86 Anatomie a fyziologie b. Zvětšení ventilace mrtvého prostoru primárně ovlivní eliminaci CO2 za současného nepatrného vlivu na arteriální oxygenaci. Fyziologický zkrat naopak negativně ovlivní arteriální oxygenaci při nepatrném vlivu na eliminaci CO2. E. Fyziologický mrtvý prostor 1. Anatomický mrtvý prostor (2 ml/kg) tvoří většinu z celkového mrtvého prostoru a odpovídá ventilaci prostorů, které se nepodílejí na oxygenaci (od oronazofaryngu až po terminální a respirační bronchioly). Mezi klinické podmínky, které mění velikost anatomického mrtvého prostoru patří tracheální intubace, tracheostomie i dlouhé hadice ventilačního okruhu nebo Y spojky. 2. Alveolární mrtvý prostor vzniká ventilací málo nebo zcela neperfundovaných alveolů. 3. Zvětšení fyziologického mrtvého prostoru je často důsledkem zvýšení alveolárního mrtvého prostoru (při poklesu srdečního výdeje, který může nastat v důsledku sníženého žilního návratu při zahájení ventilace pozitivním přetlakem, při plicní embolii nebo CHOPN). K poklesu průtoku krve plícemi při embolizaci do plicnice dochází častěji vlivem bronchokonstrikce než mechanickou obstrukcí krevního proudu. 4. Odhad velikosti fyziologického mrtvého prostoru. Srovnání minutové ventilace a PaCO2 umožňuje hrubý kvalitativní odhad velikosti fyziologického mrtvého prostoru. Rozdíl mezi CO2 ve vydechovaném vzduchu (PETCO2) a PaCO2 odpovídá ventilaci mrtvého prostoru. F. Fyziologický zkrat. Fyziologický zkrat odpovídá té části srdečního výdeje, která se vrací do levého srdce, aniž by prošla ventilovanými alveoly. Proto absolutní zkrat a oxygenaci nelze zlepšit zvýšením nabídky kyslíku. 1. Anatomický zkrat vzniká žilním návratem z pleurálních, bronchiolárních a thebesiánských žil a tvoří přibližně 2–5 % srdečního výdeje. 2. Velké a významné anatomické zkraty bývají podmíněny vrozenými srdečními vadami. 3. Důsledek zkratu (venózní příměs) se projeví především v oblastech, kde převažuje nedostatečná plicní ventilace při dobré perfuzi. V tomto případě lze oxygenaci zlepšit zvýšením nabídky kyslíku. Mezi stavy, u kterých tyto zkraty vznikají, patří plicní edém, pooperační atelektáza a CHOPN. G. Hodnocení arteriální oxygenace a fyziologických zkratů. K nejsnazšímu posouzení oxygenace stačí kvalitativní srovnání inspirační koncentrace vdechované směsi a výsledného PaO2 pacientovy krve. Příměs venózní krve zhoršuje i méně závažné zkraty. H. Výpočet fyziologického zkratu počítá i s podílem smíšené žilní krve, která může být u kriticky nemocných pacientů výrazně odkysličená z důvodu nízkého srdečního výdeje, anémie, arteriální hypoxémie nebo vysokých metabolických nároků na dodávku O2. Tímto výpočtem lze nejlépe stanovit oxygenační schopnost plic.
V. Testování plicních funkcí (tab. 11.5 a obr. 11.5) A. Plicní objemy a kapacity (obr. 11.6). B. Smyčky průtok-objem. Vzhledem k tomu, že zobrazovací metody (např. MR) poskytují v rámci diagnostiky daleko přesnější informace o nálezech na horních dýchacích cestách i příčinách extratorakální obstrukce, byly jimi tyto smyčky dnes již zcela nahrazeny. C. Difuzní kapacita oxidu uhelnatého 1. Pokles koncentrace hemoglobinu má za následek pokles difuzní kapacity pro oxid uhelnatý (DLCO), zatímco při vzrůstajícím PaCO2 narůstá i DLCO.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS208138
Dýchání 87 tabulka 11.5
Plicní vyšetření u restrikčních a obstrukčních plicních onemocnění měření FVC FEV1 FEV1/FVC FEF 25–75% FRC TLC
restrikční onemocnění snížena snížena normální normální snížena snížena
obstrukční onemocnění normální či mírně snížena normální či mírně snížena snížena snížena normální či mírně zvýšena normální či mírně zvýšena
FVC – usilovná vitální kapacita, FEV1 – usilovný výdechový objem za 1 s, FEF25–75% – usilovný výdechový proud mezi 25 a 75 % zcela vydechnutého objemu, FRC – funkční reziduální kapacita plic, TLC – celková plicní kapacita
vydechovaný objem (litry)
4
3
75 % FVC
2
FEF25–75% = 1,45 l/s
1
0
25 % FVC
0
1
2
3
4
čas (sekundy) OBRÁZEK 11.5
2. DLCO klesá při alveolární fibróze v důsledku toxického poškození kyslíkem a chronickými změnami při plicním edému. D. Předoperační vyšetření plicních funkcí (tab. 11.6). 1. Žádné specifické plicní vyšetření nedokáže předpovědět vznik pooperačních plicních komplikací. 2. Anamnéza kouření (více než 40 krabiček ročně), CHOPN, asthma bronchiale, kašel a intolerance fyzické námahy (méně než jedno patro schodů) jsou mnohem spolehlivější prediktory případných pooperačních komplikací. 3. Vyšetření základních plicních funkcí je určeno především pro pacienty s předoperačně závažně postiženými plicními funkcemi (např. kvadruplegici či myastenici). V těchto případech se pak weaning a extubační parametry obvykle přizpůsobují předoperační hodnotám. 4. Analýza krevních plynů je indikována jen v případech, že z pacientovy anamnézy vyplývá podezření na možný vznik hypoxémie nebo retence CO2 (rozpoznání reverzibilního onemocnění či stanovení závažnosti výchozího stavu). 5. Vyšetření výchozích hodnot PaO2 a PaCO2 u pacienta s CHOPN je důležité kvůli možné pooperační umělé plicní ventilaci (tab. 11.7).
Anatomie a fyziologie
Spirogram ukazuje křivku usilovné vitální kapacity (FVC), na které jsou vyznačeny body 25 % a 75 % FVC. Šikmá křivka, která je spojuje, ukazuje hodnoty FEF25–75%.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS208138
88 Anatomie a fyziologie
TLC
IC
VC
IRV
VT
ERV
FRC
RV
RV
OBRÁZEK 11.6
Plicní objemy a kapacity Nejtmavší sloupec představuje čtyři základní plicní objemy, které dohromady tvoří celkovou plicní kapacitu (TLC). ERV – exspirační rezervní objem, FRC – funkční reziduální kapacita, IC – inspirační kapacita, IRV – inspirační rezervní objem, RV – reziduální objem, VC – vitální kapacita, VT – dechový objem.
tabulka 11.6
Předoperační zhodnocení plicních funkcí předpoklad postižení plicních funkcí u specifických pacientů a v určitých situacích –– chronické plicní onemocnění –– kuřácká anamnéza –– trvalý kašel či „pískání“ při dýchání –– morbidní obezita –– výkony vyžadující jednostrannou ventilaci či primárně plicní resekci –– nervosvalová onemocnění stanovení rozsahu nutných vyšetření na základě anamnestických údajů –– RTG hrudníku –– analýza arteriálních plynů –– spirometrie (k identifikaci pacientů, kteří budou profitovat ze specializované předoperační přípravy, zjištění funkčních limitů před provedením plicních resekčních výkonů)
VI. Anestezie a obstrukční plicní nemoc A. Pacienti se zjevnými příznaky obstrukční plicní nemoci mají vyšší riziko vzniku perioperačních (reflexní bronchokonstrikce během přímé laryngoskopie a tracheální intubace) a pooperačních komplikací. 1. Pacienti s astmatem či CHOPN mohou mít prospěch z bronchodilatační přípravy před operací. 2. Řízená ventilace s frekvencí ne více než 10 dechů/minutu by měla předejít hyperkapnii, minimalizovat nepoměr ventilace a perfuze a poskytnout dostatečně dlouhý čas k pasivnímu výdechu.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS208138