ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
C.D. VLADIMIR LENIN PARIONA MANTARI
MODULO III
1 DESARROLLO Y ERUPCIÓN Pág. DENTAL
ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
INDICE INTRODUCCION……………………………………………………………………………………………………………………..
4
DESARROLLO Y ERUPCIÓN DENTAL…………………….…………………………………………………………........ 1.
5
ODONTOGÉNESIS………………………………………………………………………………………………..
5
1.1 .PERIODOS DE LA ODONTOGÉNESIS………………………………………………….
7
1.1.1 LÁMINA DENTAL…………………………………………………………….............
7
1.1.1.
PERIODO DE INICIACIÓN…………………………………………………...
9
1.1.2.
PERIODO DE PROLIFERACIÓN……………………………………………
10
1.1.3.
PERIODO DE HISTODIFERENCIACIÓN…………………………………..
11
1.1.4.
PERIODO DE MORFODIFERENCIACIÓN…………………………………
12
1.1.5.
PERIODO DE APOSICIÓN…………………………………………………..
14
1.1.5.1.
ESTADIO DE CORONA……………………………………………..
14
1.1.6.
CALCIFICACIÓN……………………………………………………………....
16
1.1.7.
FORMACIÓN DE LA RAIZ……………………………………………………
17
2. FISIOLOGÍA DE LA ERUPCIÓN: ERUPCIÓN, CRONOLOGÍA Y SECUENCIA…………
19
2.1.
TEORIAS A LA ERUPCIÓN…………………………………………………..
20
2.2.
FASES DE LA ERUPCIÓN……………………………………………………
20
2.2.1. Fase preeruptiva…………………………………………………………
21
2.2.2. Fase eruptiva prefuncional: …………………………………………….
21
2.2.3. Fase eruptiva funcional:…………………………………………………
21
2.3.
ERUPCIÓN DE LA DENTICIÓN TEMPORAL……………………………….
22
2.4.
REABSORCIÓN RADICULAR, FISIOLÓGICA Y PATOLOGICA DE LA
2.5.
DENTICION TEMPORAL……………………………………………………….
23
ERUPCIÓN DE LA DENTICIÓN PERMANENTE…………………………….
24
3. TABLAS DE ERUPCIÓN DENTAL……………………………………………………………….. 26 4. FACTORES QUE VARIAN LA CRONOLOGÍA DE ERUPCIÓN………………………………. 27 4.1. FACTORES GENETICOCONGENITOS……………………………………………… 4.1.1. Síndrome de Gorlin-Goltz:…………………………………………………...
27
4.1.2. Disóstosis Cleidocraneal y Síndrome de Apert……………………………..
28
4.1.3.
FisuraPalatina………………………………………………………………… 28
4.1.4.
SíndromedeDown:…………………………………………………………...
28
FACTORES SISTÉMICOS………………………………………………………
29
4.2.
4.2.1.
Nutrición………………………………………………………………….
29
4.2.2.
Niños nacidos a pretérmino: ………………………………………….
30
4.2.3.
Disfunción endocrina……………………………………………………
30
4.2.4.
Tratamientos de quimioterapia. ………………………………………
30
Exposiciones a noxas……………………………………………………………
30
4.2.5.
MODULO III
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 4.3. 5.
6.
FACTORES LOCALES…………………………………………………
30
4.3.1. Retraso en la erupción:………………………………………………….
30
NOMENCLATURA EN DENTICIÓN TEMPORAL (NOMENCLATURA DENTAL FDI)……….
33
5.1.
En dentición permanente……………………………………………………….
33
5.2.
En dentición temporal…………………………………………………………..
34
ALTERACIONES EN EL DESARROLLO DENTAL………………………………………………
6.1.
(Alteraciones
de
Número)……………………………………………………………………………
36
6.2.
Alteraciones
en
ALTERACIONES
la
EN
Etapa
LA
de
ETAPA
Iniciación
36
DE
APOSICIÓN.(Alteraciones
estructurales Del esmalte dentina……………………………………………….
41
6.3.
ALTERACIONES EN LA ETAPA DECALCIFICACIÓN.....................
43
6.4.
ALTERACIONES EN LA ETAPA DE ERUPCIÓN.............................
44
MODULO III
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
INTRODUCCIÓN La erupción dentaria o proceso por el cual los dientes hacen su aparición en boca, se considera como u proceso de maduración biológica y medidor del desarrollo orgánico. La edad dental del individuo expresa con bastante fidelidad su grado de desarrollo, al igual que el desarrollo filogenético de la dentadura en el cambio de su fórmula dentaria, expresa los cambios que se están produciendo en la evolución de nuestra especie. El conocimiento del desarrollo dentario desde su génesis hasta su aparición en boca, primero de una dentición caduca y después de una permanente, con diferente morfología y función a lo largo de la arcada dentaria, convierte a este aparato masticatorio en uno de los órganos más diferenciados y especializados. Si este proceso funciona correctamente, potenciará el que se establezca en la mayoría de los casos con una buena oclusión, de la misma forma que la alteración de su calcificación, cronología o secuencia, perturbará de forma importante el establecimiento de un correcto engranaje. Por lo tanto, la fisiopatología de la erupción, sería un tema de máximo interés para aquellos que tratan de guiar el establecimiento de una buena oclusión o cuando se ha alterado. El reconducirla mediante métodos terapéuticos, debe contemplar el momento de su aplicación.
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
MODULO 3 DESARROLLO Y ERUPCIÓN DENTAL 1. ODONTOGÉNESIS La odontogénesis no es más que un proceso relativamente simple dentro del complejo que representa el desarrollo craneomaxilofacial las estructuras dentales tienen un patrón de crecimiento único y gran estabilidad metabólica, por lo que es posible averiguar las anomalías en la forma y la estructura de los dientes según el período del desarrollo en que se han producido.
Durante la cuarta semana de vida embrionaria, se distinguen claramente los proceso primordiales (primitivos) que están a cargo del desarrollo de a cara. En sentido cefálico respecto de la cavidad bucal primitiva o estomodeo, se halla el proceso frontal, masa del ectodermo (epitelio embrionario) y mesénquima (tejido conectivo embrionario), que cubre la porción anterior de la vesícula cerebral del embrión (proencéfalo). En sentido caudal y lateralmente del proceso frontal, están los procesos nasal medio y nasal lateral respectivamente.
El estomodeo está flanqueado por los procesos maxilares, mientras que los proceso mandibulares están situados inmediatamente debajo dela cavidad bucal primaria y se hallan conectados en la línea media por una depresión llamada cópula. Cada proceso maxilar avanza hacia la línea media y se une con el pliegue nasal lateral de los proceso fronto nasales, al mismo tiempo, en el extremo medial de cada proceso maxilar se va desarrollando el proceso palatino.
Al comienzo de la quinta semana de vida intrauterina, los proceso maxilares crecen en dirección central (hacia adelante), en tanto que los procesos mandibulares comienzan a fusionarse en una estructura única a consecuencia del crecimiento mesenquimatoso en la profundidad de la cópula.
Entre la sexta y séptima semana, los procesos maxilares y mandibulares se fusionan lateralmente al estomodeo, reduciendo así el tamaño de la apertura bucal. MODULO III
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA El paladar primitivo deriva de la unión y fusión de los procesos nasales medios y maxilares. Durante la sexta semana de gestación queda completado el triángulo palatino que incluye la porción mediana del labio superior y la zona premaxilar que finalmente dará origen al hueso alveolar que aloja a los cuatro incisivos superiores.
En esta etapa del desarrollo, el paladar primario es una banda firme de tejido con cubierta ectodérmica e interior mesenquimatoso. La separación entre el labio y la futura zona alveolar se efectúa más tarde gracias al desarrollo de la lámina labio vestibular. Esta es una proliferación ectodérmica que migra desde las células superficiales ectodérmicas que cubren al paladar primario hacia el tejido conectivo indiferenciado subyacente o mesénquima. La forma de esta estructura es tal, que esboza el futuro surco gingival. De esta forma, el labio se separa de otros derivados de los procesos maxilares, adquiriendo así la libertad de movimientos. En este momento también aparece una extensión media de la lámina ectodérmica, que es la lámina dentaria y dará origen a los dientes. La dentición primaria se origina alrededor de la sexta semana del desarrollo embrionario, a partir de una invaginación en forma de herradura del epitelio bucal hacia el mesénquima subyacente de cada maxilar, esta invaginación recibe el nombre de lámina dental epitelial primaria. Las extensiones distales de esta banda forman los molares permanentes en los cuatro cuadrantes.
Fig.1 A Y B. Esquema de la vista sagital del embrión de 6 – 7 semanas respectivamente: a)Lámina labio – vestibular b) Esbozo de lámina c) surco vestibular
d) lámina dentaria
e) labio
f) paladar
FUENTE: JARAMILLO, DARIO. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera Edición. Bogotá - Colombia 2003.
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 1.1 .PERIODOS DE LA ODONTOGÉNESIS
La odontogénesis es el proceso embriológico que dará lugar a la formación del germen
dental,
en
este
proceso
intervienen
fundamentalmente
los
tejidos
embrionarios del ectodermo y mesodermo, separados ambos por una capa de origen epitelial llamada capa basal. Cerca de la sexta semana de desarrollo embrionario, aparecen unas zonas de mayor actividad y engrosamiento en las células más internas del epitelio oral (ectodermo) que darán origen a la lámina dental.
1.1.1 LÁMINA DENTAL
El tejido potencialmente odontogénico puede apreciarse entre las 4 a 6 semanas de desarrollo embrionario como áreas de engrosamiento del ectodermo del estomodeo o boca primitiva y constituye la banda epitelial primaria que se dirige hacia atrás y forma dos arcos en forma de herradura, uno en el maxilar y el otro en la mandíbula, que reciben el nombre de lámina dental.
Algo más tardíamente hay otra proliferación del epitelio oral que se conoce como lámina vestibular o banda del surco labial. Esta lámina se desarrolla bucalmente respecto a la lámina dental, es decir, más cercana a la superficie de la cara, circunscribe la lámina dental y divide los márgenes externos del estomodeo en segmentos bucales, que forman las mejillas y los segmentos labiales , y en segmentos linguales , en los cuales se desarrollan los dientes y el hueso alveolar un surco, el vestíbulo de la boca se desarrolla entre el segmento lingual y el bucal como consecuencia de la desintegración de las células centrales, el resto del epitelio forma el revestimiento de labios, mejillas y encías. A menudo, este surco se halla interrumpido por segmentos de la lámina vestibular sin dividir que en el adulto permanecen como “frenillos”.
La mayoría de las células epiteliales de las diferentes láminas se desintegran y desaparecen
durante
el
desarrollo.
Sin
embargo,
algunas
pueden
formar
acumulaciones celulares bajo las encías llamadas perlas epitelailes o glándulas de Serres. Realmente no son glándulas sino agregados celulares, pero poseen el
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA potencial para ser activos y pueden producir desde dientes extra (supernumerarios) hasta revestimientos císticos o tumores de estructuras similares a los dentales.
FIG 2. Lamina dental . JARAMILLO, DARIO. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera
Edición. Bogotá -
Colombia 2003.
A partir de este momento comienza a incorporarse en su estructura el mesodermo y ulteriores procesos de proliferación e histodiferenciación conducirán al crecimiento y desarrollo de los gérmenes dentarios.
Aunque este es un proceso continuo y no es posible establecer diferencias claras entre los estadios por los que atraviesa, para que resulte más fácil su comprensión los clasificamos en cinco periodos: -
Periodo de Iniciación.
-
Periodo de Proliferación.
-
Periodo de Histodiferenciación.
-
Periodo de Morfodiferenciación.
-
Periodo de Aposición.
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 1.1.2 PERIODO DE INICIACIÓN Cerca de la sexta semana de vida intrauterina, se inicia la formación de los órganos dentarios primarios, a partir de una expansión de la capa basal del epitelio de la cavidad oral primitiva que dará origen a la lámina dental del futuro germen dentario. Esta capa basal está compuesta por células que se organizan linealmente sobre la membrana basal, constituyéndose de esta forma, la división hística entre el ectodermo (epitelio) y el mesodermo (mesénquima) A los largo de la membrana basal, en la posición que ocuparán los dientes temporales aparecen 20 lugares específicos (10 en el maxilar y 10 en la mandíbula), donde las células más internas del epitelio bucal adyacentes a la membrana basal (células del estrato basal), tendrán mayor actividad, multiplicándose a mucha mayor velocidad que las contiguas, dando lugar a los brotes dentarios y originando el crecimiento inicial del diente temporal. El momento en el que comienza el periodo de iniciación también llamado etapa de brote, será diferente según el diente de que se trate.
El extremo posterior de la lámina dental continúa su crecimiento profundizando en el tejido conjuntivo de la mandíbula y el maxilar, denominándose lámina sucesiva o definitiva, ya que proveerá los brotes de los dientes permanentes que no tienen predecesores deciduos (1º, 2º y 3º molar). Por esta función se le denomina también lámina madre. Los gérmenes dentales de dientes permanentes con predecesores temporales, es decir, incisivos, caninos, y premolares, se originan en la parte lingual de la lámina dental. Las alteraciones de esta lámina dental originan falta de dientes o formación de dientes supernumerarios.
Fig 3. Esquema del periodo de iniciación (estadio de brote) en el feto de 5 a 6 semanas. Fuente: Juan Ramón. Odontopediaría. Evolución del niño al adulto. Madrid 2012
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 1.1.3 PERIODO DE PROLIFERACIÓN Alrededor de la décima semana embrionaria, las células epiteliales proliferan y la superficie profunda de los brotes se invagina – probablemente debido a la fuerza de crecimiento de las células ectomesenquimales -, lo que produce la formación del germen dental. Al proliferar las células epiteliales, forman una especie de casquete y la incorporación de mesodermo por debajo y por dentro del casquete produce la papila dental. El mesodermo que rodea al órgano dentario y a la papila dental, darán origen al saco dental. Cada germen dental en este momento estaría constituido por el órgano del esmalte, también llamado órgano dental (de origen epitelial), la papila dental (de origen ectomesenquimal) y el saco dental (de origen mesodérmico). El órgano del esmalte posee cuatro capas no totalmente diferenciadas: 1. La capa externa o epitelio dental externo. Constituida por células cuboidales que están en contacto con el saco dental. 2. La porción central o retículo estrellado. Sus células son polimórficas y están incluidas en una matriz fluida. 3. La capa más interna o epitelio dental interno. Rodea la papila dental y está constituida por células capaces de trasnformarse en ameloblastos o células encargadas de secretar el esmalte. 4. Recubriendo
una
pequeña parte del retículo
estrellado,
hay una
condensación celular escamosa del epitelio dental interno que recibe el nombre de retículo intermedio y posiblemente sirva de ayuda a los ameloblastos para formar el esmalte.
La papila dental evoluciona del tejido mesodérmico que se invagina por debajo y por dentro del casquete u dará origen a la dentina y a la pulpa. Asimismo, el saco dental formando a partir del mesénquima que rodea el órgano dentario y a la papila dental, dará origen a las estructuras de soporte dentario, es decir, al cemento y al ligamento periodontal.
Por lo tanto, en este periodo, el germen dentario tiene todos los tejidos necesarios para el desarrollo de diente y su ligamento periodontal:
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA a) Órgano dental que dará origen al esmalte. b) Papila dental que originará la dentina y la pulpa. c) El saco dental que generará el ligamento periodontal.
Al igual que en el periodo de iniciación, un fallo en la proliferación provocará un número de dientes inferior al normal, mientras que un crecimiento celular excesivo puede dar lugar a odontomas o dientes supernumerarios.
Fig. 4. Estadio de casquete o caperuza. Fuente: Juan Ramon.Odontopediaría. Evolución del niño al adulto. Madrid 2012
1.1.4 PERIODO DE HISTODIFERENCIACIÓN Aproximadamente, sobre las catorce semanas de vida intrauterina y durante la fase de histodiferenciación, las células del germen dentario comienzan a especializarse.
Las dos extensiones del casquete siguen creciendo hacia el
mesodermo adquiriendo la forma de campana y, el tejido mesodérmico que se encuentra dentro de esta campana, es el que dará, es el que dará origen a la papila dental. La membrana basal – dividida en epitelio dental interno y externo - , rodea totalmente el órgano dental, en cuyo interior el retículo estrellado se expande y se organiza para la posterior formación del esmalte. La condensación de tejido mesodérmico adyacente a la parte externa de la campana, habrá formado el saco dental que dará origen al cemento y al ligamento periodontal.
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA La lámina dentaria del diente temporal se va construyendo progresivamente hasta semejarse a un cordón, a la vez que comienza a emitir una extensión que dará lugar al futuro diente permanente. Los trastornos de origen endógeno o exógeno que alteran la diferenciación de las células formadoras del germen dental, serán la causa de un esmalte o dentina de estructura normal.
Fig.5. Estadio de campana. Fuente: Juan Ramón. Odontopediaría. Evolución del niño al adulto. Madrid 2012
1.1.5 PERIODO DE MORFODIFERENCIACIÓN
Sobre las 18 semanas de vida fetal y durante una fase más avanzada de la campana que llamamos morfodiferenciación, las células del germen dentario se organizan y se disponen de forma que determinan el tamaño y la forma de la corona del diente. En este periodo, las cuatro capas del órgano del esmalte ya se encuentran completamente diferenciadas y a la altura del futuro cuello del diente, los epitelios dentales externos e internos se unen y forman el asa vertical de la cual deriva la raíz dentaria. Las células del epitelio dental interno más cercanas al retículo estrellado (preameloblastos) se diferencian en ameloblastos o células secretoras de esmalte. Estas células, se sitúan primero en los futuros vértices cuspídeos o bordes incisales y posteriormente el asa cervical cuello del diente determinando su forma. A medida que los ameloblastos comienzan su formación, las células del ectomesenquima de la papila dental próximas al epitelio dental interno (preodontoblastos) se diferenciaron en
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA odontoblastos, encargadas de la formación de la dentina. Esta doble capa celular constituida por ameloblastos, odontoblastos, recibe el nombre de membrana amelodentinaria o membrana bilaminar. Simultáneamente a parte central de la papila dental dará origen a la pulpa. Las células del retículo estrellado que en un principio eran polimórficas, adquieren un aspecto estrellado debido a que en el espacio extracelular va depositándose una sustancia mucoide rica en mucopolisacáridos hidrófilos que aleja unas células de otras, manteniéndose unidos por desmosomas. Este proceso crea un espacio en el órgano de esmalte para que la corona del diente vaya desarrollándose. Durante esta fase, la lámina dental desaparece, excepto en la pare adyacente al diente primario en desarrollo convirtiéndolo en un órgano interno libre. Al mismo tiempo emite una proliferación hacia lingual para iniciar el desarrollo del diente permanente. Esto sucede entre el quinto y el décimo mes de vida intrauterina, comenzando por los incisivos centrales y finalizando con los segundos premolares. Los primeros molares permanentes e inician a partir de extensiones distales de la lámina dental ya en el cuarto mes intrauterino y los segundos y terceros molares, empiezan a formarse después del nacimiento a la edad de 1 y 4 años respectivamente. La lámina dentaria se desintegra cuando termina de formarse la cripta ósea que rodea al germen de perlas de Serre y, cuando estas perlas tienen una posición superficial, se pueden observar en la exploración clínica recibiendo el nombre de quistes de la lámina dentaria. Las anomalías que sufre el germen dentario durante su diferenciación morfológica darán como resultado dientes en forma y /o tamaño anormales.
FIG.6. Fuente: Juan Ramon.Odontopediaría. Evolución del niño al adulto. Madrid 2012
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 1.1.6 PERIODO DE APOSICIÓN Finalizada la fase que da origen al tamaño y forma del diente, se inicia la fase de “aposición”, llamada de esta forma por el crecimiento aposicional, aditivo y en forma de capas de una matriz no vital segregada por las células con carácter de matriz tisular (ameloblastos y odontoblastos). Una vez completado el patrón, es decir, la unión amelodentinaria, las células formadoras siguiendo un ritmo definido, depositan la matriz de esmalte y dentina en sitios específicos conocidos como “centros de crecimiento”, situados a lo largo de las uniones amelodentinarias y cementodentinarias. Toda perturbación sistémica o local que lesione los ameloblastos durante la fase de formación del esmalte, puede provocar una interrupción de la aposición de la matriz, dando como resultado una hipoplasia del esmalte. 1.1.6.1
ESTADIO DE CORONA
En este momento ocurre la formación de los tejidos duros del diente, el esmalte y la dentina. Además, la lámina dental se desintegra y el diente continúa su desarrollo separado del epitelio oral. La forma de la corona de cada diente, determinada por el cese de las mitosis en determinados puntos de la membrana amelodentinaria, no queda definitivamente establecida hasta que se elaboran las sustancias duras del diente y se depositan en direcciones opuestas a partir de la membrana bilaminar. Esto ocurre del siguiente modo: los preodontoblastos se alejan del preameloblasto y de su membrana basal, se retiran hacia la papila y extienden sus procesos dentales o fibras de Tomes hacia los preameloblastos. El área que hay entre ellos, la zona acelular, se llena de fibras de colágeno largas que se denominan fibrillas de von Korff y son la primera matriz para la dentina o predentina, lo que sucede aproximadamente al 4| mes. A esa formación se le denomina manto de dentina. La dentina se deposita alrededor de estos procesos celulares y se transforma después de la calcificación en túbulos de dentina. Los odontoblastos persisten durante toda la vida del diente y constantemente producen predentina que se transforma en dentina. Esta dentina secundaria sería la responsable del estrechamiento progresivo que sufre la cavidad pulpar. Únicamente después de la formación de dentina los preameloblastos se diferencian y producen esmalte.
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA La dentina mediante un proceso de calcificación con el depósito de cristales de apatita se competa. Esta sustancia está siempre separada de la capa celular de los odontoblastos por una capa de predentina. Sólo después de que se haya formado la primera capa de dentina comenzara el periodo de amelogénesis o periodo de APOSICIÓN. Los preameloblastos situados en la cresta se diferencian en ameloblastos y producen una matriz orgánica de amelogeninas y enamelinas que se depositan en el espacio intercelular lateral, en los extremos de los ameloblastos, de modo que se comprimen los extremos de las células y se forman los procesos de Tomes, de unas 4µ de longitud. La secreción de la matriz del esmalte ocurre sobre la dentina formada y conforme los odontoblastos se retiran de la membrana, se mineralizan como primas o columnas de esmalte gracias al depósito de cristales de apatita. Se ha establecido que los odontoblastos se diferencian bajo la influencia de las células del epitelio dental interno y del mismo modo se ha comprobado que al formación de esmalte no puede continuar hasta que se haya formado algo de dentina. Esta interdependencia entre los tejidos se denomina inducción recíproca. La formación del esmalte está restringida al periodo preeruptivo de la odontogénesis y termina cuando los ameloblastos que se han retirado hacia el retículo estrellado depositan sobre la corona una delgada membrana orgánica, la cutícula primitiva o del esmalte, o de Nasmyth, y forman el epitelio dental reducido, estructura que va a proteger el diente durante la erupción. Todo el proceso de histodiferenciación y de morfodiferenciación de órgano dental se halla regulado por diversos factores ambientales (infecciones, toxinas, radiaciones o alteraciones metabólicas) o genéticos. Entre estos últimos habría que destacar el papel de algunas proteínas estructurales como syndecan y tenascin o de factores reguladores Int – 2 o Hox – 7, resultando de la activación de diferentes genes y que poseen actividades biológicas definidas tanto para organizar a secuencia de cambios morfogenéticos del esbozo dental (lámina, brote, caperuza y campana) como para la especialiación celular. También se ha demostrado que los genes de los cromosomas X e Y regulan el desarrollo de la corona y de las raíces dentarias.
1.1.7 CALCIFICACIÓN La calcificación o mineralización dentaria comprende la precipitación de sales minerales (principalmente calcio y fósforo) sobre la matriz tisular previamente MODULO III
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA desarrollada. El proceso comienza con la precipitación de un pequeño punto en los vértices de las cúspides y en los bordes incisales de los dientes, continuando con la precipitación de capas sucesivas y concéntricas sobre estos pequeños puntos de origen. Finalmente, estos pequeños nidos mineralizados se aproximan y se fusionan, formando una capa de matriz hística mineralizada de forma homogénea. Si se produce una alteración en el proceso de calcificación, los nidos no se fusionan y la calcificación dentaria no es homogénea. Cada diente temporal o permanente comienza su calcificación en un momento determinado. De esta forma los dientes deciduos comienzan su calcificación entre las catorce y 18 semanas de vida intrauterina, iniciándose a nivel de los incisivos centrales y terminando por los segundos molares. Incisivos centrales: 14 semanas Primeros molares: 15 semanas y media Incisivos laterales: 16 semanas Caninos:
17 semanas
Segundos molares: 18 semanas.
FIG.7. Fuente: Juan Ramon.Odontopediaría. Evolución del niño al adulto. Madrid 2012
Los ápices de los dientes temporales se cierran entre año y medio y los tres años, es decir, aproximadamente un año después de su aparición en boca. Los dientes permanentes inician su calcificación en el momento del nacimiento, siendo los primeros molares permanentes los primeros en iniciar su calcificación para continuar a los pocos meses de vida con los incisivos centrales superiores e inferiores y laterales inferiores a la vez que ambos caninos, seguidamente lo harán los incisivos laterales superiores al año de vida, produciéndose la calcificación de los primeros MODULO III
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA premolares a los dos años y de los segundos premolares a los dos años y medio. Estos últimos junto con los segundos y terceros molares sufren gran margen de variabilidad, particularmente si hablamos de los segundos premolares inferiores, que a veces no inician su calcificación hasta los cuatro o cinco años de edad.
1.1.8. FORMACIÓN DE LA RAIZ. La raíz empieza a construirse cuando acaba de formarse el esmalte de la corona, lo que sucede aproximadamente a los 6 meses después del nacimiento. Las células del asa cervical aumentan el número de sus mitosis, profundizan en el mesénquima englobando cada vez más la papila dental y pasan a constituir la vaina radicular de Hertwig que determina el número , el tamaño y la forma de las raíces por la subdivisión de la capa radicular en uno, dos o tres compartimentos. Las alteraciones en el patrón de formación de dientes multirradiculares, sobre todo a la altura del agujero apical, ocasionan canales radiculares accesorios o secundarios y canales pulpoperiodontales. El resto de las células de la papila dental rodeadas por la vaina radicular constituirán la pulpa dental.
La formación de los tejidos duros de la raíz comienza cuando las células mesenquimales situadas fuera del diente y en contacto con la dentina de la raíz (por la vaina de Hertwig) se diferencian en cementoblastos que fabrican una matriz que posteriormente se mineraliza y forma una delgada capa de hueso especializado o cemento sobre la dentina. Las fibras de colágeno que quedan incluidas en el cemento tras la calcificación forman parte de las fibras primitivas del ligamento periodontal. Conforme la raíz va creciendo, la vaina radicular se fragmenta y prácticamente desaparece, aunque en el adulto puede persistir como restos epiteliales de Malassez, dentro del ligamento periodontal y ocasionar quistes radiculares. Fuera del cemento, el mesénquima que reviste el folículo dental va a originar el ligamento periodontal, junto con la matriz secretada por los cementoblastos, y las criptas óseas donde se desarrollan los dientes y de donde erupcionarán más tarde. Los diez periodos descritos por Nolla, nos proporcionan un instrumento clínico y crítico muy útil. De estos estadios son de especial interés el 2, que nos permite ya evidenciar la presencia de un diente, el estadio 6, en el que completa la formación de la corona se inicia su migración intralveolar y el estadio 8, en el que formados ya 2/3 de raíz, inicia su erupción en boca. MODULO III
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA En cuanto a su cierre apical, los dientes permanentes, completan su formación radicular aproximadamente unos tres años y medio después de su erupción.
FIG.8. ESTADIO DE NOLLA. Fuente: Juan Ramon.Odontopediaría. Evolución del niño al adulto. Madrid 2012
2. FISIOLOGÍA
DE
LA
ERUPCIÓN:
ERUPCIÓN,
CRONOLOGÍA
Y
SECUENCIA
Lo que en principio constituye los rodetes gingivales recubiertos por su epitelio oral, van a sufrir una serie de trasformaciones, que darán lugar a la aparición en primer lugar, de la dentición temporal
o decidua, que progresivamente y tras la
reabsorción de su raíz se verá sustituida por sus homónimos permanentes. En los extremos distales de ambas arcadas (zonas retromolares), harán su aparición los primeros, segundos y terceros molares, quedando de esta forma constituida en su totalidad la dentición permanente. De una forma simple, erupción es el momento en que el diente aparece en boca. Ahora bien, en el sentido estricto del término, la erupción de un diente MODULO III
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA representa una serie de fenómenos mediante los cuales el diente migra desde su sitio de desarrollo en el interior de los maxilares, hasta su situación funcional en la cavidad bucal. Como hemos descrito anteriormente, todo este proceso comienza por la odontogénesis o formación de los gérmenes dentarios y por su posterior maduración o calcificación, aunque el movimiento axial relativamente rápido del diente, comienza con el desarrollo de la raíz. Cuando la longitud de la raíz es de 1-2 mm, se inicia el crecimiento de los tabiques alveolares y simultáneamente a este crecimiento radicular, ocurre el desarrollo de la membrana periodontal. Al alcanzar la longitud radicular entre la mitad y los 2/3 de su longitud final, la corona se acerca a la cavidad oral y en, el momento que el diente perfora la encía, ambos epitelios, oral y dentario -
se fusionan, se queratinizan y se hienden
exponiendo al diente, lo que permitirá que este aparezca en la cavidad oral sin que la encía se ulcere. Ahora bien, aunque la erupción no comienza hasta iniciarse el crecimiento de la raíz, no es este el único factor que interviene en el proceso eruptivo, ya que se ha observado que e el caso de pérdida prematura de dientes temporales precedida de flemón y osteolisis en furca, el germen se desplaza intraalveolarmente sin que sus raíz haya crecido. 2.1 TEORIAS A LA ERUPCIÓN
Así pues aunque se han producido muchas teorías sobre los factores responsables de la erupción dentaria, parece ser que los más citados son: 1. El crecimiento radicular. 2. La proliferación de la vaina epitelial radicular de Hertwig. 3. La reabsorción de la cresta alveolar y el desarrollo de los tabiques alveolares 4. Las fuerzas ejercidas por los tejidos vasculares alrededor y debajo de la raíz. 5. E crecimiento del hueso alveolar y fenómenos de aposición en el fondo. 6. El crecimiento de la dentina, la constricción pulpar y el crecimiento de la membrana periodontal por la maduración del colágeno en el ligamento. 7. Presiones por la acción muscular que envuelve a la dentadura. MODULO III
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 8. Inervación del folículo dentario.
Dado que todos estos procesos suceden en el mismo momento de la erupción, es difícil saber cuál de ellos es la causa de la erupción dental. Por tanto, la erupción es el resultado de una interrelación entre todos estos factores, si bien el crecimiento de la raíz y de los proceso alveolares constituyen en gran parte, los factores esenciales en el proceso eruptivo. 2.2.
FASES DE LA ERUPCIÓN
Cada pieza dentaria dentaria sigue un proceso eruptivo cronológicamente diferente pero similar en cuanto a las fases de la erupción que presenta Moyers (1981), distingue tres fases en la erupción: 1. Fase preeruptiva. 2. Fase eruptiva prefuncional 3. Fase eruptiva funcional.
2.2.1. Fase preeruptiva: en la que se produce la formación de la corona. En esta fase se producen movimientos mesiodistales de desarrollo del germen pero no hay desplazamiento de los mismos con respecto al borde de los procesos alveolares. Es en esta fase en la que se produce la invaginación del ectodermo sobre el mesénquima subyacente.
2.2.2. Fase eruptiva prefuncional: que comienza con el inicio de la formación de la raíz y termina cuando el diente se pone en contacto con el diente antagonista. En esta fase existe desplazamiento del germen dentario, más rápido e intenso que el crecimiento del proceso alveolar, dando como resultado la emergencia dentaria. Momento en el que el epitelio del esmalte se fusiona con el epitelio oral gracias a una gran actividad proteolítica local, la cual se cree que es la causa de la aparición de las manifestaciones sistémicas que acompañan a la emergencia dentaria como por ejemplo la inflamación gingival, babeo, fiebre y otras.
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 2.2.3. Fase eruptiva funcional: comienza en el momento en que el diente contacta con el antagonista y se inicia la función masticatoria. La duración de esta fase es la de toda la vida del diente, ya que la función masticatoria produce una abrasión en las caras oclusales y puntos de contacto entre los dientes. Este desgaste es compensado por movimientos verticales y sagitales para mantener la articulación dentaria.
Autores como Marks y cols. reconocen cinco fases en la erupción dentaria (28): Fase preeruptiva, en la que se produce el desarrollo del germen dentario, sin desplazamiento intraóseo. lar.
hace presente en la cavidad oral.
que alcanza una posición funcional. se inicia la función masticatoria.
Las velocidades de erupción van a variar a lo largo de las diferentes fases eruptivas, siendo más lenta en la fase preeruptiva, aumentando considerablemente en la eruptiva prefuncional y enlenteciéndose de nuevo según se acerca al plano oclusal. Esto también puede observarse durante la formación radicular que es más rápida al principio y va disminuyendo a medida que el ápice va cerrándose. Esto implicaría que el ciclo de aposición-reabsorción de hueso debe ocurrir a distinto ritmo en función del estado de la erupción, ya que debe ocurrir a medida que la raíz va creciendo y además, gracias a este ciclo óseo se permitirá la emergencia dentaria a la cavidad oral. En todos estos procesos se van a ver implicados mediadores como metaloproteinasas de la matriz, interleuquina-1, factor de crecimiento epidérmico-1, así como proteínas indefinidas del órgano del esmalte y el folículo dental. 2.3.
ERUPCIÓN DE LA DENTICIÓN TEMPORAL
Es habitual que la aparición en boca de los dietes deciduos produzca una escasa sintomatología, apareciendo un ligero enrojecimiento e hinchazón de la mucosa oral que será sustituido por un pequeña isquemia en el punto en que el diente perfore la encía, y ambos epitelios – oral y dental – se unan tal como hemos explicado MODULO III
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA anteriormente. Los dientes temporales comienzan a hacer su aparición en boca a los 6 meses de edad y su secuencia eruptiva es la siguiente: incisivo central inferior, incisivo central superior, incisivo lateral superior, incisivo lateral inferior, primer molar inferior, primer molar superior, canino inferior, canino superior, segundo molar inferior y segundo molar superior.
FIG.9. secuencia de erupción en dentición decidua. JARAMILLO, DARIO. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera Edición. Bogotá - Colombia 2003.
Es decir, en general, los dientes de la arcada inferior preceden a los de la superior, aunque los incisivos laterales superiores suelen preceder a los inferiores. Pueden considerarse como totalmente normales pequeñas variaciones individuales a las que frecuentemente se les atribuye una influencia genética. De todos modos, entre los 24 y 36 meses de edad han hecho ya su aparición los 20 dientes de la dentición temporal, encontrándose ya a los 3 años totalmente formados y en oclusión, massler considera los 36 meses como normal, con una desviación de +- 6 meses. En cuanto al sexo, no se han observado diferencias estadísticamente significativas, ahora bien, parece ser que en las niñas, los dientes temporales erupcionan 1.1. mes antes que en los niños, excepto el primer molar temporal.
2.4.
REABSORCIÓN RADICULAR, FISIOLÓGICA Y PATOLOGICA DE LA DENTICIÓN TEMPORAL. Como ya se ha descrito, la raíz de un diente temporal completa su formación al
año de hacer su erupción, por lo tanto, a los 3-4 años de edad, todos los dientes temporales han completado su formación radicular. La reabsorción fisiológica de las raíces de los dietes temporales , es un proceso intermitente en el que se alternan periodos de reabsorción activa con otros
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA más prolongados de reposo, durante los cuales se ponen en marcha procesos reparadores que restablecen la inserción periodontal de la zona reabsorbida. Durante estos periodos de reparación sobre la superficie radicular, se deposita cemento radicular ordinario, y si estos proceso de reparación superan por algún motivo a los de reabsorción, el resultado puede ser una anquilosis, con la consiguiente infra oclusión del diente. La reabsorción de la dentina radicular es realizada por los odontoblastos, células multinucleadas, que aparecen exclusivamente sobre la superficie radicular donde se va a producir la reabsorción. Aunque el proceso de reabsorción radicular es iniciado y estimulado por la erupción del germen del diente permanente, en los casos de agenesias de dichos dientes permanentes, el diente temporal, sufre igualmente un proceso de lenta reabsorción, probablemente eso sea debido a que la fuerza masticatoria sobre el diente temporal envejecido produce una sobrecarga sobre su ligamento periodontal que induce a la reabsorción.
Fig.9. Canino temporal sufriendo la reabsorción fisiológica. Por encima se encuentra el canino permanente en proceso de erupción. DARIO. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera Edición. Bogotá - Colombia 2003.
2.5.
ERUPCIÓN DE LA DENTICIÓN PERMANENTE
En la aparición de esta segunda dentición se da una mayor variabilidad como consecuencia de la influencia de factores hormonales y de la diferencia de sexo, pudiéndose admitir unos valores promedio para varones y mujeres, si bien, se ha de admitir un adelanto proporcional de 3 a 7 meses en las mujeres. Clásicamente se admite que el primer diente definitivo que erupciona a los 6 años y medio a los 7, erupciona el incisivo central inferior a continuación y por este
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA orden, erupcionan los incisivos centrales superiores, seguido de los laterales inferiores y superiores que lo hacen sobre los 8 años. En esta etapa del recambio nos encontramos en dentición mixta primera fase, posteriormente tiene lugar el recambio en los sectores laterales, y desde este momento hasta su finalización constituye el periodo de dentición mixta segunda fase. De Logan y Kronfeld al igual que Moyers, observaron que generalmente los primeros dientes permanentes que erupcionan son los primeros molares inferiores, seguidos al poco tiempo de los incisivos centrales también inferiores, no encontrando diferencias significativas respecto a la erupción de incisivos centrales antes que molares. Concluida la primera fase, tiene lugar el recambio en los sectores laterales, y desde este momento hasta su finalización constituye el periodo de denticion mixta segunda fase. Dado que la aposición de la lámina dental que dará origen a los dientes permanentes se haya por lingual de los gérmenes de los temporales, los dientes anteriores se desarrollaran por lingual y cerca del ápice de los temporales, y como ya hemos dicho anteriormente su migración hacia la cavidad bucal comienza con el inicio de su formación radicular. En su trayecto se encuentran con la raíz de los dientes primarios, la reabsorben y hacen erupción apenas por labial de estos dientes primarios, siendo muy frecuente que aún permanezcan en boca las coronas de estos incisivos temporales, o en el caso de que se hayan exfoliado, el incisivo permanente habrá de reabrir la encía para hacer su aparición en boca ya que esta se cierra después de la caída del temporal. Por ello los dientes permanentes suelen estar más inclinados hacia bucal que sus predecesores - los primarios - . Los premolares se desarrollan igualmente por lingual de la lámina dental de los molares temporales, surgen entre las raíces de dichos molares primarios y erupcionan en posición levemente mesial y a diferencia de los incisivos, la corona de los premolares no estará cubierta por encía, quedando expuesta a la cavidad oral en el momento de la exfoliación del molar del temporal. Por ultimo, los molares permanentes se desarrollan a partir de una proliferación distal de la lámina dental de los segundos molares temporales y de la misma forma que los premolares emergen con una inclinación mesial.
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 3. TABLAS DE ERUPCIÓN DENTAL
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
4. FACTORES QUE VARIAN LA CRONOLOGÍA DE ERUPCIÓN Se pueden producir dos tipos de modificaciones de la fecha “normal” de la erupción clínica: retraso o adelanto . Un adelanto o un retraso en la erupción ocurre cuando el momento de erupción se desvía dos desviaciones estándar, por debajo o por encima respectivamente, de su edad cronológica en relación a la de la media de la población. Los factores que alteran el proceso fisiológico de erupción pueden agruparse en 3 grupos: genéticos o congénitos, sistémicos y locales.
4.1.
FACTORES GENÉTICOS O CONGÉNITOS
Cuando se padecen enfermedades genéticas que conllevan alteraciones en la talla y el peso, la erupción en ambas denticiones se ve alterada. Durante las fases formativas, el diente es una de las partes del organismo más sensible a las influencias externas. En numerosos trastornos ya sean sindrómicos o hereditarios del desarrollo, se observan además alteraciones en la erupción Dentaria.
Entre los trastornos
genéticos y/o congénitos destacan:
4.1.1 Síndrome de Gorlin-Goltz: se produce retraso en la erupción por la presencia de numerosos quistes que crean una barrera física.
Fig 10. Síndrome de gorlin – goltz. Poliquistes. DARIO. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera Edición. Bogotá - Colombia 2003.
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 4.1.2. Disóstosis Cleidocraneal y Síndrome de Apert: se produce retraso en la erupción por la presencia de dientes supernumerarios que crean una barrera física.
Fig.11. Sindrome de Apert. DARIO. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera Edición. Bogotá - Colombia 2003.
4.1.3. Fisura Palatina: se trata de una malformación congénita debida a una fusión insuficiente de las apófisis palatinas durante el desarrollo embriológico facial. Aunque la causa es aún desconocida, es posible que la herencia juegue un papel importante. Se ha relacionado la fisura palatina con el retraso en la erupción dental
Fig 12. Paladar fisurado. DARIO. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera Edición. Bogotá - Colombia 2003.
4.1.4. Síndrome de Down: las alteraciones orales descritas asociadas a este síndrome son: ausencia congénita de dientes, caninos superiores impactados, transposición dental, incisivos laterales anómalos y desarrollo dental atrasado. Ondarza., Jara y cols. describieron el patrón eruptivo de la dentición temporal en niños con Síndrome de Down, observando retraso en la erupción; esta característica clínica se asocia al retraso general del crecimiento y desarrollo
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA de los que padecen este síndrome, y que además afecta tanto al maxilar como a la mandíbula
4.2.
FACTORES SISTÉMICOS
Los factores sistémicos que más comúnmente pueden alterar y cronología de erupción dentaria son: 4.2.1. Nutrición: la malnutrición extrema altera la calcificación dentaria y es causa de retraso de la erupción dental. Retraso que según la mayoría de los autores de los estudios revisados se observa en la dentición temporal y no en la permanente.
4.2.2. Niños nacidos a pretérmino: son aquellos niños que han nacido con menos de 37 semanas de vida intrauterina. Varios son los autores que los han estudiado y han llegado a diferentes conclusiones. Mientras que para unos estos niños presentan una erupción retrasada, para otros, no existen diferencias en cuanto a la erupción dental entre niños nacidos a pretérmino y niños nacidos a término. 4.2.3. Disfunción endocrina como hipotiroidismo o hipopituitarismo: puede afectar al desarrollo y a la erupción dentaria produciéndose una acusada desaceleración del crecimiento de los huesos y de los tejidos blandos del organismo
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 4.2.4. Tratamientos de quimioterapia. La quimioterapia tiene un efecto sistémico. Por ello, las células odontogénicas en desarrollo son susceptibles a ella pese a estar lejos del tumor; se han detectado alteraciones en el desarrollo de los dientes, a veces asociados además a retrasos en la erupción. 4.2.5. Exposiciones a noxas, como el tabaco, tienen importancia en el desarrollo y erupción dentaria. Diferentes son los autores que han relacionado el tabaco con el retraso de la erupción dentaria.
Estudios realizados en animales sugieren que la hipoxia, anemia o fracaso renal pueden tener también cierto efecto en el desarrollo o erupción dentales. Existe un alto porcentaje de dicho retraso en niños con fracaso renal crónico, secundario a la administración oral de hierro para tratar la anemia que padecen (Infección por virus. Algunos autores han estudiado la influencia de ciertos virus en la erupción dental. Vieron que una manera por la que éste podría afectar al desarrollo dentario y a la erupción, sería por la diseminación desde el nervio periférico afectado hasta el tejido pulpar dentario. . 4.3.
FACTORES LOCALES En determinadas ocasiones, se observan alteraciones del momento de
erupción de la dentición permanente, de forma más localizada en algunas piezas dentarias. Por lo tanto en ausencia de causas generales como trastorno del crecimiento, carencias nutricionales, endocrinopatías, herencia, factores raciales o familiares, se buscarán causas locales. 4.3.1. Retraso en la erupción: Las alteraciones locales frecuentemente forman una barrera física que impide la erupción dental normal, lo que conlleva un retraso en la cronología, así encontramos:
Las maloclusiones o los problemas de espacio, pueden enlentecer los mecanismos de erupción, e incluso detener el proceso eruptivo.
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Fig 13. Impactación de pzas. DARIO. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera Edición. Bogotá - Colombia 2003.
La erupción ectópica del primer molar permanente superior es un trastorno local de la erupción, consistente en una alteración de la trayectoria de la erupción del este diente. El primer molar definitivo contacta con la zona apical de la prominencia de la superficie distal del segundo molar deciduo y causa reabsorción atípica de esta área. Otras veces, no llega a erupcionar el molar permanente y se queda impactado
Fig 14. Molar impactado. DARIO. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera Edición. Bogotá - Colombia 2003.
Pérdida prematura de un diente temporal: por ejemplo avulsionado tras un traumatismo o extraído por necrosis pulpar. Como mencionamos anteriormente en la encía, el tejido cicatricial fibroso resultante de un traumatismo, de una cirugía, o de una extracción prematura (el tejido cicatricial es tanto más espeso cuanto precoz haya sido la pérdida) da lugar a alteraciones fibromatosas o hiperplásicas que pueden dificultar la erupción del diente.
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
Agenesia de los premolares. Esta opinión no es unánime porque no se ha demostrado científicamente ninguna relación causal entre los dientes temporales anquilosados y la ausencia congénita de los permanentes correspondientes
Presencia en el hueso de dientes supernumerarios, tumores odontogénicos o no odontogénicos, quistes (como el quiste pericoronario cuyo desarrollo depende del saco pericoronario del diente en evolución y que se opone a la progresión del germen) o anomalías labiales que pueden interferir en la erupción del diente permanente.
Retraso en la erupción del canino superior por una posición anormal de éste por su desviación de su trayecto eruptivo. Esto debe tenerse en cuenta por su efecto sobre el alineamiento de los dientes en el maxilar superior.
Fig 15 Caninos superiores retenidos
fig.16 supernumerarios
DARIO. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera Edición. Bogotá - Colombia 2003.
5.
5.1.
NOMENCLATURA EN DENTICIÓN TEMPORAL (NOMENCLATURA DENTAL FDI)
En Dentición Permanente.-
Para nombrar dientes permanentes se necesitan dos dígitos, separados por un punto, aunque algunos autores prefieren no separar los digitos:
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA Primer dígito: Las arcadas dentarias se dividen en cuatro cuadrantes siguiendo la línea media interincisal, quedando así cuatro cuadrantes (superior derecho, superior izquierdo, inferior izquierdo e inferior derecho). Los cuadrantes citados son: § 1= Superior derecho § 2= Superior izquierdo § 3= Inferior izquierdo § 4= Inferior derecho Segundo dígito: Hace referencia a las piezas que componen a la hemiarcada partiendo de la línea media. Se enumeran del 1 al 8: § 1= Incisivo central § 2= Incisivo lateral § 3= Canino § 4= Primer premolar § 5= Segundo premolar § 6= Primer molar § 7= Segundo molar § 8= Tercer molar Por ejemplo: 2.4= Primer premolar superior izquierdo. También podría escribirse como 24.
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
5.2.
En Dentición Temporal.-
Los cuadrantes se enumeran del 5 al 8, continuando la permanente. Primer Dígito § 5= Superior Derecho § 6= Superior Izquierdo § 7= Inferior Izquierdo § 8= Inferior Derecho Segundo dígito En la dentición temporal no existen premolares ni terceros molares y por tanto: § 1= Incisivo Central § 2= Incisivo Lateral § 3= Canino § 4= Primer Molar § 5= Segundo Molar Por ejemplo: 7.4= Primer Molar Inferior Izquierdo
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 6.
ALTERACIONES EN EL DESARROLLO DENTAL.
El ciclo vital del diente ha sido delimitado en etapas para su mejor comprensión, en cada una de esas etapas pudieran ocurrir diversas alteraciones que traerían como consecuencias cambios en el número, forma, apariencia, etc. en los dientes. 6.1.
Alteraciones en la Etapa de Iniciación (Alteraciones de Número)
Son alteraciones que ocurren durante la formación de la lámina dental, la cual da origen al germen dental.
ANODONCIA (Aplasia Dentaria): Es la ausencia total congénita de todos los dientes. Afecta ambas denticiones, es una anomalía rara y cuando se produce, suele estar asociada con un trastorno más generalizado, como es la displasia ectodérmica hereditaria.
Fig.17. anodoncia. DARIO. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera Edición. Bogotá - Colombia 2003.
OLIGODONCIA:
Conocida
también
como:
Agenesia
Dentaria.
Es
la
disminución en el número de dientes. Cuando son hasta cinco dientes los ausentes se denomina hipodoncia. Puede afectar ambas denticiones, encontrándose con mayor frecuencia en los dientes permanentes.Cuando están afectados los dientes primarios esta anomalía se presenta con mayor frecuencia en los incisivos a laterales superiores e inferiores y caninos inferiores, y cuando esto ocurre estos dientes permanentes también están ausentes.
Fig.18. oligodoncia. DARIO. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera
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Edición. Bogotá - Colombia 2003.
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
Displasia Ectodérmica Hereditaria. La Anodoncia y la Oligodoncia se asocian con la Displasia Ectodérmica Hereditaria; el cual es un defecto: -Poco frecuente -Existe una alteración en el desarrollo de los órganos derivados del ectodermo -Es de carácter recesivo ligado al sexo -Se observa con mayor frecuencia en los varones que en las hembras.
DIENTES SUPERNUMERARIOS. Son aquellos dientes que exceden el número normal de dientes en boca: más de 20 dientes en la dentición primaria y más de 32 dientes en la dentición permanente. Son más comunes en la dentición primaria que en la permanente.
Fig.20. supernumerario .DARIO. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera Edición. Bogotá - Colombia 2003.
DIENTES PRETEMPORALES: Son considerados dientes supernumerarios. Como su nombre lo indica, son dientes que erupcionan antes de los dientes primarios. Son estructuras epiteliales cornificadas, sin raíces, de color blanco que sé queratinizan.
DIENTES POST-PERMANENTES: Son dientes que raramente erupcionan después de la pérdida total de un diente permanente. En la mayoría de los casos son dientes retenidos que erupcionan después de colocar una prótesis; en muy pocos casos se consideran una tercera dentición, aunque sería mejor clasificarlos como dientes supernumerarios múltiple sin erupcionar.
ALTERACIONES DE CÚSPIDES Y RAÍCES: Pueden diferenciarse nuevas partes (cúspides ó raíces supernumerarias) o producirse ausencia de ciertas partes (pérdida de cúspide o raíces. Entre estas anomalías se encuentra la llamada cúspide espolonada, es una cúspide en forma de garra que se proyecta hacia lingual desde el área del cíngulo de los incisivos permanentes superiores, se compone de esmalte y dentina normal y contiene cierta cantidad
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA de tejido pulpar. También pueden encontrarse cúspides accesorias en la cara palatina de los primeros molares permanentes llamadas Cúspides de Caravelli.
Existen raíces supernumerarias que pueden afectar a cualquier diente, principalmente a los dientes que poseen una sola raíz. Encontrándose con mayor frecuencia en los terceros molares superiores, Caninos y primeros y segundos premolares inferiores.
DIENTES DE HUTCHINSON: La forma de los incisivos centrales superiores se ve alterada en los niños con sífilis congénita; estos tienen forma de destornillador, con dos puntas en las porciones mesial y distal del borde incisal, presentando una escotadura en el centro. Además de los incisivos superiores pueden estar afectados los dientes centrales y laterales inferiores.
Fig 21. Dientes Hutchinson. DARIO. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera Edición. Bogotá - Colombia 2003.
MOLAR MORI FORME. Se encuentran en la mayoría de los pacientes con sífilis congénita. La corona de los primeros molares permanentes son irregulares, tienen forma de mora, las superficies de oclusión son mucho más estrechas y dan a la corona un aspecto comprimido.
DIENTES CÓNICOS. Tienen forma de cuña debido a que las superficies distales y mesial en vez de ser paralelas o divergentes, convergen hacia incisal. La raíz de estos dientes tiende a ser mas cortar de lo normal.
MICRODONCIA. Son dientes de tamaño más pequeño de lo normal. Se conocen tres tipos de microdoncia.
MACRODONCIA: Es lo opuesto a la microdoncia, son dientes que son de tamaño más grande de lo normal.
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
DENS IN DENTE. Es una marcada invaginación del esmalte al interior de la papila dental, da el aspecto de un diente dentro del otro, por lo cual también se denominan Dientes Invaginados. Es la formación de un canal o luz en el diente rodeado de esmalte en el centro y dentina alrededor; el esmalte suele ser defectuoso y la dentina de mala calidad o incluso faltar. Puede afectar varios dientes y tener varias localizaciones. Afecta a ambas denticiones y los dientes que con mayor frecuencia se ven afectados son los incisivos laterales superiores.
Fig 21. Dens i dente. DARIO. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera Edición. Bogotá - Colombia 2003.
GEMINACIÓN: Se produce cuando el germen dentario se divide en dos o intenta hacerlo para formar dos coronas parcialmente o completamente separadas; es una estructura dental única, con dos coronas que tiene una sola raíz y un solo conducto radicular.
Fig 22. Geminación Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera Edición. Bogotá - Colombia 2003.
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FUSIÓN. Es la unión de dos gérmenes dentales continuos. La unión puede ser completa (el diente se encuentra unido en su totalidad) o incompleta (los dientes están unidos solo por la corona o por la raíz).
DILACERACIÓN. Se refiere a una angulación o curvatura pronunciada en la raíz o corona de un diente formado.La curvatura puede producirse en cualquier punto a lo largo del diente.
TAURODONTISMO.
Las
cámaras
pulpares
de
estos
dientes
son
extremadamente grandes y se extienden al interior de la zona radicular. Carecen de constricción cervical a nivel del límite amelodentinario. La bifurcación se encuentra a poco mm. del ápice, siendo las raíces excesivamente cortas.
Fig 23. Taurodontismo DARIO. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera Edición. Bogotá - Colombia 2003.
6.2.
ALTERACIONES EN LA ETAPA DE APOSICIÓN.(Alteraciones
estructurales del esmalte y la dentina)
-Alteraciones de la Estructura del Esmalte: Estas alteraciones ocurren en la etapa de formación del esmalte, la cual si recordamos ocurre en dos etapas: en la primera se forma la matriz del esmalte y en la segunda se calcifica. Los factores que intervienen en la formación de la matriz del esmalte causan defectos de irregularidad en la superficie del esmalte llamados hipoplasia; y cuando intervienen en la calcificación producen un estado llamado hipocalcificación.
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HIPOPLASIA DEL ESMALTE: Es un defecto cuantitativo de la formación de esmalte. Se refiere a una disminución de la cantidad de esmalte formado y no a la calidad de la calcificación.
Fig 24. Hipoplasia DARIO. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera Edición. Bogotá - Colombia 2003.
-Alteraciones Hereditarias de la Dentina: Dentro de estas alteraciones se encuentran la Dentinogénesis Imperfecta y la Displasia Dentinaria.
DENTINOGÉNESIS IMPERFECTA Llamada también Dentina Opalescente Hereditaria. Es una alteración hereditaria de la dentina que involucra un defecto en la predentina dando origen a una dentina amorfa, desorganizada y atubular. Afecta a ambas denticiones. Shiels describe tres tipos: -Tipo I: Se encuentra siempre en familias con osteogénesis imperfecta, aunque puede existir osteogénesis sin dentinogénesis. Afecta con mayor frecuencia a la dentición temporal. Radiográficamente el dato más importante es la obliteración parcial o total de las cámaras pulpares y conductos, por la continua formación de dentina -Tipo II: No está asociada a la osteogenesis imperfecta y afecta por igual a ambas denticiones, las demás características son iguales a la tipo I. -Tipo III (Brandywine): Es bastante rara y demuestra dientes con apariencia de cáscara con múltiplesexposiciones pulpares. Exclusiva de habitantes de Maryland.
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DISPLASIA DENTINARIA. Defecto hereditario de la formación de la dentina, la dentina coronal y el color del diente es normal pero la dentina de la raíz es anormal con patrón nudoso y raíces cortas.Es una alteración rara que se caracteriza por presentar un esmalte normal, con dentina atípica y morfología pulpar normal.
Fig 25. Displasia dentinaria. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera Edición. Bogotá - Colombia 2003.
- Otras Alteraciones de la Dentina:
DIENTES EN CÁSCARA. Es un trastorno de la dentina donde el esmalte es normal pero la dentina muy delgada, las cámaras pulpares son enormes y las raíces sumamente cortas. Algunos autores clasifican a los dientes en cáscara como dentinogénesis imperfecta otros afirman que son una anomalía independiente. La diferencia de estos dientes con la dentinogénesis imperfecta reside en el tamaño anormal de las cámaras pulpares en los dientes en cáscara y el carácter hereditario de la dentinogénesis imperfecta.
PIGMENTACIONES DEL ESMALTE Y LA DENTINA Estas pigmentaciones son causadas por colorantes que penetran en el diente durante su formación y después de la erupción. Existen otras causas que pueden causar las pigmentaciones y decoloraciones en los dientes, como lo son: -Cambios en la estructura de los tejidos duros -Cambios de color debido a la edad -Obliteración de la cámara pulpar -Reabsorciones internas -Caries incisal (manchas blancas)
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 6.3. ALTERACIONES EN LA ETAPA DE CALCIFICACIÓN
HIPOCALCIFICACION DEL ESMALTE. Es un defecto cualitativo del esmalte producido en la etapa de calcificación del mismo. Se encuentra alterado la calcificación del esmalte sin estar alterada la cantidad del mismo. Puede deberse a causas: -Locales -Sistémicas -Hereditarias
Fig. 26. Hipocalcificación . Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera
Edición. Bogotá - Colombia 2003.
DENTINA INTERGLOBULAR Es una alteración donde la dentina normal se calcifica por depósitos de sales de calcio formando glóbulos, los cuales aumentan con el tiempo.
6.4.ALTERACIONES EN LA ETAPA DE ERUPCIÓN
ERUPCIÓN PREMATURA: En los recién nacidos se pueden observar dientes primarios erupcionados los cuales se denominan: Dientes natales, Dientes Con-natales o Dientes Prenatales, a diferencia de los dientes neonatales que erupcionan los primeros treinta días de nacido.
ERUPCIÓN TARDÍA . La erupción demora tanto en la dentición primaria como en la permanente y puede deberse a factores causales locales y generales.
MALOCLUSIÓN. Esta alteración se refiere a las relaciones anormales entre los dientes con los dientes vecinos y los maxilares. Puede deberse a factores: locales, ambientales ó hereditarios.
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DIENTES RETENIDOS O INCLUIDOS. Según Shafer: Dientes Incluidos: Son aquellos que no erupcionan por falta de fuerza eruptiva, o por la presencia de una barrera física. -
Dientes Retenidos: Termino que se utiliza para aquellos dientes primarios que no se exfolian en el tiempo de recambio normal.
DIENTES ANQUILOSADOS. Son aquellos cuya erupción se detiene una vez aflorados a la cavidad bucal. Los dientes temporales anteriores no se anquilosan a menos que haya ocurrido un traumatismo longitud del arco no se extrae ya que por lo general las raíces de los dientes anquilosados se reabsorben normalmente y además preservan el espacio del diente sucesor.
SUPRAERUPCION: Se produce cuando se pierde el antagonista de un diente, este pudiera sobrepasar el plano de oclusión al erupcionar.
CONCRESCENCIA
Se
produce
cuando
los
dientes
erupcionados
independientemente se fusionan. Las raíces de uno o más dientes se unen por el cemento solo después de la formación de la corona. Se origina por lesiones traumáticas o apiñamientos.
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
BIBLIOGRAFIA: 1. JARAMILLO, DARIO. Odontología Pediátrica. Editorial CIB. Tercera Edición. Bogotá - Colombia 2003. 2. E. BARBERÍA LEACHE. Odontopediatría. Editorial Mason. Segunda edición. Barcelona 2002. 3. BojJR, Catalá M, García – Ballesta C, Mendoza A. Odontopediatría. La evolución del niño al adulto joven Barcelona: Ed. Ripano. 2011. 4. Abramovich, A.: Embriología de la región maxilofacial; 3ra. Edición, España, Editorial Panamericana, 2000; 143-147; 163-165. 5. Lagman, T. W.: Embriología media con orientación clínica; 10ma. Edición, España, Editorial Panamericana, 2007; 181-187. Enlow, D. H.: Crecimiento cráneo-facial; 3ra. Edición, México, Editorial InterAmericana McGraw-Hill, 2006; 26-29; 35-37. 6. Moyers, R. E.: Manual de ortodoncia; 4ta. Edición, España, Editorial Panamericana, 1992; 38-40. 7. Cano, M.: Tratado y práctica de ortodoncia; 1ra. Edición, España, Editorial Salamanca-España, 2010; 67-70. 8. Canut, J. A.: Ortodoncia clínica y preventiva; 2da. Edición, Barcelona9. EVERSOLE, L. (1983). Patología Bucal, Diagnóstico y Tratamiento. Médica Panamericana, Buenos Aires. 10. McDONALD, R. E AVERY, D. (1990). Odontología Pediátrica y del Adolescente. 5ta.Ed. Panamericana, Buenos Aires. 11. -SHAFER, G. E LEVY, M. (1986). Tratado de Patología Bucal. Interamericana, México. 12. -NELSON, W.; VAUGHAN, V.; McKAY, J. (1983). Tratado de Odontopediatría. 8ª ed.,Salvat, Barcelona. 13. - -Conceptos Básicos en Odontología Pediátrica. (1996).1ª ed., Disinlimed, C.A., Caracas. 14. REGEZI J., SCIUBBA J. (1991). Patología Bucal. 2ª ed., Interamericana, México. 15. FICH, R. (1990). Presentación de caso clínico: Hipoplasia del Esmalte, Postgrado de Odontopediatría. Universidad Central de Venezuela, Caracas.
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ODONTOLOGIA PEDIATRICA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.
CUESTIONARIO III 1. En la 6ta semana de desarrollo embrionario, células ectodérmicas de gran actividad van engrosándo el estomodeo, dando origen a: 6.4.3. Mesodermo 6.4.4. Endodermo 6.4.5. Ectodermo 6.4.6. Lamina dental 6.4.7. Tubo neural 2. En la etapa de ……………………,las anomalías que sufre el germen dentario durante su diferenciación serán dientes en forma y tamaño anormales. a) Lamina dental b) Histodiferenciación c) Morfodifenciación d) Calcificación e) Aposición
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 3. En el Periodo de aposición comienza la amelogenesis, produciendo matriz orgánica de ………………que posteriormente conformaran los procesos de Tomes. a) preameloblastos y ameloblastos b) odontoblastos y predentina c) amelogeninas y enamelinas c) membrana bilamiar y preodontoblastos 4. Conforme va creciendo la raíz, la vaina radicular de Hertwig irá desapareciendo, pero en el adulto persistirá como………..ocasionando quistes radiculares, frente a una agresión bacteriana. a) Restos mesenquimales b) Granulomas c) Restos epiteliales de Malassez d) Cementoblastos e) Ligamento periodontal.
5. La forma de los incisivos se ve afectada en niños con sífilis congénita, teniendo forma de destornillador. a) Sidrome de cushing b) Dientes de Hutchinson c) Síndrome de down d) Aplasia dentaria e) Ninguna 6. Las pzas dentarias comienzan su proceso de erupción cuando tienen 2/3 de raíz estando en: a) Nolla 0 b) Nolla 2 c) Nolla 6 d) Nolla 8 e) No la se 7. Comienza con la formación de la raíz y termina cuando el diente contacta con el antagonista. Nos referimos a: a) Fase preeruptiva MODULO III
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA b) Fase eruptiva prefuncional c) Fase eruptiva funcional d) Erupción preoclusal e) Ninguna 8. El germen dentario se divide en dos para formar coronas parciales o completamente separadas, conteniendo una sola raíz y un solo conducto. a) Fusión b) Geminación c) Dilaceración d) Ninguna
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