Prevenciรณn Oncolรณgica en Obstetricia
Prevenciรณn Oncolรณgica en Obstetricia MODULO IV
GENERANDO COMPETENCIAS MODULO IV
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ÍNDICE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR (VIN) .............................................................................. 3 EVOLUCIÓN NATURAL ..................................................................................................................4 ANATOMÍA PATOLÓGICA ..............................................................................................................4 CLASIFICACIÓN ...........................................................................................................................4 Acantosis ....................................................................................................................4 Cuerpos redondos (disqueratosis) ..............................................................................4 Hiperqueratosis ..........................................................................................................5 Hipercromasia nuclear (núcleos hipercromáticos) ......................................................5 Paraqueratosis ...........................................................................................................5 Carcinoma escamoso in situ .......................................................................................6 Papulosis solenoide-Enfermedad de Bowen ..............................................................6 CARCINOMA DE VULVA ..............................................................................................................10 Epidemiología ...........................................................................................................10 Etiopatogenia ............................................................................................................10 Presentación clínica..................................................................................................11 Clasificación .............................................................................................................13 CARCINOMA SEBÁCEO...............................................................................................................23 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSASTIPO EMPALIZADA ..............................................................23 CARCINOMA VERRUCOSO ..........................................................................................................24 CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES (BASALIOMA) .........................................................................25 TUMOR DE MERKEL DE LA VULVA ...............................................................................................26 CARCINOMA DE CÉLULAS TRANSICIONALES .................................................................................27 Adenocarcinoma en tejido mamario ectópico ...........................................................28 CARCINOMA ADENOESCAMOSO ..................................................................................................28 CARCINOMA ORIGINADOEN LAS GLÁNDULAS SUDORÍPARAS ..........................................................28 CARCINOMA QUÍSTICO ADENOIDEO .............................................................................................28 MELANOMA MALIGNO DE LA VULVA ............................................................................................29 Tratamiento ..............................................................................................................29 Inmunoterapia ...........................................................................................................31 Quimioterapia ...........................................................................................................32 Vigilancia y seguimiento ...........................................................................................32 TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE LA VULVA ................................................................33 Historia .....................................................................................................................33 Tratamiento de la lesión primaria .............................................................................35 Tratamiento de la etapa T1.......................................................................................35 Tratamiento de los ganglios de la ingle ....................................................................36 Alternativa a la linfadenectomía................................................................................37 Tratamiento de los ganglios positivos de la ingle .....................................................37 Tratamiento de la etapa tumoral T2, etapa temprana T3 y ganglios N0 o N1 ..........38 Conservación de la vulva en etapa tumoral T2y temprana T3..................................38 Tratamiento de TX, N2, o N3 ....................................................................................39 Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada ...............................................39 Tratamiento del cáncer vulvar recurrente .................................................................41 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ...................................................................................................42 Resección local radical .............................................................................................42 Linfadenectomía inguinofemoral ...............................................................................43 Vulvectomía ..............................................................................................................46 Tratamiento postoperatorio .......................................................................................47 Complicaciones postoperatorias ...............................................................................48
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Prevención Oncológica en Obstetricia TRATAMIENTO CON RADIACIONES IONIZANTES .............................................................49 Técnica del tratamiento radiante ..............................................................................49 Tratamiento radiante del cáncer de vulva localmente avanzado ..............................49 Irradiación preoperatoria...........................................................................................50 Quimiorradioterapia ..................................................................................................50 Tratamiento de la enfermedad regional ....................................................................51 Complicaciones tardías ............................................................................................51 CUESTIONARIO IV ........................................................................................................................ 52
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NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR (VIN) EVOLUCIÓN NATURAL Cuando se revisa la evolución natural de las VIN hacia una transformación maligna, hay que tener en cuenta el planteamiento hecho por Hewit que afirma que existen dos tipos de cánceres de vulva: el cáncer de la mujer joven a partir de una VIN y el de la mujer anciana que surge espontáneamente. No se ha establecido claramente una evolución continuada desde la VIN al carcinoma invasor, como se ha podido esclarecer para el NIC y el carcinoma del cérvix uterino, por lo que el potencial maligno de la VIN permanece incierto. El riesgo que una VIN I ó VIN II evolucionen hasta convertirse en un carcinoma es bajo. En la VIN III, el estudio de las preparaciones histológicas muestra figuras mitóticas anormales y el análisis de los cariotipos presenta un contenido aneuploide del DNA en la mayoría de los casos, todo ello indica que la VIN III sería una auténtica neoplasia con anormalidades cromosómicas significativas en las que es posible un potencial maligno. ANATOMÍA PATOLÓGICA De forma general, las VIN se caracterizan por los aspectos anatomopatológicos que se recogen en la Tabla 5.4. TABLA 5.4. CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS DE LAS VIN
Pérdida de la maduración epitelial. Pleomorfismo. Hipercromasia nuclear. Mitosis anormales. Disqueratosis. Poliqueratosis. Hiperqueratosis. Cuerpos redondos. Núcleos aumentados de tamaño
CLASIFICACIÓN Según las alteraciones de la maduración celular se clasifican los distintos grados de las VIN (Tabla 5.5). Para mayor comprensión de las definiciones de los términos expresados antes se describen los más importantes. Acantosis Es el engrosamiento del estrato mal pighiano. Cuerpos redondos (disqueratosis) Queratinización prematura y fallida de queratinocitos aislados. Hay dos tipos de disqueratosis, la que ocurre en algunas dermatosis como en la Enfermedad de MODULO IV
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Darier, el disqueratoma verrugoso y la disqueratosis que aparece en la Enfermedad de Bowen, la queratosis solar, el carcinoma epidermoide y el queratoacantoma. Hiperqueratosis Engrosamiento de la capa córnea (callo). Hipercromasia nuclear (núcleos hipercromáticos) Se refiere a un aumento de la captación por el núcleo del colorante basófilo hematoxilina, y está relacionado con la cantidad de cromatina nuclear. Los núcleos de las células tumorales son generalmente hipercromáticos por tener mayor contenido nuclear. Paraqueratosis Queratinización incompleta caracterizada por la retención del núcleo en la capa córnea y asociada a la ausencia o poco desarrollo de la capa granular. Se observa normalmente en las mucosas del cérvix, vagina y boca. Aparece en algunas enfermedades como la psoriasis, nevo verrugoso epidérmico lineal, en la verruga vulgar, condiloma acuminado y el condiloma plano. El núcleo para queratósico deforme e hipercromático, contiene partículas virales.
1.VIN I (displasia leve)
Tercio inferior del epitelio. Proliferación de células escamosas.. Núcleos agrandados. Núcleos hipercromaticos con características granulares. Citoplasma abundante. Mitosis anormales. Disqueratosis. Poliqueratosis. Hiperqueratosis.
Cuerpos redondos.
2. VIN II (displasia moderada)
Dos tercios basales del epitelio. Mayor celularidad que en la displasia leve. Células más unidas por disminución del citoplasma perinuclear. Desorganización celular en los dos tercios inferiores. Núcleos grandes hipercromaticos e irregulares. Cromatina en granos finos o moderadamente gruesos. Maduración mayor en la superficie.
Disqueratosis y mitosis de la basal más frecuentes que en la VIN I.
Alteración de la maduración en más de dos tercios del epitelio. Mitosis en todo su espesor con atipias. Perdida de la relación núcleo-citoplasma.
3. VIN III (displasia severa)
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Núcleos grandes. Núcleos hipercromaticos. Núcleos con gruesa cromatina con distribución irregular. Escasa maduración celular y solamente en las capas superficiales. Células en disposición horizontal que provocan alteración de la estratificación normal.
Carcinoma escamoso in situ El término carcinoma in situ se reserva para aquellas lesiones en donde los cambios afectan prácticamente a todo el grosor del epitelio con pérdida de toda la arquitectura epitelial norma la excepción de las capas más superficiales, cuando éstas ya se encuentran queratinizadas. En el carcinoma in situ se distinguen dos tipos con algunas diferencias: el tipo solenoide y el no solenoide. Este último presenta un epitelioatípico más basaloide, y es la forma más típica del carcinoma in situ, pero del cérvix.46 En la mayoría de los casos existen las dos formas y el diagnóstico depende del lugar donde se realiza la biopsia. En ambas variedades existen acantosis, para queratosise hiperque-ratosis. En la forma solenoide se observa, además, disqueratosis formando cuerpos redondos, multi nucleación celular, mitosis atípicas y, sobre todo, las típicas células de Bowen que son células de gran tamaño, que sobresalen de las demás por su núcleo grande, hipercromático, de bordes irregulares, rodeado de un halo citoplasmático. La variedad no solenoide, a diferencia de la anterior, presenta una mayor densidad celular en el epitelio; menos polimorfismo, así como menores cambios de maduración tanto celular, como estructural del epitelio. Su apariencia es más inmadura y, por tanto, más basaloide. En ocasiones se observan en el extremo más profundo de la base de las papilas fenómenos de queratinización individual citoplasmáticos que, en ocasiones, forman pequeñas perlas córneas. Esta característica, según Buscena, podría constituir una señal del inicio de la invasión del estroma. En el no solenoide es más frecuente la presencia de pigmentos melánicos intra y extracelulares así como melanófagos. Papulosis solenoide-Enfermedad de Bowen La lesión elemental es una maculopápula o una pápula pigmentada plana no acuminada. Según el aspecto clínico, la evolución es hacia una extensión superficial lenta, que puede alcanzar en forma difusa la vulva y desbordar en la piel vecina. El carácter fijo del proceso y la rebeldía a los tratamientos médicos, obliga a efectuar una biopsia.
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A la observación clínica se aprecian pequeñas pápulas múltiples (por lo general 5 ó 10), ligeramente pigmentadas de color rojo oscuro, violeta o marrón. En los últimos años se ha planteado la posibilidad de que estas lesiones de papulosassolenoide regresan, cuando están implantadas en mujeres jóvenes. Esta evolución favorable fue observada por primera vez por Janoski y colaboradores que observaron 12 casos que regresaron. Sin embargo, esta noción de posible regresión, que puede justificar una actitud conservadora, no excluye la necesidad de un estudio clínico y paraclínico completo, ni el seguimiento regular a intervalos breves, porque la proporción de regresión es todavía poco precisa. Histológicamente es semejante a la enfermedad de Bowen49 y se distingue de ella por su gran uniformidad celular y por la ausencia de afectación de los folículos pilosebáceos. Parece ser, que la diferencia entre la papulosassolenoide y la enfermedad de Bowen, es más aparente que real. El tratamiento de la papulosassolenoide, como en otros tipos de carcinoma in situ, debe valorarse según la edad de la paciente, las localizaciones de las lesiones y su carácter invasor o no invasor. Ante una lesión única, localizada, la mejor actitud es la exéresis quirúrgica simple con BSQ (Borde de Sección Quirúrgico) de, por lo menos, 1 cm de la lesión. El tratamiento por láser o por algún método ablativo debe valorarse con sumo cuidado, ya que elimina la posibilidad de tomar biopsias de otras partes de la lesión. Cualquier lesión en la uretra permite extirpar hasta 1 cm distal sin producir incontinencia urinaria. Se ha usado el 5-fluoracilo en pomada (Efudix) con resultados inciertos. Últimamente se ha hecho alguna promoción al uso del Imiquimod en ungüento a 5%, que es un modificador de la respuesta inmune. Es familia de las imidazoquinolinas que tienen la propiedad de inducir la síntesis del Interferon alfa y otras citocinas (ver “Tratamiento”). Diagnóstico El diagnóstico de la VIN comienza desde el interrogatorio, cuando la paciente refiere que presenta prurito. El examen ginecológico con una buena luz, auxiliado por una lupa o una lámpara con un lente acoplado es fundamental para un diagnóstico correcto. La mayoría de las VIN son asintomáticas y por eso es tan importante el examen cuidadoso de la vulva en todo examen ginecológico. El mejor método para establecer el diagnóstico es el alto grado de sospecha y la biopsia temprana. El síntoma más frecuente es el prurito que, en muchas ocasiones, precede ala lesión visible o palpable. Cuando ésta aparece, puede tener diversas características, así pueden ser maculares, papilares, únicas, múltiples, aisladas o coalescentes. El color es variable, pueden ser blancas, especialmente si se asocian con trastornos epiteliales de la piel o mucosa, también pueden estar pigmentadas por estímulo de los MODULO IV
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melanocitos epidérmicos. En las mucosas de la vulva, las lesiones pueden aparecer como máculas eritematosas. Es importante señalar que existen diferencias notables con los criterios y la técnica que se utilizan en la citología del cuello uterino y lacitología de las lesiones de la vulva. En primer lugar, el tipo de recogida del material es muy diferente, y en segundo lugar, los criterios diagnósticos citológicos no son los mismos. La técnica para la toma de la muestra también es diferente, pues en el cuello se toma la muestra del material ya exfoliado, mientras que en la vulva realiza por raspado de la zona, previo lavado con suero fisiológico. Ese raspado se realiza con una hoja de bisturí, en dos o tres pasos o intentos, y se toman dos muestras de cada raspado. Entre una toma y otra, se lava la hoja de bisturí con alcohol o éter, o se sustituye por otra nueva y se procede a un segundo o tercer raspado. Las extensiones se procesan semejante a como se realiza en la citología del cuello uterino, mediante la técnica de Papanicolaou. La vulvoscopía es muy útil sobre todo en las lesiones situadas en áreas no queratinizadas. El ácido acético a 4-5% permite ver la distribución vascular y zonas de mosaico en la misma forma que se observa en el cuello uterino. La vulvoscopía es similar a la colposcopia para el examen de lesiones del cérvix y, en ocasiones, es necesario teñir la zona con una solución iodoiodurada buscando zonas decoloradas. La biopsia se impone ante cualquier lesión o anormalidad del epitelio o mucosa vulvar. Existen dos formas para tomar una biopsia vulvar: por escisión con bisturí y por ponche de la lesión. Nosotros preferimos usar el ponchador de pinza que tiene una cápsula redonda de dos valvas, que se usa para tomar biopsias del cérvix uterino. Hay otros donde esa cápsula es romboidea, pero toma poco material, y otro en forma de sacabocado, pero que necesita la tijera para cortarle fondo de la muestra (ponchador de Keyes). Preferimos congelar la zona donde se va a tomar la muestra con cloruro de etilo y, si hay sangrados se hace compresión. Cuando las lesiones son extensas es útil la prueba con el azul de toluidinaa 1%, que es un colorante nuclear que se fija en los núcleos de las células superficiales del epitelio. Cuando este es normal, no existen núcleos, porque lo cubre una capa queratinizadaa celular. La biopsia se toma de la zona que persiste coloreada. Tratamiento El tratamiento depende de tres factores principales: la edad de la paciente, la localización de las lesiones y el carácter invasor o no invasor. Cuando la lesión es única, la mejor opción es la exéresis quirúrgica con BSQ (borde de sección quirúrgico) sano, que debe ser de 1cm del borde de la lesión. Eso permite un examen anatomo patológico completo para descartar lesiones multifocales. MODULO IV
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Otra opción, como la electrocoagulación, hace muchos años que no se recomienda. La destrucción del epitelio por medio de los rayos láser de C0256-58 tiene indicaciones, como en las recurrencias, siempre realizando biopsias, previamente, en varios lugares de la lesión para descartar una transformación maligna, ya que después de la destrucción del epitelio, no es aplicable realizar una biopsia. Antes del tratamiento con láser, algunos prefieren la criocirugía usando como refrigerante el nitrógeno líquido que desciende más la temperatura que el óxido nitroso. El tiempo de exposición de la sonda está en relación con la profundidad de la lesión y el refrigerante usado. Aunque el tratamiento con láser y criocirugía son muy efectivos para la erradicación de las lesiones pre invasivas extensas y superficiales, la selección de la paciente para vulvoscopia y la biopsia es más importante que el mismo tratamiento.62 Según la localización así se realizará el tratamiento. En una lesión en la uretra se puede extirpar hasta 1cm de longitud sin que produzca incontinencia urinaria. Cuando la lesión se extiende hasta el periné o margen del ano, en ocasiones es necesario realizar un injerto de piel. Se ha usado tratamientos médicos a base de pomada de5-fluoracilo (Eludid) o el Entretanto (Tugasen) o Testosterona en ungüento a 2%. Actualmente han aparecido varios reportes sobre el uso dela pomada de Imiquimod63-69 que es un modulador de la respuesta inmune que, como afirmamos anteriormente, es familia de la simidazoquinolinas e inducen la síntesis de Interferón alfa y otras citocinas. Los inmunomoduladores incluyen, tanto los inmunoestimuladores como los inmunosupresores. Recientemente se han reportado mecanismos de inmunoestimulación por la inmunoterapia con el Imiquimod en ungüento a 5%, que es un producto que actúa induciendo la secreción de citocinas de los monocitos o macrófagos; interferón alfa; interleucina 12 y factor tumornecrosisalfa. Este producto se está usando para el tratamiento de infecciones virales como el HPV, HSV, varicelas y lesiones precancerosas. Se recomienda una aplicación dela pomada por la noche al acostarse, tres veces por semana, en días alternos y mantenerla en la piel durante 6-10 horas y al cabo de ese tiempo, lavar bien la piel con aguay jabón. El ciclo no debe durar más de 16 semanas. En la literatura aparecen informes sobre la terapia foto dinámica con el ácido aminolevulínico y la proto ó benzoporfirina. Debe realizarse un seguimiento prolongado después del tratamiento primario de una VIN por la posibilidad de recurrencias y multicentricidad de las lesiones. MODULO IV
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La literatura informa de buenos resultados con Inteferónbeta y es una opción alternativa que, aunque no tiene valor clínico ni pronóstico, puede ser de utilidad en pacientes con VIN. CARCINOMA DE VULVA Epidemiología Al carcinoma de la vulva le corresponde 4 % de todos los cánceres genitales femeninos del tracto genital inferior y su incidencia se encuentra entre los del útero y ovario por una parte y el de trompa y vagina por el otro. Para Green70 aumentó en 8% en mujeres de más de 40 años y en 15% en mujeres menores desea edad. En la última década su incidencia ha aumentado según los informes del Annual Report. Este crecimiento parece que está en relación con el aumento del promedio de vida de las mujeres y el aumento de la prevalencia del papiloma virus HPV (Human Papiloma Virus) en la población femenina que, en la misma forma como planteamos al revisar las VIN, en el cáncer de vulva se le imputa una responsabilidad etiológica. Se ha planteado que la prevalencia del virus HPV aumentó en mujeres que tenían mayores números de compañeros. Eso es lógico, pues la infestación por el virus es una enfermedad de transmisión sexual. Otras asociaciones con otras enfermedades como diabetes, hipertensión y obesidad, no están bien definidas pues el cáncer de vulva es una neoplasia que aparece generalmente en mujeres de más de sesenta años y en esa edad, esas enfermedades son frecuentes. El tabaco, recientemente, está implicado como un cofactor etiológico. Pilotti y colaboradores74 encontraron virus herpes simple tipo 2 en 9 de10 carcinomas de células escamosas de la vulva también encontraron partículas de virus HPV, adyacente a un carcinoma in situ. En el cáncer de vulva, el tipo 16 de HPV es el más implicado de los distintos subtipos de virus papiloma humano. Como se explicó antes, según Hewit, existen dos tipos de cánceres de vulva, el de la mujer anciana y el de la mujer joven que presenta una VIN. Pero, al revisar su epidemiología, basándose en lo que plantea Hewit, cabe preguntarse: ¿cómo será la epidemiología del cáncer de vulva, cuando esta generación de ancianas, que no tuvieron contacto con el Papiloma virus, desaparezca y sea sustituida por otra que sí estuvo en contacto con el virus? Etiopatogenia En años recientes, el virus papiloma humano (HPV) se ha convertido en el principal foco delos estudios para implicarlo en la génesis de la neoplasia del tracto genital inferior. Una explosión en la tecnología ha señalado una dirección en tal sentido. Las investigaciones comenzaron con la patología experimental, progresaron a la biología molecular y finalmente volvieron a la inmunología MODULO IV
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molecular, dirigidas en dos vertientes: la implicación del virus directamente en producir la neoplasia y la descripción de los mecanismos de la respuesta del hospedero. Trabajos bioquímicos realizados por varios laboratorios, han quitado el velo a los mecanismos potenciales, y evidencian que mediante ellos la infección por HPV puede producir una transformación neoplásica. Estudios con cultivos de queratinocitos, donde se ha reproducido la neoplasia relacionada con el HPV, ha puesto esta información en una perspectiva morfológica. Más adelante, en un análisis directo con los ácidos nucleicos, se identificó la naturaleza de la expresión neoplásica del HPV y se ha provisto indicios morfológicos, sobre todo, el por qué ciertos tipos de HPV pueden estar asociados con el cáncer. Por lo tanto, no hay duda que hay una estrecha relación entre el cáncer del tracto genital inferior, entre ellos el cáncer de vulva, y el HPVlo que hace suponer que este último representa un importante papel etiológico. En estudios de hibridación molecular se han clasificado los virus HPV en varios subtipos y entre ellos, los 16 y 18 que son los más frecuentes en el cáncer de la vulva. La inmunodepresión asociada a de privación hormonal, el uso continuado de corticoides y el tabaco son co-factores etiológicos. En las “lesiones en beso” que se observan en el cáncer de vulva, en donde se reproduce otra neoplasia en el labio opuesto, por contigüidad, ¿cabe alguna duda, si existe un factor infeccioso entre las causas de ese “nuevo” cáncer? Presentación clínica La diversidad estructural de los tejidos de la vulva explica la gran variedad de proliferaciones malignas que se desarrollan en esa parte del aparato genital femenino. La presentación usual del cáncer de vulva escomo una masa o bulto, o también puede observarse una ulceración, aunque una larga historia de prurito e inflamación es común. Menos frecuente es la presencia de otros síntomas como sangrados, leucorrea o disuria. En el examen ginecológico la lesión puede aparecer ulcerada, verrucosa o infiltrada. La localización más frecuente en la vulva es en los labios, aunque no hay uniformidad en el criterio de los autores para precisar si es en los labios mayores o menores, pero el clítoris o el periné pueden ser también localizaciones primarias. No existe un solo cáncer escamoso de la vulva, sino dos grupos que presentan aspectos clínicos, estructuras histológicas, evolución y pronóstico netamente diferentes.77 Uno sería el cáncer que se observa en la mujer de edad
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avanzada, el cual surge, espontáneamente, sobre un liquen escleroso con una hiperplasia epitelial, y el otro78-79 es el cáncer que se presenta en mujeres más jóvenes, que está precedido por un prurito de larga evolución con trastornos evidentes de lesiones epiteliales que llegan al carcinoma in situ por una VIN. Una mujer anciana actualmente cuando fue joven, la incidencia del papiloma no era tan manifiesta y el contacto con el virus era menos probable y por otro lado, la prevalencia del virus va aumentando junto con las VIN. Antes de hacer un balance completo del cáncer, el examen de la vulva exige buscar lesiones asociadas, que muchas veces lo han precedido y que, probablemente han desempeñado un papel, por lo menos favorecedor, en la mayor parte de los casos, sobre todo en mujeres de edad avanzada. De esa forma se puede descubrir un liquen escleroso, con un aspecto “leucoplásico”. Es importante definir la extensión regional sobre todo para detectar adenopatías inguinaleshomo laterales, contra laterales obilaterales, pero hay que tener en cuenta (como se ha descrito anteriormente), que en 20% de falsos negativos no hay aumento de volumen de los ganglios porque están infiltrados por micro metástasis que no modifican ni el volumen ni la consistencia. La linfografía no presenta el interés que tenía antes, pues pasa a un segundo plano. Actualmente esa técnica ha sido sustituida por la linfoescintigrafía con Tec 99, inyectada perilesionalmente con albúmina coloidal humana asociada a una cámara gamma portátil, en el salón de operaciones o la tinción con colorantes como el Isosulfan o el azul de metileno. La linfoescintigrafía para detectar los ganglios centinelas, que son los ganglios metastásicos, se basa en la localización de esos ganglios mediante la ayuda de una cámara gamma situado en el salón de operaciones durante la laparotomía, inyectándole previamente un radionúclido como el Tc99 y un colorante como el Isosulfan o el azul de metileno. La vida media del tecnecio 99 es aproximadamente unas 6 horas. La técnica es la siguiente: se inyecta la noche anterior1,0 a 1,5 ml de Tc 99 filtrado en cuatro puntos de la lesión vulvar en las horas 12, 3, 6, y 9del reloj, Por esta razón si la linfoescintigrafía se demorara más de 18 horas, otra inyección de tecnecio debe de repetirse la mañana de la operación. Se debe utilizar una aguja No. 25 para evitar pérdida del radionúclido al retirar la aguja. El primer linfoescintigrama se tomará a las 3 horas y si es necesario otras a las 6 horas hasta visualizar los ganglios centinelas. Se tomarán vistas en posición antero-posterior y lateral con marcadores en algunos puntos de referencia como la sínfisis del pubis y la espina ilíaca antero superior.
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El día de la operación, después de la inducción de la anestesia, se inyecta con un trocarfino de punción lumbar una solución de isosulfana 1% (Blue Dye, Lymphazurin (Blue Dye) o azul de metileno), en la misma forma en que se inyectó el radionúclido. En el triángulo de Scarpay en el retroperitoneo de la cavidad pelviana se visualizarán los ganglios coloreados de azul a los pocos minutos de la inyección. Cualquier ganglio teñido de azul debe considerarse un ganglio centinela. Teniendo en cuenta esa afirmación y cómo es posible que la cámara gamma ni el Blue Dye no esté disponible en todos los salones de operaciones, la detección del ganglio centinela se puede localizar con el uso del azul de metileno, que colorea los ganglios en la misma forma que el Blue Dye. Ya extirpado el ganglio, debe medirse la radioactividad fuera de la cavidad abdominal.Si la medida de la radioactividad ha aumentado por lo menos unas diez veces su intensidad, ese ganglio debe considerarse que se trata de un ganglio centinela. Los ganglios centinelas pueden ser clasificados como azules, calientes (radioactivos), o azules-calientes. Es importante recordar y describir la localización de ese ganglio centinela para la programación terapéutica radiante posterior. El ganglio debe ser inspeccionado por el patólogo. Si la metástasis es lo suficiente evidente en el examen macroscópico al corte del ganglio, se confirma la condición de ganglio centinela. La coloración de los cortes se realizará con hematoxilina-eosina y se prepararán para estudios inmunohistoquímicos. En el día de la operación, a los 7 minutos (rango de 5 a 16,5 minutos) aproximadamente de inyectar el colorante, ya se pueden visualizarlos ganglios de color azul. Esos ganglios mantienen el color durante una media de 21minutos. La bibliografía reciente contiene muchos informes sobre esta técnica y tiene una efectividad de 96,8%. Clasificación Hasta el año 1989, el cáncer vulvar fue estudiado mediante una clasificación basada en factores pronósticos clínicos, pero a partir de esa fecha en la reunión celebrada en Río de Janeiro donde se reunió la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO en inglés),aprobó un sistema de estadiaje quirúrgico para el cáncer vulvar (Tabla 5.6), en la misma forma que se hizo con el adenocarcinoma de endometrio (Tabla 5.7).Desde 1984 la FIGO hizo las declaraciones siguientes: la definición de micro-invasión debe ser eliminada por ambigua y porque se presta a confusión. La etapa I de la clasificación del cáncer de la vulva debe ser reservada para aquellas lesiones menores de 2 cm y una profundidad de menos de 1 mm. Las pacientes que tienen más de una lesión no están incluidas en esta clasificación. En esta nueva clasificación se han introducido una serie de cambios en relación con la
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anterior. La afectación del periné, que antes correspondía a una etapa III, ahora se incluye en las etapas I y II. Harding y colaboradores revisaron las láminas de 78 pacientes con cáncer de vulva para detectar los distintos subtipos de HPV: 6, 11, 16, 18, 33 y clasificaron los tumores en carcinoma de células escamosas queratinizantes; verrucoso y carcinomabasaloide. Concluyen que el carcinoma de células escamosas se encuentra en mujeres de más edad y tienen una incidencia de lesiones distróficas incluyendo el liquen escleroso adyacente al tumor y ninguno de los queratinizantes mostraron VIN III adyacente. Según estos autores el carcinoma de vulva se clasifica en dos categorías, de las que el queratinizante parece ser el tipo clásico, muy raramente asociado a HPV, y afecta a las mujeres de mayor edad. El verrucoso y el basaloide constituyen un subgrupo de tumores que se presentan en mujeres jóvenes y están asociados a VIN III. Trimble del Johns Hopkins y cols.31 también insisten en valorar la clasificación del carcinoma de vulva y correlacionan los diferentes factores de riesgo como: tipo histológico, presencia de HPV,VIN y carcinoma en tres subtipos: basaloide, verrucoso y queratinizante. Los resultados de su estudio fundamentan que el cáncer de vulva tiene dos factores causales: uno relacionado con la infección por el virus HPV y el otro no vinculado a éste, aunque no proponen cuál es el otro elemento etiológico. También Kurman y colaboradores del Johns Hopkins clasifican el carcinoma de vulva en dos tipos: el queratinizante y otro subgrupo que lo forman el basaloide y el verrucoso. En un estudio sobre 100 pacientes con cáncer de la vulva, señalaron las diferencias entre cada uno de estos grupos integrados de la manera siguiente: basaloide, 28 casos; verrucoso, 7 y queratinizante, Las características histológicas de cada una de estos grupos es la siguiente: el basaloide presenta una población uniforme de células ovoideas pequeñas con una relación núcleocitoplasmaque parece una VIN III; el verrucoso presenta muchas células escamosas que indican un pleomorfismo nuclear, atipia y multi nucleación en conjunto observando cavidades en el citoplasmaque recuerdan las atipias coilocíticas en las lesiones intraepiteliales. Las mujeres con los tipos basaloide y verrucoso tenían menos de 60 años y el porcentaje de la raza negra era mayor, comparado con el tipo queratinizante, donde las mujeres blancas y mayores de 65 años prevalecían más. Haciendo una comparación cruda, estos autores señalan que existe una supervivencia mayor para los tumores del tipo basaloide. También encontraron algunas diferencias en los trastornos epiteliales adyacentes al tumor y llegaron a la conclusión que las VIN son precursoras de los tipos basaloide y verrucoso
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y que estos hallazgos suponen que el HPV representa un papel importante en el desarrollo de estos cánceres. Ya a partir de la década de los años 80 a 90se definieron claramente los factores pronósticos posquirúrgicos del cáncer de la vulva, y eso ha motivado algunos cambios en la estrategia, haciendo más conservadoras las técnicas quirúrgicas, tal y como ha sucedido en otras localizaciones del cáncer. También esos factores pronósticos posquirúrgicos han contribuido a un mayor uso de las radiaciones ionizantes, tanto en el pre, como en el postoperatorio, con mejores resultados cosméticos sin comprometer la supervivencia. Los patólogos también han contribuido de una forma muy definida a la determinación de la mayoría deseos factores pronósticos (Tabla 5.8). Los factores pronósticos clínicos también han ayudado en la nueva clasificación quirúrgica (Tabla 5.9). El estado ganglionar se clasifica en: negativos, clínicamente sospechosos y francamente metástasis. Estas a distancia se detectan por los diversos métodos radiológicos, ultrasonográficos, gammagráficos y otros (Tabla 5.10). La invasión directa a órganos incluye vagina, uretra y ano; la embolización hematógena a hígado, pulmón, uretra y ano. Otro concepto que tiene mucha importancia a los efectos de la decisión quirúrgica, es que la infiltración de los ganglios pelvianos por el cáncer de clítoris y de las glándulas de Bartolino tiene poca significación cuando se trata de decidir una linfadenectomía pélvica profunda. Lo más significativo de este estudio es que las metástasis a los ganglios pélvicos se encuentran en 5% de los pacientes y virtualmente nunca ocurren sin que existan ganglios superficiales infiltrados. Antes de esta clasificación quirúrgica, el hecho de que el cáncer asentara en el clítoris o en las glándulas de Bartolino, automáticamente estaba indicada una linfadenectomía inguino pélvica. Del total, 60 % tienen una VIN asociada. Cuando el tumor es un carcinoma escamoso superficial que invade el epitelio, la frecuencia de la VIN es de 85%. El liquenescleroso usualmente se asocia a una hiperplasia y puede ser encontrado adyacente a un carcinoma escamoso en 15 a 40% de las pacientes. La profundidad de la invasión se mide desde la unión estromal epitelial de la papila dermaladyacente más superficial, al punto más profundo de la invasión. Otra medida importante es la medida del espesor, y se mide desde la superficie del epitelio o del fondo de la capa granular. Si la superficie está queratinizada, se medirá al punto de invasión más profundo, según está establecido por el subcomité de la Sociedad Internacional de Patólogos Ginecólogos (ISGP). Una etapa I de un carcinoma escamoso de la vulva, que tenga un espesor de 5 mm o más, tendrá una probabilidad de MODULO IV
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metástasis ganglionar de 31 %. Tumores con una profundidad del espesor tumoral de 3 mm tienen una tasa de metástasis ganglionar de 18,6%. Tumores con una profundidad del espesor de 1 mm o menos tienen muy pocas posibilidades de tener metástasis ganglionares. Valorando estos porcentajes donde las medidas se dan en milímetros, no entendemos cómo algunos laboratorios de Anatomía Patológica pueden informarlas sin un ocular milimetrado El Grupo de Ginecólogos Oncólogos (GOG) también correlacionaron los hallazgos morfológicos del cáncer de vulva con la invasión tumoral. Sus hallazgos fueron notablemente similares a los de la ISSVD (Sociedad Internacional de Estudios de las Enfermedades de la Vulva). TABLA 5.6. CLASIFICACIÓN TNM DE LA VULVA. T: Tumor primario. TX: No se ha demostrado su existencia. T0: No evidencia de tumor primario. Tis: Carcinoma in situ (carcinoma pre invasivo) T1: Tumor confinado a la vulva y/o perineo; 2 cm o menos en diámetro mayor. T2: Tumor confinado a la vulva y/o perineo; más de 2 cm de diámetro mayor. T3: Tumor de cualquier tamaño con invasión a la uretra, vagina o ano. T4: Tumor de cualquier tamaño que infiltra la mucosa de la vejiga o la mucosa del recto o ambas, incluyendo la parte superior de la mucosa uretral o fijado al ano. N: Ganglios linfáticos regionales. NX: No se ha demostrado su existencia. N0: Ganglios no palpables. N1: Ganglios linfáticos regionales metastásicos unilaterales. N2: Ganglios linfáticos regionales metastásicos bilaterales. M: Metástasis a distancia. MX: No se ha demostrado su existencia. M0: No metástasis clínicas. M1: Metástasis a distancia (incluyendo ganglios linfáticos metastásicos en la pelvis).
TABLA 5.7. CLASIFICACIÓN DE LA FIGO AJC (1989) Etapa 0 (Tis). Carcinoma in situ (Carcinoma intraepitelial) Etapa I (T1 N0 M0). Tumor confinado a la vulva y/o perineo: 2 cm o menos en el diámetro mayor. No ganglios metastásicos. Etapa IA: Invasión estromal <1,0 mm. Etapa IB: Invasión estromal >1,0 mm. Etapa II (T2 N0 M0). Tumor confinado a la vulva y/o perineo: más de 2 cm en el diámetro mayor. No ganglios metastásicos.
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Prevención Oncológica en Obstetricia Etapa III (T3 M0 N0). Tumor de cualquier tamaño con (1): infiltración adyacente a la parte inferior de la uretra y/ o vagina, y/o ano; (2) ganglios linfáticos regionales metastásicos unilaterales. T1 NI M0 T2 NI M0 T3 NI M0 Etapa IVA (TI N2 M0). Tumor que invade cualquiera de las siguientes localizaciones: uretra superior, mucosa vesical, mucosa rectal, huesos de la pelvis, y/o ganglios regionales metastásicos bilaterales. T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4 cualquiera N, M0 Etapa IVB. Cualquier T y N, M1; cualquier metástasis, incluyendo ganglios linfáticos pelvianos
TABLA 5.8. FACTORES PRONÓSTICOS SEGÚN EL PATÓLOGO
Medida del tumor al BSQ. Medida del espesor. Medida de la profundidad de invasión. Descripción de los patrones de crecimiento tumoral. Invasión vascular.
TABLA 5.9. FACTORES PRONÓSTICOS CLÍNICOS
Localización del tumor en la vulva. Medidas del tumor. Infiltración a órganos vecinos. Valoración del estado ganglionar. Metástasis a distancia.
TABLA 5.10. RUTAS DE INVASIÓN DEL CARCINOMADE LA VULVA
Invasión directa a órganos vecinos. Embolización regional a ganglios linfáticos. Invasión hematógena a distancia. Por contigüidad “lesiones en beso”.
En los estudios del GOG, la medida de la profundidad del tumor no se realizó como lo hace la ISSVD; así, ante 1mm de profundidad de invasión con metástasis ganglionar no puede considerarse como una etapa IA de la ISSVD.
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Esta última ha separado las medidas de la profundidad de la invasión y el espesor del tumor porque existen notables variaciones en varios puntos en un tumor muy superficial de aproximadamente 1mm de diferencia. Entre la profundidad de invasión tumoral y el espesor, cuando la invasión superficial es medida, existen también variaciones. El epitelio vulvar puede sobrepasar los 0,77mm de espesor, y esto puede influenciar significativamente entre la profundidad de invasión y la medida del espesor del tumor. Los tumores con una profundidad de invasión de 1mm pueden medirse con facilidad para determinar el espesor, pero los tumores con la superficie ulcerada pueden tener la medida del espesor menor que la medida de la profundidad de invasión. Cuando el tumor es grande y abultado, solo puede ser confiable la medida del espesor, pues falta la identificación de la papila dermal adyacente. Es necesario recordar que si las medidas no son tomadas con un ocular milimetrado no tienen valor alguno y no son confiables. Además de la etapa clínica del tumor y la medida de la profundidad de invasión y del espesor, otros hallazgos patológicos en el carcinoma escamoso de la vulva deben evaluarse (Tabla 5.11). La invasión del espacio vascular se refiere cuando se halla el tumor dentro de una línea endotelial dentro del espacio vascular. Estrictos criterios patológicos requieren que el tumor esté adherido a la pared vascular, pero esto no ocurre en todos los casos. El espacio vascular que esté invadido por células de un tumor escamoso de la vulva, está asociado a una frecuencia alta de metástasis ganglionares y a una supervivencia baja a los cinco años. No son elegibles aquellos métodos que aunque inequívocos, predicen las metástasis ganglionares por la cantidad de espacios vasculares invadidos por el tumor. TABLA 5.11. EVALUACION DE LOS HALLAZGOS PATOLOGICOS
Invasión del espacio vascular. Patrón de crecimiento del tumor. El grado del tumor. Tipo de tumor.
Los patrones de crecimiento tumoral tienen influencia en la tasa de metástasis ganglionar yen la supervivencia. Se describen tres tipos de patrones de crecimiento: confluente, compacto y digitiforme o en “spray” El tipo confluente es una masa tumoral compuesta por un patrón trabecular de crecimiento asociado con un marcado infiltrado estromal inflamatorio crónico. Estos tumores que presentan este tipo de patrón decrecimiento por definición, tienen una profundidad de invasión que excede a 1mm. Este tipo se caracteriza por la profundidad de la invasión y están asociados con desmoplasia estromal
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resultando en unos cambios estromales fibrovasculares, adyacentes a los cordones que interconectan el tumor. En el crecimiento tumoral compacto se mantiene continuamente con su capa epitelial, einfiltra como una masa bien definida y circunscrita, sin islotes de infiltración. Estos tumores tienen un espesor de 5 mm o menos y rara vez invaden el espacio vascular. Son bien diferenciados con las células tumorales, rememorando las células escamosas del epitelio adyacente. Presentan, por lo general, una mínima desmoplasia, aunque pueden formar un infiltrado linfocitario inflamatorio. El patrón digitiforme o crecimiento en “spray” está caracterizado por una apariencia trabecular, con pequeños islotes de células tumorales pobremente diferenciadas y se encuentrandentro de la dermis o en la profundidad de la submucosa en la masa tumoral. Tumores con este tipo de crecimiento suelen estar asociados a una respuesta estromal desmoplásica y al infiltrado linfocitario inflamatorio. La invasión del espacio vascularse observa más en este tipo de crecimiento tumoral, sobre todo en carcinomas francamente invasivos, y menos frecuente en los tumores invasivos superficiales. El GOG asocia el patrón compacto con tumores bien diferenciados y el patrón digitiforme con tumores pocos diferenciados. Usando esta terminología, el GOG propuso el siguiente sistema de gradación para el carcinoma de células escamosas de la vulva (Tabla 5.12). El GOG hareportado que los tumores de grado 1 histológico tienen poco riesgo de producir metástasis ganglionares, pero a medida que aumentan los grados histológicos, la posibilidad de producir metástasisganglionares aumenta también. La laminina, supresencia o ausencia, es un factor pronóstico muy importante, que sirve para precisar la diferenciación celular; así su falta se asocia con tumores pocos diferenciados y su presencia con tumores bien diferenciados y con las VIN también. La laminina es cualquiera de las diversas grandes glucoproteínas constituida por tres sub-unidades polipeptídicas que se encuentran en las membranas basales. Facilita la unión con el colágeno y otros componentes de la membrana basal. Se demuestra por técnicas de inmunoperoxidasa.
TABLA 5.12. SISTEMA DE GRADACIÓN DEL CÁNCER DE VULVA (GOG) Grado 1. Tumores que están bien diferenciados y que contienen muy pocos elementos indiferenciados. Grado 2. Tumores que contienen ambos patrones de crecimiento, pero las porciones pobremente diferenciadas ocupan solamente la tercera parte o menos.
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Prevención Oncológica en Obstetricia Grado 3. Tumores que contienen ambos componentes, pero la porción pobremente diferenciada ocupa más de un tercio pero menos de la mitad. Grado 4. Tumores que tienen la mitad o más de elementos pobremente diferenciados.
El Comité de Terminología para Desórdenes Epiteliales no Neoplásicos, recomendó que la siguiente información sea incluida en el informe del patólogo, después de examinar las piezas extirpadas de cáncer escamoso de la vulva (Tabla 5.13). TABLA 5.13. INFORMACIÓN DEL PATÓLOGO
La profundidad de la invasión tumoral en mm. El espesor del tumor en mm. El método que utilizó para medir la profundidad de invasión y el espesor del tumor. La presencia o ausencia de la invasión del espacio vascular o linfático. El diámetro del tumor, medida en fresco o fijada. El diámetro y la medida clínica si es posible.
Diagnóstico El cáncer de vulva es un cáncer de piel y mucosas. Teóricamente debe de diagnosticarse con facilidad; pero, en la práctica, no es así yeso radica en dos razones fundamentales. La primera es por parte de la paciente, casi siempre anciana que, por pudor, oculta a su familiar es la lesión y se descubre cuando está ulcerada, por el sangrado, o por la fetidez. La otra razón por la que se retrasa el diagnóstico es por causa del médico, que le impone tratamientos locales a lesiones precancerosas o francamente invasoras. En nuestra serie solamente 26% se inscribieron en etapa O y I. De las pacientes, 49% recibieron tratamiento con pomadas y fomentos antes del diagnóstico. Una buena luz es importante para un examen cuidadoso de vulva, vagina y cuello porque es necesario descartar lesiones en esas regiones que pueden estar asociadas al cáncer de la vulva; sobre todo lesiones producidas por los virus, como condilomas planos y acuminados, que se definen muy bien con la vulvoscopia. Si es posible, esta técnica también se puede realizar con un histeroscopio, que da detalles muyprecisos, pues el lente está sobre la lesión, a diferencia del colposcopio o vulvoscopio que está más distante. Este examen se realiza después de hacer una embrocación con ácido acético al 4ó 5% y, en ocasiones, con una embrocación de una solución de lugol. Wright y colaboradores llamaron la atención que la vulvoscopia en las VIN III difiere en los distintos lugares anatómicos de la vulva, pues en las áreas con pelo, la
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lesión se puede extender en profundidad y no se detecta por la vulvoscopia, siendo necesaria la biopsia. El diagnóstico principal se basa en el examen físico y en la biopsia, con cualquiera de sus técnicas es cisional, para lesiones pequeñas; por ponche en las mayores y en lesiones ulceradas. El BAAF (Biopsia por Aspiración con Aguja Fina)tiene sus indicaciones en aquellas lesiones que son nodulares y profundas, como los ganglios sospechosos de ser metastásicos o para descubrir un adenocarcinoma subyacente, en una glándulade Bartolino o en la enfermedad de Paget. A los efectos de precisar el tipo de tumor es importante describir bien la lesión: si es erosiva superficial, verrucosa, ulcerada o exofítica. El Departamento de Anatomía Patológica del INOR, siguiendo las sugerencias de la Sociedad Internacional de Patólogos y Ginecólogos (ISGP en inglés), recomienda consignar en la solicitud de biopsia los datos siguientes: aspecto de la piel adyacente al tumor, distancia del tumor al borde de sección quirúrgica (BSQ) más próximo, “marcaje” de los ganglios en frascos separa dos por el cirujano en el vaciamiento ganglionar. El Comité de Tumores para Desórdenes Epiteliales no Neoplásicos y Tumores recomienda a los patólogos brindar en el informe de la biopsia los datos siguientes: tipo histológico, grado, profundidad de la infiltración en milímetros, (medida con un ocular milimetrado) espesor del tumor medido en milímetros, patrón de crecimiento (confluente, compacto, digitiforme, mixto) invasión linfática o vascular y, por último, presencia y característica de respuesta inflamatoria. No es lo mismo espesor del tumor, que profundidad de invasión. El espesor varía de un tumor ulcerado a uno exofítico, independientemente de su tamaño e invasión. Hay varios métodos para medir la profundidad de la invasión, la más aceptada es desde el fondo de la cripta sana más adyacente al tumor, hasta la punta de la infiltración (Fig.5.1). La OMS recomienda que el patólogo informe todas las medidas y usar un ocular milimetrado. Ocasionalmente se requieren otras investigaciones para el diagnóstico y despitaje del cáncer de la vulva como la TAC, sobre todo para precisar si hay adenopatías pelvianas, cuyo hallazgo contribuiría a la planificación del tratamiento (vaciamiento pelviano, radioterapia o ambos). Otra investigación, con igual propósito, es la gammagrafía con Tec99 y colorante para detectar el ganglio centinela metastásico, como ya se explicó. Como se verá más adelante en el estadiaje y en el tratamiento, es necesario describir el lugar que ocupa la lesión en la vulva y medir sus diámetros; invasión a órganos vecinos; tacto vaginal y rectal y colposcopia del cérvix. En MODULO IV
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relación con los ganglios, al definir los factores pronósticos de ese cáncer, es preciso valorar si el ganglio, situado en una región determinada, es “clínicamente” negativo, sospechoso o francamente metastásico, pues ha motivado una serie de protocolos, que hacen una correlación clínica y posquirúrgica e informan un error de 20% en la apreciación clínica de falsos negativos; por eso es muy importante precisar sus características: móviles, fijos o ulcerados. Las metástasis a distancia, detectadas por los diversos métodos radiológicos y por exploración pélvica, deben tenerse en cuenta en relación con los factores pronósticos.
Diagnóstico diferencial Los principales diagnósticos diferenciales del cáncer de células escamosas de la vulva se presentan en la Tabla 5.14. TABLA 5.14. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Keratoacantoma. Hiperplasia seudocarcinomatosa seudoepiteliomatosa. Sarcoma epitelioide. Tumor rabdoide. Carcinoma adenoideo de células escamosas. Carcinoma de células escamosas con células tumorales gigantes. Carcinoma de células sebaceas. Carcinoma de células escamosas en empalizada (células alargadas y altas). Carcinoma de células escamosas con sarcomaestromal. Carcinoma adenoideo de células escamosas.
Carcinoma adenoideo de células escamosas Se conoce también como carcinoma seudoglandular de células escamosas. Generalmente se refiere al carcinoma de células escamosas con un rasgo seudoglandular. Estos tumores están caracterizados por espacios glandulares pequeños dentro del mismo tumor y parecen ser pocos diferenciados. El carcinoma adenoide o escamoso no contiene mucina; sin embargo, el adenocarcinoma escamoso típico sí contiene mucina dentro de los componentes de la denocarcinoma. Aunque hay pocos informes sobre este carcinoma, estos tumores tienen un comportamiento más dinámico.
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Carcinoma de células escamosas tumorales gigantes Este tumor presenta células entremezcladas dentro del carcinoma y puede parecer un melanoma amelanótico, pero no contiene antígenoS-100 (proteína que se encuentra en la envoltura de algunas células) ni el antígeno dela peroxidasa que tiñe las células porque ambos están presentes en el melanoma maligno. Este tumor expresa keratina de bajo peso molecular, similar a otros carcinomas. La microscopia electrónica es útil porque se ha encontrado desmosomas parecidos a los que se observan en el carcinoma escamoso, pero faltan los melanoso mas o la melanina como se observan en el melanoma.
Fig. 5.1 Método para medir la invasión superficial de los carcinomas invasivos A)
Profundidad de la invasión: la medida se toma desde la papila más superficial al punto más profundo de la invasión. Esta medida es definida como la profundidad de la invasión. B) Es una medida del espesor del tumor. Se toma desde la superficie de la lesión hasta el punto más profundo del tumor. C) Esta medida se usa cuando existe una superficie queratizada y se toma desde la capa granular (cuando existe) hasta el punto más profundo dela invasión.
CARCINOMA SEBÁCEO Este tumor puede ser asociado con una VIN, y tienen características del carcinoma escamoso, pero presentan elementos sebáceos entremezclados.86 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSASTIPO EMPALIZADA Este carcinoma, contiene células que crecen muy altas y pueden simular células de un melanoma o un sarcoma. También puede evocar un sarcoma tipo estromal que se confunde con un sarcoma primario, pero es posible
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diferenciarlo por medio de técnicas de inmunoperoxidasa. Igual que otros carcinomas escamosos pueden contener keratina. CARCINOMA VERRUCOSO El carcinoma verrucoso de la vulva se presenta, casi siempre, con crecimiento aparente exofítico, como una masa fungosa en forma de coliflor, que puede ser localmente destructivo, aunque no ocasiona metástasis a los ganglios regionales. El primer caso fue presentado, en 1966, por Krautz y Pérez Mesa. Clínicamente, recuerda un condiloma acuminado. El llamado condilomagigante de Buschke-Lowenstein es una variante del carcinoma verrucoso admitido por la ISGP (Sociedad Internacional de Ginecólogos y Patólogos).y por la Organización Mundial de la Salud (OMS). El tratamiento actualmente se encuentra en discusión, pero la tendencia es la extirpación local amplia. Microscópicamente, el carcinoma verrucoso está caracterizado por lo bien diferenciado de sus células. El patrón de crecimiento tumoral empuja una interfase tumor-epitelio con estromamínimo, entre el epitelio acantósico de la lesión. La superficie es, a menudo, hiperqueratósica y también puede encontrarse para queratosis. Lasmitosis observadas son característicamente normales. Dentro de la dermis, suele observarse una respuesta inflamatoria escasa. El espacio vascular no es frecuente que esté infiltrado por el tumor. Por el excelente pronóstico que tiene este tipo de tumor, pues no metastiza, es necesario un criterio histológico estricto para un diagnóstico correcto. Un carcinoma escamoso de la vulva conrasgos focales verrucosos, no debe describirse ni diagnosticarse como un carcinoma verrucoso. El carcinoma verrucoso es diploide (tiene un par de juegos completos de cromosomas homólogos) y no debe confundirse con un carcinoma de células escamosas, que es usualmente aneuploide (el número de cromosomas no es múltiplo exacto del número haploide básico normal) por el análisis del DNA. Se ha encontrado que el carcinoma verrucoso se asocia con el HPV subtipo 6y con el VIH (Fig. 5.2).
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Fig. 5.2 Carcinoma verrucoso Las células epiteliales son bien diferenciadas y el tumor presenta un borde que empuja los elementos vasculares y epiteliales.
CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES (BASALIOMA) El carcinoma de células basales es un tumor relativamente raro y más frecuente en mujeres de edad avanzada. Está precedido por prurito de larga evolución. La superficie aparece granular y bien circunscrita o nodular y puede estar ulcerada. A la palpación se constata que es de consistencia firme. Este tumor, por lo general, se asienta en el labio mayor y tiene un diámetro menor de 2 cm; sin embargo, se han descrito tumores con células basales gigantes. Las células epiteliales que constituyen el carcinoma de células basales son típicamente pequeñas y varían en la forma con núcleos pequeños e hipercromáticos, que pueden exhibir algún pleomorfismo nuclear. Estos tumores pueden tener una variedad de patrones de crecimiento tumorales (trabecular oinsular), aunque el empalizamiento nuclear periférico se observa con cierta frecuencia. El carcinoma de células basales metatípicoes una variante del carcinoma de células basales, que usualmente ocurre en las uniónes mucocutáneas. El término carcinoma basoescamoso es aplicado a estos tumores por sus rasgos microscópicos, que incluyen el carcinoma de células basales, entremezclado con los componentes del carcinoma de células escamosas. El pleomorfismo nuclear es frecuentemente observado en el carcinoma de células basales metatípico y en las células basales y escamosas, como componentes del tumor. En las células profundas del tumor, al cerrar el estroma subyacente, se ha comprobado por Erlikeen 74 casos, que el número
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de mastocitos se encuentra aumentado, aunque su significado permanece aún desconocido. Él plantea la posibilidad que el número elevado de mastocitos puede estar en relación con una mayor agresividad del carcinoma baso celular. Estos tumores tienen un mayor comportamiento de agresividad que el típico carcinoma de células basales. Una variante del mismo es el carcinomade células basales adenoidea, descrito en los tumores de la glándula de Bartolino en la vulva, que tiene componentes glandulares. El diagnóstico diferencial del carcinoma de células basales incluye los carcinomas de células escamosas pobremente diferenciados, como el tumor de células de Meckel de la piel, y metástasis del carcinoma de células pequeñas. El carcinoma de células escamosas puede ser discriminado por la falta de las características del carcinoma de células basales, en lo que se refiere al patrón de crecimiento tumoral, a la presencia de puentes intracelulares y la formación de keratina. El pleomorfismo nucleares mayor en el carcinoma de células escamosas que en el carcinoma de células basales.
TUMOR DE MERKEL DE LA VULVA Es un tumor raro, pero muy activo. Se trata de un tumor neuroendocrino de la piel, que suele hacer metástasis precozmente en ganglios y a distancia. Es más frecuente en las ancianas y se le atribuye como factor causal los efectos de los rayos solares, dado por su mayor frecuencia de localización en la cabeza, el cuello y las extremidades. Se asocia a otros tumores de la piel y enfermedades malignas hematológicas en 25%.También se han descrito en asociación con las VIN. El tumor de Merkel tiene un pronóstico muy reservado. Casi siempre se recurre a la microscopia electrónica para el diagnóstico, aunque estudios inmuno histoquímicas lo han apoyado como la cito queratina de bajo peso molecular y la enolasa. Desde el punto de vista histológico se aprecian las características siguientes: la dermis está infiltrada y, a menudo, envuelve el espacio vascular, contiene enolasa y keratina de bajo peso molecular, la keratina marca en forma de punteado el citoplasma perinuclear y densos gránulosneurosecretores que se observan por microscopiaelectrónica. Estos hallazgos lo diferencian del carcinoma de células escamosas. El tratamiento es quirúrgico y consiste en la resección amplia con el BSQ (borde de sección quirúrgico) de más de 2,5 cm de la lesión, seguida de tratamiento radiante y linfadenectomía regional. Se debe actuar en consecuencia, según la histología del ganglio satélite.
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CARCINOMA DE CÉLULAS TRANSICIONALES El carcinoma de células transicionales puede ser un tumor primario de la vulva, pero sobre todo localizado en la glándula de Bartolino y es más frecuente verlo como una metástasis a la vulva, que surge dentro de la vejiga o la uretra. El carcinoma de células transicionales está compuesto por células relativamente uniformes, y el polimorfismo nuclear puede ser marcado en alto grado por neoplasias uroteliales. El citoplasmaes eosinó filo, sin inclusiones aparentes deformación de keratina; pero sí se observan, en ocasiones, focos de keratina. El tumor puede exhibir crecimiento papilar. El diagnóstico diferencial incluye el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma. El carcinoma de células escamosas contiene prominentes puentes intracelulares y formaciones de keratina. El adenocarcinoma tiene espacios glandulares con producción de mucina. Adenocarcinoma y carcinoma de las glándulas de Bartolino El adenocarcinoma primario más importante de la vulva es el que surge en las glándulas de Bartolino. Este tumor puede insertarse en otras glándulas de la piel adyacentes o en la misma vulva, incluyendo las glándulas sudoríparas y las glándulas de Skene. El adenocarcinoma primario ha sido descrito implantado en un tejido mamario ectópico y se supone un origen cloacal. Entre los principales tumores malignos primarios de la glándula de Bartolino se encuentran los adenocarcinomas y los carcinomas escamosos, pero el primero ocupa 80% de los tumores primarios en ese sitio. Otros, como el carcinoma quístico adenoideo, se encuentran en15% de todos los tumores en esa glándula. Menos frecuente es el carcinoma adenoescamoso y el carcinoma de células transicionales. El carcinoma de la glándula de Bartolino suele aparecer en mujeres de edad avanzada y es raro en aquellas por debajo de los 50 años. Si después de drenar un quiste de la glándula de Bartolino, persiste una masa indurada, la extirpación de la glándula está indicada, aunque una biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) puede ayudar a corroborar el diagnóstico. Los carcinomas dentro de la glándula de Bartolino generalmente son tumores sólidos y, a menudo, con infiltración profunda de los tejidos. Diversas variedades de tipos histológicos de adenocarcinomas se han encontrado en la glándula: mucinosos, papilares, mucoepidermaly carcinoma de células transicionales. El adenocarcinoma de la glándula de Bartolino es reactivo al antígeno carcino embrionario. Una característica del adenocarcinoma es que se reconoce la transición del tumor al tejido glandular. Este tumor es de difícil diagnóstico en su etapa temprana por estar situado en la profundidad de la glándula. Cuando se realiza el diagnóstico, ya están invadidos los ganglios inguino-femorales. El carcinoma de las glándulas de Bartolino ha sido tratado tradicionalmente por vulvectomía MODULO IV
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radical con linfadenectomía inguinal y pélvica; sin embargo, las metástasis ganglionares pélvicas son raras si no están infiltrados los ganglios inguinales superficiales centinelas y, la linfadenectomía pélvica de rutina no está justificada. Los ganglios linfáticos deben tratarse en la misma forma como en el carcinoma escamoso (ver más adelante). Copeland, del MD Anderson Hospital ha cuestionado la necesidad de realizar la vulvectomíaradical a todas los pacientes. En una serie de 36 pacientes, a 12 se les realizó hemivulvectomíao escisión amplia, con irradiación o sin ésta, como tratamiento para la lesión primaria. La cifra de recurrencias fue de 17% (2 de 12), la que fue comparada con 21% (5 de 24), de las que fueron tratadas con vulvectomía radical. El tratamiento con radioterapia, en la serie de Copeland, redujo la incidencia de recurrencias locales de 27% (6 de 23) a 7% (1 de 14). Adenocarcinoma en tejido mamario ectópico Los labios mayores están dentro de la línea llamada “de la leche”, pues pueden contener tejido mamario ectópico. En esos tejidos se pueden encontrar diversos tumores, tanto benignos como malignos, como el fibro adenoma, papiloma intraductal, adenoma de la lactancia; entre los malignos, el adenocarcinoma, que puede con comitar con un adenocarcinoma primario dela mama. El diagnóstico se realiza fácilmente si se encuentra tejido mamario adyacente al tumor. El tumor es del tipo ductal y muy raro, se reportan muy pocos casos en la literatura. CARCINOMA ADENOESCAMOSO El carcinoma adenoescamoso llamado también adenoacantoma, es un tumor compuesto por tejidos malignos glandular y epitelial, que se encuentra en las glándulas de Bartolino. Son tumores que contienen componentes escamosos pocos diferenciados, mezclados con células que sostienen pequeñas luminosidades (lúmenes) en las glándulas de Bartolino. Corresponde aproximadamente a 15% de los tumores malignos de esa glándula. CARCINOMA ORIGINADOEN LAS GLÁNDULAS SUDORÍPARAS El carcinoma originado en las glándulas sudoríparas es un tumor relativamente raro, aproximadamente 10% de todos los tumores malignos que asientan en la vulva son de esta variedad. Se han descrito adenocarcinomasecrínicos (secretorios) e hidroadenocarcinomas de células claras. También se han descrito adenocarcinomas primarios originados en las glándulas apócrifas y algunos de ellos se han asociado a enfermedad de Paget de la vulva. CARCINOMA QUÍSTICO ADENOIDEO El carcinoma quístico adenoideo se conoce también con los nombres de cilindroma, adenomioepitelioma y carcinoma de células basales seudo adenomatoso vesiculoso. Las mitosis son escasas. Estas células pueden afectar no sólo al epitelio superficial de la vulva, sino también los anexos
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dérmicos, donde se puede observar, además, la presencia de un discreto infiltrado inflamatorio del estroma. En algunos casos puede ser significativo, como en las porciones más superficiales de la dermis, lo que puede producir una ulceración superficial. Histológicamente, el carcinoma quístico adenoideo está compuesto por células pequeñas, uniformes, con núcleos grandes, regulares y redondos con poco citoplasma. Los cordones o nidos ordenados contienen lúmenes (luminosidades) que corresponden a un material eosinofílico acelular. Este patrón histológico es similar al que se observa en el adenocarcinoma delas glándulas salivares. Por microscopia electrónica se ha comprobado que ese material es un componente de la membrana y no es secreción. Por eso es que este tumor ha sido considerado una variante del carcinoma de células escamosas, más que un adenocarcinoma.
MELANOMA MALIGNO DE LA VULVA Tratamiento Antes del tratamiento, por la agresividad precoz del tumor, es necesario realizar un estudio completo de la paciente para descartar alguna metástasis a distancia, principalmente hígado y pulmón y, también, indicar una TAC para descartar la presencia de metástasisganglionares periaórticas y pelvianas.
TABLA 5.15. CLASIFICACIÓN DEL MELANOMA MALIGNO (AJCC, 1997) Tumor primario (T) TX: Tumor primario que no puede ser demostrado. TO: No evidencia de tumor primario. Tis: Melanoma in situ. Nivel I de Clark. TI: Tumor<= 0,75 mm de espesor o nivel II de Clark. T2: Tumor > 0,75 mm y <= 1,5 mm de espesor o nivel III de Clark. T3: Tumor > 1,5 mm y <= 4,0 mm de espesor o nivel IV de Clark. T3a: Tumor > 1,5 m y<= 3,0 mm de espesor. T3b: Tumor> 3,0 mm y <= 4,0 mm de espesor. T4: Tumor > 4,0 mm de espesor, nivel V de Clark, y/o satélite dentro de 2 cm de la lesión primaria. T4a: Tumor > 4,0 mm de espesor o nivel V de Clark. T4b: Satélite dentro de los 2 cm de la lesión primaria. Ganglios Regionales (N)
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Prevención Oncológica en Obstetricia NX: Ganglio regional que no puede ser demostrado. N0: No existen ganglios regionales metastásicos. N1: Ganglio >= 3 cm de diámetro mayor. N2: Ganglio metastásico> 3 cm de diámetro mayor y/o en tránsito para metastizar. N2a: Metástasis > 3 cm de diámetro mayor. N2b: En tránsito para metastizar. N2c: Ambos N2a y N2b. Metástasis a distancia MX: Metástasis a distancia no se ha comprobado. M0: No metástasis a distancia. M1: Metástasis a distancia. M1a: Metástasis a piel, tejido subcutáneo o ganglios remotos. M1b: Metástasis visceral. Metástasis a distancia MX: Metástasis a distancia no se ha comprobado. M0: No metástasis a distancia. M1: Metástasis a distancia. M1a: Metástasis a piel, tejido subcutáneo o ganglios remotos. M1b: Metástasis visceral. Estadiaje TNM Etapa 0. Tis N0 M0. Etapa I. T1-2 N0 M0. Etapa II. T3 N0 M0. Etapa III. T4 N0 M0; cualquiera T N1-2 M0. Etapa IV. Cualquiera T, cualquiera N M1.
En los últimos años se ha incorporado una técnica para detectar si el ganglio centinela estámetastizado. Al valorar el tratamiento del melanoma de la vulva, es muy importante conocer la localización de la invasión linfáticaganglionar, que ha permitido realizar modificaciones en las técnicas quirúrgicas, y llevar a cabo operaciones menos radicales con una significativa menor morbilidad, con la ayuda de una cámara gamma en el salón de operaciones. Con esa técnica de la linfoescintigrafía, se puede realizar un marcaje de los ganglios metastásicos, que permite una mejor selección quirúrgica y un estadiaje más correcto; además, tiene una efectividad de 96,8%. La extirpación profiláctica de los ganglios se basa en 20% de los ganglios presuntamente negativos por la clínica, y que se encontraron metástasis en la biopsia. Se ha
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comprobado que la supervivencia es mayor en los que se hanextirpado de manera profiláctica, con respecto a los que se han quedado in situ, aunque la variación en los datos de aquellos que realizan la extirpación profiláctica y los que no la realizan no soporta un análisis retrospectivo. Es importante valorar los factores pronósticos para decidir una linfadenectomía profiláctica, sobretodo el nivel de invasión, el espesor tumoral y la etapa clínica. La detección ganglionar por inmunoescintigrafíacon Tc99 ayuda a esa decisión .Si no es posible tener un cámara gamma en el salón de operaciones se puede detectar inyectando azul de metileno perilesionalmente (ver “Linfoescintigrafía” en Tratamiento).
TABLA 5.16. FACTORES PRONÓSTICOS DEL MELANOMA
Espesor del tumor (Breslow). Profundidad de invasión tumoral (Clark). Número de ganglios infiltrados. Edad de la paciente. Tamaño del tumor. Alteraciones epiteliales adyacentes. Técnicas inmunohistoquímicas. Sitio que ocupa en la vulva. Tipo histológico. Radioterapia postoperatoria.
Inmunoterapia Es la utilización de los sistemas inmunológicos o sus productos para controlar, dañar o destruirlas células neoplásicas. Se han hecho intentos para desarrollar reacciones inmunes específicas antitumorales basadas en la suposición de que la membrana celular tumoral, contiene antígenos que la distinguen de las células normales. A pesar de no haberse demostrado una respuesta inmune antitumoral específica de manera convincente, existen patrones de respuestas inmunitarias y mecanismos efectores que pueden ser de utilidad en Oncología. La función de vigilancia inmunológica le confiere al organismo un mecanismo de defensa fisiológico contra el cáncer y la progresión tumoral. Hasta el día de hoy, la inmunoterapia por sí sola no es el tratamiento de elección en el cáncer, aunque se han visto beneficios asociados a otras armas terapéuticas oncoespecíficas como la quimioterapia, radioterapia y cirugía. Varios autores han realizado trabajos con el BCG (Bacilo De Calmette Guerin) con resultados diferentes. Pinsky y colaboradores realizaron un ensayo prospectivo y randomizado en pacientes con melanomas de mal pronóstico con micrometástasis y no hallaron ninguna diferencia en el ILE (Intervalo Libre de Enfermedad) en 24 pacientes. MODULO IV
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El Grupo Central de Oncólogos (COG) no hallaron ventajas, tratados con DTIC cada tres meses. Por otra parte, Norton y colaboradores demostraron que la inyección directa de gérmenesvivos atenuados (BCG) intralesional, inducía la regresión del tumor en enfermos inmunocompetentes. Otros autores siguieron trabajando en esa dirección y, comprobaron que en 66% de los pacientes tratados con BCG intralesional, presentaron regresión de los nódulos inyectados.Gutterman y colaboradores evaluaron la eficacia del dimetil-triazeno-imidazol-carboxamide(DTIC) más BCG, por escarificación contra un grupo control tratados con DTIC solo y comprobaron que los que recibieron DTIC+BCG mostraron una respuesta significativamente más alta, con respecto al grupo control. Spitler y Aggelercompararon el levamisol con placeboen 204 casos y no encontraron diferencia en el ILE, la supervivencia y el tiempo de aparición de las metástasis. Quimioterapia El DTIC es el fármaco individualmente más activo en el tratamiento del melanomadiseminado y es el patrón frente al cual se deben comparar otros fármacos. Otros, como las metilureas, el CCNU, BCNU y metil CCNU han demostrado actividad bien documentada frente al melanoma de la vulva. Una técnica ya conocida y ensayada por primera vez por Klopp y colaboradores152-54 es la perfusión regional de fármacos quimioterápicos. Se ha usado esta técnica en el INOR en las recurrencias del cáncer de cérvix, porvía intraarterial en perfusión continua con la ayuda de una bomba de perfusión a través de las arterias hipogástricas, la que se abordó por el método de Seldinger y el uso de heparina para evitar trombosis de los catéteres.
Vigilancia y seguimiento El seguimiento en el melanoma de la vulva debe ser muy estricto sobre todo para vigilar las adenopatías, si no han sido extirpadas, o detectar una metástasis a distancia. Existen muchos criterios de los autores en relación con el seguimiento del melanoma maligno de la vulva, así como otros melanomas de la piel. Muchos prefieren un seguimiento basado en las etapas clínicas de la enfermedad y en la recurrencia. 1. Etapa I (menos de 1 mm de espesor): examen físico del área quirúrgica, la piel cercana y los ganglios regionales cada tres meses durante un año y después una vez al año. En esta etapa no se recomienda investigaciones para detectar metástasis a distancia. 2. Etapa I-II (ganglios negativos sin metástasis, mayor o igual a 1 mm de espesor y/o nivel de Clark IV-V): historia clínica, examen físico y
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quirúrgica, la piel cercana y los ganglios regionales, cada tres a seis meses por tres años; después cada tres a doce meses durante dos años. Se indicará RX de tórax y función hepática cada seis o doce meses (opcional); examen de la piel todos los años por vida. 3. Etapa III (con ganglios positivos): examen físico y dermatológico completo, insistiendo en el área quirúrgica, la piel cercana, y los ganglios regionales cada tres a seis meses, durante tres años; cada cuatro a doce meses por dos años; después anualmente, según resultados de RX, función hepática, examen completo de la sangre y tomografía axial computarizada (opcional). 4. Etapa IV ( con metástasis): en intervalo libre de enfermedad (ILE): igual que en la etapa III. TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE LA VULVA Historia El tratamiento primario de elección del cáncer de la vulva es netamente quirúrgico. En los primeros años del siglo pasado, un tratamiento quirúrgico inadecuado e insuficiente del cáncer de la vulva, solamente se calculaba una supervivencia a los cinco años de unos 20 a 25%. En1940, Taussig, publicó un estudio sobre 155pacientes operadas de carcinoma de vulva. Desde el año 1946, fecha que se fundó el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, todos los casos que se inscribieron en nuestro centro con el diagnóstico de cáncer de vulva llevaba aparejado un tratamiento quirúrgico que consistía en vulvectomía radical y linfadenectomíainguinal y pélvica, por incisiones separadas. No fue hasta la década de los años 80,después que se comenzaron a publicar los trabajos sobre los factores pronósticos, que el tratamiento quirúrgico se hizo más racional conforme a los nuevos criterios existentes. En 1948 Way156 publicó un trabajo sobre la anatomía del drenaje linfático y su influencia en la operación radical del carcinoma de la vulva. En el año 1960 el mismo WayyGreen establecieron la vulvectomía radical en bloque, con una incisión en alas de mariposa, con linfadenectomíapélvica bilateral como tratamiento de elección en todas las pacientes con cáncer de vulva operable. Esa mayor agresividad quirúrgica aumentó la supervivencia, pero a expensas de una morbilidad muy alta condehiscencia e infección secundaria de las suturas (por la dificultad con la aproximación de los bordes) y hospitalización prolongada. Además, la secuela psicológica de esa cruenta cirugía fue devastadora para esas pacientes. En el INOR se operaron cuatro
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pacientes con esa técnica, después que leímos los trabajos de Way, pero los resultados fueron similares a los descritos en el párrafo anterior (Fig. 5.5).
Fig. 5.5 Vulvectomía por la técnica de Way A partir de la década de los años 80, a medida que se fueron perfilando los factores pronósticos, demostraron algunas variables que no eran absolutamente ciertas, como el detalle de que todas las lesiones del clítoris y de las glándulas de Bartolino drenaban directamente a los ganglios profundos de la pelvis, a través de la vena dorsal del clítoris, y que esas localizaciones implicaban, independientemente de una vulvectomía radical, una linfadenectomía pelviana. En esa década se demostró que esa ruta linfática era muy rara, si no estaban tomados los ganglios inguinales superficiales (1%aproximadamente). Así que, a partir de esa fecha, lo más importante fue la detección del ganglio de Cloquet o Rosenmuller, que es el ganglio más profundo de los ganglios inguinales situado por debajo de la fascia de Escarpa, o el más superficial de los ganglios pélvicos profundos, que acompaña a los vasos iliacos externos. Actualmente se considera a los ganglios femorales superficiales como la estación primaria y como centinelas de la propagación tumoral linfática; al ganglio de Cloquet como la estación secundaria. Tan importante es la detección de esos ganglios centinelas como el marcaje que se realiza por una linfoescintigrafía. Hacker, en 1983, en varios trabajos demostró que el tratamiento radiante, tanto preoperatorio en casos avanzados como sustituto de la linfadenectomía pélvica en ganglios profundos infiltrados, es más efectivo que el tratamiento quirúrgico. Resumiendo, los distintos avances en las últimas décadas, que ocurrieron en el tratamiento quirúrgico del cáncer de la vulva, se exponen en la Tabla 5.17.
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TABLA 5.17. AVANCES EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE VULVA
Conservación de la vulva con lesiones unifocales. Eliminación de la linfadenectomía de rutina. Omisión de la resección ganglionar en pacientes en etapa I de tumor, con menos de 1mm de profundidad de invasión estromal. Omisión de la disección ganglionar contralateral en pacientes con lesiones laterales y ganglios negativo sipsolaterales. Uso de incisiones separadas para la linfadenectomía bilateral. Uso de radioterapia preoperatoria para obviar la necesidad de excenteración, en pacientes con enfermedad avanzada. Irradiación postoperatoria para disminuir la incidencia de recurrencia ganglionar, en pacientes con múltiples ganglios positivos en la ingle.
Tratamiento de la lesión primaria El tratamiento actual del carcinoma de la vulva debe ser individualizado. Un tratamiento óptimore quiere un procedimiento cuidadosamente planificado, tanto quirúrgico como radioterapéutico y que ambos, deben ser integrados. Con una selección cuidadosa de la paciente, un tratamiento quirúrgico conservador, frecuentemente, puede ofrecerle una opción adecuada, sin comprometerle la supervivencia. Tratamiento de la etapa T1 Para la etapa temprana del cáncer vulvar (T1-N0-N1), la tendencia es hacia una resección conservadora de la lesión primaria, limitada a la vulva. La profundidad de invasión no determina la extensión de la resección quirúrgica, porque todas las resecciones deben ser realizadas a una profundidad por debajo de la fascia del diafragma urogenital. La condición en que queda el remanente de la vulva, después de la resección, y la edad de la paciente, son muy importantes y es necesario tenerlo en cuenta. Si ese remanente vulvar se considerasano, la resección local radical es el tratamiento apropiado, no teniendo en cuenta la edad de la paciente. Los márgenes laterales de la resección (BSQ), y la profundidad, son los mismos que para una vulvectomía radical. Entre diversos autores han existido diferentes criterios en relación con la extensión de la cirugía, para prevenir la recurrencia local, pero una revisión clínico patológico de la UCLA publicada por Heaps y colaboradores, propone que el BSQ debe estar libre de tumor y que la distancia al borde del tumor debe ser por lo menos 1 cm. Un análisis de la literatura revisada, indica que para pacientes con etapa T1 la incidencia de recurrencia local, después de la exéresis, no es más alta que después de una vulvectomía radical.
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La recurrencia local en la vulva remanente puede ser tratada por una resección local, con radioterapia adyuvante o sin ésta. Si el cáncer proviene o se acompaña de una VIN o de otro trastorno epitelial, el tratamiento es influido por la edad de la paciente. En mujeres de edad avanzada, una vulvectomía radical es la mejor opción, aunque se debe de discutir con la paciente. Muchas pacientes han tenido prurito y escoriaciones muy dolorosas durante muchos años. Resecar esas lesiones le producirá alivio. En una mujer joven, con vida sexual activa, es aconsejable tratar el tumor primario con una resección radical local y valorar el remanente vulvar de la forma más apropiada, por ejemplo, un trastorno epitelial benigno requiere una terapia con esteroide tópico, pero una VIN puede requerir una vulvectomía subcutánea o una vaporización con rayos láser. Esta última opción, cuando se trate de una VIN, es necesario realizar antes múltiples biopsias para descartar algún foco de invasión. La lesión del clítoris en mujeres jóvenes presenta algunos problemas. Su resección deja secuelas psicosexuales y una disección amplia de esa área interrumpe los canales linfáticos que pasan a los labios. Esto, a menudo, causa marcado edema de la vulva posterior que, generalmente, termina en una vulvectomía para aliviar las molestias que causa el edema. La única opción aceptable para impedir estos trastornos, en una lesión del clítoris en una mujer joven, es el uso de la radioterapia. Seis a ocho semanas después de terminado el tratamiento, se realizará biopsia para confirmar la ausencia de enfermedad residual. Tratamiento de los ganglios de la ingle La linfadenectomía inguinal, en ocasiones, está asociada a infección y dehiscencia de los bordesquirúrgicos y edema crónico de los miembros inferiores. El uso de incisiones separadas hareducido sustancialmente el riesgo de la de hisencia de las suturas porque el cierre de los colgajos de piel no está a tensión Sin embargo, el edema crónico de los miembros inferiores, sí resulta un mayor problema. Los primeros trabajos que se referían al tratamiento de la etapa I del cáncer vulvar proponían que era razonable omitir la linfadenectomía inguinal en los casos con menos de 5 mm de profundidad de invasión; pero estudios posteriores demostraron que solamente aquellos tumores que tenían una profundidad de invasión menor de 1mm tenían un riesgo insignificante de tenermetástasis ganglionares y que, en contraste con aquellas pacientes que desarrollaron recurrencia vulvar o enfermedad recurrente y que no se les había realizado una linfadenectomía, tenían una mortalidad muy alta. Kelley y colaboradores del M. D. Anderson Cáncer Center en 255 casos en etapa 1 con menos de 1mm de profundidad de invasión, realizaron cirugía conservadora sin realizar una linfadenectomía.
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Una linfadenectomía apropiada es el factor más importante para disminuir la mortalidad en el cáncer de vulva en etapa I. También es necesario tomar una biopsia en la lesión primaria, con anestesia local, para determinarla profundidad de invasión. Si ésta es menos de 1mm, la lesión entera debe ser localmente extirpada y analizada histológicamente para precisar bien la profundidad de invasión. Si no hay aún focos de invasión mayor de 1mm, la linfadenectomía puede obviarse. En pacientes ancianas y frágiles, puede omitirse la linfadenectomíasi la invasión no sobrepasa los 3mm; si el tumor no es poco diferenciado; o no tiene un patrón de infiltración digitiforme y, por último, que no se encuentre invasión del espacio vascular. No es necesario planificar una linfadenectomía bilateral si el tumor es unilateral, porque el riesgo de metástasis contra lateral sin ganglios positivos ipsolaterales es menos de 1% para la etapa I del cáncer de vulva. Las lesiones de la línea media, y aquellas que se encuentran en la parte anterior de los labios menores, requieren linfadenectomía bilateral. Alternativa a la linfadenectomía Las secuelas de la linfadenectomía, como los seromas, y el edema en los miembros inferiores, pueden decidir una posible alternativa como las radiaciones ionizantes electivas en los ganglios de la ingle. El GOG comenzó un protocolo, en el que pacientes con N0 o NI fueron rabdomizados entre linfadenectomía y radioterapia, pero el estudio fue clausurado prematuramente por un incremento en las recurrencias en el tratamiento radiante. Tratamiento de los ganglios positivos de la ingle Desde hace varias décadas la linfadenectomía ha sido el tratamiento electivo del cáncer vulvar para todas las pacientes. En la década delos años 70 algunos investigadores sugirieron que la linfadenectomía podría omitirse en pacientes con ganglios negativos en la ingle, pero que en aquellas pacientes con ganglios positivos, la linfadenectomía estaba indicada. A partir de los años 80 varios autores propusieron diferentes accesos a pacientes con ganglios inguinales positivos. Cuando se expusieron los cambios en la estrategia del tratamiento del carcinoma de la vulva, al referirnos a los factores pronósticos, uno de los autores que contribuyó a esos cambios fue Hacker. Echeandia, Mario y colaboradores, revisaron 113 casos de carcinomas invasores de la vulva y reportaron que todas las pacientes que tenían ganglios positivos pelvianos o desarrollaron una recurrencia pelviana, tenían tres o más ganglios unilaterales positivos o sospechosos por palpación (N2), antes de la operación. Todos los ganglios positivos pelvianos fueron localizados en el mismo lado donde estaban los ganglios positivos en la ingle.
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La supervivencia a 5 años de 16 pacientes con un solo ganglio positivo, fue de 94%. En 1986, Homsley y colaboradores, reportaron los resultados de una etapa III de un estudio del GOG querandomizaron pacientes con uno o más ganglios inguinales positivos, entre una linfadenectomíainguinopélvica ipsolateral, y una irradiación bilateral a los ganglios inguinales y pelvianos Hubo una significante ventaja en la supervivencia a los dos años (68% contra 54%) a favor del tratamiento radiante, y también una significante disminución de la incidencia de recurrencias en el grupo irradiado (5% contra23,6%). Esos resultados se encontraron solamente en aquellas pacientes con uno o más ganglios inguinales y que en el preoperatorio se consideraron como sospechosas. En vista de esos estudios del GOG, pacientes con un ganglioinguinal microscópicamente positivo, probablemente no requieran un tratamiento adicional. Pacientes con dos o más ganglios ipsolaterales positivos, lo que no es usual en una etapa I, que es la que estamos estudiando, el mejor tratamiento es la radiación ionizante. Es adecisión requiere un seguimiento muy estricto ya que no se le realizó una vulvectomía radical. Tratamiento de la etapa tumoral T2, etapa temprana T3 y ganglios N0 o N1 En general, pacientes con etapa tumoral T2 y etapa temprana T3 son tratadas con vulvectomía radical y linfadenectomía inguino-femoral bilateral. Para este tipo de operación se puede acceder por dos técnicas: la extirpación en bloque por una incisión en alas de mariposa, preconizada por Way, o por tres incisiones separadas: una para la vulvectomía, y dos para cada una de las linfadenectomías. Ya se expusieron los inconvenientes de la primera. Conservación de la vulva en etapa tumoral T2y temprana T3 En años recientes la indicación para conservarla vulva se ha extendido a etapas tumorales T2y tempranas T3, y aunque eso es todavía temprano para determinar el tipo de acceso a esas etapas, los resultados preliminares son prometedores. Burrell y colaboradores reportaron el uso de una vulvectomía radical modificada con linfadenectomía inguino-femoralen 14 pacientes, en etapa II, y 3 pacientes en etapa III. Cinco pacientes tuvieron ganglios positivos, pero ninguna desarrolló recurrencia. Burke y colaboradores 187 del M. D. Anderson Hospital reportaron 32 pacientes con carcinoma escamoso de la vulva con profundidad de invasión > de 1mm y ganglios inguinales clínicamente negativos. Le realizaron resección local radical al tumor primario, 17 pacientes eran T1tumoral y 15, T2. Los diámetros de los tumores oscilaron entre 5 y 65mm y la profundidad de invasión entre 1,5 y 13mm.
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En un seguimiento de 36 meses, solamente dos (6%) pacientes, desarrollaron una recurrencia local y ambos fueron reoperados por una resección adicional. También Hacker 188 trató seis pacientes con tumor T2 con una resección radical local y en 42 meses ninguna paciente tuvo recurrencia. El clítoris, el monte de Venus y la tercera parte del labio anterior fueron preservados. Ya fue referida la publicación del UCLA por Heaps y colaboradores169 cuando recomendaron la distancia del BSQ de 1cm y revisaron 135 pacientes: 72 en etapa I, 48 en etapa II; 18 en etapa III y 7 en etapa IV: Ninguna, con un BSQ mayor de 8 mm o más, presentó recurrencia localmente. Tratamiento de TX, N2, o N3 Pacientes en etapas TX, N2 o N3 tienen una alta probabilidad de tener ganglios positivos en la ingle. Antes de los estudios del GOG, donde proponía los beneficios del tratamiento radiante, la estrategia quirúrgica era una vulvectomía radical en bloque, con linfadenectomía inguino femoral y al menos una linfadenectomía pelviana ipsolateral. El postoperatorio después de una linfadenectomía bilateral y tratamiento radiante posterior puede causar edema en ambos miembros inferiores. Si, por otra parte, el tratamiento radiante es capaz de esterilizar las metástasis microscópicas en los ganglios linfáticos, parece de poco valor resecar ganglios palpables, pero que son normales. Una estrategia adecuada para el tratamiento de pacientes con N2, o N3 en ganglios inguinaleses la siguiente: indicar TAC en la pelvis para determinar si hay algún ganglio aumentado de tamaño. Si se diagnostica que existe, entonces debe ser extirpado a través de un acceso extraperitoneal como se describirá posteriormente. Todos los ganglios aumentados de volumen deben ser extirpados mediante incisiones separadas y enviados para biopsia por congelación. La irradiación completa a las regiones inguinales y a la pelvis se comenzará cuando las incisiones inguinales estén sanas, lo que sucede generalmente entre seis y ocho semanas. Si la congelación revela que no hay metástasis en los nódulos extirpados, se hará una linfadenectomía completa.
Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada Si la enfermedad envuelve el ano, recto, tabiquerecto vaginal, o uretra; una vulvectomía radical normada no abarca toda la enfermedad. Una cirugía temprana intenta extender la vulvectomía radical para curar el grueso de la enfermedad, pero la tasa de fallos es muy alta. Antes de la década de los años
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80 era muy popular la excenteración combinada con una vulvectomía radical y linfadenectomía inguino-femoral. Esta cirugía radical tiene una mortalidad quirúrgica de 10%, y una morbibilidad postoperatoria y psicológica también muy alta. Si el tumor envuelve el canal anal y el recto inferior, una proctectomía alta es una operación con menos morbilidad. Este proceder puede ser combinado con vulvectomía radical y linfadenectomía inguinal. Una opción alternativa fue sugerida primero por Boronow194 en su reporte inicial. Él recomendó una braquiterapia intracavitariacon irradiación externa o sin ésta para eliminar la enfermedad genital interna y cirugía posterior; usualmente se realiza vulvectomía radical y linfadenectomía inguinal para tratarla enfermedad externa. En 1984, Hacker y colaboradores159 reportaron el uso de radioterapia en ocho pacientes con cáncer de la vulva avanzado. La braquiterapia fue reservada para pacientes con enfermedad persistente, que de otra manera necesitarían excentración. Cinco pacientes tuvieron una supervivencia de cinco años, incluyendo dos pacientes con tumor fijado al hueso. Ninguna paciente desarrolló fístula. En 1987 Boronow y colaboradores167 actualizaron su experiencia con el tratamiento radioterapéutico preoperatorio para el cáncer de vulva avanzado. Ellos reportaron 37 casos primarios y 11 casos con enfermedad recurrente, tratados con radioterapia preoperatoria. La supervivencia a los cinco años para los casos primarios fue de 75,6%, y 62,6% para los casos con enfermedad recurrente. En 40 piezas extirpadas de vulvectomías, 17 (42,5%), no se encontró enfermedad residual. Ocho pacientes (20%), desarrollaron recurrencia local y 5 (12,5%) desarrollaron una fístula. Sin embargo, solamente 2 de los 48 pacientes requirieron cirugía exenterativa. Ahora recomiendan radiaciones externas para todos los casos, con un uso más selectivo de la terapia intracavitaria. La radicabilidad de la cirugía ha sido modificada significativamente. Una recesión vulvar más limitada, se propone actualmente. La irradiación preoperatoria, con quimioterapia adyuvante o sin ésta, debe ser considerada como el tratamiento primario para pacientes con cáncer avanzado de vulva, quede otra manera requerirían algún tipo de cirugía exenterativa. En otro trabajo, Thomas y colaboradores, en 1991, propusieron esas terapéuticas quirúrgicas, más quimio irradiación. Otra opción a considerar, según la edad y condiciones físicas de la paciente, es la quimioterapia, pero por vía intra arterial a través de la arteria hipogástrica con infusión continúa. Otra opción a tener en cuenta en pacientes con mal estado general es la criocirugía sanitaria porque la lesión despega de sus MODULO IV
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bordes y no deja escara. En el INOR se ha realizado en algunas pacientes (Figs. 5.6 y 5.7).
Fig. 5.6 Criocirugia Sanitaria A) La sonda insertada en el tumor B) Escara despegando los bordes
Fig. 5.7 Cáncer de vulva avanzado Tratamiento del cáncer vulvar recurrente La recurrencia del cáncer de la vulva casi siempre está relacionada con metástasis ganglionares. Las pacientes con tres o más ganglios tienen una incidencia muy alta para recurrencias locales, regionales y sistémicas. La recurrencia local está estrechamente ligada al tratamiento quirúrgico. Pacientes con BSQ de 10mm o más tienen muy poca probabilidad de desarrolla recurrencias locales; éstas pueden, usualmente, ser tratadas más allá de la resección quirúrgica con injertos miocutáneos para cubrir el defecto.
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Alternativamente, la terapia radiante o en combinación con cirugía, puede ser exitosa. Las metástasis regionales y distantes son de difícil manejo. La radioterapia y la cirugía pueden ser usadas para la recurrencia inguinal, pero la quimioterapia puede ofrecerse para las Metástasis a distancia (Fig. 5.8).
Fig. 5.8 Cáncer de vulva recurrente. Linfe de mapost irradiación
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Resección local radical Varios términos han sido usados para describir la resección local radical, del cáncer de la vulva, como los siguientes: vulvectomía simple, resección local amplia, vulvectomía radical modificada, resección radical amplia y resección local radical. Resección local radical, es preferida porque “radical” implica ambos, amplitud y profundidad de la resección de la lesión primaria. Para extirpar una lesión lateral, se puede realizar una elipse en la piel, que permita cerrar el defecto. En general, la incisión lateral se realiza en el pliegue labiocrural y la incisión medial en el introito, pero es importante tener en cuenta la distancia del BSQ que no debe ser menor de un centímetro. Si las márgenes no permiten esa distancia al tejido sano, las incisiones se prolongarán hasta la vagina y si es necesario hasta el muslo. Si la lesión es cerca de la uretra, se puede resecar hasta 1cm distal, sin comprometer la continencia urinaria. El plano de profundidad de la disección siempre es por debajo de la fascia del diafragma urogenital.
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Para las lesiones perineales, cuando la lesión es pequeña y superficial actualmente, algunos autores proponen el uso de la criocirugía. Cuando la lesión se encuentra en la proximidad del ano, puede comprometerle margen posterior. Si la lesión penetra más de 5mm en el ano, es preferible un tratamiento pre o postoperatorio con radiaciones ionizantes. Si queda un defecto grande en el periné después de la resección, puede movilizarse un colgajo romboidal para cerrar el defecto. Linfadenectomía inguino femoral Fue Kehrer en el año 1918 el primero que realizó una linfa de nectomía pelviana extra peritoneal bilateral junto con una vulvectomía radical y disección de ambas regiones inguinales, aunque Stoeckel, algunos años antes, había propuesto el mismo procedimiento quirúrgico, pero subordinándola a una exploración previa por laparotomía para determinar el grado de extensión tumoral intra pélvica y abdominal. Si los ganglios linfáticos peri-aórticos y las vísceras abdominales no estaban afectados, procedía a realizar una linfade nectomía pelviana seguida de la disección bilateral de las ingles y una vulvectomía. Este procedimiento de Stoeckel fuere comendado por Woodruff y Mattingly para su clínica en el Hospital Johns Hopkins El conocimiento correcto del drenaje linfático de la vulva, es fundamental para comprender el tratamiento del cáncer invasor de este órgano. El drenaje linfático de los genitales externos comienza en papilas diminutas, conectadas a su vez a un retículo laminado de finos vasos. Estos se extienden por los labios menores, el prepucio del clítoris, la horquilla y la mucosa vaginal hasta el nivel del anillo himeneal. El drenaje de los vasos linfáticos sigue hacia la parte anterior del labio menor, donde emergentes o cuatro troncos colectores que se dirigen hacia el monte de Venus, sorteando el clítoris. Los vasos del prepucio se anastomosan con estos vasos linfáticos. De manera similar, los vasos delos labios mayores, se dirigen hacia la parte superior de la vulva y el monte de Venus donde se unen con los vasos del prepucio y de los labios menores. Estos vasos linfáticos cambian abruptamente de dirección, se dirigen hacia fuera, y terminan en los ganglios linfáticos femorales, homolaterales y contra laterales. El drenaje suele estar limitado inicialmente al cuadrante superior medial del grupo de ganglios linfáticos femorales. Estos ganglios se hay han localizados por dentro de la vena safena interna sobre la fascia cribiforme y, a su vez,
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drenan secundariamente a través de la fascia cribiforme hacia el grupo femoral profundo. Los ganglios linfáticos inguinales superficiales, localizados inmediatamente por debajo del tegumento y de la fascia de Camper, son grandes y en número de ocho a diez. Todos los autores concuerdan que los ganglios linfático singuinales superficiales son los grupos gangliona resprimarios de la vulva y se comportan como ganglios linfáticos centinelas. Los ganglios linfáticos femorales profundos, localizados por debajo de la fascia cribiforme, son la estación ganglionar secundaria y quedan comprometidos antes que se produzca el drenaje en los ganglios linfáticos pelvianos profundos. El ganglio de Cloquet-Rosenmuller es el último ganglio linfáticodel grupo femoral profundo, y está situado justamente por debajo del ligamento de Poupart. El drenaje linfático de la vulva es un mecanismo sistémico muy escalonado y se puede planear el tratamiento, según donde se halle presente el tumor en la cadena linfática. A pesar de que se describen vasos linfáticos desde el clítoris directamente a los ganglios linfáticos pelvianos profundos, su significado clínico parece ser mínimo. Son pocos comunes las pacientes que presentan metástasis en los ganglios linfáticos pelvianos profundos, sin enfermedad metastásica en los ganglios inguinales superficiales, aun cuando el clítoris esté afectado. Curry y colaboradores205 observaron 58 pacientes con afectación del clítoris sobre 191 concarcinoma vulvar, y ninguna tenía ganglios linfáticos pelvianos positivos sin daño simultáneo de los ganglios inguinales. Resultados similares fueron observados por Erikson y Curry205-206 en un estudio de 38 pacientes con carcinoma del clítoris. Estos autores comprobaron también quelos ganglios inguinales profundos o femorales nunca eran positivos cuando tampoco lo eran los ganglios inguinales superficiales. Antes de describir la técnica, es muy importante insistir en no usar el termocauterio para la incisión de la piel y evitar el “barrido” en el tejido celular subcutáneo para cauterizar pequeños vasos sangrantes. Aunque algunos autores prefieren realizar las incisiones paralelas la arcada crural, nosotros preferimos realizarla paralela a los vasos femorales desde unos 2cmpor encima de la arcada, hasta unos 3cm por debajo del cayado de la vena safena interna. Esa incisión tiene mayor ventaja cuando se decide completar la resección de los ganglios pelvianos que, por una incisión trasversal es más dificultosa. La profundidad de la incisión debe llegar hasta la fascia superficial, pero es importante preservar parte del tejido celular subcutáneo, por encima de esa MODULO IV
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fascia; de esa forma se evita las necrosis de los bordes, con su secuela de dehiscencias e infecciones. Al llegar a la arcada crural, se localiza la arteria circunfleja iliaca y la epigástrica inferior, que nace en el lado externo e interno respectivamente, de la arteria iliaca externa. Se prefiere ligarlas para posteriormente explorar el agujero oval y localizar el ganglio de Cloquet-Rosen muller. Abrimos la fascia lo más externa posible y comenzamos la disección de afuera hacia dentro, porque es más fácil llegar al cayado de la vena safena interna, que está al nivel de la arteria pudenda externa, que se ligó previamente. Posteriormente, se resecan los ganglios que se encuentren allí. Si se realiza una buena disección en el cayado de la safena no es necesario seccionar la vena, ya que casi siempre son mujeres de edad avanzada, con trastornos venosos, que en ocasiones presentan insuficiencia u obstrucción venosa profunda y al seccionar la safena interna esto contribuye a empeorar su disfunción angiológica. También, desde el lado externo, es más fácil el abordaje a los vasos femorales, que no es necesario deslustrarlos, ni disecar más abajo del cayado de la vena safena, donde la posibilidad de gangliosa ese nivel es mínima porque no hay ganglios por debajo del canal de Hunter. A medida que se extirpan los ganglios es importante marcar los, o sea, introducirlos en frascos por separados, con el propósito de localizar el sitio exacto de aquellos que son reportados como positivos, y actuar en consecuencia según la estrategia del tratamiento a seguir. Después de extirpar los ganglios inguinales superficiales y profundos, y levantar el ligamento de Poupart, se procede a explorar el agujero oval y ligar las arterias epigástrica inferior y la circunflejo iliaca si no fueron ligadas. Con ayuda de una pinza de anillo se localiza el ganglio de Cloquet - Rosenmuller, si es que existe, y se extrae sin dañar el ganglio al colocarlo dentro de la pinza de anillo. Por la importancia que tiene el resultado, siempre hay que enviar este ganglio al departamento de anatomía patológica para su estudio por congelación. Si el ganglio es positivo y se decide realizar una linfa de nectomía pelviana, no es necesario seccionar el ligamento de Poupart. La incisión se prolongará hasta 2 ó3 cm por encima de ese ligamento, se secciona el músculo oblicuo externo, hasta llegar al peritoneo que se rechaza hacia arriba, se extirpa la grasa peri vascular de los vasos ilíacos externos y, posteriormente, los que acompañan la arteria ilíaca interna o hipogástrica. Para disecar la fosa obturatriz preferimos abordarla desde la parte externa, rechazando la vena iliaca cuidadosamente con un separador de vasos, y realizar la disección hasta ver y comprobar el nervio obturador, que se visualiza en el fondo de la fosa. Después de terminar la disección ganglionar se valorará dejar drenaje por aspiración a baja presión, según la preferencia del cirujano, y MODULO IV
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se cierra por planos teniendo el cuidado de reforzar el anillo oval uniendo el ligamento inguinal al de Poupart, para evitar debilidades de la pared y hernias recurrentes. En el INOR, nunca se ha reportado ruptura vascular por infección después de una linfadenectomía inguinal; no obstante, operamos cinco pacientes con la innovación de Baronowsky descrita en 1948 y popularizada por Way, que consiste en sinsertar el músculos artorio de la espina iliaca antero-superior, conservando su vascularización, suturarlo al ligamento inguinal y unir sus bordes a la aponeurosis pectínea. Desechamos esa innovación al comprobar que consumía un tiempo quirúrgico, por una parte y, por la otra, que nunca se ha registrado una ruptura vascular. En relación con la opción de dejar o no drenaje, Jensen y colaboradores de la Universidad de California realizaron un estudio comparativo de115 pacientes divididos en dos grupos y llegaron a la conclusión que el drenaje quirúrgico profiláctico, después de una vulvectomía radical y linfa de nectomía, no es necesario para prevenir una morbilidad postoperatoria, pues, en ocasiones, contribuye a diversas complicaciones. Vulvectomía A diferencia de la mayoría de los autores muchos prefieren comenzar la incisión por la mucosa, porque si se inicia por la incisión de la piel, el sangrado dificulta la visualización de las márgenes del ano, por debajo, la uretra por encima y los bordes de la lesión. Basado en esa estrategia, se comienza por la parte posterior (inferior en posición de decúbito supino) y se asciende por la vertiente donde se encuentra la lesión. Se bordea la uretra por su parte superior, profundizando la incisión hasta llegar a la sínfisis del pubis por encima del clítoris que se secciona, teniendo cuidado que no se retraiga. En esa etapa de la operación es muy útil el uso del termocauterio para controlar el sangrado de los vasos del clítoris que sangran abundantemente. Después de terminar la incisión vaginal interna procedemos a realizar la incisión de la piel, que no sobrepasará los límites del surco labio-crural. Es importante respetar el BSQ (Borde de Sección Quirúrgico) que, en el caso del carcinoma de células escamosas, debe ser de un centímetro y medio y en el melanoma y enfermedad de Paget de dos centímetros y medio. Se comienza por la parte superior, si la lesión es posterior. Es conveniente dejar parte de la grasa del monte de Venus para separar la piel del hueso del pubis. La incisión debe llegar hasta el periostio, sobre la sínfisis del pubis y se secciona los músculos bulbo cavernoso, isquioca vernoso, y transverso superficial perineal. En ese lugar se introduce el dedo izquierdo por la incisión vaginal hasta sacarlo por la herida de la piel, y con una tracción gentil con el
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dedo izquierdo, se completa la incisión hasta las márgenes del ano, donde se respetará los músculos del esfínter. Una precaución muy importante es ligar la arteria pudenda interna, rama de la arteria hipogástrica, que llega a la vulva por el conducto de Al cock que se encuentra en las horas 8 y 4. Si se secciona sin ligarla previamente, puede retraerse y dificultar el control del sangrado. Al suturar la piel con la vagina es necesario levantar la uretra y unirla a la piel, para evitar la cicatrización por encima de ella, que se presentaría como una barrera, donde la orina se impacta con ella interrumpiendo el flujo normal del chorro, produciendo una vaginitis urinosa. Ya se expuso antes que si la uretra está infiltrada, se puede extirpar hasta 1cm distal sin comprometer la continencia urinaria. En este caso se colocará una sonda de Foley durante catorce días, para permitir la granulación epitelial del remanente uretral. En ocasiones, el tumor primario invade más allá de los límites que permiten un cierre adecuado y sin tensión de los colgajos de piel; ante esto resulta necesario valorar otras opciones como las siguientes: un área puede dejarse abierta y dejarla epitelizar que sucede entre seis y ocho semanas; colgajos espesos como el romboidal, que se puede usar en casi todos los defectos uní o bilaterales; injertos miocutáneos que pueden usarse como colgajos, por ejemplo usando el gracilis, tensor de la fascia lata o glúteo mayor. Como esos injertos aportan un suplemento sanguíneo extra, se pueden usar en aquellas vulvas que quedan muy desvascularizadas y que necesitan un tratamiento posterior (Fig.5.9). Tratamiento postoperatorio No obstante la edad avanzada de la paciente que presenta un cáncer de vulva, la cirugía es bien tolerada. Es criterio universal que la edad, por sí sola, nunca debe ser considerada como una contraindicación quirúrgica, pero sí es necesario unos cuidados especiales meticulosos. Debe permanecer en cama por lo menos durante tres o cuatro días para inmovilizar las heridas y garantizar su cicatrización completa. Durante los primeros días del postoperatorio, la paciente puede ingerir alimentos con pocos residuos. Para su comodidad y para evitar escaras se debe colocar en colchones neumáticos. Para evitar trombosis venosa o arterial se debe indicar heparina con control de la coagulación, movimientos en los miembros inferiores y uso de medias elásticas hasta los muslos. La sonda uretral debe permanecer entre ocho y diez días aproximadamente, hasta que la paciente pueda deambular. La succión a baja presión negativa de los drenajes de cada ingle (si los tiene), debe mantenerse durante diez días para disminuir el riesgo de seromas. Después que la paciente deambule libremente, se indicará baños de asiento y
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secado posterior de la zona operatoria con un secador eléctrico de los que se usan para secarse el cabello.
Fig. 5.9 Técnica del colgajo romboidal A) La incisión en ángulo recto. B) Con la tijera se separa el tejido celular sub cutáneo a 1 cm. Del borde de la incisión. C) El coplgajo es rotado y se aplican suturas de fijación. D) Colgajo terminado Complicaciones postoperatorias Las principales complicaciones precoces, son las relacionadas con la infección de los colgajos cutáneos, la necrosis y la dehiscencia de las suturas. Para Podratz, 209la dehiscencia se presentó en 85% de sus casos en vulvectomías con linfadenectomías en bloque, según la técnica de Way; sin embargo, según este autor en incisiones separadas, las dehiscencias se redujerona 15%. Otras
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complicaciones tempranas incluyen la infección del tracto urinario, generalmente por las sondas vesicales, trombosis venosas profundas, embolismo pulmonar, hemorragia, osteítis pubis y seromas en el triángulo de Scarpa que pueden requerir aspiración estéril. Entre las complicaciones tardías, el edema en los miembros inferiores que, para Podratz fue del 69%, la linfangitis recurrente ocelulitis de las piernas y la incontinencia urinaria. Otra complicación tardía es la estenosis del introito en mujeres con actividad sexual, que requiere una corrección quirúrgica. Y a señalamos la complicación al no fijar los bordes de la uretra a la piel al cerrar la herida, en la vulvectomía, que puede cicatrizar los bordes por encima de la uretra quedando ella detrás con una barrera por delante que impide la salida de la orina hacia fuera y dando por resultado, una vaginitis urinosa. Otra secuela de la linfadenectomía es el cierre incorrecto del anillo inguinal que no fue fijado al ligamento de Cooper, dejando como consecuencia una hernia. TRATAMIENTO CON RADIACIONES IONIZANTES Algunas pacientes elegidas para tratamiento radiante han tenido serios problemas clínicos, pero en años recientes la efectividad del tratamiento radiante, al aumentar el control y las upervivencia de las pacientes con enfermedad lo corregional avanzada, así como disminuir la extensión y la morbilidad de la cirugía curativa, gradualmente se ha ido documentando con múltiples ensayos clínicos. Técnica del tratamiento radiante Variantes del tratamiento con radiaciones ionizantes para el cáncer de vulva: 1. Campos centrales. Teleterapia. DTT (dosis total tumor): 60 Gy. DTD (dosis total diaria): 1,5-2 Gy. 2. Campos inguinales directos: DTT: 50 Gy. DTD: 1,5-2 Gy. 3. Campos pélvicos contrapuestos: (Igual). 4. En caso de recurrencia central: braquiterapia intersticial. Dosis: 60 Gy. Tratamiento radiante del cáncer de vulva localmente avanzado La combinación del tratamiento radiante y la cirugía ha sido aceptada por varios investigadores para pacientes con carcinoma localmente avanzado de la vulva.210 En una de las grandes series publicadas; de los resultados solamente con cirugía, Podratz y colaboradores reportaron 24% de recurrencias en pacientes en etapa III y 38% en pacientes en etapa IV. La recurrencia fue correlacionada con el tamaño del tumor y las metástasis ganglionares. La invasión linfática o vascular, también puede ser asociada con una gran probabilidad de ella. Las pacientes con tumores grandes (>4 cm); poca probabilidad de BSQ sano e invasión extensa del espacio vascular, pueden beneficiarse con irradiación adyuvante postoperatoria.
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Irradiación preoperatoria En la década de los años 80 se plantearon varias ventajas teóricas con el uso de radiaciones pre operatorio en el tratamiento del cáncer avanzado de la vulva. Actualmente muchas de esas ventajas teóricas ya tienen un lugar establecido como normas en esa etapa de la enfermedad. Esas ventajas son las siguientes: menos resección radical de la vulva que puede ser adecuada para el control después del tratamiento radiante preoperatorio, porque esteriliza la enfermedad metatizarte microscópica, la regresión tumoral durante y después del tratamiento radiante puede permitir márgenes quirúrgicos más seguros, sin sacrificar estructuras importantes como la uretra, ano oclítoris, el tratamiento radiante preoperatorio de los ganglios inguinales puede obviar una linfade nectomía en pacientes que no tienen una enfermedad metastásica ganglionar y, por último, también puede movilizar estructuras fijas, facilitando una escisión quirúrgica posterior. Algunos investigadores, hanreportado excelentes resultados y un buen control local en tumores avanzados, después que han recibido modestas dosis de irradiación. Quimiorradioterapia Consiste en el tratamiento combinado de poliquimioterapia e irradiación en una estrategia concomitante. Anteriormente, ciertos tumores como los carcinomas de estómago, colon, o de pulmones, entre otros, no existían muchas opciones terapéuticas. Esta asociación se hamostrado eficaz en estos tipos de tumores. Algunos investigadores han extrapolado los excelentes resultados del tratamiento con quimiorradiación, como los informes del MD Andersonen su filial de España, donde esa combinación terapéutica es uno de los actuales pilares en un grupo de cánceres. Esa técnica es altamente sofisticada y se define como radioterapia multiconformada tridimensional y, dependiendo de los casos, aplican la radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Los productos citostáticos más usados son el cisplatino y el 5-fluoracilo. El GOG, en el año 2000, realizó un estudio sobre 46 pacientes con ganglios N2/N3 que presentaron cáncer de vulva. El tratamiento consistió en quimiorradiación preoperatoria y posterior cirugía. Los resultados fueron los siguientes: 38/40 fueron resecables; 15/37 los ganglios fueron negativos; 36/37 controlados en el área ganglionar y 29/38 en el área de la lesión primaria. Moore y colaboradores, en un estudio prospectivo multiinstitucional del GOG, evaluaron 73 pacientes en etapas III y IV. Ellos concluyeron que el tratamiento con quimioradio terapia preoperatoria reduce la necesidad de cirugía ultra radical, incluyendo la excentración pélvica. Otros autores han publicado informes con iguales conclusiones.
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Tratamiento de la enfermedad regional Aunque históricamente la linfa de nectomía inguinal radical ha sido el tratamiento de elección en las metástasis regionales del cáncer vulvar invasivo, el rol del tratamiento radiante se está convirtiendo en una opción a tener en cuenta. Varios estudios han demostrado que la radiaciones un método muy efectivo para la esterilización de la enfermedad ganglionar microscópica con una mínima morbilidad.218-219 Henderson y colaboradores en una revisión de 91 pacientes, tratando electivamente los ganglios metastásicos centinelas, observaron solamente dos fracasos después del tratamiento radiante a dosis de 4 500 a 5 000 cGy en cinco semanas. Las complicaciones fueron raras, solo un edema en las piernas. Carlos A Perez y colaboradores en un estudio multidisciplinario, en 1998, sobre 68 pacientes, afirman que el tratamiento radiante en el cáncer de vulva, representa un papel muy importante. En su trabajo concluyen que la vulvectomía radical más irradiación posterior, aumenta la tasa de control tanto en el tumor primario como en los ganglios si se compara con la cirugía solamente. Complicaciones tardías Existen muchos factores sobreañadidos a la morbilidad tardía que produce el tratamiento radiante en las pacientes con carcinoma dela vulva. Muchas pacientes que presentan un cáncer avanzado de la vulva, y que han recibido tratamiento radiante después de una cirugía radical de la vulva con linfadenectomía inguino -femoral o pelviana, presentan infecciono dehiscencia de la herida. A esto se añade que la mayoría de las pacientes tienen una edad avanzada y condiciones clínicas deterioradas, como diabetes, antecedentes de operaciones anteriores, osteoporosis, cardiopatías y otras. El edema en los miembros inferiores estadísticamente es insignificante, aunque el tratamiento radiante probablemente contribuye a la incidencia del edema periférico después de la linfadenectomía. En el estudio randomizado del GOG, la diferencia no fue significativa, sin embargo, algunos investigadores admiten que la evaluación del linfedema ha sido subvalorada. Fracturas dela cabeza del fémur han sido reportadas ocasionalmente, en pacientes que han recibido tratamiento radiante en las regiones inguinales. Técnicas que limitan la dosis a menos de 3 500 c Gy pueden minimizar el riesgo de esta complicación. No está bien definido si la severa osteoporosis contribuye a la fractura de la cabeza del fémur.
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PREVENCIÓN ONCOLÓGICA EN OBSTETRICIA
PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.
CUESTIONARIO IV 1.
¿Cómo desarrolla una estrategia diagnóstica para determinar Neoplasia Intraepitelial Vulvar (VIN)?
2.
Menciones las posibles presentaciones clínicas en caso de Carcinoma de Vulva
3.
Debido a influencia en la tasa de metástasis glanglionar, debemos conocer los patrones de crecimiento tumoral en el Carcinoma de Vulva. Descríbalos.
4.
Para un estadiaje y posterior tratamiento, en un diagnóstico de cáncer de vulva que consideraciones se han de tener?
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