RM

Page 1

ก

?

ก ก

ก !" " #ก # $% & "

& " '(ก ก # !)# ' ก ก ก ( ก & ก* + , ก -, ก $% ! '

ก . /.'

ก

ก 0 &

! %%

ก & # $' !1 ก (2" # 32ก " # & 2 ก (2" $% !" ก

"### $ . ก 4

ก (2" # ก .

ก $(2 ก* & # 2 "## ก 4

ก 0 ก ก* 2 0

/ ' #3 . #/ ก # / & # 2 ?

ก ?

ก

ก ก ก ก ก

ก ก

#

- ก ก - - ! "

- $ ก $ - ก -%& ' -( & ( ก -$ )*

ก & # + +

# ,$ RM:05

ภ( risk identification ) 1. ภ$!' ภ" #ภ/

ภ. "### ภ' $2 $ (2' . " #ŕ¸

# 2 2. $'! ภ" #ŕ¸

3. $'! ภภ"# ภ1 4. ! ภ& ŕ¸

3$' 7 3$' ## ก 3$' 8 # ก "# ก 1 /ก

/ ก ' ก 0 &

# ก

" ? # ก ก &

" ก ก ! กก 1 ก

ก ก ! ? # # ก ก : ก # # & ก (ก' ' ; + / ก $' ก

ก2 *ก

ก # ก ! $ / $ (##

# ก ก # ก2 ก # ก 2 ' :

ก

#ก -. / ก

ก -.0 1 2 ! &! / & " ก )($,) 3 ก # / ก * ($ ,$0 ! &(0 ก # 4 ! &! / ก # 5 ก$& '0 65 & ! &! / ก & $ $

! )&ก 1 % & #7 8# #0 "

"## 2 ก* " 1 !1 ก

# ก / ก & "

&. ( . ! / ก / !" '

ก1 3$ ' ' / ก ก1 '

ก 2 ก "ก / ก ก* 2 # (2" % 3$' ก '

' < ' ก ' ' /! ก (ก' =% /. ก 2 *

ก ก ก" " # $ %& & 'กก ( & ก ก) *+ ก ก

# ,$ $ -#) ก - %& #

( $ , ก

ก # ( $ ก ก ( # ก * * # * $ ก ก

* * . $ *+ &*/

ก ก

#

- ก ก - - ! "

- $ ก $ - ก -%& ' -( & ( ก -$ )*

ก & # + +

# ,$ RM:05

ก *

# . , &

$% 3$' 7 ก , / ' 3

& ก ก 0 ก . # : ก

RM:18

ภภ(Probability) Probability

May happen

Likely/Frequent

1/100

Several times in 1 year

Possible/Occasio nal

1/1000

Several times in 1-2 years

Unlikely/Uncom mon

1/10000

Sometime in 2-5 years

Rare/Remote

<1/10000

Sometime in 5-30 years

$%& (Severity) Description Catastrophic event

ภภภภ(permanent loss of function) , - ./ภ0 10 2

Major event

Major permanent harm 1 -6789 ภ: ภภ(hemolytic transfusion reaction), ภ= - = >2/= 0 7, ภ0@1 ภ, ภ:A 2 ภ= , 71 ภ= - BภC0, =/ 8D 7 / 2 20E62 0 ICU 1 ภภ15 -2, =/ -KK ภ1 > 1C1 E7 : /7

Moderate event

Semi-permanent harm (up to 1 year), 2 2 .2 20E62 0 ICU 8-15 -2

Minor event

Non-permanent harm (up to 1 month), 2 2 .2 20E62 0 ICU 1-7 -2

Risk Matrix Minor

Moderate

Major

Catastrop hic

Likely/Frequent

Low

Moderate

High

High

Possible/Occasio nal

Low

Moderate

High

High

Unlikely/Uncom mon

Low

Low

Moderate

High

Rare/Remote

Low

Low

Moderate

High

" '(2' 1 ! + ก 4

ก 1 %/ 21 # ' :

ก ก

#

- ก ก - - ! "

- $ ก $ - ก -%& ' -( & ( ก -$ )*

ก & # + +

# ,$ RM:05

ก #

ก 2 ก 2

ก 3

<

ก 4

ก

ก 2 $% ก (# ( ก

ก ก

#

- ก ก - - ! "

- $ ก $ - ก -%& ' -( & ( ก -$ )*

ก & # + +

# ,$ RM:05

ก * % /.' ! PDCA PLAN

DO

ACT

CHECK

# ก *0 ก ก $ 1 %

# *0 ก # # *2 $ ก $

1 # ก # ( 3 ก . # # # *2 ( - 5 1 $ ก ก *2 * % ก *2 1

# ภ*0 ŕ¸

3$' 7 0 & * ภ. ภ/ '

2

( 4

ภภMagnesium Sulfate

# ก *0 ก %& *6 3

*+ 5 ) . ก$

# *0 ก * %& *6 # ,&ก # # ก & %& *6 & ก *2 # # #

ROOT CAUSE ANALYSIS

RCA ก ' =!! ก

=%

ก ก ก & " ' "##/ก "# ก & !" ก !" # !" 1 $ ก 2 ก !" ก ก ก2 ? 1

!" 1 RCA / RCA . # ภ" ภภ&

" ภภ#&2 & 1 $ ภภ1 ( 4

ภRCA . ภภ" ภภ=%

' #ภ&

: @ #ภ&

< ภ' ( ภภ! ภfailure mode analysis

2 ก* "

RCA & action plan ' "##(2"ก "# ก ! ก ก $

"##

/

ก ! "2 ก ' 1 < “ 1 ”. ' ก 2 ( 2 "##(2"ก "# ก '

" # 2 =!! ' "##/

ก "# ก "# ! (2"32 ก ก ก !" # ก "# ก "## . <

32ก " <$ก '

. ! 2'

#$ "##

ภ"# ภ#

ภ& " 1. ภ1 ภ' (immediate

action) & / '(ภ' A& " ' '

(2" " 2. & ! " # (

ภ3. ! "# =% (2" (3 8 # ภ4. ภ, ภ* =% (2" # ' $2

5. ภ' #

' 5.1 & ! ภ" 5.2 ' =!! ภ"# ภ/ ' ภ(contributing factor) 5.3 ' : 5.4 ภ)# . ภภ# 5.5 ŕ¸

ภ(##(2" 1 ภ2 ( 2

6. ภ' root cause 6.1 "# "## ภ'

6.2 # %. ภroot cause 6.3 ภroot cause 7. ŕ¸

ภ(##(2" 1 ภ#

8. ภ# ' $2 # ŕ¸

ก ก ก ก 1) ก ก ก ก ! ก 2) "# $%& ก !'() ก ก $ ก *( $ & ก ก ' ก 3) ก %& ก ก + $%& % , ก - # ก ! ก ก ! ก !

ภ#( (sentinel events) ภ#( ภ$%& ! !.(& / 0 ภ+ ! 1 ภ+ + %& $%& ภ! ภ! ŕ¸

203 4 3 ภ'3 ภ5 203 4 ŕ¸

ก + ก +& !3 ก / (& 3# !$ 3 + $%& ก 6 ! ก ) / * •*3 ก3 ' %) 3 ก ! 78 .)/ '() %ก !3 + •*3 7 %) ก$%& 3 9 & $%& ก !'() !3

ก + ก JCAHO ก ก ก # 6 # ก #( $%& ) % ก 4-6 ก *3 $% !3 กก 4 ก +& ก 1) %ก "# ก ก 2) $ $ ก '3 !3 ก #+& $3 $%& #+) @ !3 + 3) $% *0ก 3 ! 3 '3 0 ' ก$%& + !1

ก + ก / * $%& 3$% !3 ก *3 3 B +& * $/ 3 ก ! ก %) 3 % / Bก $ ก B$ ก $%& + 1 #3 & %) + ก.(& $/ 3 ก ! 78 0 +& 6 B ก * 9 !3 ก$ ก $/ ( ก ! 78

ก + ก / * $%& 3$% !3 ก *3 3 B ! & ' ก !3 ก / $%& '3 B ก % ก B7 !3 ' ! $ ) ! B ก & $%& * !ก ก3 ' !3 B$ ก ก ! * !ก & #+& C ก ก ก !.)/ !3 B 1 / $%& / !3 #+& !ก ก ก $%& ก B 1 / $%& !3 / ก ก3 ' 78 $%& & +

ขั้นตอนการทํา RCA แบบงาย จัดตั้งทีม ระบุปญหา ศึกษาปญหา วิเคราะหสาเหตุทเี่ ปนไปได วิเคราะหหา root cause

จัดตั้งทีม: องคประกอบที่เหมาะสม ก ก ก ! " #"

$%"

& ' $ ( ")& กก $ " $ * " & "ก + , " & & , "+ ,* -& "ก $ " $ ก. "ก /)

ระบุปďœ?ŕ¸?ญา ' ภภ&" & & “ ภ' 0#"â€? 1! / &2 " " "ภ/) $ $ 2 $34/ $%" &$ ( , #"5 + ภ2$34/ ' ภ$6 '

ภ+ $6 , +/ +ภ+ $6 ภcardiopulmonary arrest / & ภ' adrenalin iv

ศึกษาปญหา *

ก , ก+& ก "

/+2ก 7) / ก8 " ก 9 1 / ก8 " ก,

ศึกษาปญหา ขอมูลที่ทีมควรเก็บรวบรวมซึ่งควร

กระทําโดยเร็วเพือ ่ ปองกันการหลงลืม ไดแก

คําบอกเลาและขอสังเกตของผูใกลชิด เหตุการณ และผูเกี่ยวของ (โดยการ สัมภาษณ) หลักฐานทางกายภาพ หลักฐานทางเอกสาร

ภ# 2 %& *6 . 72 *< # %

Tonsillectomy & # 51= 02.00 . ภ&ภ= Xygoma ภ%& *6 . 80 *< ภ1 $ = ? ) ŕ¸

ตั้งโจทย ระบุดวยขอความที่ชัดเจนและเจาะจงวา “เกิด

อะไรขึ้น” เพื่อชวยใหทีมมีจุดเนนในการวิเคราะห และปรับปรุง ตัวอยางโจทย ทันตแพทยถอนฟนผิดคน ผูปวยที่ถูกผูกยึดเสียชีวิต ผูปวยเด็กเสียชีวิตหลังตกเตียง ผูประกันตนของ รพ. ไมไดรับการสงตอมารับ การรักษาตามระเบียบฯ ที่กําหนด

หาสาเหตุเบื้องตน (Active failure or Unsafe act) สิ่งที่ไดกระทํา (actions) หรือไมกระทํา

(omissions) ซึ่งเบี่ยงเบนไปจากเหตุการณประจํา (routine) ที่สามารถเชื่อมโยงวาเกี่ยวของกับการ เกิด sentinel event ซึ่งคําตอบที่ไดจะเปนสาเหตุ ้องต • ขาดการเฝเบื าระวั งน ที่เหมาะสม • ขาดการประเมินผูปวย

• วินิจฉัยลาชา • ประเมินความเสี่ยงผิดพลาด • ขอมูลไมครบถวน • อุปกรณชํารุด

กอนผาตัด • ไมปฏิบัติตามแนวทาง ที่กําหนด • เลิอกใชแนวทางการรักษา ที่ไมถูกตอง • สัง ่ การรักษาผิดพลาด • ฉีดยาผิดตําแหนง

วิเคราะหหาสาเหตุเบื้องหลัง (System analysis)

ใชกรอบแนวคิดตอไปนี้ เปนคําถามที่ใช กระตุนทีม

มีปจจัยที่เกีย ่ วของกับผูป  วย เกี่ยวของ หรือไม (Patient factors) มีปจจัยที่เกีย ่ วกับผูใหบริการ เกี่ยวของ หรือไม (Provider factors) มีปจจัยเกีย ่ วกับงานที่มอบหมาย เกีย ่ วของ หรือไม (Task factors)

วิเคราะหหาสาเหตุเบื้องหลัง ใชกรอบแนวคิดตอไปนี้ เปนคําถามที่ใช

กระตุนทีม

มีปจจัยที่เกีย ่ วกับทีมงาน เกีย ่ วของ หรือไม (Team factors) มีปจจัยที่เกีย ่ วกับสิ่งแวดลอม เกีย ่ วของ หรือไม (Environment factors) มีปจจัยที่เกีย ่ วกับองคกร เกีย ่ วของ หรือไม (Institutional factors)

ปจจัยที่เกี่ยวของกับผูปวย (Patient factors) สภาพทั่วไปของผูปว  ย

(ความซับซอนและความ รุนแรงของโรค อาการ กระสับกระสาย) ภาษาและการสือ ่ สาร บุคลิกภาพและปจจัยทางสังคม

ปจจัยที่เกี่ยวกับผูใหบริการ (Provider factors) ความรูค  วามสามารถ และ

ทักษะ ความออนลา แรงจูงใจ เจตคติ สุขภาพทางกายและทางจิต การละเวนไมปฏิบัติตาม แนวทางปฏิบต ั ิที่กา ํ หนด

ปจจัยเกี่ยวกับงานที่มอบหมาย (Task factors) การจัดใหมีแนวทางปฏิบัตท ิ ี่

รัดกุม การจัดใหมีผลตรวจทาง หองปฏิบัติการ ความถูกตองของผลตรวจ ทางหองปฏิบต ั ิการ

ปจจัยที่เกี่ยวกับทีมงาน (Team factors) การสื่อสารโดยภาษาพูด หรือเขียน

ระหวางสงเวร การสื่อสารโดยภาษาพูด หรือเขียนในการ ปฏิบัติงานประจํา การสื่อสารโดยภาษาพูด หรือเขียน เมื่อ เกิดเหตุวิกฤติ โครงสรางของทีมงานและลักษณะผูนํา

ปจจัยที่เกี่ยวกับสิ่งแวดลอม (Environment Factors) อัตราสวนบุคลากรตอปริมาณงาน ความลงตัวในเรื่องการผสมผสานความรูและ

ทักษะของบุคลากร การเตรียมความพรอมและปรนนิบัติบํารุง เครื่องมือ การสนับสนุนของฝายบริหาร ปจจัยดานสิ่งแวดลอม

ปจจัยที่เกี่ยวกับองคกร (Institutional factors) ทรัพยากรดานการเงิน แรงกดดันในเรื่องขอจํากัดของเวลา ทิศทางนโยบายและวิธีปฏิบัติที่

เกีย ่ วของ วัฒนธรรมองคกรในเรื่องความ ปลอดภัย

คัดเลือกหา Root Cause ทีมตองพิจารณาตัดทอนใหเหลือ

สาเหตุที่เปน root cause จริงๆ โดย การตั้งคําถามดังนี้ ถาเราแกไขสาเหตุนแ ี้ ลว

จะเกิดปญหา

ซ้ําขึ้นอีกได หรือไม ถาปจจัยนี้เปน root cause จริง จะ อธิบายสิ่งที่เกิดขึ้นไดอยางไร

วิŕš€ŕ¸„ราะญďœŽสาŕš€ญตุท฾ŕšˆŕš€ŕ¸›ďœ’ŕ¸™ŕš„ŕ¸›ŕš„ŕ¸”ďœ‹ "9 /+2 (Cause and effect

diagram) "9 ภ$ / ! "9 + "' ( ภ: O * ' P , /+2( + (Direct cause) $ ' & ภภ;0ภ. $34/ , /+2( + (direct cause) /+2ภ7) ภ0#" ภ", /+2ภ2 ภ2 /"0 + '$" # ' ภ" ! ! , $3&& 9 " ภ2 ' '

วิเคราะหสาเหตุที่เปนไปได /) / 2 $3&& , , / ก

/+2ก 7)" #"5 (, /+2 !# / ) ( ก + # * : & 0ก $4 3 /

ก / ! ' ' ก 1 ก

2 ก / , ," ; ก / , ก "* / ก ,! , / >"?

วิŕš€ŕ¸„ราะญďœŽญา Root cause ! : * : ' * / ภroot cause '

* + ภ," " & " ภroot cause , : ? ' & ภ2ภ2 * ' &0 ภ$34/ root cause + ภ@3 ' & , ," # / * / 2ภ" ภ/ , :& ภ, 1! $A ภ"ภภB#* ' /-" * + $%"'$' ,* / ภภ$34/ !"

ภรณ฾ŕ¸œบďœ‹ŕ¸›ďœ…วย $6 -ภ2 18 ! " ' + * 5 2 " , / ' , ŕ¸

, / & 1 ) " "* / admit 1! , ภ+ ภ( ' , / / ภB &" "#* ภ! + $6 ภ/ & - /"! ภ0#" 1 )' $ " $6 B#* 1 $34/ airway obstruction 2" ภ0#" &0 ' , aderenalin 1:1000 " 0.7 ml ^ NB &! & 0.9% NaCl 1 &0 + + 1 ), "* '$^ / ! * $ ภ_ $6 + ภ+ " / &, 0#" ภภ200 # + " + ภsudden cardiopulmonary arrest 0#"

, + " , 2

ŕ¸

@ ภ/.' 1 ภภ* . !

%& *6 ภcardiopulmonary arrest ภadrenalin # iv

!' ' & # 2 $'(2" ภ*" ภ# "##ภ# ภŕ¸

%2 ภ* (2" ภ*

/ ภ1 ภภ* ภ@ , # 2 ภ# ภ" $'(2" ภ*" 1 %/

ภ#

ภ/ ' 1 %/

ภ4

ภภ& " ภ/ ' 1 %/

ภ& 4

ภภภภ& "

ภ?'ภ) %& *6 . 65 *< *6 *+ - COPD

5# $ ICD ( ( ( 1 %& *6 %& . 1 ( clamp drain chest * X-ray $ 10 # ภPneumothorax

& !

0 ! ! & )

0. Clamp D/C

! & ก #

ก )($ ,) 3

ICD ! & %)ก

" ก 5

" $5

! & ก )($

" (,

ก

ออกแบบและแกไข ปญหาเชิงระบบ การสรางระบบเพื่อใหยากที่จะเกิด

ความผิดพลั้ง (มีปราการมากกวาหนึ่งชั้น) โดยเนนที่การขจัด root cause ควรมีมาตรการในการติดตามและ ตรวจสอบซึ่งมีความไวฝงอยูในระบบให มากพอที่จะตรวจจับเมื่อเกิดปญหา การสื่อสารที่มีประสิทธิภาพมักเปนปจจัย สําคัญที่จะชวยปองกันไมใหเกิดความผิด พลั้งขึ้นในกรณีสวนใหญ

Sentinel Events: serious,undesirable and unexpected occurrence that often involves in loss of patient life, limb ,function or has the potential to adversely effect the reputation of the hospital

Serious events: Occurrence that could seriously compromise quality and patient safety

Near miss: Process variation which did not affect the outcome but carries a significant change for a serious adverse outcome

ภรณ฾ŕ¸œบďœ‹ŕ¸›ďœ…วย $6 -ภ2 18 ! " ' + * 5 2 " , / '

, ภ, / & 1 ) " "* / admit 1! , ภ+ ภ( ' , / / ภB &" "#* ภ! + $6 ภ/ & - /"! ภ0#" 1 ) ' $ " $6 B# * 1 $34/ airway obstruction 2" ภ0#" &0 ' , aderenalin 1:1000 " 0.7 ml ^ NB &! & 0.9% NaCl 1 &0 + + 1 ) , "* '$^ / ! * $ ภ_ $6 + ภ+ " / &, 0#" ภภ200 # + " + ภsudden cardiopulmonary arrest 0#" , + " ,2

Root Cause Analysis 1. ! /+2ก 7) 1.1 , 2$ /+2ก 7)

2. 9 / /+2ก 7) 2.1 /+2ก 7) ก 0#" ก ' ' 2.2 ก * " "ก ' +ก+ '$& ก ' &0 * / ก $34/ 2.3 /+2ก 7) ก 0#" $%" & กก ก * (/ ! ' ก * ) 2 / ! ' 2.4 ก1 ! ! $%", /+2, "/"0 /+2ก 7)/ ! ' 2.5 ก &ก / ! ก ก. 1 " /+2ก 7)" # * " "ก ",: " $ก+ $%"/ ! '

Root Cause Analysis 2. 9 / /+2ก 7) (+ ) 2.6 ก ! / , 5 5 $ ก # ก ก ก 1 2.7 ก / 5 5 1 2.8 ก # ก ( ก * % ก *2 ก *+ * 1 2.9 ก ก ]^ก 51 % . *2 ก ก $ ก *0 ก

ก ก 1

Root Cause Analysis 3. ภ,! , 3.1 , ," ภ,! , $%", /+2 $34/ / ! '

3.2 ภภ+ + ,! , $%"$3&& , "/"0 * / ภ$34/ # " # / ! '

4. , 4.1 , ' &, + /+2ภ7) " # " #

Root Cause Analysis 5. >"? )ภภ,! , 5.1

2 ภภภ/+2ภ7) , " "ภ+ &,

/+2ภ7) # " #/ ! ' 5.2 / /" c6 / + &ภ1 ) , " "ภ" ภ+ &, / ! '

6. , /+2 ! "5, 6.1 $3&& ! "5 & $%", /+2 * / ภ/+2ภ7)' 10 $ , ) " # " #/ ! '

Root Cause Analysis ภ2 ?) "ภ, "* ภ2 ?) 1............................................................................................... ภ2 ?) 2............................................................................................... ภ2 ?) 3............................................................................................... ภ2 ?) 4..............................................................................................

%& % . - 5

3$' #3 . # " # & # 2 1. 3$'# & # 2 ' / ก / '

) . # # # # #

(2" " 32 ก ก #ก #

2. "ก ก # ' ! / ' "### 1 ก "# ก # 1 2 $ ก 8 # ! "## @ ' $2 (2" " ก !ก ก '

' ' ก 3. (&

"ก # "ก ก #

" # & # 2 . ก# %& ก ENV IM EQUIPMENT IC PCT PTC

# ( ก ก # ก 1 % & ' ! / "## " ' $2 & $( ' '

( 4

ก #

" + 0 &

( $ '

ก ! 1 1 " "

(3 # " # & # 2 "ก # ' #

"ก ก & # 2 ก 2 0 (2" '

ก 1 !1 ก

(2"ก #

#3 . #

' : # ก ' (2" ก 1 % $

(3 (2"ก . ก # "###

&. '

ก ก 1 #ก #

%& ก ' " ก !ก #

&. "!1 '(ก

ก # (2" " # ก ก " ก # "ก ก ก '

ก #

: ก " 32ก ! ก ก / ' $'(2" ' " ก ก " ' กC

Risk Flow ก c ?& 3 5 #

ก (

ก /(

# & # # ก (

RM Com.

ก ( ก $ ก *0 ก - 5

ก2 กก !! # ก & " ก ! $ " /

ก $(23$' 7 ก ก / !" " #/ ก) < " ' =% .

"## ' ก ก ! / " # $ก ก% $ =%

competency

# 2 ก

ก ก ! & ก% ' () * + ก

! =%

competency ก , ก - ก # ก ! ก /

ก

' ก , ก ., ก ! )"/ ( ' * ก , ก ., "- ก ก & ก !0ก + - 1 2

ภ+ ) ŕ¸

! $ ภ& " ภ#&2 !" 1 / ' < !! # ภ! 2 ! ภ# ภภภ() ) ภ(gap analysis) ภภ#

+ ภ$(23$' 7 (## . ภภ! 1 clinical pathway ! 1 / ' !&# ภ' )

ภภ() * ภภŕ¸

# " + 0 &(2" " / ภ/.' & ภภ& " ภ! ! "- ) / - 1 2 ภ, ภ* performance

"## $ / " # & /!

*f! # 5 $ ก 3$' 8 # ' /!

3$' 8 # " ก ( (2" + ก . ! ก ! " # ( . ! / " # ก #

ก ! ก " # "

*f! # 5 $ ก ก# . " # &. ' /!# #

ก " " < ' /!(2" ' /!ก #3$' 8 # ก #

2 .' ก #

1 / '

3$' 8 # ก # ) 1 %

Turn static files into dynamic content formats.

Create a flipbook
Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.