GREEN BOOK Guia Ambulatorial de Gastroenterologia e Hepatologia
GREEN BOOK - Guia Ambulatorial de Gastroenterologia e Hepatologia AUTOR
VÁRIOS AUTORES LOCAL
SALVADOR ANO
2013 CAPA
XXXXXX XXXXXX PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO
LAURELLIE PACUSSICH
LISTA DE AUTORES
Alice Karoline de Oliveira
Lidiane Sousa Portugal
Ariovaldo Oliveira Filho
Louriane Cavalcante
Bruno Araújo Souza
Lucas Britto
Bruno Souza
Lucas Rocha de Britto
Caio Franco Fontes
Lucas Sousa Macêdo
Camila Tavares Joau e Silva
Maria Clara Rosas Vieira
Carolina Oliveira de Souza
Mariana Fernandes Romero
Carolina Souza
Marina Albuquerque de Souza Dantas
Caroline Dallalana Garcia Oliveira
Pedro Botelho de Alencar Ferreira Cruz
Claudia de Abreu Cardoso Machado
Raíssa Lanna Andrade Araújo
Cláudia Machado
Ramon Góes
Cláudia Princhak
Ramon Souza Góes de Araújo
Fernanda Oliveira Araújo
Reinaldo Borges Gonçalves
Gilton Marques dos Santos
Ricardo da Silva Libório
Gilton Santos
Ricardo Libório
Isabela Tavares Ribeiro
Rômulo Silva Freire Júnior
Isadora Lopes Oliveira Ferreira
Sabrina Rodrigues de Figueiredo
Larissa Moura
Thiago da Silva Pereira
Larissa Moura Silva
Thiago Pereira
Larissa Silva Moura
Victor Carmine De Siervi
REVISORES Ana Thereza Britto Gomes Graduada em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (1993), especialização em Endoscopia Digestiva pela Universidade de São Paulo (1998), mestrado em Medicina Interna pela Universidade de São Paulo (1998), doutorado em Medicina e Saúde pela Universidade Federal da Bahia (2006) e residência-médica pela Universidade de São Paulo (1997). André Castro Lyra Graduação em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Residência Médica em Gastroenterologia pela Universidade de São Paulo. Doutorado em Gastroenterologia Clínica pela Universidade de São Paulo. André Ney Menezes Freire Graduado em Medicina pela Universidade Federal da Bahia. Residência: Especialista em Gastroenterologia Cirúrgica pela Escola Paulista de Medicina. Livre docente pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia. Delvone Freire Gil Almeida Graduação em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Mestrado em Medicina e Saúde pela Universidade Federal da Bahia. Doutorado em Medicina e Saúde pela Universidade Federal da Bahia. Fabio Santos Amorim Graduado em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (2003). Residência médica pelo Hospital Couto Maia. Helma Pinchemel Cotrim Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Residência Médica em Gastroenterologia no Hospital Universitário Professor Edgard Santos (HUPES) da UFBA, Mestrado em Gastroenterologia no Instituto Brasileiro de Estudos e Pesquisas de Gastroenterologia, e Doutorado em Medicina pela UFBA. Especialista em Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia, fez nesta área Pós-Doutorado na Universidade de Barcelona (Espanha) e na Stanford University (Estados Unidos). Jackson Noya Costa Lima Médico com especialidade em Clinica Médica. Formando pela UFBA, atualmetne é Professor do Hospital Prof. Edgard Santos, e Trabalha como Clinico Geral no Hospital Aliança e no Hospital Espanhol. Jorge Carvalho Guedes Graduado em medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA), com Residência em Gastroenterologia, Mestrado e Doutorado em Medicina Interna pela mesma instituiçao. Marcelo Portugal de Souza Graduado em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (1988), Especialização em Residência Médica em Clínica Médica pelo Hospital
REVISORES Santo Antônio (1989-1990) e Especialização em Residência Médica em Clínica Médica/Gastroenterologia pela Universidade Federal da Bahia (1990-1993). Márcio Rivison Silva Cruz Médico pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista em Cirurgia Geral pela Faculdade de Medicina de Catanduva – SP, em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital Beneficência Portuguesa – SP e em Nutrição Clínica pelo GANEP – SP. Marina Teles Graduação em Medicina pela Universidade Federal da Bahia. Residência Médica em Clínica Médica e Gastroenterologia pelo HUPES/UFBA. Mário Augusto da Rocha Júnior Médico pela Universidade Federal da Bahia (1976), especialização em Medicina do Trabalho pela Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública (1976), mestrado em Farmacologia e Terapêutica Experimental pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (1990) e doutorado em Farmacologia Experimental e Clínica pela Université Pierre et Marie Curie (1997). Mateus Fiuza Graduado pela Escola Bahiana de Medicina, residência em clínica médica e GastroHepatologia e assistente do ambulatório de Hepatologia do Magalhães Neto. Nádia Regina Caldas Ribeiro Mestrado em Medicina e Saúde pela Universidade Federal da Bahia (2005), residência -médica pela Universidade Federal da Bahia (1981 e 1982), e pela Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (1984). Raymundo Paraná Ferreira Filho Graduação em Medicina pela Universidade Federal da Bahia. Residência Médica em Clinica Médica e Gastroenterologia na Universidade de São Paulo. Especialização em Hepatologia pela Université Claude Bernard Lyon I, LYON I, França. Mestrado em Medicina e Saúde pela Universidade Federal da Bahia. Doutorado em Medicina e Saúde pela Universidade Federal da Bahia. Rômulo Luiz de Castro Meira Médico pela Universidade Federal da Bahia. Especialista em Medicina Geriátrica pela Universidade de Glasgow (Escócia). Virginia Maria Figueiredo Graduada em Medicina pela Universidade Federal da Paraíba (1988). Mestrado em Gastroenterologia pela Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP (1993). Doutorado em Gastroenterologia pela Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP (1998). Residência médica em Clínica Médica, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.
Aos nossos professores, fonte de conhecimento e experiência. Aos nossos colegas, que nos mostram, dia a dia, a importâcia de compartilhar. Aos futuros pacientes, merecedores de mÊdicos preparados e, sobretudo, apaixonados pelo que fazem.
AGRADECIMENTOS
N
ão existe tarefa mais árdua do que expressar a opinião de muitos em poucas frases e de resumir meses de dedicação, suor e estudo em palavras. A amizade que existe dentro da nossa LAGEH é indescritível, ímpar e dá forças para encarar os desafios, não esmorecer e manter-se sempre preparado porque o companheirismo e o apoio são palavras que refletem o pilar que sustenta este grupo expoente de estudantes. Este livro não é a conclusão de um projeto acadêmico, ele faz parte do desfecho de um projeto de vida em que todos se debruçaram para fornecer o que há de melhor em si para si e para o outro. De frente com a sua extensão, tornase impossível escrever todos os nomes que fizeram este sonho transforma-se em realidade, por isso deposito com confiança nas pessoas citadas a tarefa de representar os que não foram ditos. Explicitamos nosso especial carinho por Dra. Nelma, médica cativante, “porto-seguro”, amiga, parceira, que estendeu sua mão, nos acompanhou desde os primeiros passos, acreditou, incentivou e tornou o “GreenBook” possível. Agradecemos ao Dr. Jorge Guedes, orientador, por sempre deixar as portas abertas, manter-se fiel aos seus orientandos e ter contribuído com a revisão de diversos capítulos. Não se pode esquecer de expor nossa admiração aos doutores recém-formados, Dr. Ramon Goés e Dr. Ario Filho, que usam os princípios da LAGEH para nortear suas vidas, nos acolhem, ensinam e permanecem presentes em todos os momentos. Uma atenção ímpar a todos os médicos que se tornaram revisores dos nossos capítulos, familiares, amigos e colegas que motivaram e ajudaram nesta conquista. Assim como um bebê que nasce, a sensação de completar uma etapa da vida é um sentimento único e caracterizado principalmente por 3 palavras: motivação, empenho e superação, as quais são imprescindíveis para dar seguimento ao longo curso da vida. Bruno Araújo Souza – Coordenador Geral
PREFÁCIO Nelma Pereira de Santana
A
lvorada do dia 09 de outubro, indubitavelmente um dos momentos mais emocionantes em minha trajetória como presidente da Sociedade de Gastroententerologia da Bahia (SGB), um momento único e esperado pela minha diretoria e por mim. Trata-se de uma grande realização: o livro Green Book, da Liga de Gastroenterologia da Bahia. Ao vermos o esforço dos alunos dos 5º e 6º anos da Universidade Federal da Bahia em publicar seus trabalhos dedicados à gastroenterologia, nos enchemos de orgulho. Faznos pensar nos tempos que, também estudantes, tínhamos o sentimento de escolha pela frente, tantos caminhos a percorrer e sonhos por viver. Nossos mestres eram fonte inspiradora e a clínica e/ou a cirurgia nos enchiam de esperança na escolha certa. Neste momento me vem à mente o que esperam desses jovens, prestes ultrapassar a formatura e entregar suas vidas ao exercício da medicina. A SGB e a Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) apoiam esta iniciativa não apenas por ser o primeiro livro feito por integrantes do projeto Jovem Gastro (JG), mas também porque concretiza nosso objetivo de aproximar, congregar e estimular os jovens iniciantes na especialidade. Há quatro anos, a FBG criou o programa JG para reunir os estudantes, residentes e pós-graduandos da área de gastroenterologia clínica, cirúrgica, hepatologia e endoscopia digestiva. Uma de suas propostas é estimular a participação ativa e inovadora do jovem estudante de medicina, fundamentada em atividades de educação continuada, esclarecimentos a respeito do mercado de trabalho e promoção de maior integração entre os núcleos formadores para que possam ter uma visão ampla do que a especialidade pode lhe oferecer. É com muita alegria que apresento o resultado desta iniciativa, mostrando que a Bahia traz muita esperança para o futuro da especialidade: a Liga de Estudantes da UFBA publica o Green Book e em seu conteúdo encontraremos os trabalhos científicos com os mais pertinentes temas da Gastroenterologia. As próximas páginas não abrangem apenas os textos científicos, trazem também os rostos, a disposição, a união e o discernimento de jovens que fazem da prática médica um constante crescer, quer seja através do conhecimento científico, ou da vivência inicial de sua formação médica. Virá à tona aquela saudade que, norteia nossa memória, e isso nos permite dizer que o Green Book é um sonho anunciado e sua realização a certeza que multiplicamos o nosso dever de transmitir conhecimento e vida. É com imensa felicidade que parabenizo os participantes da Liga de Gastroenterologia pela concretização desta obra, recebam o meu carinhoso abraço. Desejamos a todos uma ótima leitura.
SINAIS E SINTOMAS EM GASTROENTEROLOGIA E HEPATOLOGIA
GREEN BOOK GUIA AMBULATORIAL DE GASTROENTEROLOGIA E HEPATOLOGIA
17
Ascite Autor: Pedro Botelho de Alencar Ferreira Cruz Revisor: Delvone Freire Gil Almeida
Definição Ascite é definida como presença de líquido na cavidade peritoneal. Está relacionada, na maioria dos casos, a determinadas doenças como cirrose, insuficência cardíaca congestiva, síndrome nefrótica e carcinomatose peritoneal. Contudo, deve sempre ser investigada, mesmo quando a causa é supostamente evidente, para avaliar se a ascite está associada à doença de base ou se é causada por outro processo patológico. A causa mais comum de ascite é a cirrose, sendo responsável por aproximadamente 80% dos casos nos Estados Unidos. Investigação diagnóstica A ascite é freqüentemente observada à inspeção e diagnosticada pelo exame físico, através das manobras de macicez móvel, semicírculo de Skoda ou sinal do Piparote. Contudo, o padrão-ouro para diagnóstico de ascite é a ultrassonografia de abdome, a qual é geralmente reservada para ascites de pequeno volume, quando as manobras no exame físico são negativas. Para investigação etiológica da ascite deve ser realizado paracentese diagnóstica para análise do líquido ascítico, na qual diversos parâmetros são avaliados: Exame do líquido Ascítico • • • • • •
Aspecto Macroscópico: Amarelo citrino, transparente – Geralmente na cirrose Hemorrágico – Pode estar associada à malignidade ou alterações importantes da coagulação Turvo – Sugere infecção Leitoso – Associada à malignidade ou pancreatite aguda Bilioso – Ascite biliar por ruptura da vesícula biliar ou ulcera duodenal perfurada
As causas de ascite podem ser divididas em dois grupos, as causas relacionadas com hipertensão portal e as não relacionadas. A patogênese da ascite por conta da hipertensão portal se dá por fenômeno de transudação, portanto a concentração de albumina no líquido ascítico é menor que a do plasma. Em contrapartida, na ascite de outras causas, o líquido surge por exsudação, portanto, maior concentração de proteínas e, por conseguinte, a concentração de albumina mais próxima que a do plasma. Por essas razões, deve-se calcular de rotina o gradiente de albumina soro- ascite (GASA), através da diferença entre a concentração de albumina no plasma e no líquido ascítico. GASA ≥ 1,1 g/dL indica hipertensão portal enquanto GASA < 1,1 g/dL indica outras causas.
SINAIS E SINTOMAS EM GASTROENTEROLOGIA E HEPATOLOGIA
18
Causas relacionadas com hipertensão portal (GASA ≥ 1,1 g/dL): • Cirrose • Hepatite Alcoólica • Trombose da veia porta • Síndrome de Budd-Chiari • Metástase hepática maciça • Insuficiência hepática fulminante • Insuficiência cardíaca congestiva • Carcinoma Hepatocelular • Ascites mistas Causas não-relacionadas com hipertensão portal (GASA < 1,1 g/dL) • Pancreatite • Ascite biliar • Síndrome nefrótica • Tuberculose peritoneal • Síndrome de Meigs • Carcinomatose peritoneal • Peritonite bacteriana primária A análise da citologia do líquido podem trazer informações adicionais importantes para o diagnóstico etiológico da ascite, além da bacterioscopia e cultura. Citologia do líquido ascítico: • Hemácias • Leucócitos e polimorfonucleares • Citologia Oncótica Outras dosagens podem ser feitas, geralmente indicadas por conta de suspeitas clínicas mais específicas. Por exemplo: pH, triglicerídeos, bilirrubinas, amilase, lactato, glicose, além das culturas quando há suspeita de infecção. Diagnóstico diferencial • • • • •
Massa ovariana Hepatomegalia volumosa Esplenomegalia Obesidade Distensão intestinal
GREEN BOOK GUIA AMBULATORIAL DE GASTROENTEROLOGIA E HEPATOLOGIA
19
Referências Bibliográficas BACON, B.R. Cirrose e suas complicações. In: HARRISON, T.R., FAUCI, A.S., BRAUNWALD, E., JAMESON, J.L., KASPER, D.L., HAUSER, S.L., LONGO, D.L.. Medicina Interna. 17. ed. Rio de janeiro: McGraw-Hill; 2008. cap. 302, p. 1978-1979. ROSA, H. Doenças do Fígado e das Vias Biliares . In: PORTO, C.C. Semiologia Médica. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. cap. 89, p. 691-694. RUNYON, B. A. Care of patients with ascites. The New England Journal of Medicine, v. 330, n. 5, p. 337-42, 3 fev. 1994. RUNYON, B. A. et al. The serum-ascites albumin gradient is superior to the exudatetransudate concept in the differential diagnosis of ascites. Annals of Internal Medicine, v. 117, n. 3, p. 215-20, 1 ago. 1992. RUNYON, B. A. Management of adult patients with ascites caused by cirrhosis. Hepatology, v. 27, n. 1, p. 264-72, jan. 1998.
SINAIS E SINTOMAS EM GASTROENTEROLOGIA E HEPATOLOGIA
20
GREEN BOOK GUIA AMBULATORIAL DE GASTROENTEROLOGIA E HEPATOLOGIA
21
Asterix (Flapping) Autor: Ricardo Libório Revisor: Lourianne Cavalcante
Definição Asterix ou flapping é um sinal neurológico bem característico, porém não patognomônico, da Encefalopatia Hepática (EH). Consiste em um movimento involuntário das mãos semelhante ao bater de asas. Para avaliar a presença de asterix deve-se solicitar que o paciente estenda os braços para frente e faça dorsoflexão das mãos. Em um paciente normal, o posicionamento das mãos se mantém estável, ao passo que em um paciente acometido pelo sinal, suas mãos caem progressivamente em movimentos ritmados, devido a presença de ciclos de relaxamentos seguidos de contrações da musculatura. Em alguns casos, o flapping não acontece espontaneamente, sendo necessário o médico hiperestender os punhos do paciente para observá-lo. Nesse caso, tem-se o chamado flapping induzido. Abordagem/investigação diagnóstica A presença de asterix em um paciente com cirrose hepática deve ser prioritariamente investigada como um sinal de EH. A encefalopatia é uma síndrome neuropsiquiátrica que pode surgir em pacientes portadores de graus avançados de insuficiência hepática. Essa síndrome abrange outros sinais e sintomas que devem ser investigados como: letargia, desorientação, fala arrastada, comportamento inapropriado, dentre outros. Uma vez confirmado o diagnóstico de EH, deve-se classificar o estágio da mesma. No quadro abaixo, observa-se o estadiamento da EH, assim como a presença ou ausência de asterix:
SINAIS E SINTOMAS EM GASTROENTEROLOGIA E HEPATOLOGIA
22