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GENERANDO COMPETENCIAS Pág. 1

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INDICE CAPITULO I INFECCIONES EN EL TRATAMIENTO ONOLOGICO…

PRINCIPALES INFECCIONES EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO .......................................... 3 ASPECTOS GENERALES ............................................................................................... 3 BACTERIAS Y NEUTROPENIA ...................................................................................... 5 MANEJO DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES VENOSOS CENTRALES ... 12 MEDIDAS PREVENTIVAS ........................................................................................... 14 PROFILAXIS ANTIBACTERIANA ................................................................................. 14 PROFILAXIS ANTIFÚNGICA ....................................................................................... 15 PROFILAXIS ANTIVIRAL ............................................................................................. 16 NEUTROPENIA FEBRIL ............................................................................................. 23 COMPLICACIONES DE LA RADIOTERAPIA................................................................. 28 COMPLICACIONES BUCALES DE LA RADIOTERAPIA. .................................................... 28 COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA RADIOTERAPIA: .................................................. 30 ALTERACIONES DE LA NUTRICIÓN VALORACIÓN CUIDADOS EN LA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL ......................................................................................................... 42 MALNUTRICIÓN Y CÁNCER ..................................................................................... 42 PREVALENCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO ......................... 42 CAUSAS DE DESNUTRICIÓN EN EL CÁNCER ................................................................. 44 MECANISMOS POR LOS QUE APARECE DESNUTRICIÓN EN EL CÁNCER ...................... 45 VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y DE LA DIETA DEL PACIENTE ONCOLÓGICO .............................................................................................................................. 55 VALORACIÓN NUTRICIONAL ........................................................................................ 55 PROBLEMÁTICA NUTRICIONAL EN .......................................................................... 63 RADIOTERAPIA: ...................................................................................................... 63 MUCOSITIS Y DISFAGIA ........................................................................................... 63 EFECTOS SECUNDARIOS CON REPERCUSIÓN NUTRICIONAL ....................................... 63 CUESTIONARIO V .................................................................................................... 74

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Capítulo I

INFECCIONES EN EL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO.

PROFILAXIS, TRATAMIENTO Y CUIDADOS.

PRINCIPALES INFECCIONES EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO ASPECTOS GENERALES Uno de los progresos más destacables de la medicina en los últimos años es el incremento de la expectativa de vida en los pacientes oncológicos. Esto es el resultado de la combinación de diferentes medidas terapéuticas entre las que cabe destacar: la administración de quimioterapias más intensivas, el trasplante de médula autólogo y alogénico, las transfusiones de plaquetas, la utilización de factores estimuladores de colonias de granulocitos, la disponibilidad de catéteres intravasculares de larga duración, el progreso de las técnicas de diagnóstico por imagen y el desarrollo de nuevos antimicrobianos en su utilización terapéutica o preventiva. Sin embargo, el incremento de la supervivencia durante períodos de profunda inmunosupresión ha hecho de las infecciones una de las complicaciones más frecuentes y devastadoras en estos pacientes1.

Muchas de las medidas, inicialmente justificadas para prevenir complicaciones, finalmente son utilizadas para justificar riesgos terapéuticos mayores con el consiguiente incremento de complicaciones hemorrágicas, disrupción de mucosas, fallos muti-orgánicos e infecciones.

Existen diferencias importantes entre las enfermedades hematológicas y los tumores sólidos, fundamentalmente en relación con la incidencia y severidad de las complicaciones infecciosas (Tabla 1).

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INFECCIONES RELACIONADAS CON LA NEUTROPENIA La neutropenia es el factor de riesgo de desarrollo de infección más importante en el paciente oncológico. Aunque se puede presentar de forma espontánea en el contexto de la enfermedad de base, en la gran mayoría de ocasiones tiene lugar como consecuencia de la quimioterapia antitumoral. Son numerosos los agentes quimioterápicos utilizados en el paciente oncológico; la tabla 2 recoge las características de éstos y su efecto mielo-supresivo.

Se puede asumir que el 100% de los pacientes que presentan un recuento de neutrófilos inferior a 500/mm3 durante más de 10 días desarrollarán fiebre y si el recuento es inferior a 100/ mm3 dicha complicación puede poner en riesgo su vida2. El inicio precoz de antibioterapia en esta situación es fundamental, además deben ser administrados en la primera hora de la aparición de la fiebre. Aunque es obligado la obtención de hemocultivos de forma sistemática en todo proceso de neutropenia febril, en sólo el 30% de éstas se documentará bacteriemia3,4.

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BACTERIAS Y NEUTROPENIA

Hasta los años 80 la mayoría de las series en pacientes neutropénicos informaban del protagonismo de los bacilos gram-negativos. En la actualidad, aunque las mortalidades más altas se mantienen asociadas a las infecciones por enterobacterias (E. coli, Proteus spp, Klebsiella spp) y Pseudomonas aeruginosa, la frecuencia de las infecciones por gram-positivos supera claramente a las anteriores. La pronta utilización de antibióticos eficaces frente a gram-negativos, la utilización profiláctica de quinolonas y la consiguiente selección de estreptococos, y las infecciones por estafilococos coagulasanegativos asociada a catéteres explican en gran parte este fenómeno. Los anaerobios justifican menos del 1% de las bacteriemias en las neutropenias febriles1,4.

HONGOS Y NEUTROPENIA Las infecciones fúngicas están presentes en el 40% de las necropsias de los pacientes con neoplasias hematológicas. La utilización previa de antibióticos, los corticoides, los catéteres venosos centrales, la nutrición parenteral y la inmunosupresión celular son factores de riesgo de infección fúngica. Los neutrófilos juegan un papel crucial en el control de estas infecciones.

Si existe una infección fúngica en las fases precoces de una neutropenia, habitualmente son secundarias a colonizaciones de catéteres venosos o sinusitis. Las infecciones fúngicas profundas, al igual que las producidas por bacterias resistentes o poco frecuentes, suelen ocurrir en periodos tardíos de neutropenias prolongadas.

La forma de expresión habitual de la aspergilosis es la fiebre refractaria a antibioterapia en presencia de infiltrados pulmonares. La puerta de entrada suele ser pulmonar. Es preciso sospecharlo en presencia de dolor pleurítico, hemoptisis y la presencia de derrame pleural o infiltrado pulmonar localizado. El hallazgo en la tomografía computarizada de un halo de menor atenuación rodeando un infiltrado pulmonar en un paciente con neutropenia severa es muy sugestivo de aspergilosis. Cuando la neutropenia se recupera, la presencia de una cavitación en el interior del infiltrado constituye el llamado signo de la media luna, también característico de aspergilosis, aunque se puede observar en otras infecciones por hongos hialinos o mucormicosis. La presencia de Aspergillus en esputo, aunque puede constituir una colonización debe incitar a un pronto tratamiento ya que la posibilidad de desarrollar una forma invasiva es muy elevada en estos pacientes.

Las infecciones en los senos paranasales pueden extenderse rápidamente a las estructuras adyacentes y el cerebro. La inspección visual de la mucosa nasal y la presencia de lesiones focales, sobre todo si son necróticas, pueden adelantar el diagnóstico5-10.

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Las infecciones por Candida spp pueden producir infecciones superficiales limitadas a orofaringe y esófago o producir infecciones profundas. La esofagitis en estos pacientes suele producir disfagia y dolor retroesternal. La endoscopia pone en evidencia exudados blanquecinos, aunque a veces pueden ser confundidos por úlceras más frecuentemente producidas por virus herpes o citomegalovirus. Por ello es necesario un cultivo o incluso un estudio histológico para visualizar la presencia de pseudohifas. La candidemia suele presentarse como fiebre, con repercusión general en presencia de antibioterapia prolongada. Si existen lesiones cutáneas estas suelen ser pequeños nódulos rosados con o sin presencia de un área central necrótica.

Trichosporon beigelii o Fusarium spp pueden producir infecciones similares en neutropenias severas. Neutropenias prolongadas pueden dar lugar a visión borrosa o escotomas por endoftalmitis candidiásica, pero también se pueden observar en fase de recuperación. La candidiasis crónica hepática o candidiasis hepato-esplénica sí que se observa típicamente en la fase de recuperación de la neutropenia. Ésta se caracteriza por la presencia de hepatoesplenomegalia, dolor abdominal y elevación de fosfatasa alcalina en un paciente que se mantiene febril a pesar de recuperar su neutropenia.

Una ecografía o una tomografía computarizada suelen poner en evidencia las llamadas lesiones en ojo de buey, que constituyen zonas de necrosis con una zona central más densa a nivel de hígado o bazo. Sólo la presencia de hemocultivos, cultivos de zonas estériles o hallazgos histológicos de afectación tisular deben hacer el diagnóstico de candidiasis invasiva. La presencia de Candida spp en secreciones naturales, como secreción nasal, esputo u orina, no debe ser considerada diagnóstica. No obstante, en algunos casos con especial sospecha, el aislamiento de Candida en 2 ó más zonas colonizadas puede ser altamente sugestivo de infección diseminada. A pesar de algunas controversias, la presencia de un hemocultivo con Candida debe obligar a su tratamiento inmediato, al menos hasta poder descartar una forma invasiva.

Candida albicans continúa siendo la especie más frecuente, seguida de Candida tropicalis, Candida glabrata y Candida parapsilosis, ésta última habitualmente asociada a infecciones de catéter. Sin embargo, en los últimos años han resurgido otras especies como C. krusei, C. lusitaniae, C. utilis, C. dublinensis y C. guillermondii. La introducción de fluconazol y otros azoles ha condicionado la selección de Candidas no albicans con resistencia a azoles en estos pacientes como C. krusei y C. glabrata, aunque también se han propuesto otros factores11-15.

Otros hongos como Trichosporon beigelii16,17, Blastoschizomices capitatus18, Saccharomyces cerevisiae19, Rhodotorula spp y Malassezia furfur se han identificado también como agentes causantes de funguemia por agentes levaduriformes, siendo la cauterización vascular y peritoneal los principales riesgos para su desarrollo. Fusarium es el único hongo filamentoso que suele producir funguemia, habitualmente junto a lesiones cutáneas necróticas en pacientes con neutropenias muy severas. Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides y Penicillium marneffei, los llamados hongos regionales, pueden producir también

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Cuidados de Enfermería en Oncología funguemia, pero no específicamente en pacientes neutropénicos.

Pseudallescheria spp, Fusarium spp y Alternaria spp, son hongos filamentosos hialinos que pueden producir infecciones indistinguibles de las producidas por Aspergillus spp20,21. Mucormicosis suele producir infiltración vascular y rápida producción de necrosis, aunque esto es extensible a todos los hongos filamentosos. Además de afectación pulmonar y más rara abdominal, es característica en pacientes neutropénicos al igual que en pacientes con cetoacidosis diabética las formas rinocerebrales, con edema facial unilateral doloroso, oftalmoplejia y descarga nasal serosanguinolenta 22,23.

MANEJO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) en sus últimas guías terapéuticas de 2002 recoge una clasificación de riesgo de infección en los pacientes con neutropenia y unas pautas de actuación con relación a estos grupos de riesgo24.

En el pasado la mayoría de las recomendaciones hacían hincapié en la utilización de combinaciones antibióticas en esta indicación. Sin embargo, en los últimos años ha habido diferentes estudios que han mostrado la eficacia de las pautas antibióticas en monoterapia25-27. Un reciente meta-análisis ha ratificado esta tendencia (Paul M y col). En este estudio se recogen 7.800 pacientes en 47 ensayos clínicos aleatorizados realizados entre 1981 y 2000.

Se comparan pautas en monoterapia (piperacilina/tazobactam, carbapenem, ceftacidima, cefepima) con pautas en combinación (ureidopenicilina o cefalosporinas de tercera generación + aminoglucósido). La mortalidad global fue del 6,2%, no observándose diferencias significativas entre las diferentes pautas (RR:0,85; CI95%:0,72-1,02). Tampoco se observaron diferencias en relación con el riesgo de colonización o sobreinfección25.

No se recomienda la utilización inicial de vancomicina en estos pacientes salvo que concurra alguna de las siguientes circunstancias: a. Sospecha clínica de infección de catéter. b. Colonización conocida por S. pneumoniae resistente a penicilina o por S. aureus resistente a meticilina. c. Presencia de mucositis severa. d. Pacientes que hayan recibido profilaxis con fluoquinolonas 28.

La utilización de antifúngicos en estos pacientes, el tipo y el momento de utilización, han sido también motivo de constante debate. Recientemente la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas (SEIMC), la Sociedad Española de Hematología (AEHH) y la Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ), han elaborado un consenso que recoge las recomendaciones para el uso de antifúngicos en estos pacientes29. Se mantiene la indicación de introducirlos de forma tardía, tras cuadros febriles superiores a 96 h, refractarios a antibioterapia.

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Para su utilización se recomienda una correcta evaluación clínica del paciente, que incluye la realización de TC de alta resolución, la determinación (opcional) de galactomanano (antigenemia de Aspergillus) en suero, el conocimiento de la profilaxis antifúngica utilizada por el paciente (si la hubiere) y la utilización de ambientes protegidos (aislamiento en habitación con filtros HEPA de alta eficacia). Si el paciente no ha recibido profilaxis antifúngica y ha permanecido en habitación con filtros HEPA se puede utilizar fluconazol, a no ser que la TC y/o un test de galactomanano positivo indiquen una posible aspergilosis. Si el paciente ha recibido profilaxis con azoles o presenta riesgo alto de aspergilosis se recomienda la utilización de anfotericina B o caspofungina. La anfotericina B deoxicolato mantiene su uso en algunos centros. Entre las anfotericinas lipídicas el grupo recomienda el uso de anfotericina liposomal (3 mg/kg/día).

INFECCIONES RELACIONADAS CON INMUNOSUPRESIÓN CELULAR Y HUMORAL La inmunosupresión celular, a diferencia de otro tipo de pacientes como los infectados por VIH, los trasplantados de órgano sólido o los que padecen enfermedad injerto contra huésped tras un trasplante alogénico de médula ósea, no suele tener tanta relevancia como la neutropenia en los pacientes oncológicos no complicados. Sin embargo el uso de dosis altas de esteroides en algunos pacientes y sobre todo la utilización en los últimos años de análogos de purina como cladribina o fludarabina, que producen una profunda inmunosupresión celular, ha hecho cambiar esta situación en los últimos años.

Además de las infecciones por micobacterias, cabe mencionar en este apartado la infecciones por Listeria monocytogenes, Legionella spp, Nocardia spp, Salmonella spp. y otros agentes menos comunes30-32.

Las dos terceras partes de los pacientes que sufren infección por Listeria spp presentan afectación del sistema nervioso central (meningitis, meningoencefalitis y encefalitis) y una tercera parte cursan con bacteriemia primaria. Además, también se han descrito neumonías, endoftalmitis, abscesos rectales y miocarditis. La puerta de entrada es gastrointestinal, y una parte de los enfermos debutan con diarrea. En el caso de meningoencefalitis, el líquido cefalorraquídeo suele mostrar pleocitosis con predominio de neutrófilos, aunque no siempre, e hipoglucorraquia. La tinción de gram no suele poner en evidencia la presencia de microorganismos. El tratamiento recomendado consiste en ampicilina y aminoglucósidos.

La infección por Legionella spp. puede ser nosocomial o comunitaria. La expresión clínica es de neumonía aguda, asociada a cefalea y dolor abdominal.

L. pneumophila es la especie más habitual, pero se han descrito infecciones por otras especies como, L. micdadei, L. bozemanii y L. dumoffii. Estas últimas especies se han relacionado con una mayor tendencia a producir infiltrados pulmonares con cavitación, aunque la presentación más frecuente es parcheada y con tendencia a la extensión. La visualización en muestras respiratorias del microorganismo mediante inmunofluorescencia o por cultivo constituyen la forma habitual de diagnóstico, aunque si se trata de L.

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Cuidados de Enfermería en Oncología pneumophila serotipo 1, que es el que justifica el 80% de las infecciones por esta especie, la detección de antígeno en orina posee una alta rentabilidad.

Dada la elevada mortalidad del cuadro, es recomendable ante su sospecha, el inicio de tratamiento empírico. Eritromicina, con o sin rifampicina, ha sido clásicamente el tratamiento de elección. Sin embargo los nuevos macrólidos, especialmente azitromicina, tienen una actividad in vitro superior y mayor penetrabilidad intracelular y pulmonar. Las fluoquinolonas también poseen una excelente actividad31,32.

Aunque de forma excepcional, también se producen infecciones por Nocardia asteroides, y en menor medida por otras especies. Normalmente cursa con infiltrados nodulares pulmonares con tendencia a la cavitación y acompañados de derrame pleural. Es muy frecuente la afectación del sistema nervioso central, mayoritariamente en forma de abscesos. En el contexto de nocardiosis diseminadas son frecuentes las manifestaciones cutáneas, habitualmente de tipo ulceroso. Otras localizaciones más raras son: artritis, miocarditis, adrenalitis, orquiepididimitis, y mediastinitis32.

La frecuencia de infecciones por Salmonella no-typhi es claramente inferior a la observada en pacientes con infección por VIH pero puede ocurrir en pacientes oncológicos. Su forma de presentación más habitual es la bacteriemia sin foco primario, aunque también se describen infecciones del tracto urinario, gastroenteritis, infección de partes blandas, artritis, neumonías, infecciones vasculares, sinusitis, meningitis, colecistitis y peritonitis32.

Se han comunicado de forma excepcional infecciones por microorganismos poco comunes. En este sentido merecen ser destacados: Rhodococcus equi, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Bartonella henselae, Leuconostoc y otros32.

La inmunosupresión celular predispone a determinadas infecciones fúngicas como criptococosis y pneumocistosis. Ambas son poco frecuentes en pacientes no infectados por VIH. Las infecciones virales predominantes en los pacientes oncológicos son producidas por Herpes simplex, Herpes zoster y Citomegalovirus. Es muy elevada la frecuencia de estomatitis herpética tras mucositis en pacientes que reciben quimioterapia, con presencia de úlceras dolorosas en mucosa oral, incluido encías. No es infrecuente la extensión a esófago, simulando las infecciones candidiásicas. La afectación perineal en solitario es rara. La diseminación a hígado, bazo, pulmones y riñones puede ocurrir pero es infrecuente32,33.

La reactivación de Herpes zoster es frecuente en estos pacientes.

Habitualmente afecta a una dermatómera pero con posibilidad de afectación multimetamérica o visceral, incluyendo hígado y cerebro. La neumonía por Varicela zoster u otras formas graves se puede ver en niños con leucemia linfática aguda o linfoma34.

Las infecciones por virus B o C son raras en la actualidad dado el control

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Cuidados de Enfermería en Oncología adecuado de los hemoderivados.

Las infecciones por Citomegalovirus suelen ser reactivaciones asociadas a inmunosupresión intensa o primoinfecciones tras hemoderivados o trasplantes.

Aunque pueden cursar con síndrome viral, no son raras las manifestaciones gastrointestinales, como hepatitis o ulceraciones esofágicas o intestinales35,36.

También son prevalentes en estos enfermos las infecciones por virus respiratorios, como virus respiratorio sincitial, influenza, parainfluenza, adenovirus y picornavirus37.

La inmunosupresión celular predispone a infecciones por parásitos y protozoos pero su incidencia es extremadamente baja en pacientes oncohematológicos.

No obstante, es preciso tener en cuenta aspectos epidemiológicos como historia de viajes o enfermedades previas en este tipo de pacientes ante cuadros febriles no explicados.

La reactivación de Toxoplasma gondii puede producir abscesos cerebrales. Se han descrito enterocolitis por Criptosporidium. Strongiloides stercoralis puede también producir diarrea y cuadros graves de hiperinfestación. En pacientes residentes en zonas endémicas de Strongiloides stercoralis es recomendable un análisis de heces para descartar estados de portador asintomático antes de ser sometido a inmunosupresión38.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS ASOCIADAS AL USO DE ANÁLOGOS DE PURINAS Los análogos de purina son habitualmente utilizados en neoplasias hematológicas de origen linfoide, aunque también se utilizan en la macroglobulinemia de Waldestrom, linfomas no-Hodgkin, síndrome de Sezary y tricoleucemia. Incluyen: fludarabina, cladribine, y pentostatina.

Producen diferentes grados de inmunosupresión. A nivel celular provocan linfopenia de células T e inhibición de citoquinas; a nivel granulocítico, fludarabina y cladribine producen neutropenia en 15-75%; y además favorecen el descenso de celulas B, de monocitos y de inmunoglobulinas 39,40.

Los datos iniciales con la utilización de análogos de purina mostraron aumento de la tasa de infecciones por P.carinii y Listeria monocytogenes en fases precoces (primeras 6 semanas), e infecciones por virus varicela zoster en fases más tardías, con linfocitopenias más profundas. También se han observado infecciones por Nocardia, tuberculosis e infecciones fúngicas.

Todo esto ha propiciado la utilización de profilaxis en pacientes que reciben análogos de purina. Ésta incluye fundamentalmente la prevención de L. monocytogenes, virus Varicela zoster, P. carinii e infecciones fúngicas. En pacientes que reciben fludarabina, algunos autores proponen la utilización de cotrimoxazol, tres veces por semana, hasta 2-6 meses después de suspender el tratamiento con fludarabina.

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Cuidados de Enfermería en Oncología La prevención antiherpática se realiza con aciclovir (200 mg/8h po), o famciclovir (500 mg/12 horas), o valaciclovir (500 mg/12 hras) y su utilización se recomienda en pacientes con infecciones herpéticas previas o serologia positiva, si existen recuentos de linfocitos CD4<50/mm 3, manteniendo la misma pauta en casos de recurrencia. También se plantea la utilización de inmunoglobulinas y/o vacunación en los casos seronegativos. Si se lleva a cabo un TMO autólogo y se utiliza fludarabina en el acondicionamiento se recomienda la monitorización de citomegalovirus con antigenemia o PCR, con utilización de ganciclovir en casos de replicación y profilaxis antifungica, de forma similar a lo que se hace en TMO alogénicos41,42.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS ANTICUERPOS MONOCLONALES

ASOCIADAS

AL

USO

DE

La tabla 3 recoge los diferentes anticuerpos monoclonales con utilización terapéutica oncológica y los antígenos a los que van dirigidos.

Alemtuzumab (CAMPATH-1H) es un anticuerpo dirigido frente a la glicoproteína de membrana celular CD52, expresado en la mayoría de linfocitos B y T normales y malignos, células NK, monocitos y macrófagos. Produce mielosupresión, con neutropenias profundas en la quinta parte de los pacientes. Produce infecciones oportunistas por linfopenia (CD4 y CD8), con recuperación lenta de recuentos (hasta 1 año). Un reciente estudio (Keating y col) con alemtuzumab en pacientes con fallo a fludarabina confirmó la presencia de infección en el 55% de los pacientes, siendo severa en el 27% de ellos. El 10% presentaron sepsis (gram-positivos y gram-negativos) y un 20% desarrollaron infecciones oportunistas durante o tras el tratamiento (Citomegalovirus, Herpes zoster, P. carinii, aspergilosis...). Por ello, los autores recomiendan profilaxis en los pacientes que reciben alemtuzumab con cotrimoxazol, fanciclovir, fluconazol o itraconazol en neutropenias severa >1014 días y monitorización de CMV durante el tratamiento o incluso durante los siguientes meses43-45.

Rituximab (Rituxan“) es un anticuerpo dirigido frente al antígeno CD20 presente en los linfocitos B. CD20 se expresa en >90% de todas las células B de linfomas no-Hodgkin y leucemias linfoides crónicas. Está indicado en LNH-B MODULO V

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Cuidados de Enfermería en Oncología folicular o de bajo grado, en recaída o refractario, y en LNH-B de grado alto o intermedio, sólo o en combinación con quimioterapia. Se han descrito asociadas a Rituximab las siguientes complicaciones: reactivacion de hepatitis B, reactivación de citomegalovirus y virus herpes y parvovirus B19 con producción de aplasia de serie roja46-48.

MANEJO DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES VENOSOS CENTRALES La bacteriemia asociada a la cauterización endovascular constituye la principal causa de bacteriemia en estos pacientes, sobre todo por microorganismos gram-positivos.

Diagnóstico de la bacteriemia asociada a catéter En presencia de signos locales inflamatorios en la puerta de entrada del catéter o hemocultivos positivos obtenidos mediante venopunción directa, el diagnóstico de certeza de infección asociada a catéter pasa por la retirada de éste y confirmación de la colonización del segmento distal del mismo. Ésta queda establecida cuando se observan mediante cultivo semi-cuantitativo la presencia de >15 u.f.c. tras rodamiento de dicho segmento en placa (técnica de Maki) o más de 1.000 u.f.c./ml si se aplica una técnica cuantitativa (técnica de Cleri). En presencia de bacteriemia es posible atribuir el origen de la misma al catéter sin necesidad de retirar éste, mediante la utilización de hemocultivos cuantitativos pareados (a través de catéter y a través de venopunción directa).

Si no se dispone de hemocultivos cuantitativos, la interpretación cualitativa de los hemocultivos siempre es controvertida dado el frecuente papel contaminante de hemocultivos de los agentes habitualmente implicados en la infección de catéter.

Entre las circunstancias que apoyan que el catéter sea la fuente real de bacteriemia al utilizar hemocultivos cualitativos se encuentran el aislamiento repetido del mismo microorganismo (por lo menos 2 hemocultivos positivos para estafilococos coagulasa-negativo), el crecimiento en menos de 24-48 h. desde la extracción, la presencia de signos inflamatorios en la inserción del catéter, y la ausencia de otro foco evidente productor de bacteriemia49-51.

IMPORTANCIA DEL AGENTE CAUSAL El agente causal debe ser valorado no sólo en la elección de la antibioterapia específica sino también a la hora de optar por conservar el catéter. La experiencia obtenida en los casos de infecciones producidas por levaduras, S. aureus, Bacillus spp, Corynebacterium JK y bacilos gram-negativos (fundamentalmente Pseudomonas spp y Stenotrophomonas spp) no es MODULO V

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Cuidados de Enfermería en Oncología favorable, con un elevado índice de recidivas, muy superiores a las observadas cuando las infecciones son producidas por otros agentes, fundamentalmente por estafilococos coagulasa-negativo. Por ello, en presencia de estos agentes no es recomendable un tratamiento conservador del catéter51,52.

CÓMO TRATAR SIN NECESIDAD DE RETIRAR EL CATÉTER Si existe sospecha de infección, siempre hay que intentar la retirada del catéter. Sin embargo, en determinadas circunstancias, donde la colocación de un nuevo catéter pueda ser comprometida dadas las características del paciente y con agentes poco virulentos (p.e estafilococos coagulas-negativo) puede intentarse un tratamiento conservador. Es recomendable que la antibioterapia sea administrada a través de las luces del catéter, incluso de forma rotatoria, y garantizar una exposición antibiótica mantenida, prolongando la duración de la administración. La evidencia de esta necesaria exposición prolongada de antibióticos a nivel endoluminal lo constituyen las técnicas que conllevan el sellado endoluminal con antibióticos.

Este sellado consiste en la adición de antibióticos a la solución anticoagulante que se aplica tras el uso del catéter hasta su próxima utilización. Posibilita incluso evitar la necesidad de administración sistémica de antibióticos más allá de la prolongación del cuadro séptico asociado, aunque en espera de estudios controlados es recomendable la utilización del sellado como un tratamiento aditivo y no sustitutivo de la antibioterapia sistémica.

Las dosis recomendadas oscilan entre 0,1 mg/ml y 5 mg/ml. Se han utilizado con éxito en el sellado diferentes antimicrobianos, como vancomicina, teicoplanina, clindamicina, rifampicina, aminoglucósidos o quinolonas.

Es preciso recordar que el tratamiento conservador debe llevar siempre implícito una especial vigilancia clínica del paciente, sobre todo en las primeras 48-72 horas. Si pasado este tiempo el paciente sigue con fiebre o signos sugerentes de infección debe retirarse el catéter53,54.

ANTIBIOTERAPIA Y DURACIÓN Vancomicina es el tratamiento de elección en las bacteriemias asociadas a catéter producidas por estafilococos resistentes a meticilina. La experiencia con teicoplanina es más reducida, aunque puede ser utilizada con éxito. La duración del tratamiento no está bien definida, sin embargo 7 días de tratamiento son suficientes en bacteriemias por estafilococos coagulasa negativos. En S. aureus, vancomicina es la elección en cepas resistentes a meticilina; para las cepas sensibles a meticilina el tratamiento debe hacerse con isoxazol penicilinas, como cloxacilina, o una cefalosporina de primera generación.

La duración en bacteriemias por S. aureus no complicada deben ser mínimo 10, y posiblemente 14 días. Las causadas por Candida sp pueden ser tratadas con fluconazol si el agente es C. albicans o C. parapsilosis; sin embargo, en C.

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Cuidados de Enfermería en Oncología glabrata o C. kruseii, el tratamiento de elección es anfotericina B. En el resto de agentes etiológicos la elección del antibiótico se realizará según antibiograma.

En caso de retirada del catéter, las duraciones anteriormente mencionadas de la antibioterapia pueden reducirse49-51.

MANEJO EN LAS INFECCIONES COMPLICADAS La persistencia de fiebre o bacteriemia tras la retirada del catéter deben hacer sospechar la presencia de una infección profunda, fundamentalmente tromboflebitis supurada o endocarditis. Un examen físico que incluya la detección de nuevos soplos cardíacos, la realización de ecocardiografía, un examen funduscópico, o un estudio de flujos venosos, son recomendables, especialmente en bacteriemias por S. aureus y Candida sp. La confirmación de una infección complicada asociada (endocarditis o tromboflebitis supurada) antes de la retirada del catéter es una indicación absoluta de retirada del mismo. Una vez retirado el catéter la antibioterapia debe ser mantenida en estos casos durante 4 semanas.

MEDIDAS PREVENTIVAS

El riesgo de infección es muy elevado en determinados pacientes, éste es el caso de los trasplantes de médula ósea y fundamentalmente aquellos que son sometidos a un trasplante alogénico. En estos casos se plantean diferentes estrategias preventivas. A continuación se presentan las líneas generales en que se basan este tipo de medidas.

PROFILAXIS ANTIBACTERIANA Un meta-análisis que recoge 14 estudios y un total de 1.239 pacientes demostró una incidencia significativamente inferior de bacteriemia por gramnegativos con el uso de fluoquinolonas en neutropénicos (1,9% vs 15,9%, p<0,001). Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en las bacteriemias por gram positivos (18,1% vs 16,9, p=0,6) ni en la mortalidad de causa infecciosa (4,4% vs 5,3%, p=0,4).

En algunos estudios se ha señalado que las fluoquinolonas constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de bacteriemias por gram positivos, especialmente Estreptococo viridans. Para ello, se han ensayado estrategias que asocian a las fluoquinolonas, antibióticos activos frente a gram positivos, como penicilina, amoxicilina o macrólidos, fundamentalmente roxitromicina. Un meta-análisis de 6 estudios aleatorizados demostró una reducción significativa de la bacteriemia por gram-positivos en los pacientes que recibieron dicha combinación (19% vs 34%, p<0,001) (Bow y col).

En los últimos años se ha observado la aparición reciente de infecciones por E. coli resistentes a quinolonas. Esto, unido a la poca influencia que esta medida tiene sobre la mortalidad de los pacientes, ha hecho que algunos hospitales

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Cuidados de Enfermería en Oncología abandonen el uso de fluoquinolonas de forma profiláctica. No obstante, no existe ningún estudio en la actualidad con un diseño correcto que permita definir de forma concluyente el papel de las fluoquinolonas en esta indicación.

En la actualidad, y a la espera de estudios definitivos, los hospitales donde se utilicen las fluoquinolonas de forma profiláctica deberían determinar el porcentaje de pacientes neutropénicos que desarrollan bacteriemia por E. coli.

El empleo de fluoquinolonas debería ser abandonado cuando dicho porcentaje sea superior a 10-20%, que son las cifras esperadas cuando no se realiza ningún tipo de profilaxis.

En la práctica es recomendable realizar un frotis rectal antes de iniciar quimioterapia. No estaría indicada la profilaxis con fluoquinolonas cuando se constata que el paciente está colonizado por una cepa de E. coli resistente a quinolonas. En los restantes casos es importante evitar un uso más prolongado del necesario de la profilaxis. Ésta se debería iniciar unos 5-6 días antes del inicio presumible de la neutropenia y suspender al recuperar la cifra de neutrófilos (>500/ml), o al instaurarse un tratamiento antibiótico empírico por un cuadro febril. En cuanto a la fluoquinolona a utilizar, los resultados de un estudio prospectivo aleatorizado favorecen el uso de ciprofloxacino frente a norfloxacino, por su mayor eficacia en prevenir el desarrollo de episodios febriles e infecciones documentadas57.

En el pasado la utilización de decontaminación intestinal con fármacos no absorbibles era frecuente en estos pacientes. En la actualidad se desaconseja su uso dada la poca eficacia y el riesgo de desarrollo de resistencias. La utilización de cotrimoxazol tiene indicación clara como prevención de la infección por P. carinii en estos pacientes. Sin embargo, su uso como profilaxis antibacteriana tiene los siguientes problemas: falta de actividad frente a P. aeruginosa, fácil desarrollo de resistencias, mielotoxicidad (se debe administrar a partir del prendimiento medular) y toxicidad cutánea (exantema).

PROFILAXIS ANTIFÚNGICA El objetivo es la prevención de infecciones graves por Candida spp y Aspergillus spp.

Los antifúngicos no absorbibles (nistatina y anfotericina B oral) reducen la infección superficial y colonización por Candida spp, pero no son eficaces en la prevención de candidiasis ni aspergilosis invasivas. Su uso no es recomendable. En relación con los azoles, estudios aleatorizados con placebo han demostrado que fluconazol reduce significativamente la colonización y la candidiasis superficial58. En los pacientes no sometidos a TMO alogénico no se ha demostrado un beneficio en la reducción de las candidasis invasivas ni de la mortalidad. Sin embargo, este beneficio (incluyendo reducción de candidiasis invasiva y mortalidad) sí se ha observado en los pacientes sometidos a dicho trasplante. En estos pacientes el uso de fluconazol se asocia a una mayor

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Cuidados de Enfermería en Oncología selección de cepas de Candida resistentes a azoles (C. glabrata y C. krusei). El fluconazol no tiene actividad frente a Aspergillus spp ni otros hongos filamentosos. Itraconazol tiene actividad frente a Aspergillus spp pero su absorción errática, agravada en pacientes con mucositis, y su interacción con ciclosporina hacen problemático su uso. La nueva formulación oral de itraconazol (con ciclodextrina) aumenta notablemente su biodisponibilidad y algunos estudios han mostrado resultados esperanzadores, siendo ésta una clara indicación para su uso en la actualidad59.

Respecto a la anfotericina B, ni su empleo en spray ni en aerosol han demostrado un claro beneficio en la reducción de la aspergilosis invasiva en los pacientes con TMO, y además su tolerancia es mala. La utilización de anfotericina B intravenosa, tanto en su forma convencional como en las formas lipídicas, no han demostrado una clara superioridad en relación con fluconazol en candidiasis, y su potencial beneficio en aspergilosis no ha sido demostrado en estudios amplios.

PROFILAXIS ANTIVIRAL Aciclovir La profilaxis frente a virus Herpes simplex con aciclovir intravenoso hasta el día +28 se ha mostrado eficaz y segura (no retraso en el prendimiento medular). El aciclovir oral es igualmente eficaz, pero frecuentemente hay problemas de cumplimiento y tolerancia, por lo que se recomienda la vía intravenosa. Aunque hay algunos estudios que demuestran cierto beneficio en la prevención de CMV con la administración de aciclovir a dosis altas hasta el día +100, es claramente inferior a ganciclovir (ver más abajo) y no se recomienda su uso para este objetivo.

Ganciclovir60-63 Es el agente que ha demostrado más eficacia en la prevención de infección y enfermedad por CMV. Se puede utilizar mediante dos estrategias:

Profilaxis universal Consiste en la administración a todos los pacientes de ganciclovir (a dosis de 5-10 mg/kg/d) desde el día –7 hasta el día 1 y reinstaurarlo (a dosis de 5-6 mg/kg/d) en el momento del prendimiento medular hasta el día 120. Las ventajas teóricas de la profilaxis universal son la eliminación de la enfermedad en prácticamente todos los casos (salvo los que desarrollan enfermedad antes del prendimiento medular) y la eliminación de monitorización microbiológica.

Sin embargo, presenta los siguientes inconvenientes: a. Administración de un fármaco mielotóxico en pacientes que nunca iban a presentar reactivación (hasta un 60%). b. No se ha demostrado un aumento de la supervivencia.

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Cuidados de Enfermería en Oncología c. Se produce un aumento de la incidencia de enfermedad tardía por CMV asociada a un retraso de la recuperación de la actividad linfocitotóxica específica frente a este virus.

Profilaxis guiada por marcadores de replicación (tratamiento anticipado o “preemptive therapy”) Estaría diseñada para limitar el uso de agentes tóxicos a pacientes de riesgo de desarrollo de enfermedad. Como marcadores de replicación o actividad viral se han utilizado el cultivo de CMV en sangre o lavado broncoalveolar, o la detección en sangre de antígeno pp65 (antigenemia) o PCR. El marcador más utilizado es la antigenemia.

La antigenemia se ha mostrado más sensible y precoz que el cultivo, y su posibilidad de cuantificación hace que el número de células positivas se correlacione con el riesgo de desarrollar enfermedad. Su valor predictivo es dependiente de los grupos de riesgo (EICH, no emparentados...). La experiencia con PCR es menor, aunque aportaría la ventaja sobre la antigenemia (que requiere un número mínimo de leucocitos en sangre periférica para su aplicación) que puede ser aplicable a pacientes neutropénicos.

Con pautas cortas de tratamiento anticipado usando ganciclovir, con monitorización con antigenemia o PCR, se han descrito grados similares de eficacia a la profilaxis universal, con menor toxicidad y riesgo de reactivación tardía. Algunos autores recomiendan individualizar las profilaxis con ganciclovir según grupo de riesgo (Tabla 4).

GAMMAGLOBULINAS El uso de inmunoglobulinas para la prevención de CMV es muy controvertido.

En general, no se ha demostrado eficaz, y a la vista del elevado coste y dudoso beneficio la mayoría de los autores no la recomiendan. Sin embargo, su uso está extendido en trasplante alogénico, dado que disminuye el número de infecciones bacterianas y fúngica y disminuye la incidencia de EICH, que es

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Cuidados de Enfermería en Oncología considerado factor de riesgo de enfermedad por CMV. En este sentido las gammglobulinas inespecíficas han demostrado resultados similares a la inmunoglobulina específica anti CMV.

VACUNAS Recientemente, el subcomité de Complicaciones Infecciosas del Grupo Español de Trasplante Hematopoyético y la Sociedad Española de Higiene, Medicina Preventiva y Salud Pública, han elaborado un programa de vacunación específico para receptores de TPH que está recogido en la tabla 5.

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NEUTROPENIA FEBRIL Las infecciones en el paciente oncológico son más frecuentes que en la población general debido a la propia inmunosupresión del tumor, así como a la producida como consecuencia del tratamiento quimioterápico.

DEFINICIÓN La definición de neutropenia febril según los criterios de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas es la siguiente: FIEBRE: una sola toma de temperatura oral de 38,3ºC, o una temperatura de 38°C mantenida durante una hora (la temperatura axilar es 0,5-0,6°C inferior a la oral).

NEUTROPENIA: menos de 500 neutrófilos/mm3 o menos de 1.000 neutrófilos / m m3 si se prevee un descenso a menos de 500.

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL En esta situación se considerará siempre que la etiología de la fiebre es de naturaleza infecciosa.

Desde el punto de vista práctico se dividirán a los pacientes en dos grupos:  ALTO RIESGO: 1. Pacientes en tratamiento por leucemias y aquellos que han recibido tratamiento de quimioterapia intensiva con trasplante de stem-cell o alogénico.

2. Pacientes con neutropenia prolongada de 7 días o más.

3. Pacientes con neutropenia antes de que hayan pasado 7 días desde que recibieron el ciclo de quimioterapia.

Estos pacientes son vulnerables no sólo a infecciones bacterianas, sino también a infecciones múltiples por hongos, virus y parásitos. Tienen peor evolución.  RIESGO MODERADO: todos los demás casos. o Se debe tener en cuenta que el reconocimiento de la existencia de una infección, no siempre es fácil debido a la escasa respuesta inflamatoria que se desarrolla pudiendo incluso no producirse fiebre. o Los patrones de infección en estos pacientes están bien establecidos, de forma que el primer episodio febril habitualmente está producido por bacterias que suelen ser sensibles a antibióticos. Mientras que en las MODULO V

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Cuidados de Enfermería en Oncología neutropenias profundas y prolongadas, las infecciones por hongos y por bacterias resistentes suelen ser la norma.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA EN URGENCIAS  La Historia Clínica de estos pacientes será similar a la de cualquier enfermo con fiebre, teniendo en cuenta los siguientes datos: -¿Qué tipo de tumor padece el paciente?.

-¿Qué tipo de quimioterapia recibe?. Fecha del último ciclo.

-¿Estaba el paciente neutropénico antes de consultar?.

-¿Cuántos días lleva con síntomas?.

-¿Ha tenido episodios previos de neutropenia?.

-¿Toma esteroides u otros inmunosupresores de forma prolongada?.

-¿Es portador de un acceso vascular central o de otro tipo de catéteres?.

-¿Ha estado expuesto a algún tipo concreto de infección?.  En los signos clínicos de estos pacientes tendremos en cuenta: o Los pacientes neutropénicos no expresan los signos clínicos típicos, debido a una disminución de la respuesta inflamatoria. Se considerará la fiebre siempre signo de infección. o La tos no productiva, la taquipnea y la disnea son sugestivas de afectación pulmonar aún en ausencia de lesiones radiológicas. o El dolor abdominal puede significar infección grave (colecistitis, tiflitis, diverticulitis...) aún en ausencia de signos de irritación peritoneal o de abdomen agudo.  La exploración física debe ser especialmente cuidadosa, haciendo hincapié en los siguientes puntos: o Inspección de senos paranasales y de la cavidad bucal buscando la existencia de mucositis. o Inspección del ano y área perineal (no se hará tacto rectal por el peligro de producir lesiones durante el mismo). o Existencia de catéteres intravasculares (tipo Hickman) con signos de infección local.  Dentro de las exploraciones complementarias solicitaremos: o Dos hemocultivos previos al inicio del tratamiento antibiótico, que serán procesados también para microorganismos de larga incubación (éstos se repetirán cada 48 horas mientras persista la fiebre y no se haya identificado el patógeno responsable).

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Cuidados de Enfermería en Oncología o Si el paciente es portador de un catéter intravascular, se obtendrán cultivos de cada una de las luces del catéter así como de sangre periférica. o Exudado faringeo. o Urocultivo. o Analítica convencional: sistemático de sangre, iones, urea, glucosa, calcio, creatinina, estudio de coagulación con PDF y Dímero D, bioquímica hepática (si es posible). o Radiografía de tórax: se ha discutido sobre el valor inicial de la radiografía en pacientes sin sintomatología, ya que la clínica puede ser muy leve y no existir infiltrados debido a la escasa respuesta inflamatoria del paciente. Sin embargo es extremadamente útil tener una radiografía basal, dado que el paciente puede desarrollar en la evolución infiltrados pulmonares. o Radiografía de senos: útil en pacientes con sonda nasogástrica, dolor facial u obstrucción nasal. o TAC abdominal si se sospecha infección intraabdominal. o TAC craneal si cefalea no febril, focalidad neurológica o alteración del estado mental.  A pesar de la valoración meticulosa de estos pacientes sólo en un 20-50% se consigue encontrar el foco infeccioso. Por este motivo es muy importante la valoración clínica meticulosa diaria mientras siga persistiendo la fiebre. A medida que se prolonga la neutropenia, aumenta el riesgo de infecciones por bacterias resistentes así como de infecciones por hongos, virus y parásitos.  454 TRATAMIENTO Debido a la gran mortalidad que se asocia a la infección en el paciente inmunocomprometido, el tratamiento antibiótico debe ser PRECOZ e iniciarse antes de conocer la etiología. Es preciso asegurarse de que se inicia en la Sala de Urgencias tras extraer los dos hemocultivos y la analítica general.

La neutropenia febril siempre es un criterio de ingreso.  Cuidados generales: o Aislamiento del paciente. o Dieta sin crudos. o Lavados corporales con un antiséptico (clorhexidina). o Enjuagues orales con un colutorio antiséptico (hexetidina +/- nistatina).  Tratamiento antibiótico en pacientes sin foco infeccioso: Como norma general se usará un beta-lactámico con actividad frente a Pseudomonas más un aminoglucósido. La combinación actualmente más recomendada es:

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Cefepime 2 gr/iv/8h o Ceftazidima 2 gr/iv/8h + Amikacina 500 mgr/iv/12h o 1 gr/iv/24h en 250cc de salino 0,9% en 60- 90 minutos.

En pacientes alérgicos a penicilina: Ciprofloxacino 400 mgr/iv/8h + Vancomicina 1 gr/iv/12h +/- Amikacina 1 gr/iv/24h.  Tratamiento antibiótico en pacientes con foco infeccioso: o Pacientes con mucositis, infección perineal o intraabdominal: Meropenem 1 gr/iv/8h. + Amikacina 1 gr/iv/24h diluido en 250cc de suero salino 0,9% en 60-90 minutos. o Infección del catéter intravascular:  Añadiremos al tratamiento con Cefepime (o Ceftazidima) y Amikacina: Vancomicina 1 gr i.v en 500cc de suero salino 0,9% cada 12h a pasar en 60-90 minutos.  Si el paciente es alérgico a Vancomicina, se usará Teicoplanina 600 mg/IV/24h. (Las tres primeras dosis cada 12 h y después cada 24 h).  Será necesario retirar el catéter cuando exista una tromboflebitis séptica o infección purulenta del túnel.  El uso de la Vancomicina en estos pacientes desde Urgencias, se limita a la evidencia de infección del catéter, o bien en ausencia de ésta, cuando exista inestabilidad hemodinámica. o Infiltrados pulmonares:  El paciente neutropénico con infiltrados pulmonares suele tener mal pronóstico.  Se deberá considerar la realización de broncoscopia con lavado broncoalveolar de forma precoz para intentar aislar los microorganismos responsables.  Inicialmente desde la Sala de Urgencias pautaremos tratamiento antibiótico con Cefepime (o Ceftazidima) más Amikacina, a las mismas dosis recomendadas en apartados anteriores. Una vez dispongamos del lavado broncoalveolar, modificaremos el tratamiento en función de los gérmenes aislados. o Meningitis aguda bacteriana: Ante la sospecha de meningitis aguda bacteriana en paciente neutropénico, iniciaremos tratamiento con: Ampicilina a dosis de 2 gr/iv/4 horas y Gentamicina (5 mg/Kg/día) más Ceftazidima a dosis de 2 gr/iv/8 horas o Cefepime 2 gr/iv/8-12 horas. (ver cuadro 58.4, pág 406).  Factores estimulantes de colonias: MODULO V

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o El uso de factores estimulantes de colonias ha demostrado disminuir la duración de la neutropenia, aunque es controvertido que disminuya de forma significativa la morbimortalidad. o En general se usará G-CSF: 30 millones de unidades/sc/24h, en casos de neutropenias profundas (pacientes con leucemias, linfomas, o sometidos a quimioterapias intensivas), o cuando la situación clínica sea comprometida.

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COMPLICACIONES DE LA RADIOTERAPIA El tratamiento agresivo del cáncer puede producir efectos tóxicos tanto en las células normales como en las cancerosas, ellos repercuten principalmente en el sistema gastrointestinal, incluso en la boca, porque sus células se renuevan continuamente. 4 Por cada millón de habitantes con cáncer hasta 400 000 pueden presentar complicaciones bucales con una frecuencia del 100% cuando se aplica radioterapia, en el 80% de los pacientes trasplantados, y en el 40% de los tratados con quimioterapia. 4 - 5 Las causas principales de las complicaciones bucales del cáncer pueden, entonces, atribuirse tanto a la estomatotoxicidad directa como a la estomatotoxicidad indirecta. Las toxicidades directas comienzan por la lesión primaria de los tejidos orales. Las indirectas son causadas por efectos secundarios no orales que afectan secundariamente la cavidad oral, como la mielo supresión, la pérdida de células inmunes situadas en los tejidos y la pérdida de elementos salivales de protección 4.

Las complicaciones bucales de la radioterapia entorpecen la alimentación de los enfermos así como su estado psíquico, todo lo cual va en detrimento de la calidad de vida del enfermo. 6-11 Es importante que el estomatólogo, como parte del equipo de la atención primaria en salud, participe en el tratamiento multidisciplinario de los pacientes oncológicos, realizando acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación con el objetivo de elevar la calidad de vida de los mismos.

En el programa nacional de estomatología se plantea que el tratamiento estomatológico de los pacientes con cáncer debe ser priorizado, pero lo cierto es que existe inexperiencia en el abordaje integral de los cancerosos, pues esta actividad siempre se ha realizado en la atención intra -hospitalaria y su enfoque ha estado históricamente encaminado a la atención secundaria.

Existen numerosos factores de riesgo locales y psico-sociales que desencadenan y agravan las complicaciones bucales de la radioterapia y que son muy difíciles de controlar desde el hospital, por lo que se considera importante brindar una información preliminar sobre el papel del estomatólogo general integral en el mejoramiento de la calidad de vida del paciente oncológico en la atención primaria de salud.

COMPLICACIONES BUCALES DE LA RADIOTERAPIA. Las complicaciones bucales de la radioterapia pueden aparecer de manera inmediata o aguda, durante el tratamiento de tratamiento o, de manera tardía

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Cuidados de Enfermería en Oncología con carácter crónico. 12, 13 Complicaciones inmediatas: 1. Mucositis: es una inflamación del tejido oral que puede ser provocada por la quimioterapia o la radioterapia; suele aparecer como una o varias úlceras rojas y ardientes que pueden infectarse y agravarse. Aparece entre los 7 y 10 días después de comenzado el tratamiento y cuando no hay infección, hay curación espontánea por lo general, en 2 ó 4 semanas. 4 2. Infecciones:  Micóticas: es frecuente encontrar infecciones por oportunistas por cándida con un aspecto clínico semejante al producido en los pacientes diabéticos. La mielo supresión, la disfunción salival y son factores que determinan y precipitan su aparición. 12  Virales: son frecuentes las infecciones por el herpes virus, el herpes zoster y el Epstein Barr, producen un cuadro clínico caracterizado por la formación de diferentes úlceras dolorosas, que pueden ser numerosas y que comprometen la alimentación de paciente. El riesgo de diseminación sistémica, de mortalidad y morbilidad aumenta con el grado de inmunosupresión y su duración.  Bacterianas: Pueden aparecer agravarse o reagudizarse infecciones bacterianas periapicales y periodontales produciendo cuadros severos que pueden tener su repercusión sistémica.

3. Disfunción de glándulas salivales: 

Sialadenitis: se caracteriza por inflamación e infección de la glándula salival, al principio puede ser blanda y luego, si se hace crónica puede tener consistencia dura. Puede producir dolor y xerostomía. 13



La xerostomía: (boca seca) ocurre cuando las glándulas salivales producen muy poca saliva. Los síntomas de xerostomía incluyen sequedad, sensación de ardor o malestar (especialmente en la lengua), labios agrietados, grietas en las esquinas de la boca, cambios en la superficie de la lengua, dificultad al usar dentaduras postizas y dificultad al beber fluidos. La severidad de la xerostomía depende de la dosis de radiación y del número de glándulas irradiadas.

La xerostomía provoca los cambios siguientes en la boca: 1. La saliva no humedece y se pone espesa y viscosa.

2. El ácido de la boca no se puede neutralizar, y se pierden los minerales de los dientes.

3. Aumenta la patogenicidad de la flora bucal.

4. La placa dental se pone pesada y gruesa y las partículas permanecen en la boca y entre los dientes.

5. El ácido que se produce después de comer o beber alimentos dulces provoca más pérdida de minerales de los dientes y produce caries dentales.

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4. Disfunción del sentido del gusto (disgeusia): La etiología probablemente se asocie con varios factores, incluso neurotoxicidad directa de las células gustativas, xerostomía, infección y condicionamiento psicológicos. En comparación, no obstante, una dosis total de radiación fraccionada de más de 3.000 Gy reduce la acuidad de la sensación de los sabores dulces, agrios, amargos y salados. Se ha postulado el daño de la micro vellosidad y a la superficie externa de las células gustativas como el mecanismo principal de la pérdida del sentido del gusto. En muchos casos, la acuidad del sabor se recupera dos o tres meses después del cese de la radiación.

Sin embargo, muchos otros pacientes desarrollan hipogeusia permanente.

5. Dolor: Puede variar su intensidad y depende del daño tisular producido y de la neurotoxicidad.

Los efectos biológicos de las radiaciones se deben a la ionización de la materia viva, y las lesiones celulares dependen de los efectos tóxicos de los productos de trastornos proteínicos, de la inactivación de los sistemas enzimáticos, y de disminución del diámetro de los vasos. De la coagulación de los coloides enzimáticos y de la desnaturalización de nucleoproteínas. El daño tisular es latente por lo que los tejidos tendrán una susceptibilidad aumentada si se vuelven a irradiar, como su efecto es acumulativo los daños pueden ser irreversibles y por lo tanto pueden producirse complicaciones tardías o crónicas de la radioterapia.14, 16 COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA RADIOTERAPIA: 1. Fibrosis y atrofia de la mucosa: se deben a los daños tisulares y predispone a la aparición de lesiones de la mucosa.

2. Caries dental: Se producen cuando el campo de irradiación es en cabeza y cuello, las caries que se producen son rampantes, muy destructivas y su ubicación de preferencia es la región cervical de los dientes, la dentina se torna de color negro parduzco y el avance de la lesión puede conllevar a la pérdida de los dientes a largo plazo.

3. Osteorradionecrosis: Caracterizada por la lisis ósea, más frecuente en la mandíbula, pueden observarse secuestros óseos y se desarrollan con más frecuencia si existen lesiones óseas previas.

4. Disgeusia: Puede tornarse permanente y los síntomas son los mismos ya descritos en el acápite anterior.

5. Ageusia: Si el daño producido e los tejidos es severo puede perderse definitivamente la sensación gustativa lo que conlleva a la anorexia de los pacientes.

6. Fibrosis muscular y cutánea: Puede limitar los movimientos mandibulares y en ocasiones producir trismo.

7. Infecciones: pueden hacerse crónicas en dependencia de la inmunodepresión.

Alteraciones en el desarrollo óseo y dentario en los niños: Depende de la edad del paciente al momento de recibir las radiaciones. cuando un paciente recibe terapia radiante a la edad entre 8 a 10 meses, suele

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Cuidados de Enfermería en Oncología producirse alteraciones en los gérmenes dentarios como:17 o Enanismo de los dientes. o alteraciones en el desarrollo de las raíces, si al momento de la radiación ya se formó la corona del diente. o Calcificación prematura de algunos dientes, ocasionando la erupción precoz de las piezas afectadas. o En ocasiones se puede lesionar la germen dentario originando que no se forme el diente. o También puede producirse hipoplasia de los maxilares a partir de las dosis de 10 a 40 grey.18 8. Xerostomía: la disminución de la cantidad de saliva puede ser permanente sobre todo si se irradian las parótidas o una zona muy cercana a ellas, por lo que a predisposición a caries y enfermedades de las mucosas es muy elevada.19,20

COMPLICACIONES SICOLÓGICAS DE LA RADIOTERAPIA: La amenaza de la supervivencia, as supuestas mutilaciones, los cambos en los hábitos y en la auto imagen de la persona debido a los tratamientos del cáncer condicionan ciertas reacciones psicológicas ante esta enfermedad.21 La mayoría de los pacientes con cáncer reaccionan ante la enfermedad con una sentimientos de rabia, tristeza, angustia, miedo, variaciones de humor que lo acompañan principalmente durante los primeros 100 días del diagnóstico donde el paciente necesita pasar por una fase de adaptación. Estos sentimientos pueden manifestarse con insomnio, fatiga, irritabilidad, euforia, anorexia, peleas con familiares, insistencia en continuar con actividades no saludables y en ocasiones hay descuido por la higiene personal, sobre todo a bucal. 22 FACTORES DE RADIOTERAPIA:

RIESGO

DE

LAS

COMPLICACIONES

DE

LA

Un factor de riesgo es una característica o circunstancias detectables en individuos o grupos, asociadas con una probabilidad incrementada de experimentos sin daño a la salud. Los factores de riesgo pueden ser tanto indicadores de riesgo como causas de daño a la salud.23 Este enfoque de riesgo puede ser útil para:       

Definir políticas de educación para la salud.

Mejorar la atención a la salud (aumento de cobertura).

Modificar los factores de riesgo.

Reorganizar el sistema de salud según niveles de atención.

Adiestrar al personal de salud.

Autocuidado y atención a la familia.

Atender a la comunidad.

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Cuidados de Enfermería en Oncología  Política intersectorial.

FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIALES  Estilos de vida no saludables: dieta rica en grasas, tabaquismo y alcoholismo.  Bajo nivel de educación sanitaria.  Personalidad y formas de enfrentamiento: potencian los estilos de vida no saludables.  Ambiente social: relacionado con el bajo nivel económico que condiciona el déficit nutricional y el estrés, y con la pobreza de vínculos afectivos de apoyo o falta de estos.  Estados afectivos: están relacionados con los sentimientos.  Funcionamiento familiar: Las familias disfuncionales que no brindan comprensión, apoyo y colaboración con el enfermo, que lo marginan y no lo ayudan constituye una barrera para el tratamiento de la enfermedad y que dificulta la alimentación e higiene del paciente, lo que lo predispone e las complicaciones de la terapia ionizante.

FACTORES DE RIESGO GENERALES:  Edad: los ancianos y los niños son más vulnerables a las complicaciones de la radioterapia.  Estado nutricional deficiente: disminuye las reservas del organismo.  Estadio y ubicación del tumor: determinan la radicalidad en el tratamiento.  Enfermedades de base: Complejizan el tratamiento, retardan la cicatrización y predisponen a infecciones como es el caso del SIDA y de la diabetes entre otras.

FACTORES DE RIESGO LOCALES:  Higiene bucal deficiente: Propicia la aparición de caries, de enfermedades periodontales y de infecciones de la mucosa.  Caries y enfermedades endodónticas: pueden ocasionar dolor al paciente, comprometer su nutrición y provocar fracturas dentarias con la consiguiente lesión de la mucosa.  Restos radiculares: son focos de infección y constituyen un riesgo de osteorradionecrosis.  Lesiones de la mucosa: pueden agravarse e infectarse y comprometer la alimentación del paciente.  Infecciones: pueden agravarse y diseminarse sistémicamente.  Dispositivos ortodóncicos: pueden lesionar las mucosas.  Prótesis desajustadas: Producen lesiones de la mucosa.  Disfunción de la articulación témporomandibular: puede dificultar la alimentación y la higiene del paciente y propiciar la desnutrición y las infecciones.  Anomalías salivales: Predisponen la aparición de caries y de enfermedades de los tejidos blandos bucales.  Traumas físicos: pueden comprometer integridad ósea o de a mucosa.

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Cuidados de Enfermería en Oncología FACTORES DE RIESGO TERAPÉUTICOS: Son aquellos que están relacionados con la radioterapia como tal. Ellos son controlados por el radioterapeuta el cual seleccionará el tratamiento más efectivo pero también menos agresivo para lograr los objetivos terapéuticos planteados.  Dosis total.  Cantidad de aplicaciones.

FACTORES DE RIESGO INHERENTES A LOS SERVICIOS:  Ubicación geográfica de las unidades estomatológicas: muchas veces los pacientes con tumoraciones malignas presentan dificultades para la locomoción o ara el traslado a las unidades de salud, bien sea por su estado de salud, por la falta de apoyo de la familia o porque la clínica se encuentre muy alejada de su vivienda, por lo que es necesario implementar variantes que faciliten la atención a estos pacientes.  Falta de priorización en la atención a estos pacientes: puede ocasionar que estos pacientes, muchas veces con un estado síquico y físico afectado requieran de largas horas de espera para ser atendidos o simplemente que no se les brinde una atención diferenciada que responda a las necesidades particulares del paciente y que pueda provocar la desmotivación del mismo y la falta de cooperación lo que al final se traduce en la no asistencia a consulta o en la persistencia de los factores de riesgo de complicaciones de la radioterapia antes del tratamiento radiante.  Es válido recordar que en el programa Nacional de atención estomatológica integral a la población el paciente oncológico es un paciente especial y como tal debe tratarse.  Pobre información y experiencia en el trabajo con el paciente oncológico por parte de los profesionales de la estomatología, pues históricamente se hospital y en muy contadas ocasiones los profesionales de la atención primaria han tratado a este grupo de pacientes especiales.  Limitaciones materiales: Producen un retardo en la atención del paciente y entorpecen el tratamiento que requieren.  Accesibilidad cuali-cuantitativa de los servicios (Cobertura): Conspiran contra ala atención priorizada y oportuna.  Atención de servicio no oportuna: al hablar de oportuna nos referimos a no lograr que el enfermo sea saneado desde el punto de vista estomatológico previamente a la terapia radiante.  Deficiente calidad de los servicios: puede provocar las recidivas en la aparición de los factores de riesgo eliminados sin la calidad requerida o la persistencia de algunos no detectados.

PAPEL DEL ESTOMATÓLOGO GENERAL EN EL MANEJO DEL PACIENTE ONCOLÓGICO. El personal de la atención primaria (APS) puede ofrecer al resto de los niveles del sistema nacional de salud un gran apoyo y ser el eslabón que medie entre el enfermo, la familia y el entorno social, pues posee un mejor conocimiento de

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Cuidados de Enfermería en Oncología los aspectos psicosociales y económicos del paciente, puede contribuir a una valoración integral de la enfermedad y colaborar en la decisión terapéutica lo que permite la conclusión del tratamiento, la rehabilitación del enfermo y su resocialización.24 Dentro de los objetivos de la APS está brindar una atención integral a los pacientes para lo cual se necesita promover salud, prevenir enfermedades, garantizar el diagnóstico temprano, la atención integral ambulatoria y hospitalaria oportuna y continuarla en la comunidad.25 Por otro lado el programa nacional de atención estomatológica integral a la población propone brindar tratamiento estomatológico integral priorizado y seguimiento evolutivo a los pacientes tratados en diferentes etapas clínicas del cáncer donde se incluye además la atención a los pacientes ingresados por largo períodos de tiempo.26 De todo esto se deduce que la atención estomatológica de los pacientes oncológicos incluye intervenciones específicas antes, durante y después de la terapia oncológica que tendrán un enfoque biosicosocial, ya que los aspectos sociales de las complicaciones tienden a agravar los problemas.25 INTERVENCIÓN ANTES DE LA TERAPIA ONCOLÓGICA: Como el cáncer es una enfermedad crónica no transmisible, la conducta a seguir en cuanto a los pasos a seguir en el manejo del paciente no difieren de lo estipulado en el programa nacional de atención estomatológica integral la población, pero existen especificidades del tratamiento de esta enfermedad.

Las intervenciones antes del tratamiento oncológico tienen el objetivo de eliminar la mayor cantidad posible de factores de riesgo de complicaciones de la radioterapia y el saneamiento del paciente de manera priorizada y oportuna, es decir, el enfermo de cáncer debe comenzar su tratamiento oncológico con la categoría de paciente saneado establecida en el análisis de la situación de salud.26 En ocasiones el factor tiempo conspira contra el logro de la conclusión de los tratamientos estomatológicos, por lo que las consultas que se programen para tratar a los pacientes oncológicos deben realizarse en las primeras horas de la mañana, se debe efectuar la mayor cantidad posible de intervenciones en cada sesión y priorizar siempre las exodoncias y sin olvidar la educación sanitaria que debe brindársele al paciente y a sus familiares sobre la necesidad de asistencia a consulta y sobre la alimentación e higiene.  Dispensarización del paciente.  Detección y control de los factores de riesgo.  Educación de pacientes y familiares.  Realización de tratamientos odontológicos que el paciente requiera y el tiempo permita, tales como:27-30 o Exodoncias (debe ser lo 1ro, como mínimo 2 semanas antes de iniciar la radioterapia)

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Endodoncia.

Tratamiento de las caries existentes.

Eliminación de irritantes mucosos.

Tratamiento de las disfunciones articulares.

Profilaxis excelente.

Aplicación de fluoruros Profilaxis excelente que incluya además de los aspectos bucales la psicoterapia de apoyo que el paciente necesita.

INTERVENCIONES DURANTE LA TERAPIA RADIANTE: Tienen por objetivo mejorar la calidad de vida de los pacientes durante el tratamiento con radiaciones minimizando sus reacciones adversas. El estomatólogo deberá mantener comunicación con el facultativo del centro hospitalario donde se encuentra recluido el paciente y si las condiciones geográficas lo permiten realizar visitas al hospital para intervenir en la toma de decisiones terapéutica de conjunto con el estomatólogo especializado en la atención oncológica.

Las acciones a realizar dependen de la gravedad de las complicaciones, en ocasiones pueden resolverse en la atención primaria pero si son graves deben tratarse por los especialistas.

ACCIONES A REALIZAR:  Psicoterapia de apoyo.  Educación sanitaria del paciente y sus familiares sobre la necesidad de colaborar con el paciente en su alimentación, en la higiene oral y en el cumplimiento de las indicaciones médicas.  Control de factores de riesgo sobre todo la dieta, y los hábitos tóxicos.  Cuidado de la higiene oral.  Protección de las mucosas con lubricantes para evitar la deshidratación.

Tratamiento específico de la lesión que se produzca. a. Mucositis: tratamiento paliativo con aplicaciones tópicas de lidocaína al 2%, Benzocaína, enjuagatorios con agua oxigenada al 3% para eliminar costras, evitar el uso de las prótesis. b. También pueden aplicarse medicamentos de medicina natural y tradicional con efecto cicatrizante, analgésico y antiséptico como la sábila, el llantén, la cebolla, etc., siempre y cuando no contengan alcohol. c. Dentro de las indicaciones al paciente y familiares están las siguientes:4 d. Enjuagues suaves (o sea, solución salina "normal" al 0,9% y/o de bicarbonato de sodio) e. Aplicación de agentes de recubrimiento de la mucosa (p. Ej., soluciones antiácidas, soluciones de caolín)

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Cuidados de Enfermería en Oncología f. Aplicación de anestésicos tópicos (p.ej., lidocaína viscosa, gel y aerosol de benzocaína, enjuagues de diclonina, soluciones de difenhidramina) sobre todo 5 ó 10 min. ante de as comidas. g. Xerostomía: Aplicaciones de soluciones mineralizantes, de antisépticos que no contengan alcohol, y de sustitutos salivales; otra medida puede ser la indicación de alimentos que estimulen la secreción salival, y la ingestión de abundante líquido. h. La utilización de silogogos puede aconsejarse, en este caso puede indicarse la pilocarpina 5mg 3 veces al día, esta dosis puede incrementarse luego de una semana de tratamiento indicando 10mg en la noche.31 i. Infecciones: Se tratan con antibacterianos, antimicóticos y antivirales sistémicos y tópicos, pero las bacterianas que requieran de exodoncias deberán diferirse siempre que sea posible hasta 6 meses o 1 año después de concluida la radioterapia.5 j. Dolor: indicación e analgésicos de preferencia los esteroideos. k. Disgeusia: Suplemento con sulfato de zinc, administración de alimentos cortados o batidos para disminuir el tiempo del alimento en la boca, suministración de refrigerios para aumentar las calorías y nutrientes, procura alimentar al paciente con los alimentos de su preferencia.32 En el transoperatorio no deben realizarse tratamientos quirúrgicos y los conservadores se harán con sumo cuidado, si es necesario efectuar un tratamiento de endodoncia deberá administrarse antibiótico previamente.

INTERVENCIONES DESPUÉS DE LA TERAPIA: Las complicaciones orales son producto del daño a los tejidos orales, del debilitamiento del sistema inmunitario y de la disminución del proceso normal de curación ya que, cuando la radiación incide sobre los vasos se produce una vasculitis que interfiere en el flujo sanguíneo normal y por consiguiente retarda rodos los mecanismos fisiológicos de respuesta del organismo asociados con el sistema hemático.8,33 Como es lógico las cuestiones aquí mencionadas justifican la necesidad de la atención estomatológica oportuna y priorizada de los pacientes tributarios de radioterapia de cabeza y cuello. Pero en realidad pueden presentarse varias situaciones con respecto a la salud bucal de los pacientes irradiados: 1. El paciente fue saneado previa terapia oncológica y solo presenta las secuelas de la oncoterapia.

2. El paciente no fue saneado antes del tratamiento oncológico y presenta patologías estomatológicas de base, y además padece de complicaciones bucales de la radioterapia.

3. El paciente presenta alguna enfermedad estomatológica y no padece de complicaciones de la radioterapia.

El tratamiento curativo de cualquier enfermedad estomatológica puede realizarse como el de rutina, previa interconsulta con el médico de cabecera,

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Cuidados de Enfermería en Oncología para cerciorarse de la inexistencia de una leucosis o de situación específica que constituya un riesgo para el paciente, de ser necesario se pondrá tratamiento médico para poder realizar las intervenciones odontológicas pertinentes dentro el que se incluyen las acciones siguientes:5,19,26  Control de factores de riesgo ya mencionados.  Tratamiento específico de las complicaciones crónicas: o Caries rampantes: Deben tratarse con las medidas de higiene y dieta adecuada, y realizar las restauraciones lo antes posible y el material restaurador por excelencia para este tipo de lesiones que casi siempre son cervicales, son los ionómeros o compómeros por la liberación sostenida de flúor aunque en dependencia de la situación clínica, pueden utilizarse otros materiales. o Xerostomía: ya se describió en el acápite anterior. o Osteorradionecrosis: corresponde al estomatólogo el control de la higiene y de los factores de riesgo, el tratamiento curativo y rehabilitdor de esta afección corresponde a los especialistas. o Disgeusia y ageusia: Ya descrito en el acápite anterior. o Fibrosis muscular y cutánea acompañada o no de trismo: control de factores de riesgo y remisión al rehabiitador para realizar termo y mecanoterapia. o Atrofias de las mucosas: indicación de vitaminoterapia y tratamiento preventivo de las lesiones mucosas. o Infecciones: Ya descrito en el acápite anterior. o Alteraciones del crecimiento y desarrollo de los dientes y maxilares: Corresponde al equipo multidisciplinario del segundo nivel de atención. o Chequeos periódicos. o Enjuagatorios fluorados considerando a paciente como de alto riesgo de caries. o Profilaxis bucales semestrales. o Rehabilitación protésica en la atención primaria o en los servicios epecializados según las secuelas producidas.

Es válido aclarar que de ser necesaria una exodoncia, posterior al tratamiento esta debe realizarse al menos 1 año después del mismo, usando anestesia sin vasoconstrictor (existe daño vascular) y se debe prescribir antibiótico profilácticamente 1h antes y hasta 6 días después para evitar infecciones sobreañadidas.6,19,34 COMENTARIO. La tendencia al incremento e le edad en la población y el deseo e mantener los pacientes su dentadura en buen estado, sugiere que los odontólogos traten cada vez más a pacientes con cáncer y por lo tanto, deben estar informados sobre los aspectos relacionados con la atención oncológica que pueden modificar el estado de la cavidad bucal.

La evaluación del estado bucal y la estabilización de la enfermedad oral antes de la terapia oncológica son medidas críticas para la atención completa del paciente. Esta atención debe ser por tanto preventiva, terapéutica, paliativa y rehabilitadora, debe considerar al enfermo en su contexto familiar y social para

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Cuidados de Enfermería en Oncología reducir al mínimo el riesgo de complicaciones bucales y sistémicas de la terapia oncológica.

Por otro lado es necesario resaltar que la atención del paciente oncológico debe se priorizada y oportuna para lograr su saneamiento antes de la terapia oncológica y con ello contribuir al mejoramiento de l calidad de vida del enfermo, pues la gravedad de las lesiones y su duración se minimizarán en lo posible.

Para los odontólogos actuales representa un reto el tratamiento de esos pacientes, pues, entre otras cosas, el tema se aborda muy pobremente en los programas de estudio de pre y post grado en Cuba, de ahí que se consideró de vital importancia la recopilación de información y su presentación.

Aunque en este artículo solo se hace referencia al paciente oncológico tributario de radioterapia en cabeza y cuello, sería interesante que se considerase todo lo que aquí se plantea como válido para cualquier paciente con cáncer, ya que el mismo necesita de un buen funcionamiento de la cavidad bucal para poder alimentarse adecuadamente, sin olvidar que la quimioterapia puede producir complicaciones bucales similares a las que aquí se abordan, independientemente de la localización del tumor.

Es impostergable la realización de investigaciones, proyectos y cursos que propicien los conocimientos necesarios para la comunidad odontológica cubana en aras de mejorar la calidad de vida del paciente oncológico, y que además se considere la posibilidad de la inclusión del estomatólogo como parte del equipo de atención de los pacientes con cáncer.

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ALTERACIONES DE LA NUTRICIÓN VALORACIÓN CUIDADOS EN LA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL MALNUTRICIÓN Y CÁNCER INTRODUCCIÓN La relación entre nutrición y cáncer es doble: por un lado una alimentación inadecuada puede aumentar la incidencia de determinados cánceres (aproximadamente el 30-40% de los cánceres en hombres tiene relación con la alimentación, y hasta el 60% en el caso de las mujeres) y por otro lado el propio cáncer y sus tratamientos pueden inducir la aparición de malnutrición, que puede aparecer hasta en el 40-80% de los pacientes con cáncer en el curso de la enfermedad1.

También hemos de tener en cuenta que, en el momento actual en que la obesidad es una epidemia mundial, el propio exceso de peso se ha convertido en un factor a tener en cuenta en la génesis del cáncer, sobre todo en los de mama, próstata y endometrio, así como que la propia mortalidad de algunos tipos de cáncer (hígado, páncreas…) aumenta con la obesidad2. Se estima que en EE.UU. cada año se podrían evitar 90.000 muertes por cáncer si los adultos mantuviesen su peso por debajo de un índice de masa corporal < 25 kg/m2.

El cáncer es una enfermedad de una gran importancia sanitaria, no sólo por su enorme frecuencia sino por sus estragos sobre la calidad de vida del paciente y su alta morbi-mortalidad. En España la incidencia aproximada de cáncer es de unos 320 hombres y de unas 290 mujeres por cada 100.000 habitantes; con una previsión de aumento de frecuencia del 30-40% a lo largo de los próximos 8 años, pero con una mejoría de los índices de mortalidad, principalmente por un mejor diagnóstico precoz y un mejor tratamiento antineoplásico y de sostén, dentro del que se encuentra el soporte nutricional.

PREVALENCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO Apesar de la gran frecuencia con que aparece la desnutrición en el paciente neoplásico, son muy pocos los trabajos que hagan referencia a la prevalencia o incidencia de malnutrición a lo largo de la enfermedad. Los más clásicos son los del grupo americano ECOG (Eastern Coopetarive Oncology Group) de 19803 y el de Tchekmedyan de 19954. En el primero Dewys y cols. estudiaron la perdida de peso en más de 3.000 pacientes oncológicos dividiéndolos en 3 grupos según la frecuencia de perdida de peso (Tabla 1), criticándose que no incluyeran pacientes con tumores de cabeza y cuello que son de los pacientes en que la malnutrición es más frecuente. Tchekmedyan estudió los síntomas nutricionales en 644 pacientes oncológicos de consultas externas (Tabla 2), MODULO V

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Cuidados de Enfermería en Oncología observando que en el 54% de los pacientes había disminución del apetito y que hasta en el 74% de los pacientes podía aparecer algún porcentaje de perdida de peso.

TABLA 1: FRECUENCIA DE PÉRDIDA DE PESO EN PACIENTES CON CÁNCER SEGÚN TIPO DE TUMOR. 7 FRECUENCIA DE LA PÉRDIDA DE PESO SEGÚN EL TUMOR

*Datos referidos a los dos últimos meses LNH: linfoma no Hodgkin L: leucemia Adoptado de DeWys WD et al. Am J Med 1980; 69:491-497

TABLA 2: SÍNTOMAS NUTRICIONALES EN PACIENTES AMBULATORIOS CON CÁNCER

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Con estos dos trabajos clásicos se podría concluir que en el momento del diagnóstico más del 50% de los pacientes tienen algún tipo de problema nutricional y que más del 75% han tenido pérdida de peso.

La malnutrición se presenta con más frecuencia en el cáncer de pulmón, de cabeza y cuello, de páncreas, de próstata y de estómago, y con menor frecuencia y severidad de pérdida de peso están las neoplasias de mama o hematológicas y los sarcomas.

Recientemente en nuestro país se ha realizado el estudio NUPAC sobre evaluación del estado nutricional en pacientes con Cáncer localmente avanzado o metastático, patrocinado por la SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica) y por la SENBA (Sociedad Española de Nutrición Básica y Aplicada) entre otras sociedades, estudiándose 781 pacientes hospitalizados o en régimen domiciliario/ambulatorio, durante los años 2001-2002. Se empleó como principal test el VSG-GP (Valoración Subjetiva Global Generada por el Paciente), y los resultados han mostrado que el 42,25% de los pacientes tenían anorexia, que el 52% presentaba malnutrición severa o riesgo de padecerla y que en el 83,6% de los pacientes con cáncer avanzado se requiere algún tipo de intervención nutricional.

CAUSAS DE DESNUTRICIÓN EN EL CÁNCER Alo largo de este capítulo vamos a describir tres apartados: Los mecanismos básicos de desnutrición en el cáncer; la caquexia cancerosa de forma específica; y por último describiremos las causas de desnutrición en el paciente neoplásico (Tabla 3), donde se refleja la gran complejidad de la desnutrición en el cáncer y cómo en muchas ocasiones casi todas las causas pueden estar presentes en un mismo paciente.

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Cuidados de Enfermería en Oncología TABLA 3: CAUSAS DE DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE NEOPLÁSICO

MECANISMOS POR LOS QUE APARECE DESNUTRICIÓN EN EL CÁNCER Podemos diferenciar 4 grandes mecanismos por los que puede aparecer desnutrición en el paciente canceroso: • Escaso aporte de energía y nutrientes • Alteraciones de la digestión y/o absorción de nutrientes • Aumento de las necesidades • Alteraciones en el Metabolismo de los nutrientes LA CAQUEXIA CANCEROSA Es un complejo síndrome que puede ser la causa directa de casi una cuarta parte de los fallecimientos por cáncer y que se caracteriza por debilidad y pérdida marcada y progresiva de peso corporal, grasa y masa muscular (esquelética y cardiaca); anorexia y saciedad precoz; afectación rápida del estado general (rostro emaciado, piel pálida, rugosa, sin elasticidad, perdida del vello); alteraciones metabólicas (anemia, edemas, déficit vitaminas, alteración hidroelectrolíticas) y déficit inmunológico (mayor tendencia a infecciones).

Los pacientes mantienen sus gustos alimentarios, pero ingieren menor cantidad de alimento. Se ha estimado que el 20 - 50% de los pacientes que padecen cáncer experimentan caquexia y alrededor del 65-80% en la fase terminal de la enfermedad. La caquexia no solo aumenta la morbi-mortalidad, sino que disminuye claramente la calidad de vida del paciente oncológico y además aumenta claramente el gasto sanitario.

(Figura 1)

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FIGURA 1: RELACIONES Y CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN Y LA CAQUEXIA CANCEROSA CÁNCER, DESNUTRICIÓN Y CAQUEXIA MORBILIDAD CÁNCER MORTALIDAD

LA CAQUEXIA APARECE POR DOS ALTERACIONES fundamentales: Una la malnutrición secundaria a la anorexia con una gran disminución de la ingesta y otra por un incremento de la demanda energética debida a la presencia del tumor, con una gran competencia entre el huésped y el tumor por los nutrientes.

La anorexia se manifiesta por falta de apetito y por saciedad precoz, es intensa y resistente al tratamiento, y contribuye enormemente a la pérdida de peso característica de la caquexia, y que afecta tanto a la perdida de masa grasa como masa muscular. La anorexia parece estar mediada por la elevación de citocinas y por la secreción de moléculas anorexígenas como la serotonina, así como del papel de algunas hormonas reguladoras del apetito en el sujeto sano.

Dentro de las alteraciones metabólicas, en el metabolismo glucídico existe resistencia insulínica, con dificultad para la utilización de la glucosa en el músculo esquelético, con depleción del glucógeno hepático y aumento de la neoglucogénesis a expensas de aminoácidos musculares, sobre todo alanina y glutamina, y aumento de la actividad del ciclo de Cori, sintetizándose glucosa a partir del lactato producido por el tumor. El tumor utiliza glucosa como sustrato preferente a través de la glucólisis anaeróbica formando lactato, que para reconvertirse en glucosa en el hígado consume mucha energía, lo que es un factor directo para la perdida de peso en estos pacientes.

El metabolismo proteico también se encuentra alterado con una elevación de todo el metabolismo proteico, pero predominando la degradación sobre la síntesis. Durante el ayuno no disminuye el elevado metabolismo proteico, lo que conduce a una disminución progresiva de las proteínas musculares.

El aumento de la degradación proteica puede llevarse a cabo por 3 mecanismos: el sistema lisosomal (catepsinas), el sistema dependiente de calcio (calpaínas) y el sistema dependiente de ATP y ubiquitina-proteasoma y del aumento de la apoptosis, mientras que el aumento de la síntesis proteica

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Cuidados de Enfermería en Oncología sucede sobre todo a expensas de la síntesis de proteínas de fase aguda hepáticas, como en otras situaciones de estrés metabólico grave. Las proteínas musculares degradadas proporcionan alanina, para que el hígado sintetice las proteínas de fase aguda y para la neoglucogénesis, y glutamina que será utilizada por las células tumorales para su propia proliferación, generando un déficit de este aminoácido en otros tejidos donde es un nutriente preferencial como enterocitos y células del sistema inmune5.

Alteraciones en el metabolismo lipídico: Existe un aumento de la actividad lipolítica con una movilización de las reservas de triglicéridos, sobre todo en el tejido adiposo subcutáneo, con liberación masiva de glicerol y ácidos grasos libres al torrente sanguíneo: El glicerol será utilizado como sustrato neoglucogénico por el hígado, y los ácidos grasos se utilizarán como sustrato alternativo a la glucosa por diferentes tejidos, pero no por las células tumorales, que prefieren otros sustratos energéticos como glucosa y glutamina. Por otra parte existe una disminución de la actividad de la lipoproteinlipasa lo que contribuye a un menor aclaramiento de los lípidos plasmáticos.

Otra característica de la caquexia es la hiperlipemia, tanto de triglicéridos como de colesterol plasmático.

Liberación de sustancias mediadoras de la caquexia tumoral: Existen 3 grupos de moléculas relacionadas con la aparición de la caquexia.

Hormonas como el glucagon y las catecolaminas que actúan como mediadores e algunos síntomas y alteraciones metabólicas. Un grupo de citocinas proinflamatorias liberadas por el paciente como respuesta a la agresión tumoral, entre las que se encuentran las interleucinas 1 y 6, el interferón gamma y el factor de necrosis tumoral alfa. Y por ultimo, una serie de sustancias producidas por el propio tumor, que inducen proteolisis muscular (PIF, factor inductor de proteolisis) o que intervienen en la lipólisis (factor lipomovilizador, LMF).6

CAUSAS DE DESNUTRICIÓN EN EL CÁNCER Alteraciones mecánicas o funcionales del aparato digestivo relacionadas con el tumor: la aparición de un tumor en cualquier punto del tracto digestivo puede inducir alteraciones mecánicas o funcionales que alteran de forma clara la alimentación del paciente. En los tramos más proximales los tumores de cabeza y cuello son uno de los cánceres que inducen con mayor frecuencia desnutrición, tanto por alteración en la masticación, salivación o deglución como por el dolor que con gran frecuencia se asocia.

En el tracto esofágico la aparición de disfagia es el motivo principal de desnutrición. En tumores gástricos la anorexia y la saciedad precoz, o en tramos más distales la obstrucción del transito a nivel gástrico. En los tramos más distales del tracto digestivo la aparición de cuadros oclusivos o

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Cuidados de Enfermería en Oncología suboclusivos son los aspectos más llamativos, junto con cuadros de maldigestión y malabsorción.

ALTERACIONES METABÓLICAS INDUCIDAS POR EL TUMOR. Secreción de sustancias caquectizantes: comentados anteriormente.

Causas de desnutrición relacionadas con el paciente: la Anorexia y la Caquexia tumoral.

Alteraciones psicológicas: los pacientes oncológicos padecen un gran estrés psicológico como consecuencia del diagnóstico de cáncer y del tratamiento al que van a someterse. Hay que tener en cuenta algunos factores psico-sociales que pueden provocar una alteración importante en la nutrición: La depresión, la ansiedad, el miedo son emociones comunes experimentadas por personas con cáncer y pueden contribuir a la anorexia.

También puede ocasionar inapetencia en el paciente el estrés de tener que enfrentarse con los diferentes tratamientos para el cáncer.

La vida solitaria, la incapacidad para cocinar o preparar comidas por alteraciones físicas, origina una disminución en la ingesta y por lo tanto un deterioro progresivo en la nutrición. Salir a comer es una de las mayores actividades sociales, la desgana y la aversión a la comida contribuyen al aislamiento social. Todo ello influye considerablemente en la interacción social y en definitiva en la calidad de vida.

Causas de desnutrición relacionadas con los tratamientos oncológicos: el tratamiento oncológico, en cualquiera de sus vertientes induce la aparición de desnutrición, sobre todo en aquellos casos en que se administran varios tratamientos para la curación del cáncer (cirugía, radioterapia y quimioterapia).

CIRUGÍA ONCOLÓGICA La cirugía oncológica puede ser curativa o paliativa, y siempre conlleva un estrés metabólico importante sobre todo en el caso de la cirugía curativa, con un aumento de necesidades de energía y nutrientes. Además en muchos casos el acto quirúrgico se realiza sobre un paciente que ya está malnutrido, lo que potencia las complicaciones.

En el caso de la cirugía sobre el tracto digestivo son muy numerosas las alteraciones posquirúrgicas que pueden causar desnutrición. Desde la cirugía de tumores de cabeza y cuello con amplias resecciones y plastias que pueden alterar definitivamente la normal masticación-deglución, hasta todas las resecciones esofágicas, gástricas, pancreáticas, hepáticas y biliares, de intestino delgado y colon (Tabla 4).

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TABLA 4: CAUSAS DE DESNUTRICIÓN EN LA CIRUGÍA ONCOLÓGICA

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Cuidados de Enfermería en Oncología EFECTOS SECUNDARIOS RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO (TABLA 5) Los efectos secundarios de la radioterapia dependen de la localización del tumor, de la extensión y de la dosis administrada y su fraccionamiento.

Además, los efectos secundarios dependerán de los tratamientos que haya recibido el paciente con anterioridad o que se administren concomitantemente con la radioterapia como es el caso de la quimioterapia.

Los efectos aparecen a los 8-15 días de comenzar la RT, presentan su máxima agudización cuando se han administrado los 2/3 de la dosis total y no desaparecen hasta 2-4 semanas después de haber terminado el tratamiento.

Algunos síntomas (las alteraciones del gusto o del olfato y la xerostomía) pueden tardar varios meses en recuperarse o mantenerse indefinidamente.

La radioterapia de los tumores de cabeza y cuello es la que produce más sintomatología, pudiendo dar de forma aguda mucositis, disfagia, odinofagia, xerostomía, hipo y disgeusia, y alteración o pérdida de olfato. Los posibles efectos crónicos son: xerostomía (por fibrosis de las glándulas salivares), pérdida del sabor, caries dental, úlceras, osteorradionecrosis mandibular y trismus (por fibrosis muscular).

En la Radioterapia abdominal o pélvica (estómago, páncreas, colon, recto, cérvix, útero, próstata) los efectos agudos aparecen en función de la localización de la lesión que se irradie: enteritis, colitis, y proctitis agudas, con diarrea, malabsorción, enteropatía “colerética” por efecto irritativo de las sales biliares no reabsorbidas, alteraciones hidroelectrolíticas, y cistitis. De forma crónica puede causar también diarrea, malabsorción, enterocolitis, úlceras, estenosis, fístula y cuadros suboclusivos.

TABLA 5: EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES DE LA RADIOTERAPIA SEGÚN LA LOCALIZACIÓN

Tumores de cabeza y cuello: o Odinofagia, disfagia, alteración de la de percepción sabores y olores, alteración de la secreción salival, náuseas, xerostomía y mucositis.

Torácica: o Disfagia, vómitos, estenosis esofágica Abdominal alta: o Náuseas, vómitos, anorexia MODULO V

esofagitis,

dolor

fibrosis

y

abdominal

y

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Abdomino-pélvica: o Enteritis tardía, diarrea aguda y crónica y fibrosis intestinal Corporal total: o Intensa emesis aguda EFECTOS DE LA QUIMIOTERAPIA La aparición de los síntomas y su intensidad dependen de factores como el tipo fármaco empleado, el esquema de tratamiento (mono o poliquimioterapia), la dosis, la duración y las terapias concomitantes, a la vez que de la susceptibilidad individual de cada paciente, en la que influye el estado clínico y nutricional previo7.

Los efectos adversos que pueden afectar el estado nutricional del enfermo son numerosos: náuseas, vómitos, anorexia, alteraciones del gusto, mucositis, pudiendo aparecer enteritis severa con edema y ulceraciones de la mucosa, causante de malabsorción y diarrea, que puede llegar a ser explosiva, muy intensa y con sangre (Tabla 6). Los efectos secundarios más frecuentes de la quimioterapia son las náuseas y los vómitos, que aparecen en más del 70% de los pacientes. Producen una disminución de la ingesta oral, desequilibrios electrolíticos, debilidad general y pérdida de peso. La mucositis generalmente es de corta duración. Puede causar dolor intenso e impedir o dificultar la ingesta oral.

TABLA 6: EFECTOS SECUNDARIOS DE LA QUIMIOTERAPIA

CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN EN EL CÁNCER La desnutrición produce una disminución de masa muscular que conlleva una pérdida de fuerza que tiene importantes consecuencias sobre el estado funcional del individuo, aumenta la dependencia de cuidados por terceros y disminuye su calidad de vida.

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Como consecuencia de la progresiva pérdida de peso aparece la inactividad, que también contribuye a disminuir la capacidad funcional del paciente por desarrollo de atrofia muscular. También el diafragma y demás músculos respiratorios sufren atrofia y deterioro funcional respiratorio. Igualmente se producen alteraciones cardíacas en forma de disminución de la masa miocárdica y del gasto cardíaco.

La malnutrición energético-proteica en estos pacientes también afecta su inmunocompetencia, afectando principalmente la inmunidad celular y aumentando el riesgo de complicaciones infecciosas, que es una importante fuente de morbilidad en este grupo de pacientes8.

La desnutrición también altera los mecanismos de cicatrización y aumenta el riesgo de complicaciones quirúrgicas tales como la dehiscencia de sutura.

Tanto las complicaciones infecciosas como las derivadas de la cirugía comportan un aumento de la estancia hospitalaria, circunstancias que contribuyen a elevar los costes de los tratamientos9.

Efectos de la desnutrición sobre el tratamiento oncológico La desnutrición se asocia, además, a una menor respuesta a la radioterapia y a la quimioterapia, o a una peor tolerancia a éstas. Las diferencias en la respuesta a la quimioterapia pueden ser el reflejo de que en los pacientes malnutridos la cinética de las células tumorales también esté lentificada, siendo entonces menos sensibles a los agentes quimioterápicos.

Por otra parte, la malnutrición impide una adecuada tolerancia a los tratamientos, aumentando la toxicidad de los mismos. La disminución de proteínas circulantes impide un adecuado ligamiento de los fármacos a éstas, alterando sus periodos de semivida y sus características farmacocinéticas.

EFECTOS SOBRE MORTALIDAD En último término, no deben olvidarse los efectos de desnutrición sobre la mortalidad, asociándose la pérdida de peso severa a una menor supervivencia.

De hecho, la pérdida de peso es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en el cáncer avanzado. Según el Instituto Nacional de Cáncer y la Sociedad Americana de Cáncer, la muerte de 1 de cada 3 pacientes con cáncer está relacionada con la nutrición.

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DESNUTRICIÓN Y CALIDAD DE VIDA La Calidad de vida es un valor muy difícil de valorar por ser multidependiente y que básicamente incluye cuatro factores fundamentales que la definen y que deben tenerse en cuenta en su valoración: bienestar físico, funcional, emocional y social.

En el paciente oncológico la calidad de vida se ve afectada por múltiples factores entre los que destacan la larga evolución de la enfermedad, la frecuencia de tratamientos agresivos y de complicaciones que van a producir dolor, ansiedad, mal estado general y una gran dificultad para una alimentación normal.

La desnutrición afecta la calidad de vida a través de la astenia y pérdida de fuerza que origina y, a la vez que influye sobre la esfera psíquica, pudiendo inducir o intensificar sintomatología depresiva.

De hecho, con la desnutrición aumenta el riesgo de complicaciones, disminuye el tiempo libre de síntomas y de vida independiente del centro hospitalario, contribuyendo aún más al deterioro de su calidad de vida.

Al poco tiempo de iniciar un aporte nutricional adecuado el tono vital mejora y la sensación de debilidad tiende a desaparecer, lo que contribuye a mejorar la sensación de bienestar del paciente. Sin embargo, los efectos beneficiosos sobre la calidad de vida van a depender del estado basal del paciente y del tipo de tumor y de lo avanzado de su enfermedad.

Así, en pacientes con Cáncer de pulmón, mama y ovario la desnutrición está claramente relacionada con una menor calidad de vida10, y por el contrario, el soporte nutricional mejora la calidad de vida en pacientes con cáncer de cabeza y cuello11.

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VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y DE LA DIETA DEL PACIENTE ONCOLÓGICO El aporte nutricional para cualquier persona es fundamental en cualquier etapa de la vida. Los nutrientes necesarios los aportan los alimentos. Una dieta equilibrada y en una cantidad adecuada en cada etapa de la vida, permitirá un buen estado nutricional y, por tanto, una mejor calidad de vida.

Cuando el estado de salud queda afectado por alguna enfermedad, la alimentación tiene un papel más relevante que nunca. Deja de ser un acto natural que se hace con espontaneidad, y se toma plenamente conciencia de la importancia de la ingesta de alimentos.

En el caso particular de los pacientes oncológicos, a menudo, esta necesidad básica queda alterada, ya sea por cambios en el comportamiento fisiopatológico que repercutirán en las necesidades nutricionales, como por los tratamientos antinoeplasicos (QMT, RDT y/o cirugía) que a menudo provocan complicaciones, alterando el estado nutricional.

La finalidad de la intervención nutricional depende del pronóstico del paciente. En el caso de los pacientes que han superado un cáncer, la finalidad es dar unas recomendaciones dietéticas para evitar posibles comorbilidades (DM, HTA, infarto de miocardio) y prevenir el riesgo de nuevas neoplasias.

En los pacientes en fase paliativa, el objetivo de la intervención nutricional siempre será disminuir los efectos secundarios para procurar el confort. Pero en el caso de pacientes que siguen tratamientos con intención curativa, los objetivos son: prevenir el deterioro nutricional para mejorar la respuesta al tratamiento y a la vez el pronóstico, y mantener o mejorar la calidad de vida previniendo/paliando las complicaciones asociadas al tratamiento y a la misma enfermedad.

En este último grupo de pacientes bajo tratamiento de intención curativa, es necesario empezar haciendo una valoración nutricional que permita identificar una malnutrición o un mayor riesgo de desarrollarla, a su vez, valorar los pacientes que requieran una actuación nutricional y planear una adecuada terapia nutricional durante todo el tratamiento.

VALORACIÓN NUTRICIONAL Los distintos métodos que se vienen utilizando de forma habitual para la valoración del estado nutricional se basan en parámetros antropométricos, bioquímicos e inmunológicos. En la práctica clínica, todos estos parámetros a MODULO V

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Cuidados de Enfermería en Oncología menudo son de poca utilidad porque pueden verse alterados por un gran número de circunstancias, como la edad, el estado de inmunosupresión, cambios de hidratación, etc. También dificulta su utilización el hecho que el método de obtención puede ser complejo, invasivo o con un coste económico elevado. Como alternativa, desde el año 1987 cada vez más profesionales de la nutrición están trabajando con una herramienta propuesta por A.S. Detsky: la Valoración Global Subjetiva (VGS). Dicho método, impulsado por Detsky desde el Hospital General de Toronto, evalúa el estado nutricional mediante un análisis de la historia médica y la exploración física del paciente. La VGS es una herramienta de fácil y rápida aplicación, reproducible y de bajo coste, y aún siendo subjetiva tiene un alto grado de especificidad y sensibilidad comparándola con otros métodos.

Más tarde en 1994 fué D.F. Ottery del Fox Chase Cancer Center, quien modificó este método para adaptarlo a pacientes con cáncer, introduciendo información adicional sobre síntomas característicos del paciente oncológico, la Valoración Global Subjetiva-Generada por el Paciente (VGS-GP) (ver Figura 1). Se caracteriza además por el papel activo del paciente en la evaluación, éste cumplimenta la primera parte del cuestionario, que está referida a la historia clínica, y una segunda parte del cuestionario completada por el profesional sanitario en base a un examen físico. Cada uno de los parámetros evaluados -peso, ingesta, síntomas, capacidad funcional, estrés metabólico, reconocimiento físico- se valora en una afectación leve, moderada o severa. Y en base a la valoración global de todos ellos se clasifica al paciente en uno de los tres grupos siguientes: A: bien nutrido B: con riesgo o moderada desnutrición C: severa malnutrición En la última versión Valoración Global Subjetiva Generada por el Paciente puntuable (VGS-GP puntuable), es similar a la anterior pero además se obtiene una puntuación según la respuesta de cada uno de los parámetros, que nos orienta sobre la intervención nutricional a seguir.

La principal ventaja de este método de valoración nutricional, muy útil en este tipo de pacientes, es que puede realizarse en todos los ámbitos médicos, tanto en pacientes hospitalizados como ambulantes, bien en consultas externas o en el propio domicilio del paciente, hecho que nos facilita la continua valoración e intervención a lo largo de toda la enfermedad.

FIGURA 1:

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Cuidados de Enfermería en Oncología VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL PACIENTE

Por favor, conteste el siguiente formulario escribiendo los datos que se le piden o señalando la opción correcta, cuando se le ofrecen varias.

Nombre y apellidos ............................................................................................................... ..............................................................................Edad................años Fecha ____/____/____

VALORACIÓN GLOBAL Teniendo en cuenta el formulario, señale lo que corresponda a cada dato clínico para realizar la evaluación final:

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TRATAMIENTO NUTRICIONAL Una vez se haya efectuado la valoración nutricional y sepamos el estado nutricional del paciente, y teniendo en cuenta siempre el tipo de tratamiento antineoplasico pautado y los objetivos de intervención consensuados con todo el equipo multidisciplinar, se indicará la actuación nutricional más adecuada. En el caso que el paciente presente un buen estado nutricional asociado con tratamientos de bajo riesgo, será suficiente dar una recomendaciones dietéticas con la información general de la dieta equilibrada, en cambio cuando los tratamientos son más agresivos y/o el estado nutricional esté levemente deteriorado, se darán recomendaciones específicas para paliar las complicaciones que puedan aparecer, y se valorará la necesidad de introducir suplementos nutricionales para completar la dieta. Pero en los casos de malnutrición moderada pero con tratamientos agresivos o ya de malnutrición severa, se instaurará una Nutrición Enteral, siempre y cuando el tracto gastrointestinal sea funcionante, y si no fuera posible recurriríamos a la Nutrición Parenteral.

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Aún así, en cualquiera de las situaciones que se presente siempre será necesario un seguimiento, más o menos frecuente según el riesgo o gravedad del estado nutricional, para evaluar la intervención y ajustar los requerimientos o las recomendaciones según la evolución particular de cada caso.

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES- DIETÉTICAS En los pacientes oncológicos es difícil hablar de requerimientos nutricionales, pues presentan unos cambios metabólicos que alteran el metabolismo de los tres principios inmediatos (incremento de la síntesis y degradación de proteínas, resistencia periférica a la insulina, incremento de la lipólisis con disminución de los depósitos de grasa) que no nos permiten poder extrapolar los requerimientos a partir un individuo sano. Por lo tanto mejor habla de recomendaciones nutricionales que se adecuen a la nueva situación fisiológica, a los efectos secundarios y limitaciones provocadas por el tratamiento y/o la enfermedad, e ir ajustando los aportes nutricionales según las necesidades y la respuesta de cada paciente.

23 *VCT: Valor Calórico Total **RDA: Recommended Daily Amount En referencia al aporte de vitaminas y minerales no se ha comprobado que una megasuplementación de estas tenga una acción beneficiosa. Pero es habitual que a consecuencia de algunos tratamientos antineoplásicos y de las dificultades en la ingesta no se lleguen a cubrir los requerimientos aconsejados, es en estos casos donde puede estar aconsejado dar una suplementación para

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Cuidados de Enfermería en Oncología cubrir el 100% de las RDA. En cuanto a qué nutrientes específicos (arginina, nucleótidos, ácidos grasos w3, glutamina, etc.) pueden ser más interesantes en esta situación, no existe una absoluta unanimidad, sino más bien diversas tendencias, así pues queda una puerta abierta para la mejora en la definición de los requerimientos nutricionales más adecuados.

Para llegar a cubrir las necesidades nutricionales, las recomendaciones dietéticas generales seguirán el modelo de la Dieta Equilibrada en una persona sana, propuesta por la Sociedad Española de Nutrición Básica y Aplicada (SENBA). Pero ligeramente modificadas, para cubrir especialmente el aumento de requerimientos energéticos y proteicos necesarios en los pacientes oncológicos. Para ello se deberán aumentar las raciones de carne, pescado o huevo y las raciones de lácteos, alimentos con mayor contenido proteico que al mismo tiempo aumentarán el aporte calórico.

Un método para poder detectar de manera sencilla y rápida si hubiese un déficit nutricional, principalmente energético y proteico, puede ser haciendo un breve cuestionario de frecuencia de consumo:

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Cuidados de Enfermería en Oncología CUESTIONARIO DE FRECUENCIA DE CONSUMO ¿Cuántas comidas hace diariamente? ................< 2 ¿Cuántas veces al día come carne, pescado, huevos? ...................................................< 2 ¿Cuántas veces al día toma productos lácteos?...................................................< 2 ¿Cuántas veces al día come fruta, verdura o ensalada?................................................< 2 ¿Qué cantidad de líquidos (infusiones, café, zumos, leche) consume al día? ………........< 5 vasos Cuando sea necesario dar recomendaciones dietéticas específicas, se tratará de lograr la misma cantidad y proporción que hemos visto hasta ahora, ajustando, sustituyendo según textura, sabor, volumen y/o presentación en función de la tolerancia individual a la dieta.

Aún así, a menudo es posible que no se cubran las recomendaciones generales con la dieta oral, y es entonces cuando se recurrirá a los distintos suplementos nutricionales (energéticos, hiperproteicos, específicos, etc.) que hay en el mercado. O en otros casos, cuando la ingesta oral sea inferior al 60% de los aportes calculados, será necesaria la instauración de Nutrición Enteral siempre y cuando el sistema intestinal sea funcionante o si no Nutrición Parenteral, para lograr el máximo confort y beneficio del paciente.

CONCLUSIONES Dado que la malnutrición es frecuente en los pacientes oncológicos, y que ésta afecta en la respuesta al tratamiento y en la calidad de vida, es importante tomar una actitud preventiva, garantizando un correcto aporte durante toda la evolución de la enfermedad, antes que una actitud agresiva que se instaura cuando ya hay una desnutrición evidente y la reversión de la situación es especialmente difícil. La Valoración Global Subjetiva es una herramienta sencilla y rápida, que nos ayuda a detectar cualquier signo de malnutrición, y con la información que se obtiene junto el diagnóstico del paciente y el tipo de tratamiento establecido, se podrá pautar un tratamiento nutricional más ajustado para asegurar el aporte nutricional y el máximo confort del paciente.

La pauta nutricional se basará desde un principio en unas recomendaciones dietéticas generales o específicas según las necesidades del paciente, a menudo acompañadas con un suplemento nutricional que nos ayuda a cubrir los aportes necesarios, y en ocasiones será imprescindible instaurar una nutrición artificial.

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Cuidados de Enfermería en Oncología Oncológico. Editoral You&us. Madrid 2002 – Iserning E, Bauer J, Capra S. The scored Patient-generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) and its association with radiotherapy of life in ambulatory patients receiving radiotherapy. European Journal of Clinical Nutrition ,2003; 57: 305-309 – Bauer J, Capra S, Ferguson M. Use of the scored Patient- Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer.

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PROBLEMÁTICA NUTRICIONAL EN RADIOTERAPIA: MUCOSITIS Y DISFAGIA El paciente oncológico presenta un elevado riesgo de malnutrición debido a las características de la enfermedad de base y a los tratamientos aplicados.

Una intervención nutricional precoz contribuye a prevenir la desnutrición, evitando el deterioro del estado general, favoreciendo la tolerancia al tratamiento oncológico y aumentando la calidad de vida del enfermo.

Los efectos secundarios producidos por el tratamiento radioterápico, están directamente relacionados con:   

Localización tumoral (zona que va a ser tratada) Técnica, energía, dosis total, dosis por fracción, nº fracciones, volumen tratado, duración del tratamiento Tratamientos previos o concomitantes: cirugía y Quimioterapia

EFECTOS SECUNDARIOS CON REPERCUSIÓN NUTRICIONAL Los tumores que con mayor frecuencia pueden tener efectos secundarios relacionados con la nutrición son los que afectan al aparato digestivo, en la medida que pueden alterarse los mecanismos de digestión y absorción.

Estos efectos pueden presentarse de forma aguda o crónica.

Los efectos agudos suelen aparecer al cabo de 2- 3 semanas del inicio del tratamiento con irradiación, y alcanzan su punto álgido en el último tercio, pudiendo persistir hasta 2-3 semanas de finalizar el mismo.

La sintomatología clínica puede influir en distintos grados sobre el estado nutricional del enfermo.

Estos episodios pueden ser leves y resolverse espontáneamente una vez finalizado el tratamiento, aunque un pequeño porcentaje de pacientes pueden desarrollar toxicidad crónica (Tabla 1).

La anorexia no es directamente un efecto secundario del tratamiento con RDT, sin embargo la sintomatología clínica derivada del mismo influye en el deseo y la capacidad de comer; al mismo tiempo la enfermedad tumoral y la ansiedad MODULO V

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Cuidados de Enfermería en Oncología que suelen presentar los enfermos oncológicos influyen en el apetito pudiendo ocasionar drásticas reducciones en la ingesta, siendo por todo ello fundamental la atención a este síntoma que tanto preocupa a los pacientes y que favorece la desnutrición.

TABLA 1: TOXICIDAD DE LA RDT

SOPORTE NUTRICIONAL En función del estado nutricional, del grado de anorexia y de la sintomatología clínica derivada de la localización tumoral o del tratamiento oncológico aplicado, debemos valorar el soporte nutricional más adecuado.

De forma general y en pacientes que presentan mucositis y disfagia, debe preferentemente la alimentación oral, ya sea exclusiva (con las adaptaciones y modificaciones dietéticas necesarias) o bien suplementada: con los propios alimentos o con fórmulas nutricionales.

Está indicada la Nutrición Enteral (NE) completa por vía oral o por sonda cuando la alimentación oral es insuficiente debido al dolor, anorexia intensa o disfagia esofágica.

En algunos casos de disfagia orofaríngea la utilización de la vía oral no es segura por riesgo de aspiración, en cuyo caso la vía de acceso será mediante

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Cuidados de Enfermería en Oncología sonda nasogástrica (SNG), gastrostomía endoscópica (PEG), gastrostomía quirúrgica o yeyunostomía.

Queda reservada la nutrición parenteral (NP), para pacientes que presentan mucositis oral con dolor severo en los que no es posible la alimentación oral ni el paso de una sonda.

MUCOSITIS Definición: proceso de tipo inflamatorio de la mucosa que afecta al tracto digestivo.

Puede producirse a nivel oro faríngeo y se manifiesta con aparición de úlceras orales o esofágicas y a nivel de intestino delgado o colon cursando con diarrea y malabsorción.

La mucositis orofaríngea puede presentarse en la 2ª semana después del inicio de la radioterapia, iniciándose como una lesión blanquecina de la mucosa o eritema que se va intensificando de forma gradual pudiendo progresar hasta ulceraciones, a veces confluentes y/o sangrantes y suele remitir al cabo de 2-3 semanas de la finalización del tratamiento (Tabla 2).

TABLA 2: CLASIFICACIÓN DE LA OMS

Los pacientes experimentan dolor y quemazón en la boca, sobre todo al comer y especialmente si los alimentos son de textura áspera, dura, seca o están condimentados.

La mucositis es un síntoma que limita la ingesta básicamente por dolor, y al mismo tiempo puede favorecer la infección de la cavidad oral (principalmente por candidas) especialmente en pacientes neutropénicos.

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Cuidados de Enfermería en Oncología OBJETIVOS NUTRICIONALES • Evitar el dolor a la ingesta • Prevenir la malnutrición • Asegurar la hidratación A) Mucositis grado 1 ó 2 Estrategia nutricional En la mucositis grado 1 ó 2 es posible la utilización de la via oral con ciertas dificultades, con lo cual el paciente debe seguir una alimentación oral adaptada a la sintomatología clínica.

Puede ser exclusiva (con las adaptaciones dietéticas necesarias) o suplementada con fórmulas nutricionales que permiten complementar y asegurar la ingesta y cubrir los requerimientos específicos del enfermo.

CARACTERÍSTICAS DE LA DIETA Las lesiones orales requieren: 



Dieta de protección de la mucosa orofaríngea, en la que se aconseja evitar alimentos potencialmente agresivos o irritantes de las mucosas como alimentos ácidos, amargos, picantes, muy salados o muy dulces y tomar los alimentos a temperatura ambiente ya que las temperaturas extremas, principalmente el calor intensifican el dolor.

Dieta modificada en textura (sólida, blanda, cremosa o líquida) para evitar la irritación mecánica producida por la fragmentación de alimentos sólidos duros, secos o crujientes o que requieran mucha masticación: pan , galletas, tostadas, ensaladas, frutos secos, alimentos con piel, empanados, fritos... así como alimentos sólidos que puedan adherirse al paladar o mucosa yugal como arroz, sémolas... (Tabla 3)

Hay que seleccionar alimentos que requieran poca masticación y se traguen fácilmente:   

  

Blandos y húmedos, de textura suave Muy troceados o en puré Preferentemente cocidos y en preparaciones culinarias jugosas y húmedas: hervidos, vapor, horno evitando las planchas,... que desecan más los alimentos; con elevada densidad nutricional (proteica y energética) para ofrecer el mayor aporte nutricional en el mínimo volumen Ablandar los alimentos sólidos con leche, salsas suaves, mantequilla, nata, crema de leche, mayonesa, bechamel, aceite,... porque facilitan la masticación y deglución del bolo alimenticio.

Condimentación suave: poca sal , laurel, tomillo, orégano, vainilla, etc.

Platos únicos completos para favorecer la ingesta

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TABLA 3: ALIMENTOS ACONSEJADOS

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RECOMENDACIONES GENERALES 

   

Comer y beber pequeñas cantidades de alimentos de forma frecuente: 3 comidas principales (desayuno, comida y cena) y 2 ó 3 comidas complementarias (media mañana, merienda y antes de acostarse) para facilitar y asegurar la ingesta Masticar bien y comer despacio Beber abundante agua facilita la deglución y alivia las molestias Cuidar las características organolépticas y presentación de los alimentos No alcohol

RECOMENDACIONES HIGIÉNICAS   

Higiene diaria de la cavidad oral mediante cepillos suaves y antisépticos Enjuagues con anestésicos tópicos antes de las comidas Analgesia por vía oral o parenteral si el dolor es severo

B) Mucositis grado 3 o 4 Estrategia nutricional Cuando el dolor y las úlceras impiden la alimentación oral habitual debe realizarse :    

Dieta líquida completa con alimentos naturales (es difícil alcanzar un aporte nutricional adecuado) Nutrición enteral: oral o por SNG, mediante utilización de fórmulas nutricionales Nutrición parenteral, cuando el dolor y la severidad de las ulceraciones hace que la via digestiva resulte inviable Algunos autores aconsejan suplementación específica con glutamina.

Este aminoácido es condicionalmente esencial en situaciones de strés metabólico, como sucede en la enfermedad neoplásica, siendo sus efectos favorecer la integridad de la mucosa intestinal y proteger o disminuir la severidad de la mucositis y enteritis secundarias a los tratamientos oncológicos.

DISFAGIA Definición: dificultad al paso de los alimentos, líquidos o sólidos, desde la boca hasta el estómago.

El proceso de la deglución es un acto complejo en el que están implicados pares craneales, nervios cervicales y músculos de la boca, faringe y esófago, por lo que la disfunción de alguno de ellos, puede provocar la aparición de disfagia.

La disfagia puede ser:

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Orofaríngea o motora. Altera la fase faríngea de la deglución en la que se desencadena el reflejo de la deglución y el alimento llega al esófago; puede presentarse en tumores de cabeza y cuello Esofágica u obstructiva. Altera la fase esofágica de la deglución en la que el alimento continua por el esófago y llega al estómago; fase completamente involuntaria

Se presenta en tumores esofágicos o por compresión tumoral extrínseca (neoplasias de pulmón y estructuras adyacentes).

La disfagia cursa con: retención del bolo alimenticio en la boca, necesidad de tragar repetidamente, tos o sofocamientos, sensación de cuerpo extraño en la garganta o en el esófago, regurgitación oral o nasal del material deglutido, cambios en la respiración y disfonía.

Los trastornos deglutorios tienen dos consecuencias fundamentales en el paciente oncológico: favorecen la presencia de malnutrición y aumentan el riesgo de neumonía por aspiración del contenido alimentario a vías respiratorias.

OBJETIVO NUTRICIONAL  Asegurar un adecuado aporte de nutrientes para prevenir la desnutrición  Asegurar el aporte hídrico necesario para evitar la deshidratación  Vía de administración adecuada y segura (oral o enteral)  Aliviar el disconfort y la ansiedad

ESTRATEGIA NUTRICIONAL Si la vía oral es posible y es segura (con bajo riesgo de aspiración) debe realizarse una dieta modificada en textura y adaptada al grado y tipo de disfagia.

Si la ingesta es insuficiente debe complementarse mediante suplementación dietética y utilizar espesantes cuando sea preciso.

Cuando el paciente presenta alteración de la deglución y la vía oral no es segura por riesgo de aspiración, estará indicada la nutrición enteral por SNG, PEG o Gastrostomía quirúrgica (Tabla 4).

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Siempre que sea posible es aconsejable un tratamiento dietético individualizado, y dependerá del tipo de disfagia que el enfermo presente.

TABLA 5

A) Disafagia Orofaríngea Características de la dieta  La dieta debe ser nutricionalmente suficiente para prevenir o revertir la desnutrición  Modificada en textura: tipo puré espeso y homogéneo (Tabla 6)  Evitar alimentos de texturas mezcladas (ej. Caldo con pasta o verduritas, legumbres caldosas)  No líquidos; la deglución de alimentos líquidos y poco densos requiere una mayor coordinación y control; es fácil que se aspiren a pulmones  Utilizar espesantes para asegurar la hidratación: gelatinas, agua gelificada o espesantes.  Actualmente disponemos de una amplia gama de espesantes comerciales que contienen almidones modificados, de sabor neutro, preparación instantánea y que en función de la dosis de producto utilizada, conseguimos la textura deseada; permiten espesar los líquidos y dar forma a los purés para servirlos de forma atractiva y apetitosa, por ejemplo con mangas de repostería

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Estimular el reflejo deglutorio, ofreciendo alimentos de sabores o temperaturas contrastadas (frío/caliente, amargo/ácido, dulce/salado)

TABLA 6: ALIMENTOS ACONSEJADOS

MEDIDAS POSTURALES Y COMPENSATORIAS     

El paciente debe estar sentado en una silla y con la espalda recta, los hombros ligeramente inclinados hacia delante y los pies apoyados en el suelo.

Evitar distracciones Bocados pequeños Deglutir despacio y asegurar que la boca está vacía entre los diferentes bocados Descansar después de las comidas tras el esfuerzo realizado

B) Disafagia Esofágica Características de la dieta En la disfagia esofágica el paciente debe realizar una dieta:  Nutricionalmente suficiente  De textura cremosa y preferentemente homogénea para facilitar su paso a través de la estenosis (Tabla 7) En un ambiente relajado y tranquilo ya que resulta muy angustioso para el enfermo la sensación originada cuando el alimento parece que se detiene al llegar al estómago.

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TABLA 7: ALIMENTOS ACONSEJADOS

SUPLEMENTACIÓN DIETÉTICA La alimentación tradicional (con las adaptaciones y modificaciones necesarias) debe ser el pilar básico de la dieta. Al mantener óptimas las características organolépticas es la más gratificante para el enfermo.

Las dificultades en la ingesta que presentan los pacientes con mucositis y disfagia hacen que resulte difícil asegurar el aporte nutricional.

Por tanto es necesario suplementar la dieta: a) con los propios alimentos: enriqueciendo las preparaciones culinarias mediante la adición de:  Productos lácteos: leche en polvo, yogur, quesos, nata líquida en preparaciones de salsas, sopas, purés, cremas, zumos, etc.  Huevos: claras o huevo entero en sopas, cremas, leche, etc.  Farináceos: patata rallada  Frutos secos: piñones, almendras,etc, añadirlos finamente triturados en yogures, batidos, cremas, salsas, guisos, postres, postre, sopas, etc. b) Fórmulas nutricionales, que tienen una composición químicamente definida en macro y micronutrientes, en presentación líquida, polvo, puding o tipo puré de elevada densidad nutricional, saborizadas y de las que disponemos una amplia gama en el mercado.

Contribuyen a asegurar un aporte nutricional adecuado.

La indicación del tipo de fórmula dependerá de la situación clínica, del grado de mucositis, del tipo de disfagia y del déficit nutricional que presente el paciente.

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CONCLUSIÓN El soporte nutricional precoz contribuye a una mejor tolerancia a los tratamientos oncológicos, lo que facilita su continuidad, aumentando el índice terapéutico y mejorando la calidad de vida del enfermo.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 

           

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN ONCOLOGÍA

PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

CUESTIONARIO V 1.- Cuáles son las principales infecciones en el paciente oncológica?

2.- En caso de evaluación diagnostico en urgencia, que tenemos que en tener en cuenta?

3.- ¿Qué complicaciones de la radioterapia se presenta en pacientes ontológicos?

4.- ¿Cuál es la relación entre nutrición y el paciente oncológico?

5.- Mencione alguna estrategia nutricional para pacientes oncológicos.

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