Patologia-Clinica...Terrés Speziale by I.E.S.T.P. HIPOLITO UNANUE

PRESENTACIÓN

No abundan las publicaciones que se ocupen de la Patología Clínica o Medicina de Laboratorio como disciplina científica. Siendo una área de la medicina relativamente nueva, de integración reciente, pocos se han ocupado de definirla, de referirse a su integración, a su funcionalidad, y a ubicarla en el importante sitial que ocupa dentro del proceso lógico que el médico utiliza en el estudio de los enfermos, para llegar a un diagnóstico, vigilar su seguimiento y participar en el control del tratamiento. El Dr. Arturo Terrés en esta obra lo hace con método, con detalle, con una clara exposición y con un lenguaje sencillo, y aborda también con veracidad, esa relación tan importante con los clínicos, y las deformaciones que de ella surgen, principalmente por desconocimiento de esa herramienta valiosa que representa la Patología Clínica. El autor demuestra tener una clara visión del lugar del Patólogo Clínico en el concierto de la medicina, así como de la materia que profesa, y refleja un gran esfuerzo por contribuir a su difusión. Con gran acierto se refiere al mal uso de dicha herramienta diagnóstica cuando no se ha realizado una buena Clínica. Se tratan con detalle las condiciones preanalíticas, tan importantes, con ejemplos prácticos, y difunde un uso adecuado de la estadística. Proporciona una orientación sobre la selección de las pruebas preoperatorias y para valorar el estado de salud, situaciones que se han apegado a modelos rígidos sin bases fisiopatológicas y con un sentido comercial. Del capítulo V en adelante se ocupa de descubrir la utilización del Laboratorio Clínico en el estudio de diferentes entidades noso-

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lógicas, describe con detalle su fisiopatología, que permite hacer una racional selección de las pruebas, facilita la interpretación y proporciona una orientación para el tratamiento. La medicina en su avance espectacular se vuelve cada día más científica y más tecnificada y su influencia en la Patología Clínica, se ha reflejado en una sofisticada instrumentación; sin embargo no hay que refugiarse en ella, y abandonar el racionamiento clínico que siempre estará por encima de ella. El Dr. Terrés nos refleja su experiencia de haber vivido la Patología Clínica en un medio hospitalario, en donde es posible a diferencia de la Patología Clínica extrahospitalaria, valorar el papel de ella, su eficiencia y aquilatar su importancia. La Patología Clínica no ha permanecido ajena a la influencia de la atención médica administrada, espero que permanezca inmune a las asechanzas de los consorcios comerciales. En esta breve comunicación sólo he querido dejar trazada en unas cuantas líneas, la importancia que esta obra representa, en el presente, en que la Patología Clínica ha tomado su lugar en el concierto de las ciencias médicas, y cuenta con una importante representación académica a través de sus instituciones, tanto nacional como internacionalmente. Confío en que ejemplos como el presente sirvan para impulsar el progreso de la Patología Clínica en nuestro medio y propicien una mayor actividad académica de sus representantes. El esfuerzo del Dr. Terrés es encomiable y merece una felicitación. Dr. Francisco Durazo Quiroz Academia Nacional de Medicina

PRESENTACIÓN

Escribir sobre un tema que relacione la práctica clínica de la medicina y el ejercicio cotidiano de la medicina de laboratorio en el marco de la ciencia y la tecnología contemporáneas no es una tarea fácil, pero Arturo M. Terrés Speziale en la presente obra lo hace de manera diestra y sucinta. Arturo Terrés recorre hábilmente diferentes ámbitos de la Patología Clínica, ubicando a esta especialidad médica en el contexto de la práctica de la medicina del nuevo siglo. Analiza la importancia del método científico en la disciplina y pone elegantemente en perspectiva, la utilidad y limitación de técnicas específicas utilizadas en el laboratorio clínico para el diagnóstico y tratamiento de diversas enfermedades. Él expresa comprensiblemente, la importancia de los elementos que intervienen en el proceso analítico de un estudio y la relevancia de comunicarlo apropiadamente tanto al médico como al paciente. Expone reflexiones derivadas de su amplia trayectoria como profesionista distinguido de la especialidad en temas diversos como la indicación e interpretación de estudios, el análisis de entidades sindromáticas como la fiebre o los procedimientos secuenciales en diagnósticos como la anemia y la aterogénesis. Importancia especial reviste el tema coetáneo de la búsqueda de marcadores de envejecimiento que ayudan a desarrollar nuestra intervención en la búsqueda de una mejor calidad de vida en el humano. La obra culmina con un capítulo dedicado al repaso de los conceptos y reglas elementales utilizadas en el

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método científico, y se detiene a repasar los conceptos de la pseudo-ciencia y la relevancia de la investigación clínica. La obra, dirigida fundamentalmente a un público de habla hispana, es de utilidad para el profesionista de ciencias de la salud relacionado con el maravilloso mundo de la Patología Clínica y llena un importante vacío que existe en la especialidad. Quizá su perspectiva personal, se vea reflejada en el título del libro, pero sobre todo en su contenido, ya que ésta procede de su distinguida y larga experiencia. Los lectores están invitados a seguir, para obtener el máximo beneficio de su lectura, la secuencia planteada en la obra, aunque el texto también se favorece para la lectura de los capítulos en forma independiente. Esta obra llega apropiadamente a la par del resurgimiento de la Patología Clínica, como una de las disciplinas fundamentales en el estudio de los procesos de salud y enfermedad, sus pronósticos y la prevención oportuna. En compendios de esta magnitud, podrían esperarse errores involuntarios ocasionales. Yo reconocí uno... el no haberse identificado previamente la importancia de un texto como el que ahora tenemos a nuestra disposición. Acad. Dr. Jorge Manuel Sánchez-González Academia Mexicana de Cirugía

INTRODUCCIÓN

Los impresionantes avances ocurridos en la última década han tenido un impacto directo en los Laboratorios Clínicos dando como resultado un aumento en el número de pruebas y procedimientos disponibles para: 1. 2. 3. 4.

Detectar enfermedades Confirmar el diagnóstico Establecer el pronostico Evaluar el tratamiento

Las pruebas de laboratorio son una poderosa herramienta para la toma de decisiones. El diagnóstico es un ejercicio multidisciplinario en el que el clínico sospecha, los gabinetes apoyan y los laboratorios confirman o descartan. El Médico tiene responsabilidad compartida con los servicios de diagnóstico, al primero corresponden la indicación y la interpretación de las pruebas, mientras que a los últimos corresponde la responsabilidad de la realización de los estudios y el asesoramiento del médico. Tal vez cause extrañeza la publicación de esta obra, sobre todo cuando abundan los tratados médicos, sin embargo hay que destacar que aunque la mayoría de ellos contienen información sobre pruebas de laboratorio la gran mayoría no discuten las implicaciones científicas y filosóficas de la Patología como una rama de la Medicina, no integran ni sistematizan la información sobre la utilización del Laboratorio, tampoco establecen los principios bá-

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sicos sobre la toma de decisiones y finalmente pasan por alto muchos detalles que como se vera son importantes. El aumento en la diversidad y en la complejidad de los recursos diagnósticos representa un reto para el que quiere aprender a utilizarlos de manera óptima. Para lograr el máximo aprovechamiento del Laboratorio Clínico lo ideal sería que las Facultades y Escuelas de Medicina de nuestro país incluyeran Patología Clínica o Medicina de Laboratorio como materias obligatorias a nivel licenciatura, esto mejoraría el desempeño de los médicos durante el Internado, la Residencia y por supuesto durante el ejercicio profesional. Esta obra no fue escrita para los maestros ya que a ellos preferimos escucharlos, nuestro esfuerzo se dirige a los que aún guardan una fresca disposición hacia el aprendizaje. Existe un vacío que queremos llenar, la tarea del Médico Patólogo Clínico es la de propiciar el óptimo aprovechamiento del Laboratorio en beneficio de los pacientes, alcanzar esta meta es nuestro anhelo, esta obra nuestro método. Dr. Arturo M. Terrés Speziale

Capítulo 1 PATOLOGÍA CLÍNICA *Medicina general y especialidades médicas * Ubicación de patología clínica en medicina * Medición de procesos biológicos *Profesionales del laboratorio clínico

INTRODUCCIÓN René Descartes (1596-1660) afirmó que la realidad solamente se puede comprender dividiéndola en fragmentos cada vez más pequeños. Sobre esta línea de pensamiento, los científicos se dedicaron a fraccionar el universo en porciones cada vez más pequeñas logrando así resultados excitantes que permitieron alcanzar el anhelado progreso. El conocimiento se dividió en siete grandes ramas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Matemáticas: De los números y de las formas. Física: De la masa y de la energía. Química: De las sustancias. Astronomía: Del cosmos y los cuerpos celestes. Geología: De la tierra. Biología: De las plantas y de los animales. Sociología: Del hombre y de la sociedad.

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Partiendo de las ramas troncales surgieron las ciencias básicas de la medicina: • Biología: Anatomía, Patología, Embriología, Histología, Citología, Microbiología y Genética. • Química: Bioquímica, Fisiología, Farmacología, Biología Molecular. • Sociología: Epidemiología y Psicología. • Física: Radiología, Medicina Nuclear, Ultrasonografía, Imagenología. • Matemáticas: Bioestadística, Informática. • Geología: Ecología y Mineralogía.

LA MEDICINA GENERAL Y LAS ESPECIALIDADES MÉDICAS De esta manera, la subdivisión de la ciencia fue origen de las especialidades médicas y en cierto modo la responsable del gran avance logrado a partir del siglo XVII y sobre todo en el siglo XX; sin embargo, se ha tenido que pagar un precio, no es posible dominar todas las especialidades médicas, pareciera como si se hubiera fragmentado al ser humano en aparatos, sistemas, órganos y glándulas. La lista de especialidades médicas sigue incrementándose mientras obedecemos al mandato de “creced y multiplicaos”. Hacer una especialidad no justifica olvidar los principios básicos de la Medicina. Todas las especialidades tienen un común denominador y todas se superponen entre sí. No existe especialidad con área cognoscitiva, psicomotora o afectiva excluyente de las demás. El conocimiento puede conceptualizarse como una esfera tridimensional en la que en la superficie parecen existir divisiones muy claras, sin embargo, conforme profundizamos nos damos cuenta de que las fronteras van desapareciendo, se esfuman y finalmente desaparecen. La Medicina General es la base de todas las especialidades médicas, es en ella que converge la habilidad de: 1. Entrevistar a un paciente para obtener su Historia Clínica. 2. Explorar el cuerpo humano sistematizadamente.

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3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Hacer un diagnóstico anatómico. Integrar los signos y los síntomas en síndromes. Establecer un diagnóstico presuncional. Solicitar pruebas diagnósticas. Establecer un diagnóstico integral. Desarrollar un esquema fisiopatológico. Tomar una decisión clínica. Indicar un tratamiento.

Hace más de cuarenta años en un afán de lograr la unificación de las ciencias, Ludwig Bertalanffy describió la “Teoría General de Sistemas”. De acuerdo a esta teoría todas las organizaciones (físicas, biológicas y sociales) son la suma de variables interdependientes, susceptibles de ser estudiadas por modelos matemáticos sin conformarse con isomorfismos, ni analogías vagas y superficiales. De acuerdo a la teoría TGS, todas las organizaciones pueden estudiarse sobre la base de su estructura y a su comportamiento. Tomemos al ser humano como ejemplo: • Estructura • Comportamiento

Anatomía, Histología, Citología. Fisiología y Psicología.

Para comprender el comportamiento de las organizaciones, N. Wiener creó la disciplina llamada cibernética, la cual aspira demostrar qué mecanismos naturales de retroalimentación (control) fundamentan el comportamiento de todos los sistemas vivos e inanimados. A diferencia de las ciencias físicas (donde se puede considerar las partes y los procesos aislados), en las ciencias biológicas se requiere del estudio de los problemas de la organización y del orden que los unifican, ya que la interacción dinámica de las partes hace distinto el comportamiento de los sistemas biológicos completos al de cuando se estudian en forma aislada. En este contexto, resulta claro que más que la fragmentación del conocimiento, requerimos de la síntesis interdisciplinaria y de la educación integrada; es necesario plantear un enfoque unificado de los problemas médicos, meta que anhelamos alcanzar en esta pequeña obra.

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ESTADO ACTUAL DE LA MEDICINA “La medicina ha progresado mucho, varias causas de muerte antes invencibles han sido controladas, el dolor es mitigado con poderosos analgésicos, pero en muchos casos sólo podemos dar tratamiento sintomático, sin lograr curación, aliviando tan solo de manera artificial y transitoria. Muchas veces los médicos olvidamos que ejercemos una ciencia aplicada. El avance y el éxito de la Medicina ha propiciado que a las facultades de medicina acudan miles de estudiantes para aprender a curar, sólo unos cuantos tienen un deseo genuino de aprender a pensar para poder contribuir con nuevos descubrimientos. El médico está impulsado por el ansia de curar enfermedades. Su propia conciencia lo empuja, el dolor humano lo reclama insistentemente. Pero curar puede no ser científico. En nuestro país se ha insistido en la necesidad de crear técnicos. Lo importante, se ha dicho -en un sentido general y también en el campo de la Medicina- es que haya gentes capaces de “hacer bien las cosas”. Se menosprecia el pensamiento teórico. El “hacer bien las cosas” es relativamente fácil. Lo más difícil e importante es aprender a “pensar bien las cosas”. Los libros de ciencia no tienen el éxito de los prontuarios donde se considera que se da la solución de los problemas sin la necesidad de plantearlos. Pero tengamos cuidado, en la “receta de cocina”, en la que se piensa que se cumple la función social de la Medicina, es precisamente donde la Medicina pierde su dignidad científica” (G. Marañón 1942). Puede parecer que en la actualidad, la prioridad del médico es la de curar enfermedades, mientras que la de las enfermeras es el cuidado de los pacientes y la búsqueda de la verdad la de los laboratorios y gabinetes. Es por esto que no resulta vano el insistir en que el verdadero médico, además de “curar enfermedades” debe ser capaz de atender las necesidades de los pacientes y afrontar el reto de estar siempre en busca de la verdad; la síntesis de estos valores es el amor a la vida.

UBICACIÓN DE LA PATOLOGÍA CLÍNICA EN MEDICINA La Patología Clínica es una especialidad médica que se dedica al establecimiento del diagnóstico, pronóstico y vigilan-

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cia del tratamiento de los problemas de salud, apoyando tanto a la medicina general como a otras especialidades médicas incluyendo un significativo impacto en epidemiología y salud pública la cual, como sabemos, es un Derecho Constitucional y una responsabilidad gubernamental que incluye tanto a la Medicina Preventiva como a la Medicina Curativa, cuyas metas y acciones deben ser planeadas, organizadas, ejecutadas y controladas con una visión integral para lograr dar a los ciudadanos el máximo beneficio, con el menor riesgo y costo mínimo. Definición de Patología Clínica Rama de la medicina que aplica el método científico y las tecnologías del laboratorio clínico para la toma de decisiones médicas.

Académicamente la patología se subdivide en: • Anatomía Patológica: Predominantemente morfológica. • Patología Clínica: Eminentemente biológica y funcional. La Patología Clínica también es conocida como Medicina de Laboratorio, una disciplina médica que trata de integrar la ciencia básica a la práctica clínica. Partiendo de las definiciones llegamos a los conceptos: Patología: (gr. pathos = enfermedad; gr. logos = tratado): Rama de la medicina que estudia las enfermedades y los trastornos que producen en el organismo. Patogenia: (gr. génesis = origen): Rama de la medicina que se ocupa del estudio del origen de las enfermedades, particularmente de la manera como obra la causa morbosa sobre el organismo; de la secuencia de eventos que ocurren desde la causa hasta las alteraciones estructurales y funcionales. Fisiopatología: ( gr. physis = naturaleza): Rama de la medicina que estudia las funciones del organismo y las alteraciones que sufren estas funciones en sus partes y como un todo durante la enfermedad.

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Clínica: (gr. kline = lecho): Institución médica en la que se enseña la práctica del arte médico en la cabecera del enfermo. En el estudio integral de la enfermedad, por medio de la Patología se deben considerar las causas y los efectos: La Causa El Medio El Efecto

El Agente El Ambiente El Huésped

Etiología Ecología Fisiopatología

La Patología aporta estudios que permiten entender los mecanismos por medio de los que se presenta la enfermedad, sus causas, las respuestas a nivel celular y corporal y los efectos sobre la función normal; de esta manera coordina el conocimiento básico con la explicación de los síntomas que manifiesta el paciente y con los signos clínicos que observa el médico, por lo tanto proporciona un contexto sistemático para la mejor comprensión de la salud y su perturbación en la enfermedad. Ubicación de la patología Medicina

Ciencias Básicas

Investigación Científica Desarrollo Tecnológico

Ciencias Clínicas

Diagnósticas Laboratorios Gabinetes

Terapéuticas Médicas Quirúrgicas

De este modo esta disciplina integra: • • • •

El conocimiento básico con la clínica. Los procesos anatómicos y fisiológicos del paciente. Grupos multidisciplinarios en beneficio de la salud. La asistencia médica con la docencia y la investigación.

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Servicios de Patología Anatomía Patológica

Patología Clínica Citología Medicina Transfusional

Laboratorio Clínico

Patología Quirúrgica

Banco de sangre

Medicina Forense

Necropsia

MEDICIÓN DE PROCESOS BIOLÓGICOS El siglo XXI puede ser el siglo de la ciencia y de la tecnología. Hoy día no existe un fenómeno fisiológico ni proceso metabólico que no tenga una expresión en el Laboratorio Clínico. Nos encaminamos hacia el conocimiento de las reacciones que condicionan toda la representación vital de la salud, de la enfermedad y de la reproducción.

PROFESIONALES DEL LABORATORIO CLÍNICO El Laboratorio Clínico es un microcosmos en el que grupos multidisciplinarios tratan de ordenar y sistematizar el conocimiento de

Medición de procesos biológicos, riñón y glomérulo.

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todos los fenómenos que inciden en la salud del hombre a través del estudio de diversos especímenes biológicos. Nuestra época es la de los científicos, de los técnicos y de los especialistas, dentro de ellos los profesionales de la Medicina de Laboratorio formado por un grupo de individuos curiosos —no muy grande— con la cualidad de no conformarse con aprender en los libros ni en los expedientes clínicos, con la imperiosa necesidad de ir al laboratorio a observar las cosas con los propios ojos. El gusto es por la Ciencia —que responde el ¿Qué? —y por la Técnica— que indica el ¿Cómo? El trabajo en el Laboratorio es eminentemente objetivo, se trata de medir, de comparar con una escala todos los procesos y fenómenos que se presentan en los pacientes. Se busca reproducir “in vitro” lo que ocurre “in vivo”. La ciencia, la técnica y la investigación biomédica son actividades prioritarias. Es por todos conocido que el recurso humano del Laboratorio Clínico está formado por una gama muy amplia de profesionales de distintas actividades: Médicos Especialistas en Patología Clínica y Anatómica, Citología, Genética, Hematología, Endocrinología, Infectología, Medicina Nuclear. Químicos con estudios en Química Clínica, Biología, Farmacia, Bacteriología, Parasitología. Técnicos Laboratoristas e Histotecnólogos. Físicos Nucleares, Ingenieros en Electrónica, Expertos en Computación y en Bioestadística, además de Científicos con Maestrías y Doctorados en áreas afines. Uno de los retos más importante dentro del Laboratorio Clínico moderno es la armoniosa interrelación de todas estas personas; su adecuada integración da como resultado una mayor calidad y productividad en el cumplimiento de la meta más alta: mantener la salud del ser humano. Múltiples cambios afectan la práctica clínica: • • • • • •

El alto volumen de estudios que se realizan. La gran variedad de pruebas disponibles. El surgimiento rápido y constante de nuevas metodologías. La insuficiente preparación de recursos humanos. La escasez de recursos económicos. La realización de pruebas rápidas en consultorios, farmacias e inclusive por los propios pacientes.

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Área de examen de orina

• El desconocimiento del público y la desinformación del médico sobre problemas de variabilidad biológica y variabilidad analítica. • La interpretación incorrecta de los resultados. • La toma de decisiones equivocada. En consecuencia, es necesario que los médicos reconozcamos la importancia de la medición de los procesos biológicos, comprendamos los fenómenos inherentes a la variabilidad, las bases estadísticas de lo normal y de lo patológico, así como la forma en la que el cálculo de probabilidades afecta la interpretación de los resultados.

Funciones del Laboratorio Clínico Detectar enfermedades asintomáticas Confirmar el diagnóstico Establecer el pronóstico Evaluar el tratamiento Proporcionar información estadística-epidemiológica Detección, manejo y control de problemas de salud pública Control de infecciones intrahospitalarias Evaluación de marcadores biológicos de envejecimiento

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Osificación endocondral. Tinción de Gallego. Proceso digital. Micrografía proporcionada por el Dr. Joaquín Carrillo Farga. Instituto de Hematología. The Anton Van Leeuwenhöek Society for Life & Exact Sciences. Tomada, con autorización, de la Revista Mexicana de Patología Clínica Vol. 49, No. 2 de 2002.

Capítulo 2 LABORATORIO CLÍNICO *Perspectiva histórica *Transición epidemiológica *Ubicación del laboratorio clínico *Requisitos ideales de un estudio *Uso y abuso de pruebas de laboratorio *Nuevas tendencias

PERSPECTIVA HISTÓRICA Existe una conciencia creciente sobre la importancia de la salud y la prevención de la enfermedad. La expectativa de vida y la edad promedio del ser humano se han ido extendiendo gradualmente en todo el mundo; en consecuencia nos hemos dado cuenta que no es la cantidad sino la calidad de vida la que nos debe preocupar. La “buena vida”, según Bertrand Russell es aquella que se inspira en el amor y se guía por el conocimiento. Sorprende el nivel de desinformación en el que aún vive la mayoría de la población mientras se observa un auge de las terapias alternativas.

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Figura prehispánica, diagnóstico en la antigüedad.

Hipócrates (460-370 AC)

Los alquimistas en la Edad Media

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Claude Bernard (1813-1878) El método experimental

AÑOS DE EDAD

EXPECTATIVA DE VIDA DE LA HUMANIDAD A LO LARGO DE LA HISTORIA 70

ERA TECNOLÓGICA ERA INDUSTRIAL

ERA AGRÍCOLA

-1000

-500

500

1000

1500

2000

2500

AÑOS a.c. y d.c.

La medicina tiene una historia paralela a la de la humanidad. En un principio, la atención médica se brindaba de manera directa de una persona (el sacerdote de la tribu) a otra (el paciente), de una manera simple con bases mágicas y empíricas. Múltiples hierbas y rituales eran usados para tratar al enfermo. Hoy día la medicina se ha vuelto sumamente sofisticada, tecnológica y científica. Involucra a grupos multidisciplinarios que dan atención al paciente de forma más bien indirec-

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ta y despersonalizada, de manera que muchas veces perdemos las perspectivas. Los médicos nos preocupamos por “curar enfermedades”, en los laboratorios y gabinetes estamos en “busca de la verdad” mientras que las enfermeras “vigilan los monitores y suministran los medicamentos”, para que al final del día a todos se nos olvide lo más importante, atender y cuidar a los pacientes. Durante el siglo XV múltiples cambios ocurrieron en la salud de nuestro pueblo como consecuencia del descubrimiento de América y de la Conquista. El trauma de la guerra y las nuevas enfermedades (viruela y sífilis principalmente) introducidas por los invasores redujeron la población a menos del 30% en un lapso de menos de 80 años. En aquel entonces la expectativa de vida era tan sólo de 30 años. Después de la Conquista los misioneros de la Iglesia Católica se encargaron de la población creando los primeros Hospitales Eclesiásticos. Los avances de la medicina europea durante los siglos XVII, XVIII, y XIX generaron una brecha tecnológica en tanto que nuestros países se veían involucrados en luchas independentistas y revolucionarias. Esa brecha aún existe y no se ha podido cerrar. Avances de la Medicina Europea Siglo XVII a Siglo XX A. Leeuwenhoek E. Jenner R. Laennec C. Bernard R. Virchow G. Mendel J. Lister L. Pasteur R. Koch

1673 1797 1816 1849 1858 1866 1866 1895 1910

Microscopio Vacuna Estetoscopio Patología Experimental Patología Celular Genética Antisepsia Microbiología Micobacteriología

En el siglo XX aprendimos que la salud no sólo depende de la calidad de la magnitud de centros médicos ni de la calidad de los hospitales de tercer nivel. En México tenemos hospitales de gran calidad, multidisciplinarios y con la tecnología más avanzada, sin embargo, en honor a la verdad, la mejor expectativa de vida se debe más al incremento en el nivel de educación, salubridad, nutrición y condiciones socioeconómicas que a la presencia de los centros médicos por sí mismos.

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TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA La humanidad ha evolucionado de una sociedad agrícola a una industrial para llegar después a la sociedad tecnológica. Hoy día vivimos las tres eras en forma acumulada, no sólo en el campo de la demografía sino también en el de la economía, medio ambiente, educación y por supuesto patología. Los países desarrollados avanzan rápidamente hacia la tercera ola mientras que las naciones “en vías de desarrollo” evolucionan lentamente, y en ocasiones hasta retroceden, entre la era agrícola y la industrial. Los datos de la república mexicana muestran una mejor expectativa de vida. La mortalidad se ha reducido por diversos factores. Se ha observado una reducción en las enfermedades infecciosas con incremento en las crónico-degenerativas, particularmente las relacionadas con Diabetes Mellitus, Aterosclerosis, Alzheimer y Osteoporosis. El aumento en el número de accidentes, violencia y consumo de drogas es típico de la era industrial. En México más que vivir una “Transición Epidemiológica” estamos experimentando una “Acumulación Epidemiológica” la cual impone retos extraordinarios a nuestra inteligencia y a nuestra capacidad de organización. La única constante es el cambio, este cambio exige una gran flexibilidad y capacidad de adaptación de los individuos, de sus líderes y por supuesto de sus médicos. La epidemiología es el estudio de las tendencias y los patrones con que se presentan las enfermedades en un sitio determinado a lo largo del tiempo con objeto de lograr su prevención y control. Debemos reconocer que aun cuando se trata de una rama relativamente reciente de la medicina, sus orígenes se remontan hasta la antigüedad cuando los astrólogos hacían observaciones y análisis estadísticos tratando de establecer relaciones entre el cosmos y la salud de las personas y de los pueblos en cartas astrales y horóscopos. Resulta interesante constatar que el origen de la epidemiología es en cierto modo una forma de futurología mágico-religiosa que gradualmente ha ido tomando mayor solidez al estudiar amplia y profundamente al medio ambiente, los agentes causales y a los individuos sanos y enfermos, abarcando integralmente el aspecto bio-psico-social. En este contexto, debemos reconocer que actualmente nos encontramos en un nuevo milenio en un momento de transición demográfica y epidemiológica. Las épocas de transición, tanto

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en los individuos como en las sociedades son momentos de incertidumbre que exigen adaptación y flexibilidad. La transición demográfica y epidemiológica son el resultado de los cambios que se dan en los índices de natalidad y mortalidad en un lugar determinado a lo largo del tiempo. Generalmente se observa que en las sociedades subdesarrolladas ambos son elevados, mientras que en los países avanzados ambos índices son bajos. Esto se debe a una serie de factores sociales, como por ejemplo el rol de la mujer en las diferentes culturas, factores económicos, culturales, nutricionales, etc., ocurriendo generalmente en cuatro etapas: Era Índice mortalidad Índice natalidad Pirámide de población Tamaño población Patología

Nómada

Agrícola

Industrial

Tecnológica

Alto Alto

Medio Alto

Bajo Medio

Bajo Bajo

Bajo Alto Sobrepoblación Reducción Neonatal Infecciosa Traumatismos Degenerativa

• La primera etapa es típica de la era agrícola, en ella predominan las enfermedades infectocontagiosas, sobre todo en grupos pediátricos. • La segunda y la tercera etapa son características de la era industrial, en ellas se observan problemas de tipo traumático, accidentes, violencia, tráfico y consumo de drogas. Ocurren movimientos migratorios desde los países subdesarrollados hacia los más industrializados. • En la cuarta etapa la tasa de natalidad excede la de mortalidad, se observa una reducción en la población y predominan las enfermedades crónico-degenerativas. Es claro que en el ejercicio de la medicina en el tercer milenio los médicos no nos podremos limitar al diagnóstico, pronóstico y vigilancia del tratamiento de los problemas de salud, en una perspectiva personal, resolviendo la problemática individual de cada uno de los pacientes, siendo fundamental la interacción de la medicina general con todas las otras especialidades médicas

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y quirúrgicas en un enfoque mucho más amplio y sobre todo preventivo que sea capaz de generar un impacto positivo en la epidemiología y en salud pública, que como ya ha sido mencionado previamente es un Derecho Constitucional y una responsabilidad gubernamental cuyas metas y acciones deben ser planeadas, organizadas, ejecutadas y controladas con una visión integral para brindar a los ciudadanos el máximo beneficio, con el menor riesgo y el mejor costo.

UBICACIÓN DEL LABORATORIO CLÍNICO No nos cansaremos de insistir que el laboratorio clínico es un servicio médico indispensable, cuya importancia ha ido creciendo y desarrollándose a lo largo de los años hasta ocupar un lugar central en la medicina actual. El Laboratorio Clínico es el espacio físico donde se efectúan una gran diversidad de procedimientos médicos, científicos, técnicos, etc., que en conjunto representan un valioso recurso de la clínica al documentar el estado de salud (Medicina Preventiva) o de enfermedad (Medicina Curativa) La razón por la que el médico envía al paciente al laboratorio es sólo una: Necesita información para tomar decisiones adecuadas. El clínico observa en el paciente una serie de manifestaciones clínicas, signos y síntomas tales como dificultad respiratoria, palidez, fatiga, dolor, etc., que no puede cuantificar por lo que deben ser traducidos a datos concretos. El médico puede necesitar del apoyo en cualquier momento por lo que debemos estar preparados para ayudarle proporcionando una serie de Estudios Urgentes encaminados a lograr una adecuada toma de decisiones críticas. Del mismo modo debe contar con Pruebas Especiales cuya importancia relativa y dificultad técnica hace que sólo puedan estar disponibles de forma programada. Para lograr el óptimo aprovechamiento del Laboratorio Clínico es conveniente: 1. 2. 3. 4.

Saber específicamente qué está buscando Conocer el laboratorio al que se solicitan los estudios Saber de qué exámenes dispone Conocer los lineamientos de la colección y transporte de las muestras

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5. 6. 7. 8.

Conocer los límites de referencia Conocer las limitaciones de las pruebas Prestar atención a los resultados Saber solicitar aclaraciones

El Laboratorio Clínico ayuda al médico en cualquier momento y en cualquier etapa de la evaluación clínica: al tratar de detectar una enfermedad, al confirmar un diagnóstico, al evaluar el tratamiento.

CRITERIOS PARA UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA Para que un procedimiento diagnóstico sea verdaderamente útil debe cumplir una serie de requisitos incluyendo que esté bien indicada, tomada, transportada, realizada, reportada e interpretada. Del mismo modo, para que un estudio de laboratorio sea adecuado debe cumplir con criterios de aplicabilidad y de confiabilidad: Aplicabilidad

Confiabilidad

Oportunidad Costo Seguridad Complejidad

Precisión Exactitud Sensibilidad Especificidad

Los criterios de aplicabilidad dan como resultado la rapidez con la que el médico puede obtener el resultado por lo que en gran medida depende de ellos que una prueba pueda realizarse en forma urgente, mientras que un elevado grado de complejidad o un costo elevado por la rareza de la prueba puede obligar a que la prueba se deba referir a un laboratorio especializado. Los criterios de confiabilidad, por su parte, son aquellos que permiten tomar decisiones médicas con un alto grado de certidumbre. • Precisión: Es sinónimo de reproducibilidad, representa la capacidad del método de obtener el mismo resultado, en la mis-

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ma muestra; en una serie de determinaciones se mide a través del coeficiente de variación porcentual (CV%) que se establece por medio del Control de Calidad Interno (CCI) —estudio sistemático de todas las variaciones que inciden en un resultado de laboratorio— además de las estrategias y los procedimientos que se utilizan para detectarlas y minimizarlas oportunamente hasta el nivel en el que estas variaciones no afecten adversamente las decisiones clínicas. • Exactitud: La veracidad de los resultados que emite el laboratorio sólo puede ser garantizada cuando se participa en programas Inter-laboratorios en los que agencias gubernamentales, grupos de profesionales del laboratorio o empresas comerciales, analizan muestras y especímenes, de manera que al ser evaluadas en conjunto se pueda conocer la variabilidad global y la variabilidad individual de todos y de cada uno de los participantes. Confirmar la veracidad en el programa EEC: Evaluación Externa de la Calidad, permite detectar problemas que no fueron puestos en evidencia por el Control de Calidad Interno y de esta manera corregir las desviaciones subyacentes. La exactitud es la relación que existe entre el resultado encontrado y el valor verdadero. En ocasiones se observa que un resultado es preciso mas no exacto, lo que significa que el método está reproduciendo errores de manera sistemática, lo que por lo general implica un problema de calibración del analizador. Este tipo de errores son responsabilidad del laboratorio y se eliminan cuando se establece un programa de control de calidad analítico con evaluación externa de la calidad. • Sensibilidad: Desde el punto de vista analítico, la sensibilidad depende del método para detectar concentraciones mínimas de un analito, de esta manera podemos decir que los métodos inmunoenzimáticos (ELISA) son más sensibles que los de aglutinación para la detección de antígenos. • Especificidad: En el enfoque analítico, se trata de la capacidad del método de detectar y cuantificar el analito en estudio sin dar falsos positivos a través de lo que conocemos como interferencias o “reacciones cruzadas”.

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Es importante considerar que no existen métodos 100% sensibles, específicos, precisos y exactos, ya que por lo general observamos que conforme aumenta la sensibilidad se reduce la exactitud, la precisión, la especificidad y viceversa. Aunque estas fronteras se han ido rompiendo gradualmente con el surgimiento de los más avanzados inmunoensayos y más recientemente con el advenimiento de la biología molecular. Conocer los criterios de confiabilidad y aplicabilidad, así como las fortalezas y las debilidades de las pruebas diagnósticas permite hacer una mejor indicación e interpretación de los resultados de los estudios.

USO Y ABUSO DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO La actividad de los laboratorios de análisis clínicos ha logrado constituirse desde sus inicios en un apoyo de importancia definitiva en el efectivo diagnóstico y tratamiento que el médico realiza a sus pacientes. Lamentablemente, el mal uso de este importante elemento puede darse en cualquier sitio y en cualquier etapa de la atención médica, al detectar una enfermedad, al confirmar el diagnóstico, al evaluar el tratamiento.

DETECTAR ENFERMEDAD El propósito principal de ciertas pruebas es detectar la presencia de padecimientos inicialmente silenciosos para modificar su historia natural, v. gr. hiperlipidemia en el riesgo coronario. Para cumplir este objetivo se requiere de estudios relativamente económicos, altamente sensibles, con un alto valor predictivo positivo y en cierto modo específico, para un padecimiento con una prevalencia significativa, y en los que existan medidas terapéuticas confiables que justifiquen una intervención médica oportuna.

CONFIRMAR DIAGNÓSTICO Para esta labor es conveniente usar pruebas altamente específicas. Sin olvidar que las pruebas con alta especificidad pueden perder sensibilidad diagnóstica y aumentar su costo y dificultad técnica, como de hecho ocurre en la prueba Western Blot en el

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caso de SIDA, donde es preferible emplear primero pruebas ELISA para demostrar la presencia de Anti-HIV. Adicionalmente es muy importante recordar que el clínico debe ser capaz de interpretar los resultados observados en función de los límites de referencia y de los niveles de decisión clínica, ya que dependiendo de la magnitud de los cambios se tendrá que hacer el diagnóstico diferencial, como en el caso de la ferritina en inflamación, neoplasia, anemia, o hemocromatosis, etc.

EVALUAR EL TRATAMIENTO La mayoría de las pruebas que se realizan en los hospitales se indican para evaluar el progreso de una enfermedad durante su tratamiento. El problema central se presenta por la frecuencia excesiva con la que los médicos indican estudios para supervisar la evolución del caso, sobre todo en los hospitales de enseñanza donde los Residentes e Internos ordenan biometrías hemáticas, químicas sanguíneas, enzimas, exámenes de orina, etc. diariamente. La forma en la que se solicitan los estudios afecta directamente este problema, sobre todo cuando se establecen rutinas y perfiles de laboratorio eliminando la necesidad de pensar. Los tutores deben vigilar sistemáticamente a sus educandos, además de determinar cuales son las tendencias con las que se solicitan estudios en los diferentes servicios de la institución, dependiendo de la especialidad. El abuso de las pruebas de laboratorio provoca la realización de un número excesivo de pruebas innecesarias con indicaciones dudosas. ¿Cuáles son las causas del fenómeno? • Factores clínicos: Dependencia excesiva para tomar decisiones. Innumerables pruebas incluidas en rutinas, protocolos y perfiles. El abuso de las pruebas de laboratorio es inversamente proporcional a la capacidad de interrogar y explorar al paciente. • Factores del hospital: Apertura de nuevos servicios, aumento en el número de pacientes atendidos, retraso en tratamientos, etc. • Factores del laboratorio: Introducción de nuevas metodologías sin retirar las pruebas obsoletas, retraso en la entrega de resultados, utilización de analizadores multicanal.

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• Factores diversos: Miedo a las demandas, compañías de seguros, “chequeos” en clínicas de diagnóstico, razones económicas y comerciales injustificadas. La tarea del Patólogo Clínico es propiciar un mejor y no un mayor uso de las pruebas de laboratorio. Mientras se introducen nuevas metodologías se debe retirar las pruebas obsoletas en forma gradual, vigilar la confiabilidad de los resultados y asesorar la interpretación de los mismos. En la actualidad existe una asombrosa tendencia a sobreestimar el valor de los procedimientos tecnológicos, considerándose que deben ser infalibles condicionándose una intolerante expectativa de perfección. Aun cuando los laboratorios apliquen toda la teoría y la práctica del aseguramiento de la calidad, no es posible garantizar un producto 100% perfecto, ni mucho menos tomar una decisión médica sobre la base de una sola prueba aislada sin considerar las bases clínicas. Debemos hacer una clara diferencia entre valor y precio. La mayoría de los laboratorios subsidian las pruebas sofisticadas a través de las utilidades de las pruebas simples y rutinarias. Cuando se aplica el control de calidad de manera adecuada, observamos que representa más de 10% del costo de la prueba. Los laboratorios que acostumbran la desleal práctica de la dicotomía, tienen que elegir entre “dar las comisiones” o hacer un adecuado control de calidad, de ahí que no puedan garantizar a sus comprensivos socios médicos la confiabilidad de los resultados. Muchos ven al laboratorio como un gran negocio, en cierto modo tienen razón, en lo que no podemos estar de acuerdo es en anteponer los valores económicos a los éticos y a los científicos, como desafortunadamente ocurre de manera creciente en los laboratorios que son propiedad de personas sin mucho escrúpulo incluyendo en la mayoría de las veces a personas ajenas a la Medicina. El Laboratorio Clínico en México, visto como empresa, es inmaduro, está muy competido y fragmentado, en muchos casos es una microempresa familiar que está evolucionando de manera sumamente lenta hacia su consolidación. Los elementos más importantes son:

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• • • •

Los mecanismos reguladores: NOM-166. La dinámica de los grupos profesionales. La influencia de las organizaciones de financiamiento. La influencia de los proveedores de insumos y de servicios.

En México aunque existe la NOM-166: Norma Oficial Mexicana Sobre la Estructura y Funcionamiento de los Laboratorios Clínicos tenemos que reconocer que en la práctica la aplicación de la misma es mínima tanto para el establecimiento como a la operación de laboratorios clínicos. Según el XII Censo de Servicios del INEGI en el año de 1998, se cuenta con 6,487 servicios privados de laboratorios de análisis clínicos auxiliares al diagnóstico médico en el ámbito nacional. La falta de aplicación de la NOM-166 genera una competencia desleal, ya que el tamaño del mercado mexicano hace que el número de laboratorios clínicos en el ámbito privado sea incalculable, pudiendo haber más de 10,000 en todo el territorio nacional, donde existen participantes de todo tipo. Sin embargo, hay aspectos particulares de esta evolución, que adaptadas a las condiciones nacionales y locales pueden darnos ideas útiles para evaluar el desarrollo de esta industria y anticipar posibles escenarios futuros en México. Juegan un papel importante en esta ecuación, por un lado las organizaciones que proveen servicios y financian los servicios de salud bajo los múltiples esquemas de medicina prepagada, y por el otro el intenso trabajo de las asociaciones profesionales y gremiales para influenciar los sistemas de regulación. Es importante reconocer que la importancia de los datos de laboratorio y gabinete en México tiene menor relevancia o trascendencia que en los países desarrollados, ya que para muchos médicos mexicanos el ojo clínico, y la medicina basada en eminencias es aún hoy día, más importante que los datos duros y la medicina basada en evidencias. Esta tendencia, nefasta, afortunadamente está cambiando poco a poco. Sólo cuando un resultado es mal procesado o mal interpretado y tiene consecuencias graves el caso puede hacerse legal, requiriendo la intervención de CONAMED que es la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, involucrando entonces no sólo a las autoridades, sino las asociaciones profesionales relativas.

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En México no existe un límite claro para establecer los estándares de calidad de todas las pruebas de laboratorio y asegurar la veracidad, confiabilidad y puntualidad de los resultados de las pruebas practicadas a los pacientes, que defina donde se debe hacer una prueba dependiendo de su grado de complejidad analítica. El laboratorio se define como cualquier instalación que lleve a cabo pruebas de laboratorio con especímenes de humanos con el propósito de proveer información para el diagnóstico, prevención, tratamiento de una enfermedad o la valoración de la salud por las instituciones reguladas. A finales del año 2002, las autoridades del Sector Salud no han demostrado una preocupación genuina por implantar el modelo denominado como “Tercero Autorizado”, el cual se supone será un organismo privado con la facultad de certificar el cumplimiento de la NOM-166, que fue publicada en el Diario Oficial de la Federación en enero del año 2000, y se supone obligatoria a partir de enero del 2002. Dado que en México existe un incipiente programa de Certificación de Hospitales, los laboratorios clínicos que se encuentran en los mismos realizan las revisiones de calidad cuando los hospitales en donde están ubicados son revisados. Hay también muchos laboratorios independientes de los hospitalarios que voluntariamente participan del proceso de acreditación a través de organismos como ISO, CAP, EMA*, etc. Actualmente, el escenario de la Medicina de Laboratorio es muy complejo, dado que se trata de una tarea multidisciplinaria en la que diversas especialidades de la Medicina, de la Química, y de otras carreras afines como la Biología y otras más como la Administración y la Informática convergen para llevarla a cabo en la práctica diaria. Es importante reconocer en consecuencia que es propicio que se genere una auténtica “Torre de Babel” en la que existen conflictos de interés y problemas de comunicación. La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos establece el derecho de sus habitantes a la Seguridad Social y particularmente en lo referente a la conservación y atención de la salud. Para este efecto en México se han constituido diferentes instituciones en los sectores publico y social, que obtienen * ISO = Organización Internacional de Estándares CAP = Colegio Americano de Patología EMA = Entidad Mexicana de Acreditamiento

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financiamiento a través de aportaciones del sector público y de cuotas de recuperación que se cobran a los usuarios, y a los patrones de éstos, complementadas con aportaciones federales, estatales, municipales y de grupos organizados de las comunidades o de instituciones asistenciales, públicas o privadas. Por otra parte, existe un amplio sector de la población que demanda servicios de salud con atributos de calidad diferentes a los que proporcionan las instituciones de seguridad social, recurriendo para esto a instituciones de salud de economía privada. Al generar la demanda por los servicios de análisis clínicos, los médicos se han convertido en el elemento clave que ordena tanto el tipo de análisis clínicos que necesita su paciente, como el laboratorio al que este último debe acudir para que le sean practicados. Este es el momento en que se forma una estrecha relación entre el médico y los Laboratorios de Análisis Clínicos, con proporciones sumamente variables de interés profesional, de salud y económico, en las condiciones siguientes: • • • • • • • • • • • •

Ubicación del laboratorio Integración a una red de servicios Imagen del laboratorio Posicionamiento de marca Precios y costos de servicios Relación con el médico Estructura organizativa Capacidad de recepción de muestras y entrega oportuna de los resultados Garantía en los servicios Instrumentación y equipos con capacidad resolutiva Certificación de la calidad Etc...

Como se puede observar, la amplia diversidad de condiciones que afectan a cada uno de los elementos que participan en esta actividad le proporcionan características de complejidad para su explotación como negocio de magnitud nacional, es decir, no hay condiciones con proporciones homogéneas que direccionen al conjunto (paciente, médico y laboratorio) de elementos en un mismo sentido de preferencia nacional. Sin embargo, lo que sí es consistente en el país, es la relación dicotómica

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entre médicos y laboratorios, además de la influencia significativa del médico como solicitante y usuario final de los servicios de los Laboratorios de Análisis Clínicos.

• NUEVAS TENDENCIAS. EQUIPOS CASEROS PARA EL DIAGNÓSTICO Si bien es cierto que en la actualidad es fácil acudir a las farmacias para comprar equipos médicos de diagnóstico, y que el catálogo de alternativas se está extendiendo a un número creciente de pruebas, resulta importante que las personas en general conozcan bien sus indicaciones, riesgos y beneficios. 1. Pruebas rápidas de embarazo: Son de sensibilidad variable por lo que a veces son positivas desde la 1ª semana hasta más de un mes de gestación 2. Detección de ovulación: Predicen el riesgo de embarazo en caso de que exista relación sexual 3. Determinación de azúcar: Se efectúan en sangre u orina para detectar o controlar Diabetes Mellitus 4. Otras pruebas en orina: Incluyen cerca de 10 variables, al ser positiva puede ser evidencia de daño renal, daño hepático, etc. 5. Detección de sangre oculta en heces: La cual en caso de ser positiva puede ser evidencia de una tumoración en colon 6. Detección de HIV: Hoy día existen pruebas para hacer en sangre y en saliva. 7. Detección de drogas de abuso: Dentro de las que las más comunes son para anfetaminas, cocaína y marihuana, aunque la lista es de cerca de 10 drogas. Ventajas: Las muestras más empleadas son una gota de sangre, saliva, orina o una pequeña porción de materia fecal. En realidad los equipos son aparentemente accesibles desde el punto de vista económico. Todo el material es desechable y por lo general existe suficiente para hacer la prueba cuando menos por duplicado. Se efectúan rápidamente en la comodidad del hogar. Desventajas: La falta de experiencia en hacer procedimientos de manera exacta, controlando volumen y tiempo, además

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del que interpretando las lecturas puede hacer que el método se torne altamente subjetivo, sobre todo porque el que realiza el estudio puede ser el propio paciente el cual por razones obvias puede desear que la prueba sea positiva o negativa. En ciertas condiciones las pruebas no funcionan, ya sea porque el material ha sido transportado y conservado de manera inadecuada desde que salió de la fábrica. Para eliminar este riesgo, en los laboratorios se emplean una serie de métodos de control de calidad como son los llamados calibradores y controles, los cuales permiten garantizar la exactitud y la reproducibilidad de los resultados. Es importantísimo recordar que ninguna prueba de laboratorio es diagnóstica por sí misma al 100%. Existe siempre un número de falsos positivos y otro tanto de falsos negativos. Una vez que se cuenta con el resultado hay que decidir qué es lo hay que hacer a continuación. ¿Ver al médico, ir al laboratorio o preguntarle a algún amigo? El uso de las pruebas caseras aunque aparentemente convenientes pueden ser un riesgo en términos de salud, tiempo, dinero y esfuerzo. Si las va a emplear, hágalo con cuidado y recuerde, de ninguna manera son un sustituto apropiado para el manejo médico adecuado. Nuestra meta es la de propiciar un mejor y no un mayor uso de las pruebas de laboratorio. Gracias al desarrollo científico y tecnológico de nuestra era, diariamente surgen más y mejores procedimientos diagnósticos. Al introducir las nuevas pruebas, se eliminan las que se hacen obsoletas, por lo que es indispensable evaluar la utilidad, indicaciones, limitaciones, además de vigilar la confiabilidad de los resultados y mejorar la interpretación de los mismos. Debemos capacitarnos para poder educar a nuestros pacientes, a sus familias y a la comunidad. Debemos alertarlos sobre el riesgo de imitar las tendencias de las sociedades tecnológicas sin estar preparados para enfrentar los riesgos. No debemos permitir que por ignorancia y por imitación tomen la medicina en sus propias manos, tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico. El aprendizaje de las ciencias de la vida requiere años de dedicado estudio. Recuerde: “El médico sospecha, los gabinetes apoyan y los laboratorios confirman o descartan”

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¿HACIA DÓNDE VAMOS? El surgimiento de la informática, la automatización, robótica, la globalización de la economía, la desaparición de las medidas proteccionistas, los tratados de libre comercio y la competencia internacional en los servicios de salud, deben ser considerados frente al reto de incrementar la calidad y la cobertura de los servicios médicos y la disponibilidad de la atención médica para otorgar a los pacientes el máximo beneficio con el menor riesgo y costo logrando equilibrar las expectativas con los resultados. Además de todo lo anterior, es importante reconocer que la evolución de la tecnología ha incidido directamente en los laboratorios, por lo que los servicios de salud que deseen destacar y sobrevivir en el nuevo milenio deberán incorporar la vanguardia tecnológica, lo que significa a su vez una elevada dependencia en la capacitación, conocimiento y desarrollo de la misma. Es indispensable asignar recursos económicos para capacitar a los profesionales de la salud, así como para la construcción, equipamiento y desarrollo de nuevos y mejores laboratorios. Sobre la base de esto podemos predecir que la gran mayoría de los pequeños laboratorios que existen actualmente, no podrán afrontar solos esta era de cambios, por ser negocios pequeños sin recursos suficientes, por lo que los pequeños laboratorios deberán evaluar la posibilidad de reorganizarse a través de un esquema de colaboración y financiamiento, que permita dotarlos de toda la nueva infraestructura necesaria para que de esta manera no sólo puedan conservar a sus clientes, sino sobre todo, incrementarlos para satisfacer las necesidades de toda la población.

Capítulo 3 PROCESO ANALÍTICO *El proceso analítico *El principio de incertidumbre *Variabilidad biológica *Variabilidad analítica *Etapas pre y postinstrumental

INTRODUCCIÓN Es muy probable que el diagnóstico sea el punto crítico más importante en la atención médica, ya que de él depende el pronóstico y el tratamiento. Aunque el laboratorio juega un papel central en el diagnóstico, debemos reconocer que así como la clínica sospecha, los gabinetes apoyan y el laboratorio determina. El diagnóstico en medicina depende de múltiples instancias dependiendo de la patología que se desea estudiar. En todos los casos resulta indispensable establecer un límite entre lo normal y patológico, el cual debe fundamentarse en un enfoque científico y epidemiológico, basado en ciertos criterios:

1. Estadística descriptiva no paramétrica: Se incluye como “sano o normal” a 95% de los resultados que se encuentren alrededor de la mediana, eliminando a 2.5% de los resultados de

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Importancia relativa de los diversos elementos del diagnóstico clínico. Elemento fundamental

Padecimiento

Historia clínica

Enfermedad coronaria

Exploración física

Tumor testicular

Imagenología

Adenocarcinoma del colon

Electrocardiografía: ondas Q

Infarto agudo de miocardio

Densitometría ósea

Osteoporosis

Anticuerpos anti-HIV

SIDA

cada extremo, los cuales se consideran como “enfermos o anormales”. 2. Estadística paramétrica: Considera como “sano o normal” a todos los resultados que se encuentren dentro del límite de las dos desviaciones estándar alrededor de la media conforme a la curva de Gauss. 3. Niveles de decisión clínica: En este método, descrito por Statland, se toma en consideración el análisis de bases de datos que incluyen el estudio de muestras de individuos sanos y enfermos en forma simultánea para establecer un valor de corte que sea capaz de detectar, descartar o confirmar la presencia de una patología determinada, aplicando sistemáticamente en consecuencia el teorema de Bayes para el cálculo de la probabilidad condicional, en el que se considera la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, índices de falsos positivos e índices de falsos negativos. 4. Curvas operatividad relativa (COR): Se generan al evaluar las modificaciones en la sensibilidad y en la especificidad que son resultantes de la modificación que se haga en los niveles de corte, en los niveles de decisión clínica para un analito determinado. En el establecimiento de un límite entre lo normal y lo patológico influyen de manera definitiva la incidencia y la frecuencia epidemiológica de un padecimiento determinado, así como

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la vulnerabilidad preventiva y terapéutica incluyendo el costo/ beneficio.

EL PROCESO ANALÍTICO Partiendo de la base de que la función primordial de la medicina es la de resolver problemas referentes a la salud, llegamos a la conclusión de que el médico es ante todo un solucionador de problemas y que su actividad es eminentemente práctica. La tarea médica consiste en un proceso dialéctico en el que se involucran: • • • • • •

La captación del problema y su contexto (Historia Clínica) La asimilación a modelos imaginarios (Síndromes) La propuesta de varias conjeturas (Enfermedades). La conversión a hipótesis (Diagnóstico Presuncional) La verificación de las mismas (Pruebas de Laboratorio) La toma de decisiones sobre la base del conocimiento (Tratamiento)

El “Proceso Analítico” constituye la esencia misma del quehacer médico, se trata de la serie de eventos que ocurren entre la solicitud de un estudio de laboratorio y la toma de decisiones dependiente de la interpretación de los resultados. En este proceso participan diversos elementos en varias etapas las cuales podemos agrupar como sigue:

El proceso analítico Etapa pre instrumental

Selección de exámenes Toma de muestras

Etapa instrumental

Preparación de especímenes Cuantificación de analitos

Etapa postinstrumental

Interpretación de resultados Toma de decisiones

1. Médico: Impresión diagnóstica, selecciona y solicita pruebas 2. Laboratorio clínico: Realización de estudios

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• Etapa preinstrumental: Preparación del paciente, toma de la muestra, procesamiento de especímenes • Etapa instrumental: Reacciones, cálculos, registro de resultados • Etapa postinstrumental: Evaluación y criterio, entrega de resultados 3. Médico: Evaluación de la consistencia de la información. Decisiones clínicas: Diagnóstico, pronóstico, tratamiento. La razón por la que el médico solicita pruebas al laboratorio se resume en una sola: Necesita información. Por ende, el verbo que mejor define la tarea del laboratorio es Informar. Las pruebas se requieren cada vez que el médico desea detectar, clasificar o seguir la evolución de una enfermedad. El Laboratorio en consecuencia debe brindar información confiable y oportuna. El “Arte Médico” recoge información subjetiva por medio de los signos y de los síntomas del paciente. La “Ciencia Médica” debe traducir los síntomas a datos objetivos y cuantitativos para tomar las decisiones adecuadas. Información clínica Medición = comparar contra una escala Datos clínicos: Subjetivos = síntomas Objetivos = signos

Datos de laboratorio: Subjetivos = ninguno Objetivos: Sistema Internacional de Unidades SIU

Antropometría: Peso = kg Talla = m Índice de masa corporal = kg/m2 Tiempo Edad Etapa del ciclo vital Tiempo de evolución Vitales: Pulso Fq x min Respiración Fq x min. Temperatura °C Tensión arterial mm Hg Diagnóstico

Pronóstico

Sustancia = mola = mol Masa = kilogramo = kg Volumen = litro = L Longitud = metro = m Tiempo = segundo = s Temperatura = grados = c

Tratamiento

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EL PRINCIPIO DE INCERTIDUMBRE: VARIABILIDAD El indeterminismo es un principio filosófico que expresa la idea de que no existe una certeza absoluta de los acontecimientos. Un físico alemán, Werner Heisenberg (1901-1976), aplicó la mecánica cuántica al estudio del átomo y formuló el principio de la indeterminación por el que obtuvo el premio de Física en 1932; según él, es imposible determinar la posición y la cantidad de movimiento de las partículas de dimensiones atómicas en forma simultánea.

¿Qué importancia tiene esto en el laboratorio clínico? Supongamos que obtenemos una serie de muestras de tres individuos en un lapso de tiempo determinado para determinar un componente o analito (ej. sodio). Al realizar las pruebas tendríamos una serie de resultados semejantes pero nunca idénticos, por un fenómeno que llamamos “Variabilidad”. El proceso de medición por sí mismo es capaz de introducir variación en el fenómeno observado. La confiabilidad es inversamente proporcional a la variabilidad (Figura 1). Preciso y exacto

Confiabilidad de los resultados Preciso , inexacto Impreciso, inexacto

Figura 1.

Media SD. CV

Individuo 1

Individuo 2

Individuo 3

146 141 149 143 146 145 145 2.7 1.9%

139 141 142 138 137 140 139 1.9 1.3%

140 135 138 134 132 138 136 3.0 2.2%

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La imprecisión o falta de reproducibilidad se puede cuantificar por medio del coeficiente de variación: CV = [(Desviación estándar/media)* 100] A la variación que se observa en un solo sujeto se le conoce como “variación individual”, la cual como se puede observar fue mayor en el caso número 3, mientras que la que se observa entre los tres individuos será la “variación interpersonal”. La “Variabilidad total” observada es la suma de factores biológicos que operan antes de la toma de la muestra combinados con factores analíticos que intervienen durante su estudio en el laboratorio. De esta manera, la variabilidad total (VT) es la suma (aunque no aritmética) de la variabilidad biológica (VB) más la variabilidad analítica (VA). VT = Variabilidad total VB = Variabilidad biológica VA = Variabilidad analítica 2

VT = (VB) + (VA)

Variabilidad Biológica Edad Sexo Salud Embarazo Dieta Ejercicio Fármacos Tabaco Alcohol

Variabilidad Total Variabilidad Instrumental Preanalítica

Postura Punción arterial Punción venosa Torniquete Anticoagulante Transporte Temperatura Hemólisis

Analítica

Instrumentos Reactivos Pipeteo Interferencias Cálculos Reportes Sistemas Interpretación

Postanalítica

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Werner Heisenberg (1901-1976) Premio Nobel de Física Dibujo: Nora Souza

VARIABILIDAD BIOLÓGICA Ciertos analitos tienen cambios periódicos dependientes de los ritmos circadianos, menstruales y otros ritmos biológicos. Ej.: Variación diaria: Cortisol, prolactina, hormona de crecimiento Variación mensual: FSH, LH, progesterona. Variación estacional: Vitamina D, calcio. Para controlar la variación biológica y obtener el máximo beneficio de los resultados de laboratorio, es indispensable vigilar los factores preanalíticos. Algunos de los efectos más importantes son la edad, el sexo, el ejercicio, el estado nutricional, la dieta y el uso de medicamentos.

EDAD Y SEXO El envejecimiento se inicia desde antes del nacimiento. Muchas de las variables de laboratorio cambian aun desde la vida intrauterina. Los neonatólogos conocen bien estos fenómenos. No es lógico esperar los mismos de límites de referencia en la infancia, en la adolescencia, en la vida adulta y en la senilidad. Un buen ejemplo es el de la fosfatasa alcalina en la que en la niñez se encuentran cifras muy superiores a las de la edad adulta,

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particularmente en cuanto a la fracción ósea (termolábil). En muchas pruebas hormonales los cambios de la edad se relacionan al sexo, particularmente en la pubertad, la menopausia y la andropausia. Algunas pruebas varían por la constitución corporal (creatinina en orina, CPK).

EJERCICIO Es una fuente importante de variabilidad por lo que se recomienda que las pruebas de laboratorio se realicen después del reposo: • Aumenta enzimas musculares: TGO, CPK, DHL, aldolasa. • Modifica el balance energético: Glucosa, lípidos, ácidos grasos, lactato, aminoácidos.

DIETA El paciente debe tener un ayuno de 10 + 2 hrs, un ayuno prolongado además de hipoglucemia produce cambios en diversos analitos, particularmente en el funcionamiento hepático: hiperbilirrubinemia, hipoproteinemia, incremento de ácidos grasos y de aminoácidos. Por otra parte, la ingesta reciente de alimentos produce leucocitosis, hiperglicemia, elevación de fosfatasa alcalina, potasio y triglicéridos. Adicionalmente la hiperquilomicronemia produce interferencia en múltiples analitos. Ciertas dietas producen cambios interesantes. El consumo de grasas insaturadas y fibra disminuye el colesterol, el vino tinto y el aceite de oliva incrementan los niveles de lipoproteínas de alta densidad. Una dieta rica en carnes y purinas eleva las cifras de urea. La ingestión de plátanos incrementa los niveles de ácido 5 hidroxindol acético. El consumo de café libera catecolaminas, y modifica la glicemia y los ácidos grasos. El consumo de alcohol es particularmente interesante ya que modifica uratos, lactato, osmolalidad, cetogénesis y múltiples enzimas.

DROGAS Los fármacos, drogas y medicamentos pueden interferir en muchas maneras con los resultados de laboratorio. Sin embargo,

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son dos los grandes grupos que debemos considerar. La interferencia “in vivo” o interferencia biológica y la interferencia “in vitro” o analítica. Para ejemplificar un poco: se conocen 2,000 referencias sobre 15,000 interacciones de ambos tipos. Didácticamente, la variabilidad se ha clasificado: • Hereditaria: factores congénitos. • Fisiológica: factores ambientales. • Reactiva: respuesta a la agresión. • Iatrogénica: secundaria a intervención médica.

ACONDICIONAMIENTO FÍSICO: MODIFICACIONES METABÓLICAS El estado físico adecuado se caracteriza por la capacidad del corazón, vasos sanguíneos, pulmones, y músculos con efectividad, eficiencia y eficacia; lamentablemente la vida moderna fomenta el descuido del cuerpo humano ya que los adelantos técnicos han propiciado que las actividades diarias ya no estimulen adecuadamente a los órganos antes mencionados, lo que en suma conduce a un deterioro progresivo. La estimulación frecuente y vigorosa del cuerpo por medio del ejercicio programado es indispensable para mantener la salud. Para estar en buenas condiciones se requiere de esfuerzo y desde luego de algo de sudor, sin que se necesite que sea demasiado severo para llegar al óptimo bienestar. La dieta por sí misma no puede mantener la firmeza del cuerpo ya que no logra distribuir la grasa a los sitios adecuados. La combinación de dieta y ejercicio ayudan a eliminar la obesidad y a mantener una silueta firme y agradable. Los programas de ejercicio aeróbico al 75% de la frecuencia cardiaca máxima durante un mínimo de 30 minutos y con cuatro días a la semana de movimiento continuo incluyendo trote, carrera, baile, natación, bicicleta, etc. logran en un lapso de menos de ocho semanas una notable mejoría en la condición física general. Debido a que el ejercicio puede causar lesiones por abuso, exageraciones o mala técnica, sobre todo después de un largo período de no practicarlo, es importante que se lleve a cabo una consulta médica antes de iniciar un

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Instrumental para la toma de muestras biológicas.

Toma de muestra: Venopunción.

programa en la que se deberán considerar edad, peso, talla, cálculo de porcentaje de grasa corporal, cálculo del peso ideal, tensión arterial, frecuencia cardiaca, electrocardiograma en

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Especímenes: Muestra de suero.

reposo y bajo prueba de esfuerzo, tele de tórax y perfil bioquímico evaluando el estado de los lípidos sanguíneos: colesterol, triglicéridos; etc. El ejercicio debe tener tres objetivos: velocidad, fuerza y resistencia, por lo que es indispensable que el programa de acondicionamiento se realice en forma gradual, lenta y sostenida ya que de otra forma se correrán riesgos innecesarios. Toda práctica deportiva debe constar de cuatro etapas: 1. Preparación: incluye estiramiento muscular y visualización con respiraciones profundas. 2. Calentamiento: iniciar el ejercicio suavemente 3. Máximo desempeño: aumento gradual y progresivo de la intensidad 4. Finalmente, una de disminución del ritmo. Después de cada práctica el deportista debe sentirse reanimado, fresco y relajado evitando sentirse incómodo o exhausto. Los cambios más notables que se pueden observar en los individuos que han logrado una buena condición física son:

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1. Aumento de su capacidad aeróbica: La cual llega a ser de 60 a 70 mL/kg/min de O2, lo que se traduce en una mejor oxigenación a nivel celular, manifestándose clínicamente como una menor frecuencia cardiaca (bradicardia de < de 60 pulsaciones por minuto). 2. Lípidos sanguíneos: Cada 10 mg/dL de disminución en las cifras de colesterol se asocian a una reducción del 20% en la frecuencia de infarto agudo del miocardio IAM. 3. Carbohidratos: Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que se ejercitan logran un mayor control de su problema al mejorar su relación glucosa/insulina. 4. Coagulación: Se observa una disminución en la viscosidad sanguínea con reducción en el riesgo de trombosis y embolia. 5. Metabolismo basal: Al aumentarlo se logra que los sujetos entrenados controlen su peso más fácilmente que las personas sedentarias en condiciones semejantes de ingesta calórica “La buena condición física es una tarea diaria para el resto de nuestros días ya que nos ayuda a incrementar no sólo la cantidad sino sobre todo la calidad de vida”.

VARIABILIDAD ANALÍTICA La variabilidad analítica depende de factores que intervienen desde la toma de la muestra hasta el reporte de los resultados. Dentro de ella son muy importantes los Factores preinstrumentales en los que se incluye la toma de muestra y la determinación de los analitos.

TOMA DE MUESTRA La postura, el tipo (arterial o venosa), la duración de la venopunción, el uso del torniquete, la contaminación de especímenes por anticoagulantes y microorganismos, problemas de transporte y almacenamiento de la muestra, hemólisis, etc. El laboratorio debe conocer perfectamente la variabilidad de cada método que utilice y debe alcanzar los coeficientes de variación establecidos internacionalmente. En términos generales se acepta que para las pruebas calorimétricas éstos deben estar por debajo de 5% , en enzimáticos de 10%

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mientras que en gasometrías por debajo de 3% y en electrolitos de 1%. La variabilidad es inherente a los fenómenos observados. Tomando esto en consideración el laboratorio debe tratar de controlar estos fenómenos para poder establecer límites de referencia de salud y de enfermedad.

ETAPA PREINSTRUMENTAL: INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE Existen muchas razones por las que se solicitan estudios de laboratorio, algunas de ellas son muy legítimas, otras no tanto. Dentro del primer grupo se encuentran: • • • •

Detectar una enfermedad Confirmarla Clasificarla Seguir la evolución

Aparte de las cuatro razones antes mencionadas, existen otras menos claras aunque no por ello menos comunes entre las que destacan: • • • • •

La curiosidad médica. El miedo a las demandas Cumplir con protocolos Cumplir con los deseos de los pacientes Razones comerciales

Un estudio de laboratorio es verdaderamente útil cuando influye en el manejo del paciente. Si el tratamiento del paciente no es afectado de modo alguno por los resultados, se puede cuestionar seriamente sobre la decisión de haber solicitado los estudios. Las tres resultantes lógicas de un estudio bien indicado, bien realizado, bien reportado son: • Cambio del tratamiento. • Ordenamiento de nuevas pruebas. • Establecimiento de un pronóstico.

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Microtécnicas: Análisis de muestras

Corresponde al médico la selección de las pruebas y la vigilancia de las condiciones preanalíticas. Hasta hace unas tres décadas se sabía muy poco sobre la variabilidad, destacando sobre todo los factores relacionados a la edad, el sexo y la nutrición. Mucho de lo conocido era intuitivo. El médico intentaba comparar los resultados obtenidos en sus pacientes con los que los laboratorios observaban en muestras de individuos supuestamente sanos (cifras “normales”), sin embargo, se olvidaba que los “límites de referencia” contra los que se deseaba comparar al paciente se habían obtenido en condiciones ideales en las que se había controlado al máximo la variabilidad preinstrumental. Para obtener el máximo beneficio de los estudios, el médico debe asegurarse de que el paciente está en condiciones semejantes para lograr de esta manera que los resultados sean verdaderamente útiles.

HORARIOS Y AYUNO Idealmente los estudios deben hacerse en ayuno (10 horas), en reposo, sin medicamentos y en horarios matutinos (antes de las 10 AM). Los límites de referencia o cifras normales se establecen con grupos en tales condiciones. Cumplir con estos requisi-

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Etapa analítica instrumental

tos aumenta la utilidad de las pruebas y elimina fuentes de error. En los casos de pruebas urgentes, (casos agudos de pacientes graves), dado que las condiciones preanalíticas no se cumplen,

Reporte de resultados vía computadora

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se debe tener mucho cuidado con la interpretación de los resultados. En ocasiones se piensa que laboratorios “de urgencias” no son confiables, olvidándose que los factores preanalíticos y la variabilidad biológica pueden ser los responsables de los supuestos “errores”.

DIETAS ESPECIALES Algunos estudios, tales como la curva de tolerancia a la glucosa, requieren de una preparación dietética de por lo menos tres días. Esto aumenta la confiabilidad de los resultados y reduce los riesgos en el paciente.

CULTIVOS MICROBIOLÓGICOS Para incrementar la confiabilidad de los resultados de microbiología conviene suspender los antibióticos cuando menos 48 hrs. antes de realizar el estudio. Si se requiere un exudado faríngeo, no se debe lavar la boca ni ingerir alimentos la mañana en la que se realizará el estudio. En microbiología intrahospitalaria se considera que nadie está más capacitado que el médico tratante para tomar un cultivo en un paciente determinado, ya que nadie conoce mejor que él la naturaleza del padecimiento infeccioso, ni puede seleccionar mejor la muestra más representativa en cuanto a número, tipo y sitio de colección. Frecuentemente se delega esta responsabilidad en personal inexperto, el cual emplea técnicas de rutina o con temor por enfrentarse a pacientes sépticos o con heridas profundas.

LA CALIDAD DE LA MUESTRA QUE SE TOMA INCIDE DIRECTAMENTE EN LA CALIDAD DEL RESULTADO QUE SE OBTIENE Requisitos de una prueba diagnóstica Aplicabilidad Velocidad Costo Complejidad tecnológica Seguridad Dependencia

Confiabilidad Precisión Exactitud Sensibilidad Especificidad

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ETAPA POSTINSTRUMENTAL: INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS La apropiada selección e interpretación de las pruebas y procedimientos diagnósticos puede ser guiada por los principios de un razonamiento lógico y el conocimiento de las características de los estudios de laboratorio y de gabinete. Los límites de referencia son indispensables en medicina, sin embargo, su definición y aplicación son controversiales. En clínica se requiere de límites precisos que ayuden a establecer el diagnóstico. Sin embargo, estos límites no deben ser rígidos ni establecidos sin fundamentos sólidos. Interpretación de resultados de laboratorio Límites de referencia IFCC

Gauss percentil

Estadística paramétrica Estadística descriptiva histogramas

Niveles decisión clínica Statland

ND 1 ZI ND 2 FI

Detección = sensibilidad Zona de incertidumbre Confirmación = especificidad Factor de incremento

Teorema de Bayes

S E VPP VPN IFP IFN PD

Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo Índice de falsos positivos Índice de falsos negativos Potencia diagnóstica

Es básico reconocer que todos los límites de referencia tienen limitaciones ya que son el resultado de una serie de eventos interactuantes dentro de los que destacan edad, sexo, raza, estado nutricional, hora del día, postura del cuerpo, ciclo menstrual, ritmos circadianos, época del año, ayuno, ejercicio, etc. El problema se presenta cuando se trata de definir lo que es un individuo sano, de manera que se aplican entonces criterios de inclusión y de exclusión bien definidos. Científicamente no se puede establecer la “normalidad” sobre la base de un ideal sino que debe buscarse estadísticamente dentro del intervalo central de 95% de los resultados obtenidos en una población apa-

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rentemente “sana” cuando la distribución de los resultados tiene un comportamiento simétrico o se puede utilizar la curva de Gauss (Figura 2). En ciertos analitos como el del colesterol, el comportamiento es asimétrico prefiriéndose entonces la estadística descriptiva no paramétrica. Es conveniente que cada laboratorio establezca sus propios límites de referencia con bases estadísticas (Figura 3) y que no se conforme con reproducir los publicados por textos extranjeros con técnicas ajenas y métodos diferentes a los que realmente utilizan, obtener datos propios incrementa sustancialmente la potencia diagnóstica. Muchos médicos caen en la tentación de tomar decisiones clínicas sobre la base de las mal llamadas “cifras normales”. Desdichadamente estos límites son insuficientes para esta tarea. No siempre es posible tomar una decisión simplemente porque un resultado de laboratorio cae por fuera de un intervalo de referencia establecido. El término Niveles de Decisión Clínica fue introducido por Barnett en 1968 y enfatizado por Statland en 1983. Corresponde a la cifra umbral a partir de la que cierta acción es recomendable. Generalmente corresponden a las cifras límites que se

GAUSS X -1SD

+1DS

-2SD

+2SD

-3SD

+3SD

68% 95% 99.7 Figura 2.

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COMPONENTES DE LA VARIABILIDAD ANALÍTICA VE

EXACTITUD

VO +1SD

-1SD

-2SD -3SD

+2SD +3SD

PRECISIÓN 68% 95% 99.7

VO=Valor observado VE=Valor esperado

Variabilidad analítica

Figura 3.

utilizan para confirmar o excluir a un sujeto como perteneciente a una condición determinada (sano o enfermo). En la figura 4, se ilustra la curva de Gauss de una población con glicemia normal considerada como sana (S) y las curvas de las poblaciones enfermas con dos problemas diferentes (HipoNIVELES DE DECISIÓN CLÍNICA 50

110

ZI HG

126 mg/dL

ZI S

ND 1= SENSIBILIDAD ND 2 =ESPECIFICIDAD Figura 4.

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glicemia = HG y Diabetes Mellitus = DM). Al primer nivel de decisión (ND1) se le ha llamado el «Punto de Sensibilidad, de Detección o de Exclusión» mientras que el segundo nivel de decisión (ND2) es el «Punto de Especificidad o de Confirmación». Es importante destacar que mientras más sensible y específica sea una prueba, menor será la zona de incertidumbre (ZI). En la figura 5, se ilustra un ejemplo sobre la utilidad de los límites de referencia y los niveles de decisión clínica de una prueba enzimática al considerar también el factor de incremento (FI) que representa el número de veces que se encuentra elevada la enzima sobre su nivel normal alto. De acuerdo a este esquema en el que se acepta un valor de referencia para TGO (ASAT) de 5 a 40 UI/L, un paciente con una cifra de 20 UI/L tendría un FI de x 0.5 y se encontraría dentro de límites normales. Un resultado de 60 UI/L correspondería a un FI de x 1.5 y representa un padecimiento con elevación moderada (litiasis biliar) mientras que en el caso de la hepatitis se observa un incremento de 5 veces sobre el nivel normal alto llegando a las 200 UI/L. Resulta evidente que una sola prueba puede ser útil para diversas entidades. Considere que una sola variable (v.gr. hematócrito) puede ser útil para establecer diagnósticos por exceso (Hemoconcentración) o por deficiencia (Ane-

NIVELES DE DECISIÓN CLÍNICA EN DOS PADECIMIENTOS TGO (ASAT) IU/L Límites de referencia = 5 a 40 UI

Sanos

Factor de incremento

Litiasis

Hepatitis

20UI/L

60UI/L

x 0.5

x 1.5

Figura 5.

200UI/L x5

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mia). Las decisiones clínicas sin embargo deben ser multifactoriales, deben tomar en cuenta los datos clínicos (signos y síntomas), los resultados de los gabinetes y los resultados de laboratorio.

LA CLÍNICA SOSPECHA, LOS GABINETES APOYAN Y LOS LABORATORIOS CONFIRMAN La selección inteligente de un estudio de laboratorio depende en gran medida de lo adecuado de la información clínica preliminar disponible, del diagnóstico presuncional y la solicitud en base a las siguientes preguntas: 1. Si la enfermedad está presente ¿Cuál es la probabilidad de que la prueba resulte positiva? 2. Si la enfermedad está ausente ¿Cuál es la probabilidad de que la prueba resulte negativa? La respuesta a la primera pregunta depende de la sensibilidad del procedimiento mientras que la segunda depende de la especificidad de la misma. Estas características se establecen a través del cálculo de probabilidad condicional conocido como el Teorema de Bayes que fue definido hace ya varios siglos por un monje ajeno a la medicina que quizá no imaginó la importancia que cobraría en el diagnostico clínico de finales del siglo XX. Utilizando una tabla de contingencias podemos apreciar de una manera simple el procedimiento y la utilidad de este teorema. Para integrar este cuadro es necesario contar con un grupo “problema” formado por individuos con un padecimiento específico y por un grupo “control” de sujetos sanos a los que se aplica la prueba en forma simultánea. Las características de confiabilidad resultantes del Teorema Bayesiano son las siguientes: • Sensibilidad: Probabilidad de prueba (+) en presencia de enfermedad. • Especificidad: Probabilidad de prueba (-) en ausencia de enfermedad.

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• • • • •

Valor predictivo positivo: Predicción de enfermedad si prueba (+) Valor predictivo negativo: Predicción de salud si prueba es (-) Índice de falsos (+): Porcentaje de pruebas (+) en sanos. Índice de falsos (-): Porcentaje de pruebas (-) en enfermos. Potencia diagnóstica: Porcentaje de aciertos de la prueba.

Es básico entender que las características de una prueba “per se” no pueden determinar la presencia o la ausencia de enfermedad a menos que la sensibilidad y la especificidad fueran del 100%, lo que prácticamente no ocurre en ningún procedimiento diagnóstico. Esto motiva que se requiera de una serie de pruebas y de datos clínicos para establecer el diagnóstico. Los resultados de las pruebas múltiples son de mucha ayuda cuando: 1. Todas son normales: se excluye enfermedad. 2. Todas son anormales: se excluye salud (Figura 6) . Probabilidad condicional: Teorema de Bayes Enfermedad Ausente Presente P r u e b a

Total

Positiva

A+B

Negativa

C+D

A+C

B+D

A+B+C+D

A= B= C= D= S= E= VPP = VPN = IFP = IFN = PD =

Falso Positivo Verdadero Positivo Verdadero Negativo Falso Negativo

Sensibilidad Especifidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo Índices de falsos positivos Índices de falsos negativos Potencia diagnóstica

Figura 6.

= FP = VP = VN = FP

= B / (B+D) 100 = C / (A+C) 100 = B / (A+B) 100 = C / (C+D) 100 = A / (A+B) 100 = D / (C+D) 100 = B+C / (A+B+C+D) 100

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El valor predictivo positivo de una prueba aislada tiene una utilidad relativa en el diagnóstico. Representa la probabilidad de que exista un padecimiento específico en presencia de una prueba positiva. En la práctica se cuenta con un gran número de datos clínicos, de gabinete y de laboratorio los cuales sumados (aunque no de modo aritmético) conducen a un mejor diagnóstico. Modificando la fórmula de la Variabilidad total ya antes presentada en este mismo capítulo, nosotros hemos desarrollado la fórmula del Valor predictivo total que presentamos a continuación: VPPt = Valor predictivo positivo total VPPn = Valor predictivo positivo individual VPPt =

S (VPPn)

Con esta fórmula podemos estimar la probabilidad de un diagnóstico específico basados en la capacidad predictiva de todos los datos en conjunto. Nuestra fórmula puede aplicarse a prácticamente cualquier entidad patológica siempre y cuando se reúna información amplia y completa tanto de un grupo problema como de un grupo control incluyendo los datos de la historia clínica, el examen físico y del laboratorio, siendo indispensable una prueba diagnóstica definitiva: ej. Urocultivo en infección de vías urinarias (Caso 1), Prueba de esfuerzo en insuficiencia coronaria (Caso 2). El caso 1 es el prototipo de una enfermedad aguda en la que el valor predictivo de cada variable individual es relativamente alto, resulta evidente que mientras más información se acumula partiendo de la historia, el examen físico y los datos de laboratorio y gabinete, mayor será la probabilidad de establecer el diagnóstico sin que se requiera el urocultivo como prueba confirmatoria. La utilidad del estudio será entonces la de identificar el agente causal y la susceptibilidad a los antimicrobianos. El caso 2 es representativo de una enfermedad crónica, degenerativa, multifactorial e inicialmente asintomática. El valor predictivo de cada variable en lo individual es relativamente bajo.

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En este ejemplo, sumando el cuadrado de todos los signos se alcanza un VPPt máximo de 67%, de donde se deduce que la prueba de esfuerzo es indispensable para confirmar el diagnóstico de insuficiencia coronaria, resultando que el VPPt es útil principalmente para establecer el riesgo de complicaciones secundarias a insuficiencia coronaria. El VPPt es un modelo matemático simple, que permite asignar un peso específico a cada síntoma, signo y dato de laboratorio o gabinete. Representa una herramienta útil, aplicable a otras entidades nosológicas, particularmente ahora que vemos surgir computadoras capaces de apoyar el diagnóstico en forma confiable y oportuna.

CASO CLÍNICO 1: DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS Paciente masculino de 70 años de edad con antecedentes de hipertrofia prostática, prostatectomía, instrumentación vesical, disuria y fiebre. En el examen general de orina se observó turbidez, leucocituria y bacteriuria, eritrocituria ¿Cuál es la probabilidad de que curse con infección de vías urinarias (IVU)? En un estudio realizado por nuestro grupo en 128 pacientes hospitalizados y a los cuales se les solicitó urocultivo establecimos todas las variables del teorema Bayesiano. De estos datos, obtuvimos que los límites predictivos positivos (VPP) para el diagnóstico de IVU son:

Insuficiencia renal Diabetes mellitus Corticoides Disfuncion vesical Bacteriuria Dolor abdominal Hipertropia prostática Orina aspecto anormal Vómito y diarrea Hipertensión arterial Leucocituria

44 41 38 37 37 36 36 36 34 34 34

Litiasis urinaria Instrumentación pH alcalino Postoperatorio Cilindruria Neoplasia Hemoglobinuria Tenesmo Nicturia Cels. epiteliales Ataque edo. gral.

33 32 29 29 27 26 26 25 25 24 23

Fiebre Dolor lumbar Polaquiuria Eritrocituria Náusea Disuria Proteinuria Hematuria Embarazo Glucosuria Quimioterapia

21 19 19 19 17 12 11 10 10 0 0

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Enfocándonos específicamente a los datos clínicos del paciente:

Datos clínicos Bacteriuria Hipertrofia prostática Orina aspecto anormal Leucocituria Instrumentación Postoperatorio Fiebre Eritrocituria Disuria Suma de los cuadrados Raíz cuadrada

VPP

VPP2

37 36 36 34 32 29 21 19 12

1369 1296 1296 1156 1024 841 441 361 144 7928 89

Respuesta: La probabilidad de encontrar urocultivo positivo es de 89%. Resulta indispensable tomar la muestra e iniciar la antibioticoterapia con bases epidemiológicas aun antes de obtener el resultado del estudio. Referencia: Casimiro ME; Terrés Speziale AM: Aplicación del valor predictivo total (VPPt) en la predicción de la infección de vías urinarias. Rev Mex Pat Clin 1987; 34: 203-207.

CASO CLÍNICO 2: FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Paciente masculino de 48 años de edad, obeso, sedentario, antecedentes familiares de diabetes mellitus. Laboratorio: Colesterol = 228 mg/dL, LDL colesterol = 195 mg/dL, HDL colesterol = 32 mg/dL. Electrocardiograma con hipertrofia ventricular. ¿Cuál es la probabilidad de que la prueba de esfuerzo sea anormal? Realizamos un estudio prospectivo en 1,000 pacientes que acudieron para “Evaluación de la Salud” y que se sometieron a prueba de esfuerzo, para calcular todas las variables del teorema Bayesiano. De estos datos obtuvimos que los límites predictivos positivos (VPP) más significativos para predecir una prueba de esfuerzo anormal o positiva son:

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ECG anormal LDL-C> 190 mg/dL Sexo masculino TA diastólica > 90 mmHg Colesterol > 220 mg/dL Edad > 60 años Glucosa > 115 mg/dL Ácido úrico > 8 mg/dL Hipertensión arterial Triglicéridos > 190 mg/dL

36 26 25 21 17 16 15 14 9 7

Familia cardiópata Sedentario Dieta aterogénica Familia diabética Obesidad HDL-C < 35 mg/dL Hematócrito > 40% Espirometría anormal Tabaquismo Creatinina > 1.2 mg/dL

6 6 6 6 5 5 4 4 4 4

Enfocándonos a los datos clínicos del paciente: Datos clínicos ECG anormal LDL-C > 190 mg/dL Sexo masculino colesterol > 220 mg/dL Sedentario Familia diabética Obesidad HDL-C < 35 mg/dL Suma de los cuadrados Raíz cuadrada

VPP

36 26 25 17 6 6 5 5

1296 676 625 289 36 36 25 25 3008 55

Respuesta: Este paciente es de alto riesgo, tiene un 55% de probabilidades de tener una prueba de esfuerzo positiva. Puede haber complicaciones durante el procedimiento. Referencia: Dabague Guzman J: Factores de riesgo cardiovascular en el Hospital ABC. Un método para su evaluación. Tesis de Especialidad en Medicina Interna. Facultad de Medicina UNAM 1992.

LA IMPORTANCIA DE UNA BUENA COMUNICACIÓN Para obtener todos los beneficios del laboratorio se necesita de una buena comunicación entre el médico y el laboratorio. La experiencia ha demostrado que aun en los Centros Médicos de mayor prestigio existe un porcentaje de error que algunos han considerado como inevitable. El manejo inadecuado de estos problemas conduce a un clima de tensión y reproche entre los clínicos y el laboratorio. La mejor solución a estos problemas es el respeto mutuo y la amabilidad. Corresponde a los médicos el comunicar sus problemas, al laboratorio saber oír, escuchar, en-

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tender y resolver las dudas que surjan durante el curso del proceso analítico. Para obtener todos los beneficios del laboratorio clínico es indispensable la relación cotidiana entre el médico y el laboratorio. Consideramos que el hecho de tener un laboratorio dentro de cada hospital facilita enormemente dicha interacción. El uso de laboratorios ajenos al hospital presenta serias desventajas como por ejemplo: 1. Manejo inadecuado de especímenes: La sangre es un sistema biológico que continúa sus funciones in vitro. Para obtener determinaciones confiables se debe procesar y transportar adecuadamente, ya que de otra manera se obtendrán resultados inexactos por falta de centrifugación, conservación en temperaturas inadecuadas, falta de conservadores en el medio de transporte, etc. 2. Utilización de metodologías diversas: Los programas externos de control de calidad han demostrado en todo el mundo que existe una variabilidad interlaboratorios y que el estudio de un solo paciente con diferentes sistemas dificulta la interpretación de los resultados por falta de precisión y secuencia en las variables. Este problema es particularmente grave en enzimología. 3. Mayor dificultad para verificar resultados oportunamente. 4. Mayor tardanza para obtener resultados urgentes. 5. Menor comunicación con los responsables del laboratorio. Estos factores hacen sumamente recomendable que exista un laboratorio dentro de cada hospital y que en la consulta cada médico utilice un solo laboratorio para la atención eficiente de sus pacientes.

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Cultivo bacteriano en gelosa chocolate donde se aprecia el fenómeno de satelitismo de colonias de Haemophilus influenzae alrededor de una colonia (la más grande) de Staphylococcus aureus. Micrografía proporcionada por el Dr. Rito Zerpa Larrauri, médico investigador del Hospital de Salud del Niño, Lima, Perú. Tomada, con autorización, de la Revista Mexicana de Patología Clínica Vol. 47, No. 4 de 2000.

Capítulo 4 INDICACIÓN DE ESTUDIOS *Utilidad de estudios en el individuo sano *Pruebas preoperatorias

UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO EN EL INDIVIDUO APARENTEMENTE SANO De acuerdo al Diccionario Terminológico de las Ciencias Médicas; Salud (lat. salus) es el estado en el que el ser desarrolla normalmente sus funciones orgánicas e intelectuales. Del mismo modo la Organización Mundial de la Salud (OMS) define salud como el estado de óptimo bienestar físico, mental y social del individuo, así como el equilibrio bio-psico-social, lo que representa la interacción armónica del huésped con el medio ambiente y los agentes potencialmente patógenos. El estado de salud se caracteriza por el desempeño silencioso e inclusive placentero de las funciones vitales. La presencia de enfermedad se manifiesta por la presencia de signos y síntomas anormales. La enfermedad es el estado que afecta parcial o totalmente el funcionamiento del ser, más la respuesta del propio organismo contra ella.

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Variables que inciden en los padecimientos Problema médico Problema quirúrgico Padecimiento asintomático Sintomatología presente Evolución crónica Evento agudo Pronóstico favorable Pronóstico grave Antecedentes hereditarios Situación accidental No transmisible Contagioso Controlable Curable ¿En qué etapa de su historia natural se encuentra? ¿Qué impacto tendría la intervención médica?

En la actualidad, gracias a los estudios de laboratorio y gabinete, es posible detectar la enfermedad cuando se encuentra en etapas asintomáticas. Esto puede ocurrir básicamente de tres maneras empleando los ahora llamados marcadores biológicos. 1. Detección del agente causal 2. Respuesta inmunológica 3. Verificación del funcionamiento orgánico Calidad en la atención médica Definición Brindar al paciente: El máximo beneficio, Con el menor riesgo, Al menor costo. A. Donabedian

Anatomía del embarazo, Da Vinci 1542-1519

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Medicina perinatal, la atención del parto.

1. DETECCIÓN DEL AGENTE CAUSAL Tomemos como ejemplo la medición de los niveles de plomo (Pb) en sangre total. El plomo es un metal pesado que como consecuencia de la era industrial ha cambiado su forma de presentación pasando de su estado inorgánico en las minas a formar parte invisible de los compuestos orgánicos y como consecuencia de los seres vivos incluido el humano. La combustión de los derivados de petróleo por motores de vehículos y de la industria da como resultado un incremento de los niveles de plomo que se registran en la atmósfera, posteriormente entran al ser humano por la vía inhalatoria y por la vía digestiva. Las tuberías de agua al estar envejecidas contaminan el vital líquido; la cerámica de loza vidriada en presencia de alimentos ácidos (agua de limón, salsas picantes, etc.) desprende el pesado metal. Otras fuentes se encuentran en pinturas, acumuladores, etc., de manera que la lista parece ser interminable. El plomo tiene múltiples efectos deletéreos en el hombre. Podríamos decir que sigue un metabolismo hasta cierto punto paralelo al del calcio por lo que actúa en el ámbito de neurotransmisores y coenzimas principalmente, además de acumularse en el hueso. La síntesis de hemoglobina es afectada en

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diversos sitios, particularmente en la dala-deshidratasa que es una enzima que participa en la síntesis del porfobilinógeno y en la hemesintetasa- ferroquelatasa que participa en la inserción del hierro a la molécula Heme. La interferencia en la formación de hierro al anillo de tetrapirrol deriva en la síntesis de PPZprotoporfirinazinc y en anemia sideroblástica. A nadie escapa el hecho de que la Ciudad de México es una de las más contaminadas del mundo. Dentro de los múltiples contaminantes destaca el plomo como uno de los más peligrosos, particularmente en los niños, cuyo sistema nervioso se encuentra en pleno desarrollo. Múltiples investigadores han demostrado una relación inversa entre la inteligencia y el nivel de plomo encontrado en los tejidos. La detección de los niveles de plomo en el individuo aparentemente sano tiene amplia justificación clínica y epidemiológica. Normalmente no debería de existir plomo en el cuerpo ya que no participa en ninguna función biológica, sin embargo existen trazas de este elemento en cualquier persona que vive en un medio urbano. Los límites de referencia que actualmente recomienda el Centro de Enfermedades de Atlanta son: Riesgo bajo < 10 µg/dL Riesgo medio 10 a 15 µg/dL Riesgo alto > 15 µg/dL Las manifestaciones clínicas por aumento del plomo en tejidos (Vg. abdomen agudo) se presentan cuando los niveles sanguíneos son de alrededor de los 50 µg/dL, de manera que la única forma de detectar y prevenir este problema en lo individual es a través de las determinaciones del metal por métodos de laboratorio. Otro marcador biológico es el hierro. La deficiencia de Fe es el problema nutricional de mayor prevalencia en el mundo. Este mineral a diferencia del plomo es esencial, ya que participa en cuando menos tres procesos vitales: • Síntesis de hemoglobina y transporte de oxígeno. • Síntesis de enzimas como cofactor. • Síntesis de mioglobina.

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El hierro ocupa el cuarto lugar entre los elementos más abundantes de nuestro planeta. Casi todos los seres vivos requerimos trazas de este metal. El cuerpo humano contiene una reserva de 3 a 4 gramos, esta concentración se regula al equilibrar la absorción intestinal con las pérdidas. Normalmente se intercambia 1 mg/día. Aun cuando la dieta contenga más de 10 mg al día solamente se absorbe un promedio de 10% del elemento. La absorción normalmente se lleva a cabo en el duodeno en forma ferrosa (reducida por los ácidos gástricos), la cantidad que se absorbe puede incrementarse proporcionalmente a las necesidades las cuales pueden deberse a pérdidas (hemorragia) o aumento en la demanda (crecimiento, embarazo y lactancia). El hierro circula unido a la transferrina, en condiciones normales sólo una tercera parte se encuentra saturada (porcentaje de saturación). Su almacenamiento se lleva a cabo como ferritina. También existe una forma desnaturalizada que recibe el nombre de hemosiderina. La deficiencia y el exceso de este elemento es perjudicial para el organismo. El balance negativo o deficiencia es considerado, como ya se mencionó, uno de los problemas de salud más comunes en el mundo y uno de los más susceptibles de ser tratados, lo que evita las serias consecuencias para la salud y el desarrollo del hombre. Por otra parte, el balance positivo o exceso, condiciona una sobrecarga anormal llamada hemocromatosis, la cual puede ser adquirida (v. gr. en politransfundidos) o hereditaria. La hemocromatosis es una de las enfermedades genéticas de mayor prevalencia en la actualidad (0.5% en población abierta y 2% en diabéticos). La hemocromatosis al igual que la deficiencia es potencialmente tratable, lográndose con esto evitar el desarrollo de cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular. En estudios de hierro y saturación de transferrina en el sujeto aparentemente sano realizados por nuestro grupo (Victoria PP, et al) en una muestra de trescientos habitantes de la Ciudad de México, encontramos que existe una prevalencia de hasta un 25% de deficiencia, lo que justifica plenamente que se establezca un sistema de detección extenso para el tratamiento específico y oportuno de tan importante problema.

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A la detección de marcadores biológicos podemos agregar algunos estudios microbiológicos como la detección de portadores estreptococo beta hemolítico grupo A en faringe, la detección de drogas de abuso que llevan a cabo las compañías de seguros, etc.

RESPUESTA INMUNOLÓGICA Desde hace ya muchos años se ha llevado a cabo la prueba de VDRL para detectar sífilis en la población. En nuestro país forma parte obligada de los estudios prenupciales. En las últimas décadas con el advenimiento de la epidemia de SIDA se ha extendido el uso de la detección de anticuerpos Anti HIV por medio de la prueba ELISA, siendo actualmente obligatoria dentro del estudio integral del donador en los Bancos de Sangre. Es muy probable que el uso de esta prueba se extienda a muchos otros niveles como por ejemplo: Seguros de Vida, estudios prenupciales, pruebas preoperatorias, pruebas de admisión en hospitales. etc.

VERIFICACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO ORGÁNICO La automatización de los instrumentos de laboratorio, consecuencia de la robótica y de la informática han permitido realizar multitud de pruebas de laboratorio para establecer si existen o no desviaciones de los límites “normales” en individuos asintomáticos que se someten a exámenes clínicos. Desde hace ya casi veinte años se empezaron a popularizar entre el gremio médico los perfiles de doce pruebas de química sanguínea. Éstos, se han ido incrementando paulatinamente hasta alcanzar un número de treinta o más pruebas simultáneas, resultando que desde el punto de vista del costo/beneficio parece que es más económico hacer los perfiles en forma simultánea que solicitando cada prueba en forma secuencial, no sólo desde el punto de vista dinero sino sobre todo de tiempo y molestias para el paciente. Los que apoyan el uso de amplios perfiles en el individuo aparentemente sano insisten que la ventaja de este tipo de evaluaciones es la de que el médico puede explorar “de un solo vistazo” las más diversas funciones del organismo y asegurar

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Instrumentación semiautomatizada.

así a su paciente un diagnostico más oportuno y preciso ya que permiten establecer con exactitud cuál es el estado nutricional del individuo además del estado funcional de la sangre, del riñón, del hígado, etc.

Instrumentación computarizada.

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Presencia de la computadora en el laboratorio.

NUEVAS TENDENCIAS: ESTUDIOS DE LABORATORIO EN EL INDIVIDUO APARENTEMENTE SANO Dentro de los avances más importante de la ciencia está el surgimiento de la medicina preventiva la cual incluye tres grandes aspectos:

1. Promoción de la salud: Saneamiento ambiental, medidas de seguridad e higiene, educación física, prevención de alcoholismo y tabaquismo, manejo de desechos, educación sexual, etc. 2. Protección específica: Programas de inmunización desde edades tempranas con vacunas como difteria, tosferina, tétanos, polio, viruela, etc. 3. Detección temprana: Evaluación sistemática y periódica de la salud para buscar la presencia de signos tempranos de enfermedad. Esta evaluación, también conocida por el anglicismo “chequeo” debe ser diseñada de acuerdo al medio ambiente en el que vive el paciente. En general, para los individuos que radican en el área metropolitana de la Ciudad de México, mayores de 30 años se incluye de forma anual:

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• Historia clínica: Antecedentes familiares y personales, descripción detallada de síntomas • Signos vitales: Presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura • Tonometría de globo ocular: Se calcula que aproximadamente 2% de las personas mayores de 35 años de edad se encuentran en riesgo de padecer glaucoma, el cual de no ser diagnosticado puede producir ceguera. • Electrocardiograma y prueba de esfuerzo • Telerradiografía de tórax • Pruebas de laboratorio • Biometría hemática completa con velocidad de sedimentación globular • Química de 24 elementos en la que se incluye glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, perfil de lípidos, pruebas de funcionamiento hepático, calcio y hierro. • Examen general de orina • Coproparasitoscópico con detección de sangre oculta en heces • VDRL y anticuerpos anti HIV • Medición de niveles de plomo en sangre • En sexo femenino: Colposcopia y Papanicolaou • En sexo masculino: Niveles de antígeno prostático específico (PSA) Aunque la meta de mantener la salud, otorgando al paciente el mayor beneficio, con el menor riesgo y al mejor costo, es muy probable que esto ocurra más en la teoría que en la práctica, ya que el costo de este tipo de estudios en los hospitales privados que los practican es de varios miles de pesos. Como se mencionó previamente, salud es el estado en el que el ser desarrolla normalmente sus funciones orgánicas e intelectuales; es decir, el estado de óptimo bienestar físico, mental y social del individuo, que en suma, representa el equilibrio biopsico-social. Desde el punto de vista de la Salud Pública, las preguntas quedan en el aire. • ¿Quiénes son las personas que tienen acceso a este tipo de servicios?

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• ¿Cuál es su costo acumulativo anual? • ¿Cómo evalúan la armonía bio-psico-social? • ¿Hasta dónde se están limitando los médicos a explicar qué parámetros se encuentran fuera de límites normales y a tratar de controlarlos farmacológicamente? • ¿Hasta dónde están impactando a la sociedad? • ¿Cuál es el verdadero beneficio? • ¿Qué alternativas existen? Para responder a estas cuestiones, consideramos que el “Perfil de evaluación de la salud” tiene dos finalidades desde el punto de vista individual: 1. Verificar el funcionamiento adecuado del organismo. 2. Detectar problemas asintomáticos que puedan conducir a enfermedad. Cuando se realiza una batería extensa de estudios en un individuo asintomático para establecer el diagnóstico de salud, lo que se espera encontrar es que todas las pruebas que se realicen sean normales, lo que en términos estadísticos equivale a establecer la siguiente:

HIPÓTESIS NULA Salud = 100% pruebas “normales” Hipótesis que hasta donde sabemos nadie ha aceptado, ni rechazado científicamente en un estudio prospectivo, por lo que en el año de 1987 evaluamos la utilidad de los estudios del “Perfil de medicina preventiva” de la Unidad de Diagnóstico y Evaluación de la Salud del Hospital ABC de la Ciudad de México en el individuo aparentemente sano. Al tratar de establecer qué estudios tienen indicación clínica con un nivel de significancia estadística de cuando menos una p < 0.05 encontramos: 1. Biometría hemática completa. 2. Examen general de orina con lectura de sedimento condicionada al hallazgo de anormalidades en la tira reactiva.

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3. Riesgo aterogénico: Colesterol, HDL-colesterol, LDL-colesterol, triglicéridos 4. Coproparasitoscópico único 5. Grupo y Rh. Asimismo, concluimos que no se justifica hacer rutinariamente: Glucosa, BUN, creatinina, ácido úrico, calcio, fósforo, bilirrubinas fraccionadas, proteínas (totales, albúmina, globulinas, relación A/G), transaminasas (ASAT, ALAT), fosfatasa alcalina, deshidrogenasa láctica, amiba en fresco obtenida por proctoscopia, sangre oculta en heces, ni VDRL ya que al usarse indiscriminadamente en el individuo asintomático no aportan información útil desde el punto de vista estadístico y sí incrementan los costos en la atención médica. Resulta claro que ante el dilema de realizar grandes perfiles de laboratorio para el estudio del sujeto aparentemente sano existen dos posturas: 1. Los que apoyan la realización de los mismos considerando que su objetivo es demostrar que todos los resultados deben ser normales o negativos. 2. Los que pensamos que un estudio de laboratorio sólo debe indicarse cuando existen bases epidemiológicas, estadísticas o clínicas suficientes. Aunque esta polémica no ha tenido, ni tendrá una solución definitiva, la balanza parece inclinarse a favor de la segunda postura, sobre todo por el éxito obtenido en la reducción de problemas como el carcinoma cervicouterino, gracias a la realización de la detección oportuna por medio de la citología exfoliativa (Papanicolaou) que por cierto pensamos debería hacerse anualmente en la mujer en edad reproductiva junto con el cultivo del exudado cuando exista. La solución quizá radique, no en hacer cada vez más pruebas (cantidad), sino en hacer aquellas pruebas que realmente se justifiquen (calidad). Sobre la base de lo anterior, consideramos que una batería de estudios suficientemente útil para evaluar al adulto aparentemente sano en la actualidad es:

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Biometría hemática Riesgo aterogénico Índices de hierro sérico Plomo en sangre Examen general de orina Coproparasitoscópico único Anticuerpos HIV Antígeno prostático específico en el hombre Papanicolaou en el sexo femenino Densitometría de la masa ósea

La realización de las pruebas de funcionamiento hepático, renal, metabolismo del calcio, etc. deben ser indicadas en base a la historia clínica y a la exploración física del paciente.

ESTUDIOS PREOPERATORIOS Antes de llevar al paciente a quirófano, el cirujano debe resolver una serie de interrogantes y tomar decisiones adecuadas para otorgar al paciente el máximo beneficio al menor riesgo y al menor costo. La relación médico-paciente no puede ser igual cuando se trata de problemas médicos que cuando se trata de padecimientos quirúrgicos, tampoco es lo mismo atender una emergencia que una cirugía programada. Hoy día, esta relación se ha visto modificada enormemente por la existencia de hospitales, de gabinetes y de laboratorios, de ahí que se requiera del conocimiento adecuado de la confiabilidad y de aplicabilidad de las pruebas diagnósticas para lograr la mejor solución de los problemas. Durante las últimas décadas ha aumentado sustancialmente el número y la disponibilidad de pruebas diagnósticas, lamentablemente hemos observado que mientras más se dispone de recursos, más confusas se hacen sus indicaciones y sus limitaciones; en algunos casos se excede la confianza en ellos y se subestima la importancia de la historia clínica y de la exploración física, cometiéndose errores como establecer la siguiente ecuación:

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“Perfil preoperatorio normal = seguridad transoperatoria” Existe un buen número de cuestiones sobre las que bien vale la pena meditar: ¿Cuál es la verdadera utilidad de las pruebas preoperatorias? Tradicionalmente los clínicos solicitan una serie de estudios preoperatorios que varían un poco en cada hospital: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Biometría hemática completa Glucosa, urea, creatinina Pruebas de coagulación Grupo Rh, “ tipificar y cruzar sangre”. Examen general de orina Anticuerpo HIV Electrocardiograma Telerradiografía de tórax.

En ciertas condiciones a este “perfil” se le agregan pruebas de funcionamiento hepático, colesterol, triglicéridos, VDRL y pruebas de esfuerzo. Las limitaciones económicas han motivado investigaciones de costo-beneficio en los que se cuestiona la utilidad real de los estudios preoperatorios. Existe la sensación de que hay un gran riesgo al operar a un paciente sin estudios previos y viceversa. Hasta hace relativamente poco tiempo se han iniciado estudios prospectivos para establecer la verdadera “potencia diagnóstica” de las pruebas, sobre todo en base al teorema de Bayes, enfocándose a la capacidad de las pruebas para predecir complicaciones. Las variables que se trata de establecer son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

El estado general del paciente. La posibilidad de anemia. La presencia de inflamación. La existencia de una infección. El estado nutricional El funcionamiento cardiovascular El funcionamiento hepático. El funcionamiento renal.

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Un estudio de la Clínica Mayo (Mayo Clin Proc 1991:66;155) evaluó el valor predictivo de los estudios preoperatorios en 3,782 casos de cirugía electiva habiendo encontrado que el perfil que se había estado utilizando no tenía utilidad clínica. Los nuevos criterios de la Clínica Mayo son: • < De 40 años de edad: • 40 a 60 años: • > de 60 años de edad:

Indicar estudios con base en historia clínica ECG, glucosa y creatinina ECG, glucosa, creatinina, BH, telerradiografía de tórax

Otro estudio semejante es el aparecido en Surgery (1991: 109; 236) en el que se evaluaron los estudios de 520 casos de cirugía electiva habiendo eliminado el “Perfil Preoperatorio de Rutina” y estableciendo criterios: • De 30 A 60 años de edad: • Más de 60 años de edad:

ECG ECG, fórmula roja, glucosa, BUN, creatinina, proteínas A/G

En una evaluación semejante realizada en el Hospital ABC (Weber A; Terrés A) en 116 perfiles preoperatorios encontramos un valor predictivo positivo de 0% existiendo anormalidades en: Examen general de orina ... 12% Biometría hemática ............. 9% Glucosa................................ 3% Coagulograma ..................... 1% Lo que indica que deberíamos modificar nuestro criterio para estudios preoperatorios. Desde el punto de vista costo/beneficio si el perfil sólo incluyera la biometría hemática y el examen general de orina (que son las pruebas con significancia estadística p < 0.05%) habría un ahorro de hasta 86%. Además de existir artículos en los que se discute la validez de los perfiles completos, existen otros en los que se discuten los diversos componentes en forma individual.

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FÓRMULA ROJA En un estudio publicado en el American Journal of Surgery (1990: 159; 320) se demostró que se ha sobreestimado la necesidad de que el paciente tenga cuando menos 10 g/dL de hemoglobina, esta cifra no es peligrosa ni mortal por sí misma, siempre que se mantenga un sangrado transoperatorio de menos de 500 mL; más importantes que la cifra de Hb son la patología subyacente y el tipo de cirugía que se planea llevar a cabo. Interpretación de la biometría hemática Fórmula blanca La cuenta de granulocitos en números absolutos es un mejor indicador de inflamación que el porcentaje de bandas Leucocitosis > 10,000/mm3 Granulocitos > 7,500/mm3 Bandemia > 2,500/mm3

FÓRMULA BLANCA Los analizadores automatizados de células sanguíneas proporcionan una cuenta diferencial que hace innecesaria la cuenta manual en la mayoría de los casos. Hemos evaluado este tipo de instrumentación (Rev Mex Pat Clin 1990: 4; 111) encontrando que el diferencial automatizado tiene una excelente correlación en cuanto a granulocitos totales y linfocitos totales en el diferencial manual y que la rapidez y reproducibilidad de los resultados la hacen altamente aplicable en la clínica. La evidencia demuestra que el número total de granulocitos en números absolutos es mejor que la cuenta porcentual de bandas (Arch Path Lab 1990: 114; 394). La linfopenia en números absolutos tiene gran valor pronóstico (Terrés Rev Mex Pat Clin 1988: 35: 2). En un trabajo publicado en el British Medical Journal (1990: 301; 215) se demostró por ejemplo que la linfopenia en números absolutos tiene una mejor correlación con apendicitis gangrenada que las otras variables de la biometría hemática. Curiosamente, los cirujanos sólo preguntan por la bandemia.

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Interpretación de la biometría hemática Linfocitopenia < 1,500/mm3 Diagnóstico Postoperatorio Infección bacteriana Neoplasia Corticoides Uremia SIDA Grupo control Rev Mex Patol Clin 1988: 35, 2

Frecuencia 20% 15% 8% 5% 5% 4% 43%

Media

996 926 813 821 466 311 2107

351 352 403 417 234 587 588

PRUEBAS DE COAGULACIÓN La utilidad del coagulograma también ha sido discutida. Existe un estudio en el que se comparó el uso rutinario comparado con el uso indicado de acuerdo a los criterios del American College of Physicians en el que se concluyó que existe un abuso del tiempo de protrombina y del tiempo de tromboplastina parcial lo que motiva un incremento innecesario de los costos. (JAMA 1989: 262; 2482). Otro estudio muestra claramente que el tiempo de sangrado es innecesario en el preoperatorio (Arch Pathol Lab Med 1989: 113; 1219). Finalmente, vale la pena mencionar que en el American Journal of Medicine (1990: 89; 569) se publicó un sistema de puntos que considera datos clínicos (estado general, cardiopatía, hepatopatía, nefropatía) y datos de laboratorio (TP y TTPa), el cual tiene un gran valor predictivo positivo en pacientes con terapia anticoagulante. Vale la pena destacar que la presencia de un TP y un TTPa anormales no son indicación obligada para transfundir plasma fresco por sí mismos ya que en casos como el de presencia de anticoagulante lúpico el tratamiento debe ser inmunológico; la presencia de heparina se debe contrarrestar con sulfato de protamina y la presencia de coumadínicos debe ser manejada con vitamina K.

BANCO DE SANGRE Antes de pasar a quirófanos tenemos que estar seguros de los requerimentos potenciales de sangre, de manera que debe-

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mos conocer el grupo y Rh del paciente, se debe haber realizado las pruebas cruzadas y debe haber certeza de que existen unidades de sangre disponibles. Hay que evitar las urgencias innecesarias. La probabilidad de transmitir HIV y HCV por transfusión existe aun con las pruebas de detección de anticuerpos debido al llamado período de ventana. En la actualidad, existe en hemoterapia una serie de recursos valiosos dentro de los que destaca: 1. Transfusión autóloga preoperatoria programada. 2. Componentes específicos: Paquete globular, plasma, etc. 3. Aféresis: Plaquetas, leucocitos ,etc. 4. Expansores coloidosmóticos. 5. Rescate de sangre transoperatoria (RETOS). Marcadores virales en el Banco de Sangre Ac HCV HbsAg Ac HIV

1.18% 0.17% 0.10% Anales Médicos HABC 1991: 36,3.

Una vez que se ha llevado al paciente al quirófano y que se dispone de la información y de las unidades de sangre, se plantea la posibilidad de otro nivel de relación con el laboratorio que debe ser más rápida e intensa. Una alternativa para solicitar estudios y obtener reportes entre quirófano y laboratorio es la instalación de teléfonos con fax, lo que representa una opción más económica que las computadoras con modem. Sin embargo, lo ideal será contar con recursos de laboratorio dentro del quirófano. Con este fin se han desarrollado tecnologías rápidas y confiables, las cuales pueden ser llevadas a cabo por el propio personal del quirófano con el apoyo y bajo la supervisión apropiada del personal del laboratorio. Dentro de estos equipos se puede mencionar los instrumentos con electrodos ion selectivos capaces de reportar gasometrías, electrolitos, calcio iónico, glucosa, hematócrito y osmolalidad en muestras sumamente pequeñas. Para la evaluación de la coagulación en el transoperatorio se recomienda la utilización del tromboelastógrafo, el cual tiene la peculiaridad de proporcionar un trazo dinámico del pro-

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ceso de coagulación mientras ésta ocurre. Además de definir el trazo normal se puede establecer los diagnósticos de diversas patologías dentro de las que destacan hipercoagulabilidad, fibrinólisis y deficiencia de factores, siendo particularmente sensible a la deficiencia del factor XIII.

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA En la actualidad es posible intercomunicar el quirófano con el laboratorio de patología quirúrgica por medio de monitores de televisión a colores conectados a los microscopios del laboratorio y sistemas de voceo para que el patólogo intercambie información con el cirujano y juntos establezcan un diagnóstico transoperatorio más confiable. Los avances buscan acercar los laboratorios al quirófano para que el cirujano disponga de información más oportuna y confiable; depende de todos establecer una buena comunicación para alcanzar las metas de:

MÁXIMO BENEFICIO CON EL MENOR RIESGO Y AL MENOR COSTO EL LABORATORIO ORIENTADO POR PROBLEMAS El control de costos en la atención médica tiene una importancia creciente. El impacto ocurrido en el aumento de precios en los servicios hospitalarios y particularmente en el costo de los recursos tecnológicos para el diagnóstico y el tratamiento es significativamente mayor que el índice inflacionario general, de manera que se ha hecho imperativo el administrarlos eficientemente. En Norteamérica, desde 1984, se maneja un costo único sobre la base del diagnóstico del paciente que es atendido en el hospital, de manera que se han diseñado una serie de “perfiles orientados por problemas” en los que se hace hincapié en el máximo beneficio, sensibilidad, especificidad y disponibilidad. La responsabilidad de su elaboración y revisión periódica se asignó a grupos de expertos bajo el nombre de DRG: Diagnostic Related Groups, quienes en su última recomendación señalan que cada director de laboratorio debe ajustar la situación particular de cada hospital.

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El laboratorio orientado por problemas (LOP) Anemia Aterogénesis Coagulación Diabetes Electrólitos Función hepática Hepatitis Hemocromatosis Hipertensión Hormonal masculino Hormonal femenino Ginecológico Inmunológico Lupus Obstétrico Oncológico Osteoporosis Pancreático Renal Reumático Tiroideo TORCH

BH, reticulocitos, LDH, Coombs directo Glucosa, colesterol, LDL/HDL, triglicéridos. TP, TTP, TT, plaquetas y fibrinógeno. Glucosa, HBA1C, EGO, microalbuminuria NA, K, Cl, CO2, brecha aniónica. Bilirrubinas, proteínas A/G, ASAT, ALAT, fosfatasa alcalina, GGT, LDH, TP. Antígenos y anticuerpos de hepatitis A, B, C Fórmula roja, hierro sérico, % saturación, ferritina, TGP. BUN, creatinina, electrólitos, cortisol, EGO, urocultivo testosterona, DHEA-S. HFE, HL, estradiol, progesterona Prolactina, testosterona, DHEA-S, T3, T4, TSH, colesterol BH, VSG, linfocitos totales, T4/T8, electroforesis de proteínas, C3,C4, IGG, IGA, IGM, IGE, HIV. BH, VSG, ANA, C3, C4, AC antifosfolípidos, TTPA, anticoagulante lúpico. BH, glucosa, BUN, creatinina, ácido úrico, grupo Rh, Coombs, TORCH. BH, VSG, ácido úrico, calcio, LDH, electroforesis de proteínas, EGO, marcador tumoral por diagnóstico. En sangre: creatinina, Ca, P y fosfatasa alcalina. Relación Ca/creatinina. N-telopéptidos en orina de 2 hrs en ayuno. Glucosa, calcio, creatinina, amilasa, lipasa, amilasa y creatinina en orina de 2 hrs. BUN, depuración de creatinina, electroforesis de proteínas, electrólitos, calcio, proteinuria de 24 hrs. BH, VSG, FR, PCR, AEL, ANA, ácido úrico, exudado faríngeo, C3, C4. TSH, T3, T4, ITL, colesterol. IgG + IgM anti toxoplasma, rubéola, CMV, herpes, VDRL, HIV.

Utilizar LOP ayuda a evitar el uso de pruebas innecesarias favoreciendo a las pruebas más útiles. Para lograr mejores resultados, la elaboración de los perfiles debe realizarse sobre la base de los recursos disponibles en cada institución y con el apoyo de grupos de expertos existentes en cada institución formados por médicos internistas, cirujanos, ginecólogos y pediatras, además de los patólogos y químicos del laboratorio.

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La investigación básica es estratégicamente prioritaria.

INTRODUCCIÓN DE NUEVAS METODOLOGÍAS El desarrollo de la ciencia y de la técnica de los últimos años ha incidido en forma definitiva en la disponibilidad de pruebas diagnósticas y de recursos terapéuticos. El diagnóstico observado ha sido más rápido en el diagnóstico que en la terapia debido a que para poder tratar una enfermedad primero hay que comprenderla y diagnosticarla. Tomemos como ejemplo al problema del SIDA. Prácticamente desconocido en 1980, surge como una epidemia de alcance mundial, cinco años después ya se contaba con métodos inmunoenzimáticos ELISA para detectar la presencia del virus entonces denominado HTLV-III tanto en los laboratorios como en los Bancos de Sangre. En pocos meses se dispuso de la prueba confirmatoria denominada electroinmunotransferencia EIT, también conocida como Western Blot, además de estarse determinando la cantidad de linfocitos cooperadores (CD4) y supresores (CD8) por medio de microscopia de fluorescencia. Actualmente a principios del tercer milenio, es rutinario estudiar subpoblaciones de linfocitos por medio de citómetros de flujo mientras seguimos esperando el surgimiento de una vacuna y de un tratamiento curativo. Mien-

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tras que el desarrollo de las pruebas diagnósticas y de la vacuna contra la hepatitis B (HbsAg) tardó más de cincuenta años, el descubrimiento del HIV y el establecimiento de las pruebas diagnósticas tardó tan sólo cinco años. Aún seguimos esperando métodos efectivos para el control de la epidemia que ha causado un gran daño a la salud pública. De acuerdo a la OMS, se estimaba que en 1993 trece millones de personas eran portadoras del HIV en el mundo, mientras que para principios del siglo XXI la cifra es ya de más de cincuenta millones. Del mismo modo que han surgido estudios para el SIDA, en la última década hemos tenido la oportunidad de introducir múltiples procedimientos diagnósticos aplicables a diversas especialidades médicas. El médico tiende cada vez más a documentar el proceso de salud-enfermedad. Dentro de estos cambios la computación, la informática, la biotecnología, la ingeniería genética, la biología molecular y la inmunología han jugado un papel determinante. El ejercicio de la medicina es cada día menos arte y más ciencia.

La medicina nuclear ha expandido la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico.

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Gracias a las publicaciones médicas, la participación en congresos y seminarios, sumados al trabajo cotidiano, los clínicos se encuentran al tanto de los avances que van surgiendo en cada una de sus disciplinas, los cuales generalmente ocurren en los países desarrollados. Una vez que se enteran de la existencia de estas pruebas, muchos de ellos dan por hecho que pueden estar disponibles en nuestro medio, por lo que las solicitan a los laboratorios sin considerar los factores que lógicamente intervienen en la implantación de las nuevas tecnologías, motivando una situación un tanto desafortunada. Para que una prueba sea introducida en un laboratorio debe cumplir con ciertos requisitos de confiabilidad y de aplicabilidad además de considerar el impacto clínico y epidemiológico. Corresponde al personal clínico de los laboratorios y del hospital, qué pruebas pueden y deben ser desarrolladas en el laboratorio. Dentro de los factores a considerar, se debe incluir antes que nada el tipo de pacientes que se está estudiando en el medio en el que se está trabajando.

Introducción de nuevas metodologías en el laboratorio 1. ¿Cuál es la prueba que se propone? 2. ¿Cuál es su importancia clínica? 3. ¿Cuál es su importancia epidemiológica? 4. ¿Por qué es prioritaria versus otros estudios propuestos? 5. ¿Su aplicabilidad es general o es para una especialidad? 6. ¿En qué tipo de pacientes será utilizada? 7. ¿Qué tipo de muestra se requiere? 8. ¿Cuál es su grado de complejidad tecnológica? 9. ¿Cuál es su costo? 10. ¿Cuál será su precio y su margen de utilidad? 11. ¿A qué pruebas reemplazará? 12. ¿Qué pruebas alternativas la podrían sustituir? 13. ¿A qué procedimientos complementa? 14. ¿Cuántas pruebas se realizarán mensualmente? 15. ¿La prueba se usará en urgencias, rutina o como prueba especial?

Una vez que se hayan resuelto estas cuestiones, será fácil tomar la decisión de “montar la prueba en casa”.

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Principales causas de mortalidad en México Mortalidad general 2001 1 Cardiopatía no reumática 2 Neoplasia 3 Accidente, envenenamiento y violencia 4 Diabetes mellitus 5 Cirrosis y hepatopatías 6 AVC 7 Perinatales 8 Neumonía 9 Desnutrición 10 Diarrea

45,447 69,133 56,133 54,060 50,974 30,842 26,895 18,917 14,065 9,952 3,685

% Crónico% degenerativas 15% 15% 12% 11% 7% 6% 4% 3% 2% 1%

15% 15% 11% 6% Total Cron-deg. 45%

EL LABORATORIO DE REFERENCIA El hecho de decidir no hacer un estudio en el propio laboratorio no impide que se disponga de esta prueba. El aumento en la diversidad de estudios disponibles, rebasa con mucho a los existentes en los hospitales mejor equipados, no sólo por su grado de complejidad sino también por el costo y el volumen que se requieren. Este fenómeno ha propiciado el surgimiento de laboratorios llamados de referencia, en los que se concentran altos volúmenes de pruebas especializadas de múltiples hospitales, clínicas, laboratorios, etc., logrando así los niveles de calidad, costo y beneficio.

Apoyo del laboratorio de urgencias.

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Los laboratorios de referencia deberían reunir diversas características dentro de las que destacan: 1. Recursos humanos altamente capacitados con experiencia previa en hospitales y grados académicos demostrables 2. Instrumentación con metodologías de vanguardia 3. Escrupulosos sistemas de calidad 4. Manejo computarizado de las bases de datos 5. Utilización de eficientes sistemas de transporte y conservación de muestras 6. Sistemas de comunicación efectivos las 24 horas del día 7. Enfoque asistencial, docente y de investigación 8. Precios razonables. Un buen laboratorio de referencia debe prestar servicio todo el año para garantizar que los estudios se realicen de manera eficiente y oportuna. El cliente debe tener acceso por líneas telefónicas, fax e Internet. Por muchos años fue casi imposible tener acceso a este tipo de recursos; al iniciar la década de los noventa, con los cambios que experimenta el mundo, esto se ha hecho posible. Contar con un buen servicio de apoyo resulta benéfico en lo asistencial y en lo académico, facilitando la tarea de realizar una “buena medicina”, ya que la interdependencia propicia el desarrollo. La evolución de la humanidad está logrando que la “aldea global” se haga una realidad. Permanecer inmóvil equivale a lo que Alvin Toeffler calificó como “el shock del futuro”.

PRUEBAS OBSOLETAS El avance de la medicina permite el descubrimiento de nuevos recursos dejando atrás a otros, haciéndolos obsoletos. Como ya se ha mencionado, para que un procedimiento diagnóstico sea clínicamente útil debe cumplir criterios de confiabilidad y aplicabilidad. Las pruebas que no los reúnen son de poco valor. Algunas pruebas son muy utilizadas durante cierta etapa, sin embargo, llega el momento en que son superadas por nuevas metodologías. No es posible generalizar, ya que la obsolescencia depende de diversos factores locales, entre los que destacan la disponibilidad de recursos humanos, tecnológicos y económicos, entre otros. Muchas pruebas se siguen realizando por costumbre, lo que en cierta manera propicia que el volumen de trabajo de los laboratorios sea siempre creciente.

Capítulo 5 DIAGNÓSTICO CLÍNICO: FIEBRE *Definiciones *Fisiopatología *Fiebre de origen oscuro (FOO) * Etiología *Estudio protocolizado *Etapas

“LA FIEBRE ES UNA MAQUINARIA ASOMBROSA POR MEDIO DE LA CUAL LA NATURALEZA DOMINA A SUS ENEMIGOS” (Thomas Sydenham 1666) Fiebre: ¿Favorable o perjudicial? “La fiebre es sólo un síntoma, no es una enfermedad; no estamos seguros de que sea un enemigo, es más, quizá sea un amigo”... Estas palabras, que fueron expresadas por Dubois en 1948 en la conferencia titulada “Fiebre y Regulación de la Temperatura Corporal” nos permiten apreciar la incertidumbre que aún a la fecha produce este síntoma, no sólo en los pacientes sino también en los médicos, sobre todo cuando no se puede establecer su etiología con precisión. Indudablemente ha habido un avance significativo en la comprensión de la fiebre, sin embargo aún hoy día sigue siendo un tema en el que la investigación continúa.

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Existen enfermedades en las que la evidencia ha demostrado que la fiebre puede ser benéfica: neurolúes, gonococcias, brucelosis, uveítis, artritis reumatoide. En cierto momento se sugirió que también en SIDA podría tener algún beneficio. Los pacientes pediátricos, los ancianos y los inmunocomprometidos que son incapaces de presentar fiebre ante la infección, tienen generalmente una evolución desfavorable. Estudios llevados a cabo por Berheim en 1977 mostraron que en animales la fiebre es un factor de defensa inespecífico efectivo, capaz de aumentar la supervivencia en bacteriemia inducida al estimular la magnitud de los fenómenos inflamatorios e inmunológicos a saber: fagocitosis, migración de leucocitos, producción de inmunoglobulinas, síntesis de interferón, interleukinas, disminución de la multiplicación bacteriana, etc. Todavía en 1978 Drutz consideraba: “No obstante su ocurrencia casi universal y su asociación histórica con las infecciones, el verdadero significado de la fiebre permanece incierto. Parece ser útil como indicador de respuesta inflamatoria, sin embargo, por sí misma no parece ser un mecanismo de defensa importante”. La fiebre juega un papel significativo en la supervivencia del ser humano y de los mamíferos. Si bien es cierto que puede representar una seria amenaza para el paciente al condicionar hipermetabolismo (aumenta en 12% por cada grado centígrado de temperatura), trastornos hidroelectrolíticos (aumenta requerimientos hídricos en 2 mL por kg por día), además del daño neurológico, en realidad no interfiere con la mayoría de las funciones corporales a menos que se alcancen temperaturas superiores a los 41°C, capaces de provocar convulsiones e inclusive daño cerebral si son de larga duración. A los 43°C ocurre el llamado “golpe de calor” en el que es alta la mortalidad como lo demuestra el estudio de Simon (JAMA 1976) sobre pirexia extrema en el que se encontró una mortalidad de 7% atribuible directamente a la fiebre y 21% por mecanismos indirectos. Estudios de Miller (Lancet 1976) señalan que la fiebre durante el embarazo puede estar relacionada con anencefalia, ignorándose si esto es por un fenómeno de causalidad. Debemos apreciar la fiebre en su justa magnitud; se trata de un síntoma común, resulta difícil pensar en algún padecimiento que curse sin fiebre en alguna etapa de su historia natural. Para manejarla adecuadamente se debe interpretar en forma correc-

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ta de manera que resulta indispensable conocer sus causas, su fisiopatología, sus características clínicas, etc. Debe evitar el error de tratarla antes de entenderla, recuerde:

“FIEBRE NO ES SINÓNIMO DE ANTIBIOTICOTERAPIA” “No todas las enfermedades son infecciosas” “No todas las infecciones son bacterianas” “No todas las infecciones bacterianas requieren antibióticos” “Los antibióticos no son inocuos” “Los antibióticos pueden causar complicaciones, incluyendo fiebre”

DEFINICIONES El estudio sistematizado de cualquier problema implica necesariamente el limitarlo desde un principio. En clínica se utilizan varios términos para referirse a un solo síntoma, signo, síndrome e inclusive enfermedad, lo que se presta a errores semánticos con trascendencia práctica. Conviene revisar las definiciones: Fiebre: (Lat.: Febris): Fenómeno patológico que se manifiesta por hipertermia. Hipertermia: (Gr.: Hiper +, Gr.: Thermee.: Calor): Aumento de la temperatura. Pirexia: (Gr.: Pyressein: Fuego): Tener fiebre Hiperpirexia: (Gr.: Gr Hiper +, Gr; Pyressein: Fuego) Fiebre de más de 41 grados centígrados, cifras de temperatura extremadamente elevadas que son capaces de condicionar muerte por daño neurológico directo. Síndrome febril: (Síndrome: Conjunto de signos y síntomas) Caracterizado por: Hipertermia, taquicardia, taquipnea, hipermetabolismo, anorexia, oliguria, postración, mucosas secas, lengua saburral, midriasis, depresión o excitación mental y que representa una reacción inespecífica del organismo frente a ciertas agresiones y en particular las infecciones . Sobre la base de estas definiciones podemos considerar que fiebre, hipertermia y pirexia son sinónimas que únicamente denotan el aumento de la temperatura en diversos grados, siendo todos parte del síndrome febril.

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FISIOPATOLOGÍA Uno de los aspectos más interesante de la fiebre es el de su patogénesis en el humano. No ha sido sino hasta los últimos años cuando hemos empezado a comprender los factores y reacciones que interactúan en su fisiopatología (DINNERELLO). La fiebre se inicia a partir de los “pirógenos exógenos” que se introducen al medio interno pudiendo ser de diversa índole: tóxicos, bacterias, virus, etc. Estos agentes son fagocitados por las células del sistema mononuclear fagocítico fijo (sistema reticuloendotelial) y circulantes (leucocitos y monocitos) las cuales sintetizan a través del sistema RNAm una serie de proteínas que inicialmente se consideraron como “pirógenos endógenos” y que actualmente se les denomina citoquinas e interleukinas. Estas proteínas son vertidas hacia la circulación y actúan a manera de “segundo mensajero” en o cerca de las neuronas termorreguladoras del hipotálamo anterior. Esta interacción a su vez ocasiona la producción de prostaglandinas, monoaminas y posiblemente AMP-cíclico. Del hipotálamo anterior se transmite información al centro vasomotor del hipotálamo posterior lo que causa vasoconstricción periférica y disminución de la pérdida de calor. El hipermetabolismo a su vez está mediado por las aminas, la adenilciclasa, el AMP-cíclico y las prostaglandinas, entre otras moléculas mediadoras.

ESTUDIO POR LABORATORIO Una de las cualidades más interesantes de la Patología Clínica es la de que esta especialidad médica se encuentra en la frontera entre la ciencia básica y el estudio clínico del paciente, de ahí que resulte atractivo correlacionar el esquema fisiopatológico antes presentado con las posibilidades de aplicación en el estudio del paciente a través del laboratorio clínico.

a) Pirógeno exógeno: En esta lista se incluye a virus, hongos, bacterias, parásitos, productos bacterianos, endotoxinas, proteínas tumorales, etc. Cuando el clínico solicita cultivos, tinciones de Gram, búsqueda de antígenos circulantes (como el amibiano por ejemplo) de hecho está buscando a “pirógenos exógenos” que expliquen la causa de la fiebre en el paciente, es

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Fisiopatología de la fiebre Hipertemia Hipermetabolismo (+consumo 02)

Vasoconstricción (conservación de calor)

Prostaglandina E Amp-cíclico

Centro vasomotor hipotálamo posterior Centro termoregulador hipotálamo anterior Pirógeno endógenos interleukinas Transcripción RNAm síntesis proteínas

Sistema retículo endotelial

Respuestas

Sistema inmune

Monocitos neutrófilos y eosinófilos

Inmune inflamatoria

Linfocitos T, B, NK, etc.

Pirógenos exógenos antigénicos Bacterias hongos virus toxinas etc.

decir un agente etiológico. La fiebre puede asociarse a bacteriemia y consecutivamente a septicemia, la cual se caracteriza por la reproducción de microorganismos patógenos y la presencia de productos de los mismos en sangre, lo que causa lesión tisular extensa y puede ser comprobado por hemocultivos, mielocultivos o por la demostración de dos o más focos sépticos a distancia ocasionados por el mismo germen. b) Leucocitos y macrófagos: Actualmente se les estudia rutinariamente en la fórmula blanca de la biometría hemática. En

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Fisiopatología de la septicemia Macroambiente microorganismo exógeno

Microambiente microorganismo endógeno

Vías de entrada cirugía, sondas, catéteres, ventiladores, etc.

Transmigración shock, deshidratación, daño en epitelios

Bacteriemia transitoria o intermitente

Septicemia

Infección de focos multiples

Estado tóxico infeccioso

Endocarditis neumonía, artritis hepatitis, etc.

Shock séptico hemólisis CID

Falla orgánica múltiple

Muerte

Superinfección polimicrobiana multi-resistente

los últimos años se han desarrollado analizadores capaces de estudiar miles de células en cuestión de segundos utilizando bases morfológicas citoquímicas e inmunoquímicas por medio de citómetros de flujo. Además de tener acceso a ellos en sangre periférica se pueden evaluar en médula ósea (aspirado y biopsia de hueso con aguja de Jamshidi), biopsias de hígado, ganglios linfáticos, etc. Una importante fuente de pirógenos endógenos es la presencia de hematomas ocultos así como los cuadros de hemólisis. c) Pirógeno endógeno: A estas alturas el estudio de las interleukinas permanece en el terreno de los laboratorios de investigación sin haber alcanzado aún un lugar importante en el laboratorio clínico. En cuanto a las prostaglandinas tenemos como ejemplo al estudio de Dormstorn publicado desde 1975, en el que se demostró que la cuantificación de prostaglandina E (PGE) en líquido cefalorraquídeo (LCR) por radioinmunoanálisis (RIA) en 30 pacientes febriles detectó que la PGE se encontraba en

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niveles que representaron el doble del grupo control. Este hallazgo correlaciona bien con el conocimiento de que los antipiréticos del tipo del ácido acetilsalicílico (AAS) y el acetaminofén controlan la fiebre a través de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas hipotalámicas en el centro termorregulador, bloqueando así un punto critico en la génesis de la fiebre. Los glucocorticoides también controlan la fiebre por este mecanismo, además de ser capaces de inhibir la liberación de Interleukinas (IL1), aunque no su producción en los macrófagos. El estudio del paciente febril puede llegar a ser uno de los retos más grandes a los que se llegue a enfrentar el médico. Para facilitar el diagnóstico se han desarrollado protocolos algorítmicos con fundamentos estadísticos y cibernéticos. Éstos, aunque brindan un enfoque sistematizado del problema, adolecen de ser un tanto rígidos, teóricos y difíciles de seguir. El diagnóstico es más certero cuando se individualiza cada paciente. La medicina no puede operar estrictamente bajo sistemas computarizados, debe prevalecer el método científico como base del criterio clínico, además del humanismo manifestado a través de la buena relación médico-paciente.

FIEBRE DE ORIGEN OSCURO (FOO) La definición de FOO fue propuesta por Petersdorf y Beeson en 1961 en un estudio sobre 100 casos que publicaron en la Revista Medicine. De acuerdo con ellos, se trata del síndrome febril de tres semanas de evolución, con una semana de estudio en el hospital y sin diagnóstico establecido. De acuerdo a su definición, la presencia de signos o de síntomas ajenos al síndrome febril invalida la definición de FOO y obliga al estudio de ellos hasta descartarse su participación como causa de fiebre. La persistencia de la fiebre por más de tres semanas es importante, ya que por sí misma descarta la existencia de problemas benignos que tienden a autolimitarse. Con relación a los estudios que se deben realizar durante la semana de hospitalización, el protocolo original no especifica cuáles son los mínimos; nosotros consideramos conveniente: 1. Historia clínica (completa y detallada) 2. Examen físico (frecuente y minucioso).

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3. Curva térmica (sin efecto de medicamentos) 4. Discusión diaria del caso con médicos residentes e internos. Se hace hincapié en que no se debe dar tratamientos etiológicos y que el control térmico se llevará a cabo sólo en caso de que la temperatura sea de más de 38 grados centígrados y de preferencia por medios físicos. Es importante dejar bien documentada la existencia de fiebre, ya que aun cuando el grupo de pacientes con “fiebre ficticia” es pequeño, siempre se debe conservar en mente esta posibilidad, de no ser así se hace correr al paciente riesgos innecesarios.

ETIOLOGÍA El estudio teleológico (causa-efecto) de la FOO implica aceptar la pluricausalidad de un fenómeno y desechar las ideas de interpretación monística que no admiten la posibilidad de que haya dos explicaciones o teorías distintas e igualmente válidas para explicar un fenómeno. Desde el primer estudio de Petersdorf y Beeson se pudo apreciar que las causas de este problema se limitan a cuatro grupos mayores. Casuísticas posteriores han confirmado estas cifras con variaciones mínimas atribuibles al tipo de población, nacionalidad, grupo de edad, etc. Así, en México es de esperarse un mayor porcentaje de enfermedades infecciosas. La experiencia acumulada permite afirmar que las causas de FOO corresponden a enfermedades comunes con presentación atípica más que a enfermedades exóticas. Del mismo modo es importante recordar que hasta en un 10% de los casos no se llega a establecer la causa y que por lo general este grupo tiene un buen pronóstico después de un estudio minucioso .

Etiología de fiebre de origen oscuro Infecciones Neoplasias Autoinmunes Otras

40% 20% 20% 20%

Petersdorf & Beeson, Medicine 1961

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Causa específica de FOO Infecciones Tb, endocarditis, Tifoidea, absceso hepático, hepatitis Histoplasmosis, Toxoplasmosis, brucelosis, CMV Neoplasias Linfomas Carcinoma metastásico Nefroma Leucemia aleucémica Autoinmunes LES. Artritis reumatoide Poliarteritis nodosa Enf. Wagener Otras Tromboembolia pulmonar, Enf. Whipple, Hematoma Sarcoidosis, Medicamentosa, Ficticia. Gleckman RA: 1979, Little Brown Co.

ESTUDIO DEL PACIENTE CON FOO El diagnóstico de cualquier problema médico debe responder las siguientes preguntas: 1. ¿De qué enfermedad se trata? 2. ¿En qué etapa de su historia natural se encuentra? 3. ¿Qué efecto tendría el tratamiento o la intervención médica? Como ya se mencionó, el enfoque teleológico de la FOO limita las causas a tres grupos mayores que el médico debe tener siempre en mente: Infección, neoplasia y autoinmunidad. Es básico establecer una hipótesis o diagnóstico presuntivo en cada paciente particular para lo que indudablemente es útil una base epidemiológica de donde se abra la inferencia casuística. El clínico deber establecer sus hipótesis basado en la inducción, deducción e inclusive intuición con los datos acu-

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mulados hasta el momento que se establezca el diagnóstico causal de FOO. El diagnóstico debe tener un enfoque científico. Recordando los postulados de Descartes expuestos en su “Discurso Sobre el Método” 1. No aceptar nada que no constituya un conocimiento claramente verificable. 2. Dividir el problema en partes 3. Proceder de lo sencillo a lo complejo 4. Aspirar a ser tan completo como sea posible y generalizar.

Causa específica de FOO en México Infecciones generalizadas Tb, tifoidea, Endocarditis, brucelosis, SIDA, mononucleosis. Infecciones localizadas Abscesos, Pielonefritis, Colecistitis Neoplasia hematológica Linfomas Enf. de Hodgkin Histiocitosis Carcinomas Renal, Pancreático, Broncogénico Autoinmunes Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide Angeítis necrosante Otras Tromboembolia pulmonar, Enf. Whipple, mixoma auricular Hematoma, fiebre del Mediterráneo Enf. Crohn, sarcoidosis, Medicamentosa, Ficticia. Modificado de Lifshitz, 1988.

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Hipótesis equivale a suposición. Ambos términos representan la aceptación provisional de una afirmación sobre un hecho o relación funcional aun cuando no se tenga una base experimental adecuada o suficiente. Una vez que se ha definido que el paciente tiene un problema de FOO se requiere de una hipótesis sobre la causa más probable del problema y sobre la base de esto decidir si se utilizará un esquema diagnóstico secuencial o simultáneo. Estrictamente hablando, es deseable que se elija siempre un programa de estudio “secuencial”, sin embargo existen ocasiones en que la balanza no se inclina a ninguna causa en particular, por lo que habrá que hacer un estudio “simultáneo”. Basados en datos epidemiológicos, la hipótesis más fuerte sobre el origen de FOO será siempre la de un problema infeccioso; es posible que no existan signos clínicos que apoyen esta posibilidad por lo que se tiene que recurrir a estudios de laboratorio que aclaren esta impresión clínica. Sin embargo ¿Cuáles son los estudios más adecuados? En general se pueden clasificar en tres grandes grupos: 1. Los que aportan información etiológica (v. gr. Cultivos) 2. Los que valoran la respuesta del paciente (v. gr. Ac HIV) 3. Los que informan sobre el estado del paciente (v. gr. Albúmina). Pocos son los estudios que caen en un solo grupo en forma pura, debemos meditar sobre cuál de las tres cualidades es la que prevalece y en caso necesario elegir a los que brinden información etiológica. El valor del laboratorio radica en gran medida en que el médico conozca la forma óptima de utilizarlo; quien sepa aprovechar este recurso ahorrará tiempo, dinero y evitará ansiedad al paciente, mientras que el empleo desordenado del mismo sólo producirá un cuadro de resultados con muchos números y poca información. Las recomendaciones fundamentales son: 1. Saber qué se busca 2. Conocer el laboratorio 3. Conocer los exámenes disponibles 4. Conocer los límites de referencia 5. Conocer las limitaciones de las pruebas 6. Prestar atención a los resultados.

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El enfoque que recomendamos dar al problema de FOO se distingue del algorítmico de otros protocolos en que es el médico tratante el que debe quedar en libertad de elegir los estudios a realizar sin sujetarlo a protocolos rígidos. El protocolo se divide en cuatro etapas para llevar una sistematización lógica que permita llegar al diagnóstico sin exponer al paciente a riesgos innecesarios.

ETAPAS I: II: III: IV:

Definición del problema: FOO Estudios con orientación específica Estudios de invasividad limitada Laparotomía exploradora protocolizada

Etapa I: Definición del problema Fiebre de tres semanas de evolución comprobada con tomas frecuentes y adecuadas de la temperatura. Una semana de hospitalización con historia clínica adecuada y con exploración física diaria. Suspender medicamentos innecesarios.

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Laboratorio BH, VSG Química sanguínea de 24 elementos EGO VDRL AC HIV

Gabinete Tele de tórax ECG

El objetivo de este capítulo no incluye la semiología de todos y cada uno de los estudios que se mencionan, lo fundamental es que se interpreten adecuadamente los resultados, particularmente aquellos que se encuentren fuera de los límites de referencia. Una vez que se ha obtenido toda la información se debe hacer la revisión del caso por todo el grupo involucrado en la atención del paciente: ¿Se trata realmente de una FOO? ¿Cuántas veces se ha documentado la fiebre? ¿La curva térmica sigue algún patrón especial? ¿Se detecta algún problema específico? ¿Es ésta causa de fiebre? ¿Cuál es la hipótesis diagnóstica más fuerte? ¿Qué esquema se seguirá, el secuencial o el simultáneo?

Etapa II: Estudios de orientación específica: Las “reglas del juego” en esta etapa son: a) Se debe decidir sobre el esquema secuencial o el simultáneo. b) Se orientarán los estudios hacia las probabilidades diagnósticas más fuertes. c) Se realizarán los estudios de invasividad mínima: sangre, orina, heces, exudados, etc. En cuanto a los gabinetes: resulta indispensable interconsultar a los médicos especialistas en imagenología para recibir asesoría sobre la utilidad de diversos estudios: Tomografía axial computarizada, resonancia magnética, urografía excretora, serie gastroduodenal, gammagrama hepático, colecistografía oral, ecocardiografía, búsqueda de abscesos con Galio67, etc.

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d) Antes de dar por terminada la segunda etapa del protocolo se deber realizar nuevamente un análisis clínico en conjunto, debiendo responder a la serie de preguntas de la etapa I. Se hace hincapié‚ que en caso de detectar cualquier problema específico se debe dejar de considerar el diagnóstico de FOO hasta que se demuestre que este problema no es la causa de la fiebre. Etapa II: Estudios de orientación específica (Tomar y congelar suero de fase aguda) Infección 80% Gram BAAR Cultivos Serología Gota gruesa Detección Ag Intradermorreacciones

Neoplasia 20% Citología Papanicolaou Sangre oculta Electroforesis Bence Jones BX Médula ósea Marcadores tumorales

Autoinmunidad 20% ANA C3 , C4 FR Coombs Complejos inmunes IgG, IgA, IgM, IgE IFA ELISA

Otras 20% P. hepáticas P. tiroideas Isoenzimas Coagulación

Nota: Todos los resultados dudosos o inespecíficos se deberán repetir en un intervalo de 2 semanas en forma pareada con el suero de la fase aguda. Si se detecta un problema específico, v.gr.: neumonía, diarrea, sepsis, elevación de títulos de anticuerpos (Widal, Huddleson) etc., se podrá iniciar antibioticoterapia, para lo cual se debe elegir el antimicrobiano más efectivo con el siguiente criterio: Tomar cultivos a todo nivel: faringe, sangre, orina, heces, etc. Tratar de establecer el microorganismo más probable. Elegir el antibiótico sobre bases clínico-epidemiológicas. Indicar la dosis más alta y efectiva. Cuando existen datos evidentes de infección, resulta absurdo esperar la documentación del agente causal para iniciar antibióticos, “primum non nocere”, lo primero es no hacer daño, la espera innecesaria también es iatrogénica. Aun cuando el laboratorio actual sea muy útil para documentar infección debemos de reconocer con sensatez que tiene limitaciones, el laboratorio no es 100% sensible, ni 100% específico. Los resultados negativos de los cultivos se pueden presentar en ciertas condiciones:

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FOO Problema específico

Sí Investíguelo ¿Es causa de fiebre? Sí Trátelo

a) Utilización de antibióticos antes de tomar cultivos. b) Presencia de microorganismos “fastidiosos” poco comunes. La persistencia de fiebre después de la antibioticoterapia tampoco excluye infección ya que este fenómeno se puede presentar por: 1. Selección inadecuada de antibiótico. 2. Utilización de dosis o de tiempo insuficiente.

El laboratorio de microbiología.

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Tinción de Gram es el primer paso en el diagnóstico microbiológico.

Entamoeba histolytica: absceso hepático amibiano es causa frecuente de FOO.

Etapa III: Estudios de invasividad limitada En esta etapa se debe considerar la necesidad de realizar estudios un tanto cuanto más agresivos con el fin de establecer el

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Diagnóstico Secuencial de FOO FOO Infección

No No

Neoplasia

Autoinmune

No Otra

Sí

Diagnóstico

FOO

Diagnóstico Simultáneo de FOO FOO Infección

Sí

Neoplasia

Autoinmune

Otras

No FOO

Diagnóstico

diagnóstico. Básicamente estamos hablando de realizar biopsias y cultivos de sitios tales como médula ósea, ganglios linfáticos, LCR, estudios endoscópicos y desde el punto de vista radiológico, de arteriografías, linfografías, etc. Al igual que en las etapas previas, no se debe proceder a la siguiente hasta haber realizado la discusión conjunta de los hallazgos.

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Las enfermedades mieloproliferativas pueden causar FOO.

Etapa IV: Laparoscopia exploradora protocolizada (LEP) Actualmente se considera que la sola inspección de la cavidad abdominal puede llevar a muchos errores puesto que la apariencia macroscópica de los órganos puede ser aparentemente normal aun cuando la histología demuestre alteraciones concluyentes, de manera que es indispensable llevar un orden perfectamente preestablecido. La LEP es una derivación de los métodos quirúrgicos utilizados para definir el estado de evolución de la enfermedad de Hodgkin, no es nuestro objetivo describirla en detalle, sin embargo es menester destacar que se debe obtener especímenes para la histología y los cultivos fundamentalmente del hígado, bazo (esplenectomía), ganglios linfáticos, médula ósea, grasa retroperitoneal, músculo psoas, además de orina, bilis, líquido duodenal e ileal, etc. De acuerdo a la literatura, la LEP establece el diagnóstico en cerca de 80% de los casos, con una mortalidad menor a 2%. A diferencia de la serie de Peterson y Beeson, y de la Etapa I de este protocolo, las neoplasias representan la primera causa de FOO post LEP desplazando a las infecciones. La decisión de realizar LEP en FOO siempre debe ser considerada con cautela. Existe abundante evidencia en la literatura

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que la hace recomendable, sin embargo siempre deber ser precedida de una buena evaluación médica integral para evitar que el paciente corra riesgos innecesarios. Etiología de FOO post LEP Grupo Neoplasia Infección Otras Autoinmune

Media 33.5% 27.4% 15.9% 3.6%

DS 8.7% 16.2% 18.3% 3.2%

CONCLUSIÓN El aumento creciente de los recursos diagnósticos y la necesidad de optimizarlos obliga a llevar una sistematización del orden en que se deben de realizar. Cada caso debe ser individualizado, no se debe someter al paciente a protocolos rígidos, es posible que se requieran estudios invasivos en las primeras etapas, sin embargo éstos deben justificarse plenamente por la sospecha de un problema específico y no como diagnóstico de FOO.

EL RITMO DEL ESTUDIO ESTARÁ DETERMINADO POR EL ESTADO DEL PACIENTE Y LA VELOCIDAD DE SU DETERIORO Por último, quedará la posibilidad de no establecer el diagnóstico aún después de la LEP. A este grupo de pacientes se les cataloga como portadores de “fiebre idiopática”. La conducta en estos casos puede ser en dos sentidos a saber: 1) Darles tratamientos de prueba con evaluaciones frecuentes. 2) Simplemente vigilarlos en forma estrecha. Es posible que en la explicación de estos casos se encuentre algún trastorno del esquema fisiopatológico antes presentado o sea interleukinas, prostaglandinas, hipotálamo, etc. El consenso de la literatura indica que el pronóstico de estos pacientes es bueno aunque estos pacientes también se pueden subdividir en varios grupos: Algunos tienen una infección viral prolongada del tipo de la mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, adenovirus o hepatitis aunque en la realidad no se aísla ninguno de estos microorganismos y de la

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La punción de médula ósea forma parte del protocolo de diagnóstico.

cual se recuperan espontáneamente. Otros, por el hecho de responder a antibióticos “de prueba” se considera que eran portadores de alguna forma de infección bacteriana oculta. Un tercer grupo responde al manejo con corticoides por lo que se piensa que son portadores de padecimiento inmunológico atípico. Conviene no abusar del término FOO en los expedientes clínicos, de esta manera será posible que las Instituciones desarrollen sus propias casuísticas.

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Capítulo 6 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO *Antecedentes históricos *Panorama actual *Perspectivas

ANTECEDENTES HISTÓRICOS En el siglo XVII el ser humano engrandeció sustancialmente su concepción del cosmos al aplicar los principios elementales de la óptica e inventar un par de instrumentos que amplificaron su visión. En el año de 1608 Galileo inicia sus observaciones astronómicas a través del telescopio mientras que en 1675 Anthony Van Leeuwenhoek, un mercader holandés aficionado al pulimento de lentes logra crear un microscopio capaz de incrementar hasta 200 veces el tamaño original. Con este instrumento Leeuwenhoek examinaba todo tipo de objetos de manera indiscriminada y describía cuanto veía en minucioso detalle en una serie de cartas dirigidas a la “Royal Society” de Londres. A través de sus lentes Leeuwenhoek descubrió los espermatozoides, los hematíes y hasta llega a ver fluir la sangre en los capilares de la cola de los renacuajos. En 1676 realiza un descubrimiento cardinal para la microbiología al observar la presencia de una gran cantidad de “animalitos” en el agua estancada. Analiza también las células del fermento y llegando al límite del poder amplificador de sus lentes describió los “gérmenes” que hoy conocemos como protozoarios y bacterias.

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Anthony Van Leeuwenhoek. El microscopio Dibujo: Nora Souza

Un siglo más tarde en el año de 1860, se pudo establecer el nacimiento de la microbiología gracias a los trabajos de Pasteur, los cuales desecharon las ideas del surgimiento de la vida por generación espontánea y establecieron la relación inequívoca entre los microorganismos y la enfermedad. Quince años después en 1875 Robert Koch estableció los postulados sobre los cuales se basa la bacteriología:

Telescopio. Galileo 1564-1642

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Louis Pasteur 1822-1895. Microbiología Dibujo: Nora Souza

• El microorganismo se debe encontrar regularmente en las lesiones que produce la enfermedad. • El agente causal debe aislarse en un medio de cultivo puro. • La inoculación del agente causal en animales de experimentación debe ser capaz de reproducir las lesiones características de la enfermedad. • El microorganismo se debe encontrar en las lesiones del animal inoculado.

Roberto Koch 1843-1910. Premio Nobel de Medicina 1905 Dibujo: Nora Souza

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Los postulados de Koch hicieron hincapié‚ en dos aspectos fundamentales: • El aislamiento e identificación del agente etiológico. • La caracterización específica de las lesiones. Gracias a los estudios de Jenner (1797), Metchnikoff (1881), Koch (1882) y de Pasteur (1885), se logra establecer que el paciente es capaz de responder a la agresión en forma inespecífica a través de la respuesta inflamatoria y de manera específica a través de la inmunidad. Esto permitió al propio Koch (1890) plantear la posibilidad de desarrollar una vacuna contra la tuberculosis y aunque se fracasa en el intento de proteger al susceptible, sus experimentos permitieron apoyar el diagnóstico por medio de la prueba de la tuberculina. Al cabo de seis años, Widal (1896) describió las reacciones serológicas para el diagnóstico de la fiebre tifoidea poniendo de manifiesto la participación de un elemento humoral del sistema inmune; del mismo modo Wasserman desarrolla el serodiagnóstico de la sífilis en el año de 1906. La primera mitad del siglo XX fue fructífera particularmente en lo relacionado a terapia antimicrobiana. Ehrlich fue el pionero al desarrollar el tratamiento de tripanosomiasis y de la sífilis

A. Fleming 1881-1955. Premio Nobel de Medicina 1945. Dibujo: Nora Souza

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(1907-1908); más tarde Fleming destacó por el descubrimiento de la penicilina en 1928 seguido por Domagk quien descubrió las sulfamidas en 1939 y Waksman quien inicia la era de los aminoglucósidos al descubrir la estreptomicina en 1944. Por más de trescientos años el desarrollo de la ciencia y de la técnica ha sido fértil en infectología, bacteriología, micología, antisepsia, antibióticos, inmunología, virología y genética. “Del microscopio óptico a la reacción de polimerasa en cadena” 1673 1797 1853 1860 1861 1866 1875 1881 1882 1884 1885 1890 1892 1892 1894 1896 1901 1906 1906 1907 1908 1912 1920 1921 1928 1933 1937 1939 1944 1950 1953 1955 1957 1967 1969 1971 1975 1983 1985

Leeuwenhoek Jenner Robin Pasteur Semmelweiss Lister Koch Metchnikoff Koch Gram Pasteur Koch Posadas Iwanosky Busse Widal Von Behring Wasserman Darling Ehrlich Ehrlich Carrel Landsteiner Calmette/Guerin Fleming Knoll/Ruska Tiselius/Kabat Domagk Waksmann Yalow/Benson Watson/Crick Kornberg Salk/Sabin Nakane/Pierce Kleppe/Khorana Engvall Kohler/Milstein Gallo/Montaigne Mullis

Microscopia óptica Vacuna contra viruela Aislamiento de Candida albicans Relación microbio enfermedad Profilaxis de fiebre puerperal Antisepsis con fenol Postulados microbiológicos Leucocitos y fagocitosis Descubrimiento de Mycobacterium tuberculosis Tinción taxonómica Vacuna contra la rabia Diagnóstico con tuberculina Coccidioidomicosis Virus de la hoja del tabaco Descripción de cryptococosis Serología de tifoidea Antitoxina diftérica Reacciones seroluéticas Descripción de histoplasmosis Tratamiento de tripanosomas Trata sífilis con salvarsán Cultivo de células in vitro Antigenicidad con haptenos Vacuna BCG contra tuberculosis Penicilina Microscopio electrónico Electroforesis de proteínas Sulfamidas Estreptomicina Radioinmunoanálisis Estructura del DNA DNA polimerasa Vacunas contra polio Ensayos inmunoenzimáticos Amplificación de DNA de levaduras Pruebas ELISA Hibridomas y Ac monoclonales Descubrimiento virus HIV PCR: reacción de polimerasa en cadena

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Microscopia. Leeuwenhoek 1632-1723.

PANORAMA ACTUAL El laboratorio de microbiología convencional tiene la responsabilidad de realizar los estudios relacionados a las enfermedades infecciosas. A diferencia de las otras secciones del laboratorio se trabaja con sistemas vivos, dinámicos y los resultados son más cualitativos que cuantitativos. Las preguntas que generalmente plantea el médico al laboratorio son: ¿Existe una infección en el paciente? ¿Cuál es el agente causal? ¿Bacteria, virus, parásito, hongo? ¿Cuál es su susceptibilidad a los antimicrobianos? El compromiso del laboratorio con el médico es el de proporcionarle la información que requiere en forma gradual conforme se va generando en el proceso analítico a fin de que sea oportuna y trascendente. Hoy día, la mayoría de los laboratorios de microbiología realizan el diagnóstico con elementos básicos:

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Albert Schwitzer 1875-1965. Doctor en Medicina, Teología, Filosofía y Música.

1. Identificación del microorganismo: • Tinciones. • Medios de cultivo. • Pruebas bioquímicas. 2. Evaluación a la susceptibilidad a los antimicrobianos • Pruebas de difusión en placa. • Pruebas de microdilución en placa • Pruebas de dilución en tubo Para obtener el máximo provecho del laboratorio microbiológico es indispensable que el médico cumpla las siguientes premisas: 1. Aportar al laboratorio la información clínica indispensable. 2. Tener conocimientos básicos de microbiología clínica. 3. Conocer las indicaciones y las limitaciones de las pruebas. 4. Solicitar el estudio en forma precisa. 5. Comunicarse constantemente con el laboratorio 6. Alertar al laboratorio sobre patógenos raros. 7. Tomar las muestras correctamente. 8. Conocer los criterios de trabajo del laboratorio 9. Prestar atención a los resultados.

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Las enfermedades infecciosas ocupan el primer lugar en morbimortalidad en el mundo.

RECUERDE • Ninguna otra área del laboratorio clínico maneja una diversidad de especímenes tan grande ni de manera tan amplia. • En microbiología el proceso de selección, colección y transporte de muestras es más complejo que en el resto de las secciones del laboratorio. La calidad de la muestra es directamente proporcional a la calidad del resultado que se puede obtener. • En ninguna otra área resulta tan importante la buena comunicación entre el médico y el laboratorio. • El aislamiento de un germen no es suficiente para establecer un diagnóstico. Se requiere del criterio clínico para establecer si se trata de una colonización, contaminación o infección, respuestas que no pueden ser dadas por el laboratorio en forma aislada. • Una vez que el médico ha realizado el examen clínico del paciente, el siguiente paso es el de la toma de muestras; esta etapa puede tener diversos grados de complejidad, requiere de conocimientos básicos, procedimientos adecuados que consideren el motivo del estudio, el estadio clínico del padecimiento y la utilización previa de antibióticos.

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ANTES DE LA TOMA DE MUESTRAS ES IMPORTANTE: • Saber qué es lo que se está buscando específicamente • Saber cómo se toma la muestra ideal • Comunicarse con el laboratorio para dar y obtener información

AL TOMAR LA MUESTRA ES IMPORTANTE: • Tener conocimientos básicos de asepsia y antisepsia • Evitar contaminación con floras saprofíticas • Contar con los elementos indispensables: guantes, cubrebocas, jeringas, hisopos, medio de transporte, laminillas, etc. Buena iluminación. • Evitar el uso de hisopos secos en tubos supuestamente estériles.

CONSERVACIÓN Y TRANSPORTE: • La muestra se debe enviar al laboratorio de inmediato. • Describir el estudio que solicita en forma específica: Solicitud de estudio microbiológico Espécimen: Cultivo: Tinciones: Antibiograma:

Líquido orgánico, absceso, LCR, etc. Aerobios, anaerobios, micobacterias, hongos, etc. Gram, Giemsa, Ziehl Neelsen, etc. Antibióticos de cuadro básico o especiales.

ESTUDIO MICROBIOLÓGICO Y REPORTE DE RESULTADOS El tipo de procesamiento y el tiempo de incubación depende en gran medida de la información preliminar y de los hallazgos. En general se puede completar un estudio en los siguientes lapsos: Tiempo requerido para estudios microbiológicos Aerobios Anaerobios Hemocultivos BAAR Hongos

2 a 3 días 3 a 5 días 1 a 7 días 1 a 8 semanas 1 a 8 semanas

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Técnicamente el proceso analítico termina con la entrega de los resultados, sin embargo desde el punto de vista clínico continúa con la interpretación del médico y con la toma de decisiones. Se debe evaluar la consistencia de la información y decidir si se trata de una colonización, contaminación o infección. Habrá que elegir entre iniciar o no la antibioticoterapia. El apoyo del laboratorio puede extenderse también a estas etapas siempre que exista una comunicación clara, amable y oportuna.

PERSPECTIVAS La segunda mitad del siglo XX pasará a la historia de la medicina como la era en la que se dieron los primeros pasos en biología molecular. Avances fundamentales del siglo XX: Electroforesis de proteínas (1937) Descripción del DNA (1953) Surgimiento de los inmunoensayos (1967) Síntesis de los anticuerpos monoclonales por hibridomas (1975) Amplificación del DNA por medio de la reacción de polimerasa en cadena (1985) ESTRUCTURA DEL DNA 3’

5’

Adenina

Timina Fosfato

Desoxirribosa

Citocina Guanina

Unión Fosfodiéster

Timina

Adenina

Guanina

Guanina 5‘

3‘

Bases nitrogenadas

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La evolución del conocimiento y de la técnica redunda en una mayor disponibilidad de elementos y recursos para el establecimiento del diagnóstico. A continuación se enumeran y discuten someramente los principales avances del laboratorio de microbiología. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Microscopio Citocentrífuga Citometría de flujo Taxonomía por pruebas rápidas Medios de cultivo Bioterio Inmunodiagnóstico Antibiogramas Genética y biología molecular Biotecnología Informática Robótica

1. - MICROSCOPIA: A) De luz:

B) Fluorescencia: C) Electrónica:

En fresco. Campo oscuro. Contraste de fases. Tinciones. Directa: tinciones. Indirecta: inmunofluorescencia. De transmisión De barrido

El microscopio ha sido durante mucho tiempo el principal instrumento del laboratorio microbiológico. La clasificación de los microorganismos ha dependido de las diferencias morfológicas y propiedades tintoriales. El microscopio de luz, el de campo oscuro y el de contraste de fases han sido de gran utilidad para el análisis en fresco del tamaño y de la forma, particularmente en el caso de treponemas, espiroquetas, protozoarios y para el estudio de las formas vegetativas en los microcultivos micológicos. En la utilización de las tinciones y de los colorantes, destaca la tinción de Gram por ser la preferida para la clasificación de la

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mayoría de las bacterias; del mismo modo la tinción de Ziehl Neelsen es la más adecuada para el estudio de las micobacterias por su cualidad de resistir la acidez. Existen tinciones fluorescentes tales como la de naranja de acridina y las de auramina fenol, las cuales pueden utilizarse en forma directa o acopladas a anticuerpos dando como resultado la inmunofluorescencia, la cual se caracteriza no sólo por su gran sensibilidad sino también por una alta especificidad. La tinción verde de malaquita es particularmente útil para observar esporas de Clostridium sp. El poder de resolución del microscopio de luz es irrevocablemente limitado ya que con la iluminación habitual no pueden separarse netamente como entidades distintas a dos objetos que se encuentren separados por menos de 0.2 micras. El microscopio electrónico en cambio tiene un poder de resolución de una milésima de micra = 0.001µ. Con este instrumento es posible conocer en detalle la ultraestructura de los organelos intracelulares de los microorganismos más grandes (parásitos, hongos y bacterias) además de poderse visualizar los virus.

2. CITOCENTRÍFUGA: La citocentrifugación surgió en el laboratorio a mediados de la década de los sesenta. Este instrumento se utiliza para concen-

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trar especímenes, particularmente líquidos orgánicos y preparar laminillas para evaluación en el laboratorio. Después de procesar las muestras, se obtiene un sedimento de aproximadamente 6 mm de diámetro consistente en una monocapa de células y microorganismos bien preservados y desplegados. Las aplicaciones de esta tecnología son múltiples, ya que se puede concentrar muestras de prácticamente cualquier líquido orgánico en cuestión de minutos para estudios citológicos y microbiológicos, los cuales pueden ser sometidos a microscopia de luz, microscopia electrónica, citoquímica, clonación, etc. La citocentrífuga además de ser extremadamente útil en el estudio de bacterias, hongos, parásitos y virus, se ha utilizado para el diagnóstico citológico de Papanicolaou, hematología, genética, análisis de cristales, etc. En resumen, la citocentrífuga es una herramienta que sin duda está ganando una rápida aceptación en los laboratorios clínicos.

3. CITOMETRÍA DE FLUJO Directa: Contadores de partículas. Indirecta: Mediada por anticuerpos. Los contadores de partículas se utilizan en el laboratorio clínico particularmente en el área de hematología donde sin duda han tenido un gran impacto en la realización de la biometría hemática, siendo capaces en la actualidad de hacer un análisis completo de la fórmula roja, cuenta total de leucocitos, análisis diferencial de la fórmula blanca, además de número y tamaño de plaquetas. Con un fundamento semejante, se han desarrollado instrumentos capaces de contar bacterias. Estos instrumentos encuentran su principal aplicación en la detección de piuria y bacteriuria, permitiendo hacer un escrutinio de qué orinas ameritan cultivo microbiológico y cuáles pueden ser como negativas a priori con una confiabilidad determinada a través del valor predictivo negativo de 99%, sobre todo cuando la piuria se encuentra en niveles de > 50 leucocitos/mm3. Hay que reconocer que el urocultivo es el procedimiento que con mayor frecuencia se solicita a los laboratorios de microbiología, de ahí que este instrumento sea extremadamente útil. De acuerdo a reportes de la

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literatura, la utilización de esta tecnología puede llegar a reducir hasta 80% de los urocultivos. Los citómetros de flujo permiten una alta predicción de los cultivos que tendrán > de 100,000 UFC/mL, además de poder discriminar los casos en los que existe contaminación de la muestra. La utilización de estos instrumentos incrementa la confiabilidad y sobre todo la rapidez del diagnóstico. En función de los resultados obtenidos con estos contadores de partículas, ya se han iniciado ensayos mediados por anticuerpos, análogos a los de la inmunofluorescencia indirecta con promesa de incursionar en el laboratorio clínico en los años venideros.

4. TAXONOMÍA POR PRUEBAS RÁPIDAS Además de poder identificar a los microorganismos con bases morfológicas, en microbiología se realizan una serie de pruebas taxonómicas dependientes del metabolismo, capacidad de síntesis y cualidades de reproducción que por su rapidez, bajo costo y suficiente especificidad son ampliamente aceptadas. Estas pruebas permiten diferenciar a los géneros patógenos de los saprofíticos, los cuales aunque menos virulentos no deben ser subestimados, ya que está bien demostrado que se pueden comportar como oportunistas, particularmente en casos de pacientes inmunocomprometidos. Taxonomía microbiológica por medio de pruebas rápidas • Coagulasa: • Catalasa: • Indol: • Sales biliares: • Filamentación suero:

Diferenciación de estafilococos Diferenciación de estreptococos Identificación de E. coli Identificación de neumococo Identificación de Candida albicans

5. MEDIOS DE CULTIVO La posibilidad de cultivar a los microorganismos en medios artificiales (bioquímicos y celulares) representa un avance significativo en medicina. Los primeros cultivos fueron logrados por Pasteur en medios líquidos, siendo Robert Koch el primero en

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realizarlos en medios sólidos. Estos últimos tienen la gran ventaja de permitir el aislamiento del agente causal para someterlo a una serie de pruebas bioquímicas taxonómicas capaces de identificarlos, así como para evaluar la susceptibilidad a los antimicrobianos. Alexis Carrel fue el pionero en cultivos celulares, los cuales han demostrado una gran utilidad, particularmente en virología. Sobre la base del desarrollo tecnológico actual se dispone de instrumentos computarizados capaces de evaluar la curva de crecimiento bacteriano, identificar las bacterias, evaluar la susceptibilidad a los antimicrobianos con base en la concentración inhibitoria mínima (MIC) y generar un reporte completo para el médico tratante, la farmacia y el Comité de Infecciones y finalmente almacenar toda la información para fines epidemiológicos.

Medios de cultivo

Cualidades de los medios de cultivo Cualidad

1.- Transporte y enriquecimiento: 2. Inhibidores selectivos: 3. Bioquímicas diferenciales: 4. Sistemas de detección: 5. Cultivos celulares (virus):

Nutrientes y anticoagulantes Inhibidores de antibióticos y de fagocitosis. Resinas y antibióticos EH (anaerobios) Complementos (hemina/menadiona) Fermentación carbohidratos, Sustratos proteicos. pH, C14, turbidez , impedancia Efectos citopáticos y citolíticos

6. INOCULACIÓN DE ANIMALES El bioterio del laboratorio clínico fue un elemento indispensable hasta hace relativamente poco tiempo. Con el advenimiento de las nuevas tecnologías este recurso se ha transformado en prescindible en la mayoría de los casos. Sin embargo, es indudable que en los laboratorios más especializados y en los centros de investigación seguirán desempeñando un papel fundamental. Hay que destacar que la única manera efectiva de cumplir con los postulados de Koch es contando con este valioso recurso; adicionalmente es posible obtener suero del animal inoculado en diversas etapas para realizar pruebas serológicas de “fase

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aguda” y “fase convalesciente” y de esta manera cuantificar la respuesta inmunológica. • Demostración de agente causal. • Histopatología de las lesiones. • Demostración de la respuesta inmune.

7. INMUNODIAGNÓSTICO • Detección del antígeno. • Cuantificación de anticuerpos (IgG/IgM) • Intradermorreacciones.

Inmunoenzayos: La evolución de las pruebas inmunológicas se ha caracterizado por un incremento constante en sensibilidad y especificidad. Los primeros ensayos, dentro de los que destacan las pruebas de aglutinación y precipitación eran capaces de medir en miligramos; más tarde la inhibición de la hemoaglutinación y la fijación de complemento permitieron detectar hasta un nivel de microgramos. El límite actual con radioinmunoensayo y las pruebas inmunoenzimáticas está en el orden del pico y de los femtogramos. Al igual que como ocurrió con el descubrimiento del microscopio electrónico, la capacidad de medición se expandió en un millón de veces. Antígenos: La demostración de antígenos microbianos en líquidos orgánicos, sangre, tejidos, etc., son una alternativa útil a la observación microscópica y a los cultivos, sobre todo por las ventajas de su rapidez, el no requerir del microorganismo vivo, alta sensibilidad y especificidad. El número de métodos disponibles se ha incrementado significativamente; en la actualidad se dispone de pruebas de aglutinación, coaglutinación, contrainmunoelectroforesis, radioinmunoanálisis, inmunofluorescencia y ELISA para detectar bacterias, hongos, parásitos y virus de la más diversa índole. Anticuerpos: La demostración de anticuerpos IgG/IgM por medio de los inmunoensayos representa un avance significativo en el diagnóstico de enfermedades infecciosas, ya que elimina al menos en la mayoría de los casos, la necesidad de contar

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Clínica y Laboratorio

con muestras pareadas de fase aguda y de fase convalesciente. La interpretación de los resultados depende en principio de la presencia de sintomatología en el paciente, además de las combinaciones resultantes de la realización de los dos estudios.

Interpretación de pruebas inmunológicas Asintomático

Sintomático

IgM

IgG

Interpretación

Neg

Susceptible

Pos

Neg

Infección reciente Infección subyacente

Pos

Neg

Pos

Inmune

IgM

IgG

Interpretación

Neg

Otro diagnóstico o anergia

Pos

Neg

Enfermedad aguda

Pos

Enfermedad activa

Neg

Pos

Enfermedad crónica

Pruebas cutáneas: Las intradermorreacciones son útiles para establecer el antecedente de exposición a un antígeno, evaluar la respuesta inmune celular y en consecuencia apoyar el diagnóstico de una enfermedad infecciosa. Sobre la base de estas pruebas se puede establecer el diagnóstico de anergia cuando existe ausencia total de reactividad cutánea a una batería de antígenos comunes. En la actualidad se cuenta con una serie de pruebas que se pueden aplicar en forma aislada o simultánea dentro de las que destacan: tuberculina (PPD), histoplasmina, coccidioidina, candidina, tétanos, difteria, estreptococo, tricofiton, proteus, varidasa, etc. Una intradermorreacción positiva no es suficiente evidencia para establecer el diagnóstico definitivo de infección activa.

8. ANTIBIOGRAMAS • Pruebas de difusión en placa: Kirby Bauer. • Pruebas en medios líquidos: concentración inhibitoria mínima. • Análisis sérico bactericida

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Hace más de 50 años que se inició el uso de sulfonamidas y otros antimicrobianos en medicina . A partir de entonces más de 100 drogas han sido usadas y muchas más surgen cada año. Aunque los antibióticos representan uno de los más grandes logros de la ciencia, han sido incapaces de erradicar las infecciones de la faz de la tierra como algunos optimístamente pronosticaron. Esto se debe en gran medida a la habilidad de los microorganismos para desarrollar resistencia, fenómeno que por sí mismo ha sido tan importante como el surgimiento de los antibióticos. El uso de medicamentos en microorganismos resistentes puede tener efectos desastrosos. Para contrarrestar este fenómeno los clínicos utilizan combinaciones de antibióticos dentro de los que incluyen un beta lactámico, un aminoglicósido y un macrólido, con resultados impredecibles. Existen diversas maneras de valorar la susceptibilidad microbiana a los antibióticos . En 1972 la Food and Drug Administration y en 1975 el National Committee for Clinical Laboratory recomendaron el método de Kirby Bauer para todos los laboratorios de los Estados Unidos, siendo aún en la actualidad el método más ampliamente utilizado. Los problemas que se presentan al estudiar la susceptibilidad dependen de múltiples factores, entre los que destacan la gran demanda del estudio, el gran número de microorganismos por evaluar, el aumento de drogas disponibles, etc., de ahí que se deba tener un control adecuado de la calidad. El médico al recibir los resultados debe tener en mente que lo que el laboratorio hace es determinar la susceptibilidad de un microorganismo específico a una droga específica en una dosis específica. El estudio no permite determinar la tolerancia del paciente al medicamento ni su capacidad de penetración a los sitios de infección (v. gr. abscesos). Con el surgimiento de la automatización está aumentando la disponibilidad de estudios de concentración mínima inhibitoria (MIC) sin embargo, aún son pocos los laboratorios que la realizan de rutina para todas las cepas aisladas y por otra parte los clínicos se confunden fácilmente al sustituir los (µg/mL) por el tradicional “Susceptible = S”, “Resistente = R” o “Susceptibilidad Intermedia = SI”.

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Clínica y Laboratorio

Los estudios de laboratorio han demostrado la presencia de plásmidos de resistencia transferibles que hacen prever que en un futuro, en vez de realizar las pruebas de Kirby Bauer y la determinación de las concentraciones inhibitorias mínimas (MIC), estaremos recurriendo al genoma para establecer la susceptibilidad de los microorganismos.

9. GENÉTICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR • Reacción de polimerasa en cadena (PCR). • Electroforesis. • Hibridación. En 1953, un físico inglés y un bioquímico norteamericano, Francis Crick y James Watson, respectivamente, reunieron toda la información disponible para elaborar un modelo revolucionario de las moléculas de ácidos nucleicos —un modelo que

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se representó como una doble hélice de bases púricas y pirimídicas enlazadas en cadenas paralelas por medio de azúcares y fosfatos dando como resultado los ácidos desoxirribonucleicos conocidos como DNA. El modelo de Watson y Crick permite explicar —entre muchas otras cosas— cómo puede un cromosoma duplicarse a sí mismo en el proceso de la división celular.

Reacción de polimerasa en cadena: La amplificación in vitro de un fragmento específico de DNA (sondas) por medios enzimáticos (DNA-Polimerasa) representa una poderosa herramienta de la tecnología molecular con múltiples aplicaciones en todas las áreas de la microbiología (virus, bacterias, hongos y parásitos). La amplificación del DNA permite incrementar la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico. Por medio de esta tecnología es posible reproducir un billón de copias de una molécula de DNA en cuestión de horas. El estudio de las secuencias de DNA permite, además de identificar al agente causal de la enfermedad, establecer su virulencia y susceptibilidad al tratamiento. Adicionalmente la PCR tiene gran importancia clínica en oncología, hematología, endocrinología, medicina legal, biología etc. En 1989 la revista Science consideró que se trata del descubrimiento de la década y predijo que la aplicación de esta herramienta alteraría el curso de la historia de la medicina. Electroforesis: En 1937 Tiselius y Kabat perfeccionaron la separación de las proteínas en un campo eléctrico logrando así el análisis de la heterogeneidad de las moléculas. De esta técnica han derivado una gran cantidad de métodos dentro de los que destacan la electroforesis de zona en acetato de celulosa, electroforesis de alta resolución en agarosa, contrainmunoelectroforesis, radioinmunoelectroforesis, electroinmunodifusión y más recientemente la electroinmunotransferencia de la que existen tres versiones: Western Blott (DNA-Anticuerpos), Northern Blott (RNA-DNA) y Southern Blott (DNA-DNA) las cuales han sido de gran utilidad en microbiología al conjuntarse con las técnicas de hibridización. Hibridación: La hibridación de los ácidos nucleicos se refiere esencialmente al desarrollo de cualquier prueba capaz de detectar la presencia de un segmento específico de DNA o de

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Clínica y Laboratorio

ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS ALBÚMINA, ALFA 1, ALFA 2, BETA, GAMMA 60 50 40 30 20 10 0 -10

RNA utilizando una “sonda” complementaria a las bases púricas y pirimídicas y marcada ya sea por medio de material radioactivo, quemiluminiscente o enzimático. Hace cerca de 20 años que por primera vez se clonaron segmentos de DNA para identificar microorganismos de importancia clínica en los laboratorios de investigación básica. En un principio muchos predijeron una rápida expansión a los laboratorios clínicos, sin embargo la realidad es que el avance ha sido relativamente lento utilizándose principalmente en los centros médicos más desarrollados. Las pruebas resultan laboriosas y caras en la actualidad cuando se les compara con las demás metodologías actualmente disponibles, de ahí que aún estemos en espera de un impacto real el cual muy probablemente se desarrollará en los próximos años.

10. BIOTECNOLOGÍA Se trata de la disciplina que se encarga de la producción de bienes y servicios a partir de sistemas biológicos o sus productos. Por procedimientos biotecnológicos se generan procesos para la producción industrial de aminoácidos, enzimas, proteínas, antibióticos, hormonas, anticuerpos, etc., empleando células microbianas, vegetales o de animales. Estas actividades son consideradas en los medios científicos, políticos y sociales, nacional e

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Unión de empalme RNA polimerasa

Exón Intrón Exón

5' 3'

Intrón

Exón

Promotor

CAP

Cola poli (A) Lariats

AAAA3´

Membrana nuclear

Síntesis de proteínas en ribosoma.

internacionalmente como de máxima prioridad, pues la biotecnología ha abierto alternativas para el bienestar de la vida humana y posiblemente para su supervivencia. Anticuerpos monoclonales: En 1975 Kohler y Milstein describieron la manera de producir anticuerpos monoclonales a partir de hibridomas de ratón mantenidos en cultivo celular. Los hibridomas se obtienen fusionando células de mieloma de ratón con linfocitos B procedentes del bazo de un ratón inmunizado. Desde su descubrimiento inicial los anticuerpos monoclonales han sido una herramienta importante en diagnóstico y actualmente desempeñan un importante papel en el desarrollo de mejores reactivos para el diagnóstico microbiológico. La amplificación del DNA, la hibridización de los ácidos nucleicos, las técnicas de electroforesis y la preparación de los anticuerpos monoclonales son los avances más significativos de la biología molecular.

11. INFORMÁTICA • Bases de datos: - Interpretación de pruebas bioquímicas.

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Clínica y Laboratorio ANTICUERPOS MONOCLONALES CULTIVOS CELULARES “HIBRIDOMA” Linfocitos sensibilizados

Anticuerpos monoclonales

- Utilización de antibióticos. - Epidemiología intrahospitalaria. • Sistemas expertos: - Apoyo en diagnóstico y en toma de decisiones. - Análisis de información en historia clínica. - Correlación de datos. - Teorema de Bayes y valor predictivo positivo.

12. ROBÓTICA • • • •

Manejo de especímenes. Incremento en eficiencia y eficacia en la realización de pruebas. Eliminación de riesgos para el personal. Eliminación de contaminación de pruebas.

Hace más de 20 años que surgió la robótica y la informática en los laboratorios de química y hematología clínica, sin embargo no fue sino hasta finales de la década de los ochenta del siglo pasado cuando se hicieron los primeros prototipos para microbiología. El efecto esperado en esta área, además de incrementar la confiabilidad, la eficiencia, la rapidez y la productividad, será aumentar la seguridad del personal expuesto a

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Terrés Speziale AM

agentes patógenos y por ende de adquirir infecciones en el desempeño de sus labores, además de asesorar a los médicos en la toma de decisiones.

CONCLUSIÓN Resulta evidente que la biología molecular representa una herramienta poderosa en el diagnóstico y monitoreo de los pacientes en la próxima década. La mayoría de estas técnicas pronto deberán ser realizadas rutinariamente en el laboratorio clínico. El progreso en la instrumentación, la informática y la robótica, facilitan el paso de estas metodologías desde el laboratorio de investigación básica hacia el laboratorio de patología clínica. La amplia aplicación de estas herramientas será el resultado de su gran sensibilidad, especificidad, velocidad y bajo costo. Aun cuando existe debate sobre los aspectos éticos de la utilización de las tecnologías recombinantes del DNA, estas pruebas están destinadas a jugar un papel central en el estudio de la enfermedad hasta transformarse en una herramienta indispensable en el ejercicio de la patología como especialidad médica.

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Capítulo 7 DIAGNÓSTICO HEMATOLÓGICO: ANEMIA *Definición *Manifestaciones clínicas *Fisiopatología *Clasificación volumétrica (VCM) *Casos clínicos *Exámenes complementarios

DEFINICIONES El diccionario terminológico de las ciencias médicas define “Anemia” como la falta de sangre (an. privativo de; gr. haima. sangre) fenómeno incompatible con la vida humana. No obstante, en clínica se utiliza este término para describir la disminución de la masa corpuscular sanguínea, particularmente del número de los eritrocitos y por ende del hematócrito y de la hemoglobina. Debemos distinguir, anemia, de hipovolemia, aunque ambas entidades están relacionadas no son sinónimos, ya que la primera se refiere específicamente a la disminución de la masa eritrocitaria mientras que la segunda indica la reducción de todo el volumen sanguíneo. En la hemorragia aguda severa ambos fenómenos pueden coincidir. Si la pérdida de sangre es moderada y representa menos de 20% del volumen, no existe hipovolemia ya que el paciente aumenta su volumen circulante a ex-

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pensas de la porción líquida, para compensar la hipoxia relativa. En los pacientes en los que se establece la anemia en forma gradual, existe la tendencia de mantener un volumen relativamente constante. Cuadro clínico

Volemia

Hemorragia aguda severa Hemorragia aguda moderada Anemia crónica

Hipo Hiper Normo

Las manifestaciones de hipovolemia son esencialmente las del estado de choque, mientras que el síndrome anémico se caracteriza por alteraciones mucocutáneas tales como la palidez y la atrofia de las papilas linguales, soplos funcionales, edema periférico, astenia, adinamia, retardo en el crecimiento. En el síndrome hipovolémico agudo por lo general resulta evidente el sitio de sangrado, mientras que en la anemia existen manifestaciones clínicas específicas del padecimiento de base (ej.: hepatosplenomegalia). Los efectos generales de la anemia y de la hipovolemia, aunque son idénticos en ciertas manifestaciones como la disminución de la oxigenación celular y el aumento de la frecuencia cardiaca, difieren completamente en otros; el gas-

Hipotensión arterial

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Clínica y Laboratorio

to cardiaco, por ejemplo, se encuentra aumentado en la anemia y disminuido en la hipovolemia. El manejo de ambas entidades es diferente: la hipovolemia requiere de la administración urgente de soluciones (no espere hasta tener sangre); la anemia requiere de la clasificación completa y del establecimiento preciso de su etiología. Manifestaciones clínicas Efectos generales Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Extracción de oxígeno Producción de eritropoyetina Eritropoyesis médula ósea Gasto cardiaco Perfusión tisular Resistencias periféricas Diferencia AV de O2 Presión venosa central Presión arterial Temperatura corporal Gasto urinario Afinidad del 2-3, DPG al O2 Oxigenación celular A=aumenta

Anemia

Hipovolemia

A A A A A A A N N N N N N D D

A A A N N D D A A D D D D N D

N=normal

D=disminuye

La anemia no es una enfermedad por sí misma, se trata de un síndrome que indica la presencia de una alteración subyacente que debe ser identificada para estar en condiciones de instituir la terapia específica. La Organización Mundial de la Salud recomienda establecer el diagnóstico de anemia de acuerdo a los siguientes límites de referencia: Niveles de decisión clínica para anemia: Adultos: Sexo masculino Sexo femenino Niños: 6 a 14 años < 6 años

< 13 g/dL < 12 g/dL < 12 g/dL < 11 g/dL

Los mecanismos que producen anemia se pueden resumir en dos grandes grupos:

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1. Arregenerativa: disminución de la eritropoyesis. 2. Regenerativa: aumento en la pérdida de eritrocitos. Fisiológicamente los glóbulos rojos formados en la médula ósea a través de la eritropoyesis tienen una vida media de 120 días hasta que son eliminados por el sistema mononuclear fagocítico (SMF). En resumen, todas las anemias son producidas por uno de estos dos mecanismos, los cuales en sí mismos incluyen toda una gama de padecimientos específicos. La disminución de la producción de eritrocitos puede ser: Alimentaria Deficiencia de hierro Deficiencia de folatos Deficiencia de vitamina B12 Deficiencia de vitaminas B (Niacina, piridoxina). Desnutrición proteica Toxinfecciosa Plomo (sideroblástica) Radiación (aplásica) Infecciosa (tifoidea) Metabólica Hepatopatía Uremia Hipotiroidismo Mielodisplásica Anemia aplásica Metaplasia mieloide Eritrodisplasia El aumento en la pérdida de eritrocitos puede ser por hemorragia o por hemólisis, las cuales a su vez abarcan diversos padecimientos: Hemorragia Aguda o crónica Visible u oculta.

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Clínica y Laboratorio

Hemólisis Inmunológica: Auto o isoinmune Eritrocitaria: Hemoglobinopatía (talasemia, drepanocitosis) Defectos de membrana (esferocitosis) Defectos enzimáticos (G6PDH) Defecto de Membrana + complemento (HPN) Hematozoarios (malaria) Microangiopática: Hiperesplenismo Septicemia Además de conocer el mecanismo por el que se está presentando la anemia, resulta indispensable establecer el volumen corpuscular medio (VCM) del glóbulo rojo lo que en la actualidad se realiza en forma directa, rápida y confiable por medio de los analizadores automatizados. Los equipos más modernos son capaces de realizar gráficas al clasificar millones de células en cuestión de segundos. A estas gráficas se les conoce como histogramas (Price-Jones) los cuales tienen la cualidad de reflejar el tamaño nativo de las poblaciones de eritrocitos. De los histogramas se puede obtener información muy valiosa: 1. Número de eritrocitos (No. GR) 2. Volumen corpuscular medio (VCM) 3. Amplitud de distribución eritrocitaria (ADE)

ADE: Amplitud de distribución de eritrocitos 70 60

% de células

50 40 30 20 10 0 -10 0

VCM

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100

150

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El ADE es un índice de la variación en el tamaño de los glóbulos rojos. ADE = Coeficiente de variación porcentual del VCM ADE = [Desviación estándar/VCM] x 100 ADE = 10 a 15 % En la muestra del individuo normal el histograma es casi simétrico. El ADE se calcula directamente de la gráfica. Un ADE de más de 15% implica una población celular heterogénea, es decir anisocitosis. Clasificación dependiente del volumen corpuscular medio [VCM] Macrocítica Deficiencia nutricional (B12, folatos) Mielodisplasia Hemoglobinuria paroxística nocturna Normocítica Hemorrágica Hemolítica Ferropriva reciente Microcítica Ferropriva crónica Talasemia Sideroblástica En un estudio realizado a pacientes anémicos atendidos en la Ciudad de México encontramos 41% casos con cifras de hemoglobina inferiores a 11 g/dL. Al clasificarlos sobre la base del VCM obtuvimos la distribución que a continuación se presenta: Anemia < 11 g/dL Macrocítica (VCM > 100) Normocítica (VCM 81–99) Microcítica (VCM < 81) Total

Hombres

Mujeres

100

140

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De acuerdo a estos datos, todas las variedades de anemia son más comunes en el sexo femenino. En nuestro medio, existe predominio de la anemia normocítica seguida de la microcítica, siendo más rara la macrocítica. Al comparar estadísticamente las variables eritrocitarias en los diferentes tipos de anemia encontramos que no existen diferencias significativas en Hb ni Hto (> 0.05) mientras que CHCM (> 0.10) tiene una utilidad menor que el VCM (< 0.05) para clasificarlas. Tipo de anemia

HTO

CHCM

VCM

Macrocítica Normocítica Microcítica P

8.6 (1.3) 9.2 (1.4) 9.2 (1.9) ns

26.7 (3.5) 27.4 (4.4) 29.1 (5.7) ns

32.5 (2.7) 33.1 (1.2) 31.7 (1.2) > 0.10

115.9 (13.2) 99.2 (3.4) 71.3 (8.3) < 0.05

La clasificación integral de anemia es un ejercicio clínico multifactorial en el que participan una serie de variables, particularmente las del laboratorio. Contar con la información completa es imprescindible para poder establecer el diagnóstico específico. Conviene integrar un grupo de estudios iniciales bajo el nombre de “Perfil de Anemia” para que, dependiendo de resultados sensibles y no invasivos, se establezca el diagnóstico inicial y la conducta más apropiada, ya sea tratar al paciente o realizar evaluaciones específicas para confirmar la etiología más precisa. Para obtener el máximo beneficio de los estudios de laboratorio es indispensable que se evite el transfundir al paciente hasta que se hayan tomado las muestras. La serie de estudios que consideramos como más útiles en este “Perfil” son: Hb, VCM, CMHC, ADE, revisión del frotis sanguíneo, reticulocitos, DHL , bilirrubina indirecta, coombs directo. Reporte interpretativo del frotis sanguíneo: morfología eritrocitaria: documenta la presencia de esferocitos, codocitos, drepanocitos, eliptocitos, acantocitos, dacriocitos, esquistocitos, estomatocitos, etc. Los datos de anisocitosis, macrocitosis, microcitosis e hipocromía tienen un interés secundario ya que previamente se cuantificaron en el analizador en forma exacta. Inclusiones: Se debe buscar punteado basófilo, corpúsculos de Howell Jolly, anillos de Cabot, presencia de hematozoarios.

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Microscopia de eritrocitos. Leeuwenhoek 1632-1723.

Dependiendo de los hallazgos se diagnostica y clasifica la anemia. Se determina la cinética del hierro sérico si la anemia es microcítica o bien vitamina B12 y folatos en caso de ser macrocítica. Se sugieren los estudios complementarios: Electroforesis Hb, médula ósea, etc. • Interpretación del perfil de anemia: hemoglobina (Hb g/dL) Permite clasificar la intensidad de la anemia como leve (11 a 12), moderada (10 a 11) o severa (< 10).

Morfología eritrocitaria en el diagnóstico de anemia.

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¨• Volumen corpuscular medio (VCM fl): clasifica la anemia con base en el tamaño del eritrocito: en macrocítica (> 100), normocítica (81 a 99) o microcítica (< 80). • Concentración media de hemoglobina corpuscular (CMHC pg): establece si se trata de una anemia normocrómica (> 30) o hipocrómica (< 30) • Ancho de distribución eritrocitaria (ADE %): índice de anisocitosis, sobre el cual se puede establecer en forma porcentual si se trata de una población homogénea (< 15) o heterogénea (> 15) de eritrocitos. • Reticulocitos cuenta corregida %: reticulocitos % x (hematócrito real/45) 45 = Hto ideal. Es un reflejo confiable de la eritropoyesis en la médula ósea, se considera que están incrementados a partir de 2%; se debe corregir la cuenta de eritrocitos sobre la base del hematócrito • Deshidrogenasa láctica (LDH) Bilirrubina indirecta (BI): la elevación de ambas establece la posibilidad de un cuadro hemolítico, predomina la LDH en los cuadros agudos mientras que en los cuadros más crónicos predomina la bilirrubina indirecta. • Coombs directo (CD): su positividad indica la participación inmunológica, se encuentra negativo en casos de hemólisis por defectos eritrocitarios ya sea enzimáticos (G6PDH), de membrana (esferocitosis) o de la molécula de hemoglobina (talasemia, drepanocitosis). Criterio de clasificación:

Prueba de laboratorio:

Intensidad Tamaño del eritrocito Forma del eritrocito Hemoglobina eritrocitaria Población celular Presencia de hemólisis Participación inmunológica Actividad medular

Cifra de hemoglobina. Volumen corpuscular medio. Frotis de sangre periférica Concentración media de Hb corpuscular Histogramas y ADE LDH, bilirrubina indirecta Coombs directo Reticulocitos.

CASO CLÍNICO 1 Femenina de 35 años de edad con antecedente de Ca folicular de tiroides tratada por tiroidectomía y yodo radiactivo. Gesta 0, san-

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grados menstruales abundantes por miomatosis uterina. Ha recibido transfusión previa. Presenta síndrome anémico caracterizado por palidez de mucosas, atrofia de papilas linguales, uñas quebradizas, astenia, adinamia. Se solicita “Perfil de Anemia”.

Diagnóstico presuncional Los mecanismos potencialmente involucrados en la anemia de esta paciente son: 1. Neoplasia 2. Yodo radiactivo 3. Hipotiroidismo 4. Hemorragia crónica 5. Mecanismo inmunológico por transfusión previa Examen Hb VCM CMHC ADE Frotis Reticulocitos DHL B.I. C.D.

Resultados

Límites de referencia

8.4 g/dL *14-17 59 fl* 80-99 17.8 *27-31 24% 11-15 * Anisocitosis +, Microcitosis 3 +, Hipocromía 3 + 1% 1-2 129 U/L 92-193 0.2 mg/dL 0.2-0.8 Negativo Negativo

Clasificación Anemia microcítica, hipocrómica, severa (Hb < 10), población celular heterogénea, parcialmente regenerativa, sin hemólisis ni participación inmunológica. Exámenes adicionales: Pruebas de función tiroidea, hierro sérico y saturación de transferrina. Examen

Resultados

Límites de referencia

Hierro Transferrina % Saturación Ferritina T3 T4 TSH Colesterol

15 µg/dL 204 µg/dL 7% 11 µg/L 1.2 ng/mL 6.8 µg/dL 4.5 µUI/mL 159 mg/dL

*37 - 145 160 - 356 *20 - 45 *20 - 120 0.8 - 2.2 4.5-12 0.35-5 150-220

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Se consideró que la deficiencia de hierro por sangrado crónico es el factor más importante a considerar; se puede descartar hemólisis. La función tiroidea se encuentra dentro de límites normales. Para lograr la recuperación de las cifras de hemoglobina se administraron soluciones inyectables de hierro dextrán IV y sulfato ferroso VO (BID) en cápsulas de liberación prolongada; se citó en un mes para evaluación. Se obtuvo una cifra de 10 g/dL de hemoglobina, reticulocitos 15% y un ADE de 28%. La anisocitosis se intensificó por el surgimiento de una nueva población de eritrocitos normocíticos. La paciente fue dada de alta a los 2 meses de evolución con una cifra de 13 g/dL de hemoglobina, reticulocitos de 8% y un ADE normalizado en 13%. En la consulta ginecológica se logró una normalización de las menstruaciones.

CASO CLÍNICO 2 Paciente femenina de 35 años de edad, medio socioeconómico bajo, multiparidad gesta VI, para VI. Padecimiento desencadenado durante la última gestación la cual no tuvo control prenatal, manifestado por palidez intensa y disnea de medianos esfuerzos. En el posparto inmediato ameritó transfusión. A la exploración física en el puerperio mediato se encontraron mucosas intensamente pálidas, atrofia de papilas linguales, soplo sistólico funcional plurifocal, no existen adenomegalias ni hepatosplenomegalia.

Diagnóstico presuncional Los mecanismos potencialmente involucrados en la anemia de esta paciente son: 1. Desnutrición 2. Hemorragia 3. Isoinmunización

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Perfil de anemia Examen

Resultados

Hb VCM CMHC ADE Frotis Reticulocitos DHL B.I. C.D.

6.5 g/dL 125 fl 30 22% anisocitosis +, 2% 190 U/L 0.7 mg/dL Negativo

Límites de referencia *14-17 80-99* 27-31 11-15* macrocitosis 3 + 1-2 92-193* 0.2-0.8 Negativo

Clasificación Anemia macrocítica, normocrómica, severa (Hb < 10), población celular heterogénea, parcialmente regenerativa, sin hemólisis ni participación inmunológica. Exámenes recomendados: Determinación de folatos, B12, ferritina.

Resultados adicionales Exámenes

Resultado

Límites de referencia

Ácido fólico Vitamina B12 Ferritina

0.9 µg/L 200 ng/L 21 µg/L

*2.0 - 20 190 - 765 20 - 120

Diagnóstico La paciente tiene deficiencias múltiples, sin embargo su anemia macrocítica se explica fundamentalmente por la deficiencia de folatos. En la anemia megaloblástica por deficiencia de vitamina B12, adicionalmente puede existir datos de hemólisis, habitualmente se asocian a cifras intensamente elevadas de LDH e hiperbilirrubinemia indirecta. Sin embargo estos datos no se observaron en esta paciente. Al administrarle folatos y B12, surgió una población microcítica la cual se correlacionó con deficiencia de hierro. Al administrarse este último se logró llevar a la paciente a la normalidad.

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Correlacionar el VCM con el ADE es extremadamente útil para establecer el diagnóstico presuncional de la anemia:

DIAGNÓSTICO DE ANEMIA CON BASE EN LA POBLACIÓN CELULAR Anemia

Homogénea

Heterogénea

Macrocítica

Aplasia Mielodisplasia Sano Hemorrágica aguda Talasemia Esferocitosis sideroblástica

MO Folatos/B12 Hemólisis inmune Quimioterapia, LGC LLC, HbS, HbC Ferropriva

Normocítica Microcítica

LGC=Leucemia granulocítica crónica

LLC=Leucemia linfocítica crónica

A los dos datos iniciales (VCM y ADE) se suman las otras variables para afinar el diagnóstico:

EVALUACIÓN DE LA ANEMIA POR LABORATORIO Exámenes adicionales Los exámenes que se puede necesitar en forma complementaria dependen del tipo de anemia que se haya encontrado y de los hallazgos iniciales.

Anemia no es sinónimo de transfusión.

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Anemias macrocíticas Requieren de la cuantificación de folatos y de B12; en caso de que estos sean normales, debe sospecharse una mielodisplasia la que se deber estudiar por medio del aspirado de médula ósea. ANEMIAS Megaloblásticas Mielodisplasia Hemólisis Inmune ANEMIAS Hemorragia Hemólisis ANEMIAS Ferropriva Hemólisis Hemólisis Intoxicación Plomo

MACROCÍTICAS B 12 / Ac. Fólico Daño en MO Linfoma, LES, HPN NORMOCÍTICAS Ferropriva reciente HbS, HbC, LGC,LLC, QTx MICROCÍTICAS Severa Talasemia Esferocitosis Sideroblástica

Hb VCM CMH ADE RET LDH BI CD D A A A D A A N D A N N D A N N D A N A A A A A Hb VCM CMH ADE RET LDH BI CD D N N N A N N N D N N A A A A N Hb VCM CMH ADE RET LDH BI CD D D D A N N N N D D D N A A A N D D N N A N N N D D D A N A A N

A = Aumentada o anormal N = Normal D = Disminuida

Anemias normocíticas Coombs positivos: se deber realizar el Coombs a 4, 22 y 37 grados centígrados, anticuerpos antinucleares y células LE. Las pruebas de Ham y Sucrosa son útiles para el diagnóstico de HPN. Electroforesis de proteínas, IgG, IgA, IgM, IgE, C3, C4, CH-50. Si se sospecha linfoma también deberá evaluarse con biopsia de médula ósea (mielograma y biopsia de hueso) de preferencia en crestas iliacas, con aguja de Jamshidi. Coombs negativos: hay que descartar la posibilidad de sangrado oculto en heces, hemosiderinuria y hematuria. Anemias microcíticas sin anisocitosis: cuando la población celular es homogénea (ADE de 11 a 15%) conviene solicitar las determinaciones de hierro, saturación de la transferrina, ferritina. Si se sospecha una anemia sideroblástica se solicitará determinación de PPZ (protoporfirina zinc) y la cuantificación de los niveles de plomo en sangre. Con anisocitosis: cuando la población celular es heterogénea (ADE > 15%) se debe sospechar talasemia, defecto de membrana o deficiencia de enzimas, debiéndose entonces realizar la electroforesis de hemoglobinas, inducción de drepanocitos y

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fragilidad osmótica. Hay que revisar los antecedentes familiares de anemias hereditarias.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS ANEMIAS MICROCÍTICAS CON POBLACIÓN CELULAR HOMOGÉNEA (ADE < 15%) Transferrina % Saturación A D D D N D

Fe CONDICIÓN Deficiencia de hierro D D Inflamación crónica D Sideroblástica (plomo) A = Aumentada o anormal N = Normal D = Disminuida

Ferritina D A N

CONCLUSIÓN La biometría hemática (BH) es uno de los estudios que más se solicitan a los laboratorios clínicos. Tradicionalmente se interpreta con base en la hemoglobina y el hematócrito, apoyándose sobre todo en la morfología. En la actualidad con el advenimiento de los contadores electrónicos de células, la BH se ha hecho más confiable y rápida, ya que los parámetros que antes se calculaban por medio de fórmulas basadas en variables poco precisas (número de eritrocitos) se han tornado sumamente reproducibles. El surgimiento de los histogramas y variables como el VCM y ADE han llevado a nuevas formas de clasificar la anemia. Los histogramas y los cálculos matemáticos difícilmente desplazarán la morfología, más bien la complementarán. Corresponde a los médicos el aprovecharlos en beneficio de sus pacientes. “Anemia no es sinónimo de transfusión”. La anemia es uno de los problemas que con mayor frecuencia encontramos en la clínica y sin embargo no siempre recibe la atención adecuada, ni el tratamiento correcto. El síndrome anémico es un problema multifactorial que debe ser comprendido integralmente en todo su esquema fisiopatológico desde la eritropoyesis hasta la hemólisis. El objetivo de este trabajo es demostrar que no basta con hacer una biometría hemática y decidir si se administran hematínicos o se transfunde al paciente. Es básico contar con más información para hacer el diagnóstico oportuno con el tratamiento específico.

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Neurona del asta posterior de la médula espinal humana. Micrografía proporcionada por el Dr. Joaquín Carrillo Farga y T.H. Esperanza Monterrubio. Instituto de Hematología. The Anton Van Leeuwenhöek Society for Life & Exact Sciences. Tomada, con autorización, de la Revista Mexicana de Patología Clínica Vol. 49, No. 1 de 2002.

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Capítulo 8 EL LABORATORIO CLÍNICO Y LA EVALUACIÓN DEL RIESGO CORONARIO * Introducción * Bioquímica * Fisiopatología * Hiperlipidemias * Riesgo Aterogénico * Diagnóstico * Hipertrigliceridemia * Tratamiento * Actividad física * Medicamentos

INTRODUCCIÓN Podemos asegurar que la patología clínica participa en forma creciente en la medicina al aportar estudios cada vez más confiables y oportunos. El secreto de su aprovechamiento radica en la adecuada indicación, realización e interpretación de las pruebas de laboratorio en beneficio del ser humano sano y enfermo. En la medida en la que los aprendamos a utilizar correctamente, tanto en la medicina preventiva como en la clínica, nos encontraremos ante la posibilidad de prevenir, curar y rehabilitar múltiples enfermedades. En los inicios del tercer milenio, México se encuentra en un proceso de transición epidemiológica y demográfica en el que

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se ha registrado un incremento significativo en las enfermedades crónico-degenerativas, de las cuales las enfermedades del corazón y los accidentes cerebrovasculares —consecuencia de la aterosclerosis— han presentado elevaciones importantes, ocupando los primeros lugares en los indicadores nacionales de morbilidad y mortalidad. El infarto agudo del miocardio es la primera causa de muerte en México donde, de acuerdo con los datos de la Dirección General de Estadística, las enfermedades del corazón ocupan el primer lugar entre las diez primeras causas de mortalidad general. En vista de lo anterior, se han realizado numerosos estudios para identificar la causa del infarto. Actualmente se puede afirmar que se trata de un complejo multifactorial en el que variables no controlables interactúan con factores controlables, de manera que favorezcan o interfieran en la aparición del infarto: • No controlables: raza, herencia, sexo y edad. • Controlables: personalidad, dieta, actividad física, tabaquismo, obesidad, diabetes, hipertensión y lípidos sanguíneos. Debemos reconocer que riesgo aterogénico no es sinónimo de riesgo coronario, ya que de acuerdo con Virchow, el daño de la pared vascular es tan sólo uno de los tres factores que inciden sobre la oclusión del vaso sanguíneo y consecutivamente en el infarto. Hay que recordar que la hipercoagulabilidad y los trastornos de la fibrinólisis, además de la disminución de la velocidad del flujo y el vasoespasmo, pueden conducir a trombosis, a embolia y finalmente al infarto aun en ausencia de aterosclerosis avanzada. En la historia natural de la aterosclerosis existen tres etapas: Fase preproliferativa: se inicia en la infancia con la infiltración grasa de la pared vascular; es asintomática y se considera como una etapa de incubación. Fase proliferativa: ocurre en la adolescencia: en este periodo aparecen estrías grasas en la aorta, proliferan la capa íntima y la media, también es asintomática y potencialmente reversible si se

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controlan los factores de riesgo. El fenómeno está indudablemente correlacionado con la presencia de macrófagos que fagocitan al colesterol de lipoproteínas de baja densidad LDL sobre todo, como veremos en detalle, cuando se encuentra oxidado. Fase ateromatosa: afecta adultos y ancianos: existe hiperplasia de la íntima y de la media, se forman los ateromas y se calcifican, puede evolucionar hacia la necrosis vascular. Se manifiesta clínicamente en corazón, cerebro, riñón y extremidades. En la etiología de la enfermedad coronaria destacan múltiples variables, en las que los niveles sanguíneos de los lípidos juegan un papel preponderante, considerándoseles como una variable controlable. Los lípidos son un subconjunto complejo constituido por lípidos totales, colesterol, triglicéridos, apo y lipoproteínas. Para definirlos bien basta un refrán: “El agua y el aceite no se mezclan”; este refrán nos ayuda a definir a las moléculas orgánicas denominadas lípidos (lipos: grasa). El conocimiento del metabolismo de los lípidos y lipoproteínas ha aumentado con rapidez durante los últimos años. Existe una gran cantidad de información acerca del rol de las grasas, de sus proteínas transportadoras, y de sus receptores celulares, el efecto de los anticonceptivos sobre los factores de coagulación y el riesgo de trombosis, así como el efecto de la contaminación, de los radicales libres y de la homocisteína en la oxidación de las lipoproteínas de baja densidad, lo que en suma nos ha llevado a una reevaluación de los conocimientos sobre el riesgo aterogénico, trombótico y coronario.

BIOQUÍMICA Los lípidos por definición son casi insolubles en agua, y muy solubles en los solventes orgánicos tales como acetona, cloroformo, éter y benceno. Estos compuestos contienen escasos grupos iónicos polares. En virtud de que los lípidos son insolubles en soluciones polares como el agua, el suero y el plasma es necesario que se conjuguen con las proteínas, que son altamente polares, para su transporte a través del medio interno, formándose así las lipoproteínas, las cuales se clasifican en cuatro grandes grupos de acuerdo con su composición química, peso molecular (ultracentrífuga) y carga eléctrica (electroforesis). Los cuadros I y II muestran estos datos.

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Cuadro I. Clasificación de las lipoproteínas según densidad y desplazamiento electroforético. Nombre

Ultracentrífuga

Lipoproteína de alta densidad Lipoproteína de baja densidad Lipoproteína de muy baja densidad Quilomicrones

Electroforesis

LAD = HDL

ALFA

LBD = LDL

BETA

LMBD = VLDL QM

PRE-BETA ORIGEN

Cuadro II. Composición y características de las lipoproteínas. Ultracentrífuga Electroforesis

HDL ALFA

LDL BETA

VLDL P. BETA

QM ORIGEN

Componente principal

Proteína

Colesterol

Triglicéridos

Proteínas Colesterol Triglicéridos Fosfolípidos Riesgo aterogénico Apoproteínas

47 18 7 28 Protege A-1, A-2

21 47 9 23 4+ B

7 2% 20 7% 55 85% 18 6% 3+ 1+ C-1, C-2, C-3

El componente proteico de las lipoproteínas humanas es diverso y se clasifica en tres grupos principales: A, B y C, como se muestra en el cuadro III.

FISIOPATOLOGÍA La grasa es transportada por dos vías: la exógena que transporta colesterol y triglicéridos absorbidos a través del intestino, y la endógena, que transporta lípidos al tejido adiposo, hígado y otros órganos. En la vía exógena los quilomicrones absorbidos pasan por los linfáticos al conducto torácico y de ahí a la sangre venosa. La apoB, un componente esencial, es sintetizada por las células intestinales, dispara la acción de la lipasa que convierte los triglicéridos a glicerol y ácidos grasos libres. Los quilomicrones disminuyen en tamaño y son removidos de la circulación por los hepatocitos.

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Cuadro III. Apolipoproteínas humanas. APO

Lipoproteína

Características

A-1

HDL

A-2 B-100 C-1 C-2 C-3

HDL QM, VLDL, LDL QM, VLDL, HDL QM, VLDL, HDL VLDL, HDL

Activador de LCAT; protector vs IAM No es protector Activa lipasa extra hepática

LCAT = Lecitin-colesterol-acil-transferasa IAM = Infarto agudo del miocardio.

En la vía endógena, el hígado y el intestino sintetizan y secretan partículas de VLDL, las cuales contienen apo B y C, descargando triglicéridos en el tejido adiposo. En el proceso son reducidos, pierden apo-C y se convierten en partículas LDL. Las partículas LDL aportan colesterol para la síntesis de membranas celulares y hormonas esteroideas, además algo del colesterol es reincorporado después de su esterificación a partículas HDL. Éstas, a diferencia de quilomicrones y VLDL, son secretadas en su forma inicial que se sintetiza en hígado e intestino delgado para formar HDL que ayuda a transportar colesterol entre las células y los líquidos corporales. La apo A-1, que es el mayor componente de las HDL, tiene un papel importante en la activación de la lecitin colesterol acil transferasa, la enzima que forma los ésteres de colesterol; éstos son llevados al hígado donde es removido el colesterol que es secretado en el intestino como sales biliares, las cuales son reabsorbidas y recicladas.

HIPERLIPIDEMIAS Llamamos hiperlipidemia al trastorno resultante de las anomalías en la síntesis, transporte, captura celular o degradación de las lipoproteínas del plasma: las hiperlipoproteinemias, que es un sinónimo más adecuado. Se clasifican clínicamente de la siguiente manera.

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Hiperlipidemias primarias: Monogénicas Deficiencia familiar de lipasa lipoproteínica Deficiencia familiar de apoproteína C 2 Disbetalipoproteinemia familiar Hipercolesterolemia familiar Hipertrigliceridemia familiar

Hiperlipidemia autosómica recesiva Abetalipoproteinemia Enfermedad de Tangier Deficiencia de LCAT Xantomatosis cerebrotendinosa Sitosterolemia

Hiperlipidemia poligénica Hipercolesterolemia poligénica Hipertrigliceridemia poligénica Hiperalfalipoproteinemia familiar La hipercolesterolemia poligénica, que es la consecuencia de la nutrición inadecuada y el estilo de vida sedentario, es con mucho la forma mas frecuente de todas.

Hiperlipidemias secundarias: Endocrinas:

Fármacos: Renales: Hepática: Inmunes:

Diabetes mellitus Hipotiroidismo Acromegalia Alcoholismo Corticoides Uremia Síndrome nefrótico Cirrosis biliar primaria Lupus eritematoso sistémico Gammapatías monoclonales

La hipercolesterolemia secundaria a padecimientos específicos es menos frecuente que la familiar poligénica; sin embargo,

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es mucho más frecuente que la forma familiar monogénica, la cual se expresa en forma autosómica dominante y aún en forma heterocigota en menos de 1 por 500, mientras que la forma homocigota, que es sumamente grave, se encuentra en 1 por 1 000 000 (cuadro IV). Las alteraciones de las lipoproteínas se basan en el componente que se encuentra alterado, de acuerdo con la clasificación de Frederickson (cuadro V). En el cuadro VI se muestran las características de las hiperlipoproteinemias.

Hiperlipidemia y riesgo aterogénico Una de las áreas que quizá ha despertado mayor interés entre los investigadores es la relación que existe entre la lipemia, el riesgo aterogénico y la posibilidad cada vez más clara de que se trate de un fenómeno reversible. Así mismo, sabemos que Lp-a causa un estado de procoagulación al competir con el plasminógeno,

Cuadro IV. Hipercolesterolemia familiar. Tipo Poligénica Monogénica: Autosómica dominante

Frecuencia

Defecto

Fenotipo

Riesgo

5.0 % 0.2 %

Inespecífico Receptor LDL

II A, II B II A

2+ 4+

Nota: Es muy probable que en los próximos cinco años, los problemas monogénicos puedan ser corregidos con terapias genómicas a través de vectores.

Cuadro V. Clasificación de las lipoproteínas, según Frederickson Electroforesis

Química

I QM IIA BETA (LDL) IIB BETA + PREBETA (LDL + VLDL) III PREBETA ANCHA (VLDL + LDL) IV PREBETA (VLDL) V PREBETA + QM (VLDL + QM) QM=Quilomicrones TGL=Triglicéridos

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TGL COL COL + TLG TGL + COL TGL TGL + COL COL=Colesterol

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Cuadro VI. Características de las hiperlipoproteinemias Hiperlipoproteína

Fenotipo (electroforético)

Colesterol

Triglicéridos

IIb

Tendones 0.1% Tuberosos Xantelasma 0.5%

Tuberosos

III

IIa

-60%

Deficiencia familiar de lipasa de lipoproteína I Hipercolesterolemia IIa Familiar Hipercolesterolemia poligénica Disbetalipoproteinemia

Hiperlipoproteinemia combinada familiar Hipertrigliceridemia familiar

Xanto- Fecuenmas cia Eruptivos

Muy rara

Palmares Rara Plantares Tuberosos Tendones Cualquier -60% tipo 1.2%

Riesgo de aterosclerosis

0 ++++

++ ++++

+++

IIb IV (Rara vez V) IV V

Eruptivos

lo que genera una inhibición de la plasmina y alargamiento de la trombolisis, por lo que propicia lo que se ha considerado como la formación de coágulos “más duros”. Lp-a, al igual que LDL, es considerado como un factor de riesgo aterogénico directo; es decir, mientras más altos sean sus niveles, mayor será el riesgo de infarto. Desafortunadamente las concentraciones de Lp-a están genéticamente determinadas y no son modificables por la dieta. No obstante, existe evidencia epidemiológica y experimental de que las dietas ricas en grasas aumentan la frecuencia de aterosclerosis; sin embargo, no toda elevación de lípidos en sangre es peligrosa. Hoy día es bien conocido que el incremento de las lipoproteínas de alta densidad HDL y del colesterol transportado por las mismas, resultan ser protectoras, ya que guardan una relación inversa con el riesgo de infarto; es decir, mientras más eleva-

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Zonas de riesgo aterogénico en México

dos se encuentren los componentes de alta densidad, menor será el riesgo de aterosclerosis. Sin embargo, existen casos en los que se puede encontrar elevadas las lipoproteínas de alta densidad sin que se observe este efecto protector (hepatopatías y alcoholismo). Esto se debe a que la elevación resulta por incremento de la Apo A-2 que no activa a la enzima lecitin colesterol acil transferasa (LCAT). Este dato deberá ser recordado por el médico, ya que ha llevado a la creencia errónea de que el etanol ayuda en la prevención del infarto agudo de miocardio cuando en realidad ocurre lo contrario, ya que aumenta la frecuencia de hiperlipoproteinemia tipo IV (hipertrigliceridemia) que se asocia a un alto riesgo aterogénico en más de 50% de los casos. La hiperlipidemia puede condicionar un estado de procoagulación por alteraciones en el fibrinógeno, acortamiento del tiempo de protrombina, inhibición de la plasmina y alargamiento de la fibrinolisis, entre otros cambios aún en estudio, esto en conjunto propicia lo que es considerado como la formación de coágulos “más duros”. En los casos en los que predominan los fenómenos trombóticos, más que evaluar la aterogénesis es preferible buscar información en Lp-a, además de las pruebas de coagulación y fibrinólisis, por ejemplo antitrombina III (particularmente

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en mujeres que utilizan anticonceptivos), anticoagulante lúpico en pacientes con síndrome antifosfolípidos, proteína C, proteína S, plasminógeno y proteínas plasmáticas consideradas como reactantes de fase aguda, sin olvidar los fenómenos de agregación plaquetaria, los cuales a últimas fechas han despertado un considerable interés, sobre todo en lo relacionado a cicloxigenasa, tromboxanos, leucotrienos, prostaciclinas y prostaglandinas, las cuales son de gran importancia en la prevención de infarto agudo de miocardio con ácido acetilsalicílico (AAS). En ausencia de aterosclerosis y de alteraciones de la coagulación pueden existir problemas de vasoespasmo, los cuales se evalúan por medio de las pruebas de esfuerzo que se realizan en los gabinetes de electrocardiografía e imagenología. Como ya se mencionó, existen múltiples factores involucrados en la génesis del infarto agudo de miocardio, por lo que el resultado del “perfil de riesgo aterogénico” debe ser entendido e interpretado con una perspectiva adecuada, ya que al sobreestimarlo se estaría cometiendo el error de olvidar a los otros factores que pueden ser tan o más importantes que la hiperlipidemia. Es un hecho indudable que existe relación entre los diversos factores: • Edad. Sabemos que el envejecimiento se asocia a un incremento de los lípidos sanguíneos, de manera que se han establecido límites de referencia variables de acuerdo con la edad. Hoy se reconoce que la hiperlipidemia del joven tiene más importancia clínica que la del anciano. • Sexo. Fisiológicamente las mujeres jóvenes tienen colesterol total más bajo aunado a lipoproteínas de alta densidad más elevadas que los hombres de la misma edad, lo que repercute en una menor incidencia de infarto agudo de miocardio durante las etapas premenopáusicas; sin embargo, durante la posmenopausia esta relación se invierte, como veremos a continuación. • Herencia. El factor racial y el hereditario actualmente se han puesto en tela de juicio, ya que tal vez existen factores nutricionales que los afectan en forma importante. Se sabe, por ejemplo, que los sujetos de origen oriental aumentan su riesgo aterogénico al incorporarse a la cultura occidental estadounidense. • Obesidad. Traduce un almacenamiento de lípidos en el organismo, por lo general (aunque no siempre) se asocia a un

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Clínica y Laboratorio

fenotipo III (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia) que tiene un riesgo aterogénico elevado en casi 100% de los casos. • Actividad física. Ha sido invocada como benéfica cuando se realiza en forma adecuada. De acuerdo a los resultados obtenidos en nuestro laboratorio, el grupo de personas activas tiene un menor riesgo aterogénico que los grupos sedentarios; sin embrago, hay que destacar que estos individuos no están inmunes al infarto agudo de miocardio, ya que en ellos se puede encontrar hipertrigliceridemia en cerca de 15% de los casos y que uno de cada 5 sujetos tiene un riesgo elevado. Es posible que la hipertrigliceridemia de las personas activas se deba al abuso que realizan con frecuencia de los carbohidratos en su dieta. Resulta indispensable valorar el riesgo aterogénico en todo sujeto que inicie un programa de acondicionamiento físico. • Nutrición. Este factor cobra cada día más interés e importancia, tanto en la prevención como en el tratamiento.

Diagnóstico El incremento en los costos de la atención médica obliga a valorar el costo/beneficio de los estudios que se realizan a los pacientes; además, no siempre se cuenta con toda la metodología indispensable para el estudio minucioso de los mismos, por lo que se debe tratar de obtener el máximo de información posible con lo que se dispone. Como punto de partida debemos reconocer que no es indispensable realizar el “perfil de riesgo aterogénico” completo a todos los pacientes, ya que su costo es elevado. Asimismo, no se debe hacer una determinación aislada del “HDL-colesterol”, ya que resulta insuficiente para clasificar a un individuo del mismo modo que una determinación aislada de hemoglobina no puede clasificar un síndrome anémico en forma completa. Como parte de los perfiles de medicina preventiva en adultos conviene sistematizar la búsqueda de trastornos en los lípidos de la siguiente manera:

¿Cuándo? • En caso de antecedentes o de predisposición familiar. • En caso de tabaquismo, hipertensión u otro factor de riesgo.

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• En caso de enfermedades metabólicas tales como diabetes mellitus, hiperuricemia, nefro o hepatopatías, entre otras.

¿Cómo? Por medio de un procedimiento racional escalonado: el primer paso es la determinación de colesterol total y triglicéridos sanguíneos con doce horas de ayuno previo. En el cuadro VII se considera como normal sin importar la edad los siguientes límites de referencia: colesterol total: menos de 200 mg/dL; triglicéridos: menos de 150 mg/dL. Mediante la combinación de las determinaciones de colesterol total y triglicéridos es posible asignar al paciente a un área determinada de la “tabla de los nueve campos” a partir de la que se tornarán las decisiones consecutivas (cuadro VII).

Interpretación: • Campo 1: Este grupo no requiere mayor estudio ni tratamiento. Es de bajo riesgo (colesterol <200 y triglicéridos <150 mg/dL). • Campos 2, 4 y 5: Estos individuos son en los que el “perfil de riesgo aterogénico” está bien indicado; requieren de estudios adicionales. • Campos 3, 6, 7, 8 y 9: El 100% son de alto riesgo. Estos pacientes más que requerir estudios adicionales, requieren tratamiento urgente.

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La raza, el sexo y el estilo de vida son factores determinantes.

Perfil de riesgo aterogénico Este estudio deberá incluir: Colesterol y triglicéridos Colesterol de alta densidad HDL Colesterol de baja densidad LDL Cálculo de índices de riesgo aterogénico Interpretación global de los resultados Conclusiones Como se mencionó, el colesterol de alta densidad HDL-C guarda una relación inversa con la incidencia del infarto agudo de miocardio, o sea que a más colesterol de alta densidad menor será el riesgo (cuadro VIII). Sobre la base de esto último se ha establecido una serie de índices que se basan en la relación que guardan los diferentes lípidos entre sí, expresados todos ellos en mg/dL (cuadro IX). Sobre la base de nuestra experiencia en más de 2 000 sujetos ambulatorios de la ciudad de México, en los que estudiamos los resultados del perfil de lípidos a lo largo de los diversos decenios de la vida, llegamos a las siguientes conclusiones:

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Cuadro VIII. Relación de HDL-C con la frecuencia de infarto agudo de miocardio. < 36 mg/dL

6.8 %

37-43 44-52 >53

5.0 % 4.2 % 2.8 %

• El perfil de riesgo aterogénico es más solicitado en mujeres que en hombres con una relación promedio de 1.4:1.0 predominando sobre todo en mujeres de más de 40 años. • Encontramos hipercolesterolemia > 200 mg/dL en 65% de los hombres y 67% de las mujeres, e hipertrigliceridemia > 200 mg/dL en 45% de los hombres y 35% de las mujeres. • En las mujeres existe una correlación importante de los lípidos con la edad (R = 0.673), mientras que en el sexo masculino en conjunto se comportan como variables independientes (R = 0.133). • Es indudable el valor de las determinaciones de colesterol de alta densidad y de la aplicación de los índices de riesgo aterogénico y no conformarse con la simple determinación de colesterol total y triglicéridos.

El laboratorio es un recurso indispensable para el estudio de las hiperlipidemias.

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• Encontrar colesterol, triglicéridos y fenotipo normal no garantiza un riesgo aterogénico bajo, ya que al aplicar los índices descritos antes, se puede detectar que 16% de los sujetos supuestamente normales pueden cursar con un riesgo elevado. • Es preocupante mencionar que en ambos sexos, sólo 1 de cada 4 pacientes presenta riesgo aterogénico bajo. • La hipertrigliceridemia (con o sin fenotipo IV), se encuentra relacionada con alto riesgo aterogénico en 58% de los casos cuando se aplican los índices de riesgo. • En la actualidad sabemos que el riesgo de las mujeres jóvenes es menor que el de su contraparte masculino, aun cuando se encuentren tomando anticonceptivos y no realicen una actividad física regular; esto se debe a factores de índole hormonal. El riesgo aterogénico de las mujeres alcanza al de los hombres al entrar en la menopausia. Hay que destacar que el riesgo tromboembolígeno de estas mujeres puede estar asociado a disminución de antitrombina III, que es un factor diferente al de la lipemia, ya que las mujeres jóvenes tienen niveles de lípidos más bajos con incremento en las lipoproteínas HDL. • Por otra parte, las personas que se ejercitan con regularidad, independientemente de su sexo, tienen un riesgo más bajo que el de los individuos sedentarios. Sabemos que el ejercicio reduce las cifras de lípidos totales e incrementa los de alta densidad-HDL. Sin embargo, hay que destacar que hasta 20% de los sujetos que se ejercitan con frecuencia pueden tener un riesgo elevado, por lo que es importante

Cuadro IX. Límites de referencia para la evaluación del riesgo aterogénico (mg/dL). Variable Triglicéridos Colesterol total mg/dL Colesterol LDL mg/dL Colesterol HDL mg/dL Índice LDL/HDL Índice Col/HDL

Riesgo bajo < < < > < <

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150 200 130 45 3 4

Riesgo alto > > > < > >

200 240 160 35 4 7

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Figura 1. Comportamiento del percentil 50 [PC-50] de colesterol total [CT] por decenio de vida en ambos géneros.

que se determinen los niveles de lípidos sanguíneos periódicamente. Partiendo del conocimiento de que el hombre mexicano es menos longevo que su contraparte femenina, destaca la presencia de hiperlipidemia más frecuente e intensa que en el sexo femenino donde la hipercolesterolemia se presenta en forma más tardía con un menor valor predictivo de morbilidad y mortalidad. Las causas de estos fenómenos son muy probablemente multifactoriales, incluyendo variables que son genéticamente determinadas, además de los factores adquiridos dentro de los que la dieta, el estrés y la actividad física juegan un papel destacado. Resulta evidente que la evaluación del riesgo de padecer un infarto agudo de miocardio constituye un reto complejo por la diversidad de factores involucrados, dentro de los que existen aún varios por descubrir.

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Figura 2. Comportamiento del percentil 50 [PC-50] de triglicéridos [TG] por decenio de vida en ambos géneros.

• En pacientes con infarto reciente (24 a 72 horas), la evaluación del riesgo aterogénico puede dar una falsa imagen de riesgo bajo, debido a la presencia de reactantes de fase aguda y diversas proteasas como: la alfa 1 antitripsina, alfa 1 antiquimiotripsina, alfa 1 glicoproteína ácida, alfa 2 macroglobulina, alfa 2 antiplasmina y haptoglobinas, etc. Este fenómeno también puede observarse en pacientes con hepatopatías, alcoholismo, o procesos inflamatorios o necróticos. En todos estos casos la determinación de apolipoproteínas Apo A-1, Apo B-100 por medio de inmunoensayos resulta particularmente útil además de que estas determinaciones parecen ser promisorias para el establecimiento de riesgos en poblaciones pediátricas. • En la evaluación de la tendencia a formar trombosis no podemos olvidar otras pruebas como la ya mencionada Lp-a, la cuantificación de AT-III, plasminógeno y otros anticoagulantes

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Cuadro X. Evaluación del riesgo aterogénico en la ciudad de México sobre la base de la tabla de los nueve campos (n = 2161 pacientes ambulatorios). Riesgo Alto Medio Bajo

Sexo femenino

Sexo masculino

24% 49% 27% 100%

16% 60% 25% 100%

Promedio 20% 54% 26% 100% p < 0.05 (ns)

endógenos, sobre todo en mujeres que utilizan anticonceptivos orales y en los pacientes en los que existe coagulopatía, inflamación o necrosis. • Dentro de la fisiopatología de la aterosclerosis mencionamos someramente que en la actualidad se considera de gran importancia la presencia de LDL-colesterol oxidado, el cual es rápidamente fagocitado por los macrófagos, de ahí que en la actualidad se considere recomendable la evaluación de radicales libres y de antioxidantes en sangre. No podríamos dejar de mencionar a la homocisteína, que es un aminoácido al que hasta hace muy poco tiempo se le prestaba poca atención considerándosele como un suplemento alimentario de poca importancia. Actualmente sabemos que la oxidación de LDL y la activación de los macrófagos depende de los radicales libres, además de la homocisteína, los cuales operan como aceleradores de la aterosclerosis, motivo por el que se calcula que el aumento de homocisteína representa un riesgo equivalente al del tabaquismo y a la hiperlipidemia sobre todo en personas jóvenes. Existe evidencia de que el estrés y el coraje incrementan los niveles de homocisteína y causan daño vascular y miocárdico. La mejor forma de contrarrestar este daño es a través de una dieta rica en ácido fólico, el cual se encuentra en la espinaca, jugo de naranja, cereales y frijoles. También sabemos que es posible reducir ese riesgo empleando piridoxal fosfato (vitamina B6), los cuales deben ser introducidos en nuestra dieta de forma regular, además de otras vitaminas, antioxidantes, salicilatos y antiagregantes plaquetarios para prevenir al infarto agudo de miocardio.

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HIPERTRIGLICERIDEMIA Hasta hace relativamente poco tiempo, se subestimaba la importancia de la elevación de los triglicéridos sanguíneos en la aterogénesis, considerándose como un factor indirecto, de importancia secundaria. Estudios recientes de varios comités internacionales, sobre la base de resultados de estudios multicéntricos prospectivos, han aceptado que al analizar el coeficiente de correlación de una sola variable, han demostrado que sí existe una correlación positiva directa entre hipertrigliceridemia y enfermedad coronaria, y que cuando se consideran los coeficientes de correlación múltiple, el riesgo es mayor si la hipertrigliceridemia se asocia a una elevación del colesterol de baja densidad LDL. Desde principios de la década de los ochenta los Institutos Nacionales de Salud de los EEUU establecieron los límites de referencia para triglicéridos sanguíneos después de un ayuno de 12 horas (cuadro XI). De las causas de hipertrigliceridemia debemos distinguir a las primarias (genéticamente determinadas) de las secundarias, dentro de las que los factores nutricionales, el consumo de alcohol y el tabaquismo juegan un papel fundamental en el desarrollo del problema.

Hipertrigliceridemia primaria Hiperlipoproteinemia tipo I: quilomicronemia Hiperlipoproteinemia tipo V: quilomicronemia + trigliceridemia Deficiencia de lipasa lipoproteínica hepática Hiperlipoproteinemia tipo III: colesterol + triglicéridos Hipertrigliceridemia familiar Hiperlipidemia combinada familiar Hipertensión dislipidémica familiar. Cuadro XI. Límites de referencia para el tratamiento de los triglicéridos. Triglicéridos

Recomendación

< 200 mg/dL 201 - 409 mg/dL > 410 mg/dL

No requiere tratamiento Dieta y ejercicio Tratamiento con fármacos

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Hipertrigliceridemia secundaria Metabólicas Diabetes mellitus Obesidad Hipotiroidismo Síndrome nefrótico Insuficiencia renal Paraproteinemias Nutricionales Alcohol Obesidad Mono y disacáridos Grasas saturadas Drogas Estrógenos Betabloqueadores Tiazidas Retinoides Es evidente que la mayoría de las hipertrigliceridemias son de origen secundario, por lo que se debe investigar y corregir la causa subyacente para poder dar el tratamiento adecuado. La dieta debe ser baja en carbohidratos simples y rica en fibra. La necesidad de crear bases de datos nacionales para contar con límites de referencia propios es indudable. Las costumbres de consumo de alcohol, dieta y actividad física varían sustancialmente en cada país al igual que la frecuencia de la aterosclerosis y de la enfermedad coronaria.

Tratamiento Las alteraciones de los lípidos (colesterol y triglicéridos) son generalmente el resultado de problemas nutricionales más que de índole genética o secundarios a otras enfermedades como la diabetes o el hipotiroidismo. En el caso de la diabetes mellitus, la aterogénesis y la glicosilación de las proteínas se presentan como fenómenos interdependientes que producen en conjunto

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Cuadro XII. Percentil 50 [ PC 50 ] de lípidos sanguíneos en una muestra de más de 2000 sujetos ambulatorios asintomáticos sin distinción de género estudiados en la ciudad de México. (Terrés-Speziale et al. Rev Med IMSS 2001). PC 50 Edad

CT Fem.

Masc.

Fem.

CLAD

CLBD

CT/CLAD

CLBD/CLAD

Masc.

Fem.

Masc.

Fem.

Masc.

Fem.

Masc.

Fem.

Masc.

186

172

113

105

102

3.7

3.6

2.1

2.2

21-30

179

197

115

159

108

118

3.3

4.4

2.0

2.6

31-40

214

222

133

206

130

133

3.7

5.0

2.3

3.0

41-50

213

224

144

202

135

134

3.7

5.1

2.4

3.0

51-60

232

228

161

192

149

130

3.9

5.0

2.5

2.8

61-70

233

212

158

180

147

125

3.8

4.7

2.4

2.8

71-80

225

200

156

174

143

121

3.7

4.4

2.3

2.7

> 80

221

178

144

146

148

114

3.4

3.6

2.3

Media

213

204

138

171

133

122

3.7

4.5

2.3

2.7

0.2

0.6

0.2

0.3

10%

17%

18%

13%

12%

CT = Colesterol total ES = Error estándar

TG = Triglicéridos

CLAD = Colesterol alta densidad (HDL) CLBD = Colesterol baja densidad (LDL)

CV = Coeficiente de variación

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< 20

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un síndrome de envejecimiento prematuro; es importante reconocer que el estilo de vida actual, en el que se mezcla el sedentarismo, el estrés, el consumo de cigarrillos, y los hábitos alimentarios inadecuados, provocan en conjunto que cuando llegamos a acudir al laboratorio clínico, inesperadamente se nos informe que tenemos el colesterol o los triglicéridos elevados. La piedra angular en el tratamiento de las hiperlipidemias es el cambio dietético; sin importar el grado en que las anormalidades genéticas sean parcial o totalmente responsables del desarrollo de la hiperlipidemia, el tratamiento dietético resultará casi siempre en una gran mejoría. En muchos pacientes las prácticas dietéticas han sido la causa directa de la hiperlipidemia; en otros, los factores nutricionales han exacerbado la enfermedad genética de base. Una vez establecido el papel de la dieta en la patogenia de la hiperlipidemia será muy importante educar al enfermo de modo que éste adopte una actitud diferente en la forma de alimentarse. Si eso se logra, el sujeto comerá de una manera tal sus alimentos que no estará pensando cuáles son los adecuados en cada comida y de esta forma se obtendrá una prevención permanente de la hiperlipidemia. Se ha propuesto el uso de una dieta básica para el manejo de todos los tipos de hiperlipidemias. Si no atendemos a esta oportuna llamada de atención corremos el riesgo de desarrollar complicaciones como son aterosclerosis, problemas circulatorios, hipertensión arterial, obesidad, etc, además de otros a mediano plazo como el infarto agudo de miocardio, accidente vascular cerebral, trombosis, embolias, etc. Es importante recordar que en ambos sexos los pacientes con cifras de colesterol o triglicéridos superiores a 200 mg/dL requieren de dieta y ejercicio, mientras que a partir de los 300 mg/dL es conveniente considerar el uso de medicamentos. Resulta obvio que antes de intentar cualquier terapia con fármacos se debe modificar los hábitos nutricionales y la actividad física, además de descartar la presencia de padecimientos que cursen con hiperlipidemia. Resulta inútil y en ocasiones hasta riesgoso tratar de controlar la hiperlipidemia del diabético o del hipotiroideo sin antes corregir el problema de fondo. En términos generales la elevación de colesterol requiere de una reducción de grasas de origen animal, mientras que la elevación de triglicéridos se debe manejar con una disminución de azúcares y de alcohol:

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Clínica y Laboratorio

• Disminuir: carnes rojas, leche entera, quesos, huevo, crema, manteca, grasas saturadas, pan blanco, refrescos, aderezos, bebidas alcohólicas destiladas. • Aumentar: pescados, pechuga de pollo, leche descremada, avena, nopales, fibra vegetal, pan integral de trigo, margarina, aceites polinsaturados, aceite de oliva, vino tinto, espinaca, jugo de naranja, cereales y frijoles.

Recuerde: 1. Es más fácil cambiar los hábitos al comprar en el supermercado, que cuando ya se tienen los alimentos en el refrigerador o en la mesa. 2. El colesterol sólo se encuentra en las grasas de origen animal. 3. Mientras más saturadas están las grasas, más sólidas se encuentran a temperatura ambiente. 4. Una sola yema de huevo contiene 300 mg de colesterol que es la cantidad máxima tolerable al día. 5. Reduzca el consumo de azúcares simples como azúcar, dulces o refrescos y aumente el consumo de carbohidratos complejos como son las frutas, verduras y leguminosas. 6. En cuanto a las bebidas alcohólicas: evite la cerveza y los destilados, prefiera el vino tinto. 7. La dieta del mediterráneo, en la que se usan pastas, ensaladas, pan integral, aceite de oliva y vino tinto, frutas abundantes, representa un régimen adecuado. El esquema incorpora un abordaje en 3 fases, en el cual el consumo de grasa es progresivamente disminuido y reemplazado por alimentos tales como frutas, vegetales y legumbres que tengan un alto contenido de carbohidratos complejos. 1. Se limitan alimentos ricos en colesterol y grasas saturadas tales como yema de huevo, carne roja y leche entera y quesos. 2. De forma gradual, la grasa de la dieta se irá disminuyendo de ser 40% del total de esas calorías, a 20%. El obtener la grasa de fuentes vegetales es mejor, ya que ésta es polinsaturada y tiene un efecto hipocolesterolémico. 3. Cuando el consumo total de grasa se ha reducido a 20% del total de calorías, las grasas saturadas se han reducido y la

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relación de polinsaturada a saturada (P/S) de la dieta se ha incrementado de 0.4 a aproximadamente 1.0. La idea general del tratamiento dietético es lograr un nivel “normal” de colesterol plasmático y niveles de triglicéridos y lipoproteínas en forma tal que se prevenga y se trate la aterosclerosis; prevenir episodios de pancreatitis y corregir depósitos de xantomas en piel y tendones. Como se ha demostrado que el uso de grasas polinsaturadas por largos periodos puede provocar un aumento en la incidencia de colelitiasis y una reducción en la concentración de HDL, se ha propuesto el uso de grasas monosaturadas como la del aceite de oliva. Los cambios en la economía, niveles de industrialización, disponibilidad de alimentos, formas de trabajo, etc., han transformado nuestro estilo de vida, incluyendo los hábitos de alimentación. Con el advenimiento de la era industrial, la dieta de los países en vía de desarrollo empezó a cambiar. Los alimentos que normalmente tenían un alto contenido de fibra fueron refinados, con lo que su contenido de fibra disminuyó radicalmente. El consumo de grasas saturadas se incrementó al mismo tiempo que el aporte calórico total. El consumo de carne se transformó en símbolo de opulencia entre los miembros de la sociedad. Todos estos cambios se han visto acompañados de una marcada modificación en los patrones de presentación de diversas enfermedades incluyendo el manejo de obesidad, diabetes, hiperlipidemia, aterosclerosis, gota, infarto, accidentes vasculares, cáncer de colon, cáncer de mama, etc. Un renovado interés sobre los beneficios de la presencia de la fibra en la dieta ha surgido en años recientes. Aunque el beneficio más obvio, pero no el único, es el del funcionamiento correcto del aparato digestivo, debemos reconocer que existen muchos otros incluyendo el control de obesidad e hiperlipidemia, además de la prevención del cáncer de colon, entre otros. La evidencia científica más reciente hace recomendable un consumo de 20 a 40 gramos de fibra alimenticia por día, partiendo de una amplia variedad de alimentos. Estas fibras representan en general el material de las paredes celulares de las plantas, de las cuales podemos afirmar que existen cuando menos dos tipos fundamentales con dos diferentes efectos:

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Clínica y Laboratorio

• Fibras solubles: retrasan el vaciamiento gástrico y el tránsito intestinal. Ayudan a reducir el colesterol sanguíneo al disminuir la absorción de grasa de la dieta, además de reducir la reabsorción de las grasas de las sales biliares, lo que en suma representa una significativa reducción de lípidos. Se encuentran en la avena, leguminosas, nopales, cítricos y manzanas. • Fibras insolubles: aceleran el tránsito intestinal, reducen la digestión de los almidones con lo que disminuye la absorción de glucosa. Aumentan el peso y la consistencia de las evacuaciones con lo que contribuyen a reducir el riesgo de diversos padecimientos del colon. Se encuentra en los derivados de granos enteros, como el salvado y el pan integral de trigo. Dado que la mayor parte de los alimentos contienen cantidades variables de ambas fibras, resulta conveniente consumir una cantidad importante y diversa de leguminosas, verduras y frutas frescas. En pacientes con problemas mixtos como osteoporosis, hiperlipidemia e intolerancia a la lactosa, es recomendable emplear leche enriquecida con calcio, fibra de avena y parcialmente hidrolizada con lactasa, la cual es procesada en México por Neolac® bajo la marca Alegra.®

Actividad física: Ejercicio Uno de los aspectos más importantes de la medicina preventiva es el de hacer ejercicio en forma regular y metódica.42 Estudios realizados en más de 110 mil individuos por las compañías de seguros de los Estados Unidos, han demostrado fehacientemente que el riesgo de padecer un infarto agudo del miocardio se reduce entre 12.5% y 50% en los corredores, dependiendo del tiempo que llevan practicando el ejercicio y las distancias que recorren (la velocidad no parece ejercer un efecto protector), de ahí que hayan propuesto modificaciones en las pólizas de seguros de individuos que se ejercitan aeróbicamente, otorgándoles beneficios. Estos resultados son comparables a los obtenidos en el Centro Aeróbico de Dallas, Texas, por el Dr. Kenneth Cooper, quien ha establecido los ejercicios mínimos equivalentes para reducir el riesgo coronario (cuadro XIII). Actualmente se acepta que no sólo es posible detener la progresión de la aterosclerosis sino que, inclusive en ciertas condiciones

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Cuadro XIII. Ejercicios mínimos equivalentes para reducción del riesgo coronario. Ejercicio semanal mínimo

Equivalentes

Carrera Caminata Bicicleta Natación Aerobics

15 km 20 km 40 km 900 m 3 horas

Fuente: Dr. Kenneth Cooper, Centro Aeróbico de Dallas, Tex. U.S.A.

Correr... ¿es salud?

de ejercicio, alimentación y medicación, se trata de un fenómeno potencialmente reversible. Está bien demostrado que por cada 10% de reducción en las cifras de colesterol, se logra una reducción de 20% en el riesgo de padecer un infarto. El gran problema generalmente consiste en que las personas no saben qué hacer para iniciarse en la caminata para continuar con la carrera. Lo ideal es tener primero una revisión médica completa incluyendo ECG, prueba de esfuerzo y determinaciones de las cifras de colesterol para minimizar riesgos. Una vez cumplido este importante requisito se deberá seguir un programa de incremento gradual.

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Cuadro XIV. Programa de incremento gradual de ejercicio en modalidad de carrera, considerando extensión en distancia y tiempo invertido. Día Minutos km

Lun.

Mar.

Mie.

Jue.

Vie.

Sáb.

Dom.

Total

0 0

6 1

12 2

18 3

12 2

18 3

24 4

90 min 15 km

En la meta de transformarse en corredor, el primer objetivo es llegar a correr un kilómetro sin fatigarse (sin importar que se corra en 10 o más minutos); el segundo objetivo será el de correr el kilómetro en seis minutos. Una vez que se es capaz de correr un kilómetro en unos seis minutos, podremos iniciar el tercer objetivo que es el de ir incrementando las cargas diarias y semanales, de acuerdo al programa adjunto en el cuadro XIV. Cuando se empieza a correr lo importante es no abandonar la meta ni tampoco lesionarse, hay que perseverar e ir incrementando poco a poco, día tras día aumentando paulatinamente la duración y la intensidad del entrenamiento. Vale la pena permanecer en este programa por unas ocho semanas, posteriormente estará usted listo para seguir adelante.

Medicamentos Aparte de los salicilatos en minidosis, vitaminas y antioxidantes, la mayoría de los pacientes con hiperlipidemia secundaria no requieren de medicamentos, por lo que es recomendable que el uso de drogas se restrinja a pacientes con hiperlipidemia primaria, a menos que el paciente curse con niveles francamente elevados. Los pacientes con hiperlipidemia secundaria a cualquiera de los padecimientos previamente enlistados en este trabajo deberán ser manejados en forma específica ya que la hiperlipidemia secundaria generalmente responde al control de ellos. En el caso del diabético descompensado, primero se deberá controlar la diabetes antes de intentar corregir la hiperlipidemia. La mayoría de los medicamentos para el tratamiento de la hiperlipidemia tienen una serie de efectos adversos, además que deben ser usados de por vida, por lo que deberá valorarse cuidadosamente los beneficios contra los riesgos, sobre todo cuando se combinen con otras terapias.

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Microtúbulos de fibroblastos en cultivo. Anticuerpos anti-tubulina. Micrografía proporcionada por el Dr. Joaquín Carrillo Farga. Instituto de Hematología. The Anton Van Leeuwenhöek Society for Life & Exact Sciences. Tomada, con autorización, de la Revista Mexicana de Patología Clínica Vol. 47, No. 3 de 2000.

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Capítulo 9 IMPORTANCIA DE LOS MARCADORES BIOLÓGICOS EN CRONOBIOMEDICINA * Introducción * ¿El envejecimiento es un fenómeno reversible? * Ciclo vital * Marcadores biológicos * Cronobiología * Cronobiomedicina * Discusión

INTRODUCCIÓN Por definición, epidemiología es el estudio de las tendencias y patrones con que se presentan las enfermedades en un sitio determinado a lo largo del tiempo con objeto de lograr su prevención y control. Aunque se trata de una rama relativamente reciente de la medicina, es importante reconocer que sus orígenes se remontan hasta la antigüedad cuando los astrólogos hacían observaciones y análisis estadísticos tratando de establecer relaciones entre el cosmos y la salud de las personas y de los pueblos en cartas astrales y en horóscopos que se basaban en el movimiento de las estrellas. De tal manera que resulta interesante constatar que el origen de la epidemiología es, en cierto modo, una forma de futurología mágico religiosa que gradualmente ha

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ido tomando mayor solidez al estudiar amplia y profundamente el medio ambiente, los agentes causales y los individuos sanos y enfermos, abarcando integralmente el aspecto bio-psico-social. En este contexto, debemos reconocer que nos encontramos en un nuevo milenio, en un momento de transición demográfica (TD) y de transición epidemiológica(TE); épocas de cambios, tanto en el nivel individual como en el de las sociedades; momentos de incertidumbre que exigen adaptación y flexibilidad. La transición demográfica es el resultado de los cambios que se dan en los índices de natalidad y mortalidad en un lugar determinado a lo largo del tiempo. Generalmente se observa que en las sociedades subdesarrolladas ambos son elevados. Mientras que en los países avanzados ambos índices son bajos. Esto se debe a una serie de factores sociales; por ejemplo, el rol de la mujer en las diferentes culturas, factores económicos, culturales, nutricionales, etc., ocurriendo generalmente en cuatro etapas, como se puede observar en el cuadro I.

RESULTA CLARO QUE: • La primera y segunda etapas son típicas de la era nómada y agrícola, en ellas predominan las enfermedades infectocontagiosas, sobre todo en grupos pediátricos. • La tercera etapa es característica de la era industrial, en ella se observan problemas de tipo traumático, accidentes, violencia, tráfico y consumo de drogas. Ocurren movimientos migratorios desde los países subdesarrollados hacia los más industrializados. Cuadro I. Transición epidemiológica como consecuencia de la transición demográfica. Era Índice mortalidad Índice natalidad

Nómada

Agrícola

Industrial

Tecnológica

Alto Alto

Medio Alto

Bajo Medio

Bajo Bajo

Pirámide de población Tamaño población Patología

Bajo Alto Sobrepoblación Reducción Neonatal Infecciosa Traumatismos Degenerativa

180

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• En la cuarta etapa la tasa de natalidad excede la de mortalidad, se observa una reducción en la población y predominan las enfermedades crónico degenerativas tales como aterosclerosis, cáncer, osteoporosis, diabetes, hipertensión, etc.

¿EL ENVEJECIMIENTO ES UN FENÓMENO REVERSIBLE? Conservar la vida es un instinto básico en los seres humanos. De acuerdo a los dictados de prácticamente todas las religiones, la vida humana es sagrada por lo que debe ser protegida y preservada. Cada vez más investigadores están considerando seriamente la reversibilidad del envejecimiento para extender la duración del ciclo vital. El envejecimiento es un proceso bioquímico en el que los humanos estamos aprendiendo a intervenir para hacerlo más lento. En los últimos años hemos empezado a comprender los procesos subyacentes al envejecimiento, tanto en el nivel bioquímico, genético y celular, abriendo nuevas expectativas hacia el futuro. La abolición del envejecimiento es una meta teóricamente viable que aún no ha sido alcanzada, pero que se considera factible en un futuro próximo. La extensión de la vida depende de tres factores: • Prolongar la salud: nutrición, ejercicio, estrés, evitar toxicomanías, etc. • Prevenir y curar enfermedades: vacunación, seguridad e higiene, etc. • Reducir la velocidad del envejecimiento. Hace apenas un milenio la expectativa de vida de la humanidad era de poco más de 25 años, mientras que ahora es ya de 75 años (figura 1). Sin embargo, hay que reconocer que el aumento de la longevidad se ha dado más por una disminución en las enfermedades infecciosas que por una reducción en la velocidad del envejecimiento. Aunque la capacidad de curar enfermedades específicas es maravillosa, debemos considerar que en realidad no toca la raíz del problema, ya que el envejecimiento representa una reducción significativa de la vitalidad y de la salud, hasta un punto en el que ninguna forma de intervención

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70 Era tecnológica Era industrial

Era agrícola

-1000

-500

500

1000

1500

47 40

2000

2500

Figura 1. Longevidad ascendente de la humanidad a través del tiempo.

médica es capaz de revertir este proceso, incluyendo el extremo de que lo más probable es que si hoy no nos da un infarto, mañana tendremos cáncer. A la fecha se ha logrado expander la expectativa de vida en otras especies; por ejemplo, en el ratón se ha logrado incrementarla hasta en 30%, modificando tan sólo 2 genes, mientras que otros han logrado expander la vida de los nematodos hasta dieciséis veces. Prevenir el envejecimiento en los humanos es bastante más complicado: es necesario resolver incógnitas múltiples que bien podrían llevar a terapias celulares y genómicas, lo que bien podría llevar a una Medicina Regenerativa. Existen personas que están trabajando en las formas de extender la vida humana, tanto desde el punto de vista cuantitativo como del cualitativo. Consideremos la posibilidad de contar con personas de 150 años de edad en pleno uso de todas sus facultades, lo que indudablemente cambiaría nuestra sociedad en forma significativa. Imagínese que a partir de hoy pudiéramos detener el envejecimiento, aún tendrían que pasar unos setenta años antes de que contáramos con un número representativo de personas de 150 años. En setenta años muchas cosas cambian. Los cambios ocurren tanto en los individuos como en su entorno. Es indudable que se debe evitar la sobrepoblación. La historia demuestra que de manera natural las sociedades más desarrolladas tienden a tener menos niños, la tasa de natalidad es por lo general más baja que la de mortalidad. Resulta evidente la importancia de lograr el desarrollo integral de los países que actualmente están subdesarrollados para que alcancen los beneficios de la educación, derechos humanos y tecnología.

182

Clínica y Laboratorio

CICLO VITAL La vida es un fenómeno bio-psico-social. El ser humano, en tanto que es un ser vivo, pasa por una serie de etapas de desarrollo conforme a un plan -no del todo conocido- inherente a la naturaleza humana. Se trata, en suma, de una secuencia regular de eventos biológicos, psicológicos e interpersonales, que ocurren en el hombre desde que nace hasta que muere, incluyendo una serie de etapas del desarrollo llamadas infancia, adolescencia, juventud, edad adulta y senilidad, u otras según el criterio que se quiera adoptar, y que se integra como ya se menCuadro II. Somatometría de los mexicanos a lo largo de todo el ciclo vital. (Ref. Dr. José Terrés 1890). Edad Sexo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 25 30 40 50 60 70 80 90

Talla (m) Hombres Mujeres 0.500 0.698 0.791 0.864 0.928 0.988 1.047 1.106 1.162 1.219 1.275 1.330 1.385 1.439 1.493 1.546 1.594 1.634 1.658 1.674 1.680 1.684 1.684 1.674 1.639 1.623 1.613 1.613

0.490 0.690 0.781 0.852 0.915 0.974 1.031 1.086 1.141 1.195 1.248 1.299 1.353 1.403 1.453 1.499 1.535 1.555 1.564 1.572 1.577 1.579 1.579 1.536 1.516 1.514 1.506 1.505

Peso (kg) Hombres Mujeres 3.20 9.45 11.34 12.47 14.23 15.77 17.24 19.10 20.76 22.65 24.52 27.10 29.82 34.38 38.76 43.62 49.67 52.85 57.85 60.06 62.93 63.65 63.67 63.46 61.94 59.52 57.83 57.83

183

2.91 8.79 10.67 11.79 13.00 14.36 16.00 17.54 19.08 21.36 23.52 26.55 29.82 32.94 36.70 40.37 43.67 47.31 51.03 52.28 53.28 54.23 55.23 56.16 54.30 51.51 49.37 49.34

kg/m Hombres Mujeres 6.4 13.5 14.3 14.4 15.3 16.0 16.5 17.3 17.9 18.6 19.2 20.4 21.5 23.9 26.0 28.2 31.2 32.3 34.9 35.9 37.5 37.8 37.8 37.9 37.8 36.7 35.9 35.9

5.9 12.7 13.7 13.8 14.2 14.7 15.5 16.2 16.7 17.9 18.8 20.4 22.0 23.5 25.3 26.9 28.4 30.4 32.6 33.3 33.8 34.3 35.0 36.6 35.8 34.0 32.8 32.8

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cionó en el nivel fisiológico, mental y cultural. Para que tal organización se lleve a cabo y evolucione de forma progresiva de acuerdo a una secuencia específica son indispensables dos factores: crecimiento y maduración. El primero se entiende como el grado que se va alcanzando para permitir el aumento dimensional de los órganos y tejidos y el segundo como el grado de capacidad fisiológica que se va alcanzando para permitir la aparición de nuevas funciones específicas de cada etapa de desarrollo. El ciclo vital abarca todas las etapas del metabolismo, desde las anabólicas hasta las catabólicas. Un tema fundamental en la medicina actual es el del estudio de la TE para la prevención y control de enfermedades crónicodegenerativas que se presentan como consecuencia del aumento en la edad promediada de la población y del envejecimiento de los individuos. En la gerontología moderna se reconoce que: • El envejecimiento no es una enfermedad. • El envejecimiento es un proceso continuo dentro del denominado ciclo vital. • El envejecimiento es un síndrome, o sea, un conjunto de signos y síntomas. • Desde el punto de vista médico, es factible y deseable hablar de un envejecimiento sano que incluya la perspectiva biológica, la psicológica y la social.

MARCADORES BIOLÓGICOS Sobre la base de lo anterior, surge la necesidad de estudiar el comportamiento de marcadores biológicos, dentro de los que se puede incluir la talla y el peso (cuadro II), la tensión arterial, la frecuencia cardiaca, la capacidad respiratoria, etc. para estimar el grado de envejecimiento de cada individuo en función del comportamiento de los mismos marcadores en la población a la que pertenece. Establecer límites de referencia confiables por edad, raza, sexo y cultura capaces de comparar objetivamente la edad biológica vs la edad cronológica es una metodología que tiene interés y aplicación práctica en medicina preventiva y en la clínica, pues hace posible la toma de decisiones más acertadas al permitir comprender mejor los procesos fisiopatológicos del envejecimiento, además de facilitar el seguimiento de la

184

Cuadro III. Comportamiento de 22 marcadores biológicos a lo largo del ciclo vital femenino expresados en Unidades Internacionales y ordenados conforme al decenio en el que se encuentran más elevados. Edad

21-30

31-40

Sexo femenino 41-50 51-60

2.6 70.0 2.84 7.5 320.0 1.57 64.2 52.3 33.3 108.0 3.3 2.0 115.0 179.0 5.0 42.7 82.9 6.3 90.3 7.8 54.0 3.8

1.6 56.0 9.12 11.6 359.8 1.58 103.3 54.2 34.3 130.0 3.8 2.3 133.0 214.0 4.8 41.9 106.0 7.3 92.8 4.6 57.0 3.5

1.7 40.0 5.25 6.4 330.0 1.58 113.6 55.2 35.0 135.0 3.7 2.4 144.0 213.0 13.9 42.1 107.3 8.2 93.0 12.2 57.0 3.7

1.8 31.0 3.15 6.4 306.4 1.54 100.3 56.2 36.6 149.0 3.9 2.5 161.0 232.0 36.8 43.5 122.3 18.7 92.5 36.7 60.0 4.0

2.1 31.0 0.23 6.4 292.8 1.52 48.7 54.3 35.8 147.0 3.8 2.4 158.0 233.0 45.6 44.5 131.7 24.0 93.5 93.7 61.0 4.6

> 61 2.4 31.0 0.23 6.4 268.6 1.51 30.1 51.5 34.0 143.0 3.6 2.3 156.0 225.0 41.0 43.9 117.7 25.3 94.0 136.0 62.0 4.7

UI/ML ng/dL ng/mL ng/mL ng/mL m pg/mL kg kg/m mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL UI/mL % mg/dL UI/mL fL % mg/dL mg/dL

Mín

Media

Máx

1.6 31.0 0.2 6.4 268.6 1.5 30.1 51.5 33.3 108.0 3.3 2.0 115.0 179.0 4.8 41.9 82.9 6.3 90.3 4.6 54.0 3.5

2.1 43.2 3.5 7.5 312.9 1.5 76.7 54.0 34.8 135.3 3.7 2.3 144.5 216.0 24.5 43.1 111.3 15.0 92.7 48.5 58.5 4.1

2.6 70.0 9.1 11.6 359.8 1.6 113.6 56.2 36.6 149.0 3.9 2.5 161.0 233.0 45.6 44.5 131.7 25.3 94.0 136.0 62.0 4.7

Clínica y Laboratorio

185

TSH TST P4 PRL Transf. Talla E2 Peso Peso/talla LDL COL/HDL LDL/HDL TGL COL FSH HTO GLU LH VCM FSH/E2 HDL A. úrico

< 20

Cuadro IV. Comportamiento de 22 marcadores biológicos a lo largo del ciclo vital femenino expresados en percentiles y ordenados conforme al decenio en el que se encuentran más elevados. PC50

21-30

31-40

41-50

51-60

> 61

Delta

Mín

Media

Máx

100% 100% 31% 65% 89% 99% 57% 93% 91% 72% 86% 81% 71% 77% 11% 96% 63% 96% 6% 25% 87% 83%

61% 80% 100% 100% 100% 100% 91% 97% 94% 87% 97% 92% 83% 92% 11% 94% 80% 99% 3% 29% 92% 76%

65% 57% 58% 55% 92% 100% 100% 98% 96% 91% 97% 95% 89% 91% 30% 95% 81% 99% 9% 32% 92% 80%

70% 44% 35% 55% 85% 97% 88% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 81% 98% 93% 98% 27% 74% 97% 86%

81% 44% 3% 55% 81% 96% 43% 97% 98% 99% 99% 97% 98% 100% 100% 100% 100% 99% 69% 95% 98% 99%

89% 44% 3% 55% 75% 96% 27% 92% 93% 96% 94% 93% 97% 97% 90% 99% 89% 100% 100% 100% 100% 100%

39% 56% 97% 45% 25% 4% 73% 8% 9% 28% 14% 19% 29% 23% 89% 6% 37% 4% 97% 75% 13% 24%

61% 44% 3% 55% 75% 96% 27% 92% 91% 72% 86% 81% 71% 77% 11% 94% 63% 96% 3% 25% 87% 76%

78% 62% 38% 64% 87% 98% 68% 96% 95% 91% 95% 93% 90% 93% 54% 97% 85% 99% 36% 59% 94% 87%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Terrés Speziale AM

186

TSH TST P4 PRL Transf. Talla E2 Peso kg/m LDL COL/HDL LDL/HDL TGL COL FSH HTO GLU VCM FSH/E2 LH HDL A. úrico

< 20

Cuadro V. Comportamiento de 21 marcadores biológicos a lo largo del ciclo vital femenino expresados en percentiles y ordenados conforme a aquellos que mostraron mayores diferencias porcentuales entre el valor más elevado y el más bajo (c2 = chi cuadrada; ns = no significativo). PC 50

21-30

31-40

41-50

51-60

> 61

Delta

Mín

Media

Máx

31% 6% 11% 25% 57% 100% 65% 100% 63% 71% 72% 89% 83% 77% 81% 86% 87% 91% 93% 96% 99% 96%

100% 3% 11% 29% 91% 80% 100% 61% 80% 83% 87% 100% 76% 92% 92% 97% 92% 94% 97% 94% 100% 99%

58% 9% 30% 32% 100% 57% 55% 65% 81% 89% 91% 92% 80% 91% 95% 97% 92% 96% 98% 95% 100% 99%

35% 27% 81% 74% 88% 44% 55% 70% 93% 100% 100% 85% 86% 100% 100% 100% 97% 100% 100% 98% 97% 98%

3% 69% 100% 95% 43% 44% 55% 81% 100% 98% 99% 81% 99% 100% 97% 99% 98% 98% 97% 100% 96% 99%

3% 100% 90% 100% 27% 44% 55% 89% 89% 97% 96% 75% 100% 97% 93% 94% 100% 93% 92% 99% 96% 100%

97% 97% 89% 75% 73% 56% 45% 39% 37% 29% 28% 25% 24% 23% 19% 14% 13% 9% 8% 6% 4% 4%

3% 3% 11% 25% 27% 44% 55% 61% 63% 71% 72% 75% 76% 77% 81% 86% 87% 91% 92% 94% 96% 96%

38% 36% 54% 59% 68% 62% 64% 78% 85% 90% 91% 87% 87% 93% 93% 95% 94% 95% 96% 97% 98% 99%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0.32 0.33 0.33 0.35 0.41 0.41 0.45 0.47 0.56 0.63 0.69 0.71 0.77 0.79 0.81 0.82 0.83 0.85 0.85 0.89 0.93 0.95

< 0.001 < 0.05 < 0.5 ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns

Clínica y Laboratorio

187

P4 FSH/E2 FSH LH E2 TST PRL TSH GLU TGL LDL Transf. A. úrico Col LDL/HDL Col/HDL HDL kg/m Peso HTO Talla VCM

< 20

Terrés Speziale AM

120% 100%

LH r = 0.95 FSH/E2 r = 0.92

Percentil

80% LH

FSH/E2

60% 40% 20% 0% LH FSH/E2

<20

21-30

31-40

41-50

51-60

>61

25%

29%

32%

74%

95%

100%

27%

69%

100%

* Determinados con base en la Pc 50.

Figura 2. Comportamiento de los mejores marcadores de edad biológica en mujeres.*

intervención médica, dietética y farmacéutica, lo que posteriormente puede llevar a mejorar la calidad de vida y aumentar la longevidad de las personas de la tercera edad.

CRONOBIOLOGÍA Se trata de una nueva perspectiva en la comprensión del proceso de salud y enfermedad. Desde el punto de vista del laboratorio clínico, el envejecimiento se acompaña de diversos cambios metabólicos y bioquímicos, reconociéndose tres eventos cardinales: Somatopausia: se caracteriza por la reducción gradual de la hormona de crecimiento (GH), y de la somatomedina (IGF-1). Adrenopausia: se caracteriza por la reducción gradual de las hormonas suprarrenales, sobre todo cortisol y DHEA con respuesta aumentada de ACTH. Menopausia y andropausia: en ambos sexos se observa reducción en la gametogénesis, con reducción en las hormonas sexuales y aumento de las hormonas hipofisiarias. En las muje-

188

Cuadro VI. Límites de referencia cronobiológicos para los marcadores del sexo femenino, incluyendo los coeficientes de correlación de Pearson (r) además de las cifras que se observan en promedio durante el ciclo menstrual. Ciclo Vital

LH mUI/mL

FSH mUI/mL

Estradiol pg/mL

FSH/Estradiol %

PC50

PC95

PC50

PC95

PC50

PC95

PC50

PC95

15 25 35 45 55 65 Pearson: r Media Desvest CV% Folicular Medio ciclo Lutea Menopausia Con TX

6.4 7.3 8.3 18.7 24.0 25.3 0.95 15.0 8.7 58% 2.0 22.0 0.6 16.0 nd

12.6 14.6 16.4 37.3 44.0 42.9 0.93 28.0 14.9 53% 15.0 105.0 19.0 64.0 nd

5.0 4.8 13.9 36.8 45.6 41.0 0.93 24.5 18.7 76% 1.1 2.3 0.8 20.0 nd

8.0 8.0 26.0 73.0 89.0 75.0 0.91 46.5 36.6 79% 15.0 20.0 7.5 100.0 nd

64.2 103.3 113.6 100.3 48.7 30.1 0.55 76.7 33.9 44% 20.0 118.0 26.0 0.2 12.0

118.2 191.6 219.2 200.6 97.4 60.2 0.49 147.9 64.6 44% 266.0 355.0 165.0 30.0 93.0

7.8 4.6 12.2 36.7 93.7 136.0 0.92 48.5 54.3 112% 6.0 2.0 3.0 133.3 nd

6.8 4.0 11.9 36.4 91.4 124.5 0.93 45.8 50.6 110% 6.0 6.0 5.0 33.0 nd

nd = no determinado

Clínica y Laboratorio

189

Edad X

Cuadro VII. Comportamiento de 21 marcadores biológicos a lo largo del ciclo vital masculino expresados en Unidades Internacionales y ordenados conforme al decenio en el que se encuentran más elevados. Sexo masculino (Percentil 50) Edad Media

21-30 25

31-40 35

41-50 45

51-60 55

> 61 65

Unidades (años)

Mín 15

Media 40

Máx 65

591.6 275.4 1.68 159.0 293.8 60.06 118.0 4.4 2.6 49.1 35.8 197.0 3.4 45.0 76.9 0.5 1.9 0.5 0.7 93.0 3.7

576.3 382.5 1.69 206.0 316.8 63.65 133.0 5.0 3.0 48.7 37.8 222.0 2.0 44.0 97.9 0.7 1.3 0.6 0.8 93.3 3.8

581.4 336.6 1.68 202.0 280.3 63.67 134.0 5.1 3.0 49.1 37.8 224.0 3.1 44.0 122.6 0.6 1.4 0.8 0.9 94.0 3.8

214.2 311.1 1.67 192.0 212.1 63.46 130.0 5.0 2.8 48.6 37.9 228.0 4.3 46.0 131.1 1.5 1.8 1.6 1.0 94.5 3.8

183.6 311.1 1.64 180.0 263.9 61.94 125.0 4.7 2.8 47.7 37.8 212.0 4.1 45.0 131.0 1.7 2.0 3.1 1.4 93.5 3.9

170.0 300.9 1.62 174.0 198.4 59.52 121.0 4.4 2.7 45.9 36.7 200.0 4.0 45.0 113.6 1.8 2.4 5.6 2.6 96.0 4.0

mg/dL ng/dL m mg/dL ng/dL kg mg/dL mg/dL mg7dL % kg/m mg/dL UI/mL mg/dL mg/dL Índice UI/mL ng/mL UI/mL fL %

170.0 275.4 1.6 159.0 198.4 59.5 118.0 4.4 2.6 45.9 35.8 197.0 2.0 44.0 76.9 0.5 1.3 0.5 0.7 93.0 3.7

386.2 319.6 1.7 185.5 260.9 62.1 126.8 4.8 2.8 48.2 37.3 213.8 3.5 44.8 112.2 1.1 1.8 2.0 1.2 94.1 3.8

591.6 382.5 1.7 206.0 316.8 63.7 134.0 5.1 3.0 49.1 37.9 228.0 4.3 46.0 131.1 1.8 2.4 5.6 2.6 96.0 4.0

Terrés Speziale AM

190

DHEA TST Talla TGL Transf. Peso LDL Col/HDL LDL/HDL HTO Peso/talla Col FSH HDL Glu T/DHEA TSH PSA PAP VCM A. úrico

< 20 15

Cuadro VIII. Comportamiento de 21 marcadores biológicos a lo largo del ciclo vital masculino expresados en percentiles y ordenados conforme al decenio en el que se encuentran más elevados. Edad

21-30

31-40

41-50

51-60

> 61

Delta

Mín

Media

Máx

100% 72% 99% 77% 93% 99% 88% 86% 87% 100% 94% 86% 79% 98% 59% 26% 79% 8% 27% 97% 94%

98% 100% 100% 100% 100% 100% 99% 99% 99% 99% 100% 97% 46% 96% 75% 37% 53% 11% 31% 97% 96%

99% 89% 100% 98% 88% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 98% 72% 96% 93% 33% 60% 15% 35% 98% 96%

36% 82% 99% 93% 67% 100% 97% 97% 94% 99% 100% 100% 100% 100% 100% 82% 74% 28% 39% 98% 96%

31% 82% 97% 87% 83% 97% 93% 92% 93% 97% 100% 93% 96% 98% 100% 96% 83% 56% 55% 97% 97%

29% 79% 96% 84% 63% 93% 90% 87% 90% 93% 97% 88% 94% 98% 87% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

71% 28% 4% 23% 37% 7% 12% 14% 14% 7% 3% 14% 55% 4% 41% 74% 47% 92% 73% 3% 6%

29% 72% 96% 77% 63% 93% 88% 86% 87% 93% 97% 86% 46% 96% 59% 26% 53% 8% 27% 97% 94%

65% 84% 98% 90% 82% 98% 95% 94% 94% 98% 99% 94% 81% 97% 86% 62% 75% 36% 48% 98% 97%

100% 101% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 102% 100% 100% 100% 101% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Clínica y Laboratorio

191

DHEA TST Talla TGL Transf. Peso LDL Col/HDL LDL/HDL HTO Peso/talla Col FSH HDL Glu T/DHEA TSH PSA PAP VCM A. úrico

< 20

Cuadro IX. Comportamiento de 21 marcadores biológicos a lo largo del ciclo vital masculino expresados en percentiles y ordenados conforme a aquellos que mostraron mayores diferencias porcentuales entre el valor más elevado y el más bajo (c2 = chi cuadrada; ns = no significativo). Edad

21-30

31-40

41-50

51-60

> 61

Delta

Mín

Media

Máx

8% 26% 27% 100% 79% 79% 59% 93% 72% 77% 87% 86% 86% 88% 100% 99% 94% 98% 99% 99% 97%

11% 37% 31% 98% 46% 53% 75% 100% 100% 100% 99% 99% 97% 99% 99% 100% 96% 96% 100% 100% 97%

15% 33% 35% 99% 72% 60% 93% 88% 89% 98% 100% 100% 98% 100% 100% 100% 96% 96% 100% 100% 98%

28% 82% 39% 36% 100% 74% 100% 67% 82% 93% 94% 97% 100% 97% 99% 100% 96% 100% 99% 100% 98%

56% 96% 55% 31% 96% 83% 100% 83% 82% 87% 93% 92% 93% 93% 97% 97% 97% 98% 97% 100% 97%

100% 100% 100% 29% 94% 100% 87% 63% 79% 84% 90% 87% 88% 90% 93% 93% 100% 98% 96% 97% 100%

92% 74% 73% 71% 55% 47% 41% 37% 28% 23% 14% 14% 14% 12% 7% 7% 6% 4% 4% 3% 3%

8% 26% 27% 29% 46% 53% 59% 63% 72% 77% 87% 86% 86% 88% 93% 93% 94% 96% 96% 97% 97%

36% 62% 48% 65% 81% 75% 86% 82% 84% 90% 94% 94% 94% 95% 98% 98% 97% 97% 98% 99% 98%

100% 100% 100% 100% 101% 100% 100% 100% 101% 100% 102% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0.36 0.46 0.47 0.48 0.59 0.64 0.68 0.73 0.78 0.82 0.90 0.89 0.89 0.90 0.95 0.95 0.95 0.97 0.97 0.97 0.98

ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns

Terrés Speziale AM

192

PSA T/DHEA PAP DHEA FSH TSH GLU Transf. TST TGL LDL/HDL Col/HDL Col LDL HTO Peso A. úrico HDL Talla Peso/talla VCM

< 20

Clínica y Laboratorio

res normalmente se observa incremento en gonadotropinas hipofisiarias (FSH/LH) aunado a una reducción significativa de progesterona, estradiol y prolactina. En el hombre se ha descubierto que el antígeno específico de la próstata (PSA) tiende a incrementar con la edad, mientras se observa un decremento en testosterona y DHEA con aumento del índice testosterona/DHEA.

CRONOBIOMEDICINA Sobre la base de los estudios de cronobiología se ha considerado que el concepto tradicional de “cifras normales” debe ser reemplazado por el de “límites de referencia” el cual al ser determinado estadísticamente en grandes poblaciones conforme a la edad, sexo, cultura, ubicación geográfica, alimentación, etc. permite mejorar la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico aumentando la calidad de las decisiones médicas. Sobre esta base, nuestro grupo ha generado y publicado diversos trabajos, empleando la metodología aprobada y recomendada por la IFCC para el establecimiento de límites de referencia en forma retrospectiva, utilizando sistemas automatizados de informática apli120%

Etapa suprarrenal

100% PSA r = 0.91 T/DHEA r = 0.94

Percentil

80% 60%

Etapa testicular 40% 20% 0% PSA T/DHEA

<20

21-30

31-40

41-50

51-60

>61

11%

15%

28%

56%

100%

26%

37%

33%

82%

96%

100%

Edad

Figura 3. Comportamiento de los dos mejores marcadores de edad biológica en hombres, determinados con base en la PC 50. Observe la andropausia que se da a partir de los 40 años.

193

Cuadro X. Límites de referencia cronobiológicos para los mejores marcadores del sexo masculino, incluyendo coeficientes de correlación de Pearson (r) versus la edad. Marcador

PSA

Testosterona

DHEA

TST/DHEA

biológico

ng/mL

ng/dL

mg/dL

Edad X

PC95

PC50

PC95

PC50

PC95

PC50

PC95

0.5

0.9

275.4

540.0

591.6

1160.0

46.6

0.6

1.2

382.5

750.0

576.3

1130.0

66.4

0.8

1.6

336.6

660.0

581.4

1140.0

57.9

1.6

3.1

311.1

610.0

214.2

420.0

145.2

3.1

6.1

311.1

610.0

183.6

360.0

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5.6

11.0

300.9

590.0

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350.0

177.0

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Pearson: r

0.91

0.16

0.90

0.94

0.93 109.0

Media

319.6

4.0

319.6

626.7

386.2

760.0

110.4

Desvest.

36.6

3.9

36.6

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216.2

420.7

59.8

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CV%

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PC50

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cados a grandes bases de datos (n > 2 000 ). En este documento en particular nuestro objetivo es el de reunir, resumir y difundir la información que consideramos más relevante (cuadros III a X y figuras 2 y 3).

DISCUSIÓN El estudio de la TE es fundamental para la prevención y control de las enfermedades crónico-degenerativas que se presentan como consecuencia del aumento de la edad promedio de la población y del envejecimiento de los individuos. La cronobiología permite establecer límites de referencia representativos de una población determinada, aumentando en consecuencia la confiabilidad y la aplicabilidad de los resultados emitidos por el laboratorio clínico. Debemos reconocer y aceptar que en nuestro país carecemos de límites de referencia adecuados a nuestra población en los que se haya considerado cabalmente la edad, sexo, cultura, ubicación geográfica, etc. por lo que en la mayoría de las instituciones de salud se emplean las mal llamadas cifras normales, que generalmente han sido establecidas en otras naciones y que son las recomendadas por los fabricantes de reactivos. La metodología empleada en nuestras publicaciones puede ser aplicada a cualquier variable continua analizada estadísticamente siempre y cuando se cumplan los siguientes pasos: 1. Generación de grandes bases de datos de pruebas empleando métodos automatizados, bajo estrictos sistemas de control de calidad internos así como de evaluación externa. 2. Extracción retrospectiva y específica de los datos de cada variable conforme a edad, sexo, geografía, cultura, etc. 3. Análisis de la distribución de los niveles de decisión clínica conforme a medidas de tendencia central y dispersión, para segregar la población sana del grupo de enfermos y en consecuencia poder generar límites de referencia por decenio de vida. 4. Generación de gráficas para cada analito empleando los percentiles 5, 50 y 95 del grupo de sujetos presumiblemente sanos. 5. Análisis multifactorial de diversos analitos en conjunto e interpretación médica de los hallazgos.

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Finalmente quisiéramos enfatizar que la metodología que hemos estado aplicando, y muy particularmente en el punto número cinco, que es el del análisis gráfico multifactorial, representa la esencia de la cronobiomedicina, ya que es justamente aquí donde se puede percibir claramente la interacción de las diversas variables y de esta manera comprender mejor el proceso del ciclo vital del ser humano, aumentando en consecuencia la confiabilidad y la aplicabilidad de los estudios de laboratorio, además del entendimiento de los procesos fisiopatológicos. Nosotros creemos que el reto actual es el de lograr que los avances médicos y tecnológicos sean accesibles a la mayor cantidad posible de pacientes para aumentar la longevidad y mejorar la calidad de vida. Los marcadores biológicos de longevidad y envejecimiento, establecidos estadísticamente sobre grandes bases, permiten establecer mejores niveles de decisión clínica con mayor sensibilidad y especificidad diagnóstica con mayor utilidad clínica tanto en medicina preventiva como curativa. Resulta lógico predecir que en un futuro no muy lejano, la información que actualmente proporcionan los laboratorios, al ser manejada estadísticamente por sistemas de informática en los mismos laboratorios, permitirá estimar la edad biológica de cada individuo en forma automática, confiable y económica, mejorando así la calidad de la atención médica alcanzando el ideal de otorgar al paciente el máximo beneficio, con el menor riesgo y al mejor costo.

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Capítulo 10 MÉTODO CIENTÍFICO *Evolución del conocimiento *Ciencia *Lógica *Pseudociencia *Axiología *Documentación *Perspectivas

EVOLUCIÓN DEL CONOCIMIENTO Al confrontar el pensamiento científico con otras formas de pensar generalmente se puede demostrar la superioridad de la ciencia. Tomemos como ejemplo la concepción homérica del sol: un carro dorado conducido a través del cielo por un brillante y joven dios llamado Helio, la cual dio paso en tiempos griegos posteriores a la teoría de un sol que gira alrededor de nuestro mundo, teoría que prevaleció hasta que en el siglo XV se impuso la teoría de un sol inmóvil alrededor del cual gira la tierra. Históricamente, los hombres hemos emprendido la búsqueda del conocimiento en tres niveles: • Edad de Piedra: la experimentación es pragmática y el descubrimiento es por tanteo.

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Sócrates 469-399 A.C.

• Época Griega: el análisis lógico se basa en premisas y raciocinios, silogismos y sofismas. • El Renacimiento: el método científico combina la experimentación sistemática y el análisis lógico. La importancia del segundo y tercer nivel en el desarrollo de la ciencia fue destacado por Albert Einstein (1879-1955) en lo que pudo haber sido su lección más breve. En respuesta a una carta el científico escribió: “Estimado Señor: El desarrollo de la ciencia occidental se basa en dos grandes logros, la invención del sistema lógico formal (en la Geometría Euclidiana) por los filósofos griegos y el descubrimiento de la posibilidad de encontrar relaciones causales por experimentación sistemática (Renacimiento)”.

CIENCIA Llamamos ciencia al conjunto sistematizado de conocimientos válidos, demostrados, y ordenados que explican, describen y fundamentan los fenómenos observados. La ciencia es el resul-

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Albert Einstein 1879-1955

tado de la curiosidad. El deseo imperativo de conocer es característico de los organismos superiores dentro de los que el ser humano se encuentra a la vanguardia; mientras más complejo es el cerebro, mayor es su curiosidad y sus respuestas se hacen más elaboradas, complejas y flexibles. El cerebro humano es la más estupenda masa de materia organizada del universo conocido. Su capacidad de recibir, organizar y almacenar información supera con mucho los requerimientos ordinarios de la vida. Las mejores mentes, al funcionar al máximo de sus capacidades, tienen posibilidades tan vastas en comparación con su efímera existencia, que nunca pueden realizar más que una fracción de sus ideas.

Método Científico Desde el siglo IV AC Aristóteles (384-322 AC), describió el método para llegar a “la verdad”. La expresión “método científico” es en sí misma impropia. Estrictamente hablando, no se trata de un procedimiento formal. No proporciona un plan detallado para

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explorar lo desconocido, tampoco es una receta infalible para realizar descubrimientos. El método es más bien una actitud y una filosofía que proporciona orientación para deducir con confianza conceptos generales de las impresiones que desde el mundo exterior entran a raudales por los sentidos del hombre. De tal manera que el método científico es más una forma de ser y de hacer. El método Aristotélico se resume de la siguiente forma: Obtener información, organizarla, procesarla y sacar conclusiones. Siglos mas tarde, René Descartes (1596-1650) en el “Discurso del Método” recomendó: • No aceptar nada que no constituya un conocimiento claramente verificable. • Dividir el problema en partes. • Proceder de lo sencillo a lo complejo. • Aspirar a ser tan completo como sea posible. • Tratar de generalizar.

Descartes (1596-1650)

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Claude Bernard fundó las bases científicas de la Medicina cuando en 1865 publicó “La Introducción al Estudio De La Medicina Experimental”. Desde ese momento la medicina quedó sujeta al rigor del método científico, de la observación y de la experimentación para obtener evidencia objetiva capaz de permitir la argumentación crítica que lleve a conclusiones verdaderas sobre los fenómenos biológicos y fisicoquímicos del proceso salud-enfermedad. El impacto del pensamiento de Bernard en la medicina actual es incalculable; utilizando sus propias palabras “Sólo se puede confiar en hechos firmemente establecidos por la experiencia”. El método experimental es el método científico que proclama la libertad de la mente y del pensamiento. Libera al hombre del yugo de la autoridad teológica, filosófica y hasta científica”. En pocas palabras, Bernard acercó la medicina a la verdad. La verdad a la que nos referimos es la relación que existe entre nuestro entendimiento y la realidad. Baruch de Spinoza (1632-1677) tuvo una concepción metafísica que en nuestra opinión y por sí misma es una de las mejores sistematizaciones de la realidad: La única sustancia, Dios, existe activa y eternamente por sí misma, y de ella conocemos la extensión y el pensamiento. Esto se manifiesta en sendos modos infinitos (el universo y el pensamiento), de los cuales participan los modos finitos (cuerpos y mentes). “La verdad”, tiene una serie de atributos o propiedades: es única, cognoscible, vital e inagotable. Podemos intentar alcanzarla por el camino de la intuición (apoyados en la fe); por la lógica (basándonos en la razón) y por la vía de las estadísticas (con el apoyo de las matemáticas). Nuestro pensamiento puede ser: • • • •

Mágico: cuando predomina la imaginación. Lógico: si se basa en la razón. Empírico: al predominar los juicios por experiencias previas. Sistematizado: si se basa en la experimentación intencional.

Nuestra forma de pensar determina nuestra forma de ser y nuestra manera de hacer.

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Hay una gran diferencia entre los pueblos con pensamiento mágico y empírico y aquellos en los que se les ha educado para tener uno lógico y sistematizado.

LÓGICA Profundizando en este concepto, nos encontramos con su significado: el arte de razonar, que así mismo se puede subdividir en: • Dialéctica: Lógica menor, se encarga de las formas y es la que nos responde el cómo de las cosas (silogismos y sofismas. • Epistemología: Lógica mayor, estudia las cuestiones de fondo, se interesa en el porqué de los fenómenos. La estadística y matemática hicieron su aparición en medicina hace relativamente poco tiempo; su importancia es indudable, ya que aplicadas al pensamiento lógico y sistematizado permiten tomar decisiones razonables en momentos de incertidumbre: a) Transforman lo subjetivo en objetivo. b) Convierten la observación en pronóstico. c) Hacen de la posibilidad cualitativa una probabilidad cuantitativa. d) Permiten establecer semejanzas y diferencias. e) Complementan la relación causa - efecto.

PSEUDOCIENCIA No debemos confundir la ciencia con la pseudociencia (cientificismo) en la primera se cuida la dialéctica y la epistemología, para la otra sólo las formas parecen ser importantes. Con ojo crítico se pueden descubrir fácilmente ciertas actitudes anticientíficas entre las que podemos enumerar: 1. Subjetividad: tendencia a juzgar los hechos observados tomando como base la emoción o el afecto (favorable o adverso) dejando a un lado el examen critico de los razonamientos. 2. Impresionismo: se confunden las experiencias transitorias con verdades comprobadas. 3. Estereotipias: se caracteriza al todo sobre la base de las partes.

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4. Autoritarismo: se acepta una afirmación como verdadera por el solo hecho de que fue dicha por alguna persona “de prestigio” y no por las evidencias. 5. Etnocentrismo: se acepta o se rechaza una afirmación o juicio de valor por su relación a un grupo de individuos en lo particular. El pensamiento cientificista es especulativo y sofista. Llega a conclusiones y deducciones incorrectas porque estudia muestras que no son representativas de la población. Obtiene datos con métodos subjetivos y considera que los análisis estadísticos basados en porcentajes son suficientes; finalmente distorsiona sus conclusiones tendenciosamente y todo eso porque su escala de valores está distorsionada.

AXIOLOGÍA ¿A qué nos referimos cuando hablamos de La Escala de Valores?” La AXIOLOGÍA FORMAL (Tomás de Aquino 1226-1274) nos enseña que existen tres valores fundamentales: la verdad, estudiada por la ciencia, misma y tiene como opuesto a lo falso; la bondad, de la que se encarga la ética que se opone al mal; La belleza, que se conoce por medio de la estética y cuyo opuesto es lo que consideramos desagradable. Los valores antes mencionados son necesarios en un médico; debemos estudiar las ciencias, la ética y la estética si queremos superarnos en nuestro quehacer cotidiano. Desdichadamente, existen tres valores secundarios que en nuestra época prevalecen y opacan a los valores fundamentales: 1. El poder: se ejerce por medio de la política y en ocasiones degenera en lo que llamamos “grilla”. 2. El placer: su máxima expresión es el hedonismo, en él se busca el mayor estímulo sensorial posible, usan inclusive el “paraíso artificial” de las drogas. 3. La riqueza: llega a su límite al tratar de comerciar hasta con los valores primarios o fundamentales. Los peores crímenes de la humanidad se llegan a cometer a nombre de las “causas más justas”.

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Por lo que ante los valores secundarios debemos asumir la postura correcta: • Ante el poder legítimo: lealtad • Frente al placer: templanza • En la riqueza y en los negocios: honestidad

La lucha entre los valores fundamentales y los secundarios es la lucha entre ser o tener. Eric Fromm (1900-1980) destacó la importancia de los elementos culturales en la motivación de la conducta. El ser deriva de una fuerza interior mientras que tener es algo externo. El ser es el poder verdadero mientras que tener es san sólo una forma de autoridad. El ser depende de las cualidades personales mientras que tener depende de títulos y de nombramientos. Muchas veces nos olvidamos de que los valores secundarios son el resultado natural de los valores fundamentales y de que la vía opuesta (de los secundarios a los primarios) nunca ha existido ni será camino para alcanzar a los primarios. El ejerci-

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cio honesto de la Medicina no sólo otorga autoridad moral a quien la ejerce, adicionalmente le brinda placer y debe satisfacer sus necesidades materiales. En nuestro papel de médicos, al detenernos a meditar sobre nuestra posición y nuestra función, nos damos cuenta de que estamos sumergidos en el mundo maravilloso de la medicina, de que además de “prevenir y curar enfermedades” tenemos la oportunidad más concreta de atender a los pacientes, aquellos que padecen de alguna enfermedad. Adicionalmente tenemos la oportunidad de buscar sistemáticamente la verdad dentro de los laboratorios y de los gabinetes. Sin embargo ¡qué lejos estamos de ella!; todos los días y a toda hora, nuestros laboratorios generan infinidad de datos que no son más que cifras y resultados si se consideran en forma aislada y que al organizarse reciben el nombre de información. Al sumar esta información a la experiencia llegamos al conocimiento. Los más

El laboratorio de patología clínica es una frontera entre la ciencia básica y la ciencia aplicada.

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poderosos sistemas de cómputo y de telecomunicaciones sólo pueden transmitir datos e información pero son incapaces de transmitir el conocimiento ya que‚ éste ultimo es un fenómeno individual matizado siempre por la experiencia. Llamamos sabiduría a la suma de conocimientos y filosofía al amor que se tiene por la sabiduría. Los profesionales del laboratorio clínico tenemos el privilegio de trabajar en la frontera de la ciencia básica con la clínica aplicada. Constantemente luchamos por alcanzar la verdad a través de resultados confiables y oportunos, cualidades indispensables de nuestro trabajo para poder satisfacer las necesidades de médicos y pacientes

DOCUMENTACIÓN Tal vez sea la fuerza de la costumbre la que impide que apreciemos las cosas en su justa magnitud y motive una lamentable pérdida de nuestra capacidad de asombro. Si nos detuviéramos tan sólo un momento a considerar la importancia que tienen las cosas más triviales, descubriríamos que estamos rodeados de innumerables maravillas, casi milagrosas dentro de las que destaca sin duda la palabra escrita. ¿Cómo es posible que hoy día sepamos por ejemplo que Tales de Mileto (646-546 AC) fue capaz de predecir un eclipse en el año de 525 AC? acontecimiento que por sí mismo es un monumento a la ciencia. Este investigador forzosamente tuvo que haber recogido datos, ordenarlos, hacer deducciones y finalmente divulgar sus hallazgos. Gracias a la palabra escrita, siglos después podemos valorar a través de este caso la importancia mutua que tienen la ciencia y la

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difusión de la información. La palabra escrita ha tenido una evolución paralela a la humanidad, desde las pinturas rupestres hasta la utilización de los procesadores electrónicos de datos y palabras, pasando por la escritura manual que realizaban los monjes en los conventos, llegamos al punto cardinal cuando en el siglo XIV Gutenberg J.G. (1394-1468) inventa la imprenta y pone al alcance de las mayorías la posibilidad de alfabetizarse para después alcanzar una cultura superior. Paralelamente la Ciencia asumió un carácter autocatalítico y evolutivo. La tarea de la divulgación de los conocimientos nos obliga a escribir y a estudiar en forma permanente. Pocas profesiones han cambiado tanto en la ultima década como la del médico. A los médicos nos corresponde escribir artículos que den testimonio de nuestro quehacer diario; la publicación de trabajos debe obedecer a la motivación honesta de documentar: 1. La presentación de un caso bien estudiado de una enfermedad rara. 2. El estudio de un gran número de casos de una enfermedad común de acuerdo a los recursos que actualmente existen a nuestro alcance. 3. La toma de posiciones ante una controversia médicoquirúrgica.

J.G. Gutemberg (1394-1468).

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4. La toma de decisiones inteligente por criterios de costobeneficio. Podemos preguntarnos: ¿Por qué es tan pobre la productividad científica de los países en desarrollo?, ¿Por qué asiste tan poca gente a las sesiones de las sociedades y academias médicas? ¿Por qué son siempre las mismas personas las que presentan trabajos en los congresos de medicina?

PERSPECTIVAS La piedra angular de la filosofía moderna es el reconocimiento de que no nos podemos, ni debemos enorgullecer de haber alcanzado al fin la verdad última como ocurrió en la edad media. La verdad cambia con el paso del tiempo y con la evolución del conocimiento y de la técnica. No existe certeza de que nuestra verdad entre comillas no ser destruida por las nuevas observaciones que están siempre por venir. El futuro de la medicina está indisolublemente ligado al futuro de la Humanidad, corresponde más a los escritores de cienciaficción que a los patólogos clínicos hablar del mañana. Isaac Asimov (1920 -1992) nos brinda datos escalofriantes; la humanidad se está duplicando cada 35 años. En 1965 el mundo registraba una población de 3,000 millones de habitantes; para el año 2,000 seremos el doble, es decir 6,000 millones. Este crecimiento ha traído aparejados innumerables problemas que se pueden agrupar como problemas estructurales y funcionales (en términos médicos podríamos decir que son problemas anatómicos y fisiológicos). Sobre la base de la teoría general de sistemas, siempre existe una estructura (humanidad), una función (vida) y una meta (evolución) el sistema se encuentra en una lucha constante entre el orden (cosmos) y el desorden (caos). Para poder mantener la estructura se requiere de cierta energía (entropía); para realizar las funciones y las metas se requiere de una energía adicional (entalpía). El crecimiento anárquico de la población implica problemas (patología). La prevención y control de estos problemas requiere de la participación de los médicos no sólo en el control de la natalidad y en la prevención de las enfermedades sino también en la

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educación de la sociedad. El mundo está viviendo el proceso de planetización que desde principios de siglo predijo Theilard de Chardin (1890-1955), gracias a las telecomunicaciones y a los aviones el planeta se hace cada vez más pequeño, se vaticina la existencia de un gobierno mundial, la colonización del espacio y de los océanos, la desalinización del agua de mar (actualmente se consumen 7.6 billones de litros de agua por día), la alimentación por medio de la biomasa, el aprovechamiento de la energía solar, el control de la contaminación ambiental. Hay quien piensa que toda época pasada fue mejor, dudan entre si la evolución nos lleva al orden o al caos. Algunos pensamos que el ser humano empieza a entender que es autónomo e independiente, responsable de su propio destino y del de su propio mundo. Nos encontramos en una encrucijada histórica, nunca antes hubo un momento tan peligroso ni al mismo tiempo tan prometedor. Somos la primera generación que tiene la evolución en sus propias manos. El hombre puede autodestruirse o puede madurar. Parece como si no quedara mucho tiempo para decidir. El universo se encuentra en una génesis constante, un movimiento ascensional de la creación en la que el ser humano, nosotros, tenemos el privilegio de encabezar este movimiento. Los médicos tenemos la oportunidad de organizar un frente común que crea en el futuro y se consideren responsables del cuidado del mundo y del progreso con bases profundamente filosóficas y muy encima de conceptos puramente utilitarios. Debemos creer que el mundo se puede construir y que para ello tenemos que ponernos a trabajar. Vivimos en un mundo en crisis, época en la que existe la opción de ganar mucho, de madurar, de crecer o de perderlo todo. Estamos ante la oportunidad de realizar los ajustes necesarios para realizar lo que se ha llamado “el gran salto de la humanidad”. El hombre moderno adolece de una extraña dificultad para sentir el presente; vivimos un proceso de reordenamiento gradual en el que el consciente juega un papel fundamental; dentro de nuestra sociedad existe la opción de elegir la desorganización inercial pasiva o la inteligente reorganización activa-aun cuando la primera es más cómoda y la segunda exige un esfuerzo, estoy convencido de que esta última vale más la pena. El mundo se encuentra en una génesis constante, los avances científicos y técnicos de los últimos años exigen un cambio de actitud en el ser humano, urge una co-evolución en la que junto a

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los descubrimientos y los inventos del hombre exista un reordenamiento en el que enfaticemos los valores fundamentales, haciendo a un lado los secundarios. Nosotros, la comunidad médica si nos lo proponemos podremos encabezar este cambio. En lo personal no tengo respuestas, sólo algunas sugerencias. • • • •

Ejerzamos la autocrítica primero. Cuidemos los detalles. Seamos pacientes. Finalicemos íntegramente los proyectos que emprendamos

Estrictamente hablando, la medicina no es una ciencia ya que se trata del arte clínico que se apoya en el método científico, la epidemiología y las estadísticas para la atención del ser humano y del cuidado de los enfermos. La medicina actual integra en ella al humanismo, a la ciencia y a la técnica. Al primero corresponde entender los motivos y las cualidades (el porqué). A las dos últimas corresponde el estudio de las estructuras y de los mecanismos (el qué‚ y el cómo). El buen clínico debe conocer y aprovechar ambas vertientes. En la medida que las cultivemos, beneficiaremos a nuestros pacientes, a nuestra sociedad, a nuestro mundo y finalmente a nosotros mismos.

“A PROPÓSITO DEL ABSOLUTISMO Y DE LA LIBERTAD” A propósito del absolutismo, con gran pena debemos reconocer que aún hoy día sufrimos los efectos de las dictaduras. Aun cuando parezca bueno que en toda empresa humana, deba haber un jefe supremo debemos identificar que existen diferencias entre el liderazgo participativo y el deseo de domesticar a los demás. Una tendencia inconfundible del dictador consiste en la convicción de que resulta necesario y altamente conveniente imponer un código de conducta, que incluya desde la forma de vestir hasta la de peinar y comer; para regir de la misma manera a gente de principios y costumbres por completo diferentes. Se reconoce fácilmente al autócrata porque el mayor agravio que se le puede hacer es mostrar respeto por la libertad, por lo legítimo y por el criterio sincero de los demás, ya que la única especie que el dictador

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no alcanza a comprender es precisamente la de aquellos que expresan su opinión con sinceridad, cualesquiera puedan ser las consecuencias, sobre todo cuando a todas luces pueden resultarles desfavorables. Para el oligarca, tales individuos o son ingenuos o son traficantes que pretenden cobrar muy caros sus servicios. Cuando un autócrata puede elegir entre realizar una bella acción o inducir al adversario a cometer una bajeza, prefiere el envilecimiento del enemigo. Si destruye a quienes les ponen obstáculos, los remordimientos no le preocupan, porque o no los siente, o se libera de ellos con facilidad. Quienes se sienten destinados a poseerlo todo en este mundo manifiestan una especie de celos al encontrar talentos superiores, aun cuando éstos les sean sumisos, Conciliar el éxito sano en una empresa con la honradez les parece imposible. Dueños del poder y por ende de los medios de información pueden llamar cobardes a los más valientes, mentirosos a los más veraces, y venales a los más honrados, porque antes crean un ambiente propicio para evitar la contradicción. Son capaces en un solo acto de acabar con una vida dedicada a la verdad, al arte o a la ciencia, de violar el derecho de la gente, y hasta las leyes y las reglas que ellos mismos crearon. De esta manera su principal actitud consiste en asustar a los justos y en sacar partido de los inmorales. El dictador tiende a conservar a sus secuaces en sus puestos, para establecer así una barrera a su propio poder. De esta manera se perpetúan los mediocres. Asombra comprobar que la mayor parte de los actos a favor de los dictadores proceden del miedo. Pero tengamos cuidado porque los valores morales una vez perdidos no se recuperan tan fácilmente, de manera que se corre el riesgo de perderlos por generaciones enteras. Dejemos los reglamentos, planes y datos para el técnico que busca resultados negociables. El creador valioso necesita libertad y confianza, depositemos en él toda la responsabilidad de su trabajo, que el resultado compensará con creces nuestra liberalidad. Nuestra mayor aspiración debe ser que todos los humanos seamos distintos, recorriendo la más amplia escala concebible, con todos los escalones intermedios bien marcados, hasta el punto de que cualquiera pueda pasar inadvertido -la mejor suerte de todo individuo sensato es no llamar demasiado la atención- o al menos no sentirse estigmatizado. Si el estigma

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aparece es difícil de borrar. Y el individuo marcado por una comunidad con el signo de excentricidad -considerada como extravagancia, como salto brusco en la escala de suaves diferencias normales- suele ser objeto de persecuciones, con frecuencia infames. La crítica nunca destruye, por malévola que sea, a la personalidad bien definida. Sin embargo ¿cuánta gente no habrá sucumbido —como persona— a la injusta intriga de los envidiosos, los engreídos, los irresponsables y los resentidos? Tarde o temprano —no lo dudes— todos sufrimos persecuciones injustificables, y actuamos hostigando a algunos de los que más debíamos de querer y apoyar, impulsados ahora por lo que “consideramos cabal”. En esta pugna de circuito cerrado —que mucho tiene de deporte— podría suponerse que perecerían los débiles, como sucede en todo concurso de lucha; pero resulta al revés, y en el caso de los científicos, suelen anularse las inteligencias más feroces por ser al mismo tiempo, y en forma inseparable las más delicadas. Pelear a la brava por una postura científica de la que ante todo se deberían esperar satisfacciones espirituales, no tiene sentido práctico. Sería como vender la dentadura para comprar comida. Por tales consideraciones, perseguir al científico es tarea tan poco honrosa como cazar perdices para venderlas. Desconfiemos —nos recomendó el Dr. Isaac Costero en su libro “Crónica De Una Vocación Científica”— del internista que fuma, del cirujano barbudo y desgreñado, del científico que pone límites a los investigadores y del investigador que dice “es indudable”..................

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COLOFÓN: “Casi todos los que desconfían de sus propias fuerzas, ignoran el maravilloso poder de la atención prolongada”

(Santiago Ramón y Cajal)

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Frotis de sangre. Paciente masculino con leucemia aguda de basófilos. Micrografía proporcionada por el Dr. Joaquín Carrillo Farga. Instituto de Hematología. The Anton Van Leeuwenhöek Society for Life & Exact Sciences. Tomada, con autorización, de la Revista Mexicana de Patología Clínica Vol. 47, No. 3 de 2000.

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COAUTOR DE LIBROS 2.

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Mejoría Continua de la Calidad. Guía para los Laboratorios Clínicos de América Latina. Editado en colaboración con la Confederación Latinoamericana de Bioquímica Clínica. © 1995 Editorial Médica Panamericana México DF ISBN 968-7157-66-6 Continuous Quality Improvement in Clinical Laboratories. Guide for Latin American. © IFCC. PAHO. 1994 R. Dybkae, MJ McQueen, R. Rej, CE Wilde. Tratado de Medicina Interna. Capítulo XXI. El Laboratorio de Patología Clínica. Misael Uribe Editor. © Editorial Interamericana México 1988. Temas Selectos de Laboratorio en Medicina. LIBRO 5. Capítulo 3 Diabetes Mellitus. © ISBN 970-655-180-8 Intersistemas SA de CV Academia Nacional de Medicina, 2ª Edición 1999-2000. Laboratory Automation: Communication With Automated Clinical Laboratory Systems NCCLS. Standard Auto3-P Vol 18 No 18. December 1998 © ISBN 1-56238-361-2.

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