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URGENCIAS Y EMERGENCIAS HOSPITALARIAS EN ENFERMERIA

DE EN

Urgencias Y Emergencias Hospitalarias En Enfermería MODULO IV

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GENERANDO COMPETENCIAS PAG. 1

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ÍNDICE AFECCIONES CARDIOVASCULARES Dolor Ansiedad Deterioro del intercambio gaseoso Infarto de miocardio Angina Insuficiencia cardíaca congestiva Shock cardiogénico Muerte súbita Parada cardíaca Pericarditis Aneurisma disecante de aorta Oclusión arterial aguda Trombosis venosa AFECCIONES GENITOURINARIAS Cistitis aguda (infección baja) Sepsis Cálculos urinarios Torsión testicular Epididimitis Traumatismo GU Insuficiencia renal Lesiones genitales Rechazo de transplante renal AFECCIONES NEUROLÓGICAS Aumento de la presión intracraneal Síndrome de herniación Convulsiones BIBLIOGRAFIA CUESTIONARIO IV

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2 12 12 12 16 17 17 18 18 19 20 20 21 21 22 31 32 32 32 33 33 35 36 36 38 51 52 52 55 56

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AFECCIONES CARDIOVASCULARES VALORACIÓN DE CLASIFICACIÓN Los problemas cardíacos más comunes que se atienden en el servicio de urgencias son infarto de miocardio (IM), angina, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), pericarditis, endocarditis, shock cardiogénico, muerte súbita y parada cardíaca. Algunos problemas vasculares comunes incluyen disección de aorta, oclusión arterial aguda y trombosis venosa. En el momento de la clasificación, es importante valorar en primer lugar la vía aérea del paciente, la respiración y la circulación y atender los problemas potencialmente mortales, y luego determinar el diagnóstico preciso. Muchos problemas cardiovasculares tienen cuadros iníciales similares, de manera que es importante realizar un examen focalizado cuidadoso. Si el sistema cardiovascular del paciente está comprometido, será necesaria una vigilancia estrecha. Suponiendo que los problemas potencialmente mortales se atiendan siguiendo el protocolo ACLS, deben obtenerse los datos siguientes en el proceso de selección en función de la queja principal del paciente.

Dolor Use la regla nemotécnica PCIST como forma sistemática para obtener la información sobre el dolor: P- provoca. ¿Qué provoca el dolor? ¿Qué modifica el dolor, lo empeora o lo mejora? ¿Comenzó el dolor de forma súbita o comenzó poco a poco?

C- cualidad o carácter. ¿Cómo lo describiría, es de tipo presión, opresivo, lacerante, tipo que madura, como un ladrillo en el tórax?

I- irradiación. ¿Dónde comienza y hacia dónde va? ¿Puede apuntar el paciente hacia el área exacta del dolor?

S- severidad. ¿Cómo es de fuerte en una escala de 1 a 10? (10 es el peor dolor que alguna vez se ha experimentado).

T- tiempo. ¿Cuándo comenzó, es intermitente o continuo, cuánto duró, ha cambiado la intensidad?

Si el paciente tiene un dolor opresivo y severo en el lado izquierdo del tórax que se irradia al hombro, el brazo o al lado izquierdo de la mandíbula, sospeche un IM (13).

Falta de aire ¿Sufre el paciente falta de aire? ¿Se empeora con el esfuerzo o los cambios de posición? ¿Experimenta el paciente ortopnea o disnea paroxística nocturna (DPN)? ¿Cuándo comenzó la falta de aire y cuánto dura? ¿Puede funcionar el paciente durante los periodos de falta de aire? Si el paciente sufre falta de aire con el esfuerzo y tiene dolor en el pecho, sospeche algún tipo de isquemia de miocardio.

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Tos ¿Tiene el paciente tos? ¿Cuándo comenzó, produce esputo y qué características tiene éste? ¿Se acompaña la tos de dolor o falta de aire? Si el paciente tiene una tos seca, no productiva, acompañada de falta de aire en especial con el esfuerzo, sospeche sobrecarga de líquidos o ICC. Náuseas/vómito ¿Ha experimentado el paciente náuseas o vómito? ¿Se acompañó de diaforesis o dolor en el pecho? Los pacientes con frecuencia tienen náuseas va gas acompañadas por diaforesis a la vez que el dolor en el pecho cuando sufren un 1M o un episodio de angina.

Dolor en las extremidades Si la molestia afecta a una extremidad, ¿Hay dolor? ¿Cuáles son el color, la temperatura, y el llenado capilar de la extremidad? ¿Hay presencia de de dos en palillo de tambor o edema? ¿Están presentes los pulsos por encima y por debajo del área afectada de la extremidad? ¿Cuál es el tamaño de la extremidad comprometida comparado con el de la no comprometida? Si el paciente tiene edema, dolor y cianosis en una extremidad, sospeche una oclusión arterial o venosa.

Lesiones ¿Ha sufrido el paciente algún tipo de lesión que explique cualquiera de los síntomas? ¿Cuál es la localización de la lesión, el tiempo y los mecanismos que la han producido? Si el paciente ha sufrido un accidente automovilístico, ¿se le in movilizó? ¿Qué tipo de inmovilización se utilizó (en el regazo y/o el hombro)? ¿Estaba equipado el vehículo con airbags y se inflaron? ¿A qué velocidad sucedió el accidente? ¿Hubo daños en el interior o en el exterior del vehículo o en el volante? ¿Cuánto tiempo se empleó en sacar al paciente? ¿Cuántos vehículos estuvieron implicados? ¿Se golpeó algún objeto? Si el paciente ha estado involucrado en un accidente automovilístico sin impacto sobre el área torácica y tiene dolor en el tórax, sospeche angina o IM. Otros síntomas Otros síntomas necesarios incluirán historia de palpitaciones, síncope o cuasisíncope, mareo, cefalea e intolerancia a la actividad.

Historia médica Es importante determinar si el paciente tiene una historia de enfermedad cardíaca (infartos de miocardio en el pasado, angina, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, anomalías congénitas, angioplastias o cirugías cardíacas). Estos pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar una recurrencia de un problema o desarrollar un problema relacionado. Por ejemplo, los pacientes que han sufrido un 1M tienen un riesgo mayor de recurrencia o de desarrollar una angina o una insuficiencia cardíaca congestiva. También determine si el paciente tiene historia de enfermedad pulmonar (asma, bronquitis crónica, enfisema, hipertensión pulmonar, pleuresía, anomalías pulmonares congénitas o pulmón negro), diabetes (tipo, cómo se controla e

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historia de complicaciones), enfermedades renales (aguda o crónica, tipo de diálisis y acceso utilizado), enfermedades vasculares, hepáticas, tabaquismo o abuso de alcohol. Los antecedentes de cualquiera de los mencionados ponen al paciente en un riesgo elevado de sufrir insuficiencia cardíaca o vascular.

VALORACIÓN FOCALIZADA DE ENFERMERÍA La valoración de enfermería se centra principalmente en la perfusión.

Perfusión Ruidos cardíacos La presencia de un S3 o un S4 puede indicar una insuficiencia cardíaca; la presencia de un soplo indicará una insuficiencia valvular o septal.

Ruidos respiratorios La presencia de roncus o estertores que no desaparecen con la tos puede indicar una insuficiencia cardíaca congestiva.

Color El color pálido o cianótico puede indicar una disminución del gato cardíaco secundaria, un infarto de miocardio, o un problema de los grandes vasos.

Pulsos periféricos Los pulsos periféricos débiles o ausentes pueden indicar una oclusión aguda arterial o venosa; también los pulsos débiles pueden indicar un bajo gasto cardíaco secundario a un IM agudo, una ICC o un problema de los grandes vasos.

Llenado capilar El retraso en el llenado capilar indica un bajo gasto cardíaco, oclusión vascular, hipotermia o shock.

Temperatura de la piel Las extremidades frías pueden indicar oclusiones vasculares o un bajo gasto cardíaco; también observe la piel en busca de diaforesis que puede in dicar dolor, ansiedad o un bajo gasto cardíaco.

Presión arterial y frecuencia cardíaca Mida la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Una elevación de la frecuencia cardíaca podrá indicar ansiedad, déficit del volumen de líquidos o disminución del gasto cardíaco. Una caída de la frecuencia cardíaca puede indicar un problema del nodo SA o insuficiencia cardiovascular. Una elevación de la presión sanguínea podrá indicar ansiedad, incumplimiento del régimen medicamentoso o vasoconstricción. Una caída de la presión arterial indicará vasodilatación o colapso cardiovascular. Además, los medicamentos prescrito, como los betabloqueantes y los bloqueadores de los canales del calcio, pueden afectar de forma ad versa a la frecuencia cardíaca y la presión arterial.

Ventilación

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Patrones respiratorio Valore el patrón respiratorio del paciente. La ICC y el bajo gasto cardíaco producen dificultad respiratoria a causa de una sobrecarga de volumen de líquidos en el ventrículo, que produce congestión pulmonar. El paciente aparecerá disneico, tendrá estertores en la auscultación y/o presentar edema periférico en la exploración.

ALERTA DE ENFERMERIA Los pacientes con problemas cardíacos o vasculares, diabetes, enfermedad renal o hepática tienen un riesgo más alto de presentar problemas cardíacos adicionales o vasculares debido a que ya tienen cierto grado de compromiso de los vasos sanguíneos y corren riesgo de lesiones añadidas.

Factores de riesgo cardiovascular 1. Antecedentes médicos: véase el cuadro más adelante.

2. Problemas congénitos: Las anomalías cardíacas o pulmonares pueden hacer que los pacientes tengan riesgo de 1M o desarrollo de una ICC. 3. Historia de tabaquismo: Los pacientes que fuman o viven con fumadores tienen un riesgo ele vado de sufrir enfermedades cardíacas y vasculares porque los fumadores de cigarrillo y los fumadores pasivos desarrollan cambios en los vasos sanguíneos (2).

4. Antecedentes medicamentosos: Las mujeres que usan anticonceptivos y fuman tienen un aumento de la incidencia de enfermedad vascular y se ha demostrado que su sangre coagula con más facilidad (2). Las personas que consumen cocaína tienen riesgo de desarrollar taquiarritmias o isquemja de miocardio que conduce a insuficiencia cardiovascular y colapso (15).

5. Género: Según las investigaciones, los varones tienen un riesgo más alto de enfermedad cardíaca. Los factores hormonales y de estrés tienen un papel importante en el desarrollo de la enferme dad cardíaca en los hombre y en las mujeres postmenopáusicas (14).

6. Herencia: Los pacientes con historia familiar de enfermedad cardíaca o vascular tienen un riesgo más alto de desarrollar estos problemas (14).

7. Estrés y ansiedad: La investigación ha demostrado que el estrés y la ansiedad, así como la personalidad tipo A, pueden conducir a IM (14).

8. Edad: A medida que la edad del paciente aumenta por encima del tercer decenio, el riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta a causa de los cambios de los vasos sanguíneos que se asocian con el envejecimiento (3).

9. Hipertensión: Los pacientes con hipertensión no controlada o mal controlada tienen un riesgo aumentado de 1M debido a un aumento de la post carga y a un aumento de la carga del lado izquierdo del corazón (2).

10. Colesterol elevado: La hipercolesterolemia incrementa el riesgo de IM debido a un aumento del riesgo de la formación de placas, lo cual con duce a oclusiones de las arterias coronarias (2).

11. Estilo de vida sedentario: La falta de ejercicio y de actividad incrementan el riesgo de 1M y de oclusiones vasculares, relacionadas con el desarrollo del éstasis sanguíneo lo cual conduce a la formación de coágulos en los vasos pequeños (5, 14).

12. Obesidad: Debido al aumento del riesgo de la vi da sedentaria y al aumento de la carga sobre el corazón, los pacientes obesos tienen más probabilidades de sufrir oclusiones vasculares o IM (2).

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13. Origen étnico y racial: Según las investigaciones, los pacientes no caucásicos tienen más posibilidades de desarrollar enfermedades cardiovasculares que los caucásicos. Los negro tienen más probabilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular a una edad más temprana (14).

ASPECTOS RELACIONADOS CON LA EDAD Niños Los problemas cardiovasculares en los niños pueden ser anomalías congénitas diagnosticadas o no diagnosticadas y las complicaciones relacionadas con su tratamiento. Las complicaciones cardiovasculares incluyen ICC, IM agudo o trastorno de la conducción. La ICC e el resultado de un bombeo inadecuado y puede relacionarse con anomalías, como la comunicación interventricular.

EL IM siempre es un evento isquémico y no ateroesclerótico y puede ser secundario a una anomalía. La bradicardia puede deberse a una hipoxemia, una anomalía con trastorno de la conducción o puede seguir a la corrección quirúrgica de una anomalía congénita (10, 11).

ALERTA DE ENFERMERIA Evalúe SIEMPRE con cuidado el dolor torácico durante el embarazo.

Embarazo Las cardiomiopatías y los embolismos pulmonares inducidos por el embarazo son potencialmente mortales para la madre y el feto. Los cambios hemodinámicas durante el embarazo incluyen un aumento marcado del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco. La vasodilatación vascular periférica produce un aumento de la frecuencia cardíaca y una disminución de la presión arterial.

Durante el postparto pueden desarrollarse trombosis venosas profundas y émbolos pulmonares a partir de émbolos de líquido amniótico. Otros problemas que pueden interferir con el sistema cardiovascular durante el embarazo incluyen la hipertensión asociada con el embarazo, la diabetes gestacional, las hemorragias vaginales, el aborto espontáneo, la placenta previa, el abruptio de placenta y la hemorragia del postparto.

Ancianos Existe un aumento en la incidencia de la enfermedad cardiovascular en el anciano debido al desarrollo de arteriosclerosis que produce un aumento de la resistencia vascular periférica. El corazón pierde elasticidad con la edad, de manera que responde peor a las exigencias. El corazón del anciano re quiere mucho más tiempo para elevar su frecuencia en respuesta al aumento de actividad. Existe un número elevado de infartos de miocardio si lentes con la edad avanzada, debido a que se disminuye la inervación del corazón. Los síntomas casi nunca son bien descritos por el paciente a causa de problemas MODULO IV

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de comunicación, neuropatías y otros cambios fisiológicos asociados con el envejecimiento (3).

INTERVENCIONES INICIALES Con independencia de la alteración intervenciones pueden ser beneficiosas:

cardiovascular,

las

siguientes

1. Valore la respiración e instaure medidas para facilitarla tales como elevar la cabecera de la cama, disminuir la estimulación sensorial y permitir que el paciente adopte la posición que le sea más cómoda. Prepárese para intubación endotraqueal si existen evidencias de dificultad respiratoria severa con compromiso de la vía aérea, sin evidencia de compensación. Si el paciente no está respiran do, despeje la vía aérea, ventile al paciente y ad minístrele oxígeno 100% por ambú/válvula/mascarilla, y prepárese para la intubación.

2. Administre oxígeno. Si el paciente no tiene una dificultad respiratoria aparente, adminístrele oxígeno a 2 L/minuto por cánula nasal. Si el paciente parece tener dificultad respiratoria, adminístrele oxígeno al 100% por mascarilla.

3. Valore la circulación. Si no se palpan pulsos realice RCP. Si se palpan pulsos, valórelos junto al llenado capilar. Instaure un acceso venoso periférico, preferentemente con un catéter calibre 18 o mayor, y administre DSSN 5% y establezca una velocidad de infusión que mantenga la vía permeable. Si el paciente está hipotenso (PA menor de 90), inserte dos catéteres IV de calibre grueso y administre un bolo de lactato de Ringer o solución salina normal, y luego valore de nuevo. Si continúa la hipotensión, repita el procedimiento.

4. Inicie la monitorización del electrocardiograma, presión arterial y oximetría del pulso tan pronto como sea posible.

5. Obtener un electrocardiograma de 12 derivaciones.

6. Obtener muestras de laboratorio según prescripción del médico. Prevea la realización de cuando menos una batería de electrolitos y un recuento de glóbulos blancos y posiblemente de PT/PTT. 7. Si se determina que el dolor es de posible origen cardíaco, administre nitroglicerina sublingual 0,4 mg según prescripción -alrededor de 1 cada 3 a 5 min según lo tolere el paciente por la presión arterial (sistólica > 90 mm Hg) por 3 dosis luego prepare e para iniciar goteo de nitroglicerina (Tabla 3-1). También debe comenzarse la aplicación de nitropasta- 2,5 a 5 cm sobre la pared del tórax o administrar 1 a 3 dosis medidas de nitrospray para aliviar el dolor. Vigile de manera continua el dolor, la presión arterial y el SG durante la administración de nitroglicerina y anote cualquier cambio.

8. Si el dolor está localizado en una extremidad y es posible que se relacione con insuficiencia vascular, vigile el color de la extremidad, los pulsos, dolor, movimientos y edema.

9. Si el dolor se debe a un problema de un vaso grande, vigile la presión arterial del paciente e inicie nitroprusiato de sodio IV o labetalol IV si se desarrolla hipertensión (también se está usando nifedipina IV en forma experimental para el control de la hipertensión).

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Tabla 1: Resumen de drogas Dosis/vía Dosis inicial: 6 mg en bolo IV rápido (por encima de 1 a 3 segundos).

Si la TSV no se resuelve en 1 a 2 minutos, puede administrarse un bolo rápido de 12 mg IV; puede repetirse una vez, seguido de un goteo Bretilio rápido de olución salina.

Carga: 5 mg/k:g IV en bolo, luego aumente a 10 mg/k:g IV cada 15 a 30 minutos hasta 30 Digoxina mg/kg. Manteni miento: I a 2 mg/min IV en infusión.

Diltiazem Carga: 0,5 a 1,0 mg por vía oral o IV en dosis divididas en 24 horas.

Bolo: 0,25-0,35 mg/kg IV. Dobutamina Manteni miento: inicie la infusión a 5 mg/hora, titule Dopamina hasta obtener el efecto.

Droga Adenosina

2-10 mcg/kg/min infusión IV. 2-20 mcg/kg/min infusión IV. Epinefrina

Furosemida 1,0-1,0 mg IV en bolo; si no hay efecto puede aumentarse a 35 mg IV en bolo IV cada 5 minutos. Mantenimiento: in Heparina fusión 1-4 mcg/min.

20-200 mg a 20 mg/min en Hidralazina inyección IV. Lidocaína

Metoprolol

Morfina

Nifedipina

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Consideraciones especiales La vida media de la adenosina es menor de 5 seg.

Los efectos colaterales son comunes pero se resuelven con rapidez; incluyen rubor, dolor torácico y disnea. Pueden observarse períodos de bradicardia y ectopia ventricular después de la resolución del TSV. Los pacientes que reciben teofilina, dipiridamol y carbamazepina, pueden no ser candidatos para la terapia con adenosina.

El bolo inicial puede producir hipotensión. La infusión continua puede producir hipotensión ortostática, náuseas y vómito. Úsese con precaución en pacientes que reciben digoxina: esta droga incrementa la posibilidad de toxicidad.

Vigile los síntomas toxicidad (náuseas, vómito, anorexia, pulso irregular); vigile de cerca el pulso, potasio sérico y función renal.

Monitorice la hipotensión y bradicardia; regule la infusión conforme a estos parámetros. Úsese en pacientes con fibrilación o aleteo auricular con frecuencias ventriculares rápidas. No usar en paciente con bloqueo AV, WPW, hipotensión severa o shock.

Monitorice atentamente la presión arterial y el ECG; estos pacientes están predispuestos a la PVC y la taquicardia.

Monitorice la diuresis, la frecuencia cardíaca y la presión arterial.

NO mezcle con bicarbonato de sodio. La extravasación produce necrosis tisular; puede tratarse con regitina local.

NO mezclar con bicarbonato de sodio. Los efectos adversos incluyen hipertensión, taquicardia y taquicardia ventricular.

Bolo: 5.000 U IV. Monitorice la aparición de alcalosis, náuseas, Mantenimiento: 800-1.200 vómito, diarrea, hipocalcemia, hiperglucemia y U/hora en infusión IV. 10-40 toxicidad a la digoxina. mg IV a 1 mg/min o 1M. Monitorice la PTT. Inicie precauciones frente a la hemorragia.

Bolo: 1,0-1,5 mg/k:g IV; puede Puede revertirse con protamina. repetirse en 3 a 5 minutos a la Monitorice la aparición de síntomas de angina, mitad de la dosis inicial hasta taquicardia, hipotensión y palpitaciones. un total de 3,0 mg/k:g. Puede disminuirse la dosis de mantenimiento en Mantenimiento: para un bolo pacientes ancianos o en los que tienen función de 1 mg/k:g, la velocidad de hepática comprometida, depresión del sistema infusión es de 2 mg/min; para nervioso central, mareo, somnolencia, confusión un bolo de 1,5-2,0 mg/k:g o tinnitus. infundir a 3 mg/min y para un bolo de 2,5-3,0 mg/k:g infundir a 4 mg/min. 5 mg en inyección IV rápida cada 2 minutos por 3 dosis.

Monitorice la frecuencia cardíaca y la presión

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arterial; puede precipitar insuficiencia cardíaca y angina. Adminístrese con precaución a pacientes 1-10 mg cada hora IV en con EPOC. Trate la sobredosi con atropina. inyección Valore la dosis hasta obtener el efecto; puede o goteo. 10-15 mg cada 2-4 producir depresión respiratoria y miosis. Úsese horas IM. con precaución en pacientes con hipotensión o aumento de la presión intracraneal. Adminístrese Narcan para la sobredo i .

10-20 mg PO o SL (puede estar El efecto colateral principal es la hipotensión. disponible IV en el futuro).

Puede ser necesarior alterar la dosis si el paciente está recibiendo terapia concurrente con carbamazepina.

Tabla 3-1 Resumen de drogas – Continuación Dosis/vía Consideraciones especiales Comience infusión IV a 5 Monitorice estrechamente la frecuencia mcg/min y valore hasta cardíaca y la presión arterial. Mezcle la obtener el efecto. 0,4 mg nitroglicerina IV en el frasco de vidrio SL cada 3-5 min según la y adminístrelo a través de una venoclisis que no tolerancia por la pre ión contenga PVC para prevenir la absorción en el Nitroprusiato arterial o el alivio del dolor. plástico.

0,5-10 mcg/kg/min en infusión IV. Vasodilatador rápido; monitorice estrechamente presión arterial; puede valorarse la acción de la Procainamida droga hasta cada 5 minutos hasta lograr el efecto. Mézclese en DAD 5% Y protéjase de la Carga: l g a 20 mglmin en luz. Vigile la toxicidad determinando los niveles Estreptoquinasa infusión IV: de tiocianato.

2-5 mg/min.

Interrumpa la dosis de carga cuando se produzca una ampliación del QRS o hipotensión.

1,5 millones de U IV en l Monitorice todos los días los niveles de la hora. droga. Los signos de toxicidad incluyen fiebre y torsades de pointes.

Los efectos colaterales incluyen hemorragia, TPA hipotensión, arritrnias y reacciones alérgicas. El paciente no debe recibir una dosis repetida en los siguientes 6 meses porque puede. desarrollar anafilaxia. En pacientes que reciben 100 mg IV en 3 horas (pero estreptoquinasa hay que iniciarles terapia con lo protocolos pueden heparina después de la dosis de variar). estreptoquinasa.

Administre dentro de las 6 horas que siguen al Uroquinasa comienzo del dolor torácico. La vida media es de 3-5 mino Los efectos colaterales incluyen hemorragias y arritmias; averigue si existen antecedente de hemorragia antes de la administración de la Verapamilo 6.000 U IV/min hasta por 2 droga. Los pacientes que reciben tPA también horas IA. IV: 4.400 U/kg en deben recibir terapia con heparina después de 10 minutos seguido de la administración de la tPA. 4.400 U/kg/hora durante 12 horas (16).

Hipotensión, hemorragia y arritrnias son los Bolo IV de 5-10 mg en 2 efectos colaterales principale . Por lo general se minutos, luego repetir las administra junto con heparina. dosis de 10 mg después de Droga Nitroglicerina

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30 minutos.

Los efectos significativos adversos son hipotensión y bradicardia seguidos de asistolia; la bradicardia y la asistolia por lo general se deben a la inyección demasiado rápida. Puede deprimir la contractilidad del miocardio de manera que hay que administrarla con precaución en pacientes que reciben terapia concurrente con betabloqueantes. Además, algunos pacientes desarrollan taquicardia refleja como resultado de las vías accesorias; si se produce, administre calcio y escoja otra droga para disminuir la frecuencia cardíaca. También la dosificación puede necesitar ajustes si el paciente está recibiendo tratamiento con carbamazepina.

a

Tomado de: Abrams A: Clinical drug therapy, 2 . ed, Nueva York, 1987, JB Lippincott; American a Heart Association: Textbook 011 advanced life support, 2 . ed, 1987, The Association, Cronin L: Beat the dock: saving the heart with thrombolytic drugs, Nurs 9323 (8): 34-42, 1993; Lundberg GD editor: Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care: recornmendations of the 1992 national conference of the American Heart Association, JAMA 268 (16): 2111135-2302, 1992; Newman M, editor: Curr in Emerg Cardiac Care 3 (4), American Heart Association (7).

La hipotensión debe tratarse con reposición de volúmen (lactato de Ringer o salina normal) y dopamina, levophed o epinefrina en goteo y se considera un signo ominoso (Tabla 3-1).

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA PRIORITARIOS (4,5) Riesgo de disminución del gasto cardíaco Riesgo de alteración de la perfusión tisular Riesgo de dolor Riesgo de ansiedad Riesgo de deterioro del intercambio gaseoso Riesgo de intolerancia a la actividad Riesgo de exceso de volumen de líquidos Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Riesgo de incumplimiento real o potencial DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO Relacionado con la incapacidad del tejido miocárdico dañado para bombear de forma efectiva según se evidencia por la disminución de la perfusión periférica, la diuresis y la alteración del estado mental.

Intervenciones Céntrese en aumentar la contractilidad con medicamentos y en disminuir la demanda de oxígeno del miocardio, disminuyendo la postcarga y la precarga con diuréticos, vasodilatadores' y tratamiento del dolor.

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ALTERACIÓN DE LA PERFUSIÓN TISULAR Relacionado con disminución de la contractilidad cardíaca, obstrucción del flujo sanguíneo hacia los tejidos vita les o disminución del volumen sanguíneo, según se evidencia por cianosis periférica, disminución de los pulsos periféricos, alteración del estado mental, disminución de la diuresis, dolor torácico, disnea, disminución del gasto cardíaco, arritmia cardíaca, aumento de la postcarga, aumento de la presión de la arteria pulmonar, aumento de la presión venosa central y de la presión en cuña del capilar pulmonar.

Intervenciones Céntrese en aumentar la contractilidad con medicamentos y el volumen de sangre circulante con líquidos.

Debe aliviarse la obstrucción de los vasos con vasodilatadores, anticoagulantes o terapia trombolítica.

DOLOR Relacionado con mala perfusión tisular debida a obstrucción del flujo sanguíneo, según se evidencia por quejas verbales de dolor intenso opresivo en el tórax y de dolor en las extremidades.

Intervenciones Céntrese en el alivio del dolor con medicamentos o cambios de posición.

ANSIEDAD Relacionada con el dolor y déficit del estado mental, según se evidencia por el comportamiento, agitación y preguntas repetitivas sobre el estado clínico .

Intervenciones Céntrese en el alivio de la ansiedad con medicamentos o tranquilizando al paciente.

DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO Relacionado con disminución de la contractilidad cardíaca y aumento de la postcarga, según se evidencia por resultados anormales de los gases arteriales, aumento de la disnea y disminución de las lecturas de la oximetría del pulso.

Intervenciones Administre oxígeno al paciente.

Posibilite la diuresis para aliviar la sobrecarga de volumen.

INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD Relacionada con disminución de la capacidad funcional del corazón según se evidencia por disnea, fatiga, dolor torácico y cambios en los signos vitales con la actividad.

Intervenciones Mantenga al paciente en reposo en cama durante la fase aguda de la enfermedad.

EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS Relacionado con disminución de la contractilidad, aumento de la postcarga y disminución de la perfusión renal según se evidencia por disminución de la

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diuresis, aumento del edema periférico, aumento de las secreciones pulmonares, disminución del gasto cardíaco y aumento de la presión en cuña del capilar pulmonar.

TABLA 3-2: Localización del infarto y cambios ECG Localización Cambios IM anterior Elevación del ST en V1 - V 4 Infarto septal Elevación del ST en V 1 Y V 2 IM inferior Elevación del ST en las derivaciones 2, 3 Y V f IM lateral Elevación del ST en la derivación 1, aVL, V5 y V6 IM posterior Cambios recíprocos en V I Y V 2 - onda R alta, depresión del IM ventrículo ST y onda T vertical Elevación significativa del ST en aVR en derecho pacientes con un IM de pared inferior Elevación del ST en V 5 IM apical YV6 Tomado de Dubin o: Rapid interpretation of ECG's 3a. ed, Tampa, 1978, Cover Publishing; Lewis V: Monitoring the patient with an acute myocardial infarction, Nurs elin o/ Nort/¡ Am 22 (1): 15-32, 1987; Marriott HJ: Practical electrocardiography, 7 ed., Baltimore, 1983, Williams and Wilkins (1).

Intervenciones Alivie la sobrecarga de líquidos con diuréticos o reducción de la postcarga.

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD Cutánea relacionado con disminución de la perfusión periférica según se evidencia por lesiones de piel en las áreas afectadas.

Intervenciones Cambios de posición frecuentes.

Ofrezca alivio de la presión con almohadas y colchones que reduzcan la presión.

INCUMPLIMIENTO REAL O POTENCIAL Relacionado con querer negar la gravedad del problema, según se evidencia por ingresos repetidos, bajos niveles sanguíneos de las drogas cardíacas mensurables y expresión verbal de que no se está siguiendo el régimen de medicamentos y de actividad.

Intervenciones Incluya una buena enseñanza para el alta con el paciente y la familia.

Debe hacerse énfasis en el seguimiento.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PRIORITARIAS PROBLEMAS CARDÍACOS ECG: Determine las áreas de lesión cardíaca, infarto de miocardio y trastornos de la conducción (Tabla 1-2).

Pruebas de laboratorio

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Isoenzimas cardíacas: La CK y la CKMB se elevan después de un 1M. La CK aparece al comienzo en la sangre entre 4 y 6 horas después de la aparición del dolor y tiene su pico máximo a las 16 a 36 horas. La CKMB es específica para el corazón. También se presenta una inversión de las isoenzimas LDHl Y LDH2 alrededor de 24 horas después de la aparición del dolor (9).

Cuadro hemático completo: El recuento de leucocitos está elevado en cualquier tipo de proceso infeccioso y ésta puede ser la causa del dolor torácico o cardíaco. La disminución del hematocrito indica hemorragia.

Electrolitos séricos: Las alteraciones de los electrolitos pueden producir numero os síntoma similares a los causados por la disminución del gasto cardíaco. Si se están administrando diuréticos para disminuir la precarga, pueden alterarse los ni veles de potasio, sodio y cloro.

Magnesio, fósforo y calcio séricos: Los niveles bajos de cualquiera de los mencionados pueden disminuir aún más la capacidad de bombeo del corazón.

PT/PTT: Al comienzo es útil tomarlas como valores basales. Conviene saber si el paciente tiene un problema subyacente de coagulación, en especial, si va a administrársele terapia trombolítica.

Pruebas de función hepática: Muchas de las drogas cardíacas administradas se meta bol izan en el hígado, por lo que son útiles unos valores basales.

Gases arteriales: Debe vigilarse el deterioro de la función respiratoria y es útil tener unos valores basales.

Creatinina sérica y BUN: Dan una indicación de la función renal. Uno o los dos estarán elevados en el fallo renal y continuarán aumentando si existe insuficiencia renal o hipoperfusión.

Radiografías Rayos X de tórax: Descarta toda causa radiográfica de dolor torácico y da una indicación de la presencia de enfermedad pulmonar y edema.

Otros Ecocardiograma: da una indicación del daño miocárdico al ver el movimiento de la pared y una indicación de la fracción de eyección. La ecocardiografía es útil para valorar la función valvular utilizando un abordaje transtorácico (14).

Pericardiocentesis: se realiza en el caso de asistolia ventricular o actividad eléctrica sin pulsos. Si hay líquido, puede evacuarse y la función cardíaca aumentará porque el corazón podrá contraerse mejor.

Cateterismo cardíaco diagnóstico: visualiza la permeabilidad de las arterias coronarias y las válvulas y mide la fracción de eyección ventricular. A la vez

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que el cateterismo, puede realizarse angioplastia coronaria si las lesiones son de tal naturaleza que el paciente se beneficie del procedimiento.

Prueba de tolerancia al ejercicio: un aumento drástico de la frecuencia cardíaca con poco trabajo indica la incapacidad del corazón para bombear de manera efectiva. La depresión del ST (mayor de 1 mm) durante el ejercicio indica isquemia. Ésta es una prueba que debe solicitarse de forma ambulatoria y puede formar parte de las instrucciones para el alta (14).

Problemas vasculares Angiografía: proporciona imágenes directas de la arteria para visualizar estrechamientos, oclusiones o roturas (12).

Pruebas de laboratorio Electrolitos séricos: valore desequilibrios electrolíticos y basales antes de la administración de cualquier medicamento.

Creatinina sérica y BUN: determina la función renal.

Cuadro hemático completo: indica la presencia de pérdidas de sangre o procesos infecciosos.

Pruebas de función hepática: indican la posibilidad de daño hepático que pudiera interferir con la administración de medicamentos o la coagulación sanguínea.

Tipo sanguíneo y pruebas cruzadas: importante tener sangre disponible si comienza una hemorragia o si va a llevarse al paciente a cirugía.

Gases arteriales: es importante la valoración basal del equilibrio ácido-base, y la oxigenación en las áreas de mala perfusión debe ser óptima. También da un indicio de la función pulmonar que sería importante en caso de que fuese necesario trata miento quirúrgico.

PT/PTT: se hace necesaria la monitorización basal y continua, en especial si se administran anticoagulantes.

Radiografías Rayos X de tórax: detectarán toda ampliación del mediastino que indique disección de la aorta. También se hace en el preoperatorio para pacientes que tienen oclusiones que deben tratarse quirúrgicamente.

Serie abdominal aguda: indica cualquier problema de disrupción de la aorta abdominal, en ocasiones se verán los aneurismas en los rayos X (12).

Tomografía axial del abdomen: da una imagen transversa que mostrará un aneurisma de la aorta abdominal y hará posible la medición del mismo (12).

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Otros Electrocardiograma: el basal es necesario antes de la cirugía. Podrán solicitarse electrocardiogramas repetidos para monitorizar cambios en la respuesta al tratamiento.

Estudios de flujo con Doppler: no son invasivos; dan un indicio del flujo arterial y venoso en las extremidades; también miden la presión de las extremidades. Cuando está prolongada la onda sistólica, es posible que haya una oclusión (12).

Flebografía: visualización directa a través de inyección de contraste en la vena y determinación de oclusiones (12).

INTERVENCIONES DE COLABORACIÓN 1. Debe administrarse oxígeno a todos los pacientes con insuficiencia cardiovascular con el objeto de optimar la oxigenación de todas las células.

2. Instaure el acceso intravenoso para administrar los medicamentos que puedan ser necesarios y como precaución en caso de que el paciente presente una parada.

3. Permita que el paciente adopte una posición cómoda en la cama, que le permita una oxigenación adecuada y una mínima ansiedad.

4. El ECG permite diagnosticar cualquier problema cardíaco y sirve de base para el tratamiento.

PROBLEMAS CLÍNICOS INFARTO DE MIOCARDIO  

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Síntomas Dolor torácico con o sin irradiación al brazo izquierdo, la mandíbula o el cuello, en ocasiones acompañado de náuseas, diaforesis, palidez o disnea.

El dolor puede describirse como agudo, pesa do, opresivo, quemante o lacerante; puede ser severo o vago y puede aparecer en reposo o durante la actividad.

Diagnostico El ECG de 12 derivaciones mostrará cambios (Tabla 3-2), pero éstos no serán evidentes en el primer electrocardiograma, de manera que habrán de considerarse los factores de riesgo y la historia.

Se producirán cambios en las isoenzimas cardíacas; la CPK aumenta entre 4 y 6 horas después del comienzo del infarto y alcanza su pico entre 16 y 36 horas después del mismo (9).

La presencia de la isoenzima CKMB indica daño del miocardio; es la prueba más sensible y confiable para indicar un IM (9).

La LDH también aumenta durante las 24 horas que siguen al infarto y alcanzan un pico de 48 a 72 horas después del mismo (9).

Las alteraciones de las isoenzimas de la LDH (LDH1 y LDH2) también indican necrosis del miocardio (9).

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Otros indicadores positivos del daño miocárdico incluyen un ecocardiograma que muestre el movimiento de la pared cardíaca y la función valvular y el cateterismo cardíaco diagnóstico que ofrece visualización directa de las arterias coronarias para detectar la presencia de espasmo o bloqueo y mide las presiones cardíacas, así como la función del ventrículo izquierdo.

Tratamiento Vigilancia cardíaca continua.

Terapia con oxígeno (2 L/min por cánula nasal si no hay dificultad respiratoria).

Nitroglicerina regulada para alivio del dolor y la presión arterial.

Terapia trombolítica (tPA o estreptoquinasa) junto con heparina, aspirina, betabloqueantes, como el Lopresor IV, y bloqueadores de los canales del calcio como el diltiazem IV(8).

Si el dolor continúa después de la terapia mencionada, puede ser naces ario administrar sulfato de morfina IV. Las últimas intervenciones incluyen la PTCA para las arterias coronarias bloqueadas, la derivación de las arterias coronarias con injerto y el balón de presión intraaórtica en caso de continuar el dolor.

ANGINA Síntomas Dolor subestemal o epigástrico que se presenta con la actividad o el estrés emocional.

El dolor dura de 3 a 5 minutos, pero puede prolongarse hasta 20 minutos.

Varía en severidad y se presenta como pesadez, opresivo, lleno, lacerante.

El dolor es intermitente y por lo general apare ce en pacientes con antecedentes de angina, infarto de miocardio previo, hipertensión o diabetes.

Diagnostico Si el paciente tiene dolor en el momento en que se realiza el ECG, la isquemia será evidente en el examen y mostrará una depresión del segmento ST. No habrá elevación de las enzimas cardíacas.

Tratamiento Nitroglicerina para el alivio del dolor, betabloqueantes, bloqueadores de los canales del calcio, oxígeno.

Los síntomas de la angina pueden también aliviarse disminuyendo el estrés, encontrando una posición cómoda, disminuyendo los estímulos ambientales y conservando una actitud tranquila cuando se cuida al paciente.

INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA

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Síntomas Se asocia con sobrecarga de líquidos.

Incluye edema periférico, tos, estertores, taquipnea, ortopnea, disnea, fatiga.

Ganancia de peso, galope S3 y, más adelante, esputo rosado espumoso, taquicardia y cianosis.

Diagnostico Los rayos X de tórax mostrarán infiltrados y aumento del tamaño del corazón.

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Lo gases arteriales mostrarán hipoxemia y acidosis.

El ECG mostrará dilatación ventricular.

Tratamiento Oxígeno (podrá requerir concentraciones de oxígeno más altas para mantener una saturación mayor del 95%).

Posición cómoda.

Acceso intravenoso para la administración de furosemida; agentes inotrópicos como la digoxina, la dobutamina o la morfina para disminuir la ansiedad y el trabajo de respirar.

Prevea el uso de vasodilatadores como la nitroglicerina, el nitroprusiato o la hidralazina para disminuir la presión arterial, así como la post carga.

Preservar un ambiente libre de ansiedad también asegurará una mejor evolución del paciente.

SHOCK CARDIOGÉNICO Síntomas La causa más común es el IM, de manera que los síntomas son similares, pero mucho más severos.

También puede tener su origen en traumatismos del tórax o cardiomiopatía terminal.

Todos los síntomas se centran alrededor de la disminución del gasto cardíaco: confusión; disminución de la diuresis; disminución de la perfusión periférica; signos de congestión pulmonar que incluyen estertores, taquipnea y ortopnea; taquicardia y por lo general una sensación inminente de muerte ("Siento que me voy a morir").

Diagnostico El ECG puede mostrar arritmias cardíacas y por lo general un IM. Los gases arteriales mostrarán hipoxia y acidosis metabólica.

Tratamiento Administrar oxígeno y prepararse para intubación endotraqueal.

Instaure un acceso intravenoso para administrar una combinación de medicamentos para disminuir la precarga, como furosemida y nitratos, aumentar la contractilidad con dopamina o dobutamina, y disminuir la postcarga, como con el nitroprusiato.

Si el gasto cardíaco y la perfusión tisular siguen siendo inadecuados, considere el trata miento con el balón de presión intraaórtica (6). Prepárese también para dar comienzo al protocolo ACLS; la mortalidad de este estado de shock es del 80 al 90%.

MUERTE SÚBITA Síntomas En ocasiones se acompaña de palpitaciones, mareo, dolor torácico y disnea, pero algunos pacientes no tienen signos de alarma.

Si el paciente ha pasado por múltiples episodios de muerte súbita, puede haber un aura de la que el paciente puede fiarse.

Hay pérdida de conciencia con un período de pérdida de pulso y de presión arterial.

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Diagnostico El ECG muestra fibrilación ventricular o taquicardia ventricular.

Tratamiento Según el protocolo ACLS, instaure la vía aérea, comience la ventilación y administre oxígeno (Guía de referencia 1).

Realice RCP. Desfibrile.

Instaure acceso IV y administre antiarrítmicos como la lidocaína, el bretilio y la procainarnida.

Si el paciente sobrevive a la muerte súbita, debe realizarse la evaluación para implantación de un desfibrilador cardioversor implantable.

Si el paciente acude con un AICD instalado, debe seguirse el protocolo ACLS. La persona que hace el rescate no recibirá un shock del AICD, siempre y cuando siga las precauciones universales, y el AICD no resultará dañado con el desfibrilador (20).

PARADA CARDÍACA Síntomas Ausencia de respiración, ausencia de pulso y presión arterial.

No responde, cianótico y pupilas que no reaccionan a la luz.

Diagnostico El ECG muestra fibrilación ventricular/taquicardia, actividad eléctrica sin pulso o asistolia en dos derivaciones.

Los gases arteriales muestran acidosis metabólica y respiratoria, en especial, si el paciente ha estado en parada cardíaca durante un período prolongado.

Tratamiento Después de hacerse cargo del ABC, trate de determinar, y tratar de ser posible, la causa subyacente como taponamiento cardíaco, hipovolemia, hipoxemia, neumotórax a tensión, acidosis.

Utilice el protocolo ACLS para tratar la parada cardíaca.

La epinefrina será la droga inicial y la que se usa con mayor frecuencia antes y después de que se instaure el acceso intravenoso; la epinefrina puede administrarse a través del tubo endotraqueal si no se ha instaurado el acceso IV. Siempre asegúrese de que las derivaciones del ECG estén colocadas adecuadamente antes de decidir si el paciente está en asistolia y SIEM PRE monitorice la asistolia en dos derivaciones.

ENDOCARDITIS

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Síntomas Fiebre, escalofríos, fatiga, pérdida de peso, anorexia y sudoración nocturna.

El paciente por lo general tiene una historia de cirugía cardíaca o algún otro procedimiento invasivo como uso de drogas intravenosas, enfermedad cardíaca congénita o enfermedad cardíaca reumática.

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El paciente habitualmente está taquicárdico, tiene un nuevo soplo cardíaco, petequias y signos de fallo cardíaco, como el edema periférico.

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Diagnostico Leucocitosis.

Hemocultivos positivos.

Aumento de la glucosa sérica secundario al proceso infeccioso.

Los rayos X de tórax mostrarán cardiomegalia.

El diagnóstico definitivo se hace por un ecocardiograma que muestra la incompetencia valvular o las vegetaciones valvulares.

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Tratamiento Antibióticos específicos para el agente infeccioso.

Tratamiento paliativo de la fiebre como acetaminofén.

Tratamiento sintomático de la insuficiencia cardíaca.

PERICARDITIS

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Síntomas Dolor torácico súbito, severo y agudo, que puede irradiarse a la espalda o a los hombros y aumenta con los movimientos o la inspiración, por lo general, después de cirugía de corazón abierto o irradiación.

Puede auscultarse un roce de fricción pericárdica a lo largo del borde esternal izquierdo inferior.

El paciente podrá experimentar taquicardia e hipotensión, que pueden ser el resultado de una disminución del gasto cardíaco asociada con compresión cardíaca por el líquido acumulado en el pericardio.

Diagnostico Los rayos X de tórax mostrarán cardiomegalia con campos pulmonares claros.

El ECG mostrará elevación del ST en las derivaciones de los miembros y en las derivaciones precordiales, pero no habrá cambios del QRS. La ecocardiografía será definitiva cuando de muestre un acumulo de líquidos en el pericardio.

Tratamiento Podrá ser necesario realizar la pericardiocentesis en caso de derrames grandes.

Drogas antiinflamatorias analgésicas ayudarán a aliviar el dolor asociado con la enfermedad.

Tratamiento de los problemas subyacentes como infarto de miocardio, infección o fiebre reumática.

La intervención quirúrgica, como la realización de una ventana pericárdica o pericardiectomía, disminuirá la incomodidad y la acumulación de líquido.

ANEURISMA DISECANTE DE AORTA Síntomas Los síntomas más comunes de aparición son el dolor en la espalda y entre los omoplatos.

Los síntomas tardíos incluyen disminución del hematocrito y shock hipovolémico asociado con profunda pérdida de sangre.

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Si la disección afecta a la aorta torácica, el dolor torácico será el síntoma predominante. El dolor es como una puñalada y se irradia hacia la espalda y hacia las extremidades inferiores.

Hay diferencia en la presión arterial entre las extremidades izquierdas y derechas o entre las superiores y las inferiores.

Los pulsos periféricos también estarán disminuidos o ausentes.

Diagnostico Los rayos X de tórax mostrarán una ampliación del área del aneurisma.

El diagnóstico definitivo se hace con una aortografía que mostrará la disección aguda.

Tratamiento Control de la presión arterial para mantener presiones medias entre 60 y 80 mm de mercurio; está indicado el uso de nitroprusiato de sodio.

Si el paciente está experimentando shock aso ciado con la filtración o la rotura, está indica da una reanimación vigorosa con líquidos.

Reposición de las pérdidas de sangre con glóbulos rojos concentrados.

Si los síntomas progresan, podrá ser necesaria la intervención quirúrgica.

OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA Síntomas Dolor y adormecimiento súbito de una extremidad, por lo general, en pacientes con antecedentes de enfermedad aterosclerótica periférica.

Extremidad pálida, fría, cianótica con ausencia de pulsos periféricos asociada con parestesia.

Diagnostico Los estudios de flujo con Doppler mostrarán claramente la oclusión arterial.

Los estudios invasivos, como las arteriografías, también mostrarán la oclusión arterial (2).

Tratamiento Iniciación de la terapia con heparina junto con infusiones intraarteriales de uroquinasa.

Si la oclusión es severa el paciente requerirá embolectornía o angioplastia.

TROMBOSIS VENOSA

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Síntomas Dolor, sensibilidad, inflamación y calor de la extremidad afectada junto con el signo positivo de Homans.

El paciente, por lo general, ha guardado repo so en cama por alguna razón, incluyendo una enfermedad aguda o crónica o está recibiendo inyecciones intravenosas.

Diagnostico La venografía es el indicador definitivo de una trombosis ven osa profunda (2).

Otros indicadores diagnósticos incluyen mediciones de las extremidades para mostrar diferencias entre la izquierda y la derecha.

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Tratamiento El tratamiento definitivo de la trombosis venosa profunda es la heparinización.

El tratamiento de seguimiento incluye terapia con cumarínicos, generalmente durante un año después de una trombosis ven osa profunda.

VIGILANCIA DE ENFERMERÍA Monitorice los signos vitales incluyendo la saturación de oxígeno.

Monitorice el alivio del dolor.

Monitorice el aumento del dolor.

Monitorice los líquidos administrados y eliminados y valore continuamente el equilibrio de líquidos.

Monitorice el electrocardiograma en busca de cambios o arritmias.

Monitorice el estado mental, que es un indicador de la perfusión.

Monitorice la perfusión periférica y los pulsos periféricos.

RESULTADOS ESPERADOS EN El PACIENTE

1. El dolor disminuye en severidad según se registre en la escala de dolor de 1 a 10.

2. La presión sistólica se mantiene por encima de 90.

3. La frecuencia cardíaca se mantiene por encima a 60 y por debajo de 100.

4. La diuresis es mayor de 30 rnl/hora.

5. El estado mental es basal; el paciente está consciente y despierto.

6. La saturación de oxígeno es mayor del 95%.

7. Se restaura o mantiene la perfusión periférica.

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3.

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IMPLICACIONES PARA El ALTA Cardíacas Enseñe al paciente y a la familia los signos del 1M y cuándo se necesita asistencia médica para los síntomas.

Enseñe al paciente cómo usar la nitroglicerina sublingual o la nitropasta.

Instruya al paciente y a la familia sobre el uso de medicamentos para el alta y ofrézcales hojas de in formación sobre medicamentos para su referencia.

Instruya a la familia sobre la importancia del entrenamiento en RCP en el caso de una parada cardíaca.

Instruya al paciente y a la familia sobre la importancia del seguimiento.

Vasculares Instruya al paciente y a la familia sobre la importancia de realizar con frecuencia estudios de coagulación.

Instruya al paciente sobre lo que debe buscar en caso de una reoclusión.

Haga hincapié sobre la importancia del seguimiento, en aquellos pacientes en quienes se sospechan o detectan aneurismas aórticos, o que enseñen signos de rotura o de inminencia de rotura.

En los pacientes con enfermedad vascular periférica, enseñe medidas paliativas para el dolor, como el uso de medias de compresión y elevación de las extremidades.

AFECCIONES GENITOURINARIAS VALORACIÓN DE CLASIFICACIÓN

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Los problemas genitourinarios (GU) más comunes que se presentan en el servicio de urgencias (SU) son lesiones traumáticas, infecciones del tracto urinario (ITU), cálculos renales, insuficiencia renal y epididimitis. Para diferenciar entre estas condiciones debe obtenerse la siguiente información del paciente en el momento de la clasificación:        

Antecedentes de fiebre (sospecha de infección).

Antecedentes de lesión (sospecha de traumatismo).

Antecedentes de aumento rápido de peso, edema, disnea creciente (sospecha de insuficiencia renal).

Antecedentes de secreción peneana (sospecha de problema genital).

Antecedentes de dolor, náuseas y vómito de comienzo brusco (sospecha de cálculos renales o traumatismos).

Antecedentes de trasplante renal.

El dolor cambia con la posición (sospeche problema genital).

Hematuria (sospeche infección, traumatismos, cálculos).

Signos vitales

      

Taquicardia: relacionada con dolor o aumento de volumen de líquidos.

Hipertensión: relacionada con aumento de volumen de líquidos.

Fiebre: relacionada con infección.

Taquipnea: relacionada con aumento de volumen de líquidos.

Observaciones generales Presencia de distensión de la vena yugular (sospeche insuficiencia renal).

Roncus o estertores audibles con o sin esputo espumoso (sospecha de insuficiencia renal).

Respiraciones profundas y rápidas (puede indicar acidosis metabólica secundaria e insuficiencia renal).

ALERTA DE ENFERMERÍA Pocos problemas GU son urgencias médicas. Los pacientes que sufren de dolor intenso, taquipnea e hipertensión deben c1asificarse y derivar e de inmediato al área de tratamiento.

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Presencia de diaforesis, piel pálida y húmeda, secundarias a acción del sistema nervioso simpático (sospeche cálculos renales, torsión testicular, epididimitis, traumatismo GU).

VALORACIÓN FOCALIZADA DE ENFERMERÍA La valoración de enfermería se centra en la perfusión, la eliminación y la sexualidad.

Perfusión Ruidos cardíacos La presencia de S3 o S4 puede indicar insuficiencia. cardíaca aguda, relacionada con sobrecarga de líquidos.

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Ruidos respiratorios La presencia de roncus o estertores que no desaparecen con la tos puede indicar edema pulmonar relacionado con insuficiencia cardíaca secundaria a sobrecarga de líquidos.

Estado mental Puede aparecer desorientación relacionada con disminución de la circulación cerebral secundaria a insuficiencia cardíaca y sobrecarga de líquidos o como resultado de la acumulación de toxinas.

Pulsos periféricos Como resultado de la sobrecarga de líquidos pueden presentarse pulsos periféricos débiles y edema periférico moderado (de 3 a 4+).

Dispositivos de acceso vascular La presencia de dispositivos de acceso vascular actuales o en el pasado puede indicar una insuficiencia renal previa. Valore la permeabilidad si procede. Palpe la longitud de la fístula en busca de un frémito fuerte (vibración constante) que indica un flujo sanguíneo adecuado. Ausculte el soplo producido por el flujo de sangre a través de la fístula. Mantenga la integridad de los dispositivos periféricos, evitando usar la extremidad para obtener las mediciones de la presión arterial, las muestras de sangre o los accesos venosos.

Eliminación Patrón de eliminación La detención del chorro urinario puede indicar obstrucción. El aumento de la frecuencia puede indicar infección. La disminución de la diuresis « 400 ml en 24 h) o su aumento (> 4 a 5 L/24 h) puede indicar una insuficiencia renal aguda (IRA).

Dolor al orinar Si su localización es suprapúbica, puede indicar traumatismo vesical o uretral o una infección baja. Si se localiza en el flanco, puede indicar traumatismo renal o uretral, infección alta o cálculos renales.

Dolor El dolor que se irradia al hombro puede indicar extravasación intraperitoneal de orina.

Hematuria Puede estar presente en casos de infección, cálculos o traumatismo.

Hemorragia retroperitoneal Inspeccione los flancos en busca de áreas equimóticas y abrasiones sugestivas de traumatismo renal. Si están presentes, ausculte el flanco en busca de un ruido o soplo que sugiera traumatismo vascular renal. Marque el tamaño de cualquier hematoma.

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Meato urinario Examine el meato urinario en busca de signos de hemorragia asociados con traumatismo uretral.

Equimosis Examine la presencia de equimosis alrededor del ombligo y sobre el flanco, generadas en la hemorragia retroperitoneal (signo de Grey Tumer). La presencia de equimosis sugiere traumatismo renal.

Vejiga Palpe la vejiga para valorar si hay distensión. La urgencia, la disuria y la distensión vesical sugieren traumatismo vesical o ureteral.

Sexualidad Dolor durante o después del coito Puede estar presente en las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y en la epididimitis.

Testículos El dolor testicular unilateral se asocia con torsión testicular.

Escroto Hay dolor escrotal en la epididimitis.

Descarga peneana Puede estar presente en las ETS y las epididimitis.

Inflamación testicular Puede estar presente en la torsión testicular. La Tabla 1 compara los síntomas de torsión y epididimitis.

Genitales Examine los genitales en busca de la presencia de hemorragia vaginal, secreción peneana o evidencias de incontinencia.

Factores de riesgo 1. Riesgo de exposición: múltiples compañeros, bisexualidad, homosexualidad, que pueden exponer al paciente al VIH Y las ETS. 2. Género: el traumatismo genital es más común en los varones.

3. Deportes de contacto, alzar objetos pesados: se asocian con traumatismo renal, vesical y torsión testicular.

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4. Fuerzas de aceleración o/y desaceleración: (por ejemplo, caídas, accidente automovilístico en el cual el automóvil golpea un objeto inmóvil como un árbol) se asocian con traumatismo renal.

5. Antecedentes médicos: diabetes, infecciones repetidas, anomalías congénitas renales y traumatismos anteriores se asocian con insuficiencia renal crónica.

6. Antecedentes de medicamentos: los antibióticos (en especial, los aminoglucósidos), la exposición a pesticidas (trabajadores agrícolas) y los medios de contraste (pruebas diagnósticas recientes) se asocian con IRA. TABLA 1: Diferenciación entre torsión testicular y epididimitis Historia Dolor Fiebre Edema

Secreción uretral CHC Examen de orina Gammagrafía testicular Signo de Prehn (grado de dolor suscitado con la elevación del testículo)

Es habitual un episodio previo Agudo, de comienzo súbito Ausente Testículo elevado (para valorarlo, sitúese en los pies de la cama del paciente y haga que éste cruce los brazos sobre el pecho) Ausente Normal Normal Hipoperfusión Negativo (el dolor aumenta)

Actividad sexual reciente Aparición gradual Presente Escroto inflamado

Posible Leucocitosis Bacteriuria Hiperperfusión Positivo (el dolor disminuye)

Aspectos relacionados con la edad 1. Jóvenes: la torsión testicular es más común en la adolescencia. La ruptura ureteral es más común en niños con traumatismos cerrados (por ejemplo, un peatón arrollado por un automóvil).

2. Postmenopausia: las infecciones urinarias son más comunes en las mujeres jóvenes y las mujeres postmenopáusicas.

INTERVENCIONES INICIALES Con independencia de la fuente del problema GU, las siguientes intervenciones no perjudicarán al paciente y serán beneficiosas: 1. Elevar la cabecera de la cama 30 grados.

2. Si el paciente puede orinar, obtenga una muestra de orina de la mitad de la micción, previo aseo genital. Divida la muestra bajo condiciones esté~ riles para obtener una parte para el examen de orina y otra para cultivo y antibiograma si el examen de orina es positivo para infección. Descarte la presencia de hematuria, proteínas, glucosa y pH usando una tira reactiva. Si está disponible, examine la presencia de leucocito s usando una tira reactiva.

En las mujeres que están menstruando, la muestra de orina debe obtenerse mediante sonda si no hay signos de lesión uretral. Si no hay hematuria, puede no ser necesario el parcial de orina.

3. Comience a registrar líquidos administrados y eliminados.

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4. En casos de inflamación testicular, eleve el escroto sobre una toalla o almohada y aplique hielo. Coloque una barrera de protección entre el hielo y la piel.

5. Si hay sospecha de insuficiencia renal, pese al paciente. Mida la circunferencia de las extremidades edematizadas. Dé comienzo a vigilancia neurovascular de las extremidades edematosas. Mantenga al paciente en condiciones de NVO hasta que lo examine el médico.

6. Monitorice los signos vitales cada 30 minutos (o según el protocolo) si se sospecha insuficiencia renal.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA PRIORITARIOS Riesgo de exceso de volumen de líquidos Riesgo de dolor Riesgo de alteración de la eliminación urinaria: urgencia e incontinencia Riesgo de retención urinaria Riesgo de infección EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS Relacionado con lesión renal primario o disminución del gasto cardíaco según se evidencia por edema pulmonar periférico o generalizado, hipertensión, taquipnea, hiperfosfatemia, hipercalemia, acidosis metabólica, JVD, oliguria.   



Intervenciones Monitorice los ruidos respiratorios y los niveles de saturación de oxígeno.

Comience a medir los líquidos administrados y eliminados.

Inserte un dispositivo de infusión IV intermitente o limite los líquidos IV para mantener una velocidad de vía penetrable (30 ml/h), según prescripción médica.

Prevea la administración de diuréticos y la inserción de una sonda vesical.

DOLOR Relacionado con inflamación, traumatismo tisular, espasmo según se evidencia por taquicardia, expresiones faciales, cambios frecuentes de posición o negativa a cambiar de posición.

Intervenciones

  

Coloque al paciente en la posición que le sea más cómoda.

Inicie visualización relajante, ejercicios de relajación o los mecanismos de afrontamiento exitoso previos identificados por el paciente.

Administre agentes antiinflamatorios no esteroides y narcóticos según prescripción.

ALTERACIÓN DE LA ELIMINACIÓN URINARIA Incontinencia de urgencia relacionada con infección o traumatismo, según se evidencia por la pérdida involuntaria de orina asociada con urgencia urinaria.

 

Intervenciones Monitorice los patrones de micción (factores precipitantes, cantidad, tiempo).

Registre los accidentes de micción (por ejemplo, sábanas mojadas).

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Valore los síntomas asociados con la micción.

Retención urinaria relacionada con obstrucción crónica según se evidencia por distensión vesical, disminución de la diuresis.

    

Intervenciones Valore la presencia de estertores en los campos pulmonares.

Valore edema.

Percuta y palpe la vejiga para determinar el grado de distensión.

Comience a medir los líquidos administrados y eliminados.

Pase sonda vesical según prescripción.

RIESGO DE INFECCIÓN Relacionado con procedimientos invasivos programados, retención de orina, inserción de sonda vesical y disminución de la inmunocompetencia.

  

Intervenciones Mantenga técnicas estériles para todos los procedimientos invasivos.

Registre la temperatura basal y la forma en que se midió.

Valore la evidencia de infección (integridad de la orina, calidad de los ruidos respiratorios, cicatrización de heridas según sea apropiado).

EXÁMENES DIAGNÓSTICOS PRIORITARIOS Laboratorio Ante la sospecha de insuficiencia renal o exceso de volumen de líquidos, obtenga sangre suficiente para CHC (tubo de tapón púrpura) y electrolitos (tubo de tapón rojo). Si es posible, llene un tubo de tapón roja adicional para determinación del tipo sanguíneo y pruebas cruzadas (puede necesitarse transfusión si la anemia es severa). Puede necesitarse perfil de coagulación; si es así, llene un tubo de tapón azul. Si se sospecha infección u obstrucción, el CHC (tubo de tapón púrpura) puede ser adecuado.

ALERTA DE ENFERMERÍA Si el hematocrito está bajo, prevea la obtención de una muestra para determinación de tipo sanguíneo y pruebas cruzadas y la instauración de un acceso IV (es útil el cierre de heparina porque puede precisarse la restricción de líquidos).

Use un catéter IV de calibre 18 o superior.

Si hay hipercalemia o acidosis metabólica prevea la posibilidad de diálisis. Comience con la monitorización cardíaca. Prevea la administración de poliestireno sulfonato de sodio (Kayexalate), glucosa con insulina o bicarbonato de sodio. Es necesario el acceso IV. La hiperfosfatemia requiere la administración de fijadores del fosfato (antiácidos con base en hidróxido de aluminio o antiácidos de calcio).

Si observa leucocitosis, no es necesario emprender acción alguna. No obstante, si se sospecha la presencia de infección alta o sepsis pueden necesitarse antibiótico IV. Prevea la administración IV. Pueden solicitarse hemocultivos y comenzarse la infusión IV ante de la administración de los antibióticos.

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TABLA 2: Categorías de insuficiencia renal aguda y valores relacionados de laboratorio.

Prerrenal

Intrarrenal (ATN)

Postrenal

Orina Volumen Sodio Osmolaridad

Bajo < 20 rnEq/l > 350 mOsm

Bajo o alto > 20 rnEq/l < 300 mOsm (fijo)

Bajo o alto > 40 rnEq/l < 350 mOsm (varía)

Densidad Creatinina FEna

> 1.020 ~Normal ≤1%

< 1.010 Baja >1%

Baja

Plasma Urea (BUN) Creatinina BUN: creatinina

Alto ~Normal 20:10 más

Alto Alta 10:1 a 15:1

Alta Alta 10:1

Tomado de: Stilwell SB: Mosby's critical care nursing rejerence, San Luis, 1992, Mosby.

Cuadro hemático completo: espere una disminución del hematocrito en la insuficiencia renal crónica. Aumento de los leucocitos en la infección. Si la infección es aguda y de origen bacteriano, habrá aumento de los neutrófilos y disminución de los linfocitos.

Examen de orina, urocultivo y antibiograma: la presencia de cilindro indica pielonefritis (infección alta). La presencia de leucocitos y glóbulos rojos es inespecífica de infección y cálculos. Las infecciones urinarias pueden ser la primera manifestación de sepsis. La sepsis puede ser producida por microorganismos gram-negativos o gran-positivos. La densidad urinaria y la osmolaridad difieren dependiendo del origen de la insuficiencia renal. La Tabla 2 compara estas diferencias.

BUN/creatinina: difieren dependiendo del origen de la insuficiencia renal.

Véase Tabla 2.

Electrolitos: puede haber hipercalemia en caso de insuficiencia renal. De ser así, valore la presencia de hiperreflexia y los cambios del ECG (ondas T picudas, alargamiento del intervalo PR y de la du ración del QRS).

Gases arteriales: posible acidosis metabólica (pH < 7,35, HCO3 < 22, Y PaC02 ≤ 35) en la insuficiencia renal.

Radiografías Pielografía intravenosa (urografía): se usa para valorar la función del tracto urinario superior. El medio de contraste se inyecta por vía intravenosa y se realizan placas de rayos X seriados. Se trata de un procedimiento de 30 a 45

MODULO IV

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minutos. Si la presión arterial es inestable, la enfermera o el médico deben acompañar al paciente, si se ha trasladado a otra dependencia para realizarle la prueba.

Pielografia retrógrada: se utiliza para valorar la función ureteral. El medio de contraste se inyecta a través de catéteres colocados en los uréteres. Tiene los mismos problemas de la urografía.

ALERTA DE ENFERMERÍA Valore la presencia de alergias. La alergia al yodo y al marisco puede requerir la cancelación de la urografía o la premedicación (esteroide, antihistamínicos, acetaminofén) para minimizar la reacción.

ALERTA DE ENFERMERÍA Los pacientes pueden quejarse de ardor y dolor intenso si hay un desgarro o rotura vesical. Prepare el paciente para este dolor y use distracción, visualización y medicamentos apropiados para que el paciente afronte su situación.

Cistografía: se utiliza para valorar la función vesical. Se inyecta un medio radioopaco a través de una sonda vesical. Se realizan rayos X para valorar si la vejiga está distendida o el medio está extravasa do. La extravasación puede ser intra o extraperitoneal. La cistografía normalmente requiere 15 a 20 minutos.

Uretrografía retrógrada: por lo general, se lleva a cabo a la vez que la cistografía. Se inyecta el me dio radio opaco a través de la sonda vesical a medida que ésta se inserta para detectar laceraciones de la uretra. Las mismas precauciones que para la urografía.

Tomografía computarizada: está reemplazando a la urografía y a la arteriografía porque no es invasiva. Dependiendo del tipo de la cámara, el procedimiento puede durar de 15 a 30 minutos. Su uso es difícil en pacientes que están agitados por que no pueden obtenerse placas adecuadas con el movimiento del paciente.

Angiografía renal: se usa cuando se sospechan lesiones vasculares renales.

El paciente ha sufrido un traumatismo con un mecanismo lo suficiente mente serio para causar daño renal (por ejemplo, fractura de las costillas inferiores) y signos vita les inestables. Si la urografía muestra ausencia o mala visualización del medio de contraste, puede llevarse a cabo la angiografía.

Ecografía renal: puede utilizarse para valorar la obstrucción o la presencia de abscesos. Es un procedimiento no invasivo que se realiza aliado de la cama, usando la reflexión de ondas de sonido de alta frecuencia para producir imágenes de los órganos.

Gammagrafía con radioisótopos: se administra un radioisótopo IV y un dispositivo de detección de radioactividad registra la captaci6n del radioisótopo para evaluar alteraciones en el flujo sanguíneo. Se usa para problemas renales y testiculares.

MODULO IV

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INTERVENCIONES DE COLABORACIÓN 1. Posición de semi-Fowler para facilitar el drenaje de orina en el traumatismo del tracto urinario.

2. Puede prescribirse una sonda vesical para monitorizar la diuresis. Si hay sangre en el meato urinario, el paciente puede tener una fractura pélvica. Si el paciente se queja de dolor suprapúbico con o sin coloración perineal, no pase la son da hasta que no cuente con los resultados de una uretrografía retrógrada.

3. Para decidir que sonda vesical poner, examine el orificio uretral y seleccione el tamaño apropiado para éste (por lo general, de tamaño 12 a 16 Fr en adultos).

La edad, el peso y el género no son criterios útiles para escoger el calibre de la sonda. Si se produce filtración alrededor de la sonda, generalmente es porque es demasiado grande (4).

4. El paciente puede requerir una eliminación rápida de líquidos usando hemofiltración arteriovenosa continua, hemofiltración venovenosa continúa, hemodiaálisis o diálisis peritoneal.

ALERTA DE ENFERMERÍA Use guantes cuando entre en contacto con la orina del paciente después de este procedimiento porque la excreción del isótopo radioactivo puede durar hasta 24 horas.

PROBLEMAS CLÍNICOS CISTITIS AGUDA (INFECCIÓN BAJA) 

Síntomas En niños, irritabilidad, disuria, frecuencia urinaria, dolor suprapúbico.

Diagnostico



En el examen de orina hay neutrófilos.

 

Tratamiento Trimetoprim o trimetoprim-sulfametoxazol VO (valore la sensibilidad del paciente a las sulfas).

Aumento del consumo de líquidos y períodos frecuentes de reposo.

PIELONEFRITIS AGUDA (INFECCIÓN ALTA)



Síntomas Los mismos de la cistitis más fiebre, náuseas y vómito, dolor en el flanco.



Diagnostico Cilindros en la orina.

 

Tratamiento Antibióticos orales si el caso es leve.

Si el caso es grave o el paciente no puede tolerar la vía oral, medidas secundarias para controlar náuseas y vómito y se administran antibióticos IV.

MODULO IV

PAG. 31

URGENCIAS Y EMERGENCIAS HOSPITALARIAS EN ENFERMERIA  

Se pueden prescribir cefalosporinas, ampicilina, quinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina, enoxacina y norfloxacina), aminoglucósidos y trimetoprim IV. Puede prescribirse un aumento del consumo de líquidos y analgésicos.

SEPSIS



Síntomas Dolor suprapúbico, fiebre, cambios en los signos vitales sin causa aparente, cambios en el estado mental.



Diagnostico Hemocultivos. Sin embargo, los hemocultivo pueden ser negativos y de todas maneras haber una infección sistémica.



Tratamiento Pueden prescribirse aminoglucósidos para tratar infecciones urológicas y reducir la frecuencia de la bacteremia por gram-negativos.

CÁLCULOS URINARIOS

   

Síntomas Dolor e inquietud extremos.

Náuseas y vómito.

Puede haber hematuria.

No hay fiebre, a menos que la infección acompañe a los cálculos.

   

Diagnostico Antecedentes de cálculos Urografía para identificar el lugar y la función renal Puede utilizarse ecografía renal Análisis del cálculo si éste se obtiene en la orina.

    

Tratamiento Aumente los líquidos a ocho vasos al día.

Medicamentos IV para el dolor.

Penicilarnina para disolver los cálculos. Los cálculos hasta de 5 mm pueden pasar espontáneamente.

Puede utilizarse la litotricia extracorpórea si los cálculos están dentro del sistema colector renal o en el tercio superior del uréter y son menores de 2 cm.

Los cálculos mayores de 2 cm en los polos renales superiores o los mayores de 1 cm en el polo renal inferior pueden retirarse mediante nefrolitotomía percutánea.

TORSIÓN TESTICULAR

   

Síntomas (Véase Tabla 1) Signo de Prehn positivo.

Aumento del dolor al elevar el testículo.

Por lo general, aparece después de actividad física o durante el sueño.

Náuseas y vómito.

MODULO IV

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  

 

Diagnostico Resultado de un defecto congénito.

Constituye una urgencia quirúrgica y debe re pararse dentro de las siguientes 6 horas para preservar la viabilidad del testículo.

Hay una diminución de la imagen en la ecografía testicular. El estudio del flujo sanguíneo con Doppler demuestra disminución del flujo. La garnmagrafía testicular muestra hipoperfusión.

Tratamiento Medicamento analgésico IV. Prepare el paciente para traslado a quirófano.

EPIDIDIMITIS

     

Síntomas (Véase Tabla 1) Inflamación escrotal.

Fiebre.

Secreción uretral.

Disuria.

Comienzo gradual.

Antecedente reciente de actividad sexual.

  

Diagnostico Aumento de la imagen en la ecografía testicular.

Aumento del flujo sanguíneo del área testicular usando estetoscopio Doppler.

La garnmagrafía testicular muestra testículo hiperperfundido.

   

Tratamiento Antibióticos orales.

Bolsas de hielo en los testículos.

Elevación de los testículos.

Analgésicos si están prescritos.

TRAUMATISMO GU

       

Síntomas Dolor, inflamación, equimosis en el escroto, el periné o el flanco.

Distensión vesical.

Dolor al orinar.

Hematuria, sangre en el meato urinario.

Se asocia con fractura pélvica.

Puede haber lesiones vasculares renales sin hematuria (por ejemplo, trombosis renal).

La hematuria macroscópica no indica la grave dad del traumatismo.

La Tabla 3 compara los síntomas de los traumatismos del tracto urinario superiores e inferiores.

Diagnostico

MODULO IV

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URGENCIAS Y EMERGENCIAS HOSPITALARIAS EN ENFERMERIA 

  



Urografía, pielografía retrógrada, cistografía, uretrografía retrógrada, tomografía computarizada.

Tratamiento Por lo general, conservador con drenaje por sonda vesical o catéter suprapúbico hasta que desaparezca la hematuria.

Las urgencias vasculares renales requieren intervención quirúrgica. Prepare a estos pacientes para llevarlos a quirófano.

Es de esperar que se dejen hospitalizados los pacientes con traumatismo del tracto urinario y que se traten de forma conservadora con paso de sonda vesical y sin exploración quirúrgica (2).

Los traumatismos penetrantes del tracto urinario por lo general se exploran en cirugía. Los traumatismos vesicales cerrados con extravasación peritoneal por Diagnósticos de enfermería Dolor

Alteración de la eliminación urinaria

Déficit de volumen de líquidos Alteración de la perfusión tisular GU relacionada con infección Infección según se evidencia por náuseas/vómito, distensión abdominal y rigidez, ausencia de ruidos intestinales, masa blanda en el flanco Alto riesgo de alteración de la perfusión tisular renal Disfunción sexual

TABLA 3: Comparación de lesiones urológicas Traumatismo renal Lesiones Lesiones ureterales vesicales Leve, sensibilidad Flanco, Área pélvica, localizada hasta dolor abdomen hemiabdomen intenso en la región inferior del lado inferior, región inguinal, flanco y afectado suprapúbica, abdomen superior. Puede puede irradiar e al irradiarse a la región hombro. inguinal o al muslo del lado afectado.

Puede haber Puede haber hematuria hematuria. (macro o microscópica).

Posible anuria Pequeña cantidad de orina hematúrica por la sonda. Urgencia miccional fuerte pero incapacidad miccio nal.

Lesiones uretrales Región suprapúbica

Puede haber una leve hematuria al comienzo.

Dificultad para orinar.

Alta incidencia de in continencia funcional en los traumatismos uretra les en mujeres y en las lesiones, uretrales posteriores en los varones después del traumatismo.

Poco probable

Posible Posible Poco probable Posible Posible

Posible

Posible Posible

Poco probable

Posible

Posible en el desgarro del fondo vesical y la lesión penetrante Poco probable Fístula AV; hidronefrosis, hipertensión

Poco probable

Compresión ureteral que lleva a hidronefrosis Poco probable Poco probable

Alta incidencia de impotencia e infertili dad en las lesiones de la uretra posterior en los varones

Poco probable

lo general se exploran en cirugía.

Tomado de: Kidd P: Elimination, metabolism and sexuality: genitourinary. En Neff J, Kidd P, editors: Trauma nursing: the art and science, San Luis, 1993, Mosby.

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INSUFICIENCIA RENAL         

Síntomas La insuficiencia renal aguda puede ser de origen prerrenal, intrarrenal o postrenal.

En el SU el paciente puede llegar en estado de shock y la IRA será secundaria a hipoperfusión.

La necrosis tubular aguda es una forma de IRA intrarrena1. Puede aparecer secundaria a traumatismo o infección aguda.

La insuficiencia postren al resulta de obstrucción del flujo urinario y la urgencia del paciente por lo general se relaciona con un tumor o un cálculo.

Los síntomas son de naturaleza diversa con de terioro multisistémico. La Tabla 6-4 enumera el sistema, el síntoma y la fisiopatología relacionada.

Los pacientes presentan oliguria al comienzo.

No obstante, ésta va seguida de una fase diurética en la que la diuresis puede aumentar hasta 3 a 5 1/24 h.

Los pacientes que acuden en la fa e diurética tienen déficit de líquidos e hipotensión.

El origen prerrenal se relaciona con disminución de la perfusión renal.

TABLA 4 : Manifestaciones clínicas de la insuficiencia renal aguda

Sistema Cardiovascular

Síntomas Arritmia Insuficiencia cardíaca metabólica

Acidosis

Hipertensión Pulmonar

Hematopoyético

Gastrointestinal Neuromuscular

Edema pulmonar

Respiración de Kussmaul Anemia Alteración de la coagulación Inmunosupresión Anorexia/náuseas y vómito Gastritis/hemorragia GI Disminución del nivel de conciencia

Tegumentario Temblores, hiperreflexia Palidez Piel amarilla Prurito Púrpua Escarcha urémica Esquelético Hipocalcemia

Diagnostico 

Confirmado por niveles de BUN y creatinina.

Fisiopatología Hipercalemia, hipocalcemia Hipertensión, retención de líquidos Disminución de la secreción de H+ Disminución de la reabsorción de sodio Disminución de la reabsorción de HCO3/generación Aumento de la retención de sodio Activación de la renina Disfunción del ventrículo izquierdo Aumento de la permeabilidad capilar Retención de líquidos Acidosis metabólica Disminución de la eritroproyetina Disfunción plaquetaria relacionada con toxinas Disminución de los neutrófilos Catálisis de la urea El amoníaco produce ulceraciones Acidosis metabólica Acumulación de toxinas urémicas Hipercalemia Anemia Excreción de urocromo Depósitos de calcio y fosfato en la piel Disfunción plaquetaria Signo terminal Cristales de urea en la piel Hiperfosfatemia resultante de disminución de excreción Disminución de la absorción de calcio resultante de la diminución de la conservación de vitamina D

la

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        

   

  



   



La Tabla 2 compara los valores de laboratorio de las tres categorías de la IRA. Tratamiento Depende del tipo de IRA. En el origen prerrenal el objetivo es mejorar el gasto cardíaco y la perfusión renal.

Puede utilizarse la prueba de estimulación con líquidos y doparnina en dosis bajas.

Puede utilizarse restricción de líquidos, diuréticos y diálisis en las etiologías intra y postrenales.

Deben tratarse las alteraciones de los electrolitos y la acidosis metabólica.

La alteración electrolítica más grave que se encuentra en el SU por lo general es la hipercalemia.

También puede haber hiperfosfatemia e hipo calcemia.

Si el paciente está en la fase diurética de la IRA, puede presentar hipocalemia.

Estos pacientes requieren reposición de volumen y de potasio.

LESIONES GENITALES Síntomas Dolor intenso, náuseas y vómito.

Diagnostico La mayor parte de las lesiones de los genitales se diagnostican por observación.

Puede haber lesión uretral y se evalúa mediante uretrografía retrógrada.

Se lleva a cabo transiluminación del escroto para determinar si el testículo está roto.

Tratamiento Las laceraciones se tratan con presión directa.

Las lesiones por aplastarruento se tratan con elevación y hielo.

Los cuerpos extraños que rodean al pene pueden retirarse con un cortador de anillos, después de aliviar el edema irrigando la parte distal del pene con solución salina heparinizada o haciendo pequeñas incisiones para permitir el drenaje de líquido.

La mayor parte de las laceraciones del escroto y de la vagina se limpian y e reparan bajo anestesia en quirófano.

RECHAZO DE TRANSPLANTE RENAL Síntomas Además de los síntomas observados en la IRA el paciente tendrá fiebre.

La diuresis puede caer de forma brusca.

Puede observarse una ganancia de uno a uno y medio kg en un período de 24 h.

Diagnostico El diagnóstico se confirma con biopsia renal, pero puede llevarse a cabo una tomografía renal mientras que el paciente está en el SU para valorar el flujo sanguíneo.

Tratamiento Pueden administrarse esteroides IV.

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 

1.

2.

3.

4.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

1.

2.

3.

4.

1.

2.

3.

1.

2.

3.

4.

Se comienza la terapia con drogas inmunosupresoras.

La terapia medicamentosa puede incluir azatioprina (Imuran), ciclosporina (Sandimmune), y anticuerpos monoclonales. Estos medicamentos requieren monitorización cuidadosa del paciente. Vea el prospecto del laboratorio farmacéutico para información.

VIGILANCIA DE ENFERMERÍA Monitorice la hematuria.

Monitorice los signos vitales.

Monitorice los líquidos administrados y elimina dos para valorar el equilibrio de líquidos.

Observe y marque áreas equimóticas o masas en expansión.

RESULTADOS ESPERADOS EN El PACIENTE Diuresis de 30 ml/h o 1 ml/kg/h en niños.

Se mantiene presión arterial media entre 70 y 105 mm Hg. Disminuye la fiebre.

Disminuye el dolor en intensidad según se registra en una escala de dolor.

Ausencia de náuseas y vómito.

Disminución de los estertores y roncus en la auscultación.

Los valores de electrolitos tienden hacia límites normales.

IMPLICACIONES PARA EL ALTA Infección del tracto urinario Enseñe una higiene correcta. Micción después del coito.

Haga énfasis sobre el seguimiento después del tratamiento en 7 a 14 días para examinar la presencia de reinfección.

Las tabletas de vitamina e (1 g/día) o tres vasos de 250 ml de zumo de arándanos al día disminuyen la adherencia bacteriana a la pared de la vejiga y aumentan la acidez urinaria (3).

Aumente los líquidos a ocho vasos al día.

Paciente dado de alta con sonda vesical permanente Los pacientes con sonda vesical permanente no se benefician de los cambios rutinarios de la sonda (1). Irrigue la sonda sólo si observa disminución del flujo.

Los catéteres deben cambiar e sólo si se obstruyen. Para disminuir la incidencia de obstrucción, los pacientes deben consumir ocho vasos de agua diarios para diluir la orina. Las tabletas de vitamina e (1 g/día) o tres vaso de 340 ml de zumo de arándanos al día disminuyen la incrustación en las superficies de la sonda y así disminuye la incidencia de obstrucción.

Cálculos renales Haga énfasis sobre el aumento de la hidratación a ocho vasos al día.

Instruya al paciente sobre cómo filtrar la orina y consígale un tamiz.

Informe al paciente que después del análisis del cálculo es posible que haya que hacer cambios en la alimentación (por ejemplo, disminución del consumo de calcio, disminución del consumo de oxalatos y dieta baja en purinas).

Traumatismo GU Instruya al paciente para que aumente el consumo de líquidos.

El paciente debe regresar al SU si presenta disminución de la diuresis. El paciente puede medir la orina en casa.

Se sugiere reposo en cama hasta que desaparezca la hematuria (si está presente).

Haga énfasis sobre la necesidad del seguimiento para valorar la función renal y las complicaciones potenciales como la hipertensión.

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AFECCIONES NEUROLÓGICAS VALORACIÓN DE CLASIFICACIÓN Las urgencias neurológicas pueden ser secundarias a traumatismos o procesos de enfermedad que deterioran el funcionamiento del cerebro o la médula espinal. Si el paciente no está alerta ni orientado puede ser necesario obtener los datos para la historia con el personal, la familia, los amigos o los testigos. Si las funciones primarias de la vía aérea, la respiración y la circulación están intactas, solicite información sobre: Traumatismo reciente Deben obtenerse los antecedentes de traumatismos recientes que comprometen la cabeza, la cara o la columna. Determine si hubo pérdida de conocimiento. Sospeche aumento de la presión intracraneal por hemorragia o edema en los traumatismos encefálicos. Sospeche edema de la médula espinal o transección parcial o completa de la médula en los traumatismos de la columna vertebral.

Historia neurológica Determine si hay antecedentes de accidentes cerebrovasculares (ACV), ataques isquémicos transitorios (AIT), convulsiones, síncope, tumores o masas que afectan a la médula o el cerebro. Estos pacientes corren un gran riesgo de edema, isquemia o infarto cerebral.

Comportamiento La aparición de cambios de comportamiento, somnolencia, pérdida de memoria o confusión pueden indicar un aumento de la PIC. Cefalea La cefalea es un síntoma que a menudo se asocia con aumento de la PIC por hemorragia subaracnoidea, traumatismo encefálico o masa intracraneal. Áreas motrices y sensitivas Los pacientes que experimentan ACV o AIT a me nudo sufren adormecimientos, hipoestesias, debilidad o parálisis de una o más extremidades.

Vómito El vómito puede acompañar al aumento de la PIC secundario a masa, hemorragia intracraneal o traumatismo encefálico.

Habla Sospeche ACV, AIT o masa intracraneal si el paciente tiene dificultades o alteraciones del habla.

Marcha La marcha rígida con movimientos descoordinados puede observarse en pacientes con disfunción cerebelosa.

Derivación ventrículoperitoneal

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Puede aparecer un aumento de la PIC por un exceso de líquido cefalorraquídeo en los ventrículos si la derivación se sale, se infecta o se bloquea.

Infecciones Sospeche meningitis o absceso cerebral en pacientes con historia reciente de infección que compromete oídos, mamas o tracto respiratorio.

Medicamentos Determine los medicamentos que el paciente utiliza en la actualidad. Pregunte sobre la tolerancia a los antihipertensivos o anticonvulsivantes. Sospeche ACV isquémico si el paciente no cumple con el tratamiento antihipertensivo.

Sospeche status epiléptico si el paciente no cumple con el medicamento anticonvulsivante.    

 

  

Signos vitales Bradicardia: es un hallazgo tardío en el aumento de la PIC. La bradicardia que se relaciona con estimulación no opuesta del sistema nervioso para simpático que provoca shock medular.

Hipertensión: es un hallazgo tardío en el aumento de la PIC. A medida que aumenta la PIC, la presión arterial sufre una elevación refleja para mantener el flujo sanguíneo cerebral.

Hipotensión: es un síntoma de shock medular. La pérdida del tono vasomotor por debajo del nivel de la lesión produce vasodilatación.

Respiraciones: las irregularidades respiratorias son signos tardíos de aumento de la PIC. Una frecuencia respiratoria alterada con un patrón anómalo indica la herniación inminente de los centros respiratorios localizados en el tronco cerebral.

Fiebre: se asocia con lesiones del hipotálamo, aumento de la PIC que afecta al hipotálamo, infecciones del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis) o status epiléptico.

Hipotermia: puede producirse por el shock me dular debido a la vasodilatación y la pérdida de la capacidad para el escalofrío por debajo del nivel de la lesión.

Observaciones generales Tamaño y reacción pupilar: (véase Valoración focalizada de enfermería).

Marcha: la marcha rígida, con movimientos des coordinados y ataxia, a menudo indica lesiones cerebelosas.

Habla: el habla entorpecida y la dificultad para la expresión del pensamiento pueden indicar un compromiso del área de Broca del lóbulo frontal.

ALERTA DE ENFERMERÍA Informe de inmediato al médico si observa una disminución de la Escala de coma de Glasgow que puede indicar un aumento de la PIC.

Movimientos oculares: a menudo ocurren movimientos anormales con la actividad convulsiva.

Equimosis: pueden observase equimosis periorbitarias o retroauriculares en pacientes con fractura de la base del cráneo.

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Drenaje: las fracturas de la base del cráneo pueden afectar las celdillas aéreas de los senos para nasales del hueso frontal o el oído medio dentro del hueso temporal, lo que produce laceraciones de la duramadre. El líquido cefalorraquídeo puede filtrar a través del desgarro dural y drenar por el oído o la nariz (otoliquia, rinoliquia).

VALORACIÓN FOCALIZADA DE ENFERMERÍA La valoración de enfermería debe centrarse en la perfusión, la ventilación, la movilidad y la sensibilidad.

Perfusión EDC El EDC es el factor más importante de la valoración neurológica. La Escala de coma de Glasgow es una herramienta que permite la medición objetiva del EDC. Hay tres categorías que deben valorar se -mejor apertura de los ojos, mejor respuesta motriz y mejor respuesta verbal-. El rango de calificaciones posible es de tres a quince. Quince indica que la persona está completamente alerta y orientada. El tres indica coma profundo. La Tabla 1 describe las tres categorías, los hallazgos posibles y las puntuaciones de cada una.

Pupilas Valore el tamaño de las pupilas y la reactividad a la luz. Es frecuente utilizar una escala de milímetros para registrar el tamaño pupilar (Figura 1).

Cuando la luz incide en el ojo, la pupila debe constreñirse de inmediato. Los términos utilizado para describir la reacción pupilar incluyen reflejo vivo, lento, no reactivo o fijo.

Las pupilas por lo general son iguales (isocóricas). El cuadro describe varios hallazgos de la pupila y su significado.

Respiración Valore frecuencia respiratoria, profundidad y ritmo. Los patrones respiratorios alterados se observan con frecuencia en las lesione que afectan al puente y el mesencéfalo (centros respiratorios del cerebro).

Cheyne-Stokes: aumento y disminución rítmicos de la profundidad y la frecuencia de las respiraciones seguidos de períodos de apnea. Las lesiones con frecuencia son bilaterales y afectan a los gan glios basales, el tálamo o el hipotálamo.

Hiperventilación neurogénica central: las respiraciones aumentan en profundidad y frecuencia. La lesión por lo general se encuentra en el mesencéfalo o en el puente superior.

Respiración apnéustica: una pausa de dos o tres segundos después de una inspiración completa o prolongada. Se localiza la lesión en la protuberancia inferior.

Respiración en racimo: racimos de respiraciones irregulares con períodos de apnea a intervalos irregulares. La lesión se localiza en la protuberancia inferior o en el bulbo raquídeo.

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Categoría Mejor respuesta ocular

TABLA 1 : Escala de coma de Glasgow Respuesta Descripción/técnica Apertura espontánea de los ojos Apertura de los ojos ante un estímulo verbal Apertura de los ojos ante un estímulo doloroso

Mejor respuesta motriz

No abre los ojos Obedece órdenes simples

Localiza el dolor

Se retira del dolor

Mejor respuesta verbal

Flexión anormal (en respuesta al estímulo nociceptivo o doloroso) Extensión anormal (en respuesta al estímulo nociceptivo o doloroso) Ausencia de respuesta motriz Orientado Confuso Palabras inadecuadas Sonidos incomprensibles Ninguna

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Puntuación

Abre los ojos sin estímulos verbales o táctiles Abre los ojos cuando se le solicita o se le llama por el nombre. Comience con un tono normal Pellizque el músculo trapecio o la cara interior del brazo o el muslo. No frote el esternón con el nudillo, porque o el muslo. No frote el esternón con el nudillo, porque o el mu lo. No frote el esternón con el nudillo, porque los pezones. No aplique presión al área supraorbitaria en los pacientes con lesiones encefálicas. NOTA: estas técnicas para suscitar dolor también se aplican a las categorías motriz y verbal No abre los ojos ante los estímulos dolorosos Eleva los brazos o muestra un número específico de dedos cuando se le pide. No solicite al paciente que apriete la mano. Ésta puede ser una respuesta refleja No puede seguir órdenes pero localiza el estímulo doloroso e intenta retirado con la mano No localiza en realidad la fuente del dolor con la mano, pero se retira del dolor. Por ejemplo, puede flexionar el brazo para retirarse del estímulo doloroso del pellizco Hombros en abducción, brazos en flexión y pronación, muñecas en flexión, mano empuñada (postura de decorticación) Hombros en abducción, brazo en rotación interna, antebrazo en extensión, muñeca en flexión (postura de descerebración) F1ácido, no hay respuesta a los estímulos dolorosos máximos aplicados Puede conversar, está orientado en tiempo, espacio y persona Puede conversar pero no está del todo orientado o demuestra confusión Las palabras son reconocibles pero

4 3

2

1 6

5

4

3

2

1 5 4 3 2 1

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no tienen sentido Las palabras son irreconocible gruñidos, quejidos No hace ningún sonido en respuesta al dolor

Figura 1 Diámetro pupilar en milímetros (tomado de: Stillwell SB: Mosby's critical care and nursing reference, San Luis, 1992, Mosby).

MODULO IV

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MODULO IV

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Tomado de: Hickey JV: The c!illica/ praclice of"etlr%gica/ alld lJetlrostlrgica/lIllrsillg, Filadelfia. 1992. JB Lippincott. 128. 129.

Respiración de Biot (atáxica): patrón del todo irregular e impredecible con respiraciones aleatorias profundas y superficiales y pausas. Lesión localizada en el bulbo raquídeo.

Circulación MODULO IV

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Observe la frecuencia y calidad de los pulsos. Pueden aparecer arritmias auriculares y ventriculares en pacientes con hemorragias subaracnoideas (4).

Mida la presión arterial. Se observa hipotensión en el shock medular.

Ventilación Valore los ruidos respiratorios en busca de estertores y sibilancias. La disminución de los ruidos respiratorios puede indicar hipoventilación.

Valore los movimientos torácicos y abdominales. La valoración respiratoria reviste extrema importancia en pacientes con lesiones de la médula cervical.

Las lesiones por encima de C4 afectarán la inervación del nervio frénico, lo que provoca parálisis del diafragma. En estos casos el movimiento del aire será inadecuado y será necesaria la ventilación mecánica. Las lesiones que comprometen de T1 a T6 no afectan el diafragma pero sí lo hacen con los músculos intercostales, lo que supone un alto riesgo de problemas respiratorios para el paciente. Las lesiones que afectan de T6 a TI2 pueden deteriorar los músculos abdominales y disminuir la capacidad de generación del reflejo tusígeno.

Movilidad Valore la habilidad y la fuerza motrices. La valoración de la motricidad por lo general' se centra sobre brazos y piernas. La identificación de los cambios es importante para anotar el deterioro, la mejoría o la estabilización de los problemas. Compare siempre la fuerza muscular de un lado con la del otro.

Para valorar las extremidades superiores extienda los dedos índice y medio de su mano y pida al paciente que los apriete con ambas manos. La prensión debe ser fuerte e igual. Luego, haga que el paciente intente mover sus hombros, antebrazos y puños contra resistencia. Para valorar la fuerza en las extremidades inferiores haga que el paciente flexione y extienda el muslo, la pierna, la rodilla y el tobillo de cada la do contra gravedad y resistencia.

Instruya al paciente para que presione un pie contra sus manos.

TABLA 2:Valoración motriz del tracto córticoespinal Valoración motriz Nivel espinal C5 Abducción del hombro C5-6 Flexión del codo C7 Extensión de los dedo y el codo C6-7 Dorsiflexión de la muñeca C8 Pinza del pulgar L2--4 Flexión de la cadera L5-S1 Flexión la rodilla L2--4 Extensión de la rodilla L5 Dorsiflexión del pie S1 Flexión plantar del pie

La siguiente escala puede utilizarse para medir la fuerza o movimientos motrices 0 = Ninguno 1 = Trazas 2 = No contra la gravedad

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3 = Contra gravedad 4 = Contra alguna resistencia 5 = Contra resistencia fuerte En las lesiones de la médula espinal la valoración de la motricidad e útil para identificar el nivel de la lesión y evaluar la función del tracto córticoespinal dentro del cordón. La Tabla 2 indica el nivel afectado de la médula espinal con la función muscular correspondiente.

Sensibilidad La valoración de la función sensitiva e útil para identificar el nivel de deterioro de los pacientes con traumatismo medular. Comenzando con los pies y revisando en forma sistemática, en dirección ascendente y comparando ambos lados, de termine la capacidad del paciente para detectar tacto suave y dolor (pellizco). Pida al paciente que le avise cuando tiene sensación. Registre los niveles más altos de funcionamiento en cada lado del cuerpo. La Figura 2 indica el área de sensación con el correspondiente nivel de la médula espinal.

Figura 2: Disposición de los dermatomas, que se entiende más fácilmente si se considera al individuo como un cuadrúpedo.

Es importante correlacionar el nivel de la lesión con el área de la superficie corporal que está afectada (dermatoma).

(Adaptado de: Zejdlik: Management of spinal cord injury, Bastan, 1992, Jones & Bartlett).

1.

2.

3.

4.

Factores de riesgo Los factores de riesgo que se consideran en los ACV son los AIT, hipertensión, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, diabetes mellitus, tabaquismo y alcoholismo.

La historia de fibrilación auricular aumenta el riesgo de embolia cerebral.

Los medicamentos como anticoagulantes y anti conceptivos orales suponen para el paciente un riesgo más alto de problemas neurológicos.

Conducir bajo la influencia del alcohol o las drogas aumenta el riesgo de accidentes automovilísticos, que son la causa más frecuente de traumatismo craneoencefálico y medular.

Aspectos relacionados con la edad

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1. El traumatismo encefálico es más frecuente en el grupo de edad entre los 15 y los 30 años. Más va rones que mujeres resultan afectados (10).

2. Las caídas en el hogar incrementan los Índices del traumatismo encefálico, en particular en los ancianos.

3. El 60% de las lesiones medulares e producen en personas de 16 a 30 años de edad. La mayoría de los afectados son varones.

INTERVENCIONES INICIALES Mantener la permeabilidad de la vía aérea es la máxima prioridad. Asuma siempre que el paciente con un traumatismo craneal tiene una lesión de la columna cervical. Despeje la vía aérea con técnicas que no requieran movimientos de la cabeza, como la maniobra de impulsar la mandíbula, la intubación nasotraqueal o la colocación de una vía aérea nasofaríngea u oral.

Puede necesitarse una cricotirotomia si fracasa el intento de intubación nasotraqueal.

ALERTA DE ENFERMERÍA Hay que observar con cuidado a todo paciente con una alteración del estado de conciencia en busca de compromiso de la vía aérea.

1. Mantenga la respiración con oxígeno al 100%/dispositivo de bolsa y válvula si el paciente está hipoventilando o tiene apnea. Debe utilizarse oxígeno al 100% en aquellos pacientes que no requieren intubación.

2. Mantenga al paciente en inmovilización espinal hasta cuando se le realicen radiografías y lo auto rice el médico. No conviene dejar al paciente sobre una tabla durante períodos prolongados por que ello favorece la formación de úlceras de decúbito.

3. Mantenga disponible en todo momento la succión.

4. Instaure dos vías IV de calibre grueso.

5. Prevea la necesidad de inserción de un catéter de drenaje ventricular en los pacientes con signos y síntomas de aumento de la PIC. Los signos y síntomas de aumento de la PIC incluyen disminución del EDC, cambios pupilares, debilidad, náuseas, vómito, cefalea, convulsiones y un patrón respiratorio anormal.

6. Prevea la necesidad de tracción cervical en pacientes con fractura cervical.

7. Prevea la necesidad de tomografía axial. Notifique a los técnicos de tomografía.

DIAGNÓSTICOS PRIORITARIOS DE ENFERMERÍA Riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas Riesgo de patrón respiratorio ineficaz Riesgo de alteración de la perfusión tisular: cerebral Riesgo de lesión Riesgo de alteración de la perfusión tisular: periférica, renal

 Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con disminución del EDC, actividad convulsiva.

Intervenciones

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Mantener la vía aérea del paciente (impulso de la mandíbula, vía aérea oral, vía aérea nasofaríngea, intubación endotraqueal).

Aspire las vías del paciente, según necesidad.

 Patrón respiratorio ineficaz, relacionado con aumento de la PIC que afecta los centros respiratorios del cerebro, lesión de la médula espinal con compromiso del diafragma o los músculos inter costales.

ALERTA DE ENFERMERÍA La inmovilización cervical completa requiere un collar rígido del tamaño apropiado. dispositivos para la inmovilización de la cabeza, esparadrapo o cinta adhesiva sobre la frente, correas en los hombros, cadera y por encima de las rodillas, si el paciente está en una tabla, y alineación de la tabla.

Intervenciones  Administre oxígeno al 100%.  Asistencia ventilatoria con BVMD según necesidad.  Prepárese para ayudar con la intubación si el paciente está hipoventilando o en dificultad respiratoria.

 Alteración de la perfusión tisular: cerebral relacionado con aumento de la PIC. Intervenciones  Mantenga la PC02 entre 28 y 35 mm Hg.  Prevea la necesidad de insertar un catéter de drenaje ventricular.  Observe con atención la puntuación de la Escala de coma de Glasgow.  Riesgo de lesión, relacionado con edema cerebral, actividad convulsiva, falta de cumplimiento del tratamiento con anticonvulsivantes.   

Intervenciones Barandillas laterales de la cama con almohadillas.

Tener la succión y el oxígeno disponibles en todo momento.

Administrar anticonvulsivantes según prescripción del médico.

 Alteración de la perfusión tisular, periférica, renal, relacionado con hipotensión asociada con el shock medular.  

Intervenciones Instale dos vías IV de calibre grueso.

Administre bolos de líquidos y vasopresores según prescripción del médico .

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PRIORITARIAS Laboratorio Gases arteriales: Debe mantenerse una PCO2 de 28 a 35. La reducción de la PCO2 tiene como resultado vasoconstricción de las arterias cerebrales, lo que reduce el flujo cerebral y la PIC.

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Cuadro hemático completo: Espere un aumento en los leucocitos con las infecciones del sistema nervioso central como la meningitis.

Niveles de electrolitos: El manitol (Tabla 3) puede producir desequilibrios electrolíticos (en especial hipocalemia). El vómito puede producir hipocalemia y otros desequilibrios electrolíticos.

Tipo sanguíneo y pruebas cruzadas: Son necesarias en caso de que el paciente tenga otros compromisos sistémicos como lesiones torácicas o pélvicas. Los pacientes no sufren hipovolemia en un traumatismo craneoencefálico cerrado.

   

Nivel de alcohol etílico: Un nivel sérico elevado de alcohol puede alterar el EDC y disminuir la capacidad del paciente para cooperar con el examen y el tratamiento.

Determinaciones de drogas en orina y suero: Mu chas drogas pueden alterar el EDC y el tamaño pupilar.

Líquido cefalorraquídeo: Puede obtenerse líquido cefalorraquídeo mediante una punción lumbar o un catéter intraventricular para valorar color, re cuento de leucocitos, contenido de proteínas, contenido de glucosa y cultivos y sensibilidad.

Más de 5 a 10 leucocitos/mm2 indican un pro ceso inflamatorio como la meningitis. El líquido turbio indica infección.

Por lo general, el nivel de glucosa en el líquido cefalorraquídeo corresponde al 80% del nivel en sangre. Una disminución del nivel de glucosa del líquido sugiere meningitis bacteriana.

El recuento normal de proteínas es de 15 a 45 mg/100 ml. El recuento de proteínas puede elevarse en los tumores, la meningitis viral y la hemorragia.

Puede obtenerse un cultivo para identificar el _ organismo invasor. También puede determinar se la sensibilidad para identificar la terapia medicamentosa más efectiva.

Radiología Placas de columna: Con las placas cervicales, torá cicas, lumbares y sacras se detectan las fracturas o luxaciones. Las vértebras C7 T1 a menudo son difíciles de observar en pacientes obesos o muy musculosos. Puede ser necesario empujar los hombros hacia abajo mientras se están realizando las radiografías. La placa tomada en la posición del nadador (con un brazo sobre la cabeza) también puede ayudar a observar la columna cervical. Puede realizarse una proyección a través de la boca abierta para observar la apófisis odontoides, que es la extensión superior del cuerpo de C2.

Placas de cráneo: Se utiliza para descartar fracturas de cráneo. Se usan las proyecciones anteroposterior y lateral.

TAC: La TAC es de enorme utilidad para localizar y diagnosticar varias lesiones craneales como abscesos, quistes, infartos, hematomas y tumores. Puede

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administrarse un medio de contraste intravenoso radioopaco para mejorar la claridad de las imágenes.

RMN: La RMN es eficaz en la identificación del edema cerebral y medular; la isquemia del SNC o las áreas de infartos, las hemorragias y los tumores del tronco cerebral, la base del cráneo y la médula espinal.

Droga Cefotaxima (cefalosporina tercera generación)

Dosis/vía

Tabla 3 :Resumen de drogas Consideraciones especiales

150-200 mg/kg en cuatro dosis divididas o Puede necesitarse una dosis menor 1-2 g cada 6 h sin exceder 12 g al día. en pacientes con fallo renal Pediátrica: 50-180 mg/kg/día en 4-6 dosis divididas Diluya 50-100 mg/ml y administre IV durante 15-30 minutos Ceftriaxone 4 g en do dosis divididas. La dosis total diaria no debe exceder de 4 g. Pediátrica: (cefalosporina) 50-100 mg/kg en dos dosis divididas. El antagonista es el Romazicon.

Diazepam Adminístrese IV 5-10 mg, pueden repetirse Monitorice la depresión respiratoria cada 5-10 min Pediátrica: 0,1 a 0,3 mg/kg (benzodiazepina) en inyección IV lenta 5mg/min La administración frecuente puede Furosemida 20-40 mg en inyección IV durante 1-2 min causar deshidratación (diurético) Mida continuamente la presión Hidralazina 10-20 mg en inyección IV lenta a una arterial (antihipertensivo) velocidad de 10 mg/min Lorazepam 2--4 mg en inyección IV. La velocidad no El antagonista es el Romazicon (benzodiazepina) debe exceder los 2 mg/min Manitol 20% 0,25 a 1 g/kg en 15-30 min IV Debe darse en línea a través de un (diurético filtro. osmótico) Monitorice la deshidratación potencial En pacientes con lesión de médula ósea: 30 y el aumento de la osmolalidad Metilprednisolona mg/kg dosis de carga seguida de 5,4 mg/kg sérica (esteroide) cada hora durante las siguientes 23 h Debe darse dentro de las 8 horas La dosis de carga se da en inyección IV. que siguen a la lesión La infusión horaria se administra con bomba 50 mg en 250 mi de DAD 5% para Nitroprusiato una concentración de 200 mcg/ml (vasodilatador) Comience la infusión a 0,5 mcg/kg/min.

La bolsa de infusión IV debe Dosifique hasta la presión arterial deseada. envolverse con un material opaco o La frecuencia máxima de infusión es de 10 con papel de aluminio para mcg/kg/min. DEBE administrarse protegerla de la luz con una bomba de infusión continua.

20-24 millones de U en 6 dosis divididas.

Penicilina G Adminístrese IV en 30 minutos Pediátrico: 20 mg/kg IV sin exceder 50 Fenobarbital mg/min (anticonvulsivante) Monitorice la depresión respiratoria y Fenitoína 15-18 mg/kg la hipotensión (anticonvulsivante) 50 mg/min o más lento por infusión IV* La infusión rápida puede precipitar arritmias cardíacas o hipotensión.

Debe darse IV en SSN de

*Tomado de: Gahart BL: lntravenous medications, San Luis, 1994, Mosby.

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INTERVENCIONES DE COLABORACIÓN ASPECTOS GENERALES AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL Hay tres componentes principales que pueden ejercer presión dentro del cráneo. Del volumen total del cráneo, al cerebro le corresponde el 80%, al líquido cefalorraquídeo el 10% y a la sangre el 10% restante (1). Un aumento de cualquiera de ellos puede estar acompañado de una disminución igual en uno o más de los otros, para mantener el volúmen y la presión intracraneal constantes. Si no se produce la disminución en un componente cuando el otro aumenta, el resultado es el aumento de la PIC. La PIC normal es de O a 15 mm Hg.    

Síntomas Los síntomas pueden incluir una disminución del EDC (véase Tabla 1).

Cambios pupilares (véase el cuadro de las páginas 48 a 49).

Patrones respiratorios anormales, náuseas, vómito, debilidad muscular, hemiparesia, hemiplejia, convulsiones, cefalea, temperatura normal o elevada y una PIC superior a 15 a 20 mm Hg. El aumento grave de la PIC se acompaña de una pérdida de los reflejos del tronco cerebral incluso el corneano, el oculocefálico y el oculovestibular. El médico valora el reflejo oculocefálico (fenómeno de ojos de muñeca) al girar la cabeza del paciente mientras mantiene sus párpados abiertos. El reflejo está intacto si los ojos se mueven en dirección opuesta a la cabeza. El reflejo oculovestibular se examina al inyectar agua helada en el canal auditivo externo.

Si el reflejo está intacto, los ojos se moverán hacia el lado que se irriga. Este examen debe estar a cargo del médico y no de la enfermera.

Diagnostico





La PIC se determina mediante un catéter intraventricular (véase procedimiento 22). La de terminación de la presión de perfusión cerebral (pPC) también es importante cuando se inserta un catéter intraventricular. PPC = PAM - PIC. La PPC es una medición indirecta del flujo sanguíneo cerebral. La normal es de 60 a 100mm Hg. Se necesita una PPC de al menos 60 mm Hg para mantener una perfusión cerebral adecuada (8).

Muchas afecciones pueden aumentar la PIC. El volumen cerebral puede aumentar a causa de tumores, abscesos, hemorragias intracraneales, hematomas y edema cerebral. El volumen sanguíneo puede aumentar en casos de hipercapnia e hipertermia (enfermedad relacionada con calor) (12).

Para el tratamiento de la hipertermia véase el capítulo 15. El volumen del líquido ce falorraquídeo puede aumentar en la hidrocefalia secundaria a tumores, hemorragia subaracnoidea, meningitis y síndrome de Guillain-Barré.



Tratamiento Mantenga la cabeza en posición neutra para facilitar el flujo venoso de salida.

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      

Evite la flexión extrema de la cadera y las rodillas, lo que puede aumentar las presiones in traabdominal e intratorácica.

Cuando coloque al paciente, hágalo girar sobre sí mismo. Hiperventile con oxígeno al 100% a través de máscarilla con DBV para lograr una PCO 2 de 28 a 35 mm Hg. Hiperventile con 02 al 100% antes y después de aspirar.

La succión no debe durar más de 10 a 15 segundos cada vez. El número de pases de succión debe limitarse a un máximo de dos durante cualquier episodio de succión (11).

La posición en el HOB es controvertida. El HOB debe colocarse en función de la PIC y la PPC del paciente individual (7). Si se ha descartado una lesión espinal, elevar la cabecera de la cama de 35 a 45 grados puede facilitar el flujo venoso de salida.

Disminuya los estímulos intensos y las luces brillantes.

Pida a los miembros de la familia y visitantes que hablen en voz baja.

Drene el LCR a través del catéter intraventricular según prescriba del médico o protocolo.

Administre el manitol y Lasix (véase Tabla 3) según prescripción médica.

Mantenga precauciones en caso de convulsiones.

Coloque una sonda nasogástrica.

Coloque una sonda vesical.

ALERTA DE ENFERMERÍA Es imperativo que se reconozcan los síntomas de aumento de la PIC y se traten con prontitud para prevenir la hemiación del tejido cerebral.

Problemas clínicos SÍNDROME DE HERNIACIÓN La hemiación es la protusión del tejido cerebral fuera de sus compartimientos normales (6). 

 

Síntomas Véase Tabla 4.

Diagnostico El diagnóstico se basa en los síntomas y en la TAC. Tratamiento Igual que para la elevación de la PIC. El tratamiento específico busca la localización de la causa de la hipertensión intracranea1.

CONVULSIONES Las convulsiones se producen por descargas neuronales intermitentes, súbitas y masivas (actividad eléctrica) en varias partes del cerebro. Las manifestaciones clínicas dependen del tipo.

Tonicoclónicas generalizadas (Gran mal): Se manifiestan por una pérdida súbita del conocimiento con rigidez del tronco y las extremidades que va seguida de una fase clónica con contracciones musculares rítmicas violentas. A

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menudo aparecen apnea y cianosis. La convulsión dura entre de dos y cinco minutos, después el paciente puede experimentar cefalea, confusión, debilidad y déficit motores o sensitivos que persisten de minutos a horas. 

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   



Diagnostico El diagnóstico parte de la historia (las convulsiones tónico clónicas pueden acompañar a los tumores, lesiones craneal es, sobredosis, infecciones, desequilibrio s electrolíticos, disfunción de una derivación ventrículoperitoneal, enfermedades febriles en los niños, niveles subterapéuticos de los anticonvulsivantes o eventos hipóxicos) y los síntomas.

Observe con atención y registre la actividad asociada con la convulsión.

Tratamiento Mantenga la vía aérea permeable con la colocación de una cánula nasofaríngea o al acomodar al paciente de costado para facilitar el drenaje de las secreciones.

Si la causa de la convulsión se desconoce ad ministre Narcan y DAD 50% (al 25% en los niños).

Barandillas laterales de la cama almohadilla das para prevenir las lesiones.

Mantenga la cama en posición baja.

Establezca un acceso venoso para la administración de medicamentos.

Administre anticonvulsivantes como diazepam, lorazepam y la fenitoína, según prescripción médica. Con frecuencia se usa fenobarbital en los niños (véase Tabla 3).

Administre acetaminofén 10 a 15 mg/kg en los niños febriles.

Status epiléptico: definido como convulsiones continuas o convulsiones que se producen con una frecuencia que impide que el paciente se recupere del todo de la anterior, antes de que aparezca la siguiente.

Tabla 4 : Síndrome de herniación Tipo de herniación Supratentorial (herniación del cíngulo)

Central (transtentorial)

Uncal (transtentorial MODULO IV

Descripción Síntomas Una lesión expansiva en un hemisferio Cambios en el estado mental y en el cerebral produce una presión hacia la EDC. línea media que fuerza a la Puede observarse una desviación circunvolución del cíngulo a pasar por en la línea media en la TAC. debajo de la hoz del cerebro.

Signos precoces: disminución del El desplazamiento de la hoz comprime EDC, pupilas pequeñas pero la vena cerebral interna. Si no se trata, reactivas, respiraciones de Cheynepuede llevar a herniación central o del Stokes, aumento de la espasticidad uncus del hipocampo. motriz, hemiparesia.

Desplazamiento descendente de los Signos tardíos: postura de hemisferios cerebrales, ganglios descorticación o des cerebración, basales, diencéfalo y mesencéfalo a las pupilas progresan desde aniso través de la tienda del cerebelo. córicas y no reactivas hasta midriáticas y fijas.

Una lesión grande lateral en la fosa media produce desplazamiento lateral de la porción interna del lóbulo temporal a través de la tienda.

Signos precoces: midriasis ipsilateral por PAG. 53

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lateral)

Herniación subtentorial

 



Puede producirse, ya sea por desplazamiento ascendente del cerebelo a través de la tienda o movimiento descendente del tejido cerebral (el tronco cerebral o las amígdalas cerebelosas) a través del foramen magno.

la presión sobre el nervio motor ocular común, hemiplejia o hemiparesia contraleterales, disminución del EDC, cambios respiratorios.

Signos tardíos: pérdida de conocimiento, pupilas midriáticas fijas bilaterales, posición de descorticación o descerebración, ausencia de los reflejos oculocefáJico y oculovestibular.

Patrones respiratorios alterados y cambios pupilares dependiendo del área afectada, hemiparesia, hemiplejia, posición de descorticación o descerebración.

Diagnostico El diagnóstico se hace tras la exploración física y el establecimiento de la historia clínica.

Las causas comunes incluyen deprivación súbita de anticonvulsivantes, niveles subterapéuticos de estas drogas, meningitis, encefalitis, hipoxia o deprivación de alcohol.

Tratamiento Igual que para las convulsiones tónico clónicas generalizadas.

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URGENCIAS Y EMERGENCIAS HOSPITALARIAS EN ENFERMERÍA URGENCIA EMERGENCIA HOSPITALARIA Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

CUESTIONARIO IV 1. Con independencia de la alteración cardiovasculares ¿Qué intervenciones pueden ser benéficas?

2. Menciones las intervenciones de colaboración en las afecciones neurológicas?

3. ¿Describa las intervenciones prioritarias a las afecciones neurológicas?

4. ¿Cual es el tratamiento frente a convulsiones en las afecciones neurológicas?

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