Почки №4 (6) 2013

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика

Почки Флагман нефрологии

Нирки Флагман нефрології

Kidneys The leadership of nephrology Мультидисциплинарный специализированный научно-практический журнал Основан в сентябре 2012 года Периодичность выхода: 4 раза в год

4 (6) • 2013

Главный редактор Мультидисциплинарный специализированный научно-практический журнал

¹ 4 (6), 2013 ISSN 2307-1257 Ïîäïèñíîé èíäåêñ 68277

Иванов Д.Д.

Редакционный совет Антипкин Ю.Г. (Киев) Возианов С.А. (Киев)

Соучредители: Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика Иванов Д.Д. Заславский А.Ю. Шеф-редактор Заведующая редакцией Заместитель заведующей редакцией

Заславский А.Ю. Брандис Т.Я. Куприненко Н.В.

Адреса для обращений По вопросам подписки info@mif-ua.com тел. +38 (062) 338-21-11 По вопросам размещения рекламы и информации о лекарственных препаратах reсlama@mif-ua.com office@zaslavsky.kiev.ua golubnichayan@gmail.com

Російською, українською та англійською мовами Реєстраційне свідоцтво КВ № 19043-7833Р. Видано Державною реєстраційною службою України 29.05.2012 р. Матеріали номера затверджені на засіданні вченої ради НМАПО імені П.Л. Шупика 13.11.2013 р., протокол № 9 Формат 60х84/8. Ум.-друк. арк. *** Òèðàæ 10 000 прим. Зам. № *** Адреса редакції: 83030, м. Äîíåöьê, а/с 1347 Òåë./ôàêñ: +380(62) 338-21-11. Å-mail: medredactor@bk.ru (Тема: До редакції журналу «Нирки») www.mif-ua.com Видавець Заславський О.Ю.

83102, м. Донецьк, пр. Ленінський, 25/126 Свідоцтво суб’єкта видавничої справи ДК № 2128 від 13.05.2005 ПП «Астро» 83001, м. Донецьк, вул. Артема, 63а Свідоцтво суб’єкта видавничої справи ДК № 2047 від 24.12.2004

Вороненко Ю.В. (Киев) Дзяк Г.В. (Днепропетровск) Коваленко В.Н. (Киев) Никоненко А.С. (Запорожье) Тронько Н.Д. (Киев) Пыриг Л.А. (Киев) Cannata-Andia Jorge B. (Испания) Rostaing L. (Франция) Tsakiris D. (Греция) Редакция не всегда разделяет мнение автора публикации. Ответственность за достоверность фактов, собственных имен и другой информации, использованной в публикации, несет автор. Перепечатка и другое воспроизведение в какой-либо форме в целом или частично статей, иллюстраций или других материалов разрешены только при предварительном письменном согласии редакции и с обязательной ссылкой на источник. Все права защищены.

© Çàñëàâñêèé À.Þ., 2013

Çì³ñò / Contents

Ç̲ÑÒ

CONTENTS

Ñòðàíèöà ðåäàêòîðà ................................................... 5

Editor’s Page .................................................................. 5

ÐÅÄÀÊÖ²ÉÍÀ ÐÀÄÀ

EDITORIAL BOARD

Ïîçäðàâëÿåì ñ äíåì ðîæäåíèÿ ÷ëåíîâ ðåäàêöèîííîãî ñîâåòà! ............................. 6

** ** ....................................................................................... 6

ÎÐÈòÍÀËÜͲ ÑÒÀÒÒ²

ORIGINAL ARTICLES

Âîç³àíîâ Ñ.Î., Ãîðçîâ À.À., Êðàâ÷åíêî Ì.²., Ìàéäàí Ñ.Á., ²âàùåíêî Ï.Á. ×åðåçøê³ðíà ïóíêö³éíà íåôðîñòîì³ÿ — ìåòîä âèáîðó ë³êóâàííÿ õâîðèõ ³ç ïîâíîþ îáñòðóêö³ºþ âåðõí³õ ñå÷îâèõ øëÿõ³â òà íèðêîâîþ íåäîñòàòí³ñòþ .................................. 7

Vozianov S.Î., Gorzov À.À., Kravchenko Ì.²., Maydan S.B., Ivashchenko P.B. Percutaneous Puncture Nephrostomy — Method of Choice in the Treatment of Patients with Full Obstruction in Upper Urinary Tracts and Renal Failure ....................................................... 7

Ðîìàäàíîâà Î.È., Ñåìèäîöêàÿ Æ.Ä., Âëàñåíêî Ì.À., Âëàñåíêî Å.Ì., Áóòèêîâà Å.À. Ðåíîïðîòåêòèâíûå ýôôåêòû ìàëîáåëêîâîé äèåòû ñ ïðèìåíåíèåì êåòîàíàëîãîâ íåçàìåíèìûõ àìèíîêèñëîò .................................. 11

Romadanova O.I., Semidotskaya Zh.D., Vlasenko M.A., Vlasenko Ye.M., ButikovaYe.A. Renoprotective Effects of Low-protein Diet with the Use of Keto-analogues of Essential Amino Acids Using ............................... 11

ÒÅÌÀ ÍÎÌÅÐÓ

COVER STORY

Èâàíîâ Ä.Ä. Ñòàòèíû â íåôðîëîãèè: ÷òî ãîâîðÿò ðóêîâîäñòâà? ..................................... 19

Ivanov D.D. Statins in Nephrology: What does the Guidelines Say? ................................................. 19

ÇÀÏÐÎØÅͲ ÊÎÌÅÍÒÀв

INVITED COMMENTS

Ïèð³ã Ë.À. ³äáóâñÿ IV ç’¿çä íåôðîëîã³â Óêðà¿íè ................... 21

Pyrig L.A. IV Meeting of Ukrainian Nephrologists Took Place ... 21

Êîâàëåíêî Â.Ì., ѳðåíêî Þ.Ì. Ùîäî Êë³í³÷íèõ ðåêîìåíäàö³é ç àðòåð³àëüíî¿ ã³ïåðòåí糿 ªâðîïåéñüêîãî òîâàðèñòâà ã³ïåðòåí糿 (ESH) òà ªâðîïåéñüêîãî òîâàðèñòâà êàðä³îëîã³â (ESC) 2013 ðîêó ............. 23

Kovalenko V.M., Sirenko Yu.M. Considering to the Clinical Guidelines for Arterial Hypertension of European Society of Hypertension (ESH) and European Society of Cardiologists (ESC), 2013 .................................... 23

ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ

GUIDELINES

Êë³í³÷í³ ðåêîìåíäàö³¿ ç àðòåð³àëüíî¿ ã³ïåðòåí糿 ªâðîïåéñüêîãî òîâàðèñòâà ã³ïåðòåí糿 (ESH) òà ªâðîïåéñüêîãî òîâàðèñòâà êàðä³îëîã³â (ESC) 2013 ðîêó .................................. 25

Guidelines of European Association of Urology on the Treatment of Urinary Tract Infections (EAU, 2012/2013) (Summary of Changes) .......................................... 14

C. Türk, T. Knoll, A. Petrik, K. Sarica, A. Skolarikos, M. Straub, C. Seitz Ðóêîâîäñòâî Åâðîïåéñêîé àññîöèàöèè óðîëîãîâ ïî óðîëèòèàçó (EAU, 2013) (ñîêðàùåííîå èçëîæåíèå) .................................. 44

C. Türk, T. Knoll, A. Petrik, K. Sarica, A. Skolarikos, M. Straub, C. Seitz Guidelines of European Association of Urologists (EAU, 2013) (Breviary) .............................................. 44

ÍÀ ÄÎÏÎÌÎÃÓ ÏÐÀÊÒÈÊÓÞ×ÎÌÓ Ë²ÊÀÐÞ

TO HELP THE PRACTITIONER

Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ èíôåêöèé ìî÷åâîé ñèñòåìû ó äåòåé: ñîâðåìåííûå êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. Ïî ìàòåðèàëàì Ñèäåëüíèêîâñêèõ ÷òåíèé (äîêëàä àêàäåìèêà ÍÀÌÍ Óêðàèíû ïðîô. Â.Ã. Ìàéäàííèêà) ........................................ 55

Antibacterial Therapy of Acute Urinary Infections in Children: Current Clinical Recommendations. According to the Materials of Sidelnikov Lections (the Report of the academician of NAMS of Ukraine prof. V.G. Maidannyk) .......................... 55

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com

3

Çì³ñò / Contents

ÊÓÐÎÐÒÎËÎò×ÍŠ˲ÊÓÂÀÍÍß

BALNEOTHERAPY

Öåëåáíàÿ ñèëà Ôüþäæè............................................. 61

Health of Fudgy ............................................................. 61

ÔÀÐÌÀÊÎËÎò×ÍÀ ÅÍÖÈÊËÎÏÅIJß

PHARMACOLOGICAL ENCYCLOPEDIA

Fenton C., Keating G.M., Lyseng-Williamson K.A. Ìîêñîíèäèí: îáçîð ïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ ïðè ýññåíöèàëüíîé àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè .................................. 62

Fenton C., Keating G.M., Lyseng-Williamson K.A. Ìîêñîíèäèí: îáçîð ïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ ïðè ýññåíöèàëüíîé àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè.................................. 62

Ê˲Ͳ×ÍÅ ÑÏÎÑÒÅÐÅÆÅÍÍß

CLINICAL OBSERVATION

Òîì³í Ê.Â., Ðîòîâà Ñ.Î., Êó÷ìà ².Ë., Êîíäðàþê Â.ª., Êàëàíòàðåíêî Þ.Â., ²âàíîâ Ä.Ä. Êð³îãëîáóë³íåì³÷íèé âàñêóë³ò, àñîö³éîâàíèé ç ãåïàòèòîì Ñ (êë³í³÷íå ñïîñòåðåæåííÿ) ............ 82

Òîì³í Ê.Â., Ðîòîâà Ñ.Î., Êó÷ìà ².Ë., Êîíäðàþê Â.ª., Êàëàíòàðåíêî Þ.Â., ²âàíîâ Ä.Ä. Êð³îãëîáóë³íåì³÷íèé âàñêóë³ò, àñîö³éîâàíèé ç ãåïàòèòîì Ñ (êë³í³÷íå ñïîñòåðåæåííÿ) ............ 82

ϲÑËßÄÈÏËÎÌÍÀ ÎѲÒÀ

POSTGRADUATE EDUCATION

Òàðàí Î.². Ñèìïîç³óì ¹ 146 «Ïàö³ºíòè ç ïîðóøåííÿìè îáì³íó íàòð³þ â ïðàêòèö³ íåôðîëîãà» ................ 87

Taran O.I. Symposium N 146 «Patients with Impaired Sodium Metabolism in Nephrologist’s Practice» ................ 87

Ñèìïîç³óì ¹ 151 «Êë³í³÷í³ ðåêîìåíäàö³¿ ç àðòåð³àëüíî¿ ã³ïåðòåí糿 ªâðîïåéñüêîãî òîâàðèñòâà ã³ïåðòåí糿 (ESH) òà ªâðîïåéñüêîãî òîâàðèñòâà êàðä³îëîã³â (ESC) 2013 ðîêó» ...................................................... 97

Symposium N 151 «Clinical Guidelines for Arterial Hypertension of European Society of Hypertension (ESH) and European Society of Cardiologists» (ESC), 2013 ..................... 97

Ñèìïîçèóì ¹ 154 «Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü» ....... 100

Symposium ¹ 154 «Urolithiasis» .................................. 100

ÄËß ÍÀØÈÕ ÏÀÖ²ªÍÒ²Â

FOR OUR PATIENTS

Ïàìÿòêà äëÿ ïàöèåíòà ñ õðîíè÷åñêîé áîëåçíüþ ïî÷åê è îòêëîíåíèÿìè â çíà÷åíèÿõ ïîêàçàòåëåé ëèïèäîâ êðîâè ......... 102

Refresher for the Patients with Chronic Renal Disease and Imbalanced Blood Lipid Parameters ........... 102

ÌÀÒÅвÀËÈ ÊÎÍÔÅÐÅÍÖ²¯

PROCEEDINGS OF THE CONFERENCE

Åæåãîäíàÿ ìåæäóíàðîäíàÿ íåôðîëîãè÷åñêàÿ àêàäåìè÷åñêàÿ øêîëà REENA™ ......................... 103

Åæåãîäíàÿ ìåæäóíàðîäíàÿ íåôðîëîãè÷åñêàÿ àêàäåìè÷åñêàÿ øêîëà REENA™ ........................ 103

ÄÀÉÄÆÅÑÒ

DIGEST

1. Äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ (ÄÍ) ....................... 105 2. Îñòðûé èíòåðñòèöèàëüíûé íåôðèò (ÎÈÍ) ........ 105 3. Êàðöèíîìà ïî÷êè................................................... 106 4. Ñòåíîç ïî÷å÷íîé àðòåðèè.................................... 107 5. Ãóá÷àòàÿ (ìåäóëëÿðíàÿ) ïî÷êà ............................ 108 6. Àìèëîèäîç .............................................................. 109 7. Ïîëèêèñòîç ïî÷åê ................................................... 110 8. Ïî÷å÷íî-òóáóëÿðíûé àöèäîç ............................... 111 9. Ãåìîëèòèêî-óðåìè÷åñêèé ñèíäðîì ................... 112 10. Íåôðîëèòèàç ........................................................ 113

1. Diabetic Nephropathy (DN)................................... 105 2. Acute Interstitial Nephritis (AIN).............................. 105 3. Renal Cancer........................................................... 106 4. Stenosis of Renal Artery ........................................... 107 5. Medullary Kidney ..................................................... 108 6. Amyloidosis............................................................... 109 7. Multicystic Kidney Disease ...................................... 110 8. Globulicidal and Uremic Syndrome ...................... 111 9. Hemolytic-Uremic Syndrome ................................. 112 10. Nephrolithiasis ........................................................ 113

Âíèìàíèþ àâòîðîâ .................................................... 116

Information for Authors .............................................. 116

Èíôîðìàöèÿ äëÿ ïîäïèñ÷èêîâ ............................... 117

Information for Subscribers ........................................ 117

Àíêåòà ÷èòàòåëÿ ......................................................... 128

Reader’s Questionnaire ............................................. 128

4

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Ñòîð³íêà ðåäàêòîðà Editor’s Page

ÓÂÀÆÀÅÌÛÅ ÊÎËËÅÃÈ!

Слоган номера — «С нами — только лучшие новости». Вот к нему притча. Утром, проснувшись, открыв окно и порадовавшись ласковому солнцу, Врачеватель воскликнул: «Какая приятная новость — такое яркое и теплое солнце!» Работая с литературой, он неожиданно нашел простое и элегантное решение вопроса, который его волновал последнее время. И подумал: «Какая своевременная новость». Оканчивая консультативный прием, он осматривал пациентку, находившуюся год назад в крайне тяжелом состоянии и теперь ставшую практически здоровой. Порадовавшись ее успехам, он подумал, как все же был прав, выбрав именно этот путь для столь блестящей новости. Перелистывая «Times», он узнал, что его друг стал всемирно известным благодаря совершенному им открытию. Обрадовался и подумал: «Какая замечательная новость сегодняшнего дня!» После полудня к нему пришли и сказали: «Cэр, у вас родился сын». «Несомненно, это лучшая новость дня!» — воскликнул он. Желаем вам своевременных и долгожданных новостей в богатстве мира, окружающего вас и изменяемого вами! С уважением, главный редактор профессор Д. ИВАНОВ

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com

5

Ðåäàêö³éíà ðàäà Editorial Board

ÏÎÇÄÐÀÂËßÅÌ Ñ ÄÍÅÌ ÐÎÆÄÅÍÈß ×ËÅÍΠÐÅÄÀÊÖÈÎÍÍÎÃÎ ÑÎÂÅÒÀ!

18 îêòÿáðÿ Сергей Александрович Возианов, директор Государственного учреждения «Институт урологии НАМН Украины» (2011), член-корреспондент Академии медицинских наук Украины (2007), доктор медицинских наук (1994), профессор (2000), лауреат Государственной премии Украины в области науки и техники (2010 г.), лауреат премии АМН Украины (2004), хирург высшей категории, заведующий отделом рентген-эндоурологии и литотрипсии Института урологии АМН Украины (с 1998 г.), заведующий кафедрой урологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (2012), президент Украинской ассоциации урологов (2013). Организатор и руководитель нового направления в урологии — онкоурологии, а именно диагностики и лечения рака предстательной железы в Украине. Разработал и внедрил в клиническую практику новые формы и методы лечения и диагностики заболеваний почек, мочекаменной болезни; чрескожную пункцию кисты почки в диагностических целях и аспирацию ее содержимого как лечебное мероприятие; перкутанную нефростомию, что позволяет избежать травматичного хирургического вмешательства и значительно уменьшает количество нефрэктомий. Имеет 11 патентов на изобретения, является автором 163 научных работ, в том числе 18 монографий, учебников, пособий и справочников. Подготовил 14 докторов и кандидатов наук. Член ученого совета Института урологии АМН Украины, а также специализированных ученых советов по присвоению ученых степеней доктора и кандидата наук Института урологии и Института онкологии АМН Украины, член Ассоциации урологов Украины и г. Киева, член Европейской ассоциации урологов и Международного урологического общества, член редколлегий ряда ведущих профессиональных журналов. http://uk.wikipedia.org/wiki/Возіанов_Сергій_Олександрович http://www.cfmr.org.ua/ru/doctor/294/

9 íîÿáðÿ Александр Семенович Никоненко, главный трансплантолог МЗ Украины (2011), ректор Запорожской медицинской академии последипломного образования (2002), член-корреспондент Национальной академии наук Украины (2006), академик Национальной академии медицинских наук Украины (2012), доктор медицинских наук (1981), профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины (1996), лауреат Государственной премии Украины в области науки и техники (2000). С 1983 года работает заведующим кафедрой госпитальной хирургии Запорожского государственного медицинского университета, с 2002 года — профессор кафедры трансплантологии и эндокринной хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии. В 2003 году награжден орденом князя Ярослава Мудрого V степени, в 2009 г. — ІV степени, в 2010 г. — орденом Н.И. Пирогова. В 1992 г. под руководством А.С. Никоненко впервые в Украине организован Центр трансплантации и гемодиализа. 2003 г. — под руководством ученого в ЗМАПО создан специализированный ученый совет по защите докторских и кандидатских диссертаций по специальности «хирургия». 2004 г. — основал Научно-исследовательский институт сердечно-сосудистой хирургии и трансплантации. Под руководством А.С. Никоненко подготовлено 8 докторов и 32 кандидата наук. Он является автором 480 научных работ, две из которых — «Руководство по трансплантации печени» и «Атлас патоморфологии почечных трансплантатов» — уникальны. По инициативе профессора А.С. Никоненко в 2008 году основан всеукраинский научно-практический журнал «Современные медицинские технологии», главным редактором которого он является. http://archive.nbuv.gov.ua/portal/chem_biol/Smt/nykonenko.html http://kto.zp.ua/index.php?id=2&pid=618 6

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ Original Articles

УДК 616.61/.617-007.272+616.61-008.64]-06:616.61-089.86

Âîç³àíîâ Ñ.Î., ïðîôåñîð

Êðàâ÷åíêî Ì.²., äîöåíò

ÂÎDzÀÍΠÑ.Î.1, 2, ÃÎÐÇΠÀ.À.1, ÊÐÀÂ×ÅÍÊÎ Ì.².1, ÌÀÉÄÀÍ Ñ.Á.1, ²ÂÀÙÅÍÊÎ Ï.Á.3 1 Íàö³îíàëüíà ìåäè÷íà àêàäåì³ÿ ï³ñëÿäèïëîìíî¿ îñâ³òè ³ìåí³ Ï.Ë. Øóïèêà, êàôåäðà óðîëî㳿 2 ÄÓ «²íñòèòóò óðîëî㳿» ÍÀÌÍ Óêðà¿íè, ì. Êè¿â 3 Êè¿âñüêà ì³ñüêà êë³í³÷íà ë³êàðíÿ ¹ 3, óðîëîã³÷íå â³ää³ëåííÿ

×ÅÐÅÇØʲÐÍÀ ÏÓÍÊÖ²ÉÍÀ ÍÅÔÐÎÑÒÎÌ²ß — ÌÅÒÎÄ ÂÈÁÎÐÓ Ë²ÊÓÂÀÍÍß ÕÂÎÐÈÕ ²Ç ÏÎÂÍÎÞ ÎÁÑÒÐÓÊÖ²ªÞ ÂÅÐÕÍ²Õ ÑÅ×ÎÂÈÕ ØËßղ ÒÀ ÍÈÐÊÎÂÎÞ ÍÅÄÎÑÒÀÒͲÑÒÞ Резюме. Визначена роль черезшкірної пункційної нефростомії в лікуванні пацієнтів із повною обструкцією верхніх сечових шляхів та нирковою недостатністю. Виявлено найшвидшу позитивну динаміку періопераційних показників та рівень виживаності у пацієнтів, пролікованих за допомогою черезшкірної пункційної нефростомії, порівняно з традиційними методами лікування цієї патології (ретроградне стентування, відкрита нефростомія, гемодіаліз). Обґрунтовано необхідність першочергового використання черезшкірної пункційної нефростомії як доступного, малоінвазивного, з мінімальною кількістю ускладнень, а головне — з низьким рівнем (2,7 %) летальних випадків методу лікування пацієнтів із повною обструкцією верхніх сечових шляхів та нирковою недостатністю. Ключові слова: черезшкірна пункційна нефростомія, повна обструкція верхніх сечових шляхів, ниркова недостатність.

Âñòóï За даними ВООЗ, в економічно розвинутих країнах у структурі захворюваності населення хвороби органів сечостатевої системи займають 7-ме місце, становлять 5–6 % [6]. Гостра ниркова недостатність зустрічається, за даними різних авторів, у 50–170 хворих на 1 мільйон населення на рік. Аналіз літературних джерел свідчить, що у 10–15 % випадків гостра ниркова недостатність (НН) розвивається як наслідок порушення відтоку сечі (нефроуролітіаз, пошкодження сечоводів, стискання пухлиною тощо) [1, 3, 4, 7]. Особливої уваги заслуговують випадки повної обструкції верхніх сечових шляхів (ВСШ). Цей стан обумовлений механічними порушеннями уродинаміки внаслідок різних причин (сечокам’яна хвороба (СКХ), гнійний пієлонефрит, онкологічні захворювання органів черевної порожнини та заочеревинного простору, наслідки проведених хірургічних та акушерсько-гінекологічних операцій), що супроводжуються гострим стазом сечі у ВСШ, по¹ 4 (6) • 2013

рушенням ниркової гемодинаміки та лімфовідтоку. У результаті різкого підвищення внутрішньомискового тиску виникають пієлофорнікальний, а далі й пієлолімфатичний рефлюкси, унаслідок чого розвивається перинефральна інфільтрація, запалення навколониркової клітковини, а набряк ниркової паренхіми та її гіпоксія ведуть до швидкої загибелі нирки [2]. Проблема боротьби з НН при повній обструкції ВСШ є однією з найважливіших у лікуванні цієї групи вкрай тяжких хворих. Відновлення адекватного відтоку сечі особливо актуальне у випадках, коли тяжкий стан хворого не залишає часу на роздуми, а ризик традиційного оперативного втручання є дуже високим. Саме в цій ситуації постає питання про вибір тактики лікування таких хворих [5]. © Возіанов С.О., Горзов А.А., Кравченко М.І., Майдан С.Б., Іващенко П.Б., 2013 © «Нирки», 2013 © Заславський О.Ю., 2013

www.mif-ua.com

7

Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles

Ìàòåð³àëè é ìåòîäè Проліковано 112 пацієнтів із приводу повної обструкції ВСШ та НН. Хворі, яким був установлений діагноз повної обструкції ВСШ та НН, були госпіталізовані в урологічний стаціонар. У всіх випадках загальний стан хворих був тяжким. Клінічно НН проявлялася анурією від 12 год до 4 діб, гіперазотемією, гіперкаліємією. Діагноз повної обструкції встановлювався методом ультразвукової діагностики: порожнинна система нирок була різко розширена у всіх випадках, сечовий міхур порожній, викидів сечі з вічок сечоводів не спостерігалося. Хворі були направлені до стаціонару бригадами швидкої допомоги або шляхом переведення з інших лікувальних закладів. Всім госпіталізованим виконувався комплекс клініко-лабораторних обстежень, включаючи в першу чергу показники азотистого обміну (рівень креатиніну та сечовини крові) та кислотно-основного стану. Тяжкість метаболічного ацидозу оцінювалась за показником ВЕ (base excess), pH крові та калію крові. При дефіциті лугів понад 15 ммоль/л (ВЕ = –15 ммоль/л та більше) ступінь метаболічного ацидозу вважався тяжким. У дослідженні було здійснено порівняння динаміки змін (при госпіталізації, на 1-шу, 3-тю та 7-му добу від початку лікування) досліджуваних показників при різних тактиках ведення пацієнтів. Усіх пацієнтів із повною обструкцією ВСШ та НН залежно від виду лікувальної тактики було поділено на чотири групи. Перша (n = 28) — пацієнти, яким проводилася спроба невідкладної катетеризації або стентування ВСШ. Друга (n = 24) — пацієнти, яким проводилося відкрите оперативне втручання

(нефростомія). Третя (n = 36) — пацієнти, яким було проведено черезшкірну пункційну нефростомію (ЧПНС). Четверта (n = 24) групу становили пацієнти, лікування яких розпочиналось сеансом гострого гемодіалізу. Розподіл пацієнтів за віком наведений на рис. 1. Як видно з рис. 1, пацієнти віком понад 50 років становили 69 %, від 40 до 49 років — 23 %, від 29 до 39 років — 8 %. Причини обструкції ВСШ наведені на рис. 2 Як видно з рис. 2, серед причин повної обструкції ВСШ переважала СКХ єдиної функціонуючої нирки з її повним блоком — 44,6 % випадків, СКХ єдиної нирки займала 2-ге місце — 24,1 % випадків, новоутворення шийки матки з білатеральною компресією сечоводів — 11,6 %, СКХ обох нирок з повним їх блоком — 10,7 %, новоутворення тіла матки та новоутворення яєчника — по 2,7 % відповідно, заочеревинний фіброз та ятрогенна перев’язка обох сечоводів займали по 1,8 % відповідно. Розподіл пацієнтів залежно від виду первиннообраного методу лікування наведений на рис. 3 Як видно з рис. 3, відкрита нефростомія під загальним знеболенням була виконана у 21,5 % осіб, «гострий» гемодіаліз — у 21,5 % пацієнтів, спроба невідкладної катетеризації або стентування була виконана у 25 % випадків, при цьому вдалою вона була лише у 18 осіб (64,3 %), пункційна черезшкірна нефростомія була виконана у 32 % випадків.

1,8 %1,8 % 2,7 % 2,7 % 1,6 %

10,7 %

9 хворих (8 %)

24,1 %

26 хворих (23 %) 44,6 % 77 хворих (69 %)

Сечокам’яна хвороба (блок обох нирок) Сечокам’яна хвороба (блок єдиної нирки) Сечокам’яна хвороба (блок єдиної функціонуючої нирки) Новоутворення шийки матки Новоутворення тіла матки Новоутворення яєчника Заочеревинний фіброз Ятрогенні пошкодження сечовода

29–39 40–49 > 50

Рисунок 1. Розподіл пацієнтів за віком

8

Рисунок 2. Причини обструкції ВСШ

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles

Як було зазначено вище, всі пацієнти надходили в урологічний стаціонар з анурією. Розподіл пацієнтів за тривалістю анурії наведений на рис. 4. Як видно з рис. 4, у 24 % пацієнтів анурія тривала до 24 годин, у 40 % — 1–2 доби, у 36 % — понад 2 доби. Вік хворих у групах дослідження коливався в межах від 29 до 83 років та становив у середньому 57,0 ± 1,2 року, у першій групі — 59,0 ± 1,3 року, у другій — 56,0 ± 1,2 року, у третій — 54,0 ± 0,9 року, у четвертій — 59,0 ± 1,3 року.

Ðåçóëüòàòè äîñë³äæåííÿ Для аналізу результатів та оцінки вірогідності відмінностей використовувались такі статистичні методи: t-критерій Стьюдента, U-критерій Манна — Уїтні. Аналізуючи періопераційні показники 17 пацієнтів із 28, яким успішно була здійснена катетеризація або стентування ВСШ, можна зробити висновок, що за всіма досліджуваними показникам динаміка змін була позитивною. На 7-му добу після проведення катетеризації показники діурезу становили в середньому 2413,15 ± 97,34 мл, показники креатиніну крові знизились у середньому з 0,56 ± 0,07 ммоль/л до 0,23 ± 0,03 ммоль/л, показники сечовини крові в середньому зменшились з 32,50 ± 3,54 ммоль/л до 15,11 ± 1,60 ммоль/л. Показники pH крові теж мали тенденцію до нормалізації в середньому з 7,27 ± 0,01 од. до 7,34 ± 0,02 од., показники К+ крові знизились у середньому з 6,78 ± 0,04 ммоль/л до 5,38 ± 0,04 ммоль/л, показники BE нормалізувались у середньому з –15,28 ± 0,45 ммоль/л до 4,62 ± 0,34 ммоль/л. Серед 28 спроб катетеризації або стентування ВСШ 10 (36 %) із різних причин виявилися не-

24 хворі (21,5 %)

вдалими. Летальність у 1-й групі становила 5,5 % (1 особа). Аналізуючи періопераційні показники 19 пацієнтів, яким виконана відкрита нефростомія, можна відзначити, що на 7-му добу показники діурезу становили в середньому 2350,45 ± 98,10 мл, показники креатиніну крові знизились у середньому з 1,01 ± 0,16 ммоль/л до 0,34 ± 0,07 ммоль/л, показники сечовини крові в середньому зменшились з 49,91 ± 7,40 ммоль/л до 19,19 ± 3,45 ммоль/л. Показники pH крові теж мали тенденцію до нормалізації в середньому з 7,27 ± 0,01 од. до 7,36 ± 0,02 од., показники К+ крові знизились у середньому з 6,22 ± 0,08 ммоль/л до 5,43 ± 0,05 ммоль/л, показники BE нормалізувались у середньому з –18,04 ± 0,66 ммоль/л до –6,33 ± 0,88 ммоль/л. Летальність у 2-й групі становила 29,1 % (7 осіб). Аналізуючи періопераційні показники 38 пацієнтів, яким успішно була виконана ЧПНС, можна зауважити, що на 7-му добу показники діурезу становили в середньому 3500,34 ± 197,38 мл, показники креатиніну крові після початку лікування зменшились у середньому з 0,74 ± 0,09 ммоль/л до 0,15 ± 0,03 ммоль/л, показники сечовини крові в середньому знизились з 49,48 ± 4,48 ммоль/л до 8,85 ± 2,75 ммоль/л. Показники pH крові нормалізувались в середньому з 7,24 ± 0,01 од. до 7,41 ± 0,02 од., показники К+ крові знизились в середньому з 6,45 ± 0,03 ммоль/л до 5,18 ± 0,02 ммоль/л на 7-му добу. Показники BE нормалізувались у середньому з –18,36 ± 0,47 ммоль/л до –1,71 ± 0,22 ммоль/л на 7-му добу. Летальність становила 2,7 % (1 особа). Тривалість ліжко-дня в групі становила 5,93 дня. Аналізуючи періопераційні показники 27 пацієнтів, яким успішно були виконані сеанси ге-

24 %

32 хворі (36 %)

36 %

24 хворі (21,5 %)

28 хворих (25 %)

40 %

Відкрита нефростомія До 24 годин

Гемодіаліз

1–2 доби

Ретроградне стентування

Понад 2 доби

Черезшкірна нефростомія

Рисунок 3. Вид лікування ¹ 4 (6) • 2013

Рисунок 4. Тривалість анурії

www.mif-ua.com

9

Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles

модіалізу, можна сказати, що на 7-му добу показники креатиніну крові зменшились у середньому з 0,86 ± 0,10 ммоль/л до 0,28 ± 0,04 ммоль/л, показники сечовини крові в середньому з 43,07 ± 4,71 ммоль/л до 13,29 ± 1,71 ммоль/л. Показники pH крові мали тенденцію до нормалізації в середньому з 7,27 ± 0,01 од. до 7,45 ± 0,01 од., показники К+ крові знизились у середньому з 6,49 ± 0,04 ммоль/л до 5,42 ± 0,04 ммоль/л, показники BE нормалізувались у середньому з –19,36 ± 0,49 ммоль/л до –5,46 ± 0,57 ммоль/л. Летальність у 4-й групі становила 8,5 % (2 особи).

Âèñíîâêè Традиційні методи лікування хворих із повною обструкцією ВСШ та НН у багатьох випадках не дають бажаного результату, що відображається на збільшенні летальності та ускладнень. Періопераційна динаміка лабораторних показників у досліджуваних групах виявилася найкращою у групі пацієнтів, яким була виконана ЧПНС, що дозволило ліквідувати явища ниркової недостатності у 91,7 %. Летальність становила 2,7 % (1 особа). ЧПНС у хворих із повною обструкцією ВСШ та НН є найбільш виправданим, малоінвазивним та безпечним методом відновлення пасажу сечі з нирок, що дозволяє зменшити кількість летальних випадків, покращити результати лікування у порівнянні з хворими, яким було проведено відкрите оперативне втручання, катетеризацію ВСШ або гемодіаліз. Не менш важливим є те, що ЧПНС можна вважати підготовчим етапом до проведення малоінвазивних втручань (лазерної уретеролітотрипсії, черезВозианов С.А.1, 2, Горзов А.А.1, Кравченко Н.И.1, Майдан С.Б.1, Иващенко П.Б.3 1 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, кафедра урологии 2 ГУ «Институт урологии» НАМН Украины, г. Киев 3 Киевская городская клиническая больница № 3, урологическое отделение

ЧРЕСКОЖНАЯ ПУНКЦИОННАЯ НЕФРОСТОМИЯ — МЕТОД ВЫБОРА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЛНОЙ ОБСТРУКЦИЕЙ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ Резюме. Определена роль чрескожной пункционной нефростомии в лечении больных с полной обструкцией верхних мочевых путей и почечной недостаточностью. Выявлена наилучшая положительная динамика периоперационных показателей и уровень выживаемости пациентов, пролеченных с помощью чрескожной пункционной нефростомии, в сравнении с традиционными методами лечения данной патологии (ретроградное стентирование, открытая нефростомия, гемодиализ). Доказана необходимость первоочередного использования чрескожной пункционной нефростомии как доступного, малоинвазивного, с минимальным количеством осложнений, а главное — с низким уровнем летальных исходов (2,7 %) метода лечения пациентов с полной обструкцией верхних мочевых путей и почечной недостаточностью. Ключевые слова: чрескожная пункционная нефростомия, полная обструкция верхних мочевых путей, почечная недостаточность.

10

шкірної нефролітотрипсії, бужування стриктур сечоводу тощо). Конфлікт інтересів: не заявлений.

Ñïèñîê ë³òåðàòóðè 1. Анализ урологической заболеваемости в Российской Федерации в 2005–2010 годах / О.И. Аполихин, А.В. Сивков, Т.В. Солнцева, В.А. Комарова // Эксперим. и клин. урология. — 2012. — № 2. — С. 4-12.

2. Почечная недостаточность и заместительная терапия: компетентное лечение критических состояний / Под ред. С. Блэйкли; пер. с англ. А.В. Бегачева, Е.А. Стецюка. — М.: Видар, 2013. — 157 с.

3. Del Giudice A. Acute renal failure in the elderly: epidemiology and clinical features / A. Del Giudice, F. Aucella // J. Nephrol. — 2012. — Vol. 25, suppl. 19. — P. S48-S57.

4. Bird V.G. Urinary tract obstruction: ureteral stents-weighing up the risks and benefits / V.G. Bird, P. Dahm // Nat. Rev. Urol. — 2011. — Vol. 9, № 1. — P. 13-14.

5. Campbell’s urology / Eds. P.C. Walsh, A.B. Retik, E.D. Vaughan, A.J. Wein. — 7th ed. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1998. — Vol. 2. — 1233 p.

6. Congenital urinary tract obstruction: defining markers of developmental kidney injury / P. Trnka, M.J. Hiatt, A.F. Tarantal, D.G. Matsell // Pediatr. Res. — 2012. — Vol. 72, № 5. — P. 446-454.

7. Urogenital diseases / C. Delerue-Hennequin, R. Meny, R. Martin, A. Dana // J. Radiol. — 2000. — Vol. 81, suppl. 1. — P. A16-F22.

8. Sollinger D. Acute kidney failure: from diagnosis to treatment / D. Sollinger, J. Lutz // MMW Fortschr. Med. — 2011. — Vol. 153, № 29/31. — P. 42-45.

Рецензенти: д.м.н., професор ДУ «Інститут Урології» НАМН України Гурженко Ю.М.; к.м.н., старший науковий співробітник ДУ «Інститут нефрології» НАМН України Крот В.Ф. Отримано 11.11.13, отримано у виправленому вигляді 20.11.13 Vozianov S.О.1, 2, Gorzov А.А.1, Kravchenko М.І.1, Maydan S.B.1, Ivashchenko P.B.3 1 National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk 2 State Institution «Institute of Urology of National Academy of Medical Sciences» 3 Kyiv City Clinical Hospital № 3, Urology Department, Kyiv, Ukraine

PERCUTANEOUS PUNCTURE NEPHROSTOMY — METHOD OF CHOICE IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH FULL OBSTRUCTION IN UPPER URINARY TRACTS AND RENAL FAILURE Summary. There has been defined the role of percutaneous puncture nephrostomy in treatment of patients with full obstruction in the upper urinary tracts and renal failure. There has been detected the highest positive dynamics of the perioperative outcomes and the level of survival in patients treated using percutaneous puncture nephrostomy in comparison with the traditional methods of treatment for this pathology (retrograde stenting, open nephrostomy, hemodialysis). There has been substantiated the necessity for the priority usage of percutaneuos nephrostomy as an accessible, minimally invasive, with minimal number of complications and most importantly the low level of fatal outcomes (2.7 %) of method of treatment for patients with full obstruction in the upper urinary tracts and renal failure.

Key words: percutaneous puncture nephrostomy, full obstruction in upper urinary tracts, renal failure.

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ Original Articles

УДК 615.857:612.398]-08.635.655 ÐÎÌÀÄÀÍÎÂÀ Î.È., ÑÅÌÈÄÎÖÊÀß Æ.Ä., ÂËÀÑÅÍÊÎ Ì.À., ÂËÀÑÅÍÊÎ Å.Ì., ÁÓÒÈÊÎÂÀ Å.À. Õàðüêîâñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ, êàôåäðà òåðàïèè è íåôðîëîãèè

ÐÅÍÎÏÐÎÒÅÊÒÈÂÍÛÅ ÝÔÔÅÊÒÛ ÌÀËÎÁÅËÊÎÂÎÉ ÄÈÅÒÛ Ñ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅÌ ÊÅÒÎÀÍÀËÎÃÎÂ ÍÅÇÀÌÅÍÈÌÛÕ ÀÌÈÍÎÊÈÑËÎÒ Резюме. В статье рассматривается роль малобелковой диеты и кетоаналогов незаменимых аминокислот у больных с нарушением функции почек. По результатам исследования закономерности формирования уровня моноцитарного хемоаттрактантного протеина (МСР-1), в зависимости от генеза гломерулярных повреждений и стадии хронической болезни почек, и его динамики под воздействием различных подходов в комплексном лечении сделан вывод, что назначение малобелковой диеты с включением Кетостерила необходимо уже на ранних стадиях заболевания с целью ренопротективного действия. Применение Кетостерила должно быть длительным и постоянным с целью увеличения додиализного периода и улучшения качества жизни больных с хронической болезнью почек. Ключевые слова: хроническая болезнь почек, малобелковая диета, аминокислоты, Кетостерил.

В силу своей гомеостатической роли почки очень чувствительны к рациону питания. При этом сдвиги их деятельности направлены на предотвращение резких изменений параметров гомеостаза, в частности осмотического давления, концентрации ионов во внеклеточной жидкости, pH крови и др.

[1]. В свою очередь, в процесс регуляции деятельности почек вовлечены различные нейрогуморальные системы (ренин-ангиотензин-альдостероновая (РААС), вазопрессиновая, простагландиновая), атриальный натрийуретический пептид, паратгормон (ПТГ) — витамин D3 — кальцитонин, фактор роста фибробластов, провоспалительные цитокины, что в конечном итоге изменяет экскреторные возможности почек, позволяя выделять вещества при избытке или экономить при недостатке их в пище. О существовании связи между потреблением белка и прогрессированием хронических заболеваний почек стали говорить более 150 лет назад. Еще в 1836 г. Ричард Брайт предложил ограничить потребление протеина, чтобы замедлить нарастающую азотемию у больных с хроническим гломерулонефритом (ХГН). С тех пор диетотерапия стала важнейшей частью лечебных и профилактических мероприятий при различных заболеваниях, особенно при хронической болезни почек (ХБП), накоплен богатый клинический и экспериментальный материал о влиянии диет с низким содержанием белка на течение патологических процессов в почках людей и животных. В экспериментальных исследованиях показано, что диета с высоким ¹ 4 (6) • 2013

содержанием белка животного происхождения усиливает гемодинамическую нагрузку на оставшиеся нефроны, увеличивает гипертрофию клубочков и протеинурию, повышает смертность у животных с субтотальной нефрэктомией [2]. Гипертрофия клубочкового аппарата приводит к ишемии почечных структур и развитию гломерулосклероза. Диета с низким содержанием протеина уменьшает гипертрофию и выраженность структурных изменений почек при уменьшении количества функционирующих нефронов [3]. Развитие альбуминурии также ассоциируется с увеличением потребления белка с пищей [4]. Динамика скорости клубочковой фильтрации существенно различается в ответ на острую нагрузку белками животного и растительного происхождения [5, 6], а применение кетоаналогов незаменимых аминокислот (АК) замедляет прогрессирование почечной недостаточности независимо от их суточной дозы (табл. 1) [7, 8]. Данный эффект, в частности, может быть обусловлен снижением экспрессии провоспалительных цитокинов (TGF-, МСР-1, TNF-) — важнейших факторов развития и прогрессирования фиброза в почках [9]. Использование малобелковой диеты (МБД) у пациентов с ХБП уменьшает выраженность вторичного гиперпаратиреоза в результате снижения уровней ПТГ [10] и фосфора в сыворотке крови, повышения © Ромаданова О.И., Семидоцкая Ж.Д., Власенко М.А., Власенко Е.М., Бутикова Е.А., 2013 © «Почки», 2013 © Заславский А.Ю., 2013

www.mif-ua.com

11

Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles

продукции кальцитриола [11, 12], нормализует липидный спектр [13]. Кроме того, правильно сбалансированная МБД, замедляя прогрессирование ХБП, не оказывает отрицательного воздействия на последующую выживаемость пациентов, получающих гемодиализ [14]. Однако вопрос, способна ли диета с низким содержанием белка животного происхождения существенно продлевать додиализный период, до настоящего времени не нашел однозначного ответа. Неоднозначные результаты применения МБД, опасность развития белково-энергетической недостаточности требуют проведения дальнейших клинических и экспериментальных исследований. Изменения метаболизма белка при патологии почек связаны с нарушением содержания ряда аминокислот. У больных с ХБП снижаются в крови уровни лизина, триптофана, тирозина, изменяется (снижается) отношение незаменимых аминокислот к заменимым (валин/глицин, тирозин/фенилаланин). Эти сдвиги обусловлены как недостаточным потреблением белка, так и ацидозом. Полноценное сбалансированное питание должно поддерживать нейтральный азотистый баланс. Это зависит от того, в какой мере уравновешивают друг друга два противоположных процесса — поступление белков с пищей и белково-синтетическая функция печени, с одной стороны, и катаболизм белков вместе с их потерей — с другой. Нарушение сбалансированности аминокислотного состава диетических протеинов приводит к нарушению синтеза белков в организме, сдвигая динамическое равновесие белкового анаболизма и катаболизма в сторону преобладания распада собственных белков, в том числе белков-ферментов. Для предотвращения этих негативных процессов используют различные пищевые добавки или препараты, содержащие незаменимые АК, их кетоаналоги. Патогенетическим обоснованием для применения малобелковой диеты послужили заключения В.М. Brenner о роли гиперфильтрации в прогрессировании ХБП [15]. Известно, что развитию гиперфильтрации способствуют высокое содержание белка животного происхождения и фосфора в рационе, артериальная гипертензия (АГ). Среди причин, приводящих к гиперфильтрации на фоне белковых нагрузок, можно выделить: — участие РААС; — усиление синтеза NО за счет увеличения поступления L-аргинина к местам образования оксида азота в почках; — прямое вазодилататорное действие аминокислот L-аргинина, глицина, аланина; — подавление активности механизма канальцеклубочковой обратной связи; — изменение гомеостаза и почечного транспорта кальция; — активацию секреции глюкагона; — повышение активности провоспалительных цитокинов (MCP-1, TNF-, TGF-1).

12

Показано также, что при увеличении в крови концентрации АК с разветвленной цепью (валин, лейцин, изолейцин) происходит усиление выработки простагландинов, способствующих дилатации приносящей артериолы и повышению перфузионного давления в клубочковых капиллярах. В данной ситуации применение МБД с кетоаналогами незаменимых АК может снизить некоторые отрицательные последствия гиперфильтрации. В настоящее время известно, что многие растительные протеины, даже содержащие все незаменимые АК, усваиваются плохо. Это вызвано несколькими причинами: 1) толстые оболочки растительных клеток часто не поддаются действию пищеварительных соков; 2) ингибиторы пищеварительных ферментов присутствуют в некоторых растениях, например в бобовых; 3) растительные белки трудно расщепляются до АК. Полагают, что кетоаналоги незаменимых АК являются мощными и специфическими ингибиторами тирозинкиназы, которая связана с клеточными рецепторами нескольких факторов роста: тромбоцитарным фактором роста, фактором роста мононуклеарных фагоцитов [16]. Они также модулируют на уровне транскрипции регуляцию TGF-1 — цитокина, вовлеченного в клеточную пролиферацию, синтез и накопление внеклеточного матрикса [17, 18]. Актуальной проблемой клинической медицины, и в частности нефрологии, является дальнейшее нарастание количества больных с первичными и вторичными гломерулярными повреждениями, быстрое развитие склеротических процессов в почках, а также резистентность к терапии [19, 20]. Известно, что болезни почек чаще поражают лиц молодого возраста, приводя к их быстрой инвалидизации и смерти от уремии, требующей лечения заместительной почечной терапией. Поэтому основной задачей клинической нефрологии является выбор таких терапевтических подходов, которые позволяли бы не только продлить додиализный период ХБП, но и уменьшить выраженность симптомов уремии, а также предотвратить развитие таких осложнений, как метаболический ацидоз, ренальная остеодистрофия, нарушение метаболизма глюкозы, АГ. Результаты клинических исследований подтверждают, что контролируемое ограничение белка (МБД с различным содержанием белка и применение незаменимых кетоаминокислот) в преддиализной стадии не вызывает нарушений питания и не оказывает отрицательного влияния на показатели смертности больных в начале диализа и в течение дальнейшей заместительной терапии. Целью нашего исследования было изучить закономерности формирования уровня моноцитарного хемоаттрактантного протеина (МСР-1) в зависимости от генеза гломерулярных повреждений и стадии ХБП и его динамику под воздействием различных подходов в комплексном лечении.

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ В исследование включено 305 пациентов с ХБП, в том числе 111 человек с первичными (ПГП) и 194 — с вторичными (ВГП) гломерулярными поражениями (табл. 2). Среди больных с ПГП имели ХБП I стадии 35 человек, II — 37 человек, III — 39 человек, среди больных с ВГП имели ХБП I стадии 59 человек, II — 66 человек и III — 69 человек. В системе комплексного лечения пациентов всех клинических групп применено три терапевтических комплекса (ТК): первым (TK1) предусматривалось включение в терапию ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), вторым (ТК2) — иАПФ в сочетании со статинами, третьим (ТК3) — иАПФ, статинов и кетоаналога незаменимых аминокислот (препарат Кетостерил). Изучена клинико-анамнестическая характеристика и особенности функционального статуса больных ХГН [21–23] и вторичными нефропатиями на фоне гипертонической болезни (ГБ) [24] и сахарного диабета (СД) 1-го и 2-го типов [25]. Нами также изучены механизмы обеспечения окислительного гомеостаза в зависимости от стадии ХБП и генеза гломерулярных поражений [23, 26]. Клеточные индикаторы прогрессирования ХБП исследованы по комплексной программе, которая предусматривала изучение и учет анамнестических данных, картины течения ХБП, отдельных пока-

зателей системной гемодинамики, лейко- и гемограммы больных, функционального состояния почек (креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), суточный диурез, суточная протеинурия). Перечисленное позволило обеспечить всесторонний анализ клинико-метаболических особенностей таких больных и определиться относительно конкретных индикаторов для системы их клинического мониторинга. Моноцитарный хемоаттрактантный протеин определяли иммуноферментным набором для количественного определения в плазме (производитель BIOSOURCE, Франция). Достоверность результатов и репрезентативность выводов исследования достигнута путем обоснования объема выборочной совокупности, группового учета единиц наблюдения; клинико-статистического анализа с информационной оценкой отдельных факторов в условиях адекватного клинико-информационного обеспечения по специально составленной программе получения, накопления и анализа первичных клинико-биохимических и инструментальных данных. Формирование репрезентативного объема выборочной совокупности для изучения стадийности ХБП базировалось на обосновании количественной достаточности объектов наблюдения в зависимости от изменчивости отдельных измеряемых показате-

Таблица 1. Гипотетические механизмы ренопротективного действия кетоаналогов незаменимых АК Механизмы действия

Описание

Почечно-гемодинамические

Уменьшение: — гломерулярной гиперперфузии; — гломерулярной гиперфильтрации; — коэффициента гломерулярной ультрафильтрации; — внутригломерулярной гипертензии

Тубулярные

Уменьшение транспортной нагрузки на канальцы: — низкомолекулярные органические соединения; — ионы; — протеины

Метаболические

Наличие кетоаналогов незаменимых АК: — снижение нитрирования почечных протеинов; — подавление активности энзимов, вовлеченных в клеточную пролиферацию (ДНК-топоизомераза І и II, рибосомальная S6-киназа, тирозинкиназа); — подавление экспрессии нуклеарного фактора транскрипции кВ; — подавление экспрессии пропролиферативных и профибротических цитокинов (тромбоцитарный фактор роста, фактор роста фибробластов 1, фактор роста мононуклеарных фагоцитов, моноцитарного хемоаттрактантного протеина, фактора некроза опухоли); — увеличение синтеза полиненасыщенных жирных кислот; — снижение уровня холестерина и триглицеридов; — взаимодействие с рецепторами лептина, наличие пептида, обладающего свойствами ингибитора ангиотензинпревращающего энзима; — антиоксидантный эффект; — антипролиферативный эффект; — противовоспалительный эффект Способность к ингибированию протеинкиназы С2 Способность к подавлению активности эндогенного ангиотензинпревращающего энзима

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com

13

Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles

лей. Расчет объема выборочной совокупности (минимально необходимое количество объектов исследования) выполнен по специальной формуле определения размера объема выборочной совокупности [27, 28], в соответствии с базовыми теоретическими принципами медицинской статистики гарантирует количественно-качественную репрезентативность выводов, полученных на выборочной совокупности [29, 30]. При анализе результатов исследования использовалось лицензированное компьютерное программное обеспечение (Statistica for Windows 6.0, Excel с дополнительным набором программ [31, 32]), что позволило обеспечить необходимую стандартизацию процесса и процедуры клинико-статистического анализа полученных клинических данных.

Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå Уровень MCP-1 в сравниваемых группах больных ГБ с ХБП-І в зависимости от примененной терапии колебался в пределах от 152,5 ± 4,1 пг/мл до 157,3 ± 6,4 пг/мл по сравнению с уровнем до начала лечения, достоверно был меньше лишь при применении ТК3, составляя 152,5 ± 4,1 пг/мл (р < 0,05), тогда как в случае сочетанного применения иАПФ со статинами — 157,3 ± 6,4 пг/мл, а при «изолированном» применении иАПФ — 155,6 ± 7,2 пг/мл. При ХБП-II уровень МСР-1 характеризовался колебаниями от 146,8 ± 7,3 пг/мл при применении ТК3 до 184,0 ± 7,9 пг/мл при применении ТК1. Достоверное его снижение достигнуто в группах больных с ХБП-II, ко-

торые получали комплекс ТК2 (р < 0,05) или ТК3 (расширенный включением Кетостерила) (р < 0,001). При ХБП-III уровень МСР-1 характеризовался колебаниями от 176,5 ± 6,9 пг/мл при применении ТК3 до 198,0 ± 6,3 пг/мл при применении ТК1, однако достоверное снижение (р < 0,05) уровня МСР-1 достигнуто и при ХБП-II в подгруппах больных, получавших ТК2 или ТК3. Уровень МСР-1 в сравниваемых группах больных ХГН с ХБП-І в зависимости от примененной терапии колебался в пределах от 201,4 ± 6,5 пг/мл до 219,4 ± 6,7 пг/мл по сравнению с уровнем до начала лечения, достоверно (р < 0,05) был меньше при применении ТК3 — составил 201,4 ± 6,5 пг/мл, а при применении ТК2 — 203,7 ± 6,3 пг/мл, тогда как в случае применения только иАПФ достигал 219,4 ± 6,7 пг/мл. При ХБП-II уровень МСР-1 характеризовался колебаниями от 483,5 ± 11,2 пг/мл при применении ТК3 до 507,5 ± 14,6 пг/мл при применении ТК1. Достоверное его снижение достигнуто во всех группах больных с ХБП-II независимо от вида ТК (р < 0,001). При ХБП-III уровень МСР-1 характеризовался колебаниями от 668,0 ± 10,6 пг/мл при применении ТК3 до 789,0 ± 12,4 пг/мл при применении ТК1. Достоверное снижение (р < 0,05) уровня МСР-1 достигнуто при применении ТК3 по сравнению с ТК2 (р < 0,05), а также при применении ТК2 по сравнению с ТК1 (р < 0,05). Уровень МСР-1 в сравниваемых группах больных СД 1-го типа с ХБП-І в зависимости от примененной терапии колебался в пределах от

Таблица 2. Объемы клинических групп для изучения уровня моноцитарного хемоаттрактантного протеина в зависимости от генеза гломерулярных поражений и его динамики под влиянием комплексного лечения больных Стадия ХБП и использованные терапевтические комплексы

Клинические группы пациентов в зависимости от генеза гломерулярных поражений Первичные ХГН

ХБП-І

ХБП-ІІ

ХБП-III

Всего пациентов

Вторичные ГБ

СД 1-го типа

СД 2-го типа

До

35

30

14

15

ТК1

12

10

5

5

ТК2

12

11

5

5

ТК3

11

9

4

5

До

37

32

18

16

ТК1

13

12

6

5

ТК2

12

9

5

6

ТК3

12

11

7

5

До

39

38

17

14

ТК1

11

14

6

4

ТК2

12

11

5

5

ТК3

16 111

13

6

5

100

49

45

194 305

14

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles

121,0 ± 4,3 пг/мл до 139,5 ± 6,4 пг/мл по сравнению с уровнем до начала лечения, достоверно (р < 0,05) был меньше лишь при применении ТК1 — составил 121,0 ± 4,3 пг/мл, тогда как в случае сочетанного применения иАПФ со статинами — 130,3 ± 6,1 пг/мл, а при ТК3 — 139,5 ± 6,4 пг/мл. При ХБП-II уровень МСР-1 характеризовался колебаниями от 140,0 ± 5,3 пг/мл при применении ТК3 до 152,7 ± 6,99 пг/мл при применении ТК1. Достоверное его повышение (р < 0,05) достигнуто в группах больных с ХБП-II, получавших иАПФ (ТК1). При ХБП-III уровень МСР-1 характеризовался колебаниями от 596,2 ± 11,7 пг/мл при применении ТК3 до 786,3 ± 12,43 пг/мл при применении ТК1; достоверное снижение (р < 0,05) уровня МСР-1 достигнуто в подгруппах больных, получавших ТК2 или ТК3. Уровень МСР-1 в сравниваемых группах больных СД 2-го типа с ХБП-І в зависимости от примененной терапии колебался в пределах от 145,8 ± 5,9 пг/мл до 139,7 ± 3,1 пг/мл по сравнению с уровнем до начала лечения, достоверно (р < 0,05) не отличался от исходного (до лечения) уровня (табл. 3). При ХБП-II уровень МСР-1 характеризовался колебаниями от 75,0 ± 4,1 пг/мл при применении ТК3 до 72,9 ± 4,6 пг/мл при применении ТК1; достоверное его уменьшение (р < 0,05) достигнуто во всех группах больных с ХБП-II. При ХБП-III положительный эффект от терапии достигнут лишь в группе больных, лечение которых проводилось по схеме ТК3. У больных СД 2-го типа с различными стадиями ХБП под влиянием примененной тера-

пии не выявлено достоверных изменений СКФ, ее показатели имели лишь тенденцию к улучшению (р > 0,05), не достигая статистически значимых различий по сравнению с первоначальными уровнями. Содержание креатинина в крови больных СД 2-го типа с ХБП-І под влиянием ТК1 достоверно (р < 0,05) уменьшилось с 127,0 ± 5,6 мкмоль/л до 115,0 ± 4,8 мкмоль/л, при ХБП-II — с 325,1 ± 8,9 мкмоль/л до 298,4 ± 7,6 мкмоль/л, а при ХБП-III — с 369,7 ± 11,3 мкмоль/л до 346,5 ± 5,7 мкмоль/л.

Âûâîäû 1. В зависимости от стадии ХБП и генеза гломерулярных поражений до начала комплексного лечения уровень МСР-1 достоверно отличается, а применение предложенных терапевтических комплексов характеризуется снижением уровня МСР-1, выраженность которого определяется стадией ХБП.

2. Под влиянием примененных терапевтических комплексов: — эффективное снижение уровня МСР-1 достигнуто при всех стадиях ХБП у пациентов с гипертонической болезнью, однако при ХБП-І лишь в случае применения ТКЗ, тогда как при ХБП-II и ХБП-III применение ТК2 также достоверно влияло на уровень МСР-1 (р < 0,05); — у пациентов с хроническим гломерулонефритом эффективное снижение уровня МСР-1 достигнуто при всех стадиях ХБП, однако при ХБП-І лишь в случае применения ТК2 и ТК3, тогда как при

Таблица 3. Уровень моноцитарного хемоаттрактантного протеина в зависимости от генеза гломерулярных поражений и его динамика под влиянием комплексного лечения пациентов с различными стадиями ХБП Клинические группы пациентов в зависимости от генеза гломерулярных поражений Стадия ХБП и использованные терапевтические комплексы

Первичные

Вторичные

ХГН nобщ = 111

1

ХБП-І

ХБП-ІІ

ХБП-ІІІ

2

ГБ nобщ = 100

СД 1-го типа 3 nобщ = 53

СД 2-го типа 4 nобщ = 45

НЛ

228,0 ± 14,6

162,0 ± 4,6

136,4 ± 5,8

138,5 ± 4,7

ТК1

219,4 ± 6,7

155,6 ± 7,2

121,0 ± 4,3

145,8 ± 5,9

ТК2

203,7 ± 6,3

157,3 ± 6,4

130,3 ± 6,1

142,8 ± 6,3

ТК3

с

201,4 ± 6,5

с

152,5 ± 4,1

139,5 ± 6,4

139,7 ± 3,1

НЛ

732,0 ± 13,3а

190,3 ± 5,9а

138,5 ± 6,1

92,3 ± 3,1

ТК1

507,5 ± 14,6

184,0 ± 7,9

153,7 ± 6,9

72,9 ± 4,6с

ТК2

503,8 ± 13,7

с

158,7 ± 6,9

139,5 ± 5,7

74,0 ± 4,3с

ТК3

483,5 ± 11,2

146,8 ± 7,3с

140,0 ± 5,3

75,0 ± 4,1с

НЛ

а, б

826,0 ± 10,9

а, б

210,7 ± 6,9

а, б

158,6 ± 8,7

с

171,8 ± 6,9 162,1 ± 5,2

826,0 ± 21,6

ТК1

789,0 ± 12,4

198,0 ± 6,3

786,3 ± 12,4

ТК2

697,0 ± 11,2с

188,6 ± 7,5с

654,3 ± 14,3с

с

с

с

668,0 ± 10,6 176,5 ± 6,9 596, 2 ± 11,7 152,4 ± 4,8 ТК3 Примечания: НЛ — средний уровень до начала лечения, а — достоверность разницы по сравнению с ХБП-І на уровне р < 0,05; б — достоверность разницы по сравнению с ХБП-II на уровне р < 0,05; с — достоверность разницы по сравнению с показателем до лечения. ¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com

15

Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles

ХБП-II и ХБП-III применение ТК2 (без Кетостерила) не оказало достоверного влияния на уровень МСР-1 (р < 0,05); — при СД 1-го типа эффективное снижение уровня МСР-1 достигнуто при применении всех ТК при ХБП-III, тогда как при ХБП-I снижение уровня МСР-1 достигнуто только при применении ТК3 (с включением Кетостерила), а при ХБП-II коррекция выбранными ТК оказалась неэффективной по стабилизации и торможению прогрессирования ХБП; — у пациентов с СД 2-го типа при ХБП-III положительный эффект от терапии достигнут лишь при лечении с применением расширенного ТК3 с включением Кетостерила.

3. Перспективы дальнейших исследований связаны с оценкой продолжительности достигнутых клинико-метаболических эффектов — сдерживание прогрессирования ХБП в зависимости от генеза гломерулярных поражений. Таким образом, по нашим данным, МБД с включением Кетостерила необходимо назначать уже на ранних стадиях ХБП с целью ренопротективного действия. Причем применение Кетостерила должно быть длительным и постоянным с целью увеличения додиализного периода и улучшения качества жизни больных с ХБП. Конфликт интересов: не заявлен.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Наточин Ю.В. Физиология водно-солевого обмена и почки. — СПб.: Наука, 1993. — С. 23-184.

2. Kenner C. Effect of protein intake on renal function and structure in partially nephrectomized rats / C. Kenner, A. Evan, P. Bromgren et al. // Kidney Int. — 1985. — № 27. — Р. 739-750.

3. Mandayam S. Dietary protein restriction benefits patients with chronic kidney disease / S. Mandayam, W. Mitch // Nephrology (Carlton). — 2006. — № 11(1). — Р. 53-57.

4. Toeller M. Protein intake — new evidence for its role in diabetic nephropathy / M. Toeller, A. Buyken // Nephrol. Dial. Transplant. — 1998. — № 13(8). — Р. 1926-1927.

5. Кучер А.Г. Влияние нагрузок растительным и животным белком на функциональное состояние почек у здоровых людей / А.Г. Кучер, A.M. Есаян, Л.И. Шишкина и др. // Нефрология. — 1997. — № 1(2). — С. 79-84.

6. Каюков И.Г. Потребление белка и функциональное состояние почек / И.Г. Каюков, А.Г. Кучер, A.M. Есаян // Нефрология. — 2003. — № 7. — С. 75-78.

7. Береснева О.Н. Влияние содержания белка в диете на прогрессирование экспериментальной хронической почечной недостаточности / О.Н. Береснева, М.М. Парастаева, А.Г. Кучер и др. // Нефрология. — 2003. — № 7(3). — С. 66-70.

8. Dobronravov V. Influence of low- and high-soy protein diet on the progression of experimental chronic renal failure / V. Dobronravov, A. Smirnov, М. Parastaeva et al. // Nephrol. Dial. Transplant. — 2005. — № 20 (suppl. 5). — Р. 70.

9. Fukui М. Low-protein diet attenuates increased gene expression of platelet-derived growth factor and transforming growth factor-beta in experimental glomerular sclerosis / М. Fukui, Т. Nakamura, I. Ebihara et al. // J. Lab. Din. Med. — 1993. — № 121(2). — Р. 224-234.

10. Molnar М. The effect of low-protein diet supplemented with ketoacids in patients with chronic renal failure / М. Molnar, I. Szekerene, J. Nagy, M. Figler // Orv Hetil. — 2009. — № 150(5). — Р. 217-224.

16

11. Mircuscu G. Effect of a supplemented hypoproteic diet in chronic kidney disease / G. Mircuscu, L. Garneata, S. Stancu et al. // J. Ren. Nutr. — 2007. — № 17(3). — Р. 179-188.

12. Goodman W. Medical management of secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure / W. Goodman // Nephrol. Dial.

Transplant. — 2003. — № 18 (suppl. 3). — Р. 2-8.

13. Teplan V. Metabolic effects of ketoacid-amino-acid supplementation in patients with chronic renal insufficiency receiving a low-protein diet and recombinant human erythrоpoetin-randomized controlled trial / V. Teplan, O. Schuck, M. Votrula et al. // Wien.

Klin. Wschr. — 2000. — № 113. — Р. 661-669.

14. Mitch W. Beneficial responses to modified diets in treating patients with chronic kidney disease / W. Mitch // Kidney Int. — 2005. — № 94. — Р. 133-135.

15. Бреннер Б.М. Механизмы прогрессирования болезней почек / Б.М. Бреннер // Нефрология. — 1999. — № 3(4). — С. 23-27.

16. Fanti P. Positive effect of dietary soy in ESRD patients with systemic inflammation — correlation between blood levels of the soy isoflavones and the acute-phase reactants / P. Fanti, R. Asmis, P. Stephenson et al. // Nephrol. Dial. Transplant. — 2006. — № 21(8). — Р. 2239-2246.

17. Tovar A. A soy protein diet alters hepatic lipid metabolism gene expression and reduces serum lipids and renal fibrogenic cytokines in rats with chronic nephrotic syndrome / A. Tovar, F. Murguia, С. Cruz et al. // J. Nutr. — 2002. — № 132(9). — Р. 2562-2569.

18. Kim H. Mechanisms of action of the soy isoflavone genistein: emerging role for its effects via transforming growth factor-в signaling pathways / H. Kim, T.G. Peterson, S. Barnes // Am. J. Clin. — 1998. — № 68. — Р. 1418S-1425S. 19. Семидоцька Ж.Д. Про чинники прогресування хронічної ниркової недостатності / Ж.Д. Семидоцька, Т.С. Оспанова, О.С. Більченко // Український журнал нефрології та діалізу. — 2005. — № 3(6). — С. 57-60.

20. Семидоцька Ж.Д. Клініко-патогенетичні взаємозв’язки між цитокіновим профілем та чинниками прогресування хронічної хвороби нирок при цукровому діабеті / Ж.Д. Семидоцька, О.І. Ромаданова // Імунологія та алергологія. — 2009. — № 2–3. — C. 192-193.

21. Ромаданова О.І. Ефективність корекції клітинних механізмів прогресування хронічної хвороби нирок при хронічному гломерулонефриті / О.І. Ромаданова // Світ медицини та біології. — 2010. — Вип. 4, № 10. — С. 81-86.

22. Ромаданова О.І. Індикатори стану клітинних механізмів прогресування при різних стадіях хронічної хвороби нирок у хворих на гломерулонефрит / О.І. Ромаданова // Актуальні проблеми нефрології: збірник наукових праць. — 2010. — Вип. 16. — С. 116-125.

23. Ромаданова О.І. Клінічні особливості хворих з первинним гломерулярним ураженням на різних стадіях хронічної хвороби нирок / О.І. Ромаданова // Український журнал нефрології та діалізу. — 2010. — № 3(27). — С. 50-54.

24. Ромаданова О.І. Ефективність корекції клітинних механізмів прогресування хронічної хвороби нирок при гіпертонічній хворобі / О.І. Ромаданова // Вісник проблем біології і медицини. — 2010. — Вип. 1. — С. 179-183.

25. Ромаданова О.І. Ефективність корекції клітинних механізмів прогресування хронічної хвороби нирок при цукровому діабеті 1 типу / О.І. Ромаданова // Вісник проблем біології і медицини. — 2010. — Вип. 3. — С. 193-198.

26. Ромаданова О.І. Клініко-метаболічні особливості хворих на хронічний гломерулонефрит на різних стадіях хронічної хвороби нирок / О.І. Ромаданова // Вісник проблем біології і медицини. — 2011. — Т. 1, вип. 3. — С. 106-110.

27. Белобородов С.М. Планирование клинического исследования / С.М. Белобородов // Проблемы репродукции. — 2003. — Ч. І, № 2. — С. 6-10.

28. Лехан В.М. Епідеміологічні методи вивчення неінфекційних захворювань / В.М. Лехан, Ю.В. Вороненко, О.П. Максименко. — Донецьк: АРТ-ПРЕС, 2004. — 184 с.

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles

29. Дубикайтис Т.А. Случайные и систематические ошибки в исследованиях / Т.А. Дубикайтис // Рос. семейн. врач. — 2003. — № 2. — С. 32-37.

30. Жмуров В.О. Обробка даних та аналіз результатів клінічних випробувань лікарських засобів / В.О. Жмуров, В.I. Мальцев, Т.К. Єфімцева, Л.І. Ковтун // Український медичний часопис. — 2001. — № 6. — С. 34-38.

31. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel / С.Н. Лапач, А.В. Губенко, П.Н. Бабич. — К.: Моріон, 2001. — 408 с.

32. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных (применение пакета прикладных программ Statistica) / О.Ю. Реброва. — М.: Медиа Сфера, 2003. — 312 с.

Ромаданова О.І., Семидоцька Ж.Д., Власенко М.А., Власенко Є.М., Бутікова О.О. Харківська медична академія післядипломної освіти, кафедра терапії та нефрології

Romadanova O.I., Semidotskaya Zh.D., Vlasenko M.A., Vlasenko Ye.M., ButikovaYe.A. Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Department of Therapy and Nephrology, Kharkiv, Ukraine

Рецензент: д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нефрологии и почечно-заместительной терапии и НМАПО Иванов Д.Д. Получено 24.11.13, получено в исправленном виде 01.12.13

РЕНОПРОТЕКТИВНІ ЕФЕКТИ МАЛОБІЛКОВОЇ ДІЄТИ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ КЕТОАНАЛОГІВ НЕЗАМІННИХ АМІНОКИСЛОТ

RENOPROTECTIVE EFFECTS OF LOW-PROTEIN DIET WITH THE USE OF KETO-ANALOGUES OF ESSENTIAL AMINO ACIDS USING

Резюме. У статті розглядається роль малобілкової дієти й кетоаналогів незамінних амінокислот у хворих із порушенням функції нирок. За результатами дослідження закономірності формування рівня моноцитарного хемоатрактантного протеїну (МСР-1), залежно від генезу гломерулярних пошкоджень і стадії хронічної хвороби нирок, і його динаміки під впливом різних підходів у комплексному лікуванні зроблено висновок, що призначення малобілкової дієти з включенням Кетостерилу необхідне вже на ранніх стадіях захворювання з метою ренопротективної дії. Застосування Кетостерилу повинно бути тривалим і постійним із метою збільшення додіалізного періоду та поліпшення якості життя хворих із хронічною хворобою нирок. Ключові слова: хронічна хвороба нирок, малобілкова дієта, амінокислоти, Кетостерил.

Summary. The article discusses the role of low-protein diet and keto-analogues of essential amino acids in patients with impaired renal function. On the basis of results of the study on regularities of monocyte chemoattractant protein level (MCP-1), depending on the origin of glomerular damage and stage of chronic kidney disease and the dynamics of its changes under the influence of different approaches in complex treatment, it is concluded that administration of low-protein diet with inclusion of Ketosteril is necessary already at the early stages of the diseases for renoprotective action. Use of Ketosteril should be prolonged and continuous in order to increase the predialysis period and improve the quality of life in patients with chronic kidney disease.

Key words: chronic kidney disease, low-protein diet, amino acids, Ketosteril.

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com

17

Òåìà íîìåðó Cover Story

ÈÂÀÍÎÂ Ä.Ä. Êàôåäðà íåôðîëîãèè è ÏÇÒ ÍÌÀÏÎ èìåíè Ï.Ë. Øóïèêà, ã. Êèåâ

ÑÒÀÒÈÍÛ Â ÍÅÔÐÎËÎÃÈÈ: ×ÒÎ ÃÎÂÎÐßÒ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÀ? Статины не являются самыми назначаемыми препаратами у нефрологических пациентов. Инициатива использования этого класса препаратов исходит преимущественно от кардиологов. Давайте рассмотрим, что пишут в современных рекомендациях относительно назначения статинов пациентам с хронической болезнью почек (ХБП).

1. Руководство по ведению дислипидемий 2011 [1] приравняло ХБП к заболеванию коронарных артерий, в связи с этим снижение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) рассматривается как важнейшая задача (I, А). Статины оказывают положительный эффект на протеинурию > 300 мг/сут, поэтому рекомендуются при ХБП 2–4-й стадий (IIa, B). При умеренной и тяжелой ХБП статины в монотерапии или в комбинации с другими средствами рекомендуются для достижения целевого уровня ЛПНП < 1,8 ммоль/л (IIa, C) 2. Клинические рекомендации по артериальной гипертензии Европейского общества гипертензии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) 2013 [2] рекомендуют использование статинов у пациентов с АГ с умеренным и высоким сердечно-сосудистым риском, при этом целевой уровень ЛПНП < 3 ммоль/л (I, А). Согласно приведенным рекомендациям, умеренный и высокий риск имеют пациенты с ХБП  3-й стадии или с сахарным диабетом и АД 130–139/85–90 мм рт.ст. При наличии ишемической болезни сердца (ИБС) рекомендуется терапия статинами до достижения уровней ЛПНП < 1,8 ммоль/л (I, А) — раздел 8.3.

3. Нефрологические рекомендации KDIGO 2012 по ведению ХБП [3] лишь один раз упоминают о статинах, указывая, что у людей с ХБП и сахарным диабетом мониторинг гликемии должен быть частью стратегии многофакторного вмешательства, направленного на контроль АД и сердечно-сосудистого риска с привлечением к использованию ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), статинов и антиагрегантов, где это клинически показано (не оценивается) — раздел 3.1.18.

4. В рекомендациях KDIGO 2012 по ведению гломерулонефритов [4] раздел 5.4.2 содержит следующую информацию: мы предлагаем для начального ¹ 4 (6) • 2013

эпизода нефротического синдрома, ассоциированного с болезнью минимальных изменений, не использовать статины для лечения гиперлипидемии (2D).

5. При диабетической болезни почек в 2013 году BMJ group в разделе Best Practic, а также в рекомендациях Американской диабетологической ассоциации отмечено, что лечебные опции предполагают назначение статинов [5, 6].

6. Рекомендации KDIGO 2012 по диабету и ХБП [7] предлагают следующее: 4.1. Мы рекомендуем использование таких препаратов, снижающих уровни ЛПНП, как статины или комбинация статин/эзетимиб, для снижения риска значительных атеросклеротических осложнений у пациентов с диабетом и ХБП, включая больных с почечным трансплантатом (1В).

4.2. Мы не рекомендуем начинать лечение статинами пациентов с диабетом, лечащихся диализом (1В).

7. И наконец, рекомендации KDIGO 2013 по ведению дислипидемий при ХБП [8]: 1.1. У взрослых с вновь выявленной ХБП (в том числе у пациентов, получавших хронический диализ или перенесших трансплантацию почки) мы рекомендуем оценивать липидный профиль (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды) (1C).

1.2. У взрослых с ХБП (в том числе у пациентов, получавших хронический диализ или перенесших трансплантацию почки) последующее измерение уровней липидов не требуется в большинстве случаев (не оценено).

2.1.1. Взрослым в возрасте  50 лет с рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, но не леченным хроническим диализом или трансплантацией почки (СКФ категории G3a-G5), рекомендуется лечение статинами или комбинацией статин/эзетимиб (1A).

2.1.2. Взрослым в возрасте  50 лет с ХБП и рСКФ  60 мл/мин/1,73 м2 (СКФ категории G1-G2) мы рекомендуем лечение статинами (1B).

2.2. Взрослым в возрасте 18–49 лет с ХБП, но не леченным хроническим диализом или транспланта© Иванов Д.Д., 2013 © «Почки», 2013 © Заславский А.Ю., 2013

www.mif-ua.com

19

Òåìà íîìåðó / Cover Story

Таблица 1. Рекомендуемые дозы статинов для взрослых (мг) Статин

рСКФ G1-G2

рСКФ G3a-G5, включая пациентов, получающих диализ и с трансплантированной почкой

Ловастатин

Нет данных

Флувастатин

80

Аторвастатин

20

Розувастатин Симвастатин/эзетимиб

10

Дозы, принятые в общей практике

20/10

Правастатин

40

Симвастатин

40

Питавастатин

2

цией почки, мы предлагаем лечение статином при одном или более из следующих состояний (2A): — известная ишемическая болезнь (инфаркт миокарда или коронарная реваскуляризация); — сахарный диабет; — ранее перенесенный ишемический инсульт; — ожидаемая 10-летняя вероятность коронарной смерти или нефатального инфаркта миокарда > 10 %.

2.3.1. Взрослым с диализ-зависимой ХБП мы предлагаем не назначать статины или комбинацию статин/эзетимиб (2A).

2.3.2. Пациентам, уже получающим статины или комбинацию статин/эзетимиб к моменту начала диализа, мы предлагаем продолжить их прием (2C).

5.1. Взрослым с ХБП (в том числе пациентам, получавшим лечение хроническим диализом или трансплантацией почки) и гипертриглицеридемиями мы предлагаем рекомендовать терапевтические изменения образа жизни (2D). В разделе 2.4 упомянутого документа представлена таблица рекомендуемых доз статинов для взрослых (табл. 1). Таким образом, самые современные нефрологические рекомендации предполагают необходимость лечения статинами пациентов с ХБП. При этом не указаны целевые значения и показатели, которых следует достигать при назначении статинов и их комбинации с эзетимибом.

20

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Reiner Z., Catapano A.L., De Backer G., Graham I., Taskinen M.-R., Wiklund O., Agewall S., Alegria E., Chapman J., Durrington P., Erdine S., Halcox J., Hobbs R., Kjekshus J., Perrone Filardi P., Riccardi G., Storey R.F., Wood D. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS) // Eur. Heart J. — 2011. — 32. — 1769-1818.

2. Клінічні рекомендації з артеріальної гіпертензії Європейського товариства гіпертензії (ESH) та Європейського товариства кардіологів (ESC) 2013 року // Интернет-издание «Новости медицины и фармации». mht!http://www.mif-ua.com/media/ uploads/obu4enie/simp/142/106/106.jpg 3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney inter. — 2013. — 3. — 1-150.

4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis // Kidney inter. — 2012. — 2. — 139-274.

5. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/530. html (от 21.10.13) 6. Standards of Medical Carein Diabetes-2013 American Diabetes Association // Diabetes Care January. — 2013. — Vol. 36, suppl. 1. — S11-S66 1. doi: 10.2337/dc13-S011.

7. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 update // Am. J. Kidney Dis. — 2012. — 60 (5). — 850-886.

8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lipid Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease // Kidney inter. — 2013. — 3. — 259-305.

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

Получено 12.10.13

¹ 4 (6) • 2013

Çàïðîøåí³ êîìåíòàð³ Invited Comments

Êîìåíòàð ñïåö³àë³ñòà

ÏÈвà Ë.À., àêàäåì³ê ÍÀÌÍ Óêðà¿íè, ïî÷åñíèé ïðåçèäåíò Óêðà¿íñüêî¿ àñîö³àö³¿ íåôðîëîã³â Êàôåäðà íåôðîëî㳿 ³ íèðêîâî-çàì³ñíî¿ òåðàﳿ ÍÌÀÏÎ ³ìåí³ Ï.Ë. Øóïèêà, ì. Êè¿â

²ÄÁÓÂÑß IV Ç’¯ÇÄ ÍÅÔÐÎËÎò ÓÊÐÀ¯ÍÈ Заходи щодо підвищення рівня та організації медичної допомоги хворим нефрологічного профілю в Україні започатковані визнанням нефрології як окремої лікарської спеціальності в СРСР і створенням Київського НДІ урології та нефрології 1965 року. На базі відділення терапевтичної нефрології згаданого інституту (керівники: проф. А.П. Пелещук, 1965–1973; Л.А. Пиріг, 1973–2002) проводилися місячні курси з нефрології, з ініціативи і під керівництвом керівника відділення проведено у 70–80-х роках XX сторіччя у всіх областях дводенні семінари з нефрології, кожні 1–2 роки проводилися республіканські науково-практичні конференції. Рівень організації нефрологічної допомоги підвищився з упровадженням у МОЗ УРСР (України) позаштатної посади головного нефролога МОЗ (Л.А. Пиріг, 1979–1993; з 1993 — М.О. Колесник), з відкриттям кафедри нефрології при Київському інституті удосконалення лікарів (зав. кафедри — Л.А. Пиріг, 1995–2010; з 2010 року — Д.Д. Іванов).У 1982 році створена Асоціація нефрологів України (тоді Українське наукове товариство нефрологів), яку до 2005 року очолював проф. Л.А. Пиріг, після нього проф. О.І. Дядик і в даний час очолює проф. І.В. Багдасарова. Всеукраїнські з’їзди нефрологів проведено у 2001 (Донецьк), 2005 (Харків), 2009 роках (Луганськ). IV з’їзд організовано і проведено в Киє¹ 4 (6) • 2013

ві 17–18 жовтня 2013 року Інститутом нефрології НАМН України. Напередодні відкриття з’їзду відбувся пленум правління Асоціації нефрологів, на якому з короткою інформацією про її діяльність виступила І.В. Багдасарова. Програма з’їзду включала розгляд і обговорення таких питань: організаційно-економічне забезпечення медично-профілактичної допомоги хворим нефрологічного профілю, фундаментальні питання нефрології, кардіоренальна патологія, нирково-замісна терапія, нирки та діабет, діабет та нирки, практичні питання нефрології. Їх заслухано та обговорено на 6 пленарних засіданнях. Проведено два засідання, що стосувалися дитячої нефрології. Разом з 4 симпозіумами було заслухано 68 доповідей, у яких викладено вищезгадані питання, включаючи патогенез, лікування, прогноз окремих патологічних станів, питання коморбідності клінічної нефрології. Матеріали з’їзду опубліковані в додатку № 1 до 3-го числа «Українського журналу нефрології та діалізу» за розділами: хронічна хвороба нирок, експериментальна нефрологія, хвороби сечової системи у дітей, ниркова замісна терапія, трансплантація, клінічні випадки. Всього близько 30 статей і близько 50 тез доповідей. Бажано, щоб рубрикація публікацій в журналі відповідала програмним питанням з’їзду. У журналі подано алфавітний покажчик авторів, але відсутній зміст.

www.mif-ua.com

21

Çàïðîøåí³ êîìåíòàð³ / Invited Comments

В одностайно ухваленій резолюції з’їзд запропонував прийняти Національну програму розвитку нефрологічної допомоги населенню України; створити в містах відділення амбулаторної нефрологічної допомоги; вирішити питання бюджетного фінансування лікування інвалідів 1-ї та 2-ї груп, хворих на хронічну хворобу нирок і з гострим ураженням нирок; головним нефрологам обласних та міських управлінь охорони здоров’я систематично контролювати реєстрацію показників нефрологічної допомоги, оцінювати стан профільної медичної допомоги, ведення відповідної документації; Асоціації нефрологів України двічі на рік проводити конференції (чи не достатньо один раз на рік?) з метою підвищення професійного рівня нефрологів із розглядом питань глосарія, класифікацій тощо. Розглядалося питання включення до класифікації патологічних станів нирок з виходом на формулювання діагнозу ступеня ризику їх прогресування. Прийнято такими чинниками ризику визначати ступінь альбумінурії і величину швидкості клубочкової фільтрації. Необхідно доповнити чинники ризику величиною артеріального тиску. Щодо можливості підвищення післядипломної кваліфікації лікарів-нефрологів поза кафедрою нефрології і нирково-замісної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика, у тому числі на базі Інституту

22

нефрології НМАН України, то це питання потребує взаємоузгодження з метою уніфікації програм відповідно до стандартів і протоколів МОЗ України та наявності ліцензії закладу на навчальний процес. Щорічно Інститут нефрології складає і тиражує звіт про стан профільної допомоги в Україні. Бажано, щоб у такому звіті були передбачені відсутні за останні роки такі показники: захворюваність на гострий гломерулонефрит, пієлонефрит, диспансеризація, тривалість перебування в стаціонарі (кількість ліжко-днів), летальність, смертність. Скласти собі вірогідне уявлення про поширення хвороб нирок серед населення України за останні роки неможливо. По областях показники відрізняються в десятки разів, що має значення й для середнього показника по Україні. Вірогідність таких показників має значення для оцінки, самооцінки керівників та організаторів медичної допомоги. На це ми неодноразово звертали увагу, починаючи з 2006 року. Отже, у цьому відношенні слід вжити необхідних заходів і приділити більше уваги цій проблемі головному нефрологу МОЗ України. Загалом організація роботи з’їзду заслуговує позитивної оцінки. Учасники з’їзду вважають, що рівень нефрологічної допомоги може бути підвищений тільки за умови належного стану загальної системи охорони здоров’я в державі.

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Çàïðîøåí³ êîìåíòàð³ Invited Comments

Êîìåíòàð ñïåö³àë³ñòà

Íàö³îíàëüíèé íàóêîâèé öåíòð «²íñòèòóò êàðä³îëî㳿 ³ìåí³ àêàäåì³êà Ì.Ä. Ñòðàæåñêà», ì. Êè¿â ÊÎÂÀËÅÍÊÎ Â.Ì.

ѲÐÅÍÊÎ Þ.Ì.

ÙÎÄÎ Ê˲Ͳ×ÍÈÕ ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖ²É Ç ÀÐÒÅвÀËÜÍί òÏÅÐÒÅÍDz¯ ªÂÐÎÏÅÉÑÜÊÎÃÎ ÒÎÂÀÐÈÑÒÂÀ òÏÅÐÒÅÍDz¯ (ESH) ÒÀ ªÂÐÎÏÅÉÑÜÊÎÃÎ ÒÎÂÀÐÈÑÒÂÀ ÊÀÐIJÎËÎò (ESC) 2013 ÐÎÊÓ Національне товариство в кожній країні Європи отримало право на переклад нових рекомендацій державною мовою за умов, що такий переклад отримає статус офіційного та буде використовуватися відповідним чином у некомерційних цілях. Тому ми не стали складати конкуренцію нашим російським колегам, а спробували перекласти українською мовою найбільш близько до оригіналу, наскільки це було можливо. Уперше виданий у 2003 році оригінальний варіант спільних рекомендацій з лікування артеріальної гіпертензії Європейського товариства гіпертензії (ESH) та Європейського товариства кардіологів (ESC) став одним із найбільш цитованих медичних документів у світі. Рекомендації 2013 року, що замінять рекомендації 2007 року, репрезентують сучасний стан науки, який показує, як змінився профіль гіпертензії, і вказують, що повинно бути зроблено, щоб зменшити смертність і захворюваність від високого артеріального тиску (АТ) та пов’язаних із ним станів. Основною рисою нового документа є спрощення процесу прийняття рішення про початок ¹ 4 (6) • 2013

лікування та рекомендація, що всі пацієнти повинні додержуватися цільового рівня систолічного АТ < 140 мм рт.ст. Виняток зроблено для особливих груп хворих, наприклад із діабетом і похилого віку. Для пацієнтів із цукровим діабетом рекомендують знижувати діастолічний АТ до < 85 мм рт.ст. У хворих віком понад 80 років цільовий систолічний АТ повинен бути від 140 до 150 мм рт.ст., але лікарі можуть опускати його нижче 140 мм рт.ст., якщо пацієнт у формі та здоровий. Як і в рекомендаціях 2007 року, за рівнем АТ хворих розподіляють на чотири категорії: високий нормальний АТ (130–139/85–89 мм рт.ст.), гіпертензія 1-го ступеня (140–159/90–99 мм рт.ст.), гіпертензія 2-го ступеня (160–179/100–109 мм рт.ст.) та гіпертензія 3-го ступеня (> 180 мм рт.ст. — систолічний АТ або > 110 мм рт.ст. — діастолічний АТ). Для оцінки загального серцево-судинного ризику повинні бути враховані: наявність або відсутність інших серцево-судинних факторів ризику або ураження органів-мішеней, а також супутні захворювання та ускладнення. Важливий аспект, що є новим для рекомендацій 2013 року, — це акцент на амбула-

www.mif-ua.com

23

Çàïðîøåí³ êîìåíòàð³ / Invited Comments

торний моніторинг АТ. У той час як вимірювання АТ в офісі залишається золотим стандартом для діагностики артеріальної гіпертензії, рекомендації 2013 року є першими, що розглядають вимірювання позаофісного АТ у моделі стратифікації ризику. Дані, отримані в численних дослідженнях, та їх метааналізи показують, що основним корисним аспектом лікування є зниження АТ як такого, а не те, як цього було досягнуто. Основні класи антигіпертензивних препаратів (діуретики, бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, антагоністи, інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину II) однаковою мірою знижують АТ і однаковою мірою знижують ризик розвитку серцево-судинних ускладнень. Навіть бета-блокатори, до яких є «погане ставлення» в деяких неєвропейських країнах, відіграють певну роль у лікуванні таких хворих. До рекомендованих комбінацій зараховують комбінації тіазидних діуретиків із блокаторами рецепторів ангіотензину, антагоністами кальцію або інгібіторами АПФ, а також антагоністів кальцію з блокаторами ангіотензинових рецепторів або інгібіторами АПФ. Нові рекомендації виступають проти подвійної блокади ренін-ангіотензинової системи через

24

побоювання гіперкаліємії, гіпотензії та ниркової недостатності. Цікавим аспектом нових рекомендацій є те, що процедури ниркової денервації, число яких швидко зростає, а результати часто є роздутими, просто позначені як перспективна терапія в лікуванні резистентної АГ. Автори стверджують, що, «незважаючи на незаперечні докази, що гіпертензія є основним фактором серцево-судинного ризику, дослідження показують, що багато хворих ще не знають про стан, а цільові рівні АТ досягаються рідко». Вони також відзначають, що існують великі відмінності в системах надання допомоги при гіпертензії у країнах Європи, але що командний догляд із більш широким залученням медичних сестер забезпечує кращі результати порівняно зі стандартним підходом. Вважаємо, що кожен лікар терапевтичного профілю повинен прочитати ці рекомендації. Наші національні рекомендації разом із протоколом, затверджені наказом МОЗ України минулого року, мають бути переглянуті у 2015 році. До кінця поточного року ми ще чекаємо на нові американські рекомендації, які також плануємо використати для поновлення вітчизняної настанови.

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Íàñòàíîâè Guidelines

Ê˲Ͳ×Ͳ ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖ²¯ Ç ÀÐÒÅвÀËÜÍί òÏÅÐÒÅÍDz¯ ªÂÐÎÏÅÉÑÜÊÎÃÎ ÒÎÂÀÐÈÑÒÂÀ òÏÅÐÒÅÍDz¯ (ESH) ÒÀ ªÂÐÎÏÅÉÑÜÊÎÃÎ ÒÎÂÀÐÈÑÒÂÀ ÊÀÐIJÎËÎò (ESC) 2013 ÐÎÊÓ 2013 ESH/ESC GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION Автори/члени робочої групи: Giuseppe Mancia (Chairperson) (Italy), Robert Fagard (Chairperson) (Belgium), Krzysztof Narkiewicz (Section coordinator) (Poland), Josep Redon (Section coordinator) (Spain), Alberto Zanchetti (Section coordinator) (Italy), Michael Böhm (Germany), Thierry Christiaens (Belgium), Renata Cifkova (Czech Republic), Guy De Backer (Belgium), Anna Dominiczak (UK), Maurizio Galderisi (Italy), Diederick E. Grobbee (Netherlands), Tiny Jaarsma (Sweden), Paulus Kirchhof (Germany/UK), Sverre E. Kjeldsen (Norway), Stéphane Laurent (France), Athanasios J. Manolis (Greece), Peter M. Nilsson (Sweden), Luis Miguel Ruilope (Spain), Roland E. Schmieder (Germany), Per Anton Sirnes (Norway), Peter Sleight (UK), Margus Viigimaa (Estonia), Bernard Waeber (Switzerland), Faiez Zannad (France). Учена рада ESH: Josep Redon (President) (Spain), Anna Dominiczak (UK), Kristoff Narkiewicz (Poland), Peter M. Nilsson (Sweden), Michel Burnier (Switzerland), Margus Viigimaa (Estonia), Ettore Ambrosioni (Italy), Mark Caufield (UK), Antonio Coca (Spain), Michael Hecht Olsen (Denmark), Roland E. Schmieder (Germany), Costas Tsioufis (Greece), Philippe van de Borne (Belgium). Комітет ESC з практичних настанов: Jose Luis Zamorano (Chairperson) (Spain), Stephan Achenbach (Germany), Helmut Baumgartner (Germany), Jeroen J. Bax (Netherlands), Héctor Bueno (Spain), Veronica Dean (France), Christi Deaton (UK), Cetin Erol (Turkey), Robert Fagard (Belgium), Roberto Ferrari (Italy), David Hasdai (Israel), Arno W. Hoes (Netherlands), Paulus Kirchhof (Germany/UK), Juhani Knuuti (Finland), Philippe Kolh (Belgium), Patrizio Lancellotti (Belgium), Ales Linhart (Czech Republic), Petros Nihoyannopoulos (UK), Massimo F. Piepoli (Italy), Piotr Ponikowski (Poland), Per Anton Sirnes (Norway), Juan Luis Tamargo (Spain), Michal Tendera (Poland), Adam Torbicki (Poland), William Wijns (Belgium), Stephan Windecker (Switzerland). Оглядачі документації: Denis L. Clement (ESH Review Coordinator) (Belgium), Antonio Coca (ESH Review Coordinator) (Spain), Thierry C. Gillebert (ESC Review Coordinator) (Belgium), Michal Tendera (ESC Review Coordinator) (Poland), Enrico Agabiti Rosei (Italy), Ettore Ambrosioni (Italy), Stefan D. Anker (Germany), Johann Bauersachs (Germany), Jana Brguljan Hitij (Slovenia), Mark Caulfield (UK), Marc De Buyzere (Belgium), Sabina De Geest (Switzerland), Geneviève Anne Derumeaux (France), Serap Erdine (Turkey), Csaba Farsang (Hungary), Christian Funck-Brentano (France), Vjekoslav Gerc (Bosnia & Herzegovina), Giuseppe Germano (Italy), Stephan Gielen (Germany), Herman Haller (Germany), Arno W. Hoes (Netherlands), Jens Jordan (Germany), Thomas Kahan (Sweden), Michel Komajda (France), Dragan Lovic (Serbia), Heiko Mahrholdt (Germany), Michael Hecht Olsen (Denmark), Jan Ostergren (Sweden), Gianfranco Parati (Italy), Joep Perk (Sweden), Jorge Polonia (Portugal), Bogdan A. Popescu (Romania), Željko Reiner (Croatia), Lars Ryden (Sweden), Yuriy Sirenko (Ukraine), Alice Stanton (Ireland), Harry Struijker Boudier (Netherlands), Costas Tsioufis (Greece), Phillipe Van de Borne (Belgium), Charalambos Vlachopoulos (Greece), Massimo Volpe (Italy), David A. Wood (UK).

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com

25

Íàñòàíîâè / Guidelines

1. Âñòóï

1.1. Îãëÿä (òàáë. 1, 2) 1.2. Íîâ³ àñïåêòè Завдяки включенню нових доказових даних щодо діагностичних і терапевтичних аспектів артеріальної гіпертензії дані рекомендації багато в чому відрізняються від попередніх [2]. Деякі з найбільш важливих відмінностей наведені нижче: 1. Епідеміологічні дані щодо поширеності артеріальної гіпертензії та контролю АТ у Європі.

2. Зміцнення прогностичного значення домашнього моніторингу артеріального тиску (ДМАТ) та його ролі в діагностиці та лікуванні артеріальної гіпертензії поруч з амбулаторним моніторингом артеріального тиску (АМАТ).

3. Уточнення прогностичного значення АТ у нічний час, артеріальної гіпертензії «білого халата» і маскованої артеріальної гіпертензії.

4. Зроблено особливий акцент на доцільності інтеграції АТ, факторів серцево-судинного ризику, безсимптомного ураження органів і клінічних ускладнень для загальної оцінки серцево-судинного ризику.

5. Доповнення прогностичного значення безсимптомних уражень органів, включаючи серце, кровоносні судини, нирки, очі й мозок.

6. Перегляд ризику надмірної ваги та цільового індексу маси тіла (ІМТ) при артеріальній гіпертензії.

7. Артеріальна гіпертензія в молодому віці.

8. Початок лікування артеріальної гіпертензії. Більше науково обґрунтованих критеріїв та немедикаментозне лікування високого нормального АТ.

9. Цільовий рівень АТ при лікуванні. Більше критеріїв, заснованих на доказах, єдине цільове

значення систолічного артеріального тиску (САТ) (< 140 мм рт.ст.) у групах пацієнтів як із високим, так і з низьким серцево-судинним ризиком.

10. Ліберальний підхід до початкової монотерапії без будь-якого ранжування.

11. Переглянута схема для пріоритетних двокомпонентних комбінацій.

12. Нові терапевтичні алгоритми для досягнення цільового рівня АТ.

13. Розширений розділ із терапевтичних стратегій в особливих клінічних ситуаціях.

14. Переглянуті рекомендації з лікування артеріальної гіпертензії в літніх людей.

15. Медикаментозне лікування в людей віком понад 80 років.

16. Особлива увага до резистентної артеріальної гіпертензії та нові підходи до її лікування.

17. Підвищена увага до вибору лікування з урахуванням ураження органів-мішеней.

18. Нові підходи до хронічного лікування гіпертонічної хвороби.

2. Åï³äåì³îëîã³÷í³ àñïåêòè

2.1. Çâ’ÿçîê ð³âíÿ àðòåð³àëüíîãî òèñêó ç óðàæåííÿì ñåðöåâî-ñóäèííî¿ ñèñòåìè òà íèðîê Зв’язок між значеннями АТ, серцево-судинною та нирковою захворюваністю і фатальними подіями вивчався у великій кількості обсерваційних досліджень [3]. Результати, детально наведені в рекомендаціях 2003 і 2007 років ESH/ESC [1, 2], можна підсумувати так: 1) офісний (на прийомі у лікаря) АТ демонструє незалежний та постійний зв’язок із частотою деяких серцево-судинних подій (інсульт, інфаркт міокарда,

Таблиця 1. Класи рекомендацій Класи рекомендацій

Визначення

Пропоноване використання

Клас I

Доказові дані та/або загальна домовленість, що дане лікування або процедура є вигідними, корисними, ефективними

Клас II

Суперечливі доказові дані та/або розбіжність думок експертів щодо користі/ефективності даного лікування або процедури

Клас IIa

Вагомість доказових даних/думки на користь переваг/ ефективності

Клас IIb

Користь/ефективність менш чітко встановлені доказовими Може розглядатися даними/думкою експертів

Клас IIІ

Доказові дані та/або загальна домовленість, що дане лікування або процедура не є корисними/ефективними, а в деяких випадках можуть бути шкідливими

Рекомендовано/показано

Слід розглядати

Не рекомендовано

Таблиця 2. Рівень доказовості Рівень доказовості A

Дані, отримані в рандомізованих клінічних дослідженнях або в метааналізах

Рівень доказовості B

Дані, отримані в єдиному рандомізованому клінічному дослідженні або у великих нерандомізованих клінічних дослідженнях

Рівень доказовості C

Консенсус-думки експертів та/або дані, отримані у невеликих та ретроспективних дослідженнях, реєстрах

26

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Íàñòàíîâè / Guidelines

раптова смерть, серцева недостатність та захворювання периферичних артерій (ЗПА)), а також термінальною стадією хронічної ниркової недостатності (ХНН) [3–5]. Наведені дані стосуються всіх вікових категорій та етнічних груп [6, 7]; 2) зв’язок з АТ простежується від високих рівнів АТ до відносно низьких значень у діапазоні 110– 115 мм рт.ст. для систолічного АТ і 70–75 мм рт.ст. для діастолічного АТ. Систолічний АТ, напевно, є кращим предиктором подій, ніж діастолічний АТ, у пацієнтів віком понад 50 років [8, 9], також було показано, що в літніх осіб пульсовий тиск (різниця між систолічним і діастолічним АТ) може мати додаткову прогностичну цінність [10]. На це вказує також особливо високий серцево-судинний ризик, що спостерігається в пацієнтів із підвищеним систолічним і з нормальним або зниженим діастолічним АТ (ізольована систолічна артеріальна гіпертензія) [11]; 3) постійний зв’язок із подіями також спостерігається й для позаофісних значень АТ, отриманих при АМАТ та ДМАТ (див. розділ 3.1.2); 4) зв’язок між АТ та серцево-судинною захворюваністю та смертністю модифікується наявністю інших супутніх факторів серцево-судинного ризику. Метаболічні фактори ризику (ФР) є більш поширеними при високих значеннях АТ, ніж при низьких [12, 13].

2.2. Âèçíà÷åííÿ òà êëàñèô³êàö³ÿ àðòåð³àëüíî¿ ã³ïåðòåí糿 Безперервний зв’язок між рівнем АТ та ризиком серцево-судинних і ниркових подій викликає складнощі при диференціації нормо- та гіпертензії на основі порогових значень АТ. Більше того, у загальній популяції значення систолічного та діастолічного АТ мають унімодальний розподіл [14]. На практиці, однак, порогові значення АТ використовуються універсально як для спрощення діагностичного підходу, так і для полегшення прийняття рішення щодо тактики лікування. Рекомендована класифікація залишилася незмінною порівняно з рекомендаціями ESH/ESC 2003 і 2007 років

(табл. 3). Артеріальна гіпертензія визначається при САТ  140 мм рт.ст. і/або діастолічному АТ (ДАТ)  90 мм рт.ст., виходячи з доказів, отриманих у РКД, стосовно того, що в пацієнтів із такими значеннями АТ їх зниження при лікуванні є корисним (див. розділи 4.1 і 4.2). Одна й та сама класифікація використовується для пацієнтів молодого, середнього та літнього віку, у той час як у дітей та підлітків, для яких відсутні дані з інтервенційних досліджень, прийняті диференційовані критерії на основі перцентилів. Подробиці про класифікацію АТ у хлопчиків і дівчаток залежно від їх віку і зросту можна знайти в рекомендаціях ESH із діагностики, оцінки та лікування підвищеного артеріального тиску в дітей та підлітків [15].

2.3. Ïîøèðåí³ñòü àðòåð³àëüíî¿ ã³ïåðòåí糿 Порівняльні дані щодо поширеності артеріальної гіпертензії й тенденцій зміни значень АТ у різних європейських країнах обмежені [16]. Загальна поширеність артеріальної гіпертензії вважається близькою до 30–45 % від загальної чисельності населення із різким збільшенням частоти захворювання з віком. Також спостерігаються помітні відмінності в середніх рівнях АТ у різних країнах за відсутності систематичних тенденцій до зміни АТ в останні десятиліття [17–37]. У зв’язку з труднощами отримання порівняльних результатів між країнами та часовими інтервалами було запропоновано використання сурогатного маркера гіпертензивного статусу [38]. Добрим варіантом є смертність від інсульту, оскільки артеріальна гіпертензія на сьогодні є найбільш важливою причиною смерті внаслідок цієї патології. Було повідомлено про наявність тісного взаємозв’язку між поширеністю артеріальної гіпертензії та смертності від інсульту [39]. Частота й тенденції смертності від інсульту в Європі були проаналізовані з використанням демографічної статистики ВООЗ. У західноєвропейських країнах виявляється тенденція до зниження на відміну від країн Східної Європи, які демонструють чіткий ріст смертності від інсульту [40].

Таблиця 3. Визначення і класифікація рівнів офісного АТ (мм рт.ст.)* Категорія

Систолічний АТ

Діастолічний АТ

Оптимальний

< 120

і

< 80

Нормальний

120–129

і/або

80–84

Високий нормальний

130–139

і/або

85–89

Артеріальна гіпертензія 1-го ступеня

140–159

і/або

90–99

Артеріальна гіпертензія 2-го ступеня

160–179

і/або

100–109

Артеріальна гіпертензія 3-го ступеня

 180

і/або

 110

Ізольована систолічна артеріальна гіпертензія

 140

і

< 90

Примітка: * — категорія АТ визначається найвищим рівнем АТ незалежно від того, систолічний чи діастолічний тиск. Виділяють 1, 2 або 3-й ступені ізольованої систолічної артеріальної гіпертензії згідно з показниками систолічного АТ у вказаних межах. ¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com

27

Íàñòàíîâè / Guidelines

2.4. Àðòåð³àëüíà ã³ïåðòåíç³ÿ òà çàãàëüíèé ñåðöåâî-ñóäèííèé ðèçèê Протягом довгого часу рекомендації з артеріальної гіпертензії були сфокусовані на значенні АТ як єдиного або основного показника, що визначав необхідність і тип лікування. У 1994 році ЄТК, ЄТГ та Європейське товариство з атеросклерозу (European Atherosclerosis Society) розробили спільні рекомендації з профілактики ІХС у клінічній практиці [41], підкресливши, що профілактика ІХС має бути пов’язана з кількісною оцінкою загального (або глобального) серцево-судинного ризику. Цей підхід сьогодні є загальноприйнятим і був інтегрований у рекомендації ESH/ESC 2003 і 2007 років з діагностики та лікування артеріальної гіпертензії [1, 2]. Концепція заснована на тому, що тільки в невеликої частини населення з діагнозом артеріальної гіпертензії спостерігається лише підвищення АТ, у той час як у більшості наявні й інші фактори серцево-судинного ризику. Крім того, при одночасному співіснуванні АТ та інших факторів серцевосудинного ризику вони можуть підсилювати один одного, що призводить до збільшення загального серцево-судинного ризику, який перевищує суму його окремих компонентів. Нарешті, у групі пацієнтів високого ризику стратегії антигіпертензивної терапії (ініціювання та інтенсивність терапії, використання комбінації лікарських засобів тощо, див. розділи 4–7), а також інші процедури можуть відрізнятися від тих, що будуть реалізовані в групі пацієнтів із низьким ризиком. Існують докази того, що в групі високого ризику контроль АТ є більш складним і частіше вимагає комбінації антигіпертензивних препаратів разом з іншими методами лікування, такими як агресивна гіполіпідемічна терапія. Терапевтичний підхід на додаток до значень АТ повинен враховувати загальний серцево-судинний ризик із метою забезпечення максимальної економічної ефективності лікування артеріальної гіпертензії.

2.4.1. Îö³íêà çàãàëüíîãî ñåðöåâî-ñóäèííîãî ðèçèêó Оцінка загального серцево-судинного ризику не є складною в окремих підгрупах пацієнтів, особливо коли вони мають попередньо встановлений діагноз серцево-судинних захворювань, цукрового діабету, ІХС, або ж у пацієнтів із значно підвищеними окремими факторами ризику. У всіх цих умовах загальний серцево-судинний ризик є високим або дуже високим та потребує інтенсивних заходів щодо його зниження. Однак велика кількість пацієнтів з артеріальною гіпертензією не належить до жодної перерахованої вище категорії, а ідентифікація пацієнтів із низьким, середнім, високим або дуже високим ризиком вимагає використання моделі для оцінки загального серцево-судинного ризику таким чином, щоб мати можливість відповідно регулювати терапевтичний підхід.

28

Ризик може бути вищим від зазначеного в таблицях: 1. У пацієнтів із малорухомим способом життя, а також у пацієнтів із центральним ожирінням; збільшення відносного ризику пов’язане з надмірною вагою і більш значиме в молодих людей, ніж у літніх осіб.

2. У соціально знедолених осіб та представників етнічних меншин.

3. У пацієнтів із підвищеним рівнем глюкози натще і/або порушенням толерантності до глюкози, діагностичними критеріями цукрового діабету.

4. В осіб із підвищеними рівнями тригліцеридів, фібриногену, аполіпопротеїну В, ліпопротеїну (а) та високочутливого С-реактивного білка.

5. У пацієнтів із сімейним анамнезом передчасного розвитку серцево-судинних захворювань (віком до 55 років у чоловіків і до 65 років у жінок). У шкалі SCORE загальний серцево-судинний ризик виражається у вигляді абсолютного ризику смерті від серцево-судинних захворювань протягом 10 років. Через високу залежність від віку в молодих пацієнтів абсолютний загальний серцево-судинний ризик може бути низьким навіть при високих значеннях АТ із додатковими факторами ризику. При недостатньому лікуванні, однак цей стан через певний період може призвести до виникнення частково необоротного високого ризику. У більш молодих пацієнтів при виборі терапії краще орієнтуватися на кількісну оцінку відносного ризику або оцінку віку серця та судин. Таблиці відносного ризику доступні в рекомендаціях Об’єднаного європейського товариства з профілактики серцево-судинних захворювань у клінічній практиці [50], які можуть бути корисними при консультуванні пацієнтів молодого віку. Підвищена увага приділена виявленню безсимптомних уражень органів, бо пов’язані з артеріальною гіпертензією безсимптомні ураження декількох органів вказують на безперервне прогресування серцево-судинного захворювання (ССЗ), що значно збільшує його величину порівняно з рівнем ризику при простій наявності факторів ризику. Окремий розділ (розділ 3.7) присвячений виявленню безсимптомного ураження органів (УО) [51–53], у ньому обговорюються доказові дані щодо додаткового ризику, викликаного окремими субклінічними ураженнями. Протягом більше ніж десяти років у міжнародних рекомендаціях із лікування артеріальної гіпертензії (рекомендації WHO/ISH (ВООЗ/МТАГ, Міжнародне товариство з артеріальної гіпертензії) 1999 і 2003 років, а також у рекомендаціях з артеріальної гіпертензії ЄТГ/ЄТК 2003 і 2007 років [1, 2, 54, 55]) серцево-судинний ризик був стратифікований у різні категорії відповідно до значень АТ, наявності факторів серцево-судинного ризику, безсимптомних уражень органів та цукрового діабету, серцево-судинного захворювання або симптоматичної хроніч-

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Íàñòàíîâè / Guidelines

Інші фактори ризику ФР, безсимптомне ураження органів або захворювання

Артеріальний тиск (мм рт.ст.) Високий нормальний САТ 130–139 або ДАТ 85–89

Відсутні інші фактори ризику

1-й ступінь АГ САТ 140–159 або ДАТ 90–99

2-й ступінь АГ САТ 160–179 або ДАТ 100–109

3-й ступінь АГ САТ  180 або ДАТ  110

Низький ризик

Помірний ризик

Високий ризик

1–2 ФР

Низький ризик

Помірний ризик

Помірний — високий ризик

Високий ризик

 3 ФР

Низький — помірний ризик

Помірний — високий ризик

Високий ризик

Високий ризик

УО, 3-тя стадія ХХН або цукровий діабет

Помірний — високий ризик

Високий ризик

Високий ризик

Високий — дуже високий ризик

Симптоматичне ССЗ,  4-та стадія ХХН або цукровий діабет з УО/ ФР

Дуже високий ризик

Дуже високий ризик

Дуже високий ризик

Дуже високий ризик

Рисунок 1. Стратифікація загального серцево-судинного ризику на категорії: низький, середній, високий і дуже високий ризик згідно із значеннями САТ і ДАТ, а також наявністю ФР, безсимптомних УО, цукрового діабету, ХХН або симптоматичного ССЗ. Особи з високим нормальним офісним, але підвищеним позаофісним АТ (маскована артеріальна гіпертензія) мають серцево-судинний ризик у діапазоні артеріальної гіпертензії. Особи з високим офісним АТ, але нормальним позаофісним АТ (артеріальна гіпертензія «білого халата»), особливо якщо немає цукрового діабету, УО, серцево-судинних захворювань або ХХН, мають нижчий ризик, ніж пацієнти зі стабільною артеріальною гіпертензією, при тих самих значеннях офісного АТ

ної хвороби нирок (ХХН), що також було зроблено і в рекомендаціях ЄТК із профілактики 2012 року [50]. Класифікація низького, середнього, високого та дуже високого додаткового ризику зберігається в нинішніх рекомендаціях і заснована на оцінці 10-річного ризику серцево-судинної смертності, як визначено в рекомендаціях із профілактики ESC 2012 року [50] (рис. 1). Фактори, на яких заснована стратифікація, підсумовані в табл. 4.

2.4.3. ϳäñóìêè ðåêîìåíäàö³é ùîäî îö³íêè çàãàëüíîãî ñåðöåâî-ñóäèííîãî ðèçèêó

3.1.2. Ïîçàîô³ñíèé ÀÒ

Основною перевагою моніторингу АТ поза кабінетом лікаря є те, що він забезпечує велику кількість вимірювань АТ поза медичним середовищем, що є основою більш надійної оцінки фактичних значень АТ порівняно з офісним визначенням АТ. Позаофісний АТ звичайно оцінюється при АМАТ або ДМАТ і, як правило, самостійно. Кілька загальних принципів та зауважень справедливі і для цих двох видів моніторингу на додаток до рекомендацій з офісного вимірювання АТ [64–67]: — пацієнту слід адекватно пояснити принципи процедури, у тому числі з усними та письмовими

Оцінка загального кардіоваскулярного ризику Рекомендації

Класa

Рівеньb

Посиланняc

У безсимптомних пацієнтів з артеріальною гіпертензією, але без ССЗ, ХХН і цукрового діабету стратифікація загального серцевосудинного ризику за допомогою моделі SCORE рекомендується як мінімальна вимога

I

B

[43]

IIa

B

[51], [53]

Зважаючи на наявність доказів того, що ураження органів прогнозує серцево-судинну смерть незалежно від SCORE, слід аналізувати ураження органів-мішеней, зокрема в осіб із помірним ризиком

При прийнятті рішення щодо стратегії лікування рекомендується брати до уваги початковий рівень загального серцево-судинноI B [41], [42], [50] го ризику, рівень АТ та пов’язані з ними фактори серцево-судинного ризику Примітки: a — клас рекомендації (див. табл. 1); b — рівень доказовості (див. табл. 2); c — посилання на літературу, що підтверджує рівень доказовості. ¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com

29

Íàñòàíîâè / Guidelines

інструкціями; крім того, самостійне вимірювання АТ вимагає відповідної підготовки під наглядом лікаря; — при інтерпретації результатів слід враховувати, що відтворюваність даних позаофісного вимірювання АТ більш точна при вимірюванні протягом 24 годин — середні значення вдень та вночі, але менш точна при вимірюванні протягом коротших періодів

впродовж 24 год [68] та для визначення більш складних і похідних параметрів моніторування; — ДМАТ та АМАТ забезпечують дещо різну інформацію щодо АТ пацієнта та ризику, тож ці два методи слід розглядати як взаємодоповнюючі, а не конкурентні чи альтернативні. Відповідність значень при АМАТ та ДМАТ — від помірної до задовільної;

Таблиця 4. Фактори, які, крім офісного АТ, впливають на прогноз і які використовують для стратифікації загального серцево-судинного ризику на рис. 1 Фактори ризику — Чоловіча стать — Вік (чоловіки  55 років, жінки  65 років) — Паління — Дисліпідемія: - загальний холестерин > 4,9 ммоль/л (190 мг/дл) і/або - холестерин ліпопротеїнів низької щільності > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) і/або - холестерин ліпопротеїнів високої щільності: чоловіки < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), жінки < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) і/або - тригліцериди > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) — Глюкоза в плазмі натще 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл) — Патологічні результати тесту толерантності до глюкози — Ожиріння (ІМТ  30 кг/м2 (зріст2) — Абдомінальне ожиріння (окружність талії: чоловіки  102 см, жінки  88 см) (у європейців) — Сімейний анамнез передчасного розвитку серцево-судинних захворювань (чоловіки віком < 55 років, жінки віком < 65 років) Безсимптомне ураження органів — Пульсовий тиск (у літніх людей)  60 мм рт.ст.

— Електрокардіографічні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) (індекс Соколова — Лайона > 3,8 мВ; RaVL > 1,1 мВ; вольтажний індекс тривалості Корнелла > 244 мВ • мс) або — Ехокардіографічні ознаки ГЛШ (індекс маси міокарда лівого шлуночка (ММЛШ): чоловіки > 115 г/м2; жінки > 95 г/м2 площі поверхні тіла (ППТ)* — Потовщення стінки сонної артерії (товщина комплексу інтима-медіа (ТІМ) > 0,9 мм) або наявність бляшки — Сонно-стегнова швидкість пульсової хвилі (ШПХ) > 10 м/с — Кісточково-плечовий індекс (КПІ) < 0,9 — Мікроальбумінурія (30–300 мг/24 год) або співвідношення альбуміну й креатиніну (30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль) (переважно у порції ранкової сечі) Цукровий діабет — Глюкоза в плазмі натще  7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двох повторних вимірюваннях і/або — HbA1c > 7 % (53 ммоль/моль) і/або — Глюкоза в плазмі крові після навантаження > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл) Встановлене ССЗ або захворювання нирок — Цереброваскулярне захворювання: ішемічний інсульт, крововилив у мозок; транзиторна ішемічна атака (TIA) — ІХС: інфаркт міокарда; стенокардія; реваскуляризація міокарда за допомогою черезшкірної коронарної ангіопластики або аортокоронарного шунтування — Серцева недостатність, в тому числі серцева недостатностність із збереженою фракцією викиду (ФВ) — Симптоматичне захворювання периферичних артерій нижніх кінцівок — ХХН зі швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) < 30 мл/хв/1,73 м2 ППТ, протеїнурія (> 300 мг/24 год) — Розвинена гіпертензивна ретинопатія: крововиливи або ексудати, набряк диска зорового нерва Примітка: * — ризик, максимальний для концентричної ГЛШ: підвищений індекс ММЛШ зі співвідношенням «товщина стінки/радіус» > 0,42.

30

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Íàñòàíîâè / Guidelines

— значення офісного АТ, як правило, вищі, ніж значення, отримані в амбулаторних чи домашніх умовах, і різниця збільшується в міру збільшення офісного АТ. Порогові значення для визначення артеріальної гіпертензії при домашньому та амбулаторному вимірюваннях АТ відповідно до даних Робочої групи з моніторингу АТ ESH наведені в табл. 6 [64–67].

3.7. Ïîøóê áåçñèìïòîìíèõ óðàæåíü îðãàí³â 3.7.3. Íèðêè

Діагноз хронічного захворювання нирок, що виникло під впливом артеріальної гіпертензії, базується на виявленні зниженої функції нирок і/ або виявленні підвищеної екскреції альбуміну з сечею [207]. При встановленні діагнозу ХХН її поділяють залежно від величини розрахованої швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ), обчисленої за формулою MDRD (Modification of Diet in Renal Disease — Модифікація дієти при хворобі нирок, МДХН) [208], або за формулою Кокрофта — Голта або за формулою CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration — Товариство з епідеміології хронічної хвороби нирок) [209], що вимагають інформації щодо віку, статі, етнічної приналежності та показників креатиніну сироватки. У випадках, коли величина рШКФ менше 60 мл/хв/1,73 м2, виділяють три стадії ХХН: 3-тя стадія зі значеннями від 30 до 60 мл/хв/м2 та стадії 2 і 1 зі значеннями, нижчими від 30 і 15 мл/хв/м2 відповідно [210]. Дані формули дозволяють виявити помірні порушення функції нирок, коли рівні креатиніну сироватки ще знаходяться в межах норми [211]. Висновок про зниження функції нирок і збільшення ризику розвитку ССЗ може бути зроблений у разі підвищеного рівня цистатину С у сироватці крові [212]. Невелике збільшення креатиніну (до 20 %) у сироватці крові може іноді виникати на початку або при посиленні антигіпертензивної терапії, особливо блокаторами РАС (ренін-ангіотензинової системи), але це не слід сприймати як ознаку прогресуючого порушення ниркової функції. У нелікованих пацієнтів з артеріальною гіпертензією часто спостерігається гіперурикемія (особливо при прееклампсії), величина якої корелює зі зменшенням ниркового кровотоку та нефросклерозом [213]. Коли підвищена концентрація креатиніну в сироватці або низький рівень рШКФ вказують на

зниження функції нирок, то виявлення підвищеної швидкості екскреції альбуміну або білка вказують загалом на порушення бар’єру клубочкової фільтрації. Як було показано, мікроальбумінурія прогнозує розвиток явної діабетичної нефропатії в пацієнтів, хворих на обидва типи (1 і 2) цукрового діабету [214], у той час як явна протеїнурія зазвичай, безсумнівно, вказує на наявність ниркового паренхіматозного захворювання [215]. У хворих на артеріальну гіпертензію з цукровим діабетом та без нього було продемонстровано, що наявність мікроальбумінурії, навіть нижче від порогових значень, що зазвичай розглядаються [216], є прогностичним маркером розвитку серцево-судинних подій [217–225]. Також у кількох дослідженнях був встановлений постійний зв’язок між серцево-судинною, а також не серцевосудинною смертністю та величиною співвідношення вмісту альбуміну/креатиніну у сечі: > 3,9 мг/г у чоловіків і > 7,5 мг/г у жінок [224, 226]. Як у загальній популяції, так і у хворих на цукровий діабет наявність супутнього збільшення екскреції білка з сечею і зниження рівня рШКФ вказують на більший ризик серцево-судинних та ниркових ускладнень, ніж будь-яка патологія окремо, що робить ці фактори ризику незалежними та додатковими [227, 228]. Умовне порогове значення для визначення мікроальбумінурії було встановлено на рівні 30 мг/г креатиніну [228]. Таким чином, виявлення порушення функції нирок у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, яке виражається в будь-якому зі згаданих вище відхилень, є частим явищем та дуже потужним предиктором майбутніх серцево-судинних подій [218, 229–233]. Тому для всіх пацієнтів з артеріальною гіпертензією рекомендується визначення рівня рШКФ та проведення тесту на виявлення мікроальбумінурії в разовій порції сечі.

3.8. Ïîøóê âòîðèííèõ ôîðì àðòåð³àëüíî¿ ã³ïåðòåí糿

4. ϳäõ³ä äî ë³êóâàííÿ

4.2.7. ϳäñóìîê ðåêîìåíäàö³é ùîäî ³í³ö³àö³¿ àíòèã³ïåðòåíçèâíî¿ òåðàﳿ

Рекомендації щодо ініціації антигіпертензивної терапії підсумовані на рис. 2 та нижче.

Таблиця 6. Визначення артеріальної гіпертензії за офісними та позаофісними рівнями АТ Систолічний АТ (мм рт.ст.)

Категорія

Діастолічний АТ (мм рт.ст.)

 140

і/або

 90

Денний (або протягом періоду, коли пацієнт не спить)

 135

і/або

 85

Нічний (або під час сну)

 120

і/або

 70

24-годинний

 130

і/або

 80

Домашній АТ

 135

і/або

 85

Офісний АТ Амбулаторний АТ

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com

31

Íàñòàíîâè / Guidelines

4.3. Ö³ëüîâèé ð³âåíü ÀÒ ïðè ë³êóâàíí³ 4.3.4.3. Захворювання нирок У пацієнтів із ХХН, із цукровим діабетом або без нього, існує дві мети лікування: 1) профілактика серцево-судинних подій (як найбільш частого ускладнення ХХН); 2) запобігання розвитку ниркової недостатності або уповільнення подальшого погіршення функції нирок. На жаль, доказових даних, що стосуються цільових значень АТ, які повинні бути досягнуті в таких пацієнтів, недостатньо, до

того ж бентежить невизначеність щодо відповідної ролі ефектів зниження АТ та специфічного впливу блокаторів РААС [303]. У трьох дослідженнях у хворих на ХХН майже виключно без цукрового діабету [304–306] істотної різниці щодо частоти розвитку термінальної стадії ниркової недостатності або смертності між пацієнтами, рандомізованими до більш низького цільового рівня АТ (125–130 мм рт.ст.), та пацієнтами, рандомізованими до більш високого цільового рівня АТ (< 140 мм рт.ст.), не

Класa

Рівеньb

Посиланняc

ЕКГ рекомендується всім пацієнтам з артеріальною гіпертензією для виявлення ГЛШ, дилатації лівого передсердя, аритмїй або супутніх серцевих захворювань

I

B

[149], [150], [151], [154]

У всіх пацієнтів з анамнезом або ознаками значних аритмій при фізикальному обстеженні слід розглядати довгостроковий моніторинг ЕКГ, а у разі підозри на аритмії, індуковані фізичним навантаженням, слід розглядати виконання стрес-ЕКГ

IIa

C

Ехокардіографію слід розглядати для уточнення серцево-судинного ризику, а також підтвердження ЕКГ-діагнозу ГЛШ, дилатації лівого передсердя або в разі підозри на наявність супутніх захворювань серця

IIa

B

I

C

Ультразвукове дослідження сонних артерій слід розглядати для виявлення судинної гіпертрофії або безсимптомного атеросклерозу, особливо в літніх людей

IIa

B

[51], [183– 185], [188]

Визначення сонно-стегнової ШПХ слід розглядати для оцінки жорсткості великих артерій

IIa

B

[51], [138], [192–195]

Визначення кісточково-плечового індексу слід розглядати для виявлення ЗПА

IIa

B

[198], [199]

Визначення рівня сироваткового креатиніну та оцінка ШКФ рекомендуються всім пацієнтам з артеріальною гіпертензією*

I

B

[228], [231], [233]

Виявлення білка в сечі за допомогою тест-смужки рекомендується у всіх хворих на артеріальну гіпертензію

I

B

[203], [210]

Оцінка мікроальбумінурії рекомендується в разовій порції сечі у відношенні до вмісту креатиніну в сечі

I

B

[222], [223], [225], [228]

Дослідження сітківки слід розглядати в пацієнтів з тяжко контрольованою або резистентною артеріальною гіпертензією для виявлення крововиливів, ексудатів, набряку диска зорового нерва, пов’язаних з підвищеним серцевосудинним ризиком

IIa

C

Дослідження сітківки не рекомендується пацієнтам із незначною та помірною артеріальною гіпертензією без цукрового діабету, за винятком молодих пацієнтів

III

C

IIb

C

Рекомендації (позначення, як у 2.4.3) Серце

У будь-якому випадку, коли анамнез вказує на ішемію міокарда, рекомендується стрес-ЕКГ, у разі позитивних або неоднозначних результатів рекомендується стресова візуалізація (стрес-ехокардіографія, стресова магнітно-резонансна томографія серця або радіоізотопна сцинтиграфія)

[156], [158], [160], [163], [164]

Артерії

Нирки

Фундоскопія

Головний мозок У хворих на артеріальну гіпертензію із порушенням когнітивних функцій магнітно-резонансна томографія або комп’ютерна томографія головного мозку можуть бути розглянуті для виявлення безсимптомних інфарктів мозку, лакунарних інфарктів, мікрокрововиливів та уражень білої речовини

Примітка: * — сьогодні рекомендується формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), але запропоновані нові методи обчислення, такі як CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration — Товариство з епідеміології хронічної хвороби нирок), що мають на меті підвищення точності вимірювання.

32

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Íàñòàíîâè / Guidelines

Інші фактори ризику, безсимптомне ураження органів або захворювання

Артеріальний тиск (мм рт.ст.) Високий нормальний САТ 130–139 або ДАТ 85–89

1-й ступінь АГ САТ 140–159 або ДАТ 90–99

2-й ступінь АГ САТ 160–179 або ДАТ 100– 109

3-й ступінь АГ САТ  180 або ДАТ  110

Втручання для корегування АТ не проводиться

Зміни способу життя на кілька місяців. Далі додати антигіпертензивні препарати до досягнення цільового АТ < 140/90

Зміни способу життя на кілька місяців. Далі додати антигіпертензивні препарати до досягнення цільового АТ < 140/90

Зміни способу життя. Негайно антигіпертензивні препарати до досягнення цільового АТ < 140/90

Зміни способу життя. Втручання для корегування АТ не проводиться

Зміни способу життя на кілька місяців. Далі додати антигіпертензивні препарати до досягнення цільового АТ < 140/90

Зміни способу життя на кілька місяців. Далі додати антигіпертензивні препарати до цільового АТ < 140/90

Зміни способу життя. Негайно антигіпертензивні препарати до цільового АТ < 140/90

 3 ФР

Зміни способу життя. Втручання для корегування АТ не проводиться

Зміни способу життя на кілька місяців. Далі додати антигіпертензивні препарати до досягнення цільового АТ < 140/90

Зміни способу життя. Антигіпертензивні препарати для досягнення цільового АТ < 140/90

Зміни способу життя. Негайно антигіпертензивні препарати до досягнення цільового АТ < 140/90

УО, 3-тя стадія ХХН або цукровий діабет

Зміни способу життя. Втручання для корегування АТ не проводиться

Зміни способу життя. Антигіпертензивні препарати до цільового АТ < 140/90

Зміни способу життя. Антигіпертензивні препарати для досягнення цільового АТ < 140/90

Зміни способу життя. Негайно антигіпертензивні препарати до досягнення цільового АТ < 140/90

Симптоматичне ССЗ, Зміни способу життя.  4-та стадія ХХН або Втручання для корегуцукровий діабет з УО/ вання АТ не провоФР диться

Зміни способу життя. Антигіпертензивні препарати до досягнення цільового АТ < 140/90

Зміни способу життя. Антигіпертензивні препарати до досягнення цільового АТ < 140/90

Зміни способу життя. Негайно антигіпертензивні препарати до досягнення цільового АТ < 140/90

Відсутні інші фактори ризику

1–2 ФР

Рисунок 2. Ініціювання зміни способу життя та антигіпертензивної терапії. Цілі лікування також вказані. Кольори, як на рис. 1. Доказові дані відносно того, що у хворих на цукровий діабет оптимальний цільовий ДАТ становить 80–85 мм рт.ст., наведені у розділі 6.6. При високому нормальному діапазоні АТ медикаментозну терапію слід розглядати при підвищеному позаофісному АТ (маскована артеріальна гіпертензія). Щодо відсутності доказів на користь медикаментозного лікування в молодих осіб з ізольованою систолічною артеріальною гіпертензією див. розділ 4.2.4

спостерігалося. Тільки під час продовженого періоду обсерваційного спостереження у двох із цих досліджень була визначена тенденція до зниження частоти подій — більш очевидна в пацієнтів із протеїнурією [307, 308]. Два масштабних дослідження в пацієнтів із діабетичною нефропатією [309, 310] виявилися неінформативними щодо передбачуваної переваги цільового рівня АТ нижче за 130 мм рт.ст., оскільки середні значення САТ, досягнуті в групах із більш інтенсивним лікуванням, становили 140 та 143 мм рт.ст. Тільки за даними останнього кооперативного дослідження було повідомлено про зменшення частоти розвитку ниркових подій (зниження рівня розрахункової ШКФ та розвиток термінальної стадії ниркової недостатності) в ¹ 4 (6) • 2013

дітей, рандомізованих до цільового значення АТ, нижчого порівняно з більш ніж 50-м перцентилем [311]. Однак ці дані, отримані в дітей, навряд чи можна порівнювати з результатами для дорослих. Крім того, слід враховувати, що в дослідженні ACCORD, хоча значення рШКФ на початку дослідження були в межах норми, більш інтенсивне зниження АТ (119/67 проти 134/73 мм рт.ст.) було пов’язане майже з подвоєнням кількості випадків появи величини розрахункової ШКФ < 30 мл/хв 1,73 м2 [295]. Нарешті, у нещодавніх метааналізах досліджень, які вивчали різні цільові значення АТ у хворих із ХХН, не вдалося продемонструвати чітких переваг із точки зору серцево-судинних або ниркових подій [312, 313].

www.mif-ua.com

33

Íàñòàíîâè / Guidelines 5.2.2. Ìîíîòåðàï³ÿ òà êîìá³íîâàíà òåðàï³ÿ 6.5.3. Âàã³òí³ñòü

Гіпертензивні розлади під час вагітності були розглянуті нещодавно в рекомендаціях ESC із лікування серцево-судинних захворювань під час вагітності

[499]. За відсутності РКД рекомендації можуть ґрунтуватися лише на думці експертів. Незважаючи на існування консенсусу, що медикаментозне лікування тяжкої артеріальної гіпертензії під час вагітності (> 160 мм рт.ст. для САТ та > 110 мм рт.ст. для ДАТ) потрібне та є корисним, переваги антигіпертензив-

5. Ñòðàòå㳿 ë³êóâàííÿ Класa

Рівеньb*

Рівеньb+

Посиланняc

Рекомендується обмеження споживання солі до 5–6 г на день

I

A

B

[339], [344– 346], [351]

Рекомендується помірність у споживанні алкоголю до 20–30 г етанолу на день для чоловіків і до 10–20 г етанолу на день для жінок

I

A

B

[339], [354], [355]

Рекомендується збільшення споживання овочів, фруктів і молочних продуктів із низьким умістом жиру

I

A

B

[339], [356– 358]

Рекомендується зниження маси тіла до рівня ІМТ 25 кг/м2 й окружності талії до < 102 см у чоловіків і < 88 см у жінок, якщо немає протипоказань

I

A

B

[339], [363– 365]

Рекомендується регулярне виконання фізичних навантажень, тобто принаймні 30 хвилин помірних динамічних вправ 5–7 днів на тиждень

I

A

B

[339], [369], [373], [376]

Рекомендації (позначки, як у 2.4.3)

Рекомендується дати рекомендацію всім курцям кинути палити I A B і запропонувати свою допомогу в цьому Примітки: * — базується на ефекті на АТ та/або профілі серцево-судинного ризику; дослідженнях подій.

[384–386] +

— базується на

Таблиця 15. Препарати вибору при особливих клінічних станах Стан

Препарат Безсимптомне ураження органів-мішеней

ГЛШ

Інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, БРА

Безсимптомний атеросклероз

Антагоністи кальцію, інгібітори АПФ

Мікроальбумінурія

Інгібітори АПФ, БРА

Порушення функції нирок

Інгібітори АПФ, БРА

Попередній інсульт

Будь-який препарат, що ефективно знижує АТ

Клінічна подія Перенесений інфаркт міокарда

Бета-блокатори, інгібітори АПФ, БРА

Стенокардія

Бета-блокатори, антагоністи кальцію

Серцева недостатність

Діуретики, бета-блокатори, інгібітори АПФ, БРА, антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів

Аневризма аорти

Бета-блокатори

Фібриляція передсердь

Розглядати БРА, інгібітори АПФ, бета-блокатори та антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів

Для контролю шлуночкового ритму

Бета-блокатори, антагоністи кальцію недигідропіридинового ряду

ТСНН/протеїнурія

Інгібітори АПФ, БРА

Захворювання периферичних артерій

Інгібітори АПФ, антагоністи кальцію Інші

Ізольована систолічна артеріальна гіпертензія (особи літнього віку)

Діуретики, антагоністи кальцію

Метаболічний синдром

Інгібітори АПФ, БРА, антагоністи кальцію

Цукровий діабет

Інгібітори АПФ, БРА

Вагітність

Метилдопа, бета-блокатори, антагоністи кальцію

Чорношкірі

Діуретики, антагоністи кальцію

34

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Íàñòàíîâè / Guidelines

Вибір між

Помірне підвищення АТ Низький/помірний СС-ризик

Значне підвищення АТ Високий/дуже високий СС-ризик

Один препарат

Замінити на інший препарат

Комбінація двох засобів

Попередній препарат у повній дозі

Попередня комбінація в повній дозі

Додати третій препарат

Комбінація трьох Замінити на засобів у повній іншу комбінацію дозі двох засобів Рисунок 3. Монотерапія порівняно з комбінованими стратегіями в досягненні цільового АТ. Перехід від менш до більш інтенсивної терапевтичної стратегії слід здійснювати в будь-якому разі, якщо цільового АТ досягти не вдається Монотерапія в повній дозі

Комбінація двох засобів у повній дозі

Тіазидні діуретики

Бета-блокатори

Блокатори рецепторів ангіотензину

Інші антигіпертензивні препарати

Антагоністи кальцію

Інгібітори АПФ Рисунок 4. Можливі комбінації класів антигіпертензивних препаратів. Чорна безперервна лінія — комбінації вибору; чорна пунктирна лінія — корисні комбінації (з деякими обмеженнями); сіра пунктирна лінія — можливі, але менш добре перевірені комбінації; сіра суцільна лінія — не рекомендована комбінація. Незважаючи на те, що верапаміл і дилтіазем іноді використовуються з бетаблокатором для поліпшення частоти серцевих скорочень при стійкій фібриляції передсердь, тільки дигідропіридинові антагоністи кальцію, як правило, слід поєднувати з бета-блокаторами ¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com

35

Íàñòàíîâè / Guidelines

Рекомендації (позначки, як у 2.4.3) Діуретики (тіазидні діуретики, індапамід і хлорталідон), бета-блокатори, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину підходять та рекомендуються для початку та підтримки антигіпертензивної терапії як монотерапія або в певній комбінації один з одним Деякі засоби слід розглядати як препарати вибору в особливих клінічних умовах, якщо вони використовувалися при таких станах у дослідженнях або через їх більшу ефективність при специфічних типах уражень органів-мішеней Початок антигіпертензивної терапії з комбінації двох препаратів може розглядатися в пацієнтів із значно підвищеним АТ на початку або з високим серцевосудинним ризиком Поєднання двох антагоністів ренін-ангіотензинової системи не рекомендується і не повинно прийматися Інші комбінації препаратів можуть обговорюватися, можливо, вони корисні відповідно до ступеня зниження АТ. Однак перевагу слід віддавати комбінаціям, які були успішно використані у клінічних дослідженнях Комбінації двох антигіпертензивних препаратів у фіксованих дозах в одній таблетці можуть бути рекомендовані, тому що зменшення кількості таблеток для щоденного прийому покращує прихильність до терапії, яка є низькою у хворих на артеріальну гіпертензію

ної терапії для легкого та середнього підвищення АТ при вагітності ( 160/110 мм рт.ст.), уже існуючого або викликаного вагітністю, залишаються не встановленими, за винятком випадків більш низького ризику розвитку тяжкої артеріальної гіпертензії [500]. Міжнародні та національні рекомендації змінюються залежно від порогових значень для початку лікування і цільових значень АТ під час вагітності. Пропозиція, що міститься в рекомендаціях ESH/ ESC 2007 року [2], щодо розгляду медикаментозного лікування у всіх вагітних жінок зі стійким підвищенням АТ  150/95 мм рт.ст. підтримується останніми даними із США, які демонструють тенденцію до збільшення частоти госпіталізацій з приводу інсульту, пов’язаних із вагітністю, особливо в післяпологовому періоді, з 1994 по 2007 рік [501], а також аналізом даних від пацієнток із тяжкою прееклампсією та еклампсією [502]. Незважаючи на відсутність доказів, у 2013 році Робоча група підтверджує розгляд раннього початку антигіпертензивної терапії при значеннях АТ  140/90 мм рт.ст. у жінок: — із гестаційною артеріальною гіпертензією (з протеїнурією або без неї); — уже існуючою артеріальною гіпертензією з накладанням гестаційної артеріальної гіпертензії; — артеріальною гіпертензією з безсимптомним ураженням органів або симптомами в будь-який час при вагітності. Додаткової інформації з часу публікації попередніх рекомендацій [2] щодо антигіпертензивних препаратів, які слід використовувати у вагітних жінок з артеріальною гіпертензією, отримано не було, тому рекомендації, що стосуються використання метилдопи, лабеталолу та ніфедипіну як єдиного антагоніста кальцію, протестованих у період вагітності, можуть бути підтвердженими. Бета-блокатори (можлива затримка росту плода, якщо приймаються на ранніх термінах вагітності) та діуретики (у разі вже існуючо36

Класa

Рівеньb

Посиланняc

I

A

[284], [332]

IIa

C

IIb

C

III

A

IIa

C

IIb

B

[331], [434], [463]

[465]

го зниження об’єму плазми) слід використовувати з обережністю. Як згадувалося вище, слід абсолютно уникати всіх препаратів, які впливають на систему ренін-ангіотензин (інгібітори АПФ, БРА, інгібітори реніну). При невідкладних ситуаціях (прееклампсії) внутрішньовенний лабеталол є препаратом вибору; нітропрусид натрію або нітрогліцерин для внутрішньовенної інфузії є альтернативним варіантом. Існують значні суперечності щодо ефективності низьких доз аспірину для профілактики прееклампсії. Незважаючи на дані великого метааналізу, в якому було показано невелику перевагу аспірину в профілактиці прееклампсії [503], у двох інших нещодавніх аналізах дослідники дійшли протилежних висновків. Rossi та Mullin [504] використовували об’єднані дані близько 5000 жінок із високим ризиком і 5000 із низьким ризиком прееклампсії й повідомили про відсутність ефекту низьких доз аспірину в профілактиці захворювання. Bujold et al. [505], проте узагальнили дані, отримані від більше ніж 11 000 жінок, включених у РКД ефективності низьких доз аспірину у вагітних жінок, і дійшли висновку, що жінки, які почали лікування раніше ніж на 16-му тижні вагітності, мали значне та достовірне зниження відносного ризику розвитку прееклампсії (відносний ризик 0,47) і тяжкої прееклампсії (відносний ризик 0,09) порівняно з контрольними групами [505]. З огляду на ці суперечливі дані може бути запропонована лише така порада: жінкам із високим ризиком розвитку прееклампсії (артеріальна гіпертензія при попередній вагітності, ХХН, автоімунні захворювання, такі як системний червоний вовчак або антифосфоліпідний синдром, 1-й або 2-й тип цукрового діабету, хронічна артеріальна гіпертензія) або з більше ніж одним помірним фактором ризику прееклампсії (перша вагітність, вік  40 років, інтервал між вагітностями > 10 років, ІМТ  35 кг/м2 при першому візиті, сімейний анам-

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Íàñòàíîâè / Guidelines

нез прееклампсії, а також багатоплідна вагітність) можна порадити приймати 75 мг аспірину щодня з 12-го тижня вагітності до народження дитини за умови, що вони мають низький ризик шлунковокишкової кровотечі.

6.6.1. ϳäñóìîê ðåêîìåíäàö³é ùîäî ñòðàòå㳿 ë³êóâàííÿ õâîðèõ íà öóêðîâèé ä³àáåò

ті при зниженні систолічного/діастолічного АТ [533]; проте жодної інформації щодо абсолютних досягнутих значень АТ подано не було, а зменшення показників смертності помічене лише в пацієнтів із серцевою недостатністю. Таким чином, немає можливості подати рекомендації з точними цільовими значеннями АТ. Зменшення протеїнурії (як мікроальбумінурії, так і явної протеїнурії) широко розглядається як

Рекомендації (позначки, як у 2.4.3) Початок антигіпертензивної терапії у хворих на цукровий діабет із САТ  160 мм рт.ст. є обов’язковим, але також настійно рекомендується починати медикаментозне лікування при рівні САТ  140 мм рт.ст.

Класa

Рівеньb

Посиланняc

I

A

[275], [276]

У пацієнтів з цукровим діабетом рекомендований цільовий САТ < 140 мм рт.ст.

I

A

[275], [276]

У пацієнтів з цукровим діабетом рекомендований цільовий ДАТ < 85 мм рт.ст.

I

A

[290], [293]

У пацієнтів з цукровим діабетом рекомендуються і можуть бути використані всі класи антигіпертензивних препаратів. Блокатори РАС можуть бути препаратами вибору, особливо при наявності протеїнурії або мікроальбумінурії

I

A

[394], [420], [513]

При індивідуальному виборі препарату рекомендується брати до уваги наявність супутніх захворювань

I

C

Одночасний прийом двох блокаторів РАС не рекомендується, його слід уникати у пацієнтів з цукровим діабетом

III

B

6.9. ijàáåòè÷íà òà íåä³àáåòè÷íà íåôðîïàò³ÿ В обсерваційних дослідженнях зв’язок між АТ та прогресуванням ХХН і частотою термінальної стадії ниркової недостатності є прямим і прогресивним [530]. Більше того, у дослідженні, проведеному в Японії, у загальній чоловічій популяції нормальний високий рівень АТ був пов’язаний зі збільшенням поширеності ХХН [531]. Крім того, у метааналізі інтервенційних досліджень у пацієнтів із недіабетичною нефропатією прогресування ХНН корелювало з досягнутим АТ, найповільніше прогресування спостерігалося в пацієнтів із рівнем САТ у діапазоні 110–119 мм рт.ст., досягнутим на фоні лікування [532]. На жаль (див. розділ 4.3.4.3), дані цих спостережень не підтверджені результатами трьох досліджень [304–306], у яких пацієнти з ХХН були рандомізовані в групи нижчого (< 125–130 мм рт.ст.) або вищого (< 140 мм рт.ст.) цільового АТ: різниці в показниках ниркової недостатності або смертності між двома групами виявлено не було, за винятком пацієнтів з протеїнурією, коли в періоді продовженого спостереження після закінчення двох цих випробувань у тих, хто спочатку був рандомізований до груп нижчого АТ, спостерігалося менше випадків термінальної стадії ниркової недостатності або смерті [307, 308, 313]. У пацієнтів із діабетичною або недіабетичною хворобою нирок систолічний АТ повинен бути знижений < 140 мм рт.ст., а при очевидній наявності протеїнурії можуть бути досягнуті значення < 130 мм рт.ст. за умови, що зміни рШКФ будуть моніторуватися. У пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності, які знаходяться на діалізі, нещодавній метааналіз виявив зниження частоти серцево-судинних подій, серцево-судинної смерті та загальної смертнос¹ 4 (6) • 2013

[434]

терапевтична мета, оскільки за результатами аналізів даних РКД було повідомлено, що зміни екскреції білка із сечею є предикторами ниркових та серцево-судинних подій [534–536]. Ще раз повторимо, що упевнених доказів із досліджень, у яких порівнювалися серцево-судинні або ниркові події у групах, рандомізованих до більш або менш агресивного зменшення протеїнурії, недостатньо. Кілька РКД чітко продемонстрували, що блокування РАС є більш ефективним у зниженні альбумінурії, ніж плацебо або інші антигіпертензивні засоби, при діабетичній нефропатії, недіабетичній нефропатії та в пацієнтів із ССЗ [513, 537], а також є ефективним в запобіганні випадкам мікроальбумінурії [329, 538]. Жодне дослідження не мало достатньої статистичної потужності для оцінки ефекту на серцево-судинні події. Досягнення цільового АТ зазвичай потребує комбінованої терапії, і блокатори РАС слід поєднувати з іншими антигіпертензивними препаратами. Після проведення субаналізу дослідження ACCOMPLISH [539] було повідомлено, що комбінація інгібітору АПФ з антагоністом кальцію є більш ефективною, ніж із тіазидним діуретиком, у запобіганні розвитку подвоєння рівня сироваткового креатиніну й термінальної стадії ниркової недостатності, хоча й була менш ефективною в запобіганні протеїнурії. Як зазначено в розд. 6.6, поєднання двох блокаторів РАС хоча потенційно і є більш ефективним у зниженні протеїнурії, проте в цілому не рекомендується [434, 463]. Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів не можуть бути рекомендовані при ХХН, особливо в поєднанні з блокатором РАС, через ризик надмірного зниження функції нирок і гіперкаліємії [540]. Тіазиди слід замінити петльовими діурети-

www.mif-ua.com

37

Íàñòàíîâè / Guidelines

ками, якщо рівень креатиніну сироватки 1,5 мг/дл або рШКФ становить < 30 мл/хв/1,73 м2.

6.9.1. ϳäñóìîê ðåêîìåíäàö³é ùîäî òåðàïåâòè÷íèõ ñòðàòåã³é ó ïàö³ºíò³â ç àðòåð³àëüíîþ ã³ïåðòåí糺þ òà íåôðîïàò³ºþ

РКД за участю пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, нечисленні та в подальшому потребують заохочення щодо їх проведення. Довший або більш частий діаліз може вирішити гемодинамічні проблеми, пов’язані з обмеженням споживання солі та короткою тривалістю діалізу [541]. Класa

Рівеньb

Посиланняc

Слід рекомендувати зниження САТ < 140 мм рт.ст.

IIa

B

[306], [313]

При явній протеїнурії можуть бути розглянуті значення САТ < 130 мм рт.ст. за умови моніторування зміни рШКФ

IIb

B

[308], [313]

Блокатори РАС більш ефективні у зменшенні альбумінурії, ніж інші антигіпертензивні засоби, і показані в пацієнтів з артеріальною гіпертензією при наявності мікроальбумінурії або явної протеїнурії

I

A

[513], [537]

Досягнення цільового АТ зазвичай потребує комбінованої терапії; рекомендується поєднувати блокатори РАС з іншими антигіпертензивними препаратами

I

A

[446]

Комбінація двох блокаторів РАС, хоча і є потенційно більш ефективною у зниженні протеїнурії, не рекомендується

III

A

[331], [434], [463]

Антагоністи альдостерону не можуть бути рекомендовані при ХХН, особливо в поєднанні з блокатором РАС, через ризик надмірного зниження функції нирок і гіперкаліємії

III

C

Рекомендації (позначки, як у 2.4.3)

6.9.2. Õðîí³÷íà õâîðîáà íèðîê, ñòàä³ÿ 5D

6.14. Ðåçèñòåíòíà àðòåð³àëüíà ã³ïåðòåíç³ÿ

Артеріальна гіпертензія є поширеною знахідкою в пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, і має великий вплив на виживання. Детальні поради про те, як керувати високим АТ у пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, подані в рекомендаціях, випущених нефрологічними науковими товариствами, а тому лише декілька загальних міркувань будуть викладені в даних рекомендаціях. Перше: точне вимірювання АТ має важливе значення для ведення пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі. Тим не менше показання АТ безпосередньо перед гемодіалізом можуть не відповідати середньому АТ, який насправді є в пацієнта. Таким чином, питання про те, як і де необхідно проводити вимірювання АТ, має особливе значення з чіткими доказами переваги самостійного вимірювання АТ у домашніх умовах порівняно з вимірюванням АТ перед гемодіалізом. Друге: рівень, до якого слід знижувати АТ при лікуванні, у хворих, які перебувають на гемодіалізі, точно не встановлений. Додатковими труднощами також є те, що значні зміни в балансі натрію й води призводять до значної варіабельності АТ, а також те, що ступінь зниження АТ може залежати від наявності ускладнень, таких як кардіоміопатія, а не від контролю АТ під впливом препаратів. Третє: всі антигіпертензивні препарати за винятком діуретиків можуть бути використані в пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, при цьому дози визначаються гемодинамічною нестабільністю й діалізною здатністю препарату. Препаратів, що заважають регулюванню параметрів гомеостазу при дефіциті рідини (які вже серйозно ослаблені при нирковій недостатності), слід уникати для мінімізації гіпотензії під час швидкого та інтенсивного зменшення об’єму крові, пов’язаного з процедурою діалізу.

Артеріальна гіпертензія визначається як резистентна до лікування, коли терапевтичні стратегії, які включають відповідні заходи з модифікації способу життя в комбінації з лікуванням діуретиком та двома іншими антигіпертензивними препаратами, що відносяться до різних класів, в адекватних дозах (але у схемі не обов’язково має бути антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів), не забезпечують зниження САТ і ДАТ менше ніж 140 мм рт.ст. і 90 мм рт.ст. відповідно. Залежно від дослідженої популяції та застосованих медичних критеріїв, за даними різних публікацій, поширеність резистентної артеріальної гіпертензії знаходиться в межах від 5 до 30 % від загальної популяції з артеріальною гіпертензією, а показники на рівні менше ніж 10 %, ймовірно, представляють реальну поширеність резистентної артеріальної гіпертензії [597, 598]. Резистентна артеріальна гіпертензія пов’язана з високим ризиком серцево-судинних подій та ниркових ускладнень [599, 600]. Резистентна артеріальна гіпертензія може бути реальною або ж тільки здаватися такою чи бути помилковою. Частою причиною помилкового діагнозу резистентної артеріальної гіпертензії є низька прихильність до лікування, яка, як відомо, є звичайним явищем, що відповідає за низький рівень контролю АТ у популяції хворих на артеріальну гіпертензію в усьому світі. Відсутність контролю АТ, однак, може також залежати: 1) від збереження тривожної реакції пацієнта на процедуру вимірювання АТ, що веде до підвищених значень офісного АТ (при цьому підвищення рівня АТ не спостерігається при позаофісному вимірюванні); 2) використання манжети замалого розміру на великому плечі, що веде до недостатнього стиснення артерії; 3) псевдогіпертензії, що спостерігається при значній жорсткості артерій

38

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Íàñòàíîâè / Guidelines

Рекомендації (позначки, як у 2.4.3)

Класa

Рівеньb

Посиланняc

За наявності атеросклерозу сонних артерій слід розглядати призначення антагоністів кальцію та інгібіторів АПФ, оскільки дані препарати продемонстрували більшу ефективність в уповільненні прогресування атеросклерозу, ніж діуретики і бета-блокатори

IIa

B

[186], [581]

У хворих на артеріальну гіпертензію з ШПХ вище від 10 м/с слід розглядати всі антигіпертензивні препарати за умови, що досягається стійке зниження АТ < 140/90 мм рт.ст.

IIa

B

[138], [582], [586]

I

A

[284]

IIb

A

[589], [590]

Антигіпертензивна терапія рекомендується у хворих на артеріальну гіпертензію із ЗПА для досягнення цільового АТ < 140/90 мм рт.ст. через наявність у них високого ризику виникнення інфаркту міокарда, інсульту, серцевої недостатності та серцево-судинної смерті Бета-блокатори можуть бути розглянуті для лікування артеріальної гіпертензії у хворих із ЗПА, тому що їх використання, як вважається, не пов’язане із загостренням симптомів ЗПА, при цьому ретельний нагляд є необхідним

(частіше зустрічається в осіб похилого віку, особливо з сильно кальцинованими артеріями), яка запобігає оклюзії плечової артерії (при вимірюванні. — Прим. наук. ред.). Істинна резистентна артеріальна гіпертензія може виникати внаслідок: 1) чинників, пов’язаних із способом життя, таких як ожиріння або значне збільшення маси тіла, надмірне споживання алкоголю (навіть у вигляді запійного пияцтва) та надмірне споживання солі, що може протистояти антигіпертензивному ефекту препаратів через системну вазоконстрикцію, затримку натрію і води, а при ожирінні — симпатостимулюючому ефекту інсулінорезистентності та підвищеному рівню інсуліну; 2) тривалого споживання вазопресорів або натрій-затримуючих речовин; 3) обструктивного апное під час сну (зазвичай, але не завжди пов’язане з ожирінням) [521], імовірно, через те, що нічна гіпоксія, стимуляція хеморецепторів та порушення сну можуть проявлятися тривалим вазоконстрикторним ефектом; 4) невиявлених вторинних форм артеріальної гіпертензії; 5) значних та необоротних уражень органів-мішеней, зокрема у випадках, коли є порушення функції нирок, помітне збільшення співвідношення «стінка-просвіт артеріол» або зменшення еластичності великих артерій. Коректний діагностичний підхід до резистентної артеріальної гіпертензії вимагає в рамках анамнезу пацієнта збору детальної інформації (у тому числі щодо способу життя), проведення ретельного фізикального обстеження та лабораторних досліджень для виявлення супутніх факторів ризику, ураження органів-мішеней, порушень метаболізму глюкози, а також значної дисфункції нирок, яка протистоїть через затримку натрію ефекту зниження АТ антигіпертензивними препаратами. Завжди слід розглядати можливість вторинної артеріальної гіпертензії: первинний гіперальдостеронізм може зустрічатися частіше, ніж вважалося раніше [601], а також було продемонстровано, що стеноз ниркових артерій атеросклеротичної природи є досить поширеним у літніх людей. Нарешті, слід регулярно проводити добове моніторування АТ, і не тільки для того, щоб виключити псевдорезистент¹ 4 (6) • 2013

ність гіпертензії, але і з метою кращої кількісної оцінки ступеня підвищення АТ і в подальшому — ефекту модифікацій лікування [598, 602]. У клінічній практиці виявлення низької прихильності до лікування може становити особливі труднощі, оскільки: 1) інформація, надана пацієнтом, може бути неправдивою; 2) методи для об’єктивної оцінки прихильності до лікування мало пристосовані для рутинного використання в медичній практиці. Нездоровий спосіб життя може бути причиною так само, як і негативне ставлення пацієнта до ліків у цілому. Зрештою, лікарям, можливо, доведеться розглядати варіант припинення прийому усіх ліків і початку терапії заново з простої схеми під ретельним медичним наглядом. Цей підхід також дозволяє уникати марного використання неефективних препаратів. Хоча госпіталізація при артеріальній гіпертензії вважається недоречною, у більшості європейських країн кілька днів стаціонарного лікування можуть виявитися необхідними для того, щоб перевірити ефект антигіпертензивних препаратів під суворим контролем. Хоча при резистентній артеріальній гіпертензії може спостерігатися зниження АТ лише при збільшенні дози діуретика (див. нижче), більшість пацієнтів із цим станом потребують терапії більше ніж трьома препаратами. Аналізи підгруп із великомасштабних клінічних та обсерваційних досліджень продемонстрували, що всі класи препаратів із механізмами дії, що частково або повністю відрізняються від уже призначеної трикомпонентної терапії, здатні знижувати АТ принаймні в індивідуальних випадках резистентної артеріальної гіпертензії [603]. Про добру відповідь було повідомлено при використанні антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів, тобто спіронолактону навіть у низьких дозах (25–50 мг/день), еплеренону, альфа-1-блокатора доксазозину при подальшому збільшенні дози діуретика [604–608], заміні тіазидів або хлорталідону петльовим діуретиком при значному зниженні ниркової функції. Враховуючи, що при рефрактерній артеріальній гіпертензії може підвищуватися об’єм (циркулюючої. — Прим. наук. ред.) крові [609], амі-

www.mif-ua.com

39

Íàñòàíîâè / Guidelines

лорид може посилювати ефект уже призначеного тіазиду або тіазидного діуретика, хоча його застосування може сприяти гіперкаліємії й не показане пацієнтам із вираженим зниженням рШКФ. Відповідь АТ на терапію спіронолактоном або еплереноном може бути обумовлена підвищеним рівнем альдостерону, який часто супроводжує резистентну артеріальну гіпертензію, через феномен «утікання» секреції альдостерону після періоду її зниження на фоні блокади РАС [610] або через недіагностований первинний альдостеронізм. Згідно з неоднозначними попередніми даними [611], при резистентній артеріальній гіпертензії антагоністи ендотеліну не довели свою ефективність у зниженні офісного АТ, а їх використання також було пов’язане зі значною частотою побічних ефектів [612]. Усі нові антигіпертензивні препарати (донори оксиду азоту, антагоністи вазопресину, інгібітори нейтральної ендопептидази, інгібітори альдостеронсинтази тощо) знаходяться на ранніх етапах дослідження [613]. На сьогодні інших новаторських підходів до медикаментозного лікування пацієнтів із резистентною артеріальною гіпертензією немає.

6.14.2. Äåíåðâàö³ÿ íèðîê

Зростає популярність немедикаментозного терапевтичного підходу до лікування резистентної артеріальної гіпертензії у вигляді двосторонньої деструкції ниркових нервів, що супроводжують ниркову артерію, методом радіочастотної абляції із використанням катетерів різного дизайну, які вводяться шляхом пункції через стегнову артерію [616–621]. Обґрунтування процедури ниркової денервації пояснюється важливістю симпатичних впливів на опір ниркових судин, вивільнення реніну й реабсорбцію натрію, підвищення тонусу симпатичної нервової системи нирок та інших органів, які спостерігаються у хворих на артеріальну гіпертензію [622–624], а також пресорним ефектом аферентних волокон нирок, продемонстрованим в експериментальних тварин [625, 626]. Як було показано, процедура викликала значне зниження офісного АТ, яке, як встановлено, зберігалося протягом одного року, а в невеликої кількості пацієнтів — упродовж двох-трьох років із моменту проведення процедури денервації. Менш вражаючі дані було отримано в нечисленних дослідженнях за допомогою амбулаторного й домашнього АТ за необхідності прийому антигіпертензивних препаратів [627]. У той же час були отримані деякі докази додаткової переваги процедури, такі як зниження артеріальної жорсткості, регрес ГЛШ та діастолічної дисфункції, ренопротекція та поліпшення толерантності до глюкози [628–630]. За винятком нечисленних проблем, пов’язаних із процедурою катетеризації (локальні гематоми, розсічення судин тощо), інформації щодо жодних серйозних ускладнень або погіршення функції нирок не надходило. На поточний момент метод ниркової денервації є перспективним, але потребує додаткових даних, 40

отриманих у належним чином спроектованих довгострокових порівняльних дослідженнях, що дозволять точно з’ясувати його безпечність та довготривалу ефективність порівняно з можливим найкращим медикаментозним лікуванням. Розуміння того, що робить ниркову денервацію ефективною чи неефективною (особливості пацієнта або невдача в проведенні симпатектомії), також буде важливим для уникнення процедури в осіб із малою ймовірністю відповіді на процедуру. Більш детальну інформацію шукайте в позиційному документі ESH стосовно ниркової денервації [631].

6.18. Âàçîðåíàëüíà àðòåð³àëüíà ã³ïåðòåíç³ÿ Стеноз ниркових судин, вторинний до атеросклерозу, спостерігається відносно часто, особливо в літніх людей, але рідко прогресує до артеріальної гіпертензії або ниркової недостатності [640]. Як і раніше, питання про те, чи отримують пацієнти зі стенозом ниркової артерії або нирковою недостатністю користь від втручань, переважно через шкірне стентування ниркових артерій, залишається суперечливим. Хоча є переконливі (однак із неконтрольованих досліджень) доказові дані на користь даної процедури в молодих осіб (переважно жінок) із неконтрольованою артеріальною гіпертензією на фоні фібромускулярної гіперплазії (успішність 82–100 %, рестеноз — у 10–11 %) [641] (клас IIa, рівень B), тоді як при атеросклеротичній реноваскулярній артеріальній гіпертензії питання є досить спірним. У двох ретроспективних дослідженнях [642] було показано клінічне покращення (хоча й не показників смертності) в пацієнтів із двостороннім стенозом ниркових артерій, ускладненим рецидивуючими епізодами гострої серцевої недостатності. У всіх інших випадках стенозу ниркової артерії питання щодо ефективності ангіопластики й стентування залишаються спірними, незважаючи на дані кількох контрольованих досліджень. Два РКД і 21 когортне дослідження, дані яких були опубліковані до 2007 року, продемонстрували гетерогенний характер отриманих переваг. У більш новому дослідженні ASTRAL, у яке були включені 806 пацієнтів, які були рандомізовані в групи ангіопластики й стентування + медикаментозна терапія порівняно з медикаментозною монотерапією, жодних доказів клінічно значимого впливу на рівень АТ, функцію нирок або частоту серцево-судинних подій не було отримано [643]. Незважаючи на те що остаточні висновки не можуть бути зроблені на основі даних дослідження ASTRAL через деякі обмеження його дизайну (пацієнти зі строгим показанням щодо втручання були виключені з рандомізації) та відсутність статистичної потужності, на сьогодні втручання в пацієнтів з атеросклеротичним стенозом ниркової артерії не рекомендується, якщо функція нирок залишається стабільною протягом останніх 6–12 місяців, а артеріальну гіпертензію вдається контролювати за допомогою прийнятного терапев-

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Íàñòàíîâè / Guidelines

тичного режиму (клас III, рівень B). Придатні схеми лікування можуть включати блокатори РАС, за винятком випадків двостороннього стенозу ниркових артерій або одностороннього стенозу артерії з ознаками функціональної значимості при ультразвуковому дослідженні або сцинтиграфії.

6.19. Ïåðâèííèé ã³ïåðàëüäîñòåðîí³çì При доведеному односторонньому первинному гіперальдостеронізмі, обумовленому або альдостерон-продукуючою аденомою, або односторонньою гіперплазією надниркової залози, методом вибору є одностороння лапароскопічна адреналектомія, тоді як терапія антагоністами мінералокортикоїдних рецепторів показана пацієнтам із двостороннім ураженням надниркових залоз (ідіопатична гіперплазія надниркових залоз та двостороння аденома). Гіперальдостеронізм, що піддається терапії глюкокортикоїдами, лікують низькими дозами глюкокортикоїдів пролонгованої дії, наприклад дексаметазоном. Хірургічне лікування у хворих з одностороннім первинним гіперальдостеронізмом демонструє покращення показників вмісту калію в сироватці крові майже у 100 % пацієнтів після операції [644], коли діагноз та показання до адреналектомії базуються на відборі проб венозної крові надниркових залоз. Артеріальна гіпертензія виліковується (визначається як АТ < 140/90 мм рт.ст. без антигіпертензивних препаратів) приблизно в 50 % (35–60 %) пацієнтів із первинними гіперальдостеронізмом після односторонньої адреналектомії. Одужання більш імовірне в пацієнтів, які мають не більше одного родича першого ступеня з артеріальною гіпертензією, приймають у передопераційному періоді максимум два антигіпертензивні препарати, молодшого віку, мають меншу тривалість артеріальної гіпертензії й у яких відсутні ознаки ремоделювання судин [645, 646]. Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (спіронолактон, еплеренон) показані пацієнтам із двостороннім захворюванням надниркових залоз, а також тим, кому за різними причинами не проводиться оперативне втручання з приводу первинного одностороннього гіперальдостеронізму. Початкова доза для спіронолактону має бути 12,5–25 мг на добу одноразово. Слід встановити найменшу ефективну дозу, дуже поступово титруючи її до 100 мг на день або більше. Захворюваність на гінекомастію при прийомі спіронолактону залежить від дози, у той час як точна частота порушення менструального циклу в жінок у пременопаузі під час терапії спіронолактоном невідома. Щоб уникнути прийому високих доз спіронолактону, може бути додана невелика доза тіазидного діуретика, тріамтерену або амілориду, що, однак, може викликати побічні ефекти. Еплеренон є більш новим селективним антагоністом мінералокортикоїдних рецепторів без антиандрогенного ефекту та ефекту агоніста прогестерону, він знижує частоту побічних ефектів; препарат має 60% антагоністичну активність спіронолактону, ¹ 4 (6) • 2013

але через його менш тривалу дію потрібне щоденне кількаразове дозування (починаючи з дози 25 мг двічі на день). У сучасному 16-тижневому подвійному сліпому рандомізованому порівняльному дослідженні антигіпертензивного ефекту еплеренону (100–300 мг один раз на день) і спіронолактону (75– 225 мг один раз на день) останній значно перевершував еплеренон у зниженні АТ при первинному гіперальдостеронізмі [647].

7. ˳êóâàííÿ ñóïóòí³õ ôàêòîð³â ðèçèêó 7.1. óïîë³ï³äåì³÷í³ çàñîáè

У пацієнтів з артеріальною гіпертензією й цукровим діабетом 2-го типу або метаболічним синдромом часто спостерігається атерогенна дисліпідемія, що характеризується підвищеним умістом тригліцеридів і холестерину ЛПНЩ та низькими значеннями холестерину ЛПВЩ [12, 13, 648]. Переваги додавання статинів до антигіпертензивної терапії були добре встановлені в дослідженні ASCOT-LLA [649], результати якого узагальнені в рекомендаціях ESH/ESC 2007 року [2]. Відсутність достовірної статистичної переваги в дослідженні ALLHAT [650] може бути пов’язана з недостатнім зниженням загального холестерину (11 % в ALLHAT порівняно з 20 % в ASCOT). Подальші аналізи даних ASCOT продемонстрували, що додавання статинів до антигіпертензивної терапії на основі амлодипіну може зменшити частоту первинної серцево-судинної події навіть більш помітно, ніж додавання статинів до терапії на основі атенололу [651]. Позитивний ефект використання статинів у пацієнтів без попередніх серцево-судинних подій (цільовий рівень холестерину ліпопротеїнів низької щільності < 3,0 ммоль/л (115 мг/дл)) був підтверджений результатами дослідження JUPITER [652], які продемонстрували, що зниження холестерину ліпопротеїнів низької щільності на 50 % в пацієнтів із початковими значеннями < 3,4 ммоль/л (130 мг/дл), але з підвищеним рівнем С-реактивного білка зменшувало частоту серцево-судинних подій на 44 %. Даний факт доводить доцільність використання статинів у хворих на артеріальну гіпертензію, які мають високий серцевосудинний ризик. Як указано в недавніх рекомендаціях ESC/EAS [653], при наявності очевидної ІХС існують чіткі докази того, що статини слід призначати до досягнення значень холестерину ліпопротеїнів низької щільності < 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) [654]. Позитивний ефект терапії статинами також був продемонстрований у пацієнтів із перенесеним інсультом, із цільовим рівнем холестерину ліпопротеїнів низької щільності звичайно нижче від 3,5 ммоль/л (135 мг/дл) [583]. Питання відносно того, чи такі пацієнти також отримають переваги при цільовому значенні < 1,8 ммоль/л (70 мг/дл), відкрите для майбутніх досліджень. Це також стосується і хворих на арте-

www.mif-ua.com

41

Íàñòàíîâè / Guidelines

ріальну гіпертензію з низьким та помірним серцево-судинним ризиком, у яких доказові дані щодо позитивного впливу статинів нечіткі [656].

7.2. Àíòèàãðåãàíòíà òåðàï³ÿ Щодо вторинної серцево-судинної профілактики, дані великого метааналізу, опублікованого у 2009 році [657], показали, що терапія аспірином приводила до абсолютного зниження частоти серцево-судинних подій значно більше порівняно з абсолютним збільшенням ризику значних кровотеч. Для первинної профілактики, однак, співвідношення між користю та шкодою було іншим: абсолютне зниження частоти серцево-судинних подій незначне й лише трохи переважало абсолютне збільшення частоти значних кровотеч. Більш сприятливий баланс між користю та шкодою від терапії аспірином у первинній профілактиці вивчався в спеціальних групах пацієнтів. У дослідженнях при цукровому діабеті досі не вдалося встановити співвідношення між користю та шкодою, у той час як у субдослідженні випробування HOT, у якому хворих на артеріальну гіпертензію розділяли на основі рівня рШКФ на момент рандомізації, було продемонстровано, що призначення аспірину асоціювалося з достовірною тенденцією до прогресивного зниження частоти основних серцевосудинних подій і смерті при низькому початковому рівні рШКФ. Дане зменшення було особливо помітним у хворих на артеріальну гіпертензію з величиною рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2. У цій групі хворих ризик кровотеч був помірним порівняно з корисним впливом на серцево-судинні події [658]. Аспірин слід призначати тільки за умови прийнятного контролю АТ. Отже, рекомендації ESH/ESC 2007 року [2] можуть бути підтверджені: антиагрегантну терапію, зокрема низькі дози аспірину, слід призначати пацієнтам з артеріальною гіпертензією за умови контрольованого АТ із попередніми серцево-судинними подіями та розглядати у хворих на артеріальну гіпертензію зі зниженою функцією нирок або високим серцево-судинним ризиком. Аспірин не рекомендується використовувати в пацієнтів з артеріальною гіпертензією з низьким та помірним ризиком, у яких абсолютна користь та шкода є еквівалентними. Варто відзначити, що недавній метааналіз продемонстрував більш низьку захворюваність на злоякісні новоутворення й смертність у групі аспірину (але не варфарину) в дослідженнях із первинної профілактики [659]. Якщо дана інформація підтвердиться, ця додаткова дія аспірину може призвести до більш ліберального перегляду його застосування. Дані щодо низьких доз аспірину в профілактиці прееклампсії подані в розділі 6.5.3.

7.3. ˳êóâàííÿ ã³ïåðãë³êå쳿 Лікування гіперглікемії з метою профілактики серцево-судинних ускладнень у хворих на цукровий діабет вивчалося в ряді досліджень. Для пацієнтів із цукровим діабетом 1-го типу дослідження DCCT 42

переконливо продемонструвало, що інтенсивна інсулінотерапія мала переваги в протекції судин і зниженні частоти подій порівняно зі стандартним лікуванням [660, 661]. У декількох великомасштабних дослідженнях цукрового діабету 2-го типу вивчення було спрямоване на виявлення того, чи здатен жорсткий глікемічний контроль, що базується на пероральних препаратах та/або інсуліні, мати переваги для профілактики серцево-судинних ускладнень перед менш жорстким контролем. У дослідженні UKPDS жорсткий глікемічний контроль дозволяв запобігти мікросудинним, але не макросудинним ускладненням [662], за винятком підгрупи з ожирінням та терапією метформіном [663]. Прийнятні цільові значення для глікемічного контролю вивчалися останнім часом у дослідженнях ADVANCE, ACCORD [664, 665] та VADT [666], у яких одна з груп рандомізувалася до дуже низьких цільових значень HbA1c (< 6,5 або 6,0 %). Жодне дослідження не продемонструвало значного зниження композитної кінцевої точки, яка складалась із комбінованих серцево-судинних подій, але в ряді пізніших метааналізів було підтверджено, що більш інтенсивний контроль глікемії дозволяє скоротити частоту нефатальних коронарних подій та інфаркту міокарда, а також нефропатії, але не інсульту, загальної або серцево-судинної смертності [667–669]. Однак особливо в дослідженні ACCORD у групі нижчого цільового значення HbA1c спостерігалася підвищена кількість епізодів гіпоглікемії та загальної смертності. Виходячи з цих даних, Американською асоціацією діабетології, EASD [670] та ESC спільно була прийнята раціональна позиція, згідно з якою рекомендується визначати цільові значення терапії в індивідуальному порядку та уникати надлишкового лікування пацієнтів у незадовільному стані з підвищеним ризиком, дотримуючись більш суворого контролю гіперглікемії в більш молодих пацієнтів із цукровим діабетом, що розвинувся раніше, відсутністю або незначними судинними ускладненнями та тривалим очікуваним терміном життя (цільове значення HbA1c < 7,0 %), у той же час для пацієнтів у незадовільному стані та з ускладненнями розглядаються менші значення HbA1c 7,5–8,0 % або навіть вище, особливо в літніх пацієнтів із когнітивними порушеннями й обмеженими можливостями для самообслуговування [670, 671]. Щодо лікування цукрового діабету більш детальна інформація подана в рекомендаціях ESC/EASD [672].

8.4. Ïðîäîâæåííÿ ïîøóêó áåçñèìïòîìíîãî óðàæåííÿ îðãàí³â-ì³øåíåé Аналіз економічної ефективності того, які саме ознаки уражень органів-мішеней слід оцінювати протягом спостереження пацієнтів з артеріальною гіпертензією, ніколи не проводився. Кількісна оцінка екскреції білка з сечею може бути надійно проведена в ранковій порції сечі й має низьку вартість, широку доступність та можливість продемонстру-

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Íàñòàíîâè / Guidelines

Маркер ураження органів

Чутливість до змін

Час, потрібний для змін

Прогностична цінність змін

ГЛШ/ЕКГ

Низька

Середній (> 6 місяців)

Так

ГЛШ/ЕхоКГ

Помірна

Середній (> 6 місяців)

Так

ГЛШ/магнітно-резонансна томографія серця

Висока

Середній (> 6 місяців)

Немає даних

рШКФ

Помірна

Дуже повільно (роки)

Немає даних

Екскреція протеїну з сечею Товщина задньої стінки сонної артерії Швидкість пульсової хвилі

Висока

Швидко (тижні — місяці)

Помірна

Дуже низька

Повільно (> 12 місяців)

Немає

Висока

Швидко (тижні — місяці)

Обмежені дані

КПІ Низька Немає даних Немає даних Рисунок 5. Чутливість для виявлення викликаних лікуванням змін, час, потрібний для змін, та прогностичне значення змін згідно з маркерами безсимптомного ураження органів-мішеней

вати викликаний лікуванням ефект протягом декількох місяців. Крім того, низька вартість і широка доступність дозволяють рекомендувати регулярний моніторинг ЕКГ, хоча виявлення змін ГЛШ є менш чутливим. Індуковані лікуванням зміни при вимірюванні ММЛШ за допомогою ехокардіографії також повільні, а сам метод має недоліки через недостатню доступність, високу вартість, необхідність додаткового часу і детальної експертизи даних для належної оцінки. Інформація щодо оцінки ураження органів під впливом антигіпертензивної терапії подана на рис. 5. Крім того, спостереження хворих має передбачати визначення ліпідного профілю, глюкози крові, креатиніну й калію в сироватці крові; незалежно від більшої або меншої здатності показників дозволяти точно та швидко виявити регрес, обумовлений лікуванням, усі заходи щодо оцінки ураження органів-мішеней можуть дати корисну інформацію щодо прогресування патологічних змін, пов’язаних з артеріальною гіпертензією, а також появи клінічних ситуацій, що потребують додаткових терапевтичних втручань, таких як аритмія, ішемія міокарда, стенозуючі бляшки й серцева недостатність.

10.1. Êîìàíäíèé ï³äõ³ä ó ë³êóâàíí³ çàõâîðþâàííÿ Існує широкий спектр варіацій організацій системи охорони здоров’я по всій Європі, але в більшості країн артеріальну гіпертензію зазвичай діагностують та лікують на рівні первинної ланки (наприклад, лікарі загальної практики). У деяких країнах більш складними обстеженнями (ультразвукова діагностика тощо) та більш складними для лікування випадками займаються практикуючі фахівці (з артеріальної гіпертензії. — Прим. наук. ред.), у той час як в інших країнах — тільки фахівці, які працюють у госпіталях (стаціонарах. — Прим. наук. ред.) та відділеннях артеріальної гіпертензії. У деяких країнах спеціально навчені медичні сестри допомагають лікарям у призначенні лікування, консультаціях, направленнях і навіть госпіталізації осіб із підвищеним АТ. У більшості країн, однак, медсестри мало впливають на процес прийняття рішень щодо ведення пацієнта або ж зовсім не відіграють жодної ролі. ¹ 4 (6) • 2013

Є дані кількох досліджень, які демонструють, що командний підхід у лікуванні дозволяє зменшити АТ на декілька мм рт.ст. більше, ніж звичайний підхід [724], зі значно частішим зниженням САТ більше як на 10 мм рт.ст. (медіана) та більшою частотою контролю АТ — приблизно на 22 %, за даними метааналізу результатів 37 порівняльних досліджень груп, які отримували лікування на основі командного або традиційного підходів [725]. На відміну від звичайного підходу командний підхід був визнаний ефективним, якщо він передбачав залучення у процес медсестер і/або фармацевтів як у лікувальному закладі, так і в суспільстві [724]. Сприятливий ефект участі фармацевтів і медсестер у лікуванні артеріальної гіпертензії досягався при виконанні ними завдань із навчання пацієнта, консультацій щодо способу життя та медичних консультацій, оцінці прихильності до лікування та (для фармацевтів) взаємодії з лікарями в галузі заснованої на рекомендаціях терапії [724, 726, 727]. В огляді 33 РКД, опублікованих у період між 2005 і 2009 роками, цільові значення АТ частіше досягалися, коли взаємодія передбачала алгоритм покрокового лікування, що призначався медсестрою, а також залучення медсестер у процес моніторингу пацієнтів по телефону [726, 728, 729]. Очевидно, що стратегії, засновані на командному підході, пропонують важливий потенційний метод покращення антигіпертензивного лікування порівняно зі стратегіями за участю лише лікарів. Лікарі, медсестри та фармацевти — усі мають брати участь у командному підході до лікування пацієнта, а лікарі загальної практики мають взаємодіяти, коли це необхідно, із фахівцями з різних галузей, такими як терапевти, кардіологи, нефрологи, ендокринологи, дієтологи. Внесок медсестер може бути особливо важливим для реалізації змін способу життя, до яких довготривала прихильність, як відомо, вкрай низька. Докладніше про те, яким чином може бути організована робота в команді для лікування артеріальної гіпертензії, читайте в недавній публікації ESH Excellence Centers [730].

www.mif-ua.com

Список літератури знаходиться в редакції Скорочено з журналу «Артериальная гипертензия», 2013, № 4(30) за дозволом проф. Ю.М. Сіренка

43

Íàñòàíîâè Guidelines

ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ ÅÂÐÎÏÅÉÑÊÎÉ ÀÑÑÎÖÈÀÖÈÈ ÓÐÎËÎÃÎÂ ÏÎ ÓÐÎËÈÒÈÀÇÓ (EAU, 2013) (ñîêðàùåííîå èçëîæåíèå) GUIDELINES ON UROLITHIASIS EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY 2013 C. TÜRK (chair), T. KNOLL (vice-chair), A. PETRIK, K. SARICA, A. SKOLARIKOS, M. STRAUB, C. SEITZ

1. Ââåäåíèå Группа по составлению рекомендаций Европейской ассоциации урологов по мочекаменной болезни (МКБ) разработала данные рекомендации, чтобы помочь урологам в ведении больных с конкрементами, основываясь на данных доказательной медицины, а также способствовать внедрению указанных рекомендаций в клиническую практику. Документ полно и всесторонне раскрывает большинство аспектов этого заболевания. Несмотря на научные и технические достижения, большое число людей продолжает страдать от МКБ. Рабочая группа принимала во внимание раз-

ную степень доступности медицинского обеспечения в регионах.

2. Êëàññèôèêàöèÿ êàìíåé Конкременты можно классифицировать по следующим критериям: размер, локализация, рентгенологические характеристики, этиология, минералогический состав и степень риска повторного камнеобразования.

2.1. Ðàçìåð êàìíåé Как правило, размер конкремента обозначается в миллиметрах, с указанием 1 или 2 измерений.

Таблица 1. Уровень достоверности Тип доказательств

LE

Получены методом метаанализа рандомизированных исследований

1a

Получены на основании как минимум одного рандомизированного исследования

1b

Получены на основании одного методически правильного контролируемого нерандомизированного исследования

2a

Получены на основании как минимум одного методически правильного квазиэкспериментального исследования другого типа

2b

Получены на основании методически правильных неэкспериментальных исследований, таких как сравнительные анализы, корреляционные исследования, или описаний отдельных клинических случаев

3

Основаны на отчетах экспертной комиссии либо на мнениях или клиническом опыте авторитетных специалистов

4

Примечание: LE — уровень доказательности. Таблица 2. Степень рекомендаций Тип рекомендаций

GR

Основаны на качественных и непротиворечивых клинических исследованиях, касающихся соответствующих рекомендаций и включающих как минимум одно рандомизированное исследование

А

Основаны на проведенных клинических исследованиях хорошего качества, но без рандомизации

В

Даны без прямого подтверждения качественными клиническими исследованиями Примечание: GR — класс рекомендаций.

44

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

С

¹ 4 (6) • 2013

Íàñòàíîâè / Guidelines

Конкременты можно классифицировать согласно анатомической локализации: в верхней, средней или нижней чашечке; в почечной лоханке; в верхнем, среднем или дистальном отделе мочеточника и мочевом пузыре.

ния каких-либо нарушений необходимо провести оценку метаболизма. Кроме того, правильный анализ конкремента в отношении каких-либо нарушений обмена веществ служит основой для принятия дальнейших решений по диагностике и лечению. Зачастую конкременты состоят из различных веществ. Клинически наиболее значимые вещества и их минеральные составляющие перечислены в табл. 4.

2.3. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè

2.6. Ãðóïïû ðèñêà êàìíåîáðàçîâàíèÿ

Камни можно классифицировать в соответствии с их изображением на обзорном снимке органов мочевой системы (табл. 3), которое зависит от их минерального состава. При проведении компьютерной томографии (КТ) без контрастирования для классификации можно использовать шкалу единиц Хаунсфилда, поскольку КТ представляет информацию о плотности конкремента и его структуре, что непосредственно влияет на выбор тактики лечения.

Степень риска камнеобразования представляет особый интерес, поскольку определяет не только вероятность рецидива или роста конкрементов, но и необходимость медикаментозного лечения. Примерно у 50 % больных с рецидивирующим течением МКБ на протяжении всей жизни наблюдается лишь 1 рецидив камнеобразования. Большое количество рецидивов отмечается в немногим более 10 % всех случаев МКБ. Степень риска повторного камнеобразования определяется видом конкремента и тяжестью заболевания.

Также конкременты можно подразделить на группы размером < 5, 5–10, 10–20 и > 20 мм.

2.2. Ëîêàëèçàöèÿ êîíêðåìåíòà

2.4. Ýòèîëîãèÿ ôîðìèðîâàíèÿ êàìíåé Конкременты можно подразделить на те, которые образовались вследствие инфекции (инфекционные), и те, которые не были вызваны инфекцией (неинфекционные), а также конкременты, возникшие вследствие генетических нарушений, и конкременты, образовавшиеся как побочное явление при приеме лекарств (лекарственные).

Êëàññèôèêàöèÿ êîíêðåìåíòîâ íà îñíîâå èõ ýòèîëîãèè Неинфекционные конкременты: — оксалат кальция; — фосфат кальция (включая брушит и апатит); — мочевая кислота. Инфекционные конкременты: — фосфат магния аммония; — апатит; — урат аммония. Генетические причины: — цистин; — ксантин; — 2,8-дигидроксиаденин. Лекарственные конкременты.

2.5. Ìèíåðàëîãè÷åñêèé ñîñòàâ êàìíåé Важным фактором образования конкрементов является обмен веществ, поэтому для исключе-

Высокий риск камнеобразования Общие факторы: — развитие МКБ в раннем возрасте (особенно у детей и подростков); — семейный анамнез МКБ; — брушит в составе конкрементов (СаНРО4 • 2Н2О); — мочевая кислота и урат в составе конкрементов; — инфекционные конкременты; — единственная почка (сама по себе единственная почка не обладает повышенным риском повторного камнеобразования, однако профилактика возможного рецидива при этом имеет большое значение). Заболевания, связанные с развитием МКБ: — гиперпаратиреоидизм; — нефрокальциноз (НК); — гастроинтестинальные заболевания (еюноилеальный обходной анастомоз, резекция кишечника, болезнь Крона, мальабсорбция, кишечная гипероксалурия после отведения мочи); — саркоидоз. Генетические причины МКБ: — цистинурия (тип А, В и АВ); — первичная гипероксалурия (ПГ); — почечный тубулярный ацидоз (ПТА) тип І;

Таблица 3. Рентгенологические характеристики Рентгенконтрастный конкремент Дигидрат оксалата кальция

Плохая рентенконтрастность Фосфат магния аммония

Рентгеннегативный конкремент Мочевая кислота

Моногидрат оксалата кальция

Апатит

Урат аммония

Фосфаты кальция

Цистин

Ксантин 2,8-дигидроксиаденин Лекарственные конкременты

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com

45

Íàñòàíîâè / Guidelines

Таблица 4. Состав конкремента Минералогическое название

Химическая формула

Моногидрат оксалата кальция

Химическое название

Вевеллит

СаС2О4 • Н2О

Дигидрат оксалата кальция

Веделлит

CaC2O4 • 2H2O

Апатит

Ca10(PO4)6 • (OH)2

Гидроксиапатит

Ca5(PO3)3(OH)

Витлокит

Ca3(PO4)2

Фосфат кальция Гидроксофосфат кальция Фосфат b-трикальция Фосфат карбоната апатит

Даллит

Ca5(PO4)3OH

Гидрогенфосфат кальция

Брушит

CaHPO4 • 2H2O

Карбонат кальция

Арагонит

Дигидрат мочевой кислоты

CaCO3 Ca8H2(PO4)6 • 5H2O

Фосфат октакальция Урицит

Урат аммония

C5H4N4O3 NH4C5H3N4O3 NaC5H3N4O3 • H2O

Моногидрат урата натриевой кислоты Струвит

MgNH4PO4 • 6H2O

Гидрогенфосфат магния тригидрат

Ньюберит

MgHPO4 • 3H2O

Фосфат магния аммония моногидрат

Диттмарит

Фосфат магния аммония

Гипс

MgNH4(PO4) • H2O [SCH2CH(NH2)COOH]2

Цистин Дигидрат сульфата кальция Тетрагидрат фосфата цинка

CaSO4 • 2 H2O Zn3(PO4)2 • 4H2O

Ксантин 2,8-дигидроксиаденин Белковые Холестерол Кальцит Урат калия Фосфат тримагнезии Меламин Матрикс Лекарственные конкременты

Активные компоненты кристаллизации в моче

Субстанции, наносящие вред составу мочи Инородное тело конкремента

— 2,8-дигидроксиаденин; — ксантинурия; — синдром Леша — Нихена; — муковисцидоз. Лекарственные препараты, способствующие камнеобразованию. Анатомические отклонения, способствующие камнеобразованию: — медуллярная губчатая почка (тубулярная эктазия); — обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента; — дивертикул чашечки, киста чашечки; — стриктура мочеточника; — пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс; — подковообразная почка; — уретероцеле.

46

3. Äèàãíîñòèêà

3.1. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ âèçóàëèçàöèÿ У пациентов с конкрементами в почках обычно присутствуют боль в пояснице, рвота, иногда лихорадка, но течение заболевания может быть и бессимптомным. Стандартное обследование включает подробное изучение истории болезни и врачебный осмотр. В качестве первичной процедуры следует назначать ультразвуковое исследование (УЗИ), так как оно безопасно (не используется радиоактивное излучение), воспроизводимо и является недорогим методом обнаружения конкрементов. УЗИ позволяет выявить конкременты в чашечках, лоханке, лоханочно-мочеточниковом и пузырно-мочеточниковом сегментах, а также диагностировать расширение верхних мочевыводящих путей. При диагностике почечных конкрементов размером > 5 мм

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Íàñòàíîâè / Guidelines

чувствительность УЗИ составляет 96 %, а специфичность — почти 100 %. При диагностике всех конкрементов (любой локализации) чувствительность и специфичность УЗИ оказываются ниже — 78 и 31 % соответственно. Чувствительность и специфичность обзорного снимка органов мочевой системы составляют 44–77

и 80–88 % соответственно. Не следует назначать обзорный снимок, если планируется проведение КТ без контрастирования. Тем не менее обзорный снимок может быть полезен для дифференциации рентгеннегативных и рентгенконтрастных конкрементов и для их сопоставления во время последующего наблюдения.

Рекомендация

LE

GR

Пациентам с высокой температурой тела или единственной почкой, а также когда диагноз МКБ вызывает сомнение, показано немедленное проведение визуализирующей диагностики

4

A

Рекомендация

LE

GR

Для подтверждения диагноза у пациента с острой болью в боку следует проводить КТ без контрастирования, поскольку она более эффективна, чем внутривенная урография

1а

А

Рекомендация

LE

GR

При планировании лечения конкрементов почек назначается контрастное исследование (контрастная КТ или внутривенная урография)

3

А*

Примечание: * — рекомендация отнесена к более высокому уровню доказательности по согласованному мнению рабочей группы.

3.2. Ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà Всем пациентам с неотложными проявлениями МКБ наряду с методиками визуализации необходимо назначать сокращенное биохимическое исследование мочи и крови. На данном этапе рекомендации одинаковые для пациентов группы как низкого, так и высокого риска.

3.2.1. Основные плановые анализы у неэкстренных больных с МКБ Биохимические исследования назначаются всем пациентам с МКБ практически в одинаковом объ-

еме. Однако неэкстренным пациентам можно не проводить исследование на натрий, калий, СРБ и коагулограмму. Более тщательному обследованию следует подвергать только пациентов с высоким риском повторного камнеобразования. Специфическая оценка метаболизма с учетом состава конкрементов рассматривается в разд. 11. Самым простым способом поставить правильный диагноз считается анализ отошедшего конкремента с помощью достоверного аналитического метода (разд. 2.5). На основании его минералогического состава можно определить возможные на-

Таблица 5. Рекомендации: основные лабораторные анализы у экстренных больных с МКБ Моча

GR

Анализ осадка мочи/анализ с помощью тест-полоски: — эритроциты — лейкоциты — нитриты — рН мочи (приблизительное значение)

А*

Бактериальный посев или микроскопическое исследование мочи

А

Кровь Анализ сыворотки крови: — креатинин — мочевая кислота — ионизированный кальций — натрий — калий

А*

Общий анализ крови СРБ

А*

При планировании или вероятности инвазивного лечения: Коагулограмма (активированное частичное тромбопластиновое время и международное нормализованное отношение)

А*

Примечания: * — рекомендация отнесена к более высокому уровню доказательности по согласованному мнению рабочей группы; СРБ — С-реактивный белок. ¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com

47

Íàñòàíîâè / Guidelines

рушения обмена веществ. К достоверным аналитическим методам относятся инфракрасная спектроскопия и дифракция рентгеновских лучей.

4. Ëå÷åíèå ïàöèåíòà ñ ïî÷å÷íîé êîëèêîé 4.1. Ïî÷å÷íàÿ êîëèêà

4.1.1. Купирование боли Первый этап лечения при почечной колике — купирование боли. Клинические исследования однозначно продемонстрировали, что нестероидные противовоспалительные

препараты (НПВП) (например, диклофенак) эффективно купируют боль у пациентов с почечной коликой. Эти препараты при почечной колике значительно эффективнее опиатов, и у пациентов, принимающих НПВП, достигается большее снижение боли и реже требуется дальнейшая анальгезия в кратчайшие сроки. Если все же назначается опиат, рекомендуется не останавливать выбор на петидине в связи с тем, что опиаты, и особенно петидин, чаще вызывают рвоту по сравнению с НПВП и чаще требуют продолжения анальгезии.

Рекомендации

GR

При почечной колике следует незамедлительно купировать болевой синдром

А

При выборе препарата 1-й линии терапии следует по мере возможности отдавать предпочтение НПВП

А

4.1.3. Рекомендации по обезболиванию при почечной колике LE

GR

Первая линия: лечение следует начинать с назначения таких НПВП, как диклофенак*, индометацин или ибупрофен**

Препарат

1b

A

Вторая линия: гидроморфин, пентазоцин или трамадол

4

C

Для купирования повторных приступов боли рекомендуется назначать -блокаторы

1a

A

Примечания: * — неблагоприятно влияет на скорость клубочковой фильтрации у пациентов с почечной недостаточностью (LE 2a); ** — рекомендовано купировать повторные приступы боли после колики. Камень почки 1. Чрескожная нефролитотомия 2. Ретроградная интраренальная хирургия или ударно-волновая литотрипсия

> 20 мм

10–20 мм

Ударно-волновая литотрипсия или эндоурология

< 10 мм

1. Ударно-волновая литотрипсия или ретроградная интраренальная хирургия 2. Чрескожная нефролитотомия Рисунок 1. Алгоритм лечения почечных конкрементов

11. Ìåòàáîëè÷åñêàÿ îöåíêà è ïðåäîòâðàùåíèå ðåöèäèâà Таблица 6. Нормы лабораторных показателей крови у взрослых Показатели

Референтные значения

Креатинин

20–100 мкмоль/л

Натрий

135–145 ммоль/л

Калий

3,5–5,5 ммоль/л

Кальций

2,0–2,5 ммоль/л (общий кальций) 1,12–1,32 ммоль/л (ионизированный кальций)

Мочевая кислота

119–380 мкмоль/л

Хлориды

98–112 ммоль/л

Фосфат

0,81–1,29 ммоль/л

Кислотно-основное состояние

48

рН 7,35–7,45 рО2 80–90 мм рт.ст. рСО2 35–45 мм рт.ст. НСО3 22–26 ммоль/л Избыток оснований ± 2 ммоль/л

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Íàñòàíîâè / Guidelines

Таблица 7. Нормы лабораторных показателей мочи у взрослых Показатели

Референтные и предельно допустимые значения

рН

Постоянный уровень > 5,8 Постоянный уровень > 7,0 Постоянный уровень  5,8

Относительная плотность

> 1,010

Креатинин, ммоль/сут

7–13 (женщины) 13–18 (мужчины)

Кальций, ммоль/сут

> 5,0  8,0

Оксалат, ммоль/сут

> 0,5 0,45–0,85  1,0

Мочевая кислота, ммоль/сут

> 4,0 (женщины) 5 (мужчины)

Цитрат, ммоль/сут

< 2,5

Магний, ммоль/сут

< 3,0

Неорганический фосфат, ммоль/сут

> 35

Аммоний, ммоль/сут

> 50

Цистин, ммоль/сут

> 0,8

Таблица 8. Референтные показатели мочи у детей (отношение растворимого вещества к креатинину в разовой порции мочи) Параметр/возраст пациента

Соотношение раствора к креатинину

Кальций

Моль/моль

Мг/мг

< 12 месяцев

<2

0,81

1–3 года

< 1,5

0,53

1–5 лет

< 1,1

0,39

5–7 лет

< 0,8

0,28

> 7 лет

< 0,6

0,21

Оксалат

Ммоль/моль

Мг/г

0–6 месяцев

< 325–360

288–260

7–24 месяца

< 132–174

110–139

2–5 лет

< 98–101

80

5–14 лет

< 70–82

60–65

> 16 лет

< 40

32

Цитрат

Моль/моль

г/г

0–5 лет

> 0,25

0,42

> 5 лет

> 0,15

0,25

Магний

Моль/моль

г/г

> 0,63

> 0,13

Мочевая кислота

< 0,56 мг/дл на СКФ (уровень  креатинин плазмы)

> 2 лет ¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com

49

Íàñòàíîâè / Guidelines Таблица 9. Экскреция с мочой (в 24-часовых образцах мочи) Экскреция кальция

Экскреция цитрата

Экскреция цистина

Все возрастные группы

Все возрастные группы

Мальчики > 1,9 ммоль/ 1,73 м2/сут > 365 мг/ 1,73 м2/сут

< 10 лет

< 55 мкмоль/ 1,73 м2/сут < 13 мг/ 1,73 м2/сут

Девочки > 1,6 ммоль/ 1,73 м2/сут > 310 мг/ 1,73 м2/сут

> 10 лет

< 200 мкмоль/ 1,73 м2/сут < 48 мг/ 1,73 м2/сут

< 0,1 ммоль/ кг/сут < 4 мг/кг/сут

Экскреция оксалата Все возрастные группы

< 0,5 ммоль/ 1,73 м2/сут < 45 мг/ 1,73 м2/сут

Экскреция урата <1 года

< 70 мкмоль/ кг/сут < 13 мг/кг/ сут

>5 лет

< 65 мкмоль/ кг/сут < 11 мг/кг/ сут

1–5 лет

< 55 мкмоль/ кг/сут < 9,3 мг/кг/ сут

Таблица 10. Общие профилактические мероприятия

Употребление жидкости

Количество жидкости: 2,5–3,0 л/сут Равномерное потребление жидкости в течение дня Напитки с нейтральным pH Диурез: 2,0–2,5 л/сут Удельный вес мочи: < 1010

Рекомендации по сбалансированному питанию

Сбалансированное питание* Большое количество овощей и клетчатки Норма потребления кальция: 1–1,2 г/сут Ограниченное потребление NaCl: 4–5 г/сут Ограниченное потребление белков животного происхождения: 0,8–1,0 г/кг/сут

ИМТ: 18–25 кг/м2 (целевое значение для взрослых, не относится к детям) Рекомендации по образу жизни для устранеИзбегайте стрессовых ситуаций ния общих факторов риска Обеспечивайте достаточную физическую активность Не допускайте обезвоживания организма Примечание: * — избегайте чрезмерного потребления витаминных препаратов.

11.4.4. Рекомендации по медикаментозному лечению пациентов со специфическими нарушениями состава мочи LE

GR

Гиперкальциурия

Показатели мочи

Тиазид + цитрат калия

Рекомендуемое лечение

1а

А

Гипероксалурия

Ограничение потребления оксалата

2b

А

Кишечная гипероксалурия

Калия цитрат

3–4

С

Препараты кальция

2

В

Абсорбция оксалата

3

В

Гипоцитратурия

Цитрат калия

1b

А

Высокое содержание натрия

Ограниченное потребление соли

1b

А

Низкий объем выделяемой мочи

Увеличение потребления жидкости

1b

А

Содержание мочевины, Ограничение потребления свидетельствующее о высо- животных белков ком потреблении животных белков

1b

А

Нарушений не обнаружено

2b

В

50

Употребление большого количества жидкости

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Íàñòàíîâè / Guidelines

Оксалат кальция Основная оценка Суточная моча

Гиперкальциурия

Гиперцитратурия

Гипероксалурия

>8 ммоль/сут

< 2,5 ммоль/сут

>5 >1 ммоль/сут ммоль/сут (кишечная) (первичная)

Щелочной Гидрохлорцитрат тиазид 9–12 г/сут 25– или натрия 30 мг/сут бикарбонат 1,5 г

Щелочной цитрат 9–12 г/сут

5–8 ммоль/сут

Кальций > 500 мг/сут 200–400 мг/сут

Витамин В6 5– 20 мг/сут

Гиперурикозурия >4 ммоль/сут

Щелочной цитрат 9–12 г/сут или натрия бикарбонат 1,5 г + аллопуринол 100 мг/сут

Гипомагнезиурия

Гиперурикозурия и гиперурикемия > 380 мкмоль Щелочной цитрат 9–12 г/сут + аллопуринол 100– 300 мг/сут

<3 ммоль/сут Магний 200– 400 мг/сут

Рисунок 2. Диагностический и терапевтический алгоритм при конкрементах (оксалат кальция) Примечание: не назначать препараты магния пациентам с почечной недостаточностью.

Фосфат кальция

Гиперкальциурия > 8 ммоль/сут

Гидрохлортиазид 25–50 мг/сут

Карбонатапатит

Брушит

Основная оценка

Основная оценка

рН мочи > 5,8

Исключить ПТА

 Са исключите гиперпаратиреоз

Исключите гиперпаратиреоз

Гиперкальциурия > 8 ммоль/сут

Исключите ПТА

Гидрохлортиазид 25–50 мг/сут

Исключить ИМВП

Поддерживайте рН мочи в диапазоне 5,8–6,2 с L-метионином 200–500 мг 3 р/сут

Рисунок 3. Диагностический и терапевтический алгоритм при фосфат-кальциевых конкрементах Примечание: ИМВП — инфекции мочевыводящих путей. ¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com

51

Íàñòàíîâè / Guidelines

Ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ ôîñôàò-êàëüöèåâûõ êîíêðåìåíòîâ LE

GR

Гиперкальциурия

Риск-фактор (моча)

Тиазиды

Рекомендуемое лечение

1a

A

Ненормальный уровень рН мочи

Ацидификация

3–4

C

ИМВП

Антибиотики

3–4

C

11.6.3. Первичная гипероксалурия Пациентов с ПГ следует направлять в специализированные клиники, так как для успешного лечения требуются междисциплинарный подход и большой опыт. Главная цель терапии заключается в снижении эндогенного образования оксалата, которое у пациентов с ПГ чрезвычайно повышено. Примерно у трети пациентов с ПГ 1-го типа можно достичь нормализации или значительного снижения выведения оксалата с мочой с помощью пиридоксина. Нормальное разведение мочи достигается при повышении потребления жидкости до 3,5–4,0 л в день для взрослых (для детей — 1,5 л/м2 поверхности тела) и равномерном потреблении жидкости в течение дня. Риск-фактор (моча) Первичная гипероксалурия

Рекомендуемое лечение Пиридоксин

11.6.4. Кишечная гипероксалурия Кишечная гипероксалурия — характерное заболевание у пациентов с нарушением всасывания жиров в кишечнике. Это заболевание, связанное с высоким риском камнеобразования, может развиваться после резекции кишечника, наложения еюноилеального обходного анастомоза для лечения ожирения, при болезни Крона и недостаточности поджелудочной железы. Снижение всасывания жирных кислот приводит к потере кальция. Вследствие этого нарушается обычное связывание оксалата с кальцием и резко увеличивается всасывание оксалата. Наряду с гипероксалурией у таких пациентов в результате потери щелочей развивается гипоцитратурия. При этом, как правило, отмечаются низкие показатели рН мочи, снижение содержания Риск-фактор (моча) Кишечная гипероксалурия

Небольшой объем мочи

LE

GR

3

B

кальция в моче и объема мочи. Все перечисленные нарушения способствуют значительному повышению концентрации оксалата кальция, развитию кристаллурии и камнеобразованию. К специфическим профилактическим мерам относятся: — ограничение потребления пищи, богатой оксалатами; — ограничение потребления жиров; — прием препаратов кальция во время еды, чтобы обеспечить связывание оксалата с кальцием в кишечнике; — достаточное потребление жидкости для компенсации ее потери вследствие диареи; — терапия щелочными цитратами для повышения рН мочи и содержания цитратов.

Рекомендуемое лечение

LE

GR

3–4

С

Препараты кальция

2

В

Абсорбция оксалата

3

В

Увеличение потребления жидкости

1b

А

Калия цитрат

11.6.5. Почечный тубулярный ацидоз ПТА развивается вследствие нарушения секреции протонов или реабсорбции бикарбонатов в нефронах.

52

К медикаментозным способам предотвращения кристаллизации оксалата кальция относятся диуретики, щелочные цитраты и магний. Тем не менее при терминальной стадии почечной недостаточности для лечения ПГ необходима одновременная трансплантация печени и почки. Схемы лечения включают: — пиридоксин при ПГ 1-го типа: 5–20 мг/кг/сут в зависимости от выведения оксалата с мочой и переносимости лечения пациентом; — щелочной цитрат: 9–12 г/сут для взрослых, 0,1–1,5 мЭкв/кг/сут для детей; — магний 200–400 мг/сут (терапия магнием противопоказана при почечной недостаточности).

Наибольшая вероятность формирования конкрементов в почках отмечается при дистальном ПТА 1-го типа. На рис. 4 представлена схема диагностики ПТА.

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Íàñòàíîâè / Guidelines

Постоянный уровень рН мочи > 5,8

Возможен ПТА 1-го типа

Исследование в условиях нагрузки хлоридом аммония (NH4Cl 0,1 г/кг)

Уровень рН < 5,4 ПТА исключается!

Уровень рН > 5,4 ПТА

Нормальный уровень бикарбонатов (КОС) Неполный ПТА

Низкий уровень бикарбонатов (КОС) Полный ПТА

Рисунок 4. Диагностика ПТА Таблица 11. Наследственные причины почечно-тубулярного ацидоза Тип наследования

Ген/продукт гена/функция

Фенотип

Аутосомно-доминантный

SLC4A1/AE1/Cl-bicarbonate exchanger

Гиперкальциурия, гипокалиемия, остеомаляция

Аутосомно-рецессивный с глухотой

ATP6V1B1/B1 subunit of vacuolar H-ATPase/proton secretion

Гиперкальциурия, гипокалиемия, рахит

Аутосомно-рецессивный

ATP6V0A4/A4 subunit of vascuolar H-ATPase/proton secretion

Гиперкальциурия, гипокалиемия, рахит

Главная терапевтическая задача заключается в восстановлении кислотно-щелочного равновесия. Несмотря на высокий уровень рН мочи при ПТА, подщелачивание с помощью щелочных цитратов или бикарбоната натрия представляется основным способом нормализации метаболических процессов (внутриклеточного ацидоза), связанных с камнеобразованием. Щелочная нагрузка снижает канальцевую реабсорбцию цитрата, что, в свою очередь,

приводит к нормализации выведения цитрата и в то же время к снижению обмена кальция. В случае полного ПТА эффективность лечения можно контролировать с помощью определения газов венозной крови (избыток оснований ± 2,0 ммоль/л). Если после восстановления кислотно-щелочного равновесия выведение кальция остается повышенным (> 8 ммоль/сут), снижения выведения кальция с мочой можно добиться назначением тиазидов.

Таблица 12. Медикаментозное лечение почечного тубулярного ацидоза Биохимический фактор риска

Показание к медикаментозному лечению

Схема лечения

Гиперкальциурия

Экскреция кальция > 8 ммоль/сут

Гидрохлортиазид: — у взрослых в начальной дозе 25 мг/сут с повышением до 50 мг/сут — у детей 0,5–1 мг/кг/сут

Неадекватный рН мочи

Внутриклеточный ацидоз в нефроне

Щелочной цитрат 9–12 г/сут в 3 приема или натрия бикарбонат 1,5 г 3 раза в день

Риск-фактор (моча)

Предлагаемое лечение

LE

GR

Дистальный ПТА

Цитрат калия

2b

B

Гиперкальциурия

Тиазид + цитрат калия

1a

A

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com

53

Íàñòàíîâè / Guidelines

11.6.6. Нефрокальциноз Термином «нефрокальциноз» обозначается повышенное отложение кристаллов в корковом и мозговом слое почек. Это заболевание может развиваться самостоятельно или сопровождаться образованием конкрементов в почках. НК может вызываться различными нарушениями обмена веществ. К основным факторам риска относятся: гиперпаратиреоз, первичная гипероксалурия, ПТА, нарушения обмена витамина D, идиопатическая гиперкальциурия и гипоцитратурия, а также генетические нарушения, включая болезнь Дента, синдром Барттера и медуллярную губчатую почку. Поскольку этиология НК может быть различной, не существует единого стандартного способа

лечения этого заболевания. Лечение должно быть направлено на коррекцию метаболических и генетических нарушений, лежащих в его основе, и одновременно на минимизацию биохимических факторов риска развития НК.

11.6.6.1. Диагностика Для постановки диагноза необходимо провести анализ крови на паратгормон (в случае повышенного содержания кальция), витамин D и метаболиты, витамин А, натрий, калий, магний, хлорид, и КОС. Анализ мочи должен включать измерение рН (не менее 4 раз в день), суточного объема, удельного веса, содержания кальция, оксалата, фосфата, мочевой кислоты, магния и цитрата.

11.7. Êîíêðåìåíòû èç ìî÷åâîé êèñëîòû è óðàòà àììîíèÿ Конкременты, содержащие ураты

Конкременты из мочевой кислоты

Конкременты из урата аммония

Основная оценка

Основная оценка

Угнетение синтеза мочевой кислоты, рН мочи < 6

рН мочи > 6,5

Гиперурикозурия

Щелочной цитрат 9–12 г/сут или бикарбонат натрия 1,5 г

> 4,0 ммоль/сут

> 4,0 ммоль/сут и гиперурикемия > 380 мкмоль/л

ИМВП

Доза зависит от рН мочи

Аллопуринол 100 мг/сут

Аллопуринол 100–300 мг/сут

Антибиотики

Предотвращение рН мочи 6,2–6,8

L-метионин 200–500 м г для поддержания рН мочи 5,8–6,2

Коррекция факторов, предрасполагающих к образованию камней, содержащих урат аммония

Хемолитолизис рН мочи 6,5–7,2

Рисунок 5. Диагностический и терапевтический алгоритм при конкрементах из мочевой кислоты и урата аммония

11.9. Öèñòèíîâûå êîíêðåìåíòû Ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ öèñòèíîâûõ êîíêðåìåíòîâ Методы лечения

LE

GR

Разведение мочи Рекомендуется большое потребление жидкости, чтобы суточный диурез был не менее 3 л. Для этого следует выпивать не менее 150 мл жидкости в час

3

В

Подщелачивание При экскреции цистина < 3 ммоль/сут следует назначать цитрат калия 3–10 ммоль 2–3 раза в день для достижения рН > 7,5

3

В

Комплексообразование с цистином При экскреции цистина > 3 ммоль/сут или при неэффективности других методов: тиопронин 250–2000 мг/сут. Каптоприл 75–100 мг/сут

3

В

Перевод О.В. Антонова,С.В. Кушниренко, научное редактирование Н.А. Григорьева

54

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Íà äîïîìîãó ïðàêòèêóþ÷îìó ë³êàðþ To Help the Practitioner

ÀÍÒÈÁÀÊÒÅÐÈÀËÜÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÈÍÔÅÊÖÈÉ ÌÎ×ÅÂÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ Ó ÄÅÒÅÉ: ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ Ïî ìàòåðèàëàì Ñèäåëüíèêîâñêèõ ÷òåíèé (äîêëàä àêàäåìèêà ÍÀÌÍ Óêðàèíû ïðîô. Â.Ã. Ìàéäàííèêà) Актуальность инфекций мочевыводящей системы у детей как медико-социальной проблемы определяется большой распространенностью, в некоторых случаях прогрессирующим течением и изменением микробного спектра — кишечную палочку постепенно вытесняют разнообразные грамотрицательные бактерии и микробные ассоциации. Рецидивирующее течение инфекций мочевыводящих путей (ИМП) имеет место у 30–50 % пациентов. Быстрое формирование и значительная распространенность антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, повышение удельного веса микробных ассоциаций диктуют необходимость усовершенствования принципов антибактериальной терапии, поиска новых высокоэффективных методов лечения.

19–20 сентября 2013 г. в Харькове состоялась XV Всеукраинская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы педиатрии», посвященная памяти выдающегося украинского ученого-педиатра, члена-корреспондента НАН Украины, НАМН Украины, РАМН, доктора медицинских наук, профессора Виктора Михайловича Сидельникова. В рамках конференции были рассмотрены важнейшие вопросы диагностики и лечения инфекций мочевых путей с позиций доказательной медицины. С докладом «Антибактериальная терапия инфекций мочевой системы у детей: современные клинические рекомендации» выступил академик НАМН Украины, заведующий кафедрой педиатрии № 4 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Виталий Григорьевич Майданник. Ежегодно в мире возникает около 150 миллионов случаев инфекций мочевой системы. Среди них 90 % приходится на циститы и инфекции нижних мочевых путей и 10 % — на пиелонефриты. При этом в структуре заболеваемости данной патологией 75 % составляют спорадические случаи, а 25 % — рецидивы. Возможные исходы инфицирования мочевой системы у детей определяются соотношением микроорганизмов и факторов защиты. Так, при преобладании факторов защиты развивается асимптоматическая бактериурия, при их уравновешивании — инфекция мочевых путей, при доминировании микроорганизмов над факторами защиты возникает пиелонефрит. ¹ 4 (6) • 2013

Инфекция мочевых путей — это заболевание, при котором нет данных за поражение тубулоинтерстициальной ткани почек, но имеются признаки транзиторного воспаления нижних мочевых путей, определить топику которого в данный момент не представляется возможным. Пиелонефрит — общее заболевание организма с преимущественным очаговым инфекционно-воспалительным поражением канальцев, интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы почек, характеризующееся признаками инфекционного воспаления и нарушением функционального состояния почек по тубулярному типу. Патоморфологические особенности острого пиелонефрита включают наличие микроабсцессов на поверхности почек. Возможно обнаружение большого количества полиморфноядерных нейтрофилов в интерстиции и канальцах почек, воспалительно-клеточной (преимущественно лимфоидно-гистиоцитарного характера) инфильтрации интерстиция, расширенных и заполненных белковыми цилиндрами канальцев, гиалиноза клубочков и выраженного фиброза. Выявляются множественные соединительнотканные рубцы, участки сморщивания паренхимы почек. Причем риск формирования рубцов в почках находится в зависимости от количества эпизодов инфекций мочевыводящих путей (Bergman et al., 1999). При наличии одного эпизода риск формирования рубцов составляет 5 %, при трех эпизодах — 15 %, при пяти — 60 %. Рубцы в почках достаточно четко определяются по деформации чашечек и истончению вышележащей паренхимы на урограммах. При DMSA-сцинтиграфии наблюдаются области со снижением накопления, соответствующие формированию рубца в почке. Такие изменения могут быть и в остром периоде с их последующим восстановлением (регенерацией ткани). Для разграничения острого очагового воспаления и персистирующего рубцевания (от сморщивания) необходима повторная DMSA-сцинтиграфия. Острое воспаление исчезает через 3–6 месяцев. При исследовании через 1–2 года дефекты на сцинтиграммах трактуются как проявление сморщивания почек и могут быть подтверждены урографией (Сергеева Т.В., Комарова О.В., 2002). Следует отметить, что в 90 % случаев пиелонефрит заканчивается выздоровлением, однако у 10 % пациен-

www.mif-ua.com

55

Íà äîïîìîãó ïðàêòèêóþ÷îìó ë³êàðþ / To Help the Practitioner

Таблица 1. Классификация пиелонефрита у детей (А.Ф. Возианов, В.Г. Майданник, И.В. Багдасарова, 2005 г.), утвержденная на XI съезде педиатров Украины (1–4 марта 2005 г., Киев) Клиническая форма Необструктивный Обструктивный

Характер процесса Острый Хронический Волнообразное течение Латентное течение

Активность

Активная стадия (I, II, Инфильтративная III степени) Склеротическая Частичная клинико-лабораторная ремиссия Полная клинико-лабораторная ремиссия

тов возможны рекуррентные атаки, при этом в 80 % случаев возникает реинфекция и лишь в 20 % — рецидив. Рецидив — появление возвратной бактериурии с тем же микроорганизмом в пределах 7 дней после приема антибактериальной терапии. Как правило, является следствием недостаточной эрадикации инфекции. Реинфекцией называется появление бактериурии (теми же или другими бактериями) спустя 14 дней после успешной антибактериальной терапии. Она не является результатом недостаточной эффективности лечения, а лишь следствием реинвазии новыми бактериями. В течении пиелонефрита у детей выделяют инфильтративную и склеротическую стадию (Возианов А.Ф., Майданник В.Г., 2004). Для инфильтративной стадии пиелонефрита характерно отсутствие симптома Ходсона, площадь почки увеличена более чем на 10 % от возрастной нормы, отмечается увеличение ренально-кортикального индекса и индекса Ходсона, однако сохраняется эффективность почечного плазмотока. При склеротической стадии появляется симптом Ходсона, площадь почки уменьшается на 10 % и более, происходит увеличение ренально-кортикального индекса и уменьшение индекса Ходсона, а также отмечается снижение почечного плазмотока. По данным McLoughlin, Joseph, 2003 г., изучавших этиологический спектр инфекций нижних мочевых путей у детей, преимущественным возбудителем является E.coli, выявленная в 89 % случаев; K.pneumoniae — 3,7 %; Enterococcus spp. — 3,7 %; Proteus spp. — 1,2 %; Enterobacter — 1,2 %. По данным исследований В.Г. Майданник, 2002 г., при обследовании 456 детей с диагнозом «пиелонефрит» (в период с 1991 по 2001 гг.), E.coli встречалась в 54,2 % случаев; Enterobacter spp. — 12,7 %, Enterococcus spp. — 8,7 %, K.pneumoniaе — 5 %, Proteus spp. — 4,5 %, P.aeruginosa — 4,4 %, Staphylococcus spp. — 4,3 %. С учетом данного этиологического спектра инфекций мочевой системы рациональным является назначение цефалоспоринов III поколения, к которым относится Цефиксим. Он проявляет бактерицидную активность против широкого спектра грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов: Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonia, Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenza, Haemophilus parainfluenzae, E.coli, Moraxella catarrhalis, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia, Klebsiella oxytoca, N.gonorrhoeae, Providencia spp., Citrobacter di56

Стадии

Состояние функции почек Без нарушения функции почек С нарушениями функции почек ХПН

versus, Pasteurella marcescens, Pasteurella multocida, Shigella spp., Salmonella spp., Cerratia marcescens. Цефикс высокостабилен в присутствии -лактамаз. Резистентен к стафилококкам, большинству штаммов энтерококков, большинству штаммов Pseudomonas, Listeria monocytogenes, Bacteroides fragilis и Clostridia. Нами было проведено исследование с участием 54 детей в возрасте от 3 до 15 лет с различными клиническими вариантами течения инфекций мочевой системы. У 18 больных был поставлен диагноз инфекции мочевыводящих путей, у 14 — острый пиелонефрит и у 22 — хронический необструктивный пиелонефрит. Пациентам с пиелонефритом в первые 3–4 дня пребывания в стационаре назначали парентеральную антибактериальную терапию цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон и др.) или аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин, амикацин) с последующим переходом на пероральный прием цефиксима (Цефикс) на протяжении 7–10 дней. Суммарная продолжительность лечения в этой группе составила 10–14 дней. У пациентов с инфекцией мочевыводящих путей использовали только пероральную терапию, назначая Цефикс в течение 3–5 дней. Детям в возрасте до 12 лет Цефикс применяли в виде суспензии из расчета 8 мг/кг в сутки, а пациентам более старшего возраста — в форме капсул по 400 мг 1 раз в сутки, что обеспечивало высокую комплайентность. На основании проведенного исследования были сделаны следующие выводы: — в группе больных с инфекцией мочевыводящих путей к пятому дню лечения клиническая эффективность составила 100 %. У пациентов с острым пиелонефритом к 12–14-му дню от начала лечения эффективность Цефикса была 92,8 %, а при хроническом необструктивном пиелонефрите — 86,4 %; — эффект отсутствовал у 2 больных в группе хронического необструктивного пиелонефрита, получавших Цефикс, и у 1 пациента наблюдалось ухудшение, связанное с наличием в моче Pseudomonas aeruginosa; — Цефикс является безопасным препаратом. Только у 1 больного (1,85 %) было отмечено расстройство пищеварения, которое можно было связать с приемом данного препарата. Таким образом, проведенное исследование по изучению эффективности и переносимости Цефикса у детей, больных ИМП и пиелонефритом, показало, что данный препарат обладает хорошей клинической

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Íà äîïîìîãó ïðàêòèêóþ÷îìó ë³êàðþ / To Help the Practitioner

и бактериологической эффективностью и является альтернативой парентеральному введению антибактериальных препаратов. При асимптоматической бактериурии у детей без сопутствующей уропатии, дисфункции мочевого пузыря и пиелонефрита в анамнезе требуется только однократное назначение антибактериальных препаратов. При инфекции мочевых путей целесообразным считается кратковременное (до 3–5 дней) применение антибиотиков. Антибактериальная терапия пиелонефрита у детей в возрасте до 2 месяцев имеет свои особенности. Клинически характерно преобладание общих симптомов, сопровождающееся нарушением метаболизма и патологией многих органов и систем. Наиболее частыми возбудителями являются E.coli, Enterococcus faecalis, Staphylococci. Для лечения в качестве антибактериальных препаратов первого ряда используют амоксициллин + аминогликозиды (амикацин, нетилмицин, гентамицин). Альтернативными препаратами являются амоксициллин (или амоксициллина клавуланат) + цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) либо фторхинолоны (по жизненным показаниям). При ведении таких пациентов необходимо придерживаться следующих клинических рекомендаций: — новорожденные и младенцы до 2-месячного возраста, страдающие пиелонефритом, должны лечиться в условиях стационара; — новорожденным и младенцам до 2-месячного возраста, больным пиелонефритом, показана парентеральная антибактериальная терапия, которую начинают с комбинации ампициллин + аминогликозиды или ампициллин с цефалоспоринами III генерации [A]; — младенцам в возрасте от двух до шести месяцев и без осложняющих факторов (аномалии развития мочевых путей, нейрогенный мочевой пузырь и др.) пиелонефрит можно лечить с помощью пероральных цефалоспоринов III генерации или короткими курсами внутривенной терапии, с последующим переходом на пероральную терапию [А]; — при подозрении на энтерококковую инфекцию обязательно следует включить в терапию амоксициллин или ампициллин [A]; — продолжительность антибактериальной терапии у новорожденных и младенцев первых двух месяцев жизни должна составлять 7–14 дней [B]. При возникновении пиелонефрита у детей в возрасте от 2 месяцев до 2 лет клинически характерно преобладание общих симптомов над локальными. В 10 % случаев возможно развитие бактериемии. При этом достаточно часто выявляются аномалии развития органов мочевой системы. В качестве антибактериальных препаратов первого ряда таким пациентам целесообразно назначение цефалоспоринов III поколения: цефотаксима, цефтриаксона, цефтазидима, либо применение аминогликозидов: амикацина, нетилмицина, гентамицина. В качестве альтернативной терапии возможно применение цефалоспоринов ¹ 4 (6) • 2013

IV поколения: цефепима, цефпирема; карбапенемов: меропенема, имипенема; уреидопенициллинов: тикарциллина/клавуланата, пиперациллина/тазобактама; фторхинолонов (по жизненным показаниям). При наличии рвоты объем жидкости увеличивают в 1,5 раза. Обязательным является исследование гемокультуры, а также применение инструментального обследования для выявления аномалий развития органов мочевой системы. Антибактериальная терапия пиелонефрита у детей старше 2 лет также имеет свои особенности. Если течение данного заболевания острое, то, как правило, в качестве препаратов первого ряда используются «защищенные» пенициллины: амоксициллин/клавуланат; цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефиксим, цефтибутен; либо применяются цефалоспорины II генерации: цефуроксим натрия, цефуроксима аксетил. В качестве альтернативных препаратов могут быть использованы аминогликозиды: амикацин, нетилмицин, гентамицин, а также цефалоспорины IV поколения: цефепим, цефпиром. При хроническом, рецидивирующем течении, а также наличии II–III степени активности процесса к препаратам первого ряда относят цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим и уреидопенициллины: тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам. Альтернативные препараты: цефалоспорины IV поколения (цефепим); карбапенемы (меропенем; фторхинолоны). Используется метод ступенчатой терапии. При сочетанном течении пиелонефрита и цистита обоснованным считается назначение амоксициллина/ клавуланата и фосфомицина либо цефалоспоринов II генерации и фосфомицина (или нитрофуранов). В качестве препаратов второго ряда рассматривают цефалоспорины III поколения + фосфомицин, аминогликозиды + фосфомицин либо фторхинолоны. Также необходим прием жидкости не менее 1,5 л в сутки и поддержание низкого рН мочи (клюква, брусника). На сегодняшний день American Academy of Pediatrics предложены следующие рекомендации для ведения пациентов с инфекциями мочевых путей (AAP, 2011). Рекомендация 1. Если врач решает, что младенцу с лихорадкой без видимого источника инфекции требуется назначение антимикробной терапии, необходимо провести забор мочи с последующим анализом и выделением культуры до начала антимикробной терапии. Образец мочи должен быть получен с помощью катетеризации или надлобковой аспирации, поскольку диагноз инфекции мочевой системы не может быть достоверно установлен при обычном заборе мочи в пакет из-за возможной контаминации из кожи, влагалища, крайней плоти [A]. Рекомендация 2. Если врач обследует больного без видимого источника инфекции, состояние которого не требует немедленного назначения противомикробной терапии, следует оценить вероятность ИМС.

www.mif-ua.com

57

Íà äîïîìîãó ïðàêòèêóþ÷îìó ë³êàðþ / To Help the Practitioner

Рекомендация 2а. Если вероятность того, что лихорадка связана с ИМС, низкая, достаточно регулярного мониторирования состояния без использования дополнительных тестов [A]. Рекомендация 2b. Если врач определил, что лихорадящий младенец не в группе низкого риска, тогда имеются 2 варианта действия [A]: — получить образец мочи с помощью катетеризации или надлобковой аспирации для выделения урокультуры и анализа мочи; — получить образец мочи обычным путем. Если результаты анализа указывают на возможность ИМС (положительный тест на наличие лейкоцитарной эстеразы, нитритный тест, а также наличие лейкоцитов или бактерий при микроскопии), следующий образец мочи должен быть набран с помощью катетеризации или надлобковой аспирации для выделения культуры; при отрицательных тестах (нитритный и лейкоцитарной эстеразы) в свежем анализе мочи (менее 1 часа с момента получения) рекомендовано мониторирование клинического состояния больного без применения антимикробной терапии, поскольку отрицательные результаты в анализе мочи полностью не исключают возможности ИМС. Рекомендация 3. Для установления диагноза ИМС необходимо соблюдение двух условий: — в анализе мочи должны быть признаки инфекции (пиурия и/или бактериурия); — наличие как минимум 50 000 колониеформирующих единиц одного вида уропатогенных микроорганизмов в миллилитре, выделенных при культивировании образцов мочи, полученных с помощью катетеризации или надлобковой аспирации [C]. Рекомендация 4а. Лечение больных должно основываться на тех принципах, что как пероральный, так и парентеральный прием препарата одинаково эффективны, а выбор антимикробного средства должен быть основан на данных о местной чувствительности к антибиотикам (если возможно) и чувствительности изолированного уропатогена [A]. Как правило, при ИМП парентеральное применение антибактериальных препаратов показано (Beetza, Westenf, 2011) новорожденным и младенцам до 4–6 месяцев, при подозрении на уросепсис, а также при критическом состоянии пациента. Преимущественно парентеральное введение антибиотиков рассматривается при отказе от жидкости и/или пищи и/или пероральных препаратов, при рвоте и диарее, несоблюдении приема препаратов, обструктивных формах пиелонефрита (например, обструкция мочевых путей, мочеточниковый рефлюкс и др.). В исследованиях Prais et al. (2003) определялась резистентность бактерий, выделенных из мочи детей, больных ИМП (%), к пероральным антибиотикам. В нем приняли участие 166 пациентов. Было установлено, что наибольшая резистентность — 70 % — характерна для ампициллина, для цефалексина — 37 %, ко-тримоксазола — 31 %, амоксициллина/клавула58

ната — 24 %, нитрофурантоина — 8 %. Наименьшая резистентность отмечалась к цефуроксиму и наликсидиновой кислоте — 5 %. При исследовании резистентности E.cоli к парентеральным антибиотикам (Коровина и соавт., 2002) наибольшая отмечалась к ампициллину — 51,5 %, 9,7 % — к гентамицину, 5,4 % — к нетилмицину. Наименьшая резистентность была выявлена у цефуроксима — 3,9 % и цефиксима — 0,9 %. Рекомендация 4b. Курс антимикробной терапии должен продолжаться от 7 до 14 дней [A]. Рекомендация 5. Младенцу с лихорадкой следует проводить ультрасонографию почек и мочевого пузыря [C]. Рекомендация 6а. Микционная цистоуретрография не должна использоваться рутинно после первого эпизода лихорадки, связанной с ИМС, а показана в случае, если при ультрасонографии почек обнаружены признаки гидронефроза, рубцовых или других изменений, которые предполагают выраженный ПМР или обструктивную уропатию и прочие атипичные или сложные клинические состояния [B]. Рекомендация 6b. В случае рецидива лихорадки, связанной с ИМС, необходимо проводить дополнительные исследования. Рекомендация 7. После подтверждения ИМС врач должен проинструктировать родителей или опекунов касательно подозрения и выявления (в идеале в пределах 48 часов) будущих лихорадочных состояний для обеспечения немедленной диагностики и лечения рецидива инфекций [C].

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Возіанов О.Ф., Майданник В.Г. Сучасні аспекти класифікації пієлонефриту у дітей // Журн. АМН України. — 2004. — 10(4). — 687-699.

2. Возіанов О.Ф., Майданник В.Г., Багдасарова І.В. Сучасні підходи до класифікації пієлонефриту у дітей // Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі: Матеріали 11-го з’їзду педіатрів України (7–10 грудня 2004 р., Київ). — К., 2004. — 150-152.

3. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Страчунский Л.С. и др. Практические рекомендации по антибактериальной терапии инфекции мочевой системы внебольничного происхождения. — М., 2002. — 21.

4. Майданник В.Г. Тубулоинтерстициальные болезни почек у детей. — К.: Знання України, 2002. — 156.

5. Сергеева Т.В., Комарова О.В. Инфекция мочевыводящих путей у детей // Вопр. современ. педиатрии. — 2002. — 1(4). — 49-53.

6. Beetza R., Westenf M. Antimicrobial therapy of urinary tract infections in children // Int. J. Antimicrob. Agents. — 2011. — 38. — S42-50.

7. McLoughlin T.G. Jr, Joseph M.M. Antibiotic Resistance Patterns of Uropathogens in Pediatric Emergency Department Patients // Acad. Emerg. Med. — 2003. — 10(4). — 347-351.

8. Prais D., Straussberg R., Avitzur Y. et al. Bacterial susceptibility to oral antibiotics in community acquired urinary tract infection // Arch. Dis. Child. — 2003. — 88(3). — 215-218.

9. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months // Pediatrics. — 2011. — 128(3). — 595-610.

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

Подготовила Татьяна ЧИСТИК ¹ 4 (6) • 2013

Êóðîðòîëîã³÷íå ë³êóâàííÿ Balneotherapy

ÖÅËÅÁÍÀß ÑÈËÀ ÔÜÞÄÆÈ

!

ПОКАЗАНИЯ К ПИТЬЕВОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВО ФЬЮДЖИ  Камни в почках, мочеточниках или мочевом пузыре, кристаллурия, оксалурия, дисметаболическая нефропатия, подагра.  Перед литотрипсией для предварительного размягчения камней.  После литотрипсии для облегчения выведения фрагментов раздробленных конкрементов.  После оперативного удаления камней из почек и мочевых путей.  Лечение циститов, пиелоциститов, пиелонефритов.  Для предупреждения и лечения подагры (суставной и внесуставной).  В профилактических общеоздоровительных целях.  После приема антибиотиков, химиотерапии, для пациентов, проживающих в экологически неблагоприятной среде.  Коррекция веса, в качестве эффективного дополнения к антицеллюлитной программе и программе похудения.

В Италии наряду с ортодоксальными подразделениями аллопатической медицины существует и термализм как самостоятельное медицинское направление, признанное министерством здравоохранения. Термализм занимается изучением свойств термальных вод и механизма их воздействия на человеческий организм. Территория Италии покрыта густой сетью термальных и минеральных источников на все вкусы, болезни и оздоровительные потребности, а единственным урологическим курортом среди этого разнообразия является Фьюджи. Старый добрый Фьюджи хорошо знает себе цену. В античные времена о его воде писал Плиний, а в Средневековье ее целебные свойства прославил папа Бонифаций VIII, который исцелился благодаря этой воде от мочекаменной болезни. Великий Микеланджело, подчинивший своему резцу камень, сам чуть не стал жертвой крошечного почечного камешка, причинявшего ему адские боли. С его легкой руки за водой Фьюджи закрепилось определение «вода, которая разрушает камень».

Фьюджи как курорт в современном понимании этого слова появился только в начале ХХ века, молниеносно снискав себе славу термальной жемчужины Европы.

!

 Диализ для взрослых пациентов. Детский диализ — по запросу.  Диализ HDF ON-LINE  Диализ HBD

Если целебную силу воды Фьюджи решите испытать и вы, то обратите внимание на курортный спа-отель Silva Splendid 4*, где для наших соотечественников предусмотрено немало услуг, в том числе и бесплатных, которые позволят преодолеть языковой барьер и в полной мере насладиться итальянской философией счастья всегда и везде, чему не помеха и почечные камни, избавиться от которых помогает не только лазер и скальпель хирурга, но и вода Фьюджи. Ирина БУДЗИВУЛА, Фьюджи, Италия

!

 Вода Фьюджи приятна на вкус и не имеет запаха.  Питьевое лечение не противопоказано пожилым людям и беременным женщинам.  Дети могут пить воду Фьюджи в лечебных целях начиная с 2-летнего возраста.  Рекомендованная средняя продолжительность питьевого курса составляет 12–14 дней.  Лечение на курорте Фьюджи — это питьевой курс «по нарастающей» схеме, которая индивидуально назначается курортным врачом. Количество выпиваемой ежедневно воды составляет в среднем 2 литра.  Термальные купания или грязи на основе воды Фьюджи не практикуются, поскольку выраженный лечебный эффект оказывает только питьевое лечение.

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com

61

Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ Pharmacological Encyclopedia

FENTON C., KEATING G.M., LYSENG-WILLIAMSON K.A. Adis International Limited, Auckland, New Zealand

ÌÎÊÑÎÍÈÄÈÍ*: ÎÁÇÎÐ ÏÎÊÀÇÀÍÈÉ Ê ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÞ ÏÐÈ ÝÑÑÅÍÖÈÀËÜÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÀËÜÍÎÉ ÃÈÏÅÐÒÅÍÇÈÈ Моксонидин представляет собой лекарственный препарат для приема внутрь, относящийся к производным имидазолина с селективной агонистической активностью по отношению к I1-имидазолиновым рецепторам и минимальной альфа-2-адренергической активностью. Центральное действие моксонидина приводит к снижению периферической симпатической активности и соответственно периферического сосудистого сопротивления. При лечении больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией моксонидин снижает артериальное давление (АД) сопоставимо с большинством антигипертензивных препаратов первого ряда как в монотерапии, так и при использовании в качестве дополнительного лекарственного средства при проведении комбинированной антигипертензивной терапии. Препарат улучшает метаболический профиль у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом или нарушением толерантности к глюкозе. Моксонидин хорошо переносится, мало взаимодействует с другими препаратами и у большинства пациентов может использоваться один раз в день. Таким образом, моксонидин является хорошим вариантом для лечения больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией и в особенности в качестве дополнительного лекарственного средства при лечении пациентов с метаболическим синдромом.

Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà Моксонидин является центрально действующим селективным агонистом I1-имидазолиновых рецепторов, аффинитет к которым более чем в 30 раз превышает аффинитет препарата к альфа-2-адренорецепторам. Моксонидин уменьшает периферическую симпатическую активность, вызывая снижение периферического сосудистого сопротивления, что приводит к достоверному снижению систолического и диастолического АД (САД и ДАД). Моксонидин в минимальной степени воздействует на сердечную гемодинамику и уменьшает массу левого желудочка (ЛЖ). Достижение контроля АД на фоне лечения больных артериальной гипертензией моксонидином сопровождается * Среди препаратов моксонидина на рынке Украины следует отметить Моксогамму® производства Верваг Фарма (Германия). Препарат выпускается в дозировках по 0,2; 0,3 и 0,4 мг моксонидина в 1 таблетке. В упаковке 30 таблеток.

62

уменьшением содержания маркеров эндотелиальной дисфункции и признаков поражения органов-мишеней, включая микроальбуминурию. Помимо этого, моксонидин улучшает метаболический профиль у больных артериальной гипертензией с сахарным диабетом или нарушением толерантности к глюкозе. После приема внутрь моксонидин быстро абсорбируется, однако максимальный антигипертензивный эффект развивается через 3–4 часа после приема препарата. Биодоступность при приеме внутрь составляет 88 % и не зависит от приема пищи. У моксонидина отсутствует эффект первого прохождения, а экскреция осуществляется главным образом в неизмененном виде с мочой.

Òåðàïåâòè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü По данным хорошо спланированных 8-недельных исследований, назначение моксонидина в дозе 0,2– 0,6 мг в день пациентам с мягкой и умеренной эссенциальной артериальной гипертензией приводит к достоверно большему по сравнению с плацебо снижению ДАД в положении сидя: величина снижения по сравнению с исходным уровнем составила в среднем от –10,7 до –13,2 по сравнению с –2,3 и –9 мм рт.ст. На фоне приема моксонидина САД в положении сидя снизилось в еще большей степени по сравнению с плацебо: в среднем на 19,5–24,9 по сравнению с 1,2–13 мм рт.ст. Лечение моксонидином в дозе 0,2–0,8 мг/день на протяжении 8 недель сопровождалось снижением САД и ДАД в положении сидя, сопоставимым с результатами, полученными на фоне приема эналаприла 5–20 мг один раз в день, атенолола 50–100 мг/день (за исключением женщин в постменопаузе, у которых атенолол снижал АД в большей степени, чем моксонидин), гидрохлортиазида 25 мг один раз в день и рилменидина 1–2 мг/день. Через 26 недель лечения моксонидином в дозе 0,2–0,4 мг/день или нифедипином с замедленным высвобождением в дозе 20–40 мг/день зарегистрирована одинаковая степень снижения САД и ДАД в положении сидя. Помимо этого, в хорошо спланированных исследованиях продемонстрирована эффективность моксонидина в дозе 0,4 мг, используемого как дополнительное лекарственное средство, у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией. У пациентов с недостаточным эффектом лечения на фоне монотерапии

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

моксонидином снижение ДАД в положении сидя после 4 недель комбинированной терапии составило: –7,3 мм рт.ст. при использовании комбинации моксонидина 0,4 мг один раз в сутки с амлодипином 5 мг один раз в сутки, –4,8 мм рт.ст. — моксонидина 0,4 мг в сутки и эналаприла 10 мг один раз в сутки, –3,2 мм рт.ст. — моксонидина 0,4 мг в стуки и гидрохлортиазида 12,5 мг один раз в сутки. В другом исследовании САД и ДАД в положении сидя после 8 недель лечения комбинацией моксонидина в дозе 0,4 мг и гидрохлортиазида в дозе 25 мг снизились в достоверно большей степени, чем на фоне монотерапии теми же препаратами: соответственно –27 по сравнению с –20 и –22 мм рт.ст. и –16 по сравнению с –12 и –13 мм рт.ст.).

Ïåðåíîñèìîñòü В клинических исследованиях выявлена в целом хорошая переносимость моксонидина у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией. В плацебоконтролируемых исследованиях частота развития побочных эффектов, обусловленных приемом препарата, составила 36–43 % на фоне монотерапии моксонидином, 22–29 % — на фоне плацебо, а также 32 % — на фоне приема эналаприла и 35 % — при использовании гидрохлортиазида. Наиболее частым побочным эффектом монотерапии моксонидином является сухость во рту, которая наблюдается у 11–20 % пациентов. К другим побочным эффектам относятся диарея, головные боли, бронхиты, тошнота, головокружение и боль в спине. Все побочные эффекты моксонидина (за исключением сухости во рту, астении и слабости) не связаны с ингибированием альфа-2-адренорецепторов. При исследовании комбинированной терапии новые побочные эффекты не зарегистрированы. При анализе постмаркетинговых исследований также выявлена хорошая переносимость моксонидина. Совокупный анализ постмаркетинговых исследований выживаемости объединил результаты наблюдения 91 170 пациентов, две трети из которых получали монотерапию моксонидином. Побочные эффекты были выявлены у 9,4 % пациентов, 1,8 % больных прекратили прием препарата в связи с их появлением. В целом побочные эффекты не зависели от дозы, продолжительности лечения, возраста и пола пациентов. Сухость во рту была зарегистрирована у 4,2 % пациентов в возрасте старше 65 лет и у 2,7 % больных моложе 40 лет.

Ââåäåíèå Артериальная гипертензия является наиболее частым независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, который поддается лечению. Ее распространенность среди лиц в возрасте 35–74 лет в 1990-е годы составила 28 % в странах Северной Америки и 44 % в Европе [1]. Целевыми цифрами АД по данным офисного или каузального измерения принято считать уровень < 140/90 мм рт.ст. [2, 3] или < 130/80 мм рт.ст. при наличии сочетанного сахарного диабета [2, 3] или хронического заболеваний почек [3]. У большинства ¹ 4 (6) • 2013

пациентов достижение данных целевых уровней АД сопровождается снижением сердечно-сосудистого риска [2]. Тем не менее руководства по лечению уделяют все большее внимание оценке общего сердечно-сосудистого риска, нежели наличию только артериальной гипертензии, что позволяет выделить группу пациентов с высоким уровнем риска сердечно-сосудистых событий [2, 4]. Моксонидин является центрально действующим препаратом с высоким аффинитетом к I1-подтипу имидазолиновых рецепторов и некоторой активностью по отношению к альфа-2-адренорецепторам. Этот препарат все чаще используется для лечения артериальной гипертензии. В данной статье приведены обзор фармакологических и терапевтических свойств, а также данные о переносимости моксонидина у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией. Моксонидин и сравниваемые антигипертензивные препараты назначались внутрь.

Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà Фармакологические свойства моксонидина описаны ранее [5–9]. В данном разделе представлены результаты недавно завершенных клинических исследований с участием больных артериальной гипертензией, в том числе двух хорошо спланированных клинических исследований с количеством включенных пациентов 293 [10] и 669 человек [11], и нескольких исследований с меньшим количеством наблюдений (8–62 человека) [12–24], а также с участием больных с сахарным диабетом 1-го типа или метаболическим синдромом [23, 25–29] и/или нарушением функции почек (разделы 2.1 и 2.2) [15, 30, 31]. Помимо этого в обзор включены данные, полученные в исследованиях с участием здоровых добровольцев [32–35], недавно завершенных исследований на животных [36–38] и информация производителей по применению препарата [39]. Результаты некоторых исследований опубликованы только в виде тезисов [10, 19–22, 24]. В большинстве исследований с участием людей использовались общепринятые дозы моксонидина — 0,2–0,8 мг/день.

Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ Моксонидин является селективным агонистом имидазолиновых рецепторов [8]. Его константа аффинитета по отношению к I1-имидазолиновым рецепторам составляет 2,3 нмоль/л по сравнению с 75 нмоль/л к альфа-2-адренорецепторам, что обеспечивает наличие у препарата коэффициента селективности 32,6 [8]. Для сравнения: коэффициент селективности клонидина, который активирует главным образом альфа-2-адренорецепторы, составляет 3,8, а рилменидина, также являющегося агонистом I1-имидазолиновых рецепторов, — 29,5 [8]. Имидазолиновые рецепторы I1-типа расположены в ЦНС, в том числе в ростральном вентролатеральном веществе продолговатого мозга (РВЛМ), имеющем важнейшее значение в регуляции симпатической

www.mif-ua.com

63

Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

нервной системы, а также в почках, поджелудочной железе, возможно, в желудке [8] и тромбоцитах [34]. Моксонидин снижает активность симпатической нервной системы, вероятно, посредством влияния на центральные имидазолиновые рецепторы РВЛМ [8]. При изучении влияния однократного введения моксонидина на состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) у больных артериальной гипертензией было показано, что моксонидин в дозе 0,25 мг [12] или 0,4 мг [13] вызывает достоверное (р < 0,05) по сравнению с плацебо [12] или отсутствием лечения [13] снижение на 20–40 % от исходных величин активности ренина плазмы (АРП) [12, 13], концентраций адреналина (эпинефрина) [12] и норадреналина (норэпинефрина) [12, 13] как в покое [12, 13], так и на фоне физических нагрузок [13]. Тем не менее в рандомизированном открытом исследовании 24-недельное лечение 40 пациентов с ожирением и артериальной гипертензией моксонидином в дозе 0,2–0,4 мг/день [23] привело к достоверному снижению по сравнению с исходными значениями плазменной концентрации адреналина и норадреналина в положении лежа (р < 0,01), но не повлияло на АРП в положении лежа. Этот факт может объясняться недостаточной стимуляцией ренина плазмы в положении лежа или свидетельствовать о необходимости применения более высоких доз моксонидина для снижения концентрации ренина у больных с ожирением. Следует отметить, что у пациентов, получавших моксонидин, было также отмечено снижение в среднем на 26,4 % концентрации норадреналина в положении стоя (р = 0,03 по сравнению с исходными значениями. Однако данное снижение концентрации было зарегистрировано только у лиц с положительным антигипертензивным эффектом, что подтверждает значение для данных пациентов снижения симпатической гиперактивации [23]. В противоположность этому амлодипин в дозе 5–10 мг/день вызывал достоверное увеличение АРП по сравнению с исходными показателями (р = 0,03), но не влиял на плазменные концентрации адреналина и норадреналина в положении лежа. Помимо этого, применение моксонидина в течение 1 месяца в дозе 0,2–0,4 мг/день сопровождалось достоверным уменьшением (р < 0,05 по сравнению с отсутствием лечения) индуцированного физической нагрузкой 10-кратного прироста концентрации катехоламинов у пациентов с артериальной гипертензией [17]. Однократный прием моксонидина в дозе 0,4 мг не повлиял на концентрации предсердного натрийуретического пептида (ПНП), альдостерона и ангиотензина II в покое у пациентов с артериальной гипертензией, но вызвал снижение концентрации ПНП при физической нагрузке (р < 0,04 по сравнению с исходным показателем) [13]. На моделях животных [36, 37] моксонидин увеличивал концентрации ПНП, который помимо регуляции объема ограничивает процессы ги64

пертрофии кардиомиоцитов. В связи с этим было высказано предположение о том, что активация I1-имидазолиновых рецепторов сердца участвует в регуляции АД посредством секреции ПНП [37]. Показано, что у людей с низким потреблением соли моксонидин не оказывает достоверного влияния на натрийурез и диурез [9], однако у крыс, получающих моксонидин, выявлено дозозависимое повышение натрийуреза, диуреза и экскреции с мочой циклического гуанозинмонофосфата, являющегося маркером ПНП [36].

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå ýôôåêòû Уменьшение активности симпатической нервной системы на фоне лечения моксонидином приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления [9, 20], что оказывает влияние на периферическую симпатическую вазоконстрикцию как в покое, так при стимуляции [14]. Через 2–5 часов после однократного приема моксонидина в дозе 0,25 мг [12] или 0,4 мг [13] у больных артериальной гипертензией наблюдается снижение среднего систолического и диастолического АД в положении лежа. Это сопровождается достоверным уменьшением периферического сосудистого сопротивления (р < 0,01 по сравнению с исходными значениями) [13]. Результаты исследований, проведенных на животных моделях, свидетельствуют о том, что для подобных изменений может требоваться центрально синтезированный оксид азота [38]. Влияние многократного приема моксонидина на уровень АД обсуждается в разделе 3. Моксонидин обладает минимальным влиянием на сердечную гемодинамику и уменьшает массу миокарда левого желудочка [9–11, 13, 20, 21]. У десяти пациентов с артериальной гипертензией однократный прием моксонидина в дозе 0,4 мг в покое не сопровождался клинически значимым изменением сердечного выброса или ударного объема [13]. Тем не менее в другом исследовании через 12 недель монотерапии моксонидином в дозе 0,2–0,4 мг/день было отмечено небольшое, но достоверное уменьшение частоты сердечных сокращений в покое (n = 254) [11]. Через 48 недель терапии у 293 пациентов с артериальной гипертензией было выявлено сопоставимое снижение массы ЛЖ на фоне приема моксонидина в дозе 0,2–0,8 мг/день и эналаприла в дозе 5–20 мг/день [10]. Терапия моксонидином в дозе 0,4 мг/день на протяжении 6 месяцев у 58 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в возрасте 65– 74 лет сопровождалась снижением массы ЛЖ [20]. Однако у 40 больных с артериальной гипертензией и инсулинорезистентностью степень снижения массы ЛЖ оказалась более выраженной на фоне приема эналаприла в дозе 5–20 мг/день, чем моксонидина в дозе 0,2–0,6 мг/день [21]. У 14 пациентов с артериальной гипертензией через 8 недель лечения моксонидином в дозе 0,2– 0,4 мг в день было выявлено достоверное (р < 0,05)

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

увеличение капиллярного кровотока по сравнению с исходными данными в отличие от результатов, полученных на фоне лечения цилазаприлом в дозе 2,5–5,0 мг в день [18]. Не отмечено влияния моксонидина на выраженность кровотокзависимой вазодилатации, хотя у некоторых пациентов с артериальной гипертензией, получающих моксонидин, наблюдается вазодилатация [39] (раздел 4). Снижение активности симпатической нервной системы является наиболее вероятным механизмом благоприятного влияния моксонидина на эндотелиальную дисфункцию сосудов, представляющую собой предиктор сердечно-сосудистой смертности и раннюю стадию развития атеросклероза [16, 22, 24]. Через 6 месяцев лечения моксонидином у 58 пациентов с артериальной гипертензией без ожирения достижение контроля уровня АД сопровождалось достоверным (р < 0,05) снижением по сравнению с исходными показателями плазменной концентрации тромбомодулина (с 51 до 44 нг/мл) и ингибитора активатора плазминогена-1 (с 15,8 до 11,5 МЕ/мл), которые являются маркерами эндотелиальной дисфункции [16]. Более того, отмечено снижение уровня сосудистого эндотелиального фактора роста на 23 % по сравнению с контрольной группой. По сравнению с исходными данными снижение этого показателя было в 1,5–2 раза более выраженным, чем в группе контроля [24]. Тем не менее моксонидин не уменьшал частоту атерогенных и других сердечно-сосудистых факторов риска. Так, при оценке динамики концентрации эндотелина-1 (ЭТ-1) в плазме крови было показано, что улучшение показателей эндотелиальной функции (р < 0,05) через 6 месяцев лечения моксонидином наблюдалось только у тех пациентов, у которых отмечено снижение уровня АД [23]. Помимо этого, у 28 пациентов с артериальной гипертензией через 1 месяц терапии моксонидином не было выявлено изменений индуцированного физической нагрузкой прироста концентрации ЭТ-1 в плазме. В то же время отмечалось достоверное (р  0,007) снижение его уровня при лечении лозартаном (как на фоне нагрузки, так и без нее) и уменьшение индуцированного нагрузкой прироста концентрации ЭТ-1 [17]. Влияние на концентрацию ЭТ-1 может быть одним из механизмов большей эффективности антагонистов рецепторов ангиотензина II в отношении сердечно-сосудистой смертности по сравнению с симпатолитиками [17].

Ìåòàáîëè÷åñêèå ýôôåêòû Метаболические эффекты моксонидина изучены в исследованиях с участием пациентов с артериальной гипертензией и избыточной массой тела [23, 25–28]. Моксонидин снижает симпатическую гиперактивность, характерную для метаболического синдрома [41], и улучшает метаболический профиль пациентов. У пациентов с метаболическим синдромом выявляются метаболические факторы ¹ 4 (6) • 2013

риска, как правило, включающие нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет, центральный тип ожирения, артериальную гипертензию и/или дислипидемию, также пациенты могут иметь микроальбуминурию или резистентность к инсулину [42]. Сочетание данных симптомов значительно повышает риск развития атеросклеротического поражения сердечно-сосудистой системы [42] и осложнений сахарного диабета [43]. В отличие от плацебо на фоне монотерапии моксонидином наблюдалось достоверное улучшение исходных показателей чувствительности к инсулину у больных мягкой эссенциальной артериальной гипертензией (табл. 1) [26]. В подгруппе больных с инсулинорезистентностью в исходном состоянии лечение моксонидином сопровождалось достоверным улучшением исходных показателей чувствительности к инсулину (21 %, р < 0,05) и уровня глюкозы натощак (–3 % [–0,19 ммоль/л], р < 0,01) [26]. Помимо этого, у больных эссенциальной гипертензией и нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом, контролируемым диетой, моксонидин вызывал достоверное улучшение чувствительности к инсулину после нагрузки глюкозой (табл. 1) [25]. Однако наиболее выраженная положительная динамика на фоне лечения моксонидином отмечалась у пациентов с высокой активностью симпатической нервной системы с частотой сердечных сокращений > 80 ударов в минуту в исходном состоянии. Несмотря на то, что метформин не улучшал показатели чувствительности к инсулину, он способствовал достоверно большему по сравнению с моксонидином снижению концентрации глюкозы в плазме крови натощак (табл. 1) и гликозилированного гемоглобина (HbA1C) (–0,23 % по сравнению с +0,05 %) [25]. У пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа моксонидин достоверно снижал концентрацию глюкозы в плазме крови натощак по сравнению с метопрололом, на фоне приема которого отмечалась тенденция к увеличению уровня глюкозы (табл. 1) [28]. Тем не менее достоверные межгрупповые различия в динамике показателей чувствительности к инсулину (гомеостатическая модель оценки резистентности к инсулину) или уровня HbA1C отсутствовали [28]. Лечение женщин с артериальной гипертензией и постменопаузальным метаболическим синдромом моксонидином в отличие от атенолола сопровождалось достоверным улучшением показателей концентрации глюкозы в плазме крови после нагрузки глюкозой (табл. 1) [27]. Аналогично этому в 24-недельном открытом исследовании [23] было показано, что лечение моксонидином в дозе 0,2–0,4 мг в день пациентов с артериальной гипертензией и ожирением приводит к достоверному снижению у них уровня инсулина в плазме крови после нагрузки глюкозой со 139,7 ЕД/мл в исходном состоянии до 76,0 ЕД/мл

www.mif-ua.com

65

Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

через 24 недели (р < 0,05). Тем не менее снижение исходного уровня инсулина натощак и резистентности к инсулину не имело статистической достоверности [23]. Амлодипин в дозе 5–10 мг в день оказался нейтрален в отношении обмена глюкозы [23]. В двух двойных слепых исследованиях не было выявлено никаких достоверных различий уровней липидов на фоне приема моксонидина в сравнении с исходными данными [25] или группой атенолола [27]. В третьем исследовании [28] в группе моксонидина наблюдалось улучшение исходных показателей концентрации триглицеридов и холестерина липопротеидов высокой плотности по сравнению с группой метопролола (–0,31 по сравнению с +0,33 ммоль/л и +0,03 по сравнению с –0,05 ммоль/л). Одновременно с этим на фоне приема метопролола отмечалось ухудшение, а на фоне применения моксонидина улучшение показателей

концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности: –0,13 по сравнению с +0,26 ммоль/л (все значения р  0,01). В одном исследовании зарегистрировано достоверное снижение средних показателей индекса массы тела (ИМТ) на фоне приема как моксонидина, так и метформина: –0,6 и –1,0 кг/м2 (значения р не приведены). При сравнении групп между собой выявлены преимущества метформина (р = 0,025) [25]. На фоне применения моксонидина наблюдается снижение исходных уровней АД у больных с избыточной массой тела [23, 25–28]. Так, например, достоверное снижение (р < 0,05) уровня АД в положении сидя [25, 26], в покое [27] и во время суточного мониторирования АД [26] зарегистрировано при лечении моксонидином [25–27], а также метформином [25] и атенололом [27]. При этом на фоне приема атенолола степень снижения была больше, чем

Таблица 1. Метаболические эффекты моксонидина в лекарственной форме для приема внутрь. Динамика показателей гликемического и инсулинового профиля на фоне монотерапии моксонидином и в комбинации с другими препаратами по данным рандомизированных двойных слепых [26–28] (со слепыми конечными точками [25]а) исследований терапии у пациентов с артериальной гипертензией и избыточной массой тела Исследование (продолжительность, нед.)

Режим (количество пациентов)

Динамика по сравнению с исходными параметрами ИП или ИЧИ

Глюкоза плазмы

Монотерапия У пациентов с нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом 2-го типа Solvay Pharmaceuticals [25] (16)

МОК 0,2 мг 2 раза в день (95)

ППК ИП после ТТГ: –12,2 %#

ГПН: +0,06 ммоль/л

МТФ 500 мг 2 раза в день (98)

ППК ИП после ТТГ: +0,7 %

ГПН: –0,47 ммоль/л*, #

У инсулинорезистентных или инсулиночувствительных пациентов Haenni and Litheli [26] (8)

МОК 0,2 мг 2 раза в день (37)

ИЧИ: +11 %#

ГПН: –0,13 ммоль/л#

Плацебо (35)

ИЧИ: +1 %

ГПН: –0,01 ммоль/л

У пациентов с постменопаузальными симптомами, не получающих гормональную заместительную терапию Kaaja с соавт. [27] (8)

МОК 0,3 мг 2 раза в день (57)

ППК2 ИП после ТТГ: –44,13 ммоль • ч/л

Через 1 час после ТТГ: –0,6 ммоль/л##б Через 2 часа после ТТГ: –0,62 ммоль/л## ППК2 после ТТГ: –0,96 ммоль • ч/л##б

Атенолол 50 мг 1 раз в день (55)

ППК2 ИП после ТТГ: +38,2 ммоль • ч/л

Через 1 час после ТТГ: –0,3 ммоль/лб Через 2 часа после ТТГ: –0,15 ммоль/лб ППК2 после ТТГ: –0,37 ммоль • ч/л

Комбинированная терапия у пациентов с сахарным диабетом 2-го типав Jacob с соавт. [28] (12)

МОК 0,2–0,6 мг в день (98)

ГПН: –0,28 ммоль/л*

Метопролол 50–150 мг в день (99) ГПН: +0,89 ммоль/л Примечания: а — все исследования концентрации глюкозы и инсулина проводились в центральной лаборатории, полученные результаты были неизвестны в ходе проводимого лечения; б — рассчитаны на графике; в — большинство пациентов (около 70 %) получали стабильную антигипертензивную терапию, главным образом ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина II, диуретиками или антагонистами кальция. Не разрешалось одновременное использование других препаратов центрального действия или бета-адреноблокаторов. ППК — площадь под кривой; ГПН — глюкоза плазмы натощак; ИЧИ — индекс чувствительности к инсулину; МТФ — метформин; ТТГ — пероральный тест толерантности к глюкозе; ИП — инсулин в плазме; МОК — моксонидин; * — р < 0,05 по сравнению с группой сравнения; # — р < 0,05; ## — р < 0,01 по сравнению с исходными показателями.

66

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

на фоне моксонидина (раздел 3). В открытом исследовании было показано, что среднесуточное АД снижается с 143/86 мм рт.ст. в исходном состоянии до 132/80 мм рт.ст. через 24 недель при монотерапии моксонидином и со 143/88 до 127/79 мм рт.ст. при монотерапии амлодипином (оба значения р < 0,005 по сравнению с исходными результатами) [23]. Результаты обсервационных исследований в целом свидетельствуют в пользу положительного эффекта моксонидина у пациентов с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом [44, 45]. У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа целевые уровни АД достигались реже, чем у пациентов без диабета. Однако при этом следует подчеркнуть, что целевой уровень для больных сахарным диабетом был более низким, чем у пациентов без диабета: <130/80 мм рт.ст. [45] или < 130/85 мм рт.ст. [44] по сравнению с < 140/90 мм рт.ст. [44, 45]. В постмаркетинговом исследовании выживаемости целевое АД через 8 недель лечения моксонидином было достигнуто у 3,6 % из 1909 пациентов с сахарным диабетом и у 30,5 % из 2095 пациентов без сахарного диабета [45]. В другом обсервационном исследовании через 6 месяцев терапии моксонидином в дозе 0,4 мг в день в сочетании с предшествующей антигипертензивной терапией, диетой и рекомендованными физическими нагрузками целевое АД было достигнуто у 18 % из 25 пациентов с сахарным диабетом и у 57 % из 87 пациентов без диабета (р < 0,001) [44]. Помимо этого моксонидин улучшает другие метаболические параметры [23, 24]. В открытом 24-недельном исследовании прием моксонидина в дозе 0,2–0,4 мг в день приводил к достоверному (р < 0,05) снижению уровня лептина до 22,6 пг/мл при исходной концентрации 27,2 пг/мл, в то время как амлодипин не оказывал достоверного воздействия на данный показатель [23]. У пациентов с инсулинорезистентностью и артериальной гипертензией лечение моксонидином в сочетании с гидрохлортиазидом и эналаприлом в течение 3 недель приводило к достоверному (р < 0,05) снижению на 26–53 % уровня иммунореактивного инсулина и С-пептида [24].

Äðóãèå ýôôåêòû В открытых исследованиях [16, 29] было показано, что моксонидин уменьшает выраженность микроальбуминурии [2]. Так, при достижении контроля АД на фоне приема моксонидина у 58 пациентов с артериальной гипертензией и без ожирения через 6 месяцев было выявлено снижение суточной экскреции альбумина с мочой с 32,3 до 24,5 мкг/мин (р < 0,001) [16]. В перекрестном исследовании под наблюдением находились 15 пациентов с нормальным уровнем АД и хорошим контролем сахарного диабета 1-го типа, у которых средний уровень экскреции альбумина в исходном состоянии составил 42,2 мкг/мин. Через 3 недели лечения моксонидином в дозе 0,2 мг в день был зарегистрирован до¹ 4 (6) • 2013

стоверно более низкий средний уровень экскреции альбумина по сравнению с группой плацебо (29,0 по сравнению с 39,8 мкг/мин, р = 0,006) при отсутствии изменений уровня АД [29]. В качестве наиболее вероятного механизма данного эффекта рассматривалось снижение активности эфферентной симпатической нервной системы, а не прямой почечный эффект моксонидина [29]. Вторичной конечной точкой рандомизированного двойного слепого многоцентрового 24-недельного исследования переносимости терапии было сопоставление эффективности моксонидина в дозе 0,3 мг в день и нитрендипина в дозе 20 мг в день при их назначении в качестве дополнительных лекарственных средств у 171 больного с артериальной гипертензией и почечной недостаточностью (подробности дизайна исследования см. в разделе 4.3) [31]. Между моксонидином и нитрендипином были выявлены достоверные (р < 0,05) различия динамики клиренса креатинина (–0,5 и –2,3 мл/мин соответственно) и креатинина сыворотки (12,7 и 43,4 мкмоль/л соответственно). Средний уровень протеинурии в исходном состоянии составлял 1,3 г/день в группе моксонидина и 1,9 г/день в группе нитрендипина. Межгрупповые различия были недостоверны. Однако, учитывая то, что имелись данные об уровне альбуминурии только у 103 пациентов, можно говорить о неадекватности подбора групп [31]. Несмотря на то, что моксонидин снижает активность симпатической нервной системы во время физического и умственного стресса, он не ограничивает максимальную переносимость физических нагрузок [35]. У пациентов с впервые диагностированной артериальной гипертензией, получавших моксонидин, было выявлено достоверное снижение (р < 0,05) активности периферической симпатической иннервации скелетной мускулатуры (также как и сосудистого сопротивления икроножных мышц) [14], которая увеличивается при повышении центральной симпатической активности [41]. Сходный эффект был получен при добавлении моксонидина к базисной терапии эпросартаном пациентов с артериальной гипертензией и хронической почечной недостаточностью, что позволяет предположить участие механизмов, независимых от ангиотензина II, в развитии почечной гипертензии [30]. Результаты пилотного исследования (n = 39) свидетельствуют о том, что при дополнительном назначении моксонидина возможным механизмом уменьшения кашля, индуцированного ингибиторами АПФ, является подавление тонуса трахеобронхиальной гладкой мускулатуры [19]. В целом альфа-2-адренергические эффекты на фоне моксонидина встречаются реже, чем на фоне клонидина [8]. Через 8,5 часа после однократного приема 0,25 мг моксонидина у 8 пациентов с артериальной гипертензией наличие сонливости было сопоставимо с таковой в группе плацебо [12] и менее выражено, чем на фоне клонидина в дозе, эффек-

www.mif-ua.com

67

Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

тивной для лечения гипертензии [8]. При использовании моксонидина в дозах, необходимых для лечения гипертензии, не выявляются гипертензия при отмене препарата, импотенция и брадикардия [8]. Было показано, что у добровольцев моксонидин снижает слюноотделение, однако в меньшей степени, чем клонидин [9, 12]. Влияние моксонидина на агрегацию тромбоцитов в образцах крови у здоровых лиц зависело от вещества, индуцирующего агрегацию [34]. Из семи изученных соединений — производных имидазолина моксонидин обладал наименее выраженным ингибиторным воздействием на агрегацию тромбоцитов, индуцированную норадреналином, которая обусловлена активацией альфа-2-адренорецепторов. Ни одно из других соединений — производных имидазолина не продемонстрировало независимого воздействия на агрегацию тромбоцитов, однако клонидин, моксонидин и в некоторой степени рилменидин потенцируют агрегацию тромбоцитов, вызванную аденозиндифосфатом. Данные результаты могут свидетельствовать о наличии имидазолиновых рецепторных центров неадренергической природы [34], однако у больных подобных клинически значимых эффектов выявлено не было (раздел 4).

Ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèå ñâîéñòâà Фармакокинетические свойства моксонидина в лекарственной форме для приема внутрь, в том числе у пациентов с нарушением почечной функции, хорошо известны и представлены в табл. 2 [15]. Клинически значимых различий фармакокинетических свойств препарата у молодых и пожилых пациентов выявлено не было [39]. Моксонидин быстро всасывается, его максимальная концентрация в плазме достигается при-

мерно через 1 час после приема препарата внутрь (табл. 2). Тем не менее максимальный антигипертензивный эффект развивается через 3–4 часа после приема препарата [15]. У пациентов с артериальной гипертензией выявлена достоверная (р = 0,04) корреляционная связь между степенью снижения САД и площадью под кривой зависимости концентрации моксонидина в плазме крови от времени в течение первых 12 часов после однократного приема препарата [12]. Биодоступность при приеме внутрь составляет 88 % и не зависит от приема пищи. Препарат мало связывается с белками плазмы (табл. 2) [39]. Моксонидин проникает в грудное молоко [6]. Продолжительность действия больше у пациентов с нарушением функции почек (табл. 2). Хотя в данном исследовании не было выявлено накопления препарата, оно возможно у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек [15]. У пациентов с умеренными нарушениями функции почек рекомендуется снижение дозы. Препарат противопоказан у больных с тяжелыми нарушениями функции почек (раздел 5) [39]. Моксонидин не метаболизируется при первичном прохождении через печень и выделяется в основном в неизмененном виде в течение 24 часов с мочой. Выделено семь практически неактивных метаболитов [32]. Период полувыведения (t1/2) моксонидина у пациентов с нормальной функцией почек составляет 2–3 часа (табл. 2), однако антигипертензивный эффект сохраняется на протяжении более 24 часов, что предполагает задержку его в ЦНС [9] посредством прочного связывания с I1-имидазолиновыми рецепторами. Длительность периода полувыведения зависит от скорости клубочковой фильтрации и уровня клиренса креатинина [15].

Таблица 2. Фармакокинетические свойства моксонидина в лекарственной форме для приема внутрь в устойчивом состоянии [15]. Средние фармакокинетические показатели моксонидина в дозе 0,3 мг в день при приеме один раз в день в течение 7 дней, как правило, назначенного в сочетании с другими препаратами через 7–14 дней контрольного периода, у 24 пациентов в возрасте от 32 до 82 лет с пограничной артериальной гипертензией или гипертензией и различным состоянием функции почек (n = 8 в каждой группе, выделенной в зависимости от функционального состояния почек) Показатель Сmax (мкг/л)

Нарушение функции почек (скорость клубочковой фильтрации, мл/мин) Нет (> 90)

Умеренное (30–60) #

Тяжелое (< 30)

1,50*

2,14

2,29

Tmax (ч)

1,0

1,3

1,1

Связывание белков плазмы (%)

7,9

6,7

5,8

Объем распределения (л/кг)

3,0

2,2

AUC 24 (мкг • ч/л)

2,4 #

5,38**

9,99

17,16

Период полувыведения (ч)

2,56

3,46#

6,89

Клиренс почек (мл/мин)

809

569

387

369 Общий клиренс (мл/мин) 1150** 548# Примечания: AUC 24 — площадь под кривой концентрации на протяжении 24 часов; Сmax — максимальная концентрация в плазме, Tmах — время достижения Сmax; * — р < 0,05, ** — р < 0,01 по сравнению с группой с умеренным нарушением почечной функции; # — р < 0,05 по сравнению с группой с тяжелым нарушением почечной функции.

68

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

Поскольку моксонидин мало подвергается метаболизму и слабо связывается с белками плазмы, у препарата слабо выражены взаимодействия с другими лекарственными препаратами [6]. Проведенная клиническая оценка препарата у здоровых добровольцев свидетельствует об отсутствии клинически значимого взаимодействия моксонидина с дигоксином, моклобемидом, гидрохлортиазидом, глибенкламидом (глибуридом) или хинодином [6, 33]. Тем не менее выраженность когнитивных нарушений на фоне приема комбинации лоразепама с моксонидином оказалась значимой (фармакокинетические данные отсутствуют) [6]. Этот факт указывает на то, что одновременное назначение моксонидина может усиливать седативные эффекты бензодиазепинов и других снотворных препаратов [39]. Помимо этого, отмечается усиление антигипертензивного эффекта моксонидина при одновременном назначении других антигипертензивных препаратов [39].

Òåðàïåâòè÷åñêèå ñâîéñòâà Эффективность моксонидина была изучена в хорошо спланированных исследованиях с участием пациентов с мягкой и умеренной эссенциальной артериальной гипертензией [10, 11, 27, 28, 46–53]. Результаты 4- или 6-недельных исследований, в которых для сравнения использовались другие антигипертензивные препараты центрального действия [54, 55], обсуждались ранее [7] и не включены в настоящий обзор.

Ìîíîòåðàïèÿ В рандомизированных двойных слепых исследованиях монотерапии моксонидином (n = 63– 293) использовалась контрольная группа плацебо [46–49] и/или группа сравнения с применением другого активного препарата [10, 27, 46–53]. В качестве препаратов сравнения использовалось большинство основных классов антигипертензивных препаратов, в том числе ингибиторы АПФ (эналаприл [10, 47–49] и рамиприл [53]), бета-адреноблокаторы (атенолол) [27, 51], дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин с замедленным высвобождением (SR)) [53], тиазидные диуретики (гидрохлортиазид) [46] и агонист I1-имидазолиновых рецепторов (рилменидин) [50]. В одном исследовании, результаты которого представлены в виде тезисов, через 8 недель монотерапии следовала 40-недельная открытая фаза, во время которой пациенты с плохой эффективностью монотерапии могли получать комбинированную терапию (раздел 3.2) [10]. В исследованиях участвовали больные артериальной гипертензией I или II класса по классификации ВОЗ: ДАД 95–114 мм рт.ст. и САД  220 мм рт.ст. [46, 47, 51–53]. В двух исследованиях участвовали особые популяции больных артериальной ги¹ 4 (6) • 2013

пертензией: женщины в постменопаузе в возрасте 45–58 лет (в среднем 53,4 года) [27] и больные хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [53]. Во всех исследованиях у женщин верхняя граница возраста была 65 [47, 48, 53], 70 [51] или > 70 [46, 50, 52] лет (в среднем возраст составлял 51–56 лет), 43–89 % пациентов в каждой группе были мужчины. В качестве критериев включения использовались уровни ДАД 95–114 мм рт.ст. и САД  200 [48, 49]  220 [50] или  240 мм рт.ст. [46, 52], измеренные в положении сидя [46–49, 51, 52] или в покое [27, 50], среднесуточное АД > 135/85 мм рт.ст. [53] и среднесуточное ДАД  85 мм рт.ст. [47–49]. Критериями исключения были наличие других клинически значимых заболеваний [47, 48, 51–53], черная раса [51], применение антидепрессантов [47, 48] и исследования, в которых оценивались метаболические параметры [27], предшествующая гормональная заместительная терапия или текущая гиполипидемическая терапия. Чаще всего в качестве первичной конечной точки для оценки эффективности, которая была четко определена не во всех исследованиях, использовалась динамика уровня ДАД в положении сидя [47– 49, 51], которое в некоторых исследованиях оценивалось в момент остаточного эффекта [47–49]. Помимо этого, под первичной конечной точкой понимали динамику САД в положении сидя [51], ДАД в покое [50] или АД в покое [27].

Ñðàâíåíèå ñ ïëàöåáî Моксонидин снижает АД значительно больше, чем плацебо (табл. 3). У пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией 8-недельная монотерапия моксонидином в дозе 0,2–0,6 мг один раз в день сопровождалась достоверно более значимым снижением среднего ДАД в положении сидя, чем в группе плацебо: от –10,7 до –13,2 мм рт.ст. по сравнению с от –2,3 до –9 мм рт.ст., р < 0,05 (табл. 3) [46– 49]. В анализе [49] результатов трех работ [47–49], в которых помимо этого впервые были представлены результаты одного исследования, были выявлены достоверные различия реакции на плацебо в разных работах (р < 0,05). Тем не менее по-прежнему очевидным оставалось дозозависимое достоверное (р < 0,001) по сравнению с плацебо снижение ДАД на фоне лечения моксонидином [49]. В группе, получавшей моксонидин, было выявлено достоверно более выраженное снижение среднего уровня САД в положении сидя по сравнению с группой плацебо: от –19,5 до –24,9 мм рт.ст. по сравнению с от –1,2 до –13 мм рт.ст., р < 0,05 (табл. 3) [46–48]. Помимо этого, в группе моксонидина наблюдалось стойкое снижение показателей среднесуточного САД и ДАД (р < 0,05 по сравнению с плацебо) [47–49]. При этом отношения остаточного к пиковому эффектам для ДАД и САД составляли > 0,5 [47].

www.mif-ua.com

69

Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

Таблица 3. Эффективность моксонидина в лекарственной форме для приема внутрь при эссенциальной артериальной гипертензии (АГ). Результаты рандомизированных двойных слепых параллельных контролируемых плацебо и/или активным препаратом сравнения много- [10, 27, 46–52] или одноцентровых [53] исследований у пациентов с мягкой и умеренной эссенциальной АГ. В большинстве исследований была 3-недельная [52] или 4-недельная [6, 27, 46–48, 52] вводная стабилизационная фаза, на протяжении которой пациенты получали плацебо. При отсутствии указаний на другие параметры приведены результаты измерения артериального давления в положении сидя. В ряде исследований в качестве первичной конечной точки использовалась динамика диастолического АД [27, 47–51] и/или систолического АД [27, 51] Исследование (продолжительность, нед.)

Режим (мг)

1

2

К-во пациентов (ITT)

Среднее САД/ДАД сидя (мм рт.ст.)

3

4

Средняя динамика по сравнению с исходными (мм рт.ст.)

ДАД < 90 мм рт.ст. (% пациентов)

САД

ДАД

5

6

7

Плацебо-контролируемые исследования Frei et al. [46] (8)

Kuppers et al.

[47] (8)

Prichard et al.

[48] (8)

Prichard et al.

[49] (8)

Моксонидин 0,4 один раз в день

37

168/102

–201

–121

70,3a

Гидрохлортиазид 25 один раз в день

40

166/103

–221

–131

70,0a

Моксонидин 0,4 один раз в день + гидрохлортиазид 25 один раз в день

42

169/103

–271, 3

–161, 3

88,1a

Плацебо

41

166/102

–13

–9

43,9a

Моксонидин 0,4 один раз в деньb

47

164/102

–19,51

–12,32

53

Эналаприл 10 один раз в деньb

47

164/102

–18,92

–11,82

45

Плацебо

45

160/101

–4,6

–4,7 2

Моксонидин 0,6 один раз в деньb

51

166/101

–24,9

–13,22

56,92

Эналаприл 20 один раз в деньb

53

165/101

–241,92

–11,92

58,52

Плацебо

50

163/100

–1,2

–2,3

Моксонидин 0,2 один раз в день

54

164/102

–10,72

Эналаприл 5 один раз в день

59

163/101

–12,32

Плацебо

56

164/100

–7,0

Сравнительные исследования с активным препаратом сравнения (неплацебо-контролируемые) Моксонидин 0,2–0,4 один раз в деньc

101

159/102 (rest)

–7,6

–7,3

47

Рилменидин 1,0 один или два раза в деньc

98

158/102 (rest)

–7,6

–8,0

50

Моксонидин 0,2 один или два раза в деньc

29

166/100

–17

–10

65,5

Атенолол 50–100 один раз в деньc

34

169/101

–20

–14

70,6

Schafers et al.

[10]d (8)

Моксонидин 0,2–0,8 в деньe

293f

103 (ДАД)

28,8

103 (ДАД)

45,86

Wolf [52] (26)

Моксонидин 0,2 один или два раза в деньc

116

168/102

–23,8

–16,3

78,9g

Нифедипин SR 20 один или два раза в деньc

113

168/102

–27,8

–19,0

88,3g

Camilleri et al.

[50] (8)

Prichard et al.

[51] (8)

e

Эналаприл 5-20 в день

У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких Feuring et al.

[53] (8)

70

Моксонидин 0,2–0,4 один раз в деньc

52

144/91 (24 ч)

–4,65

–3,55

Рамиприл 2,5-5,0 один раз в деньc

52

142/87 (24 ч)

–9,36

–6,06

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia Окончание табл. 3 1

2

3

4

5

6

7

У женщин с постменопаузальной АГ, не получающих гормональную заместительную терапию Kaaja et al. [27] Моксонидин 0,3 два раза в (8) день

57h

162/103i (rest)

–4i

–5,55

159/101i –134i –9,54, 5 (rest) Примечания: a — включая пациентов со снижением ДАД  10 мм рт.ст. по сравнению с исходными показателями; b — через 2 недели лечения начальные дозы моксонидина (0,2 мг в день) и эналаприла (5 мг в день) титровались до достижения указанных целевых дозировок; c — при сохранении ДАД в положении сидя [51–53] или в покое [50]  90 [50–53] мм рт.ст. через 2 [51] или 4 [50, 52, 53] недели лечения начальная доза препарата удваивалась; d — тезисы; e — исходные дозировки титровались через 8 недель; f — в целом в исследовании 293 пациента, межгрупповые различия не указаны; g — в популяции, предусмотренной протоколом (n = 183); h — популяция для анализа ITT 109 пациентов, нахождение 3 пациентов не указано; i — рассчитано на основании графиков. ITT — анализ intention to treat; SR — замедленное высвобождение; 1 — р < 0,05; 2 — р < 0,001 по сравнению с плацебо; 3 — р < 0,05; 4 — р < 0,01 по сравнению с монотерапией моксонидином; 5 — р < 0,05; 6 — р<0,001 по сравнению с исходными данными. Атенолол 50 один раз в день

55h

Ñðàâíåíèå ñ äðóãèìè àíòèãèïåðòåíçèâíûìè ïðåïàðàòàìè В большинстве исследований эффективности монотерапии отмечалось сопоставимое снижение ДАД в положении сидя (первичная конечная точка) [27, 47–51], САД или среднесуточного АД [53] на фоне 8 [27, 46–51, 53] или 26 недель [52] приема моксонидина в дозе 0,2–0,8 мг/день или другого использовавшегося для сравнения антигипертензивного препарата, в том числе эналаприла [47–49], атенолола [51], гидрохлортиазида [46], нифедипина SR [52], рамиприла [53] и рилменидина [50] (табл. 3). Достоверные (р < 0,001) межгрупповые различия были выявлены только у женщин в постменопаузе с ИМТ > 25 кг/м2. У этой категории больных через 8 недель лечения уровень САД и ДАД в покое был достоверно ниже (р < 0,01) на фоне атенолола в дозе 50 мг один раз в день, чем на фоне моксонидина в дозе 0,3 мг два раза в день: 146/92 по сравнению с 158/98 мм рт.ст. (показатели АД вычислены на основании графика) (табл. 3) [27]. Тем не менее результаты второго исследования свидетельствовали об одинаковой степени снижения АД на фоне лечения атенололом и моксонидином [51]. Помимо этого, при сравнении моксонидина с ингибитором АПФ [47, 48, 53] также выявлено сопоставимое улучшение показателя среднесуточного АД, которое находится в более тесной корреляционной связи с поражениями органов-мишеней и является более значимым предиктором развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем однократное измерение АД [2]. Так, прием моксонидина в дозе 0,4 мг в день и эналаприла в дозе 10 мг в день приводил к достоверному по сравнению с плацебо улучшению среднесуточного показателя САД (–13,8 и –14,0 по сравнению с –2,5 мм рт.ст., р = 0,002 для обоих препаратов) и среднесуточного показателя ДАД (–10,1 и –12,6 по сравнению с –1,1 мм рт.ст., р < 0,001 для моксонидина) [47]. ¹ 4 (6) • 2013

Прием один раз в сутки высоких доз моксонидина (0,6 мг) и эналаприла (20 мг) позволяет достичь более продолжительного снижения среднесуточного САД  140 и ДАД  80 мм рт.ст., которое сохраняется примерно на 7 часов дольше, чем при приеме плацебо [48]. Так, среднесуточное АД снизилось со 150/92 до 134/82 мм рт.ст. на фоне моксонидина, с 147/93 до 131/82 мм рт.ст. — на фоне эналаприла и с 147/90 до 145/90 мм рт.ст. в группе плацебо [48]. Аналогично этому у пациентов с ХОБЛ через 8 недель лечения было зарегистрировано достоверное улучшение исходных показателей среднесуточного АД при приеме моксонидина в дозе 0,2 или 0,4 мг один раз в день или рамиприла в дозе 2,5 или 5,0 мг один раз в день [53]. При этом не было выявлено достоверных межгрупповых различий (табл. 3) и влияния моксонидина на легочную функцию [53]. Не было зарегистрировано гипертензии после прекращения приема моксонидина [46, 47], эналаприла [47] или гидрохлортиазида [46], хотя отмена атенолола сопровождалась небольшим повышением АД [27, 51]. В двух исследованиях применение на протяжении 8 недель эффективных для лечения артериальной гипертензии доз моксонидина и эналаприла сопровождалось сопоставимым уровнем ответа на терапию, который составлял 45–58,5 % и проявлялся в снижении ДАД в положении сидя < 90 мм рт.ст.

[47, 48]. Тем не менее в одном крупном исследовании ДАД в положении лежа < 90 мм рт.ст. через 8 недель монотерапии моксонидином в дозе 0,2–0,8 мг в день достигалось достоверно реже, чем в группе монотерапии эналаприлом в дозе 5–20 мг в день (28,8 по сравнению с 45,8 %) (табл. 3) [10]. Наиболее выраженные межгрупповые различия выявлялись у мужчин и у лиц с исходным уровнем ДАД ниже медианы, которая составляла в исследовании 103 мм рт.ст. Эти различия оставались по-прежнему значимыми через 48 недель (13,1 % — на фоне приема моксонидина и 26,3 % — на фоне приема эналаприла, р = 0,006) лечения, из которых 40 недель состав-

www.mif-ua.com

71

Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

ляло открытое наблюдение и 8 недель оригинальное исследование [10]. Уровень ответа в виде снижения ДАД < 90 мм рт.ст. через 4 недели наблюдения популяции, определенной протоколом, составлял 52,7 % в группе приема моксонидина в дозе 0,2 мг один раз в день и 47,3 % — на фоне применения нифедипина SR в дозе 20 мг один раз в день. Эти показатели повышались до 78,7 и 88,3 % (табл. 3) после увеличения дозировки вдвое [52]. В открытом многоцентровом длительном исследовании с участием 185 пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией уровень ДАД < 90 мм рт.ст. через 12 недель лечения был достигнут у 62,4 % пациентов, получавших монотерапию моксонидином в дозе 0,1–0,3 мг два раза в день. В дальнейшем у 6,5 % пациентов к терапии был добавлен гидрохлортиазид [56]. Через 1 год лечения уровень ДАД < 90 мм рт.ст. регистрировался у 83,3 % пациентов в возрасте  65 лет и у 68,5 % в возрасте < 65 лет [56].

Êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ В рандомизированных двойных слепых многоцентровых исследованиях проводилась оценка эффекта моксонидина в комбинации с амлодипином [11], эналаприлом [11], гидрохлортиазидом [11, 46] или имеющейся антигипертензивной терапией [28] у пациентов с мягкой и умеренной эссенциальной артериальной гипертензией. В исследовании TOPIC (исследование моксонидина в комбинациях) [11] приняли участие пациенты в возрасте от 18 до 80 лет с эссенциальной артериальной гипертензией I и II класса по классификации ВОЗ. В исследование не включались пациенты с любыми тяжелыми заболеваниями, в том числе с АД > 220/114 мм рт.ст. У всех участников исследования либо не проводилась антигипертензивная терапия, либо отмечалась низкая ее эффективность, либо плохая переносимость других антигипертензивных препаратов: как правило, диуретиков, бетаблокаторов, ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов или антагонистов кальция. Прием всех препаратов отменялся и исследование начиналось с 4-недельного контрольного периода, на протяжении которого пациенты получали плацебо. В дальнейшем следовала 8-недельная открытая фаза, в течение которой проводилась монотерапия моксонидином в начальной дозе 0,2 мг в день с титрованием ее при необходимости через 4 недели до 0,4 мг в день. В исходном состоянии средний ИМТ составил 28,6 кг/м2 [11]. У 272 пациентов (48 %), из которых у 57 % до начала исследования TOPIC проводилась антигипертензивная терапия, не было зарегистрировано хорошего ответа на проводимую терапию, в связи с чем они были рандомизированы в три группы для проведения комбинированной терапии [11]. На протяжении 4 недель они получали моксонидин в дозе 0,4 мг один раз в день в открытом режиме в сочетании с однократным приемом 72

амлодипина в дозе 5 мг, эналаприла 10 мг или гидрохлортиазидов 12,5 мг, которые назначались в двойном слепом режиме. Первичным критерием эффективности считалось различие между уровнями ДАД в положении сидя до комбинированной терапии (средний уровень в исходном состоянии 100–101 мм рт.ст.) и после комбинированной терапии [11]. В анализ эффективности были включены 253 пациента [11]. Результаты 8-недельного исследования, включавшего группу плацебо, описаны в разделе 3.1 [46]. Изменение исходного уровня ДАД, измеренного в положении сидя, было выбрано в качестве вторичного критерия эффективности в 12-недельном исследовании, посвященном сравнению моксонидина в дозе 0,2–0,6 мг в день и метопролола 50–150 мг в день. В этом исследовании приняли участие 197 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, большинство из которых (примерно 70 %) получали стабильную антигипертензивную терапию [28] (см. раздел 2.3). Возраст включенных в исследование лиц составил от 40 до 79 лет, уровень АД в исходном состоянии — 130–180 и 85–110 мм рт.ст. и средний ИМТ 30,6 кг/м2. Из исследования исключались лица, получавшие другие препараты с центральным механизмом действия или бета-блокаторы [28]. В целом применение моксонидина в рамках комбинированной терапии сопровождалось улучшением показателей АД по сравнению как с исходными показателями, так и с результатами монотерапии [11, 28, 46]. При этом некоторые преимущества имеет комбинация моксонидина с амлодипином [11]. На фоне применения моксонидина в дозе 0,4 мг один раз в день в сочетании с гидрохлортиазидом в дозе 25 мг один раз в день через 8 недель регистрировалось достоверно более выраженное (р < 0,05) снижение САД и ДАД по сравнению с исходными показателями, чем на фоне монотерапии соответствующими препаратами или плацебо (рис. 1) [46]. У пациентов с сочетанным сахарным диабетом 2-го типа, которые в общем уже получали антигипертензивные препараты, уровень АД в положении сидя достоверно (значения р не указываются) снизился по сравнению с исходными показателями на фоне лечения как моксонидином, так и метопрололом в дозе 50–150 мг в день (рис. 1) [28]. Тем не менее в исследовании TOPIC уровень ДАД в положении сидя (первичная конечная точка) и САД через 4 недели лечения снизился в достоверно большей степени (р < 0,05) на фоне лечения комбинацией моксонидина 0,4 мг и амлодипина 5 мг, чем при использовании других клинически эквивалентных лекарственных комбинаций (рис. 1) [11]. Достижение вторичной конечной точки в виде нормализации уровня ДАД сидя со снижением его < 90 мм рт.ст. достоверно чаще наблюдалось у пациентов, получавших комбинацию моксонидина с амлодипином, чем у лиц, принимавших моксонидин в сочетании с гидрохлортиазидом: 35,8 по сравнению

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

с 15,6 % (р = 0,004) [11]. В группе больных, получавших комбинацию моксонидина с эналаприлом, частота нормализации ДАД в положении сидя достигала 22,0 %. Ответ на терапию в виде нормализации ДАД в положении сидя или снижения  10 мм рт.ст. отмечался у достоверно большего числа пациентов, принимавших комбинацию моксонидина и амлодипина (46,9 %), чем у пациентов, получавших комбинацию моксонидина с гидрохлортиазидом (21,1 %) или моксонидина с эналаприлом (26,8 %) (оба значения р < 0,05) [11]. Помимо этого, на фоне приема комбинации моксонидина с амлодипином наблюдалось более достоверное улучшение показателя среднего САД, измеренного в положении стоя (–11,9 мм рт.ст.), чем в группах пациентов, получавших моксонидин в сочетании с гидрохлортиазидом (–3,3 мм рт.ст.) или моксонидин с эналаприлом (–7,9 мм рт.ст.) (оба значения р < 0,04) [11]. Для достижения контроля ДАД пациентам, получающим моксонидин, может потребоваться дополнительная терапия [10, 11]. В открытой фазе исследования TOPIC, посвященной изучению Исследование А

0

Мок 0,4 + Амл 5 (n = 81)

Мок 0,4 + Энл 5 (n = 82)

эффективности монотерапии, было показано, что снижение ДАД < 90 мм рт.ст. или на  10 мм рт.ст. достигается примерно у половины (294 из 566) пациентов, у которых доза моксонидина на протяжении всех 8 недель составляла 0,2 мг в день (n = 152) или была увеличена через 4 недели до 0,4 мг в день (n = 142) [11]. В ходе 40-недельного наблюдения, последовавшего за 8-недельной двойной слепой фазой, на протяжении которой пациенты исходно получали монотерапию моксонидином с титрованием дозы до 0,8 мг в день (подробности дизайна исследования см. в разделе 3.1), добавление эналаприла потребовалось более чем у 70 % пациентов [10]. К 48-й неделе наблюдения уровень ДАД, измеренный в положении лежа, < 90 мм рт.ст. был достигнут примерно у 70 % из этой группы пациентов, исходно не отреагировавших на лечение и потребовавших добавления эналаприла в дозе 5–20 мг в день [10]. Результаты двух небольших недавно завершившихся открытых исследований (n = 16 [57] и n = 14 [58]) свидетельствуют о том, что добавление моксонидина в дозе 0,2 или 0,4 мг один раз в день к прово-

Исследование Б Мок 0,4 + ГХТ 12,5 (n = 90)

Мок 0,4 + ГХТ 25 (n = 42)

Мок 0,4 (n = 37)

Исследование В ГХТ 25 (n = 40)

Пл (n = 41)

Мок 0,2–0,6 + АГТ (n = 98)

Мет 50–100 + АГТ (n = 99)

Изменение АД (мм рт.ст.)

–5 * –10 * ## ##

–15 #

–20

## ##

–25 #

–30

САД сидя

ДАД сидя

Дозы указаны в мг в день. Мок — моксонидин, Амл — амлодипин, Энл — эналаприл, ГХТ — гидрохлортиазид, Пл — плацебо, АГТ — антигипертензивная терапия, * — р < 0,05 по сравнению с препаратом сравнения, # — р < 0,05 по сравнению с монотерапией, ## — р < 0,05 по сравнению с плацебо Рисунок 1. Эффективность комбинированной терапии с использованием моксонидина в лекарственной форме для приема внутрь при эссенциальной артериальной гипертензии. Средняя величина снижения систолического и диастолического артериального давления по сравнению с исходными величинами у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией в трех рандомизированных двойных слепых многоцентровых исследованиях. Приведенные результаты получены в популяции, соответствующей критериям [11] или подвергнутой анализу intention to treat [28, 46], через 4 недели лечения пациентов, у которых отсутствовал ответ на монотерапию моксонидином в дозе 0,4 мг в день (исследование А) [11], через 8 недель — у пациентов с впервые диагностированной или неконтролированной артериальной гипертензией (исследование Б) [46] и через 12 недель — у пациентов с сахарным диабетом, принимавших моксонидин или метопролол, большинство из которых получали стабильную антигипертензивную терапию, главным образом в виде ингибиторов АПФ, антагонистов ангиотензиновых рецепторов, диуретиков или антагонистов кальция (исследование В) [28] ¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com

73

Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

димой антигипертензивной терапии, включающей в среднем 3,7 [57] или 2,6 [58] антигипертензивных препарата, приводит к достоверному (р < 0,001 [57] и р  0,013 [58]) снижению АД в покое [57] или среднесуточного АД [58] у пациентов с резистентной артериальной гипертензией. Среднесуточное САД и ДАД снизилось со 163,0 до 148,6 мм рт.ст. и с 87,2 до 80,2 мм рт.ст. у пожилых пациентов [58], САД и ДАД, измеренные в положении сидя, с 149,8 до 134,9 мм рт.ст. и с 93,4 до 81,5 мм рт.ст. у пациентов с заболеваниями почек [57].

Ïåðåíîñèìîñòü Переносимость моксонидина изучалась в рандомизированных двойных слепых исследованиях, описанных в разделах 2 и 3. Большинство анализов переносимости имело только описательный характер [11, 27, 28, 46–48, 50, 52, 53].

Ìîíîòåðàïèÿ В плацебо-контролируемых исследованиях монотерапии показано, что побочные эффекты развиваются примерно у 32–43 % пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией, получающих моксонидин или препараты сравнения. Так, побочные эффекты, обусловленные лечением, встречаются у 36–43 % пациентов, принимающих моксонидин в дозе 0,4–0,6 мг один раз в день [46–48], приблизительно у 32 % — на фоне приема эналаприла в дозе 10–20 мг в день [47, 48], у 35 % — при приеме гидрохлортиазида в дозе 25 мг один раз

в день [46] и в 22–29 % случаях при применении плацебо [46–48]. Наиболее частым побочным эффектом при приеме моксонидина является сухость во рту, которая выявляется у 11–20 % пациентов [46–48]. На рис. 2 представлены наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с лечением, выявленные в одном из исследований [48]. В рандомизированных двойных слепых неплацебо-контролируемых исследованиях монотерапии показано, что частота возникновения всех случаев побочных эффектов составляет 20,6–45 % у лиц, получающих моксонидин в дозе 0,2–0,6 мг в день, против 26,5–44 % в группах сравнения, получавших другие антигипертензивные препараты: атенолол 50 или 100 мг в день [51], рилменидин 0,1 мг один или два раза в день [50] или нифедипин SR 20 мг один или два раза в день [52]. При увеличении дозы в два раза частота побочных эффектов не увеличивалась [50]. В сравнительных исследованиях частота побочных эффектов моксонидина в целом была сходной с результатами, полученными в плацебо-контролируемых исследованиях (рис. 2). Сухость во рту наблюдалась у 8,6–12,3 % пациентов [27, 50, 52]. Помимо этого, среди побочных эффектов встречалась вазодилатация (4,4 % пациентов) [52], рвота (3,4 %) [51], боль в животе (3,4 %) [51], а у женщин в постменопаузе с избыточной массой тела [27]: инфекции (5,3 %), гипогликемические состояния (8,8 %), снижение толерантности к глюкозе (5,3 %), гипергликемия (5,3 %) и сахарный диабет (1,8 %) [27]. В

Процентное соотношение пациентов

20 18 16 14 12 10 8 6 4

Моксонидин

Эналаприл

Гастроэнтерит

Боль в спине

Головокружение

Бронхит

Головная боль

Диарея

Сухость во рту

0

Тошнота

2

Плацебо

Рисунок 2. Переносимость моксонидина при артериальной гипертензии. По данным рандомизированного двойного слепого многоцентрового 8-недельного исследования [48], специфические для препаратов побочные эффекты отмечаются у  4 % пациенток с мягкой и умеренной артериальной гипертензией, получающих моксонидин 0,6 мг/день (n = 51), эналаприл 20 мг в день (n = 53) или плацебо (n = 50)

74

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

группах сравнения частота побочных эффектов на фоне приема других антигипертензивных препаратов (атенолол, рилменидин и нифедипин SR) была сопоставимой [27, 51, 52]. Помимо сухости во рту большинство зарегистрированных побочных эффектов монотерапии моксонидином не были связаны с ингибированием альфа-2-адренорецепторов: слабость выявлялась у 3,4 % [51], сонливость — у 3,4 % [51] и у 4 % [50] пациентов, получавших моксонидин, у 8,8 % отмечалась астения [27]. В большинстве исследований менее двух пациентов в каждой группе прекратили участие в исследовании в связи с развитием побочных эффектов [46–48, 51, 52] и было зарегистрировано всего несколько серьезных побочных эффектов. В разных плацебо-контролируемых исследованиях в группах, получавших моксонидин, было зарегистрировано по одному случаю развития мигрени [46], крапивницы [50], рожистого воспаления [48] и, возможно, инфаркта миокарда [50], один пациент был госпитализирован по поводу внезапного падения неясного генеза [46]. Все эти пациенты прекратили участие в исследовании [46, 48, 50]. Среди пациентов с артериальной гипертензией и ХОБЛ прекратили участие в исследовании 21 % лиц, получавших моксонидин, и 15 % — рамиприл, при этом примерно половина из них выбыли из исследования из-за развития побочных эффектов [53].

Êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ В рандомизированных двойных слепых многоцентровых исследованиях было показано, что у пациентов с мягкой или умеренной артериальной гипертензией, получавших на протяжении 4 недель [11] или 8 недель [46] комбинированную терапию, в которой моксонидин использовался в дозе 0,4 мг один раз в день в качестве препарата второго ряда, отмечаются побочные эффекты, характерные для каждого из препаратов в отдельности. Побочные эффекты наблюдались у 28 % [11] и у 33 % [46] пациентов, получавших моксонидин 0,4 мг в день в сочетании с гидрохлортиазидом в дозе 12,5 [11] или 25 [46] мг в день, и у 41 и 46 % лиц, принимавших моксонидин 0,4 мг в день в сочетании с эналаприлом 10 мг в день или амлодипином 5 мг в день [11]. Наиболее распространенным побочным эффектом комбинированной терапии, включающей моксонидин, была астения (у 3–7 % пациентов), а у пациентов, получавших моксонидин 0,4 мг в день в сочетании с гидрохлортиазидом 25 мг в день, наблюдались сухость во рту и головокружение (по 7,1 % каждый) или тошнота (4,8 %) [46]. Как следует ожидать, приливы/вазодилатация отмечались у пациентов, принимавших моксонидин в сочетании с амлодипином (у 5 % пациентов), а кашель — у пациентов, принимавших моксонидин в комбинации с эналаприлом (3 %) [11]. ¹ 4 (6) • 2013

До 7 % пациентов, получавших моксонидин в сочетании с амлодипином, эналаприлом или гидрохлортиазидом, досрочно прекратили участие в исследовании из-за развития побочных эффектов [11]. У больных сахарным диабетом 2-го типа этот показатель составил 6 % на фоне применения моксонидина в дозе 0,2–0,6 мг в день и 5 % — на фоне приема метопролола в дозе 50–150 мг в день, использовавшихся в качестве дополнительных препаратов [28]. На фоне комбинированной терапии, включавшей моксонидин, было зарегистрировано несколько серьезных нежелательных эффектов, связанных с лечением [11, 46]. Так, один пациент выбыл из исследований, вероятно, из-за развития таких побочных эффектов, как головная боль, парестезии, нарушения зрения и речи [11]. Еще один пациент прекратил лечение из-за нарушения ритма сердца на фоне приема моксонидина в дозе 0,4 мг в день в сочетании с гидрохлортиазидом в дозе 25 мг в день [46]. Во время исследования TOPIC было зарегистрировано три смертельных исхода, не связанных с лечением [11].

Îñîáûå ãðóïïû ïàöèåíòîâ Моксонидин характеризовался хорошей переносимостью при использовании в качестве дополнительного средства у большинства пациентов с хронической почечной недостаточностью [31]. В рандомизированном двойном слепом многоцентровом 24-недельном исследовании оценивалась переносимость лекарственных комбинаций с моксонидином 0,3 мг в день (n = 89) или нитрендипином 20 мг в день (n = 82) у пациентов с артериальной гипертензией и почечной недостаточностью [31]. Пациенты продолжали получать стандартную антигипертензивную терапию, включающую ингибиторы АПФ (89 % пациентов), блокаторы рецепторов ангиотензина II (11,1 %), диуретики (96 %), бета-блокаторы (35,6 %) и альфа-адреноблокаторы (27,4 %). Не разрешалось применение антагонистов кальция и симпатолитиков [31]. После добавления моксонидина в дозе 0,3 мг в день частота развития характерных побочных эффектов составила 41,6 %, что не превышало таковую после добавления нитрендипина (46,3 %), средняя доза которого составила 20,4 мг в день [11]. Между группами моксонидина и нитрендипина отсутствовали достоверные различия показателей частоты развития характерных побочных эффектов средней степени тяжести (28,1 и 23,2 %) и доли пациентов, досрочно прекративших участие в исследовании из-за развития побочных эффектов (12,4 и 9,8 %). Примерно у 35 % пациентов в каждой группе развились тяжелые побочные эффекты. Утомляемость, головная боль и сухость во рту отмечались у 11,2, 11,2 и 5,6 % пациентов, получавших моксонидин, в то время как в группе нитрендипина частота этих побочных эффектов составила 3,7, 4,9 и 1,2 % [31]. В противоположность этому в группе нитрендипи-

www.mif-ua.com

75

Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

на частота отеков и тахикардии составила 6,1 % для каждого из побочных эффектов, а в группе моксонидина соответственно 3,3 и 1,1 %. Одинаковой оказалась частота желудочно-кишечных расстройств (13,5 и 15,8 % пациентов) и головокружения, которое наблюдалось примерно у 10 % больных. В группе пациентов, в большинстве своем не имевших артериальную гипертензию, получавших постоянную терапию по поводу сердечной недостаточности, быстрое титрование до высоких дозировок моксонидина SR в целом переносилось плохо [59]. В исходном состоянии пациенты, включенные в группу моксонидина, имели сердечную недостаточность II класса в 42 % случаев, III класса — в 54 % случаев и IV класса — в 5 % (классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца). В крупном (n = 1934) рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом многоцентровом исследовании [59] моксонидин назначался в начальной дозе 0,25 мг два раза в день с последующим титрованием дозы через 1- и 2-недельные интервалы до уровня 0,5, 1,0 и 1,5 мг два раза в день. В исходном состоянии более 85 % пациентов получали ингибиторы АПФ и диуретики. Лечение моксонидином было досрочно прекращено в связи с достоверно более высоким уровнем смертности (5,5 по сравнению с 3,4 % на фоне плацебо, р = 0,012), а также достоверно более высокой частотой развития побочных эффектов (58 по сравнению с 53,7 %, р < 0,001). Причины подобных различий были неясны, хотя в группе, получавшей высокие дозы моксонидина, отмечались более высокая по сравнению с плацебо распространенность внезапных смертей и нарушения насосной функции [59].

Ïîñòìàðêåòèíãîâûå èññëåäîâàíèÿ При совокупном анализе результатов 14 постмаркетинговых исследований выживаемости, проведенных в целом с участием 91 170 пациентов (что составило более 18 500 пациенто-лет), была продемонстрирована хорошая переносимость моксонидина, назначаемого, как правило, в дозе 0,2–0,4 мг в день, у пациентов с артериальной гипертензией [60]. Более двух третей пациентов получали моксонидин в виде монотерапии. Примерно у 30 000 пациентов проводилась комбинированная терапия. Наиболее часто в качестве дополнительных антигипертензивных препаратов использовались ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину II, антагонисты кальция, диуретики или бета-блокаторы [60]. Продолжительность анализированных исследований в основном составляла 31–90 дней. В исследования были включены > 8000 пациентов с ишемической болезнью сердца и > 15 000 пациентов (16,5 %) с сахарным диабетом [60]. Побочные эффекты наблюдались у 9,4 % пациентов, что соответствует результатам рандомизированных контролируемых исследований. Так, сухость во рту зарегистрирована у 3,6 %, а такие 76

побочные эффекты, как головная боль, астения и головокружение — у 1–2 % пациентов каждый [60]. В целом побочные эффекты, в том числе серьезные нежелательные явления, не были связаны с дозировкой, продолжительностью лечения, полом или возрастом. Тем не менее сухость во рту выявлена у 2,7 % из 5863 пациентов в возрасте < 40 лет и у 4,2 % из 26 172 пациентов в возрасте > 65 лет [60]. Из-за побочных эффектов лечение было прекращено у 1629 пациентов (1,8 %) [60].

Äîçèðîâêè è ïóòü ââåäåíèÿ Моксонидин разрешен к применению в Европе для лечения взрослых больных мягкой и умеренной эссенциальной артериальной гипертензией [39]. Рекомендуемая начальная доза составляет 0,2 мг утром с последующим через 3 недели увеличением при необходимости дозы до 0,2 мг два раза в день или до 0,4 мг один раз в день и еще через 3 недели до максимальной дозы 0,6 мг в день, разделенной на две дозы  0,4 мг. Максимальная рекомендуемая доза у пациентов с умеренным нарушением функции почек составляет 0,4 мг в день, разделенные на два приема  0,2 мг [39]. Допустимо совместное применение моксонидина и других антигипертензивных препаратов, что может усиливать антигипертензивный эффект моксонидина [39]. Моксонидин противопоказан у пациентов с тяжелым нарушением функции почек или тяжелой сердечной недостаточностью и должен с осторожностью использоваться у пациентов с умеренной тяжестью сердечной недостаточности [39]. С целью получения дополнительной информации о предосторожностях и противопоказаниях следует обращаться к местным рекомендациям по назначению препарата.

Ìåñòî ìîêñîíèäèíà â ëå÷åíèè ýññåíöèàëüíîé àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè Несмотря на доступность большого количества антигипертензивных препаратов, эффективное лечение артериальной гипертензии по-прежнему остается большой проблемой. Из числа пациентов, которым показано лечение, около 50 % в США и до 75 % в Европе не получают лекарственной терапии [1]. Целью лечения является максимальное снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [2], хотя наиболее значимый эффект был получен в отношении риска развития инсульта [61]. Рекомендации по лечению артериальной гипертензии в Европе [2] и США [3] различаются. В Европе лечение рекомендуется начинать при наличии подтвержденного повышения АД до уровня высокого нормального АД, что составляет  130/85 мм рт.ст., у пациентов с высоким и очень высоким уровнем сердечно-сосудистого риска, а также при уровне АД  140/90 мм рт.ст. у пациентов как минимум с умеренным сердечно-сосудистым риском и у всех

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

пациентов с тяжелой артериальной гипертензией III степени (по классификации ВОЗ/Международного общества артериальной гипертензии), при которой уровень АД  180/110 мм рт.ст. [2]. В соответствии с рекомендациями США следует проводить лечение пациентов с сахарным диабетом и с хроническими заболеваниями почек, начиная с уровня АД 130/80 мм рт.ст., и всех остальных пациентов при повышении АД до 140/90 мм рт.ст. и более [3]. Рекомендуется изменение образа жизни [2, 3], однако представляется маловероятным, что только эти мероприятия позволят достичь целевых уровней АД. Исключение могут составить пациенты с сильной мотивацией или находящиеся под тщательным наблюдением. В связи с этим, как правило, требуется проведение лекарственной терапии. Антигипертензивные препараты представлены семью основными классами: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты альфа-1и альфа-2-адренорецепторов, бета-блокаторы, антагонисты кальция, диуретики и агонисты имидазолиновых I1-рецепторов [41]. Выбор лекарственной терапии должен быть индивидуальным в зависимости от особенностей пациента, в том числе наличия сердечно-сосудистых и других факторов риска, категории риска, противопоказаний, опыта проводимой ранее антигипертензивной терапии, стоимости препаратов и возможной потребности в проведении по крайней мере двухкомпонентной терапии [2, 3]. В европейских руководствах [2] лечение рекомендуется начинать с назначения диуретика, бетаблокатора, антагониста кальция, ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II. Тем не менее особое внимание уделяется тактике проведения комбинированной терапии, а не выбору препарата первого ряда из того или иного класса антигипертензивных средств [2]. Конкретные классы антигипертензивных препаратов могут быть рекомендованы при наличии особых заболеваний. Так, например, благодаря наличию ренопротективных свойств ингибиторы АПФ рекомендуются пациентам с сахарным диабетом 1-го типа и альбуминурией [2]. В руководстве США препаратами первого ряда для лечения неосложненной артериальной гипертензии являются тиазидные диуретики как в монотерапии, так и в комбинациях. Это объясняется доказанной эффективностью препаратов этого класса в отношении снижения распространенности сердечно-сосудистых осложнений, а также их низкой стоимостью [3]. Однако подобная долгосрочная стратегия является предметом обсуждения в связи с наличием ограничений протокола исследования, патогенетической гетерогенностью артериальной гипертензии [2, 6], а также наличием таких долгосрочных эффектов, как снижение заболеваемости, новыми случаями сахарного диабета на фоне лечения ингибиторами АПФ, антагонистами кальция и блокаторами рецепторов ангиотензина II [3, 6]. ¹ 4 (6) • 2013

Моксонидин является центрально действующим антигипертензивным препаратом, снижающим периферическое сопротивление сосудов посредством подавления периферической симпатической активности. В настоящее время отсутствуют прямые надежные доказательства того, что на фоне лечения моксонидином происходит снижение сердечно-сосудистой смертности или заболеваемости, что является основной целью антигипертензивной терапии [2]. В то же самое время в результате хорошо спланированных исследований эти эффекты доказаны для таких препаратов, как ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторов, антагонистов кальция и диуретиков. До тех пор пока не появятся результаты долгосрочных проспективных исследований, четко подтверждающих наличие аналогичных эффектов у моксонидина, предпочтение при выборе препарата первого ряда будет отдаваться другим антигипертензивным средствам [2, 3]. Тем не менее в последнее время центрально действующие препараты привлекли к себе внимание благодаря наличию у них благоприятных метаболических эффектов (раздел 2.3) и доказанной антигипертензивной эффективности (раздел 3). Агонисты имидазолиновых рецепторов, в том числе моксонидин, рассматриваются как приемлемый вариант для проведения комбинированной терапии [2] и альтернатива при лечении пациентов с рефрактерностью или непереносимостью препаратов первого ряда. Как и другие центрально действующие ингибиторы симпатической нервной системы, моксонидин имеет некоторые антигипертензивные преимущества перед препаратами с периферическим механизмом действия. В сочетании с периферическими вазодилататорами, например антагонистами кальция, моксонидин позволяет преодолеть развитие рефлекторной симпатической стимуляции, вызванной периферической вазодилатацией [35] и являющейся причиной сердцебиения и тахикардии. Так, например, в сравнительном исследовании показано, что моксонидин в сочетании с амлодипином снижает АД в большей степени, чем в сочетании с эналаприлом или гидрохлортиазидом (раздел 3.2). Подавление симпатической активности на центральном уровне позволяет избежать альфастимуляции кардиомиоцитов, которая может быть одним из механизмов более низкой по сравнению с ожидаемой эффективностью старых бета-блокаторов в отношении гипертрофии ЛЖ [41]. Тем не менее клонидин, являющийся центрально действующим препаратом, преимущественно активным в отношении альфа-2-адренорецепторов, обладает недостатками в виде развития рикошетной артериальной гипертензии и седативного эффекта. В хорошо спланированных исследованиях показано, что моксонидин в монотерапии снижает АД у больных мягкой и умеренной артериальной

www.mif-ua.com

77

Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

гипертензией, несмотря на, как правило, относительно короткую продолжительность действия (раздел 3.1). В целом эффективность сходна с таковой эналаприла, рамиприла, гидрохлортиазида, атенолола и нифедипина, которые представляют собой антигипертензивные препараты первого ряда. В литературе отсутствуют опубликованные результаты сравнительных исследований с использованием блокаторов рецепторов ангиотензина II. Отмечается улучшение показателей как САД, так и ДАД, каждый из которых является независимым предиктором развития инсульта и коронарной смерти [2]. Только монотерапия атенололом способствовала более выраженному по сравнению с моксонидином снижению АД у женщин в постменопаузе с избыточной массой тела. Несмотря на это, предварительные результаты крупного 48-недельного исследования свидетельствуют о некоторых преимуществах эналаприла (раздел 3.1). Применение моксонидина в дополнение к амлодипину, гидрохлортиазиду, эналаприлу или другой предшествующей терапии также приводит к достоверному улучшению показателей АД (раздел 3.2), динамика которого при измерении оказывалась более выраженной по сравнению с таковой на фоне монотерапии. Для достижения целевого АД большинству пациентов требуется назначение более одного препарата [3], при этом до одной трети пациентов с сахарным диабетом требуется проведение комбинированной терапии с применение трех и более антигипертензивных препаратов [3, 4]. Преимуществами моксонидина в комбинированной терапии является низкая частота лекарственных взаимодействий (раздел 2.5) и возможность применять его у большинства пациентов один раз в день (раздел 5). Моксонидин может использоваться как дополнение к терапии ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа или метаболическим синдромом. Пациенты с артериальной гипертензией и резистентностью к инсулину или сахарным диабетом имеют особенно высокий риск развития сердечно-сосудистых событий. При этом, по-видимому, примерно у 50 % пациентов с артериальной гипертензией и резистентностью к инсулину последняя участвует в патогенезе артериальной гипертензии [61]. Улучшение чувствительности к инсулину и гликемического контроля у инсулинорезистентных больных может само по себе уменьшить выраженность гипертензии и сократить риск развития сердечно-сосудистых осложнений [64]. Хотя глобальной целью антигипертензивной терапии является снижение АД [2], лечение не должно ухудшать метаболические показатели [65]. Некоторые антигипертензивные препараты, например блокаторы РААС (ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II), альфа78

1-адреноблокаторы, антагонисты кальция и центральные симпатолитики, могут улучшать прогноз больных артериальной гипертензией при наличии или отсутствии риска развития сахарного диабета [28, 41, 63, 66]. В то же время другие препараты, в том числе старые бета-блокаторы и тиазидные диуретики [63, 65], могут ухудшать чувствительность к инсулину и липидный профиль. Часто диуретики не рассматриваются в качестве адекватного выбора препарата первого ряда при лечении пациентов, имеющих риск развития сахарного диабета [63, 65]. Тем не менее имеются данные о том, что современные неселективные бета-блокаторы не ухудшают метаболические показатели, а индапамид уменьшает микроальбуминурию [43]. Эффективность моксонидина в виде монотерапии или в комбинации с другими препаратами у пациентов с сочетанной артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа или метаболическим синдромом обусловлена подавлением активности центров симпатической нервной системы (раздел 2.3) [25]. Моксонидин осуществляет активацию инсулин-зависимой регуляции и способствует усилению инсулин-стимулированного захвата глюкозы скелетной мускулатурой [27, 28]. В двойных слепых исследованиях показано, что моксонидин снижает АД и улучшает показатели резистентности к инсулину и гликемического профиля при нейтральном или благоприятном влиянии на липидный профиль. Результаты предварительных исследований демонстрируют улучшение показателей ИМТ и эндотелиальной функции сосудов, а также микроальбуминурии (раздел 2), что свидетельствует об уменьшении признаков обусловленного артериальной гипертензией поражения органов-мишеней. Рилменидин, также являющийся селективным агонистом I1-имидазолиновых рецепторов, обладает сходной с моксонидином эффективностью и переносимостью, однако требует приема два раза в день в дозе 2 мг/сут, которая эквивалентна дозе моксонидина 0,4 мг/сут [50]. Моксонидин в целом хорошо переносится больными артериальной гипертензией (раздел 4), обладая лишь несколькими серьезными побочными эффектами. Часто встречаются сухость во рту при проведении монотерапии моксонидином и астения при использовании комбинированной терапии. Сухость во рту и слабость могут уменьшаться при назначении на ночь амлодипина [58]. Поскольку антагонизм по отношению к альфа-адренорецепторам не является основным механизмом действия моксонидина, препарат в отличие от клонидина не вызывает рикошетной гипертензии. Помимо этого, у большинства пациентов, получающих моксонидин, отсутствует седативный эффект, особенно при назначении препарата на ночь. Предварительные результаты позволяют предположить, что моксонидин может уменьшать кашель у пациентов, получающих ингибиторы АПФ (раздел 2).

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

У пациентов с артериальной гипертензией и хронической почечной недостаточностью переносимость препарата была также хорошей (раздел 4.3). В отличие от этого у большинства пациентов с нормальным уровнем АД и сердечной недостаточностью II–IV функционального класса (по классификации NYHA) быстрое повышение дозы моксонидина до высоких значений сопровождалось увеличением количества побочных эффектов и смертности, причины которых остались неясными [59]. Эти результаты не позволяют назначать моксонидин при тяжелой сердечной недостаточности и требуют осторожности при использовании его у больных умеренно тяжелой сердечной недостаточностью (раздел 5). Тем не менее в дозах, используемых для лечения артериальной гипертензии, моксонидин не обладает этими побочными эффектами. Более определенные данные о долгосрочной эффективности моксонидина при лечении пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа или нарушением толерантности к глюкозе будут получены в ходе двух крупных двойных слепых проспективных исследований, в которых в качестве сочетанной терапии будут использоваться ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II [64, 67]. В исследовании MARRIAGE (Влияние моксонидина и рамиприла на параметры инсулина и глюкозы) группа больных, получающих комбинацию рамиприла и моксонидина, будет сравниваться с группой пациентов, не отвечающих на комбинированную терапию [64]. В исследовании ASTRID (Антигипертензивная терапия систолической/диастолической гипертензии: сравнение Теветена и рамиприла при сахарном диабете 2-го типа) будет изучаться эффективность добавления моксонидина при лечении больных в возрасте от 40 до 80 лет, у которых через 4 недели не было отмечено положительного эффекта в ответ на лечение гидрохлортиазидом в сочетании с эпросартаном или рамиприлом [67]. Блокаторы рецепторов ангиотензина II являются единственным из основных антигипертензивных классов, который еще не использовался в непосредственных сравнительных исследованиях с моксонидином. Хорошо спланированное сравнительное исследование этих препаратов могло бы дать важную информацию. Помимо этого, длительные двойные слепые сравнительные исследования, в том числе исследования с участием пациентов в возрасте > 60 лет, могут прояснить вопросы эффективности моксонидина в виде монотерапии, а также влияния его на сердечно-сосудистые осложнения. В заключение следует отметить, что моксонидин посредством центрального механизма действия снижает периферическую симпатическую активность, уменьшая таким образом периферическое сопротивление сосудов. У пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией моксони¹ 4 (6) • 2013

дин снижает АД столь же эффективно, как и большинство антигипертензивных препаратов первого ряда. Эффективность моксонидина проявляется как в монотерапии, так и при использовании его в качестве дополнительного средства в сочетании с другими антигипертензивными препаратами. Препарат улучшает метаболические параметры у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом или нарушением толерантности к глюкозе. Моксонидин обладает хорошей переносимостью, мало взаимодействует с другими лекарственными средствами и у большинства пациентов может назначаться для приема один раз в день. Таким образом, моксонидин представляет собой хорошую альтернативу при лечении пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией, особенно при выборе дополнительного средства при комбинированной терапии больных с метаболическим синдромом.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Wolf-Maier K., Cooper R.S., Banegas J.R. et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada, and the United States // JAMA 2003; 289 (18): 2363-9.

2. ESH-ESC Guidelines Committee. 2003 European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. 2003 Jun; 21 (6): 1011-53.

3. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention. Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report // JAMA 2003 May 21; 289 (19): 2560-72.

4. Brookes L. New definition of hypertension proposed [online].

Available from URL: http://www.medscape.com [Accessed 2005 Jun 9].

5. Prichard D.N.C., Owens C.W.I., Graham B.R. Pharmacology and clinical use of moxonidine, a new centrally acting sympatholytic antihypertensive agent // J. Hum. Hypertens. 1997 Aug; 11, Suppl.

1: 29-45.

6. Schaefer H.G., Toublanc N., Weimann H.-J. The pharmacokinetics of moxonidine // Rev. Contemp. Pharmacother. 1998; 9 (7): 481-90.

7. Chrisp P., Faulds D. Moxonidine: a review of its pharmacology, and therapeutic use in essential hypertension // Drugs 1992 Dec; 44: 993-1012.

8. Ernsberger P. Pharmacology of moxonidine: and I1-imidazoline receptor agonist // J. Cardiovasc. Pharmacol. 2000; 35 (7 Suppl. 4): S27-41.

9. Prichard B.N.C., Graham B.R. The use of moxonidine in the treatment of hypertension // J. Hypertens. 1997 Jan; 15 Suppl. 1: 47-55.

10. Schafers R.F., Holzgreve H., Distler A. et al. Double blind, multicentre comparison of moxonidine and enalapril and their effects on blood pressure and left ventricular mass: results of the MOXENA study [abstract no. P1051] // J. Hypertens. 2002 Jun; 20 Suppl. 4: 249.

11. Waters J., Ashford J., Jаger B. et al. Use of moxonidine as initial therapy and in combination in the treatment of essential hypertension: results of the TOPIC (Trial Of Physiotens In Combination) study // J. Clin. Basic. Cardiol. 1999; 2 (2): 219-24.

12. Kirch W., Hutt H.K., Plinitz V. Pharmacodynamic action and pharmacokinetics of moxonidine after single oral administration in hypertensive patients // J. Clin. Pharmacol. 1990 Dec; 30 (12): 1088-95.

13. Mitrovic V., Patyna W., Huting J. et al. Hemodynamic and neurohumoral effects of moxonidine in patients with essential hypertension // Cardiovasc. Drugs Ther. 1991 Dec; 5 (6): 967-72.

14. Greenwood J.P., Scott E.M., Stoker J.B. et al. Chronic I1imidazoline agonism: sympathetic mechanisms in hypertension // Hypertension 2000 Jun; 35: 1264-9.

www.mif-ua.com

79

Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

15. Kirch W., Hutt H.J., Plinitz V. The influence of renal function on clinical pharmacokinetics of moxonidine // Clin. Pharmacokinet.

1988 Oct; 15 (4): 245-53.

16. Krespi P.G., Makris T.K., Hatzizacharias A.N. et al. Moxonidine effect on microalbuminuria, thrombomodulin, and plasminogen activator inhibitor-1 levels in patients with essential hypertension // Cardiovasc. Drugs Ther. 1998 Oct; 12: 463-7.

17. Doumas M.N., Douma S.N., Petidis K.M. et al. Different effects of losartan and moxonidine on endothelial function during sympathetic activation in essential hypertension // J. Clin. Hypertens.

(Greenwich) 2004 Dec; 6 (12): 682-9.

18. Martina B., Surber C., Jakobi C. et al. Effect of moxonidine and cilazapril on microcirculation as assessed by finger nailfold capillaroscopy in mild-to-moderate hypertension // Angiology 1998 Nov; 49: 897-901.

19. Farsang C., Finta E., Kerkovits L. et al. Moxonidine possibly inhibits angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEi)-induced cough in patients with essential hypertension: a multicentre, open pilot study [abstract no. P2.216] // J. Hypertens. 2003 Jun; 21 Suppl. 4: 183.

20. Troussov V., Acsenov C. Moxonidine (Phisiotens) in treatment of hypertension in elderly patients with type 2 diabetes meltinus [abstract no. 2543] // Diabetes Metab. 2003 Aug; 29 (4 Suppl.): 314.

21. Aparina T., Britov A., Gomazkov O. Effects of enalapril and moxonidine on left ventricular hypertrophy in relation to insulin resistance in hypertensive patients [abstract no. P1.198] // J. Hypertens.

2003 Jun; 21 Suppl. 4: 75.

22. Reznik L., Koval S., Koval D. et al. The effects of moxonidine long-term monotherapy on endothelial vasoactive factors in patients with hypertension [abstract no. 99] // J. Hypertens. 2003 Jun; 21 Suppl. 4: 336.

23. Sanjuliani A.F., Genelhu de Abreu V., Ueleres Braga J. et al.

Effects of moxonidine on the sympathetic nervous system, blood pressure, plasma renin activity, plasma aldosterone, leptin, and metabolic profile in obese hypertensive patients // J. Clin. Basic. Cardiol. 2004; 7: 19-25.

24. Orynchak M.A., Neyko E.M., Chovganyuk O.S. Role of moxonidine in insulin secretion and endothelial dysfunction in the patients with insulin resistance [abstract no. P-538] // Am. J. Hypertens.

2005 May 2; 18 (5): 202-3.

25. Moxonidine improves glycaemic control in mildly hypertensive, overweight patients: a comparison with metformin. Hannover: Solvay Pharmaceuticals, 2005. (Data on file) 26. Haenni A., Lithell H. Moxonidine improves insulin sensitivity in insulin-resistant hypertensives // J. Hypertens. Suppl. 1999; 17 Suppl. 3: S29-35.

27. Kaaja R., Manhem K., Tuomilehto J. Treatment of postmenopausal hypertension with moxonidine, a selective imidazoline receptor agonist // Int. J. Clin. Pract. 2004 Mar; Suppl. 139: 26-32.

28. Jacob S., Klimm H.J., Rett K. et al. Effects of moxonidine vs. metoprolol on blood pressure and metabolic control in hypertensive subjects with type 2 diabetes // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes 2004 Jun; 112 (6): 315-22.

29. Strojek K., Grzeszczak W., Gоrska J. et al. Lowering of microalbuminuria in diabetic patients by a sympathicoplegic agent: novel approach to prevent progression of diabetic nephropathy? // J. Am. Soc. Nephrol. 2001 Mar; 12: 602-5.

30. Neumann J., Ligtenberg G., Oey L. et al. Moxonidine normalizes sympathetic hyperactivity in patients with eprosartan-treated chronic renal failure // J. Am. Soc. Nephrol. 2004 Nov; 15 (11): 2902-7.

31. Vonend O., Marsalek P., Russ H. et al. Moxonidine treatment of hypertensive patients with advanced renal failure // J. Hypertens.

2003 Sep; 21 (9): 1709-17.

32. He M.M., Abraham T.L., Lindsay T.J. et al. Metabolism and disposition of the antihypertensive agent moxonidine in humans // Drug Metab. Dispos. 2003 Mar; 31 (3): 334-42.

33. Wise S.D., Chan C., Schaefer H.G. et al. Quinidine does not affect the renal clearance of moxonidine // Br. J. Clin. Pharmacol.

2002 Sep; 54: 251-4.

80

34. Pinthong D., Songsermsakul P., Rattanachamnong P. et al.

The effects of imidazoline agents on the aggregation of human platelets // J. Pharm. Pharmacol. 2004 Feb; 56 (2): 213-20.

35. Wenzel R.R., Mitchell A., Siffert W. et al. The I1-imidazoline agonist moxonidine decreases sympathetic tone under physical and mental stress // Br. J. Clin. Pharmacol. 2004 May; 57 (5): 545-51.

36. El-Ayoubi R., Menaouar A., Gutkowska J. et al. Urinary responses to acute moxonidine are inhibited by natriuretic peptide receptor antagonist // Br. J. Pharmacol. 2005 May; 45 (1): 50-6.

37. Cao C., Kang C.W., Kim S.Z. et al. Augmentation of moxonidine-induced increase in ANP release by atrial hypertrophy // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2004; 287 (1): H150-6.

38. Moreira T.S., Takakura A.C., Menani J.V. et al. Central blockade of nitric oxide synthesis reduces moxonidine-induced hypotension // Br. J. Pharmacol. 2004 Jun; 142 (4): 765-71.

39. Solvay Healthcare Limited. Physiotens tablets 200, 300 & 400 micrograms: summary of product characteristics [online]. Available from URL: http://emc.medicines.org.uk [Accessed 2005 Jun 13].

40. Levy B.I. The importance of microcirculation and tissue perfusion in hypertension [in French] // Curr. Med. Res. Opin. 2005; 21 Suppl. 5: S1-6.

41. Sleight P. The sympathetic nervous system in hypertension: differing effects of drug treatment // Eur. Heart J. 1998 Jun; 19 Suppl.

F: 39-44.

42. Grundy S.M., Cleeman J.I., Daniels S.R. et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung and Blood Institute scientific statement // Circulation 2005 Sep; 112 (17): 2735-52.

43. Mogensen C.E. New treatment guidelines for a patient with diabetes and hypertension // J. Hypertens. Suppl. 2003 Mar; 21 Suppl. 1: S25-30.

44. Abellan J., Leal M., Hernandez-Menarguez F. et al. Efficacy of moxonidine in the treatment of hypertension in obese, noncontrolled hypertensive patients // Kidney Int. Suppl. 2005 Jan; 67 Suppl. 93: S20-4.

45. Sharma A.M., Wagner T., Marsalek P. Moxonidine in the treatment of overweight and obese patients with the metabolic syndrome: a postmarketing surveillance study // J. Hum. Hypertens. 2004 Sep; 18 (9): 669-75.

46. Frei M., Kuster L., Gardosch von Krosigk P.P. et al. Moxonidine and hydrochlorothiazide in combination: a synergistic antihypertensive effect // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1994; 24 Suppl. 1: 25-8.

47. Kuppers H.E., Jager B.A., Luszick J.H. et al. Placebo-controlled comparison of the efficacy and tolerability of once-daily moxonidine and enalapril in mild-to-moderate essential hypertension // J. Hypertens. 1997 Jan; 15: 93-7.

48. Prichard B.N.C., Jаger B.A., Luszick J.H. et al. Placebo-controlled comparison of the efficacy and tolerability of once-daily moxonidine and enalapril in mild to moderate essential hypertension // Blood Press. 2002; 11 (3): 166-72.

49. Prichard B.N.C., Kuster L.J., Hughes P.R. et al. Dose relation of blood pressure reduction with moxonidine: findings from three placebo-and active-controlled randomized studies // J. Clin. Basic.

Cardiol. 2003; 6: 49-51.

50. Camilleri G., Portal B., Quiniou G. et al. Comparison of the antihypertensive efficacy of and tolerance to two imidazoline receptor agonists: moxonidine and rilmenidine in monotherapy [in French] // Am. Cardiol. Angeiol. (Paris) 2001 Apr; 50 (3): 169-74.

51. Prichard B.N.C., Simmons R., Rooks M.J. et al. A doubleblind comparison of moxomidine and atenolol in the management of patients with milt-to-moderate hypertension // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1992; 20 Suppl. 4: S45-9.

52. Wolf R. The treatment of hypertensive patients at calcium antagonist or moxonidine: a comparison // J. Cardiovasc. Pharmacol.

1992; 20 Suppl. 4: S42-4.

53. Feuring M., Cassel W., Thun B. et al. Moxonidine and ramipril in patients with hypertension and obstructive pulmonary disease // Clin. Drug Invest. 2000 Jul; 20: 19-24.

54. Plinitz V. Comparison of moxonidine and clonidine HCl in treating patients with hypertension // J. Clin. Pharmacol. 1987 Jan; 27 (1): 46-51.

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

55. Plinitz V. Intraindividual comparison of moxonidine and prazosin in hypertensive patients // Eur. J. Clin. Pharmacol. 1986; 29 (6): 645-50.

56. Trieb G., Jаger B., Hughes P.R. et al. Longterm evaluation of the antihypertensive efficacy and tolerability of the orally acting imidazoline I1 receptor agonist moxonidine in patients with mild-tomoderate essential hypertension // Eur. J. Clin. Res. 1995; 7: 227-40.

57. Rayner B., Goetzer E. Moxonidine is effective for controlling blood pressure in patients with resistant hypertension [abstract] // Cardiovasc. J. S. Afr. 2005 Mar; 16 (2 Suppl. 1): 20.

58. Martin U., Hill C., O’Mahony D. Use of moxonidine in elderly patients with resistant hypertension // J. Clin. Pharm. Ther. 2005 Oct; 30 (5): 433-7.

59. Cohn J.N., Pfeffer M.A., Rouleau J. et al. Adverse mortality effect of central sympathetic inhibition with sustained-release moxonidine in patients with heart failure (MOXCON) // Eur. J. Heart Fail.

2003; 5 (5): 659-67.

60. Confirmation of the effectiveness and tolerability profile of the antihypertensive moxonidine: data from 14 post-marketing surveillancestudies involving > 91,000 patients. Hannover: Solvay Pharmaceuticals, 2005. (Data on file) 61. Reaven G.M. Insulin resistance/compensatory hyperinsulinemia, essential hypertension, and cardiovascular disease // J. Clin.

Endocrinol. Metab. 2003; 88 (6): 2399-403.

¹ 4 (6) • 2013

62. Peverill R.E. Hypertension guidelines, metaanalyses and clinical trials: do we assume too much? // Med. J. Aust. 2005; 182 (2): 82-4.

63. Opie L.H., Schall R. Old antihypertensives and new diavetes // J. Hypertens. 2004; 22: 1543-8.

64. Rayner B. Selective imidazoline agonist moxonidine plus the ACE inhibitor ramipril in hypertensive patients with impaired insulin sensivity: partners in a successful MARRIAGE? // Curr. Med. Res. Opin. 2004 Mar; 20 (3): 359-67.

65. Messerli F.H., Grossman E., Leonetti G. Antihypertensive therapy and new onset diabetes // J. Hypertens. 2004; 22: 1845-7.

66. Kanja R.J., Pöyhönen-Alho MK. Insulin resistance and sympathetic overactivity in women // J. Hypertens. 2005; 24: 131-41.

67. Pater C., Bnatnagar D., Berrou J.-P. et al. A novel approach to treatment of hypertensive in diabetic patients: a multicenter, doubleblind, randomized study comparing the efficacy of combination therapy of eprosartan versus ramipril with low-dose hydrochlorothiazide and moxonidine on blood pressure levels in patients with hypertension and associated diabetes mellitus type 2. Rationale and design [ISRCTN55725285] // Curr. Control. Trials Cardiovasc. Med. 2004 Oct 1; 5 (1): 9.

www.mif-ua.com

Получено 22.10.13

81

Êë³í³÷íå ñïîñòåðåæåííÿ Clinical Observation

ÒÎÌ²Í Ê.Â., ÐÎÒÎÂÀ Ñ.Î., ÊÓ×ÌÀ ².Ë., ÊÎÍÄÐÀÞÊ Â.ª., ÊÀËÀÍÒÀÐÅÍÊÎ Þ.Â., ²ÂÀÍΠÄ.Ä. Îëåêñàíäð³âñüêà êë³í³÷íà ë³êàðíÿ ì. Êèºâà Êàôåäðà íåôðîëî㳿 òà íèðêîâî-çàì³ñíî¿ òåðàﳿ ÍÌÀÏÎ ³ìåí³ Ï.Ë. Øóïèêà, ì. Êè¿â

ÊвÎÃËÎÁÓ˲ÍÅ̲×ÍÈÉ ÂÀÑÊÓ˲Ò, ÀÑÎÖ²ÉÎÂÀÍÈÉ Ç ÃÅÏÀÒÈÒÎÌ Ñ (Ê˲Ͳ×ÍÅ ÑÏÎÑÒÅÐÅÆÅÍÍß) Довідка. Кріоглобулінемічний васкуліт розвивається в результаті відкладання в судинах малого діаметра кріоглобулінів, характеризується їх наявністю в сироватці крові і є клінічним проявом змішаної кріоглобулінемії [1–5]. Кріоглобуліни — імуноглобуліни або їх легкі ланцюги, які дають преципітацію при температурі нижче 37 °С і, як правило, розчиняються при нагріванні [14]. Дані про захворювання на кріоглобулінемічний васкуліт і його поширеність у загальній популяції обмежені. Установлено, що в 40 % населення є кріоглобуліни в сироватці крові (у концентрації до 0,8 мг/л) [7–8]. Поширеність кріоглобулінемічного васкуліту серед інфікованих вірусом гепатиту С також неповна. Вважається, що в 11–23 % людей, інфікованих вірусом гепатиту С, наявні ознаки, характерні для кріоглобулінемічного васкуліту. Захворювання розвивається в будь-якому віці, жінки хворіють в 1,3– 1,5 раза частіше. Провідна роль вірусу гепатиту С, що є гепатотропнім і лімфотропним вірусом, у генезі змішаної кріоглобулінемії не викликає сумнівів. З огляду на клінічний поліморфізм кріоглобулінемічного васкуліту моноорганна маніфестація (шкірний васкуліт, гепатит, нефрит, периферична полінейропатія) часто є єдиним проявом, тому пацієнти звертаються до різних спеціалістів [10–13]. Клінічна картина кріоглобулінемічного васкуліту різноманітна, специфічні симптоми відсутні. Найчастіше уражаються шкірні покриви — від пурпури, що характеризується періодичною появою, до формування виразки шкіри ніг, може бути синдром Рейно. Не менш часто уражаються суглоби (артралгії), периферична нервова система (полінейропатія), легені (легеневий васкуліт), шлунковокишковий тракт (абдомінальний синдром), нирки (гломерулонефрит із можливим розвитком симптоматичної артеріальної гіпертензії), печінка (гепатит С) та ін. Сьогодні в діагностиці кріоглобулінемічного васкуліту використовують діагностичні критерії, розроблені Peter, Gross (1995).

1. Акрально-лейкоцитокластичні і/або некротизуючі ураження шкіри.

82

2. Поява або посилення ураження шкіри на холоді або вітрі.

3. Виявлення чіткого холодонестійкого сироваткового або плазменного білка (кріоглобулін, кріофібриноген).

4. Гістологічне виявлення васкулопатії дрібних судин. Для встановлення діагнозу необхідна наявність 4 критеріїв. Патогенетична терапія (імуносупресія, глюкокортикостероїди, плазмаферез) повинна відповідати тяжкості клінічних проявів і їх прогресуванню в кожному конкретному ускладненні. Загальний прогноз несприятливий у пацієнтів із залученням нирок, печінковою недостатністю, лімфопроліферативними захворюваннями, злоякісними захворюваннями [14, 15]. У настановах KDIGO 2012 із гломерулонефриту стверджується [15]: «9.2.3: Для пацієнтів з HCV і змішаною кріоглобулінемією (IgG/IgM) з нефротичною протеїнурією або наявним прогресуванням хвороби нирок, або гострим епізодом кріоглобулінемії ми пропонуємо плазмаферез, ритуксимаб чи циклофосфамід у поєднанні з в/в введенням метилпреднізолону та супутньою антивірусною терапією (2D)». Наводимо клінічний випадок, що демонструє проблеми, які можуть виникнути при діагностиці та лікуванні хворих із кріоглобулінемічним васкулітом.

Êë³í³÷íèé âèïàäîê Пацієнтка К., 37 р., переведена у відділення нефрології та діалізу ОКЛ м. Києва 18.10.2012 р. з І ревматологічного відділення із скаргами на виражену загальну слабкість, задишку у спокої і при мінімальному фізичному навантаженні, високі цифри артеріального тиску до 220/120 мм рт.ст., виражені набряки нижніх кінцівок, передньої черевної стінки, наявність геморагічної висипки на передній черевній стінці, нижніх кінцівках, на кистях верхніх кінцівок, кровохаркання. © Томін К.В., Ротова С.О., Кучма І.Л., Кондраюк В.Є., Калантаренко Ю.В., Іванов Д.Д., 2013 © «Нирки», 2013 © Заславський О.Ю., 2013

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Êë³í³÷íå ñïîñòåðåæåííÿ / Clinical Observation

З анамнезу і даних документів попередніх етапів лікування відомо, що пацієнтка вважає себе хворою з березня 2007 р., коли після надмірних фізичних навантажень з’явилася геморагічна висипка на нижніх кінцівках, болі у м’язах, не обстежувалась і не отримувала відповідну терапію. У серпні 2007 р. виникли набряки на нижніх кінцівках, з’явилися нові геморагічні висипання, пацієнтка звернулась у поліклініку за місцем проживання до ревматолога, було призначено глюкокортикоїди — преднізолон 15 мг/добу, через 7 днів на тлі призначеного лікування з’явилися сильні болі та оніміння кистей за типом «рукавичок» та оніміння в лівій стопі. У жовтні 2007 р. пацієнтку госпіталізовано в І ревматологічне відділення зі скаргами на виражені болі в кистях та м’язах верхніх кінцівок, у правому плечовому суглобі, болі в стопах з онімінням, різке протягом двох діб підвищення температури тіла до 38 °С з ознаками ГРВІ, головні болі, ниючі болі в ділянці серця. При об’єктивному обстеженні звертали на себе увагу емоційно-лабільний стан пацієнтки, геморагічна висипка на нижніх кінцівках у стадії регресу. АТ 160/100 мм рт.ст. Збільшення печінки +3 см з-під краю реберної дуги, збільшення селезінки на 3–4 см. Аускультативно жорстке дихання, вислуховуються сухі хрипи в нижніх відділах зліва. Враховуючи гепатоспленомегалію та аускультативну картину, було виключено туберкульоз. Консультація інфекціоніста: хронічний гепатит С, що може бути однією з причин васкуліту. Лабораторно HCV — позитивний, кріоглобуліни ІІІ ст., ds-DNA 1,07 Од, ANA 1,5 Од, РФ 768 МО/мл. За даними УЗД печінки і селезінки: печінка збільшена, ехогенність підвищена, товщина лівої частки 63 мм, правої частки —

160 мм. Селезінка 195  80 мм. Структура однорідна. Установлено діагноз: кріоглобулінемічний васкуліт, асоційований із вірусним гепатитом С, підгострий перебіг, ІІ ступінь активності з ураженням шкіри (рецидивна пурпура) периферичної нервової системи (сенсорна нейропатія кистей та лівої стопи), РЕС (спленомегалія) м’язів (міалгії), легенів (пневмопатія). Кріоглобуліни +. Ревматоїдний фактор +.

ANF +. Враховуючи поліорганність, високі титри кріоглобулінів та РФ, відсутність клінічних ознак «насичення» глюкокортикостероїдами, призначено лікування: преднізолон 35 мг/добу на 1 міс. із зниженням дози до 10 мг, делагіл 2 табл. на день, 2 роки, еналаприл 5 мг 2 рази на день, препарати кальцію тривало. У жовтні 2009 р. на тлі проведення противірусної терапії та підвищення АТ до 200/120 мм рт.ст. була госпіталізована до МКЛ № 4 з діагнозом: залишкові явища енцефалополінейропатії на тлі кріоглобулінемічного васкуліту та гепатиту С у вигляді легкого периферичного тетрапарезу, сенситивної атаксії, вегетативно-трофічних порушень. З 2009 р. по серпень 2012 р. загальний стан пацієнтки залишався відносно стабільним. 14.08.2012 р. пацієнтка повторно надходить до І ревматологічного відділення зі скаргами на виражену загальну слабкість, набряки нижніх кінцівок, геморагічні висипання на нижніх кінцівках, задишку у спокої і при помірному фізичному навантаженні, сухість у роті, нудоту, тяжкість в епігастрії, підвищення АТ до 190/100 мм рт.ст. В аналізах крові — анемія, гіподиспротеїнемія, порушення азотовидільної функції нирок, добова протеїнурія становила 3,3 г/добу. Анамнез життя: у 14-річному віці апендектомія, через 20 днів після оперативного втручання підвищен-

Рисунок 1

Рисунок 2

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com

83

Êë³í³÷íå ñïîñòåðåæåííÿ / Clinical Observation

Об’єктивно: загальний стан тяжкий. Задишка у спокої. Слизові оболонки та шкірні покриви змінені, бліді, сухі. На шкірі нижніх кінцівок, передньої черевної стінки геморагічна висипка. АТ 180/105 мм рт.ст. Пульс 92 уд/хв, ритмічний. Межі серця зміщені: праворуч — на 0,5 см, вгору — на 0,8 см, ліворуч — на 1,0 см. Аускультація серця: ритм правильний. Тони серця: приглушені, глухі; акцент II тону над аортою. Систолічний шум на верхівці.

ня температури тіла до 40 °С, діагностовано запалення п/о рани, проведено розкриття й дренування гнійника. Вагітність І, у 17-річному віці, тоді ж під час вагітності було пошкодження свинцевою кулею рогівки правого ока. У 18 років травма склом нижньої третини правої гомілки, загоювання рани протягом 4 місяців. Зниження слуху з 2000 р., слуховий апарат на правому вусі. Хронічний гепатит С лабораторно підтверджений із 2007 р. Шкідливі звички: паління з 17-річного віку, на момент огляду пацієнтка не палить.

Таблиця 1 Лівий шлуночок

Діаметр аорти, мм КДО, мл

ЕхоКС

НПВ, см

КСО, мл

ЛГ, мм рт.ст.

ФВ, % ЗС, см

МШП, см

ЛП, см

ПШ, см

16.10.12 р.

3,3 187 80 2,1 45 56 1,19 1,19 3,7 х 6,9 ,4 Примітки: КДО — кінцево-діастолічний об’єм; КСО — кінцево-систолічний об’єм; НПВ — нижня порожниста вена; ЛГ — легенева гіпертензія; ФВ — фракція викиду; ЗС — задня стінка; МШП — міжшлуночкова перегородка; ЛП — ліве передсердя; ПШ — правий шлуночок. Таблиця 2. Загальний аналіз крові за період перебування в стаціонарі Дата

НВ

МСV MCH RBC WBC Ю

П

С

16.10

66

82,6 28,8 2,29

5

57

112

13

23.11

59

1,8

9,4

111

23

18.12

88

3,03

3,2

124

5

4,7

Е

ЛФ

М

11

8

PLT

ШОЕ НВS

Цукор крові

–

5,56

Таблиця 3. Біохімічний аналіз крові Альбумін

Білірубін загальний

Заг. білок

Сечовина

РФ

Креатинін

16.10

29,5

12,4

44,1

14,22

48

208

19.11

27,64

Дата

Сечова АсАТ Холестерин кислота 454

27,3

К

5,61

Са

4,92 2,1

42,6

18.12 37,82 10,0 52,7 21,09 164 164 14,8 5,15 5,8 Примітки: в аналізі крові зберігаються кріоглобуліни ІІІ ст. Гепатит С 4,49 • 104 копій/мл, ШКФ (GFREPI) — 34–25 мл/хв. Таблиця 4. Загальний аналіз сечі Дата

Густина Білок

Глюкоза

Лейк.

Ер. зм.

Ер. незм.

Цилін.

Солі

Бактер.

18.10

1019

3,3

10–20 п/з

Усе п/з

Нег.

07.11

1018

3,3

10–12 п/з

30–40 п/з

Нег.

Слиз

Епітелій

Таблиця 5. Добова протеїнурія 16.10

14.11

19.11

Доб. діурез, мл

Дата

1500

1400

2870

Доб. протеїнурія, г/добу

4,95

2,31

0,97

Таблиця 6. Загальний аналіз крові Дата

НВ

МСV MCH RBC WBC Ю

П

С

Е

ЛФ

М

02.01

97

91,7

5 68

4

13

26.02

89

27.03

99

10.04

94

14.05

108

3,57

2,6

143

7

4,3

25.06

110

3,7

4,5

144

5

5,02

29.07

107

21.10

91

84

89,0

29,7

29,6

PLT

ШОЕ НВS

3,27

3,6

10 167

4

3,0

3,0

110

5

3,20

5,9

153

8

2,93

2,5

114

12

3,62

4,2

2,83

2,4

2 60

2

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

31

5

141

7

90,2

11

–

Цукор крові 5,56

4,61

¹ 4 (6) • 2013

Êë³í³÷íå ñïîñòåðåæåííÿ / Clinical Observation

Жовчний міхур: деформований, стінка потовщена — 6 мм, холедох розширений — 6 мм. Конкременти до 19 мм (багато). Підшлункова залоза візуалізується в ділянці головки і тіла, ехогенність підвищена, структура однорідна. Селезінка збільшена — 180  74 мм. Нижня порожниста вена 21 мм. Права нирка: звичайних розмірів, контур хвилястий, 108  51 мм, паренхіма 15 мм. Порожнинна система не розширена, конкременти не визначаються. Пієловаскулярне поле не фрагментоване. Ліва нирка: звичайних ромірів, 106  40 мм, паренхіма 14 мм. Порожнинна система розширена, конкременти не визначаються. Рентгенографія ОГК 16.10.2012 р.: легеневі поля без видимих вогнищевих та інфільтративних тіней. Легенево-судинний рисунок посилений у базальних і прикореневих зонах. Корені структурні. Застійні. Не можна виключити наявність вільної рідини в синусах, більше зліва. Правий купол діафрагми чітко контурується, лівий не визначається. Серце розширене в поперечнику.

02.11.2012 р. було проведено консиліум лікарів за участю ревматолога, інфекціоніста, нефролога. Установлено діагноз: кріоглобулінемічний васку-

Частота дихання 22/хв. Перкуторно тон над легенями: притуплення в нижніх відділах обох легень. Дихання: із жорстким відтінком, ослаблене в нижніх відділах обох легень. Хрипи вислуховуються: вологі, дрібнопухирцеві. Живіт при пальпації: м’який, болісний помірно в епігастральній ділянці. Селезінка +3,0 см. Печінка: збільшена по середньоключичній лінії на +4 см, край м’який, безболісний. Нирки: не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Виражені набряки нижніх кінцівок, передньої черевної стінки. Вага 77 кг. За даними інструментальних методів дослідження: ЕКГ — синусова тахікардія. Горизонтальне положення ЕОС. Ознаки гіпертрофії ЛШ. Висновок: АК-градієнт 6,0; КЛА-градієнт 3,2. Сепарація листків перикарда ЗС 1,1 см (рідина 190 мл). Зліва значна кількість рідини в плевральній порожнині із швартами з ефектом спонтанного контрастування. УЗД органів черевної порожнини та нирок: 16.11.12 р. Печінка: збільшена. Печінкова вена розширена до 10 мм. Структура змінена. Ехогенність: підвищена. Товщина лівої частки 66 мм. КВР правої частки 166 мм. Внутрішньопечінкові жовчні протоки не розширені.

Таблиця 7. Біохімічний аналіз крові Дата

Альбумін

Білірубін загальний

Заг. білок

Сечовина

СРБ 6

Креатинін

02.01

39,45

10,0

56,1

33,3

26.02

373

10,2

52

14,6

27.03

35,12

15,9

54,6

13,45

10.04

39,0

13,4

52,1

12,85

14.05

39,17

11,0

55,9

13,34

25.06

41,52

12,9

61,3

17,44

29.07

42,58

11,0

62,8

16,19

6

172

21.10

42,77

10,9

60,9

15,14

12

144

6

Сечова АсАТ кислота

Холестерин

256

349

20,6

5,3

155

494

31,9

5,1

К

Са

144,7

422

25,4

4,79

155

498

38,6

4,85

170

450

28,9

5,93

4,14

172

474

33,1

5,4

5,4

5,16

4,87

39,3 436

6,3

5,4

19,4

Примітки: кріоглобуліни ІІІ ст. Гепатит С 1,19 • 104 копій/мл. ШКФ (GFR-EPI) — 48 мл/хв. Таблиця 8. Загальний аналіз сечі Дата

Густина

Білок

26.02

1015

0,1

26.03

1014

10.04

1010

14.05 25.06

Глюкоза

Лейк.

Ер. зм.

Ер. незм.

2–3 п/з

0–30 в п/з

0,22

1–4 в п/з

0–1 в п/з

0,26

До 10 в п/з

0–1 в п/з

1015

0,65

10–16 в п/з

0–1 в п/з

1014

0,099

0–2 в п/з

1–3 в п/з

29.07

1012

0,05

0–2 в п/з

0–1–2 в п/з

21.10

1010

Сліди

0–2 в п/з

0–1–2 в п/з

Цилін. Солі Бактер. Слиз Епітелій

++

Таблиця 9. Добова протеїнурія Дата

02.01

27.02

26.03

10.04

14.05

25.06

29.07

21.10

Доб. діурез, мл

2100

1500

1250

1100

1250

1800

2600

2100

Доб. протеїнурія, г/добу

0,96

0,345

0,35

0,63

1,375

0,09

0,13

0,336

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com

85

Êë³í³÷íå ñïîñòåðåæåííÿ / Clinical Observation

літ, асоційований із гепатитом С, низький ступінь активності. Хронічна хвороба нирок III ст.: кріоглобулінемічний нефрит, швидкопрогресуючий перебіг, нефротичний синдром. Хронічна ниркова недостатність ІІ ст. Анемія I ст. Артеріальна гіпертензія ІІІ ст., 3-ї ст., ризик 4. Гіпертензивне серце. Перикардит. Лівобічний ексудативний плеврит. ЖКХ. Хронічний панкреатит у фазі неповної ремісії.

02.11.2012 р. було розпочато терапію згідно з практичними рекомендаціями KDIGO 2012 р.: проведення пульс-терапії метипредом у дозі 750 мг в/в краплинно, ендоксаном (циклофосфамід) у сумарній дозі 1 грам на місяць, синхронізування пульс-терапії із проведенням сеансів плазмаферезу із плазмозаміщенням. Пацієнтці проведено 5 сеансів плазмаферезу із видаленням 2 л плазми під час кожного сеансу, із проведенням плазмозаміщення одногрупною свіжозамороженою плазмою, пульс-терапія метипредом у дозі 750 мг в/в краплинно № 8, ендоксан у дозі 1 г в 1-й місяць № 3, метипред 24 мг, диротон 10 мг 2 рази на добу, небілет 5 мг на добу, леркамен 10 мг 2 рази на добу, моксогама 0,4 мг 2 рази на добу, трифас 60 мг через день, омез 20 мг зранку перед їжею, алопуринол 100 мг зранку після сніданку, альфа-Д3-тева 0,50 мкг на ніч, після їжі, через день, урсофальк 2 табл. на добу. З 17.06.2013 р. пацієтка отримує метипред 24 мг через день, імуран 100 мг на добу, диротон 5 мг 2 рази на добу, небілет 2,5 мг на добу, омез 20 мг зранку перед їжею, алопуринол 100 мг, альфа-Д3тева 0,50 мкг на ніч, після їжі, через день, урсофальк 2 табл. на добу. Через матеріальні причини антивірусна терапія гепатиту С не проводиться. У динаміці за рік спостереження значно покращився загальний стан пацієнтки, зменшилася загальна слабкість, ліквідувалася задишка, відсутні набряки нижніх кінцівок, передньої черевної стінки, відсутня геморагічна висипка на шкірних покривах. Артеріальний тиск — у межах 130/80–120/80 мм рт.ст. Пацієнтка стала емоційно стабільною. Аналіз лабораторних показників засвідчує, що нефротичний сидром повністю трансформувався в сечовий, частково покращилась азотовидільна функція нирок — ШКФ (GFR-EPI) — 40 мл/хв. Динаміка лабораторних показників за 2013 рік наведена в табл. 6–9. Цікавість наведеного випадку системного васкуліту зумовлена, з одного боку, його асоціацією з вірусним гепатитом С, з іншого — особливістю початку захворювання — з ураження шкіри та периферичної нервової системи, а також прогресуючим поліорганним характером ураження з домінуванням у розгорнутій стадії ниркової патології — кріоглобулінемічного нефриту з нефротичним синдромом та формуванням хронічної ниркової недостатності. Слід звернути увагу, що існує низька інформованість медиків щодо даної нозологічної одиниці, методів терапії таких хворих. У даному випадку злагоджена робота лікарів різних профілів дала змогу вчасно встановити діагноз кріоглобулінемічного васкуліту 86

та розпочати весь необхідний спектр терапії, вагоме місце в якій належить вчасно проведеній комбінованій пульс-терапії глюкокортикоїдами та циклофосфаном з адекватним плазмаферезом і плазмозаміщенням свіжозамороженою плазмою. Лікарі різних спеціальностей повинні запідозрити системний васкуліт, зокрема кріоглобулінемічний, у разі виникнення поліорганного ураження із залученням шкіри (геморагічні висипки, що збільшуються при зниженні температури зовнішнього середовища, формування некрозів), периферичної нервової системи, нирок, печінки, легень і призначити дослідження сироватки на кріоглобуліни та обов’язково — на наявність хронічних вірусних гепатитів, насамперед С. Висновок. У наведеному клінічному спостереженні пацієнтці з кріоглобулінемічним нефротичним синдромом на тлі гепатиту С було проведено успішну терапію згідно з рекомендаціями KDIGO 2012.

Ñïèñîê ë³òåðàòóðè 1. Wintrobe M., Buell M. Hyperproteinemia associated with multiple myeloma, with report of a case in which an extraordinary hyperproteinemia was associated with trombosis of the retinal veins and symptoms suggesting Raynaud’s disease // Bull. Johns Hopkins Hosp. — 1933. — 52. — 156-165.

2. Lospalluto J., Dorward B, Miller W, Jr, Ziff M. Cryoglobulinemia based on interaction between a gamma-macroglobulin and 7S gammaglobulin // Am. J. Med. — 1962. — 32. — 142-145.

3. Ferri C., Zignego A.L., Pileri S.A. Cryoglobulins (review) // J. Clin. Pathol. — 2002. — 55. — 4-13.

4. Brouet J.C., Clouvel J.P., Danon F., Klein M., Seligmann M. Biologic and clinical significance of cryoglobulins // Am. J. Med. — 1974. — 57. — 775-788.

5. Meltzer M., Franklin E.C., Elias K., McCluskey R.T., Cooper N. Cryoglobulinemia. A clinical and laboratory study. II. Cryoglobulins with rheumatoid factor activity // Am. J. Med. — 1966. — 40. — 837-856.

6. Gorevic P.D., Kassab H.J., Levo Y., Kohn R., Meltzer M., Prose P., Franklin E. Mixed Cryoglobulinemia: clinical aspects and long-term follow-up of 40 patients // Am. J. Med. — 1980. — 69. — 287-308.

7. Invernizzi F., Galli M., Serino G., Monti G., Meroni P.L., Granatieri C., Zanussi C. Secondary and essential cryoglobulinemias.

Frequency, nosological classification, andlong-term follow-up // Acta Haematol. — 1983. — 70. — 73-82.

8. Dammacco F., Sansonno D. Mixed cryoglobulinemia as a model of systemic vasculitis // Clin. Rev. Allergy Immunol. — 1997. — 15. — 97-119.

9. Lamprecht P., Gause A., Gross W.L. Cryoglobulinemic vasculitis (review) // Arthritis Rheum. — 1999. — 42. — 2507-2516.

10. Ferri C., Antonelli A., Mascia M.T., Sebastiani M., Fallahi P., Ferrari D., Pileri S.A., Zignego A.L. HCV-related autoimmune and neoplastic disorders: the HCV syndrome // Dig. Liver. Dis. — 2007. — 39. — S13-21.

11. Ferri C., Antonelli A., Mascia M.T., Sebastiani S., Fallhai P., Ferrari D., Giunti M., Pileri S.A., Zignego A.L. B-cells and mixed cryoglobulinemia // Autoimmun. Rev. — 2007. — 7. — 114-120.

12. Mascia M.T., Ferrari D., Campioli D., Sandri G., Mussini C., Ferri C. Non HCV-related mixed cryoglobulinemia // Dig. Liver Dis. — 2007. — 39. — S61-64.

13. Abel G., Zhang Q.X., Agnello V. Hepatitis C virus infection in type II mixed cryoglobulinemia (review) // Arthritis Rheum. — 1993. — 36. — 1341-1349.

14. Феррі К. Змішана кріоглобулінемія // Нефрологія. — 2010. — 14 (1).

15. Практичні рекомендації KDIGO з гломерулонефриту // Нирки. — 2012. — № 1. — С. 10-32.

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

Отримано 18.09.13 ¹ 4 (6) • 2013

ϳñëÿäèïëîìíà îñâ³òà Postgraduate Education

Ñèìïîç³óìè ïðåäñòàâëåí³ äëÿ ï³äãîòîâêè ïåðåä ¿õ ïðîõîäæåííÿì â îíëàéí-ðåæèìàõ íà ñàéòàõ: www.mif-ua.com àáî www.nephrology.kiev.ua. Çàðåºñòðóâàâøèñü íà âèáðàíîìó âàìè ñàéò³ â ðåæèì³ îí-ëàéí, âè â³äïîâ³äàºòå íà çàïèòàííÿ ñåì³íàðó. Âàì íàäàþòüñÿ ìîæëèâ³ ñïðîáè äëÿ òîãî, ùîá íàáðàòè 90 % ïðàâèëüíèõ â³äïîâ³äåé. ϳñëÿ ïðîõîäæåííÿ ñåì³íàðó âè îòðèìóºòå 0,4 áàëà, ùî ï³äòâåðäæóºòüñÿ â³äïîâ³äíèì ñåðòèô³êàòîì (www.mif-ua.com — äëÿ ÄîíÌÓ ³ì. Ì. Ãîðüêîãî, www.nephrology.kiev.ua — äëÿ ÍÌÀÏÎ ³ì. Ï.Ë. Øóïèêà). Ñåðòèô³êàò ìîæíà ñàìîñò³éíî áåçêîøòîâíî ðîçäðóêóâàòè ç ñàéòà àáî çàìîâèòè ÷åðåç ñàéò òà îòðèìàòè ó ìàãàçèíàõ ìåäêíèãè «Áóêâàìåä».

ÑÈÌÏÎDzÓÌ ¹ 146 «ÏÀÖ²ªÍÒÈ Ç ÏÎÐÓØÅÍÍßÌÈ ÎÁ̲ÍÓ ÍÀÒÐ²Þ Â ÏÐÀÊÒÈÖ² ÍÅÔÐÎËÎÃÀ» Проводять: кафедра нефрології та нирково-замісної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика (м. Київ), Донецький національний медичний університет ім. М. Горького. Рекомендований: нефрологам, сімейним лікарям.

ÒÀÐÀÍ Î.². Êàôåäðà íåôðîëî㳿 òà íèðêîâî-çàì³ñíî¿ òåðàﳿ ÍÌÀÏÎ ³ìåí³ Ï.Ë. Øóïèêà, ì. Êè¿â

ÏÀÖ²ªÍÒÈ Ç ÏÎÐÓØÅÍÍßÌÈ ÎÁ̲ÍÓ ÍÀÒÐ²Þ Â ÏÐÀÊÒÈÖ² ÍÅÔÐÎËÎÃÀ Натрій (Na+) — основний катіон позаклітинної рідини, за нормою його концентрація в плазмі крові змінюється в доволі вузькому діапазоні — 135– 145 ммоль/л. Концентрація натрію суворо контролюється на тлі значних різниць у кількості рідини, що вживає людина, та цим жорстко підтримується осмоляльність рідин організму (у нормі — 285– 295 мосмоль/л). Натрій та хлориди вільно фільтруються в клубочках, їх концентрація в первинній сечі відповідає концентрації в плазмі крові. Нирки оборотно всмоктують більшу частину (95 %) іонів натрію і хлору (Cl). Цей процес відбувається переважно в проксимальних канальцях (близько 65 % всього Na+ первинної сечі) та петлі Генле (25 %). Остаточно залишки солі всмоктуються в дистальних канальцях (5 %) та збиральних трубочках (2–5 %), ще 5 % втрачаються з потом та через ШКТ. У результаті реабсорбції іонів вода починає зворотно всмоктуватись за рахунок осмосу. На швидкість реабсорбції води впливають водна проникність стінок капілярів та величина осмотичного градієнта, який забезпечується наявністю водних каналів та білків-аквапоринів. Додатковим фактором реабсорбції води в низхідній ділянці петлі Ген¹ 4 (6) • 2013

ле та збиральних трубочках є висока осмоляльність інтерстицію мозкової речовини нирок за рахунок сечовини. Реабсорбція сечовини опосередкована специфічним переносником, активність якого контролюється антидіуретичним гормоном (АДГ). Збереження високої осмоляльності інтерстицію також забезпечується прямими артеріолами, що функціонують як обмінники. Концентрація Na+ у плазмі та її осмоляльність контролюються регулюючою системою, що складається з аргінін-вазопресину та системи високочутливих осмотичних рецепторів, що контролюють продукцію АДГ. До патологічних станів, пов’язаних із порушенням обміну Na+ і води, зараховують гіпонатріємію та гіпернатріємію, які, у свою чергу, розподіляються залежно від осмоляльності плазми та показників об’єму води. Гіпонатріємія — стан, при якому концентрація Na+ у плазмі зменшується нижче 135 ммоль/л. © Таран О.І., 2013 © «Нирки», 2013 © Заславський О.Ю., 2013

www.mif-ua.com

87

ϳñëÿäèïëîìíà îñâ³òà / Postgraduate Education

Справжня гіпонатріємія означає, що кількості води в організмі людини більше, ніж необхідно тій кількості Na+, що міститься в ньому.

Åò³îëîã³ÿ ³ ïàòîô³ç³îëîã³ÿ Гіпертонічна* (осмоляльність > 295 мОсм/л) ЦД (при гіперглікемії підвищення глюкози крові на 100 мг/дл (5,7 ммоль/л) — вміст Na+ знижується на 1,6 ммоль/л; при цьому загальний вміст води не міняється)

виникає при неконтрольованому прийомі сечогінних, супроводжується також і гіпокаліємією. Припинення застосування цих препаратів — основний лікувальний крок, що повинен супроводжуватись відновленням об’єму внутрішньоклітинної рідини

Ізотонічна (псевдогіпонатріємія) (осмоляльність 275–295 мОсм/л) Гіперліпідемія і гіперпротеїнемія (осмоляльність плазми не змінюється). Підвищення вмісту Na+ лише при його визначенні полум’яним фотометром — лабораторний артефакт. Необхідно визначати у водній частині плазми

— Минуща гіпонатріємія — введення у внутрішньоклітинну рідину осмотично активних речовин (глюкоза, манітол, гліцин), що сприяє виходу з клітин води, і концентрація Na+ зменшується. Клінічна симптоматика. Вираженість клінічних ознак гіпонатріємії залежить від ступеня і швидкості її прогресування. Симптоматика стає помітною при зниженні концентрації Na+ < 120 ммоль/л. Ранніми клінічними симптомами гіпонатріємії є апатія або збудження, атаксія, неадекватність поведінки, головний біль; локальна м’язова слабкість або геміпарез. При прогресуванні гіпонатріємії — генералізовані м’язові судоми та кома. Діагностика. Гіпонатріємія — лише симптом основного захворювання. Діагностичні підходи при з’ясуванні причини гіпонатріємії повинні базуватись на ретельному збиранні анамнезу, фізикальному обстеженні та визначенні осмоляльності плазми з оцінкою об’єму рідини. Осмоляльність плазми (Росм): Росм = 2Na+ + азот сечовини плазми, мг/дл/2,8 + + глюкоза плазми, мг/дл/18.

óïîâîëåì³ÿ Гіповолемія — стан, при якому загальна кількість води в організмі знижена та Na+ — значно знижена. Хворому необхідно визначити вміст Na+ в сечі.

1. Гіповолемічна (дефіцит рідини і Na+) 2. Ізоволемічна (нормальний об’єм рідини та незначне зниження Na+) — вживання великої кількості рідини; неадекватна секреція АДГ 3. Гіперволемічна (надлишок об’єму води та вмісту Na+ — за рахунок порушеної екскреції)

з застосуванням препаратів калію або без них. Найчастіше сечогінні препарати застосовують жінки в передменструальному періоді з косметичною метою для зниження маси тіла та попередження набряклості обличчя й набряків кінцівок. Іноді пацієнти викликають у себе блювоту, що також призводить до гіпонатріємії з гіповолемією. Диференціальнодіагностичною ознакою є вміст хлоридів у сечі. У хворих, які приймають сечогінні, цей показник підвищений, а при прихованій блювоті — знижений. Осмотичний діурез — друге діагностичне припущення щодо виникнення гіповолемічної гіпонатріємії. Виникає при ЦД, на тлі інфузій манітолу та при посиленні діурезу, пов’язаного з виведенням надлишку сечовини з організму людини після ліквідації обструкції сечових шляхів. До солевтрачаючих нефропатій зараховують хронічний інтерстиціальний нефрит (у т.ч. медикаментозні нефропатії), полікістозну хворобу нирок, медулярні кісти нирок, часткові обструкції сечових шляхів. Солевтрачаючий стан може розвинутись і при хронічній нирковій недостатності І–ІІ ступеня (ХНН). При первинній недостатності функції надниркових залоз (хвороба Аддісона) гіпонатріємія супроводжується гіперкаліємією, концентрація Na+ в сечі перевищує 20 ммоль/л, а К+ — < 20 ммоль/л. Відновлення об’єму внутрішньоклітинної рідини призводить до зникнення і гіпонатріємії, і гіперкаліємії.

Na+ сечі > 20 ммоль/л

Na+ сечі < 10 ммоль/л

Втрати через нирки: — Надлишкове застосування сечогінних — Солевтрачаючі нефропатії — Нирковий тубулярний ацидоз, метаболічний алкалоз (бікарбонатурія) — Нестача мінералокортикоїдів — Кетонурія — Осмотичний діурез

Передозування діуретиків — перше за значенням діагностичне припущення в разі виявлення гіпонатріємії та гіповолемії. Частіше гіпонатріємія 88

Гіпотонічна (осмоляльність < 295 мОсм/л)

Позаниркові втрати: — Блювота — Діарея — Опіки — Панкреатит — Травми м’язів — Секвестрація рідини в черевній порожнині — Інфузії гіпотонічних розчинів

Бікарбонатурія — початкова та рання ознака метаболічного алкалозу, що може розвинутись на тлі невпинної блювоти, тривалого дренування порож-

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

ϳñëÿäèïëîìíà îñâ³òà / Postgraduate Education

нини шлунка в післяопераційному періоді. Бікарбонатурія розвивається при канальцевому нирковому ацидозі (синдром Фанконі). На бікарбонатурію вказує збільшення рН сечі понад 6,1 (але тільки в разі відсутності інфекції сечовивідних шляхів мікроорганізмами, що містять уреазу). Зменшення об’єму внутрішньоклітинної рідини може спостерігатись при кетонурії на тлі ЦД, алкоголізму, після тривалого голодування.

ної гіпонатріємії необхідно розпочати з ретельного опитування про ті ліки, який хворий приймає. До фармакологічних агентів, що стимулюють продукцію АДГ, зараховують нестероїдні протизапальні препарати, парацетамол, барбітурати, психотропні ліки та антидепресанти; карбамазепін, циклофосфамід, хлорпропамід, фібрати, морфін, нікотин.

²çîâîëåì³ÿ

Гіперволемія — стан, при якому загальна кількість води в організмі значно підвищена та Na+ — дещо підвищена. Хворому необхідно визначити вміст Na+ в сечі.

Ізоволемія — стан, при якому загальна кількість води в організмі підвищена та Na+ — дещо знижена або не змінена. Хворому необхідно визначити вміст Na+ в сечі, що зазвичай є > 20 ммоль/л, та осмоляльність сечі. При надлишку об’єму води набряки у таких хворих не спостерігаються, оскільки дві третини рідини знаходиться внутрішньоклітинно. При осмоляльності сечі > 300 мОсм/л припускають неадекватну секрецію АДГ; якщо осмоляльність сечі < 50 мОсм/л — психогенну полідипсію. Неадекватна секреція АДГ (синдром надлишкової продукції АДГ) спостерігається при багатьох хворобах центральної нервової системи — менінгітах, енцефалітах вірусного або бактеріального походження, інсультах, пухлинах та абсцесах головного мозку; гострій переміжній порфірії, травмі голови тощо; найчастіше — при локалізованих карциномах легенів, підшлункової залози, дванадцятипалої кишки; при хворобах легенів — вірусних та бактеріальних пневмоніях, туберкульозі, абсцесі легенів; при синдромі імунодефіциту та пов’язаних із ним інфекціях, судинній патології та пухлинах легенів і головного мозку. При аномально високому вмісті АДГ в крові підсилюється реабсорбція води в нирках. Ці процеси призводять до зниження осмоляльності плазми та концентрації в ній натрію. Тяжка гостра гіпонатріємія може розвинутись унаслідок будь-якого стресу. Поєднання фізичного болю та емоційного шоку призводить до надлишкової продукції АДГ. Психогенна полідипсія спостерігається в пацієнтів у стані некомпенсованого психозу, на тлі тривалих інфузій гіпотонічних розчинів. Гіпонатріємія з нормальним об’ємом внутрішньоклітинної рідини може спостерігатись при деякій ендокринній патології — гіпотиреозі та нестачі глюкокортикоїдів. При підозрі на дефіцит глюкокортикоїдів, окрім рентгенографічного дослідження черепа та комп’ютерної томографії, необхідно визначати вміст кортизолу та аденокортикотропного гормону в крові хворого. Виявлення їх низького рівня може свідчити про гіпофізарну недостатність із притаманними їй вторинною недостатністю надниркових залоз та гіпотиреозом. Ізоволемічна гіпонатріємія може спостерігатись також при застосуванні деяких медикаментозних засобів, що стимулюють продукцію АДГ або потенціюють його дію. Пошук причини ізоволеміч¹ 4 (6) • 2013

óïåðâîëåì³ÿ

Na+ сечі > 20 ммоль/л

Na+ сечі < 10 ммоль/л

— Гостре ураження нирок (ГУН) — Хронічна ниркова недостатність

— Нефротичний синдром — Серцево-судинна недостатність — Цироз печінки

У хворих на ГУН та ХНН із гіпонатріємією та гіперволемією (набряками) за рахунок порушення функції нирок концентрація Na+ в сечі може становити понад 20 ммоль/л, кількість води та Na+ в плазмі теж підвищені, але води більше, ніж Na+. Вторинна гіпонатріємія внаслідок серцевої недостатності, цирозу печінки свідчить про пізню їх стадію. Лікування. Терапевтичні підходи до лікування гіпонатріємії залежать перш за все від швидкості розвитку та її тривалості. Корекцію рівня Na+ необхідно проводити поступово, що зазвичай дозволяє запобігти розвитку неврологічної симптоматики (судоми, набряк головного мозку), особливо якщо гіпонатріємія розвинулась протягом однієї-двох діб і терміново не скорегована. Але навіть за наявності клінічних ознак гіпонатріємії рівень Na+ не слід підвищувати швидше, ніж на 1–2 ммоль/л/год і більше, ніж на 12 ммоль/л/добу, оскільки є ризик осмотичної демієлінізації волокон спинного мозку. Гостра гіпонатріємія, що розвивається менше ніж за 48 годин, належить до невідкладних станів і потребує термінової корекції вмісту натрію в крові, оскільки з’являється надвисокий ризик набряку мозку. Дефіцит Na+ (ДNa+) розраховують за формулою: ДNa+ = (нормальний Na+плазми – фактичний Na+плазми) • 0,6  вагу (кг).

І. Гостра гіпонатріємія з клінічними ознаками При наявності тяжкої гіпонатріємії (Na+ плазми < 120 ммоль/л) або в разі швидко прогресуючої гіпонатріємії, або при гіпонатріємії з ознаками ураження ЦНС корекцію рівня Na+ проводять введенням гіпертонічного (3%) розчину хлористого Na+ зі швидкістю 25–1000 мл/год. В особливо тяжких випадках можливе введення 50 мл 29,2% розчину NaCl.

www.mif-ua.com

89

ϳñëÿäèïëîìíà îñâ³òà / Postgraduate Education

ІІ. Хронічна гіпонатріємія з клінічними ознаками У разі ізотонічної та гіпертонічної гіпонатріємії перш за все корекції підлягає рівень глюкози, якщо можливо — ліпідів та білків сироватки. При гіпотонічній гіповолемічній гіпонатріємії проводять інфузії фізіологічного розчину. При гіпотонічній ізоволемічній гіпонатріємії обмежується вживання рідини або вводиться фізіологічний розчин з одночасним призначенням петльових діуретиків. При наявності гіпотонічної гіперволемічної гіпонатріємії обмежують прийом Na+ і води та одночасно призначають петльові діуретики. ІІІ. Хронічна гіпонатріємія без клінічної симптоматики 1. Діагностика хвороби, що призвела до розвитку гіпонатріємії.

2. Обмеження вживання рідини — найкращий спосіб лікування синдрому гіперсекреції АДГ. Об’єм рідини, що вживає хворий, повинен дорівнювати сумі об’єму виділеної сечі та прихованих втрат рідини. Обмеження вживання рідини та розрахунок денного осмотичного навантаження (при звичайній дієті — 10 мОсм/кг/добу), що визначають з урахуванням мінімальної осмоляльності сечі (50 мОсм/кг) та об’єму діурезу хворого. Найбільш дієвим є обмеження вживання рідини до 800–1000 мл/добу. Ефективність та правильність вибраного режиму обмеження вживання рідини можливо оцінити за допомогою оцінки концентрації Na+ і К+ у сечі хворого. Якщо величина Na+ + К+ у сечі вища, ніж концентрація Na+ в сироватці хворого, це означає, що обмеження вживання води саме по собі недостатнє для ефективної корекції гіпонатріємії.

3. Призначення демеклоцикліну — блокатора продукції і дії циклічного аденомонофосфату у збиральних трубочках нирок. Призначають по 0,6– 1,2 г/добу внутрішньо за декілька прийомів, що викликає поступове підвищення концентрації натрію та осмоляльності плазми.

óïåðíàòð³ºì³ÿ Гіпернатріємія — стан, при якому концентрація Na+ у плазмі зростає понад 145 ммоль/л .

Åò³îëîã³ÿ ³ ïàòîô³ç³îëîã³ÿ Надлишок вмісту Na+ спостерігається при безконтрольному введенні гідрокарбонату Na+, гіпертонічного розчину NaCl, а також при хворобах Крона, Іценка — Кушинга, вродженій гіперплазії надниркових залоз, що спричиняють підвищену реабсорбцію Na в канальцях нирок. Гіпернатріємія обов’язково пов’язана з гіперосмотичним статусом. Клінічна симптоматика. До тих пір, поки вміст Na+ понад 158 ммоль/л, клінічні ознаки стану, як правило, відсутні. Вираженість клінічних проявів залежить від швидкості та ступеня зростання гіпернатріємії. Хворих турбує слабкість, неспокій, атаксія, тремтіння кінцівок; збудження, сонливість, плутаність свідомості; гіпертонія. При обстеженні виявляється сухість шкіри та зниження її тургору. У тяжких станах наростає неврологічна симптоматика — пригнічення свідомості аж до коми. Може бути крововилив у мозок унаслідок дегідратації мозку. Діагностика. Встановлення причини гіпернатріємії розпочинається з визначення електролітів крові, функціонального стану нирок, осмоляльності сироватки та сечі. Вважається, що ключем до встановлення етіології гіпернатріємії є визначення співвідношення рівня азоту сечовини і креатиніну сироватки: — Співвідношення підвищене — гіпернатріємія, можливо, викликана прийомом діуретиків, осмотичним діурезом на тлі глюкозурії, втратою рідини (через ШКТ, опіки тощо), порушенням відчуття спраги, недостатністю надниркових залоз, нецукровий діабет.

— Співвідношення в нормі — гіпернатріємія розвинулась на тлі гіперальдостеронізму (хвороба Кон-

Не надлишок вмісту Na+*, а (насамперед) дефіцит вільної рідини в організмі І.

— Втрата рідини через ШКТ (блювота, діарея) — Рясне потовиділення — Гіпервентиляція — Осмотична поліурія — Гіперглікемія — Тиреотоксикоз — Гіпертермія — Ниркова або надниркова недостатність — Прийом літію — Алкоголізм — Нецукровий діабет — Тяжкі опіки

Нецукровий діабет — Центральна (гіпофізарна) форма внаслідок недостатньої секреції АДГ — Нефрогенна форма (нечутливість нирок до АДГ)

ІІ.

— Зниження вживання рідини при порушенні відчуття спраги, неможливості її вживання природним шляхом (тяжкохворі, люди старечого віку, пацієнти з ГПМК, немовлята, хворі на ШВЛ)

90

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

ϳñëÿäèïëîìíà îñâ³òà / Postgraduate Education

на, синдром Кушинга, вроджена гіперплазія кори надниркових залоз).

óïîâîëåì³ÿ Гіповолемія — стан, при якому загальна кількість води в організмі знижена, загальна кількість Na+ — значно знижена. Обов’язковим є визначення Na+ в сечі.

Na+ сечі > 20 ммоль/л Втрати через нирки: — Застосування сечогінних — Осмотичний діурез — Паренхіматозне захворювання нирок — Стан після ліквідації обструкції сечовивідних шляхів

Na+ сечі < 10 ммоль/л

óïåðâîëåì³ÿ

Позаниркові втрати: — Блювота — Діарея — Опіки — Потовиділення — Фістули

Гіперволемія — стан, при якому загальна кількість води в організмі значно збільшена, загальна кількість Na+ — збільшена.

Вода втрачається у цих хворих швидше, ніж Na+. Стан позаниркової втрати води найчастіше зустрічається при діареї, особливо в осіб, які приймають лактулозу. Серед причин ниркової втрати води і Na+ необхідно першочергово діагностувати можливий ЦД. У хворих на ЦД зі збереженою функцією нирок та гіперглікемією розвивається осмотичний діурез зі значною втратою води. Суттєво збільшити втрату води через нирки може парентеральне (зондове) харчування високобілковими рідинами за рахунок високої швидкості екскреції сечовини.

Íîðìîâîëåì³ÿ Нормоволемія — стан, при якому загальна кількість води в організмі збільшена, загальна кількість Na+ в організмі не змінена. Обов’язковим є визначення Na+ в сечі.

Na+ сечі > 20 ммоль/л (але може бути і гіпертонічною) Втрати через нирки: — Нецукровий діабет центральний та нефрогенний, гестаційний — Гіподипсія

Na+ сечі < 10 ммоль/л (гіпертонічна сеча) Позаниркові втрати: — Через шкіру — Через дихання — Непомітні

Майже половина хворих страждає від нецукрового діабету. Його центральна форма розвивається при недостатній продукції АДГ у гіпофізі. Концентрація АДГ в крові знижена. Ушкодження гіпофізу найчастіше буває при новоутворенні або його травмі. Нефрогенна форма розвивається при відсутності реакції на АДГ з боку нирок (можлива мутація вазопресинових рецепторів); внаслідок захворювання нирок (вазопресинова резистентність при ураженні інтерстицію та медул — медулярний кістоз, інтерстиціальний нефрит, після обструкції сечовивідних шляхів); при гіпокаліємії, гіперкальціємії і в результаті дії деяких медикаментів (літій, гентаміцин, амфотерицин, демеклоциклін, він¹ 4 (6) • 2013

бластин, колхіцин та ін.). Концентрація АДГ у крові підвищена. Гестаційний нецукровий діабет пов’язаний з надмірною активністю вазопресинази, яку продукує плацента. В нормі цей гормон швидко руйнується, але іноді його кількість надто велика, у пацієнток розвивається поліурія, яку лікують призначенням десмопресину.

Na+ сечі > 20 ммоль/л (але може бути і гіпертонічною) Збільшення кількості натрію — Первинний гіперальдостеронізм — Синдром Кушинга — Гіпертонічний діаліз — Інфузії гіпертонічного розчину бікарбонату натрію — Прийом пігулок (порошку) NaCl

Обов’язковим є визначення Na+ у сечі. У клініці спостерігаються застійні явища в легенях, набухання шийних вен. Периферичні набряки зустрічаються рідко. У книзі «Руководство по нефрологии» під редакцією Р. Шрайера (2009) наведена таблиця, присвячена проведенню й інтерпретації результатів тесту з виключенням вживання води для діагностики поліурії з відповіді пацієнта на заборону вживання рідини і введення АДГ. В ній детально викладені причини поліурії та зміни осмоляльності сечі та концентрації АДГ після обмеження вживання рідини при різних видах нецукрового діабету та первинній полідипсії. Лікування. При ранньому виявленні гіпернатріємії за умови відновлення адекватного вживання води гіпернатріємія зникає. При гіповолемічній гіпернатріємії необхідно відновити об’єм внутрішньоклітинної рідини. Пацієнтам проводять інфузії фізіологічного розчину, а для відновлення осмоляльності крові — інфузії 0,45% розчину NaCl або 5% розчину глюкози. При гіперволемічній гіпернатріємії використовують петльові сечогінні або сеанси ультрафільтрації плазми. Відновлення об’єму води проводять за допомогою або підвищення вживання води, або інфузій розчину глюкози. Розрахунок об’єму рідини, що необхідно ввести хворому, розраховується з вихідного рівня загальної кількості води в конкретного пацієнта, яке дорівнює його масі тіла (вазі тіла), помноженій на 60 % (ОВО). Таким чином, об’єм води, що повинен містити організм, дорівнює: реальна концентрація Na+ плазми/бажана концентрація Na+ плазми • ОВО.

www.mif-ua.com

91

ϳñëÿäèïëîìíà îñâ³òà / Postgraduate Education

Дефіцит вільної рідини можливо порахувати і за формулою: 0,6 • маса тіла • [(фактичний Na+ : нормальний Na+) – 1].

Корекцію нестачі води проводять протягом 48– 72 годин до тих пір, поки не буде усунена причина гіповолемії. При гострій гіпернатріємії рівень Na+ необхідно знижувати приблизно на 1 ммоль/год; при хронічній — не швидше ніж на 10–15 ммоль/добу (або 0,5 ммоль/год). Гіповолемічну гіпернатріємію лікують інфузіями 0,9% розчину NaCl; гіперволемічну — інфузіями 5% розчину глюкози та введенням петльових сечогінних. При нормоволемії дефіцит рідини відновлюють введенням 5% водного розчину глюкози (причому половину необхідного об’єму рідини вводять у перші 24 години лікування). У разі центральної форми нецукрового діабету призначають синтетичний АДГ. Швидка корекція гіпернатріємії може ускладнитись судомами та набряком головного мозку. У сучасній нефрології для корекції гострої та хронічної гіпонатріємії розпочато використання ваптанів — антагоністів рецепторів до вазопресину: коніваптан (сonivaptan — неспецифічний антагоніст V1a- і V2-рецепторів), толваптан (tolvaptan — селективний непептидний антагоніст V2-рецепторів), ліксіваптан (lixivaptan) і сатаваптан (satavaptan), які ще не зареєстровані в Україні [6–8]. Ця група препаратів на сьогодні не визнана

92

ефективною при гострій гіпонатріємії, проте існує певна доказова база, що стосується ефективної корекції хронічної еуволемічної гіпонатріємії та безсимптомної гіпонатріємії. Толваптан може бути застосований для лікування резистентної гіпонатріємії згідно з настановами ESH (2012) щодо лікування серцевої недостатності [9].

Ñïèñîê ë³òåðàòóðè 1. Катерино Дж.М., Кахан С. Медицина неотложных состояний / Пер. с англ. под ред. Д.А. Струтынского. — М.: МЕДпресс-информ. — 2008. — С. 122-123.

2. О’Каллагхан Крис А. Наглядная нефрология / Пер. с англ. под ред. Е.М. Шилова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 48-54.

3. Руководство по нефрологии / Под ред. Роберта В. Шрайера: пер. с англ. под ред. Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 50-79.

4. Berl T., Schier R.W. Disorders of water metabolism // Renal and electrolyte disorders / R.W. Schier ed. — 6th ed. — Philadelphia: Williams & Wilkins, 2003. — P. 1-63.

5. Yosypiv I.V. Дитяча нефрологія. — Вінниця: Нова книга, 2008. — С. 185-237.

6. Oral lixivaptan effectively increases serum sodium concentrations in outpatients with euvolemic hyponatremia // Kidney Int. 2012 Dec. — 82(11). — 1215-22. doi: 10.1038/ki.2012.274.

Epub 2012 Aug 29. (Original) 7. Lixivaptan safely and effectively corrects serum sodium concentrations in hospitalized patients with euvolemic hyponatremia // Kidney Int. — 2012 Dec. — 82(11). — 1223-30. doi: 10.1038/ ki.2012.275. Epub 2012 Aug 29. (Original) 8. Jovanovich A.J., Berl T. Where vaptans do and do not fit in the treatment of hyponatremia // Kidney International. — 2013. — 83. — 563-567; doi:10.1038/ki.2012.402.

9. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 // European Heart Journal. — 2012. — 33. — 1787-1847 doi:10.1093/eurheartj/ehs104

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

ϳñëÿäèïëîìíà îñâ³òà / Postgraduate Education

Ïèòàííÿ äî ñèìïîç³óìó ¹ 146 «Ïàö³ºíòè ç ïîðóøåííÿìè îáì³íó íàòð³þ â ïðàêòèö³ íåôðîëîãà» 1. Дівчина, 15 років, звернулась до лікаря зі скаргами на загальну слабкість та спрагу, що спостерігаються протягом 2 тижнів. При обстеженні пацієнтки виявлена загальна дегідратація та прискорене дихання. У положенні сидячи АТ 70–80/60–40 мм рт.ст., частота серцевих скорочень — 100–110 ударів за 1 хв. При лабораторному обстеженні виявлена значна присутність глюкози в сечі та кетонурія. Електролітний спектр крові: К+ — 3,7 ммоль/л, Na+ — 134 ммоль/л, сечовина — 7,9 ммоль/л , креатинін — 103 мкмоль/л, глюкоза — 54 ммоль/л. Ознаки метаболічного ацидозу (рН артеріальної крові — 7,05).

1.1. Яка причина дегідратації організму в даної хворої?

A. Осмотичний діурез.

B. Метаболічний ацидоз.

C. Гіпонатріємія.

D. Все перераховане.

1.2. Яке лікування необхідно?

A. Інфузії фізіологічного розчину.

B. Застосування засобів, що містять калій.

C. Інсулінотерапія.

D. Все перераховане.

2. У жінки 32 років на другу добу після операції з приводу гострого апендициту розвинулась сплутаність свідомості та сонливість. Хвора з моменту операції не пила і не їла, вводився 5% розчин глюкози, але ознак дегідратації не має. При лабораторному обстеженні виявлена значена гіпонатріємія (Na+ — 116 ммоль/л) при нормальних показниках азотовидільної функції нирок і вмісту К+ — 4,2 ммоль/л. Яка етіологія даного стану?

A. Надмірне ведення розчину глюкози.

B. Збільшення продукції вазопресину.

C. Молодий вік та жіноча стать.

D. Все перераховане.

4. Яка причина гіпернатріємії у хворого зі збільшеним об’ємом позаклітинної рідини?

A. Центральний нецукровий діабет.

B. Гастроентерит.

C. Надмірна секреція мінералокортикостероїдних гормонів.

D. Інтерстиціальний нефрит.

5. При яких захворюваннях та станах можливий розвиток гіпонатріємії в результаті невідповідної секреції АДГ?

A. Новоутворення головного мозку.

B. Оперативні втручання.

C. Вторинний ефект лікування циклофосфамідом.

D. Все перераховане.

6. Яка осмоляльність плазми при гіпонатріємії на тлі гіперліпідемії?

A. Підвищена.

B. Не змінена.

C. Знижена.

D. Динамічно змінюється.

7. Які критерії синдрому неадекватної секреції АДГ та розвитку гіпонатріємії на його тлі?

A. Ізоволемія.

B. Відсутність порушень функції нирок та серця.

C. Осмоляльність сечі > 200 мОсм/л, Na+ сечі — > 20 ммоль/л.

D. Корекція гіпонатріємії досягається обмеженням вживання рідини.

E. Все перераховане.

8. Який стан натрієвого та водного балансу розвивається при передозуванні сечогінних препаратів?

A. Гіпонатріємія та нормоволемія.

B. Гіпернатріємія та гіповолемія.

C. Гіпонатріємія та гіперволемія.

D. Гіпонатріємія та гіповолемія.

3. Яка причина гіпернатріємії у хворого зі зменшеним об’ємом позаклітинної рідини?

A. Надмірне споживання солі.

B. Синдром Кушинга. ¹ 4 (6) • 2013

C. Нефрогенний нецукровий діабет.

D. Первинний гіперальдостеронізм.

9. До якого стану натрієвого та водного балансу призводять солевтрачаючі нефропатії?

A. Гіпонатріємія та нормоволемія.

www.mif-ua.com

93

ϳñëÿäèïëîìíà îñâ³òà / Postgraduate Education

B. Гіпернатріємія та гіповолемія.

C. Гіпонатріємія та гіповолемія.

D. Гіпонатріємія та гіперволемія.

C. Нестероїдні протизапальні препарати.

D. Демеклоциклін.

10. При якому стані порушення водного та натрієвого балансу значно зменшуються показники гематокриту?

A. Гіпертонічна дегідратація.

B. Гіпотонічна дегідратація.

C. Гіпертонічна гіпергідратація.

D. Ізотонічна дегідратація.

11. Які ліки зменшують чутливість клітин сечозбірних трубочок до дії АДГ?

A. Фуросемід.

B. Алопуринол.

C. Демеклоциклін.

D. Циклофосфамід.

E. Толваптан.

12. Які медикаменти стимулюють продукцію АДГ?

A. Цитостатики.

B. Антикоагулянти.

94

13. Який тип порушення об’єму натрію і води спостерігається при первинному гіперальдостеронізмі?

A. Гіповолемічна гіпертнатріємія.

B. Гіповолемічна гіпонатріємія.

C. Гіперволемічна гіпернатріємія.

D. Гіперволемічна гіпонатріємія.

14. Який основний фактор зменшення ефективного циркулюючого об’єму плазми при нефротичному синдромі?

A. Зменшення серцевого викиду.

B. Розширення периферійних вен.

C. Зменшення онкотичного тиску плазми.

D. Надмірна проникність стінок капілярів.

15. При якій осмоляльності плазми гіпонатріємію на тлі гіперволемії можливо вважати «хибною»?

A. < 280 мОсм/кг.

B. 280–295 мОсм/кг.

C. > 295 мОсм/кг.

D. Всі відповіді правильні.

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

61,2 баелстлаации

к атт

ǷǶǹdzǭǬǰǷdzǶǴǵǶǭ ǶǩǸǨǯǶǪǨǵǰǭ Ƕǵ-dzǨDZǵ

ǻȟȈșȚȐȍ Ȋ șȐȔȗȖȏȐțȔȈȝ, ȗȘȖȊȖȌȐȔȣȝ ȗȘȐ șȖȌȍȑșȚȊȐȐ ǨǴǶ ǻȒȘȈȐȕȣ, ȖșțȡȍșȚȊȓȧȍȚșȧ Ȗȕ-ȓȈȑȕ ȕȈ șȈȑȚȍ

www.mif-ua.com ǿȚȖ ȚȈȒȖȍ ǨǴǶ ǻȒȘȈȐȕȣ?

ǯȈȟȍȔ ȊșȚțȗȈȚȤ Ȋ ǨǴǶ ǻȒȘȈȐȕȣ?

1. ǩȈȓȓȣ Ȓ ȈȚȚȍșȚȈȞȐȐ

ǶșȕȖȊȕȈȧ ȞȍȓȤ ǨǴǶ ǻȒȘȈȐȕȣ — șȖȌȍȑșȚȊȐȍ ȗȘȖȞȍșșț ȕȍȗȘȍȘȣȊȕȖȋȖ ȖȉȘȈȏȖȊȈȕȐȧ ȔȍȌȐȞȐȕșȒȐȝ ȘȈȉȖȚȕȐȒȖȊ ǻȒȘȈȐȕȣ. АМО Украины — неприбыльная организация, созданная в 2009 году, основной задачей которой является содействие процессу непрерывного образования и самообразования медицинских работников, повышение качества медицинского образования, развитие его новых направлений, форм и методов, совершенствование системы непрерывного медицинского образования. В рамках поставленных задач Ассоциация способствует изданию медицинской литературы и периодики, организации и проведению медицинских профессиональных форумов: съездов, конгрессов, конференций, семинаров, симпозиумов, в том числе и дистанционных. Благодаря работе АМО Украины врачи всех регионов страны получают самую свежую и актуальную профессиональную информацию, участвуют в программе последипломного дистанционного образования (ПДО), проверяют уровень своих знаний и получают дополнительные баллы к аттестации.

Участвуя в программе последипломного образования он-лайн АМО Украины, Вы можете набрать максимальное количество баллов к аттестации с минимальными денежными затратами и в самый короткий срок.

2. ǯȕȈȕȐȧ

Интернет-ресурс АМО Украины и специализированные издания, выпускаемые при ее поддержке, предоставляют максимальный объем самой актуальной профессиональной информации для работников здравоохранения всех специальностей.

3. dzȐȟȕȈȧ ȉȐȉȓȐȖȚȍȒȈ

Сеть магазинов медицинской книги «БУКВАМЕД», в ассортименте которой на сегодняшний день более 5000 книг по всем медицинским специальностям, обеспечит Вас самой необходимой в работе литературой и позволит сформировать личную библиотеку врача. ǿȓȍȕȈȔ ǨșșȖȞȐȈȞȐȐ ȗȘȍȌȖșȚȈȊȓȧȍȚșȧ șȒȐȌȒȈ Ȋ ȘȈȏȔȍȘȍ 7 %.

4. ǶȉȘȈȏȖȊȈȚȍȓȤȕȣȍ ȋȘȈȕȚȣ По итогам ежегодного рейтинга активности и успешности участия в программах ПДО наиболее активные члены Ассоциации получат образовательные гранты на обучение, развитие научной деятельности.

ǿȚȖȉȣ șȚȈȚȤ ȟȓȍȕȖȔ ǨǴǶ ǻȒȘȈȐȕȣ, ȗȘȐȋȓȈȠȈȍȔ ǪȈș ȗȖșȍȚȐȚȤ șȈȑȚ www.mif-ua.com ǿȓȍȕȣ ǨșșȖȞȐȈȞȐȐ ȐȔȍȦȚ ȊȖȏȔȖȎȕȖșȚȤ: принять дистанционное он-лайн участие

в более чем 150 СИМПОЗИУМАХ

на сайте

www.mif-ua.com и получить баллы к аттестации.

получить подарочный сертификат, дающий скидку в размере 7 % при оплате заказа в интернет-магазине

www.bookvamed.com.ua

и в сети фирменных магазинов медицинской книги «БУКВАМЕД».

ǷǸǭǰǴǻȁǭǹǺǪǨ ǻǿǨǹǺǰȇ Ȋ Ȗȕ-ȓȈȑȕ ȚȍșȚȐȘȖȊȈȕȐȐ: В настоящее время на сайте Ассоциации доступны к прохождению более 150 симпозиумов для врачей разных специальностей. С печатной версией новых симпозиумов и тестовых заданий можно ознакомиться в периодических изданиях, выпускаемых при поддержке АМО Украины, по мере их планового выхода в печать. Выполнить тестовые задания и получить сертификаты участника симпозиума можно он-лайн на сайте www.mif-ua.com. Результаты прохождения теста член Ассоциации узнаёт сразу же по окончании тестирования.

Сразу же после прохождения тестирования член Ассоциации получает возможность распечатать на принтере сертификат участника симпозиума, который при аттестации так же подлежит зачтению, как и сертификат с «мокрой» печатью и подписью, поскольку имеет оригинальный номер, соответствующий номеру в реестре участников симпозиума, который, согласно письму МЗ Украины № 08.01-51/1250 от 24.06.2010, 5 лет хранится в архиве вуза, проводящего симпозиум. В случае необходимости член Ассоциации может заказать и получить в течение двух недель сертификат участника симпозиума с «мокрой» печатью.

ǹǷǰǹǶDz ǹǰǴǷǶǯǰǻǴǶǪ ȗȖ ȘțȉȘȐȒȍ «ǵǭǼǸǶdzǶǫǰȇ ǵǭǼǸǶdzǶǫǰȇ» »

ȕȈ șȈȑȚȍ www.mif-ua.com №

симпозиума

Тема симпозиума

(ESH/ESC) клінічні рекомендації з артеріальної 151 Європейські гіпертензії — 2013 146 Пацієнти з порушеннями обміну натрію в практиці нефролога 141 Інфекції сечових шляхів: лікування пієлонефриту 140 Інфекції сечових шляхів: лікування гострого циститу 139 Інфекції сечових шляхів: діагностика 132 Тромботична тромбоцитопенічна мікроангіопатія 131 Хронічна хвороба нирок 130 Острое повреждение почек 122 Уратна нефропатія та основні підходи до її лікування 118 Гостре ураження нирок, стеноз ниркових артерій 117 Минеральный обмен при хронической болезни почек 116 Нирки і цукровий діабет 2-го типу 115 Инфекции мочевой системы (Часть 2) 114 Инфекции мочевой системы (Часть 1) 111 Хроническое повреждение/заболевание почек 104 Диабетическая нефропатия тактика у пацієнтів із хронічною хворобою 103 Терапевтична нирок та супутньою артеріальною гіпертензією 102 Анемія у практиці нефролога та артеріальна гіпертензія при хронічному 101 Анемія захворюванні нирок у дітей 98 Диагностика и лечение гломерулонефрита в детском возрасте 97 Острая почечная недостаточность обмен при хронической болезни по96 Фосфорно-кальциевый чек Инфекции мочевой системы у детей. Пиелонефрит. Диагно73 стические подходы и лечебная тактика на уровне первичной медико-санитарной помощи 65 Острый постинфекционный гломерулонефрит 64 Артериальная гипертензия мочевой синдром у детей и тактика врача в 45 Изолированный условиях поликлиники 34 Инфекции мочевой системы и беременность

ǸǭDzǪǰǯǰǺȃ ДЛЯ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ ЧЛЕНСКИХ ВЗНОСОВ В АМО УКРАИНЫ

Оплату можно произвести, используя любую платежную систему или кассу любого банка.

Поточний рахунок — 26000210152047. ЄДРПОУ — 36695026. Одержувач платежу — Асоціація «Медична освіта України». Код установи банку (МФО) — 320984. Найменування установи банку — АТ «ПроКредит Банк», м. Київ. Призначення платежу — членський внесок на 2014 р.*, прізвище, ім’я, по батькові (укажите полностью Ваши фамилию, имя, отчество). Адреса — укажите Ваш полный адрес. Сума — укажите сумму вступительного и членского взноса. * Просьба не менять формулировку в графе «Призначення платежу». Платежи с другой формулировкой будут возвращены. При оплате вступительного взноса формулировка не меняется.

DzǶǵǺǨDzǺȃ: DzǶǵǺǨDzǺȃ

Ассоциация медицинского образования Украины 83030, г. Донецк, а/я 1347, Тел.: (098) 076-15-89, e-mail: AMO.Ukraine@gmail.com www.mif-ua.com

ϳñëÿäèïëîìíà îñâ³òà Postgraduate Education

ÑÈÌÏÎDzÓÌ ¹ 151 «Ê˲Ͳ×Ͳ ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖ²¯ Ç ÀÐÒÅвÀËÜÍί òÏÅÐÒÅÍDz¯ ªÂÐÎÏÅÉÑÜÊÎÃÎ ÒÎÂÀÐÈÑÒÂÀ òÏÅÐÒÅÍDz¯ (ESH) ÒÀ ªÂÐÎÏÅÉÑÜÊÎÃÎ ÒÎÂÀÐÈÑÒÂÀ ÊÀÐIJÎËÎò (ESC) 2013 ÐÎÊÓ» Проводять: кафедра нефрології і нирково-замісної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького. Рекомендовано: нефрологам, кардіологам, сімейним лікарям, терапевтам.

Øàíîâí³ êîëåãè! Äëÿ òîãî, ùîá ïðàâèëüíî â³äïîâ³ñòè íà íèæ÷åíàâåäåí³ çàïèòàííÿ, óâàæíî îçíàéîìòåñÿ ç Êë³í³÷íèìè ðåêîìåíäàö³ÿìè ç àðòåð³àëüíî¿ ã³ïåðòåí糿 ªâðîïåéñüêîãî òîâàðèñòâà ã³ïåðòåí糿 (ESH) òà ªâðîïåéñüêîãî òîâàðèñòâà êàðä³îëîã³â (ESC) 2013 ðîêó, ùî íàäðóêîâàí³ íà ñ. 25 öüîãî íîìåðà æóðíàëó.

Ïèòàííÿ äî ñèìïîç³óìó ¹ 151 «Êë³í³÷í³ ðåêîìåíäàö³¿ ç àðòåð³àëüíî¿ ã³ïåðòåí糿 ªâðîïåéñüêîãî òîâàðèñòâà ã³ïåðòåí糿 (ESH) òà ªâðîïåéñüêîãî òîâàðèñòâà êàðä³îëîã³â (ESC) 2013 ðîêó» 1. Визначення і класифікація рівнів офісного АТ: оптимальний АТ. А. Систолічний АТ < 120 і діастолічний АТ < 80 мм рт.ст. Б. Систолічний АТ 120–129 і/або діастолічний АТ 80–84 мм рт.ст. В. Систолічний АТ 130–139 і/або діастолічний АТ 85–89 мм рт.ст. Г. Систолічний АТ 140–159 і/або діастолічний АТ 90–99 мм рт.ст. Д. Систолічний АТ 160–179 і/або діастолічний АТ 100–109 мм рт.ст. Правильна відповідь: див. розділ 2.2.

2. Визначення і класифікація рівнів офісного АТ: нормальний АТ. А. Систолічний АТ < 120 і діастолічний АТ < 80 мм рт.ст. Б. Систолічний АТ 120–129 і/або діастолічний АТ 80–84 мм рт.ст. В. Систолічний АТ 130–139 і/або діастолічний АТ 85–89 мм рт.ст. ¹ 4 (6) • 2013

Г. Систолічний АТ 140–159 і/або діастолічний АТ 90–99 мм рт.ст. Д. Систолічний АТ 160–179 і/або діастолічний АТ 100–109 мм рт.ст. Правильна відповідь: див. розділ 2.2.

3. Визначення і класифікація рівнів офісного АТ: високий нормальний АТ. А. Систолічний АТ < 120 і діастолічний АТ < 80 мм рт.ст. Б. Систолічний АТ 120–129 і/або діастолічний АТ 80–84 мм рт.ст. В. Систолічний АТ 130–139 і/або діастолічний АТ 85–89 мм рт.ст. Г. Систолічний АТ 140–159 і/або діастолічний АТ 90–99 мм рт.ст. Д. Систолічний АТ 160–179 і/або діастолічний АТ 100–109 мм рт.ст. Правильна відповідь: див. розділ 2.2.

4. Визначення і класифікація рівнів офісного АТ: артеріальна гіпертензія 1-го ступеня.

www.mif-ua.com

97

ϳñëÿäèïëîìíà îñâ³òà / Postgraduate Education

А. Систолічний АТ < 120 і АТ < 80 мм рт.ст. Б. Систолічний АТ 120–129 і/або АТ 80–84 мм рт.ст. В. Систолічний АТ 130–139 і/або АТ 85–89 мм рт.ст. Г. Систолічний АТ 140–159 і/або АТ 90–99 мм рт.ст. Д. Систолічний АТ 160–179 і/або АТ 100–109 мм рт.ст. Правильна відповідь: див. розділ 2.2.

діастолічний діастолічний діастолічний діастолічний діастолічний

5. Визначення і класифікація рівнів офісного АТ: артеріальна гіпертензія 2-го ступеня. А. Систолічний АТ < 120 і діастолічний АТ < 80 мм рт.ст. Б. Систолічний АТ 120–129 і/або діастолічний АТ 80–84 мм рт.ст. В. Систолічний АТ 130–139 і/або діастолічний АТ 85–89 мм рт.ст. Г. Систолічний АТ 140–159 і/або діастолічний АТ 90–99 мм рт.ст. Д. Систолічний АТ 160–179 і/або діастолічний АТ 100–109 мм рт.ст. Правильна відповідь: див. розділ 2.2.

6. Визначення і класифікація рівнів офісного АТ: артеріальна гіпертензія 3-го ступеня. А. Систолічний АТ 120–129 і/або діастолічний АТ 80–84 мм рт.ст. Б. Систолічний АТ 130–139 і/або діастолічний АТ 85–89 мм рт.ст. В. Систолічний АТ 140–159 і/або діастолічний АТ 90–99 мм рт.ст. Г. Систолічний АТ 160–179 і/або діастолічний АТ 100–109 мм рт.ст. Д. Систолічний АТ  180 і/або діастолічний АТ 110 мм рт.ст. Правильна відповідь: див. розділ 2.2.

7. Визначення і класифікація рівнів офісного АТ: ізольована систолічна артеріальна гіпертензія. А. Систолічний АТ 130–139 і/або діастолічний АТ 85–89 мм рт.ст. Б. Систолічний АТ 140–159 і/або діастолічний АТ 90–99 мм рт.ст. В. Систолічний АТ 160–179 і/або діастолічний АТ 100–109 мм рт.ст. Г. Систолічний АТ  180 і/або діастолічний АТ  110 мм рт.ст. Д. Систолічний АТ  140 і діастолічний АТ < 90 мм рт.ст. Правильна відповідь: див. розділ 2.2.

8. ХХН 4-та стадія або цукровий діабет з ураженням органів/факторами ризику відноситься до групи: 98

А. Низького ризику. Б. Помірного ризику. В. Високого ризику. Г. Помірного/високого ризику. Д. Дуже високого ризику. Правильна відповідь: див. розділ 2.4.

9. Фактори, що використовують для стратифікації серцево-судинного ризику при оцінці артеріального тиску. А. Чоловіча стать та вік чоловіків  55, жінок 65. Б. ХХН із ШКФ <30 мл/хв/1,73 м2. В. Протеїнурія понад 300 мг/24 год. Г. Мікроальбумінурія 30–300 мг/24 год. Д. Усі відповіді правильні. Правильна відповідь: див. розділ 2.4.

10. Для всіх пацієнтів із артеріальною гіпертензією рекомендується визначення рівня рШКФ та проведення тесту на виявлення мікроальбумінурії у разовій порції сечі. А. Так. Б. Ні. В. За наявності артеріальної гіпертензії 2-го ступеня. Г. За наявності гіпертензії протягом 10 років і більше. Д. За наявності цукрового діабету. Правильна відповідь: див. розділ 3.7.

11. Зниження АТ за допомогою медикаментозної терапії рекомендується при АГ 1-го ступеня при наявності високого кардіоваскулярного ризику через наявність ураження органів-мішеней, цукрового діабету або серцево-судинних захворювань. А. Так. Б. Ні. В. Тільки при АГ 2–3-го ступеня. Г. Тільки за наявності термінальної ХНН. Д. Тільки за наявності діабетичної хвороби нирок. Правильна відповідь: див. розділ 4.2.

12. Зміни способу життя, що демонструють здатність знижувати АТ. А. Обмеження споживання солі до 5–6 г/добу. Б. Помірне споживання алкоголю — до 20–30 г етанолу на день для чоловіків та 10–20 г для жінок. В. Активне вживання овочів і фруктів, дієта зі зниженим умістом жирів. Г. Зниження маси тіла та підтримання її на необхідному рівні ІМТ менше 25 кг/м2. Д. Регулярне виконання фізичних вправ 30 хвилин на день упродовж 5–7 діб на тиждень. Е. Усі відповіді правильні. Правильна відповідь: див. розділ 5.1.

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

ϳñëÿäèïëîìíà îñâ³òà / Postgraduate Education

13. Призначення ІАПФ та БРА за наявності гіпертензії показано при таких станах: А. Цукровий діабет. Б. Метаболічний синдром. В. Протеїнурія. Г. Мікроальбумінурія. Д. Усе вище визначене. Правильна відповідь: див. розділ 5.2.

14. Комбінація двох антигіпертензивних засобів може бути призначена: А. За наявності значного підвищення АТ або при високому/дуже високому серцево-судинному ризику. Б. За наявності значного підвищення АТ та при низькому серцево-судинному ризику.

¹ 4 (6) • 2013

В. За наявності помірного підвищення АТ та при високому/дуже високому серцево-судинному ризику. Г. За наявності помірного підвищення АТ та при низькому серцево-судинному ризику. Д. Усі відповіді неправильні. Правильна відповідь: див. розділ 5.2.

15. Можливі комбінації антигіпертензивних препаратів згідно з ESH/ESC (2013). А. ІАПФ + тіазидний діуретик. Б. БРА + тіазидний діуретик. В. ІАПФ + антагоніст кальцію. Г. БРА + антагоніст кальцію. Д. Усі відповіді правильні. Правильна відповідь: див. розділ 5.2.

www.mif-ua.com

99

ϳñëÿäèïëîìíà îñâ³òà Postgraduate Education

ÑÈÌÏÎÇÈÓÌ ¹ 154 «ÌÎ×ÅÊÀÌÅÍÍÀß ÁÎËÅÇÍÜ» Проводит: кафедра нефрологии и почечно-заместительной терапии НМАПО имени П.Л. Шупика. Рекомендовано: нефрологам, урологам, семейным врачам, терапевтам.

Óâàæàåìûå êîëëåãè! Äëÿ òîãî ÷òîáû ïðàâèëüíî îòâåòèòü íà íèæåïðèâåäåííûå âîïðîñû, âíèìàòåëüíî îçíàêîìüòåñü ñ òåêñòîì ðóêîâîäñòâà Åâðîïåéñêîé àññîöèàöèè óðîëîãîâ ïî äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ óðîëèòèàçà (EAU, 2013), íàïå÷àòàííûì íà ñ. 44 ýòîãî íîìåðà æóðíàëà.

Âîïðîñû ê ñèìïîçèóìó ¹ 154 «Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü» 1. Рентгеннегативные конкременты все, кроме: А. Ксантина. Б. Мочевой кислоты. В. Урата аммония. Г. Фосфата кальция. Д. Лекарственных конкрементов. Правильный ответ в разделе 2.3 руководства Европейской ассоциации урологов по уролитиазу (EAU, 2013).

Б. 20 мг/кг/сутки. В. 15 мг/кг/сутки. Г. 10 мг/кг/сутки. Д. 5 мг/кг/сутки. Правильный ответ в разделе 11.6.3 руководства Европейской ассоциации урологов по уролитиазу (EAU, 2013).

2. Даллит — это: А. Урат аммония. Б. Гидрогенфосфат кальция. В. Фосфат магния-аммония. Г. Фосфат карбоната-апатита. Д. Дигидрат оксалата кальция. Правильный ответ в разделе 2.5 руководства Европейской ассоциации урологов по уролитиазу (EAU, 2013).

5. Анализ мочи пациента с нефрокальцинозом должен включать все, кроме: А. Удельного веса. Б. Суточного объема. В. Содержания кальция. Г. Содержания мочевой кислоты. Д. Содержания натрия. Правильный ответ в разделе 11.6.6.1 руководства Европейской ассоциации урологов по уролитиазу (EAU, 2013).

3. Норма мочевой кислоты в моче у мужчин: А. До 5 ммоль/сутки. Б. До 3 ммоль/сутки. В. До 4 ммоль/сутки. Г. До 5,5 ммоль/сутки. Д. До 3,5 ммоль/сутки. Правильный ответ в разделе 11 руководства Европейской ассоциации урологов по уролитиазу (EAU, 2013).

6. Назначение тиопронина рекомендуется при экскреции цистина: А. < 3 ммоль/сутки. Б. > 3 ммоль/сутки. В. > 2 ммоль/сутки. Г. > 3,5 ммоль/сутки. Д. < 2 ммоль/сутки. Правильный ответ в разделе 11.9 руководства Европейской ассоциации урологов по уролитиазу (EAU, 2013).

4. Максимальная доза пиридоксина при первичной гипероксалурии: А. 25 мг/кг/сутки.

7. Гиперкальциурия > 8 ммоль/сутки при конкрементах (оксалат кальция) требует назначения: А. Магния 200–400 мг/сутки.

100

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

ϳñëÿäèïëîìíà îñâ³òà / Postgraduate Education

Б. Пиридоксина 5–20 мг/кг/сутки. В. Гидрохлортиазида от 25 до 50 мг/сутки. Г. Щелочного цитрата 9–12 г/сутки или натрия бикарбоната 1,5 г. Д. Кальция 200–400 мг/сутки. Правильный ответ в разделе 11 руководства Европейской ассоциации урологов по уролитиазу (EAU, 2013).

8. При каком уровне рН мочи исключается почечно-тубулярный ацидоз? А. РН < 6,2. Б. РН > 5,4. В. РН < 5,4. Г. РН > 5,8. Д. РН < 5,8. Правильный ответ в разделе 11.6.5 руководства Европейской ассоциации урологов по уролитиазу (EAU, 2013).

9. Причины кишечной гипероксалурии все, кроме: А. Резекции кишечника. Б. Недостаточности поджелудочной железы. В. Болезни Крона. Г. Наложения еюноилеального обходного анастомоза. Д. Почечно-тубулярного ацидоза. Правильный ответ в разделе 11.6.5 руководства Европейской ассоциации урологов по уролитиазу (EAU, 2013).

10. Общие профилактические мероприятия по предупреждению развития МКБ включают поддержание ИМТ в значениях: А. 20–25 кг/м2. Б. 18–25 кг/м2. В. 18–20 кг/м2. Г. 18–22 кг/м2. Д. 20–22 кг/м2. Правильный ответ в разделе 11 руководства Европейской ассоциации урологов по уролитиазу (EAU, 2013).

11. Нормальная экскреция с мочой цитрата у лиц женского пола составляет: А. До 1,6 ммоль/1,73 м2/сутки. Б. До 1,9 ммоль/1,73 м2/сутки. В. До 1,2 ммоль/1,73 м2/сутки.

¹ 4 (6) • 2013

Г. До 2,6 ммоль/1,73 м2/сутки. Д. До 1,4 ммоль/1,73 м2/сутки. Правильный ответ в разделе 11 руководства Европейской ассоциации урологов по уролитиазу (EAU, 2013).

12. Что такое RIRS? А. Ударно-волновая литотрипсия. Б. Чрескожная нефролитотомия. В. Ретроградная интраренальная хирургия. Г. Эндоурология. Д. Открытое оперативное вмешательство. Правильный ответ в разделе 6 руководства Европейской ассоциации урологов по уролитиазу (EAU, 2013).

13. Препарат первой линии для купирования боли при почечной колике: А. Гидроморфин. Б. Трамадол. В. Парацетамол. Г. Нимесулид. Д. Диклофенак. Правильный ответ в разделе 4.1.3 руководства Европейской ассоциации урологов по уролитиазу (EAU, 2013).

14. При диагностике всех конкрементов чувствительность УЗИ составляет: А. 96 %. Б. 78 %. В. 31 %. Г. 100 %. Д. 76 %. Правильный ответ в разделе 3.1 руководства Европейской ассоциации урологов по уролитиазу (EAU, 2013).

15. К анатомическим отклонениям, способствующим камнеобразованию, относят все, кроме: А. Стриктуры мочеточника. Б. Подковообразной почки. В. Уретероцеле. Г. Дивертикула чашечки. Д. Удвоения почки. Правильный ответ в разделе 4.1.3 руководства Европейской ассоциации урологов по уролитиазу (EAU, 2013).

www.mif-ua.com

101

Äëÿ íàøèõ ïàö³ºíò³â For Our Patients

ÏÀÌßÒÊÀ ÄËß ÏÀÖÈÅÍÒÀ Ñ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÁÎËÅÇÍÜÞ ÏÎ×ÅÊ È ÎÒÊËÎÍÅÍÈßÌÈ Â ÇÍÀ×ÅÍÈßÕ ÏÎÊÀÇÀÒÅËÅÉ ËÈÏÈÄΠÊÐÎÂÈ Если у вас хроническая болезнь почек, вам целесообразно сделать анализ крови на липиды. В случае, если у вас выявлены изменения липидного профиля крови и вы моложе 50 лет, а также если вы перенесли ранее инфаркт миокарда, или коронарную реваскуляризацию, или ишемический инсульт, или страдаете сахарным диабетом либо кардиолог сообщил вам о высоком кардиоваскулярном риске, мы рекомендуем вам проконсультироваться с нефрологом о важности назначения статина — препарата, нормализующего липиды крови. Его использование позволяет уменьшить кардиальные риски инсульта и инфаркта, тем самым увеличивая продолжительность вашей жизни. Если у вас хроническая болезнь почек и вы старше 50 лет, но не получаете лечение диализом или вам не была трансплантирована почка, мы реко-

102

мендуем вам проконсультироваться с нефрологом о важности назначения статина или его комбинации для уменьшения вероятности развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, которые могут привести к инвалидности либо не дать вам возможность начать почечно-заместительную терапию. Если вы уже получаете диализные процедуры, как правило, статин вам не показан. Если вы получали статин до начала диализа, вы можете продолжать его принимать для уменьшения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lipid Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease // Kidneyinter. — 2013. — Suppl. 3. — 259-305.

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Ìàòåð³àëè êîíôåðåíö³¿ Proceedings of the Conference

Èíôîðìàöèîííîå ñîîáùåíèå ÅÆÅÃÎÄÍÀß ÌÅÆÄÓÍÀÐÎÄÍÀß ÍÅÔÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÀß ÀÊÀÄÅÌÈ×ÅÑÊÀß ØÊÎËÀ REENA™

13 сентября в «Гранд Адмирал клубе» (Ирпень) состоялась седьмая ежегодная международная нефрологическая академическая школа, аккредитованная ERA-EDTA как последипломный CME курс в формате совместного проведения научнопрактической конференции с международным участием «Дитяча нефрологія: сучасні погляди на проблему» в соответствии с реестром МЗ Украины. Мероприятие было организовано кафедрой нефрологии и почечно-заместительной терапии НМАПО имени П.Л. Шупика (модератор от ERAEDTA — проф. Д. Иванов). Академическую школу открыл приветственным словом ректор НМАПО, академик НАМН Украины профессор Юрий Васильевич Вороненко в режиме видеоконференции. Он подчеркнул важность последипломного образования в целом, имплементацию нефрологии в междисциплинарное пространство, инновационность подходов, используемых кафедрой нефрологии и ПЗТ ¹ 4 (6) • 2013

НМАПО. Академик НАМН Украины, член-корр. НАН Украины профессор Л.А. Пыриг оценил состояние нефрологической помощи и потребности последипломного образования в нефрологии, акцентировав внимание на актуальности тем последипломного курса 2013. В соответствии с регламентом академическая школа состояла из 5 полуторачасовых блоков, посвященных новым рекомендациям KDIGO и Европейских обществ. Клинические рекомендации KDIGO (2012) по гломерулонефриту и хронической болезни почек были представлены проф. Lionel Rostaing (Франция), рекомендации KDIGO по минеральным и костным нарушения при хронической болезни почек — проф. Markus Ketteler (Германия), рекомендации KDIGO (2012) по лечению почечной анемии — проф.

Dimitrios Tsakiris (Греция), клинические рекомендации по артериальной гипертензии Европейского общества гипертензии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) 2013 года — главным терапевтом МЗ Украины, членкорр. НАМН Украины проф. В. Нетяженко, рекомендации Европейской ассоциации урологов EAU (2013) по диагностике и лечению инфекций мочевой системы — проф. Д. Ивановым. Мате-

www.mif-ua.com

103

Ìàòåð³àëè êîíôåðåíö³¿ / Proceedings of the Conference

риалы презентаций вызвали живую дискуссию слушателей. Кафедра информатики НМАПО (профессор О.П. Минцер) любезно оказала техническую поддержку веб-конференции международного формата, что позволило ряду институтских клиник, областных больниц Украины и 17 индивидуальным участникам присоединиться к диалоговому участию в академической школе. Всего 116 специалистов, из которых 82 % — практикующие врачи, приняли участие в последипломном курсе, получив сертификаты СМЕ ERA-EDTA и НМАПО имени П.Л. Шупика. Украиноязычная версия всех

104

представленных международных рекомендаций доступна в номерах журнала «Почки» (№ 1–5). Менеджмент последипломного курса осуществлен О. Любченко, информационные партнеры: ИД «Заславский», УВ «Часопис», первый нефрологический сайт www.nephrology.kiev. ua, спонсоры — ПАО «Киевмедпрепарат», ООО «Бионорика», ЧАО «Биофарма», «Верваг Фарма», ЧП «Дельта Медикел», ООО «Фармацевтическая компания «Здоровье», ООО «Мегаком», Универсальное агентство «ПРО-ФАРМА», ООО «Хоспико», ООО «Юрия-Фарм», консультативно-диагностический центр CSD Health Care.

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Äàéäæåñò Digest

 2013 ãîäó BMJ Group â ðàçäåëå Best Practice îáíîâèëè èíôîðìàöèþ ïî 192 òåìàì, ìû îòîáðàëè 10 èç íèõ.

1. Äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ (ÄÍ) http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/530.html (îò 21.10.13) Àíàìíåç è èññëåäîâàíèÿ Êëþ÷åâûå ôàêòîðû:

— наличие факторов риска; — гипертензия; — признаки ретинопатии; — отеки. Äðóãèå äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèçíàêè ÄÍ:

— плохое зрение; — онемение нижних конечностей; — боли в нижних конечностях; — конституционные симптомы (стадии заболевания); — состояние ног; — ортостатическая гипотензия; — изменения кожи; — мышечная атрофия; — бледность (как признак снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ)); — склонность к кровотечениям; — дыхание Куссмауля (на поздних стадиях заболевания). Íåîáõîäèìûå òåñòû:

— анализ мочи; — экскреция альбумина/креатинина (ACR); — биохимия крови; — креатинин сыворотки для оценки СКФ; — УЗИ почек. Äîïîëíèòåëüíûå òåñòû:

— 24-часовая порция мочи; — КТ брюшной полости; — магнитно-резонансная ангиография; — ультразвуковая допплерография; — биопсия почки.

— Если АД не корригируется ниже 130/80 мм рт.ст. от приема ингибиторов АПФ/БРА, то добавляется мочегонное.

— Если после этого АД не контролируется ниже 130/80 мм рт.ст. (от приема ингибиторов АПФ/БРА + мочегонное), добавляется бета-блокатор.

— Если после этого АД не контролируется ниже 130/80 мм рт.ст. (от приема ингибиторов АПФ/БРА + мочегонные + бета-блокатор), добавляется блокатор кальциевых каналов.

Ìîíèòîðèíã HbA1c должен проверяться дважды в год. Артериальное давление должно проверяться при каждом первичном посещении врача. Липиды следует проверять каждые 3–6 месяцев. Альбумин/креатинин (ACR) следует проверять ежегодно.

Èíñòðóêöèè äëÿ ïàöèåíòîâ Глюкоза в крови и артериальное давление контролируются самостоятельно дома. Пациенту следует рекомендовать придерживаться диеты с низким содержанием белка, насыщенных жиров и натрия, прекратить курение; регулярно заниматься спортом и придерживаться прописанных лечащим врачом лекарств. Использования безрецептурных препаратов или дополнительных лекарственных средств следует избегать до обсуждения с врачом.

2. Îñòðûé èíòåðñòèöèàëüíûé íåôðèò (ÎÈÍ) http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/938.html (îò 09.04.13) Àíàìíåç è èññëåäîâàíèÿ Êëþ÷åâûå ôàêòîðû:

Ëå÷åáíûå îïöèè

У всех пациентов с диабетической нефропатией: — контроль гликемии (для поддержания HbA1c < 53 ммоль/моль (< 7,0 %)); — ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II); — питание; — отказ от курения; — статины. ¹ 4 (6) • 2013

Àëãîðèòì êîððåêöèè ãèïåðòåíçèè ïðè äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòèè:

— наличие факторов риска; — лихорадка; — сыпь; — отек; — снижение объема мочи. Äðóãèå äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèçíàêè ÎÈÍ:

— артралгия; — увеит; — боль в реберно-позвоночном углу.

www.mif-ua.com

105

Äàéäæåñò / Digest Íåîáõîäèìûå äèàãíîñòè÷åñêèå òåñòû:

— мочевина и креатинин в сыворотке крови; — полный анализ крови; — анализ мочи; — эозинофилы мочи; — прекращение приема лекарств. Äîïîëíèòåëüíûå òåñòû:

— дерматологические проявления (при наследственных синдромах); — стоматологические проявления (туберозный склероз); — изменения ногтей (туберозный склероз); — потеря зрения (болезнь Гиппеля — Линдау). Íåîáõîäèìûå äèàãíîñòè÷åñêèå òåñòû:

— УЗИ почек; — биопсия почки; — сканирование почек с галлием; — исследование почечного кровотока; — магнитно-резонансная ангиография почек. Ëå÷åáíàÿ òàêòèêà ïðè ÎÈÍ:

— прекратить прием лекарств, с которыми может быть связано развитие ОИН; — поддерживающая терапия; — мочегонные средства; — оральные кортикостероиды; — диализ.

Ìîíèòîðèíã Контроль мочевины и креатинина в сыворотке крови и анализ мочи следует повторить через 1 месяц после разрешения острого эпизода, а затем через 3 месяца. В течение последующего года следует измерять артериальное давление, контролировать мочевину и креатинин крови, а также провести анализ мочи для выявления прогрессирования почечной недостаточности.

— полный анализ крови; — уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ); — уровень кальция; — коагуляционный профиль; — уровень креатинина; — анализ мочи; — УЗИ брюшной полости/органов малого таза; — КТ брюшной полости/таза; — МРТ брюшной полости/таза. Äîïîëíèòåëüíûå òåñòû:

— КТ груди; — МРТ мозга/позвоночника; — сканирование костей; — биопсия; — хирургическая патология. Íîâûå òåñòû:

— ПЭТ.

Êàðöèíîìà ïî÷êè 1-é èëè 2-é ñòàäèè Äëÿ êàíäèäàòà íà îïåðàöèþ:

Èíñòðóêöèè ïàöèåíòàì

— операция; — рассмотреть кандидатуру для клинических испытаний; — местная абляция.

Пациентам следует придерживаться последующих назначений и знать о лекарствах, которых следует избегать.

Äëÿ êàíäèäàòà áåç îïåðàöèè (< 3 ñì è ìåäëåííîðàñòóùèå îïóõîëè):

— наблюдение.

3. Êàðöèíîìà ïî÷êè http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/261.html (îò 20.05.13) Àíàìíåç è èññëåäîâàíèÿ Êëþ÷åâûå ôàêòîðû:

— наличие факторов риска; — бессимптомное течение (случайная находка); — боль в боку; — наличие образования в брюшной полости при пальпации; — гематурия. Äðóãèå äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèçíàêè:

— неспецифические системные симптомы; — признаки печеночной дисфункции; — мионейропатия; — отек нижних конечностей; — варикоцеле; 106

Äëÿ êàíäèäàòà áåç îïåðàöèè ( 3 ñì èëè áûñòðîðàñòóùèå îïóõîëè):

— наблюдение; — местная абляция; — рассмотреть кандидатуру для клинических испытаний; — паллиативная лучевая терапия.

Êàðöèíîìà ïî÷êè 3-é ñòàäèè Äëÿ êàíäèäàòà íà îïåðàöèþ:

— операция. Äëÿ íåõèðóðãè÷åñêîãî êàíäèäàòà:

— рассмотреть кандидатуру для клинических испытаний; — паллиативная лучевая терапия.

Êàðöèíîìà ïî÷êè 4-é ñòàäèè (ìåòàñòàçû): — целевая молекулярная терапия; — рассмотреть кандидатуру:

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Äàéäæåñò / Digest

- для хирургической операции; - клинических испытаний; - химиотерапии; - местной паллиативной лучевой терапии; — терапия костных метастазов бисфосфонатами.

Èíñòðóêöèè ïàöèåíòàì Пациентам следует объяснять, что соблюдение системного лечения имеет жизненно важное значение, как и учет побочных эффектов во время лечения. Часто добавляются методы лечения токсических реакций от проводимой терапии, соблюдение этих методов лечения также необходимо для пациента.

4. Ñòåíîç ïî÷å÷íîé àðòåðèè http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/435.html (îò 09.04.13) Àíàìíåç è èññëåäîâàíèÿ Êëþ÷åâûå ôàêòîðû:

— наличие основных факторов риска; — появление гипертензии < 30 лет; — появление гипертензии > 55 лет; — быстрые темпы развития гипертензии, злокачественная или резистентная гипертензия; — необъяснимое снижение функций почек; — сосудистые поражения висцеральных органов; — заболевания таза; — шум над брюшной аортой; — внезапный или необъяснимо рецидивирующий отек легких. Äðóãèå äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèçíàêè:

— наличие острого повреждения почек после приема ингибитора АПФ или БРА; — необъяснимая сердечная недостаточность; — отсутствие явных причин для гипертензии; — рефрактерная стенокардия; — шумы на других сосудах; — гипокалиемия. Íåîáõîäèìûå äèàãíîñòè÷åñêèå òåñòû:

— креатинин в сыворотке крови; — калий в сыворотке крови; — анализ мочи с микроскопией осадка; — соотношение альдостерон/ренин. Äîïîëíèòåëüíûå òåñòû:

— ультразвуковое дуплексное исследование; — МР-ангиография с гадолинием; — КТ-ангиография; — радионуклидное исследование почек с каптоприлом; — стандартная ангиография. ¹ 4 (6) • 2013

Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé ñòåíîç ïî÷å÷íûõ àðòåðèé:

— антигипертензивная терапия + изменение образа жизни; — статин; — антиагрегант; — стентирование почечных артерий + продолжение медикаментозной терапии; — постстентовое назначение клопидогреля; — хирургическая коррекция. Ôèáðîçíî-ìûøå÷íàÿ äèñïëàçèÿ:

— антигипертензивная терапия + изменение образа жизни; — чрескожная баллонная ангиопластика почечной артерии; — повторный стеноз или осложнения при чрескожной процедуре стентирования — двойная антиагрегантная терапия.

Ìîíèòîðèíã Тщательное наблюдение требуется до достижения устойчивого контроля артериальной гипертензии. Домашнее мониторирование АД является важным компонентом в оценке ответа на терапию. Рекомендуется регулярное измерение (каждые 3 месяца, до 6 месяцев) креатинина и электролитов крови. Эти показатели имеют важное значение в сроки от 2 до 4 недель после корректировки дозы диуретика, ингибитора АПФ или БРА. Если появляются клинические симптомы или если гипертензия принимает неконтролируемый характер, следует провести дополнительные исследования (инвазивные или неинвазивные) для оценки прогрессирования почечного стеноза. Дуплекс УЗИ может быть полезным в обнаружении повторного стеноза в ранние сроки после процедуры (до 1 года). Восстановление проходимости после стентирования составляет 80–85 %, вторичного вмешательства — 92–98 %. Почти все случаи повторного стеноза наблюдаются в течение первого года после имплантации стента.

Èíñòðóêöèè ïàöèåíòàì Пациенты со стенозом почечных артерий должны понимать, что это хроническое заболевание, которое, вероятно, потребует тщательного наблюдения с применением нескольких препаратов и/или хирургических вмешательств. Следует поощрять приверженцев терапии лекарствами для достижения целевых значений АД и липидов. Пациенты могут вести журнал измерений АД дома. Раз в год они могут получить электронную манжету, которая позволит сравнить домашние измерения с офисным АД. Они могут проверять свое АД примерно 3 раза в день в разное время, записи этих показаний будут переданы для рассмотрения своему врачу.

www.mif-ua.com

107

Äàéäæåñò / Digest

Помимо того, пациенты могут быть проинструктированы о необходимости связаться с врачом при значительном возрастании АД.

5. Ãóá÷àòàÿ (ìåäóëëÿðíàÿ) ïî÷êà http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/1068.html (îò 25.09.13) Àíàìíåç è èññëåäîâàíèÿ Êëþ÷åâûå ôàêòîðû:

— наличие факторов риска. Äðóãèå äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèçíàêè:

— предшествующая почечнокаменная болезнь; — боль в боку; — гематурия; — повышенная чувствительность в реберно-позвоночном углу; — дизурия; — ургентные позывы к мочеиспусканию; — увеличение частоты мочеиспускания; — боль в паху. Íåîáõîäèìûå äèàãíîñòè÷åñêèå òåñòû:

— анализ мочи; — посев мочи; — анализ на мочевину и креатинин; — исследование электролитов сыворотки крови; — рентгенография брюшной полости; — УЗИ почек; — внутривенная урография; — КТ без контрастирования; — КТ, урограмма. Äîïîëíèòåëüíûå òåñòû:

— 24-часовой анализ мочи; — анализ камня. Îñòðûé ïðîöåññ ñ ÈÌÏ:

— прием антибиотиков при почечнокаменной болезни; — гидратация и диетические рекомендации; — лечение основной причины; — тиазидные диуретики; — прием антибиотиков.

Ìîíèòîðèíã Пациентов с медуллярной губчатой почкой и почечнокаменной болезнью следует наблюдать так же, как пациентов с камнями без губчатой почки. Метаболические нарушения способствуют образованию камней, что может быть выявлено в 24-часовой порции мочи по профилю риска камней, и эти нарушения могут корригироваться с помощью диеты или лекарственных средств. Никаких исследований по диетическим модификациям или медикаментозной терапии специально для пациентов с губчатой поч108

кой не проводилось ввиду редкости этого состояния. Единственное рандомизированное контролируемое исследование по назначению диеты было успешным для профилактики камней у пациентов с гиперкальциурией и состояло в значительном ограничении натрия (для ограничения экскреции кальция), ограничении животных белков, ограничении оксалатов, а также увеличении потребления кальция по крайней мере до 1200 мг ежедневно. При использовании этой диеты число рецидивов камнеобразования снизилось почти на 50 % в контрольной группе с некоторыми особенностями только у пациентов с идиопатической гиперкальциурией. Тиазидные диуретики приводят к снижению рецидивов камнеобразования у пациентов с гиперкальциурией. Пациентам с гипероксалурией следует избегать потребления продуктов с высоким содержанием оксалатов и резкого ограничения кальция (может быть в диетах с низким содержанием холестерина, лактозы и кошерной диете), который будет уменьшать связывание оксалата в желудочно-кишечном тракте, способствуя гипероксалурии и повышенному образованию камней. Успешные исследования по изучению диеты для снижения гипероксалурии все еще отсутствуют. Гипоцитратных пациентов можно лечить с помощью цитрата калия. Эта терапия показала свою эффективность в рандомизированном контролируемом исследовании для уменьшения рецидивов кальциевых камней при гипоцитратурии. У пациентов с гиперурикемией и кальциевыми камнями может быть назначена диета с ограничением пуринов и аллопуринол, если выделение мочевой кислоты с мочой > 800 мг/день. У пациентов с почечным тубулярным ацидозом имеют место нарушения экскреции кислот, что приводит к метаболическому ацидозу и щелочной моче, предрасполагающей к образованию камней кальция фосфата. Периодический мониторинг с 24-часовой оценкой выделения солей должен изначально быть более частым при выявленных метаболических нарушениях. Диетические мероприятия и назначение лекарств должны сопровождаться 24-часовой оценкой экскреции солей через 4 недели после вмешательства для определения улучшений со стороны имевших место метаболических нарушений. После стабилизации метаболических нарушений рекомендуется ежегодное тестирование 24-часовой экскреции солей. У бессимптомных пациентов рекомендуется ежегодное радиологическое исследование для контроля камнеобразования. Пациенты с инфекцией мочевой системы и/или выраженной гематурией, как правило, имеют симптоматическое течение при наличии рецидивов заболевания, а потому не требуют планового наблюдения.

Èíñòðóêöèè ïàöèåíòàì Пациентам с симптомами камней в почках (боль в боку с иррадиацией до паховой области, с наличием крови в моче или без него) или отделах моче-

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Äàéäæåñò / Digest

выводящих путей (жжение или боль при мочеиспускании, мутная или зловонная моча, болезненные и более частые мочеиспускания, небольшие объемы мочи) необходимо обратиться к врачу. Пациенты должны быть проинструктированы о необходимости обратиться в отделение неотложной помощи при повышении температуры, ознобе, головокружении, тошноте, рвоте или сильной боли. Для профилактики образования камей в почках они должны быть проинструктированы о необходимости потреблять достаточное количество жидкости для обеспечения объема мочи более 2 л/сут. Они должны знать, что 24-часовой мониторинг экскреции солей мочи может потребоваться для определения факторов риска камнеобразования. Для предотвращения образования камней могут быть рекомендованы диета и лекарственная терапия.

6. Àìèëîèäîç http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/444.html (îò 28.03.13) Àíàìíåç è èññëåäîâàíèÿ Êëþ÷åâûå ôàêòîðû:

— наличие факторов риска; — периорбитальная пурпура; — макроглоссия; — набухание шейных вен; — отек нижних конечностей. Äðóãèå äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèçíàêè:

— усталость; — потеря веса; — одышка при физической нагрузке; — парестезии; — хромота; — тошнота; — спазмы в животе; — неустойчивый стул; — ортостатическая гипотензия; — увеличение слюнных желез; — гепатомегалия; — изменения со стороны плеч; — диффузная мышечная слабость; — сенсорная нейропатия.

— масс-спектроскопия; — генетическое тестирование; — сцинтиграфия на сывороточный амилоид Р; — полный анализ крови; — метаболический профиль; — 24-часовой сбор мочи; — уровень сывороточного тропонина; — натрийуретический пептид В-типа; — бета-2-микроглобулин; — ЭКГ; — эхокардиограмма; — допплер-УЗИ; — МРТ сердца. Течение: — Первичный амилоидоз у пациента, который рассматривается как кандидат на трансплантацию стволовых клеток: - впервые выявленным пациентам с амилоидозом показана миелоаблятивная химиотерапия высокими дозами мелфалана и использование стволовых клеток; - неполный ответ на трансплантацию стволовых клеток после химиотерапии; - отсутствие эффекта на химиотерапию и трансплантацию стволовых клеток.

— Первичный амилоидоз у пациента, который не рассматривается как кандидат на трансплантацию стволовых клеток: - впервые выявленным пациентам — химиотерапия; - неполный ответ на первый курс химиотерапии бортезомибом; - рецидивы после лечения — повторные курсы химиотерапии.

— При АА-амилоидозе: - лечение основного заболевания.

— При семейном вторичном амилоидозе: - семейная средиземноморская лихорадка — колхицин; - транстиретин формирует необходимость трансплантации печени.

Ìîíèòîðèíã

Äèàãíîñòè÷åñêèå òåñòû Ïåðâîíà÷àëüíûå òåñòû:

— иммунофиксация сыворотки; — иммунофиксация мочи; — анализ на легкие цепи иммуноглобулина; — биопсия костного мозга.

Долгосрочный мониторинг амилоидоза включает сериализованные (т.е. в сериях) измерения легких цепей свободного иммуноглобулина, повторяющиеся исследования иммунофиксации сыворотки, сывороточного креатинина и 24-часового содержания белка в моче. Эхо следует повторять каждые 6 месяцев. Повторные измерения сыворотки тропонина и B-типа натрийуретического пептида могут быть использованы для оценки состояния сердца, повышение их уровня указывает на ухудшение состояния сердца.

Äîïîëíèòåëüíûå òåñòû:

Èíñòðóêöèè ïàöèåíòàì

— биопсия тканей; — иммуногистохимические исследования амилоидных отложений;

Существуют сайты, которые позволяют общаться пациентам друг с другом при наличии подобных проблем.

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com

109

Äàéäæåñò / Digest

7. Ïîëèêèñòîç ïî÷åê http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/481.html (îò 16.09.13)

Ãèïåðòåíçèÿ:

— антигипертензивная терапия; — изменение образа жизни. ÈÌÏ:

Àíàìíåç è èññëåäîâàíèÿ

— антибактериальная терапия.

Êëþ÷åâûå ôàêòîðû:

— семейный анамнез аутосомно-доминантного поликистоза почек (АДПКП) или терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН); — семейный анамнез цереброваскулярных событий; — кисты почек; — гипертензия; — боль в боку или животе; — гематурия; — пальпируемые в брюшной полости почки; — головные боли; — дизурия, ургентность, боль в надлобковой области, лихорадка. Äðóãèå äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèçíàêè:

— шум в сердце; — грыжи живота или диастаза прямых брюшных мышц; — гепатомегалия; — боль в груди.

Äèàãíîñòè÷åñêèå òåñòû Ïåðâîíà÷àëüíûå äèàãíîñòè÷åñêèå òåñòû:

— УЗИ почек; — КТ брюшной полости/таза; — МРТ брюшной полости/таза; — анализ мочи и посев мочи; — исследование электролитов в сыворотке крови, мочевины, креатинина; — липидный профиль натощак; — ЭКГ; — КТ головного мозга. Äîïîëíèòåëüíûå òåñòû:

— генетическое тестирование; — эхокардиограмма; — 24-часовой сбор мочи; — томография почек, мочеточников и мочевого пузыря; — двухэнергетическая КТ; — спинномозговая пункция и анализ спинномозговой жидкости; — магнитно-резонансная ангиография мозга; — С-реактивный белок; — ПЭТ.

Äèàãíîñòè÷åñêèå òåñòû ïðè îïðåäåëåííûõ ñîñòîÿíèÿõ Âíóòðè÷åðåïíîå êðîâîèçëèÿíèå: — срочная оценка нейрохирургической службой + поддерживающая терапия нимодипином.

110

Èíôèöèðîâàííûå êèñòû ïî÷êè:

— антибактериальная терапия; — дренаж кисты; — нефрэктомия. Ïî÷å÷íûå áîëè:

— лечение основной причины; — поддерживающая терапия; — обезболивание; — хирургическое вмешательство; — нефрэктомия. Ïî÷å÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü:

— изменение образа жизни, ощелачивание мочи + обезболивание; — хирургическое пособие. Ïîëèêèñòîç ïå÷åíè:

— при бессимптомном течении: наблюдение и отказ от определенных препаратов; — симптоматические кисты печени: инфицированные кисты требуют антибиотикотерапии; — симптоматические кисты печени: неинфицированные кисты требуют хирургического пособия при необходимости. Ìîçãîâûå àíåâðèçìû:

— наблюдение или хирургическое лечение. Òåðìèíàëüíàÿ ÕÏÍ:

— трансплантация почки; — диализ.

Ìîíèòîðèíã Раннее выявление и лечение осложнений АДПКП могут улучшить качество и продолжительность жизни у пациентов с АДПКП. Особое внимание должно быть уделено сердечно-сосудистым осложнениям, которые являются наиболее частой причиной заболеваемости и смертности в АДПКП. Пациенты с артериальной гипертензией должны наблюдаться каждые 6–12 месяцев, чтобы обеспечить целевое АД < 130/80 мм рт.ст. Значения АД при домашнем измерении и в офисе должны сравниваться ежегодно. Пациентов с ранними проявлениями или легким течением заболевания без гипертензии следует осматривать каждые 1–3 года с целью формулирования рекомендаций относительно мониторирования АД; здоровой диеты, рекомендуется в том числе избегать чрезмерного потребления соли или белка; сердечно-сосудистых факторов риска (например, гиперлипидемия), корректировки

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Äàéäæåñò / Digest

изменения образа жизни — при необходимости (например, отказ от курения). Рекомендуется тщательный контроль функции почек, дозы гипотензивных препаратов, возможно, должны быть скорректированы при снижении функции почек. Частота наблюдения за пациентами должна быть соотнесена с наличием сопутствующих заболеваний. При метаболически активной почечнокаменной болезни (то есть у тех пациентов, которые имеют активно формирующиеся камни) пациенты должны быть под наблюдением каждые 6–12 месяцев для контроля за метаболической активностью. КТ почек может быть показана для таких пациентов. Если функция почек нарушается, пациент должен быть направлен к нефрологу для оценки скорости снижения почечной функции, коррекции диеты и доз антигипертензивных препаратов, подготовки к почечной заместительной терапии, а также модификации метаболических нарушений, связанных с хроническим прогрессированием заболевания почек. Эритропоэз-стимулирующие агенты должны быть назначены для поддержания уровня гемоглобина от 100 до 110 г/л (10–11 г/дл). Для уменьшения боли могут потребоваться более частые визиты к врачу, во время которых должно быть предоставлено адекватное обезболивание. Учитывая высокую распространенность депрессии и его значительное влияние на заболеваемость и смертность, следует проводить скрининг на наличие этого состояния у пациентов. Раннее обращение к нефрологу, вероятно, приведет к улучшению СКФ, большей длительности додиализного периода, снижению госпитализации и лучшему долгосрочному выживанию при начале диализа.

Èíñòðóêöèè ïàöèåíòàì Пациентам должна предоставляться информация о различиях в течении и клинических проявлениях АДПКП, важности раннего выявления и модификации факторов риска как для самого пациента, так для потенциально затрагиваемых родственников. Раннее выявление и лечение помогут избежать ненужных страданий и минимизировать жалобы пациента. На следующих осложнениях следует акцентировать внимание: артериальная гипертензия, гематурия, боль в боку, почечнокаменная болезнь, пролапс митрального клапана, внутричерепные аневризмы и почечная недостаточность. Пациенты должны быть обучены трактовке значений систолического и диастолического АД, как оценивать АД, понимать целимедикаментозное снижение АД. Диета предусматривает снижение до 0,8 г/кг/сут белка идеальной массы тела. Пациентам следует избегать или ограничивать продукты или препараты, содержащие кофеин, который повышает цАМФ. Пациентам с гипертензией или гиперхолестеринемией необходимо ограничить потребление натрия до ¹ 4 (6) • 2013

90 ммоль/л (90 мг-экв/день) и следовать рекомендациям по питанию с низким содержанием холестерина (< 200 мг/сут). Проведение пресимптоматической визуализации внутричерепной аневризмы следует рекомендовать пациентам в случаях отягощенного семейного анамнеза по внутричерепному разрыву аневризмы, для лиц рискованных профессий, таких как пилоты, в случаях плановых операций с ожидаемой гемодинамической нестабильностью, а также для людей, не имеющих необычных факторов риска, но обеспокоенных такой возможностью и желающих пройти обследование. Консультирование по репродуктивному здоровью может быть предложено для пары, планирующей семью. Для неимеющих детей показано проведение предимплантационной генетической диагностики, амниоцентеза или биопсии хориона в 10–16 недель беременности; наличие гамет от донора не влияет на вероятность АДПКП, в то время как зависит от родителей. Предимплантационная генетическая диагностика предлагается в нескольких специализированных центрах, и есть несколько сообщений о ее применении к АДПКП.

8. Ïî÷å÷íî-òóáóëÿðíûé àöèäîç http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/239.html (îò 22.04.13) Àíàìíåç è èññëåäîâàíèÿ Êëþ÷åâûå ôàêòîðû:

— наличие факторов риска; — этническое/национальное происхождение; — задержка роста; — задержка развития (дети); — мышечная слабость; — гипогликемия после приема фруктозы; — дисфункции печени; — рахит. Äðóãèå äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèçíàêè:

— глухота; — остеопения, остеопороз, нефрокальциноз, церебральная кальцификация; — дыхание Куссмауля; — глазные аномалии (катаракта, глаукома, группа кератопатий); — задержка роста, нарушение интеллекта, кальцификация базальных ганглиев

Äèàãíîñòè÷åñêèå òåñòû Ïåðâîíà÷àëüíûå äèàãíîñòè÷åñêèå òåñòû:

— бикарбонаты сыворотки; — хлориды сыворотки крови; — натрий сыворотки крови; — калий сыворотки крови; — рН артериальной крови;

www.mif-ua.com

111

Äàéäæåñò / Digest

— анионы сыворотки; — рентген живота. Äîïîëíèòåëüíûå òåñòû:

— альдостерон сыворотки; — рН мочи; — анионы мочи; — измерение экскреции бикарбоната; — PCO2 мочи после инфузии гидрокарбоната; — тест с фуросемидом; — нагрузочный тест с хлоридом аммония; — тест с фуросемидом и флудрокортизоном; — глюкоза мочи; — канальцевая реабсорбция фосфатов; — фракционная экскреция аминокислот; — УЗИ; — КТ/СКТ; — реносцинтиграфия. Òåðàïåâòè÷åñêèå îïöèè:

— классический (тип I) дистальный ПТА: - натрий- или калийсодержащий щелочной раствор; - добавки калия; — проксимальный ПТА (в том числе синдром Фанкони): - натрий- и/или калийсодержащий щелочной раствор; - добавки калия; - гидрохлоротиазид; — гиперкалиемичный (тип IV) дистальный ПТА + дефицит минералокортикоидов: - флудрокортизон + диетические ограничения калия; - натриевый основной (щелочной) раствор; — гиперкалиемичный (тип IV) дистальный ПТА + минералокортикоидоустойчивый тип: - петлевой диуретик + ограничение калия + увеличение соли в диете; - терапия натриевой щелочью; — дефицит карбонангидразы: - натрий- или калийсодержащий щелочной раствор; - добавки калия.

Ìîíèòîðèíã Целью лечения при классическом дистальном ПТА является исправление или коррекция ацидоза и гипокалиемии. Поэтому основным методом лечения является ощелачивание с помощью солей калия с мониторированием бикарбоната сыворотки крови и уровня калия. Аналогичные проблемы существуют в большей степени при проксимальном ПТА. Конечная цель лечения у детей состоит в попытке восстановления роста скелета. В связи с этим рекомендуется тщательный контроль со стороны детского нефролога и эндокринолога. Пациентам с гиперкалиемическим (тип IV) ПТА требуется мониторинг калия.

112

Если пациент с гиперкалиемическим ПТА находится на заместительной терапии минералокортикоидами (флудрокортизон) или диете с либеральным содержанием соли и фуросемидом, он должен контролироваться на предмет увеличения гипертензии, появления отеков, развития сердечной недостаточности и отека легких. Эти риски выше в случаях наличия диабета и гипоренинного гипоальдостеронизма. При проксимальном ПТА и синдроме Фанкони во время лечения необходим мониторинг для определения эффективности щелочной коррекции ацидоза и эффективности фосфатного насыщения в тех случаях, когда это проводится. Уровень калия также требует мониторирования. Точных указаний по частоте таких измерений не существует.

Èíñòðóêöèè ïàöèåíòàì Пациентам с ПТА следует объяснить, что их состояние является пожизненным, и если его эффективно не контролировать, оно будет иметь серьезные последствия. К таковым относят остеопороз, потерю мышечной ткани и развитие переломов. Терапия также имеет пожизненный режим и требует регулярного приема щелочных растворов. Пациент должен получить возможность принимать щелочные растворы, как предписано, можно смешивать их с холодной водой или лимонадом. Пациентам с гиперкалиемическим ПТА следует избегать продуктов питания с высоким содержанием калия и лекарств, которые вызывают гиперкалиемию, в том числе нестероидных противовоспалительных препаратов.

9. Ãåìîëèòèêî-óðåìè÷åñêèé ñèíäðîì http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/470.html (îò 05.04.13) Àíàìíåç è èññëåäîâàíèÿ Êëþ÷åâûå ôàêòîðû:

— диарея, особенно кровавый понос; — младший возраст, особенно возраст < 5 лет; — боли в животе, тошнота, рвота; — отсутствие лихорадки. Äðóãèå äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèçíàêè:

— анамнез возможного инфицирования E.сolitoxogenic; — анамнез приема пищи, которая может быть загрязнена кишечной палочкой O157:H7; — необычный побочный эффект после лечения циклоспорином, химиотерапии, хинином; — беременность или послеродовые состояния; — необычный побочный эффект после пересадки костного мозга; — семейная история наличия ГУС как синдрома.

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

Äàéäæåñò / Digest

Äèàãíîñòè÷åñêèå òåñòû Ïåðâîíà÷àëüíûå äèàãíîñòè÷åñêèå òåñòû:

— полный анализ крови; — мазок периферической крови; — оценка функции почек (креатинин); — частичное протромбиновое время, протромбиновое время; — ЛДГ; — гаптоглобин; — культура стула на сорбитоловый MacConkey — агар для обнаружения кишечной палочки O157:H7; — белки комплемента. Äîïîëíèòåëüíûå òåñòû:

функцию почек после перенесенного острого заболевания. Частота мониторинга будет варьировать в зависимости от тяжести заболевания и степени восстановления пациента. Дети с историей эпидемического ГУС должны контролироваться путем рутинных измерений функции почек и анализа мочи. Одно сообщение говорит, что скрининг на МАУ в течение 18 месяцев после разрешения ГУС обеспечивает повышенную чувствительность для определения долгосрочного прогноза почечной дисфункции.

Èíñòðóêöèè ïàöèåíòàì Во время ГУС рекомендуется отказ от антибиотиков, противодиарейных агентов, наркотических опиоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов.

— уровень ADAMTS13.

Îñòðûé ÃÓÑ Ýïèäåìè÷åñêèé ÃÓÑ ó äåòåé:

— внутривенное введение изотонических кристаллоидов; — при наличии анемии — трансфузии эритроцитов; — при АГ — блокаторы кальциевых каналов; — при почечной недостаточности — диализ; — при необратимой почечной недостаточности — трансплантация почки.

10. Íåôðîëèòèàç http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/225.html (îò 06.09.13) Àíàìíåç è èññëåäîâàíèÿ Êëþ÷åâûå ôàêòîðû:

— острые, сильные боли в боку. Ýïèäåìè÷åñêèé ÃÓÑ ó âçðîñëûõ:

— плазмаферез; — внутривенное введение изотонических кристаллоидов; — при анемии — трансфузии эритроцитов; — при АГ — блокаторы кальциевых каналов; — при почечной недостаточности — диализ; — при необратимой почечной недостаточности — трансплантация почки. Ñïîðàäè÷åñêèé è âòîðè÷íûé ÃÓÑ íå çà ñ÷åò S.pneumoniae:

— плазмаферез; — при анемии — трансфузии эритроцитов; — при АГ — блокаторы кальциевых каналов; — при почечной недостаточности — диализ; — при необратимой почечной недостаточности — трансплантация почки. Ñïîðàäè÷åñêèé è âòîðè÷íûé ÃÓÑ, îáóñëîâëåííûé S.pneumoniae:

— антибактериальная терапия; — при анемии — трансфузии эритроцитов; — при АГ — блокаторы кальциевых каналов; — при почечной недостаточности — диализ; — при необратимой почечной недостаточности — трансплантация почки.

Ìîíèòîðèíã Пациентам с историей спорадических, вторичных или семейных вариантов ГУС необходимо контролировать полный анализ крови и измерять ¹ 4 (6) • 2013

Äðóãèå äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèçíàêè:

— семейный анамнез; — предшествующие эпизоды почечнокаменной болезни; — препараты, способствующие преципитации солей; — тошнота и рвота; — частое мочеиспускание/актуальность; — гематурия; — боль в паху; — боль в яичке; — лихорадка; — тахикардия; — гипотония; — боль в реберно-позвоночном углу и боку; — ожирение.

Äèàãíîñòè÷åñêèå òåñòû Ïåðâîíà÷àëüíûå äèàãíîñòè÷åñêèå òåñòû:

— анализ мочи; — полный анализ крови и дифференциальные исследования электролитов в сыворотке крови, мочевины и креатинина; — тест мочи на беременность; — неконтрастная спиральная компьютерная томография; — анализ камня. Äîïîëíèòåëüíûå òåñòû:

— почки, мочеточники, мочевой пузырь; — УЗИ почек;

www.mif-ua.com

113

Äàéäæåñò / Digest

— экскреторная урография; — 24-часовой анализ мочи; — исследование мочи на цистин.

Òàêòèêà Ïðåäïîëàãàåìàÿ îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ êîëèêà íåáåðåìåííûõ:

— консервативное лечение (гидратация, купирование боли и противорвотные средства). Îñòðûé ïðèñòóï:

— Подтверждение наличия камня при отсутствии обструкции у небеременных: - гидратация, купирование боли и противорвотные средства; - при наличии бактериурии назначайте антибактериальную терапию; - камни < 10 мм — медикаментозная терапия, способствующая отхождению камня; - камни  10 мм или неэффективность медикаментозной терапии — хирургическое удаление.

— Подтверждение камня с признаками обструкции у небеременных: - гидратация, купирование боли и противорвотные средства; - хирургическая декомпрессия; - хирургическое удаление; - при наличии инфекции — антибиотикотерапия. Беременной — направление к специалисту. Ïîñëå îñòðîãî ýïèçîäà ó íåáåðåìåííûõ:

— гидратация и диетические рекомендации; — гиперурикозурия и/или камни мочевой кислоты — ощелачивание, назначение аллопуринола;

114

— гиперкальциурия — диуретики, хелаты кальция; — гипоцитратурия — ощелачивание; — гипероксалурия — хелаты оксалатов, ощелачивание; — цистинурия — ощелачивание, агенты, связывающие тиольные группы, хелаты цистина; — струвитные камни — ингибитор уреазы.

Ìîíèòîðèíã После прохождения камня или успешного медицинского/хирургического лечения у пациентов с риском рецидива должны быть оценены метаболические исследования сыворотки и 24-часовой порции мочи для определения наличия метаболических нарушений, которые предрасполагают к образованию камней. Пациентам могут быть назначены соответствующие лекарства или даны рекомендации изменить свой рацион/образ жизни, если это необходимо. Периодические 24-часовые порции мочи должны мониторироваться для оценки эффективности диетических мероприятий, результатов изменения образа жизни и эффективности назначенных лекарств. Неконтрастная КТ должна проводиться каждые 6–12 месяцев для отслеживания рецидива или увеличения размеров существующих камней.

Èíñòðóêöèè ïàöèåíòàì Больным с почечнокаменной болезнью следует рекомендовать потребление жидкости не менее 2 литров в день, низкое содержание белков и натрия в диете для предотвращения рецидивов почечнокаменной болезни.

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

Получено 31.10.13

¹ 4 (6) • 2013

Редакция журнала «Почки» выражает искреннюю признательность и благодарность рецензентам оригинальных статей и экспертам клинических случаев за их профессиональную работу и безвозмездный труд! Рецензенты: Абрамов-Самарина Д. (№ 5) Бережной В.В. (№ 3) Волосовец А.П. (№ 5) Гурженко Ю.М. (№ 6) Зарицкий А.М. (№ 4) Иванов Д.Д. (№ 3) Крот В.Ф. (№ 3) Кушниренко С.В. (№ 3) Кучма И.Л. (№ 3) Маланчук Л.М. (№ 3) Недельская С.Н. (№ 5)

Овчаренко Л.С. (№ 5) Сеймивский Д.А. (№ 3) Таран Е.И. (№ 4) Шейман Б.С. (№ 3) Эксперты: Борисова Т.П. (№ 5) Дядык А.И. (№ 3) Коваленко В.Н. (№ 5) Лепехов П.А. (№ 5) Пыриг Л.А. (№ 3) Сиренко Ю.Н. (№ 5)

Àíîíñ 13 ìàðòà 2014 ãîäà áóäåò ïðîâîäèòüñÿ Âñåìèðíûé äåíü ïî÷êè: õðîíè÷åñêàÿ áîëåçíü ïî÷åê (ÕÁÏ) è ñòàðåíèå. Ýòî ìåðîïðèÿòèå íàïðàâëåíî íà ïîâûøåíèå îñâåäîìëåííîñòè ëþäåé è ïðîôåññèîíàëüíûõ ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ î âàæíîñòè ñîñòîÿíèÿ ïî÷åê äëÿ îáùåãî çäîðîâüÿ è ñâÿçàííûõ ñ ïî÷êàìè ïðîáëåì ñî çäîðîâüåì. Ïðèìè ó÷àñòèå! http://www.worldkidneyday.org/#sthash.ngdGptpl.dpuf Ìû íà êàðòå Âñåìèðíîãî äíÿ ïî÷êè — http://www.worldkidneyday.org/ events/map/?filter_country=Ukraine Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêàÿ êîíôåðåíöèÿ, ïîñâÿùåííàÿ Âñåìèðíîìó äíþ ïî÷êè, áóäåò ïðîõîäèòü â ÍÌÀÏÎ èìåíè Ï.Ë. Øóïèêà 14 ìàðòà 2014 ãîäà. Îðãàíèçàòîð — êàôåäðà íåôðîëîãèè è ïî÷å÷íî-çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè.

REENA® 2014 8th Renal Eastern Europe Nephrology Academy ERA-EDTA CME course: Clinical cases and Renal Histopathology Êîìèòåò ERA-EDTA ïî CME óòâåðäèë ïëàí ïðîâåäåíèÿ êóðñîâ íà 2014 ãîä, àêêðåäèòîâàâ ïðîâåäåíèå íåôðîëîãè÷åñêîé àêàäåìèè REENA â Êèåâå 12 ñåíòÿáðÿ 2014 ãîäà. Òåìà êóðñà: «Êëèíè÷åñêèå ñëó÷àè è èõ ïàòîìîðôîëîãè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà». Äîáàâüòå â ñâîé êàëåíäàðü íàøå ìåðîïðèÿòèå.  ñëåäóþùåì íîìåðå æóðíàëà «Ïî÷êè» ÷èòàéòå íîâîå ðóêîâîäñòâî KDIGO 2013 ïî òàêòèêå âåäåíèÿ ëèïèäíûõ íàðóøåíèé ïðè ÕÁÏ: KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. ¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com

115

ÂÍÈÌÀÍÈÞ ÀÂÒÎÐÎÂ К рассмотрению принимаются научные статьи, ранее не опубликованные. Оригинальные, обзорные лекционные, проблемные и реферативные материалы публикуются бесплатно. К опубликованию принимаются работы на украинском и русском языках. Объем оригинальных клинических статей не должен превышать 8–10 страниц, иных статей — до 5 страниц, рецензий — до 4 страниц, обзоров литературы и лекций — до 15 страниц, сообщений, писем в редакцию и т.д. — до 3 страниц. На первой странице в левом верхнем углу приводятся инициалы и фамилии авторов, ниже — название статьи (большими буквами); далее — наименование учреждения, где выполнена работа, название страны. Под ними пишутся ключевые слова (число ключевых слов — не более четырех). В левом верхнем углу обязательно указать УДК. При изложении результатов оригинальных исследований рекомендуется придерживаться следующей схемы: введение, материалы и методы, результаты, обсуждение результатов, выводы, список литературы. К статье должно прилагаться резюме, написанное на русском, украинском и английском языках, содержащее не более 175 слов, кратко характеризующее цель, методы, результаты и выводы исследования, описанные в рукописи. Резюме не должно содержать аббревиатур, сносок и ссылок. Статьи можно присылать по почте (в таком случае к текстовому варианту статьи прилагается электронная версия в формате Word’97 2003 на носителе CD или DVD) или отправлять по электронной почте. К статье должно прилагаться официальное направление от руководителя учреждения, в котором проведены исследования, и экспертное заключение о возможности опубликования статьи. В конце статьи должны быть указаны сведения об авторах: фамилии, полные имя и отчество, должности, ученые степени и звания, контактные адреса (в том числе адреса электронной почты) и номера телефонов. Текст статьи должен быть набран шрифтом Times New Roman с размером символов 12 pt с полуторным (1,5) интервалом между строками, ширина левого, верхнего и нижнего полей 2,5 см и правого поля 1,5. Страницы нумеровать в правом нижнем углу. Химические и математические формулы, таблицы, дозировки, цитаты визируются автором на полях. Авторы рукописей должны придерживаться международной номенклатуры. Единицы измерения приводятся в метрической системе СИ. Используйте только стандартные сокращения (аббревиатуры). Полный термин, вместо которого вводится сокращение, должен предшествовать первому применению 116

этого сокращения в тексте (если только это не стандартная единица измерения). В названии статьи нельзя применять сокращения (аббревиатуры). Таблицы должны быть построены наглядно, иметь название. Все цифры, приводимые в таблице, должны быть тщательно выверены автором и соответствовать цифрам, приводимым в тексте. Необходимо указать место таблицы в статье и ее порядковый номер. Фотографии должны быть контрастными, рисунки четкими. В тексте (на полях) необходимо указать место рисунка и его порядковый номер. Графики и схемы не должны быть перегружены текстовыми надписями. В подписях к рисункам должны быть приведены объяснения значений всех кривых, букв, цифр и других условных обозначений. Библиография должна содержать работы главным образом за последние 7 лет, должна быть озаглавлена «Список литературы» и оформлена в соответствии с требованиями (см. «Бюлетень ВАК України», 2008, № 3, форма 23, с. 9-13). Библиографические ссылки в тексте статьи даются в квадратных скобках, арабскими цифрами, соответствующими списку литературы, составленному последовательно, по порядку первого упоминания первоисточника в тексте или же в алфавитном порядке по фамилии первого автора. Ссылки должны быть сверены авторами с оригинальными документами. В списке к оригинальной статье не следует указывать более 15–18 источников литературы, а в обзоре литературы — более 50. В конце статьи должен содержаться раздел «Конфликт интересов», в котором авторам необходимо сообщить о получении гонораров или иной материальной заинтересованности при подготовке материалов к публикации. Работы, оформленные без соблюдения требований редакции, не регистрируются и не рассматриваются. За правильность изложенного материала, приведенных в списке литературы данных ответственность несут авторы. Рукопись должна быть тщательно отредактирована и выверена автором. Редакция оставляет за собой право исправлений и сокращений присланных статей. После публикации все авторские права принадлежат редакции. Все оригинальные статьи рецензируются и публикуются только после получения положительной рекомендации рецензентов.

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

Статьи направлять по адресу: Редакция журнала «Почки» А/я 1347, г. Донецк, Украина, 83030 Тел./факс: +380(62) 338-21-11 E-mail: medredactor@bk.ru (тема «В редакцию журнала «Почки») ¹ 4 (6) • 2013

ǛǜǚǠǑǝǝǔǚǙnjǗǨǙǧǑ ǔǓǐnjǙǔǫ ǐǗǫ ǎǜnjǣǑǕ Любимая газета врачей Украины В журнале освещаются современные подходы к диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертензии и ее осложнений.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС

99320

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР Г

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС

С Сиренко Юрий Николаевич Ю

21742

Ç Çàâåäóþùèé îòäåëîì ñèìïòîìàòè÷åñêèõ àðòåðèàëüíûõ ãèïïåðòåíçèé ÃÓ «ÍÍÖ «Èíñòèòóò êàðäèîëîãèè èì. Í.Ä. Ñòðàæ æåñêî» ÍÀÌÍ Óêðàèíû, ïðåçèäåíò Âñåóêðàèíñêîãî îáùåññòâåííîãî îáúåäèíåíèÿ «Ïðîòèâ ãèïåðòåíçèè», ãëàâíûé ââíåøòàòíûé êàðäèîëîã ÌÇ Óêðàèíû, ä.ì.í., ïðîôåññîð.

Газета «Новости медицины и фармации» — надежный источник научной информации для врачей различных специальностей. В газете оперативно публикуются все нормативные акты МЗ Украины, утвержденные стандарты и протоколы лечения, международные и отечественные рекомендации по лечению и диагностике различных заболеваний.

В журнале освещаются проблемы боли, современные подходы к диагностике и лечению заболеваний суставов и позвоночника.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС

89698

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР Г

П Поворознюк Владислав Владимирович В

ØÅÔ-ÐÅÄÀÊÒÎÐ

Заславский Александр Юрьевич

ÃËÀÂÍÛÉ ÐÅÄÀÊÒÎÐ

Брандис Татьяна Яковлевна

ÇÀÌ. ÃËÀÂÍÎÃÎ ÐÅÄÀÊÒÎÐÀ

Куприненко Наталия Васильевна

Ç Çàñëóæåííûé äåÿòåëü íàóêè è òåõíèêè Óêðàèíû, ïðåçèäåíò Óêðàèèíñêîé àññîöèàöèè îñòåîïîðîçà, ÷ëåí ïðàâëåíèÿ Âñåìèðíîé ààññîöèàöèè îñòåîïîðîçà (IOF), ïðåçèäåíò Óêðàèíñêîé àññîöèààöèè ìåíîïàóçû, àíäðîïàóçû è çàáîëåâàíèé êîñòíî-ìûøå÷íîé ññèñòåìû, ðóêîâîäèòåëü îòäåëà êëèíè÷åñêîé ôèçèîëîãèè è ïïàòîëîãèè îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà Èíñòèòóòà ãåðîíòîëîããèè ÀÌÍ Óêðàèíû, äèðåêòîð Óêðàèíñêîãî íàó÷íî-ìåäèöèíñêîãî ööåíòðà ïðîáëåì îñòåîïîðîçà, ä.ì.í., ïðîôåññîð.

Профессиональное научно-практическое издание для врачейпсихиатров и врачей других специальностей, интересующихся проблемами психиатрии.

Тематические номера газеты «Новости медицины и фармации»

• Антимикробная и противовирусная терапия • Аллергология и пульмонологияя • Гастроэнтерология • Кардиология и ревматология • Неврология • Офтальмология

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС

86149

Профессиональное издание, освещающее современные подходы к диагностике, профилактике и лечению инфекционных заболеваний у детей и взрослых.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

Ершова Ирина Борисовна Çàâåäóþùàÿ êàôåäðîé ïåäèàòðèè ñ äåòñêèìè èíôåêöèÿìè Ëóãàíñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà, ãëàâíûé âíåøòàòíûé èíôåêöèîíèñò äåïàðòàìåíòà çäðàâîîõðàíåíèÿ îáëãîñàäìèíèñòðàöèè Ëóãàíñêîé îáëàñòè, ä.ì.í., ïðîôåññîð.

И.о. шеф-редактора

Глузман Семен Фишелевич Ïðåçèäåíò Àññîöèàöèè ïñèõèàòðîâ Óêðàèíû

ÃÀÑÒÐÎÅÍÒÅÐÎËÎÃIß GASTROENTEROLOGY Профессиональное научно-практическое специализированное издание для гастроэнтерологов, терапевтов, семейных врачей, освещающее вопросы патологии желудочно-кишечного тракта и сопутствующих заболеваний.

Главный редактор Г

С Степанов Юрий Миронович Ю Ä Äèðåêòîð ÃÓ «Èíñòèòóò ãàñòðîýíòåðîëîãèè ÍÀÌÍ Óêðàèííû», çàâåäóþùèé êàôåäðîé ãàñòðîýíòåðîëîãèè è òåðàïèè Ô ÔÏÎ Äíåïðîïåòðîâñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé ààêàäåìèè, ä.ì.í., ïðîôåññîð.

ǛǜǚǠǑǝǝǔǚǙnjǗǨǙǧǑ ǔǓǐnjǙǔǫ ǐǗǫ ǎǜnjǣǑǕ

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС

95264

Статьи по клинической педиатрии и инфекционной патологии у детей, о современных методах исследования, диагностики и лечения в педиатрии.

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС

94553

Информация о новейших научных разработках, о современных методах диагностики и лечения эндокринологических заболеваний. ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР Г

П Панькив Владимир Иванович В

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР Г

Ю Юлиш Евгений Исаакович Е

Ç Çàâåäóþùèé îòäåëîì ïðîôèëàêòèêè ýíäîêðèííûõ çàáîë ëåâàíèé Óêðàèíñêîãî íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêîãî öåíòðà ýíäîê êðèííîé õèðóðãèè, òðàíñïëàíòàöèè ýíäîêðèííûõ îðãàíîâ è ò òêàíåé ÌÇ Óêðàèíû, ä.ì.í., ïðîôåññîð.

ÇÇàâåäóþùèé êàôåäðîé ïðîïåäåâòèêè äåòñêèõ áîëåçíåé Ä Äîíåöêîãî íàöèîíàëüíîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà èèì. Ì. Ãîðüêîãî, ä.ì.í., ïðîôåññîð.

ЖУРНАЛ ДЛЯ АКУШЕРОВ, ГИНЕКОЛОГОВ, АНДРОЛОГОВ Научно-практический журнал для врачей, занимающихся лечением заболеваний почек и их осложнений.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС

68569

Освещение научно-практических разработок в области акушерства, гинекологии, репродуктологии и андрологии.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС

68277

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР Г

Чайка Владимир Кириллович

И Иванов Дмитрий Дмитриевич Д

ÇÇàâåäóþùèé êàôåäðîé àêóøåðñòâà, ãèíåêîëîãèè è ïåðèíàòîëîãèè Äîíåöêîãî íàöèîíàëüíîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà èì. Ì. Ãîðüêîãî, ÷ëåí-êîððåñïîíäåíò ÍÀÌÍ ÓÓêðàèíû, çàñëóæåííûé äåÿòåëü íàóêè è òåõíèêè Óêðàèíû, ää.ì.í., ïðîôåññîð.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС

94563

Избранные лекции по медицине неотложных состояний; материалы, освещающие проблемы патофизиологии, клиники и лечения критических состояний.

ÇÇàñëóæåííûé âðà÷ Óêðàèíû, çàâåäóþùèé êàôåäðîé íåô ôðîëîãèè è ïî÷å÷íî-çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè ÍÌÀÏÎ èèìåíè Ï.Ë. Øóïèêà, ä.ì.í., ïðîôåññîð.

Профессиональное специализированное издание, освещающее научнопрактические разработки в области травматологии и ортопедии.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС

96022

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР Г

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

Никонов Вадим Владимирович Çàâåäóþùèé êàôåäðîé ìåäèöèíû íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé, ìåäèöèíû êàòàñòðîô è âîåííîé ìåäèöèíû ÕÌÀÏÎ, äåéñòâèòåëüíûé ÷ëåí Ìåæäóíàðîäíîé àêàäåìèè ÝÈÍ, ä.ì.í., ïðîôåññîð.

К Климовицкий Владимир Гарриевич В Ë Ëàóðåàò Ãîñóäàðñòâåííîé ïðåìèè Óêðàèíû, çàñëóæåííûé â âðà÷ Óêðàèíû, äèðåêòîð ÍÈÈ òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåä äèè, çàâåäóþùèé êàôåäðîé òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è ÂÏÕ ÔÈÏÎ Äîíåöêîãî íàöèîíàëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ó óíèâåðñèòåòà èì. Ì. Ãîðüêîãî, ä.ì.í., ïðîôåññîð.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС

91338

Научные работы и доклады ведущих ученых и практических врачей по неврологии с обзорами по смежным дисциплинам. ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР Г

Е Евтушенко Станислав Константинович С Ë Ëàóðåàò Ãîñóäàðñòâåííîé ïðåìèè Óêðàèíû, çàñëóæåííûé ääåÿòåëü íàóêè è òåõíèêè Óêðàèíû, çàâåäóþùèé êàôåäðîé ääåòñêîé è îáùåé íåâðîëîãèè Äîíåöêîãî íàöèîíàëüíîãî ì ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà èì. Ì. Ãîðüêîãî, ä.ì.í., ïðîô ôåññîð.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС

68571

Профессиональное специализированное издание, освещающее научно-практические разработки в области хирургии.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР Г

К Кондратенко Петр Геннадьевич П ÇÇàñëóæåííûé äåÿòåëü íàóêè è òåõíèêè Óêðàèíû, ëàóðåàò ÃÃîñóäàðñòâåííîé ïðåìèè Óêðàèíû, çàâåäóþùèé êàôåääðîé õèðóðãèè Äîíåöêîãî íàöèîíàëüíîãî ìåäèöèíñêîãî óóíèâåðñèòåòà èì. Ì. Ãîðüêîãî, ïðåäñåäàòåëü Àññîöèàöèè õõèðóðãîâ Äîíåöêîé îáëàñòè, ÷ëåí ïðàâëåíèÿ Àññîöèàöèè õõèðóðãîâ Óêðàèíû, ä.ì.í., ïðîôåññîð.

ǛǜǑǔǘǟǥǑǝǞǎnj ǚǠǚǜǘǗǑǙǔǫ ǜǑǐnjǖǢǔǚǙǙǚǕ ǛǚǐǛǔǝǖǔ:

1 2 3

Оплата за издания производится без почтового сбора (цены указаны в бланке заказа). Оформляя редакционную подписку на любое издание, Вы получаете сертификат магазина «Буквамед» с 7% скидкой. При оформлении редакционной подписки на газету «Новости медицины и фармации» Вы получаете в подарок книгу «Справочник врача семейной медицины» (год издания — 2013).

ǘǧ ǜnjǐǧ ǎǔǐǑǞǨ ǎnjǝ ǝǜǑǐǔ ǛǚǐǛǔǝǣǔǖǚǎ ǔǓǐnjǞǑǗǨǝǖǚǏǚ ǐǚǘnj «ǓnjǝǗnjǎǝǖǔǕ» ǎ 2014 Ǐǚǐǟ. ǙnjǐǑǑǘǝǫ, ǣǞǚ ǎǝǑ ǙnjǤǔ ǔǓǐnjǙǔǫ, nj ǞnjǖǒǑ ǎǝǑ ǛǚǐǏǚǞǚǎǗǑǙǙǧǑ Ǚnjǘǔ Ǜǚǐnjǜǖǔ, ǖǚǞǚǜǧǑ ǎǧ ǛǚǗǟǣǔǞǑ, ǍǟǐǟǞ ǎnjǘ ǛǚǗǑǓǙǧ ǔ ǔǙǞǑǜǑǝǙǧ. ǒǐǑǘ ǎnjǝ. АНКЕТА ПОДПИСЧИКА Фамилия

АДРЕС:

Имя

Индекс

Отчество

Область

Специальность

Район

Место работы

Город Улица

Должность

Дом

Телефоны: мобильный рабочий E-mail:

Кв.

С целью выполнения условий ЗУ «О защите персональных данных» № 2297-VI от 01.06.2010 г. подписчик добровольно дает свое безусловное согласие на обработку издателем любых персональных данных подписчика.

домашний Дата____________

Личная подпись__________________

ǜǑǐnjǖǢǔǚǙǙnjǫ ǛǚǐǛǔǝǖnj Ǚnj ǛǑǜǔǚǐǔǣǑǝǖǔǑ ǔǓǐnjǙǔǫ Ǚnj 2014 Ǐǚǐ БЛАНК ЗАКАЗА И СЧЕТ-ФАКТУРА* Постачальник ТОВ «Агенція медичної періодичної преси» ЄДРПОУ 35655850, тел. 8-062-338-21-11 Р/р 26008210015658 в АТ «ПроКредит Банк», Київ, МФО 320984 Є платником єдиного податку Адреса: 83102, м. Донецьк, пр. Ленінський, 25/125 Одержувач

______________________________________________________ Адреса: тел.:

Замовлення

Без замовлення

Рахунок-фактура № ПП-0000___ від«___» ________________ 2013 р. № 1.

2.

НАЙМЕНУВАННЯ

ОБ’ЄМ

КОМПЛЕКТ-ПРОФИ (для лечебных учреждений и медицинских вузов)

Газета «Новости медицины и фармации» + все журналы

Газета «Новости медицины и фармации»

22 номера

СУМА БЕЗ ПДВ 7 410,00 550,00

Тематические номера газеты «Новости медицины и фармации» на 2014 год 3.

Аллергология и пульмонология

2 номера

140,00

4.

Антимикробная и противовирусная терапия

2 номера

140,00

5.

Гастроэнтерология

6 номеров

420,00

6.

Кардиология и ревматология

6 номеров

420,00

7.

Неврология

6 номеров

420,00

8.

Офтальмология

2 номера

140,00

Журналы 9.

Журнал «Актуальная инфектология»

4 номера

280,00

10.

Журнал «Артериальная гипертензия»

6 номеров

420,00

11.

Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник»

4 номера

280,00

12.

Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины»

6 номеров

420,00

13.

Журнал «Гастроэнтерология»

4 номера

280,00

14.

Журнал для педиатров «Здоровье ребенка»

8 номеров

560,00

15.

Журнал «Медико-соціальні проблеми сім’ї»

4 номера

280,00

16.

Журнал «Медицина неотложных состояний»

8 номеров

560,00

17.

«Международный неврологический журнал»

8 номеров

560,00

18.

«Международный эндокринологический журнал»

8 номеров

560,00

19.

Журнал «Почки»

4 номера

280,00

20.

Журнал «Травма»

6 номеров

420,00

21.

«Український журнал хірургії»

4 номера

280,00

Без ПДВ

0,00

Всього:

Всього на суму: Без ПДВ Виписав (ла):

Заславская Л.М.

* Если вы — юридическое лицо и решили подписаться на определенные издания, сделайте отметку в строке выбранного издания и проставьте итоговую сумму в ячейке «Всього». Оригинал счета и договора мы вышлем на ваш почтовый адрес вместе с комплектом регистрационных документов предприятия. * Если вы — физическое лицо, то оплатите по указанным в счете реквизитам выбранные вами издания. Затем заполните анкету подписчика и, приложив к ней копию платежного документа (квитанции), отправьте на наш адрес: 83030, Донецк, а/я 1347. Оригиналы документов мы вышлем на ваш домашний адрес. Тел./факс +380 62 338-21-11. E-mail: info@mif-ua.com

«Медицинская книга» Если вы хотите приобрести одну из книг, вам нужно перечислить ее стоимость, указанную рядом, а также 12 грн за доставку «Укрпочтой», сделать копию квитанции, заполнить бланк книжного заказа и отправить нам по адресу: 83030, г. Донецк, а/я 1347. Книги можно приобрести в фирменных магазинах медицинской литературы «БУКВАМЕД»: • Харьков, 61058, ул. Галана, 5. Телефоны: +380 (57) 705-34-04, +380 (50) 559-64-30, +380 (96) 951-65-01.

• Донецк, 83003, пр. Ильича, 16, ДонНМУ им. М. Горького, корпус 1 (морфологический). Телефоны: +380 (62) 213-03-72, +380 (95) 385-61-45.

• Киев. Телефоны: +380 (67) 481-81-17, +380 (44) 353-72-45. Для приобретения книг наложенным платежом звоните по тел. +380 (62) 338-21-11. Подробнее о книгах на сайте WWW.BOOKVAMED.COM.UA

БЛАНК КНИЖНОГО ЗАКАЗА Код книги

Название книги

К-во, шт.

НЕФРОЛОГИЯ Н04004

Актуальные проблемы нефрологии: учебно-метод. пособие/В.В.Скворцов, А.В.Тумаренко. — 160 с.

31

Н04019

Анализы при болезнях почек и мочевыводящих путей: расшифровываем сами (2-е изд.) / Е.Н. Панкова. — 64 с.

25

Н04047

Анемия при хронической болезни почек: руководство / Давыдкин И.Л., Шутов А.М., Ромашева Е.П. и др. — 64 с.

66

Н04020 Берегите почки! Рекомендации нефролога / Л.Г. Узунян. — 128 с.

32

Н04023 Воспалительные заболевания почек / Б.И. Шулутко. — 256 с.

61

Н04029 Все тайны энуреза / И.М. Османов, Е.И. Черноруцкая. — 192 с.

32

Н04039 Гидронефроз: руководство / Под ред. П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева. — 208 с.

176

Н04017 Детская нефрология / Под ред. Н. Сигела.

280

Н04010 Детская нефрология. Синдромный подход / Э.К. Петросян. — 192 с.

146

Н04046

Детская нефрология: практическое руководство / Под ред. Э. Лойманна, А.Н. Цыгина, А.А. Саркисяна. — 400 с.

253

Н04035

Диагностика и лечение болезней почек: руководство / Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М., Козловская Л.В. — 384 с.

248

Н04024

Диагностика и лечение нефротического синдрома у детей: Руководство для врачей / М.С. Игнатова, О.В.Шатохина. — 288 с.

168

Н04025 Диализный альманах / Е.А. Стецюк. — 340 с. Н04031

Дизурический синдром у женщин. Диагностика и лечение: руководство / Неймарк А.И., Неймарк Б.А., Кондратьева Ю.С. — 256 с.

Н04028 Клиническая нефрология. Руководство / М.М. Батюшин, П.Е. Повилайтите. — 656 с.

91 175 364

ÏÎÄÐÎÁÍÅÅ Î ÊÍÈÃÀÕ ÍÀ ÍÀØÅÌ ÑÀÉÒÅ WWW.BOOKVAMED.COM.UA ¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com

121

ÏÎÄÐÎÁÍÅÅ Î ÊÍÈÃÀÕ ÍÀ ÍÀØÅÌ ÑÀÉÒÅ WWW.BOOKVAMED.COM.UA Н04027

Лекции по нефрологии. Диабетическая болезнь почек. Гипертензивная нефропатия. Хроническая почечная недостаточность / Д.Д. Иванов. — 200 с.

Н04021 Лечение болезней почек. Новейший справочник / И.И. Зиберман. — 208 с.

80 43

Н04022 Лечение почек диетами и травами (5-е изд.) / Л.В. Николайчук, Е.С.Козюк, И.В.Ревина. — 256 с. Н04041 Лечение почечной недостаточности / Николаев А.Ю.

46 336

Н04042

Мочекаменная болезнь. Вопросы лечения и реабилитации: руководство / Неймарк А.И., Неймарк Б.А., Каблова И.В. — 224 с.

193

Н04032

Мочекаменная болезнь. Современные методы диагностики и лечения: руководство / Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Руденко В.И. и др. — 224 с.

160

Н04013

Наглядная нефрология: учебное пособие для вузов / Крис А. О'Каллагхан. Перевод с англ. Под ред. Е.М. Шилова. — 128 с.

175

Н04026 Нефрология и урология: Учеб.пособие / А.С. Чиж, В.С. Пилотович, В.Г. Колб. — 464 с.

49

Н04003

Нефрология. Практическое руководство: Учебное пособие / Ю.И.Гринштейн, М.М.Петрова, В.В.Кусаев, Н.В.Топольская, В.В.Шабалин, Т.Д.Верещагина, С.В.Ивлиев, И.В.Романова. — 176 с.

Н04037

Нефрология. Ревматология: учебник / Под ред. Н.А. Буна, Н.Р. Колледжа, Б.Р. Уолкера, Д.А.А. Хантера. — 240 с.

25 330

Н04018 Нефрология: главные аспекты. - 2-е изд., перераб. / В.М. Мавродий. — 64 с.

25

Н04016 Нефрология: национальное руководство (книга + CD-диск) / Под ред. Н.А. Мухина. — 720 с.

825

Н04030 Нефрология: учебное пособие / М.А. Осадчук, С.Ф. Усик, А.М. Осадчук. — 168 с.

105

Н04036

Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования (2-е изд., испр. и доп.) / Под ред. Е.М. Шилова. — 696 с.

352

Н04011

Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования.- 2 изд., испр. и доп. (книга + CD-диск) / Под ред. Е.М. Шилова. — 696 с.

321

Н04043

Нефрологія в практиці сімейного лікаря. Навчально-методичний посібник (2-ге вид., переробл.) / Іванов Д.Д., Корж О.М. — 400 с.

180

Н04034 Основи нефрології / За ред. М.О. Колесника. — 380 с.

45

Н04012 Острая почечная недостаточность: руководство / В.М.Ермоленко, А.Ю. Николаев. — 240 с.

140

Патогенез хронического обструктивного пиелонефрита у детей и подростков / С.П. Яцык. — Н04005 176 с.

111

Н04006 Почечная колика. Руководство для врачей / Л.Е. Белый. — 256 с.

125

Н04014

Рациональная фармакотерапия в нефрологии. Compendium / Под общ. ред. Н.А. Мухина, Л.В. Козловской, Е.М. Шилова. — 640 с.

204

Н04015

Рациональная фармакотерапия в нефрологии: Руководство для практикующих врачей / Н.А. Мухин, Л.В.Козловская, Е.М.Шилов. — 896 с.

292

Н04038 Руководство по нефрологии (6-е изд.) / Под ред. Роберта В. Шрайера. — 560 с.

275

Н04040 Руководство по нефрологии / Под ред. А.И. Дядыка, Е.А. Дядык. — 600 с.

200

Стандарти нефрологічної допомоги: клінічна настанова, медичний стандарт та протоколи Н04044 лікування методом гемодіалізу / За редакцією професора М.О. Колесника. — 180 с.

99

Н04048 Трансплантация почки: руководство / Под ред. Я.Г. Мойсюка. — 848 с.

495

Н04033

Хроническая болезнь почек. Методы заместительной почечной терапии / В.С.Пилотович, О.В. Калачик. — 276 с.

Н04001

Эндотелиальная дисфункция при гломерулонефрите /О.В.Синяченко, С.В.Зяблицев, П.А. Чернобривцев. — 152 с.

339 25

УРОЛОГИЯ У01055

Атлас лапароскопических реконструктивных операций в урологии + DVD-5 / М. Рамалингам. — 552 с.

739

У01023 Атлас по детской урологии / Т.Н. Куликова. — 160 с.

292

У01051 Биопсия предстательной железы: руководство / Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В. — 208 с.

165

У01024 Болезни предстательной железы / Под ред. Ю.Г. Аляева. — 240 с.

175

У01025

Возрастной андрогенный дефицит и эректильная дисфункция: монография / А.Л. Верткин. — 176 с.

105

ÏÎÄÐÎÁÍÅÅ Î ÊÍÈÃÀÕ ÍÀ ÍÀØÅÌ ÑÀÉÒÅ WWW.BOOKVAMED.COM.UA 122

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

ÏÎÄÐÎÁÍÅÅ Î ÊÍÈÃÀÕ ÍÀ ÍÀØÅÌ ÑÀÉÒÅ WWW.BOOKVAMED.COM.UA У01006

Воспалительные заболевания органов мочевой системы. Актуальные вопросы: учебное пособие для врачей / О.Б. Лоран. — 88 с.

61

У01007

Гиперактивный мочевой пузырь у женщин репродуктивного, пери- и менопаузального периодах / Л.В. Аккер. — 176 с.

70

У01026 Детская урология: руководство для врачей / А.Г. Пугачев. — 832 с.

438

У01030 Диагностика эректильной дисфункции. Клиническое руководство / О.Б. Жуков. — 184 с.

182

Дистанционная литотрипсия в лечении мочекаменной болезни: Монография / У01052 М.К.Терещенко. — 96 с. У01027 Заболевания мочеполовых органов / Под общ. ред. Ю.Г. Аляева. — 120 с. У01008 Избранные лекции по урологии / Н.А. Лопаткин. — 576 с.

40 88 970

У01050

Клиническая андрология: руководство / Под ред. В.Б. Шилла, Ф. Комхаира, Т. Харгрива. — 800 с.

924

У01009

Консервативное лечение мочекаменной болезни. Пособие для врачей / И.С. Колпаков. — 148 с.

77

У01059 Лапароскопические ретроперитонеальные операции в урологии / З.А. Кадыров. — 184 с. У01031 Малоинвазивная хирургия мужских половых органов / Д.Г. Курбатов, В.В.Щетинин. — 92 с. У01010 Множественные обструкции мочевых путей у детей / С.Н. Зоркин. — 144 с. У01011

Мочевой синдром: дифференциальная диагностика и лечение: Учебное пособие / И.Н. Бокарев. — 208 с.

205 50 103 103

У01012 Мужские болезни, книга 1 / А.А. Камалов. — 320 с.

203

У01038 Нарушения мочеиспускания: руководство / Гаджиева З.К. — 176 с.

121

У01058 Недержание мочи у женщин: руководство / Неймарк А.И., Раздорская М.В. — 128 с.

105

У01061 Онкоурология / Дж. П. Рич. — 896 с.

711

У01013

Осложнения в лапароскопической урологии и их профилактика: Руководство для урологов и эндохирургов / В.Е. Шульц. — 112 с.

У01039 Простатит. Диагностика и лечение: руководство / Кульчавеня Е.В., Неймарк А.И. — 256 с.

53 140

У01037 Радикальная простатэктомия (3-е изд. без изменений) / Д.Ю. Пушкарь. — 280 с.

308

У01057 Радикальная простатэктомия / Д.Ю. Пушкарь. — 280 с.

508

У01028 Расстройства мочеиспускания / Ю.Г. Аляев, В.А. Григорян, З.К. Гаджиева. — 208 с. Рациональная фармакотерапия в урологии: Сompendium / Под общ. ред. Н.А. Лопаткина, У01029 Т.С. Перепановой. — 464 с. У01004 Решение урологических проблем у пожилых людей. — 112 с. У01064

Сложные и комбинированные формы недержания мочи у женщин: этиология, патогенез, принципы диагностики. Пособие для врачей / Е.И. Русина. — 48 с.

У01060 Травма органов мочеполовой системы / Довлатян А. — 280 с. У01033 Травма органов мочеполовой системы / З.С. Вайнберг. — 236 с. У01034 Урогинекология / Н.А. Нечипоренко, М.В.Кажина, В.В.Спас. — 208 с. У01035

Уродинамические аспекты недержания мочи при перенапряжении у женщин / Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий, В.Ф.Беженарь. — 240 с.

58 117 25 36 89 245 53 96

У01062 Урология. Клинические рекомендации (2-е изд., перераб.) / Под ред. Н.А. Лопаткина. — 416 с.

275

Урология. Схемы лечения: справочник (2-е изд., испр. и доп.) / Под ред. Н.А. Лопаткина, Т.С. ПеУ01049 репановой. — 144 с.

77

У01015 Урология. Учебник для студентов медицинских вузов / Ю.Г. Аляев. — 640 с.

277

У01016 Урология. Учебник. Гриф УМО для среднего проф. обр. / А.Г. Пугачев. — 248 с.

107

У01045 Урология: клинические рекомендации / Под ред. Н.А. Лопаткина. — 368 с.

154

У01046 Урология: национальное руководство / Под ред. Н.А. Лопаткина. — 1024 с.

825

У01054 Урология: национальное руководство, краткое издание / Под ред. Н.А. Лопаткина. — 608 с.

208

Урология: учебник (7-е изд., перераб. и доп.) / Лопаткин Н.А., Камалов А.А., Аполихин О.И. У01042 и др. — 816 с.

520

У01056 Урология: учебник / Комяков Б.К. — 464 с.

491

ÏÎÄÐÎÁÍÅÅ Î ÊÍÈÃÀÕ ÍÀ ÍÀØÅÌ ÑÀÉÒÅ WWW.BOOKVAMED.COM.UA ¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com

123

ÏÎÄÐÎÁÍÅÅ Î ÊÍÈÃÀÕ ÍÀ ÍÀØÅÌ ÑÀÉÒÅ WWW.BOOKVAMED.COM.UA У01047 Урологія. Діючі протоколи надання медичної допомоги / За ред. С.П. Пасєчнікова. — 626 с.

99

У01053 Урологія: Підручник для мед. ВНЗ ІV р.а. Затверджено МОЗ / Возіанов О.Ф. та ін. — 664 с.

360

У01063 Функциональная урология и уродинамика: монография / Пушкарь Д.Ю., Касян Г.Р. — 376 с.

330

У01017 Эректильная дисфункция (2-е изд., перераб. и доп.) / Е.Б.Мазо. — 240 с.

148

У01036 Эфферентная и квантовая терапия в урологии / А.И. Неймарк, Б.А.Неймарк. — 232 с.

36

ТЕРАПИЯ, СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА 2668 клинических симптомов и синдромов (4-е изд., перераб. и доп.) / И.Р. Лазовскис. — Т01102 296 с. Т01193

100,00

The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение: руководство / Под ред. М.Х. Бирса. — 3744 с.

1760,00

Т01113 Алгоритмы диагностики / С.С.Вялов. — 128 с.

50,00

Алкоголизм, табакокурение, игромания, панические атаки — ушная иглотерапия и психотераТ01229 пия / Я.С.Песиков. — 260 с.

400,00

Т01195

Алкогольные, лекарственные, генетические и метаболические заболевания: руководство / Шифф Ю.Р., Соррел М.Ф., Мэддрей У.С. — 480 с.

Т01127

Антибактериальная терапия в амбулаторно-поликлинической практике: карманный справочник / Под ред. Ю.Ю. Белоусова. — 256 с.

Т01128

Антибактериальная терапия в клинической практике: карманный справочник. Франк У. / Перевод с нем. Яковлев С.В. — 448 с.

Т01126

Антибактериальная терапия в медицине критических состояний (2-е изд., исправ. и доп.) / В.И. Черний, А.Н. Колесников, И.В. Кузнецова и др. — 392 с.

80,00

Т01103

Антиоксидантная терапия в клинической практике / Ю.Н. Шанин, В.Ю. Шанин, Е.В. Зиновьев.— 128 с.

32,00

Т01013

Атеросклероз: диагностика, лечение, профилактика: руководство для врачей первичного звена здравоохранения/ Ю.И.Нестеров. — 256 с.

40,00

418,00 75,00 125,00

Т01203 Атлас и основы классической иглотерапии / Я.С. Песиков. — 220 с.

300,00

Т01202 Атлас и основы клинической ушной иглотерапии / Я.С. Песиков. — 352 с.

400,00

Атлас клинической медицины. Внешние признаки болезней: руководство / Томилов А.Ф. — Т01210 176 с.

520,00

Т01129 Безопасность пациента: руководство. Перевод с англ. / Под ред. Е.Л. Никонова. — 184 с.

115,00

Т01205 Болезнь Гоше / Лукина Е.А. — 64 с.

92,00

Т01199 Боли в животе / Ивашкин В.Т. — 112 с.

176,00

Т01026 Бронхит (механизмы хронизации, лечение, профилактика). — 178 с.

61,00

Т01211 Введение в гепатологию: руководство / Шифф Ю.Р., Соррел М.Ф., Мэддрей У.С. — 704 с.

300,00

Ведення випадку туберкульозу: навчальний посібник для лікарів-інтернів та курсантів / Т01232 С.М. Лєпшина. — 255 с.

100,00

Т01104

Внелабораторная диагностика и врожденные заболевания в работе врача общей практики: Учебное пособие / Под ред. Ф.Н.Гильмияновой. — 190 с.

173,00

Т01017 Внутренние болезни (4-е изд.) / Под ред. С.И. Рябова.

289,00

Т01175

Внутренние болезни (в таблицах и схемах): Справочник (3-е изд., перераб. и доп.) / Зборовский А.Б., Зборовская И.А.

400,00

Т01087

Внутренние болезни в вопросах и задачах: учебное пособие / Л.И. Волкова, Е.Б. Букреева, Н.А. Животягина и др. — 208 с.

25,00

Т01130

Внутренние болезни. 333 тестовые задачи и комментарии к ним: учебное пособие (2-е изд., перераб. и доп.) / Дворецкий Л.И., Михайлов А.А., Стрижова Н.В., Чистова В.С. — 160 с.

100,00

Т01062

Внутренние болезни. В 10 томах. Книга 1. Введение в клиническую медицину. Основные синдромы. Гриф УМО / Т.Р. Харрисон. — 461 с.

304,00

Т01063

Внутренние болезни. В 10 томах. Книга 5. Болезни пищеварительной системы. Болезни иммунной системы, соединительной ткани и суставов / Т.Р. Харрисон. — 491 с.

304,00

Т01064

Внутренние болезни. В 10 томах. Книга 6. Эндокринные болезни и нарушения обмена веществ / Т.Р. Харрисон. — 415 с.

304,00

ÏÎÄÐÎÁÍÅÅ Î ÊÍÈÃÀÕ ÍÀ ÍÀØÅÌ ÑÀÉÒÅ WWW.BOOKVAMED.COM.UA 124

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

ÏÎÄÐÎÁÍÅÅ Î ÊÍÈÃÀÕ ÍÀ ÍÀØÅÌ ÑÀÉÒÅ WWW.BOOKVAMED.COM.UA Внутренние болезни. В 10 томах. Книга 7. Нервные болезни. Вредные факторы окружающей среды / Т.Р. Харрисон. — 445 с.

304,00

Т01154 Внутренние болезни. Клинические разборы. Том 1 (2-е изд.) / Под ред. Н.А. Мухина. — 576 с.

360,00

Т01065

Т01131

Внутренние болезни. Руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии: учебное пособие / Ананченко В.Г. и др. — 456 с.

260,00

Т01132

Внутренние болезни. Руководство к практическим занятиям по факультетской терапии: учебное пособие / Абрамова А.А. и др. — 640 с.

345,00

Т01040 Внутренние болезни. Система органов пищеварения / Г.Е. Ройтберг. — 560 с.

495,00

Т01201 Внутренние болезни: Справочник практикующего врача / Тополянский А.В. — 816 с.

336,00

Внутренние болезни: учеб. пособие для вузов (3-е изд., перераб. и доп.) / М.В. МалишевТ01088 ский. — 864 с.

338,00

Т01089 Внутренние болезни: учебник (5-е изд., доп. и перераб.) / Н.И. Федюкович. — 576 с.

95,00

Т01055

Внутренние болезни: учебник. В 2 томах. Том 1 (2-е изд., испр. и доп.) / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. — 672 с.

429,00

Т01056

Внутренние болезни: учебник. В 2 томах. Том 2 (2-е изд., испр. и доп.) (книга + CD-диск) / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. — 592 с.

429,00

Т01168

Внутренняя медицина: В 3 т. — Т. 1. Учебник для мед. вузов III–IV ур. аккред. Рекомендовано МЗ / Под ред. Е.Н. Амосовой. — 1064 с.

270,00

Т01169

Внутренняя медицина: В 3 т. – Т.2. Учебник для мед. вузов ІІІ–ІV ур. аккред. Рекомендовано МЗ / Под ред. Е.Н. Амосовой. — 1128 с.

456,00

Т01119 Внутрішні хвороби / І.І. Сахарчук та ін. — 408 с.

135,00

Т01074

Внутрішня медицина: Підруч. для мед. ВНЗ ІІІ-IV рів. акред. У 3 т. — Т. 2. Рекомендовано МОЗ / За ред. К.М. Амосової. — 1088 с.

392,00

Т01075

Внутрішня медицина: Підруч. для мед. ВНЗ ІІІ-ІV рів. акред. Допущено МОЗ / Н.М. Середюк. — 1104 с.

400,00

Т01076

Внутрішня медицина: Підруч. для мед. ВНЗ ІІІ-ІV рів. акред. У 3 т. — Т. 1. Рекомендовано МОЗ / За ред. К.М. Амосової. — 1056 с.

250,00

Т01117

Внутрішня медицина: Терапія: Підруч. для мед. ВНЗ. — 3-тє вид., стер. Допущено МОЗ / Н.М. Середюк, І.П. Вакалюк. — 688 с.

192,00

Т01084

Воспаление. Мобилизация клеток и клинические эффекты / С.М. Белоцкий, Р.Р. Авталион. — 240 с.

88,00

Т01014

Восстановительная медицина: учеб.пособие/ под ред. В.Г.Лейзерман, О.В.Бугровой, С.И.Красикова. — 416 с.

68,00

Т01194 Восстановительная медицина: учебник / Епифанов В.А. — 304 с.

248,00

Госпитальная терапия. Курс лекций: учебное пособие / Люсов В.А., Байкова О.А., Евсиков Е.М. Т01133 и др. — 480 с.

340,00

Т01030 Депрессии в общей медицине / А.Б. Смулевич. — 256 с.

111,00

Депрессии и неврозы в общемедицинской практике. Клиника. Диагностика. Лечение. КлиничеТ01080 ские случаи. / М.Б. Никишова. — 136 с.

62,00

Депрессия в терапевтической клинике (патопсихологические, психотерапевтические и психоТ01022 фармакотерапевтические аспекты): руководство для врачей / С.Л. Соловьева, Ю.П. Успенский, Е.В. Балукова. — 206 с.

129,00

Т01170

Диагноз по внешним признакам. Атлас-справочник по клинической и дифференциальной диагностике / Франк В.Тишендорф. — 320 с.

297,00

Т01137

Диагностика болезней внутренних органов: Т.1. Диагностика болезней органов пищеварения / А.Н. Окороков. — 552 с.

104,00

Т01136

Диагностика болезней внутренних органов: Т.10. Диагностика болезней сердца и сосудов / А.Н. Окороков. — 370 с.

104,00

Диагностика болезней внутренних органов: Т.2. Диагностика ревматических и системных заТ01138 болеваний соединительной ткани. Диагностика эндокринных заболеваний / А.Н. Окороков. — 568 с. Т01139

Диагностика болезней внутренних органов: Т.3. Диагностика болезней органов дыхания / А.Н. Окороков. — 454 с.

104,00 104,00

ÏÎÄÐÎÁÍÅÅ Î ÊÍÈÃÀÕ ÍÀ ÍÀØÅÌ ÑÀÉÒÅ WWW.BOOKVAMED.COM.UA ¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com

125

ÏÎÄÐÎÁÍÅÅ Î ÊÍÈÃÀÕ ÍÀ ÍÀØÅÌ ÑÀÉÒÅ WWW.BOOKVAMED.COM.UA Т01140

Диагностика болезней внутренних органов: Т.4. Диагностика болезней системы крови / А.Н. Окороков. — 504 с.

104,00

Т01141

Диагностика болезней внутренних органов: Т.5. Диагностика болезней системы крови. Диагностика болезней почек / А.Н. Окороков. — 498 с.

104,00

Т01142

Диагностика болезней внутренних органов: Т.6. Диагностика болезней сердца и сосудов / А.Н. Окороков. — 456 с.

104,00

Т01143

Диагностика болезней внутренних органов: Т.7. Диагностика болезней сердца и сосудов / А.Н. Окороков. — 404 с.

104,00

Т01144

Диагностика болезней внутренних органов: Т.8. Диагностика болезней сердца и сосудов / А.Н. Окороков. — 418 с.

104,00

Т01145

Диагностика болезней внутренних органов: Т.9. Диагностика болезней сердца и сосудов / А.Н. Окороков. — 416 с.

104,00

Т01231

Дислипидемии, атеросклероз и их связь с ишемической болезнью сердца и мозга / Б.М.Липовецкий. — 80 с.

61,00

Т01050 Дифференциальная диагностика при болях в грудной клетке / Н.А. Черкасова. — 48 с.

41,00

Т01223 Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Алгоритмический подход / Хили П. — 280 с. Діуретики: класифікація, фармакодинаміка та фармакокінетика, тактика застосування (наТ01166 вчальний посібник) / В.О. Бобров, І.В. Давидова. — 100 с.

110,00 30,00

Т01077

Догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: Навч. посіб. для мед. ВНЗ І–ІІІ рів. / Л.С. Савка, Л.І. Разінкова. — 480 с.

120,00

Т01178

Догляд за хворими: Практика: Підручник для мед. ВНЗ ІV рів. акред. Затверджено МОН і МОЗ / Ковальова О.М. та ін. — 456 с.

192,00

Т01208 Желчнокаменная болезнь: терапевтические аспекты / М.Б.Щербинина. — 224 с.

60,00

Заболевания внутренних органов в амбулаторной практике (2-е изд., перераб. и допол.) / Под Т01085 ред. В.Г. Радченко. — 440 с.

94,00

Т01190

Загальна практика - сімейна медицина / Общая практика - семейная медицина / За ред. О.В.Синяченка. — 672 с.

200,00

Т01179

Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: Підручник для мед. ВНЗ І–ІІІ рів. акред. — 4-те вид. Затверджено МОЗ / За ред. В.І. Литвиненка. — 424 с.

120,00

Т01216 Збірник тестів з професійних хвороб (білий) / Ткачишин В.С.

26,00

Т01215 Збірник тестів з професійних хвороб (жовтий) / Ткачишин В.С.

30,00

Т01060 Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. — 240 с.

117,00

Т01027 Избранные лекции по семейной медицине. — 736 с.

240,00

Т01228 Интенсивное лечение взрослых пациентов / З.Рыбицкий. — 644 с.

290,00

Т01010 Инфекции и антибиотики /Березняков И.Г. — 448 с.

50,00

Т01105 Инфекции, передающиеся половым путем, в общей врачебной практике / О.Ю. Кузнецова. — 126 с. Т01134 Инфузионно-трансфузионная терапия: руководство / Рагимов А.А., Щербакова Г.Н. — 240 с. Т01031

36,00 135,00

История болезни в терапевтическом стационаре. Методические рекомендации. Гриф УМО / Г.Н. Голухов. — 64 с.

34,00

Т01217 История болезни терапевтического больного / Ослопов В.Н. — 112 с.

83,00

Т01008

Класифікації внутрішніх хвороб. Діагностичні заходи та алгоритми лікування. Частина І: Кардіологія. Ревматологія (Видання 2-ге) /За ред. В.З. Нетяженка. — 408 с.

Т01213

Классификация болезней. Симптомы и лечение: учебное пособие по английскому языку / Берзегова Л.Ю. — 320 с.

65,00

Т01230 Клинико-лабораторная диагностика заболеваний печени / Камышников В.С. — 96 с.

173,00 45,00

Т01172 Клинический диагноз: учебное пособие / Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. — 224 с.

198,00

Т01176 Клиническое исследование ЭЛИЗА / Радченко А.Д., Михеева К.В., Сиренко Ю.Н. и др. — 64 с.

40,00

Т01171 Клиническое обследование и оформление истории болезни / Немцов Л.М. — 192 с.

74,00

Клінічна гепатологія: Навчальний посібник / І.М. Скрипник, Т.В. Мельник, М.М. Потяженко. — Т01164 424 с. Т01177 Клінічне дослідження ЕЛІЗА / Г.Д. Радченко, К.В. Міхєєва, Ю.М. Сіренко. — 64 с.

100,00 40,00

ÏÎÄÐÎÁÍÅÅ Î ÊÍÈÃÀÕ ÍÀ ÍÀØÅÌ ÑÀÉÒÅ WWW.BOOKVAMED.COM.UA 126

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013

ÏÎÄÐÎÁÍÅÅ Î ÊÍÈÃÀÕ ÍÀ ÍÀØÅÌ ÑÀÉÒÅ WWW.BOOKVAMED.COM.UA Т01086

Конспект терапевта. Часть 1. Антимикробная терапия / Редакторы-составители А.Ю. Заславский, Н.В. Куприненко. — 112 с.

25,00

Т01197 Краткое пособие к клиническому исследованию больного / М.С.Сокол. — 80 с.

28,00

Т01073

Критерии диагностики, современные классификации и лечение заболеваний внутренних органов. Справочное пособие (2-е изд., пер. и доп.) /В.М. Юрлов. — 358 с.

140,00

Т01146

Лекарственные средства в практике врача (2-е изд., перераб. и допол.) / В.Ю. Мартов, А.Н. Окороков. — 994 с.

407,00

Т01147

Лечение болезней внутренних органов: Т.1. Лечение болезней органов дыхания. Лечение болезней органов пищеварения (2-е изд., перераб. и доп.) / А.Н. Окороков. — 548 с.

104,00

Т01148

Лечение болезней внутренних органов: Т.2. Лечение ревматических болезней. Лечение эндокринных болезней. Лечение болезней почек / А.Н. Окороков. — 608 с.

104,00

Т01149

Лечение болезней внутренних органов: Т.3, кн.1. Лечение болезней сердца и сосудов / А.Н. Окороков. — 454 с.

104,00

Т01150

Лечение болезней внутренних органов: Т.3, кн.2. Лечение болезней сердца и сосудов. Лечение болезней системы крови / А.Н. Окороков. — 470 с.

104,00

Т01114 Лечение сочетанных расстройств / Ф.И.Белялов. — 352 с.

67,00

Т01167 Логика клинического диагноза / Один В.И.

61,00

Т01043 Локальное лечение боли (3-е изд.) / Юрген Фишер.

196,00

Т01044 Медицинская реабилитация (2-е изд.) / В.А. Епифанов.

168,00

Т01158 Медицинская реабилитация. Книга 1 / Боголюбов В.М.

147,00

Т01159 Медицинская реабилитация. Книга 2 / Боголюбов В.М.

147,00

Т01160 Медицинская реабилитация. Книга 3 / Боголюбов В.М.

147,00

Т01012 Медсестринство в сімейній медицині/ За редакцією професора Є.Х. Заремби. — 214 с. Т01003

80,00

Метаболитотропные препараты. / И.А. Мазур, И.С. Чекман, И.Ф. Беленичев, Н.А. Волошин, Н.А. Горчакова, Л.И. Кучерено. — 304 с.

Т01045 Метаболический синдром / Г.Е. Ройтберг.

39,00 224,00

Т01157 Метаболический синдром / Маколкин В.И. Т01218 Метаболический синдром / Фонсека В. — 272 с.

57,00 201,00

Т01090 Методика обследования терапевтического больного: учеб.пособие / В.В. Скворцов. — 192 с.

43,00

Т01206 Миастения и миастенические синдромы: руководство / Санадзе А.Г. — 256 с.

254,00

Т01173 Нарушения липидного обмена: руководство / Тот П.П., Мэки К.К. — 272 с.

110,00

Т01011 Нелегкая походка. Беседы о боли в тазобедренном суставе /В.А.Берсенев. — 152 с. Т01125

Неотложные состояния в клинике внутренней медицины. Учебное пособие / Н.И. Швец, А.В. Пидаев, Т.М. Бенца. — 752 с.

25,00 300,00

Т01219 Непосредственное исследование больного / Гребенев А.Л. — 176 с. Т01106

83,00

Непосредственное исследование больного в клинике внутренних болезней. Система органов дыхания. Часть 1 / В.И. Алекса, А.И. Шатихин. — 192 с.

86,00

Т01091 Новый справочник терапевта (2-е изд.) / А.К. Мышкина. — 480 с.

63,00

Т01092 О чем говорят симптомы: тесты и методы самодиагностики / Д.А. Макунин. — 256 с.

39,00

Т01070 Общая врачебная практика по Джону Нобелю / Под ред. Дж. Нобеля.

1344,00

Общая врачебная практика по Джону Нобелю. В 4 книгах. Книга 1 / Под ред. Дж. Нобеля. — Т01066 416 с.

336,00

Т01067

Общая врачебная практика по Джону Нобелю. В 4 книгах. Книга 2 / Под ред. Дж. Нобеля. — 504 с.

336,00

Т01068

Общая врачебная практика по Джону Нобелю. В 4 книгах. Книга 3 / Под ред. Дж. Нобеля. — 424 с.

336,00

Т01069

Общая врачебная практика по Джону Нобелю. В 4 книгах. Книга 4 / Под ред. Дж. Нобеля. — 480 с.

336,00

Весь ассортимент магазина медицинской книги БУКВАМЕД на сайте: http://bookvamed.com.ua ¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com

127

ДОРОГИЕ ЧИТАТЕЛИ! Мы планируем дальнейшее освещение разносторонней информации на страницах журнала «Почки» при вашем непосредственном участии. Чтобы журнал был более полезным, профессиональным, интересным и касался различных вопросов кардиологии и смежных дисциплин, просим заполнить предлагаемую анкету и отправить в редакцию по адресу: 83030, г. Донецк, а/я 1347, редакция журнала «Почки». Тел./факс: +380(62)338-21-11.

E-mail: medredactor@bk.ru. Постараемся учесть все ваши предложения, замечания и пожелания.

¹ 4 (6), 2013

ÀÍÊÅÒÀ ×ÈÒÀÒÅËß 1. Ô.È.Î. Ìåñòî ðàáîòû äîëæíîñòü êâàëèôèêàöèîííàÿ êàòåãîðèÿ

ñòàæ ðàáîòû

ó÷åíàÿ ñòåïåíü 2. Óêàæèòå íîìåðà ñòðàíèö (èëè íàçâàíèÿ ìàòåðèàëîâ), çàèíòåðåñîâàâøèõ Âàñ â ýòîì íîìåðå

3. Óêàæèòå íîìåðà ñòðàíèö (èëè íàçâàíèÿ ìàòåðèàëîâ), íå èíòåðåñíûõ, ïî Âàøåìó ìíåíèþ

4. Âàøà îöåíêà ýòîãî íîìåðà ïî ïÿòèáàëëüíîé øêàëå (1 — ñîâñåì íå ïîíðàâèëîñü, à 5 — î÷åíü ïîíðàâèëîñü)

1

2

3

4

5

5. Î ÷åì áû Âàì õîòåëîñü ïðî÷èòàòü â ñëåäóþùèõ íîìåðàõ, êàêèå íîâûå ðóáðèêè Âû õîòåëè áû âèäåòü?

128

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013