Pws krijg de kolere osg sevenwolden

Krijg de Kolere!

Cholera in Friesland; toen, nu en straks.

Een profielwerkstuk door: 0 Geartsje Bakker Anneke Jonker Sanne Poelstra Sandra Weijer VWO 6

1

Voorwoord Wij zijn Geartsje Bakker, Anneke Jonker, Sanne Poelstra en Sandra Weijer uit vwo 6 van het OSG Sevenwolden uit Heerenveen. Net als alle andere zesdeklassers moesten wij ook een profielwerkstuk schrijven. Wij hebben een erg bijzonder profielwerkstuk, in vergelijking met andere profielwerkstukken. Wij hebben namelijk alle vier een verschillend profiel, terwijl normaalgesproken een groepje voor een profielwerkstuk uit drie leerlingen met hetzelfde profiel bestaat. Aan het begin waren de PWS-begeleiders niet heel enthousiast over het idee dat wij met zijn vieren een profielwerkstuk zouden maken. Het zou volgens hun erg moeilijk worden om een profielwerkstuk te maken dat betrekking had op alle verschillende vakken die wij hadden. Het is uiteindelijk wel goedgekeurd omdat wij zo enthousiast waren over ons onderwerp en over ons plan.

Wij zijn erg blij dat we toch met zijn vieren mochten samenwerken, want nu konden we ons onderwerp op veel verschillende manieren belichten en hebben we een erg uitgebreid profielwerkstuk kunnen maken.

Het zoeken naar een onderwerp was eerst lastig, er zijn zoveel interessante onderwerpen waar je onderzoek naar kan doen en we verdronken bijna in de goede ideeÍn. Wat ons meteen aansprak was de pest, aangezien die ziekte in de middeleeuwen voor heel veel doden heeft gezorgd. Daarnaast kan je zo’n ziekte van veel kanten bekijken. Een probleem met dit onderwerp is dat er maar weinig bronnen in Nederland van zijn te vinden en dat maakt een onderzoek toch wel weer lastig voor een stel scholieren.

Maar gelukkig was daar mevrouw van Hulten die ons wees op cholera. Je zou het niet denken, maar het is een groot probleem geweest in Friesland in de 19 e eeuw. Omdat we er maar zo weinig over wisten, hebben we toen besloten om ons volledig op dit onderwerp te richten.

In ons onderzoek hebben we vooral onderzocht of er een kans zou bestaan dat cholera als epidemie terug keert naar Friesland. Hiervoor belichten we niet alleen de scheikundige en biologische kant, maar ook de geschiedkundige en aardrijkskundige kant, aangezien je dan kan zien in welke omstandigheden cholera zich goed kan verspreiden. Natuurlijk zijn we niet bij de geschiedkundige kant gebleven, ook hebben we gekeken naar het heden, zodat we een goede voorspelling kunnen doen over de toekomst.

Als laatste willen we graag nog een paar mensen bedanken. Allereerst onze begeleider, meneer Schoen. Meneer Schoen heeft ons de hele periode geweldig geholpen en was zo enthousiast dat het voor ons nog wat leuker werd om aan ons profielwerkstuk te werken.

Daarnaast willen we ook meneer Kuipers van Rijksarchief Tresoar, mevrouw Stegge van het gemeentearchief Joure en mevrouw Staal van museum Joure bedanken voor alle hulp die zij ons geboden hebben toen we onderzoek wilden doen in de archieven. Ook willen we dokter Lubbinge (MLD arts in het Tjongerschans Ziekenhuis) bedanken voor het geneeskundige verslag dat we van hem hebben gekregen, dat heeft ons profielstuk een heel eind vooruit geholpen.

2

Wij hebben enorm veel plezier gehad tijdens het maken van ons profielwerkstuk en wij wensen u veel plezier bij het lezen.

Van links naar rechts: Sandra, Sanne, Anneke & Geartsje

3

Inhoudsopgave

Inleiding

blz. 5

Hoofdstuk 1: Cholera

blz. 6

Hoofdstuk 2: Cholera In Het Lichaam

blz. 9

Hoofdstuk 3: Cholera Toen

blz. 11

Hoofdstuk 4: Cholera Toen: Preventie

blz. 21

Hoofdstuk 5: Cholera Nu: Wereld

blz. 28

Hoofdstuk 6: Cholera Nu: Friesland

blz. 33

Hoofdstuk 7: Cholera Nu: Behandeling & Preventie

blz. 40

Conclusie

blz. 46

Discussie

blz. 50

Bijlagen: Tabel 1.1 Tabel 3.3 Tabel 3.4 Figuur 3.3 Figuur 3.4 Figuur 3.5 Figuur 4.1 Figuur 5.1 Figuur 5.2 Figuur 6.3 Figuur 6.4 Figuur 6.5 Onderzoek naar saliniteit in Friesland Bronnenlijst Logboek Geartsje Bakker Logboek Anneke Jonker Logboek Sanne Poelstra Logboek Sandra Weijer

blz. 52 blz. 53 blz. 54 blz. 55 blz. 56 blz. 57 blz. 58 blz. 59 blz. 60 blz. 61 blz. 66 blz. 67 blz. 68 blz. 70 blz. 76 blz. 81 blz. 84 blz. 90

4

Inleiding De afgelopen jaren zijn er veel ziektes geweest waar iedereen zich zorgen over maakte. Vorig jaar was vooral Ebola vaak in het nieuws en veel mensen waren bang dat het zich zou verspreiden naar Amerika en Europa. Vaak wordt er gedacht dat dit soort ziektes zich eigenlijk alleen voordoen in derdewereldlanden, maar in Nederland zijn er ook epidemieën geweest die af en toe de kop opstaken.

Eén van die ziektes is cholera, een ziekte waarvan je nooit zou denken dat dat zich in Nederland zou hebben voorgedaan. Toch blijkt het dat dat een lange tijd een grote epidemie is geweest in Friesland en Nederland.

Wij vroegen ons af of we helemaal van deze dreiging af zijn of dat we ons nog zorgen moeten blijven maken om dit soort ziektes. Daarom is onze onderzoeksvraag ‘In hoeverre bestaat er de kans dat er cholera als epidemie terug komt in Friesland?’. We hebben specifiek gekozen om Friesland als gebied te gebruiken om een aantal redenen. Het onderzoek vindt plaats op een kleinere schaal, wat praktischer is in verband met het bronnenonderzoek. Ook vonden wij het interessant om iets te onderzoeken wat dichtbij huis is, zodat je meer over, de geschiedenis, van je woongebied te weten komt.

Wij denken dat de kans vrij klein is dat cholera als epidemie terugkomt, aangezien het redelijk goed gesteld is met onze hygiëne. De hygiëne in landen waarvan we weten dat het voorkomt, zoals Congo en Tanzania, is meestal redelijk slecht en misschien is dat wel één van de oorzaken dat cholera daar wel voorkomt en hier niet meer.

Wij willen onze onderzoeksvraag beantwoorden aan de hand van zeven deelvragen. Deze zijn ‘Wat is cholera?’, ‘Wanneer en in welke mate deed cholera zich voor in Friesland?’, ‘Wat werd er gedaan aan preventie aan cholera in Friesland?’, ‘Wat waren de gevolgen van cholera in Friesland?’, ‘Hoe zijn de medicijnen voor cholerapatiënten door de jaren heen ontwikkeld?’, ‘Hoe staat het ervoor met onze hygiëne vandaag de dag?’ en als laatste ‘Komt cholera nu nog voor en zo ja, waar?’.

We gaan naar het verleden van de ziekte kijken om een beeld te schetsen van het milieu waar de ziekte zich voordeed en onder welke omstandigheden, om te zien of we daarmee overeenkomsten kunnen vinden met de situatie nu in Friesland en landen waar nog wel cholera voorkomt.

Als eerste willen we graag vertellen wat cholera precies is. Daarop volgt een hoofdstuk dat gewijd is aan het ontstaan van cholera en een hoofdstuk over cholera in Friesland in de 19 e eeuw. Vervolgens zal er iets verteld worden over preventie en zal er op mondiale schaal naar cholera op dit moment gekeken worden. Ten slotte zal de huidige hygiëne in Friesland en zullen de medicijnen tegen cholera aan bod komen.

Natuurlijk volgt hierop een conclusie en de discussie. Hierin reflecteren we op ons werk en beantwoorden we onze hoofdvraag.

Om antwoord te geven op onze hoofdvraag en deelvragen, hebben we vooral gebruik gemaakt van historische bronnen uit het rijksarchief Tresoar en het gemeentearchief van Joure.

5

Daarnaast hebben we onderzoek gedaan in Wetsus, een instelling die onderzoek doet op gebied van water, en hebben we internetbronnen gebruikt.

Hoofdstuk 1 Cholera 1.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt de deelvraag ‘Wat is cholera?’ behandeld. Daarvoor wordt eerst een korte inleiding gegeven over wat cholera is. Vervolgens wordt er iets verteld over de symptomen van cholera. Ten slotte wordt er iets verteld over de bacterie die cholera veroorzaakt, Vibrio Cholerae.

Cholera is een infectieziekte die wordt veroorzaakt door de toxische bacterie Vibrio Cholerae.

Jaarlijks worden er ruim drie miljoen gevallen van cholera gemeld en overlijden er ongeveer honderdduizend mensen aan de ziekte.

1.2 Symptomen De broedperiode van cholera kan variëren van enkele uren tot vijf dagen maar is normaal gesproken één tot twee dagen. De periode is afhankelijk van de vatbaarheid van de gastheer en het aantal kiemen van de bacterie dat men binnenkrijgt. De duur van de ziekte en de behandelwijze is afhankelijk van dezelfde factoren. In het ergste geval duurt het maar enkele uren na het opmerken van de eerste symptomen totdat de patiënt overlijdt. 1.1 In de beginstadia van de cholera ziekte zijn de symptomen op het eerste gezicht niet te onderscheiden van andere vormen van diarree, er is sprake van een waterige ontlasting die fecale materie en gal kan bevatten. Om moleculair niveau is er wel degelijk een verschil tussen de ontlasting van een cholerapatiënt en de ontlasting van een patiënt met een andere vorm van diarree. Zo bevat de ontlasting van een cholerapatiënt een hogere concentratie natrium(Na+), kalium- (Ka+) en waterstofcarbonaationen (HCO3-)1.2.

Figuur 1.1 Symptomen van cholera Het kenmerkende symptoom van ernstige cholera is rijstwater ontlasting, een waterige ontlasting met grijs/witte slijmvlokken.

De hoeveelheid ontlasting kan bij volwassenen oplopen tot 1 liter/uur en bij kinderen kan het oplopen tot maximaal 10 tot 20 ml/kg/uur. De totale volumedepletie (de hoeveelheid vocht dat wordt verloren) tijdens de ziekte kan oplopen tot 100% van het lichaamsgewicht.

Verder kan iemand met ernstige cholera last krijgen van buikklachten, overgeven, borborygmi (een borrelend geluid gevormd door gasvorming), uitdroging en kinderen hebben ook een verhoogde kans om een longontsteking op te lopen. Uitdroging is te herkennen aan de volgende symptomen: ingevallen ogen, droge mond, koude huid, verminderde huidturgor (elasticiteit van de huid) en rimpelige handen en voeten. Figuur 1.2, hieronder weergegeven, 1.1 1.2

Naar: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-cholera Zie tabel 1.1 op de bijlagen

6

geeft een samenvatting van de symptomen van cholera en laat zien welke symptomen elkaar in gang zetten.

In figuur 1.11.3 is weergegeven waar men de klachten die gepaard gaan met cholera kan voelen. Overgeven, misselijkheid en diarree staan niet aangegeven op een plek in het lichaam omdat die klachten of door het hele lichaam gevoeld worden (misselijkheid), of meer buiten het lichaam vastgesteld worden(diarree & overgeven).

Er is ook nog een ongebruikelijke vorm van cholera, ‘Cholera Sicca’ genaamd, waarbij er geen diarree ontstaat maar het vocht zich ophoopt in de darmholte. Cholera sicca kan een instorting van (een gedeelte) van de bloedsomloop tot gevolg hebben, en daardoor kan men hieraan overlijden zonder diarree te krijgen.

Diarree

-> buikkrampen -> borborygmi -> Uitdroging

-> ernstige uitdroging

Vochtophoping in de darmholtes

-> Hoofdpijn -> Misselijkheid -> Overgeven -> Ingevallen ogen -> Droge mond -> Koude huid -> Verminderde huidturgor -> Rimpelige handen & voeten

-> instorting (gedeelte) bloedsomloop

Zonder behandeling overlijdt vijftig tot zeventig procent van de volwassen choleragevallen.

Met behandeling daalt dat percentage tot onder de 0,5 procent. Bij kinderen is de kans op overlijden tien keer zo groot als bij volwassen en zwangere vrouwen hebben vijftig procent kans om hun kind te verliezen in de derde fase van de zwangerschap(na de 28 e week).

1.3 Vibrio Cholerae Zoals eerder al vermeld wordt cholera veroorzaakt door de toxische bacterie Vibrio Cholerae.

Vibrio Cholerae is een gram negatieve bacterie die natriumchloride (NaCl) nodig heeft. Hij bloeit in brakke aquatische milieus, water met een massapercentage zout tussen de 0,3‰ en de 0,5‰. Ook groeit de bacterie het beste vlak voor en vlak na regenseizoenen en in warme milieus1.4.

1.3 1.4

Bron: http://www.expatnigeria.com/cholera/cholera/ Naar: Theo Kuipers

7

Op figuur 1.31.5 is een microscopische foto van de Vibrio Cholerae bacterie te zien. Zoals u kunt zien ziet de bacterie eruit als een gebogen staafje met een lange staart.

De Vibrio Cholerae bacterie is ontzettend agressief en een Zwitsers onderzoek naar deze bacterie heeft uitgewezen dat hij zelfs de huls van andere bacteriën in het water kan binnendringen en hun DNA kan opnemen. Dit nieuwe DNA gebruikt hij om nieuwe genen te bouwen waardoor hij zijn afweersysteem kan verbeteren. Deze eigenschap verklaart ook Vibrio Cholerae snel resistent kan worden tegen antibiotica en dat inwendige bacteriën, zoals de E. coli bacterie, van het menselijk lichaam ook geen weerstand kunnen bieden tegen deze sterke bacterie.

Er zijn ruim 200 verschillende soorten Vibrio Cholerae, maar alleen V. Cholerae O1 en O139 hebben epidemieën veroorzaakt.

Binnen de Vibrio Cholerae O1 groep kan er ook weer onderscheid gemaakt worden tussen verschillende groepen. Er is de Inaba vorm, die heeft een methyl groep minder op het Ospecifiek polysacharide antigen dan de Ogawa vorm. Op figuur 1.4 is te zien dat aan het eerste monomeer van het antigen de Inaba vorm een hydroxylgroep heeft, terwijl de Ogawa vorm een methyl groep heeft die gekoppeld is aan een zuurstoofatoom.

Verder kan er ook nog onderscheid gemaakt worden tussen de klassieke vorm, die hoogstwaarschijnlijk uitgestorven is, en de El Tor vorm, de oorzaak van de huidige cholera epidemieën.

Vibrio Cholerae O139 heeft in 1992 zijn kop opgestoken in Amerika. In Nederland zijn dus nooit epidemieën waar Vibrio Cholerae O139 een rol heeft gespeeld. Die vorm van de cholerabacterie zal verder in dit verslag daarom ook niet weer genoemd worden.

De overige Vibrio Cholerae bacteriën worden meestal in een groep als ‘non O1/O139 Vibrio Cholerae’ samengevat. De non O1/O139 Vibrio Cholerae hebben geen epidemieën veroorzaakt maar ze zijn wel in verband gebracht met kleinere uitbraken van ernstige diarree.

Enkele vormen zijn ook in verband gebracht met bloedvergiftiging en buikgriep.

De pathogene stam van de Vibrio Cholerae bestaat uit twee kwaadaardige factoren. Het eerste deel is de cholera toxine (CT). CT bestaat uit twee delen, het A gedeelte en het B gedeelte. Het tweede deel van de bacterie is de toxine co-gereguleerde pilus (TCP). Wat het verschil is tussen beide en hoe zij samen die ziekte veroorzaken wordt behandeld in “Hoofdstuk 2 Cholera In Het Lichaam”.

1.5

Bron: http://parasites.czu.cz/food/parasite.php?idParasite=61

8

Hoofdstuk 2 Cholera In Het Lichaam 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt de deelvraag ‘Hoe ontstaat cholera?’ behandeld. Dat wordt gedaan door drie hoofdaspecten te behandelen. Eerst wordt er gekeken naar de oorzaak van het ontstaan van Cholera. Vervolgens wordt de reis van de Vibrio Cholerae bacterie door het lichaam bekeken. Ten derde, het belangrijkste, de werking van de bacterie in de dunne darm, waar de ziekte begint. En ten slotte wordt er nog ingegaan op het ontstaan van een choleraepidemie.

2.2 Oorzaak De grootste oorzaak voor het ontstaan van cholera is het drinken van water dat besmet is met de Vibrio Cholerae bacterie. Op het moment dat het drinkwater besmet is, is er ook een grote kans dat het voedsel besmet raakt. Het voedsel kan op meerdere manieren besmet raken met de bacterie. Ten eerste kan het overgebracht worden van het water naar het voedsel via vliegen. Ten tweede kan het voedsel besmet raken als het met besmet water schoon word gemaakt. Ten derde kan het besmet raken als het grondwater, dat de groente gebruikt om te groeien, besmet is met de bacterie. Ten slotte kan het voedsel nog besmet raken via bacterieoverdracht via handen, als die handen niet goed gereinigd worden.2.1 2.3 De reis Figuur 2.1 Spijsverteringstelsel

Op figuur 2.1 is het spijsverteringstelsel van de mens schematisch weergegeven. Op het moment dat er besmet voedsel gegeten wordt komt de Vibrio Cholerae via de mond het lichaam binnen. Via de mond gaat de bacterie met het eten via de slokdarm naar de maag.

In de slokdarm zitten veel afweercellen, maar deze maken geen kans tegen de Vibrio Cholerae bacterie, waardoor de bacterie zijn reis door het lichaam gewoon kan vervolgen.

In de maag worden, door de hoge pH en de vele bacteriën, bij gezonde mensen 99% van de bacteriën gedood. Echter als men last heeft van hypochloorhydrie (een toestand waarbij de aanmaak van maagzuur verlaagd is),wat vaak voorkomt bij oudere en ondervoede mensen, zal de pH in de maag lager zijn en zullen meer Vibrio Cholerae bacteriën de maag overleven. Die bacteriën komen vervolgens in de dunne darm terecht, waar ze hun toxische kant in werking zullen zetten. In de dunne darm komt veel darmflora, bacteriën die van nature in de darm voorkomen, voor.

Die darmflora is een belangrijk deel van het afweersysteem van de mens, en vermoordt bijna alle bacteriën bij binnenkomst van de dunne darm. Echter, vanwege zijn agressieve aard en extra imuuneiwitten, kan de Vibrio Cholerae bacterie de darmflora makkelijk overwinnen. 2.2

2.1 2.2

Naar: Winkler Prins Medisch Handboek Naar: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-cholera,

9

In de dunne darm Zoals eerder al is genoemd bestaat de pathogene stam van de Vibrio Cholerae bacterie uit kwaadaardige factoren: de cholera toxine (CT), die zelf ook weer uit een A en een B gedeelte bestaat; en de toxine co-gereguleerde pilus (TCP). Eigenlijk bestaat het A-gedeelte uit het A1gedeelte en het A2-gedeelte die aan elkaar gebonden zijn. Het B gedeelte bestaat uit 5 losse B gedeeltes. Zie figuur 2.22.3.

Figuur 2.2

In de dunne darm bindt het B gedeelte van de cholera toxine aan gangliosiden(zeer complexe lipiden), aan het oppervlakte van epitheelcellen. Epitheelcellen sluiten met weinig intercellulaire ruimte op elkaar aan zodat er geen moleculen tussen de cellen door kunnen diffunderen. Op het moment dat het B gedeelte van de CT aan de epitheelcel gebonden is, kan het enzymatische A gedeelte van de CT zich in de cel verplaatsen. In de cel verhoogt het enzymatische A gedeelte de cyclische AMP activiteit, dit leidt tot uitscheiding van water en elektrolyten aan de buitenkant van het celmembraan. Het water en de elektrolyten komen in de dunne darm en worden vervolgens via de dikke darm en de endeldarm uitgescheden. De uitscheiding is door al het water en de elektrolyten erg dun geworden, daardoor dat het de diarree geworden is die kenmerkend is voor cholera.

De toxine co-gereguleerde pilus (TCP) zijn haarachtige eiwitdraden die de bacteriën bij elkaar houden in microkolonies, zo wordt de cholera toxine beschermt tegen de immuunrespons van de gastheer. Bovendien zorgt de TCP er ook voor dat de Vibrio Cholerae bacterie zichzelf kan infecteren met het CTX-phi virus, wat er voor zorgt dat Vibrio Cholerae de cholera toxine kan produceren.2.4 2.4 Ontstaan epidemie De uitwerpselen van een cholera patiënt kunnen tot wel een miljard Vibrio Cholerae bacteriën bevatten. Daardoor neemt het aantal organismen niet alleen toe maar de organismen zijn sterker en besmettelijker dan organismen die in een aquatisch milieu ontstaan zijn. Als die uitwerpselen ook in het drinkwater of grondwater terecht komen, zijn er meer mensen die geïnfecteerd raken met Vibrio Cholerae en zal het aantal cholera gevallen toenemen. Die mensen zorgen ook weer voor meer organismen in het water en op die manier ontstaat een cholera epidemie.

2.3 2.4

Bron: https://www.youtube.com/watch?v=rNDKOMEu8eg Naar: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-cholera,

10

Hoofdstuk 3 Cholera toen 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk willen we ingaan op hoe Cholera zich naar Friesland verspreidde en wat voor effecten dit had voor Friesland en haar inwoners. Daarna willen we graag nader ingaan op de vraag waarom Cholera zich juist hier voordeed en waar precies. Het tijdperk waarin wij ons bevinden is de 19e eeuw, ongeveer van 1832 tot 1866, aangezien dit de jaren zijn waarin Cholera hoogtij vierde in Friesland en Nederland. Dit hoofdstuk zal antwoord op de vragen ‘Wanneer en in welke mate kwam cholera voor in Friesland?’ en ‘Wat waren de gevolgen van cholera voor Friesland’ geven.

3.2 De oorsprong Cholera is een ziekte die lang niet alleen in Nederland voorkwam. De ziekte zou voor het eerst opgedoken zijn in de Ganges-Delta. De Ganges is een rivier die door Azië stroomt en deze delta ligt, zoals op figuur 3.1 te zien is, in het zuiden van Bangladesch en de West-Bengalen. Deze streek heeft een erg warm klimaat en zoals we eerder ontdekt hebben, gedijt Cholera daar het beste. Het is daarom ook niet onlogisch dat Cholera zich vanuit deze delta erg gemakkelijk kon verspreiden. In 1817 had Nederlands-Indië (nu Indonesië) al een epidemie en in 1831 kwam de ziekte in Europa terecht. In de 18e eeuw heeft Cholera 5 pandemieën en enkele epidemieën veroorzaakt. In Nederland was er een groot sterftegetal aan Cholera in de jaren 1848, 1855 en 1866. Dit zijn ook de jaren waar wij ons het meest op focussen.3.1 Figuur 3.1 Kaart van de Bengalen3.2

3.1 3.2

Naar Prof. Dr. A. J. P. Van den Broek, Oosthoek’s Encyclopaedie, 4e druk, 1948 Naar: Google Maps 2014

11

3.3

Cholera in Friesland

Cholera kwam in heel Nederland voor en Friesland is daar geen uitzondering op. Friesland had er misschien wat minder last van dan andere provincies in Nederland, maar in de grote steden in Friesland was cholera een groot probleem.

Tabel 4.1 Choleraslachtoffers per gebied3.3

Nederland (zonder Brabant en Limburg)

1832-1833

1848-1849

1866-1867

9543 (2,3‰)

22678 (4,5‰)

19508 (3,4‰)

Friesland 219 (0,5‰) 925 (1,9‰) 480 (0,8‰) Leeuwarden 113 (2,7‰) 208 (4,4‰) 64 (1,3‰) De cijfers geven de aantallen overleden cholerapatiënten per epidemie per gebied aan. De getallen tussen haakjes zijn promillages van de totale bevolking van het gebied.

Uit de tabel kunnen we duidelijk zien dat cholera in Friesland relatief gezien maar een klein probleem was vergeleken met heel Nederland, maar als we kijken naar Leeuwarden, wat toen ook al een vrij grote stad was, zien we dat de percentages redelijk in de buurt komen met die van Nederland. Hieruit kunnen we misschien nog niet met zekerheid zeggen dat het alleen een groot probleem was in de steden, maar het geeft wel een indicatie.

Om een duidelijker beeld te vormen van de plaats waar cholera het meest voorkwam in onze provincie, hebben we in Tresoar onderzoek gedaan. Hier vonden we onder andere een slachtoffertabel waar ik graag even naar wil verwijzen. De tabellen staan in de bijlagen met de namen tabel 3.3 en 3.4.

In de tabel staat per maand aangegeven hoeveel slachtoffers er per gemeente waren in het jaar 1832. Wat erg opvalt, is dat een aantal gemeenten heel veel slachtoffers heeft en bepaalde gemeenten helemaal geen. Een aantal van de gemeenten met veel slachtoffers zijn bijvoorbeeld Leeuwarden (111), Lemsterland (89), Dokkum (83), Harlingen (69), Schoterland (56) en Hindelopen (54).

3.3

Ontleend aan E.W. Hofstee (1977), voor Leeuwarden aangevuld met de gegevens uit ‘De choleraepidemie in Nederland in 1866 en 1867’, uit 1872

12

Figuur 3.2 Kaart Friese gemeenten3.4

Voor veel van deze gemeenten is een goede verklaring te geven waarom er zoveel slachtoffers vielen; zo zijn Dokkum, Leeuwarden en Hindelopen alle drie deel van de Friese Elfsteden, dit waren alle drie grote, belangrijke steden. Daarnaast liggen veel plaatsen in de gemeente Lemsterland aan het water, zoals Lemmer. Harlingen had toen ook al een haven en ligt aan zee, dus het is logisch dat daar zoveel slachtoffers zijn gevallen.

Naast gemeentes met veel slachtoffers, hebben we ook nog gemeentes waar geen slachtoffers vielen. Hieronder vallen bijvoorbeeld IJlst, Smallingerland, Schiermonnikoog, Bolsward en Dantumadeel. Deze gemeenten waren niet zo groot in de 19e eeuw en maakten soms (bijvoorbeeld in het geval van Drachten) pas later een groei door.

Wat we wel kunnen vaststellen, is dat cholera zich makkelijker verspreid in plaatsen waar veel mensen wonen en dat mensen op het platteland een iets minder groot risico liepen om de ziekte te krijgen.

3.4

Naar: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/6a/2014-Fryslan-basiskaart.jpg

13

3.4 Oorzaken Toen één van de eerste epidemieën van cholera voorkwam in Friesland, wist eigenlijk niemand zeker waardoor mensen ziek werden. Men werd nogal angstig van het feit dat cholera weer de kop opstak, want men wist in die tijd wel dat cholera zich snel verspreidde en dat mensen erg vaak stierven aan de ziekte.

3.5Rond 1832 was er een relatief grote cholera epidemie in Leeuwarden en de

gemeente stelde een speciale choleracommissie op. Deze commissie bestond uit vooraanstaande geleerden op gebied van geneeskunde en zou uitzoeken wat de oorzaken van de cholera epidemie waren en hoe ze de ziekte effectief konden bestrijden.

3.6Het

opstellen van dit soort commissies was niet vreemd, bijna alle gemeenten die getroffen waren door cholera stelden al snel commissies op om zaken rond cholera af te handelen. Ze hielpen het bestuur van de gemeente met het bestrijden van de ziekte. Zo zien we bijvoorbeeld dat mensen de putten gingen dempen omdat de commissies daar op aandrongen.

De commissies waren niet alleen aangesteld voor het bestrijden van cholera, maar ook voor het doen van onderzoek, om uit te zoeken wat de ziekte precies inhield en wat er gedaan moest worden om de ziekte te bestrijden en te voorkomen. Jammer genoeg had men, vooral toen cholera relatief gezien nog niet zo’n grote epidemie was3.7, geen idee waar de ziekte door veroorzaakt werd. Men was er wel achter gekomen dat het uit India kwam, maar wist niet hoe het verspreid werd.

Zo ontstonden er twee theorieën: de miasmatische theorie en de contagieuze theorie. De miasmatische theorie hield in dat de lucht als ‘gastheer’ zou dienen en dat de ziekte zich dus via de lucht zou verspreiden. Daarnaast dachten de aanhangers van deze theorie dat ook windrichting en de wind zelf iets te maken had met de uitbraken van cholera.

De contagieuze theorie daarentegen hield in dat de ziekte zich van mens tot mens verspreidde, maar dat verklaarde niet waar de ziekte vandaan zou komen.

Uiteindelijk besloot men dat cholera miasmatisch was, maar sloot besmetting van mens tot mens niet uit. Het probleem van deze constatering was alleen dat men juist op de verkeerde manier de ziekte tegen wilde gaan; men probeerde overal de lucht te zuiveren, terwijl wij nu weten dat dit zinloos is. En daarbij komt dat er aan de ‘vervuilde’ lucht sowieso maar weinig gedaan kon worden en dat hadden de choleracommissies van voor 1866 ook door.

Uiteindelijk begonnen ze de choleralijders op te vangen en beter te verzorgen. De commissies besloten cholerahospitalen op te richten, maar er waren een aantal problemen. Als eerste zat men met het feit dat er ruimtegebrek was voor zo’n hospitaal. De zieken moesten uiteindelijk opgenomen worden in kleine, krappe vertrekken. Daarnaast wist geen enkele dokter echt

3.5

De choleraepidemie in 1849 te Leeuwarden, G. van der Wal, 1981 Onderzoek Cholera in Sneek (1832), Tresoar Archief, Provinciaal bestuur van Friesland van 1813 – 1922.

3.7 Rond 1866 was de eerste écht grote choleraepidemie in het hele land, pas na deze epidemie ging men beter en meer onderzoek doen naar de ziekte 3.6

14

goed wat er gebeuren moest met de choleralijders en als ze al wisten hoe ze de choleralijders moesten verzorgen, hadden ze de middelen er niet voor.

Daarbij kwam ook nog dat heel veel mensen niet naar een cholerahospitaal gingen wanneer ze dachten cholera te hebben. De mensen waren angstig3.8 en wisten dat maar weinig zieken de ziekte overleefden. Ze hadden maar weinig vertrouwen in de geneeskundigen en dus gingen ze minder snel naar een hospitaal.3.9 Na verloop van tijd kwam men erachter dat de choleralijders ‘schijndood’ kunnen zijn, zoals hierboven vermeldt. De hospitalen besloten de mensen zo lang mogelijk te laten liggen en de familie van choleralijders hielden ze extra lang thuis, zodat de mensen niet levend begraven werden. Natuurlijk was dit niet echt bevorderlijk voor de gezondheid van het personeel van de hospitalen en van de familie die thuis voor choleralijders in de familie zorgden.

Wat er ook veel gedaan werd, was het zuiveren van de lucht door middel van beroking.

Aangezien de commissies er toen nog 100% van overtuigd waren dat de ziekte zich via de lucht verspreidde, meenden ze dat de lucht daarom veel schoner moest worden. Dit wilden ze doen door de lucht te beroken met chloor-, teer- en salpeterzuurdampen.

Als iemand thuis was overleden, kreeg het huishouden de kans om de lucht in het huis te laten beroken om zo te voorkomen dat de ziekte meer levens zou eisen. Naast de lucht konden ook kleren berookt worden.

Aan de werking van beroking werd enorm getwijfeld, maar aangezien cholera niet zo snel meer opdook in een huishouden waar de lucht berookt werd, verminderde het de angst onder de bevolking wel.

3.4.1 Doktersverslag van dokter Galama Na lang spitten door bronnen vonden we in Tresoar een bron die dit beeld van de dokters in deze tijd goed schetst. We vonden een dik verslag van een zekere dokter Galama, een hoogstaande dokter die langs ging bij mensen die aan cholera leden. Zo kwam hij in het volgende verslag langs bij een schipper uit Sneek, in 1832. Cholera was daar toen net uitgebroken. Dit volgende citaat komt rechtstreeks uit het genoemde verslag. ‘(…)Dat ik op donderdag den 16 augustus (1832) des morgens te 10 à 10½ uren bij genoemde persoon geroepen ben. Daar heb ik vernomen dat gemelde schipper den vorigen dag ’s namiddags nog bezig was geweest met het schoonmaken van zijn schip, doch ’s avonds thuiskomende te bed was gegaan en overrommelingen, minderigheid 3.8

Angst onder de bevolking zorgde niet alleen dat de mensen minder naar de ziekenhuizen gingen, maar deels ook wel voor een lagere weerstand. Langdurige angst en stress kunnen zorgen voor een lagere weerstand en dat zorgt er weer voor dat een persoon sneller vatbaar is voor ziektes. (Naar: http://www.gezondheidsplein.nl/aandoeningen/lage-weerstand/item41640 en http://www.gezondheidsplein.nl/aandoeningen/stress/item31839 ) 3.9 Helaas wist de gemiddelde Fries nóg minder dan de dokters in de cholerahospitalen en dus liep het meestal niet veel beter met je af als je niet naar een hospitaal ging. Sterker nog, in die tijd wist men zo weinig van het verloop van cholera, dat er veel mensen levend begraven zijn doordat ze schijndood waren.

15

met persingen doorloop, afgemalheid, brakerig, pijn en toeknijping in den hartkuil geklaagd had, des nachts niet geslapen en onderscheidene malen gebraakt en ontlastingen met pijn gehad had.

Ik vond de pols (notitie: hartslag) klein en snel, de tong witachtig beslagen, vochtig, het gelaat vervallen, de huid droog en slap, de huidwarmte verminderd, de buik noch opgezet, noch drukkerig pijnlijk, de ontlaste stoffen niet menigvuldig, reukeloos, veel overeenkomend met grijs water of water waarin witte vlokken drijven.

De lijder was bij volkomene bewustheid, had herkenbare trek tot koud water, klaagde over krachteloosheid, benauwdheid en pijn in den hartkuil.

Ik schreef hem een mixtuur van Gummi Arabicum (Arabisch gom), Magnesia (Magnesium), Extractum Hyosigami (Ginseng extract) en Aqua Freniculi en menthae pips (Menthol pijpen) en bevorderderde allerlei uitwendige warmte.

Omstreeks drie uren nadermiddag vond ik brakering en ontlasting niet vermeerd, de ontlaste stoffen als voren, de pols volstrekt niet voelbaar, de ledematen zeer koud, onaangenaam koud op het genae (latijn voor wangen), het aangezicht nog meer vervallen, de ogen in de oogholten teruggetrokken, de tong wit en vochtig, verdikt.’

Het bleek dus dat de heer Langius wel degelijk leed aan cholera. De medicijnen werden steeds geslikt en de huid werd steeds ingewreven met Sinimentum Volatile Camphoratum, maar dit zorgde niet meteen voor verbetering. ’s Nachts om drie uur nam de benauwdheid ineens toe, later kreeg de man een ernstig delirium en een halfuur later was hij overleden.’

Wat we duidelijk uit deze bron kunnen constateren is dat de dokters heel hard probeerden de choleralijders er bovenop te krijgen, maar dat ze eigenlijk zelf niet echt wisten wat ze aan het doen waren. Ook schetst deze bron een duidelijk beeld van hoe de choleralijders eruit zagen, wat voor medicijnen er werden toegediend en waarom.

3.5 De schippers Wat ook opviel aan de bron hierboven, is dat de dokter naar de schipper en zijn boot ging, in plaats van dat de dokter de patiënt opzocht in een cholerahospitaal. Dit komt waarschijnlijk deels omdat mensen dus sceptisch waren over de hospitalen, maar ook door de nieuwe maatregelen uit die tijd.

Zoals in het begin vermeld, hadden de choleracommissies twee theorieën, de miasmatische theorie en de contagieuze theorie. Men besloot uiteindelijk aan te nemen dat cholera zich via de lucht verspreidde, maar na verloop van tijd ging men zich steeds meer afvragen of dat klopte. De choleracommissies hadden namelijk opgemerkt dat de ziekte zich steeds vaker in bepaalde wijken en buurten voordeed en in andere buurten minder of helemaal niet. Hierdoor viel de miasmatische theorie dus deels in duigen.

Men begon te kijken naar wat voor mensen in deze wijken woonden en hoe de leefomstandigheden waren en het bleek dat de ziekte zich vooral voordeed in arme buurten, 16

maar ook vooral in buurten die aan grachten of aan het water lagen. In een volgende paragraaf worden deze armere buurten besproken, maar eerst wil ik graag de aandacht vestigen op het water.

Men wist in deze tijd dat de ziekte uit Aziatische landen kwam, maar de vraag was nog hoe dit precies gebeurde. Aanhangers van de contagieuze theorie gingen er natuurlijk vanuit dat dit via de schippers gebeurde die van Egypte naar Nederland en Friesland gingen en weer terug.

Aangezien niemand echt honderd procent zeker wist hoe de ziekte zich precies verspreidde, 3.10voerden de burgemeesters van verschillende gemeenten naar aanraden van de choleracommissies speciale vorderingen voor schippers in. Dit gebeurde pas rond 1866 echt op grote schaal, hiervoor werd er uitgegaan van de miasmatische theorie.

In deze vorderingen stond bijvoorbeeld dat schippers niet meer bepaalde in wateren mochten varen en dat ze met hun schip in de thuishaven moesten blijven, tenzij ze van een burgemeester of iemand van hoge rang hadden gehoord dat ze weg mochten gaan. Daarnaast moesten de schippers het meteen melden aan de sluiswachters zodra ze een zieke aan boord hadden en met als gevolg kregen ze te horen dat ze de grote wateren en grote kanalen niet meer op mochten. Je betaalde al snel 5 tot 25 gulden als je één van de regels overtrad en de vorderingen duurden steeds een paar maanden.

Wat dus duidelijk is geworden, is dat men na verloop van tijd steeds meer doorkreeg dat de verspreiding niet per se via de lucht ging. Vooral nadat men zag dat de ziekte zich in bepaalde buurten en bij bepaalde beroepen veel meer voordeed, ging men steeds meer twijfelen over de bestaande theorieën. Helaas werd er pas tijdens en na 1866, het grote epidemiejaar van Friesland, echt beter onderzoek gedaan naar de verspreiding, waarschijnlijk omdat de ziekte daarvoor relatief weinig slachtoffers had.

3.6 Armoede als factor Het viel de commissies rond 1866 dus op dat de cholera zich vooral voordeed in bepaalde buurten van steden. Op de een of andere manier deed de ziekte zich veel vaker voor onder de arbeiders in de armoedige wijken en het rijkere deel van de bevolking had er relatief gezien veel minder vaak last van.

3.11Cholera werd pas echt gekoppeld aan de armoedige buurten toen de ziekte in 1849

in kaart werd gebracht. Deze kaarten werden gemaakt van de stad Leeuwarden en hierop werd aangegeven wat de mensen uit de verschillende wijken aten en waar de ziekte zich voordeed.

Deze kaarten zijn te vinden in de bijlagen van ons profielwerkstuk als figuren 3.4 en 3.5. Op figuur 3.4 kan je precies zien waar cholerapatiënten tijdens de epidemie in 1849 woonden. Op de kaart worden ze aangegeven in het blauw en de verschillende wijken zijn aangegeven in het rood. De andere kaart, figuur 3.5, laat zien wat er gegeten werd in de verschillende wijken.

Wat we duidelijk zien, als we beide kaarten met elkaar vergelijken, is dat in de wijken waar 3.10

Bijvoorbeeld in Oost Stellingwerf in 1866, naar ‘Verordeningen op schippers en gezagsvoeders op schepen waarin mensen, lijdende aan besmettelijke ziekten, als cholera en buikloop enz. aanwezig zijn’, 5 juli 1866 3.11 Kaarten HCL

17

veel slachtoffers zijn gevallen, zoals in de wijk bij het Jacobijner Kerkhof, de mensen bijna niks anders aten dan plantaardig voedsel. Hierop wordt later ingegaan in deze paragraaf.

Tabel 3.2 Choleraslachtoffers per beroep in 18663.12

Choleraslachtoffers per beroep Arbeiders en daarbij gelijk te stellen beroepen (-knecht, sjouwer, etc), 80 22% Niet bekend, 74 20%

Zonder beroep, 43 12%

Ambachtslieden, 71 19%

Overigen, 32 9%

Kermisreizigers, 21 6%

Schippers, 20 5%

Kooplui (meestal kleine handelaren),27 7%

Uit deze kaarten werd al snel opgemaakt dat de meeste slachtoffers in de steden vooral in de arme wijken woonden. Daarnaast werd door ander onderzoek in die tijd ook al snel hetzelfde duidelijk. Hieronder staat een tabel die we hebben uitgewerkt uit 1832 uit Leeuwarden.

In totaal waren er dat jaar 368 slachtoffers in Leeuwarden, waarvan 251 een baan hadden.

Van de overige mensen was ofwel bekend dat ze geen baan hadden of het was niet duidelijk of ze een baan hadden. Wat duidelijk te zien is, is dat erg veel slachtoffers tot de arbeidersklasse behoorden. Dit waren ook vooral de mensen die in de armoedige buurten woonden. De kermisreizigers reisden van plaats naar plaats, dus deze mensen zijn minder goed aan een buurt te linken. De schippers verbleven vaak op hun boten, die natuurlijk in het water liggen, dus liepen ze een groter risico om de ziekte te krijgen dan mensen die niet bij het water woonden.

Met de kennis van nu naar de omstandigheden van toen, zou je kunnen constateren dat het helemaal niet zo vreemd is dat de ziekte zich vooral in de arbeiderswijken voordeed. Zo blijkt dat de inwoners van deze wijken erg arm3.13 waren en vaak geen vlees konden eten. Het vlees

3.12

Naar: De choleraepidemie in 1849 te Leeuwarden, G. van der Wal, 1981 Een gemiddelde Nederlandse arbeider verdiende rond die tijd maar een gulden per dag. http://www.smeels.nl/Geschiedenis/Geschiedenis.htm 3.13

18

was prijzig en de arbeiders verdienden niet genoeg om naast groente ook nog vlees te kunnen eten. 3.14Dit vergrootte de kans op cholera, aangezien mensen door slechte voeding een minder sterk immuunsysteem krijgen. Onder slechte voeding wordt verstaan dat een mens niet genoeg of niet alle vitaminen en andere voedingsstoffen binnenkrijgt. In dit geval miste het armere deel van de bevolking ijzer, B-vitaminen en eiwitten. Doordat ze een minder sterk immuunsysteem kregen, vergrote dit de kans op ziekte en dus de kans op cholera.

Het armere deel van de bevolking was dus aangewezen op het eten van groenten en fruit, maar ook dit zorgde voor problemen. Vaak werden gewassen besprenkeld of schoongemaakt met besmet water. Alsof dat nog geen groot genoeg probleem was, kon de arme bevolking eigenlijk alleen onrijp fruit betalen. Naast het feit dat onrijp fruit niet erg smakelijk is, is het ook niet erg goed voor de gezondheid.

Wat ook een probleem was qua voeding, was dat melk en karnemelk vaak aangelengd werden met water, zodat je meer te drinken had voor minder geld. Het water waarmee dit werd aangelengd, was vaak verontreinigd en besmet, dus kan je je wel voorstellen dat een ziekte als cholera zich dan nog wat makkelijker kan verspreiden.

Naast de voeding, waren ook de woningen erg slecht. De oppervlakte van een gemiddelde woning in een armere buurt van een stad was zo’n 6 m2 voor vier à vijf personen. In zulke ruimtes zaten de mensen constant op elkaars lip en je kan je wel voorstellen dat een ziekte zich dan makkelijker verspreidt.

Men hield zich niet echt bezig met persoonlijke hygiëne, aangezien de mensen er te weinig middelen voor hadden om zich schoon te maken of er was simpelweg niet genoeg bruikbaar water. De mensen hadden niet veel geld en konden het zich soms gewoon niet veroorloven om naast water om te drinken, ook water te gebruiken om zichzelf of kleding mee te kunnen wassen.

Daarnaast waren de huizen donker en slecht geventileerd en ze lagen aan nauwe straten en stegen die vaak gebruikt werden om afval te storten waardoor de riolen (nog erger) verstopt raakten. Daarnaast was er ook een gebrek aan openbare toiletten, dus het kwam wel voor dat er mensen op straat hun behoefte deden.

Naast de krappe huizen en de slechte voeding is er dus nog een probleem; de omgeving waar de huizen in stonden. Zoals hierboven vermeldt, waren de straten krap en onhygiënisch. In de buurten zelf waren putten voor water, maar dit was vaak ontoereikend en van slechte kwaliteit. Dit kwam voornamelijk doordat er te weinig pompen waren en dat er menselijke ontlasting in terecht kwam, aangezien er een gebrek aan openbare toiletten was.

Wat zich ook nog voordeed in deze putten en in andere waterbronnen die het armere deel van de bevolking mocht gebruiken, is verzilting. Verzilting zorgt voor brak water en dit brakke water had betere omstandigheden voor de cholerabacterie om zich te ontwikkelen. Dit kwam door het grondwater dat omhoog kwam en deed zich vooral voor in de putten en in

3.14

Naar: http://www.gezondheidsnet.nl/ziekten/afweer-verminderde-oorzaken

19

verswatervijvers waar armen water uit mochten halen. Er waren zelfs mensen die uit wanhoop uit de grachten begonnen te drinken, maar dit water was ook zwaar verontreinigd.

Wat de situatie nog erger maakte, is dat cholera vooral opdook in de zomer. De ziekte steekt graag de kop op zodra het warmer en benauwder wordt, dus een zomer in een dichtbevolkte wijk was een makkelijk doelwit. Helaas regent het in de zomer een stuk minder, wat er voor zorgde dat regentonnen, waar ook wel uit werd gedronken, niet meer gevuld werden en dat het water nog minder goed doorstroomde.

Kort samengevat, cholera deed zich dus vooral voor in de arbeidersbuurten, deels vanwege de slechte voeding, maar vooral vanwege de slechte behuizing en de slechte omstandigheden in de omgeving. Daarnaast was de hygiëne ook een groot probleem.

3.7 Maatregelen Tijdens en na 1866 werd er steeds meer onderzoek gedaan naar cholera en het ontstaan ervan. Door al het onderzoek konden er steeds meer maatregelen getroffen worden.

Eén van de wat meer preventieve maatregelen, was het plakken van posters over hoe cholera voorkomen kon worden. Een goed voorbeeld hiervan staat in de bijlage als figuur 4.3, dit is een poster uit het jaar 1892 die uit Leeuwarden komt. Wat hierin duidelijk naar voren komt, is dat men doorkreeg dat de verspreiding van cholera vergemakkelijkt werd door slechte (persoonlijke) hygiëne.

Dit zien we duidelijk aan het feit dat de burgers erop attent werden gemaakt dat de straten goed schoon moesten blijven en dat ze zichzelf ook goed schoon moesten houden.

Daarnaast zien we ook dat de lokale overheden vooral opriepen tot een goede voeding. Men kon beter geen rauwe vruchten of groenten eten en men kon maar beter het water en de melk koken voor ze het gingen drinken. Vergeleken met 30 jaar eerder, hadden de commissies enorme stappen vooruit gemaakt.

Naast het plakken en rondsturen van affiches, werden er ook andere preventieve maatregelen getroffen. 3.15Zo werd vaak de kermis afgelast in de grote(re) steden. Zoals op tabel 4.2 te zien is, hadden ook kermisreizigers wel last van cholera en daarnaast waren kermissen vaak erg onhygiënisch en propvol mensen.

3.16Ook kwamen er veel meer en strengere verordeningen voor schippers; boten konden vanaf

nu gecheckt worden door ambtenaren. Bovendien moesten de brugwachters een eed afleggen dat ze de schippers feller in de gaten zouden houden.

3.15

Stuk 774, Verslag van de Landbouw over 1866 in de gemeente Haskerland, provincie Friesland, Gemeentearchief Joure 3.16 Verordeningen voor schippers, 24-09-1892, Tresoar Archief, Provinciaal bestuur van Friesland, van 18131922,

20

Hoofdstuk 4 Cholera Toen: Preventie 4.1 Inleiding Als er eenmaal cholera aanwezig was in een provincie of plaats, dan was het belangrijkste doel vanaf dat moment preventie van de verspreiding van de ziekte. De vraag die hierbij hoort is: “Wat werd er vroeger gedaan aan preventie tegen cholera?”. Er zijn verschillende manieren die toegepast werden. In het begin wist men nauwelijks iets van de ziekte, waardoor ook veel mensen stierven. Later pas kregen ze door hoe belangrijk het was om niet alleen de ziekte te genezen, maar ook om hem tegen te gaan. In dit hoofdstuk gaan we voornamelijk in op het scheikundige gedeelte.

Er werden bepaalde eisen gesteld en mensen gaven een definitie van reinheid “Reinheid heet: het streven om die stoffen zoo spoedig mogelijk, immers alvorens zij in den toestand van rotting of ontbinding kunnen overgaan, uit ‘s menschen onmiddellijke omgeving te verwijderen”1 Met “die stoffen” worden uitwerpselen in gasvormige, vaste en vloeibare toestand bedoeld, want deze stoffen waren schadelijk.

4.2 Chloorkalk Er waren twee stoffen die erg populair waren in de preventie van cholera, dit waren ijzervitriool en chloorkalk. Deze twee stoffen hebben niet dezelfde werking, maar ze zijn beide in hun eigen gebied erg effectief.

Chloor (Cl) werd aangeraden omdat het erg effectief was bij het genezen van andere ziektes.

Ook had het een positieve invloed op je energie.

Chloor is een gasvormige stof bij kamertemperatuur. Het zorgt er onder andere voor dat waterstof aan uitwerpselen onttrokken wordt, hierbij ontstaat er waterstofchloride.

Cl2 (g) + H2 (g) → 2 HCl (g)

Hierdoor veranderen de verbindingen van sommige stoffen in de uitwerpselen, dit heeft tot gevolg dat deze stoffen hierdoor minder gevaarlijk worden.

Er zaten echter een aantal nadelen aan deze stof. Ten eerste reageerde chloor heftig met metalen en organische stoffen. Dit komt omdat chloor een sterke oxidator is. Ten tweede heeft chloor een sterke geur. Het was niet erg prettig om dit in de buurt van een zieke te zetten, aangezien het ook een ernstige hoest kon veroorzaken. Daarnaast is chloorgas erg

4.1

Uit “Rapport aan den Minister van Binnenlandse Zaken over desinfectie met betrekking tot de cholera, uitgebragt door de algemeene cholera-commissie”, Tresoar archief

21

giftig, het heeft een MAC-waarde van 1,5 mg/m³, dus als de zieke er te lang aan blootgesteld werd, kon hij daar juist zieker van worden. 2 Vanwege deze nadelen werd er een combinatie van deze stof met een andere stof aangeraden, calciumhypochloriet (Ca(ClO)2). Deze stof wordt vaak chloorkalk genoemd en het wordt gevormd door gebluste kalk (Calciumhydroxide, Ca(OH)2) met gasvormig chloor te mengen.

2 Cl2 (g) + 2 Ca(OH)2 (s)→ Ca(ClO)2 (s) + CaCl2 (s)+ 2 H2O (l) Het chloorkalk was veel minder gevaarlijk dan de chloor op zich zelf staand. Chloorkalk werd voornamelijk gebruikt om uitwerpselen te ontsmetten en het ontsmetten van kamers. Hier zal verder op ingegaan worden in de paragrafen “uitwerpselen” en “ziekenhuizen”.

De prijs van chloorkalk was 35 à 50 cent per Nederlandse pond (500 g). De kwaliteit van het product verschilde wel vaak en hing af van de winkel waar het gekocht werd. Chloorkalk is een grauwwit poeder, wat moet ruiken naar chloor en droog moet zijn. Het moet in het donker bewaard worden. Als men chloorkalk wilde vermengen met water waren de juiste verhoudingen: 1 pond chloorkalk op tien kannen water. Tien kannen water stonden ongeveer gelijk aan een emmer (tien à twaalf kannen), dus men kon ook ruim 1 pond chloorkalk oplossen in een emmer water. Het was wel van groot belang dat het chloorkalk niet in aanraking kwam metaal, in dit geval bijvoorbeeld metalen emmers of lepels, dit kwam door het eerder genoemde effect dat chloor op metalen heeft. In plaats van metaal kan wel hout worden gebruikt.

4.3 IJzervitriool Naast chloorkalk werd ook ijzervitriool gebruikt. Dit is een mineraal die ook wel melanteriet of sulfas ferrosus genoemd wordt en het is een gehydrateerd ijzersulfaat (FeSO 4·7H2O). Het ziet eruit als een groen kristal met een laagje bruin poeder eroverheen. Dit bruine laagje bestaat uit zwavelzuurijzeroxide.

IJzervitriool was minder goed in het verdrijven van stank dan chloorkalk, maar het werd vaak gebruikt voor vertragen van het rottingsproces van organisch afval. Ook werd vaak aan zink-, kwik-, of koperzouten gedacht om ditzelfde doel te bereiken, aangezien ze dezelfde werking hebben, maar ijzervitriool was het goedkoopst en het minst gevaarlijk.

IJzervitriool was te koop voor 15 à 20 cent per Nederlandse pond, en was hiermee dus goedkoper dan chloorkalk. Men moest 1 pond ijzervitriool in vier kannen water oplossen. In een emmer moest men dus ongeveer 2½ à 3 pond ijzervitriool oplossen. Een groot nadeel was wel dat wanneer deze oplossing op de vloer terecht kwam, er roestkleurige vlekken ontstonden. Deze vlekken kwamen door het ijzer in de stof.

4.2

www.ser.nl/nl/taken/adviserende/grenswaarden

22

Er was wel een nadeel aan ijzervitriool, als dit namelijk in een put terecht kwam waar ook zwavelwaterstof (waterstofsulfide, H2S) aanwezig was, kon zwavelwaterstof in een gasvorm komen. Men kon deze stof herkennen aan de geur van rotte eieren.

2H2S (g) + 3O2 (g) → 2SO2 (g) + 2H2O (g) Deze stof is brandbaar en kan tot ontploffingen lijden. De reactievergelijking van de ontploffing is hierboven gegeven. Soms werd de ontploffing ook onder veilige omstandigheden uitgevoerd, zodat de zwavel geur in de putten weg was.

4.4 Ziekenhuizen Zodra zieken de eerste symptomen van cholera kregen, moeten ze direct in quarantaine. In sommige plaatsen kon dat in een speciaal deel van het ziekenhuis, in grote steden zoals Leeuwarden hadden ze een cholerahospitaal en in andere steden waren er zeildoeken tenten opgesteld. Als voor dit alles geen geld of plek was, werd ervoor gezorgd dat de zieken in hun eigen kamers in quarantaine werd gebracht. Het was wel belangrijk dat de ruimte waar de zieke in kwam, zo goed mogelijk gezuiverd was. Dit zuiveren gebeurde met chloorkalk en nam ongeveer 22 uur in beslag.

Voordat een chloorberoking kon plaatsvinden, moest men ervoor zorgen dat er geen metalen voorwerpen of schilderijen met vergulde randen in de ruimte aanwezig waren. Als er poreuze voorwerpen waren, zoals bijvoorbeeld gordijnen, die niet verbrand konden worden (men wilde niet iedere week nieuwe gordijnen aan moeten schaffen), moesten ze in de ruimte blijven, zodat zij ook ontsmet werden. Als de voorbereidingen waren getroffen, kon men beginnen met het ontsmetten. Hiervoor was nodig: een of meer borden met chloorkalk, of chloorkalk met verdund zoutzuur (1 maat zoutzuur op 1 maat water). Bij dit laatste ontstaat calciumchloride, water en chloorgas.

Ca(OCl)2 (s) + 4 HCl (aq) → CaCl2 (s) + 2 H2O (l) + 2 Cl2 (g) Deze borden werden in de te ontsmetten kamer neergezet en dan werd de kamer helemaal afgesloten. Dit betekent dat de deuren, ramen en het liefst ook alle kiertjes potdicht moesten zitten. Dit bleef zo voor 4 uren. Na deze tijd werd de ruimte weer gelucht en werd hetzelfde proces nog een keer herhaald. Na weer 4 uur diende alles te worden afgenomen, eerst met water en daarna nog een keer met zeep. Als dit gedaan was werd er in het vertrek een schaaltje ammonia geplaatst. Dit werd gemaakt door chlooramonium (ook wel salmiak genoemd) te mengen met gebluste kalk.

NH4+ (aq) + OH- (aq) → NH3 (g) + H2O (l) Nadat deze oplossing in de kamer was gezet, werd de kamer weer afgesloten, dit keer voor 12 uur. Hierna werd de kamer opnieuw gelucht en was dan klaar om te gebruiken.

Als de kamers gezuiverd waren en er kwam een zieke in, dan was het belangrijk dat de kamers genoeg verse lucht krijgen. Ook moest de lucht gezuiverd worden door schaaltjes met chloorkalk oplossing neer te zetten, die af en toe, met een houten stokje, doorgeroerd werden. Deze schotels mochten echter niet te dicht bij de patiënten staan, vanwege de sterke geur van chloor.

23

4.5 Lijken Het behandelen van lijken was bijna net zo belangrijk als het behandelen van levende cholera patiënten. Mensen waren bang dat de ziekte zich via de overleden mensen kon verspreiden op de levende en dat wilden ze zo veel mogelijk tegen gaan. Men moest de lijken zo snel mogelijk isoleren. Zodra het in de kist lag, moesten er schotels met chloorkalk en azijn eromheen staan en op de bodem van de kist moest een laag chloorkalk. Hiermee werd het lijk ook bestrooid voordat de kist dicht ging.

Was het lijk eenmaal uit de kamer, moest de kamer goed gereinigd worden, zoals eerder bij 4.4 ziekenhuizen werd beschreven.

4.6 Uitwerpselen Er werd ook grote nadruk gelegd op het ontsmetten van uitwerpselen. Deze konden namelijk de ziekte overbrengen. Hiervoor werd voornamelijk ijzervitriool gebruikt. Dit kon namelijk het rottingsproces tegen gaan. Vaak werd chloorkalk alleen gebruikt om de geur weg te nemen.

Chloorkalk kon wel gebruikt worden om het rottingsproces tegen te gaan, maar dan moest het in grote overmaat worden toegevoegd. Als men dan een put of een mesthoop wilde ontsmetten, was er zo veel chloorkalk nodig dat het veel voordeliger was om met ijzervitriool te werken.

Uitwerpselen worden ook snel alkalisch als ze rotten. Dat betekend dat het een basische stof wordt (met een pH tussen de 7 en 14) en dat het makkelijk een verbinding met een zuur een zout vormt. Dit kan verklaren waarom juist ijzervitriool met zijn zwavelzuur zo goed reageert met de uitwerpselen, terwijl chloorkalk daar veel minder geschikt voor is.

Men deed zijn behoefte vaak op een po. Als deze niet gelijk geleegd kon worden (zoals vaak midden in de nacht) dan moest men hier wat chloorkalk overheen strooien, om de stank weg te halen. Zodra de po wel geleegd kon worden, moest dit in een gedekt vat in de open lucht zijn. In dit vat werd regelmatig een nieuwe chlooroplossing gedaan om de stank tegen te gaan.

De po’s zelf moesten weer een paar keer omgespoeld worden met een ijzervitriool oplossing en dan konden ze weer gebruikt worden. Voor dit laatste kon ook een chloorkalk oplossing gebruikt worden, maar dit was wel duurder dan een ijzervitriool oplossing. Het was wel heel belangrijk dat uitwerpselen die met chloorkalk vermengd waren, niet geleegd werden in dezelfde putten als de uitwerpselen die vermengd waren met ijzervitriool.

Om de reinheid van het water goed te houden, mochten de po’s ook niet in secreten, openbare wateren of riolen geleegd worden.

Om de riolen en de buizen naar de riolen te ontsmetten werd een ijzervitriool oplossing gebruikt, waarmee men de zijkanten van de pijpen schoon spoot. Dit moest 1 of 2 maal daags gedaan worden, en het zorgde ook gelijk voor een vermindering van de stank.

Als je privaat niet aan een riool zat, maar aan een zinkput of een gemetselde put bevestigd was, moest je een of twee maal daags een hoeveelheid ijzervitriool toevoegen, die zo veel mogelijk evenredig was aan de hoeveelheid uitwerpselen die in de put zaten. Als het uitrekenen hiervan niet goed lukt, was het ook goed om 10 à 20 pond ijzervitriool in de put te 24

gooien. Dit kostte ongeveer 2 en een halve gulden per keer, dus als je het twee maal daags zou doen, zou je naar een week ongeveer 35 gulden kwijt zijn en dat bedrag is alleen maar om de put te ontsmetten. De gemiddelde loon van de Nederlandse arbeider in die tijd was ongeveer 1 gulden per dag3. Dit was dus bijna niet te betalen voor de arbeiders. Dit is bijvoorbeeld een van de redenen dat ziektes als cholera vaak sneller verspreiden in arme gebieden. Andere redenen hiervoor zijn besproken in hoofdstuk 3.

Om te controleren of er wel genoeg ijzervitriool bijgevoegd is, kan men in de oplossing roeren en daar dan blauw lakmoespapier in hangen. Als het blauw blijft betekend dit dat de stof nog te basisch is en dat er meer ijzervitriool moet worden toegevoegd. Als het rood werd (en rood bleef), was de stof zuur genoeg en hoefde er niets meer aan toe gevoegd te worden.

4.7 Was Er werd ook veel aandacht besteed aan het voorkomen dat mensen uitwerpselen, uitbraaksel en urine op hun bed en kleding kregen. Als dit wel gebeurde, werd geadviseerd om de kleding en het linnengoed zo snel mogelijk te verversen en het zo goed mogelijk te wassen en te reinigen. Als dit om een of andere reden niet kon, of als er nog vieze kleren waren terwijl de patiënt al overleden was, werd er aangeraden om de kleding te verbranden. De kleding van een overleden cholera patiënt mag niet opnieuw gebruikt worden.

Men moest de kleding scheiden in wit en gekleurd, omdat men wit met een bleekmiddel kon ontsmetten. Vaak wou men de gekleurde was wel gekleurd houden, dus dat werd met iets anders ontsmet.

Om witte was te ontsmetten kon een (houten) emmer water gemengd worden met een maat chloorkalk. Laat de was hier een paar uur in weken. Daarna werd de was een paar keer omgespoeld met gewoon water en dan moest het nog op de normale manier gewassen worden. Ook werd voor de witte was, vooral voor het linnengoed, vaak een oplossing van koolzure soda (NaHCO3)gebruikt waar men chloor doorheen heeft laten strijken. Deze koolzure soda wordt ook wel zuiveringszout of natruimbicarbonaat genoemd en het kan gebruikt worden als bakpoeder. Uit de reactie ontstaat bleekwater (ook wel Eau de Javelle genoemd). Het werkende deel in hierin in natriumchlooroxide (NaClO).

HCO3- (aq) + H2O (l) → H2O (l) + CO2 (g) + OH- (aq) Cl2 (g) + 2 OH- (aq) → 2HClO- (aq) Je zou hierna nog NaOH kunnen later reageren met het product van de laatste reactievergelijking. Maar HClO werkt zelf ook als een goed bleekmiddel.

Ook in deze oplossing moet de kleding een paar uur weken en na goed afgespoeld te zijn, kan de kleding in de normale was.

Bij fijne was kan men hetzelfde doen, maar omdat de kleding fragieler is, is het beter om de was na het weken te behandelen met een anti-chloor. Dit is een stof die de werking van chloor

4.3

www.smeels.nl/Geschiedenis/Geschiedenis

25

opheft en die dus met chloor reageert, zodat het niet langer op of in de kleding aanwezig is.

Een voorbeeld hiervan is zwaveligzure soda(Natriumsulfiet, Na2SO3). De eerste reactie hieronder geeft de halfreactie van de oxidator weer, de tweede die van de reductor en de derde reactie is die van de totaalreactie. 4 Cl2 (g) + 2e- → 2Cl- (aq) SO32- (aq) + H2O (l) → SO42- (aq) + 2H+ (aq) +2eCl2 (g) + SO32- (aq) + H2O (l) → SO42- (aq) + 2H+ (aq) + 2Cl- (aq) Voor de gekleurde was moest men een oplossing gebruiken van water en ijzervitriool. Verder is het proces hetzelfde als bij witte was. Helaas kan dit roestvlekken geven op je kleding, dus naast deze oplossing werd ook een oplossing van zinkvitriool (ZnSO4.7H2O) in water gebruikt.

Het is wel wat duurder dan ijzervitriool maar het heeft de zelfde werking. Het was ook een goed schoonmaakmiddel voor tapijten, vloeren etc. Als nadeel zat hier wel aan dat de stof giftig is, het is namelijk corrosief en milieuonvriendelijk.

4.8 Openbare plaatsen Veel mensen woonden in die tijd dicht op elkaar en kwamen ook vaak op verschillende plekken samen. Het was belangrijk dat mensen goed wisten wat er schoongehouden moest worden en wat er het beste gedaan kon worden om de verspreiding van cholera tegen te gaan.

Zo werden sommige openbare feesten, bijvoorbeeld kermissen, afgeschaft. Ook werden er posters opgehangen zoals in figuur 4.1 op de bijlagen.

Er werden ook eisen gesteld aan het schoonmaken van mesthopen en stegen. Voor stegen en poelen gold, dat men het vuil moest begieten met een ijzervitriool oplossing. Het vuil mocht pas opgeruimd worden als deze oplossing er helemaal doorheen getrokken was. Dit gebeurde ook bij goten en sloppen.

Mesthopen moesten bedenkt worden met een dikke laag turfmolm en daaroverheen moest gebluste kalk. Ook mocht het bedekt worden met aarden graszoden.

In scholen en in openbare gebouwen waren er ook regels. Zo moest er goede ventilatie zijn en wc’s moesten vaak schoon gemaakt worden met ijzervitriool. Het was ook verstandig om een schaaltje chloorkalk in de wc’s te zetten. Op scholen werd er natuurlijk wel voor gezorgd dat de kinderen daar niet bij konden. Er moest goed gelet worden op de schoonheid van de kleding. Als iemand zijn kleding had bevuild met uitwerpselen of overgeef, dan moest deze kleding zo snel mogelijk uit en gewassen worden.

Bij waterplaatsen was het erg belangrijk om te zorgen voor stromend water en voor af en toe een besproeiing met chloorkalk oplossing.

4.4

BINAS, druk 5, tabel 48

26

Er werd een medische politie ingezet om te controleren of alles wel in orde was met de hygiëne en met de mensen. Deze medische politie moest ook controleren of de burgers de opgestelde regels voor cholera wel naleefde. Zo moest men, voordat een zieke vervoerd kon worden naar het ziekenhuis, de burgemeester vragen om toestemming. De burgemeester op zijn beurt moest dan met een deskundige (een arts in de meeste gevallen) overleggen hoe ze de patiënt het beste konden vervoeren. Meestal werd dit over openbare wegen gedaan, maar dan werd er wel een deel afgezet voor de patiënt vervoerd kon worden.

Binnen de bebouwde kom golden ook veel regels. Zo moest men verplicht zijn goten, sloten, putten en riolen schoon houden. Er mochten binnen de bebouwde kom geen secreten staan.

Buiten de bebouwde kom mag een pas een na 100 m staan, en er mogen ook geen secreten boven vaarten of wateren staan.

Ook mocht men op markten geen bedorven goederen verkopen, zoals fruit, groente en vlees.

Mensen werd aangeraden om water en melk gekookt te drinken, om zeker te zijn dat de bacteriën dood zouden gaan voor het drinken.

27

Hoofdstuk 5 Cholera nu: Wereld 5.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt de deelvraag ‘In welke mate, waar en onder welke omstandigheden komt cholera nog voor?’ behandeld. Hierbij wordt op mondiaal niveau gekeken naar cholera.

Eerst zullen de risicofactoren aan bod komen, dan de besmette gebieden met de omstandigheden en ten slotte de huidige maatregelen en preventie.

5.2 Risicofactoren De cholerabacterie komt voor in oppervlaktewater over de hele wereld, met name in brak water. De besmetting vindt plaats door inname van besmet water, voedsel of ontlasting. Vaak raken mensen besmet door leidingwater van onvoldoende kwaliteit of eten van straatverkopers.5.1 Cholera komt voornamelijk voor in dichtbevolkte gebieden (bijvoorbeeld in een vluchtelingenkamp) waar een gebrek aan water en hygiëne is. Maar ook waar de watervoorziening wel redelijk is en er niet een groot te kort is, kan door vermenging van schoon water met vervuild water toch een cholera epidemie ontstaan.

Tijdens rampen (zoals een aardbeving of een tsunami) waarbij de inhoud van de riolen over de straat verspreid wordt, is de kans op een cholera epidemie een stuk groter.5.2 Als de behandelcapaciteit in een besmet gebied niet groot genoeg is, door bijvoorbeeld te weinig geld, mankracht en medicijnen, is de bestrijding moeilijker. De kleine behandelcapaciteit wordt vaak veroorzaakt door een tekort aan geld. Wat ook vaker voorkomt, is dat oorlog mede de oorzaak is voor een kleine behandelcapaciteit. In tijden van oorlog gaat er vaak veel geld naar militaire doeleinden, waardoor er te weinig over blijft voor de gezondheidszorg. Ook komt het soms zelfs voor dat ziekenhuizen en andere zorginstellingen vernietigd worden.

Daarnaast neemt het aantal slachtoffers flink toe tijdens het regenseizoen. Hevige regenval veroorzaakt namelijk vaak overstromingen van de putten en riolen.5.3

5.3 Besmette gebieden Om te onderzoeken waar hedendaags op de wereld nog cholera voorkomt, hebben we veel gebruik gemaakt van het rapport van de World Health Organization (WHO) van het jaar 2013.

Dit is het recentste rapport betreft cholera wereldwijd.5.4 De vergelijkingen ten opzichte van de vorige jaren per werelddeel is telkens gebaseerd op figuur 5.2 in de bijlage. 5.5

5.1

http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richt lijnen/LCI_richtlijn_Cholera 5.2 https://www.artsenzondergrenzen.nl/projecten/cholera 5.3 https://www.artsenzondergrenzen.nl/ontdekken/nieuws/artsen-zonder-grenzen-bestrijdt-uitbraak-vancholera-zuid-sudan 5.4 http://www.who.int/wer/2014/wer8931/en/ 5.5 http://www.who.int/gho/epidemic_diseases/cholera/en/

28

In figuur 5.1 is te zien dat cholera uitbraken die in de periode 2010 – 2013 gemeld zijn wereldwijd voorkomen. De meeste uitbraken zijn in Afrika, Zuid-Azië, Zuidoost-Azië, het Caribisch gebied en de Golf van Mexico.5.6 In 2013 hebben 47 landen melding gemaakt van in totaal 129.064 cholera gevallen, waarvan 2102 doden. Ten opzichte van 2012 is het aantal gemelde cholera gevallen met ongeveer de helft afgenomen en het jaar daarvoor was er ook een daling. Het kan natuurlijk zo zijn dat er werkelijk veel minder mensen met cholera zijn, maar het kan ook zijn dat landen gewoon minder meldingen maken. Er komt forse onderrapportage voor door slechte surveillancesystemen, angst voor handelsembargo’s of verlies aan inkomsten uit toerisme, waardoor de resultaten niet helemaal kloppen met de werkelijkheid. Dit is onder andere het geval in Pakistan en Bangladesh.

De WHO schat dat het aantal gemelde gevallen slechts 5-10% van het ware aantal choleragevallen bedraagt. Het geschatte aantal werkelijke cholera gevallen wereldwijd wordt geschat op 1.4 tot 4.3 miljoen gevallen en ongeveer 28 duizend tot 140 duizend doden per jaar. Dit is dus veel meer dan het aantal gemelde gevallen.

De gemelde gevallen komen uit alle regio’s van de wereld: 22 landen in Afrika, 14 landen in Azië, 8 in Noord- en Zuid-Amerika, 2 in Europa en 1 land uit Oceanië.

De meeste landen die melding gemaakt hebben van cholera gevallen zijn afkomstig van het Afrikaanse continent. Het betreft met name de landen Congo, Guinea, Mali, Sierra Leone en Tanzania. De vier landen Angola, Democratische Republiek Congo, Nigeria en Somalië telden de meeste gevallen.

Sinds de vroege jaren ’90 zijn er in Zimbabwe regelmatig cholera uitbraken. De recente uitbraak van 2008 en 2009 met ruim 4000 slachtoffers, werd met name veroorzaakt door onderbrekingen van de watervoorziening in combinatie met overbevolking.5.7 Het aantal afkomstig uit Afrika is in de periode 2011 – 2013 met twee derde afgenomen.

Volgens Artsen Zonder Grenzen (AZG) is er in mei 2014 bekend gemaakt dat er in Zuid-Sudan een cholera epidemie is uitgebroken met meer dan 300 slachtoffers. In 2013 zijn er hevige gevechten uitgebroken in Zuid-Sudan, die er ook toe hebben geleid dat de medische zorg onder vuur ligt. Patiënten zijn doodgeschoten in hun bedden, afdelingen van ziekenhuizen platgebrand, medische apparatuur meegenomen en er is een ziekenhuis verwoest. AZG levert veel medische hulp aan Zuid-Sudan.5.8 Ook van het Amerikaanse continent kwamen veel meldingen.

In 2013 hebben vijf landen inlandse cholera gevallen gemeld: Cuba, de Dominicaanse Republiek, Haïti, Mexico en de Verenigde Staten. In Bolivariaanse Republiek Venezuela, Canada, Chili en de Verenigde Staten zijn geïmporteerde gevallen gemeld.

De meeste gevallen kwamen uit de Dominicaanse Republiek en Haïti. Ongeveer de helft van

5.6

http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_Cholera_outbreaks.png http://www.who.int/csr/don/2008_12_02/en/ 5.8 https://www.artsenzondergrenzen.nl/projecten/zuid-sudan 5.7

29

alle gemelde gevallen vanuit Haïti, Cuba en de Dominicaanse Republiek kwam voort uit de cholera uitbraak die begon in oktober 2010.

De zware aardbeving in Haïti in oktober 2010 is een recent voorbeeld van een gebied waar een ramp de oorzaak is van een cholera epidemie. Bij deze zware aardbeving werd de inhoud van de riolen ook verspreid over de straat, met een cholera epidemie als gevolg. Er was een tekort aan schoon drinkwater en een tekort aan toiletten. Artsen Zonder Grenzen heeft sinds halverwege oktober 2014 ruim 2000 mensen met spoed opgenomen voor behandeling tegen cholera.5.9 Op Haïti zijn er ongeveer 700 duizend gevallen gemeld sinds het begin van de epidemie (oktober 2010) tot en met december 2013. Ongeveer de helft daarvan lag in het ziekenhuis en ongeveer 1,2% is eraan overleden.

Op Cuba startte in juli 2012 een uitbraak en in 2013 waren er rond de tweehonderd gevallen, zonder doden. Dit was de eerste cholera uitbraak die gemeld werd op Cuba sinds halverwege de 19e eeuw. Het is dus niet een raar verschijnsel dat cholera na een lange tijd plotseling weer de kop op steekt.

De Dominicaanse Republiek meldde ongeveer tweeduizend gevallen in 2013, dat is een daling van driekwart ten opzichte van het jaar daarvoor. De epidemie in de Dominicaanse Republiek staat in verband met de cholera uitbraak in Haïti.

In figuur 5.2 zie je dat er vóór 2010 lange tijd weinig tot geen choleragevallen gemeld waren op het Amerikaanse continent. In 2010 begon de uitbraak die in 2011 het hoogtepunt bereikt had. In 2012 en 2013 is het totaal aantal gevallen enorm afgenomen. Ook aan de landen in het Caribisch gebied wordt door allerlei hulporganisaties medische hulp geboden.

Het Aziatische continent meldde in 2013 een toename van meer dan het dubbele in vergelijking met het vorige jaar. De oorzaak hiervan is niet precies bekend.

Tijdens 2013 zijn er ruim 10 duizend gevallen gemeld door 13 landen, waarvan een aantal is overleden is. In vergelijking met het jaar ervoor is het aantal verdubbeld.

Afghanistan meldde ongeveer vierduizend gevallen, waarvan een aantal doden. In dit land heeft bijna 36% van de bevolking nog geen toegang tot verbeterde drinkwaterbronnen. Ook heeft 71% van de totale bevolking geen toegang tot verbeterde sanitaire voorzieningen. Er zijn gemiddeld 0,4 bedden per 1000 inwoners beschikbaar.5.10 Afghanistan is al vele jaren verwikkeld in een oorlog waardoor er enorme economische, politieke en sociale problemen zijn. Wel verleend Artsen Zonder Grenzen gratis gezondheidszorg in Afghanistan. 5.11 Ook India meldde ongeveer zesduizend gevallen, met name in West Bengal (Bangladesh).

In Bangladesh heeft ruim 15% nog geen toegang tot verbeterde drinkwater bronnen en 43% van de bevolking heeft nog geen toegang tot verbeterde sanitaire voorzieningen. Er zijn gemiddeld 0,6 bedden beschikbaar per 1000 inwoners.5.12 Dit zouden de oorzaken kunnen zijn voor het grote aantal choleragevallen.

Er worden jaarlijks meer dan 2 miljoen gevallen van acute waterige diarree geregistreerd, waarvan waarschijnlijk ongeveer één vijfde veroorzaakt wordt door de cholera bacterie.

Australië meldde drie gevallen waarvan twee geïmporteerd.

5.9

https://www.artsenzondergrenzen.nl/ontdekken/nieuws/opnieuw-toename-cholera-ha%C3%AFti https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/af.html 5.11 https://www.artsenzondergrenzen.nl/projecten/afghanistan 5.12 https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/bg.html 5.10

30

In Europa waren er alleen geïmporteerde gevallen geconstateerd, namelijk in Italië één en zes in het Verenigd Koninkrijk.

Het aantal gemelde gevallen van cholera in Nederland bedraagt 0 - 9 per jaar. Vanaf 2009 is er in Nederland geen cholera meer geconstateerd. Tegenwoordig is cholera een importziekte, daarom komt het in Nederland bijna niet meer voor.5.13 Volgens Izore (centrum infectieziekten Friesland) hebben zij voor laatst in 2007 iemand met cholera gediagnoseerd. Volgens het WHO is er in 2008 voor de laatste keer cholera geconstateerd. Op het moment komt er in Friesland dus geen cholera meer voor.

5.4 Huidige maatregelen en preventie Met de opkomst van cholera in het Caribische gebied wil de WHO graag dat landen in Noorden Zuid-Amerika doorgaan met het strik toezicht houden om cholera gevallen snel te detecteren.

Kennisgeving van alle gevallen van cholera is niet langer verplicht. Lokale capaciteiten voor het verbeteren van diagnoses en voor het verzamelen, samenstellen en analyseren van gegevens, moeten worden versterkt. Zo hoopt men dat kwetsbare bevolkingsgroepen die in risicogebieden wonen, geïdentificeerd kunnen worden om te profiteren van uitgebreide controle activiteiten. Eén van de doelstellingen van de WHO is dat het toezicht houden op choleragevallen deel uit zou moeten uitmaken van een geïntegreerd ziekte surveillancesysteem met feedback op lokaal niveau en dat informatie deelt op mondiaal niveau.

Embargo’s en het in quarantaine plaatsen van mensen en goederen is niet noodzakelijk en niet effectief om de verspreiding van cholera tegen te gaan. Er zijn geen importbeperkingen op voedsel dat onder goede productiepraktijken is geproduceerd in een land waar cholera heerst, volgens de WHO is dat niet nodig.

Buurlanden van gebieden waar cholera heerst, worden gemotiveerd om hun eigen ziektesurveillancesysteem in te schakelen en om snel te detecteren en ingrijpen bij uitbraken als er sprake is van verspreiding over landgrenzen heen. Er zou informatie gegeven moeten worden aan reizigers en de gemeenschap over mogelijke risico’s op cholera en wanneer en waar cholera gevallen gemeld moeten worden.

Er zijn de laatste jaren belangrijke inspanningen geleverd door landen om cholera-uitbraken te voorkomen en om maatregelen te treffen, maar de grootste zorg blijft het hoge aantal mensen dat in onhygiënische omstandigheden leeft en die dus een grote kans hebben op cholera en andere diarreeziekten. Er zijn naar schatting 2,5 miljard mensen die nog leven zonder verbeterde sanitaire voorzieningen. 748 miljoen mensen op de wereld hebben geen toegang tot verbeterde drinkwaterbronnen, dat is ongeveer 11% van de wereldbevolking. Er is behoefte om de preventiemaatregelen aan te scherpen, om cholera en andere water gerelateerde ziekten af te wenden. Dit wil men bereiken door de toegang tot verbeterde bronnen van drinkwater en verbeterde sanitaire voorzieningen groter te maken. Tot slot wil men cholera en andere water gerelateerde ziekten voorkomen door samen te werken met 5.13

http://www.rivm.nl/Onderwerpen/C/Cholera

31

gemeenschappen om gedragsverandering te stimuleren, waardoor het infectiegevaar vermindert.5.14 In 2012 heeft een technische werkgroep een belangrijke stap gezet op gebied van mondiaal cholera management doordat zij een aanbeveling deden om een voorraad medicijnen voor noodgevallen te creëren, namelijk een dosis van 2 miljoen ‘Oral Cholera Vaccine’ (OCV).

Het gaat om de vaccins ‘Dukoral’ en ‘Shanchol’ die een immuunreactie opwekken. Uit onderzoek is gebleken dat deze medicijnen veilig en effectief zijn en dat ze nu worden beschouwd als onderdeel van een uitgebreide en multidisciplinaire aanpak voor de preventie en remedie van cholera.

80% van alle gevallen kan behandeld worden met Oral Rehydration Salts (ORS), dat bestaat uit een natrium- en glucose-oplossing. Dit zout zorgt voor een snelle rehydratie, wat uitdroging tegen gaat. Veel mensen sterven aan uitdroging, deze zouten maken de kans op overleving dus veel groter.5.15 Artsen Zonder Grenzen hanteert de volgende maatregelen tijdens een cholera uitbraak:   



het opsporen van de bron, het beschermen van waterbronnen tegen vervuiling, het zuiveren van water; hygiënische gewoontes verbeteren door voorlichting; zorgen dat er strikte procedures worden nageleefd in en rond een cholerabehandelcentrum op het gebied van veilige afvalverwerking, ontsmetting van kleding en schoeisel en het begraven van mensen die aan cholera overleden zijn.

Om verdere besmetting te voorkomen is het belangrijk dat mensen in een geïsoleerde verpleegafdeling of kliniek worden verzorgd en dat strenge hygiënische maatregelen worden gevolgd.5.16

5.14

http://www.who.int/wer/2014/wer8931/en/ http://www.who.int/gho/epidemic_diseases/cholera/en/ 5.16 https://www.artsenzondergrenzen.nl/projecten/cholera 5.15

32

Hoofdstuk 6 Cholera nu: Friesland 6.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt de deelvraag ‘Hoe zit het met de hygiëne vandaag de dag in Friesland?’ behandeld.

Daarbij moet duidelijk worden of de leefomstandigheden en de gezondheid van mensen een eventuele cholera uitbraak kunnen bevorderen. Om dit te onderzoeken is onder andere gebruik gemaakt van een enquête.

Ook zal in dit hoofdstuk de invloed van de natuur aan bod komen en dan met name welke risico’s het vele oppervlaktewater in Friesland met zich meebrengt.

6.2 Hygiëne vandaag de dag in Friesland Bij het onderzoek over hoe het zit met de hygiëne vandaag de dag in Friesland, hebben wij gebruik gemaakt van een enquête waar uiteindelijk bijna honderd mensen op gereageerd hebben. Het verspreiden van de enquête is onder andere gegaan via sociale media.

Naast het onderzoeken van de gemiddelde hygiëne moet uit de enquête ook iets duidelijk worden over de gemiddelde weerstand van mensen. Mensen met een lagere weerstand zijn vatbaarder voor ziekte6.1, daarom vergroot het ook de kans om cholera te krijgen. De resultaten van de enquête zijn weergeven in cirkeldiagrammen. Deze zijn te vinden in de bijlage.

Het was lastig om een maatstaf voor de hygiëne te bepalen, aangezien een definitie van ‘hygiënisch’ of ‘onhygiënisch’ niet precies vast te stellen is.

De frequentie van het schoonmaken bijvoorbeeld, is erg afhankelijk van het soort ruimte, de mate van het gebruik ervan en voor wat voor doeleinden een bepaalde ruimte gebruikt wordt.

Met schoonmaken maak je het risico kleiner dat je ziekteverwekkers binnen krijgt, je haalt namelijk ziekteverwekkers weg. De kans dat je ziekteverwekkers op je handen krijgt is dan kleiner, maar je adem er ook minder in. Schoonmaken voorkomt zo ziekte.6.2 Uit de enquête blijkt dat een grote meerderheid van de mensen het toilet altijd schoonmaakt met bleekmiddel. De mensen die het toilet niet met bleekmiddel schoonmaken, hebben aangegeven het toilet met een andere sanitaire reiniger schoon te maken (bijvoorbeeld WC eend). In principe is een sanitair reiniger prima om het toilet mee schoon te maken, maar voor het echt goed poetsen is een bleekmiddel erg raadzaam. Bleekmiddel is zeer geschikt om plekken schoon te maken waar niet gemakkelijk te poetsen valt.6.3 Met het hoge percentage dat bleekmiddel gebruikt, is de kwaliteit van het schoonmaken redelijk goed.

Uit de enquête is gebleken dat bijna iedereen minimaal één keer per week het toilet schoonmaakt. Slechts een enkeling doet dat niet elke week, in een studentenhuis bijvoorbeeld gebeurt het bijna nooit. Er zijn geen specifieke richtlijnen over de frequentie van het 6.1

http://www.gezondheidsplein.nl/aandoeningen/lage-weerstand/item41640 http://www.rivm.nl/Onderwerpen/H/Hygiene/Schoonmaken 6.3 http://www.isditproductveilig.nl/was-en-reinigingsmiddelen/pages/view.php?page_id=30 6.2

33

schoonmaken van het toilet thuis. Hoe vaak het toilet schoongemaakt moet worden hangt af van hoe vaak het gebruik wordt, hoe vies het wordt en of er mensen ziek zijn of niet. 6.4 Het dagelijks reinigen van het toilet behoort in ieder geval wel tot één van de maatregelen die erbij kunnen helpen om de kans op besmetting met een ziekteverwekker zo klein mogelijk te maken.6.5 Een vies toilet kan de verspreiding binnen families namelijk bevorderen.

In dat geval wordt door de meeste mensen de kans door deze maatregel niet verkleind, omdat ze niet dagelijks hun toilet schoonmaken.

Wetenschappers menen dat ongewassen handen goed zijn voor 80% van alle voorkomende infecties.6.6 De meeste ziekteverwekkers worden dus via handen verspreid. Door regelmatig je handen te wassen met water en zeep verklein je de kans dat uzelf of iemand in je omgeving ziek wordt. Voor de handhygiëne hanteert het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) het volgende.6.7 Was je handen in ieder geval:  voor het (klaarmaken van) eten;  na een toiletbezoek;  na het verschonen van een kind;  na het aaien of knuffelen van (huis-)dieren;  na het buitenspelen;  na het schoonmaken. Dus ook nadat je een vaatdoekje hebt gebruikt;  na hoesten, niezen of het snuiten van de neus.

In de enquête zijn niet al deze hygiënepunten onderzocht, maar wel de belangrijkste punten.

Uit de enquête blijkt dat zeker meer dan de helft (bijna) altijd zijn of haar handen wast na een toiletbezoek.

In het kader van de verspreiding van cholera levert deze vraag belangrijke informatie op. Via de handen worden de meeste ziekteverwekkers overgedragen. Als de meeste mensen hun handen wassen na een toiletbezoek, wat blijkt uit enquête, worden er minder ziekteverwekkers overgedragen via het toilet.

Wat ook duidelijk is geworden uit de enquête, is dat slechts wat minder dan de helft altijd de handen wast voor het (klaarmaken van) eten. Veel ziekteverwekkers, waaronder de cholera bacterie, kunnen makkelijk verspreid worden via besmet water en besmet voedsel.6.8 Het bereiden van eten met vieze handen kan de verspreiding van cholera dus bevorderen.

Het minimum aantal keren per dag dat je je handen zou moeten wassen is moeilijk vast te stellen, omdat dat afhankelijk is van wat je allemaal aanraakt en dus hoe vies je handen zijn.

Wel kun je zelf een soort rekensommetje maken, als je kijkt naar de punten van het RIVM die je vertellen wanneer je in ieder geval je handen moet wassen.

Als je er vanuit gaat dat iedere persoon minimaal drie keer per dag eet of eten klaarmaakt en 6.4

http://www.rivm.nl/Onderwerpen/H/Hygiene/Schoonmaken http://www.dokterdokter.nl/gezond-leven/algemeen/verdedig-je-tegen-wintervirussen/ 6.6 http://www.dokterdokter.nl/gezond-leven/algemeen/de-zin-en-onzin-van-handen-wassen/ 6.7 http://www.rivm.nl/Onderwerpen/H/Hygiene/Handen_wassen 6.5

6.8

http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richt lijnen/LCI_richtlijn_Cholera

34

dat iedere persoon minimaal drie keer per dag naar het toilet gaat, dan is het aannemelijk dat je minimaal zes keer per dag je handen wassen. Commerciële sites6.9 6.10 zeggen dat het minimum zes tot acht keer is, maar de betrouwbaarheid van deze sites is betwistbaar vanwege het winstoogmerk.

Uit onderzoek blijkt dat een meerderheid wel aan het minimum van zes voldoet, maar alsnog wast in ieder geval één op de vijf mensen de handen te weinig.

Daarnaast is de manier van het handen wassen ook belangrijk, alleen was het moeilijk om precies te toetsen hoe goed men de handen wast. Het enige wat daarbij getoetst is, is of men de handen wast met zeep. Handen met zeep wassen is zeer belangrijk, omdat handen wassen met water niet veel nut heeft als je ziekteverwekkers wilt verwijderen.

Met alleen water was je het vuil er niet af, waar de bacteriën ook in en onder zitten. Allerlei micro-organismen hechten zich namelijk gemakkelijk aan de natuurlijke olie-achtige stoffen van de huid op je hand. Zolang je het vuil er niet af haalt, krijg je de bacteriën er ook niet af.

Hiervoor is dus zeep nodig.

Voor steriele handen kan men ook handalcohol gebruiken, dit gebeurt veel in ziekenhuizen.

6.11 6.12

Figuur 6.1

Om de waswerking van zeep uit te leggen, kijken we naar figuur 6.1.6.13 Zeepmoleculen bestaan uit twee gedeelten. Het eerste gedeelte bestaat uit een polaire, hydrofiele kop die oplost in water. Het tweede gedeelte bestaat uit een apolaire, hydrofobe staart die aan hydrofoob vuil bindt (zoals huidvet). De staarten keren zich naar elkaar toe, waardoor er een bolvormige kluwen van staarten ontstaat: een micel. Het hydrofobe vuildeeltje wordt dan in het hydrofobe gebied van de micel opgenomen. Door goed te wrijven weekt het vuil los.6.14 Uit de enquête blijkt dat minder Waswerking van zeep dan de helft de handen altijd wast met zeep, de rest niet altijd en zelfs een klein aantal nooit. Aangezien handen wassen zonder zeep dus weinig nut heeft, is er een groot aantal mensen dat veel ziekteverwekkers kan verspreiden.

6.9

http://www.allergenenconsultancy.nl/in/informatieve_pagina_handen_wassen http://www.123toilet.nl/nationaal-toilet-onderzoek/?p=1 6.11 Dr. J.H. van Zeijl (arts-microbioloog bij Izore) 6.12 http://www.dokterdokter.nl/gezond-leven/algemeen/de-zin-en-onzin-van-handen-wassen/ 6.13 https://tommakpneuma.wordpress.com/2011/05/07/how-does-detergent-work/ 6.14 Rini Bekkers e.a., Chemie 6e editie, 4 vwo leerboek, Groningen/Houten 2012, p. 136, 137 6.10

35

Een flinke meerderheid is maximaal drie keer per jaar verkouden en zelfs een klein aantal is nooit verkouden. Volwassenen worden gemiddeld twee tot vijf keer per jaar verkouden, dat is een normale hoeveelheid.6.15 Op basis van deze informatie kun je stellen dat de frequentie van de verkoudheid in het noorden normaal is.

Bij het hoesten, niezen of snuiten van de neus komen ook veel ziekteverwekkers uit de neus of mond.6.16 Het is dus belangrijk dat je je handen wast, als je hierbij je handen gebruikt.

Het blijkt dat een flinke meerderheid over het algemeen niet de handen wast na het hoesten, niezen of snuiten van de neus.

Het immuunsysteem moet niet onder actief zijn, maar ook niet over actief. 6.17 Als het immuunsysteem te veel ziekteverwekkers uit moet schakelen, heeft een ziekte als cholera meer kans om het lichaam binnen te dringen.

Mensen met een lagere weerstand zijn vatbaarder voor ziekte, dus ook voor een ziekte als cholera. Hoe lager de weerstand, hoe meer kans je hebt om griep te krijgen. Over het algemeen krijgt één op de tien mensen in Nederland elke winter griep6.18, maar uit de enquête kan afgeleid worden dat één op de twee mensen elk jaar griep heeft. Dat is veel meer dan het gemiddelde, dus de geënquêteerden zijn waarschijnlijk vatbaarder voor ziekte dan de rest van Nederland.

De enquête heeft erbij geholpen om een globale weergave te krijgen van de handhygiëne, hygiëne in de zin van schoonmaken, de weerstand van mensen en de vatbaarheid voor ziekte.

Aan de hand van de resultaten uit de enquête kun je een aantal conclusies trekken.

Er wordt door de meeste mensen wel voldoen aan het minimum aantal keren handen wassen per dag, maar men doet het niet altijd op de momenten dat het echt noodzakelijk is, zoals voor het bereiden van eten. Bovendien kan de kwaliteit van het handen wassen beter. Mensen moeten eigenlijk altijd hun handen met zeep wassen, om de overdacht van ziekteverwekkers zo klein mogelijk te maken.

Daarnaast worden de toiletten thuis redelijk goed schoongemaakt, maar als men de kans op verspreiding van ziekteverwekkers zo klein mogelijk wil maken, moet het toilet nog vaker gereinigd worden.

Ten slotte zijn de mensen over het algemeen redelijk vatbaar voor ziekte.

6.15

http://www.kno.nl/index.php/patienten-informatie/neus/verkoudheid/ http://ggd.groningen.nl/infectieziekten-hygiene/overzicht-infectieziekten/hoest-en-nieshygiene 6.17 http://www.optimalegezondheid.com/immuunsysteem-versterken-deel-1/ 6.18 http://www.thuisarts.nl/griep/ik-heb-griep 6.16

36

6.3 Risico’s van het (oppervlakte)water in Friesland De cholerabacterie kan zich in het meeste oppervlaktewater wel bevinden. Friesland heeft veel meren, en rivieren zoals je kunt zien in figuur 6.2.6.19 Vanwege het vele oppervlaktewater is Friesland voor de cholerabacterie een gunstige plek om zich te vermenigvuldigen.

Bij overstromingen is de kans op cholera nog groter. Vaak overstromen de riolen, wat ertoe lijdt dat de inhoud ervan over de straten verspreid wordt.

Ook is er bij een overstroming nog meer oppervlaktewater, wat gunstig is voor de cholerabacterie om te overleven.

Om deze redenen is het belangrijk om te kijken naar de overstromingsrisico’s ten gevolge van een eventuele dijkdoorbraak in Friesland.

In 1825 was er een grote stormvloed die grote delen Figuur 6.2 Kaart van Friesland van de kust van Friesland en Overijssel onder water zette.

Deze stormvloed leidde tot een epidemie van gele koorts.6.20 In dit geval was er ook sprake van springtij en een orkaan die de overstroming veroorzaakten, maar dit voorbeeld maakt wel duidelijk dat het ook in Friesland vroeger mogelijk was dat een ramp als een dijkdoorbraak leidde tot een epidemie.

Er zijn allerlei factoren die het overstromingsrisico bepalen, maar op de sterkte van de dijken en de waterstand zal nu dieper in gegaan worden.

Ook in 1916 was er een stormvloed. Naar aanleiding daarvan kwam de Zuiderzeewet tot stand, wat inhield dat er dijkversterkingen kwamen en ook de aanleg van de Afsluitdijk werd hiermee een feit.

De dijken rondom Friesland en Groningen behoren tot dijkringgebied 6 (zie figuur 6.4). Het beheergebied strekt zich uit van de Afsluitdijk (west) tot aan het Lauwersmeer (oost). De berekende overstromingskans voor dijkringgebied 6 is groter dan 1 op 100 per jaar. Deze relatief grote overstromingskans wordt veroorzaakt door onder andere 6.19 6.20

http://www.map-of-netherlands.co.uk/images/friesland.gif http://www.stellingwerven.dds.nl/overstromingen/1825.htm

37

meerdere dijkvakken die elk een relatief grote faalkans hebben en de grote lengte van de dijkring van bijna 230 kilometer.

De dijken met de meeste faalkansen zijn de dijken bij Lemmer (dijkvak 11 en 12), de dijken bij het Lauwersmeer (vanaf dijkvak 110), de dijken vlak onder Harlingen (dijkvak 60 en 62) en de dijken een stuk boven Harlingen (dijkvak 74). Toch is het wel belangrijk om te bedenken dat deze faalkansen relatief zijn. De dijkversterkingen en de aanleg van de Afsluitdijk vormen een extra barrière voor het water, dus de faalkansen zijn in vergelijking met de 19e eeuw al veel kleiner.6.21 Er zijn ook weer verschillende factoren die de waterstand beïnvloeden.

Ten eerste is er wereldwijd sprake van absolute zeespiegelstijging. Dit komt door het smelten van ijskappen en gletsjers en door uitzetting van het water vanwege temperatuurstijging.

Een toename van de neerslag zorgt ook voor absolute zeespiegelstijging en natuurlijk voor een hoger rivierniveau. In figuur 6.3 in de bijlage kunt u zien dat de gemiddelde neerslag per jaar in Friesland in de periode 1910 – 2009 toegenomen is, met 75 tot 120 millimeter per jaar (variërend per plaats). Het is nog maar de vraag of deze neerslagtrends zich in de toekomst voort zullen zetten, maar als dat wel het geval is wordt het overstromingsrisico groter.6.22 Ten tweede is er in Nederland is er sprake van bodemdaling, wat lijdt tot een relatieve zeespiegelstijging. 6.23 In figuur 6.5 kun je aflezen dat de toekomstvoorspelling voor 2050 voor Friesland is dat er een flinke bodemdaling zal plaats vinden, tot wel 60 centimeter.6.24 De bodemdaling en de stijging van de zeespiegel versterken een aantal processen die lijden tot verzilting.

Ten eerste krijgt het zoute zeewater de kans om Nederland binnen te stromen als de rivieren niet voldoende zoet water aanvoeren richting zee.

Ten tweede komt het zoute water uit de zee in laaggelegen gebieden terecht via grondwater.

In de sloten mengt het met zoet water, waardoor de sloten zouter worden.

Ten slotte worden op sommige plekken de natuurlijke overgangen van zoet naar zout water teruggebracht, om karakteristieke natuurgebieden terug te krijgen (bijvoorbeeld het IJsselmeer).6.25 De bacterie Vibrio Cholerae vermenigvuldigd zich het beste in brak water. Daarom hebben wij de zoutconcentratie of de saliniteit van het oppervlaktewater in Friesland onderzocht bij Wetsus in Leeuwarden. Met behulp van een geleidingsmeter is het zoutgehalte bepaald van watermonsters uit zes verschillende plekken in Friesland.

Onze onderzoeksvraag is: Wat is de saliniteit van het (oppervlakte)water in Friesland?

6.21

M.J. van Reen e.a., Veiligheid Nederland in Kaart, Overstromingsrisico’s Dijkring 6 Friesland en Groningen, Lelystad 2013 6.22 http://www.knmi.nl/cms/content/103092/metingen_bevestigen_toename_neerslag 6.23 http://www.knmi.nl/cms/content/73883/zeespiegelstijging 6.24 http://www.natuurinformatie.nl/ndb.mcp/natuurdatabase.nl/i000877.html 6.25 http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/watertekort-en-zoetwatervoorziening/oprukken-zout-water

38

Het onderzochte oppervlaktewater bestond uit: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Regenputwater uit Joure Slootwater uit Luxwoude Rivierwater uit Leeuwarden (Potmarge) Rivierwater uit Mildam (Tjonger) Watertonwater uit Heerenveen Slootwater uit Joure

Uit de resultaten blijkt dat het meeste water zoet is. De monsters uit Joure, Luxwoude, Mildam (de Tjonger) en Heerenveen bevatten zoet water. Dit water vormt dus geen extra risicofactor voor een cholera uitbraak.

Het rivierwater uit de Potmarge in Leeuwarden daarentegen is brak. Op de onderstaande kaart van rivieren in Friesland zie je dat het oppervlaktewater in Leeuwarden uiteindelijk uitmondt in de zee bij Harlingen. De hele gracht van Leeuwarden staat direct in verbinding met het zeewater, dit verklaart het hogere zoutgehalte. Voor de cholera bacterie vormt het gebied rond Leeuwarden een extra goede broedplaats vanwege het brakke water.

In Friesland is er een groot verziltingsrisico, er is lokaal sprake van verzilting. Het grondwater in Garyp en het hele noordwesten van Friesland is zout.6.26 6.27 De cholerabacterie kan zich in dit gebied dus goed nestelen.

6.26

http://www.vitens.nl/overvitens/water/Documents/Ontzilting%20brak%20water%20Noardburgum%20Leaflet %2028okt09.pdf 6.27 http://www.acaciawater.com/media/download_gallery/333%20%20KVR_Synthese_verzilting_Noord_Nederland.pdf blz. 18

39

Hoofdstuk 7 Cholera nu: Behandeling & Preventie 7.1: Inleiding In dit hoofdstuk wordt de deelvraag: ‘Hoe zijn de medicijnen door de jaren heen ontwikkeld?’ gedeeltelijk beantwoord. De preventie en behandeling van cholera in de 19 e eeuw is zijn hoofdstuk 4 al behandeld, dus hier wordt alleen ingegaan op de preventie en behandeling hedendaags.

Om een goed beeld te krijgen van de behandelingen tegen cholera vandaag de dag, wordt dit hoofdstuk opgedeeld in drie delen. Ten eerste wordt ingegaan op de verschillende manieren van rehydratie therapie. Vervolgens wordt er iets over de verschillende antibiotica die tegen cholera gebruikt kunnen worden gezegd. Ten slotte worden de vaccinatiemogelijkheden nog benoemd.

7.2: Rehydratie therapie De belangrijkste steunpilaar in de behandeling tegen cholera is het toedienen van vocht om ernstige vochtdepletie tegen te gaan, of te verminderen. Om te weten welke vorm van rehydratie therapie het meest geschikt is om te gebruiken, heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een graad van volumedepletie opgesteld.

- Geen volumedepletie: volumedepletie is minder dan 5% van het lichaamsgewicht.

- Enige volumedepletie: volumedepletie is tussen de 5% en de 10% van het lichaamsgewicht.

- Ernstige volume depletie: volumedepletie is meer dan 10% van het lichaamsgewicht.

Bij enige volumedepletie is de meest geschikte vorm van rehydratie therapie het toedienen van een oraal rehydratiemiddel, ook wel bekend als ORS preparaten.

Er zijn drie hoofdgroepen waaronder de ORS preparaten worden ingedeeld: ORS preparaten opgesteld volgens de Wereldgezondheidsorganisatie; op rijst gebaseerde ORS preparaten en eigengemaakte ORS preparaten7.1.

Omdat er bij apotheken en online ook veel verschillende soorten ORS preparaten te koop zijn, hebben wij er geheel willekeurig één uitgezocht die hier verder toegelicht gaat worden. Wij hebben gekozen voor: ‘Samenwerkende Apothekers Ors Sachets®’7.2(zie figuur 7.1).

Dit rehydratiemiddel is online te verkrijgen voor €5,25 (excl. verzendkosten), en het bestaat uit 10 zakjes oplosbaar poeder.

De zakjes poeder bevatten:

Figuur 7.1 Samenwerkende Apothekers Ors Sachets

- 4000 mg glucose (C6H12O6) - 590 mg natriumcitraat (Na3C6H5O7) - 350 mg natriumchloride (NaCl) - 300 mg kaliumchloride (KCl) De dosis voor ‘Samenwerkende Apothekers Ors Sachets®’ is voor volwassenen 200 ml per 7.1 7.2

Zie tabel 1.1 op de bijlagen Naar: https://www.deonlinedrogist.nl/samenwerkende-apothekers-sachets-p-62291.html

40

keer en voor kinderen, onder de 20 kg 10 ml/kg per keer.

Eén zakje poeder dient opgelost te worden in 200 ml water, de verkregen oplossing bevat: - 22,2 mmol glucose (C6H12O6) - 12 mmol natrium (Na+) - 10 mmol chloride (Cl+) - 4 mmol kalium (K+) - 2 mmol citraat (C6H5O73-) De concentraties van de opgeloste elektrolyten staan, net als die van de andere ORS soorten, in tabel 1.1 van de bijlagen.

Bij ernstige volumedepletie is de meest geschikte vorm van rehydratie therapie het toedienen van vocht via een infuus. Er zijn drie soorten intraveneuze rehydratie therapieën: Ringers lactaat oplossing®; algemene fysiologische zoutoplossingen en fysiologische zoutoplossing tegen cholera (Dhaka oplossing).

7.3: Antibiotica Op dit moment zijn er drie verschillende soorten antibiotica die gebruikt kunnen worden tegen cholera: tetracyclines, macroliden en fluoroquinolones. De keuze tussen die drie soorten zou gemaakt moeten worden op basis van lokale verkrijgbaarheid en bacteriële resistentie patronen.

Alle drie soorten antibiotica werken op dezelfde manier. Ze remmen de eiwitaanmaak in de bacterie, daardoor kan er geen mitose meer plaatsvinden en sterven de bacteriën af.

Tetracyclines hebben de meeste klinische ervaring op het gebied van cholerabestrijding, verschillende onderzoeken hebben de efficiëntie van tetracyclines aangetoond. Vandaar dat de tetracyclines het meest bekend zijn en ook de eerste keuze zijn bij behandelingen.

Onder de tetracycline-antibiotica vallen twee verschillende soorten antibiotica die gebruikt worden tegen cholera: doxycycline en tetracycline. Tetracycline wordt van die twee het minst vaak voorgeschreven, het heeft meer bijwerkingen dan doxycycline en wordt daarom alleen maar voorgeschreven als doxycycline niet bruikbaar of niet te verkrijgen is.

Figuur 7.2 Tetracycline

Figuur 7.3 Doxycycline

Een proef in Bangladesh met 346 patiënten met tetracycline-vatbare Vibrio Cholerae heeft aangetoond dat doxycycline ook beter werkt dan tetracycline. Tijdens die proef bleek 1 dosis, van 300 mg, doxycycline het zelfde effect te hebben als een tweedaagse koers, 500 mg elke 6 uren, tetracycline.

Tetracycline en doxycycline zijn elkaars isomeren7.3. Het enige verschil tussen tetracycline en doxycycline in de structuurformule zit er in een hydroxylgroep, bij tetracycline zit die groep op de tweede benzeenring terwijl hij bij doxycycline op de derde benzeenring zit. Hun molecuulformule is dan ook gelijk: C22H24N2O8. (zie figuur 7.2 & figuur 7.3

Bron: http://www.drugbank.ca/drugs/DB00759, http://www.drugbank.ca/drugs/DB00254

41

7.3) Tetracycline en doxycycline zijn beide vrij op de markt te verkrijgen.

Tetracycline zonder merk gewoon onder de naam tetracycline, doxycycline onder de merken Doxy Disp en Vibramycin en als het merkloze doxycycline. Op veel plaatsten komt bij Vibrio Cholerae O1 resistentie tegen tetracyclines voor.

Figuur 7.4 Azitromycine

Macroliden zijn ook erg effectief gebleken tegen cholera bij volwassenen en kinderen. In een test met 128 kinderen werden twee soorten macrolide-antibiotica getest. Erytromycine; 12,5 mg/kg elke 6 uren voor 3 dagen, en azitromycine; enkele dosis van 20 mg/kg, beide hadden hetzelfde effect maar azitromycine ging gepaard met minder overgeven.

Azitromycine en Erytromycine zijn geen isomeren van elkaar. Ze hebben Figuur 7.5 Erytromycine twee verschillen in de grootste benzeenring: azitromycine heeft een methylgroep (CH2) groep meer dan erytromycine en bij azitromycine is, in vergelijking tot erytromycine, een carbonylgroep (C=O) verandert in een aminegroep (N-CH3).(Zie figuur 7.4 & figuur 7.5)7.4 Die verandering is ook te zien in de molecuulformules, zo is de molecuulformule van erytromycine: C37H67N1O13 en is die van azitromycine: C38H67N1O13.

Erytromycine is internationaal verkrijgbaar onder de merknaam Erytrocine en als het merkloze Erytromycine. Het is te verkrijgen in tabletten, poeders en drank. Azitromycine is ook internationaal verkrijgbaar, onder de merknaam Zithromax en als het merkloze Azitromycine. Het is te verkrijgen in tabletten, drank en oogdruppels, al is dat laatste bedoeld voor bacteriële infecties in het oog en dus in de behandeling tegen cholera niet van toepassing.

Figuur 7.6 trimethoprim Macroliden worden meestal gebruikt op plaatsen waar resistentie tegen tetracyclines is opgetreden.

Fluorchinolen worden minder effectief bij de bestrijding van Vibrio Cholerae omdat er in een hoog tempo meer resistentie tegen fluorchinolen optreed.

Bij een onderzoek in Bangladesh bleek Ciprofloxacine, een fluorchinol soort, superieur te zijn aan doxycycline. In het onderzoeksgebied was resistentie tegen tetracyclines opgetreden. Een kuur van 1000 mg ciprofloxacine bleek beter te werken dan 300 mg doxycycline. Die uitkomst was niet erg Figuur 7.7 sulfamethoxazol onverwacht. De Vibrio Cholerae bacteriën in dat gebied waren resistent geworden tegen tetracyclines. Doxycycline is een tetracycline-soort, dus niet alle bacteriën reageerden op die antibioticasoort. De uitslag van dit onderzoek is daardoor wel van belang in dat gebied, maar zegt verder niks over het verschil in effectiviteit tussen ciprofloxacine en doxycycline in gebieden waar geen antibioticaresistentie opgetreden is. De uitslag van het onderzoek zegt echter wel iets dat fluorchinolen goed gebruikt kunnen worden als antibiotica wanneer er resistentie is opgetreden tegen 7.4

Bron: http://www.drugbank.ca/drugs/DB00207, http://www.drugbank.ca/drugs/DB00199

42

tetracyclines.

Er zijn drie soorten fluorchinolen die gebruikt worden (of werden) bij de bestrijding van Cholera. EĂŠn van die fluorchinolen, furazolidon wordt niet meer gebruikt in de bestrijding vanwege te veel bijwerkingen en resistentie. De andere twee, die nog wel gebruikt worden, zijn co-trimoxazol en de eerder genoemde ciprofloxacine. Co-trimoxazol bestaat uit twee werkende bestandsdelen trimethoprim en sulfamethoxazol(voor de structuurformules zie figuur 7.6 & figuur 7.7 op de vorige bladzijde)7.5 Ciprofloxacine is op recept verkrijgbaar onder de merknaam Ciproxin en als het merkloze ciprofloxacine. Het is verkrijgbaar in tabletten, drank, infuusvloeistof en injecties.

Co-trimoxazol is op recept verkrijgbaar onder het merknaam Bactrimel en als het merkloze cotrimoxazol. Het is te verkrijgen in tabletten, drank en injectievloeistof. De bestandsdelen van co-trimoxazol, trimothprim en sulfamethoxazol, zijn beide internationaal verkrijgbaar zonder recept.

Furazolidon is in Nederland niet meer verkrijgbaar vanwege de bijwerkingen die gepaard gingen met het nemen van het antibioticum.

Hieronder (figuur 7.8) is in een tabel weergegeven in welke mate de verschillende soorten antibiotica gegeven moeten worden als er cholera vermoed wordt. De doses die zijn aangegeven in deze tabel zijn specifiek tegen Vibrio Cholerae. Bij andere bacteriĂŤle infecties dient een andere dosis gebruikt te worden. In de praktijk wordt er regelmatig, om verschillende redenen, van onderstaande doses afgeweken.

Tabel 7.1: antibiotica bij vermoeden van cholera7.6

Groep

Antibioticum

Tetracycline

Doxycycline Tetracycline

Macroliden

Azitromycine Erytromycine

Fluorchinolen

Ciprofloxacine Co-trimoxazol

Maximale dosis voor kinderen 4-6 mg/kg (enkele dosis) 50 mg/kg/dag in vier gelijke doses voor, drie dagen 20 mg/kg (enkele dosis) 40 mg/kg/dag in vier gelijke doses voor, drie dagen 20 mg/kg (enkele dosis) onbekend

Dosis voor volwassenen 300 mg (enkele dosis) 500 mg vier keer per dag voor drie dagen 1000 mg (enkele dosis) 500 mg vier keer per dag voor drie dagen 1000 (enkele dosis) onbekend

mg

7.5

Bron: http://www.drugbank.ca/drugs/DB01015, http://www.drugbank.ca/drugs/DB00440, http://www.drugbank.ca/drugs/DB00537 7.6 Bron: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-cholera

43

7.4: Preventie De belangrijkste manier om cholera te voorkomen, is door te zorgen dat men de bacterie niet binnenkrijgt. Dat kan gedaan worden door water te filteren en te koken voor het drinken, door te zorgen dat er geen vliegen bij het voedsel kunnen komen. En door het Figuur 7.8 besmette voedsel schoon te maken met schoon water en vervolgens te koken.

In risicogebieden is het vaak onduidelijk voor de inwoners wat ze moeten doen om cholera tegen te gaan. Daardoor worden de inwoners, met behulp van posters, geattendeerd op de noodzaak van de voorzorgsmaatregelen tegen cholera. Een goed voorbeeld daarvan is weergegeven in figuur 7.9, daar is een poster gezien die gebruikt wordt om de inwoners van Kakuma te vertellen dat ze hun handen goed moeten wassen na het toilet gebruik en voor het eten.7.7 In hoofdstuk 4 heeft u ook al gelezen welke voorzorgsmaatregelen in Friesland werden genomen toen er een cholera epedimie heerste. Het grote verschil met de maatregel toen en de maatregelen die nu genomen worden in risicogebieden is het feit dat er nu meer bekend is over cholera. Ondanks dat de inwoners van risicogebieden weinig weten over Cholera, is er op andere plekken wel veel informatie en worden de inwoners goed geholpen door andere landen. In de 19 e eeuw was dat niet het geval.

Als alle bovenstaande voorzorgsmaatregelen niet genoeg zouden zijn, kan men nog gevaccineerd worden tegen cholera.

Er zijn twee verschillende choleravaccinaties. De meest gebruikte choleravaccinatie is de WCrBS (Whole Cell with a recombinant B-Subunit = hele cel met een recombinant B-gedeelte) orale Cholera vaccinatie7.8. Deze vaccinatie vermoord hele cellen van verschillende types Vibrio Cholerae O1 met het toxine B gedeelte.

De effectiviteit van WC-rBS is aangetoond in meerdere studies, waaronder een studie in Mozambique en Zanzibar. De vaccinatie heeft een 78% bescherming bij zowel kinderen als volwassenen na één dosis. De aanbevelen dosis voor volwassenen is twee en voor kinderen wordt 3 dosis aanbevolen, met minimaal één week en maximaal zes weken ertussen. Als deze dosis aangehouden wordt is er 85% bescherming in het eerste halfjaar en bij volwassenen is er na drie jaar nog steeds 50% bescherming. Nadelen van deze vaccinatie zijn wel dat hij bij kinderen met maar 1 dosis binnen een halfjaar en bij volwassenen binnen 3 jaar uitgewerkt is. Bovendien is de WC-rBS vaccinatie wel effectief tegen Vibrio Cholerae O1 maar niet tegen Vibrio Cholerae O139.7.9 De andere choleravaccinatie heeft geen naam, in artikelen wordt hij dan ook aangeduid met wat hij doet. De twee grote verschillen tussen dit vaccin en de WC-rBS vaccin zijn, dat ten eerste deze wel effectief is tegen Vibrio Cholerae O139 terwijl WC-rBS dat niet is. Ten tweede 7.7

Bron: http://kanere.org/2009/12/22/cholera-outbreak-threatens-thousands-of-refugees-locals/ Wordt in de rest van het verslag afgekort tot WC-rBS. 7.9 Naar: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-cholera 7.8

44

het naamloze vaccin, in tegenstelling tot WC-rBS, vermoordt het toxine B gedeelte niet.

De effectiviteit van dit vaccin is aangetoond met een experiment waarin 65.000 mensen in India in een enkele dosis toegediend kregen. Het vaccin was maar voor 67% effectief met geen verschil tussen verschillende leeftijdsgroepen. Na vijf jaar was er nog 65% bescherming bij volwassenen en maar 42% bescherming bij kinderen.

Zowel het WC-rBS als het naamloze vaccin zijn niet verkrijgbaar in Nederland. Ook als men naar het buitenland reist hoeft men niet gevaccineerd te worden tegen cholera. Er zijn echter wel landen waar naar een cholerastempel gevraagd kan worden voor het binnentreden van het land. Dit om er voor te zorgen dat er geen mensen binnenkomen die de Vibrio Cholerae bacterie bij zich dragen en daardoor andere mensen kunnen besmetten. Een cholerastempel is een stempel in het paspoort dat aangeeft dat u niet in een land bent geweest waar cholera heerst, of waar een grote kans op het ontstaan van cholera is. Die cholerastempel is alleen maar verplicht als men naar Angola, Madagaskar of Zanzibar (Tanzania) reizen (paarsgekleurde landen op figuur 7.8). Als men over land naar ĂŠĂŠn van de roze gekleurde landen(zie figuur 7.8) reist, dan kan er bij de grenzen ook gevraagd worden naar een cholera stempel, maar als men rechtstreeks vanuit Europa naar die landen toevliegt is een cholerastempel niet nodig.7.10 Figuur 7.9 Cholerastempel verplichting

7.10

Naar: http://www.vaccinatiesopreis.nl/cholera-cholerastempel/

45

Conclusie De hoofdvraag van dit werkstuk is: ‘In hoeverre bestaat er de kans dat er cholera als epidemie terug komt in Friesland?’. Door het beantwoorden van de deelvragen en door het onderzoek dat we verricht hebben, kan de hoofdvraag beantwoord worden.

Wat is cholera?

Allereerst hebben wij ons afgevraagd wat cholera eigenlijk is. Cholera is een infectieziekte die wordt veroorzaakt door de toxische bacterie Vibrio Cholerae. De grootste oorzaak voor het ontstaan van cholera is het drinken van water dat besmet is met de Vibrio Cholerae bacterie.

Ook het eten van besmet voedsel of bij (indirecte) inname van besmette ontlasting kan de oorzaak zijn. Bij besmetting met de bacterie is het hoofdsymptoom waterige ontlasting.

Langdurige diarree kan lijden tot uitdroging en uiteindelijk tot de dood. Cholerabacteriën vermenigvuldigen zich in het lichaam, waardoor het aantal organismen toeneemt. De bacteriën afkomstig uit uitwerpselen zijn sterker en besmettelijker dan de bacteriën die zich in het water vermenigvuldigen. Als dit proces zich telkens herhaalt, ontstaat er een cholera epidemie. Jaarlijks worden er wereldwijd ruim drie miljoen gevallen van cholera gemeld en overlijden er ongeveer honderdduizend mensen aan de ziekte.

Wanneer en in welke mate deed cholera zich voor in Friesland?

Dan is er de vraag wanneer en in welke mate cholera zich voordeed in Friesland. In de 19 e eeuw kwam cholera voor het eerst vanuit de Ganges-delta via Rusland in Europa. Ongeveer van 1832 tot het jaar 1866 waren er epidemieën in Nederland en Friesland. De jaren 1848, 1855 en 1866 zijn de jaren met de grootste sterfgetallen.

Cholera was in Friesland relatief gezien maar een klein probleem vergeleken met de rest van Nederland. Wat wel opvalt is dat het percentage slachtoffers uit een grote stad als Leeuwarden hoog is. Een aantal van de gemeenten met veel slachtoffers zijn Leeuwarden, Lemsterland, Dokkum, Harlingen, Schoterland en Hindelopen. Gemeenten waar niet zoveel slachtoffers waren zijn bijvoorbeeld IJlst, Smallingerland, Schiermonnikoog, Bolsward en Dantumadeel.

Wat opvalt is dat cholera met name in de steden voorkwam en de gebieden aan zee met een haven (bijvoorbeeld Harlingen). Cholera verspreidde zich makkelijker in plaatsen waar veel mensen wonen en mensen op het platteland liepen een iets minder groot risico om de ziekte te krijgen.

Wat werd er gedaan aan preventie aan cholera in Friesland?

Aan het begin werd er zeer weinig gedaan aan de preventie van cholera. Dat komt omdat men toen nog geen idee had hoe de ziekte ontstond of waar het vandaan kwam. Toen men inzag hoe belangrijk het was om, behalve het behandelen van de zieken, ook de verspreiding van de ziekte tegen te gaan werd dat op verschillende manieren gedaan. Ten eerste werden 46

uitwerpselen, kamers en kleren ontsmet met chloorkalk. Ten tweede werd er ijzervitriool gebruikt om het rottingsproces van organisch afval te vertragen. Ten derde werden cholerapatiënten, nadat de eerste symptomen waren waargenomen, in quarantaine gebracht.

In grote steden, zoals Leeuwarden, werd dat in speciale cholerahospitalen gedaan terwijl er in kleinere plaatsen zeildoeken tenten werden opgesteld. Het was erg belangrijk dat de ruimte waar de patiënten gebracht werden goed gezuiverd was. Ook werd er veel aandacht besteed aan het behandelen van lijken. Ze moesten zo snel mogelijk geïsoleerd worden en de ruimte om het lijk heen, ook de kist, moest gereinigd worden.

Het was ook erg belangrijk dat uitwerpselen ontsmet werden want die konden de ziekte gemakkelijk overbrengen. Dat werd, afhankelijk van de situatie, zowel met chloorkalk als met ijzervitriool gedaan. Het ging van het ontsmetten van uitwerpselen in een po, tot het ontsmetten van mesthopen en riolen.

Verder werd er veel aandacht besteed aan het schoonhouden van kleiding en linnengoed. Dit was niet altijd haalbaar en dan werd alles goed schoongemaakt en/of weggegooid.

Ten slotte werden er nog maatregelen genomen om verspreiding op openbare plaatsen tegen te gaan. Zo werden er posters opgehangen om burgers te informeren; er werden regels opgesteld voor openbare gebouwen en er werd een medische politie ingezet.

Wat waren de gevolgen van cholera in Friesland?

Het meest voor de hand liggende gevolg van cholera in Friesland was het grote aantal doden.

Een ander direct gevolg was dat er heel veel maatregelen kwamen om de ziekte te voorkomen of om mensen te genezen. Zo werden er choleracommissies opgericht en werd er onderzoek gedaan naar het ontstaan van de ziekte. Ook werden er, na verloop van tijd, maatregelen getroffen met betrekking tot kermissen, schippers en hun boten, zieken en voedsel.

Wat een minder direct gevolg was van de cholera epidemieën in Friesland, was de verbetering van de hygiëne en de verbeteringen van de woningen in de arbeiderswijken. Zodra men erachter kwam waardoor cholera zich makkelijker kon verspreiden, kwam er steeds meer onderzoek en uiteindelijk profiteerden de arme buurten daar weer van.

Hoe zijn de medicijnen voor cholerapatiënten door de jaren heen ontwikkeld?

De medicijnen voor cholerapatiënten hebben een enorme ontwikkeling doorgemaakt. In de periodes dat Friesland last had van cholera-epidemieën, waren er geen medicijnen waarvan zeker was dat ze de bacterie uitschakelden maar gelukkig zijn die er nu wel.

In de 19e eeuw waren er wel artsen, zoals dokter Galama, die cholerapatiënten onderzochten en medicijnen gaven om de ziekte enigszins tegen te gaan. Omdat die artsen vaak niet goed wisten hoe de ziekte gestopt moest worden, stierven de meeste patiënten toch.

Vandaag de dag zijn er genoeg verschillende manieren waarop cholera tegen wordt gegaan.

Het belangrijkste is nog steeds het binnenkrijgen van genoeg vocht en voedingstoffen. Dat wordt meestal gedaan met ORS preparaten of intraveneuze rehydratie therapieën.

47

Daarnaast worden er ook verschillende antibiotica toegediend om de Vibrio Cholerae bacterie te vermoorden. De drie meest gebruikte soorten zijn tetracyclines, macroliden en fluorchinolen. Verder kan men ook nog ingeënt worden tegen cholera, maar dat wordt eigenlijk nooit gedaan.

Hoe staat het ervoor met onze hygiëne vandaag de dag?

Om te kijken hoe het ervoor staat met de hygiëne vandaag de dag, hebben we onderzoek gedaan onder bijna honderd mensen. Daarnaast wilden we hiermee ook kijken naar de weerstand van mensen, aangezien mensen met een lagere weerstand vatbaarder zijn voor ziektes. Hoewel het moeilijk was een goede maatstaf te vinden voor hygiëne en weerstand, hebben we toch geprobeerd een zo goed mogelijk beeld hiervan te vormen.

Uit het onderzoek blijkt dat het toilet redelijk goed schoongemaakt wordt, wat een goed gegeven is aangezien cholera ook via toiletten verspreid kan worden. Wat wel opviel uit het onderzoek, is dat wat minder dan de helft niet altijd de handen wast voor het (voorbereiden van) eten. Ook wassen veel mensen niet altijd hun handen met zeep, wat wel noodzakelijk is voor een goede handhygiëne. Dit levert vragen op over de handhygiëne, want 80% van alle ziekteverwekkers worden via de handen verspreidt.

Ook werd duidelijk dat een groot deel van de ondervraagden maximaal drie keer per jaar verkouden is. Vergeleken met andere onderzoeken die eerder zijn gedaan, is dat redelijk normaal. Men kan dus concluderen dat het goed gesteld is met onze weerstand.

Komt cholera nog voor en zo ja, waar?

Helaas komt cholera nog steeds veel voor in de wereld. Uit verslagen van de World Health Organisation (WHO) blijkt dat de meeste uitbraken in Afrika, Zuid-Azië, Zuidoost-Azië, het Caribisch gebied en de Golf van Mexico waren.

Cholera komt met name voor in gebieden met brak water, dicht bevolkte gebieden (zoals vluchtelingenkampen), gebieden waar een gebrek aan goede hygiëne en schoon water is.

Ook na natuurrampen waarbij het schone drinkwater toch vermengd raakt met het vuile water, zoals bij overstromingen(zoals na de aardbeving in Haïti). Ten slotte zorgt een kleine behandelcapaciteit, wat vaak voorkomt bij oorlog of in landen waar te weinig geld is, voor een slechte gezondheidszorg waardoor de patiënten slecht behandeld kunnen worden.

Bij cholera-epidemieën is de oorzaak eigenlijk nooit één van bovenstaande factoren, het is altijd resultaat van een opsomming van twee of meer factoren.

Doordat we antwoord hebben kunnen geven op deze deelvragen, hebben we een duidelijk beeld van cholera in Friesland van vroeger en nu. Hierdoor kunnen we onze hoofdvraag beantwoorden.

In hoeverre bestaat er de kans dat cholera als epidemie terugkeert naar Friesland?

Als alle bovenstaande uitkomsten met elkaar vergeleken worden kan er geconcludeerd worden dat de kans dat cholera binnenkort als epidemie terugkeert naar Friesland vrij klein is, maar er zijn een aantal voorwaarden.

48

De hygiëne moet minimaal op dit niveau blijven. Ook moeten de dijken goed onderhouden worden, want een goede kwaliteit is noodzakelijk in verband met de stijgende zeespiegel.

Een ramp die lijdt tot overstromingen is vaak niet te voorzien, dit is een onvoorspelbare factor. In het kader van de klimaatveranderingen moet er wel rekening gehouden worden dat de kans op rampen toeneemt door extremer weer.

Het brakke water in Friesland is in principe niet een extra risicofactor, tot dat de cholerabacterie zich eenmaal genesteld heeft in het desbetreffende gebied.

Wat ook moet worden voorkomen, is een oorlog. Oorlog neemt ook vaak risico’s op dit gebied mee, maar de kans is klein dat Nederland snel in een staat van oorlog zal verkeren.

Wat de kans op cholera verkleint, is dat we nu veel meer weten over de ziekte dan vroeger.

Dit zorgt ervoor dat dokters veel efficiënter te werk kunnen gaan en dat veel meer mensen behandeld kunnen worden. Stel dat er al een cholerapatiënt in Friesland zou zijn, dan zou de patiënt zo snel mogelijk geholpen kunnen worden en dit verkleint de kans op besmetting van anderen, tenzij de persoon niet snel naar een ziekenhuis gaat.

Gelukkig is het met de hygiëne van vandaag de dag redelijk goed gesteld, wat de kans op verspreiding van ziektes, en dus ook cholera, ook weer verkleint.

Als we dit alles bij elkaar op tellen, kunnen we concluderen dat de kans op een epidemie vrij klein is. We hoeven niet zo veel zorgen te maken maar we moeten wel alert blijven.

49

Discussie Er zijn in het onderzoek een aantal dingen waarvan de validiteit en de betrouwbaarheid in twijfel getrokken kan worden.

Allereerst is de enquête onder andere verspreid via sociale media, het is mogelijk dat met name jongeren de enquête hebben ingevuld. Het kan zijn dat de leeftijdscategorie een grote rol speelt bij de beantwoording van de vragen, waardoor de uitslag van de enquête een eenzijdig beeld geeft.

Daarbij komt dat de steekproef uit 98 geënquêteerden bestaat. Het is maar de vraag of dat aantal genoeg resultaten opbrengt om een goede conclusie te trekken. De generaliseerbaarheid van het onderzoek is hierdoor twijfelachtig.

De enquête heeft slechts een globale weergave gegeven van de hygiëne, de weerstand en het schoonmaken.

Het is ten eerste lastig te bepalen wat goede of slechte hygiëne is. Voor het schoonmaken en handen wassen zijn globale richtlijnen opgesteld door het RIVM. Er wordt namelijk nergens gezegd hoe vaak je precies het toilet moet schoonmaken, want dat is afhankelijk van hoe vaak het gebruikt wordt. Ook voor het handen wassen wordt niet concreet genoemd hoe vaak de handen gewassen moeten worden, alleen voor of na welke handelingen.

De kwaliteit van het handen wassen zou voor een vervolgonderzoek veel beter getest kunnen worden. Op dit gebied is alleen getest of mensen de handen met zeep wassen, maar er zijn veel meer richtlijnen voor hoe en hoe lang je de handen moet wassen.

Voor een vervolgonderzoek zou een proef gedaan kunnen worden waarbij er wordt gekeken naar het aantal bacteriën op de hand na het wassen zónder zeep en het wassen mét zeep.

Door de bacteriën van je handafdruk te kweken wordt dit verschil zichtbaar.

Om de weerstand duidelijk te krijgen zijn er eigenlijk maar twee vragen gesteld. De ene vraag meet hoe vaak per jaar men verkouden is en de ander meet of men elk jaar griep heeft. Op basis van de resultaten van de eerste vraag kun je stellen dat de weerstand normaal is, maar op basis van de resultaten van de tweede vraag kun je stellen dat de weerstand lager is dan gemiddeld. Om een beter beeld te krijgen van de weerstand moeten er in het vervolg meer vragen gesteld worden over factoren die invloed hebben op de weerstand, zoals de voeding en de leefwijze.

Bij de beantwoording van de vragen in de enquête zijn de opties vaak ‘ja, altijd’, ‘bijna altijd’, ‘soms’ en ‘nee, nooit’. De verdeeldheid van de resultaten was hierdoor groot, wat maakt dat het lastig is een conclusie te trekken uit de enquête. Als bijvoorbeeld de helft ‘ja, altijd’ en de andere helft ‘soms’ heeft, dan is het lastig te bepalen of het percentage groot genoeg is om een bepaalde conclusie te trekken.

Er hadden in de enquête veel meer vragen gesteld kunnen worden, het zijn er nu slechts tien.

Dan valt er ook nog wat te zeggen over het onderzoek naar de saliniteit van het oppervlaktewater in Friesland.

50

De monsters waarvan de saliniteit is bepaald, zijn bijna allemaal afkomstig uit het zuiden van Friesland, behalve die uit Leeuwarden. In hoofdstuk 6 is op basis van literatuuronderzoek vastgesteld dat het grondwater in het hele noordwesten van Friesland zout is. Het monster uit de Potmarge in Leeuwarden bevestigd dat het water daar zouter is.

Voor vervolgonderzoek zouden er veel meer monsters onderzocht kunnen worden, zodat je een duidelijk beeld krijgt welk water in Friesland welke zoutconcentratie bevat. Ook de dijksterkte zou dan per plaats bekeken kunnen worden om een duidelijker beeld te krijgen van het overstromingsrisico. Met die uitkomsten kan beter vastgesteld worden welke plaatsen in Friesland het meest kwetsbaar voor een cholera epidemie zijn. Ten slotte zou er bij Wetsus, waar alle water gerelateerde onderzoeken gedaan zijn, ook onderzocht kunnen worden of er cholera in het grondwater of oppervlaktewater zit. Dit zou gedaan kunnen worden met een DNA onderzoek, die kan uitwijzen of het water de Vibrio Cholerae bacterie bevat. Dit hebben wij niet gedaan omdat het onderzoek te veel tijd in zou nemen en omdat ons werd verteld dat het onnodig zou zijn omdat het al zeker was dat de bacterie niet in het oppervlaktewater zou zitten.

51

Bijlagen Tabel 1.1: Geschatte hoeveelheid elektrolyten in choleraontlasting en therapeutische vloeistoffen voor cholera5 Millimol/liter Opmerkingen + + Na K Cl HCO3 Koolhydraten Concentratie ionen in ontlasting.

Uitwerpselen cholera, volwassene Uitwerpselen cholera, kind Uitwerpselen geen cholera, kind

130

20

100

45

--

100

30

90

30

--

50

35

25

20

--

Concentratie natriumionen verloren via de ontlasting bij cholera is hoger dan bij andere soorten diarree.

Rehydratie therapie via infuus Ringer lactaat oplossing速

130

4

109

28

--

Fysiologische zoutoplossing

154

0

154

0

--

Fysiologische zoutoplossing tegen cholera (Dhaka oplossing)

133

13

154

48

140 (dextrose)

20

65

10 (citraa t)

75 (glucose)

Orale rehydratie therapie ORS (Wereldgezond- 75 heidsorganisatie(WH O) 2002)

5

Op rijst gebaseerde ORS (bijv. CeraORS 75速)

75

20

65

10 (citraa t

27 gram solide rijstsiroop

Samenwerkende Apothekers ORS Sachets速 Zelfgemaakte ORS: - Halve theelepel zout - zes theelepels suiker - 1 liter schoon drinkwater

60

20

50

111 (glucose)

+/75

0

+/75

10 (citraa t) 0

+/- 75

Ringer lactaat oplossing (LRO) krijgt de voorkeur over de normale fysiologische zoutoplossing omdat het Kalium- en waterstofcarbonaationen bevat. Dhaka oplossing bevat meer kalium- en waterstofcarbonaationen dan LRO, en bevat bovendien dextrose.

WHO maakt gebruik van glucose als waterstofcarbonaat bron.

Uit willekeurige proeven is gebleken dat op rijst gebaseerde ORS preparaten de duur van diarree en de hoeveelheid ontlasting verminderen bij ernstige cholera.

Zelfgemaakte ORS preparaten zouden gebruikt kunnen worden bij noodgevallen.

Bron: Overview of cholera

52

Tabel 3.3 Slachtoffertabel Friesland 1832

53

Tabel 3.4 Slachtoffertabel 1832

54

Figuur 3.3 Preventie affiche uit 1892

55

Figuur 3.4 CholerapatiĂŤnten per wijk in Leeuwarden in 1849

56

Figuur 3.5 Overzicht genoten voedsel per wijk in 1849

57

Figuur 4.1 Cholera poster

58

Figuur 5.1 Gebieden die cholera uitbraken gemeld hebben in de periode 2010 – 2013.

59

Figuur 5.2 Het aantal gemelde choleragevallen aan de WHO per jaar en per continent in de periode 1989 – 2013.

60

Figuur 6.3 Enquêteresultaten

1. WAS JE JE HANDEN NADAT JE NAAR HET TOILET BENT GEWEEST? Soms 10%

Nee, nooit 2%

Ja, altijd 57%

Bijna altijd 31%

2. WAS JE JE HANDEN ALTIJD VOOR HET (KLAARMAKEN VAN) ETEN? Nee, nooit 4% Soms 20%

Ja, altijd 49%

Bijna altijd 27%

61

3. WAS JE JE HANDEN NA HET HOESTEN, NIEZEN OF SNUITEN VAN JE NEUS? Nee, nooit 17%

Ja, altijd 11%

Bijna altijd 24%

Soms 48%

4. HOE VAAK WAS JE JE HANDEN GEMIDDELD PER DAG? Meer dan 10 keer 16%

1-3 keer 17%

8-10 keer 20%

4-7 keer 47%

62

5. WAS JE JE HANDEN MET ZEEP? Nee, nooit 4% Soms 25% Ja, altijd 41%

Bijna altijd 30%

6. HOE VAAK DOUCHE EN WAS JE JE GEMIDDELD? minder dan 1x in de twee dagen 1%

2x per dag of meer 16%

1x in de twee dagen 36%

1x per dag 47%

63

7. HOE VAAK WORDT BIJ JOU THUIS HET TOILET SCHOONGEMAAKT? Minder dan 1x per week 5%

Elke dag 17%

Om de dag 21% 1x per week 57%

8. WORDT HET TOILET BIJ JOU THUIS ALTIJD MET BLEEKMIDDEL SCHOONGEMAAKT?

Nee 31%

Ja 69%

64

9. HEB JE ELK JAAR GRIEP?

Ja 48%

Nee 52%

10. HOE VAAK PER JAAR HEB JE LAST VAN VERKOUDHEID? meer dan 3 keer 6%

Nooit 5%

3 keer 26%

1 à 2 keer 63%

65

Figuur 6.4 Faalkansen per dijkvak.

66

Figuur Figuur 6.4 6.5 Veranderingen De verwachte neerslagkarakteristieken daling en stijging van het voor oppervlak 102 neerslagstations van Nederland 1910 voor- het 2009jaar voor2050 jaarten en zomerhalfjaar opzichte van deenhuidige het jaarlijks situatie aantal (bron: dagen Rijkswaterstaat, met meer dan NAM) 20 mm en meer dan 30 mm (bron: KNMI)

67

Onderzoek naar saliniteit in Friesland Uitgevoerd bij Wetsus Leeuwarden Benodigdheden:    

Watermonsters (± 20 mL) van 6 verschillende plekken uit Friesland.

Milli-Q water (extra gedestilleerd water) Geleidingsmeter 12x 100 mL bekerglas

Werkwijze: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Doe 10 mL van het eerste watermonster in een bekerglas.

Voeg 90 mL Milli-Q aan het bekerglas toe.

Doe 10 mL van de zojuist gemaakte concentratie in een ander bekerglas.

Voeg 90 mL toe aan het 2e bekerglas.

Meet met een geleidingsmeter het zoutgehalte in het water. Doe dit 3 keer.

Bereken de gemiddelde waarde van het zoutgehalte en reken daarmee verder.

Doe de waarde van het gemiddelde gemeten zoutgehalte keer 10 om het werkelijke zoutgehalte te berekenen.

8. Reken het zoutgehalte om naar de juiste eenheid (massaconcentratie in promille).

9. Kijk in de tabel wat de saliniteitaanduiding bij de bijbehorende promillage is.

10. Herhaal stap 1 t/m 9 voor alle watermonsters.

Resultaten: In totaal zijn er drie metingen gedaan, waarvan het gemiddelde is berekend. In onderstaande tabel staan de resultaten.  significantie? Bijlage of niet?

Figuur 6.6 Gemeten geleiding van verschillende watermonsters uit Friesland.

Onderzochte water

1e meting µS/cm

1 2 3 4 5 6

7 18 169 45 12 27

in 2e meting µS/cm 4 19 172 49 12 28

in 3e meting µS/cm 7 19 172 49 12 28

in Gemiddelde in µS/cm (x10) 60 187 1,71 x 103 477 120 277

Bij het bepalen van de geleiding van een watermonster komt daar het volgende verband uit: ± 500 parts per million (ppm) staat gelijk aan 1000 μS / cm, dus 1 μS / cm staat gelijk aan 500/1000 = 0,5 ppm.

Om het zoutgehalte van ppm naar promille om te rekenen moet je het zoutgehalte in ppm delen door 1000.6.28 6.28

http://www.metresys.nl/pdf/ga/geleidbaarheid_algemene_informatie.pdf

68

Bovendien waren de oplossingen verdund. De verhouding slootwater : ‘Milli-Q’ is 1 : 10, dus alle resultaten moeten nog vermenigvuldigd met tien.

Brak water is water met een massaconcentratie zout tussen de 0,3 en de 0,5 promille.  Rijkswaterstaat bellen!! Water met een lagere concentratie is zoet. Zodoende zijn dit de resultaten: Figuur 6.7 De saliniteit van verschillende watermonsters uit Friesland.

Onderzochte water 1 2 3 4 5 6

Elektrische geleidbaarheid in µS/cm 60 187 1,71 x 103 477 120 277

Zoutgehalte in Zoutgehalte in Aanduiding ppm promille Saliniteit 30 93,3 855 238 60,0 138

0,03 0,09 0,86 0,24 0,06 0,14

Zoet Zoet Brak Zoet Zoet Zoet

69

Bronnenlijst Voorpagina Websites: -

Genealogie van Keulen-Polman. Geraadpleegd op 11 februari 2015, http://www.chrisvankeulen.nl/herwen.htm Gebruikt voor de afbeelding op de voorpagina

Hoofdstuk 1 Boeken: -

Meijman, F. J. (2007). Wrinkler Prins Medisch Handboek, Spectrum

Kranten: -

Cholerabacterie pleegt roofmoord op andere bacteriën. NRC Handelsblad. 2 januari 2015 pp. 18

Websites: -

Cholera. Geraadpleegd op 6 januari 2015, http://www.expatnigeria.com/cholera/cholera/ Atlas of foodborne infections transmitted by contaminated food and water.

Geraadpleegd op 27 december 2014, http://parasites.czu.cz/food/parasite.php?idParasite=61

Hoofdstuk 2 Boeken: -

Meijman, F. J. (2007). Wrinkler Prins Medisch Handboek, Spectrum

Websites -

Overview Of Cholera. Geraadpleegd op 13 november 2014, http://www.uptodate.com/contents/overview-of-cholera Cholera toxin mechanism. Geraadpleegd op 2 januari 2015, https://www.youtube.com/watch?v=rNDKOMEu8eg Gezond VGZ – Het afweersysteem. Geraadpleegd op 18 januari 2014, https://www.gezondvgz.nl/%7Bce3265ad-2f3f-4eac-8bb38775d9b677db%7D?tp={7b81ca1f-007f-42a8-bea7-52b4161bfaa7}

70

Hoofdstuk 3 Archief: -

Onderzoek Cholera in Sneek (1832), Tresoar archief, provinciaal bestuur van Friesland van 1813-1922, Inventaris nummer 4656 Slachtoffertabel, Tresoar archief, provinciaal bestuur van Friesland van 18131922, inventaris nummer 4656 Verordeningen voor schippers, 24-09-1892, Tresoar archief, provinciaal bestuur van Friesland van 1813-1922, inventaris nummer 4655 Verslag van de Landbouw over 1866 in de gemeente Haskerland Provincie Friesland, Gemeentearchief Joure, stuk 774 De choleraepidemie in 1849 te Leeuwarden, G. van der Wal, 1981, Historisch Centrum Leeuwarden (HCL) archief E.W. Hofstee (1977), De choleraepidemie in Nederland in 1866 en 1867, 1872, Historisch Centrum Leeuwarden (HCL), scriptie

Boeken: -

Prof. Dr. A. J. P. van den Broek, Oosthoek’s Encyclopaedie, 4e druk, Utrecht 1948

Website: -

-

Google Maps. Geraadpleegd op 25 november 2014, https://www.google.nl/maps?source=tldsi&hl=nl 2014-Fryslan-basiskaart.jpg. Geraadpleegd op 27 januarie 2015, http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/6a/2014-Fryslanbasiskaart.jpg Lage weerstand. Geraadpleegd op 19 januari 2015, http://www.gezondheidsplein.nl/aandoeningen/lage-weerstand/item41640 Stress. Geraadpleegd op 19 januari 2015, http://www.gezondheidsplein.nl/aandoeningen/stress/item31839 Geschiedenis. Geraadpleegd op 19 januari 2015, http://www.smeels.nl/Geschiedenis/Geschiedenis.htm Afweer verminderde oorzaken. Geraadpleegd op 19 januari 2015, http://www.smeels.nl/Geschiedenis/Geschiedenis.htm

Hoofdstuk 4 Archief: -

Rapport aan den Minister van Binnenlandse Zaken over desinfectie met betrekking tot de cholera, uitgebragt door de algemeene cholera-commissie.

Tresoar archief, Provinciaal bestuur van Friesland 1813-1922, Inventaris nummer 4656 71

Boeken: -

Verkerk, G., Boers, J.B., Bouwens, R.E.A., Groot, P.A.M. de, Kranendonk, W., Vogelezang, M.J., … Wevers-Prijs, I.M. (2008). BINAS. Groningen: Noordhoff uitgevers.

Websites: -

-

Geschiedenis. Geraadpleegd op 22 januari 2015, http://www.smeels.nl/Geschiedenis/Geschiedenis.htm Databank Grenswaarden Stoffen op de Werkplek (GSW). Geraadpleegd op 20 november 2014, http://www.ser.nl/nl/taken/adviserende/grenswaarden.aspx

Hoofdstuk 5 Websites: -

-

-

-

-

LCI-richtlijn Cholera. Geraadpleegd op 5 januari 2015, http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlij nen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Cholera Cholera. Geraadpleegd op 5 januari 2015, https://www.artsenzondergrenzen.nl/projecten/cholera Artsen zonder Grenzen bestrijdt uitbraak van cholera in Zuid-Sudan.

Geraadpleegd op 5 januari 2015, https://www.artsenzondergrenzen.nl/ontdekken/nieuws/artsen-zonder-grenzenbestrijdt-uitbraak-van-cholera-zuid-sudan Weekly epidemiological record. Geraadpleegd op 7 januari 2015, http://www.who.int/wer/2014/wer8931/en/ Global Health Observatory (GHO) data. Geraadpleegd op 7 januari 2015, http://www.who.int/gho/epidemic_diseases/cholera/en/ Global_Cholera_outbreaks. Geraadpleegd op 7 januari 2015, http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_Cholera_outbreaks.p ng Cholera in Zimbabwe. Geraadpleegd op 7 januari 2015, http://www.who.int/csr/don/2008_12_02/en/ Zuid-Sudan. Geraadpleegd op 21 januari 2015, https://www.artsenzondergrenzen.nl/projecten/zuid-sudan Opnieuw toename cholera in Haïti. Geraadpleegd op 23 januari 2015, https://www.artsenzondergrenzen.nl/ontdekken/nieuws/opnieuw-toenamecholera-ha%C3%AFti The World Factbook (Afghanistan). Geraadpleegd op 31 januari 2015, https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/af.html Afghanistan. Geraadpleegd op 31 januari 2015, https://www.artsenzondergrenzen.nl/projecten/afghanistan The World Factbook (Bangladesh). Geraadpleegd op 31 januari 2015, https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/bg.html 72

-

Cholera. Geraadpleegd op 7 januari 2015, http://www.rivm.nl/Onderwerpen/C/Cholera

Hoofdstuk 6 Boeken -

Rini Bekkers e.a., Chemie 6e editie, 4 vwo leerboek, Groningen/Houten 2012, p.

136, 137

Verslagen -

M.J. van Reen e.a., Veiligheid Nederland in Kaart, Overstromingsrisico’s Dijkring 6 Friesland en Groningen, Lelystad 2013 G. van Staveren & J. Velstra, Verzilting van landbouwgronden in Noord-Nederland in het perspectief van de effecten van klimaatsverandering, 2012

Personen -

Dr. J.H. van Zeijl. arts-microbioloog bij Izore. Telefooncontact op 6 februari 2015

Websites -

-

-

-

-

Lage weerstand. Geraadpleegd op 6 februari 2015, http://www.gezondheidsplein.nl/aandoeningen/lage-weerstand/item41640 Schoonmaken. Geraadpleegd op 28 januari 2015, http://www.rivm.nl/Onderwerpen/H/Hygiene/Schoonmaken Sanitair & badkamerreinigers. Geraadpleegd op 29 januari 2015, http://www.isditproductveilig.nl/was-enreinigingsmiddelen/pages/view.php?page_id=30 Verdedig je tegen wintervirussen. Geraadpleegd op 10 januari 2015, http://www.dokterdokter.nl/gezond-leven/algemeen/verdedig-je-tegenwintervirussen/ De zin en onzin van handen wassen. Geraadpleegd op 10 januari 2015, http://www.dokterdokter.nl/gezond-leven/algemeen/de-zin-en-onzin-vanhanden-wassen/ Handen wassen. Geraadpleegd op 11 januari 2015, http://www.rivm.nl/Onderwerpen/H/Hygiene/Handen_wassen LCI-richtlijn Cholera. Geraadpleegd op 11 januari 2015, http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlij nen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Cholera Handen Wassen. Geraadpleegd op 24 januari 2015, http://www.allergenenconsultancy.nl/in/informatieve_pagina_handen_wassen Hoe vaak en hoe lang wassen Nederlanders hun handen?. Geraadpleegd op 24 januari 2015, http://www.123toilet.nl/nationaal-toilet-onderzoek/?p=1

73

-

-

-

-

-

How does detergent work?. Geraadpleegd op 24 januari 2015, https://tommakpneuma.wordpress.com/2011/05/07/how-does-detergent-work/ Verkoudheid. Geraadpleegd op 3 februari 2015, http://www.kno.nl/index.php/patienten-informatie/neus/verkoudheid/ Hoest- en nieshygiÍne. Geraadpleegd op 3 februari 2015, http://ggd.groningen.nl/infectieziekten-hygiene/overzicht-infectieziekten/hoesten-nieshygiene Deel 1: Inleiding Immuunsysteem. Geraadpleegd op 3 februari 2015, http://www.optimalegezondheid.com/immuunsysteem-versterken-deel-1/ Ik heb griep. Geraadpleegd op 5 februari 2015, http://www.thuisarts.nl/griep/ikheb-griep Friesland.gif. Geraadpleegd op 5 februari 2015, http://www.map-ofnetherlands.co.uk/images/friesland.gif De overstromingsramp van 1825. Geraadpleegd op 5 februari 2015, http://www.stellingwerven.dds.nl/overstromingen/1825.htm Metingen bevestigen toename neerslag. Geraadpleegd op 9 februari 2015, http://www.knmi.nl/cms/content/103092/metingen_bevestigen_toename_neers lag Zeespiegelstijging. Geraadpleegd op 9 februari 2015, http://www.knmi.nl/cms/content/73883/zeespiegelstijging Bodemdaling in Nederland. Geraadpleegd op 9 februari 2015, http://www.natuurinformatie.nl/ndb.mcp/natuurdatabase.nl/i000877.html Oprukken zout water. Geraadpleegd op 9 februari 2015, http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/watertekort-enzoetwatervoorziening/oprukken-zout-water Ontzilting brak grondwater. Geraadpleegd op 9 februari 2015, http://www.vitens.nl/overvitens/water/Documents/Ontzilting%20brak%20water %20Noardburgum%20Leaflet%2028okt09.pdf Geleidbaarheid – algemene informatie. Geraadpleegd op 31 januari 2015, http://www.metresys.nl/pdf/ga/geleidbaarheid_algemene_informatie.pdf

Hoofdstuk 7

Websites: -

Overview Of Cholera. Geraadpleegd op 13 november 2014, http://www.uptodate.com/contents/overview-of-cholera

74

-

-

-

-

-

-

-

-

Medicijn: Tetracycline. Geraadpleegd op 13 december 2014, http://www.apotheek.nl/Medische_informatie/Medicijnen/Producten/Tetracycli ne.aspx?mId=10704&rId=1322 Medicijn: Doxycycline. Geraadpleegd op 13 december 2014, http://www.apotheek.nl/Medische_informatie/Medicijnen/Producten/Doxycycli ne.aspx?mId=10704&rId=355 Medicijn: Azitromycine. Geraadpleegd op 13 december 2014, http://www.apotheek.nl/Medische_informatie/Medicijnen/Producten/Azitromyc ine.aspx?mId=10704&rId=1427 Medicijn: Erytromycine. Geraadpleegd op 13 december 2014, http://www.apotheek.nl/Medische_informatie/Medicijnen/Producten/Erytromyc ine.aspx?mId=10704&rId=639 Medicijn: Co-trimoxazol. Geraadpleegd op 24 december 2014, http://www.apotheek.nl/Medische_informatie/Medicijnen/Producten/Cotrimoxazol.aspx?mId=10704&rId=460 Medicijn: Ciprofloxacine. Geraadpleegd op 24 december 2014, http://www.apotheek.nl/Medische_informatie/Medicijnen/Medicijnen/ciproflox acine.aspx?mId=10698&rId=530#L9 Drugbank: Tetracycline (DB00759). Geraadpleegd op 13 december 2014, http://www.drugbank.ca/drugs/DB00759 Drugbank: Doxycycline (DB00254). Geraadpleegd op 13 december 2014, http://www.drugbank.ca/drugs/DB00254 Drugbank: Azithromycin (DB00207). Geraadpleegd op 24 december 2014, http://www.drugbank.ca/drugs/DB00207 Drugbank: Erythromycin (DB00199). Geraadpleegd op 24 december 2014, http://www.drugbank.ca/drugs/DB00199 Drugbank: Sulfamethoxazole (DB01015). Geraadpleegd op 24 december 2014, http://www.drugbank.ca/drugs/DB01015 Drugbank: Trimethoprim (DB00440).Geraadpleegd op 24 december 2014, http://www.drugbank.ca/drugs/DB00440 Drugbank: Ciprofloxacin (DB00537). Geraadpleegd op 24 december 2014, http://www.drugbank.ca/drugs/DB00537 Cholera en de cholerastempel. Geraadpleegd op 27 december 2014, http://www.vaccinatiesopreis.nl/cholera-cholerastempel/ Cholera. Geraadpleegd op 24 december 2014, www.who.int/ith/vaccines/cholera/en/ Samenwerkende Apothekers Ors Sachets. Geraadpleegd op 2 januari 2015, https://www.deonlinedrogist.nl/samenwerkende-apothekers-sachets-p62291.html Cholera Outbreak Threatens Thousands of Refugees & Locals. Geraadpleegd op 24 januari 2015, http://kanere.org/2009/12/22/cholera-outbreak-threatens-thousands-ofrefugees-locals/

75

Logboek Geartsje Bakker Datum

Wat?

Aantal uren

Aantal uren totaal

21-06-2014

Onderwerp bedenken

2,5 uren

2,5

3 uren

5,5

Begeldeider zoeken (Schoen) 19-08-2014

Onderzoeksvragen bedenken Literatuur uitzoeken Inlezen tetracycline Adviezen vragen bij begeleiders (Dijk & Schoen) Hypotheses bedenken

26-08-2014

Onderzoek gedaan bij Tresoar. Uitleg + rondleiding gekregen van Theo Kuipers en vervolgens onderzoek gedaan.

5 uren

10,5

31-08-2014

Aantekeningen van Tresoar overgetypt en foto’s van Tresoar online gezet.

⅔ (40 minuten)

11⅙ ( 9 uren en 10 minuten)

23-09-2014

Onderzoek doen naar desinfectie tegen cholera + afspraken maken voor werkplan.

1 ⅔ uur (100 min)

12⅚ uur (10 uren en 50 minuten)

25-09-2014

Contact gelegd met Artsen Zonder Grenzen.

Informatie gekregen over de behandelingen van cholera in Haïti.

⅓ uur (20 min)

13⅙ uur (11 uren en 10 minuten)

28-09-2014

Hypotheses van enkele deelvragen toegevoegd en de hypothese van de hoofdvraag bewerkt.

⅚ uur (50 min)

14 uren

29-09-2014

Brononderzoek gedaan in het gemeente archief van de gemeente De Friese Meren.

4,5 uur

18,5 uren

20-09-2014

Onderzoeksplan en tijdsplan gemaakt

1,5 uur

20 uren

02-10-2014

Tijdsplan bijgewerkt & afgemaakt.

0,5 uur

20,5 uren

76

1 uur

21,5 uren

16-10-2014

Boeken over cholera (Wrikler Prins medisch handboek & Epidiemiëen van A. Kramer) geleend bij de bieb en doorgezocht.

1,5 uur

23 uren

11-11-2014

Onderling overlegd en met de begeleider (Schoen).

Afspraak gemaakt voor een volgende afspraak over een paar weken(01-12-14).

3,5 uren

26,5 uren

17-11-2014

Met Sanne overlegd over het wateronderzoek. Mevr.

Zeedijk en TOA’s geraadpleegd

1 uur

27,5 uren

17-11-2014

Op het internet gezocht naar bacteriologiesch wateronderzoek, niks gevonden. Schematisch tekening van het verteringsstelsel gemaakt voor het verslag. Begonnen met het beantwoorden van ‘Hoe Ontstaat Cholera’.

2,5 uren

30 uren

18-11-2014

‘Overview of cholera’ pagina 1-3 doorgelezen en gemarkeerd.

1 uur

31 uren

26-11-2014

‘Overview of cholera’ pagina 4-18 doorgelezen en gemarkeerd.

1,5 uur

32,5 uren

30-11-2014

‘Overvief of cholera’ in het Nederlands samengevat

4 uren

36,5 uren

01-12-2014

Overgangsgesprek gehad met meneer Schoen.

Afspraken gemaakt om alsnog onderzoek te doen bij Wetsus. Beoordeling 2e fase gepland op 15 december.

1 uur

37,5 uren

02-12-2014

Met mevrouw Zeedijk overlegd over de mogelijkheden naar wateronderzoek bij Wetsus en op school gezocht naar een geleidingsmeter, TOA

20 minuten

37⅚ uren (37 uren en 50 minuten)

77

niet aanwezig, Sanne zou een mailtje sturen naar Maas en Dijk 02-12-2014

Extra onderzoek naar leefomstandigheden Vibrio Cholerae met als doel onderzoek opstellen.

1 uur

38â…š uren (38 uren en 50 min)

Begin van het wateronderzoek opgezet.

02-12-2014

Werkplan voor het onderzoek naar het zoutgehalte in het oppervlakte water opgesteld. En samen met Sanne overlegd en het werkplan aangepast.

40 min (â…” uur)

39,5 uren

06-12-2014

Begonnen met het beantwoorden van deelvraag 1: wat is cholera en deelvraag 2: hoe ontstaan cholera

1,5 uur

42 uren

13-12-2014

Begonnen met schrijven over de behandeling van cholera op het heden.

Vooral de verschillende soorten rehydratie therapieĂŤn en de verschillende antibiotica beschreven.

4,5 uren

46,5 uren

18-12-2014

Onderzoek gedaan naar de zoutconcentratie in slootwater van verschillende plaatsen in Friesland. De meting is gedaan met een geleidingsmeter. De resultaten moeten nog wel omgerekend worden tot de massaconcentratie.

8 uren

54,5 uren

24-12-2014

Verdergegaan met het schrijven over de behandeling. Ik heb de antibiotica afgemaakt en ben begonnen met het schrijven over de vaccinaties. Het plan was om langer door te gaan

4,25 uren

58,75 uren

1 uur

78

maar ik vond het moeilijk om verder te schrijven omdat verschillende, beide betrouwbare bronnen, tegensprekende informatie gaven.

27-12-2014

Verdergegaan (en voor zo ver mogelijk afgemaakt) met het schrijven van WAT IS CHOLERA en over de vaccins. Ook begonnen met het stukje HOE ONTSTAAT CHOLERA.

3 uren

61,75 uren

02-01-2015

HOE ONTSTAAT CHOLERA afgemaakt en andere stukjes een beetje aangepast

3,75 uren

65,5 uren

06-01-2015

Als groepje over de verdeling van de eindredactie en overige stukjes die nog geschreven moesten worden en met meneer Schoen overlegd over de stand van zaken en de vaste opbouw

1,5 uren

67 uren

17-01-2015

Hoofdstuk 7 helemaal herschreven met de nieuwe vaste indeling.

Hoofdstuk 1 voor een deel herschreven met de nieuwe indeling maar het moet nog afgemaakt worden.

2,5 uren

69,5 uren

18-01-2015

Hoofdstuk 1 & 2 afgeschreven met nieuwe vaste opbouw.

Bronvermelding van websites netjes opgeschreven.

1,5 uren

71 uren

24-01-2015

Bronvermelding beter weergegeven bij de hoofdstukken en bij enkele figuren een betere uitleg opgeschreven.

0,5 uur

71,5 uren

29-01-2015

Overleg gehad met ons groepje op school en elkaars stukjes doorgelezen en opmerkingen erover

2,5 uren

74 uren

79

gemaakt. Later thuis afgemaakt omdat we op school geen tijd meer hadden.

07-02-2015

Mijn stukjes bijgewerkt met de opmerkingen die de rest er over gemaakt hadden en een opzet gemaakt voor de bronnenlijst.

1,5 uren

75,5 uren

10-02-2015

Met het groepje de laatste delen van het werkstuk verdeeld, en duidelijke deadlines gemaakt. Later thuis nog wat aan de bronnenlijst gedaan.

1,5 uren

77 uren

11-02-2015

Sanne’s gedeelte aan de bronnenlijst toegevoegd.

Een opzet gemaakt voor de bronnenlijst. Sandra’s stuk doorgelezen en bijgewerkt.

2 uren

79 uren

12-02-2015

Bronnenlijst afgemaakt.

4 uren

83 uren

5,5 uren

88,5 uren

Eindwerkstuk tot hoofdstuk 7 samengevoegd en bijgewerkt tot één geheel.

Voorwoord doorgelezen en de 1e alinea herschreven.

13-02-2015

PWS afgemaakt. waarbij veel titels bijgewerkt, gezorgd dat alle voetnoten en kleuren klopten en alles samengevoegd tot één werkstuk. Ik heb ook nog twee deelvragen beantwoord in de conclusie.

Ten slotte ook nog de puntjes op de i gezet.

80

Logboek Anneke Jonker Datum

Tijd besteed in uren

Tijd totaal in uren

Gedaan

25-06-2014

2,5

2,5

Brainstormen over onderwerp, begeleiders gezocht

25-06-2014

0,5

3

Contact gelegd met Tresoar

19-08-2014

1

4

Deelvragen + onderzoeksvraag bedacht

19-08-2014

2

6

Hypothese bedacht, haalbaarheid gecheckt

21-08-2014

0,5

6,5

Afspraak gemaakt met Theo Kuipers, onze contactpersoon bij Tresoar

26-08-2014

4

10,5

Dagje Tresoar

27-08-2014

0,5

11

Bronnen deels uitgewerkt

28-08-2014

1

12

Bronnen deels uitgewerkt

29-09-2014

3,5

15,5

Brononderzoek Joure

30-09-2014

0,25

15,75

Gesprek met van Hulten

30-09-2014

1,5

17,25

Werken aan werkplan, tijdsplan, hypotheses, onderzoekvraag en plan van aanpak

01-10-2014

0,5

17,75

Logboek individueel op schrift gemaakt

01-10-2014

0,5

18,25

In totaal alle tijd besteed aan contacten over de hele afgelopen week

02-10-2014

1

19,25

Aantekeningen uitgewerkt, logboek digitaal gemaakt

05-10-2014

1

20,25

11-11-2014 25-11-2014

3,5 3,25

23,75 27

27-11-2014

2

29

Aantekening dokter Galama afgemaakt, contact opgenomen met Gerda Postema van Wetterskip Fryslân.

Afspraak met meneer Schoen Alvast wat getypt over cholera zelf en de omstandigheden waarin het het voorkomt. Encyclopedieën doorgespit, boeken over Friesland in de 19e eeuw gelezen van thuis, geschiedenisboek doorgebladerd over Nederlands-Indië in de 19e eeuw Onderzoek gedaan naar de leefomstandigheden in Friesland gedaan in de schoolbieb, informatie gezocht over

81

11-12-2014

8,5

37,5

14-12-2014

4

41,5

15-12-2014

1,5

43

18-12-2014

8

51

25-12-2014 06-01-2015

2 1,5

53 54,5

08-01-2015

1

55,5

19-01-2015

1

56,5

20-01-2015

1

57,5

24-01-2015

3

60,5

27-01-2015

2

62,5

29-01-2015

4

66,5

30-01-2015

1,5

68

31-01-2015 09-02-2015

1 3,5

69 72,5

10-02-2015

4,5

77

12-02-2015

1,5

78,5

13-02-2015

3

81,5

musea die ons misschien kunnen helpen met dit onderzoek (openluchtmuseum Nij Beets) Naar het HCL geweest in Leeuwarden met Sandra, onderzoek gedaan naar preventie en bestrijding van cholera in de 19e eeuw Aantekeningen en dergelijke uitgeschreven en extra onderzoek gedaan in de beeldbank van het HCL Gekeken naar de aantekeningen van HCL met Sandra, plannen gemaakt voor Wetsus Naar Wetsus met Sanne, Sandra en Geartsje, onderzoek gedaan naar water Alvast wat uitgetypt in het net Bespreking met meneer Schoen en de rest van de groep, besproken hoe het pws er uiteindelijk uit gaat zien e.d..

Bezig geweest met de nieuwe lay-out, gedeelte over dokter Galama in het stuk verwerkt.

Verder getypt over de schippers en de cholerahospitalen Geprobeerd te onderzoeken wat je allemaal kon kopen voor een paar gulden in 1866, niet goed gelukt. Daarnaast het gedeelte over de schippers afgemaakt en verder geschreven over armoede als factor.

Onderzocht of mijn verwachtingen klopten over welke regio’s het hardst getroffen zijn, uiteindelijk nog 2 bladzijden getypt over armoede en een bron.

Cholera in Friesland uitgetypt, bronnen geprobeerd te fixen in een aparte bijlage (wilde niet zo goed), hele document doorgekeken, het is nu zo goed als af.

Bij elkaar gezeten om spelling te checken en de stukken uit te printen.

Geartsjes stuk verder doorgekeken op fouten Eindelijk klaar met Geartsjes stuk nakijken!

Contact via whatsapp gehad om de laatste dingen over het PWS te bespreken.

Daarna een voorwoord en inleiding getypt.

Eerst op school samen gekomen om definitieve beslissingen te maken, daarna thuis nog wat verder gewerkt aan het nakijken en herschrijven van mijn eigen stuk Bronnenlijst naar Geartsje verstuurd, logboek geĂźpdate, kaarten gedownload van het HCL Laatste deel conclusie getypt, kaarten besteld van het HCL, deze gedownload en naar Geartsje gestuurd, extra stukje bij

82

hoofdstuk cholera toen geschreven, laatste check gedaan in eigen hoofdstuk.

83

Logboek Sanne Poelstra

Datum

Tijd

Totale tijd

Omschrijving

25-6-14

2:30

2:30

We hebben een groepje gevormd. Ik zit nu in een groepje met Geartsje, Sandra en Anneke. We gingen brainstormen over een onderwerp en zijn uiteindelijk op dit lijstje terecht gekomen: - pest - criminelen en DNA - diabetes - drugs - apps/3D printen in de gezondheidszorg - social media - graffiti - robots - speeltuin (hit challenge) Uiteindelijk hebben we het uitgedund tot: - ziekte (pest of diabetes) - drugs (in Heereveen GHB etc.)

- social media - robots Uiteindelijke keuze: - ziekte: Cholera We wouden eerst de pest onderzoeken, omdat deze ziekte ook heel groot is geweest. Maar na een gesprek met mevrouw Hulten kwamen we op cholera, gezien het feit dat daar waarschijnlijk meer informatie over te vinden is.

Daarna moesten we een begeleider kiezen. We hebben meneer Schoen gekozen, omdat we denken dat hij ons het beste kan helpen. Misschien dat we ook nog meneer Dijk gaan vragen, omdat Geartsje en ik het wetenschappelijke deel gaan doen.

19-8-14

3:35

6:05

We hebben geprobeerd een onderzoeksvraag op te stellen. Dit was nog best wel lastig aangezien we een technisch én een geschiedkundig PWS hebben en deze twee dingen combineren in één onderzoeksvraag is moeilijk. Maar uiteindelijk zijn we er met zijn allen uitgekomen. Ook hebben we de deelvragen bedacht. Hierbij hebben we gelijk hypotheses gezet. Over een antwoord op een deelvraag waren we het niet helemaal eens, maar uiteindelijk kwam het goed.

Geartsje en ik hebben nog even gezocht naar meneer Dijk, om hem te vragen of we hem als gedeeltelijke begeleider mochten hebben. Hij vond dit prima. Ook gingen we ons nog inleveren over medicijnen tegen cholera.

84

21-8-14

0:20

6:25

We hebben een afspraak gemaakt met Theo Kuipers van Tresoar. We kunnen er 26 augustus terecht, en dan gaan we onderzoek doen naar cholera. Specifiek naar de uitbraak in 1866.

26-8-14

5:00

11:25

We hebben onderzoek gedaan in Tresoar. Eerst hebben we kennis gemaakt met Theo Kuipers die ons ook gelijk een rondleiding gaf door Tresoar. Ook gaf hij ons informatie over hoe we goede bronnen konden vinden. Daarnaast vertelde hij ook nog veel informatie over Cholera in Friesland. Hij had 4 bronnen voor ons klaar liggen, die vrij dit waren. We hebben hier aantekeningen van gemaakt en gekopiëerd. Ik ga deze later waarschijnlijk nog uitwerken via de computer en de foto’s die we gemaakt hebben uitwerken.

10-9-14

1:40

13:05

Ik had een afspraak met museum Joure gemaakt, omdat ze daar een archief hebben met informatie over Friesland. Na een tijdje zoeken bleek dat het niet erg veel informatie op te leveren. De mevrouw die me hielp, Hanneke Staal, wees me op het feit dat ze een archief hadden van de gemeente Joure (Haskerland). Daar kunnen we over een paar weken terecht. Het museum vroeg ook nog of wij het goed vonden als ons PWS in het archief werd opgenomen als we klaar waren. We hebben gezegd dat dit prima is en dat ik Hanneke tussendoor op de hoogte blijf houden.

23-9-14

1:40

14:45

We hebben een plan opgesteld en de deelvragen bijgesteld. Ook hebben we ons voorbereid op het gesprek met meneer Schoen. We hebben afgesproken dat we voor het gesprek (komende donderdag (25-9)) het tijdplan af hebben en dat we per persoon zo veel mogelijk vragen proberen te bedenken, waar we nog geen antwoord op weten. Zoals: “Hoe moet het tijdplan eruit zien?” of “Is ons onderwerp goed genoeg afgebakend?”

25-9-14

0:50

15:35

Ik heb de deelvragen weer verder bijgesteld (ze zijn nog steeds niet helemaal goed) en ondertussen onderzoek gedaan naar of we aan de medicijnen voor cholera kunnen komen. Ze zijn namelijk alleen op recept verkrijgbaar. Als we ze kunnen krijgen, gaan we waarschijnlijk het verschil tussen 2 verschillende medicijnen onderzoeken die dezelfde basis (tertraclycline) hebben, maar de bijgevoegde stoffen verschillen van elkaar. We willen onderzoeken of dit veel verschil maakt en zo ja, wat voor. Ik contacteer “zorgaanbieders.nl” door middel van mail en ik hoop dat ze snel antwoorden.

We spreken met z’n allen af dat we voor volgende week alle deelvragen en hun hypotheses afhebben, e en als het tijdsplan.

28-9-14

0:30

16:05

Ik heb mailcontact gehad met mevrouw Hulten, aangezien meneer Schoen afwezig is ivm een operatie. Hierdoor kunnen we geen begeleidersgesprek hebben. We hebben afgesproken dat we zo veel mogelijk af proberen te krijgen zonder hulp en dat we een keer in de pauze met haar een gesprekje hebben (die ik uiteindelijk helemaal vergeten was, oeps D:) Ook ben ik bezig met het onderzoeksplan te verbeteren en in kaart te brengen welke bronnen we allemaal al hebben (Tresoar, gemeente archief Joure (waar we morgen heen gaan), Artsen zonder grenzen, boeken, etc.)

85

29-9-14

2:30

18:35

Vandaag hebben we in het gemeetearchief van Joure brononderzoek gedaan naar Cholera. We hebben niet echt nieuwe informatie gevonden, maar voornamelijk informatie gevonden die onze vondsten in Tresoar ondersteunden.

30-9-14

2:15

20:50

We hadden een gesprek met mevrouw Hulten, over de afwezigheid van meneer Schoen. We hebben besproken wat er nou precies af moet en hoe we het moeten regelen met het gesprek.

Daarna zijn we ‘s middags bij elkaar gaan zitten, om alles zo ver mogelijk af te krijgen en om alles zo duidelijk mogelijk af te spreken. We hebben het onderzoeksplan nu af en zijn zo ongeveer klaar om alles in te leveren.

13-10-14

0:30

21:20

Van gezamenlijk logboek naar mijn eigen logboek overgestapt en mijn eigen logboek bijgewerkt. Nog niet helemaal klaar, maar wel bijna.

11-11-14

3:50

25:10

We hebben een gesprek met meneer Schoen gehad. Dit was erg handig en we zijn hiermee veel verder gekomen in onze ideeën en in onze planning.

Ook hebben we gewerkt aan de verdeling van de deelvragen, zodat dit nu volledig duidelijk is. We zijn verder nog achter wat bronnen aangegaan, zoals bijvoorbeeld Wetterskip, die helaas erg onduidelijk was en erg afstandelijk, dus waarschijnlijk moeten we daar iets anders voor regelen. Ook zijn we bezig geweest met informatie verzamelen voor een enquête over hygiëne en waar en hoe we die het beste kunnen houden.

16-11-14

0:20

25:30

M’n logboek helemaal bijgewerkt tot vandaag. Ik heb het zo opgezet dat de totale tijd gelijk duidelijk is, zodat ik niet iedere keer onhandig weer alles bij elkaar op hoef te tellen. Volgens de tijdplanning lig ik achter, maar dat komt in mijn geval door de toetsweek waar ik me goed op voor wou bereiden en door de herkansingen + ziek zijn na die tijd.

(Toevoeging 12-2-15: de omschrijving van het logboek klopt niet meer, omdat ik hem vandaag in het huidige formaat heb omgeschreven, dit komt omdat ik anders 10/11 pagina’s aan logboek zou hebben).

17-11-14

1:00

26:30

Op school gewerkt aan het wateringzuiverings gedeelte. We hebben contact gehad met de TOA’s en met mevrouw zeedijk over wat er nodig is. Ook hebben we gekeken naar een zuurstof meter online, maar die zijn vrij duur, dus we willen eerst onderzoeken of het zuurstofgehalte veel uitmaakt voor de cholera bactierie.

week 49

5:00

31:30

Ben de hele week door bezig geweest met het doorspitten van het scheikundig verslag. Ik ben van plan hem op zondag zo ver mogelijk uit te typen en te verwerken. Ook ga ik me voorbereiden op het gesprek met meneer Schoen maandag, door vast vragen op te schrijven die bij me opkomen en te kijken wat we nog moeten doen voor de deadline.

30-11-14

4:00

35:30

Ik heb het laatste deel van het scheikundig verslag uitgewerkt op papier. Ik heb veel stoffen nagezocht en ben achter reactie vergelijking aangegaan. Ik heb nog niet alles uitgewerkt, maar ik moet ook nog even zien wat ik

86

zometeen wel en niet in mijn verslag ga gebruiken. Nu ga ik kijken of ik wat berekeningen kan doen (zoals: Hoeveel kost het nu eigenlijk om je huis te ontsmetten? en Hoeveel van een bepaalde stof heb je nodig om het hele huis vrij van bepaalde stoffen te maken?) Ook ga ik de uitwerkingen zo ver mogelijk uitwerken in drive, zodat ik er op ieder moment bij kan en de meest recente versie bij de hand heb.

1-12-14

1:00

36:30

We hebben een bespreking gehad met meneer Schoen. We hebben veel interessante dingen besproken en ik heb ook het gevoel dat ik nu verder kan.

2-12-14

0:30

37:00

Vandaag hebben we mevrouw Zeedijk opgezocht, en haar gevraagd over wateronderzoek. We gaan over een paar donderdagen (18 december) naar Wetsus.

9-12-14

1:40

38:40

Ik ben bezig geweest met het uitwerken van het kopje “algemeen” en dan “chloorkalk”. Ik ben nog maar een bladzijde verder, maar dat komt voornamelijk omdat ik nog best veel moest opzoeken. (zoals meer info over chloor en chronologische volgordes). Tot nu toe valt het schrijven me best wel tegen. Ik had verwacht dat het makkelijker zou zijn.

11-12-14

1:40

40:20

Verder gewerkt met het verslag uitwerken. Ik ga er vrijdag weer mee bezig, want ik ben dan vroeg uit en heb niet veel tijd in het weekend.

12-12-14

2:00

42:20

IJzervitriool en chloorkalk uitgewerkt (als ik te weinig pagina’s heb kan ik eventueel nog iets meer info geven over de stoffen zelf zoals uiterlijk enzo).

Halverwege met ziekenhuizen.

15-12-14

1:00

43:20

Gesprek met meneer Schoen. Na het gesprek nog een klein overleg gehad over hoe we moeten schrijven. Anneke schreef bijvoorbeeld veel met u en je terwijl geartsje en ik veel passiever schrijven.

16-12-14

0:15

43:35

Vraag gesteld aan meneer Dijk, over het scheikundig verslag. Er was een vreemd stuk over een basische stof die ook een zuur was. Maar dit is nu duidelijk en opgelost!

18-12-14

9:00

52:35

Vandaag hebben we ons proefje uitgevoerd bij Wetsus, we hadden verschillende watersamples verzameld en hiermee proefjes uitgevoerd om de brakheid van het water te meten. Ook hebben we nog overleg gehad met iemand van wetsus of we het DNA apparaat nog zouden gebruiken. We hebben uiteindelijk besloten dit niet te doen, omdat dit toch niet echt bij ons pws past. Het zou dus meer iets zijn voor de discussie. Ook heb ik nog mijn deel over ziekenhuizen afgemaakt en een stuk over lijken geschreven.

6-1-15

1:30

55:05

Gesprek gehad met meneer Schoen. Veel dingen zijn duidelijk geworden en we hebben deadlines afgesproken. We willen 2 weken voor de inleverdatum

87

klaar zijn met schrijven, zodat we in deze 2 weken nog kunnen werken aan het samenvoegen en de opmaak enzo.

19-1-15

2:30

57:35

Na een lange tijd weer met pws bezig. Tot nu toe heb ik kopjes 4.1 t/m 4.6 zo goed als af. Er moeten nog wat kleine details in (zoals kloppende reactievergelijkingen) en ik wil ook nog plaatjes toevoegen. Maar ik ga eerst het hele verhaal afschrijven. Hierna moet ik 4.7, 4.8 en misschien 4.9 (ik moet even goed kijken wat anneke daarvan al heeft gezegd) afmaken.

Ik heb nog even met Anneke overlegd, maar zij gaat het deel over schippers doen. Ik ben halverwege 4.7 gekomen. Ik ga op school kijken of ik meneer Dijk en meneer Schoen kan vinden om een paar dingen aan te vragen.

22-1-15

4:00

61:35

Uitleg gevraagd aan meneer Dijk en hier ook goede antwoorden op gekregen. Ik denk dat ik meneer schoen een mailtje stuur als ik hem morgen niet tegen kom. Veel reactievergelijking verder uitgezocht en ik heb 4.7 afgemaakt. Ik ben nu halverwege 4.8 en ik ben door mijn foto’s van Tresoar gegaan om te zien of er niet nog iets is wat interessant is om in de tekst te vermelden.

24-1-15

4:00

65:35

Ik heb mijn hele stuk herlezen en aanpassingen gedaan op sommige plaatsen. Ook ben ik verder gegaan met 4.8, die ik nu ik hem af heb naar Anneke ga sturen zodat we zeker weten dat we niet 2x hetzelfde typen. Ook heb ik nog extra onderzoek gedaan naar bijvoorbeeld chloor en ijzervitriool op het internet. Ik heb wat ik gevonden heb er nog bijgezet, maar helaas kon ik lang niet alles gebruiken, omdat ik dan te veel van het onderwerp af zou wijken.

26-1-15

0:30

66:05

Vandaag is onze deadline voor het schrijven. Ik pas nog wat kleine dingen aan en daarna ga ik het inleveren. Waarschijnlijk hebben we vandaag nog een bespreking op school met z’n 4en.

Uiteindelijk ging dat niet door en hebben we het naar donderdag verplaatst.

29-1-15

4:00

70:05

We zitten bij elkaar voor bespreking. We hebben al onze delen uitgeprint zodat we kunnen strepen bij elkaar. Dit kostte uiteindelijk meer moeite dan we verwacht hadden, want we hadden wat ruzie met de printer.

30-1-15

1:00

71:05

Nog een klein deel van Geartsjes deel nagekeken en ik heb ook die van Sandra af gemaakt.

8-2-15

2:00

73:05

Mijn eigen stuk herschreven en nog een reactie vergelijking uitgezocht. Het ging om oude namen zoals zwavelzurig ammonium, gelukkig heb ik een document kunnen vinden op internet die me de goede naam (glauberzuur) kon geven en toen kon ik hiermee verder werken.

88

9-2-15

0:30

73:35

Via whatsapp wat afspraken gemaakt over wanneer we bepaalde dingen uiterlijk af willen hebben en hoe.

10-2-15

3:30

77:05

Bij elkaar gezeten en taken verdeeld en definitieve afspraken gemaakt. We moeten voor vanavond onze delen opsturen en de andere dingen (zoals inleiding enzo) zijn verdeeld. Ik moet de voorpagina maken en uitnodigingen + kaartjes maken. We willen de kaartjes en de uitnodigingen een dezelfde uitstraling geven. Ik denk dat ik (vanwege tijd) een kaartje maak in word en hem meestuur via de mail en als ik hem in normaal formaat maak zou ik hem ook kunnen versturen als anzichtkaart aan de mensen. Per mail is wel het handigst, maar dit overleg ik morgen nog even. Verder heb ik mijn preventie stuk tot in de puntjes uitgewerkt (met hulp van meneer Dijk die me vandaag nog een reactie vergelijking heeft uitgelegd) en hem op it’s learning ingeleverd. Ik moet waarschijnlijk voor het echte pws mijn logboek ook nog omzetten naar een handiger formaat, aangezien de rest van het groepje op 2 / 3 pagina’s zit en ik op dit moment op 10

11-2-15

2:00

79:05

De voorpagina ontworpen en gemaakt, ik moet nog met de rest overleggen of het wel okay is zo, ook heb ik nog een laatste check gedaan door het lezen van het beoordelingsformulier en de handleiding voor het PWS die beide op it’s learning staan.

12-2-15

2:00

81:05

Vandaag heb ik mijn logboek omgeschreven naar dit formaat. Ook heb ik mijn bronnen nog een keer naar Geartsje verstuurd, omdat ik geen data’s achter de site’s die ik bezocht had had staan. Ik heb ook nog een deel van Sandra’s hoofdstuk doorgekeken, omdat ze dit graag wou.

89

Logboek Sandra Weijer Datum

Tijdsduu r

Uren totaal

Omschrijving

25-06-2014

3 uur

3 uur

- groepje vormen - brainstormen over onderwerp: de pest, criminelen en DNA, diabetes, drugs, 3D printen in gezondheidszorg, social media, graffiti, robots, speeltuin (hit challenge).

- uitgedund: volksziekte (pest of iets anders), drugs (GHB in Heerenveen), social media, robots.

- onderwerp vastgesteld: Volksziekte: cholera.

- Begeleiders gezocht Groepje vormen ging eerst lastig, uiteindelijk groep gevormd met 4.

Onderwerp vaststellen ging relatief makkelijk. Uiteindelijk hebben we als begeleiders in ieder geval meneer Schoen en misschien meneer Dijk.

19-08-2014

1 uur

4 uur

Deelvragen en onderzoeksvragen bedacht.

Onderzoeksvraag opstellen was vrij lastig, omdat we chemisch/biologisch en maatschappelijk/historisch moeten combineren, maar uiteindelijk kwamen we er prima uit.

19-08-2014

2 uur

6 uur

Hypotheses bedenken bij deelvragen, alvast onderzoek doen op internet of het een haalbaar PWS is.

We waren het over 1 vraag niet helemaal eens, maar we zijn er uiteindelijk wel uitgekomen. Volgens ons is het PWS echt haalbaar.

21-08-2014

20 min.

6 uur + 20 min.

Afspraak gemaakt met Tresoar, formele brief opstellen.

We gaan dinsdag 26 augustus naar Tresoar, daar hebben we afgesproken met meneer Theo Kuipers. Hier gaan we het hebben over de enorme cholera uitbraak in 1866.

26-08-2014

4 uur

10 uur + 20 min.

Introductie in Tresoar in Leeuwarden, brononderzoek doen.

Kennis gemaakt met Theo Kuypers. Alle vier bronnen over Cholera bekeken en aantekeningen en kopieĂŤn gemaakt.

05-09-2014

50 min.

Aantekeningen overgetypt en foto’s op itslearning gezet.

25-09-2014

5 min.

11 uur + 10 min.

11 uur + 15 min.

28-09-2014

1 uur

12 uur + 15 min.

Onderzoeksvragen, deelvragen en hypotheses bijgewerkt.

29-09-2014

1 uur

13 uur + 15 min.

Onderzoeksvragen, deelvragen, hypotheses, onderzoeksplan en eigen logboek aanpassen.

30-09-2014

15 min.

13 uur + 30 min.

Met Atte Visser overlegd over het feit dat we meneer Schoen (begeleider) niet konden contacten vanwege afwezigheid.

Helaas waren de bijwerkingen van de vorige dag niet opgeslagen, dus moet het opnieuw.

Voortgangsgesprek van Hulten.

Vanwege de afwezigheid van meneer Schoen hebben we mevrouw van Hulten gevraagd voor een voortgangsgesprek.

90

30-09-2014

1,5 uur

15 uur

Werkplan invullen, inleiding schrijven.

Na school met z’n vieren op school gebleven om te overleggen.

02-10-2014

2,5 uur

17 uur + 30 min.

Tijdplan controleren en bijwerken.

Bezig geweest met brononderzoek; aantekeningen van foto’s maken.

18-10-2014

30 min.

18 uur

Filmpjes op YouTube bekeken over cholera. https://www.youtube.com/watch?v=MVZC1mQkvmw https://www.youtube.com/watch?v=0heC36sbiLI 2 dagen van te voren mail gestuurd). Beoordeling besproken, afspraken gemaakt, volgende afspraak: 01-12-2014.

Voortgangsgesprek meneer Schoen.

Samen met Anneke de onderwerpen afgebakend en opnieuw verdeeld.

Begonnen met enquête over hygiëne.

11-11-2014

4 uur

22 uur

18-11-2014

1 uur

23 uur

Gekeken op internet naar voorbeelden van hygiëne enquêtes.

Enquête hygiëne afgemaakt. Nu wachten op reflectie van andere groepsgenoten.

Logboek bijgewerkt.

25-11-2014

1 uur

24 uur

Stuk geschreven over cholera rond 1866 m.b.v. oude krantenartikelen.

26-11-2014

1 uur

25 uur

Eerst bronnen gezocht, met name van Artsen Zonder Grenzen en daarna een stuk geschreven over cholera epidemieën in het heden (inclusief oorzaken)(deelvragen 6 + 7) Ook nog kort gezocht naar literatuur in de catalogus van bibliotheek Mar en Fean (op ‘cholera’ , helaas geen boeken gevonden die we nog niet hadden.

30-11-2014

30 min.

Verder met deelvraag 6 en 7. Stuk getypt.

11-12-2014

8 uur

25 uur + 30 min.

33 uur en 30 min.

14-12-2014

30 min.

34 uur

Aantekeningen overgetypt.

15-12-2014

1 uur

35 uur

Maatstaf voor enquête bepalen.

15-12-2014

30 min.

Gesprek met meneer Schoen: beoordelingsgesprek.

18-12-2014

8 uur

06-01-2015 07-01-2015

1 uur + 30 min.

30 min.

35 uur + 30 min.

43 uur + 30 min.

45 uur

Gemaild naar het MCL om te vragen naar meest recente cholerapatiënten.

17-01-2015

5 uur

45 uur + 30 min.

50 uur + 30 min.

18-01-2015

3 uur

Stuk geschreven over risicofactoren van cholera + WHO rapport vertaald.

22-01-2015

1 uur

53 uur + 30 min.

54 uur + 30 min.

Met Anneke naar Historisch Centrum Leeuwarden voor brononderzoek.

Twee hele bruikbare bronnen gevonden. Aantekeningen gemaakt en foto’s.

Naar Wetsus. Proefjes gedaan om te kijken hoe brak het water is.

Nieuwe afspraken gemaakt + gesprek met meneer Schoen

Enquête resultaten verwerkt in cirkeldiagrammen + stuk geschreven over hygiëne vandaag de dag.

WHO rapport vertaald en stuk geschreven over besmette gebieden.

91

23-01-2015

2 uur

Stuk geschreven over besmette gebieden + huidige maatregelen.

30 min.

56 uur + 30 min.

57 uur

24-01-2015 25-01-2015

4 uur

61 uur

Stuk geschreven over huidige maatregelen + stuk over oppervlaktewater in Friesland.

26-01-2015

2 uur

63 uur

Elkaar stukken laten lezen + verbeteren.

31-01-2015

4 uur

67 uur

Eigen stuk aangepast n.a.v. kanttekeningen gemaakt door Geartsje & Sanne + stuk geschreven over hygiëne in Friesland m.b.t. de enquête.

01-02-2015

4 uur

71 uur

Stuk over hygiëne en weerstand + oppervlaktewater in Friesland.

03-02-2015

72 uur + 30 min.

74 uur + 30 min.

Stuk over oppervlaktewater + maatregelen en preventie.

04-02-2015

1 uur + 30 min.

2 uur

05-02-2015

1 uur

75 uur

Sanne hoofdstuk 5 laten controleren en aangepast.

06-02-2015

30 min.

75 uur + 30 min.

Met Izore gebeld (dr. Van Zeijl) voor informatie over handen wassen en gebruik van zeep, want bronnen op internet geven geen concrete informatie over zeep.

08-02-2015

1 uur

Discussie schrijven.

09-02-2015

1 uur

10-02-2015

30 min.

76 uur + 30 min.

77 uur + 30 min.

78 uur

11-02-2015

1 uur + 30 min.

79 uur + 30 min.

Puntjes op de i zetten: laatste spelfouten eruit halen, logboek bijwerken, bronnen en voetnoten controleren.

12-02-2015

1 uur + 30 min.

81 uur

Puntjes op de i zetten: zie hierboven + helpen met conclusie.

Stuk geschreven over besmette gebieden + huidige maatregelen.

Stuk geschreven over weerstand, hygiëne en de werking van zeep geschreven.

Discussie schrijven, laten controleren door Geartsje en weer aangepast.

Bronnenlijst maken en voetnoten aanpassen.

92

93