Imunofarmakologie (Ukázka, strana 99)

ného svědění, erytému, kopřivky či drobného ekzému až po závažné či život ohrožující stavy, jakými jsou akutní generalizovaná exantematózní pustulóza (AGEP), léková reakce s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS), Stevensův-Johnsonův syndrom (SJS) či toxická epidermální nekrolýza (TEN). Často opomíjenými příznaky bývají změny motility gastrointestinálního traktu, jako je zvracení nebo průjem. Základní terapií všech těchto stavů je okamžité vysazení léčiva a následná symptomatická léčba projevů hypersenzitivity.

Velmi závažné jsou pochopitelně akutní, život ohrožující a rychle se rozvíjející anafylaxe. První pomocí při rozvoji šokového stavu je podání adrenalinu (i.m. či i.v.). Léčiva z řady monoklonálních protilátek (např. antagonisty IL-17A) naopak volíme u  pozdních závažných stavů hypersenzitivity (např. TEN). Terapie mírnějších příznaků a doplňková farmakologická léčba obvykle zahrnují užití antihistaminik, glukokortikoidů, u lokálních mírných projevů hypersenzitivity je možné také topické použití některých nespecificky působících látek (kalcium).

V managementu lékové hypersenzitivity hraje dominantní roli prevence, která je však s ohledem na nepředvídatelnost těchto reakcí velmi obtížná. Riziko lze snížit zejména pečlivě odebranou lékovou anamnézou pacienta nebo výběrem léčiva mimo skupinu s významným alergizujícím potenciálem. V případě projevů přecitlivělosti je nutná striktní eliminace kontaktu s léčivem a substituce medikamentem z jiné skupiny, případně vhodná alternativa (kde lze). V celém procesu je pochopitelně klíčová edukace lékaře/farmaceuta i pacienta.

9 Terapie alergických reakcí

J. Urbánková Rathouská

Alergická onemocnění se ve vyspělých státech řadí na první místo jako nejčastěji diagnostikovaná porucha imunity (v ČR přibližně 20–30 % obyvatel). Jejich incidence a  závažnost stále narůstají a bez vhodné terapie významně snižují kvalitu života pacientů. Na vzniku alergických onemocnění se podílí kombinace faktorů vnitřních (genetická dispozice k atopii), ale především vnějších (aspekty životního stylu, stravování, životního prostředí a další), které se zdají být pro vznik alergií zásadnější. Jednou z řady hypotéz pro vznik alergií je také zvýšení hygienických standardů a dramatický rozvoj farmakoterapie infekčních nemocí za posledních několik dekád, které společně vedly k jisté absenci infekčních podnětů v populaci a podnítily hledání nových cílů reaktivity pro imunitní systém.

Pokud atopií označíme genetickou dispozici a  alergií již klinický projev této přecitlivělosti, lze alergen charakterizovat jako antigen vnějšího prostředí, na který tento klinický projev vzniká. Výčet definovaných alergenů je v současné době vysoký, obecně lze jmenovat pylové alergeny, hmyzí alergeny, potravinové alergeny, spory plísní, roztoče, epitelie a sekrety zvířat, alergeny domácího a pracovního prostředí či lékové alergeny. Poslední zmiňovaná skupina se řadí mezi relativně závažné typy alergií, které lze jen velmi těžko predikovat a jejichž terapie je nesnadná (diskutováno v samostatné kap. 8). Poznatky moderní vědy a rozvoj v oblasti alergologie umožnily definovat enormní množství alergenů, které si již ke konci minulého století vyžádaly zavedení nomenklatury, jež ve výčtu alergenů zavedla systém a řád. Současné názvosloví je založeno na prvních třech písmenech rodového jména a prvním písmenu druhového jména živočicha nebo rostliny, resp. původce alergenu (např. plísně). Tento název je dále doplněn o arabskou číslici odpovídající chronologickému pořadí izolace konkrétního alergenu z téhož zdroje, např. alergen břízy Bet v 1 (Betula verrucosa), alergen roztoče prachovky prachové Der p 26 (Dermatophagoides pteronyssinus), alergen hyaluronidáza včely medonosné Api m 2 (Apis mellifera). V současné době již počet takto definovaných alergenů přesáhl hodnotu 1000 a jejich množství v mezinárodní databázi dále narůstá.

Významným klinickým faktorem pro zdravotníka pečujícího o pacienta s alergií je i tzv. zkřížená reaktivita, tedy alergie na strukturou podobné alergeny z různých zdrojů (např. alergie na pyl břízy společně s přecitlivělostí na alergeny obsažené v třešních, švestkách a jiných peckovinách). Dalším klinickým faktorem při dlouhodobé péči o alergika je tzv. atopický pochod, tedy jev, kdy v průběhu času dochází ke změnám v alergických projevech a jejich intenzitě (např. atopický ekzém v dětském věku, který se v období adolescence střídá s projevy alergické rinitidy apod.). Alergie řadíme mezi imunopatologické stavy, v rozvoji alergické reakce se mohou uplatnit všechny typy reakcí přecitlivělosti dle Coombse a Gella (I.–IV. typ), jejichž stručný přehled uvádí tab. 9.1. Pro potřeby této kapitoly bude alergie chápána v užším slova smyslu, tedy jako I. typ imunopatologické reakce.

Tab. 9.1 Přehled mechanismů alergických reakcí reakce přecitlivělosti typ I typ II typ III typ IV označení reakce atopická reakce cytotoxická reakce reakce imunitních komplexů buňkami zprostředkovaná reakce

mediátor IgE protilátky IgG/IgM protilátky a komplement imunokomplexy a komplement T lymfocyty, makrofágy mechanismus Alergen-specifické IgE protilátky způsobí degranulaci žírných buněk a uvolnění vazoaktivních a zánětlivých mediátorů Protilátky namířené proti buněčným antigenům aktivují komplement a destrukci buňky Ukládání komplexů antigen-protilátka ve tkáni aktivuje komplement a lokální infiltraci zánětlivých buněk

Aktivované Th1 buňky stimulují Tc buňky a makrofágy, které způsobí buněčné poškození

časový průběh akutní fáze (min), pozdní fáze (8–12 hod) hodiny až dny hodiny až dny dny (tzv. opožděná reakce)

příklady astma, senná rýma, anafylaxe transfuzní reakce, hemolytické onemocnění novorozence, autoimunitní trombocytopenie

Th – pomocné T lymfocyty; Tc – cytotoxické T lymfocyty

sérová nemoc, poststreptokoková glomerulonefritida, revmatoidní artritida kontaktní dermatitida, tuberkulinová reakce, transplantační reakce

9.1 Imunopatogeneze alergické reakce

Pro pochopení cílů terapie alergických reakcí je potřeba shrnout základní mechanismy vzniku a  rozvoje alergické reakce. Jelikož klinické projevy alergií se různí, od kožních po slizniční, od okamžitých po opožděné reakce, od mírných až po závažné reakce typu anafylaxe, lze očekávat, že rovněž patogeneze těchto stavů se mohou lišit. Obecně lze alergické reakce rozdělit na tzv. IgE-zprostředkované a non-IgE-zprostředkované. Alergická reakce zprostředkovaná imunoglobulinem E (IgE) je označována jako atopická a jedná se o nejčastější pojetí slova „alergie“. Při značném zjednodušení lze charakterizovat tři fáze atopické imunopatologické reakce – fáze senzibilizace, fáze časné reakce a fáze pozdní reakce. Níže rozepsaný mechanismus dále shrnuje obr. 9.1. 1. Fáze senzibilizace: dochází k  rozpoznání alergenu vnímavým (atopickým) jedincem, preferenční stimulaci Th2 větve (oproti ostatním složkám Th buněčné imunity), což vede k  aktivaci B lymfocytů a tvorbě IgE molekul specifických pro daný alergen. Vyšší cirkulující hladiny IgE se pak v plazmě vážou na příslušné receptory (Fcε receptory) některých buněk, zejména žírných buněk a bazofilů, které v danou chvíli získávají schopnost rozpoznat příslušný alergen. Jedná se o fázi probíhající skrytě

2. Fáze časné reakce: dochází k  opakovanému setkání s alergenem, kdy alergen navázaný na povrchu výše zmíněných buněk způsobí jejich aktivaci a uvolnění pre-