Emergencias y Urgencias Hospitalarias Mรณdulo III
Abordaje Prehospitalario Politraumatismo
Estimados estudiantes del Módulo: Les doy la cordial Bienvenida y les presento: El Manual de Abordaje Pre hospitalario de Pacientes con Politraumatismo, tiene la información necesaria sobre el manejo y calidad hospitalaria a pacientes de politraumatizados, en relación de grados de prioridad de acuerdo a la atención con indicadores hospitalarios. Así mismo es bueno desde el punto de vista emergencista, tener los conceptos de pacientes con politraumatismo, para el manejo inmediato y cuidados del mismo. Esperando les sirva de guía y orientación en su formación profesional.
Cordialmente: Dr. Enf. Daniel Paulino Miranda Especialista en Emergencias y Desastres
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INTRODUCCION Definimos un politraumatizado como aquella persona que sufre más de una lesión Traumática
grave,
alguna
o
varias de
las
cuales supone,
aunque
sea
potencialmente, un riesgo vital para el accidentado. El polifracturado, al igual que el anterior, presenta múltiples lesiones pero su pronóstico no plantea riesgo vital. El progresivo desarrollo social, industrial y tecnológico ha supuesto un aumento en el número y severidad de los accidentes, convirtiendo a los traumatismos en un grave problema de salud pública). Los accidentes de tráfico ocupan un lugar privilegiado en esta carrera como principales causas de muerte traumática, seguidos de los laborales y las precipitaciones). Aunque la atención al paciente politraumatizado ha mejorado de forma espectacular en los últimos 20 años, los traumatismos constituyen tras el SIDA la primera causa de muerte en adolescentes y adultos jóvenes, y la tercera para cualquier grupo de edad Únicamente es superada, como causa global de muerte en todas las edades, por el cáncer y los problemas cardiocirculatorios, causando la pérdida de una gran cantidad de años potenciales de vida productiva. Estas cifras suponen una carga financiera y social insostenible para el sistema, generadora de enormes cifras de morbilidad, actos médicos e incapacidades. La concienciación de estas cifras hace que se estén poniendo todos los medios posibles para disminuir su incidencia, desarrollando intensas campañas de prevención para intentar disminuir sus consecuencias.
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INDICE INTRODUCCION…………………………………………………………………………..………………...... CAPITULO I 1. PREAMBULO………………………………………..………………………………….………………….. 2. DEFINICION……………………………………………………………………………………………....... 3. ASPECTOS GENERALES DE LA ATENCION PREHOSPITALARIA………………………………………………………………..……………...……… 3.1 PREVENCION………………………………………………………………………………………….. 3.1 ORGANIZACION……………………………………………………………………………………….. 3.3 LLEGADA Y PRIMERA ASISTENCIA……………………………………………………………….. 3.4 TRANSPORTE………………………………………………………………………………………. 3.4.1 Destino……………………………………………………………………………………………..... 3.4.2 Medio de transporte……………………………………………………………………………….. 3.4.3 Asistencia durante el traslado…………………………………………………………………….. 3.5 SITUACIONES ESPECIALES……………………………………………………………………… VALORACION GLOBAL DEL POLITRAUMATIZADO………………………………………………. 4.1 MANEJO INICIAL……………………………………………………………………………………. 4.1.2 Fase II Acceso a sistemas de soporte vital……………………………………………………... CAPITULO II SEGUNDA EVALUACION……………………………….………………………………..………….. SIGNOS VITALES……………………………….………………………………..………………....... BREVE HISTORIA……………………………….………………………………..………………....... EVALUACION FISICA CEFALO CAUDAL…….………………………………..………………......... 1.3.1 Cabez a y cara……………………………….………………………………..………………........ 1.3.2 Cuello……………………………….………………………………..………………...................... 1.3.3 Torax……………………………….………………………………..…………………................... 1.3.4 Abdomen………………………….………………………………..………………….................... 1.3.5 Pelvis……………………………….………………………………..…………………................... 1.3.6,Espalda…………………………….………………………………..…………………................... 1.3.7 Extremidades……………………….………………………………..…………………................. CUESTIONARIO……………………………………………………………………………………………. BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………………………………
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01 04 04 05 06 07 10 24 24 24 25 26 28 28 32 52 52 53 53 54 55 56 58 59 60 60
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CAPITULO I 1. PREÁMBULO En la actualidad el politraumatismo es una entidad relativamente frecuente, sobre todo en las grandes ciudades, como producto del alto grado de industrialización y del desarrollo tecnológico. La atención del paciente con lesiones múltiples ha sido un reto para todos los sistemas de salud, pero quizá el sitio donde la importancia se ha acrecentado en los últimos años es el sistema de atención de urgencias. Un punto aún descuidado, es la atención inicial por parte de la población, sin embargo, los más grandes avances se han dado en la atención médica prehospitalaria y en la reanimación inicial en el área de urgencias.(1) 2. DEFINICIÓN La mortalidad en el trauma tiene una distribución trimodal, lo cual determina 3 periodos de mortalidad: inmediata, precoz y tardía, cada una con características especiales y medidas específicas. La mortalidad inmediata define a aquellas muertes que ocurren en el momento del trauma hasta minutos posteriores. Se debe principalmente a lesiones incompatibles con
la
vida
tales
como decapitación, hemicorporectomía,
aplastamiento, exanguinación, laceración de grandes vasos, desmembramiento, TEC grave, obstrucción de vía aé- rea, entre otros. Las medidas destinadas a disminuir globalmente la mortalidad en este grupo solo corresponden a medidas preventivas, tales como, uso de cinturón de seguridad, uso de casco, airbags, conducción vehicular sin condición que altere la alerta (OH, drogas, hipoglicemia por fármacos, efectos de benzodiacepinas e inductores del sueño, uso de relajantes musculares, entre otros), uso de arnés, control de armas, etc. La mortalidad precoz define las muertes ocurridas desde 1 hora hasta 24 hrs. del momento del accidente. La mortalidad de este grupo se debe a lesiones
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potencialmente corregibles como TEC, obstrucción de vía aérea, neumotórax a tensión, hemorragias masivas, trauma de pelvis, taponamiento cardiaco, etc. Es en este grupo donde es crucial la atención sanitaria en el manejo inicial del politraumatizado, lo cual permite disminuir la mortalidad, al otorgar atención oportuna y de alta calidad. La mortalidad tardía queda determinada por las muertes que ocurren posterior a 48 horas de ocurrido un traumatismo. Habitualmente están asociadas a complicaciones del trauma o a traumas graves. Las causas más frecuentes de muerte en este grupo son sepsis, coagulopatías, hipertensión intracraneana, fenómenos tromboembólicos y falla orgánica múltiple. La disminución de mortalidad en este grupo radica en un manejo adecuado en cuidados intensivos, centros de trauma, así como también en manejo crítico otorgado en servicios de urgencia(2) 3. ASPECTOS GENERALES DE LA ATENCION PREHOSPITALARIA Todos los sistemas puestos en práctica giran en torno a la reducción del tiempo de asistencia al accidentado, proporcionándole el definitivo cuidado en el menor tiempo posible y de la manera más ventajosa. Debe existir un sistema, diseñado previamente, que incluya cada una de las fases de la asistencia al politraumatizado y coordine sus diferentes componentes, desde la Administración, legislación, educación de la población, comunicaciones, atención sanitaria y traslados, sin olvidar la formación continuada del personal y la evaluación periódica de la calidad del sistema. Todo ello, a través de una sucesión ordenada y planificada de medidas, todas igualmente importantes y necesarias. Comienza con la organización de un sistema integral para la atención a pacientes traumatizados en el que la prevención desempeña un importante papel. Continúa con la asistencia y el transporte hacia los centros sanitarios, seguido de una asistencia hospitalaria especializada, y finalizando con la rehabilitación del paciente y su reincorporación a la vida cotidiana.
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3. 1. PREVENCION La primera preocupación será incidir sobre todos aquellos factores que favorecen los accidentes (Prevención primaria). En general son factores difíciles de controlar, si bien en determinados tipos de accidentes, una política de prevención (el uso del casco o del cinturón de seguridad) podría reducir las consecuencias (Prevención secundaria). Estrategia a largo plazo sería la toma de medidas como la mejora de la red viaria, la seguridad de los vehículos, el mantenimiento adecuado de éstos con normativas de exigible cumplimiento actualizadas periódicamente (casco, cinturón de seguridad, alcoholemia, revisión de vehículos, el uso de las carreteras por peatones y ciclistas...); control y reparación de los cauces fluviales y los asentamientos humanos en sus cercanías, etcétera. Las campañas educativas tienen un impacto más inmediato en la población general, especialmente en la de alto riesgo de siniestralidad (jóvenes, ancianos y riesgos laborales), y en la sanitaria, cambiando actitudes. Es fundamental incluir temas de prevención en el pregrado médico y de enfermería y en los cursos al personal paramédico. La aplicación de la legislación europea en la prevención de accidentes ha reducido las muertes y secuelas severas más del 20%, que extrapolado a España para 1991 supuso la reducción de mortalidad en más de 1900 personas. La prevención terciaria, comprende todos los componentes necesarios de la organización una vez producido el incidente, orientados a mejorar el pronóstico vital y a reducir las secuelas e invalidez del accidentado.(3) 3. 2. ORGANIZACION Una vez producido el incidente, éste puede ser de múltiples tipos, afectar a una o más personas y detectarse antes o después, dependiendo de sus características, del lugar y hora de producción y de que exista una adecuada organización del sistema.
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La detección depende fundamentalmente de la población, que debe poseer educación, formación ciudadana y sentido cívico para pedir ayuda. La Administración debe simplificar los trámites legales para la persona que solicita ayuda al ser testigo de un incidente, eliminando la idea de que comunicar un suceso va ligado a un gran número de complicaciones para el comunicante. A la vez, debe endurecer su postura con quien no lo comunique, eludiendo su deber de auxilio al accidentado. Profesionales sanitarios con una formación y entrenamientos específicos adaptados a las condiciones del área van a actuar según un esquema operativo preestablecido, tanto global como puntual, con árboles sencillos de decisión. Comunicaciones centralizadas, con una línea única para todo tipo de servicios de urgencias (policía, bomberos, emergencia sanitaria...) o bien, una línea diferente. A pesar de su complejidad y del mayor grado de coordinación que requiere parece ser mejor el primero, con un número único de tres cifras (061 o el 112 Europeo), ampliamente difundido y gratuito, y con una adecuada distribución de puntos de llamada, bien señalizados. Igualmente es necesaria una correcta intercomunicación entre hospitales, ambulancias y equipos de socorro. El usuario debe tener un rápido acceso al sistema las 24 horas del día, con una infraestructura de comunicaciones incluida dentro del plan general de atención a urgencias, emergencias y catástrofes. El centro coordinador debe analizar la llamada y poner en marcha el dispositivo de emergencia de acuerdo al tipo, número y gravedad de los accidentados. La persona que recibe la información debe saber hacer las preguntas adecuadas, recogiendo datos precisos con los que tomar una decisión. La respuesta dada debe ser dirigida y coordinada desde la central de comunicaciones y dependerá de los medios que posea el sistema y de la accesibilidad física y temporal al lugar del evento.
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La coordinación con los servicios del orden y seguridad ciudadana, con protocolos conjuntos de actuación, elaborados en colaboración con protección civil y otros organismos, irá dirigida a establecer planes de asistencia para casos de asistencia urgente ordinaria y extraordinaria. Se evitarán dificultades administrativas a la atención del paciente. Nadie, por razones económicas o por trámites burocráticos, debe quedar fuera de la atención sanitaria urgente Es necesario un registro de los traumatizados atendidos, que incluya sistemas de evaluación permanente de su actividad y resultados, y que al analizarlo nos permita obtener conclusiones y hacer las modificaciones oportunas en los protocolos de actuación. Ante el fracaso de las medidas preventivas, produciéndose un traumatismo, debe existir una organización sanitaria que de una respuesta adecuada, ordenada y de calidad a los accidentados. Sin embargo, todavía hoy, los pacientes traumatizados fallecen innecesariamente por causas potencialmente evitables, tanto antes como después del ingreso hospitalario. Todos los sistemas puestos en práctica giran en torno a la reducción del tiempo de asistencia al accidentado, basado en tres premisas fundamentales:
Inicio del tratamiento de forma inmediata y al máximo nivel "in situ" (socorro primario).
Transporte urgente desde el lugar del evento hasta el centro hospitalario capacitado para realizar tratamiento definitivo.
Medio de transporte adecuado con un personal capacitado que nos permita continuar la asistencia y estabilización del paciente hasta su llegada al hospital.
Lo más importante es tener una estrategia bien definida y rigurosa en la valoración del paciente, realizando una evaluación secuencial de todas las funciones críticas e iniciando las maniobras de reanimación y el tratamiento de
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las urgencias vitales. Posteriormente se continuará con un reconocimiento más detallado y la fase definitiva de cuidados. El factor tiempo es clave en los acontecimientos. Existe controversia entre el sistema europeo, que tiene tendencia a tomarse el tiempo necesario para estabilizar al paciente antes de su traslado al hospital, y el norteamericano ("cargar y correr"), que realiza una evacuación rápida, depositando mayor confianza en el ámbito hospitalario. La diferencia estriba en que los equipos americanos utilizan personal paramédico mientras que los equipos europeos utilizan médicos. No hay duda que el tiempo de retraso prehospitalario es un factor que juega en contra de las posibilidades de supervivencia de los politraumatizados, que necesitan tratamiento hospitalario de sus lesiones, requiriendo intervención especializada inmediata. En el medio extrahospitalario no es posible desarrollar el mismo procedimiento de asistencia al politraumatizado que en el ambiente hospitalario, donde existe un entorno sanitario puro habituado a este tipo de situaciones. La secuencia extrahospitalaria, sin duda es más compleja. Incluye en primer lugar la dotación adecuada del equipo, la activación y la aproximación del mismo al lugar del accidente, una valoración inicial del paciente y, en segundo lugar, el rescate y movilización del traumatizado. Tras una primera evaluación se decidirá la evacuación y tratamiento inmediato. Se continúa con una segunda evaluación, más detallada (de la "cabeza a los pies"), realizando una clasificación de los accidentados, agilizando su traslado de forma asistida hasta el hospital apropiado. Terminaremos esta fase prehospitalaria con la transferencia del traumatizado en el área de urgencias del hospital, para el tratamiento definitivo de las lesiones. Así, la asistencia prehospitalaria distingue dos momentos, la escena y el transporte, con diferentes acciones enlazadas como eslabones de una misma cadena, que deben ser de similar y adecuado nivel de calidad.(4)
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3. 3. LLEGADA Y PRIMERA ASISTENCIA Comienza con la activación del equipo tras una llamada de alarma recibida en el centro coordinador. Se recogerá de la persona que llama toda la información posible acerca de la gravedad del siniestro, su situación y tipo de accidente, número y estado de los posibles afectados, y se le interrogará sobre la presencia de servicios de seguridad y de rescate u otros equipos sanitarios o parasanitarios. Con los datos recogidos, siguiendo criterios de operatividad y proximidad, se activará el equipo móvil desde su base o emplazamiento actual, en un intervalo lo más breve posible desde la llamada.(5) 3. 3. 1. Aproximación Nos desplazaremos al lugar del evento, recordando siempre que prima nuestra propia seguridad asumiendo riesgos muy bien calculados. Al acceder al mismo, valoraremos tanto éste como su entorno, adoptando medidas de seguridad que reduzcan los riesgos al mínimo para el paciente y para cada uno de los miembros del equipo; posteriormente, iniciaremos la atención del paciente. El centro coordinador debe estar informado de la situación y de los potenciales problemas que esperamos, por si fueran precisos más medios. No es posible ni deseable la disociación entre la actuación médica y la de los otros cuerpos de salvamento que la preceden o acompañan. Un óptimo resultado en el rescate se consigue si los distintos equipos actúan coordinadamente, evitando la pérdida innecesaria de algún paciente. Inmediatamente se adoptarán medidas, limitándose el acceso al lugar del siniestro de toda persona ajena a los servicios de rescate, señalizando la zona. La desconexión de baterías y de cables de alta tensión, sofocar los incendios y demás medidas serán responsabilidad de los Servicios de Rescate. Ante la presencia de humos tóxicos, sólo los bomberos poseen el material necesario,
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siendo de su responsabilidad trasladar a los pacientes hasta un lugar seguro donde sean atendidos. Si el vehículo está en una posición inestable, sólo accederemos a su interior cuando se haya asegurado. Si la víctima está atrapada, estableceremos una estrategia de liberación que nos permita el acceso médico al herido. Informaremos al encargado del equipo de los servicios técnicos de nuestro plan de actuación sobre el paciente, interesándose sobre cómo se va a acceder a la víctima para ser extraída y, si la víctima es inaccesible al médico, estableceremos con el equipo de salvamento las prioridades anatómicas de liberación.(6) 3. 3. 2. Valoración primaria Una vez solucionados todos los problemas de la aproximación, se realizará una valoración inicial del paciente. Consiste en un rápido examen que determine su situación, en la que no debe de emplearse más de 60 segundos, identificando las situaciones de amenaza vital e iniciando, de manera simultánea, el tratamiento de las lesiones. Tendremos en cuenta los siguientes principios básicos:
La atención al paciente debe ser inmediata y es prioritaria sobre su extracción, parando las técnicas de desincarceración para realizarla, si fuera necesario. Sólo situaciones de amenaza para la vida del paciente o del personal de salvamento nos obligan a movilizar rápidamente al mismo de la forma más segura posible.
Todo paciente inconsciente es subsidiario de sufrir una lesión cervical o dorsal, por lo tanto, actuaremos siempre como si existieran éstas. Es labor prioritaria la colocación de un collarín cervical.
Movilizaremos
a
la
víctima
cuidadosamente
para
evitar
lesiones
secundarias o agravamiento de las previas. No lo vamos a movilizar si no disponemos de personal y medios necesarios para hacerlo de forma correcta.
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Realizaremos un método de reconocimiento secuencial, sin desviar nuestra atención hacia las lesiones más aparatosas. La sistemática de dicha valoración se verá en otro apartado de este capítulo. En cualquier caso, lo importante es concentrar la atención en la permeabilidad de la vía aérea, y asegurar una ventilación y circulación eficaces.
En ausencia de alteraciones evidentes del A-B-C, valorar el mecanismo y el daño sobre objetos, vehículos, etc., nos puede orientar de la severidad del traumatismo, y en la búsqueda de lesiones ocultas. Una desaceleración brusca (caída desde varios metros, impacto de vehículos, proyección al exterior desde un automóvil), explosiones, una incarceración o aplastamiento prolongados, atropellos, etc., deben tener la consideración de potencial gravedad. Igualmente la tienen los pacientes que sobreviven inicialmente a un accidente con víctimas mortales. La pauta básica de actuación se modificará según las circunstancias, de tal forma que situaciones de amenaza vital nos obligan a movilizar rápidamente al paciente. Si existe más de una víctima atrapada, la primera ayuda la destinaremos al paciente que se encuentra en situación más crítica, salvo que al realizar la primera valoración, no exista pulso o actividad eléctrica en el monitor ECG. En éste caso, inicialmente, se dedicará la atención hacia otras víctimas del accidente con mayores posibilidades de supervivencia.(7) 3. 3. 3. Triage Una vez rescatado y realizada la primera valoración, tendremos al paciente en un lugar seguro donde se inicia la resucitación y preparación para el transporte. A partir de aquí, la forma de actuar va a variar, dependiendo de la disponibilidad de personal y medios y de la existencia de varias o una única víctima. El "triage" es un método de selección y clasificación de pacientes, que considera su gravedad, necesidades terapéuticas y recursos disponibles, determinando el orden de prioridades en el empleo de dichos medios. Valora el
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interés conjunto de las víctimas, clasificándolas de acuerdo al beneficio esperado de la atención médica, dando prioridad en el tratamiento a aquellos pacientes graves pero recuperables. Disponer, "in situ", de nuevos recursos deberá seguirse de una inmediata reevaluación de las prioridades asistenciales. Así, un paciente inicialmente rechazado podrá ser reevaluado hacia la primera prioridad asistencial porque el equipo haya finalizado la asistencia a los otros afectados, o ante la llegada de un segundo equipo de atención. Igualmente, el triage nos permite seleccionar en el propio lugar del accidente el hospital al que trasladaremos al accidentado (25). Para ello, es fundamental que los hospitales estén categorizados, en función de la calidad y cantidad de medios técnicos y personales para la atención al politraumatizado, evitando que los pacientes sean trasladados a lugares improcedentes. A este respecto, la distancia adquiere una importancia capital en el triage sobre todo en el ámbito rural. Se pueden presentar dos situaciones diferentes: El número de pacientes puede ser asumido por los recursos disponibles para su adecuada asistencia. En este caso la atención inicial se focaliza en aquellos con peligro vital y lesiones múltiples, sin descuido de los otros. Que los recursos materiales o humanos queden desbordados, tanto por el número de pacientes como por su gravedad, en cuyo caso atenderemos inicialmente a aquellos con mayores posibilidades de recuperación y dentro de éstos a los que precisen menos tiempo, recursos y atención posterior. En caso de accidentes colectivos, hecho relativamente frecuente, deberá realizarse una clasificación inicial de los pacientes, según un código de etiquetas de colores, que categorizan la gravedad de los traumatizados, previamente consensuado.(8)
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3. 3. 4. Tratamiento Inmediato y Evacuación del Paciente Crítico Existen situaciones críticas, identificadas en la valoración inicial, que requieren una evacuación inmediata una vez diagnosticadas. Detectada esta situación, se seguirá de la inmediata adopción de medidas de soporte vital, a continuación de la valoración primaria y sin límite de continuidad con ella. Estas decisiones hay que tomarlas en un ambiente que no es el idóneo, por tanto, requiere personal entrenado para realizarlas. Siempre que nos sea posible aplicaremos las medidas de estabilización en la ambulancia, o durante el transporte. Éste lo vamos a realizar con señales acústicas y luminosas, ganando minutos de la "hora de oro", avisando al hospital de la llegada del enfermo crítico y sin olvidar las prioridades ABC durante el mismo.Las situaciones a tener exclusivamente en cuenta y que obligarían a tomar decisiones inmediatas, son:
Obstrucción de vía aérea que no se resuelva por métodos mecánicos (apertura y limpieza).
Situaciones que presenten inadecuada ventilación como las heridas torácicas succionantes, volet costal, neumotórax a tensión, o un traumatismo torácico cerrado.
Parada cardio-respiratoria traumática presenciada.
Shock de la causa que sea.
Traumatismo craneoencefálico con descenso del nivel de conciencia y/o focalidad neurológica.(9)
3. 3. 5. Segunda Evaluación Se realiza tras colocar al paciente en lugar seguro e incluye la revisión precisa del mecanismo lesional. No debemos confiarnos con la evaluación inicial. Es importante realizar una reevaluación continua ya que pueden descubrirse lesiones que pasaron desapercibidas inicialmente, pudiendo aparecer nuevos
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síntomas sugerentes de otros problemas igualmente graves o de deterioro del estado del paciente. Emplearemos para ello una sistemática predeterminada, que se verá más adelante en este mismo capítulo, que clasifique al paciente y permita su tratamiento adecuado, incluyendo la asignación del destino hospitalario idóneo. No debe tardarse en ella más de 5 minutos ni debe retrasarnos para su transporte, por lo que debe ser realizada a la vez que se prepara o durante el mismo. Realizaremos evacuación inmediata, llegado este momento, si encontramos en esta 2ª valoración signos de inestabilidad. Para el conjunto de las lesiones existen escalas lesionales sencillas, que no retrasan las actuaciones terapéuticas y facilitan la información a dar al hospital sobre la situación del paciente desde su recogida hasta su ingreso.(10) 3. 3. 6. Medidas de Urgencia en el Lugar del Accidente. Estabilización Actualmente se prefiere la estabilización "in situ", completando las medidas de inmovilización de columna y miembros, e iniciando, de inmediato, el tratamiento de las lesiones detectadas. Si volvemos a revisar las causas de evacuación inmediata, observamos que entre ellas se incluyen situaciones que son fácilmente tratables por un equipo asistencial que incluya personal médico y de enfermería, suficientemente entrenado. Sólo es justificable la evacuación inmediata del paciente sin estabilización, si ha sido personal paramédico el encargado de la atención inicial. 3. 3. 6. 1. Movilización del Traumatizado Realizaremos la retirada del paciente del lugar donde es encontrado y su colocación en un medio más favorable, preferiblemente el vehículo asistencial, empleando el equipamiento instrumental que sea necesario. No descuidaremos en ningún momento las medidas de resucitación que se
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consideren oportunas. Las medidas de estabilización, diagnóstico y valoración de las lesiones deben ser prioritarias a cualquier movilización. A menos que la permanencia en el lugar del accidente suponga un peligro evidente para la vida del paciente o del equipo asistencial, se procederá en todos los casos a una correcta inmovilización que evite lesiones secundarias. Sólo se recogerán los pacientes sin una inmovilización adecuada previa si existe peligro de incendio, explosión, asfixia o la presencia de una hemorragia imposible de cohibir dentro del vehículo. Si el paciente no ha sido estabilizado, los propios elementos de inmovilización empleados pueden dificultar y en ocasiones impedir el realizar un correcto soporte vital del lesionado. Tener que retirar de nuevo los elementos de inmovilización, además de una pérdida de tiempo, va a suponer exponer al paciente a manipulaciones y movilizaciones innecesarias. Siempre movilizaremos al herido formando un bloque que estabilice toda la columna vertebral intentando después, el traslado directo a la ambulancia, para conseguir las mejores condiciones tanto para el equipo de rescate como para el paciente. Aquí, el personal sanitario está mas familiarizado con todo y aplica de manera más fácil los protocolos estándar de tratamiento. El collarín cervical es un material imprescindible en la asistencia al politraumatizado para inmovilizar la columna cervical ante la más mínima sospecha de lesión de ésta. Debemos colocarlo siempre antes de movilizar al paciente, simultáneamente con la evaluación de la vía aérea. Habrá que escoger el tamaño adecuado para cada víctima, que garantice una correcta fijación del cuello, sin que dificulte la respiración de la víctima. Para su correcta colocación son necesarias más de una persona; uno de los integrantes del equipo estabiliza manualmente la columna cervical, mientras la otra adapta y fija, cerrando éste posteriormente con el velcro que posee. Si tuviéramos que retirarlo para realizar una intubación, se debe mantener la tracción del cuello, reponiendo el collarín en cuanto se termine la técnica.
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La camilla de cuchara, llamada también de tijera, es el método de elección para víctimas que se encuentran tumbadas sobre una superficie más o menos regular. Se trata de una camilla de aluminio ligero con palas extensibles ligeramente cóncavas, ajustables en su longitud de modo que la cabeza y los pies queden dentro de las mismas, que se separa en dos mitades, longitudinalmente, permitiendo colocarla con un mínimo movimiento del paciente. Para su colocación, se pone la camilla al lado del paciente, separando sus dos mitades y poniendo una a cada lado del mismo. Uno de los integrantes del equipo se colocará al lado del accidentado para traccionar levemente del tronco, mientras que el otro arrastra la mitad correspondiente por debajo del paciente. Posteriormente haremos lo mismo con la otra mitad, confirmando que los cierres que juntan las dos partes se encuentran bien asegurados antes de elevar la camilla con la víctima. El colchón de vacío es el mejor sistema de inmovilización completa. Se compone de una envoltura neumática, herméticamente cerrada rellena de partículas esféricas muy pequeñas de un material sintético ligero, con una válvula que permite hacer el vacío. De esta manera, una vez colocado el paciente, el colchón se adapta perfectamente a la curva de su cuerpo adquiriendo una gran rigidez al realizar el vacío (mediante una bomba manual) quedando perfectamente inmovilizado. Está indicado especialmente, en caso de sospecha de lesiones de columna vertebral, pelvis y extremidades. La tabla espinal se utiliza para la retirada y transporte de víctimas en las que se sospecha que presentan lesiones de la columna vertebral, al fijar toda ella en un mismo plano axial. Supone un plano rígido debajo del paciente, que facilita posibles maniobras de reanimación. La tabla corta inmoviliza cabeza, cuello y tronco, utilizándose en pacientes para su extracción del vehículo. Una vez extraídos, se les coloca en tabla larga, en posición horizontal, permitiendo el transporte sobre ella a modo de camilla, utilizando las correas de sujeción.
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El dispositivo de salvamento de Kendrick es una evolución de la tabla corta. Es semirrígido reforzado en su interior con bandas metálicas, colocándose a modo de chaleco entre la espalda de la víctima y el respaldo del asiento del vehículo, ajustándose posteriormente mediante correas al tronco, cabeza e inglés. Permite movilizar el tronco y la cabeza como un solo bloque y girar a la víctima hacia la puerta del vehículo y extraerla de su interior. Posteriormente puede ser colocada en una camilla normal, una tabla espinal, o un colchón de vacío sin necesidad de retirarle este dispositivo. La manta de supervivencia es de material plástico muy fino, ligero y resistente e impermeable al agua y al viento, revestido de aluminio. Presenta dos caras, por un lado dorada brillante y por el otro plateada que a modo de espejo refleja la radiación térmica y luminosa. Usada tanto para dar abrigo al accidentado (superficie plateada hacia el paciente para que devuelva a este la mayor parte del calor irradiado) como para proteger del sol (superficie plateada hacia fuera).(11) 3. 3. 6. 2. Inmovilización de las Fracturas Una buena inmovilización de las fracturas evita lesiones secundarias, reduce el dolor y ayuda en la movilización del herido. Las fracturas de miembros superiores serán inmovilizadas tal y como se encuentren para evitar posibles lesiones vasculares y/o nerviosas secundarias. Es preferible dejar la fractura en posición anómala y con pulso, que anatómica y sin él. Para las fracturas inestables o con gran deformidad de extremidades se realizará una reducción simple, especialmente, si existe asociado un compromiso neurovascular. Un principio básico es que la inmovilización debe incluir las articulaciones proximal y distal a la fractura, existiendo férulas neumáticas hinchables adecuadas para este fin. Al inmovilizar una extremidad deberemos confirmar la presencia de pulsos periféricos, de sensibilidad y motricidad de los segmentos distales a la fractura, tanto antes como después de la maniobra,
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evitando que los vendajes con entablillado estén tan apretados que dificulten la circulación tanto arterial como venosa. 3. 3. 6. 3. Heridas y Hemorragias En el lugar del accidente, sólo cabe explorar las heridas para ver la posible existencia de cuerpos extraños que empeoren la situación en el transporte, sin intentar una sutura definitiva. No es prioritaria su atención, excepto si se localizan en una zona vital, o son responsables de la mala situación hemodinámica del paciente. La premisa principal es cohibir la hemorragia, realizando compresión directa de la herida, cubriremos esta con un apósito estéril y vendaremos la zona, manteniendo la vigilancia sobre la misma durante el traslado. Si es una zona imposible de comprimir, haremos la presión en un lugar proximal de la arteria que irriga la zona. La aplicación de torniquetes está contraindicada salvo que exista una amputación traumática de una extremidad.(12) 3. 3. 7. Parada Cardio-respiratoria en el Politraumatizado La parada cardio-respiratoria (PCR) en un paciente politraumatizado debe ser identificada durante la valoración inicial iniciando de inmediato su tratamiento etiológico y las medidas de soporte vital. En general no se debe pensar en un origen cardíaco como causa primaria. Los pacientes con paro cardíaco relacionado con el traumatismo tienen un tratamiento diferente a los que la causa de dicho paro cardíaco o respiratorio es primaria. Excepto en el caso de lesiones masivas destructivas o ante la ausencia de signos vitales, la irreversibilidad del paro no puede establecerse en el reconocimiento primario. Si la ausencia de pulso es consecuencia de una exsanguinación, será poco probable la supervivencia a largo plazo, salvo que se identifique su causa y se controle con rapidez la hemorragia, a la misma vez que se administran líquidos hasta recuperar el volumen intravascular adecuado y se mantiene un correcto apoyo respiratorio.
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La causa habitual será la hipoxia tanto de origen respiratorio como circulatorio. El origen respiratorio puede ser debido tanto a una obstrucción aguda de vías aéreas como por una ineficaz ventilación. Muchas de estas víctimas se recuperarán con rapidez si no han permanecido anóxicos mucho tiempo. La intubación orotraqueal es el método de elección para el aislamiento de la vía aérea, mejorando el pronóstico de supervivencia en el medio extrahospitalario. La inadecuada circulación responsable de la PCR puede ser debida a:
Aporte deficiente de sangre al corazón, secundario a aumento de presión intratorácica que disminuya el retorno venoso como ocurre en el neumotórax a tensión o en el taponamiento, o por un shock hipovolémico hemorrágico o por tercer espacio (quemados).
Sístole cardiaca inadecuada, por trastornos del ritmo debidos a contusión miocárdica, IAM, electrocución, hipoxia, acidosis, etc., o por fallo de bomba secundario a contusión miocárdica o al propio IAM.
EL shock hipovolémico es la causa circulatoria más común de PCR en el politraumatizado. Por lo general son pacientes jóvenes sin patología grave previa, que tienen buena respuesta a maniobras de RCP si no ha transcurrido demasiado tiempo. La causa de la parada ha de ser encontrada y tratada de forma inmediata. Además del tratamiento inmediato adecuado, es fundamental el rápido transporte y la notificación previa al hospital de las circunstancias en que se encuentra el paciente.(13) 3. 3. 8. Enfoque Diagnóstico y Tratamiento del Shock en el Paciente Politraumatizado Una adecuada Historia clínica y examen físico rápidos, nos guiará hacia un diagnóstico determinado. Ante venas del cuello ingurgitadas pensaremos en un fallo de bomba (shock cardiogénico por afectación miocárdica o arritmias severas), o en una obstrucción del sistema vascular (neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco o embolismo pulmonar). Ante venas no ingurgitadas o vacías sospecharemos una hipovolemia relativa (principalmente se trata del
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shock medular), o una hipovolemia absoluta (shock hemorrágico, o por tercer espacio en quemados) . El diagnóstico se basa en el hallazgo clínico de signos de perfusión tisular inadecuada. Por lo general se trata de un paciente que está pálido, con sudor frío y que a menudo presenta cianosis periférica, acompañado de hipotensión, taquicardia y unas venas periféricas colapsadas, con disnea, confusión mental y un relleno capilar mayor de 2 segundos. Las responsabilidades del médico comienzan por reconocer su presencia (clínica) e iniciar el tratamiento y simultáneamente identificar la probable causa, en relación con el mecanismo de la lesión. Realizado el diagnóstico de una forma rápida y sistematizada, presupondremos la existencia de hipovolemia excepto que existan claras evidencias en sentido contrario, iniciando de inmediato el tratamiento. El
tratamiento
extrahospitalario, junto
a
las
medidas
de
reanimación
cardiopulmonar, es la atención a las causas del problema:
Oxígeno a altas concentraciones, por mascarilla o por intubación endotraqueal.
Colocaremos al paciente en horizontal o Trendelenburg y en tabla de estabilización espinal.
Administración de fluidos intravenosos (rínger-lactato o salino 0,9%)
Rápida evacuación del paciente al hospital, con evaluaciones frecuentes completas.
Un sangrado externo lo controlaremos con compresión directa del punto de sangrado. Si se dispone de fijadores neumáticos de fracturas de extremidades, se usarán en este tipo de pacientes, al cohibir con la estabilización estos posibles focos hemorrágicos.
Prevenir la hipotermia yatrógena, usando material de protección y cubriendo al paciente tras las valoraciones.
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En caso de víctimas atrapadas o en las que el traslado inmediato es inviable, se iniciará el tratamiento en el lugar del accidente tras la valoración inicial. En todos los demás casos, siempre que sea posible, se iniciará el aporte en la ambulancia antes de iniciar la marcha, al tener las ventajas de unas mejores condiciones. Los fluidos son útiles si el traslado hasta el centro hospitalario se prevé dure más de 30 minutos. En el ámbito extrahospitalario parece adecuado manejar el Rínger-lactato o el suero fisiológico, en la cantidad necesaria para mantener al paciente estable. El volumen infundido debe superar al de sangre perdida hasta su llegada al hospital (equivalencia de cristaloides/sangre 3:1). Para un adulto, se infundirán rápidamente 2 litros y se valorará respuesta. En pacientes pediátricos como regla general no se van a iniciar fluidos i.v. a no ser situaciones desesperadas o largo tiempo de transporte hasta el hospital, debido a la dificultad de acceso venoso en ellos. De preferencia usaremos vías periféricas, utilizando angiocatéteres de grueso calibre (14-16). Como norma práctica, hemos de ser capaces de implantar una vía venosa en menos de dos minutos. En caso contrario, es mejor un traslado rápido al hospital, para no retrasar el tratamiento etiológico.(14) 3. 4. TRANSPORTE Una vez efectuado lo referido en la valoración y tratamiento anteriores, el paciente se trasladará en el menor tiempo posible al centro hospitalario adecuado, con las máximas medidas de seguridad y siempre bajo supervisión médica minuciosa. Un punto a tener en cuenta es que el control de hemorragias, vías venosas y la inmovilización de fracturas pueden ser realizados en ruta, de tal forma que el tiempo de rescate y valoración no debe sobrepasar
los
12
minutos.En
el
transporte
existen
tres aspectos fundamentales, el destino, el medio de transporte a emplear y la asistencia durante el traslado.
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3. 4. 1. Destino El hospital elegido será aquel que disponga de los medios técnicos necesarios para tratar adecuadamente las lesiones que presenta el paciente. Como norma general, no siempre va a ser el más próximo el idóneo. En caso de existir varios centros, el centro Coordinador de urgencias colaborará, valorando las lesiones y necesidades del paciente, los servicios que ofrece cada centro, su cercanía y la capacidad física del mismo. Existen excepciones a esta regla, como es el caso de una hemorragia no controlada o el de una intubación imposible, en los que estaría justificado el traslado al hospital más próximo, siempre y cuando, en éste, exista personal capacitado para solucionar la emergencia. 3. 4. 2. Medio de Transporte
Debe elegirse el medio de transporte más adecuado, terrestre o aéreo, en función de la gravedad del paciente, de la distancia e, incluso, del tipo de carretera, situación meteorológica y lugar en que nos encontremos. La ambulancia debe permitirnos un mantenimiento estricto de los cuidados sin suspender la asistencia. Por ello, debe reunir unos mínimos como el habitáculo amplio para todas las maniobras de acceso al paciente y dotada de material y medios terapéuticos básicos y radio que les permita un contacto permanente con el centro coordinador.El transporte aéreo normalmente es realizado en helicóptero, con una dotación mínima similar a la de las ambulancias. Utilizado fundamentalmente para casos de difícil acceso terrestre o traslados desde zonas rurales alejadas, donde la mortalidad llega a ser hasta 5 veces superior al medio urbano.
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3. 4. 3. Asistencia Durante el Traslado La primera norma antes de iniciar cualquier transporte es intentar la estabilización del paciente, desde el punto de vista ventilatorio, circulatorio, fijando vías y demás medidas de soporte vital avanzado lo mejor posible. Sin embargo, debemos ser capaces de continuar la terapéutica iniciada, de identificar nuevos problemas y de tratar las posibles complicaciones. Repetiremos la valoración reglada y completa e, igualmente, mantendremos un continuo contacto con el hospital informando al equipo receptor cual es la situación del paciente, el estado previsible de éste a su llegada y las posibles necesidades inmediatas de tratamiento. La transferencia es el proceso de la entrega del paciente al equipo de urgencias del hospital de referencia. Hasta que algún médico del hospital asuma la responsabilidad del enfermo, debemos mantener nuestra asistencia. La entrega en el hospital se acompañará de una completa información tanto verbal como escrita de los puntos a destacar en nuestra actuación extrahospitalaria. Realizaremos un breve historial clínico, con los datos obtenidos, incluyendo la hora, lugar y mecanismo del accidente, la valoración clínica realizada y las medidas de reanimación vital que han sido precisas. Lo ideal es hacer esta entrega en una zona de recepción de emergencias (de enfermos críticos), prevista en cada centro. Finalizados traslado y transferencia, se recuperará la operatividad en el menor tiempo posible, reponiendo el material empleado y acondicionando el interior del vehículo para cualquier nueva situación de emergencia.(15)
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3. 5. SITUACIONES ESPECIALES 3. 5. 1. Quemados Es prioritario detener el progreso de la quemadura. Si la quemadura es extensa debemos evitar la hipotermia usando mantas térmicas, extremando las medidas de asepsia en su manipulación. No olvidaremos valorar los signos de quemaduras por inhalación, especialmente en personas que han permanecido mucho tiempo en el lugar del incendio o en los que presentan trastorno de conciencia. Inicialmente pueden producir nula o escasa clínica, pero a medida que aumenta la tumefacción producen una rápida obstrucción de vías aéreas, que requiere tratamiento precoz. 3. 5. 2. Traumatizados con Casco A los pacientes que sean portadores de casco de motorista solo se les retirará éste si nos impide el acceso a la vía aérea y/o ventilación, quedando colocado en los demás casos hasta que el paciente sea inmovilizado correctamente y se haya explorado la columna cervical. Para retirarlo emplearemos una técnica adecuada, asegurando la posición neutral de la cabeza mediante sujeción e inmovilización del cuello. Es más seguro entre 2 personas, mientras uno estabiliza y evita la flexión del cuello y de la cabeza con las dos manos, el otro lo extrae y coloca un collarín cervical. 3. 5. 3. Heridas Eléctricas Son auténticas quemaduras, que pueden tener cualquier extensión o gravedad y se tratan como tales. Es necesaria la monitorización cardiaca por la posibilidad de fibrilación ventricular y otras arritmias malignas, aunque son más frecuentes en el primer momento.
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Se
pueden
producir
fracturas
de
huesos
largos
e
incluso
pasar
desapercibidas inicialmente lesiones en el ámbito de columna cervical y torácica, siendo recomendable inmovilizar adecuadamente al paciente. 3. 5. 4. Politraumatismo en la Embarazada El aumento de volemia circulante en el embarazo permite pérdidas de sangre de hasta el 20 al 35% sin que aparezcan signos de hipovolemia en la madre, pero sí que produzca importantes repercusiones fetales. Debido a esto, se debe reponer la volemia antes de que existan signos de shock en la madre. Las drogas vasoactivas en la hipovolemia además de no tener utilidad, producen hipoperfusión placentaria. 3. 5. 5. Hipotermia Es una patología a la que están especialmente expuestos los accidentados. El tratamiento precoz debe basarse en un calentamiento enérgico y una vigilancia cuidadosa de posibles complicaciones como las arritmias malignas. En caso de PCR el tiempo de reanimación debe ser más prolongado de lo estipulado, porque la hipotermia aumenta el margen de viabilidad del paciente. 3. 5. 6. Empalamientos En caso de empalamiento no intentaremos extraer el objeto, dada la hemostasia que pudiera estar realizando, por lo que inmovilizaremos el objeto junto al paciente como un todo, hasta su llegada al hospital. 3. 5. 7. Pacientes Pediátricos Conseguir un acceso venoso en un niño es difícil, aún más, si se le añade un problema circulatorio y un ambiente hostil como el extrahospitalario . La pérdida de calor es más rápida que en el adulto por tener una mayor superficie corporal relativa, por lo que son más propensos a la hipotermia(16)
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4. VALORACION GLOBAL DEL POLITRAUMATIZADO 4.1 MANEJO INICIAL 4.1.1 Fase I. Evaluación Global Inmediata Esta primera evaluación está enfocada a identificar y tratar rápidamente aquellas lesiones que constituyan una amenaza vital. Consiste en una rápida valoración del paciente (no más de 60 segundos) con el fin de diagnosticar situaciones amenazantes para su vida, y así poder iniciar su tratamiento inmediato. Está basada en los ya clásicos estándares de la reanimación cardiopulmonar (RCP): vía aérea (A), respiración (B), circulación (C), y déficit neurológico (D). Dado que la atención intrahospitalaria del politraumatizado es realizada por un equipo (médicos, ATS, auxiliares, celadores, etc.) generalmente experimentado y conjuntado, estos puntos se llevan a cabo simultáneamente. De este modo, mientras que el director de la reanimación (médico más experimentado) comienza con la vía aérea (A), el personal de enfermería coloca el collarín cervical si está indicado, realiza taponamiento compresivo de hemorragias externas de consideración, canaliza vías venosas, etc., los auxiliares desvisten al paciente, y los celadores ayudan a movilizar y trasladar al paciente. De esta valoración inicial, que no debe durar más de 60 segundos, puede depender la vida del paciente por lo que la efectuaremos sistemática y ordenadamente (Tabla 3). Es tan importante que sólo se interrumpirá si se objetiva una parada cardio-respiratoria con el fin de iniciar las maniobras de reanimación. Antes de comenzar la atención es importante que el personal implicado en ella se proteja convenientemente ante el riesgo de contraer enfermedades transmisibles. La presencia de sangre y distintas secreciones corporales es un problema en los politraumatizados, en especial durante la atención inicial. Aunque el riesgo de contagio es pequeño, son cada vez más los
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profesionales sanitarios que contraen enfermedades, dado que según algunas series, hasta el 25% de los politraumatizados atendidos son portadores de enfermedades transmisibles. Por ello, se deben tomar medidas de protección que deberían ser de obligado cumplimiento. Entre las medidas existentes se recomienda el uso de gafas protectoras, mascarillas, guantes y batas impermeables.(17) 4.1.1.1. A y B. Vía Aérea, Respiración. Control de Columna Cervical Mientras un miembro del equipo inmoviliza la columna cervical mediante collarín del tamaño apropiado (indicado en todo traumatizado con lesiones por encima de las clavículas o con disminución del nivel de conciencia), se valorará en primer lugar la presencia o ausencia de respiración y posteriormente la dinámica respiratoria (frecuencia, ritmo y trabajo respiratorio) si el paciente no estuviera en apnea. Si existiera compromiso respiratorio comprobaremos la permeabilidad de la vía aérea para descartar la presencia de cuerpos extraños (restos de alimentos, piezas dentarias, sangre, coágulos, etc.) como causa del mismo. La posición de la tráquea debe ser explorada mediante inspección y palpación, para asegurar su integridad. La simetría de la caja torácica y de los movimientos respiratorios descartará una patología que requiera tratamiento inmediato. Apreciar signos de traumatismo torácico nos pondrá en guardia ante posibles incidencias posteriores y, en algunos casos (neumotórax a tensión, taponamiento pericárdico, heridas torácicas abiertas), actuar inmediatamente. Si existiera una herida torácica soplante, se taponará con una gasa estéril con povidona iodada o pomada con nitrofurazona, dejando uno de los bordes abiertos para evitar el desarrollo de un neumotórax a tensión, de tal manera que ejerza un efecto válvula, permitiendo la salida de aire pero no su entrada. Si el tamaño de la herida es dos tercios del diámetro de la tráquea, el aire pasará
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preferentemente a través de ella, dando lugar a una situación de fracaso respiratorio progresivo. 3.1.1.2. C. Circulación Uno de los mayores riesgos del politraumatizado es la hipovolemia por lo que, una vez valorada la vía aérea, es importante hacer una rápida evaluación del estado hemodinámico. Para ello, con la simple valoración del pulso y los signos de perfusión periférica, tendremos datos fiables del mismo. Un pulso radial lleno, amplio y regular en un traumatizado bien perfundido nos indica estabilidad hemodinámica, mientras que un pulso débil y rápido con signos de mala perfusión periférica son datos indirectos de hipovolemia, lo que nos alertará ante un posible deterioro brusco. La ausencia de pulsos centrales (carotídeo o femoral) sin lesiones locales que los puedan comprometer (hematomas, heridas, etc.) nos indica la rápida instauración de medidas de resucitación con el fin de reponer volumen perdido. Una demora de varios minutos en esta situación puede llevar al paciente a la muerte. Como norma general se acepta que si se palpa pulso radial el paciente tiene un mínimo de 80 mmHg de tensión arterial sistólica (TAS), si se palpa pulso femoral, tendrá un mínimo de 70 mmHg de TAS, y si se palpa pulso carotídeo, un mínimo de 60 mmHg de TAS. La presencia de una hemorragia externa de consideración nos obliga a una inmediata actuación efectuando un taponamiento compresivo de la misma. 4.1.1.3. Déficit Neurológico La afectación del nivel de conciencia en un politraumatizado puede ser consecuencia directa de un traumatismo craneoencefálico (TCE) o facial severo, pero también puede serlo porque exista un compromiso respiratorio o circulatorio (hipoxemia), o por la acción de drogas depresoras del sistema nervioso central (SNC) tales como el alcohol u otras drogas de abuso. Es
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importante descartar otras causas de depresión del nivel de conciencia que no sean consecuencia del TCE, que exijan un rápido tratamiento de las mismas. La valoración del nivel de conciencia mediante la Escala de Coma de Glasgow (EG) en este momento es de gran utilidad ya que es un procedimiento sencillo, rápido, y muy sensible para detectar cambios evolutivos en los TCE. El tamaño y la reactividad pupilar también deben ser explorados. Debemos tener presente que aunque exista un traumatismo ocular que pueda explicar una asimetría pupilar, hay que descartar que ésta sea debida a una lesión intracraneal. La reactividad de las pupilas se explora mediante la aplicación de una luz directa apreciando la velocidad de la respuesta.(18) Se debe realizar una inspección visual de la cabeza, cara y cuello en busca de signos de traumatismo. 4.1.2. Fase II. Acceso a Sistemas de Soporte Vital Tras la rápida valoración inicial tendremos una aproximación global del estado del paciente, iniciando en este momento las maniobras de reanimación que sean precisas. 4.1.2.1. Control de la Vía Aérea Una de las medidas esenciales en el cuidado del politraumatizado es asegurar una oxigenación y ventilación adecuadas. Debe hacerse con rapidez ya que la hipoxia se tolera pocos minutos. Para asegurarnos de que el paciente ventila adecuadamente, nos acercaremos lo suficiente como para observar que se producen movimientos respiratorios de la caja torácica y salida de aire por la boca o la nariz. Se comprobará si el paciente está agitado (hipoxia), obnubilado (hipercapnia), cianótico, con trabajo respiratorio, si existen ruidos anormales, estridor,
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borborigmos, etc., y si la dinámica respiratoria es eficaz. En caso de ausencia de ventilación espontánea iniciaremos de inmediato las maniobras de reanimación con el fin de permeabilizar y asegurar la vía aérea. 4.1.2.1.1. Evitar el prolapso de la lengua Es la primera maniobra a realizar. En situaciones de disminución del nivel de conciencia y cuando el paciente se encuentra en decúbito supino, la hipotonía de los músculos de la lengua hacen que ésta caiga hacia atrás obstruyendo la vía aérea. La maniobra frente-mentón se realizará de elección a todos aquellos pacientes en los que no se sospeche lesión de columna cervical, estando desaconsejada en politraumatizados; se realiza colocando la mano izquierda del reanimador sobre la frente de la víctima, los dedos de la mano derecha debajo de la mandíbula, desplazando entonces la frente hacia atrás traccionando de la mandíbula hacia arriba y adelante. La maniobra de elevación mandibular es la que se debe emplear en pacientes con sospecha de lesión de columna cervical (signos de traumatismo por encima de las clavículas o disminución del nivel de conciencia); se realiza colocando la mano izquierda del reanimador sobre la frente del traumatizado con el fin de fijar y estabilizar la cabeza, cogiendo la mandíbula con los dedos pulgar (dentro de la boca, sobre los incisivos inferiores) e índice (por debajo del ángulo mandibular), en forma de gancho, procediendo a elevarla. Para la realización de estas maniobras si nos aproximamos al paciente por su izquierda, la colocación de las manos sería la contraria. 4.1.2.1.2. Limpieza orofaríngea El alto riesgo de compromiso de la vía aérea en los traumatizados con disminución del nivel de conciencia nos obliga a realizar una inspección
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visual de la cavidad oral para descartar la presencia de cuerpos extraños. Para ello, procederemos a abrir la boca del paciente traccionando de la mandíbula hacia arriba y, en caso de existir algún cuerpo extraño, lo extraeremos introduciendo el dedo índice de la otra mano avanzando lateral y profundamente para, una vez superado, sacar éste con el dedo en forma de gancho. La extracción puede realizarse más cómodamente con pinzas de Magill. En otras ocasiones la vía aérea del paciente puede estar inundada de sangre, moco, coágulos, secreciones bronquiales, contenido gástrico, etc., siendo necesaria su extracción mediante un sistema de aspiración. Para ello utilizaremos sondas estériles, que pueden ser introducidas tanto por la boca como por la nariz. 4.1.2.1.3. Cánulas faríngeas Pueden ser introducidas a través de la boca o de la nariz, evitando el prolapso lingual. En nuestro medio, la más utilizada es la cánula orofaríngea o tubo de Guedel. Existen varios tamaños, por lo que previamente se seleccionará el mismo encontrando una cánula que tenga una longitud similar a la distancia entre la comisura bucal y el lóbulo del pabellón auricular del mismo lado del paciente. Se introduce en la boca con la concavidad hacia el paladar, girándolo 180º cuando aproximemos el extremo distal a la faringe hasta lograr su posición correcta. La introducción de una cánula faríngea evita la protrusión de la lengua y, por tanto, puede sustituir a las maniobras frente-mentón o elevación mandibular. 4.1.2.1.4. Vía aérea definitiva La intubación endotraqueal es la mejor manera de asegurar y aislar la vía aérea comprometida en un politraumatizado, siendo la técnica de elección. No debe demorarse nunca, incluso es prudente adelantarla en algunas ocasiones. Es mucho más sencillo extubar a un paciente al que
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no se le han encontrado lesiones severas posteriormente, que tener que intubar precipitadamente a un paciente hipóxico tras un deterioro agudo. En determinadas situaciones la intubación puede ser dificultosa y requerir múltiples intentos. Para prevenir la hipoxia, ya que el paciente no es ventilado durante ellos, el médico que realiza el procedimiento realizará una inspiración profunda al inicio del mismo, y cuando necesite respirar de nuevo suspenderá el intento para ventilar al paciente con el método alternativo disponible. Como regla general, cada intento no debe durar más de 20 segundos. Una
vez
realizada
la
intubación
se
procederá
a
inflar
el
neumotaponamiento (5 a 10 ml de aire) y a iniciar la ventilación mecánica. Es importante cerciorarse de la posición correcta del tubo endotraqueal por lo auscultaremos rápidamente ambos campos pulmonares y el epigastrio. La auscultación de borborigmos en epigastrio nos indicará una intubación esofágica; el silencio de uno de los campos pulmonares en ausencia de patología que lo impida, nos indicará una intubación selectiva de un pulmón. Existen métodos sofisticados como la medición de la tensión de dióxido de carbono para comprobar el éxito de la intubación; la ausencia de éste al final de la espiración nos indica que el tubo está en el esófago. También puede utilizarse un endoscopio de fibra óptica cuando se prevea una intubación compleja. Si las circunstancias lo permiten, se realizará previamente una radiografía lateral de columna cervical para minimizar el riesgo de lesión de la misma. La intubación orotraqueal es la más comúnmente empleada. La inocuidad de esta técnica ha sido demostrada suficientemente incluso en pacientes con inestabilidad de columna cervical; en estos casos, una segunda persona estabilizará manualmente la misma observando la alineación cervical mientras dure el procedimiento. Se realiza con ayuda de un laringoscopio precisando un tubo endotraqueal con neumotaponamiento del tamaño adecuado. Para ello y, como norma general, utilizaremos
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tubos del número 8 en mujeres y del 8,5 en varones. En pacientes pediátricos utilizaremos tubos sin neumotaponamiento y calcularemos su tamaño bien por la regla de sumar 4 a la edad en años dividida por cuatro (4 + edad en años/4), o bien por el tamaño del dedo meñique del paciente escogiendo el que más se aproxime a él. La intubación nasotraqueal puede realizarse en pacientes con sospecha de lesión de columna cervical, ya que no precisa movilización cervical para su realización. También se emplea en pacientes con fractura de mandíbula, en los que la intubación orotraqueal no es posible. Algunos autores consideran la intubación nasotraqueal como la más idónea en politraumatizados, pero precisa personal entrenado y no está exenta de riesgos. No es útil en pacientes en apnea, puede producir vómitos, broncoaspiración, hemorragias en pacientes con traumatismos severos de tercio medio de macizo facial o trastornos de la coagulación y está contraindicada cuando existe sospecha de fractura de base de cráneo. Es un procedimiento que se realiza a ciegas, debiendo guiarnos por los ruidos respiratorios, aproximando el oído al extremo proximal del tubo endotraqueal, por lo que es necesario que el paciente respire espontáneamente. Se deben utilizar tubos de menor diámetro (nº7 ó 7,5) que en la intubación orotraqueal y la mucosa nasal debe ser irrigada previamente con una solución anestésica y vasoconstrictora para evitar epístaxis.(19) 4.1.2.1.5. Vías aéreas quirúrgicas Técnicas de uso excepcional que sólo están indicadas cuando la intubación endotraqueal no ha sido posible y sigue siendo necesaria una vía aérea definitiva. Estas se realizan en situaciones de emergencia y deben ser llevadas a cabo por personal experto. La punción cricotiroidea es la medida más rápida y sencilla pero es transitoria, permitiéndonos entre 30-45 minutos de tiempo adicional para
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realizar la intubación. Se lleva a cabo insertando un angiocatéter del número 14 (no más pequeño) a través de la membrana cricotiroidea, conectándolo a una fuente de oxígeno a 15 litros por minuto. Existen sistemas comercializados que facilitan su realización. En caso de no disponer de ellos, al tubo de oxígeno se le puede realizar un orificio entre la fuente de 02 y el catéter, tapándolo durante un segundo y liberándolo durante cuatro. Cuando existe obstrucción glótica deben utilizarse flujos bajos. La cricotiroidotomía es una técnica para la que existen sistemas preparados especialmente. En situaciones de emergencia extrema y no disponiendo de equipo adecuado, se puede realizar una incisión de 1 centímetro sobre el cartílago cricoides introduciendo el mango del bisturí girándolo posteriormente 90º para así poder insertar la cánula de traqueotomía.
En
cualquier
caso,
debe
realizarse
por
personal
experimentado. La traqueostomía se realiza muy rara vez y como último recurso ya que no es una técnica adecuada para situaciones de emergencia. Requiere tiempo, un ambiente quirúrgico y a menudo se asocia a sangrado profuso.(20) 4.1.2.2 Control de la Circulación A todo paciente traumatizado se le deben canalizar vías venosas, especialmente aquellos que presentan lesiones importantes aunque mantengan estabilidad hemodinámica. Se canalizarán vías venosas periféricas con angiocatéteres de grueso calibre (14 ó 16), una vía si el paciente está estable y dos si está inestable. Las venas de elección son la cefálica del antebrazo y la basílica antecubital, aunque en caso necesario cualquier acceso venoso periférico es bueno, debiendo evitarse la canalización de vías en miembros afectos de traumatismos.Existe controversia sobre el momento en el que se deben canalizar las vías
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venosas. La tendencia actual es a realizarlo en el lugar de la primera asistencia pero, algunos autores sugieren que si el tiempo estimado de llegada al hospital es corto(menor de 30 minutos), no es aconsejable la canalización de las vías ya que está asociado a un aumento de la mortalidad por la demora que ocasiona. Asimismo, aducen que una resucitación precoz con fluidos IV es perjudicial ya que altera la respuesta fisiopatológica al sangrado severo.Existen angiocatéteres de gran calibre (6-8 french) diseñados para canalizar grandes vasos, en especial femorales o yugulares, permitiendo
un
aporte
considerable
de
fluidos
en
poco
tiempo,
especialmente indicados en pacientes con shock hipovolémico. Canalizar una vía central en este momento no está indicado por ser una técnica que requiere tiempo y porque al ser un catéter largo ofrece resistencia al paso de fluidos no pudiendo administrarse en grandes cantidades. Se aprovechará la canalización de las vías para la extracción de las muestras de sangre y realizar las siguientes determinaciones: pruebas cruzadas, coagulación (actividad de protrombina, TPTA), hemograma; glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, gasometría arterial y determinación de tóxicos si fuera posible (alcohol, otras drogas de abuso). Las pruebas cruzadas, el estudio de coagulación y el hemograma son prioritarios, de tal manera que si la muestra de sangre inicialmente fuera escasa, serían las únicas que se mandarían a analizar. La gasometría arterial se recomienda realizarla precozmente ya que algunos autores han demostrado que el exceso de bases (EB) al ingreso es indicador del pronóstico. Un EB menor de -6 se ha asociado a mayor número de unidades de sangre perfundidas, a una mayor estancia en unidades de cuidados intensivos, a mayor número de complicaciones y una a menor supervivencia. Mientras
tanto,
el
personal
de
enfermería
controla
y
monitoriza
cuidadosamente al paciente.(21)
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4.1.3. Fase III- Control de Sistemas Vitales 4.1.3.1. Asegurar una Oxigenación y Ventilación Adecuadas Todo traumatizado aunque aparentemente no lo necesite, siempre recibirá un aporte suplementario de oxígeno. Las formas de asegurar una oxigenación y ventilación adecuadas son mediante Ambú (preferiblemente con bolsa reservorio de aire), mascarilla (Ventimask), y ventilación mecánica. 4.1.3.2. Reposición de Volumen La administración de fluidos intravenosos es el tratamiento fundamental de la hipovolemia. Los objetivos prioritarios en el tratamiento del traumatizado hipovolémico son el control de la hemorragia y el mantenimiento del transporte de oxígeno a los tejidos, siendo uno de los problemas más importantes identificar a todos aquellos pacientes que han sufrido pérdidas de volumen, estimar éstas e identificar su origen. 4.1.3.2.1. Estimación de las pérdidas sanguíneas La estimación de las pérdidas sanguíneas en el politraumatizado puede llegar a ser extremadamente difícil ya que la respuesta a la hipovolemia no es la misma en todos los pacientes. Existen multitud de factores tales como la edad, la toma de medicación previa, los efectos de diversas drogas, etc., que alteran la respuesta fisiopatológica de tal manera que no pueden tenerse en cuenta los parámetros que se usan habitualmente. En el paciente geriátrico debe considerarse como factor de riesgo una TAS inferior a 150 mmHg ya que puede significar situaciones de mala perfusión tisular al ser la TA una de las constantes vitales que cambian con la edad. Los diuréticos, comúnmente usados para tratar la hipertensión
arterial
y
la
insuficiencia
cardíaca,
pueden
influir
negativamente en la capacidad de respuesta a la pérdida sanguínea por
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la deplección de volumen que producen. Los B-bloqueantes disminuyen la frecuencia y el gasto cardíacos por lo que la incapacidad de aumentar éstos limita la respuesta al traumatismo. Se ha demostrado que el etanol disminuye también el gasto cardíaco y la TA, a pesar de efectuar medidas de reanimación, aumentando la mortalidad por hipovolemia en un modelo animal. Altas dosis de cocaína producen hipertensión arterial y taquicardia lo que puede llevar a error en la instauración de medidas de resucitación. Como hemos podido comprobar, los efectos de diferentes factores pueden enmascarar fácilmente los signos vitales que comúnmente aparecen
en
el
shock
hipovolémico.
Diferentes
esquemas
de
determinación de pérdidas sanguíneas y su tratamiento respectivo han sido publicados. La clasificación más aceptada hoy día es la publicada por el Colegio Americano de Cirujanos en su Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. Esta clasificación tipifica la hemorragia en cuatro clases distintas dependiendo del volumen perdido, junto con la medida de diferentes parámetros hemodinámicos, aconsejando asimismo distintas pautas de tratamiento.(22) 4.1.3.2.2. Cristaloides frente a coloides Uno de los primeros ensayos comparando los cristaloides frente a los coloides fue publicado por Skilmann y Col en 1975. Desde entonces, gran número de trabajos han sido publicados comparando ambos fluidos sin llegar a ninguna conclusión sobre la superioridad de uno u otro en la resucitación de pacientes hipovolémicos. Velanovich en 1989 comparó las tasas de mortalidad de ambos regímenes de resucitación. El resultado fue que la tasa de mortalidad era un 12% menor en aquellos pacientes traumatizados tratados con cristaloides sobre los tratados con coloides, concluyendo que la administración de cristaloides parece ser más eficaz que los coloides en este caso. Las investigaciones continúan pero por el momento no se ha demostrado suficientemente las ventajas del uso de los coloides como para justificar su alto coste.
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La administración tanto de cristaloides como de coloides tiene un factor limitante, y es que sólo son capaces de aumentar el transporte de oxígeno incrementando la precarga. El único fluido que aumenta tanto la precarga como la capacidad transportadora de oxígeno es la sangre, por lo que es el fluido ideal para reponer volumen perdido. Hoy día predomina la tendencia del empleo de cristaloides en la fase inicial del tratamiento de pacientes politraumatizados, concretamente el uso de Ringer Lactato o suero salino isotónico. El suero salino isotónico tiene como desventaja frente al Ringer Lactato, la aparición de acidosis hiperclorémica cuando se administra en grandes cantidades. Los fluidos hipertónicos o hipertónicos-hiperoncóticos se están utilizando con buenos resultados en la reanimación inicial del politraumatizado, sobre todo en el ámbito extrahospitalario. Las ventajas que tienen son que se requieren volúmenes considerablemente inferiores (4ml por Kg en dosis única) para mantener la hemodinámica, aumentando la presión arterial y el gasto cardíaco. El mecanismo de acción es una mejor redistribución del líquido del espacio extravascular al compartimento intravascular. No está demostrado que mejoren la supervivencia a largo plazo, aunque en el caso del suero salino hipertónico (7,5%) parece que la
mejora
cuando
se
emplea
en
pacientes
con
traumatismo
craneoencefálico.(23) 4.1.3.2.3. Sangre Se acepta que los concentrados de hematíes deben ser transfundidos cuando tiene lugar una pérdida de sangre superior al 30% del volumen sanguíneo total, fundamentalmente por su capacidad transportadora de oxígeno. Restaurar la capacidad transportadora de oxígeno es el objeto de las transfusiones sanguíneas ya que los cristaloides y coloides la aumentan a expensas de incrementar la precarga. La administración
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excesiva de estos últimos da lugar a hemodilución, lo que limita el transporte de oxígeno. En las situaciones en las que existe alto riesgo de sangrado, en ausencia de parámetros hemodinámicos que indiquen inestabilidad ha de tenerse en cuenta, como hemos comentado anteriormente, el equilibrio ácidobase (acidosis metabólica o exceso de bases significativo) como indicadores de transfusión precoz. En situaciones de extrema urgencia puede emplearse sangre isogrupo sin cruzar siendo aconsejable, si la situación lo permite, esperar a que la sangre pueda ser cruzada para evitar posibles complicaciones. El tiempo de espera mínimo para que una sangre pueda ser cruzada es de unos 30 minutos mientras que una sangre de extrema urgencia nos puede ser facilitada en pocos minutos. Uno de los problemas que presentan los concentrados de hematíes es que el alto hematocrito y viscosidad aumentada dificultan su rápida administración. Esto puede corregirse mezclándolos son suero salino isotónico durante su infusión. Es importante tener en cuenta que en las fases iniciales de los procesos hemorrágicos la hemoglobina (Hb) y el hematocrito (Hto) no se alteran, por lo que se hace necesario realizar determinaciones seriadas para poder objetivar cualquier cambio. Las recomendaciones para la realización de transfusión de concentrado de hematíes que se siguen actualmente son las siguientes:
Si la Hb es superior a 10g/dl, rara vez está indicada.
Si la Hb es menor de 7g/dl, normalmente está indicada.
Si la Hb es mayor de 7g/dl pero menor de 10g/dl se valorará la situación clínica.
Es obvio que existen algunas situaciones en las que no se puede esperar a las determinaciones analíticas para sentar la indicación de una transfusión. En caso de transfusiones masivas (más de un volumen
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completo), hay que tener presente la posible aparición de alteraciones de la coagulación, que pueden llegar a requerir tratamiento mediante plaquetas,
plasma
fresco
congelado
o
crioprecipitado,
no
recomendándose su uso rutinario para prevenirlas. En los últimos años se están investigando distintos tipos de sustitutos de la sangre, entre ellos destaca la hemoglobina humana polimerizada, con muy buenos resultados en traumatizados hipovolémicos y en cirugía de urgencia. 4.1.3.2.4. Ritmo de reposición Existe una tendencia generalizada en el seguimiento estrecho de la TAS como marcador de la resucitación en pacientes hipovolémicos. La hipotensión es un signo relativamente tardío de hemorragia, significando una considerable pérdida sanguínea. Para establecer un adecuado ritmo de reposición no sólo hemos de tener en cuenta los parámetros hemodinámicos sino también el equilibrio ácido-base. Son cada vez más los autores que preconizan el estudio precoz de éste, y más concretamente el exceso de bases (EB) como marcador, indicando la severidad de la pérdida sanguínea y el pronóstico de estos pacientes. Los niveles
de
lactato
sérico
tomados
precozmente,
también
son
considerados como marcadores pronósticos, con la desventaja de que son pocos los centros donde se pueden determinar de urgencia. Por el momento, y en ausencia de mayor concreción en estos estudios el ritmo de reposición aconsejado en el politraumatizado hipovolémico es de 1 litro de cristaloides cada 10 ó 15 minutos hasta conseguir una TAS igual o superior a 100 mmHg. Se transfundirán concentrados de hematíes tras una infusión inicial de 2 litros de cristaloides y presencia de signos de shock. Se mantendrá la pauta de dos unidades de concentrado de hematíes cada 2 litros de cristaloides mientras persista la inestabilidad hemodinámica.
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Diversos estudios
indican que la infusión de gran cantidad de fluidos
puede ser perjudicial ante hemorragias activas (al aumentar la TA, se perpetúa el sangrado), aconsejándose no mantener una TAS superior a 100 mmHg y transfundir hematíes para evitar la hemodilución. Sin embargo, las recomendaciones más aceptadas hoy día indican seguir las pautas clásicas hasta que aparezcan estudios más concluyentes. Dadas las pérdidas de calor que tienen lugar en el politraumatizado, es deseable precalentar los fluidos a 42ªC para prevenir la hipotermia y el riesgo de coagulopatías. Existen diversos métodos para calentar los fluidos, desde su introducción en baños de agua caliente hasta la utilización de hornos microondas. En éste último caso sólo pueden calentarse soluciones que no contengan glucosa y nunca productos sanguíneos ya que se han detectado casos de hemólisis grave, incluso mortal. El calentamiento de la sangre está limitado hasta 42ºC por la Asociación Americana de Bancos de Sangre si bien se ha publicado recientemente que puede calentarse en horno microondas hasta 49ºC sin ningún problema. La sangre o sus productos pueden calentarse también mezclándolos con soluciones salinas calientes. 4.1.3.3 Control de Hemorragia Externa Se realizará de inmediato un taponamiento externo compresivo ante toda hemorragia de consideración. No está indicado el uso de pinzas hemostáticas ya que pueden dañarse estructuras vasculares o nerviosas debido a que en esta fase el campo no es el idóneo, y se tardaría mucho tiempo en poderlo realizar adecuadamente. Tampoco está indicado el uso de torniquetes por la isquemia distal y potencial lesión tisular que pueden ocasionar. La única indicación del torniquete es la amputación traumática de miembros.(24)
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4.1.4. Fase IV- Consideraciones Diagnósticas urgentes 4.1.4.1. Situaciones de Amenaza Vital Existen una serie de situaciones que debemos identificar durante esta evaluación y que pueden llevar a la muerte del paciente en pocos minutos si no actuamos con prontitud y con decisión. Algunas de estas tienen un tratamiento sencillo, pudiendo realizarse en el área de recepción del paciente, otras, requieren una rápida coordinación para poder trasladar al paciente a otras zonas (quirófano), por lo que hay que actuar sin demora. 4.1.4.1.1. Neumotórax a tensión Patología que lleva a la muerte en pocos minutos y de muy fácil solución. Lo sospecharemos ante todo paciente con signos de traumatismo torácico, disnea y taquipnea progresivas, shock, ingurgitación yugular, asimetría torácica y timpanismo a la percusión en el hemitórax afectado. La solución de esta situación amenazante para la vida es tan simple como introducir un sistema de drenaje de neumotórax con válvula y, si no se dispone de ello, un angiocatéter del nº 14 en el segundo espacio intercostal línea medioclavicular, del hemitórax afectado lo que permitirá la expansión del pulmón afectado. Posteriormente se colocará un tubo de drenaje torácico. 4.1.4.1.2. Taponamiento pericárdico Debe sospecharse ante heridas penetrantes entre la línea medioaxilar izquierda y medio clavicular derecha, en pacientes con hipotensión, tonos cardíacos apagados y éstasis yugular (tríada de Beck). De diagnóstico difícil ya que las condiciones y el ambiente del área de reanimación cuando se atiende a un paciente crítico no son las idóneas para finuras diagnósticas. Por estos motivos el diagnóstico es de sospecha. Efectuaremos una pericardiocentesis si el estado del paciente no permite esperar a la realización de una toracotomía.
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4.1.4.1.3. Procesos que requieran TORACOTOMIA INMEDIATA En pacientes con parada cardíaca o deterioro agudo presenciado y sospecha de herida cardíaca, de grandes vasos, o embolismo aéreo, podrá realizarse una toracotomía de emergencia. 4.1.4.1.4 Procesos que requieran LAPAROTOMIA INMEDIATA Ante un traumatismo abdominal penetrante con fuerte sospecha de lesión de tronco arterial, en pacientes que todavía presenten algún signo vital, se podrá realizar una laparotomía de emergencia. Así mismo, también son subsidiarios de laparotomía inmediata todos aquellos traumatismos abdominales cerrados que presenten shock hipovolémico con abundante cantidad de líquido libre intraperitoneal en la ecografía abdominal portátil o con punción-lavado peritoneal positiva. 4.1.4.2. Radiología de Urgencia Existen exploraciones radiológicas que no admiten demora en la valoración inicial del paciente politraumatizado. Pueden y deben realizarse en el área de reanimación, a pie de cama, con un aparato portátil. Son de obligada realización ya que son parte importante en la valoración inicial, pero no deben interferir en ésta. Asimismo, existen otras técnicas radiológicas que aún no pudiendo realizarse a pie de cama, pueden ser de máxima importancia en el diagnóstico de un politraumatizado ante distintos hallazgos en su primera evaluación. Tanto la tomografía axial computadorizada (TAC) de cráneo en casos de TCE severo como la ecografía abdominal con aparato portátil para descartar la presencia de líquido libre intraperitoneal son de vital importancia. 4.1.4.2.1. Radiografía anteroposterior de Tórax Nos permite descartar hemo-neumotórax, valorar a grandes rasgos el mediastino y ver cualquier patología pulmonar o torácica asociada, así
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como la situación del tubo endotraqueal en caso de haber realizado intubación. Debido a que las condiciones en las que se realizan las radiografías no son las idóneas, la técnica en algunas ocasiones no es la adecuada, resintiéndose la calidad, lo que es muy frecuente en las áreas de críticos. Debido a esto algunas lesiones torácicas pueden pasar desapercibidas en la primera radiografía, aconsejándose la repetición precoz de las mismas. 4.1.4.2.2. Radiografía anteroposterior de Pelvis La importancia de la radiografía anteroposterior de pelvis viene dada porque los traumatismos de pelvis son consecuencia de accidentes graves, ya que son necesarias fuerzas violentas para fracturar el anillo pélvico. Dado que la pelvis tiene relación con importantes estructuras vasculares y vísceras (uretra, vejiga, genitales y recto), no son infrecuentes las situaciones de shock hipovolémico por lesiones vasculares que originan importantes hematomas retroperitoneales, o daño visceral originado por el propio traumatismo o por fragmentos óseos de la fractura. Algunos autores ponen en duda la utilidad de esta técnica en traumatizados adultos, sin disminución del nivel de conciencia, estables hemodinámicamente, sin evidencia de pérdida sanguínea, y en ausencia de traumatismo medular. En pacientes en esta situación clínica recomiendan tan sólo un cuidadoso examen físico, con un 99% de probabilidades de excluir fractura pélvica. 4.1.4.2.3. Radiografía lateral de columna cervical Las consecuencias personales y sociales que puede ocasionar una lesión medular cervical son tan importantes que ante un politraumatizado se sigue el axioma de que "existe lesión de columna cervical hasta que no se demuestre lo contrario". Si existe traumatismo por encima de las clavículas o disminución del nivel de conciencia, la radiografía lateral de
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columna cervical es de obligada realización. Debe verse obligatoriamente de C1 a C7-D1. Dadas las limitaciones que tienen las áreas de críticos, como antes hemos comentado, en muchas ocasiones la técnica no es definitiva por lo que no retiraremos el collarín cervical hasta tener certeza absoluta de ausencia de lesión cervical. Al igual que ocurre con la radiografía de pelvis, algunos autores opinan que el examen físico cuidadoso descarta lesión de columna cervical en todos aquellos pacientes que presenten buen nivel de conciencia, no presenten signos de focalidad neurológica, no estén bajo los efectos del alcohol o de otras drogas, no presenten dolor espontáneo, a la movilidad activa o pasiva y a la palpación del cuello, o no presenten lesiones asociadas que puedan interferir en la correcta valoración.
4.1.4.2.4. TAC craneal Se realizará de urgencia ante todo traumatismo craneoencefálico que presente signos de focalidad neurológica o hipertensión intracraneal. Hay que tener en cuenta que la salida del paciente crítico a zonas desprotegidas puede ser un factor de riesgo añadido. Por ello se adoptarán todas las medidas necesarias para que el paciente esté lo más seguro posible durante el traslado. 4.1.4.2.5. Ecografía abdominal La ecografía abdominal a pie de cama para valorar la presencia de líquido libre o lesión de vísceras macizas en pacientes críticos ha demostrado ampliamente su utilidad desplazando a la punción-lavado peritoneal en muchos centros. En traumatismos abdominales cerrados con inestabilidad hemodinámica se realizará ecografía abdominal portátil, a pie de cama. En caso de no disponer de equipo de ecografía se realizará punción-lavado peritoneal.
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4.1.5. Fase V- Monitorizacion de Funciones Vitales Toma de constantes vitales, tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura. Monitorización electrocardiográfica continua, control constante de la saturación de oxígeno mediante la oximetría de pulso. Si el paciente lo requiriese se procederá a realizar sondaje vesical (contraindicado en caso de sospecha de rotura uretral), control de diuresis, y sondaje nasogástrico u orogástrico (de elección ante sospecha de fractura de base de cráneo). Asimismo, se realizará gasometría arterial (insuficiencia respiratoria, ventilación mecánica, etc.), si no hubiera sido posible realizarla anteriormente, y ajuste de parámetros ventilatorios, si fuera preciso. Se realizará un sedimento urinario en todo traumatismo abdominopélvico, y test de embarazo en
las
traumatizadas
electrocardiograma
a
en
edad
todos
los
fértil.
Se
pacientes,
efectuará
también
especialmente
si
un
existe
traumatismo torácico. En el paciente inestable se canalizará una vía central y se determinará la presión venosa central (PVC). Deberán canalizarse dos vías venosas, preferibles tres, por encima y debajo del diafragma; esto se realiza para solventar problemas de retorno venoso en caso de lesiones vasculares en la porción superior del tórax o en el abdomen. Se transfundirá hasta conseguir una hemoglobina entre 9 y 10 gr/dl. Mientras el paciente persista inestable reponer 2 unidades de concentrado de hematíes cada 2 litros de Ringer Lactato. Toma de constantes vitales, tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura. Monitorización electrocardiográfica continua, control constante de la saturación de oxígeno mediante la oximetría de pulso. Si el paciente lo requiriese se procederá a realizar sondaje vesical (contraindicado en caso de sospecha de rotura uretral), control de diuresis, y sondaje nasogástrico u orogástrico (de elección ante sospecha de fractura de base de cráneo). Asimismo, se realizará gasometría arterial (insuficiencia respiratoria, ventilación mecánica, etc.), si no hubiera sido posible realizarla anteriormente,
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y ajuste de parámetros ventilatorios, si fuera preciso. Se realizará un sedimento urinario en todo traumatismo abdominopélvico, y test de embarazo en
las
traumatizadas
electrocardiograma
a
en
edad
todos
los
fértil.
Se
pacientes,
efectuará
también
especialmente
si
un
existe
traumatismo torácico. En el paciente inestable se canalizará una vía central y se determinará la presión venosa central (PVC). Deberán canalizarse dos vías venosas, preferibles tres, por encima y debajo del diafragma; esto se realiza para solventar problemas de retorno venoso en caso de lesiones vasculares en la porción superior del tórax o en el abdomen. Se transfundirá hasta conseguir una hemoglobina entre 9 y 10 gr/dl. Mientras el paciente persista inestable reponer 2 unidades de concentrado de hematíes cada 2 litros de Ringer Lactato.(25)
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CAPITULO II 1. SEGUNDA EVALUACION La segunda evaluación es un rápido pero completo examen físico con el fin de identificar cuantas lesiones sean posibles. No debe comenzarse hasta que se haya completado la valoración inicial y/o tratados todos aquellos procesos que impliquen un compromiso vital. Es el momento de aplicar la "E" que sigue al ABCD, terminando de desvestir completamente al paciente y valorándolo en su totalidad, "de la cabeza a los pies", sin olvidar las zonas no expuestas. Deben retirarse todos los vendajes e inmovilizaciones que hayan sido aplicados por otros equipos de emergencia, para poder efectuar una correcta evaluación. Durante esta fase deben identificarse todas aquellas lesiones que potencialmente puedan amenazar la vida; también se realizarán todos los procedimientos diagnósticos que sean precisos para descartarlas o confirmarlas. 1.1. SIGNOS VITALES Tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura. Cuadro IV. Signos vitales. Signos vitales FR
Frecuencia ventilatoria por minuto
FC
Frecuencia cardíaca por minuto
T/A
Tensión arterial
T AVDI
Temperatura Estado de alerta
Glasgow Escala de coma de Glasgow RTS
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Trauma score revisado
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1.2. BREVE HISTORIA Recoger, si fuera posible, los pormenores del accidente, antecedentes personales (alergias, última comida, toma previa de alguna medicación), estado físico a la llegada del equipo de rescate y gestos efectuados por éstos.(26) Cuadro III. Historia clínica AMPLE A Alergias M Consumo de medicamentos P Patologías preexistentes L
Lunch (hora de última comida)
E Eventos relacionados con el accidente
1.3 EVALUACION FISICA CEFALO-CAUDAL Debemos valorar a cualquier paciente "desde la cabeza a los pies". Si bien las lesiones más importantes, que ponen en peligro la vida, son prioritarias, a menudo se pasan por alto lesiones no vitales, que no comprometen al paciente, pero cuyo retraso diagnóstico pueden producir secuelas no deseadas: cicatrices inestéticas, dolores crónicos intratables, deformidades óseas, infecciones de heridas, ser causa de transfusiones sanguíneas innecesarias, etc. La manera de llevar a cabo este reconocimiento secundario varía según libros, artículos, "escuelas", individualidades, etc. Si esta es completa y exhaustiva, es válida. Dejando a un lado el hecho de que ver una lesión evidente a la vista (por ejemplo una deformidad en un miembro, una herida profunda en cuero cabelludo, etc.,) es un punto para empezar, vamos a seguir una sistemática en este reconocimiento, como hemos dicho al comenzar este punto, "desde la cabeza a los pies". Insistimos en el hecho de que la experiencia y el sentido común son importantes, y que si sospechamos una lesión que implique "saltarnos" una parte del cuerpo para volver a ella más adelante, casi con total seguridad estaremos acertando.
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1.3.1 CABEZA Y CARA Debemos valorar el cuero cabelludo, buscando hematomas o heridas superficiales o profundas (implican posible sangrado profuso que deberemos comprimir, e implican también diagnóstico de traumatismo craneal y/o craneoencefálico). Si la herida en cuero cabelludo es profunda, con el ˙único requisito de tener a nuestra disposición guantes estériles, debemos introducir el dedo buscando fractura craneal por palpación. Si la sospechamos, indicación de remitir al paciente a un centro que disponga de TAC y Neurocirugía. Si se secciona la arteria temporal superficial, el sangrado es muy profuso: taponamiento con gran presión y, mejor aun , clampaje de la misma y ligadura o punto por transfixion con material irreabsorbible grueso (por ejemplo, seda de N° 00 o N° 0). Inspección y palpación. Examinar fosas nasales, boca, oídos, ojos, en busca de lesiones o secreciones anormales. Explorar el tamaño y reactividad pupilar, la agudeza visual si fuera posible, y la presencia de lentes de contacto. Buscar contusiones, hematomas, crepitación ósea, signos de fractura craneal o facial. Reevaluar la vía aérea, y descartar lesiones que potencialmente puedan comprometerla. Se realizará una otoscopia para evaluar la integridad del tímpano o presencia de sangre ante todo traumatismo craneoencefálico. Si hubiera epístaxis incontrolable pueden utilizarse sondas específicas de taponamiento nasal o en su defecto una sonda de Foley para realizar un taponamiento posterior de urgencia. Heridas severas en cara, nariz, zona orbitaria, lengua, etc., implican traslado a centro con cirugía. Las lesiones leves en pabellón auricular suelen responder bien a la sutura simple, si comprometen al cartílago ojo! Su mal tratamiento puede acabar en necrosis del cartílago. Valorar también la posibilidad de cuerpos extraños como cristales, astillas de madera, a nivel intraocular: lavado con suero fisiológico, exploración básica oftalmológica y, si no queda claro que la lesión no reviste ninguna gravedad funcional, traslado a un centro que disponga de Oftalmólogo
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1.3.2 CUELLO Ya hemos comentado que, desde el primer momento, se requiere un adecuado control cervical. Cualquier politraumatizado con traumatismo craneal, facial, todo accidente de circulación, pacientes con bajo nivel de conciencia o coma, o clínica sugestiva (dolor cervical, parestesias hematomas a nivel cervical, deformidades cervicales), debe ser tratado como si tuviera una lesión cervical. Las pautas principales de tratamiento en estos casos son: Inmovilización correcta, la más importante. Para ello colocamos un collarín cervical. Son mucho mejores, inmovilizan más, los semirrígidos y rígidos que los blandos. Lo mantendremos mientras las pruebas complementarias y la clínica nos indiquen que podemos retirarlo. Con dicho collarín procederemos al traslado. En caso de no disponer de collarín, valoraremos al paciente evitando flexoextensiones del cuello, así como rotaciones del mismo. Recordar que el movimiento más peligroso de todos es la flexión. Al colocar el collarín, hacerlo sin movilizar el cuello con movimientos de rotación, extensión ni flexión. Inspección y palpación. Retirar cuidadosamente el collarín cervical si las circunstancias lo permiten para poder tener una buena visualización. Heridas, laceraciones,
contusiones,
enfisema
subcutáneo,
simetría
traqueal,
deformidades, pulsos carotídeos. La presencia de éstasis yugular es signo de presión venosa aumentada que puede ser secundaria a un neumotórax a tensión, taponamiento pericárdico, o a un exceso de fluidos en la reanimación. Debe palparse cuidadosamente la pared posterior del cuello en busca de lesiones o deformidades. No olvidar volver a colocar el collar cervical hasta haber descartado lesión. Si por los datos mencionados anteriormente sospechamos lesión medular cervical, tras colocar el collarín, añadiremos la utilización de una tabla corta para el traslado al centro de referencia. Aunque
hemos
puesto
especial
énfasis
en
las
lesiones
cervicales,
evidentemente cualquier otra zona vertebral y medular puede afectarse en un
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politraumatizado. Las reglas de oro para la correcta valoración, inmovilización y traslado de un paciente con posible lesión ósea y/o neurológica de columna vertebral-médula espinal son: movilizar al paciente "en bloque" y utilización de una tabla larga para su transporte. Por último, en casos de lesión medular patente por los datos exploratorios, habrá· que administrar corticoides de manera inmediata. En caso de disponer de radiología, habrá· que solicitar radiografías de toda la columna vertebral, en dos proyecciones, recordando siempre la necesidad, difícil a veces, de una correcta inmovilización del paciente para obtenerlas. Y recordar que son lesiones inestables las lesiones de la parte posterior del cuerpo vertebral, pedículos, láminas y macizos articulares, siendo menos inestables las de la parte anterior del cuerpo vertebral y la de apófisis espinosas. 1.3.3 TÓRAX En la valoración primaria, habremos empezado a actuar sobre esta parte del organismo, ya que hemos logrado una vía aérea permeable, una buena ventilacion-oxigenacion, y habremos descartado o tratado, al menos de manera provisional, unneumotórax a tensión. En el "ABC", pues, el tórax ha jugado ya una función fundamental. En el reconocimiento secundario, hemos de atender a problemas torácicos menos dramáticos pero que, mal tratados, pueden llevar igualmente a secuelas gravísimas e, incluso, a la muerte. Inspección, auscultación, palpación y percusión. Inspección para evaluar asimetrías,
movimientos
anormales,
contusiones,
laceraciones,
heridas
penetrantes. Auscultación de campos anteriores y laterales. Palpación cuidadosa por si existiera enfisema subcutáneo, crepitación o dolor. La percusión del tórax nos indicará la posible existencia de neumotórax o hemotórax. Revisar el sellado de heridas soplantes.
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Habremos de inspeccionar y palpar las parrillas costales y el esternón, y valorar de visu la simetría de los movimientos respiratorios. Buscaremos también la presencia o no de enfisema subcutáneo. Volveremos a auscultar ambos hemitorax, así como los ruidos cardiacos. Recordar que una ausencia de murmullo vesicular en un hemitorax, la aparición de enfisema subcutáneo de predominio en un hemitorax, el timpanismo a la percusión y la desviación traqueal contralateral implican alta sospecha de neumotórax, y eso obliga a su drenaje, con un tubo de drenaje torácico o, si no se dispone de material o de tiempo, con un simple abocath. Recordar que un politraumatizado es un enfermo que evoluciona constantemente, y que dichos síntomas pueden aparecer en cualquier momento de nuestras sucesivas valoraciones del paciente. En este momento valoraremos asimismo la presencia de posibles fracturas costales, palpando las parrillas costales. Su diagnóstico por simple palpación implica la analgesia inmediata, pues las fracturas costales producen por sí solas la hipoventilacion para mitigar el dolor y, por tanto, la aparición de insuficiencia respiratoria aguda. No esperar en este caso que el paciente pida analgesia, d·rsela ya de entrada. Lo mismo sirve para una sospecha de fractura de esternón. Si las lesiones torácicas o el grado de insuficiencia respiratoria obligan a ello, y si se dispone del material y pericia necesarios, puede ser necesario intubar al enfermo. Si se tuviera que llegar a ese extremo, volver a pensar en la posibilidad de un neumotórax, pues intubar a un paciente y someterlo a ventilación mecánica si tiene un neumotórax, puede producir un neumotórax a tensión con consecuencias gravísimas. Si por la exploración o la clínica sospechamos que las lesiones torácicas son consecuencia de un sangrado intenso (shock hipovolémico), la terapéutica ser· la perfusión a gran velocidad de fluidos y, si la situación nos obliga a ello, también la intubación. Si no es precisa la intubación, administrar oxígeno por mascarilla a alto flujo.
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1.3.4 ABDOMEN De vital importancia por la frecuencia y potencial letalidad de las lesiones que pueden presentarse en un politraumatizado a dicho nivel. La máxima prioridad estriba en saber lo más precozmente posible si el abdomen es o no quirúrgico. Nos guiaremos por la inspección (distensión, hematomas en la pared, heridas por ejemplo de arma blanca o de fuego, etc.); palpación (zonas dolorosas, defensa y contractura muscular, signo de Blumberg, percusión timpánica o mate, etc.), auscultación del peristaltismo, y como no, por la aparición de shock de etiología no aclarada. Inspección, auscultación y palpación. El objetivo del examen abdominal es detectar lesiones que requieran tratamiento quirúrgico urgente, no hacer un diagnóstico específico. Las lesiones abdominales son frecuentes y constituyen una de las mayores causas de muerte evitable debida a hemorragias. En el paciente estable el TAC abdominal es el procedimiento de elección ante una exploración con signos equívocos. Las lesiones graves en abdomen suelen ser debidas a sangrados (shock hipovolémico) o rotura de vísceras huecas (dolor que va en aumento, signos de peritonitis y septicemia). La conducta más adecuada a seguir es tratar el posible shock hipovolémico, que pone en peligro la vida incluso en pocos minutos, tratándolo de forma agresiva con la colocación de dos accesos venosos y perfusión a gran velocidad de fluidos (cristaloides o cristaloides más coloides). Recordar que un sangrado intraperitoneal grave tiene en un hospital de máximo nivel prioridad quirúrgica casi total sobre cualquier otro tipo de lesión, y la prioridad de tratar esa lesión solo es superada por el "AB" del "ABC". Para el diagnóstico de las lesiones en concreto hacen falta unos medios técnicos realmente importantes, si bien la sospecha puede ser evidente. Lo verdaderamente importante al principio es saber si el abdomen es o parece
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quirúrgico (necesidad de traslado a centro que disponga de cirugía) y el tratamiento precoz e intenso del shock hipovolémico que pueda haber. 1.3.5 PELVIS Presionar las palas ilíacas para descartar inestabilidad pélvica es una maniobra que debe realizarse con extremo cuidado ya que, no sólo puede aumentar el dolor del paciente sino producir o aumentar lesiones subyacentes en caso de fracturas; es deseable no realizar esta maniobra si se dispone de equipo de radiología. Inspección de restos de sangre, heridas, hematomas, desgarros. Se realizará tacto rectal a todo politraumatizado valorando el tono del esfínter (traumatismos medulares), la presencia de sangre en la luz intestinal, la posición de la próstata y la indemnidad de las paredes rectales. En la mujer se realizará, además, tacto vaginal para descartar la presencia de sangre o laceraciones vaginales, ante traumatismos pélvicos. La fractura de la pelvis puede producir shock hemorrágico muy cuantioso, que a veces pone en peligro la vida. Ante todo politraumatizado deberemos comprimir el anillo pélvico, apretando con cada mano en cada lado de la pelvis. Si el paciente refiere dolor con dicha maniobra, es sospecha de fractura pélvica. Traslado prioritario. Tratamiento: el del shock hipovolémico si se presenta, incluso adelantándonos a su presentación. Movilización adecuada. El sangrado en numerosas ocasiones es retroperitoneal, por lo que muchas veces los síntomas abdominales están ausentes. 1.3.6 ESPALDA No debe olvidarse realizar una minuciosa exploración en búsqueda de posibles lesiones. A nivel raquídeo buscaremos anormalidades a la palpación de todas y cada una de las apófisis espinosas vertebrales, valorando signos de dolor, crepitación o movilidad anormal. 1.3.7 EXTREMIDADES De suma importancia por su frecuencia. Muchos politraumatizados mantienen un buen nivel de conciencia, un buen nivel de ventilacion-oxigenacion, la
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exploración toraco-abdominal no nos ofrece mucha preocupación, el control cervical lo hemos hecho correctamente pero, sin embargo, tienen lesiones importantes a nivel de extremidades. Lo primero a realizar es un examen visual de las extremidades, con el paciente desnudo, para valorar acortamientos de una extremidad, posiciones anómalas, angulamientos, hematomas, coloración de la piel, sangrados externos, etc. La inspección, palpación y movilización de las extremidades nos ofrecer·, pues, datos relevantes. El objetivo es descubrir posibles fracturas, luxaciones, fracturas-luxaciones y compromiso vascular. El tratamiento de las fracturas en una primera instancia supone la tracción en eje y posterior inmovilización en extensión. Es decir, procedemos a una tracción potente con el miembro en eje para conseguir alinear todas las estructuras. Y luego inmovilizamos el miembro en extensión, utilizando férulas, recordar que en la férula debe ir incluida la articulación proximal y distal al foco de fractura. Pero es vital la comprobación del pulso antes de dichas maniobras. Es decir, antes de nada comprobaremos el pulso distal de dicha extremidad. Y también tras las maniobras de tracción e inmovilización. Si se diera el caso de que el pulso distal se pierde tras nuestras maniobras, debemos retirar la férula y comenzar el proceso desde el principio. Tratamiento, pues, inicial de una fractura: tracción, inmovilización en extensión y comprobación de pulso distal. En cuanto a las fracturas-luxaciones, o luxaciones, el tratamiento es distinto radicalmente. Para comenzar, su diagnóstico es más difícil en el momento de atender a un accidentado. Si la sospechamos, no debemos ni traccionar ni inmovilizar en extensión, podríamos producir o aumentar lesiones v·sculonerviosas. El tratamiento es, en estos casos, la inmovilización (también con férulas) en la postura en que hemos encontrado dicho miembro. Nunca, pues, ante la sospecha de una luxación debemos traccionar en eje, ni inmovilizar en extensión el miembro. La sospecha de luxación o fractura-luxación es, además, prioritaria para un traslado a centro de referencia. Es importante asimismo saber cuáles son las fracturas (o sospecha de fracturas) que implican prioridad absoluta para un traslado urgente a centro de
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referencia. Son las siguientes, pues unas comportan riesgo vital y otro riesgo funcional: fracturas abiertas, fractura bilateral de fémur, fractura de pelvis, fracturas con ausencia de pulso o sección arterial, amputaciones, luxaciones, fracturas articulares, fracturas con aplastamiento. Todas ellas son prioritarias por riesgo vital por shock hemorrágico en unos casos, riesgo vital por posibilidad de infección y sepsis en otros, y por riesgo funcional en otros. Una medida complementaria al tratamiento descrito anteriormente es la Cuadro II. Escala de coma de Glasgow Apertura ocular 4 Apertura espontánea 3 Se abren al estímulo verbal 2 Se abren al estímulo doloroso 1 No se abren —
Respuesta verbal 5 Palabras orientadas
Respuesta motora 6 Responde a órdenes 4 Palabras 5 Localiza el incoherentes dolor 3 Sonidos 4 Flexión de incomprensibles retirada 2 Sonidos guturales 3 Flexión forzada 1 No responde 2 Extensión forzada analgesia, que no debe retrasarse, si bien ya sabemos que el mejor analgésico en estos casos es una buena inmovilización.
1.3.8 NEUROLÓGICO: Nueva valoración de la Escala de Coma de Glasgow, pupilas, alteraciones sensitivas o motoras, tomando como referencia la primera evaluación. 2. REEVALUACION Una de las claves del correcto tratamiento del politraumatizado radica en la constante reevaluación del mismo, ya que lesiones no aparentes pueden manifestarse tardíamente. Hay que recordar que si el paciente presenta signos de hipovolemia la causa puede estar en el tórax, abdomen, pelvis o fracturas de huesos largos. El traumatismo craneoencefálico no produce shock hipovolémico. En algunos casos, la hipotensión severa puede ser debida a un shock medular, lo que hemos de tener en cuenta cuando no aparezcan otros signos de shock.
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3 TRATAMIENTO DEFINITIVO Una vez evaluados los traumatismos concretos se aplicarán los protocolos o pautas de actuación específicos aplicándose el tratamiento definitivo. No hemos de olvidar aplicar profilaxis antitetánica y/o antibiótica cuando esté indicado. Asimismo se cumplimentará el parte de lesiones cuando el paciente salga del área de críticos para efectuarle los cuidados definitivos. En aquellos casos en los que las lesiones que presenten los pacientes excedan la capacidad de la institución que lo ha recibido, ha de plantearse su traslado a centros de mayor nivel. Para ello, el médico que decide el traslado debe ponerse en contacto con el médico que va a recibir al paciente y ponerle al corriente del estado del mismo y de todos los gestos realizados. El traslado del paciente se realizará de mutuo acuerdo y se hará en las condiciones precisas, no asumiendo riesgos innecesarios. (27)
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CUESTIONARIO III INDICACION: Marcar con una aspa la respuesta que crea conveniente
1. De las siguientes situaciones, ¿cuál es la primera causa de mortalidad prevenible en la enfermedad traumática? a. Shock hemorrágico. b. Neumotórax a tensión. c. Vía aérea difícil. d. Traumatismo craneoencefálico grave. e. Obesidad. 2. Actualmente se define la transfusión masiva en el trauma grave como: a. El aporte de 10 o más unidades de concentrado de hematíes en las primeras 24 h del ingreso hospitalario. b. La necesidad de cirugía urgente para controlar el sangrado masivo. c. El aporte de 5 o más unidades de sangre en las primeras 24 h de ingreso. d. El aporte de 3 veces el volumen sanguíneo en las primeras 24 h de ingreso. e. El aporte de al menos 3 concentrados de hematíes en las primeras 4 h tras el ingreso.
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3. En la atención inicial al paciente con trauma grave es de vital importancia canalizar los accesos venosos para poder reponer la volemia y administrar fármacos. Las vías venosas que deben canalizarse por orden de elección son: a. Dos vías venosas cortas y gruesas en los miembros superiores. b. Dos vías venosas cortas y gruesas en los miembros inferiores. c. Vena yugular externa. d. Vena subclavia. e. Punción intraósea. 4. El Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (ACSCOT) recomienda, para poder llevar a cabo una adecuada valoración y tratamiento en la evaluación inicial del paciente con trauma grave, la realización de cursos de Advanced Trauma Life Support(ATLS) en los que se estandariza la atención inicial mediante prioridades establecidas por algoritmos. Estas prioridades son: a. En pacientes en shock hemorrágico traumático: la primera prioridad es la cirugía urgente y como segunda prioridad el estudio radiológico para determinar la magnitud y el tipo de lesiones. b. En pacientes con trauma grave: la primera prioridad es controlar el nivel de conciencia y como segunda prioridad controlar el shock hemorrágico. c. En pacientes con trauma grave: la primera prioridad es controlar la vía aérea y como segunda prioridad controlar el shock y proceder a la ventilación mecánica si precisa. d. En pacientes con trauma grave: la primera prioridad es controlar la vía aérea, como segunda prioridad controlar la ventilación y la oxigenación y como tercera prioridad controlar el shock hemorrágico. e. En pacientes con trauma grave siempre la primera prioridad es el control quirúrgico de las lesiones sangrantes. 5. En los cursos de Atención al Trauma en Combate (Tactical Combat Casualty Care), en el manejo inicial del paciente con trauma grave, la secuencia habitual recomendada en el programa de formación de Soporte Vital en Trauma Prehospitalario es alterada, siendo la primera prioridad: a. Apertura de la vía aérea. b. Reposición de volumen. c. Control de la hemorragia. d. Control del nivel de conciencia. e. Aporte de sangre completa.
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6. Entre las medidas que la enfermera debe realizar para minimizar la lesión secundaria en un paciente con traumatismo craneoencefálico severo se incluyen: a. Mantener la normoventilación y la oxigenación. b. Mantener una tensión arterial sistólica superior a 150 mmHg. c. Mantener una tensión arterial sistólica no superior a 85 mmHg. d. Colocar al paciente en decúbito supino. e. Ninguna es correcta. 7. En la atención inicial realizada a un paciente con enfermedad traumática observamos que presenta una fractura de esternón. ¿Cuál de las siguientes opciones se incluye como manejo adecuado? a. Colocar un sistema de inmovilización para estabilizar la fractura. b. Perfusión de gran cantidad de líquidos. c. Monitorización cardiaca. d. Realización de una analítica urgente. e. Realización de una tomografía axial computarizada (TAC) torácica urgente. 8. Las complicaciones que la enfermera debe prevenir en un paciente que ha sufrido múltiples fracturas en las extremidades son: a. Síndrome compartimental. b. Trombosis venosa profunda. c. Síndrome de embolia grasa. d. Infección de partes blandas y/o osteomielitis. e. Todas son ciertas. 9. ¿Cuál de las siguientes situaciones no es un factor de riesgo para padecer un hematoma subdural tras sufrir una caída accidental desde su propia altura?: a. Alcoholismo crónico. b. Tratamiento con acenocumarol. c. Persona mayor de 65 años. d. Abuso de drogas. e. Embarazo. 10. Una de las causas de mortalidad en el trauma torácico es la presencia de neumotórax a tensión, ¿cuál de los siguientes signos no corresponde a esta situación? a. Ingurgitación yugular. b. Ausencia de murmullo vesicular ipsilateral. c. Matidez a la percusión ipsilateral.
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d. Hipotensión arterial. e. Desviación traqueal hacia el lado sano. 11. En un paciente con trauma craneoencefálico al explorarlo se objetiva que no emite ningún sonido ni a la llamada ni al dolor, permaneciendo con los ojos cerrados, pero localiza el dolor con el miembro superior derecho y presenta signos de descerebración en la extremidad superior izquierda. ¿Cuál es el valor del Glasgow Coma Score del paciente? a. GCS E1‐ V1 ─ M3 = 5. b. GCS E0‐ V0 ─ M4 = 4. c. GCS E1‐ V1 ─ M5 = 7. d. GCS E1‐ V0 ─ M3 = 4. e. GCS E1‐ V1 ─ M2 = 4. 12. El síndrome de Brown‐Séquard es una de las presentaciones de lesión medular incompleta. Este se caracteriza por: a. Presentar una mayor debilidad en los miembros superiores que en los inferiores. b.Presentar una mayor debilidad en los miembros inferiores que en los superiores. c. Producir una pérdida de la propiocepción únicamente. d. Dar lugar a una parálisis y la pérdida de la sensibilidad al dolor. e. Es una lesión unilateral de la médula con parálisis ipsilateral. 13. ¿Cuál de los siguientes datos clínicos no se presenta en el shock medular?: a. Hipotensión arterial. b. Bradicardia. c. Piel fría y húmeda. d. Venas del cuello no ingurgitadas. e. Hipotermia. 14. En un paciente que ha sido diagnosticado de una lesión medular cervical en fase aguda ¿cuál de los siguientes cuidados no debe realizar la enfermera?. a. Mantener la inmovilización de la columna cervical. b. Aspiración de secreciones bronquiales a través de un tubo traqueal. c. Mantener el cabecero de la cama a 45◦ para prevenir la broncoaspiración. d. Profilaxis de trombosis venosa profunda. e. Cambio de la ropa de cama con una grúa en bloque manteniendo una alineación de la cabeza, el cuello y el tórax.
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15. En el traumatismo craneoencefálico grave, tras el impacto, se altera o abole la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral (FSC) aumentando el riesgo de isquemia. ¿Cuál de las siguientes situaciones no es cierta?: a. La hipotensión arterial es el factor más importante en la generación de isquemia cerebral. b. El FSC depende de la presión de perfusión cerebral (PPC). c. El aumento de la PIC aumenta la presión de perfusión cerebral. d. La hiperventilación produce vasoconstricción cerebral. e. El edema cerebral produce disminución del FSC. 16. El Injury Severity Score (ISS) es: a. Un índice anatómico que depende de las 3 regiones del organismo con lesiones más graves. b. Un índice fisiológico que depende de la tensión arterial sistólica, de la frecuencia cardiaca y del nivel de conciencia. c. Un índice mixto anatómico y fisiológico relacionado con la probabilidad de supervivencia. d. Un índice relacionado con la edad y los niveles de lactato al ingreso del paciente. e. Un índice de daño neurológico. 17. ¿Qué pacientes con fractura inestable de pelvis e inestabilidad hemodinámica requieren angioembolización urgente? a. Inestables con fracturas pélvicas. b. Inestables sin sangrado extrapélvico. c. Inestables tras estabilización por laparotomía. d. Con coagulopatía por trauma. e. Ninguna respuesta es correcta. 18. En los pacientes con edema cerebral e hipertensión intracraneal tras sufrir un traumatismo craneoencefálico que presentan inestabilidad hemodinámica la primera medida a tomar es: a. Administrar manitol al 20% 100cc por vía i.v. b. Realizar una TAC craneal de urgencia. c. Efectuar una craniectomía descompresiva. d. Aumentar la tensión arterial. e. Administrar diuréticos para controlar el edema cerebral. 19. El síndrome compartimental abdominal se caracteriza por: a. Valores de presión intraabdominal superiores a 20 cm de agua.
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b. Tabicamiento peritoneal posquirúrgico de la cavidad abdominal. c. Hipertensión intraabdominal con repercusión en los distintos órganos de la economía. d. Alteración hemodinámica con variación del volumen sistólico en la ventilación mecánica mayor del 15%. e. El síndrome compartimental abdominal no existe en pacientes traumatizados. 20. La triada letal en trauma consiste en: a. Hipotermia, hipoxia y acidosis. b. Sangrado activo debido a la coagulopatía, la acidosis y la hipotermia. c. Obstrucción de la vía aérea, hipoventilación y shock. d. Disfunción multiorgánica, hiperpresión intracraneal y coagulopatía. e. No existe triada letal en trauma. 21. En un paciente que tras haber sufrido un traumatismo craneoencefálico por accidente de tráfico a su llegada al hospital tiene un GCS de 15 puntos y presenta «ojos de mapache» la enfermera debe insertarle una sonda para evacuar el contenido gástrico. La sonda deberá ser insertada a través de: a. Vía nasogástrica. b. Vía orogástrica. c. En quirófano por el anestesista. d. En esta situación nunca debe insertarse una sonda gástrica. e. Por la vía que le resulta más fácil a la enfermera.
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