Podezření na migrénu vzniká, pokud pacient trpí opakovanými záchvaty bolestí hlavy s charakteristickými doprovodnými příznaky. Diagnóza migrény může být stanovena pouze na základě klinických symptomů. Diferenciální diagnostice bolestí hlavy je v této knize věnována zvláštní část.
Při záchvatu migrény je vedoucím příznakem bolest hlavy, často s maximem na jedné polovině hlavy, která má střední až vysokou intenzitu a v průběhu záchvatu nabývá pulzující kvality. Doprovodné příznaky zahrnují nauzeu, zvracení, fotofobii (světloplachost) a fonofobii (přecitlivělost na zvuky). Bolest hlavy se u migrény typicky zhoršuje i při běžné fyzické aktivitě, což pacienta limituje v denních činnostech (obr. 1.1). Neléčený záchvat migrény trvá v řádu dnů (4–72 hodin).
1.2 vARIABILITA MIGRÉN y
Interindividuální a intraindividuální variabilita migrény je značná. Popis záchvatu migrény se v průběhu života i mezi jednotlivými pacienty liší. Mimo subjektivní interpretaci příznaků je hlavním důvodem významná variabilita klinické prezentace tohoto onemocnění. Nikoli vzácně některý z atributů migrény zcela chybí. Pulzující charakter bolesti udává jen 60–80 % pacientů, podobně jako její jednostrannou lokalizaci (60–70 %). Rovněž nauzea (80 %) a fotofobie (60 %) postihuje jednoduše jen nadpoloviční většinu pacientů; fonofobie (50 %) a zvracení (40–50 %) dokonce pouhou polovinu z nich. Autoři Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (ICHD-3) si byli při tvorbě diagnostických kritérií této skutečnosti vědomi, preferovali ale dosažení vyšší specifity i za cenu nižší senzitivity. V klinické praxi je třeba tuto skutečnost zohlednit.
tabulka 1.1 Diagnostická kritéria základních typů migrény podle ICHD 3
migréna bez aury
A. Minimálně pět záchvatů splňujících kritéria B–D
B. Bolest hlavy trvající 4–72 hodin (pokud je neléčená nebo neúspěšně léčená)
C. Bolest hlavy splňuje alespoň dvě z těchto čtyř charakteristik:
1. jednostranná lokalizace
2. pulzující charakter
3. střední až silná intenzita bolesti
4. zhoršení běžnou fyzickou aktivitou či vedoucí k omezení této aktivity
D. Během bolesti hlavy je přítomen minimálně jeden z těchto příznaků:
1. nevolnost a/nebo zvracení
2. fotofobie a fonofobie
E. Nezařaditelná lépe pod jinou ICHD 3 diagnózu migréna s aurou
A. Minimálně dva záchvaty splňující kritéria B a C
B. Jeden a více z těchto plně reverzibilních symptomů aury:
1. zrakové
2. senzorické
3. řečové a/nebo jazykové
4. motorické
5. kmenové
6. sítnicové
C. Minimálně tři z těchto šesti charakteristik:
1. minimálně jeden symptom aury rozvíjející se postupně a trvající ≥ 5 minut
2. dva a více symptomů aury na sebe navazující
3. každý jednotlivý symptom aury trvá alespoň 5–60 minut
4. alespoň jeden symptom aury je jednostranný
5. alespoň jeden symptom aury je pozitivní
6. aura je doprovázena nebo následována do 60 minut bolestí hlavy
D. Nezařaditelná lépe pod jinou ICHD 3 diagnózu chronická migréna
A. Bolest hlavy (s migrenózním nebo tenzním fenotypem) ≥ 15 dní / měsíc po dobu > 3 měsíce a splňující kritéria B a C
B. U pacienta, který prodělal nejméně 5 atak splňujících kritéria B–D pro migrénu bez aury a/nebo kritéria B a C pro migrénu s aurou
C. Během ≥ 8 dní / měsíc po dobu > 3 měsíce splňuje alespoň jedno z těchto kritérií:
1. kritéria C a D pro migrénu bez aury
2. kritéria B a C pro migrénu s aurou
3. pacient je přesvědčen, že se na začátku onemocnění jednalo o migrénu a bylo dosaženo úlevy po triptanu nebo ergotovém derivátu
D. Nezařaditelná lépe pod jinou ICHD 3 diagnózu
1.4
C ELKO vý PR ů B ěh ONEMOCN ě NÍ
Podle frekvence – počtu migrenózních dnů v měsíci (MMD – monthly migraine days) lze pacienty stratifikovat do čtyř skupin:
• epizodická migréna s nízkou frekvencí (0–2 MMD)
• epizodická migréna se středně vysokou frekvencí (3–7 MMD)
• epizodická migréna s vysokou frekvencí (8–14 MMD)
• chronická migréna (≥ 15 MMD)
Uvedené rozdělení vyjadřuje tíži onemocnění a umožňuje jednoduchou orientaci v rámci diagnózy (obr. 1.2, viz tab. 4.1). V průběhu roku však u většiny pacientů navíc dochází i k určité fluktuaci
MMD, takže se frekvence může pohybovat na hranici těchto uměle vytvořených pásem.
Přirozený průběh migrény je dlouhodobě progresivní ve smyslu vzrůstající frekvence záchvatů během třetí a čtvrté dekády života. Každým rokem tak okolo 3 % pacientů přejde z epizodické formy do chronické migrény. Patofyziologický podklad tohoto procesu (tzv. chronifikace) není dosud znám. Mimo nárůst frekvence migrenózních dnů při něm dochází ke zvýšení disability a snížení odpovědi na léčbu. U těchto pacientů je vhodná eliminace rizikových faktorů spojených s chronickou migrénou, zahájení účinné profylaktické léčby a prevence rozvoje bolesti hlavy vyvolané nadužíváním léčiv.
sOUH rn – Deset nej D ůležitějšíc H O tázek pr O
D ia G n O stik U M i G rény
(uvedeny jsou též alternativní, vysvětlující nebo doplňkové otázky)
1. o d kolika let trpíte na bolest hlavy?
V jakém roce se u Vás poprvé objevila bolest hlavy?
2. j de o opakované záchvaty bolesti hlavy nebo o novou bolest hlavy?
Zažil/a jste změnu četnosti nebo charakteru bolesti? Kdy?
3. j e bolest hlavy obvykle jednostranná nebo na obou stranách hlavy?
V oblasti jednoho nebo obou spánků?
4. j e bolest tepavá, pulzující?
Nebo je bolest tupá, svíravá, ostrá, bodavá?
5. i ntenzita bolesti je mírná až střední, nebo střední až vysoká?
Jak hodně to bolí?
6. vadí vám během záchvatu světlo nebo zvuky?
Jdete raději do tmavé místnosti nebo máte zatažené závěsy? Po sloucháte během záchvatu hudbu nebo sledujete televizi?
7. j e vám během záchvatu bolesti hlavy špatně na zvracení?
Postihlo Vás při bolesti hlavy zvracení?
8. z horšuje tyto příznaky běžná fyzická aktivita, např. chůze, předklon, mytí nádobí?
Pokud můžete, jdete spíše do klidu?
9. trvání záchvatu je obvykle jeden až tři dny?
Když neužijete léky, trvá záchvat déle než půl dne?
10. Kolik dnů v měsíci míváte bolest hlavy?
Kolik dnů v měsíci v měsíci užíváte analgetika na bolest hlavy?
2
K LASIFIKACE MIGRÉN y
Diagnostická kritéria migrény jsou dána aktuální verzí Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (ICHD-3). Souběh nebo anamnestická přítomnost různých subtypů migrény nejsou neobvyklé. U jednoho pacienta se tak můžeme setkávat s několika z těchto uvedených typů a podtypů (obr. 2.1).
2.1 M IGRÉNA BE z Au R y
Migréna bez aury je nejčastější formou migrény. Klinické charakteristiky (lateralizace, intenzita a trvání bolesti, výskyt doprovodných příznaků) se mohou mezi jednotlivými záchvaty lišit. Při diagnostice není zohledněn účinek specifických antimigrenik (např. triptany jsou u některých pacientů s migrénou zcela neefektivní a byly naopak dokumentovány případy, kdy triptany přinesly úlevu i při některé ze sekundárních bolestí hlavy).
2.2 M IGRÉNA S Au RO u
Migréna s aurou se týká jen necelé třetiny pacientů s migrénou. Jako aura (z řeckého αuρα – vánek) jsou označovány reverzibilní fokální neurologické příznaky, které předcházejí nebo doprovázejí bolest hlavy. Migréna s typickou aurou zahrnuje výlučně symptomy zrakové, senzorické a/nebo poruchu řeči. Jiné symptomy (kmenové, retinální, motorické) se během aury vyskytují vzácně a tvoří samostatné podtypy migrény s aurou. Patofyziologickým podkladem aury je tzv. cortical spreading depression. Během života zažije většina pacientů záchvaty migrény s aurou i bez aury, proto by měli obdržet obě diagnózy.
migréna s aurou (typická aura bez bolesti hlavy)
migréna s aurou (typická aura s bolestí hlavy)
migréna s aurou + migréna bez aury
migréna bez aury
chronická migréna
chronická migréna + bolest hlavy vyvolaná nadužíváním léčiv
obr. 2.1 Typy (podtypy) migrény. Všimněte si totožného klinického obrazu chronické migrény s bolestí hlavy vyvolanou nadužíváním léčiv nebo bez ní (upraveno podle ICHD‑3; Ashina M, 2018)
2.2.1 Migréna s typickou aurou
U aury je opět třeba opět zdůraznit variabilitu klinických projevů –může se vyskytovat jen u malé části záchvatů a různými symptomy. Nejčastěji se vyskytuje zraková aura (u 99 % pacientů s aurou), dále aura senzorická (u 32 % pacientů) a porucha komunikačních schopností (okolo 15 % pacientů). U zhruba 4 % pacientů trpících migrénou s aurou bolest hlavy zcela chybí (typická aura bez bolesti hlavy).
2.2.2 Migréna s kmenovou aurou
Migréna s aurou, která se vyznačuje reverzibilními symptomy z mozkového kmene (alespoň dva z tohoto výčtu): dysartrie, vertigo, tinnitus, hypakuze, diplopie, ataxie, kvantitativní porucha vědomí (≤ 13 podle Glasgow Coma Scale). Diagnostika kmenové
aury je problematická, protože vyžaduje retrospektivní hodnocení komunikačních schopností pacienta v průběhu aury a obsahuje i subjektivní interpretaci symptomů. Za kmenovou auru by neměly být zaměňovány poměrně běžně udávané nespecifické symptomy, které pacienti mohou pociťovat v průběhu záchvatu migrény (závratě, pocit na omdlení, rozmazané vidění, schvácenost, bradypsychismus, pocit zalehnutí uší, anxieta, hyperventilace).
2.2.3 hemiplegická migréna
Hemiplegická migréna je vzácná, samostatná forma migrény, která se vyznačuje aurou s oslabením končetin na polovině těla. Motorické příznaky (hemiparéza lehkého až těžkého stupně nebo hemiplegie) trvají déle než u typické aury (obvykle < 72 hodin, u některých pacientů až několik týdnů). Často se spolu s motorickou aurou dostaví typická aura nebo jiné příznaky (kvantitativní porucha vědomí, zmatenost), někdy febrilie a méně často i pleocytóza v likvoru. Při prvním záchvatu je tak diferenciální rozvaha zpravidla dosti široká (cévní mozková příhoda, neuroinfekce epilepsie, navíc může být záchvat spuštěn lehkým mozkovým poraněním). Familiární a sporadické případy hemiplegické migrény mají zhruba stejnou prevalenci a totožný klinický průběh. Pro familiární hemiplegickou migrénu je charakteristické postižení příbuzných prvního nebo druhého stupně, u sporadické hemiplegické migrény nikdo z příbuzenstva postižen není. Na základě genetického vyšetření lze familiární hemiplegickou migrénu dále upřesnit na čtyři typy (tab. 2.1). Zhruba u poloviny pacientů s familiární hemiplegickou migrénou se navíc manifestuje i pomalu progredující mozečková symptomatika (cerebelární ataxie).
tabulka 2.1 Typy familiární hemiplegické migrény stanovené na základě gene tického vyšetření (upraveno podle ICHD 3)
• Typ 1 – mutace v genu CACNA1A (kódující kalciový kanál)
• Typ 2 – mutace v genu ATP1A2 (kódující K/Na ATPázu)
• Typ 3 – mutace v genu SCN1A (kódující sodíkový kanál)
• Jiné lokusy (např. varianty genu PRRT2)
2.2.4 Retinální migréna
Klinickým obrazem retinální aury jsou opakované ataky monokulární poruchy vizu (výhradně na jednom oku), vždy následované migrenózní bolestí hlavy. Retinální aura přitom může být proměnlivá (scintilace, skotomy, slepota). Jedná se o extrémně vzácnou variantu aury a diferenciální diagnostika tak zahrnuje celou řadu očních poruch. Nutné je vyloučení retrochiasmatické léze (pacienti udávající monokulární poruchu vizu mohou mít ve skutečnosti binokulární postižení – inkongruentní homonymní hemianopsii).
2.3 Ch RONICK á MIGRÉNA
Chronická migréna je nejtěžší formou migrény, kdy pacient trpí bolestí hlavy ≥ 15 dnů v měsíci. Z toho minimálně 8 dnů v měsíci má bolest migrenózní fenotyp, ostatní dny může být fenotyp bolesti libovolný (nejčastěji tenzní). Vzhledem k přirozené fluktuaci počtu migrenózních dnů je pro splnění kritérií vyžadován stav trvající déle než 3 měsíce. Chronická migréna je závažné, invalidizující, poddiagnostikované a obtížně léčitelné onemocnění. Pacient je obvykle nucen užívat analgetika více než 15 dnů v měsíci. Proto na chronickou migrénu ve většině případů nasedá bolest hlavy vyvolaná nadužíváním léčiv (nutné je pak v dokumentaci uvádět obě diagnózy).
Prevalence chronické migrény v obecné populaci nízká (1,5–2 %). Pacientovi tak často chybí blízká osoba se stejným onemocněním jako reference, takže může mít zkreslený náhled na své onemocnění (např. do kalendáře bolestí hlavy uvádí třeba jen třetinu reálných dnů s bolestí hlavy, ačkoliv pro bolest hlavy užívá analgetika téměř každý den).
2.4 KOMPLIKACE MIGRÉN y
2.4.1 Status migrenosus
Migrenózní status je těžký záchvat jakéhokoliv typu migrény, který trvá déle než 72 hodin. Někteří pacienti jej zažívají zcela ojediněle,
u jiných je běžnou součástí onemocnění. K delšímu trvání mají sklon zejména záchvaty migrény bez aury v perimenstruačním období.
2.4.2 Perzistující aura bez infarktu
U pacienta s jakýmkoliv podtypem migrény s aurou je jako perzistující aura označována habituální aura, která přetrvává déle než 1 týden (tato hranice byla stanovena uměle, raritně může aura přetrvávat dokonce měsíce až roky). U perzistující aury je nutné pomocí magnetické rezonance vyloučit ischemii (mozkový infarkt).
2.4.3
Migrenózní infarkt
V průběhu záchvatu migrény s aurou může vzácně dojít k mozkovému infarktu. Podezření na migrenózní infarkt vzniká u prolongované aury (přetrvávající déle než 4 hodiny, pokud není pro pacienta habituální), s další ložiskovou neurologickou symptomatikou nebo bez ní. Diagnóza je definitivně potvrzena při vyšetření magnetickou rezonancí (MR). Nejčastěji je ischemie lokalizována v posteriorních teritoriích a častěji jde spíše o vícečetné léze než o jedno izolované ložisko ischemie. Ještě jednou je třeba zdůraznit, že migrenózní infarkt vzniká během abnormálně protrahované aury u pacienta s předchozími záchvaty migrény s aurou (nejde tedy o jakýkoliv mozkový infarkt u pacienta s migrénou).
Tato komplikace se týká jen pacientů se souběžnou diagnózou epilepsie a migrény. U nich může vzácně dojít k epileptickému záchvatu do jedné hodiny po záchvatu migrény s aurou.
2.5 P RAv D ě PODOBN á MIGRÉNA
Diagnóza pravděpodobné migrény bez aury byla vytvořena spíše pro výzkumné účely. Používá se, pokud z nějakého důvodu nelze stanovit definitivní diagnózu.
2.6 E PI z ODICKÉ S y NDROM y, KTERÉ MO h O u B ý T
ASOCIO vá N y S MIGRÉNO u
Tyto syndromy jsou považovány za prekurzory migrény u pacientů dětského věku, ale teoreticky mohou být ekvivalentem migrény u dospělých (obr. 2.2). Ačkoliv během těchto epizod není přítomna bolest hlavy, jejich souvislost s migrénou je natolik úzká, že nejde o pouhé komorbidity. Prognóza těchto onemocnění je dobrá s úplným vymizením do několika let, což může zahrnovat přechod do jiného epizodického syndromu nebo rozvoj migrény později během života (v případě migrény s aurou pak může být přítomna kmenová aura). Syndrom cyklického zvracení a abdominální migréna jsou společně označovány jako rekurentní gastrointestinální poruchy.
2.6.1 Syndrom cyklického zvracení
U pacientů se syndromem cyklického zvracení dochází s předvídatelnou periodicitou k uniformním epizodám těžké nauzey a zvracení,
benigní paroxysmální vertigo
benigní paroxysmální torticollis
syndrom cyklického zvracení abdominální migréna
obr. 2.2 Epizodické syndromy, které mohou být asociovány s migrénou (upraveno po dle ICHD 3)
které trvají 1 hodinu až 10 dnů. Během ataky pacient zvrací nejméně
čtyřikrát za hodinu, může být přítomna bledost a apatie. Bezpříznakový interval trvá minimálně 1 týden.
2.6.2 Abdominální migréna
Při abdominální migréně je záchvatová bolest lokalizována výhradně do oblasti břicha (ve střední čáře, periumbilikáně nebo difuzně). Jedna epizoda trvá 2–72 hodin. Bolest břicha je nejčastěji popisovaná jako tupá, její intenzita dosahuje střední až vysoké úrovně – natolik že narušuje běžné denní aktivity. Během těchto epizod se neobjevují bolesti hlavy, zato jsou vyjádřeny nechutenství, nauzea, zvracení a/nebo vazomotorické příznaky (bledost, tmavé kruhy pod očima, zčervenání).
2.6.3 Benigní paroxysmální vertigo
Benigní paroxysmální vertigo je charakterizované krátkými epizodami závratí, které přichází náhle, bez varování a s maximální intenzitou na začátku. Závrať spontánně regreduje do několika minut (maximálně hodin) a doprovází ji alespoň jeden z přidružených příznaků (nystagmus, ataxie, zvracení, zblednutí, úzkost nebo strach). Nejsou přítomny prodromální příznaky ani porucha vědomí, které by favorizovali jinou diagnózu (např. synkopu). Nejde také o závrať provokovanou změnou polohy těla a hlavy při poruše otolitového systému (benigní paroxysmální polohové vertigo).
2.6.4 Benigní paroxysmální torticollis
Benigní paroxysmální torticollis se projevuje opakovanými epizodami inklinace hlavy k jedné straně alespoň s jedním z dalších příznaků (bledost, podrážděnost, nevolnost, zvracení, ataxie). Naklonění hlavy může doprovázet i mírná rotace; pokud je při šetrné pasivní repozici hlavy do neutrální polohy přítomen odpor, je snadno překonatelný. Ataky spontánně odeznívají do několika minut až dnů a mají tendenci se vracet zhruba v měsíčním intervalu.
sOUH rn – typy a p OD typy M i G rény p OD le ic HD-3
6. e pizodické syndromy, které mohou být asociovány s migrénou
6.1 Rekurentní gastrointestinální poruchy
6.1.1 Syndrom cyklického zvracení
6.1.2 Abdominální migréna
6.2 Benigní paroxysmální vertigo
6.3 Benigní paroxysmální torticollis
3
KLINICKý PRůBěh záChvATu
MIGRÉNy
Během jednotlivého záchvatu se migréna projevuje hlavními symptomy, na jejichž základě může být tato diagnóza jednoznačně stanovena. Migréna má ale také jiné, subtilnější příznaky, které nutně netvoří součást diagnostických kritérií. Některé z nich se manifestují několik hodin před bolestí hlavy (tzv. prodromálním období) nebo až po skončení záchvatu (postdromální období). Původ jednotlivých symptomů odpovídá patofyziologii záchvatu migrény (obr. 3.1).
3.1 PRODROMáLNÍ FázE
Toto období (2–48 hodiny před začátkem bolesti hlavy) je dáváno do souvislosti s hypothalamickou aktivací. Objevují se nespecifické
intenzita
3 h až několik dní prodromální období aura bolest hlavy postdromální období
obr. 3.1 Čtyři fáze záchvatu migrény (upraveno podle ICHD‑3)
symptomy: neuropsychiatrické (únava, ospalost, zívání, změny nálady), gastrointestinální (hlad, chuť na sladké, nauzea, flatulence), zrakové (potíže se zaostřením, fotická hypersenzitivita – přecitlivělost na světlo). Mezi další patří močová urgence nebo pocit ztuhlé šíje (díky tomu část pacientů připisuje migrénu právě potížím s krční páteří).
3.2 Au RA
3.2.1
Klinický průběh aury
Za typickou auru jsou označovány:
1) zraková aura
2) senzorická aura (ve smyslu postižení somatosenzorického systému, proto v české terminologii někdy označovaná jako senzitivní)
Jiné druhy aury (motorická, kmenová, retinální) jsou vzácné a týkají se jen zvláštních podtypů migrény.
Patofyziologickým podkladem aury je tzv. cortical spreading depression (CSD). Ta vtiskuje auře několik charakteristik, které ji odlišují od jiných tranzitorních neurologických stavů. Klasifikace ICHD-3 definuje šest vlastností, z nichž alespoň tři by měly být u typické aury splněny:
1. Minimálně jeden symptom aury se rozvíjí postupně po dobu ≥ 5 minut. Nejčastější je zraková aura a ostatní vyskytují většinou jen v kombinaci s ní. Zraková aura začíná jako blikání (scintilace) a/nebo bezbarvá cik-cak linie (fortifikace) v určité části zrakového pole. Její rozsah se následně zvětšuje a postupně zasahuje do periferie zrakového pole, kde zanechává skotom (výpadek části zorného pole). Obdobně se senzorická aura šíří vzestupně na polovině těla (postupně od prstů a ruky na paži a někdy až do periorální oblasti a méně často i jazyka). Porucha komunikačních schopností se nejčastěji projevuje parafáziemi, méně často anomií nebo dysartrií. O postupném rozvoji u této aury svědčí méně časté a diskrétně vyjádřené příznaky (alexie, agrafie, akalkulie, agnozie, apraxie, amnézie, fenomén déjà vu nebo poruchy vizuospaciální orientace).
2. Dva a více symptomů aury na sebe navazují. Typická aura spočívá v reverzibilní zrakové, somatosenzorické nebo fatické poruše (ne vždy všechny z nich, zato v libovolné kombinaci a pořadí). Klinická sekvence, která by odpovídala plynulému přechodu CSD rostrálním směrem po kortexu (zraková aura → senzorická aura → fatická porucha) se vyskytuje asi jen u poloviny záchvatů se všemi třemi typy aury. Vysvětlení spočívá v mnohem dynamičtějším vzniku a průběhu CSD (multifokálním počátek, šíření do elokventních oblastí přes klinicky němé zóny, re-entry mechanismus).
3. Každý jednotlivý symptom aury trvá 5–60 minut. V případě typické aury se zrakovou, senzorickou a fatickou poruchou tedy maximálně 3× 60 minut. Prolongovaná aura trvá déle než arbitrárních 60 minut a u některých pacientů se vyskytuje habituálně (např. u 20 % pacientů s aurou, která zahrnuje fatickou poruchu). Perzistující aura přetrvává dokonce déle než jeden týden (viz komplikace migrény).
4. Alespoň jeden symptom aury je jednostranný, např. homonymní porucha vizu (skotom na stejné polovině zorného pole na obou očích apod.), hemidistribuce somatosenzorického postižení nebo afázie (oproti dysartii je považovaná za více fokální symptom).
5. Alespoň jeden symptom aury je pozitivní (scintilace, fortifikace, parestezie) kromě symptomů, které jsou výpadové – negativní (skotomy, hypestezie).
6. Aura je doprovázena nebo následována do 60 minut bolestí hlavy. Bolest hlavy může, ale nemusí mít migrenózní charakter ani jednostrannou lateralizaci. U pacientů s aurou je stranový vztah k bolesti hlavy následující: bolest hlavy je pociťovaná ipsilaterálně k hemisféře postižené CSD u 50–60 % pacientů, oboustranná bolest zhruba u 30 % pacientů a u 10 % kontralaterálně k mozkové hemisféře zasažené CSD (obr. 3.2, 3.3). U některých pacientů nebo u části jejich záchvatů bolest hlavy zcela chybí (typická aura bez bolesti hlavy).
a b c
a b c
obr. 3.2 Schematická ilustrace postupného vývoje symptomů typické aury (a–c). Průběh typické aury koreluje s postupem cortical spreading depression (upraveno podle Olesen J, 2009; Scrivani SJ, 2017)
obr. 3.3 Časový průběh migrény s typickou aurou; a) u 93 % pacientů bolest hlavy následuje auru až po volném intervalu (do 60 minut), b) u 4 % pacientů se aura rozvíjí současně s bolestí hlavy, c) aura nastupuje až během bolesti hlavy u 3 % pacientů (upra‑ veno podle Russell MB, 1996)
3.2.2 Jiné vizuální symptomy u pacientů s migrénou
Pacienti s migrénou často udávají i jiné zrakové příznaky, které mohou zasahovat i do období záchvatů. Ačkoliv se o auru nejedná, pacient je může takto chybně konceptualizovat. S prvními třemi poruchami se můžeme setkat u pacientů s migrénou, poslední dvě skupiny se vyskytují i u jinak zdravých lidí.
Visual snow je vzácná zraková porucha popisovaná jako třepotavé tečky v celém zrakovém poli, které upomíná sněžení nebo televizní zrnění. Vzhledem k pozitivní symptomatice je za příčinu tohoto fenoménu považována kortikální hyperexcitabilita. Porucha je trvalá, u některých perzistuje už od dětství. Léčba by měla být zahájena nízkou dávkou s postupným navyšováním – 1. volba lamotrigin (200–300 mg/den), po jeho selhání acetazolamid (1000 mg/den) nebo verapamil (240 mg/den). Očekávat lze pouze částečné zlepšení, které však může být pro pacienta významné.
Přechodné zrakové poruchy nesouvisející s aurou (non-aura transient visual disturbances) se vyskytují u pacientů s migrénou bez aury, a zvláště u chronické migrény. Jde nejčastěji o rozmazané vidění nebo mžitky s variabilní distribucí v zorném poli, které se objevují v období okolo záchvatů a trvají desítky sekund až desítky minut – nejčastěji v úvodu bolesti hlavy. Za možné vysvětlení je považována alterace pupilárního reflexu a akomodace při dysfunkci retikulární formace na úrovni mezencefala.
Fotická hypersenzitivita je termín užívaný pro trvalou fotofobii nezávislou na onemocnění migrénou. Může ztěžovat práci s různými druhy obrazovek a monitorů a pacienti s migrénou tuto činnost dosti často udávají jako provokační faktor pro záchvat migrény. V rozvoji nociceptivní odpovědi na světlo patrně hrají roli dva nezávislé okruhy se zapojením olivárního pretektálního jádra a thalamu.
Entopické fenomény jsou neprovokované vizuální vjemy, jejichž zdrojem je samotný zrakový aparát oka (spontánní fotopsie, sklivcové zákalky) nebo krevní elementy pohybující se v kapilárách žluté skvrny, které vyniknou např. při pohledu na jasně modré nebe (entopický fenomén modrého pole).
R EJST ř ÍK
A adherence léčby 105 administrativní úkony u pacientů s migrénou 140 aktivace parasympatického systému 34 akupunktura 135 alterace vizu 33 alternující hemiplegie v dětství 184 analgetika – jednoduchá 111 – kombinovaná 111 – nadužívání 109 – v časném postnatálním období 43 anamnéza 71 ankyrinový receptor 64 antidepresiva 127 antiemetika 111 arteriální hypertenze 92 asociace s chronickou migrénou 45 asymptomatické intrakraniální aneurysma 81 atmosférické vlivy 45 atogepant 62 ATP-senzitivní draslíkové kanály 55, 59 aura 24, 29, 151, 186
B
benigní paroxysmální torticollis 26
benigní paroxysmální vertigo 26 blokády kraniálních nervových struktur 136 blokátory beta-adrenergních receptorů 124 blokátory kalciových kanálů 127 bolest hlavy 33, 68 bolest šíje 68 botulotoxin 129
Ccalcitonin gene-related peptide 61 centrální raménka trigeminu 50 centrová péče 181 cerebrální žilní trombóza 79, 82 cerebrovaskulární onemocnění 163 cervikogenní bolest hlavy 93 cestování letadlem 92 cévní mozkové příhody 78 cévní onemocnění 163 cévní onemocnění hlavy a/nebo krku 78 cluster headache 76 cortical spreading depression 29, 53
časový průběh vzniku bolesti hlavy 70
červené praporky 72 D
definice migrény 14
deník bolestí hlavy 103 deprese 166 děti a dospívající 156 diagnostika bolestí hlavy 68, 70 diagnostika migrény 19 dietní opatření 134 diferenciální diagnostika 75 disabilita způsobená migrénou 37 disekce krčního úseku karotických nebo vertebrálních tepen 81 doplňky stravy 132 dotazníky 104 důsledky migrény pro osobní život 36
charakter bolesti hlavy 68 Chiariho malformace I. typu 87 chronická bolest šíje 169 chronická bolest v bederní oblasti 170 chronická pánevní bolest 171 chronické překryvné bolestivé syndromy 167 chronický únavový syndrom 170 chronifikace migrény 17 chronobiologie migrény 45
I
idiopatická intrakraniální hypertenze 83 idiopatická orofaciální bolest 95, 169
individualizovaný přístup 117 infantilní kolika 185 infekce, systémová 92 insomnie 167 institucionální bariéry v ČR 181 intenzita bolesti hlavy 68 intolerance léčby 105 intrakraniální hypertenze u hydrocefalu 86 intrakraniální infekce 92 intrakraniální nádor 87 intrauterinní a neonatální expozice xenobiotikům 43 invazivní procedury na extrakraniálních strukturách 136
K
kalendář bolestí hlavy 102 kandesartan 129 kapsaicinový receptor 64
kardiální bolest hlavy 93 kardiovaskulární choroby 163 klasifikace migrény 20 klinický průběh záchvatu migrény 28 komorbidity migrény 147, 165 komplikace migrény 23
komunikace s pacientem 174 kontemplace 176 kontracepce u žen s migrénou 161 kožní alodynie 34
laboratorní screening 73 lasmiditan 114 lateralizace bolesti hlavy 68 léčba migrény 102 – akutní 109, 110 – invazivní a chirurgické metody 135
– nefarmakologická 133
– podpůrná 132
– profylaktická 117, 123
–
– navyšování dávky a délka léčby 119 – – selhávání 120 lokalizace bolesti hlavy 68 lymfocytóza v mozkomíšním moku 87
M
magnetická rezonance 72 metabolický syndrom 162 Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (ICHD-3) 14 migréna
– abdominální, břišní 26, 184 – a pracovní schopnost 146
– bez aury 20
– hemiplegická 22, 184
– – léčba 151
– chronická 23, 184
– – léčba 154
– menstruační 44, 185
– orofaciální 185
– pravděpodobná 24
– refrakterní 121
– retinální 23, 185
– – léčba 151
– rezistentní 121
– s aurou 20
– s kmenovou aurou 21, 151
– s typickou aurou 21, 151
– typy 15, 16, 21
– vestibulární 186 – v perimenstruačním období 160 – v seniorním věku 161 migrenózní dny v měsíci (MMD) 17 migrenózní infarkt 24 – léčba 153 minerály 132 místo kontroly 175 monoklonální protilátky s antiCGRP účinkem 127 mozkomíšní mok 73
MR/CT angiografické vyšetření 73
MR/CT venografie 73 myofasciální orofaciální bolest 169
nadužívání léčiv 89, 109 nauzea 33 nesteroidní antiflogistika 111 neuralgie trigeminu 94 – a pracovní schopnost 145, 146 neurologické vyšetření 71 neuromodulace 136 – invazivní 138 neuropsychologické vyšetření 73 nežádoucí účinky léčiv 106 nocebo odpověď 107 nová bolest hlavy 70
O
obličejová bolest 68, 94 obrna nervus abducens 83 oční vyšetření 73 onemocnění nosu nebo paranazálních dutin 94 onemocnění očí 93 opakovaný výskyt záchvatů 15 opioidy 115
organizace péče o pacienty s migrénou v ČR 179 ORL vyšetření 73 oxid dusnatý 61
P
patentní foramen ovale 164 patofyziologie migrény 48, 53, 59 periferní raménka trigeminu 48 perikraniální bolestivost 34 perzistující aura bez infarktu 24 pituitární adenylátcyklázu aktivující polypeptid 61 placebo odpověď 106 podezření na migrénu 14 populace pacientů s migrénou 18 porucha homeostázy 92 poruchy spánku 166 postdromální fáze záchvatu 35 posttraumatická trigeminová neuropatie 95 posuzování pracovní schopnosti 145 potvrzení pro leteckou dopravu 144 potvrzení před operací 144 pracovní produktivita 40 pravděpodobná migréna 185 prekontemplace 176 prenatální expozice tabáku nebo alkoholu 43 primární bolest hlavy 70, 75 primární péče 180 prodromální fáze záchvatu 28 prostaglandiny 61 protizáchvatová medikace 124 přechodné zrakové poruchy nesouvisející s aurou 32 psychiatrická onemocnění 166 psychiatrická porucha 94 psychická zátěž 45 psycho-behaviorální léčba 135
R
Raynaudův fenomén 165 rekurence záchvatů 109 rekurentní gastrointestinální poruchy 25 rimegepant 62, 115 roky ztracené životem s disabilitou (YLD) 37 roky života vážené disabilitou (DALY) 37
S
samoléčba 180 sekundární bolest hlavy 70, 78 sekundární péče 180 selhání léčby 107 senzitizace, periferní a centrální 51 serotoninové receptory 63 sexuální aktivita 77 stadia změny 176 status migrenosus 23 – léčba 150 status migrenózní aury 186 stomatologické vyšetření 73 stres 44
