R ad iologické metody zobrazení mozku , míchy a kanál u pát eř níh o
44 Prosté snímky se provádějí v základních dvou na sebe kolmých projekcích – předozadní a boční, u úrazových indikací projekce poloaxiální. Speciální projekce jsou dnes plně nahrazeny CT. V zobrazení páteře již dnes postrádají význam transorální projekce na dnes axis (dle Sandberga), šikmé projekce na neuroforamina, důležitost však stále mají funkční snímky v předklonu a záklonu k posouzení pohybových segmentů. Perimyelografie, cisternografie a ventrikulografie jsou kontrastní skiaskopicko-skiagrafické metody, kdy je do likvorového prostoru podaná jodová kontrastní látka vhodná pro intrathékální podání. U perimyelografie a cisternografie je podána lumbální, laterocervikální nebo subokcipitální punkcí, u ventrikulografie ventrikulárním katétrem. Tyto kontrastní metody jsou v současnosti až na výjimky nahrazeny magnetickou rezonancí. Perimyelografie dnes slouží k detekci avulze nervových kořenů nebo kořenových pochev. Cisternografie může být využita k průkazu normotenzního hydrocefalu nebo likvorové poúrazové nebo pooperační píštěle a ventrikulografie k posouzení descendentní komunikace mezi likvorovými prostory. Ultrasonografie je využívána k posuzování mozkové tkáně u plodu a dále u novorozenců a kojenců do doby, než se uzavírá velká fontanela. Hlavními indikacemi je zobrazení komorové soustavy, hydrocefalu a intraventrikulárního krvácení u novorozenců. Dopplerovské zobrazení má význam při posuzování cévních struktur. Dopplerovský záznam je možné získat i transtemporálním přístupem a může poskytnout informace o charakteru a pulzatilitě toku ve Willisově okruhu. Výpočetní tomografie se stala základní vyšetřovací metodou v diagnostice akutních stavů mozku, jde o nejdostupnější zobrazovací metodu. Vyšetření se provádí bez podání kontrastní látky, kdy je možné hodnotit stav mozkové tkáně, šíři komorové soustavy, přítomnost expanzivního útvaru
Perimyelografie, stenóza thorakolumbálního přechodu protruzí disku
MRI – komplexní zobrazení u nádoru mozku (oligodendrogliom dle histologického nálezu); v horní řadě zleva T2 vážený obraz, T2 vážený obraz s potlačením signálu likvoru (FLAIR), difuzní vážení ukazuje na vysocecelulární složku nádoru; dolní řada zleva T1 vážený obraz po podání kontrastní látky, farmakodynamická analýza permeability, 1H-MRS ukazuje na vysoký podíl cholinu ve spektru typický pro rychlou výstavbu biomembrán
MRI páteřního kanálu a míchy, T1 vážený obraz vlevo, T2 vážený obraz vpravo
nebo čerstvého krvácení. Postkontrastní zobrazení využívá jednak intravaskulární distribuci kontrastní látky u CT angiografie a u perfuzního zobrazení, tak hodnocení přechodu KL přes hematoencefalickou bariéru u vyšetření intracerebrálních expanzí. CT angiografie slouží k zobrazení tepen na krku a intrakraniálně a dále k posouzení intrakraniálních žil. Perfuzní metody nacházejí uplatnění zejména v diagnostice časné fáze mozkové ischémie či při bližší charakteristice mozkových nádorů. CT má stěžejní místo v diagnostice akutních poranění kostěných struktur páteře, ale díky vysoké denzitě intervertebrálního disku lze diagnostikovat i stenózy kanálu páteřního u diskopatií. Magnetická rezonance je nejdůležitější zobrazovací metoda zobrazení vlastní tkáně mozku a míchy. Využívány jsou sekvence T2 vážené včetně sekvencí s potlačením signálu likvoru (FLAIR – fluid attenuated inversion recovery), vhodné pro základní posouzení struktury tkání, nebo s potlačením tuku (STIR – short tau inversion recovery), vhodné pro detekci poranění míchy. T1 vážené sekvence zobrazují bez podání kontrastní látky oblasti s přítomností methemoglobinu, po podání KL se využívají k posouzení porušení he-
96 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS204474
44 matoencefalické bariéry. Difuzní sekvence hodnotí známky přítomnosti intracelulárního edému nebo buněčnatosti tkání, lze je využít i v rekonstrukci průběhu traktů bílé hmoty u tzv. traktografie. Speciální sekvence jsou používány pro zobrazení mozkových cév technikou nekontrastní MRA (metoda time-of-flight) nebo toku likvoru (phase contrast), dále u techniky kontrastní MRA. Výběrovými postupy jsou MR spektroskopie ke stanovení metabolitů v mozkové tkáni – především je hodnocen podíl cholinu a N-acetylaspar-
tátu ve spektru, funkční magnetická rezonance využívající techniku BOLD (blood oxygen level dependent) – závislost konsumpce kyslíku na aktivitě tkáně slouží k zobrazení funkčních center v mozku. Angiografie je dnes v diagnostice nahrazena většinou CTA a MRA, její indikace je omezena jen na funkční zobrazení průtoku krve arteriovenózními malformacemi, avšak je nedílnou součástí výkonů intervenční radiologie při subarachnoidálním krvácení, mozkové ischémii apod.
CT – komplexní protokol zobrazení u krvácení z aneurysmatu včetně CT angiografie a virtuálního nativního zobrazení pomocí analýzy DECT
MR mozku – funkční vyšetření (fMRI), 3D rekonstrukce zleva při motorické zkoušce, poslechu hlasité hudby a pomocí pojmenování vyobrazení předmětů (image naming test)
MRI – komplexní vyšetření u epileptogenního fokusu, nález ukazuje interiktálně na vysoký podíl laktátu v kortikální dysplazii po grand mal záchvatu
97 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS204474
Metody nukleární medicíny v neu r o l o g ii
45 Statická i dynamická scintigrafie mozku je v současné době již překonanou metodou, která je založena na principu poškození hematoencefalické bariery. Jako RF byl používán 99mTc-eluát. Dynamická scintigrafie mozku umožňuje posoudit symetričnost prokrvení hemisfér, případné hrubší AV malformace, následně na ni může navazovat výše uváděná statická scintigrafie. V rámci dynamické studie aplikujeme i.v. 99mTc-eluát ve formě bolusu, akvizici dat provádíme z přední projekce. Vyšetření hodnotíme vizuálně a pomocí křivek aktivity (histogramů) vytvořených z oblastí pravé a levé hemisféry. V současné době toto vyšetření již rovněž nemá větší význam. Perfuzní scintigrafie mozku poskytuje informaci o prokrvení mozku v okamžiku aplikace RF, přičemž míra akumulace podaného RF v jednotlivých mozkových strukturách závisí na krevním průtoku. Vyšetření má význam v diagnostice cerebrovaskulárního onemocnění mozku, ložiskové epilepsie, migrén, degenerativních změn, psychiatrických onemocnění a v neposlední řadě i při průkazu mozkové smrti. Používáme lipofilní RF, která prostupují HEB a membránou mozkových buněk. V mozkové buňce ztrácí během několika minut svoji lipofilní vlastnost a přechází v hydrofilní komplex, který po delší časový interval zůstává v mozkové buňce. Z RF se nejvíce používá 99mTc-HMPAO (hexametylpropylenaminooxim). V mozku se akumulují cca 4 % podané aktivity, aplikované aktivity se pohybují v rozmezí 600–800 MBq. Relativní nevýhodou tohoto RF je jeho vyšší akumulace v měkkých tkáních obličejové části hlavy a v oblasti skalpu. Z RF se dále používá 99mTc-ECD (etyl cysteinat dimer), který se oproti 99mTc-HMPAO v mozkové tkáni akumuluje v rozsahu 5–6 % z podané aktivity a který uniká z plazmy i z měkkých tkání hlavy rychleji. Preparát je stabilnější in vitro, rozdíl v kvalitě zobrazení mozkové tkáně je však minimální. Před vyšetřením pacientovi podáme p.o. Chlorigen (blokuje akumulaci RF v chorioideálních plexech), zavedeme i.v. kanylu a následně před vyšetřením pacienta zklidníme (20 minut v tiché a tmavé místnosti). Vlastní SPECT záznamy je pak možné provádět prakticky ihned, doba akvizice dat se pohybuje kolem 40 minut. Výstupem vyšetření jsou rekonstruované řezy v rovině transverzální, sagitální a koronární. Na pořízených záznamech
hodnotíme symetričnost prokrvení mozkových a mozečkových hemisfér, difuzní či ložiskové výpadky perfuze, aktivitu v oblasti bazálních ganglií. Hodnocení provádíme vizuálně a semikvantitativně. Metodika se uplatňuje v diagnostice cerebrovaskulárních onemocnění a k průkazu mozkové smrti. Akumulace RF je úměrná regionální perfuzi mozku, a potvrzuje tak viabilitu mozkových buněk. Scintigraficky zjištěná úplná absence záchytu radiofarmaka v mozkové tkáni potvrzuje smrt mozku. Výsledky vyšetření nejsou ovlivněny metabolickým stavem pacienta ani medikamentózní terapií, jedinou limitací je střední arteriální TK pod 80 mm Hg u dospělých v době aplikace RF. Výhodou metodiky je také skutečnost, že není spojena s podáním kontrastní látky, která je nefrotoxická a která může způsobit nestabilitu krevního oběhu u potencionálního dárce. Aplikujeme 600–750 MBq RF jako bolus, ve stejném okamžiku je pak spuštěn dynamický záznam hlavy a krku z přední projekce (60 s). Následně se provádí statická planární scintigrafie hlavy z přední, zadní a obou bočných projekcí. Receptorová diagnostika dopaminergního systému umožňují především posoudit stav dopaminových transportérů a receptorů. Z RF se využívá 123I-FP-CIT (123I-ioflupan), který je indikátorem zobrazení presynaptické distribuce dopaminových transportérů. Dalším RF je 123I-IBZM (jodobenzamid) – antagonista postsynaptických D2 receptorů, který mapuje jejich rozložení a množství. Z pozitronových RF je zástupcem 18F-L-DOPA (dihydroxyfenylalanin), která je ukazatelem funkční integrity presynaptických nervových zakončení ve striatu. Intenzita její akumulace v bazálních gangliích je odrazem aktivity DOPA-dekarboxylázy. SPECT záznamy mozku provádíme za 1,5 hodiny u IBZM a za 3 hodiny u FP-CITu, PET záznamy u 18F-L-DOPA za 90–120 minut. Pořízené záznamy hodnotíme vizuálně (tvar, intenzitu a symetričnost zobrazení bazálních ganglií) a semikvantitativně (porovnáváme aktivity nad jednotlivými částmi bazálních ganglií k okcipitální kůře u FP-CIT nebo k frontální kůře u IBZM. Používáme techniku zájmových oblastí). Za normálních okolností mají bazální ganglia tvar půlměsíce, zobrazují se symetricky a homogenně. 123I-FP-CIT slouží k odlišení
Perfuzní scintigrafie mozku při stanovené mozkové smrti, dynamický záznam (a), planární záznam (b)
98 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS204474