Csg dockinga college pws tinnitus marko heikamp 6vwo by LC topwerkstukken

Tinnitus De gehooraandoening die het leven tot een hel kan maken

Profielwerkstuk van Marko Heikamp Dockingacollege te Dokkum, afdeling vwo 18-12-2014 Begeleider: drs. H.J. Korte Afstudeervak: biologie 1

Inhoudsopgave Inleiding ................................................................................................................................................... 4

Literair gedeelte Het gehoorstelsel De anatomie en fysiologie van het oor .................................................................................................... 5 Geluid ...................................................................................................................................................... 7 Het interpreteren van geluid ................................................................................................................... 9

Gehooraandoeningen Slechthorendheid................................................................................................................................... 11

Tinnitus Inleiding ................................................................................................................................................. 13 Symptomen............................................................................................................................................ 14 TheorieĂŤn voor het ontstaan van tinnitus ............................................................................................. 16 Spontane oto-akoestische emissies ................................................................................................... 16 Contrasttheorie.................................................................................................................................. 16 Discordantietheorie ........................................................................................................................... 17 Auditieve plasticiteitstheorie ............................................................................................................. 17 Cross-talktheorie................................................................................................................................ 18 Het somatosensorisch systeem ......................................................................................................... 18 Het limbische en autonomische zenuwstelsel ................................................................................... 18 Diagnostiek ............................................................................................................................................ 19 Behandelingen ....................................................................................................................................... 22 Emotionele hulpverlening en psychotherapie ................................................................................... 22 Tinnitus retraining therapy ................................................................................................................ 22 Cognitieve gedragstherapie ............................................................................................................... 22 Geluidstherapie ................................................................................................................................. 22 Hoorhulpmiddelen ............................................................................................................................. 23 Cochleair implantaat .......................................................................................................................... 23 Individuele geluidsstimulatie ............................................................................................................. 23 Auditieve perceptie training .............................................................................................................. 24 Farmaceutische behandelingen ......................................................................................................... 24 Hersenstimulatie................................................................................................................................ 24 2

Experimenteel gedeelte Inleiding ................................................................................................................................................. 25 Probleemstelling .................................................................................................................................... 25 Hypothese.............................................................................................................................................. 25 Werkwijze en materialen ....................................................................................................................... 26 Afbeeldingen...................................................................................................................................... 27 Onderzoeksvraag ................................................................................................................................... 29 Verwachting ........................................................................................................................................... 29 Resultaten .............................................................................................................................................. 30 Conclusie................................................................................................................................................ 32 Discussie ................................................................................................................................................ 34

Nawoord……..………………………………………………………………………………………………………………………………… 34a

Bijlage Brughoektumor...................................................................................................................................... 35 Cholesteatoom ...................................................................................................................................... 37 Otosclerose ............................................................................................................................................ 39 Ziekte van Ménière ................................................................................................................................ 41 Hyperacusis............................................................................................................................................ 43

Literatuurlijst ......................................................................................................................................... 45 Afbeeldingsbronnen .............................................................................................................................. 48 Logboek ................................................................................................................................................. 49

Inleiding Dit profielwerkstuk heb ik geschreven voor het vak biologie en het bestaat uit twee gedeelten met een eigen (hoofd)onderwerp: een literair gedeelte en een experimenteel gedeelte. In het literaire gedeelte heb ik het gehoorstelsel en bepaalde gehooraandoeningen beschreven. De nadruk van het literaire gedeelte ligt op de gehooraandoening tinnitus. Tinnitus is een gehooraandoening waarbij men een geluid hoort terwijl er geen duidelijk aanwijsbare geluidsbron aanwezig is. Ik heb dit onderwerp gekozen aangezien een gezinslid last heeft van deze aandoening. Ik heb hierbij vooral de nadruk gelegd op de oorzaken en behandelingen van tinnitus. In het experimentele gedeelte heb ik de invloed van geur op de lokalisatie van geluid onderzocht. De proefpersonen moeten bij dit experiment geblinddoekt de richting van een geluid aanwijzen terwijl er bij bepaalde opstellingen een geurbron aanwezig is. Daarna wordt deze waarneming vergeleken met de werkelijke geluidsrichting. Door de gemiddelde afwijking in graden uit te rekenen voor de opstellingen met een geurbron en de opstellingen zonder geurbron, kan bepaald worden bij welke opstelling de proefpersoon het geluid het nauwkeurigst lokaliseert. Uit deze gegevens kan tenslotte geconcludeerd worden of de geur een positieve, negatieve of geen invloed heeft op de lokalisatie van geluid. Mijn hypothese is dat geur een positieve invloed heeft op de lokalisatie van geluid.

Het gehoorstelsel De anatomie en fysiologie van het oor Het oor kan globaal onderverdeeld worden in het uitwendig oor (auris externa), het middenoor (auris media) en het binnenoor (auris interna)1. Het uitwendige oor wordt gevormd door de uitwendige gehoorgang en de oorschelp2. De oorschelp is een huidplooi met een skelet van elastisch kraakbeen. De gehoorgang is circa 2,5 cm lang en de bekleding bestaat uit haren, zweetklieren en talgklieren (glandulae ceruminosae)2. De talgklieren produceren talg (cerumen) dat de bacteriĂŤn in de uitwendige Afbeelding 1: globale anatomie van het oor gehoorgang doodt. De haren blokkeren vreemde objecten zodat deze niet kunnen doordringen tot het middenoor3. Het middenoor is een met lucht gevulde ruimte die zich in het slaapbeen (os temporale) bevindt. In het middenoor bevinden zich drie gehoorbeentjes (ossicula auditus) en het trommelvlies (membrana tympani). De gehoorbeentjes bestaan uit de hamer (malleus), het aambeeld (incus) en de stijgbeugel (stapes) 1. De afscheiding tussen het buitenoor en het binnenoor is het trommelvlies. Het trommelvlies gaat trillen door geluidsgolven. Daarna worden deze trillingen doorgegeven aan de gehoorbeentjes. De gehoorbeentjes geven deze trillingen vervolgens door aan het ovale venster. De buis van Eustachius staat ook in verbinding met het middenoor. Deze buis verbindt de keelholte met het middenoor en zorgt ervoor dat de luchtdruk aan beide kanten van het trommelvlies gelijk blijft4. Het binnenoor bevindt zich ook in het slaapbeen en bestaat uit het benige labyrint met daarin het vliezige labyrint. Het vliezige labyrint bestaat o.a. uit de vloeistof endolymfe. Tussen het vliezige en benige labyrint komt de vloeistof perilymfe voor3. Deze vloeistoffen zijn betrokken bij het overdragen van geluidsgolven. Het benige labyrinth bestaat uit het vestibulum, halfcirkelige kanalen en het slakkenhuis (hierna cochlea genoemd). Het vestibulum en de halfcirkelige kanalen vormen het evenwichtsorgaan (vestibulaire complex)3. De cochlea is de eigenlijke gehoorzenuw, deze zet 1

Wouterlood, F.G. Ontwikkeling en anatomie van zintuigen. VUmc, 2003. (www.anatomie-amsterdam.nl) NKO. Anatomie & fysiologie van het oor. (www.neus-keel-oor.be) 3 Wieschrijft. Anatomie van het oor en fysiologie van het horen. 2013. (www.infonu.nl) 4 Menselijk lichaam. Middenoor. (www.menselijk-lichaam.com) 2

namelijk de geluidsgolven (prikkels) om in impulsen. In de cochlea wordt ook de vloeistof endolymfe geproduceerd5. Het basaalmembraan is een dun vliesje dat zich door de slakkenhuisgang wikkelt. Op het basaalmembraan zijn circa 15 duizend neuronen (zenuwcellen) aanwezig. De neuronen hebben een uitsteeksel die gevoelig zijn voor de trillingen van endolymfe. Deze trillingen worden door de neuronen omgezet in een impuls5. Dit eigenlijke receptororgaan wordt ook wel het orgaan van Corti genoemd2. De haren uit het basaalmembraan van de cochlea zijn verbonden met zenuwvezels. Samen vormen deze cellen de gehoorzenuw (nervus cochlearis). Deze gehoorzenuwvezels verlaten het binnenoor via de inwendige gehoorgang (dit is de â&#x20AC;&#x153;cochlear nerveâ&#x20AC;? in afbeelding 1) en vervolgen hun weg naar het centrale zenuwstelsel. De gehoorzenuwvezels eindigen in de cochleaire kernen in de hersenstam. Vanuit de hersenstam vertrekken er nieuwe zenuwcellen naar de thalamus om te eindigen bij de auditieve centra2.

Menselijk lichaam. Binnenoor. (www.menselijk-lichaam.com)

Geluid Om het horen te doorgronden is het belangrijk om te begrijpen wat geluid precies inhoudt. Geluid is een trilling die zich voortbeweegt door een medium. In het dagelijks leven is dit medium lucht, maar geluid kan zich ook voortbewegen door water6. Geluid is dus een verandering in luchtdruk (of waterdruk etc.) Deze geluidstrillingen gedragen zich als golven, vandaar dat ze vaak geluidsgolven worden genoemd. Het is echter belangrijk om te onthouden dat geluid niet gevisualiseerd kan worden als een golf. De toonhoogte van geluid wordt o.a. bepaald door de frequentie van geluid. Deze frequentie wordt uitgedrukt in Hertz. Dit betekent het aantal trillingen per seconde. Het oor is gevoelig voor frequenties tussen de 20 en 20.000 Hertz. De frequentie is omgekeerd evenredig met de golflengte van het geluid. Als de frequentie groter wordt, wordt de golflengte kleiner6. De snelheid van het geluid is afhankelijk van het medium waarin het geluid voortbeweegt. Vooral de vastheid, temperatuur en samenstellingen van de stof is van belang. In lucht beweegt geluid zich voort met een snelheid van ca. 343 meter per seconde6. Aangezien de snelheid van geluid geen invloed heeft op de frequentie en de sterkte van geluid, heeft het ook geen invloed op het gehoor. Het volume van het geluid wordt bepaald door het drukverschil in het medium dat het geluid veroorzaakt. Het volume is evenredig met de amplitude van de geluidsgolf. De geluidssterkte wordt aangegeven in dB, dit is een logaritmische schaal om de verhouding tussen geluidssterktes weer te geven. Het is dus geen absolute eenheid. 0 dB staat gelijk aan de gehoordrempel: alle geluidssterktes die kleiner zijn dan 0 dB kan een mens niet horen. 120 dB is de pijngrens: alle geluidssterktes die groter zijn worden waargenomen als pijnlijk6. Met elke verhoging van 10 dB wordt het geluid 10 keer zo sterk. Dit betekent dus dat 20 dB 100 keer zo sterk is als 0 dB en 30 dB dus 1000 keer zo sterk is als 0 dB. Een andere maat voor de geluidssterkte is dB(A). Deze maat werkt hetzelfde als de decibel, maar er wordt ook rekening gehouden met de frequentie van het geluid. Mensen zijn namelijk gevoeliger voor de ene frequentie dan voor de andere, waardoor hoge tonen veel harder kunnen klinken dan lage tonen. Db(A) geeft de afwijking weer bij een bepaalde frequentie ten opzichte van de decibel7. Een geluid van 1 kHz heeft bijvoorbeeld afwijking 0 t.o.v. de decibel, maar een geluid van 10 Hz heeft een afwijking van ca. -70 dB. Dit betekent dat een geluid van 10 Hz dus 10.000.000 keer minder zwaar weegt6. Geluidsgolven zwakken af naarmate de straal groter wordt. Geluid verspreidt zich in gelijkmatige cirkels. Deze cirkels worden steeds groter naarmate de straal groter wordt. De energie van het geluid moet daarom over steeds meer moleculen verdeeld worden. De geluidssterkte neemt in de open lucht af met 6 dB als de afstand verdubbeld wordt en als het geluid vanaf ĂŠĂŠn punt verzonden wordt (puntbron)6. Er wordt hierbij geen rekening gehouden met de absorptie van het geluid en de akoestiek, in een gesloten ruimte zal deze regel dus niet gelden. Bij een lijnbron geldt dat de geluidssterkte afneemt met 3 dB per verdubbeling van de afstand. Lijnbronnen stralen namelijk op een andere manier geluid af: in de vorm van een cilinder. De oppervlakte van deze denkbeeldige cilinder wordt groter naarmate de afstand groter wordt6. Echter is bij een lijnbron de afstand evenredig met de oppervlakte en niet in het kwadraat zoals bij een puntbron.

6 7

Impact. Geluid, wat is het precies en hoe werkt het?. 2010 (www.infonu.nl) HOorzaken. Decibel (dB): Geluidsdruk, -intensiteit en niveau. (www.hoorzaken.nl)

Eerder is besproken dat een geluid zich gedraagt als een golf (zie afbeelding 2). Een golf heeft een amplitude, een lengte, een frequentie en een fase. De amplitude is in dit geval de sterkte van het geluid, dit is het grootste (lucht)drukverschil. De golflengte is afhankelijk van de tijd tussen twee geluidstrillingen (de frequentie) en van de snelheid van het geluid. De fase van het geluid is heel belangrijk, dit is de uitwijking van de golf op een bepaald moment. Als de uitwijking van Afbeelding 2: een geluidsgolf twee geluidsgolven op precies hetzelfde moment gelijk is, lopen deze geluidsgolven in fase6. Als de uitwijking van twee geluidsgolven op precies hetzelfde moment tegenovergesteld is, lopen deze geluidsgolven in tegenfase (ook wel antigeluid genoemd)6. Het verschil in fase tussen deze golven is dan een half van de golflengte. Geluidsgolven kunnen elkaar ook be誰nvloeden: als twee identieke geluidsgolven (dit betekent gelijke frequentie en amplitude) die in fase lopen elkaar treffen in een punt, zal de geluidssterkte in dat punt twee keer zo hoog zijn. Het verschijnsel dat (geluids)golven elkaar kunnen be誰nvloeden wordt interferentie genoemd6. Als twee identieke geluidsgolven die in tegenfase lopen elkaar treffen in een punt, zal het geluid daar niet te horen zijn. De ene geluidsgolf probeert de luchtdruk op dat punt te verhogen en de andere geluidsgolf probeert de luchtdruk op dat punt te verlagen. Aangezien de amplitude (de geluidssterkte) van de geluidsgolven even hoog zijn, blijft de luchtdruk dus onveranderd en is er geen geluid te horen8.

Pulsar. Geluid. 2006, Groningen/Houten. Noordhoff Uitgevers bv.

Het interpreteren van geluid Voordat men begrijpt wat een geluid is, waar het vandaan komt en wat de betekenis van het geluid is, moet het geluid eerst geïnterpreteerd worden. Dit proces begint al in het buitenoor: door de vorm en plaatsing van het buitenoor wordt er al bepaald uit welke richting een geluid komt. Het geluid zal namelijk door het linker- of rechteroor eerder opgevangen worden dan door het andere oor9. Door dit tijdsverschil kan in de auditieve systemen de herkomst van het geluid bepaalt worden. Dit systeem werkt alleen voor lage geluiden. Deze geluiden hebben lange golflengten en lage frequenties (zie vorige bladzijde)10. Het geluid zal dan bij het ene oor een andere fase hebben dan bij het andere oor en het auditieve systeem kan hierdoor de herkomst van het geluid bepalen. Met een golflengte van ca. 20 cm of kleiner werkt dit niet meer omdat het geluid dan in dezelfde fase aankomt bij beide oren. Het auditief systeem kan het geluid hierdoor niet meer onderscheiden van geluiden die precies van voren of achter komen. De fase van het geluid is in dat geval namelijk bij beide oren gelijk. Daarom is bij hoge tonen een ander mechanisme van toepassing: het intensiteitsverschil. De geluidssterkte is hoger in het ene oor dan in het andere, door de specifieke vorm van de oorschelp en van ons hoofd. Dit verschil kan oplopen tot wel 35 dB10. Het auditief systeem kan daardoor ook de herkomst van hoge geluiden bepalen. De oorschelp zorgt ervoor dat geluiden uit bepaalde richtingen verzwakt of versterkt worden. Door deze specifieke versterkingen en verzwakkingen kan het auditief systeem de herkomst bepalen in het verticale vlak11. Nadat het geluid het middenoor gepasseerd is, komt het aan in het binnenoor. In het binnenoor wordt het geluid niet meer als geheel doorgegeven maar wordt het gescheiden naar een serie enkelvoudige tonen. Het basilaire membraan is aan het begin (bij het ovale venster) gevoelig voor hoge tonen en aan het einde gevoelig voor lage tonen12. Bij een complexe geluidsgolf zal het basilair membraan dus op drie plekken meetrillen. Dit is belangrijk voor de interpretatie van geluid. In de hersenstam en gehoorzenuw zorgt het auditief systeem (zie afbeelding 3) voor het scheiden van voorgrond- en achtergrondgeluiden, het herkennen van de locatie van de geluidsbron en de eerste herkenning van informatiepatronen9. Dit laatste zorgt voor de herkenning van elementen uit spraak en muziek. In de auditieve hersenschors worden deze informatiepatronen nog verder geanalyseerd waardoor uiteindelijk patroonherkenning plaatsvindt. Tenslotte wordt in samenwerking met andere hersengebieden deze patronen geïnterpreteerd zodat we kunnen spreken van “begrip”.

Afbeelding 3: versimpelde weergave van de hersencentra

Son, N. van. 101 vragen over horen. 2010, Leiden. Nationale Hoorstichting Utrecht Hermans, L.J.F. Richting horen. 2004. (www.kennislink.nl) 11 Bilsen, L. Lokalisatie in het verticale vlak. 2011. (www.audiologieboek.nl) 12 Kapteijn. Binnenoor. 2008. (www.audiologieboek.nl) 10

Het zogenaamde cocktailparty-effect heeft een heel grote invloed op het verstaan van mensen. Zoals de naam al doet vermoeden is dit erg belangrijk wanneer er veel achtergrondgeluiden aanwezig zijn. Het brein kan namelijk verschillende geluiden onderscheiden en daardoor kan men verschil horen tussen belangrijke geluiden en nietbelangrijke geluiden13. Dit is de kritische signaal/ruisverhouding. Als deze gunstig genoeg is, doordat het gewenste geluid sterk aanwezig is ten opzichte van de ruis in de achtergrond kan men elkaar meestal goed verstaan. Als deze ongunstig is, Afbeelding 4: de correlatie tussen gehoorverlies in dB, doordat de ruis in de frequentie en leeftijd achtergrond sterker aanwezig is dan het gewenste geluid, kan men elkaar niet verstaan. Wanneer iets niet goed gehoord wordt, kan men twee methodes toepassen om de signaal/ruisverhouding te verbeteren: het signaal versterken of de achtergrondruis verminderen. Richting horen is erg belangrijk bij het cocktail-party-effect: de minieme tijd- en decibelverschillen worden door het binnenoor, de gehoorzenuw en de hersenstam geanalyseerd om signaal en ruis van elkaar te onderscheiden9. Wanneer een oor niet goed meer werkt, kunnen deze verschillen niet meer goed geanalyseerd worden. Daarom kan men meer moeite hebben met spraakverstaan. Op het moment dat een persoon ouder wordt, treedt gehoorverlies op bij de hogere geluidsfrequenties (zie afbeelding 4). Deze persoon kan hierdoor minder goed richtinghoren. Dit betekent ook dat het cocktail-party-effect minder goed werkt. Wanneer men ouder wordt, zal men dus minder goed signaal en ruis van elkaar kunnen scheiden10, waardoor spraakverstaan moeilijker wordt.

Hear-it. The cocktail party effect: How the brain filters noise. (www.hear-it.org)

Gehoorbeschadigingen Slechthorendheid Volgens audiologen en kno-artsen is een gehoorverlies van 35 dB HL bij het beste oor een teken van slechthorendheid. Onder deze grens spreken we van licht gehoorverlies14. Er zijn drie typen slechthorendheid, waarbij de locatie van deze gehoorproblemen van belang is: geleidingsslechthorendheid, perceptieslechthorendheid en een mengvorm van deze beide typen. Geleidingsslechthorendheid Als geluid niet goed naar het binnenoor wordt geleid is er sprake van geleidingsslechthorendheid. Dit treedt op als er problemen zijn in het buitenoor of in het middenoor. Hiervoor zijn verschillende oorzaken te noemen14:  Een grote hoeveelheid oorsmeer opgehoopt in de gehoorgang.  Een geperforeerd trommelvlies.  Een ziekte zoals otosclerose waarbij een van de gehoorbeentjes vast komt te zitten.  Een middenoorontsteking met vocht in het middenoor. Gelukkig kunnen deze typen aandoeningen vaak medisch verholpen worden waardoor er weinig of geen gehoorverlies overblijft. Perceptieslechthorendheid Als er een probleem is in het binnenoor, aan de gehoorzenuw of in de auditieve hersendelen spreken we van perceptieslechthorendheid. Deze typen problemen hebben invloed op de perceptie van geluid. Er is hierbij sprake van cochleair gehoorverlies (een probleem in het slakkenhuis), retrocochleair gehoorverlies (een probleem in de gehoorzenuw of in de hersenen), neuraal gehoorverlies (een probleem in de gehoorzenuw) en cerebraal of centraal gehoorverlies (een probleem in de hersenen). De mogelijke oorzaken van deze gehoor gerelateerde problemen zijn14: 

Presbyacusis, hierbij vindt er slijtage plaats in de haarcellen. Dit wordt ook wel ouderdomsslechthorendheid genoemd.  Lawaaitrauma, dit is een beschadiging aan het binnenoor door geluidsoverlast.  Brughoektumor, dit is een goedaardig gezwel dat groeit vanuit de zenuwschede van de evenwichtszenuw in de richting van de hersenstam.  Ziekte van Ménière, bij deze ziekte ondervindt de patiënt bepaalde specifieke symptomen waarvan de oorzaak onbekend is. Helaas kunnen deze typen aandoeningen vaak niet medisch verholpen worden. Er is alleen sprake van symptoombestrijding door hoorhulpmiddelen. Gemengd gehoorverlies Gemengd gehoorverlies kan ontstaan door een gebroken gehoorbeentje, presbyacusis en bijvoorbeeld door otosclerose die doorgedrongen is tot in het binnenoor14.

Son, N. van. 101 vragen over horen. 2010, Leiden. Nationale Hoorstichting Utrecht

Er zijn meerdere gradaties slechthorendheid15: 

0 - 30 dB verlies: normaal gehoor tot licht slechthorend. Men hoort bijna alles of heeft moeite met het verstaan van gefluister.  31 - 60 dB verlies: matig slechthorend. Men kan alleen nog met een hoortoestel een normale conversatie voeren wanneer er veel achtergrondgeluid is.  61 - 90 dB verlies: ernstig slechthorend. Alleen met een hoortoestel kan men een conversatie voeren, zelfs als er geen achtergrondgeluid aanwezig is.  90 dB verlies: zeer ernstig slechthorend tot doof. Ook met een hoortoestel kan men nauwelijks meer geluiden horen. Men kan daarom niet meer converseren met andere personen. Het gevolg van slechthorendheid is dat geluiden zachter worden waargenomen en vooral bij perceptieslechthorendheid dat geluiden vervormd worden waargenomen. Het indirecte gevolg hiervan is dat het verstaan van spraak bemoeilijkt wordt. Verder wordt de lokalisatie verstoord omdat men niet goed kan richtinghoren door de slechthorendheid14. Het gehoorverlies is niet altijd gelijk in beide oren. Wanneer het verschil tussen beide oren meer dan 35 dB HL bedraagt, spreken we van asymmetrisch gehoorverlies. Dit heeft natuurlijk grote consequenties voor het lokaliseren van geluid en voor het verstaan van spraak in een rumoerige omgeving. Aangezien de hardheid van het geluid in beide oren sterk verschilt, kunnen de hersenen niet of foutief bepalen waar de geluidsbron zich bevindt14. Slechthorendheid kan ook ontstaan door lawaaibeschadiging. In dit geval beschadigen de haarcellen en leidt het uiteindelijk tot een vorm van binnenoor- of perceptieslechthorendheid. Personen met een lawaaibeschadiging nemen vaak tonen tussen 2000 en 6000 Hz minder waar. Spraakklanken zijn vaak samengesteld uit tonen tussen 2000 en 4000 Hz. Lawaaislechthorendheid heeft daarom altijd een grote invloed op het verstaan van spraak, vooral in een rumoerige omgeving14. Andere gevolgen van lawaaislechthorendheid zijn tinnitus, hyperacusis en diplacusis. Lawaaislechthorendheid komt erg vaak voor, hoewel het gemakkelijk te voorkomen is. In het jaar 2013 was 38,3% van de beroepsziekten een gehooraandoening en daarvan 98,4% lawaaislechthorendheid16. Voor meer informatie over (tinnitus-gerelateerde) gehooraandoeningen verwijs ik u naar de bijlage.

15 16

Doof.nl. Slechthorend. (www.doof.nl) NCvB. NCvB statistiek - Nationale Registratie Beroepsziekten. (www.beroepsziekten.nl)

Tinnitus Inleiding Personen met tinnitus horen continu geluid dat niet bestaat. Dit geluid wordt een fantoomgeluid genoemd39. Vaak is dit geluid geruis, een piep, gebrom of een hoge of lage toon. Feitelijk heeft iedereen soms tinnitus, maar is men zich er niet van bewust omdat men echte geluiden duidelijker waarneemt40. De prevalentie van tinnitus is 10% tot 15% en tinnitus is daarom niet een zeldzame aandoening. Toch wordt deze aandoening vaak gebagatelliseerd. Patiënten worden veelal niet goed gediagnosticeerd en de behandeling van tinnitus in Nederland laat te wensen over41. Tinnitus kan globaal worden verdeeld in subjectieve tinnitus en objectieve tinnitus41. Subjectieve tinnitus Subjectieve tinnitus komt het meest voor. Hierbij ervaart alleen de patiënt het hinderende geluid. Tinnitus kan een ritmisch geluid zijn. Dit geluid kan synchroon lopen met de hartslag van de patiënt41. Ook kan tinnitus zorgen voor een constant of steeds terugkerend geluid. Dit geluid kan zowel in één oor, in twee oren of centraal in het hoofd gelokaliseerd worden. Stress lijkt de symptomen van tinnitus te versterken. Tinnituspatiënten geven vaak aan dat hun aandoening ontstaan is door een externe factor zoals een hard geluid. Toch blijkt dat tinnitus zelden abrupt ontstaat maar dat er veel veranderingen zijn opgetreden in de hersenen en/of de oren voordat de tinnitus begon41. Objectieve tinnitus Objectieve tinnitus komt veel minder voor dan subjectieve tinnitus. Bij objectieve tinnitus kan de observator het hinderende geluid waarnemen. Feitelijk is dit geen vorm van tinnitus want het gaat hier niet om een fantoomgeluid. Vroeger werd deze aandoening vaak afgedaan als een gehooraandoening maar door ontwikkeling van geavanceerde beeldvormende technieken en de vooruitgang van modellen bij dieren worden nu ook de hersenen onderzocht. De problemen lijken zich af te spelen in de audiologische cortex, vaak in samenhang met andere hersencentra. Helaas zijn er (nog) geen effectieve medicinale behandelingen voor tinnitus hoewel er veel onderzoek gedaan wordt naar mogelijke oorzaken en geneesmiddelen. Het onderzoek wordt echter belemmerd doordat er weinig grootschalig klinisch onderzoek wordt gedaan. Dit heeft te maken met de verschillende oorzaken van tinnitus en de verschillende symptomen die optreden bij tinnitus. Een grootschalig uniform onderzoek is daarom niet mogelijk. In dit hoofdstuk worden de symptomen, pathofysiologie, diagnose en behandeling van tinnitus beschreven.

Son, N. van. 101 vragen over oorsuizen en andere hoorproblemen. 2011, Den Haag. Nationale Hoorstichting Utrecht. 40 Loket voor oorsuizen. Over tinnitus. (www.tinnitus.nl) 41 Langguth, B et all. Tinnitus: causes and clinical management. 2013. The Lancet Neurology.

Symptomen Zoals eerder gezegd kan het geluid dat tinnitus42patiënten waarnemen variëren tussen een stil achtergrondgeluid tot een geluid dat zelfs hoorbaar is wanneer andere harde externe geluiden aanwezig zijn. De geluiden die de patiënten horen zijn ook erg verschillend. Voorbeelden hiervan zijn ontsnappende stoom, de wind, een lopende motor, een monotoon geluid. Deze waarnemingen worden waarschijnlijk veroorzaakt door abnormale activiteit van de neuronen (zenuwcellen) in de auditieve zenuwweg. De geluiden zijn namelijk gerelateerd aan de patronen van geluiden die zijn opgeslagen in het auditief geheugen en is gerelateerd aan emotie via het limbische systeem. De geluiden zijn over het algemeen niet gerelateerd aan de ernst van eventueel gehoorverlies43. De (piep)toon die tinnituspatiënten kunnen horen heeft over het algemeen een frequentie die hoger is dan 3 kHz. Bij de ziekte van Ménière wordt tinnitus vaak gekenmerkt door een toon van 125 tot 250 Hz maar in een later stadium van deze ziekte heeft de toon vaak een hogere frequentie. Patiënten die naast tinnitus ook gehoorverlies ondervinden, geven aan dat de frequentie van hun tinnitus overeenkomt met de ernst en de kenmerken van hun gehoorverlies. Daarbij is de intensiteit van de tinnitus minder dan 10 dB boven de minimale geluidsgrens voor die frequentie44. Wanneer patiënten geluid niet goed kunnen verwerken en spraak niet goed kunnen verstaan bij aanwezigheid van achtergrondgeluid, ervaren zij soms tinnitus terwijl hun audiometrisch spectrum normaal is43. Somatische tinnitus is een vorm van subjectieve tinnitus waarbij de frequentie of intensiteit wordt veranderd door beweging. Dit kan voorkomen wanneer de patiënt met zijn/haar ogen beweegt of druk uitoefent op het hoofd of op de nek. Wanneer de tinnitus verergert bij het wakker worden is het mogelijk dat er somatische factoren een rol spelen, zoals bruxisme (tandenknarsen). Wanneer de tinnitus verdwijnt bij het inslaapvallen en terugkeert na een paar uur duidt dit op psychosomatische factoren, zoals het samentrekken van de nekspieren43.

Afbeelding 7: een schematische weergave van het bovenste ademhalingssysteem.

Objectieve tinnitus heeft een vasculaire of mechanische oorzaak. Vasculaire objectieve tinnitus kan worden veroorzaakt door een vernauwing in de halsslagader of in de slagaders in de hersenen. Mechanische objectieve tinnitus wordt veroorzaakt door abnormale spiersamentrekkingen van de nasopharynx (zie afbeelding 7) of in het middenoor (Palatal myoclonus). Ritmische tinnitus hoeft niet altijd objectief te zijn, het kan namelijk ook een subjectieve 42

Met tinnitus wordt standaard subjectieve tinnitus bedoeld. Indien het gaat om objectieve tinnitus wordt dit duidelijk aangegeven. 43 Byung In, H. et all. Tinnitus: Characteristics, Causes, Mechanisms, and Treatments. 2009. Journal of Clinical Neurology. 44 Dit is de minimale geluidssterkte bij een bepaalde frequentie die nodig is om een geluid te horen.

waarneming zijn van de bloedsomloop in het oor. In dit geval kan deze bloedsomloop niet gehoord worden door een ander persoon (in tegenstelling tot objectieve tinnitus)43. Tinnitus levert uiteindelijk vaak concentratieproblemen, slaapproblemen en gereduceerd spraakverstaan op. Verder blijkt er een sterke correlatie te zijn tussen tinnitus en psychologische symptomen. Dit wordt o.a. veroorzaakt door de activatie van het limbische systeem (een hersencentra waar emotie gevormd wordt) en het autonome zenuwstelsel. Patiënten die veel last hebben van tinnitus zijn daarom vaak geïrriteerd en erg onrustig. Dit kan uiteindelijk leiden tot zware depressies. De reacties van patiënten op tinnitus worden bepaald door de significantie van tinnitus en door eerdere ervaringen van tinnitus. De intensiteit en soort geluid is van minder belang43. Tinnitus die wordt veroorzaakt door een hard geluid kan acuut of chronisch zijn. Tinnitus die acuut optreedt, kan een paar minuten tot een paar weken duren nadat men blootgesteld is aan harde geluiden. Soms heeft tinnitus een langzaam begin: het kan jaren duren voordat patiënten een steeds terugkerend vervelend geluid opmerken. Bij driekwart van de patiënten verdwijnt de tinnitus (gedeeltelijk) door gewenning. Bij gewenning leert een organisme om niet meer of minder te reageren op bepaalde impulsen. In dit geval is dat het fantoomgeluid. Op het moment dat tinnitus twee jaar of langer duurt, wordt het beschouwd als chronisch43. Tinnitus komt vaak voor in combinatie met andere gehooraandoeningen zoals otosclerosis, de ziekte van Ménière en hyperacusis. Vooral tinnitus en hyperacusis komen vaak tegelijk voor: 40% van de patiënten met tinnitus geeft aan hyperacusis te ondervinden en 86% van de patiënten met hyperacusis geeft aan tinnitus te ondervinden. In het onderstaande model (afbeelding 8) staan meer risico factoren waarbij tinnitus kan ontstaan45:

Afbeelding 8: In deze tabel staan de risico factoren die kunnen leiden tot tinnitus. Aan de linkerkant staan de soort factoren en aan de rechterkant de aandoeningen die vaak geassocieerd zijn met tinnitus.

Baguley, D. et all. Tinnitus. 2013. The Lancet Neurology.

Theorieën voor het ontstaan van tinnitus Tinnitus is niet een op zichzelf staande ziekte, maar is een symptoom van een onderliggende otologische (oor-gerelateerde) of neurologische ziekte (zie afbeelding 7). Het kan echter ook een symptoom zijn van een infectie of een tumor. In dit hoofdstuk komt vooral de neurologische kant van tinnitus aan bod: wat gebeurt er precies in de hersenen en in de cochlea? Tinnitus wordt vaak getriggerd door kleine tijdelijke veranderingen in de zogenaamde buitenste haarcellen (Engels: outer hair cells (OHC’s) ) in de cochlea. Deze veranderingen worden veroorzaakt door blootstelling aan

Er zijn circa 12.000 OHC’s in de cochlea en deze hebben twee functies: ze versterken zachte geluiden tot wel 50 dB en ze “selecteren” de frequentie van de geluiden die worden doorgegeven naar de hersenen. OHC’s worden vaak als eerst beschadigd bij gehoorverlies46. harde geluiden. Hierdoor krijgt het centrale auditieve systeem meer invloed, wat uiteindelijk fantoomgeluiden kan veroorzaken. Hierbij moeten meerdere triggers aanwezig zijn voordat de tinnitus echt wordt waargenomen (zoals een trauma, stress etc.)43. Tinnitus wordt veroorzaakt door een onderliggende aandoening. Dit betekent dat veel veranderingen kunnen leiden tot tinnitus. In het volgende tekstgedeelte worden de meest aannemelijke theorieën beschreven. Deze theorieën gelden echter niet voor alle soorten van tinnitus en wetenschappers twisten hier nog over. Tenslotte is de juistheid van de theorieën niet grondig wetenschappelijk bewezen omdat er nog geen goed experiment is uitgevoerd met een grote groep tinnituspatiënten43. s46.

Spontane oto-akoestische emissies Spontaneous otoacoustic emissions (SOAE’s) is een verschijnsel waarbij het oor zelf geluid voortbrengt. Deze impulsen ontstaan in de outer hair cells (OHC’s). Deze impulsen kunnen worden waargenomen als tinnitus. Over het algemeen zijn deze signalen niet hoorbaar maar ze kunnen hoorbaar worden door de instabiliteit van de cochlea. Deze signalen uiten zich vaak als een hoge toon. De geluidssterkte die de patiënten aangeven ligt rond 55 dB. Deze vorm van tinnitus is vaak niet ernstig en kan ook voorkomen bij normaal horende personen. Wanneer een patiënt meer last krijgt van gehoorverlies zal deze vorm van tinnitus geleidelijk verdwijnen. SOAE’s zullen over het algemeen geen tinnitus veroorzaken wanneer men een gehoorverlies van 35 dB of meer heeft. Deze theorie kan echter niet alle mechanismen van tinnitus verklaren aangezien de tinnitus niet verbeterd wanneer de patiënt bijvoorbeeld aspirine gebruikt. Aspirine zorgt er voor dat er geen SOAE’s meer ontstaan in de cochlea43.

Contrasttheorie Volgens de contrasttheorie wordt tinnitus veroorzaakt door verhoogde spontane activiteit in de zogenaamde “edge area”. De “edge area” is een gebied met een overgang tussen OHC’s met een normale vorm en functie en OHC’s die afwezig zijn of van vorm veranderd zijn. Deze theorie kan worden verklaard door de discordantietheorie43.

Royer, L. Hair cell function and purpose. 2013. (www.slideshare.net)

Discordantietheorie Volgens deze theorie wordt tinnitus veroorzaakt door het niet overeenstemmend functioneren van beschadigde OHC’s en intacte inner hair cells (IHC’s). Luide geluiden of andere otologische oorzaken zorgen in het begin voor beschadigde OHC’s en kunnen in een later stadium ook IHC’s aantasten.

De binnenste haarcellen (IHC’s) zijn de eigenlijke receptoren van het auditief systeem. Deze cellen zetten geluid om in een impuls die vervolgens vertrekt naar de hersenstam. De geluidszenuw bestaat voor 95% uit axonen en dendrieten van deze haarcellen en dus worden de IHC’s meer geïnnerveerd dan OHC’s43. IHC’s beschadigen over het algemeen niet door otologische oorzaken of luide geluiden. De buitenste haarcellen zijn in bijna alle situaties meer beschadigd dan de binnenste haarcellen. Als resultaat hiervan zullen de neuronen exciterende transmitterstoffen afgeven in de zogenaamde dorsal cochlear nuclei (DCN’s). De DCN’s vormen een deel van de cochlear nucleus op de hersenstam. In dit systeem eindigen alle dendrieten van zenuwcellen uit de cochlea en in dit systeem bevinden zich de eerste synapsen van deze zenuwcellen47. De spontane activiteit van dit centrum wordt verhoogd als er wel exciterende transmitterstoffen vrijkomen uit de synapsen van IHC’s maar niet uit synapsen van OHC’s. Dit wordt waargenomen als tinnitus. Normaal herstellen de buitenste haarcellen binnen een paar dagen maar dit kan ook maanden duren. Sommige wetenschappers nemen daarom aan dat tinnitus een gevolg is van aanpassingsmechanismen van het auditieve systeem wanneer dit systeem wordt geconfronteerd met gehoorverlies43. Deze theorie verklaart waarom zoveel personen met tinnitus een goed gehoor hebben. Gehoorverlies wordt pas waargenomen op het moment dat circa 30% van de OHC’s beschadigd zijn. Er zijn twee typen tinnitus geïdentificeerd die ontstaan door gehoorverlies: tonaal en complex. Tonale tinnitus ontstaat door het niet overeenstemmende functioneren van OHC’s en IHC’s in één gebied. Complexe tinnitus ontstaat door het niet overeenstemmende functioneren van OHC’s en IHC’s in meerdere gebieden43.

Auditieve plasticiteitstheorie Volgens deze theorie zorgt beschadiging van de cochlea voor een verhoogde activiteit in het centrale auditieve systeem. Auditieve plasticiteit ontstaat in dit geval door een tekort aan impulsen. Plasticiteit is het vermogen van de hersenen om zich aan te passen aan wisselende omstandigheden. Dit houdt dus in dat er zenuwverbindingen ontstaan en afgebroken worden tussen neuronen. Dit mechanisme is ook werkzaam in patiënten die geamputeerd zijn en toch nog het geamputeerde lichaamsdeel voelen (fantoomgevoel)43.

McDougal, D. et all. DORSAL & VENTRAL COCHLEAR NUCLEI. (www.neuroanatomy.wisc.edu)

Cross-talktheorie Volgens de crosstalktheorie zullen, wanneer er intacte auditieve zenuwen en beschadigde hersenzenuwen aanwezig zijn, kunstmatige synapsen gevormd worden tussen individuele auditieve zenuwen. Dit verschijnsel wordt cross-talk genoemd. Cross-talk ontstaat door compressie bij de zogenaamde root entry zone (zie Afbeelding 9: schematische weergave van de dorsale root afbeelding 9) van de neuronen, want door compressie wordt o.a. de myelineschede van de neuronen afgebroken. Dit zorgt ervoor dat groepen auditieve neuronen dezelfde activiteit gaan vertonen. Als er geen externe geluiden aanwezig zijn, zal er een neuronaal patroon ontstaan dat erg lijkt op het neuronaal patroon dat veroorzaakt wordt door echt geluid43.

Het somatosensorisch systeem De activiteit van de dorsal cochlear nuclei wordt ook beïnvloed door stimulatie van niet-auditieve zenuwen. Het gaat hier om non-auditieve sensorische systemen die gerelateerd zijn aan tinnitus, bijvoorbeeld een zogenaamde whiplash (een vorm van letsel). Deze vorm van tinnitus kan veroorzaakt worden door stimulering van de zogenaamde ipsilateral DCN. De ipsilateral DCN wordt geïnnerveerd (lees: bestuurd) door cellichamen die in de ipsilateral medullary somatosensory nuclei liggen43.

Het limbische en autonomische zenuwstelsel De eerdergenoemde theorieën verklaren waarom tinnitus ontstaat maar ze kunnen niet verklaren waarom bepaalde patiënten wel last hebben van hun tinnitus en andere patiënten niet. Meer dan tachtig procent van de personen die tinnitus voor de eerste keer ondervinden, associëren het geluid niet met een negatieve betekenis. Bij deze personen treedt vaak gewenning op, waardoor ze niet of nauwelijks last ondervinden van tinnitus. Indien de eerste waarneming van tinnitus zorgt voor een sterk irriterend of oncomfortabel gevoel doordat het geluid geassocieerd wordt met een negatieve betekenis of doordat het geluid stress en ongerustheid oplevert, zal dit zorgen voor een sterkere reactie op tinnitus. De patiënt wordt zich hierdoor erg bewust van zijn/haar tinnitus. De negatieve gevoelens die hiermee geassocieerd worden, worden sterker. De tinnitus verergert hierdoor zonder dat de patiënt zich daarvan bewust is, wat zorgt voor een sterkere activiteit in het limbische en autonomische zenuwstelsel43.

Diagnostiek Tinnitus is een symptoom van verschillende aandoeningen en ziekten. Er is daarom geen standaarddiagnose voor patiënten. Tinnitus kan een symptoom zijn van levensbedreigende ziekten, zoals een brughoektumor. Daarom moet de oorzaak altijd vastgesteld worden. Daarbij kan tinnitus depressies veroorzaken, die in het ergste geval suïcidale neigingen opwekken. Het is daarom belangrijk dat tinnitus nooit onbehandeld blijft. Wanneer de onderliggende aandoening van tinnitus gediagnosticeerd is, kan direct bepaald worden welke behandeling het beste werkt voor de patiënt. Een patiënt bij wie de cochlea beschadigd is, kan bijvoorbeeld baat hebben bij een cochleair implantaat maar niet van een medicijn, terwijl een andere patiënt daar wel baat bij kan hebben41. Er is in veel landen nog geen goed diagnoseplan voor tinnitus. Deze aandoening wordt vaak gebagatelliseerd waardoor behandeling uitblijft. De onderstaande afbeelding geeft een algoritme weer voor de diagnose en de behandeling die daaruit voortvloeit. Dit algoritme is ontwikkeld door de

organisatie: Tinnitus Research Initiative Foundation48. Bij al deze methoden is het vooral belangrijk dat de behandelaar de patiënt verteld hoe de patiënt om kan gaan met tinnitus. Voor veel patiënten zijn de eerste stappen van dit algoritme genoeg voor de diagnose en is raadgeving van de behandelaar genoeg voor de behandeling. Er zijn verdere diagnostische stappen nodig bij acute tinnitus, een potentiële gevaarlijke onderliggende aandoening, een mogelijke behandeling of een subjectieve handicap. Met subjectieve handicap wordt bedoeld dat de patiënt door de tinnitus niet normaal kan functioneren in de samenleving (zie afbeelding 10). Er is direct behandeling nodig bij tinnituspatiënten met acuut gehoorverlies, met post-traumatische tinnitus of met suïcidale neigingen41. In de volgende stap wordt onderscheid gemaakt tussen ritmische en niet-ritmische tinnitus. Bij ritmische tinnitus loopt het geluid dat waargenomen wordt vaak synchroon met de hartslag. Bij deze vorm van tinnitus moeten de zenuwbloedvaten in het oor onderzocht worden. Niet-ritmische tinnitus komt vaker voor dan Afbeelding 10: algoritme voor het vaststellen van de ritmische tinnitus. Hierbij kan onderscheid gemaakt ernst van tinnitus worden op basis van de duur van de tinnitus, de bijkomende symptomen en de oorzakelijke factoren. Bij acute tinnitus met acuut gehoorverlies zal de diagnostiek zich richten op het acute gehoorverlies41. Paroxismale tinnitus is tinnitus die in aanvallen optreedt. Dit kan een symptoom zijn van de ziekte van Ménière, migraine of epilepsie en kan worden aangetoond door MRI en bloedvatentesten. Constante niet-ritmische tinnitus kan voorkomen met geleidings- of perceptiegehoorverlies. Geleidingsgehoorverlies wordt veroorzaakt door otosclerosis, otitis of door een aandoening in de buis van Eustachius. Bij perceptiegehoorverlies zijn er meer diagnostische ingrepen nodig om de precieze oorzaak vast te stellen. Hierbij wordt MRI gebruikt en ook de gezondheid van de OHC’s wordt onderzocht. Tinnitus die samen met duizeligheid voorkomt, duidt op de zieke van Ménière of op schade aan de cochlea41. Bij tinnitus gepaard gaand met hoofdpijn kunnen sommige oorzaken worden uitgesloten via MRI. Als deze hoofdpijn eenzijdig is en de tinnitus zich op diezelfde kant bevindt, kan men verschillende hoofdpijnsyndromen diagnosticeren. Daarna kunnen deze syndromen specifiek behandeld worden41. Als er psychiatrische aandoeningen naast de tinnitus bestaan, zoals depressie, ongerustheid en slapeloosheid, moeten deze aandoeningen ook onderzocht en behandeld worden. Deze aandoeningen zorgen namelijk voor de achteruitgang van de levenskwaliteit (door tinnitus) van de patiënt. Verder komt hyperacusis vaak voor naast tinnitus. Dit kan soms duiden op een angststoornis.

Tinnitus Research Initiative Foundation. TRI FLOWCHART FOR PATIENT MANAGEMENT. (www.tinnitusresearch.org)

Als de patiënt hierbij suïcidale neigingen vertoont, moet de patiënt direct verwezen worden naar een deskundig psychiater. Heeft een patiënt tinnitus met pijn in de nek of andere pijnen in de schedel en schouders, dan moet dit onderzocht worden door een tandarts of fysiotherapeut41.

Er zijn specifieke diagnostische onderzoeken nodig wanneer tinnitus begint of verergert binnen 3 maanden na een traumatische gebeurtenis. Deze traumatische gebeurtenissen kunnen op verschillende manieren tinnitus veroorzaken. De verdere diagnostiek berust op het mechanisme van het trauma (lawaaitrauma, emotionele trauma etc.)41.

Behandelingen Er zijn meerdere behandelingen voor tinnitus beschikbaar. De meest voorkomende behandeling is emotionele hulpverlening (counseling). Voorbeelden van andere behandelingen zijn cognitieve gedragstherapieën, geluidstherapie, hoorhulpmiddelen, cochleaire implantaten, farmaceutische therapie en hersenstimulatie. Echter is de werking van deze behandelmethoden niet wetenschappelijk bewezen en daarom worden deze methoden niet op grote schaal toegepast. Dit wordt mede veroorzaakt door de heterogeniteit van de tinnituspatiënten, de moeilijkheden die komen kijken bij het vaststellen van de diagnose en de significante placebo effecten. Verder zijn er geen regels opgesteld voor de procedures en werkwijzen (methodologie) die belangrijk zijn bij onderzoek naar tinnitus. Dit zorgt ervoor dat moeilijk bepaald kan worden welke onderzoeken betrouwbaar zijn en welke niet.

Emotionele hulpverlening en psychotherapie Vaak kan tinnitus niet worden genezen maar er zijn wel methoden beschikbaar die de patiënt helpen om te wennen aan het fantoomgeluid. Voor de meeste patiënten is emotionele hulpverlening voldoende omdat de symptomen daarna nagenoeg verdwenen zijn. Bij deze methode geeft de behandelaar de patiënt advies en informatie over tinnitus. Daarnaast wil hij de patiënt laten wennen aan het fantoomgeluid. Ook laat hij de patiënt zien hoe men beter met de gevolgen (stress, slaapproblemen, concentratieproblemen etc.) van tinnitus om kan gaan. Door het verstrekken van informatie kan de behandelaar onduidelijkheden over tinnitus voorkomen. Daarnaast wordt verteld wat de realistische doelen zijn van verdere behandelingen, zodat de patiënt geen valse hoop krijgt41.

Tinnitus retraining therapy Tinnitus retraining therapy, afgekort TRT, is een specifieke combinatie van emotionele hulpverlening en geluidstherapie. Deze therapie gaat ervanuit dat de auditieve en niet-auditieve zenuwstelsels abnormale activiteit vertonen. Het doel van deze therapie is de patiënt te laten wennen aan het geluid, waardoor hij dit fantoomgeluid gaat waarnemen als een neutraal geluid. De geluidstherapie wordt gebruikt om de sterkte van het tinnitussignaal te verminderen. Verschillende studies concluderen dat de patiënt minder last heeft van tinnitus na TRT. Echter mogen er geen conclusies worden getrokken over de effectiviteit van deze behandeling41 omdat er geen klinische proeven zijn uitgevoerd.

Cognitieve gedragstherapie Deze therapie is de meest onderzochte psychotherapeutische strategie waarbij de patiënt geleerd wordt hoe hij met tinnitus om kan gaan. Deze therapie doelt op een vermindering van de tinnitus gerelateerde handicap door verkeerde cognitieve, emotionele gedragingen te veranderen. Dit doel wordt bereikt door cognitieve herstructurering en veranderingen in het gedrag. De therapie bestaat uit psychotherapie (psychoeducation), ontspanningstrainingen, mindfullness trainingen, attentiecontrole, verbeeldingstraining en blootstelling aan moeilijke situaties. Het laatste zorgt voor een verandering in hoe men reageert op tinnitus. Een klinische proef laat zien dat er een significante verbetering is in de levenskwaliteit van de patiënt en laat een vermindering zien van patiënten met een tinnitus gerelateerde depressie41.

Geluidstherapie Bij deze therapie worden er zowel natuurlijke als kunstmatige geluidsgenerators gebruikt. Natuurlijke geluidsgenerators produceren natuurgeluiden zoals zee-, waterval- of regengeluiden. De bedoeling van deze geluiden is om de patiënt te laten ontspannen. Dit zou moeten zorgen voor een verminderde waarneming van het fantoomgeluid. Deze behandeling gaat ervanuit dat het geluid dat 22

gegenereerd wordt minder vervelend is voor de patiënt dan de tinnitus is. Kunstmatige geluidsgenerators lijken vaak op hoorhulpmiddelen en deze worden gedragen achter het oor. Ze produceren een geluid dat bestaat uit erg veel frequenties. De precieze frequenties en de sterkte van het geluid kunnen worden aangepast om gedeeltelijk of helemaal de tinnitus te maskeren. Er zijn ook hoorhulpmiddelen met ruismaskeerders beschikbaar. Deze behandeling is onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd om een betrouwbare conclusie te trekken over de effectiviteit ervan41.

Hoorhulpmiddelen Hoorhulpmiddelen worden in het algemeen gebruikt door patiënten die naast tinnitus gehoorverlies ondervinden. Hierdoor wordt de afwezigheid van de impulsen in de beschadigde frequentierange gecompenseerd. Helaas kunnen deze hulpmiddelen alleen hoge geluidsfrequenties versterken maar bij beschadiging van de binnenste haarcellen niet geluid hoorbaar maken. Bepaalde studies geven aan dat hoorhulpmiddelen alleen effectief zijn bij patiënten met een fantoomgeluid van minder dan 6 kHz. Er zijn weinig klinische proeven uitgevoerd naar de effectiviteit van deze methode41.

Cochleair implantaat Tinnituspatiënten met tweezijdig perceptiegehoorverlies geven aan dat hun tinnitus significant onderdrukt werd op het moment dat hun gehoorverlies werd hersteld door een cochleair implantaat. Een cochleair implantaat lijkt ook voordelen te bieden aan dove tinnituspatiënten. Er is bewijs dat cochleaire implantaten zorgen voor significante en langdurige tinnitusonderdrukking bij patiënten met ernstig perceptiegehoorverlies. De werking berust op de herstelling van de input van geluid waardoor er weer geluid aangeboden wordt aan het centrale auditieve systeem41.

Individuele geluidsstimulatie Individuele geluidsstimulatie is gebaseerd op meerdere strategieën. De eerste strategie gaat ervanuit dat tinnitus de geluidsfrequenties, die door gehoorverlies niet meer hoorbaar zijn, vervangt. Tevens neemt deze strategie aan dat door het verblijf in een bepaalde akoestische omgeving het gehoorverlies wordt gecompenseerd, waardoor de tinnitus verdwijnt. De geluidsstimulatie wordt voor elke patiënt individueel samengesteld. Dit wordt gebaseerd op de frequentiegebieden van hun specifieke fantoomgeluid en wordt gecombineerd met emotionele hulpverlening. Eerste studies geven aan dat deze methode effectiever lijkt te zijn dan niet-individuele geluidsstimulatie. Een latere studie geeft echter aan dat deze methode geen positieve invloed heeft op het fantoomgeluid en dat overstimulatie van het beschadigde frequentiegebied leidt tot een verergerd fantoomgeluid41. Een andere strategie gebruikt muziek als stimulatie waarbij de geluidsfrequenties rondom de frequentie van het fantoomgeluid zijn verwijderd uit de muziek. Volgens een bepaald onderzoek vermindert deze therapie het volume van de tinnitus en de abnormale activiteit in het auditieve systeem41. Bij een derde strategie worden korte pieptonen aan de patiënt aangeboden waarbij de frequenties van deze tonen net boven en onder de frequentie van de tinnitus ligt. Dit zou ervoor moeten zorgen dat de abnormale activiteit in het auditieve systeem sterk gereduceerd wordt. Een onderzoek laat zien dat onder andere het volume van tinnitus en de irritatie over tinnitus sterk verminderd wordt ten opzichte van de controlegroep. Dit onderzoek is echter niet betrouwbaar genoeg omdat het niet om een grote willekeurige klinische proef gaat41.

Auditieve perceptie training Er zijn bepaalde auditieve trainingen ontworpen met het doel om tinnitus gerelateerde neoplastische veranderingen ongedaan te maken. Deze trainingen bestaan uit het discrimineren van geluidsfrequenties, het discrimineren van de intensiteit van geluiden en het identificeren en lokaliseren van geluidsbronnen. Deze trainingen zijn uitgevoerd binnen en buiten de frequentie van het fantoomgeluid. Er kunnen nog geen gegronde conclusies getrokken worden over de effectiviteit hiervan41.

Farmaceutische behandelingen Er zijn veel medicijnen getest om tinnitus te behandelen maar ze zorgen niet voor een vermindering van tinnitus op de lange termijn. Daarbij is nog geen enkel medicijn om tinnitus te behandelen goedgekeurd door de FDA (US Food and Drug Administration) en de EMA (European Medicines Agency). Het medicijn Lidocaïne lijkt tinnitus te onderdrukken bij een substantieel deel van de patiënten, dit effect is echter tijdelijk. Daarbij heeft het medicijn veel bijwerkingen waardoor het niet kan worden gebruikt voor een langetermijnbehandeling. Ook zijn veel antidepressiva onderzocht voor de behandeling van tinnitus. Deze medicijnen kunnen tinnitus niet verbeteren maar ze kunnen de bijkomende symptomen, zoals depressiviteit en ongerustheid, wel verlichten. Het medicijn carbamazepine werd lang gebruikt voor de behandeling van tinnitus. Studies laten echter zien dat dit medicijn niet effectiever is dan het placebo. Carbamazepine kan wel een verbeterend effect hebben bij bepaalde zeldzame soorten van tinnitus. Behandeling met benzodiazepines lijkt te zorgen voor een reductie van tinnitus maar ook dit medicijn kan niet gebruikt worden voor regulier gebruik vanwege de bijwerkingen41.

Hersenstimulatie Er is onderzoek gedaan naar het effect van hersenstimulatie op tinnitus. Bij hersenstimulatie worden kleine magnetische pulsjes door een elektrode geleid op de schedel of in de hersenen. Het doel hiervan is om abnormale activiteit in het auditieve systeem te normaliseren. Klinische proeven laten zien dat bij sommige patiënten de hevigheid van tinnitus verminderd. Dit is echter lang niet bij alle onderzochte patiënten het geval. Daarbij is het effect van deze methode klein en het lost niet permanent de tinnitus op. Dit is daarom niet geschikt voor langetermijnbehandeling. Epidurale stimulatie van de secundaire auditieve cortex kan de hevigheid van tinnitus verminderen bij bepaalde patiënten. Deep-brain stimulatie lijkt momenteel een goede behandeling om tinnitus te onderdrukken maar er is nog te weinig onderzoek naar gedaan om deze methode standaard toe te passen41.

Experiment Inleiding Voor mijn profielwerkstuk moest ik zelf een experiment bedenken en uitvoeren. Het is erg moeilijk om een experiment op te zetten met tinnituspatiënten aangezien de groep tinnituspatiënten die ik kan onderzoeken te klein blijkt te zijn. Daarom heb ik een geluidsexperiment over de lokalisering van geluid bedacht en uitgevoerd. Richtinghoren wordt vooral veroorzaakt door tijdsverschil (bij lage tonen) en intensiteitsverschil (bij hoge tonen). Geluid van opzij zal door het ene oor eerder worden waargenomen dan door het andere oor. De hersenen zijn door dit tijdsverschil zeer goed in staat om de richting van het geluid te bepalen. Het intensiteitsverschil van het geluid tussen beide oren wordt veroorzaakt door de asymmetrische vorm van het hoofd. Als het geluid van pal opzij komt zit het hoofd in de richting van het geluid waardoor het verschil in intensiteit tussen de twee oren gemakkelijk kan oplopen tot 35 dB. Dit verschil is goed te interpreteren door de hersenen49. Bij dit experiment wil ik de invloed van geur op de lokalisatie van geluid bepalen. De 16 proefpersonen moeten hierbij geblinddoekt de geluidsrichting aanwijzen en deze waarde wordt vervolgens vergeleken met de werkelijke geluidsrichting. Door de gemiddelde afwijking in graden uit te rekenen voor de opstellingen met een geurbron en de opstellingen zonder geurbron kan worden bepaald bij welke opstelling de proefpersoon het geluid het nauwkeurigst lokaliseert. Uit deze gegevens kan vervolgens worden geconcludeerd of de geur een positieve, negatieve of geen invloed heeft op de lokalisatie van geluid.

Probleemstelling De probleemstelling van dit experiment is: kan geur de lokalisatie van geluid beïnvloeden.

Hypothese Mijn hypothese is: de geur zal de lokalisatie van het geluid positief beïnvloeden.

Hermans, L.J.F. Richting horen. 2004. (www.kennislink.nl)

Werkwijze en materialen Het experiment bestaat uit de volgende drie opstellingen: 1. Men laat de proefpersoon alleen het geluid horen en de proefpersoon probeert het geluid zo nauwkeurig mogelijk te lokaliseren (blanco-proef/controleproef). 2. Men laat de proefpersoon het geluid horen terwijl er een geurbron aanwezig is bij de geluidsbron, de proefpersoon probeert het geluid zo nauwkeurig mogelijk te lokaliseren. 3. Men laat de proefpersoon het geluid horen terwijl er een geurbron aanwezig is bij de proefpersoon, de proefpersoon probeert het geluid zo nauwkeurig mogelijk te lokaliseren. De opstelling bestaat bij alle proeven uit de volgende onderdelen: 1. Geluidsbron (Qware MP4 Capsule Speaker) aangesloten op een afspeelapparaat (Nokia Lumia 520) (afbeelding 1) 2. Geurbron (geuroliebrander met appel-kaneel geurolie) (afbeelding 3) 3. Draaistoel (afbeelding 6) 4. Gradencirkel (onderverdeeld in stappen van 10 graden) (afbeelding 5) 5. Blinddoek (afbeelding 4) 6. (Aanwijs)stok (afbeelding 2) Bij elke opstelling wordt een specifiek geluid afgespeeld. De frequentie van dit geluid is 1000 Hz en de geluidsduur is drie seconden. De geluidssterkte is 78 dB bij de proefpersoon. De proefpersoon wordt geblinddoekt voordat het experiment begint. Daarnaast wordt de proefpersoon bij elke test gedesoriënteerd door het ronddraaien van de stoel, zodat de proefpersoon niet weet waar de geluidsbron en geurbron zich bevinden. Bij elke opstelling zal een duplo uitgevoerd worden om de betrouwbaarheid van het experiment te vergroten. Als het verschil tussen de duplo’s van de proef groter is dan 20 graden, wordt deze opstelling nogmaals uitgevoerd. Tussen elke proef wordt een pauze genomen van ca. twee minuten, zodat de geur zich (opnieuw) kan instellen. Het experiment begint met de blanco proef en de daar bijhorende duplo, daarna worden de opstellingen geur bij geluid en geur bij proefpersoon met de duplo’s in willekeurige volgorde uitgevoerd. De proefpersoon wordt bij elke opstelling gevraagd om de geluidsrichting aan te wijzen met behulp van de aanwijsstok. De proefpersoon moet proberen het geluid te lokaliseren zodra de proefpersoon het geluid hoort. Als het geluid afgelopen is wordt direct het aantal graden verschil tussen de werkelijke geluidsrichting en de waarneming van de proefpersoon afgelezen. Dit verschil wordt afgerond op 10 graden. Bij het aanwijzen mag de proefpersoon alleen het bovenlichaam draaien. Dit betekent dat de proefpersoon niet mag draaien met de stoel tijdens het aanwijzen. Het experiment wordt uitgevoerd met 16 proefpersonen. De proefpersonen zijn willekeurig geselecteerd en zijn van alle leeftijden. De enige voorwaarde die gesteld is aan de proefpersonen is een goed gehoor en een goed reukvermogen. Bij alle opstellingen is de afstand tussen het midden van de stoel en de geluidsbron 175 cm. Bij de opstelling geur bij geluid is de afstand tussen het midden van de stoel en de geurbron 178 cm. Bij de opstelling geur bij proefpersoon is de afstand tussen het midden van de stoel en de geurbron 0 cm. Alle opstellingen zijn in dezelfde afgesloten ruimte uitgevoerd, de akoestiek is dus bij elke proefpersoon hetzelfde.

Afbeeldingen

Afbeelding 2: Aanwijsstok

Afbeelding 1: Geluidsbron

Afbeelding 4: Blinddoek

Afbeelding 3: Geurbron Afbeelding 5: Graden van de gradencirkel

Afbeelding 6: Gradencirkel en stoel 27

Proef 1: blanco proef/controleproef

175 cm

Proef 2: geurbron bij geluidsbron

175 cm 178 cm

Proef 3: geurbron bij proefpersoon

175 cm 0 cm

Onderzoeksvraag De onderzoeksvraag van dit experiment is: kan de proefpersoon de geluidsbron beter lokaliseren bij de opstellingen waar de geur appel-kaneel aanwezig is dan bij de opstelling waar de geur appelkaneel niet aanwezig is.

Verwachting De verwachting voor de blanco proef: de afwijking in graden t.o.v. de geluidsbron is hier het grootst omdat de geur appel-kaneel niet aanwezig is bij de geluidsbron of bij de proefpersoon. De verwachting voor de proef geur bij geluid: de afwijking in graden t.o.v. de geluidsbron is bij deze opstelling het kleinst omdat de geur appel-kaneel aanwezig is bij de geluidsbron en omdat het lokaliseren van de geur appel-kaneel bijdraagt aan het lokaliseren van het geluid. De verwachting voor de proef geur bij proefpersoon: de afwijking in graden t.o.v. de geluidsbron is bij deze opstelling kleiner dan bij de blanco proef omdat de geur appel-kaneel aanwezig is bij de proefpersoon. De afwijking in graden is bij deze opstelling echter groter dan bij de opstelling geur bij geluid omdat het lokaliseren van de geur appel-kaneel niet bijdraagt aan het lokaliseren van het geluid.

Resultaten Tabel 1 Waarnemingen: verschil tussen de werkelijke geluidsrichting en de aangewezen geluidsrichting (in 10 graden nauwkeurig) proefpersonen Opstelling duplo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Blancoproef/controleproef 1 2 3 4 40 10 0 10 0 10 0 40 20 40 160 20 90 60 30 70 40 70 20 0 20 40 10 10 20 50 30 20 0 10 30 40 10 20 30 70 30 10 40 40 20 20

Geurbron bij geluidsbron 1 2 10 0 20 0 10 0 10 10 40 110 40 40 20 40 70 30 20 0 20 20 40 20 20 0 30 20 30 0 0 10 40 30

Geurbron bij proefpersoon 1 2 3 0 0 10 10 10 0 20 0 20 60 20 20 10 10 10 20 0 10 20 20 0 10 20 20 20 30 30 30 10 10 0 50 0 30

Tabel 2 Gemiddelden en standaarddeviaties behorend bij de waarnemingen proefpersonen Proef

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Blancoproef/controleproef gemiddelde standaard deviatie 16,7 20,8 5,0 7,1 5,0 7,1 30,0 14,1 73,3 75,7 62,5 25,0 43,3 25,2 10,0 14,1 20,0 17,3 33,3 15,3 10,0 14,1 20,0 14,1 23,3 15,3 43,3 23,1 30,0 17,3 20,0 0,0

Geurbron bij geluidsbron gemiddelde standaard deviatie 5,0 7,1 10,0 14,1 5,0 7,1 10,0 0,0 40,0 49,7 40,0 0,0 30,0 14,1 40,0 26,5 10,0 14,1 20,0 0,0 30,0 14,1 10,0 14,1 25,0 7,1 13,3 15,3 5,0 7,1 35,0 7,1

Geurbron bij proefpersoon gemiddelde standaard deviatie 0,0 0,0 10,0 0,0 5,0 7,1 10,0 14,1 33,3 23,1 15,0 7,1 10,0 0,0 10,0 14,1 15,0 7,1 10,0 14,1 15,0 7,1 20,0 0,0 30,0 0,0 20,0 14,1 5,0 7,1 25,0 20,8

Gemiddelde 27,9 9,3

Gemiddelde 20,5 7,9

Gemiddelde 14,6 6,2

Tabel 3 Foutwaardes behorend bij de waarnemingen Proef

Blancoproef/controleproef

Geurbron bij geluidsbron

Geurbron bij proefpersoon

Y-Foutwaarde50

2,3

2,0

1,6

De Y-foutwaarde is als volgt berekend: gemiddelde standaarddeviatie\â&#x2C6;&#x161;aantal proefpersonen. De norm van de Y-foutwaarde is streng omdat de wortel van het aantal proefpersonen genomen is i.p.v. de wortel van het aantal waarnemingen.

Staafdiagram 1 De gemiddelde waargenomen afwijking in graden t.o.v. de geluidsbron Y-foutwaarde gemeten in graden

Afwijking in graden t.o.v. de geluidsbron 30,0 27,9

25,0

20,5 Afwijking in graden

20,0

14,6

15,0

10,0

5,0

0,0 Blancoproef

Geur bij geluidsbron

Geur bij proefpersoon

Gemiddelde

Conclusie Uit tabel 2 en staafdiagram 1 is af te lezen dat: 1. De gemiddelde afwijking in graden t.o.v. de geluidsbron 27,9 is bij de blanco proef. 2. De gemiddelde afwijking in graden t.o.v. de geluidsbron 20,5 is bij de opstelling geur bij geluid. 3. De gemiddelde afwijking in graden t.o.v. de geluidsbron 14,6 is bij de opstelling geur bij proefpersoon. Hieruit is te concluderen dat de afwijking in graden t.o.v. de geluidsbron kleiner is bij de opstellingen waar de geur aanwezig is dan bij de opstellingen waar de geur niet aanwezig is. Dit betekent dat het geluid nauwkeuriger wordt gelokaliseerd bij de opstellingen waar de geur aanwezig is dan bij de opstellingen waar de geur niet aanwezig is. Uit tabel 3 is af te lezen dat: 1. De y-foutwaarde 2,3 is bij de blanco proef. 2. De y-foutwaarde 2,0 is bij de opstelling geur bij geluid. 3. De y-foutwaarde 1,6 is bij de opstelling geur bij proefpersoon. Met behulp van staafdiagram 1 en de gegevens van de grafieken 2 en 3 is te concluderen dat het experiment statistisch betrouwbaar is want er bestaat een significant verschil tussen de opstellingen51. Conclusie 1: de afwijking in graden t.o.v. de geluidsbron is kleiner bij de opstellingen waar de geur aanwezig is dan bij de opstellingen waar de geur niet aanwezig is. Conclusie 2: het experiment is statistisch betrouwbaar want er bestaat een significant verschil tussen de opstellingen. Op grond van deze conclusies neem ik de hypothese aan: geur zal de lokalisatie van geluid positief beĂŻnvloeden.

Gemiddelde aantal graden afwijking Âą Y-foutwaarde

Discussie 

De proeven zijn niet in willekeurige volgorde uitgevoerd. Vanwege praktische redenen werd de blanco proef eerst uitgevoerd en daarna de twee opstellingen waarbij de geur appelkaneel aanwezig was. Het was namelijk onmogelijk om de volgorde van de opstellingen om te draaien omdat de geur te lang in de kamer bleef hangen. De proefpersoon zou dan minstens een uur moeten wachten voordat de geur was verdwenen. In dit geval kan het volgorde-effect opgetreden zijn. De proefpersonen waren bij de opstellingen waarbij de geur appel-kaneel aanwezig was al meer gewend aan de situatie en dat kon onbewust hun oriëntatie beïnvloeden. Dit kan een verklaring zijn voor het feit dat de resultaten bij de geurproeven beter zijn dan bij de blanco proef. Om het volgorde-effect uit te sluiten moet het experiment opnieuw uitgevoerd worden, waarbij alle proeven in willekeurige volgorde afgenomen worden.  De proefpersoon zou de resultaten kunnen beïnvloeden. De proefpersonen moesten zichzelf desoriënteren door het ronddraaien van de stoel. De proefpersoon kon echter bewust of onbewust nog niet zijn gedesoriënteerd want de mate van desoriëntatie is moeilijk vast te stellen. Het bepalen van de richting van het geluid was dus niet alleen afhankelijk van het geluid en de geur maar ook van de desoriëntatie van de proefpersoon. Om dit uit te sluiten zou de proefpersoon zichzelf niet moeten ronddraaien maar zou de stoel zelf moeten draaien.  De proefpersoon zou duizelig kunnen zijn bij het aanwijzen van de geluidsrichting. Aangezien de proefpersonen meestal snel ronddraaiden en direct na het ronddraaien het geluid kregen te horen, kan dit invloed hebben gehad op het aanwijzen van de geluidsrichting. Om dit te voorkomen zou de stoel automatisch heel langzaam moeten ronddraaien.  De akoestiek zou invloed kunnen hebben gehad op de resultaten. Hoewel dit niet erg realistisch is omdat het bij dit experiment gaat om het verschil in afwijking in graden tussen de blanco-proef en de opstellingen waarbij de geur appel-kaneel aanwezig is. De akoestiek is bij alle opstellingen hetzelfde. Om de akoestiek als beïnvloedende factor uit te sluiten moet het experiment uitgevoerd worden in een geluidsabsorberende kamer. Er zijn twee erg afwijkende resultaten bij proefpersoon nummer 5: 160 graden verschil t.o.v. de geluidsbron bij de blanco proef en 110 graden bij de opstelling geur bij geluid. Deze resultaten kunnen worden verklaard door de draairichting van de proefpersoon. De proefpersoon was zodanig gedraaid dat hij precies 180 graden verschil had met de geluidsbron. In dit geval kan men niet goed horen of het geluid van voor of achter komt52. Bij herhaling van dit experiment moet ervoor gezorgd worden dat de proefpersoon nooit 180 graden verschil heeft met de geluidsbron. Men moet de proefpersoon opnieuw desoriënteren voordat men de opstelling uitvoert. Voordat er een theorie over de invloed van geur op de lokalisatie van geluid kan worden opgesteld, moet dit experiment tenminste nog een keer worden uitgevoerd met de bovenstaande verbeteringen. Daarnaast moeten de verwachtingen over de opstellingen geur bij geluid en geur bij proefpersoon aangepast worden. Bij een eventueel vervolgexperiment zou ik willen onderzoeken of verschillende geuren invloed hebben op het lokaliseren van geluid. Zorgt de geur lavendel bijvoorbeeld voor een betere lokalisatie van geluid dan de geur appel-kaneel?

Eigen ervaring bij het uittesten van het experiment

Nawoord Het schrijven van het profielwerkstuk was voor mij een uitdaging. Ik heb hierbij veel vaardigheden verworven. Zo heb ik onder andere geleerd om goed te plannen want ik moest in een kort tijdsbestek het experiment uitvoeren en het literaire gedeelte schrijven. Daarnaast heb ik geleerd hoe men informatie kan destilleren uit academische bronnen en hoe men de betrouwbaarheid van deze bronnen kan toetsen. Het hoofddoel van dit profielwerkstuk was om informatie te verstrekken over tinnitus. Daarnaast wilde ik de lezers laten inzien hoe deze ziekte het leven van de patiënt beïnvloedt. Dit doel heb ik naar mijn inzien bereikt met dit werkstuk. Tenslotte wil ik de volgende mensen bedanken: 

  

Drs. H.S. Vis, Coördinator Bètasteunpunt Rijksuniversiteit Groningen, voor het aanleveren van betrouwbare wetenschappelijke bronnen en de hulp bij het opstellen van het profielwerkstuk. Drs. H.J. Korte, leraar Biologie aan het Dockinga College, voor het begeleiden van het profielwerkstuk. Mevr. G. van der Wal, leraar Biologie aan het Dockinga College, voor de hulp bij het opstellen, uitvoeren en uitwerken van het experiment. De proefpersonen van mijn experiment want zonder hen kon het experiment niet uitgevoerd worden.

34a

Bijlagen Brughoektumor Een brughoektumor, ook wel vestibularisschwannoom of acousticusneurinoom genoemd, is een goedaardig gezwel dat groeit vanuit de zenuwschede (de cellen van Schwann) van de gehoor- en evenwichtszenuw. De locatie van de brughoektumor is, zoals de naam al zegt, in de brughoek. Deze zenuw is opgebouwd uit twee gedeelten, waarvan er een uit het evenwichtsorgaan en een ander uit de cochlea komt. In Nederland worden elk jaar circa 320 patiënten gediagnosticeerd met een brughoektumor17. De meest voorkomende klachten van patiënten zijn eenzijdig gehoorverlies en evenwichtsstoornissen18. Tinnitus kan ook een bijkomend probleem zijn. Er ontstaat druk op de omliggende weefsels. Dit zorgt voor uitval van de gehoor- en evenwichtszenuw en het kan zorgen voor een doof gevoel in het gelaat. Er is geen verband tussen de grootte en/of Afbeelding 5: MRI-scan waarbij de brughoektumor is groeisnelheid van de brughoektumor en de aangegeven ernst van de klachten. Verder zegt de verergering of vermindering van de klachten ook niets over de groeisnelheid of stabilisatie van de brughoektumor19. In een vergevorderd stadium kunnen ook andere zenuwen in verdrukking komen, zoals de vijfde hersenzenuw die verantwoordelijk is voor het gevoel in het aangezicht18. Hierdoor treden pijnlijke gevoelsstoornissen in het gezicht op. Ook kan de zevende hersenzenuw uitvallen waardoor er verlammingen ontstaan in de gelaatsspieren. De mondhoek kan hierdoor gaan hangen en het oog kan minder goed gesloten worden. Bij heel grote tumoren kunnen ook de nog lager gelegen hersenzenuwen uitvallen, maar dit komt sporadisch voor18. De diagnose moet in een vroeg stadium gesteld worden, anders kunnen er onherstelbare zenuwbeschadigingen optreden en kan het zelfs levensbedreigend zijn18. Ook neemt het operatierisico en de kans op complicaties dramatisch toe bij een groter gezwel. De potentiele patiënt wordt onderzocht met een MRI-scan (zie afbeelding 5). Als behandeling wordt vaak de brughoektumor operatief verwijderd om schade aan de zenuwen te voorkomen. De groeisnelheid van de tumor is over het algemeen niet voorspelbaar. De tumor groeit meestal 1 tot 2 millimeter per jaar maar het kan ook jaren niet groeien18. Daarom kunnen KNO17

NVVS. Brughoektumor. (www.nvvs.nl) Neurochirurgisch centrum Zwolle. Brughoektumor. 2004. (www.neurochirurgie-zwolle.nl) 19 NVVS. Hoe snel groeit mijn brughoektumor?. (www.nvvs.nl) 18

artsen besluiten om de behandeling uit te stellen totdat er daadwerkelijk groei is aangetoond. Een alternatieve behandeling is de zogenaamde stereotactische bestraling. Door de tumor te bestralen, stopt het met groeien waardoor het probleem is opgelost voor sommige patiĂŤnten. Het is echter geen permanente oplossing18. Er kunnen meerdere complicaties optreden na een behandeling18. Bij een operatie is het meestal noodzakelijk om de gehoorzenuw op te offeren waardoor men aan een oor doof wordt. Als de gehoorzenuw kan worden gered, heeft men alsnog last van gehoorvermindering. Na de operatie kan tinnitus optreden of verergeren. Er is hiervoor geen duidelijke oorzaak. De aangezichtszenuw kan verlammen waardoor er een scheef gezicht kan ontstaan. Er kunnen evenwichtsklachten ontstaan of deze klachten kunnen verergeren na de behandeling. Andere complicaties van de operatie zijn o.a. uitval van hersenstamfuncties, nabloeding in het operatiegebied, infecties, lekkage van hersenvocht, uitval van de slikfunctie en stoornissen in de hersenvochtcirculatie (hydrocefalie).

Cholesteatoom Cholesteatoom is een erg agressieve vorm van chronische otitis (middenoorontsteking) die erg lastig te behandelen is. Vaak ontstaat deze aandoening in de kinderjaren maar het kan ook op volwassen leeftijd ontstaan. Er bestaat tevens een zeldzame aangeboren vorm van deze ziekte. Over het algemeen komt cholesteatoom voor aan één oor maar het kan in extreme gevallen ook voorkomen aan twee oren20. Door intrekking of ingroei van de huid van het trommelvlies naar het middenoor kan een cholesteatoom ontstaan. In de huid van de gehoorgang vindt voortdurend regeneratie van cellen plaats waardoor hoorn en oorsmeer afgevoerd worden naar buiten. Als de intrekking van de huid te diep wordt, verliest de huid zijn Afbeelding 6: een otoscopie waarbij het zelfreinigend vermogen. Hierdoor stapelen dode cholesteatoom is aangegeven huidresten zich op in het middenoor. Er kunnen ontstekingen ontstaan in het omliggende weefsel die de gehele structuur van het middenoor kunnen aantasten (zie ook afbeelding 6)20. De potentiële gevolgen van een cholesteatoom zijn21:   

Aantasting van de smaakzenuw: in het oor loopt een kleine zenuw die een gedeelte van de smaak verzorgd (volledig: chorda tympani). Dit kan ongemerkt optreden. Evenwichtsstoornissen: het evenwichtsorgaan kan aangetast worden door het cholesteatoom. Gehoorverlies: de gehoorbeentjes kunnen beschadigd worden waardoor de continuïteit van de gehoorbeenketen wordt onderbroken (geleidingsslechthorendheid). Het geluid wordt hierdoor minder goed overgedragen, wat leidt tot gehoorverlies. In een vergevorderd stadium kan ook de harde, benige wand van het binnenoor (slakkenhuis) worden afgebroken. De cochlea wordt hierdoor blootgesteld aan de ontsteking. Uiteindelijk kunnen de haarcellen beschadigd raken, wat leidt tot onherstelbaar perceptiegehoorverlies (en tot tinnitus).

Als de ziekte erg lang onbehandeld blijft, kunnen er ernstige gevolgen optreden zoals aangezichtsverlamming, hersenontsteking of hersenvliesontsteking. De exacte oorzaak van het ontstaan van een cholesteatoom is onbekend. Het lijkt samen te hangen met een verminderde werking van de buis van Eustachius. Dit zorgt voor verminderde beluchting in het middenoor waardoor de huid kan samentrekken. Het kan ook erfelijk zijn en het komt vaker voor bij bepaalde aangeboren afwijkingen20.

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied. Cholesteatoom. (www.kno.nl) 21 Maatschap KNO Utrecht-Zeist-Doorn-Woerden. Cholesteatoom. (www.gehoorchirurg.nl)

De incidentie van cholesteatoom is erg laag. 9,2 personen op 100.000 worden per jaar gediagnosticeerd met deze aandoening22. Verder komt een cholesteatoom frequenter voor bij volwassenen dan bij kinderen en komt de aandoening vaker voor bij mannen (58%) dan bij vrouwen (42%). De diagnose van cholesteatoom wordt gesteld door een otoscopie, CT-scan en/of MRI-scan. Bij een otoscopie kijkt de behandelaar met een mini-camera in het oor van de patiënt. Door een CT-scan kunnen de benige details van het oor in beeld worden gebracht. Dit is vaak belangrijk bij de voorbereiding voor de operatie. Vaak wordt er ook een gehoortest uitgevoerd om te bepalen of een operatie zin heeft of niet. Als er al perceptiegehoorverlies is opgetreden, kan de situatie niet verbeteren voor de patiënt na de operatie22. De operatieve behandeling van het cholesteatoom heeft meerdere bedoelingen20. Ten eerste wordt het ziekteproces volledig verwijderd. Als er levende epitheelcellen achterblijven in het oor kan dit op de lange termijn nieuwe problemen veroorzaken. Ten tweede wordt ervoor gezorgd dat er geen nieuw cholesteatoom kan ontstaan. Het kan zich namelijk snel ontwikkelen als er levend weefsel achterblijft. Ten derde wordt het oor hygiënisch op orde gebracht. Hierdoor hoeft de patiënt niet te vrezen voor nieuwe ontstekingen. Tenslotte worden de omstandigheden optimaal gemaakt voor het oor om zich te herstellen. Dit houdt onder andere in dat het middenoor goed belucht wordt.

Santing, L. et al. Cholesteatoom: een wolf in schaapskleren. 2012. (www.henw.org)

Otosclerose Otosclerose is een progressieve gehooraandoening die slechthorendheid veroorzaakt. De gevolgen voor de communicatie zijn groot. De patiënt kan erg moeilijk anderen verstaan wanneer die persoon hem/haar niet aankijkt23. Deze aandoening kan zich in een of in beide oren voordoen maar in 70% van de gevallen komt het voor in beide oren11. De prevalentie bij blanke mensen is 0,2% tot 1%. Otosclerose lijkt minder vaak voor te komen bij mensen van Aziatische, Afrikaanse of LatijnsAmerikaanse afkomst. Verder komt deze aandoening twee maal zo vaak voor bij vrouwen dan bij mannen24. Otosclerose wordt veroorzaakt door overmatige botgroei in het middenoor. De overmatige botgroei zit aan de stijgbeugel en kan doorgroeien tot het ovale venster. Vervolgens komt de stijgbeugel aan het ovale venster vast te zitten. De geluidstrillingen worden hierdoor niet goed overgebracht van het middenoor naar het binnenoor. Daarom spreken we van geleidingsslechthorendheid. In een vergevorderd stadium kan otosclerose ook perceptieslechthorendheid veroorzaken25. Het belangrijkste symptoom van otosclerose is geleidelijke gehoorvermindering. Het geluid bereikt het binnenoor met significant verlies. Dit komt door de geleidingsslechthorendheid die veroorzaakt wordt door otosclerose. Het gaat hier om een geleidingsverlies van 30 tot 40 dB voor alle frequenties. In een verder stadium kan men vooral hoge frequenties slecht horen door het perceptieverlies dat veroorzaakt wordt door deze aandoening. Verder treedt er vaak tinnitus op bij de otosclerosepatiënt26. Er zijn twee typen otosclerose: stapes-otosclerose en cochleaire otosclerose (of een combinatie van beide). Bij stapes-otosclerose wordt de beweeglijkheid van het ovale venster beperkt door de verdikking van de voetplaat van de stapes. Dit type komt in 80% van de gevallen voor. Cochleaire otosclerose komt in 20 % van de gevallen voor en de oorzaak is nog niet duidelijk. Men onderzoekt tegenwoordig of de enzymen van de botvorming invloed hebben op dit perceptieve gehoorverlies. De oorzaken van het ontstaan van otosclerose zijn meestal genetisch van aard. Soms wordt de aandoening binnen een familie autosomaal dominant overgeërfd. Toch blijkt dat meerdere genen een rol spelen in de aanleg van otosclerose waardoor deze verklaring niet helemaal opgaat. Andere mogelijke oorzaken van otosclerose zijn pathogene bacteriën, virussen en de hormonale huishouding. Dit laatste zou kunnen verklaren waarom de prevalentie van deze aandoening hoger is bij vrouwen. Wetenschappers twijfelen echter nog aan de precieze oorzaken van deze ziekte27. De ziekte is te diagnosticeren met behulp van otoscopie, audiometrie en een CT-scan. Bij otoscopie kijkt een KNO-arts in het oor van de patiënt. In de beginperiode van de ziekte is er vaak geen verschil te zien met een gezond oor. Later is in sommige gevallen een roze verkleuring van het middenoorslijmvlies achter het trommelvlies te zien. Bij de audiometrie wordt de mate en de soort (perceptieve of geleidingsslechthorendheid) van slechthorendheid bepaald bij de patiënt. Hiermee kan de behandelaar bepalen hoever de ziekte gevorderd is. De CT-scan wordt vaak gebruikt ter bevestiging van de diagnose28.

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied. Otosclerose. (www.kno.nl) 24 Brouns-van Engelen, M. Otosclerose. 2011. (www.erfelijkheid.nl) 25 Otosclerose - Behandeling en Onderzoek. Otosclerose - Algemene kenmerken. (www.otosclerose.nl) 26 Otosclerose - Behandeling en Onderzoek. Klachten en symptomen. (www.otosclerose.nl) 27 Otosclerose - Behandeling en Onderzoek. Typen otosclerose en oorzaken. (www.otosclerose.nl) 28 Otosclerose - Behandeling en Onderzoek. Diagnostische tests. (www.otosclerose.nl)

Er zijn meerdere behandelingsmethoden. In het allereerste stadium wacht de behandelaar vaak af omdat de patiĂŤnt nog weinig last van deze aandoening ondervindt. Daarbij mag otosclerose niet geopereerd worden in de eerste stadia. De operatie is dan gevaarlijk want de stijgbeugel kan gaan bewegen omdat deze nog niet helemaal vastgegroeid is. Als een patiĂŤnt niet geopereerd wil worden is een hoortoestel een mogelijkheid. De meeste patiĂŤnten zijn echter niet tevreden over deze behandelingsmethode want het geluid klinkt daardoor onnatuurlijk. Tenslotte is in een vergevorderd stadium een operatie een mogelijkheid. De stijgbeugel wordt hierbij geheel of gedeeltelijk vervangen. De geluidtrillingen worden hierdoor beter doorgegeven aan de cochlea waardoor het geleidingsgehoorverlies verminderd23.

Ziekte van Ménière Patiënten met de ziekte van Ménière ondervinden vaak aanvallen van draaiduizelingen, slechthorendheid en tinnitus. De Franse arts Prosper Ménière heeft deze combinatie van klachten voor het eerst beschreven in het jaar 1861. Onder aanvallen van draaiduizelingen verstaat men verschillende klachten: knikkende knieën, zwart worden voor de ogen, zweven, lichtheid en draaien met neiging tot omvallen. In het beginstadium treedt deze plotselinge draaiduizeligheid vooral op. Deze aanvallen gaan vaak gepaard met braken, koud zweet en bleek zien. Tijdens de aanvallen is het niet mogelijk om normale werkzaamheden te verrichten. De lengte van de aanvallen kunnen variëren tussen enkele minuten tot enkele uren. In een later stadium kan perceptieslechthorendheid optreden. Het gehoorverlies begint over het algemeen in de lage tonen. De patiënt heeft daarnaast altijd last van tinnitus. Verder klagen veel patiënten over een drukgevoel of een verstopt gevoel in het oor. Hierna begint vaak een Ménièreaanval29. De prevalentie van deze aandoening is ca. 10 tot 15 duizend personen in Nederland30. De precieze oorzaak van de ziekte van Ménière is onbekend. Er is uitgebreid onderzoek gedaan naar de oorzaken en het is in ieder geval duidelijk dat het probleem zich voordoet in het slakkenhuis. De cochlea bestaat uit drie compartimenten waarvan het middelste compartiment endolymfe bevat. De druk van de endolymfe in dit compartiment is te hoog en waarschijnlijk ontstaan hierdoor de typerende klachten die de patiënt ondervindt. Door een te hoge druk kan uiteindelijk het vlies tussen de compartimenten scheuren31. Door deze scheuren komen endolymfe en perilymfe met elkaar in contact. Hierdoor ontstaat een Ménièreaanval waarbij de cellen van de cochlea ontregeld en beschadigd worden. Dit wordt ook wel de endolymfatische hydrops genoemd32. De oorzaak van de ziekte is zoals gezegd onduidelijk maar er is wel een statistisch verband aangetoond tussen de ziekte van Ménière en alcohol, stress, cafeïne, slaaptekort en zware inspanning33. De diagnose “ziekte van Ménière” wordt gesteld volgens een protocol genaamd: “Definitie Ménière Groningen”. De patiënt ondervindt in dat geval de volgende symptomen31:    

De patiënt heeft twee spontane aanvallen van draaiduizeligheid gehad. Deze aanvallen moeten langer duren dan 20 minuten. Er moet sprake zijn van perceptief gehoorverlies van ten minste 60 dB in de drie slechtste octaven van het audiogram. De patiënt ondervindt tinnitus in één of beide oren. Er is geen andere aandoening bij de patiënt gediagnosticeerd die deze symptomen veroorzaken.

Ménière is niet te genezen en ook niet te voorkomen. De behandelaar kan slechts symptoombestrijding toepassen. Er kunnen medicijnen voorgeschreven worden zoals betahistine en cinnarizine. Betahistine zorgt ervoor dat het binnenoor beter doorbloedt wordt. Dit lijkt een positieve invloed te hebben op de tinnitusklachten en de evenwichtsklachten. Cinnarizine vermindert misselijkheid en duizeligheid doordat het de prikkeling van het braakcentrum in de hersenen blokkeert. Patiënten kunnen baat hebben bij deze symptoombestrijding maar bij een kleine groep 29

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied. Ziekte van Ménière. (www.kno.nl) 30 Son, N. van. 101 vragen over oorsuizen en andere hoorproblemen. 2011, Den Haag. Nationale Hoorstichting Utrecht 31 Beter Horen. Ziekte van Ménière. (www.beterhoren.nl) 32 NVVS. Ménière en het oor. (www.nvvs.nl) 33 HOorzaken. De ziekte van Ménière. (www.hoorzaken.nl)

verergert de situatie door de bijwerkingen van deze medicijnen. Bij ernstige duizeligheid wordt een andere behandeling toegepast: de zogenaamde intratympanale gentamicinebehandeling. Gentamicine is een antibioticum dat achter het trommelvlies wordt ingespoten. Dit medicijn heeft een giftige werking waardoor bepaalde delen van het slakkenhuis beschadigd worden. Bij een selecte groep patiĂŤnten blijkt de behandeling effectief in het onderdrukken van draaiduizeligheid. Er is echter wel een risico op blijvende gehoorschade. Tenslotte kan een hoortoestel worden voorgeschreven om het gehoorverlies en de tinnitus te verminderen31.

Hyperacusis Patiënten met hyperacusis ervaren dagelijkse geluiden als hinderlijk, irritant of pijnlijk. Deze mensen kunnen het geluid niet onbewust filteren waardoor ze worden overladen met hinderlijk geluid. De pijngrens bij deze mensen voor geluid is verlaagd34. Vaak ligt deze grens tussen de 20 en 80 dB. Veel patiënten mijden open ruimtes en sociale situaties om hun gehoor te beschermen. Deze patiënten worden later vaak depressief door deze onzichtbare ziekte. Vaak ervaren patiënten druk in het oor, wisselende kaakpijnen, oorpijnen en in de meeste gevallen tinnitus. Ook is het mogelijk dat zij geluiden waarnemen (met een erg hoge frequentie) die personen met een goed gehoor niet horen35. De extra hoge frequenties die ze waarnemen zijn echter ondraagbaar want het geluid wordt te hard of vervormd weergegeven. De oren van de patiënten hebben een beperking in hun dynamisch bereik. Dit is het vermogen van onze oren om zich snel aan te passen aan wisselende geluidsterktes. Snelle veranderingen in de geluidssterkte worden niet goed waargenomen en worden niet-gedempt geïnterpreteerd. Hierdoor irriteren patiënten zich aan het geluid34. In het centraal gehoorsysteem, gelegen in de hersenen, worden geluidssignalen geïnterpreteerd. In dit systeem wordt eerst een onderscheid gemaakt tussen belangrijke geluiden en achtergrondlawaai (de signaal/ruisverhouding, dit is eerder uitvoerig beschreven). Het centraal gehoorsysteem wordt geholpen door het limbisch systeem. Dit systeem verbindt gevoelens aan geluiden, dit betekent dat bepaalde geluiden aangenaam klinken en andere geluiden alarmerend. De alarmerende geluiden worden versterkt en indringend waargenomen, ook als ze zacht zijn. Iemand met hyperacusis heeft vaak een onlogische angst voor normale geluiden. Doordat deze geluiden door het limbisch systeem in verband worden gebracht met angst krijgen ze een negatieve betekenis. Deze geluiden worden daardoor harder en indringender36. Vaak ontstaat een onbewuste reflex bij geluid die een negatieve emotie met zich meebrengt: door de negatieve emotie versterkt het centraal gehoorsysteem het specifieke geluid en beschouwt het als belangrijk. De patiënt richt hierdoor zijn/haar aandacht op dat geluid. Als dit herhaaldelijk voorkomt, wordt het limbisch systeem en het autonoom zenuwstelsel geprikkeld waardoor een geluid automatisch verbonden wordt met een bepaalde emotie. Hierdoor treedt hyperacusis op36. Er zijn meerdere typen hyperacusis35:     

Centrale hyperacusis: de oorzaak van deze vorm ligt in de hersenen. De signaalverwerking van het oor naar het brein wordt verstoord. Peripherale hyperacusis: dit is een neurologische vorm aan slechts een oor waarbij de zenuw die de werking van de oorspieren regelt beschadigd is. Metabole hyperacusis: deze vorm wordt veroorzaakt door een teveel aan toxines in het lichaam. Deze vrije radicalen kunnen de oren op celniveau aantasten. Vestibulaire hyperacusis: het evenwichtsorgaan is bij deze vorm aangetast. De patiënt ondervindt duizeligheid door geluiden van buitenaf. Mechanische hyperacusis: bij deze vorm zijn de oorspieren te zwak of te sterk gespannen. Hierdoor worden plotselinge geluiden niet goed gedempt.

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied. Hyperacusis. (www.kno.nl) 35 Astrid-d-g. Hyperacusis, een auditieve nachtmerrie. 2007. (www.infonu.nl) 36 Tinnitus en hyperacusis. Het limbisch systeem en de emotionele reacties. (www.tinnitus-trt.info)

Hyperacusis wordt getriggerd door o.a. een geluidstrauma, langdurige blootstelling aan te hoog geluid, verschillende gehoorziektes zoals de ziekte van Ménière en een tumor in het hoofd. Er zijn echter nog veel meer oorzaken op te noemen. Gelukkig kan hyperacusis op een fundamenteel niveau behandeld worden. Men kan bij een audiologisch centrum de Loudness Discomfort Levels (LDL-niveaus) laten testen. Zo kan op elke geluidsfrequentie worden bepaald hoe ernstig de hyperacusis is. Hierna kan een ruismaskeerder aangemeten worden. De oren zouden hierdoor kunnen wennen aan het geluid. Het is echter niet wetenschappelijk bewezen of deze methode een positief effect heeft35. Verder kan men zachte natuurgeluiden downloaden zodat de patiënt niet in stilte gaat leven. Anders kan de situatie van de patiënt verslechteren daarom wordt in het algemeen ook het gebruik van oorplugs afgeraden. De experimentele methode Low Level Laser Therapie wordt ook toegepast voor het genezen van hyperacusis. Bij deze methode wordt het zelfherstellend vermogen van de cellen gestimuleerd. Het laserlicht stimuleert namelijk de mitochondria, de energieproducent van de cel, om stoffen aan the maken die het vernieuwingsproces van beschadigde cellen versnellen37. Er is inmiddels al wetenschappelijk bewijs voor de positieve werking van deze methode op hyperacusis35. Deze methode is ook bij een andere wetenschappelijk experiment gebruikt waarbij de pijndrempel voor hyperacusispatiënten verbeterd wordt. De conclusie van het experiment was dat hun methode effectief is in het verbeteren van chronische hyperacusis38. Helaas zijn er nog niet goedwerkende medicijnen voor hyperacusis. Bepaalde patiënten geven aan dat anti-depressiva, die het serotonine niveau verhogen, hun welzijn verbeterd35. Er bestaan meerdere varianten van hyperacusis35: soft sound sensitivity syndrome, recruitment, diplacusis en dysacusis. Bij soft sound sensitivity syndrome is de patiënt overgevoelig voor zachte geluiden die sterke negatieve emoties oproepen. Dit zijn geluiden geassocieerd met bijvoorbeeld smakken, ademen of praten. Deze vorm treedt vooral op in de kinderjaren of in de puberteit. De patiënt reageert erg emotioneel op de onschuldige geluiden. Helaas krijgen patiënten vaak een foutieve diagnose: artsen labelleren deze personen vaak met psychiatrische of psychologische aandoeningen terwijl dit een vorm van hyperacusis is. Personen met een vorm van slechthorendheid waarbij de oorzaak in het binnenoor ligt, kunnen ook te maken hebben met recruitment35. Bij deze vorm is er sprake van een versnelde toename van de geluidssterkte. De patiënt neemt intense geluiden luider waar en hoort zachte geluiden niet. Door deze personen een gehoortoestel met geluidbegrenzer aan te meten, kan dit verschijnsel grotendeels verdwijnen. Recruitment komt vooral voor bij oudere personen. Als geluid op verschillende toonhoogtes wordt waargenomen door beide oren is er sprake van diplacusis22. Bij deze vorm is waarschijnlijk het binnenoor verstoord. Deze vorm kan tijdelijk zijn, maar ook permanent als er een beschadiging opgetreden is in de hoge gehoorcentra. Een verschil in waarneming kan ook op een andere manier optreden. Het is namelijk mogelijk dat een van de oren een geluid vertraagd hoort, dit is een verschil van milliseconden. Bij dysacusis wordt het geluid dat het oor binnenkomt vervormd waardoor de frequenties en intensiteit foutief kunnen worden waargenomen35. Het geluid wordt hierdoor irritant of ondraaglijk voor de waarnemer. De gehoorimpressie is vaak selectief veranderd: hoge frequenties zijn hiervoor het meest gevoelig en lijken daarom te luid. Deze vervorming kan ook optreden bij lage geluiden waardoor deze surrealistisch overkomen op de patiënt. 37

Astrid-d-g. Low Level Laser Therapie, baanbrekende geneeskunde. 2009. (www.infonu.nl) NCBI. Pain threshold improvement for chronic hyperacusis patients in a prospective clinical study. 2010. (www.ncbi.nlm.nih.gov) 38

Literatuurlijst Boeken Voetnoot nr.

Auteur (of methode)

Titel

Plaats en jaar uitgifte

Uitgeverij

Overige informatie

Pulsar

Geluid

Son, N. van

101 vragen over horen

30, 39

Son, N. van

101 vragen over oorsuizen en andere hoorproblemen

Noordhoff Uitgevers bv Nationale Hoorstichting Utrecht Nationale Hoorstichting Utrecht

Hoofdstuk golven

9, 14

2006, Groningen/ Houten 2010, Leiden

2011, Den Haag

Artikelen Voetnoot Auteur nr.

Titel

Jaar uitgave

Uitgever

Baguley, D. et all

Tinnitus

2013, vol. 382

The Lancet Neurology

Byung In, H. et all

2009

Langguth, B et all

Tinnitus: Characteristics, Causes, Mechanisms, and Treatments Tinnitus: causes and clinical management

Journal of Clinical Neurology The Lancet Neurology

2013, vol. 12

Internet Voetnoot nr.

Auteur (of instantie)

Titel

Plaats en jaar uitgifte

URL

Astrid-d-g

Hyperacusis, een auditieve nachtmerrie

2007

Astrid-d-g

Low Level Laser Therapie, baanbrekende geneeskunde

2009

http://mens-engezondheid.infonu.nl/ziekten/8600hyperacusis-een-auditievenachtmerrie.html http://wetenschap.infonu.nl/onderzoek/32 482-low-level-laser-therapie-baanbrekendegeneeskunde.html

Beter Horen

Ziekte van MĂŠniĂ¨re

Bilsen, L.

Lokalisatie in het verticale vlak

2011

Otosclerose

2011

Brouns-van Engelen, M. Doof.nl

Hear-It

10, 49

Hermans, L.J.F.

The cocktail party effect: How the brain filters noise Richting horen

HOorzaken

Slechthorend

Decibel (dB): Geluidsdruk, -intensiteit en niveau De ziekte van Meniere

2004

http://www.beterhoren.nl/mijngehoor/slechthorendheid/ziekte-vanmeniere/Pages/default.aspx http://www.audiologieboek.nl/htm/hfd2/27-1.htm#2714 http://www.erfelijkheid.nl/content/otoscler ose http://www.doof.nl/infotheek/gehoorverlie s/slechthorend http://www.hear-it.org/-The-cocktail-partyeffect-How-the-brain-filters-noise http://www.kennislink.nl/publicaties/richtin g-horen http://www.hoorzaken.nl/hetoor/geluid/geluidsintensiteit-decibel/ http://www.hoorzaken.nl/gehoorprobleme n/meniere/

Impact

Geluid, wat is het precies en hoe werkt het?

2010

Kapteijn

Binnenoor

2008

Loket voor oorsuizen

Over tinnitus

Cholesteatoom

http://www.oorchirurg.nl/cholesteatoom.ht ml

Maatschap KNO Utrecht-Zeist-DoornWoerden McDougal, D. et all

Menselijk lichaam

DORSAL & VENTRAL COCHLEAR NUCLEI Middenoor

Menselijk lichaam

Binnenoor

NCBI

NCvB

Pain threshold improvement for chronic hyperacusis patients in a prospective clinical study NCvB statistiek - Nationale Registratie Beroepsziekten

http://www.neuroanatomy.wisc.edu/virtual brain/BrainStem/12Cochlear.html http://www.menselijk-lichaam.com/hetoor/middenoor http://www.menselijklichaam.com/zintuigen/binnenoor http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1982 1704

Nederlandse Vereniging voor KeelNeus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied Nederlandse Vereniging voor KeelNeus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied Nederlandse Vereniging voor KeelNeus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied Nederlandse Vereniging voor KeelNeus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied Neurochirurgische centrum Zwolle

Cholesteatoom

NKO

Anatomie & fysiologie van het oor

NVVS

Brughoektumor

NVVS

Hoe snel groeit mijn brughoektumor?

NVVS

Ménière en het oor

Otosclerose - Algemene kenmerken

Klachten en symptomen

http://www.otosclerose.nl/index.php?id=29

Typen otosclerose en oorzaken

http://www.otosclerose.nl/index.php?id=28

Diagnostische tests

http://www.otosclerose.nl/index.php?id=27

Otosclerose Behandeling en Onderzoek Otosclerose Behandeling en Onderzoek Otosclerose Behandeling en Onderzoek Otosclerose Behandeling en Onderzoek Royer, L.

http://www.nvvs.nl/nlNL/Brughoektumor/Wat-is-eenbrughoektumor/Groei-van-de-tumor http://www.nvvs.nl/nl-NL/Meniere/Wat-isMeniere/Meniere-en-het-oor http://www.otosclerose.nl/index.php?id=30

Hair cell function and purpose

2013

Santing, L. et al

Cholesteatoom: een wolf in schaapskleren

2012

2010

2013

http://wetenschap.infonu.nl/natuurkunde/5 7406-geluid-wat-is-het-precies-en-hoewerkt-het.html http://www.audiologieboek.nl/htm/hfd1/11-3.htm http://www.tinnitus.nl/over-tinnitus.html

http://www.beroepsziekten.nl/datafiles/sta tistics/ncvb-statistics/NCvB-Statistiek2013.pdf http://www.kno.nl/index.php/patienteninformatie/oor/cholesteatoom/

Otosclerose

http://www.kno.nl/index.php/patienteninformatie/oor/otosclerose/

De ziekte van Ménière

http://www.kno.nl/index.php/patienteninformatie/overig/de-ziekte-van-meniere/

Hyperacusis

http://www.kno.nl/index.php/patienteninformatie/oor/hyperacusis/

Brughoektumor

2004

http://www.neurochirurgiezwolle.nl/patienteninformatie/schedel-enhersenen/brughoektumor http://www.neus-keeloor.be/nl/nko/oor/anatomie_fysiologie http://www.nvvs.nl/nl-NL/Brughoektumor

http://www.slideshare.net/lynnroyer/haircell-function-and-purpose http://www.henw.org/archief/volledig/id48 58-cholesteatoom-een-wolf-inschaapskleren.html

Tinnitus en hyperacusis

48 3

Tinnitus Research Initiative Foundation Wieschrijft

Wouterlood, F.G.

Het limbisch systeem en de emotionele reacties TRI FLOWCHART FOR PATIENT MANAGEMENT Anatomie van het oor en fysiologie van het horen Ontwikkeling en anatomie van zintuigen, deel 1 Gehoor/evenwichtsorgaan

2013

VUmc, 2003

http://www.tinnitustrt.info/hyperacusis.html http://www.tinnitusresearch.org/en/project s/flowchart_en.php http://wetenschap.infonu.nl/anatomie/124 386-anatomie-van-het-oor-en-fysiologievan-het-horen.html http://www.anatomieamsterdam.nl/sub_sites/anatomiezintuigen/zintuig_2003_pdfs/anatomie_zint uigen_cursusboek_2003_deel_01.pdf

Afbeeldingsbronnen Afbeelding nr.

Website/ tijdschrift

URL/Titel artikel

Audiologieboek.nl

http://www.audiologieboek.nl/htm/hfd7/beelden/7-2-2-16.png

Daviddarling.info

http://www.daviddarling.info/images2/nerve_roots.jpg

Dreamstime.com

http://thumbs.dreamstime.com/z/anatomie-van-het-oor-24694723.jpg

Voorpagina

Factmag.com

http://factmag-images.s3.amazonaws.com/wp-content/uploads/2012/03/tinnitus-3.19.2012.jpg

Kennislink.nl

Natuurinformatie.nl

http://www.kennislink.nl/upload/219376_276_1228292332372-110745_276_1083678665694richtinghoren2.gif http://www.natuurinformatie.nl/sites/nnm.dossiers/contents/i004326/6hersenkwabbenhenk.jpg

Paroc.nl

The Lancet Neurology The Lancet Neurology Wikimedia.org

Wikimedia.org

http://www.paroc.nl/over-steenwol/geluid/~/media/Images/Knowhow/Sound/Illustrations%20NL/Sound-aswave-motion-NL-3244039.ashx Tinnitus Tinnitus: causes and clinical management http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/1/17/Cholesteatom_kuppelraum_1a.jpg/266pxCholesteatom_kuppelraum_1a.jpg http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/2e/Blausen_0872_UpperRespiratorySystem.png

Logboek Verrichte werkzaamheden Infomarkt over profielwerkstuk bezoeken Onderwerp bedenken en motivatie schrijven Opbouw profielwerkstuk bedenken Gesprek met Gepke over de algemene opbouw profielwerkstuk Gesprek met Gepke over de opbouw van het experiment Informatie over het gehoorstelsel zoeken Informatie zoeken voor het experiment en beginnen met de verslaglegging van het experiment Beginnen met het opbouwen van het experiment en verder met de verslaglegging van het experiment Verdergaan met het opbouwen van het experiment Uittesten van het experiment en de eerste waarnemingen van de proefpersonen Waarnemingen experiment Waarnemingen experiment Gesprek met Gepke over de vordering van het experiment Waarnemingen experiment Waarnemingen experiment Waarnemingen experiment Waarnemingen experiment Schrijven theorie (anatomie van het oor) Schrijven theorie (geluid) Waarnemingen experiment Waarnemingen experiment Waarnemingen experiment Waarnemingen experiment Waarnemingen experiment Schrijven theorie (geluid) en lezen literatuur Schrijven theorie (geluid en interpretatie van geluid) Schrijven theorie (interpretatie geluid) Schrijven theorie (slechthorendheid) Gesprek met Korte en e-mail schrijven naar betasteunpunt RUG Gesprek met Gepke over de statistiek van het experiment en verder met de verslaglegging van het experiment Vervolg-e-mail schrijven naar betasteunpunt RUG Schrijven verslag experiment: grafieken Schrijven verslag experiment: grafieken, conclusie en evaluatie Schrijven theorie (slechthorendheid en brughoektumor) Schrijven theorie (cholesteatoom) Schrijven theorie (cholesteatoom en otosclerose)

Duur 3 2 1 1 1 1 2

uur uur uur uur uur uur uur

Datum 11-02-2014 4-3-2014 30-04-2014 13-05-2014 20-06-2014 24-06-2014 14-07-2014

uur

15-07-2014

2 2

uur uur

20-07-2014 13-08-2014

1,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 1,5 1,5 0,5 1 0,5 0,5 1 1 1,5 1 1 1 3

uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur

15-08-2014 17-08-2014 19-08-2014 19-08-2014 20-08-2014 21-08-2014 25-08-2014 26-08-2014 02-09-2014 08-09-2014 09-09-2014 11-09-2014 12-09-2014 13-09-2014 16-09-2014 20-09-2014 25-09-2014 1-10-2014 1-10-2014 7-10-2014

0,5 0,75 2 2 1 2

uur uur uur uur uur uur

9-10-2014 13-10-2014 14-10-2014 16-10-2014 17-10-2014 18-10-2014 49

Schrijven theorie (otosclerose en ziekte van Ménière) Schrijven theorie (hyperacusis en ziekte van Ménière) en betrouwbaarheid bronnen toetsen m.b.v. audiologieboek.nl Schrijven theorie (ziekte van Meniere) Schrijven theorie (hyperacusis) en bronnen bestuderen over tinnitus Bronnen bestuderen over tinnitus Bronnen bestuderen over tinnitus en schrijven theorie (inleiding tinnitus) Schrijven theorie (inleiding tinnitus en symptomen) Gesprek met Gepke over verbeterpunten van het verslag van het experiment Verbeteren verslag experiment Verbeteren verslag experiment en schrijven theorie (symptomen en theorieën over het ontstaan van tinnitus) Gesprek met Korte over de theorie en het experiment en schrijven theorie (theorieën over het ontstaan van tinnitus) Conceptversie maken en uitprinten Schrijven theorie (theorieën over het ontstaan van tinnitus en diagnostiek) Schrijven theorie (behandeling tinnitus) Schrijven theorie (behandeling tinnitus) en beginnen met de bronvermelding Bronnen controleren en literatuurlijst opstellen Gesprek met Korte over verbeterpunten conceptversie en verder met de bronvermelding Verbeteren gehele profielwerkstuk Verbeteren gehele profielwerkstuk en definitief profielwerkstuk opstellen Verbeteren profielwerkstuk en uitprinten profielwerkstuk

2 2

uur uur

3-11-2014 4-11-2014

1 2

uur uur

6-11-2014 10-11-2014

2 uur 1,75 uur

11-11-2014 17-11-2014

1,5 0,5

uur uur

18-11-2014 19-11-2014

0,5 3

uur uur

21-11-2014 24-11-2014

uur

25-11-2014

1 2

uur uur

26-11-2014 1-12-2014

2 2

uur uur

2-12-2014 8-12-2014

2 2

uur uur

9-12-2014 12-12-2014

2 3,5

uur uur

13-12-2014 16-12-2014

uur

17-12-2014