FysioPraxis februari 2016

VA K B L A D VO O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

FYSIOPRAXIS JAARGANG 25 • NUMMER 1 • FEBRUARI 2016

IN DE PRAKTIJK

INTERVIEW

WETENSCHAP

Script Concordance Test

Winnaar Fysio in Beeld

Fysieke training bij sarcoïdose

13

18

Nieuwe aanpak artrose Betere zorg, minder operaties

36

3

INHOUD

REDACTIONEEL

Bij de tijd

10 5 Agenda/Op de cover 6 KNGF-kort 8 Kort nieuws 10 Nieuwe praktijken 13 In de praktijk 16 Achter het nieuws 18 Interview 21 Uit het veld 24 Wetenschap – promotieonderzoek 26 Wetenschap – kwantitatief onderzoek 28 Wetenschap – kwantitatief onderzoek 32 Wetenschap – observationeel onderzoek 36 Wetenschap – promotieonderzoek

Namens de redactie, Saskia Bon Hoofdredacteur FysioPraxis

41 Specialistenkatern Meer info vindt u op www.kngf.nl

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

De tijd gaat snel, we zitten alweer in de tweede maand van het nieuwe jaar, de eerste sneeuw is gevallen, in het noorden kon direct in het nieuwe jaar geschaatst worden en waarschijnlijk zijn hier en daar de eerste voornemens al gesneuveld. Natuurlijk hoop ik dat u, aangemoedigd door de kennis van uw vak en de strijdkreet van Erik Scherder in onze vorige uitgave, wel goed in beweging blijft.

En of de tijd vliegt; dit jaar is het 10 jaar geleden dat Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie (DTF) is ingevoerd. Een decennium geleden was dat een geweldig wapenfeit in de fysiotherapiegeschiedenis, inmiddels gaat de helft van de patiënten rechtstreeks naar de fysiotherapeut. Daar staan wij dit jaar zeker nog bij stil. Niet te lang, want we moeten wel blijven bewegen!

Ook voor FysioPraxis gaat de tijd snel; we zijn al bij de 25e jaargang aanbeland! Uit onderzoek vorig jaar bleek dat het merendeel van de ondervraagden de uitgaven van FysioPraxis bewaart. Als u in 1992 al fysiotherapeut en KNGF-lid was, dan heeft u inmiddels al een aardige boekenplank vol. Naast een goede waardering kregen we vanuit datzelfde onderzoek goede suggesties die aangeven dat FysioPraxis ook in beweging moet blijven; meer concrete praktijktips, meer diepgang en betere vormgeving. Zaken waar we graag mee aan de gang gaan.

Aangezien de tijd zo snel gaat, wil ik vooral adviseren om secuur met uw tijd om te gaan en ervoor te zorgen dat u en uw vakkennis in beweging blijft. Bijvoorbeeld door het lezen van FysioPraxis.

Deze maand in FysioPraxis onder andere het woord aan Jelle Heisen, de fysiotherapeut die terug kan kijken op een bijzonder jaar.

Hij werd niet alleen op de Dag van de Fysiotherapeut uitgeroepen tot Fysio in Beeld van 2015, hij is ook de fysiotherapeut die de Nederlandse Handbaldamesploeg op het wereldkampioenschap in Denemarken begeleidde naar de tweede plek.

Veel leesplezier!

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).

Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar.

Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato

REACTIES KUNT U MAILEN NAAR FYSIOPRAXIS@KNGF.NL

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

doeleinden vragen we een passende vergoeding.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

BLADCONCEPT

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

Aad Koeleman, X-Media Solutions

DRUKWERK

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG Henk Seppen ISSN

0927- 5983

© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding.

Voor overname voor commerciële

FysioPraxis | februari 2016

Wat als je dagelijks mensen op de been helpt...

...maar zelf hulp nodig hebt met de administratie?

Interpolis is er niet alleen bij arbeidsongeschiktheid, maar helpt je ook om arbeidsgeschikt te blijven. Stel zelf de juiste diagnose en bekijk de case op interpolis.nl/aov/medici

5

AGENDA

OP DE COVER

Maart 2016

6 april

2 maart Cursus Teach the teacher, Oss

NVFK Taakgerichte behandeling bij kinderen met DCD, ’s Hertogenbosch

4 maart

7 april

Verdiepingscursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Amersfoort

Workshop Kwetsbare ouderen: sarcopenie, Groningen

7 maart

8 en 9 april

Lezing COPD: pathofysiologie en effecten van revalidatie, Haarlem

SOLK Onbegrepen verklaard, Berg en Dal

11 april 8 maart

11 maart

• Bootcamp Bedrijfsplan, Amersfoort • Workshop Klinisch redeneren, Eindhoven • Training Wet- en regelgeving (gecombineerd met e-learning), Heerenveen

Voorjaarscongres NVFB 2016, The Bottom Upside Down, Nieuwegein

13 april

KNGF Workshop Ontspannen ondernemen, Enschede

15 maart KNGF Interactieve lezing Gameboyrug, Amsterdam

• KNGF Blessurepreventieve hardlooptechniek, Amersfoort • Cursus Teach the teacher, Alkmaar

14 april 16 maart Verdiepingscursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Amersfoort

Workshop Kwetsbare ouderen: sarcopenie, Bergen op Zoom

18 april 21 maart • Lezing COPD: pathofysiologie en effecten van revalidatie, Zwolle • Training Wet- en regelgeving (gecombineerd met e-learning), Venlo

• Lezing COPD: pathofysiologie en effecten van revalidatie, Hengelo (ov.)

• Training Wet- en regelgeving (gecombineerd met e-learning), Wassenaar

21 april 22 maart Lezing Zicht op de schouder; weke delen in de knel, Arnhem

Workshop Kwetsbare ouderen: sarcopenie, Haarlem

25 april 23 maart Cursus Teach the teacher, Wassenaar

Training Wet- en regelgeving (gecombineerd met e-learning), Alkmaar

24 maart

26 april

Workshop Klinisch redeneren, Amersfoort

KNGF Workshop Ontspannen ondernemen, Arnhem

30 maart Cursus Teach the teacher, Amersfoort

April 2016 5 april KNGF Workshop Ontspannen ondernemen, Goes

Juli 2016

Tekst: Frank van Geffen | Foto: Henk Seppen

Jelle Heisen Wie bent u?

Ik ben fysiotherapeut en manueel therapeut. Ik was atleet op nationaal niveau. Die mentaliteit heb ik ook in mijn werk: fysiotherapie is topsport.

Waar is de coverfoto gemaakt?

Bij het wereldkampioenschap handbal afgelopen december. Ik ben fysiotherapeut van het Nederlands dameshandbalteam.

Ik lees in FysioPraxis vooral… …vakinhoudelijke artikelen en verenigingsinformatie vanuit het KNGF. Die vakinhoudelijke artikelen helpen me om mijn betrokkenheid bij het vak op peil te houden. Ik wil me op dat vlak graag blijven verrijken. Artikelen over sport en orthopedie lees ik het meest.

Ik ben er trots op… …als het mij lukt om een patiënt te helpen.

En dan het liefst een patiënt met een klacht die niet te verhelpen lijkt, waar collega’s ook hun tanden al op stukgebeten hebben.

Onlangs behandelde ik een man die al twee jaar onduidelijke elleboogklachten had. Alle behandeltrajecten liepen vast. Ik kon een goede fysiotherapeutische diagnose stellen en hij kon vandaaruit heel gericht zijn behandelingen ingaan.

4-8 juli IFOMPT Congres 2016, Glasgow

November 2016 4 november Dag van de Fysiotherapeut en KNGF-congres

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… … ik zelf heb gezien dat fysiotherapie een behoefte is van de actieve mens. Ik maakte dat mee toen ik als sporter geblesseerd raakte. Als fysiotherapeut kun je veel betekenen voor een ander.

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen: - www.kngf.nl – gehele scholingsaanbod - www.fysionetwerken.nl – kalender

FysioPraxis | februari 2016

6

KNGF-KORT VÓÓR 1 APRIL RESULTATEN

WERKGROEP ADMINISTRATIEVE LASTEN PARAMEDIE VAN START

Vaart erachter In het Algemeen Overleg van 13 januari heeft minister Schippers naar aanleiding van vragen van Kamerleden (op aangeven van het KNGF) gezegd dat er vóór 1 april resultaten moeten zijn. Ze wil dat ook voor de eerstelijnszorg snel naar oplossingen wordt gezocht, zodat in de contractering van 2017

of eerder het verminderen van de lastendruk al merkbaar wordt.

Onze inbreng Een van onze speerpunten in ons contracteerbeleid is het terugbrengen van de administratieve lastendruk voor fysiotherapeuten.

Een aspect dat wij in de werkgroep zeker aan de orde stellen, is de noodzaak tot uniformering van regels en administratieve voorschriften van zorgverzekeraars. Het bekendste voorbeeld hiervan is het verschil in declaratiebepalingen. Als input voor het overleg gebruiken we onder andere de uitkomsten van de enquête naar administratieve lastendruk die we in 2015 onder onze leden hebben gehouden, en ervaringen uit

Foto: Wiep van Apeldoorn

Vorige maand is de Werkgroep Administratieve lasten paramedie gestart. De werkgroep brengt in beeld welke administratieve lasten fysiotherapeuten en overige paramedische zorgverleners ervaren en onderzoekt welke oplossingen en aanpassingen op de korte en lange termijn mogelijk zijn.

de praktijk van onze leden. Zo leggen we direct de link tussen uw dagelijkse praktijk en de belangenbehartiging.

SCRIPT CONCORDANCE TEST

E-LEARNING EN WORKSHOP KLINISCH REDENEREN Het klinisch redeneren van professionals is een activiteit die meestal niet zichtbaar is voor anderen.

Vanuit de praktijk weten we dat ieder gezondheidsprobleem uniek is, en dat er nooit een pasklare oplossing beschikbaar is. Praktijkrichtlijnen kunnen ondersteunend zijn, maar bij de besluitvorming spelen allerlei factoren een rol, zoals de hulpvraag, de verwachtingen van de cliënt en de inzichten en ervaringen van de fysiotherapeut. Om u te ondersteunen in het klinisch redeneren, nodigen we u graag uit voor een scholing, bestaande uit een e-learning en een workshop.

De e-learning (Script Concordance Test) is een onlinetoets die ontwikkeld is om het klinisch redeneren te toetsen. In de toets worden korte casussen (scripts) gepresenteerd uit de dagelijkse praktijk van de fysiotherapeut in de eerste lijn.

Na iedere casus volgt een aantal vragen

FysioPraxis | februari 2016

over diagnostiek en/of behandeling. Soms wordt de casus aangevuld met een kort filmpje of een afbeelding. De antwoordsleutel van de Script Concordance Test (SCT) wordt bepaald door een panel van 15 experts en is niet gebaseerd op consensus. Experts kunnen verschillen in opvatting over de beste oplossing en er zijn dus per definitie meerdere antwoorden goed. Deelnemers aan de toets krijgen na afloop direct te zien in hoeverre hun antwoorden overeenkomen met de opvattingen van experts.

De workshop is onderdeel van een wetenschappelijk onderzoek naar de impact van de SCT op het verbeteren van klinisch redeneren in de praktijk. Indien u graag wilt weten waarom uw antwoord wel of niet gedeeld wordt door de experts, dan kunt u een aanvullende scholing volgen waarin alle verschillen van opvatting tussen experts en deelnemers besproken worden. We gaan samen bepalen wat we ‘gewenste variatie’ en wat we ‘ongewenste variatie’ vinden.

Aanmelden U kunt zich aanmelden voor de e-learning en workshop via www.mijnkngf.nl.

Voor de e-learning geldt dat deze uiterlijk op 16 maart 2016 afgerond moet zijn.

Na het registreren ontvangt u binnen twee werkdagen een e-mail met daarin uw persoonlijke inloggegevens. Na inloggen kunt u de e-learning starten (let op, eenmaal gestart moet deze in 90 minuten afgerond zijn). De cursus vindt plaats op vier momenten op vier verschillende plekken in het land: • donderdag 24 maart, Amersfoort • maandag 11 april, Eindhoven • dinsdag 10 mei, Groningen • dinsdag 7 juni, Nijmegen

Lees over de toepassing van de SCT voor het klinisch redeneren het artikel van Marjo Maas op pagina 13-15 in dit nummer van FysioPraxis.

7

TOEKOMSTCONFERENTIE FYSIOTHERAPIE

IN GESPREK MET ONZE PARTNERS IN DE ZORG Op maandag 25 januari organiseerde het KNGF in Den Haag de Toekomstconferentie Fysiotherapie.

Topmensen uit de zorgsector gaven hun advies over de stappen die het KNGF moet nemen om de positie van fysiotherapie en de fysiotherapeuten te versterken.

Aanwezig waren de directieleden van zorgverzekeraars, topambtenaren van het ministerie VWS, directie NZa, Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving en het Zorginstituut. Daarnaast waren er afgevaardigden van andere beroepsorganisaties uit de eerste lijn en van patiëntenverenigingen. Voordat de aanwezigen met elkaar in discussie gingen, gaven diverse mensen een inleiding over de huidige positie van fysiotherapie.

Analyse Pauline Meurs van de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving gaf aan dat er veel studies gedaan zijn naar de effectiviteit van fysiotherapie. Bij ZonMw liggen wel 1.000 rapporten met bewijs voor fysiotherapie als noodzakelijke zorg.

Zij adviseerde om een systematische review op die studies te laten verrichten.

Voor haar staat vast dat fysiotherapie van groot belang is voor en na een ingrijpende operatie en in multidisciplinair verband bij aandoeningen zoals reuma en Parkinson.

Meurs waarschuwde wel dat op het domein ‘bewegen’ veel aanbieders – geen fysiotherapeuten – actief zijn. Haar tip: maak de bijdrage van fysiotherapie in dit domein glashelder!

Marjan Kaljouw, voorzitter raad van bestuur van NZa, reflecteerde op het door haar opgestelde advies over zorgberoepen in de toekomst. Voor fysiotherapeuten is daarbij een belangrijke rol weggelegd, omdat het in de toekomst vooral gaat om het blijvend functioneren van mensen. We moeten ons niet richten op de kwalen van mensen, maar op de beperkingen die de kwalen opleveren bij het blijven functioneren. Met name de

zorg voor een goed functionerend beweegapparaat staat daarbij centraal en dat biedt fysiotherapeuten veel kansen.

Prof. Raymond Ostelo, hoogleraar Evidence Based Fysiotherapie, gaf aan dat de roep om wetenschappelijk bewijs bij fysiotherapie veel nadrukkelijker in beeld komt dan voor andere zorgdisciplines. En er is ongelooflijk veel bewijs, Nederland staat daarbij internationaal aan de top. Hij pleitte voor academische inbedding van het vak Fysiotherapie op de universiteiten.

Thea Vliet Vlieland, bijzonder hoogleraar Doelmatigheid van revalidatieprocessen, in het bijzonder fysiotherapie, legde nadruk op het belang van implementatie van richtlijnen

en multidisciplinaire samenwerking voor de positionering van fysiotherapie.

Toekomst Na de inleidingen gingen de aanwezigen uiteen om te discussiëren en te adviseren over agendapunten voor KNGF-voorzitter Guusje ter Horst. Welke stappen moet zij de komende jaren zetten en wie zijn daarbij haar strategische partners? De aanwezigen gaven op een betrokken manier, vanuit hun eigen perspectief, hun kijk op de toekomst van de fysiotherapie. Deze waardevolle inbreng hebben we samengevat in tien agendapunten voor onze voorzitter. Deze vindt u op www.kngf.nl.

FysioPraxis | februari 2016

overig kort nieuws

Beweegprogramma kankerpatiënten

Vervolgonderzoek krijgt KWF-subsidie Voldoende bewegen na een kankerbehandeling verbetert de fitheid, vermindert vermoeidheid, verbetert de stemming en verkleint mogelijk het risico op de terugkeer van kanker. Toch beweegt maar de helft van de mensen die vanwege kanker behandeld zijn, voldoende. Om mensen na een borst- of prostaatkankerbehandeling te helpen in beweging te komen en te blijven, werd eerder een internet-zelfmanagementprogramma ontwikkeld dat hulp biedt bij het oppakken van alledaagse activiteiten als wandelen of fietsen.

penteller hoeveel mensen bewegen, en gaan na wat het effect is op vermoeidheid, stemming, kwaliteit van leven en zorgkosten. Ook willen de onderzoekers weten welke factoren het succes van het programma voorspellen, om antwoord te kunnen geven op de vraag bij wie het programma goed werkt en bij wie minder goed. Omdat bekend is dat mensen sneller afhaken bij internetprogramma’s dan bij programma’s onder supervisie, wordt ten slotte onderzocht of aanvullende telefonische ondersteuning door een fysiotherapeut ervoor zorgt dat mensen het bewegen beter volhouden.

Vervolgonderzoek

Subsidie www.shutterstock.com/StockLite

8

Post-doc Wim Groen van het Antoni van Leeuwenhoek onderzoekt, samen met fysiotherapeut-onderzoeker Martijn Stuiver, hoe goed dit door deze onderzoekers ontwikkelde programma werkt ten opzichte van de huidige zorg waarbij zo’n programma niet aangeboden wordt. Ze meten met een stap-

Het vier jaar durende onderzoek wordt gesubsidieerd door het KWF en staat onder leiding van Wim van Harten (groepsleider PSOE en hoogleraar kwaliteitsmanagement en zorgtechnologie).

Bron: Antoni van Leeuwenhoek

Oratie prof. dr. Cindy Veenhof:

‘Patiënt brengt fysiotherapeut in beweging’ van de patiënt van morgen: integratie van eHealth in de fysiotherapie en fysieke zelfredzaamheid bij ziekenhuisopname.

Samenvatting van de oratie van prof. dr. Cindy Veenhof, hoogleraar Klinische Gezondheidswetenschappen, in het bijzonder Fysiotherapiewetenschappen, aan de faculteit Geneeskunde van de Universiteit Utrecht, uitgesproken op 18 januari 2016.

eHealth

De maatschappij verandert en patiënten veranderen mee. Patiënten willen eigen keuzes maken. Ze willen grip houden op hun leven, hun gezondheid en de zorg die ze krijgen. Binnen de zorg krijgt zelfredzaamheid steeds meer aandacht.

Naar verwachting zullen zorgprofessionals minder zorgtaken uitvoeren. Steeds meer zullen zij hun patiënten coachen bij het omgaan met hun ziekte en bij het organiseren van de zorg. Dit geldt ook voor fysiotherapeuten; zij zullen steeds meer een coachende rol krijgen op het gebied van de fysieke zelfredzaamheid. In haar oratie schetst Cindy Veenhof twee speerpunten voor de aansluiting op de behoeftes

De mate van zelfregie en zelfredzaamheid en de wensen van de patiënt zijn belangrijke factoren bij de keuze van de interventie, wat betreft inhoud én vorm. Zo hebben niet alle patiënten behoefte aan een serie faceto-face-behandelingen bij de fysiotherapeut, maar wil een groeiend aantal patiënten thuis een deel van de behandeling uitvoeren op een zelf gekozen tijdstip. eHealth kan daarbij de patiënt goed ondersteunen. Binnen de leerstoel Fysiotherapiewetenschap wordt onderzoek gedaan naar de effecten en bruikbaarheid van eHealth. Het doel is tot een breed palet aan interventies te komen waarmee de patiënt door de fysiotherapeut ondersteund kan worden. Voorwaarde voor gebruik van dergelijke interventies

FysioPraxis | februari 2016

in de praktijk is dat de financiering anders gestructureerd wordt.

Fit het ziekenhuis uit (en in) Een ziekenhuisopname is een major life event voor veel patiënten. Een opname kan leiden tot een afname in de mobiliteit en het fysiek functioneren, en daarmee tot een verminderde zelfredzaamheid en participatie. Meestal wil de patiënt zo snel mogelijk weer naar huis, maar dan moet wel de fysieke zelfredzaamheid van de patiënt in het ziekenhuis op peil blijven, zodat hij daarna zelfstandig thuis kan wonen. Zorgverleners kunnen patiënten hierin ondersteunen door het fysiek functioneren centraal te stellen in de hele zorgketen, zowel bij de patiënten zelf als bij alle betrokken zorgverleners. De nadruk komt steeds meer te liggen op wat de patiënt zelf kan doen; deze zelfredzaamheid moet gestimuleerd worden, ondanks pijn en vermoeidheid die een patiënt kan

9

Business Award Roosendaal

Genomineerde PRAKTIJK in de publiciteit Innovatie

Het team van Van Broekhoven Fysiotherapie (foto: Bram Visser, Roosendaal)

Onlangs reikte de gemeente Roosendaal de jaarlijkse Roosendaal Business Award uit, een prijs voor voortreffelijk ondernemerschap.

Het winnen van de award is een erkenning voor het leveren van een bijdrage aan Roosendaal door inno-

ervaren. Fysiotherapeuten hebben hierbij vooral een coachende rol. Aansluitend moet het functionele herstel in het ziekenhuis geoptimaliseerd worden. Daarnaast is het voor bepaalde groepen patiënten die operaties ondergaan ook belangrijk, dat ze fysiek zo sterk mogelijk het ziekenhuis in gaan.

Binnen de leerstoel Fysiotherapiewetenschap staat dit thema centraal. In het najaar van 2015 is het project UMC Utrecht in

vatie, duurzaamheid, het creëren van werkgelegenheid en maatschappelijk verantwoord ondernemen.

Ondernemer Ronald van Broekhoven van Van Broekhoven Fysiotherapie (VBF) was een van de genomineerden in de categorie Small Business.

Beweging gestart. Het doel is om in een periode van vijf jaar de fysieke fitheid en het fysieke functioneren van patiënten in de hele zorgketen centraal te stellen, en in het verlengde daarvan het bewegen en trainen als onderdeel van de zorg te integreren, voor, tijdens en na de opname.

Hiertoe worden interventies gedaan op het niveau van patiënten, zorgverleners, technologie en omgeving. Om deze cultuuromslag in het ziekenhuis te realiseren, is het van belang dat fysiotherapeuten proactief zijn en duidelijk laten zien wat hun expertise inhoudt en wat hun zorg oplevert. Ze moeten samenwerken met zorgverleners in de hele zorgketen, zowel in het ziekenhuis als in de eerste lijn.

Naast het verzamelen van kennis over deze thema’s staat het verspreiden ofwel implementeren van deze kennis centraal.

Op deze manier kunnen de fysiotherapeuten worden voorbereid op de geschetste veranderingen.

Lees ook het artikel naar aanleiding van de benoeming van Cindy Veenhof tot hoogleraar, FysioPraxis 8, oktober 2015, pag. 28-29 (rubriek Profiel).

VBF is een praktijk die zich heeft ontwikkeld tot expertisecentrum voor mensen met complexe (vaak chronische) aandoeningen.

Hiermee onderscheidt VBF zich van veel branchegenoten. Zo richt deze praktijk zich op mensen met Parkinson. VBF wil de fysiotherapeutische zorg voor mensen met complexe aandoeningen innoveren en beschikbaar maken voor iedereen, en is gespecialiseerd in oncologische behandelingen, psychosomatische klachten, hart-, long-, en vaataandoeningen, neurologische en orthopedische aandoeningen. Om voorop te kunnen lopen, is innovatie in methoden en behandeltechnieken, maar ook in de bedrijfsvoering belangrijk. Hier wordt dan ook flink in geïnvesteerd. Zo heeft VBF een eigen innovatieLAB waar nieuwe ontwikkelingen uitgewerkt worden en geïmplementeerd worden in de praktijk. In minder dan zeven jaar tijd is de praktijk gegroeid van één naar zestien medewerkers op vier locaties.

Publiciteit De uitreiking van de Small Business Award vond plaats op 23 november jl. Uiteindelijk heeft VBF de award niet gewonnen, maar de nominatie heeft veel publiciteit opgeleverd en heeft medewerkers en cliënten trots gestemd. Ronald: “Er is een bedrijfsfilmpje gemaakt, er heeft een prachtig artikel in de krant gestaan, enorm veel positieve reacties zijn bij ons binnengekomen én we zijn nu beter bekend bij beleidsmakers bij de gemeente. En dat is allemaal waardevol, zeker omdat we graag de samenwerking zoeken om onze cliënten nog beter te kunnen bedienen. Meedoen aan zo’n lokale ondernemersprijs zou ik daarom alle ondernemers aanraden; het levert veel publiciteit op. Als je ambities hebt voor je praktijk, is alle publiciteit natuurlijk welkom.”

FysioPraxis | februari 2016

10

nieuwe praktijken

‘Patiënten kijken anders tegen hun aandoening aan’

Gezamenlijke artroseaanpak Nijmegen In Nijmegen werken diverse partijen samen om artrose aan te pakken: ziekenhuizen, huisartsen, fysiotherapeuten en een zorgverzekeraar. Doel hiervan is om artrosezorg te verbeteren en waar mogelijk gewrichtsvervangende operaties te voorkomen. In een cursus krijgen patiënten informatie over een stapsgewijze aanpak. Voor FysioPraxis spraken we met drie betrokkenen.

Tekst: Frank van Geffen | Fotografie: Wiep van Apeldoorn

Tot nu toe is voor veel artrosepatiënten en hun behandelaars een gewrichtsvervangende operatie de enige remedie. Bij het project in de regio Nijmegen worden patiënten eerst gewezen op meer bewegen, adequate medicijnen en gewichtsvermindering. Levert dat niet het gewenste resultaat op, dan is een operatie altijd nog mogelijk.

Aniek Claassen is junior onderzoeker bij de Sint Maartenskliniek in Nijmegen. Zij is als fysiotherapeut/ bewegingswetenschapper betrokken bij dit project en verantwoordelijk voor de organisatie en de uitvoering van het onderzoek dat hieraan gekoppeld is. Joris Botman is fysiotherapeut en nauw betrokken bij dit project, zowel in de ontwikkeling als in het verzorgen van de lokale voorlichtingscursussen over heup- en knieartrose. Henk Schers is huisarts in Lent en principal clinician bij de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het Radboudumc.

Van start

Claassen: “In een voorgaand project constateerden we dat de zorgverlening bij artrose niet optimaal was. Er zijn wel richtlijnen, maar daarin ontbreekt de afstemming tussen de verschillende disciplines. En aan het eind van dat project bleek dat patiënten het zelfhulpboekje niet of nauwelijks gebruikten. We wilden dat ze actief met hun aandoening bezig zouden zijn,

Schers: ‘Veel mensen komen naar de huisarts met het idee dat een operatie de enige mogelijkheid is.

We openen nieuwe wegen voor hen’ FysioPraxis | februari 2016

maar dat kwam nog onvoldoende uit de verf.

In de zorg maken we weinig gebruik van groepsprocessen en groepsdynamiek bij mensen met dezelfde problemen. Dat wilden we graag in deze groep inzetten.

Daarbij wilden we ook met alle behandelaars in deze regio op één lijn zitten bij de behandeling van artrose.

Vanuit de Maartenskliniek zijn we twee jaar geleden met zorgverzekeraar VGZ in gesprek gegaan. Daarna organiseerden we een regionale bijeenkomst voor zorgverleners die met artrose te maken hebben. Daarin stelden we de problemen bij artrosebehandeling vast, zoals het geven van tegenstrijdige informatie en de onjuiste verwachtingen van patiënten. Actieve zorgverleners besloten dat aan te pakken, in eerste instantie met de artrosecursussen voor patiënten.”

Botman: “Tijdens die eerste bijeenkomst van orthopeden, reumatologen, vertegenwoordigers van zorgverzekeraars plus huisartsen en fysiotherapeuten merkten we dat er veel onwetendheid over elkaars werk was. We moesten zicht krijgen op elkaars wereld, we wisten te weinig van elkaar. Onze cursus voorziet daarin en bevat behalve informatie voor de patiënten ook materiaal voor de professionals. Zorgverleners werken nu echt samen bij de behandeling van deze patiënten. Vanaf het begin zijn enkele enthousiaste fysiotherapeuten betrokken bij de opzet van de cursus. Daarna is ongeveer 80% van de fysiotherapeuten in de regio geïnformeerd over de cursussen voor patiënten en de samenwerkingsafspraken.”

Nieuwe wegen

Harde resultaten zijn er nog niet. Toch ziet Botman pluspunten: “In twee cursussen van anderhalf uur kun je niet iemands levensstijl totaal veranderen.

We willen mensen voorlichten en hun helpen de juiste keuzes te maken om beter met hun klachten om te gaan.

En ervoor zorgen dat ze weten bij wie ze waarvoor terecht kunnen, bijvoorbeeld over het beweegaanbod in hun buurt: zwemgroepen, sportclubs, nordic walking, enz.

Een goed resultaat vind ik dat mensen de impact inzien van gewicht op artrose en dat medicatie voor de lange termijn een goed middel is. Bij hoge bloeddruk of een te hoog cholesterolgehalte is medicijninname geaccepteerd, maar bij pijn zijn mensen erg terughoudend om medicijnen te slikken. Wat we wilden overbrengen in de cursus: daarin zijn we wel geslaagd. Mensen kijken nu anders tegen hun aandoening aan.”

Claassen: “Mensen zijn positief verbaasd en verrast over de andere mogelijkheden die er zijn. Ze kwamen naar

11

V.l.n.r.: Anouk Claassen, Joris Botman en Henk Schers

de zorgverlener toe met het idee dat er een operatie zou volgen die leidde naar een leven met een prothese.”

Schers: “Veel mensen komen naar de huisarts met het idee dat een operatie de enige mogelijkheid is. We openen nieuwe wegen voor hen. Dat geldt overigens ook voor sommige zorgverleners. Die wezen soms ook nogal eendimensionaal naar de operatie.”

Botman: “Een operatie is niet altijd een makkelijke oplossing. Er zitten risico’s aan, niet iedereen wordt er beter van, de operatie is zwaar, vergt langdurig herstel en het resultaat gaat niet eeuwig mee. Daarop wijzen we mensen in de cursus. Als conservatieve behandelopties niet tot bevredigend resultaat leiden en klachten niet verdwijnen, is operatie mogelijk. Het moment waarop je dat punt bereikt, is voor iedere patiënt anders.”

Schers ziet nog andere resultaten: “Als het uitvoerbaar is, professionals er blij van worden en patiënten er iets aan gehad hebben, als je veranderingen ziet in verwijspatronen, dan is het de investering waard. Als iedereen professioneel gezien het gevoel heeft op de goede weg

Botman: ‘In 2030 worden drie keer zo veel heupoperaties uitgevoerd.

Dit soort projecten kan daarin verandering brengen’ te zijn, is dat voor mij voorlopig genoeg om op deze weg verder te gaan.”

Botman: “In dit soort gevallen werk je vanuit een heel praktisch model, vanuit gezond verstand. Later bekijk je dan of het efficiënt is geweest. Dat is met ParkinsonNet en ClaudicatioNet precies zo gegaan. Vooraf is niet in te schatten hoe goed en efficiënt zoiets werkt. Als patiënten tevreden zijn en hulpverleners samenwerken, als je grenzen tussen de eerste en de tweede lijn overbrugt, heb je al heel veel winst geboekt. Resultaten zijn heel moeilijk meetbaar, maar in het proces zit al veel vooruitgang. Het is echt te waarderen dat VGZ geen vragen stelt over de harde resultaten. Dat is het voordeel als een verzekeraar al vanaf het begin bij het project betrokken is. Als dat niet het geval was geweest, hadden ze waarschijnlijk eerst harde resultaten willen zien voor ze erbij >> betrokken wilden zijn.”

FysioPraxis | februari 2016

12

nieuwe praktijken

zorgverzekeraars vraag je om meer te investeren in preventie dan in reparatie.”

Wie iets dergelijks in de eigen regio wil opzetten, krijgt het advies om met verwijzers om de tafel te gaan zitten.

Botman: “Mensen met artrose zijn voor huisartsen ook vaak moeilijke patiënten. Huisartsen zoeken ook. Leg de richtlijnen eens naast elkaar en praat erover, dan kom je al een heel eind. Dat geldt ook voor de orthopeden.

We weten nog veel te weinig van elkaars kunde en inzet.

Maar weerstanden en moeilijkheden overwin je opvallend gemakkelijk, zo bleek ook bij ons.”

Joris Botman in gesprek met Anouk Claassen

Verzekeraars Behandeling van artrose door de fysiotherapeut zit niet in het basispakket. “Dat is een zorg”, vindt Botman. “Vooral mensen die minder te besteden hebben, kiezen niet gauw voor fysiotherapie als ze artrose hebben.

Dat willen we graag met de zorgverzekeraar bespreken.

Maar zo lang de overheid daarin niets verandert, gaan mensen niet voor deze fysiotherapeutische zorg betalen.”

Schers: “Als je de cursus vrij breed kunt inzetten, voorkom je dat mensen gebruikmaken van de zorg van fysiotherapeuten, huisartsen en orthopeden. Je krijgt zodoende een betere selectie van mensen die echt zorg nodig hebben.

Dat is ook voor een verzekeraar interessant. Als iedereen na de cursus een langdurig behandeltraject bij de fysiotherapeut ingaat, zal de verzekeraar snel afhaken.”

Botman: “Volgens prognoses worden in 2030 drie keer zo veel heupoperaties uitgevoerd. Dit soort projecten kan daarin verandering brengen.”

Investeren Als de cursus succesvol is, willen de initiatiefnemers deze aanpak verder verspreiden. Claassen: “We willen hem dan overdragen naar andere regio’s, kennis bij zorgverleners verspreiden en de cursus in deze regio een vaste inbedding geven.” Dat heeft gevolgen voor de prijs van de cursus die tot nu toe gratis is. Toch vindt Schers het een goed idee dat deelnemers een redelijke bijdrage betalen: “Mensen investeren in hun eigen gezondheid. En FysioPraxis | februari 2016

Nulde lijn De betrokkenheid van huisartsen lijkt cruciaal in dit project. Wat was Schers’ argument om mee te doen? “Ik vind het onverteerbaar dat mensen van huisarts, orthopeed en fysiotherapeut verschillende informatie krijgen over hun aandoening. Het is veel beter om dat samen af te stemmen. Bovendien vind ik het aantrekkelijk om mensen in groepsverband te benaderen met betrekking tot hun aandoening. Ze komen uit dezelfde sociale wijk, dezelfde context. Wat kan die dynamiek doen om die mensen beter voor zichzelf te laten zorgen? Wat ontstaat er dan tussen mensen – in de nulde lijn dus – waar ik als zorgverlener liever minder dan meer mee te maken heb?

Ik zou het fijn vinden als mensen minder naar mij toe komen. Niet omdat ik hen niet wil zien, maar omdat ik denk dat mensen heel veel samen kunnen oplossen. Ze kunnen vaak meer voor elkaar betekenen dan wij als zorgverleners kunnen. Dat mensen met elkaar zonder professional daar goed toe in staat zijn, is al bewezen. Daar maken we binnen de zorg veel te weinig gebruik van. Met deze werkwijze verandert er niet direct heel veel voor de mensen, maar ze delen informatie op een andere manier. Ze worden iets minder afhankelijk van de hulpverlener, ze moeten veel zelf doen.”

Claassen: ‘Mensen zijn verrast over de mogelijkheden die er zijn’ De werkwijze heeft ook gevolgen voor de interactie tussen zorgverleners, vindt Botman: “Je krijgt een veel leukere relatie met andere zorgverleners. Je praat over je passie voor het beter maken van een patiënt. Je werk wordt er leuker van. En voor de regio is die eendrachtigheid beter, dat geeft de patiënt vertrouwen.”

Schers: “Ik hoorde tijdens de cursus de taal waarmee fysiotherapeut en orthopeed spreken over artrose. Dat was uitermate leerzaam. Je hoeft je alleen maar open te stellen voor nieuwe dingen. Samenwerking verrijkt.”

Meer informatie: www.artroseregionijmegen.nl

in de praktijk

Script Concordance Test:

Klinisch redeneren in onderwijs en beroepspraktijk De Script Concordance Test (SCT) is bedoeld om het klinisch redeneren in onzekere situaties te beoordelen zoals die zich voordoen in de dagelijkse fysiotherapiepraktijk. In dit artikel beschrijven we hoe de SCT ontwikkeld is en welke mogelijkheden de SCT biedt als instrument om kritisch te reflecteren op de kwaliteit van het klinisch redeneren in onderwijs en beroepspraktijk.

Tekst: Marjo Maas

De SCT bestaat uit een aantal korte klinische cases (scripts) die representatief zijn voor een bepaald klinisch domein. De antwoordsleutel laat verschillen in opvatting toe, mits deze verschillen in overeenstemming zijn met de verschillen tussen experts op dat domein. De HAN-opleiding fysiotherapie heeft de SCT geïntroduceerd als een aanvulling op de traditionele casustoets en de performancetoets. Een pilotstudie, waarbij ook Saxionopleiding fysiotherapie betrokken is, heeft laten zien dat de SCT ook mogelijkheden biedt als voortgangstoets. Het komende jaar krijgen fysiotherapeuten in de eerste lijn ook de mogelijkheid om de toets te maken en feedback te ontvangen.

Klinische besluitvorming De beschikbaarheid van wetenschappelijk bewijs voor de beste oplossing van een fysiotherapeutisch probleem kan de besluitvorming ondersteunen, maar dat bewijs is niet altijd voorhanden, de fysiotherapeut is er niet mee bekend, of de context voor de toepassing van dat bewijs is niet altijd geschikt.

Er kan bijvoorbeeld een mismatch zijn tussen de richtlijnen voor behandeling en de voorkeuren van de cliënt of de ervaringen van de fysiotherapeut,9 waardoor de besluitvorming beïnvloed wordt. Fysiotherapeuten kunnen dus verschillende opvattingen hebben over de beste oplossing van een probleem. Die verschillen kunnen terecht of onterecht zijn.

Klinisch redeneren Klinisch redeneren is het cognitieve proces van gegevens verzamelen, analyseren en interpreteren om gezondheidsproblemen in de klinische praktijk te begrijpen en op te lossen.1 In de literatuur worden verschillende strategieën beschreven om problemen op te lossen die globaal onderscheiden kunnen worden in bewuste analyse, zoals hypothetico-deductief redeneren2 en de meer intuïtieve vormen zoals patroonherkenning.3 De eerste variant is een stap-voor-stapmethode die traditioneel meer toegeschreven werd aan onervaren professionals. De tweede variant heeft een aanpak die kenmerkend zou zijn voor meer ervaren professionals.4,5 In de praktijk blijkt echter dat verschillende strategieën door elkaar gebruikt worden en dat die keuze wordt bepaald door de bekendheid met de inhoud en de context van het gezondheidsprobleem.6 Bekendheid met het probleem kan gebaseerd zijn op formele (expliciete) kennis zoals basiskennis, pathofysiologische werkingsmechanismen, klinische patronen, maar ook op informele (impliciete) kennis zoals persoonlijke en praktijkervaringen.7,8 Redeneerprocessen bij het oplossen van problemen in de praktijk variëren dus per definitie tussen individuen en zijn lastig te begrijpen.

Toepassing SCT De variatie in zowel het proces als de uitkomsten van het klinisch redeneren maakt de toetsing in de onderwijspraktijk tot een lastige opgave; wanneer is het goed en wanneer niet? Het ligt voor de hand dat het streven naar consensus over de beste oplossing een doodlopend spoor is en vraagtypen waarbij slechts één antwoord het juiste is, doen geen recht aan de variatie in opvattingen in de praktijk. Het verzamelen van verschillen in opvatting die tezamen een bepaalde tendens aangeven, lijkt een betere afspiegeling van het antwoord op een vraag. De SCT is speciaal ontworpen om klinisch redeneren te toetsen in situaties van onzekerheid en heeft haar wortels in het medisch onderwijs.10 Uit een systematische review van de literatuur over de SCT door Lubarsky et al.11 blijkt dat de SCT in het algemeen een goede inhoudsvaliditeit en interne betrouwbaarheid realiseert. De richtlijnen voor constructie van items en voor de implementatie van de toets zijn helder en evidence based.12,13 Verder blijkt – en dat is niet verwonderlijk – dat SCT-scores meestal zwak correleren met andere toetsen, zoals parate-kennistoetsen waarbij slechts één antwoord het juiste is.11 Dat betekent niet dat parate kennis niet belangrijk is, maar in

>>

FysioPraxis | februari 2016

13

14

in de praktijk

Tabel 1. Scoringsalgoritme Script Concordance Test

Verdeling panelscore (n=15)

Getransformeerde score

A

1

1/10 x 100% = 10 %

B

0

0%

C

2

2/10 x 100% = 20%

D

10

E

2

100 % 2/10 x 100 % = 20%

de SCT wordt gevraagd om kennis uit verschillende domeinen te combineren en toe te passen om een probleem op te lossen. Daarvoor zijn hogere cognitieve vaardigheden nodig dan het reproduceren van kennis.

Dank aan alle studenten en docenten HAN en SAXION die meegewerkt hebben aan de ontwikkeling van de SCT, de initiatiefnemers Gosse Bootsma en Chiel Hanan en de ICT-ondersteuner Marcel van Brunschot.

Onderwijs In een cyclisch proces van ontwerpen, uittesten en evalueren heeft de HAN-opleiding fysiotherapie de SCT aangepast aan de context van het fysiotherapieonderwijs in het musculoskeletale domein. Daarbij zijn studenten en werkveld steeds actief betrokken.

De SCT is een onlinetoets die bestaat uit korte klinische scenario’s (scripts) op basis waarvan de virtuele fysiotherapeut Arie of Bea een voorlopige hypothese of een onderzoeks- of behandelplan maakt. Vervolgens komt er een stukje aanvullende informatie. De deelnemer geeft op een 5-pts Likertschaal aan of de aanvullende informatie invloed heeft op de hypothese, het onderzoeks- of het behandelplan van Arie of Bea. In figuur 1 (pag. 15) ziet u een voorbeeld van een SCT-vraag. Bij de onlineversie wordt de vraag geïllustreerd met een videofragment van de inspectie.

De antwoordsleutel laat verschillen in opvatting toe, mits deze verschillen overeenkomen met de verschillen tussen een panel van experts op het klinische domein.

Bijvoorbeeld: 15 experts beantwoorden de voorbeeldvraag in figuur 1. Het grootste aantal panelleden (de modus) scoort antwoord D. De deelnemer die dit alternatief kiest, krijgt 100% voor dat item. Deelnemers die alternatief B, C of E kiezen, ontvangen een proportie van 100% zoals in het rekenvoorbeeld in tabel 1.

Over de geschiktheid van deze scoringsmethodiek is de literatuur overigens niet eensluidend. Een review van Lineberry et al.14 laat zien dat de rapporten over de betrouwbaarheid van de SCT vaak te rooskleurig zijn, omdat onvoldoende rekening wordt gehouden met bijvoorbeeld meetfouten die veroorzaakt worden door onvoldoende deskundigheid binnen het expertpanel. Men kan zich bijvoorbeeld afvragen wat de expert die alternatief A gekozen heeft, gedacht heeft. De ervaring heeft geleerd dat een afwijkend antwoord veroorzaakt kan

FysioPraxis | februari 2016

worden door allerlei factoren die niet per definitie terug te voeren zijn op de mate van expertise. Vaak is het probleem gelegen in de beschrijving van het klinisch patroon (het script), wat tot verwarring heeft geleid. Fysiotherapeuten gebruiken verschillende termen om een klinisch patroon te kenmerken. Het beschrijven van een klinisch patroon dat herkenbaar is voor zowel generalisten als specialisten en het ontwerpen van een passende antwoordsleutel, is beslist geen sinecure. Training in de constructie van items en kritische reflectie op de antwoordsleutel is essentieel.15 De HAN-opleiding fysiotherapie heeft de SCT primair ontwikkeld om voortgang in het klinisch redeneren te stimuleren tijdens de opleiding en om het niveau van klinisch redeneren extern te kunnen verantwoorden en te benchmarken in navolging van het advies van de commissie-Bruijn.16 Een pilotstudie in 2015, waarbij ook Saxion-opleiding fysiotherapie betrokken is, heeft laten zien dat de SCT mogelijkheden biedt als voortgangstoets. De toets bestond uit 14 SCT-vragen en 43 items.

De scores toonden een significant verschil aan tussen eerste- en tweedejaars studenten en tussen tweede- en derdejaars studenten. Vierdejaars studenten scoorden hoger dan derdejaars studenten, maar dat verschil was niet significant (data worden elders gepubliceerd).

Beroepspraktijk In samenwerking met het KNGF wordt in het komende jaar onderzocht of de toets ook geschikt is om klinisch redeneren in de beroepspraktijk te bevorderen. De voorlopige resultaten van een onderzoek waarbij de SCT is gebruikt om klinisch redeneren te bevorderen op het gebied van de neurorevalidatie, zijn positief.17 De geoptimaliseerde toets wordt in februari 2016 online afgenomen bij studenten fysiotherapie HAN en SAXION en bij een steekproef van 600 fysiotherapeuten in de eerste lijn, die hiervoor in januari een uitnodiging hebben ontvangen. Met ondersteuning van de SURF foundation en in samenwerking met Vakbekwaamheid in Zicht18 is de feedbackfunctie van de toets geoptimaliseerd, zodat alle deelnemers direct na afloop informatie krijgen over in hoeverre hun antwoord in overeenstemming is met het panel van experts. Kwantitatieve analyse van de scores zal de variatie tussen studenten en tussen professionals zichtbaar maken. Deze variatie zal het onderwerp zijn van een aanvullende scholing die door het KNGF wordt aangeboden.

De insteek bij deze scholing is om variatie niet per definitie te beschouwen als ongewenst, maar als input voor de discussie over welke variatie verklaarbaar is en welke variatie onverklaarbaar en wellicht zelfs ongewenst is met het oog op de kwaliteit van het fysiotherapeutisch handelen en de zorg voor de patiënt.

Marjo Maas studeerde fysiotherapie en onderwijskunde. Ze is docent en onderwijskundig beleidsmedewerker bij HAN Instituut Paramedische Studies, wetenschappelijk onderzoeker bij het Radboudumc, Scientific institute for Quality of Healthcare, en praktiserend fysiotherapeut in de eerste lijn.

15

Referenties 1. d e Vries C, Hagenaars L, Kiers H, Schmitt M. Beroepsprofiel Fysiotherapeut; 2014.

2. Engelbert R, Wittink H. Klinische redeneren volgens de HOAC II. 1e ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010.

3. Schmidt HG, Norman GR, Boshuizen HP. A cognitive perspective on medical expertise: theory implications. Acad Med 1990;65:611621.

4. Higgs J, Jones MA, Loftus S, Christensen N. Clinical reasoning in the health professions. 3e editie. Philadelphia: Elsevier Health Sciences, 2008.

5. Wainwright SF, Shepard KF, Harman LB, Stephens J. Novice and experienced physical therapist clinicians: a comparison of how reflection is used to inform the clinical decision-making process. Phys Ther 2010;90(1):75-88.

6. Brehaut JC, Eva KW. Building theories of knowledge translation interventions: use the entire menu of constructs. Implement Sci 2012;7(114):1-14.

7. Eva KW. What every teacher needs to know about clinical reasoning.

Med Educ 2005;39(1):98-106.

8. Norman G. Research in clinical reasoning: past history and current trends. Med Educ 2005;39(4):418-27.

9. Burgers J, Smolders M, Wollersheim H, Grol R. Richtlijnen als hulpmiddel bij de verbetering van de zorg. In: Implementatie: Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. 4e editie. Amsterdam: Reed Business, 2011:155-189.

10. Charlin B, Gagnon R, Pelletier J, et al. Assessment of clinical reasoning in the context of uncertainty: the effect of variability within the reference panel. Med Educ 2006;40(9):848-854.

11. Lubarsky S, Charlin B, Cook DA, Chalk C, van der Vleuten CPM. Script concordance testing: a review of published validity evidence.

Med Educ 2011;45(4):329-338.

12. Fournier JP, Demeester A, Charlin B. Script concordance tests: guidelines for construction. BMC Med Inform Decis Mak 2008;8:18.

13. Dory V, Gagnon R, Vanpee D, Charlin B. How to construct and implement script concordance tests: Insights from a systematic review. Med Educ 2012;46(6):552-563.

14. Lineberry M, Kreiter CD, Bordage G. Threats to validity in the use and interpretation of script concordance test scores. Med Educ 2013;47(12):1175-1183.

15. van Bruggen L, Manrique-van Woudenbergh M, Spierenburg E, Vos J. Preferred question types for computer-based assessment of clinical reasoning: a literature study. Perspect Med Educ 2012;1(4):162-71.

16. Bruijn JA, van der Vleuten CP, Cohen-Schotanus J, Dunnewijk M, Kalmthout F. Eindrapport commissie externe validering examenkwaliteit hoger beroepsonderwijs. Den Haag, 2012.

17. Otterman NM, Maas MJ, Schimanck S, van der Wees PJ, Kwakkel G. Can we identify specialized physical therapists in stroke rehabilitation?

Publicatie onder constructie.

18. www.vakbekwaamheidinzicht.nl.

Figuur 1.

Script Concordance Test-vraag Persoonsgegevens: Kim Janssen, 19 jaar, student Hobby’s/sport: knutselen, volleybal spelen Basisinformatie Kim heeft sinds twee maanden toenemend last van haar linkerknie, zonder een aanwijsbaar uitlokkend moment. De klachten zijn zeurend aanwezig in rust, vooral bij lang zitten, en zijn hinderlijk aanwezig bij het volleyen; ze is bang om op de knie terecht te komen. Verder zijn alle activiteiten waarbij ze diep door de knieën moet gaan, pijnlijk en ze merkt dat ze daarbij moeilijker omhoog kan komen.

Bea heeft de volgende hypothese: Patellofemoraal pijnsyndroom

Aanvullende informatie Bekijk het videofragment van de inspectie van de knie.

Deze informatie maakt de hypothese:

A Onwaarschijnlijk

O

B

Minder waarschijnlijk

O

C

Niet meer of niet minder waarschijnlijk

O

D

Meer waarschijnlijk

O

E

Zeer waarschijnlijk

O

Advertenties

www.PsychFysio.nl Modulen 2016

Master Fysiotherapiewetenschap Wat beweegt jou?

Wil jij de kwaliteit van fysiotherapeutische zorg verbeteren? De wetenschappelijke kennis die daarvoor nodig is ontwikkelen? Werk en studie combineren? Dan is Fysiotherapiewetenschap iets voor jou!

www.uu.nl/masters/fysiotherapiewetenschap

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten P P P P P

Motiverende gespreksvoering+SFT Dansante fysiotherapie Pijn en stressmanagement techn.

ACT bij pijn Motorisch trainen bij musculoskeletale pijn – WK

- 3 dagen 10/3, 17/3, 7/4.

- 8 dagen start 22/4.

- 3 dagen di 10/5, 31/5, 14/6.

- 3 dagen di 24/5, 7/6, 28/6.

- 4 dagen wo 22/6, do 23/6, vr 24/6 en za 25/6.

Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-21867046 Nieuwegein • www.psychfysio.nl fysiopraxis-psych fysio 160118.indd 1

FysioPraxis | februari 2016

18-01-16 13:59

16

ACHTER HET NIEUWS

Wet meldplicht datalekken

Uw zorg voor de privacy van uw patiënten Via de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) worden natuurlijke personen beschermd tegen inbreuk op hun privacy. Deze wetgeving is met ingang van 1 januari 2016 aangescherpt, doordat de Wet meldplicht datalekken in werking is getreden. Wat betekent dit voor u?

Tekst: Rob Stadt, IT coördinator en Functionaris Gegevensbescherming, KNGF

De Wet meldplicht datalekken ziet erop toe dat organisaties (bedrijven en overheden) bij het constateren van een ernstig datalek daarvan direct melding doen bij de Autoriteit Persoonsgegevens.1 In een aantal situaties moet het datalek ook worden gemeld aan de personen van wie de persoonsgegevens zijn gelekt. Als een datalek niet gemeld wordt, kan dit bestraft worden met een bestuurlijke boete. De hoogte van die boete kan, afhankelijk van de situatie, oplopen tot wel € 810.000 of tien procent van de (wereldwijde) jaaromzet van de rechtspersoon. Ook in de zorg worden persoonsgegevens vastgelegd. Omdat het hier ‘bijzondere’ persoonsgegevens betreft, geldt een streng regime. In dit artikel staan we onder meer stil bij de vraag wat onder een ernstig datalek wordt verstaan en hoe u vaststelt dat daarvan sprake is.

Zorgvuldigheid Persoonsgegevens zijn gegevens die tot een natuurlijke persoon te herleiden zijn. Dat herleiden is mogelijk met naam, adres en woonplaats, maar bijvoorbeeld ook met een combinatie van postcode en huisnummer. Ook een telefoonnummer is een persoonsgegeven. Onder bijzondere persoonsgegevens verstaat men gegevens over ras, geloofsovertuiging of gezondheid.

Door het karakter van dit type gegevens wordt van organisaties die bijzondere persoonsgegevens registreren, extra zorgvuldigheid verwacht. Door de wettelijke plicht om gebruik te maken van het Burgerservicenummer (BSN), dat een bijzonder persoonsgegeven is, geldt dat in het bijzonder voor zorgaanbieders, en dus ook voor u.

Passende maatregelen De Wbp geeft aan dat passende technische en organisatorische maatregelen dienen te worden genomen om (bijzondere) persoonsgegevens te beveiligen en om te voorkomen dat onbevoegden toegang hebben tot deze gegevens. In artikel 2 van de Regeling gebruik burgerservicenummer in de zorg2 wordt verwezen naar de NEN-norm Informatiebeveiliging voor de Zorg (NEN7510). De wetgever verplicht u gebruik te maken van het BSN en stelt als voorwaarde dat aan deze FysioPraxis | februari 2016

norm wordt voldaan. De norm kunt u gratis downloaden bij het Nederlands Normalisatie Instituut. Deze biedt handvatten voor het bepalen van wat passend is na een risicoanalyse. Ook wordt uiteengezet welke aspecten bij die analyse moeten worden meegewogen. Wie de norm doorleest, stelt vast dat de techniek weliswaar een rol speelt, maar dat het vooral gaat om de organisatie van informatiebeveiliging.

Risicoanalyse Een risicoanalyse start met het in kaart brengen van de dagelijkse gang van zaken. Een greep uit de aspecten die bij die inventarisatie een rol spelen: Welke gegevens worden geregistreerd? Wie heeft toegang tot die gegevens? Op welke wijze is die toegang geregeld? Is er een beheerder? Wat zijn de bestaande afspraken met personeel en medewerkers (tijdens maar ook na beëindiging van de samenwerking)? Hoe is de beveiliging van ruimten en apparatuur geregeld? Gaan persoonsgegevens de deur uit? Wordt gebruikgemaakt van USB-sticks en/of

17

laptops? Worden daarop (bijzondere) persoonsgegevens weggeschreven? Is de laptop/USB-stick voorzien van een toegangsbeveiliging? Uit de inventarisatie zal blijken of reeds bestaande maatregelen ‘passend’ zijn of dat aanvullende maatregelen nodig zijn. De wetgever gaat ervan uit dat informatiebeveiliging onderdeel is van het organisatiebeleid, en dat de getroffen maatregelen periodiek worden geëvalueerd (Plan Do Check Act-cyclus). Het registreren van incidenten is onderdeel van beleid.

Datalek De wet spreekt van een datalek als sprake is van ‘toegang tot of vernietiging, wijziging of vrijkomen van persoonsgegevens bij een organisatie zonder dat dit de bedoeling is van deze organisatie’. Dit wordt ook wel inbreuk op de beveiliging van persoonsgegevens genoemd.

Met het wegschrijven van patiëntgegevens op een laptop of USB-stick nemen de risico’s toe. Zelfs als die zijn afgeschermd door een goede toegangsbeveiliging, is dat af te raden. Met de Wet meldplicht datalekken weegt dit advies nog zwaarder, omdat de gevolgen voor u lastig in te schatten zijn. Is bij kwijtraken van een laptop of USB-stick nu wel of geen sprake van een datalek? En zo ja, moet ik dan dit datalek kwalificeren als ‘ernstig’, met alle gevolgen van dien? De aanscherping van de privacywetgeving door toevoeging van de meldplicht datalekken zal leiden tot een andere risicoanalyse, en tot nieuwe inzichten in het gebruik van mobiele opslagapparatuur in combinatie met patiëntgegevens. En dat is wat de wetgever met de meldplicht voor ogen heeft: een kritische (her)evaluatie van alle, tot dusver genomen maatregelen om aan de Wbp te voldoen. Doel is uzelf en anderen ervan te kunnen overtuigen dat u op basis van een zorgvuldige risicoanalyse

7 belangrijke acties: 1. Breng de dagelijkse praktijkvoering in kaart aan de hand van de NEN7510; 2. Maak (eventueel opnieuw) een risicoanalyse aan de hand van de aangescherpte wetgeving om te toetsen of de door u genomen maatregelen (nog steeds) ‘passend’ zijn; 3. Besteed extra aandacht aan bestaande afspraken met de gegevensbewerker(s) en maak zo nodig aanvullende afspraken; 4. Zorg voor het inrichten van een goed incidentenbeheer; 5. Bepaal wie in de organisatie incidenten beoordeelt en wie zorgdraagt voor de melding bij de Autoriteit Persoonsgegevens bij een datalek; 6. Denk na over de wijze waarop betrokkenen worden geïnformeerd bij een eventueel datalek; 7. Denk na over hoe u omgaat met signalen uit de buitenwereld over mogelijke datalekken.

‘passende’ maatregelen heeft genomen om inbreuk op de privacy danwel datalekken te voorkomen.

Afspraken met leveranciers

In NEN7510 wordt ook aandacht besteed aan de afspraken met leveranciers, zoals uw IT-dienstverlener. Ingeval u SAAS (Software As A Service)-diensten afneemt, staan de gegevens op een server in een daarvoor ingerichte omgeving. Als opdrachtgever is het van belang inzicht te hebben in de maatregelen die uw leverancier heeft getroffen, en welke acties u van hem kunt verwachten als zich een calamiteit voordoet waarbij van mogelijke inbreuk op de privacy van uw patiënten sprake is. Wordt daarvan direct aan u melding gedaan? Lang niet altijd is een inbreuk op privacy door uzelf vast te stellen.

Voorkom dat u overvallen wordt door een vraag van een patiënt naar de maatregelen die u heeft getroffen om uw data te beveiligen! Het is verstandig om u niet alleen in dit onderwerp te verdiepen, maar ook in actie te komen als dat tot dusver nog niet was gebeurd.

Referenties

1. College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) heet m.i.v. 1 januari 2016 Autoriteit Persoonsgegevens.

2. http://wetten.overheid.nl/BWBR0023923/geldigheidsdatum_20-012016#Artikel2.

www.shutterstock.com/zentilia

Meer informatie over de meldplicht datalekken vindt u op: 1. de site van de Autoreit Persoonsgegevens: https://autoriteitpersoonsgegevens.nl/nl/melden/meldplicht-datalekken 2. de site van KNGF: www.kngf.nl/datalekken

www.shutterstock.com/Jurgen Ziewe

Nieuws en webinar Het KNGF houdt u via de website en nieuwsberichten op de hoogte van de verdere ontwikkelingen van de wet en in het algemeen ten aanzien van informatiebeveiliging. Verder organiseert het KNGF binnenkort een webinar over informatiebeveiliging. Als u geïnteresseerd bent in deelname, kunt u dat ons laten weten via mail: fysiolink@kngf.nl. In FysioEnieuws berichten wij u over de details en datum van dit webinar.

FysioPraxis | februari 2016

18

interview

Fysio in Beeld Jelle Heisen:

‘Optimale prestatie voor ieder individu op ieder niveau’ KNGF-voorzitter Guusje ter Horst riep op 6 november 2015 Jelle Heisen uit tot de winnaar van de Fysio in Beeld. Dat gebeurde tijdens het landelijk congres van het KNGF in De Fabrique in Utrecht. FysioPraxis sprak met deze bevlogen innovator.

Hoe word je Fysio in Beeld?

Tekst: Frank van Geffen | Fotografie: Henk Seppen

Dat is het praktische verhaal, maar hoe zit het inhoudelijk?

De arm van Kelly Dulfer wordt ingetapet.

De prijs Fysio in Beeld gaat naar de meest innovatieve en inspirerende fysiotherapeut in het veld. De winnaar van 2015, Jelle Heisen, startte twee jaar geleden een praktijk in Amsterdam: Movamento. Verder is hij mede-eigenaar van de Elleboogkliniek, waarvoor hij lezingen geeft in binnen- en buitenland. Maandelijks trekt hij met zijn website www.deblessure.nl 80.000 bezoekers. Ter Horst: “Alle genomineerden geven op hun eigen manier invulling aan innovatie en ondernemerschap, kwaliteiten die wij als KNGF stimuleren en toejuichen. Jelle heeft van zijn vakgenoten de meeste stemmen gekregen. Deze professionele erkenning en waardering maken hem daarom een terechte winnaar.” Heisen ontving een oorkonde en een cheque waarmee hij een keus kan maken uit het scholingsaanbod van het KNGF.

Heisen: “Je wordt voorgedragen door collega-fysiotherapeuten. De jury stelt uit die inzendingen een lijst op van drie kandidaten. Op die drie kunnen andere collega’s dan stemmen.”

“Dat heeft alles te maken met mijn passie voor het vak fysiotherapie. Ik probeer innovatief, creatief en ondernemend bezig te zijn. Op die manier draag ik mijn liefde voor het vak ook uit. Kennelijk heeft dat veel mensen aangesproken.”

Hoe helpt je eigen topsportervaring je te functioneren bij de handbaldames?

“Als ex-topsporter weet ik wat er nodig is om bepaalde prestaties te leveren. Ik weet welke behoeften topsporters hebben. Ze willen graag dat hun klachten snel en effectief opgelost worden en ze hebben op toernooien behoefte aan een vertrouwenspersoon. De mentaliteit en beleving van topsporter neem ik mee in mijn begeleiding.

We hebben een wederzijds commitment, dezelfde drive.”

Wat was jouw rol in het afgelopen proces tot de tweede plaats op het WK handbal?

“In de zes jaar dat ik de handbaldames begeleid, maakt het team processen door, er worden normen en waarden ontwikkeld. Daarbij probeer ik betrokken te zijn. Die betrokkenheid bij de leden van het team heb ik niet alleen als ze in nationaal verband trainen, ik heb ook contact met hen als ze bij hun eigen club spelen, en met hun clubfysiotherapeuten. Zo bouw je wat op met elkaar. Ik breng hun bij hoe ze zelf aan herstel kunnen werken, hoe ze zelf verantwoordelijk zijn voor hun lichaam. We zijn dan ook veel preventief bezig en zorgen ervoor dat pijntjes geen klachten worden.”

Op welke manieren ben je tijdens zo’n toernooi actief?

“Tijdens het toernooi ben ik continu beschikbaar. Ik overleg met de bondscoach over het wisselen tijdens een wedstrijd. Ik heb apparatuur bij me om een echografie FysioPraxis | februari 2016

19

Jelle Heisen

te maken als dat nodig is. Ik zorg voor hersteltrainingen, voeding en voedingssupplementen. Tijdens wedstrijden zit ik op de bank en volg ik de speelsters op de voet. Ik lever eerste hulp bij sportongevallen. Bij handbal zijn er vrij vaak trauma’s. Het is tenslotte een contactsport. Verder gaat het om spierblessures en enkeldistorsies. Een vinger die bij de WK luxeerde, heb ik acuut gereponeerd. Ik ben voortdurend alert bij een wedstrijd om de aanleiding tot een blessure niet te missen.”

studeerde in 2006 af als fysiotherapeut. In 2015 rondde hij de MSc-opleiding Orthopedische Manuele Therapie aan de HU af. Hij bedreef atletiek (400 meter) op nationaal niveau en heeft inmiddels veel ervaring in de begeleiding van topsporters. Heisen is sinds 2009 betrokken bij de begeleiding van het Nederlandse dameshandbalteam dat zilver behaalde op het afgelopen WK. Daarnaast revalideerde hij diverse Olympische sporters. Dat doet hij samen met orthopedisch chirurgen en sportartsen. Ook is hij als fysiotherapeut verbonden aan AFC Ajax.

Samen met Petra Bouthoorn masseert Jelle Heisen de dames van het Nederlands handbalteam in een tot behandelruimte omgebouwde hotelkamer.

maar wel met een lage drempel voor patiënten uit de eigen omgeving die met een algemene vraag komen. Verder zoeken we samenwerking met collega-fysiotherapeuten, bijvoorbeeld via patiënten die naar ons verwezen worden.”

Wat is de visie van Movamento?

“We noemen ons bewegingsspecialist. Vanuit de ervaring in de topsport hebben we inzicht in het belang van beweging voor de mens. We zien welke invloed het heeft als er ergens in een beweging een hapering zit. Ons doel is bewegingen zo goed mogelijk te laten verlopen en deze, als ze goed verlopen, tot in de perfectie te verbeteren. De optimale prestatie voor ieder individu op ieder niveau is ons uitgangspunt. Wij richten ons voornamelijk op sport en orthopedie. Voor het overige verwijzen we door naar collega’s.”

Wat is de meerwaarde daarvan?

Movamento heeft fysiotherapeuten die gespecialiseerd zijn in een specifiek gewricht met een multidisciplinaire oriëntatie. Hoe heb je dit vorm gegeven?

“Dat gebeurde in gesprek met Denise Eygendaal, ortho-

“We werken intensief samen met orthopeden, sportartsen en kinderorthopeden, ook weer ieder met hun eigen specialismes. Die trend tot specialisatie zien we ook bij artsen. Dat moeten fysiotherapeuten eigenlijk ook doen,

“De beste behandeling begint bij de beste start. We willen ervoor zorgen dat een patiënt zo spoedig mogelijk in het juiste behandeltraject komt. De fysiotherapeut die goed thuis is in een bepaald onderwerp, speelt een grote rol.

Verder zorgen we voor de verwijzing naar de juiste specialist als dat nodig is. Op die manier is de meeste winst te boeken voor de patiënt.”

Hoe kwam je ertoe met de Elleboogkliniek te beginnen?

Foto’s bij dit artikel: Nederlands damesteam handbal, WK Handbal in Naestved, Denemarken, december 2015

Foto cover: Jelle Heisen tapet de enkel in van Sanne van Olphen.

>> FysioPraxis | februari 2016

20

interview

en geven educatie voor het herkennen van elleboogklachten.

Ook zijn er instructievideo’s gemaakt en organiseren we ieder jaar een symposium rond dit onderwerp. Verder zoeken we verbinding met behandelaars. Als een collega een patiënt instuurt, maak ik een verslag op basis van wat ik zie in het consult. De collega kan dan aan de slag met een gerichte behandeling. We streven ernaar om in iedere regio een contact te hebben. Daar is een orthopedisch chirurg actief met enkele fysiotherapeuten om zich heen. Dat is nu in Breda, Amsterdam en Groningen het geval.”

Zowel in de visie van Movamento als bij de Elleboogkliniek breng je wetenschap naar de praktijk. Welke rol speelde je opleiding om de vertaling van wetenschap naar praktijk vorm te geven?

“Dat was een belangrijke rol. Ik wist dat er wetenschap was, maar wist niet goed hoe ik die kon vinden en moest toepassen in de praktijk. En evidentie ligt juist aan de basis van ons werk. In de fysiotherapie missen we de toepassing van de wetenschap in de praktijk. De vragen moeten uit de praktijk komen, de antwoorden van de wetenschap.

Maar aan die terugkoppeling ontbreekt het nogal eens.

Als je bij knierevalidatie bijvoorbeeld de prestaties wil testen, welke sprongtesten zijn dan het beste? De wetenschap geeft dat aan. Daar kun je een voorbeeldvideo van maken die je in de praktijk gebruikt. In onze praktijk speelt een bewegingswetenschapper die verbindende rol.”

Het is duidelijk dat je steeds innovatief bezig bent. Welke nieuwe activiteiten ben je aan het ontwikkelen?

Tijdens de wedstrijd Nederland-Polen

pedisch chirurg. We constateerden dat de behandeling van elleboogklachten tekortschiet. Vrij veel mensen met dergelijke klachten kwamen naar ons toe voor een second opinion. Behandelingen hadden dus niet het gewenste resultaat. De uitdaging ligt in het feit dat dit een klein gewricht is dat vaak tot grote beperkingen leidt.

Daarnaast is het in de medische wereld een onbegrepen gewricht. Het doel van de Elleboogkliniek is om de kwaliteit van de orthopedische en fysiotherapeutische behandeling van deze klachten te verbeteren. We werken ook aan het vermeerderen van kennis over dit gewricht. Een tenniselleboog herkennen de meesten nog wel, maar de gemiddelde fysiotherapeut krijgt te weinig elleboogklachten te zien om ervaring op te bouwen. En in de opleiding komt dit onderdeel ook maar weinig aan bod. Dus besloten we om de kwaliteit van elleboogbehandelingen te verbeteren en richtten we de Elleboogkliniek op.”

Wat is het uiteindelijk geworden?

“We hebben behandelrichtlijnen voor praktijken ontwikkeld FysioPraxis | februari 2016

“We hebben onlangs de Movement Academy opgericht.

Daarvan kunnen fysiotherapeuten gratis lid worden. Wie lid is, ontvangt iedere week per e-mail een gratis review.

Zo kun je betrekkelijk eenvoudig op de hoogte blijven van actuele wetenschappelijke ontwikkelingen. De meeste fysiotherapeuten zijn daarin wel geïnteresseerd, maar hebben geen tijd of geen zin om ellenlange artikelen te lezen. Leden kunnen een vraagstuk indienen, waarop de terugkoppeling in een review komt. Daarin komt die vertaling van wetenschap naar praktijk dus ook weer aan bod.

Verder willen we professionals uit de fysiotherapie en de geneeskunde bijeenbrengen om hun kennis te laten delen met fysiotherapeuten. Dat kan gebeuren tijdens cursusdagen of in masterclasses. Die masterclasses worden gefilmd, zodat we ze kunnen gebruiken voor webinars. Er zijn natuurlijk al wel veel ontwikkelingen op het gebied van interneteducatie, maar ik wil juist heel specifiek kennis op ons vakgebied bij elkaar brengen en delen. Daarin komen verschillende disciplines bij elkaar: fysiotherapie, orthopedie en sport. De fysiotherapeut is immers de specialist op het gebied van het houdings- en bewegingsapparaat en dat is ook het werkterrein van de orthopeed. Dat kan dus een heel goede aanvulling betekenen. De nieuwe activiteiten die ik ontplooi, hebben allemaal te maken met mijn passie. Dat sprak de mensen die op mij stemden kennelijk aan, dus moet ik op die weg verder gaan.”

uit het veld

Protocol helpt valincidenten voorkomen

Valrisico bij groepstraining De fysiotherapeut biedt steeds vaker oefentherapie aan, ook in groepen. Een deel van de mensen die voor deze groepsoefentherapie komt, heeft mogelijk een verhoogd valrisico. Er zijn verschillende meetinstrumenten voor het meten van het valrisico. Er is echter geen eenduidige maat om vast te stellen of iemand veilig in een groep kan trainen, inclusief gebruik van de loopband. Onze praktijk heeft daarom een valrisico-inventarisatieprotocol (VRI-protocol) ontwikkeld.

Tekst: Sanne Visser-Luiten en Kim Morais-Pannekoek

Binnen de fysiotherapiepraktijk worden regelmatig groepstrainingen aangeboden. Denk hierbij aan beweegprogramma’s voor mensen met diabetes, COPD en claudicatio intermittens. Er wordt tegelijkertijd geoefend in een kleine groep (vijf tot tien personen) onder begeleiding van een fysiotherapeut. Binnen groepstraining is er vaak geen continu toezicht en dit vraagt om meer zelfstandigheid van de patiënt. De patiënt dient zich veilig en zelfstandig te kunnen verplaatsen en transfers te kunnen maken binnen de oefenruimte. Tijdens groepstraining maken de patiënten binnen onze praktijk vaak gebruik van de loopband.

Vallen is de meest voorkomende oorzaak van letsel bij ouderen.1 De gevolgen hiervan kunnen grote impact hebben op de persoon en zijn omgeving. Wanneer een patiënt wil komen trainen en een aandoening heeft waarbij het bewegend functioneren wordt aangetast, kan er een verhoogd valrisico zijn. Ook kan het zijn dat een patiënt geen specifieke aandoening heeft maar wel een verhoogd valrisico heeft omdat deze frail is.2 Frailty kan worden beschouwd als een toestand waarbij de reservecapaciteit van verschillende fysiologische systemen tot een kritisch minimum is gedaald, waardoor kleine verstoringen kunnen leiden tot de ontwikkeling van ernstige gezondheidsproblemen (zoals vallen en de daarbij komende letsels).3 Er zijn voldoende meetinstrumenten aanwezig voor het meten van valrisico. Deze meetinstrumenten zeggen allemaal iets over het risico op vallen, maar zijn soms tijdrovend. Daarnaast achtten wij het valrisico bij het gebruik van de loopband hoger dan bij lopen op vaste, vlakke ondergrond. Er dient onder andere een grote opstap gemaakt te worden en het vergt balans om op een loopband te kunnen lopen. Daarnaast beweegt de band uit zichzelf, waardoor stilstaan bij vermoeidheid alleen kan als de band gepauzeerd wordt.

Protocol Om eenduidigheid binnen onze praktijk te creëren en niet te vervallen in tijdrovende testen, hebben we een

VRI-protocol ontwikkeld, met als doel het aantal valincidenten te verkleinen. Het VRI-protocol helpt mee om te beslissen of een patiënt: • geen valrisico heeft en veilig mee kan doen met groepstraining; • gebruik mag maken van de loopband tijdens groepstraining; • achteruitgang heeft ondervonden door ziekte en/of frailty, waardoor eerder genoemde punten niet meer van toepassing is/zijn.

Voor het inventariseren van het valrisico wordt gebruikgemaakt van een beslisboom, weergegeven in figuur 1 (pag. 22).

TUG Bij elke patiënt voor wie deelname aan de groepstraining gewenst is, wordt de Timed Up and Go-test (TUG) afgenomen. De test meet de tijd die de patiënt nodig heeft om op te staan uit een stoel, drie meter comfortabel te lopen, om te keren, weer terug te lopen en te gaan zitten en is valide voor het screenen op valrisico.4,5 Afkappunten voor het meten van valrisico met de TUG variëren fors in de literatuur.6,7 Uit het onderzoek van Schoene et al.6 is gebleken dat de TUG bij vallende 65-plussers meestal groter dan 10 seconden is. Ook Treublood et al.7 adviseren een afkappunt van 10-12 seconden. Bij een score lager dan 10 seconden mag de patiënt daarom deelnemen aan groepstraining.

Wanneer iemand zeer lange tijd nodig heeft om de TUG uit te voeren, is het valrisico verhoogd. Patiënten met een TUG boven de 20 seconden hadden binnen onze praktijk meer moeite met en onzekerheid bij het opstaan en zitten en waren vaak hulpbehoevend bij de apparatuur.

Op basis van deze praktijkervaring is ervoor gekozen dat bij een TUG boven de 20 seconden er continu toezicht moet zijn tijdens training, en verdere diagnostiek voor dit VRI-protocol niet nodig is. Indien bij een score op de TUG lager dan 10 seconden toch getwijfeld wordt aan het val- >> FysioPraxis | februari 2016

21

22

UIT HET VELD

Figuur 1. Beslisboom deelname groepstraining

Afkortingen: TUG: Timed Up and Go test; BBS: Berg Balance Scale; HKK: handknijpkracht.

risico van de patiënt of als er een score tussen de 10 en 20 seconden is behaald, zal verdere diagnostiek nodig zijn.

HKK en BBS Voor verdere diagnostiek bij een TUG-score tussen de 10 en 20 seconden, is gekozen voor de handknijpkracht (HKK) en de Berg Balance Scale (BBS). De handknijpkracht is als meting toegevoegd vanwege de hoge correlatie tussen frailty en valgevaar,8,9 waarbij verminderde handknijpkracht (HKK <18 kg voor vrouwen of <30 kg voor mannen) een criterium voor frailty is.10 De BBS is een valide meetinstrument voor het uitgebreid inventariseren en evalueren van het valrisico.11 Een score van meer dan 45 punten geeft aan dat onafhankelijke en zekere uitvoering van de verschillende testonderdelen zonder fysieke en verbale hulp mogelijk is.12 De HKK kan als eerste worden afgenomen. Bij een te lage uitkomstwaarde is het niet meer nodig om de BBS af te nemen, wat tijdbesparend is. Deelname aan groepstraining wordt vooraf bepaald op basis van de volgende afkappunten: FysioPraxis | februari 2016

• HKK: >18 kg voor vrouwen of >30 kg voor mannen10,13 • BBS: >45 punten12 Zoals we al eerder aangaven, achten wij het valrisico bij het gebruik van de loopband groter dan looptraining op vaste, vlakke ondergrond. Dit blijkt ook uit praktijkervaring.

Voor het zelfstandig gebruiken van de loopband is daarom gekozen om het afkappunt van de BBS te verhogen naar >50 punten. Iedere drie maanden of na een valincident zal de patiënt opnieuw geëvalueerd moeten worden, vanwege een mogelijke verandering van het valrisico.14

Kritische beschouwing Dit VRI-protocol is ontworpen voor fysiotherapeuten om objectief te kunnen bepalen of iemand een verhoogd valrisico heeft en daardoor wel of niet veilig mee kan doen aan groepstraining en zelfstandig gebruik kan maken van de loopband. Er is eerst gezocht naar een meetinstrument dat screent of er valrisico aanwezig is, ongeacht de ernst of oorzaak. Dit is de TUG geworden omdat deze past binnen deze criteria en snel afneembaar is. Door middel

23

van deze simpele en korte test kan onnodige, tijdrovende diagnostiek voorkomen worden. Iedere patiënt kan snel beoordeeld worden op valrisico en op veilige deelname binnen een groepstraining. Er zijn meer valide en betrouwbare meetinstrumenten dan alleen de TUG en de BBS. De Tinetti assessment tool is een valide meetinstrument voor het meten van valrisico en evaluatie van de gang. Het afnemen van de Tinetti kost echter meer tijd dan de TUG en het juist beoordelen van de gang vergt meer ervaring van de therapeut.

Er is geen literatuur gevonden die beschrijft hoeveel balans exact nodig is voor het lopen op een loopband. Ook is er gebrek aan betrouwbare en valide meetinstrumenten voor het screenen van valrisico bij loopbandtraining.

Vervolgonderzoek is daarom nodig voor het ontwikkelen van een meetinstrument dat de veiligheid beoordeelt op de loopband. Om met meer zekerheid te kunnen diagnosticeren of loopbandtraining geïndiceerd is binnen groepsverband, is door onze praktijk het afkappunt van de BBS verhoogd naar 50 punten. Deze score is genomen met de verwachting dat alle lastige items op de BBS wel uitgevoerd kunnen worden, maar hoogstens met enige moeite.

Daarbij blijft de norm voor de HKK een indicator voor wel of geen groepstraining.

Afname in HKK is een duidelijke indicator voor frailty, gecorreleerd aan een verhoogd valrisico.10 Door het combineren van de BBS en de HKK proberen we direct en indirect iemands valrisico te onderzoeken, in de hoop zoveel mogelijk raakvlakken te hebben met het valrisico bij groeps- en loopbandtraining.

Ondanks deze weloverwogen beslisboom is dit VRI-protocol niet allesomvattend wat betreft het screenen op valrisico binnen groepstraining. Er kunnen bijvoorbeeld ook niet voorspelbare factoren optreden die een valincident veroorzaken, zoals het onwel worden van een patiënt. Daarnaast kunnen verschillende maatregelen het valrisico en de kans op bijkomend letsel verlagen, bijvoorbeeld het ruim opstellen van de oefenapparatuur voor voldoende toegankelijkheid of het gebruik van gewichtsondersteuning op de loopband.

Als laatste willen we opmerken dat dit een pragmatisch ontwikkeld protocol is, gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. De validiteit van dit protocol zelf is echter nog niet wetenschappelijk onderzocht.

Conclusie Dit VRI-protocol is een leidraad om objectief te bepalen of groepstraining veilig is of dat individuele training gewenst is. Onze ervaring leert dat er met een snelle test (TUG) gescreend kan worden of de patiënt in een groep of individueel begeleid dient te worden. Dit voorkomt dat we bij alle patiënten een tijdrovende test als de BBS af moeten nemen. Door het gebruik van het protocol zijn we extra alert geworden op het gebruik van de loopband. Indien looptraining geïndiceerd is, maar er een verhoogd valrisico is, wordt met behulp van dit protocol bewust en objectief voor looptraining op de grond gekozen, al dan niet met een loophulpmiddel. Vóór het oprichten van dit protocol

waren er gemiddeld twee valincidenten per jaar. Sinds het gebruik van het protocol (startend begin 2015) hebben er zich geen valincidenten voorgedaan binnen onze praktijk.

Sanne Visser-Luiten is geriatriefysiotherapeut i.o.

Kim Morais-Pannekoek is sportfysiotherapeut/praktijkeigenaar.

Referenties 1. L etsel Informatie Systeem 2005-2009. VeiligheidNL: https://www.veiligheid.nl/valpreventie/kennis-en-cijfers/cijfers.

2. Geraadpleegd op 07-10-2015.

3. Van Iersel MB, Jansen DRM, Olde Rikkert MGM. ‘Frailty’ bij ouderen.

Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A183.

4. Collard RM, Oude-Voshaar RC. Frailty; een kwetsbaar begrip. Tijdschrift voor psychiatrie 2012;54(1):59-69.

5. Steffen T, Hacker T, Mollinger L. Age- and gender-related test performance in community-dwelling elderly people: six-minute walk test, berg balance scale, timed up go test, and gait speeds. Phys Ther 2002;82(2):128-37.

6. Wrisley DM, Kumar NA. Functional gait assessment: Concurrent, discriminative, and predictive validity in community-dwelling older adults.

Phys Ther 1990;90:761-73.

7. Schoene D, Wu SM, Mikolaizak AS, Menant JC, Smith ST, Delbaere K, et al. Discriminative ability and predictive validity of the timed up and go test in identifying older people who fall: systematic review and metaanalysis. J Am Geriatr Soc 2013;61(2):202-8.

8. Trueblood P, Hodson-Chennault N, McCubbin A Youngclarke D. Performance and impairment-based assessments among comunity dwelling elderly: sensitivity and specificity. Issues Aging 2001;24:2-6.

9. Olde Rikkert MG, Rigaud AS, Van Hoeyweghen RJ, de Graaf J. Geriatric syndromes: medical misnomer or progress in geriatrics?

Neth J Med 2003;61:83-7.

10. Ensrud KE, Ewing SK, Taylor BC, Fink HA, Stone KL, Cauley JA, et al. Frailty and risk of falls, fracture, and mortality in older women: the study of osteoporotic fractures. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62(7):744-51.

11. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146-M56.

12. Godi M, Franchignoni F, Caligari M, Giordano A, Turcato AM, Nardone A. Comparison of Reliability, Validity, and Responsiveness of the Mini-BESTest and Berg Balance Scale in Patients With Balance Disorders. Phys Ther 2013,93(2):158-67.

13. Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JI, Maki B. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Can J Public Health 1992;83 Suppl 2:S7-11.

14. Sternberg SA, Wershof Schwartz A, Karunananthan S, Bergman H, Mark Clarfield A. The identification of frailty: a systematic literature review. J Am Geriatr Soc 2011;59(11):2129-38.

15. Boelens C, Hekman EE, Verkerke GJ. Risk factors for falls of older citizens. Technol Health Care 2013;21(5):521-33.

Advertentie

Ter overname aangeboden:

Fysiotherapiepraktijk in Beuningen (Gld) * overnamedatum: in overleg - inventaris ter overname - pand van 180m2 te huur * betaling overnamesom in termijnen bespreekbaar * in de praktijk zijn 3 part time fysiotherapeuten werkzaam met specialisaties Voor nadere informatie: Peter@taxtigers.nl

fysiopraxis-van os 160127.indd 1

FysioPraxis | februari 29-01-16 12:19 2016

24

Wetenschap - promotieonderzoek

Ontstaan en behandeling van kniepeesblessures

Fysiotherapie en injecties bij patella tendinopathie Tekst: Mathijs van Ark

Samenvatting Patella tendinopathie ofwel jumper’s knee is een blessure die vaak langdurig klachten geeft. De ontstaanswijze en beste behandeling van patella tendinopathie is nog onduidelijk. Het doel van mijn onderzoek was meer inzicht te krijgen in de ontstaanswijze en behandeling van deze blessure. Mijn onderzoek toont onder andere aan dat de structuur van de kniepees van gezonde adolescente volleyballers niet verandert door zware belasting. Daarnaast is aangetoond dat twee nieuwe fysiotherapeutische oefenprogramma’s de pijn tijdens een seizoen kunnen verlichten zonder dat de sportbelasting aangepast hoeft te worden. Opvallend was dat deze oefenprogramma’s (vier weken) geen direct effect hadden op de afwijkende structuur en verdikking van de kniepees. Een systematisch literatuuronderzoek liet zien dat corticosteroïdeninjecties nadelig zijn. De overige injectiebehandelingen lieten positieve resultaten zien. De positieve resultaten na injectie kunnen echter ook het gevolg zijn van het oefenprogramma na de injectie.

Omdat oefenprogramma’s in de literatuur slecht omschreven zijn, is een oefenprogramma ontwikkeld voor patiënten die worden behandeld met een injectie in de pees. Dit oefenprogramma bleek goed uitvoerbaar en de eerste resultaten van een injectie met plaatjesrijk plasma gecom-

bineerd met het oefenprogramma waren voornamelijk positief. Mijn proefschrift heeft bijgedragen aan de kennis over de ontstaanswijze van de patella tendinopathie en toont aan dat er een belangrijke rol voor fysiotherapeutische oefentherapie in de behandeling is weggelegd.

Inleiding Patella tendinopathie is een veelvoorkomende overbelastingblessure van de kniepees. Het komt met name voor bij springsporters zoals volleyballers en basketballers en kan een grote impact hebben op sport- en zelfs werkparticipatie. Patella tendinopathie is een blessure die langdurig klachten kan geven en moeilijk te behandelen is. Ondanks een toename van onderzoek op het gebied van tendinopathieën is het nog steeds niet duidelijk hoe een patella tendinopathie ontstaat en wat de beste behandeling ervan is. Het algemene doel van dit promotieonderzoek was daarom om meer inzicht te krijgen in de ontstaanswijze en behandeling van patella tendinopathie. Specifieke doelen waren: 1. het bepalen van het effect van belasting op de structuur van de patellapees; 2. het bepalen van het effect van twee nieuwe fysiotherapeutische oefenprogramma’s voor de behandeling van patella tendinopathie op pijn en de structuur van de pees tijdens een seizoen; 3. het bepalen van de rol van fysiotherapeutische oefentherapie en injectiebehandelingen bij patella tendinopathie.

Mathijs van Ark studeerde Bewegingswetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen en fysiotherapie aan de Hanzehogeschool Groningen. Zijn promotieonderzoek heeft hij uitgevoerd bij het Sportmedisch Centrum van het UMC Groningen en het department of physiotherapy aan Monash University in Melbourne (Australië). Momenteel is hij werkzaam bij de opleiding fysiotherapie aan de Hanzehogeschool Groningen.

Titel proefschrift: Patellar tendinopathy – physical therapy and injection treatments Promotiedatum: 30 september 2015, UMC Groningen

FysioPraxis | februari 2016

Effect van belasting op peesstructuur Het effect van belasting op de structuur van de patellapees is onderzocht door middel van een echografische studie waarbij gebruikt is gemaakt van een relatief nieuwe beeldvormende techniek speciaal voor pezen, genaamd ultrasound tissue characterization (UTC). De structuur van de patellapees van adolescente volleyballers (16-18 jaar) werd tijdens het spelen van een volleybaltoernooi vijf achtereenvolgende dagen gemeten. Deze studie toonde aan dat structuur van de patellapees van adolescente volleyballers gemeten met UTC over het algemeen niet verandert gedurende vijf cumulatieve dagen van belasting van de pees. Wanneer er hypo-echogene zones (echografische afwijking op reguliere echografie) in de patellapees aanwezig waren voor aanvang van de belasting, kan cumulatieve belasting over meerdere dagen wel leiden tot een verdere disorganisatie van de structuur van de patellapees.

Behandeling tijdens seizoen Om de effecten van twee fysiotherapeutische oefenprogramma’s ter vermindering van pijn tijdens een seizoen te onderzoeken, is een gerandomiseerd klinisch onderzoek uitgevoerd.

Hieraan namen nog sportende volleyballers en basketballers met een patella tendinopathie deel. De deelnemers trainden of speelden ten

Promotieteam: prof dr. R.L. Diercks, prof. dr. J.L. Cook, dr. J. Zwerver, dr. I. van den Akker-Scheek Weblink proefschrift: http://wqd.nl/hHfz Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen?

In eerste instantie ben ik bij het UMC Groningen begonnen als junior onderzoeker op de patella tendinopathie.

Nadat ik met succes een aantal subsidies had aangevraagd om dit onderzoek in Australië voort te zetten, is het een promotietraject geworden.

Waarom dit onderwerp?

Sportmedische blessures hebben altijd mijn interesse gehad. Deze blessure in het bijzonder kwam vaak voor in mijn

25

minste drie keer per week en volgden na randomisatie een isometrisch of een isotonisch oefenprogramma. Het oefenprogramma duurde vier weken waarin vier keer per week oefeningen op een leg-extensionapparaat werden uitgevoerd; de oefeningen werden uitgevoerd op 80% van respectievelijk het 1 of 8 repetition maximum.

De duur van de spiercontracties tijdens de isometrische en isotonische oefeningen was gelijk tussen de groepen. Pijn op een numeric rating scale (NRS) tijdens een single leg decline squat, een provocatieve klinische uitkomstmaat om pijn aan de patellapees te monitoren, was de belangrijkste uitkomstmaat. Deze nam significant af in zowel de isometrische als isotonische groep. Deelnemers die het isometrische programma (n=8) hadden gevolgd, lieten een vermindering van de pijn van 6,3 (5,3-7,0) naar 4,0 (2,0-5,0) (mediaan [interquartile range]) zien; de isotonische groep (n=11) liet een afname van 5,5 (4,0-6,0) naar 2,0 (1,0-3,0) zien (mediaan [interquartile range]). De Victorian Institute of Sport Assessment - Patella (VISA-P), een gevalideerde vragenlijst ter bepaling van de ernst van pijn en functiebeperking bij een patella tendinopathie, liet ook een significante verbetering in beide groepen zien. Er was geen significant verschil in pijnafname (NRS) en VISA-P-score tussen de isometrische en isotonische groep.

De effecten van deze vier weken durende oefenprogramma’s op afmetingen en structuur van de patellapees werden ook onderzocht met behulp van UTC. Er werd een UTC-scan gemaakt voorafgaand aan en na afloop van het hiervoor beschreven vier weken durende oefenprogramma om de structuur en omvang van de patellapees te bepalen. Zowel de structuur op UTC, dikte en gemiddelde oppervlakte van de pees veranderden niet na vier weken.

Er kan worden geconcludeerd dat, in tegenstelling tot eerder onderzochte oefenprogramma’s

(basketballende) omgeving. De jumper’s knee is een lastig te behandelen blessure die lang kan duren en die zowel de sportbeoefening als het dagelijks leven kan beïnvloeden. Onderzoek naar deze peesaandoening is dus erg belangrijk.

Hebben de conclusies u verrast?

Het is erg mooi dat er nu meer duidelijk is over de (oefentherapeutische) behandeling van patella tendinopathie tijdens een seizoen. Dit is een erg lastig te behandelen groep patiënten. De resultaten zijn weer een puzzelstuk in de behandeling van peesaandoeningen.

uitgevoerd tijdens een seizoen, zowel een isometrisch als isotonisch fysiotherapeutisch oefenprogramma van vier weken de pijn van sporters met een patella tendinopathie tijdens een seizoen kan verlichten zonder aanpassing van de sportbelasting. Ondanks een verbetering van pijn en functie heeft een vier weken durend isometrisch of isotonisch oefenprogramma geen effect op de structuur en omvang van de patellapees op UTC.

Injectiebehandelingen De evidentie van injectiebehandelingen voor een patella tendinopathie werd onderzocht door middel van een systematische review.

Deze review liet zien dat alle zeven bestudeerde injectiebehandelingen een positief resultaat lieten zien in de behandeling van patella tendinopathie met uitzondering van een injectie met corticosteroïden. Bij alle drie gerandomiseerde en gecontroleerde studies die injecties met corticosteroïden onderzochten, kwamen de symptomen weer terug. Een voorzichtige interpretatie van de positieve resultaten van de overige injectiebehandelingen is echter wel noodzakelijk, aangezien voornamelijk studies van een lage kwaliteit beschikbaar waren. De positieve resultaten van injecties kunnen ook het resultaat zijn van het revalidatieprogramma na de injectie. De geïncludeerde studies van de systematische review maakten alle gebruik van een oefenprogramma na de injectie en ook werd het belang van deze oefenprogramma’s benadrukt in de diverse studies. Desondanks was de inhoud van de oefenprogramma’s zeer beperkt beschreven. Om deze reden werd een specifiek evidence- en best-practice based oefenprogramma ontwikkeld voor na een injectiebehandeling van de kniepees.

Dit programma bestaat uit een opbouw van spierkracht, uithoudingsvermogen, power en

sportspecifieke functie. Naast de beschrijving van dit programma werd een injectie met plaatjesrijk plasma in combinatie met dit oefenprogramma getest bij vijf patiënten (zes pezen) met een patella tendinopathie. Eerdere conservatieve behandelingen in deze groep patiënten waren niet succesvol gebleken.

Dit oefenprogramma bleek goed uitvoerbaar en de eerste resultaten van de injectie met plaatjesrijk plasma gecombineerd met het oefenprogramma waren voornamelijk positief.

Vijf van de zes patiënten lieten na een half jaar een klinisch relevante verbetering zien van ten minste 30 punten op de VISA-P-score.

Conclusie Op basis van de resultaten van mijn proefschrift en de huidige inzichten in de literatuur kan worden geconcludeerd dat oefentherapeutische behandeling belangrijk is in de behandeling van patella tendinopathie. Hierbij is het van belang onderscheid te maken tussen verschillende presentaties van patella tendinopathie (reactief of degeneratief). Een van de belangrijke klinische aanbevelingen van mijn promotieonderzoek is dat isometrische en isotonische oefeningen met een zware belasting kunnen bijdragen aan de vermindering van symptomen van patella tendinopathie. Corticosteroïdeninjecties zijn nadelig in de behandeling van deze blessure. Overige injectiebehandelingen kunnen een optie zijn in de multidimensionale behandeling ervan, waarbij het niet lijkt uit te maken voor welke injectiebehandeling wordt gekozen. Positieve resultaten hiervan kunnen echter ook het gevolg zijn van het oefenprogramma na injectie. In de toekomst zijn meer (klinische) studies nodig om meer inzicht te krijgen in de pathofysiologie van patella tendinopathie en om de optimale behandelstrategie te bepalen.

Wat kan de fysiotherapeut met uw resultaten?

Een belangrijke klinische aanbeveling voor fysiotherapeuten is dat isometrische en isotonische oefeningen met een zware belasting kunnen bijdragen aan de vermindering van symptomen.

Wat zou u doen met één miljoen euro onderzoeksgeld?

Ik zou graag willen onderzoeken hoe een (patella) tendinopathie moet worden aangepakt in verschillende stadia van de blessure bij verschillende populaties. Fysiotherapie speelt hierbij een belangrijke rol en ik zou graag willen onderzoeken op welke manier deze het beste kan worden toegepast.

>> FysioPraxis | februari 2016

26

W e t e n s c h a p - k w a n t i tat i e f o n d e r z o e k

Temporomandibulaire pijn herkennen

Comorbiditeit beïnvloedt diagnostische testuitslagen Tekst: Corine M. Visscher, Frank Lobbezoo en Michail Koutris Dit is een samenvatting van een artikel gepubliceerd in PAIN. Michail Koutris, Corine M. Visscher, Frank Lobbezoo, Machiel Naeije. Comorbidity negatively influences the outcomes of diagnostic tests for musculoskeletal pain in the orofacial region. Pain 2013;154:927-932.

Samenvatting Doel – Bepalen of de uitslag van diagnostische tests voor de herkenning van temporomandibulaire pijn (TMD-pijn) beïnvloed wordt door de aanwezigheid van comorbiditeit.

Achtergrond – Patiënten met chronische aandoeningen hebben vaak last van meerdere klachten. Om vast te stellen of er sprake is van een lokale aandoening zoals TMD-pijn, is het van belang dat de uitslag van diagnostische tests voor die aandoening niet beïnvloed wordt door aanwezige comorbiditeit.

Methode – De studiepopulatie bestond uit patiënten die waren verwezen naar de Orofaciale Pijnkliniek van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Als onderdeel van het standaard diagnostische consult werden palpatietests (met behulp van een algometer) en dynamische/statische tests van het kauwstelsel uitgevoerd. Na elke test werd gevraagd of de test pijnklachten opleverde en of deze pijn de voor de patiënt bekende pijn (d.w.z. de klacht van de patiënt) was. Met behulp van multivariate logistische regressieanalyses werd beoordeeld of een positieve testuitslag gerelateerd was aan de aanwezigheid van TMD-pijn (primaire predictor), nek-schouderpijn, wijdverspreide pijn, depressie en somatisatie (comorbide factoren).

Resultaten – In totaal zijn data verzameld van 117 patiënten (75 met TMD-pijn, 42 pijnvrije patiënten). Pijn bij palpatie van de musculoskeletale structuren van het kauwstelsel werd het best voorspeld door nek-schouderpijn (odds ratio [OR]=4,6) en somatisatie (OR=8,5), niet door TMD-pijn. Wanneer alleen bekende pijn als positieve testuitslag werd beschouwd voor palpatie, was TMD-pijn wel een voorspeller (OR=5,2), evenals de aanwezigheid van wijdverspreide pijn (OR=2,0). Pijn bij de dynamische en statische tests van het kauwstelsel werd voorspeld door TMD-pijn (OR=11,1), maar ook door somatisatie (OR=4,5). Wanneer alleen bekende FysioPraxis | februari 2016

pijn als positieve testuitslag werd beschouwd voor de dynamische en statische tests, bleek de testuitslag alleen samen te hangen met de aanwezigheid van TMD-pijn (OR=32,4) en niet met de aanwezige comorbiditeit.

Conclusie – Diagnostische tests voor de herkenning van een lokale musculoskeletale aandoening worden beïnvloed door de aanwezigheid van comorbiditeit. Deze invloed is niet aanwezig wanneer gebruik wordt gemaakt van dynamische en statische tests met bekende pijn als uitkomstmaat.

Introductie TMD-pijn is een verzamelnaam voor musculoskeletale pijnklachten in de orofaciale regio. Deze wordt veelal gekenmerkt door een zeurende pijn die toeneemt bij belasting (zoals gapen en kauwen). De prevalentie van TMD-pijn ligt rond de 10%,1 en de pijnklachten komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.2 Bij patiënten met chronische TMD-pijn komt comorbiditeit met andere lichamelijke en/of psychosociale klachten veelvuldig voor.3-5 Voor de classificatie van musculoskeletale pijn zijn verschillende systemen beschikbaar. Het internationaal geaccepteerde classificatiesysteem voor TMD, The Research Diagnostic Criteria for TMD (RDC/TMD), is uniek in zijn gedetailleerde beschrijving van het klinisch onderzoek dat uitgevoerd moet worden om te komen tot de classificatie van verschillende vormen van TMD (zoals myofasciale pijn of arthralgie).6 Palpatie speelt hierbij een belangrijke rol. Ook het classificatiesysteem voor fibromyalgie was grotendeels gebaseerd op palpatietests.7 In meer recente literatuur wordt het gebruik van palpatie bij de herkenning van fibromyalgie echter bekritiseerd; de testuitslagen zouden sterk beïnvloed worden door de aanwezigheid van depressie of centrale sensitisatie.8,9 Een mogelijk alternatief voor de herkenning van musculoskeletale pijn zijn de dynamische en statische weerstandstests.10,11 Twee recente studies naar de validiteit van de RDC/TMD lieten nogal tegenstrijdige resultaten zien.11,12 Beide studies zijn uitgevoerd bij patiënten met chronische pijnklachten, bij de meerderheid van wie ook sprake was van comorbiditeit. Bekend is dat comorbiditeit de prognose voor behandeling negatief beïnvloedt.3 In hoeverre comorbiditeit ook van invloed is op diagnostische testuitslagen is echter onbekend.

Idealiter worden testuitslagen voor de classifi-

Deze studie is deels gefinancierd door het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) van het KNGF.

catie van een lokale musculoskeletale aandoening alleen beïnvloed door de aanwezigheid van die aandoening, en niet door de aanwezigheid van andere fysieke of psychosociale klachten.

Een concept dat verder de validiteit van diagnostische tests kan verbeteren, is het gebruik van ‘bekende pijn’ als uitkomstmaat; alleen een pijn die lijkt op de klacht van de patiënt wordt als een positieve testuitslag beschouwd.11,12 Daarom was het doel van deze studie te bepalen of de uitslag van diagnostische tests voor de herkenning van TMD-pijn beïnvloed wordt door a) de aanwezigheid van comorbiditeit en b) het gebruik van bekende pijn als testuitslag.

Methode Studiepopulatie – De deelnemers aan deze studie waren 117 patiënten (82 vrouwen en 35 mannen, gemiddelde leeftijd: 42 ± 14 jaar) die zich meldden voor een intake bij de Orofaciale Pijnkliniek van het ACTA en die toestemming gaven voor het gebruik van hun gegevens voor wetenschappelijk onderzoek.

De studiepopulatie bestond zowel uit patiënten met een orofaciale pijnklacht als uit patiënten zonder pijnklachten (die waren verwezen voor gebitsslijtage en/of een functiestoornis, zoals een knappend kaakgewricht). Patiënten met dentale pijn of neuropathische pijn en patiënten van wie de informatie niet compleet was, werden uitgesloten van deelname.

Procedure – Als onderdeel van de reguliere intakeprocedure ontvingen de patiënten een vragenlijst waarmee informatie verzameld werd over de algemene gezondheid, depressie en somatisatie (de laatste twee volgens de Symptom Checklist-9013). Daarnaast werd een gestandaardiseerd klinisch onderzoek uitgevoerd, die bestond uit de palpatietests zoals beschreven in de RDC/TMD (14 locaties, uitgevoerd met een algometer om de druk te standaardiseren) en de dynamische en statische weerstandstests tijdens het openen, sluiten en voorwaarts bewegen van de onderkaak (resulterend in 6 testuitslagen).6,11,14 Na elke test werd aan de patiënt gevraagd of de test pijn had geprovoceerd en of deze pijn de voor de patiënt ‘familiaire pijn’ betrof. Verder vulden de deelnemers de body drawing van de McGillpijnvragenlijst in.15 De onderzoeker was blind voor de aanwezigheid van orofaciale pijn en/ of comorbide aandoeningen van de deelnemers.

Primaire uitkomstmaat: TMD-pijn – Aangezien

27

lokale musculoskeletale aandoening worden beïnvloed door de aanwezigheid van comorbiditeit. Deze invloed is niet aanwezig wanneer gebruik wordt gemaakt van dynamische en statische tests met familiaire pijn als uitkomstmaat.

Figuur 1. Odds ratio

Odds ratio’s van de voorspellers (TMD-pijn en comorbide factoren) voor de verschillende uitkomstmaten (publicatie met toestemming van Wolters Kluwer Health, Inc.) Afkortingen: dyn: dynamisch; st: statisch.

andere veelvoorkomende oorzaken van orofaciale pijn reeds waren geëxcludeerd, werd aangenomen dat de patiënten met een orofaciale pijn last hadden van TMD-pijn (positief: n=75).

Comorbiditeit – De body drawing werd gebruikt om de aanwezigheid van a) regionale nek-schouderpijn (positief: n=27) en b) wijdverspreide pijn (aantal pijnlocaties variërend van 0-5) te bepalen. Met behulp van de SCL-90 werd de aanwezigheid van c) depressie (positief: n=24), en d) somatisatie (positief: n=21; in beide gevallen gescoord als ‘hoog tot zeer hoog’ of ‘normaal’) bepaald.

Statistische analyse – Multiple logistische regressie werd gebruikt voor de volgende 4 uitkomstmaten: I. pijn bij palpatie, II. bekende pijn bij palpatie, III. pijn bij dynamische/statische tests, en IV. bekende pijn bij dynamische en statische tests. De grenswaarde voor een positieve uitslag was voor elke uitkomstmaat ≥1 positieve test (van de 14 palpaties of de 6 weerstandstests). Voor elke uitkomstmaat (I-IV) werden eerst enkelvoudige regressievergelijkingen opgesteld (met TMD-pijn, nek-schouderpijn, wijdverspreide pijn, depressie en somatisatie als respectievelijke predictoren). Met behulp van een ‘backward’ procedure werd vervolgens, opnieuw voor elke uitkomstmaat (I-IV), het best passende meervoudige regressiemodel bepaald.

Resultaten In figuur 1 zijn de resultaten van de meervoudige regressiemodellen samengevat. Hieruit blijkt dat voor alle modellen, behalve voor model I (pijn bij palpatie), de aanwezigheid van TMD-pijn (mede) voorspellend is voor een positieve testuitslag. In de meeste gevallen (modellen I-III) zijn comorbide aandoeningen echter ook voorspellend voor een positieve testuitslag. De enige uitzondering waarbij alleen TMD-pijn, en niet de aanwezigheid van comorbiditeit, samenhangt met een positieve testuitslag is model IV: familiaire pijn bij dynamische en statische tests (OR=32,4).

Discussie Voor zover ons bekend is dit de eerste studie die de invloed van comorbiditeit op testuit-

slagen voor musculoskeletale pijn heeft bestudeerd. De aanname die getoetst werd in deze studie, was dat klinische tests voor musculoskeletale pijn alleen geassocieerd dienen te zijn met de aanwezigheid van die pijn, en niet beïnvloed dienen te worden door de aanwezigheid van andere (comorbide) aandoeningen. De resultaten laten zien dat wanneer ‘pijn’ als uitkomstmaat wordt gebruikt, comorbide aandoeningen wel degelijk van invloed zijn op de testuitslagen. In het geval van palpatie is deze invloed zelfs sterker dan die van de primaire predictor, TMD-pijn, wat lijkt te bevestigen dat palpatie sterk beïnvloed wordt door centrale sensitisatie.16,17 Het gebruik van ‘bekende pijn’ reduceert de invloed van comorbide aandoeningen op de testuitslagen.

De dynamische en statische tests blijken in dat geval alleen, zoals gewenst, geassocieerd te zijn met de lokale aandoening (TMD-pijn) en niet langer beïnvloed te worden door de aanwezige comorbide aandoeningen.

Een tweetal methodologische zaken dienen hierbij belicht te worden. Ten eerste waren er verschillende onderzoekers betrokken bij het uitvoeren van de klinische tests. Om de betrouwbaarheid van de klinische tests te waarborgen, werden zij allen intensief getraind voordat ze het onderzoek mochten uitvoeren.

Het tweede punt betreft de classificatie van TMD-pijn: om een cirkelredenatie in de analyses te voorkomen, konden de klinische tests niet gebruikt worden om vast te stellen of er sprake was van een TMD. Vandaar dat ervoor gekozen is TMD-pijn vast te stellen op basis van exclusie van andere (veelvoorkomende) aandoeningen die orofaciale pijnklachten kunnen veroorzaken.

De resultaten van deze studie gelden mogelijk ook voor andere musculoskeletale aandoeningen zoals lagerugpijn of nekpijn. Het gebruik van familiaire pijn en de dynamische/statische tests zouden een rol kunnen spelen bij het voorkomen van vals-positieve diagnoses en daaropvolgende onnodige behandelingen.

Conclusie Diagnostische tests voor de herkenning van een

Corine Visscher, PhD, orofaciaal fysiotherapeut, epidemioloog en universitair hoofddocent.

Frank Lobbezoo, PhD, tandarts-gnatholoog, hoogleraar en vicedecaan.

Michail Koutris, PhD, tandarts-gnatholoog en universitair docent.

De auteurs zijn alle drie werkzaam bij de afdeling Mondzorgkunde, sectie Orale Kinesiologie, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), Onderzoeksinstituut MOVE, UvA en VU.

Referenties

1. LeResche L. Epidemiology of temporomandibular disorders: implications for the investigation of etiologic factors. Crit Rev Oral Biol Med 1997;8:291-305.

2. McBeth J, Jones K. Epidemiology of chronic musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21:403-25.

3. Hoffmann RG, Kotchen JM, Kotchen TA, Cowley T, Dasgupta M, Cowley Jr AW. Temporomandibular disorders and associated clinical comorbidities. Clin J Pain 2011;27:268-74.

4. Velly AM, Look JO, Schiffman E, Lenton PA, Kang W, Messner RP, Holcroft CA, Fricton JR. The effect of fibromyalgia and widespread pain on the clinically significant temporomandibular muscle and joint pain disorders – a prospective 18-month cohort study. J Pain 2010;11:1155-64.

5. Visscher CM, Lobbezoo F, de Boer W, van der Zaag J, Naeije M. Prevalence of cervical spinal pain in craniomandibular pain patients. Eur J Oral Sci 2001;109:76-80.

6. Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992;6:301-55.

7. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American college of rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72.

8. Croft P. Testing for tenderness: what’s the point? J Rheumatol 2000;27:2531-3.

9. Goldenberg DL. Fibromyalgia syndrome a decade later: what have we learned? Arch Intern Med 1999;159:777-85.

10. Naeije M, Hansson TL. Electromyographic screening of myogenous and arthrogenous TMJ dysfunction patients.

J Oral Rehabil 1986;13:433-41.

11. Visscher CM, Naeije M, de Laat A, Michelotti A, Nilner M, Craane B, et al. Diagnostic accuracy of temporomandibular disorder pain tests: a multicenter study. J Orofac Pain 2009;23:108-14.

12. Truelove E, Pan W, Look JO, Mancl LA, Ohrbach RK, Velly AM, et al. The research diagnostic criteria for temporomandibular disorders. III. Validity of axis I diagnoses. J Orofac Pain 2010;24:35-47.

13. Arrindell W, Ettema H. Dimensionele structuur, betrouwbaarheid en validiteit van de Nederlandse bewerking van de Symptom Checklist (SCL-90); gegevens gebaseerd op een fobische en een ‘normale’ populatie. Ned Tijdschr Psychol 1981;36:77-108.

14. Visscher CM, Lobbezoo F, Naeije M. A reliability study of dynamic and static pain tests in temporomandibular disorder patients. J Orofac Pain 2007;21:39-45.

15. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975;1:277-99.

16. Diatchenko L, Nackley AG, Slade GD, Fillingim RB, Maixner W. Idiopathic pain disorders pathways of vulnerability. Pain 2006;123:226-30.

17. Treede RD, Rolke R, Andrews K, Magerl W. Pain elicited by blunt pressure: neurobiological basis and clinical relevance. Pain 2002;98:235-40.

FysioPraxis | februari 2016

28

W e t e n s c h a p - K W ANT I TAT I E F o n d e r z o e k

MegaPower voor kinderen met een cerebrale parese - een pilotstudie

Beter lopen door functionele powertraining Tekst: Liesbeth van Vulpen, Sonja de Groot, Eugene Rameckers, Jules Becher en Annet Dallmeijer

Samenvatting Krachttrainingsprogramma’s worden regelmatig gebruikt bij de behandeling van kinderen met een cerebrale parese (CP). Ondanks verbetering van spierkracht is er onvoldoende bewijs voor verbetering van de loopvaardigheid. Recent onderzoek lijkt aan te geven dat krachttrainingsprogramma’s waarin getraind wordt op een hogere bewegingssnelheid (powertraining) dan de conventionele krachttrainingsprogramma’s, effectiever zijn voor het verbeteren van de loopvaardigheid. Het doel van dit pilotonderzoek was om de effectiviteit ten aanzien van loopvaardigheid te bepalen van een functionele powertraining, genaamd MegaPower, ingebed in loopoefeningen bij kinderen met CP in de leeftijd van 4 tot 10 jaar.

Geïncludeerd zijn 10 kinderen met CP (4 meisjes, 6 jongens, in de leeftijd van 4 tot 10 jaar (gem. 6,9 jaar), 5 uni- en 5 bilaterale spastische CP, 5 Gross Motor Classification System (GMFCS) niveau I en 5 GMFCS niveau II). Met een ‘double-baseline’ design werd de verandering in loopvaardigheid (wandeltest, sprinttest, shuttle run test, mobiliteitsvragenlijst) tijdens 14 weken reguliere therapie vergeleken met de veranderingen tijdens 14 weken MegaPowertraining. In dit artikel wordt het onderzoeksprotocol beschreven en de voorlopige resultaten van de eerste 10 getrainde kinderen.

De resultaten lieten zien dat het sprintvermogen verbeterde met 102% tijdens de MegaPowerperiode vergeleken met 11% toename in de reguliere periode (p=0,04). Ook de uitkomsten van de shuttle run test (MegaPower: +50% vs. regulier: +8%; p=0,02) en de mobiliteitsvragenlijst (MegaPower: +13% vs. regulier: +2%; p=0,05) verbeterden significant meer tijdens de MegaPower-training. De afgelegde afstand tijdens de 1 minuut-wandeltest verbeterde niet significant meer (MegaPower: +17% vs. regulier: -3%, (p=0,11)). Uit pilotonderzoek komt naar voren dat een functionele powertraining een positief effect lijkt te hebben op de loopvaardigheid van jonge kinderen met CP.

Inleiding Kinderen met CP vormen de grootste diagnosegroep in de kinderrevalidatie.1 Twee op de 1.000 FysioPraxis | februari 2016

kinderen die in Nederland worden geboren, heeft een CP.2 Als gevolg van stoornissen in de spierfunctie ervaren kinderen met CP problemen met lopen, en vallen de kinderen meer dan hun leeftijdgenoten.3 Ouders van kinderen met CP of de kinderen zelf komen vaak met vragen op het gebied van de loopvaardigheid naar het revalidatiecentrum (bijvoorbeeld zonder rollator of buggy mee kunnen op schooluitjes, met tikkertje sneller worden “zodat ik ook echt iemand kan tikken”, sneller op kunnen staan na een duik om de bal te stoppen bij het keepen, etc.). Behandelingen van de kinderen met CP om het lopen te verbeteren, lopen uiteen van kracht- en vaardigheidstraining tot behandeling met ortheses of botulinetoxine.4 Een belangrijke spiergroep tijdens het lopen is de kuitspier. De plantairflexoren leveren 50-70% van de afzetkracht.4-6 In de revalidatiesetting wordt het ontbreken van de afzet veelvuldig gesignaleerd. Kinderen kunnen bijvoorbeeld met hun voet niet goed loskomen van de grond en de paslengte blijft klein. Uit eerder onderzoek is gebleken dat bij kinderen met CP de spierkracht in de distale spiergroepen zoals de plantairflexoren maar 30-58% bedraagt ten opzichte van hun leeftijdsgenoten.7 Dit leidde tot de vraag: kunnen we bij deze jonge kinderen het lopen en rennen verbeteren door de kuitspierkracht te trainen?

Verscheidene studies hebben onderzoek gedaan naar het effect van krachttraining op de spierkracht en de loopvaardigheid van kinderen met CP.8-11 Alhoewel de spierkracht in een aantal krachttrainingstudies verbeterde, werd er vaak geen duidelijke verbetering gevonden in het lopen en op activiteiten- en participatieniveau.8-11 Bij deze trainingen lag de focus op het verbeteren van alleen de spierkracht en werden de oefeningen niet gecombineerd met lopen, zodat de transfer van kracht naar loopvaardigheid mogelijk niet kon worden gemaakt.

Bovendien werden de plantairflexoren vaak niet getraind in deze trainingsstudies en werd er met een lage bewegingssnelheid en een zware belasting (met gewichten) getraind. Onderzoek naar bewegingssnelheid op spierniveau laat zien dat bewegingen in het dagelijks leven juist met een hoge bewegingssnelheid worden uitgevoerd.12 Verscheidene onderzoeken laten zien dat kinderen met CP meer moeite hebben om met

Dit onderzoek is deels gefinancierd door het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) van het KNGF.

snelheid kracht te leveren dan hun leeftijdsgenoten. Dit wordt met name in de plantairflexoren gezien.12-14 Dallmeijer et al.15 toonden ook aan dat jongeren met CP tijdens het lopen 40% minder vermogen genereren rond hun enkels tijdens de afzet dan leeftijdsgenoten zonder motorische beperkingen. We hebben daarom een trainingsprogramma opgezet (genaamd MegaPower) voor kinderen met CP van 4-10 jaar. Het betreft een training met functionele oefeningen waarin de nadruk ligt op de afzetbeweging tijdens het lopen en rennen die aansluiten bij de hulpvraag. De snelheid van het uitvoeren van de oefening is hoog zoals in het dagelijks leven. Bij loopoefeningen betekent dit dat de snelheid ligt tussen de normale loopsnelheid en de maximale loopsnelheid van het kind.

Het doel van het pilotonderzoek is om het effect te bepalen van de functionele powertraining op het lopen en rennen bij jonge kinderen met CP. De hypothese is dat een dergelijke functionele powertraining op jonge leeftijd leidt tot verbetering van loopvaardigheid (onder andere meer snelheid bij lopen/rennen en minder vallen) en verbetering in het uitvoeren van activiteiten in het dagelijks leven, zoals meekomen met schoolactiviteiten op het gebied van sport en spel.

Methode Deelnemers – In dit pilotonderzoek werden 10 kinderen met CP geïncludeerd. Inclusiecriteria waren: 4 tot 10 jaar, een unilaterale dan wel bilaterale spastische CP, en in staat om te lopen zonder loophulpmiddelen (GMFCS niveau I en II).

De kinderen die werden geïncludeerd, hadden een hulpvraag gericht op het verbeteren van hun loopvaardigheid. De kinderen moesten taak- en opdrachtgericht genoeg zijn om het trainingsprogramma te kunnen volgen. Exclusiecriteria waren: behandeling met botulinetoxine A in onderste extremiteiten en/of gipsredressie in minder dan 6 maanden voor de start van de training en grote operatieve ingrepen zoals een selectieve dorsale rhizotomie-behandeling minder dan een jaar voor de start van de training.

De trainingen en metingen werden uitgevoerd op 3 verschillende locaties van Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie in Amsterdam.

Goedkeuring voor dit onderzoek werd gegeven door de medisch-ethische toetsingscommissie van het Slotervaart ziekenhuis en Reade.

29

Tabel 1. Kenmerken en trainingsvolume poweroefeningen Oefening

Afstand

Sets

Weerstand

Duur

Rust

Rennen

50-70% van de gemiddelde snelheid tijdens de MPST, omgezet in afstand in 25 seconden

6 tot 8 herhalingen

trekken van een verzwaarde bak over de grond via een heupband (figuur 2a)

25-30s

30-50s

Lopen

50-70% van de snelheid tijdens de 1MWT, omgezet in afstand in 25 seconden

6 tot 8 herhalingen

trekken van een verzwaarde bak over de grond via een heupband (figuur 2a)

25-30s

30-50s

Stoel duwen

50-70% van de gemiddelde snelheid tijdens de MPST, omgezet in afstand in 25 seconden

6 tot 8 herhalingen

stoel met bak eronder waarin gewichten gelegd kunnen worden (figuur 2b)

25-30s

30-50s

Traplopen

50-70% van aantal treden wanneer zo snel als mogelijk, onbelast, de trap op gelopen wordt in 25 seconden

6 tot 8 herhalingen

gewichtsvestje (figuur 2c)

25-30s

30-50s

Steppen

50-70% van de afstand van onbelast steppen, die in 25 seconden kan worden afgelegd

6 tot 8 herhalingen

trekken van verzwaarde bak vastgemaakt achter de step

25-30s

30-50s

Zijwaarts lopen

50-70% van de afstand, onbelast, die in 25 seconden kan worden afgelegd

6 tot 8 herhalingen

trekken van een verzwaarde bak over de grond via een heupband

25-30s

30-50s

Afkortingen: MPST: Muscle Power Sprint Test (6 keer sprinten over 15 meter); 1MWT: 1 minuut-wandeltest.

Ouders of verzorgers van de kinderen tekenden een toestemmingsverklaring voorafgaand aan het onderzoek.

Design – Het onderzoek werd opgezet als een experimentele pilotstudie met een ‘doublebaseline’ design. Dat wil zeggen dat de kinderen als hun eigen controle dienden door ze voor de interventie tweemaal te meten (Pretest 1 en 2) met 14 weken tussen de metingen, waarin alleen het reguliere therapieprogramma werd gevolgd. Daarna volgde een periode van 14 weken trainen en een test om het effect vast te stellen (Posttest) (figuur 1).

Trainingen – In de interventieperiode volgden de kinderen de MegaPower-training. De trainingsperiode was 14 weken, met 3 trainingen van 60 minuten per week. De trainingen vervingen de reguliere therapie. Bij de MegaPower-training werden vooral de plantairflexoren getraind. De training bestond uit: 1) warming-up (10 min), 2) 3 tot 4 verschillende poweroefeningen (35 min), 3) eindspel (15 min). De trainingen werden

gegeven in kleine groepen van 3 tot 6 kinderen met dezelfde hoeveelheid trainers, zodat elk kind individueel kon worden begeleid tijdens de poweroefeningen.

Elk kind kreeg 3 tot 6 verschillende poweroefeningen, afhankelijk van de doelen die er met ouders en kind werden gesteld. Per training voerde het kind 3 tot 4 van deze oefeningen uit. Karakteristieken van de verschillende oefeningen zijn beschreven in tabel 1. Kenmerken van de poweroefeningen waren: a) functionele, verzwaarde oefeningen met focus op de afzetbeweging, b) hoge bewegingssnelheid, c) toename van opgelegde verzwaring gedurende de trainingsperiode. Elke oefening duurde 25 tot 30 seconden waarna een rustperiode van 30 tot 50 seconden volgde. Elke oefening werd 6 tot 8 keer herhaald.

Het trainingsvolume bestond uit het opgelegde gewicht, snelheid en het aantal repetities (zie tabel 1). Wanneer de kinderen sterker werden en de vastgestelde afstand van de oefening binnen 25 seconden konden afleggen, werd het gewicht dat ze meenamen verhoogd met 10%.

Om de kinderen optimaal te kunnen motiveren en om de bewegingen te kunnen controleren, werden de kinderen individueel begeleid tijdens de poweroefeningen. Een verhaallijn met boeven en superhelden hielp mee om de kinderen enthousiast en fanatiek te houden tijdens de trainingen. Elk kind kreeg zijn eigen MegaPower-T-shirt met zijn zelf gekozen superheld erop om in te trainen.

Uitkomstmaten – De primaire uitkomstmaat op het gebied van de loopvaardigheid is de Muscle Power Sprint Test (MPST).16 In deze sprinttest werd er 6 keer, zo snel als het kind kon, 15 meter afgelegd. Tussen de sprints was er 10 seconden rust. Met de tijd, lichaamsgewicht en de afgelegde afstand kon vervolgens de power (het vermogen) worden berekend. De MPST bepaalt het sprintvermogen, weergegeven als piek en gemiddelde vermogen. Uit eerder onderzoek bleek de test voor kinderen met CP een goede betrouwbaarheid te hebben (ICC=0,97).16 Secundaire uitkomstmaten zijn: Haalbaarheid en uitvoerbaarheid: Door middel

Figuur 1. Onderzoeksopzet voor pilotstudie

>> FysioPraxis | februari 2016

30

W e t e n s c h a p - K W ANT I TAT I E F o n d e r z o e k

Figuur 2. Oefeningen

A

B

A. trekken van een bak verzwaard met gewichten; B. stoel duwen; C. traplopen met gewichtsvestje

van interviews met ouders, kinderen en trainers werd de haalbaarheid en uitvoerbaarheid van de onderzoeksopzet en de MegaPower-training getoetst.

Loopvaardigheid: De secundaire uitkomstmaten op het gebied van de loopvaardigheid waren de 1 minuut-wandeltest (1MWT)17 en de 10 meter shuttle run test (SRT) voor kinderen met CP met GMFCS I en II.18 De 1MWT meet de maximale loopafstand gedurende 1 minuut. De kinderen werd gevraagd gedurende 1 minuut zo snel mogelijk te lopen, zonder te rennen, rond een ovaal van 19 tot 27 meter (verschilde per locatie). Uit nog te publiceren vooronderzoek is gebleken dat de betrouwbaarheid van de 1MWT goed is (ICC=0,89 [4-5-jarige kinderen met CP], en ICC=0,94 [(6-10-jarige kinderen met CP]).

Uithoudingvermogen werd gemeten met de 10 meter SRT. Kinderen liepen en/of renden tussen 2 uitgezette lijnen een afstand van 10 meter.

De loopsnelheid werd bepaald door het interval tussen 2 geluidssignalen. De kinderen moesten steeds voor het geluidssignaal met 1 voet over de streep zijn waarna ze keerden en naar de andere lijn renden, om daar weer vóór het geluidssignaal een voet over de lijn te zetten.

De loopsnelheid werd elke minuut verhoogd met 0,25 km/u door het interval tussen de geluidssignalen te verkorten. Kinderen met GMFCS I volgden het protocol van de SRT-I (startsnelheid 5 km/u) en kinderen met GMFCS II volgden het SRT-II protocol (startsnelheid 2 km/u). De betrouwbaarheid van de SRT is goed (SRT-I, ICC=0,97 en SRT-II, ICC=0,99).18 Door ouders gerapporteerde mobiliteit: In de Nederlandse Mobiliteitsvragenlijst (MoVra28) FysioPraxis | februari 2016

werd de ouders van de kinderen gevraagd hoeveel moeite hun kind met dagelijkse activiteiten heeft.19 De lijst bestaat uit 28 vragen die gaan over activiteiten die zich zowel binnenshuis als buitenshuis afspelen, zoals: “Hoeveel moeite kost het uw kind om te rennen in het zand?” Antwoordmogelijkheden gaan van “geen moeite” (score 4) tot “niet zelfstandig mogelijk” (score 0). Een lage score reflecteert ernstigere beperkingen in de mobiliteit. De vragenlijst heeft een goede betrouwbaarheid (ICC=0,96) en goede content- en constructvaliditeit.19;20 Overige uitkomstmaten: Met behulp van de Goal Attainment Scaling werd bepaald in hoeverre het behandeldoel was behaald. Het behandeldoel was gericht op activiteiten- en/ of participatieniveau en opgesteld met ouders en kinderen.21 Isometrische spierkracht van de lange en korte plantairflexoren, quadriceps en heupabductoren werd bepaald met hand-held dynamometrie.22 Mate van verbetering in grofmotorische vaardigheden werd gemeten met de Gross Motor Function Measure.23

Statistische analyse – Verandering op de uitkomstmaten in de reguliere therapieperiode en de interventieperiode werden met elkaar vergeleken. Hiervoor werd een gepaarde t-toets gebruikt als de gegevens normaal waren verdeeld. Bij niet normaal verdeelde gegevens werd een Wilcoxon signed rank test gebruikt.

De analyses werden uitgevoerd met gebruikmaking van SPSS Statistics 22.0 software (IBM Corporation, New York, USA).

Resultaten Aan dit pilotonderzoek deden 4 meisjes en

6 jongens mee in de leeftijd van 4 tot 10 jaar (gem. 6,9 jaar), waarvan 5 kinderen met een unilaterale spastische CP en 5 kinderen met een bilaterale spastische CP (GMFCS I = 5, GMFCS II = 5). Van deze kinderen volgden er 3 regulier onderwijs en 7 kinderen zaten op de mytylschool.

De kinderen lieten significant meer vooruitgang zien over de MegaPower-trainingsperiode vergeleken met de reguliere therapieperiode wat betreft de MSPT (MegaPower: +102% vs. regulier: +11%; p=0,04), SRT (MegaPower: +50% vs. regulier: +8%; p=0,02) en de Mobiliteitsvragenlijst (MegaPower: +13% vs. regulier: +2%; p=0,05). De afgelegde afstand tijdens de 1MWT verschilde niet significant (MegaPower training: +17%, regulier: -3%, p=0,11).

Uit de interviews met de ouders, kinderen en trainers bleek dat de opzet van de training goed haalbaar was. Ouders zagen bij de start van de training wel op tegen het brengen en halen van hun kind naar en van de trainingen (bij de kinderen die regulier onderwijs volgden was dit 3 keer per week na schooltijd, bij de kinderen die mytyl-onderwijs volgden was dit 1 training buiten schooltijd). Al tijdens de training gaven ze aan dat het enthousiasme van de kinderen en de vooruitgang die de kinderen lieten zien in snelheid en conditie, goed opwoog tegen het geregel. Ook gaven ze aan dat het halen en brengen goed te organiseren was met familie en vrienden, omdat ouders van tevoren wisten hoe lang de trainingsperiode was. Dat het goed haalbaar was, blijkt ook uit het feit dat vele ouders nog een MegaPower-training willen doen; zo zijn er kinderen die de training al

31

Dankwoord Hierbij willen we allereerst de kinderen en de ouders bedanken die het vertrouwen hadden in onze ideeĂŤn en mee hebben gedaan aan dit onderzoek. Ook heel veel dank aan de therapeuten van de mytylscholen in Haarlem en Amsterdam Zuid-Oost, en de kinderrevalidatieafdeling van Reade, met speciale dank aan Linda Smallenbroek en Petra Bonhof. Ook speciale dank aan de vele studenten van Bewegingswetenschappen VU Amsterdam en Kinderfysiotherapie master AVANS+ in Breda, die mee hebben gewerkt aan dit onderzoek.

C

meerdere malen hebben gevolgd. De fysiotherapeuten vonden het soms lastig en inspannend om de kinderen zodanig te motiveren, dat ze op maximale snelheid de afstanden aflegden.

Ook gaven ze aan dat het heel erg motiveert om vooruitgang te zien bij de kinderen tijdens de trainingen, zoals kinderen die voor het eerst kunnen springen, echt loskomen van de grond bij rennen of een trap op kunnen lopen zonder de leuning vast te houden. Daarnaast vonden de fysiotherapeuten het prettig dat de training een duidelijke opzet heeft met ruimte voor eigen creativiteit en invulling in de spelmomenten.

Conclusie en vervolg Uit dit pilotonderzoek kwam naar voren dat een functionele powertraining een positief effect lijkt te hebben op het rennen en de mobiliteit van kinderen met CP. Vanwege de positieve resultaten uit dit pilotonderzoek is de inclusie van deelnemers aan de MegaPower-training gecontinueerd. In deze grotere groep (n=20) zullen ook de andere uitkomstmaten (o.a. spierkracht, loopkwaliteit) verder onderzocht worden. Tevens zal er een follow-upperiode worden meegenomen om te evalueren wat er met de spierkracht, mobiliteit en loopvaardigheid van de kinderen gebeurt in de 14 weken na de trainingsperiode.

Vanwege de positieve pilotresultaten en het enthousiasme van ouders en kinderen zal de training in Reade verder worden geĂŻmplementeerd in de reguliere zorg. Door de vele aanmeldingen staat de training nu 2 keer per jaar gepland met 6 trainers, om te kunnen voldoen aan de vraag van ouders. Als uit vervolgonderzoek (in een grotere groep, met meer uitkomst-

maten) blijkt dat de training effectief is, zal de training ook worden aangeboden in andere revalidatiecentra.

Liesbeth van Vulpen MSc, Reade, Amsterdam.

Dr. Sonja de Groot, Reade, Amsterdam; Centrum voor Bewegingswetenschappen, Rijksuniversiteit Groningen en UMCG. Dr. Eugene Rameckers, Vakgroep revalidatiegeneeskunde, CAPHRI, Maastricht University; Adelante Kenniscentrum in revalidatie en audiologie, Valkenburg en Hoensbroek; masteropleiding Kinderfysiotherapie, AVANSplus, Breda.

Prof. dr. Jules Becher, Afdeling revalidatiegeneeskunde, MOVE, EMGO+ (VUMC).

Dr. Annet Dallmeijer, Afdeling revalidatiegeneeskunde, MOVE, EMGO+ (VUMC).

Referenties 1. Richtlijn diagnostiek en behandeling van kinderen met spastische Cerebrale Parese. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2006.

2. Prevalence and characteristics of children with cerebral palsy in Europe. Dev Med Child Neurol 2002;44(9):633-40.

3. Beckung E, Carlsson G, Carlsdotter S, Uvebrant P. The natural history of gross motor development in children with cerebral palsy aged 1 to 15 years. Dev Med Child Neurol 2007;49(10):751-6.

4. Gage J, Schwartz M, Koop S, Novacheck T. The identification and treatment of gait problems in cerebral palsy. London: Mac Keith Press, 2009.

5. van der Krogt MM, Delp SL, Schwartz MH. How robust is human gait to muscle weakness? 3rd Dutch Bio-Medical Engeneering Conference 2011.

6. Steele KM, Seth A, Hicks JL, Schwartz MH, Delp SL. Muscle contributions to support and progression during single-limb stance in crouch gait. J Biomech 2010 Aug 10;43(11):2099-105.

7. Wiley ME, Damiano DL. Lower-extremity strength profiles in spastic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1998;40(2):100-7.

8. Scholtes VA, Becher JG, Comuth A, Dekkers H, Van DL, Dallmeijer AJ. Effectiveness of functional progressive resistance exercise strength training on muscle strength and mobility in children with cerebral palsy: a randomized controlled trial. Dev Med Child Neurol 2010;52(6):e107-e113.

9. Scholtes VA, Becher JG, Janssen-Potten YJ, Dekkers H, Smallenbroek L, Dallmeijer AJ. Effectiveness of functional progressive resistance exercise training on walking ability in children with cerebral palsy: a randomized controlled trial. Res Dev Disabil 2012;33(1):181-8.

10. Taylor NF, Dodd KJ, Damiano DL. Progressive resistance exercise in physical therapy: a summary of systematic reviews. Phys Ther 2005;85(11):1208-23.

11. Verschuren O, Ketelaar M, Gorter JW, Helders PJ, Uiterwaal CS, Takken T. Exercise training program in children and adolescents with cerebral palsy: a randomized controlled trial. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161(11):1075-81.

12. Moreau NG, Falvo MJ, Damiano DL. Rapid force generation is impaired in cerebral palsy and is related to decreased muscle size and functional mobility. Gait Posture 2012;35(1):154-8.

13. Elder GC, Kirk J, Stewart G, Cook K, Weir D, Marshall A, et al. Contributing factors to muscle weakness in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2003;45(8):542-50.

14. Stackhouse SK, Binder-Macleod SA, Lee SC. Voluntary muscle activation, contractile properties, and fatigability in children with and without cerebral palsy.

Muscle Nerve 2005;31(5):594-601.

15. Dallmeijer AJ, Baker R, Dodd KJ, Taylor NF. Association between isometric muscle strength and gait joint kinetics in adolescents and young adults with cerebral palsy. Gait Posture 2011;33(3):326-32.

16. Verschuren O, Takken T, Ketelaar M, Gorter JW, Helders PJ. Reliability for running tests for measuring agility and anaerobic muscle power in children and adolescents with cerebral palsy. Pediatr Phys Ther 2007;19(2):108-15.

17. McDowell BC, Kerr C, Parkes J, Cosgrove A. Validity of a 1 minute walk test for children with cerebral palsy.

Dev Med Child Neurol 2005;47(11):744-8.

18. Verschuren O, Takken T, Ketelaar M, Gorter JW, Helders PJ. Reliability and validity of data for 2 newly developed shuttle run tests in children with cerebral palsy. Phys Ther 2006;86(8):1107-17.

19. van Ravesteyn NT, Dallmeijer AJ, Scholtes VA, Roorda LD, Becher JG. Measuring mobility limitations in children with cerebral palsy: interrater and intrarater reliability of a mobility questionnaire (MobQues). Dev Med Child Neurol 2010;52(2):194-9.

20. van Ravesteyn NT, Scholtes VA, Becher JG, Roorda LD, Verschuren O, Dallmeijer AJ. Measuring mobility limitations in children with cerebral palsy: content and construct validity of a mobility questionnaire (MobQues). Dev Med Child Neurol 2010;52(10):e229-e235.

21. Steenbeek D, Ketelaar M, Lindeman E, Galama K, Gorter JW. Interrater reliability of goal attainment scaling in rehabilitation of children with cerebral palsy.

Arch Phys Med Rehabil 2010;91(3):429-35.

22. van Vulpen LF, de Groot S, Becher J, de Wolf GS, Dallmeijer AJ. Feasibility and test-retest reliability of measuring lower-limb strength in young children with cerebral palsy. Eur J Phys Rehabil Med 2013 Dec;49(6):803-13.

23. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1997;39(4):214-23.

FysioPraxis | februari 2016

32

W E T E N S C H A P – O B S E R V AT I O N E E L O N D E R Z O E K

Minder belasting voor het kniegewricht

Loopstrategieën bij knieartrose Tekst: Drs. L.M. Lundell, drs. ing. T. Gerbrands, dr. M.F. Pisters, prof. dr. B. Vanwanseele Gebaseerd op: T.A. Gerbrands, M.F. Pisters, B. Vanwanseele. Individual selection of gait training strategies is essential to optimally reduce medial knee loading during gait. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2014;29(7):828-834.

Samenvatting Achtergrond – De progressie van knieartrose lijkt gerelateerd te zijn aan een hoog extern knieadductiemoment (EKAM), dat gereduceerd kan worden door een aangepast gangpatroon.

Doel – Ten eerste is onderzocht welke van vier loopstrategieën het EKAM maximaal verlaagt ten opzichte van comfortabel gaan. Vervolgens is vastgesteld of een maximale EKAM-verlaging altijd wordt gerealiseerd door dezelfde loopstrategie, en of dit kan worden verklaard op basis van de mate waarin de houdingsaanpassing plaatsvindt.

Methode – Bij 37 gezonde proefpersonen werd een 3D-ganganalyse gedaan. Na het registeren van het normale gangpatroon werden vier loopstrategieën geïnstrueerd en geregistreerd (Trunk Lean [TL], Medial Thrust [MT], Reduced Vertical Acceleration [RVA] en Toe Out [TO]). Het EKAM en diverse strategiespecifieke kinematica werden berekend voor alle condities.

Resultaten – Alle loopstrategieën reduceerden de algehele piek van het EKAM. Hierbij bleken TL en MT de EKAM-piek het meest te reduceren, respectievelijk -35% en -30%. Ook de EKAMimpuls was significant verlaagd door deze strategieën. TO reduceerde de EKAM-impuls en de EKAM-piek in de late standfase significant.

Er waren duidelijke individuele verschillen zichtbaar. MT verlaagde het EKAM het meest in 43% van de deelnemers, terwijl bij 49% van de deelnemers TL tot de meeste reductie leidde.

Hoewel de instructies in beide groepen leidden tot vergelijkbare aanpassing van de kinematica, was de reductie van het EKAM bij uitvoering van dezelfde strategie significant verschillend tussen deze twee groepen.

Interpretatie – Hoewel TL en MT het meest effectief waren om het EKAM te reduceren, lijkt individuele selectie van de meest optimale loopstrategie essentieel.

FysioPraxis | februari 2016

Knieartose Knieartrose is wereldwijd de meest voorkomende vorm van artrose en draagt sterk bij aan het totaal aantal geleefde jaren met een beperking (zgn. YLDs) en het aantal jaren verloren gezond leven (zgn. DALYs).1 Het veroorzaakt hoge socio-economische kosten vanwege een hoog zorggebruik, medicatie, gewrichtsvervangende operaties en ziekteverzuim.

Risicofactoren voor het ontstaan van knieartrose worden verdeeld in systemische factoren (leeftijd, vrouwelijk geslacht, gegeneraliseerde artrose en malalignement van het kniegewricht) en biomechanische factoren: knietrauma en/ of knieoperatie in het verleden, gewrichtsaandoening zoals reactieve artritis, spierzwakte en laxiteit (intrinsieke factoren), overgewicht, zware fysieke werkbelasting (knielen, hurken en tillen), topsport en het zitten in de hurkhouding (extrinsieke factoren).2 Prevalentie van mediale knieartrose is duidelijk hoger vergeleken met laterale knieartrose: 76,7% mediaal t.o.v.

18,8% lateraal.3 Knieartrose leidt vaak tot kniepijn en een afname van de bewegingsvrijheid in de knie, gevolgd door verlies van algemene mobiliteit, toename van beperkingen in het functioneren en een verslechtering van spierkracht en inspanningstolerantie.2 De fysiotherapeut kan de patiënt leren omgaan met klachten en beperkingen in het dagelijks leven en begeleiden bij spierkrachttraining. Training van de bovenbeenmusculatuur komt ten goede aan de spierkracht en loopsnelheid, maar draagt niet bij aan een vermindering van de kniebelasting of kraakbeendegeneratie.4

Extern knieadductiemoment versus knieartroseprogressie De progressie van knieartrose wordt beïnvloed

door leeftijd, etniciteit, BMI, comorbiditeit, de ernst van de artrose op het moment van diagnosestelling (zowel radiografisch als klinisch) en met MRI gevonden infrapatellaire synovitis en zwelling.5 Van mediale tibiofemorale knieartrose is daarnaast bekend dat de kans op progressie sterk samenhangt met de mate waarin het mediale condyl tijdens het gaan belast wordt.6-8 Omdat de werkelijke compressiekracht op het kraakbeen in vivo niet meetbaar is tijdens het gaan, wordt vaak een afgeleide gebruikt, waarmee de medio-laterale krachtsverdeling in de knie wordt aangeduid: het EKAM. Dit beschrijft hoeveel moment er uitgeoefend wordt om de tibia te adduceren ten opzichte van de femur. Tijdens het gaan is de belasting op de mediale condyl normaliter het hoogst (zie figuur 1)6,8,9 waarin het frontale kniemoment zich met name in het adductiedomein bevindt. Uit eerder onderzoek blijkt dat in deze curve niet alleen de piekwaarde gerelateerd is aan de progressie van knieartrose, maar ook het oppervlak onder de curve: de zogenaamde EKAM-impuls.7 Veel onderzoekers veronderstellen daarom dat de progressie van knieartrose mogelijk vertraagd kan worden door EKAM-verlaging tijdens het gaan. Specifieke aanpassingen van de lichaamshouding tijdens het gaan zouden deze EKAM-verlaging kunnen realiseren en mogelijk een bijdrage kunnen leveren aan het fysiotherapeutisch handelen.

Er zijn tot dit doel verscheidene loopstrategieën voor handen.

Loopstrategieën De effectiviteit van verschillende loopstrategieën op de EKAM-reductie is eerder onderzocht bij gezonde personen10-13 en bij mensen met knieartrose.14-16 Vaak wordt van dergelijke strategieën het effect op de twee EKAM-pieken

Figuur 1. Extern knieadductiemoment

Het extern knieadductiemoment bevat tijdens gaan normaliter twee pieken. De EKAM-impuls is gedefinieerd als het (gearceerde) oppervlakte onder deze curve en wordt beschouwd als een maat voor cumulatieve kniebelasting tijdens de steunfase van één stap.

33

Figuur 2. Loopstrategieën

V.l.n.r.: normaal looppatroon, Reduced Vertical Acceleration; zachte hiellanding om de grondreactiekracht te reduceren, Trunk Lean naar de aangedane zijde, Medial Thrust met medialisering van de aangedane knie, en Toeing Out met geëxoroteerde voet.

(zie figuur 1) afzonderlijk beschreven, waarbij de eerste (de linker) doorgaans het hoogst is.

Het meest effectief lijken Medial Thrust (MT), waarbij de knie medialiseert direct na het neerzetten van de voet, en Trunk Lean (TL), waarbij de romp wordt gelateroflecteerd in de richting van het aangedane been in de vroege standfase. Ook Toeing Out (TO) kan het EKAM verlagen in met name de afzetfase, door over een geëxoroteerde voet af te wikkelen.10,17,18 Omdat de belasting op het kniegewricht mede afhankelijk is van de grootte van de grondreactiekracht, zou deze mogelijk ook verkleind kunnen worden door een zachte hiellanding (Reduced Vertical Acceleration, RVA).11,19 In figuur 2 zijn de besproken strategieën afgebeeld.

Tijdens normaal comfortabel gaan varieert het EKAM sterk tussen personen.13,17,18,20 Dit kan mogelijk worden verklaard door anatomischmorfologische variaties in het kniegewricht en variabiliteit van het kniealignement. Door deze vrijwel niet-beïnvloedbare eigenschappen lijkt het aannemelijk dat er geen ‘one size fits all’strategie bestaat die bij alle mensen zal resulteren in een optimale EKAM-reductie. Omdat in verreweg het meeste onderzoek slechts één strategie tegelijk wordt onderzocht, is het niet mogelijk om op individueel niveau een vergelijking te maken tussen verschillende strategieën.

Hierdoor ontbreekt het momenteel nog aan het inzicht in welke mate er persoonsgebonden strategievoorkeuren bestaan.

• Comfortabel gaan: “Wandel vrij en comfortabel zoals u op straat zou lopen” • Trunk Lean (TL): “Leun naar rechts met de romp wanneer de rechtervoet contact maakt met de grond” • Medial Thrust (MT): “Beweeg de rechterknie naar binnen vlak na het neerkomen van de rechtervoet en strek vervolgens normaal weer uit” • Reduced Vertical Acceleration (RVA): “Verzacht de rechterhiellanding door te wandelen zonder geluid en door de linkervoet krachtiger af te zetten” • Toe Out (TO): “Draai uw rechtervoet meer naar buiten dan u normaal doet”

Methode Om de hypothese te toetsen dat dergelijke loopstrategieën afhankelijk zijn van persoonlijke eigenschappen, werd een onderzoek uitgevoerd onder gezonde personen (18-65 jaar). Deelnemers werden geïncludeerd indien zij geen huidige of eerdere letsels hadden in de onderste extremiteiten die hun gangpatroon zouden kunnen beïnvloeden. De kinematische eigenschappen en het EKAM werd vastgesteld aan de hand van 3D-bewegingsregistratie waarbij 19 actieve merktekens werden geplaatst op één been, het bekken en de romp.

Deelnemers kregen een visueel voorbeeld en verbale instructies van iedere loopstrategie.

Van iedere loopstrategie werden blootsvoets 5 pogingen opgenomen over een parcours van 13 meter. De deelnemers werden geïnstrueerd iedere loopstrategie binnen comfortabele grenzen toe te passen. Een oefenperiode van minimaal 5 minuten werd gehanteerd, en tussen strategieën in werd enkele minuten comfortabel gewandeld om interactie tussen de loopstrate-

gieën te voorkomen. Tijdens het analyseren van de meetgegevens werden er subgroepen gemaakt op basis van de strategie waarmee de EKAM-piek het sterkst was verlaagd.

Resultaten Alle deelnemers (27 vrouwen en 10 mannen, gemiddelde leeftijd: 43,4 jaar, SD: 12,2) maakten het hele protocol af zonder problemen. Medial Thrust werd als de meest uitdagende strategie getypeerd. Er werden geen noemenswaardige klachten ervaren tijdens het toepassen van de loopstrategieën. De resultaten laten zien dat er duidelijke verschillen bestaan tussen de onderzochte strategieën. Ten opzichte van comfortabel gaan was de algehele EKAM-piek het meest verlaagd tijdens MT (-35%), TL (-30%) en RVA (-13%), al bleek dit alleen voor MT en TL significant (figuur 3). De EKAM-impuls was significant gereduceerd bij TL (-38%), MT (-38%) en TO (-13%). In 49% van de deelnemers bleek TL de algehele EKAM-piek het sterkst te verlagen, en in 43% was dit zo voor MT (figuur FysioPraxis | februari 2016

>>

34

W E T E N S C H A P – O B S E R V AT I O N E E L O N D E R Z O E K

Figuur 3. Knieadductiemoment

Grafische weergave van de gemiddelde EKAM-tijdlijn over alle deelnemers, en de procentuele verandering van verschillende eigenschappen van het EKAM.

*Significant verschillend ten opzichte van comfortabel gaan (p<0,05)

4). Wanneer deze twee groepen dezelfde strategie uitvoerden, TL of MT, bleek het verschil in EKAM-verlaging tussen de groepen statistisch significant (>11%). De resterende 8% werd verdeeld over de overige strategieën (TO en RVA).

Figuur 4. Medial Thrust en Trunk Lean

Discussie Alle strategieën verlaagden het EKAM succesvol en vielen binnen het bereik van bevindingen uit eerdere literatuur.11,13,21,22 Het effect per conditie varieerde echter sterk tussen deelnemers. Met de EKAM-verlaging als enig criterium was TL voor 49% en MT voor 43% van de deelnemers het meest effectief, terwijl de kinematica in beide groepen in zeer vergelijkbare mate aangepast was volgens de instructies. Dit suggereert dat persoonsgebonden eigenschappen van invloed zijn op de meest effectieve loopstrategie.

Uit eerder onderzoek blijkt dat een geringe toename van het EKAM de kans op radiografische progressie al verhoogt (odds ratio: 6,4).6 Hoewel het EKAM drastisch kan worden verlaagd met loopstrategieën, is een relatie tussen deze strategieën met EKAM-verlaging en remming van de radiografische progressie van knieartrose nog niet vastgesteld. Daarnaast zijn korte- en langetermijneffecten van fysiotherapeutische training met dergelijke loopstrategieën op pijnklachten en functiebeperkingen nog onvoldoende onderzocht. De hier besproken loopstrategieën concurreren met de FysioPraxis | februari 2016

Voor 43% van de deelnemers was Medial Thrust (linksboven, rechts rode lijn) de meest effectieve strategie, en voor 49% was dat Trunk Lean (linksonder, rechts groene lijn).

35

EKAM-verlaging die bewerkstelligd kan worden met braces (tot zo’n -25%)23 of inlegzooltjes (-12%),24 die beide ook mogelijk een alternatief zijn voor toekomstig onderzoek naar het effect van EKAM-verlaging op de progressie van kraakbeendegeneratie en de ervaren klachten en beperkingen van patiënten met knieartrose.

Te verwachten onderzoeksresultaten Op dit moment wordt onderzoek uitgevoerd bij dertig personen met knieartrose (ouder dan 50 jaar), dat naar verwachting begin 2016 gepubliceerd zal worden. De resultaten bevestigen dat een persoonsgebonden selectie van de loopstrategie ook bij patiënten met knieartrose leidt tot een optimaal verlaagd EKAM. Om de potentie van klinische toepassing van loopstrategieën bij mensen met knieartrose te bepalen, wordt ook onderzocht in welke mate patiënten met knieartrose trainbaar zijn met persoonsgebonden loopstrategieën. Hiertoe wordt het gangbeeld onder fysiotherapeutische begeleiding gestuurd ter verlaging van het EKAM. Het doel van deze coördinatietraining is om de deelnemers in staat te stellen het EKAM te verlagen door houdingsaanpassing binnen de grenzen van comfort. Uitkomstmaten behelzen onder meer: EKAM-piek en -impuls, de mate van adaptatie (de mate van invloed op de kinematica tijdens comfortabel gaan) en de mate van pijn en beperkingen in ADL. De klinische toepasbaarheid van loopstrategieën hangt niet alleen af van de mate waarin men het looppatroon dient aan te passen om de artroseprogressie te beïnvloeden en de trainbaarheid van deze houdingsaanpassing, maar ook van de potentiële nadelige effecten elders in de kinematische keten van het lichaam, en de esthetische waarde van het eindresultaat.

Toekomstig onderzoek zal zich dan ook hierop moeten richten, alvorens tot klinische implementatie kan worden overgegaan.

Drs. Laura Lundell, fysiotherapeut-onderzoeker, Academische Werkplaats eerstelijns Fysiotherapie (AWF Utrecht), Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra (LRJG), Utrecht & Fontys Paramedische Hogeschool, Eindhoven.

Drs. ing. Tim Gerbrands, docent-promovendus, Lectoraat HIT, Fontys Paramedische Hogeschool, AWF Utrecht, KU Leuven.

Dr. Martijn Pisters, programmacoördinator/Ass. professor Fysiotherapiewetenschap, UMC Utrecht – Universiteit Utrecht & Programmaleider AWF Utrecht (Fontys, HU, LRJG en UMC Utrecht).

Prof. dr. Benedicte Vanwanseele, Departement Bewegingswetenschappen, KU Leuven, België & Hoofd van Movement Analysis and Rehabilitation Lab, Fontys Paramedische Hogeschool, Eindhoven.

www.shutterstock.com

Referenties

1. Cross M, Smith E, Hoy D, Nolte S, Ackerman I, Fransen M et al. The global burden of hip and knee osteoarthritis: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis 2014;doi:10.1136.

2. KNGF-richtlijn Artrose heup-knie. Suppl Ned Tijdschr Fysiother nr. 3, jrg. 111.

3. Wise BL, Niue J, Yang M, Lane NE, Harvey W, Felson DT, et al. Patterns in compartment involvement in tibiofemoral osteoarthritis in men and women and in whites and african americans. Arth Care Res 2012;6:847-852.

4. Foroughi N, Smith RM, Lange AK, Baker MK, Fiatarone Singh MA, Vanwanseele B. Lower limb muscle strengthening does not change frontal plane moments in women with knee osteoarthritis: A randomized controlled trial. Clin Biomech 2011;2:167-174.

5. Bastick AN, Runhaar J, Belo JN, Bierma-Zeinstra SM. Prognostic factors for progression of clinical osteoarthritis of the knee: a systematic review of observational studies. Arthritis Res Ther 2015;17:152.

6. Miyazaki T, Wada M, Kawahara H, Sato M, Baba H, Shimada S. Dynamic load at baseline can predict radiographic disease progression in medial compartment knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2002;61:617-622.

7. Bennell KL, Bowles KA, Wang Y, Cicuttini F, Davies-Tuck M, Hinman RS. Higher dynamic medial knee load predicts greater cartilage loss over 12 months in medial knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70:1770-1774.

8. Sharma L, Song J, Felson DT, Cahue S, Shamiyeh E, Dunlop D. The role of knee alignment in disease progression and functional decline in knee osteoarthritis. JAMA 2001;286:188-195.

9. Pollo FE, Otis JC, Backus SI, Warren RF, Wickiewicz TL. Reduction of medial compartment loads with valgus bracing of the osteoarthritic knee. Am J Sports Med 2002;30:414-421.

10. van den Noort JC, Schaffers I, Snijders J, Harlaar J. The effectiveness of voluntary modifications of gait pattern to reduce the knee adduction moment. Hum Mov Sci 2013;32:412-424.

11. Hunt MA, Simic M, Hinman RS, Bennell KL, Wrigley TV. Feasibility of a gait retraining strategy for reducing knee joint loading: increased trunk lean guided by real-time biofeedback. J Biomech 2011;44:943-947.

12. Erhart JC, Mundermann A, Mundermann L, Andriacchi TP. Predicting changes in knee adduction moment due to load-altering interventions from pressure distribution at the foot in healthy subjects. J Biomech 2008;41:2989-2994.

13. Mundermann A, Asay JL, Mundermann L, Andriacchi TP. Implications of increased medio-lateral trunk sway for ambulatory mechanics. J Biomech 2008;41:165170.

14. Kuroyanagi Y, Nagura T, Kiriyama Y, Matsumoto H, Otani T, Toyama Y, Suda Y. A quantitative assessment of varus thrust in patients with medial knee osteoarthritis. Knee 2012;19:130-134.

15. Shull, PB, Silder A, Shultz R, Dragoo JL, Besier TF, Delp SL, Cutkosky MR. Six-week gait retraining program reduces knee adduction moment, reduces pain, and improves function for individuals with medial compartment knee osteoarthritis. J Orthop Res 2013;31:1020-1025.

16. Jenkyn TR, Hunt MA, Jones IC, Giffin JR, Birmingham TB. Toe-out gait in patients with knee osteoarthritis partially transforms external knee adduction moment into flexion moment during early stance phase of gait: a tri-planar kinetic mechanism. J Biomech 2008;41:276-283.

17. Lynn SK, Costigan PA. Effect of foot rotation on knee kinetics and hamstring activation in older adults with and without signs of knee osteoarthritis. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2008;23:779-786.

18. Lynn SK, Kajaks T, Costigan PA. The effect of internal and external foot rotation on the adduction moment and lateral-medial shear force at the knee during gait.

J Sci Med Sport 2008;11:444-451.

19. Creaby MW, Hunt MA, Hinman RS, Bennell KL. Sagittal plane joint loading is related to knee flexion in osteoarthritic gait. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2013;28:916-920.

20. Kemp G, Crossley KM, Wrigley TV, Metcalf BR, Hinman RS. Reducing joint loading in medial knee osteoarthritis: shoes and canes. Arthritis Rheum 2008;59:609-614.

21. Fregly BJ, Reinbolt JA, Rooney KL, Mitchell KH, Chmielewski TL. Design of patient-specific gait modifications for knee osteoarthritis rehabilitation. IEEE Trans Biomed Eng 2007;54:1687-1695.

22. Schache AG, Fregly BJ, Crossley KM, Hinman RS, Pandy MG. The effect of gait modification on the external knee adduction moment is reference frame dependent. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2008;23:601-608.

23. Fantini Pagani CH, Potthast W, Brüggemann GP. The effect of valgus bracing on the knee adduction moment during gait and running in male subjects with varus alignment. Clin Biomech 2010;25:70-76.

24. Jones RK, Nester CJ, Richards JD, Kim WY, Johnson DS, Jari S. et al. A comparison of the biomechanical effects of valgus knee braces and lateral wedged insoles in patients with knee osteoarthritis. Gait Posture 2013;37(3):368-372.

FysioPraxis | februari 2016

36

Wetenschap - promotieonderzoek

Aanvulling op bestaande behandeling

Fysieke training voor patiënten met sarcoïdose Tekst: Rik Marcellis

Samenvatting Fysieke training is een mogelijke behandeloptie voor patiënten met fysieke beperkingen ten gevolge van sarcoïdose. Bij aanvang van mijn onderzoek was de evidentie met betrekking tot de effectiviteit van training bij sarcoïdose beperkt, waarmee wetenschappelijk onderzoek noodzakelijk was. Dit proefschrift had tot doel het bepalen van de prevalentie van fysieke beperkingen bij sarcoïdose, het onderzoeken van de meerwaarde van het gebruik van fysieke testen in de begeleiding van patiënten met sarcoïdose en ten slotte het bepalen van de invloed van fysieke training bij deze patiëntenpopulatie.

De onderzoeksresultaten laten zien dat vermoeidheid, inspanningsintolerantie en spierzwakte frequent voorkomende problemen zijn met een aanhoudend karakter bij sarcoïdose. Zowel patiënten met als zonder vermoeidheidsklachten hebben te kampen met fysieke beperkingen.

De fysieke klachten zijn vaak niet te verklaren aan de hand van regulier uitgevoerde klinische testen, zoals longfoto’s, longfunctie- en bloedonderzoek. Dit kan leiden tot een gevoel van onbegrip bij deze patiënten. Voor het objectiveren van fysieke beperkingen en het verkrijgen van erkenning voor de klachten zijn geschikte meetinstrumenten noodzakelijk. In vergelijking met longfunctietesten kan een cardiopulmo-

nale inspanningstest van meerwaarde zijn ter bepaling van een gaswisselingsstoornis tijdens inspanning bij patiënten met onverklaarbare symptomen. Aanbevolen wordt om fysieke testen toe te voegen aan de multidisciplinaire begeleiding van patiënten met sarcoïdose.

Vermoeidheid en inspanningscapaciteit blijken ook van invloed te zijn op de kwaliteit van leven (KvL) en zijn wellicht aangrijpingspunten voor therapie. Een pilotonderzoek liet zien dat een fysiek trainingsprogramma leidt tot vermindering van vermoeidheidsklachten en verbetering van zowel de fysieke functies als de KvL. Training kan derhalve een goede behandeloptie zijn, maar vervolgonderzoek is noodzakelijk.

Inleiding Sarcoïdose behoort tot de groep van de diffuse ofwel interstitiële longaandoeningen (ILD).

De aandoening kan zich voordoen op iedere leeftijd, maar manifesteert zich vooral bij jongvolwassenen in de leeftijdscategorie van 25-45 jaar. Na astma is het de tweede meest voorkomende aandoening bij jongvolwassenen.1 De aandoening wordt gekenmerkt door ontstekingsactiviteit met de vorming van niet-verkazende granulomen. Granulomen zijn ophopingen van afweercellen, die overal in het lichaam kunnen voorkomen en tot functievermindering van een orgaan kunnen leiden.

Tot op heden is de oorzaak voor het ontstaan

Rik Marcellis studeerde Fysiotherapie aan de Hogeschool Zuyd (Heerlen) en Bewegingswetenschappen aan de Universiteit Maastricht. Zijn promotieonderzoek heeft hij uitgevoerd bij het MUMC. Momenteel is hij werkzaam als fysiotherapeut/ operator van het CAREN (Computed Assisted Rehabilitation Environment) in het MUMC en als docent aan de opleiding Fysiotherapie van Zuyd Hogeschool.

Titel proefschrift: Exercise capacity, muscle strength and fatigue in sarcoidosis Promotie: 26 juni 2015, Universiteit Maastricht Promotieteam: prof. dr. M. Drent, dr. A.F. Lenssen Weblink proefschrift: www.ildcare.nl/ index.php/proefschriften

FysioPraxis | februari 2016

van sarcoïdose onbekend. Verondersteld wordt dat sarcoïdose het resultaat is van een buitensporige afweerreactie bij een genetisch vatbaar persoon, als gevolg van blootstelling aan specifieke prikkels uit de omgeving, zoals virussen, schimmels, bestrijdingsmiddelen, silica of metaaldeeltjes.2,3 Anders dan de term ‘interstitiële longaandoening’ doet vermoeden, zijn bij sarcoïdose niet uitsluitend de longen betrokken, aangezien het een multisysteemaandoening betreft. In principe kunnen alle organen van het menselijk lichaam betrokken raken bij de aandoening.

Vaak betreft het de longen, maar ook de ogen, huid, het lymfe- en spier-skeletsysteem zijn veelvuldig aangedaan.4 Naast orgaanspecifieke symptomen presenteren patiënten zich bij de arts met een grote verscheidenheid aan niet-orgaanspecifieke symptomen, zoals pijn, vermoeidheid, algehele zwakte en inspanningsintolerantie.5 Deze symptomen hebben veelal een subjectief en vaag karakter, waardoor deze moeilijk te diagnosticeren zijn. Deze (fysieke) beperkingen kunnen wel grote gevolgen hebben voor het dagelijks leven en daarmee zelfs voor de KvL (figuur 1).6 Het tijdig opsporen van deze beperkingen en het op de juiste wijze begeleiden van sarcoïdosepatiënten kan een positieve invloed hebben op het lichamelijk en psychisch welzijn en daarmee ook op financiële en arbeidsgerelateerde factoren.

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen?

Patiënten met sarcoïdose melden zich veelvuldig bij de longarts met fysieke klachten. Tot op het moment van het starten van mijn promotietraject was er weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar het voorkomen en behandelen van fysieke beperkingen bij patiënten met sarcoïdose. Klinische vraagstellingen hebben uiteindelijk dan ook geleid tot dit promotietraject.

Waarom dit onderwerp?

Patiënten met sarcoïdose ervaren veel onbegrip voor de ervaren fysieke klachten.

Door middel van dit promotietraject werd getracht meer inzicht te krijgen in de fysieke beperkingen van patiënten met sarcoïdose en de meerwaarde van fysieke

37

Figuur 1. Cirkel van fysieke deconditionering

Overgenomen en aangepast met toestemming van de auteur.

Bron: Swigris JJ, Brown KK, Make BJ, Wamboldt FS. Pulmonary rehabilitation in idiopathic pulmonary fibrosis: a call for continued investigation. Respir Med 2008;102:1675-1680.

Bij verscheidene chronische aandoeningen is een (fysiotherapeutisch) trainingsprogramma effectief ter behandeling van fysieke beperkingen.7,8 Ofschoon evidentie met betrekking tot de effectiviteit van deze behandeloptie bij sarcoïdose beperkt is, worden patiënten met fysieke beperkingen naar een fysiotherapeut verwezen voor deelname aan een trainingsprogramma. Vanuit het oogpunt van evidence-based practice was wetenschappelijk onderzoek noodzakelijk ter onderbouwing van deze behandeloptie. Hierbij moest allereerst onderzocht worden in welke mate fysieke beperkingen voorkwamen bij patiënten met sarcoïdose. Mijn proefschrift had dan ook de volgende doelstellingen: 1. het bepalen van de prevalentie van fysieke beperkingen bij sarcoïdose; 2. het onderzoeken van de meerwaarde van het gebruik van fysieke testen in de begeleiding van sarcoïdosepatiënten;

training op dit gebied om zodoende meer begrip te creëren voor hun situatie.

Hebben de conclusies u verrast?

Over het algemeen hebben de onderzoeksresultaten mij niet verrast. Wat mij wel verrast heeft, is het feit dat patiënten met sarcoïdose veelvuldig begeleid worden in de fysiotherapiepraktijk, terwijl we zo weinig wetenschappelijke evidentie hebben voor het fysiotherapeutisch handelen op dit gebied.

Wat kan de fysiotherapeut met uw resultaten?

De fysiotherapeut is bij uitstek de persoon om het fysiek functioneren van patiënten met sarcoïdose in kaart te brengen en te evalueren in de tijd. Ook kan een fysiek

3. het bepalen van de invloed van fysieke training op fysieke functies en de KvL bij deze patiëntenpopulatie.

Prevalentie fysieke beperkingen Regelmatig geven patiënten met sarcoïdose bij hun arts aan te kampen met fysieke beperkingen, waaronder inspanningsintolerantie, spierzwakte en vermoeidheid. Bij aanvang van mijn onderzoek waren geen grootschalige studies voorhanden over het voorkomen van deze beperkingen bij sarcoïdose. Deze onderzoeken waren meestal uitgevoerd bij een selecte groep patiënten, waardoor generalisatie van de resultaten niet mogelijk was.9,10 Hoewel vermoeidheid een belangrijk kenmerk is van sarcoïdose, was de literatuur niet eenduidig over de prevalentie hiervan (range 30-90%) en over de prevalentie van spierzwakte en inspanningsintolerantie.1 Ook was de vraag of het hier

subjectieve fysieke beperkingen betrof of dat deze beperkingen te objectiveren waren.

Daarop is een patiënt-controleonderzoek uitgevoerd, waarbij 124 patiënten en 62 gezonde controlepersonen (referentiewaarden) fysiek in kaart zijn gebracht. Daarvoor hebben de deelnemers een 6 minuten-wandeltest (6MWT) uitgevoerd en werd de perifere spierkracht gemeten (handknijpkracht (HGF): Jamar dynamometer; kracht elleboogflexoren (EFMS): MicroFET; kracht quadriceps (QPT) en hamstrings (HPT): Biodex system 3 Pro). Daarnaast is de maximale inademingsdruk (PImax) bepaald. De mate van vermoeidheid werd bepaald met behulp van de Fatigue Assessment Scale (FAS). Dit onderzoek liet zien dat in 45% van de patiëntenpopulatie de loopafstand gedurende de 6MWT was verminderd, terwijl de HGF, EFMS, QPT, HPT en PImax waren verminderd in respectievelijk 15%, 12%, 27%, 18% en 43% van de onderzoekspopulatie.

Ruim 80% van de patiënten rapporteerde vermoeidheidsklachten. Hierbij was de mate van vermoeidheid niet te voorspellen aan de hand van fysieke metingen, aangezien fysieke beperkingen zowel voorkwamen bij patiënten met als zonder vermoeidheidsklachten.

Om de effectiviteit van een therapeutische interventie op waarde te kunnen schatten, moeten we het natuurlijke beloop van deze beperkingen kennen. Daarom werden alle deelnemers van de vorige studie die woonachtig waren in het zuiden van Nederland (n=104), na twee jaar nogmaals uitgenodigd om deel te nemen aan een vervolgstudie, waarbij zij op dezelfde wijze fysiek in kaart werden gebracht. In totaal hebben 90 patiënten deelgenomen aan de follow-upstudie, aangezien 14 patiënten niet in staat waren om deel te nemen. Zowel bij aanvang als bij de follow-upmeting liet een aanzienlijk deel van de patiënten een verminderde loopafstand (6MWT:

trainingsprogramma onder begeleiding van een fysiotherapeut overwogen worden bij patiënten met fysieke beperkingen.

Daarmee is de fysiotherapeut dan ook een meerwaarde binnen het multidisciplinaire behandelteam van deze patiëntenpopulatie.

Wat zou u doen met 1 miljoen onderzoeksgeld?

Enerzijds het fysiek assessment optimaliseren en anderzijds het effect van een multidisciplinair revalidatieprogramma onderzoeken door middel van een grootschalig gerandomiseerd controleonderzoek, waarna deze wellicht toegevoegd kunnen worden aan het standaard zorgpakket.

Hierna kan deze zorg geïmplementeerd worden in de dagelijkse praktijk, waarvoor duidelijke afspraken met zorgverleners en zorgverzekeraars vereist zijn.

FysioPraxis | februari 2016

>>

38

Wetenschap - promotieonderzoek

respectievelijk 42% en 35%) en verminderde perifere spierkracht (EFMS: 7% en 15%, QPT: 21% en 18%, HPT: 13% en 12% en PImax: 46% en 49%) zien. Zowel aan het begin (86%) als aan het einde (77%) rapporteerde de meerderheid van de patiënten vermoeidheidsklachten. Het percentage patiënten met fysieke beperkingen bij de aanvangsmeting in deze studie ten opzichte van de percentages in de vorige studie verschillen enigszins, doordat niet de totale onderzoekspopulatie van de eerste studie heeft deelgenomen aan de follow-upmeting. Ook laten enkele patiënten een toe- of afname in de fysieke metingen zien bij de follow-upmeting, maar overall kunnen we stellen dat de fysieke beperkingen stabiel blijven. Deze onderzoeken benadrukken dan ook dat inspanningsintolerantie, spierzwakte en vermoeidheid frequent voorkomende problemen zijn met een stabiel en aanhoudend karakter bij symptomatische patiënten met sarcoïdose.

Meerwaarde fysieke testen Voor het objectiveren van fysieke beperkingen zijn valide en betrouwbare meetinstrumenten onmisbaar. Röntgenfoto’s van de thorax, longfunctie- en bloedonderzoek blijken in veel gevallen ongeschikt te zijn om fysieke beperkingen en KvL bij sarcoïdose te verklaren.11,12 Op basis van een retrospectief onderzoek bij 160 symptomatische patiënten met sarcoïdose is de meerwaarde van een cardiopulmonale inspanningstest (CPET) op een fietsergometer met bloedgasanalyse bepaald. Hierbij werd de CPET vergeleken met het meten van de diffusiecapaciteit van de long voor koolmonoxide in rust (DLCO) voor het opsporen van verminderde pulmonale gasuitwisseling. Van de 160 patiënten hadden 99 patiënten een normale DLCO. Van deze 99 patiënten liet 70% een toename van de alveolaire-arteriële zuurstofspanningsgradiënt (P(A-a)O2) bij maximale inspanning zien.

Pulmonale gaswisselingsstoornissen (PGEI) waren meer uitgesproken bij patiënten met lage DLCO-waarden. Een DLCO-waarde beneden de 60% van voorspeld was zelfs een indicatie voor een aanzienlijke gaswisselingsstoornis.

De arteriële zuurstofspanning in rust, DLCO, de geforceerde vitale capaciteit (FVC) als percentage van voorspeld en de afwijkingen op de thoraxfoto’s ingedeeld in verschillende stadia (0-IV) voorspelden slechts 40% van de PGEI tijdens maximale inspanning.

We kunnen dan ook concluderen dat een normale DLCO-waarde een eventuele pulmonale gaswisselingsstoornis tijdens maximale inspanning niet kan uitsluiten. Dit suggereert dat een normale DLCO-waarde gemeten in rust minder geschikt is als voorspeller voor een abnormale pulmonale gaswisseling tijdens inspanning dan een CPET. Bij patiënten met onverklaarbare en beperkende symptomen wordt een CPET dan FysioPraxis | februari 2016

ook aanbevolen voor het opsporen van een gaswisselingsstoornis tijdens inspanning.

In tegenstelling tot regulier uitgevoerde klinische testen, zoals longfunctietesten en thoraxfoto’s, zijn fysieke testen geschikt om fysieke beperkingen in kaart te brengen. Het wordt daarom aanbevolen om fysieke testen deel uit te laten maken van de multidisciplinaire begeleiding van patiënten met sarcoïdose, zelfs bij patiënten zonder vermoeidheidsklachten.

Toekomstig onderzoek blijft noodzakelijk om het vastleggen van fysieke beperkingen bij sarcoïdose te standaardiseren.

Het is algemeen bekend dat de KvL van patiënten met sarcoïdose verminderd is.12 Gedurende een onderzoeksperiode van twee jaar werd het verband tussen KvL en fysieke functies bij 88 patiënten onderzocht. Zowel aan het begin als bij de follow-upmeting na 2 jaar werden fysieke parameters in kaart gebracht (6 minuten-loopafstand, QPT, HPT, EFMS en PImax). Daarnaast werd hun ook gevraagd de World Health Organization Quality of Life-BREF (WHOQOL-BREF)-vragenlijst en de FAS in te vullen.

Ook onze studieresultaten lieten zien dat de KvL van patiënten met sarcoïdose, gemeten met de WHOQOL-BREF-vragenlijst, verminderd is in vergelijking met die van een gezonde controlegroep; in het bijzonder was dit het geval voor het domein van de fysieke gezondheid. De mate van vermoeidheid en de 6 minuten-loopafstand lieten sterke verbanden zien met KvL. Vermoeidheid en inspanningscapaciteit voorspelden de scores van het domein fysieke gezondheid van de WHOQOLBREF tijdens de aanvangsmeting (59%) en follow-upmeting (64%).

Aangezien vermoeidheid en inspanningscapaciteit belangrijke stabiele verbanden vertoonden met KvL, is het aan te raden om deze aspecten op te nemen in het begeleidingsprogramma van patiënten met sarcoïdose. Immers, deze resultaten suggereren dat vermoeidheid en inspanningscapaciteit een grote invloed hebben op KvL en daarmee belangrijke interventieparameters kunnen zijn om de KvL van patiënten positief te beïnvloeden.

Invloed van training Ondanks dat longrevalidatie tot de standaardzorg is gaan behoren voor patiënten met chronisch obstructieve longziekten (COPD), is het aantal wetenschappelijke onderzoeken naar de effectiviteit van fysieke training bij sarcoïdose schaars.

In mijn proefschrift worden de resultaten gepresenteerd van een pilotonderzoek naar de invloed van een fysiek trainingsprogramma op de mate van vermoeidheid, fysieke functies en KvL bij 18 patiënten met vermoeidheidsklachten en/of een verminderde inspanningscapaciteit. De training betrof een 13 weken durend trainingsprogramma, bestaande uit kracht- en conditietraining, waarin 3 maal per week 1 uur

werd getraind. De FAS, WHOQOL-BREF, Medical Research Council (MRC) dyspnoeschaal, Visual Analogue Scale (VAS), 6MWT, submaximale fietstest en spierkracht van de quadriceps en elleboogflexoren werden voorafgaand aan en na afloop van het programma gemeten.

Dit onderzoek liet zien dat na afloop van het trainingsprogramma de FAS-scores afgenomen waren (gemiddeld verschil -2,7 punten, 95% BI -4,4 tot -1,1). Tevens waren zowel de score in het domein psychologische gezondheid van de WHOQOL-BREF (gemiddelde verschil 0,9 punten, 95% BI 0,2 tot 1,7) als de MRC-dyspnoescore (gemiddeld verschil -0,4 punten, 95% BI -0,8 tot -0,1) verbeterd. De loopafstand op de 6MWT verbeterde met 34,6 meter (95% BI 20,3 tot 49,0) en tevens verminderde de gemiddelde hartslag tijdens de fietstest (gemiddeld verschil 8,4 slagen/minuut, 95% BI -13,8 tot -3,0) en verbeterde de kracht van de quadriceps (gemiddeld verschil 10,7 kg, 95% BI 5,5 tot 15,9). Er werden geen veranderingen in VAS-score of spierkracht van de elleboogflexoren waargenomen.

Alhoewel de trainingseffecten klein waren, mag geconcludeerd worden dat fysieke training bij patiënten met sarcoïdose lijkt te resulteren in een vermindering van vermoeidheidsklachten en een verbetering van zowel de psychologische gezondheid als de fysieke functies. Door de beperkingen van het gebruikte onderzoeksdesign blijven toekomstige onderzoeken met een hoger niveau van bewijskracht, zoals een gerandomiseerd effectonderzoek, noodzakelijk om de klinische relevantie van fysieke training bij sarcoïdose in kaart te brengen.

Praktische aanbevelingen In dit proefschrift wordt aanbevolen om fysieke testen op te nemen in de begeleiding van patiënten met sarcoïdose, zowel voor het diagnosticeren van fysieke beperkingen als het evalueren van medische behandelingen (tabel 1). Dit fysiek assessment omvat een submaximale inspanningstest, perifere spierkrachttest van de beenmusculatuur en het testen van de inspiratoire spierkracht. Bij patiënten met onverklaarbare fysieke beperkingen kan een cardiopulmonale inspanningstest meerwaarde hebben voor het diagnosticeren van een gaswisselingsstoornis tijdens inspanning (tabel 1). De mate van vermoeidheid moet in kaart gebracht worden met een vragenlijst, bijvoorbeeld de FAS. Het fysiek assessment is nog niet gestandaardiseerd in termen van specifieke testen.

Ofschoon meer onderzoek noodzakelijk is, kan fysieke training overwogen worden bij patiënten met fysieke beperkingen. Hierbij kunnen de trainingsprincipes die gehanteerd worden bij chronische longaandoeningen, toegepast worden.

Patiënten met sarcoïdose kunnen te kampen hebben met een grote verscheidenheid aan

39

Tabel 1. Spier- en inspanningstesten Fysieke testen

Optioneel

Spierkracht Bovenste extremiteit

M. biceps (hand-held dynamometer) of Handknijpkracht (Jamar dynamometer)

Onderste extremiteit

M. quadriceps (hand-held dynamometer)

Respiratoir

Inspiratoire monddruk (pressure transducer)

Biodex

Inspanningscapaciteit Submaximaal

6 minuten-wandeltest

Maximaal

Cardiopulmonale inspanningstest met bloedgasanalyse (voor patiënten met onverklaarbare inspanningsgerelateerde symptomen)

Aanbevolen spierkracht- en inspanningstesten voor het in kaart brengen van de fysieke toestand van patiënten met sarcoïdose.

lichamelijke klachten. Daarom kan de training het beste afgestemd worden op de individuele patiënt met zijn/haar fysieke mogelijkheden.

Relevantie Zoals eerder beschreven komt sarcoïdose vooral voor bij jongvolwassenen. Fysieke klachten kunnen grote gevolgen hebben voor het dagelijks functioneren en de KvL. Deze klachten kunnen zelfs leiden tot gehele of gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid met financiële consequenties voor zowel de patiënt als de werkgever.

In veel gevallen komen de ervaren fysieke klachten van de patiënt niet overeen met de resultaten van standaard uitgevoerde medische onderzoeken. Dit leidt bij veel patiënten tot een gevoel van onbegrip. Op dit moment ontbreken aanbevelingen over het gebruik van fysieke testen in nationale en internationale richtlijnen vanwege het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing. Ook evaluatie van gepast gebruik van fysiotherapie bij patiënten met een fysieke beperking is tot op heden niet mogelijk gebleken, aangezien geen relevante data voorhanden waren. Het vernieuwende van onze onderzoeken is dat nu duidelijk is dat bij patiënten met sarcoïdose wel degelijk fysieke beperkingen aanwezig zijn en dat deze meetbaar zijn, mits gebruik wordt gemaakt van de juiste meetmethodes. Verder bleek uit ons onderzoek dat deze beperkingen van grote invloed kunnen zijn op de KvL. Om erkenning te krijgen voor de klachten, moeten medisch specialisten zich bewust zijn van deze fysieke beperkingen en moeten ze deze ook als zodanig laten testen.

Aan de hand van een pilotstudie lieten we de kortetermijneffecten zien van een trainingsprogramma bij sarcoïdose op het gebied van vermoeidheid, fysieke functies en KvL. Bewegen en lifestyle worden bij chronische ziekten als sarcoïdose steeds belangrijker. Patiënten hebben een eigen verantwoordelijkheid en ook wordt benadrukt dat ze zelf een grote rol kunnen spelen in het genezingsproces in relatie tot hun omgeving (zelfeffectiviteit).13 Dit onderzoek liet kleine positieve veranderingen zien in fysieke functies en dagelijks functioneren, maar aanvullend onderzoek is noodzakelijk, aangezien het een ongecontroleerde studie betrof bij een kleine onderzoekspopulatie. Training moet wel overwogen worden als aanvullende behandeling bij patiënten met fysieke beperkingen. Wereldwijd ontstaat meer aandacht voor het effect van training bij sarcoïdose. Onlangs zijn enkele wetenschappelijke studies gepubliceerd die de positieve resultaten van training bij sarcoïdose onderschrijven.14,15 Het streven is om de zorg voor patiënten met sarcoïdose steeds meer een preventief karakter te geven; voorkomen is beter dan genezen.

Toekomst Uit de in dit proefschrift beschreven resultaten komt de aanbeveling voort, om naast de regulier uitgevoerde klinische testen ook fysieke testen op te nemen in het multidisciplinaire managementprogramma van deze patiëntenpopulatie.

Het streven is om de bevindingen op te nemen in nationale en internationale zorgrichtlijnen.

Hiervoor moeten onze aanbevelingen gesteund worden door de diverse beroepsorganisaties, zoals de Nederlandse Vereniging van Artsen

voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) en het KNGF, die betrokken zijn bij de zorg van patiënten met sarcoïdose. Standaardisering en operationalisering van het gebruik van fysieke testen zouden bij de begeleiding van sarcoïdosepatiënten in de toekomst aandacht moeten krijgen, om onnodige blootstelling van patiënten aan klinische metingen en (para-) medische behandelingen zoveel mogelijk te voorkomen. Hierbij wegen ook de kwalitatieve aspecten, de praktische toepasbaarheid en de kosten van de metingen en behandelstrategieën mee. Altijd moet hierbij het belang van de patiënt en daarmee de verbetering van de KvL van de patiënt vooropstaan. Voor een optimale behandeling van fysieke beperkingen bij patiënten met sarcoïdose is het noodzakelijk om de primaire oorzaak hiervan te kennen. Helaas is dit tot op heden onbekend en zal toekomstig onderzoek zich moeten richten op het ontrafelen van dit probleem.

Moeheid is een van de grootste problemen van patiënten met sarcoïdose en deze is ook nog eens moeilijk behandelbaar. Uit onze onderzoeksresultaten blijkt dat moeheid, fysieke functies en KvL bij sarcoïdose mogelijk beïnvloedbaar zijn met een trainingsprogramma.

Toekomstig onderzoek moet zich richten op de frequentie, duur, intensiteit en langetermijneffecten van training bij sarcoïdose. Maar ook de meerwaarde van een multidisciplinair revalidatieprogramma moet onderzocht worden en de inzet van e-health-faciliteiten binnen de revalidatie.

Een kosteneffectiviteitsstudie moet uitwijzen of er naast de mogelijke gezondheidswinst ook een economisch belang in de vorm van kostenbesparing kan worden bereikt; naar verwachting is fysieke training een goedkopere behandeloptie voor vermoeidheidsklachten dan medicamenteuze therapie. De keuze voor de behandeling hangt af van symptomen en ernst van functionele stoornissen en wordt in overleg tussen arts en patiënt bepaald. Met andere woorden: is de klacht daadwerkelijk een probleem? Medicamenteuze therapie is in veel gevallen ontoereikend voor adequate behandeling van fysieke beperkingen.

Fysieke training kan een goede aanvulling zijn op de huidige standaard behandelopties.

Om deze bevindingen toe te kunnen voegen aan het standaard zorgpakket van patiënten met sarcoïdose, is vervolgonderzoek nodig, waarna implementatie in de klinische praktijk kan plaatsvinden. Duidelijke afspraken met de zorgverzekeraars zijn daarbij essentieel. Zij bepalen of fysiotherapeutische interventies worden opgenomen in het chronische-zorgpakket voor sarcoïdosepatiënten en daarmee in aanmerking komen voor financiële vergoeding. Dit is belangrijk voor de patiënten en bepalend voor het effect op lange termijn.

De literatuur bij dit artikel staat op www.kngf.nl.

FysioPraxis | februari 2016

RUG CONCEPT

78% van de bevolking heeft last van rugklachten ergens in hun leven. Rugklachten is de meest voorkomende en recidiverende klacht in de westerse samenleving. Er is nu een geavanceerde en effectieve oplossing gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. ctief , Effe d! e c n e Evid nstgeven en Wi

Nu

ing! n u e t rs onde k j i t rak ale p m i t or op o v n a pl eting k r a met m

Testen en monitoren Medische revalidatie Individueel

Winstgevend

EVE (eValuated Exercise) Professional is een compleet meet/monitoringsysteem speciaal ontworpen om samen te werken met het David rugconcept en David heup- & Knieconcept.

EVE biedt fysiotherapeuten locatie-onafhankelijke toegang tot metingen en oefendata.

Voor een vast maandbedrag is alles geregeld. Van apparatuur tot en met klantcommunicatie. Met een bewezen plan van aanpak starten we met 50 deelnemers, het break-even point. Gemiddelde bruto omzet € 80.000 bij slechts 10 uur per week.

David is de laatste 30 jaar uitgegroeid tot leider van wetenschappelijke gestuurde medische revalidatie-appartuur. Gericht op een onderbouwde manier om mobiliteit, kracht en spinale coördinatie te verbeteren.

Geïndividualiseerde programma’s worden opgebouwd vanuit de anamnese, bewegingsonderzoek en fysieke testen. Bij de aanvang worden parameters ingesteld en geladen op een RFID kaart. Deze kaart verwerkt de training via EVE.

MEER INFORMATIE SAMCON • POSTBUS 199 • 4530 AD TERNEUZEN • T 0115-567089 • F 0032-93621926 • JAN@SAMCON.BE W W W. D AV I D R U G T R A I N I N G . N L

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen.

Evidence Based Practice in Health Care

T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

Werkt u al met het Veldon® concept?!

MSc/Drs START 15 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2016 E

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science ■

■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Praktijk kopen/verkopen?

WWW.STARTJEPRAKTIJK.NL Neem eens een kijkje bij ons actuele aanbod aan praktijken en kandidaten

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

Startjepraktijk is onderdeel van:

S p e c i a l i st e n k at e r n

Specialisten katern Redactie: de Beroepsinhoudelijke verenigingen coรถrdinatie en eindredactie: Lidwien van Loon

NVMT

Bewegingsonderzoek gewrichten wervelkolom en extremiteiten Promotieonderzoek Emiel van Trijffel

42

NVFS

Prijzenregen en galadiner

Verslag Sportmedisch Wetenschappelijk Jaarcongres

44

41

N V M T | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R M AN U ELE T H ERAPIE

42

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Promotieonderzoek

Passief uitgevoerd bewegingsonderzoek onbetrouwbaar Op 12 november jl. verdedigde Emiel van Trijffel in de Agnietenkapel van de UvA zijn proefschrift: ‘Role and reliability of passive joint motion assessment: Towards multivariable diagnostics and decisionmaking in manual therapy’. De NVMT vroeg hem naar zijn conclusies over de rol en positie van bewegingsonderzoek van de gewrichten van de wervelkolom en de extremiteiten in de klinische praktijk van de manuele therapie.

Tekst: dr. Emiel van Trijffel

Het onderwerp van mijn promotieonderzoek houdt me al mijn gehele carrière bezig. Van oudsher is het passief uitgevoerde bewegingsfunctieonderzoek van gewrichten, met name van de wervelkolom, een karakteristiek onderdeel van de manuele therapie. Manueel therapeuten gebruiken hun bevindingen uit het passief uitgevoerde segmentaal intervertebraal bewegingsonderzoek bij de besluitvorming over het toepassen van gewrichtsmobilisaties en -manipulaties bij patiënten met nekpijn en lagerugpijn. Wat mij sinds mijn initiële opleiding manuele therapie al heeft gefascineerd, is de grote mate van zekerheid waarmee mijn docenten, stagebegeleiders en collega’s dit bewegingsonderzoek uitvoerden en daarbij uitspraken deden over eventuele afwijkingen in beweeglijkheid, weerstand en eindgevoel van afzonderlijke gewrichtjes van de wervelkolom.

Het uitvoeren en interpreteren van dit onderzoek vergt namelijk veel vaardigheid, ook gezien het feit dat de wervelkolomgewrichtjes zo klein zijn en niet direct te omvatten. Ze laten daardoor bewegingsuitslagen toe van slechts enkele graden. De vraag in welke mate manueel therapeuten overeenstemmen in hun bevindingen uit dit intervertebraal bewegingsonderzoek vormde de aanleiding voor mijn promotieonderzoek.

Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid van het passief uitgevoerde gewrichtsonderzoek heb ik onderzocht met drie systematische literatuurstudies.

De eerste literatuurstudie betrof de tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het passief uitgevoerde segmentaal intervertebraal bewegingsonderzoek van de cervicale (bewegingssegmenten C0-T4) en lumbale (T12-S1) wervelkolom. Negentien onderzoeken werden FysioPraxis | februari 2016

geïncludeerd. De tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid varieerde van Cohen’s kappa -0,32 voor chiropractisch onderzoek van de beweeglijkheid van lateroflexie en rotatie van het bewegingssegment T3-T4 tot gewogen kappa 0,75 voor fysiotherapeuten die het bewegingssegment L5-S1 onderzochten in angulaire en translatorische bewegingsrichtingen.

De tweede literatuurstudie betrof de tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het passief uitgevoerde bewegingsonderzoek van de schouder, de elleboog en de pols, hand en vingers. Er werden 21 onderzoeken geïncludeerd.

Elf onderzoeken lieten acceptabele betrouwbaarheid zien (ICC >0,75). De betrouwbaarheid varieerde sterk met de methode van het meten van de bewegingsuitslagen en de ICC’s varieerden van 0,26 voor het visueel meten van de fysiologische bewegingsuitslag van de endorotatie van de schouder tot 0,99 voor het meten van de passieve ‘torque-controlled’ fysiologische bewegingsuitslag van de flexie en extensie van de duim en de vingers met een goniometer.

Metingen van passief uitgevoerde fysiologische bewegingsuitslagen van gewrichten met behulp van instrumenten waren betrouwbaarder dan die met visuele beoordelingen.

De derde literatuurstudie betrof de betrouwbaarheid van het passief uitgevoerde bewegingsonderzoek van de heup, de knie en de enkel, voet en tenen. Zeventien onderzoeken werden geïncludeerd waarvan vijf acceptabele betrouwbaarheid lieten zien (ICC >0,75). De betrouwbaarheid van de passief uitgevoerde fysiologische bewegingsuitslagen varieerde van Cohen’s kappa -0,02 voor het meten van de extensie van de knie met behulp van een goniometer door reumatologen bij patiënten met knieartrose tot ICC 0,97 voor het visueel meten van de flexie van de knie door fysiotherapeuten.

Conclusie Over het geheel moet ik concluderen dat de betrouwbaarheid van de visuele en tactiele waarnemingen door therapeuten tijdens het passief uitgevoerde bewegingsonderzoek van de gewrichten van de wervelkolom en de extremiteiten onaanvaardbaar laag is. Daarnaast was de methodologische kwaliteit van het uitgevoerde betrouwbaarheidsonderzoek ook laag. Veel van de geïncludeerde onderzoeken hadden een groot risico op bias en de resultaten

waren vaak moeilijk generaliseerbaar naar de klinische praktijk. De vraag wierp zich op hoe het toekomstig wetenschappelijk onderzoek naar de waarde van het gewrichtsonderzoek beter zou kunnen aansluiten op de dagelijkse praktijk.

Diagnostisch proces Vervolgens heb ik de rol en positie onderzocht van het passief uitgevoerde segmentaal intervertebraal bewegingsonderzoek van de wervelkolom binnen het klinisch redeneren en de klinische besluitvorming in de dagelijkse praktijk van de manuele therapie. Daartoe voerde ik twee onderzoeken uit.

Het eerste onderzoek betrof een crosssectioneel, kwantitatief surveyonderzoek. Het doel van dit onderzoek was om het gebruik van het intervertebraal bewegingsonderzoek door Nederlandse manueel therapeuten te beschrijven en exploreren, en om factoren te identificeren die geassocieerd zijn met de percepties over het aan dit bewegingsonderzoek gerelateerde belang en vertrouwen. Ik heb hiertoe 367 vragenlijsten geanalyseerd waaruit blijkt dat manueel therapeuten het passief uitgevoerde intervertebraal bewegingsonderzoek het vaakst toepassen aan de cervicale wervelkolom; ze hebben een voorkeur voor driedimensionale, gekoppelde bewegingen. Ze beschouwen het eindgevoel of, in mindere mate, provocatie van de pijn van de patiënt als doorslaggevend voor diagnostische conclusies. De respondenten waren van mening dat deze bewegingstests belangrijk zijn voor hun behandelbeslissingen.

Ze hebben een groot vertrouwen in de conclusies die ze uit deze tests trekken.

Het tweede onderzoek betrof een diepere exploratie en een beter begrip van waarom, hoe en wanneer manueel therapeuten het passief uitgevoerde intervertebraal bewegingsonderzoek gebruiken binnen hun klinisch redeneren en klinische besluitvorming bij patiënten met wervelkolomgerelateerde aandoeningen. Ik hield individuele diepte-interviews met acht expert manueel therapeuten en drie groepsinterviews met IOF’s manuele therapie.

Conclusie Het passief uitgevoerde intervertebraal bewegingsonderzoek is gepositioneerd – zij het min of meer routinematig – als een ‘add-on’-test na de

anamnese, de visuele inspectie en het actief en regionaal passief uitgevoerde bewegingsfunctieonderzoek. Mijn bevindingen ondersteunen een multivariabele, biopsychosociale, hypothesegestuurde benadering van het wetenschappelijk onderzoek naar de manuele diagnostiek en naar het passief uitgevoerde intervertebraal bewegingsonderzoek in het bijzonder.

BIOPSYCHOSOCIALE ANAMNESE In een aanvullend onderzoek evalueerde ik de kwaliteit van de biopsychosociale anamnese door manueel therapeuten bij patiënten met (chronische) nekpijn of lagerugpijn. In de eerste fase zijn er procesindicatoren ontwikkeld vanuit aanbevelingen in de literatuur. Deze indicatoren werden vervolgens geclassificeerd volgens de dimensies van de SCEGS-methode die de Somatische, de psychologische (Cognitie,

Emotie en Gedrag) en de Sociale dimensies van chronische pijn beslaat. In de tweede fase werden de ontwikkelde procesindicatoren getest in de klinische praktijk van de manuele therapie aan de hand van 108 geluidsopnames van anamneses bij patiënten. Daaruit blijkt dat manueel therapeuten het bevragen van patiënten met musculoskeletale pijn vooral uitvoeren binnen de somatische dimensie van (chronische) pijn waarbij de psychologische en sociale dimensies onvoldoende worden gedekt.

IMPLICATIES EN ADVIES Wetenschappelijk onderzoek dat rekening houdt met het multivariabele karakter van het diagnostische proces in de manuele therapie, doet recht aan de dagelijkse klinische praktijk. Dit vraagt een onderzoeksprotocol dat een multivariabele, biopsychosociale, hypothesegestuurde

benadering van het evalueren van de klinische diagnostiek en de klinische besluitvorming in de manuele therapie incorporeert in betrouwbaarheidsonderzoek en gerandomiseerde klinische effectstudies. Dit onderzoek zou een initiële stap kunnen zijn naar het ontwikkelen van een alternatieve wijze voor het identificeren van patiënten die gunstig reageren op manuele therapie aan de wervelkolom die afwijkt van de huidige, populaire classificaties en predictieregels. Mijn advies aan manueel therapeuten bij hun indicatiestelling voor de manueeltherapeutische behandeling van patiënten met nekpijn of lagerugpijn luidt dan ook om alle klinische informatie uit anamnese, observatie, lichamelijk onderzoek (inclusief het passief uitgevoerde segmentaal intervertebraal bewegingsonderzoek), performancetests en vragenlijsten in onderlinge consistentie te integreren in hun besluitvorming.

Het advies vereist een geavanceerd niveau van klinisch redeneren, kenmerkend voor het masterniveau in de (gespecialiseerde) fysiotherapie.

Intensieve training van het klinisch redeneren moet daarom een essentieel onderdeel vormen van initiële opleidingen en nascholingscurricula in de manuele therapie.

Een toenemend aantal publicaties heeft laten zien dat fysiotherapeuten zich onvoldoende vertrouwd voelen met het psychosociale domein, zowel in diagnostische als therapeutische zin. Voor het inventariseren van psychosociale factoren is een goed gesprek met de patiënt onmisbaar; vragenlijsten zijn daarop kwantitatief aanvullend. De SCEGS-methode is hiertoe een bruikbaar instrument en ik raad daarom ook aan deze methode op te nemen in onderwijscurricula en de implementatie van praktijkrichtlijnen.

De manuele therapie bevindt zich nu in een kritieke fase waarin ze zich met nieuw, innovatief onderzoek kan bewijzen als een solide partner voor patiënten en de maatschappij. Het is daarom noodzakelijk dat we in Nederland de manuele therapie naar een academisch niveau tillen via universitaire (vervolg)opleidingstrajecten.

Emiel van Trijffel is hoofd Onderwijs bij de Stichting Opleidingen Musculoskeletale Therapie (SOMT) in Amersfoort. Hij is bereikbaar via e.vantrijffel@somt.nl.

Titel proefschrift: Role and reliability of passive joint motion assessment: Towards multivariable diagnostics and decision-making in manual therapy Promotie: 12 november 2015, Universiteit van Amsterdam Promotieteam: Prof. dr. Patrick Bossuyt, prof. dr. Rob Oostendorp en prof. dr. Cees Lucas.

De volledige tekst van het proefschrift is te lezen via www.dare.uva.nl, zoek op Emiel van Trijffel.

FysioPraxis | februari 2016

43

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

N V F S | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R F Y S I O T H ERAPIE IN D E S P O RT G E Z O N D H EI D S Z O R G

44

S p e c i a l i s t e n k at e r n

50-jarig jubileum VSG

Geslaagd Sportmedisch Wetenschappelijk Jaarcongres Op donderdag 26 en vrijdag 27 november was Eindhoven de plek waar sportartsen, sportfysiotherapeuten, onderzoekers en andere professionals in de sportgezondheidszorg elkaar troffen tijdens het Sportmedisch Wetenschappelijk Jaarcongres. Voor deze editie werd gekozen voor een andere opzet; absolute topsprekers gingen plenair in op verschillende sportmedische onderwerpen.

Internationale keynotes en plenaire sessies rond een specifiek thema wisselden elkaar af. Een geslaagd congres!

Tekst: Marloes van Lierop

Op donderdag was de eerste keynotespreker prof. dr. Jon Karlsson. Hij gaf aan welke stappen er in de afgelopen 25 jaar waren gezet op het gebied van de behandeling van sportongevallen.

Dankzij de inzet van Rob Tamminga namens de NVFS was het gelukt een absolute topspreker te strikken voor een sessie op het gebied van schouderrevalidatie. Prof. dr. Andrew Carr van Oxford University sprak over zijn onderzoek naar de behandeling van rotator cuff tendinopathie.

De vrijdagochtend werd geopend met een lezing van dr. Arend Mosterd, cardioloog bij Meander Medisch Centrum in Amersfoort. Hij sprak over cardiale CT bij sporters. Het congres sloot af met een boeiende bijdrage van prof. dr. Claus Reinsberger over neuroscience.

Talent Award 2015 Om wetenschappelijk onderzoek te stimuleren heeft de NVFS de Talent Award ingesteld. De prijs werd tijdens het congres uitgereikt aan

Andrew Carr, hoogleraar orthopedische chirurgie aan de universiteit van Oxford over RCT’s naar de behandeling van rotatorcuff tendinopathie.

NVFS-sportfysiotherapeut Annelies Piels voor haar onderzoek naar flywheel-training versus standaard excentrische training als behandeling van patellatendinopathie. Met haar score van 85,56 punten behaalde ze de derde plaats in het overall klassement van alle ingezonden abstracts van het congres. Ze kon zelf niet aanwezig zijn om de prijs in ontvangst te nemen.

Daarom reikte sportarts Ed Hendriks de prijs uit aan Casper Janssen die Annelies Piels in haar onderzoek begeleidde.

Sportfysiotherapeut van het Jaar Er werd nog een prijs uitgereikt tijdens het congres: die van Sportfysiotherapeut van het Jaar. Robert de Jongh, Igor Tak en Edwin Visser waren de genomineerden voor deze prijs voor het werk dat zij binnen de sportfysiotherapie op verschillende fronten uitdragen. De onderschei-

Abstracts Jaarcongres 2015 Enkele feiten op een rij: • 59 inzendingen • 11 teruggetrokken • 22 abstracts door fysiotherapeuten • 11 abstracts door sportfysiotherapeuten • 11 abstracts door sportartsen • 4 fysiotherapeuten in de top 10, van wie 2 NVFS-leden • 11 fysiotherapeuten in de top 20 • De top 10 scoorde 80 punten of meer van de in totaal 100 te behalen punten • Het verschil tussen nummer 1 en nummer 3 was slechts 0,11 punten • Bij de top 3 zaten 2 fysiotherapeuten, beide dames • In de top 10 was het aandeel man-vrouw evenredig verdeeld

Namens Annelies Piels kreeg Caspar Janssen (r.) de Talent Award 2015 uitgereikt uit handen van sportarts Ed Hendriks.

De prijs Sportfysiotherapeut van het Jaar werd uitgereikt door erelid Dick Zaanen (r.) aan Igor Tak (midden).

ding en de prijs waren beschikbaar gesteld door hoofdsponsor Disporta. Ze werden uitgereikt door erelid Dick Zaanen aan Igor Tak, die zich de komende twee jaar Sportfysiotherapeut van het Jaar mag noemen.

Het bleef feest want de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) vierde haar 50-jarig bestaan. Met een galadiner werd een feest ingeluid dat tot in de kleine uurtjes duurde. Het VSG-NVFS-congres, zoals het Wetenschappelijk Sportmedisch Jaarcongres eigenlijk zou moeten heten, was een prachtige gelegenheid om niet alleen inhoudelijk up-to-date te raken, maar ook om op informele manier samenwerkingspartners in de sportzorgketen te treffen.

Marloes van Lierop is sportfysiotherapeut bij Sportfysio- en Manuele Therapie van Lierop in Elst (Gld.) en Arnhem. Daarnaast is ze bestuurder bij de NVFS. Ze is bereikbaar via marloesvanlierop@hotmail.com.

FysioPraxis | februari 2016

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie.

Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn.

Zoals Chemotherm, een massageemulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren.

Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug

van Chemodol.

En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen.

Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen.

Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

46

jaaroverzicht

Inhoud FysioPraxis 2015 1-2015 februari 05 Op de cover: Coquita van der Harst 10 Nieuwe praktijken: Harten voor sport 13 Opvattingen: “Patiënt niet te verstaan?

Niet behandelen!”

14 Achter het nieuws: Bestuursvoorzitter Ter Horst over nieuwe koers 16 In de praktijk: Taal maakt gezonder deel 1 18 KNGF-service: KNGF Ondernemers Award 2014 20 Achter het nieuws: Patiënt, cliënt of klant? De zorgrelatie centraal 23 Promotie: Martijn Stuiver 24 Wetenschap – promotieonderzoek: Psychometrische eigenschappen van drie vragenlijsten voor het meten van schouderklachten na halsklierdissectie (Martijn Stuiver) 28 Wetenschap – observationele studie: Behandeling van mastitis met ultrageluidtherapie (Christiane Vreede van Iersel) 30 Wetenschap – promotieonderzoek: Bewegingsstoornissen bij CRPS (Linda Bank) 34 Wetenschap – promotieonderzoek: Vroegtijdig herstel van de paretische arm en hand na een beroerte (Joost van Kordelaar e.a.)

39 Specialistenkatern: NFP, NVFS, NVMT, NVOF 45 Jaaroverzicht 2014

28 Wetenschap – mixed methods: Ontwikkeling van een framework voor het beschrijven van doelen en inhoud van oefentherapeutische interventies (Marike van der Leeden e.a.)

32 Wetenschap – experimenteel onderzoek: Actief leren met serious gaming (Monique Filart e.a.)

37 Specialistenkatern: NVFG, NVFS, NVMT, NVZF

taire opleiding fysiotherapie 14 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling: De fysiotherapeut als helikopterpiloot – voorkomen van recidieven door screenen van beweegpatronen (Jean-René Ruitenbeek e.a.)

19 Opvattingen: “Intercollegiale toetsing kost te veel tijd” 20 KNGF-service: Gezondheid in de Wijk 22 Promotie: Thomas Hoogeboom 24 Uit het veld: Doelmatige behandeling van claudicatio intermittens (Loes Hellegers e.a.)

26 Test en techniek in beeld: Diagnose Morbus Sever (Lotte Lammers) 29 Wetenschap – klinimetrie: Thessalytest beter dan artroscopie?

Diagnosticeren van meniscusletsel (Ellen Keijsers e.a.)

32 Wetenschap – kwalitatief onderzoek: Morbus Sever (Lotte Lammers) 34 Wetenschap – kwantitatief onderzoek: App HealthNavigator voor mensen met een chronische aandoening (Monique Tabak e.a.)

39 Specialistenkatern: NFP, NVFB, NVFG, NVMT, NVFS, VHVL

20 2-2015 maart

05 Op de cover: Tanja van Balen 12 Nieuwe Praktijken: Make a Move 15 Achter het nieuws: Oordeel tuchtcollege over contact met patiënten via sociale media 17 Opvattingen: “Realistische behandeldoelen stellen is moeilijk” 18 In de praktijk: Taal maakt gezonder -deel 2 20 KNGF-service: Arbeidsongeschiktheid/ Consumentencampagne aanvullende verzekering 22 Promotie: Aleid de Rooij 23 Wetenschap – promotieonderzoek: Voorspellers en cognitieve werkingsmechanismen van de multidisciplinaire behandeling bij patiënten met CWP (Aleid de Rooij)

FysioPraxis | februari 2016

3-2015 april Themanummer Internationaal

05 Op de cover: Jiska van Ee 10 In de praktijk: interview met Jiska van Ee (uitgezonden naar Afghanistan) 13 Opvattingen: “Kansen voor jong talent alleen in het buitenland” 14 Uit het veld: Internationale opleiding fysiotherapie 16 Achter het nieuws: Pensioen 18 In de praktijk: Taal maakt gezonder deel 3 21 Uit het veld: Nederlandse kinderfysiotherapeuten trainen Ethiopische collega’s (Anneloes Overvelde e.a.)

24 In de praktijk: Vijf decennia fysiotherapie in ontwikkelingslanden (Huib Cornielje) 26 KNGF-service: Uw praktijk overdragen in drie fasen (fase 1: de voorbereiding) 28 Promotie: Sander van de Water 30 Wetenschap – observationeel onderzoek: Stimuleren van meer bewegen bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners door interactieve projecties (Susy Braun e.a.)

32 Wetenschap – promotieonderzoek: Shoulder Function IndeX (Sander van de Water) 36 Wetenschap – onderzoeksmethodologie: Logistische regressieanalyse (Maaike Pelsma e.a.)

39 Specialistenkatern: NVBF, NVFK, NVFS, NVOF, NVMT

4-2015 mei

05 Op de cover: Edwin Glerum 10 Achter het nieuws: Voor- en nadelen van contractvrij werken 12 Achter het nieuws: SOMT en Maastricht University starten universi-

5-2015 juni Themanummer Hand/Pols

05 Op de cover: Ernst Evenhuis 10 Dossier hand/pols: Duimbasisartrose (Karin Schoneveld e.a.)

13 Opvattingen: “Fysiotherapeut heeft geen verstand van de hand” 14 Dossier hand/pols: Handtherapieopleidingen in Nederland 17 Promotie: Lex van Delden 18 Dossier hand/pols: Perifere zenuwletsels van hand en arm (Ton Schreuders e.a.)

24 KNGF-service: Uw praktijk overdragen in drie fasen (fase 2: de overdracht komt eraan) 26 Dossier hand/pols: TFCC-laesies en instabiliteit DRU-gewricht (Elske Bonhof-Jansen e.a.)

28 Promotie: Renske van Wijk 30 Dossier hand/pols: Erkenning specialisme handtherapie (Annemieke Videler) 32 Wetenschap – klinimetrie: Nederlandse vertaling Boston Carpal Tunnel Questionnaire (Felicia Smits e.a.)

47

34 Wetenschap – promotieonderzoek: Therapie bij parese van de arm na beroerte (Lex van Delden) 39 Specialistenkatern: NVBF, NVFK, NVFS, NVMT, NVFVG

22 Ingezonden: Patiënt met lagerugklachten blijft uitdaging (Jan Onstenk met een reactie van Ronald Kan) 23 Boekbespreking: Diagnostiek in de fysiotherapie (François Maissan) 24 KNGF-service: Dag van de Fysiotherapeut 26 Ingezonden: Diagnose Morbus Sever (Steven Bos e.a., met een reactie van Lotte Lammers) 27 Promotie: Wilfred Peter 28 Wetenschap – promotieonderzoek: Fysiotherapie bij heup- en knieartrose (Wilfred Peter) 31 Wetenschap – promotieonderzoek: Fysiotherapie na een beroerte (Janne Veerbeek) 34 Wetenschap – observationele studie: Multidisciplinair programma voor kinderen met overgewicht (Simone Fens e.a.)

39 Specialistenkatern: NVFS, NVMT, NVFB en NVFG

13 Promotie: Nienke de Vries 14 Achter het nieuws: KNGF ontwikkelt Kwaliteitsregister Fysiotherapie NL 16 Profiel: Prof. dr. Cees Lucas 18 Boekbespreking: Haperende Hersenen (Onno Meijer) 20 Achter het nieuws: Campagnes KNGF 22 KNGF-service: Uw praktijk overdragen in drie fasen (fase 3: de overdracht vindt plaats) 26 Evaluatie: 10 jaar Wetenschappelijk College Fysiotherapie (Arianne Verhagen e.a.)

30 Wetenschap – promotieonderzoek: Stoeloptimalisatie voor verschillende werktaken (Liesbeth Groenesteijn) 34 Wetenschap – oratie: Evidence based practice versus practice based evidence (Cees Lucas) 41 Specialistenkatern: NVMT, NVOF, NVFS, VHVL

015 6-2015 juli/augustus

05 Op de cover: Niels Veldhuijzen 10 Achter het nieuws: De contracteercyclus 12 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling: Patellofemorale instabiliteit (Loes Schiphouwer e.a.)

15 Opvattingen: “Regeldruk verlamt fysiotherapeut” 16 Achter het nieuws: Drie fysiotherapeuten over overbelasting 19 Profiel: Dr. Bart Staal 20 Uit het veld: CRPS-1: de mythe ontkracht (Jan Paul Frölke e.a.)

22 Promotie: Karin Verkerk 23 Promotie: Anouk Vaes 24 Opinie: Gameboyrug in opkomst (Piet van Loon e.a.)

28 Wetenschap – congres: Verslag wereldcongres artrose (Martin van der Esch) 30 Wetenschap – klinimetrisch onderzoek: Evaluatie validiteit en betrouwbaarheid Nederlandse SPADI (Marloes Thoomes-de Graaf e.a.)

32 Wetenschap – promotieonderzoek: Beloop en prognose voor herstel bij chronische lagerugpijn (Karin Verkerk) 36 Wetenschap – promotieonderzoek: Fysieke activiteiten bij patiënten met COPD (Anouk Vaes) 41 Specialistenkatern: NVFK, NVFS, NVMT, NVOF, VHVL

7-2015 september Themanummer Zorg(en) in de wijk

05 Op de cover: Mark de Vos 12 Nieuwe praktijken: Pilot Nieuwkoop – motorische screening vanaf 67 jaar 15 Opvattingen: “Fysiotherapie is niet zichtbaar in de wijk” 16 Achter het nieuws: Decentralisatie: wie financiert wat?

18 Achter het nieuws: Gezondheid in de wijk 20 Promotie: Henri Kiers 21 Promotie: Janne Veerbeek

8-2015 oktober

05 Op de cover: Floortje Engels 11 KNGF vraagt uw mening: “Netwerkvorming is goed voor fysiotherapeuten” 12 KNGF-service: KNGF-congres 14 Ingezonden: Duimbasisartrose (Sylvia Pellekooren, met een reactie van Yara van Kooij) 15 Dossier Nijmeegse Vragenlijst: Disfunctonele ademhaling (Jan van Dixhoorn en Hans Folgering)/ Praktische implicaties (Jan van Dixhoorn) 25 Promotie: Karin Postma 26 Achter het nieuws: Contracteren (zorgverzekeraar en reactie KNGF) 28 Profiel: Prof. dr. Cindy Veenhof 31 Opinie: Meten met twee maten (Wim Hullegie e.a.)

34 Wetenschap – Jaco den Dekker Afstudeerprijs 39 Specialistenkatern: NVBF, NVFVG, NVMT, NVRF, NVZF

10-2015 december 2015/ januari 2016

05 Op de cover: Murielle Ferraye 11 KNGF-service: Uw praktijk doeltreffend overdragen (fase 4: belasting bij praktijkverkoop) 12 Nieuwe praktijken: Laserschoenen voor patiënten met Parkinson 15 Uit het veld: Machteld Huber over positieve gezondheid 18 In de praktijk: Dynamiek van herstel bij totale knieprothese (Wim Hullegie e.a.)

22 KNGF-service: Keuzemogelijkheden aov 24 In beeld: Dag van de Fysiotherapeut 26 Uit het veld: Studie naar activiteiten van verpleeghuisbewoners 28 Interview met Erik Scherder 31 Achter het nieuws: Gezondheid in de wijk 32 Wetenschap – literatuuronderzoek: Zijn er PROMs beschikbaar voor de kinderfysiotherapeut? (Mark van de Ven e.a.)

36 Wetenschap – promotieonderzoek: E-Health bij knie- en heupartrose (Daniël Bossen) 39 Specialistenkatern: NFP, NVBF, NVFK, NVFS, NVMT, NVFVG

9-2015 november

05 Op de cover: Paul Truijens 10 Nieuwe praktijken: Cameraconsult bij de fysiotherapeut

FysioPraxis | februari 2016

THE BEST VS THE REST wat is jouw rol?

Voor een optimaal herstel wil iedereen de beste medische zorg.

Met onze TÜV-gecertificeerde, latexvrije tape garanderen wij het beste materiaal. Eigenlijk is voor fysiotherapeuten en hun patiënten maar één keus: CureTape.

www.curetape.nl