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Gestión y Auditoría en la Administración de Seguros de Salud Módulo II

INDICE INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................................... 3 SISTEMAS DE SALUD ................................................................................................................................... 4 GENERALIDADES ........................................................................................................................................... 4 ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD....................................................................................................... 5 TAXONOMÍA DE LOS SISTEMAS ..................................................................................................................... 8 MODELOS DE SALUD ................................................................................................................................... 10 SISTEMA DE SALUD EN EL PERÚ ................................................................................................................... 12 SEGMENTACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD ....................................................................................... 13 DESCENTRALIZACIÓN Y SUS IMPLICANCIAS EN SALUD ........................................................................... 16 TRÁNSITO DE LA ASISTENCIA SANITARIA ESTATAL AL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL ........................... 18 PLAN DE BENEFICIOS................................................................................................................................. 26 ANÁLISIS EN RELACIÓN AL PUNTO “SOBRE LA GESTIÓN DEL DISEÑO DE PLANES DE SALUD” ..................... 26 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD .................................................................................................... 31 PLAN ESENCIAL EN ASEGURAMIENTO EN SALUD ........................................................................................ 32 EXTENSIÓN GRADUAL DEL AUS ................................................................................................................... 33 MECANISMO DE PAGO ............................................................................................................................. 47 CONSIDERACIONES GENERALES .................................................................................................................. 47 TIPOS O CLASIFICACIÓN DE LOS MECANISMOS DE PAGO............................................................................ 50 LOS ACTORES QUE INTERVIENEN ................................................................................................................ 53 TIPOS DE MECANISMOS DE PAGO ............................................................................................................... 57 MECANISMOS DE PAGO EN EL SISTEMA DE EPS .......................................................................................... 65 MECANISMOS DE PAGO EN EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD ..................................................................... 69 BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................................... 85 CUESTIONARIO II ...................................................................................................................................... 86

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INTRODUCCIÓN Un sistema sanitario incluye servicios y actividades de protección y promoción de la salud, prevención de la enfermedad, restauración de la salud y rehabilitación y reinserción, cuyos objetivos principales son las de mejorar el estado de salud de los individuos, las familias y las comunidades, defender a la población ante amenazas para su salud, proteger a las personas ante las consecuencias económicas de la enfermedad, proporcionar un acceso equitativo a un cuidado centrado en la persona y hacer posible que las personas participen en las decisiones que atañen a su salud y al sistema sanitario. La interrelación de los elementos es una interacción dinámica y da lugar a propiedades de concertación, coordinación y articulación de acciones. Así mismo los sistemas de salud pueden ser públicos y privados según aspectos relacionados con los sistemas de protección social, el tipo de producción y la demanda de servicios, o las relaciones que se establezcan entre los diferentes actores del sistema y los flujos económicos entre ellos.

Los sistemas de Salud en el Perú son segmentados, los actores del sistema están conformados por diferentes subsectores como son el Ministerio de salud, órgano rector de salud, las Instituciones Administradoras de Financiamiento de fondos de Aseguramiento en Salud- IAFAS, cuyas subsistemas se encuentras en diferentes ministerios como son ESSALUD, que se encuentra en el Ministerio del Trabajo, el ejército y la Policía Nacional que presentan al Ministerio de defensa y el Ministerio del Interior; y los Entidades Prestadores de servicios de salud que pueden ser con o sin fines de lucro.

Las Instituciones Prestadores de servicios de salud-IPRESS se encuentran en el nivel nacional, regional y local, que se administran de manera autónoma pero se rigen a las normas del MINSA. La Ley 29344, del AUS establece los lineamientos para el aseguramiento de la población que reside en el territorio peruano, estableciendo pautas para el proceso de afiliación, el plan de beneficios o cobertura prestacional y financiera, la compra y venta de servicios de salud, y los mecanismos de pago establecidos entre las IAFAS y las IPRESS. Los mecanismos de pago establecidos entre los actores de salud son poderosas herramientas de modulación de comportamientos en los prestadores para el logro de los objetivos sanitarios como política del sector a través de incentivos para el cumplimiento.

SUSALUD regula que los asegurados cuenten con las garantías necesarias para la protección financiera de los asegurados, componente principal del Aseguramiento Universal en Salud.

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SISTEMAS DE SALUD GENERALIDADES “Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un sistema de salud es una estructura social que está constituida por el conjunto de personas y acciones destinados a mantener y mejorar la salud de la población.

Incluye por tanto diferentes elementos interrelacionados como instituciones, organismos y servicios que llevan a cabo, a través de acciones planificadas y organizadas, una variedad de actividades cuya finalidad última es la mejora de la salud. Entre éstas se incluyen actividades de promoción y protección de la salud, prevención y tratamiento de la enfermedad, y rehabilitación y reinserción”.

Un sistema de salud comprende todas las organizaciones, instituciones, recursos y personas cuya finalidad primordial es mejorar la salud.

Fortalecer los sistemas de salud significa abordar las limitaciones principales relacionadas con la dotación de personal y la infraestructura sanitaria, los productos de salud (como equipo y medicamentos), y la logística, el seguimiento de los progresos y la financiación eficaz del sector. Es la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuya finalidad primordial es mejorar la salud.

Por regla general, se reconoce cada vez más que para mantener y mejorar el grado de salud de la población del mundo, los gobiernos deben diseñar sistemas de salud sólidos y eficientes, que presten buenos servicios preventivos y curativos a las mujeres, los hombres y los niños, sin distinción alguna. La OMS ha contraído el compromiso de prestar asistencia a sus Estados Miembros en esa tarea.1 Un sistema sanitario incluye servicios y actividades de protección y promoción de la salud, prevención de la enfermedad, restauración de la salud y rehabilitación y reinserción. Así, según la OMS, un sistema de salud que funcione bien debe responder de manera equilibrada a las necesidades y expectativas de la población con los siguientes objetivos: • • • • •

1

Mejorar el estado de salud de los individuos, las familias y las comunidades.

Defender a la población ante amenazas para su salud.

Proteger a las personas ante las consecuencias económicas de la enfermedad.

Proporcionar un acceso equitativo a un cuidado centrado en la persona.

Hacer posible que las personas participen en las decisiones que atañen a su salud y al sistema sanitario.

La interrelación de los elementos es una interacción dinámica y da lugar a propiedades que no poseen las partes, como por ejemplo la

OMS

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concertación, coordinación y articulación de acciones. Cada país tiene un sistema nacional de salud, aunque parezca funcionar de manera no sistémica.

Sin la organización moderna y el progreso del sistema nacional de salud no es posible alcanzar un nivel aceptable de salud. Primero, porque los objetivos de un sistema nacional son mejorar la salud de toda la población, responder a sus expectativas y protegerla contra los riesgos financieros de la enfermedad y la discapacidad y segundo, porque el sistema nacional de salud tiene cuatro funciones esenciales: rectoría; financiamiento, incluida la recaudación; prestación de servicios, y generación de recursos humanos y físicos.

La mayor o menor eficiencia en el desempeño de estas funciones explica las grandes brechas existentes entre los sistemas nacionales que funcionan bien y aquéllos que no lo hacen PRINCIPIOS: Los principios de este sistema son que ha de contribuir a mejorar la salud de toda la población, ofrecer un trato adecuado a los usuarios y ser sostenible financieramente. Según la OMS, un sistema de salud ideal debería caracterizarse por: Ser universal, entendiendo por universalidad la cobertura total de la población, Prestar una atención integral que incluye la promoción de la salud, así como la prevención, el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad, ser equitativo en la distribución de los recursos, ser eficiente, ser flexible para así poder dar respuesta a las nuevas necesidades que se vayan presentando, ser participativo: toda la población debe participar de algún modo en la planificación y la gestión del sistema sanitario.

ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD Para poder proveer un servicio, hace falta atender criterios de: ▪ Regulación: conjunto de reglas o normas que una sociedad adopta para garantizar un funcionamiento adecuado y la consecución más efectiva de sus fines. Consiste en definir quién hace qué y cómo se hace.

▪ Financiación: La financiación es el pago realizado por los servicios recibidos, es decir, cómo se pagan estos servicios.

▪ Articulación del aseguramiento y la compra (cómo se garantiza que los servicios se puedan proveer). La combinación de estos factores da lugar a numerosas posibilidades: FINANCIACIÓN; La financiación es el pago realizado como contraprestación por los servicios recibidos. En sanidad normalmente se entiende como el modo en que, de forma voluntaria u obligatoria, los P á g i n a 5 | 93

ciudadanos contribuyen económicamente a cubrir los gastos asociados a las prestaciones sanitarias.

Existen tres grandes modelos de financiación que se corresponden con los grandes modelos de sistemas sanitarios: A. Sistemas financiados a partir de los ingresos generales del Estado, normalmente por impuestos: Se trata de un sistema económicamente cerrado e impide la selección adversa de colectivos* o de riesgos**. Este tipo de sistemas se caracterizan por: a. Cobertura universal. b. La contribución de los ciudadanos al sistema sanitario depende de la capacidad económica, personal o familiar, y no del consumo de servicios. Los impuestos finalistas (destinados directamente al gasto sanitario) son poco frecuentes. c. La cuantía de la financiación sanitaria guarda relación directa con la del sistema fiscal a la que pertenece. La progresividad o regresividad de la financiación sanitaria está relacionada directamente con la del sistema fiscal del que forma parte y, por tanto, con los criterios utilizados en la distribución del presupuesto. d. Los costes económicos asociados al uso de los servicios sanitarios se diluyen en toda la población. Las aportaciones (impuestos) se relacionan con la capacidad económica de cada uno, mientras que la utilización del servicio se vincula con las necesidades de salud. e. La financiación se canaliza en un flujo único. f. Los costes de transacción son bajos ya que no se requieren elementos de gestión detallados. Es decir, el sistema no requiere elementos de administración o gestión específicos, excepto los generados en la elaboración del presupuesto y su distribución.

B. Sistemas financiados a partir de las contribuciones sociales asociadas a la actividad laboral. Se caracterizan por lo siguiente: a. El derecho a la atención se deriva de la condición de trabajador o cotizante y se hace extensible a sus beneficiarios. b. La contribución económica guarda relación con el salario. c. La progresividad es dependiente de la organización del sistema en relación con los tramos de cotización y los topes establecidos, aunque también pueden existir múltiples regímenes o fondos, con contribuciones distintas. d. La dilución de riesgos no se produce a nivel de toda la población sino sólo a nivel de los trabajadores y sus beneficiarios. La contribución económica se relaciona con la capacidad de pago, y la utilización de servicios, con la necesidad. Sin embargo, es frecuente que exista una cierta relación entre ambos extremos, de manera que la cotización para P á g i n a 6 | 93

colectivos diferentes sea distinta en función del riesgo potencial de sus miembros (p. ej., trabajadores de riesgo). e. Los costes de transacción varían según la complejidad del sistema.

C. Sistemas financiados a partir de contribuciones privadas, a través del pago de primas de seguros privados, o bien mediante el pago directo a proveedores. Sus características son: a. El único derecho a la asistencia sanitaria es el que se deriva del contrato por el pago realizado. b. La aportación económica es la que establece el proveedor o, en su caso, la entidad aseguradora, y se relaciona con los servicios prestados o cubiertos y las condiciones en que se prestan. c. La cobertura depende de la capacidad económica individual y el coste de la prima guarda relación directa con el riesgo sanitario de quien contrata. d. La dilución de riesgos es mínima. El coste está directamente relacionado con el riesgo sanitario individual del beneficiario. e. Los costes de transacción son elevados, hay mucho trabajo administrativo para saber quién ha de pagar, qué y cuándo. f. Genera servicios abiertos, una gran movilidad entre compañías y un alto incentivo para la selección adversa de colectivos o de riesgos.

En realidad, en los países desarrollados occidentales no puede hablarse de un modelo de financiación único, sólo puede hablarse de modelos predominantes.

COBERTURA Y PRESTACIONES; El nivel de cobertura sanitaria indica la proporción de la población que tiene acceso a los sistemas sanitarios. Por ejemplo, en el caso de los sistemas financiados por impuestos existe cobertura universal.

Es necesario determinar la cartera de servicios del sistema entre los que se incluirán tanto servicios de restauración de salud (atención primaria y especializada) como de prevención y promoción de la salud. Para decidir qué hacer y qué ofertar deberían considerarse las necesidades de salud de los usuarios, o sus demandas, así como la capacidad de oferta de los proveedores.

En muchas ocasiones, el entorno sociopolítico y sus antecedentes históricos adquieren un gran protagonismo en esta decisión.

PAGO A LOS PROVEEDORES El pago al proveedor de la asistencia sanitaria (ya sea el profesional individual o la institución donde éste trabaja) puede realizarse de varios modos:

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▪ ▪

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Pago por reembolso: los proveedores realizan la prestación y después pasan factura. Ellos dictan los precios.

Contratos: existe un acuerdo entre el financiador y el proveedor. El acuerdo suele ser de tipo prospectivo y regula una cantidad y las condiciones que se deben cumplir para su cobro. El financiador tiene más control sobre el coste que en el modelo anterior, pero limita la capacidad de elección de los usuarios de proveedor a aquellos que tienen un acuerdo con el financiador.

Sistemas integrados: tanto el financiador como el proveedor están controlados por un único agente (p. ej., el Estado).

RESPECTO AL PAGO DE LOS SERVICIOS Hay otra dimensión que debe considerarse: la unidad de pago. Ésta puede ser: ▪ Por acto (consulta médica, intervención quirúrgica, etc.): cada intervención o servicio genera una factura. Éste es el método más frecuente en el pago por reembolso.

▪ Por caso o proceso (proceso asistencial, episodio de enfermedad, actividad asistencial): se factura por la provisión de servicios durante la duración de la enfermedad, no por cada acto. Es frecuente en contratos. La unidad de producto suele estar establecida y tiene una tarifa estandarizada (p. ej., el pago basado en grupos relacionados con el diagnóstico [GRD])*.

▪ Por capitación (de usuario o de asegurado): se asigna una cantidad por persona a cubrir y el proveedor tiene libertad de gestión de esa cantidad, independientemente de que la persona enferme o no y de cuál sea su enfermedad.

▪ Por presupuesto: los proveedores, centros o establecimientos reciben una cantidad global para cubrir el coste de sus servicios. Esto incluye el pago del salario del profesional y de los medios necesarios para realizar su trabajo.

▪ Por salario: es la forma de pago a los profesionales más frecuente en los sistemas integrados. El profesional cobra por sus servicios una cantidad previamente estipulada y que rara vez depende del volumen específico de los servicios realizados. Hay que hacer notar que los mecanismos de asignación de recursos pueden no ser únicos en un sistema.

TAXONOMÍA DE LOS SISTEMAS Existen varios modos de clasificar los sistemas sanitarios según se incida en aspectos relacionados con los sistemas de protección social, el tipo de producción y la demanda de servicios, o las relaciones que se establezcan entre los diferentes actores del sistema y los flujos económicos entre ellos:

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1. Clasificación en función de los sistemas de protección social. Los sistemas se pueden clasificar en: a) Sistemas públicos: – La asistencia sanitaria se considera un derecho.

– Las contribuciones al sistema sanitario, ya sea como impuestos o como cuotas, son obligatorias. – La contribución no está relacionada con el riesgo individual. b) Sistemas privados: – La asistencia sanitaria se considera un bien individual. – Las contribuciones al sistema no son obligatorias. – La cuantía de las contribuciones está relacionada directamente con el riesgo de enfermar y el potencial uso de servicios del sujeto.

2. Clasificación en función del tipo de producción y la demanda de servicios. Según Saltman y Von Otter, se clasifican en: a) Sistemas de mercado: se establecen relaciones de competencia tanto desde el lado de la oferta (quién provee los servicios) como desde el lado de la demanda (a qué pacientes se atiende); es decir, el usuario puede elegir quién le presta los servicios, pero los proveedores también pueden rechazar la asistencia a un determinado usuario.

•

Mercado mixto: un usuario puede acudir a varios proveedores, pero un proveedor no puede rechazar a un usuario.

•

Mercado interno: diferentes usuarios pueden estar demandando diferentes servicios, aunque no todos se pueden atender. Se asegura la provisión del servicio, aunque no quién será el proveedor final (p. ej., mercado interno de servicios entre hospitales según los resultados).

b) Sistemas burocrático-administrativos: no existe competencia ni por parte de los usuarios ni de los proveedores.

3. Clasificación en función de las relaciones y flujos económicos Se distinguen: a. Pago directo: el paciente escoge al proveedor y le paga habitualmente por acto. b. Seguro voluntario con reembolso: los ciudadanos pagan voluntariamente un seguro. Cuando enferman, pagan de forma directa (directo) al proveedor, pero el asegurador después les reembolsa el importe. Generalmente no hay restricción de proveedor. c. Seguro público con reembolso: similar al anterior pero obligatorio y con aseguradores públicos. d. Seguro voluntario con contratos: los ciudadanos o las empresas para las que trabajan pagan voluntariamente un seguro. Los seguros P á g i n a 9 | 93

contratan proveedores y los pacientes pueden escoger como proveedores a aquellos con los que la compañía ha establecido un contrato. e. Seguro obligatorio con contratos: parecido al modelo anterior, pero los ciudadanos contribuyen por impuestos y/o cotizaciones sociales. f. Seguro voluntario integrado: los ciudadanos o empresas contratan un seguro con una compañía. Ésta integra varios proveedores. Los pacientes pueden escoger proveedor, pero sólo entre los de la compañía. g. Seguro integrado obligatorio: los ciudadanos pagan mediante contribuciones específicas o impuestos generales. De nuevo hay integración con los proveedores, que reciben un presupuesto o un salario. No existe libertad de elección del asegurador y la de proveedor está limitada.

MODELOS DE SALUD Como se ha comentado al clasificar los sistemas sanitarios en función de los sistemas de protección social, se pueden diferenciar dos alternativas opuestas: quienes opinan que la asistencia sanitaria es un bien privado frente a aquellos que reconocen el derecho a la salud. Para los primeros, la financiación de la asistencia estará basada bien en el pago directo, bien en la compra voluntaria de una póliza de seguros. Por el contario, el entender la salud como un derecho implica una transformación del sistema de financiación y, por ende, de la organización y la estructura del sistema sanitario. Del equilibrio entre estas posiciones surgen tres grandes modelos de sistemas sanitarios: seguros sociales, sistema nacional de salud y libre mercado.

Más allá de las razones políticas, hoy en día es el control del gasto el principal responsable de las modificaciones que se implementan en diferentes lugares

CUADRO N° 01: COMPARACIÓN DE LOS PRINCIPALES MODELOS DE SISTEMA SANITARIO Comparación de los principales modelos de sistema sanitario SISTEMA SEGUROS DE LIBRE PAISES SALUD (Centro de NACIONAL DE MERCADO Europa) (EE.UU.) SALUD

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(Norte y sur de Europa) Concepción de la salud Prestaciones sanitarias Derecho, o bien Derecho, o bien Prestaciones sanitarias y su tutelado por los tutelado por los Bien de consumo financiación Prestaciones poderes públicos poderes públicos sanitarias Prestaciones Prestaciones Prestaciones sanitarias Garantías del Estado sanitarias y su sanitarias financiadas sólo en financiación casos concretos Impuestos.

Privada y voluntaria Cuotas obligatorias Contribuciones Cofinanciación de Financiación de trabajadores y complementarias de trabajadores y empresarios sistemas de empresarios seguros sociales Trabajadores y Cobertura personas Universal Asegurados dependientes de ellos Vinculación a los proveedores Por contrato Por integración

El cuadro N° 01 resume las características de los tres modelos de salud más comunes en el mundo. Debe destacarse que ningún país tiene un modelo único y exclusivo.

En general coexisten diferentes modelos en proporciones diferentes y para patologías y servicios diferentes.

A. SEGUROS SOCIALES; Iniciado en los gremios y cofradías de la Edad Media; mediante el pago periódico de una cantidad recibían los servicios de cirujano, botica y entierro. Se trataba de un sistema de previsión que ofrecía a los trabajadores y a sus familias protección económica frente al riesgo de enfermedad. Hoy en día está presente en varios países del centro de Europa (la «Europa liberal») como Alemania, Francia, Bélgica o Austria. En este sistema, la salud se concibe como un derecho o un bien tutelado por los poderes públicos. El Estado garantiza las prestaciones sanitarias. El sistema se financia mediante cuotas obligatorias de empresarios y trabajadores y la colaboración del Estado es variable. Los beneficiarios son los cotizantes y las personas dependientes de ellos. La vinculación a los proveedores es por contrato.

El pago a los proveedores se hace mediante contratos y por número de servicios. Existe libertad de negociación entre usuarios, proveedores y aseguradores. El sistema se concentra fundamentalmente en las funciones de restauración de la salud y, en menor medida, en las actividades de promoción y prevención.

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B. SERVICIO (SISTEMA) NACIONAL DE SALUD; Nace en el Reino Unido tras la Segunda Guerra Mundial, en 1948. Pese a que tiene orígenes rusos, con el modelo Semashklo (URSS, 1918), se conoce también como Sistema Beveridge, (economista británico). En su informe “Report on Social Insurance and Allied Services”, recoge que todo ciudadano, por el mero hecho de serlo, tiene derecho a participar de los beneficios de la economía, y que es responsabilidad del Estado asegurarle el acceso a éstos. Especial atención debe prestarse a los sectores más desfavorecidos de la sociedad: parados, enfermos y ancianos. Este modelo es típico de los países socialdemócratas, incluida España. En este sistema, la salud se concibe como un derecho, o bien tutelado por los poderes públicos. El Estado garantiza y financia las prestaciones sanitarias. El sistema se financia principalmente mediante impuestos y la asignación de los recursos se hace a través de los Presupuestos Generales del Estado. La universalidad y la equidad son las bases del sistema. Todos los ciudadanos son beneficiarios, con independencia de su actividad laboral. La vinculación a los proveedores es por integración en el sistema, y su pago, por salario. Existe un control gubernamental de proveedores y de financiación. Pueden existir algunos copagos por parte de los usuarios. También puede coexistir una prestación privada de servicios de carácter complementario y opcional. Con frecuencia aparecen problemas de burocracia, sobreutilización, ineficiencia y listas de espera. El gasto global expresado como porcentaje de producto interior bruto es generalmente menor que en el modelo de seguros sociales.

C. LIBRE MERCADO Es el sistema predominante en EE.UU. La salud se concibe como un bien de consumo. La mayoría de los centros sanitarios son privados, existe una desregulación de la provisión de los servicios sanitarios. La principal fuente de aseguramiento son las empresas con cofinanciación de los trabajadores y de los empresarios, pero coexisten con seguros privados. Pese a la predominancia del sistema de libre mercado, también existen subpoblaciones que se benefician de pequeños «sistemas nacionales de salud de seguridad social

SISTEMA DE SALUD EN EL PERÚ En el Perú, como en muchos otros países, existen dos subsistemas de salud: el público y el privado. El primero expresa la lógica del derecho ciudadano a la salud y el segundo se funda en la lógica de mercado.

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SEGMENTACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD El Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud tiene por finalidad coordinar el proceso de aplicación de la política nacional de salud. El sistema de salud del Perú comprende proveedores de servicios públicos y privados, cada uno de los cuales incorpora un conjunto de mecanismos de financiamiento y suministro de servicios integrados verticalmente. Para la prestación de servicios de salud, el sector público se organiza en cinco segmentos, con financiamiento contributivo o de rentas generales.

En primer lugar, el Gobierno ofrece servicios de salud a la población no asegurada a cambio del pago de una cuota de recuperación de montos variables, a través del Seguro Integral de Salud (SIS) que subsidia la provisión de servicios a la población en situación de pobreza.

La prestación de servicios, tanto para el régimen subsidiado de población abierta como para la población afiliada al SIS, se realiza mediante la red de establecimientos de los Gobiernos regionales y del Ministerio de Salud (MINSA), que están ubicados en las regiones y en la capital de la república. Este subsistema está estructurado en tres niveles: nacional, regional y local.

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• •

El nivel nacional está conformado por el MINSA, los órganos desconcentrados del MINSA (Dirección de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud y los Institutos especializados).

El nivel regional está representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA), pertenecientes a los gobiernos regionales y, El nivel local, por algunas municipalidades encargadas de la administración y el presupuesto de los establecimientos de salud de sus jurisdicciones.

Los otros cuatro subsistemas que brindan servicios de salud son:

i) El Seguro Social de Salud - EsSalud adscripto al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, que opera con su propia red de hospitales y centros de salud; ii) Las Sanidades de las Fuerzas Armadas (Marina, Aviación y Ejército), adscritas al Ministerio de Defensa, que cuenta con sus propias instalaciones; iii) La Sanidad de la Policía Nacional del Perú (PNP), adscrita al Ministerio del Interior, que también cuenta con sus propias instalaciones; y iv) Las instituciones del sector privado: entidades prestadoras de salud (EPS), aseguradoras privadas, clínicas y organizaciones de la sociedad civil (OSC) (Wilson et al., 2009; Alcalde-Rabanal et al., 2011).

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En consecuencia, el sistema peruano, al igual que otros sistemas de la región, se caracteriza por una importante fragmentación y segmentación.

Entre otras dificultades y a pesar de algunos intentos por coordinar las compras agrupadas de medicamentos, lo cierto es que los sistemas continúan operando de manera autónoma y sin articulación. Asimismo, existe poca integración horizontal entre los subsistemas, ya sea para la definición de sus obligaciones (conjunto de condiciones o servicios de salud asegurados) o para la producción de servicios. En definitiva, cada sistema opera independientemente, con sus propias reglas y redes de proveedores, y atiende poblaciones diferentes (Banco Mundial, 2011).

GRÁFICO N° 01: ESTRUCTURA DE DEL SISTEMA DE SALUD DEL PERÚ

Fuente: Alcalde-Rabanal et al. (2011).

EsSalud; ofrece servicios de salud a la población asalariada y a sus familias en sus propias instalaciones, pero desde la promulgación de la Ley de Modernización de la Seguridad Social, en 1997, el sector privado le ha vendido servicios personales a través de las EPS. Estas últimas tienen como finalidad complementar, con servicios de menor complejidad, la prestación de los servicios ofrecidos por EsSalud a aquellos trabajadores que hayan optado por afiliarse voluntariamente a alguna de esas instituciones.

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Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos privados propios o de terceros. Aunque también tienen convenios con establecimientos públicos..

La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la PNP brindan servicios solo a sus miembros, familiares directos y trabajadores, mediante su propia red de establecimientos. Sin embargo, a pesar de comportarse como seguros de salud, el financiamiento de los subsistemas proviene tanto del Tesoro público como de los copagos realizados por los familiares de los beneficiarios titulares.

Dentro de las prestaciones del sector privado, se distingue: El servicio privado lucrativo; Forman parte del privado lucrativo las EPS, las aseguradoras privadas, las clínicas privadas especializadas y no especializadas, los centros médicos y policlínicos, los consultorios médicos y odontológicos, los laboratorios, los servicios de diagnóstico por imágenes y los establecimientos de salud de algunas empresas mineras, petroleras y azucareras.

El sector privado no lucrativo; está clásicamente representado por un conjunto variado de asociaciones civiles sin fines de lucro (como la Cruz Roja Peruana, los Bomberos Voluntarios y las Organizaciones de acción social de algunas iglesias, entre otras). La mayor parte de estas entidades presta servicios de primer nivel y frecuentemente recibe recursos financieros de cooperantes externos, donantes internos, del Gobierno y de hogares (Alcalde Rabanal et al., 2011).

MINSA; La autoridad sanitaria máxima y el ente rector del Sistema Nacional de Salud es el Ministerio de Salud -MINSA. La Ley General de Salud (Ley N° 26842) asigna al MINSA la dirección y gestión de la política nacional de salud, así como la supervisión de su cumplimiento de conformidad con la política general del Gobierno. También, establece que el Gobierno es garante de proveer los servicios de salud pública a toda la población y que la salud individual es una responsabilidad compartida por el individuo, la sociedad y el Estado2.

SUSALUD; Por otra parte, la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud - (Organismo Público Técnico Especializado adscrito al Ministerio de Salud) se constituye como el ente encargado de registrar, autorizar, supervisar y regular a las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, así como de supervisar a las instituciones prestadoras de servicios de salud en el ámbito de su competencia. Asimismo, es la institución encargada de registrar, autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las entidades prepagas de salud y de todas las entidades públicas, privadas o mixtas que ofrezcan servicios bajo la modalidad de pago regular o anticipado. Para ejercer 2

(Alcalde-Rabanal et al., 2011)

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sus funciones, la SUNASA cuenta con facultades sancionadoras (Casalí y Pena, 2012). Por otra parte, EsSalud, adscrito al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, cuenta con un órgano de dirección que es el Consejo Directivo. Este consejo está conformado por representantes del Estado, de los trabajadores, de los empleadores y de los pensionados. El Presidente Ejecutivo, elegido por el Poder Ejecutivo, es la máxima autoridad de EsSalud. Si bien estos representantes son elegidos por dos años, con la posibilidad de renovar el cargo por dos años más, se observa una alta inestabilidad en los puestos, lo que realmente dificulta la gestión de EsSalud.

GRÁFICO N° 02: SUBSISTEMAS DE SALUD

DESCENTRALIZACIÓN Y SUS IMPLICANCIAS EN SALUD La política de Salud ha sido básicamente del tipo centralizado hasta principios de la década de 1990. Pero ya en la Constitución de 1993 se establece que si bien es el Estado el que determina la política de salud, este debe diseñarla y conducirla en forma plural y descentralizada con el fin de facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud. Sin embargo, solo bajo el marco de las Leyes N° 27783, de 2002 (Bases de la descentralización), y N° 29124 (cogestión y participación ciudadana), de 2009, el MINSA ha comenzado a transferir a los gobiernos regionales P á g i n a 16 | 93

algunas competencias en salud. Como antecedente de la descentralización se puede mencionar el proceso de desconcentración en salud iniciado en 1994, a través del Programa de Administración Compartida (PAC), mediante el cual se crean los CLAS (Comité Local de Administración de Salud) para cogestionar los servicios de salud con participación de la comunidad.

El MINSA, a través de las Direcciones Regionales de Salud y las Direcciones de Salud (DIRESA/DISA), fue transfiriendo recursos financieros, materiales y de personal, entre otros, hasta el momento en que estos fueron descentralizados, pasando a los pliegos regionales, como parte del proceso de descentralización del Estado.

El proceso de regionalización ha estado asociado con los esfuerzos para crear un marco de rendición de cuentas entre los niveles nacional y regional de gobierno. Antes de la descentralización, a partir de 1999, el MINSA suscribía acuerdos de gestión con las regiones y los hospitales, como parte de un esfuerzo que buscaba desconcentrar el control administrativo del MINSA. Luego, ya en el marco de la descentralización, se concretaron nuevos acuerdos de gestión entre el MINSA y los gobiernos regionales, que incluyen indicadores de desempeño vinculados con dos programas estratégicos del sector Salud en el sistema del presupuesto por resultados: programas de nutrición y maternidad-recién nacidos. Además, cada región agrega una tercera área de desempeño en función de sus prioridades epidemiológicas. Por último, es importante destacar que paralelamente al proceso de descentralización se ha avanzado en la presupuestación por resultados.

En el sector Salud los objetivos priorizados para la asignación de recursos incrementales han estado vinculados con la reducción de la mortalidad materno-infantil y el crecimiento infantil. Esta herramienta puede llegar a mejorar la coordinación y brindar mayor coherencia a un sistema presupuestario fragmentado verticalmente (Banco Mundial, 2011). Sin embargo, este proceso, que se enmarca dentro de una política más amplia de descentralización, enfrenta algunos desafíos. Entre estos se pueden mencionar, la creación de sistemas de monitoreo para evaluar la calidad de los servicios, la necesidad de fortalecer los recursos humanos en los niveles descentralizados así como los recursos tecnológicos y también el hecho de acompañar la transferencia de responsabilidades de gasto con recursos.

En virtud de las diferencias regionales antes señaladas y más allá de las virtudes de la descentralización de los servicios públicos, lo cierto es que en territorios tan desiguales como los que conforman al Perú, resulta imprescindible señalar que estos procesos deben ir acompañados por la P á g i n a 17 | 93

instrumentación de políticas compensadoras interregionales, por un fortalecimiento del papel orientador e igualador del Gobierno central y por el diseño de esquemas de transferencias financieras que asistan a las acciones.

TRÁNSITO DE LA ASISTENCIA SANITARIA ESTATAL AL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL Como respuesta a la fragmentación y segmentación del sector Salud, y con un fuerte respaldo del MINSA, el Congreso aprobó en 2009 una Ley de Aseguramiento Universal en Salud. La decisión política de avanzar hacia el aseguramiento universal había comenzado en 2002 mediante un Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones políticas, religiosas, de la sociedad civil y del Gobierno. Posteriormente, esta prioridad se consolidó por medio del Acuerdo de Partidos Políticos en Salud, del año 2005, y en el Plan Nacional Concertado de Salud del Ministerio de Salud, del año 2007. Para implementar estos acuerdos, a principios de 2008 se constituyó la Comisión Multisectorial con el objeto de proponer los mecanismos necesarios para consolidar un sistema nacional de salud y garantizar el aseguramiento universal. Esta Comisión elaboró un proyecto que luego de diversos debates se convirtió en Ley en 2009 (MINSA, 2010).

La Ley N° 29344 establece un “Marco de Aseguramiento Universal en Salud” con el fin de garantizar el derecho de toda persona a la seguridad social en salud, con independencia de su inserción laboral y situación económica. De este modo se establece un mandato mínimo común para las instituciones aseguradoras.

De acuerdo con la Ley, las instituciones aseguradoras son las previamente listadas anteriormente: SIS, EsSalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas, Sanidad de la Policía Nacional del Perú, y las instituciones del sector privado. Estas entidades son denominadas instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud (IAFAS).

Los principios del aseguramiento universal en salud son: universalidad (para todos los residentes en el Perú), solidaridad (en el financiamiento), unidad (mediante articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos, financiamiento y prestaciones), integralidad, equidad (proveyendo servicios de salud a toda la población peruana, con prioridad sobre la población más vulnerable), irreversibilidad (es decir que no se pierden derechos adquiridos previamente) y sistema participativo.

Características para el aseguramiento universal en salud: que este sea obligatorio, progresivo, garantizado, regulado, descentralizado, portable, transparente y sostenible.

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A la vez, dentro de los planes de aseguramiento se establece el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), que consiste en una lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que, como cobertura mínima, son financiadas a todos los asegurados por las administradoras de fondos de aseguramiento en salud. Asimismo, se establece la existencia de planes complementarios y específicos.

Características del PEAS: a) Universal, b) Explícito (contiene listas positivas de las condiciones asegurables y de las prestaciones de salud que como mínimo todas las IAFAS deben financiar a sus asegurados), c) Garantizado, d) Integral (considera todas las fases de evolución clínica de una enfermedad o condición asegurable), e) Auditable, e f) Incremental (USAID, 2011b).

El PEAS fue diseñado a partir de un estudio de carga de enfermedades, que tomó en cuenta las consideraciones económicas para identificar diagnósticos que deberían incluirse (Banco Mundial, 2011; USAID, 2011b).

En el caso del SIS, el PEAS fue sustituyendo poco a poco al Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS), vigente desde 2007.

Acerca de estos listados, podría decirse que el primero de ellos está más focalizado que el segundo, cuya lista de terapias permitidas puede abarcar hasta el 33,0% del catálogo de diagnósticos posibles en comparación con solo el 10,0% que cubre el PEAS. Sin embargo, el PEAS es más costoso, dada la inclusión de diagnósticos de tumores, enfermedades sanguíneas, desórdenes endócrinos y condiciones mentales (Banco Mundial, 2011).

FINANCIAMIENTO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD (AUS), Se establecen tres regímenes: i) ii) iii)

El régimen contributivo, El régimen semicontributivo (de financiamiento público parcial), y El régimen subsidiado (con financiamiento público total).

En el caso de estos dos últimos regímenes, según la Ley N° 29761 de 2011 (Ley de financiamiento público de los regímenes subsidiado y semicontributivo del aseguramiento universal en salud), los fondos públicos para el financiamiento provienen de los créditos presupuestarios que anualmente se le asignen al SIS, de los aportes de la población que P á g i n a 19 | 93

se afilie al régimen semicontributivo, de los recursos que aporten los gobiernos regionales y locales, y de otros recursos provenientes de la cooperación, así como de otros que se fijen por ley.

En relación con la obligatoriedad, el Decreto reglamentario de la Ley (DS N° 008-2010-SA) establece la afiliación obligatoria al AUS a toda la población residente en el Perú.

Además, establece bajo qué tipo de régimen se debe afiliar la población en función de sus características socioeconómicas. Dentro de esta normativa, se encuentran obligados a afiliarse al régimen contributivo los trabajadores en relación de dependencia, los pensionistas, los trabajadores de la Administración pública y los trabajadores profesionales e independientes que no reúnan las condiciones para formar parte del régimen subsidiado.

Por otra parte, forma parte del régimen subsidiado la población en condición de pobreza (identificada a partir de un criterio de focalización) y se encuentran obligados a afiliarse al régimen semicontributivo los trabajadores y conductores de microempresas (según Decreto Legislativo N° 1086) y los afiliados al SIS semisubsidiado.

Asimismo, se establece que la universalidad en la afiliación se alcanzará progresivamente en función de los recursos disponibles. Sin embargo, está previsto un progresivo incremento en la población asegurada (Arce, 2009).

GRAFICO N° 03 EXTENSIÓN GRADUAL DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

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Fuente: Arce (2009)

GRAFICO N° 04: PROGRESIÓN DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD 2004-2012

GRAFICO N° 05 POBLACIÓN ASEGURADA AL SIS 2006-2012 POR AMBITO P á g i n a 21 | 93

GRAFICO N° 06: DIMENSIÓN DE LA REFORMA

CUADRO N° 02: BRECHA DE COBERTURA POBLACIONAL P á g i n a 22 | 93

A. DESAFÍOS Y PERSPECTIVAS: Sin duda, Perú es uno de los países con el mayor crecimiento económico de la región de las Américas. Se ha observado una disminución progresiva de la pobreza y una mejora importante en la salud de la población, sobre todo en la salud materno-infantil. No obstante, para continuar con esta mejora en los indicadores de salud el sistema de salud peruano debe mantener el esfuerzo sostenido para alcanzar el acceso y la cobertura universal en salud. Es decir, que esta se exprese no solo en el número de afiliados a una aseguradora pública o privada, sino en la cobertura universal efectiva para todos los peruanos. Para lo cual el sistema de salud peruano requiere asumir desafíos como los siguientes:

✓ Avanzar hacia la superación de la segmentación del sistema, mediante, fundamentalmente, la integración del financiamiento proveniente de diferentes fuentes públicas y la garantía de su administración integrada, eficiente y transparente3. En esta orientación, cobra importancia transitoria el intercambio prestacional entre aseguradoras –los prestadores vinculados a ellas–, cuyo avance tras largos años de implementación es mínimo. ✓ Consolidar el Seguro Integral de Salud como la entidad aseguradora del subsector público, que materialice el ejercicio del derecho a la atención de la salud de la población peruana y se constituya en el eje del 3

Risk Pooling.

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desarrollo de la política de aseguramiento con sentido de bien público.

Su amplia cobertura de afiliación, la progresiva extensión de su plan de atención y la extensión del financiamiento a las enfermedades de alto costo, como el cáncer, la insuficiencia renal y las enfermedades raras y huérfanas a través del Fondo Intangible Solidario de Salud (Fissal), son importantes logros que se deben resguardar, fortalecer y ampliar. La tecnificación de sus sistemas de información, la modernización y la optimización de sus mecanismos de pago y, principalmente, la garantía de un financiamiento permanente, creciente y contracíclico son condiciones básicas para su consolidación. ✓ Incrementar la inversión en salud a por lo menos el promedio de la región de las Américas, es decir, un aumento aproximado de 1,7 % en el PBI para salud. En la necesidad de ampliar el espacio fiscal, deberán considerarse diversas medidas recomendadas por organismos internacionales. Entre otras, la aplicación de impuestos destinados para la salud (earmarking for health) no debe desecharse a priori por razones ideológicas. En este mismo sentido, es imperativo garantizar la irreversibilidad de los montos y los ratios de financiamiento alcanzados, en prevención del fundado riesgo que, cuando disminuyan los recursos fiscales, se pretenda reducir el financiamiento público. El incremento de recursos debe orientarse primordialmente al fortalecimiento de las intervenciones integrales en salud colectiva, que constituyen prioridades sanitarias, y a la reestructuración y el fortalecimiento del primer nivel de atención, que mejore su capacidad resolutiva y la calidad de atención con enfoque intercultural. ✓ Fortalecer al MINSA como ente rector del sistema de salud, mediante la mejora de sus capacidades de gobierno, a fin de establecer una real gobernanza democrática. Para esto es indispensable ganar legitimidad social que redunde en mayor capacidad de negociación en la puja distributiva. Se requiere elevar las capacidades tecnopolíticas de su funcionariado para el adecuado desempeño de las funciones de gobierno. De igual manera, es necesario rediseñar las instancias de gobernanza sectorial-social (Consejos de Salud) e intergubernamental (Comisión Intergubernamental en Salud). En suma, se requiere relegitimar al Estado, representado por el MINSA, en su rol de conductor del desarrollo sanitario nacional. ✓ Profundizar el proceso de descentralización en salud en el marco de la descentralización política nacional. Es menester avanzar hacia una real descentralización fiscal y una mayor participación de los gobiernos regionales en la formulación de la política nacional de salud y sus instrumentos de implementación. A la par es indispensable fortalecer los mecanismos de democratización de la gestión en los gobiernos P á g i n a 24 | 93

regionales y sus dependencias en salud, para evitar se reedite el centralismo en las capitales de los gobiernos regionales. Es imprescindible garantizar el manejo honesto y transparente de los recursos y bienes públicos, mediante sólidas medidas de control y rendición de cuentas. Es indispensable e ineludible garantizar la intervención de la Autoridad Sanitaria de nivel nacional frente al incumplimiento. El sistema de salud en Perú: situación y desafíos reiterado de la política nacional de salud, de los planes de desarrollo en salud y, obviamente, frente a situaciones que ponen en riesgo la salud y la vida de las poblaciones. ✓ Implementar una política de recursos humanos que considere su formación y su desarrollo. Es necesario tener presente que la producción de los servicios de salud es, por naturaleza, talentointensiva. Por lo mismo, este campo de acción es fundamental y, posiblemente, el de más complejo abordaje, debido a la multiplicidad de actores, intereses y perspectivas en juego. Es indispensable revertir la pronunciada desmotivación y pérdida de compromiso del personal de salud con el quehacer sanitario. Para esto es preciso conjugar diversos tipos de incentivos que mejoren las condiciones laborales e incidan positivamente en el bienestar y la dignidad del personal y no solo en mejoras salariales. ✓ Concebir al medicamento como bien público es fundamental. Solo desde esta perspectiva se puede garantizar su acceso seguro, oportuno y de calidad a toda la población. No es moralmente lícito anteponer los intereses del mercado a las necesidades de la atención de la salud de la gente. El Estado está exigido a usar todos los mecanismos que le confieren las normatividades nacional e internacional para lograr este objetivo. En caso de existir algún grado de perjuicio a la población, como resultado de la implementación de tratados comerciales, sin dilación, se deben aplicar acciones remediales de la misma magnitud que los daños ocasionados, los que deberán ser financiados por los sectores beneficiados por estos acuerdos. ✓ Priorizar las intervenciones en promoción de salud –aquellas dirigidas a mejorar el estado de salud de las poblaciones– sin descuidar por esto la prevención de las enfermedades. En esta orientación es necesario formar profesionales con experiencia en gestión de iniciativas intersectoriales y con capacidad de incidencia sobre los diferentes niveles de gobierno y sectores, respecto de los factores determinantes de la salud de las poblaciones, que tengan como centro de su accionar a las familias y comunidades. De esta manera también se podrá frenar y aun revertir el enorme aumento de las enfermedades crónicas (diabetes, obesidad, hipertensión arterial, entre otras), los problemas de P á g i n a 25 | 93

la salud mental y otros tantos daños, económica, social y culturalmente determinados. Recién entonces se concretizará el preconizado concepto de Salud en Todas las Políticas. ✓ Incluir en la agenda local a la perspectiva de la salud global frente a problemas de salud que superan las fronteras nacionales y se transforman en comunes. La agenda del Desarrollo Sostenible debe servir de referencia como instrumento para direccionar las políticas, planes y programas para que el Estado peruano pueda “garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades y cumplir con las metas establecidas para la salud materno-infantil y VIH/sida, malaria y otras enfermedades. Asimismo, es imprescindible desplegar esfuerzos con otros sectores e instituciones nacionales e internacionales para contribuir a abordar los determinantes de la salud como la pobreza, la educación, el medio ambiente y el saneamiento básico, entre otros.

PLAN DE BENEFICIOS ANÁLISIS EN RELACIÓN AL PUNTO “SOBRE LA GESTIÓN DEL DISEÑO DE PLANES DE SALUD” La normativa vigente define la obligatoriedad de todas las IAFAS de ofertar el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). De acuerdo a Velásquez et al4, este plan ha sido priorizado con base en el perfil epidemiológico de la población, las evidencias de la eficacia y eficiencia de las intervenciones y la capacidad resolutiva de los servicios de salud.

La elaboración del PEAS debe corresponder a las condiciones que causen una mayor carga de enfermedad. Asimismo, uno de los objetivos específicos5 del PEAS es contribuir a reducir la carga de enfermedad a nivel nacional y regional.

En el artículo 91 del Reglamento de la Ley N° 293446, se precisa que corresponde al MINSA asumir la conducción en el proceso de evaluación y actualización del PEAS, en la periodicidad que estime conveniente, que le permita ejecutar una actualización bianual condicionada a la disponibilidad financiera y oferta de servicios, por lo que se recomienda se emita la primera actualización del PEAS. Adicionalmente, de acuerdo al artículo 25° del TUO de la LMAUS “Del proceso de elaboración del PEAS”, se señala que el MINSA lo elabora en base de lo siguiente: 4

Aníbal Velásquez, La carga de enfermedad y lesiones en el Perú y las prioridades del Plan Esencial de Aseguramiento Universal, Rev Perú Med Exp Salud Publica.

2009; 26(2): 222-31. http://www.rpmesp.ins.gob.pe/index.php/rpmesp/article/view/1363/1357 5 DS N° 016-2009-SA, que aprueba el PEAS. 6 DS N° 008-2010-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley N°29344, Ley Marco del AUS

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i. Estudios de Carga enfermedad y otros estudios epidemiológicos, que reflejen la situación de salud de la población del país, tomando en cuenta las prioridades regionales. ii. Planes de beneficios compatibles con las prioridades sanitarias del sector salud. iii. Manejo integral de la persona, que incluya las intervenciones de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de salud. iv. Prestaciones de atención a la población sana en sus diferentes ciclos de vida como parte de sus actividades de promoción y prevención. v. Análisis de diagnósticos y procedimientos médicos contenidos en los planes de aseguramiento existentes públicos privados y mixtos. vi. Procedimientos efectivos basados en evidencias y análisis de costoefectividad, siempre y cuando esta información esté disponible. vii. Capacidad de oferta del sistema de salud peruano. viii. Análisis actuariales y estimaciones financieras.

Nótese que, desde la perspectiva normativa, el aspecto de oferta es sólo 1 de los 8 criterios señalados, mientras que los criterios de demanda son los principales, sin contar el aspecto financiero que equilibra la balanza.

GRAFICO N° 07

Asimismo, en relación a los criterios para elaborar un plan de beneficios, de acuerdo a la literatura internacional, se precisa que los estudios de carga de enfermedad no son por sí mismos un criterio inmediato de priorización. El cálculo de la carga de enfermedad permite tener una visión de donde se encuentran los grandes problemas de salud del país y por lo tanto a que problemas debería de prestarle atención la política P á g i n a 27 | 93

de salud pública.7 De la misma forma, los requisitos de información más importantes de los países de ingresos bajos son los relativos a la mortalidad con relación a la atención que está prestando. Los países de ingresos medios necesitan información acerca de morbilidad y la discapacidad, mientras que muchos países de ingresos medianos y altos necesitan información epidemiológica y sobre factores de riesgo de las principales enfermedades.8 De lo descrito, se observa que el criterio prioritario para definir un plan de beneficios se basa en criterios de demanda (Carga de enfermedad, mortalidad, morbilidad, discapacidad, etc) así como también de la elección de intervenciones costoefectivas para ofrecer al asegurado. El criterio de oferta es utilizado de manera secundaria y complementaria pero no prioritaria. Lo que el Estado Peruano debería brindar es lo que la población necesita, toda vez que la oferta se debe adecuar a las necesidades en salud de la población, es decir a la demanda, y esta relación siempre será mayor que la oferta instalada. De acuerdo a lo señalado, por M. Petrera, la expansión de la política de afiliación al aseguramiento en el Perú no garantiza la expansión de la oferta sanitaria MINSA. Esto se evidencia entre los años 2005 y 2010, mientras que la oferta pública MINSA pasó de 16.9% al 17.5% del total de atendidos país, los afiliados SIS aumentaron en el periodo en 2.7 veces de 4 millones cuatrocientos mil (16.0%) a 12 millones cincuenta mil (del 16% al 39.5%).9 QUE ES CARGA DE ENFERMEDAD? La Carga de enfermedad es el nivel de impacto negativo que tiene una patología específica sobre el estado de salud de la persona, a partir de la mortalidad precoz y la discapacidad generada. Está medido en años de vida ajustados por discapacidad (AVISA ó AVAD ó DALY). La carga de enfermedad atribuible a una enfermedad concreta se mide por un lado con su frecuencia y, por otro lado, a partir de las consecuencias mortales y discapacitantes que origine.

GRAFICO N° 08: ESTUDIOS DE CARGA DE ENFERMEDAD

7 Organización Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud – Conjunto de Prestaciones de Salud – Objetivos, Diseño y Aplicación – 2003 pág. 42 8 Organización Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud – Conjunto de Prestaciones de Salud – Objetivos, Diseño y Aplicación – 2003 pág. 43 9 M. Petrera. Aseguramiento en salud en el Perú - 2012 ¿Existe un efecto inclusivo del Seguro Público en salud? Mientras que el primero pasó de S/136.7 a S/266.2, el segundo lo hizo de S/226.4 a S/380.9, con lo que el gasto personal promedio de los no afiliados fue mayor entre 43.1 y 95.6%, también con tendencia a disminuir pág. 72

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CATEGORÍAS DE CAUSAS DE CARGA DE ENFERMEDAD SEGÚN AVISA Enfermedades neuropsiquiátricas No intencionales Condiciones perinatales Enfermedades Cardiovasculares Tumores malignos Enfermedades. Osteomusculares Deficiencias nutricionales Infecciones respiratorias Infecciosas y Parasitarias Enfermedades del Aparato Respiratorio Enfermedades del Aparato digestivo Diabetes Enfermedades génitourinarias Anomalías congénitas Enfermedades de la cavidad oral Condiciones maternas Intencionales Enf Endocrinas y de la sangre Enfermedades de órganos de los sentidos Otros Tumores Enfermedades de la piel 0

100,000

200,000

300,000

400,000 AVP

500,000

600,000

700,000

800,000

AVD

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CAUSAS DE CARGA DE ENFERMEDAD SEGÚN AVISA Accidentes de tránsito Neumonía Abuso de alcohol y dependencia Bajo peso/prematuridad Depresión unipolar Malnutrición proteíno-calórica Artrosis (osteoartritis) Anoxia, asfixia, trauma al nacimiento Diabetes Mellitus Enfermedad CVC cerebrovascular Enfermedad CVC hipertensiva Esquizofrenia Caries Caídas Cirrosis Glomerulonefritis e insuficiencia renal crónica TBC Epilepsia Asma Artritis reumatoide Violencia Anemia por déficit de hierro Enfermedad CVC isquémica Tumor maligno estómago Adicción a drogas Tumor maligno cuello uterino Diarreas Hipertrofia prostática Anomalías congénitas cardíacas Ahogamientos Osteoporosis y fracturas patológicas Quemaduras Tumor maligno mama Leucemia Degeneración cerebral, demencia Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Trastorno de estrés postraumático Envenenamientos Ataques de pánico Tumor maligno hígado Parto obstruido Sepsis neonatal Hemorragia materna Aborto Infecciones vías respiratorias altas Tumor maligno pulmón (SIN TRAQUEA Y BRONQUIOS) Bartonelosis Tumor maligno encéfalo Enfermedad de Parkinson SIDA 0

50,000

100,000

150,000 AVP

200,000

250,000

AVD

EL SHOCK DE SALUD EN LOS HOGARES DEL PERÚ

P á g i n a 30 | 93

Asimismo, es necesario resaltar que la organización de la red de servicios de salud es responsabilidad de los Gobiernos Regionales en materia de salud,10 los cuales deben considerar el criterio de demanda en su configuración. Otro aspecto de importancia es que el MINSA ha normado la clasificación de las IPRESS a través de la norma de categorías11, el flujo de atención a través de la norma de referencias y contra referencias12, las mismas que deberían ser actualizadas por la autoridad sanitaria nacional, en el marco de sus funciones.

Por otro lado, se menciona que el SIS financia alrededor de 10,000 diagnósticos, para lo cual es necesario hacer un recuento de la evolución del Plan de Beneficios.

De acuerdo al artículo N° 22 del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud aprobado por Decreto Supremo Nº 020-2014-SA, se definen como planes de aseguramiento en salud, a la lista de condiciones asegurables e intervenciones y prestaciones de salud que son financiadas por las administradoras de fondos de aseguramiento y se clasifican en los siguientes grupos: a) Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)13. b) Planes complementarios. c) Planes específicos.

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD “El Aseguramiento Universal es un proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condicione4s adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)”14.

Ley N° 27867 - Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales - Artículo 49° – Funciones en materias de salud: f) Organizar los niveles de atención y administración de las entidades de salud del Estado que brindan servicios en la región, en coordinación con los Gobiernos Locales y g) Organizar, implementar y mantener los servicios de salud para la prevención, protección, recuperación y rehabilitación en materia de salud, en coordinación con los Gobiernos Locales.

11 RM N° 546-2011/MINSA, que aprueba la Norma Técnica de Salud N° 021-MINSA/DGSP V.03 “ Categorías de establecimientos de Sector Salud” 12 RM 751-2004/MINSA; Norma Técnica del SRCR, que a la letra dice: “La continuidad de la atención se busca que el usuario sea captado, identificado, evaluado y seguido dentro de un sistema ordenado de atención de salud, integrando la atención promocional , preventivo y recuperativa organizándola y articulándola por niveles de resolución y asegurándole adecuados procedimientos de relación entre ellos.

10

13 14

Aprobado con Decreto Supremo N° 016-2009-SA. Articulo N° 03 del TUO de la Ley Marco del Aseguramiento en Salud – Decreto Supremo N° 020-2014-MINSA

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PLAN ESENCIAL EN ASEGURAMIENTO EN SALUD El Plan Esencial de El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) es un conjunto de prestaciones que corresponden a la cobertura de corresponden a la cobertura de salud que como mínimo todas las instituciones aseguradoras y proveedoras, tanto públicas como privadas, están en obligación de financiar y proveer.

Documento que define las prestaciones y garantías explicitas a ser brindadas en el aseguramiento universal en salud aseguramiento universal en salud y contiene: a. Listado de condiciones b. Listado de diagnósticos c. Listado de garantías explicitas Este plan consiste en una lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que - como mínimo - son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean estas públicas, privadas o mixtas.

OBJETIVO DEL PEAS

✓ Establecer una cartera de aseguramiento universal (o plan esencial) a

✓ ✓ ✓ ✓ ✓

nivel nacional para los establecimientos de salud que asegure la atención integral integral de la persona en sus diferentes etapas de vida. de la persona en sus diferentes etapas de vida.

Que la Cartera de servicios sea preventiva promocional, recupera preventiva promocional, recuperativa y rehabilitadora con rehabilitadora con énfasis en salud pública.

Que esté basada en estudios técnicos de carga de enfermedad por región.

Contar con estudios de costo efectividad para cada una de las condiciones asegurables asegurables Que las necesidades de financiamiento de la cartera se sustente en una metodología de costos uniforme.

Que el Plan posea un método de cálculo actuarial que le permita hacer estimaciones de corto, mediano y largo plazo estimaciones de corto, mediano y largo plazo.

CARACTERÍSTICAS DEL PEAS -

Es universal Es explícito Es garantizado Es integral P á g i n a 32 | 93

-

Es auditable Es incremental

✓ ✓ ✓

CRITERIOS PARA ELECCIÓN DE CONDICIONES Condiciones seleccionadas por criterio de carga de enfermedad.

Condiciones seleccionadas por criterio de salud pública.

Condiciones seleccionadas por criterio de protección financiera Condiciones seleccionadas por criterio de integralidad

✓

COMPOSICIÓN DEL PEAS ✓ Condiciones asegurables • Población sana: 5 • Condiciones obstétricas: 28 • Condiciones ginecológicas: 5 • Condiciones pediátricas: 23 • Condiciones tumorales: 7 • Condiciones transmisibles: 32 • Condiciones no transmisibles: 41

✓

Condiciones seleccionadas por criterio de carga de enfermedad: 40 (29%) ‰

✓ ✓

Condiciones seleccionadas por criterio de salud pública: 36 (26%)

✓

Condiciones seleccionadas por criterio de integralidad: 30 (21%)

Condiciones seleccionadas por criterio de protección financiera: 34 (24%) financiera.

EXTENSIÓN GRADUAL DEL AUS La extensión gradual de la cobertura también hace referencia a los beneficios y a las garantías explícitas. En relación con los beneficios, los contenidos del PEAS se van ampliando, pasando de cubrir 140 condiciones asegurables (que representan el 65,0% de la carga de enfermedad) a cubrir 185 (85,0% de la carga de enfermedad), en 2012.

Luego, en lo atinente a las garantías explícitas, se asegura que estas pasarán de ser 34, al momento de la implementación (principalmente asociadas con las condiciones obstétricas, ginecológicas y pediátricas), hasta sumar 185, en 2014 (Arce, 2009).

Por último, cabe destacar que para velar por el cumplimiento de los requerimientos de financiamiento y la provisión del PEAS por parte de las IAFAS, públicas y privadas, se crea como instancia de supervisión sectorial la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud.

ESSALUD P á g i n a 33 | 93

Seguro Social de Salud - EsSalud27 EsSalud tiene a su cargo el Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud. Fue creado en 1999 (mediante la Ley N° 27056) sobre la base del ex Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS). Tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y a sus derechohabientes, mediante el otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas y prestaciones sociales que corresponden al régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como de otros seguros de riesgos humanos.

Este organismo está vinculado con varias instituciones del sector público de diferentes maneras. ✓ En primer lugar, depende orgánicamente del Ministerio de Trabajo, dado que es un organismo adscrito a esta institución. ✓ En segundo lugar, se articula con el MINSA, debido a que esta es la institución encargada de elaborar los lineamientos generales del sector Salud. ✓ Por último, EsSalud está vinculado con el Ministerio de Economía y Finanzas porque este autoriza el presupuesto de EsSalud a través del FONAFE (Fondo Nacional de Financiamiento de la Actividad Empresarial del Estado).

EsSalud cuenta con diferentes seguros según la inserción laboral de los trabajadores. Cada uno de estos seguros tiene diferentes tasas de aportación, bases imponibles, reglas de acreditación, prestaciones de salud y otros beneficios.

En primer lugar está el seguro regular (SR), al cual se encuentran afiliados obligatoriamente todos los trabajadores activos que trabajan bajo relación de dependencia o como socios de cooperativas de trabajadores. También son afiliados a este seguro los pensionistas que reciben pensión de cesantía, jubilación, por incapacidad y de supervivencia (viudez y orfandad), cualquiera fuere el régimen legal al cual se encuentren sujetos. Los trabajadores en relación de dependencia aportan un 9% (mediante aporte del empleador),30 mientras que en el caso de los pensionistas el aporte es del 4%. El seguro cubre a los derechohabientes (cónyuge o concubina/o, hijos menores de edad e hijos mayores de edad incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, y madre gestante de hijo extramatrimonial).

EsSalud también cuenta con el seguro independiente. Creado en el marco de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, este seguro se encuentra disponible para cualquier residente del Perú (sin límite de P á g i n a 34 | 93

edad), particularmente para trabajadores independientes (profesionales, técnicos, programadores, artesanos, comerciantes, transportistas, artistas), estudiantes, demás emprendedores y todas aquellas personas independientes que deseen contar con un seguro en salud. Asimismo, cubre a los dependientes del titular (cónyuge o concubina/o, hijos menores de edad e hijos mayores de edad incapacitados en forma total y permanente para el trabajo). Este seguro brinda la cobertura que señala el PEAS y más de 230 prestaciones que EsSalud ha adicionado.

La cobertura tiene una prima de S/. 64 por una persona (titular) y aumenta en función de las personas dependientes: S/. 114 titular y un dependiente, S/. 169 titular y dos dependientes y S/. 228 titular y 3 dependientes o más.33 También existe un régimen de la seguridad social especial, denominado seguro agrario, que brinda prestaciones de salud, económicas y sociales a los trabajadores dependientes e independientes que desarrollen actividades de cultivo y/o crianza, avícola, agroindustrial o acuícola, con excepción de la industria forestal.

Para el caso de los trabajadores dependientes, el aporte (a cargo del empleador) es del 4%, mientras que los trabajadores independientes aportan un 4% de la Remuneración Mínima Vital vigente. En este seguro los beneficiarios titulares pueden afiliar a sus derechohabientes.

SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS) El Seguro Integral de Salud (SIS) tiene como finalidad proteger la salud de los peruanos que no cuentan con un seguro de salud, priorizando a aquellas poblacionales vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrema. Este componente del sistema de salud del Perú se creó en 2001 con la fusión del seguro gratuito escolar - SGE (1997), que cubría a niños, niñas y adolescentes escolarizados de entre 3 y 17 años, y el seguro materno infantil - SMI (1998), que cubría a gestantes y niños y niñas menores de 5 años. El SIS amplió la cobertura del SMI en términos geográficos y de población.

Para lograr mejores resultados y marcar la diferencia entre el SIS y sus predecesores, en la Ley N° 28588, se incorporó con carácter prioritario, en forma sucesiva y de acuerdo con la disponibilidad presupuestaria, la atención de salud por medio del SIS, a mujeres mayores de 17 años, no gestantes, en situación de extrema pobreza. Además, al independizar a las escuelas públicas del proceso de adscripción, la cobertura se amplió a todo niño, niña y adolescente menor de 18 años, sea escolar o no, en condición de pobre o extremadamente pobre.

Debido a la población que es objetivo del SIS, este seguro se constituye como una ventana de financiamiento focalizado del Sistema Nacional de P á g i n a 35 | 93

Salud. Entre sus acciones, reembolsa a los hospitales y regiones de salud por el costo variable de los servicios proporcionados a los individuos que están bajo su cobertura; sus beneficiarios no tienen que pagar por la atención en los establecimientos del MINSA y pueden obtener medicamentos. Si bien el SIS se encuentra bajo la autoridad del MINSA, su presupuesto es independiente del presupuesto de ese ministerio. Aquellas personas que no tienen cobertura de salud y que califican como elegibles en el Sistema de Focalización de Hogares del Ministerio de Economía y Finanzas (SISFOH) pueden acceder a la cobertura del SIS gratuito. En zonas con aseguramiento de AUS, los afiliados al SIS tienen cobertura de prestaciones de salud sobre la base del PEAS. En zonas sin aseguramiento de AUS, el paquete de prestaciones cubiertas es el establecido en el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias - LPIS (Decreto Supremo N° 004-2007-SA).4 El SIS independiente ofrece un seguro de salud (sin límite de edad) a aquellas personas que trabajan de manera independiente y que se encuentran registradas y calificadas como elegibles para este seguro por el SISFOH. Ofrece cobertura total a trabajadores independientes, estudiantes universitarios, menores dependientes, personas de la tercera edad y otros, que residen en el territorio nacional y que no cuentan con otro seguro.

Con Decreto legislativo 1164 se incorpora a grupos vulnerables como son niños menores de 5 años y gestantes, bomberos, personas en situación de abandono y otros de acuerdo a ley, los cuales se afilian al SIS sin necesidad de la focalización geográfica del MIDIS. Se han incorporado el SIS Emprendedor (NRUS); Seguro de Salud que ofrece cobertura integral a aquellos emprendedores que tributan en el Nuevo Régimen Único Simplificado (NRUS) de la SUNAT, en las categorías 1 y 2, aportando S/. 20 ó S/. 50 mensuales. El beneficio alcanza también a sus derecho-habientes sin costo adicional.

Por otra parte, también existe el SIS microempresas. A este componente, pueden afiliarse trabajadores y empleadores de microempresas formalmente registrados en el REMYPE (y sus derechohabientes.

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GRAFICO N° 10: TIPO DE FINANCIAMIENTO Y COBERTURA PRESTACIONAL DEL SIS

Por último, un aspecto a tener en cuenta en relación con el SIS es que si bien este actúa como asegurador de los hogares cubiertos por el programa no presenta las características de un seguro estándar. En primer lugar, el SIS asume el costo variable del servicio y no el costo total; pues el MINSA y las regiones de salud financian los otros componentes del costo de los servicios. En segundo lugar, el SIS no es un fondo de seguro en el sentido clásico. Las transferencias presupuestarias al SIS no se calculan sobre una base actuarial. Por lo tanto, el SIS no puede absorber el riesgo actuarial que surge de la varianza entre los costos proyectados y reales. Las diferencias son soportadas por las DIRESA, cuando se demoran o se rechazan los pagos (Banco Mundial, 2011).

En retrospectiva, el SIS en el 2010, tenía un Plan de Beneficios compuesto por: a) PEAS, b) Plan Complementario y c) Plan de Cobertura Extraordinaria.

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Cabe señalar que antes del PEAS, la cobertura del SIS estaba enmarcada en el Decreto Supremo N° 004-2007-SA15, que aprobó el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS). En este marco normativo, el SIS mediante Resoluciones Jefaturales normó la cobertura de casos no contenido en el LPIS de manera excepcional bajo la forma de Casos Especiales y Alto Costo.

Con la Resolución Jefatural N° 133-2010/SIS, de fecha 15/10/2010, se aprobó la Directiva N° 05-2010-SIS/GO – Directiva que regula la Cobertura Prestacional del Régimen de Financiamiento Subsidiado en el marco del Aseguramiento Universal en Salud. De acuerdo al informe técnico que lo sustenta, en ese momento, el PEAS cubría 75% de la demanda de atenciones que financiaba el SIS, sin embargo quedaba un 25% de la demanda no contenida en el PEAS fuera, que fue el sustento para la aprobación del Plan Complementario16. En la precitada directiva, se establecieron medidas de contención de costos, tanto para el PEAS como para el Plan Complementario; aplicando los topes referenciales del PEAS y el establecimiento de un tope financiero para las atenciones del Plan Complementario, el cual se fijó hasta 1.5 UIT17.18 Con la Resolución Jefatural N° 134-2010/SIS, de fecha 15/10/2010, se aprobó la Directiva N° 01-2010-SIS/J - Directiva que establece la Cobertura Extraordinaria de Enfermedades para el Régimen Subsidiado del Seguro Integral de Salud en el ámbito del Aseguramiento Universal en Salud. De acuerdo al informe de sustento, se evidenciaba que existían intervenciones y diagnósticos que excedían los topes máximos referenciales o se encontraban fuera del Plan de Benéficos del SIS y que desde ese entonces ya se venían financiando por parte del SIS, a los asegurados en condiciones excepcionales, con la finalidad de brindar protección financiera y siempre que no estén comprendidos en el Listado de Enfermedades con Alto Costo brindados por el FISSAL o en las exclusiones específicas del SIS. Para tal efecto, se consideró elaborar Plan Complementario de Cobertura Extraordinaria de Enfermedades.19 Este plan, es un conjunto de prestaciones que por sus características deberán evaluarse una por una; y el gasto máximo era de 2.5% del presupuesto anual del SIS.

15 Decreto Supremo N° 004-2007-SA, Establecen Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias de aplicación obligatoria para todos los establecimientos que reciban financiamiento del SIS 16 Informe N° 102-2010-SIS-GO/JBVG, del 07/10/2010 con asunto: Sustento Técnico del proyecto de Directiva que regula la cobertura prestacional del Régimen de Financiamiento Subsidiado en el marco del Aseguramiento Universal en Salud.

17 D.S.311-2009-EF, Valor de la UIT al 2010 era de S/. 3,600.

18 Resolución Jefatural N° 133-2010-SIS, que aprueba la Directiva N° 05-2010-SIS/GO – Directiva que regula la cobertura prestacional del régimen de Financiamiento en el marco del Aseguramiento Universal en Salud.

19 Memorando N° 568-2010-SIS-GO, del 15/10/2010, con asunto “Sustento técnico del proyecto de Directiva

que establece la Cobertura Extraordinaria de Enfermedades para el Régimen Subsidiado del Seguro Integral de Salud en el ámbito del Aseguramiento Universal en Salud”.

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GRÁFICO N° 11: PLAN DE BENEFICIOS SIS 2010

2 UIT

2 UIT

Fuente: PEAS aprobado con el Decreto Supremo N° 016-2009-SA; Plan Complementario regulado por la Resolución Jefatural N° 133-2010/SIS y el Plan de Cobertura Extraordinaria regulado por la Resolución Jefatural N° 134-2010/SIS.

Como se evidencia en el GRAFICO N° 12, el presupuesto del SIS fue incrementándose, año tras año, llegando al 2017 a S/.1,744,705,370.00, con la última transferencia de 330 millones a probada con Decreto Supremo Nº 230-2017EF, del 9 de Agosto del 2017, para el financiamiento de la atención de los asegurados del SIS. GRAFICO N° 12: PRESUPUESTO DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD 2005 – 2017 (PIM)

Fuente: Consulta amigable del Ministerio de Economía y Finanzas al 19 de Setiembre del 2017. Tomando como parámetro el Presupuesto Institucional Modificado (PIM).

Con la Resolución Jefatural N° 197-2012/SIS, se aprobó la Directiva Administrativa N° 003-2012-SIS-GREP - Directiva que regula la Cobertura Prestacional del P á g i n a 39 | 93

Régimen de Financiamiento Subsidiado del Seguro Integral de Salud. De acuerdo al informe técnico que sustenta la directiva, se sustentó un crecimiento ascendente de las solicitudes de Cobertura Extraordinaria desde noviembre 2010 a junio 2012.

El principal motivo de solicitud eran prestaciones que no se encontraban incluidas en el plan de beneficio que representan el 69% del total de solicitudes de cobertura extraordinaria. Asimismo, existían diagnósticos PEAS que solicitaban cobertura extraordinaria por montos correspondiente al 19% del monto total autorizado. Es ahí que se reevalúa la cobertura prestacional y conjuntamente con un aumento en el presupuesto institucional se hicieron las siguientes modificaciones: a) Incorporar el tope financiero de 2 UIT al Plan Complementario, b) Monto adicional correspondiente a 2 UIT a los diagnósticos del PEAS, como parte de la cobertura regular20, c) El Plan de Cobertura Extraordinaria, requerían un nivel de decisión y estaban en relación a la disponibilidad presupuestal.

Con las siguientes exclusiones: a) Prestaciones fuera del territorio nacional. b) Prestaciones que tengan otra fuente financiamiento y c) Prestaciones que no contribuyan con la mejorar del estado de salud.

GRÁFICO N° 13: PLAN DE BENEFICIOS SIS A PARTIR DEL 11-12-2012

Fuente: PEAS aprobado con el Decreto Supremo N° 016-2009-SA; Plan Complementario Regular y el Plan de Cobertura Extraordinaria (a solicitud) regulado por la Resolución Jefatural N° 197-2012/SIS.

De otro ángulo, analizando el cambio de la población asegurada al SIS, tenemos que la población urbana ha aumentado proporcionalmente de 59.6% (2011) al

20 D.S.233-2011-EF,

el valor de la UIT es de S/. 3 650.

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73.5% (2016), esto sólo significa que existe más acceso de la población a los servicios de salud, por tanto más demanda.

GRAFICO N° 14: POBLACIÓN ASEGURADA POR ÁMBITO 2011-2015

Fuente: Estadísticas del SIS http://www.sis.gob.pe/Portal/estadisticas/index.html

Asimismo, el porcentaje de diferencia es mayor en población de asegurados, de los grupos etarios de: adultos (30-59 años) y adultos mayores (> 60 años) en el 2016 con respecto al año 2011, lo cual coincide con el estudio de carga de enfermedad y produce que se incrementen el financiamiento de enfermedades no trasmisibles; con ello la necesidad de servicios recuperativos, preferentemente más especializados, y que demandan mayor utilización de tecnologías sanitarias, todo ello acarrea mayor gasto en salud y la necesidad de incrementar el financiamiento.

GRAFICO N° 15: POBLACIÓN ASEGURADA POR GRUPOS ETÁREOS 20112016

Fuente: Perú: Sistema de monitoreo y seguimiento de los indicadores de los objetivos de desarrollo sostenible http://ods.inei.gob.pe/ods/inicio.html

Es así, tenemos que el acceso a los servicios de salud depende de la oferta instalada en el MINSA, de acuerdo a la demanda cada vez creciente, y por las P á g i n a 41 | 93

deficiencias en la oferta, hubieron esfuerzos por parte del SIS en buscar la forma de atender a la demanda, facultados por el Decreto Supremo N° 017-2014-SA21, tema que será desarrollado en el punto correspondiente.

GRÁFICO N° 16: PRODUCTOS, CONVENIOS Y CONTRATOS REALIZADOS POR EL SIS 2011 - 2016

Fuente: Grafico N° 6 del Informe N° 001-2017-SIS-GREP/ACVQG - Informe Preliminar de Evaluación de Riesgos de los Procesos de Control Prestacional – Propuesta de Mejora de los Procesos de Control

GRAFICO N° 17

Fuente: Grafico N°7 del Informe N° 001-2017-SIS-GREP/ACVQG - Informe Preliminar de Evaluación de Riesgos de los Procesos de Control Prestacional – Propuesta de Mejora de los Procesos de Control

Las normas internas del SIS que regulan sus planes de beneficios son las siguientes: •

Régimen Subsidiado: RJ 197-2010-SIS; RJ 210-2012-SIS.

21 DS N° 017-2014-SA, aprueban el reglamento que regula el procedimientos especial de contratación de

servicios de salud, servicios de albergue incluido alimentación, cuando corresponda y compra, dispensación o expendio de medicamentos esenciales de manera complementaria a la oferta pública.

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• •

Régimen Semicontributivo: RJ 111-2015-SIS/J Para las prestaciones que superan las 2 UIT (Cobertura Extraordinaria): RJ 093-2011-SIS; RJ 197-2012-SIS”.

Se precisa, que para el caso del Régimen Semicontributivo, no se ha considerado la normativa que regula el Plan de Beneficios del SIS Emprendedor y del SIS Microempresas, ambos también del Régimen Semicontributivo. Asimismo, no ha considerado la RJ adicional emitida para regular el SIS Independiente.

Para el caso del tema de Cobertura Extraordinaria es necesario mencionar que el corte no es 3UIT, sino 2 UIT y bajo ciertas especificaciones; y la RJ 134-2010/SIS (y sus modificatorias) ha sido derogada en el año 2012 por la RJ N° 197-2012/SIS, la misma que no ha sido mencionada en el informe. Asimismo, para el Plan de Beneficios del SIS Emprendedor y del SIS Independiente, las especificaciones para su implementación se encuentran en su respectiva normativa y usan en parte a la RJ 197-2012/SIS para su procedimentalización.

Si bien es cierto que el gasto de bolsillo aún es importante en los asegurados SIS, también es necesario tener en cuenta que, comparando dentro de la población en pobreza relativa, entre la afiliada al SIS y la que no cuenta con algún seguro de salud, se observa un efecto protector por parte del SIS, lo que se traduce en un menor gasto realizado en establecimientos MINSA y regiones de parte de los afiliados SIS versus los que no tienen ningún tipo de seguro.22 Asimismo se describe que en el ámbito rural, durante el periodo 2004-2010 el gasto de bolsillo individual promedio de los afiliados SIS en la atención de salud en establecimientos MINSA también fue menor al de los no afiliados.23 Asimismo, se debería poner atención a la causalidad del gasto de bolsillo, teniendo como uno de los motivos preponderantes al desabastecimiento de medicamentos, este aspecto fue desarrollado en el informe de sustento de la contratación especial habilitada a través del Decreto Supremo N° 017-2014-SA, en el que se ensayaba un árbol causal, donde se señalan que los principales problemas son responsabilidades que descansan en el prestador.

22 Cuentas Nacionales de Salud Perú 2005- 2012 – Ministerio de Salud. Acápite 4.7 - Efecto protector del SIS

en la población en pobreza relativa afiliada al SIS. Comparando al interior de la población en pobreza relativa entre la afiliada al SIS y la que no cuenta con algún seguro de salud, se observa un efecto protector que se traduce en un menor gasto realizado en establecimientos MINSA y regiones de parte de los afiliados SIS versus los que no tienen ningún tipo de seguro. No obstante, este efecto protector se acorta a lo largo del periodo 2004-2012 para ambos quintiles33 sobre todo en el ámbito rural, afectándose más el quintil 1, el de mayor pobreza. A nivel nacional en el quintil 1 la probabilidad de gasto de un no asegurado versus el que cuenta con seguro SIS disminuye de 11.6 a 3.5 veces, mientras que en el segundo quintil desciende de 5.6 a 2.3 veces.

En el ámbito urbano la relación disminuye de 8.1 a 3.9 (quintil 1) y de 5.4 a 2.1 veces (quintil 2). En el medio rural la disminución de la relación entre el gasto de un no asegurado versus quien tiene seguro SIS es la más grave para el quintil 1 del 13.2 a 2.7 veces (Cuadro 7a y 7b, Gráficos 6a y 6b).

23 M. Petrera. Aseguramiento en salud en el Perú - 2012 ¿Existe un efecto inclusivo del Seguro Público en salud? Mientras que el primero pasó de S/136.7 a S/266.2, el segundo lo hizo de S/226.4 a S/380.9, con lo que el gasto personal promedio de los no afiliados fue mayor entre 43.1 y 95.6%, también con tendencia a disminuir pág. 55

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GRAFICO N° 18:

Fuente: M. Petrera. Aseguramiento en salud en el Perú - 2012 ¿Existe un efecto inclusivo del Seguro Público en salud?

GRÁFICO N° 19 ARBOL CAUSA-EFECTO DE DESABASTECIMIENTO DE MEDICAMENTOS EFECTO CENTRAL AFECTACIÓN DE LA PRODUCTIVIDAD DEL CAPITAL HUMANO EN EL PERÚ

AUMENTO DE LOS PROBLEMAS MÉDICOS LEGALES EN LOS EESS

AUMENTO DE QUEJAS DE PACIENTES

EFECTO FALTA DE INTEGRALIDAD EN LAS ATENCIONES DE SALUD

GENERACION DE DESCONFIANZA POR PARTE DE LOS AFILIADOS

EFECTO AUMENTO DE GASTO DE BOLSILLO DE LOS ASEGURADOS

AUMENTO DEL AUSENTISMO LABORAL

AUMENTO DE LOS GASTOS EN SALUD POR ATENCIONES DE LAS COMPLICACIONES

EFECTO AUMENTO DE LAS COMPLICACIONES Y MORBIMORTALIDAD

PROBLEMA CENTRAL FALTA DE ACCESIBILIDAD, DISPONIBILIDAD, OPORTUNIDAD, COBERTURA Y CALIDAD DE LAS PRESTACIONES A SUS ASEGURADOS POR DESABASTECIMIENTO DE MEDICAMENTOS EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

CAUSA PROGRAMACION INADECUADA DE LOS MEDICAMENTOS

INCREMENTO DE LAS PRESTACIONES DE SALUD Y AFILIADOS AL SIS

FALTA DE CAPACITACION Y ACTUALIZACION DEL RECURSO HUMANO PARA CÁLCULO DE LA ESTIMACION Y PROYECCION DE NECESIDADES DE MEDICAMENTOS EN LAS UE

CAUSA PROBLEMAS CON LAS COMPRAS DE MEDICAMENTOS

RETRASO EN LAS COMPRAS DE MEDICAMENTOS A NIVEL REGIONAL

CAUSA PROBLEMAS CON EL FINANCIAMIENTO AL INTERIOR DEL GOBIERNO REGIONAL

RETRASO EN LAS TRANSFERENCIAS DE REDES UNIDADES EJECUTORA A LA REGIÓN

COMPRAS FRACCIONADAS TIEMPOS DE ADQUISICION PROLONGADOS POR PROBLEMAS LOGISTICO INCUMPLIMIENTO DE PROVEEDORES EN LA ENTREGA DE

EJECUCION DEL GASTO EN OTRAS PRIORIDADES ANTES QUE COMPONENTE DE REPOSICIÓN

CAUSA PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS FUERA DEL PNUME Y DEL DCI

CAUSA INADECUADO DISTRIBUCION DE LOS MEDICAMENTOS

INADECUADA RED DE DISTRIBUCIÓN DE MEDICAMENTO QUE NO PERMITE OPTIMIZAR LA GESTION DE MEDICAMENTOS EN LAS FARMACIAS DE LOS EESS

INFRAESTRUCTURA INADECUADA DE LOS ALMACENES EN LOS EESS

PRESCRICPCION DE NUEVAS TECNOLOGIAS SANITARIAS QUE SE ENCUENTRAN FUERA DEL PNUME NUEVAS TECNOLOGIAS NO HAN SIDO PRESENTADOS ANTE EL COMITE FARMACOTERAPEUTICO

DEFICIENCIAS EN LA INTEGRACIÓN DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN A NIVEL SECTORIAL

Fuente: Extraído del Informe de sustento del FARMASIS en el marco del Decreto Supremo N° 017-2014-SA 24

24 Proveído N° 043-2017-SIS/GREP-GNF, que traslada el Informe N° 001-2014-SIS-GREP-GNF/KCD-LGO-GMCH-ESCCRB “Informe sustento de requerimiento para Contratación de Servicios de entrega de Medicamentos a través de la Oficina Farmacéuticas Privadas de manera complementaria a la Oferta Pública” (09/09/2014).

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En relación a este punto, es necesario precisar que se considera que la reglamentación de la Ley N° 29761, es una oportunidad para garantizar el desarrollo sostenible del SIS. Al respecto la GREP ha emitido opinión al proyecto de reglamento que actualmente se encuentra en la OGAJ.25 En relación a la ausencia de un estudio actuarial, no forma parte de las competencias de la GREP, no obstante, se deja constancia de que existe un estudio actuarial que se desarrolló en el SIS y fue financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID).26 27 Por tanto, en el marco del principio de irreversibilidad 28 y de la característica de progresividad29, de la Ley marco del Aseguramiento Universal en Salud y lo anteriormente descrito, se concluye que el Plan de Beneficios del SIS fue evolucionando en el tiempo, y se construyó principalmente sobre la base de criterios de demanda, es decir, a las características epidemiológicas de la población que son el sustento de las necesidades en salud que se deben de financiar y que coinciden con el estudio de carga de enfermedad. Por lo que es necesario establecer los mecanismos de control prestacional necesarios que permitan la utilización de los recursos en intervenciones costo efectivas o costo útiles y seguras, conforme lo establecido por el marco legal vigente.30 Asimismo, el diseño de la red de servicios de salud es responsabilidad de los Gobiernos Regionales y del Ministerio de Salud (para el caso de Lima Metropolitana), en ese sentido, la organización de los servicios de salud debe considerar como criterio la carga de enfermedad, puesto que son los servicios de salud los que deben atender las principales necesidades de la población.

25 Proveído N° 274-2017-SIS, que traslada el Informe Conjunto N° 0001-2017-SIS/GREP/SGGCP/NTV-MSCH de fecha 01 de Agosto del 2017, con asunto: Opinión Técnica sobre proyecto de Reglamento de la Ley N° 29761 26 Proveído N° 544-2016-SIS-GNF, que traslada el Informe N° 010-2016-SIS-GNF/CGM, que eleva el Proyecto de Decreto Supremo que aprueba los costos totales de la primas de atención del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud de los Regímenes de Financiamiento Subsidiado y Semicontributivo que administra el SIS. Folio N° 31, Memorando N° 002-2016DGAS-DVMPAS/MINSA, con asunto: Proyecto de Decreto Supremo que aprueba Estudio Financiero Actuarial del Seguro Subsidiado, semisubsidadio y semicontributivo del Seguro Integral de Salud, en el que concluye: “En cumplimiento de la normatividad expuesta en los antecedentes, el Seguro Integral de Salud ha completado la actualización del Estudio Financiero Actuarial del Seguro Subsidiado, Semisubsidiado y Semicontributivo, el cual ha cumplido con las consideraciones técnicas.

27 Anexo N° 13 Acta de Transferencia de Gestión del Seguro Integral de Salud – SIS (periodo 10.10.2016 – 23.05.2017) de acuerdo al Folio N° 005494, en el punto 6.9 correspondiente a GNF al Estado Situacional al inicio de su gestión 11 de Octubre 2016, “El SIS realizó el 2014 su primer “Estudio Financiero Actuarial del Régimen de Financiamiento Subsidiado, Semisubsidiado y Semicontributivo del SIS. Basado en información del 2009 – 2012. Posterior a ello, hubieron cambios significativos en las coberturas de tipo poblacional y prestacional. Esta desactualizado en los Costos Totales de las Primas de Atención de los Planes de Cobertura de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo. Así como el cálculo y el procedimiento de gestión de la reserva técnica del Régimen de Financiamiento Semicontributivo.

28 Decreto Supremo Nº 020-2014-SA, aprueban Texto Único Ordenado de la Ley Nº 29344, Ley marco de Aseguramiento Universal en Salud numeral 6 del Artículo 4 Principios, “Irreversibilidad.- Los derechos adquiridos previamente al proceso de aseguramiento universal en salud y durante el mismo no deben sufrir ningún menoscabo como consecuencia de algún proceso posterior”.

29 Decreto Supremo Nº 020-2014-SA, aprueban Texto Único Ordenado de la Ley Nº 29344, Ley marco de Aseguramiento Universal en Salud numeral 2 del Artículo 5 Características, “Progresivo.- El proceso de aseguramiento universal en salud es gradual y continuo, busca la inclusión de todas las personas residentes en el Perú al sistema y la ampliación de la cobertura de los planes de aseguramiento.”.

30 Articulo N° 04 del Decreto Supremo N° 030-2014-SA, que aprueba el Reglamento del Decreto Legislativo N° 1163, que aprueba disposiciones para el fortalecimiento del Seguro Integral de Salud.

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ACCIONES IMPLEMENTADAS RESPECTO RECOMENDACIONES QUE RESULTEN APLICABLES

A

LAS

De acuerdo a lo descrito, es necesario diferenciar la función, el plan de beneficios debe recoger principalmente criterios de demanda, como son datos epidemiológicos; de la misma manera, la organización de la oferta de servicios de salud, debe estar enfocada en la demanda, siendo este punto responsabilidad de los gobiernos regionales y el Ministerio de Salud en Lima Metropolitana, puesto que debe existir correspondencia, uno no puede estar desligado del otro.

Cabe señalar que el Plan de Beneficios contempla un límite para el tema de oferta dado que lo vincula a oferta dentro del territorio nacional.

Como ya se señaló, de acuerdo a la literatura internacional,31 para la elaboración de un plan de beneficios, los criterios deben basarse prioritariamente en las necesidades de la demanda, intervenciones costo-efectivas, y de manera secundaria y complementaria la oferta disponible.32 En ese sentido, y de acuerdo a lo descrito sobre este punto anteriormente, los planes de beneficio que oferta el SIS han sido elaborados tomando en consideración todos estos criterios.

No obstante lo anterior, se informa que uno de los temas pendientes de revisión es el análisis del Plan de manera que se haga más explícito en su contenido y tomando en consideración la disponibilidad presupuestal y su comportamiento en el tiempo. Un ejemplo de las aproximaciones que se han hecho al respecto son los informes de “Evaluación de Tecnología Sanitaria” publicados en la web “Plataforma de Gestión de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del SIS” (http://plataformagets.sis.gob.pe/) que muestra los resultados posteriores a la evaluación de nuevas tecnologías solicitadas al SIS donde se decide (o no) su incorporación dentro de la cobertura del SIS. Está pendiente la revisión de otras tecnologías (intervenciones, medicamentos, insumos, etc) tanto nuevas, para ver la pertinencia o no de su inclusión, así como las ya financiadas, para evaluar su continuidad dentro del plan de beneficios del SIS. Para el diseño de un Plan de Beneficios, lo crucial es el análisis de la demanda, más que el de la oferta.

Organización Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud – Conjunto de Prestaciones de Salud – Objetivos, Diseño y Aplicación 32 Artículo 25° del TUO de la Ley Marco de Aseguramiento Universal de Salud “Del proceso de elaboración del PEAS 31

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MECANISMO DE PAGO CONSIDERACIONES GENERALES ❖ Las necesidades humanas son ilimitadas pero los recursos son finitos: ¿más gasto hoy permitirá menor gasto futuro a causa de la reducción de necesidades?, beneficios y costes, aumento de recursos de un paciente disminuye las de los demás?. ❖ La competencia perfecta es aquella situación de mercado en la que las empresas no tienen el poder suficiente para determinar el precio de los productos, por lo que no imponen las reglas del juego. Esto hace que sea la propia interacción entre ofertantes (empresas) y demandantes (clientes) la que determine el precio. ❖ En el mercado de salud existe una gran cantidad de compradores que, junto a muchos vendedores, impiden que ninguno de los dos grupos ejerza una influencia decisiva en el precio. Todo depende del producto en cuestión, pero su precio es fijado de manera impersonal según las leyes que marcan la oferta y la demanda. ❖ La escasez y asignación de los recursos plantea la necesidad de identificar prioridades – según juicios de valor – para luego asignar los recursos en función de las mismas. ❖ En economía se supone que el consumidor es libre, soberano, racional y que siempre trata de maximizar su beneficio y su satisfacción con los escasos recursos de que dispone. También supone que el productor es libre y que tiende a producir lo que quiere el consumidor, tratando de maximizar sus ganancias. ❖ Pero en el sector salud las cosas no funcionan así. Los pacientes no tienen conocimiento médico como para saber si necesitan o no un tratamiento o un medicamento, ni tampoco pueden escoger entre alternativas de medios de diagnósticos o de medicamentos. Las decisiones sobre el consumo de estos bienes o servicios las decide el médico, no el consumidor final. ❖ Todo contacto entre médico y paciente implica un problema de información asimétrica, para desventaja de este último. El paciente depende del médico para conocer la naturaleza de su enfermedad pero no sabe si la cantidad y calidad de la asistencia recibida son las correctas.

Sólo los resultados pueden (a veces) evaluarse. Además, si el paciente no paga directamente sino a través de un seguro médico, no tiene que preocuparse por el costo del tratamiento, con lo cual mucho más queda librado al criterio del médico. Por lo tanto, el problema de información se plantea entre el profesional y la compañía aseguradora. Asimismo, las aseguradoras y los pacientes no siempre tienen las mismas ideas acerca P á g i n a 47 | 93

del tratamiento “correcto”. El problema es cómo alinear las preferencias de todas las partes. ❖ Las opciones en servicios de salud implican en juicios de valor. Quien decide lo que es bueno o no?, el médico recomienda una terapia ¿Puede informar al paciente para que elija? ❖ El médico hace de “agente” del consumidor, asesorándolo sobre cuál bien o servicio consumir. Pero el médico también “provee” el servicio y vive de ello, por lo que hay un conflicto de interés. Hay una relación imperfecta en este mercado y el médico puede inducir un consumo innecesario. ❖ Las reglas del mercado no funcionan bien en Salud (Salud es un mercado imperfecto, asimetría de información, precios-coste de oportunidades, externalidades. El mercado de bienes y servicios de salud es, posiblemente, el más imperfecto de todos los mercados. ❖ Algunos autores han señalado que la economía del sector salud es una “economía anormal”, donde no funcionan las leyes del mercado. ❖ Uno de los prerrequisitos para que haya libre mercado es el conocimiento de las condiciones de éste, particularmente, de los precios. Como normalmente hay incertidumbre en el diagnóstico así como en la capacidad de recuperación de cada individuo, tampoco es posible para el consumidor conocer los precios por adelantado. ❖ La teoría del libre mercado supone que el consumidor pague directamente al productor. En el mercado de salud, esto es altamente inequitativo, porque algunas personas pueden tener enfermedades muy costosas y otras ninguna, independientemente de su capacidad de pago. ❖ El riesgo de tener una enfermedad seria que produzca efectos catastróficos en las finanzas de una familia, ha dado como lugar el surgimiento de los seguros médicos. La gente los demanda para prevenir grandes pérdidas financieras. El Estado procura que todos tengan este derecho a través del seguro social. ❖ Pero también este mercado es imperfecto: Si no hay regulación estatal, pueden surgir dos grandes fallas: Selección adversa: los enfermos se afilian a las compañías de seguros y el riesgo no se distribuye. Selección de riesgo: las compañías de seguros usan técnicas para afiliar a los sanos y para excluir a los enfermos. ❖ El mercado de bienes y servicios de salud es altamente imperfecto y requiere de intervención estatal. Esto no significa que la provisión de los servicios tenga que ser hecha por el Estado. Generalmente, el sector privado es más eficiente. Sin embargo, se requiere una fuerte regulación y supervisión por parte del Estado. También el Estado tiene un importante papel como financiador de la población más pobre.

GRÁFICO N° 20: CONDICIONES BÁSICAS P á g i n a 48 | 93

DEFINICIÓN Un mecanismo de pago puede definirse como un tipo de contrato entre dos o más actores—pacientes, prestadores y pagadores—que crea incentivos específicos para la prestación médica y minimiza el riesgo de que se manifieste una conducta oportunista. Esos incentivos se relacionan especialmente con los mecanismos de pago.

Los mecanismos de pago plantean una cuestión básicamente microeconómica, que afecta el comportamiento de los agentes económicos a nivel individual y configura los incentivos económicos afectando el ejercicio de su actividad, por ejemplo, alterando la productividad, la calidad de las prestaciones, la composición de las mismas, la distribución de la oferta de servicios, la previsibilidad en relación al gasto del prestador, las formas de vinculación entre médico y paciente, el registro de la información, etc.

Es la forma como se asigna al prestador del servicio el dinero proveniente del gobierno, la compañía de seguros u otro organismo financiador. Dichos sistemas de pago generan distintos incentivos para la eficacia, la calidad y la utilización de la infraestructura de salud, y estos incentivos pueden variar según se trate del prestador, el paciente o el pagador33.

33

Fuente: Mecanismo de Pago a Prestadores en el sistema de salud: incentivos, resultados e impacto organizacional en países en desarrollo Daniel Maceira (PHR)

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El Mecanismo de Pago es el resultado del Análisis Financiero, del “Valor por el Dinero “ y de una apropiada Distribución de Riesgos y Responsabilidades.

El Mecanismo de Pago está al centro de un Contrato de Prestación de Servicios (PPS), ya que será a través de éste como se remunere, total o parcialmente, al proveedor del servicio, a lo largo del contrato, basado en el diseño y distribución de riesgos del PPS. Un error en la estructuración de la fórmula del Mecanismo de Pago podría traer problemas serios a la parte contratante y/o al prestador de servicio y puede inclusive volverlo inoperante / inviable.

Los mecanismos de pago a prestadores son una de las herramientas con las que se puede abordar este problema. Un mecanismo de pago puede definirse como un tipo de contrato entre dos o más actores—pacientes, prestadores y pagadores—que crea incentivos específicos para la prestación médica y minimiza el riesgo de que se manifieste una conducta oportunista. En el caso de los mecanismos de pago a prestadores, éstos sirven para ocuparse de algunos de los aspectos derivados de la falta de información simétrica entre actores, al definir reglas como el precio por paciente o grupo de pacientes, el reintegro de los costos y los criterios para el traslado o rechazo de pacientes. Si bien este tema se encuentra en el programa de cualquier sistema de salud, resulta de suma importancia en el caso de los países en vías de desarrollo, en los cuales la escasez de recursos disponibles para la asistencia médica requiere que se obtenga el mayor provecho posible de la inversión en esta área.

TIPOS O CLASIFICACIÓN DE LOS MECANISMOS DE PAGO La literatura describe los mecanismos de pago vigentes en la mayoría de los países, en función del análisis de tres dimensiones fundamentales: la unidad de pago, la distribución de riesgo financiero y los incentivos que genera: A.- LA UNIDAD DE PAGO: Es la unidad en que se basa el monto pagado y representa una medida de los recursos remunerados. Se diferencian por el nivel de agregación de los servicios sanitarios remunerados, y en base a ese nivel, pueden ser ordenados o clasificados. Al proveedor se le puede remunerar por la cantidad de tiempo que invierta, la cantidad de servicios que provea, el número de personas que sirve, etc. En general, se pueden distinguir tres tipos de unidades de pago, según: a) los insumos o “inputs”, b) productos intermedios como estancia hospitalaria, y c) productos finales , como por ejemplo, total de servicios prestados por persona en un periodo de tiempo.

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GRÁFICO N° 21: UNIDAD DE PAGO

B.- LA DISTRIBUCIÓN DE RIESGOS FINANCIEROS: Se refiere a cómo se traspasa el riesgo económico que implica la atención, entre los agentes financiadores (o compradores) y los proveedores. El riesgo nace por la imposibilidad de predecir el costo futuro del servicio sanitario debido a la heterogeneidad de los pacientes, que no generan los mismos costos, ya que no todos tienen la misma probabilidad de enfermar. Así, cuanto mayor sea la variabilidad de costos para una unidad de pago definida aun precio dado, mayor riesgo financiero se transfiere del financiador al prestador.

Con ello, cada mecanismo de pago conlleva ciertos riesgos económicos.

C.- INCENTIVOS: En teoría económica la palabra incentivo significa un estímulo a actuar de una manera particular. Un sistema de incentivos se entiende como un sistema de recompensas. También se puede definir como las condiciones que influyen en la conducta de los agentes, al perseguir éstos su propio interés y que modificando sus decisiones, pueden alterar su comportamiento, su desempeño y el resultado de sus acciones.

Los proveedores pueden responder a los mecanismos de pago de distintas maneras. Unos verán en la modalidad de pago una oportunidad para cambios estratégicos y lograr mejores resultados; otros verán en él una amenaza para sus objetivos Los sistemas de pago son especialmente importantes para la eficiencia del sistema, porque las decisiones sobre gasto y nivel de producción P á g i n a 51 | 93

dependen, en última instancia, de los profesionales sanitarios y ocurre que las fórmulas de pago y sus incentivos son capaces de influir sobre ellos.

Distintos sistemas de pago generan distintos incentivos para la eficacia, la calidad y la utilización de la infraestructura de salud, y estos incentivos pueden variar según se trate del prestador, el paciente o el pagador.

Los incentivos creados por los mecanismos de pago: 1.

2.

3.

4.

La eficiencia: A la calidad del Servicio Incentivos para la equidad de los servicios Incentivos en satisfacción del usuario

La literatura económica se refiere a este tipo de contratos que crean incentivos en base a información imperfecta como teoría de la agencia.

Esta teoría analiza la relación contractual entre dos actores: un principal y un agente, donde el primero contrata al segundo para que realice una tarea o servicio. Si los objetivos de ambos actores no necesariamente concuerdan, entonces el agente—sabiendo de la imposibilidad de que se supervisen/conozcan perfectamente sus acciones—no cumple con los objetivos del principal si existe una contradicción entre éstos y los propios.

Según la teoría del principal-agente, no existe el contrato perfecto pero se puede llegar al mejor acuerdo posible si el principal genera incentivos de manera que la mejor opción para el agente sea alinear lo más posible sus metas con las del principal. Esos incentivos se relacionan especialmente con los mecanismos de pago.

MODALIDADES DE PAGO: Los mecanismos de pago pueden ser prospectivos o retrospectivos, con implicaciones diferentes en la redistribución del riesgo entre comprador y prestadores. El pago prospectivo se paga antes de la provisión del servicio, mientras que el retrospectivo se calcula y paga después que se ha otorgado el servicio sanitario. Por ello, en el primero se debe anticipar y predecir los costos futuros y en el segundo se tienen que remunerar según los costos finales incurridos. Un mecanismo de pago prospectivo implicará más riesgo para el proveedor que el retrospectivo.

Al definir un método de pago a prestadores, es importante especificar cuándo se establecen las tasas de pago. Cuando la tasa de pago por un paquete de servicios de asistencia médica se negocia y se acuerda antes de que se lleve a cabo el tratamiento, se la denomina pago anticipado.

Las tasas de pago establecidas por anticipado—incluido el pago por caso (módulo) y el pago per capita—incentivan más la eficacia pues el P á g i n a 52 | 93

prestador enfrenta un riesgo financiero mayor. Cuando la tasa de pago se fija durante o después de la prestación del servicio, se la denomina pago retroactivo, o a veces, reintegro basado en el costo, y se caracteriza por aumentar los costos en vez de reducirlos. El arancel por servicio, o pago por prestación, es una forma típica de reintegro retroactivo. Si bien el precio de cada servicio puede fijarse de antemano, los prestadores no se ven limitados por un acuerdo predeterminado sobre el tipo y número de servicios prestados. Los métodos de pago destinados a mejorar los incentivos para lograr eficiencia deben poder diferenciar entre los prestadores que tienen un costo alto porque son ineficaces de los que tienen un costo alto porque atienden a pacientes gravemente enfermos o enfrentan precios de insumos locales más altos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS, 1996) sugiere que los objetivos de los contratos de seguro entre prestadores y pacientes, establecidos por medio de métodos de pago, deben servir para mejorar la eficacia y la calidad, aumentar la disponibilidad, permitir que el paciente elija al médico y deben ser fáciles de implementar. A menudo, las comunidades europeas han optado por combinar diversos métodos de pago para así incrementar la productividad sin dejar de mantener satisfecho al paciente y ejercer un control adecuado de los costos.

LOS ACTORES QUE INTERVIENEN La literatura económica se refiere a este tipo de contratos que crean incentivos en base a información imperfecta como teoría de la agencia.

Esta teoría analiza la relación contractual entre dos actores: un principal y un agente, donde el primero contrata al segundo para que realice una tarea o servicio. Si los objetivos de ambos actores no necesariamente concuerdan, entonces el agente—sabiendo de la imposibilidad de que se supervisen/conozcan perfectamente sus acciones—no cumple con los objetivos del principal si existe una contradicción entre éstos y los propios.

Según la teoría del principal-agente, no existe el contrato perfecto pero se puede llegar al mejor acuerdo posible si el principal genera incentivos de manera que la mejor opción para el agente sea alinear lo más posible sus metas con las del principal. Esos incentivos se relacionan especialmente con los mecanismos de pago.

La Probabilidad de que los egresos superen a los ingresos. En el sector salud todos los actores de salud tienen riesgo financiero: Los compradores y proveedores de los servicios y los usuarios.

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❖ Ministerio de salud – MINSA; El Ministerio de Salud es un organismo del Poder Ejecutivo que ejerce la rectoría del Sector Salud. Cuenta con personería jurídica de derecho público y constituye un Pliego Presupuestal.

El Ministerio de Salud es la Autoridad de Salud a nivel nacional. Como organismo del Poder Ejecutivo, tiene a su cargo la formulación, dirección y gestión de la política de salud y actúa como la máxima autoridad en materia de salud.

El Ministerio de Salud diseña, establece, ejecuta y supervisa políticas nacionales y sectoriales de salud y ejerce la rectoría respecto de ellas.

Constituye el ente rector del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. ❖ INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (IAFAS); son instituciones o empresas públicas privadas o mixtas, creadas o por crearse como personas jurídicas que tienen como objetivo la captación y gestión de fondos para el aseguramiento de las prestaciones de salud incluidas en los planes de aseguramiento en salud. Para su constitución están obligadas a solicitar su autorización de organización y funcionamiento, así como su registro ante la SUSALUD. La creación, constitución y formas de organización interna de IAFAS públicas se realizarán conforme a las normas que regulan al sector público. Sus Funciones: ✓ Servicios de cobertura ✓ Captan administran aportes ✓ Promover la afiliación ✓ Organizar la forma y mecanismos para el acceso a los servicios de salud ✓ Definir procedimientos para garantizar el libre acceso a los afiliados y derechohabientes ✓ Remitir información SUNASA ✓ Controlar las prestaciones de salud ✓ Responsabilidad Solidaria con las IPRESS por los planes ❖ INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD (IPRESS); Las IPRESS son instituciones o empresas públicas, privadas o mixtas, creadas o por crearse como personas naturales o jurídicas que tienen como objetivo la prestación de servicios de salud. Para poder ejercer esta función dentro del AUS están obligadas a registrarse ante la SUNASA. Funciones: ✓ Brindar los servicios que correspondan a su nivel resolutivo ✓ Prestación de servicios con características de la calidad y oportunidad. ✓ Podrán gozar de autonomía administrativa y financiera. ✓ Deberá cumplir con los requisitos contemplados en las normas expedidas por el Ministerio de Salud ✓ Facultadas para vender servicios a las IAFAS e intercambiar servicios entre sí.

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✓ Son responsables frente a los usuarios por las prestaciones de salud ❖ SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD (SUSALUD); La Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) es un organismo público técnico especializado, adscrito al Ministerio de Salud, con personería jurídica de Derecho Público y con autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera, que ejerce las funciones, competencias y facultades establecidas en la Ley Marco, el presente Reglamento y demás normas sectoriales. La SUNASA es una entidad desconcentrada y sus competencias son de alcance nacional. Tiene por finalidad resguardar y garantizar el derecho al acceso pleno y progresivo de toda persona al aseguramiento en salud, bajo los principios de universalidad, solidaridad, unidad, integralidad, equidad, irreversibilidad y de participación. Se sujeta a los lineamientos normativos establecidos por el MINSA. GRÁFICO N° 22: OBJETIVOS CONTRAPUESTOS DE LOS ACTORES

OBJETIVOS CONTRAPUESTOS ENTRE LOS ACTORES DE SALUD Las reformas en el pago a prestadores afectan principalmente a cuatro actores: la infraestructura sanitaria (por ej. hospitales), los profesionales de la salud (por ej. médicos y enfermeros), los pacientes y los aseguradores/pagadores.

Cada actor tiene su propio conjunto de Mecanismos de pago a prestadores en el sistema de salud objetivos que pueden o no coincidir con los de los demás.

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Dependiendo de la manera en que se los utilice, los mecanismos de pago a prestadores pueden aumentar las diferencias entre estos objetivos o pueden constituir un medio para conciliar los objetivos de cada actor con el resto.

Los pagadores son las instituciones que aseguran y pagan los servicios de salud. Sus ingresos provienen de los pacientes directamente, o indirectamente a través de los impuestos, como en el caso del sistema público de salud. Los pagadores privados (por ej. las compañías de seguros médicos) tienden a maximizar una función de beneficio, mientras que los pagadores públicos buscan minimizar el costo. Los hospitales pueden ser instituciones con o sin fines de lucro. Las primeras buscan obtener beneficios, mientras que las segundas buscan combinar beneficios y maximización de cantidad de pacientes atendidos (Dranove, 1988b).

La intención de los pacientes es maximizar su propio conjunto de preferencias, de las cuales invertir en asistencia médica es sólo una de entre las muchas maneras que eligen para gastar sus recursos.

Finalmente, los profesionales de la salud tienden a maximizar los beneficios, aunque su conducta varía de acuerdo con sus preferencias por el altruismo hacia los consumidores de servicios de salud.

Las relaciones entre los actores en la prestación médica están determinadas por las diferencias/similitudes en cuanto a sus objetivos y al grado de precisión con que se puede controlar el desempeño vía acuerdos/contratos negociados.

Los médicos, como mandatarios (agentes) de los pacientes, de las instituciones sanitarias y de las aseguradoras, a menudo se encuentran atrapados entre conjuntos de objetivos contrapuestos. En la medida en que su desempeño como agentes no se puede controlar, podrían perseguir sus propios objetivos y no los del principal con el que tienen un contrato.

Los investigadores suelen utilizar esto como explicación para la demanda inducida de servicios de salud (Dranove, 1988a). Una solución parcial para ese problema sería elegir métodos de pago que alineen (o sirvan para alcanzar un término medio entre) los objetivos del principal y del agente.

En otras palabras, los métodos de pago a prestadores pueden constituir un mecanismo que permita llegar a un término medio entre actores que tienen distintos objetivos, así como también pueden ofrecer incentivos financieros para alentar a los actores a alcanzar esos objetivos acordados.

Por ejemplo, Ellis y McGuire (1986), en un ejercicio de modelización P á g i n a 56 | 93

económica, comprobaron que, en una situación en la que un médico que busca obtener beneficios actúa como agente tanto del paciente como del hospital, un método de reintegro total de costos tiende a dar como resultado una oferta excesiva de servicios, mientras que, en un sistema de pago anticipado, el resultado dependerá de las “preferencias” del médico entre sus dos principales (el hospital y el paciente). Suponiendo que el hospital tiene más influencia sobre la facultad para recetar del médico, los autores sugieren que existe una tendencia hacia la oferta insuficiente de servicios de salud en un mecanismo de pago anticipado.

Señalan que un método mixto de reintegro que combina elementos de los sistemas de pago anticipado y retroactivo puede ser la mejor alternativa para llegar a un término medio entre los objetivos de los tres actores.

GRÁFICO N° 23: OBJETIVOS CONTRAPUESTOS

TIPOS DE MECANISMOS DE PAGO Si los métodos de pago a prestadores pueden servir para conciliar los objetivos de los diferentes actores en el mercado de salud, entonces resulta importante definir las opciones de pago a prestadores y los incentivos que éstas crean. Existen seis métodos de pago principales a tener en cuenta.

CUADRO N° 03: TIPOS DE MECANISMOS DE PAGO Método de pago

Unidad de servicio calidad del servicio)

Anticipado o retroactivo

Principales incentivos retroactivo creados

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Presupuesto por partida

Categorías presupuestarias funcionales

Presupuesto global

Unidad sanitaria (hospital, sanatorio, puesto no según las fuerzas del mercado, sanitario) no siempre relacionados con los indicadores de desempeño, posible desplazamiento de costos si el presupuesto global cubre servicios limitados, puede haber racionamiento

Capitación

Por persona a un prestador de asistencia médica que actúa como tenedor de fondos

Pago por caso Por caso o episodio (módulo)

Per diem (pago diario)

Por día

Arancel por servicio (pago Por unidad de servicio por prestación)

Uno u otro

Poca flexibilidad en la utilización de recursos, control de los costos totales, pocos incentivos para mejorar la productividad, a veces se traduce en racionamiento

Anticipado

Los gastos se fijan artificialmente y no según las fuerzas del mercado, no siempre relacionados con los indicadores de desempeño, posible desplazamiento de costos si el presupuesto global cubre servicios limitados, puede haber racionamiento

Anticipado

Anticipado

Anticipado

Retroactivo

Incentivos para la oferta insuficiente, fuertes incentivos para mejorar la eficacia, aunque pueden causar que los prestadores sacrifiquen calidad, puede haber racionamiento, mejora la continuidad de la atención Incentivos para reducir los servicios por caso pero aumento en el número de casos (si la tasa por caso es superior a los costos marginales), incentivos para mejorar la eficacia por caso Incentivos para reducir los servicios por día pero aumento en el tiempo de internación (si la tasa per diem está por encima de los costos marginales) Incentivos para aumentar las unidades de servicio

Fuente: Daniel Maceira (PHR)

Según lo anterior, los cuatro mecanismos generales clásicos y predominantes de pago a proveedores, que la literatura especializada describe, son 4: presupuesto, pago por servicio o acto, pago por caso y pago capitativo. Cada uno de ellos caracterizado, además, por los incentivos que fomenta en el proveedor. ❖ PRESUPUESTO: Corresponde a un monto determinado para un periodo de tiempo (generalmente un año), a cambio de proporcionar asistencia sanitaria por una actividad poco concreta. Es el mecanismo de pago a proveedores más común en el sector salud y, en teoría, es independiente de los costes reales. El presupuesto puede ser detallado o por línea (presupuesto tradicional), para programas o actividades específicas como unidades de pago (salarios, medicamentos, equipamiento, etc); por ello P á g i n a 58 | 93

es más rígido y no permite la reasignación de recursos entre categorías de servicios. O bien, puede ser un presupuesto global, el que por no está ligado a una línea de gasto, permite reasignarlo según necesidades, lo que da mayor flexibilidad para la gestión, representando un elemento importante de las reformas sanitarias que incluyen descentralización y mayor gestión local. Si se usa correctamente, el proveedor asume todos los riesgos financieros derivados de la cantidad y tipo de servicios. En la práctica, el pago se basa principalmente en un presupuesto histórico, que se puede ajustar por indicadores como el crecimiento de los precios, el PIB, etc. La distribución del riesgo suele recaer en el prestador, y en teoría es alta, pero en la práctica es baja porque se basa en niveles históricos del uso de los recursos sanitarios. Por ello y por ser un pago independiente de la actividad, costes, etc., tiende a incentivar la menor provisión de servicios. Además, incentiva a gastar todo lo asignado (efecto Rachett), y por lo tanto, incentiva a la ineficiencia. ❖ PAGO POR SERVICIO O POR ACTO: Es un mecanismo variable y asigna el monto al proveedor según la cantidad de servicios o actos médicos realizados. Por ejemplo, a un proveedor se le compensa por número total de radiografías, consultas, intervenciones quirúrgicas, etc.

La compensación por cada una de ellas, se define fijando el valor relativo de cada servicio en relación a otro(s), en base a un factor de conversión.

Se puede establecer basado en estudio de costes o de manera negociada (20). El financiador asume toda la distribución del riesgo. Si el proveedor factura “ex post”, no le afectará la variabilidad de los costes y tenderá a cubrirlos todos retrospectivamente (26). Por ello, y como la unidad de pago es el servicio o acto, se puede generar un incentivo en el proveedor para aumentar el número de actos con el fin de recibir mayor compensación económica, es decir, con ello se puede favorecer la maximización de actos médicos realizados o la inducción de la demanda. ❖ PAGO POR CASO (CASE-MIX): Se paga al proveedor una cantidad predeterminada fija por unidad de pago que cubre todos los servicios por caso (paciente) o episodio de enfermedad (grupos relacionados con el diagnóstico o GRD). El mecanismo básico consiste en agrupar servicios en distintas categorías por casos que sean razonablemente homogéneos con respecto al uso de recursos y se reembolsa una cantidad fija por cada categoría. La complejidad de este mecanismo varía ampliamente con el número de casos categorizados. Con él se asegura que los costos sean limitados por tipo de servicio, pero puede incentivar un incremento en los ingresos hospitalarios, y además puede desincentivar prácticas económicamente poco rentables pero importantes como la prevención. El riesgo deriva de no ajustar adecuadamente los GDRs y de no fijar previamente un cantidad límite a la actividad comprada. Si se ajustan las P á g i n a 59 | 93

tarifas según costes esperados para cada caso o GRD, el riesgo recae en el financiador; de lo contrario, el prestador asume el riesgo de los casos más caros ❖ MECANISMO DE PAGO CAPITADO: Es un mecanismo de pago prospectivo y fijo, que asigna una retribución económica para que los proveedores proporcionen cuidados sanitarios de un nivel determinado a una población definida durante un periodo definido, generalmente un. Es decir, supone “asignar un precio en la cabeza del ciudadano o usuario asegurado”, monto que recibe el nombre de cápita. La unidad de pago es la persona afiliada, que recibe del proveedor una asistencia sanitaria completa o, al menos, una amplia gama de servicios. La distribución del riesgo, dependiendo del tipo de cápita, será soportado conjunta y proporcionalmente por el financiador y el proveedor. Si el pago per cápita no guarda relación con las características de los afiliados, entonces el riesgo es soportado por el proveedor. Si el pago varía en función de esas características y/o de los costes esperables de la asistencia, entonces el riesgo lo soporta el financiador. La transferencia del riesgo dependerá también de la validez de las fórmulas usadas para predecir los costes esperados. La asignación capitativa puede ser simple (pura) o ajustada. ❖ LA CÁPITA PURA es uniforme para todos los individuos o afiliados, se asignan recursos sólo de acuerdo al peso relativo de la población, sin considerar el nivel de necesidades sanitarias, ello traslada el riesgo financiero fundamentalmente al proveedor. ❖ LA CÁPITA AJUSTADA se calcula sobre la base del gasto esperado ajustado por parámetros que explican la variación del gasto entre individuos. La finalidad del ajuste es predecir el gasto esperado derivado de la demanda asistencial, y por ende, predecir los gastos para un grupo poblacional capitado; con ello, se pretende establecer montos de pago lo más cercanos posibles a los costos esperados para los distintos riesgos asociados a las características de los individuos o poblaciones. Dicho ajuste se usa en los modelos de base geográfica para redistribuir los recursos entre territorios, con el fin de mejorar la equidad de acceso, al asignar el pago a cada territorio según sus necesidades relativas. En entornos competitivos, el ajuste es el mecanismo para prevenir la selección de riesgos, es decir, evitar captar sólo afiliados relativamente sanos o con afecciones con tratamientos más baratos, esquivando afiliados o afecciones que previsiblemente sean más caras y, por lo tanto, generen mayores costes.

INCENTIVOS DEL PAGO CAPITADO Como cualquier mecanismo de pago, la cápita crea distintos incentivos en el proveedor: P á g i n a 60 | 93

Entre los positivos o deseados: ❖ La provisión efectiva y eficiente de los servicios, la coordinación, optimización de costos, calidad y mejor capacidad resolutiva; resultando en un mejor estado de salud de los individuos. ❖ Traspasa y acerca la responsabilidad económica del proveedor a entornos más cercanos a la provisión de servicios, por ello puede mejorar la eficiencia durante todo el periodo capitado, lo que se asocia también al mayor incentivo a actividades preventivas, mayor continuidad de la atención y consecuentemente un menor uso de recursos. ❖ Hace más predecible el costo total de los servicios sanitarios y más controlables por las autoridades financiadoras. ❖ La coordinación, ya que fomentará a que los miembros de una red de proveedores unifiquen sus objetivos, se responsabilicen de hacer más eficientes sus acciones, de manera que la acción individual repercuta en cada uno y en los otros miembros, ya que todos dependen de un mismo presupuesto o financiación, es decir, la asignación capitativa resulta o favorece la mejor aproximación clínica a la eficiencia. ❖ En sistemas integrados de salud, y cuando la cápita cubre todos los servicios del paciente, se presentan menor tasa de hospitalización de sus usuarios comparados con otros mecanismos, como por ejemplo, el pago por acto. Así, entre los modelos de pago, el capitativo parece ser la estrategia con más capacidad de fomentar la coordinación entre los variados niveles asistenciales que conforman un sistema sanitario.

Entre los incentivos negativos o perversos: ❖ Los derivados de un excesivo recelo por contener costos, como la menor provisión de servicios y la selección del menor riesgo, que potencialmente, pueden crear problemas de acceso y, por lo tanto, afectar la calidad. ❖ En sistemas no integrados, y donde la cápita afecta sólo al médico de cabecera o de atención primaria, se incentiva el reenvío a especialista y el mayor empleo de medicamentos.

CRITERIOS PARA EVALUAR LOS MECANISMOS DE PAGO La utilización de mecanismos de pago puede tener implicaciones para los resultados sanitarios, que habitualmente son evaluados en base a la eficiencia, equidad y calidad según el marco conceptual que sigue.

Además se analizará la coordinación entre proveedores. ❖ EFICIENCIA; Se refiere al mejor uso posible de recursos escasos, teniendo en cuenta las preferencias de la población. También, implica la

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relación favorable entre resultados obtenidos y costos de los recursos empleados. Tiene tres dimensiones: o La eficiencia técnica es aquella que utiliza la menor cantidad de recursos para producir una determinada cantidad de bienes y servicios. o La eficiencia económica se logra cuando, entre aquellas opciones técnicamente eficientes, se elige la que genera menos costos. o La eficiencia asignativa o distributiva se obtiene cuando la combinación de bienes y servicios, además de ser técnica y económicamente eficiente, es la más valorada por los miembros de la sociedad.

Para evaluar la eficiencia de la financiación de un sistema sanitario se deben considerar dos aspectos: los costes asociados a la administración del sistema (eficiencia técnica), y el grado de eficiencia económica del sistema de financiación. El tipo de costes que se considerará para medir el grado de eficiencia de los distintos sistemas de pago, son los derivados de administrar el sistema.

❖ EQUIDAD: El concepto de equidad se relaciona con lo que se considera justo y por lo tanto su significado depende de los valores de sociedad y justicia social que adopten los individuos, comunidades o gobiernos.

Muchas reformas sanitarias se enmarcan en la equidad como uno de sus objetivos. En servicios de salud implica tanto la asignación de recursos como recibir atención sanitaria en función de la necesidad de salud, considerando equidad de cobertura, calidad, acceso y uso; y considerando además que cada usuario pueda contribuir en función de la capacidad de pago (equidad financiera). La equidad en salud se describe también “como la ausencia de diferencias sistemáticas de salud entre grupos sociales más o menos aventajados”. Desde la perspectiva igualitarista, se consideran dos dimensiones de la equidad: la equidad horizontal como el tratamiento igual para iguales, y la equidad vertical entendida como el tratamiento desigual para desiguales, es decir que aquellos que tienen más recursos deben recibir menos que los con menos recursos. El diseño de mecanismos de pago equitativos radica en la redistribución equilibrada de esos recursos.

❖ COORDINACIÓN: Se define como la concertación de todos los servicios relacionados con la atención de salud, con independencia del lugar donde se reciban, de manera que se sincronicen y se alcance un objetivo común sin que se produzcan conflictos. La integración se logra con el grado máximo de coordinación. La cápita, puede incentivar una mayor coordinación de las instancias necesarias para proveer atención a los pacientes, ya que se identifica al receptor de la cápita como responsable P á g i n a 62 | 93

de brindar (directamente o a través de terceros), todos los servicios contratados.

❖ CALIDAD: La calidad en salud es el grado en que los servicios sanitarios incrementan la probabilidad de resultados sanitarios deseados a nivel individual y poblacional, consistentes con el conocimiento profesional actual. Su definición relaciona el conocimiento científico con intervenciones efectivas. La efectividad y la calidad técnica implican que los usuarios de los servicios reciben asistencia eficaz, segura y oportuna; también implica que la reciben en condiciones materiales y éticas adecuadas (calidad percibida). Actualmente, la evaluación de la calidad se enmarca en caracterizar y monitorizar indicadores estructurales, de procesos y resultados. Los mecanismos de pago son relevantes en la calidad, porque pueden afectar la forma de ejercicio de la medicina, el trato al paciente, cobertura de servicios, etc.

DISTRIBUCIÓN Y TRANSFERENCIA DE RIESGOS PANORAMA GENERAL Además de ser uno de los componentes más importantes de las relaciones contractuales entre los agentes de los sistemas de salud, el sistema de pago a prestadores es relevante para algunos de los principales criterios de valoración de un sistema de salud, como la eficiencia y la calidad. En este artículo tratamos de proporcionar un marco analítico sencillo para comprender la naturaleza de los distintos sistemas de pago, que ilustramos con una revisión de las fórmulas de pago utilizadas en dos grupos de países de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE) y cuatro de América Latina cuyas experiencias consideramos representativas. Primero presentamos un modelo básico para caracterizar las diferentes formas de pago, basado en dos dimensiones: la unidad de pago y la distribución de riesgos financieros entre el que vende y el que compra. Cada sistema de pago tiene ventajas e inconvenientes que deben evaluarse en función de los objetivos que se pretenda alcanzar. En un extremo tenemos la remuneración fija, que representa el pago prospectivo más puro, sin ajustes, como el pago capitativo, en el que los prestadores soportan todo el riesgo financiero derivado de la variabilidad de costos. En el otro extremo se situa el pago retrospectivo o por acto, con el que el riesgo incurrido por los prestadores es nulo y es el financiador quien soporta todo el riesgo derivado de la variabilidad de costos. Como suele ocurrir, los extremos no parecen óptimos y la cuestión consiste en escoger un sistema de remuneración intermedio. Para ello, es necesario seleccionar, por una parte, la unidad de pago optima según los objetivos del financiador y, por otra, una distribución de riesgos que atribuya al prestador los riesgos derivados del P á g i n a 63 | 93

mayor o menor grado de eficiencia que consiga en la prestación de los servicios34.

INVESTIGACIÓN EMPÍRICA: EJEMPLO DE LOS EFECTOS PRODUCIDOS POR EL PAGO A PRESTADORES SOBRE EL RENDIMIENTO DE LA ASISTENCIA MÉDICA EN LOS PAÍSES DE LA OCDE. Cole et al. (1994) analiza los efectos que ocasionó pasar de un mecanismo de pago de arancel por servicio a un sistema de pago por capitación en los servicios de 2. Pago a prestadores 7 salud mental en un centro psiquiátrico. Las hipótesis son que el nuevo sistema de capitación reduce la tasa de hospitalización y mejora el funcionamiento y los síntomas en los casos de adultos con enfermedades mentales graves y persistentes, sin aumentar los costos. Este tipo de estudio trata de aislar la estructura de pago y medir su impacto en los resultados de la atención médica.

Con el fin de prever la influencia que puede ejercer un mecanismo de pago en el rendimiento de la asistencia médica. McCrone et al. (1994) y Wellock (1995) ejemplifican este enfoque. los autores analizan las implicaciones que tendría una futura aplicación de un mecanismo del tipo “Grupos de Diagnósticos Relacionados” (GRD) o pago por caso para el reintegro de servicios de salud en el Reino Unido. Ese estudio busca establecer correlaciones entre el tiempo de internación y el diagnóstico que justifican la aplicación de dicho sistema donde la capacidad de los grupos de diagnóstico para explicar variaciones en el tiempo de internación puede demostrar la eficacia que representa usar esa estructura de pago.

Los dos artículos llegan a la conclusión de que los grupos de diagnóstico no son buenos indicadores del tiempo de internación y la utilización de recursos. Sin embargo, esas conclusiones no están fuertemente justificadas porque los autores no evalúan los incentivos que ofrece el método de pago actual sino hipotética, y por lo tanto no necesariamente miden la reacción del prestador a una nueva forma de pago. Miller y Sulvetta (1995) proponen una alternativa para analizar los efectos que tienen los cambios en los mecanismos de pago sobre los gastos. El éxito de controlar los gastos de los pacientes internados puede atribuirse a la aplicación de un Sistema de Pago Anticipado (SPA) por internación. Sobre esta base, el Congreso de los Estados Unidos solicitó a la Administración de Financiamiento de Salud que extienda los SPA a los servicios ambulatorios.

34

Alvarez, Begoña,Pellise, Laura,Lobo, Felix (2000) Sistemas de pago a prestadores de servicios de salud en paises de America Latina y de la OCDE.

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El argumento básico planteado en el artículo es que un pago anticipado por consulta en los servicios ambulatorios será eficaz en términos de reducción de costos sólo en el rango de gastos ocasionados por la conducta del médico (es decir, la cantidad y la complejidad de los servicios brindados por consulta). No obstante, si los gastos ambulatorios de Medicare están impulsados por los precios de los insumos o el número de consultas por beneficiario, el aumento en los gastos no se verá afectado.

Un tercer análisis sobre la calidad de los servicios de salud con los mecanismos de pago. Hsia y Ahern (1992) verifican la validez de la creencia de que el pago anticipado recompensa el skimpimg para una muestra de altas de Medicare. Si la hipótesis se 1 confirma, el reintegro anticipado ofrece a los hospitales una motivación financiera para reducir no sólo los servicios innecesarios sino también los necesarios. En algunos casos, la omisión de algunos servicios terapéuticos cambia el GRD y, por lo tanto, el pago. Sin embargo, en otros casos, la omisión de servicios no ocasiona cambios en la remuneración y crea una falta de incentivos económicos para su prestación. A fin de verificar el efecto de SPA en la calidad de la atención, los autores comparan pares de procedimientos, multiplicados por la probabilidad de incidencia del episodio cubierto por un cierto GRD. Los ejemplos presentados en esta sección demuestran cuán grandes son las posibilidades de analizar el impacto de los mecanismos de pago sobre el rendimiento de la asistencia médica así como también lo importantes que son los requisitos de información para realizar esos mecanismos. Por otro lado, estos estudios también buscan la manera de aislar el efecto que tiene el mecanismo de pago en el rendimiento de la atención médica debido a otras influencias—tales como características demográficas y disponibilidad de la infraestructura sanitaria—o la manera de incorporar adecuadamente el marco dentro del cual se desarrolla el vínculo entre pago y rendimiento. Este tema adquiere importancia para el diseño de un programa de investigación en los sistemas de salud de los países en desarrollo, con diversidad y disparidad—dentro y entre ellos—más amplia que los sistemas de salud europeos. Entender estas diferencias es el punto de partida para llevar a cabo y evaluar los efectos de las reformas de la asistencia médica en los países en desarrollo.

MECANISMOS DE PAGO EN EL SISTEMA DE EPS Pago por servicios: Pago según lo gastado en la atención y bajo la condición de que se trate de gastos cubiertos en el plan de salud del paciente.

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Paciente mes: asignación de un monto mensual convenido entre EPS y EEW para la atención ambulatoria del paciente en el mes, activado si se da la demanda de servicios.

Paquete quirúrgico: Asignación de un monto fijo convenido entre EPS y EEW por tipo de intervención quirúrgica y que cubre los gastos convenidos.

Capitación; Pago en el cual los proveedores reciben una cantidad fija acordada de antemano por cada asegurado que se inscriba con ellos. El financiamiento no depende de la utilización que haga el asegurado de los servicios de salud.

Pago por Reembolso; Pago por prestaciones de atención de salud efectuado directamente por el afiliado al proveedor de servicios de salud y solicitado a la EPF para el reconocimiento de un porcentaje del pago total.

Pago fijo por atención; pago en el cual los proveedores reciben una cantidad fija acordada de antemano por cada prestación realizada.

GRAFICO N° 24: PRESTACIONES EN EPS SEGÚN MECANISMOS DE PAGO

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ELECCIÓN DE UN MECANISMO DE PAGO EN UNA EPS: BALANCE ENTRE EFICIENCIA Y RIESGO FINANCIERO ❖ Evaluar incentivos (servicios que se remuneran en la unidad de pago referida). ❖ Distribución de riesgos: Los costos unitarios entre prestadores varían por: Buena o mala gestión (Injustificable), naturaleza del caso médico (justificable) y razones aleatorias (justificable). ❖ No castigar las variaciones injustificables estimula manipulación de riesgos. ❖ No reembolsar suficientemente costos justificables sistemáticos puede inducir selección de riesgos (captar afiliados sanos o incluir afecciones baratas y evitar afiliados enfermos o excluir afecciones relativamente caras). ❖ Las EPS esperan de las clínicas: Atención oportuna y con buen trato para sus afiliados, buena calidad de atención médica y prestaciones racionales y eficientes. ❖ Las clínicas esperan de las EPS: reglas claras para los asegurados que atiende, respecto a las decisiones médicas, independientemente del costo, respeto a sus tarifas, independientemente del riesgo y el pago según lo acordado. ❖ Que espera el médico: Respeto a sus decisiones médicas independientemente del costo, honorario justo y pago pronto.

GRAFICO N° 25

RIESGO FINANCIERO

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PROVEEDOR

FINANCIADOR

CALIDAD Y EFICIENCIA

GRÁFICO N° 26: CICLO DEL MECANISMO DE PAGO EN UNA EPS Las EPS presionan a la clínica por costos.

El paciente queda insatisfecho

TODOS PIERDEN

La clínica presiona al médico vía honorarios

El médico sacrifica calidad al tratamiento.

MECANISMOS DE PAGO EN EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD Partiendo de la premisa recogida a partir del Informe del Banco Mundial en relación al Financiamiento en Salud: “(…) Aunque el PpR haya sido efectivo en asegurar la disponibilidad de financiamiento para las líneas priorizadas (como salud materno-infantil o nutrición), no es conducente a la planificación eficiente de los recursos. Para hacerlo más eficiente se tiene que transitar de la microgestión existente del gasto hacía mecanismos de pago que incentiven a la producción de servicios y resultados sanitarios (…)”35.

En ese sentido, es necesario, precisar que los mecanismos de pago, plantean una cuestión microeconómica que afecta el comportamiento de los agentes económicos del financiador y prestador por los diferentes incentivos. Aquí es 35

Vermeersch, Christel & Cotlear, Daniel & Alvarado, Betty & Inés Giovagnoli, Paula. (2016). Financiamiento de la salud en el Perú: Análisis de la situación actual y desafíos de política al 2021.(página 108 - 109)

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importante definir dos dimensiones: a) Unidad de pago y b) Distribución de riesgos financieros entre el que vende y el que compra.36 El concepto de unidad de pago, distingue el grado de agregación de los servicios asistenciales contratados/convenidos. Se considera que la unidad más desagregada es el pago por servicio y las unidades más agregadas son los pagos por un proceso asistencial, por una estancia hospitalaria, por un ingreso o por la asistencia a una persona por un determinado período de tiempo (pago capitado). 2 Este criterio de ordenación es sumamente relevante, por que determina el tipo de incentivo que el financiador emite al prestador, al determinar qué productos y qué insumos entran en juego en el concepto de eficiencia que se está incentivando. Así como los probables efectos previsibles en el prestador que se puedan derivar. 2 Antes del 2013, el Seguro Integral de Salud compraba a las IPRESS servicios de salud a través del pago por contraprestación (por servicios), modalidad retrospectiva, donde el control se basaba sólo al formato único de atención (FUA), sin importar los niveles de atención, las metas nacionales y regionales de salud y el modelamiento de comportamientos alineados a las entidades normativas rectoras hacia el logro de los resultados nacionales.

A lo largo del año, en las visitas insitu del SIS central en regiones se han visto los distintos problemas que las IPRESS Públicas presentan: a) Pobre ejecución presupuestal: El porcentaje de ejecución presupuestal promedio es de 40% a nivel nacional hasta en el último trimestre del año.

Así mismo se utiliza en diferentes rubros y no resguardan la ejecución del componente de reposición. b) Inadecuada distribución de los recursos: Se ha identificado que los recursos, sean estos, financieros o los que permitan realizar las prestaciones, demoran en llegar a los establecimientos de salud.

Adicionalmente los criterios de distribución desde una unidad ejecutora no están claros. c) Deficiencias en la oferta: Existen deficiencias en la implementación de los laboratorios del primer nivel, no tienen los insumos, reactivos ni el equipamiento necesario para realizar el servicio de acuerdo a la categoría que ostentan.

El Ministerio de salud – MINSA, faculta al SIS a utilizar las modalidades o mecanismo de pago más adecuados para el financiamiento de las

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Álvarez B, Lobo, F & Pellisé, L. (2000). Sistemas de pago a proveedores de servicios sanitarios en países latinoamericanos de la OCDE. OPS.

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prestaciones que se coberturen en el marco de la implementación del Aseguramiento Universal en salud –AUS37.

Por su lado SUSALUD (entidad reguladores de salud) obliga que las IAFAS deben realizar transferencias financieras a través de convenios o contratos con las IPRESS38.

Las IAFAS deben incluir los parámetros de negociación dentro de los convenios o contratos39, entre las cuales se encuentran: El mecanismo de pago, las tarifas, los factores de ajuste y las metas y resultados nacionales y regionales.

SITUACIÓN ENCONTRADA Como los mecanismos de pago plantean una cuestión básicamente microeconómica, que afecta el comportamiento de los agentes económicos a nivel individual y configura los incentivos económicos afectando el ejercicio de su actividad, por ejemplo, alterando la productividad, la calidad de las prestaciones, la composición de las mismas, la distribución de la oferta de servicios, la previsibilidad en relación al gasto del prestador, las formas de vinculación entre médico y paciente, el registro de la información, etc.

El control de las prestaciones estaba dirigido a la validación individual de las prestaciones y no a los resultados de las metas y resultados nacionales del sector establecidos como país.

Del mismo modo en las IPRESS de atención especializada el control de la atención individual no medía la eficiencia, eficacia, oportunidad y calidad del gasto en salud, con el riesgo a un elevado gasto en salud de atenciones crónicas, complicadas y de alto costo.

Se ha realizado un análisis de factores causales de “Resultados sanitarios Imprevistos” en el primer nivel de atención, que se describen en el siguiente árbol de problemas:

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Resolución Ministerial N° 934-2010 /MINSA. Resolución de Superintendencia N° 080-2014 de SUSALUD 39 Resolución Ministerial N° 991-2012/MINSA; se aprueban parámetros de negociación para la celebración de Convenios entre el Seguro Integral de Salud y la IPRESS. 38

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GRÁFICO N° 27

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Del árbol de problemas se describen los principales puntos críticos por las que se impulsó el mecanismo de pago capitado a nivel nacional. a. Predominio de Prestaciones Recuperativas, fomentado por atención reactiva a la demanda, asimismo el prestador se ve tentado por que las prestaciones recuperativas tenían mayor tarifa la evaluación, la evaluación de las prestaciones era individual es decir el SIS no orientaba su análisis a resultados sanitarios, sino solamente a evaluar la prestación a financiar. b. Población no acude a establecimientos de salud, esto es la consecuencia del maltrato a la población en los establecimientos que se comporta como barrera cultural, también existe la idiosincrasia de la población que por temas culturales no se acercan al EESS, el SIS tiene EESS de adscripción que es uno de los EESS donde el asegurado podía atenderse de manera obligatoria. c. Desabastecimiento de insumos y materiales, retraso de transferencias SIS por el mismo mecanismo de pago ocasiona en los prestadores, programaciones inadecuadas, procesos de compras no programados retrasados y con el consiguiente desabastecimiento de los almacenes y farmacias. d. Incremento de gasto de bolsillo; maltrato del prestador a los asegurados coactando a cobros indebidos y exorbitantes, condicionando a retrasos en la atención, entre otros. Muchas veces dichos cobros condicionados a la recaudación de los recursos directamente recaudados que están destinados a los incentivos del personal de salud (canastas mensuales, canastas navideñas, ropas del personal de salud, entre otros) todo lo cual condiciona al incremento de gasto de bolsillo de la población con la consiguiente insatisfacción del asegurado en todas sus modalidades. e. Competencia de Gestión inadecuadas; debido a la alta rotación del personal predomina el desconocimiento de los diferentes procesos operativos del SIS, que trae consigo registro de prestaciones inadecuadas, inoportunas o muchas veces no existe reporte de las mismas por no haber cubierto la prestación, como consecuencia indicadores inesperados, con subregistro. f. Implementación inadecuada de la Oferta; con una Infraestructura inadecuada, Insuficientes equipos, Insuficiente RR.HH.

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GRÁFICO N° 28

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LINEAS DE ACCIÓN; A partir de los precedentes marcos normativos y la situación encontrada en las diferentes regiones del país, el SIS establece mecanismos de pagos más adecuados con las IPRESS estableciendo guías técnicas para el cálculo de los montos a trasferir para el primer nivel de atención y otra para el segundo y tercer nivel de atención40.

GRAFICO N° 29

En el primer nivel de atención, a través de los Convenios de Gestión suscritos entre los Gobiernos Regionales y el Seguro Integral de Salud para pago Capitado, se priorizaron los criterios como: a) Acceso a los servicios de salud, b) Continuidad de la atención y c) Portabilidad, que alude a que la condición de asegurado lo acompaña por todo el país. En ese orden de ideas, se tuvo lo siguiente, en relación a que el financiamiento no constituya una barrera para acceder a las prestaciones: 1. Se rompió la adscripción: Atendiendo al fenómeno migratorio, existente en la población asegurada, toda vez que de acuerdo al mecanismo de pago, se paga por asegurado y ya se habían pagado todas las prestaciones en el I nivel de atención por asegurado. En ese sentido, un asegurado puede atenderse en cualquier establecimiento de salud del I nivel de atención sin necesidad de contar con hoja de referencia.

Resolución Jefatural N° 149-2012-SIS que aprueba la “Guía Técnica 002-2012-SIS/GNF Guía Técnica para el cálculo de la cápita” y Resolución Jefatural N° 148-2012-SIS que aprueba la Guía Técnica 002-2012-SIS/GNF “Guía Técnica para el pago por pre liquidación”.

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2. Paciente en tránsito: que se encuentra temporalmente fuera del ámbito de la Región a la que pertenece el establecimiento al cual está adscrito y que requiere recibir prestaciones preventivas y recuperativas en el I nivel de atención sin Hoja de Referencia, siendo reportadas a través del SIASIS para su pago fuera de cápita como ajuste positivo (según tarifa).

3. Indicador de Referencias Injustificadas: Uno de los riesgos del mecanismo de pago capitado es tener como escape a los pacientes que se refieren del primer nivel a otros niveles de atención, sin justificar la causa.41 En ese sentido, se incluyeron como parte de los indicadores cápita, la evaluación de la pertinencia de la referencia a través de las visitas a las IPRESS y evaluar tanto la historia clínica como la información remitida al SIS. Al excederse en un límite superior negociado con las regiones, se hace un ajuste negativo al monto variable.

En el segundo y tercer nivel de atención, se habilitó la Resolución Jefatural N° 041-2015-SIS, que aprobaba: Que un asegurado con diagnósticos que ameriten ser atendidos en el III nivel de atención puedan acceder a atenderse, y los casos que no ameritaban derivaban al asegurado al nivel correspondiente.

Al respecto 42 se indica que en el marco de los Convenios Cápita a nivel nacional para garantizar la atención en los establecimientos de I y II nivel de atención se rompió la adscripción de los asegurados SIS que requieran atenciones (preventivas o recuperativas) en regiones diferentes a la de su adscripción (Afiliación) de esta manera se garantiza el acceso a los servicios de salud y una atención oportuna. Las prestaciones de capa simple representan el 24.88% (2015) y el 14.27% (2016) y las patologías de capa compleja más frecuente durante el periodo 2015 y 2016 corresponden a problemas crónicos: trastornos de salud mental (esquizofrenia, ansiedad, entre otros), hipotiroidismo, VIH, colecistitis, entre otras cuyo seguimiento debe ser implementado desde el I nivel de atención a fin de elaborar planes de atención enfocados en prevenir estas patologías por lo que es pertinente que la oferta de salud se brinde desde el I nivel de atención. Este informe fue remitido a la Gerencia de Negocios y Financiamiento para el descuento de las prestaciones que correspondían a diagnósticos de capa simple.

MECANISMO DE PAGO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN A partir del 2011 el SIS como IAFAS pública ha firmado convenios de pago capitado con el gobierno regional de Huancavelica, incorporándose el 2012 a las regiones 41

Gosden T, Forland F, KristiansenI, Sutton M, Leese B, Giuffrida A, Sergison M, Pedersen L Capitation, salary, fee-forservice and mixed systems of payment: effects on the behaviour of primary care physicians (Review). http://www.who.int/workforcealliance/knowledge/resources/paymentsystem_phc/en/ 42 Proveído N° 433-2016-SIS-GREP, que hace suyo el Informe Conjunto N° 001-2016-SIS-GREP/AFT-SML-OEF:Estado situacional de las atenciones de los pacientes autodirigidos en el marco de las Resolución Jefatural N° 041-2015-SIS/J del 06 de Octubre del 2016

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de Ayacucho, Apurímac, Callao y Amazonas, para incorporar el 2013 a los Gobiernos Regionales a nivel nacional, con el objetivo de modificar conductas que buscan revertir que en el primer nivel las prestaciones recuperativas sean más frecuentes que las preventivas, con ello buscamos el fortalecimiento del primer nivel de atención.

La unidad de pago del mecanismo de pago capitado es la persona. El convenio de pago capitado contempla el pago por todos los asegurados de la región, se hayan atendido o no en los establecimientos de salud.

GRAFICO N° 30: LINEA DE TIEMPO DE CONVENIOS EN EL SIS

➢ El mecanismo de pago capitado, modalidad prospectivo, es decir las transferencias se efectúan antes de realizar las prestaciones, este atributo permite que exista previsibilidad. ➢ El SIS como IAFAS pública ha firmado convenios de pago capitado con los Gobiernos Regionales con el objetivo de modificar conductas que buscan revertir que en el primer nivel las prestaciones preventivas sean más frecuentes que las recuperativas, con ello buscamos el fortalecimiento del primer nivel de atención. ➢ En los años 2013 en adelante se cambio de distribución del financiamiento al primer nivel de atención a pago capitado, con ello, a largo plazo, se ha propiciado que existan mayores actividades de prevención, las cuales han mejorado la situación de salud de la población y con ello la disminución del gasto en salud. ➢ El control prestacional de este mecanismo de pago son los indicadores del convenio que tienen el mismo objetivo, priorizando grupos vulnerables, en este caso el binomio madre niño y otras prioridades de políticas del sector; el control P á g i n a 77 | 93

no es enfocado a la producción de prestaciones, sino al cambio que se logra en la población. ➢ Los convenios se negocian cada año y la cobertura tiene dos dimensiones, tenemos una cobertura vertical representada por el Plan de Beneficios del SIS, así como una cobertura horizontal que representa a los asegurados del régimen de financiamiento subsidiado del SIS de cada región.

GRAFICO N° 31: DISTRIBUCIÓN DE MONTOS EN CONVENIOS SIS

➢ Así mismo se han incorporado la evaluación de desempeño para fomentar la mejora de los indicadores sanitarios e incentivos financieros. ➢ Las transferencias a las regiones se dividen en montos fijos y variables. Los montos fijos se entregaban para garantizar la provisión de insumos necesarios para brindar las prestaciones y los montos variables se supeditan al cumplimiento de indicadores. ➢ La distribución de los montos fijos y variables se distribuyen a partir del cálculo de la cápita y los resultados de la evaluación de desempeño realizada. ➢ Los indicadores negociados en los convenios durante los años 2013 al 2016 fueron alineados a las prioridades sanitarias nacionales.

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GRAFICO N° 32: INDICADORES EN EL SIS 2014-2016

➢ Siendo una entidad del Estado se deben establecer indicadores alineados a Indicadores a Políticas nacionales: GRAFICO N° 33: INDICADORES Y METAS AL 2021

➢ Articulación Interinstitucional: Las diversas entidades nacionales han articulado esfuerzos para el logro de objetivos nacionales a través de Convenios que incluyen incentivos para modular de comportamientos de los Gobiernos regionales entidades, alineando también los indicadores negociados. A la fecha existen convenios de Asignación al Desempeño del MIDIS-MEF y los Gobiernos regionales, convenios de gestión del MINSA y los P á g i n a 79 | 93

Gobiernos Regionales, convenios de apoyo presupuestal a los programas presupuestales y los Convenios Cápita del SIS. ➢ El control prestacional incluye el monitoreo y seguimiento de los bienes y servicios necesarios para brindar la atención de salud, las cuales se han realizado con el cruce de diferentes bases de datos. ➢ Coordinación: Se establecieron estrategias de difusión con las regiones con visitas de monitoreo, capacitación, monitoreo de indicadores negociados, monitoreo de bienes y servicios ➢ Resultados Sanitarios: se observa incremento de atenciones preventivas: GRAFICO N° 34:

ACCIONES PENDIENTES: ➢ Realizar el estudio del cálculo de la cápita con estudios actuariales para la obtención de primas. ➢ Incorporar la atención crónica en el primer nivel de atención, para enfermedades crónicas-degenerativas así como telemedicina, con el objetivo de reducir o contener los gastos en enfermedades que pueden prevenirse en el primer nivel de atención evitando lleguen complicadas y de alto costo a los hospitales.. ➢ Fomentar la inversión en salud Pública.

MECANISMO DE PAGO EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), las funciones de rectoría en salud comprenden, básicamente, la conducción sectorial, la

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regulación, la modulación del financiamiento y aseguramiento, la salud pública y la armonización de la provisión de servicios.43 En los últimos años se han puesto en marcha diversas iniciativas de modernización del Estado y de reforma del sector salud. Los cambios de las estructuras y funcionamiento sectoriales, tales como la descentralización, las autonomías institucionales, el énfasis en el control y recuperación de costos y el diseño de paquetes básicos para la atención de la salud exigen identificar los problemas del sistema de salud en este nuevo escenario. Siendo los principales problemas del sistema de salud: Insuficiente Aseguramiento en Salud, Descentralización del sector salud incompleta, Insuficiente calidad de los servicios, Inadecuada oferta de servicios e Insuficiente atención a poblaciones excluidas y dispersas.

La Gestión Hospitalaria es la función básica del proceso administrativo hospitalario que permite optimizar la oferta hospitalaria a una demanda de necesidades de atención de salud, en la que una gestión objetiva y una adecuada planeación, posibilita la toma de decisiones y gestión administrativa de manera eficiente y oportuna. En los sistemas públicos y gratuitos el estado financia los servicios de salud y es el mayor interesado en que éstos sean brindados con calidad y eficiencia. La falta de control y evaluación de estos dos atributos en los servicios de salud se reflejará a la larga en una disminución de las posibilidades reales para brindar todos los servicios sociales. La atención hospitalaria juega un papel preponderante en la atención sanitaria. Por un lado los hospitales albergan a las personas con los problemas de salud más serios, lo que les confiere alto significado social; por otro lado, la atención especializada y tecnológicamente avanzada que deben brindar, además del servicio hotelero que lógicamente ofrecen, los convierte en los centros más costosos del sistema de salud. La evaluación continua de la calidad y la eficiencia de la atención hospitalaria con sus implicaciones sociales y económicas es un imperativo para el sector de la salud.44 El Decreto Supremo N° 030-2014-SA, establece que los “Convenios y contratos suscritos por el SIS con las Instituciones prestadoras de servicios de salud públicas, privadas y mixtas, además de las condiciones mínimas establecidas por la Superintendencia Nacional de Salud, deben contener (…) las condiciones para el pago de los siniestros, procesos de validación prestacional, el compromisos de cumplimiento de garantías explicitas, estándares mínimos de calidad en la prestación de los servicios

43

Principales problemas del Sistema de Salud/ Plan concertado de salud

44

Indicadores de calidad y eficiencia de los servicios hospitalarios. Una mirada actual Rosa E. Jiménez Paneque

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de salud, clausulas sobre materias de control y los requisitos formales para el reconocimiento y pago de las prestaciones brindadas”45.

Al igual que en el primer nivel de atención los convenios se rigen bajo las normas del sector, debiendo suscribir convenios o contratos para poder realizar transferencias financieras a partir del 2012 en adelante, ya que previamente se utiliza el mecanismo de pago por servicios, modalidad retrospectiva, previo validación individual de las prestaciones.

En ese sentido se han suscritos convenios con los hospitales a partir del 2012 con el mecanismo de pago por servicios y modalidad prospectivo, con una liquidación pre liquidada mes a mes.

Este mecanismo a incorporado el pago por procedimientos, el cual requiere controles más adecuados para reducir los riesgos en el financiamiento de las prestaciones brindadas por las IPRESS. GRAFICO N° 35: MECANISMOS DE PAGO EN HOSPITALES EN ELSIS 2014-2016

EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO DE LAS IPRESS CON CONVENIOS; Cuyo objetivo es medir el Impacto de una intervención.

45

Artículo 14 del D.S. 030-2014 SA, que aprueba el reglamento del D.L 1163.

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Resulta de gran importancia analizar el desempeño de los Gobiernos Regionales con el mecanismo de Pago Capitado. Utilizando criterios que no solamente tengan que ver con el cumplimiento de metas de indicadores, sino parámetros que permitan ver el grado de gestión de la región, como por ejemplo el logro de aumentar el número de prestaciones en total, aumentar el porcentaje de prestaciones preventivas.

De la misma manera es necesario evaluar el grado de gestión del Gobierno Regional en relación a la capacidad de gasto y calidad de gasto de la región.

GRAFICO N° 36:

GRAFICO N° 37:

Procesos de Control Prestacional y Financiero por ciclo; “El Control Prestacional debe estar orientado al cruce con otras bases de datos externas para P á g i n a 83 | 93

la optimización del Control Prestacional, es necesario conocer el perfil del prestador y establecer controles a través de Minería de Datos” Sistema de Inteligencia de Seguros; GRAFICO N° 38:

Pagos incorrectos en Aseguradoras de Salud en el mundo; Los mecanismos de pago pueden incurrir en pagos incorrectos por diferentes motivos entre ellos el error; ineficiencias, romper reglas, engaños intencionales, entre otros: GRAFICO N° 39:

Fuente: Medicare Fraud & Abuse: Prevention, Detection, and Reporting DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES Centers for Medicare & Medicaid Services ICN 006827 October 2016 https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-NetworkMLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf Traducción de la GREP

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BIBLIOGRAFIA 1. Sistemas de salud. Modelos. María Seguí-Gómez, Estefanía A. Toledo Atucha, José Juan Jiménez-Moleón 2. El Sistema de Salud del Perú: situación actual y estrategias para orientar la extensión de la cobertura contributiva 3. El sistema de salud en Perú situación y desafíos - O. Lazo-Gonzales J. AlcaldeRabanal O. Espinosa-Henao 4. El sistema nacional de salud en el Perú, The national health system in PeruFrancisco Sánchez-Moren- Academia Peruana de Salud. Lima, Perú 5. Mecanismos de pago a prestadores en el sistema de salud: incentivos, resultados e impacto organizacional en países en desarrollo: Partnerships for Health Reform.

6. Definición de Mecanismos de Pago en Esquema PPS Aplicado a Hospitales Públicos. Mérida, Yucatán, a 22 de enero de 2010. Delloitte 7. Mecanismo de pago en servicios Públicos y Privados, Martín Tantaleán (Especialista en salud pública).

8. Mecanismos de distribución del sistema de pago capitativo. Master en Salud Pública 2007-2008 Universidad Pompeu Fabra - Marco Cornejo Ovalle 9. Ley 29344 Ley del Aseguramiento Universal en Salud 10. Decreto Supremo N° 008-2010; que aprueba el reglamento de la ley del Aseguramiento Universal en Salud 11. Decreto Supremo N° 010-2009; que aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.

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PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN BASADA EN COMPETENCIA

Resuelva el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras Asesoras Académicas o ingresa a la plataforma virtual en web: www.acis.org.pe donde encontrará su aula

virtual Recuerde que nos puede escribir para cualquier duda o sugerencia respecto al correo electrónico: administacion@acis.org.pe

CUESTIONARIO II UNIDAD I: SISTEMAS DE SALUD 1. En un Sistema de Salud, para poder proveer un servicio, hace falta atender criterios de: a) Organización, aseguramiento y financiamiento b) Regulación, Financiación y Articulación del aseguramiento y la compra c) Aseguramiento, organización y compra de servicios d) Mecanismo de pago, articulación y aseguramiento e) Mecanismo de pago, organización y aseguramiento 2. Los modelos de financiación proviene a partir de sistemas financiados de: a) Ingresos generales del estado b) Contribuciones sociales asociadas a la actividad laboral c) Contribuciones privadas, pago directo a proveedores d) Sólo a y b e) Todas las anteriores 3. Con respecto a la taxonomía de los sistemas de salud Marca (V) O (F) a) La taxonomía de los sistemas de salud en función al tipo de producción y demanda se divide en sistemas públicos y privados (V) (F) b) En el sistema público la asistencia sanitaría se considera un derecho del ciudadano (V) (F) c) La taxonomía de los sistema de salud en función a los sistemas de protección social se dividen en sistemas burocráticos y administrativos.

(V) (F)

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d) La taxonomía de los sistemas de salud en función de las relaciones y flujos económicos se dividen en pago directo y flujo voluntario. (V) (F) e) En un sistema de “Mercado mixto”: un usuario puede acudir a varios proveedores, pero un proveedor no puede rechazar a un usuario. (V) (F) Con respecto a los modelos de salud tienen las siguientes características: 4. Los seguros de salud es un derecho, o bien tutelado por los poderes públicos (V) (F) 5. El Sistema Nacional de Salud es un derecho, o bien tutelado por los poderes Públicos. (V) (F) 6. El modelo de salud de libre mercado es un bien de consumo. (V) (F) 7. La financiación del modelo de libre mercado puede ser privada y voluntaria (V) (F) 8. La cobertura del modelo de “seguros de Salud” es para los trabajadores y personas dependientes de ellos. (V) (F) 9. La cobertura del modelo de libre mercado es universal (V) (F) Completa lo que falta: 10. En el Perú, como en muchos otros países, existen dos subsistemas de salud: …………...y el …………...…... El primero expresa la lógica del ……….….… ………... a la salud y el segundo se funda en la lógica de …………….……

11. Para la prestación de servicios de salud, el sector …….……..….. se organiza en …………….. segmentos, con financiamiento contributivo o de rentas generales.

Con respecto a las aseguradoras Marca (V) O (F) 12. El Seguro Integral de Salud está adscrito al al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo. (V) (F) 13. El Seguro Social de Salud - EsSalud adscrito al Ministerio de Salud. (V) (F) 14. Las Sanidades de las Fuerzas Armadas (Marina, Aviación y Ejército), adscritas al Ministerio del interior (V) (F) 15. La Sanidad de la Policía Nacional del Perú (PNP), adscrita al Ministerio del Interior. (V) (F) Completa lo que falta: 16. El órgano ………….…………………..normativo en salud es el ………….…………………………

17. El órgano regulador en Salud es…………..….............

18. La prestación de servicios en las ………… Públicas se realiza mediante la red de establecimientos de los ………..…… ………..………y del Ministerio de Salud (MINSA, actual DIRIS), que están ubicados en las ………..……y en la capital de la república. Este subsistema está estructurado en tres niveles:……………., …………….Y……….……….

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19. El nivel Regional de salud es representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA), pertenecientes a los ……………………………… ……………………………….

20. El Aseguramiento Universal es un proceso orientado a lograr que toda la población ………..……. en el territorio nacional disponga de un ………..… …DE. ……….….. que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter ………………, ……………….., ……………….. Y ……………………, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del ……………………

(PEAS)………

UNIDAD II: PLAN DE BENEFICIOS 1. El PEAS Significa: a) Plan especial en Seguros de Salud b) Plan esencial de Aseguramiento en salud c) Plan elemental de Atención en salud d) Plan básico de atención de salud e) Ninguna 2. El PEAS fue aprobado por: a) Ley 29344 b) D.S. 008-2010 S.A c) D.S. 010-2009 S.A. d) D.S. 016-2009 S.A. e) Ley 29459 3. SON CARACTERÍSTICAS DEL PEAS EXCEPTO: a) Es universal b) Explícito c) Razonable d) Garantizado e) Integral f) Auditable 4. El PEAS es el plan mínimo brindado por todas las IPRESS a) IPRESS Públicas b) IPRESS privadas c) IPRESS Mixtas d) Todas las IPRESS e) Ninguna 5. El PEAS es el plan mínimo financiado por las IAFAS a) EL SIS y ESSALUD b) FUERZAS ARMADAS Y POLICIALES c) PRIVADOS d) Sólo a y b P á g i n a 88 | 93

e) Todas 6. El PEAS define las prestaciones y garantías explicitas a ser brindadas en el AUS y contiene: a) Listado de condiciones b) Listado de diagnósticos c) Listado de garantías explicitas d) Sólo a y b e) Todas 7. La composición del PEAS incluye Condiciones seleccionadas por criterio de : a) Financiamiento, protección, calidad e integralidad b) Condiciones asegurables, garantías explicitas, listado de medicamentos y confiabilidad c) Seguridad, confiabilidad, integralidad y continuidad d) Carga de enfermedad, salud pública, protección financiera, integralidad e) Todas 8. Las Garantías del PEAS son instrumentos de regulación sanitaria que establece que las prestaciones deben tener carácter de: a) Acceso, oportunidad, calidad y financiera b) Confiabilidad, integralidad, continuidad y calidad c) Oportunidad, confiabilidad, continuidad y equidad d) Sólo a y c e) Todas 9. La Carga de enfermedad es el nivel de impacto negativo que tiene una patología específica sobre el estado de salud de la persona, a partir de la mortalidad precoz y la discapacidad generada. Está medido en años de vida ajustados por discapacidad que está representada en las siglas de: a) AVISA b) AVAD c) DALY d) Todas e) Ninguna 10. El Plan de beneficios del Régimen Subsidiado del Seguro Integral de Salud es: a) PEAS, Plan complementario, cobertura extraordinaria y LEAC b) PEAS y Plan complementario, Cobertura extraordinaria c) Sólo PEAS y plan complementario d) Sólo PEAS Marca (V) O (F)

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11. El listado de diagnósticos y procedimientos del PEAS se realizó con: Evidencia de coste-efectividad y existencia de guías de manejo clínica (V) (F) 12. El listado de diagnósticos y procedimientos del PEAS se realizó Validado con estudio de carga de enfermedad. (V) (F) 13. La carga de enfermedad atribuible a una enfermedad concreta se mide por un lado con su frecuencia y, por otro lado, a partir de las enfermedades que origine. (V) (F) 14. Los regímenes del AUS son: Contributivo, semicontributivo y subsidiado (V) (F) 15. Los regímenes del SIS son: Subsidiado y semicontributivo (V) (F) 16. El monto financiero tope para la cobertura del PEAS en el Seguro integral de salud es de 3UIT (V) (F) 17. Según AVISA la categoría de causa de enfermedad más frecuente son las infecciones respiratorias. (V) (F) 18. Según AVISA, las deficiencias nutricionales se encuentra entre las 10 primeras categorías de carga de enfermedad. (V) (F) COMPLETA LO QUE FALTA 19. Las exclusiones del plan de beneficios del Seguro Integral de salud son: a) Prestaciones fuera del ………………...., prestaciones que tengan otra …………….., ……………... y Prestaciones que no contribuyan con la mejorar el ……………..

20. El PEAS consiste en una lista priorizada de condiciones …………....e …………….… que - como mínimo - son …………….… a todos los asegurados por las ………...., sean estas ………...., ……….… O ………….

UNIDAD III: MECANISMOS DE PAGO COMPLETA LO QUE FALTA 1. El mercado de …… …… de salud es, posiblemente, el más …. …………..de todos los mercados. a) Servicios de salud - Imperfecto b) Bienes y servicios – imperfecto c) Bienes y servicios – perfecto d) Servicios hospitalarios - inequitativo 2. Generalmente, el sector privado es más ….. ……….. Sin embargo, se requiere una fuerte …….. ……. y…..…. por parte del Estado. a) Ineficiente – Control y regulación b) Eficiente – regulación y supervisión c) Ineficiente – control y sanciones d) Eficiente – control y regulación P á g i n a 90 | 93

3. Aquella situación de mercado en la que las empresas no tienen el poder suficiente para determinar el precio de los productos, por lo que no imponen las reglas del juego. Esto hace que sea la propia interacción entre ofertantes (empresas) y demandantes (clientes) la que determine el precio. a) La competencia perfecta b) La competencia imperfecta c) La competencia de mercado d) Mercado de salud 4. En ………………………… existe una gran cantidad de compradores que, junto a muchos vendedores, impiden que ninguno de los dos grupos ejerza una influencia decisiva en el precio. Todo depende del producto en cuestión, pero su precio es fijado de manera impersonal según las leyes que marcan la oferta y la demanda. a) En el mercado de precios b) En el mercado de la economía c) En el mercado de salud d) Todas 5. ……………………………………………plantea la necesidad de identificar prioridades – según juicios de valor – para luego asignar los recursos en función de las mismas. a) La abundancia y los recursos b) La escases y asignación de los recursos c) La riqueza y asignación de fondos d) La pobreza y las necesidades de salud 6. …………………….. se supone que el consumidor es libre, soberano, racional y que siempre trata de maximizar su beneficio y su satisfacción con los escasos recursos de que dispone. También supone que el productor es libre y que tiende a producir lo que quiere el consumidor, tratando de maximizar sus ganancias a) En salud b) En economía c) En educación d) En el Perú e) En el mundo 7. Algunos autores han señalado que la economía del sector salud es una………………………”, donde no funcionan las leyes del mercado. a) “economía anormal b) economía inadecuada c) economía inequitativa d) economía mercantilista P á g i n a 91 | 93

8. En el mercado de salud, la teoría del libre mercado es………… …………., porque algunas personas pueden tener enfermedades muy costosas y otras ninguna, independientemente de su capacidad de pago. a) Completamente irreal b) Altamente inequitativo c) Altamente equitativo d) Fuertemente monopolizado e) Altamente competitivo 9. Señale las grandes fallas en el mercado de salud si no hay regulación estatal. a) Selección adversa b) Monopolio c) Selección equitativa d) Selección de riesgos e) Selección de asegurados 10. Generalmente, el sector …………….es más eficiente. Sin embargo, se requiere una fuerte regulación y supervisión por parte del Estado. a) Público b) Privado c) Mixto d) a y b e) a, b y c 11. Es la forma como se asigna al prestador del servicio el dinero proveniente del gobierno, la compañía de seguros u otro organismo financiador, generando incentivos para la eficacia, la calidad y la utilización de la infraestructura de salud. a) Mecanismo de pago b) Transferencias presupuestales c) Asignación de recursos d) Convenios de pago 12. Los incentivos creados por los mecanismos de pago se dan para : a) La eficiencia y la calidad del Servicio b) La eficacia, efectividad e integralidad del servicio c) La equidad del servicio y satisfacción del usuario d) Sólo a y c e) Todas

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MARCA (V) O (F) 13. Los incentivos pueden variar según se trate del prestador, el paciente o el pagador (V) (F) 14. Unidad de pago se refiere a traspasar el riesgo económico que implica la atención, entre los agentes financiadores (o compradores) y los proveedores. (V) (F) 15. El incentivo refiere condiciones que influyen en la conducta de los agentes, al perseguir éstos su propio interés y que modificando sus decisiones, pueden alterar su comportamiento, su desempeño y el resultado de sus acciones.

(V) (F) 16. El mecanismo de pago capitado se asocia al mayor incentivo a actividades preventivas, mayor continuidad de la atención y consecuentemente un menor uso de recursos. (V) (F) COMPLETA LO QUE FALTA 17. Las dimensiones fundamentales de los Mecanismos de Pago son ………………, …………………… y ……………………

Respuesta: Unidad de pago - Distribución de riesgos financieros y Incentivos 18. Menciones 2 tipos de mecanismo de pago para primer nivel y 2 para hospitales: 19. Un sistema de salud de libre mercado: a) Concibe la salud como un derecho b) Es típico de países desarrollados c) Es incompatible con un sistema de seguridad social d) Es universal e) Incluye el pago directo de servicios por parte de los pacientes 20. ¿Cuál es la diferencia fundamental entre un sistema de seguridad social y un sistema nacional de salud? a) El primero concibe la salud como un derecho y el segundo como un bien b) En el primero los servicios son para los contribuyentes y en el segundo, para todos c) En el primero no hay cobertura integral de servicios sanitarios y en el segundo sí d) El primero es un sistema más equitativo que el segundo e) Todas las anteriores son diferencias entre los dos sistemas

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