NORMAS DE RECOGIDA Y ENVIO DE MUESTRAS INTRODUCCIÓN
Todo el trabajo de un laboratorio de Microbiología se convierte en inútil si las muestras clínicas no están correctamente recogidas y enviadas al laboratorio.
OBTENCIÓN DE MUESTRAS • 1. La recogida de muestras deberá ser realizada en condiciones de máxima asepsia, evitando contaminaciones ambientales del personal y del propio enfermo a la muestra y viceversa. • 2. El material destinado al cultivo no debe estar en contacto con sustancias desinfectantes.
• 3. Es deseable que la obtención de la muestra se realice antes de iniciar cualquier terapia antimicrobiana. • 4. El envío al laboratorio de Microbiología debe ser lo más rápido posible.
VOLANTES • En Microbiología una muestra debe venir siempre acompañada de un volante, aunque se realicen varias peticiones a dicha muestra. La única excepción es la petición para serología que necesitan un volante propio, aunque todas las peticiones serológicas pueden ir en el mismo volante.
• En el volante figuran varios bloques de información divididos en los siguientes apartados: • A) En este bloque es imprescindible que aparezcan todos los datos de la adrema así como: completa identificación del paciente con su número de historia, el Servicio en el que se encuentra ingresado y el médico responsable. En este apartado es especialmente importante del Servicio para comunicar cualquier dato sobre el dicha muestra.
• B) En una segunda área debe expresarse la enfermedad de base del paciente y el motivo de la petición a Microbiología así como la enfermedad infecciosa del paciente o la que se sospecha. • C) Debe aparecer de manera clara que tipo de muestra se envía. • D) Determinación solicitada: deberá aparecer de manera clara que se le debe realizar a la muestra.
โ ข E) Observaciones: Cualquier tipo de observaciรณn serรก bienvenido y servirรก a un mejor procesamiento de la muestra.
CONTENEDORES Y RECIPIENTES PARA ENVIO DE MUESTRAS • Una comisión ha diseñado un juego de envases y medios de transporte para el envío de muestras a los laboratorios los modelos más comunes que afectan a Microbiología son:
• HEMOCULTIVOS:
INDICACIONES: • 1. Pacientes que vayan a ser hospitalizados y presenten fiebre de más de 38ºC o hipotermia. • 2. Pacientes con leucocitosis o granulocitopenia. • 3. Cualquier paciente sospechoso de estar bacteriémico.
OBTENCION • La muestra se obtiene en cualquier momento cuando se sospecha de bacteriemia contínua (endocarditis), intermitentes (abscesos) el mejor momento el pico febril. • Lo ideal son tres hemocultivos, de dos frascos cada uno (aero y anaero) el tiempo no es significativo pero si de diferentes venas.
ENVIO AL LABORATORIO • Cada una de las extracciones del mismo paciente (2 frascos) se introducirán en una bolsa de plástico y todas ellas (6 frascos) junto con los tres volantes. • Los hemocultivos se depositarán junto con los volantes en la estufa de 37ºC • Cuando se sospecha procesos como endocarditis, brucelosis o micosis debe especificarse claramente en los volantes
• Cuando se sospecha micobacterias deberá enviarse un frasco de tapón rojo especial para su cultivo. Asimismo se enviará un volante específico para esta petición donde se indicará claramente
cultivo para micobacterias. • Los resultados si no hay positividad se informaría a los 5 días de incubación. Para larga incubación y micobacterias 1 mes.
HEMOCULTIVOS DE LISISCENTRIFUGACION • Entre las utilidades de estos hemocultivos destaca: • *Mejor recuperación respecto a los hemocultivos habituales de ciertos microorganismos de crecimiento dificil( Bartonella, histoplasma…). • *Diagnóstico de la infección asociada a catéter. • Los tubos de lisis se suministran en el laboratorio de hemocultivos.
TUBOS LISIS
OBTENCION • Se debe extraer 10 ml de sangre por cada una de las vías de la que disponga el catéter e introducir en un tubo rotulado con el tipo de vía y 10 ml más extraída por un vía periférica ajena al catéter. • Es muy importante extraer la cantidad exacta de sangre. En caso de no ser posible se indicará en el tubo la cantidad exacta de sangre extraída.
• Una vez extraída la sangre en el tubo se moverá cuidadosamente para evitar la formación de coágulos. • El envío al laboratorio debe ser inmediato. • Es recomendable que se recojan muestras de cada conexión del catéter y de la piel de alrededor del mismo con la ayuda de torundas sin medio de transporte.
LIQUIDOS CEFALORRAQUIDEOS • RECIPIENTE: Tubos estériles. Si se desea investigación de anaerobios porque se sospeche su participación como agentes etiológicos debe enviarse la muestra en portagerm.
TUBOS ESTERILES Y PORTAGERM
• El volumen de LCR a enviar dependerá de las peticiones que se soliciten en dicho líquido de modo general oscila entre 1 y 5 cc. • El envió debe ser inmediato y si se envía fuera del horario de trabajo , este se depositará en estufa a 37 ºC. • No se realizan de forma rutinaria las siguientes investigaciones: - Anaerobios - Nocardia. - Parásitos. • - Micobactérias. Si se requiere pedir expresamente.
• Para petición de pruebas serológicas y de Micobactérias en LCR la muestra debe conservarse en nevera a 4ºC hasta un máximo de 24 horas. • La realización de técnicas rápidas para la detección de antígenos bacterianos, solamente se realizará con petición justificada. • De forma rutinaria se realiza una tinción de Gram a todo LCR que llega al laboratorio y se informa telefónicamente en caso de hallazgos significativos
• Para la información de Hongos y Micobacterías, no se informará hasta que no haya finalizado el periodo de incubación (8 semanas para Mico y de 4 semanas para hongos)
LIQUIDOS ORDINARIAMENTE ESTERILES • Se llaman así a los líquidos que en condiciones normales no están colonizados por flora microbiana. • * LCR • * Líquido pleural. • * Líquido pericárdico. • * Líquido Biliar. • ´* Líquido peritoneal / ascítico. • * Líquido sinovial / articular. • * Líquido timpánico.
• La obtención de dichas muestra se deben realizar por punción con la máxima asepsia. • Las muestras deben llegar en tubos estériles y / o en portagerm si se buscan anaerobios. • Fuera del horario de trabajo se mantienen en estufa a 37º. • A la llegada se realiza una tinción de Gram y se informa si hay hallazgos significativos.
MUESTRAS OCULARES • A) Exudados conjuntivales • B) Otras muestras oculares • EXUDADOS CONJUNTIVALES: • Este tipo de muestras no suelen ser representativas de infecciones endooculares. Con mucha frecuencia los microorganismos aislados en esta muestra representan solo flora
MUESTRAS OCULARES • Conjuntival ocasional y por tanto los resultados deben ser interpretados en función de la clínica. • OBTENCION DE LA MUESTRA: • Para el cultivo de bacterias / hongos • - Torundas con medio de transporte. • Para cultivo de virus • - Torundas sin medio de trasnporte.
OBTENCION • * Realizar la toma antes de tratamiento antibiótico tópico. • * Esperar un mínimo de 4 horas despúés de la aplicación de colirios. • No emplear colirios anestésicos antes de la toma de muestra. • La toma se realiza rascando con una torunda la conjuntiva inferior del párpado, desde el ángulo lateral externo hasta el lacrimal,
OBTENCION • Procurando no tocar pestañas ni piel. En caso de obstrucción del canal, hacer presión sobre el mismo y recoger en dos torundas el exudado purulento. • Es conveniente tomar muestra de los dos ojos, usando torundas distintas. • Es conveniente realizar cultivos del ojo sano que servirá como control de flora normal.
• El envío al laboratorio en un periodo máximo de dos horas. • Para la petición de virus la torunda debe introducirse en medio específico para virus (medio de Emem ). • Los resultados se informarán de forma ordinaria. • Otras muestras oculares: • En infecciones graves las muestras adecuadas son intraoculares Por lo que serán recogidas por los oftalmólogos.
TORUNDAS
MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR • 1. EXUDADOS FARINGEOS: • Se obtiene la muestra haciendo uso de un depresor lingual introducir la torunda en la cavidad bucal y frotar vigorosamente debajo de cada amígdala y en la faringe posterior. Procurar que la torunda no contacte con la úvula ni la lengua. • Al laboratorio se envía con medio de transporte y en un máximo de tres horas.
MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR • Y fuera de horario mantener en nevera a 4ºC. • Solamente se investigará en esta muestra la presencia de S. beta hemolítico del grupo A, microorganismo que con mayor frecuencia produce faringitis microbiana. • Si se desea la investigación de otros microorganismos consultar previamente al laboratorio de Microbiología Clínica.
NASOFARINGEOS • Para la obtención de esta muestra se requiere una torunda de alginato ( torunda con soporte de alambre). • Se introduce la torunda por una de las fosas nasales hasta llegar a la nasofaringe, se frota vigorosamente. • Se enviará al laboratorio en un tiempo máximo de 3 horas. • En esta técnica solo se investigará de rutina la presencia o ausencia Bordetella pertussis
NASOFARINGEOS
• Para ello se utiliza actualmente la técnica de inmunofluorescencia directa.
NASALES • Los cultivos nasales sólo son útiles para la detección del estado de portador de Staphylococcus. No son muestras válidas para el diagnóstico de sinusitis. • El material necesario son torundas con medio de transporte. • La técnica de obtención es introduciendo una torunda, previamente impregnada en solución salina estéril, primero en una fosa nasal y después en la contralateral, realizando movientos rotatorios.
NASALES
โ ข La muestra debe ser enviada al laboratorio en un tiempo mรกximo de 3 horas .
OTICOS • Las muestras de exudado de oído externo son muy significativas para el diagnóstico de otitis debido a la variada flora normal que en el oído externo hay. Se desaconseja su envío y se prefiere la recogida de otras muestras óticas. • A) Procedentes del oído medio.(o.r.l.) • B) procedentes del oído externo.
• A) Muestras obtenidas por timpanocentesis, se debe enviar al laboratorio en tubos estériles y si se desea investigación de anaerobios en portagerm. • B) Las muestras del oído externo o del oído medio con tímpano roto: se enviará en torundas con medio de transporte. En estas muestras no se llevará a cabo la investigación de anaerobios. • Los resultados se informarán inmediatamente la tinción de gram en caso de ser significativos.
MUESTRAS SINUSALES • La técnica se realiza mediante aspiración del seno, por vía endonasal, por vía maxilar o por procedimientos quirúrgicos. • Se pueden utilizar para el envío de este tipo de muestra: • Tubos estériles • Portagerm que permitirá la investigación de anaerobios. • La propia jeringa de la extracción.
MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR • Estas muestras pueden dividirse en tres grupos: • A) Esputos, aspirados traqueales y bronquiales. • B) Muestras obtenidas por fibroboncoscopia. • C) Otras ( punción transtraqueal y biopsia pulmonar
ESPUTOS, ASPIRADOS TRAQUEALES Y BRONQUIALES • Todas las muestras están contaminadas con flora oro - faríngea y tiene relativo valor en el diagnóstico. • En caso de los esputos, se realizará una tinción de Gram de forma que se debe demostrar que es de buena calidad: • ( si contiene más de 10 leucocitos PMNs por campo y menos de 15 células epiteliales) serán aceptadas para su cultivo.
ESPUTOS, ASPIRADOS TRAQUEALES Y BRONQUIALES • Se procesarán aquellos esputos, independientemente de su calidad cuando las investigaciones solicitadas sean algunas de las siguientes: • Nocardia. • Mycoplasna • Legionella • Hongos • Pneumocystis carinii ( solo en esputos inducidos)
OBTENCION DE LA MUESTRA • En caso de los esputos se recogerán solo los que procedan de espectoraciones profundas, preferentemente matinal y después de haberse enjuagado la boca con agua. • Se envía al laboratorio lo antes posible o se mantiene hasta su procesamiento a 4ºc. • Se informará por los cauces habituales.
LAVADOS BRONCOALVEOLARES • Se procesarán de forma rutinaria la búsqueda de bacterias aerobias ( incluida Nocardia), micobacterias, hongos, virus, Pneumicistis carinii, se realizará un cultivo cuantitativo para poder diferenciar entre colonización e infección. • Los resultados se informarán como “ recuento significativo” ( >10.000 UFC/mL) o como “ recuento no significativo”. • Las muestras se mantienen en nevera a 4ºC.
CATETER TELESCOPADO • En caso de realizarse la toma de exudados del árbol bronquial con catéter telescopado, debe especificarse especialmente al laboratorio ya que las muestras obtenidas por este método son muy útiles en el diagnóstico de infecciones del tracto respiratorio inferior. • EL extremo del catéter se cortará y se introducirá en 1 mL de solución de Lactato Ringer . De esta muestra se realiza un cultivo cantitativo para poder diferenciar entre infección > 1000 UFC/mL
MUESTRAS RESPIRATORIAS DE OPTIMA CALIDAD • • • • •
Se incluyen las siguientes muestras: - Punción transtraqueal (PTT). - Punción transparietal ( PTP). - Biopsia pulmonar. Las muestras obtenidas son de excelente calidad para el diagnóstico de las infecciones del tracto respiratorio inferior. De forma rutinaria se realizará búsqueda de bacterias aerobias y anaerobias.
RESULTADOS • Los resultados positivos de las tinciones preliminares serán informados telefónicamente. Se investigará de forma rutinaria: • A) Bacterias aerobias y anaerobias. • B) Micobacterias. • C) Hongos. • D) Legionella. • E) Nocardia.
MUESTRAS DEL TRACTO URINARIO • El diagnóstico de infección del tracto urinario se basa en el aislamiento de uno o más microorganismos en el cultivo de orina. La orina es un líquido habitualmente estéril, pero su paso por la uretra durante la micción arrastra los microorganismos que normalmente la colonizan. De ahí que el laboratorio realice para distinguir entre la infección del tracto urinario y la colonización de uretral, técnicas de cultivo cuantitativo.
ORINAS CONTAMINADAS CON FLORA URETRAL 1. Orina obtenida por micción media • 2. Orina obtenida por cateterización vesical • 3.Orina obtenida por punción de sonda urinaria
ORINAS ESTERILES • 1. Orinas obtenidas por punción suprapúbica. • 2. Orina obtenida por drenajes de nefrostomías. • 3. Muestras obtenidas por punción renal o durante la cirugía.
ENVASE ESTERIL BOCA ANCHA
Nombre Muestra
INTRUCCIONES PARA MUJERES •
1 ‑Lavado de manos con agua y jabón secándolas con una toalla limpia. 2 ‑Lavado de genitales externos y zonas adyacentes con agua y jabón, utilizando para este fin gasas enjabonadas. La limpieza debe realizarse de delante hacia atrás. 3 ‑Enjuagar con agua limpia para arrastrar los restos de jabón. 4 ‑Separar los labios mayores con la mano izquierda y con la mano derecha sujetar el frasco estéril. 5 ‑Comenzar la micción, cuidando de que la orina no roce los genitales externos. Se recogerán de 10 a 20 mL de orina despreciando el primer chorro. 6 ‑Se evitará tocar el interior del frasco o del tapón con los dedos y el contacto con cuerpos extraños.
INTRUCCIONES PARA HOMBRES • • • •
•
1 ‑Lavado de manos con agua y jabón, secándolas con toalla limpia. 2 ‑Retraer el prepucio y lavar el glande con agua y jabón utilizando para este fin gasas enjabonadas. 3 ‑Enjuagar con agua para arrastrar los restos de jabón. 4 ‑Comenzar la micción. Es importante que la orina salga libremente. Sin interrumpir la micción se recogerán de 10 a 20 mL de orina despreciando el primer chorro. 5 ‑Se evitará tocar el interior del frasco con los dedos y el contacto con cuerpos extraños.
INTRUCCIONES PARA NIÑOS •
• • • • •
En niños mayores, la recogida de muestras de orina se realizará por el mismo procedimiento que en adultos. En niños y niñas pequeños se debe emplear una bolsa o colector estéril siguiendo las siguientes instrucciones. 1 ‑ Limpiar el área perineal con agua y jabón. 2 ‑ Aclarar con agua para arrastrar los restos de jabón. 3 ‑ Aplicar cuidadosamente el colector. 4 ‑ Observar el colector al menos cada media hora. 5.‑ Si no se consigue que el niño orine durante la primera hora, retirar el colector y repetir el procedimiento desde el primer punto.
ENVIO AL LABORATORIO
• Las muestras de orina deben enviarse en envase estéril, bien cerrado para evitar el derramamiento de la muestra (una de las principales causas de rechazo) y etiquetado con el nombre del paciente al que pertenece o con las correspondientes etiquetas identificativas. La muestra de orina debe ser cultivada para que tenga valor antes de las 2 horas después de su emisión. El envío al laboratorio, por tanto, debe hacerse inmediatamente. De no ser posible su envío inmediato las muestras deben conservarse en nevera a 4°C donde podrán permanecer un tiempo máximo de 24 horas. Si se producen retrasos durante el transporte al laboratorio es indispensable introducir las orinas en un contenedor con hielo.
RESULTADOS •
Las muestras obtenidas por micción media con menos de 10.000 colonias/mL (UFC/mL) se considerarán negativas y con más de 10.000 UFC/mL de uno o dos microorganismos, positivas, especificándose el/los microorganismos y su sensibilidad. En el caso de Corynebacterium spp., Bacillus spp., Staphylococcus coagulasa negativo y Streptococcus distintos a los del grupo D y B no se informará su sensibilidad, pero se solicitará nueva muestra en la que se debe indicar el previo aislamiento de alguno de estos microorganismos.
RESULTADOS Cuando exista indicación de hacer recuentos inferiores a 10.000 UFC/mL, se deberá realizar una petición motivada y razonada para procesar la muestra de forma adecuada. La existencia de tres o más cepas bacterianas en • un cultivo de orina indica contaminación de la orina con flora uretral normal y por lo tanto defectos en la recogida o envío. En este caso el Servicio de Microbiología siempre solicitará una nueva muestra •
RESULTADOS • Se rechazarán toda aquellas muestras en las que el envío o transporte no se ajuste a estas normas. Entre los casos frecuentes de rechazo se encuentran entre otros: • - orinas no transportadas en hielo o en nevera 4°C • - la existencia en la orina de cuerpos extraños • - el transporte en recipientes de esterilidad dudosa • - orinas en frascos no cerrados • - orinas no recogidas dentro de las 2 horas previas • - orinas conservadas en estufa
ENVIO DE ORINAS ESTERILES • Debe hacerse inmediatamente. Para su transporte pueden utilizarse: • ‑ Tubos estériles. • ‑ Portagerm. ‑ Jeringa de extracción sin aguja. • Debe advertirse muy claramente en el volante que se trata de una orina obtenida por punción suprapúbica
RESULTADOS • Las muestras de orina obtenidas por punción suprapúbica serán consideradas como lo que son, líquidos estériles y por lo tanto se procesarán como tales. En este tipo de muestras se investigará la presencia • de anaerobios, siempre que se solicite específicamente y venga correctamente transportada (Portagerm). En orinas obtenidas por punción suprapúbica se • identificará cualquier tipo y numero de microorganismos encontrados. Por ello resulta muy importante que figure claramente en el volante que se trata de ORINA OBTENIDA POR PUNCIÓN SUPRAPUBICA.
COPROCULTIVOS
COPROCULTIVOS • .1. Obtención de la muestra • - Material necesario: Únicamente se precisa el envase correspondiente con medio de transporte de Cary‑Blair. Sólo en situaciones excepcionales y previo contacto con el Servicio de Microbiología (Tfno. 78455), se aceptarán las muestras recogidas con torunda, de lo contrario serán rechazadas.
COPROCULTIVOS • - Técnica de obtención: Es importante recordar que no conviene que las heces se mezclen con agua u orina. La recogida de la muestra se efectuará utilizando la cucharilla de los envases con el medio de transporte entregados en el Servicio de Microbiología. Son suficientes cantidades muy pequeñas • de heces (contenido aproximado el de una cucharilla del envase), eligiendo las zonas que contengan sangre, moco y/o pus. Se rechazarán aquellas muestras con cantidades excesivas de heces que produzcan su desbordamiento.
RESULTADOS • Se efectuará de manera rutinaria cultivo e identificación de patógenos entéricos tales como: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Aeromonas, Edwarsiella y Plesiomonas. Únicamente se investigará la • presencia de Rotavirus en muestras diarreicas y con petición específica. Se deberán enviar muestras sin medio de transporte, en envases de boca ancha.
OBSERVACIONES โ ข Es relativamente frecuente, ante un paciente con diarrea, que una o mรกs muestras de heces no demuestren el patรณgeno responsable. Por ello, ante todo paciente con diarrea deben enviarse un total de 3 coprocultivos
OBSERVACIONES • correspondientes a distintos días, o por lo menos a distintas deposiciones. Cada muestra debe ir acompañada del volante correspondiente. En caso de ser preciso el aislamiento de • otros potenciales patógenos intestinales (Staphylococcus, Vibrio, Candida, Pseudomonas, micobacterias, etc.) debe establecerse un contacto con el Servicio de Microbiología.
OBSERVACIONES En muestras procedentes de manipuladores de alimentos (Medicina Preventiva) solamente se investigará la presencia de Salmonella. El resto de los enteropatógenos sólo se investigarán con petición específica. Cuando lo que se pretende es la determinación de • Parásitos en heces (huevos y parásitos o Cryptosporidium, Isospora, etc.) debe consultarse la sección correspondiente de este manual (ver Parásitos). Puede también investigarse la presencia de • Clostridium difficile toxigénico, para lo cual deben enviarse las heces en frascos estériles sin medio de transporte •
EXUDADOS DE HERIDAS Y FÍSTULAS
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‑ Material necesario: sólo se precisa una torunda provista de medio de transporte, o una jeringa con aguja y tapones de goma. ‑ Técnica de obtención: las mejores muestras son las obtenidas con aguja y jeringa, por aspiración o punción. Cuando esto no sea posible se tomarán con torunda que, una vez realizada la toma, se introducirá inmediatamente en medio de transporte. Cuando se solicite del laboratorio una tinción de Gram deberán tomarse dos torundas, una para la tinción de Gram y otra para el cultivo. Se rechazarán las torundas para cultivo de bacterias que no vayan introducidas en medio de transporte. Cuando se solicite la investigación de bacterias anaerobias nunca debe enviarse una torunda, sino que la muestra debe introducirse en un Portagerm (Ver Anaerobios).
EXUDADOS DE HERIDAS Y FÍSTULAS • Cuando la toma se realiza por punción o aspiración con jeringa y aguja, una vez obtenida la muestra, se expulsará el aire de la jeringa, se quitará la aguja y se tapará la jeringa con un tapón de goma o bien se introducirá su contenido en un Portagerm.
ENVÍO AL LABORATORIO
• El envío al laboratorio puede realizarse en los siguientes recipientes: • ‑ Torundas con medio de transporte. • ‑ Tubos estériles. • ‑ Portagerm. Permite la investigación de • anaerobios. ‑ Jeringa de extracción sin aguja. • La muestra debe enviarse inmediatamente. En • condiciones excepcionales o si se envía fuera del horario de trabajo, podrán mantenerse las muestras de exudados de heridas y fístulas refrigeradas en nevera (4°C) durante un máximo de 24 horas.
OBSERVACIONES • Debe especificarse muy claramente el origen de la muestra, ya que la tecnología que se aplica en Microbiología es diferente dependiendo de las distintas localizaciones. No podrán aceptarse muestras de material • purulento que no ofrezcan garantía de recogida adecuada (Ej. torundas con muestras secas sin medio de transporte, excesivo tiempo desde la realización de la toma, etc.).
ABSCESOS • . OBTENCIÓN DE LA MUESTRA ‑ Material necesario • Se dispondrá del siguiente material: • ‑ Jeringas y agujas estériles. • ‑ Tapones de goma. • ‑ Suero fisiológico. • ‑ Sistema de transporte para • anaerobios (Ver Anaerobios)
Técnica de obtención • El mejor procedimiento para la obtención de este tipo de muestras es la punción o aspiración del pus con jeringa. En el caso de que la muestra sea escasa, se podrá realizar un lavado con suero fisiológico aspirando a continuación. Sólo cuando sea inevitable se recurrirá al uso de • torundas, y en ese caso, se enviarán siempre dos, introduciéndolas inmediatamente en medio de transporte. En todo absceso debe sospecharse la presencia de • bacterias anaerobias (Ver Anaerobios), por lo que es aconsejable enviar la muestra en Portagerm, lo que permitirá la investigación de anaerobios. Sin embargo, las muestras enviadas en Portagerm no son válidas para la investigación de microorganismos aerobios estrictos como los hongos y las micobacterias.
Envío al laboratorio • Los recipientes que pueden utilizarse para el envío de estas muestras son: • ‑ Tubos estériles. • ‑ Portagerm. • ‑ Jeringa de extracción, sin aguja, ni aire y bien cerrada. • ‑ Torundas con medio de transporte. (No es aconsejable). Las muestras serán enviadas inmediatamente. • Deberán remitirse adecuadamente etiquetadas con el nombre del paciente y acompañadas siempre de un volante (incluso si se solicita la investigación de anaerobios). Deberá aclararse específicamente el origen de la muestra y la técnica de obtención.
RESULTADOS โ ข Los resultados de los cultivos serรกn informados, en general, a las 48 horas. Los resultados de las tinciones solicitadas se informarรกn de forma inmediata si se encuentran hallazgos significativos.
OBSERVACIONES • 1.- No podrán aceptarse, por ser inadecuadas para su estudio, las siguientes muestras: - Gasas. • ‑ Torundas sin medio de • transporte.
OBSERVACIONES • - Material purulento que no ofrezca garantías de recogida adecuada (Ej. cantidad insuficiente, demora en su envío, transporte inadecuado, contenedores de dudosa esterilidad, etc.). 2.- No se investigará la presencia de anaerobios si • las muestras remitidas no reúnen los requisitos previamente citados. 3.-La investigación de micobacterias, hongos u • otros patógenos no sean los habituales, sólo se realizará mediante petición expresa en el volante. 4.‑ De forma rutinaria y salvo defecto de • obtención y/o transporte de la muestra que lo hagan inviable, procesaremos el pus de los abscesos del SNC para el aislamiento de:
OBSERVACIONES • a.‑ Bacterias aerobias. b.‑ Bacterias anaerobias. • c.‑ Nocardia d.- Micobacterias. e.‑ Hongos. • f.- Virus No olvidar nunca que la pared del absceso puede • ser aún más informativa que el pus y siempre que sea posible deseamos que se nos envíe un fragmento de la pared del absceso (ver Biopsias y Muestras de autopsias). La Anatomía Patológica tiene también un • inestimable valor en el diagnóstico microbiológico. Enviar muestra a Microbiología, nunca debe significar que no se envíe a Anatomía Patológica ni viceversa.
BIOPSIAS Y MUESTRAS DE AUTOPSIA • Debe hacerse siempre previo aviso telefónico al laboratorio y a ser posible, ya que se trata de muestras irreemplazables, transportadas de un modo directo y personal al mismo. Nunca se debe introducir estas muestras en formol ni en recipientes no estériles. Los tejidos procedentes de distintas zonas • tienen distintas rutinas de procesamiento y, por tanto, es imprescindible aclarar bien el origen y las solicitudes al laboratorio.
RESULTADOS • Se informarán por teléfono los resultados positivos de las tinciones urgentes. Los resultados de los cultivos y tinciones no urgentes se informarán de la forma habitual
OBSERVACIONES • De forma rutinaria se procesaran las biopsias en general para el aislamiento de: • ‑ Bacterias aerobias. • ‑ Bacterias anaerobias. • - Micobacterias • - Hongos No se debe olvidar nunca que en un tejido la • Anatomía Patológica tiene también un inestimable valor en el diagnóstico microbiológico. Enviar muestra a Microbiología, nunca debe significar que no se envíe a Anatomía Patológica ni viceversa.
MUESTRAS DE AUTOPSIAS • Los casos que requieren investigación microbiológica deben ser discutidos con los médicos responsables y con el personal del Laboratorio de Microbiología. En general, se trata de tejidos y líquidos de cualquier localización anatómica y sangre de aurícula derecha. De manera tentativa se sugieren las siguientes • peticiones dependiendo del síndrome sospechado: ‑ Meningitis: bacterias, micobacterias, hongos y • virus.
MUESTRAS DE AUTOPSIAS ‑ Encefalitis: virus ‑ Abscesos cerebrales: bacterias aerobias y anaerobias, Nocardia, Micobacterias, virus y hongos. ‑ Endocarditis: bacterias aerobias y anaerobias y • hongos. ‑ Neumonías: bacterias aerobias y anaerobias, • Legionella, Nocardia, micobacterias, hongos, P. carinii y virus. • •
ENVIO AL LABORATORIO • Los materiales se enviarán al laboratorio según se ha descrito para cada tipo de muestra y dependiendo de las determinaciones que se soliciten. Los volantes deben contener claramente especificado que se trata de muestras de autopsia. Es necesario un volante para cada petición. • Nunca se enviarán, para aislamiento bacteriano, muestras de órganos ya extraídos que hayan sido contaminados por otras vísceras.
MUESTRAS DEL TRACTO GENITAL • Nuestro Servicio dispone de una consulta para la obtención de muestras genitales, por lo que todo enfermo sospechoso de tener una enfermedad de transmisión sexual o infección genital puede ser remitido a nuestro servicio para su estudio, previa petición de hora (Teléfono 78453), (Consulta de E.T.S.).
MUESTRAS GENITALES FEMENINAS
1.1. Vaginales 1.2. Endocervicales 1.3. Endometriales 1.4. Dispositivos intrauterino (DIU) 1.5. Culdocentesis y muestras quirurgicas
PROCESAMIENTO Y RESULTADOS • Si el transporte es adecuado, dichas muestras recibirán máxima atención. Se realizarán las siguientes determinaciones: ‑ Tinción de Gram, que se informará por • teléfono si se encuentran hallazgos significativos. • Cultivo de bacterias aerobias y anaerobias • Hongos • Neisseria gonorrhoeae. • Otros patógenos: sólo con petición expresa y motivada.
MUESTRAS GENITALES MASCULINAS โ ข 2.1. Exudados uretrales 2.2. Masajes prostรกticos 2.3 Semen 2.4. Ulceras genitales
MUESTRAS AMBIENTALES. CONTROL DE ESTERILIDAD • 1. MUESTRAS AMBIENTALES • El valor que tienen dichas muestras para el estudio de la epidemiología microbiana de un hospital es bajo, por tanto, no se procesarán de rutina muestras ambientales, que no procedan de peticiones específicas discutidas y acordadas con el Servicio de Microbiología previamente.
2. CONTROL DE ESTERILIDAD • Se realizarán controles de esterilidad de distintos fluidos y materiales. La metodología para recogida, envío y devolución de resultados son específicas para cada muestra y serán discutidas con los Servicios correspondientes. • En cualquier caso toda muestra debe llegar al laboratorio como si perteneciese a un paciente, con el volante correspondiente. En el apartado del nombre figurará el número de identificación del producto en el Servicio correspondiente y en el de apellidos figurarán dos conceptos a discutir para cada tipo de muestras. Por ejemplo, en el caso de bolsas de sangre figurará:
2. CONTROL DE ESTERILIDAD • • • •
•. •
•
Nombre: Nº de la bolsa - 1er Apellido: Banco. - 2º Apellido: Sangre. Otras muestras que recibe el Servicio de Microbiología para estudiar su esterilidad son los colirios y otras preparaciones (como las nutriciones parenterales) que el Servicio de Farmacia realiza. El Servicio de Farmacia y el de Microbiología acordaran la frecuencia de estas peticiones así como situaciones concretas en las que sea necesario el procesamiento de estas muestras. El Servicio de Nefrología (Hemodiálisis) envía periódicamente muestras de los fluidos de las máquinas de diálisis para garantizar la esterilidad del proceso. Estas muestras se envían en frascos estériles de boca anchan y se procesarán a la llegada a Microbiología cultivándose cuantitativamente.
•
• • • • • • • • •
BIOLOGÍA MOLECULAR
El Servicio de Microbiología dispone actualmente de las siguientes determinaciones que se basan en una detección molecular de los microorganismos que se quieren detectar. Las determinaciones son las siguientes: - Reacción en cadena de la Polimerasa (PCR) a Virus de la Hepatitis C (Detecta cualitativamente ARN del VHC) - PCR cuantitativa VHC o Carga Viral HVC - PCR al virus de la Hepatitis “B” o DNA Hepatitis “B” - Carga Viral del VIH - PCR a virus JC en Líquido cefalorraquídeo - PCR a virus CMV en sangre - PCR a virus Epstein- Barr en sangre - PCR al virus B-K en sangre y orina - PCR al virus Herpes simples I y II
MONITORIZACIÓN DE ANTIBIÓTICOS • Actualmente se realiza de forma rutinaria niveles de aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina y amikacina) y vancomicina. Para ello se precisa suero del paciente (aproximadamente unos 5 cc de sangre coagulada en tubo seco). Los niveles de antibióticos se miden generalmente en dos momentos distintos:
MONITORIZACIÓN DE ANTIBIÓTICOS •
• • • •
- Pico: se entiende como tal el momento en el que el antibiótico alcanza los niveles máximos en sangre. Ello varía según la forma de administración. Como norma general el pico se alcanza: a.‑ Administración intravenosa: a los 15‑20 minutos tras finalizar la infusión. b.‑ Administración intramuscular: a la hora tras la inyección. c.‑ Administración oral: a las dos horas de la ingesta. - Valle: se entiende como tal el momento en que los niveles de antibiótico en sangre son mínimos. Esto debe de ocurrir inmediatamente antes de la siguiente administración de antibiótico.
MICROORGANISMOS A INVESTIGAR • Se van a discutir en este capítulo los microorganismos especiales que requieren una recogida, un envío o una conservación especiales para su procesamiento por el Laboratorio de Microbiología
VIRUS • 1.1. Tipo de virus detectados En el momento actual las técnicas de • que dispone nuestro laboratorio y las líneas celulares con las que se trabaja, permiten el aislamiento y la identificación de los siguientes virus:
VIRUS • • • • • • • •
- Citomegalovirus (CMV) - Adenovirus - Virus Herpes Simplex (VHS I, II) - Virus respiratoriosincitial - Virus varicela-zóster (VVZ) - V. Influenza - Enterovirus - V. Parainfluenza - Epstein – Barr (EBV)
CONTENEDORES PARA VIRUS Y SEROLOGIA
1.2. Obtención de la muestra •
Estas muestras deben enviarse en envases estériles (frascos de boca ancha, tubos estériles, torundas sin medio de transporte). Se puede solicitar a Microbiología viales con medio de transporte especial para virus aunque siempre se prefiere que se envíe la muestra además de en ese vial especial en un envase estéril que permita la realización de técnicas directas de detección. En estos viales especiales se pueden introducir muestras con material habitualmente no estéril pero nunca muestras como LCR (tubo estéril) ni sangre (sangre con EDTA). Si no se dispone de los viales, podrán utilizarse los siguientes recipientes:
Obtención de la muestra • 1.‑ Exudados de heridas, lesiones cutáneas, faríngeos, conjuntivales, muestras respiratorias: Torundas de algodón secas. Es importante recordar siempre que no deben utilizarse torundas de alginato (este puede inactivar algunos virus) ni torundas con soporte de madera o medios de transporte con carbón. Se pueden solicitar a Microbiología viales especiales para virus aunque siempre que sea posible es conveniente enviar también muestra en un contenedor estéril para la realización de técnicas directas sobre la misma. • 2 .‑ Líquidos habitualmente estériles: Tubos estériles • 3.‑ Sangre: Tubos con EDTA o cualquier otro anticoagulante (heparina, aunque se prefiere EDTA)
Momento de obtención y Técnicas de obtención • La muestra debe recogerse lo antes posible, durante la fase aguda de la infección, ya que con frecuencia el período de eliminación de los virus es de 3 a 7 días. 1.‑ Muestras de faringe y nasofaringe: con una torunda de algodón, raspar vigorosamente las amígdalas y la parte posterior de la faringe. Si se dispone de viales con medio de transporte especial para virus, introducir la punta de la torunda dentro del vial cortando el trozo de torunda que sobre. 2.‑ Orinas: la orina se obtiene siguiendo los mismos procedimientos descritos para la obtención de cultivos bacterianos (Ver MUESTRAS DEL TRACTO URINARIO). El aislamiento de virus en orina aumenta si se envía mas de una muestra; el número ideal de muestras a enviar es de tres. 3.‑ Lesiones cutáneas: es recomendable tomar la muestra durante los tres primeros días de la erupción. No deben emplearse desinfectantes antes de hacer la toma. Se procederá de la siguiente forma:
Momento de obtención y Técnicas de obtención • - Lavar las vesículas con solución salina estéril. • - Aspirar el líquido una jeringa de insulina; 4.‑ Líquidos ordinariamente estériles: se obtienen por los procedimientos de punción y aspiración correspondientes, enviándose la muestra en tubos estériles. 5.‑ Sangre: la cantidad ideal a enviar es de 10 cc y deberá enviarse en tubos con EDTA preferentemente o cualquier otro anticoagulante. 6.‑ Tejidos: es preferible enviar fragmentos de tejidos en lugar de machacados. Se enviarán en tubos estériles a los que se añadirá suero salino para evitar la desecación. 7.‑ Exudados endocervicales: con una torunda sin medio de transporte eliminar el moco cervical y a continuación introducir en el orificio cervical una nueva torund realizando movimientos rotatorios. 8.- Muestras respiratorias: se enviarán las distintas
1.3. Envío al laboratorio • Las muestras deben enviarse rápidamente, a ser posible de forma inmediata, especialmente si se envían en recipientes sin medio de transporte especial para virus. La muestra debe ir acompañada de un volante de • Microbiología debidamente cumplimentado con el nombre del paciente, el servicio peticionario y el origen de la muestra, indicando claramente el virus que se solicita. Si por algún motivo la muestra se envía al • laboratorio fuera del horario de trabajo, ésta debe depositarse en NEVERA A 4°C, NUNCA EN CONGELADOR. • En caso de congelarse debe hacerse a ‑70°C no a -20°C.
SEROLOGIA •
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En el Servicio de Microbiología se realizan las siguientes determinaciones: - Sífilis: VDRL, RPR, Microhemaglutinación treponémica - Brucelosis: Rosa de Bengala (RB). Aglutinaciones y "test de Coombs" si RB + - Mycoplasma: IgG, IgM. Enzimoinmunoensayo (ELISA) - Chlamydia: Chlamydia pneumoniae IgG.ELISA Chlamydia psitacii. IgG Inmunofluorescencia indirecta (IFI) Chlamydia trachomatis. IgG. IFI - Fiebre botonosa: IgG, IgM.(ELISA) - Fiebre Q: IgG, IgM. (ELISA)
SEROLOGIA • • • • • • • • • •
- Legionelosis: IgG. (IFI) - Leishmaniasis: IgG.(IFI) - Toxoplasmosis: IgG, IgM (ELISA). - Avidez Toxoplasma :IgG. (ELISA) - Equinococosis: Hemaglutinación indirecta - Amebiasis: Hemaglutinación indirecta. - Fasciolasis: Hemaglutinación indirecta. - Aspergilosis: Detección de antígeno.(ELISA) IgG.(Inmunoprecipitación). - Borrelia: IgG, IgM .(Ensayo quimioluminiscente-QIA-)
PARÁSITOS • ‑ Material necesario: los envases de transporte de heces para parásitos se entregarán en el Servicio de Microbiología con una petición donde se indique el Servicio solicitante y la cantidad de envases que se requieren.
Técnica de obtención • 1.‑ El número ideal de muestras para una identificación de parásitos es de tres. Dichas muestras de heces pueden ser recogidas en días alternos, una muestra cada día o bien tres deposiciones diferentes. 2.‑ El examen de las heces se altera si • éstas se contaminan con orina o con agua por lo que es preciso hacer la deposición evitando dicha contaminación, en un orinal limpio. No coger nunca las heces de la taza del retrete. 3.‑ De cada deposición se tomarán • solamente dos o tres cucharaditas de heces, y se pondrán dentro de cada frasco. Debe mezclarse bien la deposición con dicho líquido, ayudándose con la cucharilla. Los frascos deben mantenerse a temperatura ambiente hasta que se envíen al laboratorio. En páginas siguientes se adjunta una hoja
Resultados • Se informarán de forma ordinaria salvo hallazgos muy especiales, y en general, al día siguiente de su entrada al laboratorio Observaciones
El líquido conservador contenido en los frascos es un veneno que debe mantenerse fuera del alcance de los niños. Los exámenes de parásitos en heces se deterioran con la presencia de bario, bismuto y laxantes, por lo que se evitarán estos productos al menos 21 días antes del estudio
Oxiuros (Test del celofán) • El mejor procedimiento para la demostración de oxiuros es la visualización de huevos o larvas adheridas a los márgenes anales mediante el llamado "test del celofán". El material necesario para la realización de dicha prueba se preparará en cada control o policlínica de acuerdo con las siguiente normas.
Obtención de la muestra • 1.‑ Tres portas de cristal con una tira de papel adhesivo (celo) adherida a una de las superficies de cada uno de ellos. 2.‑ Tres espátulas de madera, del • tipo depresor lingual. Los portas de vidrio y los depresores podrán obtenerse en el control de enfermería correspondiente o en el Servicio de Microbiología en el laboratorio rotulado como Recogida de Muestras, de lunes a viernes y de 8,30 a 10,30
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• 1.‑ Se retirará el papel celo de uno de los cristales, procurando no manchar con los dedos la parte adherente central de la tira. 2.‑ Se montará dicha tira, sujetándola por sus • extremos, sobre una de las puntas de una espátula de madera, procurando que la parte adherente quede hacia el exterior. • • 3.‑ Se separarán ambos glúteos para dejar el ano expuesto y se introducirá la espátula con el celo hasta apoyar la cinta en el orificio anal. 4.- Se comprimirán los dos glúteos para hacer que • los márgenes del ano se adhieran al papel celo. 5.‑ Se retirará la cinta volviendo a adherirla • sobre el porta. Lo óptimo es realizar las tomas en diferentes • momentos, especialmente por la mañana antes de hacer deposición (hasta 3 tomas diferentes).