Журнал "Аппаратная косметология и физиотерапия", №1, 2012 г. by KrioRus

От редактора Здравствуйте, дорогие читатели! Перед вами первый в 2012 году номер журнала, в котором наши авторы представили свои новые статьи по вопросам аппаратной косметологии и физиотерапии. Как всегда, журнал открывается новостной лентой недавних научных публикаций, из которой вы узнаете, как ультрафиолетовый свет запускает в коже синтез антиоксидантов, как защитить кожу от УФ-света с помощью современных технологий, используя наночастицы платины, как увидеть карты распределения кислорода в коже, как стимулировать синтез эластиновых волокон и другие не менее интересные новости. О возможности противостоять силе земного притяжения, формирующей за годы жизни гравитационный птоз лица, рассказано в двух статьях, одна из которых посвящена малоинвазивному радиочастотному лифтингу, подтягивающему кожу с минимальным периодом реабилитации. Вторая статья рассказывает о методе коррекции гравитационного птоза с помощью невидимого, глубоко проникающего инфракрасного излучения, которое прогревая дерму, не обжигает эпидермис. Методы аппаратной косметологии, которые еще два десятилетия назад использовались только в специализированных учреждениях, сегодня стали достоянием не только повсеместно возникающих салонов красоты, но начинают входить в арсенал бытовых приборов повседневного пользования. Об этой тенденции современной жизни рассказано в статье, посвященной приборам аппаратной косметологии для домашнего использования. Большое внимание в этом номере журнала мы уделили аппаратным методам анализа функционального состояния кожи. Первый из обзоров по этой тематике посвящен методу ядерного магнитного резонанса (ЯМР), который эффективно используется в современной функциональной диагностике различных систем организма, но пока делает только первые шаги в области косметологии. Второй обзор посвящен трансэпидермальной потере воды (ТЭПВ) кожей в качестве функционального теста, позволяющего оценить состояние липидов, входящих в состав рогового слоя кожи. Как известно, анализ липидных компонентов является в современной биохимии достаточно сложным и дорогостоящим, поэтому использование неинвазивных и несложных теваметров открывает заманчивые перспективы оценки состояния липидного слоя и как диагностического метода, и как метода оценки проводимой терапии или восстановления кожи после различных травмирующих процедур. Учитывая зимний период, в который выходит этот выпуск, мы в качестве природного терапевтического фактора выбрали холод. И тем, кому нынешняя зима показалась недостаточно морозной, и тем, кто хотел бы «заморозить свой возраст» и сохранить надолго благородную красоту Снежной Королевы, мы рекомендуем статью о криотерапии — методе, согревающем надолго наше тело и омолаживающем сосуды благодаря мягкому холоду марсианской ночи, когда температура опускается ниже минус ста тридцати градусов. Мы всегда открыты для обсуждения статей, дискуссий и предложений. Пишите нам! С наилучшими пожеланиями, Анатолий Деев, к.б.н., научный редактор журнала «Аппаратная косметология и физиотерапия»

Содержание

№ 1/2012

Новостная лента Основы физиотерапии К. Лаптева, А. Деев Трансэпидермальная потеря воды как тест на функциональное состояние рогового слоя

Современные технологии ? Как подтянуть «поплывшую» кожу лица с минимальным периодом реабилитации? Е. Сервули Аппаратная косметология для дома становится реальностью

16 22

Аппаратная диагностика Е. Сервули Что можно увидеть в коже и теле методом ядерного магнитного резонанса (ЯМР)? 30

Секреты мастерства Н. Захди Термолифтинг для решения проблем гравитационного птоза 40

Природный фактор М. Друц, О. Шуппо Криотерапия — «антисауна» для здоровья

НОВОСТИ

Новостная лента Могут ли под действием ультрафиолетового света синтезироваться антиоксиданты? струкы боа то овсем

СН2СНСО2Н

НО

ИН2

НО

Источник: Полимова А.М., Владимирова Г.А., Проскурнина Е.В., Владимиров Ю.А. Продукты окисления ароматических аминокислот — антиоксиданты. Биофизика, 2011; 56(4): 581-86.

Все живое устойчиво благодаря отработанной эволюцией системе регулирующих связей. Это касается и оксидативного стресса, т.е. избыточного образования свободных радикалов, например, при облучении кожи ультрафиолетовым светом (УФ), когда в организме запускается цепочки реакций, направленных на синтез защитных веществ — антиоксидантов и светофильтров (меланина). Но эти реакции развиваются не сразу, а в течение часов и дней. Однако в организме для экстренных случаев существует и своя «скорая помощь». Как оказалось, облучение УФ-светом ароматических аминокислот тирозина и триптофана приводит к образованию дигидроксифенилаланина (ДОФА) и формилкинуренина, соответственно, которые, как показано с помощью метода хемилюминесценции, обладают высоким антиоксидантным потенциалом. Интересно отметить, что 2/3 УФ-облученного тирозина превращались в ДОФА, обладающего антиоксидантными свойствами, а остальная часть тирозина превращалась в дитирозин и продукты его фотолиза, которые антиоксидантной активностью не обладали. Авторы статьи, опубликованной в журнале «Биофизика», обращают внимание на тот факт, что эти молекулы с антиоксидантными свойствами образуются не только при УФ-облучении, но и под действием активных форм кислорода, а также и в реакциях с участием пероксидаз в организме. Возможно также, что образование этих молекул может быть сигналом оксидативного стресса в биологической системе. По мнению авторов работы, образование антиоксидантов из ароматических аминокислот является простым и, возможно, древним механизмом образования антиоксидантов в ответ на образование радикалов.

Платиновая защита от УФ-повреждения кожи Наверно, каждый из нас замечал, что по коже лица, шеи, кистей рук определить возраст намного легче, чем по коже других частей тела. Это происходит оттого, что кожа на открытых участках нашего тела стареет быстрее, поскольку наряду с естественным процессом старения, называемым хроностарением, эти области подвергаются действию ультрафиолетового (УФ) облучения, вызывающее фотостарение кожи. Усилия многих косметических фирм направлены на создание защитных средств от ультрафиолетовой инсоляции, замедляющих фотостарение кожи. Препараты с оксидом цинка или диоксидом титана образуют на коже слой, который отражает и рассеивает ультрафиолетовое излучение. Кроме того, в составе солнцезащитных кремов используют поглощающие УФ-свет вещества (эфиры коричной и салициловой кислот, производные бензофенона). Совершенно иной принцип был предложен в работе Yoshihisa с соавт., где для защиты кожи от УФ-света использовали

заменить номер на 1/2012 по всему журналу

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

НОВОСТИ

платиновые наночастицы, обладающие как отражающими свойствами, так и каталитической способностью обезвреживать на своей поверхности активные формы кислорода. Авторы указанной работы выявили в культуре кератиноцитов, что платиновые наночастицы являются миметиками антиоксидантных ферментов супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы, т.е. обладают каталитическими свойствами этих ферментов. Следствием такой активности было существенное уменьшение апоптоза кератиноцитов под действием УФ-облучения при добавлении платиновых наночастиц. Также существенно снижалась выработка металлопротеиназ клетками. Важно отметить, что в отличие от частиц окиси титана, платиновые наночастицы поглощались клетками и могли играть роль внутриклеточных инактиваторов свободных радикалов. Эти эффекты наблюдались на клеточных культурах. А что же на живой коже? Эксперименты in vivo, проведенные на мышах, показали выраженное защитное действие, проявляющееся в существенно уменьшии воспаления и апоптоза клеток, вызванных УФВ-облучением. Кроме того, платиновые наночастицы уменьшали проявление фотоаллергических реакций у мышей в модели фотодерматита, вызываемого нанесением на кожу флуорохинолина и облучения УФА-светом. Авторы в конце статьи выражают надежду на то, что в скором будущем платиновые наночастицы, обладающие каталитическими свойствами, подобными ферментам-антиоксидантам займут свое место среди солнцезащитных средств.

Источник: Yoshihisa Y., Honda A., Zhao Q.L., MakinoT, Abe R., Matsui K., Shimizu H., Miyamoto Y., Kondo T., Shimizu T. Protective effects of platinum nanoparticles against UV-light-induced epidermal inflammation. Exp Dermatol. 2010; 19(11): 1000-6.

Крайне высокочастотные электромагнитное излучение способно укротить воспаление, воздействуя на ядро лейкоцитов клеток В физиотерапии электромагнитные поля (ЭП) давно используются в качестве действенного неинвазивного средства воздействия на воспалительные процессы. Научные и клинические исследования показывают, что переменные магнитные поля оказывают обезболивающее и противовоспалительное действие, усиливают кровообращение, способствуют сращению переломов костей и заживлению ран, стимулирую иммунную и эндокринную системы. Электромагнитное излучения крайне высоких частот (ЭМИ КВЧ) способно снижать интенсивность воспалительного процесса, возникающего в области нанесения полнослойных кожных ран, что значительно улучшает посттравматическое состояние экспериментальных животных и способствует полноценному восстановлению нарушенных функций. В моделях острого воспалительного процесса показано, что воздействие ЭМИ КВЧ приводит к снижению экссудативного отека и гипертермии очага воспаления. Причем этот эффект сравним по величине с эффектом однократной терапевтической дозы ингибитора циклооксигеназы диклофенака натрия, известного нестероидного противовоспалительного препарата. Имеющиеся экспериментальные данные свидетельствуют о том, что ЭМИ КВЧ способно влиять на состояние хроматина различных клеток, изменять структуру и функцию хромосом. Учитывая возможность влияния низкоинтенсивного ЭМИ КВЧ на структуру хроматина лимфоидных клеток с последующими изменениями ДНКбелкового взаимодействия и экспрессии генов цитокинов, есть основания полагать, что механизмы противовоспалительных эффектов ЭМИ КВЧ могут быть связаны со структурными изменениями хроматина эффекторных клеток воспаления. В недавно опубликованной в журнале «Биофизика» представлены данные эксперимента, в котором изучали реакции хроматина лейкоцитов мыши из периферической крови и перитонеальной жидкости при воспалении, вызванном внутрибрюшинной инъекцией липополисахарида или зимозана. Животных облучали тотально без фиксации высокочастотным генератором Г4-141 (частота 42,2 ГГц, интенсивность 100 мкВ/см2, экспозиция 20 минут).

Источник: Полимова А.М., Владимирова Г.А., Гапеев А.Б. , Романова Н.А., Черемис Н.К. Структурные изменения хроматина лимфоидных клеток под действием низкоинтенсивного электромагнитного излучения крайне высоких частот на фоне воспалительного процесса. Биофизика, 2011; 56(4): 688-95.

НОВОСТИ

Полученные результаты показали, что облучение животных ЭМИ КВЧ на фоне развивающегося воспалительного процесса приводит к значительному снижению уровня повреждения ДНК в лейкоцитах. Авторы предполагают, что снижение уровня окислительных повреждений в ДНК происходит за счет уменьшения образования свободных радикалов или повышения активности антиоксидантных систем. Первичными мишенями действия ЭМИ КВЧ являются, по-видимому, молекулы воды в составе гидратных оболочек ионов и нуклеотидов ДНК.

Микродермабразия улучшает проникновение в кожу гидрофильных веществ Микродермабразия (или механический пилинг) лица является одной из самых востребованных косметологических методик. В США микродермабразия составляет 6% от всех косметологических процедур. Это мягкий и безболезненный способ избавиться от «мертвых» клеток кожи и стимулировать ее регенерацию. Она весьма результативна при удалении рубцов различного происхождения, пигментных пятен, татуировок, угрей, бородавок, сосудистых звездочек, глубоких морщин, в том числе в области носогубного треугольника, и других дефектов. Временное удаление рогового слоя открывает косметологам возможность использовать сложившуюся ситуацию для доставки в дерму нужных веществ, способствующих, например, ее ревитализации.

Источник: Zhou Y., Banga A.K. Enhanced delivery of cosmeceuticals by microdermabrasion. J Cosmet Dermatol. 2011; 10(3): 179-84.

Изучению это вопроса было посвящено исследование Zhou и Banga, проведенное с помощью конфокального микроскопа на коже линии безволосых крыс. В работе была предпринята попытка оценить изменение проницаемости кожи для гидрофильных (никотинамид, кальцеин) и гидрофобных (ретинол) веществ. Проницаемость гидрофильных веществ возрастала сразу после первой процедуры микродермабразии и линейно увеличивалась по мере увеличения пассажей. Восстановление исходного уровня проницаемости для кальцеина происходило примерно через 96 часов после микродермабразии. Примечательно, что абсорбция гидрофобных веществ не зависела от микродермабразии. Так что первые трое суток после микродермабразии предоставляют возможность облегченной доставки гидрофильных веществ в дерму.

Локальные механические стимулы на кожу могут изменить иммунный ответ на вводимые в кожу антигены Многим довелось наблюдать, как брошенный в водоем камешек распугивает в этом месте рыб, которые устремляются прочь от неожиданного шума. Как ни удивительно клетки Лангерганса, поглощающие в коже антигены и доставляющие их в регионарную лимфоидную ткань для последующей инициации как клеточного, так и гуморального иммунного ответа, ведут себя подобным образом при механической стимуляции. Воздействие на кожу мышиного уха микроигл для инъекций или просто давление металлических пластин вызывало эффект опустошения данного места в отношении клеток Лангерганса, но не дендритных эпидермальных Т-клеток. Через сутки после воздействия число клеток Лангерганса снижалось почти наполовину, через двое суток оставалось всего около четверти клеток от исходного уровня. Причем, чем сильнее было давление на кожу, тем больше проявлялся эффект опустошения в отношении клеток Лангерганса места воздействия. Исследователи также сравнили

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

НОВОСТИ

эффективность иммунизации, проводимой путем внутрикожного и внутри мышечного введения антигенов, которое не связано с воздействием на клетки Лангерганса. Иммунный ответ при внутрикожном введении овальбумина как антигена был на 40% меньше, чем при внутримышечном введении, и почти в 6 раз меньше при внутрикожном введении после давления на кожу за 3 дня до иммунизации. Миграцию клеток Лангерганса от места, подверженного механическому давлению, авторы объясняют либо выработкой в этом месте провоспалительных цитокинов, либо стимуляцией барорецепторов, вызывающих локальную активизацию симпатической нервной системы. Так или иначе, следует учитывать связь иммунитета и локального давления на кожу, которое может возникать при ношении тугой одежды, сдавливающих ремней и воротничков. Также интересно отметить, что сами по себе уколы, используемые в мезотерапии, например, могут повлиять на иммунитет и иммунные реакции в зоне воздействия. Возможно, что доставка антигенов в кожу путем электропорации или иными безъигольными методами не «распугивает» клетки Лангерганса, как при использовании обычных игл.

Источник: Ruutu M.P., Chen X., Joshi O., Kendall M.A., Frazer I.H. Increasing mechanicalstimulus induces migration of Langerhans cells and impairs the immune response to intracutaneously delivered antigen. Exp Dermatol. 2011; 20(6): 534-6. офизика, 2011; 56(4): 581-86.

Как увидеть карты распределения кислорода в коже? Успешность процесса заживления ран во многом определяется обеспечением этого процесса энергией, необходимой для синтеза компонентов ткани. А это в свою очередь зависит от доставки к клеткам строительных материалов и кислорода для синтеза АТФ митохондриями. Содержание кислорода можно в принципе оценить в определенной точке кожи, проткнув ее игольчатым электродом, присоединенным к полярографу, измеряющим содержание кислорода. Но гораздо больше информации дает измерение содержание кислорода не в отдельной точке, а во множестве точек на плоскости, отражающем карту распределения кислорода в коже. Для этого Schreml с коллегами применили принципиально другой подход, основанный на тушении кислородом люминесценции специальных красителей, нанесенных на кожу. Люминесцентные красители, поглощая кванты света, переходят в возбужденное состояние. При этом они могут вернуться в основное состояние, высветив квант более длинноволнового света по сравнению с возбуждающим светом. Или же при столкновении с тушителем потерять эту энергию и не высветить квант света. Этот процесс называется тушением, и степень тушения зависит от концентрации тушителя. Молекулы кислорода являются сильными тушителями люминесценции, и степень тушения определяется концентрацией этих молекул. Этот принцип и был использован в построении карт распределения кислорода в коже. В качестве люминофора использовалось производное порфирина: палладий(II)мезо-тетрафенилтетрабензопорфирин (Pd-TPTBP), заключенный в микрокапсулы из полимеров (полистерола и акрилнитрила), внедренных в прозрачную пленку. Благодаря полимерному покрытию люминофоры не выходили в окружающую среду, а благодаря пленке частицы не поглощались клетками. Интенсивность люминесценции пленки была прямо пропорциональна содержанию кислорода в ткани под пленкой (с пространственным разрешением 25 мкм и временным разрешением 0,1 с). В специальных экспериментах авторы показали отсутствие цитотоксичности пленки с люминофорами. В качестве объекта исследований использовались раны, возникающие при удалении тонкого кожного лоскута толщиной 0,4 мм после проведения в этом месте операций по удалению опухолей. По мере заживления раны и проходящей реэпитализации содержание кислорода на поверхности раны снижалось: почти втрое через 6 дней и почти в 10 раз через 14 дней (см. рис.). На рисунке показаны карты концентрации кислорода в ранах через 1 день (верхний рисунок), 6 дней (средний рисунок), 14 дней (нижний рисунок). Парциальное давление кислорода в мм ртутного столба (mm Hg) изображено псевдоцветами: темносиний цвет соответствует содержанию кислорода близкого к 0, красный цвет —

50 рO2 (mm Hg)

100

НОВОСТИ

содержанию кислорода близкое к 100 мм рт. ст., белый — к 50 мм рт. ст. Напомним, что содержание кислорода в атмосфере соответствует 159 мм рт. ст., в артериальной крови —102 мм рт. ст., в венозной — 40 мм рт. ст. На верхнем рисунке (1 день после формирования раны) отчетливо выражена негомогенность распределения кислорода. А именно, наблюдаются области с высоким содержанием кислорода (красные), где отсутствует эпидермальный барьер, и области, в которых началась эпителизация раны, соответствующие зеленым и голубым участкам. После 6 дней на ране отчетливо выражены участки нарастающей эпителизации (голубой и синий цвета). На 14 день видна отчетливая полная эпителизация раны. Таким образом, использование флуорофоров позволяет следить за кинетикой заживления раны и вносить врачу свои терапевтические коррективы в зоны замедленного заживления раны.

Источник: Schreml S., Meier R.J., Wolfbeis O.S., Maisch T., Szeimies R.M., Landthaler M., Regensburger J., Santarelli F., Klimant I., Babilas P. 2D luminescence imaging of physiological wound oxygenation. Exp Dermatol. 2011; 20(7): 550-4.

В специальной серии экспериментов проводилось послойное удаление рогового слоя с целью выяснения вопроса о том, является ли роговой слой существенным барьером для кислорода. Удаление рогового слоя проводилось на ладонной поверхности предплечья с использованием липкой ленты площадью 4 см2, вплоть до обнажения зернистого слоя. Измерения проводились после каждых 10 отслаиваний. Исходное парциальное давление было около 7 мм рт. ст, после 10 отслаиваний оно немного повышалось до 9 мм рт. ст., а затем постепенно падало до 3 мм рт. ст. после 50 отслаиваний и оставалось неизменным вплоть до 100 отслаиваний. По мнению авторов работы, эти результаты показали отсутствие существенной разницы в парциальном давлении кислорода в коже после удаления рогового слоя. Поэтому роговой слой нельзя считать барьером для диффузии кислорода.

Не только мы, но и наши кератиноциты изменяют свое поведение с возрастом Миграция кератиноцитов является ключевым процессом, определяющим скорость заживления ран. И если у молодых людей заживление ран происходит достаточно быстро, то с возрастом заживление происходит все медленнее с одновременным повреждением биомолекул и клеток активными формами кислорода (АФК). Скорость реэпитализации определяется многими факторами: состоянием экстраклеточного матрикса, влажностью, содержанием кислорода др.

Кератиноцит (цветная сканирующая электронная микроскопия

Клиницистам известно, что окклюзия раны, несмотря на снижение доступа кислорода, обычно ускоряет заживление. С другой стороны, недостаточное кровоснабжение кожи, как при диабете или в преклонном возрасте, резко замедляет заживление ран. В работе Ross с соавт. была предпринята попытка разобраться в том, что же определяет скорость миграции кератиноцитов. Ученые использовали культуру кератиноцитов от молодых пациентов (22–25 лет) и пожилых (72–90 лет). Факторами исключения были наличие диабета, курение и кожные заболевания. Кератиноциты культивировали в средах с разным содержанием кислорода: 4% (рана в условиях окклюзии) и 21% (как в воздухе). В культуре клеток создавали полосу без клеток (аналог раны), куда начинали двигаться кератиноциты. Кератиноциты от пожилых пациентов двигались в среде с высоким содержанием кислорода (21%) почти вдвое быстрее, чем в среде с низким содержанием кислорода. Кератиноциты от молодых пациентов, наоборот, в среде с низким содержанием кислорода двигались быстрее примерно на 20%, чем в среде с высоким содержанием кислорода. Причем самыми быстрыми были кератиноциты от пожилых людей. В среде с высоким содержанием кислорода они двигались примерно на 20% быстрее, чем кератиноциты молодых пациентов при содержании кислорода 4%. Важно отметить, что авторы работы показали, что различия в поведении клеток не связано с их пролиферативной активностью, а зависит от уровня активных форм кислорода (АФК). Чем лучше кератиноциты инактивировали АФК, тем быстрее они

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

НОВОСТИ

Источник:

мигрировали. Таким образом, кератиноциты пожилых более эффективно разрушают АФК, чем молодых и, вероятно, поэтому они вполне устойчивы и хорошо себя чувствуют в средах с высоким содержанием кислорода.

Ross C., Alston M., Bickenbach J.R., Aykin-Burns N. Oxygen tension changes the rate of migration of human skin keratinocytes in an age-related manner. Exp. Dermatol. 2011; 20(1): 58-63.

Полученные данные любопытны и говорят о том, что ведение раны у пациентов разных возрастов будет отличаться, учитывая разную способность клеток справляться с оксидативным стрессом.

Облучение неодимовым лазером способно стимулировать образование эластиновых волокон в коже День 0 (доконтроль)

фототип IV

День 30

В работе японских исследователей изучались возможности облучения кожи инфракрасным лазером (неодимовый:YAG лазер с испусканием света 1064 нм) для омоложения кожи лица у японцев с III и IV типом кожи по Фитцпатрику [1]. Два года назад теми же авторами была опубликована работа [2] об эффекте успешного омоложения кожи лица после облучения кожи ближним инфракрасным светом в области 1100–1800 нм. Ранее полученные данные о воздействии ближнего инфракрасного света, глубоко проникающего в кожу, показали, что этот тип облучения приводит к выработке в коже медиаторов воспаления, которые стимулируют выработку коллагена фибробластами. Авторы рассматриваемой работы [1] предприняли попытку оценить количественно и объективно изменения в коже после ее облучения лазерным светом с длиной волны 1064 нм. Количественная оценка состояния кожи после облучения инфракрасным лазером по сравнению с состоянием до облучения производилась на компьютерной системе Canfield VISIA Complexion Analysis (Fairfield, NJ).

фототип III

День 60

Возрастная потеря эластиновых волокон является одним из самых характерных признаков как фото-, так и хроностарения кожи. И если синтез коллагеновых волокон можно стимулировать различными методами аппаратной косметологии, то о стимуляции синтеза эластиновых волокон мало что известно.

Гистологическая картина кожи щеки до обработки (верх-

няя строка), через 1 месяц (вторая строка) и через 3 месяКак показали результаты исследования, облучение кожи инфраца (3 строка) после обработки. Слева — женщина, 41 год, красным лазером (1064 нм) статистически достоверно (Р≤0,05) III фототип. Справа — женщина, 41 год, IV фототип. Окраулучшало характеристики кожи в среднем на 7%. Неожиданным шивание: краситель Victoria blue [1] для исследователей было заметное увеличение синтеза эластиновых волокон в коже, выявляемое на гистологических срезах с помощью окрашивания красителем Victoriablue (рис. 1). Значительное увеличение количества эластиновых волокон (окрашены голубым цветом) происходило через 30 дней после облучения. И, несмотря на то, что через 3 месяца количество этих волокон уменьшалось, оно все равно оставалось заметно большим, чем до облучения. Авторы предполагают, что именно активизация синтеза эластина лежит в основе Источник: наблюдаемых эффектов улучшения состояния кожи. Немаловажен также тот факт, 1. Tanaka Y., Matsuo K., Yuzuriha S. что эффект лазера на стимуляцию выработки эластина сохраняется на протяжении Objective assessment of skin rejuveнескольких месяцев.

Особо отметим, что большинство инфракрасных лазеров требует специального охлаждения во время облучения кожи, чтобы не повредить эпидермис. Неодимовый лазер с длиной волны 1064 нм постепенно нагревает дерму в пульсовом режиме и не требует специального охлаждения. Нагрев происходит за счет поглощения оксигемоглобина в сосудах, белков дермы и небольшого поглощения света водой. Благодаря эффектам рассеяния основное воздействие происходит на глубине 1–2 мм от поверхности кожи.

nation using near-infrared 1064-nm neodymium: YAG laser in Asians. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2011; 4: 123-30. Tanaka Y., Matsuo K., Yuzuriha S. Long-term evaluation of collagen and elastin following infrared (1100 to 1800 nm) irradiation. J Drugs in Dermatol. 20 09; 8: 708–712.

ОСНОВЫ ФИЗИОТЕРАПИИ

Трансэпидермальная потеря воды как тест на функциональное состояние рогового слоя

Кристина Лаптева отделение медицинской биофизики РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Анатолий Деев к.б.н, доцент каф. медицинской биофизики РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Эстетический вид кожи во многом определяется физическими свойствами ее поверхности: рельефом, цветом, матовостью или блеском, неуловимыми переходами оттенков. Среди основных характеристик «эстетичности» кожи косметологи выделяют микрорельеф и наличие морщин. Все вышеперечисленные критерии здоровой и красивой кожи определяются в первую очередь содержанием воды как в роговом слое, так и в более глубоких слоях кожи [1]. Одним из процессов, поддерживающих водный баланс кожи, является физиологическая «утечка» воды через роговой слоя — этот процесс носит название трансэпидермальной потерей воды (ТЭПВ; англ. transepidermal water loss — ТЭПВ) и определяется как количество (масса) воды, прошедшее через единицу площади рогового слоя кожи в единицу времени. В данной статье мы рассмотрим физиологическое значение этого процесса, молекулярные механизмы его реализации, изменение ТЭПВ с возрастом и значение показателей ТЭПВ, как параметров, характеризующих функциональное состояние поверхности кожи.

Для чего существует трансэпидермальная потеря воды кожей? Вероятно, впервые понятие ТЭПВ появилось в научной американской литературе в 1946 году в связи с исследованиями Burch и Winsor, которые наблюдали in vitro за динамикой прохождения воды через изолированный кожный лоскут, помещенный над резервуаром с водой [2]. Позднее, в 1967 году Baker и Kligman исследовали in vivo проницаемость кожи для воды в районе предплечья, выбранного для исследований потому, что на этом участке практически отсутствуют потовые железы [3]. Этот процесс, в более ранних исследованиях называемый «скрытым потением», стали называть просто «потерей воды». Что примечательно, как в случае in vivo, так и в in vitro измеренные величины по прохождению воды были схожи (рис. 1). В день у взрослого человека через эпидермис испаряется примерно 250–300 мл воды [4]. Показатели ТЭПВ варьируют от 0,1 до 1 мг/см2·час в зависимости от анатомической локализации кожи и целостности рогового барьера. Кожа выполняет барьерную функцию, и именно роговой слой играет первостепенную роль в обеспечении этой функции. Однако структура рогового слоя млекопитающих кардинально отличается от покровов рептилий. У змей и ящериц происходят периодические линьки покровов, а у млекопитающих роговой слой непрерывно

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

ОСНОВЫ ФИЗИОТЕРАПИИ

Рис. 1. Схема испарения воды через кожу. Обозначения 1 – трансэпидермальная потеря воды, составляющая 250–300 мл/сутки; 2 – потоотделение, составляющее в покое 500–600 мл/сутки; 3 – эпидермис; 4 – дерма.

обновляется и, одновременно адаптируясь к изменяющимся климатическим условиям. Видимый нами роговой слой кожи представляет собой в действительности «поток» клеток, растущих навстречу поверхности, постоянно слетающих с нее и превращающихся в пыль. Нормальное движение и отшелушивание роговых чешуек кожи требует разрушения связей между клетками, а поддержание барьерных свойств рогового слоя, наоборот, требует прочного соединения клеток. Если использовать аналогию строения рогового слоя с кирпичной стеной, то от строителей такой стены требуется, чтобы прочность цемента была высокой внутри дома и низкой снаружи, где стена «разносится по кирпичику». Эта непростая задача решена в роговом слое с помощью вездесущего протеолитического фермента химотрипсина, аналог которого переваривает белки и пептиды в нашей двенадцатиперстной кишке. В поверхностных слоях эпидермиса специфический для рогового слоя кожи химотрипсин (называемый в данном случае каликреином 7) появляется внутри ламеллярных телец, секретируемых кератиноцитами. Ламеллярные тельца образуются из лизосом, формируемых в клетках эпидермиса. Как известно, в шиповатом слое эпидермиса клетки прочно соединены между собой десмосомами, играющими роль заклепок, которые превращают отдельные клетки в эпителиальный пласт. Такие пласты ороговевших клеток можно наблюдать у ящериц и змей при их линьке. Десмосомы рогового слоя часто называют корнеосомами. К десмосомам эпителия кожи прикрепляются кератиновые волокна. В структуру клеточного контакта входит, по крайней мере, 5 типов различных белков (десмоглеины, десмоколлины, десмоплакины, плакоглобины и десмокалмины), благодаря которым кератиновые волокна соседних корнеоцитов формируют единый пласт. Рептилии обновляют свой роговой слой с помощью линьки. Млекопитающие с их достаточно влажной кожей обновляют ее по-другому, используя протеолитические ферменты, которые активны только в присутствии воды [4]. А наличие воды, достаточной для проявления активности химотрипсина как раз и обеспечивает ТЭПВ.

Одним из процессов, поддерживающих водный баланс кожи, является физиологическая «утечка» воды через роговой слоя — этот процесс носит название трансэпидермальной потерей воды (ТЭПВ; англ. transepidermal water loss — ТЭПВ) и определяется как количество (масса) воды, прошедшее через единицу площади рогового слоя кожи в единицу времени. В день у взрослого человека через эпидермис испаряется примерно 250–300 мл воды [4]. Показатели ТЭПВ варьируют от 0,1 до 1 мг/см2·час в зависимости от анатомической локализации кожи и целостности рогового барьера.

ОСНОВЫ ФИЗИОТЕРАПИИ

Влияние относительной влажности на активность химотрипсина и десквамацию корнеоцитов было изучено в работе [5]. Как показано авторами этого исследования, скорость десквамации корнеоцитов была максимальной при 100% влажности. При 80% влажности она уменьшалась на 8%, при 55% — на 40%, а при 44% влажности — на 75%. Иными словами, уже при 44% влажности десквамация роговых чешуек уменьшается в 5 раз. Важно отметить, что в помещениях с центральным отоплением относительная влажность нередко падает до 30%. Применение 10%-ного глицерина или иных увлажняющих средств резко увеличивало скорость десквамации роговых чешуек кожи. Снижение концентрации свободных молекул воды в растворе таких ферментов, как трипсин, химотрипсин рогового слоя и панкреатический химотрипсин всего на 15% (активность воды снижалась с 1,0 до 0,85) путем добавления молекул сахарозы, связывающих воду, приводило к снижению скорости работы этих ферментов в 10 раз [5]. Не исключено также, что уменьшение воды в межклеточном матриксе рогового слоя может также существенно ограничить диффузию такого водорастворимого фермента как трипсин, и тем самым замедлить скорость разрушения корнеосом. Ясно, что снижение скорости десквамации при постоянном «напоре» растущих снизу клеток приведет к появлению складок на поверхности кожи, формирующих морщинистый микрорельеф. В связи с вышесказанным применение увлажняющих средств для разглаживания поверхности кожи находит ясное физико-химическое объяснение. А именно, увлажняющие средства, увеличивая концентрацию воды в роговом слое, активизируют тем самым работу протеолитических ферментов, разрушающих связи между корнеоцитами. Связь между состоянием рогового слоя кожи и влажностью окружающего воздуха, возможно, является причиной того, что люди предпочитают отдыхать на берегах морей, озер или рек, где постоянно поддерживается высокая влажность воздуха. В тенистой прохладе лесов или садов также поддерживается высокая влажность.

Молекулярные механизмы проницаемости воды сквозь роговой барьер кожи Согласно современным взглядам, роговой слой состоит из плоских кератиновых чешуек, которые как кирпичи зацементированы липидной (жировой) прослойкой [6]. Липидная прослойка образована полярными липидами, состоящими из гидрофильной головы и гидрофобного хвоста. В воде молекулы полярных липидов самостоятельно группируются таким образом, чтобы гидрофобные хвосты были спрятаны от воды, а гидрофильные головы, напротив, были обращены в водную среду. Если таких липидов мало (или если смесь липидов и воды хорошо встряхнуть), то образуются шарики. Если молекул много, то они образуют протяженные двухслойные пласты. Липидные пласты рогового слоя построены из липидов, которые относятся к классу сфинголипидов, или церамидов. Впервые сфинголипиды были выделены из мозговой ткани. Свое второе название — церамиды — они получили от латинского слова cerebrum (мозг). Позже было найдено, что церамиды участвуют в построении эпидермального барьера, формируя липидную прослойку между роговыми чешуйками. Церамиды состоят из жирного спирта сфингозина (образует голову) и одной жирной кислоты (хвост). Если в жирной кислоте имеются двойные связи, то она называется ненасыщенной, если двойных связей нет, то говорят, что кислота насыщенная. В зависимости от того, какая жирная кислота прикреплена к голове церамида, липидные пласты, построенные из них, получаются более или менее жидкими. Самые твердые (кристаллические) липидные пласты образованы церамидами с насыщенными хвостами. Чем длиннее хвост церамида и чем больше в нем двойных связей, тем более жидкими получаются липидные структуры [7]. Схема строения рогового слоя и мембран ламеллярных слоев показана на рис. 2.

Рис. 2. Схема строения рогового слоя (верхняя часть рисунка) и мембраны ламеллярных слоев (нижняя часть рисунка) [7]

Как ни удивительно, обычных фосфолипидов, служащих основой липидного бислоя почти всех известных мембран, внутри гранул нет. Возможно, практически полное отсутствие фосфолипидов в межклеточном матриксе рогового слоя обусловлено их достаточно высокой проницаемостью для молекул воды. Ламеллярные тельца содержат также протеолитические ферменты для разрушения корнеодесмосом.

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

ОСНОВЫ ФИЗИОТЕРАПИИ

Как мы уже отмечали ранее, недостаточная работа этих ферментов служит причиной снижения скорости десквамации роговых чешуек.

молекулы сблизить друг с другом, т.е. уменьшить промежутки, отмеченные синими стрелками - они должны плотно располагаться друг к другу Вниман менить отмечен оставит лы сбли

Длинные молекулы гидроксицерамидов постепенно накапливаются в плазматической мембране формирующихся роговых конвертов, что приводит к уплощению клеток и постепенной замене мембранных фосфолипидов на церамиды. Изучение проницаемости рогового слоя для воды было исследовано в работе [8], где было показано наличие прямой зависимости между трансдермальным испарением воды и частотой образования так называемых кинков (от англ. kink – изгиб, петля), представляющих собой изгибы жирнокислотных цепей в местах локализации двойных связей (рис. 3). Такие изгибы формируют пустоты, через которые могут проникать изолированные молекулы воды, «перескакивая» из одного кинка в другой, подобно тому, как люди переходят ручеек, перескакивая по камешкам, торчащим из воды. Таким образом, состав и динамическая структура липидного бислоя мембран в роговом слое является определяющей для трансэпидермальной потери воды. Именно поэтому измерения трансэпидермальной потери воды характеризуют состояние ламеллярных структур рогового слоя и являются основным методом диагностики нарушений его функционального состояния.

Рис. 3. Схематическое изображение движения отдельных молекул воды через кинки, образующиеся между ненасыщенными жирнокислотными «хвостами» церамидов в липидных пластах рогового слоя

Методы измерения трансэпидермальной потери воды Принцип метода измерения ТЭПВ достаточно прост: к участку кожи прикладвается открытой стороной небольшая камера, внутри которой находится датчик влажности. Кинетика показаний этого датчика отражает влажность внутри камеры, которая увеличивается по сравнению с окружаюшщей средой за счет испарения воды кожей. Конечно, увеличение влажности в камере влияет на скорость ее испарения кожей, но в первые секунды увеличения влажности это влияние невелико. Зная площадь открытой поверхности камеры и скорость увеличения влажности в начальных момент времени, можно рассчитать величину ТЭПВ. Детально различные датчики и методы измерения ТЭПВ описаны в обзоре [9]. Приборы для измерения трансэпидермальной потери воды называют обычно теваметрами, используя кальку с названия таких приборов в англоязычной литературе — tewameter. Помимо датчиков закрытого типа, существуют датчики открытого типа, измеряющие в окрытом цилиндре градиент влажности. В этом случае измерительная камера не оказывает воздействия на испарение воды через кожу, кроме того показания ТЭПВ можно снимать в непрерывном режиме. Этот принцип был реализован в приборе Tewameter® TM 300 (Courage & Khazaka electronic GmbH, Германия) [10] (рис. 4), которые являются наиболее популярными теваметрами в мире. В теваметрах открытого типа измеряется по сути градиент влажности на разной высоте от поверхности кожи двумя датчиками. Расчеты производятся по формуле: dm/dt = – DA (dp/dx),

Рис. 4. Измерение трансэпидермальной потери воды теваметром Tewameter® TM 300

где m — масса испаряемой воды в граммах; t — время (в часах); D — коэффициент диффузии, равный 0,0877 г/м; A — площадь поверхности, с которой происходит испарение (м2); p — давление паров воды в окружаюшем воздухе (мм ртутного столба); x — расстояние от поверхности кожи до дачика (м). К достоинствам датчиков открытого типа относятся возможность непрерывной регистрации ТЭПВ, отсутствие турбулентности воздушных потоков в силу маленьких размеров измерительной камеры, а также возможность использования датчиков, оснащенных беспроводной связью с анализатором сигналов. Еще одним видом измерительных устройств являются датчики влажности, измеряющие температуру точки росы воздуха в камере, которое является значением температуры газа, при достижении которой водяной пар, содержащийся в газе, охлаждаемом изобарически, становится насыщенным над плоской поверхностью воды. Точка росы определяется относительной влажностью воздуха. Чем выше относительная влажность, тем точка росы выше и ближе к фактической температуре воздуха. Чем ниже относительная влажность, тем точка росы ниже фактической температуры. В таких датчиках в измерительную головку встроены охлаждающие воздух элементы Пельтье [11].

Рис. 5. Измерительная головка теваметра Tewameter® TM 300, оснащенная двумя парами датчиков влажности и температуры, расположенными на различной высоте от поверхности кожи. Размер измерительной головки: диаметр — 1см, высота — 2см

ОСНОВЫ ФИЗИОТЕРАПИИ

Факторы, влияющие на трансэпидермальную потерю воды Частота образования кинков, необходимых для транспорта молекул воды через липидный барьер, зависит от степени жидкостности липидных пластов. Этот параметр липидного барьера определяется степенью ненасыщенности жирнокислотных цепей в составе липидов, а это в свою очередь может меняться в зависимости от характера питания, необходимости адаптации организма к климатическим особенностями среды, индивидуальных особенностей липидного метаболизма, возможно, анатомических особенностей различных участков кожи и других фактор. Поэтому, попытки использовать ТЭПВ в качестве стандартизированного показателя состояния кожи оказались малоуспешны, однако относительные изменения этого показателя у данного человека в ходе проведения терапии или оздоровительных мероприятий могут служить весьма удобной количественной характеристикой состояния липидного барьера рогового слоя. Так, попытки оценить изменение ТЭПВ в различных возрастных группах и на различных участках кожи подробно описаны в обзоре [12]. В большинстве опубликованных работ авторы отмечают значительное снижение ТЭПВ с возрастом, особенно после 60 лет. Исследования, проведенные Leveque на 145 здоровых добровольцах, отмечают значительное снижение ТЭПВ на предплечье в течение первых 20 лет жизни и второе снижение после 70 лет по сравнению со зрелым возрастом [13]. Сводная таблица результатов различных исследований по зависимости ТЭПВ от возраста приведена ниже (таблица 1) [12]. Таблица 1. Сводная таблица результатов различных исследований по зависимости ТЭПВ от возраста [12] Размер выборки (n) 87 39

Результат

Уменьшенная потеря воды у лиц старше 70 лет Выявлена тенденция к уменьшению ТЭПВ с увеличением возраста, однако корреляция была статистически недостоверной ТЭПВ ниже у группы людей 66–81 года, чем у группы 19–26 лет

145

Уменьшение ТЭПВ после 60 лет

Отсутствие корреляции между исходным уровнем ТЭПВ и возрастом (19–85 лет), но с другой стороны 4 из 6 препаратов с радиоактивной меткой показали значительное снижение проницаемости через кожный барьер в старших возрастных группах Отсутствие различий в значениях ТЭПВ в группах 20–30 лет и 65–80 лет, однако, выявлено значительное снижение проницаемости кожи для бензоевой кислоты в старшей возрастной группе Снижение ТЭПВ в старшей возрастной группе (61–85 лет) по сравнению с младшей группой (19–22 года) Отсутствие корреляции ТЭПВ с возрастом (возрастная группа: 20–48 лет) Значительное снижение ТЭПВ с возрастом в большинстве анатомических областей, кроме околоушной области и ладони Отсутствие значительных различий между группами, средний возраст которых был 29,8 и 73,6 лет

22 43 29 20

15 158

Во всех участках значения ТЭПВ у старшей возрастной группы были выше, но статистически не достоверны ТЭПВ немного снижался во всей возрастной шкале (8–89 лет)

Зона

Ссылка

Кожа живота

Baker (1971) Grice and Bettley(1967)

Нога или предплечье Предплечье

Kligman (1979)

Предплечье

Roskos et al.(1989)

Плечо

Rougier et al.(1988)

Голень

Tagami (1988)

Предплечье

Tupker et al.(1989)

11 различных участков кожи 7 различных участков (лицо, шея, предплечье) 8 различных участков Вентральная поверхность предплечья

Wilhelm et al.(1991)

Leveque et al.(1989)

Marrakchi et al.(2007)

Shriner et al.(1996) Leveque et al. (1984)

Причинами противоречивости данных, полученных различными исследователями в отношении возрастной зависимости ТЭПВ, могут такие факторы как индивидуальные особенности липидного состава рогового слоя кожи, обусловленные образом жизни (диетой, темпом фотостарения кожи, гормональным статусом и т. д.), разли-

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

ОСНОВЫ ФИЗИОТЕРАПИИ

чием периферического кровоснабжения, что влияет на температуру кожи и, следовательно, на ТЭПВ. Возможно также, что играет свою роль разнонаправленность процесса старения кожи, проявляющаяся в снижении ТЭПВ в одних участках кожи и увеличении ТЭПВ в других [14]. Ситуация может быть осложнена еще и гендерными различиями. Так, в недавно проведенной работе исследовали изменения ТЭПВ на предплечье в ответ на фотоповреждение кожи у мужчин и женщин (китайцев и китаянок) [15]. Было показано, что у мужчин и женщин индекс ТЭПВ немного (не более 20%) увеличивается при низких дозах облучения (загар в течение 1–2 часов вне промежутка времени между 11 и 13 часами). При значительной дозе инсоляции (загар в течение 4–6 часов под прямыми солнечными лучами между 11 и 13 часами) у мужчин ТЭПВ увеличивался в среднем в 1,7 по отношению к контролю, в то время как у женщин сильная инсоляция, наоборот, снижала ТЭПВ почти до таких величин, как в контроле (незагоравшие). Возможно, что ТЭПВ чувствителен к гормональному статусу организма, который по-разному изменяется в ответ на инсоляцию у мужчин и женщин. Тот факт, что ТЭПВ может зависеть от гормонального статуса и даже психологического состояния, показан в работе [16], где измеряли ТЭПВ на задней части шеи и уровень тестостерона в слюне у здоровых пожилых людей и пожилых больных атопическим дерматитом до и после просмотра комедийных фильмов о мистере Бине и фильмов неюмористических. В каждой из групп было по 36 мужчин в возрасте 65–76 лет. Полученные в работе результаты представлены в таблице 2. Таблица 2. Изменение уровня тестостерона в слюне и ТЭПВ до и после просмотра неюмористических и юмористических фильмов у здоровых пожилых людей и больных атопическим дерматитом (SD — стандартное отклонение) [16]

Измеряемый параметр

Неюмористические фильмы До просмотра (SD)

После просмотра (SD)

Значимость различий, p

Юмористические фильмы До просмотра (SD)

После просмотра (SD)

Значимость различий, p

207,1 (37,2)

223,8 (43,7)

<0,05

41,1 (17,4)

34,0 (10,1)

<0,05

150,5 (25,9)

191,7 (37,2)

<0,01

54,7 (22,8)

42,0 (17,3)

<0,01

Пожилые здоровые испытуемые (n=36) Тестостерон в слюне (пг/мл) ТЭПВ (г/м2 час)

209,4 (38,4)

204,3 (33,1)

38,6 (13,8)

40,2 (16,3)

Различия статистически недостоверны

Пожилые пациенты с атопическим дерматитом (n=36) Тестостерон в слюне (пг/мл) ТЭПВ (г/м2 час)

156,1 (27,6)

152,3 (27,1)

52,9 (19,2)

54,5 (20,5)

Различия статистически недостоверны

Как видно из представленных данных, просмотр юмористических фильмов заметно увеличивает уровень тестостерона и снижает ТЭПВ как у здоровых людей, так и у больных атопическим дерматитом — после «заряда» положительными эмоциями показатель ТЭПВ снижается у больных атопическим дерматитом примерно на 20%, приближаясь к аналогичному показателю у здоровых людей. ТЭПВ является одним из наиболее значимых количественных показателей тяжести атопического дерматита — заболевания, встречающегося почти у пятой части населения развитых стран [17]. Измерение ТЭПВ позволяет не только оценить степень тяжести заболевания, но и эффективность проводимой терапии. Примером такого подхода может служить исследование по комплексному лечению детей, страдающих атопическим дерматитом, препаратом «Унидерм» и косметическими средствами линии «Эмолиум» [18] (таблица 3). Как видно из приведенных данных, динамика снижения ТЭПВ отражает улучшение состояния кожи после лечения, оцениваемое клиническим тестом SCORAD. Как уже говорилось, движение молекул воды через липидный барьер рогового сло я определяется степенью ненасыщенности жирных кислот в составе липидов, которое во многом зависит от пищевого рациона. Нарушение барьерной функции рогового слоя, регистрируемое по ТЭПВ, может быть отражением дефицита тех или иных ненасыщенных жирных кислот, как незаменимых компонентов пищи. В этом случае нормализация ТЭПВ может быть показателем успешности применяемой ди-

Таблица 3. Динамика изменений ТЭПВ и значений индекса SCORAD у больных атопическим дерматитом на фоне комплексного лечения препаратом «Унидерм» и косметическими средствами линии «Эмолиум» [18] Время лечения 1-й день 7-й день 8-я неделя

ТЭПВ

SCORAD

30,34 19,09 14,11

47,4 17,6 5,1

ОСНОВЫ ФИЗИОТЕРАПИИ рисунок обработать и пересохранить в CMYK

ТЭПВ (г/м2·час)

Больные АД

Здоровые люди

Неповрежденная Поврежденная кожа кожа * p < 0,05 vs. здоровые люди

Гидратация рогового слоя (% к контролю)

Нарушение барьерной функции кожи у больных атопическим дерматитом

Больные АД

На данный момент существует множество доказательств, свидетельствующих, что первопричиной развития атопического дерматита явдляется нарушение барьерной функции рогового слоя. В частности, увеличение ТЭПВ (А) и снижение гидратации (В) у них наблюдается не только на участках кожи с видимым повреждением, но и на участках, которые кажутся здоровыми. Источники:

Здоровые люди

Неповрежденная Поврежденная кожа кожа

1. 2. 3.

Aberg K.M., et al. J Invest Dermatol 2008; 128; 917-925. Jensen J.M., et al. J Invest Dermatol 2004; 122: 1423-1431. Chamlin S.L., et al. J Am Acad Dermatol 2002; 47: 198-208

* p < 0,05 vs. здоровые люди

еты. Подобное исследование в отношении γ-линоленовой кислоты как диетического фактора, улучшающего состояние сухой кожи при легких стадиях атопического дерматита было проведено в работе [19]. Для врача-косметолога ТЭПВ удобно использовать в качестве простого быстрого теста, позволяющего оценить степень восстановления барьерных свойств кожи после проведения травмирующих кожу лечебных процедур, таких, как например, фракционный фототермолиз. Как показано в работе [20], на первый день после процедуры ТЭПВ возрастает примерно в 1,5 раза, а потом снижается до исходного уровня к концу первой недели и продолжает снижаться примерно в течение 3 месяцев, что, по-видимому, отражает процессы регенерации в коже. Таким образом, в косметологической практике индекс ТЭПВ удобно использовать в качестве простого и удобного количественного показателя, характеризующего отклик кожи конкретного пациента на проводимые процедуры.

Литература 1.

Деев А.И. Что определяет микрорельеф нашей кожи? Косметика &медицина, 2004; 4: 22-27.

Burch G. E., Winsor T. Rate of insensible perspiration locally through living and dead human skin. Arch. intern. Med. 1946; 74; 437-444.

Baker H, Kligman AM. Measurement of transepidermal water loss by electrical hygrometry. Instrumentation and responses to physicaland chemical insults. Arch. Dermatol. 1967; 96(4): 441-52

Forslind B., Engstrom S., Engblom J., Norlen L. A novel approach to the understanding of human skin barrier function. J Dermatol Sci 1997; 14: 115-25.

Watkinson A., Harding C., Moore A. Water modulation of stratum corneumchymotryptic enzyme activity and desquamation. Arch Dermatol Res 2001; 293: 470-6.

Деев А.И. Структура рогового барьера кожи. Косметика & медицина 2006: 1: 4-12.

Эрнандес Е.И., Марголина А.А., Петрухина А.О. Липидный барьер кожи и косметические средства. М.: КЛАВЕЛЬ, 2003, 340 с.

Potts R.O., Francoeur M.L. Lipid biopysics of water loss through the skin. Proc. Nat. Acad. Sci. USA, 1990; 87: 3871-3.

Rogiers V., Houben E., De Paepe K. Transepidermal Water Loss Measurements in Dermato-Cosmetic Sciences, Chapter 5 in Bioengineering of the Skin. Water and the Stratum Corneum, 2nd edition, Eds. J. Fluhr, P.Elsner, E. Berardesca, H.I. Maibach, CRC Press, Boca Raton, 2005, pp. 63-76.

10. Tewameter® TM 300 – Assessing the Skin Barrier Function by Measurement of Transepidermal Water loss (TEWL). 11. Mündlein M., Valentin B., Chabicovsky R., Nicolics J., Weremczuk J. , Tarapata G. , Jachowicz R. Transepidermal water loss (ТЭПВ) measurement with two novel sensors based on different sensing principles. Eurosensors XX. The 20th European conference on Solid-State Transducers Eurosensors 2006, v. 142 (1), 10 March 2008, 67-72.

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

12. Alikhan A., Wilhelm K-P.,AlikhanF.S.,.Maibach H.I. Transepidermal Water Loss and Aging. In “Text book of Aging Skin”, Eds. Farrage M.A., Miller K.W., MaibachH.. Springer, BerlinHeidelberg, 2010, 695-704. 13. Leveque J.L. Measurement of transepidermal water loss. In: Leveque J.L. (ed) Cutaneous Investigation in Health and Disease. New York:MarcelDekker, 1989, pp. 135–152. 14. Деев А.И. Особенности старения кожи человека. 1. «Послойное» старение кожи. Косметика & медицина, 2007; 4: 26-36. 15. Liu Z., Fluhr J.W., Song S.P., Sun Z., Wang H., Shi Y.J., Elias P.M., Man M.Q. Sun-induced changes in stratum corneum function are gender and dose dependent in a Chinese population. Skin Pharmacol Physiol. 2010; 23(6): 313-9. 16. Kimata H. Elevation of testosterone and reduction of transepidermal water loss by viewing a humorous film in elderly patients with atopic dermatitis. Acta Medica (Hradec Kralove). 2007; 50(2): 135-7. 17. Тимофеева А. Объективизация оценки степени тяжестиатопического дерматита и мониторингэффективности его лечения. Аппаратная косметология и физиотерапия 2011; 4: 44-52. 18. Знаменская Л.Ф., Текучева Л.В. Эффективность применения наружных средств косметической линии «Эмолиум» в комплексной терапии детей, больных атопическим дерматитом. Педиатрия, 2011; 90(3): 111-114. 19. Kawamura A., Ooyama K., Kojima K., Kachi H., Abe T., Amano K., Aoyama T. Dietary supplementation of gamma-linolenic acid improves skin parameters in subjects with dry skin and mild atopic dermatitis. J Oleo Sci. 2011; 60(12): 597-607. 20. Oh B.H., Hwang Y.J., Lee Y.W., Choe Y.B., Ahn K.J. Skin characteristics after fractional photothermolysis. Ann Dermatol. 2011; 23(4): 448-54.

РЕКЛАМА - Кловермед 1 полоса

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Как подтянуть «поплывшую» кожу лица с минимальным периодом реабилитации? Автор ???

Подтянутая фигура — характерный признак молодости и здоровья, но постепенно под многолетним воздействием силы тяжести и угасающей физической активности, фигура, как правило, начинает расплываться. То же самое происходит и с лицом, которое неизбежно «ползет» вниз. Появляются «бульдожьи щечки», второй подбородок, опускаются брови, углубляются имеющиеся морщины. Все это типичные проявления гравитационного птоза. Еще совсем недавно, десятилетие назад, за коррекцию возрастного лица брались только пластические хирурги, которые, убирая лишнее, обновляли контур лица, придавая ему моложавый вид. Люди, родившиеся в период резкого увеличения рождаемости послевоенного бэби-бума, сейчас становятся старше и перешагивают в седьмое десятилетие своей жизни. Подсчитано, что более одной четверти всего населения США в 2010 году находилось в возрастном промежутке от 42 до 60 лет. Аналогичная ситуация наблюдается и в европейских странах. Это соответствует более чем 100 миллионам потенциальных пациентов в США с проблемой провисания кожи в области лица, шеи и тела. Процедуры, связанные с уплотнением кожи, являются самым быстрорастущим сегментом рынка, насчитывающим 56,9 млн. долларов выручки от продажи устройств и 668 100 выполненных процедур в США.

Используя соответствующие радиочастоты, настроенные на поглощение компонентами дермы, можно доставить энергию, достаточную для плавления коллагена, не затрагивая эпидермис. 18

Но любое хирургическое вмешательство не всегда предсказуемо по своим результатам, а заживление швов требует достаточно долгого времени, выключающее женщину из общественной жизни, что малореально для современных преуспевающих business-women. Поэтому всеобщей тенденцией развития эстетической медицины, которая отчетливо проявляется в XXI веке, стало использование безопасных малоинвазивных процедур с минимальным периодом реабилитации, пусть менее эффективных, чем требующих инвазивного вмешательства, но гораздо более безопасных. Об одной из таких процедур — малоинвазивном радиочастотном лифтинге — мы расскажем в этой статье.

Принцип и методика малоинвазивного радиочастотного лифтинга Как известно, радиочастотный лифтинг кожи осуществляется путем разогрева дермы до температуры, вызывающей в первую очередь изменение структуры коллагенового каркаса. При этом состарившийся и сшитый поперечными сшивками коллаген сокращается и частично денатурирует, открывая протеолитическим ферментам пути для его разрушения и тем самым обновления внеклеточного матрикса дермы. Важно иметь в виду, что используя соответствующие радиочастоты, настроенные на поглощение компонентами дермы, можно доставить энергию, достаточную для плавления коллагена, не затрагивая эпидермис. Особенно это важно в случае темной кожи, пигменты которой в эпидермисе поглощают свет, но не радиоволны, в широком диапазоне. Радиоволны просто не «замечают» кожных хромофоров, по-

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

этому они безопасны для темной кожи и эффективны для светлой. Немаловажно и то, что нервная система нечувствительна к радиоволнам, поэтому их воздействие абсолютно безболезненно. В этом аспекте радиоволновое воздействие на кожу является альтернативой по отношению к лазерным методикам омоложения кожи [1]. Обычная подтяжка кожи с помощью радиочастот (RF-лифтинг) осуществляется благодаря переменному электрическому полю, пульсирующему в радиочастотном диапазоне (рис. 1). Это поле формируется между электродами, погруженными в кожу, как, например, в методике фракционного радиочастотного омоложения лица [1]. В области лица кожный покров имеет свои специфические особенности: тонкий поверхностный слой жировой ткани, а также наличие таких чувствительных структур, как лицевой нерв. Поэтому для работы с этими областями была сконструирована специальная насадка FaceTite, разработанная для минимально инвазивного, неэксцизионного (т. е. без удаления) уплотнения кожи. Благодаря этой насадке осуществляется бесшовная микрохирургическая подтяжка лица и шеи. По прогнозам экспертов FaceTite должна стать одной из самых популярных эстетических процедур во всем мире, т.к. на сегодняшний день она не имеет себе аналогов в скорости достижения эффекта и реабилитации. Насадка FaceTite является частью аппарата BodyTite (Invasix, Израиль). Аппликатор представляет собой биполярное радиочастотное устройство с твердотельным датчиком (зондом). Покрытый силиконом внутренний электрод напрямую проходит под кожу в пространство между дермой и гиподермой (рис. 2). Внешний и внутренний электроды соединены рукояткой. Насадка работает на платформе BodyTite и состоит из 2 радиочастотных электродов — внешний электрод имеет 1,3 см в диаметре, а внутренний — 1,3 мм (вместе с тефлоновым покрытием — 1 ,6 мм) и 10 см в длину. Внутренний электрод представляет собой твердый шток, поэтому насадка не предназначена для аспирации. Калиброванный внутренний электрод определяет глубину воздействия суб- или гиподермально. Внутренний электрод имеет тупой наконечник, который изнутри защищает поверхность кожи от перфорации (прокола) или ожогов. Процедура может проводиться в непрерывном или импульсном режимах (0,2–2,0 с) для проведения менее агрессивного воздействия.

рисунок сделат хорошего качес

Рис. 1. Распределение радиочастной энергии между электродами

Рис. 2. Внешний вид аппликатора FaceTite (вверху) и тупой наконечник внутреннего электрода (внизу)

Радиочастотная энергия подается через небольшую лишенную покрытия область на наконечнике внутреннего электрода, расположенную позади пластикового диссектора, имеющего пулевидную форму и располагающегося спереди (рис. 2). RF-энергия, идущая от внутреннего электрода, вызывает коагуляционный некроз подкожной жировой клетчатки и ретикулярной дермы, сосуды и волокнистые структуры этого слоя находятся в непосредственной близости от наконечника внутреннего электрода FaceTite. Радиочастотная энергия идет наверх к внешнему электроду, который, в свою очередь, доставляет «мягкую» субнекротическую радиочастотную энергию через поверхность эпидермиса назад в сосочковую дерму, в то время как внутренний электрод движется медленно, в тандеме, через поверхностный субдермальный жировой слой. Нажатие рукой на пружинное соединение между внутренним и внешним электродами контролирует расстояние между ними. Внутри внешнего электрода расположены сенсоры (датчики), которые постоянно измеряют температуру на поверхности эпидермиса, а также внутренний высокий и низкий импеданс гиподермальной жировой ткани. Благодаря автоматической и точной настройке датчиков обеспечивается теплобезопасность при условии правильного обучения сотрудников и надлежащем использовании. Внешний электрод непосредственно подсоединен к платформе BodyTite, и специалист, проводящий процедуру, может установить параметры радиочастотной энергии и предельно допустимую температуру эпидермиса. Области лица, на которых обычно проводится данная процедура — нижнее веко, щеки, назолабиальные складки, верхняя губа, линия подбородка (нижняя часть овала лица) и лоб. Иногда данную методику можно использовать и на шее, имеющей небольшое количество жировых отложений. Любые другие участки тела, которые нуждаются преимущественно в уплотнении тканей, также можно обрабатывать с помощью насадки FaceTite, к ним относятся, например, верхняя часть живота (над пупком), внутренняя поверхность бедер, кожа рук или целлюлит в областях с дряблой кожей.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Области, которые сокращаются под воздействием температуры, размечаются по мере необходимости и не должны превышать 50 мм в длину. Типичный пример разделения лица на зоны показан на рис. 3. Примерно через 20 минут (время, необходимое для проведения анестезии) внутренний электрод вводят внутрь через отверстие в шприце или через маленький надрез, сделанный скальпелем. Такие разрезы могут быть спаечными в области верхней губы или периоральных зонах, периорбитальной зоне в области нижнего века или назолабиальных складок, в области линии подбородка, а также на уровне роста волос в области лба.

Рис. 3. Область лица разделена на зоны для проведения процедуры FaceTite

Очень важно, чтобы оперирующий хирург не вводил внутренний электрод слишком глубоко в подкожный жировой слой, так как существует риск возникновения атрофии подкожно-жировой клетчатки в области лица, что приводит к образованию углубления или повреждению лицевого нерва. Можно легко определить глубину воздействия путем пробного перемещения внутреннего электрода под кожей и пальпаторного определения (перед началом выделения радиочастотной энергии) количества субдермальной ткани, расположенной на верхнем конце внутреннего электрода. Так как существует ограничение подачи радиочастотной энергии и генерируемого нагрева между двумя электродами, а под внутренним электродом нет нагрева, более глубоко расположенные слои жировой ткани в области лица и структуры лицевого нерва находятся в безопасности (нет риска возникновения демиелинизирующей нейропраксии) до тех пор, пока лечащий врач остается в правильной плоскости. Места доступа при работе в области лба расположены по линии роста волос спереди, при обработке области скул используются комиссуральные доступы, в виде «гусиных лапок» — при работе в области нижних век, на нижнюю часть овала лица воздействие производилось из сублобулярного доступа, а шеи — из субментального (рис. 4). Для обработки нижней надключичной части шеи используется доступ через самую нижнюю горизонтальную складку шеи. Для осуществления контроля над болью все процедуры проводятся под местной анестезией. Анестезирующий раствор состоит из смеси 1 ампулы 1% лидокаина, введенного в 1 литр раствора лактат-Рингера и 2 мл эпинефрина 1:1000. Примерно 150 см³ инфильтрата используется в области лба, щек, нижней части лица и дополнительно 100 см³, если обрабатывается область шеи. Перед проведением тумесцентной анестезии выполняется супраорбитальная, инфраорбитальная, зигоматикофасциальная, зигоматикотемпоральная блокада и блокада подбородочного нерва с помощью 1% лидокаина. Спустя 8–10 минут (время, необходимое для развития вазоконстрикторного эффекта эпинефрина) проводится процедура FaceTite.

Рис. 4. Дополнительные места доступа

Техника проведения процедуры: каждая зона обрабатывается в импульсном режиме (для чувствительных областей, таких, как нижнее веко – чем короче импульс, тем мягче воздействие) или в непрерывном режиме до конца, комбинируя «фиксированные» движения и затем продолжительные. Уровень радиочастотной энергии составляет 10 Ватт (10–15 Вт для шеи). Обычно общий уровень мощности составляет 1–3 кДж для всего лица и 0,1–0,8 кДж — для обрабатываемой зоны: 0,1–0,2 кДж достаточно для обработки верхней губы, а 0,8 кДж может понадобиться для воздействия в области нижней части овала лица. Для обработки шеи насадкой FaceTite потребуется 10–15 Вт или 4–10 кДж. Существуют две различных техники выполнения малоинвазивного радиочастотного лифтинга:

•

Первая осуществляется путем прохода техникой штампованных движений, когда насадка удерживается на одном месте. Среднее время удержания, в зависимости от процента жировой прослойки и толщины кожи, составляет 1–2 с. При этом проход осуществляется до тех пор, пока врач не услышит звуковой сигнал или ощутимый «звук хлопка». Такой хлопающий звук является результатом радиочастотного коагуляционного некроза жировой ткани непосредственно под дермой. Постепенно вся кожа в обрабатываемой области «пролечивается» при помощи данной техники. Вторая техника работы с аппликатором FaceTite состоит в медленном и долгом прохождении одной и той области снова и снова, пока не будет достигнута температура эпидермиса 38–42ºС. Аппликатор FaceTite затем переходит на следующую область, и так до тех пор, пока вся кожа не будет обработана.

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Остатки анестетика и небольшое количество жировой ткани можно аспирировать с помощью шприца или тонкой канюли, особенно в области шеи. После процедуры нет необходимости в компрессии в области лица; отек может сохраняться от 3 до 10 дней. Возможно сочетание методики FaceTite с другими хирургическими и нехирургическими методиками с коротким интервалом между процедурами или без них.

Гистологический и клинический эффекты малоинвазивного радиочастотного лифтинга Изображения гистологических препаратов обработанных тканей представлены на рис. 5. Происходит локализованный коагуляционный некроз подкожного жирового слоя (в субдермальном пространстве наблюдаются лакуны и коагулированные мембраны). В глубоко расположенной сетчатой дерме в области соединения дермы с подкожно-жировым слоем наблюдается полная, вызванная воздействием температуры коагуляция коллагена и соединительной ткани, а также некоагуляционная тепловая реструктуризация прилежащих слоев сетчатой дермы. На рис. 5 также представлен коагуляционный некроз коллагеновых волокон сетчатой дермы, субдермальная коагуляция адипоцитов, мелких кровеносных сосудов, а также укорочение соединительнотканных перегородок.

Таким образом, гистологическое исследование показывает точно локализованный контролируемый коагуляционный некроз субдермального жирового слоя и глубокой сетчатой дермы с немедленным уплотнением, следующим за вторичным ремоделированием, неоколлагенезом, неоэластогенезом и сокращением, наблюдаемыми в коже в течение последующих 6 месяцев. Субнекротическая неабляционная коагуляция сосочкового слоя дермы в какой-то степени также способствует достижению конечного эффекта уплотнения в тканях. Также был отмечен и сильный коагуляционный эффект, оказываемый на кровеносные сосуды, расположенные гиподермально, который не в каждом случае приводит к некрозу, возникающим под действием температуры, но существенно снижает вероятность появления ожидаемых экхимозов после процедуры, что является вполне обычным при проведении хирургических процедур без теплового воздействия.

После проведения процедуры (исследование на 42 пациентах [2]) пациенты ощущали только легкий дискомфорт, а отек и пастозность сохранялись в течение 5–7 дней, что несколько ограничило их социальные функции на одну неделю. Не наблюдалось ни ожогов, ни серьезных осложнений; все пациенты были удовлетворены степенью уплотнения тканей, достигнутой при помощи данной процедуры FaceTite. У пациентов с IV–V фототипом кожи не наблюдалось поствоспалительной гиперпигментации, а маленькие рубчики, оставшиеся после разрезов, были хорошо скрыты. Общий средний показатель оценки эстетического результата по 5-балльной линейной аналоговой шкале составил 4,6.

Рис. 5. (а) Контролируемый локализованный коагуляционный некроз коллагеновых волокон сетчатой дермы, расположенных субдермальноадипоцитов и фиброзных перегородок; (б) локализованный коагуляционный вызванный воздействием температуры некроз гиподермальной жировой ткани и глубоко расположенной сетчатой дермы

У всех пациентов после разрешения отека наблюдалось значительное уплотнение в области лба и жировой ткани нижнего века, в области скуловой жировой прослойки, которое начиналось на 3–4 неделе после проведения процедуры и продолжалось в течение последующих 6 месяцев (рис. 6). Улучшение и уплотнение кожи в области щек, нижней части овала лица и шеи были клинически заметны у всех пациентов (рис. 6–10). На рис. 8 показано сглаживание носогубных складок, наблюдаемое на 3 месяце после лечения [2].

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Рис. 6. Процедура FaceTite проводилась в области лба, нижнего века и скул. Слева — до лечения и справа — через 6 месяцев после лечения. Фото любезно предоставлено д-ром S. Mulholland.

Рис. 7. Процедура FaceTite проводилась в области скул, нижней челюсти (подбородка) и подподбородочной области. Вверху — до лечения и внизу — через 6 месяцев после лечения. Фото любезно предоставлено д-ром S. Mulholland.

Рис. 8. Процедура проводилась на всей области лица на коже монголоидного типа, до лечения (вверху) и спустя 3 месяца после лечения (внизу). Фото любезно предоставлено д-ром D. Ahn

Рис. 9. Процедура проводилась на всей области лица и шеи у пациентки монголоидной расы, до лечения (вверху) и спустя 3 месяца после процедуры (внизу). Фото любезно предоставлено д-ром D. Ahn

Рис. 10. Процедура проведена в области лица и шеи у возрастного пациента в сочетании с миниподтяжкой шеи. Фото, расположенное сверху, сделано до лечения, а внизу — через 2 месяца после проведения процедуры. Фото любезно предоставлено д-ром D. Duncan

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Заключение Таким образом, существующая потребность в эффективном и одновременно безопасном уплотнении кожи может быть в настоящее время удовлетворена с помощью процедуры FaceTite. Эта процедура может быть использована как для уплотнения кожи, так и для коррекции центральных областей лица при помощи латеральной техники лифтинга, а также при проведении повторных операции в переднем шейном отделе по поводу рецидивирующего провисания кожи в области шеи. Процедуру FaceTite можно одновременно сочетать с фракционным омоложением, о котором в журнале писалось ранее [1]. При этом происходит температурная стимуляция «изнутри–наружу» или «снаружи–внутрь» сосочковых и сетчатых слоев дермы, а также поверхностного жирового слоя, расположенного гиподермально. С помощью процедуры FaceTite удается использовать сократительный потенциал субдермальной адипознодермальной области посредством коагуляционного некроза, а также расположенной ниже сетчатой дермы и очень поверхностно расположенной жировой ткани. Повреждение, которое возникает под действием нагревания, действительно способствует уплотнению кожи, не нарушает кровоснабжения фасций и кожи и может с одинаковым успехом применяться и на более светлой и на более темной коже. Было продемонстрировано, что биполярная радиочастотная субдермальная коагуляция приводит к немедленному уплотнению, а затем к сильному глубокому дермальному и субдермальному неоколлагенезу и неоэластогенезу с послеоперационным улучшением контура и увеличением эластичности кожи. Субдермальная радиочастотная коагуляция не способствует улучшению качества поверхностных слоев кожи, не влияет на ппгментацию или текстуру кожи; эту процедуру можно сочетать с глубоким фракционным омоложением кожи с помощью СО2-лазера и процедурами с использованием источников импульсного света, а также с фракционным радиочастотным омоложением кожи [1].

Литература 1.

Муха Д. Фракционное радиочастотное омоложение лица — эффект, который мы видим, но не ощущаем при процедуре. Аппаратная косметология &физиотерапия. 2011, №4, 18-24.

Неэксцизионное уплотнение кожи в области лица и шеи при помощи нового радиочастотного аппарата, действующего на субдермальном уровне и вызывающего температурную коагуляцию (http://invasix.ru/ article/nejekscizionnoe_uplotnenie_kozhi_v_oblasti_lica_i_.html).

Уже в продаже! НОВАЯ КОСМЕТОЛОГИЯ. Основы современной косметологии «НОВАЯ КОСМЕТОЛОГИЯ. Основы современной косметологии» — это новое произведение Елены Эрнандес и Анны Марголиной, сохранившее незабываемый авторский стиль и продолжающее традиции научной публицистики. В книге рассказывается о современных представлениях о строении и функционировании кожного барьера, о научных достижениях, благодаря которым косметология выделилась в отдельное направление и получила статус медицинской дисциплины, о методах косметологического воздействия (биологическое и клиническое обоснование, возможности и органичения), современных тенденциях и перспективных разработках. Книга адресована специалистам в области косметологи и эстетической медицины, учащимся медицинских вузов и курсов по специальности «врач-косметолог», а также всем, кто интересуется вопросами красоты и здоровья своей кожи. ИД «Косметика и медицина» 117342 Москва, ул. Бутлерова, 17Б, оф. 341 Тел./факс: (495) 777 5467. www.bookos-profi.ru

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

РЕКЛАМА Николь (1 полоса)

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Аппаратная косметология для дома становится реальностью

Екатерина Сервули врач-биофизик, Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Одна из ведущих тенденций развития современных технологий это их миниатюризация. Громадные ЭВМ середины прошлого века превратились сегодня в карманные компьютеры, домашние кинотеатры и инфракрасные сауны обосновались во многих квартирах, а громоздкие лазеры заменяются миниатюрной светодиодной аппаратурой. Наше жилище «умнеет» на глазах, будучи связанным со всем миром интернетом. Эта тенденция, безусловно, коснулась и аппаратной косметологии, в которой также наметилась тенденция развития домашних приборов для улучшения здоровья своей кожи. Данная статья посвящена современным тенденциям в развитии средств домашней аппаратной косметологии.

«За и против» домашней аппаратной косметологии В условиях существующего правового регулирования производство и продажа косметологических приборов для использования в домашних условиях попадает в категорию продуктов широкого потребления, поэтому, как и косметические средства, не нуждаются в рецепте врача. Эффективность этих систем не должна быть подтверждена исследованиями, которые обязательны для медицинской техники. Чтобы эти приборы были допущены к применению, они не должны соответствовать таким строгим нормам, как медицинские приборы. Показания к применению можно найти на сайтах Американского Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) и Европейского Агентства Оценки Лекарственных препаратов. Хотя для использования этих приборов и не нужно рецепта, но использование многих лазеров I и II типов связано с определенным риском и требует соблюдения множества мер предосторожности [1]. Встает еще один, пожалуй, главный вопрос: смогут ли пациенты использовать эти системы для самолечения в домашних условиях и безопасно ли это для их здоровья? Существует несколько публикаций, описывающих результаты применения пациентами подобных приборов. Rohrer и соавт. [2] в своем исследовании с участием 73 добровольцев выяснили, что самостоятельное проведение эпиляции может быть вполне успешным. Однако при этом все же наблюдались различные побочные эффекты, в том числе развитие гипер- (в 4,75% случаев) и гипопигментации (в 1,55%), образование коросты (в 2,35%) и волдырей (в 1,4% случаев). Такие исследования важны, даже несмотря на то, что они не воспроизводят реальных условий, поскольку пациенты наблюдаются и контролируются экспертами, которые помогают им избежать возможных ошибок и объясняют не вполне понятные моменты, которые иногда возникают.

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Второй важный вопрос заключается в том, насколько эффективно использование средств аппаратной косметологии в домашних условиях по сравнению с косметическими салонами. По мнению доктора Sadick (кафедра дерматологии, Weill Cornell Medical College, Нью-Йорк), «домашнее использование косметических устройства является полезным, но эффективность их использования составляет примерно 50% по сравнению с аналогичным использованием данных процедур в косметических салонах. Это обусловлено тем, что в салонах используются гораздо более мощные, устройства в отличие от тех, что изготовляют для домашнего применения, исходя из очевидных соображений безопасности. Тем не менее, пациенты подвергают себя риску побочных эффектов, если они тщательно не следуют протоколам лечения и используют эти устройства не по назначению. К тому же, если компания предлагает использовать устройство в течение определенного периода времени для сеансов лечения, а пациент ошибочно использует устройство в течение более длительного периода времени, случайно или в надежде на достижение лучшего косметического результата, то вполне вероятно при этом получить наоборот неблагоприятный результат [3]». Таким образом, возможная самонадеянность пациентов, не имеющих представления о «подводных камнях» аппаратных методов, с которыми сталкивались в своей практике опытные косметологи, может привести к нежелательным побочным эффектам самолечения. Еще один вопрос, на который следует ответить, касается эффективности этих приборов в реальных условиях. В большинстве процедур для домашнего использования требуется в среднем от 8 до 10 сеансов, в то время как в салоне тот же косметический результат может быть достигнут в течение 4–5 процедур. В частности, домашние лазерные устройства для удаления волос, существующие в настоящее время на рынке, испускают лазерный свет с очень низкой плотностью энергии излучения (2–15 Дж/см2). Поскольку основным механизмом разрушения волосяного фолликула является селективный фототермолиз, то плотность энергии излучения должна быть достаточно высока, чтобы разрушить ткани-мишени, при этом не повредив окружающие структуры. Минимальная интенсивность излучения для разрушения волосяного фолликула до сих пор не определена. Используя неодимовый:иттриево-аллюминиево-гранатовый лазер (Nd:YAG) с большой длительностью импульсов и интенсивностью 12 Дж/см2, Shulze и соавт. [4] достигли значительных успехов в лечении псевдофолликулита зоны роста волос в области подбородка при фототипах кожи IV–VI. Такая энергия может быть получена на некоторых лазерах и IPL-приборах (источниках интенсивного импульсного света), представленных на рынке, хотя эти системы при такой энергии излучения имеют гораздо большую продолжительность импульса, чем профессиональные системы [5]. Стоит заметить, что для удаления более тонких и мягких волос и волос в некоторых областях тела требуются устройства, испускающие импульсы большей энергии с более короткой продолжительностью. Создать приборы с такой конфигурацией для использования в домашних условиях пока не представляется возможным. Кроме того, не одно из новых устройств не снабжено системой охлаждения кожи, что является некоторым упущением, уменьшающим безопасность приборов, а так же может создавать дискомфорт при его применении.

Возможная самонадеянность пациентов, не имеющих представления о «подводных камнях» аппаратных методов, с которыми сталкивались в своей практике опытные косметологи, может привести к нежелательным побочным эффектам самолечения.

В связи с вышесказанным доктор Sadick призвал «продавцов, которые продают косметологические аппараты без рецепта, не только просвещать потребителей в том, как управлять устройством, согласно прилагаемой инструкции, но и объяснить потенциальным пользователям важность тщательного выполнения предлагаемых протоколов лечения в отношении каждого устройства» [3].

Замена лазеров на светодиоды позволила создать миниатюрные аппараты для домашней фототерапии Во второй половине ХХ века лазерная хирургия стала новым и бурно развивающимся направлением косметологии, но лазеры используются не только в хирургических целях, они обладают также и огромным терапевтическим потенциалом. Наблюдаемое в клинике под действием лазерного красного света противовоспалительное действие, ускорение регенерации поврежденных тканей, улучшение их

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

кровоснабжения может быть связано с ростом активности фагоцитов, усилением пролиферации клеток, улучшением циркуляции крови по сосудистому руслу вследствие вазодилатации. Однако лазерные приборы является, как правило, достаточно сложными и дорогостоящими установками, и поэтому их используют преимущественно в условиях клиники или косметических салонов. Другим важным обстоятельством, ограничивающим бесконтрольное распространение и использование лазерных установок, является безопасность — лишь приборы класса I могут рассматриваться относительно безопасными (таблица 1) и использоваться в быту. Таблица 1. Классификация типов лазеров

Лосев Олег Владимирович (1903–1942) — советский радиофизик. В 1919 году поступил в Нижегородскую радиолабораторию, с 1929 года — сотрудник Ленинградского физико-технического института, с 1938 года — Ленинградского 1-го медицинского института.

Класс

Длина волны, нм

Воздействие луча

Выходная мощность, Вт

Класс I

0–13000

Предположительно безопасно, стоит избегать воздействия на глаза

Максимально допустимая, 10–3

Класс II

400–700

Необходимо защитить глаза, допустимое время воздействия на них 0,25 с

10–6 – 10–3

Класс IIIa

0–13000

Воздействие на глаза: необходима более детальная оценка. Необходимо защитить глаза и кожу

10–9 – 0,5 (приблизительно)

Класс IIIb

0–13000

Необходима детальная оценка, требуется защита глаз и кожи

10–9 – 0,5 (приблизительно)

Класс IV

0–13000

Необходимо полностью избегать

0,75 – 10 (приблизительно)

В 1922 году обнаружил у некоторых кристаллических полупроводников (цинкита и других) способность генерировать электрические колебания высокой частоты. На основе этого явления построил полупроводниковый регенеративный, а затем гетеродинный приемники, получившие широкую известность в радиолюбительской практике под названием кристадинов. В 1925–1926 годах открыл и изучил явление преобразования в нелинейных двухполюсниках сигнала одной частоты в сигнал другой частоты с любым отношением частот. В 1927 году обнаружил свечение генерирующего полупроводникового кристалла карборунда («свечение Лосева»).

Светодиод — это полупроводниковый прибор, преобразующий электрический ток непосредственно в световое излучение, которое в физике называется электролюминесценцией. По-английски светодиод называется light emitting diode (аббревиатура — LED). Интересно отметить, что пионером исследования электролюминесценции был советский ученый Олег Владимирович Лосев, который по сути дела изобрел светодиод и оценил перспективность применения таких источников света благодаря их яркости и быстродействию. В первой половине прошлого века электролюминесценцию за рубежом часто называли «светом Лосева» (Losev light) [6].

Лосев изучил также фотоэлектрический эффект в полупроводниках, предложил новый способ изготовления фотоэлементов. Последней его работой, которая проводилась в дни блокады Ленинграда, была конструкция прибора для обнаружения металлических предметов в ранах.

В светодиодах, в отличие от лампы накаливания или люминесцентной лампы, электрический ток преобразуется непосредственно в световое излучение, и теоретически это можно сделать почти без потерь. Действительно, светодиод мало нагревается, что в ряде случаев делает его незаменимым. Далее, светодиод излучает в узкой части спектра, его цвет чист, что особенно ценят дизайнеры, а УФ- и ИК-излучения, как правило, отсутствуют. Светодиод механически прочен и исключительно надежен, его срок службы может достигать 100 тысяч часов, что почти в 100 раз больше, чем у лампочки накаливания, и в 5–10 раз больше, чем у люминесцентной лампы. Наконец, светодиодные источники света — низковольтные электроприборы и поэтому безопасные.

В последние годы в физиотерапии все шире стали использоваться светодиоды как более дешевые по сравнению с лазерами источники излучения. Светодиоды дают немонохроматический, некогерентный и неполяризованный свет, их мощность в 10–100 раз слабее, чем у лазеров. Из-за простоты устройства и соответственно значительно более низкой цены приборы на светодиодах находят применение в тех случаях, когда не требуется высокая интенсивность излучения. Таким сегментом рынка аппаратной косметологии являются как раз приборы для домашнего использования.

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Любопытно отметить, что самые первые светодиодные аппараты для кожи разрабатывались Американским Национальным управлением по воздухоплаванию и исследованию космического пространства (NASA) для ускорения заживления ран в космосе.

Выносы ???

В косметологии часто используют светодиоды с голубым светом (405–410 нм). Этот свет соответствует пику аминолевулиновой кислоты, естественного метаболита, из которого в нашем организме строятся порфирины, в частности гемоглобин. Порфирины также синтезируются пропионибактериями, живущими на коже и играющими ключевую роль в развитии акне. Поглощая свет, молекулы аминолевулиновой кислоты переходят в возбужденное состояние и в присутствии кислорода могут передать ему свою избыточную энергию. Это сопровождается превращением неактивной молекулы обычного кислорода в синглетный кислород, который способен инициировать процессы повреждения бактериальных мембран и гибели бактерий, что является эффективным методом лечения акне [7]. Кроме того, синий свет может вызывать фотолиз комплексов окиси азота (NO), т. е. ее отсоединение от гемоглобина, гемовая группа которого поглощает свет в этой области (436 нм). NO является фактором расслабления стенок кровеносных сосудов, что естественно может улучшать трофику кожи. Желтый свет (580 нм) светодиодов улучшает микроциркуляцию кожи, регулирует активность и улучшает вид кожи, подверженной старению. Предполагается, что видимый свет может оказывать свое влияние на функциональную активность митохондрий. При избыточной выработке NO может блокировать дыхание митохондрий, вызывая недостаточность энергообеспечения тканей. Наиболее глубоко проникающий в кожу красный свет (630 нм) эффективно упрочняет коллаген, уменьшает пористость кожи, увеличивает ее эластичность, делает тональность кожи более однородной, осветляя пигментные пятна и веснушки. Таким образом, благодаря миниатюрным, безопасным и ярким светодиодам фототерапия кожи, направленная на ее омоложение, шагнула из клиник и салонов в дом потребителей и, возможно, недалеко то время, когда светодиодные домашние установки станут таким же привычным аксессуаром интерьера как зеркало или настольная лампа.

IPL-приборы и лазеры для эпиляции, используемые в домашних условиях Эпиляция — одна из самых популярных областей применения лазеров иIPL-систем. Действие этих устройств основано на селективном фототермолизе; пучок света может быть использован для разрушения пигментных структур, если излучаемый свет с определенной длиной волны воздействует на меланин, содержащийся в фолликулах или в хромофорах [8].

Выносы ???

Эффективное удаление волос основано на следующих факторах:

• • •

Волосяной стержень должен поглотить больше световой энергии, чем окружающая ткань. Свет должен проникнуть достаточно глубоко, чтобы достичь волосяной луковицы. Глубина проникновения различна и зависит от длины волны, размера области воздействия и интенсивности излучения. Продолжительность импульса должна быть короче, чем время тепловой релаксации волосяного фолликула [9]. Энергия импульса должна поглощаться фолликулом при этом, не рассеиваясь в окружающую ткань.

Приборы для фотоэпиляции, используемые врачами, как правило, имеют несколько общих свойств:

• • •

Они испускают свет с энергией от 5 до 120 Дж/см2. Объяснение значительной вариации в представленных значениях объясняется тем, что различные производители используют разные способы измерения плотности энергии. Число необходимых процедур различно, как правило, от 4 до 12 и более. Стабильное уменьшение роста волос через 12 месяцев после последней процедуры варьирует от 50 до 75%.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Профессиональные медицинские приборы имеют ряд недостатков:

• • • •

Неудобство для пациента, которому необходимо приезжать в специализированную клинику. Высокая стоимость процедур. Болевые ощущения при использовании высокоэнергетических приборов. Риск возникновения побочных эффектов, в том числе ожогов и изменения пигментации кожи.

В последние годы на рынке появилось множество приборов для проведения лазерной эпиляции в домашних условиях (рис. 1) [1]. Большинство из них представляют собой импульсные световые приборы, поскольку их легче производить и эксплуатировать, но кроме того, встречаются и лазерные приборы. Несмотря на то, самолечение с их использованием в собственном доме удобней, по сравнению с визитом в клинику, однако их безопасность и эффективность до сих пор остаются под большим вопросом.

Рис. 1. Лазеры и импульсные световые приборы для домашнего использования [1]

Выносы ???

В качестве типичного исследования, рассмотрим результаты работы [2], проведенного на 73 пациентов с использованием импульсного светового устройства для домашнего применения и оснащенного светофильтром, пропускающим свет с длиной волны от 400 до 1200 нм, размером облучаемого участка 22 х 55 мм2, энергией излучения от 7,5 до 10 Дж/см2 и продолжительностью импульса 35 мс [10]. В данном исследовании испытуемые проводили себе по 2 процедуры с 4-недельным интервалом. Среднее значение уменьшения количества волос составляло 33,6%, 44,3% и 32,3% на 4, 6 и 12 неделе соответственно. Наблюдались следующие побочные эффекты: транзиторная эритема (47,5%), отек (5%), гиперпигментация (4,75%), образование корочек (2,35%), гипопигментация (1,55%) и появление волдырей (1,4%). Все указанные побочные эффекты к 12-недельному сроку проходили. Авторы делают вывод, что пациенты после соответствующего обучения могут использовать эту систему в домашних условиях, но при этом должны быть готовы к побочным эффектам. Научные исследования, напечатанные в рецензируемых журналах, имеются для очень небольшого числа устройств среди тех, что представлены на рынке. Более того, то небольшое число исследований, посвященных приборам для эпиляции в домашних условиях, рассматривает лишь небольшой период (3–4 месяца) после проведения процедур, что не дает возможности говорить о дальнейшем отсутствии роста волос. Исследования, проведенные с приборами на основе лазеров, показали, что необходим промежуток времени от 3 до 6 месяцев, чтобы достичь стабильного снижения роста волос. Мы можем утверждать, что некоторые из приборов для эпиляции в домашних условиях позволяют достичь лишь временного эффекта, а также то, что не все из них безопасны и эффективны. Ни один из таких приборов не укомплектован системой охлаждения кожи или автоматической системой калибровки [1]. В недавнем исследовании было обнаружено, что для некоторых приборов значение плотности энергии, указанное производителем, отличается от фактической энергии излучения, такое несоответствие могло вызывать уменьшение эффективности и безопасности работы прибора [11]. Приборы, позволяющие проводить различные процедуры в домашних условиях, дают возможность потребителям экономить деньги и время. Эти приборы дают определенный эффект в удалении толстых темных волос с тела, за исключением области лица, у пациентов со светлой кожей. Их применение возможно на коже I–IV фототипов на всем теле, кроме области лица и шеи. Приборы включаются только при контакте с кожей, чтобы предотвратить возможное повреждение глаз. Поскольку они относятся к лазерным приборам первого класса (класс I), необходимо четко следовать инструкции по применению для безопасного использования этих устройств. Неправильное обращение с прибором может привести к развитию побочных эффектов. Необходимо учитывать, что одним из побочных эффектов при проведении процедур с низкоэнергетическими устройствами является парадоксальный рост волос или возобновление их роста. Другой побочный эффект, которого трудно избежать, — лейкотрихия (обесцвечивание). Поэтому все-таки профессиональные лазерные системы продолжают играть ключевую роль в удалении нежелательных волос навсегда, даже несмотря на то, что их использование может быть дополнено системами для домашнего применения. Необходимо проводить

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

дополнительные исследования, чтобы определить оптимальные параметры (энергию излучения, длину волны, продолжительность лечения) таких приборов, а так же для определения способов безопасного и надежного использования [1].

Приборы, усиливающие рост волос Существует предположение, что свет с длиной волны между 650 и 900 нм может стимулировать рост волос. Механизм, за счет которого такое воздействие приводит к усилению роста волос, до настоящего времени не известен, хотя по этому поводу существует несколько теорий. А именно, предполагается, что стимуляция молчащих фолликул с помощью низкоэнергетического воздействия происходит аналогично стимуляции парадоксального роста волос, наблюдаемого при использовании приборов для эпиляции [12]. Также высказывается предположения о синхронизации циклов роста волос после прямой световой стимуляции [13] и активация дыхательной цепи митохондрий, приводящей к усилению синтеза аденозинтрифосфата (АТФ) [14]. На настоящий момент единственная одобренная FDA лазерная расческа HairMax LaserComb (рис. 2) была разработана в Австралии и произведена в США с соблюдением строгих стандартов качества. Миссия прибора — обеспечить лазерную терапию для борьбы с облысением или с редеющими волосами потребителей, в условиях комфорта их собственного дома. У HairMax LaserComb есть патенты в США, Австралии, Китае, Корее и дополнительно патенты, находящиеся на рассмотрении в разных странах мира. HairMax LaserComb один из самых популярных приборов для усиления роста волос, одобренный FDA для лечения андрогенной аллопеции класса IIa–V по шкале Норвуд-Гамильнона (Norwood-Hamilton) у мужчин. Прибор работает на длине волны 655 нм (±5%), генерируемой диодным лазером класса 9 с выходной мощностью до 20 мВт [15]. Эффективность лазерной расчески продемонстрирована в нескольких исследованиях. Leavitt и соавт. [16] недавно опубликовали результаты исследования, проведенного с участием 110 мужчин с андрогенной аллопецией, использовавших этот прибор, результат применения оценивался через 26 недель. По итогам эксперимента в исследуемой группе по сравнению с контрольной группой наблюдалось значительное усиление роста без побочных эффектов. В 2009 году было проведено исследование с участием 7 пациентов, страдающих андрогенной алопецией, в котором Avram и Rogers [17] наблюдали увеличение толщины волос, повышение плотности волосяного покрова после проведения процедуры дважды в неделю в течение 3-х месяцев. Они пришли к выводу, что низкоэнергетическая лазерная терапия является многообещающим методом лечения аллопеции, но для подтверждения ее эффективности необходимо проведение дальнейших исследований.

Рис. 2. Лазерная расческа в действии

Низкоэнергетическая лазерная терапия является многообещающим методом лечения алопеции, но для подтверждения ее эффективности необходимо проведение дальнейших исследований.

Домашние аппараты для решения дерматоэстетических проблем Для решения таких дерматоэстетических проблем, как омоложение кожи, лечение акне, заживление ран широко используются аппараты на светодиодах. Для локального удаления жира, повышения упругости кожи, лечения целлюлита, изменения контура лица появляются первые модели на основе радиочастотного нагрева дермы или гиподермы. Аппараты на светодиодах работают по принципу фотобиостимуляции, которая, как было показано, активирует экспрессию большого количества генов, приводя к усилению миграционной активности клеток и модулирует уровень факторов роста и цитокинов, что лежит в основе противовоспалительного эффекта [18, 19]. Воздействие этих приборов также приводит к уменьшению уровня металлопротеиназ и ингибирует р53-опосредованный апоптоз. Другие возможные эффекты — антибактериальная активность, индукция дифференцировки фибробластов в миобласты и увеличение подвижности фибробластов.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Приборы на основе светодиодов используются врачами для самых различных целей, в том числе для фотоомоложения, лечения таких дерматозов, как акне и розацеа, уменьшения поствоспалительной меланодермии и гиперпигментации. Главное отличие приборов для домашнего применения от профессиональных, которые используют врачи, — это то, что первые меньше по размеру и имеют более низкую мощность. Теоретически это значит, что требуется большая продолжительность лечебной процедуры. До сих пор нет строгих научных исследований, одобряющих использование приоров для самолечения. Разрабатываются светодиодные устройства для удаления пигментных пятен и лечения сосудистых звездочек (с использованием диодных лазеров с длиной волны 980 нм), некоторые из таких приборов уже были анонсированы и скоро появятся на рынке [1]. Использование энергии переменных электрических полей в частотном диапазоне радиоволн получило широкое распространение в практике врачей эстетической медицины, поскольку позволяет нагреть дерму изнутри до температур, вызывающих перестройки коллагенового каркаса и стимулирующих неоколлагенез. В отличие от лазерных методов, радиочастный нагрев не зависит от фототипа кожи и не затрагивает клеток эпидермиса. Однако, как и многие косметологические процедуры, этот метод эффективен при выполнении нескольких процедур, требующих частого посещения клиники в течение нескольких месяцев. Чтобы преодолеть это ограничение, был разработан «домашний» вариант аппарата, основанный на технологии TriPollar [20] и предназначенный для работы на участках тела (ягодицы, талия, бедра, рук), кожа которых нуждалась в подтяжке и укреплении. Аппарат использует низкие мощности электрических полей и оснащен четырьмя электродами. Устройство включает автоматический контроль температуры, и когда температура кожи достигает запрограммированного порога, подача переменного напряжения на электроды прекращается во избежание перегрева. Снижение проявлений целлюлита и подтяжка кожи осуществляется в данном аппарате за счет трех механизмов: лечебного липолиза, дренажа и неоколлагенеза. Испытания эффективности аппарата в домашних условиях проходили при участии 24 женщиндобровольцев. Процедуры проводили на одной половине тела, вторая служила контролем. Типичный результат воздействия процедур (по 3 процедуры еженедельно на протяжении 3 месяцев) показан на рис. 3. На представленных фотографиях отчетливо видно улучшение текстуры кожи. По сравнению с контролем, на обработанной коже наблюдалось снижение показателя дряблости кожи с 1,4 до 0,8.

Рис. 3. Типичный пример воздействия процедур аппарата на правое бедро. Верхние снимки — до проведения процедур; нижние снимки — после проведения процедур. Пациентка подвергала процедурам только правое бедро, на котором видно снижение проявлений целлюлита и уменьшение окружности бедра на 4,5 см [20]

Выносы ???

Заключение Лазеры и IPL-системы широкого назначения для домашнего использования уже реальность, и их применение в последние годы экспоненциально растет. Безопасность и эффективность подобных систем различна у разных приборов. Кроме устройств для эпиляции и лечения акне, уже присутствующих в широкой продаже, появляются новые приборы для фоторевитализации кожи, лечения целлюлита, варикозного расширения вен и других косметологических проблем. В медицинских целях они применяются для лечения витилиго и псориаза, возможно скоро в продаже появятся приборы для фотодинамической терапии. Еще одним направлением станет создание служб, предоставляющих данное оборудование в аренду пациентам для проведения разового лечения возникших косметических или дерматологических проблем [1]. Все это — уже реальность или вопрос ближайшего времени. Остается понять, может ли «домашняя» физиотерапия вытеснить профессиональные процедуры. Подобные опасения высказывают и врачи, и дистрибьюторы косметологического и медицинского оборудования. Здесь уместно вспомнить о том, что на рынке мирно

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

существуют косметические средства, продающиеся в розницу, и профессиональные препараты, использующиеся в клиниках и салонах. Более того, они взаимно дополняют друг друга в плане поддержания эффекта от профессиональных процедур, а также сообща «разрабатывают рынок», другими словами, способствуют формированию у населения потребности и желания ухаживать за собой и заботиться о своем внешнем виде. А вот еще один пример, далекий от косметологии. Когда появились домашние видеомагнитофоны, было опасение, что люди перестанут ходить в кинотеатры. Время показало, что эти опасения напрасны, и сегодня даже интернет не отбивает желание посмотреть фильм на большом экране. Так что не стоит волноваться, что домашние физиотерапевтические приборы вытеснять профессиональные. Консультация и руки грамотного врача незаменимы, а подручными средствами можно лишь поддержать тот результат, который достигаешь с помощью квалифицированного специалиста. Настоящая проблема нам видется в другом — как обезопасить потребителей от побочных эффектов, с которыми часто сталкиваются те, кто практикует самолечение.

Литература 1.

López-Estebaranz J.L., Cuerda E. Medical-cosmetic devices for home use: Present and future considerations. ActasDermosifiliogr. 2010; 101(3): 223-9.

Rohrer T.E., Chatrath V., Yamauchi P., Lask G. Can patients treat themselves with a small novel light based hair removal system? Lasers Surg Med. 2003; 33: 25–9.

Petrou I. Adverse events from home-use cosmetic devices possible without patient education. Publish date: Jun 1, 2010. Modern Medicine (http://www.modernmedicine.com/modernmedicine/ Modern+Medicine+Now/Adverse-events-from-home-use-cosmetic-devices-poss/ArticleStandard/ Article/detail/671526)

Schulze R., Meehan K.J., Lopez A., Sweeney K., Winstanley D., Apruzzese W., et al. Low-fluence 1064-nm laser hair reduction for pseudofolliculitisbarbae in skin types IV, V and VI. DermatolSurg. 2009; 35: 98–107.

Hodson D.S. Current and future trends in home laser devices. SeminCutan Med Surg. 2008; 27: 292–300.

Новиков М.А. Олег Владимирович Лосев — пионер полупроводниковой электроники. Физика твердого тела, 2004, т. 46, вып. 1, с. 5-9.

Ashkenazi H., Malik Z., Harth Y., Nitzan Y.. Eradication of Propionibacterium acnes by its endogenic porphyrins after illumination with high intensity blue light. FEMS Immunol Med Microbiol. 2003; 35: 17–24.

Stratigos A.J. A review of laser systems and light sources for hair removal. Med SurgDermatol. 1998; 5: 103–6.

Raulin C., Greve B., Grema H. IPL technology: a review. Lasers Surg Med. 2003; 32: 78–87.

10. Spa Touch and No!No! Website. Accessed on October 1, 2009. Available from: www.radiancy.com. 11. Town G., Ash C. Measurement of home-use laser and intense pulsed light systems for hair removal: preliminary report. J Cosmet Laser Ther. 2009; 11: 157–68. 12. Wiley A., Torrontegui J., Azpiazu J., Landa N. Hair stimulation following intense pulsed light photoepilation: review of 543 cases and ways to manage it. Lasers Surg Med. 2007; 39: 297–301. 13. Bukhari I.A. Pilibigemini and terminal hair growth induced by low-fluence alexandrite laser hair removal. J Cutan Med Surg. 2006; 10: 96–8. 14. Silveira P.C., Streck E.L., Pinho R.A. Evaluation of mitochondrial respiratory chain activity in wound healing by low-level laser therapy. J Photochem Photobiol B. 2007; 6: 279–82. 15. Hairmaxlasercomb. Web page. Accessed on October 1, 2009. Available from: www.hairmaxespana.es. 16. Leavitt M., Charles G., Heyman E., Michaels D. HairMaxLaserComb laser phototherapy device in the treatment of male androgenetic alopecia: A randomized double-blind, sham device-controlled, multicentre trial. Clin Drug Investig. 2009; 29: 283–92. 17. Avram M.R., Rogers N.E. The use of low-level light for hair growth: Part I. J Cosmet Laser Ther. 2009; 11: 110–7. 18. Barolet D., Boucher A. Dermal extracellular matrix modulation following LED-based therapy. Lasers Surg Med. 2005; S17: 12. 19. Menezes S., Coulomb B., Lebreton C., Dubertret L. Non-coherent near infrared radiation protects normal human dermal fibroblasts from solar ultraviolet toxicity. J Invest Dermatol. 1998; 111: 629–33. 20. Boisnic S., Branchet M.C., Birnstiel O., Beilin G. Clinical and histopathological study of the TriPollar home-use device for body treatments. Eur J Dermatol. 2010; 20(3): 367-72.

АППАРАТНАЯ ДИАГНОСТИКА

Что можно увидеть в коже и теле методом ядерного магнитного резонанса?

Народная мудрость четко расставила приоритеты нашего восприятия в поговорке: «Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать». Для врачей, а особенно косметологов и дерматологов, визуальная информация является первостепенной. Правда, визуальной информацией они пользуются в основном при наружном осмотре, ибо слои кожи не прозрачны для доступного нашему восприятию видимого света. Но видимый диапазон света составляет лишь крохотную часть электромагнитного излучения. Высокоэнергетические кванты ренгеновского излучения поглощались атомами кальция, позволяя врачам прижизненно увидеть детали человеческого скелета. Союз врачей и физиков создал новое направление в медицине — интроскопию (лат. intro — внутри, др.-греч. σκοπέω — смотрю; дословный перевод «внутривидение»), которая за последние десятилетия стала одним из первостепенных инструментов обследования внутренних органов в современной медицине. Возникло целое направление, обычно называемое медицинской визуализацией, под которой понимают раздел медицинской диагностики, занимающийся неинвазивным исследованием организма человека при помощи физических методов с целью получения изображения внутренних структур. В частности, могут использоваться звуковые волны (главным образом ультразвук), электромагнитное излучение различных диапазонов, постоянное и переменное электромагнитное поле, элементарные частицы, излучаемые радиоактивными изотопами.

Что можно увидеть с помощью ЯМР-сканирования? В данной статье пойдет речь о методе ядерного магнитного резонанса (ЯМР), который открыл новые горизонты исследования нашего тела, позволяя прижизненно увидеть распределение жира, связанной и свободной воды внутри нашего тела. Магнитно-резонансная визуализация является безопасной и неинвазивной методикой, что привлекает внимание специалистов по медицинской визуализации в области косметологии. Важно отметить, что важнейшим преимуществом магнитнорезонансной томографии, по сравнению с другими методами лучевой диагностики, является отсутствие ионизирующего излучения и, как следствие, эффектов канцеро- и мутагенеза, с риском возникновения которых сопряжено (хотя и в очень незначительной степени) воздействие на организм человека диагностического рентгеновского излучения. Уникальный мягкотканый контраст, которого можно достичь, применяя эту методику, делает ее идеальной для изучения распределения жидкости, жиров, мышечной

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

АППАРАТНАЯ ДИАГНОСТИКА

ткани в теле и коже. На рис. 1 показаны результаты ЯМР-сканирования тела мужчины, который, несмотря на почти идеальные пропорции и отсутствие видимого ожирения, тем не менее, содержит достаточно много висцерального жира. Именно благодаря ЯМР-сканированию врачи увидели «ожирение изнутри», или по-научному висцеральное ожирение, которое внешне не проявляется. По мнению медиков, избыточные запасы внутреннего жира могут быть причиной воспалений кишечника и стенок артерий. Кроме того, он является одной из главных причин сердечнососудистых заболеваний, диабета и определенных типов рака (простаты, легких и толстого кишечника) [1]. Некоторые исследователи даже предполагают, что внутренний жир влияет на наше настроение, увеличивая выработку гормона стресса кортизола и сокращая производства гормонов удовольствия эндорфинов. Именно благодаря ЯМР-сканированию тела удалось увидеть висцеральное ожирение, которое в Великобритании встречается у людей с нормальным индексом массы тела от 20 до 25 в 45% случаев — у женщин и 60% — мужчин. Правда, справиться с проблемой висцерального ожирения можно в течение 3 месяцев здорового образа жизни, лишенного гиподинамии и избытка насыщенных жиров в пище. Оценку эффективности этих мер можно проверить путем измерения содержания внутреннего жира с помощью ЯМР-сканирования. Для понимания принципов метода придется ненадолго углубиться в дебри физики.

Принцип метода ЯМР При проведении магнитно-резонансного исследования человека помещают в постоянное магнитное поле, которое создается внутри томографа (рис. 2). Затем включают переменное магнитное поле и воздействуют на человека определенной последовательностью импульсов. Принимающие катушки располагают на теле пациента, с их помощью снимается ответный сигнал, который намного слабее возбуждающего импульса, и после накопления определенного количества ответных импульсов они преобразуются в изображение с помощью аналого-цифрового преобразователя (АЦП).

Рис. 1. Изображение тела мужчины (рост 188 см, вес 80 кг, индекс массы тела 21,7), полученное ЯМР-сканированием. Желтым цветом изображены области распределения висцерального (внутреннего) жира, зеленым — подкожного жира, красным — скелетная мускулатура (www.msnbc.msn.com/id/18594089/ ns/health-fitness/t/thin-people-canbe-fat-inside/#.TvrH2TUltbk)

Первые сигналы, соответствующие ядерному магнитному резонансу, были получены более 60 лет назад группами Феликса Блоха в Оксфорде и Эдварда Парселла в Гарварде. В те времена экспериментальные трудности были огромны. Все оборудование изготавливалось самими учеными прямо в лабораториях. Вид аппаратов того времени несопоставим с сегодняшними (использующими мощные сверхпроводящие соленоиды) приборами ЯМР, которые можно увидеть в больницах или поликлиниках. Достаточно сказать, что магнит в экспериментах Парселла был создан с использованием утиля, найденного на задворках Бостонской трамвайной компании. При этом он был калиброван настолько плохо, что магнитное поле в действительности имело величину большую, чем требовалось для переворота ядерных моментов при облучении радиоволнами с частотой ν = 30 МГц (частота радиогенератора). Парселл со своими молодыми сотрудниками тщетно искали подтверждения того, что явление ядерного магнитного резонанса имело место в его экспериментах. После многих дней бесплодных попыток разочарованный и грустный Парселл решает, что ожидаемое им явление ЯМР не наблюдаемо, и дает указание выключить питающий электромагнит ток. Пока магнитное поле уменьшалось, разочарованные экспериментаторы продолжали смотреть на экран осциллографа, где все это время надеялись увидеть желанные сигналы. В некоторый момент магнитное поле достигло необходимой для резонанса величины, и на экране неожиданно появился соответствующий ЯМР-сигнал. Если бы не счастливый случай, возможно, прошли бы еще многие годы, прежде чем существование этого замечательного явления было бы подтверждено экспериментально. С этого момента техника ЯМР стала бурно развиваться. Она получила широкое применение в научных исследованиях в областях физики конденсированного состояния, химии, биологии, метрологии и медицины. Наиболее известным применением стало получение с помощью ЯМР Рис. 2. Магнито-резонансный томограф изображения внутренних органов [2].

АППАРАТНАЯ ДИАГНОСТИКА

постоянное электромагнитное поле

переменное электромагнитное поле

спин вверх

спин вниз

Рис.3. Схема изменения ядерных спинов в магнитном поле

Каждый атом в организме человека имеет собственное магнитное поле, при попадании атомов в поле магнитно-резонансного томографа они ведут себя как маленькие магнитные стрелочки, выстраиваясь вдоль или против линий поля (рис. 3). Под воздействием импульса система переходит в нестабильное состояние с высокой энергией, после чего начинает отдавать избыток энергии, за счет этого возникает ответный сигнал. Из-за того, что возбуждающий импульс имеет определенную частоту, то возбуждаться будут только те атомы, входящие в состав организма, которые имеют такую же собственную частоту колебаний (условие резонанса). Так как снимаемый сигнал довольно слабый, то резонно возбуждать именно те атомы, которые в основном представлены в организме. Так как человек состоит из органических молекул, были попытки снимать сигнал с возбужденных атомов углерода, но поскольку в нашем организме 70% вода, то гораздо более сильный ответный сигнал можно получить, возбуждая протоны, которые содержаться не только в воде, но и практически во всех органических молекулах. Это во многом объясняет, почему при магнитно-резонансном исследовании легче всего визуализировать жидкость и жировую ткань, содержащие наибольшее количество протонов. Существует несколько режимов сканирования, при которых получаются так называемые Т1- или Т2-взвешенные изображения (помимо них, существуют и другие вариации, менее распространенные в клинической практике). На Т1-взвешенных изображениях наиболее интенсивный сигнал имеет жировая ткань (светлый цвет, близкий к белому), жидкость имеет менее интенсивный сигнал (оттенок серого). При получении Т2-взвешенных изображений, наоборот, наиболее интенсивный сигнал несет жидкость (светлые оттенки), жировая ткань имеет достаточно высокую интенсивность на изображении, но не такую, как жидкость (беловато-сероватый оттенок). Таким образом, изменяя параметры сканирования можно изменять интенсивность сигнала от того или иного тканевого компонента. Чтобы получить истинное изображение структуры объекта (в нашем случае кожи), необходимо проводить сканирование тонкими срезами. Это объясняется тем, что каждой единице объема (кубик объема, называемый воксел), соответствует плоский элемент изображения (пиксел), и цвет каждого пиксела определяется суммацией сигнала от всего объема воксела. Если в объем попадают элементы, дающие интенсивный и слабоинтенсивный сигнал, то суммарный сигнал имеет высокую интенсивность, и первый элемент будет экранировать второй, — картинка получится искаженной. Таким образом, толщина среза значительно влияет на качество изображения, и для получения снимков кожи необходимо проводить сканирование «тонкими срезами».

Выносы ???

Возбуждающий импульс не одинаков во всей области исследования, а имеет определенный градиент (различную фазу, амплитуду или частоту в зависимости от координаты) по каждой из осей сканирования. Это необходимо для определения координаты каждой точки — в зависимости от параметров импульса в каждом вокселе система определяет местоположение пикселя на плоскости изображения. Во время сканирования могут возникать различные артефакты, ухудшающие качество и искажающие истинное изображение. Одной из возможных причин их возникновения является наличие металлических предметов в области сканирования или около нее. Они нарушают однородность магнитного поля, необходимую для получения качественного изображения. Кроме того, поскольку процесс получения изображения достаточно длительный (системе необходимо накопить сигнал, чтобы потом его суммировать, обработать и получить картинку), то любое движение объекта вносит помехи и делает изображение смазанным, не четким [3].

Возможно ли различить особенности структуры кожи методом ЯМР? Метод ЯМР хорошо зарекомендовал себя для анализа таких макрообъектов, как мозг, кисть руки, коленный сустав, но для анализа состояния кожи этот метод не использовался, поскольку его разрешение было слишком грубым, не позволяющим увидеть миллиметровые и субмиллиметровые объекты. Однако развитие современных технологий в последние годы позволило создать суперсильные магниты и дало возможность увидеть микроструктуры кожи.

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

АППАРАТНАЯ ДИАГНОСТИКА

Одними из первых проблему визуализации кожи при помощи ЯМР затронули Земцов и Диксон (Zemtsov A., Dixon L.) в 1993 году [4]. Но реально добиться высокого разрешения при ЯМР сканировании кожи in vivo удалось только в 2010 году, когда были использованы магнитные поля с напряженностью в 1,5 и 3,0 Тл (тесла) [5]. Авторы оценили влияние увеличения силы магнитного поля на качество получаемых изображений. В магнитном поле напряженностью 3 Тл, по сравнению с полем в 1,5 Тл, отношение сигнал/шум несколько возрастало в гиподерме и почти в 2 раза увеличивалось в дерме. При исследовании кожи необходимо было различать на изображении жидкость и жировой компонент. Для решения этой задачи, по данным авторов, эффективно применять различные импульсные последовательности для получения томограммы и особые способы обработки полученных результатов, в том числе множественную реконструкцию изображения.

Выносы ???

Также авторы проанализировали влияние движения объекта на качество полученной томограммы и оценивали различные способы уменьшения его вклада. В результате за достаточно короткое время сканирования (около 6 мин) удалось получить изображения с разрешением до 117 х 117 х 500 мкм3 [5]. Прежде чем рассмотреть решения, предложенные в данной работе для визуализации кожи, хотелось бы подробней остановиться на основных принципах получения изображений при магнитно-резонансной томографии.

МР-визуализация структуры кожи Как известно, кожа состоит из трех слоев, которые сильно отличаются в различных частях тела и у различных по морфологической конституции и возрасту людей. Наиболее поверхностный слой, эпидермис, имеет среднюю толщину около 100 мкм. Под эпидермисом располагается дерма (толщиной около 1 мм) и затем гиподерма (толщиной около 1 см) [5]. Возможности классической магнитно-резонансной визуализации в количественной оценке структуры кожи весьма ограничены, поскольку эпидермис и дерма, т.е. слои, представляющие наибольший клинический интерес, имеют низкий сигнал в силу особенностей химического строения [6]. Основным методом исследования структуры кожи до последнего времени оставалась традиционная эксцизионная биопсия. Но при этом остается рубец, ранка после забора биоптата может осложниться инфекционным процессом, метод не может быть применен при состояниях, сопровождающихся повышенной кровоточивостью, замедлением эпителизации. Тенденции современной медицины, отдающие предпочтение органосохраняющим методам исследования и заботе о комфорте пациентов, послужили стимулом для развития новых неинвазивных высокоразрешающих методов исследования морфологии тканей. Благодаря сходству получаемой информации с таковой при эксцизионной биопсии особое место среди них занимают неинвазивные методы визуализации тканей: высокочастотная ультрасонография, магнитно-резонансная томография с использованием сильного магнитного поля. В уже упомянутой работе [5] авторы исследовали возможности in vivo визуализации кожи при сканировании на томографах с силой магнитного поля 0,5 Тл, 1,5 Тл, 2 Тл и 2,4 Тл. Недавно было опубликовано исследование с участием 36 добровольцев с использованием поля в 3 Тл [7]. Для достижения высокого разрешения использовались небольшие (диаметром 1 дюйм) поверхностные принимающие катушки. Для получения изображений тканей, имеющих низкий сигнал, таких как дерма, максимальная амплитуда градиента ограничивает теоретически достижимое разрешение до 2/(γGT2), где γ — гиромагнитное отношение, Г — максимальная амплитуда градиента, T2 — эффективное время поперечной релаксации. С параметрами Г = 40 мTл/м и T2 = 10 миллисекунд (характерное для кожи) теоретически достижимое разрешение составляет 19 мкм. Вокселы объемом 78 × 78 × 800 мкм3 были получены за 11 минут со значением ТЕ (time-echo — время-эхо), равным 10,3 миллисекунды. Это теоретическое возможное разрешение, как правило, недостижимо при времени сканирования, допустимом в условиях клиники, по причине плохого соотношения сигнал/шум. При значении магнитной индукции поля 1,5 Тл небольшой выигрыш в отношении сигнал/шум был получен при уменьшении диаметра медной катушки, находящейся при комнатной температуре, до размера менее одного

АППАРАТНАЯ ДИАГНОСТИКА

Выносы ???

дюйма, что позволило уменьшить доминирующие шумы, производимые самой катушкой. Один из способов преодоления этого ограничения — охлаждение медных катушек до 77К, что на практике практически невозможно. Высокотемпературные сверхпроводимые (НТS) катушки позволяют достичь доминирования сигнала от объекта только при использовании катушек очень малого диаметра. С использованием НТS катушки диаметром 1,3 см разрешение в 80 × 80 × 80 мкм3 было получено за 10 минут. Однако сложность аппаратного обеспечения подобных катушек пока ограничивает их практическое применение в клинике. Даже при достижении удовлетворительного соотношения сигнал/шум, движение объекта может ограничить эффективное разрешение in vivo. Поскольку для получения высокого разрешения необходимо длительное время сканирования и маленькие объемы вокселов, едва различимые движения могут значительно ухудшить качество изображения. Дополнительной проблемой при получении томограммы кожи высокого разрешения является то, что гиподерма в основном состоит из жировой ткани. Следовательно, необходимо учитывать химическую структуру и подбирать особые режимы сканирования, особенно, если считывание данных производится с узкой полосой пропускания (BW) для увеличения отношения сигнал/шум. Один из подходов заключается в подавлении сигнала жира или получении изображений на основе химического сдвига. Основная цель исследования в работе [5] состояла в том, чтобы изучить возможности нового метода анатомической визуализации кожи и определить, какие технические проблемы могут возникать при сканировании. В первую очередь было проанализировано влияние движения и эффективность двух методов, помогающих уменьшитьколичество артефактов от движения (иммобилизация и коррекция навигаторами). Затем, оценивалась эффективность трех 3-хмерных импульсных последовательностей (GRE, bSSFP, и FLASE) с высоким разрешением для сканирования кожи. Для сканирования используются специальные импульсные последовательности. Те из них, при которых при сканировании получается трехмерное изображение, настраивались специальным образом, затем оценивались полученные изображения с точки зрения четкости и контраста. Некоторые, например, bSSFP (последовательность на основе быстрой сбалансированной прецессии в устойчивом состоянии) и градиентное эхо (GRE) быстрые, но чувствительны к нерезонансным артефактам. Последовательность FLASE (последовательность с быстрой экспозицией и небольшими углами отклонения) позволяет получить детальную визуализацию структур гиподермы, но имеет большой удельный коэффициент поглощения и, как следствие, низкую интенсивность сигнала, а, следовательно, и недостаточный контраст и яркость полученных томограмм. Авторы предложили чередующуюся последовательность на основе градиентного эхо (IDEAL-GRE) и продемонстрировали ее эффективность для раздельной визуализации воды и жира в структуре кожи. Как правило, разрешение 117×117×500 мкм3 достигалось в каждой последовательности за время сканирования около 6 минут. Для каждой импульсной последовательности также оценивалось влияние увеличения силы поля от 1,5 до 3 Tл.

В чем же принципиальные трудности использования ЯМР для кожи?

Рис. 4. Принимающая катушка [5]

Если мы хотим изучить достаточно небольшую область кожи, например, темные круги или мешки под глазами, то обязательно столкнемся с трудностями. В отличие от ноги или руки, которые достаточно просто сохранять в неподвижном состоянии, лицо постоянно находится в движении — мы либо моргаем, увлажняя глаза и смывая слезой мельчайшие пылинки, либо улыбаемся, хмуримся, часто сами не замечая этого, либо задумываемся о чем-то, и мысль тотчас же отражается на нашем лице. Использование анестезии для фиксации небезопасно, кроме того, это причинит неудобство пациенту, превратив короткое исследование в долгий процесс отхождения от наркоза. Это далеко не единственная проблема, поскольку рельеф лица достаточно замысловатый по сравнению с остальными частями тела и

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

АППАРАТНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рис. 5. Эффект иммобилизации (последовательность 3-TFLASE, пациенка 27 лет). На левой стороне рисунка (a, b, c) показаны ЯМР-томограммы кожи без фиксации ортезом, на правой стороне (d, e, f) — с фиксацией ортезом. На рисунках (a, d) показаны томограммы без коррекции с помощью навигаторов, на рисунках (b,e) с коррекцией при помощи навигаторов. Различие томограмм показывает эффективность коррекции в случае отсутствия фиксации [5]

далеко не каждая катушка подходит для таких областей. Поэтому когда появилась идея (точнее, наверное, мечта) использовать ядерный магнитный резонанс (он же магнитно-резонансная томография) для исследования кожи, то в первую очередь пришлось искать решение множества проблем.

Выносы ???

Во-первых, это проблема помех, создаваемых самими катушками. Небольшие катушки уже существовали, но при исследовании кожи как было сказано в начале статьи, они создавали достаточно сильные помехи. Поэтому их стали конструировать особым образом, уменьшая диэлектрические потери и потери на излучение, чтобы получать более мощный сигнал и уменьшить количество артефактов на изображении. Этого достигли, слегка модифицировав электрическую цепь, немного удалив диодный транзистор от области исследования (рис. 4), в результате чего пропало влияние дополнительных магнитных полей, негативно влияющих на качество изображения. Вторая трудность — это движение объекта. Одно из решений многим сразу же приходит на ум. Конечно, нужно просто зафиксировать объект чем-то извне. Для того чтобы проверить, насколько эффективно это решение и как сильно движение и колебания влияют на качество изображения, исследователи Сонг и Верли (Song H.K., Wehrli F.W.) проводили в работе [5] сканирование с и без применения фиксирующих ортезов (фиксаторы обычно используемые в ортопедии). Для уверенности в стабильности и неподвижности ортез приклеивали к тяжелому брусу, а уменьшение количества и интенсивности движений оценивалось с помощью последовательности FLASE, оснащенной специальными навигаторами, фиксирующими движение объекта в процессе проведения процедуры. По результатам многих исследований выяснилось, что чем меньше сила поля, тем меньше шумов и выше качество изображений. Применение фиксирующего ортеза значительно снижает количество артефактов от изображения (рис. 5d, e, f), и при этом пропадает необходимость в коррекции с помощью навигаторов. Если же фиксация не производится, то изображение получается размытым, нет четкости отдельных деталей (рис. 5 а), в этом случае использование навигаторов помогает улучшить качество изображения (рис. 5b, c). Не менее важно добиваться высокого отношения сигнал/шум при разных значениях магнитного поля и на разных импульсных последовательностях. Это необходимо по причине гетерогенности структуры кожи и из-за различной чувствительности катушек при разных режимах сканирования для выбора оптимального режима.

АППАРАТНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рис. 6. Сравнение изображений кожи голени 26-и летней женщины с использований магнитно-резонансных томографов с силой поля 1,5Тл (слева) и 3Тл (справа). Цветом показано соотношение сигнал/шум (голубой — слабое отношение, желтый — среднее, красный — самое большое). Изображения получены в режимах IDEAL-GRE с подавлением сигнала жира (а, b), bSSFP (c,d) и FLASE (e,f). Н — гиподерма, D — дерма. При увеличении силы магнитного поля отношение сигнал/шум несколько увеличивается в гиподерме и удваивается в дерме, кроме последнего режима, в котором увеличение силы поля почти не влияет на качество томограммы [5]

На рис. 6 приведены изображения, полученные на томографах с полем 1,5 Тл (слева) и 3 Тл (справа) с использованием различных импульсных последовательностей IDEAL-GRE (верхний ряд), bSSFP (средний ряд) и FLASE (нижний ряд). На рисунках видно, что отношение сигнал/шум несколько увеличивается в гиподерме при увеличении силы поля (на рисунке отмечена буквой Н) и почти в два раза возрастает в дерме (на рисунке отмечена буквой D). Более низкое отношение сигнал/ шум в дерме по сравнению с гиподермой объясняется низким содержанием жидкости в ней (т.е. низкой протонной плотностью), несмотря на более близкое расположение этого слоя к катушке. Кроме того, при увеличении силы поля не появлялось новых артефактов. На рисунке более яркая окраска соответствует большему отношению сигнал/шум. На рис. 7 приведены изображения кожи лодыжки. На рисунке (а) контраст различных слоев кожи очень слабый, это изображение дает информацию о морфологии кожи, а не о содержании в ней различных веществ, на рисунке подписаны соответствующие слои: Е — эпителий, D — дерма, Н — гиподерма, М — мышечный слой. На изображениях (b) и (с) гораздо сильнее дифференцируются различные слои кожи за счет подавления жидкости на рис. (b) и визуализации жирового компонента, а так же за счет подавления жирового компонента на рис. (с) и визуализации распределения жидкости. FL — жировые дольки, DA — придатки кожи [5].

Рис. 7. При использовании томографа с магнитным полем 3 Тл могут быть получены изображения высокого качества (высокое отношение сигнал/шум) с использованием последовательности «градиентное эхо» (GRE) за время около 6 мин: (а) томограмма отражает морфологию кожи, (b) с подавлением сигнала жидкости (визуализируется распределение жира), (с) с подавлением сигнала жира (визуализация распределения жидкости). Обозначения на рисунке: Е — эпидермис, D — дерма, Н — гиподерма, М — мышцы, FL — жировые дольки, DA — придатки кож [5]

Подводя итоги, можно сказать, что если исследуемая область поддается иммобилизации, то для получения изображения наиболее высокого качества лучше использовать фиксирующие приспособления, не влияющие на качество сигнала. Если нет возможности фиксировать исследуемую область, необходимо проводить программную коррекцию изображений. Так как основной задачей при исследовании кожи является разделение жирового и жидкостного компонентов в структуре кожи, то необходимо применять различные импульсные последовательности, основанные на подавлении сигнала воды или жира. Наиболее подходящими для этих целей некоторые авторы считают последовательности GRE (градиентное эхо), последовательности на основе спинового эхо (например, bSSFP, FLASE). Последовательность FLASE хорошо подходит для визуализации междольковых перегородок в гиподерме, отделяющих жировые дольки друг от друга. Но эпидермис и дерма при использовании этой последовательности почти не визуализируются. Последовательность bSSFP интересна тем, что она достаточно

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

АППАРАТНАЯ ДИАГНОСТИКА

быстрая и устойчива ко многим артефактам. Для исследования кожи хорошо подходит последовательность GRE со специально подобранными параметрами (так называемая, IDEAL-GRE), поскольку она обеспечивает хороший контраст между жидкостью и жиром.

Выносы ???

Таким образом, возможности магнитно-резонансной томографии в визуализации кожи почти безграничны. На сегодняшний день можно получить сигнал от интересующих нас соединений, входящих в состав организма, и анализировать их содержание и распределение.

Кожа и магнитный резонанс. И только ли кожа? На состоянии кожи, как мы уже говорили, отражается общее состояние организма: когда мы болеем, переутомляемся или попадаем под действие неблагоприятных факторов (например, погоды, химических средств), кожа становится суше и как будто тоньше. Благодаря гормональным изменениям в организме происходит перераспределение жидкости и жира (его сжигание, перераспределение или накопление в тех или иных областях тела), что непременно находит отражение на состоянии кожи и подкожной клетчатки. При резком похудении появляются едва заметные растяжки, которые могут быть не видны, но стоит только набрать вес или забеременеть, как они превращаются в бросающиеся в глаза полосы. МР-визуализация дает возможность оценить состояние этих областей, уровень гидратации и содержание грубой соединительной ткани. На основе полученных данных врачу будет проще подобрать необходимые методы коррекции, лекарственные или косметические препараты. Кроме того, с помощью этого метода можно наблюдать за состоянием сальных желез, подбирать процедуры чистки и средства, наиболее подходящие для данного конкретного типа кожи. А, кроме того, наблюдать за изменением состояния кожных покровов после проведения косметологических процедур, корректирую их в случае необходимости. Еще одно возможное применение метода — контроль лечения морщин и рубцов от акне, мониторинг изменений кожи после липосакции. При разрушении избыточной жировой ткани лазерными импульсами контроль эффективности проводится визуально, результат может удовлетворить косметолога и пациента, а может быть не достаточно наглядным. В этом случае помочь сделать объективную оценку может именно магнитно-резонансная визуализация. На томограммах будет видно, где и сколько жировой ткани разрушено, как проходит репарация, сколько образовалось соединительной ткани и какая у нее структура — нежная, плотная, тяжистая или узловатая. Исследование биоптата не дает той полноты информации, которую можно получить с помощью МРТ. Одной из главных эстетических проблем периорбитальной области являются мешки под глазами. Долгое время формирование мешков связывали с ослаблением барьерной функции соединительнотканной мембраны (септы), ее выпячиванием, что, как считалось, и приводит к формированию жировой грыжи нижнего века. Однако в исследовании 2008 г., проведенном методом ядерного магнитного резонанса (ЯМР) высокого разрешения на 40 испытуемых (17 мужчин и 23 женщины) в возрасте от 12 до 80 лет, было показано, что вопреки сложившимся ранее представлениям с возрастом происходит именно гипертрофия жировой ткани в самом веке [9]. В свете полученных данных при проведении блефаропластики не имеет смысла укреплять орбитальную мембрану и подлежащие ткани, удерживающие жировую ткань, а необходимо удалять излишек жира, а, точнее, перераспределять жировую клетчатку, заполняя области с возрастной депрессией тканей. В медицине исследование кожи применяется для диагностики злокачественных новообразований кожи и их метастазов[10]. Может возникнуть закономерный вопрос: а не вредно ли это? В отличие от рентгеновских снимков или компьютерных томограмм, магнитно-резонансное исследование не несет вредной лучевой нагрузки. В ходе многих исследований показана его безопасность, в том числе даже для беременных женщин.

АППАРАТНАЯ ДИАГНОСТИКА

А где же норма?

Выносы ???

Взглянув впервые на томографические снимки, порой с трудом можно разобраться, какие структуры на них изображены. Для того чтобы облегчить работу косметологам и практикующим врачам, проводится разработка базы данных МРТ-изображений кожи. В ней собраны магнитно-резонансные снимки кожи людей разного возраста и приводится детальная характеристика типов кожи, которая может быть использована для подбора лекарственных или косметических средств, подбора терапевтических и косметологических процедур, в том числе лазеротерапию. Создаются специальные кожные карты, стандартизованные для лица и других областей тела, учитывающие возрастные особенности, пол, этническую принадлежность, тип телосложения и вес. Для использования этой базы данных необходимо, во-первых, провести магнитнорезонансное исследование и создать индивидуальную МР-карту кожи. Затем производится сравнение полученной карты с имеющимися в базе данными. В итоге информация, полученная из базы, позволяет определить подходящее лечение для конкретного типа кожи, в том числе лазерное или радиочастотное воздействие, применение пульсового светового воздействия или плазмы, а также определить наилучшую комбинацию терапевтических процедур [11].

Заключение Хотелось бы в заключение подытожить, где и для чего может быть полезен метод ЯМР в косметологии. МР-визуализация открывает широкие возможности для:

• • • • • •

оценки индивидуальных и возрастных морфологических особенностей кожи, диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний кожи, мониторинга морфологических изменений кожи при патологических состояниях, контроля эффективности и качества лечения, проведения прицельной биопсии на клеточном уровне, объективной оценки эффективности топических лекарственных средств.

Применение предлагаемой технологии может ускорить проведение диагностики, увеличить точность постановки окончательного диагноза и позволит осуществлять неинвазивно исследование кожи и ее придатков. Одно из интересных направлений — анализ возрастных особенностей кожи, содержания вне-и внутриклеточной жидкости в ней, а также определение концентрации различных веществ и изменений их макромолекулярной структуры [6].

Литература 1.

Shuster A., Patlas M., Pinthus J.H., Mourtzakis M. The clinical importance of visceral adiposity: a critical review of methods for visceral adipose tissue analysis. Br J Radiol. 2012; 85(1009): 1-10.

Варламов А., РигамонтиА. Что такое ЯМР-томография? Квант 2010; 1: 8–11.

Ринк П.А. Магнитный резонанс в медицине. Под ред. В.Е. Синицина, - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 256с.

Zemtsov A., Dixon L. Magnetic resonance in dermatology. ArchDermatol. 1993; 129(2): 215-8.

Barral J.K., Bangerter N.K., Hu B.S., Nishimura D.G. In vivo high-resolution magnetic resonance skin imaging at 1.5 T and 3 T. Magn Reson Med. 2010; 63(3): 790-6.

Mirrashed F., Sharp J.C. In vivo morphological characterisation of skin by MRI micro-imaging methods. Skin Res Technol. 2004; 10(3): 149-60.

Aubry S., Casile C., Humbert P., Jehl J., Vidal C., Kastler B. Feasibility study of 3-T MR imaging of the skin. Eur Radiol. 2009; 19: 1595–1603.

Song H.K., Wehrli F.W. In vivo micro-imaging using alternating navigator echoes with applications to cancellous bone structural analysis. MagnReson Med. 1999; 41: 947–953.

Darcy S.J., Miller T.A., Goldberg R.A., Villablanca J.P., Demer J.L., Rudkin G.H. Magnetic resonance imaging characterization of orbital changes with age and associated contributions to lower eyelid prominence. J Plast Reconstr Surg 2008, 122(3): 921-929.

10. Aubry S., Leclerc O., Tremblay L., Rizcallah E., Croteau F., Orfali C., Lepage M. 7-Tesla MR imaging of non-melanoma skin cancer samples: correlation with histopathology. Skin Res Technol. 2011 Nov 24. doi: 10.1111/j.1600-0846.2011.00587.x. [Epub ahead of print]. 11. Blumich B.P.J., Glogau R.G., Pines A. Diagnostic skin mapping by MRS, MRI and other methods. PCT Pub. Number WO2009/108791 (http://www.ipmonitor.com.au/patents/case/2009219259).

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

АППАРАТНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ультразвуковые сканеры CORTEX для оценки эффективности омолаживающих процедур

Производитель: Cortex Technology, Дания Эксклюзивный дистрибьютор: ООО «Лаборатория диагностики кожи» 117342, Москва, ул. Бутлерова, 17-Б, офис 318 Тел./факс: +7 (495) 334-92-67. E-mail: info@skinlab.ru Веб-сайт: www.skinlab.ru Вся продукция сертифицирована.

Компания CORTEX TECHNOLOGY была основана в 1986 году тремя инженерами, за плечами которых был большой опыт в сфере разработок медицинского и диагностического оборудования, включая различные системы для измерения мозгового кровотока и содержания минералов в костных тканях. С самого начала своей деятельности компания работала над созданием и усовершенствованием неинвазивных ультразвуковых сканеров, позволяющих увидеть внутренние структуры кожи in vivo. В конце 1988 года появилась первая 2D-модель УЗ-сканера высокого разрешения DermaScan®, а в 1991 году была представлена 3D-технология, позволяющая получать объемные изображения. В 1995 году УЗ-сканеры удалось «совместить» с персональным компьютером: было разработано специальное программное обеспечение, позволяющее оцифровывать и запоминать полученные данные. 3D-сканирование (20 МГц): кожа, покрытая волосами

В настоящее время CORTEX TECHNOLOGY удерживает 95% мирового рынка ультразвуковых сканеров для кожи. Продукция CORTEX TECHNOLOGY распространяется во всем мире сетью эксклюзивных дистрибьюторов. Приблизительно 90% оборудования производится на экспорт, наиболее важными рынками являются США, Япония, Германия и Италия. Отделы разработки, производства, продаж и маркетинга располагаются в городе Хадсунд, Дания. Все ключевые компоненты, включая ультразвуковые датчики и программное обеспечение, разрабатываются и производятся в CORTEX TECHNOLOGY в тесном сотрудничестве с тщательно отобранными, высококлассными поставщиками. Это позволяет поддерживать качество продукции на недосягаемом для конкурентов уровне. УЗ-сканеры используются: для диагностики и мониторинга за состоянием кожи в ходе клинических исследований; • для тестирования дерматотропных (фармацевтических и косметических) и инъекционных препаратов и исследования эффектов воздействия на кожу физиотерапевтических факторов на базах специализированных лабораторий.

• 2D-сканирование (20 МГц): серия изображений келоидного рубца

DermaScan Compact USB: высокая точность и воспроизводимость результатов, необходимых для проведения статистической обработки данных ®

2D-сканирование (20 МГц): изображение гипертрофического рубца

DermaScan® Compact USB — это концентрация новейших технологий УЗ- сканирования кожи в ультракомпактном корпусе, сочетающаяся с исключительной простотой и удобством в работе. Сканирование кожи производится на частотах 20 или 50 МГц, с различной глубиной фокуса, позволяющей визуализировать структуру кожи с микроскопическим разрешением до 25 микрон. Уникальная конструкция сканирующего датчика с высококачественным пъезокристаллом и современнейшей электроникой позволяет добиться изображения с минимальным количеством артефактов.

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

АППАРАТНАЯ ДИАГНОСТИКА

Возможности DermaScan® Compact USB

•

• •

Исследование структуры кожи в режиме реального времени с частотой 8 кадров в секунду с помощью датчиков: – 20 МГц с разрешением 60 x 150 микрон, глубина визуализации — 13 мм (стандарт); – 20 МГц с разрешением 60 x 260 микрон, глубина визуализации — 23 мм; – 50 МГц с разрешением 25 x 60 микрон, глубина визуализации — 3 мм. • А и В режимы сканирования. • Широкие измерительные возможности в автоматическом и ручном режиме: – оценка акустической плотности; – расчет объема и площади выделенного участка; – измерение произвольных расстояний; – расчет длины линий. Маркировка расположения участка сканирования на теле, а также времени на записях. Создание индивидуальных файлов данных по пациентам.

Области применения

• • • • • • • •

Исследование и оценка глубины инвазии кожных новообразований. Мониторинг эффективности лечения заболеваний кожи (псориаз, атопический дерматит и т.д.). Оценка результатов anti-age процедур. Мониторинг за поведением микроимплантов (фиброзирование, биодеградация и проч.). Визуализация в режиме реального времени при проведении инвазивных и малоинвазивных процедур (например, введение филлеров). Оценка степени выраженности и эффективности терапии целлюлита. Мониторинг ранозаживления и отека. Оценка эффективности коррекции рубцов.

DermaScan® Compact USB представлен двумя версиями — для сканирования кожи в 2D-режиме (DermaScan® Compact USB 2D) и в 3D-режиме (DermaScan® Compact USB 3D). Полученные в 3D-режиме сканограммы представляют собой трехмерные реконструкции структуры кожи, которые можно анализировать на любом срезе (продольном и поперечном) и под любыми углами зрения. Прибор DermaScan® Compact USB одобрен и рекомендован FDA для использования в ультразвуковой диагностике кожи и проведения научных исследований, связанных с кожей.

DermaLab® Combo: удобный диагностический прибор, совмещающий структурную, визуальную и функциональную диагностику Первая в мире система, сочетающая возможности ультразвуковой диагностики (датчик 20 МГц) с оценкой функциональных параметров кожи (увлажненность, эластичность, жирность, пигментация, индекс ТЭПВ) и традиционной видеодерматоскопией (поляризационной и флуоресцентной). Несмотря на столь широкий набор функций, прибор исключительно компактен и автономен (не требует подключения к компьютеру). DermaLab® Combo легко поместится в кабинете дерматокосметолога и позволит проводить максимально объективную комплексную оценку состояния кожи пациента, а сенсорное управление облегчит врачу работу с прибором.

Области применения

• • • • •

На правах рекламы

• • • • •

Определение типа и состояния кожи. Оценка возрастных изменений кожи. Визуальная и количественная оценка обновления коллагеновых структур в результате омолаживающих процедур. Мониторинг эффективности косметических средств и процедур. Диагностика и оценка эффективности лечения кожных заболеваний (атопический дерматит, псориаз, угревая сыпь и др.). Оценка структурных особенностей новообразований. Оценка степени выраженности и эффективности терапии целлюлита. Мониторинг восстановления после пилинга. Оценка терапии акне. Определение трихорексиса (перелом волоса), трихоптилеза (секущиеся концы), толщины и степени повреждения волоса.

Прибор DermaLab® Combo — оптимальное решение для диагностического кабинета в центрах эстетической медицины и пластической хирургии и лечебных учреждениях дерматологического профиля.

Оценка неоколлагенеза до и после anti-age терапии

АППАРАТНАЯ ДИАГНОСТИКА

Tissue Viability Imager TiVi 600 — инновационная система для изучения микроциркуляции и цветовых характеристик кожи Производитель: WheelsBridge, Швеция Эксклюзивный дистрибьютор: ООО «Лаборатория диагностики кожи» 117342, Москва, ул. Бутлерова, 17-Б, офис 318 Тел./факс: +7 (495) 334-92-67. E-mail: info@skinlab.ru Веб-сайт: www.skinlab.ru Вся продукция сертифицирована.

Воспалительная реакция — нормальный ответ ткани на повреждение. Она часто развивается после пилинга и может привести к возникновению побочных эффектов, прежде всего — поствоспалительной гиперпигментации. Воспаление может быть не сильно выраженным, а на смуглой коже и вовсе незаметным. Тем не менее, даже слабое воспаление может стать источником проблем. Визуализация воспаления, объективная оценка его интенсивности и длительности — важная задача, встающая перед косметологом после проведения процедуры пилинга. До недавнего времени эта задача решалась или на глаз, или с помощью метода функционального анализа, называемого мексаметрией. Недавно появилась принципиально новая технология, основанная на поляризационной спектроскопии, — TiVi (Tissue Viability Imaging).

Технология TiVi позволяет изучать жизнеспособность кожной ткани на уровне верхних слоев дермы и осуществлять «картирование» распределения концентрации эритроцитов в микрососудистом русле кожи. Tissue Viability Imager TiVi 600 комплектуется стандартной версией программного обеспечения, которое может дополняться специализированными инструментами для решения разного рода задач. Стандартное программное обеспечение позволяет:

•

• •

• • • •

получить цветокодированное изображение поверхности кожи любого участка тела (палец, рука, лицо, спина и т.д.), на котором значения низкой и высокой концентрации эритроцитов представлены оттенками синего и красного цвета соответственно; рассчитать индекс жизнеспособности ткани (index TiVi), который пропорционален концентрации гемоглобина в выделенном объеме ткани; создавать видеоролики из серии снимков (до 9999 изображений с максимальной частотой 12 изображений в минуту) для наглядной демонстрации микроциркуляторных реакций — вазоконстрикции и вазодилятации; анализировать группу изображений; проводить статистическую обработку результатов; представлять данные в виде графиков и 2D/3D-гистограмм; экспортировать данные измерений в ПО для статистической обработки.

Преимущества Tissue Viability Imager TiVi 600 •

•

Бесконтактное мгновенное получение информации о состоянии микроциркуляции на неограниченно большом участке тела с высокой частотой, позволяющей отслеживать даже физиологические флуктуации микроциркуляции. Простота и удобство в использовании; возможно проведение и запись измерений даже в полевых условиях с последующим экспортом данных на персональный компьютер. Регистрирующая система нечувствительна к движению и изменениям внешнего освещения и не требует калибровки.

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

АППАРАТНАЯ ДИАГНОСТИКА

Области применения Научные исследования

Клинические исследования и диагностика

• •

•

• • • • • •

Исследование жизнеспособности тканей на уровне верхних слоев дермы. Мониторинг микроциркуляторных нарушений кожи (выявление участков с повышенной и пониженной микроциркуляцией). Оценка аллергенного и раздражающего потенциала лекарственных и косметических средств. Исследование влияния лекарственных и косметических средств на микроциркуляцию и цветовые характеристики кожи. Оценка реакции кожи на УФ-излучение. Мониторинг заживления ран и ожогов. Оценка приживления кожных трансплантатов. Изучение процессов биологического старения кожи (измерение глубины и длины морщин).

• •

Оценка тяжести и эффективности лечения заболеваний кожи, сопровождающихся воспалительным процессом (угревая болезнь, псориаз, атопический дерматит и др.). Оценка степени тяжести целлюлита и эффективности его лечения. Оценка эффективности омолаживающих процедур (измерение глубины, ширины и длины морщин).

Специализированные инструменты Tissue Viability Imager TiVi 600 TiVi 600 Skin Damage Analyzer — инструмент для оценки сосудистых нарушений кожи Позволяет выделить зоны повышенной или пониженной микроциркуляции и рассчитать процент, который занимает эта зона от общей площади исследуемой поверхности. Этот инструмент применяется для диагностики синдрома Рейно, мониторинга воспалительных реакций на коже (развитие аллергии), оценки степени тяжести и эффективности лечения атопического дерматита и др. дерматозов

Зоны снижения микроциркуляции Зоны эитемы (выделены красным) (выделены синим) при синдроме на руке больного атопическим дерРейно матитом в стадии ремиссии (слева) и обострения (справа)

TiVi 70 Skin Color Tracker — инструмент для оценки изменений цветовых характеристик кожи Этот инструмент позволяет объективно оценить эффективность лечения заболеваний, сопровождающихся изменением цвета кожи (псориаз, атопический дерматит, ихтиоз, витилиго и др.). С его помощью можно рассчитать процент зоны с заданными цветовыми параметрами (зоны поражения) от общей площади исследуемого участка кожи при мониторинге эффективности лечения

Оценка кератоза (выделен белым) в области псориатической бляшки во время обострения заболевания

TiVi 80 Spot Analyzer — инструмент для оценки интенсивности и продолжительности точечной эритематозной реакции Этот инструмент может использоваться как для оценки развития воспаления, так и для оценки эффективности лечения акне. Позволяет оценить площадь (в % или пикселях) и интенсивность воспалительной реакции 3D и 2D-гистограммы, отражающие изменение интенсивности (слева) и площади (справа) зоны воспаления кожи при акне в ходе лечения

TiVi 90 Wrinkle Analyzer — инструмент для измерения линейных характеристик морщин (длина, ширина, глубина) Удобный и быстрый способ объективной оценки эффективности омолаживающих процедур Количественная и качественная оценка профиля морщины

На правах рекламы

TiVi 95 Cellulite Analyzer — инструмент для оценки степени выраженности целлюлита С помощью этого инструмента можно выявить зоны со сниженной микроциркуляцией и рассчитать параметры микрорельефа кожи (глубина и ширина «ямок»), что позволяет объективизировать оценку эффективности антицеллюлитной терапии

Выявление зоны со сниженной микроциркуляцией (синий)

СЕКРЕТЫ МАСТЕРСТВА

Термолифтинг для решения проблем гравитационного птоза

Наталья Захди

Что такое гравитационный птоз?

лазерный терапевт, дерматокосметолог «СПА-Технолоджи», Москва

Рождаясь, мы переходим из мира невесомости в мир, где на протяжении всей дальнейшей жизни на нас будет действовать сила притяжения, определяемая гравитационным полем Земли. Клетки кожи отнюдь не безразличны к механическим воздействиям, они способны воспринимать их, преобразовывать в мембранные потенциалы и тем самым изменять клеточный метаболизм [1]. Причем это относится не только к механическим стимулам при массаже, но и к постоянно действующему гравитационному полю. А именно, положение тела и гравитационное поле способны влиять на поведение клеток кожи, поскольку именно эти факторы определяют ориентацию сети волокон экстраклеточного матрикса в дерме. Измерения скорости проведения в коже сдвиговых волн на ладонной поверхности предплечья выявило различия в горизонтальном и вертикальном положениях тела [2]. Длительное гравитационное воздействие, приводящее к характерным возрастным изменениям лица и фигуры, иногда даже называют гравитационным старением (gravitational aging) [3], но чаще всего используют термин «гравитационный птоз». Безусловно, в появлении гравитационного птоза большую роль играет и мышечная система, поскольку с одной стороны именно она поддерживает тело в вертикальном положении, а с другой стороны, возрастная саркопения (атрофическое дегенеративное изменение скелетной мускулатуры) может приводить к обвислости кожи. Следует отметить, к появлению морщинок и общей «обвислости» лица, которые появляются с возрастом, могут быть причастны, кроме прочего, изменения в лицевых костях человека, а именно, уменьшение их объема, которое также зависит во многом от гравитационного поля. Таким образом, под действием силы тяжести формируются морщины в виде обвислой кожи. Их формирование связано с уменьшением подкожного жира и потерей упругости кожи. Подобные морщины возникают обычно на щеках и шее. Строго говоря, к элементам гравитационного птоза относят следующие признаки:

• • • • • •

растянутая подглазничная область; опущение латеральных отделов бровей; уменьшение расстояния между бровями и свободным краем верхнего века; смещение вниз латерального кантуса; выбухание инфраорбитального жира; смещение скулового жира;

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

СЕКРЕТЫ МАСТЕРСТВА

• • • • •

углубленная смещенная вниз слезная борозда; углубление носогубной складки; нарушенный контур нижнечелюстной линии; опущенные вниз уголки рта; второй подбородок.

Принцип термолифтинга — глубокое прогревание дермы Одним из эффективных методов коррекции гравитационного птоза является термолифтинг, осуществляемый путем избирательного нагрева дермы. В основе термолифтинга лежит явление частичной термоденатурации коллагена.

Выносы ???

Наиболее драматические изменения при старении кожи, как известно, происходят в дерме, плотность которой значительно снижается параллельно с уменьшением количества фибробластов и мелких сосудов. Предполагается, что толщина дермы с возрастом уменьшается в результате нарушения баланса между процессами синтеза и деградации ее компонентов. Иначе говоря, с одной стороны происходит снижение синтеза протеинов внеклеточного матрикса фибробластами, с другой стороны повышается продукция протеолитических ферментов клетками дермы. Содержание коллагена, составляющего 70% сухого веса дермы, снижается на 1% ежегодно после 30 лет. Несмотря на то, что на микроскопических препаратах сеть коллагена стареющей кожи кажется более плотной, этот эффект возникает из-за потери протеогликанов и волокон эластина, которые прежде находились между пучками коллагена. Фотостарение также влияет на структуру коллагена, хотя изменения коллагеновых волокон при фотостарении гистологически практически не выражены и при световой микроскопии они выглядят практически не измененными. Однако при ультраструктурном изучении выявляется уменьшение их электронной плотности и отмечается снижение поперечной исчерченности. Иммунохимически выявлено заметное (на 20–30%) снижение в сосочковом слое дермы коллагенов I и III типов [4]. С молекулярной точки зрения молекулы коллагена сшиваются между собой продуктами параметаболизма, т. е. химических реакций, идущих без участия ферментов, к которым относятся в основном альдегиды, возникающие из сахаров, и продукты свободнорадикальных процессов. Альдегиды легко взаимодействуют с аминогруппами белков и прежде всего коллагена, которого больше всего по массе, и этот процесс ведет к образованию крупномолекулярных агрегатов белков, «захламляющих» экстраклеточный матрикс дермы. Поскольку эти агрегаты устойчивы к действию протеолитических ферментов, то они блокируют процессы обновление экстраклеточного матрикса. Как известно, температура денатурации нативного коллагена, определяемая его структурной стабильностью у теплокровных животных, близка к температуре их тела, поэтому у молодых животных он легко расщепляется коллагеназами для обновления. Однако пострансляционная модификация молекул коллагена, включающая в себя гликирование и образование межмолекулярных сшивок, повышает температуру денатурации коллагена, существенно затрудняя разрушение старых молекул коллагена коллагеназами. Вполне естественно возникает решение этой проблемы — нагреть коллагеновые агрегаты, расплавив их, что позволит ферментам их разрушить, и на освободившемся месте построить новый коллагеновый каркас. Эта идеология в последнее десятилетие нашла свое воплощение в аппаратах для ревитализации (омоложения) кожи путем осторожного разогрева дермы радиочастотами или глубоко проникающим инфракрасным (ИК) излучением, которое используется в процедуре термолифтинга. Важно отметить, что на рубеже веков в медицине, а не только в косметологии, возникло целое направление (heating therapies — тепловая терапия), где в основе терапевтического эффекта лежит термоденатурация «старого» коллагена [5]. Для темолифтинга используется ИК-излучение от 850 до 1750 нм, которое поглощается водой, что позволяет произвести одинаковый нагрев желаемого объема тканей кожи. Используемый диапазон длин волн не только в достаточной мере поглощается внутри- и внеклеточный водой, но и позволяет проникать на глубину до 3 мм, что достаточно для прогрева дермы. Поскольку используемый спектр

СЕКРЕТЫ МАСТЕРСТВА

Выносы ???

ИК-излучения (850–1750 нм) воздействует в основном на сетчатый слой дермы, то лучше всего для процедуры термолифтинга подходят пациентки с тонкой кожей, мелкоморщинистым типом старения и гравитационным птозом 2-ой степени. При гравитационном птозе 3-ей степени регенерационные способности кожи снижены, поскольку в эту группу входят женщины в основном в менопаузе. Конечно, у них также будет эффект, но не такой выраженный, как у женщин до менопаузы, где хорошо сохранены регенеративные способности кожи и такая кожа хорошо дает ответ на нагревание дермы. Поэтому желательно отбирать пациенток и информировать их о возможностях метода. У пациенток с толстой кожей положительный эффект тоже будет, но не будет видно того первичного эффекта (за счет того, что кожа тяжелая, она так быстро не поднимется, соответственно, ярко выраженного лифтинга мы не увидим). Происходящая под воздействием температуры денатурация коллагена приводит к разрушению межмолекулярных водородных связей в фибриллах, и тройная спираль «раскручивается, превращаясь в гель случайно ориентированных пептидных цепей». Натяжение тканей кожи растет, и хотя волокна становятся короче, теплостойкие межмолекулярные соединения сохраняются, тем самым увеличивая эластичные свойства полимеров коллагена. Подвергшиеся тепловому воздействию ткани потом проходят обновление, обусловленное фиброплазией и образованием новых молекул коллагена. Когда денатурация завершена, продолжающееся улучшение вида кожи выражается в дальнейшем сокращении волокон, возможно за счет гидролиза пептидных связей. Механизм сокращения коллагена был детально описан ранее. Температура, при которой происходит сокращение коллагена, составляет 65 °C. В соответствие с уравнением для действующей дозы излучения, сокращение коллагена проявляется при сочетании различных комбинаций температуры и периода времени воздействия, а не просто проявление одного нагрева до определенной температуры. Было выдвинуто предположение, что при миллисекундном воздействии сокращение коллагена проявится только при 85 °C, в то время как при воздействии на протяжении нескольких секунд будет достаточно 60–65 °C. Сокращение коллагена при процедуре термолифтинга начинает проявляться уже при 55 °C, что происходит при распространении нагрева по глубоким сетчатым слоям дермы. Таким образом, после воздействия ИК-облучения на кожу проявляются 2 основных эффекта: первичный (немедленный) и вторичный (отсроченный) (рис. 1). Первич-

Два основных эффекта ИК-излучения

ВТОРИЧНЫЙ

ПЕРВИЧНЫЙ немедленное сокращение коллагеновх фибрилл в ответ на нагревание больше 50оС

(отсроченный)

начинается после 1 месяца лечения: заживление ран в ответ на селективное термическое повреждение (воспаление, пролиферация, восстановление тканей)

НЕОКОЛЛАГЕНЕЗ Рис. 1 Основные эффекты терапии ИК-излучением

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

СЕКРЕТЫ МАСТЕРСТВА

ЭНЕРГИЯ НАГРЕВА Мишень — дерма

Выносы ???

ИК-терапия Процесс подтяжки кожи Денатурация коллагена

Клеточная стимуляция Сжатие коллагена

Формирование коллагена

Текстурное ремоделирование в ответ на стимуляцию коллагена Подтянутая кожа

Рис. 2. Схема основных процессов, происходящих при термолифтинге

ный эффект — это физический эффект, который состоит в немедленном сокращении коллагеновых фибрилл в ответ на нагревание больше 50 °С. Вторичный эффект — это физиологический эффект, который начинается после 1 месяца лечения и проявляется в восстановлении и обновлении тканей за счет синтеза новых молекул коллагена (неоколлагенез). Схема процессов, происходящих при термолифтинге, изображена на рис. 2.

Как прогреть дерму, но не обжечь эпидермис? Основная трудность терапии теплом, которая издавна использовалась человечеством и в виде грелок, и в виде банных процедур, состоит в том, чтобы внести достаточное для термоденатурации коллагена тепло, не повредив при этом эпидермис. Одно из решений этой задачи — использование разогревающих радиоволн (радиолифтинг), второе — разогрев дермы ИК-излучением с одновременным охлаждением эпидермиса (термолифтинг). Контактное охлаждение предохраняет эпидермис от ожогов, что позволяет нагревать обрабатываемые ткани без внешних повреждений. Собственно инженерные решения, позволяющие избежать ожога эпидермиса обеспечили успех тепловой терапии ИК-излучением. Нагревание в процедуре термолифтинга ведется через сапфировое термоэлектрически охлаждаемое стекло, благодаря чему эпидермис не нагревается. Хотя ИК-излучение на первый взгляд довольно обычный вид излучения, с которым мы сталкиваемся в повседневной жизни и особенно часто на кухне, это достаточно коварное излучение, от воздействия которого легко получить ожог. Это классический ожог с пузырем и корочкой, поэтому следует помнить, что ИК-излучение отнюдь не безобидно, и работа с ним требует осторожности. Система охлаждения решила эту проблему. Сапфировое термоэлектрическое охлаждение с помощью элементов Пельтье, создающим разницу температур около 30 градусов, и плюс еще сапфировое стекло, позволяющее работать без геля для ультразвуковых методов, — вот надежная защита от ожогов. И обязательный режим облучения, в котором фазы пульсации (облучения ИК-светом) чередуются с фазой охлаждения, т.е. мы прогреваем и тут же охлаждаем во избежание термических ожогов. За счет того, что эпидермис охлаждается, его температура остается на уровне 25 °С, но само сапфировое стекло охлаждается до отрицательных температур (–10 °С) с помощью элементов Пельтье. Работа этих элементов базируется на эффекте Пельтье — возникновении разности температур при протекании электрического тока. В англоязычной литературе элементы Пельтье обозначаются TEC (от англ. Thermoelectric Cooler — термоэлектрический охладитель).

СЕКРЕТЫ МАСТЕРСТВА

Предварительное охлаждение

Импульс ИК-излучения

Последующее охлаждение

Рис. 3. Схема циклического режима воздействий при процедуре термолифтинга

На практике вопрос охлаждения это может быть решен путем циклического режима воздействия, который можно представить в виде трех фаз (рис. 3). Полный цикл длится примерно 10 секунд. Первая фаза — это предварительное охлаждение через сапфировое окошечко приблизительно до 10 °C, что достигается путем соответствующей регуляции. Вторая фаза — это нагрев дермы ИК-излучением при одновременном охлаждении эпидермиса. Третья фаза — последующее охлаждение через сапфировое окошечко, регулируемое до температуры около 10 °C. Важно отметить, что в отличие от радиоволн ИК-излучение более предсказуемо по своим эффектам благодаря тому, что оно поглощается молекулами воды. В процедуре термолифтинга используют спектр ИК-излучения между 850 нм и 1750 нм, мощность — от 5 до 80 Дж/cм2 в зависимости от зоны воздействия. Это позволяет производить прогрев на глубине от 1 до 3 мм, обеспечивая «двойной эффект»: мгновенная подтяжка кожи и долгосрочный эффект образования нового коллагена в дерме.

Желтый цвет — 2 шага

Режим работы: тише едешь — успешнее будешь Плотность энергетического потока в аппаратах для термолифтинга достигает 80 Дж/см2. К волноводу может быть присоединена фракционная панель, позволяющая уменьшить диффузию нагрева и сделать процедуру более комфортной и менее болезненной в области, расположенной над костями и зубами. Из клинических испытаний стало ясно, что наибольшее количество коллагена подвергается денатурации при многошаговой процедуре — 4–5 шагов при низком уровне используемой энергии ИК-излучения. Зеленые линии — 3 шага Оранжевые линии — 4 шага Рис. 4. Схема зон воздействия на лицо и шею, требующих различное число шагов

Шаги делаются по всей области, предназначенной для воздействия, с дополнительными шагами в более проблемных областях, как например, в зонах носогубных складок. Для поднятия линии бровей необходимо сделать дополнительные шаги в верхней части лба и висков. Для воздействия на кожу шеи обрабатывают область под подбородком. Схематично рекомендуемое число шагов в различных зонах лица и шеи указано на рис. 4. и таблице 1.

Таблица 1. Рекомендованные значения по режимам обработки различных участков тела Режим ИКизлучения Лицо/шея, тепловой режим Лицо/шея, фракционный режим Тело, тепловой режим

Предварительное охлаждение, с

Длительность импульса, с

Плотность энергетического потока (Дж/см2)

Последущее охлаждение, с

Количество шагов

5–10

3–4

4–5

3–4

10–15

4–5

3–4

4–5

10–20

4–5

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

СЕКРЕТЫ МАСТЕРСТВА

Рис. 5. Пациентка с признаками гравитационного птоза до начала процедуры

роцедуры хорошо переносятся при следующих установках. Рекомендуется использовать поток энергии более низкой плотности в областях, близких к костям, как например, лоб. У многих пациентов эти участки оказывались особо чувствительными, и поэтому часто приходится избегать воздействия на них. При обработке чувствительных областей используется более низкая плотность энергетического потока во избежание дискомфортных ощущений. Если пациент жалуется на ожог сразу после импульса, нужно немедленно приложить лед, чтобы не было повреждения тканей. Обычно такое бывает в результате неполного контакта охлаждающего сапфирового окошечка с кожей во время импульса ИК-излучения. Сразу после процедуры наблюдается слабая рассеянная эритема и легкая эдема, которые обычно проходят в течение часа. Небольшие случайные ожоги могут появляться после процедуры, если не был достигнут соответствующий контакт насадки с кожей. При адекватном уходе эти ожоги заживают без последствий.

Практическая реализация метода, или Лучше один раз увидеть, чем сто раз об этом написать На осеннем Интершарме 2011 я проводила мастер-классы по термолифтингу. Здесь представлен репортаж об одном из таких мастер-классов. Фотографии любезно сделаны Анатолием Деевым. Рис. 6. Начало выполнения процедуры термолифтинга (первый проход)

Вначале мы рассматриваем пациентку и оцениваем состояние ее кожи, мышц, подкожно-жировой клетчатки по симптомам гравитационного птоза (рис. 5), которые приведены в начале данной статьи. Видна вторая степень гравитационного птоза. Обычно процедуру термолифтинга мы делаем путем 3-х проходов на одной половине лица, потом сажаем пациентку и смотрим изменения, происшедшие с лицом, т.е. пациентка сразу видит улучшения за счет первичного эффекта термолифтинга. Этот эффект заметен сразу, поэтому мы делаем процедуру обычно только на одной половине лица (рис. 6), а затем уже на второй половине.

Рис. 7. Выполнение третьего прохода, перпендикулярного первым двум

Рис. 8. Выполнение процедуры на носогубных складках

Мы делаем 3 прохода на одной половине лица, сначала делаем 2 прохода перпендикулярно массажным линиям снизу вверх доходим до края костной орбиты и захватываем височную область латеральной кончик бровей (латеральный кантус) и третий проход выполняем перпендикулярно первым двум, т.е. идем по массажным линиям, но насадку ставим вертикально (рис. 7). Поднимаем уголки рта, носогубные складки, и помимо этих трех проходов мы делаем шаги на проблемных участках. Это обязательно зона около ушной раковины, место прикрепления поверхностно-мышечной апоневротической системы, которая держит весь каркас кожи. Она покрывает мышцы, на ней лежит подкожножировая клетчатка и кожа. С возрастом эта система ослабевает, и ткани начинают опускаться. Поэтому эту область мы также обрабатываем теплом. Дополнительные шаги выполняются на углах рта наверх и на носогубной складке (рис. 8), а также на латеральных участках бровей (рис. 9). Это обязательные точки для дополнительного воздействия. Когда выполняем процедуру на одной половине лица, то контур лица буквально на глазах меняется и становится ассиметричным: на обработанной половине все симптомы гравитационного птоза уменьшаются, поднимаются смещенные жировые комочки, угол рта, идет сглаживание носогубных складок, улучшается плотность кожи, поднимается латеральный кантус и латеральные участки бровей. Когда мы берем складку кожи, зажатую между двумя пальцами, то видим, что если до процедуры на ней была видна мелкоморщинистая сетка, то после процедуры она как бы натягивается и сетка почти исчезает. Иными словами, видно улучшение тургора кожи тут же за счет первичного эффекта сокращения коллагена (рис. 10). Следует особо отметить, что процедура весьма комфортна. Пациентка спокойно лежит, ей делают процедуру, причем выполнение не зависит от степени загара кожи, специальная подготовка к процедуре не нужна, никакой реабилитации нет.

Рис. 9. Поднятие латерального кончика бровей

Я рекомендую докторам при работе использовать невыскоие плотности энергетического потока — в среднем 20–25 Дж/см2. Другие компании, я знаю, работают на

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

СЕКРЕТЫ МАСТЕРСТВА

более больших мощностях 40–50 Дж/см2 и даже на 40–60 Дж/см2. Я считаю, что это нецелесообразно, потому, что при таких температурах происходит сильная денатурация коллагена. Но нам нужно его только сократить, а не денатурировать полностью. Мы пришли к этому заключению благодаря клиническим испытаниям, которые были проведены в Израиле Бэтти Чайковской (BettyCzajkowsky, M.D.), врачом консультантом по технологиям SharpLight. Именно она дала мне эту рекомендацию, и я руководствуюсь ей в России на своих пациентах. И я также пришла к выводу, что нужно работать на небольших плотностях энергетического потока. Я бы сказала, что это обязательная рекомендация. Выполнение процедуры на второй (левой) половине лица показано на рис. 11. На рис. 12. показано лицо пациентки после выполнения процедуры термолифтинга на правой и левой половинах лица. Обычно курс состоит минимум из 3 процедур, проводимых с периодичностью 1 раз в 2 недели. Это получается 6 недель, через месяц мы видим вторичный эффект. А третью процедуру можно назвать закрепительной, охватывающий период неоколлагенеза. Возможно продолжение до 6 процедур. Поэтому мы рекомендуем курс от 3 до 6 процедур. Как правило, мои пациентки не останавливаются на трех процедурах, и в основном все делают по шесть процедур. И что очень хорошо, что процедуры всегда можно повторять профилактически. Иногда пациентки обращаются в ситуации, когда им нужно назавтра выглядеть очень хорошо. В этом случае выполнение процедуры заметно подтягивает кожу, улучшая восприятие лица. Процедура любима пациентками, она может выполняться круглогодично, и главное, эффект процедуры нарастает и в среднем сохраняется примерно 1 год. Если делать курс из 6 процедур, то этого хватает на год.

Рис. 10. Процедура выполнена на правой половине лица.

Это замечательная процедура, но честно признаюсь, я на нее вначале не обратила внимание. Обычно доктора, воспитанные на успехах хирургии, любят поколоть или порезать. И поэтому в начале своей деятельности я схватилась за лазер. Используемая нами аппаратная платформа содержит 25 различных насадок. И на ИК-насадку я, честно говоря, в начале работы не обратила внимания. Но когда я с ней начала работать, то получила просто чудеса. И я вдохновилась этим методом. И не только я одна, со мной вдохновились все мои клиенты. Улучшение компактности кожи наблюдается в 80% случаев, причем 30–40 лет — идеальный возраст для этой процедуры, поскольку, как уже было сказано, содержание коллагена в коже начинает постепенно снижаться после 30 лет.

Литература 1.

Silver F.H., Siperko L.M., Seehra G.P. Mechanobiology of force transduction in dermal tissue. Skin Res Technol. 2003; 9(1): 3-23.

Nizet J.L., Piérard-Franchimont C., Piérard G.E. Influence of body posture and gravitational forces on shear wave propagation in the skin. Dermatology. 2001; 202(2): 177-80.

Pierard P., Paquet P., Xhauflare-Uhoda F., Quatresooz P. Physiological variations during aging. In “Textbook of aging skin” Ed.: Miranda A. Farage, Kenneth W. Miller, Howard I. Maibach Springer, 2010, 46-54.

Деев А.И. Особенности старения кожи человека. 1. «Послойное» старение кожи. Косметика и медицина, 2007; 4: 26-36.

Wright N.T., Humphrey J.D. Denaturation of collagen via heating: an irreversible rate process. Annu Rev Biomed Eng. 2002; 4: 109-28.

Рис. 11. Выполнение процедуры на второй (левой) половине лица.

Рис. 12. Пациентка после процедуры термолифтинга

ПРИРОДНЫЙ ФАКТОР

Криотерапия — «антисауна» для здоровья

Согревай меня нежным холодом. Екатерина Чистая

Марина Друц врач-физиотерапевт, Москва

Ольга Шуппо главный врач GrandClinic (сеть клиник эстетической медицины), Москва

Чтобы мы не говорили о значении различных функциональных систем в поддержании нашего здоровья, клинический опыт врачей многих поколений сфокусирован в афоризме: «Человек молод настолько, насколько молоды его сосуды». Действительно, сердечнососудистые заболевания сокращают продолжительность жизни человека в среднем примерно на 15 лет, в то время как грозные онкологические болезни — на 3 года. Многие патологии в организме возникают из-за недостаточного кровообращения в определенных органах. Особенно характерны такие патологии для людей старших возрастных групп. Если для тренировок и укрепления мышечной системы созданы фитнес-центры и танцзалы, для ухода за кожей существуют косметические салоны, наше духовное здоровье поддерживает культура, то тренажерам для укрепления нашей сосудистой системы пока не отводится должного внимания. Одним из таких факторов интегрального воздействия на сосудистую систему является криотерапия, о которой мы расскажем в данной статье.

Что такое криотерапия и как она возникла Слово «криотерапия» происходит от греч. kryos — холод и therapya — лечение. В современном понимании криотерапия — это физиотерапевтический метод лечения и оздоровления, основанный на дозированном воздействии холода на отдельные участки или на все тело человека с целью отведения тепла, в результате чего температура тканей снижается в пределах их холодовой устойчивости (5–10 °С) без выраженных сдвигов терморегуляции организма. Общая воздушная криотерапия — кратковременный (не более 3 минут) контакт кожного покрова тела с охлажденным до температуры -130 °С газом, при котором происходит экстремальное охлаждение всей поверхности тела человека, включая голову. Область криогенных температур начинается с –130 °С. Граница эта достаточно условная и призвана отделить холодильную технику от криогенной. Считается, что при температурах ниже – 130°С эффективны только криогенные технологии. Применительно к медицинскому аспекту криотерапии, температурная граница –130 °С имеет важнейшее значение. Исследования в области технологии криотерапевтического воздействия показали, что оптимальная температура криогенного газа составляет от –140 °С до –130 °С, а процедуры при температурах выше –120°С

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

ПРИРОДНЫЙ ФАКТОР

просто не создают криотерапевтического эффекта. А именно, в зависимости от выбора температуры качественно изменяется продолжительность холодовой анестезии, что наглядно иллюстрирует график расчетной продолжительности обезболивания [1] (рис. 1). Понижение температуры газа от –100 °С до –130 °С в 10 раз увеличивает время анальгетического действия. Таким образом, криотерапия определяется как воздействие газом с температурой не выше –130 °С. Это определение выводит из числа криотерапевтических все существующие методы холодового обезболивания. В этой связи вспоминается следующий факт. В 80-ые годы прошлого века в Восточной Европе вошли в моду криокамеры, рассчитанные на 3–5 человек, где темпеРис. 1. Продолжительность анальгетического действия криотерапии ратура воздуха колебалась около –800С. Однако такие (указана по вертикальной оси в часах) при различных температурах камеры не позволяли добиться настоящего лечения, а охлаждающего газа (указаны по горизонтальной оси в оС) [1] вызывали лишь переохлаждение. В настоящей криосауне температура должна быть не выше –110 или –1200 С. Такой экстремальный холод криосауны воздействует на кожу и подкожный слой глубиной от 0,5 мм до 0,5 см. Охлаждая рецепторы на поверхности кожи, удается активизировать резервные возможности организма и стимулировать работу внутренних органов. При этом риск обострения хронических патологий, что случается при традиционном холодолечении, исключен. Криотерапия возникла из методов холодового обезболивания. Еще древние египтяне знали о целебном действии холода и применяли его для лечения переломов. Легендарный хирург наполеоновской армии Доминик Жан Ларрей (DominiqueJean Larrey) использовал холод для анестезии при ампутациях конечностей во время сражений под Москвой [3]. Основателем криотерапии считается японский врач Тосимо Ямаучи, который в 1971 году разработал технологию лечения холодом больных с патологией опорнодвигательного аппарата. Вот как рассказывает о рождении метода криотерапии Тосимо Ямаучи: «Можно сказать, что мне помог случай. Будучи студентом, я проходил практику в одной из клиник. Уже тогда, глядя на то, как мучаются больные ревматоидным артритом и как трудно врачам им помочь, я стал задумываться о поисках новых, более эффективных способах их лечения. Так вот, перед Новым годом один из наших пациентов убежал домой, чтобы в кругу семьи отметить праздник. Но до дому он не дошел, заблудился, и когда через несколько часов мы его нашли, он сильно промерз. Я не сомневался, что его самочувствие ухудшиться. Столько пробыть на морозе! К моему удивлению, он чувствовал себя гораздо лучше. Этот случай заронил в мою душу первое зерно сомнения. Я стал внимательно присматриваться к другим больным. На зимние праздники мы многих пациентов отпускали домой. После теплых больничных палат они частенько приезжали в не отапливаемые, заледенелые дома. Им приходилось часто вставать с циновок и приветствовать родственников. И как не странно, в клинику они возвращались более бодрыми и подвижными. Тогда я впервые и решил попробовать лечить ревматические заболевания с помощью холода.

Выносы ???

Сейчас я руковожу клиникой, которая находится в горах Киушус, на самом южном из четырех крупных островов Японии — Кюсю. Это единственная в мире клиника, где главная роль в лечении ревматических заболеваний принадлежит холоду. Как все это выглядит на практике? Наш цикл состоит из двух фаз. Первая — обработка пораженных суставов пациента холодом, вторая — продолжительные физические упражнения. К нам поступают люди с очень запущенными формами болезни. Многие из них по несколько лет не вставали с постели. Поэтому сначала с помощью холода мы снимаем у пациентов боли, способствуем расслаблению суставов. Больной входит в криоториум — специальный бокс для обработки всего тела. Туда подается охлажденный до –160 °С воздух. Человек находится в камере не более 2–3-х минут. Эта процедура в течение дня повторяется несколько раз. После охлаждения пациент направляется в терапевтическое отделение. Здесь с помощью специальной аппаратуры начинают

ПРИРОДНЫЙ ФАКТОР

разрабатывать больные конечности. Мы стремимся заставлять людей выполнять движения, связанные с физическим напряжением» [4].

Выносы ???

Как можно с точки зрения патофизиологии объяснить эффективность криотерапии в лечении патологии суставов? Как известно, в ответ на повреждение ткани специализированные болевые рецепторы, называемые ноцицепторами, передают сигналы в спинной мозг, а затем головной, где сигналы распознаются как болевые. В то же время, нейротрансмиттеры инициируют спинальные рефлексы, которые увеличивают мышечный тонус в месте повреждения, что приводит к рефлекторному сокращению мышц.Таким образом, возникает порочный круг: возникший мышечный спазм нарушает кровообращение в данном участке и приводит к гипоксии, в ответ на которую боль возрастает еще сильнее. Этот порочный круг «боль–спазм–боль» может быть прерван при снижении ощущения боли. Активизация терморецепторов как холодовых, так и тепловых частично блокирует болевые стимулы, т.е. воздействие либо тепла, либо холода уменьшает боль и спазм. Но на интенсивность метаболизма, кровообращение, степени воспаления, отека и растяжимости тканей холод и тепло оказывают противоположное воздействие: холод их снижает, а тепло увеличивает. Поэтому именно при воздействии холода достигается эффект холодовой нейропраксии, т. е. временного нарушения иннервации [5]. Анестезия позволяет разорвать порочный круг «боль–спазм– боль» и восстановить функциональную активность суставов. Наиболее привлекательным и очевидным свойством криотерапии является способность быстро и надолго снимать боль и скованность суставов. Обезболивание наступает уже через 5–10 минут после воздействия холодом и длится 6–8 часов. Условия охлаждения таковы, что она применяется без всяких возрастных и физиологических ограничений. Стимулом к началу работ по разработке отечественных криотерапевтических систем стало выступление Т. Ямаучи на конгрессе ревматологов в 1984 г. Материалы доклада достоверно доказывали сильный лечебный эффект процедур, основанных на использовании искусственного холода. Кроме того, из сообщения было видно, что снижение температуры газа и увеличение поверхности контакта кожного покрова с низкотемпературной газовой средой определяют лечебную эффективность криотерапии. Информация вызвала огромный интерес у специалистов, но еще большую активность проявили больные ревматоидным артритом. Ленинградец Э., больной прогрессирующей формой ревматоидного артрита, проявил необычайную настойчивость и привлек к решению этой проблемы специалистов Ленинградского технологического института холодильной промышленности и Государственного института усовершенствования врачей. Образовалась творческая группа, которая решила создать и создала криотерапевтическую установку на «общественных началах». Медицинскую стороны вопроса представляли профессора Майстрах Е.В. и Губачев Ю.М., техническую — профессор Головко Г.А.(в то время заведующий кафедрой криогенной техники ЛТИХП), и Баранов А.Ю. Массовое производство в России компактных и достаточно мобильных криосаун «Крион» создало необходимые условия для широкого практического применения этого метода в физиотерапии [4].

Как осуществляется процедура криотерапии? При проведении процедур криотерапии пациент с минимальным количеством одежды помещается в криогенный газ на 2–3 минуты. С помощью специального отверстия (куда пациент помещает голову) осуществляется дыхание. В более простом варианте пациент находится в сосуде с охлажденным газом по шею, так чтобы была возможность дышать теплым воздухом. Криотерапию отпускают циклами до 20 дней, с частотой до 4 процедур ежедневно. Очень живо и образно описала в интернете свои впечатления ощущения от процедуры криотерапии корреспондентка газеты «Комсомольская правда»: «В купальнике, шерстяных носках и теплых варежках я стала похожей на участницу конкурса «Мисс Северный полюс». Но делать нечего: такова обязательная экипировка. Забираюсь по лесенке в криокамеру, похожую на двухметровый термос из белого металла. Примерно в таких капсулах в фантастических фильмах замораживают

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

ПРИРОДНЫЙ ФАКТОР

космонавтов перед долгим полетом. Просовываю лицо в специальное окошко и за мной закрывают дверь. Первая минута. Снизу поднимается холодный белый пар, кажется, ноги уже покрылись инеем. Ощущения странные, но довольно приятные. Выходить из моря на ветру гораздо холоднее. Вторая минута. «Поддают пару». С пельменями в морозилке поступают более гуманно. У них там всего –18 оС. В моем «холодильнике» уже –110 оС. Такая холодрыга бывает по ночам на Марсе. На Земле абсолютный рекорд зафиксирован в Антарктиде: всего-то –89 оС! Третья минута. Хочется приплясывать для сугреву и растирать коленки рукавицами. Но пошевелиться почему-то не получается. Может, я уже превратилась в кусок льда? — Все, больше не нужно. — Доктор выключает криокамеру. — Постой еще чуть-чуть, это полезно. «Чуть-чуть» оказалось единственным неприятным моментом за всю процедуру: вроде уже нет обжигающего мороза, зато остались зябкие струйки ледяного воздуха, которые постепенно спускаются на дно «термоса». Вышла я из «антисауны» в клубах морозного пара. Как ни странно, но руки-ноги не посинели и лишь через пару минут ненадолго покрылись «гусиной кожей». А потом стало очень хорошо (Мартовский Кот; 23.08.2004, http://krasivo.spb.ru/otz_krio.php)».

Выносы ???

За время процедуры рецепторы на поверхности кожи дают организму сигнал тревоги, но к тому моменту процедура уже закончена: вы покидаете кабину. Первый эффект криосауны — повышение периферийного кровотока. Изнутри на вас накатывает теплая волна. А затем происходит выброс в организм эндорфинов, которые блокируют болевой синдром. Это очень хорошо, так как позволяет избавлять людей от боли на 4–6 часов без болеутоляющих средств. Так образом, не страдают ни печень, ни органы пищеварения, а главное, не угнетается действие иммунной системы. Ключевое отличие криотерапии от обычного медикаментозного обезболивания в том, что во время блокировки боли идут активные процессы самокоррекции, которые проводит наш организм. Оздоровительный курс обычно составляет 10–15 сеансов в течение 2–3 недель. Криотерапевтические процедуры в зависимости от используемой температуры газа делятся на:

• •

экстремальную терапию (температура газа приближается к отметке –160 ÷ –180 оС, максимальное время — 1,5 минуты); нормальную криотерапию, которая подразумевает температуру от –130 до –160 оС, ощущения гораздо мягче, а эффект, по словам специалистов, максимальный.

Кроме того, существует низкотемпературная гипотермия, при которой столбик термометра не опускается ниже –120 оС. Опасность переохлаждения в этом случае выше, так как для получения эффекта необходимо пробыть в холоде большее время. Температура и время процедуры подобраны с учетом особенностей кожного покрова человеческого тела, поэтому в ходе процедуры охладиться успевает только тонкий поверхностный слой, в котором расположены тепловые рецепторы, а сам организм не успевает испытать заметного переохлаждения. Более того, благодаря особым свойствам холодного газа процедура достаточно комфортна, ощущение холода неожиданно приятно, особенно в летнее время. Важным аспектом криотерапевтического воздействия является площадь поверхности контакта между телом и криогенным газом. Эффект криотерапии определяется суммой тревожных сигналов, поступивших от холодовых рецепторов в ЦНС. Увеличение площади холодового раздражения качественно меняет реакцию организма, поэтому общая криотерапия несопоставимо эффективней локальной. При криотерапии температура кожи пациента быстро опускается до 0 °С, а потом за счет интенсивности периферийного кровообращения повышается до 35 °С. Терапевтический эффект криотерапии основан на том, что холод сначала вызывает резкое сужение сосудов, а затем их расширение (локальная криотерапия). За счет этого мощный импульс получает система кровоснабжения, ускоряются обменные процессы. Во время процедуры крайне важна защита органов дыхания. Так, в первых криосаунах пациенты дышали парами азота, рискуя получить ожог слизистой верхних дыхательных путей или временную остановку дыхания. Некоторые современные криосауны в форме стакана тоже не изолируют органы дыхания, но в саунах,

ПРИРОДНЫЙ ФАКТОР

используемых в Grand Clinic, предусмотрен иллюминатор для лица. Такое устройство камеры обеспечивает безопасность и равномерное распределение температуры (рис. 2). Нередко пациенты спрашивают врачей, а в чем, собственно, состоит преимущество дорогостоящей криосауны перед обыкновенным и хорошо известным «моржеванием» в проруби? Во-первых, даже если не говорить о возможных непредвиденных ситуациях в проруби, то процедура в криосауне, безусловно, безопасна и намного более комфортна. Стопы и кисти, имеющие большой теплоотвод, при процедурах в криосауне защищены меховыми ботинками и рукавицами. В прорубь идут по льду босиком и без перчаток. Во-вторых, температура воды в зимнем водоеме около +2 ÷ +3 0С, а в криосауне, как уже говорилось температура, омывающего газа ниже минус ста градусов.

Рис. 2. Криосауна ICEQUEEN Криосауна ICEQUEEN относится к криосаунам закрытого типа, что позволяет достичь максимального криотерапевтического эффекта, гарантируя равномерное охлаждение всего тела, включая волосистую часть головы. Конструкция криокапсулы абсолютно исключает риск контакта дыхательных путей с парами азота. Автоматическое управление обеспечивает контроль безопасности процедуры. Лифт-подъемник позволяет комфортно разместить пациентов любого роста. Компьютерное управление ходом процедуры делает ее максимально экономичной по расходу азота, а бесшумность криосауны делает процедуру более комфортной

В отличие от холодной воды в криосауне создается «мягкое» тепло, оно воспринимается гораздо комфортнее по ощущениям. Мы бы сказали, что полностью отсутствует ощущение пытки холодом. Ученые характеризуют это ощущение индексом гипотермического дискомфорта, который от пребывания в ледяной воде и в ванне при +12 0С, соответственно, в три раза и полтора раза выше, чем при криотерапевтической процедуре. Это напрямую зависит от величины теплового потока с поверхности тела в ходе холодовых процедур. А вот суммарное раздражающее действие на кожу при криотерапии в 10 раз больше, чем при охлаждении кожи льдом (рис. 3). К тому же любителей зимнего плавания среди людей около 5%, а криотерапевтические процедуры как приятные характеризуют 95% пациентов. Конечно, при первой незнакомой по ощущениям процедуре пациент может волноваться. Но это закономерно, ибо первая фаза любого стрессорного воздействия — это тревога, которая потом сменяется мобилизацией и гиперкомпенсацией, в нашем случае — это расширение сосудов и интенсификация кровообращения. К тому же метод достаточно универсален для людей разного возраста. Противопоказания немногочисленны. Это, как и при многих процедурах, беременность и лактация, холодовая аллергия, облитерирующий эндоартериит (ноги курильщика). Кстати, после родов многие мамочки благодаря криосауне восстанавливают фигуру до той, что была перед беременностью.

Как криосауна изменяет настрой души Криосауна изменяет не только наше тело, и настрой души. Отчетливо заметно, как уже через несколько процедур потухший от забот или невзгод взгляд посетителей криосауны приобретает блеск, свойственный молодости. У пациентов, страдающих нарушениями сна, эти проблемы быстро проходят, и они спят как в младенчестве. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что после сеансов криосауны изменяется гормональный статус организма. Действительно, активизация метаболических систем организма после криосауны сопровождается увеличением в плазме таких гормонов как адреналин, норадреналин, адренокортикотропный гормон, кортизол, проопиомеланокортин, тестостерон и β-эндорфины[6].

Рис. 3. Суммарное раздражающее действие на кожу при криотерапии (–130 оС) и гипотермических процедурах: воздействии льда (0 оС), обливании холодной водой (12 оС) (www cryonic.ru/kits/equine).

Специальное исследование влияния криотерапии на фоне соответствующей фармакологической терапии на уровень тревоги и степень депрессии было проведено в работе [7]. После 3-недельного курса криотерапии у 35% испытуемых наблюдалось уменьшение степени депрессии (по шкале Гамильтона) более чем на 50%, а в контрольной группе изменения произошли только у 2,9% испытуемых. Аналогично после 3-недельного курса криотерапии у 46,2% испытуемых наблюдалось уменьшение уровня тревоги (по шкале Гамильтона) более чем на 50%, в контрольной — ни у одного человека. Изменение средних показателей за каждую неделю и весь 3-недельный курс показаны в таблице 1. Как видно из приведенных данных, степень снижения показателей тревоги и депрессии у пациентов, использовавших криотерапию, в несколько раз сильнее, чем в контрольной группе. Также из приведенных в таблице данных видно, что наиболее выраженный эффект нормализации психического состояния наблюдается после второй недели воздействия криосауны.

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

ПРИРОДНЫЙ ФАКТОР

Таблица 1. Кинетика изменений уровня тревоги и степени депрессии у пациентов после сеансов криотерапии и в контрольной группе (различие всех приведенных в таблице средних показателей статистически достоверно с доверительной вероятностью более 0,95) [7]

Время воздействия

Среднее изменение показателей у пациентов после криотерапии (n=26)

Среднее изменение показателей у пациентов контрольной группы (n=34)

Шкала Гамильтона для оценки тревоги

за 1-неделю за 2-неделю за 3-неделю за весь курс

–3,12 –5,00 –2,77 –10,89

–0,58 –0,39 –0,83 –1,80

Шкала Гамильтона для оценки депрессии

за 1-неделю за 2-неделю за 3-неделю за весь курс

–2,42 –6,58 –2,00 –11,00

+0,96 –0,01 –0,22 +0,73

Измеряемый показатель

Возможно, что выработка эндорфинов после сеансов криотерапии улучшает не только показатели психического здоровья пациентов, но и оказывает положительный эффект на иммунную систему и ускорение регенеративных процессов. Ибо, как давно известно, «раны победителей заживают быстрее, чем побежденных». С точки зрения современной физиологии можно говорить, что криотерапия, по-видимому, стимулирует психосоматическую сеть нашего организма, которая включает в себя нервную, эндокринную и иммунную системы. В этой сети все взаимосвязано. Например, клетки иммунной системы могут генерировать эндорфины. Эти соединения являются нейромодуляторами, облегчающими физическую боль и играющими значительную роль в снятии стресса. Их нередко называют «гормонами удовольствия», ибо они являются главным звеном противоболевой системы организма, а также регулируют эмоции. Таким образом, получается, что клетки иммунной системы могут повлиять на наше настроение, а настроение — повлиять на состояние иммунной системы [8]. Возможно, поэтому лечение холодом подходит как при сниженном иммунитете, так и при аутоиммунных заболеваниях. После курса криотерапии иммунитет нормализуется, гармонизируется. Вероятно, поэтому одна из самых распространенных хронических патологий кожи — псориаз, которым в России страдают более 5 млн. человек — согласно последним мировым исследованиям, также является аутоиммунным заболеванием и потому успешно лечится посредством криотерапии. Выброс эндорфинов в результате воздействия ультранизких температур, помогает пациентам выходить из состояния дистресса, вызванного долговременным действием стрессоров, успешно избавляет пациентов от синдрома хронической усталости, помогает бороться с нарушениями сна. У женщин, вступающих в климактерический период со «скачущими» циклами и нестабильным психоэмоциональным фоном, с вегетативными нарушениями (приливами), уже после первых процедур криосауны нормализуется менструальный цикл, психологическое состояние выравнивается, уходит депрессия. Но, к сожалению, далеко не все психологи, психиатры и гинекологи знают о таком поистине чудодейственном эффекте криотерапии.

Криотерапия в эстетической медицине Вероятно, криотерапия перестраивает всю нашу психосоматическую сеть, оказывая системное воздействие, но при этом устраняя накопившиеся проблемы с зажимом определенных мышц или положением суставов. Криотерапия уникальна тем, что «пробуждая» нашу нервную систему или, как предполагают некоторые ученые, нашу аутодиагностическую систему, путем кратковременного холодового стресса заставляет эти системы мобилизоваться и «искать» причину необычных ощущений. Осуществляя этот поиск, организм находит «слабые места» и «поломки» в системах, которые и начинает исправлять. Важно отметить, что криотерапия оказывает тотальное действие на всю кожу, что позволяет устранить организму проблемы практически вовсех местах, где они возникли. Без криотерапии болевые импульсы могут просто блокировать подобную корректировку. Таким образом, происходит

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

ПРИРОДНЫЙ ФАКТОР

«перепрограммирование» функций, запускается процесс самолечения, а хорошее здоровье всегда отражается в «зеркале» кожи. Процедуру криотерапии можно назвать холодовой рефлесотерапией. Но если во время сеанса рефлексотерапии специалист влияет на определенные биологически активные точки, то в случае криотерапии происходит диффузное воздействие на все рефлексогенные зоны, расположенные на поверхности кожи, которые взаимосвязаны с внутренними органами.

Выносы ???

Кроме того, как уже было сказано, криотерапия усиливает кровообращение в коже и подкожно-жировой клетчатке: сосуды во время пребывания в криосауне кратковременно спазмируются для сохранения тепла, а затем расширяются, обеспечивая полноценный приток крови к коже для согревания поверхности тела. В результате этого обменные процессы многократно усиливаются, оказывая мощный омолаживающий эффект: повышается упругость кожи, выравнивается ее рельеф, заметно улучшается цвет. Поскольку криотерапия ускоряет процессы регенерации, она идеально подходит для формирования ровных, едва заметных, послеоперационных рубцов. В эстетической медицине криотерапию также применяют для борьбы с целлюлитом, для коррекции фигуры, моделирования контуров тела, поскольку происходит активизация метаболических процессов и осуществляется лимфодренаж тканей. Происходит также нормализация тонуса венозных сосудов и выведение из организма лишней жидкости. Это просто спасение для женщин, страдающих варикозным расширением вен, так как при варикозе многие антицеллюлитные методики противопоказаны. Разумеется, на запущенных стадиях целлюлита одной лишь криотерапией не обойтись, потребуется целый спектр различных процедур. Однако при начальных проявлениях воздействия холодом вполне достаточно. К тому же криотерапия — отличное восстанавливающее средство после беременности и родов.

o¹¾¿´À´

Кстати, после курса криосауны удается избавиться не только от целлюлита, но и снизить вес. Причем без дополнительных диет или физических нагрузок. В программе похудения вследствие значительных энергозатрат общая криотерапия может срав-

ПРИРОДНЫЙ ФАКТОР

ниться по эффективности с изнуряющими физическими нагрузками. За 15 сеансов криосауны наши клиенты худеют на 4–7 кг без каких-либо усилий или изменения образа жизни — только за счет восстановления нормального обмена веществ.

Выносы ???

Результат применения криотерапии во многом зависит от грамотно составленной программы лечения и количества процедур. Например, пациентам с ожирением необходимо пройти 25–30 сеансов, а больным псориазом нужно несколько курсов: первый — 25 сеансов, через месяц второй— 20 посещений, еще через месяц — 15 («золотой стандарт» для лечения псориаза). Для общего оздоровления желательно пройти 10–15 процедур и повторить их с интервалом 1,5–2 месяца. Таким образом, с помощью криотерапии можно решить такие эстетические проблемы, как целлюлит, акне, избыточный вес, отеки, лечение псориаза и другие. Хорошие результаты криотерапия показала в лечении и укреплении волос, улучшения тургора кожи и омоложения.

Станут ли криосауны неотъемлемой составляющей здорового образа жизни? Первостепенным фактором успешного старения и долголетия является опережающая профилактика болезней, которые грозят лицам старших возрастных групп. Еще Николай Иванович Пирогов говорил, что «фунт профилактики стоит пуда лечения». В этом плане профилактический потенциал криотерапии огромен. Исходя из наблюдений результатов применения криотерапии, можно утверждать, что криотерапевтическое воздействие обеспечивает:

• • • • •

выброс эндорфинов, нормализацию иммунной системы, нормализацию обменных процессов интенсификацию периферийного кровообращения, ускорение регенеративных процессов.

Безопасное для организма воздействие оказывается настолько сильным, что эндорфины вырабатываются у людей даже в состоянии тяжелой абсиненции. Поэтому криотерапия в скором времени может стать не просто одним из физиотерапевтических методов лечения и профилактики, а неотъемлемой составляющей здорового образа жизни, как правильное питание или спорт. Действительно, современные исследования ученых и более чем 40-летний опыт лечения холодом все убедительнее доказывают необходимость регулярного применения криотерапии у людей любого возраста, ведь посещение криосауны всего на пару минут способно бороться даже с самыми тяжелыми заболеваниями, продлевая молодость, здоровье и красоту на долгие годы.

Литература

Аппаратная косметология и физиотерапия 4/2011

Баранов А.Ю., Кидалов В.Н. Лечение холодом. СПб.: Пионер; М.: Астрель, 2000. 160 с.

Апрелева А.В., Баранов А.Ю. Общая криотерапия как новый метод интенсификации тренировочного процесса. Ученые записки университета имени. П.Ф. Лесгафта, 2007; 8(30): 8–14.

Freiman Aю, Bouganim N. History of cryotherapy. DermatolOnline J. 2005; 11(2): 9.

Баранов А.Ю. Искусственный холод на службе здоровья. (http://cryotherapy.rusmedserv.com/ pop4.html)

Nadler S.F., Weingand K., Kruse R.J. The physiologic basis and clinical applications of cryotherapy and thermotherapy for the pain practitioner. Pain Physician. 2004; 7(3): 395-9.

Rymaszewska J., Tulczyñski A., Zagrobelny Z., Kiejna A. The influence of wholebodycryotherapy on mental health of the human. In Zagrobelny Z (ed.): Local and whole body cryotherapy, 2000, WydawnictwoMedyczne Urban & Partner, Wroclaw, pp. 177–185.

Rymaszewska J., Ramsey D., Chładzińska-Kiejna S. Whole-body cryotherapy as adjunct treatment of depressive and anxiety disorders. Arch ImmunolTherExp(Warsz). 2008; 56(1): 63-8.

Деев А.И. Кожа как часть психосоматической сети нашего организма. Косметика и медицина 2004; 5: 14-19.

Подписка на 2012 год В стоимость издательской подписки входит отправка заказной бандеролью с уведомлением о вручении. Цены указаны в рублях. Издание

Стоимость

Косметика и медицина (4 номера)

Пилинги (4 номера)

2600

1600

Издание

Стоимость

ООО «Издательский дом «Косметика и медицина» ISSN 2074–4927 Издание зарегистрировано в Комитете по печати РФ. Свидетельство № ФС77-35891 от 31.03.2009 Ген. директор и гл. редактор: к.б.н. Елена Эрнандес helen.hernandez@cmjournal.ru Научный редактор: к.б.н Анатолий Деев adeyev@mail.ru Зав. редакцией: Елена Зенина e.zenina@cmjournal.ru Руководитель отдела рекламы и маркетинга: Надежда Любецкая lna@cmjournal.ru

Инъекционные методы в косметологии (4 номера)

2200

Аппаратная косметология и физиотерапия (4 номера)

1600

Компьютерная верстка: Елена Смирнова Дизайн: Марина Саковиц Корректура: Елена Чудинова, Любовь Макарова

ПОДПИСКА И РАСПРОСТРАНЕНИЕ

Бланк извещения необходимо заполнить и оплатить. Копию извещения с отметкой банка необходимо прислать нам любым удобным для Вас способом:

• • •

УЧРЕДИТЕЛЬ И ИЗДАТЕЛЬ

По электронной почте: info@cmjournal.ru; info@bookos-profi.ru По факсу: +7 (495) 777-54-67 По почте на адрес ООО «ИД «Косметика и медицина»: 117342, Москва, ул. Бутлерова, д. 17Б, офис 341,

Цены действительны только на территории России.

ООО ИД«Косметика и медицина»

info@bookos-profi.ru, www.bookos-profi.ru www.cmjournal.ru Адрес редакции: 117342, Россия, Москва, ул. Бутлерова, д. 17б, офис 341 Тел./факс: (495) 777-54-67

Перепечатка материалов в полном или сокращенном виде допускается только с письменного разрешения редакции. Название рубрик являются интеллектуальной собственностью редакции. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Отпечатано в типографии ООО «Юнион Принт» 603022, г. Нижний Новгород, Окский съезд, д.2

Возможность и стоимость доставки в другие страны уточняйте в издательстве.

Извещение

Получатель платежа: ООО «ИД «Косметика и медицина», (495) 777-54-67 Р/счет № 40702810738110010893 Московский банк Сбербанка России ОАО г. Москва, БИК 044525225 К/счет № 30101810400000000225. ИНН 7728671092, КПП 772801001 Ф.И.О., адрес плательщика: _______________________________________________________ _________________________________________________________ тел. плательщика/e-mail: __________________________________________________________ Вид платежа (подписка на журнал)

Дата

Сумма (в руб., коп.)

Косметика и медицина, 4 номера Пилинги, 4 номера Инъекционные методы в косметологии, 4 номера Аппаратная косметология и физиотерапия, 4 номера Итого: Кассир Квитанция

Плательщик: ______________________________ (подпись)

Получатель платежа: ООО «ИД «Косметика и медицина», (495) 777-54-67 Р/счет № 40702810738110010893 Московский банк Сбербанка России ОАО г. Москва, БИК 044525225 К/счет № 30101810400000000225. ИНН 7728671092, КПП 772801001 Ф.И.О., адрес плательщика: _______________________________________________________ _______________________________________________________ тел. плательщика/e-mail: __________________________________________________________

Вид платежа (подписка на журнал)

Дата

Сумма (в руб., коп.)

Косметика и медицина, 4 номера Пилинги, 4 номера Инъекционные методы в косметологии, 4 номера Аппаратная косметология и физиотерапия, 4 номера Итого: Плательщик: ______________________________ (подпись) Кассир