kontinuity alveolárního výběžku a zubního oblouku. Výkon je indikován po prořezání horních stálých řezáků a prvních stálých molárů. Repozice premaxily v nižším věku pacienta se ukázala jako nepřiměřeně invazivní a bez očekávaného efektu na harmonizaci a růst horní čelisti. Zároveň je třeba, aby horní stálý špičák byl v době augmentace dostatečně vyvinutý, aby mohl do augmentované oblasti postupně sestupovat. Navíc potřebujeme pro fixaci operačního oblouku (oblouků) dostatek pevných zubů. Není rozhodující, zda jsou dočasné či stálé. Na horní zubní oblouk proto před operací nasazujeme různě modifikovaný fixní aparát.
Ortodontista s maxilofaciálním chirurgem vypracují podrobný plán léčebného postupu. Nejprve je nutné si ujasnit redukci výšky premaxily a vomeru, která bude vyhovující pro repozici premaxily; dále je třeba upřesnit velikost horního zubního oblouku podle nově vytvořených okluzních poměrů. V některých případech je nutná také redukce počtu zubů, a to jak v laterálních segmentech, tak v premaxile. Na základě modelové přestavby je připravena repoziční dlaha, případně semielastická krycí pooperační dlaha a rigidní intraorální operační oblouk, který bude chirurgicky uvolněnou a reponovanou premaxilu monomaxilárně fixovat v novém postavení. Pokud je fixní ortodontický aparát dostatečně stabilní, lze v některých případech vynechat skeletální fixaci reponované premaxily k vomeru. Stabilita premaxily v novém postavení je navíc současně zajištěna doplněním kostního materiálu do rozštěpových defektů alveolárního výběžku. Předpokladem jsou dostatečně prořezané horní stálé první moláry a stálé řezáky v premaxile. Do fixního aparátu můžeme přechodně zavzít též pevné dočasné zuby.
Po celou dobu hojení je třeba ortodonticky zajistit eliminaci nepříznivých okluzních interferencí nákusnou dlahou nebo pryskyřičnými nákusy. Po zhojení pokračuje ortodontická léčba do ukončení vývoje dentice a následuje nezbytná dlouhodobá retence dosaženého chirurgicko-ortodontického výsledku.
Repozice premaxily – příklad ošetření: Na obrázcích 3.97–3.110 je ukázka průběhu ošetření chlapce s úplným celkovým oboustranným rozštěpem. Kromě rozštěpu je celkově zdráv. Je z dvojčat a druhé dvojče (dívka) je celkově zdravé a bez rozštěpu. Od narození byla patrná kaudální a anteriorní deviace pohyblivé premaxily (obr. 3.97, 3.98). V dutině ústní se zvýrazňoval transverzální kolaps malých segmentů horní čelisti. Rekonstrukce rtu proběhla ve věku pěti měsíců, chirurgický uzávěr patra ve věku 22 měsíců (3.99a, b).
Vzhledem k výrazným funkčním obtížím byla ortodontická léčba zahájena už v předškolním věku mezi 3. a 4. rokem věku dítěte. V tomto období nosil pacient patrovou desku s transverzálním šroubem k transverzální expanzi patra, které bylo po chirurgickém uzávěru výrazně zúžené (obr. 3.100). Asi po čtyřech měsících chlapec sice lépe zavíral ústa, anatomické poměry se však výrazně nezměnily. Ortodontickému aparátu lze v tomto případě připisovat pouze určitou stimulaci retního uzávěru, změnu polohy jazyka a mírné a nestabilní rozšíření patra. Současně pacient aktivně posiloval retní uzávěr s pomocí retní clony desetiminutovým cvičením několikrát denně (obr. 3.101).
V sedmi letech začala první fáze výměny chrupu erupcí prvních stálých horních molárů. Probíhala však velmi pomalu v souladu s typickým opožďováním vývoje dentice u pacientů s rozštěpem. První stálé moláry jsme využili pro kotvení expanzního palatinálního oblouku typu bihelixu s laterálními raménky zasahujícími na oba celé
laterální úseky dentice malých segmentů (obr. 3.102). Po dostatečné erupci horních středních stálých řezáků, což bylo až v 10 letech pacienta, byla naplánována repozice premaxily a uzávěr obou rozštěpových defektů alveolárního výběžku (obr. 3.103, 3.104). V tomto případě byly z premaxily odstraněny stálé horní postranní řezáky pro absolutní nedostatek místa a na zuby horního zubního oblouku (kromě postranních řezáků) byly nasazeny ortodontické kroužky.
V souladu s modelovou přestavbou bylo nutné intrudovat premaxilu o 6 mm. Tomu zároveň odpovídá výška bločku kosti v oblasti kraniálního zúžení premaxily, který bylo nutné odstranit. Premaxila byla reponována kraniálně a dorzálně do plánovaného postavení a fixována k dvojitému rigidnímu ocelovému oblouku fixního ortodontického aparátu (viz obr. 3.104). Současně byla provedena bilaterální augmentace spongiózní kostí z hřebene kosti kyčelní, čímž byly bilaterálně uzavřeny oro-nazo-vestibulární komunikace. Operovaná oblast byla překryta předem připravenou pružnou krycí operační dlahou s plastickým obvazem.
Po zhojení pokračovala léčba fixním aparátem (obr. 3.105). Protože výměna chrupu pokračovala velmi pomalu, byl fixní kroužkový aparát po šesti měsících po operaci sejmut a léčba pokračovala snímacím deskovým aparátem s prognózou opětovného nasazení fixního aparátu po erupci horních stálých špičáků pro definitivní úpravu tvaru horního zubního oblouku a okluzních poměrů (obr. 3.106a–c, 3.107a–c).
Následující fixní aparát byl nasazen ve 14 letech věku pacienta s cílem úpravy tvaru horního zubního oblouku, stabilizace překusu a uzávěru mezer ve frontálním úseku chrupu meziálními posuny laterálních úseků chrupu a zařazení horních stálých
Obr. 3.97 Pacient s celkovým oboustranným rozštěpem – obličej zepředu před rekonstrukcí rtu ve věku pěti měsíců (archiv oddělení ortodoncie a rozštěpových vad Stomatologické kliniky FNKV Praha)
Obr. 3.98 Pacient z obrázku 3.97 – profil obličeje: Na profilu obličeje vidíme výraznou deviaci volné premaxily. (archiv oddělení ortodoncie a rozštěpových vad Stomatologické kliniky FNKV Praha)
špičáků na místa horních stálých postranních řezáků (obr. 3.108a–c). Pacient byl v době další léčby fixním aparátem po růstovém spurtu a nepředpokládáme zhoršování skeletálních vztahů.
Porovnáním výsledku kefalometrických analýz bočních snímků lebky bylo půl roku po operaci zjištěno vyhovující zvětšení úhlu SNA v důsledku přemístění bodu A a zvětšení úhlu ANB, dané adaptací mandibuly na nové okluzní poměry (SNA, ANB jsou úhly, které tvoří přímky procházející antropometrickými body: A – bod v nejhlubším místě konkavity profilové linie horního alveolárního výběžku, B – bod v nejhlubším místě konkavity profilové linie dolního alveolárního výběžku, N – nasion, bod v místě spojení kosti čelní a nosní, nejhlubší místo frontonazálního švu na kořeni nosu, S –sellare, střed tureckého sedla). Sklon horních středních řezáků vůči přední bázi lební a interincizivální úhel byly rovněž vyhovující (obr. 3.109, 3.110).
Přínosem metody je využití fixního ortodontického aparátu místo operační dlahy a v tomto případě i možné vynechání jakékoliv skeletální fixace jak reponované premaxily, tak operačního oblouku. To umožňuje nerušené hojení kosti a nezasahuje nikterak oblast vyvíjejících se a prořezávajících zárodků stálých zubů.
Obr. 3.99a, b Pacient z obrázku 3.97 – obličej zpředu a z profilu po rekonstrukci rtu a patra při kontrole ve věku 25 měsíců: Premaxila je sice zasunutá, ale roste kaudálně a brání vytvoření retního uzávěru. (archiv oddělení ortodoncie a rozštěpových vad Stomatologické kliniky FNKV Praha) a b