elevace úseků ST ve svodech I, aVL, V1–V6. Pokud jsou na EKG přítomny i deprese úseku ST ve svodech II, III, aVF, nález je ještě více specifický (obr. 5.10).
Tab. 5.5 Atypické změny na EKG, které by měly vést k provedení primární PCI u nemocných s trvajícími symptomy odpovídajícími ischemii myokardu
Blokáda Tawarova raménka
Kritéria pro zvýšení přesnosti stanovení diagnózy STEMI při LBBB:
• konkordantní elevace úseku ST ≥ 1 mm ve svodech s pozitivním komplexem
QRS
• konkordantní deprese úseku ST ≥ 1 mm ve svodech V1–V3
• diskordantní elevace úseku ST ≥ 5 mm ve svodech s negativním komplexem QRS
Stanovení diagnózy STEMI může být negativně ovlivněno přítomností RBBB
Stimulovaný komorový rytmus
Izolovaný IM zadní stěny
Izolované deprese úseku ST ≥ 0,5 mm ve svodech V1–V3 a elevace úseku
ST ≥ 0,5 mm v zadních hrudních svodech V7–V9
Ischemie v důsledku postižení kmene ACS nebo postižení více tepen
Deprese úseku ST ≥ 1 mm v osmi nebo více svodech v kombinaci s elevací úseku
ST ve svodu aVR a/nebo V1
ACS – levá koronární tepna; EKG – elektrokardiogram; IM – infarkt myokardu; LBBB –blokáda levého raménka Tawarova; PCI – perkutánní koronární intervence; RBBB –blokáda pravého raménka Tawarova; STEMI – infarkt myokardu s elevacemi úseků ST
Infarkt myokardu přední stěny a septa (anteroseptální IM) –příčinou bývá uzávěr RIA nebo většího RD, na EKG nacházíme maximum změn ve svodech I, aVL, V1–V3.
Infarkt myokardu boční stěny (laterální) – příčinou bývá buď uzávěr RC, RMS – EKG změny nacházíme ve svodech V5–V6, nebo uzávěr RD – na EKG nacházíme změny ve svodech I, aVL.
Infarkt myokardu spodní (diafragmatické) stěny – příčinou bývá uzávěr ACD (pravotyp koronárního zásobení), při levotypu může jít o uzávěr velkého RC; změny na EKG nacházíme ve svodech II, III, aVF, popřípadě V5–V6 (obr. 5.11). Zhruba v 80 % ACD
Tab. 5.6 Rozdělení typů infarktů podle lokalizace
Lokalizace IM Nález při koronarografii Lokalizace změn EKG
rozsáhlý IM přední stěny (anterolaterální)
IM přední stěny a septa (anteroseptální)
IM boční stěny (laterální)
IM spodní stěny (diafragmatický)
IM spodní a boční stěny (inferolaterální)
IM zadní stěny
uzávěr proximální části RIA nebo ACS I, aVL, V1–V6
uzávěr RIA, RD I, aVL, V1–V4
uzávěr RC, RD nebo RMS I, aVL, V5–V6
uzávěr ACD nebo dominantní RC II, III, aVF II, III, aVF, V5–V6
uzávěr RC (RPLD nebo RIVP) V7–V9, vysoké R a deprese ST V1–V3 pravá komora
uzávěr ACD V3R–V5R
ACD – pravá koronární tepna; ACS – levá koronární tepna; EKG – elektrokardiogram; IM – infarkt myokardu; RC – ramus circumflexus; RD – ramus diagonalis; RIA – ramus interventricularis anterior; RIVP – ramus interventricularis posterior; RMS – ramus marginalis sinister; RPLD – ramus posterolateralis dexter
zásobuje atrioventrikulární uzel s přilehlou částí Hisova převodního svazku. To vysvětluje častý výskyt síňokomorových převodních poruch.
Infarkt myokardu zadní stěny – příčinou bývá obvykle uzávěr v periferii ACD nebo uzávěr RC (RMS); na standardním 12svodovém EKG nemusí být patrné téměř žádné změny nebo nacházíme ve svodech V1–V3 vysoké R a deprese úseku ST ≥ 0,5 mm (zrcadlový obraz) spolu s pozitivní terminální částí vlny T a v modifikovaných svodech V7–V9 elevace ST ≥ 0,5 mm (0,05 mV).
Infarkt myokardu pravé komory – mezi přímé EKG známky patří změny v pravostranných hrudních svodech s označením V3R–V4R. Umísťují se vpředu na hrudník zrcadlově k lokalizaci levostranných hrudních svodů, přičemž svody V1 a V2 se ponechávají na původním místě.
Infarkt myokardu nejasné lokalizace – jednoznačná lokalizace na EKG obvykle není možná v případě blokády levého raménka Tawarova, předchozích infarktů s kmitem Q a u některých obrazů
Obr. 5.10 STEMI anteroextenzivní při uzávěru proximální části RIA; a) EKG s obrazem elevací ST úseků I, aVL, V1–V6; deprese ST ve svodech III a aVF predikují proximální uzávěr RIA před RD; b) nález při SKG – uzávěr RIA za odstupem z kmene s patrným trombem (projasnění – bílá šipka)
komorové preexcitace (která imituje patologický kmit Q). Postižení periferie RC a RMS mohou být též elektrokardiograficky němá.
Přibližně u 50 % nemocných se STEMI nacházíme při SKG vícečetné postižení koronárních tepen, což lze odhadnout z úvodní EKG křivky. Příkladem (obr. 5.12) je nález u nemocného s uzávě-