Ukázka elektronické knihy, UID: KOS168199
97
15. LIKVOR A PORUCHY JEHO CIRKULACE
Likvor se tvoří sekrecí chorioidálního plexu, ale i na jiných místech průchodem látek přes ependym a stěny piálních cév, jde o ultrafiltrát krevní plazmy. U člověka cirkuluje v likvorových cestách 120–180 ml moku a každou hodinu se produkuje průměrně asi 40 ml likvoru. Směr cirkulace je z postranních komor do III. a IV. komory, přes apertura mediana IV. komory do cisterna magna, bazálních cisteren a subarachnoidálních prostor nitrolebních i nitropáteřních. Resorbuje se do žilní krve v granulationes arachnoidales (asi 80 %), ale i v perineurálních lymfatických štěrbinách hlavových a spinálních nervů (obr. 15.1.). Funkcí likvoru je mechanická ochrana mozku i míchy, jde o nestlačitelné prostředí. Vyrovnává tlakové poměry, může se přesouvat z nitroleb-
Sekrece a cirkulace likvoru
plexus chorioideus foramen Monroi
arachnoidální granulace plexus chorioideus sinus sagitt. sup.
cerebrální žíla pia mater dura mater arachnoidea
subarachnoidální prostor akvedukt foramen Luschkae plexus chorioideus
foramen Magendie
Obr. 15.1. Schéma cirkulace likvoru
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS168199
98
Hematoencefalická bariéra reguluje výměnu látek mezi krví, likvorem a mozkem
Lumbální punkce
Abnormální likvorové nálezy
Základy neurologie
ního prostoru do páteřního kanálu. Podílí se i na metabolismu a odstraňování produktů katabolismu. Mezi krví, likvorem a mozkem se uskutečňuje stálá výměna látek. Mechanismy, které umožňují, zrychlují nebo zpomalují a určují směr pronikání látek, jsou ovlivňovány hematoencefalickou bariérou. Jde o komplexní fyziologický fenomén, který zahrnuje bariéru krev-likvor, mozek-likvor a krev-mozek. Bariérové mechanismy umožňují, že některé látky procházejí volně oběma směry, některé jen jedním, jiné jen částečně a některé vůbec. Normální likvor je čirý, bezbarvý, likvorový tlak vleže je při lumbální punkci 60–200 mm H2O (vodního sloupce, tj. 0,6–2 kPa podle SI soustavy). Z buněčných elementů obsahuje jen malé množství malých lymfocytů, do 3–4 v 1 µl (mm3). Zvýšený počet buněčných elementů v likvoru se nazývá pleocytóza. Koncentrace bílkovin je zřetelně nižší než v séru, v rozmezí 0,15–0,4 g/l, zvýšené množství bílkovin je hyperproteinorachie. Elektroforézou lze vyšetřit jednotlivé frakce, které jsou obdobné jako v séru, v likvoru je však nejvyšší β-globulinová (v séru γ-globulinová) frakce. V některých případech je důležité kvantitativní stanovení imunoglobulinů (Ig). Koncentrace cukrů v likvoru (glykorachie) je asi 2/3 až 3/4 sérového obsahu, tj. 2,5–3,9 mmol/l. Koncentrace chloridů je 120–132 mmol/l. Změny vzhledu i složení likvoru jsou důležitou známkou řady neurologických chorob. Likvor obvykle získáváme lumbální punkcí, kterou provádíme pod úrovní obratle L2, kde už není mícha (ve štěrbině L3–4 nebo L4–5). Jen ojediněle se dnes provádí subokcipitální punkce (nabodnutím cisterna magna). Kontraindikací lumbální punkce je syndrom nitrolební hypertenze, zejména expanzivně se chovající procesy nitrolební, kdy relativní likvorovou hypotenzí po odebrání likvoru může dojít k posunu mozku a hrozí útlak kmene konusovým mechanismem. Při lumbální punkci se kromě základní tenzimetrie (zjištění hodnot likvorového tlaku) provádějí tlakové zkoušky, které zjistí průchodnost páteřního kanálu. Obě zkoušky jsou založeny na principu, že zvýší-li se venózní tlak, zvýší se i likvorový tlak. Při zkoušce Queckenstedtově (čti »kveknštet«) se při kompresi bulbů jugulárních žil zvyšuje likvorový tlak (zhoršením venózního odtoku a zvýšením nitrolebního tlaku) a při volném páteřním kanálu stoupá likvorový tlak měřený lumbálně. Obdobně při zkoušce Stookeyho (čti »stuky«) stoupá tlak při tlaku na břicho (kompresí dolní duté žíly stoupá tlak i v epidurálních žilních pleteních a sekundárně i likvorový tlak). Při zánětlivých afekcích meningeálních se zmnožují především buněčné elementy, při virových afekcích převažuje lymfocytární pleocytóza, při bakteriálních zánětech i polynukleáry. Zvýšený počet buněčných elementů bez zvýšené bílkoviny se nazývá cytoproteinová disociace a nasvědčuje pouze meningeálnímu zánětu. Při purulentní a tbc meningitidě se snižuje také hladina cukrů, při tuberkulóze i chloridů. Při poruše hematoencefalické bariéry se zvyšuje obsah bílkovin v likvoru, je hyperproteinorachie. Je-li současně i zvýšený počet buněk, jde o proteinocytologickou asociaci. Nejčastěji jde o zánětlivou likvorovou formuli. Samostatné zvýšení bílkovin při normálním počtu buniček se nazývá proteinocytologická disociace (např. při míšních kompresích, syndromu Guillain-Barré). Významné je rovněž elektroforeticky zjištěné zmnožení γ-globulinů, což je charakteristickým rysem subakutních zánětů. U roztroušené sklerózy mozkomíšní dochází ke zvýšení IgG a imunoelektroforeticky lze prokázat v alkalické frakci oligoklonální proužky IgG, které patří k velmi senzitivním projevům.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS168199