Onderzoek mitch de waard de zorgsector een veiligheidsutopie

De zorgsector: Een veiligheidsutopie?

Mitch de Waard

Stagerapport Lifestyle, engineering & design.

Auteur: Opleiding: Studentnummer: Stagebedrijf: Bedrijfsbegeleider: Stagebegeleider: Periode:

Mitch de Waard Forensisch Onderzoek leerjaar 4 316794 Kudding & Partners Dhr. E. Kudding Dhr. Schreuter September 2014 – februari 2015

Inhoudsopgave Termen en afkortingen ............................................................................................................................................... 4 Voorwoord .................................................................................................................................................................. 5 Samenvatting ............................................................................................................................................................. 6 Hoofdstuk 1. Inleiding ............................................................................................................................................. 7 Hoofdstuk 2. Methodebeschrijving en begrenzing .............................................................................................. 9 2.1 Zoekingangen literatuur ................................................................................................................................... 9 2.2 Betrouwbaarheid bronnen ................................................................................................................................ 9 2.3 Begrenzing ..................................................................................................................................................... 10 2.4 Kwalitatieve onderzoeksresultaten ................................................................................................................ 10 2.5 Kwantitatieve onderzoeksresultaten .............................................................................................................. 10 2.6 Onderzoek aansprakelijkheid ......................................................................................................................... 11 Hoofdstuk 3. Resultaten ........................................................................................................................................ 11 3.1 Verticaal of horizontaal immobiliseren………………………………………………………………………………11 3.2 Buik- of rugligging .......................................................................................................................................... 11 3.3 Risicovolle handelingen ................................................................................................................................. 13 3.4 Positionele verstikking ................................................................................................................................... 14 3.5 Body Mass Index en additioneel gewicht ....................................................................................................... 16 3.6 Positie van de armen ..................................................................................................................................... 16 3.7 Externe factoren............................................................................................................................................. 19 3.8 Cijfers en statistieken van incidenten ............................................................................................................. 21 Hoofdstuk 4. Discussie ......................................................................................................................................... 21 Hoofdstuk 5. Conclusie ......................................................................................................................................... 22 Hoofdstuk 6. Aanbevelingen ................................................................................................................................. 23 Deel II Hoofdstuk 7 Onderzoek aansprakelijkheid. ....................................................................................................... 24 7.1 Expertise trainingsbureau .............................................................................................................................. 24 7.2 Situatie – afhankelijkheid ............................................................................................................................... 24 7.3 Informeren van de instelling ........................................................................................................................... 24 7.4 Veiligheid van de techniek en aansprakelijkheid ........................................................................................... 25 7.5 Cliëntcontact en aansprakelijkheid ................................................................................................................ 25 7.6 Alternatieve methodiek .................................................................................................................................. 25 7.7 De voorwaarden van Kudding & Partners ...................................................................................................... 26 7.8 Tekortkoming in de nakoming ........................................................................................................................ 26 7.9 De hoogte van de schadevergoeding ............................................................................................................ 27 7.10 Foutief advies van het trainingsbureau ........................................................................................................ 27 7.11 Inkoopverantwoordelijkheid ......................................................................................................................... 27 7.12 Conclusie ..................................................................................................................................................... 28 7.13 Aanbevelingen ............................................................................................................................................. 28 Bijlage A Literatuurlijst ............................................................................................................................................. 29 Bijlage B Figurenlijst ................................................................................................................................................ 32 Bijlage D Publicatie artikel ....................................................................................................................................... 34

Termen en afkortingen.

Enkele van onderstaande termen en afkortingen zullen al in de tekst verduidelijkt worden. Mocht dit niet het geval zijn, dan is te refereren naar onderstaande lijst.

In het rapport zal tevens het woord cliënt gebruikt worden. Deze term staat synoniem aan het woord “patiënt” of “zieke”.

Term

Betekenis

Fixatie

Verzamelnaam voor een methode waarbij een cliënt met behulp van fysieke kracht of andere mechanische hulpmiddelen, de bewegingsvrijheid (gedeeltelijk) ontnomen wordt.

Een handeling welke verricht wordt om de veiligheid van de cliënt te waarborgen, op het moment dat deze in een acuut onveilige situatie terecht komt.

Deze maatregel móet na maximaal zeven dagen stoppen.

Het evenredig (in dit rapport) gebruik van kracht.

Meer kracht gebruiken wanneer de cliënt meer verzet toont, en minder kracht benutten wanneer de cliënt rustiger wordt.

(Rechts)beginsel waarbij het lichtste middel wordt ingezet om een handhavingsdoel te bereiken.

Het beginsel waarbij een cliënt met het gebruik van kracht vastgegrepen wordt om de veiligheid te waarborgen.

Dwangmaatregel (Coersive treatment)

Proportionaliteit

Subsidiariteit Fysiek ingrijpen

Fysiek ingrijpen naar/op de buik of rug Case-study Cardiac output Separeren

Fysiek ingrijpen waarbij de cliënt op de grond, liggend op zijn/haar buik of rug wordt vastgehouden.

Gepresenteerd onderzoek waarbij bestaande praktijksituaties geanalyseerd worden.

De hoeveelheid bloed, welke door het hart in één minuut wordt voortgestuwd De cliënt in een prikkelbaar arme omgeving brengen, met als opzet om de veiligheid te waarborgen/herstellen

Term

Betekenis

BOPZ

“Bijzondere Opname Psychiatrisch Ziekenhuis” Instellingen met een BOPZ-aanmerking mogen mensen gedwongen opnemen en zijn in staat om aan deze groep specifieke cliënten zorg te verlenen Geestelijke Gezondheidszorg Verstandelijk Gehandicaptenzorg Prone Maximum Restraint (positie)

GGZ VGZ PMR

4

Voorwoord De beweegreden van het onderzoek betreft een geschil van een bestaande vorm van fysieke vrijheidsbeperking (immobilisatie), toegepast op een persoon met psychische problematiek .

Vrijheidsbeperking wordt toegepast om verder leed te voorkomen. Bij uitgevoerde arrestaties in de vrije samenleving worden personen geïmmobiliseerd om de maatschappij te beschermen. In de zorg, met name de psychiatrie, worden cliënten geïmmobiliseerd ter bescherming van de cliënt en ten behoeve van een veilige werkomgeving. De verrichte handeling dient hierbij als veiligheidsmaatregel. Psychiatrisch cliënten worden vaak geïmmobiliseerd tijdens onveilige situaties waarbij geweld aan de orde is. Vanwege de diverse meningen over een veelvoorkomende techniek c.q vorm van fysieke immobilisatie in de psychiatrie, wordt het technische aspect hiervan aan de hand van literatuur onderzocht.

Bij immobilisaties in de psychiatrie wordt gebruik gemaakt van een vorm van geweld. Aan de hand van wetsartikelen als achtergrondinformatie wordt de legitimiteit van fysiek ingrijpen, door professionals naar cliënten en tijdens onveilige situaties, verklaard.

Onderstaande wetsartikelen rechtvaardigen deze handelingen met betrekking tot vrijheidsbeperking. 

Artikel 41 WvSr “Noodweer”: Niet strafbaar is hij die een feit begaat, geboden door de noodzakelijke verdediging van eigen of een anders lijf, eerbaarheid of goed tegen ogenblikkelijke, wederrechtelijke aanranding.

Dit artikel geeft aan dat iedere burger zichzelf in tijde van “nood” mag beschermen tegen geweld dat de agressor - in dit geval cliënt – gebruikt. 

Artikel 465 BW: Verzet de patiënt zich tegen een verrichting van ingrijpende aard waarvoor een persoon als bedoeld in de leden 2 of 3 toestemming heeft gegeven, dan kan de verrichting slechts worden uitgevoerd indien zij kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen.

Dit artikel heeft betrekking op de verplichting welke zorgprofessionals hebben ten opzichte van de cliënt. Hier staat eigenlijk: het legitiem toepassen van geweld zodat de patiënt geen (extra) schade lijdt. 

Artikel 39a BOPZ: Met betrekking tot een patiënt op wie hoofdstuk II toepassing heeft gevonden, kunnen, anders dan ter uitvoering van een behandelingsplan met inachtneming van 38a-c, geen middelen of maatregelen worden toegepast dan ter overbrugging van tijdelijke noodsituaties welke door de patiënt in het ziekenhuis als gevolg van de stoornis van de geestvermogens worden veroorzaakt.

Dit derde wetsartikel geeft aan dat geweld in de vorm van dwangmethodieken in BOPZ-aangemerkte instellingen toegepast mag worden door zorgprofessionals om de veiligheid van zowel de cliënt, als medewerker te waarborgen. Het uitgevoerde onderzoek vindt plaats binnen het wettelijk kader van artikel 39 in BOPZ-instellingen.

In bovenstaande wetsartikelen wordt echter niets vermeld over de methodiek van het immobiliseren.

Verscheidene instanties pleiten voor een verbod op fixatie.

Door GGZ Nederland, Amersfoort is in 2011 een handreiking “Veilig fysiek ingrijpen” van dwang en drang uitgebracht. Hierin worden richtlijnen vermeld met betrekking tot fysiek immobiliseren.

Dit artikel is interessant voor een ieder die geïnteresseerd is in “toedracht onderzoek”. Dit houdt in dit rapport in; de wijze waarop een incident met betrekking tot immobilisatie plaats vindt. Daarnaast kan het in het bijzonder uitkomst bieden aan zorgmanagers, trainingsbureaus, (letsel)schade-experts en andere professionals in de zorg die met geweld te maken hebben, zodat zij zich in een veiligere werkomgeving bevinden.

Tot slot gaat mijn dank uit naar Drs. N. Oud van het bedrijf “Oud Consultancy” voor de samenwerking ten behoeve van het artikel betreft “Prone restraint can be applied safely” (Bijlage D). Dit artikel zal naar verluid gepubliceerd gaan worden in een tijdschrift op het gebied van zorg en verpleging met als uitgangspunt: een veiligere zorg.

5

Samenvatting De beweegreden voor het uitgevoerde onderzoek is het beschouwen van de veiligheid van een fysieke dwangmethode binnen de psychiatrie. Hierbij wordt een cliënt als laatste optie op de buik geïmmobiliseerd.

Deze maatregel is toegestaan onder artikel 39 van de wet BOPZ. Echter, vanuit ethische normen zou een verbod op deze vorm van “mensenrechtenschending” dienen te komen. Dhr. E. Kudding, opdrachtgever en eigenaar van het trainingsbureau “Kudding & Partners” streeft naar zo min mogelijk incidenten binnen instellingen. In dit literatuuronderzoek wordt getoetst aan de hand van casestudies, incidentanalyses en praktische onderzoeken in hoeverre deze handeling als veilig kan worden bestempeld. Op het moment dat het bureau riskant advies verzorgd, en een incident plaats zou vinden binnen een instelling, speelt het bureau een partij met betrekking tot incidentaansprakelijkheid. Indien de methodiek niet veilig blijkt, kan de opdrachtgever de techniek verfijnen. Hierdoor kan het trainingsbureau de kans op bewezen aansprakelijkheid minimaliseren. De centrale onderzoeksvraag hierbij luidt als volgt: “In hoeverre is het fysiek immobiliseren op de buik – toegepast door zorgprofessionals bij risicovolle situaties – als een veilige maatregel te beschouwen?”

De volgende vragen dienen als aanknopingspunt: 1. Welke statistieken met betrekking tot incidenten bij fysieke immobilisatie (op de buik) zijn bekend?

2. Welke bestaande intrinsieke factoren vormen een risico tijdens interventies?

3. Welke externe factoren zijn risicovol bij de uitvoering van de interventie?

4. Met welke voorwaarden kan (positionele) verstikking leiden tot een fataal incident?

5. Welke technieken worden beschreven als risicovol en welke zijn nagenoeg “veilig”?

Indien de getrainde buikligmethodiek resulteert in een incident: Kan het trainingsbureau aansprakelijk bevonden worden voor onzorgvuldig handelen?

Ondanks de limitatie dat deze vraag enkel op individuele basis beoordeeld kan worden, is wel een analyse gemaakt op basis van de volgende vragen: 1.Wat zijn juridische voorwaarden voor het aansprakelijk stellen van het trainingsbureau?

2.Welke mogelijkheden heeft een medisch specialist bij fysieke letselschadebeoordelingen?

3.Welke mogelijkheden heeft een medisch specialist bij psychische letselschadebeoordelingen?

Uit de resultaten bleek dat met oog op risicovolle situaties de cliënt veelal op de buik te immobiliseren. De rugligging is een optie op het moment dat de kans op gevaarlijke situaties afneemt. Letsel ontstaat gemiddeld driemaal zo vaak bij professionals dan bij cliënten. Respectievelijk bij 6 % van de cliënten en 18% bij de professionals.

Vaak zijn meerdere intrinsieke alsmede externe elementen aanwezig tijdens incidenten. Incidenten welke in het verleden plaats hebben gevonden blijken in veel gevallen overeenkomstige risicofactoren te bezitten . Zo komt overgewicht ( BMI >25 ) uit verschillende onderzoeken bij gemiddeld 30 tot wel 70 procent van gerapporteerde incidenten met de buikligging voor. Dit zijn significante percentages te benoemen.

Uit praktijkonderzoeken met obesitas morbide personen en bij extra gewicht op de rug blijkt echter dat dit een geringe bijdrage levert aan incidenten. Enkel is er een matig verband gevonden tussen BMI en buikomtrek in relatie met de ademhalingsfunctie.

Risicovolle handelingen dienen te worden vermeden. Zo zijn de “nekgreep” , de “baskethold” en de “hog-tie” positie riskant. De positie van de armen geeft het subjectieve veiligheidsgevoel van de cliënt weer. Gestrekte armen alsmede de armen in een hoek van 45 graden tegen het lichaam gehouden geven meer druk op de borstkas, en belemmeren de ademhalingsfunctie significant in vergelijking met de positie waarbij de armen onder het lichaam worden geplaatst. Toch zijn ademhalingsbelemmeringen niet zodanig dat hypoxie (=zuurstoftekort) op zal treden.

Geconcludeerd kan worden dat risicovolle factoren een grote rol spelen bij immobilisaties. Een hoog BMI, ondeskundigheid van de professional, het gebruik van risicovolle methodieken, medicijn en alcoholgebruik, de (harde) ondergrond, additioneel gewicht op de rug, de positie van de armen en de tijdsduur van de interventie.

Om de veiligheid te waarborgen kan gebruik worden gemaakt van een zuurstofmeter om cliënten te monitoren. Verder dienen praktijkonderzoeken beter gesimuleerd te worden door middel van stresssimulerende hulpmiddelen. Deskundigheid van de professional betekent in dit geval: met het oog op het herstellen van de situatie. De tijd van de interventie dient zo kort mogelijk gehouden te worden.

6

De kans op aansprakelijkheid van het trainingsbureau op het moment dat een incident plaats vindt is dermate klein te noemen. Dit omdat causaliteit met het incident moeilijk aangetoond kan worden.

De instelling is nog altijd zelf verantwoordelijk voor het optreden tijdens onveilige situaties.

1. Inleiding

Geweld. Een omvangrijk begrip. Geweld betreft een veelvoorkomend fenomeen en kan als definitie omschreven worden als verbale, fysieke en/of seksuele handeling gericht tegen mens of dier en tegen de wil van het slachtoffer, waardoor lichamelijk en/of psychisch letsel kan ontstaan, dan wel de integriteit van een persoon kan worden geschonden. Dit is de definitie welke het Nederlandse politiesysteem toekent aan het begrip “geweld”. Geweld is ook een subjectief begrip. Voor de een is stalking bijvoorbeeld al een vorm van geweld, terwijl voor de ander geweld pas begint bij fysiek schoppen en slaan.

Geweld komt in alle bedrijfstakken voor. Zo ook in de zorgsector. Werknemers in de zorg zijn vaak het mikpunt van verbale en fysieke agressie. In Nederland lijdt 22 procent van de medewerkers in de zorg jaarlijks aan geweld. (Bron: Statline CBS) Dat is meer dan een op de vijf. Toch wordt hier jaarlijks weinig aangifte over gedaan. (Veilige zorg) Op het moment dat er geweld gebruikt wordt in een instelling door psychiatrisch cliënten, zou een aangifte weinig uithalen, gezien de persoon hier door zijn geestesziekte weinig aan kan veranderen. Een andere maatregel dan aangifte zou wenselijker zijn.

Onveilige situaties afwenden vormt een betere oplossing dan letsel oplopen en hier naderhand aangifte van doen.

In dit rapport wordt echter een andere vorm van “geweld” binnen de gezondheidszorg onderzocht. Geweld dat wordt gerechtvaardigd om onveilige situaties af te wenden, en zelfs nodig geacht wordt in het kader van gevaarafwending om de veiligheid te waarborgen. Deze vorm van lichamelijk geweld betreft het beperken van de bewegingsvrijheid van een persoon door het gebruik van manuele kracht. Het doel hiervan vertegenwoordigd het afwenden van onveilige situaties voor de omgeving, medewerkers, de cliënt / agressor in kwestie en andere cliënten die gevaar dreigen te lopen. Deze vrijheid beperkende maatregel wordt toegepast in de GGZ bij instellingen met een BOPZ-aanmerking. Als volgt instellingen zoals de (forensische) psychiatrie, de VGZ en psycho-geriatrie. In deze instellingen verblijven cliënten die gedwongen opgenomen dienden te worden waarbij een gevaar criteria geldt als gevolg van een defect in de hersenen. In de wet BOPZ staan de rechten en plichten van een cliënt tijdens een onvrijwillige opname. Hierin staat dan ook vermeld dat professionals/medewerkers die hier werkzaam zijn in crisissituaties fysiek in mogen grijpen en immobiliseren. Dit houdt in; het proportioneel en gepast gebruiken van kracht om onveilige situaties af te wenden.

Omdat er bij het immobiliseren kracht, en zodoende geweld gebruikt wordt, zal de handeling niet zonder risico zijn. Maar desondanks allerlei maatregelen en acties zoals dwang en drang, blijkt dat er in het kader van gevaarafwending toch gebruik moet worden gemaakt van vrijheid beperkende maatregelen. Hiertoe behoort het fysiek vasthouden. Deze daad is primair onderdeel van het veiligheidsbeleid. Dat betekent dat de veiligheid van de cliënt, medepatiënten en medewerkers altijd voorop staat en dat voortdurend getracht wordt om risico’s te voorkomen, eventuele schade voor de patiënt, medepatiënten en medewerkers in het zorgproces zoveel mogelijk te beperken en te leren van (on)veilig handelen. (Dwang & Drang , 2013) In het artikel ligt de focus op de vasthouden van een cliënt in de buikpositie. Dit om de reden dat de buikpositie - ondanks andere bestaande fysieke, organisatorische en psychische variabelen - het resultaat zou zijn van het overlijden van cliënten.

Er zijn twee perspectieven waardoor een maatschappelijk dilemma ontstaat. Enerzijds de Nederlandse weten regelgeving welke beschreven staat in artikel 39 van de wet (BOPZ), waarbij fysiek beperken door professionals in de daarvoor aangeschreven BOPZ-instellingen onder bepaalde omstandigheden wettelijk toegestaan is.

Anderzijds wordt op voornamelijk ethische gronden gewezen op het feit dat hierbij altijd sprake is van schending van mensenrechten. Artikel 5 van het Europees Verdrag tot bescherming van de Rechten van de Mens geeft aan dat een ieder recht op vrijheid en veiligheid van zijn persoon heeft. Het rapport van de speciale rapporteur Juan E. Méndez inzake foltering en andere wrede, inhumane of vernederende behandeling of bestraffing aan de Human Rights Council van de UN stelt dat er een absolute ban op fysiek

7

vasthouden dient te komen. De vrijheid berovende maatregel zou geen therapeutische rechtvaardiging hebben en aanleiding geven tot psychische en lichamelijke mishandeling. (Human Rights Council, 2013).

Ook de World Health Organisation (WHO) geeft aan dat er alternatieven gebruikt dienen te worden om in geval van gevaarlijke situaties te de-escaleren in plaats van vrijheidsontneming. (World Health Organisation, 2012). Het is dan ook begrijpelijk dat de Nederlandse overheid en (zorg)organisaties beleid hebben ontwikkeld om vrijheid beperkende maatregelen terug te dringen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) publiceerde een rapport, gericht aan de staatssecretaris van “Volksgezondheid, Welzijn en Sport” (VWS) dat er alternatieven zijn voor de maatregelen welke nu veelvuldig worden getroffen, waaronder fixatie.

(Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2012).

De hoofdvraag welke als rode draad van dit rapport geldt is opgesteld om het feit dat er door deze invalshoeken/achtergronden een conflict ontstaan is, waarbij de veiligheid van de houding onduidelijk blijkt.

“In hoeverre is het fysiek immobiliseren op de buik – toegepast door zorgprofessionals bij risicovolle situaties – als een veilige maatregel te beschouwen?”

De volgende vragen dienen als aanknopingspunt: 1. Welke cijfers met betrekking tot incidenten bij fysieke immobilisatie (op de buik) zijn bekend?

2. Welke bestaande intrinsieke factoren vormen een risico tijdens interventies?

3. Welke externe factoren zijn risicovol bij de uitvoering van de interventie?

4. Hoe en met welke voorwaarden kan (positionele) verstikking leiden tot een fataal incident?

5. Welke technieken worden beschreven als risicovol en welke zijn nagenoeg “veilig”?

Indien de getrainde buikligmethodiek resulteert in een incident: Kan het trainingsbureau als derden aansprakelijk bevonden worden voor onzorgvuldig handelen?

Ondanks de limitatie dat deze vraag enkel op individuele basis beoordeeld kan worden, is wel een analyse gemaakt op basis van de volgende vragen: 1.Wat zijn juridische voorwaarden voor het aansprakelijk stellen van het trainingsbureau?

2.Welke mogelijkheden heeft een medisch specialist bij fysieke letselschadebeoordelingen?

3.Welke mogelijkheden heeft een medisch specialist bij psychische letselschadebeoordelingen?

Het doel van het artikel is om kenbaar te maken welke richtlijnen gehanteerd dienen te worden tijdens het uitvoeren van deze risicovolle handeling. Hiervoor is een literatuurstudie verricht naar relevante artikelen met betrekking tot risicovolle elementen, aanwezig intrinsieke factoren, fysiologische veranderingen en deskundigheid tijdens de interventie. Een literatuurstudie is hiervoor efficiënt doordat veel gepubliceerd is met betrekking tot incidentanalyse en methodieken. Er kan pas iets gezegd worden over de (on)veiligheid van het handelen, indien voldoende invalshoeken benaderd zijn. Met een literatuurstudie zijn deze invalshoeken te analyseren.

Kudding & Partners benut een bepaalde methode om zo veilig mogelijk de beweging in buikligging te beperken. Omdat Kudding & Partners een trainings- en adviesbureau in de zorg betreft, traint het bedrijf aan zorgprofessionals binnen instellingen op een methode met het oog op de veiligheid voor zowel cliënt als professional.

Op het moment dat de buikligging, en de methode van Kudding & Partners veilig blijkt, is de kans dat het bedrijf aansprakelijk gesteld wordt voor het toebrengen van letsel aan de cliënt, veroorzaakt dóór instellingen, maar mét de door Kudding & Partners aangeleerde methodiek, dermate klein. Zijn er in het verleden veel incidenten bekend door de buikligging, en blijkt uit onderzoeken dat deze handeling onveilig zou kunnen zijn, dan is de kans groter dat het trainingsbureau aansprakelijk bevonden kan worden voor foutief advies met betrekking tot incidenten. De mogelijkheden tot erkende aansprakelijkheid van Kudding & Partners bij letsel door de gehanteerde methodiek worden beschreven. Aansprakelijkheid is een puur juridisch begrip, en omdat de situatie echter alleen op individuele basis door een schade-expert beoordeeld kan worden, is slechts beschreven wanneer kans is op erkende aansprakelijkheid van het trainingsbureau.

Wanneer blijkt dat in theorie het bureau niet snel aansprakelijk gesteld kan worden, zullen de potentiële risico's en het wettelijk kader beknopt beschreven worden.

Het rapport is als volgt opgebouwd: eerst zal de term “immobiliseren” in zijn geheel beschouwd worden. Het onderscheid is gemaakt in “horizontaal” en “verticaal” immobiliseren (3.1) . Het uitgangspunt “veiligheid” is vervolgens voor de buik- en rugligging onderzocht (3.2) . Hierna zijn factoren als risicovolle handelingen (3.3), positionele verstikking (3.4), BMI en het plaatsen van (extra) gewicht op de rug (3.5), de positie van de

8

armen (3.6), en andere (externe) factoren (3.7) onderzocht. Hierna is gezocht naar reeds gepubliceerde cijfers met betrekking tot immobilisaties (3.8). Als volgt zijn de resultaten in discussie gebracht (4) en is een conclusie getrokken over de probleemanalyse (5). Hiervoor zijn als volgt aanbevelingen opgesteld (6).

In het vervolgonderzoek (Deel II) is het kader met betrekking tot aansprakelijkheid beschreven waarbij gekeken is naar de deskundigheid en het juridisch kader m.b.t. aansprakelijkheid (7.1 t/m 7.11) Hierover zijn conclusies en aanbevelingen vermeld (respectievelijk 7.12 en 7.13) 2. Methodebeschrijving en begrenzing Zoals reeds in de inleiding (1) genoemd, betreft het eerste deel een literatuurstudie naar de veiligheid van het fysiek immobiliseren bij situaties waarbij het risico op een geweldincident hoog is. Hierbij wordt gekeken naar intrinsieke, extrinsieke en situationele factoren welke een mogelijke rol zouden kunnen spelen.

2.1 Zoekingangen literatuur Artikelen zijn afkomstig van de database van “ScienceDirect”. (www.sciencedirect.com), PubMed (www.pubmed.com) en Google Scholar (www.google.nl/scholar). ScienceDirect is toegankelijk na invoering van inloggegevens van de thuisinstelling Saxion. PubMed bevat betaalde artikelen, welke reeds in het bezit van het trainingsbureau waren. Google Scholar is voor iedereen toegankelijk. Vrijwel de meeste onderzoeken zijn uitgevoerd in Amerika of het Verenigd Koninkrijk. Hier zijn praktijktests gedaan waarbij variabelen als bijvoorbeeld longinhoud of hartslag gemonitord zijn, alsmede het analyseren van factoren zoals BMI bij (groepen) cliënten. Daarnaast zijn enkele case-study's doorzocht.

Eveneens zijn de websites “The Canadian Journal of Psychiatry” (http://www.cpa-apc.org/) en “Ms. Charly D. Miller” (www.charlydmiller) geraadpleegd. Daarnaast zijn artikelen geraadpleegd welke in de bronnenlijsten van eerder geanalyseerde publicaties te vinden zijn. In principe zijn zo veel mogelijk recente publicaties geraadpleegd, maar ook enkele oudere artikelen zijn geraadpleegd als bleek dat informatie hieruit in de recente artikelen geciteerd werd Tijdens het onderzoek is gezocht op de volgende trefwoorden:  Safety / incidents / medical setting / deaths / case / weighted / prolonged / (adverse) effects / impact / contact pressure / risks / methods / guidelines of prone restraint  Coersive therapy / treatment.  Use of force in a medical / nursing / psychiatric setting.  Human control in a medical / nursing / psychiatric setting  Restrictive measures  Positional asphyxia / asphyxation  Weight force on the lower torso  Pulmonary function due position  Position of the limbs (affect vital functions)  Organisation / decission making / work together + violence in healthcare.  Statistics of manual / physical restraint  Factors involved with posture in a mental / nursing / psychiatric setting.  Factors of incident 2.2 Betrouwbaarheid bronnen Echter kunnen lang niet alle gevonden artikelen als bruikbaar worden beschouwd. Veel artikelen hebben weinig betrekking op het fysiek ingrijpen in een medische omgeving, en deze onderzoeken zouden niet kunnen dienen als betrouwbare bron. Echter wordt een duidelijke afweging gemaakt welke artikelen belangrijk zijn voor de probleemanalyse. Op deze manier heeft het onderzoek zoveel mogelijk betrekking op het fysiek ingrijpen binnen een medische setting. Voornamelijk case-study's dienen betrekking te hebben op een medische omgeving. Hieronder wordt een beschrijving gegeven over de begrenzing en afweging van de onderzochte onderzoeksresultaten.

De betrouwbaarheid van het artikel dient getest te worden door de bron aan verschillende criteria te toetsen.

Zo dient in het artikel te vinden zijn: -Wie de auteur(s) is/zijn, of van welke organisatie het artikel komt.

-Voor welke doelgroep en/of met welke aanleiding het artikel is geschreven.

-Of de bron voornamelijk op feiten of meningen berust.

-Of het onderzoek benaderd is vanuit diverse invalshoeken binnen het onderwerp.

- de literatuurlijst, waarbij de data van desbetreffende bronnen in de tekst weer wordt gegeven. Dit om

9

feitelijke informatie “controleerbaar” te maken en bekijken of en wanneer er in de tekst naar de bron verwezen wordt.

Verder zijn de volgende aspecten belangrijk geacht bij de keuze van de bronnen: -Beschouwing of de informatie in het artikel nog wel juist is. Indien het artikel of de bron verouderd is, berusten de resultaten wellicht op het tijdstip waarin het onderzoek is uitgevoerd.

-Heeft het artikel of de bron een duidelijke volgorde? Dit begint met een samenvatting. Als volgt de inleiding, methodebeschrijving en resultaten, en eindigt in een discussie of conclusie.

-Of er ook op andere websites of publicaties naar desbetreffende bron wordt verwezen.

-Kritisch zoeken naar fouten welke mogelijk in de bron weergegeven worden. Dit zijn onder meer: spelfouten, taalfouten, onjuiste links, expliciet onjuiste informatie, valse logo’s etc.

Een essentieel punt binnen de betrouwbaarheid van het artikel is om kritisch naar de conclusies van de bron te kijken. Wanneer twee verschillende artikelen tegenstrijdige conclusies betreft een bepaald gegeven trekken, is gekeken welke conclusie het meest betrouwbaar blijkt, mede aan de hand van bovenstaande criteria. Ook is het belangrijk dat een conclusie fatsoenlijk is. Dit houdt in dat er moeilijk een conclusie getrokken kan worden in een vergelijking tussen twee verschillende groepen. Wanneer beiden groepen even groot zijn, dan is de conclusie veel betrouwbaarder dan wanneer een groep n = 5 en een groep n = 20 bevat.

In sommige gevallen, wanneer twee artikelen over een deelonderwerp tegenstrijdig zijn, worden beide vermeld inclusief argumentatie. In de resultaten zijn tevens artikelen opgenomen waarbij de resultaten wellicht betrouwbaar zijn, maar welke weinig betrekking hebben op praktijksituaties.

2.3 Begrenzing Omdat het onderwerp van de studie voornamelijk betrekking heeft op vrijheidsbeperking binnen de zorg, is er binnen het kader van “vrijheidsbeperking” voornamelijk gekeken naar situaties die zich binnen een zorgsetting afspelen. Dit omdat binnen de zorgsector specifieke uitgangspunten geldend zijn.

Veel artikelen schrijven over het zogenaamde “arrest / police restraint”. Dit betreft het fysiek vastgrijpen bij het verrichten van arrestaties door politie of beveiligingseenheden. Voornamelijk omdat deze sector de samenleving veilig houdt, komt proportionaliteit minder aan de orde dan in de zorgsector. Artikelen welke betrekking hebben op vrijheidsbeperking waarbij personen in de samenleving gefixeerd worden, zijn achterwege gelaten.

Vaak wordt bij het gevangeniswezen na een dodelijk incident pathologisch onderzoek verricht, en uit autopsie zal blijken of ingrijpen en vasthouden op zich als voornaamste doodsoorzaak (bij een fatale afloop)is gebleken. Het fysiek ingrijpen in het gevangeniswezen komt overeen met het fysiek ingrijpen bij cliënten in een psychiatrische setting, om de volgende reden: Bij beiden groepen is geldend dat wordt ingegrepen bij individuen die als het ware buiten de maatschappij verblijven. Dit als gevolg van onjuistheden of stoornissen in het gedrag. Er wordt bij deze artikelen wel de afweging gemaakt dat er gehandeld blijkt met oog op veiligheid voor de persoon / cliënt.

Er zijn artikelen geraadpleegd met betrekking tot verschillende vormen van immobiliseren. Allereerst het onderscheid horizontaal (rug en buikpositie) en verticaal (staand en zittende positie) fixeren. Dit wordt opgesplitst naar horizontaal fixeren; zowel buikligging als de rugligging, en vervolgens wordt de buikligging geanalyseerd. In het artikel ligt de focus voornamelijk op de buikpositie om de reden dat deze mogelijk het resultaat zou zijn van de doodsoorzaak van cliënten. Fysiologische veranderingen en kenmerkende factoren van de cliënt worden voor zowel buik als rugligging beschreven, om mogelijk te kijken naar invloeden en kenmerken. Wanneer “restraint” (vrijheidsbeperking) in zijn algemeenheid genoemd wordt, is dit onderwerp vaak te breed en betreft dit mogelijk allerlei vormen van fixatie. Onder andere met behulp van mechanische hulpmiddelen zoals katoenen banden, en dwangmedicatie. Er zal afgewogen moeten worden welke artikelen bruikbaar zijn. Artikelen waarbij “mechanisch fixeren” en “medicamenteus ingrijpen” (toedienen van medicatie) het onderwerp betreft, zijn niet in beschouwing genomen. Dit omdat episodes van mechanischen chemisch immobiliseren vaak niet het uitgangspunt: “zo kort mogelijk” zijn.

Een andere begrenzing van het onderzoek is dat er geen artikelen zijn geraadpleegd welke als onderwerp hebben: “het fysiek ingrijpen bij kinderen en adolescenten”. Dit vergt een diverse aanpak dan het fysiek ingrijpen bij volwassenen. Er wordt niet specifiek op leeftijd gezocht, maar wanneer blijkt dat de resultaten betrekking hebben op jongeren, zal het artikel buiten beschouwing worden gelaten. Wanneer dit niet op te maken is uit het artikel, wordt er vanuit gegaan dat het onderzoek enkel betrekking heeft op volwassenen.

2.4 Kwalitatieve onderzoeksresultaten Er wordt onder meer gekeken naar bijkomende, situationele factoren, waaronder het gevolg van additioneel (lichaams)gewicht op de rug. Dit zijn praktijkonderzoeken waarbij met een bepaalde proefopstelling een

10

meting wordt verricht met resultaten, meestal bestaande uit getallen en eenheden. Deze artikelen zijn van uiterst belang, omdat hierbij exacte metingen worden verricht. Dit betreft de technische kennis, welke verband houdt met risicofactoren in de praktijk. Deze risicofactoren bepalen de kans op letsel als gevolg van enkel het immobiliseren. Bij het kritisch beschouwen van de conclusie wordt niet gekeken naar de waarschijnlijkheid aan de hand van ondersteunde literatuur of statistieken en cijfers van aspecten of incidenten. Er is kritisch beschouwd in hoeverre de proefsituatie overeenkomt met de praktijksituaties.

Vragen die hierbij spelen zijn: “kan de proefopstelling ook in de praktijk plaatsvinden?” Of: “heeft de nagebootste situatie betrekking op de werkelijkheid?”

Verder wordt nauw samengewerkt met wetenschapper en publicist Dhr. Mr. N. Oud van het bedrijf “Oud Consultancy”, wie ook onderzoek verricht naar veiligheid bij agressie en geweld in de zorg. Door zijn wereldwijde netwerk heeft hij de mogelijkheid tot een grote bron aan informatie. Voornamelijk onderzoeken welke normaal gesproken moeilijk te verkrijgen zijn, zijn door Dhr. Oud gratis in te zien.

Dhr. Oud geeft tevens congressen op dit gebied, en er is samengewerkt aan het resultaat van dit verslag.

Praktijkonderzoeken hebben echter een nadeel in vergelijking met oorspronkelijke incidenten. Doordat de omstandigheden zoals hormoonhuishouding en emoties bij het lichaam in de proefsituatie niet overeenkomen met de omstandigheden dat een lichaam doormaakt ten tijde van een incident, zullen deze onderzoeken nooit hetzelfde zijn als in de werkelijkheid. Fysiologische veranderingen, waaronder een hoger hartritme en een verminderde ademhaling kunnen niet ingesteld worden, wat een begrenzing vormt voor de gevonden resultaten. Wel wordt vooraf gekeken of meer dan een variabele gemeten wordt. Dit betekent dat het onderzoek meer uitkomsten bevat, waarover een conclusie te trekken is. (Zie dicussie hoofdstuk 4) Bij dezen onderzoeken geldt als doel: het analyseren van een enkele factor welke mogelijk bijdraagt aan de (on)veiligheid van de situatie. In de resultaten – beschreven in hoofdstuk 3 – wordt aangegeven in hoeverre bepaalde proefsimulaties met twijfelachtige conclusies betrekking hebben op een oorspronkelijk incident.

Indien veel factoren van invloed blijken op lichaamsfuncties beïnvloed dit de veiligheid van de buikligging negatief, en dienen deze technische aspecten van de methodiek zoveel mogelijk te worden vermijden.

2.5 Kwantitatieve onderzoeksresultaten.

Omdat de veiligheid van de maatregel samenhangt met het aantal gerapporteerde incidenten, zijn kwantitatieve onderzoek studies geraadpleegd. Dit betreft: gevonden literatuur waarbij een aantal incidenten met een gemeenschappelijke factor een onwillekeurig aantal maal wordt geteld, gerangschikt of mogelijk vergeleken. Het gaat hier om duidelijke aantallen. Er is zoveel mogelijk gebruik gemaakt van recente publicaties welke berusten op lange tijdsperiodes. Er wordt gekeken naar de duur van de periode en het aantal geanalyseerde incidenten. Wanneer nieuwe rapporten geraadpleegd worden welke betrekking hebben op een periode van tientallen jaren in plaats van een aantal artikelen met hetzelfde onderwerp maar met een divers, wordt er gebruik gemaakt van de nieuwere interpretatie methodieken in plaats van meerdere bronnen met zowel oude als nieuwe methoden. Oudere artikelen bevatten wellicht informatie die verouderd is of verouderd geanalyseerd wordt. Nieuwe bronnen bevatten vaak resultaten welke berusten op de meest recente data en een “verbeterde” manier van kijken. De overgedragen informatie dient tevens onderbouwd te worden met de literatuur. Er wordt ook gekeken hoeveel eenheden voor de literatuurstudie in beschouwing zijn genomen. Wanneer er in totaal 150 onwillekeurige incidenten zijn genoteerd, geeft dit een algemeen betrouwbaardere conclusie dan wanneer er slechts 5 casussen geanalyseerd zijn.

2.6 Onderzoek aansprakelijkheid Voor het vervolgonderzoek omtrent aansprakelijkheid, is gesproken met juridisch geschoolde mensen waaronder T. Rijken, afgestudeerd student HBO recht. Een strafrechtdeskundige en brigadier bij de Politie Gelderland Midden wenst anoniem te blijven. Ten slotte is het bedrijf “iCare” geraadpleegd met betrekking tot aansprakelijkheidsrecht. Indien de conclusie uit het eerste deelonderzoek als volledig veilig kan worden beschouwd, behoeft het deel van aansprakelijkheid weinig onderzoek. Wanneer namelijk blijkt dat de trainingen van de opdrachtgever “alle” mogelijke risico's dekken, kan het trainingsbureau zeer moeilijk aansprakelijk gesteld worden. Wel is onderzocht of een ingeschakeld medisch specialist mogelijkheden zou vinden om het trainingsbureau verantwoordelijk kunnen houden bij de methodiek welke Kudding & Partners hanteert. Hij/zij zal dan lichamelijk of geestelijk een defect vinden waarbij de methodiek van het trainingsbureau als oorzaak aangewezen kan worden. De medisch deskundige zal hier een rapport over opmaken. Dit zal als bewijs dienen voor de rechtbank, welke uiteindelijk beslist over de schuldvraag. Ook een door de instelling ingeschakelde jurist kan beoordelen of Kudding & Partners wel legitiem gehandeld heeft. Het wettelijk kader betreft aansprakelijkheid zal worden geschetst. Hiervoor zijn rechtsartikelen vermeld. Tevens zijn de algemene voorwaarden van “Kudding & Partners” met betrekking tot aansprakelijkheid vermeld en beargumenteerd. Een randvoorwaarde voor dit onderzoek is dat enkel gekeken wordt naar aansprakelijkheid met betrekking tot letselschade bij de cliënt, door een trainer / adviseur werkzaam bij het bureau.

Andere vormen van aansprakelijkheid zoals werkgever/werknemer, verzuim en annulering, etc. worden niet

11

behandeld. Een begrenzing hierbij is dat er vrijwel niet te zeggen is of de aansprakelijkheid erkend wordt.

Dit is slechts op individuele basis door een medisch juridisch deskundige te beoordelen, waarbij zeer veel factoren een rol spelen in de schuldvraag.

In totaal zijn 37 bronnen benut voor deze rapportage, geselecteerd uit in totaal ongeveer 95 (elektronische) documenten.

3. Resultaten De resultaten van de literatuurstudie met betrekking tot de risico’s van fysiek immobiliseren worden hier beschreven. In de bijlage is het oorspronkelijke artikel te lezen. Hieronder zijn de resultaten uit het artikel verder aangevuld met meer technische literatuur en figuren ter ondersteuning en argumentatie.

In theorie is geen uitleg benodigd dat een persoon wie op de buik vast wordt gehouden, een grotere kans op een incident loopt, dan wanneer iemand op de rug vast wordt gehouden. Het ademhalingsstelsel, welke bedoeld is om zuurstof uit de lucht op te nemen, is op het moment dat deze tegen het oppervlak aangedrukt wordt, voor een deel afgesloten. Echter, is deze afsluiting significant of verwaarloosbaar?

Toch is het niet altijd mogelijk om de cliënt op de rug vast te houden. De cliënt heeft op die manier meer “regie”, waardoor deze een risico voor de zorgprofessional vormt. (The truth about prone restraint (2015)) Nu is natuurlijk de vraag; in hoeverre is de buikligging ook dusdanig te bestempelen als “gevaarlijk”? Hoe en wanneer is het veilig, en wanneer niet?

Er is onderzocht of de risico's welke de handeling met zich meebrengt daadwerkelijk geconcludeerd zijn, de wijze waarop de handeling uitgevoerd kan worden alsmede de factoren welke meermaals aanwezig waren ten tijde van incidenten.

3.1 Verticaal of horizontaal immobiliseren Staand en zittend, “verticaal immobiliseren” genoemd wordt enkel als optie gegeven wanneer de professionals het gedrag van de cliënt vrij snel positief kunnen beïnvloeden. (Elizabeth, Helen, David, & Richard, 2012). Indien dit niet het geval is, kan de cliënt wie veel bewegingsvrijheid bezit de situatie verder in gevaar brengen. Tevens geeft zittend fixeren een aanzienlijk risico wanneer de torso te ver over de taille wordt gebogen. Hierdoor wordt de ademhaling mogelijk wordt belemmerd. (Paterson, et al., 2002) 3.2 Buik- of rugligging.

Vervolgens zijn de mogelijkheden om een persoon op de rug dan wel buik te kunnen vasthouden noodsituaties geanalyseerd. Het artikel “Review of the medical theories and research relation to restraint death” - The University of Central Lancashire (2011) geeft aan dat er bij een hoge dreiging van geweld, iemand vrijwel niet op zijn rug vastgehouden kan worden. De cliënt heeft in dat geval meer controle, en daarnaast wordt deze nog agressiever doordat hij/zij de behandelaars in het gezichtsveld heeft. Hieronder is een (aangepast) model weergegeven welke als uitgangspunt dient voor het inschatten van een hoog of laag risico.

Hoe hoger het risico, des te meer kracht er uitgeoefend dient te worden. Hoe lager het risico, hoe minder fysiek contact er met de cliënt gemaakt dient te worden. De rugligging heeft toch ook een aantal positieve aspecten. Op de rug is het ademhalingsstelsel geheel vrij, terwijl een persoon in de buikligging wat moeilijkheden tijdens de ademhaling kan ondervinden. (Parkes, 2000) Daarnaast zal de rugligging als minder vrijheid beperkend worden ervaren dan de buikligging doordat de persoon niet met het gezicht tegen de grond gedrukt wordt. Ook is de persoon beter te monitoren doordat zijn gezicht makkelijker zichtbaar is.

12

“Patient restraint positions in a psychiatric inpatient service – Riley, D. et Al (2005) beschrijft in de conclusies dat cliënten wie op de buik gefixeerd worden, van tevoren erg agressief en onrustig gedrag vertoonden, terwijl cliënten die op de rug vastgehouden werden, weigerden vaak om te praten, en zeer teruggetrokken waren. Dit betekent dat laatstgenoemde groep een lager risico vormde. Een aanbeveling in dit artikel is om een methode te ontwikkelen waarbij agressieve cliënten op de rug gefixeerd kunnen worden. (Riley, Meehan, Whittington, Lancaster, & Lane, 2005) In het artikel “Critical Care: Effects of thoraco-pelvic supports during prone position in patients with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome: a physiological study - Chiumello et al. (2006)” is bij vier cliënten de gemiddelde contactdruk met de grond opgemeten. De contactdruk van de ledematen is hierbij niet meegenomen. Op deze wijze valt te bezichtigen of er bij gemiddeld gezonde personen meer druk op het lichaam uitgeoefend wordt. Wanneer er meer druk uitgeoefend wordt, zou model) dit mogelijk in causaal verband staan met incidenten. Hieronder staat een tekening Figuur 1 (aangepast waarbij de contactdruk opgemeten is in cmH2O. Deze eenheid staat voor “centimeter water kolom”, wat een oudere eenheid betreft voor het opmeten van druk. Uit deze bron is af te leiden dat de contactdruk en het aantal significante drukpunten ongeveer gelijk aan mekaar zijn. De drie grootste drukpunten bij de rugligging zorgen voor een contactdruk van gemiddeld 28 cmH2O en bij de buikligging gemiddeld een contactdruk van 32,5 cmh2o. (Chiumello, D. et al (2006))

Figuur 2 Omdat het aantal letselschades bij de rug houding 88 % hoger is gebleken, mede door het gebrek aan gebruik van kracht, is er bij enkel het toepassen van deze methodiek 40 % meer personeel nodig. Bij het fixeren op de buik zijn gemiddeld twee zorgprofessionals nodig, tegenover gemiddeld vier personen die nodig zijn om iemand op de rug te houden. (Houston Chronicle, 2010)

3.3 Risicovolle handelingen 1. Nek-greep Omdat er uit wordt gegaan van een “worst case scenario”, voornamelijk incidenten met een fatale afloop als gevolg, is er vervolgens gezocht naar betrouwbare literatuur met betrekking tot fatale methodieken. Het artikel “ Deaths associated with restraint use in health and social care in the UK. The results of a preliminary survey – B. Paterson et. Al (2002) is verscheidene keren geraadpleegd.

Door extra druk op de carotide slagaders kan de dood al intreden voordat cliënten überhaupt al buiten bewustzijn raken. De zogenaamde neck-holds

13

zijn hiermee zeer risicovol. Figuur 3 laat het resultaat zien van bewijs dat kan duiden op een neck-hold.

Veelal wordt er ook druk uitgeoefend op de luchtpijp waardoor extreme pijnklachten ervaart worden.

(Paterson, et al., 2002) Figuur 3

2. Basket-hold Ernstig letsel kan tevens veroorzaakt worden doordat de patiënt in de “basket-hold” vastgehouden wordt.

Hierbij worden de armen kruislinks over de torso vastgehouden zodat de patiënt geen kracht meer kan zetten. Dit vormt een obstakel voor het ademhalingsstelsel. Wanneer de patiënt zich verder verzet, zal de professional zich - om de regie te behouden - vaak bovenop de rug van de agressor plaatsen, hetgeen nog meer risico op letsel meebrengt (Houston Chronicle, 2010)

Figuur 4 3. Hog-tie positie De kans op letsel en een fatale afloop is ook aanzienlijk hoger wanneer een persoon in de “hog-tie”-positie wordt gezet. Hog-tie, ook wel “hobble-tying” betreft een manier van vastbinden waarbij de patiënt op zijn/haar buik ligt met de handen en voeten achter de rug aan elkaar gebonden alsmede de knieën en de elle bogen aan elkaar vastgezet. Hierdoor worden de schouders van de grond afgetild. De professional kan indien nodig zelf ook nog kracht zetten om de bewegingsvrijheid te limiteren. De ademhaling kan bedreigd worden doordat er nu meer druk op de torso wordt uitgeoefend. Een onderzoek naar deze techniek aan de hand van tien testpersonen, waarbij de zuurstofconsumptie en ademhalingsfrequentie zowel zittend als “hogtie” opgemeten werd, is hiervoor geraadpleegd. Het verschil bij deze metingen resulteerde in een toename van 23% zuurstofverbruik en 44% hogere ademhalingsfrequentie. (MacDannald, 1996).

Figuur 5

3.4 Positionele verstikking Het gevolg van de reeds verklaarde “hog-tie”-positie kan mogelijk een “positionele verstikking” betreffen. Bij deze vorm van verstikking wordt er een causaal verband gevonden met de positie waarin het slachtoffer is gevonden. Bell. Et al (1992) benoemt 3 criteria hiervoor die op het moment nog steeds gebruikt worden om “positionele verstikking” als doodsoorzaak aan te wijzen.

14

  

Het slachtoffer dient gevonden te worden in een positie die gasuitwisseling in en naar de longen belemmerde of er moet achteraf aantoonbaar bewijs voorliggen dat er sprake is geweest van een dergelijk positie.

Het onvermogen om te ontsnappen uit de positie is verklaarbaar, bijvoorbeeld door alcohol en /of druggebruik.

Andere doodsoorzaken dienen na sectie en toxicologisch onderzoek te worden uitgesloten.

Ook wanneer de benen niet vastgebonden zijn als bij de hog-tie positie, maar de polsen wel met het gebruik van kracht achter de rug vastgemaakt worden, wordt er door de borstkas kracht naar beneden uitgeoefend.

Dit belemmert de ademhaling ook, waardoor de kans op positionele verstikking toeneemt. (Paterson, et al., 2002) Er zijn echter casussen bekend waarbij de patiënt overleed aan positionele verstikking, anders dan ten gevolge van de bovenstaande drie criteria. Door hyperflexie oftewel het overstrekken van de nek of het hoofd wordt het ademhalingsstelsel onderbroken. (Paterson, et al., 2002) Wanneer hyperflexie en een grote buikomtrek tijdens de situatie aanwezig zijn, zal de ademhalingsfunctie verslechteren zodat de kans op letsel en/of verstikking toeneemt. (Belviso, Donno, Vitale, & Introna, 2003) In een incidentanalyse van S. Miyaishi et. Al – Negligent homicide by traumatic asphyxia (2004) wordt een autopsie van een persoon, wie 15 minuten op de buik werd geïmmobiliseerd, aan de hand van foto’s nader verklaard. Tijdens de autopsie is onderzocht of het slachtoffer symptomen vertoonde waarbij verstikking de mogelijke doodsoorzaak betreft.

De persoon vertoonde petechiën rondom het ooglid (Figuur 6a). Dit zijn verstopte bloedvaatjes waarbij het gebruik van druk op de huid de voornaamste onderliggende oorzaak is. Bij de oogleden komt dit voornamelijk voor wanneer er fysiek geleden letsel is. Het bloed kan op dat moment niet terugstromen richting het hart.

Ook zijn er breuken in de ribben ontstaan, zoals bij figuur 6b te zien is. De zwarte plekken duiden op ribbreuken. Het ontstaan van ribbreuken staat in causaal verband met positionele verstikking als doodsoorzaak. (S. Miyaishi et. Al (2004))

Figuur 6 a

Figuur 6b

Ook cyanosis, een blauwachtige verkleuring van de huid t.g.v. een abnormaal hoog percentage aan gereduceerd hemoglobine in het bloed kan bij de autopsie gevonden worden. Dit kan ontstaan door onvoldoende circulatie. Toch is de bewijswaarde van deze gevonden bewijzen niet alleszeggend. Bij epilepsie kunnen ook petechiën ontstaan, en ribbreuken doen zich al snel voor op het moment dat het slachtoffer druk op het middenrif ontvangt. Wanneer meerdere van deze symptomen voorkomen tijdens de autopsie, geeft dit wel een grotere kans op het feit dat positionele verstikking de oorzaak van het incident betreft. (S. Miyaishi et. Al (2004))

15

3.5 Body Mass Index en additioneel gewicht.

BMI is een andere onderzochte factor waarbij vraagtekens ontstonden met betrekking tot onveiligheid.

In het artikel “Evaluation of the ventilatory effects of the prone maximum restraint (PMR) position on obese human subjects – Sloane et. Al (2013)” is praktijkonderzoek uitgevoerd met betrekking tot BMI. Hierbij zijn tien obesitas morbide personen (BMI > 25) in drie verschillende posities gezet gedurende 15 minuten. De hartslag, het zuurstofgehalte, het koolstofdioxide-gehalte, de bloeddruk en de in/uitademing per minuut zijn in verschillende posities, waaronder de zittende positie, de “reguliere buikligging” en de PMR-positie (figuur 7) met mekaar vergeleken . De resultaten van een hoog BMI resulteerden in een minimaal verschil in de ademhalingsfunctie. De hartslag varieerde iets, welke gemiddeld daalde van 95 naar 87. Bij obesitas blijkt uit dit artikel dat er geen verhoogde kans op ademhalingsproblematiek is tijdens de buikligging en PMR-positie.

Figuur 7

Ook wanneer er sprake is van een grote abdomen anders dan een hoog BMI, zou deze in causaal verband staan met de ademhalingsfunctie. De oorzaak hiervan wordt als volgt beschreven in het artikel van Donald T. en Reay M.D. 'Suspect Restraint and Sudden Death.'

(1996) Als volgt: "A large, bulbous abdomen presents significant risks because it forces the contents of the abdomen upward within the abdominal cavity when the body is in a prone position. This puts pressure on the diaphragm, a critical muscle responsible for respiration, and restricts its movement. If the diaphragm cannot move properly, the person cannot breathe." Donald T. , Reay M.D. “Suspect restraint and sudden death” Vrij vertaald: een grote buikomtrek zou bij druk tegen de ondergrond omhoog gestuwd worden, waardoor het middenrif, verantwoordelijk voor ademhaling, niet kan bewegen. Hierdoor kan verstikking optreden.

Een artikel wat de relatie beschrijft tussen zowel BMI als buikomtrek in relatie tot de ademhalingsfunctie is geanalyseerd. Een kanttekening is dat de testpersonen in de zittende positie voorover gebogen zijn geïmmobiliseerd. Dit hoeft niet overeen te komen met de buikligging.

16

Echter is hier wel een verband te zien zoals in figuur 8.

Rechts van de grafieken staat de correlatiecoëfficiënt (R2) weergegeven.

Figuur 8 Bij een positief verband loopt deze uiteen van 0 tot 1 tot 1 waarbij 1 een zekere samenhang tussen variabelen aangeeft.

Zoals te zien in figuur 8 is de correlatiecoëfficiënt hoger bij het verband tussen BMI en ademhaling dan de samenhang van de buikomtrek en ademhaling. R2 van BMI in relatie tot de ademhaling is berekend op 0,4017. Dit in tegenstelling tot het verband van buikomtrek en ademhaling. Deze bleek 0,2306.

In het artikel is de causaliteit als “zeer waarschijnlijk” bevonden , waarbij BMI een belangrijkere rol zou spelen als risicofactor dan buikomtrek. (John Parkes, 2011) Uit het beschouwen van casestudies blijkt dat slachtoffers bij incidenten niet zelden een hoog BMI hadden.

Dit wordt bevestigd door literatuurstudies welke gekeken hebben naar patronen bij slachtoffers van prone restraint. In een studie bleek een kleine 30% van de slachtoffers een BMI > 25 te hebben (Stratton, S.J., Rogers, C., Brickett, K. & Gruzinski, G. (2001).. In O’Halloran’s studie (2002) is het aantal casussen met obesitas zelfs 75%. (Caring Solutions, 2011) Een onderzoek is verricht en gepubliceerd met als titel “Weight force during prone restraint and respiratory function”. Hierbij zijn bij tien testpersonen 25 kilo vijf minuten op de rug geplaatst werd zoals te zien in figuur 10a. De conclusie hiervan blijkt ondanks een minimaal verschil in de ademhaling geen enkele vorm van zuurstoftekort. Bij de ademhaling verschilt dit wel, waarbij de zittende positie (100%) en buikligging (88%) een wezenlijk verschil opleveren zoals in figuur 10b te zien is. Wanneer er extra gewicht op de rug werd geplaatst nam dit percentage echter niet af. (Chan, Neuman, & Clausen, 2004) Ook bij een praktijkonderzoek waarbij gekozen is voor een hoger gewicht. Cary Et al. (2000)) toont aan dat er zelfs bij 75 kilogram extra gewicht buiten een significante afname van de longinhoud, geen enkel gevaar voor de ademhaling te bekennen is. (Cary Et al. (2000)) Toch rapporteren verschillende casestudies dat mensen slachtoffer zijn geworden als gevolg van gewicht op de rug. Veelal staat dit beschreven met als onderliggende oorzaak een verhoogde druk op de ribbenkast. Hartziekten of afwijkingen kunnen het gevolg hiervan zijn. (Winston, Fleisig, & Winston, 2009)

Figuur 9a

Figuur 9b

Een paar jaar later is een soortgelijk onderzoek verricht in de PMR-positie (The effect of the prone maximal restraint position with and without weight force on cardiac output and other hemodynamic measures - Davut J. Savaser et. al (2012)), waarbij de hypothese was dat significante ademhalingsproblematiek op zou treden.

In totaal zijn bij deze experimentele studie 25 gezonde mannelijke vrijwilligers tussen de 22 en 43 jaar in vijf verschillende posities geplaatst. Als volgt: de rugligging, de buikligging, de hog-tie (PMR) positie, en de hogtie positie met respectievelijk 25 en 50 kilogram toegevoegd gewicht op de rug. Gedurende drie minuten zijn de hartslag, bloeddruk en het zuurstofniveau gemonitord. Hieronder (Figuur 11) zijn de resultaten weergegeven waarbij de bloeddruk en het zuurstofniveau uitgezet zijn tegen de posities.

17

Figuur 11 Uit de resultaten blijkt dat het zuurstofpeil nauwelijks daalt. Wel is de MAP (bloeddruk) gestegen wanneer extra gewicht werd toegevoegd, maar dit vormt niet vaak fysieke problematiek. De bloeddruk kan al toenemen bij gespannen situaties.

Ook andere intrinsieke factoren spelen een rol wanneer er gewicht op een persoons rug wordt gezet. In het artikel “Effect of position and weight force on inferior vena cava diameter - J.D. Ho. Et al (2010)” wordt de diameter van de onderste holle ader continu opgemeten bij additioneel gewicht wat op de rug van een testpersoon wordt geplaatst, zoals op de testopstelling op de foto hieronder te zien is. Hier zijn gewichten van respectievelijk 45 en 67 kilogram voor benut.

Zoals in de tabel te zien is, wordt de diameter van de onderste holle ader als gevolg van extra gewicht, steeds dunner.

De mediaan nam bij 25 testpersonen af van gemiddeld 1,67cm zonder gewicht tot 0,805cm waarbij 67 kilo extra gewicht op de rug werd geplaatst. De hartslag nam iets af en de bloeddruk iets toe, maar dit bleek verwaarloosbaar.

(Jeffrey D. Ho. Et. Al (2011)) Wanneer zich dit vaak voor zou doen, kan de wand van het bloedvat beschadigd raken, met trombose als gevolg.

(Merck Manual Medisch Handboek – 2015)

Figuur 10a

Figuur 10b Ook het artikel “Does weight force application to the lower torso have an influence on inferior vena cava and cardiovascular parameters”? – A. Krauskopf et. Al (2008) verklaart dat extra gewicht (variërend van 5 tot 50 kilogram) op de lagergelegen torso een verzwakte cardiac output als gevolg heeft. Zowel de diameter als de bloed toevoer staat in correlatie met extra gewicht op de rug. De bloedsomloop wordt hierbij negatief beïnvloedt. (Krauskopf et. Al (2008))

18

3.6 Positie van de armen Tevens is gekeken naar de impact van de positie van de armen tijdens het immobiliseren. In het artikel “The physiological impact of upper limb position in prone restraint” zijn drie posities van verschillende buikhoudingen afgebeeld. Hierbij is de positie van de armen steeds veranderd. Bij positie a liggen de armen zo ver mogelijk van de romp vandaan. Bij positie b liggen deze in een 45 graden hoek tegen het lichaam. Bij positie c zijn de armen zo dicht mogelijk tegen het lichaam aan gezet. De verschillende posities worden met mekaar vergeleken op PAC (druk op de borstkas), FVC (maximale longcapaciteit, in liters) en FEV1 (volume dat na een seconde uitademen het lichaam verlaat, uitgedrukt in liters). Deze drie verschillende posities zijn met de zittende positie vergeleken, waarbij er totaal geen druk op de borstkas uitgeoefend wordt en waarbij de longcapaciteit “maximaal” is. Hieronder de posities (Afbeelding a t/m c). Positie 3 is uitgedacht als een positie waarbij de PAC minimaal is doordat de borstkas ondersteund wordt . Afbeelding 12d laat globaal zien op welke manier de PAC gemeten wordt.

De positie van de armen geeft weer in hoeverre de cliënt de vrijheid beperkt wordt. Wanneer de ledematen gespreid zijn, betekent dit dat de cliënt weinig bewegingsvrijheid bezit. Hoe dichter de armen bij het lichaam worden geplaatst, des te groter het behoud van regie. Een persoon kan het makkelijkst overeind komen met de armen onder de borst, waarbij hij/zij tegen de grond duwt en overeind komt. Deze positie zal dan ook als minder beperkend worden ervaren. Positie A zou in de realiteit risicovol zijn, doordat de ellebooggewrichten en zenuwbanen pijnlijk belemmerd kunnen worden wanneer hier kracht op uitgeoefend wordt. Positie B zou fysiek veilig zijn doordat het oppervlakte van de persoon vergroot wordt, en minder drukpunten ontstaan.

(N. Oud – 2014)

Figuur 12(ABCD)

In figuur 13 wordt de PAC weergegeven in millimeter kwik bij de drie afgebeelde posities. De resultaten bij proefpersonen onderling is significant met een meetonnauwkeurigheid van 23 -24 % bij P1 en P2 en een verschil van 21 % bij P3. Bij het vergelijken van de uitkomsten blijkt PC in 28% minder druk op de borstkas te resulteren dan PA en PB.

Figuur 13

Vervolgens is het artikel geraadpleegd met betrekking tot afname van de longinhoud bij de FVC en de FEV1. Hierbij is de maximale longcapaciteit in zittende positie vergeleken met de drie afgebeelde buikligposities. De resultaten zijn hieronder weergegeven in een diagram.

De resultaten geven aan dat er bij alle drie de posities een afname in longfunctie is in vergelijking met de

19

gemeten resultaten tijdens de zittende positie. PA en PB gaven nagenoeg dezelfde resultaten. Een gemiddelde afname van 16% is gemeten bij PA en PB, in tegenstelling tot een afname van gemiddeld 11% tijdens uitvoering van positie C. Samenvattend betekent dit dat “elke” vorm van “prone restraint” de ademhaling beïnvloedt, ongeacht de positie van de armen. Uitgangspunt is wel dat Positie C, het plaatsen van de armen onder de schouders, het minst belastend blijkt voor de ademhalingsfunctie.

(Barnett, Hanson, Stirling, & Pandyan, 2013)

3 Figuur 14 “

In het volgende artikel is onderscheid gemaakt tussen het immobiliseren van de pols op de rug dan wel naast het lichaam. Zoals te zien in figuur 15 blijven variabelen als “hartslag” , “de ademhalingsfunctie” , en “het koolstofdioxide-gehalte” min of meer gelijk blijven. (Meredith, C., Taslaq, S., Kon, O. and Henry, J. (2005)) De borg-rating is een schaal welke aangeeft wat de fysieke impact op de client heeft. Deze blijkt het hoogst op het moment dat de cliënt ongeïmmobiliseerd op de buik vast wordt gehouden.

Figuur 15 3.7 Externe factoren 1. Ondergrond Ook de omgeving waarin de patiënt wordt gefixeerd is van belang. Een patiënt zal indien mogelijk zoveel mogelijk op een zachte ondergrond (voornamelijk een mat of kussen) vastgehouden worden. Voordeel hiervan is dat een zachte ondergrond een lagere soortelijke massa heeft, wat inhoudt dat de ondergrond minder gewicht per oppervlaktemaat bevat. Hierdoor ontstaan minder drukpunten op het lichaam, waardoor minder gauw letsel bij vitale organen voorkomt. De ondergrond dient niet zo zacht te zijn dat de patiënt er in wegzakt. Dit levert mogelijke problemen met betrekking tot de afsluiting van het ademhalingsstelsel.

(Winston, Fleisig, & Winston, 2009) 2. Deskundigheid Buiten het feit om hoe professionals opgeleid zijn of hoeveel voorkennis zij bezitten om een dergelijke situatie te kunnen voorkomen, dient de interventie op zichzelf veilig en deskundig te moeten gebeuren. Dit betekent dat de patiënt te allen tijde niet alleen gelaten mag worden. Minimaal een professional is nodig om de vitale lichaamsfuncties van de patiënt in de gaten te kunnen houden, zodat het risico op schade verlaagd wordt. Wanneer de patiënt vaak spontaan kalm wordt, is het mogelijk te laat en kan deze reeds overleden zijn. ( bron uit 1998)) Risicofactoren zoals medicatie zullen in acht genomen dienen te worden. Bij een overmatig grote abdomen en/of veel buik vet zijn wellicht een aantal professionals nodig en zal de buikligging indien mogelijk vermeden moeten worden. (Mohr, Petti, & Mohr, 2003) Het optreden dient als laatste middel ingezet te worden en wanneer eerdere/andere aanpakken geen effect zouden hebben.

20

Er zijn bij de deskundigheid twee invalshoeken: De patiënt, waar bij het optreden veilig en humaan dient te gebeuren, en de professional waarbij een veilige werkomgeving centraal staat. Veiligheid en zekerheid voor het eigen lijf dient gewaarborgd te zijn. Als dit voor de medewerker het geval is, kan hij of zij de situatie weer onder controle brengen. Dan is de medewerker beter in staat om opnieuw te communiceren en in contact te treden met de patiënt, want de toepassing van vrijheid beperkende maatregelen zijn uiteraard gericht op veiligheid en zekerheid, maar het doel van de maatregel is uiteindelijk het herstellen van contact. En hiermee het herstellen van de oorspronkelijke situatie. De professionals kiezen zelf welke methodiek zij toepassen, maar dienen naderhand wel te verklaren dat dit optreden in die situatie het meest geschikt was.

3. Tijd van fysieke interventie De tijd van fysiek vasthouden dient zo kort mogelijk te zijn. Bij een zo kort mogelijke interventie is de kans op complicaties zo klein mogelijk. Wanneer een cliënt langer dan 4 uur in een houding verblijft, of langer dan 24 uur in een week, dan krijgt deze het kenmerk “prolonged restraint”. Vrij vertaald: “langdurige immobilisatie”.

(NSW Health (2004)) Wanneer een slachtoffer overlijdt, en blijkt dat deze in een langdurige immobilisatie verkeerde, zal de oorzaak van overlijden sneller toegeschreven worden aan “prolonged restraint”.

Wanneer een persoon op de buik vastgehouden wordt, dient de maximale tijd van het ingrijpen op ongeveer 2-3 minuten te liggen. Dit is de tijd die benodigd is om een cliënt dwangmedicatie toe te dienen, of deze naar een veiligere locatie te vervoeren. Daarnaast is 3 minuten een richtlijn die wordt gehanteerd als de minimale tijd om life support apparatuur tevoorschijn te halen. Op momenten dat een cliënt plots overlijdt, heeft er meestal een strijd tussen professional en cliënt plaatsgevonden van minimaal 2 minuten. Indien er langdurig fysiek geïmmobiliseerd dient te worden, is het van essentieel belang dat de cliënt minimaal eens per 15 minuten geobserveerd dient te worden, zodat deze buiten levensgevaar blijft. (NSW Health (2004)) 3.8 Statistieken van incidenten Binnen Nederland zijn slechts beperkt cijfers bekend met betrekking tot fixatie, wat zelfs nog een breder begrip betreft dan het fysiek ingrijpen/vasthouden. Binnen het “veiligheidsmanagementsysteem” is een instrument genaamd “Veilig Incidenten Melden” (VIM) tot stand gekomen. Hier kan onder de rubriek “Dwang & Drang” ieder incident veilig en anoniem gemeld worden. In het Verenigd Koninkrijk lopen cijfers erg uiteen.

“Mind” heeft cijfers gepubliceerd. Zo zijn er door instituten in 2011-2012 door 47 verschillende instanties uiteenlopend van 38 tot wel 3.346 episodes van immobilisatie gerapporteerd. In totaal betreft het ongeveer 40.000 episodes van fysiek ingrijpen. Het aantal malen dat patiënten op de buik zijn gefixeerd betreft 3.349 uiteenlopend van 0 tot 923. Van de 40.000 interventies zijn in totaal 949 gevallen van (zwaar) fysiek letsel kenbaar gemaakt, variërend van 0 tot 200. Dit is 2,37% van het totale aantal episodes. Er zijn geen sterfgevallen gemeld. (Mind, Juni 2013) Volgens Lancaster. Et al (2008) zijn er 680 interventies verricht bij 260 patiënten. Het gemiddeld aantal interventies per patiënt was hierbij 2.6 met een maximum van 33 per individu. 29 gevallen van letsel bij de patiënt zijn gemeld, waarvan 10 op de buik. De odds-ratio (waarschijnlijkheid) van het voorkomen van letsel bij een patiënt wanneer hij/zij op de buik wordt vastgehouden is op 0.78 berekend. Deze bleek vele malen lager dan waarschijnlijkheidsfactoren als: automutilatie (4.50), middelengebruik (5.46) of het in handen hebben van een wapen (4.25).

Tijdens een onderzoek bij 680 incidenten in het UK, bleekt dat letsel bij het personeel, ongeacht de positie, veel vaker voorkomt dan bij de patiënt, respectievelijk 17 en 4 procent. (Lancaster, Whittington, Lane, Riley, & Meehan, 2008) Bij een studie van David Riley naar een aantal van 69 incidenten op de rug en 96 incidenten op de buik blijkt dit percentage bij beide vormen 6% letsel bij de patiënt tegenover 17 en 18 procent bij de professional. (Riley, Meehan, Whittington, Lancaster, & Lane, 2006) Hoewel het percentage letsel bij buikligging hier iets hoger blijkt, is een hoog risico op letsel zo veel mogelijk te verkleinen door de patiënt op de buik te plaatsen.

4. Discussie Het onderzoek met betrekking tot de buikligging is uitgevoerd om kritisch de veiligheid van deze vorm van immobilisatie in beschouwing te nemen. Hiervoor is bestaande literatuur geraadpleegd. Bij literatuuronderzoek bestaat de afweging om bronnen wel of niet te gebruiken als ondersteuning voor de resultaten.

Het is in zijn algemeen lastig te benoemen wanneer een bepaalde handeling op zichzelf veilig is. Er is voldoende materiaal geraadpleegd om in ieder geval een conclusie te kunnen trekken met betrekking tot (on)veiligheid, maar de veiligheid kan slechts “geschat” worden.

Wanneer de afweging gemaakt dient te worden om een cliënt op de rug dan wel buik te fixeren, speelt het begrip “risico” een grote rol. Echter, het woord risico vormt een subjectief begrip. Er is niet duidelijk een onderscheid te maken wanneer een situatie risicovol is en wanneer niet. Het begrip “risico” kan bij de

21

interpretatie wat verwarring leveren.

Het verschil in contactdruk met de grond tussen de buik- en rugligging verschild weinig (respectievelijk 32 en 28 cmh2o). Op basis van deze resultaten kan echter geen uitspraak worden gedaan, omdat bij benadering de buikligging bij een lagere compressie mogelijk al complicaties kan geven.

Slachtoffers waarbij een nek-greep werd toegepast zijn in de realiteit naar waarschijnlijkheid zeldzaam. In de zorg zijn richtlijnen beschreven waarbij het uitgangspunt “humaniteit” van belang is. In de realiteit zal de nekgreep mogelijk toegepast worden, maar veelal door arrestatie-eenheden waarbij doorgaans meer geweld moet worden toegepast.

De conclusie welke getrokken wordt met als doel het verband van BMI / buikomtrek en de ademhaling te onderzoeken, blijkt hier in dusverre causaal. Echter zijn de correlatiecoëfficiënten met 0,43 en 0,23 niet te beschouwen als een sterk verband. Hoewel er wel een verband is, is deze matig te noemen.

De verwachting dat gewicht op de rug en een hoog BMI veel invloed hebben met betrekking tot ademhalingsproblematiek is niet gebleken uit de praktijkonderzoeken van Chan T.C. et. Al (1997) en Sloane et. Al (2013)Bij verrichte literatuurstudies naar voornamelijk BMI blijkt dat gemiddeld 30 tot 70 procent van de cliënten een hoog BMI bevatten. Dit staat in tegenspraak met de praktijkonderzoeken.

Een argument hiervoor is hoogstwaarschijnlijk het ontbreken van de factor “stress” tijdens de praktijkonderzoeken. Door stress ontstaan fysiologische veranderingen in het lichaam waardoor situaties (veelal in negatieve zin) beïnvloedt worden. Tijdens de onderzoeken is stress moeilijk te simuleren doordat proefpersonen tijdens een proef geen dergelijke hoeveelheden stress zullen ervaren.

In de resultaten is benoemd dat professionals tijdens immobilisaties erop gericht moeten zijn het contact met de cliënt te herstellen. Wanneer het contact hersteld is, zal de oorspronkelijke situatie ook beter herstellen.

Echter, de professional zal nooit werkelijk te weten komen in hoeverre hij/zij in contact treedt met de cliënt.

De professional kan hier enkel een schatting van maken. Hij/zij weet echter nooit of de situatie volledig veilig is om de regie terug te kunnen geven.

Een artikel is benut waarbij het verband tussen BMI en longinhoud is onderzocht, evenals het verband tussen de buikomtrek en longinhoud in de voorover gebogen zittende positie. Dit onderzoek sluit niet volledig aan op de onderzoeksvraag omdat deze gericht is op de buikligging. Toch is dit artikel gebruikt omdat dit aangeeft welke van de risicofactoren BMI en buikomtrek in meer causaliteit resulteert wanneer een immobilisatie onvermijdelijk is.

De SPP (suported prone position) is uitgedacht als positie waarbij de professional het contact makkelijker kan herstellen. Dit zal echter in de praktijk niet altijd realiseerbaar zijn, doordat de veiligheid vanuit twee perspectieven gezien kan worden. Vanuit de cliënt zal dit – volgens meetresultaten – wellicht het veiligst zijn, maar de professional zal tijdens risicovolle situaties de eigen veiligheid in moeten schatten, en in de praktijk overgaan op een andere vorm van immobilisatie. Veelal kan beargumenteerd worden dat de veiligheid van de cliënt niet gelijk staat aan de veiligheid van de professional.

5. Conclusie In het door “Mind” gepresenteerde kwantitatieve onderzoek naar het totaal aantal incidenten onder de buikligging blijkt dat er geen sterfgevallen zijn onder de 40.000 episodes van fysiek ingrijpen. Ook het percentage (fysiek) letsel blijkt hierbij met 2,37% vrij klein.

De waarschijnlijkheid dat de buikligging zich bij een incident voordoet met een factor van 0.78 vele malen kleiner dan middelengebruik (5.46) of zelfverwonding (4.50).

Bij veel gerapporteerde incidenten waarbij de buikligging is toegepast, blijken ook andere – zowel intrinsieke als externe – factoren mee te spelen. Wanneer veel risicofactoren bij de cliënt aanwezig zijn, kan de buikligging minder snel als hoofdoorzaak aangewezen worden.

Het opgelopen letsel is dan een combinatie van factoren, en wanneer de cliënt in een andere houding geïmmobiliseerd zou zijn, is letsel ook niet uit te sluiten.

Risicovolle factoren zijn onder andere: Een hoog BMI, ondeskundigheid van de professional, het gebruik van risicovolle methodieken, medicijn en alcoholgebruik, de (harde) ondergrond, additioneel gewicht op de rug, de positie van de armen en de tijdsduur van de interventie.

Praktische onderzoeken bij gezonde personen wijzen uit dat BMI en extra gewicht op de rug niet tot nauwelijks bijdragen aan ademhalingsproblematiek. Enkel is er een (matig) verband gevonden tussen BMI en de ademhaling in de zittend voorover gebogen positie. Ook blijkt uit studies dat bij een groep incidenten

22

het aantal mensen met een hoog BMI (>25) varieert van 30 tot 75 %.

Dit percentage is aanzienlijk te noemen. Door de in de discussie (4) genoemde argumentatie kan er vanuit gegaan worden dat BMI en extra gewicht ondanks de testresultaten een risicofactor opleveren.

Positionele verstikking kan voorkomen wanneer na inventarisatie aan de volgende criteria wordt voldaan:  Het slachtoffer dient gevonden te worden in een positie die gasuitwisseling in en naar de longen belemmerde of er moet achteraf aantoonbaar bewijs voorliggen dat er sprake is geweest van een dergelijk positie.  Het onvermogen om te ontsnappen uit de positie is verklaarbaar, bijvoorbeeld door alcohol en /of druggebruik.  Andere doodsoorzaken dienen na sectie en toxicologisch onderzoek te worden uitgesloten.

Het risico op positionele verstikking kan verkleind worden door het toepassen van de buikfixatie waarbij de armen onder de schouders geplaatst worden. De longinhoud is op dat moment gemiddeld 5% groter, en de afname van druk op het middenrif is gemiddeld 30 %. Ook het gebruik van zachte ondergronden in de instelling zorgen voor minder druk op de borstkas. Vaak is positionele verstikking toe te schrijven aan een grote abdomen. Bij druk stuwt de abdomen naar boven waardoor het ademhalingsstelsel bekneld kan raken.

Uit deze literatuurstudie blijkt dat in het algemeen “prone restraint” als een risicovolle handeling dient te worden beschouwd, en pas als laatste optie toegepast mag worden.

Hoewel er volgens een aantal ethische organisaties een verbod zou moeten komen op de buikligging, lijkt dit praktisch bezien onvermijdelijk, en zelfs vaak veiliger dan andere alternatieven welke voorhanden zijn.

6. Aanbevelingen Hoewel reeds veel onderzoek is verricht en gepubliceerd met betrekking tot de buikhouding, is meer onderzoek vereist. Deze onderzoeken dienen voornamelijk meer verband te houden met praktijksituaties.

Onderzoeken waarbij de impact van langdurige interventies vergeleken wordt met die van korte episodes zou wellicht een antwoord geven op de ernst van langdurig immobiliseren. Hoewel er bij onderzoeken vaak geen significante ademhalingsproblematiek is gevonden, is het mogelijk dat het onderzoek niet op de realiteit berust. Dit door de korte tijdsperiodes van testonderzoeken.

Aan de TU Delft wordt met samenwerking van de opdrachtgever momenteel gewerkt aan een stresspak.

Deze zorgt ervoor dat de hormoonhuishouding van stressvolle situaties nagebootst kan worden. Bij gebruik van dit pak zouden onderzoeken meer gelijkenis hebben met praktijksituaties waarbij emoties en psychische uitingen een grote rol spelen. Het trainingsbureau traint instellingen al met een programma waarbij ingehaakt wordt op de factor “stress”.

Een aanbeveling voor het monitoren van cliënten tijdens immobilisaties zou het toepassen van een zuurstofmeter zijn. Met gebruik van de zuurstofmeter kan continu het zuurstofpeil gemeten worden. Deze is makkelijk aan te brengen op het moment dat de cliënt gefixeerd is, en zijn gemiddeld niet duur in aanschaf.

(Masters, 2007)

23

DEEL II 7. Resultaat aansprakelijkheidsonderzoek.

Voor het onderdeel aansprakelijkheid is zijn verschillende rapporten geraadpleegd, alsmede wetsartikelen welke geldend zijn voor aansprakelijkheid. Aansprakelijkheid is een juridisch begrip, maar een schade-expert zal in geval van letsel voornamelijk kijken naar de veiligheid van de techniek. Deze dient zowel fysiek als sociaal (met mogelijk psychische schade als gevolg) in orde te zijn. Omdat “prone restraint” op zichzelf veilig te noemen is, maar de techniek en houding van Kudding & Partners (zie figuur 12B) niet medisch geanalyseerd is, kan deze moeilijk als “volkomen veilig” worden bestempeld. Dit betekent dat een medisch (forensisch) expert bij immateriële schade of – in de ergste gevallen een dodelijke afloop – moet zoeken naar een verband met de techniek van immobilisatie en het toegebrachte letsel. Gebleken is wel dat de techniek doordat het oppervlak van de cliënt met deze houding wordt vergroot, in praktijksituaties niet snel tot problemen heeft geleid. Een groter oppervlak leid zoals reeds aangeven tot minder pressie op bepaalde drukpunten.

Figuur 12B

Er is onderzoek verricht naar de mogelijkheden waarbij Kudding & Partners door foutief advies een beroep moet doen op de bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering, of en wanneer Kudding & Partners zelf een deel van de schade dient te vergoeden, en aan welke voorwaarden het bedrijf moet voldoen om niet schuldig bevonden te worden. Hieruit volgt een conclusie met betrekking tot de kans op aansprakelijkheid.

7.1 Expertise trainingsbureau.

Vooraf dient vermeld te worden dat het trainingsbureau meer dan 15 jaar actief is. Door expertise heeft het bedrijf ondervonden welke technieken, houdingen, en bewegingen “pijnloos en veilig” kunnen worden beschouwd. Dit door het beoefenen van verschillende technieken bij trainers onderling, en het goed monitoren van pijnprikkels. Door de veiligheid in beschouwing te nemen, is door de jaren heen de veiligheid van de aan te leren technieken aanzienlijk verhoogd. Pijnlijke technieken worden zoveel mogelijk buiten beschouwing gelaten. Hierdoor is de kans kleiner dat een situatie ontstaat waarbij het bureau aansprakelijk blijkt voor letsel bij cliënten.

7.2 Situatie-afhankelijkheid.

Allereerst is een rapport: “Gedragscode Openheid medische incidenten; betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid” (goma) geraadpleegd. Hieruit valt te op te maken dat er nooit vooraf met zekerheid vast te stellen is of de opdrachtgever voor letselschade schuldig is aan gebrekkige medische zorg. Dit hangt namelijk van de situatie af, en een medisch adviseur van de aansprakelijkheidsverzekering kan bij de beoordeling van een situatie oordelen over de mate van aansprakelijkheid van het trainingsbureau. Het is dus situatieafhankelijk en uiterst veel aspecten spelen hier een rol zoals de aard en ernst van het letsel, de duur en mate van herstel, de vraag in hoeverre u de rest van het leven last blijft ondervinden, het opnieuw uit kunnen voeren van zaken die voorheen wel mogelijk waren, de eventuele aanwezigheid van andere verzekeringen, en veel meer. Dit proces kan snel gaan, maar kan ook enkele maanden (of soms jaren) duren, al naar gelang er sprake is van een stabiele toestand met betrekking tot uw genezings- en arbeidsproces. Vaak wordt een extern specialist betrokken die hier een deskundigheidsrapport uitbrengt aan de belanghebbenden.

7.3 Informeren van de instelling Wanneer op voorgaande wijze een deskundigenrapport tot stand komt, zal het rapport dienen als belangrijk en volwaardig bewijsmiddel in een eventuele gerechtelijke procedure. Er geldt een algemene informatieplicht van de zorgaanbieder, welke

24

in de wet geregeld is (art. 7:448 BW). Niet alleen een aantal incidenten maar ook veel aansprakelijkheidsgeschillen tussen zorgaanbieders en patiënten ontstaan door gebrekkige informatie en communicatie. Dat wijst de praktijk geregeld uit. Bron; “Gedragscode Openheid medische incidenten; betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid” (goma) Het is vooral van belang de cliënt voorafgaand aan een onderzoek of behandeling te informeren over mogelijke complicaties en risico’s die met het voorgenomen onderzoek of de voorgenomen behandeling gepaard gaan. Dit betekent ook dat uit trainingen van het bureau advies moet worden verzorgd waaruit voortkomt dat instellingen cliënten bewust moeten maken van onveiligheidsrisico's op het moment dat zij over moeten gaan op vrijheidsbeperking.

7.4 Veiligheid van de techniek en aansprakelijkheid Uit overleg met Mr. Oud is gebleken dat de techniek op zich veilig is. De buikligging bleek uit de literatuurstudie, mits goed toegepast, veilig. Wanneer de armen gebogen zijn en tijdens de gehele episode in deze houding zijn gebracht, blijft de werking van de bloedbanen, evenals de zenuwbanen, in vrije toestand.

Indien het trainingsbureau aansprakelijk gesteld wordt, zal er een causaal verband gevonden moeten worden tussen wat aangeleerd door Kudding & Partners en het opgelopen letsel. Uit artikel 98:6 van het Burgerlijk Wetboek staat als volgt: Voor vergoeding komt slechts in aanmerking schade die in zodanig verband staat met de gebeurtenis waarop de aansprakelijkheid van de schuldenaar berust, dat zij hem, mede gezien de aard van de aansprakelijkheid en van de schade, als een gevolg van deze gebeurtenis kan worden toegerekend. Dit causaal verband is moeilijk aan te tonen wanneer een cliënt op de manier zoals op figuur 12.1 te zien is, geïmmobiliseerd wordt. (Oud, 2015) Om de volgende redenen.

1) Er zijn geen incidenten gevonden of gerapporteerd waarbij de persoon in deze houding aangetroffen wordt.

2) Wanneer positionele verstikking een rol speelt, is er mogelijk door de instelling niet volgens de methode van Kudding & Partners gehandeld. Bijvoorbeeld het gebruik maken van de “hog-tie” positie, het stevig immobiliseren van de nek, of op de rug plaatsnemen om de bewegingsvrijheid van de patiënt te beperken.

3) Zeer veel andere factoren kunnen bijdragen aan letselschade, zoals slechte communicatie, medicijngebruik en een harde ondergrond. Dit zal Kudding & Partners niet aansprakelijk kunnen verklaren, en zo zal de instelling zelf tekort schieten.

7.5 Cliëntcontact en aansprakelijkheid.

De term “contact” betekent ook een vorm van subjectieve veiligheid. (Oud, 2015) De relatie tussen de cliënt en de professional zal hersteld moeten worden, zodat de cliënt zo snel mogelijk weer bewegingsvrijheid heeft. Hierdoor ervaart de cliënt veiligheid.

De positie welke Kudding & partners hanteert kan fysiek als begrenzend worden ervaren doordat de cliënt geen enkele vorm van fysieke vrijheid ervaart. De ledematen worden sterk begrenst op een wijze dat er geen enkele vorm van vrijheid meer is. Het trainingsbureau is dan mogelijk verantwoordelijk voor het niet hanteren van contactherstel met de cliënt door deze houding. Begrenzen van de cliënt zorgt dan wel direct voor een veilige omgeving, maar niet voor het contactherstel. Dit kan alsnog psychische schade opleveren, vooral als de cliënt al met zware geestelijke problemen te kampen heeft. Aansprakelijkheid kan erkend worden doordat de jurist causaliteit vindt bij het onvoldoende voorlichten betreft sociale veiligheidsmaatregelen door Kudding & Partners en de psychisch geleden schade . Het vrijhouden van de ledematen van de cliënt is een onderdeel van het contactherstel, en dus het herstellen van de situatie.

7.6 Alternatieve methodiek Een optie zou de – reeds in fixeren van de armen onder de schouder zijn , afgebeeld in figuur 12C De cliënt ervaart meer subjectieve veiligheid wanneer de armen dichtbij het lichaam gehouden worden. De kans op psychische schade is op dat moment kleiner. Echter zou er eerder geclaimd voor kunnen doen, om het feit dat de professional op dat moment niet in volledige veiligheid verkeerd. De cliënt kan – door het strekken van de armen – zichzelf omhoog duwen waardoor er meer sprake is van onveiligheid en het tekortkomen in de techniek. Als gevolg kan de instelling na toegebracht letselschade bij de professional een beroep doen op het trainingsbureau.

Figuur 12C

25

7.7 De voorwaarden van Kudding & Partners Kudding & Partners beschikt over een bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering. Hiervoor is het contract van de opdrachtgever geraadpleegd waarbij de algemene voorwaarden met betrekking tot aansprakelijkheid worden vermeld. Als volgt is hier vermeld: “Aansprakelijkheid”: 11.1 Kudding & Partners BV is aansprakelijk voor tekortkomingen in de uitvoering van de werkzaamheden voor zover deze het gevolg zijn van het niet in acht nemen door Kudding & Partners BV van de zorgvuldigheid, deskundigheid en het vakmanschap die zij bij het uitvoeren van de Werkzaamheden in acht dient te nemen 11. 2 De aansprakelijkheid van Kudding & Partners BV voor nalatigheden of fouten is beperkt tot die schadegevallen waarvoor aansprakelijkheid door de verzekeraar van Kudding & Partners BV wordt erkend en tot het bedrag dat volgens de bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering van Kudding & Partners BV wordt uitgekeerd. De opdrachtgever heeft te allen tijde recht op inzage in de verzekeringspolis.

11.3 Als er, om welke reden dan ook, geen uitkering volgens de bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering van Kudding & Partners BV volgt, is de aansprakelijkheid van Kudding & Partners BV beperkt tot directe schade (en geen gevolgschade) en tot het bedrag van de door Kudding & Partners BV aan de opdrachtgever in rekening gebrachte Honorarium.

In 11.1 wordt door Kudding & Partners aangegeven dat zij, indien blijkt dat het bureau tekort schiet in de deskundigheid van de training, zullen accepteren dat ze verantwoordelijk zijn. Enkel vormt er een dreiging wanneer het schadebedrag hoger blijkt dan het geld waarvoor verzekerd is. Cliënten die door een dagelijks extra intensieve zorg krijgen.

Of Kudding ook daadwerkelijk verantwoordelijk is voor het incident staat hierbij buiten beschouwing. Het bureau kan ten allen tijde aansprakelijk gesteld worden. De gedupeerde is hierbij de cliënt, en hij/zij stelt de instelling aansprakelijk. De instelling zal vervolgens mogelijk het bureau aansprakelijk stellen voor een foutieve training.

Opmerkelijk in de voorwaarden is dat in de aansprakelijkheidsvoorwaarden van Kudding & Partners vermeld is dat gevolgschade niet vergoed wordt op het moment dat de verzekeraar niet uitbetaald. Hoewel dit niet altijd zo is in verband met “onredelijkheid” bij zeer hoge schadeclaims, wordt onder “tekortkoming in de nakoming” vermeld dat een schuldenaar de verplichting heeft om het opgelegde bedrag te voldoen.

Bij gevolgschade zou dit een kostenpost zijn welke indirect voortvloeit uit de veroorzaakte letselschade. De reden dat deze voorwaarden vermeld zijn, is om – nadat de instelling akkoord is gegaan met de diensten – zoveel mogelijk uit te sluiten dat het bedrijf aansprakelijk word bevonden. Echter kan een juridisch hiervoor aangestelde persoon de voorwaarden verwerpen.

Het bedrijf is verzekerd voor 2,5 miljoen euro. Uit richtlijnvergoedingen blijkt dat smartengeld voor de geleden schade maximaal 150.000 euro kan bedragen. Bij dagelijkse hospitalisatie, verzorging, vergoedingsschade en inkomstenvergoeding (beroepsinkomsten welke mis gelopen worden) is een bedrag van 4,500 euro per maand reëel. In een periode van 45 jaar zou dit 2.430.000 euro bedragen. Dit zou min of meer op 2.700.000 uitkomen. (Users.skynet.be, (2015)). Echter worden cliënten al dagelijks verzorgd, en is dit een extreem voorbeeld. De kans dat vergoeding boven de 2.500.000 uitkomt is dermate klein dat 2,5 miljoen een veilig uitgangspunt is bij schadevorderingen.

7.8 Tekortkoming in de nakoming Uit overleg met Dhr. T. Rijken, zou hij met zijn juridische kennis Kudding & Partners in geval van ondeskundig handelen aansprakelijk stellen volgens Artikel 6:74 eerste lid, BW bepaalt dat iedere tekortkoming in de nakoming van een verbintenis de schuldenaar verplicht de schade die de schuldeiser daardoor lijdt te vergoeden. Dit artikel noemt als uitzondering op die regel de omstandigheid dat de tekortkoming de schuldenaar niet kan worden toegerekend (overmacht). Dit artikel is enkel geldend bij een overeenkomst tussen opdrachtgever en opdrachtnemer. De opdrachtgever gaat met iedere klant een overeenkomst aan. “Schuld” betekent in deze context: als de schuldenaar bij het uitoefenen van de verbintenis niet voldoende zorg heeft betracht en daardoor schade heeft veroorzaakt. Bij hevige ingebrekestelling kan de schuldeiser de verbintenis / het contract vroegtijdig verbreken. Indien vroegtijdige ontbinding juridisch niet aan de eisen voldoet, kan de schuldeiser terugvallen op een “vervangende schadevergoeding”. Wanneer de instelling de verbintenis verbreekt, dient een eventueel vooraf betaald gedeelte van de inkopen aan de schuldeiser terugbetaald te worden. Wanneer na een grondige analyse naar de deskundigheid, het schadebeeld, dan wel de schuldenaar het feit kan worden verweten, zal mogelijk de conclusie getrokken worden dat er sprake is van overmacht.

Dit is te vinden in Artikel 40 WvSr: Niet strafbaar is hij die een feit begaat waartoe hij door overmacht is

26

gedrongen.

Echter is het uitzonderlijk dat overmacht door de rechtbank aangenomen wordt als zijnde een goede argumentatie. Of er in een specifiek geval sprake is van overmacht, wordt bekeken aan de omstandigheden van het geval. Omdat overmacht door de schuldenaar zelf aangetoond dient te worden en duidelijk te verwoorden dat deze geen enkele vorm van letsel vooraf zou hebben voorzien.

7.9 De hoogte van de schadevergoeding Indien toch blijkt dat Kudding aansprakelijk erkend wordt, zal een schadevergoeding geëist worden. In dat geval zal de bedrijfsaansprakelijkheidsverzekeraar het totaal aan schuld berekenen bij alle punten hieronder. 

Misgelopen inkomsten uit werk (deels of volledig)



Vergoeding voor pijn en leed



Huishoudelijke hulp na ongeval indien u het (tijdelijk) nodig heeft



Thuiszorg na een ongeval



Vergoeding van een pensioen gat



Reiskosten samenhangend met bezoeken medici (ziekenhuis, fysiotherapeut etc.)



Als u ander werk krijgt dat minder verdient, krijgt u vergoeding voor verschil van inkomsten.



Door zorgverzekeraar niet gedekte medische kosten



Door zorgverzekeraar niet gedekte kosten van revalidatie



Vertragingskosten studie



Kosten tuinonderhoud

(Letsel.info, (2013).

7.10 Fout door werknemer van trainingsbureau Mogelijk doet de situatie zich voor dat een werknemer in dienst bij het trainingsbureau indirect een fout maakt door bijvoorbeeld foutief advies te geven. Dit advies betreft geen onderdeel van de trainingen en is tevens geen uitgangspunt van Kudding & Partners. Vervolgens richt een medewerker van de instelling letselschade aan bij een cliënt. Deze wordt schuldig bevonden en klaagt vervolgens de medewerker aan voor een wanprestatie. Uiteindelijk blijkt dan de werkgever aansprakelijk voor de fout van zijn werknemer.

(Politie Gelderland-Midden (2014)) Dit volgens Artikel 6:170 Lid 1 BW Voor schade, aan een derde toegebracht door een fout van een ondergeschikte, is degene in wiens dienst de ondergeschikte zijn taak vervult aansprakelijk, indien de kans op de fout door de opdracht tot het verrichten van deze taak is vergroot en degene in wiens dienst hij stond, uit hoofde van hun desbetreffende rechtsbetrekking zeggenschap had over de gedragingen waarin de fout was gelegen. De schadevergoeding komt volledig voor rekening van de werkgever, tenzij de medewerker door zijn opzet of bewuste roekeloosheid de schade heeft veroorzaakt Bewuste roekeloosheid betekent, dat de medewerker overgaat tot risicovol gedrag, terwijl hij zich bewust is van het risico dat hij neemt.

Dit staat beschreven in Art 7:661 Lid 1 BW “De werknemer die bij de uitvoering van de overeenkomst schade toebrengt aan de werkgever of aan een derde jegens wie de werkgever tot vergoeding van die schade is gehouden, is te dier zake niet jegens de werkgever aansprakelijk, tenzij de schade een gevolg is van zijn opzet of bewuste roekeloosheid. Uit de omstandigheden van het geval kan, mede gelet op de aard van de overeenkomst, anders voortvloeien dan in de vorige zin is bepaald”.

7.11 Inkoopverantwoordelijkheid De instelling is binnen het inkoopproces de afnemer van de trainingen. De instelling is verantwoordelijk voor hetgeen deze inkoopt. De instelling zal op basis van het trainingsprogramma een keuze dienen te maken welke training zij inkoopt.

Uit gesprekken met de opdrachtgever blijkt dat instellingen vaak nog (te) weinig kijken naar de inhoud van de training. Hierdoor kan vraagtekens worden gezet bij het oogpunt “veiligheid”.

Een aanbeveling voor Kudding & Partners is het aanbieden van een opzet van de training of het advies. De volgende zes punten dienen hierbij gehanteerd te worden: • Empathisch de-escalerend optreden: leren gebruiken van gespreksvaardigheden en houdingsaspecten

27

gericht op ‘ruimte geven voor reactie, voor emotie, begrip tonen, actief luisteren, etc.’; Assertief deescalerend optreden: leren gebruiken van gespreksvaardigheden en houdingsaspecten gericht op ‘effectief en assertief grenzen stellen, consequenties benoemen, beëindigen van een interactie etc.’.

• Fysieke technieken gericht op zelfcontrole: het leren herkennen en hanteren van de eigen spanning in ongewenste situaties, zodat een professional beter in staat is kalm en effectief om te (blijven) gaan met agressie; • Fysieke technieken gericht op weerbaarheid: het leren van vaardigheden om je zelf te verdedigen tegen een lichamelijke aanval (b.v. ontwijken, loskomen), om in te grijpen bij fysieke agressie tegen anderen (b.v. scheidingstechniek) etc.; • (Interculturele) conflicthantering: leren om (als derde partij) te interveniëren of te bemiddelen bij ruzies en conflicten (evt. met een interculturele achtergrond); ook het leren overbrengen van bemiddelingsvaardigheden aan leerlingen valt hieronder; • Ongewenst groepsgedrag: vanuit groepsdynamische principes en inzichten over groepsgedrag leren omgaan met verzet, protestgedrag, blokvorming van (groepen) leerlingen; • Organiseren van opvang en nazorg: kennis en vaardigheden gericht op o.a. opvangen van een collega die met agressie is geconfronteerd, met collega’s bespreekbaar maken en verwerken van geweldservaringen, klimaat en relaties binnen de school herstellen na een ingrijpende ervaring met agressie etc.(Voion.nl, (2015)) 7.12 Conclusie Enkel op individuele basis kan geanalyseerd worden of een schadeclaim kan leiden tot vastgestelde aansprakelijkheid. De kans hierop blijkt dermate klein. De techniek kan min of meer als veilig gezien worden.

De kans dat er een causaal verband gevonden kan worden tussen de positie van de armen en letselschade is vrij klein. Toch blijft deze kans aanwezig. Juristen en medisch specialisten kunnen in samenwerking bij een incidentanalyse causaliteit concluderen, en een beroep doen op Artikel 6:74 BW “Tekortkoming in de nakoming”. Psychische schade kan door de mate van vrijheidsbeperking waarbij vier personen kracht uitoefenen, als een risico worden gezien. De vrijheid bevorderen kan de kans op schade wellicht verminderen, maar dit vormt weer een risico voor de professional. Het bureau leert instellingen aan de buikligging toe te passen bij onveilige situaties, maar de professional (de instelling) blijft over de keuze beschikken welke techniek in een dergelijke situatie ingezet dient te worden. Omdat het trainingsbureau als derden functioneert heeft deze geen invloed op toegepaste interventies. Dit maakt de kans op erkenning van aansprakelijkheid klein. Tevens hoeft de instelling ook niet aansprakelijk te blijken, in geval deze volgens protocol (legitiem) hebben gehandeld ten tijde van het incident. De instelling is wel verantwoordelijk voor het inkopen van de trainingen. Op het moment dat Kudding & Partners toch verantwoordelijk blijkt zal deze een beroep doen op de aansprakelijkheidsverzekering.

In extreme gevallen kan een vergoeding geschat op 2,400 euro per maand aan het trainingsbureau ten laste gelegd worden, plus een vergoeding van maximaal 150,000 euro smartengeld. De kans dat de totale schadepost boven het verzekerde bedrag van 2,500,000 van de aansprakelijkheidsverzekering uitkomt is klein. Voornamelijk omdat cliënten binnen instellingen al professionele zorg krijgen, en de inkomstenvergoeding welke opgelegd kan worden niet geldend is wanneer cliënten in een instelling verblijven.

7.13 Aanbevelingen Aanbeveling voor het verminderen van de kans op aansprakelijkheid betreft het valideren van de techniek door een medicus. De kans op causaliteit met de aangeleerde techniek is zeer klein. Het verzorgen van advies met betrekking tot het teruggeven van de bewegingsvrijheid aan de cliënt zal verantwoordelijkheid van het trainingsbureau beperken. Dit om psychische schade van de cliënt zoveel mogelijk uit te sluiten.

28

BIJLAGE A

Literatuurlijst Barnett, R., Hanson, P., Stirling, C., & Pandyan, A. (2013). The physiological impact of upper limb position in prone restraint. Journal of Medicine, Science and Law, 1-5. Opgehaald van Pubmed.gov.

Belviso, M., Donno, A. D., Vitale, L., & Introna, F. (2003, April 4). Positional Asphyxia. Opgehaald van Case Report: http://www.researchgate.net/profile/Antonella_De_Donno/publication/10578139_Positional_ asphyxia_reflection_on_2_cases/links/00b7d5396f148d76ec000000.pdf Caring Solutions. (2011). Review of the Medical Theories and Research Relating to Restraint Related Deaths. Preston: University of Central Lancashire.

Chan, T. C., Neuman, T., & Clausen, J. (2004, September). Weight force during prone restraint and respiratory function. Opgehaald van Charly D. Miller: http://www.charlydmiller.com/LIB04/2004ajfmpweightstudy.pdf Chiumello, D., Cressoni, M., Racagni, M., Landi, L., Li Bassi, G., Polli, F., Carlesso, E. and Gattinoni, L. (2006). Critical Care, 10(3), p.R87.

Dwang & Drang . (2013). Handreiking Fysiek Ingrijpen. Amersfoort: GGZ Nederland .

Elizabeth, P., Helen, P., David, R., & Richard, W. (2012). Physical restraint in a therapeutic setting; a necessary evil? International Journal of Law and Psychiatry, 43-49.

Houston Chronicle. (2010, November 9). Texas. Daystar Residential Center On the Restraint Hot Seat Again. Opgehaald van The truth about prone restraint: http://thetruthaboutpronerestraint.com/blog/category/positional-asphyxia/

GuĂŠrin C, C. (2006). Ventilation in the prone position in patients with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome. Current Opinion in Critical Care, 12(1), pp.50-54.

Ho, J., Dawes, D., Moore, J., Caroon, L. and Miner, J. (2011). Effect of position and weight force on inferior vena cava diameter. Implications for arrest-related death. Forensic Science International, 212(1-3), pp.256-259.

Hetccv.nl, (2015). CCV - Geweld. [online] Available at: http://www.hetccv.nl/dossiers/Geweld/index?filter=Stappenplan&step=2&substep=2

Human Rights Council. (2013). General Assembly Twenty-second session Agenda item 3. United Nations.

29

Inspectie voor de Gezondheidszorg. (2012, December 1). Zorg voor vrijheid: terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen kĂĄn en moet. Opgehaald van Rijksoverheid: http://www.igz.nl/zoeken/download.aspx?download=Rapport_Zorg_voor_vrijheid_terugdrin gen.pdf Krauskopf, A., Mayerhoefer, M., Oberndorfer, F., Salameh, B., Bur, A., Schneider, B. and Risser, D. (2008). Does weight force application to the lower torso have an influence on inferior vena cava and cardiovascular parameters?. The American Journal of Emergency Medicine, 26(5), pp.603-607.

Lancaster, G., Whittington, R., Lane, S., Riley, D., & Meehan, C. (2008). Does the position of restraint of disturbed psychiatric patients have any association with staff and patient injuries? Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 306-312.

Letsel.info, (2013). Schadevergoeding bij letselschade! Wat wordt vergoed?. [online] Available at: http://letsel.info/schadevergoeding/schadevergoeding-bij-letselschade/

MacDannald, H. J. (1996, Oktober 24). The Hog-Tie Position and Positional Asphyxia. Opgehaald van Fight Sciences: http://www.fightsciences.com/images/HOGTIE_POSITION_AND_POSITIONAL_ASPHYXIA_By_H arry_J._MacDannnald_MD_WWW.FIGHTSCIENCES.COM.PDF Masters, K. J. (2007, October 1). Portable Pulse Oximeter Use During Patient Restraint.

Opgehaald van Psychiatric Times: http://www.psychiatrictimes.com/articles/portable-pulseoximeter-use-during-patient-restraint

Merckmanual.nl, (2015). Diepveneuze trombose: Aandoeningen van aders: Merck Manual Medisch handboek. [online] Available at: http://www.merckmanual.nl/mmhenl/print/sec03/ch036/ch036b.html Meredith, C., Taslaq, S., Kon, O. and Henry, J. (2005). The cardiopulmonary effects of physical restraint in subjects with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Clinical Forensic Medicine, 12(3), pp.133-136.

Mind. (Juni 2013). Mental health crisis care; physical restraint in crisis. London: Mind Mental Health Charity.

Miyaishi, S., Yoshitome, K., Yamamoto, Y., Naka, T. and Ishizu, H. (2004). Negligent homicide by traumatic asphyxia. International Journal of Legal Medicine, 118(2), pp.106-110.

Mohr, W., Petti, T., & Mohr, B. (2003). Adverse Effects Associated With Physical Restraint. The Canadian Journal of Psychiatry, 330–337.

30

Morrison, L., Duryea, P. B., Moore, C., & Shinn, A. N. (2002, April). The Lethal Hazard of Prone Restraint: Positional Asphyxiation. Opgehaald van Charly D Miller: http://www.charlydmiller.com/LIB03/2002ProtectionAdvocacyProneRestr.pdf NSW Health, (2015). Aggression, Seclusion & Restraint in Mental Health Facilities in NSW. [online] Available at: http://Aggression, Seclusion & Restraint in Mental Health Facilities in NSW

Oud, N. (2015, December). Prone restraint can be applied safely. (M. d. Waard, Interviewer)

Politie Gelderland-Midden, B. (2015). Aansprakelijkheidsonderzoek bureau.

Parkes, J. (2000). Sudden death during restraint: a study to measure the effect of restraint positions on the rate of recovery from exercise. Medicine, science, and the law, 39-44.

Paterson, B., Bradley, P., Stark, C., Saddler, D., Leadbetter, D., & Allen, D. (2002, April 22).

Deaths associated with restraint use in health and social care. Opgehaald van Charly D. Miller: http://www.charlydmiller.com/LIB04/2003ukdeathsjpsychmh.pdf Riley, D., Meehan, C., Whittington, R., Lancaster, G., & Lane, S. (2006, Januari 17). Patient restraint positions in a psychiatric inpatient service. Opgehaald van Nursing Times: http://www.nursingtimes.net/Journals/2013/03/01/t/r/r/060117Patient-restraint-positions-ina-psychiatric-inpatient-service.pdf Statline.cbs.nl, (2015). CBS StatLine - Arbeidsomstandigheden werknemers; bedrijfstakken (SBI2008). [online] Available at: http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=81633ned&D1=2627&D2=a&D3=a&VW=T Stratton, S., Rogers, C., Brickett, K., & Gruzinski, G. (2001). Factors Associated With Sudden Death of Individuals. Opgehaald van Charly D. Miller: http://www.charlydmiller.com/LIB02/2001stratton.html Thetruthaboutpronerestraint.com, (2015). The Truth about Prone Restraint. [online] Available at: http://www.thetruthaboutpronerestraint.com/prone_restraint.php

Users.skynet.be, (2015). lichamelijke schade letsels. [online] Available at: http://users.skynet.be/vzw-verkeersslachtoffers/lichamelijke-schade.html#hogebao

Voion.nl, (2015). Inkoopwijzer trainingen omgaan met agressie. [online] Available at: http://www.voion.nl/downloads/918d8949-8f53-4c3a-b54c-8b38c8a35f75

Winston, M., Fleisig, N., & Winston, L. (2009). The Premature Call for a Ban on Prone Restraint; A detailled Analysis of the Issues and Evidence. St. Sunrise Florida: THE PROFESSIONAL CRISIS MANAGEMENT ASSOCIATION. World Health Organisation. (2012). QualityRights Tool Kit. Geneva: WHO.

31

Bijlage B Figuurlijst Figuur 1

Beschrijving Het verband tussen de vorm van horizontale immobilisatie (buik/rug) en het gevaar criteria / risico.

Bron Caring Solutions. (2011). Review of the Medical Theories and Research Relating to Restraint Related Deaths. Preston: University of Central Lancashire.

2

De oppervlaktespanning van de belangrijkste drukpunten op het lichaam.

Critical Care: Effects of thoraco-pelvic supports during prone position in patients with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome: a physiological study Chiumello et al. (2006)

3 4

De prone “basket” - houding

Winston, M., Fleisig, N., & Winston, L. (2009). The Premature Call for a Ban on Prone Restraint; A detailled Analysis of the Issues and Evidence. St. Sunrise Florida: THE PROFESSIONAL CRISIS MANAGEMENT ASSOCIATION.

5

De prone “hog-tie” positie

6a/b

De symptomen van positionele verstikking. (6a – peticieën) (6b – ribbreuken)

Case Report Negligent Homicide by Traumatic Aphyxia – Department of legal medicine Opgehaald van: http://www.charlydmiller.com/LIB04/200 4negligenthomicide.html

7a/b

Proefopstelling bij het praktijkonderzoek naar het verband tussen een hoog BMI en de ademhalingsfunctie

Evaluation of the ventilatory effects of the prone maximum restraint (PMR) position on obese human subjects Sloane et. Al (2013)

8

Verband tussen BMI en ademhaling / BMI en buikomvang.

A Study Of The Effect Of Restraint Positions On Lung Function (John Parkes, Doug Thake, Mike Price)

9a/b

De PMR-positie met extra gewicht op de rug geplaatst.

Evaluation of the ventilatory effects of the prone maximum restraint (PMR) position on obese human subjects Sloane C1, Chan TC2, Kolkhorst F3,

Restraint position and positional asphyxia. Chan TC1, Vilke GM, Neuman T, Clausen JL. Ann Emerg Med. 1997 Nov;30(5):57886.Opgehaald van: http://www.charlydmiller.com/LIB/i mages04/chan1997figure01.jpg

32

10A/B

11

A: Proefopstelling bij praktijkonderzoek naar het verband tussen gewicht op de rug de diameter van de onderste holle ader. B: Tabel met meetgegevens onderste holle ader / gewicht op de rug Tabel met meetgegevens bij praktijkonderzoek naar het verband tussen gewicht op de rug de diameter van de onderste holle ader.

Neuman T4, Castillo EM5, Vilke GM6.

(2013)) Effect of position and weight force on inferior vena cava diameter - J.D. Ho. Et al 2010

(The effect of the prone maximal restraint position with and without weight force on cardiac output and other hemodynamic measures - Davut J. Savaser et. al (2012)) Barnett, R., Hanson, P., Stirling, C., & Pandyan, A. (2013). The physiological impact of upper limb position in prone restraint.

Journal of Medicine, Science and Law, 1-5. Opgehaald van Pubmed.gov

12(ABC)

Positie van de armen bij verschillende buikliggingen.

13

de PAC weergegeven in millimeter kwik bij de drie afgebeelde posities.

Barnett, R., Hanson, P., Stirling, C., & Pandyan, A. (2013). The physiological impact of upper limb position in prone restraint.

Journal of Medicine, Science and Law, 1-5. Opgehaald van Pubmed.gov

14

Het zuurstofniveau bij de armposities uitgezet in FVC en FEV1.

Barnett, R., Hanson, P., Stirling, C., & Pandyan, A. (2013). The physiological impact of upper limb position in prone restraint.

Journal of Medicine, Science and Law, 1-5. Opgehaald van Pubmed.gov

33

Bijlage D Publicatie

“Prone restraint”, een veilige methodiek ?

Een literatuurstudie naar de veiligheid van een dwangmethodiek binnen de psychiatrie.

Drs. N.E. Oud & M. de Waard Inleiding In de geestelijke gezondheidszorg zijn verscheidene maatregelen en acties zoals “dwang en drang” uitgevoerd en ondernomen tegen het verschijnsel van agressie en geweld in de zorg. Ondanks deze acties blijkt dat er in het kader van gevaarafwending voor alle betrokken partijen (patiënt – personeel – omgeving) nog regelmatig vrijheid beperkende maatregelen dienen te worden toegepast. Een van deze maatregelen betreft het fysiek immobiliseren van patiënten.

Doel hierbij is de veiligheid van de patiënt, medepatiënten en medewerkers voorop te stellen, voortdurend trachten om risico’s te voorkomen, eventuele schade voor de patiënt, medepatiënten en medewerkers in het zorgproces zoveel mogelijk te beperken en te leren van (on)veilig handelen (Dwang & Drang , 2013).

In het kader van dit artikel ligt de focus voornamelijk op de fysieke positie waarbij de patiënt op de buik liggend wordt geïmmobiliseerd . Dit om de reden dat deze buikpositie - ondanks andere bestaande fysieke, organisatorische en psychische variabelen – verantwoordelijk zou zijn voor het abrupt overlijden van patiënten. De vraag echter is of “prone restraint” inderdaad een op zichzelf staande dodelijke causale handeling is of dat deze causaliteit onterecht als oorzaak bestempeld wordt?

Gesteld wordt dat “prone restraint” op zich een veilige fysieke handeling is, mits er aan een aantal voorwaarden voldaan wordt. Doel is kenbaar te maken welke richtlijnen hiervoor gehanteerd dienen te worden met betrekking tot uitvoering van deze risicovolle handeling. Hiertoe is een literatuurstudie uitgevoerd inzake relevante artikelen met onderwerpen als: risicovolle elementen, aanwezig intrinsieke factoren, fysiologische veranderingen en deskundigheid tijdens de interventie.

Achtergronden Bij het bespreken van fysiek patiënten vasthouden zijn er twee perspectieven. Enerzijds de Nederlandse wet- en regelgeving welke beschreven staat onder artikel 39 van de wet “Bijzondere Opnames in Psychiatrische Ziekenhuizen” (BOPZ): “Met betrekking tot een patiënt op wie hoofdstuk II toepassing heeft gevonden, kunnen, anders dan ter uitvoering van een behandelingsplan met inachtneming van artikel 38, 38b of 38c, geen middelen of maatregelen worden toegepast dan ter overbrugging van tijdelijke noodsituaties welke door de patiënt in het ziekenhuis als gevolg van de stoornis van de geestvermogens worden veroorzaakt”. Uit juridisch oogpunt is vrijheidsbeperking onder bepaalde omstandigheden dus gerechtvaardigd.

Anderzijds echter wordt op voornamelijk ethische gronden gewezen op het feit dat hierbij vrijwel altijd sprake is van schending van mensenrechten. Artikel 5 van het Europees Verdrag tot bescherming van de Rechten van de Mens geeft aan dat een ieder recht op vrijheid en veiligheid van zijn persoon heeft. Het rapport van de speciale rapporteur Juan E. Méndez inzake foltering en andere wrede, inhumane of vernederende behandeling of bestraffing aan de Human Rights Council van de UN stelt dat er een absolute ban op fysiek immobiliseren dient te komen. Vrijheid berovende maatregelen hebben geen therapeutische rechtvaardiging en leiden tot psychische en lichamelijke mishandeling (Human Rights Council, 2013). Ook de “World Health Organisation” (WHO) geeft aan dat er alternatieven gebruikt dienen te worden om in geval van gevaarlijke situaties te de-escaleren in plaats van fysiek vasthouden (World Health Organisation, 2012). Het is dan ook begrijpelijk dat de Nederlandse overheid en (zorg)instanties beleid hebben ontwikkeld om vrijheid beperkende maatregelen terug te dringen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) publiceerde een rapport, gericht aan de staatssecretaris van “Volksgezondheid, Welzijn en Sport” (VWS) dat er alternatieven zijn voor de maatregelen welke nu veelvuldig worden getroffen, waaronder fixatie. (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2012).

Voor de zorgpraktijk echter betekenen deze perspectieven dat er een conflict ontstaat. De rechtstaat gaat akkoord met het legitiem inzetten van dergelijke maatregelen, terwijl mensenrechtenorganisaties deze maatregelen als “mishandeling” en onveilig zien. Het gevaar preventief voor te zijn verdient hierbij altijd de voorkeur, maar de auteurs gaan er pragmatisch vanuit dat ondanks allerlei preventieve maatregelen en de bovenstaande bezwaren vanuit de mensenrechten, evenals de gevaren voor dodelijk letsel vrijheid berovende maatregelen in kwestie onvermijdelijk blijken.

In de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg doen zich situaties voor waarbij noodzakelijkerwijs maatregelen toegepast moeten worden om gevaarlijke situaties af te wenden. Daartoe zijn dan ook realistisch vijf uitgangspunten door het project Dwang & Drang gepubliceerd met als doel het risico op letsel voor de patiënt zo klein mogelijk te

34

houden: veilig, humaan, deskundig, als laatste optie, en zo kort mogelijk. Tijdens het fysiek ingrijpen, staat de patiënt centraal (Dwang & Drang , 2013). Hierbij wordt echter niets inhoudelijk vermeld met betrekking tot (on)veilige technieken.

Het fysiek vasthouden van patiënten in BOPZ-instellingen dient zich te kenmerken door humaan optreden. Omdat de patiënt al een geestelijke aandoening heeft, is hij/zij kwetsbaarder voor een psychische en / of fysiek letsel dan wanneer het een gezond persoon betreft.

Methode van onderzoek Met betrekking tot het onderzoek is voornamelijk de fysieke techniek van het immobiliseren op de grond geanalyseerd.

De geraadpleegde literatuur beperkt zich hierbij tot de intramurale geestelijke gezondheidszorg. Aspecten als voorgeschiedenis, organisatiecultuur, ethische gronden, de reactie van de samenleving en (inter)nationale regelgeving komen in deze publicatie nauwelijks aan de orde. Dit betekent niet dat deze aspecten in de praktijk niet belangrijk zijn bij de afweging om fysiek in te grijpen. Voor de literatuurstudie zijn voornamelijk de databases van “ScienceDirect” , “PubMed” en “Google Scholar ” geraadpleegd. De volgende trefwoorden zijn gebruikt:  Safety / incidents / medical setting / deaths / case / weighted / prolonged / (adverse) effects / impact / contact pressure / risks / methods / guidelines + prone restraint  Coercive therapy  Use of force in a psychiatric setting  Human control  Restrictive measures  Positional asphyxia / asphyxation  Weight force on the lower torso  Pulmonary function due position  Organisation of violence (in mental healthcare).

Eveneens zijn de websites “The Canadian Journal of Psychiatry” (http://www.cpa-apc.org/) en “Ms. Charly D. Miller” (www.charlydmiller) geraadpleegd. Daarnaast zijn artikelen geraadpleegd welke in de bronnenlijsten van eerder geanalyseerde publicaties te vinden zijn. In principe zijn zo veel mogelijk recente publicaties geraadpleegd, maar ook enkele oudere artikelen zijn geraadpleegd als bleek dat informatie hieruit in de recente artikelen geciteerd werd. In totaal zijn 58 publicaties en websites beschouwd, waarvan 24 benut.

Resultaten Het fysiek immobiliseren van een patiënt kan een gevolg zijn van noodzakelijkerwijs moeten ingrijpen bij een gevaarlijke situatie voor de patiënt, personeel en omgeving. De patiënt kan hierbij op verschillende wijzen vastgehouden worden.

Zowel staand, zittend als liggend op de grond of wel horizontaal of verticaal vasthouden van de patiënt. Onderstaand worden de resultaten van de literatuur studie weergegeven: 1. Verticaal en horizontaal vasthouden Staand en zittend, ofwel verticaal vasthouden wordt in de literatuur enkel als optie gegeven wanneer de professionals het gedrag van de patiënt positief kunnen beïnvloeden. (Elizabeth, Helen, David, & Richard, 2012). Indien dit niet het geval is, kan de patiënt met veel bewegingsvrijheid de situatie verder in gevaar brengen. Een risicofactor bij zittend vasthouden is dat de torso te ver over de taille worden gebogen, waardoor de ademhaling mogelijk wordt belemmerd. (Paterson, et al., 2002) 2. Buik en rugligging Wanneer verticaal vasthouden vanwege het gevaar voor het personeel niet mogelijk is, rest de mogelijkheid om de patiënt horizontaal op de vaste ondergrond / vloer te immobiliseren. Dit is mogelijk door de patiënt op de rug (supine restraint) of op de buik te immobiliseren (prone restraint). Beiden hebben zowel voor- als nadelen voor zowel het personeel als de patiënt. Wanneer deze twee immobilisaties met elkaar vergeleken worden, zal rugligging voordelige gevolgen hebben voor wat het de ademhaling betreft. Op de rug is het ademhalingsstelsel geheel vrij, terwijl een persoon in de buikligging enige problemen met de ademhaling kan ondervinden. (Parkes, 2000) Daarnaast zal de rugligging als minder vrijheid beperkend worden ervaren dan de buikligging doordat de persoon niet met het gezicht naar de grond gericht wordt. Verder is de patiënt in rugligging beter te monitoren omdat zijn gezicht makkelijker zichtbaar is.

Echter een nadeel bij de rugligging is dat de patiënt in zijn/haar tong of braaksel kan stikken (Morrison, Duryea, Moore, & Shinn, 2002) De buikligging is bij groot gevaar reëler en veiliger voor het personeel vanwege het feit dat er minder kracht nodig is om de achterkant van de armen in positie te brengen dan de voorkant van de armen. (Winston, Fleisig, & Winston, 2009) De voornaamste reden voor het toepassen van de buikligging tijdens immobilisaties is het waarborgen van de veiligheid. .

Wanneer het risico afneemt, kan de persoon mogelijk op de rug gedraaid worden en/of de regie teruggegeven. Het teruggeven van de regie dient geleidelijk te gebeuren en er moet rekening gehouden worden met het feit dat de persoon in rugligging na het vasthouden snel weer in staat is om fysiek gewelddadig gedrag naar de professional(s) te uiten.

Tevens ziet de patiënt tijdens rugligging de professionals, wat ook agressiviteit kan oproepen. (Winston, Fleisig, & Winston, 2009)

\

35

3. Risicovolle handelingen bij buikligging Doordat de kans op letsel groter is bij een groot risico / gevaar waarbij de buikligging een rol speelt, en om het feit dat deze handeling in diverse rapporten wordt aangemerkt als zijnde onveilig, is de veiligheid van “prone restraint” nader onderzocht. Hierbij zal de rugligging als handeling geen verder onderzoek behoeven.

De handeling “prone restraint” kan op verscheidene manieren worden uitgevoerd. .Door de handeling “prone restraint” op zich als onveilig te bestempelen zou betekenen dat alle vormen hiervan onveilig zijn. Dit is echter nooit direct aangetoond. (Winston, Fleisig, & Winston, 2009) Toch dient de handeling “prone restraint” wel als een risicovol handeling te worden beschouwd. De voornaamste worden hieronder genoemd.

3.1) Het vastgrijpen van de nek is als een risicovolle handeling te beschouwen. Er wordt hierbij druk uitgeoefend op de halsslagader waarbij de kans op overlijden zelfs groter wordt geacht dan buiten bewustzijn te raken. Hoewel deze handeling veelvuldig wordt gebruikt bij vechtsporten, zijn twee casussen beschreven waarbij deze “nek-greep” als doodsoorzaak toegekend wordt. (Paterson, et al., 2002) Nekgrepen dienen te worden vermeden om de veiligheid te bevorderen.

3.2) Ernstig letsel kan tevens veroorzaakt worden doordat de patiënt in de “basket-hold” vastgehouden wordt. Hierbij worden de armen kruislinks over de torso vastgehouden zodat de patiënt geen kracht meer kan zetten. Dit vormt een obstakel voor het ademhalingsstelsel. Wanneer de patiënt zich verder verzet, zal de professional zich - om de regie te behouden - vaak bovenop de rug van de agressor plaatsen, hetgeen nog meer risico op letsel meebrengt (Houston Chronicle, 2010) 3.3) De kans op letsel en een fatale afloop is ook aanzienlijk hoger wanneer een persoon in de “hog-tie”-positie wordt gezet. Hog-tie, ook wel “hobble-tying” betreft een manier van vastbinden waarbij de patiënt op zijn/haar buik ligt met de handen en voeten achter de rug aan elkaar gebonden alsmede de knieën en de ellebogen aan elkaar vastgezet. Hierdoor worden de schouders van de grond afgetild. De professional kan indien nodig zelf ook nog kracht zetten om de bewegingsvrijheid te limiteren. De ademhaling kan bedreigd worden doordat er nu meer druk op de torso wordt uitgeoefend. Een onderzoek naar deze techniek aan de hand van tien testpersonen, waarbij de zuurstofconsumptie en ademhalingsfrequentie zowel zittend als “hog-tie” opgemeten werd, is hiervoor geraadpleegd. Het verschil bij deze metingen resulteerde in een toename van 23% zuurstofverbruik en 44% hogere ademhalingsfrequentie.

(MacDannald, 1996).

3.4) Wanneer een patiënt in “prone restraint” geïmmobiliseerd wordt, kunnen de armen op allerlei wijzen vastgegrepen worden om de beweging te beperken of te ontnemen.

Hier is praktisch onderzoek naar verricht. De proefopstelling is te zien in figuur 1.

Bij het onderzoek “The physiological impact of upper limb position in prone restraint” zijn dertig gezonde volwassenen in drie verschillende prone positions geplaatst.

Positie A: gestrekte armen op de grond. Positie B: de armen in een hoek van 45 graden tegen het lichaam geplaatst en positie C: de armen onder het schoudergewricht geplaatst. Positie C is uitgedacht als de SPP (Suported Prone Position) om door middel van het ondersteunen van het schoudergewricht, de PAC te verlagen. Met behulp van een drukmeter en een barometer zijn de druk op de ribbenkast (PAC) en de longinhoud (FVC) opgemeten. Deze uitkomsten worden vergeleken met metingen waarbij de testpersonen rechtop zaten. (Barnett, Hanson, Stirling, & Pandyan, 2013) De resultaten geven aan dat er bij alle drie de posities een afname is in vergelijking met de resultaten gemeten tijdens het zitten. PA en PB gaven nagenoeg dezelfde resultaten. Een gemiddelde afname van 16% is gemeten bij PA en PB, en een afname van 11% tijdens PC. Bij PC werd overigens 28% minder druk op de borstkas gemeten dan bij PA en PB. Samenvattend betekent dit dat “elke” vorm van buikligging de ademhaling beïnvloedt. Hierbij is Positie C, het plaatsen van de armen onder de schouders, het minst belastend voor de ademhaling. (Barnett, Hanson, Stirling, & Pandyan, 2013) Figuur 1: Armposities “Physiological impact of upper limb position in prone restraint” (2013) 4. Positionele verstikking Het gevolg van de reeds verklaarde “hog-tie”-positie kan mogelijk een “positionele verstikking” betreffen. Bij deze vorm van verstikking wordt er een causaal verband gevonden met de positie waarin het slachtoffer is gevonden. Bell. Et al (1992) benoemd 3 criteria hiervoor die op het moment nog steeds gebruikt worden om “positionele verstikking” als doodsoorzaak aan te wijzen.  Het slachtoffer dient gevonden te worden in een positie die gasuitwisseling in en naar de longen belemmerde of er moet achteraf aantoonbaar bewijs voorliggen dat er sprake is geweest van een dergelijk positie.  Het onvermogen om te ontsnappen uit de positie is verklaarbaar, bijvoorbeeld door alcohol en /of druggebruik.  Andere doodsoorzaken dienen na sectie en toxicologisch onderzoek te worden uitgesloten.

36

Ook wanneer de benen niet vastgebonden zijn als bij de hog-tie positie, maar de polsen wel met het gebruik van kracht achter de rug vastgemaakt worden, wordt er door de borstkas kracht naar beneden uitgeoefend. Dit belemmert de ademhaling ook, waardoor de kans op positionele verstikking toeneemt. (Paterson, et al., 2002) Er zijn casussen bekend waarbij de patiënt overleed aan positionele verstikking, anders dan ten gevolge van de bovenstaande drie criteria. Door hyperflexie oftewel het overstrekken van de nek of het hoofd wordt het ademhalingsstelsel onderbroken. Ondanks het lage aantal gepubliceerde casussen over positionele verstikking, kan er wel geconcludeerd worden dat complexe situaties een scala aan intrinsieke veranderingen in het lichaam teweegbrengen. Deze gezamenlijke factoren belemmeren de ademhalingsfunctie zodat de kans op letsel en/of verstikking toeneemt. (Belviso, Donno, Vitale, & Introna, 2003) Concluderend kan positionele verstikking verklaard worden op het moment dat er na de autopsie geen significante bevindingen gedaan worden. Een natuurlijke doodsoorzaak dient te worden uitgesloten. Alcohol en drugsoverdosis dienen na vaststelling in het lichaam niet meteen als doodsoorzaak aangewezen te worden. Positionele verstikking komt overal voor. Niet alleen in een psychiatrische setting, maar ook tijdens auto-ongelukken of incidenten op het werk.

(Belviso, Donno, Vitale, & Introna, 2003) Het slachtoffer in kwestie kan ook hier beklemd raken, waarbij de ademhaling onderbroken wordt.

Een aanbeveling betreft het zo veel mogelijk voorkomen van dit fenomeen door het monitoren van het zuurstofpeil op het moment dat een patiënt geïmmobiliseerd wordt. Een voordeel hiervan is dat de apparatuur goedkoop is, makkelijk op de patiënt toe te passen / aan te sluiten is, en meteen gehandeld kan worden op het moment dat geconstateerd wordt dat het zuurstofpeil te laag is (Masters, 2007) 5. Gewicht op de rug Het zou in theorie logisch zijn dat extra gewicht op de rug lijdt tot ademhalingsproblematiek. Toch blijkt uit een praktisch onderzoek dat tien testpersonen waarbij 25 kilo vijf minuten lang op de rug geplaatst werd, ondanks een minimaal verschil in de longfunctie geen enkele vorm van zuurstoftekort gevonden. Het zuurstofpeil werd hierbij gemeten op 95% en deze bleek dus nauwelijks aangetast. (Chan, Neuman, & Clausen, 2004) Nu is 25 kilo wellicht geen realistisch gewicht, maar tevens een ander, realistischere publicatie toont aan dat er zelfs bij 75 kilogram extra gewicht buiten een significante afname van de longinhoud, geen enkel gevaar voor de ademhaling te bekennen is. (Cary, 2000) Toch rapporteren verschillende casestudies dat mensen slachtoffer zijn geworden als gevolg van gewicht op de rug. Veelal staat dit beschreven met als gevolg een verhoogde druk op de ribbenkast en uiteindelijk hartziekten. (Winston, Fleisig, & Winston, 2009) Bij veiligheidsvoorschriften en aanbevelingen middels verschillende protocollen betreffende fysiek ingrijpen wordt ook weliswaar niet onderbouwd - benadrukt dat een persoon niet op de rug plaats mag nemen. De praktijk is echter moeilijk met behulp van proefpersonen te simuleren, doordat emoties, en de daar uitvloeiende veranderende stofwisseling in een praktijkstudie niet of nauwelijks aan de orde zijn.

Wat wel aangetoond is, is een verkleining van de diameter van de inferior vena cava (IVC) tijdens toegevoegd gewicht op de rug. De mediaan nam bij 25 testpersonen af van gemiddeld 1,67cm zonder gewicht tot 0,805cm waarbij 67 kilo extra gewicht op de rug werd geplaatst. De hartslag nam iets af en de bloeddruk iets toe, maar dit bleek verwaarloosbaar. (Jeffrey D. Ho. Et. Al (2011)) Wanneer zich dit vaak voor zou doen, kan de wand van het bloedvat beschadigd raken, met trombose als gevolg. (Merck Manual Medisch Handboek – 2015)

6. Body Mass Index BMI zou een bepalende factor zijn bij fatale ingrepen. Dit wordt bevestigd door literatuurstudies welke gekeken hebben naar patronen bij slachtoffers van immobilisaties op de buik. In een studie bleek een kleine 30% van de slachtoffers een BMI > 25 te hebben (Stratton, Rogers, Brickett, & Gruzinski, 2001)was het aantal casussen met obesitas zelfs 75%.

(Caring Solutions, 2011) Dit zou verklaard worden door het feit dat de abdomen in buikligging omhoog gestuwd wordt tegen het middenrif. Doordat het middenrif niet goed uit kan zetten, wordt de ademhaling belemmerd. Echter, tijdens een onderzoek met tien – vooraf cardiovasculair vermoeide - personen met obesitas blijkt dat er geen significante verschillen worden gevonden in bloeddruk en ademhaling. De hartslag daalde zelfs, wat uiteindelijk resulteert in een rustigere ademhaling. Limitatie van het onderzoek is dat een persoon met een hoog BMI niet perse een grote abdomen hoeft te hebben, sinds deze index slechts betrekking heeft op iemands lengte en gewicht. Gespierde personen kunnen ook een hoog BMI bevatten. Daarnaast kunnen emoties ook hier niet exact gesimuleerd worden.

7. Intrinsieke lichamelijke factoren Naast bovengenoemde factoren, kunnen echter ook intrinsieke factoren meespelen bij letsel of een fatale afloop.

Onder andere het EDS (Exited Delirium Syndrome) waarbij een patiënt in een verwarde acute opwindingstoestand verkeerd, wordt gezien als een risicofactor door uitputting en een forse stijging van de lichaamstemperatuur. (Paterson, et al., 2002) Ook het gebruik van alcohol en drugs vormen een vergroot risico. Bewustzijns veranderende middelen hebben invloed op de bloeddruk, hartslag, lichaamstemperatuur en andere vitale lichaamsfuncties. Zelfs het toedienen van psychotrope medicijnen zou in verband staan met het plots overlijden van een patiënt. Het gebruik van antipsychotica zou de kans op sterven zelfs met 2.39 maal vergroten. (Mohr, Petti, & Mohr, 2003) Personen met bestaande ziekten of aandoeningen, waaronder longziekten lopen meer kans op uitval van lichaamsfuncties doordat de longfunctie al niet optimaal werkt. Ook hartaandoeningen of een abnormaal vergroot hart zal eerder lijden tot klachten tijdens een episode van immobiliseren.

Dit wordt mogelijk veroorzaakt door het chronisch gebruik van stimulerende drugs. Daarnaast dragen lichamelijke

37

ziekten als diabetes bij aan stemmingsproblematiek en mogelijk fysieke agressie, het geen uiteindelijk resulteert in een verandering van lichaamsfuncties. (Caring Solutions, 2011) 8. Externe factoren 8.1 Ondergrond Ook de omgeving waarin de patiënt wordt gefixeerd is van belang. Een patiënt zal indien mogelijk zoveel mogelijk op een zachte ondergrond (voornamelijk een mat of kussen) vastgehouden worden. Voordeel hiervan is dat een zachte ondergrond een lagere soortelijke massa heeft, wat inhoudt dat de ondergrond minder gewicht per oppervlaktemaat bevat. Hierdoor ontstaan minder drukpunten op het lichaam, waardoor minder gauw letsel bij vitale organen voorkomt.

De ondergrond dient niet zo zacht te zijn dat de patiënt er in wegzakt. Dit levert mogelijke problemen bij de ademhaling.

(Winston, Fleisig, & Winston, 2009) 8.2 Deskundigheid Buiten het feit om hoe professionals opgeleid zijn of hoeveel voorkennis zij bezitten om een dergelijke situatie te kunnen voorkomen, dient de interventie op zichzelf veilig en deskundig te moeten gebeuren. Dit betekent dat de patiënt te allen tijde niet alleen gelaten dient te worden. Minimaal één professional is nodig om de vitale lichaamsfuncties van de patiënt in de gaten te kunnen houden, zodat het risico verlaagd wordt. Wanneer de patiënt vaak spontaan kalm wordt, kan deze reeds overleden zijn. Risicofactoren zoals medicatie zullen in acht genomen dienen te worden. Bij een overmatig grote abdomen en/of veel buik vet zijn wellicht een aantal professionals nodig en zal de buikligging vermeden moeten worden.

(Mohr, Petti, & Mohr, 2003) Het optreden dient als laatste middel ingezet te worden en wanneer eerdere/andere interventies geen effect schijnen te hebben.

Er zijn bij de deskundigheid twee invalshoeken: De patiënt, voor wie het handelen van de professionals veilig en humaan dient te gebeuren. En de professional waarbij een veilige werkomgeving centraal staat. Veiligheid en zekerheid voor het eigen lijf dient gewaarborgd te zijn. Als dit voor de medewerker het geval is, kan hij of zij de situatie weer onder controle brengen. Dan is de medewerker beter in staat om opnieuw te communiceren en in contact te treden met de patiënt, want de toepassing van vrijheid beperkende maatregelen zijn uiteraard gericht op veiligheid en zekerheid, maar het doel van de maatregel is uiteindelijk het herstellen en / of in standhouden van contact. En hiermee het herstellen van de oorspronkelijke situatie. De professionals kiezen zelf welke methodiek zij toepassen, maar dienen naderhand wel te verklaren dat dit optreden in die situatie het meest geschikt was.

9 Statistieken Binnen Nederland zijn slechts beperkt cijfers bekend met betrekking tot fixatie, wat zelfs nog een breder begrip betreft dan het fysiek ingrijpen/vasthouden. Binnen het “veiligheidsmanagementsysteem” is een instrument genaamd “Veilig Incidenten Melden” (VIM) tot stand gekomen. Hier kan onder de rubriek “Dwang & Drang” ieder incident veilig en anoniem gemeld worden. Maar ook in andere landen zijn statistieken niet even betrouwbaar. “Mind” heeft cijfers gepubliceerd. Zo zijn er door instituten in 2011-2012 door 47 verschillende instanties uiteenlopend van 38 tot wel 3.346 interventies gerapporteerd. In totaal betreft het ongeveer 40.000 episodes van fysiek ingrijpen. Het aantal malen dat patiënten op de buik zijn gefixeerd betreft 3.349 uiteenlopend van 0 tot 923. Van de 40.000 interventies zijn in totaal 949 gevallen van (zwaar) fysiek letsel kenbaar gemaakt, variërend van 0 tot 200. Dit is 2,37% van het totale aantal episodes.

Er zijn geen sterfgevallen gemeld. (Mind, Juni 2013) In een onderzoek, verricht door Lancaster. Et al (2008) zijn 680 interventies geanalyseerd, verricht bij 260 patiënten. Het gemiddeld aantal interventies per patiënt was hierbij 2.6 en een maximum van 33 per individu. 29 gevallen van letsel bij de patiënt zijn gemeld, waarvan 10 op de buik. De odds-ratio (waarschijnlijkheid) van het voorkomen van letsel bij een patiënt wanneer hij/zij op de buik wordt vastgehouden is op 0.78 berekend. Deze bleek vele malen lager dan waarschijnlijkheidsfactoren als: automutilatie (4.50), middelengebruik (5.46) of het in handen hebben van een wapen (4.25) . (Lancaster, Whittington, Lane, Riley, & Meehan, 2008) Tijdens een onderzoek bij 680 incidenten in de UK, bleekt dat letsel bij het personeel, ongeacht de positie, veel vaker voorkomt dan bij de patiënt, respectievelijk 17 en 4 procent. (Lancaster, Whittington, Lane, Riley, & Meehan, 2008) Bij een studie van David Riley naar een aantal van 69 incidenten op de rug en 96 incidenten op de buik blijkt dit percentage bij beide vormen 6% letsel bij de patiënt tegenover 17 en 18 procent bij de professional. (Riley, Meehan, Whittington, Lancaster, & Lane, 2006) Hoewel het percentage letsel bij buikligging hier iets hoger blijkt, is een hoog risico op letsel zo veel mogelijk te verkleinen door de patiënt op de buik te plaatsen.

Conclusie Uit deze literatuurstudie blijkt “prone restraint” in het algemeen als risicovolle handeling dient te worden beschouwd, en pas als laatste optie toegepast mag worden. Daarbij is afhankelijk van het gevaar de keuze aan de professionals om de patiënt in buik, dan wel rugligging vast te houden. De rugligging kan worden beschouwd als een methode toegepast bij een lager risico op beschadigingen. Doordat veel bijkomstige factoren een rol lijken te spelen tijdens een incident, kan echter aangenomen worden dat “prone restraint” op zichzelf slechts een klein risico vormt tijdens de uitvoering. Tijdens praktijkonderzoeken naar bijkomstige factoren als BMI en extra gewicht op de rug blijkt ook dat hier geen significant risico bestaat. Door de armen van de patiënt onder de schouders te plaatsen, wordt de fysieke veiligheid vergroot. Als de professional deskundig en met inachtneming van de resultaten 1 t/m 9 de “prone restaint” handeling uitvoert en deze

38

richt op het herstellen en / of in standhouden van contact, c.q. het herstellen van de oorspronkelijke situatie, is de “prone restraint” handeling als een veilige dwangmethodiek binnen de geestelijke gezondheidzorg te beschouwen. In Nederland zijn er geen specifieke cijfers bekend betreft deze handeling. In Engeland zijn in 2012 in totaal 3,349 fixaties op de buik gemeld, waarvan niet bekend is hoeveel hiervan hebben geleid tot letsel. Letsel komt vaker voor bij de professional dan bij de patiënt. Een onderzoek concludeert respectievelijk 17 en 4%.

Discussie Hoewel de buikligging als veilig kan worden beschouwd, dient deze toch met uiterste voorzichtigheid te worden toegepast. “Prone restraint” kan namelijk wel bijdragen aan letselschade bij de patiënt en professional. Maar, zo blijkt uit de conclusie, de kans op letsel bij de professional ligt hoger. De kans op dodelijk letsel is statistisch bezien uitermate gering en wellicht te verwaarlozen indien de “prone restraint” handeling correct en met inachtneming van alle mogelijke riscofactoren wordt uitgevoerd. Het betekent echter wel dat de professional hiertoe deskundig is opgeleid en getraind.

Het benodigd een veiligere werkomgeving zodat gekozen kan worden voor een veiligere situatie, zowel voor de patiënt als de professional. Voor directe afwending van groot gevaar zou de buikligging verkozen dienen te worden boven de rugligging. Hoewel er volgens een aantal ethische organisaties een verbod zou moeten komen op de buikligging, lijkt dit praktisch bezien onvermijdelijk, en zelfs vaak veiliger dan andere alternatieven welke voorhanden zijn. ) Opmerkelijk is het uiteenlopende verschil bij instituten. Dit houdt mogelijk in dat fysiek vasthouden een subjectief begrip is waarbij verschillen bestaan tussen de interpretatie van immobiliseren.

Toch zullen een aantal technieken / aspecten vermeden dienen te worden. Verschillende grepen zoals de “neck-hold”, de “basket-hold” en de “hog-tie” – positie leveren een extra gevaar. Ze worden toegepast omdat dit met minder kracht en een geringer aantal professionals realiseerbaar is. Toch vormt dit een extra gevaar voor de patiënt. Meer professionals per interventie zou dus gewenst zijn. Een minimum van vier professionals is geldend. Tevens dient de patiënt continu gemonitord te moeten worden. De draagbare zuurstofmeter zou een goede aanbeveling zijn voor het monitoren tijdens een interventie. Tijdens de interventie is het van belang deze uit te voeren als een humaan en veilig middel, c.q. veilige methodiek met als doel het herstellen van de oorspronkelijke situatie. Dit houdt in: het consequent teruggeven van de bewegingsvrijheid.

Literatuurlijst Barnett, R., Hanson, P., Stirling, C., & Pandyan, A. (2013). The physiological impact of upper limb position in prone restraint. Journal of Medicine, Science and Law, 1-5. Retrieved from Pubmed.gov.

Belviso, M., Donno, A. D., Vitale, L., & Introna, F. (2003, April 4). Positional Asphyxia. Retrieved from Case Report: http://www.researchgate.net/profile/Antonella_De_Donno/publication/10578139_Positional_ asphyxia_reflection_on_2_cases/links/00b7d5396f148d76ec000000.pdf Caring Solutions. (2011). Review of the Medical Theories and Research Relating to Restraint Related Deaths. Preston: University of Central Lancashire.

Cary, N. e. (2000). The effects of simulated restraint in the prone position on cardio-respiratory function following exercise in humans. J. Physiol, 30-31.

Chan, T. C., Neuman, T., & Clausen, J. (2004, September). Weight force during prone restraint and respiratory function. Retrieved from Charly D. Miller: http://www.charlydmiller.com/LIB04/2004ajfmpweightstudy.pdf Dwang & Drang . (2013). Handreiking Fysiek Ingrijpen. Amersfoort: GGZ Nederland .

Elizabeth, P., Helen, P., David, R., & Richard, W. (2012). Physical restraint in a therapeutic setting; a necessary evil? International Journal of Law and Psychiatry, 43-49.

39

Houston Chronicle. (2010, November 9). Texas. Daystar Residential Center On the Restraint Hot Seat Again. Retrieved from The truth about prone restraint: http://thetruthaboutpronerestraint.com/blog/category/positional-asphyxia/

Ho, J., Dawes, D., Moore, J., Caroon, L. and Miner, J. (2011). Effect of position and weight force on inferior vena cava diameter Implications for arrest-related death. Forensic Science International, 212(1-3), pp.256-259.

Human Rights Council. (2013). General Assembly Twenty-second session Agenda item 3. United Nations.

Inspectie voor de Gezondheidszorg. (2012, December 1). Zorg voor vrijheid: terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen kĂĄn en moet. Retrieved from Rijksoverheid: http://www.igz.nl/zoeken/download.aspx?download=Rapport_Zorg_voor_vrijheid_terugdrin gen.pdf Lancaster, G., Whittington, R., Lane, S., Riley, D., & Meehan, C. (2008). Does the position of restraint of disturbed psychiatric patients have any association with staff and patient injuries? Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 306-312.

MacDannald, H. J. (1996, Oktober 24). The Hog-Tie Position and Positional Asphyxia. Retrieved from Fight Sciences: http://www.fightsciences.com/images/HOGTIE_POSITION_AND_POSITIONAL_ASPHYXI A_By_Harry_J._MacDannnald_MD_WWW.FIGHTSCIENCES.COM.PDF Masters, K. J. (2007, October 1). Portable Pulse Oximeter Use During Patient Restraint. Retrieved from Psychiatric Times: http://www.psychiatrictimes.com/articles/portable-pulse-oximeteruse-during-patient-restraint

Merckmanual.nl, (2015). Diepveneuze trombose: Aandoeningen van aders: Merck Manual Medisch handboek. [online] Available at: http://www.merckmanual.nl/mmhenl/print/sec03/ch036/ch036b.html Mind. (Juni 2013). Mental health crisis care; physical restraint in crisis. London: Mind Mental Health Charity.

Mohr, W., Petti, T., & Mohr, B. (2003). Adverse Effects Associated With Physical Restraint. The Canadian Journal of Psychiatry, 330–337.

Morrison, L., Duryea, P. B., Moore, C., & Shinn, A. N. (2002, April). The Lethal Hazard of Prone Restraint: Positional Asphyxiation. Retrieved from Charly D Miller: http://www.charlydmiller.com/LIB03/2002ProtectionAdvocacyProneRestr.pdf Parkes, J. (2000). Sudden death during restraint: a study to measure the effect of restraint positions on the rate of recovery from exercise. Medicine, science, and the law, 39-44.

Paterson, B., Bradley, P., Stark, C., Saddler, D., Leadbetter, D., & Allen, D. (2002, April 22).

Deaths associated with restraint use in health and social care. Retrieved from Charly D. Miller: http://www.charlydmiller.com/LIB04/2003ukdeathsjpsychmh.pdf Riley, D., Meehan, C., Whittington, R., Lancaster, G., & Lane, S. (2006, Januari 17). Patient restraint positions in a psychiatric inpatient service. Retrieved from Nursing Times:

40

http://www.nursingtimes.net/Journals/2013/03/01/t/r/r/060117Patient-restraint-positions-ina-psychiatric-inpatient-service.pdf Stratton, S., Rogers, C., Brickett, K., & Gruzinski, G. (2001). Factors Associated With Sudden Death of Individuals. Retrieved from Charly D. Miller: http://www.charlydmiller.com/LIB02/2001stratton.html Winston, M., Fleisig, N., & Winston, L. (2009). The Premature Call for a Ban on Prone Restraint; A detailled Analysis of the Issues and Evidence. St. Sunrise Florida: THE PROFESSIONAL CRISIS MANAGEMENT ASSOCIATION. World Health Organisation. (2012). QualityRights Tool Kit. Geneva: WHO.

41