Prevenci贸n Oncol贸gica En Obstetricia MODULO V
GENERANDO COMPETENCIAS
Prevención oncológica en obstetricia ÍNDICE
ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA II ..................................................................................... 3 Frotis de Papanicolau ....................................................................................................... 5 FROTIS de PAP.................................................................................................................. 6 Colposcopia...................................................................................................................... 6 Biopsia ............................................................................................................................. 6 Radiografía del tórax ....................................................................................................... 7 Exploración por TC ........................................................................................................... 7 IRM .................................................................................................................................. 7 Cistoscopia ....................................................................................................................... 8 Ureteroscopía .................................................................................................................. 8 Proctoscopia .................................................................................................................... 9 Biopsia ............................................................................................................................. 9 CÁNCER DE VAGINA RECIDIVANTE ............................................................................................... 10 Cirugía ........................................................................................................................... 11 Quimioterapia ................................................................................................................ 13 Radio sensibilizadores .................................................................................................... 13 OPCIONES DE TRATAMIENTO POR ESTADIO ............................................................................................. 15 CÁNCER DE VAGINA EN ESTADIO I ................................................................................................ 15 CÁNCER DE VAGINA EN ESTADIO II ............................................................................................... 16 CÁNCER DE VAGINA EN ESTADIO III .............................................................................................. 16 CÁNCER DE VAGINA EN ESTADIO IV A ........................................................................................... 16 CÁNCER DE VAGINA EN ESTADIO IV B ........................................................................................... 16 Tratamiento para el cáncer de vagina recidivante .......................................................... 16
CÁNCER CERVICO UTERINO........................................................................................ 17 DETECCIÓN SELECTIVA (SCREENING) ............................................................................................ 17 SISTEMA BETHESDA ..................................................................................................................... 18 PATOGENIA ................................................................................................................................. 26
TRANSFORMACIÓN MALIGNA ..................................................................................... 28 CONCEPTOS DE BIOLOGÍA MOLECULAR ....................................................................................... 28 ALTERACIONES EPITELIALES ......................................................................................................... 31 Aspectos históricos ......................................................................................................... 31 Historia Natural ............................................................................................................. 33 PATRONES DE INVASIÓN .............................................................................................................. 34 CUADRO CLÍNICO ......................................................................................................................... 35 ASPECTOS ANATÓMICOS ............................................................................................................. 35 UNIÓN ESCAMOSOCOLUMNAR ................................................................................................... 35 PARAMETRIOS Y LIGAMENTOS CARDINALES (MACKENRODT) ...................................................... 36 RED GANGLIONAR METASTÁSICA ................................................................................... 36 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA ......................................................................................... 37 Carcinoma De Células Escamosas ................................................................................... 37 Carcinoma Epidermoide De Células Grandes Queratinizadas .......................................... 38 Carcinoma Epidermoide De Células Grandes No Queratinizadas .................................... 38 Adenocarcinoma ............................................................................................................ 38 SISTEMÁTICA DIAGNÓSTICA ........................................................................................................ 44
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Prevención oncológica en obstetricia Anamnesis ..................................................................................................................... 44 Examen Físico ................................................................................................................ 44 Citología Y Colposcopia .................................................................................................. 45 Biopsia ........................................................................................................................... 46 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ................................................................................................. 48 ESTUDIOS ENDOSCÓPICOS........................................................................................................... 51 PRONÓSTICO ............................................................................................................................... 55 TRATAMIENTO ............................................................................................................................. 57 HISTERECTOMÍA .......................................................................................................................... 60 Histerectomía intrafascial .............................................................................................. 61 Histerectomía extrafascial.............................................................................................. 62 Histerectomía radical tipo I ............................................................................................ 62 Histerectomía radical modificada tipo II ......................................................................... 62 Linfadenectomía pelviana .............................................................................................. 63 Linfadenectomíatransperitoneal de los ganglios para-aórticos....................................... 65 Linfadenectomíaextraperitoneal .................................................................................... 66 Linfadenectomia laparoscópica ...................................................................................... 66 Exenteración pelviana .................................................................................................... 66 Disección pelviana profunda .......................................................................................... 68 QUIMIOTERAPIA .......................................................................................................................... 69 Quimioterapia intra-arterial ........................................................................................... 72 TERAPIA GÉNICA .......................................................................................................................... 73
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ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA II CÁNCER DE VAGINA El cáncer de vagina es una enfermedad por la que se forman células malignas (cancerosas) en los tejidos de la vagina. La vagina es el conducto que conecta el cuello del útero (la abertura del útero) con el exterior del cuerpo. Durante el nacimiento, el bebé sale del cuerpo a través de la vagina (que también se llama canal del parto).
Los órganos del aparato reproductor femenino incluyen el útero, los ovarios, las trompas de Falopio, el cuello uterino y la vagina. El útero tiene una capa muscular externa que se llama miometrio y un revestimiento interno que se llama endometrio. El cáncer de vagina no es frecuente. Cuando se encuentra en sus primeros estadios, a menudo se puede curar. Hay dos tipos principales de cáncer de vagina:
Carcinoma de células escamosas: cáncer que se forma en las células escamosas, las células planas y delgadas que revisten la vagina. El cáncer de células escamosas de la vagina se disemina lentamente y suele quedarse cerca de la vagina, pero se puede diseminar hasta los pulmones y el hígado. Es el tipo de cáncer de vagina más común. Se encuentra con mayor frecuencia en las mujeres de 60 años de edad o más.
Adenocarcinoma: cáncer que comienza en las células glandulares (secretoras). Las células glandulares en el revestimiento de la vagina producen y liberan líquidos tales como el moco. El adenocarcinoma tiene mayor probabilidad de diseminarse hasta los pulmones y los ganglios linfáticos que el cáncer de células escamosas. Se encuentra con mayor frecuencia en mujeres de 30 años de edad o menos.
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La edad y la exposición al medicamento DES (dietilestilbestrol) antes del nacimiento pueden influir en el riesgo de la mujer de padecer cáncer de vagina. Cualquier cosa que aumenta el riesgo de contraer una enfermedad se llama factor de riesgo. Tener un factor de riesgo no significa que se va a padecer de cáncer; no tener factores de riesgo no significa que no se va a padecer de cáncer. Las personas que piensan que pueden estar en riesgo deben consultar esto con su médico. Entre los factores de riesgo del cáncer de vagina se incluyen los siguientes:
Tener 60 años o más de edad.
Haber estado expuesta al DES cuando estaba en el útero materno. En la década de 1950, se administró el medicamento DES a algunas mujeres embarazadas para evitar aborto espontáneo (nacimiento prematuro de un feto que no puede sobrevivir). Las mujeres que estuvieron expuestas al DES antes del nacimiento tienen mayor riesgo de padecer cáncer de vagina. Algunas de estas mujeres presentan un tipo de cáncer poco frecuente que se llama adenocarcinoma de células claras.
Padecer de la infección por el virus del papiloma humano (VPH).
Tener antecedentes de células anormales en el cuello uterino o de cáncer de cuello uterino.
Entre los signos posibles del cáncer de vagina se incluyen el dolor o el sangrado anormal de la vagina. Con frecuencia, el cáncer de vagina no causa síntomas tempranos y se puede encontrar durante una prueba de Pap de rutina. Cuando se presentan síntomas, estos pueden obedecer al cáncer de vagina u otras afecciones. Se debe consultarse con un médico si se presenta cualquiera de los problemas siguientes:
Sangrado o secreción no relacionados con la menstruación. Dolor durante las relaciones sexuales. Dolor en el área de la pelvis. Un bulto en la vagina.
Para detectar (encontrar) y diagnosticar el cáncer de vagina, se utilizan pruebas que examinan la vagina y otros órganos de la pelvis. Se puede usar las siguientes pruebas y procedimientos: Módulo v
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Examen físico y antecedentes: examen del cuerpo para verificar si existen signos generales de salud, incluso el control de signos de enfermedad, como tumores o neoplasias. Se toma el historial médico del paciente, así como de sus hábitos de salud y enfermedades anteriores.
Examen pélvico: examen de la vagina, el cuello uterino, el útero, las trompas de Falopio, los ovarios y recto. El médico o enfermero introduce uno o dos dedos cubiertos con guantes lubricados en la vagina y coloca la otra mano sobre la parte baja del abdomen para palpar el tamaño, la forma y la posición del útero y los ovarios. También introduce un espéculo en la vagina, y observa la vagina y el cuello uterino para detectar cualquier signo de enfermedad. Generalmente se lleva a cabo una prueba o frotis de Papanicolau. El médico o enfermero también se introduce un dedo cubierto con un guante lubricado en el recto para detectar la presencia de masas o áreas anormales.
Introduce uno o dos dedos lubricados, enguantados en la vagina, mientras presiona la parte inferior del abdomen con la otra mano. Esto se realiza para palpar el tamaño, la forma y la posición del útero y los ovarios. También se revisa la vagina, el cuello uterino, las trompas de Falopio y el recto. Frotis de Papanicolau : procedimiento para recolectar células de la superficie del cuello uterino y la vagina. Se usa un trozo de algodón, un cepillo o una paleta de madera para raspar suavemente las células del cuello uterino y la vagina. Las células se observan bajo un microscopio para determinar si son anormales. Este procedimiento también se llama prueba de Papanicolau.
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FROTIS de PAP. Se introduce un espéculo en la vagina para ensancharla. Luego, se introduce un cepillo en la vagina para obtener células del cuello uterino. Las células se observan bajo un microscopio para determinar si hay signos de enfermedad. Colposcopia: procedimiento para el que se usa un colposcopio (un instrumento con aumento y luz) para observar el interior de la vagina y el cuello uterino y verificar si hay áreas anormales. Se pueden extraer muestras de tejido con una cureta (una herramienta con forma de cuchara) para observarlas bajo un microscopio y verificar si hay signos de enfermedad. Biopsia: extracción de células o tejidos con el fin de que un patólogo los observe bajo microscopio y determine si hay signos de cáncer. Si el frotis de Papanicolau muestra células anormales en la vagina, se puede realizar una biopsia durante una colposcopia. Ciertos factores afectan el pronóstico (probabilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento. El pronóstico (probabilidad aspectos:
de recuperación)
depende
de
los
siguientes
El estadio del cáncer (si se encuentra solamente en la vagina o si se ha diseminado hasta otras áreas). El tamaño del tumor. El grado de las células tumorales (cuán diferentes son las células normales). El lugar del cáncer adentro de la vagina.
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Si hay síntomas. La edad de la paciente y su estado general de salud. Si el cáncer recién se diagnosticó o si recidivó (volvió). Las opciones de tratamiento dependen de los siguientes aspectos: El estadio, el tamaño y la localización del cáncer. Si las células del tumor son células escamosas o de adenocarcinoma. Si la paciente tiene útero o tuvo una histerectomía. Si la paciente recibió radioterapia dirigida a la pelvis en el pasado.
Después de diagnosticarse el cáncer de vagina, se hacen pruebas para determinar si las células cancerosas se diseminaron dentro de la vagina o hasta otras partes del cuerpo. El proceso usado para determinar si el cáncer se diseminó dentro de la vagina o hasta otras partes del cuerpo se llama estatificación. La información obtenida en el proceso de estatificación determina el estadio de la enfermedad. Es importante saber en qué estadio se encuentra la enfermedad para poder planificar su tratamiento. En el proceso de estatificación, se pueden utilizar los siguientes procedimientos: Radiografía del tórax: radiografía de los órganos y los huesos dentro del tórax. Una radiografía es un tipo de haz de energía que puede atravesar el cuerpo y plasmarse en una película, con lo cual se crean imágenes del interior del cuerpo. Exploración por TC (exploración por TAC): procedimiento mediante el cual se toma una serie de imágenes detalladas del interior del cuerpo desde ángulos diferentes. Las imágenes son creadas por una computadora conectada a una máquina de rayos X. Se puede inyectar un tinte en una vena o ingerirse, a fin de que los órganos o los tejidos se destaquen más claramente. Este procedimiento también se llama tomografía computada, tomografía computadorizada o tomografía axial computarizada. IRM (imágenes por resonancia magnética): procedimiento para el que se usa un imán, ondas de radio y una computadora para crear imágenes detalladas de áreas internas del cuerpo. Este procedimiento también se llama imágenes por resonancia magnética nuclear (IRMN).
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Cistoscopia. Se introduce un cistoscopio (instrumento delgado similar a un tubo, con una luz y una lente para observar) a través de la uretra y hacia la vejiga. Se usa líquido para llenar la vejiga. El médico observa una imagen de la pared interna de la vejiga en el monitor de una computadora. Ureteroscopía: procedimiento para observar el interior de los uréteres para verificar si hay áreas anormales. Se introduce un ureteroscopio a través de la vagina hasta los uréteres. Un ureteroscopio es un instrumento delgado en forma de tubo con una luz y una lente para observar. También puede tener una herramienta para extraer tejido y observarlo bajo un microscopio para verificar si hay signos de enfermedad. Se pueden realizar una cistoscopia y una uteroscopía durante el mismo procedimiento.
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Un ureteroscopio (un instrumento en forma de tubo delgado con luz y una lente para observar) se inserta a través de la uretra hasta el uréter. El médico observa la imagen del interior del uréter en el monitor de una computadora. Proctoscopia: procedimiento para observar el interior del recto para determinar si hay áreas anormales. Se inserta un proctoscopio a través del recto. Un proctoscopio es un instrumento delgado en forma de tubo, con una luz y una lente para observar. También puede tener una herramienta para extraer tejido que se estudia bajo un microscopio para verificar si hay signos de enfermedad. Biopsia: se puede realizar una biopsia para determinar si el cáncer se diseminó hasta el cuello del útero. Se corta una muestra de tejido del cuello del útero y se observa bajo un microscopio. La biopsia en la que se extrae solamente una pequeña cantidad de tejido suele realizarse en el consultorio médico. Es posible que la mujer necesite ir al hospital para hacerse una biopsia de cono (extracción de un pedazo más grande de tejido, en forma de cono, del cuello uterino y del canal uterino). También se puede hacer una biopsia de la vulva para determinar si el cáncer se diseminó hasta ella. El cáncer se disemina en el cuerpo de tres maneras. Las tres maneras en que el cáncer se disemina en el cuerpo son las siguientes:
A través del tejido. El cáncer invade el tejido normal que lo rodea. A través del sistema linfático. El cáncer invade el sistema linfático y circula por los vasos linfáticos hacia otros lugares del cuerpo. A través de la sangre. El cáncer invade las venas y los capilares, y circula por la sangre hasta otros lugares del cuerpo.
Cuando las células cancerosas se separan del tumor primario (original) y circulan a través de la linfa o la sangre hasta otros lugares del cuerpo, se puede formar otro tumor (secundario). Este proceso se llama metástasis. El tumor secundario (metastásico) es el mismo tipo de cáncer que el tumor primario. Por ejemplo, si el cáncer de mama se disemina hasta los huesos, las células cancerosas de los huesos son en realidad células de cáncer de mama. La enfermedad es cáncer metastásico de mama, no cáncer de hueso. Para clasificar el cáncer de vagina se usan los siguientes estadios:
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Estadio 0 (carcinoma in situ) En el estadio 0, se encuentran células anormales en el tejido que reviste el interior de la vagina. Estas células anormales se pueden volver cancerosas y diseminarse hasta el tejido cercano normal. El estadio 0 también se llama carcinoma in situ.
Estadio I En el estadio I, el cáncer se formó y se encuentra en la vagina solamente. Estadio II En el estadio II, el cáncer se diseminó desde la vagina hasta el tejido que rodea la vagina. Estadio III En el estadio III, el cáncer se diseminó desde la vagina hasta los ganglios linfáticos de la pelvis o la ingle, o la pelvis o a ambas. Estadio IV El estadio IV se divide en estadio IVA y estadio IVB: Estadio IVA: el cáncer se puede haber diseminado hasta los ganglios linfáticos de la pelvis o la ingle, y se diseminó hasta una o ambas de las áreas siguientes:
El revestimiento de la vejiga o del recto. Más allá de la pelvis.
Estadio IVB: el cáncer se ha diseminó hasta partes del cuerpo que no están cerca de la vagina, como los pulmones. El cáncer también se puede haber diseminado hasta los ganglios linfáticos. CÁNCER DE VAGINA RECIDIVANTE El cáncer de vagina recidivante es cáncer que recidivó (volvió) después de haber sido tratado. El cáncer puede reaparecer en la vagina o en otras partes del cuerpo. Hay diferentes tipos de tratamiento para las pacientes con cáncer de vagina. Hay diferentes tipos de tratamiento disponibles para las pacientes con cáncer de vagina. Algunos tratamientos son estándar (el tratamiento actualmente usado) y otros se encuentran en evaluación en ensayos clínicos. Un ensayo clínico de un tratamiento es un estudio de investigación que procura mejorar los
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tratamientos actuales u obtener información sobre tratamientos nuevos para pacientes de cáncer. Cuando los ensayos clínicos muestran que un tratamiento nuevo es mejor que el tratamiento estándar, el tratamiento nuevo se puede convertir en el tratamiento estándar. Los pacientes deberían pensar en participar en un ensayo clínico. Algunos ensayos clínicos están abiertos solo para pacientes que no han comenzado un tratamiento. Se usan tres tipos de tratamiento estándar: Cirugía La cirugía es el tratamiento más común para el cáncer de vagina. Se pueden usar los siguientes procedimientos de cirugía:
Cirugía láser: procedimiento quirúrgico para el que se usa un haz de rayo láser (haz estrecho de intensa luz) como si fuera un cuchillo para hacer cortes sin sangrado en el tejido o para extirpar una lesión superficial como un tumor. Escisión local amplia: procedimiento quirúrgico que se usa para extirpar el cáncer y parte del tejido sano que lo rodea. Vaginectomía: cirugía para extirpar toda la vagina o parte de ella. Histerectomía total: cirugía para extirpar el útero, incluso el cuello uterino. Si el útero y el cuello uterino se extraen a través de la vagina, la operación se llama histerectomía vaginal. Si el útero y el cuello uterino se extraen mediante una incisión (corte) grande en el abdomen, la operación se llama histerectomía abdominal total. Si el útero y el cuello uterino se extraen a través de una pequeña incisión en el abdomen usando un laparoscopio, la operación se llama histerectomía laparoscópica total.
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Histerectomía. Se extirpa quirúrgicamente el útero, con otros órganos o tejidos o sin estos. En una histerectomía total, se extirpan el útero y el cuello uterino. En una histerectomía total con salpingo o forectomía, se extirpan a) el útero más uno de los ovarios y una de las trompas de Falopio (unilateral), o b) el útero, ambos ovarios y ambas trompas de Falopio (bilateral). En una histerectomía radical, se extirpan el útero, el cuello uterino, ambos ovarios, ambas trompas de Falopio y el tejido circundante. Estos procedimientos se realizan mediante una incisión transversal baja o una incisión vertical.
Disección De Ganglios Linfáticos: procedimiento quirúrgico mediante el cual se extraen ganglios linfáticos y se examina una muestra de tejido bajo un microscopio para determinar si hay signos de cáncer. Este procedimiento también se llama linfadenectomía. Si el cáncer está en la región superior de la vagina, es posible que se extirpen los ganglios linfáticos pélvicos. Si el cáncer está en la región inferior de la vagina, es posible que se extirpen los ganglios linfáticos de la ingle.
Exenteración pélvica: cirugía para extirpar la sección inferior del colon, el recto y la vejiga. En las mujeres, también se extirpan el cuello uterino, la vagina, los ovarios y los ganglios linfáticos cercanos. Se hacen aberturas artificiales (estomas) para que la orina y las heces puedan fluir del cuerpo hacia una bolsa de drenaje.
Se puede realizar un injerto de piel después de la cirugía para reparar o reconstruir la vagina. El injerto de piel es un procedimiento quirúrgico mediante el cual se traslada piel de una parte del cuerpo a otra. Se toma un pedazo de
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piel sana de una parte del cuerpo que suele estar escondida, como la nalga o el muslo, y se usa para reparar o reconstruir el área tratada con cirugía. Incluso cuando el médico extirpa todo el cáncer que se observa al momento de la cirugía, se puede administra radioterapia a algunas pacientes después de la cirugía para eliminar toda célula cancerosa que haya quedado. El tratamiento administrado después de la cirugía para disminuir el riesgo de que el cáncer vuelva se llama terapia adyuvante. Radioterapia La radioterapia es un tratamiento contra el cáncer que usa rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para destruir las células cancerosas o impedir que crezcan. Hay dos tipos de radioterapia. La radioterapia externa usa una máquina fuera del cuerpo para enviar radiación hacia el cáncer. La radioterapia interna usa una sustancia radiactiva sellada en agujas, semillas, alambres o catéteres que se colocan directamente dentro del cáncer o cerca de él. La manera en que se administra la radioterapia depende del tipo y el estadio del cáncer que se está tratando. Quimioterapia La quimioterapia es un tratamiento contra el cáncer que usa medicamentos para detener el crecimiento de células cancerosas, ya sea destruyéndolas o deteniendo su multiplicación. Cuando la quimioterapia se toma por vía oral o se inyecta en una vena o en un músculo, los medicamentos entran al torrente sanguíneo y pueden alcanzar las células cancerosas en todo el cuerpo (quimioterapia sistémica). Cuando la quimioterapia se coloca directamente en el líquido cefalorraquídeo, en un órgano o en una cavidad corporal como el abdomen, los medicamentos afectan principalmente las células cancerosas de esas áreas (quimioterapia regional). La manera en que se administra la quimioterapia depende del tipo y el estadio del cáncer que se está tratando. Se puede aplicar quimioterapia tópica en forma de crema o loción en la vagina en el caso del cáncer de vagina de células escamosas. Radio sensibilizadores Los radios sensibilizadores son medicamentos que aumentan la sensibilidad de las células tumorales a la radiación. La combinación de radioterapia y radio sensibilizadores puede destruir más células tumorales. Los pacientes deberían pensar en participar en un ensayo clínico.
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Para algunos pacientes, la mejor elección de tratamiento puede ser participar en un ensayo clínico. Los ensayos clínicos forman parte del proceso de investigación del cáncer. Los ensayos clínicos se llevan a cabo para determinar si los tratamientos nuevos para el cáncer son seguros y eficaces, o mejores que el tratamiento estándar. Muchos de los tratamientos estándar actuales se basan en ensayos clínicos anteriores. Los pacientes que participan en un ensayo clínico pueden recibir el tratamiento estándar o estar entre los primeros en recibir el tratamiento nuevo. Los pacientes que participan en los ensayos clínicos también ayudan a mejorar la forma en que se tratará el cáncer en el futuro. Aunque los ensayos clínicos no conduzcan a tratamientos nuevos eficaces, a menudo responden a preguntas importantes y ayudan a avanzar en la investigación. Los pacientes pueden entrar a formar parte de los ensayos clínicos antes, durante o después de comenzar su tratamiento para el cáncer. Algunos ensayos clínicos sólo incluyen a pacientes que todavía no recibieron tratamiento. Otros ensayos prueban los tratamientos para los pacientes cuyo cáncer no mejoró. También hay ensayos clínicos que prueban nuevas maneras de impedir que el cáncer recidive (vuelva) o de reducir los efectos secundarios del tratamiento de cáncer. Los ensayos clínicos se realizan en muchas partes del país. Consultar la sección sobre Opciones de Tratamiento para encontrar enlaces en inglés a los ensayos clínicos que se realizan actualmente. Estos se han recuperado de la lista de ensayos clínicos del NCI. Pueden necesitarse pruebas de seguimiento. Algunas de las pruebas que se usaron para diagnosticar el cáncer o para determinar el estadio del cáncer se pueden repetir. Algunas pruebas se repiten para asegurarse que el tratamiento es eficaz. Las decisiones acerca de seguir, cambiar o suspender el tratamiento se pueden basar en los resultados de estas pruebas. Esto a veces se llama reestadificación. Algunas de las pruebas se seguirán repitiendo esporádicamente después de terminar el tratamiento. Los resultados de estas pruebas pueden mostrar si la afección cambió o si el cáncer recidivó (volvió). Estas pruebas a veces se llaman pruebas de seguimiento o exámenes médicos.
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OPCIONES DE TRATAMIENTO POR ESTADIO Estadio 0 (carcinoma in situ) El tratamiento para el estadio 0 puede incluir los siguientes procedimientos:
Escisión local amplia, con un injerto de piel o sin este.
Vaginectomía parcial o total, con injerto de piel o sin este.
Quimioterapia tópica.
Cirugía láser.
Radioterapia interna.
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage 0 vaginal cancer. Para encontrar resultados más específicos, se puede refinar la búsqueda usando otras características, como la ubicación donde se realiza el ensayo, el tipo de tratamiento o el nombre del medicamento que se utiliza. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés. CÁNCER DE VAGINA EN ESTADIO I El tratamiento del cáncer de vagina de células escamosas en estadio I puede incluir los siguientes procedimientos: Radioterapia interna, con radioterapia externa o sin esta, dirigida a los ganglios linfáticos o los tumores grandes.
Escisión local amplia o vaginectomía con reconstrucción de la vagina. Se puede administrar radioterapiadespués de la cirugía.
Vaginectomía y disección de ganglios linfáticos, con reconstrucción de la vagina o sin esta. Se puede administrar radioterapia después de la cirugía.
El tratamiento del adenocarcinoma vaginal en estadio I puede incluir los siguientes procedimientos:
Vaginectomía, histerectomía y disección de ganglios linfáticos. Después de la cirugía, se puede hacer una reconstrucción de la vagina o administrarse radioterapia.
Radioterapia interna, a ganglios linfáticos.
Combinación de tratamientos, que puede incluir escisión local amplia, con disección de ganglios linfáticos o sin esta, y radioterapia interna.
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con radioterapia
externa o
sin
esta,
dirigida
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CÁNCER DE VAGINA EN ESTADIO II El tratamiento del cáncer de vagina en estadio II es el mismo para el cáncer de células escamosas y el adenocarcinoma. Puede incluir los siguientes procedimientos:
Radioterapia interna y externa dirigida a la vagina, con radioterapia externa dirigidas a los ganglios linfáticos o sin ella.
Vaginectomía o exenteración pélvica, con radioterapia o sin ella.
CÁNCER DE VAGINA EN ESTADIO III El tratamiento del cáncer de vagina en estadio III es el mismo para el cáncer de células escamosas y el adenocarcinoma. El tratamiento puede incluir radioterapia interna y externa, con cirugía o sin esta. CÁNCER DE VAGINA EN ESTADIO IV A El tratamiento del cáncer de vagina en estadio IVA es el mismo para el cáncer de células escamosas y el adenocarcinoma. El tratamiento puede incluir radioterapia interna y externa, con cirugía o sin esta. CÁNCER DE VAGINA EN ESTADIO IV B El tratamiento del cáncer de vagina en estadio IVB es el mismo para el cáncer de células escamosas y el adenocarcinoma. El tratamiento puede incluir los siguientes procedimientos:
Radioterapia como terapia paliativa para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.
También se puede administrar quimioterapia.
Participación en sensibilizadores.
un ensayo
clínico de
quimioterapia
o
de radio
Tratamiento para el cáncer de vagina recidivante El tratamiento del cáncer de vagina recidivante puede incluir los siguientes procedimientos: Exenteración pélvica.
Radioterapia.
Participación en un ensayo clínico de un tratamiento nuevo
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CÁNCER CERVICO UTERINO DETECCIÓN SELECTIVA (SCREENING) El punto de partida de la detección selectiva (screening) del cáncer de cérvix es la prueba citológica o test de Papanicolau, un método muy sencillo que consiste en tomar una muestra por raspado único del epitelio escamoso columnar del cérvix uterino, que se encuentra visible en el epitelio periorificial o puede estar dentro del canal cervical. Para esa prueba se usa una espátula de Ayres o un cepillo para usarla dentro del canal o utensilios fabricados para esa técnica. En casos sospechosos, sin lesión visible o la unión escamoso columnar oculta dentro del canal, se debe realizar un legrado o cepillado del canal endocervical. Tiene una positividad de más de 90%, aunque puede ser negativa en casos de cáncer por la necrosis celular y la coexistencia de procesos inflamatorios. Esa prueba es válida si se visualiza toda la unión escamosa-cilíndrica, por tanto, en las pacientes menopáusicas, en las cuales, esa unión retrocede dentro del canal cervical, es obligatorio realizar un legrado del canal endocervical. La muestra se desliza suavemente sobre una lámina de cristal, sin frotar la muestra contra el cristal para que no se destruyan las células, pero evitando que el espesor de la muestra sea tan grueso que impida verlas. Las láminas se introducen en una mezcla de éter y alcohol a partes iguales, o con atomizadores fabricados para ese fin y se procesan según la técnica de Papanicolau. No todos los países tienen programas de detección precoz del cáncer de cérvix, y en algunos donde existen, no hay uniformidad de criterios para el seguimiento y estrategia a seguir en los casos con anormalidades epiteliales, detectadas por el Test de Papanicolau. A varios en una citología células escamosas atípicas. Son muchos los protocolos que se han realizado para coordinar una estrategia uniforme en relación con la conducta a seguir con esas pacientes y, en primer lugar, se ha tratado de estructurar los programas de detección selectiva en relación con los costos de esos programas y el universo que abarcarían. La cifra de falsos negativos en el diagnóstico del cáncer de cérvix por la citología es aproximadamente entre 10 y 15% en mujeres con cáncer invasivo, que no fue diagnosticado por la citología. Esa cifra se puede disminuir si se garantiza una adecuada visualización de la unión escamoso-columnar y del canal endocervical.
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Citologías sin células endocervicales o metaplásicas son inadecuadas y deben ser repetidas. Como las lesiones precursoras del cáncer se originan cerca o sobre la zona de transformación, puede suceder que no se diagnostiquen en una citología convencional. Las lesiones situadas en la parte alta del endocérvixpueden tener más posibilidades si se usa una escobilla que se introduzca por el orificio cervical. Otros detalles que conspiran contra el diagnóstico correcto de una lesión en el cérvix son: la hemorragia, la necrosis y las inflamaciones. Ante una lesión extensa invasiva, el test de Papanicolau no es el mejor método; aunque, en ocasiones, en una impronta, pueden observarse células neoplásicas, pero en esas lesiones lo correcto es una biopsia. SISTEMA BETHESDA El Instituto de Salud en Bethesda Maryland en 1998 en un seminario organizado por el instituto Nacional de Salud en Estados Unidos, se apoyó el desarrollo de una terminología para el reporte citológico denominada Sistema Bethesda. Los objetivos fundamentales de dicha nomenclatura son:
Utilizar una terminología que refleje la historia natural de la neoplasia cervical con una perfecta correlación cito-histológica.
Una terminología uniforme y flexible con alta reproducibilidad inter observador.
Aportar la mayor información posible para ser utilizada en protocolos de manejo de la paciente a través de un informe descriptivo que incluya todos los aspectos citológicos necesarios para una mejor comunicación con el clínico, seguimiento y tratamiento idóneo para la paciente
Este Sistema Bethesda fue revisado en 1991 y en el año 2000 se crea un forum electrónico para elegir temas de discusión en donde participaron 44 organizaciones internacionales, en el 2001 se reunieron más de 400 profesionales de la salud en un taller para redefinir la terminología de esta nomenclatura, así se emitió un boletín con las principales modificaciones. El Sistema Bethesda se divide en las siguientes secciones: 1. Tipo de espécimen 2. Calidad del espécimen.
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3. Categorías generales (opcional) 4. Otros. 5. Anormalidades de las células epiteliales. 6. Pruebas auxiliares. 7. Interpretación. 8. Notas y sugerencias. Secciones: 1. Tipo de espécimen. Especifica si es un Papanicolaou convencional o en base líquida y de esta última (especificar cuál)
2. Calidad del espécimen. Satisfactorio para evaluación especificando si existen o no elementos de la zona de transformación. No satisfactorio: cuando el espécimen no se encuentra identificado, laminilla rota o existen elementos que impiden su interpretación como sangre o inflamación. Para una citología convencional debe haber al menos 8,000 a 12,000 células escamosas bien preservadas y en el caso de la citología en base líquida 5,000 a 20,000 células. En ambos especímenes se requieren al menos 10 células endocervicales o de metaplasia escamosa. Si existe un 75% de células escamosas no visibles, o si el espécimen está compuesto exclusivamente por células de endocervix, se debe de considerar no satisfactorio. Es importante tomar en cuenta que la ausencia de las células de la zona de transformación no califica para un “no satisfactorio”, únicamente se menciona como un indicador de calidad. En el caso de presencia de células con atipia y /o lesión, la muestra pasa al rubro de Satisfactoria
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3. Categorías generales. Los términos dentro de límites normales y cambios celulares benignos son substituidos por “negativo para neoplasia intraepitelial o malignidad “, cuando no hay evidencia de neoplasia, independiente de si se observan, o no, microorganismos u otros hallazgos no neoplásicos. No se incluye el término infección ya que los microorganismos no son siempre parte de una infección, sino más bien de una colonización. 3.1 Organismos incluidos son: Elementos micóticos morfológicamente consistentes con Candidaspp. Trichomonavaginalis.
Cambio de flora sugestiva de vaginosis bacteriana. Bacterias morfológicamente consistentes con Actinomycesspp. Cambios celulares consistentes con Herpes Virus.
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4. Otros. Se refiere a otros hallazgos no neoplásicos como son: reparación, cambios por radiación, cambios asociados a DIU, células glandulares post histerectomía, atrofia. Células endometriales. En esta nueva versión del SB2001, se considera que debe de reportarse la presencia de células endometriales en toda mujer de 40 años y más, ya que es conocido el riesgo de una mujer para carcinoma de endometrio. Si se conoce la historia menstrual de la paciente y las células observadas están en la primera parte del ciclo, puede agregarse un comentario indicando que su presencia correlaciona con la historia menstrual.
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5. ANORMALIDADES EN CÉLULAS EPITELIALES. A. ASC. CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS -Una de las modificaciones más importantes fue con respecto al diagnóstico de ASCUS con el fin de facilitar el manejo y seguimiento de las pacientes. El término ASC causó confusión y poca reproducibilidad, de acuerdo a SB 2001 el término ASC significa la incapacidad del patólogo para interpretar estos especímenes de forma exacta y reproducible, debido a que los cambios citológicos no son cuantitativa ni cualitativamente suficientes para hacer un diagnóstico exacto. - ASC – US (de significado indeterminado) - ASC - H (no se puede excluir lesión de alto grado) B. LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO. La lesión epitelial de bajo grado comprende los cambios celulares debidos al VPH y la displasia leve o NICI, ambas son la misma lesión con distinta
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morfología, las anormalidades asociadas con VPH puedes ser de dos tipos, transitoria y regresiva y la persistente causara displasia y cáncer.
C. LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO. Comprende NIC2 Y NIC3 de la clasificación de Richardt, el separarlas causa importantes discrepancias interobservador, por lo que se sugiere tan solo la interpretación como lesión de alto grado.
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D. CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS. - No es importante dividir esta lesión en los tipos queratinizante y no queratinizante.
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En el Sistema Bethesda 2001 Se elimina el término de AGUS, para evitar confusión con ASCUS Y se le denomina ACG. El tipo de célula glandular debe de especificarse cuando es posible. El AGC, se define como la atipia de células endocervicales que sobrepasa los cambios reactivos o reparativos, pero que aún no tiene los criterios de una AIS (Adenocarcinoma In Situ) ó un Adenocarcinoma Invasor. Las pacientes con diagnóstico de AGC, deben de someterse a colposcópia ya que se ha observado que de 10 a 40% muestran una lesión escamosa intraepitelial. En este tipo de lesiones hay que definir si las células glandulares provienen del endocervix, endometrio u otro sitio. Otros tumores también son descritos en Sistema Bethesda 2001 como son. - Carcinomas extra-uterinos. - Citología anorectal. 6. Estudios auxiliarles Las pruebas moleculares para detección de ADN, en los casos de ASC – US, representan pruebas de alta sensibilidad y en Marzo de 2003 se considera como prueba de tamizaje para la Citología en mujeres mayores de 35 años. 7. Interpretación Substituye el término de diagnóstico por el de interpretación ya que la citología únicamente como método de tamizaje representa tan solo un componente más del diagnóstico final del paciente, junto con la historia clínica, el examen físico y la biopsia. 8. Sugerencias y otros La sociedad americana de colposcopía y patología cervical, desarrollo las guías para el manejo de las pacientes con lesiones intraepiteliales cervicales, sugiriendo el uso de la tipificación del VPH para las mujeres con ASC, lo cual determinaría su manejo, así como seguimiento de las mismas de acuerdo a condiciones específicas. La contribución más importante de Sistema Bethesda fue el intento de estandarizar el informe citológico incluyendo el diagnóstico descriptivo y la consideración sobre la calidad del espécimen. PATOGENIA Cuando el DNA vírico o un fragmento (episoma), se inserta en el genoma de una célula del hospedero, esa célula transformada pierde las propiedades de la célula normal y adquiere varias de las características de la célula cancerosa.
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Algunas de esas propiedades adquiridas se observan en la Tabla 4.3. Entre los factores que contribuyen a esa transformación están: tabaco, algunas infecciones víricas como el citomegalovirus, virus de Epstein Barr, virus del herpes simple, y algunos metabolitos deinflamaciones crónicas. Asimismo, determinadas infecciones transmitidas sexualmente pueden causar un estado de inmunosupresión subclínica, al tiempo que actúan como carcinógenos. Se sabe que los pacientes inmunodeprimidos son más susceptibles a las infecciones víricas. Las células T destruyen cualquier cuerpo extraño, entre ellos los virus, que penetran en el cuerpo humano, pero en esa lucha se producen deficiencias en las células T, por destrucción de los linfocitos, lo que favorecería la aparición de ciertos cánceres. El déficit inmunológico tanto congénito como adquirido, representa un papel importantísimo en el desarrollo del cáncer. La destrucción de las proteínas CD4 de los linfocitos por el virus VIH provoca ese déficit inmunitario y el consiguiente desarrollo de neoplasias oportunistas como el sarcoma de Kaposi. Una de las características que tiene el cáncer de cérvix es que tiene un tiempo muy prolongado de evolución que llega hasta varios años, desde que inicia su transformación maligna hasta la fase invasora. Esa primera etapa, precursora del cáncer invasor, se desarrolla lentamente, aunque su sintomatología es muy escasa. Si en ese período, ya sea por determinados síntomas o por un programa de detección selectiva se realiza el diagnóstico y el tratamiento adecuado hay 100% de posibilidades de curación. Como fue señalado antes esa transformación maligna comienza en la llamada zona de transformación. El término carcinoma in situ se reserva para cuando las células atípicas ocupen todo el espesor del epitelio. En la displasia esa transformación no rompe la membrana basal. Las neoplasias intraepiteliales NIC I y NIC II tienen pocas posibilidades de convertirse en cáncer invasor.
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TRANSFORMACIÓN MALIGNA CONCEPTOS DE BIOLOGÍA MOLECULAR El material genético conocido de todos los organismos, son los ácidos nucleicos: el ácido dexoxirribonucleico (DNA) y el ácido ribonucleico (RNA). La información de esos ácidos se transmite dentro de la célula. Estos también tienen una participación activa en la lectura y transmisión de esa información almacenada dentro de la célula, tanto en esa generación como en la que le sigue. La información genética usualmente fluye del DNA al RNA mensajero y de allí a la proteína. Esa transición del DNA al RNA se llama transcripción y la transmisión del RNA a la proteína se denomina traslación. Esa secuencia de transmisiones desde el DNA a la proteína es el eje fundamental en la biología molecular, porque la mayoría de los organismos, transmiten su expresión genética de esa forma, sin embargo, se ha encontrado que algunos virus, incluidos los retrovirus y aquellos que causan una deficiencia autoinmune, transmiten del RNA al DNA al usar una enzima llamada transcriptasa reversa. La transcriptasa es una polimerasa especial que tiene como su primera función la habilidad de usar el RNA como plantilla para generar una copia en la forma de DNA. Esta es una enzima muy importante, con una acción significativa en la definición autoinmune y en otros desórdenes, así como en la terapéutica de esa deficiencia autoinmune producida por determinados virus. La transcriptasa reversa es la única que puede ser usada para crear copias complementarias de DNA tomadas del mRNA (ácido ribonucleico mensajero) extraídos de las células y esos son usados en la clonación complementaria del DNA. Otros de los adelantos que se han realizado en la última década, son los resultados que se han obtenido en la oncología, a escala molecular, paralelos al desarrollo de las técnicas de biología molecular. Otro cambio significativo es el aumento de tamaño de los núcleos, comparado con el condiloma u otros trastornos epiteliales no neoplásicos y la densidad de los microvasos.
Son muchos los factores que de una forma u otra modifican la angiogenésis: Vegf y leptina. El factor estimulante mayor para que se produzca la angiogénesis es el Factor de Crecimiento Vascular Endotelial (VEGF). Midiendo los niveles de ese factor en sangre, sirve como marcador de la
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angiogénesis, pero no de la invasión linfática. La leptina también es un gen humano asociado a la obesidad. Ambos, son moduladores de la angiogénesis. Lebrecht y colaboradores realizaron un estudio en 84 pacientes portadoras de cáncer de cérvix, 28 con NIC I–III y 35 mujeres sanas. En su estudio comprobaron que ambos, el VEGF y la leptina estimulan la angiogénesis Difluorometilnilidina (DIMO). La difluorometil-nilidina (DIMO) es un inhibidor de la angiogénesis. En estudios experimentales reduce hasta un 50% la regresión de una lesión NIC III por un mecanismo que induce la apoptosis (eliminación de la escara), según los trabajos de Zou y colaboradores de la Escuela de Medicina de Houston, Texas.97 En igual sentido se comporta la difluorometilornitine (DFMO). * Células mastocitarias. Las células mastocitarias han sido asociadas con diversos tipos de cáncer humano. La función primaria de estas células es guardar y liberar un número de mediadores biológicamente activos, incluyendo las serinas, proteasas, triptasas, y la quimasa que se encuentran en las células cebadas humanas y estimulan las glándulas mucosas. Esas proteasas han sido relacionadas con la angiogénesis y la invasión tumoral. Las células mastocitarias se encuentran en el cérvix uterino, tanto en los tejidos neoplásicos como en los normales. * Triptasa. Por medio de estudios inmunohistoquímicos y enzimohistoquímicos, Cabanillas Saez Y colaboradores comprobaron que la triptasa expresa el fenotipo maligno, no así la quimasa. * Ciclo Oxigenasa 1 Y 2. En un estudio realizado por Sales y colaboradores sobre la expresión de la ciclo oxigenasa 1 y 2 comprobaron que estimulaban la angiogénesis en el cáncer cervical. La interleucina 6. Es un compuesto antivírico. Este producto ostenta un gran poder para estimular la angiogénesis; por lo tanto, una sustancia que inhiba la interleucina 6 retarda la angiogénesis del cáncer. Igual se comporta la interleucina 8. * Cobre versus Clorhidrato de Trientino e Interleucina 8. Recientes estudios han revelado que el cobre es un co-factor importante para varios agentes angiogénicos. Moriguchi y colaboradores han examinado el efecto antiangiogénico contra el carcinoma hepato celular con el clorhidrato de trientino y la interleucina 8 que actúa neutralizando el efecto del cobre. * Hipoxia intratumoral. La hipoxia intratumoral es una consecuencia de un disturbio de la estructura y de la habilidad de la microcirculación, con deterioro de la difusión y distribución sanguínea de ésta, con la consiguiente anemia. La Módulo v
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hipoxia induce cambios en el estroma de las células neoplásicas y esos cambios pueden estimular un crecimiento tumoral a través de mecanismos moleculares. * Angiogenina. La angiogenina es una proteína que interviene en la formación de vasos sanguíneos. Se utiliza experimentalmente para estimular el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos en la cicatrización de las heridas y en las enfermedades coronarias. Por ese mismo mecanismo, en el cáncer, aumenta la angiogénesis. * Metaloproteinasa MMI-166. Iwasaki y colaboradores de la Universidad de Japon, en estudios experimentales, comprobó que la metaloproteinasa MMI166 inhibió la angiogénesis en el cáncer de cérvix. * Hierro. El hierro también tiene sus efectos anti proliferativos en la angiogénesis en sus dos Formas: la disferrioxamina y la eferriprona. * Histidina. La histidina demuestra propiedades oncosupresivas y una fuerte actividad proapoptótica en el cáncer de pulmón y de cérvix, por lo tanto se puede considerar como una herramienta para el tratamiento del cáncer de cérvix * Purvalanol A. El purvalanol es un inhibidor de la progresión. Realiza una inhibición selectiva de la proliferación de la actividad de la kinasa. * Gonadotropina coriónica. Recientemente Zigmunt y colaboradores, en un estudio sobre la matriz de fibrina en membranas alantoideas de gallinas, comparando el efecto angiogénico de la gonadotropina coriónica, en la misma forma como la realiza el factor de crecimiento endotelial, en el embarazo precoz, con el efecto de la gonadotropina coriónica en tumores de endometrio y ovario, llegó a la conclusión que esta sustancia, es un agente angiogénico, en diversos tipos de tumores. * Glutaminasa. La glutamina es un nutriente esencial de los tejidos tumorales y su enzima opositora, la glutaminasa, reduce la angiogénesis y, por consiguiente, el volumen tumoral, sobre todo en tumores sólidos y ascitis. Esta enzima puede ser un agente efectivo contra las metástasis
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ALTERACIONES EPITELIALES Aspectos históricos El carcinoma in situ (CIS), es una lesión precursora del cáncer invasor del cuello uterino, y fue descrita por primera vez por Cullen en el año 1900. Ese término fue reintroducido por Broders. Durante la década de 1930 fueron creados programas de detección selectiva, basados en la citología para evaluar lesiones precursoras del cáncer cervical. Reagan y Hamonic, en 1956, introdujeron el término displasia para referirse al espectro de anormalidades epiteliales menos severas que aquellas que se encontraron en el carcinoma in situ. Esas células displásicas se encuentran en el epitelio, pero tienen la característica de atipias nucleares y citoplasmáticas. El grado de displasia fue clasificado basándose en la porción del epitelio, tomado en relación con el espesor total del mismo. Esas porciones se dividieron en tercios del epitelio. Por definición, en las displasias, las células atípicas no ocupan el espesor completo del epitelio, ni penetran la membrana basal. Las displasias ligeras y moderadas tienen un bajo potencial para progresar a carcinoma invasivo, no así la displasia severa que tiene un potencial mayor para convertirse en cáncer. El término carcinoma in situ, fue reservado para aquellas lesiones cuyas anormalidades epiteliales cubrían todo el espesor del epitelio. Esa división de lesiones cervicales no invasivas en displasia y CIS, ha sido confusa. Los oncólogos, citólogos y patólogos consideraron que la displasia era una lesión potencialmente reversible, mientras que, el CIS, era potencialmente peligroso y debía ser tratado posiblemente con histerectomía, de ahí la necesidad de los citólogos de precisar la diferencia entre una displasia y el CIS. Tanto la displasia como el CIS presentan proliferaciones monoclonales de células epiteliales escamosas anormales con un contenido nuclear aneuploideo del DNA. Estos hallazgos sugieren que la progresión de la displasia a carcinoma invasivo, todavía tiene zonas obscuras que son necesarias aclarar y definir. En 1968 Richart introdujo el término neoplasia intraepitelial cervical (NIC). En un principio, el término CIS, asumía que todos los tipos de lesiones, desde las precursoras hasta el carcinoma invasivo, representaban un proceso simple de la enfermedad. Posteriormente, al comprobar que el término CIS representaba una variedad de cambios histológicos que proporcionan una etiología común; y cuando estas lesiones fueron diagnosticadas
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Y tratadas o destruidas adecuadamente, se llegó al convencimiento de que el cáncer invasivo puede ser prevenido. La introducción de nuevos términos por el Sistema Bethesda, en 1988, se hizo con el propósito de evaluar y coordinar el diagnóstico de la citología cérvico vaginal a escala internacional. El sistema clasificó lesiones precursoras como lesiones escamosas intra epiteliales SIL (SquamousIntraepithelialLesions). Generalmente lesiones de bajo grado LGSIL (Low Grade Squamous Intraepitelial Lesions) presentan cambios celulares que son asociados con un grupo heterogéneo de HPV que son equivalentes a displasia leve (NIC I) (Fig. 4.1). Esas lesiones generalmente son diploides o poliploides. Lesiones de alto grado HGSIL (High Grade Squamous Intraepitelial Lesions) usualmente asociadas con los tipos de HPV 31, 33, 35, 51, 58 o de alto riesgo (16, 18, 56) de tipos de virus. Esta categoría incluye displasia moderada (NIC II), displasia severa (NIC III) y CIS. Las lesiones de alto grado son típicamente aneuploides y tienen mayor probabilidad de progresar a carcinoma invasivo, eso explica la importancia clínica que tienen esas lesiones. Un porcentaje significativo de estas progresará a cáncer invasivo si pudieran seguir a su término. Lo más importante a definir y clasificar es que las lesiones de alto grado son aneuploides típicas, y son más propensas a progresar hacia un cáncer invasor. Las lesiones de bajo grado, por el contrario, generalmente, tienden a regresar de manera espontánea en la mitad de los casos y 16% progresan hacia una lesión de alto grado (Fig. 4.2). Las lesiones precursoras del adenocarcinoma del cérvix fueron reconocidas en el año 1950. La mejor definición para una lesión precursora, cuando existe, es adenocarcinoma in situ, que ocurre infrecuentemente comparado con una lesión glandular de alto grado El adenocarcinoma in situ es asociado con HPV DNA principalmente el HPV tipo 18 al contrario del HPV 16, que se encuentra en las lesiones escamosas intraepiteliales. La transición entre las glándulas normales y el adenocarcinoma es cortante. El tipo de célula es usualmente endocervical y consiste en glándulas columnares atípicas Se ha sugerido que existen cofactores que modifican las funciones de vigilancia de la célula, como el tabaco, la edad, la inmunosupresión, el alcoholismo, otras infecciones víricas como el virus del herpes simple, citomegalovirus y virus Epstein –Barr. Módulo v
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El crecimiento del conocimiento del papel del HPV en la modificación celular peculiar llamada koilocitosis, en la carcinogénesis del cáncer cervical, ha introducido nuevas posibilidades de la aplicación de la biología molecular. El uso de péptidos sintéticos puede inducir una respuesta contra el HPV. Historia Natural El mayor riesgo de la transformación maligna del cáncer cérvico vaginal es en el período en que la mujer presenta una mayor actividad metaplásica y esas células tienen cierta capacidad fagocítica que pueden introducir en ellas virus como el papiloma virus humano y evolucionar hacia una neoplasia intraepitelial cervical (NIC) y llegar a un carcinoma. Una vez que el tumor rompe la membrana basal puede penetrar el estroma, directamente, a través de los canales vasculares. Del cérvix, el tumor puede extenderse al segmento inferior del útero o dentro del espacio paracervical por vía de los parametrios. El tumor puede fijarse a la pared de la pelvis por intermedio de los ligamentos uterosacros; a la vejiga por delante, y al recto por detrás, aunque raramente llega hasta la mucosa rectal en ese período inicial. En la sección de anatomía, se explica cómo el cuello tiene una rica red linfática que sale por los laterales del istmo en tres troncos principales. Las ramas principales que se originan en las partes anteriores y laterales del cérvix, siguen a la arteria uterina y en ocasiones se interrumpen por un ganglio, al cruzar el uréter, y termina en la parte más alta de los ganglios hipogástricos; la colección del tronco anterior pasa entre el cérvix y la vejiga a lo largo de la arteria vesical superior, y termina en los ganglios iliacos internos. La rama media drena en los ganglios hipogástricos profundos (obtuadores). La rama inferior sigue el curso posterior hasta la iliaca común, donde se encuentran los ganglios presacros y sub aórticos. Adicionalmente, las ramas linfáticas posteriores que surgen de la parte posterior del cérvix pueden drenar a los ganglios situados en la parte superior del recto y pueden continuar hacia el espacio retro rectal hasta los ganglios sub aórticos situados en el promontorio del sacro. El cáncer de cérvix, por lo general, sigue un patrón de progresión metastásica; se inicia en el escalón ganglionar, primero en la pelvis, y de allí a los ganglios para-aórticos y otros sitios distantes. Aún en aquellas pacientes que presentan un tumor avanzado localmente, raras veces se detecta invasión hematógena en el momento de su diagnóstico inicial. Los sitios más frecuentes de metástasis a distancia son pulmones, ganglios extra pélvicos y hueso.
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PATRONES DE INVASIÓN Como se expuso en la historia natural del cáncer de cérvix, la red ganglionar, con sus canales linfáticos, agrupados en tres grupos, salen por el istmo. El plexo mayor es el que pasa por los parametrios, infundíbulos-pélvicos y presacros. Los ganglios obturadores son los que más frecuentemente son invadidos y algunos autores los proponen como ganglios centinelas. Lo contrario, la fosa obturatriz, sin ganglios metastásicos, puede ser una indicación para que la linfa denectomía sea limitada. Cánceres de cérvix de igual tamaño, pueden tener distinto potencial metastásico, dependiendo de su agresividad intrínseca y su patrón histológico. El cáncer de cérvix puede invadir directamente, como sucede en el cáncer de vulva o en el epitelioma del labio (lesiones en beso). La enfermedad puede extenderse a la pared lateral de la pelvis, dentro de la vejiga, recto, o en las paredes de la vagina. El carcinoma de cérvix se propaga en una forma ordenada. Los ganglios adyacentes al cérvix son los primeros que son invadidos y los saltos metastásicos no son frecuentes. Las pacientes que presentan ganglios metastásicos para aórticos, generalmente tienen invasión ganglionar en la pelvis. En el adenocarcinoma del cérvix se comporta en la misma manera que el cáncer escamoso, cuando el tamaño del tumor, la diferenciación histológica y la extensión del tumor, según la FIGO, son comparables. Algunos estudios longitudinales han revelado que entre pacientes con cáncer cervical in situ que no han sido tratadas, entre 30 y 70% desarrollarán un carcinoma invasor en un período de 10 a 12 años. Sin embargo, en alrededor de 10% de las pacientes, las lesiones pueden progresar de in situ a invasoras en períodos inferiores a un año. A medida que invade, el tumor irrumpe a través de la membrana basal e invade el estroma cervical. La extensión del tumor cervical puede manifestarse en último término como una ulceración, un tumor exofítico o la infiltración extensa del tejido subyacente incluyendo la vejiga o el recto. La diseminación tumoral generalmente es una función de la extensión e invasión de la lesión local. A pesar de que, en general, el cáncer cervical progresa de manera ordenada, ocasionalmente se puede presentar un tumor pequeño con metástasis distante. Por este motivo, se debe evaluar cuidadosamente a las pacientes en búsqueda de enfermedad metastásica.
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CUADRO CLÍNICO En su etapa inicial de neoplasia intraepitelial (NIC), la sintomatología es nula, y no se detecta a menos que una mujer se realice un examen ginecológico o una prueba de Papanicolau. Comienza cuando la infiltración penetra el estroma e invade los tejidos vecinos El síntoma más frecuente en esta etapa es el sangrado inter menstrual, sobre todo después del coito. En etapas algo más avanzadas, la paciente puede presentar leucorrea fétida y sanguinolenta. El dolor no aparece hasta que se infiltran los ligamentos que sostienen en su lugar el cuello del útero. Cuando el dolor se presenta, irradia a la pelvis y en ocasiones al muslo. En su etapa invasora puede ocurrir incontinencia urinaria y expulsión de heces por la vagina, que son señales de que el tumor ha fistulizado. Tradicionalmente, por la alteración morfológica del cérvix, se describen cuatro formas macroscópicas: erosiva, ulcerada, exofítica y en tonel. La forma erosiva se presenta como una zona rojiza, más o menos pequeña. El examen colposcópico descarta otra patología no neoplásica. La forma ulcerada aparece como una úlcera más o menos excavada, con necrosis central, base dura irregular y granulosa de bordes duros. La forma exofítica aparece como un racimo de tejido neoplásico, en “coliflor”, muy sangrante y friable. En la forma endofítica o en tonel, el cuello es de aspecto redondeado, de consistencia aumentada por la infiltración intracervical a partir de la unión escamoso-cilíndrica. Pueden observarse combinaciones de esas formas. ASPECTOS ANATÓMICOS Hay aspectos anatómicos que son necesarios conocer por su relación con el cáncer de cérvix y ellos son: la unión escamosocolumnar, los parametrios y la red ganglionar inguinopelviana. UNIÓN ESCAMOSOCOLUMNAR La unión escamoso columnar o escamoso cilíndrica tiene mucha importancia porque la mayor parte de los carcinomas cervicales comienzan su transformación maligna en esa zona. La unión de esos dos tipos de tejidos generalmente se encuentra en la vertiente escamosa, visible a la inspección con el espéculo, sobre todo en mujeres adultas que han tenido algún parto. Pero, en ocasiones, se encuentra en pleno canal endocervical y no es visible al examen con el espéculo, generalmente en mujeres posmenopáusicas. En la unión de ambos tipos de tejidos se produce una re-epitelización gradual por epitelio escamoso (metaplasia escamosa), constituyendo lo que se conoce
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como “zona de transformación o transición”, donde comienzan las alteraciones epiteliales, como la neoplasia intraepitelial del cérvix (NIC) hasta el cáncer invasor. PARAMETRIOS Y LIGAMENTOS CARDINALES (MACKENRODT) Corresponden al segundo grupo de medios de fijación del útero, que sujetan el cuello y la cúpula vaginal a las paredes pelvianas. Lo forman dos tipos de ligamentos: un sistema transversal, situado en la base del ligamento ancho y que une el útero a las paredes pélvicas laterales, y un sistema longitudinal antero posterior que continúan su trayecto hacia delante hasta el pubis, formando los ligamentos vésicouterinos y pubiovesicales. Estos ligamentos tienen mucha importancia dado que constituyen el primer escalón de infiltración del cáncer de cérvix y la identificación de esa infiltración por el tacto rectal es fundamental para el estadiaje y el tratamiento consecuente según los tercios del parametrio que están infiltrados. RED GANGLIONAR METASTÁSICA Los ganglios que guardan relación con la progresión metastásica del cáncer de cérvix, acompañana los vasos sanguíneos en la pelvis y a ambos lados de la arteria aorta, y adquieren el nombre del vaso que acompañan. Así, desde abajo hacia arriba, se encuentran los ganglios iliacos externos, internos, de la fosa obturatriz, ilíacos primitivos y los más altos o para-aórticos. El cérvix tiene una red de vasos linfáticos, organizados en tres plexos anastomosados que drenan las capas mucosas, musculares y se rosas, que también se anastomosan con aquellos plexos del segmento inferior del útero. Eso explica la alta frecuencia de extensión de los tumores primarios endocervicales. Las colecciones linfáticas más importantes salen por el istmo en tres grupos. El superior se origina en la parte antero lateral del cérvix y sigue la arteria uterina. A veces se interrumpe por un ganglio, al cruzar por el uréter, y termina en los ganglios hipogástricos. El grupo del medio drena en la profundidad de los ganglios hipogástricos (obturadores). El grupo inferior sigue un curso posterior a los ganglios glúteos superiores e inferiores, iliaca primitiva, presacros y subaórticos. Adicionalmente, canales linfáticos posteriores, que se originan en la pared posterior del cérvix, pueden drenar a los ganglios superiores del recto o pueden continuar al espacio retrorrectal y de allí a los ganglios subaórticos. Los troncos linfáticos anteriores pasan entre el cérvix y la vejiga a lo largo de la arteria vesical superior y termina en los ganglios iliacos internos.
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CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA La clasificación histológica de los tumores del cérvix uterino, modificada por la Organización Mundial de la Salud se presenta en la Tabla 4.5; ésta separa los tumores epiteliales en tres categorías:1. Carcinoma de células escamosas; 2. Adenocarcinoma; 3. Otros tumores epiteliales.
Carcinoma De Células Escamosas La mayoría de los carcinomas del cérvix son de células escamosas y se clasifican como: ∗ ∗ ∗ ∗ ∗
Carcinoma epidermoide de células grandes queratinizadas. Carcinoma epidermoide de células grandes no queratinizadas. Carcinoma neuroendocrino de células pequeñas. Adenocarcinoma. Otros tumores epiteliales.
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Carcinoma Epidermoide De Células Grandes Queratinizadas El primer tipo, el carcinoma de células queratinizadas, presenta células con un núcleo muy hipercromático y un citoplasma eosinófilo muy denso donde se observan nidos que invaden ese Citoplasma, y muchos de esos nidos presentan perlas que contienen abundante keratina (Fig. 4.3). Carcinoma Epidermoide De Células Grandes No Queratinizadas El segundo tipo, el carcinoma epidermoide de células grandes no queratinizadas, se caracteriza por células escamosas con algunos núcleos hipercromáticos y una moderada cantidad de citoplasma que crece en pequeños nidos separados por estroma. En el centro de algunos de esos nidos las células epiteliales tienden a diferenciarse y a degenerar (Fig. 4.4). Adenocarcinoma El adenocarcinoma representa de 20 a 25% de los carcinomas del cérvix uterino; sin embargo, en la década de 1950 a 1960, solamente representaba 5%.120-121 Este cambio en la prevalencia del adenocarcinoma fue un fenómeno mundial. La edad promedio de las mujeres que presentan un adenocarcinoma invasivo se encuentra en el rango entre 47 y 53 años. Adenocarcinoma mucinoso El adenocarcinoma mucinoso es el tipo más común de adenocarcinoma del cérvix. Hay varios tipos: ∗ ∗ ∗
Endocervical: está compuesto por células que recuerdan las células columnares de la mucosa endocervical normal. Intestinal: está compuesto por células similares a las que se observan en el adenocarcinoma del colon. En anillo: es una mezcla de varios tipos de adenocarcinomas.
Adenocarcinoma endometrio de El adenocarcinoma endometriode es el segundo tipo más frecuente de tumores endocervicales, con una frecuencia de 30% de todos los tumores primarios endocervicales. Estos tumores se confunden con el típico adenocarcinoma de endometrio que sale de la cavidad uterina, y es necesario hacer el diagnostico diferencial a los efectos del tratamiento. Para ese pesquisaje se han propuesto módulos diagnósticos con el auxilio de antígeno carcinoembrionario (CEA), de membrana y citoqueratina. Castrillon y colaboradores de la Universidad de Harvard han demostrado por estudios inmunohistoquímicos que la vimentina y
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el CEA son útiles para la diferenciación, pero no así el antígeno de membrana y la citoqueratina. Adenocarcinoma de células claras El adenocarcinoma de células claras se encuentra entre 4 a 11 % de todos los tumores primarios endocervicales.126 Este tumor está compuesto por células claras o células en forma de clavo, mezclados en patrones sólidos papilares o tubulocísticos. Las mujeres jóvenes, que generalmente son las que presentan este tipo de tumor, refieren una historia de exposición al dietilestilbestrol durante el embarazo de su madre, pero el carcinoma de células claras también se encuentra en mujeres de edad avanzada, que no han tenido contacto con el dietilestilbestrol, y son idénticos a los cánceres de células claras que presentan las mujeres jóvenes, y siguen el mismo curso que ellas. Otros tumores epiteliales Carcinoma adenoescamoso Este tipo de adenocarcinoma se define por contener mezclas de elementos escamosos malignos y células glandulares. Esta terminología no define los elementos que son neoplásicos y se ha propuesto un nuevo término simple: adenocarcinoma con diferenciación epidermoide, que puede ser bien diferenciado, moderadamente diferenciado o indiferenciado. Cuando ambos elementos son neoplásicos el pronóstico es malo. El carcinoma adenoescamoso se encuentra en 5 a 25% de todos los carcinomas. Estos adenocarcinomas, en relación con su presentación clínica y su patrón de invasión, se comportan de la misma manera que otros adenocarcinomas. Carcinoma de células cristalinas Este tumor es muy indiferenciado, sus células son uniformes, de forma poligonal, con un citoplasma granular. Como otros adenocarcinomas, hace metástasis tempranamente y es muy agresivo. Sin embargo, Gray y colaboradores, de la Universidad de Washington, encontraron 22 pacientes con carcinoma de células cristalizadas de 403 mujeres inscriptas como cáncer de cérvix. De ese grupo, 14 se clasificaron en etapa I para 64%. La supervivencia fue de 73 % y el ILE (Intervalo Libre de Enfermedad) de 71 %. El seguimiento fue de 28,5 meses (Fig. 4.5). Carcinoma mucoepidermoide Este tumor contiene grandes células no queratinizadas o focalmente queratinizadas. Es positivo a la mucina, pero faltan glándulas que se reconozcan. Los componentes mucinosos incluyen células en anillo o en copa, localizadas en nidos de células escamosas. Módulo v
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Carcinoma quístico adenoideo Se presenta principalmente en mujeres posmenopáusicas y es un tumor sintomático. Sus características histológicas son las siguientes: se observan células tumorales basaloides en áreas sólidas, donde los cuerpos cilíndricos hialinos descansan, las mitosis son frecuentes y su invasión es precoz hacia los ganglios linfáticos. Investigaciones con la fibronectina han demostrado que las células del carcinoma quístico adenoideo tienen más avidez para la progresión metastásica que las células escamosas. Carcinoma adenoideo basal El carcinoma adenoideo basal del cérvix uterino es un tumor raro, pero que tiene un pronóstico favorable, pues no hay metástasis. Fue descrito por primera vez por Baggish y Woodruf, en 1966,y han sido publicados unos 60 casos donde la mayoría se presentaron en la posmenopausia; algunos han sido asociados con una neoplasia intraepitelial cervical (NIC). El carcinoma adenoideo basal debe distinguirse del carcinoma quístico adenoideo, aunque tiene algunos comportamientos histopatológicos, pero es muy agresivo. Se ha planteado que ambos tumores se derivan de las células de reserva del cérvix uterino. Este tumor presenta unos núcleos irregulares, citoplasma escaso y patrones cribiformes, donde las estructuras glandulares están cubiertas por una lámina basal. Esas células basaloides tienden hacia una diferenciación endocervical (adenoidea). Los hallazgos sugieren que existe una similitud entre el carcinoma adenoideo basal y el carcinoma quístico adenoideo. El carcinoma adenoideo basal es un tumor de mujeres posmenopáusicas. Están asociados a lesiones de alto grado y al HPV-DNA tipo 16. Se plantea que su evolución está relacionada con la edad de la paciente y su situación posmenopáusica puede influir en la evolución después de la infección por el HPV tipo 16. Brainard y Hart proponen cambiar el término carcinoma adenoideo basal por el de epitelioma adenoideo basal, porque ese término describe mejor los hallazgos clínicos patológicos y su excelente pronóstico. Además, puede reducir la posibilidad de un tratamiento agresivo innecesario. Tumor carcinoide Los tumores neuroendocrinos del cérvix uterino son muy raros y, a menudo, subdiagnosticados o no diagnosticados. Estos tumores son muy agresivos; por lo tanto, un diagnóstico temprano y el consiguiente tratamiento son muy necesarios. Albores Saaverda en 1976, reportó 12 casos y en 1996 incluyó 16 casos más. Soga y colaboradores, en 205 casos reportados de la literatura mundial, comprobaron que existe una gran confusión producida por diferentes Módulo v
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tipos de terminologías para carcinoides y los relacionados con variantes endocrinas. Estos autores proponen que debe ser evaluada y discutida a escala internacional, y que el criterio diagnóstico y una clasificación aceptable para estas neoplasias deben ser establecidos, no solamente para estos tumores, sino también para aquellos que están simplemente en otros órganos, incluyendo el sistema digestivo, basado en un concepto universal aceptable para estas neoplasias originadas en órganos no endocrinos. Siempre, ante un adenocarcinoma del cérvix, debe pensarse en la posibilidad de un componente neuroendocrino. Una buena opción es indicarle un examen de orina para detectar ácido hidroxindolacético. Son tumores bien diferenciados, con pequeñas células que contienen gránulos neurosecretorios, que son similares a los del tumor carcinoide del intestino. Los gránulos se manchan positivos con una variedad de sustancias endocrinas, como hormonas adrenocorticotropas, calcitonina, histamina y hormona antidiurética. Carcinoma condilomatoso Fue descubierto por primera vez en la vulva, en mujeres jóvenes, y asociado con el virus papiloma humano. Es un tumor grande, exofítico, con una superficie papilomatosa que se parece a un condiloma acuminado. Es necesario hacer el diagnóstico diferencial con un carcinoma verrucoso y un condiloma gigante de Buschke-Lowestein. Histológicamente contiene componentes fibrovasculares, cubiertos por un epitelio hiperqueratósico, mostrando la presencia de koilocitos. Por inmunohistoquímica se han expresado virus HPV tipos 16, 11, 33, 16, y 18 (Fig. 4.6). Carcinoma escamoso de células papilares Frecuentemente presenta células transicionales, lo que hace que se diagnostique como un carcinoma transicional del tracto urinario. Se presenta en cualquier localización del árbol ginecológico. Existen subgrupos de este tipo de tumor, que son difíciles de clasificar por la metaplasia papilar inmadura que presentan y la expresión de marcadores como la p53, que no ha sido útil para su clasificación. El carcinoma papilar de células escamosas cuando presenta componentes transicionales, su diagnóstico es muy difícil con una citología, por su poca expresión histológica. Su diagnóstico diferencial se hace con el carcinoma verrucoso y el carcinoma condilomatoso. Se presenta en mujeres posmenopáusicas y es potencialmente agresivo. Carcinoma neuroendocrino de células pequeñas Tumor que contiene células pequeñas anaplásicas con escaso citoplasma, muy agresivo e infiltra el estroma cervical. Presenta rasgos neuroendocrinos que por inmunohistoquímica se pueden detectar, comportándose como marcadores Módulo v
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moleculares. El carcinoma neuroendocrino de células pequeñas hace metástasis muy temprano a los ganglios pelvianos y sus recurrencias también son precoces. Su mortalidad es muy alta, por lo que es necesario un diagnóstico prioritario con métodos inmunohistoquímicos e histopatológicos. Carcinoma que remeda un linfoepitelioma Este carcinoma, histológicamente es similar al linfoepitelioma, alojado en la nasofaringe o en las glándulas salivales. Su estructura está bien circunscrita y compuesta de células indiferenciadas en un infiltrado inflamatorio, donde se observan linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos. Puede aparecer en cualquier parte del tracto genital. Se ha sugerido que el linfoepitelioma está asociado al virus Epstein Bar, pero parece que en las primeras publicaciones se encontró este virus muy frecuentemente, pero en trabajos recientes esa posibilidad se ha descartado. Lo que sí ha prevalecido en este tipo de tumor es el papiloma virus sobre todo el tipo 16 y 18. En relación con la discusión sobre la asociación del virus Epstein Bar con el linfoepitelioma, Lezzoni y colaboradores, En una revisión de la literatura publicada plantean que este tumor se asocia solamente con cuatro localizaciones: estómago, pulmón, glándulas salivares y timo, y es más frecuente en mujeres caucasianas. Adenocarcinoma que remeda un mesonefroma El mesonefroma se inserta en las partes laterales del cérvix y de la vagina, cerca de los remanentes de los conductos mesonéfricos de Wolff como el ligamento ancho, mesosálpinx y ovario. Esos remanentes se observan frecuentemente en cortes histológicos e hiperplasia de ellos, aunque en ocasiones es difícil distinguirlos de un carcinoma. En este tipo de tumor se observan glándulas tubulares que infiltran el estroma. También adoptan el patrón endometriode. Adenocarcinoma velloso-glandular bien diferenciado Es un tumor compuesto por líneas de papilas, cuyo epitelio presenta células endocervicales, endometriodes e intestinales con pequeños cambios atípicos. Este tumor generalmente se presenta con un patrón de crecimiento exofítico y polipoideo. Hoffman y colaboradores proponen un tratamiento conservador por su excelente pronóstico cuando el tumor es superficial y no tiene invasión vascular ni linfática. Sarcomas Los sarcomas del cérvix uterino son neoplasias muy raras. Se conocen algunas variedades como el sarcoma epitelial, sarcoma botriodes y el tumor maligno mixto Mulleriano. Varias teorías tratan de explicar su comportamiento neural, así Zettergren supone que son tejidos fetales implantados en el cérvix o debido a una interrupción del embarazo. Otros han planteado la posibilidad etiológica Módulo v
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del uso del Tamoxifeno, por largos períodos de tiempo. También existe la posibilidad de que esas células alcancen las primordiales germinativas, como son los teratomas con prominente diferenciación neuroendocrina. La teoría de los orígenes de la “neometaplasiamulleriana” es muy atractiva. De acuerdo con esa teoría, células mesodermales madres, diferenciadas a lo largo de muchas divisiones celulares, incluyendo elementos neuroendocrinos, pueden originar el sarcoma. El diagnóstico del sarcoma del cérvix generalmente se realiza por una citología alterada, o en casos avanzados, por el examen clínico, al comprobar que el tumor hace protrusión por la vagina, y en las vírgenes, a través del himen por el sangrado que le acompaña. Generalmente son tumores grandes, blandos y polipoideos. Al corte la superficie se presenta con áreas de hemorragia y necrosis. Su principal característica es la mezcla de elementos epiteliales y sarcomatosos, resultando en una apariencia bifásica. Los elementos carcinomatosos son poco diferenciados, pero los sarcomatosos pueden tener elementos homólogos y heterólogos. Los tumores que presentan elementos heterólogos contienen uno o más de los siguientes; en orden decreciente y según su frecuencia son: rabdomioblastos, cartílago o condroblastos, osteoides y hueso. También, aunque más raro, es su diferenciación hacia un comportamiento neural. Los sarcomas homólogos presentan una apariencia histológica en empalizada, generalmente poco diferenciada. Estos sarcomas con elementos homólogos se llaman carcinosarcomas. Presentan inmunorreactividad para una variedad de marcadores musculares incluyendo actina, desmina, miosina, y mioglobina. Siempre estos marcadores están confinados a los elementos sarcomatosos. Pueden expresar comportamiento neuroendocrino neural (S-100 y cromografina A). En los heterólogos, los mioblastos expresan 1A4 positivo. Presentan un epitelio muy indiferenciado con citokeratina positivo y componentes epiteliales en empalizada con vimentina positiva.153 Casi todos los casos se diagnostican en la etapa perimenopáusica. Su diagnóstico puede pasar inadvertido y es posible confundirlo con un granuloma u otra lesión benigna pues casi siempre necesita de otros métodos diagnósticos, como marcadores inmunohistoquímicos; entre ellos, la citoqueratina, vimentina, S-100, cromografina A y, además, el más importante: la microscopía electrónica. Los síntomas más comunes son el sangrado vaginal y la salida del tumor por la vagina, y en las vírgenes a través del himen. El tumor presenta recurrencia lentamente en 87% de los casos. Las metástasis más frecuentes, son en el pulmón. En Argentina fue operada una paciente de Módulo v
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19 años, virgen, con sangrado vaginal durante cuatro meses, que recibió consulta porque expulsó un material de aspecto tumoral por la vagina. Al examen se visualizó un tumor arracimado que protruía a través del himen y se hizo el diagnóstico clínico de un sarcoma botriode por esta característica arracimada (como un racimo de uvas). En el acto operatorio se constató que era un tumor pediculado con un pedículo de unos 2 cm de longitud, fino y el tumor en su extremo. El pedículo estaba implantado en el orificio endocervical, La coloración con hematoxilina fosfotúngstica fue negativa. El estudio con microscopía electrónica confirmó el diagnóstico clínico.154-155 (Fig. 4.7. A y B). No existe controversia alguna, en relación con el tratamiento que, primariamente es quirúrgico y quimioterapia adyuvante. SISTEMÁTICA DIAGNÓSTICA Anamnesis En muchas ocasiones, el interrogatorio esclarece que hay alguna alteración ginecológica, que el examen físico y/o estudios complementarios corroborarán después. Una historia obstétrica y ginecológica, antecedentes patológicos familiares de cáncer cérvico-vaginal, y síntomas actuales con referencia al tiempo y secuencia de aparición de los mismos como sangrado poscoital, dispareumia, dolor pélvico al esfuerzo físico, secreción vaginal fétida y otros, todos tienen una importancia capital para el diagnóstico del cáncer del cérvix. Esos síntomas hay que tenerlos en cuenta para un diagnóstico temprano. También hay que valorar los siguientes datos: Mujer que ha tenido múltiples compañeros sexuales, que a su vez ellos han tenido varias compañeras sexuales; que comenzó sus relaciones sexuales a edades tempranas; cuyo compañero sexual ha tenido una compañera con cáncer de cérvix; que ha tenido una infección por HPV o condiloma; que ha presentado una infección por el virus HPS-2; que ha sido infectada por el virus VIH; con historia de varias infecciones de transmisión sexual; inmunosuprimida; fumadora o adicta al alcohol y mujer con baja situación económico-social. Examen Físico El examen físico debe ser general y ginecológico, que incluya examen del cérvix y vagina con espéculo para describir volumen y características del tumor (ulcerado, exofítico o endofítico en tonel), infiltración de parametrios y paredes pélvicas. Sobre la infiltración a parametrios, hay que insistir para el estadiaje de un cáncer de cérvix e instituir el tratamiento adecuado para esa etapa, según el tercio del parametrio que está infiltrado.
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Para eso es necesario realizar el tacto rectal. Reconocemos que se necesita cierta experiencia para poder precisar si un parametrio esta infiltrado o no, y si lo está, precisar qué tercio del parametrio se encuentra afectado. Se recomienda, ante alguna duda, que debe cerciorarse, por lo menos, de si un parametrio está más acortado con relación al otro, aunque no se pueda precisar el tercio que está tomado. Dicho acortamiento significa que está infiltrado, y para comprobarlo se pasará el dedo de un “fondo de saco” lateral al otro para tener la sensación que uno está más corto que el otro. Hay quienes se les ha realizado histerectomía por un cáncer de cérvix en etapa III, quitándole la posibilidad de ponerle un tándem en la cavidad uterina, por no hacerle un tacto rectal. El mejor consejo para que este detalle nunca se olvide, es acudir a un refrán muy popular que dice que, ante la sospecha de un cáncer de cérvix, “el que no mete el dedo, mete la pata”. Citología Y Colposcopia La citología ya fue expuesta en el acápite “Detección selectiva” (screening). La colposcopia y la biopsia dirigida se han convertido en el primer método para evaluar los resultados de las pruebas de Papanicolau, que informan anormalidades del epitelio. Para realizar la colposcopia se requiere examinar el cuello uterino a través de un lente que magnifique la imagen unas 10–16 veces el tamaño normal. Se usan dos sistemas ópticos para realizarla. El primero es un colposcopio, que tiene un lente acoplado a un brazo móvil con una luz dirigida al cuello, a través de un espéculo, quedando el lente fuera del periné. El segundo es un microcolposcopio fabricado para ese fin. Una alternativa, si no existe, es utilizar un histeroscopio cuyo uso principal es introducir el lente a través del orificio cervical para explorar el endometrio, pero algunos colposcopistas lo prefieren para examinar el cérvix, porque tiene la ventaja que el lente está directamente sobre la lesión, y las alteraciones y los cráteres de los condilomas se observan con mayor precisión. Antes del examen se hará una embrocación con ácido acético a 4-6%, que coagula las proteínas y permite ver el patrón vascular e identificar la zona donde se tomará la biopsia. También en algunos casos se realiza una embrocación con una solución débil de Yodo (test de Schiller) que es una solución yodo yodurado en una proporción de 100 partes de agua, 5 de yodo y 10 de yoduro potásico. En el epitelio normal, esa solución tiñe el glucógeno, y en los casos donde el epitelio está alterado por una lesión precursora del cáncer esa zona se observa decolorada porque no tiene glucógeno. Ha existido confusión con el término “Schiller positivo” en las zonas no coloreadas y como “Schiller negativo” a las zonas coloreadas. Esa terminología debe ser sustituida por “Schiller claro” y “Schiller oscuro”.
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Las zonas acetoblancas y algunos patrones vasculares son los lugares donde se debe tener mayor atención para descubrir una displasia o un carcinoma. Un colposcopista calificado puede distinguir entre lesiones de alto grado y bajo grado de displasia, pero cuando se trata de una lesión microinvasiva, no puede distinguirse de una lesión intraepitelial. Si no se encuentran anormalidades celulares en el examen colposcópico, o si la unión escamosacolumnar no se puede visualizar, en una paciente donde el informe de la citología es unaatípia celular, se impone llevar a cabo un legrado o un cepillado del canal endocervical. Si la zonaescamosocolumnar se observa en su totalidad, el examen se considerará satisfactorio y no sería necesario un legrado del canal endocervical. Biopsia Si es una lesión precursora, hay que tener en cuenta que esas lesiones comienzan en la unión escamoso-cilíndrica, y que en las mujeres posmenopáusicas generalmente no se visualiza porque está dentro del canal. Es allí donde hay que buscarlas con un legrado del canal endocervical. Si la lesión es pequeña y no se visualiza bien, una colposcopia previa embrocación de ácido acético a 4-6 % puede ayudar a su localización. También una prueba de Schiller con una solución yodo-yodurada, permite ver la zona decolorada y es de allí de donde se toma la muestra para la biopsia. En los casos de lesiones grandes e invasivas, la prueba de Schiller no es necesaria. Generalmente se usa un ponchador de pinza que tiene dos valvas que se besan, y existen de varios tamaños y formas. La muestra se introduce en un frasco con formol a 40 % y se debe de esperar no menos de tres horas para su procesamiento con el fin de dar tiempo a que la muestra se fije. Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) La BAAF (Biopsia por Aspiración con Aguja Fina), o CAAF (Citología por Aspiración con Aguja Fina) tiene pocas indicaciones en el cáncer de cérvix; no obstante, se utiliza ante la sospecha de una recurrencia o el hallazgo de un ganglio con posibilidad de ser metastásico, sobre todo los ganglios paraaórticos. Cuando se sospeche por palpación, una lesión tumoral en el tabique rectovaginal, el diagnóstico se puede corroborar con una BAAF. Legrado del canal endocervical Previa fijación del cuello con una pinza de dos garfios, se introduce una cureta de Novak del calibre adecuado según el diámetro del canal cervical y se legra el orificio rotando la cureta en el sentido de las manecillas del reloj, empezando
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por la hora 12. Actualmente, en el mercado, se ofrecen otros instrumentos desechables con ese fin. Otra opción es el epillado del canal con una escobilla, pero es para un estudio citológico Conización Tiene un doble objetivo: diagnóstico y terapéutico. Una lesión intraepitelial (NIC) puede tener un buen tratamiento con una conización. Como su nombre lo evidencia, consiste en extirpar un cono de tejido alrededor del canal cervical. La geometría del cono es ajustada a la geometría del cérvix, la localización de la zona de transición y al tamaño de la lesión. Una conización bien realizada lleva a un diagnóstico correcto cuando reúnan las condiciones mostradas en la Tabla 4.5. La técnica tradicional requiere que la paciente esté internada porque se le deja un taponamiento y, en muchas ocasiones, una sonda dentro del canal para evitar sangrados y sinequias tardías postoperatorias. Una técnica muy apropiada es cerrar los colgajos con puntos de Sturmdorff que los invagina y sirven para cubrir la superficie cruenta y evitar el sangrado. Una técnica reciente es la conización con el asa LEEP (LoopElectrosurgicalExcisionProcedure), que tiene la ventaja de que se realiza ambulatoriamente y el sangrado es mínimo, pero algunos patólogos le señalan el inconveniente de que la muestra se puede dañar por el procedimiento, sobre todo el borde de sección quirúrgico (BSQ). Es muy importante realizarle un corte por congelación a esos bordes. La muestra se procesa en la forma clásica. Sus indicaciones se presentan en la Tabla 4.6. Sus dos complicaciones principales son: el sangrado postoperatorio y las sinequias tardías del cuello que, en ocasiones, llega a obstruir completamente el orificio con el hematómetra consiguiente, en mujeres que todavía están menstruando. Puede suceder que, al realizar una conización por un adenocarcinoma o un carcinoma del endocérvix, queden restos del tumor en el borde de sección quirúrgico (BSQ). Estudio anatomo patológico del espécimen quirúrgico Es importante exigir al patólogo los datos que se presentan en la Tabla 4.7. El diagnóstico anatomo patológico no debe exceder las dos semanas a partir de la admisión de la muestra.
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Incluyen hemograma para corregir la anemia si existiera, hemoquímica, serología, coagulograma, VIH, grupo sanguíneo y otras investigaciones especiales de laboratorio, según el criterio del médico, como estudios inmunohistoquímicos, DNA-HPV, marcadores y otros. Imágenes Rayos X de tórax para valoración preoperatoria y para descartar metástasis pulmonares; urograma descendente para descartar obstrucción ureteral y rectosigmoidoscopia, que son fundamentales para el estadiaje; opcionales como el ultrasonido hepático, renal y ginecológico, incluyendo este último la vía transvaginal (con sus variantes en tercera dimensión, dopler a color o “angiopower”), buscando masas anexiales, espesor del endometrio y estructura del cuello uterino; tomografía axial computarizada; resonancia magnética; gammagrafía ósea y linfoescintigrafía para localizar el ganglio centinela (Fig. 4.8). Linfoescintigrafía y ganglio centinela La localización selectiva de los ganglios positivos en el cáncer data desde la década de los años 50. El objetivo es la detección de ganglios potencialmente infiltrados, pero los resultados no tuvieron una relevancia significativa. Durante las décadas de los años 60 y 70, un nuevo concepto se fue desarrollando, basado en la identificación selectiva del ganglio linfático metastásico. El primer estudio, usando el término “ganglio centinela”, fue para el cáncer del pene, publicado por R. Cabanas en 1977. El cáncer de cérvix es un buen candidato para realizarle una selección selectiva de ganglios centinelas, por varias razones: La incidencia de ganglios positivos, hasta en el grupo de pacientes más favorable en etapa IB1, es aproximadamente 15%. Esto significa que más de 80% de
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estas pacientes, a quienes se les realizó una linfadenectomía, no derivó en beneficio alguno por ese proceder, añadiendo el tiempo operatorio, pérdida de sangre, riesgo de linfoquistes y linfedema. El cérvix es una estructura medial con un drenaje linfático complejo, así que es necesaria una disección pélvica extensa para tener la certeza de que todos los ganglios han sido extirpados. La localización de los ganglios positivos no puede determinarse sobre la base de factores clínicos como son: el tamaño del tumor primario, su morfología (exofítico o endofítico) o su localización (ectocervical o endocervical). La linfoescintigrafía para detectar los ganglios centinelas, que son los ganglios metastáticos, se basa en la localización de estos mediante la ayuda de una cámara gamma situada en el salón de operaciones durante la laparotomía, inyectando previamente un radionúclido como el tecnecio 99 (Tc99) y un colorante como el isosulfan o el azul de metileno. Si no es posible tener una cámara gamma en el salón de operaciones se puede usar solamente el colorante aunque no tiene la misma especificidad que si se acompaña del uso de la cámara. La vida media del Tecnecio 99 es aproximadamente unas seis horas. La técnica es la siguiente: al acostarse, la noche previa a la operación, se inyectará 1,0 a 1,5 ml de Tc 99, infiltrado en cuatro puntos del cérvix: horas 12, 3, 6, y 9 del reloj. Por esta razón, si la linfoescintigrafía se demorara más de 18 horas, otra inyección de tecnecio debe de repetirse la mañana de la operación. Se debe utilizar una aguja No. 25 para evitar pérdida del radionúclido al retirar la aguja. El primer linfoescintigrama se tomará a las tres horas y si es necesario otros a las seis horas hasta visualizar los ganglios centinelas. Se tomarán vistas en posición antero-posterior y lateral, con marcadores en algunos puntos de referencia como la sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior. El día de la operación, después de la inducción de la anestesia, la paciente se colocará en posición de litotomía y se tomarán las medidas de asepsia necesarias para preparar el campo operatorio. Después que esté el abdomen abierto y las asas intestinales separadas, ponerle un espéculo a la paciente e inyectarle en el cérvix, con un trocar fino de punción lumbar, una solución de isosulfan a 1% (Blue Dye, Lymphazurin o azul de metileno), en la misma forma en que se inyectó el radionúclido. Dentro del abdomen se expondrá el retroperitoneo, abriendo el peritoneo parietal y el ligamento ancho, y con una cámara gamma se escaneará la zona de la pelvis y las regiones para aórticas buscando ganglios centinelas. Cualquier ganglio teñido de azul debe considerarse un ganglio centinela. Ya extirpado el ganglio, debe medirse la radioactividad fuera de la cavidad abdominal. Si ésta aumenta por lo menos unas 10 veces su intensidad, debe considerarse que se trata de un ganglio positivo. Los ganglios centinelas Módulo v
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pueden ser clasificados como azules, calientes (radioactivos), o azulescalientes Es importante recordar y describir la localización de esos ganglios centinelas, para la programación terapéutica radiante posterior. El ganglio debe ser inspeccionado por el patólogo. Si la metástasis es lo suficiente evidente al examen macroscópico al corte del ganglio, se confirma la condición de ganglio centinela La coloración de los cortes se realizará con hematoxilina-eosina. Esos cortes se prepararán para estudios inmunohistoquímicos. En el día de la operación, a los 7 minutos (rango de 5 a 16,5 minutos) aproximadamente de inyectar el colorante, ya se pueden visualizar los ganglios de color azul, que mantienen ese color durante una media de 21 minutos. Lavenback y colaboradores163 del M.D. Anderson de Houston, encontraron 132 ganglios, identificados en el salón de operaciones, y el patólogo encontró 185 ganglios en esas piezas extraídas. De los 132 ganglios, 65 (49%) fueron azules-calientes: 35 (26%) fueron azules. Ciento cinco ganglios centinelas (80%) fueron encontrados en tres sitios de la pelvis: fosa obturatriz, por debajo de la bifurcación de la arteria iliaca primitiva, y en los parametrios. Las localizaciones más comunes de los ganglios centinelas fueron entre las iliacas externa e interna y la fosa obturatriz. Doce ganglios (9%) se encontraron en los espacios para-aórticos, nueve en el lado derecho y tres en el izquierdo. Varias detecciones ganglionares han sido realizadas por diversos autores. O´Boyle y colaboradores en un estudio piloto con el uso del Blue Dye (Lymphazurin) reportaron 60% solamente de ganglios centinelas. Es posible que, en una misma paciente, se puedan encontrar ganglios azul-caliente, azul solamente y caliente. Varios factores pueden contribuir a ese hallazgo (1) la inyección del radionúclido fue realizada con la paciente despierta y el colorante con la paciente anestesiada. Bajo anestesia, puede manipularse mejor el cérvix, con mejor visualización, usando espéculos más grandes que permiten escoger mejor los sitios de las inyecciones; (2) los volúmenes de las inyecciones son diferentes: 1 a 1,5 mL de radionúclido, comparado con 3 a 4 mL de Blue Dye; (3) la vida media de los materiales inyectados son diferentes, minutos para el Blue Dye y seis horas para el radionúclido; por lo tanto, este último tiene más posibilidad de ser detectado en un segundo escalón ganglionar El ganglio centinela es definido como el primer ganglio metastásico de las redes linfáticas eferentes del tumor. Según ese concepto, cuando un paciente tiene más de un ganglio centinela, ya sea porque es azul o caliente, ¿son esos ganglios centinelas o uno es centinela y el otro no? Generalmente el drenaje Módulo v
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linfático del cáncer de cérvix es secuencial, en ese caso el ganglio centinela estaría siempre en la pelvis. Pero también es posible que el drenaje linfático del tumor, lleve células tumorales directamente a la zona de la arteria primitiva o hasta los ganglios para-aórticos. Las técnicas de la selección ganglionar, no pueden distinguir entre esas dos posibilidades, por lo tanto todos los nódulos azules o calientes son ganglios centinelas. Los ganglios de los parametrios son muy difíciles de detectar por linfoescintigrafía porque se encuentran muy cerca del cérvix, el cual retiene una gran cantidad de radionúclido. Eso mismo sucede con los ganglios azules situados en el parametrioMetkalf y colaboradores argumentan en un análisis sobre la localización del ganglio metastásico en el cáncer de cérvix, que el concepto de ganglio centinela encontrado al tiempo de una histerectomía radical, no es aplicable al cáncer de cérvix. Como esos autores, también en el INOR se han encontrado ganglios positivos en la pelvis y en las regiones paraaórticas sin esa técnica; sin embargo, el hecho de que podamos seleccionar esos ganglios positivos con la técnica de la selección ganglionar indica que el concepto de ganglio centinela sí se puede aplicar al cáncer de cérvix, así como también a otros sistemas de tumores sólidos. ESTUDIOS ENDOSCÓPICOS * Cistoscopia: describir la lesión y biopsia, si existe infiltración vesical. * Rectosigmoidoscopia: si existe sospecha de infiltración del recto al realizar el tacto rectal previo, o en dependencia de la sintomatología de la paciente. * Histeroscopia: para descartar un adenocarcinoma de endometrio con prolongación al endocérvix. Se ha planteado que la histeroscopia puede trasladar células malignas a la cavidad peritoneal, pero Kudela y colaboradores169 en 156 histeroscopias comprobaron que esa instrumentación no provoca siembras de células malignas en el peritoneo. * Laparoscopia: esta cirugía de mínimo acceso permite hacer una valoración, intra y retroperitoneal, del estado ganglionar, sobre todo el ganglio centinela, en varios procederes oncológicos ginecológicos. En contraste con un estadiaje clínico, una laparoscopia exploradora puede ayudar a realizar una evaluación histopatológica, al detectar un ganglio centinela y poderlo extraer o biopsiarlo. Esta cirugía debe integrarse en el armamento diagnóstico y terapéutico del cáncer de cérvix. Localizar el ganglio centinela permite un correcto estadiaje del tumor. Así puede suceder que, en un tumor en etapa temprana, pueda diferirse una histerectomía por una traquelotomía. Lo contrario es posible, en la evaluación clínica se puede clasificar el tumor en una etapa no invasiva, y una
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laparoscopia previa puede identificar un ganglio centinela. Actualmente, la laparoscopia retroperitoneal e intraperitoneal está ocupando un lugar también en el tratamiento del cáncer del cérvix, al detectar y extraer ganglios metastásicos en cáncer de cérvix en etapas invasoras. Schlaerth y colaboradores de Pasadena., California, publicaron un trabajo sobre 73 pacientes, evaluando a 40, y concluyeron que el método es factible. En la última década se está evaluando la histerectomía por laparoscopia en cáncer de cérvix en etapa I. Langebrekke y colaboradores han realizado 51 histerectomías por vía laparoscópica. El sangrado masivo por un tumor exofítico es una seria complicación en casos de carcinomas de cérvix avanzados. La persistencia de sangrado requiere una embolización o una ligadura de la arteria hipogástrica. Como ese tratamiento se realiza antes del tratamiento radiante, la ligadura por laparoscopia es menos traumática que la laparotomía. La radioterapia puede comenzar sin dilación, contrario a la laparotomía que necesita un tiempo para la cicatrización. Piotr y colaboradores describen la técnica para la ligadura de la arteria hipogástrica por laparoscopia. Estadiaje del cáncer de cérvix Existen al menos tres sistemas de estadiaje del cáncer de cérvix: el de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), el de M. D. Anderson y el TNM del Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC). El más utilizado es el de la FIGO en sus dos versiones: la primera de 1985 y la última de 1994, motivado por algunas críticas a la clasificación de 1985. Algunas de esas críticas fueron las siguientes: no tiene en cuenta factores pronósticos conocidos y aceptados, como los siguientes: bilateralidad y unilateralidad de la afectación parametrial; permeación vascular linfática; tamaño tumoral y afectación ganglionar. Eso trajo por consecuencia que, aunque no son ignorados por los médicos, el tratamiento lo decidían de acuerdo con su criterio. Además, eran normas que se recogieron en pocos textos y, por lo tanto desconocidas para muchos; por ejemplo, algunos investigadores usaban los resultados de linfografías o TAC para clasificar la enfermedad de pacientes con afectación de ganglios paraaórticos como estadío IVB, lo que suponía una violación de las reglas de la FIGO. Otro error frecuente fue clasificar como IIIB, a las pacientes con ganglios pélvicos positivos, según estudios radiográficos, o usar los datos de la TAC o RM, que sugieren afectación parametrial o vesical por el tumor para subir el estadío a IIB, IIIB o IVA. En esos casos la clasificación fue subjetiva y dependía del médico que realizó la exploración. Módulo v
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Desde las primeras versiones del estadiaje del cáncer de cérvix han sufrido muchos cambios, particularmente en la definición de la etapa 1. Las lesiones preinvasivas no tuvieron espacio en el estadiaje hasta el año 1950, y la etapa IA, “casos con invasión precoz del estroma”, fue descrita en el año 1962. Esos casos y la invasión oculta fueron distribuidas en las etapas IaI y Ia2 y IB (oculto), hasta 1985. Cuando la FIGO eliminó la etapa IB (oculta) estableció las primeras definiciones específicas de enfermedad microinvasiva (etapas 1A1 y 1A2). En el año 1994 estas definiciones fueron cambiadas y, por primera vez, la etapa IB fue subdividida de acuerdo con el diámetro del tumor. Gran parte de esas críticas se resolvieron en la clasificación de 1994.176 Por ese motivo, muchos ginecólogos y oncólogos, para el carcinoma microinvasivo (tumor que invade el estroma en uno o más lugares hasta una profundidad de 3 mm o menos), usan la definición de la Sociedad de Ginecólogos y Oncólogos (SGO), sobre la base de que el epitelio donde hay invasión vascular o linfática no está demostrada. La clasificación FIGO (Tabla 4.8) se basa, principalmente, en el examen clínico y los resultados radiológicos específicos. Cuando existe alguna duda para asignar un tumor, a una etapa determinada, debe escogerse una etapa anterior o más temprana. El examen bajo anestesia es deseable, pero no se requiere para el estadiaje. El estadiaje del cáncer de cérvix depende de: la localización del tumor, el tamaño, la edad de la mujer y el estado de salud. Para clasificar un cáncer de cérvix, como en cualquier otro tipo, nunca debe ser el resultado de un criterio unipersonal, sobre todo en el cáncer de cérvix donde el tacto rectal es fundamental para detectar el tercio del parametrio que está infiltrado, y para eso se necesita cierta experiencia. Existen los Comités de Tumores, Staff Meeting o Consultas Centrales que deben estar integradas por: un oncólogo, un ginecólogo, un radioterapeuta, un quimioterapeuta y un anatomopatólogo. La paciente debe recibir una información completa en relación con: la etapa en que se encuentra su enfermedad, cuáles son los riesgos posibles del tratamiento, su duración, si se afectarán sus actividades normales, precisar el período de tiempo que necesita el seguimiento, si va a ser incluida en un ensayo clínico, efectos colaterales del tratamiento elegido como caída del pelo (usar peluca), sinequias vaginales (puede tener relaciones sexuales), sinequiasposconización, diarreas, enterorragias, hematuria, cistitis, linfedema estomatitis, y otras. Todas las lesiones visibles macroscópicamente, aún con invasión superficial, son T1b/1B. Invasión estromal con profundidad máxima de 5 mm medida desde la base del epitelio y expansión horizontal de 7 mm o menos. Una invasión del espacio vascular, ya sea venosa o linfática, no afecta la clasificación. También la AJCC (American JointCommitee of Cancer) propuso Módulo v
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una clasificación (Tabla 4.9). La FIGO revisó su clasificación en 1994, que se detalla en la Tabla 4.10.
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PRONÓSTICO El pronóstico de las pacientes con cáncer cervical depende, en gran medida, de lo avanzada que se encuentre la enfermedad en el momento del diagnóstico. Una gran mayoría, más de 90%, podrían y deberían ser detectados temprano por medio de la prueba de Papanicolau. La tasa de mortalidad actual es mucho más alta de lo que es y refleja que, aún en la actualidad, las pruebas de Papanicolaou no se efectúan en aproximadamente un tercio de las mujeres que cumplen los requisitos para esta prueba. Entre los factores principales que influyen en el pronóstico están: la etapa, el volumen, el grado del tumor, el tipo histológico, la propagación linfática y la invasión
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vascular. En un estudio extenso sobre la clasificación patológica quirúrgica de pacientes con enfermedad clínica en etapa IB del que informó el Grupo de Oncología Ginecológica (GOG), los factores que predijeron más prominentemente las metástasis a ganglios linfáticos y una disminución en el intervalo libre de enfermedad fueron: la extensión del tumor al espacio linfáticocapilar, el aumento del tamaño del tumor y el aumento de la profundidad de la invasión del estroma, siendo esto último lo más importante y reproducible. En un estudio177 de 1028 pacientes tratadas con cirugía radical, las tasas de supervivencia se relacionaron más significativamente con el volumen del tumor (determinado por volumetría precisa del tumor) que con la etapa clínica o histológica. Un análisis muy diverso de pronósticos variables, en 626 pacientes con enfermedad localmente avanzada (principalmente de etapa II, III, y IV) y que fueron estudiadas por el Grupo de Oncología Ginecológica, reveló que el estado de los ganglios linfáticos peri-aórticos y pélvico, el tamaño del tumor, la edad de la paciente y su estado de salud tenían una importancia significativa para lograr intervalos libres de progresión y la supervivencia. El estudio confirma la importancia contundente de los ganglios peri-aórticos positivos y sugiere que se evalúen más estos ganglios en el cáncer del cuello uterino localmente avanzado. El estado de los ganglios pélvicos era importante solo si los ganglios peri-aórticos se presentaban negativos, lo que también sucedía con el tamaño del tumor. Asimismo, la etapa clínica y la enfermedad bilateral también influyen de manera significativa en la supervivencia. En una serie de gran volumen de pacientes con cáncer del cuello uterino, tratadas con radioterapia, la incidencia de metástasis distante (más frecuentemente a los pulmones, la cavidad abdominal, el hígado y el tracto gastrointestinal) se incrementó con el aumento en la etapa de la enfermedad en 3%, en la etapa IA y en 75% en la etapa IVA. Un análisis con muchas variaciones de los factores que influyen en la incidencia de metástasis distantes, mostró que la etapa, la extensión endometrial del tumor y el control del tumor pélvico, son indicadores significativos de diseminación distante. Existe una polémica sobre si el adenocarcinoma del cuello uterino conlleva un pronóstico más precario que los carcinomas escamosos del mismo. Los informes son contradictorios acerca del efecto del tipo de célula adeno escamosa en el resultado. Un informe demostró que aproximadamente 25% de los tumores escamosos aparentes tienen producción de mucina demostrable y se comportan más agresivamente que los escamosos puros, y ello sugiere que cualquier diferenciación adenomatosa puede conferir un pronóstico negativo. La disminución de la supervivencia se debe principalmente a una etapa de la enfermedad más avanzada y a la complicación ganglionar, más que al tipo celular como una variable independiente. Las mujeres infectadas con el VIH tienen una enfermedad más agresiva, avanzada y un pronóstico más precario. Módulo v
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Un estudio de pacientes con carcinoma escamoso invasor del cuello uterino descubrió que la expresión excesiva del oncogene c-myc estaba relacionada con un pronóstico más desfavorable. El número de células en la fase de síntesis podría también ser importante en el Pronóstico de carcinoma cervical temprano. TRATAMIENTO Tratamiento quirúrgico Al planificar el tratamiento del cáncer de cérvix en cualquiera de sus etapas, es necesario, al igual que propusimos en el estadiaje, tener en cuenta una serie de parámetros como se muestra en la Tabla 4.11. La decisión del tratamiento nunca debe ser una elección unilateral; es preciso una discusión colectiva entre un grupo de participantes que incluya un oncólogo ginecólogo, un quimio terapeuta, un radioterapeuta y un patólogo, con las láminas del caso que se va discutir. En esa discusión colectiva se analizarán las distintas investigaciones previas, como las imágenes, datos de laboratorio, estudios endoscópicos e histológicos y otros datos de interés para tomar una decisión acertada. No siempre las medidas de la profundidad de invasión ni las medidas del tumor se toman correctamente. En los laboratorios de anatomía patológica donde no exista un ocular milimetrado, las medidas se dan por apreciación y resulta muy dudoso que estas sean confiables cuando se trata de uno o dos milímetros y un mínimo error cambia la etapa y el tratamiento. Murdoch y colaboradores, en una encuesta en 13 hospitales, con 160 mujeres, comprobaron que no se le realizaron las medidas del diámetro del tumor en 20%, ni el espesor en 28%. Las armas que actualmente se tienen para el tratamiento del cáncer del cérvix son las siguientes: cirugía (criocirugía, láser, conización, asa LEEP, histerectomías tipos I, II, y III); radioterapia en sus variedades: braquiterapia y radioterapia externa, quimioterapia o la combinación de ellas (quimiorradiación, braqui terapia radioterapia externa, histerectomía-braquiterapia, histerectomíaradioterapia externa, histerectomía-radioterapia externa-braquiterapia; biología molecular (interferones, anticuerpos monoclonales, factor de transferencia); inhibidores de la angiogénesis, (antioxidantes, inhibidores de las interleucinas, diflouorometilnilidina (DIMO), metaloproteinasa(MMI-166), vacunas y carotenos. Algunas de ellas ya han sido mencionadas en Angiogénesis.
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La criocirugía se introdujo en el año 1972 y fue el primer tratamiento ambulatorio para el NIC con pocas complicaciones y bajo costo. Además, la crioterapia tiene la ventaja de que el virus puede desaparecer con la escara epitelial necrótica en el postoperatorio, y cuando hay recurrencia la lesión tiende a ser producida por otro subtipo viral de bajo grado de malignidad. Las desventajas que se señalan son: la posibilidad de que la congelación no cubra toda la zona afectada, y que el tratamiento sea inadecuado para una lesión invasiva no detectada. Las mejores pacientes para aplicar este proceder son aquellas que tienen una colposcopia satisfactoria, legrado del canal negativo y lesiones pequeñas, entre 2,5 y 3,0 cm de diámetro, que permitan ser cubiertas por la congelación, incluyendo la zona de transformación. La técnica consiste en congelar durante tres minutos, descongelar y volver a congelar durante otros tres minutos Preferimos como refrigerante, el nitrógeno líquido más que el óxido nitroso, porque el primero desciende más la temperatura y los resultados del tratamiento dependen del tiempo de exposición sobre la lesión, según el tipo de refrigerante usado. El tratamiento por crioterapia a bajas temperaturas y tiempo prolongado de exposición se ha usado para lesiones avanzadas de la piel y mucosas superficiales con intención paliativa y sanitaria (ver “Tratamiento” en: Cap. 5: Cáncer de vulva).
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LÁSER La vaporización por láser fue introducida en el año 1977. Tiene la ventaja de que puede cubrir toda la lesión, pero el costo del equipo es alto y también tiene la desventaja que no se puede hacer comprobación histológica después del tratamiento, porque se destruye el tejido. Otra desventaja que tiene este es que se necesita un entrenamiento adecuado del personal que lo aplica por los peligros sobre los ojos de los médicos y enfermeras y por las quemaduras inadvertidas. Las candidatas para este proceder son mujeres jóvenes con un carcinoma in situ extenso o una lesión de adenocarcinoma in situ, cuya portadora desea preservar la fertilidad. ASA LEEP El asa LEEP fue introducida en el año 1989. Es la técnica de elección para el tratamiento de las lesiones de alto grado. Su mecanismo ablativo es por radiofrecuencia. Bian y colaboradores recomiendan una profundidad de corte de 7 mm para lesiones de NIC II-III y 4 mm para el NIC I Su manejo es fácil, puede extirpar toda la lesión y el tejido extraído puede ser biopsiado. Tiene el inconveniente que los bordes de sección quirúrgica no pueden ser evaluados pues se destruyen con el procedimiento; por eso, Dietrich y colaboradores recomiendan una colposcopia a los seis meses de realizado el procedimiento. Se ha comprobado en estadísticas, que este tratamiento conlleva a cifras elevadas de sobre tratamiento y esto se debe a la deficiente evaluación de las anormalidades epiteliales previas, a proceder con el asa LEEP. Entre estos tres tratamientos: el asa LEEP, el láser y la crioterapia no existen diferencia en relación con la eficacia de los resultados, como se aprecia en las cifras siguientes: crioterapia 24%, láser 17% y LEEP 17%.
CONIZACIÓN TERAPÉUTICA En la conización terapéutica, el tamaño del cono varía de acuerdo con la localización y el tamaño de la lesión. El corte no tiene que ser tan profundo cuando se trate de una lesión superficial. Aunque es un tratamiento quirúrgico relativamente fácil, se necesita cierta experiencia y técnica para realizarla. Es importante tener presente las indicaciones para realizar una conización, como se definen en la Tabla 4.6. Sus dos complicaciones principales son: el sangrado postoperatorio y las sinequias tardías del cuello que, en ocasiones, llegan a obstruir completamente el orificio, con el hematometra consiguiente, en mujeres que todavía están menstruando.
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HISTERECTOMÍA Historia En 1898, Wertheim190 desarrolló un proceder quirúrgico para extirpar algunos ganglios pélvicos, sobre todo de los parametrios, en el cáncer invasor del cérvix uterino. Werthein reportó una serie de 270 pacientes, en 1905, y otra de 500 pacientes, en 1911. La cifra de complicaciones fue alta. La estrategia terapéutica del cáncer de cérvix fue cambiando, porque el tratamiento radiante comenzó en ese mismo intervalo de tiempo y en el año 1920 se añadió la radioterapia profunda. Meigs, en Boston, comprobó que la recurrencia, después del tratamiento radiante, era en los ganglios remanentes que quedaron después de la operación de Wertheim. Decidió extirpar todos los ganglios de la pelvis, extender la disección ganglionar a los parametrios y añadió la extirpación de la tercera parte de la vagina. Para poder extirpar los ligamentos uterosacros y cardinales, disecó los uréteres liberándolos de su túnel. Esta técnica quirúrgica es la que, generalmente, se emplea en la actualidad, y se califica como histerectomía radical tipo III. Mientras que Meigs extirpaba todos los ganglios de la pelvis, Wertheim lo que realizaba era una linfadenectomía selectiva. El primer informe de Meigs fue una supervivencia de 75% en pacientes en etapa I; sin embargo, tuvo 9% de fístulas ureterales. En años posteriores esa cifra se fue reduciendo. En 1976, Morley y Seski,192 publicaron una serie de 208 pacientes no seleccionadas en etapa IB con una supervivencia de 87% y solamente 4, 8% de fístulas ureterales. En 1993, Averette y colaboradores reportaron una serie de 978 pacientes, tratadas con la técnica de Wertheim-Meigs, entre 1965 y 1990. La tasa de fístulas ureterales fue 1, 4% (0,8% ureteral y 0,6% de la vejiga). La supervivencia a cinco años para el carcinoma en etapa IB, fue de 90,1% y la global de 87,9%. Una amplia variedad de operaciones ha sido diseñada para lesiones preinvasivas y francamente invasivas. Entre éstas, la histerectomía extrafascial, que fue descrita por Rutledge.194 En el INOR, Bosque y colaboradores 195 presentaron una serie de 85 pacientes, operados de histerectomía radical de Wertheim-Meigs, desde el año 1980 hasta 1995, en etapas IA2-IB; de ellas 77,6% correspondía a la etapa IB; la edad promedio fue de 41 años. La morbilidad médica afectó a 11 pacientes (12,9%) y la morbilidad quirúrgica a 15 pacientes (17,6%). La enfermedad presentó recidiva en 9,4% con un intervalo libre de enfermedad (ILE) de 92,1% y una supervivencia global de 93,7%.
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Histerectomía intrafascial Fue descrita por primera vez por Richardson en el año 1929. Esta operación, al principio, fue indicada en pacientes con fibroma uterino y otras enfermedades benignas. Esta técnica ofrece seguridad para extraer fibromas grandes, para prevenir sangrados por la doble ligadura de los vasos uterinos y por la poca probabilidad de lesionar el uréter. Inicialmente fue indicada como tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) y carcinoma microinvasivo. Como el diagnóstico del NIC se hizo cada vez más preciso, no hubo necesidad de considerar la resección de los parametrios. Este procedimiento se consideró obsoleto. La histerectomía intrafascial, usada más frecuentemente para la enfermedad benigna, se realiza en la actualidad en la misma forma como la describió Ricardson, en 1929. La sección del ligamento redondo, permitiendo abrir el ligamento ancho, es básica en este tipo de histerectomía, ya que permite exponer los uréteres, arteria iliaca primitiva, iliaca externa y los vasos iliacos internos. Al abrir el ligamento ancho permite un abordaje al origen de los vasos uterinos, los uréteres y la arteria ilíaca externa. La ligadura simple o doble de los vasos infundíbulo-pélvicos se realiza solamente cuando las trompas de Falopio y los ovarios han sido seccionados y mantenidos sujetos para que no molesten la continuación de la histerectomía. No es necesaria una triple ligadura como lo propone Richardson en su trabajo original. La movilización de la vejiga se realiza por disección roma. Los vasos uterinos son clampeados y seccionados entre las dos pinzas y ligados con doble sutura. Es importante clampear los vasos vaginales largos en la pared externa del cérvix con una pinza recta, teniendo sumo cuidado separar el uréter, y ligar los vasos por transfixión. Como la vejiga se separa del cérvix, la fascia pubovesicocervical se hace visible, y es entonces, seccionada transversal y verticalmente. La fascia es rica en vasos sanguíneos y deben ser ligados. En este tiempo no debe usarse el termocauterio para coagular los vasos que sangran, porque es el lugar donde se producen las fístulas vesicales. Recomendamos la técnica cerrada para seccionar la vagina, clampeándola por ambos ángulos, deslizando el clamp con sumo cuidado dejando fuera el plano de la fascia pubovesico cervical. Es importante recordar aquí, que para prevenir los abscesos pelvianos postoperatorios es necesario esterilizar la vagina en el preoperatorio. La vagina se secciona cerca del cuello para evitar un acortamiento y se cierra con puntos separados. Esta técnica se usa en enfermedades benignas.
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Histerectomía extrafascial Las características de la histerectomía extrafascial son las siguientes: los vasos uterinos son desbridados (para disminuir la necesidad de deslizar el clamp hasta el cérvix), clampeados y cortados para permitir ligar los vasos que llegan al cérvix. La fascia pubovesicocervical no se separa del cérvix y es extirpada con la pieza. El plano intervesicocervical es separado con el bisturí o con la tijera de Mitzeubaun evitando la disección roma que debilita y daña la pared vesical con posibilidad de producir fístulas vesicales. Los ligamentos uterosacros son seccionados separadamente; de esa manera, se libera el útero y el cérvix dándole más movilidad a la pieza. Esto facilita la amputación de la vagina, cerca del cérvix, a 1cm aproximadamente. Esta operación es muy similar a la histerectomía tipo I (histerectomía radical modificada). Ambas operaciones requieren protección de las paredes laterales del cérvix, resecar la fascia pubovesicocervical y dejar un manguito vaginal. Histerectomía radical tipo I Esta operación se realiza solamente en el cáncer de cérvix en etapa IB y IIA. La histerectomía radical tipo I es una histerectomía extrafascial, que es esencialmente la modificación que describió Te Linde en 1977, y continuada por Mattingly.196 Previa a la operación, es necesaria una serie de medidas preoperatorias como las siguientes: preparación del intestino y el consiguiente tratamiento hidratante para reponer los líquidos perdidos por los enemas; preparación de la vagina desde días anteriores a la operación para evitar abscesos postoperatorios al ponerse en contacto la cavidad abdominal con la vagina; sonda uretral permanente para descomprimir la vejiga en el transoperatorio y catéter en vena profunda para medir presión venosa central (PVC). En cirugía ginecológica, ante la mínima sospecha de cáncer, las incisiones estéticas de complacencia no tienen lugar, como la incisión de Pfanestiel. También el uso de paños de borde es imprescindible para evitar siembras metastásicas de posibles células viables. Algo que se olvida a menudo es aflojar los separadores después de una hora desde el comienzo de la operación. Histerectomía radical modificada tipo II Fue originalmente realizada con el propósito de permitir la protección del segmento lateral de la fascia pubovesicocervical, que está íntimamente adherida al uréter inferior. Después, observaciones y estudios sobre el patrón de invasión del carcinoma de cérvix en etapa IB, han demostrado que el ligamento cardinal, rara vez contiene enfermedad metastásica microscópica en esta etapa y, por lo tanto, se decidió preservar parte de ese tejido. La necesidad de modificar la histerectomía radical tipo I y disminuir las fístulas Módulo v
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ureterales y vesicales motivó el uso de irradiación intracavitaria preoperatoria, que logró una disminución significativa de las recurrencias centrales.Más tarde se añadió a la histerectomía radical, una linfadenectomía pélvica. Otro de los que modificó la histerectomía fue Te Linde (tipo I), que no incluía linfadenectomía pélvica, pero que la realizaba en los casos de neoplasia preinvasiva. Linfadenectomía pelviana A diferencia de cómo se realiza la linfadenectomía en el cáncer de vulva, que comienza en la región inguinal hacia la pelvis, en el cáncer de cérvix comienza en la bifurcación de la arteria iliaca primitiva, o en los vasos iliacos externos hasta el agujero oval en el ligamento de Poupart. Los ovarios pueden conservarse en mujeres jóvenes. Como los ganglios acompañan a los vasos sanguíneos, la linfadenectomía consiste en denudar y esqueletizar las arterias y venas. Al denudar los vasos debe tenerse sumo cuidado de no lesionar la íntima para evitar la posibilidad de un tromboembolismo. Nosotros le damos mucha importancia al marcaje de los ganglios extirpados. Esto quiere decir que se señalizarán en frascos, por separado, los ganglios extirpados en las distintas zonas vasculares, para saber cuándo hay ganglios positivos, el lugar y el lado que fue extirpado. Ese dato tiene gran significación para que el radioterapeuta planifique el tratamiento radiante posterior. Para extraer los ganglios pelvianos y paraaórticos se pueden abordar por vía transperitoneal o extraperitoneal, dependiendo del sitio primario del tumor y de la planificación del resto del tratamiento. En el caso de los cánceres de endometrio y ovario, donde el proceder incluye una histerectomía y/o una citoreducción la vía es invariablemente transperitoneal, aunque este acceso se le imputa cierta morbilidad intestinal por adhesiones postoperatorias. La mayoría de los cirujanos, antes de decidir la vía de acceso a los ganglios, extirpan los ganglios que acompañan los vasos ilíacos externos. En esa zona circulan los vasos sacros medios que deben ligarse. La arteria iliaca externa está cubierta en su parte proximal por un tejido laxo que se extirpa ayudado por la tijera. Para no lesionar el uréter, éste se separa hacia dentro, pero dejándolo adherido al peritoneo parietal. Los vasos se rotarán para poder extraer la cadena linfática por detrás de ellos a lo largo del músculo psoas. El nervio genito crural, que está por fuera de los vasos iliacos externos, debe respetarse pues su lesión crea molestias dolorosas postoperatorias en la región de la ingle y la cara interna del muslo. La disección de la cadena ganglionar al nivel de la arteria iliaca externa debe llegar hasta el ganglio de Cloquet (si existe), debajo del ligamento de Poupart.
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Para la disección de los ganglios de la fosa obturatriz se rechaza hacia dentro la vena iliaca con un separador de vasos. La fosa está ocupada por los vasos obturadores, el nervio obturador y un tejido laxo que se desprende fácilmente al disecarlo, preferiblemente con una pinza de Singley (anillo) para no dañar los ganglios que se puedan encontrar en la fosa. Los vasos se ligarán antes que salgan de la fosa, y el nervio no se debe lesionar para evitar secuelas motoras en el miembro inferior de ese lado. Observando la linfadenectomía por laparoscopia donde para ligar se usan clips metálicos, nosotros recomendamos que en algunas situaciones de manejo delicado y profundo donde es necesario ligar algún vaso se puede realizar con esos clips metálicos. El plexo de la vena hipogástrica es una zona muy vascularizada al igual que los sacros iliacos. Un fallo en la ligadura de esos vasos conlleva a una retracción del cabo proximal dentro del foramen, y resulta difícil controlar el sangrado. Es preferible una compresión con una compresa mojada con suero durante unos minutos y no tratar de clampearlos porque puede producir más sangrado. La arteria iliaca interna emite el tronco vesical anterior, de donde salen las arterias vesicales superiores, uterinas, vesicales medianas e inferiores, vaginales, y hemorroidal media. La arteria vesical superior debe preservarse, pero en caso de lesión se puede ligar ya vesical. La arteria uterina se ligará con doble sutura en su origen, en el tronco anterior de la arteria iliaca interna o hipogástrica, quedando el cabo distal entre las dos hojas del ligamento ancho. Haciendo ligera tracción del útero se introduce una pinza recta entre las dos hojas del ligamento ancho hasta el cuello uterino, para ligar la arteria vaginal y sus ramas, que descienden por los bordes laterales del útero. La siguiente etapa consiste en separar la vejiga del útero. Para realizar esa maniobra se secciona el peritoneo vesical en su inserción al útero y se continúa la disección con tijera y con los dedos. Preferimos la tijera de Mitzenbaum que tiene la doble función, de cortar y disecar abriendo y cerrando sus ramas. En ocasiones, se utiliza una pinza porta-torunda mojada, pero es necesario tener sumo cuidado para no dejar capas de la vejiga al disecar en otro plano. Al separar la vejiga de la pared vaginal anterior, el uréter puede ser identificado a través de las fibras del ligamento ancho. El uréter sigue un túnel que lo forma, las hojas anteriores y posteriores del ligamento ancho, antes de penetrar en la vejiga. Ese túnel se abre con la tijera a lo largo de su superficie anterior. Separando ambas ramas, el uréter queda fijado a la hoja posterior del ligamento ancho, de donde se separa con una disección muy cuidadosa. A partir de ese momento, el uréter queda liberado de sus ataduras en el túnel, pero también privado de parte de su provisión de sangre, en un tramo de 5 a 6 cm, hasta que se fija de nuevo al peritoneo parietal. Es necesario tener el cuidado de no dañar la adventicia y la superficie serosa del uréter que contiene Módulo v
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algo de la circulación colateral en su parte inferior. Si durante el acto quirúrgico se produce alguna lesión del uréter, se realizará una implantación en la vejiga con una férula libre que se retirará por cistoscopia posteriormente. Las conexiones anteriores y posteriores del ligamento ancho a la vejiga se seccionan, y queda definitivamente separado el ligamento ancho de su fijación a la base de la vejiga. Linfadenectomíatransperitoneal de los ganglios para-aórticos La vía transperitoneal para extirpar los ganglios para-aórticos se puede realizar por un abordaje directo o lateral. Cuando el acceso es directo, la disección comienza con una incisión en el peritoneo directamente sobre las arterias ilíacas comunes y la arteria aorta. La vía lateral comienza con una incisión en el espacio parietocólico lateral en la línea de Toldt con la consiguiente reflexión derecha o izquierda del colon. La ventaja del acceso directo es que hay menos disección del intestino y del uréter. Su desventaja es que está asociada con mayor dificultad en la exposición de los ganglios paraaórticos izquierdos, por ese motivo recomendamos usar la vía directa cuando se trate de disecar los ganglios para-aórticos derechos y la vía lateral para los ganglios del lado izquierdo. Para la vía directa en el lado derecho, se realiza una incisión en el peritoneo en la proyección de la arteria ilíaca común derecha y el uréter de ese lado. Ese peritoneo que se desprende fácilmente al introducir la mano se rechaza el ciego y el intestino delgado hacia arriba. Si la disección no va más allá de la arteria mesentérica inferior, no es necesario despegar el duodeno. Usando una disección roma, se visualizan el uréter y los vasos ováricos que se rechazan lateralmente. El tejido linfático lateral de la arteria ilíaca común es disecado, ligado y seccionado en su porción proximal. La disección continúa en dirección caudal-proximal hasta la vena mesentérica inferior, pero teniendo cuidado con una vena pequeña que desemboca muy cerca de ella, ligando el pedículo. Si existen ganglios por encima de la arteria mesentérica inferior, la tercera porción del duodeno se moviliza por incisión del peritoneo alrededor de su fijación y disecando el tejido areolar por debajo del duodeno La incisión inferior en el peritoneo se extiende sobre el uréter derecho alrededor del ciego a lo largo de la línea de Toldt en el espacio parietocólico derecho. El colon y el intestino delgado se rechazan hacia arriba y la izquierda, resecando los ganglios paraaórticos hasta el nivel de las venas renales. Los ganglios paraaórticos izquierdos también pueden ser resecados por esa misma incisión en dirección cefálica. Debe tenerse cuidado no lesionar la arteria mesentérica inferior que sale de la aorta a unos 3-4 cm de la bifurcación.
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Hay que tener presente que los ganglios del lado izquierdo parcialmente se encuentran detrás de la aorta donde pasan los vasos lumbares que es necesario preservar. Para eso es muy útil el uso de los clips metálicos. Si existen ganglios por encima de la arteria mesentérica inferior es necesario mostrarlos y para eso se realiza la maniobra de Kocher para rechazar el duodeno. La incisión en la línea de Toldt se puede ampliar para completar la movilización de la flexura hepática del colon. La arteria y la vena ovárica derecha se identifican y se seccionan. El acceso lateral izquierdo para extirpar los ganglios para-aórticos de ese lado se realiza enla misma forma siguiendo la línea de Toldt y movilizando el colon izquierdo hacia la derecha. Para mostrar los ganglios para-aórticos izquierdos que están situados por encima de la arteria mesentérica inferior, es necesaria la movilización del ángulo esplénico del colon. Linfadenectomíaextraperitoneal La linfadenectomía se realiza por vía extraperitoneal sin abrir la cavidad celómica. Para eso se realiza una incisión transversal que pase a unos 6 cm por encima del ombligo y llega hasta ambas espinas ilíacas antero superiores. Los músculos rectos anteriores y transversos se seccionan juntos con sus aponeurosis, cuidando que no se abra el peritoneo. Si eso sucediera se cierra inmediatamente. La mano del cirujano se introduce por debajo de la aponeurosis despegando el peritoneo hacia arriba y abajo y lateralmente hasta el músculo psoas y de allí hasta la línea media donde se pueden palpar y visualizar los grandes vasos. El uréter se rechaza y los vasos ováricos se ligan. Se identifican los ganglios para-aórticos y se extirpan. Linfadenectomia laparoscópica Es una tecnología que está tomando mucho auge y una de sus principales indicaciones es la valoración laparoscópica postratamiento primario en algunas localizaciones ginecológicas, como el cáncer de ovario.
Exenteración pelviana Las opciones para el tratamiento del cáncer recurrente del cuello uterino son limitadas por la poca respuesta, y el impacto despreciable del tiempo de la supervivencia.198 Los avances en las técnicas quirúrgicas, anestesia y cuidados postoperatorios, han reducido notablemente la mortalidad quirúrgica, así como las complicaciones postoperatorias. No obstante, la decisión para una exenteración continúa siendo un problema para la oncología, pues el examen
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ginecológico y el diagnóstico por imágenes, en muchos casos son inadecuados. El tipo de exenteración es determinado por el sitio anatómico del cáncer. El uso de la quimioterapia en pacientes con cáncer del cérvix irresecable debe considerarse paliativo; igual sucede cuando la paciente ha recibido tratamiento radiante completo y un nuevo esquema radioterapéutico se indica. Esta medida también se considerará paliativa. Cuando la paciente no ha recibido tratamiento radiante anterior y solamente cirugía, sí está indicado un tratamiento radiante. Las que recibieron tratamiento radiante en su lesión inicial son candidatas a una resección quirúrgica. Una histerectomía radical puede ser una opción para estos casos, cuando son tumores recurrentes de menos de 2 cm de diámetro, con una recurrencia localizada centralmente en el cérvix o en los fórnices vaginales. Para otras pacientes, que son la mayoría, una exenteración pélvica queda como la única opción terapéutica que ofrece la posibilidad de una supervivencia a un plazo no predecible. Esos casos, generalmente, presentan una recurrencia local central que no se ha extendido a la pared pélvica. La combinación de altas dosis de irradiación intraoperatoria junto con una resección radical quirúrgica, ha sido aceptada e incluida en el campo de esta novedosa combinación terapéutica. Aquellas pacientes, que en su lesión primaria no recibieron tratamiento radiante y ahora presentan recurrencia, pueden beneficiarse con una resección quirúrgica radical, combinada con radioterapia intraoperatoria. Las pacientes que han sido operadas satisfactoriamente para su lesión inicial y han recibido tratamiento radiante previo deben ser consideradas para una resección de su recurrencia central localizada. Una exenteración pélvica con cirugía reconstructiva debe ser discutida cuando se trata de pacientes jóvenes, con recurrencia pélvica central de un carcinoma del cérvix. En ocasiones, la decisión para proponer una exenteración se hace un tanto difícil y según las nuevas técnicas quirúrgicas, como la laparoscopia, que permite realizar hasta una histerectomía, esa técnica debe tenerse en cuenta para explorar un abdomen antes de tomar una decisión para realizar una exenteración. La exenteración puede ser anterior, posterior y total. La exenteración anterior comprende la extirpación del útero, anejos, vejiga, uretra y vagina. Las pacientes seleccionadas para este tipo de operación presentan el cáncer lo suficientemente anterior como para extienda ni envuelva la cúpula vaginal o su pared posterior. Al terminar la exenteración debe realizarse una reconstrucción de la vagina. En la exenteración posterior se extirparán útero, anejos, ano, colon rectosigmoideo, músculos elevadores y vagina. Algunos cirujanos dejan una Módulo v
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porción de la pared anterior de la vagina para que le sirva de sostén a la uretra y disminuya la incontinencia urinaria postoperatoria. La exenteración total comprende la extirpación del útero, ´los anejos, la vejiga, la uretra, la vagina, el colon rectosigmoideo, los músculos elevadores y el ano. Las lesiones generalmente son centrales e invaden la parte superior de la vagina, que debe reconstruirse fundamentalmente por un propósito funcional, que es asegurar lo mejor posible el suelo de la pelvis. Con ese mismo objetivo se debe separar un colgajo de epiplón, aparte de que esa técnica le añade un suplemento sanguíneo. Tanto en la exenteración anterior como en la total es necesario construir un conducto urinario. Disección pelviana profunda La base del ligamento ancho, que es el ligamento cardinal, se secciona lo más cerca posible de la pared ósea pelviana. Se recomienda la pinza de Wertheim, que tiene unas ramas largas, y se introduce una rama en el espacio pararrectal y la otra en el espacio paravesical. En el suelo de la pelvis se encuentra el plexo de la vena hipogástrica, que sangra con facilidad, pero que es un error tratarla de pinzarlas pues se retraen dentro del foramen óseo de la pelvis. La mejor opción es hacerle una compresión con una compresa mojada con suero y mantenerla unos minutos y, mientras tanto, pasar al otro lado. También hay que tener cuidado con el nervio obturador en el suelo de la pelvis. El útero se tracciona ligeramente hacia arriba y adelante, poniendo a tensión los ligamentos uterosacros, que se seccionarán. Para la sección de los ligamentos uterosacros, „primeramente se corta el pliegue peritoneal del fondo de saco de Douglas, y se separa a partir de su reflexión desde la cara anterior del recto, por fuera de su unión al segmento inferior del útero. Los uréteres que corren en esta zona, por fuera de los ligamentos uterosacros, deben separase para no lesionarlos. El tejido areolar, situado entre la pared vaginal posterior y el recto, se despega por disección cruenta, pero con el cuidado suficiente para no ocasionar daño al recto. Ese haz fibroaponeurótico es conocido como los pilares del recto. Estos se pinzan lo más atrás posible pero teniendo cuidado con el uréter, que se desplazará lateralmente, y también con el recto situado por detrás. Para liberar los 2 ó 3 cm superiores de la vagina se despega la fascia de ella, de tal forma que se tenga la seguridad de que, con el tejido extirpado, se eliminan los conductos microlinfáticos que drenan el cérvix. En la histerectomía radical tipo III, se recomienda extirpar la mitad de la vagina. Este es el momento más peligroso para dañar la vejiga o el recto, ya sea por cortar su irrigación sanguínea, o por llevar la disección muy cerca de sus paredes musculares en la vejiga lo que crea una disfunción vesical con la necesidad del
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uso de sondas permanentes Preferimos usar la tijera de Mitzenbaum para realizar una disección cruenta, que forzar la vejiga y el recto mediante la disección roma con una pinza porta- torunda. Se extrae la pieza aplicando pinzas en ángulo recto, frente al cérvix, a unos 2 ó 3 cm de su unión a él. Hay dos tendencias para el tratamiento de la vagina remanente, con sus correspondientes argumentos. Unos prefieren cerrar la cúpula vaginal a puntos sueltos, previa fulguración con el termocauterio o una embrocación de Yodo, y colocar drenajes por contraabertura con aspiración continua en la pared abdominal. Otros (la mayoría) 201 prefieren dejar abierta la vagina, con el supuesto de que haya sido esterilizada en el preoperatorio, y que los drenajes situados en la zona cruenta, salen a través de la vagina. No es necesario realizar ninguna maniobra para sostener la vagina, pues todo sostén ha sido extirpado. El peritoneo posterior se cierra dejando los uréteres en el retroperitoneo. La pared se cierra por planos, valorando el uso de puntos de seguridad a criterio del cirujano. QUIMIOTERAPIA La quimioterapia, en sentido estricto, es el tratamiento de cualquier proceso mediante sustancias químicas; sin embargo, se utiliza para referirse al tratamiento del cáncer mediante fármacos específicos que retrasan la tasa de crecimiento de las células tumorales. Se espera que en el futuro la quimioterapia sea más específica hacia las células tumorales malignas, explotando alguna característica propia de éstas que no compartan las células normales. Hasta la fecha, sin embargo, tal propiedad no ha sido descubierta, y los fármacos utilizados en quimioterapia son en general citotóxicos para todas las células en división, tanto malignas como normales. Esta falta de especificidad es responsable de algunos de los efectos secundarios indeseables de la quimioterapia. El tratamiento del cáncer requiere la colaboración de clínicos, quimioterapeutas cirujanos y oncólogos. Para el tratamiento del cáncer se emplean la radioterapia, la quimioterapia, la inmunoterapia, la terapia génica, los anticuerpos monoclonales, vacunas y otros, de manera aislada o en combinación. Muchas veces el tratamiento del cáncer se dirige hacia la mejoría sintomática y del estado clínico del o de la paciente. En los procesos cancerígenos de la infancia, el tratamiento suele tener como objetivo la curación, pero en los del adulto, este objetivo es difícil de conseguir en muchas ocasiones.
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Existen múltiples agentes quimioterapéuticos y combinaciones específicas de fármacos para el tratamiento de formas concretas de cáncer. La mayor parte de los agentes quimioterapéuticos disponibles interfieren en alguna fase del proceso de división celular, por ejemplo, el movimiento de los cromosomas durante la división celular. Debido a que las mitosis ocurren tanto en células normales como en células malignas, la acción de los fármacos quimioterapéuticos no puede ser específica. Por fortuna, y sin que en muchos casos se conozca el motivo, la susceptibilidad de las células normales de diferentes tejidos a este tipo de fármacos es variable. Tras la administración de fármacos quimioterapéuticos, las células normales parecen tener una mayor capacidad de recuperación (crecimiento) para regenerar el tejido. La mejor capacidad de recuperación de las células normales permite que el tejido enfermo sea repoblado preferentemente por células normales frente a las tumorales. Sin embargo, nunca existe la certeza de que todas las células tumorales hayan sido destruidas. Si no es así, es muy probable que reaparezca el tumor, aunque esto no depende sólo del número de células tumorales supervivientes, sino también de la capacidad del sistema inmunológico de destruirlas. Existen muchos agentes quimioterapéuticos para el tratamiento de los procesos malignos. El primer grupo lo constituyen los agentes alquilantes. Son compuestos sintéticos de diferentes estructuras químicas, capaces de añadir grupos alquilantes a una gran variedad de grupos electronegativos en un medio acuoso como el que existe en las células vivas tanto cancerosas como normales. Se cree que esta acción sucede por el entrecruzamiento de moléculas de guanina (uno de los constituyentes del ADN) entre hebras adyacentes de ADN; se produce así una interferencia mecánica en el proceso de desenrollamiento del ADN, necesario en la replicación y división celular. Entre los agentes alquilantes están el clorambucil, el melfalán y la mostaza nitrogenada. Se emplean en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin y en otros tipos de linfomas, en la leucemia linfocítica crónica, en el mieloma múltiple, y también a veces en el tratamiento de los seminomas; en el carcinoma de ovario, en el cáncer de mama; en el neuroblastoma (un tumor de células nerviosas primitivas común en la infancia), y en algunos sarcomas. El segundo grupo de fármacos son los antimetabolitos, copias preparadas de forma sintética de sustancias naturales, esenciales en el metabolismo de las células proliferantes normales. Muchos de estos fármacos impiden la producción de bases de purina y pirimidina (constituyentes del ADN) o su incorporación en la cadena de ADN. Son de este tipo los fármacos quimioterapéuticos antagonistas del ácido fólico.
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En la práctica clínica se utilizan en el tratamiento de la leucemia linfoblástica, el linfoma de Burkit (una forma de linfoma frecuente en la infancia en África) y otros linfomas. También son eficaces en ocasiones en el tratamiento de los cánceres de cabeza y cuello. El tercer grupo de fármacos son los análogos de purinas. Las bases de purina y pirimidina forman el esqueleto del ácido desoxirribonucleico (ADN), que es el portador de la información genética en las células. En este grupo se encuentran la 6-mercaptopurina y la 2-amino-6 mercaptopurina. Interfieren con la producción de ADN, inhibiendo la división y proliferación celulares. Estos agentes se emplean para el tratamiento de la leucemia. También se utilizan los análogos de la pirimidina, similares a los análogos de purina. El principal componente de este grupo es el 5- fluorouracilo, que también inhibe la producción de ADN e interrumpe la división celular. Se utilizan en el tratamiento de leucemias y linfomas. El último grupo son los antibióticos citotóxicos y los alcaloides derivados de plantas. Antibióticos citotóxicos son la mitomicina C, la toxorubicina y la taunorubicina. Inhiben el ácido ribonucleico, bloqueando la síntesis de proteínas de la célula. Se utilizan con frecuencia para el tratamiento del nefroblastoma y, en ocasiones, para el teratoma testicular. Los alcaloides derivados de plantas son, entre otros, la vimblastina, la vincristina, y la vindesina. Se utilizan sobre todo para el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin y la leucemia linfoblástica. Existen otros agentes quimioterapéuticos como la hidroxiurea, la procarbacina y la Lasparginasa, que actúan inhibiendo el crecimiento de las células tumorales. El Interferón es una sustancia producida por las células infectadas por virus, que produce una interrupción de la división celular en algunas células sensibles, aunque no se conoce el mecanismo exacto. Por desgracia, además de destruir las células cancerígenas y algunas células normales, la mayor parte, si no todos los agentes mencionados producen efectos secundarios adversos. Los más habituales son: náuseas, vómitos, supresión de la médula ósea o alopecia. Además, cada producto tiene sus propios efectos secundarios. La inhibición de la médula ósea es responsable de la susceptibilidad a las infecciones ocasionales de los pacientes en tratamiento con quimioterapia (infecciones por hongos, tuberculosis o enfermedades parasitarias).
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Quimioterapia intra-arterial Es la perfusión regional intra-arterial de fármacos quimioterápicos.202-203 En Argentina se ha usado esta técnica en 30 pacientes con recurrencias del cáncer de cérvix, por vía intraarterial en perfusión continua a través de las arterias hipogástricas, que se abordaron por el método de Seldinger, con la ayuda de una bomba de perfusión y el uso de heparina para evitar trombosis de los catéteres. El resultado de ese protocolo está inconcluso. Dependiendo de las propiedades farmacológicas de algunas drogas como el fluoracilo, etoposide y cisplatino, Zhang y colaboradores, compararon la concentración plasmática de estos productos administrados por vía intravenosa e intraarterial y llegaron a la conclusión que la concentración era mayor cuando se administraban por vía intravenosa. Las principales localizaciones para indicarla son: cuerpo del útero, cuello del útero y cáncer de ovario. La técnica para administrar la quimioterapia intraarterial en procesos malignos ginecológicos es la siguiente: previa anestesia de la piel en la región inguinal del lado afectado, se palpa el latido de la arteria femoral y se introduce un trocar de Seldinger hasta llegar a la luz de la arteria, y de inmediato se introduce una guía y, sirviéndole de férula, se pasa el catéter plástico y bajo pantalla fluoroscópica se dirige éste hasta la arteria hipogástrica. Se retira el trocar y se pone un vendaje compresivo en la zona de la punción y se conecta el trocar a una bomba de perfusión que durará aproximadamente 72 horas.205 Se ha comprobado que pueden existir complicaciones con esta metodología como las siguientes: hematoma, obstrucción del catéter, inapropiada secreción de hormona antidiurética por efecto del cis-platino. Una nueva droga ha sido usada en las pacientes que presentan cáncer del cérvix avanzado localmente. El producto es el nedaplatino, que es un platino análogo al cisplatino, pero menos tóxico renal, neurológico y gastro-intestinal. En un estudio fase II, nedaplatino ha mostrado una tasa de respuesta de 48% comparado con 36% con cisplatino y 34% con carboplatino. Los resultados han mostrado que el efecto del cisplatino por vía intra-arterial es más efectivo que el cisplatino por vía intravenosa. Sin embargo, el nedaplatino y el carboplatino tuvieron una respuesta mayor por vía intravenosa que por vía intra-arterial. Esas respuestas, condujeron a una fase II con nedaplatino intravenoso y cisplatino por vía intra-arterial. Las dosis recomendadas son las siguientes: nedaplatino 60 mg/m2 administrado intravenosamente y el cisplatino a la dosis de 70 mg/m2, administrado por vía intra-arterial.
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TERAPIA GÉNICA La terapia génica es la inserción de un gen o genes en las células para proporcionar un nuevo grupo de instrucciones a dichas células. La inserción de genes se utiliza para corregir un defecto genético hereditario que origina una enfermedad; para contrarrestar o corregir los efectos de una mutación genética, o incluso para programar una función o propiedad totalmente nueva de una célula. Los genes están compuestos de moléculas de ácido desoxirribonucleico o ADN, y se localizan en los núcleos celulares. Las instrucciones que dirigen el desarrollo de un organismo están codificadas en los genes. Ciertas enfermedades, como la fibrosis quística, se deben a un defecto genético hereditario. Otras están causadas por una codificación errónea de un gen, de modo que las instrucciones que contiene están desorganizadas o cambiadas. El error en la codificación genética se produce cuando el ADN de la célula se está duplicando durante el crecimiento y la división celular (mutación somática) es frecuente cuando una célula se convierte en cancerosa. La aplicación de la terapia génica en la clínica se inició el 14 de septiembre de 1990, en el Instituto Nacional de Salud de Bethesda, Maryland, cuando una niña de cuatro años recibió este tratamiento para un déficit de adenosindesaminasa (ADA), enfermedad hereditaria del sistema inmunológico que suele ser mortal. Debido a este defecto genético, la niña padecía infecciones recurrentes que amenazaban su vida. La terapia génica en esta paciente consistió en el uso de un virus modificado genéticamente para transmitir un gen ADA normal a las células de su sistema inmunológico. Después el gen ADA insertado programó las células para que produjesen la enzima ADA de la que carecía, lo que hizo que dichas células tuviesen una función inmune normal. Este tratamiento ayudó de forma provisional a la paciente a desarrollar resistencia frente a las infecciones. Con el tiempo, la terapia génica puede proporcionar tratamientos eficaces para muchas enfermedades hoy curables, como la fibrosis quística, la distrofia muscular y la diabetes juvenil. Además, la terapia génica también es útil para tratar enfermedades que no son hereditarias, ya que la inserción genética puede también programar una célula para realizar una función totalmente nueva. En la actualidad se están estudiando varias terapias para trastornos de origen no genético. Los investigadores están tratando de luchar contra el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) mediante la terapia génica para conseguir que las células sean genéticamente resistentes a la infección que produce el SIDA. Se están realizando esfuerzos por medio de esta terapia para producir una vacuna contra el cáncer. En el número de septiembre de 1996 de la revista Nature Medicine, un estudio presentaba un tratamiento
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capaz de reducir los tumores cancerosos. Parece que los tumores de pacientes con cáncer de pulmón se redujeron o detuvieron su crecimiento cuando los científicos sustituyeron genes defectuosos o ausentes por genes sanos. El experimento clínico inicial desarrollado por científicos en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas en Houston, demostró que la corrección de una sola alteración genética en las células del cáncer de pulmón, puede ser suficiente para detener o hacer más lenta su progresión. La terapia génica se empleó como procedimiento para restaurar la función normal de un gen llamado p53 que tiene un importante papel en el control del crecimiento celular. En el caso del cáncer, se cree que la transformación de una célula normal en una célula maligna se debe a una serie de anomalías genéticas. Las células hepáticas se están tratando con esta terapia para ayudar al organismo a eliminar los excesos de colesterol que pueden conducir al infarto de miocardio. Con el tiempo, la terapia génica será útil para prevenir y tratar muchas enfermedades.
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PREVENCIÓN ONCOLÓGICA EN OBSTETRICIA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN BASADA EN COMPETENCIAS
Resuelva el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional
Cuestionario V 1. Mencione y describa alguna de las pruebas y procedimientos para detectar y diagnosticar cáncer de vagina. 2. ¿Cuándo existe mayor riesgo de transformación maligna del cáncer cérvico vaginal? 3. Que sistemática diagnóstica emplearía para detectar alteración ginecológica? 4. Existen medidas de prevención del cáncer cérvico uterino?
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