Mod ii pre onc obst

Prevenci贸n Oncol贸gica En Obstetricia MODULO II

GENERANDO COMPETENCIAS

Prevención oncológica en obstetricia

ÍNDICE CAPITULO I ......................................................................................................................................................... 3 INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................................. 3 FACTORES DE RIESGOS ONCOLÓGICOS .............................................................................................................. 4 CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO ........................................................................................................................... 4 EPIDEMIOLOGÍA .......................................................................................................................................4 ETIOPATOGENIA ..................................................................................................................................5 Origen Del Cáncer De Ovario ...............................................................................................5 FACTORES DE RIESGO ...........................................................................................................................7 Factores Reproductivos .......................................................................................................7 Factores genéticos ..............................................................................................................8 Factores ambientales ..........................................................................................................9 PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE OVARIO .................................................................................................9 Clasificación por etapas ....................................................................................................10 ESTADIAJE QUIRÚRGICO ...........................................................................................................................12 CAPITULO II ...................................................................................................................................................... 13 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................ 13 CÁNCER CÉRVICO UTERINO .............................................................................................................................. 14 EPIDEMIOLOGÍA .....................................................................................................................................14 ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO......................................................................................................15 FACTORES VINCULADOS A LA TRANSMISIÓN SEXUAL INFECCIONES GENITALES ..................................15 Chlamydia Trichomatis .....................................................................................................15 Herpes simple 2 ................................................................................................................15 Citomegalo Virus...............................................................................................................15 Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1) ..................................................................15 Papilomavirus humano (HPV) ...........................................................................................16 Paridad .............................................................................................................................18 Contraceptivos hormonales orales ....................................................................................19 Dietilestilbestrol ................................................................................................................19 Edad de las Primeras Relaciones Sexuales .........................................................................19 Edad de la Paciente...........................................................................................................19 Circuncisión ......................................................................................................................20 Número De Embarazos .....................................................................................................20 Número De Compañeros Sexuales .....................................................................................20 COFACTORES .....................................................................................................................................20 Tabaco ..............................................................................................................................20 Inmunodeficiencia.............................................................................................................20 Problemas Higiénicos ........................................................................................................21 OTROS FACTORES DE RIESGO .............................................................................................................21 Dieta .................................................................................................................................21 Radicales Libres ................................................................................................................21 Melatonina .......................................................................................................................21 Folato ...............................................................................................................................22 Alcohol..............................................................................................................................22 Frutas, Vegetales, Carotenos, Vitaminas A, C, E, Selenio ...................................................22 Retinoides .........................................................................................................................22 CAPITULO III ..................................................................................................................................................... 24 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................ 24 CÁNCER DE LA VULVA ...................................................................................................................................... 25 HISTORIA ...........................................................................................................................................25

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Prevención oncológica en obstetricia ANATOMÍA DE LA VULVA....................................................................................................................26 REGIÓN PERINEAL ANTERIOR (TRÍGONO UROGENITAL) ......................................................................26 Plano superficial ...............................................................................................................26 Plano subaponeurótico .....................................................................................................26 Diafragma urogenital .......................................................................................................27 Prolongación anterior de la fosa isquiorrectal ...................................................................27 REGIÓN PERINEAL POSTERIOR (TRÍGONO RECTAL) .............................................................................27 Vulva ................................................................................................................................27 Glándulas vestibulares ......................................................................................................28 Meato uretral ...................................................................................................................28 Clítoris ..............................................................................................................................28 Glande ..............................................................................................................................29 Bulbos vestibulares o bulbos de la vagina .........................................................................29 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR DE TIPO ESCAMOSO .............................................................................. 30 EPIDEMIOLOGÍA.................................................................................................................................30 ETIOPATOGENIA ................................................................................................................................30 TRANSFORMACIÓN MALIGNA ............................................................................................................32 FACTORES DE RIESGO .........................................................................................................................34 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR DE TIPO NO ESCAMOSO ........................................................................ 35 ENFERMEDAD DE PAGET DE LA VULVA ...............................................................................................35 MELANOMA IN SITU ...........................................................................................................................36 MELANOMA MALIGNO DE LA VULVA..................................................................................................37 Histopatogenia .................................................................................................................37 FACTORES PRONÓSTICOS ...................................................................................................................39 CÁNCER DE LA VAGINA..................................................................................................................................... 46 CÁNCER INVASOR ..............................................................................................................................47 ADENOCARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS ...........................................................................................48 CÁNCER DE LAS TROMPAS DE FALOPIO ........................................................................................................... 50 EMBRIOLOGÍA....................................................................................................................................50 ANATOMÍA ........................................................................................................................................51 EPIDEMIOLOGIA.................................................................................................................................51 PRESENTACIÓN CLÍNICA .....................................................................................................................51 PRESENTACIÓN CLÍNICA .....................................................................................................................52 PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS GENERALES ............................................................................................................ 53 EN GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA .........................................................................................................53 ASPECTOS GENERALES .......................................................................................................................53 HISTORIA CLÍNICA ..............................................................................................................................57 ANAMNESIS ......................................................................................................................57 EXAMEN GINECOLÓGICO ..................................................................................................57 Linfadenectomía Para-Aórtica ..........................................................................................61 Linfadenectomía Pélvica ...................................................................................................61 Linfadenectomía Laparoscópica ........................................................................................63 Lesión O Fístula Del Uréter ................................................................................................64 CUESTIONARIO II ............................................................................................................................................. 66

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CAPITULO I INTRODUCCIÓN En el ovario existen colecciones de células con tres orígenes y funciones diferentes; cada una de ellas puede provocar una transformación maligna, con características histológicas distintas. Se clasifican en tres grandes grupos: epiteliales, germinales y estromales. Son tres los grupos de factores de riesgo para que un ovario se transforme en un cáncer: reproductivos, genéticos y ambientales. De éstos, pueden disminuir la presencia del cáncer la multiparidad, la lactancia materna, el uso de contraceptivos orales y la esterilización quirúrgica, y pueden incrementarlo los defectos o mutaciones de los genes BRAC 1, BRAC 2 y el uso de esteroides en la perimenopausia. En el diagnóstico se valoran las técnicas ultrasonográficas y los marcadores tumorales. En el estadiaje quirúrgico existen normas y procedimientos quirúrgicos muy bien establecidos, que no se pueden obviar para evitar recurrencias o persistencias. Las linfadenectomías, incluyendo aquéllas que se realizan con la ayuda de una cámara gamma para detectarlos ganglios centinelas, también están normadas En el tratamiento, la técnica de la citoreducción y la laparotomía comprobatoria después del tratamiento quimioterapéutico (second look), tienen también su normación y sugerencias.

Los tumores de un potencial bajo de malignidad (borderline) presentan un excelente pronóstico. Los tumores epiteliales se clasifican en: serosos, mucinosos, endometriodes, célulasclaras y transicionales.

El cáncer de ovario (CO) es un término no específico de una variedad de cánceres que se originan en el ovario. Existen más de veinte tipos de estructuras microscópicas. Se clasifican en tres grandes grupos: epiteliales, germinales y estromales. Esta clasificación en tres grupos se basa en el hecho de que el ovario contiene colecciones de células con tres orígenes y funciones diferentes. En los ovarios se presentan varias neoplasias. El carcinoma epitelial del ovario es una de las enfermedades ginecológicas más comunes y una de las causas más frecuentes de muerte por cáncer en mujeres, en algunos países, y la mitad ocurren en mujeres mayores de 65 años.

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FACTORES DE RIESGOS ONCOLÓGICOS CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO EPIDEMIOLOGÍA Su incidencia varía según reportes de diferentes países o procedencias con altas tasas entre las mujeres de América del Norte y Europa, y bajas en Japón.

Es más frecuente en países desarrollados que en desarrollo. En Cuba, en los últimos años, el cáncer de ovario (CO) ha ocupado el 8vo. Lugar entre las localizaciones de cáncer en el sexo femenino y el 10mo en mortalidad. El cáncer de ovario ocupa el segundo lugar entre los cánceres ginecológicos que afectan a las mujeres norteamericanas. En ese país se diagnostican cada año unos 26 500 casos nuevos y a consecuencia de esta enfermedad, se producen anualmente unas 14 500 muertes. Constituye5 % de todos los tumores malignos del sexo femenino. Las muertes se producen a un ritmo de 1cada 45 minutos y 1 cada 56 mujeres padecen la enfermedad Existe mayor incidencia entre las mujeres blancas de los Estados Unidos y en Hawai, y su tasa es inferior entre las mujeres afronorteamericanas, hispanas y asiático-americanas. Estas diferencias geográficas presumiblemente son el reflejo de la distribución de los factores de riesgo que influyen en la evolución de la enfermedad. El CO se presenta a cualquier edad y, en ocasiones, son tumores funcionales desde el punto de vista hormonal. En general los tumores epiteliales son más frecuentes en las mujeres posmenopáusicas, y entre los 50-75 años. Su incidencia aumenta con la edad con un pico de 54 x 100 000 habitantes en mujeres entre 75 y 79 años de edad.

Se plantea que la incidencia varía con la raza, aunque no es fácil separarlo de los factores ambientales, culturales, geográficos y socioeconómicos. Por ejemplo, la tasa de incidencia entre las mujeres blancas de Estados Unidos es de 14.2 x 100 000 habitantes, mientras que entre las afro norteamericanas es de 9,2.7 En ese país es la quinta causa de muerte en mujeres y representa 5% de todas las muertes por cáncer. La tasa de mortalidad por cáncer de ovario en Estados Unidos, excede a la del cáncer de cérvix y endometrio juntos. Se ha estimado que una mujer cada 57 desarrollará cáncer de ovario a lo largo de su vida y una mujer cada 100 morirá de esa enfermedad. Se pronostica que 25 400mujeres en Estados Unidos serán diagnosticadas con cáncer de ovario en el año 2003 y un estimado de 14 300 mujeres americanas morirán por cáncer de ovario en el año 2003. De las mujeres diagnosticadas con cáncer de ovario, 50% morirán antes de los cinco años del diagnóstico de la enfermedad. El cáncer de ovario tiene buen pronóstico cuando se diagnostica en etapas tempranas, pero la gran mayoría no son diagnosticados antes de infiltrar más allá de los ovarios. Cuando se diagnostica antes que se disemine, más de 90% vivirán más de cinco años. Solamente 25% de los cánceres de ovario en los Estados Unidos son diagnosticados en etapas tempranas. Cuando esto sucede Módulo II

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Prevención oncológica en obstetricia en etapas tardías, la oportunidad de una supervivencia de cinco años es solamente de 25%.El cáncer de ovario es difícil de diagnosticar en etapas tempranas porque sus síntomas son escasos y fácilmente confundidos con otras enfermedades y, además, no es fácil crear un sistema de detección precoz (screening).

La incidencia específica, según la edad de la paciente, aumenta con ésta, con un pico en la sexta década. Es infrecuente en mujeres por debajo de 40 años.

La supervivencia a los 5 años para mujeres por debajo de 45 años de edad es de 70%, comparada con 20% en mujeres por encima de 75 años.

ETIOPATOGENIA Origen Del Cáncer De Ovario Durante el desarrollo embriológico, cuando el feto tiene aproximadamente ocho semanas después de la concepción, el ovario comienza a formarse. En cada lado de la cavidad abdominal fetal, existen dos áreas que están destinadas para los ovarios. Dentro de esas áreas especiales, células provenientes del saco de Yolk Migran hacia ellas y están destinadas a convertirse en los ovarios.

Esas células también son llamadas células germinales. También en esas dos áreas existen células que están especializadas en la síntesis de hormonas esteroideas.

Cubriendo todas esas estructuras, se encuentra el mesotelio, que en el adulto es reconocido como peritoneo y cubre toda la cavidad abdominal. Esta cavidad abdominal es un gran espacio que alberga los intestinos, hígado, estómago, bazo y en la mujer, el útero, ovarios y trompas de Falopio. De esa forma el futuro ovario, queda cubierto por el mesotelio, conteniendo células germinales y células que producen esteroides. Al nacimiento y durante su vida, el ovario tendrá la función de producir el óvulo, los estrógenos y la progesterona.

Durante cada ciclo menstrual, una célula germinativa madura dentro de un huevo conocido como óvulo, que a su vez está dentro de un folículo o quiste.

Mientras madura el huevo, el ovario produce estrógenos. El folículo o quiste está cubierto por el epitelio, que en otra ocasión fue el mesotelio. Al producirse la ovulación, el folículo se rompe y sale el óvulo. El remanente del folículo, produce progesterona y es el llamado cuerpo lúteo. La cobertura epitelial la que se transforma en cáncer de ovario epitelial; de las células germinales se derivan los tumores de células germinales y de las células productoras de esteroides, se forman los tumores de células estromales. Cerca de 80%de los cánceres de ovario son epiteliales y 20% tienen un origen en células germinales y en células estromales.

Hasta la fecha se desconoce los factores etiológicos del cáncer de ovario (CO), aunque se plantea que, en el ámbito celular, es el resultado de la acumulación de múltiples defectos genéticos menores, aunque este resultado, o los

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Prevención oncológica en obstetricia mecanismos, no se han determinado. Los estudios epidemiológicos han identificado un número de factores que pueden incrementar o disminuir el riesgo del CO. Alrededor de 5% de estos tumores pueden estar relacionados con defectos o mutaciones del gen BRAC 1 y BRAC 2 u otros genes, incluyendo a los genes asociados al cáncer colo-rectal no relacionados con las enfermedades polipoideas del tracto digestivo.

Entre los factores de riesgo más estudiados, los de la esfera reproductiva han logrado llamarla atención de forma muy particular, y los factores como la multiparidad, la lactancia materna, el uso de anticonceptivos orales y la esterilización quirúrgica, porque disminuyen el riesgo de las mujeres de padecer un CO. Con relación a los factores alimentarios se ha planteado que las dietas ricas en grasas y lactosa pueden tener cierta relación con la aparición de este tumor. El papel del café no está determinado.

Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los Estados Unidos finalizaron abruptamenteun importante estudio clínico sobre los riesgos y los beneficios de la combinación de estrógeno y progestina en mujeres sanas menopáusicas debido a la detección de un riesgo incrementado de cáncer de mama invasivo y ovario (que tiene los mismos factores de riesgo) en las participantes de la investigación. Este estudio clínico, que debía terminar en el año 2005, fue interrumpido luego de un seguimiento de 2,5 años. Sus resultados fueron difundidos antes de su publicación en la revista online www.jama.com porla importancia de sus conclusiones. El estudio, conocido como Iniciativa de Salud Femenina, también encontró incrementos en el riesgo de enfermedad cardiaca coronaria, accidente cerebro vascular y embolismo pulmonar en aquellas mujeres premenopáusicas que recibieron una combinación de estrógeno y progestina en comparación con aquellas que tomaron píldoras de placebo. Si bien la terapia mostró notables beneficios, en el balance general los perjuicios fueron mayores que las ventajas.

Los estudios epidemiológicos han permitido enunciar tres teorías con respecto a las causas de esta enfermedad: 

 

La división celular ininterrumpida y la continua regeneración del epitelio ovárico con cada ovulación, proporcionan la oportunidad para una mutación y transformación maligna por la estimulación de los ovarios por hormonas gonadotrópicas, que de forma mantenida puede inducir a la malignización.

La exposición del ovario a diferentes agentes carcinogenéticos.

Los eventos moleculares que dirigen el desarrollo del cáncer epitelial de ovario son desconocidos. Sin embargo, estudios epidemiológicos han identificado algunos factores etiológicos que tienen importancia en la carcinogénesis del cáncer de ovario. Algunos de ellos son: factores

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Prevención oncológica en obstetricia endocrinos, ambientales y genéticos. También otros factores de riesgo incluyen: nuliparidad, historia familiar, menarquia temprana y menopausia tardía, raza blanca, aumento de la edad y residencia en Norteamérica o Norte de Europa.

FACTORES DE RIESGO Factores Reproductivos El aumento del riesgo en una mujer para padecer de cáncer de ovario (CO), en la actualidad se conoce mejor por los factores hereditarios relacionados con ese tipo de neoplasia. Aparentemente hay una alta incidencia de CO junto con el cáncer de mama (CM), sincrónicoso metacrónicos, y de CO con cáncer de colon (CC) en las pacientes del síndrome de Lynch II(cáncer colo-rectal hereditario no relacionado con enfermedades polipoideas del tracto digestivo).

Estos síndromes parecen que tienen un origen autosómico dominante. La asociación entre el CO y el CC es bidireccional, aunque en muchas ocasiones, cuando el primer tumor es del ovario, la paciente no sobrevive lo suficiente para desarrollar el cáncer de colon.

La mayoría de los estudios epidemiológicos han demostrado que la paridad es un factor de riesgo muy importante en el cáncer de ovario. Una mujer que en algún momento de su vida sexual ha logrado un embarazo, tiene de 30% a 60% menos riesgo de tener un cáncer de ovario que aquellas que son nulíparas. En igual sentido, los embarazos múltiples protegen del cáncer de ovario.

Se ha planteado que ese mecanismo protector es debido a la apoptosis (muerte celular) de las células superficiales del ovario durante el embarazo. La lactancia materna también es un factor que protege a la mujer del cáncer de ovario, aunque no existe una relación entre el tiempo de la lactancia y el riesgo.

Las anormalidades en la ovulación, que reducen la posibilidad de una gestación, es otro de los factores de riesgo del cáncer de ovario.

El uso de drogas que estimulan la ovulación en mujeres estériles, como el clomifeno, es otro factor de riesgo. Estudios controlados han demostrado consistentemente que el uso de contraceptivos orales presenta de 30% a 60% menos posibilidad de generar cáncer de ovario en comparación con aquellas que no tienen una historia del uso de los mismos.

Otras hormonas, incluyendo andrógenos y progesterona, también pueden tener un efecto etiológico en el cáncer de ovario. La relativa rareza de la endometriosis acompañando al cáncer de ovario (menos de 1%), ha permitido descartar la posibilidad de asociarlo, aunque -como se verá posteriormenteMódulo II

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Prevención oncológica en obstetricia esa relativa asociación es con los cánceres endometriodes, de células claras y tumores mixtos.

La superficie epitelial de los ovarios se encuentra bajo la influencia de numerosos efectos hormonales, por medio de mecanismos sistémicos y para clínicos. Según la hipótesis de “la incesante ovulación”, el CO se desarrolla por un proceso aberrante de reparación de la superficie del epitelio, que es roto y reparado en cada ciclo, o sea, está en función del número de ciclos, junto con la predisposición genética y otros factores. También se ha hipotetizado que la secreción excesiva de gonadotropina [Hormona Folicular Estimulante (FSH) de forma luteinizante (LH)] tiene un papel en la oncogénesis ovárica, pues la superficie del epitelio del ovario se encuentra bajo la influencia de efectos de numerosas hormonas a través de mecanismos sistémicos y para clínicos. Se han reportado varios trabajos sobre la transición de una simple endometriosis a una atípica que contiene un cáncer de células claras de ovario o un cáncer endometriode, (transición muy rara).

Factores genéticos Aproximadamente entre 5-10% de los cánceres de ovario son de origen familiar y se han identificado tres patrones hereditarios concretos cáncer de ovario solo, cánceres del ovario y de la mama, o cánceres del ovario y de colon. En el cáncer de ovario, el factor de riesgo más importante es tener un antecedente familiar de un pariente de primer grado (madre, hija o hermana) que padezca o haya padecido la enfermedad. El riesgo más alto se presenta en mujeres que tienen dos o más familiares de primer grado con cáncer de ovario. El riesgo es algo menor en mujeres con un pariente de primer grado y otro de segundo grado (abuela, tía) que padecen o han padecido de cáncer de ovario.

Conocer la historia familiar para diagnosticar tempranamente un cáncer de ovario es importantísimo, inclusive para evitarlo con una cirugía ablativa profiláctica, en determinados casos, al detectar cierta tendencia familiar. Una historia familiar de cáncer de ovario-mama, demuestra la existencia de factores genéticos, que pueden alertar al clínico al comprobar alteraciones genéticas por métodos de ingeniería genética. Una mujer con historia de por lo menos dos familiares de primer grado que hayan tenido cáncer de ovario, tiene la posibilidad entre 25% y 50% que, a lo largo de su vida adquiera cáncer de ovario. Aunque el cáncer de ovario hereditario no es común, representa 10% de todos los cánceres de ovario y se considera que hay un subregistro, comparado con la gran cantidad de neoplasias ováricas en sus esporádicas formas.

El hecho que se puede diagnosticar y prevenir, se ha convertido en el foco de investigaciones genéticas para diagnosticar las aberraciones y mutaciones de dos tipos de genes: BRCA 1 y BRCA 2. Estos son genes tumores-supresores que actúan como un regulador negativo del crecimiento del tumor. El apropiado

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Prevención oncológica en obstetricia manejo de mujeres con cáncer hereditario, tiende a redefinirse y estandarizarse. Una vigilancia y un screening, particularmente con ultrasonido transvaginal y el biomarcadorCA-125 son empleados con frecuencia. Se ha recomendado por el National Institute of Health Consensus Develoment Conference Statement la ovariectomía profiláctica en mujeres que apliquen como posibles portadoras de cáncer de ovario hereditario, con menos de 35 años o después de completar su fecundidad. Sin embargo, existe un aumento del riesgo de una Carcinomatosis peritoneal en mujeres con cáncer de ovario hereditario, el cual persiste después de la OOforectomía profiláctica.

Algo novedoso es que se ha demostrado que el efecto protector de los contraceptivos orales, se debe a que evita las mutaciones de los genes BRCA 1 y BRCA 2.37 La educación de la paciente y el consejo de genetistas de experiencia, es un componente esencial de cualquier programa de riesgo.

Estudios de investigadores se encuentran en progreso para determinar cuál es el mejor examen genético dentro de la práctica clínica, incluyendo el tipo de test genético, reducción de los riesgos usando técnicas de detección selectiva convencionales, el sitio de la oforectomíaprofiláctica, quimio prevención, y los estudios de comportamiento en mujeres de alto riesgo.

Factores ambientales El carcinoma epitelial de ovario tiene una alta incidencia en países industrializados y en los países del oeste; sin embargo, en Japón la incidencia del cáncer epitelial del ovario es baja, aunque en los inmigrantes japoneses en los Estados Unidos, su incidencia aumenta, pero no alcanza los niveles observados en la población blanca. Una dieta rica en carne y grasas animales, característica de los países industrializados, ha sido reportada en varios estudios. La obesidad, al igual que en el cáncer de mama y endometrio, se ha notificado que es más frecuente en las obesas que en las mujeres de peso normal. El café y el tabaco también han sido investigados y no se encontró ninguna asociación con el cáncer de ovario.

Otro de los factores ambientales que se incriminan como factores etiológicos del cáncer de ovario es el uso de talcos, que contienen asbesto, aunque ese factor se ha incriminado en muchas ocasiones; se han reportado estudios que le restan importancia.

PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE OVARIO El uso de anticonceptivos orales, al comprobar que protege a la mujer contra el cáncer de ovario, se ha considerado como la primera línea de prevención en mujeres de alto riesgo. Eso se ha comprobado en mujeres que presentan mutaciones en los genes BRCA 1 y BRCA 2 y que el uso prolongado de anticonceptivos orales las protege del cáncer de ovario. Un reciente estudio ha comprobado que la fenretidina (retinoi de sintético) puede proteger a la mujer contra el cáncer de ovario. Esa droga fue administrada a pacientes con cáncer Módulo II

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Prevención oncológica en obstetricia de mama con alto riesgo para un nuevo cáncer primario o un tumor contra lateral, basado en estudios realizadas en ratas. En un estudio rabdomizado de 1427 pacientes del grupo de control. Seis pacientes de ese grupo desarrollaron un cáncer de ovario mientras que en el otro grupo que recibieron fenretidina, ninguna desarrolló un cáncer de ovario.

La ooforectomía profiláctica ha sido recomendada por algunos investigadores en familias seleccionadas con antecedentes de cáncer de ovario familiar. Sin embargo, una ooforectomía profiláctica no les da protección a todas las mujeres de alto riesgo con familias con cáncer de ovario. En un estudio retrospectivo, 16 familias fueron identificadas, en las cuales, por lo menos dos tenían primer grado de parentesco, con cáncer de ovario. A 28 mujeres de esas familias, se les realizaron ooforectomías profilácticas y fueron seguidas de 1 a 20 años. Durante ese tiempo, tres de esas mujeres desarrollaron carcinomatosis intra-abdominal diseminada, indistinguibles histopatológicamente del carcinoma de ovario. El tiempo de desarrollo de la carcinomatosis fue de meses a 11 años después de la ooforectomía profiláctica. La explicación para el fallo de la ooforectomía profiláctica es que los tejidos con riesgo pueden incluir el segundo sistema mulleriano (tumores que surgen directamente del mesotelio peritoneal), que es el mismo tejido del cual los ovarios son derivados embriológicamente. Un informe ha reportado el hecho que un gen BRCA 1 ha sido mutado en pacientes con carcinoma peritoneal primario. Eso quiere decir, que al realizar una ooforectomía profiláctica, se eliminó solamente un sitio potencial de transformación maligna en pacientes con cáncer familiar de ovario.

CLASIFICACIÓN (Tabla 1.1) Los tumores de ovario, a menudo son considerados como una entidad simple; sin embargo, lo conforman varios tipos y cada uno con otros subtipos. A través de los años son múltiples las clasificaciones del cáncer de ovario que se han propuesto. Esta clasificación del cáncer epitelial del ovario ha sido desarrollada y actualizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO) y la Sociedad de Ginecólogos Oncólogos (SGO) (Tabla 1.1).

Los tumores epiteliales de ovario son las formas más frecuentes encontradas en las neoplasias malignas del ovario, en una proporción de 3 de 5 neoplasias de ovario y en 9 de 10. La forma más común de malignidad es el adenocarcinoma seroso.

Clasificación por etapas En ausencia de enfermedad metastásica extra-abdominal, la clasificación definitiva de cáncer de ovario requiere que se efectúe una laparotomía. Aún no

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Prevención oncológica en obstetricia se ha establecido la función de la cirugía en las pacientes con enfermedad en etapa IV y con enfermedad extra-abdominal

Si la enfermedad parece limitarse a los ovarios o a la pelvis, es esencial que al momento de efectuar la laparotomía se examine y se haga una biopsia del hemidiafragma derecho, de ambos conductos parietocólicos, del peritoneo pélvico, de los ganglios pélvicos y para-aórticos, y del epiplón infracólico, así como obtener lavados peritoneales.

Debe considerarse invasión de la vejiga y del intestino, y es útil un urograma descendente preoperatorio y un enema de bario para evaluar el tracto urinario y el intestino grueso. El nivel sérico de CA 125 es valioso en el seguimiento y la re-clasificación de los pacientes que presentan un nivel elevado de CA 125 al momento del diagnóstico. Mientras que un nivel elevado de CA 125 indica una alta probabilidad de cáncer epitelial del ovario, un nivel negativo de CA 125 no puede usarse para excluir la presencia de enfermedad residual.48-51 Los niveles de CA 125 también pueden ser elevados en otras malignidades y problemas ginecológicos benignos como la endometriosis, y los niveles de CA 125 se deberán usar con un diagnóstico histológico de cáncer epitelial del ovario.

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Prevención oncológica en obstetricia ESTADIAJE QUIRÚRGICO La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y el Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés) tienen etapas designadas basadas en el estadiaje quirúrgico.(Tabla 1.2).

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CAPITULO II INTRODUCCIÓN El cáncer de cérvix es el tercer más común entre las mujeres de todo el mundo.

Esta neoplasia permite una detección selectiva (screening) mediante el test de Papanicolau. Su incidencia está entre los 40 y 50años. El papova es el factor etiológico más importante y se trasmite por contacto sexual. Existen más de100 subtipos de virus y de esos más de treinta están asociados al cáncer. Los más implicados son el 16,18, 31, 33, y 45. Otros factores ligados a la transmisión sexual son los siguientes: infecciones genitales, múltiples compañeros sexuales, paridad, circuncisión, edad de las primeras relaciones sexuales y del primer parto. Existen otros factores que pueden estimular o prevenir el cáncer, tales como: dieta, radicales libres, antioxidantes, folatos, alcohol, frutas.

Los principales subtipos son el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma. El diagnóstico se realiza con la citología cervical o del canal endocervical, según se visualice la unión escamoso-cilíndrica, colposcopia, biopsia, legrado del canal, conización y examen ginecológico, incluyendo el tacto rectal para detectar el tercio del parametrio infiltrado.

El tratamiento depende del grado de la lesión y su etapa. Puede ser quirúrgico, desde una conización, asa LEEP, láser hasta una histerectomía (tipo I, II, III) con linfadenectomía pelviana o para-aórtica; también se aplica tratamiento radiante (braquiterapia o radiaciones externas) o quimioterapia o ambos (quimioradiación), inmunoterapia, terapia génica, citocinas y otros. Entre las nuevas estrategias se encuentran las vacunas, principalmente las partículas proteicas E6 y E7 que son genes codificados como secuencias del HPV. En casi todos los países del mundo se ha realizado un gran esfuerzo para controlar el cáncer de cérvix, por su relativa alta incidencia, sobre todo en mujeres jóvenes. El test de Papanicolau o prueba citológica, que se ha aplicado en casi todo el mundo, contribuye a la detección precoz de esta neoplasia y a su correspondiente tratamiento, aunque existen fallos de ese programa por falta de control. Una deficiencia importante es que el personal que toma la muestra, casi siempre técnico, no insiste en buscar la zona de transformación maligna, la cual se encuentra dentro del canal cervical en las mujeres posmenopáusicas.

Otro acontecimiento que ha mejorado la mortalidad, es el estudio a nivel molecular, que ha comprobado que el papiloma virus tiene un significativo papel como factor causal de esta neplasia y puede detectarse por medio de la citología y tratarse adecuadamente en etapas tempranas.

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CÁNCER CÉRVICO UTERINO EPIDEMIOLOGÍA El cáncer de cérvix es el tercer cáncer más común entre las mujeres en todo el mundo, precedido sólo por el cáncer de mama y el colorrectal. En mujeres entre 20 y 30 años se encuentra en segundo lugar, después del cáncer de mama. Es una de las cinco primeras localizaciones de cáncer en Cuba. Su incidencia es 21% mayor en los países subdesarrollados, donde existen 80 % de todos los cánceres de cérvix. La incidencia de este tipo de neoplasiaes alta en América Latina, África subsahariana, India, Polinesia y el Caribe. Sin embargo, sustasas de incidencia disminuyen en Israel, Kuwait, Finlandia, España, China, Canadá y la población caucasiana en los Estados Unidos. Es uno de los pocos cánceres para el que existe un método de diagnóstico preclínico, técnicamente sencillo, el test de Papanicolau (Pap-Test o Prueba Citológica), con el que pueden detectarse y tratarse tempranamente tanto lesiones precancerosas (Neoplasia Intraepitelial Cervical: NIC I, NIC II, NIC III), así como la neoplasia invasora. El pico de incidencia del cáncer de cérvix ocurre entre la cuarta y la quinta décadas de la vida y su incidencia se incrementa con la promiscuidad, tanto de la mujer como del hombre; y con el inicio precoz de las relaciones sexuales; la infección por el virus HPV (papiloma virus humano) es el factor de riesgo más importante.

En los últimos 50 años, después de la introducción de la prueba citológica (test de Papanicolau), la incidencia y la mortalidad han disminuido, sobre todo en los países desarrollados que tienen programas nacionales de pesquisaje del cáncer de cérvix. En algunos países desarrollados, por fallo del programa, el cáncer de cérvix continúa siendo un problema serio de salud. Se calcula que la mortalidad es seis veces mayor en mujeres de más de 50 años para una tasa de 7,6 por 100 000, con respecto a las mujeres jóvenes de 1,2 por 100 000. La supervivencia a los cinco años se ha mantenido constante en los últimos años.7 Las regiones que tienen más baja incidencia de cáncer de cérvix son: América del Norte, África del Norte, Medio Oriente, Israel y China donde se estima que el cáncer de cérvix es de 10 por 100 000 mujeres. Aunque algunos investigadores han atribuido la baja frecuencia del cáncer cervical en mujeres judías, a la circuncisión de los hombres; esta baja incidenciano ha sido demostrada en parejas no judías.

El cáncer de cérvix, y su precursor intraepitelial, sigue un patrón muy definido de una enfermedad de transmisión sexual. El mayor riesgo de la enfermedad se encuentra entre las prostitutas, en mujeres que han tenido múltiples compañeros sexuales y un comportamiento promiscuo, así como también inciden otros factores. Estudios moleculares y epidemiológicos han demostrado una fuerte correlación entre el virus papiloma humano (HPV) y la neoplasia intraepitelial del cérvix (NIC) y el cáncer invasor.

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Prevención oncológica en obstetricia ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO Desde hace varias décadas, los estudios epidemiológicos soportan la hipótesis que la transmisión sexual es el factor de riesgo más importante en el desarrollo del cáncer cérvicouterino y vinculada a ésta se encuentran: las infecciones genitales, edad de la paciente y de las primeras relaciones sexuales, número de compañeros sexuales, paridad, circuncisión, contraceptivos hormonales y edad del primer parto. También existen co-factores y factores de riesgo como el hábito de fumar, condiciones sociales, dieta, radicales libres, alcohol y otros.

FACTORES VINCULADOS A LA TRANSMISIÓN SEXUAL INFECCIONES GENITALES Desde hace varios años, la infección por varios agentes transmisores de enfermedades sexuales ha sido estudiada, incluyendo el virus papiloma humano (HPV), Chlamydia trichomatis, el virus herpes simple 2 (HSV-2), Trichomonavaginalis, citomegalovirus, Neisseriagonorrhoeae, Treponemapallidum, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otros.

Chlamydia Trichomatis Según Prozialeck, Chlamydia trichomatis causa la ruptura del complejo Ncadherin/beta-cateninya que el organismo puede secuestrar betacateninsin la inclusión de la Chlamydia, lo que representa un importante mecanismo mediante el cual ésta altera la función celular del epitelio.

Herpes simple 2 El herpes simple 2 fue el foco de un gran estudio durante las décadas de 1960 y 1970, donde se comprobó en estudios serológicos que mostraron una alta prevalencia de anticuerpos HSV-2entre mujeres con neoplasia cervical comparados con controles. Se ha tratado de explicar esta acción por un efecto del sinergismo entre el HSV-2 y el HPV.9-15 Una interacción estadística significativa entre los virus HSV-2 y el HPV 16/18 fue detectada por Hildesheim y colaboradores; Baldauf y colaboradores; 16sin embargo, estudios posteriores, evidencian algunos conflictos con esos planteamientos, de algunos autores, que este virus actúa como un cofactor en el desarrollo del cáncer de cérvix.

Citomegalo Virus El citomegalovirus también ha sido valorado como posible agente causal; sin embargo, estudios realizados han fallado al demostrar su implicación etiológica en el cáncer de cérvix. Tampoco hay evidencia concreta de que otras infecciones genitales como las tricomonasvaginalis, el virus de Epstein- Bar, el virus de la hepatitis B ó C, Neisseriagonorrhoeae, Gardenellavaginalis y Treponema pallidum estén involucradas como factores o co-factores etiológicos en el cáncer de cérvix.

Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1) Numerosos estudios han demostrado la asociación del VIH-1 y el cáncer de cérvix. La División del HIV-SIDA, del Centro de Control y Prevención de Atlanta, en un estudio sobre 925pacientes portadoras del VIH-1, sugiere que Módulo II

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Prevención oncológica en obstetricia este virus aumenta el riesgo de desarrollar un carcinoma y debe realizarse un seguimiento estrecho. Mujeres portadoras del virus de inmunodeficiencia adquirida VIH, presentan una serie de anormalidades epiteliales como las siguientes: lesiones grandes, altos grados de las lesiones y cifras de recurrencias elevadas, comparadas con aquellas mujeres que no son portadoras del VIH. También esas mujeres que están infectadas por el VIH, tienen una mayor prevalencia y persistencia del papiloma virus (HPV) que aquellas que no tienen el virus de la inmunodeficiencia adquirida. Mandelblatt y colaboradores concluyen que el VIH es un cofactoren la asociación entre el VIH y el cáncer de cérvix y que esa asociación varía con el nivel de la función inmune.

Papilomavirus humano (HPV) El virus papiloma humano (HPV) es un problema público de salud, tanto por ser una enfermedad de transmisión sexual, como un factor en la patogénesis de varias localizaciones de cáncer. El estudio y las investigaciones de las manifestaciones clínicas, epidemiológicas y virológicas, son fundamentales para comprender el proceso de la displasia y neoplasia del cérvix uterino. Esas investigaciones y estudios tienen su punto de partida en la prueba de Papanicolauo citología vaginal para descartar la presencia de este virus o las lesiones que producen. Es importante señalar que la prueba de Papanicolau es una herramienta de pesquisaje, pero no una herramienta de diagnóstico. Más allá de los estudios debe de identificarse la naturaleza actual de las anormalidades encontradas, para poderlas clasificar y actuar en correspondencia con los hallazgos.

Desde que Charlewood y Shippel descubrieron la transformación maligna del condiloma acuminado en el año 1953, múltiples investigadores han realizado investigaciones para demostrar la relación etiológica entre los virus y el cáncer de cérvix. Fue ZurHausen al finalizarla década de los años 70 publicó un trabajo relacionando la asociación entre el papiloma virus y el cáncer de cérvix.

En 1981, Kaufman y colaboradores, observaron proteínas no estructurales inducidas por el virus del herpes simple tipo 2 (HSV-2) y también suero con anticuerpos IGG frente al HSV-2 en nueve de diez pacientes con lesiones premaligna.

Desde entonces, una larga lista de publicaciones sobre la implicación del papiloma virus en el cáncer de cérvix ha sobrepasado cualquier expectativa. En años recientes, el virus papiloma humano (HPV), se ha convertido en el principal foco en los esfuerzos para implicarlo n la génesis de la neoplasia del tracto genital inferior. Una exploración en la tecnología ha mostrado una dirección en esos esfuerzos, y las investigaciones comenzaron con la patología experimental, progresaron a la biología molecular y finalmente envolvieron la inmunología molecular, dirigidos en dos vertientes: la implicación del virus

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Prevención oncológica en obstetricia directamente en la producción de la neoplasia y descubrir los mecanismos de la respuesta del hospedero.

Trabajos bioquímicos realizados por varios laboratorios han quitado el velo a los mecanismos potenciales, mediante los cuales la infección por HPV puede producir una transformación neoplásica. Estudios con cultivos de queratinocitos donde se ha reproducido la neoplasia relacionada con el HPV han puesto esta información en una perspectiva morfológica.Se han clasificado más de 100 subtipos de HPV, y de esos, más de 30 están asociados al cáncer.

En un estudio colectivo en 22 países, el HPV fue detectado en 93% y analizados por el método de la Polimerasa Chain Reaction (PCR). También el DNA del HPV ha sido detectado por el método de PCR en 94% en mujeres con lesiones preinvasivas (neoplasia intraepitelial del cérvix (NIC) y 46% en mujeres con citologías normales. Los subtipos de papiloma virus se han clasificado como bajo, intermedio y alto grado de riesgo. En un estudio realizado por Schneider y Koutsky encontraron, en 77% de los casos, lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado, o sea NIC II y NIC III. Y 84% de lesiones invasivas.

En los casos estudiados por Bosch y colaboradores, los subtipos de Papilomavirus 16, 18, 31 y 45 fueron detectados en aproximadamente 80% de los casos. El subtipo 16 fue el más prevaleciente en 50% aproximado en lesiones intraepiteliales de alto grado (LIEAG) yen lesiones invasivas y también el más frecuente en citologías normales.26-28 El alto riesgo ha sido asociado con los subtipos específicos de HPV siguientes: 16, 18, 31, 33, y 45 y ese riesgo es mayor cuando con comitan varios subtipos de virus HPV. Un aumento del riesgo de ser portadora de una lesión de alto grado ha sido reportado en mujeres que en cualquier momento de su vida se les ha detectado una citología positiva de HPV de cualquier subtipo. Las técnicas moleculares para la identificación del ADN del virus del papiloma humano (HPV) son altamente sensibles y específicas. Algunos estudios epidemiológicos demuestran convincentemente que el factor de mayor riesgo para el desarrollo de carcinomas pre-invasores o invasores del cérvixes la infección del HPV, que sobrepasa en gran manera otros factores de riesgo, conocidos, tales como alta paridad, el alto número de compañeros sexuales, la primera relación sexual con el coito a una edad temprana, el estado socioeconómico bajo y una historia como fumadora.

No es probable que las pruebas ADN-HPV separen las pacientes con lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado de las que necesitan una evaluación más exhaustiva, y los que no la necesitan. Un estudio entre 642 de estas mujeres, encontró que 83% tuvo uno o más tipos de HPV cuando especímenes citológicos cervicales fueron probados mediante una técnica sensitiva (captura Módulo II

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Prevención oncológica en obstetricia híbrida). Los autores del estudio y del editorial que le acompaña, concluyen que el uso de la prueba ADN-HPV en este entorno no añade ninguna información adicional que justifique el costo. El hecho de que si la prueba ADN-HPV resultara útil en pacientes con células escamosas atípicas de importancia no determinada, está bajo estudio por el mismo grupo.

Las pacientes con citología anormal de alto riesgo (clasificación Bethesda) deben ser evaluadas exhaustivamente mediante colposcopiay biopsia. Otros estudios muestran que las pacientes con citología de bajo riesgo y con infección de HPV de alto riesgo con tipos 16, 18 y 31 tienen más probabilidades de tener neoplasia intraepitelial cervical (NIC) o histopatologíamicro invasora al realizarse la biopsia.

Existe un método que ha mostrado que la integración de los tipos 16 y 18 de HPV en el genoma, que lleva a la transcripción de ambos mensajes, el celular y el viral, podrían pronosticarcuales pacientes corren un mayor riesgo de displasia de alto grado y cáncer invasivo. Algunos estudios indican que la infección aguda con tipos de HPV 16 y 18 confirió un riesgo de 11 a 16.9 veces de desarrollo rápido de NIC de alto grado, pero hay datos conflictivos que requieren una mayor evaluación antes de que se haga ninguna recomendación.

No se ha realizado un seguimiento suficiente de las pacientes con citología de bajo riesgo y tipos HPV de bajo riesgo para cerciorarse de su evolución.

Actualmente, se están llevando a cabo estudios para determinar cómo se puede usar la tipificación del HPV para ayudar a estratificar a las mujeres en grupos de seguimiento y tratamiento. La tipificación del HPV puede ser útil, particularmente en pacientes con citología de bajo grado o citología de anormalidad no clara. Actualmente no se ha establecido cómo se deben alterar la terapia y el seguimiento con el tipo de HPV de bajo riesgo versus el de alto riesgo. Es bueno señalar que, según criterios desde la década de 1990, esas co-variables que históricamente han sido asociadas con aumento de la incidencia del cáncer de cérvix, han perdido cierto valor epidemiológico al ser sustituido por el estudio del DNA del HPV. De los co-factores solamente el cigarro ha mantenido su importancia.

Paridad La mayor paridad en mujeres portadoras del virus papiloma humano (HPV), aumenta el riesgo de cáncer escamoso del cérvix. Una disminución del cáncer cervical puede estar en relación con la disminución de la paridad en países desarrollados. Muñoz y colaboradores encontraron un doble riesgo de NIC III asociado a una paridad alta en mujeres de Colombia, pero no en mujeres de España (más de seis embarazos).

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Prevención oncológica en obstetricia Contraceptivos hormonales orales Su uso durante un tiempo prolongado puede ser un co-factor que aumente el riesgo del cáncer de cérvix, sobre todo en mujeres portadoras del HPV en una proporción de cuatro a uno, comparadas con mujeres que no están infectadas con el virus HPV. Sin embargo, el uso de anticonceptivos orales asociados al cáncer de cérvix no está completamente definido porque esos estudios no han mostrado una asociación entre esa neoplasia y los diferentes métodos de los estudios, al exponer la asociación entre el uso de anticonceptivos hormonales y la infección por el HPV. Moreno y colaboradores de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, en un estudio comparativo, encontraron que el uso prolongado de anticonceptivos orales puede ser un factor que aumenta el riesgo del cáncer del cérvix uterino. Sawaya y colaboradores concluyen en su estudio que ninguna mujer debe tomar anticonceptivos sin antes realizarse un examen ginecológico, incluyendo una citología.

Dietilestilbestrol En relación con la asociación de hormonas y el cáncer de cérvix, el contacto del feto con el dietilestilbestrol (DEEB), ingerido por la madre durante su embarazo, es un factor de riesgo pues se han descrito muchos casos de adenocarcinoma de células claras.

Edad de las Primeras Relaciones Sexuales Las relaciones sexuales precoces, desde el punto de vista epidemiológico y estadístico, han tenido alguna variación desde que se comenzó a valorar ese factor de riesgo, dado que mientras unos afirman que la edad de las primeras relaciones sexuales sí tienen una asociación con el cáncer de cérvix, otros no encontraron ninguna asociación con este tipo de neoplasia, si bien existe un hecho anatómico normal en las adolescentes que lleva a plantear una hipótesis muy documentada que es la siguiente: el período de metaplasia escamosa, que existe en el cuello uterino de las adolescentes, es el momento más crítico para el riesgo potencial de la transformación celular y para el desarrollo de la neoplasia cervical. Se ha demostrado que en ese período, las células metaplásicas jóvenes presentan propiedades fagocíticas cerca de la unión escamoso columnar. En consecuencia, las mujeres que inician la actividad sexual a edad temprana, cuando el proceso metaplásico es másactivo, presentarían una mayor probabilidad de introducir el virus en sus células metaplásicas y activarían la transformación de esas células.

Edad de la Paciente Zawaya y colaboradores, en un estudio aleatorio comprobaron que para determinar la asociación entre mujeres en edad avanzada, el comportamiento de la detección selectiva (screening) y el pronóstico a largo plazo con cáncer de cérvix avanzado, en mujeres de más de 60 años, parece ser atribuido a la falta de un programa de detección selectiva, dentro de los tres años antes del diagnóstico.

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Prevención oncológica en obstetricia Circuncisión Es clásico el estudio realizado en mujeres de Israel por varios autores, por la baja incidencia del cáncer de cérvix en mujeres judías y lo relacionan con la circuncisión que les realizan a todos los varones. De eso se desprende que el esmegma de los hombres no circuncidados puede ser un co-factor o un reservorio del HPV. Castellsague y colaboradores del International Agency for Researchon Cancer Multicenter Cervical Cancer Study realizaron un estudio sobre1903 parejas y llegaron a esa conclusión.

Número De Embarazos El número de embarazos es otro factor de riesgo que ha sido estudiado y no existe duda que el mayor número de embarazos o abortos corre paralelo con el aumento de la incidencia del cáncer de cérvix.

Número De Compañeros Sexuales El mayor número de compañeros sexuales aumenta el riesgo del cáncer de cérvix por la posibilidad de una mayor contaminación con el HPV, transmitido por algunos de ellos durante el traumatismo del acto sexual. Por igual razón, existe el riesgo de que dicho compañero haya tenido, anteriormente, contacto sexual con varias mujeres.

COFACTORES Tabaco Se ha señalado al tabaco como un co-factor del cáncer, en general, al modificar las funciones de vigilancia de la célula.

Inmunodeficiencia Es otro co-factor en el desarrollo del cáncer. Se sabe que los pacientes inmuno deprimidos son más susceptibles a las infecciones víricas. Las células T son el ejército que tiene el organismo para destruir cualquier cuerpo extraño, entre ellos los virus, que penetran en el cuerpo humano. Pero en esa lucha se destruyen muchos linfocitos que conllevan a inmunodeficiencia y la consiguiente aparición del cáncer, como sucede en los portadores del virus de inmunodeficiencia adquirida del humano (VIH) al adquirir el sarcoma de Kaposi.

Aunque una fuerte y consistente asociación entre HPV y el cáncer de cérvix ha sido claramente establecida, la discrepancia entre la prevalencia del HPV y la incidencia de la neoplasia sugiere que otros factores son necesarios para el desarrollo y la progresión de la enfermedad. El papel de la historia sexual y reproductiva, el hábito de fumar, la dieta y los factores hormonales y su interacción con el HPV han sido motivo de recientes estudios. Son necesarios futuros ensayos clínicos para determinar el papel que tienen esos factores con el cáncer de cérvix y otras neoplasias.

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Prevención oncológica en obstetricia Problemas Higiénicos Se ha comprobado que existe una mayor incidencia del cáncer de cérvix en países subdesarrollados y en mujeres con poca higiene personal, a lo que se unen situaciones socioeconómicas deficientes.

OTROS FACTORES DE RIESGO Dieta Estudios epidemiológicos y experimentales han llamado la atención de la asociación entre la deficiencia de los micronutrientes de la dieta y la incidencia de lesiones malignas. El papel de los factores nutricionales en las interacciones bioquímicas, que son parte de un proceso oncogénico o que inhibe la proliferación de radicales libres, ha atraído la atención por la relación entre los mecanismos moleculares y la historia natural del cáncer humano.

Radicales Libres Los problemas crónicos de salud en el humano como la arteriosclerosis, isquemia cardiaca y cáncer pueden ser causados por la alta concentración de radicales libres y pueden ser prevenidos por la ingestión de antioxidantes que neutralizan esos radicales libres. En el humano los dos antioxidantes más importantes que se encuentran en la sangre y se pueden medir son el alfatocoferol y el beta-caroteno. Ambos antioxidantes guardan una proporción inversa con las lesiones precancerosas e invasivas.

En las últimas tres décadas, y cada vez más reciente, se han realizado múltiples investigaciones sobre el papel de los radicales libres y los antioxidantes en la dieta, así como su impacto en algunas enfermedades: cáncer, afecciones cardiovasculares, estrés oxidativo, y otras como el envejecimiento.

La lista de antioxidantes es grande, y citaremos algunos: retinoides, carotenos, tocoferoles, vitaminas A E C, folatos, melatonina, enzimas hepáticas como la catalasa, desmutasay glutatión, pistafolia, hidroxiquinoleina, acetilcisteína, curcumin, ácido clágico, que es un polifenol y el ácido ferúlico. Es importante señalar que la saliva constituye la primera línea de defensa contra los radicales libres. Los metabolitos producidos endógenamente tienen un potencial destructivo, tanto intracelular como extra celular en las moléculas. Los radicales libres destruyen macromoléculas y son la base para un grupo de enfermedades.

Melatonina La melatonina está siempre omnipresente donde se encuentren radicales libres para ligarse a ellos y desactivar ese poder destructivo. Esa hormona es producida por la glándula pineal. Se segrega por la noche, provocando sueño y cansancio, y cuando hay luz la secreción de melatonina se inhibe y el

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Prevención oncológica en obstetricia organismo se encuentra más despierto. Esta hormona es la responsable del ciclo circadiano.

Folato Solo recientemente que la deficiencia de folato en la alimentación ha sido implicada en el desarrollo del cáncer, entre ellos, el cáncer de cérvix. El mecanismo mediante el cual el folato puede proteger al organismo humano contra el cáncer no está completamente establecido, pero investigaciones recientes plantean que puede estar en relación con la metilación y síntesis del DNA. Dos posibles mecanismos que explican la deficiencia del folato en el aumento del riesgo del cáncer, se expondrán a continuación. Al transferirse un carbón para la síntesis de la Sadenosilmetionina(SAME), que es un componente indispensable para la metilación del DNA, de una parte, y por la otra, al disminuir el folato, que es necesario para la síntesis normal y reparación del DNA, se produce la alteración de la metilación del DNA y la consiguiente hiperproliferación. Los efectos del folato son modulados por el consumo de alcohol y el deficiente aporte de metionina.

Alcohol Un estudio en 36 856 mujeres alcohólicas entre 1965 y 1995 concluye que la ingestión de alcoholen exceso puede ser un alto riesgo para el cáncer in situ de cérvix y su transformación. Fue Weiderpass y colaboradores de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, quienes insistieron en demostrar que el alcohol aumentaba la prevalencia del HPV. Frutas, Vegetales, Carotenos, Vitaminas A, C, E, Selenio Rock y colaboradores del Departamento de Familia y Medicina Preventiva de la Universidad de California, en un estudio en 53 mujeres premenopáusicas, midieron los niveles de carotenoides y homocisteína en sangre cada seis meses y plantearon en sus conclusiones que una dieta adecuada de frutas y vegetales puede reducir el cáncer de cérvix.

Retinoides Durante varias décadas, estudios experimentales in vitro han demostrado el efecto que los ácidos retinoicos han influido en el proceso de carcinogénesis y la tendencia hacia alteraciones de las células, regresando hacia una diferenciación. Esa hipótesis ha formado la base para varios estudios quimiopreventivos en cánceres de mama, cérvix, cabeza y cuello y pulmón.

Existen evidencias experimentales para sugerir que la quimio prevención con retinoides puede muy bien tener algún efecto beneficioso, en pacientes con alto riesgo de adquirir un cáncer de cérvix y de próstata. Los resultados de estos estudios aún no han sido bien definidos, pero existen oportunidades con nuevos retinoides para usarlo por largos períodos de tiempo con el mínimo de efectos tóxicos.

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Prevención oncológica en obstetricia La telomerasa es un complejo ribonucleico, y se asocia con la carcinogénesis.

En estudios in vitro se ha comprobado que los retinoides inhiben el crecimiento celular producido por la telomerasa.65 Las neoplasias intraepiteliales cervicales NIC I, II y III epresentan un espectro de cambios epiteliales premalignos que son objetivos ideales para las estrategias de quimio prevención. Como casi todos los biomarcadores del crecimiento del epitelio cervical pueden ser modulados in vitro por los retinoides, ellos puedes servir como biomarcadores intermediarios para la quimio prevención con retinoides en ensayos clínicos en pacientes con lesionesintraepiteliales.66 Varios investigadores han comprobado que los ácidos retinoides, el Interferón alfa y la combinación de ambos, reducen la diferenciación. Los retinoides también reducen la diferenciación, en la displasia y el Interferón inducela apoptosis (muerte celular).

Resumiendo: La epidemiología del cáncer de cérvix continúa siendo el mayor problema en todo el mundo. La alta incidencia y mortalidad se observa tanto en países desarrollados como en los sub desarrollados. En el primer caso, existe una declinación en la incidencia y mortalidad durante os últimos cuarenta años atribuidos a la introducción de programas de pesquisaje precoz del cáncer en algunos países.

Los datos epidemiológicos apuntan al papel que tiene el HPV como factor causal del cáncer de cérvix. La infección por el HPV explica muchos de los factores de riesgo de esta neoplasia, incluyendo los factores reproductivos y co-factores como el tabaco. No obstante la alta prevalencia del HPV, en mujeres jóvenes sanas, comparados con la tendencia a bajar la incidencia de neoplasia cervical en países desarrollados y las cifras bajas de progresión de pacientes no tratadas que presentan NIC, hace suponer la existencia de otros co-factores en la carcinogénesis del cérvix uterino.

Futuros estudios epidemiológicos serán necesarios para averiguar la relación de esos co-factores y su interacción con el HPV. También el impacto de las recientes tendencias para asociar al tabaco, las hormonas exógenas y los factores dietéticos merece una atención esmerada.

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CAPITULO III INTRODUCCIÓN La prevalencia de la neoplasia intraepitelialvulvar (VIN) ha experimentado un aumento exponencial en las últimas décadas, muy relacionada con el virus papiloma humano (HPV), al que se le atribuye un papeletiológico, tanto en las VIN como en el cáncer de la vulva. Se han aislado más de 100 subtipos de virus y de éstos, alrededor de treinta están considerados como factores causales de las VIN y del cáncer del tracto genital inferior. En la década de 1990-2000, donde el salto cualitativo del estudio de las VIN ha sobrepasado cualquier expectativa, en fecha tan reciente como marzo de 2004, Medline ofreció 11840 informes sobre el HPV. El cáncer de la vulva es una neoplasia superficial de piel y mucosa, la que teóricamente debe de diagnosticarse con facilidad; sin embargo, en la práctica no es así, casi siempre impedido por el pudor de la paciente que lo oculta. En algunos tipos de neoplasias existen diferencias en las medidas de la profundidad de invasión tumoral y el espesor.

Dicha medición debe realizarse con un ocular milimetrado, y no por apreciación del patólogo, porque un milímetro de más o de menos puede cambiar la etapa del tumor y el correspondiente tratamiento, según esa etapa. Antes de 1980, el cáncer de vulva se estudiaba basándose en factores pronósticos clínicos, pero a partir de la década de los años 80 el estudio es quirúrgico, como en otras localizaciones ginecológicas. Así, el tratamiento se hizo más racional en correspondencia con los factores pronósticos.

El cáncer de la vulva es una neoplasia relativamente rara y esa es la razón de la limitada experiencia de los médicos generales, obstetras, ginecólogos y cirujanos generales en el manejo de este tipo de localización tumoral. Si bien los tumores de la vulva se presentan en una zona visible externa de la superficie del cuerpo de la mujer y produce síntomas típicos de irritación y prurito, su diagnóstico no se produce en el tiempo precoz necesario.

Se calcula que ese diagnóstico se realiza aproximadamente al año y se debe, en primer lugar, a la paciente que oculta sus síntomas, y en segundo lugar, al médico de asistencia que le indica tratamientos locales. El tratamiento tradicional de esta neoplasia ha sido la cirugía radical, que provee un excelente control de la enfermedad. Recientemente, el tratamiento se ha enfocado en accesos quirúrgicos menos agresivos en etapas tempranas del tumor, seguido de terapéuticas adyuvantes, sobre todo las radiaciones.

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CÁNCER DE LA VULVA HISTORIA Antes de la década de los años 60 la neoplasia intraepitelialvulvar (VIN) era una enfermedad poco frecuente que afectaba a mujeres premenopáusicas, pero en las últimas décadas ha experimentado un aumento significativo. En el Annual Reports aparece la primera experiencia médica mundial de la neoplasia intraepitelialvulvar y el carcinoma in situ en el número 19en el año 1985, que incluye casos recogidos desde 1976 hasta 1978.

En el año 1970 la Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades de la Vulva (ISSVD), que se constituyó en ese año, trató de normar una terminología adecuada para un adiversidad de lesiones epiteliales y unificar los criterios existentes. Hasta esa fecha se habían descrito varios tipos de lesiones como la craurosisvulvar, enfermedad de Bowen, eritroplasiade Queyrat, distrofia vulvar, liquen escleroso y atrófico; carcinoma in situ, neurodermatosis, leucoqueratosis, carcinoma simple, vulvitis leucoplásica y vulvitis hiperplásica.

Lo primero que hizo la ISSVD fue encargar al Comité de Terminología la elaboración de una clasificación de las lesiones de la vulva. Una premisa para esa clasificación era que la biopsia tenía que ser la base fundamental. Cinco años después, en 1975, la ISSVD se reunió de nuevo y al año siguiente se publicó la nueva clasificación.

En ese Congreso se consideró las lesiones blancas de la vulva, en ausencia de cáncer, como de naturaleza benigna y se adoptó el término de distrofia y, por tanto, se descartó el concepto de leucoplasia. Diez años más tarde, en 1986, se incluyeron dentro de las distrofias solamente aquéllas lesiones que no presentaban atipia epitelial. Cuando existía alguna atipia se clasificaba como una neoplasia intraepitelialvulvar en la misma forma como se clasificaba laneoplasia intraepitelial en el cuello del útero (NIC) que a la sazón, ya se había adoptado.

En 1987se celebró el noveno congreso de la ISSVD y en coordinación con la Sociedad Internacional de Patólogos Ginecólogos (ISPG) se realizó una nueva revisión de la clasificación2-3 que fue publicada en 1989. En esa revisión el término distrofia desaparece y se sustituye por el de “trastornos epiteliales no neoplásicos de la piel y mucosas”.

Las VIN se clasifican según el tipo histológico en: 

Neoplasia intraepitelialvulvar de tipo escamoso. Igual que en el cáncer cérvico se sub clasifican en tres grados:

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Prevención oncológica en obstetricia o VIN I o atipia leve. o VIN II o atipia moderada. o VIN III o atipia grave o carcinoma in situ: cuando la lesión ocupa todo el espesor del epitelio. 

Neoplasia intraepitelisalvulvar de tipo no escamoso. Presenta dos formas: 1. Enfermedad de Paget.

2. Melanoma in situ.

ANATOMÍA DE LA VULVA En la posición de pie, los genitales externos aparecen como un abultamiento encajado entre los muslos a manera de una cuña. En posición ginecológica, con los muslos en abducción y flexionados, permite observar la pelvis por su base y reconocer los elementos anatómicos de la región perineal que tiene la forma de un rombo cuyo eje mayor sagital va desde la sín fisispubiana al cóccix y, cuyo eje transversal, une las prominencias de los Ísquiones. Esta línea biisquiática limita dos zonas triangulares: (1) la región perineal anterior; (2) la región perineal posterior, las que también se les denomina como perineo anterior y posterior, pero se debe agregar “región” para diferenciarlas de la zona limitante entre vulva y vagina o perineo simplemente.

REGIÓN PERINEAL ANTERIOR (TRÍGONO UROGENITAL) Limitada por las ramas isquiopubianas en la profundidad y por los surcos génitocrurales en la superficie, el vértice corresponde a la arcada pubiana y la base a la línea bi-isquiática. El estudio de la topografía permite diferenciar las partes que se describen a continuación.

Plano superficial Constituido por el tegumento, del que derivan todas las formaciones de la vulva y el tejido celular subcutáneo. Está limitado en la profundidad por la aponeurosis superficial, una tela delgada que se confunde con las aponeurosis musculares.

Plano subaponeurótico Está situado entre la aponeurosis superficial y la hoja inferior de la aponeurosis media, que se inserta en el borde anterior de las ramas isquiopubianas Contiene las raíces de los cuerpos cavernosos del clítoris, los bulbos de la vagina, los músculos superficiales (transverso, isquiocavernoso y bulbocavernoso) y los cuerpos de las glándulas vulvo vaginales o de Bartolino.

Está ampliamente perforado por la uretra y el conducto genital. El tejido conjuntivo y adiposo se pone en comunicación con el de la fosa isquiorrectal por detrás de los músculos transversos superficiales y por delante, a través del

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Prevención oncológica en obstetricia monte de Venus, con el tejido celular subcutáneo de la pared abdominal anterior.

Diafragma urogenital Es un tabique que separa la región perineal (o tercer compartimiento de la pelvis o cavidadpelviana subcutánea) de la cavidad pelviana con su espacio peritoneal (o primer compartimiento de la pelvis) y su espacio subperitoneal (o segundoc ompartimiento pelviano). Consta de una parte anterior aponeurótica y un sector posterior muscular constituido por el elevador del ano.

La primera está atravesada por la uretra y la vagina, de modo que de la placa triangularaponeurótica, que en el fondo llena al ángulo pubiano, solo quedan en la mujer escasos resto situados en el espacio que dejan delante las porciones anteriores del elevador, haces conjuntivos que sujetan la vulva y la pared vaginal al ángulo pubiano.

Prolongación anterior de la fosa isquiorrectal En la mujer es casi una hendidura llena de tejido célulo adiposo, limitada arriba por el músculo elevador.

REGIÓN PERINEAL POSTERIOR (TRÍGONO RECTAL) Contiene el recto, el ano y el espacio isquiorrectal. El tabique recto vaginal se ensancha considerablemente en la porción inferior debido a la unión y entrecruzamiento de haces del esfínter externo del ano, de las inserciones posteriores de los músculos bulbo-cavernosos, de los transversos y del diafragma urogenital. En un corte sagital tiene una forma triangular(triángulo vaginorectal), con el vértice en continuidad con el tabique recto vaginal, los la dos superiores constituidos por la pared posterior de la vagina perineal y el embudo vulvar, por una parte, y la pared anterior del ano, por la otra; la base situada en la piel es lo que se llama simplemente perineo y se halla limitada por el reborde anterior del ano hacia atrás, mientras que el límite anterior sería la horquilla vulvar, según algunos, y el borde posterior del vestíbulo o del seno urogenital, según otros. La extensión, forma y elasticidad del triángulo vaginorectal son muy variables; esta zona soporta principalmente, el peso de las vísceras y debe resistir tanto una gran presión como una exagerada distensión durante el trabajo de parto, que son las causas de los frecuentes desgarros perineales.

Vulva La vulva o región vulvar comprende el conjunto de órganos genitales externos femeninos; en otros términos, las formaciones del plano superficial del trígono urogenital y limita hacia delante con la pared abdominal anterior, hacia atrás se continúa con el perineo y hacia los lados llega hasta la cara interna de los muslos. Nosotros seguiremos los lineamientos clásicos y se considerará en la vulva:

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Formaciones labiales: constituidas por los labios mayores, dos rodetes sagitales externos que se continúan delante con una prominencia transversal, el monte de Venus, y dos repliegues tegumentarios internos, los labios menores.

Espacio interlabial: en condiciones ordinarias es sólo virtual y está marcado por un surco sagital de 7–10 cm de longitud, la hendidura interlabial o hendidura pudenda. Cuando se abren ampliamente los labios se pone de manifiesto el espacio interlabial o conducto vulvar o introito vaginal que tiene forma de un embudo ancho, limitado lateralmente por los labios, por delante por el clítoris y por detrás por la comisura posterior y, en el que desembocan los conductos genital y urinario. Hay que considerar en el espacio interlabial: el vestíbulo, el meato urinario y el orificio inferior de la vagina limitado en la mujer virgen por el himen.

Formaciones eréctiles: el clítoris y el bulbo de la vagina.

Glándulas vestibulares Anexas a los genitales externos femeninos: glándulas de la región del meato (glándulas de Skene) y glándulas de Bartolino.

Meato uretral El orificio externo de la uretra se encuentra a unos 2 cm detrás del clítoris y a unos 17 mm del plano de la sínfisis, por delante de la eminencia redondeada o tubérculo vaginal, que es el extremo de la columna anterior de la vagina.

Alrededor del orificio uretral se abren algunas criptas y desembocan algunos conductos para uretrales revestidos por epitelio cilíndrico estratificado; de ellos los 3 ó 4 mayores terminan en fondos de saco glandulares con epiteliomucíparo y son las llamadas glándulas de Skene (o Morgagni-Skene).

Clítoris Es un órgano eréctil situado en la parte anterior y superior de la vulva, que se origina hacia atrás en dos formaciones laterales, las raíces del clítoris, las que continúan hacia delante y se unen para constituir el cuerpo del clítoris y finalizar en un extremo romo, el glande. Las raíces y la parte posterior del cuerpo están situados profundamente en la base de los labios menores y constituyen la porción oculta.

La porción libre del cuerpo está cubierta por delante y por los lados con un repliegue cutáneo, el capuchón del clítoris, constituido por los cuerpos cavernosos fusionados, pero separados por un tabique medio incompleto resultante de la unión de las dos albugíneas, a través del cual se comunican los sistemas vasculares cavernosos.

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Prevención oncológica en obstetricia Glande Tiene el tamaño de un garbanzo, es esférico o algo cónico, está generalmente escondido en la hendidura pudenda y raramente aparece libre en el plano vulvar.

Bulbos vestibulares o bulbos de la vagina Son dos cuerpos eréctiles simétricos, homólogos de la porción bulbar de los cuerpos cavernosos de la uretra masculina. Están constituidos por tejido cavernoso imperfecto, con escasos elementos elásticos, envuelto por una albugínea delgada.

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NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR DE TIPO ESCAMOSO EPIDEMIOLOGÍA La mayoría de los cánceres de vulva se diagnostican en mujeres posmenopáusicas, aunque reportes recientes sugieren una tendencia hacia las mujeres más jóvenes. Esa incidencia de las lesiones intraepiteliales se ha duplicado desde los años 1970; sin embargo, la del cáncer de vulva invasor ha disminuido por varias razones: el tratamiento agresivo de lesiones preinvasivas que impiden el desarrollo de esas lesiones al cáncer invasivo; lesiones en mujeres que no han alcanzado la edad donde esas lesiones invasivas se diagnostican y, por último, la relación de las causas entre las lesiones intraepiteliales y el cáncer invasor no están plenamente aclaradas.

En los años posteriores a la clasificación de1987 y hasta la fecha, las VIN han presentado un crecimiento espectacular y está asociado a la prevalencia de infecciones del tracto genital inferior, sobre todo por el papiloma virus humano (HPV) que se ha incrementado paralelamente con las VIN y que, como se verá después se ha considerado como un factor causal en la transformación maligna del epitelio. Japase y colaboradores, encontraron una incidencia del carcinoma in situ de 18% en el período de 1935- 1950, del 33% en el período de 19511965 y de47% en el período 1966-1972. Se ha observado una asociación entre las VIN y las enfermedades de transmisión sexual, con tendencia a aumentar su incidencia. La asociación con el condiloma es el más frecuente. En las mujeres jóvenes puede llegar a 87,5%.

ETIOPATOGENIA Muchos autores asocian una relación etiológica estrecha de las VIN con el cáncer invasor de la vulva. Bancher y colaboradores en un estudio con láminas de VIN I-III comprobaron que el VEGF (factor de crecimiento vascular epidérmicol), que tiene un importante papel en la angiogénesis, aumentaba a medida que se iban analizando las VIN de la I a la III, lo que significa que la angiogénesis era más evidente en la VIN III que en la VIN I. Hay una realidad que está demostrada y es la siguiente: el aumento de la incidencia del papiloma virus humano (HPV) aumenta paralelamente con la incidencia del carcinoma in situ y con otras lesiones epiteliales, tanto en la vulva como en el cérvix uterino. Su asociación con el virus HIV es mayor que en aquellas mujeres que no padecen del síndrome de inmuno-deficiencia adquirida (SIDA), aunque también puede estar asociado a linfocitopenia de proteínas CD4 sin infección por HIV. Cada vez más se considera que el papiloma virus humano tiene un papeletiológico, igual que en el carcinoma del cérvix.

El carcinoma de vulva puede ser precedido por una neoplasia vulvarintraepitelial, pero la historia natural de ésta, todavía no está definida y, a Módulo II

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Prevención oncológica en obstetricia pesar de los marcadores para detectar el HPV y la sub-clasificación para los subtipos de este virus, quedan espacios vacíos por llenar. Algunos han defendido la existencia de un síndrome neoplásico del tracto genital inferior por la suposición que tienen el mismo origen embriológico y comparten los mismos estímulos carcinogenéticos. Esta tendencia a la enfermedad multicéntrica es importante en vista del aumento de la incidencia de la VIN y del NIC. En la década anterior15 se demostró un aumento de las VIN en mujeres cada vez más jóvenes. Es frecuente la asociación entre las VIN sobre todo, la VIN III y otras neoplasias del tracto genital inferior. De las pacientes con VIN III, 32% tienen neoplasias sincrónicas o meta crónicas en otras localizaciones genitales, incluyendo cáncer invasivo. La asociación con otras neoplasias del tracto genital inferior, el aumento de la prevalencia de los virus genitales sobre todo el papiloma (HPV), la creciente incidencia de las VIN en mujeres jóvenes, y la distribución multifocal, son argumentos que hacen suponer un origen vírico de esta enfermedad.

Desde 1953, Charlewood y Shippel describieron la transformación maligna del con diloma acuminado. Aunque se considera que el liquen escleroso no es una enfermedad precancerosa, no obstante, acompaña al cáncer invasor desde el primer momento en90% de los casos. En 1981 Kaufman y colaboradores observaron proteínas no estructurales inducidas por el HSV-2 y también suero con anticuerpos IgG frente al HSV-2, en nueve de diez pacientes con VIN III. Dos años después, Cabral y colaboradores encontraron esas proteínas en biopsias de neoplasias de vulva, aunque no pudieron cultivar el virus ni hallar partículas virales. En 1980 Friedrich y Edwards comprobaron que el condiloma acuminado se encontraba en un tercio de los casos de VIN III. Por hibridación molecular se ha encontrado la presencia de DNA de subtipos específicos de HPV en biopsias de VIN III y en carcinoma vulvar. Beaudemon y colaboradores, 26 desde 1986asociaron los tipos de virus HPV con distintos subtipos de neoplasia; así, al principio, los primeros trabajos mostraron que los subtipos 6 y 11 se encontraban preferentemente en los con dilomas y los tipos 16 y 18, en las VIN y el carcinoma de vulva. Es en la década de 1990-2000, donde el salto cualitativo del estudio de las VIN ha sobrepasado cualquier expectativa; solo Medline en fecha tan reciente como marzo de 2004, al pedir información sobre VIN en multimedia, ofrece nada menos que 11 840 informes sobre el HPV. Ya no hay duda en la asociación del HPV con el cáncer del tracto genital inferior y de su papel etiológico.

Los primeros subtipos de HPV 6, 11, 16, 18, 33, 45, han aumentado y ya son más de 120 subtipos de HPV y de esos, 30 o más, asociados a transformación maligna caracterizada por la aneuploidía de los cromosomas. El subtipo 6 se

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Prevención oncológica en obstetricia asocia a lesiones benignas como los con dilomas; el 11 y 16 con las VIN y el 18, 31, 33 y 45, con el carcinoma invasivo.

Los objetivos de la mayoría de esos trabajos están basados en el aspecto siguiente: detección del HPV en las VIN, en los carcinomas y en los tejidos vecinos por los distintos métodos de detección: Polimerasa Chain Reaction (PCR); catalyzed signal amplified colorimetric; DNA insitu (CSAC-ISH); inmuno histochemistry (IHC) y otros. Trimble y colaboradores del Johns Hopkins, al igual que Hewitt unos años antes, después de un estudio comparativo, llegaron ala conclusión que el cáncer de vulva tiene dos factores causales: uno asociado a las VIN y otro indeterminado (Tabla 5.1). Aunque en estos últimos años se han realizado varias clasificaciones, recientemente Hart, en un artículo histórico, propuso que las VIN se clasifican en dos tipos principales clínico patológico: la VIN clásica (bowenoide) y la VIN simple (diferenciada).

TRANSFORMACIÓN MALIGNA Otros de los aspectos recientes en las investigaciones se dirigen a la identificación de oncogenes víricos del HPV. El uso de oncoproteínas virales derivadas de esos oncogenes, sobre todo, la E6 y E7 que se usan como vacunas terapéuticas, administradas ya sea como moléculas purificadas o transportadas por vectores (episomas) recombinantes o partículas semejantes a una vacuna viral, son partes del ADN que se pueden auto replicar, (generar copias de ellas mismas), con independencia del ADN de la célula donde crecen. Estos vectores permiten obtener múltiples copias de un fragmento específico de ADN. Otras oncoproteínas, también se evaluaron como la p53, cerbB-2, K1-67 por métodos inmuno histoquímicos. Los productos de estos genes son necesarios de forma continua para mantener el genotipo canceroso de la célula.

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Prevención oncológica en obstetricia La transformación maligna puede ser restable o abortiva; esta última es más frecuente. Uno de los primeros cambios que suceden en la transformación maligna es la propagación de la formación neovascular (angiogénesis). Esto es un proceso activo que requiere una degradación de la matriz externa, una proliferación celular endotelial, migración y formación del nuevo vaso. El factor estimulante mayor para que se produzca la angiogénesis es el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF). Otro cambio significativo es el aumento del tamaño de los núcleos, comparado con el condiloma u otros trastornos epiteliales no neoplásicos, y la densidad de los microvasos.8, 13, 33 Los genes celulares normales con el potencial de transformarse en oncogenes se llaman protooncogenesu oncogenes celulares (C-ONC).

Actualmente las investigaciones se dirigen a la identificación de los oncogenes víricos del HPV más sus productos activos y, en aclarar sus modos de acción y regulación, aunque la transformación se produce por un fallo de la vigilancia inmunológica intracelular. Se ha sugerido que existen cofactores que modifican las funciones de vigilancia de la célula, como el tabaco, edad, inmunosupresión, alcoholismo, otras infecciones víricas como el virus del herpes simple, citomegalo virus y virus Epstein–Barr. El uso de péptidos sintéticos puede inducir una respuesta contra el HPV. Otros de los adelantos que se han realizado en la última década, son los resultados que se han obtenido en la oncología, a escala molecular, paralelos al desarrollo de las técnicas de biología molecular. Ya se ha explicado lo que sucede cuando el DNA vírico o un fragmento (EPISOMA), se inserta en el genoma de una célula del hospedero. Esa célula transformada pierde las propiedades de la célula normal y adquiere varias de las características de la célula cancerosa. Algunas de esas propiedades adquiridas se observan en la Tabla 5.2.

Algunas infecciones transmitidas sexualmente pueden causar un estado de inmuno supresión subclínica al tiempo que actúan como carcinógenos. Se sabe que los pacientes inmuno deprimidas son más susceptibles a las infecciones víricas. Las células T son el ejército que tiene el organismo para destruir

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Prevención oncológica en obstetricia cualquier cuerpo extraño, entre ellos los virus, que penetran en el cuerpo humano, pero en esa lucha, se produce deficiencias en las células T por destrucción de los linfocitos lo que favorecería la aparición de ciertos cánceres.

El déficit inmunológico tanto congénito como adquirido representa un papel importantísimo en el desarrollo del cáncer. La destrucción de las proteínasCD4 por el virus VIH provoca ese déficit inmunológico y el consiguiente desarrollo de neoplasias oportunistas como el sarcoma de Kaposi.

Korn y colaboradores de la Universidad de California proponen el estudio del VIH en todas las mujeres con neoplasia intraepitelialvulvar. Según Schnurch y Kuppers, la probabilidad que una VIN III se transforme en un cáncer, rebasa 40% en pacientes no tratadas, ancianas e inmuno deprimidas; donde ha existido tratamiento, la probabilidad es de 4%. Los factores más importantes son: edades tempranas, otras VIN en vagina y cérvix, borde de sección quirúrgico (BSQ) positivo, grado 3 y multicentricidad.

Micheleti y colaboradores revisaron láminas diagnosticadas como VIN I y comprobaron que solo 4 de esas 21 láminas fueron diagnosticadas como VIN I. Ellos recomiendan que no se deba diagnosticar automáticamente una VIN I, sin antes no revisar los parámetros histológicos de la VIN II, lo que significa que hay transformación.

FACTORES DE RIESGO Hay autores que han correlacionado los distintos factores de riesgo para que una VIN recidive o se transforme en un cáncer invasor. Algunos de esos factores de riesgo se presentan en la Tabla 5.3. Edward y colaboradores hacen un llamado a la prevención de las lesiones de la neoplasia intraepitelial de la vulva, eliminando los factores de riesgo; como la educación de las mujeres, infecciones genitales, enfermedades inmunosupresoras, hábito de fumar, dieta, promover exámenes ginecológicos frecuentes, realizar quimio prevención (Imiquimod, Efudix y otros) y vacunas contra el HPV.

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NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR DE TIPO NO ESCAMOSO ENFERMEDAD DE PAGET DE LA VULVA La enfermedad de PAGET de la vulva se presenta como un eczema rojizo eritematoso, con placas blancas repartidas irregularmente por su superficie. El prurito lo precede, a veces, con años de antelación. Es una enfermedad de pacientes por encima de 60 años.118 Se asocia a lesiones malignas sincrónicas o metacrónicas en mama, colon, cérvix y ovarios, en 30% de las pacientes, por lo que, es necesario un examen meticuloso de esas localizaciones para descartar asociación con algunas de ellas.120 Desde la vulva, el tumor puede invadirórganos vecinos como el monte de Venus, vagina mucosa del tracto urinario, cérvix y recto.

Cuando esto sucede generalmente existe un adenocarcinoma subyacente.

Histológicamente, se presenta como un epitelio escamoso con acantosis, hiperqueratosis y sobre todo, la típica célula de PAGET (Fig.5.3).

Estas células, situadas en grupos principalmente en las capas basales o bien aisladas en los estratos superficiales del epitelio, pueden afectar varios centímetros de epidermis de aspecto normal, por lo que no es raro que a pesar de un amplio margen de resección de la piel microscópicamente sana, aparezcan recurrencias en el BSQ (borde de sección quirúrgico). Estas células se caracterizan por poseer un amplio citoplasma vacuoladopasdiastasa, azulalcián y mucicarmín positivos, lo que sirve para el diagnóstico diferencial, ya que contienen mucina. Las células de Paget pueden contener pigmento melánico producido por los melanocitos adyacentes y fagocitados por las células de PAGET. En algunos casos, las agrupaciones de células de PAGET, localizadas en las papilas basales del epitelio, adquieren una disposición glanduliforme y cabe observar incluso, una verdadera luz glandular. La histoquímica enzimática de estas células es similar a la de las células sudoríparas ecrinas.

Los estudios con microscopia electrónica son muy controvertidos y de resultados muy dispares, lo que refleja las dudas sobre el origen de las mismas. Algunos se inclinan por considerar que estas células son de un adenocarcinoma mucosecretor. En estudios con receptores de estrógenos, progesterona y testosterona, no se expresan para los dos primeros, pero sí para la testosterona y es un dato más a favor de que su comportamiento es el de un adenocarcinoma.

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Prevención oncológica en obstetricia En estudios inmuno histoquímicos con los marcadores CK7, 34 BETA E12, CERB B2, y HMB45 sugiere que su comportamiento es el de un adenocarcinoma. Los estudios inmuno histoquímicos demuestran la presencia en estas células de CEA (antígeno carcino-embrionario), de AEA (antígenoapocrino-epitelial) y de otros marcadores específicos para el epitelio apocrino, lo que en principio confirmaría su posible origen en glándulas sudoríparas con diferenciación apocrina.

El tratamiento de la enfermedad de Paget de la vulva es netamente quirúrgico, y hasta ahora lo que se ha propuesto es una escisión amplia respetando el BSQ (borde de sección quirúrgico); pero, considerando sus recurrencias locales tan altas, su comportamiento como un adenocarcinoma, su origen apocrino, la posibilidad de propagación tan extensa, o que exista un adenocarcinoma subyacente, y sobre todo la poca confiabilidad de determinar dónde está el BSQ sano, proponemos que el tratamiento sea algo más que una escisión local amplia, respetando el supuesto BSQ sano. Por lo tanto, debe de realizarse una vulvectomíaradical combinada con una linfadenectomíainguinal y valorar el tratamiento con radioterapia, si el ganglio centinela superficial está infiltrado. El pronóstico dependerá del estudio meticuloso de la pieza para descartar un carcinomao un adenocarcinoma subyacente y, verificar que el BSQ esté libre de tumor, dependiendo de la localización y extensión del tumor, dentro de la vulva. Con estas pacientes debe hacerse un riguroso seguimiento, pues tienen como riesgo posterior el desarrollo de otros carcinomasde todos los anejos cutáneos.

MELANOMA IN SITU También llamado melanosis premaligna, melanosis circunscrita, preblastomatosa de Dubreuilh, léntigo maligno o peca de Hutchinson, nevusdisplásico o atipia nevomelano cíticaintra epitelial caracterizada por una proliferación superficial nevomelanocítica atípica.127 Clark y colaboradores y Mc Govern y colaboradores propusieron una clasificación en 1967 y 1969,respectivamente, del melanoma maligno, en tresvariedades: melanoma léntigo maligno, que se origina en un léntigo maligno; melanoma maligno pagetoide, que se origina en un melanoma maligno pagetoide in situ y melanoma maligno nodular, que habitualmente nace en un nuevo celular.

El léntigo maligno y el melanoma maligno pagetoide in situ, son los dos tipos de melanomain situ. Histológicamente, la variedad del lentigo maligno in situ se caracteriza por la existencia de una hiperplasia melanocítica atípica, en la porción basal de la epidermis y a lo largo del epitelio folicular. En muchas áreas, los melanocitosse disponen al azar mostrando una mayor concentración, y es frecuente ver formas fusiformes o elongadas de melanocitos, que muestran pleomorfismo nuclear marcado y abundante melanina. La dermis

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Prevención oncológica en obstetricia superior, además de presentar una degeneración solar, contiene numerosos melanófagos y un infiltrado inflamatorio pronunciado, a menudo en banda.

MELANOMA MALIGNO DE LA VULVA Histopatogenia El melanoma maligno de la vulva proviene de los melanocitos que son células que contienen melanos o masque sintetizan y transforman el pigmento melánico. Los melanocitos se encuentran en la capa basal de la epidermis de la cabeza y el pene, que son los que tienen más concentración de melanosomas. La baja incidencia en las personas de la raza negra es por el papel protector de la melanina. El melanoma maligno de la vulva se encuentra aproximadamente en 10% de todos los tumores malignos de esa localización.

Es más frecuente en mujeres blancas en la misma forma que el melanoma en otras localizaciones de la piel. En 1997 la American Joint Commiteeon Cancer (AJCC) publicó los siguientes datos de la incidencia del melanoma, según la etapa clínica: etapa I ó II enfermedad localizada, 82 a 85%, etapa III enfermedad regional, 10 a 13% y etapa IV metástasis a distancia, 2 a 5%.Una tercera parte de los tumores se diagnostican en mujeres menores de 50 años.

El melanoma maligno puede desarrollarse a partir de un melanoma in situ preexistente o bien, directamente sin pasar por la fase de melanoma in situ, como sucede en el melanoma nodular por la proliferación de melanocitos en la epidermis, con difusión rápida en dirección vertical hacia la dermis, invadiéndola y dando lugar a nódulos de melanocitos atípicos. Otra posibilidad que puede retardar el diagnóstico, es que sea un melanoma amelanótico y pueda confundirse con un carcinoma escamoso o un vitiligo. Esa confusión puede existir, también, cuando se trate de una melanosis de la vulva. También el melanoma maligno se puede originar a partir de un nevo de unión.

Clínicamente la lesión se presenta muy pigmentada, de color marrón oscuro; en ocasiones, casi negra. Puede ser nodular, elevada, ulcerada y sangrante o bien como una lesión deléntigo, plana, de bordes geográficos que puede ocupar una superficie extensa. El Profesor Marinello, en sus pases de visita en el INOR, frente a un supuesto caso de melanoma, insistía en el diagnóstico clínico presuntivo, de lo que él llamaba el Método ABCD, que de acuerdo con sus letras iníciales, significaba: A-Altura, B-Bordes, C-Color y D- Dimensiones o Diámetro.

Hay discrepancia entre los autores en relación con la localización más frecuente de la lesión dentro de la vulva. El melanoma maligno de la vulva se puede sub clasificar en trescategorías específicas: melanoma maligno superficial en “spray”, melanoma nodular y melanoma acrallentiginoso.

El melanoma acrallentiginoso, o el melanoma nodular son los más reportados.

Ragnarsson y colaboradores del Departamento de Oncología del Hospital Módulo II

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Prevención oncológica en obstetricia Karolinska de Suecia, concluyen en su trabajo sobre 219 pacientes diagnosticadas como melanoma de la vulva, recopilado durante 25 años con las características clínicas e histopatológicas, indican que la historia natural del melanoma de la vulva es una variante del melanomacutáneo, pues la preexistencia de un nevo se considera que es un precursor del melanoma.

La diferenciación histológica de estos dos últimos subtipos está basada en la identificación del componente invasor superficial. El melanoma acrallentiginoso tiene un crecimiento radial, pero menos vertical, y por el contrario, el melanoma maligno nodular presenta un crecimiento vertical predominante y muy poco crecimiento radial. La invasión superficial del melanoma maligno muestra melanocitos de unión característicos, con un crecimiento radial. Pero el patrón de crecimiento vertical puede estar ausente. Las células tumorales son muy variables, pero relativamente grandes, con un núcleo mostrando variaciones mínimas en tamaño, con nucléolos prominentes. Estas células pueden o no contener pigmentos y su forma cambia del tipo epitelio de a una forma en empalizada. En algunos casos, dichas células en empalizada pueden predominar, y pueden ser relativamente pequeñas, con un núcleo oval y uncitoplasma el ongado. Estas pueden infiltrar la dermis adyacente en cordones y láminas (Fig.5.4).

El melanoma maligno contiene antígeno S-100 y otros, pero no tiene el antígeno CEA .Ese dato, y otros que serán analizados, lo diferencian de la enfermedad de Paget, que es el principal diagnóstico diferencial que es necesario hacer. Las técnicas de inmuno histoquímica son fundamentales para discriminar una invasión superficial de una enfermedad de Paget.

También la microscopia electrónica es importante para confirmar el diagnóstico.

El melanoma nodular amelanótico puede simular una invasión superficial de un carcinoma de células escamosas, o cualquier otra neoplasia que no sea pigmentada. En esa circunstancia, la inmuno peroxidasa es de gran valor, porque el carcinoma de células escamosasno contiene proteína S-100 u otros antígenos de melanoma. Las medidas del espesor en el melanoma de la vulva no aplican, comparados con los melanomas cutáneos, ya que las medidas del melanoma de la vulva son más difíciles de realizar, si consideramos que falta la capagranulosa y de queratina bien definida en algunos casos, y resulta difícil precisar la separación entre la dermis papilar y la reticular.

Chung y colaboradores, así como Silvers y Halperin, han extrapolado los grados de Clarken milímetros de la invasión del tumor, y dividenlos melanomas en distintos niveles: cuando solo afectan el epitelio, corresponde al nivel I de Clark;cuando penetran 1 mm o menos, medidos desde la capa granulosa, o desde el lugar que se estime pueda hallarse ésta, o bien desde la parte más superficial del epitelio escamoso, equivale a un tumor de nivel II de Clark, que Módulo II

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Prevención oncológica en obstetricia es el tumor que afecta la dermis papilar sin llegar a la dermis reticular; cuando invaden entre 1 y 2 mm, corresponde a un tumor de nivel III de Clark, que es el que alcanza la dermis reticular; cuando el tumor invade más de 2 mm, la capa fibrosa ofibromuscular, sin llegar al tejido graso subcutáneo, es un tumor de nivel IV de Clark que es el que alcanza el tejido celular subcutáneo sin llegar a invadirlo y cuando el tumor invade el tejido graso subcutáneo, se corresponde con el nivel V de Clark. Trimble del NationalCancerInstitute, Bethesda, sugiere que la clasificación de la AJCC (American Joint Comitéof Cancer) es la mejor porque incorpora el método de Breslow y el de Clark.

En relación con las medidas de la profundidad de invasión y del espesor es importante señalar que es necesario exigir a los laboratorios de anatomía patológica, que todas las medidas se realicen con un ocular milimetrado (un accesorio que se incorpora al microscopio) y se informan con exactitud.

CLASIFICACIÓN La clasificación del melanoma maligno se presenta en la Tabla 5.15.

FACTORES PRONÓSTICOS En los melanomas mucocutáneos de la vulva pueden aplicarse los mismos factores pronósticos que Clark, Mc. Govern y Breslow propusieron para el melanoma de la piel. A partir de la década de los años 80, los factores pronósticos se han definido de una forma tal, que persisten hasta el presente siglo. En la revisión de los diversos trabajos recopilados se han recogido los factores pronósticos siguientes (Tabla 5.16).

Es importante definir que existe diferencia entre espesor tumoral y profundidad de la invasión como fue señalado antes, cuando destacamos que en la piel y en la mucosa de la vulva, falta la capa reticulary, además, en las lesiones ulceradas la medida del espesor no es correcta, pues faltan capas. Breslowy colaboradores, en un estudio sobre 40 pacientes con melanoma de la vulva, plantean que el espesor tumoral es el factor pronóstico más importante para prevenir las metástasis linfáticas ganglionares, pero no para la supervivencia.

Las metástasis ganglionares sí fueron un factor pronóstico importante para la supervivencia.

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Fig. 5.1. Método para medir la invasión superficial de los carcinomas invasivos.

(A) Profundidad de la invasión la medida se toma desde la papila más superficial al punto más profundo de la invasión. Esta medida es definida como la profundidad de la invasión.

(B) Es la medida del espesor del tumor. Se toma desde la superficie de la lesión hasta el punto más profundo del tumor.

(C) Esta medida se usa cuando existe una superficie queratinizada y se toma desde la capa granular (cuando existe) hasta el punto más profundo de la invasión.

Fig. 5.2. Carcinoma verrucoso

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Las Células epiteliales son bien diferenciadas y el tumor presenta un borde que empuja los elementos vasculares y epiteliales.

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CÁNCER DE LA VAGINA Al igual que en la vulva y el cérvix uterino, en la vagina se pueden detectar lesiones pre malignas que son diagnosticables mediante examen ginecológico, citología, vaginos copía o biopsia. Es el cáncer menos frecuente del cuerpo humano y más de 60% se encuentran en el tercio superior de la vagina. Se ha acordado que cualquier neoplasia maligna que afecte al cérvix y la vagina se clasificará como cáncer cérvico. Más frecuente es el carcinoma secundario a otra localización primaria. Conociendo la anatomía de la red linfática, se puede pronosticar las localizaciones de los ganglios metastásicos en la pelvis.

Una variedad de esta neoplasia es el adenocarcinoma de células claras y está asociado al contacto del feto con el dietilestilbestrol, consumido por la madre durante el embarazo. Dos tumores son los más frecuentes en la vagina: el melanoma y el sarcoma botriodes. El primero, generalmente se implanta en el tercio inferior y en la pared anterior de la vagina; el segundo puede implantarse en cualquier parte. El sarcomabotriodes es un rabdomiosarcoma embrionario y por lo general aparece en las niñas menores de diez años; su diagnóstico se realiza cuando el tumor sale a través del himen. El tratamiento es quirúrgico en su etapa inicial y radiante en las etapas avanzadas. Las operaciones indicadas, sobre todo en las mujeres jóvenes, son: histerectomía radical, vaginectomía parcial y linfadenectomía. Cuando existen metástasis a distancia, un tratamiento quimioterapéutico o su variante, la quimioradiación, es el procedimiento adecuado.

El cáncer de vagina es raro y el menos frecuente del cuerpo humano; constituye menos de 2% de todos los procesos malignos ginecológicos. El carcinoma de vagina es definido como un carcinoma primario que surge en la vagina y que no infiltra el cérvix en su parte superior, ni la vulva por la parte inferior. Ese carcinoma, cuando es primario, se implanta casi siempre en el tercio superior de la vagina. Audety colaboradores encontraron 61 de 66 casos de cáncer de vagina que se encontraron en esa localización y siempre, cuando es un carcinoma, es un epidermoi de. Se ha acordado que cualquier neoplasia maligna que comprometa al cérvix y la vagina, se clasificará como cáncer de cérvix. Más frecuente es el carcinoma secundario a otra localización primaria.

El síntoma más común del carcinoma primario de vagina es un sangrado anormal y leucorrea clara. El crecimiento tumoral, el dolor o la polaquiuria, ocurren en ocasiones, sobre todo en los tumores que infiltran la pared posterior de la vagina. Estos tumores usualmente son diagnosticados por biopsia directa de lamasa tumoral y por hallazgos citológicos anormales. A menudo, con este solo dato, nos dirige al diagnóstico de cáncer vaginal. El criterio para un estadiaje acorde con la FIGO se muestra en la Tabla 6.1.

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Prevención oncológica en obstetricia ENFERMEDAD PREMALIGNA La enfermedad premaligna de la vagina generalmente se detecta por medio de citología y biopsia dirigidas por vaginoscopia, previaembrocación con ácido acético a 4-6%; pero, por la posibilidad de que esas lesiones sean multicéntricas, es recomendable realizar una inspección de toda la vagina. Esto tiene mayor importancia cuando la paciente ha sido irradiada por un carcinoma de cérvix, porque es muy frecuente que las lesiones premalignas evolucionen hacia un carcinoma invasor.

Aunque varios autores han tratado las lesiones intraepiteliales en la vulva con el 5-fluouraciloen pomada con pocos resultados; otros, por el contrario, en las lesiones premalignas de la vagina reportaron buena respuesta. Aunque no tenemos experiencia con el Aldara (Imiquimod) que es un modulador de la respuesta inmune, familia de las imidazoquinolonas por los informes reportados, opinamos que deben realizarse protocolos y ensayos clínicoscon ese producto.

CÁNCER INVASOR Según la localización del tumor, así será la distribución linfática y, por consiguiente, las metástasis. Si el tumor está localizado en la parte superior de la vagina, drenan en la misma forma que lo hacen los linfáticos del cuello uterino, o sea, a los ganglios de la pelvis, sobre todo a los canales de las arterias iliacas externa e interna y a los ganglios de la fosa obturatriz. Cuando el tumor está situado en la parte inferior de la vagina, los vasos linfáticos drenan a los ganglios inguinales superficiales y pélvicos, en la misma forma como lo hace el cáncer de la vulva., y cuando está implantado en la cara posterior de la vagina, los linfáticos drenan al sistema linfático del recto.

También, dependiendo de la localización, el tamaño y la etapa clínica, la conducta terapéutica, tanto la cirugía como la radioterapia, representan un papel muy importante para obtener buenos resultados. Si el tumor es menor de 2 cm, Anderson, en un estudio sobre 29 pacientes, propone el tratamiento radiante solamente. Si el tumor tiene un espesor de menos de 0,5 cm, Nori, D. y colaboradores,6 proponen la irradiación intracavitaria con un cilindro vaginal que entregue 8 000 cGy a la mucosa. En su serie reportaron un control del tumor de 90% (Fig. 6.1).

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En etapa I, en 23 casos, Spiros y colaboradores, de la Universidad de Stanford, reportaron solamente dos recurrencias y ambas, el control, con dosis tumor por debajo de 7 500cGy, se obtuvo la remisión. En grandes infiltraciones se recomiendan radiaciones externas para reducir volumen tumoral. La braquiterapia no siempre es posible por la extensión de las lesiones en etapa III y IV. En esos casos la única opción es la irradiación externa.

Pequeñas lesiones situadas en el tercio superior de la vagina a menudo pueden ser extirpadas. El tratamiento quirúrgico consiste en una histerectomía radical, vaginectomía parcial y linfadenectomía pélvica. Este tratamiento está justificado en las mujeres jóvenes. En las pacientes con metástasis a distancia, un tratamiento quimioterapéutico o su variante, la quimiorradiación, está indicada en la misma forma que el tratamiento de las metástasis a distancia en el cáncer de vulva.

ADENOCARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS Existe una asociación entre el adenocarcinoma de células claras en las mujeres jóvenes y el contacto del feto con el dietilestilbestrol consumido por la madre durante su embarazo. Los patrones histológicos más frecuentes encontrados en el adenocarcinoma de células claras son el sólido, tubulocístico y papilar (Fig.6.2). Este tipo de tumor puede infiltrar localmente la vagina o puede infiltrar los ganglios regionales siguiendo la red linfática, según la lesión se encuentre en el tercio superior o en el inferior, como se explicó antes. La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) es muy útil para el diagnóstico de un adenocarcinoma en cualquier localización. Se han identificado algunos factores pronósticos en este tipo de tumor. Pacientes mayores de 19 años tienen un pronóstico más favorable que las que tienen una edad menor, porque en el patrón histológico de las mayores de 19 años es más frecuente un patrón Módulo II

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Prevención oncológica en obstetricia tubulocístico; además, el tamaño de la lesión y la profundidad de invasión tienen relación con la supervivencia. Otro de los factores pronósticos que influyen en la supervivencia es la etapa clínica de la enfermedad. Herbst y colaboradores en 547 casos de adenocarcinoma de células claras tratados, correlacionaron la supervivencia con la etapa (Tabla 6.2).

Por tratarse de personas jóvenes, el tratamiento primario del adenocarcinoma de células claras es quirúrgico. Para etapas I y II una histerectomía radical, vaginectomía completa o parcial, linfadenectomía inguino pélvica y un injerto de piel sí es necesario. En pacientes con lesiones pequeñas en etapa I, debe hacerse un esfuerzo para preservar la fertilidad y, con tal fin, realizar la escisión del tumor con linfadenectomía retroperitoneal seguida contratamiento radiante.

En lesiones grandes se recomienda radiación a toda la pelvis con implantes intracavitarios. Para tumores mayores de 2 cm: 4 000 a 5 000 CGY a toda la pelvis y añadir implantes de 3 000 a 4 000 CGY. Strinker y colaboradores, en un informe sobre 34 pacientes, plantean que el tratamiento radiante externo y braquiterapia intersticial es más efectivo que las técnicas intracavitarias Si hay recurrencias, la terapéutica consiste en una excentración y poliquimioterapia.

Se han reportado buenos resultados con una combinación depoliquimioterapia (ciclofosfamida,vincristina, dexoxiru-bicina y dacarbasina) e Interleucina.

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CÁNCER DE LAS TROMPAS DE FALOPIO No es frecuente hacer el diagnóstico de un cáncer primario de trompas.

Ocasionalmente, se diagnostica al realizar un tacto vaginal o rectal o como un hallazgo en una salpingotomía como método anticonceptivo. Aunque es el sitio menos frecuente donde se originan las neoplasias malignas ginecológicas, los patrones son similares a los del cáncer de ovario. La supervivencia es mayor, etapa por etapa, en las mujeres concarcinoma de trompas con relación a las que tienen cáncer de ovario. El cáncer de las trompas se presenta en tres formas: metrorragia seguida de cólico; como una peritonitis al volcar en la cavidad su contenido; como una masa sólida que comprime el recto y la vejiga.

Un detalle muy importante es que, ante un tumor de las trompas, el cirujano debe tener en cuenta que ese tumor invade precozmente los ganglios paraaórticos por vía transcelómica. La clasificación anterior no valoraba que las trompas no tienen submucosa, y esos términos ya no son familiares.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) modificó la antigua clasificación de: papilares, alveolares o medulares, basado en la formación de nidos o masas difusas, y fue sustituida, en la misma forma que otros tumores, en: serosos, mucinosos, endometriodes, células claras, transicionales, escamosos, células cristalizadas y carcinomas mixtos. Los patrones de invasión son similares a los del cáncer de ovario. Existe una relación entre invasión tumoral y supervivencia, lo que obliga a los patólogos a brindar información sobre la profundidad de la invasión.

El cáncer primario de las trompas de Falopio es un enigma para los patólogos y los oncólogos. El criterio del patólogo para distinguir estos tumores de aquellos localizados en el ovario, es muy impreciso y, por otro lado, no existe ningún método para la detección temprana de este tipo de tumor. Sin embargo, su rareza en un tejido que comparte tanto histológica como embriológicamente, la respuesta a las hormonas esteroideas con otros órganos del tracto genital, puede proveer pistas en la patogénesis de los carcinomas de ovario, trompas y endometrio. Las trompas de Falopio son el sitio menos común donde se originan las neoplasias malignas del tractogenital femenino, aunque la superficie epitelial es mucho más amplia que la del ovario, un órgano donde se origina el cáncer 20 veces más frecuente que en las trompas; sin embargo, se ha reportado cierto sincronismo con el cáncer de mama, pues comparten los mismos factores de riesgo.

EMBRIOLOGÍA Los conductos para mesonéfricos se forman como una invaginación longitudinal del epitelio celómico de la superficie anterolateral de la cresta urogenital. La porción craneal del conducto se abre dentro de la cavidad

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Prevención oncológica en obstetricia celómica siguiendo una estructura tunelizada que cruza el conductomesonéfrico en su porción horizontal intermedia y, entonces, se encuentra en la porción vertical con su contraparte opuesta. Las dos primeras Partes forman las trompas de Falopio, mientras la tercera porción se funde rápidamente para formar el canal uterino. De esa manera, el epitelio de las trompas comparte la derivación embriológica común con el endometrio y el cérvix, y su situación no está distante del origen del epitelio celómico de la cresta urogenital que cubre el ovario. El estroma y las paredes musculares de la trompas del cuerpo del útero y del cérvix, todas son formadas del mesénquima que rodea el conducto paramesonéfrico.

ANATOMÍA El oviducto es un tubo muscular de unos 12 cm de largo. Su diámetro externo varía de 2 mm en su porción proximal a 1,5 cm distalmente. Están situadas en el borde del mesosalpinx y se extienden por los ángulos laterales del útero hasta la parte lateral de la pelvis. El conducto proximal se comunica con la cavidad uterina, donde su diámetro es de 1 a 2 mm, y distalmente con la cavidad peritoneal, donde el diámetro de su conducto es de 2 a 4 mm. Las trompas de Falopio tienen una serosa externa de una capa y una mucosa; entre ambas, una capa muscular. La serosa está cubierta por células mesoteliales, que se continúan con el peritoneo visceral del útero. La mucosa está formada por papilas de una lámina propia que, a su vez, presenta un estroma fibrovascular; éste remeda el estroma del endometrio cubierto por un epitelio simple columnar. Dicho epitelio consiste principalmente de células ciliadas en 70%, con función motora, las que despliegan también su función secretoria. Gran parte de los cambios observados en las glándulas endometriales, son replicados en el epitelio de las trompas, aunque en mucho menor grado.

EPIDEMIOLOGIA El cáncer primario de las trompas de Falopio, es una neoplasia muy rara; representa menos de1% de todas las neoplasias malignas ginecológicas. El National Cance Institute (NCI) de Bethesda, en un estudio epidemiológico sobre 416 carcinomas de trompas de Falopio, y en 9 032 mujeres con cáncer de ovario. Se observó mejor supervivencia, etapa por etapa, en las mujeres con carcinoma de las trompas con respecto a las que tenían cáncer de ovario.

PRESENTACIÓN CLÍNICA El síntoma más común que se presenta este tumor es la metrorragia, seguida por dolor tipocólico con descarga vaginal.6 Otras veces se manifiesta como un cuadro de abdomen agudo, con una peritonitis a consecuencia de verter el contenido de la trompa hidrópica tumoral en la cavidad peritoneal. Otra forma de presentación del tumor de las trompas es una masa pélvica que puede comprimir la vejiga (origina polaquiuria) y el recto (provoca constipación). En

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Prevención oncológica en obstetricia una proporción no tabulada, muchos carcinomas de trompas de Falopio, en etapas tempranas, son hallazgos al examen histológicos de trompas extirpadas como método anticonceptivo.

PRESENTACIÓN CLÍNICA El patrón de invasión del cáncer de las trompas de Falopio es relativamente similar al cáncer de ovario, que envuelve peritoneo, epiplón, intestinos y ovarios. En algunas series, la mitad o más de las recurrencias se presentan fuera de la cavidad peritoneal, sobre todo en el hígado, pulmones y pleura, así como en otras localizaciones, como vagina, riñón, cerebro y piel. Aunque algunos autores han reportado que la invasión linfática no es tan común en el cáncer de las trompas, eso puede ser una consecuencia de no realizar una linfadenectomía a pacientes que la requieren. La vía principal del drenaje linfático del carcinoma de las trompas, es por lavía de los ganglios paraaórticos. La invasión transcelómica del tumor es otra vía muy frecuente en este tipo de cáncer. Al inicio se sospechaba que la exfoliación de células tumorales de la fimbria distal, situada al final de la trompa, era la causa de esta invasióntranscelómica, Sin embargo, es difícil reconocer esa teoría, con el aspecto engrosado de la trompa dilatada con el ostium sellado.

Posteriormente, Schiller y Silverberg, en una revisión retrospectiva de 76 casos publicados de carcinoma de trompasde Falopio, comprobaron la relación existente entre la profundidad de la invasión tumoral y la supervivencia. Esa revisión obliga a los patólogos al examen de las piezas de carcinoma de trompas, y a brindar la información sobre la profundidadde la invasión; pero, además, la presencia de invasión vascular y linfática y el grado de diferenciación. Es importante recordar que si las medidas no se realizan con un ocular milimetradono son confiables.

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PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS GENERALES EN GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA Frente a un supuesto cáncer ginecológico, una metódica y bien estructurada historia clínica, que incluya un examen ginecológico, realizado con la dignidad y privacidad necesaria y todos los procederes diagnósticos, puede contribuir a un diagnóstico precoz de la enfermedad y su correspondiente tratamiento según su etapa.

En el examen de la vagina y el cérvix, es importante visualizar la zona de transformación, que separa el tejido epitelial del cilíndrico-columnar que siempre debe estar visible en mujeres premenopáusicas, no así en las postmenopáusicas que se introduce dentro del canal endocervical.

En el tratamiento quirúrgico del cáncer ginecológico, existen principios quirúrgicos normados y aceptados, violarlos, puede conducir a una complicación postoperatoria, recurrencia o una persistencia de la neoplasia.

Tres factores contribuyen a un mal manejo quirúrgico de la paciente: la habilidad y experiencia quirúrgica del cirujano, el desconocimiento de la anatomía, sobre todo de la red linfática y la falta de observación y perspicacia, en el pase de visita diario, para detectar el comienzo de una complicación postoperatoria.

En este capítulo se han detallado algunas recomendaciones y sugerencias, propuestas por un cirujano con 50 años de experiencia quirúrgica. En las localizaciones del cáncer, se repasa la anatomía y algunos detalles quirúrgicos, sobre todo el valor y la necesidad de una linfadenectomía meticulosa, según la localización, el cálculo de la red linfática y una citoreducción que debe cumplir una metodología normada. Al final, se exponen algunas consideraciones sobre el diagnóstico y tratamiento de algunas complicaciones postoperatorias.

ASPECTOS GENERALES Muchos cirujanos generales, obstetras y ginecólogos, carecen de algunos conceptos quirúrgicos previos para enfrentarse al cáncer ginecológico y necesitan conocer ciertas normas quirúrgicas propias de la especialidad de Oncología. Una de las normas más importantes que todo cirujano obstetra o ginecólogo tiene que conocer, cuando se propone un tratamiento para el cáncer, es que cada tumor tiene su ETAPA y cada etapa requiere su tratamiento quirúrgico ESPECÍFICO. Violar ese concepto es muy probable que se cometa una iatrogenia por exceso o por defecto.

Una paciente que es manejada por un cirujano que no es un ginecólogooncólogo puede recibir un proceder quirúrgico que es inapropiado o inadecuado. Mc Gowan y colaboradores revisaron la evaluación intra operatoria Módulo II

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Prevención oncológica en obstetricia de 291 pacientes con cáncer primario del ovario. De las pacientes que fueron operadas por ginecólogos oncólogos 97% recibieron un estudio quirúrgico completo, pero en las que tuvieron el tratamiento quirúrgico por obstetrasginecólogos y por cirujanos generales se comprobó un estudio completo en 52% y 35% respectivamente.

Una paciente que es manejada por un cirujano general no familiarizado con el cáncer ginecológico puede ser operada con una técnica radical muy bien realizada, aunque la irradiación o la quimioterapia sola o combinada con la cirugía pudieron brindarle resultados superiores. Por otro lado, puede suceder que una paciente manejada por un oncólogo clínico o un radioterapeuta oncólogo sin experiencia en los resultados con cirugía del cáncer ginecológico reciba quimioterapia o irradiación sin cirugía cuando la combinación de las terapias resultaría mucho mejor. Un ejemplo típico de lo que significa un subestadiaje es indicar un tratamiento radiante a la pelvis por metástasis ganglionares en esa parte del abdomen, cuando existen metástasis paraaórticas que quedan fuera del campo de irradiación.

Dos estudios analizaron retrospectivamente los resultados de 1 800 pacientes con cáncer de ovario. Ambos estudios informaron que la supervivencia fue afectada adversamente cuando la operación primaria fue realizada por un cirujano general que cuando fue realizada por un ginecológo–oncológo. Es poco el esfuerzo que se realice para demostrar a los cirujanos, ginecólogos, obstetras y oncólogos, la necesidad de realizar una minuciosa citoreducción en el cáncer avanzado del ovario que es directamente proporcional al aumento de la supervivencia.

Con la experiencia de treinta años como cirujano general y quince como miembro del Servicio de Ginecología Oncológica del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR) y, considerando el acto quirúrgico como tal, resulta oportuno darles algunos consejos a los cirujanos jóvenes, obstetras, ginecólogos y cirujanos generales: ∗ No violar los principios básicos de la asepsia y la antisepsia al entrar al salón de operaciones sin los requisitos establecidos como: el tiempo y la técnica normada requerida para el lavado de las manos y uso de botas, tapaboca y vestuario adecuado. ∗ En nuestra experiencia el mejor antiséptico para la piel que hemos usado es el Yodo Povidona. ∗ Lo primero que un cirujano tiene que aprender muy bien cuando se va a dedicar a operar tumores ginecológicos es estudiar detenidamente la anatomía de la región. Tiene que familiarizarse con la pelvis, su Módulo II

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Prevención oncológica en obstetricia vascularización, la relación de los órganos entre sí, el estudio minucioso de la red linfática para que pueda valorar correctamente una linfadenectomía, y seguir los pasos normados para realizarla. Para eso tiene que estudiar muy bien el retroperitoneo. ∗ En cirugía oncológica las incisiones cosméticas no tienen lugar. ∗ Cuando se abre una cavidad abdominal con el supuesto diagnóstico de un cáncer se debe cubrir los bordes de la herida con paños de bordes para evitar la implantación de posibles células tumorales viables y lavar la pared abdominal después de cerrar el peritoneo. ∗ Recordar que el separador de la herida es necesario aflojarlo cada cierto tiempo. ∗ El termocauterio produce una quemadura que evoluciona como tal, por eso el “barrido” en el tejido celular subcutáneo debe proscribirse para evitar la dehiscencia de la herida por falta de cicatrización de dos bordes que se unen, pero que están quemados. ∗ En relación con las suturas es importante tener siempre presente un dogma que no se puede violar nunca y es que al anudar el primer nudo, en el segundo, tiene que anudarse con el cabo en el lado contrario o sea, los dos cabos no se pueden anudar en un solo lado sino sería un nudo que se llama hembra, de rizos o Granny y eso es para cualquier tipo de nudo ya sea simple, cuadrado o nudos de cirujano (doble o de fricción), o un nudo realizado con instrumento. Algunas consideraciones sobre los nudos son las siguientes:         

Debe ser firme y apretado.

Tan pequeño como sea posible.

Evitar daños al realizarlos.

Sin tensión excesiva.

Amarres extras no agregan fortaleza, solo volumen.

La velocidad en el atado de nudos puede resultar en imperfecciones en la ubicación de los filamentos.

Existen variaciones entre nudos atados por distintos cirujanos.

La tecnología moderna ofrece clips metálicos para suturas profundas y en zonas peligrosas.

∗ La aguja con filo corta y dislacera por eso su uso tiene tejidos específicos donde usarla.

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∗ El bisturí no es el único instrumento de corte. La tijera de Mitzenbaum corta y separa y es muy útil para disecciones en tejidos donde el uso del bisturí es muy peligroso. ∗ La disección con un porta torunda mojada para separar capas que están muy unidas corre el riesgo de dejar alguna capa adherida al plano que se quiere separar y tomar otro plano de disección. (Fascia pubo-vésico-vaginal) ∗ Abrir una vagina sin preparación previa en una histerectomía corre mucho riesgo de un absceso peritoneal postoperatorio. ∗ En un sangrado del plexo de la venahipogástrica, en ocasiones es mejor usar compresas y dejarla in situ durante un tiempo pues tratar de clampear las venas se disla-ceran y se retraen dentro del foramen del hueso de la pelvis. ∗ Siempre se ha cerrado la aponeurosis con puntos por separado con suturas in-absorbibles, pero se puede realizar con “surjet” y recomendamos varios puntos de anclaje antes de llegar al final. ∗ Cambiar de bisturí después de incidir la piel cortar un tejido infectado o tumoral. ∗ Existen normas establecidas que tienen que cumplirse estrictamente en el estudio de algunos tumores, como el cáncer de ovario, tanto en el tratamiento quirúrgico primario como la “segunda mirada” (Second Look).También en el cáncer de endometrio y, sobretodo, en las linfadenectomías tanto pelvianas como para-aórticas. Estas últimas tienen sus recomendaciones para el abordaje, según la altura y el lado en que se encuentren en las regiones para-aórticas. ∗ El marcaje de los ganglios en frascos por separado es necesario para localizar el lugar donde se encontraban los ganglios positivos para el tratamiento adyuvante posterior, según el cálculo de la red linfática metastizada. ∗ En re-operaciones en tejidos irradiados es muy importante cuidar la vascularización de esos tejidos para evitar fístulas y necrosis. ∗ En ocasiones no se le brinda una explicación adecuada a la paciente o sus familiares o a ambos, en cuanto a: el tipo de operación que se le va a realizar, sus consecuencias y secuelas, el tipo de tratamiento posterior y otros detalles, según el tipo de operación.

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Prevención oncológica en obstetricia ∗ La cirugía oncológica ginecológica, como otras localizaciones, nunca ha ser una decisión unipersonal y debe discutirse en un equipo formado por cirujano-ginecólogo-oncólogo con conocimientos básicos de la oncología, radioterapeuta, un quimioterapeuta, un oncólogo y un patólogo, o sea, una Consulta Central, Staff Meeting o Comité de Tumores.

de un un en

∗ El cirujano tiene que reunir cuatro condiciones: experiencia, conciencia, ciencia y paciencia.

HISTORIA CLÍNICA Una historia clínica oncológica correcta y completa debe contener los datos y elementos siguientes que se recogen en la anamnesis.

ANAMNESIS Motivo de consulta. En forma cronológica, anotar los síntomas y signos referidos, las fechas, si ha recibido antes determinado tratamiento o se ha realizado alguna investigación.

Características de la menstruación. Frecuencia, duración, cantidad, irregularidades, fecha del primer día de los últimos dos meces, descripción del dolor, localización, duración y tipo, sangrado inter-menstrual y si éste tiene alguna relación con el coito, y cualquier otro cambio en las menstruaciones ya sean fisiológicos como patológicos.

Leucorrea. Cantidad, tipo, color, relación con la menstruación, infecciones previas y tratamientos anteriores.

Historia obstétrica. Detalles de cada embarazo, duración, complicaciones y puerperio.

Historia sexual. Número de compañeros, tipos de contraceptivos. Si es un DIU, tiempo que lo tiene colocado, frecuencia del coito y dispareumia.

Otros factores. Incontinencia y otros síntomas urinarios, operaciones realizadas y complicaciones.

EXAMEN GINECOLÓGICO El examen ginecológico, debe realizarse gentilmente con la privacidad y dignidad necesaria, ya que las mujeres, en su mayoría, rechazan el examen ginecológico. Por eso es prudente invitara que se realice el examen acompañada de otra mujer de su confianza y que esté presente, colocada en la

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Prevención oncológica en obstetricia parte cefálica de la paciente. Esa norma tiene la ventaja que puede evitar cualquier problema médico legal. Cada etapa del examen se explicará para ganar su confianza y cooperación.

Pelvis Se realizará en posición de litotricia, con las piernas descansando en estribos.

Antes del examen la paciente debe vaciar su vejiga. Primero se inspeccionará la parte externa del periné, buscando evidencias de infección, neoplasia, hipertrofia, atrofia, lesiones pigmentadas o leucoplásicas y trauma. Se revisará la piel, su textura, coloración, característica del vello pubiano, tamaño del clítoris, conductos de Skeney ambas glándulas de Bartolino. En la ingle se descartarán adenopatías.

Vagina y cuello La siguiente maniobra es introducir el espéculo que, en buena técnica, debe ser desechable, previamente esterilizado, del tamaño adecuado para el tipo de vagina y lubricado con una capa fina de lubricante o, en ocasiones, según la exploración (citología) con suero fisiológico. Se introducirá el espéculo gentilmente rotándolo 45 grados a la izquierda de la manecilla del reloj y dentro de la vagina regresar lentamente a la hora 12.

Se observará la vagina, aunque ésta se puede explorar mejor cuando se retira lentamente el espéculo.

Una vez bien colocado, se visualizará el cérvix confirmando tamaño, signos de infección, guía de un DIU (si lo tiene), leucorrea, visualización de la zona de transformación y precisar su relación (distancia) con el orificio endocervical, erosiones, dimensiones del cérvix, sobre todo su diámetro transversal (adenocarcinoma en tonel o endofítico), lesiones intraepiteliales ofrancamente neoplasias.

Previo a realizar el tacto vaginal, se realizarán algunas técnicas diagnósticas antes que el cuello se impregne del lubricante de los guantes. En primer lugar, se tomará muestra para cultivo y antibiograma para descartar infecciones.

Posteriormente se hará una colposcopía, previamente, cubriendo el cérvix con una solución de ácido acético a 4-6% buscando zonas acetoblancas, cráteres de condilomas, zonas demosaico, glándulas abiertas ectopia, metaplasia.

Si existe alguna anomalía del epitelio se realizará la prueba de Schiller. Esta prueba consiste en colorear la superficie del cérvix con una solución yodo yodurado que mantiene su color en las células normales que tienen glucógeno, no así en las células transformadas, en donde se observa que esa zona está

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Prevención oncológica en obstetricia decolorada. Para valorar esa prueba, se usa el colposcopio que tiene el inconveniente que su lente se encuentra distante de la superficie del cérvix.

La colpomicroscopía también se puede realizar con un histeroscopio, que permite ver unasimágenes de los cráteres de los con dilomas y lesiones del endocérvix, en el canal cervical, con una magnífica definición, pues el lente se encuentra inmediatamente sobre la lesión. Estos métodos permiten detectar zonas anormales en el epitelio examinado que permiten realizar biopsias dirigidas, más seguras.

La citología cervical junto con el examen ginecológico son las dos técnicas primarias más importantes para detectar el cáncer genital yeso tiene su importancia ya que 20% de los cánceres en la mujer se desarrollan en el tracto genital. Pero no solamente es útil para demostrar lesiones malignas avanzadas y evidentes, sino también para detectar cambios premalignos en las estructuras celulares La citología cervical se realiza por la técnica de Papanicolau.

Loscitólogos recomiendan que la extensión sobre la lámina no sea muy gruesa ni dañar la muestra, por exceso de frotación con el utensilio que se usó para tomarla, ya sea el hisopo para cepillado del canal o la espátula de madera o plástica. La muestra debe introducirse lo más rápidamente posible, en una solución a partes iguales de étery alcohol a 95% o usar atomizadores fabricados para ese fin.

Biopsia Para tomar la biopsia se necesita saber el lugar exacto donde se va a extraer el fragmento de tejido y requiere un ponchador con valvas de diversos diámetros o alternativamente con un bisturí de mango largo y hoja de lanceta ayudada por una pinza de dos garfios. Se deja un tapón vaginal sujeto con un hilo para extraerlo, que se introduce antes de retirar el espéculo.

Como el cáncer de cérvix comienza en la zona de transformación, es necesario localizar esa zona que se va introduciendo dentro del orificio endocervical a medida que aumenta la edad de la mujer, hasta que, en la menopausia, desaparece del exocérvix. Cuando eso sucede, la biopsia se tomará del endocérvix ya sea por un cepillado o por un legrado del canal.

Tacto vaginal y rectal Igual que al colocar el espéculo, el tacto debe realizarse suavemente, separando los labios de la vulva con guantes lubricados. Primero se palpan las glándulas de Bartolino para comprobar si hay aumento de volumen; las paredes anterior y posterior de la vagina y los bordes para descartar quistes de Gardner. Al llegar al cérvix, se comprueba si se palpa la guía o el DIU que

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Prevención oncológica en obstetricia puede llegar hasta el exocérvix, tamaño del cuello, su movilidad, si es dolorosa y su posición respecto al cuerpo del útero.

Posteriormente, se realiza el tacto bimanual para descartar si el fondo de saco de Douglas está ocupado; el tamaño del útero y la posición de éste; si está lateralizado, en ante versión o retroversión o retroflexión; su movilidad, consistencia y sensibilidad.

El examen de los anejos debe ser muy cuidadoso; por ello es necesario que la paciente esté bien relajada para que el abdomen se pueda deprimir y poder palpar los ovarios, su tamaño, consistencia y sensibilidad. Los parametrios no se pueden palpar correctamente en el tacto vaginal y siempre se debe realizar un tacto rectal, más cuando el examinador tiene criteriospara descartar un cáncer de cérvix. El tacto rectal es imprescindible para precisar su relación con la pared pelviana. También los ovarios se pueden precisar mejor, cuando descansan en el fondo del saco.

Por último es importante ordenar a la paciente que realice la maniobra de Valsalva, para descartar algún grado de debilidad de los músculos y ligamentos que sostienen las estructuras, en su posición correcta.

ANATOMÍA El conocimiento anatómico de la región pelviana y el retroperitoneo es la base fundamental para poder acceder a los órganos situados en la cavidad pelviana, abdominal y retroperitoneal y conocer su anatomía, sobre todo su vascularización y el estudio del drenaje de la red linfática. No existe una habilidad quirúrgica ni un dominio muy amplio sobre el cáncer que pueda comenzarla falta de los conocimientos anatómicos de la región donde se va a operar sobre todo en el caso de los órganos ginecológicos de la pelvis.

El drenaje linfático del cérvix sigue las arterias uterinas y los ligamentos cardinales a los ganglios de la pelvis, que incluye los grupos que se encuentran alrededor de las arteriasiliacas externas, internas (hipogástricas) y la fosa obturatriz. De esos ganglios de la pelvis el drenajeprosigue hacia arriba por los canales alrededor de las arterias ilíacas comunes a los grupos ganglionares que acompañan esos vasos y de allí continúan hasta los ganglios paraaórticos.

Los linfáticos del cuerpo del útero y los ovarios siguen tres rutas. Primera: a lo largo de la arteriauterina y del ligamento ancho hasta los ganglios de la pelvis.

Segunda: en canales siguiendo el ligamento redondo a los ganglios linfáticos inguinales. Tercera: a lo largo de la red linfática del ligamento infundíbulo pélvico del ovario directamente a los ganglios para-aórticos que forman tres grupos ganglionares: pre-aórticos, retro-aórticos y laterales (derechos e Módulo II

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Prevención oncológica en obstetricia izquierdos). El grupo preaórticodrena al tracto gastrointestinal. El grupo retroaórtico no tiene un área especial de drenaje y los grupos laterales reciben el drenaje linfático de os ganglios ilíacos, ovarios, otras vísceras pélvicas y el tracto alimentario.

Generalmente existen 15-20 ganglios laterales en cada lado adyacentes a la aorta. Los ganglios laterales generalmente se disecan por encima de la bifurcación de la aorta hasta la salida de la arteriamesentérica inferior, aunque en ocasiones hasta las venas renales. La arteria mesentérica inferior sale de la aorta a unos 3-4 cm de su bifurcación.

Las arterias ováricas salen de la aorta a unos 5-6 cm de la bifurcación. La vena ovárica izquierda no se inserta directamente en la vena cava y lo hace en la vena renal de ese lado, no así la vena derecha que se inserta en la vena cava inferior a 1 cm aproximadamente de la vena renal derecha.

Linfadenectomía Para-Aórtica El acceso para extraer ganglios para-aórticos puede ser por vía transperitoneal o extraperitoneal. Su decisión está basada en el sitio de la lesión primaria de la enfermedad neoplásica y en el proceder quirúrgico normado para esa localización, según las vías de diseminación. Así, en el caso de un tumor del ovario o del endometrio, donde previamente requiere una histerectomía y/o una citoreducción, el acceso invariablemente tiene que ser transperitoneal. Sin embargo, en pre tratamiento quirúrgico de pacientes en etapas avanzadas de cáncer de cérvix, el acceso transperitoneal se asocia con gran morbilidad por adherencias entre las asas intestinales con el tratamiento radiante. De ahí la tendenciaa realizar linfa de nectomía por vía extraperitoneal o el acceso por laparoscopía.

Linfadenectomía Pélvica Independiente del acceso extraperitoneal o intraperitoneal, casi todos los cirujanos extirpan los ganglios en el tejido laxo que acompaña los vasos ilíacos externos El nervio génito femoral se encuentra paralelo a la arteria ilíaca externa y debe ser identificado antes de extirpar los ganglios y conservarlo.

Separando los vasos lateralmente con un separador de vasos, permite el acceso a la fosa obturatriz donde existe un tejido laxo por el cual pasan el nervio obturador, la arteria y la vena obturatriz. Una pinza de anillo (Singley) permite introducir el o los ganglios dentro del círculo de la pinza sin dañarlos.

Los vasos obturatrices se pueden ligary seccionar teniendo cuidado con el nervio obturador que pasa por el fondo de la fosa.

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Prevención oncológica en obstetricia Acceso Transperitoneal El acceso transperitoneal puede ser directo o lateral. El acceso directo comienza con una incisión en la proyección de los vasos ilíacos y aorta. El acceso lateral comienza con una incisión en los espacios parietocólicos a nivel de la línea de TOLDT, previo rechazo del colon a la derecha o a la izquierda.

La ventaja del acceso directo es que necesita menos disección del intestino y del uréter. Su desventaja es que presenta mayor dificultad en la exposición de los ganglios para-aórticos izquierdos. Por eso es que muchos cirujanos acceden al lado derecho por vía directa y en el lado izquierdo por vía lateral.

Cuando el acceso es directo en el lado derecho, se realiza una incisión en el retroperitoneo sobre la arteria ilíaca común. Esta se puede prolongar hasta la aorta a nivel del duodeno, pero si llega solamente hasta el nivel de la arteria mesentérica inferior no es necesario despegar el duodeno. Usando una disección roma el uréter y los vasos ováricos se identifican y se rechazan lateralmente. A la derecha de la arteria ilíaca común existe un tejido laxo que se despega en la parte caudal, se secciona y se diseca hacia la parte superior cefálica quedando n espacio entre la vena cava inferior y el pedículo. La mayoría de los ganglios para aórticos descansan en la vena cava inferior y son fácilmente disecados y extirpados, pero hay que tener cuidado con una pequeña vena que pasa por delante de la cava ya que su sección produce un sangrado importante.

Si los ganglios se encuentran por encima de la tercera porción del duodeno, entonces se ampliará la incisión en el peritoneo hasta el duodeno, liberándolo previa disección del tejido laxo. La incisión inferior del peritoneo llega hasta el uréter derecho alrededor del colon derecho.

Si las asas intestinales no permiten un adecuado manejo quirúrgico se pueden introducir provisionalmente en una bolsa con suero fuera de la cavidad. A esa altura los vasos ováricos se pueden identificar y seccionar levantando el duodeno hacia arriba. Con esa exposición, los ganglios situados en el lado derecho de la aorta y los que están situados en la parte anterior de la vena cava inferior, se pueden extirpar hasta el nivel de las venas renales.

Los ganglios que están situados en la parte lateral izquierda de la aorta y los remanentes que están en la superficie anterior de la vena cava inferior también pueden ser extirpados por esta incisión. Como algunos de los ganglios en esta región están situados en la parte posterior de la aorta y a ese nivel existen los vasos lumbares, se deben ligar con clips metálicos.

Cuando se elige la vía lateral derecha, se realiza una incisión en el espacio parietocólico derecho sobre la línea de Toldt. El peritoneo se separa del Módulo II

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Prevención oncológica en obstetricia músculo psoas y la incisión se amplía hasta la flexura hepática del colon. Con disección roma, el colon es rechazado medialmente el uréter y los vasos ováricos son identificados y rechazados lateralmente. Ya expuesta la vena cava inferior y la aorta los ganglios pueden ser extirpados en dirección cefálica.

Si existen ganglios por encima de la arteria mesentérica inferior, se realiza la maniobra de Kocher para rechazar el duodeno La incisión curva en forma de la letra C invertida rodea el duodeno y permite rechazarlo y disecar los ganglios que se encuentran en la vena cava inferior.

En la misma forma, en el lado izquierdo la vía lateral se accede por una incisión en la línea de TOLDT y se rechaza el colon hacia la derecha. El uréter y los vasos ováricos se identifican y se rechazan o los vasos se pueden ligar y seccionar. Los ganglios son extirpados y si existen algunos más arriba de la arteria mesentérica inferior, requiere la movilización de la flexura esplénica del colon para la extirpación de los ganglios.

Acceso Extraperitoneal Para acceder extra peritonealmente a los ganglios situados en la región paraaórtica, se realiza una incisión transversal de una espina ilíaca antero-superior a la otra pasando por encima del ombligo a unos 6 cm. La aponeurosis y el músculo recto abdominal derecho se seccionan, al igual que el músculo transverso, caudal y lateralmente. La mano del cirujano se introduce dentro de la incisión hasta el psoas derecho y los vasos ilíacos son palpados. Para la exposición de los vasos es necesario rechazar el peritoneo hacia arriba, abajo y hacia el medio, hasta que los vasos se puedan mostrar. Si el peritoneo se abre debe cerrarse inmediatamente. Después de identificar el uréter y los vasos ováricos, los ganglios que se encuentran a la derecha se extirparan. En pacientes delgados, por esta misma vía se pueden extirpar los ganglios que están situados a la izquierda; sin embargo, si la exposición no es adecuada, se seccionarán los músculos: recto anterior y transverso izquierdos y el peritoneo rechazado en la misma forma que se hizo en el lado derecho.

Linfadenectomía Laparoscópica La cirugía la paroscópica cada vez más se está ganando un lugar en la cirugía oncológica. Desde que su indicación primaria fue la salpingotomía como método anticonceptivo, su uso se ha extendido hasta una dimensión tal, como una histerectomía o una linfadenectomía para-aórtica Citoreducción en el cáncer de ovario Antes de los conocimientos de los efectos bloqueadores del cáncer de ovario y la necesidad de eliminar la mayor cantidad de células tumorales, muchos cirujanos, frente a un cáncer de ovario en etapas avanzadas, se limitaban a hacer un ojalen la pared abdominal, comprobar el diagnóstico, tomar una citología, realizar una biopsia del epiplón, cerrar la pared y hablar con los familiares para explicarles la inoperabilidad del tumor.

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En el Instituto Nacional de Oncología (INOR), siempre se realiza una laparotomía amplia con una citoreducción, extrayendo la mayor cantidad de tumor, con el objetivo de eliminar los mecanismos bloqueadores y reducir las células tumorales para que la quimioterapia sea más efectiva; posterior al tratamiento quirúrgico, realizarle una segunda laparotomía evaluativa (second look). El tamaño del tumor residual, el número y las localizaciones están íntimamente asociados a la supervivencia y se fundamenta en la experiencia del cirujano.

La citoreducción no es suficiente como la única opción, aunque mejora el estado psicológico, reduce las consecuencias del metabolismo alterado a causa del tumor, prepara a la paciente para tolerar los regímenes intensos de quimioterapia, disminuyen las células diana (al extirpar el tumor se eliminan los mecanismos bloqueadores del tumor, dado que las grandes masas tumorales tienen en su interior poca vascularización y permanecen como “santuarios” donde no llegan las drogas citotóxicas).

La etapa IV entra también en el rango de las opciones de la citoreducción y generalmente se utiliza la “cirugía de intervalo”, que consiste en administrar tres ciclos de quimioterapia y después realizar la citoreducción. Este tipo de cirugía se puede realizar en aquellas pacientes que ya han sido citoreducidas y seguidamente se le administran tres ciclos de quimioterapia y al final de los cuales se le realiza la relaparotomía (second look). Ambas ofrecen la misma supervivencia, pero la cirugía de intervalo es mejor tolerada.

El factor pronóstico más importante en el cáncer de ovario es la etapa clínica, pero en las pacientes en etapa IV también se han identificado otros factores que pueden influir en el pronóstico de estas pacientes. Entre ellos está la enfermedad residual después de la cirugía inicial. (A mayor volumen peor pronóstico); la edad (mayores de 65 años menor supervivencia); el grado de diferenciación histológica (a mayor diferenciación histológica, mejor pronóstico); histología (los carcinomas de células claras y los tumores mucinosos si presentan ascitis, ensombrece el pronóstico) y, por último, si la cifra de CA-125 disminuye después del tratamiento es un detalle de buen pronóstico.

Lesión O Fístula Del Uréter Frente a una lesión o sección del uréter se realiza una anastomosis términoterminal, con una férula libre que se extrae posteriormente por cistoscopía. Si la lesión es cerca de la vejiga la mejor opción es implantar el cabo distal en la vejiga, pero insertándolo en un túnel en su pared, donde la incisión de la serosa está a 1cm de la incisión de la mucosa. En ambos casos se deja un drenaje hasta que la sutura se consolide.

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Diagnóstico Precoz Del Cáncer El manejo de una paciente con una citología alterada permite al ginecólogooncólogo el uso de una cirugía limitada para prevenir el desarrollo de un cáncer de cérvix, vulva o vagina.

Una lesión pre-invasiva en esas localizaciones puede tratarse por cirugía, criocirugía, asa LEEP, o láser para preservar la función del órgano y prevenir el cáncer.

El diagnóstico de una hiperplasia endometrialatípica por un legrado puede evitar un cáncer de endometrio. Cuando esa hiperplasia no es atípica en una mujer premenopáusica, indica la necesidad de un tratamiento hormonal con progesterona. En una situación similar, pero en una mujer posmenopáusica, la indicación es la histerectomía. Cuando existe una atipia, en cualquier caso requiere un tratamiento quirúrgico, casi siempre la histerectomía.

En el caso del ovario y las trompas su diagnóstico en etapa temprana es más difícil por la ausencia de síntomas. Existe alguno sindicios que pueden alertar como es el antecedente de cáncer de ovario o de mama familiar porque ambos comparten los mismos factores de riesgo. También el Síndrome de Lynch II familiar se encuentra entre esos indicios, a tal punto que se ha propuesto una ovariectomía profiláctica después de lograr la fertilidad, y mientras dure ese período un monitoreo estricto se impone. Esa decisión es más confirmada cuando se trata de mujeres posmenopáusicas. Un planteamiento que limita la radicabilidad de esa decisión quirúrgica, sobre todo en mujeres menores de 40 años, es que al extirpar los ovarios y las trompas queda el peritoneo, el cual tiene el mismo origen embriológico que los ovarios. Es por eso que muchos autores añaden una peritonectomía. No obstante, cualquier decisión debe ser cuidadosamente discutida con la paciente.

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PREVENCIÓN ONCOLÓGICA EN OBSTETRICIA

PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN BASADA EN COMPETENCIAS

Resuelva el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional

CUESTIONARIO II 1.

¿Cuáles son los factores de riesgo del cáncer epitelial de ovario?

2.

Comente sobre los factores de riesgo del cáncer cérvico uterino.

3.

¿Existe relación entre las neoplasia intraepitelialvulvar(VIN) y el cáncer de vulva?

4.

¿Qué estrategia diagnóstica aplicaría para cáncer de vagina?

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