Atlas bacteriologico bayer by Kristina Om

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Dr. José Luis Arredondo G. Rolando J. Villicaña C.

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Dr. José Luis Arredondo García Infectólogo Pediatra Subdirector de Investigación Médica, Instituto Nacional de Pediatría Investigador Nacional Miembro de la Academia Nacional de Medicina Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría Director, Livemed Institute

Rolando J. Villicaña Cortina Jefe del Laboratorio de Investigación Clínica Investigador Asociado, Instituto Nacional de Pediatría

Editado y Producido por: Comarketing Editorial, S.A. de C.V. Tiraje: 30,000 ejemplares Impreso en México, 2007 ISBN 968-9067-01-X

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Academia Nacional de Medicina Desde su creación, en 1864, la Academia Nacional de Medicina se ha preocupado por la educación médica continua de quienes se encargan de aplicar estos conocimientos en pro de la población mexicana, mediante Jornadas Médicas, Congresos y publicaciones. Además de propiciar estos foros, la Academia Nacional de Medicina avala y apoya la investigación científica y lo relacionado con materiales científicos de difusión médica, que permitan al médico continuar con su actualización académica en beneficio de su práctica diaria. Con base en los lineamientos anteriores, la Academia pone a su consideración este Atlas Bacteriológico, el cual ofrece al médico una herramienta con contenido útil y de consulta para contribuir al mejoramiento incesante de su ejercicio profesional.

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Estimado Doctor: Las enfermedades infectocontagiosas son uno de los temas de gran trascendencia en la práctica clínica mundial. Hoy en día es fundamental tener presente los distintos agentes causales de las diversas infecciones que se presentan tanto a nivel ambulatorio como hospitalario. Considerando esta necesidad en el mundo de la medicina, Bayer Schering Pharma respalda, a través de sus productos Avelox® y Cipro XR®, publicaciones como el presente Atlas Bacteriológico, el cual ha sido escrito por reconocidos investigadores, nos referimos al Dr. José Luis Arredondo y a Rolando Villicaña. Estamos seguros que en sus páginas Ud. encontrará no sólo interés, sino apoyo práctico para el mejor manejo de los procesos infecciosos. Con la publicación de obras de esta clase, Bayer Schering Pharma pretende mantener un vínculo de apoyo real al proceso educativo de actualización permanente en el campo médico de nuestro país.

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Índice Presentación . .............................................................7 Prólogo. ......................................................................9 Introducción. ..............................................................11

Índice

Morfología bacteriana.................................................13 Clasificación bacteriana ..............................................16 Epidemiología de las enfermedades ............................18 Rutas comunes de transmisión horizontal ..................20 Infecciones nosocomiales ...........................................21 Bacteriemias nosocomiales.........................................23 • Infecciones respiratorias nosocomiales ......................23 • Infecciones nosocomiales del aparato urinario...........................................................24 • Infecciones nosocomiales de piel y tejidos blandos ..........................................................24 • Infecciones complicadas y no complicadas de las vías urinarias .....................................................25 • Infecciones gastrointestinales en la comunidad ..........................................................30 Las bacterias ...............................................................35 • Staphylococcus ............................................................35 • Streptococcus...............................................................37 • Corynebacterium.........................................................39 • Clostridium ..................................................................41 • Neisseria. .....................................................................43

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Índice

Enterobacterias ..........................................................44 • Salmonella ...................................................................44 • Shigella ........................................................................46 • Escherichia coli............................................................47 • Klebsiella pneumoniae ................................................49 • Proteus .........................................................................50 Otras bacterias............................................................51 • Vibrio cholerae ............................................................51 • Pseudomonas ..............................................................53 • Haemophilus influenzae .............................................55 • Mycoplasma y Ureaplasma. .......................................57 • Legionella ....................................................................59 • Micobacterias...............................................................60 • Espiroquetas ................................................................62 • Actinomyces y Nocardia .............................................64 • Chlamydophila ............................................................66 • Rickettsia .....................................................................68 Algunas infecciones zoonóticas importantes causadas por bacterias y rickettsias. ..........................................70 Lecturas recomendadas ..............................................72

Presentación

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Presentación

Presentación Este Atlas Bacteriológico ofrece los aspectos morfológicos y las características coloniales y de reacción química que presentan las bacterias patógenas para el humano en pruebas fundamentales de laboratorio clínico y que se emplean en la rutina para hacer su identificación; asimismo, contiene información teórica de aplicación práctica que sirve a los médicos, químicos y técnicos, así como a los trabajadores de la salud, pero sobre todo a los estudiantes y a aquellos interesados en el tema, especialmente los que se inician en esta área del conocimiento, quienes requieren de un texto fácil de entender, claro y directo. En este Atlas Bacteriológico el lector encontrará las características y clasificación de las bacterias involucradas en enfermedades infecciosas en los humanos; las patologías que producen, que sirven para su diagnóstico, tanto de gabinete como de laboratorio; la susceptibilidad a los antibióticos, y el papel que desempeñan en las infecciones nosocomiales. En pocas páginas, este texto facilita el entendimiento de temas que los especialistas manejan en volúmenes largos, complejos y difíciles de entender, de manera que aquí la experiencia de los autores es muy importante para lograr este contenido temático y poder seleccionar sólo lo esencial. Este Atlas Bacteriológico coadyuva e introduce al interesado en el conocimiento de la bacteriología y de las enfermedades infecciosas; especialmente para el médico que tiene el primer contacto con el paciente es una herramienta útil para apoyarse en el estudio de las enfermedades infecciosas, entenderlas y manejarlas adecuadamente. Por tanto, recomiendo ampliamente su lectura y análisis cuidadoso para que a través de esta presentación se haga una reflexión de lo importante que son estas enfermedades y así se produzca un mayor interés por estas bacterias, las cuales siguen causando endemias y epidemias y necesitan que el médico general, el infectólogo, e incluso cualquier especialista, no olviden las complicaciones que puede producir una infección, como sucede con las nosocomiales, las cuales aumentan el costo del manejo de los pacientes y pueden provocar la muerte. Dra. Silvia Giono Cerezo Miembro de la Academia Nacional de Medicina y del Sistema Nacional de Investigadores Profesor Investigador, Escuela Nacional de Ciencias Biológicas, Instituto Politécnico Nacional

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Prรณlogo

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Prólogo

Antes de realizar los comentarios sobre esta obra, utilizaré unos cuantos renglones para hacer notar algunas características de uno de los autores, el Dr. José Luis Arredondo García, quien es un destacado profesional de la medicina, especializado en el campo de la infectología, miembro activo de la Academia Nacional de Medicina y de muchas otras agrupaciones de su especialidad y que, además de realizar la práctica clínica en forma institucional y en la práctica privada, también es integrante del Sistema Nacional de Investigadores; además, en los últimos años ha dedicado –junto con sus colaboradores– una parte importante de su tiempo a la elaboración de documentos médicos, tanto para consulta especializada, como de difusión general, de manera que el desarrollo de esta obra, se suma a su abundante producción editorial. Tomando en cuenta lo anterior, no extraña el que el Atlas Bacteriológico escrito por una persona con la experiencia del Dr. Arredondo, y apoyado por personal de su grupo, pueda contener en pocas páginas los datos más importantes sobre las principales características de las bacterias que comúnmente afectan e infectan al humano, provocando enfermedades de impacto a nivel local, nacional e internacional. En su contenido este libro incluye y da prioridad a los aspectos morfológicos, tintoriales, y a las reacciones que las bacterias presentan en el ámbito del laboratorio, lo que permite su identificación, acompañando la redacción con fotografías de calidad que hacen más sencilla la comprensión y aprendizaje de los diversos temas. Incluye también otros aspectos de igual importancia como son: las formas y razones de la clasificación de las bacterias, así como datos breves y objetivos sobre la epidemiología y sus vías de transmisión además de mencionar para cada una de las bacterias, cuáles son los medicamentos antimicrobianos más útiles en el tratamiento de las diferentes infecciones. Una sección que en la actualidad tiene particular interés, se refiere a las infecciones nosocomiales, sus mecanismos de transmisión y algunas situaciones que pueden ayudar a controlar y/o prevenir estas complicaciones en los pacientes hospitalizados, lo que tiene implicaciones tanto desde el punto de vista clínico como el económico y de salud pública. Finalmente, se ofrece al lector una serie de lecturas recomendadas que indudablemente serán un complemento para quienes deseen profundizar su conocimiento sobre los tópicos incluidos en el libro.

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En resumen, en este Atlas Bacteriológico, los autores no sólo ofrecen los aspectos gráficos y las características morfológicas y de reacción química con que las bacterias patógenas para el humano responden en el laboratorio, sino que va más allá al incluir información teórica de aplicación eminentemente práctica que seguramente resultará de gran utilidad a los médicos, químicos y técnicos, a los trabajadores de la salud, a los estudiantes y a todos aquellos interesados en el tema. Dr. Miguel A. Rodríguez Weber Vicepresidente de la Academia Mexicana de Pediatría y Presidente Electo

Prólogo

Ex Director General del Instituto Nacional de Pediatría y Miembro de la Academia Nacional de Medicina

Introducción

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Introducción

Introducción Existen obstáculos que impiden el crecimiento de muchos países, especialmente aquellos en vías de desarrollo como los que conforman Latinoamérica, África y Asia. Uno de tales obstáculos es la persistencia de las enfermedades infectocontagiosas, que junto con otros factores, siguen causando rezago y desigualdad en las poblaciones de estas regiones. Por esto, el objetivo de sacar a la luz este Atlas Bacteriológico es el coadyuvar, aunque sea en forma minúscula a esparcir el conocimiento de la bacteriología y las enfermedades infecciosas, para que el médico de todos los niveles, especialmente el que tiene el primer contacto con el paciente, tenga al alcance una herramienta útil en la cual apoyarse para cumplir con una de las metas de su profesión: disminuir la prevalencia e incidencia de estas enfermedades y así contribuir en gran medida al bienestar y salud de nuestra población. En este Atlas Bacteriológico el lector encontrará las características y clasificación de las bacterias más recurrentemente involucradas en las enfermedades infecciosas de los seres humanos, así como las patologías que producen, su diagnóstico, tanto de gabinete como de laboratorio; la susceptibilidad a los antibióticos y el papel que desempeñan en las infecciones nosocomiales. Además encontrará capítulos de gran interés, que pueden ayudar a un mejor entendimiento del problema como: epidemiología de las enfermedades infecciosas, infecciones nosocomiales y algunas infecciones zoonóticas causadas por bacterias y rickettsias. Cabe hacer mención que este Atlas Bacteriológico no es un tratado de Microbiología o de Infectología, es sólo un pequeño intento para proporcionar conocimientos básicos de utilidad práctica a quien se encuentra involucrado en este campo médico.

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Morfología

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Morfología

Morfología bacteriana Los organismos unicelulares se dividen en dos grandes grupos: los procariotas que forman un núcleo primitivo, y los eucariotas con un núcleo que presenta casi todas las características de los organismos pluricelulares. En el reino procariota se encuentran las bacterias que poseen un genoma que no está envuelto por una membrana nuclear, carece de núcleo y organelos. El genoma de las bacterias está formado por ADN de doble cadena. Existen integrantes del reino procariota que tienen vida libre, pues poseen un sistema metabólico para la biosíntesis de moléculas energéticas y elementos necesarios para elaborar sus estructuras y coadyuvar a su crecimiento; sin embargo, las bacterias cuentan con un sistema metabólico menos completo que las obliga a parasitar organismos superiores. El tamaño de las bacterias es variable, pues pueden medir desde 1 a 6 micras hasta 40 o 50 micras en algunos casos, como los filamentos o los espirilos. Existen algunos casos excepcionales en los que algunas bacterias no alcanzan a medir ni una micra. Las bacterias presentan diversas formas, las cuales originan su denominación: a las de forma esférica se les denomina cocos (grano); a las bacterias en forma de bastón se les llama bacilos; sin embargo, existen bacterias que poseen formas diferentes a éstas, como las que tienen a la vez forma esférica y alargada y por eso se les conoce como cocobacilos, o aquellas que tienen forma de coma (vibrio) o como las espiroquetas que tienen forma ondulada, etcétera. También se les denomina por su forma de agrupación; por ejemplo, a los cocos agrupados en pares como diplococos; en cuatro, tetradas; en ocho, sarcinas; en cadena, estreptococos, y en racimo, estafilococos. Este mismo sistema se aplica a las bacterias en forma de bacilos: a dos bacilos juntos se les llama diplobacilos, y en caso de estar unidos tres o más se les denomina estreptobacilos. La capacidad tintorial de las bacterias ha ocasionado que también se les denomine con base en ella. Las tinciones más conocidas y más aceptadas son la tinción de Gram que agrupa a las bacterias en Gram positivas y Gram negativas, así como la tinción de Ziehl Neelsen que las agrupa en bacterias ácido alcohol resistentes y las que no lo son.

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Las bacterias poseen las siguientes estructuras: cápsula, pared, membrana citoplasmática, flagelos, fimbrias, pilis, citoplasma, esporas y núcleo; cabe hacer notar que no todas las estructuras mencionadas se encuentran en todas las bacterias.

Se localiza en la superficie externa de la pared; es formada por todas las sustancias excretadas por la bacteria. Casi todas las cápsulas están formadas por polisacáridos; sin embargo, otras en menor número están formadas por polipéptidos. La función principal de la cápsula es proteger a la bacteria de la agresión de los fagocitos y es ésta la que confiere a las bacterias que la poseen un factor de patogenicidad.

Pared o membrana externa La membrana externa le confiere la forma a la bacteria, pues de acuerdo con el grado de rigidez es la característica de ésta. Mantiene en su lugar a la membrana citoplasmática y por poseer una consistencia dura, la protege contra agresiones mecánicas. En ocasiones existe en el ambiente algún factor que no permite la síntesis de la pared; si en ese momento hay reproducción, entonces la bacteria muere; es precisamente este mecanismo el que utilizan ciertos antibióticos para ser efectivos y causar sensibilidad a la bacteria.

Membrana citoplasmática Es una fina capa formada por dos bases de lipoproteínas que miden aproximadamente 5 nanómetros de espesor; está unida íntimamente a la superficie interna de la pared, es además la barrera osmótica de la bacteria.

Flagelos Son los organelos que permiten a las bacterias tener locomoción. Son filamentos que llegan a medir hasta 20 micras de longitud y 5 a 10 nanómetros de espesor. Están formados por una proteína contráctil llamada flagelina y parten de la membrana citoplasmática.

Fimbrias o pilis Son parecidas a los flagelos, pero de menor longitud. Están formados por una proteína llamada pilina. La capacidad de adherencia de las bacterias a los tejidos originó el término “fimbrias”, ya que son éstas las que le confieren esta habilidad. Un factor de patogenicidad bacteriana se debe, precisamente, a su capacidad de adherencia.

Morfología

Cápsula

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Citoplasma

Morfología

Está limitado por la membrana citoplasmática y comprende el material que se encuentra en él. En el citoplasma se realizan todos los procesos enzimáticos del metabolismo bacteriano, ya que es la fábrica de todas y cada una de las estructuras bacterianas.

Esporas Existen bacterias que si se encuentran en un ambiente desfavorable responden produciendo esporas y así preservan su sobrevivencia. Es necesario aclarar que la esporulación no es una forma de reproducción, sino una metamorfosis bacteriana. La propiedad de producir esporas confiere a ciertas bacterias la habilidad para inhibir la efectividad de algunos antibióticos.

Núcleo Es la estructura que contiene el código de información de los caracteres biológicos de cada especie bacteriana y está constituido por ADN de doble cadena. Independientemente al núcleo, se encuentran cadenas dobles de ADN también de forma circular, de autorreplicación y contienen también genes que expresan algunas características biológicas; estos elementos se llaman plásmidos y en ellos se encuentran genes de resistencia a los medicamentos. Existen tres ácidos ribonucléicos presentes en toda célula viva: ARN ribosomal, de transferencia y mensajero.

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Clasificación

Clasificación bacteriana

Por su mor fo lo gía 1. Cocos (granos), tienen forma esférica 2. Bacilos (bastón), tienen forma de pequeño bastón 3. Espirilios, tienen forma de tirabuzón con un eje helicoidal 4. Vibrios, son ligeramente curvados y poseen gran movilidad Por su ca pa ci dad tin to rial 1. Gram positivos, se tiñen de color violeta 2. Gram negativos, se tiñen de color rojo Tin ción de Ziehl-Neel sen 1. Bacterias ácido alcohol resistentes (AAR) se tiñen de color rojo 2. Bacterias no ácido alcohol resistentes (NAAR) se tiñen de color azul Por su for ma de res pi ra ción 1. Bacterias aerobias estrictas. Requieren oxígeno como último aceptor de electrones (H+) 2. Bacterias anaerobias estrictas. Utilizan sales inorgánicas en lugar de oxígeno para transferir electrones (H+); si están en contacto con oxígeno mueren 3. Aerobias y anaerobias facultativas. Bacterias con la habilidad para respirar tanto en presencia como en ausencia de oxígeno. Poseen sistemas que se adaptan a una y otra forma 4. Microaerofílicas. Bacterias que requieren menor concentración de oxígeno y pueden emplear bióxido de carbono. Tomando en cuenta el metabolismo bacteriano se realizó la taxonomía de estos microorganismos, además con base en la identificación de antígenos y otras características de las bacterias se clasificarán por especie, género, tribu, familia, órdenes, clases y reinos. En cuanto al proceso mediante el que se lleva a cabo la identificación bacteriana, se puede mencionar que éste se basa en un sistema bioquímico en el cual se utilizan diferentes medios a los cuales se les inocula la bacteria a identificar, y en la observación de su actividad metabólica e identificación serológica con anticuerpos específicos, se logra saber su identidad.

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Clasificación

En conclusión de todo lo anterior podemos resumir que las bacterias se pueden clasificar de acuerdo con las siguientes características: 1. Por su forma 2. Por su agrupamiento 3. Por su afinidad tintorial 4. Por su forma de respiración 5. Por sus características metabólicas 6. Por sus antígenos 7. Por su susceptibilidad a bacteriófagos 8. Por su ácido desoxirribonucleico 9. Por su secuencia de nucleótidos 10. Por su grado de hibridación Es importante mencionar que en las bacterias y en todo ser vivo se utiliza el latín como idioma oficial para escribir su nombre científico. En todos los casos sin excepción se debe escribir el nombre del género con la primera letra mayúscula y el nombre de la especie con minúsculas; ambas deben escribirse con letras de diferente tipo –cursiva o itálica– o bien, en tinta más obscura (negrita) o subrayando el nombre completo.

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Epidemiología de las enfermedades

La epidemiología es la rama de la medicina que estudia la distribución de las enfermedades en poblaciones humanas e incluye enfermedades infecciosas y no infecciosas. Los estudios epidemiológicos son sumamente importantes y necesarios, pues gracias al conocimiento que generan se han podido controlar enfermedades infecciosas como cólera, peste, viruela, fiebre amarilla y tifus; algunas de ellas ya erradicadas de la faz de la tierra y otras aún son un problema de salud. Fuen tes y co mu ni ca ción Las enfermedades infecciosas de los humanos pueden ser causadas por: a) Patógenos exclusivamente humanos (por ejemplo, virus del sarampión). b) Por organismos que se encuentran en el medio ambiente (por ejemplo, Legionella pneumophila). c) Por organismos que están en reservorios animales (por ejemplo, la peste). Ge ne ral men te se pue den cla si fi car en: Infecciones por su origen y patogenecidad que incluyen: 1. Causadas por la flora normal del paciente, como peritonitis después de la ruptura del apéndice (endógenas). 2. Las ocasionadas por la ingestión de toxinas como botulismo o por intoxicaciones alimentarias por Staphylococcus. 3. Aquellas que resultan de ciertos organismos externos comunes en la naturaleza, como gangrena gaseosa y la enfermedad de los legionarios (exógenas). Estas infecciones pueden presentarse como epidemias que involucran una fuente común de infección, como las intoxicaciones alimentarias causadas por alimentos contaminados y que no pueden ser transmitidas a otros humanos, o como la diseminación de Legionella a través del aire acondicionado y que puede causar infección pulmonar particularmente en pacientes inmunodeprimidos. Las infecciones comunicables son transmitidas de persona a persona, pueden ser endémicas, lo que implica que la enfermedad puede estar presente a un nivel constante bajo, en una zona circunscrita, o epidémica, que involucra un nivel de infección arriba de la usual en una comunidad o población. Las infecciones comunicables pueden estar diseminadas en una región y algunas veces alrededor del mundo, en cuyo caso se le denomina pandemia.

Epidemiología

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In fec ción y en fer me dad Una consideración importante en el estudio de la epidemiología de los organismos comunicables es la diferencia entre infección y enfermedad. La infección involucra la multiplicación del organismo en el huésped; la enfermedad es una respuesta clínica del huésped a la infección. La existencia de muchos organismos comunicables hacen a la infección mucho más común que la enfermedad y aparentemente los individuos infectados juegan un papel importante en la propagación de esta última. A las infecciones inaparentes clínicamente se les denomina subclínicas y el individuo algunas veces actúa como portador. El término también se aplica en situaciones en que un agente infeccioso se establece como parte de la flora normal del paciente o causa una enfermedad crónica leve después de una infección aguda. Factores del huésped como edad, raza, predisposición genética y estado inmunitario pueden influir de forma importante en las manifestaciones de una enfermedad infecciosa y también son responsables del espectro de signos y síntomas del padecimiento, que pueden ser vistos durante una epidemia. Ru tas de trans mi sión Las infecciones transmisibles pueden ser adquiridas a través de contacto directo, como gotas de Flügge o indirectamente a través de objetos inanimados contaminados. Algunas infecciones, como la malaria, involucran un vector animado como los mosquitos; estas rutas de contaminación son a menudo referidas como transmisión horizontal, en contraste con la transmisión vertical que se realiza de la madre al feto.

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Ruta de salida

Ruta de transmisión

Ejemplo*

Respiratoria

Inhalación de gotas en aerosol (Flügge) • Nariz o boca • mano u objeto • nariz

Virus de influenza, tuberculosis, rinovirus

Saliva

Directamente de saliva (besos) • mordedura de animal

Herpes labial-oral, mononucleosis, rabia

Gastrointestinal

Heces • mano • boca y/o heces • objetos boca

Infecciones por enterovirus, hepatitis A, shigelosis

Piel

Piel • aire • tracto respiratorio • piel

Varicela, viruela, virus de papiloma humano (verruga), sífilis

Sangre

Transfusión o inyección • piquete de insecto (fiebre reumática, malaria)

Hepatitis B, citomegalovirus, malaria, virus de inmunodeficiencia humana

Secreciones genitales

Secreciones uretrales o cervicales • semen

Gonorrea, herpes simple, infección por clamidia

Orina

Orina • mano • catéter Orina • aerosol (raro)

Infección del tracto urinario adquirida en el hospital, tuberculosis

Ojos

Conjuntiva

Adenovirus

Enfermedades zoonóticas

Mordedura de animal • contacto con cadáveres artrópodos

Rabia tularemia, peste, fiebre de las montañas rocosas, enfermedad de Lyme

*Los ejemplos citados son incompletos y en algunos casos no existe una sola ruta de transmisión.

La transmisión vertical de las enfermedades infecciosas se lleva a cabo a través de la madre al feto atravesando la barrera placentaria. Este modo de transmisión involucra organismos que pueden estar presentes en la circulación sanguínea de la madre y ocurrir en diferentes estadios del embarazo con diferentes organismos. De los muchos ejemplos de diseminación transplacentaria se incluye la infección congénita de rubéola, sífilis y toxoplasmosis, así como otras.

Infecciones

Rutas comunes de transmisión horizontal

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Infecciones

Infecciones nosocomiales Uno de los flagelos importantes que siguen azotando a la humanidad, principalmente en los países en vías de desarrollo son sin lugar a dudas las enfermedades infectocontagiosas, que junto a otros factores como la pobreza impiden el desarrollo económico y social de innumerables países, principalmente latinoamericanos, africanos y asiáticos. El Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta, divide a las enfermedades infectocontagiosas en: infecciones adquiridas en la comunidad e infecciones nosocomiales. Las primeras son aquellas presentes o en incubación al tiempo de la admisión hospitalaria, y las segundas son aquellas que se presentan dentro de las 48-72 horas después de ingresar al hospital, principalmente en infecciones bacterianas nosocomiales. En la actualidad las infecciones nosocomiales han adquirido notoriedad e importancia debido a su constante incremento en todos los niveles de atención médica, por lo que es importante su análisis y discusión. La palabra nosocomial es un término médico que se encuentra relacionado con el hospital; por lo tanto, infecciones nosocomiales son aquellas que aparecen durante la hospitalización como una complicación de otras enfermedades. Estudios recientes indican que la mortalidad causada por infecciones nosocomiales varía de 4 a 48% dependiendo de diversos factores. En la actualidad se estima que cerca de 8% de los pacientes que ingresan a un hospital en países desarrollados presentarán infección nosocomial. En nuestro país, el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y de la Nutrición “Salvador Zubirán”, instauró un programa que ha logrado disminuir cerca de 36% la mortalidad relacionada con infecciones nosocomiales, 43% la estancia hospitalaria y en 56% las infecciones nosocomiales. Fuen tes Los microorganismos responsables de las infecciones nosocomiales provienen de varias fuentes, muchos son endógenos originarios de la flora de los mismos pacientes. Los factores involucrados en la patogénesis son: alguna enfermedad debilitante, riesgo en el tratamiento de lesionar las barreras normales de defensa, entre otros. La cirugía, los catéteres urinarios o intravenosos y los procedimientos de diagnóstico invasivos pueden generar rutas de acceso a sitios usualmente estériles de la flora

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normal de los pacientes. Las fuentes de las infecciones nosocomiales incluyen a personal del hospital, el medio ambiente y a equipo médico.

Infecciones

Per so nal hos pi ta la rio

Los médicos, enfermeras, estudiantes, terapeutas y cualquier persona que tenga contacto con los pacientes pueden transmitir la infección. El vehículo de transmisión más frecuente son las manos que no han contado con un lavado adecuado de las personas que tienen contacto con el paciente. Fuen tes am bien ta les El aire del hospital, paredes, pisos, ropa y todo aquello que no está estéril puede servir como fuente de organismos causantes de infecciones nosocomiales. Equi po mé di co Por su naturaleza, los equipos como catéteres y respiradores presentan un riesgo de infecciones nosocomiales, ya que pueden fomentar accesos que atraviesen las barreras normales de defensa por donde los microorganismos tienen paso a fluidos y tejidos normalmente estériles. Los aparatos médicos más frecuentemente asociados con infecciones nosocomiales son: catéteres urinarios, catéteres vasculares, respiradores y equipo de hemodiálisis. Entre las infecciones nosocomiales más frecuentes se encuentran: bacteriemias, infecciones del aparato respiratorio e infecciones de vías urinarias.

Bacteriemias

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Bacteriemias

Bacteriemias nosocomiales Las bacteriemias nosocomiales están fuertemente asociadas con el uso de aparatos médicos como: catéteres intravenosos centrales y periféricos para nutrición parenteral y medición de presiones arteriales pulmonares, entre otros muchos. Algunos investigadores han sugerido que más de 25,000 pacientes desarrollan bacteriemia relacionada con los instrumentos médicos en el periodo de un año. Fac to res adi cio na les aso cia dos con el in cre men to de ries go pa ra in fec ción aso cia da con apa ra tos mé di cos • Alteración de la microflora cutánea del paciente • Higiene deficiente en las unidades de cuidado intensivo • Ungüento o crema contaminada • Composición y/o construcción de los catéteres (flexibles o rígidos) • Sitio del catéter • Número de catéteres • Infección distante • Función y uso de los catéteres

Infecciones respiratorias nosocomiales Aproximadamente 15% de las infecciones adquiridas en los hospitales involucran el pulmón. La neumonía nosocomial está asociada con una mortalidad de 20-50% y es la infección nosocomial más frecuentemente fatal. Sobre la base de estudios epidemiológicos se estima que 15% de todas las muertes que se presentan en el hospital están directamente relacionadas con la neumonía adquirida en estos centros de salud. Fac to res pre dis po nen tes pa ra neu mo nía ad qui ri da en el hos pi tal • Intubación • Unidad de cuidado intensivo • Antibióticos • Cirugía • Enfermedad pulmonar crónica • Edad avanzada • Inmunosupresión

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Infecciones nosocomiales del aparato urinario Las infecciones del aparato urinario son las que ocurren con mayor frecuencia en hospitales y guarderías. La epidemiología de estas infecciones hospitalarias está asociada con el uso de catéteres uretrales con un porcentaje de casi 80%. Fac to res pre dis po nen tes pa ra in fec cio nes del apa ra to uri na rio y bac te riu ria • Inserción de catéteres • Tiempo de permanencia del catéter • Ausencia de urinómetro • Colonización microbiana de la bolsa de drenaje • Diabetes mellitus • Uso de múltiples antibióticos • Paciente femenino • Creatinina sérica anormal • Errores en el cuidado de los catéteres

Infecciones nosocomiales de piel y tejidos blandos Las infecciones nosocomiales de la piel y tejidos blandos tienen también una importancia médica significativa ya que su presencia tiene porcentajes elevados. Algunas investigaciones sugieren que aproximadamente 8% de las infecciones nosocomiales se presenta en estos sitios anatómicos. Infecciones en piel • Pústulas • Vesículas • Furúnculo • Úlceras • Celulitis

Infecciones en tejidos blandos • Fascitis necrosante • Gangrena infecciosa • Miositis • Linfadenitis

Existen además infecciones hospitalarias en otros sitios anatómicos; sin embargo, presentan prevalencias menores a las anteriormente citadas. • Infecciones del sistema nervioso central (encefalitis, absceso epidural o subdural, meningitis, ventriculitis, etcétera) • Infecciones de heridas quirúrgicas que pueden entrar en el rubro de infecciones de piel y tejidos blandos

Bacteriemias

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Infecciones complicadas y no complicadas de las vías urinarias Definiciones De las infecciones causadas por bacterias, las del tracto urinario (ITU) son las más comunes. Afectan a todos los grupos etarios y a cualquier género, aunque tienen mayor incidencia en mujeres embarazadas, niños y personas de la tercera edad. El término ITU comprende una variedad de entidades clínicas, que incluyen desde patologías leves como bacteriurias asintomáticas y cistitis hasta casos moderados y graves de prostatitis y pielonefritis. Casi todos los expertos coinciden en que las ITU se dividen en no-complicadas; es decir, aquellas que aparecen sin un factor anatómico predisponente o cualquier otra razón, y las complicadas, que comprenden todas las infecciones asociadas con anormalidades estructurales y funcionales del aparato urinario o del riñón. Además se pueden dividir en infecciones adquiridas en la comunidad e infecciones a nivel hospitalario, a las cuales también se les denomina nosocomiales y que generalmente están asociadas con la permanencia a largo plazo de catéteres urinarios. Epidemiología y factores de riesgo Las ITU son más frecuentes en mujeres que en hombres, excepto en los extremos de la vida.

Incidencia de infecciones del tracto urinario por edad y género

Grupo de edad

Incidencia (%)

Relación hombre:mujer

Neonatal

1.0

1.5:1.0

Edad preescolar

1.50- 3.0

1:10

Edad escolar

1.2

1:30

Edad reproductiva

3.5

1:50

Edad geriátrica

10-30

1:1.5

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Durante el periodo neonatal, la incidencia de ITU es mayor en hombres que en mujeres debido a la gran frecuencia de anormalidades congénitas del tracto urinario de los varones. En las siguientes etapas de la vida la incidencia es, con mucho, más alta en mujeres que en hombres. Después de los 50 años, las ITU tienen la misma frecuencia tanto en hombres como en mujeres, tal vez debido a la obstrucción de vías urinarias ocasionada por la hipertrofia prostática en los primeros. Entre 50 y 80% de las mujeres adquiere al menos una ITU durante su vida; la mayoría de estas infecciones son cistitis no complicadas. En un estudio prospectivo de la actividad sexual de mujeres sanas la incidencia de cistitis aguda fue de 50 a 70 episodios por personas-año. El uso de diafragmas con espermicidas, la frecuencia de relaciones sexuales y una historia previa de ITU fueron identificados como factores de riesgo independientes. Las infecciones urinarias en hombres jóvenes son raras y las que se presentan son atribuidas a anormalidades urológicas, a prácticas sexuales no convencionales y a la ausencia de circuncisión, que son considerados factores de riesgo. Alrededor de 20 a 30% de las mujeres con un episodio de ITU pueden presentar infecciones recurrentes debido a una recaída o reinfección. La recaída en cualquiera de los géneros es causada por la reaparición de un organismo desde un foco previo, como próstata o riñón, debido con frecuencia a terapias incompletas. La incidencia de bacteriuria asintomática en mujeres embarazadas es de 4 a 10%, lo que representa un porcentaje similar al de las mujeres sexualmente activas no embarazadas. Si no son tratadas, 20 a 40% de aquellas que cursan embarazo con bacteriuria en el primer trimestre, después presentarán pielonefritis. Estudios recientes han estimado que el tratamiento de bacteriuria asintomática reduce 75% la incidencia de pielonefritis. Los nacimientos prematuros y la mortalidad perinatal se incrementan en los embarazos que se complican con ITU. Los porcentajes de bacteriuria asintomática e ITU en mujeres diabéticas son dos y tres veces mayores que en las mujeres no diabéticas; estas diferencias no han sido observadas en los hombres. Esto evidencia que la diabetes es un factor de riesgo para presentar ITU. Las personas que presentan anormalidades funcionales y anatómicas del tracto urinario, incluyendo reflujo vesicouretral, obstrucción uretral o presencia de cuerpo

Bacteriemias

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extraño (agujas, catéteres o tumores) son marcadamente predisponentes a ITU, en particular las infecciones que involucran al riñón. En tales personas, las ITU pueden desarrollarse como resultado de la infección por bacterias.

Etiología El rango de organismos causales de ITU varía de acuerdo con el síndrome clínico. En la cistitis aguda no-complicada los agentes etiológicos son: Escherichia coli con 75 a 90% de los cultivos con crecimiento; Staphylococcus saprophyticus con 5 a 15% de los cultivos positivos (en particular en mujeres jóvenes), y especies de Klebsiella, Proteus, Enterococcus y otros organismos con 5 a 10%. El rango de agentes causales de pielonefritis no-complicada es similar a los de cistitis aguda. Entre los organismos causantes de ITU complicadas Escherichia coli continúa como la bacteria predominante, pero bacilos Gram negativos aeróbicos, como especies de Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Acinetobacter, Morganella y Pseudomonas aeruginosa también son aislados con frecuencia. Bacterias Gram positivas, como enterococos, Staphylococcus aureus, S. epidermidis y levaduras son también patógenos importantes causantes de ITU complicadas.

Causas comunes de disuria aguda en mujeres Datos de laboratorio

Condición

Patógeno

Piuria

Cistitis

E. coli (más común), Staphylococcus saprophyticus, especies de Proteus y Klebsiella

Usual

A menudo

102 a > 105

Ataque abrupto, síntomas múltiples (disuria, frecuencia y urgencia de orinar), dolor suprapúbico, molestia suprapúbica al examen médico

Uretritis

Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, virus de herpes simple

Usual

Rara

< 102

Ataque gradual, síntomas leves, descarga vaginal o de vejiga, dolor de abdomen bajo, nuevos patrones sexuales, cervicitis o lesiones herpéticas vulvovaginales

Vaginitis

Especies de Candida, Trichomonas vaginalis

Rara

< 102

Descarga vaginal y mal olor, prurito, dispareunia, disuria, no se incrementa la frecuencia y urgencia de orinar, vulvovaginitis

Hematuria Urocultivo (UFC/mL)

Síntomas, ataque y factores

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La presentación clínica de ITU es variable, incluye desde bacteriuria asintomática hasta cistitis sintomática típica de la pielonefritis aguda. En suma, los síntomas clínicos no tienen correlación con el sitio de la infección o el grado de bacteriuria. Aproximadamente 30% de los pacientes con síntomas del tracto urinario bajo tienen una infección silenciosa del riñón. Cistitis. Los síntomas clínicos o típicos de cistitis son disuria, frecuencia urinaria y urgencia de orinar. La nicturia y el malestar suprapúbico a menudo también están presentes. La orina puede presentar mal olor y hematuria. Pielonefritis. En estos casos se presentan síntomas clínicos de moderados a relativamente graves, como dolor costovertebral leve a la palpación, escalofrío, náusea, vómito y dolor en flancos abdominales. Los síntomas por lo general son agudos y pueden o no asociarse con síntomas de cistitis. La presencia de taquicardia en ocasiones se acompaña de fiebre. La presencia de piuria y bacteriuria suele comprobarse con microscopia y tinción de Gram. Una bacteriemia puede complicar el curso de la pielonefritis. Abscesos perirrenales y renales. Son dos entidades inusuales de ITU. En el pasado, la mayoría de estos abscesos fueron secundarios a infección hematógena con Staphylococcus aureus. La mayoría de ellos son secundarios a la aparición de ITU con organismos bacterianos. Estas infecciones a menudo se complican debido a cálculos renales y obstrucción del riñón y ureteros. Prostatitis. Una complicación común de ITU en hombres es la prostatitis. La prostatitis bacteriana es usualmente causada por los mismos bacilos Gram negativos que causan ITU en las mujeres; 80% o más de estas infecciones son causadas por Escherichia coli.

Interpretación de urocultivos La correlación entre síntomas clínicos y la presencia de infección es imprecisa. A menudo es difícil obtener orina que no esté contaminada por la flora normal de la uretra, vagina o piel. Al evaluar los urocultivos, el médico debe considerar las especies y el número de bacterias encontradas. Más de 95% de las ITU son causadas por una sola especie bacteriana, de esta manera en la mayoría de las instancias, un cultivo con crecimiento de dos o más especies bacterianas distintas debe considerarse

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Diagnóstico

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probablemente contaminado y necesita ser repetido. La infección polimicrobiana que llega a presentarse en ciertas circunstancias, como cateterización a largo plazo, incontinencia de vejiga por disfunción neurológica y la presencia de una fístula entre tractos urinario y genital. El número de organismos por mililitros es un indicador útil para el médico. El crecimiento de 105 UFC/mL o más colonias de una sola especie bacteriana por mililitro de orina en dos urocultivos consecutivos, es un criterio diagnóstico de bacteriuria asintomática en mujeres. En mujeres con disuria aguda la presencia de 102 organismos/mL de una sola especie de coliformes se considera un criterio de diagnóstico de ITU. La presencia de bacterias en una tinción de Gram en orina es altamente sugestiva de bacteriuria; sin embargo, una tinción negativa no elimina ni la bacteriuria ni la infección. La tinción de Gram tiene una excelente sensibilidad para demostrar bacteriuria cuando el conteo de colonias excede 105 organismos/mL, pero pobre sensibilidad en un conteo bajo de colonias.

Terapia antimicrobiana En general, la terapia antimicrobiana es garantía de cualquier infección sintomática del tracto urinario. La elección del agente antimicrobiano, dosis y duración de la terapia depende del sitio de la infección y la presencia o ausencia de complicaciones.

Características del huésped

Manejo Regímenes de tratamiento empírico Régimen 3 días * Trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg/12 h * Fluoroquinolonas: • Ciprofloxacino, 250 mg/12 h • Ciprofloxacino XR, 500 mg/día 5-7 días * Nitrofurantoína monohidratada/macrocristales, 100 mg/12 h * Nitrofurantoína macrocristales, 50-100 mg/6 h * Amoxicilina, 250 mg/8 h o 500 mg/12 h * Cefalexina, 250 mg/6 h u otra cefalosporina 7 días * Trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg/8 h

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Sexo masculino Individuos con diabetes Síntomas de más de 7 días de inicio Individuos de más de 65 años de edad

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* * * *

Embarazo

Estado del paciente

Externo

Hospitalizado

* Ciprofloxacino, 250 mg/12 h * Ciprofloxacino XR, 500 mg/24 h * Cefalexina, 250 mg/6 h u otra cefalosporina 7 días * Amoxicilina, 500 mg/8 h * Nitrofurantoína monohidratada/macrocristales, 100 mg/12 h * Nitrofurantoína macrocristales, 50-100 mg/6 h * Cefalexina, 250 mg/6 h u otra cefalosporina * Trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg/12 h

Tratamiento para pielonefritis aguda Régimen Fluoroquinolonas por 7-14 días * Ciprofloxacino, 250-500 mg/12 h * Ciprofloxacino XR, 1000 mg/día * Trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg/ 12 h por 14 días * Amoxicilina, 500 mg/8 h o 875 mg/12 h * Amoxicilina-clavulanato, 875/125 mg/12 h por 14 días Fluoroquinolonas IV por 14 días * Ciprofloxacino, 200-400 mg/12 h Ceftriaxona 1-2 g IV/24 h u otra cefalosporina de tercera o cuarta generación Ampicilina, 1 g IV/6 h más gentamicina 1 mg/kg IV/8 h o 3-5 mg/kg IV/24 h Ampicilina-sulbactam Ticarcilina-clavulanato Piperacilina-tazobactam Imipenem-cilastatina

Comentario

Si la cepa bacteriana es susceptible Si se sospecha de enterococos Pacientes que no pueden tolerar la vía oral y que se hallan en estado afebril por 24 h Particularmente útil si se sospecha de enterococos

Útil en casos complicados

Infecciones gastrointestinales en la comunidad Las infecciones continúan siendo comunes en los países en vías de desarrollo, donde las de tipo gastrointestinal incrementan en forma considerable la morbimortalidad en estas poblaciones. Absolutamente todos los grupos etarios son afectados, pero por su frecuencia y gravedad, el infantil es el más vulnerable.

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Continuación

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La infección gastrointestinal comprende una gran variedad de síntomas y agentes infecciosos reconocidos. El término gastroenteritis es aplicable a síndromes de diarrea y vómito que comprenden infección no inflamatoria en el intestino delgado o infección inflamatoria en el colon. En las últimas décadas, la incidencia y prevalencia de las infecciones gastrointestinales ha disminuido en forma considerable aunque sigue siendo alta. En esta reducción han contribuido los nuevos tratamientos, la hidratación oral y las mejoras en los hábitos higiénicos de la población. No obstante, existen áreas, sobre todo en países pobres, donde las condiciones higiénicas son precarias, el acceso al agua es restringido y la morbimortalidad se ha ido incrementando de nuevo. Como se mencionó, los niños menores de 4 años son los más susceptibles, pues estos procesos infecciosos ocasionan que la mortalidad infantil sea alta, sobre todo debido a las diarreas causadas por virus y bacterias. En la actualidad gracias a las campañas realizadas por la Organización Mundial de la Salud, en las que incentivan la rehidratación oral y la implementación de buenos hábitos higiénicos, se ha logrado disminuir, aunque sea en forma parcial, la morbimortalidad infantil. Etiología El síndrome diarreico es una extensa variedad de entidades clínicas, ya que los agentes causales comprenden bacterias, virus y parásitos. Los agentes causales que mayormente provocan diarrea dependen del grupo etario; es decir, en niños menores de 2 años de edad el organismo etiológico habitual es el rotavirus, mientras en los preescolares y escolares, por sus hábitos de juego, los parásitos y bacterias y en los adultos las bacterias. Por la gran variedad de organismos etiológicos causantes de infección gastrointestinal, éstos se pueden clasificar en: causantes de infección bacteriana; de infección viral, y de infección parasitaria. Causantes de infección bacteriana: Escherichia coli, Salmonella sp., Shigella sp., Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae, Yersinia enterocolítica y Campylobacter sp., entre otros menos frecuentes. Causantes de infección viral: rotavirus, coronavirus, reovirus, adenovirus, coxsackievirus, citomegalovirus, virus de inmunodeficiencia humana, agente Norwalk, entre otros.

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Causantes de infección parasitaria: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli, Trichuris trichiura, Hymenolepis nana, uncinarias, Strongyloides stercolaris y Cryptosporidium, Isospora belli, entre algunos otros. Cuadro clínico La gastroenteritis comprende una gran variedad de entidades clínicas, cuyas manifestaciones clínicas dependen del agente causal; sin embargo, tratar de identificar el organismo etiológico basándose exclusivamente en los signos y síntomas es casi imposible. En términos generales, se puede decir que la diarrea, en ocasiones con moco y sangre, es la manifestación más frecuente, la cual se acompaña de náusea y vómito. A menudo se presenta mal estado general, dolor en los cuadrantes abdominales, meteorismo, pujo, tenesmo, flatulencia y a veces fiebre. El número de evacuaciones en 24 horas es variable, lo que se relaciona en forma directa con el agente causal. Cabe señalar que el síndrome diarreico en los infantes es de consideración, pues a menudo causa un cuadro clínico de suma gravedad, e incluso la muerte, sobre todo por una pérdida significativa de agua y electrólitos. Diagnóstico Aunque es muy difícil realizar un diagnóstico con base en los signos y síntomas del paciente, se debe realizar un examen médico minucioso, pues nos puede orientar acerca del tratamiento más adecuado para cada caso; por ejemplo: si se trata de un infante menor de 2 años de edad con diarrea acuosa, sin moco ni sangre, existe alta probabilidad que se trate de una infección por rotavirus; si por el contrario, se trata de diarrea líquida con presencia de moco y sangre, se debe pensar en un origen bacteriano e incluso parasitario. Sin embargo, es importante señalar que el apoyo con pruebas de laboratorio es necesaria para confirmar o descartar la etiología de la infección, siempre y cuando se requiera un diagnóstico etiológico preciso. En el caso de infecciones originadas por bacterias, la prueba de laboratorio ideal continúa siendo el coprocultivo y éste se puede extender a medios selectivos o pruebas específicas hasta identificar completamente a la bacteria causante, independientemente de la familia o cepa a la que pertenezca. Si el proceso infeccioso tiene procedencia viral se debe solicitar una prueba de laboratorio que demuestre la presencia de antígeno viral como fijación de complemento, inmunofluorescencia, radioinmunoensayo, ELISA y otras pruebas que por su complejidad tienen acceso limitado.

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Si se piensa que los parásitos son los causantes de la infección, está indicado un coproparasitoscópico en serie de tres para la búsqueda de quistes y huevecillos, ya sea por la técnica de concentración o por alguna otra. Existen otras pruebas de laboratorio que son de utilidad para el diagnóstico de las enfermedades gastrointestinales parasitarias, como el coproparasitoscópico en fresco, cucharilla rectal, entre otras muchas pruebas. Tratamiento Independientemente del organismo causal, si el paciente está deshidratado se debe iniciar rehidratación oral, utilizando las soluciones recomendadas por la Organización Mundial de la Salud, para sustituir la pérdida hidroelectrolítica. Estas medidas por sí solas pueden eliminar de modo sustancial la mortalidad atribuida a gastroenteritis, en especial en población infantil. En cuanto al uso de antibacterianos, existen dos corrientes médicas, la primera dice que la mayoría de las gastroenteritis se autolimitan, y por ende no es necesaria su utilización, salvo en casos específicos, como la diarrea enteroinvasiva, en pacientes inmunocomprendidos y diarrea grave (por ejemplo, por Vibrio cholerae). La segunda corriente, la cual es menos numerosa, indica que si el origen es bacteriano se deben utilizar antibióticos, ya que éstos acortan el curso de la enfermedad; sin embargo, cabe destacar que esta última corriente médica es la menos aceptada, y por tanto la menos numerosa. En el caso de las diarreas causadas por virus se deben indicar medidas de sostén y rehidratación. Si los parásitos son los agentes etiológicos de la diarrea se deben administrar sin discusión antiparasitarios. Antibióticos utilizados con mayor frecuencia en gastroenteritis bacteriana 1. Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 2. Ciprofloxacino 3. Norfloxacino 4. Cefalosporinas de tercera generación (por ejemplo ceftibuteno, ceftriaxona) 5. Ampicilina 6. Amoxicilina 7. Cloranfenicol

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Las bacterias Staphylococcus

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Los estafilococos de importancia médica son básicamente: • Staphylococcus aureus que provoca enfermedad dependiendo de su localización • Staphylococcus epidermidis que sólo provoca enfermedad en pacientes inmunocomprometidos o en infecciones nosocomiales • Staphylococcus saprophyticus que provoca infección de vías urinarias Ca rac te rís ti cas • Cocos Gram positivos de 0.7 a 1.2 micras se agrupan en racimos • Forman colonias pequeñas, circulares y cremosas • Constituidos por ácidos teicoicos en la pared • Presentan polímeros como el ácido glucosa aminouránico • Poseen factor de agregación y de coagulación • Tienen gran poder de patogenicidad por la elaboración de: coagulasa, hemolisina, leucocidina, enterotoxinas, exotoxina C, exfoliatina, estafilocinasa, hialuronidasa, fosfolipasa, proteasa, betalactamasa, entre otros • Son anaerobios facultativos y fermentadores de maltasa, lactosa, glucosa y manitol En fer me da des que pro du cen Los estafilococos tienen la capacidad de producir enfermedad en cualquier parte del organismo. • Piel: impétigo, furúnculos, ántrax estafilocócico, etcétera • Vías respiratorias: sinusitis, faringitis, bronquitis y neumonía • Vías digestivas: intoxicación alimentaria o enteritis • Vías urinarias: cistitis, nefritis y prostatitis • Además puede producir: endocarditis, linfadenitis, osteomielitis, sepsis, infecciones nosocomiales y muchas otras, dependiendo donde se encuentre

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Diag nós ti co El diagnóstico se basa en el hallazgo de la bacteria y en su identificación; los métodos empleados incluyen: cultivo, examen directo, frotis, tinción, anticuerpos fluorescentes, prueba de desoxirribonucleasa y tipificación. Sus cep ti bi li dad El estafilococo es susceptible a: amoxicilina, azitromicina, cefaclor, cefuroxima, moxifloxacino, clindamicina, eritromicina, fosfomicina, meticilina, oxacilina, rifampicina, vancomicina, linezolid, quinupristina-dalfopristina.

Tanto Staphylococcus aureus como epidermidis son agentes causales de importancia en las bacteriemias nosocomiales, y en cuanto a las infecciones respiratorias hospitalarias Staphylococcus aureus es el segundo agente etiológico de importancia con 4.6%. En las infecciones urinarias nosocomiales Staphylococcus representa aproximadamente 8% en pacientes con catéter urinario de tiempo corto y 3% en pacientes con catéter urinario de tiempo largo.

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Relación de in fec cio nes no so co mia les

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Streptococcus

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Las especies patógenas que frecuentemente infectan al hombre son: • Streptococcus pyogenes del grupo A • Streptococcus agalactiae del grupo B • Streptococcus faecalis del grupo D • Streptococcus pneumoniae y • Streptococcus del grupo viridans Ca rac te rís ti cas • Cocos Gram positivos que se agrupan en cadenas, miden de 0.5 a 1.25 micras • Colonias en forma de disco de 0.5 a 2.0 mm, mucosas de color mate, hay también lisas y rugosas • Son anaerobios facultativos • Fermentan glucosa, maltosa, lactosa, sacarosa y producen ácido láctico • La cápsula tiene ácido hialurónico; la pared celular proteínas, y la membrana lípidos y glucosa • Su capacidad antigénica está constituida por: carbohidratos C, proteína M, antígenos T y R • Producen estreptolisina O, estreptolisina S, toxinas antigénicas A, B y C. Hialuronidasa, amilasa y estearasa En fer me dades que pro du cen Faringitis, fiebre estreptocócica, impétigo, erisipela, escarlatina, otitis media, sinusitis, absceso periamigdalino, mastoiditis, neumonía, empiema, meningitis, celulitis perianal, osteomielitis, dactilitis distal ampulosa, onfalitis, sepsis puerperal, endocarditis, glomerulonefritis postestreptocócica, fiebre reumática, síndrome de choque séptico, etcétera. Diag nós ti co Se realiza con base en el cultivo, en medios específicos y pruebas bioquímicas para la identificación; además deben hacerse pruebas especiales como: bacitracina,

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antidesoxirribonucleasa B, antidifosfopiridinucleasa, anticuerpos inmunofluorescentes, coaglutinación, pruebas para determinar anticuerpos anti-M, prueba de antiestreptolisina, prueba de Dick y prueba de Shultz-Charlton. Sus cep ti bi li dad Amoxicilina, azitromicina, claritromicina, cefaclor, cefuroxima, cefditoren, clindamicina, eritromicina, moxifloxacino y penicilina.

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Relación con in fec cio nes no so co mia les La familia de los Streptococcus sólo tiene importancia en las infecciones nosocomiales del tracto respiratorio, según algunos investigadores con aproximadamente 3%, y otros la relacionan con aproximadamente 8% de ellas.

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Bacterias

Corynebacterium Los miembros de esta familia de mayor importancia médica son: • Corynebacterium diphtheriae, que provoca la difteria, una enfermedad toxigénica • Bacillus anthracis, causante del ántrax, poseedor de una gran virulencia y utilizado para guerras bacteriológicas, así como • Listeria monocytogenes que causa esporádicamente meningitis y otras infecciones en el feto y en el paciente inmunocomprometido La primera de estas bacterias es la más patógena para los humanos. Ca rac te rís ti cas • Bacilos que miden de 0.5 a 1 micras de ancho y de 2 a 3 micras de largo • Tienden a agruparse paralelamente o formando ángulos entre sí • Presentan dilataciones irregulares de uno de sus polos • Los bacilos poseen gránulos que se tiñen intensamente (metacromáticos) dando la apariencia de un rosario • Producen una toxina muy potente • En el cultivo producen ácido, pero no gas, a partir de carbohidratos En fer me dades que pro du cen • Corynebacterium diphtheriae: produce la difteria que puede variar desde moderada a grave, algunas veces los síntomas son similares a una faringitis; sin embargo, puede haber postración y disnea importantes. Las irregularidades en el ritmo cardiaco indican lesión en el corazón. Posteriormente pueden presentarse dificultades en la deglución, fonación y locomoción, incluso puede provocar la muerte. • Bacillus anthracis: es causante de una zoonosis; es decir, una enfermedad de animales que ocasionalmente es trasmitida a humanos. • Listeria monocytogenes: causa ocasionalmente sepsis y meningitis en neonatos, y en individuos con deficiencias inmunológicas.

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Diag nós ti co Se basa principalmente en el aislamiento e identificación a través de medios especiales, principalmente de Corynebacterium diphtheriae, pues es de suma importancia clínica la identificación inmediata.

Relación con in fec cio nes no so co mia les Sólo en raras ocasiones Corynebacterium jeikeium es el agente causal de bacteriemias nosocomiales, sólo aparece en pacientes inmunodeprimidos que han recibido antibióticos de amplio espectro y que tienen invasión con accesos intravasculares.

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Sus cep ti bi li dad Eritromicina, claritromicina, clindamicina, penicilina.

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Clostridium La mayoría de los Clostridium son de importancia médica, ya que muchos de ellos producen enfermedades en el hombre; sin embargo los más importantes son: • Clostridium perfringens, produce gangrena gaseosa • Clostridium tetani, causante del tétanos • Clostridium botulinum, causante del botulismo • Clostridium difficile, productor de enterocolitis tóxica Ca rac te rís ti cas • C. perfringens son anaerobios obligados o simplemente anaerobios • Son sensibles a concentraciones de oxígeno < 3 a 5% • La mayoría, pero no todos, carecen de la producción de enzimas como catalasa y peroxidasa • Son bacilos Gram positivos, móviles, formadores de esporas • Producen potentes exotoxinas • Se encuentran principalmente en suelos (particularmente suelos fertilizados con excretas de animales) En fer me da des que pro du cen • C. perfringens: gangrena gaseosa; se desarrolla a partir de lesiones traumáticas severas abiertas, como fracturas • C. tetani: tétanos; ocasiona la enfermedad a través de una herida, produciendo contracciones musculares, trismus, convulsiones, opistótonos, risa sardónica y si no se administra tratamiento adecuado, muerte por insuficiencia respiratoria • C. botulinum: botulismo; se adquiere a través de alimentos contaminados, ocasionando parálisis de músculos oculares, faríngeos, laríngeos, respiratorios, constipación y retención urinaria, puede frecuentemente ocasionar la muerte por insuficiencia respiratoria

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• C. difficile: enterocolitis tóxica; diarrea, principalmente en adultos hospitalizados Diag nós ti co Se basa principalmente en observaciones clínicas junto a estudios bacteriológicos para demostrar la presencia de los bacilos, algunas veces es necesario realizar pruebas especiales para el diagnóstico.

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Sus cep ti bi li dad Penicilina, clindamicina, metronidazol y antitoxinas, además de otras medidas de mantenimiento.

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Neisseria Este género de microorganismos tiene dos especies patógenas y muchas especies comensales. Las especies patógenas son: • Neisseria meningitidis (meningococcus) el agente bacteriano más común en meningitis es S. pneumoniae • Neisseria gonorrhoeae (gonococcus) que causa la gonorrea Ca rac te rís ti cas • Cocos Gram negativos, normalmente en pares con apariencia de “haba arriñonada” • No son formadores de esporas, poseen cápsula y pilis, y no son móviles • Las colonias son de 1.5 micras de diámetro y requieren de una atmósfera aeróbica • La pared celular posee peptidoglicanos y lipopolisacáridos endotóxicos En fer me dades que pro du cen • Neisseria meningitidis: meningitis; puede presentar petequias, equimosis, trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada, choque endotóxico, fiebre y artritis; puede causar neumonía, aunque ésta no es común • Neisseria gonorrhoeae: gonorrea; descarga uretral purulenta, disuria, epididimitis, prostatitis, artritis séptica y en la mujer además puede producir anormalidades menstruales Diag nós ti co Se basa principalmente en la demostración de la presencia de las bacterias. En meningitis se busca en LCR, y en gonorrea en la secreción purulenta. Como en el caso de meningitis es urgente un diagnóstico rápido, se realizan otras pruebas especiales para detectar el antígeno de meningococo. Sus cep ti bi li dad Penicilina, cloranfenicol, cefalotina, cefalosporinas de tercera generación, como ceftibuteno y cefditoren, y quinolonas como moxifloxacino.

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Enterobacterias Las enterobacterias son una numerosa familia de bacilos Gram negativos, cuyos integrantes se encuentran en la naturaleza y otras forman parte de la flora normal de los humanos y animales. Entre sus miembros los de mayor importancia médica son: Salmonella, Shigella y Escherichia coli, aparte de Aeromononas y Vibrio cholerae que pertenecen a otras familias (Vibrionaceae).

Salmonella

El género Salmonella está integrado por bacterias que colonizan el intestino del hombre y de muchas especies de animales. Se han descubierto aproximadamente 2,000 serotipos, pero sólo un pequeño número es patógeno para el humano. Las principales de importancia médica son: Salmonella typhi o bacilo de Eberth; Salmonella enteritidis y Salmonella choleraesuis. Ca rac te rís ti cas: • Son bacilos Gram negativos, móviles con flagelos períticos • Forman colonias grandes de 2 a 4 mm, rugosas o lisas • Son aerobios y anaerobios facultativos, no esporulados mesófilos • No fermentan lactosa y producen ácido sulfhídrico • Poseen antígeno somático O, antígeno capsular V1, y antígeno flagelar H En fer me dades que pro du cen Gastroenteritis, septicemia y fiebres entéricas. El proceso de gastroenteritis (Salmonelosis) inicia con fiebre de 38 a 40 °C, vómito, dolor abdominal, evacuaciones líquidas con moco y en ocasiones con sangre y fetidez fecal. Cuando la bacteria logra atravesar la barrera intestinal, provoca fiebre tifoidea en la que se presenta: fiebre,

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dolor abdominal, vómito, cefalea, hiporexia, ataque al estado general, mialgias, artralgias. En ocasiones pueden presentarse complicaciones. Diag nós ti co Se realiza con base en el coprocultivo para demostrar la presencia de la bacteria; sin embargo, cuando se ha iniciado la diseminación bacteriana, el diagnóstico se hace utilizando otras pruebas de laboratorio como: hemocultivo, reacción de Widal y otras. Sus cep ti bi li dad Cloranfenicol, ampicilina, ceftriaxona, y quinolonas como ciprofloxacino.

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Shigella

El género Shigella tiene cuatro especies de importancia médica: S. sonnei, S. flexneri, S. boydii y S. dysenteriae. Las cuatro especies producen lo que se denomina disentería bacilar, una infección del aparato digestivo. Ca rac te rís ti cas • Bacilos Gram negativos, no móviles • Son aerobios y anaerobios facultativos • Forman colonias redondas de 2 mm, convexas y transparentes • Poseen un mecanismo de adherencia (endocitosis), liberación de toxinas e inhiben la síntesis de proteínas En fer me dad que pro du ce Comúnmente sólo se circunscribe a una infección intestinal con fiebre de 39-40 °C, vómito al inicio, malestar general, dolor abdominal intenso, dolor general, hiperestesia en marco cólico, evacuaciones con moco, pus y sangre, diarrea acuosa de 8 a 30 en 24 horas. Se presentan complicaciones (principalmente en los pacientes con desnutrición e inmunodeprimidos) como: esteatosis, pielonefritis, empiema, otitis, perforación intestinal, deshidratación, glomerulonefritis, neumonía, crisis convulsiva, meningismo, síndrome de Reiter (uretritis, artritis y conjuntivitis). Diag nós ti co El diagnóstico se realiza con base en la identificación de la bacteria, por medio de un coprocultivo; se puede utilizar la serotipificación para una completa identificación. Sus cep ti bi li dad Lo prioritario en los pacientes es la rehidratación y el balance de los electrólitos. Además deben utilizarse los fármacos de primera elección: ampicilina, trimetoprim-sulfametoxazol, cefalosporinas de tercera generación, y quinolonas como ciprofloxacino.

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Escherichia coli Escherichia coli es una bacteria que se encuentra con mayor frecuencia en las excretas humanas; sin embargo, algunos serotipos son patógenos para los humanos y otros forman parte de la flora normal del intestino. Ca rac te rís ti cas • Bacilos Gram negativos de 2 a 3 micras, móviles, con cápsula o microcápsula • Algunas cepas poseen fimbrias • Poseen flagelos peritricosos y no forman esporas • Son aerobios y anaerobios facultativos, mesófilos • Sus mecanismos patógenos son: enterotoxigénico, enteroinvasivo, enteropatogénico, enteroadhesivo y enterohemorrágico En fer me dades que pro du cen Infecciones gastrointestinales que varían en sus manifestaciones clínicas, dependiendo de su mecanismo patogénico: • Enterotoxigénica: fiebre moderada, dolor abdominal, diarrea secretora, deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico • Enteroinvasiva: fiebre de 38.5 °C, dolor abdominal, vómito, diarrea moderada, heces oscuras, diarrea con moco y sangre • Enteropatógeno: diarrea moderada principalmente nosocomial • Enteroadhesiva: diarrea acuosa • Enterohemorrágica: diarrea sanguinolenta, algunas veces producen infección de vías urinarias o síndrome urémico hemolítico. Diag nós ti co Se basa en el coprocultivo para procesos diarreicos y en el urocultivo para infecciones de vías urinarias. Para conocer el serotipo y el método de patogenicidad que utilizó la bacteria se deben realizar pruebas especiales.

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Sus cep ti bi li dad En el caso de la diarrea producida por esta bacteria, sólo se debe indicar tratamiento sintomático. El padecimiento es autolimitado, algunos autores consideran que no se debe administrar ningún antimicrobiano, en caso de infección extraintestinal, deben indicarse aminoglucósidos, betalactámicos, trimetoprim-sulfametoxazol y quinolonas como ciprofloxacino. Re la ción con in fec cio nes no so co mia les Escherichia coli produce aproximadamente 7 a 9% de las infecciones nosocomiales del tracto respiratorio; sin embargo, representa un papel más importante como agente etiológico de infecciones urinarias con 24% en pacientes con catéteres urinarios de tiempo corto, y 14% en pacientes con catéteres urinarios de tiempo largo.

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Klebsiella pneumoniae Del grupo de Klebsiella, la especie pneumoniae es la de mayor importancia médica; se le han identificado un total de 5 antígenos O y 72 antígenos capsulares constituidos por polisacáridos. Klebsiella pneumoniae se encuentra de 5 a 10% en el aparato respiratorio superior y heces de sujetos sanos. Frecuentemente está presente como invasor secundario en los pulmones de pacientes con enfermedad pulmonar crónica. Ca rac te rís ti cas • Bacilos Gram negativos de 2-3 micras por 0.4-0.6 micras, con cápsula • No forman esporas, no móviles • Forman colonias mucoides • Son aerobios y anaerobios facultativos • Poseen antígenos somáticos O, antígenos flagelares H y antígenos capsulares, generalmente formados por polisacáridos En fer me dades que pro du cen Infecciones nosocomiales, del sistema respiratorio (neumonías, enfermedades pulmonares crónicas), infecciones del tracto urinario y de heridas quirúrgicas. Diag nós ti co Se realiza con base en la identificación de la bacteria en medios de cultivo, en muestras procedentes de los tejidos infectados. Sus cep ti bi li dad Trimetoprim-sulfametozaxol y cefalosporinas de tercera generación combinadas con aminoglucósidos. Relación con in fec cio nes no so co mia les La familia Klebsiella tiene un papel importante en las infecciones nosocomiales, principalmente en bacteriemias (7%), tracto respiratorio (8%) y del tracto urinario (8%).

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Proteus

Son microorganismos que se encuentran frecuentemente en suelos, aguas residuales y excretas de humanos y animales. Forman parte de la flora normal del aparato digestivo; sin embargo, debido a un proceso multifactorial, se pueden transformar en patógenos y causar enfermedades en los seres humanos.

En fer me dades que pro du cen Pueden causar enfermedad en el lugar donde se localicen, principalmente en individuos inmunocomprometidos y/o desnutridos; sin embargo, están mayormente asociados con infecciones del tracto urinario, causando disuria, fiebre y mal estado en general. Diag nós ti co El estándar de oro para la identificación de la bacteria es el cultivo de la muestra de donde se encuentre la bacteria; por ejemplo, si la enfermedad es meningitis se cultiva líquido cefalorraquídeo. Algunos laboratorios utilizan la serotipificación para conocer su identidad. Sus cep ti bi li dad Igual que en todas las enterobacterias se utilizan aminoglucósidos, betalactámicos, así como cefalosporinas de tercera generación. Relación con in fec cio nes no so co mia les El papel principal de la familia Proteus en las infecciones nosocomiales se desarrolla en tracto urinario, donde 6% ocurre en pacientes con catéteres urinarios de tiempo corto y 15% en pacientes con catéter urinario de tiempo largo.

Otras

Ca rac te rís ti cas • Bacilos Gram negativos de 2-3 micras, móviles, con flagelos perítricos • Poseen pilis, cápsula y son no-esporulados • Son grandes productores de ácido sulfhídrico (H2S) • Tienen antígenos O, H y K formados por polisacáridos • Poseen antígenos de pilis constituidos por proteínas

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Otras bacterias Vibrio cholerae

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Desde tiempos antiguos el cólera ha sido mencionado en casi todos los escritos y en todas las civilizaciones, desde Egipto hasta Mesopotamia. Actualmente ha disminuido su morbimortalidad; sin embargo, aún hoy existen zonas endémicas con alto porcentaje de la enfermedad. Existen cinco especies patógenas para los humanos; sin embargo, la especie con mayor índice de morbimortalidad es Vibrio cholerae. Ca rac te rís ti cas • Bacilos curvos, móviles, con un flagelo polar, Gram negativos • Son aerobios y anaerobios facultativos, así como oxidasa positivos • Poseen antígeno flagelar • El grupo 01 está formado por los biotipos clásico y el Tor • Los subtipos: ogawa, inaba e hikojima poseen factores antigénicos A, B y C • Otros subtipos de V. cholerae que no pertenecen al grupo 01 generalmente producen diarreas ligeras, autolimitantes y se observan esporádicamente • En zonas endémicas apareció el serotipo O139 como causante de cólera. En fer me dad que pro du ce Gastroenteritis aguda, si no es tratada adecuadamente puede ser mortal. La enfermedad se presenta de 2 a 5 días después de la ingestión de alimentos y/o agua contaminada con el germen; se inicia con náusea, vómito, diarrea y calambres abdominales. En casos severos puede causar la pérdida de 10-15 litros por día debido a diarrea y ocasionar deshidratación severa. A la evacuación diarreica se le denomina “agua de arroz”. Si no es tratada adecuadamente puede ocasionar la muerte. Diag nós ti co Se hace con base en la identificación del microorganismo en el cultivo; sin embargo, existen otras pruebas de laboratorio que pueden ayudar a realizar un diagnóstico

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rápido o a conocer el subtipo de la cepa infectante, como la aglutinación y técnicas fluorescentes. Sus cep ti bi li dad Es de vital importancia en primer lugar el reemplazo tanto de líquidos, así como de electrólitos, perdidos a causa de la diarrea. En cuanto se logre un balance adecuado, se debe iniciar la administración de antibióticos como: tetraciclinas, doxiciclina y ciprofloxacino, que significativamente eliminan de las excretas humanas el V. cholerae de una gran mayoría de pacientes. Cabe hacer notar que la terapia antimicrobiana no es un sustituto del reemplazo adecuado de líquidos.

Otras

Se debe enfatizar que la terapia rápida y adecuada de líquidos intravenosos en primera instancia y seguida con una adecuada administración de antimicrobianos salva muchas vidas, virtualmente a casi todos los pacientes de cólera.

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Pseudomonas Es una familia de bacilos Gram negativos oportunistas; sin embargo, rara vez producen enfermedad, a excepción de Pseudomonas aeruginosa que se presenta con mayor frecuencia, principalmente en infecciones nosocomiales, en pacientes inmunocomprometidos y desnutridos.

Otras

Ca rac te rís ti cas • Bacilos Gram negativos, móviles, aerobios • Es común en vida libre; sin embargo, puede ser patógeno en animales y humanos • Mide 0.5 a 2.5 micras, tiene flagelos polares • La pared bacteriana está constituida por polisacáridos • La variedad patógena más frecuente en el humano es Pseudomonas aeruginosa En fer me dades que cau sa Pseudomonas aeruginosa puede producir cualquier infección extraintestinal oportunista, principalmente en individuos inmunocomprometidos, desnutridos y en infecciones nosocomiales. Puede causar: otitis, foliculitis, infección ocular, infecciones en la piel, del tracto urinario, de vías respiratorias, y en general, en el lugar donde se encuentre. Diag nós ti co Se basa fundamentalmente en el cultivo de la muestra del lugar donde se encuentre la infección. Pero fundamentalmente en el cuadro clínico auxiliado por pruebas especiales. Sus cep ti bi li dad De las bacterias patógenas P. aeruginosa es el microorganismo que más consistentemente causa resistencia a los antimicrobianos. Sin embargo, aminoglucósidos como gentamicina, tobramicina y amikacina son activos contra algunas cepas, pero

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también puede haber resistencia por lo que no se recomiendan solas. Una buena alternativa es una quinolona como ciprofloxacino, ceftazidima, cefepima y aztreonam. Otros antibióticos muy activos son: imipenem y meropenem. Se debe enfatizar que sólo la respuesta clínica del paciente sirve como indicador de qué antimicrobiano debe administrarse.

Otras

Relación con in fec cio nes no so co mia les La familia Pseudomonas es un agente etiológico de importancia en las infecciones nosocomiales, principalmente en pacientes inmunocomprometidos y desnutridos. P. aeruginosa y P. cepacia (actualmente Burkholderia cepacia) causan bacteriemias infecciosas nosocomiales, del tracto respiratorio (17%), así como en el tracto urinario (10%).

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Haemophilus influenzae En épocas anteriores la meningitis bacteriana en niños menores de cuatro años causaba un porcentaje elevado de muertes, y ésta era causada principalmente por Haemophilus influenzae del serogrupo B. A partir del uso de una vacuna en contra de este microorganismo, el índice de morbimortalidad disminuyó considerablemente.

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Esta bacteria también puede causar epiglotitis fatal, neumonía con derrame y otitis en más de 25% de los niños. Ca rac te rís ti cas • Son bacilos pequeños Gram negativos, inmóviles • Capsulados, no esporulados; algunas especies tienen pilis • Son aerobios y anaerobios facultativos • Poseen antígenos capsulares formados por carbohidratos • Existen serotipos A, B, C, D, E y F; el de mayor importancia médica es el serotipo B En fer me dad que pro du ce Algunas especies colonizan el tracto respiratorio alto, produciendo una reacción inflamatoria severa, especialmente en niños menores de cinco años; los bacilos se diseminan a otras áreas causando epiglotitis. En ocasiones es tan severa que produce un cuadro obstructivo que requiere traqueostomía. La bronquitis, la sinusitis, la otitis media e invasión de mastoides son frecuentemente causadas por H. influenzae. Éste también puede causar neumonía, septicemia y con menor frecuencia meningitis y es el principal patógeno encontrado en la exacerbación de bronquitis crónica. Diag nós ti co Para la identificación de la bacteria es necesario realizar métodos bacterioscópicos y

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de cultivo. Exsiten además pruebas como la coaglutinación que además de identificarlo lo puede serotipificar. Sus cep ti bi li dad Cloranfenicol, trimetoprim-sulfametaxazol, ampicilina con clavulanato, cefalosporinas como cefuroxima, ceftriaxona, cefditoren y quinolonas, como moxifloxacino.

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Relación con in fec cio nes no so co mia les Este microorganismo causa principalmente infección nosocomial en el tracto respiratorio en aproximadamente 6 a 7% de ellas.

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Mycoplasma y Ureaplasma

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Los Mycoplasma y los Ureaplasma son pe que ños mi croorga nis mos que habitualmente viven en forma libre en la naturaleza. Sin embargo, pueden ser patógenos en los humanos, animales o plantas. Algunas especies de micoplasmas se asocian con los humanos como: Mycoplasma pneumoniae y Mycoplasma hominis. En el caso de Ureaplasma urealyticum provoca infecciones de las vías urinarias. Ca rac te rís ti cas • El genero Mycoplasma está compuesto por 69 especies y el Ureaplasma por 2 • Tienen diámetro de 0.2 a 0.3 micras, cuerpos cocoides, y son pleomórficos • Carecen de pared celular rígida y están limitados por una unidad de membrana de tres capas • Son sensibles a choque osmótico, detergentes, y alcoholes • Son difíciles de cultivar en medios comunes de laboratorio. En fer me dades que pro du cen • Mycoplasma pneumoniae: es el causante de neumonías, generalmente de tipo intersticial; la infección se manifiesta por cefalea, malestar general, fiebre, tos, odinofagia y sensación de ardor a nivel de orofaringe. La infección puede extenderse al tímpano y provocar miringitis bullosa y meningoencefalitis. Puede causar también otras complicaciones, principalmente en pacientes inmunodeprimidos. • Ureaplasma urealyticum: uretritis no gonocócica en el varón y endometritis, cervicitis, vaginitis e infecciones coroamnióticas en la mujer. • Mycoplasma hominis: es una de las causas de fiebre posparto en las mujeres y se ha encontrado junto con otras bacterias en infecciones de las trompas de Falopio. Se ha relacionado con la enfermedad pélvica inflamatoria.

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Diag nós ti co • M. pneumoniae puede ser aislado de cultivo faríngeo o de esputo de pacientes infectados • M. hominis se diagnostica con base en el cultivo y pruebas especiales (PCR) • U. urealyticum cultivo, PCR, pruebas como la producción de ureasa

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Sus cep ti bi li dad • M. pneumoniae: eritromicina, azitromicina, fluoroquinolonas, como ciprofloxacino y moxifloxacino • M. hominis: tetraciclinas y fluoroquinolonas • U. urealyticum: tetraciclinas y fluoroquinolonas

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Legionella

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Legionella pneumophila fue el agente causante de una epidemia de neumonía entre los asistentes de una convención llevada a cabo en Filadelfia en los años 70, inicialmente se pensó que era debida a un virus, sin embargo, se pudo comprobar que era una bacteria que se había transmitido a través del aire acondicionado. La familia de la Legionella la componen aproximadamente 20 especies que se encuentran normalmente en el medio ambiente y que en algunos casos ocasionan infecciones en los humanos. Ca rac te rís ti cas • Son bacilos Gram negativos de 0.5-0.7 micras de ancho y de 2-2.20 micras de largo • Tienen forma filamentosa, pueden presentar flagelos polares, subpolares y laterales • Crecen en medios enriquecidos como agar sangre y en medios que contengan aminoácidos como L-cisteína e iones férricos • Crecen a un pH óptimo de 6.9 • Las colonias se desarrollan entre 2-5 días En fer me dad que cau sa Causa la enfermedad llamada de los legionarios, que tiene una mortalidad de hasta 60%. Es una neumonía tóxica severa que inicia con mialgias, artralgias, dolor de cabeza y fiebre. Puede provocar dolor en tórax, pleuritis, vómito, diarrea, confusión, delirio e incluso disfunción hepática. Si no es prontamente tratada puede conducir a la muerte. Diag nós ti co Se basa en el examen microscópico directo y cultivo de los tejidos infectados. El microorganismo es raramente encontrado en esputo. Se puede demostrar la presencia de la bacteria por pruebas inmunofluorescentes directas. Sus cep ti bi li dad Son productores de betalactamasas, lo que explica el pobre resultado de algunos antimicrobianos. Son sensibles a tetraciclinas, rifampicina, quinolonas como moxifloxacino y eritromicina.

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Micobacterias La familia de las micobacterias está formada tanto por especies patógenas como no patógenas. Las más representativas, causantes de enfermedad en los seres humanos son: Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium leprae. Por sus características, necesitan tinciones especiales (Ziehl-Neelsen) para ser observadas, y son conocidas como bacterias ácido alcohol resistentes.

Ca rac te rís ti cas • Son bacilos delgados de 1-4 por 0.3-0.6 micras con extremos redondeados • Gram positivos, no encapsulados, no esporulados, estrictamente aerobios • Por sus características tintoriales se les conoce como bacilos ácido alcohol resistentes En fer me dad que produce En términos generales, la enfermedad se inicia a través del aparato respiratorio. La vía de entrada más común es la inhalación del microorganismo. Al inicio se forma un foco pulmonar que después puede desarrollarse en otros tejidos (tuberculosis secundaria: ósea, renal, SNC). En raras ocasiones la vía de entrada es a través de alimentos contaminados (leche), en este caso produce tuberculosis extrapulmonar primaria. En la mayoría de los casos las complicaciones se manifiestan en la etapa inicial de la

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En este caso sólo nos referimos a M. tuberculosis. La tuberculosis ha sido descrita desde tiempos antiguos; sin embargo, se aceptó como enfermedad contagiosa a principios del siglo XVI. En la actualidad, ha incrementado su prevalencia e incidencia debido principalmente a la pobreza y el hacinamiento, sobre todo en los países en vías de desarrollo, se suma también el incremento de la enfermedad en los pacientes inmunodeprimidos con SIDA.

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evolución del padecimiento como: derrame pleural, meningoencefalitis y linfadenitis periférica. La tuberculosis puede ser ósea, renal, cutánea, peritoneal, ocular, genital y en cualquier otro tejido, pero su frecuencia es menor. Diag nós ti co Es útil la baciloscopía, la identificación de la cepa por cultivo y la intradermorreacción. En los dos primeros se realiza la tinción de Ziehl-Neelsen para la búsqueda de bacilos ácido alcohol resistentes. Existe también la prueba de inmunofluorescencia con rodamina-auramina y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Tra ta mien to Se deben utilizar tres fármacos en forma simultánea, y el tiempo de tratamiento debe ser según el esquema, por lo menos durante 6 meses. Son útiles: isoniacida, etambutol, estreptomicina y rifampicina. Existen algunos reportes en los que se ha señalado que algunas quinolonas, como moxifloxacino, pueden ser de utilidad aunque la indicación aún no ha sido aprobada.

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Relación con in fec cio nes no so co mia les En muy raras ocasiones las micobacterias producen infecciones nosocomiales; sin embargo, existen antecedentes que indican su presencia, principalmente en el tracto respiratorio.

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Espiroquetas

Ca rac te rís ti cas • T. pallidum es un microorganismo delgado de 0.15 micras de ancho y de 5-15 micras de largo en forma de espiral • No puede ser visualizado con tinciones bacteriológicas normales • Posee movilidad y es flexible, tiene rotación • Posee flagelos (endoflagelos) • Se divide por fisión transversa En fer me dad que pro du ce • En la mayoría de los casos la infección por T. pallidum es adquirida por contacto sexual, aunque puede existir transmisión transplacentaria. • La lesión primaria se desarrolla de 2 a 10 semanas después de la infección, que comprende un chancro indurado ulcerado que desaparece entre 3-8 semanas. Por razones desconocidas la enfermedad se vuelve asintomática de 2 a 10 semanas. Posteriormente aparece un rash cutáneo, malestar, adenomegalia y caída de cabello. Las lesiones secundarias son altamente infecciosas. Después de esta segunda fase, si la enfermedad no es tratada, puede desarrollarse durante semanas e incluso hasta por 30 años. • Durante la tercera etapa aparecen lesiones en piel, huesos, articulaciones, cavidades

Otras

Las espiroquetas son organismos helicoidales, poseen una capa celular flexible y en algunas especies se pueden encontrar fibras que son estructuras flagelares referidas como endoflagelos. Pueden ser vistas sólo por campo oscuro, microscopía electrónica y tinciones especiales. Algunas espiroquetas viven al aire libre, algunas pertenecen a la flora normal de humanos y animales. Sólo existen tres géneros: treponema, leptospira y borrelia, que son los agentes causales de importantes enfermedades en los humanos. Aquí sólo nos referiremos al género Treponema pallidum agente etiológico de la sífilis.

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nasales, órganos parenquimatosos y sistema cardiovascular, además de SNC y frecuentemente, después de este estadio, puede conducir a la muerte. • La sífilis congénita puede presentarse como sífilis secundaria o terciaria. Diag nós ti co Demostrando la presencia del microorganismo por campo oscuro, técnicas de inmunofluorescencia o por microscopía electrónica. También se utilizan anticuerpos monoclonales específicos. Se puede utilizar la técnica especial VDRL, además de algunas otras.

Otras

Sus cep ti bi li dad Penicilina, eritromicina, tetraciclina, cloranfenicol y cefalosporinas de tercera generación. Cuando se administran penicilinas puede presentarse el síndrome Jarisch-Herxheimer que consiste en fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea, taquicardia, leucocitosis y vasodilatación de 2 a 24 horas después del tratamiento. El mecanismo de esta reacción no es conocido.

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Actinomyces y Nocardia Actinomyces y Nocardia son bacterias con filamentos que frecuentemente se confunden con los hongos. Son oportunistas que pueden algunas veces producir enfermedades progresivas. De gran importancia clínica son Actinomyces israelii, Nocardia brasilensis y Nocardia asteroides. Ca rac te rís ti cas

Actinomyces • Bacilos cuya tendencia es la de formar filamentos ramificados en los tejidos como en los medios de cultivo. Las formas filamentosas se fragmentan fácilmente formando estructuras bacilares o cocoides • No forman micelios aéreos • No forman esporas ni tienen cápsula • No tienen movilidad y son anaerobios facultativos En fer me dad que pro du cen Nocardia. N. asteroides es el agente causal de la nocardiosis pulmonar y puede diseminarse a SNC, mientras que N. brasilensis produce micetomas en los pies y otras regiones. Actinomyces. A. israelii es la especie más comúnmente involucrada como agente de actinomicosis, enfermedad crónica granulomatosa, supurativa, con formación de múltiples abscesos que drenan por fístulas, las cuales contienen “gránulos de azufre” o microcolonias del agente etiológico.

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Nocardia • Cuentan con filamentos que se fragmentan a medida que crecen y dan lugar a cocobacilos, ubicados fundamentalmente en el suelo, plantas y material orgánico • No esporulan y son fermentadores positivos

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Diag nós ti co Nocardia. Se pueden realizar cultivos del material de los tejidos infectados y técnicas de tinción (Thayen-Martin). Actinomyces. Debe ser con base en la clínica, sin embargo se pueden realizar cultivos a partir de los “gránulos de azufre” teniendo cuidado de no confundir con bacterias contaminadoras. Tra ta mien to Nocardia: sulfonamidas, amikacina + ceftriaxona, minociclina e imipenem.

Otras

Actionomyces: principalmente penicilina y eritromicina, tetraciclina, amoxicilina, ceftriaxona y clindamicina.

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Chlamydophila Los miembros del género Chlamydia son bacterias intracelulares obligadas. Las especies principalmente patógenas humanas son: Chlamydia psittaci, Chlamydia trachomatis y Chlamydia pneumoniae.

En fer me dades que pro du cen • C. psittaci. Psitacosis (ornitosis) es una zoonosis contraída por la inhalación de secreciones respiratorias de pájaros infectados y ocasiona una infección aguda del tracto respiratorio bajo. • C. trachomatis. Tracoma, uretritis no gonocócica, cervicitis, endometritis, salpingitis, proctitis, epididimitis, conjuntivitis en recién nacidos y neumonía infantil. Algunos serotipos producen linfogranuloma venéreo. • C. pneumoniae. Infección respiratoria aguda. Diag nós ti co C. psittaci. Fijación del complemento, aislamiento del microorganismo a partir del esputo. C. trachomatis. El aislamiento es el mejor método de diagnóstico, utilizando muestras de los tejidos infectados. Se pueden utilizar tinciones especiales para demostrar las inclusiones citoplasmáticas e inmunofluorescencia. C. pneumoniae. Aislamiento del microorganismo y pruebas serológicas.

Otras

Ca rac te rís ti cas • Son bacterias intracelularmente obligadas • Se multiplican en el huésped por fisión binaria • Son generalmente pequeñas de forma redondeada • Poseen ribosomas y sintetizan su propia proteína • Son metabólicamente deficientes y no pueden sintetizar adenosin trifosfato (ATP) • Comúnmente tienen antígenos de lipopolisacáridos

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Otras

Tra ta mien to C. psittaci: tetraciclinas y eritromicina son efectivas si se aplican al inicio de la enfermedad. C. trachomatis: tetraciclinas, eritromicina, sulfonamidas, rifampicina y quinolonas como ciprofloxacino y moxifloxacino. C. pneumoniae: tetraciclinas, eritromicina y moxifloxacino.

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Rickettsia Son bacterias intracelulares obligadas, la mayoría de éstas se encuentra en reservorios animales y se diseminan a través de los insectos. Las principales Rickettsias patógenas para los humanos son: R. rickettsii, R. prowazekii y R. typhi.

En fer me dades que pro du cen R. rickettsii. Fiebre de las montañas rocosas transmitida a través de la garrapata de roedores: provoca fiebre, cefalea, rash cutáneo, confusión mental, así como mialgias. R. prowazekii. Tifo epidémico que se transmite a través del piojo y los principales síntomas son: fiebre, cefalea, rash cutáneo, malestar, mialgias. Pueden presentarse complicaciones como: miocarditis y disfunción del SNC, la mortalidad es de 10 a 60%. R. typhi. Tifo murino es transmitido a los humanos por la pulga de la rata. Los síntomas más comúnes son: cefalea, mialgia y fiebre, además se presenta rash cutáneo maculopapular; la mortalidad y las complicaciones son raras. Diag nós ti co R. rickettsii. Por tinciones inmunofluorescentes, biopsia, pruebas serológicas como fijación de complemento, pueden ayudar al diagnóstico, pero básicamente se realiza tomando en cuenta la clínica. R. prowazekii. Con base en la reacción de Weil-Felix. R. typhi. Reacción de Weil-Felix y eventualmente fijación del complemento.

Otras

Ca rac te rís ti cas • Se multiplican por fisión binaria y poseen nucléolos, ribosomas y enzimas del ciclo de Krebs • Se presentan como cocobacilos y algunas veces como diplobacilos • Miden aproximadamente de 0.3-0.5 micras • La morfología intraestructural es similar a otras bacterias Gram negativas

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Otras

Tra ta mien to R. rickettsii; son efectivas al inicio de la enfermedad tetraciclinas y cloranfenicol. R. prowazekii; tetraciclinas y cloranfenicol. R. typhi; tetraciclinas y cloranfenicol.

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Algunas infecciones zoonóticas importantes causada Enfermedad

Agente etiológico

Reservorio

Modo usual de transmisión a humanos

Antrax

Bacillus anthracis

Oveja, cabra, bovinos Bioterrorismo

Animales o productos infectados

Tuberculosis bovina

Mycobacterium bovis

Bovinos

Leche

Brucelosis

Brucella sp

Bovinos, cabras y cerdos

Leche y cadáveres infectados

Infección por Campylobacter

Campylobacter fetus Campylobacter jejuni Campylobacter coli

Mamíferos salvajes, bovinos, ovejas, mascotas

Comida y agua contaminada

Leptospirosis

Leptospira sp

Bovinos, roedores

Agua contaminada con orina de roedores

Enfermedad de Lyme

Borrelia burgdorferi

Roedores y ciervos

Garrapatas, transplacentariamente

Pasteurelosis

Pasteurella multocida

Cavidades orales de animales

Mordedura, rasguños

Peste

Yersinia pestis

Roedores

Pulgas

Otras infecciones por Yersinia

Y. enterocolitica Y. pseudotuberculosis

Mamíferos salvajes, cerdos, bovinos, mascotas

Fecal-oral

Fiebre recurrente

Especies de Borrelia

Roedores, garrapatas

Garrapatas

Salmonelosis

Varios serotipos de Salmonella

Aves de corral, bovinos

Comida contaminada

Fiebres por rickettsias

Rickettsia rickettsii

Roedores, garrapatas, ácaros

Garrapatas, ácaros

Tifo murino

Rickettsia typhi

Roedores

Pulgas

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ortantes causadas por bacterias y rickettsias Transmisión entre humanos

Modo de transmisión entre humanos

Pápula, vesícula, úlcera, edema, toxemia, bacteriemia -Ántrax pulmonar: malestar, fiebre, tos, disnea, cianosis y edema agudo pulmonar.

Raro, principalmente en pacientes inmunodeprimidos

Tos, hemoptisis, mal estado general, fiebre, pérdida de peso, diarrea, anorexia

Rara

Sí

Sintomatología

Malestar, escalofrío, fiebre ondulante, cefalea, anorexia, pérdida de peso, esplenomegalia y linfoadenopatía Fecal, oral

Sí, rara

Sepsis, fiebre, meningitis e infección cardiaca y tromboflebitis. Dolor abdominal, apendicitis, diarrea con sangre y pus

Fiebre, escalofrío, dolor de cabeza, mialgias, meningitis, rash cutáneo y lesión eritematosa pretibial

Lesiones en la piel, fiebre, mialgias, altralgias e irritación meníngea. lesiones en SNC y corazón

Celulitis difusa, con un bien definido borde eritematoso, fiebre y malestar general

Sí

Diseminación de gotas (peste neumónica)

Fiebre, adenopatía supurativa en ingle y axilas, bacteriemia, choque séptico, muerte (puede presentarse una forma más grave: peste neumónica)

Sí

Fecal-oral

Diarrea con moco y sangre, mal estado general, fiebre y dolor abdominal Inflamación granulomatosa en: bazo, hígado y nodulos linfáticos

Sí

Piojo corporal

Fiebre alta, dolor de cabeza, mialgias, debilidad, temblores

Sí

Contaminación fecal de comida

Dolor abdominal, diarrea, mal estado general, fiebre, cefalea y esteatorrea

Fiebre, cefalea, rash cutáneo, toxicidad, confusión mental, mialgias, coagulación intravascular diseminada, trombocitopenia, encefalitis, falla renal y cardiaca

Fiebre, cefalea, rash cutáneo, linfoadenopatía generalizada, hepatoesplenomegalia, conjuntivitis

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Lecturas recomendadas 1. Gerald L. Mandell, John E. Bennett and Raphael Dolin. Principles and Practice of infectious Disease. 4a. ed., New York, USA, Churchill Livingstone, 1994. 2. José Luis Arredondo García. Bacterium. Revisión histórica de las bacterias. México, Dresde Editorial Médica, 2003.

Lecturas

3. Napoleón González Saldaña, Noé Torales Torales, Demóstenes Gómez Barreto. Infectología Clínica Pediátrica. 7a ed., México, McGraw-Hill Interamericana Editores, 2004.

4. J. Neugebauer. Atlas de Enfermedades Infecciosas. España, Ediciones Roche, 1983. 5. Jesús Kumate, Gonzalo Gutiérrez, Onofre Muñoz, José Ignacio Santos. Manual de Infectología Clínica. 15a ed., México, Méndez Editores. 1998. 6. Ernesto Calderón Jaimes. Aplicación Clínica de Antibióticos y Quimioterapéuticos. 9a ed., México, Méndez Editores, 2003. 7. Fortino Solórzano Santos, Ma. Guadalupe Miranda Novales, Rita de Díaz Ramos. Tópicos Selectos de Infecciones Nosocomiales. 2a ed., México, Graspondi, 2003. 8. S. Long. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2a ed., New York, USA, Churchill Livingstone, 2003. 9. Ernesto Calderón Jaimes, José Luis Arredondo García, Isidro Zavala Trujillo. Conceptos Clínicos de Infectología. 12a ed., México, Méndez Editores, 2003. 10. José Luis Arredondo García, Ricardo Figueroa Damián. Temas Actuales de Infectología. México, Intersistemas, 2000. 11. Enrique Segura Cervantes, José Luis Arredondo García, Federico J. Ortíz Ibarra. PAC Infecto 2. Programa de Actualización en Pediatría. México, Intersistemas, 2001.

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