C A P A C IT A C IÓ N IN T E G R A L E N S A L U D
Cuidados De Enfermería En Neonatología MODULO IV
GENERANDO COMPETENCIAS
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA
INTRODUCCION La calidad es el aspecto de mayor relevancia en las organizaciones de salud y uno de los temas de importancia máxima es la SEGURIDAD del recién nacido. En los últimos años a nivel mundial se está trabajando los criterios a considerar para evitar de forma sistemática eventos adversos, otorgando cuidados más seguros y eficientes. Sepsis es la mayor causa de morbilidad y mortalidad infantil a nivel mundial. Su presencia en el periodo perinatal contribuye a la patología neurológica importante que conlleva a una discapacidad permanente como es el caso de la parálisis cerebral. La detección temprana y las estrategias de tratamiento principalmente en la población de riesgo (como es el caso del Recién nacido prematuro) permiten reducir la mortalidad y la morbilidad neurológica.
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INDICE CAPÍTULO 1 NEONATOLOGÍA 1.1.
Introducción. SEGURIDAD DEL RECIEN NACIDO
BARRERA DE SEGURIDAD
COMPLICACIÓN EN EL RN
EVENTO ADVERSO EN EL RN
EFECTO ADVERSO EN EL RN
INCIDENTEEVENTO CENTINELA:
RIESGO
CAPÍTULO II
Planta física de neonatología.
Organización de la planta física.
Infecciones del recién nacido.
Causantes comunes.
Tipos de infecciones.
Tratamiento.
BIBLIOGRAFIA
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CAPITULO I SEGURIDAD DEL RECIEN NACIDO SEGURIDAD DEL PACIENTE RN: Reducción y mitigación de actos inseguros dentro del sistema de Salud, a través del uso de mejores prácticas que garanticen la obtención de óptimos resultados para el usuario. BARRERA DE SEGURIDAD: Son restricciones administrativas o técnicas que pueden detener la falla activa o absorber el efecto y evitar el daño o la producción del error. COMPLICACIÓN EN EL RN: Resultado clínico de probable intervención inherente a las condiciones propias del paciente y/o curso natural de su enfermedad. EVENTO ADVERSO EN EL RN: Todo accidente que hubiera causado daño al paciente o lo hubiera podido causar, ligado tanto a las condiciones de la asistencia como a las del propio usuario. EFECTO ADVERSO EN EL RN: Una lesión, complicación, incidente o un resultado inesperado e indeseado en la salud del usuario, directamente asociado con el cuidado enfermero al usuario. INCIDENTE: Evento que no ha causado daño pero es susceptible de provocar daño o complicación en otras circunstancias o favorecer la aparición de un evento adverso.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA EVENTO CENTINELA: Es un tipo de evento adverso que produce una muerte o daño físico o sicológico severo de carácter irreversible, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento permanente o cambio en el estilo de vida. RIESGO: Situación indeseable potencialmente dañina para la salud o la vida de las personas. Factor que incrementa la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso dentro del sistema de atención en salud y cuidado enfermero. TIPOS DE RIESGOS: 1. RIESGO CLÍNICO, afecta a los pacientes y al personal de salud. 2. RIESGOS LEGALES, posibles demandas. 3. RIESGOS ADMINISTRATIVO FINANCIEROS, relativos a los costos derivados de un evento adverso. GESTIÓN DE RIESGOS Es un sistema técnico administrativo desarrollado para prevenir una gran cantidad y variedad de situaciones susceptibles de convertirse en problemas durante el cuidado enfermero al recién nacido. FINALIDAD DE LA GESTIÓN DE RIESGOS Módulo IV
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA Lograr que los servicios de enfermería sean lugares seguros para el cuidado al recién nacido. OBJETIVO GENERAL DE LA GESTIÓN DE RIESGOS Evitar que los riesgos se conviertan en problemas para los recién nacidos.
ACTO ENFERMERO: Para asegurar un CUIDADO ENFERMERO DILIGENTE es fundamental mostrar evidencias de los acontecimientos realizados durante la hospitalización. El REGISTRO de situaciones diagnosticadas antes, durante y después del parto, permiten demostrar lo que se hizo para evitar al RN el sufrimiento de un daño que hubiera sido evitable. Módulo IV
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA ANTES DEL PARTO La enfermera registra los antecedentes de la madre:
Edad,
Enfermedades,
Alergias, tratamientos recibidos,
Consumo de drogas o alcohol.
La enfermera registra las características generales de la gestación:
Fecha de UR,
Fecha probable de parto,
Paridad: número de gestaciones, de partos, abortos,
Latidos cardiacos del feto
FACTORES DE RIESGO
Antecedentes de pre-eclampsia o eclampsia.
Consumo habitual de alcohol y tabaco después de las primeras semanas de embarazo.
Edad menor a 14 años o mayor a 35 años.
Embarazos múltiples.
Enfermedades anteriores: anemia, alcoholismo, cardiopatías, diabetes, hipertensión, obesidad, enfermedades infecciosas, afecciones renales o trastornos mentales.
Hemorragia durante la segunda mitad del embarazo en embarazo anterior.
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Hijos anteriores con alguna malformación.
Intervalo entre embarazos inferior a 2 años.
Peso corporal menor de 45 kg o mayor a 80 kg (varía de acuerdo a talla).
Problemas en un embarazo previo.
Talla menor a 140 cm.
Riesgos alimenticios: Los pescados con alto contenido de mercurio deben ser evitados, como el pez espada y algunos atunes.
Riesgos obstétricos: Trabajo de parto prolongado, Hemorragia preparto, Desprendimiento prematuro de placenta, Placenta previa, Preeclampsia, Eclampsia. Cardiopatía, Diabetes gestacional, Hipertensión, Obesidad, Desnutrición. Falta de control del embarazo.
Riesgos del feto: Bradicardia, taquicardia. Procidencia de miembros. Sospecha de alto peso, Prematuridad: Inmadurez Pulmonar, Embarazo gemelar, Presentación de pies, Presentación de cara.
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Riesgos del Recién Nacido: Bradicardia o Taquicardia, arritmia cardiaca, Flacidez o rigidez. Hipo-reflexia, Cianosis o palidez, Apnea, Taquipnea, Bradipnea, Ápgar bajo.
Riesgos del Recién Nacido: Malformaciones diversas, Cualquier signo de alarma, Cefalohematoma, Hipotermia o Hipertermia, Temblores, Secreciones anormales, Vómitos, Hemorragia, etc.
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OBJETIVO ESPECÍFICOS
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Fomentar el desarrollo de la investigación en seguridad y gestión del conocimiento en seguridad del usuario.
Implementar un Plan de Seguridad para reducir la frecuencia de eventos adversos.
Difundir las prácticas seguras de cuidado al usuario.
ACTIVIDADES DEL OBJETIVO
Realizar el Diagnóstico situacional de la cultura de seguridad del paciente.
Incorporar la cultura de seguridad del paciente en la Misión, Visión y valores corporativos de la organización.
Incorporar en los objetivos estratégicos institucionales la implementación del Plan de Seguridad del Usuario, consignando los recursos en el presupuesto destinado a la gestión de la calidad.
Diseñar un sistema de identificación registro, notificación, procesamiento y análisis de eventos adversos.
Diseñar un tablero de indicadores de seguridad del paciente para el monitoreo, análisis y difusión de los resultados
Educar al paciente y familia en el conocimiento de factores que pueden incidir en mejorar su seguridad en la atención y en su cuidado.
Capacitar al personal de enfermería, en el manejo de metodologías estandarizadas para la gestión de riesgos y seguridad clínica-
Promover la adopción de buenas prácticas y herramientas científicamente probadas en la gestión de la seguridad al usuario.
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Realizar la investigación y análisis de eventos centinela presentados en el establecimiento de salud.
Incrementar el porcentaje de unidades de cuidados intensivos y centros obstétricos con:
Programa de reducción de eventos adversos.
La decisión de aprender de los errores.
Paquetes de atención completos para procesos críticos.
Prácticas seguras de atención.
Socializar la metodología multimodal de higiene de manos de la OMS.
Difundir y monitorizar el uso del manual de las buenas prácticas de la presentación de la DIGEMID.
Garantizar el cumplimiento de la guía práctica de Emergencia Neonatales, mediante la medición de la adherencia a la Guía Práctica Clínica.
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“ALIANZA MUNDIAL POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE”
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CONCLUSIONES
La seguridad es tarea de todos
Los miembros del equipo de salud.
El diagnóstico de riesgos requiere conocimiento, habilidad y actitud ética y moral de la enfermera.
La seguridad del cuidado enfermero es resultado de la calidad con que se desarrolla el proceso y por tanto es responsabilidad de la enfermera/o.
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CAPITULO II PLANTA FÍSICA DE NEONATOLOGIA ACREDITACION DE HOSPITALES Proceso voluntario, periódico y reservado que evalúa los recursos que posee el hospital, la forma como se organiza para brindar el servicio y los resultados que se obtienen. Recogen información sistematizada sobre la estructura, procesos y resultados de cada servicio que tiende a garantizar la calidad de atención a través de stándares definidos por rector en salud. El hospital es una estructura fundamental para la seguridad de la población, su salida de operación genera un gran impacto social y político. Configuración general El Servicio o Unidad de Neonatología debe tener una configuración tal que permita cumplir con los objetivos y metas para la cual ha sido creada para el nivel correspondiente de complejidad. Debe cumplir con los mínimos requeridos para equipamiento y disminuir riesgo de infecciones nosocomiales, accidentes y permitir el expedito flujo y estancia de pacientes, equipo de salud y padres. Debe disponerse de espacio para asistencia, bodegaje, equipos, capacitación y espacios administrativos y de gestión. Localización dentro del hospital Módulo IV
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA Debe Estar cerca de las salas de parto y pabellones de maternidad y lejos del transito de personas del hospital. Para las unidades que reciben traslados debe asegurarse un acceso expedito desde donde llegan las ambulancias al hospital.
ORGANIZACIÓN DE LA PLANTA FISICA NEONATAL Determinar la ubicación geográfica. Identificar la población a atender: índice de nacimientos, frecuencia de prematuros, tasa de mortalidad neonatal. Decidir el grado de complejidad y número de camas que deben establecerse. El entrenamiento que el personal requiere y la continuidad e intensidad de los cuidados está definido por el riesgo de muerte, enfermedad y/o secuela invalidante del R.N. SECCIONES FUNCIONALES Resucitación y Estabilización. Observación o Atención Inmediata Cuidados Continuos o Básicos. Cuidados Intermedios Cuidados Intensivos
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA Aislamiento Visitas UBICACIÓN Cerca del área de partos Estar separada de áreas de mayor tráfico hospitalario. Debe estar distribuida de manera que facilite la separación de áreas limpias y sucias. ATENCIÓN INMEDIATA Y CUIDADO TRANSICIONAL Tº de ambiente de 26 a 28ºC. Paredes lisas lavables, esquinas redondeadas. Piso lavable. Luz natural suficiente, ventanal de doble vidrio y luz artificial blanca. El área de resucitación, debe ser iluminada a lo menos por 100 wats hacia el cuerpo del RN, Lavamanos con llaves accionables codo o pie. Red central de O2, salida doble. Red central de aspiración. Reloj mural.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA Incubadora de transporte Cunas con bandeja de atención individual. Incubadora de transporte. Servocuna – acceso por 3 lados. Estante material y ropa limpia. Mesa, balanza y tallimetro. Depósitos para ropa y material desechable.
AREA DE RESUCITACION Debe tener a lo menos 1,2 m² si está ubicada en la sala de partos y 4,5 m² si está en otro lugar. Debe contar con salida de aspiración, oxígeno y aire comprimido para reanimar a dos recién nacidos simultáneos. Poseer por lo menos 6 enchufes o salidas eléctricas y una especial para el enchufe del equipo de rayos X portátil. OBSERVACION (Ciudados de Transición) En la sala de observación se recomienda un área de 1,2m² para cada recién nacido. El número de unidades de observación requeridas depende del número de nacimientos y del tiempo de estadías de los
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA niños en la sala. Se sugiere que deben existir como mínimo dos unidades de observación. La sala debe ser muy iluminada, tener reloj de muralla y equipo de resucitación de emergencia similar al del área de resucitación. El área de resucitación y de observación pueden estar unidas en un mismo sector. CUIDADOS BASICOS Esta sala debe estar cerca del cuidado intermedio e intensivo. Requiere de un área de 1,2m² por recién nacidos, con un espacio de 1,2m entre cuna e incubadora. Debe contar con un equipo de resucitación, aunque es más recomendable poseer un coche de emergencia. Se recomienda una salida de oxígeno, una salida de aire comprimido y una salida de aspiración por unidad del paciente. Diagnóstico de infección en el recién nacido DEFINICIONES Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) Respuesta clínica frente a factores agresivos inespecíficos (quemaduras, traumatismos, infección), caracterizada por dos o más de los siguientes criterios, uno de los cuales debe ser la temperatura o los leucocitos: • Temperatura: hipertermia ≥37.9, hipotermia ≤36ºC. o un gradiente de temperatura central/periférica >3º.
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• Llenado capilar ≥3 segundos. Sepsis Síndrome clínico definido como respuesta inflamatoria sistémica asociada a una infección demostrada. Se trata de un SIRS asociado a infección clínica y/o microbiológicamente demostrado. Sepsis severa Sepsis asociada a disfunción orgánica más hipotensión arterial (ver tabla No.2) y/o hipoperfusión con respuesta a cargas rápidas de líquidos. La hipoperfusión puede incluir mal llenado capilar, acidosis metabólica, oliguria o alteración neurológica. La disfunción orgánica se refiere a la imposibilidad de mantener la homeostasis sin intervención terapéutica. Choque séptico Sepsis severa en la que la hipotensión arterial no presenta respuesta a cargas rápidas de líquidos requiriendo utilización de inotrópicos.
Síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM) Es la alteración en la función de más de un órgano en grado tal, que la homeostasis de cada sistema afectado no puede ser mantenida sin intervención externa. • Disfunción Cardiovascular a pesar de la administración de líquidos isotónicos intravenosos en bolos de ≥40 ml/ kg en 1 hora. Módulo IV
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA • Caída en Presión Arterial (hipotensión) < Percentil 5/ edad o Presión sistólica <2 DS/edad. Presión sistólica < 50 mm Hg (día 1 de vida) o ≤65 mm Hg (infantes ≤1 mes de edad). • Necesidad de medicamentos vasoactivos para mantener presión arterial en rangos normales. • Dos de los siguientes:
Acidosis metabólica inexplicada: Déficit de base >5.0 mEq/l.
Aumento de lactato arterial >2 veces por encima del límite superior al normal.
Oliguria: gasto urinario <0.5 ml/kg/h.
Llenado capilar ≥3 segundos.
Diferencia entre temperatura rectal y periférica >3°C. Respiratorio
Cualquiera de las siguientes alteraciones:
PaO2/FIO2 <300 en ausencia de cardiopatías cianosantes o enfermedad pulmonar preexistente.
PaCO2 > 65 torr o 20 mm Hg sobre línea de base de PaCO2.
Necesidad de FIO2 ≥50% para mantener saturaciones ≥92%.
Necesidad de ventilación mecánica.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA Neurológico
Alteraciones en el estado de conciencia y/o convulsiones. Hematológico:
Coagulación Intravascular Diseminada (CID).
Plaquetas <100,000/mm3.
Fibrinógeno <150 mg/dl.
Tiempos de Coagulación Prolongados: TP: >15.3 segundos en RNT y >32 en RNP entre 24-29 semanas y >22.6 seg. en RNP entre 30 y 36 semanas. TPT >59.8 seg. En RNT y >154 seg. en RNP entre 24-29 semanas y >108.4 seg. en RNP entre 30 y 36 semanas.
Productos de degradación del fibrinógeno >10 mg/ml y Dimero D >0.5 mg/dl Renal
Creatinina sérica >2 veces el límite superior del normal para la edad o incremento de 2 veces la creatinina basal. Hepático
ALT 2 veces superior al límite normal para la edad.
El Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto debe incluir una relación PaO2/FIO2<200 mm Hg, infiltrados bilaterales, inicio agudo, y no evidencia de falla cardíaca izquierda. CLASIFICACIÓN Según el foco infeccioso:
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Infección primaria: Neonato con bacteriemia sin foco infeccioso identificable.
Infección secundaria: Neonato con bacteriemia relacionada con foco infeccioso en otra región corporal. Según clínica y paraclínicos
•Infección confirmada: Hemocultivos (+), signos y síntomas clínicos de infección (+).
Infección probable: Hemocultivos (-), signos y síntomas clínicos de infección (+) y dos pruebas de laboratorio (+).
Infección posible: Hemocultivos (-), signos y síntomas clínicos de infección (+), una prueba de laboratorio (+). Según el tiempo de aparición
Infección temprana: Signos y/o síntomas que se presentan dentro de las primeras 72 horas de vida sugestivos de infección debido a síndrome de respuesta inflamatoria fetal, en el cual el feto responde a una infección adquirida en el canal del parto o a una extensión hematógena de una infección materna.
Muy Precoz: primeras 24 horas de vida.
Precoz: 24 a 72 horas de vida.
Se debe sospechar ante los siguientes criterios: (1) Mayores:
RPM mayor a 18 horas.
Fiebre materna intraparto mayor de 38ºC.
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Corioamnionitis: Presencia en la madre de un pico febril mayor de 39ºC o más de dos tomas aisladas de 38ºC asociaciado a taquicardia fetal o materna, hipersensibilidad uterina, recién nacido o líquido amniótico fétido e hipertermia de cavidad uterina.
Taquicardia fetal sostenida mayor a 160 latidos por minuto.
Fiebre materna intraparto > a 37.5ºC.
Recién nacido con edad gestacional < a 37 semanas.
Leucocitosis materna > de 15.000.
RPM > de 12 horas.
Colonización materna por S. agalactiae con profilaxis inadecuada.
Apgar ≤5 a los 5 minutos.
Peso bajo al nacer < de 1.500 g.
(3) Indicativo de infección:
2 factores mayores.
3 factores menores.
Infección tardía: Signos o síntomas sugestivos de infección. A partir del 4o. día de vida, con o sin hemocultivos o cultivos positivos de sitios específicos.
Nosocomial: Infección que ocurre 72 horas después de la admisión de un neonato, quien no presentaba evidencia de infección en el momento de la admisión.
Se caracteriza por la identificación de un nuevo patógeno no relacionado a una infección previamente documentada al ingreso, en hemocultivos,
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA LCR, orina u otra fuente estéril o signos de infección con reactantes de fase aguda presentes, especialmente PCR positiva. Extra hospitalaria: Adquirida antes de la admisión del neonato a la institución identificándose en las primeras 72 horas de su admisión. ETIOLOGÍA: Streptococcus agalactiae, Listeria moncoytogenes, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Enterobacteriáceas: Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Serratia sp.; además de Pseudomonas aeuriginosa, Acinetobacter sp, Candida sp, entre otras.
FACTORES DE RIESGO: Sepsis neonatal temprana FACTORES MATERNOS FACTORES NEONATALES OTROS Enfermedad materna:
Nivel socioeconómico bajo.
Infección materna, corioamnionitis.
Ruptura prolongada de membranas18 horas.
Colonización por SBHGB.
Deficiente cuidado prenatal.
Pobre nutrición.
Drogadicción.
FACTORES NEO NATALES Módulo IV
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Prematurez.
Sexo masculino.
Gestación múltiple.
Galactosemia.
Inmunodeficiencias primarias.
Alteración de las membranas mucosas.
Asfixia perinatal.
Parto traumático.
OTROS
Factores ambientales.
Región geográfica
Factores de riesgo para sepsis neonatal nosocomial Factores intrínsecos: FACTORES EXTRÍNSECOS:
Barreras cutáneas alteradas.
Inmadurez gastrointestinal.
Inmadurez del Sistema inmune.
Prematurez.
Bajo peso al nacer.
FACTORES EXTRINSECOS:
Estancia prolongada en medio hospitalario.
Uso de antimicrobianos de amplio espectro o por tiempo prolongado.
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Colonización con microorganismos de origen hospitalario.
Catéteres o dispositivos invasivos.
Nutrición parenteral.
Lavado de manos deficiente.
Enfermedades de trabajadores de salud o familiares.
FACTORES INTRÍNSECOS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Criterios Clínicos: Más de 90% de los neonatos con bacteriemia presentan por lo menos un síntoma y en la mayoría se encuentran tres o más y más de 90% de los neonatos con sepsis temprana se presentan en las primeras 24 horas.4 La sepsis tardía con frecuencia se presenta con signos de infección focal, sin embargo, también pueden encontrarse las presentaciones fulminantes y sin foco. Variables clínicas:
Inestabilidad Térmica.
FC >180 x min o < 100/min.
FR >60 x min. + quejido o desaturación.
Letargia y estado alterado de conciencia.
Intolerancia a la glucosa ( > 10 mmol/lt).
Intolerancia a la vía oral.
hemodinámicas :
TA 2 desviaciones estándar debajo del normal para la edad.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA
TA < 50 mm Hg (1 día de vida).
TA < 65 mm Hg (menores de 1 mes).
Variables perfusión tisular
Llenado capilar >3 segundos.
Lactato plasmático >3 mmol/l.
Variables inflamatorias
Leucocitosis (>34000 x 10/l).
Leucopenia (< 5000 x 10/l).
Neutrofilos inmaduros > 10%.
Relación cayados/neutrofilos <0.2.
Trombocitopenia <100,000.
PCR >10mg/dl o 2 DS por encima del normal.
Procalcitonina > 8.1 mg/dl, o 2 DS encima del normal.
IL 6 o IL8> 70 pg/ml.
Criterios Paraclínicos En la práctica la utilidad de estos exámenes para diferenciar aquellos neonatos infectados de los no infectados es limitada y se requiere el uso de dos o más marcadores, así como su análisis seriado para mejorar la sensibilidad diagnóstica. Exámenes paraclínicos específicos: Hemograma. Para analizarlo se debe tener en cuenta la edad gestacional y postnatal del recién nacido. Se recomienda tomarlo a las 6 horas de vida y en caso de resultado dudoso repetir. Los siguientes parámetros hematológicos son Módulo IV
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA considerados sugestivos de infección y la presencia de dos o más pruebas alteradas obliga a tomar cultivos e iniciar tratamiento. • Leucopenia <5000 / mm3 o leucocitosis >34.000/mm3. • Neutropenia: Neutrófilos < 1750 x mm3. • Índice séptico: I/T > 0.2 (Relación PMN inmaduros/PMN totales). • Células inmaduras > 5% del total de células blancas. • Trombocitopenia: plaquetas < 100.000 x mm3. • Granulaciones tóxicas y vacuolización de neutrófilos. Reactantes de fase aguda. Proteínas sintetizadas como parte de una respuesta inflamatoria inmediata a la infección o a la injuria tisular que son útiles para monitorizar respuesta inflamatoria, presencia de infección bacteriana y respuesta terapéutica, y que deben estar acompañados de una valoración clínica juiciosa, estos incluyen: Proteína C reactiva: es considerada como un marcador específico pero tardío de infección, con una especificidad cercana al 95% pero un VPP bajo. Usualmente es normal en la valoración inicial por lo que se recomienda repetirla a las 12 y 24 horas posteriores al inicio del evento infeccioso para mejorar su sensibilidad. Es útil para monitorizar la respuesta al tratamiento antibiótico. Dos valores normales según técnica utilizada, obtenidos con intervalo de 24 horas descartan infección. Su asociación con IL-8 aumenta el valor predictivo negativo en infección nosocomial y reduce la utilización de antibióticos hasta un 73%. No debe ser utilizada como único marcador en la decisión de inicio o suspensión de antibióticos. Módulo IV
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA Procalcitonina: su utilidad diagnóstica es superior a la PCR siendo un marcador sensible y temprano de sepsis tardía. Se recomienda solicitarla en infección que se presenta posterior al 3er día de vida para disminuir la tasa de falsos positivos, ya que presenta un aumento normal en las primeras 48 horas postparto. Es más útil en infección tardía. Sin embargo su utilidad en neonatos no ha sido contundente; pero el tener niveles elevados de procalcitonina se ha asociado con pronóstico desfavorable en el curso de un cuadro de sepsis, denotando falla terapéutica. - Velocidad de sedimentación globular (VSG) tiene un bajo VPP para sepsis neonatal, por lo cual más que la decisión de inicio de antibióticos, es una herramienta ideal para monitorear infecciones crónicas (Ej: Osteoartritis). - Citokinas: Dependiendo del estadio de la sepsis puede haber aumento de citokinas proinflamatorias como antinflamatorias. Las más relacionadas con sepsis son el factor de necrosis tumoral alfa, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10. Con severidad se han correlacionado niveles elevados de IL-6 e IL-8 y aunque no hay estudios sistemáticos que demuestren la importancia de la IL-6 en el diagnóstico de sepsis puede ser de ayuda en la detección de complicaciones. Exámenes de laboratorio específicos: Hemocultivos. Se consideran la prueba de oro en el diagnóstico de sepsis. Siempre deben tomarse al menos 2 hemocultivos previo inicio o cambio de antibióticos,
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA Aunque tienen algunas limitantes por lo cual más que la decisión de inicio de antibióticos, es la herramienta ideal para dirigir la terapia antibiótica basados en los patrones de sensibilidad. Estas limitaciones son: a) Tiempo de incubación; aunque usualmente pueden requerirse hasta 5 días, los sistemas modernos pueden identificar la mayoría de patógenos en 48 horas. b) Debido al pequeño volumen obtenido principalmente en RNPT una verdadera bacteriemia puede ser indetectable, por lo cual se requiere de un volumen mínimo de 1 ml. En sepsis temprana y tardía se deben tomar siempre dos hemocultivos de sitios periféricos diferentes por la alta posibilidad de contaminación, incluido un cultivo a través del catéter venoso central si se sospecha bacteriemia asociada a catéter (BAC), en estos casos si el hemocultivo a través del catéter se positiviza por lo menos dos horas antes que el periférico es diagnóstico de BAC, con una especificidad de 100% y sensibilidad de 96.4%. Se puede obtener un cultivo de una línea arterial si el catéter lleva menos de 8 horas de insertado. La sensibilidad para identificación de bacteriemia en sepsis neonatal varía de un 50%- 80%. El incremento del uso de antibióticos maternos ha contribuido a reducir la tasa de positividad de los cultivos en sepsis temprana. Como el crecimiento bacteriano usualmente es evidente dentro de las primeras 48 horas de incubación en el 98% de los hemocultivos, se recomienda suspender los antibióticos si los cultivos no se han reportado como positivos a las 72 horas de tratamiento en casos de sospecha de infección sin deterioro clínico o si se ha descartado neumonía asociada. Módulo IV
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA El Staphylococcus epidermidis es un contaminante frecuente de los hemocultivos, esta contaminación se puede originar a partir de la piel del neonato, uso de técnica no aséptica durante la toma o en el laboratorio, lo que conlleva un problema para lograr diferenciar la contaminación de la bacteriemia verdadera. Aunque las manifestaciones Clínicas unidas a la presencia de catéteres umbilicales o centrales pueden ser altamente sugestivas de infección, en bacteriemia verdadera los organismos tienden a crecer más rápido, generalmente dentro de las primeras 24 horas. Punción lumbar. Debe realizarse siempre en todo neonato con diagnóstico de sepsis tardía y bacteriemia documentada. En sepsis temprana se recomienda realizar la punción lumbar en todo neonato con signos clínicos de sepsis y/o meningitis. No es necesaria en caso de sospecha de sepsis neonatal temprana en un neonato asintomático. (Recomendación Grado B). Cerca del 28% de los pacientes con meningitis tienen hemocultivos negativos. Urocultivo. Siempre en sepsis tardía preferiblemente por cateterismo vesical o punción suprapúbica. Nunca utilice en neonatos bolsa recolectora para realizar urocultivo. -
Investigue hongos en orina en sospecha de Candida sp.
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Tenga en cuenta que el patrón de oro es el urocultivo y que las tinciones de KOH no tienen suficiente sensibilidad y especificidad; razón por la cual no se recomienda realizarlas.
-
La infección urinaria por Candida corresponde al 42% de las infecciones urinarias en las Unidades de Cuidados Intensivos neonatales y son
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA secundarias a candidemias en el 52% de los casos, por lo cual la búsqueda sistémica (Fondo de Ojo o vegetaciones en corazón y tracto urinario) es mandatoria. Coprocultivo. En casos de diarrea enteroinvasiva y enterocolitis. En caso de diarrea viral solicitar estudio para Rotavirus. Cultivo traqueal. En caso de neumonía o secreciones purulentas (>25 neutrófilos y <10 células escamosas por campo de bajo aumento (x 100) en las primeras 8 horas de intubación. Sólo identifica <10 % de los casos de neumonía con hemocultivo negativos. En sospecha de etiología viral solicitar IFI o ELISA para virus respiratorios (adenovirus, VSR, influenza). Solicitar KOH y cultivo si se sospecha etiología micótica. El resultado de cultivos traqueales puede reflejar solamente el estado de colonización del paciente y no una verdadera infección por lo que es muy importante colocar estos datos dentro del contexto clínico para evitar tormentas de antibióticos no indicadas. En neonatos puede utilizarse el lavado broncoalveolar no broncoscópico (NB-BAL) como diagnóstico alternativo. Este procedimiento se realiza manteniendo al paciente en posición supina con la cabeza a 90 grados hacia el lado izquierdo, colocando una sonda de succión dentro del tubo endotraqueal (6F para TOT 3 mm o menos y 8F para TOT 3.5 mm), introduciéndola hasta encontrar resistencia e instilando 1ml/kg de solución salina normal estéril a 37C. Se reporta para este examen tanto sensibilidad como especificidad del 90% VPP 70 y VPN 97. Módulo IV
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA La presencia de bacterias intracelulares (ICB) en 2% o más en la coloración con giemsa tiene sensibilidad de 94%, especificidad de 83%, VPP de 94 y VPN de 83. Si se combinan el NB- BAL con ICB (bacterias intracelulares) tiene una sensibilidad de 94% y especificidad de 90% VPP 71 y VPN 98%. La sensibilidad y especificidad de PMN en este exámen: sensibilidad 86%, especificidad de 75% VPP 89% VPN 69%. Gram y cultivo de secreciones. Sólo en presencia de conjuntivitis, onfalitis y abscesos. Cultivo de punta de catéteres intravasculares solamente. En caso de bacteriemia asociada a catéter. Como del 70 al 90% de las infecciones asociadas con catéter pueden ser erradicadas con antibióticos, se recomienda remover el catéter sólo en caso de deterioro clínico a pesar de un tratamiento adecuado o si el hemocultivo central de control permanece positivo para Staphylococcus epidermidis a las 48 horas. En el caso de neonatos bacteriémicos por Staphylococcus aureus, bacilos gram negativos entéricos y no entéricos, Enterococcus sp. U hongos, el catéter debe ser retirado inmediatamente. Imagenología. Tomar radiografías de tórax y abdomen en caso de dificultad respiratoria y síntomas gastrointestinales respectivamente. Ecografía abdominal
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA cuando hay sospecha de abscesos intraabdominales y candidiasis. TAC cerebral en caso de sospecha de absceso cerebral. Ecocardiograma en caso de clínica sugestiva de endocarditis o compromiso miocárdico o en estudio de candidemia. Valoración oftalmológica. En caso de sospecha de candidiasis sistémica o infección intrauterina tipo TORCHS. TRATAMIENTO HOSPITALARIO A. Medidas Generales 1. Aislamiento de contacto y traslado a sala de aislados en caso de sepsis de adquisición intrahospitalaria. 2. Termorregulación (de ser posible ubicarlo en incubadora cerrada). 3. Líquidos y electrolitos según edad gestacional, peso y patología de base. 4. Mantener balance ácido-básico. 5. Soporte nutricional enteral y parenteral. Mantener nutrición enteral mínima, ideal leche materna. 6. Oxigenoterapia según condición clínica del paciente. 7. Vasopresores a partir de sepsis severa. 8. Inmunoglobulinas endovenosa: estudios de meta-análisis en Cochrane no han demostrado efectividad en prevención y tratamiento de sepsis. Con anticuerpos monoclonales y no mayor a un 10% con la aplicación de anticuerpos policlonales. 9. Factor estimulante de colonias de granulocitos (GMCSF):
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA Eficacia terapéutica no comprobada en cuanto a mortalidad al día 14, sin embargo en aquellos con neutropenia severa sostenida los estudios muestran una reducción significativa de la mortalidad. Posible beneficio en neutropenia severa.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
http://es.slideshare.net/densybella/organizacin-del-servicio-deneonatologia-laminas
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007303.htm
http://www.ino.org.pe/epidemiologia/bioseguridad/Medidas/medidatodos. pdf
http://www.scielo.org.bo/pdf/rbp/v44n1/v44n1a07.pdf
http://es.slideshare.net/JamezGreenwich/sepsis-neonatal
http://www.cymsa.com.ar/frontend/Neo_act/TERMORREGULACION.pdf
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA CUIDADO DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.
CUESTIONARIO III 1. ¿Cuáles son las barreras de seguridad? 2. Mencione los momentos de lavado de manos. 3. Como debe ser la organización del servicio de neonatología. 4. Cuáles son las secciones funcionales del servicio de neonatología. 5. Defina infección del recién nacido. 6. Principales agentes causantes de la infección del recién nacido. 7. Factores de riesgo de la infección del recién nacido. 8. Tratamiento de la infección del recién nacido. Módulo IV
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