Využití škrtidla k omezení tepenného krvácení je zatíženo velmi vysokým rizikem poškození tepny, nervových kmenů a svalových skupin (důsledkem může být paréza/ plegie a ischemie končetiny). Je proto zcela zásadní, aby bylo škrtidlo in situ naloženo co nejkratší možnou dobu.
5.2 Komprese
Komprese představuje nejjednodušší a nejrychlejší způsob hemostázy. Z technického hlediska můžeme kompresi provést pomocí prstu, tamponu, chirurgického nástroje či prostřednictvím tamponády. Tato technika je obvykle dočasná – kompresí získáváme čas na přípravu a adekvátní ošetření zdroje krvácení
U nemocného se zevním krvácením jsou techniky komprese součástí poskytování první pomoci. Zdroj krvácení komprimujeme prstem, sterilním krytím nebo naložíme bandáž (prvotní kontrola krvácení v terénu) a nemocného přepravíme do zdravotnického zařízení k definitivnímu ošetření. Obdobným způsobem reaguje chirurg, pokud při operačním výkonu vznikne silné krvácení – zdroj krvácení komprimuje prstem, aby tak získal čas pro definitivní ošetření krvácejícího místa:
• komprese prstem – přímý tlak prstu na drobnou krvácející cévu po dobu několika desítek sekund umožní formování trombu v poraněné cévě a zástavu krvácení. Hladký a vlhký povrch sterilní rukavice snižuje riziko „stržení“ trombu při odtažení prstu. Naproti tomu při kompresi tamponem nebo rouškou (ke kterým trombus adheruje mnohem více než k rukavici) musíme počítat s vyšším rizikem „stržení“ trombu při uvolnění komprese. Komprese zdroje většího krvácení vede k dočasné okamžité zástavě krvácení (nebo alespoň k jeho zmírnění). Chirurg získá čas na revizi operačního pole, přesnou identifikaci zdroje krvácení a provedení definitivní hemostázy (např. podvazem, opichem, naložením cévního klipu nebo cévního stehu). Je ideální, aby kompresi většího zdroje krvácení prováděl asistent – operatér pak má obě ruce „volné“ pro definitivní ošetření zdroje krvácení;
• komprese tamponem – chirurgický tampon uchycený do peánu nebo chirurgická rouška přitlačená na krvácející místo představují další způsoby dočasné hemostázy při operačním výkonu. Komprese tamponem je využívána zejména v situacích, kdy je zdroj krvácení lokalizován v hluboké a úzké kavitě (komprese prstem v těchto místech výrazně omezuje operační přístup a manipulační prostor pro provedení definitivní hemostázy);
• komprese chirurgickým nástrojem – komprese a uchycení zdroje krvácení do pinzety/peánu umožňuje následné ošetření krvácející cévy elektrokoagulací, podvazem nebo cévním klipem. K dočasné kompresi při operačním výkonu lze využívat také kanylu chirurgického sání;
• tamponáda – při plošném difuzním krvácení z větších povrchů nebo při krvácení z parenchymatózních orgánů lze provést tamponádu pomocí zvlhčených chirurgických roušek. Suché roušky nepoužíváme, protože pevně adherují k nově vytvořeným krevním sraženinám – při odstranění roušek pak dochází k jejich stržení a recidivě krvácení. Velmi důležitým aspektem tamponády je konstantní tlak vyvíjený na roušky tvořící tamponádu (rukou nebo chirurgickým nástrojem). Tamponáda a konstantní tlak by měly být aplikovány po dobu minimálně 5 minut, poté opatrně tamponádu odstraníme a zrevidujeme zdroj krvácení.
Mikuliczova tamponáda je specifickým typem tamponády, který je využíván při silném a jinak nezvládnutelném dutinovém krvácení (např. při silném krvácení z presakrálních žilních plexů při amputaci rekta nebo při rozsáhlém traumatickém poranění jater). Při Mikuliczově tamponádě vkládáme do krvácející dutiny chirurgické roušky, které ponecháme in situ a operační výkon ukončíme uzávěrem laparotomie (počet ponechaných roušek zaznačíme do operačního protokolu). Pacient s Mikuliczovou tamponádou je následně hospitalizován a komplexně léčen na jednotce intenzivní péče, kde usilujeme o stabilizaci vitálních funkcí a úpravu homeostázy vnitřního prostředí včetně korekce hemokoagulačních parametrů. K opětovné operační revizi (re-laparotomii) přistupujeme s odstupem 24–72 hodin, roušky opatrně odstraníme a usilujeme o definitivní ošetření zdroje krvácení.
5.3 Podvaz a opich krvácející cévy
Podvaz (ligatura) a opich (opichová ligatura) představují základní chirurgické techniky, které jsou používány k definitivnímu ošetření peroperačního krvácení z větších cév. Technika nasazení ligatury na krvácející cévu se skládá z několika dílčích kroků (obr. 5.1a–c). Nejdříve je potřebné konec krvácející cévy zachytit pinzetou a jemným tahem za pinzetu docílit povytažení konce cévy nad úroveň okolních tkání. Na cévu následně naložíme peán (rovnoběžně s povrchem okolních tkání) tak, aby byla špička peánu viditelná a volná pro naložení ligatury. Pod branže peánu kolem konce cévy naložíme ligaturu; při dotahování prvního uzlu na ligatuře uvolníme peán a naložíme další uzly.
Obr. 5.1 Technika nasazení ligatury na krvácející cévu: a – zachycení a povytažení cévy, b –naložení ligatury, c – dotažení uzlu
Opichová ligatura je využívána v situacích, kdy v operačním poli nelze krvácející cévu bezpečně zachytit nebo pokud se obáváme „sklouznutí“ ligatury. Po zachycení cévy do peánu propíchneme tkáň pod branží peánu, nasadíme jednoduchý uzel na
jedné straně, obkroužíme vlákno kolem peánu a pevně zauzlíme na druhé straně (za současného uvolnění peánu). Technika opichové ligatury minimalizuje riziko sklouznutí ligatury a je proto rutinně používána, zejména při uzávěru cév většího kalibru (např. lienální nebo renální arterie/vény).
5.4 Hemostatické klipy a cévní stapler
Uzávěr cévy plastovými nebo kovovými klipy je v současnosti využíván zejména při miniinvazivních operačních výkonech – např. naložení klipů na arteria cystica při laparoskopické cholecystektomii nebo naložení klipů na arteria a vena mesenterica inferior při laparoskopické resekci rekta pro karcinom.
Klipy nakládáme klipovačem (speciálním operačním nástrojem umožňujícím bezpečné naložení a kompresi klipu). Klip nakládáme kolmo na dlouhou osu cévy tak, aby komprimovaný klip cévu kompletně obemykal (obr. 5.2a,b).
Kovové klipy jsou tvarově uzpůsobeny tak, aby při jejich kompresi docházelo nejdříve k přiblížení a uzavření „otevřeného“ konce klipu (tímto způsobem je minimalizováno riziko vyklouznutí cévy z klipu při jeho kompresi). Až po uzavření konce klipu dochází k přiblížení ramen a kompletnímu uzávěru klipu, resp. cévního lumenu.
bObr. 5.2 Technika nasazení hemostatického klipu na cévu: a – naložení klipu klipovačem, b – správné umístění klipu
Velké cévy lze v průběhu operačního výkonu bezpečně přerušit tzv. cévním staplerem (obvykle endostapler s „cévním nábojem“). Tato technika hemostázy je využívána zejména v miniinvazivní chirurgii – např. staplerové přerušení arteria a vena lienalis při laparoskopické splenektomii nebo přerušení arteria a vena renalis při laparoskopické nefrektomii.
Stapler funguje na obdobném principu jako sešívačka na papír. Při „odpálení“ stapleru dochází mezi jeho branžemi k přešití tkáně drobnými kovovými svorkami