ตัวอยางสมมุติ การวิเคราะหแบบ FMEA1 FMEA matrices for medication dispensing scenarios ฉากทัศน • มีการสํารองยาบนหอผูปว ยในเครือ่ งจายยาอัตโนมัติ • เครื่องจายยาจะถูกเติมยาในลักษณะรุนผลิตขึ้นกับปริมาณที่มีการสั่งทั้งที่เปนยาใหมและเปนยาที่มีการเปลี่ยนแปลง • พยาบาลสามารถเขาถึงยาไดตลอดเวลา • ยาที่เฉพาะของผูปวยทีไ่ มมีสํารองจะถูกนําสงมาที่หอผูป วยและเก็บในลิ้นชักเฉพาะราย โดยวงรอบการจายทุก 24 ชัว่ โมง ครอบคลุมจํานวน ขนานทีต่ องไดรับในวงรอบ 24 ชัว่ โมง • คําสั่งใชยาใหมจะนําสงเมือ่ หองยาไดรับและจายยาในจํานวนขนานทีช่ นวงรอบ
1
ขอมูลโดย อ.ภก.มังกร ประพันธวัฒนะ
ขั้นใน กระบวนการ (steps in the process) แพทยสั่งใชยา ใหม
แพทยสั่งหยุด ยาและ/หรือ เปลี่ยนยา
โอกาส ความ ตรวจจับ รุนแรง (1-10)3 (1-10)4
คะแนน เสี่ยง (RPN)5
แนวทางปฏิบตั ิในการลด อุบตั ิการณลมเหลว
ผูปวยอาจไดรับยาที่ 6 ไมถูกตอง รวมทั้ง ขนาดยาและวิถที ี่ บริหาร
5
1
30
ควรมีเภสัชกรประจําหอผูปวย เพื่อสามารถทบทวนคําสั่ง เมื่อมี การสั่งใชยา เพื่อความเชือ่ มโยง
ผูปวยไดรบั ยาที่ 10 แพทยสั่งหยุด หรือ ไดรบั ยาในขนาดที่ ไมถูกตองสําหรับยา ที่มีการเปลี่ยนแปลง
5
5
250
กําหนดเวลาในการเก็บกลับยา คืนที่แพทยสั่งหยุด รวมทั้งยาที่ ตองเก็บในตูเย็น วันละ 2 ครั้ง
โอกาสบกพรอง (failure mode)
ปจจัยสาเหตุ (failure causes)
ผลกระทบ (failure effects)
ยาขนานแรก อาจใหกอนที่ เภสัชกรจะได ชวยทบทวน คําสั่ง ยาทีแ่ พทยสั่ง หยุดอาจไดรับ การบริหารตอ
ยาที่สั่งจายอาจมีอยูใน เครื่องจายยาอัตโนมัติ และงายตอการเขาถึง
ยาที่ตอ งไดรับใน 24 ชม. ถูกนําสงและเก็บไว ในลิ้นชัก และลิ้นชักนั้น จะเปลี่ยนจนกวาจะครบ วงรอบ ยาแชเย็นก็ถูกนําสงใน วงรอบ 24 ชม. ยาที่เปน multi-dose ก็ อยูในลิ้นชักเฉพาะของ ผูปวย
โอกาส เกิด (1-10)2
มีระบบขอมูลหรือกระบวนการ ยืนยันขอมูลและการเขาถึงคําสัง่ ใชยาทั้งที่ใหตอ เนื่องและสั่งหยุด กอนการบริหารแตละครั้ง
โอกาสเกิด 1 เกิดไดยากที่สุด และ 10 เกิดไดงา ยที่สดุ โอกาสตรวจจับ 1 ตรวจจับไดงา ยที่สุด และ 10 ตรวจสอบไดยากที่สุด 4 ความรุนแรง 1 อันตรายนอยที่สุด และ 10 อันตรายมากที่สุด 5 RPN = Risk Profile Number เปนระดับคะแนนความเสีย่ งในแตละโอกาสบกพรองที่มีการระบุ ไดจากผลคูณของ 3 ปจจัยสําคัญคือ โอกาสเกิด โอกาสตรวจจับ ความรุนแรง 2 3
2
ขั้นใน กระบวนการ (steps in the process)
แพทยสั่งจายยา ในขนาดที่ไม เปนไปตา มาตรฐาน เจาหนาที่หอง ยาเตรียมยาและ จัดเก็บอุปกรณ การแพทย รวมกันกับยา
โอกาส เกิด (1-10)2
โอกาส ความ ตรวจจับ รุนแรง (1-10)3 (1-10)4
คะแนน เสี่ยง (RPN)5
แนวทางปฏิบตั ิในการลด อุบตั ิการณลมเหลว
3
5
4
60
ผูปวยอาจไดรับยาที่ 3 ไมมีการสั่งจาย
5
5
75
เตรียมยาทุกรายการที่ขนาดไม เปนไปตามมาตรฐานในกลุมงาน เภสัชกรรม และกระจายใน ลักษณะที่เปนขนาดเฉพาะ สําหรับผูป วยแตละราย ใชเครื่องอานรหัสแทงสําหรับยา ทุกรายการเพื่อยืนยันขอมูลกอน การบริหารยา เนนความมีสวนรวมของผูปวย และครอบครัวเพื่อยืนยันกอน บริหารยา
ผูปวยอาจไดรับยา ไมถูกตอง ไมถกู ขนาด และไมถกู วิถี บริหาร
5
5
75
โอกาสบกพรอง (failure mode)
ปจจัยสาเหตุ (failure causes)
พยาบาลอาจ เตรียมยาใน ขนาดที่ไม ถูกตอง
สามารถเขาถึงยาที่อยูใน ตูอ ตั โนมัติ ผูปวยอาจไดรับยา ผูปฏิบัติงานเตรียมยา จากเครื่องจายยา ในขนาดที่ไม อัตโนมัตแิ ละดูดยาตาม เหมาะสม ขนาดที่สั่ง
ความคลาด เคลื่อนอาจ เกิดขึ้นระหวาง การเติมยา และ อาจวางยาใน ลิ้นชักที่ไม ถูกตอง ยาตองแชเย็น การคัดเลือกยา และสารละลายที่ เพื่อบริหารอาจ ใหเขาหลอด ผิดพลาด เลือดมีการเก็บ แยก
มีการบรรจุยาหลาย ขนานในเครื่องจายยาแต ละครั้ง ยาหลายรายการและ หลายขนาดถูกวาง ปะปนอยูในลิ้นชักที่ เฉพาะของผูปวย ยาถูกเก็บรวมกันและ อาจไมมีการเก็บแยกใน ลิ้นชักที่เฉพาะแตละราย จึงเปนการงายที่จะหยิบ ผิด
ผลกระทบ (failure effects)
3
3
ใชเครื่องอานรหัสแทงสําหรับยา ทุกรายการเพื่อยืนยันขอมูลกอน การบริหารยา เนนความมีสวนรวมของผูปวย และครอบครัวเพื่อยืนยันกอน บริหารยา
ขั้นใน กระบวนการ (steps in the process) ยาฉีดบรรจุใน ขวดที่ใชหลาย ครั้ง
โอกาสบกพรอง (failure mode)
ปจจัยสาเหตุ (failure causes)
ผลกระทบ (failure effects)
โอกาส เกิด (1-10)2
โอกาส ความ ตรวจจับ รุนแรง (1-10)3 (1-10)4
คะแนน เสี่ยง (RPN)5
แนวทางปฏิบตั ิในการลด อุบตั ิการณลมเหลว
อาจมีการดูดยา ในขนาดที่ไม ถูกตอง
เจาหนาที่อาจเตรียมยา แตละขนานกอนการ บริหารยาทันทีทําใหไมมี การตรวจสอบซ้าํ อีกครั้ง
ผูปวยอาจไดรับยา ไมถูกตอง ไมถกู ขนาด และไมถกู วิถี บริหาร
4
5
7
140
บุคลากรการ พยาบาล สามารถเขาถึง ยาที่ใชบริหาร จากเครื่องจาย ยา
บุคลากรการ พยาบาลอาจลัด ขั้นตอนเฉพาะ ในการเขาถึงยา
พยาบาลขามขัน้ ตอนซึ่ง อาจเกี่ยวของกับการที่ เครื่องจายยาอยูใ กลกับ หองผูปวย เนื่องจาก พยาบาลไมตอ งการที่จะ ไปกลับระหวางที่ทํางาน พยาบาลกับหองผูปวย บุคลากรที่ตดิ ยา ระบบที่ใชสําหรับการ อาจมีการ เขาถึงอาจไมรัดกุม อาจ ลักลอบใช มีการยอมใหผานเขาสู ยาเสพติด ระบบโดยใชชอื่ ผูอื่น
ผูปวยอาจไดรับยา ไมถูกตอง ไมถกู ขนาด และไมถกู วิถี บริหาร
7
5
8
280
เตรียมยาแตละขนานในแผนก เภสัชกรรมและกระจายยาแตละ ขนานในรูปแบบหนึ่งหนวยการ ใช ไมควรมียาฉีดทีใ่ ชไดหลายครั้ง ในเครื่องจายยาอัตโนมัติ ใชเครื่องอานรหัสแทงสําหรับยา ทุกรายการเพื่อยืนยันขอมูลกอน การบริหารยา เนนความมีสวนรวมของผูปว ย และครอบครัวเพื่อยืนยันกอน บริหารยา
บุคลากรดานการ รักษาอาจไมพรอม ในการปฏิบตั ิงาน
5
5
10
250
บุคลากร สามารถเขาถึง ยาเสพติด
4
อาจใชบตั รเฉพาะที่ยืนยันบุคคล รูดหรือเครื่องอานลายนิ้วมือใน การเขาถึงยาเสพติด