan gekozen worden voor ergonomische oplossingen, zoals zit-stabureaus, sta-vergadertafels, sta-lunchtafels of de plaatsing van een beperkt aantal printers. Het is al bewezen dat het plaatsen van zit-stabureaus in combinatie met voorlichting het aantal zituren vermindert en tot een significante daling leidt van het LDL.1 ZELFBEDACHTE OPLOSSINGEN Binnen bedrijven houd ik regelmatig brainstormsessies met medewerkers. Na de voorlichting wordt er met de medewerkers gezocht naar mogelijkheden om langdurig zitten te doorbreken. Hier volgen enkele oplossingen die medewerkers zelf hebben bedacht: • Iedereen gaat alleen voor zichzelf koffie halen. • Geen fles of bidon maar een glas water pakken zodat je vaker moet lopen. FysioPraxis | mei 2016

NVBF | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR BEDRIJFS- EN ARBEIDSFYSIOTHERAPEUTEN

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NVFS | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR FYSIOTHERAPIE IN DE SPORTGEZONDHEIDSZORG

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Hielpijncentrum

Samenwerken in de sportzorg In de afgelopen jaren zijn er in de gezondheidszorg veel mogelijkheden tot samenwerken zichtbaar geworden. In gesloten en open netwerken komen diverse samenwerkingsverbanden tot stand waarbij langzaam de scheidslijnen verdwijnen tussen de eerste, tweede en derde lijn. In de komende jaren zal de transitie verder vorm krijgen. De NVFS streeft ernaar zoveel mogelijk van deze samenwerkingsverbanden beschikbaar te maken voor haar leden. Tekst: Maarten Moen, Bart Smit, Hans Bloo en Jeroen Bijman

Door de herpositionering van de sportarts en de samenwerking van sportfysiotherapeuten met revalidatieartsen en orthopedisch chirurgen ontstaan er mogelijkheden om gezamenlijk voorstellen te doen en die van goede evidence te voorzien. Voor de zomer worden de eerste resultaten zichtbaar. In overleg met belanghebbenden kijken we hoe de resultaten passen in het veranderende zorglandschap. HIELPIJNCENTRUM Naast een traject dat gezamenlijk door de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) en de NVFS is gestart (meer informatie volgt in een volgende FysioPraxis), zijn er ook initiatieven die al zover zijn uitgewerkt, dat ze met ingang van dit jaar als reguliere zorg worden ingekocht. Een van de initiatieven is het Hielpijncentrum, opgericht door Bella van Dalen (orthopedisch chirurg) en Robert Wonink (registerpodoloog). Ze vonden het tijd voor een expertisecentrum voor hielklachten omdat maar liefst 10% van de Nederlanders ergens in het leven last krijgt van hielklachten, aldus het Nederlands Huisartsen Genootschap. In het Hielpijncentrum werkt sportarts Maarten Moen samen met orthopedisch chirurgen, fysiotherapeuten en radiologen. VEEL OORZAKEN Voor veel behandelaars is hielpijn geen zaligmakend begrip. Hielpijnklachten kennen een

Sportarts Maarten Moen (staand) en registerpodoloog Robert Wonink tijdens het diagnosticeren van hielpijn met behulp van echografie

van de oorzaken van hielpijn, maar is absoluut niet de enige oorzaak. Oorzaken kunnen ook zijn: vetkamerschade, M. Ledderhosen, compressie van de nervus tibialis, artrose van het onderste spronggewricht. Deze aandoeningen kunnen ook tot hielpijn leiden. CENTRA DOOR HEEL NEDERLAND Bij het Hielpijncentrum werken verschillende specialisten uit de eerste en tweede lijn samen om patiënten met hielpijn optimale zorg te bieden. Het Hielpijncentrum heeft niet één fysieke locatie, maar is verdeeld over centra in Nederland. In deze centra werken huisartsen, fysiotherapeuten, registerpodologen, anesthesisten, voeten enkelorthopeden en sportartsen samen. Vaak komt een patiënt met hielpijnklachten uit zichzelf of via een huisarts bij een van de fysiotherapeuten of podologen terecht. Deze beoordeelt de hielpijnklachten, onder

Het aantal patiënten dat het hielpijncentrum weet te vinden, groeit gestaag scala aan oorzaken. Vaak wordt gedacht dat hielpijn wordt veroorzaakt door en soms zelfs gelijkstaat aan hielspoor. Hielspoor is zeker een FysioPraxis | mei 2016

andere met behulp van echografie. Dit is voor de beoordeling van de klachten de hoeksteen van de diagnostiek.

BEHANDELTRAJECT Wanneer de diagnose en verklaring van de hielpijnklachten duidelijk zijn, wordt de patiënt een behandeling voorgesteld. Vaak knappen patiënten er al van op om te weten wat er nu eigenlijk met hun hiel aan de hand is. Als het zo is dat de klachten ondanks een goede aanpak niet verbeteren, worden de patiënten doorverwezen naar een van de specialisten in de tweede lijn. Vanzelfsprekend heeft de huisarts hierbij een belangrijke rol. Hij of zij moet het nut van de verwijzing inzien, maar door vaste terugkoppeling van bevindingen naar de huisarts loopt dit steeds gemakkelijker. Vaak ziet de sportarts de verwezen patiënten met hielpijnklachten het eerst. Mocht het zo zijn dat ook de interventies van de sportarts niet helpen, dan gaat een van de orthopedisch chirurgen of anesthesisten aan de slag. Het aantal patiënten dat het hielpijncentrum weet te vinden, groeit gestaag. We menen dan ook dat zorg voor patiënten met specifieke klachten als hielpijn, waarbij in zowel de eerste als de tweede lijn continuïteit wordt geboden, de toekomst is. Maarten Moen is sportarts en werkt bij Bergman Clinics en NOC*NSF. Bart Smit, Hans Bloo en Jeroen Bijman maken deel uit van het NVFSbestuur en zijn bereikbaar via info@nvfs.nl. Kijk voor meer informatie op www.hielpijncentrum.nl.

Interview met NWO-promovenda Hedwig van der Meer

Orofaciaal fysiotherapeut eerste behandelaar bij hoofdpijn Foto: ACHIEVE Kenniscentrum Amsterdam

Medio april, op de veertigste wetenschappelijke bijeenkomst van de American Association for Orofacial Pain in Florida, hield Hedwig van der Meer een posterpresentatie over haar promotieonderzoek ‘Kopzorgen: hoofdpijn en kaakklachten’. Van der Meer presenteerde er de inzichten van haar eerste artikel over de prevalentie van en associatie tussen diverse soorten hoofdpijn bij patiënten met temporomandibulaire disfunctie (TMD).

• Fysiotherapeut bij Corpus Activum Zoetermeer • Docent aan de opleiding Fysiotherapie van de Hogeschool van Amsterdam • NWO-promovenda ‘Kopzorgen: hoofdpijn en kaakklachten’ aan de Hogeschool van Amsterdam, ACHIEVE en Radboudumc Nijmegen (gestart: september 2015, beoogde afronding: eind 2019) • Specialisatie: hoofdpijn en temporomandibulaire disfunctie

Tekst: Grace van den Dobbelsteen

Hedwig van der Meer is sinds september 2015 NWO-promovenda aan de Hogeschool van Amsterdam, ACHIEVE en Radboudumc in Nijmegen. Een traject dat ze wil doorlopen in een periode van 4 tot 5 jaar. “Al tijdens mijn studie fysiotherapie groeide mijn interesse voor hoofdpijnklachten”, vertelt Van der Meer. “Later constateerde ik dat voor het zorgproces bij deze problematiek nog niet veel tools beschikbaar zijn.” VERTAALSLAG Om meer grip op de materie te ontwikkelen, richtte Van der Meer zich tijdens haar bachelor op een hoofdpijnrichtlijn. Voor haar master deed ze bij ACTA en UMC Utrecht een prevalentiestudie naar hoofdpijnklachten bij TMD. Tijdens dit onderzoek ontwikkelde Van der Meer ook een specifieke vragenlijst om hoofdpijn te kunnen screenen. “Door me nu wetenschappelijk te verdiepen in hoofdpijn en kaakklachten zoom ik uiteindelijk in op een praktijkgerichte vertaalslag voor de aanpak van deze problematiek. Ik zie de praktische noodzaak om de toolkit voor orofaciaal fysiotherapeuten aan te vullen en te vernieuwen.” HOGE PREVALENTIE “Met een prevalentie van 77% tot 91,3% komt hoofdpijn vaak voor”, licht Van der Meer toe. “Het meest frequent komt spanningshoofdpijn voor, gevolgd door migraine. Hoofdpijn staat vaak niet op zich. Vaak zie je een relatie met nekklachten en TMD. Bijna 60% van de mensen met hoofdpijn heeft symptomen van TMD. En 1 op de 5 patiënten met hoofdpijn en TMD heeft een secundaire hoofdpijn als gevolg van de TMD. In de praktijk zie ik dat deze patiënten vaak bruxeren. Na behandeling van de kaak verminderen ook de hoofdpijnklachten.”

Hedwig van der Meer: ‘Mijn onderzoek wil ik direct in de praktijk toepasbaar maken’ GESPECIALISEERDE KENNIS Van der Meer gaat verder: “Omdat hoofdpijn een aandoening is waarbij een monodisciplinaire behandeling vaak niet afdoende is, is het zaak dat de orofaciaal fysiotherapeut standaard een bijdrage levert aan een multidisciplinaire aanpak bij de behandeling van hoofdpijn. Bij de samenwerking zijn vaak een huisarts, neuroloog, manueel therapeut, psycholoog en afhankelijk van de hoofdpijn een tandarts-gnatholoog betrokken. De orofaciaal fysiotherapeut is bij uitstek de eerste behandelaar voor een patiënt met hoofdpijn. Met zijn gespecialiseerde kennis van het hoofd-, hals- en nekgebied weet hij waarop hij het onderzoek moet richten.” “De orofaciaal fysiotherapeut kijkt verder dan alleen naar de nek. Bij onderzoek en behandeling betrekt hij ook het gezicht en de voorhalsspieren, en hij weet hoe de betreffende spiergroepen samenwerken. Hij is onder meer gespecialiseerd in mobilisaties van het uithoudingsvermogen van korte nekflexoren. Klinische bevinding wijst uit dat veel mensen met TMD hierop slecht scoren. Dat de materie complex is, blijkt ook wel uit kaakklachten. Ze kunnen de oorzaak zijn van hoofdpijn, maar ook de trigger voor hoofdpijnaanvallen. Met orofaciale fysiotherapie behalen we in dit kader goede resultaten. Met mijn onderzoek hoop ik dat

we de orofaciale fysiotherapie naar een volgend niveau kunnen tillen.” BEHANDELPROTOCOL VIA E-HEALTH “Als collega’s patiënten zien met hoofdpijnklachten, kan ik vanuit de specifieke en complexe materie volmondig aanraden deze te bespreken met een gespecialiseerd orofaciaal fysiotherapeut”, zegt Van der Meer. Ze heeft het eerste project van haar promotieonderzoek afgerond en gaat zich concentreren op diagnostiek en behandeling. Ze hoopt een behandelprotocol te ontwikkelen met een e-healthapplicatie. “Mijn onderzoek wil ik direct in de praktijk toepasbaar maken. Finale stap in het promotieonderzoek is het ontwikkelen van patiëntenprofielen. Hiermee krijgen we een middel in handen om in de praktijk snel inzichtelijk te krijgen welk type patiënt voor welke behandeling in aanmerking komt. We hebben veel kennis en door goede combinaties te maken, wil ik ervoor zorgen dat we in de korte behandeltijd die we per patiënt hebben, een adequate en efficiënte behandeling kunnen bieden.” Grace van den Dobbelsteen is communicatieadviseur en tekstschrijver bij Dobbelsteen Communicatie in Tilburg. Ze is bereikbaar via info@dobbelsteencommunicatie.nl. FysioPraxis | mei 2016

N V O F | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R O R O FA C I A L E F Y S I O T H E R A P I E

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Systematic review

Oefentherapie effectief bij letsel weke delen schouder De incidentie van schouderproblemen is ruim 30%, waarbij tot 50% verklaard kan worden vanuit het subacromial impingement syndroom (SIS). Schouderproblemen herstellen vaak traag. In Nederland heeft 41% van de patiënten na een jaar nog of weer klachten. Oefenen is een wezenlijk onderdeel van de therapie bij letsel van de weke delen van de schouder. Reviews naar de effectiviteit van oefentherapie bij SIS trekken echter verschillende en soms zelfs conflicterende conclusies. Dit zou veroorzaakt kunnen zijn door verschillende zoekstrategieën en methodologische verschillen. Tekst: dr. Ilse Swinkels-Meewisse

De besproken systematic review (RCT) had als doel om de effectiviteit van oefentherapie, zoals krachttraining, stretchen en aerobictraining, te vergelijken met andere (placebo) of geen interventies op ervaren en/of functioneel herstel, pijnintensiteit, kwaliteit van leven of psychologische uitkomstmaten bij volwassenen of kinderen met letsel van de weke delen van de schouder. MATERIAAL EN METHODEN De onderzoekspopulatie bestond uit volwassenen en kinderen met letsel van de weke delen van de schouder, ongeacht de oorzaak. Geëxcludeerd werden zeer ernstig letsel, rotator cuff rupturen, labrum rupturen, infecties en kwaadaardige aandoeningen. De interventie betrof oefentherapie gedefinieerd als iedere serie bewegingen met als doel het lichaam te trainen of te ontwikkelen, of als training voor

sensus werd een derde reviewer betrokken. De resultaten werden gestratificeerd naar type en duur van het letsel (< 3 maanden; > 3 maanden; variabel). RESULTATEN Van de 4.853 geïdentificeerde publicaties bleken uiteindelijk 11 studies te voldoen. De data van 5 studies hadden voldoende kwaliteit om tot een best evidence statement te komen. Vier studies betroffen SIS-problemen en een studie betrof non-specifieke schouderpijn. Alle oefenprogramma’s incorporeerden krachttoename van de rotator cuff, 3 besteedden ook aandacht aan krachttoename van de scapulamusculatuur; 2 gaven ook stretchoefeningen. In de RCT met non-specifieke schouderpijn bleken er geen significante verschillen te zijn tussen gesuperviseerd thuis oefenen, corticosteroïd infiltratie of een multimodaal fysiotherapieprogramma. Bij SIS van variabele duur gaf gesuperviseerde spierversterking op de korte termijn een grotere verbetering in pijn en beperkingen dan wachtlijstregime. Gesuperviseerd en thuis spieren versterken en stretchen gaven meer verbetering in pijn en beperkingen dan geen behandeling. Bij aanhoudende SIS-klachten gaf gesuperviseerd en thuis spieren versterken dezelfde resultaten als operatieve decompressie. Zware excentrische training thuis had geen toegevoegd effect op fysiotherapie of rotator-cuff-versterking. DISCUSSIE Voorgaande RCT’s rapporteerden conflicterende effecten van oefenen bij schouderproblemen. Ook deze review conflicteerde met drie van de

Versterking van de rotator cuff geeft goede resultaten op de korte termijn een goede fysieke gezondheid. Multimodale interventies werden geëxcludeerd. De zoektocht werd verricht in elektronische databases. Daarnaast werden de referentielijsten van voorgaande reviews bekeken voor additionele referenties. De selectie van artikelen en de methodologische beoordeling werden door paren van twee reviewers verricht. Bij disconFysioPraxis | mei 2016

voorgaande reviews. De auteurs geven aan dat dit mogelijk ligt aan verschillen in gehanteerde zoekstrategie, de gehanteerde inclusiecriteria, kleinere onderzoekspopulaties en verschil in beoordeling van de interne validiteit van de studies. De auteurs geven ook aan dat er een gebrek is aan kwalitatief goede RCT’s naar het effect van oefentherapie bij schouderproblema-

tiek. Ze sluiten af met aanbevelingen waaraan zulke RCT’s zouden moeten voldoen. BESPREKING Deze RCT naar het effect van spierversterking/ stretching van de schoudermusculatuur is zorgvuldig en methodisch van opzet. De auteurs hebben er bewust voor gekozen om de methodologie van de geïncludeerde studies niet aan de hand van een checklist te beoordelen met een vooraf bepaald afkappunt, maar de criteria van de Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) te gebruiken die specifiek bedoeld zijn om praktijkrichtlijnen evidence based te ontwikkelen. Hierbij hanteerden de auteurs geen afkappunt, maar gaven zij een totaalbeoordeling aan de hand van de beschreven criteria. Eventuele disconsensus tussen reviewers werd door een derde reviewer bekeken. Vanuit dit proces werden alleen die studies meegenomen in de best evidence statement die ook een laag risico op bias hadden. Hieruit blijkt dat versterking van de rotator cuff al dan niet met stretching goede resultaten geeft op de korte termijn. De intensiteit van de verschillende oefenprogramma’s van de geïncludeerde RCT’s verschilt nogal en loopt uiteen van bijvoorbeeld 3 series met 8 herhalingen tot 3 series met 30-40 herhalingen. Wat dat betreft geeft de review weinig houvast, maar de individuele RCT’s geven daar waarschijnlijk meer uitsluitsel over. Ilse Swinkels-Meewisse is manueel therapeut en werkzaam voor Praktijk voor fysiotherapie/ manuele therapie Coevering in Geldrop. Ze is bereikbaar via swinky@xs4all.nl.

Besproken artikel Abdulla SY, Southerst D, Côté P, Shearer HM, Sutton D, et al. Is exercise effective for the management of subacromial impingement syndrome and other soft tissue injuries of the shoulder? Manual Therapy 2015;20(5):646-656.

Cross-sectionele survey

Denken patiënten anders over de oorzaak van lagerugpijn? De meeste studies naar risicofactoren bij lagerugpijn (LRP) worden gestuurd door de inzichten van onderzoekers of behandelaars, en richten zich vooral op langetermijnoorzaken. De oorzaken op korte termijn (triggers) zijn veel minder onderzocht. De gedachten van patiënten over wat hun LRP triggert, blijven hierbij onderbelicht. Het identificeren van wat de rugpijn volgens de patiënt veroorzaakt, zou een belangrijke bijdrage kunnen zijn aan de zoektocht naar de trigger van LRP. Tekst: dr. Ilse Swinkels-Meewisse

Aan de hand van een cross-sectionele survey werden de ideeën over mogelijke triggers van LRP vergeleken tussen patiënten en fysiotherapeuten. Daarbij diende het onderzoek ook om eventuele nieuwe, niet nader onderzochte triggers voor LRP te identificeren. MATERIAAL EN METHODEN Er namen 102 fysiotherapeuten en 999 patiënten met een plotseling ontstane LRP deel aan deze studie die plaatsvond in de eerstelijnsgezondheidszorg in Sydney in Australië. De deelnemende fysiotherapeuten werd gevraagd aan te geven wat ze de meest waarschijnlijke risicofactoren (op de korte termijn) vonden voor het krijgen van een episode van LRP. Vice versa werd patiënten gevraagd wat zij dachten over de oorzaak van LRP. De geïncludeerde patiënten hadden een nieuwe episode met aspecifieke LRP korter dan 7 dagen met minimaal matige pijnklachten. Twee onafhankelijk onderzoekers codeerden en categoriseerden de antwoorden. Er waren vijf hoofdcategorieën die weer waren onderverdeeld in subcategorieën: • individueel (voorgaande episodes, leeftijd, spierkracht rugmusculatuur, etc.); • biomechanisch (zitten, draaien, bukken, etc.); • psychologisch/psychosociaal (werksatisfactie, werkstress, angst, etc.); • genetisch (aanleg); • overig. Teneinde eventuele nieuwe triggers te identificeren, werden de antwoorden van de patiënten in de categorie ‘overig’ ingedeeld. De Cohen’s Kappa werd berekend voor de overeenkomst tussen de codering van de twee onderzoekers. Frequenties van antwoorden werden berekend en door middel van chi-squaretest werd onder-

zocht wat de invloed was van leeftijd, geslacht, voorgaande episodes en uitstraling op de antwoordfrequentie van de hoofdcategorieën. In het geval van nieuwe triggers werden de frequenties gerapporteerd. RESULTATEN De overeenkomst (agreement) tussen de twee onafhankelijke onderzoekers bij de codering in hoofdgroepen en subgroepen was respectievelijk 0,99 en 0,73 (Cohen’s Kappa). Van de patiënten wist 6,5% niet waardoor de rugpijn was veroorzaakt. Het meest werd biomechanische stress als trigger genoemd (87,5%). Hierbij waren tillen, sportblessures, rare houdingen, bukken en langdurig zitten de belangrijkste triggers. De enige nieuwe categorie benoemd door patiënten was slapen/liggen (2,1%). De antwoorden van de fysiotherapeuten kwamen bij de hoofdcategorieën volledig overeen met die van de patiënten. Tillen zou de belangrijkste trigger van LRP zijn (22,5 en 25,1%). Bij de subcategorieën bleken patiënten significant vaker rare houdingen en sportblessures als trigger te ervaren. Leeftijd, aantal episodes van LRP en uitstraling waren niet geassocieerd met de antwoordfrequenties van de categorieën. Vrouwen gaven iets minder dan mannen aan dat ze dachten dat biomechanische factoren de LRP veroorzaakten (84,5%). DISCUSSIE Biomechanische risicofactoren werden door zowel patiënten als fysiotherapeuten het meest frequent gerapporteerd als trigger voor LRP. Psychologische/psychosociale factoren werden zelden gezien als trigger. Kwalitatieve studies naar het patiëntperspectief tonen zelfs weerstand aan van patiënten tegen psychologische verklaringen van hun rugpijn. Ondanks de overeenkomst tussen patiënten en hulpverleners betreffende de trigger van LRP binnen deze studie geven RCT’s naar de oorzaak van LRP aan, dat tillen en bukken geen onafhankelijke oorzakelijke factoren zijn. Dit zou ook kunnen verklaren waarom in deze studie juist combinaties van tillen, bukken, draaien en rare houdingen als trigger werden ervaren. Er is geen enkele studie die langdurig zitten als risicofactor ziet, hoewel dit wel uit deze studie naar voren kwam. De verschillen in ideeën tussen patiënten

en fysiotherapeuten (sportblessures en rare houdingen) waren gering en zijn mogelijk veroorzaakt door verschil in interpretatie. Samenvattend blijkt de etiologie van LRP lastig te achterhalen, maar lijken patiënten en fysiotherapeuten overeenkomstige ideeën te hebben over de oorzaken van LRP. BESPREKING De auteurs geven aan dat er voor deze studie een grote groep patiënten en fysiotherapeuten is gerekruteerd. De patiënten werden echter ingesloten door de deelnemende fysiotherapeuten. Daardoor is de kans op interactie groot, wat bias kan hebben gegeven. Er is veel onderzoek verricht naar oorzaken van aspecifieke LRP. Er is nog steeds geen sluitend bewijs voor dat tillen en bukken (en ook voor de overige benoemde factoren) de oorzaak zijn van LRP. Ook voor een hernia is bukken en/of tillen geen risicofactor (Factsheet Lumbosacraal Radiculair Syndroom). De RCT’s geven aan dat er conflicterende studies zijn en er (nog) geen eenduidig bewijs is dat bukken/tillen rugpijn veroorzaakt. Het lijkt dus vooralsnog zaak om voorzichtigheid te betrachten bij het benoemen van risicofactoren aan de patiënt. Uit de studie blijkt dat de cognities van de patiënt wel belangrijk zijn. Wat deze studie verder aangeeft, is dat patiënten (en fysiotherapeuten) psychologische/ psychosociale factoren niet als oorzaak van LRP zien, al zijn er in de literatuur sterke indicaties dat psychologische/psychosociale factoren het risico op LRP verhogen. Vooral weinig support op het werk en een lage werksatisfactie zijn risicofactoren waarvoor sterk bewijs bestaat. Kortom, over de oorzaken van LRP is het laatste woord nog niet gezegd. Ilse Swinkels-Meewisse is manueel therapeut en werkzaam voor Praktijk voor fysiotherapie/ manuele therapie Coevering in Geldrop. Ze is bereikbaar via swinky@xs4all.nl.

Besproken artikel Stevens ML, Steffens D, Ferreira ML, Latimer J, Li Q, Blyth F, Maher CG. Patients’ and Physiotherapists’ Views on Triggers for Low Back Pain. Spine 2016;41(4):E218-E224.

FysioPraxis | mei 2016

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

N V R F | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G VA N R E VA L I D AT I E F Y S I O T H E R A P E U T E N

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Interne versus externe focus

Effect van instructies op dubbeltaakprestatie na CVA Onder leiding van prof. dr. Erik Scherder van de afdeling Klinische Neuropsychologie aan de VU Amsterdam en prof. dr. Coen van Bennekom van Heliomare Research & Development verricht ik in revalidatiecentrum Heliomare promotieonderzoek naar de effectiviteit van impliciet motorisch leren bij het verbeteren van de dubbeltaakprestatie na een CVA. Ik verwacht medio 2017 te promoveren en geef u graag inzage in de eerste resultaten van mijn onderzoek. Tekst: Drs. Elmar Kal

Veel CVA-patiënten hebben moeite met het uitvoeren van dubbeltaken, zoals praten tijdens het lopen. Een manier om deze moeite weg te nemen, is ervoor zorgen dat patiënten meer automatisch bewegen en dus meer aandacht kunnen geven aan de uitvoering van een tweede taak. Maar hoe kun je dit bewerkstelligen? Volgens de Constrained Action Hypothesis is het antwoord simpel: laat patiënten bij het bewegen zoveel mogelijk letten op het doel van de beweging (externe focus) in plaats van op het lichaam en de bewegingsuitvoering zelf (interne focus). Bij het lopen zou je bijvoorbeeld moeten letten op waar je je voet neerzet (extern) en niet op hoe je je been buigt en strekt (intern). TESTEN Ondanks het overtuigende bewijs van de Constrained Action Hypothesis bij gezonde mensen is de hypothese nog niet getest bij CVA-patiënten. Daarom hebben we onderzocht of externe-focusinstructies leiden tot een Tabel 1. Karakteristieken CVA-groep Karakteristieken

Gemiddelde ± standaardafwijking

Aantal

Leeftijd in jaren

62,6 ± 8,6

Vrouw/Man

17/22

Type CVA (bloeding/infarct)

12/27

Letsellocatie (links/rechts)

20/19

Maanden sinds CVA

113 ± 87

Fügl-Meyer – onderste extremiteit (0-28)

19,3 ± 5,8

Aandachtcapaciteit (D2-test; Z-score)

-1,36 ± 0,9

Voorkeur voor interne focus (MSRS-score; 10-60)

41,8 ± 7,2

FysioPraxis | mei 2016

betere dubbeltaakprestatie bij CVA-patiënten. Daarvoor hebben we 39 chronische-CVApatiënten geïncludeerd. Voorafgaand werd hun motorisch en cognitief functioneren bepaald, alsook hun voorkeur om een interne focus te gebruiken in het dagelijks leven (tabel 1). STAPTAAK Alle patiënten voerden een staptaak uit: zittend op een stoel gedurende een minuut op een comfortabele snelheid afwisselend naar voren en achteren stappen. Beide benen werden afzonderlijk getest. De stapsnelheid werd gemeten met een versnellingsmeter. Bij alle patiënten werd de enkele taak en de dubbeltaakprestatie

Figuur 1. Staptaak in externe-focuscondities (links) en interne-focuscondities (rechts)

getest in zowel externe- als interne-focuscondities. In externe-focuscondities werden patiënten geïnstrueerd om te letten op waar ze hun voet neerzetten. In interne-focuscondities werden ze geïnstrueerd om te letten op hoe ze hun been bogen en strekten. In dubbeltaakcondities moesten patiënten naast de staptaak ook een cognitieve (reactietijd)taak uitvoeren. Met regressieanalyses is bepaald met welke instructie patiënten het snelst bewogen en het best presteerden op de dubbeltaak. EFFECTEN OP BEWEGINGSSNELHEID De patiënten stapten even snel met een externe focus als met een interne focus (p=0,34). Echter, uit vervolganalyses bleek dat de effectiviteit van de instructies afhing van de voorkeursfocus van de patiënt: patiënten met een sterkere voorkeur voor een interne focus (hogere MSRSscores) bewogen significant sneller met interne instructies, terwijl patiënten met een minder sterke voorkeur (lagere MSRS-scores) sneller bewogen met externe instructies (p=0,01).

Elmar Kal

EFFECTEN OP DUBBELTAAKPRESTATIE Patiënten presteerden iets beter op de dubbeltaak met een interne focus dan met een externe focus. Dit verschil was net niet significant (p=0,06). Ook bleek dat de aandacht van patiënten meer voorspellend was voor de dubbeltaakprestatie als ze extern focusten dan als ze intern focusten (p=0,05). CONCLUSIE Anders dan bij gezonde mensen lijken externefocusinstructies niet te leiden tot betere enkeletaakprestatie en dubbeltaakprestatie bij CVA-patiënten. Er was juist een trend zichtbaar voor betere dubbeltaakprestatie met een interne focus. Dit komt mogelijk door de gemiddeld erg sterke voorkeur voor interne focus van de CVA-groep. Hierdoor vergde het switchen naar de ‘nieuwe’ externe-focusstrategie zo veel aandacht, dat ze minder goed in staat waren om dubbeltaken uit te voeren. AANBEVELINGEN De revalidatiefysiotherapeut zal zijn aandacht moeten gaan verleggen bij instructies tijdens het oefenen van CVA-patiënten. Om directe effecten te bereiken, lijken focusinstructies het meest effectief als ze aansluiten bij de voorkeursfocus van de patiënt. Echter, het is nog onduidelijk of dit op de langere termijn (bij het aanleren van een beweging over verschillende sessies) ook de beste effecten oplevert. Elmar Kal is bewegingswetenschapper en werkt als onderzoeker bij de afdeling Research & Development van Heliomare in Wijk aan Zee. Hij is bereikbaar via e.kal@heliomare.nl.

Besproken artikel Kal EC, Kamp J van der, Houdijk H, Groet E, Bennekom CA van, Scherder EJ. Stay focused! The effects of internal and external focus of attention on movement automaticity in patients with stroke. PLoS One 2015;10(8):e0136917. De volledige tekst van dit artikel is vrij toegankelijk op de site van PloS One via http:// dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0136917.

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massageolie. Maar kent u ook Chemolan, de gel van Chemodis? Een ideale gel voor toepassing bij echo-, ultrageluiden elektrotherapie. Want de behandelkoppen en elektroden worden niet aangetast, de gel maakt geen vlekken, is reukloos en makkelijk afwasbaar.

Van Chemodol zult u niets horen. Bovendien heeft u voor een optimaal resultaat maar weinig nodig. Als u daar de voordelen van inziet en meer informatie wilt, neem dan contact op met uw leverancier. Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

THE BEST VS THE REST wat is jouw rol?

Voor een optimaal herstel wil iedereen de beste medische zorg. Met onze TÜV-gecertificeerde, latexvrije tape garanderen wij het beste materiaal. Eigenlijk is voor fysiotherapeuten en hun patiënten maar één keus: CureTape.