Informe sobre mortalidad materna / Secretaría de Salud by Luz Andrade

Secretaría de Salud Unidad de Vigilancia de la Salud

Actualización de la razón de mortalidad materna y la tasa de mortalidad de mujeres en edad fértil en Honduras para el año 2015

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Actualización de la razón de mortalidad materna y la tasa de mortalidad de mujeres en edad fértil en Honduras para el año 2015

© Secretaría de Salud Página web: www.salud.gob.hn EQUIPO TÉCNICO: Dr. Bredy Dillman Lara Dra. Claudia Elizabeth Quiroz Dr. Ivo Flores Flores Dra. Martha Ayestas Dra. María Elena Guevara Dra. Odalys García Trujillo Dr. José C. Ochoa ASISTENTES TÉCNICOS: Dra. Sonia Fortín Dr. Antonio Ortega Dra. Jane Lagos Dr. Kevin Barahona INVESTIGADORES: Epidemiólogos Regionales Epidemiólogos de Hospitales Enfermeras de Redes Integradas de Servicios de Salud REVISIÓN TÉCNICA: Patricia Solís, OPS/OMS Antonio Sanhueza, OPS/OMS Primera edición: Tegucigalpa, 2019 Disclaimer: El contenido de este documento se basa en los resultados del estudio sobre “La actualización de la razón de la mortalidad materna y la tasa de mortalidad de mujeres en edad fértil para el año 2015”, realizado por un equipo técnico de la Secretaría de Salud de Honduras con el apoyo de un equipo de investigación contratado y supervisado por Monitoring and Evaluation Support for Collaborative Learning and Adapting (MESCLA). Fue finalizado en febrero de 2019. La realización de este estudio ha sido posible gracias al generoso apoyo del pueblo de los Estados Unidos de América, a través de la Agencia para el Desarrollo Internacional (USAID, por sus siglas en inglés). Los contenidos son responsabilidad del contratista y no reflejan necesariamente las opiniones de USAID o del Gobierno de Estados Unidos.

índice Siglas y acrónimos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2. Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 3. Justificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Propósito y objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.1 Propósito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 4.2 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 5. Metodología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 5.1 Tipo de estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 5.1.1 Muestra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 5.2 Definiciones operativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 5.3 Instrumentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 5.4 Recolección de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 5.5 Procesamiento de los datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 5.6 Clasificación de los casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 5.7 Análisis de los datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 5.8 Conducción del estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 6. Consideraciones éticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 7.1 Mortalidad de mujeres en edad fértil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 7.2 Tasas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 7.3 Muertes de MEF por sitio de ocurrencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 7.4 Causas de muerte de MEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 7.5 Mortalidad materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 7.5.1 Cobertura del Subsistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 7.5.2 Razón de mortalidad materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 7.5.3 Tendencia de mortalidad materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 7.5.4 Caracterización de la muerte materna . . . . . . . . . . . . . . . . 31 7.5.5 Muertes maternas según residencia . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

7.5.6 Sitio de ocurrencia de la muerte materna . . . . . . . . . . . . . . 34 7.5.7 Características demográficas de las muertes maternas . . . . . . . 36 7.5.8 Momento obstétrico en que ocurrió la muerte materna . . . . . .38 7.5.9 Muertes maternas según atención prenatal . . . . . . . . . . . . . 39 7.5.10 Causas de muerte materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 7.5.11 Muertes maternas por aborto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 7.5.12 Análisis de las muertes maternas institucionales . . . . . . . . . . 45 7.5.13 Causas de muertes maternas institucionales . . . . . . . . . . . . 49 7.5.14 Causas de muerte en los hospitales Mario Catarino Rivas y Escuela Universitario . . . . . . . . . . . . . 49 7.5.15 Análisis de las muertes maternas comunitarias . . . . . . . . . . .50 7.5.16 Muertes en mujeres adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 7.5.17 Análisis de las tres demoras como determinantes de la muerte materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 8. Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 9. Comparación con estimaciones internacionales . . . . . . . . . . . . .

10. Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11. Limitantes del estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 11.1 Las propias de un estudio retrospectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 11.2 Nacidos vivos estimados y las muertes de MEF . . . . . . . . . . . . . . 59 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Anexo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

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AUTORIDADES DE LA SECRETARÍA DE SALUD Alba Consuelo Flores Secretaria de Estado en el Despacho de Salud Roberto Enrique Cosenza Subsecretario de Estado de Redes Integradas de Servicios de Salud Nery Cerrato Subsecretario de Estado de Proyectos e Inversión Social Silvia Yolanda Nazar Directora General del Marco Normativo Elvia María Ardón Directora General de Normalización Mireya Gertrudis Fuentes Directora General de Desarrollo del Recurso Humano Roney Alcides Martínez Director General de Redes Integradas de Servicios de Salud Edith Elizabeth Rodríguez Unidad de Vigilancia de la Salud

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Siglas y acrónimos CDC Center for Disease Control CTN Comité Técnico Nacional HEU Hospital Escuela Universitario HMCR Hospital Mario Catarino Rivas IVM Instrumentos de Vigilancia de la Mortalidad MEF Mujeres en edad fértil MESCLA Monitoring and Evaluation Support for Collaborative Learning and Adapting n.v. Nacidos vivos ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio ODS Objetivos de Desarrollo Sostenible OPS Organización Panamericana de la Salud RISS Redes Integradas de Servicios de Salud RMM Razón de mortalidad materna RAMOS Reproductive Age Mortality Survey RNP Registro Nacional de las Personas SESAL Secretaría de Salud THE Trastornos hipertensivos del embarazo 6

UNFPA Fondo de Población de las Naciones Unidas USAID Agencia para el Desarrollo Internacional (por sus siglas en inglés) UVS Unidad de Vigilancia de la Salud

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1. Introducción

educir la mortalidad materna e infantil ha sido una prioridad para la Secretaría de Salud de Honduras (SESAL), por lo que periódicamente se han realizado diferentes investigaciones que han aportado información valiosa para el diseño de políticas e intervenciones con el fin de mejorar la salud de las mujeres y de los niños. Los resultados han permitido establecer una tendencia acerca del comportamiento de eventos o enfermedades y Honduras dispone hoy de datos que le permiten conocer la situación relacionada con la mortalidad materna, específicamente los avances en su disminución a través de la razón de mortalidad materna. La razón de mortalidad materna (RMM) es un indicador que nos permite conocer el riesgo obstétrico una vez que la mujer queda embarazada. Como conocemos, el embarazo puede en ocasiones entrañar riesgos de muerte o discapacidad y, por ende, afectación a la familia. Si bien es cierto que la mortalidad materna mundial se ha reducido en alrededor del 44% entre 1990 y 2015, se afirma que cada día mueren aproximadamente 830 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto. Un 99% de la mortalidad materna corresponde a los países en desarrollo1.

Honduras ha definido la mortalidad materna como una prioridad y, en los últimos años, ha desarrollado intervenciones orientadas a prevenir la mortalidad por causas relacionadas con el embarazo, el parto y el puerperio sabiendo que, en su mayoría, estas muertes pueden ser evitadas si se adoptan medidas preventivas y se dispone de los cuidados adecuados. Frente a esta situación, USAID/Honduras, a través del Proyecto Monitoring and Evaluation Support for Collaborative Learning and Adapting (MESCLA), brindó asistencia técnica y financiera a la SESAL para ejecutar un estudio nacional con el objeto de establecer la nueva razón de mortalidad materna de Honduras para el periodo del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015. El estudio siguió el diseño metodológico RAMOS (Reproductive Age Mortality Survey), que implica la búsqueda activa de todas las muertes de mujeres en edad fértil (MEF), para permitir la comparabilidad con los tres estudios realizados en los años 1990, 1997 y 2010. Como en los estudios de mortalidad materna anteriores, el trabajo de recolección de información básica de las muertes se realizó en el marco de las actividades 1

OMS. Mortalidad materna, Nota descriptiva N° 348, Ginebra, noviembre de 2015.

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de vigilancia que se llevan a cabo en la SESAL, bajo la conducción de la Unidad de Vigilancia de la Salud. Para garantizar la cobertura nacional del estudio, participaron los epidemiólogos de las regiones sanitarias y hospitales, los responsables en las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) y el personal de los establecimientos de salud. La conducción técnica del estudio contó con la participación del Comité Técnico Nacional, constituido para tal fin. Y la USAID/ Honduras, a través del proyecto MESCLA, brindó asistencia técnica y financiera. Honduras dispone hoy de nueva evidencia que le permite mejorar el abordaje al problema de la mortalidad materna para redefinir sus estrategias de mejora de la salud materna, así como también sobre la mortalidad de las mujeres en edad fértil. Disponemos de la evidencia científica y los conocimientos para continuar reduciendo la mortalidad prevenible de mujeres, incluyendo las adolescentes, mejorando en gran medida su salud y bienestar. Esto supone un requisito esencial para el desarrollo y mejor estado de salud de la mujer y, por ende, de la población.

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2. Antecedentes

ntes de 1990, Honduras reportaba internacionalmente datos de mortalidad materna basados en información proporcionada por los hospitales estatales y no se contaba con información de las muertes comunitarias. Por esta razón, la SESAL, con apoyo de organismos internacionales como la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) y USAID entre otros, facilitaron que en el año 1990 se hiciera la investigación sobre mortalidad materna y de mujeres en edad reproductiva (IMMER). Este estudio fue reconocido y avalado por el Center for Disease Control (CDC) de Atlanta. Con base en los resultados se estableció que el perfil de la muerte materna en Honduras era el de una mujer campesina, multípara y de edad avanzada para procrear, siendo las principales causas de muerte la hemorragia, los trastornos hipertensivos del embarazo y la sepsis. La razón de mortalidad establecida como punto de partida fue de 182 por 100,000 n.v2. Basándose en estos resultados, la SESAL implementó un programa de capacitación de parteras tradicionales, reorientándolo del proceso basado en mejorar sus habilidades para atender el parto, a otro basado en el reconocimiento de los factores de riesgo para definir qué partos sí podía atender y cuáles no. También se fortalecieron los procesos normativos (quién hace qué y dónde) y se focalizaron los recursos financieros provenientes de proyectos, en las regiones definidas como prioritarias con base en la razón de mortalidad materna (RMM).

En 1996, la SESAL decidió que era oportuno actualizar esta información para el año 1997 e inició el proceso para lograrlo, finalizando en 1999 con el informe de la Investigación sobre Mortalidad Materna y de Mujeres en Edad Reproductiva en Honduras. Estos resultados también fueron reconocidos por el CDC y la OPS. En esta ocasión, la razón se estableció en 108 por 100,000 n.v. Las causas continuaron siendo la hemorragia, los trastornos hipertensivos y la sepsis; por su parte, el momento de la muerte fue: durante el puerperio en un 41%, en el parto en un 35% y en el embarazo en un 24%. La RMM fue de 103 para la hospitalaria y 114 para la domiciliaria3. Todo esto refleja un gran avance en la salud materna en la medida que se accedía más a los establecimientos de salud. Ambos estudios contemplaban como un objetivo adicional fortalecer el proceso de la vigilancia sostenida de la mortalidad. En el período de 1990 a 1997 los 2

Marel de Jesús Castellanos, José C. Ochoa Vásquez, David, Vincent, Investigación sobre mortalidad de mujeres en edad reproductiva, con énfasis en mortalidad materna, Honduras 1990.

3 Jorge Humberto Meléndez, José C, Ochoa Vásquez, Yanira Villanueva, Investigación sobre Mortalidad Materna y de Mujeres en Edad Reproductiva en Honduras, 1999.

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resultados fueron muy limitados, pero a partir de 1999, cuando se publicó el estudio con datos de 1997, se inició un proceso de mejora, el cual se fortaleció a partir de 2011. Posteriormente, en 2011, se inició el estudio para actualizar la RMM con datos de 2010, con la variante de que la responsabilidad del levantamiento de los datos recayó en los epidemiólogos regionales, coordinados por la Dirección de Vigilancia de la Salud. Los resultados de este estudio, que fueron publicados en 2013 como Honduras: Actualización de la Razón de Mortalidad Materna en Honduras, Año 2010, mostraron una tendencia a la disminución, siendo la razón de 73 por 100,000 n.v. (92 por 100,000 n.v. a nivel hospitalario y 50 por 100,000 n.v. a nivel domiciliar). Las causas continuaron siendo la hemorragia, los trastornos hipertensivos del embarazo (THE) y la sepsis, en ese orden de prioridad. El análisis por causa mostró que las hemorragias y las sepsis disminuyeron, mientras que los THE se incrementaron. Las muertes ocurrieron de esta forma: un 68% en el puerperio, un 19% en el embarazo y un 13% en el parto. El análisis de las tres demoras mostró un 19% en la primera demora (decidir buscar atención), 3% en la segunda demora (transporte) y 20% en la tercera demora (atención adecuada y a tiempo)4. Es importante destacar que, como resultado de las intervenciones de la SESAL, la cantidad de partos atendidos institucionalmente aumentó de forma considerable; debido a ello, la RMM, según el sitio de la muerte, se ha invertido: de ser mayor a nivel domiciliario en 1990, a ser mayor en los hospitales en 2010. El Subsistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna ha reportado una RMM de 74 por 100,000 n.v. para el año 20125 y de 86 y 73 para los años 20136 y 2014 respectivamente. Todos estos valores incluyen un 29.4% de subregistro establecido en la investigación de 2010.

Desde 1990 a la fecha, la tendencia de la RMM ha sido descendente, con cambios en la velocidad de descenso. Entre 1990 y 1997 se redujo de 182 a 108, a un ritmo anual de 10.6 puntos, mientras que entre los años 1997 y 2010 se redujo de 108 a 73, a un ritmo anual de 2.5 puntos. Se espera que esta velocidad de descenso se mejore para poder lograr los objetivos y metas planteados en los compromisos internacionales.

Secretaría de Salud, Honduras, Actualización de la razón de mortalidad materna año 2010, Tegucigalpa, abril 2013.

Unidad de Vigilancia de la Salud, Informe de Vigilancia de la Mortalidad Materna año 2012, Honduras C.A, 2015.

6 Unidad de Vigilancia de la Salud, Informe Vigilancia de la Mortalidad Materna año 2013, Honduras C.A., 2015.

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3. Justificación

a mortalidad materna constituye un indicador de relevada importancia, el cual refleja la calidad de la atención. Debe ser evaluado y notificado por el país para la rendición de cuentas y para orientar la toma de decisiones por parte de los actores clave que desarrollan acciones en este tema. La Secretaría de Salud ha realizado esfuerzos para su medición. Para ello funciona en la Unidad de Vigilancia de la Salud el Subsistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna, que se coordina con las diferentes regiones de salud y hospitales para que todas las muertes maternas sean identificadas, investigadas y reportadas para su debido registro; y generar los indicadores a fin de promover acciones de mejora para evitar que nuevas muertes ocurran por las mismas razones.

Sin embargo, no se ha logrado consolidar la obtención de datos oportunos como resultado de la vigilancia de las muertes de MEF, fuente principal para identificar la ocurrencia de una muerte materna. Por lo tanto, es necesario actualizar la razón de mortalidad materna a través del desarrollo de un nuevo estudio RAMOS (Reproductive Age Mortality Survey) con el propósito de evaluar la magnitud de la mortalidad materna y otras causas de muerte entre las mujeres en edad reproductiva, destacando la importancia de la carga de las causas maternas, y utilizar la valiosa información para fortalecer o implementar nuevas estrategias que contribuyan a mejorar la calidad de la atención y, por ende, a disminuir la razón de mortalidad materna.

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4. Propósito y objetivos 4.1 Propósito Determinar el nivel de la RMM en Honduras para contribuir a la reducción de la mortalidad materna, aportando información sobre la tendencia y la caracterización de sus causas y factores contribuyentes, que respalde la toma de decisiones oportunas y adecuadas.

4.2 Objetivos zz Determinar la RMM mediante la búsqueda activa y estudio de todas las muertes de MEF ocurridas en Honduras durante el año 2015. zz Realizar el análisis y caracterización de las muertes de mujeres en edad fértil. zz Determinar la tasa de mortalidad de las mujeres en edad fértil para 2015. zz Caracterizar las causas y factores relacionados con las muertes maternas. zz Identificar el nivel de subregistro del Subsistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna en Honduras para 2015 a nivel nacional y regional. zz Proponer recomendaciones en base a estos resultados.

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5. Metodología 5.1 Tipo de estudio Retrospectivo desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2015. Para efectos de continuar realizando las comparaciones con los tres estudios anteriores, se utilizó la metodología RAMOS, la que nos garantiza la identificación de las defunciones relacionadas con el embarazo a partir de la captación del total de mujeres en edad fértil fallecidas en el período de la investigación.

5.1.1 Muestra La metodología RAMOS implica la búsqueda activa de las muertes de mujeres en edad fértil que vivían en el territorio nacional en el año 2015. El único criterio de inclusión fue: mujer con edad entre los 10 y 49 años, con su residencia habitual (por lo menos los últimos seis meses previos a la muerte) en el territorio nacional y que falleció en 2015.

5.2 Definiciones operativas A continuación se describen las definiciones operativas utilizadas en el presente estudio: zz Mujer en edad fértil: Es toda mujer que tiene la edad comprendida entre 10 y 49 años. zz Muerte de mujer en edad fértil: Es la muerte de una mujer en edad comprendida entre los 10 y 49 años, independientemente de la causa de defunción. zz Muerte relacionada con el embarazo, el parto y el puerperio: Es la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la causa de defunción. zz Muerte materna: Es la defunción de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales.

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zz Muerte materna tardía: Es la muerte de una mujer por causas obstétricas directas o indirectas después de los 42 días, pero antes de un año después de la terminación del embarazo. zz Muerte materna obstétrica directa: Es la que resulta de complicaciones obstétricas del embarazo, el parto o el puerperio, de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas. zz Muerte materna obstétrica indirecta: Es una muerte materna que resulta de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debida a causas obstétricas directas, pero sí agravada por los efectos fisiológicos del embarazo. zz Muerte no materna: Es una muerte relacionada con el embarazo, parto o puerperio de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debida a causas accidentales o incidentales. zz Nacido vivo: Es el producto de la concepción que, después de su expulsión o extracción completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duración del embarazo, respire o dé cualquier otra señal de vida como latidos del corazón, pulsaciones de cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordón umbilical y esté o no desprendida la placenta. Cada producto de un nacimiento que reúna estas condiciones se considera como un nacido vivo. zz Tasa de mortalidad de mujeres en edad fértil: Es el número de defunciones de mujeres comprendidas entre los 10 y 49 años, independientemente de la causa de defunción, sobre el total de MEF estimadas para un periodo determinado.

zz Razón de mortalidad materna: Es el número de defunciones maternas directas e indirectas en un periodo, sobre el total de nacidos vivos en ese mismo periodo multiplicado por una constante. zz Muerte materna institucional: Es cuando la muerte ocurrió en una sala de hospital, una Clínica Materno Infantil (CMI) o en una ambulancia, si la señora fue referida de una CMI al hospital o de un hospital a otro de mayor complejidad. zz Razón de mortalidad materna institucional: Es el número de muertes maternas institucionales entre los recién nacidos vivos que nacieron en instituciones de salud.

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zz Muerte materna comunitaria: Es cuando la muerte ocurrió en la “casa”, “camino al hospital” (de la casa o comunidad para el establecimiento de salud) o en cualquier medio de transporte incluyendo la ambulancia, o en cualquier otro sitio diferente al establecimiento de salud (ES). zz Razón de mortalidad materna comunitaria: Es el número de muertes maternas comunitarias entre los recién nacidos vivos que nacieron en cualquier lugar diferente a un establecimiento de salud.

5.3 Instrumentos Los instrumentos para la recolección de los datos fueron los mismos que han sido oficializados por la Unidad de Vigilancia de la SESAL y utilizados en los estudios anteriores y que se utilizan para la vigilancia sostenida. Estos instrumentos son los siguientes: zz El Instrumento de Vigilancia de la Mortalidad (IVM)-1: Se aplica a todas las Muertes de MEF para establecer la causa de muerte y clasificar si es solo de MEF, relacionada con el embarazo, parto o puerperio (no materna) o materna. zz El IVM-2A: Se aplica a todas las muertes maternas ocurridas en la comunidad. zz El IVM-2B: Se aplica a todas las muertes maternas ocurridas en los hospitales. zz El IVM-2C: Utilizado por los Comités de Redes de Servicios, regionales y nacional, para confirmar la clasificación de los casos.

5.4 Recolección de datos A efectos de mantener la comparabilidad con las investigaciones anteriores, los epidemiólogos regionales y responsables de las redes de servicios obtuvieron la información de diferentes fuentes. Entre ellas: zz Morgue de hospitales y de Medicina Forense. zz Oficinas del Registro Municipal en todos los municipios. zz Cementerios públicos y privados. zz Oficinas del Ministerio Público. zz Observatorios de la violencia. zz Hospitales públicos y privados. zz Regiones de Salud y sus redes.

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zz Registros de ONG y proveedores descentralizados. zz Consulta a informantes clave de la comunidad: alcaldes auxiliares, jueces de paz, parteras, colaboradores voluntarios, representantes de salud, monitoras de Atención Integral a la Niñez en la comunidad, guardianes de salud y otros informantes que se pudieron identificar en la comunidad. zz Registro de muertes hospitalarias. zz Libro de entrega de cadáveres. zz Listado de embarazadas (LISEM). zz Listado mujeres en edad fértil (LISMEF). zz Rumores de informantes clave de los servicios de salud: • Enfermeras auxiliares. • Enfermeras profesionales. • Técnicos de salud ambiental. • Informes presentados por voluntarios de salud. Al identificar una muerte de MEF que no fue reportada a la Secretaría de Salud, los investigadores se desplazaron a la comunidad donde residía la mujer para aplicar los instrumentos. Además, se completó información en los casos de instrumentos incompletos o casos que no habían sido investigados en 2015. El proceso de búsqueda activa fue controlado a través de la Hoja de Control de Cobertura, que permitió ir monitoreando el número de muertes de MEF y maternas que se iban captando en todas las regiones. Se realizó un proceso de capacitación para el llenado correcto de los instrumentos a utilizar en el estudio.

5.5 Procesamiento de los datos 16

Para el procesamiento de los datos, la Unidad de Vigilancia de la Salud (UVS) diseñó una aplicación electrónica en EPI-Info versión 3.5.3. Previo al inicio de la digitación, se realizaron los procesos de depuración y revisión de la consistencia interna. La depuración consistió en identificar los casos que estaban repetidos por doble reporte y aquellos que, aunque las fallecidas estaban embarazadas o puérperas, no se clasifican como muertes maternas por definición, sino que son muertes relacionadas con el embarazo, parto o puerperio o no maternas.

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5.6 Clasificación de los casos A todas las muertes de MEF, según los diagnósticos registrados, se les asignó una clasificación basándose en la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10). Todos los casos de muertes de MEF fueron revisados y reclasificados cuando se identificó que la clasificación y/o codificación no correspondían con los diagnósticos y otros datos del caso. Para esto se consideró la causa básica de muerte y las definiciones operativas definidas, estableciendo la siguiente distinción: zz Muerte de una MEF, sin ninguna relación con el embarazo, parto y puerperio. zz Muerte de una MEF relacionada con el embarazo, parto y puerperio. La muerte de una MEF relacionada con el embarazo, parto y puerperio se clasificó como: zz Muerte no materna. zz Muerte materna. A su vez, las muertes maternas se clasificaron como: zz Muerte materna obstétrica directa. zz Muerte materna obstétrica indirecta. zz Muerte materna tardía. Las muertes maternas se agruparon considerando la clasificación según la Lista Tabular de Inclusiones y Subcategorías, incluyendo tres y cuatro caracteres. Todas las clasificaciones fueron realizadas en las regiones sanitarias y hospitales por los epidemiólogos y, además, las muertes maternas por causas obstétricas indirectas se recodificaron usando específicamente los códigos del capítulo de embarazo, parto y puerperio de la CIE-10. Finalmente estas fueron revisadas y reclasificadas por los miembros del Comité Técnico Nacional.

5.7 Análisis de los datos Con la base de datos se procedió a seleccionar variables, obtener frecuencias y finalmente se efectuaron análisis univariado y bivariado de los mismos, utilizando Epi Info 3.5.6 y Microsoft Excel 2010. Se realizaron cálculos estadísticos medidas de frecuencia como razones y proporciones.

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Para obtener el porcentaje de subregistro del Subsistema Rutinario de Vigilancia de la Mortalidad Materna, se calcularon las muertes corregidas (MMCorr) en 2015, utilizando la proporción de subregistro (ProSub) y la cantidad de muertes maternas captadas por el Subsistema de Vigilancia (MMVig), aplicando la siguiente expresión: MMCorr = MMVig/ (1. ProSub). Para el cálculo de la RMM se utilizó como numerador las muertes clasificadas como maternas. Como denominador se utilizó el número de los recién nacidos vivos estimados para el año 2015 sobre la base del censo de población 2013 del Instituto Nacional de Estadística (INE). Se realizaron comparaciones con los resultados de algunas variables de las Investigaciones de Mortalidad Materna y de Mujeres en Edad Reproductiva en Honduras, 1990, 1997 y 2010 con el propósito de ver la tendencia del comportamiento de este evento con el tiempo. Para identificar los factores determinantes vinculados a los casos de muerte materna, se utilizó el modelo de análisis conocido como “Camino para la supervivencia de la mortalidad materna” basado en las tres demoras.

5.8 Conducción del estudio La conducción de este estudio fue responsabilidad directa de la Unidad de Vigilancia de la Salud (UVS) y del Comité Técnico Nacional que se organizó al efecto. El Comité Técnico Nacional estuvo integrado por la responsable del Subsistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna, otros miembros de la UVS, funcionarios de la Subsecretaría de Redes de Servicios, la Dirección General de Redes de Servicios de Salud, del Departamento de Servicios del Segundo Nivel de Atención, la Dirección General de Normalización, la Dirección General de Vigilancia del Marco Normativo y Organismos Internacionales como USAID, OPS/OMS y UNFPA. Además, se contó con la asistencia técnica de MESCLA.

6. Consideraciones éticas El presente estudio tiene carácter de una “investigación no intrusiva”. Dado que los datos provienen de historias clínicas y de encuestas, se permite que el “consentimiento informado” no sea requerido7. Sin embargo, los investigadores y el CTN garantizan que la información se está haciendo pública solo en la forma de estadísticas agregadas. 7

Rafael Dal-Ré, María José Tormo, Gloria Pérez, Francisco Bolumar, "Revisión ética de estudios epidemiológicos: una necesidad y una propuesta", Medicina Clínica, volumen 111, No. 15, noviembre 1998.

Actualización de la razón de mortalidad materna y la tasa de mortalidad de mujeres en edad fértil en Honduras para el año 2015

7. Resultados 7.1 Mortalidad de mujeres en edad fértil Mediante la búsqueda activa de todas las muertes de mujeres en edad fértil que ocurrieron en el año 2015 en Honduras, se encontró un total de 2171 casos. 2032 mujeres no estaban embarazadas, parturientas ni puérperas y 139 fueron clasificadas como defunciones relacionadas con el embarazo, parto y puerperio; y de estas últimas, 117 fueron clasificadas como muertes maternas. Considerando la información disponible desde el año 1990 se identifica un aumento en el número de muertes de MEF y una disminución en el número de muertes maternas. Cabe destacar que no se encontraron muertes maternas tardías. Tabla 1. Clasificación de las muertes en mujeres en edad fértil, Honduras, 1990, 1997, 2010 y 2015 Años Clasificación

1990 No.

Muertes de mujeres en edad fértil no grávidas Muertes Relacionadas con el embarazo, parto y puerperio no maternas Muertes maternas TOTAL

1376

1997 %

No.

2010 %

No.

2015 %

No.

2153

1779

2032

314

192

159

117

1757

100

2413

100

1962

100

2171

100

Fuente: IMMER-90, Investigación sobre Mortalidad Materna y de Mujeres en Edad Reproductiva en Honduras, 1997, Honduras: Actualización de la Razón de Mortalidad Materna, año 2010.

7.2 Tasas La población de mujeres de 10 a 49 años estimadas para el año 2015 por el INE, con base en el Censo Nacional de Población y Vivienda realizado en 2013, fue de 2,808,629. Con estos datos se estima una tasa de mortalidad de MEF para el año 2015 de 0.77 por mil.

Secretaría de Salud: Unidad de Vigilancia de la Salud

Los valores en la década de los años 90 se mantuvieron similares alrededor de 1.5 por mil, reduciéndose en el quinquenio de 2010-2015 en 0.77 puntos. La evolución de este indicador o de esta tasa se presenta en la siguiente gráfica: Gráfica 1. Tasa de mortalidad de mujeres en edad fértil, Honduras, 1990, 1997, 2010 y 2015 1.6

1.43

1.50

Tasa por 1000 mujeres

1.4 1.2 1.0 0.8

0.78

0.77

2010

2015

0.6 0.4 0.2 0.0

1990

1997

Año del estudio Fuente: IMMER-90, Investigación sobre Mortalidad Materna y de Mujeres en Edad Reproductiva en Honduras, 1997; Honduras: Actualización de la Razón de Mortalidad Materna, año 2010, Actualización de la Tasa de Mortalidad de Mujeres en Edad Fértil y la Razón de Mortalidad Materna para el año 2015 en Honduras.

Al elaborar las tasas de mortalidad de mujeres en edad fértil por departamento, se encontró que 8 departamentos presentaron incremento en su tasa de mortalidad en comparación con el año 2010, 8 presentaron reducción de la misma y solo 2 departamentos mantuvieron sus tasas sin variación. De los 8 que aumentaron su tasa, Comayagua fue el que presentó un mayor incremento en el valor de su tasa en relación con el 2010. De los 8 que disminuyeron su tasa, Copán es el departamento con mayor disminución. Con relación a las dos regiones metropolitanas de salud, la de San Pedro Sula disminuyó su tasa y el Distrito Central presentó un incremento con relación al 2010 (ver tabla 2).

Actualización de la razón de mortalidad materna y la tasa de mortalidad de mujeres en edad fértil en Honduras para el año 2015

Tabla 2. Tasa de mortalidad específica de mujeres en edad fértil según departamento de residencia, Honduras, 1990, 1997, 2010 y 2015 Años Departamentos

1990*

1997*

2010**

2015 No.

Población

Tasa

Atlántida

1.10

1.76

0.75

103

147,754

0.70

Colón

1.02

1.52

0.83

100

102,757

0.97

Comayagua

1.04

0.80

0.43

135

167,192

0.81

Copán

2.24

1.55

0.92

121,397

0.63

Cortés

1.73

2.27

0.90

424

561,372

0.76

Choluteca

0.78

1.04

0.52

118

141,512

0.83

El Paraíso

0.74

1.25

0.64

111

144,317

0.77

Fco. Morazán

1.47

2.01

0.93

421

527,415

0.80

Gracias a Dios

2.25

2.62

0.58

31,328

0.83

Intibucá

3.22

1.30

0.68

77,975

0.47

Islas de la Bahía

0.31

0.89

0.49

22,156

0.32

La Paz

2.39

1.42

0.96

66,598

0.98

Lempira

1.89

1.54

1.01

102,865

0.91

Ocotepeque

1.01

1.38

0.93

49,019

0.82

Olancho

1.08

1.41

0.71

114

169,965

0.67

Santa Bárbara

1.32

0.84

0.62

131,489

0.69

Valle

1.17

1.32

0.65

56,347

0.46

Yoro

1.07

0.97

0.62

130

187,171

0.69

1.43

1.5

0.8

2171

2,808,629

0.77

Municipio de SPS

0.89

170

262,405

0.65

MDC

0.34

221

414,378

0.53

No consignado8 Total Nacional

FUENTES: * Honduras: actualización de la razón de mortalidad materna para el año 2015; ** INE, Censo de Población y Vivienda, 2013.

En 53 casos no se consignó el departamento de residencia.

Secretaría de Salud: Unidad de Vigilancia de la Salud

7.3 Muertes de MEF por sitio de ocurrencia Gráfica 2. Distribución porcentual de muertes de MEF por sitio de ocurrencia, Honduras, 1990, 1997, 2010 y 2015 70

65 60

% de casos

50 40 30

20 10 0

1990

1997 Comunitaria

2010

2015 Institucional

Fuentes: Investigación Sobre Mortalidad Materna y de Mujeres en Edad Reproductiva en Honduras, 1997; Actualización de la Tasa de Mortalidad de Mujeres en Edad Fértil y la Razón de Mortalidad Materna para el año 2015 en Honduras.

Para el año 2015 se logró clasificar el sitio de muerte en 2010 casos, encontrando que el 44% (883/2010) ocurrió en la comunidad y el 56% (1127/2010) ocurrió en una institución de servicios de salud. La gráfica 2 nos muestra una tendencia a la inversión del sitio de muerte a favor de la muerte ocurrida en una institución. Se concluye que en 2015 hubo un mayor acceso de las mujeres en edad fértil a la búsqueda de atención a los servicios de salud. En la tabla siguiente se presenta el cálculo de las tasas específicas de mortalidad para los grupos quinquenales de edad, para los años 1997, 2010 y 2015.

Actualización de la razón de mortalidad materna y la tasa de mortalidad de mujeres en edad fértil en Honduras para el año 2015

Tabla 3. Tasa de mortalidad específica por grupos de edad en mujeres en edad fértil, Honduras, 1997, 2010 y 2015 Años Grupo de edad

1997

2010

Tasa

2015 No.

Población**

Tasa

10 – 14

0.5

0.2

112

489,872

0.2

15 – 19

0.8

0.6

253

469,979

0.5

20 – 24

1.2

0.6

239

437,721

0.5

25 – 29

1.4

0.7

256

393,973

0.6

30 – 34

1.9

0.9

294

329,842

0.8

35 – 39

2.3

1,0

276

272,703

0.9

40 – 44

2.6

1.3

238

226,758

1.0

45 – 49

3.2

1.8

383

187,781

2.0

Total

1.5

0.8

2051*

2,808,609

0.77

*En 120 casos no se pudo establecer la edad de la fallecida. Fuentes: *Actualización de la razón de mortalidad materna para el año 2010 en Honduras; **INE, Censo de Población y Vivienda, 2013.

Las tasas específicas por grupos quinquenales de edad se mantienen similares y, a medida aumenta la edad, se evidencia un incremento en la tasa.

7.4 Causas de muerte de MEF En 2015 las causas externas de mortalidad siguen siendo las principales causas de muerte de las mujeres en edad fértil, representando un 27% (586/2171). Sin embargo, se observa una disminución con relación al año 2010. En esta categoría se observa un incremento en los accidentes y las agresiones, lo que incluye homicidios y lesiones ocasionadas por otra persona. Los suicidios, por su parte, muestran una tendencia descendente. Como segundo grupo de causas de muerte con 16.8% (365/2171) se evidencian las neoplasias malignas, sobresaliendo en esta categoría el cáncer de cérvix, las leucemias y el cáncer de estómago. El tercer grupo de causas de muerte de las MEF son las enfermedades del sistema circulatorio, con 13.2% (287/2171). Para 2015 la contribución de la mortalidad materna como causa de muerte de MEF ocupó el sexto lugar, descendiendo en relación con los resultados del año 2010 en el que representó el cuarto lugar (ver tabla 4).

Secretaría de Salud: Unidad de Vigilancia de la Salud

Tabla 4. Causas de las muertes de MEF según capítulos CIE-10, Honduras, 1990, 1997, 2010 y 2015 Capítulos de la CIE-10

Años CAUSA BÁSICA

Causas externas de mortalidad V01-X59 Accidentes (transporte y traumatismos accidentales) X85-Y09 Agresiones (incluye homicidios y lesiones causadas por otra persona con intento V01-Y59 de lesionar o matar por cualquier medio) X60-X84 Lesiones autoinflingidas intencionalmente (suicidios) Y10-Y34 Eventos de intención no determinada Otros Tumores (Neoplasias)

3 4

C51-C58 Tumores malignos de los órganos genitales femeninos (incluye Ca de cérvix) C81-C96 Tumores (neoplasias) malignos del tejido linfático, de los órganos hematopoyéticos y tejidos afines (incluye leucemias) C00-D48 C15-C26 Tumores malignos de los órganos digestivos (incluye cáncer de estómago) C50 Tumor maligno de la mama (Ca de mama) C76-C80 Tumor maligno de sitios mal definidos, secundarios y de sitios no especificados C69-C72 Ojo, encéfalo y otras partes del sistema nervioso central Otros I00-I99 A00-B99

E00-E90

6 7

O00-O99 J00-J99

N00-N99

9 10 11

K09-K93 G00-G99 Otra

R00-R99

Enfermedades del sistema circulatorio Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias B20-B24 Enfermedad por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Otros Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas Embarazo, parto y puerperio* Enfermedades del sistema respiratorio Enfermedades del sistema genitourinario (incluye insuficiencia renal) Enfermedades del sistema digestivo Enfermedades del sistema nervioso Otras Síntomas, signos y otros hallazgos anormales clínicos y de laboratorio no clasificados en otra parte TOTAL

1990 %

1997

2010

2015

% 17.3

No. 29.7

% 586

% 27.0

21.8

27.7

181

30.9

30.6

153

26.1

15.7

32.3

9.3

8.2

ND 31.9

ND 11.0

ND 90.7

176 28

30.0 4.8

12.1

12.7

14.2

365

16.8

40.4

36.9

25.5

23.0

17.2

8.3

11.2

6.3

7.5

59.6

63.1

91.7

9.3

11.1

6.9

287

13.2

18.7

5.1

4.0

200

9.2

3.4

17.0

4.7

44.0

112

56.0

4.6

3.5

4.4

126

5.8

21.7 3.0

10.8 4.2

8.0 3.3

117 87

5.4 4.0

3.6

ND 2.7 ND

ND 1.9 3.4

74 69 95

3.4 3.2 4.4

14.6

4.0

100

2171

100

*Muertes obstétricas directas e indirectas. Fuentes: IMMER-90; Investigación sobre Mortalidad Materna y de Mujeres en Edad Reproductiva en Honduras, 1997; Honduras: Actualización de la Razón de Mortalidad Materna, año 2010.

Actualización de la razón de mortalidad materna y la tasa de mortalidad de mujeres en edad fértil en Honduras para el año 2015

Como se muestra en la tabla 5, ocurrieron 22 muertes relacionadas con el embarazo, parto y puerperio, que se debieron a causas externas, encontrando que los accidentes y homicidios ocupan el primer y segundo lugar respectivamente. Estas muertes ocurrieron en un 95% durante el embarazo. Tabla 5. Causas de muertes relacionadas al embarazo, parto y puerperio (no maternas), Honduras, 2015 Clasificación CIE-10

Causa de muerte

2015 No.

Causas externas de morbilidad y mortalidad

V01 – Y34

V01-X59 Accidentes (transporte y traumatismos accidentales)

31.8

X85-Y09 Agresiones (incluye homicidios y lesiones ocasionadas por otra persona con intento de lesionar o matar por cualquier medio)

22.7

X60 - X84 Lesiones autoinfligidas intencionalmente (suicidios)

18.2

Y10-Y34 Eventos de intención no determinada

27.3

100

TOTAL

7.5 Mortalidad materna Se identificaron 139 defunciones relacionadas con el embarazo y, de estas, 117 fueron clasificadas como muertes maternas.

7.5.1 Cobertura del Subsistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna Para poder establecer el subregistro, fue necesario revisar la base de datos que la SESAL tenía para el año 2015, en la que estaban registrados 126 casos; estos fueron analizados encontrando que había casos repetidos, casos que habían sido registrados por error en este año porque ocurrieron en diciembre del año anterior o en enero del año siguiente, y algunos casos no eran muertes maternas. La base fue depurada, después de lo cual se estableció que el Subsistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna de la Secretaría de Salud para el año 2015 tenía registradas 103 muertes maternas. Con el estudio RAMOS se logró la captación de 117 muertes maternas, 14 muertes más que el Sistema Regular de Vigilancia no captó, por lo cual se estimó un subregistro para el año 2015 de 12%, significando un importante descenso: una disminución de 17 puntos porcentuales en relación con el año 2010. En la tabla 6 se muestra el subregistro por región sanitaria.

Secretaría de Salud: Unidad de Vigilancia de la Salud

Tabla 6. Subregistro de notificación por departamento al Subsistema Nacional de Vigilancia de la Mortalidad Materna, Honduras, 2015 Subsistema de Vigilancia

Total de muertes maternas

Atlántida

Colón

Comayagua

Copán

Cortés

Cortés SPS

Choluteca

El Paraíso

Fco. Morazán

Fco. Morazán, MDC

Gracias a Dios

Intibucá

Islas de la Bahía

La Paz

Lempira

Ocotepeque

Olancho

Valle

Yoro

103

117

Región

Santa Bárbara

Total 26

% Subregistro

En relación con los casos notificados al Subsistema de Vigilancia y los identificados en esta investigación, 8 de las 20 Regiones de Salud presentaron subregistro de casos de muerte materna.

Actualización de la razón de mortalidad materna y la tasa de mortalidad de mujeres en edad fértil en Honduras para el año 2015

7.5.2 Razón de mortalidad materna Como resultado de la búsqueda activa se lograron identificar 139 casos de muertes de mujeres relacionadas con el embarazo, parto y puerperio, de las cuales 117 son maternas. Estas constituyen el numerador para el cálculo de la Razón de Mortalidad Materna; el denominador es el número de los nacidos vivos estimados por el INE, cuyo valor para el año 2015 fue de 195,131. La RMM para el año 2015 en Honduras fue de 60 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos. Considerando la RMM de los años 1990, 1997 y 2010, concluimos que, desde 1990 hasta 2015, ha ocurrido una disminución de 122 puntos, aproximadamente de 4.9 puntos anuales. Tabla 7: Razones de mortalidad materna en 1990, 1997, 2010 y 2015 y diferencial en la reducción en cada período, Honduras Descripción

Año 1990

1997

2010

2015

RMM

182

108

Disminución de la RMM

Línea base

- 74

- 35

-13

7.5.3 Tendencia de mortalidad materna Con el valor de la RMM de 60, la tendencia de esta es claramente descendente. Al calcular la velocidad de descenso, se identificó que disminuyó 10.6 puntos por año entre 1990 y 1997, 2.7 puntos entre 1997 y 2010 y 2.6 puntos entre 2010 y 2015.

Secretaría de Salud: Unidad de Vigilancia de la Salud

Gráfica 3. Razón de la mortalidad materna por estudio en Honduras, 1990,1997, 2010 y 2015 200

182

180

RMM x 100,000 n.v.

160 140

108

120 100

60 40 20 0

1990

1997

2010

2015

Fuentes: IMMER-90; Investigación Sobre Mortalidad Materna y de Mujeres en Edad Reproductiva en Honduras, 1997; Honduras: Actualización de la Razón de Mortalidad Materna, Año 2010.

Con la actualización de la RMM de 60 x 100,000 n.v. para 2015 no se logró la meta establecida en la política de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y de la Niñez (RAMNI) 2008-2015: alcanzar 45 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos como promedio nacional. Tampoco se cumplió la meta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, ya que la misma establecía alcanzar el mismo valor de RMM9. A continuación se presentan los resultados de las RMM por departamento: 28

Objetivos de Desarrollo del Milenio Honduras 2010, Tercer Informe de País.

Actualización de la razón de mortalidad materna y la tasa de mortalidad de mujeres en edad fértil en Honduras para el año 2015

Tabla 8. Razón de mortalidad materna por departamento de residencia, Honduras, 1997, 2010 y 2015 Razón de mortalidad materna Departamentos

2015 1997

2010

Número muertes maternas

Recién nacidos vivos estimados

Razón de mortalidad materna

Atlántida

10,145

Choluteca

9,827

Colón

174

7,881

Comayagua

126

101

12,172

Copán

139

9,266

Cortés

105

34,994

El Paraíso

101

124

10,364

Francisco Morazán

104

31,716

Gracias a Dios

326

201

2,501

120

159

1,657

Intibucá

182

113

6,224

La Paz

146

112

5,077

Lempira

140

8,599

Ocotepeque

120

3,412

Olancho

106

13,332

10,149

148

Valle

102

3,939

102

Yoro

13,876

Total

108

117

195,131

Islas de la Bahía

Santa Bárbara

Fuentes: Investigación Sobre Mortalidad Materna y de Mujeres en Edad Reproductiva en Honduras, 1997; Honduras: Actualización de la Razón de Mortalidad Materna, Año 2010. Los valores marcados en negrita son los departamentos que mostraron aumento de su RMM.

Con relación a los valores de la RMM de 2015, se identificó que 6 departamentos del país presentaron aumento en su RMM en relación con los valores del año 2010, 1 se mantuvo sin muertes y 11 presentaron valores en descenso con relación al mismo año. Comparando con el año 1997, se identificó que solamente 2 departamentos del país presentaron aumento en su RMM en relación con este

Secretaría de Salud: Unidad de Vigilancia de la Salud

año. Se encontró que 15 departamentos presentaron valores en descenso y que 1 mantuvo el valor de su razón. Los departamentos que presentaron aumento de sus RMM fueron Santa Bárbara y Yoro; en los dos se modificó la tendencia al descenso que mostraron en estudios anteriores. Presentaron descenso importante en la RMM los departamentos de Islas de la Bahía, Gracias a Dios, El Paraíso, Intibucá, La Paz, Colón y Atlántida. Los departamentos de Francisco Morazán y Cortés presentaron el mayor número de muertes. Es importante mencionar que existió un número de muertes maternas que corresponden a las regiones metropolitanas de San Pedro Sula y Tegucigalpa. En relación con la meta establecida en RAMNI 2008-2015: “45 muertes maternas por cien mil nacidos vivos como promedio nacional y que ninguna región sanitaria supere las 90 muertes por cien mil nacidos vivos”, con los valores calculados se afirma que la meta no se cumplió. En tanto que con relación a la meta de RMM por departamento, 15 lograron valores inferiores a 90 y solamente 3 departamentos presentaron RMM superiores a la meta establecida, siendo estos Gracias a Dios, Santa Bárbara y Valle (ver mapa 1). Mapa 1. Razón de mortalidad materna por departamento según cumplimiento de meta RAMNI, Honduras, 2015

03 13

08 07

12 17 06

No Cumplida, RMM > de 90 por 100,000 n.v. Cumplida, RMM < de 90 por 100,000 n.v.

Actualización de la razón de mortalidad materna y la tasa de mortalidad de mujeres en edad fértil en Honduras para el año 2015

Al separar los datos de la RMM de las dos regiones metropolitanas de los departamentos respectivos, se encontró que ambas regiones cumplieron la meta establecida en RAMNI para 2015, aunque la metropolitana de SPS presentó un incremento entre 2010 y 2015, como se observa en la tabla 9. Tabla 9. Razón de mortalidad materna en regiones sanitarias metropolitanas, Honduras, 2010 y 2015

Regiones sanitarias

RMM 2010*

2015 No. muertes maternas

Recién nacidos vivos estimados

RMM 2015

Metropolitana SPS

39.7

12,198

Metropolitana DC

58.4

22,076

*Fuente: Honduras: Actualización de la Razón de Mortalidad Materna, Año 2010.

Para 2015 se encontró que los departamentos de Atlántida, Choluteca, Comayagua, El Paraíso, Gracias a Dios, Santa Bárbara, Valle y Yoro presentaron municipios con 2 o más muertes maternas. Dos departamentos presentaron 4 muertes maternas en sus municipios, siendo estos Azacualpa en Santa Bárbara y el municipio de Choluteca en Choluteca. Los datos de los años 2010 a 2014 de los registros de la Unidad de Vigilancia de la Salud muestran municipios “repetidores de muertes maternas”, siendo estos: Tela y La Ceiba, en Atlántida; Trujillo y Tocoa, en Colón; Comayagua, en Comayagua; Santa Rosa de Copán, en Copán; San Pedro Sula, Choloma y Villa Nueva, en Cortés; Choluteca y Namasigüe, en Choluteca; Danlí, Teupasenti y Soledad, en El Paraíso; Distrito Central, Curarén y Lepaterique, en Francisco Morazán; Intibucá y Yamaranguila, en Intibucá; La Iguala, en Lempira; Juticalpa, Catacamas y Esquipulas del Norte, en Olancho; Nacaome, en Valle y, finalmente, Yoro y El Progreso, en Yoro. Todos estos municipios también presentaron muertes maternas en 2015 (ver anexo 1).

7.5.4 Caracterización de la muerte materna Con relación a la clasificación de la muerte materna como directa o indirecta, encontramos que para el año 2015 los porcentajes no muestran mayor variación con relación al 2010. Siguen manteniéndose en primer lugar las muertes maternas directas, o sea, aquellas que resultan de complicaciones obstétricas del estado gravídico (embarazo, trabajo de parto y puerperio), de intervenciones, omisiones,

Secretaría de Salud: Unidad de Vigilancia de la Salud

tratamiento incorrecto, o de la cadena de eventos originada en cualquier de las circunstancias mencionadas. Sin embargo, al analizar los cuatro resultados, se observa que hay una disminución de las muertes directas y un aumento de las indirectas. Tabla 10. Muertes maternas, Honduras, 1990, 1997, 2010 y 2015 1990

Tipo de causa

No.

Directa

No.

2010 %

2015

No.

334

87.7

173

83.6

112

70.4

68.7

12.3

16.4

29.6

31.3

381

100

207

100

159

100

115*

100

Indirecta Total

1997

*Dos casos corresponden a muerte obstétrica de causa no especificada.

Gráfica 4. Distribución porcentual de muertes maternas por tipo de causa obstétrica, Honduras, 1990, 1997, 2010 y 2015 100

Tasa por 1000 mujeres

87.7

83.6

70.4

68.7

60 50 40

29.6

30 20

12.3

31.3

16.4

1990

1997

Directa

2010

2015

Indirecta

Fuentes: IMMER-90; Investigación sobre Mortalidad Materna y de Mujeres en Edad Reproductiva en Honduras, 1997; Honduras: Actualización de la Razón de Mortalidad Materna, Año 2010.

Actualización de la razón de mortalidad materna y la tasa de mortalidad de mujeres en edad fértil en Honduras para el año 2015

Se observa que hay una tendencia descendente de las muertes maternas directas con relación a los años anteriores, aunque en el último quinquenio no hubo cambios importantes. También ocurrió un incremento en las muertes maternas indirectas. Probablemente, esto se deba a que no se han desarrollado en el país intervenciones dirigidas a atender las enfermedades preexistentes en el embarazo y aún no se ha fortalecido la atención preconcepcional.

7.5.5 Muertes maternas según residencia Para 2015 encontramos que 42 muertes maternas residían en el área urbana y 74 en la zona rural. Se identificó que para 2015 la RMM se mantuvo en valores similares en el área rural con respecto al 2010 (85 y 86 x 100,000 n.v. respectivamente), pero tuvo reducción en el área urbana (de 58 a 38 x 100,000 n.v.). El hecho de residir en el área rural continúa implicando un mayor riesgo de muerte materna, condicionado probablemente por las limitantes económicas, culturales y sociales de esta área. Gráfica 5. Razón de mortalidad materna, según área de residencia, Honduras 2010 y 2015 100

RMM por 100,000 n.v.

80 70

60 50

40 30 20

10 0

2010

2015

Rural

Urbana

Fuentes: Honduras: Actualización de la Razón de Mortalidad Materna, Año 2010; Censo de Población y Vivienda, Honduras 2013.

Secretaría de Salud: Unidad de Vigilancia de la Salud

7.5.6 Sitio de ocurrencia de la muerte materna Con relación al lugar de ocurrencia de la muerte materna se encontró que hubo 28 muertes maternas a nivel de la comunidad y 89 a nivel institucional. La RMM a nivel institucional presenta una tendencia descendente, pero la velocidad de descenso ha sido bien diferente entre los períodos. Por ejemplo, entre el año 90 y el 97 fue de 41 puntos (5.9 por año); entre el año 97 y 2010 fueron solo 11 puntos (0.8 por año); y entre 2010 y 2015 se disminuyó 40 puntos (8 por año). La disminución de la RMM en este nivel es importante dado que el porcentaje de atención institucional del parto se ha incrementado en los últimos años, según lo muestra la ENDESA 2011-2012. A nivel comunitario también la tendencia es a la disminución de la RMM. Es importante mencionar que el país ha tenido un incremento sustancial en el número de partos atendidos institucionalmente y que la RMM, en estas condiciones, presenta una disminución mayor que en el caso de las muertes maternas comunitarias. Gráfica 6. Razón de muerte materna según sitio de ocurrencia de la muerte por año, Honduras, 1990, 1997, 2010 y 2015

250

RMM por 100,000 n.v.

210

200 150

144 103

114

100

50 0

111

1990

1997

Institucional

2010

2015

Comunitaria

Fuentes: Immer-90; Investigación sobre Mortalidad Materna y de Mujeres en Edad Reproductiva en Honduras, 1997; Honduras: Actualización de la Razón de Mortalidad Materna, Año 2010: SESAL, Estadísticas de Partos Atendidos, INE, Censo de Población y Vivienda, 2013.

Actualización de la razón de mortalidad materna y la tasa de mortalidad de mujeres en edad fértil en Honduras para el año 2015

Gráfica 7. Razón de mortalidad materna por sitio de atención del parto, Honduras 2010 y 2015

RMM por 100,000 n.v.

100 80 60

71 47 38

40 20 0

2010

2015

Institucional

Comunitaria

La atención del parto a nivel comunitario sigue suponiendo un mayor riesgo de muerte materna. En este estudio, la RMM en parto comunitario fue 33 puntos mayor que la misma en el parto institucional. Para el año 2015 se encontró que, de las 83 muertes maternas que ocurrieron durante un parto, en 65 de los casos la atención de este ocurrió a nivel institucional, representando el 78% (65/83) y, en 18 casos, este fue a nivel comunitario. La atención de parto en las fallecidas a nivel comunitario representó el 22%, siendo este valor 11.6 puntos porcentuales menor que el del año 2010 (33.6%). Tabla 11. Distribución porcentual de las muertes maternas según sitio de atención del parto por año, Honduras, 2010 y 2015 Sitio atención parto

2010

2015

No.

Hospitales públicos

58.4

71.1

Hogar

33.6

21.7

Hospital/Clínica Privada

4.8

2.4

CMI/Policlínico

2.4

4.8

No consignado

0.8

100

Total

Fuentes: Honduras: Actualización de la Razón de Mortalidad Materna, Año 2010.

Secretaría de Salud: Unidad de Vigilancia de la Salud

De las que tuvieron su parto en la comunidad, 5 casos ocurrieron en comunidades de Francisco Morazán, 3 en Santa Bárbara y 2 en Olancho e Intibucá. La causa de muerte de estas mujeres fue la hemorragia, ocupando los primeros lugares, con 5 casos, la retención de fragmentos de placenta o de las membranas, igual valor que la causada por atonía uterina.

7.5.7 Características demográficas de las muertes maternas Con relación a la edad, encontramos que la media de edad para el año 2015 correspondió a 27 años (DE + 7.8). La edad mínima fue de 14 años y la máxima fue de 46 años. Como se puede observar en la tabla 12, la mayoría de las muertes maternas ocurren en mujeres con educación primaria, amas de casa, en unión libre, mestizas y en la categoría de pobreza “vulnerable” (según clasificación del Banco Mundial). La caracterización puede variar al establecer las tasas correspondientes, pero no se dispone de los denominadores necesarios para efectuar estos cálculos. En 110 casos se consignó si las fallecidas sabían leer y escribir. En el 90% (99/110) de las muertes maternas, las mujeres sabían leer y escribir. En cuanto a su nivel de escolaridad, el 58.5% (55/94) correspondió a mujeres que cursaron la educación primaria, el 37.2% (35/94) cursaron educación secundaria y 4% tenían historia de educación universitaria. Estos porcentajes entre las mujeres fallecidas son similares a los datos nacionales de mujeres mayores de 10 años, en las que el 55% tiene educación primaria; 26%, secundaria y 6%, superior. El 85% (100/117) de las mujeres fallecidas se dedicaba a las tareas domésticas. El 81% (95/117) de ellas consignó como estado civil estar en unión libre y casadas, en contraste con la población general de mujeres mayores de 12 años, en las que este dato corresponde a un 49%.

La caracterización de las variables sociodemográficas estudiadas para 2015 es similar al año 2010. Se evidencia que en 2015 fallecieron aproximadamente 50% más mujeres con educación secundaria.

Actualización de la razón de mortalidad materna y la tasa de mortalidad de mujeres en edad fértil en Honduras para el año 2015

Tabla 12. Muertes maternas según características demográficas, Honduras, 2010 y 2015 Variables Escolaridad Ninguno Primaria

2010 %

No.

2015

11 50

12 55

10.3 47.0

29.9

3.4

9.4

100

117

100

% 59

No. 91

% 77.8

Oficios domésticos

7.7

Comerciante

0.9

Otras

6.8

Total Estado Civil

100 %

117 No.

100 %

Unión libre

66.7

Casada

14.5

Soltera

12.8

Viuda

0.0

Secundaria Superior No consignado Total Ocupación Ama de casa

No consignado

Divorciada

0.9

No consignado

5.1

Total Etnia

100 %

117 No.

100 %

Lenca

3.4

Misquito Tolupán

3 1

2.6 0.9

Ninguno

103

88.0

No consignado

5.1

Total Ingreso familiar (L)10

117 No.

100 %

0 – 1,770

10.3

1,771 – 2,832

14.5

2,833 – 7,080

29.0

7,081 – 35,400

6.2

No consignado

40.2

117

100

Total

Fuentes: Honduras: Actualización de la Razón de Mortalidad Materna, Año 2010.

10 Para el año 2010 no se estudió la variable “ingreso familiar”.

Secretaría de Salud: Unidad de Vigilancia de la Salud

7.5.8 Momento obstétrico en que ocurrió la muerte materna Según el momento obstétrico en que ocurrió la muerte, para el año 2015 se evidenció un incremento en el porcentaje de las muertes durante el embarazo con relación al 2010, manteniéndose las muertes durante el parto. El 100% de las muertes maternas en el embarazo fueron por causas indirectas, o sea, aquellas cuya muerte derivó de una enfermedad previamente existente o enfermedad que apareció durante el embarazo y que no fue debida a causas obstétricas directas, pero que se agravó por los efectos fisiológicos propios del embarazo. Las muertes ocurridas en el puerperio presentan una disminución con relación al 2010 y un aumento con relación a 1997, aunque sigue siendo el momento en que más muertes maternas ocurren. Tabla 13. Muertes maternas según momento obstétrico en que ocurrió la muerte, Honduras, 1997, 2010 y 2015 Momento obstétrico

1997 No.

2010 %

No.

2015

No.

Embarazo

24.3

34 21.4

29.1

Parto

35.0

21 13.2

14.5

Puerperio

40.7 104 65.4

56.4

100 159 100 117

100

Total

206

Fuentes: IMMER-90; Investigación sobre Mortalidad Materna y de Mujeres en Edad Reproductiva en Honduras, 1997; Honduras: Actualización de la Razón de Mortalidad Materna, Año 2010.

A partir de 1997, las muertes maternas ocurridas en el puerperio fueron en incremento y, en 2015, se observa una disminución de los casos, aproximadamente de 9 puntos porcentuales. Tabla 14. Tiempo en el cual ocurren las muertes maternas en el puerperio, Honduras, 2010 y 2015 38

Tiempo

2010 No.

2015

No.

Menos de 24 horas

59.6

43.9

24 a 48 horas

13.5

12.1

Más de 48 horas

26.0

43.9

1.0

104

100

99.9

No consignado Total

Fuente: Honduras: Actualización de la Razón de Mortalidad Materna, Año 2010.

Actualización de la razón de mortalidad materna y la tasa de mortalidad de mujeres en edad fértil en Honduras para el año 2015

Al analizar los casos de mujeres que fallecieron en el puerperio en las primeras 24 horas, encontramos que el 75% (22/29) ocurrieron en las primeras 8 horas posparto. La vigilancia del posparto inmediato es imprescindible para evitar que sigan ocurriendo muertes maternas en este momento. En 2015, el 44% de las muertes ocurrió en las primeras 24 horas, descendiendo 15 puntos porcentuales con relación al 2010; por otra parte, se incrementan en 18 puntos porcentuales las muertes que ocurrieron en más de 48 horas posparto. Para 2015 continúa concentrándose la ocurrencia de muertes maternas en el puerperio.

7.5.9 Muertes maternas según atención prenatal En el 79.4% (93/117) de los casos se consignó que las mujeres fallecidas recibieron atención prenatal. Este dato por sí solo no permite llegar a conclusiones sobre el aporte de esta actividad a la reducción de las muertes, ya que habría que analizar la calidad del mismo, basándose en la presencia de equipo médico e insumos, disponibilidad de las principales pruebas de laboratorio, así como en el análisis técnico del proceso (por ejemplo, el cumplimiento de las normas de atención), en función de analizar si todas las actividades orientadas a la detección temprana de complicaciones se realizan. La media de las atenciones prenatales correspondió a 4 atenciones. La mayoría de las atenciones fue brindada por médico general (52.6%). Se identificó que 28 casos recibieron más de 5 atenciones. De las 16 mujeres fallecidas que no recibieron atención prenatal, 4 tuvieron su parto comunitario, 9 murieron por causas obstétricas directas, y el 47% correspondía a mujeres con más de 4 partos. Se intentó hacer un análisis de las muertes maternas según factores de riesgo reproductivo, como ser edades extremas, paridad nula o múltiple, corto espacio intergenésico y antecedentes patológicos obstétricos. La falta de denominadores no permite realizar el análisis y solamente se encontraron posibilidades para hacerlo en función de la edad. Los datos son los siguientes:

Secretaría de Salud: Unidad de Vigilancia de la Salud

Gráfica 8. Razón de mortalidad materna por grupos de edad, Honduras, 2015

143

RMM por 100,000 n.v.

150 120 90 60

10 a 29

20 a 34

30 0

35 a 49

Grupo de edad Fuentes: SESAL, Estadísticas de partos atendidos; INE, Censo de Población y Vivienda, 2013; ENDESA 2011/2012.

Los resultados confirman lo aseverado en la literatura internacional: las edades extremas tienen un mayor riesgo de muerte y, en este caso, el mayor problema lo constituyen las mujeres con edades en el rango de 35 y más años. El análisis realizado en el estudio de 1997 también mostró un dato similar. Tabla 15. Distribución porcentual de las muertes maternas por paridad, Honduras, 2010 y 2015 Paridad

2010 No

2015 %

1a3

4 y más

No consignado

159

100

117

100

Total

Fuente: Honduras: Actualización de la Razón de Mortalidad Materna, Año 2010.

Los valores de número de gestas para nulíparas y de mujeres con 1 a 3 embarazos presentaron descenso en 2015, pero la muerte de mujeres con más de 4 embarazos presentó un incremento de 10 puntos porcentuales. Al caracterizar las 35 muertes de mujeres multíparas con más de 4 partos, se encontró que el

Actualización de la razón de mortalidad materna y la tasa de mortalidad de mujeres en edad fértil en Honduras para el año 2015

promedio de edad fue de 35 años, de las cuales el 80% vivían en el área rural, 31 de estas mujeres tenían una unión estable, 83% sabían leer y escribir y 63% fallecieron en el puerperio.

7.5.10 Causas de muerte materna Para efectos de realizar la comparación entre las causas de muerte de 2015 y las de los estudios anteriores, estas fueron agrupadas como se muestra en la tabla 16. Al considerar los datos de los dos estudios anteriores y de 2015, encontramos que la hemorragia durante el embarazo, parto y puerperio continúa siendo la primera causa de muerte materna, seguida de los trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio y, en tercer lugar, la sepsis puerperal. El porcentaje de las causas indirectas se incrementó con relación al año 1997, aunque para 2010 y 2015 los valores se mantienen similares. Tabla 16. Muertes maternas por causas, Honduras, 1997, 2010 y 2015 Causa de muerte materna

1997 No.

2010

No.

2015

No.

Hemorragia durante el embarazo, parto y puerperio

Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio

Sepsis puerperal

Embolia obstétrica

Complicaciones del trabajo del parto y parto*

Huevo anembrionado

Causas indirectas Muerte obstétrica de causa no especificada TOTAL

197

100 159 100

117 100

Fuentes: Investigación sobre Mortalidad Materna y de Mujeres en Edad Reproductiva en Honduras, 1997; Honduras: Actualización de la Razón de Mortalidad Materna, Año 2010. *Enunciada en 1997 como Distocia.

Las causas de muerte materna obstétricas directas, como la hemorragia, se describen en la tabla 17, así como los trastornos hipertensivos y el resto de las causas. Las complicaciones del trabajo de parto y parto (distocia) no se han contabilizado como causa de muerte desde 2010.

Secretaría de Salud: Unidad de Vigilancia de la Salud

Tabla 17. Muertes maternas por causas obstétricas directas, Honduras, 2010 y 2015 Código CIE-10

Causas Hemorragia durante el embarazo, parto y puerperio

O72.1

Otras hemorragias posparto inmediatas (incluye atonías)

O72.2

Hemorragia posparto secundaria o tardía

O72.0

Hemorragia del tercer período del parto: retención de la placenta Mola hidatiforme, no especificada

2010

2015

No.

52.68

49.4

13.6

30.1

23.1

44.1

17.9

7.7

O01.9 O03.1

Aborto espontáneo

3.4

5.1

O00.9

Embarazo ectópico

2.7

O45.9

Desprendimiento prematuro de placenta

6.8

2.7

O71.1

Ruptura del útero durante el trabajo de parto

5.1

O43.2 O90

Trastornos placentarios: acretismo

2.7

Complicaciones del puerperio no clasificadas en otra parte

2.7

Otras

27.0

Total

100

Trastornos hipertensivos del embarazo, parto y puerperio

34.8

39.2

Preeclampsia severa

33.3

48.4

O14.1 O15.0

Eclampsia en el embarazo

5.1

25.8

O15.2

43.6

19.3

6.5

Eclampsia en el puerperio Hipertensión gestacional inducida por el embarazo Otras

17.9

Total

100

Sepsis

5.36

10.1

O85

Sepsis puerperal

83.3

37.5

O86

Otras infecciones puerperales Aborto incompleto complicado con infección genital y pelviana

16.7

37.5

Total

100

Otras

1.3

Huevo anembrionado

100

Total

100

Total

100

O13

O03.0

42 O02 O95

Muerte obstétrica de causa no especificada

Fuentes: Honduras: Actualización de la Razón de Mortalidad Materna, Año 2010.

Actualización de la razón de mortalidad materna y la tasa de mortalidad de mujeres en edad fértil en Honduras para el año 2015

Al caracterizar las mujeres que murieron por hemorragia, se encontró que un 13% eran adolescentes y el 21% tenían 35 o más años; el 82% eran analfabetas; el 74% vivían en el área rural; 50% murieron en la comunidad y en instituciones de salud en igual proporción; de las que tenían consignado el ingreso familiar, el 12% era inferior a L 1,700.00, el 17% ingresaban entre este valor y L 2,800.00 y el 46% entre este último valor y L 5,000.00. Las causas de hemorragia más frecuentes continúan siendo la hemorragia posparto inmediata debida a atonía uterina, ocasionando aproximadamente el 30% de las muertes; en segundo lugar, la causa fue la ocasionada por la retención de fragmentos de placenta o de las membranas; y la tercera causa fue la retención o adherencia de la placenta. En cuanto a las características de las mujeres que murieron por trastornos hipertensivos del embarazo, el 63% vivían en el área rural, el 94% fueron muertes institucionales, el 13% eran adolescentes, el 21% eran mujeres de 35 y más años, el 9% eran solteras, el 75% vivían en unión libre y el 13% eran analfabetas. De las que tenían consignado el ingreso familiar, el 10% de este era inferior a 1,700.00 lempiras, el 15% entre este valor y 2,800.00 y el 75% entre este último valor y 9,200.00 lempiras. El trastorno hipertensivo más frecuente como causa de muerte fue la preeclampsia severa, representando un 48%, y el 45% correspondió a la eclampsia. Entre las causas indirectas de muerte materna, ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias, junto a las enfermedades del sistema circulatorio, ocupan los primeros lugares. Las muertes maternas por causas infecciosas y las ocasionadas por enfermedades del sistema nervioso disminuyeron en 6 y 13 puntos porcentuales respectivamente en relación con 2010. Esto es, probablemente, debido a la no ocurrencia de muertes maternas por dengue grave en 2015 y a la no existencia de brotes de influenza AH1N1, caso contrario al 2010 donde el país presentó epidemias por estas causas.

Secretaría de Salud: Unidad de Vigilancia de la Salud

Tabla 18. Muertes maternas por causas obstétricas indirectas, Honduras 2010 y 2015 No.

Código CAUSA DE MUERTE CIE - 10

2010 %

2015 No.

B23.8

Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) resultante en otras afecciones

O98.0

Tuberculosis que complica el parto y el puerperio

O98.5

Otras enfermedades virales que complican el embarazo, el parto y el puerperio

O98.8

Otras enfermedades infecciosas y parasitarias maternas que complican el embarazo, el parto y el puerperio

O99.4

Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo, el parto y el puerperio

9.1

22.2

O99.3

Enfermedades del sistema nervioso que complican el embarazo, el parto y el puerperio

6.8

13.9

O99.5

Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo, el parto y el puerperio

22.7

8.3

O99.2

Enfermedades endócrinas, nutricionales y metabólicas que complican el embarazo, el parto y el puerperio

4.6

5.6

O99.8

Otras enfermedades especificadas y afecciones que complican el embarazo, el parto y el puerperio

22.7

22.2

O99.0

Anemia que complica al embarazo, el parto y el puerperio

2.8

O99.6

Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo, el parto y el puerperio

2.8

100

Total

4.6

8.3

1 29.5

13.9

Fuente: Honduras Actualización de la Razón de Mortalidad Materna, Año 2010.

7.5.11 muertes maternas por aborto Se encontraron 5 muertes maternas ocurridas posterior a un aborto, de las cuales 3 tuvieron como complicación la hemorragia (60%) y 2 sepsis (40%). En 1990 casi el 80% de estas muertes fueron por sepsis; en 1997 esta causa disminuyó al 50%; en 2010 fue del 33% y en 2015 fue del 40%. La contribución del aborto como causa de muerte ha disminuido sustancialmente, tal como se muestra en la gráfica siguiente:

Actualización de la razón de mortalidad materna y la tasa de mortalidad de mujeres en edad fértil en Honduras para el año 2015

Gráfica 9. Porcentaje de muertes maternas por aborto, Honduras, 1990, 1997, 2010 y 2015

RMM por 100,000 n.v.

10 8 6

2 0

1990

1997

2010

2015

Año del estudio Fuentes: IMMER-90; Investigación sobre Mortalidad Materna y de Mujeres en Edad Reproductiva en Honduras, 1997; Honduras: Actualización de la Razón de Mortalidad Materna, Año 2010.

7.5.12 Análisis de las muertes maternas institucionales Para 2015 se clasificaron 89 muertes maternas cuyo sitio de ocurrencia de la muerte fue un establecimiento de salud, correspondiendo a la definición de muertes maternas institucionales. Su distribución se presenta en la tabla siguiente. Tabla 19. Muertes maternas institucionales, Honduras, 2010 y 2015 Establecimiento Público

2010 No.

2015 %

No.

86.1

87.6

IHSS

5.6

6.7

Privado

4.7

3.4

Hospital extranjero

1.8

CMI/Policlínico

1.8

2.3

108

100

Total

Fuente: Honduras: Actualización de la Razón de Mortalidad Materna, Año 2010.

Secretaría de Salud: Unidad de Vigilancia de la Salud

De las 89 muertes maternas ocurridas a nivel institucional, el 88% (78/89) ocurrió en los hospitales públicos. La distribución según hospitales se muestra en la tabla 20. Tabla 20. Distribución porcentual de las muertes maternas ocurridas en hospitales de la Secretaría de Salud, Honduras, 2010 y 2015 Hospitales

2010 No.

2015 %

No.

Mario C. Rivas

31.2

43.5

Escuela Universitario

42.0

25.6

Occidente

3.2

5.1

Del Sur

1.0

3.8

El Progreso

1.0

2.6

San Felipe

1.0

2.6

Atlántida

2.6

Puerto Lempira

3.2

2.6

Enrique Aguilar Cerrato

2.6

Santa Teresa

2.1

1.3

Gabriela Alvarado

1.3

Aníbal Murillo Escobar

2.1

1.3

Salvador Paredes

1.3

Puerto Cortés

1.3

Manuel de J. Subirana

1.0

1.3

San Lorenzo

1.3

San Francisco

4.3

San Isidro

3.2

Roberto Suazo Córdova

Juan Manuel Gálvez

Leonardo Martínez V.

2.1

Tela Integrado

1.0

Roatán

1.0

100

Total

Fuente: Honduras: Actualización de la Razón de Mortalidad Materna, Año 2010.

Actualización de la razón de mortalidad materna y la tasa de mortalidad de mujeres en edad fértil en Honduras para el año 2015

De los 25 hospitales de la SESAL que atienden partos, 16 presentaron al menos una muerte materna en 2015. El Hospital Escuela Universitario disminuyó el número de muertes en al menos la mitad de los casos en 2015, representando una disminución de 16 puntos porcentuales en relación con 2010. El Hospital Mario Catarino Rivas incrementó el número de casos en comparación con 2015 en aproximadamente 12 puntos porcentuales. En ambos hospitales sigue ocurriendo un número importante de muertes maternas, concentrando el 69% (54/78) de todos los casos. Esto se debe a que en ellos se concentra una mayor capacidad de respuesta institucional a la complicación obstétrica, y los casos son referidos por los hospitales generales y básicos de los departamentos adyacentes. En los dos hospitales del Seguro Social se identificaron 6 casos, 5 de ellos ocurrieron en Tegucigalpa y 1 en el hospital de San Pedro Sula. Es importante destacar el hecho de que 45 casos de mujeres que fallecieron en estos dos hospitales procedían de otros departamentos, tal y como se observa en la tabla 21. En ambos hospitales metropolitanos, tan solo el 15% de las muertes registradas procedían de las regiones sede del hospital.

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Tabla 21. Muertes maternas ocurridas en hospitales de especialidades según región de procedencia, Honduras, 2010 y 2015 Hospitales especialidades

Región de procedencia

2010

2015

No.

Atlántida

Cortés

Metropolitana SPS

Yoro

Mario Catarino Rivas

Colón

3.4

Copán

3.4

Ocotepeque

3.4

Santa Bárbara

3.4

Intibucá

3.4

Lempira

Choluteca

100

Metropolitana Tegucigalpa

Comayagua

La Paz

El Paraíso

Fco. Morazán

Choluteca

Intibucá

Olancho

Islas de la Bahía

2.5

Valle

100

Total

Escuela Universitario

48 Total

No.

Fuente: Honduras: Actualización de la Razón de Mortalidad Materna, Año 2010.

Actualización de la razón de mortalidad materna y la tasa de mortalidad de mujeres en edad fértil en Honduras para el año 2015

7.5.13 Causas de muertes maternas institucionales A nivel institucional, las principales causas de muerte materna son las indirectas (35%), seguidas de los trastornos hipertensivos del embarazo, complicaciones que son de las más difíciles de manejar. Sin embargo, todavía casi la cuarta parte de estas muertes son por hemorragia y un 9% por sepsis, muertes que deberían mostrar valores mucho más bajos. La comparación entre los cuatro estudios realizados se presenta en la gráfica siguiente: Gráfica 10. Causas de muertes maternas institucionales, Honduras, 1990, 1997, 2010 y 2015 50 44

45 40

Porcentaje

29 26 23

30 25 20

26 23

23 20

15 9

10 3

5 0

Hemorragia

THE 1990

1 1 00

Sepsis 1997

2010

Distocias

Indirectas

2015

7.5.14 Causas de muerte en los hospitales Mario Catarino Rivas y Escuela Universitario El 90% de las mujeres que fallecieron en el Hospital Escuela Universitario (HEU) fueron clasificadas como muertes maternas directas y, dentro de estas, el 55% de los casos fueron mujeres con complicaciones debidas a trastornos hipertensivos del embarazo.

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En ambos hospitales los trastornos hipertensivos del embarazo, parto y puerperio ocupan el primer lugar. En el Hospital Mario Catarino Rivas (HMCR), el 50% de los casos correspondió a muertes maternas indirectas. O sea, casos de mujeres complicadas con enfermedades preexistentes o enfermedades que surgieron durante el embarazo y cuya condición se agravó. Este porcentaje de causas indirectas puede ser explicado en vista de que en este hospital solo atienden mujeres con complicaciones y el número de parto normal que atienden es bajo. Tabla 22. Causas de muertes maternas en los Hospitales Mario Catarino Rivas y Escuela Universitario, Honduras, 2015 2015 Causa de muerte

HMCR No.

Trastornos hipertensivos del embarazo, parto y puerperio

HEU

No.

Hemorragia durante el embarazo, parto y puerperio

Sepsis

Otra

Causas indirectas

Total

100

7.5.15 Análisis de las muertes maternas comunitarias En 2015, 28 de las 117 muertes maternas ocurrieron fuera de un establecimiento de salud, es decir, en su casa de habitación, en la calle o en algún medio de transporte dirigiéndose a un establecimiento de salud. Las causas se presentan en la gráfica 11.

Actualización de la razón de mortalidad materna y la tasa de mortalidad de mujeres en edad fértil en Honduras para el año 2015

Gráfica 11. Causas de muertes maternas comunitarias, Honduras, 1990, 1997, 2010 y 2015 80 71

65 61

Porcentaje

60 50

40 30 20

10 0

12 1212 8

Hemorragia

THE 1990

Sepsis 1997

2010

1 00

Distocias

Indirectas

2015

7.5.16 Muertes en mujeres adolescentes En 2015, del total de las muertes de mujeres en edad fértil, el 16.8% (365/2171) fueron adolescentes (mujeres de 10 a 19 años). De este total, solamente el 6.6% de las muertes de adolescentes (24/365) corresponde a muertes maternas y el 21% (24/117) de todas las muertes maternas fue de adolescentes. La principal causa de muerte de las adolescentes fueron las causas externas de mortalidad. Dentro de estas, los homicidios y los suicidios contribuyeron con el 36.3% de las muertes por estas causas externas. Las neoplasias ocuparon el segundo lugar y, dentro de estas, las leucemias representaron el 51.1% de las muertes por neoplasia. El tercer lugar correspondió a ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias. Las causas obstétricas ocuparon el cuarto lugar.

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Tabla 23. Causas de muerte de mujeres adolescentes, Honduras, 2015 Capítulos de la CIE-10

3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15

V01-Y59

Causa básica

AÑO 2015 No.

Causas externas de mortalidad V01-X59 Accidentes (transporte y traumatismos accidentales)

160 43.8

Y10-Y34 Eventos de intención no determinada X85-Y09 Agresiones (incluye homicidios y lesiones causadas por otra persona con intento de lesionar o matar por cualquier medio) X60-X84 Lesiones autoinflingidas intencionalmente (suicidios)

46 28.7

Tumores (Neoplasias) C81-C96 Tumores (neoplasias) malignos del tejido linfático, de los órganos hematopoyéticos y tejidos afines (incluye leucemias) C69-C72 Ojo, encéfalo y otras partes del sistema nervioso central C51-C58 Tumores malignos de los órganos genitales C00-D48 femeninos (incluye Ca de cérvix) C15-C26 Tumores malignos de los órganos digestivos (incluye cáncer de estómago) C76-C80 Tumor maligno de sitios mal definidos, secundarios y de sitios no especificados C50 Tumor maligno de la mama (Ca de mama) Otros

56 35.0

31 19.4 27 16.9 45 12.3 23 51.1 9 20.0 5 11.1 2

4.4

0 4

0 9.0

Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias B20-B24 Enfermedad por virus de inmunodeficiencia A00-B99 humana (VIH) Otros O00-O99 Embarazo, parto y puerperio*

7.9

J00-J99 Enfermedades del sistema respiratorio I00-I99 Enfermedades del sistema circulatorio G00-G99 Enfermedades del sistema nervioso Enfermedades del sistema genitourinario N00-N99 (incluye insuficiencia renal) K09-K93 Enfermedades del sistema digestivo Síntomas, signos y otros hallazgos anormales clínicos R00-R99 y de laboratorio no clasificados en otra parte

18 14 13

4.9 3.8 3.6

3.6

2.7

2.2

1.9

1.4

0.3

M32

Lupus eritematoso sistémico Enfermedades de la sangre y de los órganos D50-D89 hematopoyéticos y ciertos trastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad E00-E90 Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías Q00-Q99 cromosómicas Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo L00-L99

Total

*Muertes obstétricas directas e indirectas.

7 24.1 22 75.9 24 6.6

365 100

Actualización de la razón de mortalidad materna y la tasa de mortalidad de mujeres en edad fértil en Honduras para el año 2015

Tanto en 2010 (19%) como en 2015 (20%), aproximadamente la quinta parte de las muertes maternas eran adolescentes. Las principales causas de muertes maternas en este grupo poblacional continúan siendo las obstétricas directas (casi dos terceras partes) y, entre ellas, los trastornos hipertensivos superan a las hemorragias en 12 puntos porcentuales. Tabla 24. Muertes maternas en adolescentes por causas obstétricas directas, Honduras, 2010 y 2015 Código CIE-10

Descripción

Hemorragia durante el embarazo, parto y puerperio

2010

2015

No. 33

O72.1

Otras hemorragias posparto inmediatas (incluye atonías)

O72.2

Hemorragia posparto secundaria o tardía

O01.9

Mola hidatiforme, no especificada

O00.9

Embarazo ectópico

O71.1

Ruptura del útero durante el trabajo de parto

Trastornos hipertensivos del embarazo, parto y puerperio

O14.1

Preeclampsia severa

O15.0

Eclampsia en el embarazo

O15.2

Eclampsia en el puerperio

Sepsis

O85

Sepsis puerperal

O86

Otras infecciones puerperales

Otra

Total

100

% 33

15 100

A continuación se presentan las causas obstétricas indirectas de mortalidad en mujeres adolescentes:

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Tabla 25. Muertes maternas en adolescentes por causas obstétricas indirectas, Honduras, 2015 Código CIE-10

Descripción

2015 No.

O98.5

Otras enfermedades virales que complican el embarazo, el parto y el puerperio

11.1

O98.8

Otras enfermedades infecciosas y parasitarias maternas que complican el embarazo, el parto y el puerperio

11.1

O99.4

Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo, el parto y el puerperio

2 22.2

O99.8

Otras enfermedades especificadas y afecciones que complican el embarazo, el parto y el puerperio (leucemia, cáncer, etc.)

2 22.2

O99.2

Enfermedades endócrinas, nutricionales y metabólicas

11.1

O99.3

Enfermedades del sistema nervioso que complican al embarazo, el parto y el puerperio

11.1

O99.5

Enfermedades del sistema digestivo que complican al embarazo, el parto y el puerperio

11.1

100

Total

7.5.17 Análisis de las tres demoras como determinantes de la muerte materna El análisis de las tres demoras es fundamental para poder identificar el tipo de intervenciones que la SESAL debe implementar a nivel comunitario e institucional. Para 2015, en 93% de los casos de muerte materna se estableció la demora correspondiente. 54

La primera demora (tomar la decisión de pedir ayuda) está principalmente condicionada por temas de género y relaciones de poder; la segunda (llegar a los servicios de salud) se relaciona con acceso geográfico, económico y cultural; y la

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tercera (recibir atención médica) tiene que ver con la oportunidad y calidad de atención en los servicios de salud. Tabla 26. Muertes maternas según demoras, Honduras, 2010 y 2015 Demoras identificadas

2010 No.

2015 %

No.

25.8

16.2

3.1

2.6

30.8

27.4

1y2

19.5

16.2

1y3

3.1

12.8

2y3

2.0

0.9

1, 2 y 3

9.4

11.3

7.7

4.4

6.8

159

100

117

100

No demora No consignado Total

El porcentaje de contribución de la primera demora por sí sola presentó un descenso en aproximadamente 10 puntos porcentuales en relación con 2010. En el 35% hubo participación de las demoras 1 y 2 (demoras 1 y 2 por sí solas o ambas). Esto implica que la Secretaría de Salud debe seguir desarrollando acciones de género y de organización comunitaria. Por otra parte, en el 51% de los casos se encontró demora 3, ya sea por sí sola o con presencia de demora 1 y 2. Con relación a la demora 3, continúan evidenciándose entre los factores específicos los siguientes: la no identificación de la gravedad; la falta de respuesta oportuna y de evaluación por especialista para modificar diagnóstico y manejo; las limitaciones en cuanto a disponibilidad de medicamentos, equipos e insumos de laboratorio. Estos factores condicionan el traslado de la mujer con complicación obstétrica a un sitio de mayor resolución en estado de gravedad. Por lo tanto, es necesario intensificar las acciones para mejorar la calidad de atención en los establecimientos de salud. Al caracterizar las mujeres fallecidas en las que hubo la demora 1, se encuentra que el 24% eran adolescentes y el 19% de 35 o más años; un 12% eran solteras y un 75% vivían en unión libre; el 71% vivían en el área rural; el 59% fueron muertes institucionales; por último, de las que tenían consignado el ingreso familiar, un 20% era inferior a L 1,700.00, un 29% tenía ingresos entre este valor y 2,800.00, y un 51% reportó un ingreso entre este último valor y L 5,000.00.

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8. Conclusiones 1. La tasa de mortalidad de MEF encontrada fue de 0.77 por 1000 mujeres de 10 a 49 años de edad. Esta tasa disminuyó con respecto a los valores de la década de 1990, pero se mantiene estable en el último quinquenio. De los 18 departamentos, 12 tienen una tasa mayor a la nacional; y en 3 de ellos: Colón, Lempira y La Paz, las mujeres en edad fértil tienen el mayor riesgo de morir. 2. Las causas más importantes de muertes de MEF fueron las causas externas. Los envenenamientos y los homicidios ocupan el primer lugar, evidenciando el problema de violencia que ocurría en el país en ese año. Esta causa de muerte fue similar para las mujeres adolescentes. Las muertes maternas descendieron del cuarto lugar, en 2010, al sexto en 2015, como causa de mortalidad de las mujeres en edad fértil. 3. El subregistro del Subsistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna encontrado fue de 12%. Este valor ha disminuido en 17.4 puntos porcentuales en relación con el año 2010. 4. Es necesario revisar los diagnósticos, la codificación y la reclasificación consecuente por el Equipo Técnico Nacional, ya que se identifica mala clasificación inicial en muchos casos. 5. La RMM para 2015 fue de 60 por 100,000 n.v. Con este valor, aunque hay una tendencia descendente, no se alcanzó la meta nacional de RAMNI ni de los ODM. 6. La RMM, por sitio de ocurrencia de la muerte, muestra una tendencia descendente tanto a nivel institucional como comunitario. Es importante destacar que, aunque la atención institucional del parto se ha incrementado, la RMM es menor que la comunitaria.

7. Las principales causas de muertes maternas a nivel nacional continúan siendo la hemorragia durante el embarazo, parto y puerperio, representando el 32% del total de muertes maternas, seguido de los trastornos hipertensivos del embarazo. A nivel hospitalario, el primer lugar lo ocupan los THE y a nivel domiciliar, las hemorragias. Todavía siguen ocurriendo muertes maternas por sepsis. Este perfil de mortalidad materna se mantiene desde 1990 en valores menores, observándose el incremento de las muertes maternas indirectas en 18 puntos porcentuales en relación con el año 1990.

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8. El 60% de las muertes maternas institucionales se concentran en los dos hospitales de especialidades de la SESAL, el Mario Catarino Rivas y el Escuela Universitario. La procedencia de 39 de los 54 casos de mujeres que fallecieron en estos dos hospitales fue de otros departamentos. Las muertes que proceden de las regiones sede del hospital fue de 15% para el MCR y de 15% para el HEU. 9. Los factores condicionantes de las muertes maternas continúan siendo los bajos niveles de educación, los bajos ingresos económicos, las edades extremas y la multiparidad. 10. En el 35% de los casos hubo demoras 1 y 2. La demora 3 se encontró en 51% de los casos, ya sea por sí sola o con presencia de las demoras 1 y 2. Además, se identificó que continúan evidenciándose en los establecimientos de salud, factores relacionados con la calidad de la atención que contribuyen a la ocurrencia de la muerte.

9. Comparación con estimaciones internacionales Al utilizar las últimas estimaciones de la mortalidad materna producidas por el grupo Interagencial de Estimación de la Mortalidad Materna (MMEIG, por sus siglas en inglés) y el Instituto de Métricas y Evaluación en Salud (IHME, por sus siglas en inglés), podemos observar que la RMM producida por el estudio RAMOS en el país, de 60 muertes por 100,000 n.v., no está incluida en el intervalo de incertidumbre del 80% (99-166) generado por el MMEIG (https://www.who.int/ reproductivehealth/publications/monitoring/maternal-mortality-2015/en/) para el grupo de 15 a 49 años, ni tampoco en el intervalo de incertidumbre del 95% (81-167) calculado por el IHME para el grupo de 10 a 54 años (https://vizhub. healthdata.org/sdg/). Esto muestra que no hay evidencia estadística para afirmar que la RMM producida en el estudio sea consistente con las estimaciones producidas por el MMEIG e IHME. Cabe destacar que ambas estimaciones puntuales producidas por el MMEIG e IHME, 129 y 116 respectivamente, son más altas a las aportadas por el estudio nacional RAMOS 2015. Sin embargo, las tres metodologías son diferentes y los datos podrían no ser comparables.

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10. Recomendaciones

1. La SESAL debe fortalecer la vigilancia sostenida de las muertes de mujeres en edad fértil (MEF) a fin de captar y estudiar el 100% de las muertes maternas y disminuir el subregistro progresiva y sostenidamente. 2. Fortalecer todos los procesos de coordinación con otras instituciones para compartir bases de datos, mejorar procesos de integración de información e implementar paulatinamente la búsqueda activa de muertes maternas, siendo una opción la implementación de la metodología de “Búsqueda Intencionada y Reclasificación de Muertes Maternas” (BIRMM). 3. Elaborar la nueva política de reducción de la mortalidad materna definiendo estrategias probadas y factibles de implementar en el primer y segundo nivel de atención, que contribuyan a disminuir las causas y los factores identificados como parte del Plan Nacional de Reducción de Mortalidad Materna. 4. Fortalecer la atención institucional del parto para mejorar la calidad de la atención y la capacidad resolutiva de los hospitales, para responder y prevenir la complicación obstétrica y disminuir la referencia de mujeres en condición clínica crítica a los hospitales de especialidades. 5. Implementar la auditoría de la muerte materna como estrategia clave que contribuya a identificar el cumplimiento de la norma y demás factores condicionantes de la muerte materna. 6. Continuar implementando estrategias de prevención del embarazo en poblaciones de riesgo, tales como: • Mujeres adolescentes. • Mujeres mayores de 35 años. • Mujeres con enfermedades que complican el embarazo, parto y puerperio (diabetes, hipertensión arterial, enfermedades cardiacas, respiratorias y otras). 7. Fortalecer las políticas y estrategias de seguridad y prevención de la violencia en general. 8. Es necesario que el Subsistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna, además de estimar el porcentaje de subregistro, estime el porcentaje de mala clasificación. Ambos son indicadores de calidad de la información que deben ser monitoreados, los cuales, además, permiten realizar correcciones del dato de mortalidad materna con el objeto de tener datos más precisos y confiables para analizar. De similar manera, cualquier práctica de mejoramiento del sistema rutinario de vigilancia de muertes maternas debe considerar tanto el porcentaje de subregistro, como el porcentaje de mala clasificación.

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9. Para próximos estudios, es clave contar con una referencia de muertes de MEF que representan el universo de las muertes maternas. Cuanto mayor es el desconocimiento del número de muertes de MEF que se debería estudiar, es muy probable que haya un mayor número de muertes maternas subregistradas y mal clasificadas.

11. Limitantes del estudio 11.1 Las propias de un estudio retrospectivo Se puede mencionar que este tipo de estudios tiene algunas desventajas, tales como: i) frecuentemente, están sujetos a sesgos (errores que afectan las observaciones de una investigación), ii) miden el riesgo del evento de manera indirecta y generalmente son inapropiados para medir variables intermedias o modificadas en el tiempo11, iii) dado que están basados en casos prevalentes, los cuales en general representan a los sujetos con periodos de mayor sobrevida o duración del evento, cualquier factor que esté relacionado con la duración del mismo y la exposición puede ser una fuente de error12.

11.2 Nacidos vivos estimados y las muertes de MEF Inicialmente, el equipo investigador no contó con la estimación estadística por parte del INE de nacidos vivos, por lo que, en un primer intento, se calcularon las razones de mortalidad materna con la población de menores de un año. Posteriormente, a solicitud de la Dirección de Vigilancia de la Salud, fueron proporcionadas las estimaciones de nacidos vivos y se recalcularon las razones con este denominador. Por otra parte, es importante señalar que en el presente estudio se captó un mayor número de muertes de MEF que en el año 2010, pero hubo dificultades para obtener el dato oficial esperado de muertes de MEF desde el INE para 2015. Por lo anterior, no se puede afirmar que las 2171 muertes de MEF que se han considerando en este estudio sean la cifra completa. 11 Pita Fernández, S., Epidemiología. Conceptos básicos, en: Tratado de Epidemiología Clínica. Madrid, DuPont Pharma, S.A.; Unidad de Epidemiología Clínica, Departamento de Medicina y Psiquiatría, Universidad de Alicante: 1995, pp. 25-47. 12 Mauricio Hernández-Avila, Ph.D.(1), Francisco Garrido-Latorre, M. en C.(2), Sergio López-Moreno, M.C.; Diseño de estudios epidemiológicos.

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Bibliografía Dal-Ré, Rafael; Tormo, María José; Pérez, Gloria; Bolumar, Francisco, "Revisión ética de estudios epidemiológicos: una necesidad y una propuesta", Medicina Clínica, volumen 111, No. 15, noviembre 1998. De Jesús Castellanos, Marel; Ochoa Vásquez, José C; David, Vincent. Investigación Sobre Mortalidad de Mujeres en Edad Reproductiva con Énfasis en Mortalidad Materna. Honduras 1990. Hernández-Avila, Mauricio, Ph.D.,(1) Francisco Garrido-Latorre, M. en C.,(2) Sergio López-Moreno, M.C., Diseño de estudios epidemiológicos. Meléndez, Jorge Humberto; Ochoa Vásquez, José C; Villanueva, Yanira, Investigación sobre Mortalidad Materna y de Mujeres en Edad Reproductiva en Honduras, 1999. OMS, Mortalidad Materna, Nota descriptiva N° 348, Ginebra, noviembre de 2015. Pita Fernández, S., Epidemiología. Conceptos básicos. En: Tratado de Epidemiología Clínica. Madrid; DuPont Pharma, S.A.; Unidad de epidemiología Clínica, Departamento de Medicina y Psiquiatría. Universidad de Alicante: 1995. pp. 25-47. Secretaría de Salud, Honduras: Actualización de la razón de mortalidad materna, Año 2010, Tegucigalpa, abril 2013. Sistema de las Naciones Unidas en Honduras: Objetivos de Desarrollo del Milenio Honduras 2010, Tercer Informe de País, septiembre de 2010. Unidad de Vigilancia de la Salud, Informe de Vigilancia de la Mortalidad Materna, Año 2012, Honduras, 2015. Unidad de Vigilancia de la Salud, Informe Vigilancia de la Mortalidad Materna, Año 2013, Honduras, 2015.

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Anexo 1 Muertes maternas según municipio de procedencia Regiones sanitarias

No. de muertes maternas

Municipios

Atlántida

Arizona: 2, La Ceiba: 2, Tela: 1

Choluteca

Choluteca: 4, El Triunfo: 2, Namasigüe: 1, Marcovia: 1

Colón

Sonaguera: 1, Trujillo: 1, Tocoa: 1

Comayagua

Comayagua: 3, El Rosario: 1, Siguatepeque: 1, Villa de San Antonio: 3, Trinidad: 1

Copán

Nueva Arcadia: 1, La Unión: 1, Santa Rosa: 1

Cortés

Choloma: 1, La Lima: 1, Pimienta: 2, Potrerillos: 1, San Antonio de Cortés: 2, San Francisco. Yojoa: 1, San Manuel: 1, Villanueva: 1

Cortés, SPS

San Pedro Sula (SPS): 8

El Paraíso

Danlí: 3, Soledad: 1, Teupasenti: 1, Trojes: 1, Morocelí: 1

Francisco Morazán

El Porvenir: 1, Guaimaca: 1, Curarén: 2, Lepaterique: 2, San Antonio Oriente: 1, Santa Ana: 1, San Ignacio: 1,

MDC

Municipio del Distrito Central (MDC): 8

Gracias a Dios

Wampusirpe: 1, Puerto Lempira: 2

Intibucá

Concepción: 1, Yamaranguila: 1, Intibucá: 1

La Paz

La Paz: 1, San José: 1

Lempira

Iguala: 1, San Rafael: 1, Virginia: 1, Gualcince: 1

Ocotepeque

Olancho

Catacamas: 1, Jano: 1, Esquipulas del Norte: 1, Juticalpa: 1, Mangulile: 1, Yocón: 1

Santa Bárbara

Azacualpa: 4, Petoa: 2, Quimistán: 1, Nueva Frontera: 2, Santa Rita: 2, San Nicolás: 1, San Marcos: 1, Atima: 1, Macuelizo: 1

Valle

Langue: 1, Nacaome: 2, San Lorenzo: 1

Yoro

El Progreso: 2, Olanchito: 2, Yoro: 3, Sulaco: 1, Santa Rita: 1

Total

117

San Marcos de Ocotepeque: 1