Časopis 1 2014 web by Léčba ran

Česká společnost pro léčbu rány www.cslr.cz

1/14 TÉMA:

ATYPICKÉ ́ RANY • Maligní melanom v dif. dg. nehojících se ran nohy • Úskalí vzniku dekubitů u pacientů sedících na vozíku • Raritní rána – poranění koněm • Předepisování prostředků pro vlhké hojení – problémy v praxi • Kazuistiky • infoservis • nabídky konferencí

Odborný časopis určený pro lékaře, farmaceuty a nelékařské zdravotnické pracovníky.

 KČ 75 UR 3E

• OBSAH • Maligní melanom v diferenciální diagnostice nehojících se ran nohy • Úskalí vzniku dekubitů u pacientů sedících na vozíku

4 11

• Raritní rána – poranění koněm – kazuistika

• Pooperační dekubitus – kazuistika

• Předepisování prostředků pro vlhké hojení – problémy v praxi

• Evropská asociace péče o ránu a její činnost ve wound managementu

Vážení čtenáři, je běžné, že ve vyspělých zemích existuje časopis, který se věnuje problematice hojení ran. Vzhledem k tomu, že na našem trhu již žádný takový není, rozhodl se výbor České společnosti pro léčbu rány, která je kooperujícím partnerem Evropské asociace pro léčbu ran (EWMA), že by bylo dobré, aby existoval časopis tohoto typu a byl to opravdu časopis odborné společnosti. Bude se jednat o dynamický mezioborový časopis určený lékařům, nelékařským zdravotnickým pracovníkům a dalším zájemcům o tuto problematiku. Jeho cílem bude sledovat nové trendy v léčbě ran, zajišťovat předávání zkušeností, věnovat se vzdělávání v této oblasti a také uveřejňovat komentáře Pozičních dokumentů EWMA a souhrny doporučených postupů ošetřování nehojících se ran platných v ČR. Také chceme seznamovat odbornou i laickou veřejnost s novými prostředky, postupy při léčbě ran a s výsledky a zkušenostmi v praktickém použití. Periodikum se bude také věnovat organizaci a komunikaci s pojišťovnami, dále by mělo informačně provázat naší společnost s veřejností. Časopis Léčba ran bude vycházet jako čtvrtletník. Příspěvky budou recenzovány odborníky z jednotlivých oborů a naší snahou je zařadit jej do mezinárodní databáze

odborných periodik indexovaných v některé z významných vědeckých databází. Přestože řada tištěných časopisů mizí, my chceme naopak tuto formu ponechat. Samozřejmě počítáme současně také s jeho elektronickou formou. Zodpovídat za odbornou úroveň periodika bude ČSLR. Členové společnosti budou dostávat časopis automaticky na jimi uvedenou adresu. Všichni, kteří se chtějí podílet na jeho obsahu, jsou se svými příspěvky vítáni.

LÉČBA RAN Ročník I, číslo 1

grafická úprava: Hana Benešová, korektury: Jana Veselá

šéfredaktorka: Hana Černá-Šípková cerna@vzdelavani-in.cz, tel.: +420 603 968 227

inzerce: inzerce@vzdelavani-in.cz

redakční rada: prim. MUDr. Ivo Bureš, Geriatrické centrum Pardubické krajské nemocnice a.s.  MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D., IKEM, Praha  Mgr. Markéta Koutná, Ambulance hojení ran, Interní oddělení Strahov, 1. LF UK a VFN Praha  Doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D., Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno, Institut Biostatistiky a analýz, LF MU, Brno, Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), Praha  Prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc., III. interní gerontometabolická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové  MUDr. Jan Stryja, Ph.D., Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí, Vzdělávací a výzkumný institut AGEL  Doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., I. chirurgická klinika, Fakultní nemocnice u svaté Anny, Brno

vydavatel Vzdělávání IN s.r.o. Plaská 589/11, 150 00 Praha 5

prim. MUDr. I. Bureš Geriatrické centrum Pardubické krajské nemocnice a.s. předseda výboru ČSLR

Prof. MUDr. A. Pospíšilová, CSc. Dermatovenerologická klinika FN Brno místopředsedkyně výboru ČSLR pro vzdělávání

Doc. MUDr. L. Veverková, Ph.D. Chirurgická klinika FN u svaté Anny, Brno místopředsedkyně výboru ČSLR pro zahraniční vztahy

koordinátorka: Lucie Jindrová, jindrova@vzdelavani-in.cz konference: Kateřina Hlinková, hlinkova@vzdelavani-in.cz objednávky předplatného: predplatne@vzdelavani-in.cz tisk: Gemmapress spol. s r. o., Nučice Časopis je recenzován. Vychází 4krát ročně. MK ČR E 21871 ISSN: 2336-520X Přetisk a jakékoli šíření je možné pouze se souhlasem vydavatele. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů a PR článků. cena výtisku: 75 Kč/ 3 EUR celoroční předplatné: 240 Kč/ 9 EUR Seznam spolupracujícich firem  3M Česko  A Care  Aspironix  Bella Bohemia  BSN Medical pro ČR a SR  Mucos Pharma  Mölnlycke Health Care 

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

odborná redaktorka: PhDr. Jana Vytlačilová vytlacilova@vzdelavani-in.cz, tel.: +420 603 506 575

za výbor společnosti

• Téma: Atypické rány 1/14

Maligní melanom v diferenciální diagnostice nehojících se ran nohy MUDr. Alena Geršlová 1, MUDr. Alena Štukavcová 2, doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. 3, doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D. 4 Nemocnice Břeclav, Ambulance chronických ran a oddělení chirurgie Uherskohradišťská nemocnice, kožní ambulance 3 Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno 4 I. chirurgická klinika, Fakultní nemocnice u svaté Anny, Brno 1 2

Úvod

Maligní melanom (MM) je jedním z nejzhoubnějších nádorů vůbec. Vzniká neoplastickou proliferací melanocytů, buněk tvořících pigment, primárně v kůži, dále v oku (uvea, ciliární tělíska, konjunktiva), meningách i na sliznicích. MM se vyskytuje nejčastěji u osob středního věku. Medián věku při stanovení diagnózy je 57 let a průměrný medián mortality je 67 let (Vojáčková, 2012). Incidence MM celosvětově trvale stoupá, počet onemocnění se každých deset let zdvojnásobí. V současné době připadá v ČR na 100 000 obyvatel zhruba 15 nově hlášených melanomů. Navzdory stoupající incidenci MM u dospělých zůstává melanom u dětí a dospívajících vzácností a představuje 1–5 % všech melanomů (Vojáčková, 2012).

Etiologie maligního melanomu

Příčina vzniku MM není jednoznačně známá. Nádor může vzniknout na klinicky normální kůži na podkladě kongenitálních nebo získaných melanocytových névů, především névů atypických (dysplastických), či v ložisku lentigo maligna. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik MM je expozice UV záření, zejména akutní, intermitentní vedoucí ke spálení kůže, a to především v dětském věku. Za kancerogenní účinek je zodpovědná zejména UVB složka záření, která indukuje v kůži řadu patologických procesů, jako je imunosupresivní účinek, vznik volných kyslíkových radikálů a postižení DNA melanocytů (Lebwohl, 2010). Mezi ohroženou skupinu populace patří jedinci

Souhrn

Příčina nehojících se ran na dolních končetinách může být velmi rozmanitá. Mimo běžných diagnóz, jako jsou ulcerace žilní či ischemické etiologie, nebo dekubity či syndrom diabetické nohy, je nutno myslet také na možnost ulcerace maligní etiologie. Maligní melanom, který se řadí mezi nejzhoubnější nádory vůbec, může být příčinou defektu na dolní končetině, který však nemusí být primárně odhalen. Teoretické informace týkající se diagnostiky a léčby maligního melanomu jsou doplněny o přehlednou kazuistiku pacientky s chronickou ulcerací na dolní končetině s konečnou diagnózou maligního melanomu akrolentiginózního typu. Cílem příspěvku je poukázat na nutnost diagnostické rozvahy při ošetřování a léčbě všech chronických a dlouhodobě se nehojících defektů.

Klíčová slova

 diferenciální diagnostika  maligní melanom  akrolentiginózní typ  ulcerace  dolní končetina

s geneticky podmíněným fototypem I a II. Rodinná predispozice je významným rizikem pro vznik onemocnění. Mezi geneticky podmíněné syndromy patří FAMMM (familial atypical multiple mole and melanoma), syndrom dysplastických névů či xeroderma pigmentosum (Braun-Falco, 2001). Rizikem může být také > 50 získaných pigmentových névů, velké kongenitální névy a dysplastické névy, ale i imunosuprese vyvolaná léky nebo onemocněními (HIV, hematologické malignity).

Klinické projevy maligního melanomu

Melanom roste ve dvou fázích: 1. horizontálně-radiální fáze, kdy se atypické melanocyty šíří epidermis se vznikem klonů, 2. fáze vertikální, kdy melanomové buňky klonů pronikají hlouběji do koria a dále se zde množí.

Diagnostika maligního melanomu

Klinické stanovení diagnózy melanomu je stále založeno na základních ABCDE rysech (asymetry – asymetrie projevu, borders – nepravidelné ohraničení, color – nehomogenní barva, diameter – evolving over time, elevation – průměr > 6 mm, elevace projevu), jejichž použití usnadňuje rozpoznání zejména časných plošně se šířících melanomů od benigních pigmentových projevů (Krajsová, 2012). Vyšetření dermatoskopem je v současné době nedílnou součástí primární kožní prohlídky nemocných s pigmentovými névy či suspektním melanomem. Jedná se o rychlou neinvazivní metodu, umožňující přesnější odlišení jednotlivých znaků lézí, které vede k přesnější diagnostice u klinicky nejasných ložisek. K účelnému využití dermatoskopu je však nutné zaškolení a zkušenost vyšetřujícího dermatologa. Klinické vyšetření se opírá také o anamnestické údaje, např. změnu preexistující pigmentové léze nebo její vznik u dospělého člověka atd. Diagnózu je nezbytné následně ověřit, popřípadě vyloučit pomocí histopatologického vyšetření.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Současná klasifikace MM kůže rozlišuje čtyři základní typy: 1. Povrchově se šířící melanom (SSM) – je nejčastějším typem melanomu (60–70 %). U mužů jej obvykle nacházíme v horních partiích trupu a u žen na bércích nebo stehnech. Horizontální růst se klinicky projevuje pomalým zvětšováním pigmentovaného ložiska, zpočátku s relativně pravidelnými okraji, které později získávají typické nepravidelné melanomové kontury. Spontánní regrese je jev, který je u SSM často pozorovaný, je považován za imunitní reakci organizmu. Při změně fáze růstu z horizontální na vertikální se prognóza zhoršuje – sekundárně nodulární SSM. 2. Nodulární melanom (NM) – je druhým nejčastějším typem melanomu (15–30 %). Charakterizuje jej rychlý buď vertikální růst během několika měsíců na podkladě melanocytárního névu, nebo vzniká na klinicky intaktní kůži. Klinicky se jeví jako nepravidelně pigmentovaný polokulovitý hrbol s hladkým nebo olupujícím se povrchem, rychle však eroduje a krvácí. Vzácná je forma amelanotická (bez pigmentu). Brzy se objevují metastázy. 3. Lentigo maligna melanom (LMM) – se tvoří na podkladě lentigo maligna, obvykle na obličeji u starších osob. Projev může dosahovat v průměru až 10 cm a k vertikálnímu růstu dochází až po mnoha letech. Na původně nestejnoměrně pigmentovaném a nepřesně ohraničeném plošném ložisku vznikne pigmentovaný nebo amelanotický uzel, čímž dojde k přechodu lentigo maligna v lentigo maligna melanom. 4. Akrolentiginózní melanom (ALM) – je u bílé rasy populace vzácná varianta melanomu (2–10 %), ale je nejčastějším typem u Afroameričanů. Vyskytuje se v charakteristické lokalizaci bez přítomnosti vlasových folikulů, tedy na dlaních, plo-

skách, pod nehty a na sliznicích, především v dutině ústní a na genitálu. Klinicky začíná jako plošné, skvrnitě pigmentované nepravidelné ložisko, které roste invazivně do hlubších kožních struktur, a proto i zdánlivě plošné léze dosahují výrazné tloušťky (Wolff, 2005). Útvar může vykazovat jemnou deskvamaci, objevuje se více či méně nápadná infiltrace nebo malý nádor buď s pigmentem, nebo bez pigmentu (amelanotická forma). Následkem mechanického zatížení akrálních partií dochází často k povrchovým erozím nebo ulceracím. Pak je lehce mokvající nebo krvácející nádor na okraji obklopen obvykle ztluštělou rohovou vrstvou (okrajový kalus). Pokud roste pod nehtem, vypadá nejdříve jako drobné krvácení a může způsobit značné diferenciálně diagnostické potíže. U vyvinutější formy dochází k poruše růstu nehtu, popřípadě ke vzniku většího nádoru, který připomíná granulační tkáň při „zarostlém“ nehtu. Diferenciálně diagnosticky vylučujeme hemoragie, hemangiom, granuloma pyogenicum, onychomykózu, caro luxurians, melanocytový névus, plantární bradavice. Ke stanovení včasné diagnózy jsou mnohdy nutné opakované biopsie. Prognosticky je tento typ nádoru považován za rizikový a nepříznivý.

• Téma: Atypické rány 1/14

Prognostické faktory a staging melanomu

Průběh a prognóza jsou u všech typů melanomu ovlivněny pokročilostí primárního nádoru. Nejvýznamnějšími histopatologickými parametry určujícími závažnost melanomu jsou: • tloušťka nádoru: měřená v mm od okraje stratum granulosum k nejhlubším partiím nádoru, je označována jako hodnota Breslowa (Breslow < 1 mm: malé riziko metastáz – 10 %), • ulcerace primárního tumoru, • hloubka invaze do vrstev kůže: Clark I–V, • mitotický index: počet mitóz na 1 mm2, • dále regrese, mikrosatelity, angioinvaze, lymfangioinvaze, intenzita pigmentace, množství a kvalita elastických vláken v okolí nádoru. Kožní melanomy mají velmi pestrý klinický vzhled a tomu odpovídá proměnlivost histopatologického obrazu. Důležité je také provedení imunohistochemického vyšetření. Nejčastěji používanými markery jsou S-100 protein, protilátka HMB-45 a MART-1/Melan A. V roce 2009 byla přijata 7. verze klasifikace melanomu dle AJCC (American Joint Committee on Cancer). Pro správné zařazení T (tumor) klasifikace je nezbytný přesný popis výše uvedených histologických parametrů, stavu sentinelových uzlin a přítomnosti metastáz (uzlinové, orgánové – plíce, játra, CNS, kosti, GIT). Popisované rysy melanomu blíže specifikují jeho biologické vlastnosti a umožňují tak přesnější odhad dalšího průběhu onemocnění.

Terapie maligního melanomu

Základní léčebnou metodou primárního melanomu je jeho chirurgické odstranění s dostatečně širokým lemem zdravé tkáně (viz tabulka 1), jehož šíře je určována předpokládanou tloušťkou nádoru (Arenbergerová, 2005).

Tab. 1 velikost nádoru

doporučený bezpečnostní lem

melanom in situ

0,5 cm

Breslow < 2 mm

1,0 cm

Breslow > 2,0 mm

2 cm

Doporučený bezpečnostní lem dle velikosti nádoru 6

Na většině pracovišť, zabývajících se léčbou melanomu, se provádí také vyšetření sentinelové uzliny indikované u tloušťky nádoru, který přesahuje 1,0 mm. Vyšetření sentinelové uzliny (SLN), což je první regionální uzlina, která drénuje oblast kůže postiženou primárním melanomem, je šetrnější než kompletní disekce regionálních lymfatických uzlin a velmi spolehlivě informuje o celkovém stavu regionální lymfatické oblasti. Pokud je SLN pozitivní, je indikováno provedení radikální lymfadenektomie. Adjuvantní terapie je indikována u pacientů s vysoce rizikovým pokročilým melanomem (stadia IIA, IIB, III). Cílem této léčby je částečná nebo kompletní likvidace případných mikrometastáz, prodloužení celkového přežití nemocných, včetně prodloužení přežívání bez relapsu. V současné době je jediným schváleným přípravkem interferon alfa (IFN alfa). Existuje několik léčebných schémat, které se liší dávkou a dobou podávání IFN alfa. V rámci klinických studií jsou ověřovány také nové léčebné metody (pegylovaný INF alfa, nádorové vakcíny, monoklonální protilátky). Metastazující melanom je agresivní nádor s vysokou mortalitou, zejména kvůli značné rezistenci ke klasickým léčebným postupům, jako je chemoterapie nebo biochemoterapie. Medián přežití se pohybuje v rozmezí 6–12 měsíců a 5 let se dožívá jen 10 % nemocných (Krajsová, 2012). Hlavním cílem léčby je prodloužení celkového přežití a redukce nádorových mas. Nejčastěji používanými cytostatiky jsou dacarbazin, cykloplatina, cisplatina, vinblastin, vinkristin, bleomycin, lomustin. Při určitém typu metastáz (do CNS, kostí) je užívána také aktinoterapie, léčba gama nožem apod. V březnu 2011 schválila FDA (Food and Drug Administration) nový lék – ipilimumab: monoklonální protilátku proti receptoru CTLA-4, což je jedna z nejvýznamnějších molekul, která reguluje imunitní reakci. Druhým lékem se schopností prodloužit celkové přežívání nemocných s metastazujícím melanomem je vemurafenib – inhibitor mutace BRAF. Do této skupiny patří další lék dabrafenib. Trametinib a selumetinib jsou MEK-inhibitory, které se řadí mezi inhibitory MAPK signální dráhy, které se podílejí na proliferaci, invazi melanomu i na rezistenci nádorových buněk k apoptóze. V současné době dochází k velkému rozvoji léčebných postupů v oblasti imunoterapie i cílené léčby metastazujícího melanomu. Stále však platí, že jediná spolehlivá a účinná léčba melanomu je jeho včasná klinická diagnóza a včasné chirurgické odstranění!



• Téma: Atypické rány 1/14

Dispenzarizace pacientů s melanomem

Cílem sledování nemocných po operaci melanomu je včasná detekce recidivy nádoru a včasné odhalení dalších kožních nádorů včetně duplicitního melanomu. Neexistují však jednotná mezinárodní doporučení pro sledování a vyšetřování pacientů s melanomem v anamnéze. Dispenzarizace by měla probíhat v rámci multidisciplinárního přístupu v tvz. melanomových poradnách nebo centrech, kde s dermatologem spolupracují také chirurg či plastický chirurg a onkolog. Sledování by mělo být dlouhodobé, zpravidla celoživotní. Důležitá je psychosociální podpora pacientů, edukace o povaze onemocnění, možnostech prevence a nutnosti samovyšetřování. Při každé dispenzární kontrole se provádí klinické vyšetření, vyšetření jizvy a jejího okolí, vyšetření spádových lymfatických uzlin a celého kožního povrchu včetně dermatoskopického vyšetření. Dle stadia MM se indikují laboratorní a přístrojová vyšetření (sonografie regionálních lymfatických uzlin, RTG nebo CT plic, sonografie nebo CT břišní dutiny, CT nebo MR CNS nebo celotělové PET/ CT vyšetření). Nejčastěji navrhované intervaly sledování pacientů s melanomem dle AJCC klasifikace uvádí tabulka 2 (Krajsová, 2012).

hlavičkou I. metatarzu. Klinicky se jednalo o povrchový defekt typu exkoriace s tvorbou vezikul s čirou tekutinou, bez známek retence či zánětu. Na kožní ambulanci byla provedena probatorní excize z popsaného defektu, který trval 3 měsíce a nereagoval na lokální terapii. Histologicky se jednalo o ulceraci bez nádorové infiltrace, ve vyšetřeném rozsahu s dominujícími reaktivně proliferačními změnami. Pacientka anamnesticky udávala léčbu arteriální hypertenze, v minulosti i gastroduodenitidy, tč. asymptomatické. Z operací uvádí cholecystektomii a hysterektomii s adnexektomií bilat. pro myom dělohy (1998). Pravidelně medikuje Lozap H 50/12,5 mg. Nikdy nekouřila, alkohol příležitostně. V chirurgické ambulanci bylo provedeno RTG vyšetření pravé dolní končetiny bez nálezu osteolýzy. Při klinickém vyšetření byly pulzace na dolních končetinách oboustranně dobře hmatné, orientačně neurologicky bez poruchy citlivosti. Byla zahájena terapie defektu pomocí preparátů fázového vlhkého hojení. Na další ošetření a kontroly se však pacientka již nedostavila. K další terapii pacientka sama zvolila soukromou chirurgickou ambulanci v místě bydliště, kde byla dále ulcerace lokálně ošetřována a pro stagnaci defektu byla dvakrát provedena excize. V lednu 2012 byla poprvé provedena excize celé

Tab. 2 stadium melanomu

pooperační kontrola

další dispenzarizace

stadium I

od operace 1–2krát ročně

1–2krát ročně

stadium II

první 2–3 roky pololetně

dále 1krát ročně

stadium III

1. rok po 3 měsících

2. rok po 4 měsících 3.–5. rok pololetně dále 1krát ročně

Doporučená dispenzarizace pacientů po operaci/odstranění melanomu V případech adjuvantní léčby je nutné se řídit individuální reakcí nemocných na podávanou léčbu a v případě jakékoliv symptomatologie je nezbytné vyloučit progresi melanomu odpovídajícími vyšetřeními.

Kazuistika pacientky s melanomem

Pacientka, narozena v roce 1936, byla poprvé ošetřena na chirurgické ambulanci v červenci 2011. Byla odeslána z kožní ambulance pro chronický defekt na pravé dolní končetině pod

ulcerace. Histologicky byl zachycen epidermální puchýř s mohutnou hyperkeratózou. Horní korium bylo edematózně prosáklé se strukturami vaskularizované granulační tkáně a s ložisky chronické zánětlivé infiltrace. Defekt byl dále lokálně ošetřován, rána se hojila per secundam intentionem. V květnu 2012 byla provedena další excize s následujícím histologickým nálezem: ve vzorku je akantotická hyperkeratóza epidermis se zachyceným intraepidermálním bulózním defektem, vyplněným nekrotickým detritem, fibrinem, polynuk-

Diskuze

V rámci dlouhodobého procesu léčby zmiňované pacientky lze diskutovat možný vliv nejasné diagnostiky v počátku a riziko nesprávného odběru vzorku k histologickému vyšetření. Svoji roli jistě sehrála skutečnost, že pacientka změnila ošetřujícího lékaře a na určitou dobu nebyla sledována lékařem, který měl o situaci dlouhodobý přehled. Lze polemizovat, zda to mohlo být ovlivněno také compliance pacientky v důsledku pocitů nedostatečné efektivity léčby vlhkou terapií. Problematika atypických ran je aktuální, jak dokazuje také uspořádaný workshop v rámci EWMA (European Wound Management Association) konference 2013 a předchozí publikované práce (Rayner, 2009, Shelling, 2010). Problematická je ekonomická zátěž (Sen, 2009), jak pro pacienta, tak pro zdravotnický systém, což ovlivňuje proces léčby a již zmíněnou compliance pacientů. Výrazné je také ovlivnění kvality života pacientů a jejich blízkých (Rayner, 2009, Shelling, 2010, Sen, 2009). Efektivní proces léčby vyžaduje multidisciplinární přístup a využití různých neinvazivních (např. ABI, USG, RTG) i invazivních modalit diagnostiky (Smith, 1998, Dean 2008). V námi popisované kazuistice sehrála negativní úlohu jak ne zcela efektivní spolupráce pacienta s ohledem na oprávněnou ale ne zcela účelnou volbu jiného lékaře, tak v jejím důsledku potenciální oddálení odhalení primární onkologické diagnózy.

Obr. 1 M aligní melanom, akrolentiginózní typ, pod hlavičkou I. metatarzu na dolní končetině (foto: archiv autorů)

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

leáry v hloubi, pak smíšená celulizace a reparace granulační tkáně. V okolí defektu je pseudoepiteliomatózní hyperplazie epidermis s akantolýzou – což odpovídá reparaci zřejmě posttraumatického procesu. Excize je kompletní. Zpět do chirurgické ambulance autorů přichází pacientka za necelý rok (červenec 2012). Defekt stále stagnuje ve formě intermitentně se objevujících exkoriací v hyperkeratotické a zároveň jizevnaté tkáni po předchozích excizích. V okolí se nacházejí známky tmavšího zabarvení pokožky, v diferenciální diagnostice hematom, pigmentace (dříve nebyly patrné), viz obrázek 1. Pro stagnaci a recidivy defektu provedena v říjnu 2012 další excize defektu s nálezem maligního melanomu. Histologicky se jednalo o akrolentiginózní typ s invazí do koria s výrazným doprovodným lymfocytárním infiltrátem, fibrózou a mírnou tvorbou pigmentu. Tumor zasahuje do obou laterálních okrajů excize. V jednom okraji je zřetelná invaze do retikulárního koria perivaskulárně a podél vývodů potních žlázek až téměř k tukové tkáni. Breslow 1 mm, Clark IV. – z vyšetřené části tumoru, bez ulcerace (tumor je krytý vysokým stratum corneum), mitotická aktivita je minimální. Po konzultaci s pracovníky z Masarykova onkologického ústavu v Brně byla pacientka dále předána do péče melanomové ambulance k dalšímu došetření a terapii. Byla provedena radikální excize do zdravé tkáně, PET bez evidentních hypermetabolických ložisek suspektní z malignity, sentinelová uzlina histologicky negativní.

• Téma: Atypické rány 1/14

Závěr

V popsané kazuistice by bylo možno uplatnit latinské přísloví „a nihilo nihil“ – „z ničeho nic není, z ničeho nic nevznikne“. Nejen z prezentované kazuistiky vyplývá, že je nutné ke všem chronickým ranám, nejen k ranám na dolní končetině, přistupovat s rozvahou, a co nejdříve stanovit příčinu defektu. Včasná správná

Obr. 2 Diagnostický algoritmus atypických nehojících se ran (Shelling, 2010) Zdroj: http://archderm.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=421838#ded05007f1 klinické známky typických ran

anamnéza a klinické vyšetření

UZ vyšetření cév dolních končetin, ABI a neurologické vyšetření

venózní

arteriální

klinické známky atypických ran

 atypická lokalizace  atypický vzhled  výrazná bolestivost  rychlá progrese

neuropatické

chronické nehojící se rány rozvíjí-li se atypické známky, nebo dochází-li k rychlé progresi

pyoderma gangrenosum  nekrotické bolestivé ulcerace s navalitými okraji  současně výskyt IBD, RA a myeloproliferativních onemocnění

Literatura

diagnostika etiologie chronické rány pak jistě vede i k větší naději na zhojení defektu a v případě malignity i k záchraně života. Jako doporučení do klinické praxe si dovolují autoři zmínit algoritmus diagnostiky atypických nehojících se ran, viz obrázek 2, který je převzatý z citovaných odborných zdrojů Shelling, 2010, Mekkes, 2003, Shiman, 2009.

provedení biopsie

cévní

vaskulopatie

infekční

neuroplastické

aterosklerotické

 zjistit primární etiologii  vyloučit systémové onemocnění

 zjistit primární etiologii  histologicky potvrzena embolie či trombóza povrchových žil

 atypické bakterie, mykobakterie, houby, nebo parazité

 primární kožní nádory  kožní metastázy

 syndrom vaskulární kalcifikace  dermatoliponekróza u morbidní obezity

ARENBERGEROVÁ, M. Nová klasifikace AJCC. Referátový výběr z dermatovenerologie – speciál I/05, s. 30–34. BRAUN-FALCO, O., PLEWIG, G., WOLFF, HH. Maligní melanom. Dermatológia a venerológia. Martin: Osveta, 2001, s. 1236–1247. DEAN, SM. Atypical ischemic lower extremity ulcerations: a differential diagnosis. Vasc. Med., 2008, 13(1), p. 47–54. KRAJSOVÁ, I. Kožní melanom: diagnostika, léčba a pooperační sledování. Čes-slov. derm., 2012, 87(5), s. 163–174. LEBWOHL, MG., HEYMANN, WR., BERTHJONES, J., COULSON, I. Malignant melanoma. Treatment of skin disease. 3rd ed., 2010, p. 424–428. MEKKES, JR., LOOTS, MA., Van DER WAL, AC., BOS, JD. Causes, investigation and treatment of leg ulceration. Br. J. Dermatol., 2003, 148(3), p. 388– 401. RAYNER, R., CARVILLE, K., KETON, J., PRENTICE, J. SANTAMARIA, N. Leg ulcers: atypical presentations and associated comorbidities. Wound Practice and Research, 2009, 17(4), p. 168–184. RIEGEL, DS., ROBINSON, JK. et al. Melanoma and related melanocytic neoplasms. 2nd ed., 2011, p. 231–326.

jiné  anémie  trauma  léky/drogy  získané onemocnění  další

SHELLING, ML., FEDERMAN, DG., KIRSNER, RS. Clinical Approach to Atypical Wounds With a New Model for Understanding Hypertensive Ulcers. Arch. Dermatol., 2010, 146(9), p. 1026–1029, doi:10.1001/archdermatol.2010.213, online: http://archderm.jamanetwork. com/article.aspx?articleid=421838#ded05007f1 SHIMAN, MI., PIEPER, B., TEMPLIN, TN., BIRK, TJ., PATEL, AR., KIRSNER, RS. Venous ulcers: a reappraisal analyzing the effects of neuropathy, muscle involvement, and range of motion upon gait and calf muscle function. Wound Repair Regen, 2009, 17(2), p. 147–152. SEN, CK., GORDILLO, GM., ROY, S. et al. Human skin wounds: a major and snowballing threat to public health and the economy. Wound Repair Regen, 2009, 17(6), p. 763–771. SMITH, ES., FELDMAN, SR., FLEISCHER, AB., LESHIN, B., McMICHAEL, A. Characteristics of office-based visits for skin cancer: dermatologists have more experience than other physicians in managing malignant and premalignant skin conditions. Dermatos. Surg., 1998, 24(9), p. 981–985. VOJÁČKOVÁ, N., KRUŽICOVÁ, Z., VRBOVÁ, L., SEČNÍKOVÁ, Z. Maligní melanom. Česká dermatovenerologie, 2012, 2(2), s. 76–84. WOLFF, K., JOHNSON, RA., SUURMOND D. Acral lentiginous melanoma. Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical dermatology. 5th ed., 2005, p. 326–328.

Úskalí vzniku dekubitů u pacientů sedících na vozíku MUDr. Lia Vašíčková

Rehabilitační oddělení a Spinální jednotka Kliniky úrazové chirurgie FN Brno

Úvod

Východiska problému

Rizikové faktory vzniku dekubitů rozdělujeme na vnější a vnitřní. Mezi vnější rizikové faktory patří tlak, třecí a střižné síly, vlhko, teplo, vibrace a otřesy. Všechna uvedená rizika se týkají pacienta sedícího na vozíku a jsme schopni je ovlivnit výběrem vhodně nastaveného vozíku a výběrem vhodného sedacího polštáře. Vozík není židle na čtyřech kolech. Všichni máme vrozenou vnitřní stabilitu, rovnováhu a koordinaci pohybu, kterou v dětství rozvíjíme a v dospělosti udržujeme. Úraz, onemocnění nebo vrozená situace, které vedou k mobilitě na vozíku, zásadním způsobem mění jak vnitřní stabilitu, tak i rovnováhu a koordinaci pohybu, ale současně zhoršují i schopnost jedince aktivně korigovat svoji posturu. Vozík musí být koncipován a nastaven tak, aby dodal systémem vnější opory stabilitu a rovno-

Souhrn

Pacienti s mobilitou ve vozíku jsou rizikovou skupinou pro vznik dekubitů. Vedle obecně známých rizikových faktorů jsou pro tuto skupinu klientů rizikové i faktory specifické ve vztahu k vozíku. Zásadní důležitost v jejich prevenci má individuální nastavení vozíku dle potřeb uživatele, výběr vhodného sedacího polštáře, oblečení a způsob přesunu. Uvedená kazuistika tato fakta dokumentuje.

Klíčová slova

 mobilita ve vozíku  dekubitus  rizikové faktory  poloha pánve  nastavení vozíku  sedací polštář

váhu postiženému člověku. O kvalitní opoře a stabilitě člověka sedícího ve vozíku rozhoduje nejen sedák a zádová opěrka, ale také jejich rozměry, tvarování a materiály sedacího polštáře, dále pak stupačka, bočnice s područkami a někdy hlavová opěrka. Velice zásadním momentem je úhlové nastavení vozíku, které se promítá do úhlů sedu v kyčlích, kolenních kloubech a kloubech hlezenních. Důležitá je i otázka náklonu celého sedu v prostoru (Vašíčková L., 2011). Pouze člověk sedící s dobrou stabilitou, rovnováhou a kvalitní posturou je schopen účinné propulze vozíku, aniž by upadal do patologických poloh. Každá patologická poloha, ve které uživatel vozíku setrvává delší dobu, může vést ke vzniku dekubitů. Plegický či těžce paretický pacient, který nemá nastaven vozík tak, aby mu skýtal kva-

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Dekubity jsou obecně velice závažnou komplikací u všech hůře mobilních či imobilních pacientů. Jejich výskyt přináší výrazný diskomfort pro pacienta, prodlužuje léčbu, omezuje možnosti rehabilitace, a to včetně limitace sedu ve vozíku. Ošetřovatelský personál tráví více času při převazech a dekubity zvyšují ekonomickou náročnost léčby. Při souběhu nepříznivých okolností může situace vyústit v septický stav s fatálním průběhem. Pacienti s mobilitou na vozíku (ať již chroničtí, kteří se na vozíku pohybují delší dobu, nebo pacienti akutní, kde situace vedoucí k budoucí mobilitě na vozíku vznikla v nedávné době) mají specifické rizikové faktory, které se nevyskytují u pacientů běžně chodících, kteří jsou přechodně upoutáni na lůžko. Při posuzování rizikovosti pacienta na vznik dekubitu, okolností jeho vzniku, léčebných postupů a prevence recidivy je třeba u pacientů s mobilitou na vozíku komplexně posuzovat i faktory, které se váží právě k vozíku.

• Téma: Atypické rány 1/14 12

litní oporu, nemá jinou možnost, jak získat alespoň nějakou stabilitu, než podjet pánví do retroflexe s důsledkem kyfotizace bederní páteře, hrudní hyperkyfózou protrakcí ramen a předsunem hlavy. Podjetí pánve do retroflexe s sebou přináší zvýšený tlak na sakrum, processi spinosi vrcholu kyfózy hrudní páteře, výrazné třecí a střižné síly v oblasti hrbolů sedacích kostí s vysokým rizikem vzniku dekubitu (Biering-Soerensen F., 2002). Pokud není klient schopen aktivně sám změnit polohu, nebo si to neuvědomuje či na sed nemyslí a sedí takto delší dobu, je riziko vzniku dekubitu vysoké, zvláště pak v situaci, kdy má sedací polštář, který neredukuje třecí a střižné síly. Základnou sedícího člověka je pánev a při hledání designu sedu ve vozíku je prvním úkolem zastabilizovat pánev tak, aby nepodjížděla do retroflexe, nebyla v obliquitě, a tak nebyl vytvářen vysoký bodový tlak na jeden hrbol sedací kosti či sakrum, ale naopak aby byla hmotnost rozložena po celé sedací ploše. Abychom tohoto docílili, je třeba pacienta podrobně vyšetřit, znát podrobně jeho klinickou situaci, včetně kontraktur, deformit, rozsahů pohybu v kloubech a posturálních potřeb. Optimální je změřit i rozložení tlaku pod pánví pomocí tlakového pressure mapping systému. Sedací polštáře jsou komponovány z různých materiálů a mají nejen rozdílný efekt na stabilitu pánve a efekt antidekubitní (Engström B., 2002), ale mají také nestejnou vodivost tepla a různě rychle se zahřívají a ochlazují. Tyto vlastnosti je třeba zhodnotit při výběru vhodného sedacího polštáře (vhodný pro konkrétního pacienta, neexistuje univerzální vhodný sedací polštář pro všechny) a také skutečnost, jak je polštář schopen odvádět teplo. Tímto způsobem se promítají rizikové faktory do vybavení pacienta vozíkem a sedacím polštářem. Je ale mnoho dalších prvků, které je třeba v komplexním posouzení vzít v úvahu v situaci, kdy u pacientů s mobilitou na vozíku jsou poruchy citlivosti, změny v trofice tkání a cirkulaci a také problémy s kontinencí. Velmi zásadním problémem může být oblečení. Jednak spodní prádlo nebo inkontinenční kalhotky, pokud je pacient používá z důvodu inkontinence moči či stolice. Šev spodního prádla nebo gumička okraje inkontinenčních kalhotek mohou procházet pod hrbolem sedací kosti a může to být právě tato skutečnost, která u pacienta s anestezií, který sedí více hodin ve vozíku, vede ke vzniku dekubitu. Taktéž svrchní oblečení může být výrazným zdrojem rizika. Například kapsy jeansů se silnými švy

v gluteální oblasti, v horším případě i moderními cvočky mohou vést v krátké době ke vzniku dekubitu. Materiál kalhot s vyšší kluzností může být příčinou nestability pánve a podjíždění do retroflexe, neprodyšný materiál může být zdrojem vysokého tepla a tím i vlhkosti z potu. Nevhodně natažené ponožky mohou vytvořit v botě na plegické končetině sklad se zvýšeným lokálním tlakem, následně otlakem a možným dekubitem. Dalším momentem v životě pacienta s mobilitou na vozíku, při kterém je vyšší riziko vzniku dekubitů, jsou přesuny. Přesuny všeho typu: z lůžka na vozík a zpět, z vozíku na toaletu a zpět, do sprchovacího vozíku a zpět, z vozíku do automobilu atd. Čím horší je extenze horních končetin v loktech a menší elevace pánve nad podložku, tím je větší riziko vzniku defektu. Při všech přesunech jsou kůže a podkoží vystaveny větším třecím a střižným silám. V koupelně či na toaletě, kdy na sobě člověk nemá oděv, je přímé riziko vzniku oděrky s následným vznikem většího defektu.

Kazuistika

Klasickým příkladem, jak nevhodně nastavený vozík a nesprávně vybraný sedací polštář mohou vést ke vzniku dekubitů, je kazuistika 46letého muže, který byl přijat do Fakultní nemocnice (FN) Brno pro frakturu Th12 s dislokací do kanálu páteřního, frakturou procesus spinosus Th11, frakturou iliopubického komplexu vlevo, dolního raménka kosti stydké vlevo, tříštivou frakturou patní kosti vpravo a otevřenou frakturou V. metatarzu vlevo, mnohočetnými frakturami žeber, levostranným pneumotoraxem a hemotoraxem oboustranně, kontuzí plic a nutností umělé plicní ventilace. Neurologicky se dle standardní klasifikace spinálního traumatu ASIA jednalo o úplnou lézi míšní Asia Impairment Scale (AIS) A, úroveň neurologické léze Th11 se ztrátou čití od Th11 distálně. Akutně byla provedena stabilizace páteře ze zadního přístupu v rozsahu Th11–L1, doplnění předního přístupu bylo v pozdější době. Po zajištění vitálních funkcí byl pacient přeložen standardně z intenzivního lůžka na spinální jednotku, odkud byl za 3 měsíce přeložen k následné rehabilitaci na příslušné pracoviště. V rámci rehabilitačního pobytu mu byl vytestován a následně i cestou zdravotní pojišťovny vypsán mechanický vozík a sedací polštář. Za 4 měsíce se pacient vrátil zpět na spinální jednotku FN Brno pro rozsáhlý dekubitus IV. stupně pod pravým hrbolem sedací kosti, který musel být řešen chirurgicky. Při komplexním hodnocení pacienta, a to včetně tlakového profilu v sedu na sedacím polštáři bylo zjištěno, že pacient nemá dobře zastabilizovanou pánev, ta byla v obliquitě vlevo, podjížděl

proto do retroflexe, kyfotizoval celou posturu, díky vyššímu nastavení stupačky neměl dobře opřena stehna, čímž nebyl dobře rozložen tlak po celém sedacím polštáři a tlak se soustředil do pánevní oblasti (obr. 1).

Obr. 1

Současně díky nevhodnému sedacímu polštáři byl vysoký rizikový bodový tlak v oblasti obou hrbolů sedacích kostí (obr. 2).

Obr. 2 Sedací polštář byl tvořen dvěma vrstvami. Spodní nízká pěna, která byla v tuhém plastovém obalu, vrchní, asi 2 centimetry vysoká měkká vložka (obr. 3).

Obr. 3



• Téma: Atypické rány 1/14

Obě vrstvy kryl vnější potah. Pacient byl štíhlý s hypotrofií v gluteální oblasti, spolu s koncentrací tlaku na sedacím polštáři pod pánev došlo k prosednutí nízké měkké vložky a hrboly sedacích kostí byly opřeny o tuhý plastový obal spodní nízké pěny. Současně díky kyfotické postuře a nestabilní pánvi byly v gluteální oblasti na tuhém obalu silné jak třecí, tak střižné síly. Výsledkem byl popsaný dekubitus (obr. 4).

Obr. 4 Po plastice, když byl již pacient schopen sedět, jsme testovali možnosti jiného sedacího polštáře, který dovolil zanoření hrbolů sedacích kostí, svým složením výrazně redukoval třecí a střižné síly a měl vyšší antidekubitní efekt. Testem na tlakové mapě bylo verifikováno výrazné zlepšení tlakových poměrů (obr. 5).

Obr. 5

Doporučili jsme tento sedací polštář s nutnou úpravou ke korekci levostranné obliquity pánve, dále konkrétní přenastavení vozíku ve smyslu snížení stupačky a s úpravu zádové opěrky tak, aby byla podpořena horizontalizace pánve v rovině sagitální spolu s bederní lordózou pacienta a nedocházelo ke kyfotizaci bederní páteře i celé postury. Díky důkladné

argumentaci a doložení fotodokumentace pacienta i záznamů tlakové mapy se nám podařilo získat souhlas revizního lékaře na nový sedací polštář, i když stávající nevhodný užíval teprve 4 měsíce. Velmi silným argumentem byla výrazná cenová diskrepance mezi cenou hospitalizace a chirurgickým plastickým výkonem na straně jedné a cenou nového sedacího polštáře na straně druhé.

Diskuze

Výběr vozíku se vždy musí řídit potřebami pacienta, nikoliv naopak. Pokud vozík a sedací polštář nerespektují pacientovu klinickou situaci, dochází ke komplikacím ve smyslu patologie postury, bolestí, dále se projevují nejprve funkční a později i anatomické změny, dekubity, nárůst spasticity, změna propulze vozíku, změny v soběstačnosti a nezávislosti s potřebou asistence na činnosti, které dříve pacient zvládal sám. Tak se výrazně mění kvalita života, možnost sociální inkluze i možnost uplatnění na trhu práce (Bickenbach J., 2013). Změny jsou skryté, pomalé a často je pacient vyšetřován různými specialisty a zobrazovacími metodami, které nepřinášejí výsledek. Nebývá zvykem, že by do běžných vyšetřovacích metod bylo zahrnuto i vyšetření sedu ve vozíku. Je obvyklé, že ani pacient paraplegik nebo tetraplegik s mobilitou na vozíku po plastice dekubitu nebyl vyšetřen s ohledem na principy správného sezení ve vozíku, nebyla korigována patologie postury a nikdo nekontroloval nastavení vozíku a vhodnost sedacího polštáře. Tím se někteří pacienti dostávají do bludného kruhu a jejich dekubity recidivují.

Závěr

Dekubity jsou u pacientů s mobilitou na vozíku častou komplikací, která se může objevit kdykoliv během života. Při prevenci, posuzování etiologie jejich vzniku a následně pak i k prevenci recidivy je nezbytné posoudit také to, jak pacient ve vozíku sedí, jak dlouho, jak se přesunuje, tedy mít komplexní obraz klinické situace pacienta. Jen tak jsme schopni zajistit péči a prevenci v opravdu plném rozsahu.

Literatura

BICKENBACH, J. et al. International Prospectives on Spinal Cord Injury. World Health Organisation, 2013. BIERING-SOERENSEN, F. et al. Management of Spinal Cord Lesions. Clichéfa Grafics, 2002. ENGSTRÖM, B. Ergonomic Seating. Posturalis Books, 2002. VAŠÍČKOVÁ, L. Sezení ve vozíku. Ostravská universita v Ostravě, 2011. Fotografie: archiv autorky.

Raritní rána – poranění koněm – kazuistika Mgr. Markéta Koutná

Ambulance hojení ran, Interní oddělení Strahov, 1. LF UK a VFN Praha

Doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.

Katedra ošetřovatelství, Masarykova univerzita, Brno

Úvod

Souhrn

Výběr kazuistiky vychází ze statistického přehledu pacientů vedeného od roku 2003. Procentuální zastoupení ran různých etiologií je v ambulanci posuzováno jedenkrát ročně a příliš se nemění. Každoročně se také objeví raritní případy z hlediska etiologie, procesu hojení i vícečetných komplikací. Z několika dokumentovaných atypických ran (např. kalcifikované rány, rána při poranění rejnokem, rány ve specifické tělesné lokalitě nebo nestandardní výběr materiálů při ulceraci u pacientky s polyvalentní alergií), které budou krátce zmíněny, byla po zralé úvaze zvolena kazuistika prezentující hojení posttraumatické rány způsobené koňským kopytem. Prezentovány jsou varianty léčby rány v ambulantních podmínkách s ohledem na komfort pacienta a jeho možnosti v domácím prostředí.

Klíčová slova

 atypické rány  statistika  kopnutí koněm  posttraumatická rána  léčba rány

pálenin nebo malých traumatických poranění (6 %). Komplikovaný a dlouhodobý způsob hojení prezentují pacienti s ischemií (3,8 %), mezi které často patří klienti využívající chronického

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

K výběru kazuistiky, která odpovídá zaměření na „atypické rány“, byla využita statistika ambulantních pacientů vedená od zahájení provozu ambulance hojení ran v roce 2003. Přestože ambulance za jedenáct let svého trvání změnila čtyřikrát působiště v různých lokalitách Prahy 2 a Prahy 6, každoroční statistika etiologií se příliš nemění. Ulcerace žilní etiologie představují 65 % všech ran. Celých 12 % evidovaných pacientů s bércovými vředy při žilní nedostatečnosti přichází po různě dlouhé době s recidivou ran. Ulcerace způsobené lymfedémem je zastoupena v 6 %. Procentuální podíl žen a mužů v ambulanci představuje poměr 60 : 40. V klinické praxi se lze při zahájení léčby setkat se standardní situací, kdy je u nemocných se stagnujícím bércovým vředem dlouhodobě používána monoterapie (i v řádech let), a často není adekvátně řešena péče o okolí rány při výskytu ekzematických projevů. Pacient není informován o používání „vhodných“ krátkotažných obinadel, a to včetně provádění kvalitní komprese dolních končetin, anebo tuto edukaci neguje. Výskyt ulcerace a následné pomalé hojení je spojeno s obezitou pacientů, kteří svoji nadváhu nepokládají za příčinu týkající se nejen vlastní rány, ale i jejich přidružených (mezi sebou provázaných) diagnóz typu diabetes mellitus 2. stupně s glykemií nad 10 mmol/l, hypertenze, změny kloubního a kostního aparátu, oběhových onemocnění a dalších. Proleženiny představují pouze čtvrtinu z celkového množství ulcerací dolních končetin a vzhledem k etiologii umožňuje jejich léčba v ambulantním provozu rychlejší průběh hojení, který je závislý na stupni poškození. V rámci spolupráce s ostatními klinikami ve fakultní nemocnici bývají na pracoviště doporučeni nemocní k řešení dehiscence chirurgické rány, povrchových po-

• Kazuistika 1/14

dialyzačního programu. Pozitiva léčby přináší pravidelný kontakt s pacientem a jeho ránou až třikrát týdně, kdy lze sledovat vývoj hojení a ověřit si efekt léčby. Onkologické rány (4,5 %) představují ve specifických případech situaci, kdy je pacientům vzhledem k jejich zdravotnímu stavu poskytována konzultace možných variant lokálního ošetření, viz graf 1, který znázorňuje procentuální zastoupení jednotlivých etiologií ran v ambulanci.

Jiným příkladem atypické rány je ulcerace u pacientky s polyvalentní alergií při hematoonkologické diagnóze. Tématem k diskuzi se může stát výběr primárních krytí indikovaných v situaci, kdy je rána silně kolonizována gram-negativním patogenem Pseudomonas aeruginosa a pacientka negativně reaguje na všechna antiseptika i antibiotika. V současné době je pacientka v péči angiochirurga a její léčba dosud není uzavřena. Zvláště u dialyzovaných pacientů při metabolických poruchách vápníku se setkáváme s kalcifi-

Statistické znázornění ran podle etiologie 3%

2% 1%

20%

68%

BV žilní dehiscence

dekubitus různé

onkologické popáleniny

ischemie

Graf 1 Přehled etiologií ran ve sledované ambulanci za období 2003–2014 Při zpětné analýze přehledu atypických ran lze jako zajímavý případ zmínit pacientku, která měla tři inzulty vzniku rány při poranění rejnokem – mechanický, elektrický a chemický (jed). Přestože přišla s nehojící se a stagnující ránou, při primárním ošetření nebylo poranění natolik závažné a rána byla poměrně rychle zhojena. Jiný vzor mohou představovat neobvyklé lokality, například pohlaví u mužů. Tyto nepříjemné a pro pacienty diskomfortní rány vznikají např. v rámci urologických výkonů jako součást edému skróta nebo penisu. Při řešení ošetření ran (zprvu často nekrotických) ve zmíněné lokalitě je nezbytné se zaměřit na pohodlí pacienta a umožnění hygieny. Výběr primárních krytí se obvykle neliší od léčby ran jiných etiologií.

kovanými oblastmi různého rozsahu s následnými exulceracemi v různých lokalitách (dolní končetiny, břicho), vyžadujícími dlouhodobou systémovou i lokální terapii. Pokračující léčba u chirurgické rány představuje situaci, kdy je po domluvě s chirurgem pacient ve stanovených intervalech kontrolován na původním chirurgickém pracovišti, výběr krytí a vedení procesu hojení rány ale probíhá na ambulanci hojení ran v jiném zdravotnickém zařízení. Následující kazuistika není výjimečná svým typem poranění, ale spíše příčinou vzniku rány.

Kazuistika – poranění koňským kopytem

Na chirurgickou ambulanci byla těsně před Vánocemi akutně přijata pacientka s tržně zhmoždě-



Vaši pomocníci pro léčbu ran a jizev Medisorb G je hydrogelové sterilní krytí, jehož

základem je průzračný gel, který tvoří a udržuje v ráně vlhké prostředí a urychluje tak proces hojení širokého spektra akutních i chronických ran, jako jsou oděrky, ragády, popáleniny, pooperační rány, bércové vředy, proleženiny, sekundárně se hojící chirurgické rány. Krytí snižuje bolestivost, dále zvlhčuje spodinu rány, rozpouští nekrotické povlaky a absorbuje sekret z rány. Hydrogel chrání ránu před okolním prostředím a zmenšuje bolest při výměně obvazu. Medisorb G je vybaven speciální koncovkou, která je vhodná i pro aplikaci do píštělí. Nově je nyní v nabízen i v praktickém jednokusovém balení. kód VZP: 0082774, hrazeno ze 75 %

Medisorb A je sterilní krytí obsahující alginát vá-

Kód VZP: 0170181, plně hrazeno

Medisorb P – jedná se o sterilní polymerové krytí, které se vyznačuje vysokou absorpční schopností. Absorbuje sekret z rány a vytváří potřebné vlhké prostředí. Medisorb P obsahuje vrstvu měkké a elastické polyuretanové pěny, která dobře chrání ránu před mechanickým poškozením. Výrobek je určen pro rány s nízkou a střední sekrecí (dekubity) a dále pro krytí bércových vředů dolních končetin. Krytí je flexibilní, samolepící a lze je jednoduše stříhat a tvarovat. Jeho další výhodou je, že vyžaduje sekundární krytí a může zůstat na ráně i několik dní. Kód VZP: 0082777, plně hrazeno

lnavé sterilní polymerové krytí s vysokou absorpční schopností. Je určeno jak pro ošetřování ran s nízkou a střední sekrecí (dekubity), tak pro bércové vředy dolních končetin. Kód VZP: 0170183, plně hrazeno

Medisorb H je plošné hydrokoloidní sterilní

krytí, které podporuje granulaci a chrání ránu před okolním prostředím. Reakcí hydrokoloidní vrstvy se sekretem rány vzniká kompaktní gel, který udržuje její potřebnou vlhkost. Krytí pohlcuje sekret rány, propouští vzduch a vodní páru, ale vůči bakteriím je nepropustné. Pacienti velmi oceňují bezbolestné odstraňování krytí při převazu. Další velkou výhodou je, že vyžaduje sekundární krytí, proto pak může zůstat na ráně i několik dní. Výrobek je samolepící. Kód VZP: 0170182, plně hrazeno

Medisorb F – jedná se o transparentní sterilní

polyuretanovou fólii, jejíž průhlednost umožňuje vizuální kontrolu rány v průběhu jejího hojení. Krytí chrání nově vzniklý epitel a může také fungovat jako prevence – tedy jako ochrana před okolním prostředím. Fólie dobře propouští vodní páru, zajišťuje vlhké optimální prostředí v ráně a je voděodolná. Zabraňuje tvorbě strupů, a tím urychluje hojení. Medisorb F může sloužit také jako sekundární obvaz k předchozím typům krytí.

Codosil Adhesive je silikonový obvaz

s polyuretanovou vrstvou, který je určen pro estetickou korekci jizev. Je vhodný pro regeneraci hypertrofických a keloidních jizev, pomáhá zlepšovat jejich elasticitu i barvu. Mezi jeho přednosti patří biokompatibilita, dále je to přilnavost a pružnost. Codosil Adhesive je vhodný také pro opakované použití, pacienti i ošetřující personál jistě ocení, že se může stříhat a tvarovat podle velikosti jizvy. Silikonový obvaz je volně dostupný v lékárnách ve velikostech 7 x 7 cm, 7 x 14 cm, 14 x 14 cm. PR materiál

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

penatý, toto vysoce absorpční krytí je vyrobené z bělené mořské řasy. Jedná se tedy o přírodní produkt bez vedlejších účinků, jeho vlákna reagují se sekretem rány a vytvářejí gel. Ten nejen že zabezpečuje v ráně potřebnou vlhkost, ale také díky gelu je jeho odstraňování bezbolestné. Medisorb A má velkou schopnost absorpce a čištění spodiny rány. Vzhledem ke své konzistenci se krytí dobře přizpůsobuje tvaru rány, těsně ji vyplňuje a tím ji chrání před vysoušením. Přípravek urychluje hojení dokonce i v obtížně dostupných místech rány.

Medisorb P Plus, non adhesive, je nepři-

• Kazuistika 1/14

ným poraněním lýtka po prudkém přišlápnutí koněm. Pacientka ve věku 63 let byla bez předchozího abúzu v anamnéze, předchozí onemocnění: obezita, depresivní syndrom, hypertenzní choroba, glaukom. V důsledku traumatu nebyl poškozen skelet, avšak lalok měkké tkáně byl odtržen od spodiny. Vzhledem k rozsahu rány, 30 x 40 cm ve tvaru L, a mechanizmu vzniku byla pacientka přijata k revizi na operačním sále s podvazem v. saphena parva, suturou podkoží a kůže a drenáží zavedenou pod lalok. Během hospitalizace byla rána převazována denně s aplikací roztoku Prontosan (pacientka netolerovala Jód Povidon Jodid), rána byla překryta mastným tylem. Před Silvestrem byla nemocná na vlastní žádost propuštěna do domácího ošetření s pokračující lokální terapií a kontrolami v traumatologické ambulanci. Na ambulanci hojení ran se pacientka dostavila po dvou týdnech na doporučení fyzioterapeutky a lékařky z plastické chirurgie, kde byla na konzultaci ohledně následné lokální léčby. Klientka je obézní, přichází s podporou o jedné holi. Ztěžuje si na bolest, zápach z rány, je úzkostná a obává se amputace končetiny. Již před úrazem užívala dlouhodobě medikaci (Seropram) pro deprese. Popisuje situaci při úrazu s tím, že vlastní dva koně a stará se o hospodářství. Hříbě, které jí zranilo, koupila pro vnučku. Na lýtku levé dolní končetiny objektivně zhodnocena rána s nekrotickou spodinou o rozsahu 25 x 17 cm ve tvaru podkovy (viz obr. 1), defekt částečně podminován, s mírnou silně zapáchající sekrecí. Nekróza je fixována stehy, v zákolenní již s částečnou demarkací. Po extrakci několika stehů byla provedena částečně nekrektomie v distální lokalitě, aplikován hydrogel (NU-GEL) po obvodu rány a na obnaženou spodinu. Defekt byl překryt polymerem s polyhexanidem (Kendall AMD pěna). V rám-









ci dalších opatření byla zvýšená pozornost věnována fixaci dolní končetiny se sekundárním krytím spolu s hadicovým návlekem (Tubifast) tak, aby při mobilitě plnilo krytí svoji funkci a v oblasti lýtka nesklouzlo při pohybu. Pacientka byla spokojena s ošetřením, poučena o dalším průběhu lokální terapie, celkově se zklidnila a odmítla analgetickou léčbu. Další kontrola byla plánována za dva dny ke zhodnocení efektu lokální terapie a posouzení celkového stavu pacientky, včetně subjektivních pocitů. Při další kontrole rána nezapáchala, bylo možné odstranit zbývající část stehů a provést chirurgický débridement většiny nekrotické tkáně. Vzhledem k pozitivnímu efektu primárního krytí bylo pokračováno v zahájené lokání terapii. Byla zajištěna spolupráce se sestrou agentury domácí péče k prodloužení intervalu kontrol na ambulanci. Další převazy byly doporučeny v intervalu tří dnů. Po jednom měsíci byla vzhledem ke známkám přítomnosti Pseudomonas aeruginosa změněna lokální terapie přechodně na krytí s aktivním uhlím se stříbrem (Actisorb plus). Plocha rány zmenšena na 15 x 13 cm. Pacientka s ohledem na dobře se hojící ránu odmítla možnost urychlení zhojení rány plastikou. Přestože byl doporučen spíše úlevový režim, pacientka přiznávala, že končetinu zatěžuje při obstarávání hospodářství. Vlivem baktericidního krytí se rána během týdne výrazně zmenšila, došlo ke granulaci rány. Pro komfort pacientky při práci (okolo hospodářství) a k udržení krytí v lokalitě byla navržena lokální terapie měkkým silikonem se stříbrem (Mepilex Ag) spolu s hydrogelem (NU-GEL), s ohledem na zmírnění množství sekrece a změnu charakteru na serózní. Pacientka deklarovala občasné bolesti v dolní končetině, které přisuzovala zátěži při práci. Vzhledem k dobrému průběhu léčby klientka požadovala delší interval kontroly. Další týdny bylo na základě dohody s pacientkou a s ohledem na efekt terapie dále používáno měkké silikonové krytí, které vyhovuje přilnavostí ke spodině rány. Pacientka přijela až po dvou měsících (dvakrát se omluvila s tím, že má dostatek primárního krytí). Rána byla výrazně zmenšena (5 x 4 cm), avšak spodina byla povleklá s iritací v okolí. Nemocná si ztěžovala na občasné bolesti v lokalitě rány a na pruritus v okolí rány. Končetina byla teplá, lýtko bez indurace, na pohmat bez bolestivých signálů. Pacientka byla spokojená, že rána nemusí být dále řešena plastikou, deklarovala, že jí nevadí jizevnaté okolí. Bylo vybráno vhodné primární krytí, které má aktuálně za úkol zajistit débridement fibrinového povlaku, řešit problémy v okolí rány, chránit ránu před případnou kontaminací v domácích podmín-



Chytit nebo zabít? Jak technologie DACC mění definici antimikrobiálního managementu. Z edukační přílohy vydané v roce 2011 ve spolupráci s BSN medical, British Journal of Nursing a British Journal of Community Nursing. Plné znění v češtině je dostupné na www.rany.cz, v originále na www. cutimed.com.

PR materiál

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Infekce je hlavním faktorem, který vede ke stagnaci hojení rány. Všechny otevřené rány jsou kontaminovány, a i když se infekce nevyvine u všech těchto ran, u pacientů se sníženou činností imunitního systému stoupá význam přítomnosti bakterií na spodině rány jako rizikového faktoru nehojení rány. I když ještě přetrvávají některé nejasnosti ohledně přesných mechanizmů, kterými mikroorganizmy způsobují infekci (Bowler, Durden a Armstrong, 2001), poznatek, že produkce mikrobiálních toxinů a enzymů poškozuje buňky tkání a narušuje hojení, je obecně akceptován. Brzy po poranění se do procesu reparace tkáně zapojují polymorfonukleární leukocyty (PMN), které produkují enzymy, ty mohou rovněž poškozovat zdravé tkáňové buňky. Tyto dva faktory pomáhají objasnit zpoždění hojení, které často pozorujeme při léčení ran. Rostoucí obavy z antimikrobiální rezistence vedou kliniky k tomu, aby přehodnotily roli topických antiseptik v hojení ran. Je možné, že ne všechny rány vyžadují zásah (systémový nebo lokální) těmito aktivními látkami. Klinickým cílem prevence

a zvládání infekce je zajistit to, aby obrana hostitele byla schopna potlačit růst a množení mikrobiálních patogenů. Jedním z prostředků k poskytování podpory hostiteli je zavedení „pasivních“ antimikrobiálních mechanizmů, které mohou mít význam v managementu mikrobiálního osídlení rány. Existují důkazy o tom, že i terapeutická krytí, neobsahující přímo antisepticky působící účinnou látku, mají v managementu mikrobiálního osídlení rány důležitou funkci. Jak ukázal poslední vývoj, tzv. hydrofobní interakce probíhá na základě přítomnosti molekul mastné kyseliny dialkylcarbamoylchloridové (DACC), které pokrývají povrch vláken krytí a interagují s povrchem mikroorganizmů na spodině rány. Bakterie a houby jsou nevratně vázány fyzikálním mechanizmem – hydrofobní interakcí – k vrstvě DACC na povrchu krytí a následně jsou odstraňovány z povrchu rány v průběhu výměny krytí při převazu. Riziko bakteriální rezistence nebo senzibilizace je minimalizováno, protože se do rány neuvolňují žádné aktivní sloučeniny. Tímto způsobem dokážeme také předejít uvolnění potenciálně škodlivého endotoxinu na spodinu rány, protože mikroorganizmy jsou odstraněny vcelku, a nikoli poškozené.

• Kazuistika 1/14 20

kách (hospodářské práce), včetně dobré fixace pro udržení krytí v ráně. Okolí bylo ošetřeno měkkou zinkovou pastou, spodina pokryta hydrogelem (NU-GEL) pro autolytický débridement a doplněna antiseptickým krytím (Inadine). Nakonec byla zvolena možnost častějších převazů pro komfort pacientky. Vzhledem k přetrvávající bolesti byla pacientka odeslána na chirurgické pracoviště ke zhodnocení celkové situace. Pacientka se ozývá telefonicky za šest měsíců, tedy rok po úrazu, s tím, že na chirurgickém pracovišti byl pozitivně zhodnocen dosavadní výsledek hojení. Bolest byla přisuzována námaze končetiny a neměla spojení s případnou infekční či jinou komplikací rány.

Diskuze

Po důkladné analýze lze konstatovat, že nebyl zvolen optimální způsob lokální terapie po dimisi pacientky (výplach a obklad rány antiseptickým roztokem doplněný aplikací mastného tylu v intervalu převazu po více dnech). I když se v klinické praxi setkáváme se situacemi, kdy je Prontosan používán jako monoterapie s laváží po několik měsíců, je výrobcem určen pouze k dekontaminaci rány před převazem (například 10 minut). Zřejmě při dlouhodobém užívání a nedostatečné antisepsi došlo k rozvoji infekce, pacientka uváděla při prvním kontaktu v ambulanci silné bolesti a rána zapáchala. Před chirurgickým débridementem nebylo možné primárně určit stupeň poškození tkání (hloubku rány), a z toho důvodu byl naplánován postupný débridement s ohledem na rozsah rány ve spolupráci s chirurgickým pracovištěm. Tento postup se osvědčil jako efektivní. Jedním z významných faktů, který musí být v souvislosti s popisovanou kazuistikou akcentován, je dobrá spolupráce se sestrou agentury domácí péče, která respektuje doporučení specializované ambulance a je schopna zhodnotit celkovou zdravotní situaci pacientky a lokální nález rány. Vzhledem ke vzdálenosti bydliště pacientky od ambulance hojení ran (40 km) a nutnosti transportu sanitním vozem, byla část péče předána do gesce agentury domácí péče. Na druhé straně je však nutno vyhodnotit vhodný interval převazů, zvláště v situaci, pokud pacient zvláště s komplikovanou či nehojící se ránou může přicházet častěji k jednotlivým převazům přímo do ambulance hojení ran. Lze tak reagovat včas na aktuální změny rány, využít další varianty lokální terapie, která není možná v domácím ošetření (například fototerapie).

S uvedeným postupem souvisí i změny primárního krytí v období mezi dvěma a třemi týdny. Dle dosavadních zkušeností z klinické praxe po tomto období rána začíná zdánlivě stagnovat, a pokud je ponecháno krytí dále, obvykle není následně zaznamenán tak výrazný efekt léčby. Každou situaci je však nutno řešit individuálně. Ve zmíněném intervalu je tedy nezbytné provést důkladné zhodnocení, které patří do rukou zkušených odborníků. U pacientů s rozsáhlými ránami je nutno již předem uvažovat, po kompenzaci celkového zdravotního stavu pacienta a vytvoření příznivých podmínek pro proces hojení rány, o možném chirurgickém zásahu (plastice) pro akceleraci hojení a minimalizaci dlouhodobých či trvalých následků. Mnoho pacientů se však obává dalšího chirurgického zásahu a opakované hospitalizace. Dávají proto přednost „pomalejší“ variantě konzervativního způsobu hojení. „Opožděná“ informace o zhojení rány ze strany pacientky není v ambulantním provozu výjimkou. Pokud se pacientka nedostaví na plánovanou kontrolu, lze získat informace zprostředkovaně z nemocničního informačního systému. Vždy je však třeba akceptovat právo autonomie i přesto, že ne vždy to znamená dostatečnou compliance pacienta. Obrázky číslo 2, 3 a 4 (viz strana 18) znázorňují vývoj hojení posttraumatické rány.

Závěr

V úvodu sdělení byla předložena stručná statistika jedné ambulance hojení ran. Vzhledem k četnosti typických ulcerací dolních končetin je výskyt jiného – atypického typu rány nejen zpestřením, ale zejména výzvou v efektu hojení včetně časového vektoru hojivého procesu. Významné je mimo vlastní proces hojení zajištění komfortu pacientky při práci spolu s minimalizací rizika kontaminace rány (typ krytí, interval převazu). Na uvedeném příkladu je možné zhodnotit, že spolupráce specializovaných ambulancí hojení ran s dalšími obory, zejména chirurgické specializace, může být pro všechny strany benefitem, stejně jako spolupráce s pracovišti poskytujícími péči pacientům v domácím prostředí. V současné době je však účelná spolupráce stále ještě nedostatečně rozšířena a ze strany některých chirurgů je lokální terapie spíše zpochybňována či nedoceněna.

Literatura

POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R. Kompendium hojení ran pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2012, 191 s. ISBN 978-80-247-3371-5. STRYJA, J. Repetitorium hojení ran 2. Praha: Geum, 2011, 370 s. ISBN 978-80-86256-79-5. Fotografie: archiv autorů.

• Kazuistika 1/14

Pooperační dekubitus – kazuistika Bc. Jitka Kulhánková

Ortopedická klinika 1. LF UK, Nemocnice Na Bulovce, Praha

Kazuistika

Pacientka M. S. (75 let) byla na ortopedickou kliniku 4. 11. 2013 přivezena RZP po pádu na zahradě pro frakturu pertrochanterica femoris l. sin. V anamnéze měla klientka: diabetes mellitus II. typu na inzulinterapii, povšechnou aterosklerózu. Při přijetí byla pacientka při vědomí, spolupracovala, bez patologických rezistencí, HK periferie v normě, správná inervace, bez otoků, levá dolní končetina byla v zevní rotaci postavení, hybnost byla omezena aktivně i pasivně, zkrat 3 cm, periferie bez alterace. Po obvyklé předoperační přípravě byla pacientka operována – repositio non cruenta, osteosynthesis per PFN Medin. Výkon byl proveden pod clonou ATB, bez komplikací. Po operaci byly podány 4 krevní konzervy, jinak byl průběh hospitalizace klidný. Po týdnu od operace rozvoj dekubitu na hýždích II. stupně, 4 x 4 cm oboustranně. Okolí dekubitu bylo mírně zarudlé, spodina defektu je granulující se střední sekrecí, spodina lehce povleklá.

Souhrn

Pacientka byla po pádu hospitalizována pro frakturu pertrochanterica femoris l. sin. Po 2 týdnech od operace po propuštění do domácího ošetření s asistencí home care došlo k rozvoji dekubitu na hýždích – II. stupeň, oboustranně. Nutná další hospitalizace, kdy bylo přikročeno k vystříhání střední části dekubitu a pacientce byla změněna medikace.

Klíčová slova

 dekubitus na hýždích  pooperační stav  terapie NU-GEL

Lokální ošetření

Oplach fyziologickým roztokem, Braunovidon, sterilní krytí. Převaz za 2 dny. Pacientka byla vertikalizována o 2 francouzských holích. Po dalším týdnu byla propuštěna do domácího ošetření s asistencí home care. Byly doporučeny převazy á 2 dny, kontrola na ortopedické ambulanci za týden. Dne 28. 11. 2013 kontrola na ambulanci – pooperační jizvy zhojeny per primam intentionem, hybnost v levém kyčelním kloubu byla omezená, rozvoj dekubitu na hýždích – asi 5 x 6 cm, na okrajích granulace, ve střední části vazivo. Bylo přikročeno k vystříhání střední části dekubitu a byla změněna medikace: NU-GEL, sterilní krytí, další kontrola doporučena za týden. Dne 5. 12. 2013 dekubitus asi 5 x 6 cm, prosvítající granulace v celé ploše, opět vystříhání části dekubitu, NU-GEL, sterilní krytí. Dne 12. 12. 2013 dekubitus asi 5 x 5 cm, prosvítající granulace v celé ploše, terapie NU-GEL, sterilní krytí, kontrola opět za týden.

Obr. 1 Dne 19. 12. 2013 dekubitus asi 4 x 3 cm s granulacemi po celé ploše, již se projevují známky hojení. Bylo doporučeno převazovat jen nasucho, kontrola za měsíc. Dne 23. 01. 2014 přichází pacientka 2,5 měsíce po operaci, bez výrazných obtíží, jizvy zhojeny, hybnost v levém kyčelním kloubu omezená, periferie bez alterace, na hýždích téměř zhojený dekubitus. Doporučeno převazovat dále jen nasucho. Dne 27. 03 2014 pacientka je 4,5 měsíce po operaci bez výrazných obtíží, plně zatěžuje opět bez výraznějších potíží, rána zhojena, naše doporučená kontrola ještě za půl roku. Dne 18. 09. 2014 pacientka přichází 11 měsíců po operaci, plně zatěžuje, postavení vyhovuje, rána zcela zhojena. Doporučeny kontroly pouze při potížích.

Nové trendy v preventivní péči o kůži Mgr. Petra Stejskalová II. interní klinika, FN Olomouc Dne 22. 10. 2014 proběhlo v Praze pracovní setkání zdravotnických pracovníků, které se věnovalo prevenci vzniku poškození kůže. Hlavním tématem workshopu byla diferenciální diagnostika proleženin, macerace kůže, inkontinenční dermatitidy (AID) a jiných poškození kůže a prevence jejich vzniku. Akce se konala pod záštitou firmy 3M, která věnuje značnou pozornost zlepšování technologií v preventivní péči o kůži.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Úvodní přednáška byla prezentována prof. D. Beeckmanem z Ghent University v Belgii. Vysvětlil rozdíly mezi inkontinenční dermatitidou a tlakovým vředem a informoval o preventivních přístupech. Jako problém označil, že řada zdravotnických pracovníků nedokáže správně odlišit dekubitus od poškození kůže macerací a inkontinenční dermatitidou. Přičemž správná diagnostika je nezbytná pro nastavení preventivní péče o kůži. Jana Cheníčková ze 3M představila nové produkty pro péči o kůži z řady Cavilon, a to Cavilon Wipes – ubrousky na omytí a očistu (2 v 1). Jsou vhodné pro celkovou hygienu těla u imobilních nemocných, jejichž pokožku přímo hydratují. Dalším produktem jsou Cavilon Wipes – ubrousky pro péči při inkontinenci s bariérovým filmem s 3% Dimethiconem (3 v 1). Jsou určené k prevenci macerace kůže, řeší u inkontinentních pacientů hygienickou péči v oblasti genitálií. Pro pacienty byly spuštěny nové webové stránky www.cavilon.cz. Zkušenosti ze standardních a intenzivních pracovišť II. a III. interní kliniky a oddělení geriatrie FN Olomouc přednesla Mgr. Lenka Šeflová. Úvodem vyzdvihla význam vyhodnocení individuálních rizik a zahájení včasných preventivních intervencí, zejména v intimních oblastech u inkontinentních pacientů. Na kazuistikách pacientů, kteří byli ošetřováni novými postupy, dokumentovala účinnou prevenci vzniku macerace kůže. Soubor 24 pacientů tvořili jak soběstační mobilní, tak i nesoběstační imobilní pacienti, klienti s inkontinencí moče i stolice, s průjmovitým onemocněním, v sepsi, v bezvědomí a v rekonvalescenci. Na míře soběstačnosti se odrazilo subjektivní hodnocení spokojenosti pacientů s čisticími ubrousky. Pozitivně bylo vnímáno ošetření pokožky klientů s vyšší mírou závislosti a u mužské populace. Kritické poznámky k ubrouskům byly především od žen, které preferují vodu a mýdlo, a od soběstačných pacientů bez inkontinence. Část ošetřovatelského personálu uvedla, že jsou ubrousky málo vlhké a že by ocenili parfemaci, především při

mytí nemocných, kteří se hodně potí. Soběstační pacienti uváděli, že mají pocit suché kůže a nedostatečného umytí. Některé z těchto aspektů stejně vnímal i ošetřovatelský personál. Podstatnou a hlavní informací však bylo, že u žádného imobilního, inkontinentního pacienta nevznikla macerace kůže a inkontinenční dermatitida. Součástí prezentace bylo i ekonomické zhodnocení nákladů na hygienu klasickým způsobem a pomocí Cavilon Wipes. Další přednášející, Mgr. Markéta Koutná z KARIM 1. LF UK a VFN Praha, se podělila o zkušenost s použitím čisticích ubrousků k hygieně pacientů v intenzivní péči, a to za období jednoho měsíce. Soubor představovali pacienti po operačním či kardiochirurgickém výkonu, stavy po KPR, bezvědomí, v sepsi, otravy, úrazy. Účelem průzkumu bylo zjistit kvalitu mycích a ochranných ubrousků, výběr vhodných pacientů, potřebné podmínky a možnosti jejich využití. Stav pokožky po umytí očistnými ubrousky 2 v 1 nešlo jednoznačně hodnotit, zatímco mytí ochrannými ubrousky 3 v 1 bylo možné hodnotit okamžitě kladně. Ze zkušeností ošetřujícího personálu vyplynulo, že používáním čisticích ubrousků se zkracuje doba hygieny, jsou snížené náklady na vodu a mycí kosmetiku, prádla k utírání a nutnost výměny prádla. Jednoduchý a hlavně krátký čas potřebný pro hygienickou péči je přínosem pro nestabilní obtížně polohovatelné pacienty. Negativní zkušenosti se shodovaly se zkušenostmi z FN Olomouc. Pacienti i ošetřovatelský personál pražského a olomouckého pracoviště se shodli na tom, že stále silně přetrvává potřeba použití vody a mýdla k pocitu dokonalé hygieny. Příznivým faktem bylo, že při prezentovaném způsobu hygieny nedošlo u žádného inkontinentního pacienta k poškození kůže. Tato pozitivní zkušenost jednoznačně převážila ty negativní. Obě přednášející zdůraznily, že v budoucnu by se ubrousky měly stát standardem, který bude kdykoli k dispozici v klinické praxi, aby mohly být okamžitě využity k řešení u konkrétního pacienta s konkrétním problémem. Závěrem lze konstatovat, že použití Cavilonů Wipes 2 v 1 a 3 v 1 je v prevenci vzniku inkontinenční dermatitidy moderním a účinným způsobem hygieny, především u inkontinentních a imobilních pacientů. Šetrná hygiena bez poškození kůže také snižuje riziko vzniku dekubitů. Pro správnou praxi je významným prvkem edukace všech úrovní pracovníků i pacientů, aby došlo k překonání zažitých stereotypů a otevření cesty k efektivnější hygieně.

• Informační servis 1/14

Předepisování prostředků pro vlhké hojení – problémy v praxi prim. MUDr. Ivo Bureš

předseda České společnosti pro léčbu rány

Česká společnost pro léčbu rány dostala několik dopisů s dotazy od zdravotníků, které se týkají předepisování prostředků pro vlhké hojení, a zachytila i řadů poznatků z praxe, které si byly velmi podobné. Byť je metodika jednoznačná, setkáváme se s opakujícími se problémy s preskripcí, které výrazně komplikují a zatěžují zdravotníky. Metodika vznikla jako koncenzus a byla vytvořena tak, aby i revizním lékařům ubyla práce, a to alespoň v prvních 3 měsících předepisování. Pro ilustraci si dovolím využít dva dokumenty, které nedávno přišly jako podněty na ČSLR. Každý z nich ukazuje hlavní problémy s předepisováním v praxi. Nebudu jmenovat jak autory dopisu, tak i v druhém případě, o kterého revizního lékaře a jeho pojišťovnu se jednalo. Není to podstatné k vysvětlování.

a) dopis:

Vážené předsednictvo České společnosti pro léčbu rány. Obracím se na Vás s žádostí o poskytnutí vašeho stanoviska k potížím s předepisováním materiálů vlhké terapie u pacientů s nehojící se ránou, které nás v poslední době opakovaně provázejí. Při preskripci těchto materiálů se řídíme Přílohou č. 3, oddílu C, zákona č. 48/1997 Sb., ve znění platném od 1. 4. 2012, a jejím výkladem, který publikovala ČSLR v časopise Léčba ran. V praxi se opakovaně setkáváme s tím, že některé zdravotní pojišťovny odmítají hradit materiály vlhké terapie v tříměsíčním intervalu od zahájení léčby s odůvodněním, že naše informace o zahájení vlhké terapie mají formální nedostatky. Revizní lékaři zde žádají, aby byly na informaci o zahájení uvedeny kromě signálního kódu 0082747 i kódy VZP pro kry-

tí, která byla předepsána. V případě pokračující preskripce v intervalu 3 měsíců jsou vypsané poukazy často vraceny s tím, že pojišťovna vyžaduje vypsání samostatné žádosti o zvýšení úhrady, případně zaslání kopie již schválené informace o zahájení léčby s uvedením nově předepsaných kódů materiálů vlhké terapie. Výše uvedený postup je pro nás vysoce administrativně náročný a navíc se domníváme, že není v souladu s platnou legislativou. Prosíme Vás proto o návrh, jakým způsobem správně postupovat.

b) odpověď od RL jedné pojišťovny ke správnému předepisování materiálů vlhké terapie na dotaz, proč vracejí poukazy v prvním trimestru: Při prvoléčbě vlhkým krytím je nutno vypsat žádanku na schválení revizním lékařem. Na tuto žádanku je třeba uvést kód VZP pro prvoléčbu a kód VZP produktu, který byl jako první použitý pro léčbu. V případě, že lékař ví, jakou další léčbu bude indikovat, uvede kódy VZP všech produktů, které bude pacientovi později předepisovat. Kdo zná metodiku, ví, že to je trochu jinak, proto jsme po obdržení prvního dopisu požádali o názor jednoho z nejpovolanějších lidí v této oblasti, a to paní MUDr. Emilii Bartiškovou, která je vedoucí Oddělení metodiky a regulačních činností VZP. Položili jsme jí dvě otázky, které nám laskavě zodpověděla.

dotaz ČSLR č. 1 Někteří RL žádají, aby byly na informaci o zahájení uvedeny kromě signálního kódu 0082747 i kódy VZP pro krytí, která byla předepsána.

odpověď zástupce VZP Toto pro VZP není standardně potřeba, jaké kódy byly předepsány lze zjistit následně dle vykázané péče, navíc v případě pokračující léčby indikující lékař z logiky věci uvede v rámci žádosti, které ZP již byly použity (nemusí být vykázáno vše v době povolení úhrady na další období po 3 měsících).

dotaz ČSLR č. 2 V případě pokračující preskripce v intervalu 3 měsíců jsou vypsané poukazy často vraceny s tím, že pojišťovna vyžaduje vypsání samostatné žádosti o zvýšení úhrady, popřípadě zaslání kopie již schválené informace o zahájení léčby s uvedením nově předepsaných kódů materiálů vlhké terapie.

odpověď zástupce VZP

Aby bylo v předepisování prostředků pro vlhké hojení jasno jak pro zdravotníky, tak pro některé revizní lékaře zdravotních pojišťoven a abychom nekomplikovali dostupnost materiálů pro naše pacienty, probereme znovu metodiku, ze které se vychází, včetně příkladů.

Legislativa

Stávající legislativa: základ je v zákonu č. 458/2011 Sb., který upravoval změnu, kterou nesl zákon č. 369/2011 Sb., novelizující zákon č. 48/1997 Sb., přílohu č. 3, oddíl C, a to takto: Skupina 01 – obvazový materiál, náplasti – Prostředky pro vlhké hojení ran, max. rozměr 12 x 12 cm, max. úhrada 160 Kč za 1 kus; po předepsání CHR, DIA, DRV, GER, INT, JI6; předepsání možno delegovat na PRL. Při léčbě delší než 3 měsíce po schválení RL.

Jak uplatnit zákon ve skutečnosti?

1. Postup při preskripci v období prvních 3 měsíců léčby Ošetřující lékař při zahájení léčby pomocí prostředků pro vlhké hojení ran vyplní současně doklad VZP 21/2006 – Žádanka o schválení (povolení), dále jen Žádanka. Doklad VZP 13/2009 – Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku, dále jen Poukaz. U tohoto typu zdravotnického prostředku (dále jen ZP) se jedná o odložené schvalování úhrady revizním lékařem (dále jen RL), v souladu se zněním přílohy č. 3, oddílu C, zákona č. 48/1997 Sb., ve znění platném od 1. 4. 2012, až po uplynutí 3 měsíců od zahájení léčby. V období prvních 3 měsíců léčby však zdravotní pojišťovna musí být informována o datu zahájení léčby i o lokalizaci defektu, pro který je léčba vlhkým krytím indikována a předepsána. Tento postup, aby to bylo v souladu se zákonem, se po domluvě s VZP týká všech prostředků pro vlhké hojení, a to včetně těch, které jsou hrazeny ze 75 % – čili např. gely, pasty, oplachové (obkladové) roztoky atd. Na Žádance musí být dle Metodiky pro pořizování a předávání dokladů v platném znění vyplněny veškeré údaje identifikující pojištěnce, zdravotnické zařízení a zdravotnický prostředek, který je předepsán.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Opět platí, že VZP toto standardně v případě pokračující léčby v rámci prvních 3 měsíců nevyžaduje, viz znění Metodiky k úhradovému katalogu: „Při dalším předepsání v období prvních 3 měsíců již lékař další Žádanku nevystavuje!“ Může ale dojít k situaci, že pacient přichází se stejným defektem k dalšímu lékaři, který nemusí mít informace o předchozím zahájení léčby, pak ten po dalším zaslání oznámení dostane např. z pojišťovny zpětnou odpověď, že „informativní schválení“ (bez konkrétního kódu) je možné pouze omezenou dobu (doby se sčítají). Pro zdravotní pojišťovnu je nezanedbatelná i praktická stránka – povolení – žádanka 21, na kterou je navázaná úhrada poukazu, je na č.p. a na konkrétní IČP. Pokud bychom neměli informaci, že v léčbě pokračuje (v dané chvíli si myslíme, že poukaz vystavuje někdo jiný), mohlo by dojít k odmítnutí úhrady poukazu. Tedy nepochybně faktické schválení nastává až po 3 měsících, kdy se pak schvaluje konkrétní kód vlhkého krytí. Do 3 měsíců každý lékař, který nově zahájí preskripci vlhkého krytí, posílá pojišťovně informaci o zahájení.

Je potřeba si ale uvědomit, že pracujeme s metodikou VZP. Jiné pojišťovny tuto metodiku přejímají a není nám známo, že by ji nějak upravovaly.

• Informační servis 1/14

a) Při prvním předepsání prostředku pro vlhké hojení: Na Žádanku se uvede: • obecný kód VZP zdravotnického prostředku 0082747 určený pro předání informace o zahájení léčby prostředkem pro vlhké hojení ran. • Počet balení ZP – 999. V části Žádanky Specifikace požadavku vyplní preskribující lékař tento text: • „INFORMACE O ZAHÁJENÍ LÉČBY PROSTŘEDKY PRO VLHKÉ HOJENÍ RAN“ a uvede: • DATUM zahájení léčby, které bude shodné s datem vystavení Poukazu. V části Žádanky Zdůvodnění uvede: • popis a lokalizaci defektu, pro který vlhké krytí indikuje a předepisuje. Takto vyplněná Žádanka bude odeslána na místně příslušné smluvní pracoviště zdrav. pojišťovny pacienta. V praxi to znamená, že by měl předepisující lékař na této žádance první zdůvodnění a lokalizaci popsat podrobně a co nejpoctivěji. Protože, pokud by se objevil další defekt v této oblasti a zahajovala by se nová terapie (to znamená s novým oznámením), mohlo by dojít ke zbytečným problémům s revizními lékaři. Na této žádance se nepíše druh krytí pro vlhké hojení. Ten se udává jen na poukazu. Žádanku, kterou ošetřující lékař zaslal na zdravotní pojišťovnu, následně obdrží zpět po jejím zpracování. Půjde o de facto formální a automatický souhlas. Současně ošetřující lékař vyplní Poukaz, na kterém uvede: • kód konkrétního indikovaného ZP z Číselníku VZP – ZP, skutečně požadované množství a uvede na něm, že byl schválen RL do dd.mm. rrrr, kde: dd = den, mm = měsíc, rrrr = rok (tj. datum vystavení Žádanky + 3 měsíce). • Vyplněný Poukaz předá rovnou pojištěnci k vyzvednutí vlhkého krytí bez dalšího odkladu. Takže razítko předepisujícího lékaře s razítkem zařízení bude jako vždy v levém dolním rohu. Dále, nově jmenovka a podpis lékaře budou

v místě pro záznamy pro zdravotní pojišťovny. Zde bude napsáno Schváleno RL do: viz výše. Data na vstupní žádance a poukazu jsou stejná. Schválení RL má datum o 3 měsíce dále. Příklad: Žádanka, kde je oznámení o zahájení vlhké terapie (viz obr. 1) a první poukaz (viz obr.2), je vystaven 25. 10. 2014. Do rubriky Poukazu pro záznam zdravotní pojišťovny bude uvedeno: schváleno RL do: 25. 01. 2015. b) Při dalším předepisání materiálů pro popsaný defekt na první Žádance v období prvních 3 měsíců již lékař další Žádanku nevystavuje! Ošetřující lékař vystavuje pouze Poukaz na konkrétní ZP v požadovaném množství s uvedením schválení RL, a to včetně platnosti Žádanky = schválen RL do dd.mm.rrrr. Příklad pacienta J. K.: Pacient přichází ke kontrole popisovaného defektu 01. 12. 2014. Ošetřující lékař nepíše žádanku, ale jen poukaz s potřebným konkrétním prostředkem pro vlhké hojení. Datum vystaveného poukazu je 01. 12. 2014 a v místě pro záznamy pro zdravotní pojišťovny bude uvedeno datum, do kterého platí schválení RL – v tomto případě do 25. 01. 2015 (viz obr. 3). Obdobně při dalších kontrolách u daného pacienta se stejným defektem zůstává na poukazech neměnná informace o schválení RL do 25. 01. 2015. V konkrétním případě po dosažení data 25. 01. 2015 platí již předepisování dle bodu 2. Je potřeba upozornit pacienta, že v tomto režimu si nesmí jít vybrat předepsaný materiál po datu uvedeném u Schváleno RL. I kdyby byl materiál napsaný třeba jen 3 dny před ukončením data povolení. Pacient to musí stihnout do povoleného období. Po tomto datu vše přechází do režimu pod bodem 2. V případě, že v období prvních 3 měsíců je následně zahájena léčba vlhkým krytím jiného defektu, než pro který byla VZP předána informace o zahájení léčby, postupuje lékař opět podle bodu 1., tzn. vystaví novou Žádanku. Pokud pojištěnec v průběhu prvních 3 měsíců léčení přejde k jinému ošetřujícímu lékaři, který pokračuje léčbou vlhkým krytím, obě doby léčení se sčítají. Např.: 1. OL – 1 měsíc, 2. OL – 2 měsíce, tj. po uplynutí celkové doby 3 měsíců léčení oběma lékaři se postupuje standardním způsobem dle bodu 2. Přerušení léčby pomocí prostředků pro vlhké

obr. 1

doklad VZP 21/2006 – Žádanka o schválení Kód

0082747 0082747

Krytí vlhké – kód pro oznámení začátku léčby

999

25.01.15

Příklad Poúrazový defekt na pravém bérci v distální třetině pretibiálně, téměř kruhovitý, maxim. výška 3 cm a šíře 2 cm. Hloubka 0,3 cm.

25.10.14

3 měsíce 25.10.14 25.01.15 Obr. 1

obr. 2

doklad VZP 13/2009 – Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku – v den oznámení o zahájení léčby

konkrétní materiál

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

25.10.14

25.01.15

jmenovka lékaře, jeho podpis, razítko zdravotnického zařízení

jmenovka a podpis předepisujícího lékaře

25.10.14 – 25. 01.15

3 měsíce

Obr. 2

obr. 3

doklad VZP 13/2009 – Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku – v den jedné z dalších kontrol

Y konkrétní materiál

01.12.14 jmenovka lékaře, jeho podpis, razítko zdravotnického zařízení

kontrola

25.01.15 jmenovka a podpis předepisujícího lékaře

končí oznámení

1. 12.14 – 25. 01.15 3 měsíce od 25. 10.14

Obr. 3

• Informační servis 1/14

hojení ran nemá vliv na dobu (neprodlužuje ji), do kdy je uděleno schválení RL (viz datum do: dd.mm.rrrr). 2. P ostup při preskripci pro období po uplynutí prvních 3 měsíců léčby Po uplynutí období 3 měsíců od vystavení první Žádanky informující ZP ČR o zahájení léčby (tzn. defektu v konkrétní lokalitě) se v případě potřeby pokračující další léčby pomocí prostředků pro vlhké krytí postupuje standardně jako u každého prostředku, jehož úhrada vyžaduje předchozí oficiální souhlas revizního lékaře (v Číselníku VZP – ZP označeno symbolem Z v poli LIM-Limit). Ošetřující lékař vystaví dle smluvně závazné a aktuálně platné Metodiky pro pořizování a předávání dokladů novou Žádanku s uvedením konkrétního kódu krytí, požadovaného počtu balení, specifikace požadavku, zdůvodnění atd. Žádanku zašle na místně příslušné pracoviště zdravotní pojišťovny pacienta. Poukaz může být vyplněn a předán pojištěnci až po obdržení souhlasu RL.

Literatura

VZP ČR Metodika k Číselníku VZP – ZP, část P, verze: PZT_870. 01. 07. 2012.

Závěr

Doufám, že se podařilo podrobně, na příkladech, vysvětlit zákonné předepisování prostředků pro vlhké hojení, kdy je metodika VZP v praxi využívaná i ostatními zdravotnickými pojišťovnami. Shrnutí postupu k minimalizaci problémů: a) V prvních 3 měsících mimo oznámení od daného lékaře o zahájení vlhké terapie se neposílá na zdravotní pojišťovnu již nic více. V případě prvních 3 měsíců, pokud se pacient dostane pro stejný defekt k jinému lékaři, tak tento lékař nově zahájí u daného pacienta preskripci vlhkého krytí a posílá také informaci o zahájení pojišťovně. Doby, pokud se jedná o stejný defekt, se sčítají. Poukazy se všemi náležitostmi pacient dostává do ruky. b) Pokud se v prvních 3 měsících léčby původního defektu vytvoří nový defekt, píše lékař nové oznámení a běží pro tento defekt opět tříměsíční doba. Nelze v tomto případě využít k preskripci předcházející tříměsíční dobu, i když ještě neskončila. c) Aby nebyla zdravotníky zneužívána preskripce, má právo revizní lékař konkrétní zdravotní pojišťovny se kdykoli přesvědčit při revizi pracoviště dotyčného lékaře o oprávněnosti předepsaných prostředků. Jako odborná společnost budeme rádi nápomocni k řešení problémů a poskytneme náš časopis jako platformu k jejich vyjasňování.

Informace Česká společnost pro léčbu rány pořádá ve spolupráci s Fakultou zdravotnických studií Univerzity Pardubice, s Pardubickou krajskou nemocnicí, a.s.

XIII. celostátní kongres s mezinárodní účastí na téma: mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů záštitu nad kongresem laskavě převzali: rektor Univerzity Pardubice a hejtman Pardubického kraje

termín: 22.–23. leden 2015 místo konání: Univerzita Pardubice – velká aula a přilehlé učebny Kongres je určen pro lékaře z praxe, chirurgy, dermatology, angiology, geriatry, diabetology, internisty a lékaře ostatních oborů, kteří se zabývají léčbou rány. Dále pro sestry jak z ambulantních i lůžkových zařízení, tak domácí péče. Okruhy přednášek: nové poznatky v problematice léčby ran, nové materiály, atypické postupy, infekce v ráně, débridement, onemocnění periferních cév jako etiol. faktor-chirurgické a konzervativní řešení, chronická žilní insuficience, dekubity, diabetická noha, popáleniny, faktory ovlivňující hojení ran. Satelitně budou probíhat workshopy k jednotlivým tématům, k novinkám v moderních terapeutických obvazech, kazuistiky. Přijměte opět naše srdečné pozvání k účasti na kongresu v městě perníku.

prim. MUDr. I. Bureš Geriatrické centrum Pardubické krajské nemocnice a.s. člen předsednictva výboru ČSLR Prof. MUDr. A. Pospíšilová, CSc. Doc. MUDr. L. Veverková, Ph.D. Dermatovenerologická klinika FN Brno Chirurgická klinika FN u svaté Anny, Brno členka předsednictva výboru ČSLR členka předsednictva výboru ČSLR

Evropská asociace péče o ránu a její činnost ve wound managementu MUDr. Jan Stryja, Ph.D.

Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí, Vzdělávací a výzkumný institut AGEL

Doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.

Katedra ošetřovatelství, Masarykova univerzita, Brno

Pole působnosti EWMA je široké: asociace se angažuje ve vzdělávání, poskytování odborných informací, organizaci workshopů a konferencí. EWMA klade důraz na podporu klinického výzkumu založeného na důkazech (evidence based) a následnou implementaci získaných výsledků do klinické praxe. Pro uvedené cíle je důležitý i kvalitní sběr klinických dat a jejich analýza tak, aby bylo možné zajistit vysokou úroveň důkazů (evidence) ve wound managementu. Asociace se také snaží ovlivňovat politiky na půdě Evropského parlamentu, a tak podporovat širokou dostupnost efektivní terapie nehojících se ran u pacientů ve všech zemích EU. EWMA pomáhá navazovat mezinárodní spolupráci mezi participujícími organizacemi a vzájemnou výměnu jejich zkušeností. Důležitá je i spolupráce s výrobci krytí a materiálů vlhké terapie s cílem racionálního využití produktů k ošetřování ran a poznatků z jejich vývoje v praxi. Organizace EWMA, v návaznosti na stanovené cíle, systematicky uvádí do praxe řadu projektů, iniciativ a doporučených postupů. Mezi nejnovější aktivity patří dokumenty věnované débridementu a antimikrobiální léčbě otevřených ran a činnosti domácí péče. Místem pro publikaci zkušeností z praxe, původních článků a výsledků dílčích studií je odborný časopis EWMA Journal, který vychází dvakrát ročně v angličtině. Vyvrcholením vzdělávacích snah aso-

ciace je každoroční mezinárodní konference, konaná vždy v jiné zemi zapojené do činností EWMA. Je místem setkání více než 3000 delegátů a vystavovatelů z celého světa. Formou specializovaných workshopů, plenárních a klíčových zasedání a nezávislých sympozií si účastníci vyměňují své zkušenosti a doplňují znalosti a nejnovější poznatky z oboru. V příštím roce se bude EWMA konference konat ve dnech 13. až 15. května v Londýně. Pokud by se této akce chtěli aktivně zúčastnit i zdravotníci z České republiky, termín uzávěrky pro zaslání abstrakt je 1. prosinec 2014. Podrobnosti naleznou zájemci také na webové adrese www.ewma.org. Hlavním rozhodovacím orgánem asociace je poradní sbor (EWMA Council) složený z volených zástupců jednotlivých národních organizací a těch řadových členů EWMA, kteří byli do Councilu zvoleni v individuálních volbách. Členové Councilu mají klíčovou úlohu v procesu vývoje a vedení EWMA společnosti. V květnu 2014 byl EWMA Council (výkonný orgán EWMA) rozšířen o dva české zástupce: za kooperující organizace byla zvolena doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D., z Masarykovy univerzity z Brna. V individuální volbě pak uspěl cévní chirurg MUDr. Jan Stryja, Ph.D., z Třince. Díky proběhlým volbám má tedy Česká republika ve 22členném poradním sboru své dva zástupce. Členové Councilu se aktivně podílejí na činnosti jednotlivých výborů společnosti, na přípravě doporučených postupů a standardů péče o rány. Docentka Andrea Pokorná byla zvolena členem Výboru pro edukaci, doktor Jan Stryja bude pracovat v novém Výboru pro antimikrobiální terapii a rezistenci. Věříme, že jejich úzká spolupráce s dalšími předními zahraničními odborníky ve wound managementu v rámci poradního sboru EWMA bude cestou k podpoře vzdělávání a výzkumu v oblasti péče o rány v tuzemských podmínkách klinické praxe. České zastoupení v EWMA Councilu může také napomoci zrychlit a zefektivnit předávání podnětů, které vzejdou z řad české zdravotnické veřejnosti, směrem k evropským strukturám. Do diskuze se tak mohou zapojit i jednotliví čtenáři časopisu Léčba ran, na jehož stránkách budou publikovány aktuální informace a poznatky.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

European Wound Management Association (EWMA, Evropská asociace péče o ránu) je odbornou společností sdružující lékaře i nelékařské pracovníky, kteří se věnují péči o nehojící se rány. Spolupracuje s 51 organizacemi v 35 zemích světa. Cílem EWMA je prosazovat principy mezioborové, meziprofesní a mezinárodní spolupráce, podporovat moderní ověřené postupy v prevenci i léčbě ran a vytvářet nadnárodní doporučené postupy, které napomáhají zlepšit výsledky a zvýšit standard léčby ran v Evropě, dále pak poukázat na rozdíly v poskytování péče o rány v Evropě. EWMA považuje pacienta za zásadní článek mezioborového týmu, který pečuje o ránu a podporuje jeho úlohu v prevenci a léčbě jeho vlastní rány. V hodnocení efektivity léčby se pak asociace nesoustřeďuje pouze na klinické ukazatele hojení rány, ale i na kvalitu života pacientů s nehojící se ránou.

www.vzdelavani-in.cz

Nabídka odborných konferencí na rok 2015 6. 2. 2015 „Dezinfekce, Sterilizace, Nozokomiální nákazy“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 27. 3. 2015 „Moderní přístupy k hojení ran“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 22. 5. 2015 „Komplexní péče o seniory“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 2. 10. 2015 „Perioperační péče, Intenzivní medicína, Dezinfekce“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 20. 11. 2015 „Novinky v medicíně a ošetřovatelství“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 28. 11. 2015 „Lékař a sestra v ambulantní praxi“ Místo konání – Praha Všechny konference začínají v 09.00 hodin, registrace je od 08.00 hodin. Akce jsou akreditovány. Aktuální informace na www.vzdelavani-in.cz Vybraná akce: Příjmení:

Jméno:

Kontaktní adresa: Fakturační adresa: Zaměstnavatel:

Specializace:

E-mail:

Telefon:

Datum narození:

Podpis:

Forma úhrady:

převodem

hotově

Poznámka: Přihlášku můžete zaslat jedním z těchto způsobů: e-mailem na: jindrova@vzdelavani-in.cz písemně na adresu: Vzdělávání IN s.r.o., Plaská 589/11, Praha 5,150 00 nebo přímo na: www.vzdelavani-in.cz Účastnický poplatek uhraďte bankovním převodem, nebo složenkou ve prospěch účtu č. 2525592319/0800. Při platbě uvádějte své příjmení, jako VS (variabilní symbol) uvádějte své datum narození. Po zaregistrování Vaší přihlášky Vám bude zaslán potvrzovaci e-mail s bližšími informacemi. Vzdělávání IN s.r.o. Plaská 589/11, Praha 5, 150 00, tel.: +420 603 968 227, cerna@vzdelavani-in.cz, www.vzdelavani-in.cz Bankovní spojení: 2525592319/0800, Česká spořitelna, a. s., IČ: 246 85 836