Časopis 1 2016 na web by Léčba ran

Česká společnost pro léčbu rány www.cslr.cz

1/2016 TÉMA:

syndrom diabetické nohy • Prevence a edukace pacientů s rizikem syndromu diabetické nohy • Infekce ulcerace při syndromu diabetické nohy • Jaké jsou naše hranice na záchranu končetiny u pacientů se syndromem diabetické nohy? • Syndrom diabetické nohy – jedna z epidemií moderní doby • Kongres Pardubice: Mezioborová spolupráce při léčbě rana kožních defektů ̶ program, abstrakta

 Kč 75 UR E 9

Odborný časopis určený pro lékaře, farmaceuty a nelékařské zdravotnické pracovníky

• OBSAH • Syndrom diabetické nohy – problém stále aktuální

•P revence a edukace pacientů s rizikem syndromu diabetické nohy

•F unkce podiatrické ambulance v diabetologickém centru z pohledu sestry

• Infekce ulcerace při syndromu diabetické nohy

• První zkušenosti s aplikací autologní plazmy obohacené trombocyty (A-PRP) v léčbě syndromu diabetické nohy na podiatrické ambulanci

• Jaké jsou naše hranice na záchranu končetiny u pacientů se syndromem diabetické nohy?

•S yndrom diabetické nohy – jedna z epidemií moderní doby

• Kongres Pardubice: Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů – program, abstrakta 27 Léčba ran

Ročník III, číslo 1

šéfredaktorka: Hana Černá-Šípková cerna@vzdelavani-in.cz, tel.: +420 603 968 227 redakční rada: prim. MUDr. Ivo Bureš, Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje a. s.  MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D., IKEM, Praha  Mgr. Markéta Koutná, Ambulance hojení ran, Interní oddělení Strahov, 1. LF UK a VFN Praha  doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.,

Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno, Institut Biostatistiky a analýz, LF MU, Brno, Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), Praha  prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc., III. interní gerontometabolická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové  MUDr. Jan Stryja, Ph.D., Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí, Vzdělávací a výzkumný institut AGEL  doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., I. chirurgická klinika, Fakultní nemocnice u svaté Anny, Brno

grafická úprava: Hana Benešová korektorka: JUDr. Květa Svárovská inzerce: inzerce@vzdelavani-in.cz koordinátorka: Lucie Jindrová, jindrova@vzdelavani-in.cz konference: Kateřina Hlinková, hlinkova@vzdelavani-in.cz objednávky předplatného: predplatne@vzdelavani-in.cz tisk: Gemmapress spol. s r. o., Nučice Časopis je recenzován. Vychází 4krát ročně. MK ČR E 21871 ISSN: 2336-520X Přetisk a jakékoli šíření je možné pouze se souhlasem vydavatele. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů a PR článků. Fota archiv autora/ů. cena výtisku: 75 Kč/ 9 EUR celoroční předplatné: 240 Kč/ 19 EUR

vydavatel Vzdělávání IN s. r. o. Plaská 589/11, 150 00 Praha 5 www.vzdelavani-in.cz

Seznam spolupracujícich firem  A care  Apotex  Aspironix  Bella Bohemia  BSN Medical pro ČR a SR  ConvaTec  Empolas  Expharma s. r. o.  HARTMANN − RICO  Mucos Pharma  Mölnlycke Health Care

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

• Dlouhodobé zkušenosti s autologní buněčnou terapií kritické končetinové ischemie u syndromu diabetické nohy 25

• Téma: Syndrom diabetické nohy 1/16 4

Syndrom diabetické nohy – problém stále aktuální Vážení čtenáři, uvítala jsem rozhodnutí redakce časopisu Léčba ran věnovat toto číslo problematice syndromu diabetické nohy, kterým se zabývám už dlouhá léta. Nemusím vám jako odborníkům na hojení chronických ran, kteří se jistě setkávají i s pacienty s nehojícími se ulceracemi na nohou, zdůrazňovat, o jak závažný problém se jedná. Na naší podiatrické ambulanci se denně setkáváme s desítkami pacientů, kterým hrozí amputace nebo kteří už jsou po nízké nebo vysoké amputaci, a také s těmi, kterým se týdny, měsíce i léta ulcerace na nohou nehojí nebo se opakovaně vracejí. Jak jim to ovlivňuje život, rodinu, zaměstnání i celkový zdravotní stav, si někdy ani nedovedeme představit. Sama jsem se potýkala 6 týdnů s berlemi po operaci menisku a poznala jsem, co to je, když nejede výtah do pátého patra, když si chci odnést jídlo v jídelně na podnosu, když si potřebuji dát něco do tašky, když nemám sílu se „přehoupnout“ s berlemi přes nějakou překážku, a také s výčitkami, když mne jiní pozorovali a napomínali, že to dělám špatně. A to nemluvím o sportu, o kultuře, o místní dopravě apod. Pacient se syndromem diabetické nohy často nezápolí pouze s berlemi, ale také potřebuje různé ortézy, „neslušivé“ polobotky a nezřídka i invalidní vozík. A sami mu stále zdůrazňujeme, že bez toho to nejde, nebude-li nohu odlehčovat, nebude se hojit a možná o ni i přijde. Z práce kolegyně V. Fejfarové víme, že rozhodující pro psychiku pacienta je především doba, po kterou musí ránu odlehčovat, jinak řečeno, krátkodobě se spokojí třeba i s vozíkem, je-li ale léčba dlouhodobá, může mít pacient problémy s jakýmkoli typem odlehčovací pomůcky. Nejhorší „na psychiku“ bývají vysoké amputace, které v některých případech u diabetiků ani vybavit protézou nelze a pacient je upoután na vozík trvale. Obecně platí, že je lepší problémům předcházet než „hasit požár“. Již zmíněná MUDr. Fejfarová vám proto hned v úvodu časopisu připomene, jak edukovat pacienty, aby jim vředy na nohou nevznikaly a hlavně aby se nevracely, když už se jednou zahojí. Víme, že více než polovina pacientů dochází na podiatrickou ambulanci opakovaně i po zhojení ulcerace s novou ulcerací na stejné noze nebo na druhé končetině, kterou třeba při odlehčování jedné nohy přetěžují. Tito chroničtí pacienti se znají se sestrami, s lékaři, jsou na podiatrii v lepším případě „jako doma“. Někdy ale chroničtí pacienti podlehnou depresi, mohou být negativističtí, a to jak vůči svému okolí, tak i vůči zdravotníkům. Říkáme tomu non-compliance. Lidsky se jim někdy nelze divit, na podiatrii to ale dělá problémy. Jak se s tím mají vyrovnávat sami zdravotníci a kde je ta únosná míra? Takže jsme u dalšího článku, a to o funkci podiatrické ambulance z pohledu sestry. Dovolím si citovat: „V našem podiatrickém centru bylo za rok 2014 zaznamenáno celkem 6 514 návštěv pacientů… Nedílnou součástí práce sestry je (podotýkám – kromě odborných dovedností) i snaha o psychosociální podporu pacientů a edukaci diabetiků a jejich rodin ze strany prevence a ošetřování ran.“ Z toho vyplývá, že funkce podiatrických sester je nezastupitelná. Všichni, kteří na podiatrii pracujeme, si vyškolených sester nesmírně vážíme, a to nejen u nás, ale i ve světě. Jejich práce je nesmírně náročná a spolu s lékaři se na podiatrii často „snaží o nemožné“ čili zachraňují pacientovi funkční končetinu, a tím často i život.

Co je to stojí vlastních sil, málokdo ocení. Spíše se setkáváme s tím, že není zájem ze strany dalších zdravotníků a veřejných činitelů péči o tyto pacienty podpořit, jednoduše není komu pacienty se syndromem diabetické nohy svěřit do další péče. A několik málo funkčních podiatrií na to stačit nemůže. Proto se poměrně často setkáváme s tím, že je na záchranu končetiny pozdě, jak popisuje v článku své bohaté zkušenosti MUDr. Bém. Na podiatriích řešíme při komplexní léčbě pacientů se syndromem diabetické nohy kromě vhodného odlehčení také ischemii a infekci. Víme, že téměř polovině osob s kritickou končetinovou ischemií nemůžeme dlouhodobě pomoci standardními revaksularizačními metodami a že proto hledáme metody nové. Jednou z nich, se kterou už máme osmileté dobré zkušenosti, je buněčná léčba těžké ischemie u syndromu diabetické nohy. Kromě řešení otázek kolem vhodné indikace a způsobu léčby touto metodou, která je z našich dlouholetých zkušeností prokazatelně účinná (zlepšuje prokrvení na úrovni mikrocirkulace dokumentované měřením transkutánní tenze kyslíku), se potýkáme i s legislativními zvraty, kterých už bylo za to osmileté období několik. Bylo by velmi cenné, kdyby si příslušní činitelé „vyzkoušeli“, jak je těžké vysvětlit pacientovi s ohroženou končetinou, kterému hrozí amputace a který ví, že tato léčba řadě jeho spolupacientů nebo i jemu samotnému pomohla, že mu ji nemůžeme opět (doufejme přechodně) poskytnout. Limitem úspěchu naší léčby bývá v současné době nejčastěji nezvládnutelná infekce kostí, tzv. osteomyelitida, a to zejména mikroorganismy rezistentními na antibiotika, jako např. Pseudomonas aeruginosa nebo MRSA. Tento „boj“ poměrně často prohráváme a musíme přikročit k nízké a někdy bohužel i k vysoké amputaci. Opět si dovolím citovat, tentokrát z článku MUDr. Flekače: „Negativní vlastností mnoha mikroorganismů je jejich schopnost vytvářet tzv. biofilm na spodině chronické rány… Biofilm inhibuje hojení ran, poškozuje lokální imunitní ochranu a umožňuje kolonizaci rány dalšími mikroorganismy. Biofilm je tvořen koloniemi bakterií obalenými ochrannou vrstvou polysacharidů. Je rezistentní na antibiotickou terapii…“. S biofilmem, špatným průnikem antibiotik do kostí zejména při nedostatečném prokrvení končetiny a s rezistencí mikroorganismů na antibiotika se potýkáme denně jak na ambulanci, tak i na oddělení. Proto propagujeme „agresivní“ účinnou antibiotickou terapii už při podezření na hlubokou infekci, zejména na osteomyelitidu, a to dříve, než bakterie zvítězí tím, že se pomnoží, vybudují si svoje „obranné pevnosti“ ve formě biofilmu, proniknou hlouběji do kostí a vyselektují rezistentní kmeny, není-li infekce „doléčena“. V neposlední řadě chci čtenáře upozornit na nové lokální léčebné metody, které nejenže nepodceňujeme, ale naopak se snažíme dostat do praxe nové nadějné prostředky. Jedním z nich by mohla být i autologní plazma obohacená krevními destičkami, tzv. Platelet Rich Plasma (PRP), jak o ní píše a předává své první zkušeností z podiatrické ambulance MUDr. Wosková. Na závěr přeji čtenářům, aby se jim následující číslo časopisu dobře četlo a aby z něj načerpali nové náměty, jak zlepšit svoji každodenní praxi.

prof. MUDr. A. Jirkovská, CSc.

Centrum diabetologie IKEM, Praha

Prevence a edukace pacientů s rizikem syndromu diabetické nohy MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D., prof. MUDr. Alexandra Jirkovská, DrSc., Marta Křížová Centrum diabetologie IKEM, Praha

Úvod

Syndrom diabetické nohy (SDN) je jednou z pozdních komplikací diabetu a je definován jako postižení tkání nohy distálně od kotníku, které je způsobeno diabetem a jeho komplikacemi. Nejčastěji se jedná o ulcerace na nohou, ale i gangrény, osteomyelitidy, flegmony a stavy po amputacích spojené s diabetickou neuropatií a ischemií. Může ale také jít o zvláštní destruktivní onemocnění kostí a kloubů nohy způsobené neuropatií a zánětem – tzv. neuropatickou Charcotovu osteoartropatii (CNO). Nejde tedy o jiná onemocnění dolních končetin, jako např. o typické bércové vředy způsobené žilní insuficiencí nebo o nádorová kožní onemocnění, ekzémy, vaskulitidy, dnu apod. (Jirkovská a kol., 2006; Fejfarová, Jirkovská a kol., 2015). Vyskytuje se zhruba u 6 % nemocných s diabetem, ale riziko vzniku SDN má až 15–25 % diabetiků. Zásadním způsobem může ovlivnit život nemocných s touto dia-

Souhrn

Syndrom diabetické nohy je jednou z nejzávažnějších pozdních komplikací diabetu, která často vede k imobilizaci a invalidizaci nemocných. Článek poukazuje na možnosti detekce rizikových nemocných, u nichž je velmi důležité pravidelně provádět edukaci a pravidelně je kontrolovat jak u diabetologů, tak u praktických lékařů, nejlépe v podiatrických ambulancích. Tím jsme schopni zabránit rozvoji syndromu diabetické nohy a zredukovat počet diabetických ulcerací či Charcotovy osteoartropatie nebo jejich rekurence, a tím nepřímo snížit počet amputací dolních končetin.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz 5

• Téma: Syndrom diabetické nohy 1/16

gnózou, jelikož mnohdy vede ke zhoršení pohyblivosti a sebepéče, psychického ladění (Fejfarová et al., 2014), v některých případech může dokonce vlivem rozvoje infekčních komplikací nebo rychlé progrese ischemie vést až k amputacím dolních končetin. U úzkého spektra pacientů může SDN pacienta ohrozit i na životě (například při sepsi). SDN je záludný i tím, že u pacientů již doživotně přetrvává riziko rekurencí ulcerací (obvykle se objeví vřed u 30–40 % nemocných do 1 roku po zhojení; International consensus, 2015; Armstrong et al., 2007). Proto základem prevence rozvoje SDN a jeho rekurence je léčba rizikových faktorů SDN, pravidelná edukace a dispenzarizace rizikových nemocných spojená s ošetřováním preulcerativních lézí, tj. nejčastěji hyperkeratóz a postižených nehtů.

Rozvoj SDN K rozvoji SDN přispívá celá řada faktorů – zejména přítomnost diabetické senzorimotorické polyneuropatie, která vede ke ztrátě citlivosti dolních končetin (porucha vnímání tepla/chladu, dotyku) a k poruše svalových struktur na noze (často atrofie svalů – jejich oslabení). Neuropatii můžeme diagnostikovat pomocí jednoduchých testů (Neuropathic Disability Score – vnímání tepla/chladu, dotyku ostrým/tupým předmětem apod.) nebo pomocí jednoduchých [detekce poruch dotykového čití pomocí monofilament (obr. č. 1) nebo poruch rozpoznání vibrací pomocí ladičky] a přístrojů [nejčastěji používáme biothesiometr k detekci poruch vibračního čití (obr. č. 2) a elektromyografii detekující poruchu vedení nervy]. Dalším rizikovým faktorem je autonomní diabetická neuropatie vedoucí např. k poruše potivosti pokožky, kterou lze rozpoznat pomocí Neuropadu, a k poruše kostního metabolismu vedoucího k CNO. Jiným důsledkem autonomní neuropatie je také tzv. shuntová cirkulace způsobující mimo jiné ischemii kůže, podkoží a svalů nohy (noha s pulsacemi, oteklá, teplá, ale paradoxně ischemická). K dalším rizikovým faktorům řadíme kouření, poruchu imunitních funkcí, infekci a v neposlední řadě



b éč

 Vyšetření nohy monofilamentou  Vyšetření nohy biothesiometrem

Klíčová slova

 syndrom diabetické nohy  prevence  edukace ischemie dolních končetin, indikujeme invazivní vyšetření (angiografii s možnou intervencí, CT- nebo MR-angiografii). Výše zmíněné rizikové faktory je třeba aktivně vyhledávat. Proto je nutné alespoň jednou ročně prohlížet pacientům dolní končetiny, hledat příznaky periferní neuropatie nebo ischemie dolních končetin. U nemocných s diabetickou polyneuropatií pátráme po předchozích diabetických ulceracích, amputacích, nožních deformitách, preulcerativních lézích (obr. č. 3), špatné hygieně a nevhodné obuvi. Také se zajímáme o sociální situaci/izolaci nemocného, špatnou zdravotní dostupnost.

 

Rizikové oblasti pro rozvoj diabetických ulcerací

Pacienty s výše zmíněnými riziky je nutné řádně edukovat o nutnosti pravidelné péče o dolní končetiny a pravidelně je kontrolovat v diabetologických, lépe v podiatrických ambulancích. Aby bylo možné pečovat o nemocné s diabetem v riziku SDN nebo nemocné s již rozvinutým SDN, je nutné zbudovat síť zdravotnických zařízení, která jsou schopna danou péči, pravidelné kontroly i edukaci zprostředkovat – tedy síť podiatrických ambulancí. Zavedení těchto ambulancí rozhodně vede k poklesu výskytu diabetických ulcerací (Dargis et al., 1999; Plank et al., 2003). V opačném případě dochází k nárůstu finančních prostředků vydaných za pacienty se SDN, kteří potřebují při nedostatečné podiatrické péči častější hospitalizace (Skrepnek et al., 2014). Na ambulancích obvykle kromě diabetologa/chirurga či jiného specialisty vyškoleného v podiatrické péči pracují i vyškolené podiatrické sestry, které jsou schopny odstraňovat např. hyperkeratózy (obr. č. 4), puchýře, ošetřovat zarůstající nebo mykoticky změněné nehty (obr. č. 5) apod.

 Hyperkeratóza 2. prstu a puchýř pod hyperkeratózou 1. prstu u nemocného se syndromem diabetické nohy





ischemii dolních končetin, jež vede k poruše prokrvení tkání nohy. Kromě klasických i atypických příznaků ischemie používáme k její diagnostice neinvazivní vyšetření – např. měření dopplerovských indexů kotník/paže, palcových tlaků kapesním tužkovým dopplerem nebo oscilometricky, duplexní ultrazvukové vyšetření tepen a transkutánní tenzi kyslíku. Ta je zaměřena zejména na zhodnocení stavu mikrocirkulace, může určit úroveň amputačních výkonů, pravděpodobnost hojení a může pomoci sledovat v delším časovém horizontu efekt revaskularizačních metod. Pokud pomocí klinických známek a neinvazivních vyšetřovacích metod vyslovíme podezření na přítomnost

 Onychomykóza u nemocného se syndromem diabetické nohy



Edukace a SDN Edukovat nemocné, event. jejich nejbližší, by měla proškolená specializovaná sestra nebo lékař podiatr/diabetolog nebo jiný specialista zabývající se léčbou SDN nebo jeho prevencí. Během edukace pacienti musejí získat informace o hygieně, preventivním sledování, nošení vhodných preventivních po-

Systémová podpora lokálního hojení Problémy s hojením obvykle mají pacienti trpící chronickým onemocněním, které je základní příčinou vzniku defektu i poruchy hojení. Nejčastěji to bývá chronická venózní insuficience, arterioskleróza tepen dolních končetin nebo diabetes. Úspěšná léčba chronických ran tedy vyžaduje nejen perfektní lokální péči, ale i diagnostické a terapeutické zvládnutí systémových příčin poruchy hojení. Ani nejdražší krycí materiály nezaručí bezproblémové hojení, pokud není respektován komplexní přístup k léčbě chronických ran, které nikdy nejsou pouze lokální záležitostí. Řada pracovišť používá v rámci globální terapie chronických ran a diabetické nohy také léky pro systémovou enzymoterapii (SET) – Wobenzym® a Phlogenzym®. Shodně referují při podávání těchto přípravků urychlení hojení s významným ústupem otoků, a to včetně ran, které do té doby dlouho stagnovaly. Jak vysvětlit příznivé působení SET právě u chronických ran? Obtížně se hojící ránu či diabetický defekt lze jednoznačně považovat za chronický zánětlivý proces doprovázený chronickým otokem. Protizánětlivý, či přesněji zánět modulující a protiotokový efekt kombinovaných enzymových přípravků i jednotlivých hlavních účinných složek těchto přípravků (proteolytické enzymy trypsin, chymotrypsin, bromelain a papain a flavonoid rutin) je obecně známý a v literature můžeme najít řadu experimentů i klinických studií, které jej prokazují. Protiotokový efekt SET je hojně využívaný v akutní medicíně u potraumatických a pooperačních otoků. Chronický otok, který doprovází obtížně se hojící rány, dlouhodobě omezuje lymfatickou a cévní mikrocirkulaci. Snadno tak vzniká lymfostáza a mikrovaskulární trombotizace v okolí rány. Otok pak prodlužuje difúzní dráhu mezi buňkami a koncovými lymfatickými a cévními kapilárami a to jak pro přívod nových živin a kyslíku, tak pro odvod patogenů a zplodin metabolismu. To vše vytváří nepříznivé podmínky pro hojení a nahrává vzniku infekce. Ústup chronického otoku při podávání léků pro SET bývá startujícím činitelem hojení chronické rány. Odstranění dlouhodobého útlaku mikrocirkulace otokem s sebou nese zlepšení tkáňové hypoxie a zlepšuje také žilní a lymfatickou drenáž. Navíc redukce otoku s sebou nese i zmírnění subjektivních obtíží pacienta. Zatímco protizánětlivý a protiotokový efekt systémové enzymoterapie jsou obecně známé, méně je v povědomí pozitivní vliv na reologické vlastnosti krve a lymfy. V krvi jde o zásahy do systému fibrinogen – fibrin (aktivací plasminogenu), tím dochází ke snížení agregace trombocytů a erytrocytů, u kterých se zlepšuje také elasticita. U poruch lymfatické drenáže léky SET pozitivně upravují zvýšení transportní kapacity lymfatického systému s následnou redukcí intersticiálně městnající lymfy s vysokým obsahem bílkovin. Při akutních zánětlivých komplikacích chronických defektů, které vyžadují systémovou aplikaci antibiotik, se velmi dobře uplatní „efekt vehikula“ léků pro SET, který zlepšuje jejich průnik do tkání. Léky pro SET tedy mohou sloužit jako systémová podpora hojení chronických ran a diabetických defektů. Pomáhají účinně zvládnout hlavní činitele blokující hojení – chronický otok a zánět. Firemní sdělení

• Téma: Syndrom diabetické nohy 1/16 8

můcek, informace o péči o dolní končetiny a o chování v rizikových situacích. Obvykle se doporučuje, aby pacienti denně prohlíželi dolní končetiny, dodržovali patřičnou hygienu – denně nohy sprchovali, myli vodou, jejíž teplota se má pohybovat do 37 °C, osušili si nohy, dostatečně vysušili meziprstní prostory, promazávali pokožku nohy hydratačními krémy (neaplikovat je do meziprstí, nepoužívat vysokoprocentní keratolytické prostředky!), rovně si zastřihávali nehty, odstraňovali si obrušováním hyperkeratózy (odstranění lokálního tlaku), zabránili rozvoji puchýřů, event. je sterilně ošetřili atd. Preulcerativní léze typu puchýřů, hyperkeratóz, mykotického postižení nehtů totiž jednoznačně vedou k rozvoji diabetických ulcerací. Vždy je potřeba denně dodržovat nošení správné preventivní obuvi a ponožek. Správné pokrytí nohou má splňovat následující kritéria: ponožky by měly být bezešvé, bavlněné, se širokým lemem. Preventivní obuv pro diabetiky by měla být dostatečně široká (šíře obuvi se odvíjí od nejširší části nohy obvykle podle obvodu nohy v oblasti metatarzofalangeálních skloubení), dostatečně vysoká v oblasti prstů a nártu, bezešvá, s minimálním podpatkem, tuhou podrážkou, měla by být šněrovací nebo na suché zipy, vyrobená z přírodních materiálů. Řadě pacientů může vyhovovat sportovní obuv (Fejfarová, Jirkovská a kol., 2015). Obuv by se měla při výběru zkoušet vestoje, nejlépe na konci dne. Před obutím nutno vždy zkontrolovat vnitřek obuvi, abychom včas odhalili cizí předměty nebo mechanické poškození vnitřku obuvi. Pokud má pacient na nohách deformity nebo je po amputačních/resekčních výkonech na noze, je vhodné jej odeslat k protetikovi, který je schopen zhotovit individuální obuv a stélky (Rizzo et al., 2012) zohledňující poruchu hybnosti a tvaru nohy. Je nutné pacientům zdůraznit, že nelze chodit naboso nebo v ponožkách nebo v domácí či jiné obuvi s tenkou podrážkou, jelikož se enormně zvyšují tlaky působící na nohu. Tyto tlaky je nutné zredukovat. Toho dosáhneme právě preventivní obuví, která je schopna snížit tlaky působící na chodidlo alespoň o 30 % (International Consensus, 2015). Zároveň jsou končetiny chráněny proti tepelnému poškození nebo zevním traumatům. Dodržování výše zmíněných doporučení rozhodně vede ke snížení rizika vzniku diabetických ulcerací, jak prokázali ve svých studiích Viswanathan a Calle-Pascual (Viswanathan et al., 2005; Calle-Pascual et al., 2001). Nejlepší formou edukace je osobní edukace, která může být spojena s praktickými ukázkami nebo předáním informací v tištěné podobě. Edukátor zjišťuje, zda je pacient schopen si denně prohlížet svoje končetiny. Pokud ne, nutno prodiskutovat, kdo bude nohy kontrolovat (zejména u lidí s poruchou zraku). Vždy je třeba kontrolovat nohy, prsty a meziprstní prostory. Vždy je nutno kontaktovat zdravotníka při výskytu vyšších kožních teplot na jedné končetině, puchýřů, ran, exkoriací nebo ulcerací, změn barvy kůže, tvaru nohy, otoku nohy. Edukace by se měla provádět opakovaně (minimálně po 1–3 měsících; International Consensus, 2015; Lincoln et al., 2008; Gershater et al., 2011), platí zde pravidlo – „opakování, matka moudrosti“. Edukace by se měla provádět v několika sezeních, nejlépe s pacientem nebo i s jeho příbuznými nebo pečovateli. Pacienti by se měli naučit, jak rozeznat problémy na nohách, učí se, jak provádět pedikúru. Také zdravotníci by měli být pravidelně edukováni a vzděláváni v oblasti péče o pacienty s vysokým rizikem SDN. Návštěvy nemocných by měly probíhat v minimálně 6měsíčních intervalech, při výskytu dvou rizikových faktorů s odstupem 3 měsíců, u nemocných s již zhojenou patologií (diabetickou ulcerací, Charcotovou osteoartropatií) nebo po amputačních/resekčních výkonech po 1 měsíci (tab. č. 1; International Consensus, 2015).

 T abulka č. 1: Frekvence kontrol podle systému rizika rozvoje SDN, Risk Classification System 2015 dle IWGDF (International Consensus, 2015) Kategorie dle rizika

Charakteristika nemocných

Frekvence kontrol

Bez periferní neuropatie

Jednou ročně

Přítomna periferní neuropatie

Po 6 měsících

Přítomna neuropatie a ICHDK a/nebo nožní deformita

Po 3–6 měsících

Přítomna periferní neuropatie a předchozí ulcerace nebo amputace nohy

Po 1–3 měsících

Závěr

Závěrem lze říci, že edukace a pravidelná péče a sledování rizikových nemocných jsou základními pilíři prevence rozvoje SDN. Na závěr ještě shrneme několik důležitých informací. Klíč ová doporučení pro prevenci SDN zní: 1) Určit rizikové nemocné; 2) Pravidelně prohlížet dolní končetiny u nemocných s rizikem SDN; 3) E dukovat nemocné, rodinné příslušníky a zdravotníky; 4) Kontrolovat vhodné obutí; 5) Léčit preulcerativní léze.

Podpora

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.

Literatura ARMSTRONG, DG.,

HOLTZ-NEIDERER, K., WENDEL, C., MOHLER, MJ., KIMBRIEL, HR., LAVERY, LA. Skin temperature monitoring reduces the risk for diabetic foot ulceration in high-risk patients. Am J Med, 2007, 120 (12): 1042–6. 2 CALLE-PASCUAL, A., DURAN, A., BENEDI, A., CALVO, MI., CHARRO, A., DIAZ, JA. et al. Reduction in foot ulcer incidence: relation to compliance with a prophylactic foot care program. Diabetes Care, 2001, 24: 405–407. 3 DARGIS, V., PANTELEJEVA, O., JONUSHAITE, A., VILEIKYTE, L., BOULTON, AJ. Benefits of a multidisciplinary approach in the management of recurrent diabetic foot ulceration in Lithuania: a prospective study. Diabetes Care, 1999, 22: 1428–1431. 4 FEJFAROVÁ, V., JIRKOVSKÁ, A. a kol. Léčba syndromu diabetické nohy odlehčením. 1. vydání. Praha: Maxdorf, 2015. 5 FEJFAROVÁ, V., JIRKOVSKÁ, A., DRAGOMIRECKÁ, E., GAME, F., BÉM, R., DUBSKÝ, M., WOSKOVÁ, V., KŘÍŽOVÁ, M., SKIBOVÁ, J., WU, S. Does the diabetic foot have a significant impact on selected psychological or social characteristics of patiens with diabetes mellitus? J Diabetes Res, 2014. 6 GERSHATER, MA., PILHAMMAR, E., APELQVIST, J., ALM-ROIJER, C. Patient education for the prevention of diabetic foot ulcers. Interim analysis of a randomised controlled trial due to morbidity and mortality of participants. European Diabetes Nursing, 2011, 8: 102–107b. 7 International Consensus on the Diabetic Foot, 2015. 8 JIRKOVSKÁ, A. a kol. Syndrom diabetické nohy. 1. vydání. Praha: Jessenius Maxdorf, 2006. 9 LINCOLN, NB., RADFORD, KA., GAME, FL., JEFFCOATE, WJ. Education for secondary prevention of foot ulcers in people with diabetes: a randomised controlled trial. Diabetologia, 2008, 51: 1954–1961. 10 PLANK, J., HAAS, W., RAKOVAC, I., GÖRZER, E., SOMMER, R., SIEBENHOFER, A. et al. Evaluation of the impact of chiropodist care in the secondary prevention of foot ulcerations in diabetic subjects. Diabetes Care, 2003, 26: 1691–1695. 11 RIZZO, L., TEDESCHI, A., FALLANI, E., COPPELLI, A., VALLINI, V., IACOPI, E. et al. Custom-made orthesis and shoes in a structured follow-up program reduces the incidence of neuropathic ulcers in high-risk diabetic foot patients. Int J Low Extrem Wounds, 2012, 11: 59–64. 12 SKREPNEK, GH., MILLS, JL., ARMSTRONG, DG. Foot-in-wallet disease: tripped up by „cost-saving“ reductions? Diabetes Care, 2014, 37 (9): e196–7. 13 VISWANATHAN, V., MADHAVAN, S., RAJASEKAR, S., CHAMUKUTTAN, S., AMBADY, R. Amputation prevention initiative in South India: positive impact of foot care education. Diabetes Care, 2005, 28: 1019–1021. 1

Funkce podiatrické ambulance v diabetologickém centru z pohledu sestry Jitka Niklová, Dis., Hana Tibenská, MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D. Podiatrická ambulance, IKEM Praha

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Podiatrická ambulance je specializovaná na péči o pacienty se syndromem diabetické nohy a na osoby s rizikem syndromu diabetické nohy (viz kritéria na stránkách Podiatrické sekce České diabetologické společnosti). Důležitou součástí této ambulance je týmová práce. Tým by měl být tvořen lékařem (diabetologem), podiatrickou sestrou, chirurgem (všeobecným, ale i cévním), protetikem a dalšími odborníky. Mezi hlavní funkce podiatrické ambulance patří preventivní péče, léčebné, organizační a výzkumné aktivity. Preventivní péče je zaměřena na preulcerózní léze a opírá se o edukaci a ošetření hyperkeratóz a nehtů. Léčebné aktivity spočívají v diagnostice, léčbě, následném sledování zhojených ulcerací a dispenzarizaci. K organizačním aktivitám patří konzultační činnost pro jiná centra, edukace a výuka zdravotníků. Poslední složka – výzkumná – zahrnuje sběr statistických dat, vytváření nových diagnostických a léčebných protokolů a jejich využití atd. (viz Národní diabetologický program, www.diab.cz). V našem podiatrickém centru bylo za rok 2014 zaznamenáno celkem 6 514 návštěv pacientů. Měření transkutánního kyslíku bylo provedeno 517krát, vyšetření dopplerem a biothesiometrem celkem 618krát. Z ostatních aktivit bylo provedeno 181 ambulantních chirurgických výkonů, 74 kontaktních fixací a dlah. Náplň práce sestry na podiatrické ambulanci je velice všestranná. Zahrnuje především prevenci a edukaci, asistenci při ošetřování defektů a lokální terapii, spolupráci při orientačním cévním a neurologickém vyšetření, poučení o správném odlehčení apod. Sestra provádí např. screeningové vyšetření (doppler a biothesiometr), ošetřuje defekty, asistuje při chirurgických výkonech a při vyhotovení speciálních kontaktních fixací, dále při aplikaci podtlakové terapie (negative pressure wound therapy), při larvální terapii, ozonoterapii. Odborně vyškolené sestry taktéž provádějí konzultační činnost v metodách lokálního a preventivního ošetření preulcerózních lézí u rizikových pacientů, včetně aplikace lokálního krytí. Nedílnou součástí práce sestry je i snaha o psychosociální podporu pacientů a edukaci diabetiků a jejich rodin o prevenci a ošetřování ran. Dále provádí i edukaci zdravotníků a je zapojena do výzkumné činnosti. Z výše uvedeného vyplývá, že odborně vyškolené sestry s praktickými zkušenostmi z podiatrické ambulance jsou nepostradatelnou součástí multidisciplinárního týmu pečujícího o pacienty se syndromem diabetické nohy. Proto by měl být kladen důraz nejen na podporu zřizování podiatrických ambulancí po celé republice, rozšiřování spolupráce s dalšími zdravotnickými subjekty (chirurgickými ambulancemi, domácí péčí apod.), ale i na vzdělávání odborného personálu, zejména sestřiček, v této oblasti, a to nejen v podiatrických centrech.

• Téma: Syndrom diabetické nohy 1/16 10

Infekce ulcerace při syndromu diabetické nohy MUDr. Milan Flekač, Ph.D.

3. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze

Úvod

Infekce ulcerace při syndromu diabetické nohy je stále běžným problémem pacientů a představuje nejčastější příčinu hospitalizace spojenou s diabetes mellitus (Spichler, 2015, s. 2–15; Lavery, 2006, s. 1288–1293). Infekce je původcem značné morbidity pacientů a je přímou příčinou asi pětiny všech provedených netraumatických amputací dolní končetiny (Lavery, 2007, s. 562–565). Infekce je nejčastější příčinou amputace při syndromu diabetické nohy. Riziko amputace je potencováno současnou přítomností ischemie (Skrepnek, 2014, s. 1255–64). Patogeneze infekce diabetické nohy je komplexní, její výskyt a závažnost jsou z velké části determinovány poruchou protektivních systémů pacienta a sekundárně faktory souvisejícími s patogenem (Richard, 2012, s. 46–53). Typickou situací je vznik ulcerace v terénu deformované nohy u pacienta s diabetickou neuropatií v návaznosti na poškození ochranného kožního krytu, vyvolaného i relativně malým traumatem. Podkožní tkáně jsou poté poměrně rychle kolonizovány bakteriemi, které mohou vést k infekci rány. Infekce je definována přemnožením mikroorganismů v ráně, které vede k rozvoji zánětu rány a destrukci tkáně (Gardner, 2008, s. 44–53). Infekce obvykle začíná jako lokální proces projevující se klasickými známkami zánětu (erytém, edém, bolest apod.) (Lipsky, 2012, s. 132–173). Při nadále nekontrolované infekci se typicky šíří dále, většinou do hlubších tkání. Tento proces šíření infekce může být doprovázen rozvojem syndromu systémové zánětlivé odpovědi hostitele (febrilie, zimnice, tachykardie, hypotenze apod.) (Brem, 2007, s. 1219– 1222). U řady pacientů, zejména s přítomnou diabetickou neuropatií a angiopatií, mohou být tyto symptomy potlačeny (Richard, 2011, s. 24–32). Proto je nutné v klinické praxi posuzovat ve vztahu k infekci rány také přítomnost tzv. vedlejších známek infekce, například nepříjemný zápach rány, křehkou odbarvenou granulační tkáň v ráně, poškození okrajů rány (Cutting, 2004, s. 6–15). Dle klasické definice je infekce interakcí mezi hostitelem a mikroorganismem, kdy mikrobiální růst přesahuje stupeň tzv. kritické kolonizace a patogen se množí a invaduje do tkáně, vede k buněčnému poškození a vyvolá zřejmou zánětlivou reakci s narušením hojivých procesů. Ne každá interakce mezi hostitelem a mikroorganismem vede ke vzniku infekce a ani průkaz patogenu v ráně ještě neznamená přítomnost infekce. Rozlišujeme několik stupňů interakce mezi bakterií a hostitelem – kontaminaci, kolonizaci, kritickou kolonizaci rány a infekci rány. Kontaminace rány je charakterizována přechodným výskytem mikroorganismů v ráně. Mikroorganismy jsou na povrchu, nemnoží se, neinvadují, v ráně neperzistují, jsou v symbióze s hostitelem, hojení rány není narušeno. Kolonizace rány je rovněž povrchovou záležitostí. Množící se bakterie neinvadují do hlubších vrstev ani nezpůsobují klinickou

Souhrn

Nejčastější příčinou hospitalizace u pacientů s diabetes mellitus je infekce ulcerace při syndromu diabetické nohy. Asi polovina těchto ulcerací jeví již při primomanifestaci klinické známky infekce. Infekce jsou nejčastější příčinou amputace při syndromu diabetické nohy. Správná terapie vyžaduje komplexní přístup, včetně adekvátní léčby ischemie, léčby odlehčením a systémové terapie antibiotiky.

Klíčová slova

 syndrom diabetické nohy  infekce ulcerace  antibiotická terapie  osteomyelitida  mikrobiologická diagnostika

infekci rány. Hojení není prodlouženo ani narušeno. Kritická kolonizace rány je mezistupněm mezi kolonizací a infekcí v ráně, znamená více než 105 CFU (colony forming units, „kolonie tvořící jednotky“) na gram tkáně při současné absenci klinicky zjevných známek zánětu. Rána při kritické kolonizaci stagnuje, horší se, je bolestivá, tvoří se křehké, nekvalitní, snadno krvácející granulace na spodině rány s vyšším množstvím sekretu. Samotnou přítomnost bakterií (kontaminace nebo kolonizace) nelze tedy nazvat infekcí. Vzhledem k tomu, že vyvolavateli infekce diabetické ulcerace může být mnoho různých mikroorganismů, přítomných samostatně nebo v kombinaci, vyžaduje výběr nejvhodnější antibiotické léčby stanovení konkrétních kauzálních patogenů. Výběr nevhodné antimikrobiální léčby či nadměrná doba aplikace významně zvyšuje riziko rozvoje nežádoucích účinků léčby. Převládajícími patogeny akutních infekcí diabetických ulcerací jsou aerobní grampozitivní koky, nejčastěji izolovaným patogenem je Staphylococcus aureus (Roberts, 2012, s. 75–81). U chronických ran, zejména u pacientů s anamnézou antimikrobiální terapie, jsou infekce častěji polymikrobiální, zastoupení potenciálních patogenů je mnohem rozmanitější, často včetně aerobních gramnegativních tyček a anaerobních bakterií (Uçkay, 2013, s. 305–316). Negativní vlastností mnoha mikroorganismů je jejich schopnost vytvářet tzv. biofilm na spodině chronické rány. Nejlépe prozkoumaným je biofilm vytvořený S. aureus. Biofilm inhibuje hojení ran, poškozuje lokální imunitní ochranu a umožňuje kolonizaci rány dalšími mikroorganismy. Biofilm je tvořen koloniemi bakterií obalenými ochrannou vrstvou polysacharidů. Je rezistentní na antibiotickou terapii, proto je nutný debridement rány, aplikace antiseptických obkladů či stříbrem impregnovaných krytí (Lavigne, 2015, s. 38–49).

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

V běžné klinické praxi jsou pro určení patogenů v diabetických ulceracích stále používány standardní mikrobiologické metody, přes řadu nevýhod a omezení, zejména čas potřebný k získání výsledků, včetně vyšetření citlivosti k antibiotikům. Dostupnost moderních metod molekulární mikrobiologické diagnostiky je omezená, což souvisí zejména s vysokými provozními náklady (Lipsky, 2013, s. 679–681). Při získávání vzorku pro kultivaci a vyšetření citlivosti je klíčové zajistit materiál, který není kontaminovaný či kolonizovaný bakteriemi, ale obsahuje skutečné patogeny. Doporučuje se provádět odběr před zahájením léčby. U některých chronických infekcí je možné přerušení léčby antibiotiky na 3 dny před získáváním vzorku z hlubokých tkání (Senneville, 2005, s. 57–62). Vzorky by měly být získány až po mechanickém ošetření rány (samozřejmě před použitím antimikrobiálních dezinfekčních látek). Stěr z povrchu rány lze sice snadno získat, ale jak prokázala většina studií, je v takovém případě pravděpodobná spíše velká příměs kontaminantů než získání skutečných patogenních mikroorganismů, a to zejména v případě osteomyelitid (Senneville, 2009, s. 888–893). Vhodným postupem k zajištění optimálního vzorku pro kultivaci jsou tkáň získaná kyretáží ulcerace a biopsie (Armstrong, 2004, s. 123–132). Je také důležité zajistit, aby byl vzorek přenesen do vhodné sterilní přepravní zkumavky a rychle zaslán do laboratoře. Posouzení přítomnosti infekce je součástí klasifikace IDSA (Infectious Diseases Society of America), hlavní klinickou výhodou jsou přesně definované kategorie (tab. č. 1). Klasifikace IDSA byla ověřena prospektivními studiemi (Lavery, 2007, s. 562–565; Jeandrot, 2008, s. 347– 352) ve smyslu predikce nutnosti hospitalizace (0 % bez přítomnosti infekce, 4 % u mírné infekce, 52 % při středně těžké infekci a 89 % při závažné infekci) a také predikce provedení amputace končetiny (3 % bez infekce, 3 % pro mírnou infekci, 46 % pro středně těžkou a 70 % pro závažnou infekci). Klinické posouzení by mělo být provedeno na třech úrovních: první je celkové vyšetření pacienta, druhou je vyšetření postižené nohy, resp. dolní končetiny, a konečně třetí úrovní je vyšetření vlastní ulcerace. Důležité je si uvědomit, že lokální a systémová zánětlivá reakce při infekci rány bývá potlačena u pacientů s periferní neuropatií nebo ischemickou chorobou dolních končetin. S ohledem na sklon k rychlé progresi stavu (běžně během několika hodin), s možným ohrožením končetiny, musí být toto vyšetření komplexní. Vedle systémových klinických příznaků infekce, projevů hemodynamické nestability či poruchy vnitřního prostředí (hyperglykémie, metabolická acidóza, abnormality elektrolytů) posuzujeme také laboratorní ukazatele systémové infekce, u pacientů se syndromem diabetické nohy korelují hladiny prokalcitoninu významně přesněji s prognózou než hodnota CRP. Zvýšení tělesné teploty, elevace CRP či leukocytóza chybí až v polovině případů těžké infekce při syndromu diabetické nohy. Přítomnost těchto klinických a laboratorních známek infekce je prediktorem horších výsledků léčby (Lipsky, 2007, s. 30–38). Při vyšetření dolní končetiny se zaměřujeme zejména na známky proximálního šíření infekce a zhodnocení přítomnosti deformit. Klíčové je posouzení úrovně cévního zásobení nohy. Ischemická choroba je přítomná v cca 40 % případů syndromu diabetické nohy. Na rozdíl od aterosklerózy u nediabetických pacientů je třeba brát v úvahu distálnější distribuci poškození. Třetí úrovní v rámci komplexního posouzení stavu je vyšetření vlastní ulcerace. Diagnóza infekce diabetické ulcerace se nesmí opírat výhradně o výsledek mikrobiologického vyšetření, nýbrž zejména o klinické posouzení. Klíčovými faktory ve vztahu k závažnosti infekce jsou hloubka rány, rozsah postižených tkání nohy, k jejichž

• Téma: Syndrom diabetické nohy 1/16 12

stanovení je nejprve nutné provést mechanický debridement s odstraněním mrtvých tkání a sondou vyšetřit ránu k ozřejmění eventuálního poškození hlubších tkání, zejména kloubních či kostních struktur. Správně získaný materiál z ulcerace pro kultivaci a vyšetření citlivosti je základem pro správně vedenou antibiotickou léčbu, zejména u pacientů s chronickou infekcí či anamnézou recentní terapie antibiotiky. U rány bez známek klinické infekce se nedoporučuje provádět odběr na mikrobiologické vyšetření. Odběr provádíme kyretáží, biopsií či aspirací hnisu, materiál je umístěn do sterilní zkumavky. Provádění tzv. stěrů z povrchu neadekvátně ošetřených ran, v praxi bohužel obvyklé, se rozhodně nedoporučuje z důvodů vysokého procenta falešně pozitivních výsledků kultivace (kontaminace normální kožní flórou nebo kolonizace nepatogenními mikroby) i výsledků falešně negativních (patogeny z hlubokých tkání, anaerobní či aerobní kultivačně náročné mikroorganismy). U všech nově diagnostikovaných infekcí ulcerací při syndromu diabetické nohy by měl být proveden nativní skiagram postižené nohy. Provedení kombinace vícefázové scintigrafie kostí a leukocytárního skenu nebo MRI má opodstatnění v situaci přetrvávají nejistoty v diagnostice osteomyelitidy. Může pomoci rozlišit hlubokou infekci s osteomyelitidou od Charcotovy osteoartropatie, vždy je ale nutné pro správnou diagnostiku interpretovat nálezy zobrazovacích metod v kontextu klinických projevů. Základní součástí léčby je terapie antibiotiky, kterou je nutné vždy doplnit komplexní terapií syndromu diabetické nohy (Jirkovská, 2000). Léčebný postup je determinován závažností infekce (dle klinické klasifikace lehká, středně závažná a závažná). U klinicky neinfikovaných ran není všeobecně doporučována léčba antibiotiky (Lipsky, 2004, s. 1). Ovšem v některých situacích, zejména u chronických ran, je obtížné rozhodnout o tom, zda je či není rána klinicky infikovaná, na základě klasických kritérií (erytém, edém okolí apod.), proto se doporučuje u chronických ran zahájit antimikrobní léčbu v případě prokázané ischemie, zápachu rány, přítomnosti křehkých granulací, bolesti ulcerace při vyšetření či u nehojící se ulcerace přes dodržení zásad komplexní léčby syndromu diabetické nohy (Lipsky, 2004, s. 56–64). U klinicky lehkých infekcí je zahájena léčba perorálním podáním, preferenčně zaměřená na grampozitivní koky. U části klinicky středně závažných a všech závažných infekcí zahajujeme léčbu parenterálním podáním antibiotik v maximální přípustné dávce (na grampozitivní i gramnegativní bakterie a anaeroby), současně s nutností stabilizace pacienta po stránce metabolické a v indikovaných situacích s nutností konzultace chirurga. Urgentní chirurgický zákrok do 24 hodin vyžaduje kompartment syndrom, absces, přítomnost vzduchu v měkkých tkáních (klinicky či dle skiagramu) či nekrotizující fasciitida. Součástí léčby závažné infekce je vždy provedení správně načasované revaskularizace, většinou cca 24–48 hodin od zahájení parenterální terapie antibiotiky a po vstupním provedení mechanického debridementu ulcerace s odstraněním všech nekrotických tkání. Urgentní amputace z důvodu infekce ulcerace je indikována jen v situaci ohrožující život pacienta. K zahájení terapie je doporučován empirický režim léčby zvolený podle závažnosti infekce a předpokládaného etiologického agens (tab. č. 2). Definitivní léčba by měla vycházet z výsledku mikrobiologického vyšetření materiálu z rány, citlivosti a odezvy pacienta na předchozí terapii zvolenou empiricky (Caputo, 1994, s. 854–860). Pokud je dokumentován pozitivní efekt léčby na hojení ulcerace při empiricky zvoleném režimu, neměníme léčbu jen na základě výsledku vyšetření citlivosti. U všech těžkých a části středně těžkých infekcí doporučujeme vést terapii parenterálně či alespoň zpočátku do odeznění

systémové reakce či při znalosti výsledku mikrobiologického vyšetření přejít na perorální cestu podání. Doba trvání terapie souvisí s ústupem klinických známek infekce, neměla by být prolongována až k dosažení kompletního zhojení rány. U mírných infekcí je běžná dvoutýdenní léčba, u středně těžkých a závažných infekcí asi 4týdenní léčba. Velkým problémem v léčbě infikovaných ran může být přítomnost methicilin rezistentního Staphylococcus aureus (MRSA). Pouhý nález MRSA v klinickém materiálu není důvodem k zahájení antibiotické terapie, tu zahajujeme jen při podezření na klinickou infekci rány. U infekcí postupujeme podle stanovené závažnosti. U lehkých podáváme většinou empiricky zpočátku cotrimoxazol a rifampicin. U závažných se podává linezolid nebo glykopeptidy (vankomycin či teikoplanin). MRSA bývá u nás přítomen u cca 30 % diabetických ulcerací, především se jedná o kmeny komunitní. Zvýšený výskyt MRSA je podle většiny studií způsoben spíše zevním transferem než nadužíváním antibiotik. Průměrná doba eradikace MRSA z ulcerace je cca 6 měsíců a vyžaduje správnou lokální a antimikrobní léčbu a také pravidelný mechanický debridement při izolovaném ošetření na ambulanci. Přítomnost osteomyelitidy jako potenciální komplikace jakékoliv infikované rány je potřeba zvažovat zejména při chronické hluboké ulceraci (až 70 % těchto ran bývá komplikováno výskytem osteomyelitidy) či při sondáži kostí na spodině rány (Grayson, 1995, s. 721–723). Doporučuje se provedení skiagramu postižené nohy, ale je třeba počítat s nízkou senzitivitou a specificitou vyšetření pro potvrzení nebo vyloučení osteomyelitidy. Destrukce kostí a periostitida mohou být detekovatelné na skiagramu nohy až za 3 týdny po začátku infekce. V klinické praxi je užitečné posuzovat dynamiku změn a monitorovat odpověď na léčbu. Pro diagnostiku je samozřejmě senzitivnější vyšetření MRI, ale s ohledem na časovou náročnost a dostupnost zobrazovací metody je rezervováno pro situace diagnostické nejistoty či při diferenciálně diagnostickém procesu oproti např. Charcotově osteoartropatii. Změny na MRI či scintigrafii lze zjistit dříve než na rentgenu. Zlatým standardem pro definitivní diagnózu jsou histologické vyšetření a zaslání vzorku kosti získaného kostní biopsií k mikrobiologickému vyšetření. Kostní biopsie se v běžné klinické praxi neprovádí, spíše v rámci klinických studií, a je spojena s rizikem zanesení infekce z ulcerace do kosti (nesmí se provádět zejména v oblasti patní kosti přes ulceraci). Podle mezinárodního konsenzu stačí k diagnóze osteomyelitidy splnění tří z následujících kritérií: pozitivní bakteriologický nález získaný z hlubokých tkání (nedoporučuje se provádění stěrů z rány), přítomnost flegmony, sondáž kosti na spodině ulcerace, pozitivní nález na některé ze zobrazovacích metod (skiagram nohy, MRI nohy či scintigrafické vyšetření), histologie postižené kosti. V léčbě osteomyelitidy existují v zásadě dva přístupy. Resekce postižené tkáně je prováděna častěji v porovnání s konzervativní léčbou osteomyelitidy. Konzervativní léčba podáváním antibiotik po dobu cca 6 měsíců je dle studií úspěšná v cca 75 % případů. Konzervativní léčba je preferována u spolupracujících motivovaných pacientů, při první atace onemocnění, při dobré citlivosti na antibiotika a při dobrém cévním zásobení tkáně. Většina osteomyelitid je spojena s infekcí Staphylococcus aureus, čemuž je také zpočátku přizpůsobena empirická antimikrobní terapie. Z dalších patogenů se při osteomyelitidě uplatňují Staphylococcus epidermidis, z gramnegativních bakterií E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus species a Pseudomonas aeruginosa. Celková léčba antibiotiky by měla trvat minimálně 6 týdnů, chirurgická léčba zkracuje potřebu podávání na cca 1 týden po výkonu (Lew, 1997, s. 999– 1007). Chirurgická léčba nesmí být prováděna v ischemickém terénu, předpokládá se zajištění adekvátní revaskularizace. Osteomyelitida společně s ischemií vedou ke špatnému průniku antibiotik do tkáně, proto je třeba zvolit agresivní antibiotickou terapii ke snížení rizika rezistence, eventuálně přechodu do chronicity.

 Tabulka č. 1: Klasifikace infekce při syndromu diabetické nohy Klasifikace PEDIS (IWGDF)

Klinický obraz Bez subjektivních obtíží či klinických známek infekce. Pro infekci rány svědčí přítomnost nejméně dvou z následujících: lokální edém, erytém, zvýšená kožní teplota, bolest rány, sekrece z rány

Lokální infekce postihuje pouze kůži a podkožní vazivo, nepřestupuje do hlubších tkání a současně nejsou přítomny systémové známky zánětu. Pokud je přítomen erytém okolí rány, musí být ≥ 0,5 cm a ≤ 2,0 cm od okrajů rány. Současně by měly být vyloučeny ostatní příčiny, např. dnový záchvat, akutní Charcotova osteoartropatie, hluboká žilní trombóza, fraktura apod.

Známky lokální infekce, jak popsáno výše, ale erytém okolí rány ≥ 2,0 cm nebo infekce postihuje hlubší tkáně než podkožní vazivo, např. osteomyelitida, kloubní postižení, fasciitida nebo je přítomen absces a současně nejsou přítomny systémové známky infekce

Známky lokální infekce, jak popsáno výše, ale navíc je přítomen syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS), pro jehož stanovení je třeba nejméně 2 z následujících symptomů: tělesná teplota ≥ 38,0 nebo ≤ 36,0 st. Celsia, srdeční frekvence ≥ 90/min, dechová frekvence ≥ 20/m nebo PaCO2 ≤ 32 mm Hg, počet leukocytů ≥ 12 tis. či ≤ 4 tis./ul krve nebo ≥ 10 % nezralých forem

Klasifikace IDSA

1 Infekce nepřítomna 2 Lehká infekce

3 Středně těžká infekce

4 Těžká infekce

 T abulka č. 2: Antibiotické režimy pro empirickou léčbu infekce u syndromu diabetické nohy (upraveno podle Lipsky, Berendt, Cornia et al., 2012). Předpokládaný patogen

Doporučená ATB

Mírná infekce (p. o. režim)

Staphylococcus aureus (MSSA), Streptococcus spp.

Dikloxacilin Klindamycin Cefalexin Levofloxacin Amoxicilin/klavulanát

Methicilin rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA)

Doxycyklin Trimetoprim/sulfamethoxazol

Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., enterobakterie, anaeroby

Levofloxacin Cefoxitin Ceftriaxon Ampicilin/sulbaktam Moxifloxacin Ertapenem Tigecyklin Levofloxacin nebo ciprofloxacin a klindamycin Imipenem/cilastatin

MRSA

Linezolid Daptomycin Vankomycin

Pseudomonas aeruginosa

Piperacillin/tazobaktam

MRSA, Pseudomonas, enterobakterie, anaeroby

Vankomycin a jedno ATB z následujících: ceftazidim, cefepim, piperacilin-tazobaktam, aztreonam nebo karbapenem

Středně závažná infekce (iniciálně parenterální režim)

závažná infekce (parenterální režim)

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Závažnost infekce

• Téma: Syndrom diabetické nohy 1/16

Závěr

Úspěšnost léčby infekce ulcerace při syndromu diabetické nohy ovlivňuje celá řada faktorů, jednak ze strany pacienta (imunitní systém, funkce ledvin, jater, absorpce ATB, míra spolupráce pacienta atd.), také ze strany ulcerace (klinická závažnost infekce, přítomnost ischemie, přítomnost osteomyelitidy) a konečně ze strany patogenního mikroorganismu (druh, virulence mikroorganismu, mikrobiální zátěž, rezistence na ATB). Při komplexní léčbě lze dosáhnout vyléčení u 80 % ulcerací neohrožujících končetinu a cca u 60 % ulcerací končetinu ohrožujících.

Literatura

ARMSTRONG, DG., LIPSKY, BA. Diabetic foot infections: stepwise medical and surgical management. Int Wound J, 2004, 1: 123–132. 2 BREM, H., TOMIC-CANIC, M. Cellular and molecular basis of wound healing in diabetes. J Clin Invest, 2007, 117: 1219–1222. 3 CAPUTO, G., CAVANAGH, PR., ULBRECHT, JS. et al. Assesment and management of foot disease in patients with diabetes. N Eng J Med, 1994, 31: 854–860. 4 CUTTING, KF., WHITE, R. Defined and refined: criteria for identifying wound infection revisited. Br J Community Nurs, 2004, 9: S6–S15. 5 GARDNER, SE., FRANTZ, RA. Wound bioburden and infection-related complications in diabetic foot ulcers. Biol Res Nurs, 2008, 10: 44–53. 6 GRAYSON, ML., GIBBONS, GW., BALOGH, K. et al. Probing to bone in infected pedal ulcers. JAMA 273, 1995, 721–723. 7 JEANDROT, A., RICHARD, JL., COMBESCURE, C. et al. Serum procalcitonin and C-reactive protein concentrations to distinguish mildly infected from non-infected diabetic foot ulcers: a pilot study. Diabetologia, 2008, 51: 347–52. 8 JIRKOVSKÁ, A. Mezinárodní pracovní skupina pro syndrom diabetické nohy. Mezinárodní konsenzus. Amsterdam, 1999. Praha: Galén, 2000. 9 LAVERY, LA., ARMSTRONG, DG., WUNDERLICH, RP. et al. Risk factors for foot infections in individuals with diabetes. Diabetes Care, 2006, 29: 1288–1293. 10 LAVERY, LA., ARMSTRONG, DG., MURDOCH, DP. et al. Validation of the Infectious Diseases Society of America’s diabetic foot infection classification system. Clin Infect Dis, 2007, 44: 562–5. 1

11 LAVIGNE, JP., SOTTO, A., DUNYACH-REMY, C. et al. New Molecular Techniques to Study the Skin Microbiota of Diabetic Foot Ulcers. Advances in Wound Care, 2015, 4 (1): 38–49. 12 LEW, DP., WALDVOGEL, FA. Osteomyelitis. N Eng J Med, 1997, 336: 999–1007. 13 LIPSKY, BA., BERENDT, AR., DEERY, HG. et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clinical infectious Diseases, 2004, 39: 1. 14 LIPSKY, BA., BERENDT, AR., EMBIL, J. et al. Diagnosing and treating diabetic foot infections. Diabetes Metab Res Rev, 2004, 20: Suppl. 1, S 56–64. 15 LIPSKY, BA., SHEEHAN, P., ARMSTRONG, DG. et al. Clinical predictors of treatment failure for diabetic foot infections: data from a prospective trial. Int Wound J, 2007, 4: 30–8. 16 LIPSKY, BA., BERENDT, AR., CORNIA, PB. et al. Infectious Diseases Society of America: Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis, 2012, p. 132–173. 17 LIPSKY, BA., RICHARD, JL., LAVIGNE, JP. Diabetic foot ulcer microbiome: one small step for molecular mikrobiology. One giant leap for understanding diabetic foot ulcers? Diabetes, 2013, 62: 679–681. 18 RICHARD, JL., SOTTO, A., LAVIGNE, JP. New insights in diabetic foot infection. World J Diabetes, 2011, 2: 24–32. 19 RICHARD, JL., LAVIGNE, JP., SOTTO, A. Diabetes and foot infection: more than double trouble. Diabetes Metab Res Rev, 2012, 28: 46–53. 20 ROBERTS, AD., SIMON, GL. Diabetic foot infections: the role of mikrobiology and antibiotic treatment. Semin Vasc Surg, 2012, 25: 75–81. 21 SENNEVILLE, E., MELLIEZ, H., BELTRAND, E. et al. Culture of percutaneous bone biopsy specimens for diagnosis of diabetic foot osteomyelitis: concordance with ulcer swab cultures. Clin Infect Dis, 2005, 42: 57–62. 22 SENNEVILLE, E., MORANT, H., DESCAMPS, D. et al. Needle puncture and transcutaneous bone biopsy cultures are inconsistent in patients with diabetes and suspected osteomyelitis of the foot. Clin Infect Dis, 2009, 48: 888–893. 23 SKREPNEK, GH., ARMSTRONG, DG., MILLS, JL. Open bypass and endovascular procedures among diabetic foot ulcer cases in the United States from 2001 to 2010. J Vasc Surg, 2014, 60 (5): 1255–64. 24 SPICHLER, A., HURWITZ, BL., ARMSTRONG, DG. et al. Microbiology of diabetic foot infections: from Louis Pasteur to „crime scene investigation“. BMC Medicine, 2015, 13: 2–15. 25 UÇKAY, I., GARIANI, K., PATAKY, Z. et al. Diabetic foot infections: state-of the-art. Diabetes Obes Metab, 2013, 16: 305–316.

Léčba syndromu diabetické nohy odlehčením Vladimíra Fejfarová, Alexandra Jirkovská a kol. Formát: 125 × 190 mm, Vazba: V2 (brožovaná), 352 str. Rok vydání: 2015 Nakladatel: Maxdorf ISBN: 978-80-7345-436-4

Syndrom diabetické nohy je jednou z nejzávažnějších chronických komplikací diabetu. Kombinace neuropatie a ischemie ohrožuje nemocného ulceracemi, vznikem gangrén, osteomyelitidy, flegmony s hrozící amputací. Může jít i o destruktivní onemocnění kostí a kloubů nohy – tzv. neuropatickou Charcotovu osteoartropatii. Základem komplexní léčby syndromu diabetické nohy je aktivní odlehčení. Léčba je závislá na mnoha faktorech a měla by být zaměřena na: • kompenzaci diabetu (farmakoterapie) • adekvátní odlehčení • revaskularizaci • debridement (včetně biologického – larvální terapii) • další lokální terapii, aplikaci růstových faktorů, perspektivně i kmenových buněk • kožní transplantáty • Vacuum Assisted Closure (V. A. C.) • léčbu Charcototy osteoartropatie (CHOA) • léčbu infekce.

www.vzdelavani-in.cz

Nabídka odborných konferencí na rok 2016 5. 2. 2016 „Dezinfekce, Sterilizace, Nozokomiální nákazy“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 1. 4. 2016 „Moderní přístupy k hojení ran“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 27. 5. 2016 „Komplexní péče o seniory“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 7. 10. 2016 „Perioperační péče, Intenzivní medicína, Dezinfekce“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 25. 11. 2016 „Novinky v medicíně a ošetřovatelství“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha Všechny konference začínají v 09.00 hodin, registrace je od 08.00 hodin. Akce jsou akreditovány. Aktuální informace na www.vzdelavani-in.cz



Přihlášku můžete zaslat jedním z těchto způsobů:

e-mailem na: jindrova@vzdelavani-in.cz, písemně na adresu: Vzdělávání IN s. r. o., Plaská 589/11, 150 00 Praha 5, nebo přímo na: www.vzdelavani-in.cz, Účastnický poplatek uhraďte bankovním převodem nebo složenkou ve prospěch účtu č. 2525592319/0800. Při platbě uvádějte své příjmení, jako VS (variabilní symbol) uvádějte své datum narození. Po zaregistrování Vaší přihlášky Vám bude zaslán potvrzovaci e-mail s bližšími informacemi.

Vzdělávání IN s.r.o. Plaská 589/11, 150 00 Praha 5, tel.: +420 603 968 227, cerna@vzdelavani-in.cz, www.vzdelavani-in.cz Bankovní spojení: 2525592319/0800, Česká spořitelna, a. s., IČ: 246 85 836

• Kazuistika 1/16 16

První zkušenosti s aplikací autologní plazmy obohacené trombocyty (A-PRP) v léčbě syndromu diabetické nohy na podiatrické ambulanci MUDr. Veronika Wosková, prof. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc., MUDr. Robert Bém, Ph.D., MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D., MUDr. Michal Dubský, Ph.D., MUDr. Andrea Němcová Klinika diabetologie IKEM, Praha

Úvod

Syndromem diabetické nohy je postiženo 5–10 % pacientů s diabetem, riziko onemocnění diabetickou nohou kdykoli v průběhu života je pro pacienty s diabetem až 25% (Singh, 2005). Etiologie diabetických ulcerací je multifaktoriální a typický je častý přechod do chronicity. Léčba syndromu diabetické nohy musí být komplexní a zahrnuje vhodnou lokální péči, odlehčení ulcerace, léčbu infekce a ischemie, léčbu komorbidit a v případě potřeby chirurgickou léčbu. Standardem v lokální péči je adekvátní debridement, jehož efekt na hojení rány byl jednoznačně prokázán. Účinnost jiných způsobů lokální léčby syndromu diabetické nohy je z hlediska publikovaných studií problematická, většina studií neprokazuje preferenci určitého typu krytí nebo metody (Game, 2015). V poslední době přibývají důkazy o tom, že hojení chronických diabetických ulcerací je závislé na růstových faktorech a lokální dodání těchto látek do rány má potenciálně schopnost ve spojení s konvenční léčbou urychlit hojení. Jednou z možností tohoto typu léčby je aplikace autologní plazmy bohaté na trombocyty (A-PRP, autologous platelet rich plasma). PRP je definována jako část plazmatické frakce autologní krve obsahující koncentraci destiček nad normální hranici. PRP slouží jako agonista růstových faktorů a má jak mitogenní, tak chemotaktické vlastnosti. Obsahuje vysokou koncentraci trombocytů a celý komplement koagulačních a růstových faktorů. Trombocyty spouštějí proces hojení uvolněním lokálně působících růstových faktorů, například PDGF (platelet-derived growth factor), TGF beta (transforming growth factor beta), bFGF (fibroblast growth factor), VEGF (vascular endotelial growth factor), EGF (epidermal growth factor), IGF (insulin-like growth factor) a řadu dalších, které napomáhají hojení tím, že přitahují nediferencované buňky do nově formované matrix a spouštějí buněčné dělení, iniciují novotvorbu kapilár a akcelerují epitelizaci u chronických ran. Trombocyty obsažené v PRP hrají také roli v mechanismu obrany hostitele a ve studiích byla prokázána i antimikrobiální aktivita vůči některým bakteriím. Na využití růstových faktorů včetně PRP k léčbě chronických ran různé etiologie existuje dnes již velké množství odborných publikací. Za všechny jmenujme alespoň

Souhrn

Diabetické ulcerace patří mezi rány, které často přecházejí do chronicity. Chronická rána je charakterizována řadou patologických změn v biologii rány, jako je abnormální produkce růstových faktorů a extracelulární matrix, snížená aktivita fibroblastů a další. Léčba syndromu diabetické nohy zahrnuje především pravidelný ostrý debridement, odlehčení ulcerace a léčbu infekce a ischemie. V lokální léčbě je využívána řada materiálů a podpůrných fyzikálních metod. Jednou z novějších technologií, která zasahuje do biologie rány, je lokální aplikace autologní plazmy obohacené trombocyty (A-PRP). V odborné literatuře v poslední době přibývají důkazy o pozitivním efektu této metody v různých oblastech medicíny včetně léčby syndromu diabetické nohy. Aplikace je jednoduchá, bezpečná a lze ji využít v ambulantních podmínkách. Naše první zkušenosti prezentujeme formou kazuistických sdělení pacientů se syndromem diabetické nohy s různým typem ran, u kterých léčba A-PRP vedla dle našeho hodnocení k urychlení procesu hojení.

Klíčová slova

 syndrom diabetické nohy  diabetická ulcerace  autologní plazma obohacená trombocyty

recentně publikovanou metaanalýzu (Picard, 2015), do které bylo zahrnuto celkem 12 randomizovaných studií, ve kterých byla použita PRP k léčbě chronických diabetických ran. 87,5 % kontrolovaných studií prokázalo signifikantní pozitivní efekt po přidání léčby PRP ke standardní léčbě. Obvyklou aplikační cestou bylo nanesení aktivní látky ve formě gelu na spodinu rány, frekvence aplikací pak byla jednou až dvakrát týdně. Závěrem autoři doporučují PRP jako adjuvantní prostředek v léčbě u nehojících

se diabetických ran. Zlepšení hojení bylo prokázáno i u ran v terénu nerevaskularizovatelné kritické ischemie (Kontopodis, 2015) nebo jako doplnění lokální léčby operačních ran (Serra, 2013). Cílem naší práce je prezentovat formou kazuistických sdělení naše první zkušenosti s touto terapií u pacientů se syndromem diabetické nohy léčených komplexně na naší podiatrické ambulanci.

 Stav po debridementu před 1. aplikací A-PRP

Metodika

K aplikaci A-PRP v naší ambulanci jsme použili jednu z novějších technologií přípravy A-PRP, a sice komerční sety RegenKit -BCT (RegenLab, Švýcarsko) pro přípravu tekuté plazmy k lokální injekční aplikaci a RegenKit -ATS (RegenLab, Švýcarsko) pro přípravu agregované plazmy k topické aplikaci. Jednoduchou přípravu zahrnuje odběr 8 ml venózní krve do obou vakuových zkumavek obsahujících separační gel a následnou centrifugaci 5 (resp. 10) minut. Výsledkem je plazma obohacená trombocyty oddělená od erytrocytů vrstvou separačního gelu. Aplikaci tekuté A-PRP jsme provedli za sterilních podmínek tenkou injekční jehlou mnohočetnými vpichy do okrajů a spodiny rány. Následně jsme do rány nanesli agregovanou A-PRP. Ke krytí rány jsme použili neadherentní krytí a gázový obvaz jako sekundární krytí. Další převaz byl proveden po 3 dnech v domácích podmínkách a do další kontroly pokračoval pacient ve standardní péči o ránu. Následující 2–3 aplikace probíhaly s časovým odstupem 2–4 týdnů. Sledovali jsme toleranci procedury pacientem, vedlejší účinky a lokální stav rány z hlediska hojení.

Kazuistika č. 1

 Po 6 týdnech léčby, celkem 2 aplikace A-PRP



tární defekt velikosti 3 x 5 mm, hloubka 2 mm, spodina čistá, okolí klidné s hyperkeratózou. Povrchový defekt laterální hrany epitelizován. Po lokálním ošetření provedena aplikace 2. dávky A-PRP injekčně a topicky, neadherentní krytí, další péče dle zavedeného režimu. Dne 22. 7. 2015 – klinicky bez obtíží. Defekt planty epitelizovaný, snesena hyperkeratóza, léčba A-PRP ukončena (obr. č. 2). Pacient zůstává v dispenzární péči podiatrické ambulance, doporučujeme profylaktickou diabetickou obuv s individuální vložkou. Trvale vysoké riziko recidivy ulcerace. Souhrn: Pacient s více než rok trvajícím reziduálním defektem po discizi planty, po 2 aplikacích A-PRP došlo k akceleraci hojení, zhojeno po 6 týdnech od první aplikace.

Kazuistika č. 2

V následující kazuistice prezentujeme 46letého pacienta s diabetem 2. typu trvajícím 16 let, v anamnéze diabetická retinopatie a těžká periferní polyneuropatie, hypertenze, dyslipidémie. Pacient poprvé navštívil naši podiatrickou ambulanci v listopadu 2013 pro rozsáhlý nehojící se defekt po amputaci III.– V. prstu s reziduální osteomyelitidou. Během hospitalizace na našem lůžkovém oddělení provedena sanace defektů a následně transmetatarzální amputace. Kvůli nekróze rána kompletně rozpuštěna a nasazena podtlaková terapie. Ischemie končetiny byla po neúspěšném endovaskulárním výkonu léčena aplikací kmenových buněk do postižené končetiny s příznivým efektem na vzestup transkutánní tenze kyslíku. Postupně za pomoci dlouhodobé antibiotické léčby, podtlakové terapie, soustavné lokální péče a trvalého odlehčení pomocí pojízdného křesla postupně hojení rány, stále zůstával reziduální defekt. Dne 13. 5. 2015 – urgentní hospitalizace pro absces a flegmonu v souvislosti s chronickým defektem pahýlu PDK s celkovými příznaky infekce a elevací zánětlivých parametrů (CRP 136 mg/l), RTG známky floridní osteomyelitidy bází IV. a V. metatarzu a přilehlých tarzálních kostí, kultivačně ESBL Klebsiella pneumoniae a Enterococcus faecalis (obr. č. 3).



a  Stav při přijetí k hospitalizaci

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Jako první uvádíme kazuistiku 43letého pacienta. Jedná se o diabetika 1. typu od roku 1986, s rozvinutými orgánovými komplikacemi diabetu včetně výrazného omezení vizu, počínající renální insuficiencí a těžkou periferní senzomotorickou i autonomní neuropatií. Pacient je v dispenzární péči naší diabetologické ambulance, dlouhodobě špatná kompenzace diabetu. V léčbě podiatrické ambulance je pacient od 3/2014, kdy vznikl plantární defekt levé dolní končetiny v oblasti prominující hlavičky IV. metatarzu komunikující s defektem ve IV. meziprstí. Průběh hojení byl komplikován 5/2014 flegmonou s celkovými známkami infekce a elevací zánětlivých parametrů vyžadující hospitalizaci, aplikaci parenterálních antibiotik a chirurgickou revizi. MR angiografie neprokázala významné postižení tepen dolních končetin, kultivačně Pseudomonas aeruginosa. Po 2 týdnech pacient propuštěn do domácí péče a rána byla ponechána k otevřenému hojení za ambulantních podmínek. Při následujících ambulantních kontrolách byl prováděn ostrý debridement, kontrolována infekce, dle stavu rány aplikovány různé typy krytí. Pacient byl opakovaně edukován o nutnosti důsledného odlehčení. Hojení probíhalo zpočátku uspokojivě, po několika měsících došlo k jeho stagnaci a rána zůstávala po roce nezhojena. K podpoře hojení jsme se rozhodli indikovat léčbu autologní PRP. Dne 5. 6. 2015 – pacient v dobrém klinickém stavu, bez celkových či lokálních známek infekce. Plantárně na LDK chronická plantární ulcerace velikosti 11 x 5 mm, hloubka 3 mm, spodina rány čistá, chabá granulační tkáň, okolí klidné, s výraznou hyperkeratózou. Nově navíc hemoragická bula na laterální hraně téže končetiny. Proveden ostrý debridement snesení hyperkeratóz (obr. č. 1) a 1. aplikace injekční a topické A-PRP do rány. Pro dostatečné množství materiálu ATS aplikováno i na povrchový defekt po snesení puchýře. Dne 19. 6. 2015 – klinicky bez obtíží, chronický plan-



• Kazuistika 1/16

Zahájena parenterální ATB terapie, provedena široká discize, nekrektomie, odstranění kostních sekvestrů, ponecháno k otevřenému hojení. Dimise 27. 5. 2015, kdy aplikována 1. dávka A-PRP (obr. č. 4). Rána velikosti 110 x 47 mm, hloubka 3 mm, v centru s kapsou 5 mm, spodina s granulační tkání kolem 80 %, okolí bez známek infekce. Pacientovi zajištěna na týden ambulantní parenterální aplikace antibiotik, dále kontroly na podiatrii, debridement, antibiotika per os, odlehčení.

a b č

lé



 Stav při propuštění, 1. aplikace A-PRP, na spodině rány PRP koagulát

Dne 23. 6. 2015 – defekt pahýlu s živou granulací, rána zmenšena, kapsa centrálně vyplněna granulační tkání, okolí klidné; 2. aplikace injekční a topické A-PRP. Doma standardní péče o ránu – sprcha, neadherentní krytí, celkově antibiotika. Dne 28. 7. 2015 – defekt pahýlu, velikost 57 x 42 mm, spodina s granulacemi, bez známek infekce v okolí. Proveden ostrý debridement, lokálně 3. aplikace A-PRP, ukončena antibiotická léčba. Dne 8. 9. 2015 – rána s granulacemi, velikost 48 x 34 mm, okolí bez známek infekce (obr. č. 5). Nadále standardní léčba, odlehčení, denní toaleta rány, neadherentní krytí, bez antibiotické terapie. Souhrn: Pacient po transmetatarzální amputaci PDK s protrahovaným hojením amputační rány, po 16 měsících průběh hojení komplikovaný infekcí s abscesem v ráně. Po urgentním chirurgickém výkonu a zaléčení antibiotiky rána ponechána k otevřenému hojení, které bylo podpořeno aplikací A-PRP, defekt zmenšen, granuluje, zvažujeme další sérii A-PRP aplikací.  Stav po 8 týdnech (celkem 3 aplikace A-PRP)

b éč

Kazuistika č. 3



Poslední kazuistika se týká 70letého diabetika 2. typu od roku 1993, dlouhodobě dobrá kompenzace diabetu, kromě hypertenze bez závažných onemocnění v anamnéze. 5/2015 vznikl puchýř na dorzu levé dolní končetiny, následně pro erysipel hospitalizace na infekční klinice, kde přeléčen parenterálně antibiotiky. Po propuštění zůstal na hřbetu postižené nohy hluboký defekt s nekrotickou šlachou na spodině (obr. č. 6). Vyšetřen na podiatrické ambulanci, kde pro klinické podezření na ischemii provedena angiografie a následně PTA 2 bércových tepen, provedena nekrektomie spodiny rány. Po krátké hospitalizaci pacient propuštěn do ambulantní péče, k lokální péči použit gel k čištění rány a neadherentní krytí. Dne 29. 7. 2015 – ambulantní kontrola, defekt velikosti 37 x 15 mm, hloubka 5 mm s čistou spodinou, na které šlacha, z 80 % granulační tkáň, okolí bez známek infekce (obr. č. 7). Proveden ostrý debridement a první aplikace A-PRP. Převazy mezi kontrolami prováděl pa-

 18

b éč

 Stav před léčbou

cient samostatně, ke krytí použit nadále gel a neadherentní krytí. Ponechána antibiotika. Dne 12. 8. 2015 – velikost rány beze změny, rána již povrchová, spodina kryta 100% granulační tkání. Provedena 2. aplikace A-PRP, ukončena terapie antibiotiky. Dne 2. 9. 2015 – defekt velikosti 38 x 8 mm, povrchový, s živou granulační tkání, okolí bez známek zánětu (obr. č. 8). A-PRP aplikována pouze topicky.  Po debridementu, před 1. aplikací A-PRP



a

b éč

l 

 Stav po 5 týdnech (2 aplikace A-PRP)  Stav po 8 týdnech (celkem 3 aplikace A-PRP)

Dne 23. 9. 2015 – defekt 20 mm x 2 mm, zcela povrchový, počínající epitelizace (obr. č. 9). Souhrn: Pacient s hlubokým defektem na dorzu nohy se šlachou na spodině rány po úspěšné revaskularizaci léčen adjuvantně A-PRP, po 8 týdnech od aplikace výrazné zmenšení rány a pokračující epitelizace.

Závěr

Léčba A-PRP je typickým příkladem lokální adjuvantní léčby syndromu diabetické nohy, která izolovaně nemusí mít dostatečný efekt, ale v rámci komplexní léčby může přispívat k urychlení hojení ulcerací. Autologní plazma obohacená trombocyty aplikovaná injekčně do okrajů a spodiny rány v kombinaci s topicky aplikovaným autologním trombinovým sérem se z našich prvních zkušeností jeví jako vhodný a účinný doplňující lokální prostředek k podpoře hojení. Ačkoli naše dosavadní zkušenosti jsou omezeny na několik kazuistik, jsou ve shodě s publikovanou odbornou literaturou včetně recentně publikované metaanalýzy. Výhodou použité technologie je jednoduchá aplikace, možnost podávání v ambulantních podmínkách, bezpečnost a dobrá tolerance ze strany pacienta. Naše dosavadní pozitivní zkušenosti bychom rádi ověřili na větším počtu pacientů s cílem určit vhodné indikace a optimální schéma této léčby.

Podpora

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.

Literatura

SINGH, N., ARMSTRONG, DG., LIPSKY, BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA, 2005, 293: 217–228. 2 GAME, FL., APELQVIST, J., ATTINGER, C., HARTEMANN, A., HINCHLIFFE, RJ., LÖNDAHL, M., PRICE, PE., JEFFCOATE, WJ. Effectiveness of interventions to enhance healing of chronic ulcers of the foot in diabetes: a systematic review on behalf of the International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), 2015. 3 PICARD, F., HERSANT, R., BOSC, R., MENINGAUD, JP. The growing evidence for the use of Platelet-Rich Plasma on diabetic chronic wounds: A review and a proposal for a new standard care. Wound Repair and Regeneration, 2015, published online. 4 KONTOPODIS, N., TAVLAS, E., PAPADOPOULOS, G. et al. Effectiveness of Platelet- Rich Plasma to Enhance Healing of diabetic Foot Ulcers in Patients With Concomitant Peripheral Arterial Disease and Critical Limb ischaemia. The International Journal of Lower Extremity Wounds, 2015, published online. 5 SERRA, R., BUFFONE, G., DOMINIJANNI, A., MOLINARI, V., MONTEMURRO, R., DE FRANCISCIS, S. Application of platelet-rich gel to enhance healing of transmetatarsal amputations in diabetic dysvascular patients. Int Wound J, 2013, 10 (5): 612–5. 1

Jaké jsou naše hranice na záchranu končetiny u pacientů se syndromem diabetické nohy? MUDr. Robert Bém, Ph.D., prof. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc., MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D., MUDr. Michal Dubský, Ph.D., MUDr. Andrea Němcová, MUDr. Veronika Wosková Centrum diabetologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

Úvod

Souhrn

Syndrom diabetické nohy (SDN) je závažnou pozdní komplikací diabetu, která je příčinou vysoké morbidity a mortality. Léčba SDN je často komplikovaná, zdlouhavá a ekonomicky náročná. Spočívá zejména v maximálním odlehčení postižené končetiny, léčbě ischemie a infekce. Nezbytnou součástí léčby je chirurgické ošetření, které neznamená jen amputaci končetiny, ale zahrnuje další výkony – např. drenáž, incizi a menší resekce v oblasti nohy. Obrovský rozvoj zaznamenala lokální léčba SDN, kdy v současné době máme k dispozici řadu nových metod, jako jsou léčba lokálním podtlakem, larvální a ozonová terapie apod. Samozřejmostí je nutnost uspokojivé kompenzace diabetu a léčba přidružených onemocnění. I přes tento komplexní přístup však u řady pacientů dojde k progresi onemocnění, která vyžaduje vysokou amputaci, tj. amputaci nad úrovní kotníku. Správná a včasná aplikace výše zmíněných postupů může značně posunout hranici na záchranu končetiny u pacientů se SDN. Důležité je zejména správné „sladění“; nezbytný je nejen vhodný výběr léčebného postupu, ale též jeho správné načasování. Nesmíme také zapomínat, že součástí celého procesu léčby je samotný pacient. Komunikace s ním může významně zlepšit, ale i zhoršit výsledky léčby. Často je totiž velmi složité rozhodnout, zda zachraňovat končetinu, kdy léčba může trvat několik měsíců s nejistým výsledkem, nebo provést vysokou amputaci s perspektivou brzké vertikalizace a návratu do aktivního života, ale za cenu ztráty končetiny. Práce ukazuje na různých případech, že záchrana i velmi postižené končetiny je možná, je však nutné počítat s tím, že s bezprostřední záchranou končetiny naše práce často nekončí, ale teprve začíná.

Klíčová slova

 syndrom diabetické nohy  amputace  infekce  ischemie  Charcotova noha

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Syndrom diabetické nohy (SDN) je definován jako infekce, ulcerace nebo destrukce hlubokých tkání nohy spojená s neurologickými abnormalitami a s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin (ICHDK). SDN je jednou z nejčastějších pozdních komplikací diabetu, která nezřídka vede k amputacím dolních končetin u diabetiků a významně ovlivňuje kvalitu jejich života. Na vzniku SDN se podílí celá řada patogenetických pochodů, k nejvýznamnějším patří ischemie a infekce. Jednou z forem SDN je Charcotova neuroosteoartropatie (CNO), která je definována jako neinfekční destrukce kostí a kloubů na podkladě neuropatie. Léčba SDN je často obtížná a její úspěšnost velmi závisí na jejím včasném zahájení. Musí být komplexní, což vyžaduje spolupráci celé řady odborníků. Mezi nejdůležitější opatření při léčbě diabetických ulcerací je jejich maximální odlehčení pomocí speciální terapeutické obuvi (tzv. poloviční boty) nebo speciálních ortéz (např. kontaktní fixace, Walker apod.). U pacientů s prokázanou ICHDK a nehojící se ulcerací nohy je možností volby provedení perkutánní transluminální angioplastiky (PTA), periferního bypassu nebo případně, při selhání těchto metod, pomocí kmenových buněk. V případě přítomnosti známek infekce je nutno zahájit adekvátní ATB terapii – nejprve empirickou, posléze, dle klinického obrazu a výsledku kultivace z rány, cílenou. Podle typu rány jsou přikládány vhodné prostředky krytí rány. Nesmí být opomenuta léčba edémů, kompenzace diabetu, dostatečná výživa pacienta a léčba dalších onemocnění ovlivňujících hojení. Léčba CNO spočívá zejména v maximálním odlehčení postižené končetiny. I přes tento komplexní přístup u některých pacientů se SDN terapie selhává a jsme nuceni přistoupit k vysoké amputaci, tj. amputaci nad úrovní kotníku. Pětiletá mortalita pacientů po vysoké amputaci se pohybuje okolo 70 %. Náklady na péči o pacienta po vysoké amputaci se pohybují okolo 600 000 Kč za 1 rok, pokud se nám podaří pacienta zahojit bez vysoké amputace, tak pouze okolo 200 000 Kč. Nejen z těchto důvodů by měla být vždy maximální snaha o záchranu končetiny.

Recenzovaný článek

• Kazuistika 1/16

Kazuistika č. 1

45letá pacientka s diabetem 1. typu, s mnohočetnými komplikacemi diabetu vč. renální insuficience, 1 rok po kombinované transplantaci pankreatu a ledviny byla zachycena se syndromem diabetické nohy během běžné kontroly v transplantační ambulanci. Anamnesticky byl přítomen 1 měsíc otok končetiny, pro který byla vyšetřena na spádovém chirurgickém pracovišti. Tam byl nález vyhodnocen jako vymknutý kotník a pacientka byla následně odeslána domů s látkovou ortézou (pravděpodobně se však jednalo o aktivní fázi Charcotovy osteoartropatie). I přesto, že v období po vyšetření v místě bydliště došlo k významné progresi lokálního nálezu až do obrazu sepse, pacientka se dostavila k lékaři až na plánovanou kontrolu v transplantační ambulanci. Zde na problémy s dolní končetinou sama neupozornila, obtíže banalizovala a jediným významným příznakem SDN byl zápach. Příčinou pozdního záchytu byl pravděpodobně strach pacientky z amputace končetiny. Po sejmutí obvazů bylo zjištěno významné postižení tkání PDK – rozsáhlý defekt v oblasti plosky s postižením plantární aponeurózy a s přechodem na Achillovu šlachu, s osteomyelitis hlavičky 5. metatarzu (obr č. 1). Pacientka byla neprodleně hospitalizována a současně byla zahájena komplexní terapie SDN. Vzhledem k rozsahu postižení byla zvažována amputace v bérci, ale z důvodu první ataky SDN, která nebyla dosud adekvátně léčena, a současného nesouhlasu pacientky s bezprostřední amputací, byl vypracován léčebný plán s pokusem o záchranu končetiny. Ihned byla zahájena parenterální antibiotická terapie, redukována imunosuprese, končetina byla odlehčena vozíkem a klidem na lůžku. Cévní vyšetření neprokázalo přítomnost ischemie. Chirurg indikoval rozsáhlou nekrektomii plosky a vzhledem k postižení Achillovy šlachy i její odstranění a současně resekci 5. metatarzofalangeálního kloubu, kde byla dle rtg přítomna osteomyelitis. Výkon byl proveden během prvních 24 hodin hospitalizace, přičemž výsledkem byla rozsáhlá rána plosky a bérce PDK (obr. č. 2). Následně byla rána dočištěna od nekróz a taktéž antimik-







 

kou obuv nebo vozík, to podle toho, zda je zhojena nebo má recidivující ulceraci na deformované končetině, které vznikají i přes pečlivou protetickou péči. Příčinou častých recidiv ulcerací je významně změněná biomechanika nohy.

Kazuistika č. 2

42letý pacient s diabetem mellitus 1. typu byl v červenci 2014 vyšetřen v naší podiatrické ambulanci pro drobný ischemický defekt na 2. prstu PDK (obr. č. 7). V minulosti pacient již 3x podstoupil PTA tepen PDK, vždy jen s částečným efektem. V době vyšetření na našem pracovišti byla potvrzena ICHDK, kdy hodnota transkutánní tenze kyslíku (TcpO2) na PDK byla v pásmu těžké ischemie – 1 mm Hg. Pro neřešitelnou situaci na tepnách PDK standardními metodami (rePTA, bypass) a pro zjištěnou obliteraci tibiofibulárního trunku a těsné mnohočetné stenózy na všech 3 bércových tepnách, byla indikována buněčná terapie. Vzhledem k přítomné infekci (kultivačně z jednoho stěru! –



robiálně pomocí larvální terapie (obr. č. 3). Poté byl nárůst granulační tkáně podpořen aplikací lokálního podtlaku (obr. č. 4). Po vyčištění a vygranulování byla rána kryta alogenním dermálním štěpem z tkáňové banky (obr. č. 5). Po téměř dvou měsících hospitalizace byla pacientka propuštěna do ambulantní péče, kde po dalších 4 měsících byla rána kompletně zhojena (obr. č. 6). I po zhojení rány je však pacientka dispenzarizována v podiatrické ambulanci, používá speciální ortopedic-







Zkušenosti s Aquacel Ag+Extra v praxi na LDN Monika Varechová

SZZ Krnov oddělení LDN, Město Albrechtice

Klíčová slova

Na naše oddělení LDN jsou plánovaně příjímání pacienti ke komplexní léčeb LDN, Aquacel Ag+Extra né, ošetřovatelské a rehabilitační péči. Značnou část (95 %) hospitalizovaných  kolonizace  zápach  dekubitus tvoří nesoběstační polymorbidní pacienti užívající velké množství léků, které k léčbě svých nemocí potřebují. Mezi přijatými jsou také nemocní, kterým do průběhu léčby a rehabilitace zasahuje také nehojící se rána (dekubitus, bércový vřed, diabetické komplikace apod.). Výskyt takové rány je často doprovázen bolestí, zapáchající sekrecí, obavou z převazů, omezením mobility, nezájmem o okolí až sociální izolací, což komplexní léčbu i rehabilitaci prodlužuje. Naším cílem je tak pomocí moderních postupů zajistit atraumatické převazy, urychlit proces hojení, získat spolupráci, a zlepšit tak nemocným kvalitu života. V červnu 2015 byla na oddělení LDN přijata 86letá polymorbidní (ICHS, DM na PAD, hypertenze, anémie, stp. pertrochanterické zlomeninně, zhoubné onemocnění esovitého tračníku...) pacientka s dekubitem na patě PDK (dekubitus již od 24. 3. 2015). Na předchozím oddělení (kde léčena 3 měsíce) defekt denně ošetřován s hydroaktivním gelem. Na LDN první kontrola rány s fotodokumentací a převazem plánovaná na druhý den (18. 6. 2015).

dině lehce přilepené. Před sejmutím jej bylo nutné navlhčit a odmočit. Po sejmutí krytí (kde přilepené) spodina lehce krvácela, což pacientka bolestivě vnímala. Kolonizaci na spodině prokazoval typický zápach a serózní sekrece. Defekt o velikosti 3,5 x 2,5 cm vykazoval fázi čistící a granulační. Pro lehké začervenání v okolí a zápach bylo vybráno k léčbě krytí s antiseptickým účinkem, Aquacel Ag+Extra, s frekvencí převazů zpočátku každé 2 až 3 dny dle sekrece.

b č é

19. den (šestý převaz) od přijetí se dekubitus na patě

a čb fázi epitelizační. Sekrece od třetího převazu je bez zápachu.

PDK o 1 cm v průměru zmenšil (2,5 x 1,5 cm) a vykazuje

lé

Na okrajích jsou patrné keratózy, které bylo nutné šetrně odstranit pomocí sterilních nůžek a pinzety, protože jejich výskyt by proces epitelizace zpomalil. Aquacel Ag+Extra se ke spodině nelepil. Frekvence převazů s Aquacel Ag+Extra dle sekrece prodloužená na 3–4 dny. Pacientku defekt nebolí.

54. den

dekubitus téměř zhojený (0,2 x 0,3 cm), klidný a stále epitelizuje. V okolí opět ojediněle výskyt keratóz, které bylo nutné odstranit. Ošetření s Aquacel Ag+Extra ukončeno. Defekt dohojen hydrokoloidním krytím (GranuFlex Extra thin), které bylo možno ponechat až 7 dní. Po zhojení defektu byla pacientka propuštěna do domácí péče.

lé

a b č

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

1. den bylo krytí na PDK prosáklé a ke spo-

• Kazuistika 1/16

Corynebacterium, Enterobacter, Staphyloccocus aureus, Staphyloccocus koaguláza negativní, Citrobacter a Streptoccocus viridans) byl pacient současně s aplikací buněčné léčby přeléčen parenterálními širokospektrými antibiotiky, se kterými bylo pokračováno i posléze ambulantně. Samozřejmostí bylo maximální odlehčení postižené končetiny pomocí terapeutické obuvi, následně ortézy a vozíku. I přes tento komplexní přístup došlo postupně ke zhoršování lokálního nálezu na PDK (obr. č. 8). Nově byla také zjištěna restenóza podkolenní tepny na PDK, proto pacient podstoupil ještě další 2 rePTA této tepny. Pacient byl celkem 4x hospitalizován k parenterální antibiotické terapii a chirurgickým zákrokům, kterých bylo nakonec šest. Poslední pokus o záchranu končetiny byl proveden v dubnu 2015, kdy pro malý efekt buněčné terapie při infekci (TcpO2 PDK 5 mmHg) byla tato léčba opakována a byla provedena transmetatarzální amputace PDK. I po tomto pokusu došlo ke zhoršení lokálního nálezu v terénu ischemie a infekce (navíc se přidaly ještě Stenotrophomonas, Serratia a Candida) – obr. č. 9. V červenci 2015, tedy 1 rok od zahájení pokusu o záchranu končetiny, byla provedena amputace v bérci (obr. č. 10). Pacient je nadále dispenzarizován v naší podiatrické ambulanci, kde je třeba zajistit péči o druhou končetinu, která je nyní ve vysokém riziku vzniku SDN.

Závěr



Diskuze

www.diab.cz). Na těchto pracovištích by měla být zajištěna vzájemná těsná spolupráce jednotlivých odborností pečujících o pacienty se SDN – diabetologa, podiatrické sestry, všeobecného chirurga a protetika. Často je však třeba spolupráce s mikrobiologem, angiologem, cévním chirurgem, intervenčním radiologem, dermatologem a dalšími odborníky. Vhodnou formou komunikace je např. společný seminář nebo vizita na daném pracovišti, nejlépe s frekvencí jednou týdně. Důležitý je vhodný výběr a načasování jednotlivých léčebných metod. Výsledkem by měl být léčebný plán, se kterým by měl být pacient neprodleně seznámen, a prodiskutován tak, aby pacient pochopil jednotlivé kroky a mohl se sám aktivně na plnění plánu podílet (zejména na dostatečném odlehčení). Ze strany pacienta je pro záchranu končetiny limitující přítomnost infekce, ischemie, rozsah a případně lokalizace postižení. Je zřejmé, že pokud není u pacienta možná revaskularizace (nelze ji provést nebo není úspěšná), je přítomna infekce rezistentní na antibiotika (např. Pseudomonas, methicilin rezistentní Staphyloccocus aureus) nebo je postižena velká část nohy, tak šance na záchranu končetiny rapidně klesají. Vždy by však měl být proveden pokus o záchranu končetiny, pokud selže nebo není možný (sepse s ohrožením života), pak je třeba provést vysokou amputaci, tj. nad úrovní kotníku. Pokud je to možné, preferujeme amputaci se zachováním kolenního kloubu. Důležitá je komunikace s pacientem, který by se měl aktivně na rozhodování o amputaci podílet, a to zejména v neakutních případech, kdy se rozhodujeme buď o dlouhé, náročné a nákladné léčbě vyžadující významnou spolupráci pacienta, nebo o amputaci.



Na uvedených kazuistikách je zřejmé, že záchrana i velmi postižené končetiny je možná, a naopak, zpočátku vypadající minimální nález může vyústit v amputaci v oblasti bérce. Na prvním místě v záchraně končetiny stojí včasné rozpoznání raných stadií SDN (např. hyperkeratóz, deformit, Charcotovy osteoartropatie) ošetřujícím diabetologem či praktickým lékařem. U rizikových pacientů, tj. pacientů s diabetickou neuropatií, deformitami, později i se zhojenou ulcerací nebo po nízkých amputačních výkonech, je třeba pravidelně kontrolovat stav dolních končetin, případně zajistit pravidelnou dispenzarizaci ve spádové podiatrické ambulanci. Nutná je edukace pacientů o riziku syndromu diabetické nohy tak, aby v případě vzniku defektu neprodleně vyhledali odbornou pomoc. Čas v tomto případě hraje zásadní roli a rovnice je jasná: čím dříve se začne léčit, tím větší je šance na záchranu končetiny. Zásadním faktorem ovlivňujícím výsledek léčby je nutnost úzké spolupráce jednotlivých odborníků podílejících se na diagnostice a léčbě SDN. Každý odborník setkávající se s pacienty s diabetem by měl vědět, kam případně pacienta se SDN odeslat na specializované pracoviště (seznam podiatrických ambulancí je na

Amputace dolní končetiny, zejména vysoká, je považována za selhání léčby syndromu diabetické nohy. Při včasné diagnostice a urgentní multidisciplinární péči můžeme hranice pro záchranu končetiny významně posunout ve smyslu její záchrany. V některých případech i přes maximální snahu zdravotníků se nelze vysokým amputacím vyhnout, zejména při rychlé progresi infekce či ischemie. Postup léčby je vždy třeba prodiskutovat s pacientem. Komplexní terapie musí být zaměřena zejména na odlehčení postižené končetiny, léčbu infekce a ischemie.

Podpora

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.

Literatura

1 BÉM, R. et al. Charcotova neuroosteoarthropatie. DMEV, 2011, 4: 7–12. 2 Doporučené postupy pro syndrom diabetické nohy: www. diab.cz. 3 FEJFAROVÁ, V., JIRKOVSKÁ, A. et al. Léčba syndromu diabetické nohy odlehčením. Praha: Maxdorf, 2015. 4 International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot – Practical Guidelines on the Managment and Prevention of the Diabetic Foot, The Netherlands, 2015. 5 JIRKOVSKÁ, A. et al. Syndrom diabetické nohy. Praha: Maxdorf, 2006. 6 JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R. et al. Praktická podiatrie. Praha: Maxdorf, 2011.

Syndrom diabetické nohy – jedna z epidemií moderní doby MUDr. Hana Poláková

Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje, a. s.

Úvod

Syndrom diabetické nohy (SDN) je závažnou chronickou komplikací diabetu multifaktoriální etiologie. V případě jeho diagnózy ve stadiu nožních ulcerací vyžaduje dlouhotrvající komplexní terapii často s nejistým výsledkem. Od stadia SDN č. 3 Wagnerovy klasifikace je spojen s vysokým rizikem amputace končetin a následnou invaliditou pacienta. SDN je definován jako destrukce tkání nohy distálně od kotníku spojená s diabetickou neuropatií a s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin (ICHDK). Na jeho počátku jsou změny v biomechanice nohou. Na těch se podílejí změny v oblasti nožní klenby, odchylky v postavení patní kosti, osové úchylky dolních končetin v oblasti kolenních a kyčelních kloubů, kotníků a palců u nohou, případně rozdíl-

Souhrn

SDN je závažnou chronickou komplikací diabetu multifaktoriální etiologie. Proto je třeba jeho včasná diagnóza ještě před vznikem nožních ulcerací. Nedílnou součástí komplexní terapie je důsledná kompenzace diabetu, správná edukace pacientů, hygiena nohou, odlehčení končetiny vhodnou obuví nebo pomocí ortéz či sádrové fixace. Dále pak v případě prokázaní ischemie revaskularizace. V přítomnosti trofických defektů je nutná intenzivní lokální terapie, v případě osteomyelitid intenzivní a cílená terapie.

Klíčová slova

 syndrom diabetické nohy  epidemie Recenzovaný článek

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz 23

• Kazuistika 1/16

ná délka končetin. Biomechanika plosky se zásadně mění v případě stavu po amputaci jedné z končetin, což si často neuvědomujeme. Dále vyšší tlak v oblasti plosek způsobuje případná tvorba hyperkeratóz, které je nutno pravidelně snášet právě z těchto důvodů. Dalším rizikovým faktorem je přítomnost Charcotovy osteoartropatie, která vede k převážně nebolestivému postižení kostí a kloubů v oblasti nohou. Všechny etiopatogenetické faktory nejsou přesně známy. Nejdůležitějšími jsou zřejmě přítomnost neuropatie (senzorická vede k rozvoji neadekvátní zánětlivé reakce, autonomní k akceleraci osteoporózy, motorická v rámci zkrácení svalových struktur k deformitám nohou), opakovaných mikrotraumat a změn v kostním metabolismu.  Syndrom diabetické nohy Wagner IV, st. p. transmetatarzální amputaci s osteomyelitidou, MRSA pozitivitou, zvládnutý pomocí instilační podtlakové terapie



 Syndrom diabetické nohy Wagner IV, st. p. revaskularizaci končetiny, původně defekt paty s následným odumřením Achillovy šlachy (délka pinzety ukazuje hloubku kapsy 12 cm). Momentálně zvládnuto cílenou antibiotickou terapií a lokální terapií aktivním uhlím se stříbrem (Actisorb plus)

b éč



b éč



V případě prokázané ischemie dolních končetin je nezbytná revaskularizace, která je pak podstatná při léčbě ulcerací a snižuje riziko amputačních zákroků či jejich radikalitu. V tomto případě platí, že čím vyšší je úroveň amputace, tím horší je celková dlouhodobá prognóza pacienta. Pokud je součástí SDN přítomnost osteomyelitidy, často je příčinou selhání terapie nebo vede k recidivě. Při suspekci na osteomyelitidu je nedílnou součástí provedení zobrazovacích metod k jejímu prokázání. Dnes ale máme možnost definitivního potvrzení diagnózy osteomyelitidy histopatologicky a mikrobiologicky vyšetřením vzorku z kostní biopsie. Tato metoda vede k definitivnímu potvrzení osteomyelitidy a umožňuje přesné zacílení antibiotické terapie. Bohužel zatím není běžně dostupná.

 Syndrom diabetické nohy Wagner IV s Charcotovou osteoartropatií a postiženým V. metatarzem – indikován k amputačnímu řešení minimálně V. paprsku. Do souhlasu pacienta s amputací prováděna lokální terapie antiseptickým krytím (Aqvitox gel a Inadine)

Literatura

KAREN, I., SVAČINA, Š. Diabetes mellitus v primární péči. 2. rozšířené vydání. Praha: Axonite, 2014, s. 86–91. 2 SOUČKOVÁ, M. Novinky v biomechanice nohy u syndromu diabetické nohy. Syndrom diabetické nohy, mezioborové sympózium s mezinárodní účastí. Praha, 27. 11. 2015. 3 TEYSSLER, P., NAVRÁTIL, K. Charcotova noha z pohledu ortopeda. Syndrom diabetické nohy, mezioborové sympózium s mezinárodní účastí. Praha, 27. 11. 2015. 4 NAVRÁTIL, K., SIXTA, B., WOSKOVÁ, V. Zkušenosti s chirurgií diabetické nohy – význam kostních biopsií. Syndrom diabetické nohy, mezioborové sympózium s mezinárodní účastí. Praha, 27. 11. 2015. 1

Léčba ran

Časopis

je určený lékařům, farmaceutům a nelékařským zdravotnickým pracovníkům. Odborným garantem časopisu je Česká společnost pro léčbu rány (www.cslr.cz). Léčba ran: dynamický mezioborový časopis bude sledovat nové trendy v léčbě ran, zajišťovat předávání zkušeností a věnovat se vzdělávání v této oblasti. Časopis bude seznamovat odbornou i laickou veřejnost s novými prostředky, postupy při léčbě ran a s výsledky a zkušenostmi v praktickém použití. Periodikum se bude věnovat také organizaci a komunikaci s pojišťovnami a dále by mělo být i informačním poutem s odbornou veřejností. Periodicita: čtvrtletník (leden, duben, červenec, říjen) Objednání předplatného:  e-mailem na adresu: predplatne@vzdelavani-in.cz  písemně na adresu: Vzdělávání IN s.r.o., Plaská 589/11, Praha 5, 150 00  www.vzdelavani-in.cz

240 Kč/ Kč/ 19 EUR Cena ročního předplatného: 240 9 EUR

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dlouhodobé zkušenosti s autologní buněčnou terapií kritické končetinové ischemie u syndromu diabetické nohy MUDr. Michal Dubský, Ph.D.1, prof. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc.1, MUDr. Robert Bém, Ph.D.1, MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D.1, MUDr. Andrea Němcová1, MUDr. Veronika Wosková1, MUDr. Libuše Pagáčová1, MUDr. Bedřich Sixta1, MUDr. Kamil Navrátil, Ph.D.1, MUDr. Jaroslav Chlupáč, Ph.D.1, prof. MUDr. Eva Syková, DrSc.2 1 2

IKEM, Praha Ústav experimentální medicíny AV ČR v. v. i., Praha

Úvod

Metody V centru diabetologie IKEM bylo od ledna 2008 do srpna 2015 provedeno 83 aplikací autologních mononukleárních buněk u 73 pacientů s kritickou končetinovou ischemií (definovanou transkutánním kyslíkem pod 30 mm Hg,

Klíčová slova

 autologní buněčná terapie  kritická končetinová ischemie  syndrom diabetické nohy

gangrénou nebo nehojícím se defektem po nízké amputaci). Jednalo se o pacienty z podiatrické ambulance IKEM s ICHDK a diabetem, s přetrvávající ischemií končetiny (transkutánním kyslíkem pod 30 mm Hg, gangrénou nebo nehojícím se defektem po nízké amputaci) po standardní revaskularizaci (perkutánní transluminální angioplastika – PTA – nebo cévní bypass) nebo při nemožnosti provedení standardní revaskularizace, u kterých bylo při konzervativní léčbě velké riziko vysoké amputace. 62 pacientů bylo léčeno mononukleární frakcí buněk z kostní dřeně (bone marrow nononuclear cells – BMMNC), 11 pacientů mononukleárními buňkami z periferní krve stimulované filgrastimem (peripheral blood progenitor cells – PBPC). Před aplikací autologní buněčné terapie podstoupili všichni pacienti vyšetřovací protokol k vyloučení kontraindikací, k nimž patří např. hluboká žilní trombóza, otok končetiny znemožňující intramuskulární aplikaci, závažná neléčená retinopatie vyžadující laserový zásah, hematologické onemocnění a neoplastické postižení jakéhokoliv orgánu. Odběr buněk kostní dřeně z kyčelní kosti probíhá na operačním sále při celkové nebo epidurální anestezii. Za promývání heparinizovaným fyziologickým roztokem je odebráno potřebné množství kostní krve, která se následně zcentrifuguje a zakoncentruje, bez jakékoliv další manipulace. Získaná suspenze buněk je pak v lokální nebo celkové anestezii aplikována do svalů postižené dolní končetiny, nejčastěji do m. gastrocnemius v celém rozsahu, dále například do svalů na dorzální straně nohy a do planty postižené dolní končetiny. Po aplikaci je nutno provést šetrnou bandáž končetiny a zajistit prevenci flebotrombózy.

Výsledky – naše studie V první studii zabývající se autologní buněčnou terapií v IKEM jsme léčili 28 pacientů pomocí autologních kmenových buněk – 17 pacientů bylo léčeno BMMNC a 11 pacientů PBPC [5].

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) a zejména kritická končetinová ischemie (CLI) ovlivňují podstatně prognózu pacientů se syndromem diabetické nohy. Standardní metodou léčby ICHDK je revaskularizace perkutánní transluminální angioplastikou nebo bypassem, tato terapie však není u všech pacientů dostatečně účinná. V současnosti probíhá řada studií s revaskularizací ischemických končetin s využitím kmenových buněk (KB), jak na experimentální, tak na klinické úrovni. Medicínská efektivita léčby CLI pomocí KB byla v posledních 10 letech prokázána řadou klinických studií. Několik multicentrických klinických studií právě probíhá. Jedna z největších metaanalýz shrnula výsledky 12 randomizovaných studií publikovaných do roku 2012 [1]. V těchto studiích bylo celkově analyzováno 510 pacientů, byl prokázán pozitivní vliv autologní dřeňové buněčné terapie na skóre bolesti, ABI, transkutánní kyslík (vše p < 0,00001) a redukce počtu amputací – relativní riziko RR 0,58; CI 0,40–0,84; P = 0,004. Pokud byly zahrnuty pouze randomizované studie s placebem, efekt na snížení amputací byl nižší (RR 0,78). Nejnovější metaanalýza z roku 2014 [2] potvrdila efektivitu terapie CLI pomocí autologních KB na parametry ischemie, zároveň ale upozornila, že většina prováděných studií měla jen krátké následné sledování a že je stále nedostatek multicentrických randomizovaných studií. Mechanismus účinku po autologní aplikaci kmenových buněk stále není úplně jasný. Nejpravděpodobnějším mechanismem je arteriogeneze – proces remodelace preexistujících arterioarteriolárních anastomóz v maturované arterie, stimulovaný hydrostatickým tlakem při cévní obliteraci a zvýšení průtoku kolaterálami [3, 4]. Cílem naší práce bylo zhodnotit naše dlouhodobé zkušenosti s buněčnou terapií CLI u syndromu diabetické nohy.

• Téma: Syndrom diabetické nohy 1/16

Výskyt vysokých amputací do 6 měsíců byl signifikantně nižší ve skupině léčené kmenovými buňkami (BMMNC i PBPC) oproti skupině léčené konzervativně 3/27 (11,1 %) vs. 10/20 (50 %), P = 0,0032, rozdíl mezi oběma metodami buněčné terapie nebyl signifikantní. Hodnoty transkutánní tenze kyslíku významně stouply v obou aktivních skupinách buněčné terapie (p <0,05), bez signifikantního rozdílu mezi BMMNC a PBPC, v kontrolní skupině jsme nepozorovali významnou změnu tohoto parametru (ze 14,6 ± 9,6 na 17,7 ± 8,1 mm Hg). Ve druhé studii jsme se zabývali rizikem vzdálené vaskulogeneze s případnými negativními důsledky buněčné terapie (zhoršení retinopatie) na základě dynamiky sérových hladin angiogenních cytokinů po intramuskulární aplikaci autologních kmenových buněk izolovaných z kostní dřeně nebo stimulované periferní krve [6]. Klinický efekt hodnocený změnou TcPO2 byl signifikantně zlepšen z 15,8 ± 9,7 na 41,8 ± 10,6 mm Hg (p < 0,001) po 6 měsících. Nebyla pozorována signifikantní korelace mezi změnami TcPO2 a hladinami angiogenních cytokinů. Nepozorovali jsme žádné zvýšení hladin pro-angiogenních cytokinů do 6 měsíců od terapie KB. Nenalezli jsme žádné vaskulogenní změny na sítnici, naše studie systémovou vaskulogenezi po autologní buněčné léčbě nepotvrdila. Ve třetí studii jsme porovnávali efekt buněčné terapie s CLI oproti PTA a pacientům léčeným konzervativně [7]. U pacientů léčených buněčnou terapií jsme pozorovali zlepšení ischemie – signifikantní vzestup TcPO2 hodnocený po 1 roce (vzestup z 15,7 na 40,9 mm Hg, tedy v průměru o 25,4 mm Hg), tento vzestup byl srovnatelný se vzestupem TcPO2 po PTA (vzestup o 24,8 mm Hg). Naproti tomu v kontrolní skupině, která nebyla léčena buněčnou terapií, pouze konzervativně, jsme pozorovali jen minimální vzestup (ze 14,8 na 19,4 mm Hg čili o 4,4 mm Hg).

Výsledky – celkové Stav všech pacientů léčených buněčnou terapií v IKEM v letech 2008–2015 během průměrného následného sledování (21,3 měsíce) je schematicky zobrazen na obr. č. 1. Nejčastější příčinou vysoké amputace dolní končetiny u pacientů po aplikaci buněčné terapie byla těžká infekce končetiny – 10/17 amputací (58,8 %), u 6/17 (35,3 %) došlo k progresi ischemie léčené končetiny. Z dalších nežádoucích účinků buněčné terapie jsme pozorovali otok končetiny (12 pacientů), hematom v musculus gluteus maximus (2 pacienti), syndrom horní duté žíly po zavedení centrálního žilního katétru na separaci periferní krve (1 pacient), elevace CRP při současně prováděné nekrektomii (1 pacient) a dočasné zhoršení bolestí díky edému (2 pacienti).





Přehled pacientů léčených KB v IKEM 2008–2015

Diskuze Naše dlouhodobé výsledky se shodují s výsledky dosud publikovaných metaanalýz, které prokázaly zlepšení TcPO2 a snížení incidence vysokých amputací po buněčné léčbě CLI. Některé randomizované studie ale efekt buněčné léčby přesvědčivě nepotvrdily, je však nutné analyzovat příčiny. V roce 2015 byla publikována randomizovaná dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie, která hodnotila efektivitu BMMNC oproti placebu [8]. Bylo zařazeno 160 pacientů, BMMNC byly aplikovány intraarteriálně ve 3 dávkách s rozpětím 1 týden, v placebové větvi byla aplikována suspenze erytrocytů. Tato studie neprokázala žádný rozdíl v mortalitě, výskytu vysokých amputací ani v parametrech ischemie (ancle brachial index – ABI a TcPO 2) mezi buněčnou skupinou a placebem. Pacienti zařazení do této studie měli již vstupně vysoké hodnoty TcPO2 (35 ± 22 mm Hg), a tudíž byla malá rezerva pro jeho zlepšení. Dále ABI jako hlavní hodnotící parametr byl u diabetiků ovlivněn přítomnou mediokalcinózou. Pacienti zařazení od této studie měli ve velkém procentu případů stenózy i nad kolenem, kde je efekt buněčné terapie, která je aplikována pouze do lýtkového svalu, sporný. Ve studii bylo dále odebráno relativně malé množství kostní dřeně, pouze 100 ml oproti standardním 250 ml v jiných studiích; suspenze buněk byla pak aplikována intraarteriálně, což nese riziko embolizace nebo „odplavení“ buněčné suspenze. Vzhledem k předpokládaným statistickým rozdílům byla síla studie relativně malá.

Závěr

Dle našich dlouhodbých zkušeností autologní buněčná terapie kritické končetinové ischemie u pacientů se syndromem diabetické nohy vede k zachování funkční končetiny a významnému zlepšení parametrů ischemie (transkutánní tenzí kyslíku). Nejčastější příčinou vysoké amputace u těchto pacientů byla progrese infekce.

Podpora

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.

Literatura

TERAA, M., SPRENGERS, RW., VAN DER GRAAF, Y., PETERS, CE., MOLL, FL., VERHAAR, MC. Autologous bone marrow-derived cell therapy in patients with critical limb ischemia: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Ann Surg, 2013, 258: 922–929. 2 WANG, ZX., LI, D., CAO, JX., LIU, YS., WANG, M., ZHANG, XY. et al. Efficacy of autologous bone marrow mononuclear cell therapy in patients with peripheral arterial disease. J Atheroscler Thromb, 2014, 21: 1183–1196. 3 LAWALL, H., BRAMLAGE, P., AMANN, B. Stem cell and progenitor cell therapy in peripheral artery disease. A critical appraisal. Thromb Haemost, 2010, 103: 696–709. 4 WAHLBERG, E. Angiogenesis and arteriogenesis in limb ischemia. Journal of vascular surgery, 2003, 38: 198–203. 5 DUBSKÝ, M., JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., FEJFAROVÁ, V., PAGÁČOVÁ, L., SIXTA, B. et al. Both autologous bone marrow mononuclear cell and peripheral blood progenitor cell therapies similarly improve ischaemia in patients with diabetic foot in comparison with control treatment. Diabetes/ metabolism research and reviews, 2013, 29: 369–376. 6 DUBSKÝ, M., JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., FEJFAROVÁ, V., VARGA, M., KOLESÁR, L. et al. Role of serum levels of angiogenic cytokines in assessment of angiogenesis after stem cell therapy of diabetic patients with critical limb ischemia. Cell transplantation, 2014, 23: 1517–1523. 7 DUBSKÝ, M., JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., FEJFAROVÁ, V., PAGÁČOVÁ, L., NĚMCOVÁ, A. et al. Comparison of the effect of stem cell therapy and percutaneous transluminal angioplasty on diabetic foot disease in patients with critical limb ischemia. Cytotherapy, 2014, 16: 1733–1738. 8 TERAA, M., SPRENGERS, RW., SCHUTGENS, RE., SLAPER-CORTENBACH, IC., VAN DER GRAAF, Y., ALGRA, A. et al. Effect of repetitive intra-arterial infusion of bone marrow mononuclear cells in patients with no-option limb ischemia: the randomized, double-blind, placebo-controlled Rejuvenating Endothelial Progenitor Cells via Transcutaneous Intra-arterial Supplementation (JUVENTAS) trial. Circulation, 2015, 131: 851–860.

PROGRAM přednášek XIII. celostátního kongresu s mezinárodní účastí na téma:

MEZIOBOROVÁ SPOLUPRÁCE PŘI LÉČBĚ RAN A KOŽNÍCH DEFEKTŮ 21.–22. ledna 2016 Univerzita Pardubice, aula a přilehlé prostory

Čtvrtek 21. 01. AULA 09:00 – 09:30 Slavnostní zahájení 09:30 – 10:30 předsedající: d oc. MUDr. L. Veverková, Ph.D., Mgr. L. Šeflová  Zpráva o ČSLR doc. MUDr. L. Veverková, Ph.D. za předsednictvo ČSLR  Č innost Evropské asociace péče o ránu z české perspektivy MUDr. J. Stryja, Ph.D. člen republikového výboru ČSLR, člen EWMA Council

 The Registry of Ulcer Treatment R. Öien Blekinge Wound healling Centre, Blekinge Hospital, Švédsko 10:30 – 10:40 přestávka 10:40 – 12:10 předsedající: MUDr. J. Stryja, Ph.D., Bc. A. Kulakovská  Chronická rána – rozumíme jí? MUDr. J. Černohorská, Ph.D. Dermal Centre, Mělník  Duše jako imunomodulátor prof. MUDr. C. Höschl, Dr.Sc. Národní ústav Duševního zdraví, Praha – Klecany Řízení biofilmu a infekce s novým antimikrobiálním krytím – nové klinické důkazy Dr. D. Metcalf, Ph.D. Centrum pro vědu a technologie, ConvaTec, Deeside, Velká Británie 

 F yziologické aspekty metod léčby rány – úloha EBM v léčbě rány prof. MUDr. L. Sobotka, Ph.D. III. interní klinika, FN Hradec Králové

Léčba diabetických ulcerací pomocí plazmy obohacené destičkami (A-PRP) – první zkušenosti MUDr. V. Wosková, prof. MUDr. A. Jirkovská, CSc., MUDr. R. Bém, Ph.D., MUDr. V. Fejfarová, Ph.D., MUDr. M. Dubský, MUDr. A. Němcová, O. Caňkářová Centrum diabetologie, IKEM, Praha 

ak dál s infekcí u syndromu diabetické nohy J (Mezinárodní konsenzus 2015) prof. MUDr. A. Jirkovská, CSc. Centrum diabetologie, IKEM, Praha 

iomechanická diagnostika v podiatrických B ambulancích. MUDr. V. Fejfarová, Ph.D. (1), prof. MUDr. A. Jirkovská, CSc. (1), MUDr. P. Piťhová (2), MUDr. R. Bém, Ph.D. (1), MUDr. M. Dubský (1), MUDr. V. Wosková (1), MUDr. A. Němcová (1) (1) Centrum diabetologie IKEM, (2) Diabetologické centrum FN Motol, Praha 

13:45 – 14:00 přestávka 14:00 – 15:20 předsedající: prof. MUDr. A. Pospíšilová, CSc., Ing. M. Melicharová  In vitro modely hojení ran Mgr. J. Franková, Ph.D. Ústav lékařské chemie a biochemie, Olomouc okální aplikace lidských kmenových buněk L z kostní dřeně a tukové tkáně urychluje hojení rány v potkaním modelu MUDr. R. Bém, Ph.D. (1), MUDr. M. Dubský (1), MUDr. J. Kříž (1), MUDr. A. Němcová (1), MUDr. V. Fejfarová, Ph.D. (1), Z. Kočí (2, 3), Dr. Š. Kubinová, Ph.D. (2), K. Turnovcová (2, 3), E. Syková (2, 3), prof. MUDr. A. Jirkovská, CSc. (1) (1) Centrum diabetologie, Institut klinické a experimentální medicíny, (2) Oddělení neurověd, Ústav experimentální medicíny AV ČR, v. v. i.,(3) Oddělení neurověd, 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha 

12:10 – 12:40 oběd

aktericidní efekt nízkoteplotního plazmatu B a jeho použití v hojení ran Dr. Š. Kubinová, Ph.D. (1, 2), K. Zavisková (1, 3), O. Lunov (2), O. Churpita (2), V. Zablotskii (2), A. Dejneka (2), E. Syková (1) (1) Institut experimentální medicíny, AV ČR, (2) Institut fyziky AV ČR, (3) 2. lékařská fakulta, Karlova univerzita Praha

12:40 – 13:45 předsedající: M UDr. V. Fejfarová, Ph.D., B. Jelínková

 Oxygenace urychluje hojení rány M. Sandler Sastomed, Německo



• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

 L éčení ran v Polsku, 10 let Polské společnosti pro léčbu ran Mgr. E. Szkilerová, Dr. M. Kucharzewski samostatná specialistka pro hojení ran, Elbląg, místopředseda Polské společnosti pro léčbu ran, Polsko

o můžeme udělat v prevenci syndromu C diabetické nohy MUDr. M. Koliba Diabetologická ambulance, Vratimov 

• program čtvrtek – 21. 01. 2016 1/16

liv nových materiálů na bázi V karboxymethylcelulózy na dynamiku hojení diabetické rány u laboratorního potkana Mgr. et Mgr. A. Kružicová, doc. MVDr. P. Suchý, Ph.D., Ing. T. Sopouch, MUDr. J. Klusáková, Ph.D., MUDr. T. Parák, Ph.D., Mgr. G. Kuzmínová Veterinární a Farmaceutická univerzita, Brno 

15:20 – 15:30 přestávka 15:30 – 17:30 předsedající: MUDr. V. Fejfarová, Ph.D., Bc. H. Pekárková aserová diagnostika poruch mikrocirkulace L u diabetiků MUDr. J. Matuška Cévní ambulance MATMED, Hodonín 

yužití bezkontaktní termografie u pacientů V s vaskulárním onemocněním Mgr. E. Staffa (1), V. Bernard (1), L. Kubíček (2), V. Žižlavský (2), J. Langerová (3), D. Vlk (1), R. Vlachovský (2), R. Staffa (2), V. Mornstein (1) (1) Biofyzikální ústav LF MU, (2) II. chirurgická klinika, Centrum cévních onemocnění, LF MU a FN U sv. Anny v Brně, (3) Ústav biomedicínského inženýrství, VUT v Brně 

ožnosti vyšetření mikrocirkulace u pacientů se M syndromem diabetické nohy po buněčné terapii MUDr. A. Němcová, prof. MUDr. A. Jirkovská, CSc., MUDr. M. Dubský, MUDr. R. Bém, Ph.D., MUDr. V. Fejfarová, Ph.D., MUDr. V. Wosková Centrum diabetologie, IKEM, Praha 

liv úspěšné endovaskulární revaskularizace V na hojení ischemického defektu dolních končetin u diabetiků prim. MUDr. D. Kučera, Ph.D., MUDr. V. Jetmar, MUDr. D. Foral Vaskulární centrum, Vítkovická nemocnice, a. s., Ostrava 

umbální sympatektomie v problematice L diabetické nohy MUDr. M. Pekař (1, 2), MUDr. M. Mazur, Ph.D. (1), MUDr. A. Foltys, Ph.D. (1), MUDr. J. Kozák (3), MUDr. P. Kuba (4), MUDr. A. Pekařová (2), MUDr. Z. Nováková, Ph.D. (2) (1) Vítkovická nemocnice, a. s., chirurgické oddělení, Ostrava, (2) Fyziologický ústav, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno, (3) Vítkovická nemocnice, a. s., Vaskulární centrum, interní oddělení, Ostrava, (4) Vítkovická nemocnice, a. s., Iktové centrum, neurologické oddělení, Ostrava 

Stabilizace předonoží u Charcotovy neuroosteoartropatie – kazuistiky MUDr. K. Navrátil, Ph.D., MUDr. P. Teyssler, prim. MUDr. B. Sixta Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha 

 Záchrana končatiny u pacienta s komplikáciou diabetickej nohy MUDr. A. Jurkovič, MUDr. J. Bartoš, MUDr. M. Škrovina, Ph.D., MUDr. M. Suk Chirurgické oddělení, nemocnice Nový Jičín  Nášlapné pahýly po amputaci v noze a v hlezně prim. MUDr. J. Táborská Lůžkové oddělení Ortopedické protetiky, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem 17:30 – 17:45 přestávka 17:45 – 19:00 předsedající: prof. MUDr. A. Pospíšilová, CSc., B. Jelínková  Problém hojenia ran u Angelmanova syndrómu prim. MUDr. H. Zelenková, Ph.D. DOST Svidník, Slovensko

 Plenková dermatitida MUDr. P. Konrád Kožní ambulance, Dobřichovice ustý exsudát a jeho význam ve wound H managementu. Výsledky prospektivní klinické studie MUDr. J. Stryja, Ph.D. Podiatrická ambulance, Salvatella, s. r. o., Třinec 

 Ako zefektívniť hojenie chronických rán prim. MUDr. H. Zelenková, Ph.D DOST Svidník, Slovensko oplatek při léčbě pacienta? Etický konflikt D zdravotnického pracovníka PhDr. J. Černý Středisko zdraví, s. r. o., Dobříš 

19:00 závěr prvního dne

Čtvrtek 21. 01. posluchárna A2 + A10 11:00 – 12:45 předsedající: p rim. MUDr. D. Diamantová, Ph.D., Ing. M. Melicharová Prevence syndromu diabetické nohy zábavnou formou – znáte Konverzační mapy? MUDr. J. Jirkovská, L. Fialová, G. Tomášková Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha, Diabetologické centrum péče, Praha 

Možnosti diagnostiky ICHDK u syndromu diabetické nohy MUDr. P. Piťhová Centrum diabetologie, IKEM, Praha 

Výběr materiálu pro lokální léčbu defektů při syndromu diabetické nohy PhDr. A. Holubová, MUDr. L. Chlupáčová Ambulance hojení ran, chirurgické odd. nemocnice, Tábor 

Dekubitus v nemocničních informačních systémech a v hlášení nežádoucích událostí z pohledu uživatele K. Palinčáková ARO, Nemocnice Valašské Meziřící 

 Prevence, diagnostika a léčba IAD napříč nemocnicí L. Horázná, Mgr. T. Maňasová Centrum následné péče, FN Motol, Praha Naše zkušenosti s používáním preventivních materiálů PhDr. J. Hocková, I. Dvořáková KARIM-ARO, FN Motol, Praha 

 Specifika léčby ran v domácí péči L. Mazochová pooperační JIP, CKTCH, FN Brno Léčba ischemického defektu anatomické nohy v rámci kritické ischemie u pacientky na imunosupresivní léčbě PhDr. P. Kudlová, Ph.D. (1) MUDr. V. Vaverka (2) 1 Ústav zdravotnických věd Univerzity Tomáše Bati, Zlín, 2 II. chirurgická klinika, FN Olomouc 

 Pouta M. Novotná I. chirurgická klinika, VFN Praha 12:45 – 13:15 oběd 13:15 – 14:40 předsedající: MUDr. J. Stryja, Ph.D, Mgr. L. Šeflová  Ošetřování ran na traumatologickém oddělení V. Brzicová I. chirurgická klinika, VFN Praha

ové Lymfologické centrum ve FN Ostrava – N šance na zlepšení kvality života pacientů L. Krupová Kožní oddělení, FN Ostrava 

 Léčba rezistentního žilního bércového vředu P. Vávrová, prim. MUDr. T. Vondráček LDN, Chrudimská nemocnice, NPK, a. s. ednoduché intervence v podpoře kvality života J pacientů s bércovou ulcerací Mgr. R. Procházková Fakulta zdravotnických studií, katedra ošetřovatelství, Univerzita Pardubice 

Možnosti léčby hlubokého sternálního infektu – prezentace pacienta akutně indikovaného k chirurgické revaskularizaci myokardu Z. Slaměníková, M. Lovečková, DiS. Kardiochirurgie, FN Olomouc 

 Když se rána nehojí E. Souhradová, DiS. I. chirurgická klinika, JIP, VFN Praha  Všechno je jednou poprvé… (kazuistika) I. Míčková Odborný léčebný ústav neurologickogeriatrický, Moravský Beroun přestávka

Čtvrtek 21. 01. AULA  LÉČENÍ RAN V POLSKU, 10 LET POLSKÉ SPOLEČNOSTI PRO LÉČBU RAN Mgr. Szkilerová E. Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Pielęgniarska 

 THE REGISTRY OF ULCER TREATMENT Öien, R. Blekinge Wound healing Centre, Blekinge Hospital, SE- 374 41, Karlshamn, Sweden  Introduction Results from the Swedish national quality Registry for Ulcer Treatment and the joint effort by the registry manager, doctor Rut F Öien (RFÖ) and doctor Andrea Pokorna to implement the registry for pressure ulcer patients in Europe and Australia will be presented. RUT is a practical tool offering a structured team management of ulcer care. Results The findings from research studies illustrate the immediate impact of RUT within wound management, resulting in significant reduction in three fields: healing time, antibiotic treatment and per patient treatment costs. During the period 2009–2012 healing time was reduced from 146 to 63 days; antibiotic

 CHRONICKÁ RÁNA – ROZUMÍME JÍ? MUDr. Černohorská J., Ph.D. Dermal Centre Mělník  Když Angličan řekne: „Every cloud has a silver lining“, nemyslí tím, že doslovně „každý mrak má stříbrný okraj“. Těmi slovy by nás chtěl utěšit a říct, že „všechno zlé je k něčemu dobré“. Když chápeme správný výraz jeho slov, nedojde v naší komunikaci k nedorozumění. Chronické rány mají také svoji vlastní řeč. V přednášce se proto zaměřím na objasnění okolností přítomnosti biofilmu na spodině nehojících se ran, jeho významu a možnosti řešení – řeč rány a správné pochopení této řeči. Také uvedu výsledky některých studií, které se týkají vztahu bakteriálního osídlení spodiny rány, pH v ráně a aplikace různých druhů materiálů vlhké terapie právě v souvislosti s pH rány a s přítomností některých konkrétních druhů bakterií (rozumíme jim, umíme si jejich přítomnost správně vysvětlit a dle toho nasadit tu správnou terapii?). Význam přítomnosti biofilmu na spodině rány spočívá v tom, že způsobuje poruchy epitelizace a tvorby granulační tkáně a také sníženou citlivost na antimikrobiální látky a obranu hostitele, čím prodlužuje hojení. Vzhledem k vysokému riziku vzniku multirezistentních bakteriálních kmenů při častém užívání ATB se promyšlená strategie lokální léčby chronických ran stává klíčovou. K hlavním pilířům léčby patří pravidelné provádění debridementu a vhodná antimikrobiální terapie, a to s uvě-

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Léčbou chronických ran v Polsku se zabývají: praktičtí lékaři, dermatologové, chirurgové a cévní chirurgové. Poradny pro léčení ran jsou převážně privátní. Od roku 2014 začaly vznikat poradny léčení ran, především při zdravotnických zařízeních. Služby těchto poraden jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Specializované diabetické poradny zaměřené na léčbu syndromu diabetické nohy jsou součástí diabetických center, existuje jich však velmi málo. Zdravotní sestry, které úspěšně ukončily odborný kurz v oboru léčení ran, mohou samostatně rozhodovat o způsobu léčení a metodách léčby popálenin, ran a proleženin III. stupně, píštělů a odstraňování stehů Zdravotní péče je financována z veřejného zdravotního pojištění. Z obvazových materiálů jsou propláceny pouze ty, které jsou uvedeny v seznamu Ministerstva zdravotnictví. Pacient hradí 30 % z ceny. Neproplácejí se NPWT, larvoterapie, terapie světlem a kompresní terapie. Od 1. 1. 2016 jsou zdravotní sestry oprávněny vystavovat recepty na pokračování léčby ran, kterou primárně zvolil lékař, a zdravotní sestry s magisterským vzděláním a zdravotní sestry, které mají specializaci, jsou oprávněny samostatně rozhodovat o způsobu léčení ran, předepisovat léky a obvazové materiály. Mohou také posílat pacienty na odborná vyšetření. Musejí ale absolvovat speciální farmaceutický kurz.

treatment was reduced from 71 % to 29 % and per patient treatment costs from 4 053 Euro to 2 173 Euro. Conclusion Many patients with hard-to-heal ulcers have been treated for weeks, months and even years without a proper diagnosis and hence have received suboptimal treatment. These patients thus represent a silent epidemic that affects a large fraction of the population and poses a major and growing threat to public health. The aim of the registries is to gather data on diagnoses, symptoms, interventions and treatment outcomes for continuous systematic evaluation of medical practice. There are currently around 100 registries, each of which receives central funding after annual applications to SKL, the Swedish Association of Local Authorities and Regions (http://www.skl.se). The majority of the Swedish national quality registries have been developed by physicians with special interest in a research field. The RUT was initiated and developed by a general practitioner (RFÖ) and introduced nationally in 2009. RUT is used to capture areas of improvement in ulcer care and to enable structured wound management by registering patients with hard-to-heal leg, foot, and pressure ulcers. Patients included in the registry are treated in primary care, community care, private care, and in-patient hospital care.

Abstrakta 1/16 30

doměním si schopnosti rekonstrukce biofilmu během několika hodin. Pravidelné čištění spodiny rány otevírá terapeutické okno, ve kterém jsou bakterie více senzitivní k antimikrobiálním látkám. Stejně důležitý jako výběr antiseptika je výběr jeho nosiče, který vhodně komunikuje se spodinou rány. Jako velmi efektivní strategie se jeví provedení debridementu ve spojení s novým materiálem z karboxymethylcelulózy s obsahem stříbra, který zabraňuje rekonstrukci biofilmu a splňuje všechny požadavky na kvalitní prostředek pro vlhké hojení. Tento materiál má vysokou absorpční schopnost, ale hlavně obsahuje dvě nové látky. Jedna z nich je schopna narušit adhezivní vlastnosti biofilmu. To je velmi výhodné pro ambulantní praxi a ošetřování v domácím prostředí pacientů. Druhá látka chrání ionty stříbra před jejich vychytáváním v horních vrstvách biofilmu a umožňuje jim hlubší průnik do rány, čímž zvyšuje účinnost tohoto materiálu. Podle dosavadních zkušeností bylo prokázáno, že kombinace několika antibiofilmových léčebných postupů je účinnější než monoterapie. Antibiotika by měla být používána zodpovědně a pouze tehdy, když jsou přítomny klinické známky infekce nebo na podkladě správného mikrobiologického hodnocení.

 ŘÍZENÍ BIOFILMU A INFEKCE S NOVÝM ANTIMIKROBIÁLNÍM KRYTÍM – NOVÉ KLINICKÉ DŮKAZY Dr. Metcalf D., Ph.D. Centrum pro vědu a technologie, ConvaTec, Deeside, Velká Británie  Úvod Infekce a biofilm jsou potvrzenými faktory přispívajícími k prodlouženému hojení ran. Byly provedeny klinické studie, které vyhodnocují bezpečnost a efektivitu antimikrobiálního krytí nové generace (NGAD) v řízení exsudátu, infekce a biofilmu s cílem usnadnit proces hojení. Metodika Kliničtí pracovníci vybrali stagnující a zhoršující se rány, které byly infikované nebo obsahovaly biofilm. Pouze primární krytí bylo nahrazeno NGAD po dobu cca 4 týdnů v souladu s protokolem klinické péče. Pro evidenci původního a finálního stavu byly použity dotazníky popisující stav rány, množství exsudátu, stav kůže, známky infekce a biofilmu, v některých případech i velikost rány. Výsledky Pro finální analýzu byly vybrány 2 skupiny pacientů s ranami. Z 29 případů se zaznamenanou velikostí rány došlo u 26 ran (90 %) k jejich zmenšení a 10 ran (34 %) bylo kompletně zhojeno za průměrnou dobu 4,5 týdne. Tato zjištění měla souvislost s redukcí příznaků infekce a podezřením na biofilm. Ve větší skupině 112 ran došlo ke zlepšení stavu hojení, vzhledu spodiny rány, řízení exsudátu a zdravé kůže, které byly doprovázeny nízkým výskytem nežádoucích příhod. Závěr Tyto klinické studie s NGAD na nehojících se ranách prokázaly bezpečný a efektivní management exsudátu, infekce a biofilmu doprovázený výrazným zlepšením stavu a velikosti rány a v některých případech kompletnímu zhojení.

 Fyziologické aspekty metod léčby rány − úloha EBM v léčbě rány prof. MUDr. Sobotka L., Ph.D. III. interní klinika, FN Hradec Králové  V současné době je u mnoha druhů terapie přijímána zásada takzvané medicíny založené na důkazech – EBM (Evidence based medicine). Tento princip je založen na analýze studií (nejlépe prospektivních, randomizovaných, dvojitě zaslepených a multicentrických). Výhodou takových studií je, že nám dávají odpověď na jednoduchou otázku v lineárním slova smyslu. Příkladem může být otázka: „Funguje daný lék v populaci pečlivě vybraných a přísně selektovaných pacientů?“ Právě linearita přístupu však může být velkým problémem koncepce aplikace EBM pří výběru léčby ran. Chronické rány jsou typickým příkladem nelineárního a mnohorozměrného onemocnění. Hojení chronické rány je závislé na mnoha faktorech. Mnohorozměrnost a následná heterogenita nemocných a jejich ran prakticky znemožňuje získat dostatečný počet nemocných pro prospektivní randomizovanou studii. Při sledování vlivu lokální léčby (jednotlivých bandáží) je navíc téměř nemožné dvojité zaslepení studie. Vzhledem k měnícímu se charakteru rány, bolestivosti a chronicitě je problematická i randomizace, která navíc přináší i etické otázky. Následné meta analýzy malých studií pak logicky nevedou k jednoznačnému závěru. Rovněž následná aplikace výsledků studií do praxe je často velmi složitá a adherence k doporučeným postupům velmi mírná. Určitým řešením by mohlo být sledování vlivu některých terapeutických postupů u téhož nemocného a na téže ráně. To však vyžaduje velmi individuální přístup k nemocnému a vzájemnou důvěru. Z uvedených důvodů je zřejmé, že léčba ran je často založena především na osobní zkušenosti zdravotníka. Velmi důležitým faktorem je znalost základních fyziologických poznatků o tkáňové regeneraci a principech hojení ran. Při znalosti patofyziologických změn spojených s přítomností rány a jejím hojením můžeme plánovat jednotlivé léčebné postupy podle cílů, kterých chceme dosáhnout. Léčebný přístup založený na plánovaných cílech léčby (Outcome based medicine, OBM) by tak mohl představovat rozumnou variantu k EBM, která ztrácí často při léčbě ran smysl.

 CO MŮŽEME UDĚLAT V PREVENCI SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY MUDr. Koliba M. Diabetologická a podiatrická ambulance, Vratimov  Počet pacientů s cukrovkou v naší populaci progresivně narůstá, aktuálně se na diabetes v roce 2013 léčilo 861,6 tisíce osob, což je oproti předchozímu roku nárůst o 2,4 %. Na pokračující epidemii diabetu se největší měrou podílí 2. typ (91,7 % případů). Posouvá se i věk nástupu diabetu 2. typu, v roce 2013 bylo ve 302 případech diagnostikováno onemocnění u osob do 19 let. Narostl počet pacientů dispenzarizovaných s diabetem v ordinacích praktických lékařů (21,2 %). S ohledem na fakt, že téměř dvě třetiny pacientů odeslaných do ordinace diabetologa má již při vstupním jednoduchém neurologickém vyšetření (vyšetření 10g monofilamentem a ladičkou) klinické známky neuropatie, je vyšetření vhodné provádět již při vstupním vyšetření, nebo časně po převzetí do péče diabetologa. Je nutno dodat, že dotazník pro diabetickou neuropatii má jen hrubě orientační výpovědní hodnotu, klinické vyšetření se zaměřením na neuropatii by mělo být vždy provedeno. Dle doporučení IWGDF je vhodné provést tento typ vyšetření, včetně vyšetření pulzací na DKK, jednou ročně u každého diabetika. Amputace dle UZIS v ČR byla v roce 2013 provedena v 11 168 případech, z toho v 4 269 případech nad kotníkem. Ideálním

nástrojem k redukci počtu amputací je prevence syndromu diabetické nohy a holistický přístup k pacientovi a jeho nohám. Základem prevence je aktivní vyhledávání pacientů s vysokým rizikem vzniku defektu. Vhodná obuv u pacienta s diabetem je základem s ohledem na fakt, že nemalá část defektů vznikne při nošení nevhodné obuvi (zejména u pacientů s neuropatií). Klíčový je vhodný výběr obuvi, kdy je nutné pacienta řádně informovat, že obuv pro diabetika musí mít nadměrek minimálně 1 cm, dostatečnou šířku (obuv se vyrábí v různých šířkách), pacienta by neměla odírat na kladívkových prstech tužinka v přední části obuvi. V prezentaci autora budou uvedeny příklady.

 LÉČBA DIABETICKÝCH ULCERACÍ POMOCÍ PLAZMY OBOHACENÉ DESTIČKAMI (A-PRP) − PRVNÍ ZKUŠENOSTI MUDr. Wosková V., prof. MUDr. Jirkovská A.,CSc., MUDr. Bém R., Ph.D., MUDr. Fejfarová V., Ph.D., MUDr. Dubský M., Němcová A., Caňkářová O. Centrum diabetologie IKEM, Praha 

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.

 JAK DÁL S INFEKCÍ U SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY (MEZINÁRODNÍ KONSENZUS 2015) prof. MUDr. Jirkovská A., CSc Centrum diabetologie, IKEM, Praha  Mezinárodní pracovní skupina pro Diabetickou nohu (IWGDF) má v současné době své zastoupení ve více než 100 státech světa. Jednou z aktivit této organizace je vydávání Mezinárodního konsenzu, který byl naposledy aktualizován v roce 2015. Syndrom diabetické nohy představuje stále závažný problém – hojí se pouze u 2/3 pacientů a 28 % z nich skončí nějakou formou amputace; roční incidence nových ulcerací u diabetiků je kolem 2 %, ale rekurence ulcerací je v prvním roce po zhojení ve 30–40 %. Infekční komplikace jsou nejčastější příčinou obtížného hojení ulcerací, hospitalizace diabetiků a amputací.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.

 BIOMECHANICKÁ DIAGNOSTIKA V PODIATRICKÝCH AMBULANCÍCH MUDr. Fejfarová V., Ph.D. 1, prof. MUDr. Jirkovská A., CSc. 1, MUDr. Piťhová P. 2, MUDr. Bém R., Ph.D. 1, MUDr. Dubský M. 1, MUDr. Wosková V. 1, MUDr. Němcová A. 1 2

1 Centrum diabetologie IKEM Diabetologické centrum FN Motol, Praha 

Vybrané technologie nám mohou pomoci v běžné podiatrické praxi diagnostikovat u nemocných s rizikem syndromu diabetické nohy (SDN) nebo s již plně rozvinutým SDN vrozené či získané vady končetin a poruchy biomechaniky. V biomechanické diagnostice můžeme využít ke stanovení zkratů a rozměrů končetin a vadného postavení těla páskovou míru, skoliometr, pelvimetr, olovnici a posuvné měřítko, k určení poruch hybnosti nohy goniometr, k odhalení patologické distribuce plantárních tlaků a tlakově-časových integrálů na noze plantograf, optický pedobarograf, PC plantograf ve formě tenzometrických desek a stélek. Na základě jednotlivých měření můžeme indikovat patřičnou formu odlehčení a zejména ověřit efektivitu preventivních nebo odlehčovacích pomůcek. Cílem naší dotazníkové studie bylo zmapovat možnosti protetické diagnostiky v registrovaných podiatrických ambulancích druhého a třetího stupně dle Národního diabetologického programu (NDP), jejich spolupráci s protetiky a možnosti preskribce/zhotovení odlehčovacích pomůcek. Do studie bylo zařazeno všech 34 registrovaných podiatrických ambulancí. Téměř všechna podiatrická pracoviště spolupracovala s protetiky. Všechna pracoviště měla možnost preskribovat odlehčovací obuv. Sériové ortézy je možné předepisovat v 72 % podiatrických ambulancích druhého stupně a v 60 % ambulancí třetího stupně. Individuální ortézy lze zhotovit ve spolupráci s protetikem ve 12/18 ambulancích druhého stupně a ve spolupráci s ortopedem nebo protetikem ve 13/14 podiatrických ambulancích třetího stupně. Kontaktní fixace zhotovují více v ambulancích

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Úvod Lokální léčba diabetických ulcerací je nedílnou součástí komplexní terapie syndromu diabetické nohy. Kromě pravidelného debridementu, jehož role je v lokální léčbě nezpochybnitelná, existuje řada dalších metod a prostředků k podpoře hojení rány. Jednou z novějších technik adjuvantní terapie je lokální aplikace autologní, destičkami obohacené plazmy (A-PRP). A-PRP obsahuje vysokou koncentraci trombocytů a celý komplement koagulačních a růstových faktorů, které podporují přirozený proces hojení. K aplikaci A-PRP jsme použili 2 typy komerčních setů RegenKit (výrobce RegenLab, Švýcarsko) pro přípravu tekuté plazmy k injekční aplikaci do spodiny a okrajů rány a pro přípravu agregované plazmy k topické aplikaci na spodinu rány. Aplikace zahrnuje odběr venózní krve do zkumavek se separačním gelem, zpracování centrifugací a následnou injekční a topickou aplikaci získaného produktu. Dle klinického nálezu jsme prováděli 2–3 aplikace A-PRP během ambulantních návštěv. Formou 3 kazuistických sdělení prezentujeme naše první zkušenosti s touto metodou. Závěr Autologní plazma obohacená trombocyty aplikovaná injekčně do okrajů a spodiny rány v kombinaci s topicky aplikovaným autologním trombinovým sérem se z našich prvních zkušeností jeví jako vhodný a účinný doplňující lokální prostředek k podpoře hojení diabetických ulcerací. Výhodou použité technologie je jednoduchá aplikace, možnost podávání v ambulantních podmínkách, bezpečnost a dobrá tolerance ze strany pacienta.

Proto je jim v tomto aktualizovaném vydání konsenzu věnována značná pozornost. Infekce může patofyziologicky působit ischemii, protože zánětlivá odpověď zvýší tlak v kompartmentech nohy a vede k nekróze. Zánětlivá odpověď na infekci je u diabetiků snížená, a pokud je přítomna, jedná se vždy o velmi závažný stav. Doporučujeme, aby pacienta se závažnou infekcí syndromu diabetické nohy (SDN) vyšetřil do 24 hodin specialista v podiatrii. V diagnostice infekce u SDN se nadále doporučuje řídit se především klinickými známkami, a to jak lokálními, tak celkovými, a to podle IWGDF/IDSA (Infection diseases society of America) klasifikace. Obtížná je diagnostika osteomyelitidy, která se vyskytuje u 50–60 % hospitalizovaných pacientů. Doporučujeme testování hloubky ulcerace s kostí na spodině, hodnocení zánětlivých markerů a především kultivace asepticky provedené kostní biopsie. V terapii těžší infekce se doporučuje konzultovat, a to zejména k provedení urgentních zákroků jako discize planty a drenáž v první době a odstranění nekrotizující fasciitidy a infikované šlachy či resekce infikované kosti následovně, pokud není dostatečná klinická odpověď na léčbu. Antimikrobiální terapie se zahajuje u středně závažné a závažné infekce obvykle parenterálně. Mezi novější způsoby podávání antibiotik patří např. podtlaková léčba s instilací antiseptik nebo antibiotik. Vysokým amputacím se snažíme zabránit, indikovány jsou, pokud infekce ohrožuje pacienta nebo pokud je končetina zcela nefunkční.

Abstrakta 1/16

druhého (35 %) než třetího stupně (14 %). Závěrem lze shrnout, že diagnostika poruch biomechaniky a vrozených či získaných vad dolních končetin není v běžné podiatrické ambulanci dostatečná. Návaznost na protetickou péči zajišťující tvorbu individuálních pomůcek včetně ortéz je suficientní. Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.

 IN VITRO MODELY HOJENÍ RAN Mgr. Franková J., Ph.D. Ústav lékařské chemie a biochemie, Olomouc  In vitro modely hojení ran mohou sloužit k otestování vlastností nových látek nebo pro získání podrobnějších informací o potenciálním mechanismu účinku léčiv, která jsou již uvedena na trh. Nejjednodušším modelem používaným pro tyto účely je monovrstva kožních buněk, a to buď keratinocytů, nebo fibroblastů, u kterých byla rána vytvořena mechanickým poškozením buněk. Pro navození infikované rány je možno aplikovat lipopolysacharid, který spustí kaskádu zánětlivé reakce. Pro přiblížení k reálnější situaci se používají vícevrstevné modely složené z keratinocytů nebo fibroblastů, které odpovídají svým složením epidermis nebo celé kůži. V některých případech je možno tyto modely doplnit o buňky imunitního systému, dendritické buňky pro zjištění ještě lepší odpovědi na aplikované látky. V našem ústavu jsou potom tyto modely využívány k testování toxicity, studiu mechanismu účinku přírodních látek nebo vzorků nanočástic při hojení ran (např. produkce zánětlivých cytokinů, růstových faktorů a matrixových metaloproteináz). Poděkování grantům za finanční podporu: LF_2015_007, NPU I (LO1304).

 LOKÁLNÍ APLIKACE LIDSKÝCH KMENOVÝCH BUNĚK Z KOSTNÍ DŘENĚ A TUKOVÉ TKÁNĚ URYCHLUJE HOJENÍ RÁNY V POTKANÍM MODELU MUDr. Bém R., Ph.D. 1, MUDr. Dubský M. 1, MUDr. Kříž J. 1, MUDr. Němcová A. 1, MUDr. Fejfarová V., Ph.D. 1, Kočí Z. 2, 3, Dr. Kubinová Š., Ph.D. 2, Turnovská K. 2, 3, Syková E. 2, 3, prof. MUDr. Jirkovská A., CSc. 1 Centrum diabetologie, Institut klinické a experimentální medicíny 2 Oddělení neurověd, Ústav experimentální medicíny AV ČR, v. v. i. 3 Oddělení neurověd, 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha  1

Úvod V poslední době se stále hledají nové metody léčby ran, které by urychlily proces hojení, a to zejména u pacientů s jeho poruchou – např. diabetiků. Cílem naší práce bylo porovnat proces hojení rány diabetických potkanů léčených pomocí suspenze humánních mononukleárních buněk kostní dřeně (BM-MNC), mezenchymálních buněk kostní dřeně (BM-MSC) a mezenchymálních buněk z tukové tkáně (AT-MSC) získaných od diabetických a nediabetických dárců. Metodika V experimentu bylo hodnoceno celkem 56 potkanů, u kterých byl indukován diabetes streptozotocinem. Po 14 dnech od vzniku diabetu byla zvířata rozdělena do 7 skupin po 8 potkanech a u každého zvířete byla vytvořena rána v ob-

lasti zad, do které byla aplikována suspenze lidských buněk vždy v podskupině od diabetických a nediabetických dárců: 1) 0,5 ml koncentrátu BM-MNC; 2) 1 mil. BM-MSC v objemu 0,5 ml; 3) 1 mil. AT-MSC v objemu 0,5 ml. Aplikace buněčné suspenze byla provedena injekčně do spodiny rány a jejího těsného okolí. Všechna zvířata měla ránu krytou silikonovým krytím se sádrovým obvazem a dostávala imunosupresi. Kontrolní skupinu tvořilo 8 zvířat, která podstoupila všechny výkony mimo samotnou aplikaci suspenze buněk. K hodnocení efektu buněčné léčby byly rány pravidelně měřeny a fotografovány. Hojení bylo vyhodnoceno po 3, 7 a 14 dnech příslušné terapie. Závěr V našem experimentu vedla lokální aplikace lidských kmenových buněk získaných jak z kostní dřeně, tak z tukové tkáně, ke zrychlení hojení rány u diabetických potkanů ve srovnání s kontrolami léčených standardním krytím. Lokální léčba ran kmenovými buňkami by mohla být nadějnou terapií pro pacienty s diabetem. Podpořeno grantem GAČR P304-14-03540S.

 BAKTERICIDNÍ EFEKT NÍZKOTEPLOTNÍHO PLAZMATU A JEHO POUŽITÍ V HOJENÍ RAN Dr. Kubinová Š., Ph.D. 1, 2, Závišková K.1, 3, Lunov O. 2, Churpita O. 2, Zablotskii V. 2, Dejneka A. 2, Syková E. 1 Institut experimentální medicíny AV ČR, 2 Institut fyziky AV ČR, 3 2. lékařská fakulta, Karlova univerzita, Praha  1

Úvod Nízkoteplotní plazma (NTP) tvoří částečně ionizovaný plyn o pokojové teplotě, který vzniká akcelerací elektronů během elektrického výboje. NTP má prokázané nespecifické antibakteriální, fungicidní a virucidní účinky a lze ji aplikovat jako efektivní nástroj v oblasti sterilizace, bakteriální dekontaminace, v léčbě chronických ran a dalších dermatologických indikacích. V této studii byl analyzován efekt NTP z hlediska jejího působení na bakterie, buněčné kultury a na modelu kožní rány u laboratorního potkana. Metodika NTP byla generována ionizací vzduchu v systému plazmatické trysky se vstupními parametry 600 V, 167 mA, výkonem 100 W a s výslednou energií elektronů ~ 0,5 keV. Baktericidní efekt NTP byl studován na gramnegativních a grampozitivních bakteriích. Efekt NTP na somatické buňky byl hodnocen v kultuře 3T3 fibroblastů stanovením buněčné viability, produkce reaktivních forem kyslíku (ROS), apoptózy a membránového potenciálu mitochondrií. Efekt NTP na průběh hojení ran byl studován na modelu kožní rány u laboratorního potkana Wistar a hodnocen histologicky a analýzou genové exprese. Závěr Výsledky naší studie prokázaly baktericidní efekt NTP a současně jeho bezpečné použití v hojení kožní rány. NTP představuje nový terapeutický přístup k eliminaci infekce a podpoře hojení u akutních i chronických ran a dalších indikací s mikrobiální etiologií. Grantová podpora: TA04010449, MŠMT NPU I: LO1309.

 VLIV NOVÝCH MATERIÁLŮ NA BÁZI KARBOXYMETHYLCELULÓZY NA DYNAMIKU HOJENÍ DIABETICKÉ RÁNY U LABORATORNÍHO POTKANA Mgr. et Mgr. Kružicová A., doc. MVDr. Suchý P., Ph.D., Ing. Sopuch T., MUDr. Klusáková J., Ph.D., MUDr. Parák T., Ph.D., Mgr. Kuzmínová G. Veterinární a farmaceutická univerzita Brno 

Tato práce byla podpořena projektem IGA VFU Brno č. 326/2015/FaF.

 LASEROVÁ DIAGNOSTIKA PORUCH MIKROCIRKULACE U DIABETIKŮ MUDr. Matuška J. Cévní ambulance MATMED, Hodonín  Adekvátní stanovení lokalizace a intenzity poruch mikrocirkulace u diabetiků je velmi obtížné. Zejména časná stadia toho postižení, bez projevů makroangiopatie a bez výraznějších projevů subjektivních či funkčních, zůstávala v minulosti slabým místem moderní diagnostiky cévních onemocnění. Standardní ultrazvukové či pletysmografické metody nejsou schopny mikrocirkulaci prakticky vůbec popsat. Jednou z mála možností pro objektivní hodnocení periferní perfuze končetin u diabetiků je měření transkutánní tenze kyslíku. Tato metodika má ale zásadní roli především ve stadiu subkritické či kritické končetinové ischemie. Jde o metodu spíše kvantitativní. Pro detailní hodnocení perfuze je důležité hodnocení plošné, v principu tedy spíše hodnocení kvalitativní. Ideální metodou je vyšetření s použitím odrazu laserového paprsku. Dlouhodobě je známo použití laser doppleru. Tato metoda ovšem vyžaduje pro plošné hodnocení perfuze opakované přenášení polohy měřicí sondy, což je časově velmi náročné. S rozvojem moderní výpočetní techniky se stala dostupnou modifikace

 VYUŽITÍ BEZKONTAKTNÍ TERMOGRAFIE U PACIENTŮ S VASKULÁRNÍM ONEMOCNĚNÍM Mgr. Staffa E. 1, Bernard V. 1, Kubíček L. 1, 2, Žižlavský V. 2, Langerová J. 3, Vlk D. 1, Vlachovský R. 2, Staffa R. 2, Mornstein V. 1 Biofyzikální ústav LF MU II. chirurgická klinika, Centrum cévních onemocnění, LF MU a FN U sv. Anny v Brně 3 Ústav biomedicínského inženýrství, VUT v Brně  1

Úvod Na základě přítomnosti symptomů, klinického vyšetření a především podle výsledků získaných pomocí zobrazovacích metod jsme schopni diagnostikovat onemocnění, která jsou spojena s kvalitou periferního prokrvení dolních končetin. Velkou pozornost je nutné věnovat ischemické chorobě dolních končetin (ICHDK), a to zejména u pacientů s onemocněním diabetes mellitus. Kombinace těchto faktorů je častým rizikem pro výskyt syndromu diabetické nohy. Naším dlouhodobým záměrem je využití bezkontaktních termografických metod jako další možné zobrazovací diagnostické metody při cévně-chirurgickém vyšetření dolních končetin. Metodika V rámci kontrolní skupiny jsme provedli temografické měření u 60 dobrovolníků. Snímány byly plosky dolních končetin, kde jsme pozorovali vzájemnou symetrii povrchové teploty. Měření probíhala při hodnocení revaskularizace dolních končetin (DK). V této části studie bylo vyšetřeno 21 pacientů. U termografických snímků byla hodnocena změna teploty na DK a její korelace s hodnotami indexu kotník/paže (ABI). Další termografická měření byla provedena jako doplňková metoda při cévně-chirurgickém vyšetření. Vyšetřeno bylo 53 pacientů. Zjišťovali jsme vzájemným vztahem hmatatelných pulzací na arteriích a teploty plosky nohy. Součástí výzkumu je i dlouhodobé sledování DK u diabetického pacienta a vývoj povrchové teploty u diabetické nohy. Závěr Byl nalezen vztah mezi kvalitou pulzací na dolních končetinách a povrchovou teplotou na plosce nohy. Pomocí termografických zařízení můžeme snadno pozorovat rozložení povrchové teploty se zaměřením na vzájemnou teplotní symetrii. Termokamera se jeví jako další vhodný doplňkový nástroj pro rychlé a neinvazivní vyšetření prokrvení DK. Studie podpořena projektem MUNI/A/1449/2014 a MUNI/A/ 0894/2015.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Úvod Komplikace způsobené cukrovkou (např. bércové vředy) představují velký zdravotní i ekonomický problém. Na modelu diabetické rány u laboratorního potkana byla testována krytí na bázi karboxymethylcelulózy a byl hodnocen jejich vliv na dynamiku hojení (velikost rány, komplikovanost hojení, produkce růstových faktorů) a množství a aktivitu matrixových metaloproteináz. Metodika Experiment byl proveden na potkanech kmene Wistar, kterým byl i. p. aplikací streptozotocinu navozen diabetes mellitus. Po dvou měsících byla zvířatům provedena kruhová excize všech vrstev kůže v oblasti nad lopatkami o průměru 15 mm a aplikováno testované krytí (kontrolní skupině pouze krytí sekundární). Po 2, 7, 14 a 30 dnech od zákroku byla rána makroskopicky zhodnocena a zvířata usmrcena. Odebraná tkáň rány byla použita pro histologické hodnocení a molekulárně-biologické analýzy (westernový přenos, želatinová zymografie). Výsledky Podařilo se zavést model diabetické rány a zároveň zhodnotit komplikace vzniklé v důsledku diabetu. Testovaná krytí (Hcel® HT a Aquacel Ag®) měla různý vliv na produkci vybraných cytokinů. Konkrétně se jednalo o TNF alfa jako marker zánětu, TGF beta1 jako důležitý faktor granulace tkáně a VEGF jako marker tvorby cév. Rozdílný efekt byl pozorován i na množství a aktivitu matrixových metaloproteináz. Získaná data byla doplněna o makroskopické a histologické hodnocení tkáně rány. Závěr Testovaná krytí ovlivňovala oproti kontrolní skupině nejen rychlost hojení, ale i molekulární děje – zejména produkci cytokinů, růstových faktorů a aktivitu metaloproteináz. Porozumění těmto dějům je zásadní pro pochopení velmi složitého procesu, kterým hojení rány bezesporu je.

této metody, nazývaná laser skener. Jde o bezkontaktní vyšetření, při kterém laserový paprsek vysokou rychlostí proměřuje parametry perfuze tkáně na relativně velké ploše. Přístroj je schopen zaznamenávat změny perfuze tkáně prakticky v reálném čase až v desítkách tisíc bodů najednou. Poskytuje tak plošnou barevnou mapu perfuze a jejích změn při aplikaci různých vazodilatačních podnětů. Na našem pracovišti je od roku 2013 rutinně používáno měření klidové perfuze obou nohu pacienta, následované testem postokluzní reaktivní hyperemie. Hodnocení parametrů průtoku před, během a časně po testu dokáže s vysokou citlivostí odhalit i lokalizované poruchy perfuze a případně i schopnost tkáně je kompenzovat. Tato vyšetřovací metoda je samozřejmě součástí komplexní vyšetření diabetika. Kombinace laserového měření s měřením transkutánní tenze kyslíku je pak z hlediska volby léčebné strategie u rizikového pacienta optimální. Do budoucna je plánováno využité modifikace této metody i k detekci časných projevů periferní neuropatie.

Abstrakta 1/16

 MOŽNOSTI VYŠETŘENÍ MIKROCIRKULACE U PACIENTŮ SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY PO BUNĚČNÉ TERAPII MUDr. Němcová A., prof. MUDr. Jirkovská A., CSc., MUDr. Dubský M., MUDr. Bém R., Ph.D., MUDr. Fejfarová V., Ph.D., MUDr. Wosková V. Centrum diabetologie, IKEM, Praha 

Úvod Významnou roli v patogenezi syndromu diabetické nohy hrají porucha mikrocirkulace a tkáňová ischemie, jejichž diagnostika je obtížná. Pro hodnocení efektu revaskularizace se jako referenční metoda nejčastěji používá měření transkutánní tenze kyslíku (TcPO2), dalšími metodami jsou index tlaků kotník-paže nebo palcový tlak, jejichž validita může být ovlivněna mediokalcinózou, proto se hledají další metody. Perspektivní by mohla být např. perfuzní scintigrafie lýtkových svalů. Cílem naší studie bylo posoudit přínos perfuzní scintigrafie lýtkových svalů v hodnocení efektu buněčné terapie ve srovnání s TcPO2. Metodika Perfuzní scintigrafie lýtkových svalů s 99mTc-MIBI byla provedena před terapií a 3 měsíce po autologní buněčné léčbě u 19 diabetiků s kritickou končetinovou ischemií. Po aplikaci 4 MBq/kg 99mTc-MIBI byl proveden celotělový sken a SPECT/CT a změřena klidová četnost (rest count – RC) lýtkového svalu. Poté pacient provedl 60x flexi a extenzi v kotníku a následně byl aplikován bolus 8 MBq/kg a byla změřena námahová četnost (exercising count – EC). Dále byly stanoveny poměry RC a EC (ischemic ratio in rest – IRR a after stress test – IRE) mezi léčenou a neléčenou (kontrolní) končetinou. Hodnocení efektu buněčné léčby pomocí perfuzní scintigrafie bylo dále porovnáno s měřením TcPO2. Výsledky Pozorovali jsme signifikantní zlepšení IRR (vzestup z 0,44 na 0,49, p = 0,01) i IRE (vzestup z 0,47 na 0,51, p = 0,03) po 3 měsících od buněčné léčby. Efekt buněčné terapie byl potvrzen signifikantním vzestupem TcPO2 po 3 měsících od buněčné léčby (z 12,9 ± 9 na 37,2 ± 14,8 mmHg, p = 0,0001). Hodnoty IRE signifikantně korelovaly s TcPO2 (r = 0,63; p = 0,0037). Závěr Naše studie prokázala signifikantní zlepšení scintigrafických parametrů po buněčné léčbě u pacientů se syndromem diabetické nohy, které korelovaly se vzestupem TcPO2. Perfuzní scintigrafie lýtkových svalů by mohla být další metodou pro specifičtější posouzení efektu buněčné terapie. Podpořeno Grantovou agenturou Univerzity Karlovy v Praze, projekt č. 16415, a MZO 00023001.

 VLIV ÚSPĚŠNÉ ENDOVASKULÁRNÍ REVASKULARIZACE NA HOJENÍ ISCHEMICKÉHO DEFEKTU DOLNÍCH KONČETIN U DIABETIKŮ prof. MUDr. Kučera D., Ph.D., MUDr. Jetmar V., MUDr. Foral D. Vaskulární centrum, Vítkovická nemocnice, a. s., Ostrava 

Úvod Ischemický či neuroischemický defekt v oblasti dolních končetin u diabetiků jako projev kritické končetinové ischemie je spojen s velmi špatnou prognózou pacienta, nejen co

se týče zachování celistvosti končetiny, ale i co se týče celkové morbidity a mortality těchto pacientů. Je to dáno jednak významnou koincidencí ischemické choroby dolních končetin a diabetu a jednak poměrně vysokou prevalencí defektu v populaci diabetiků. Roční přirozený vývoj neselektované populace pacientů s kritickou končetinovou ischemií je zatížen 25% pravděpodobností amputace, 25% kardiovaskulární mortalitou a pouze 50 % pacientů přežívá bez nutnosti amputačního výkonu. Je alarmující, že 40–60 % amputací připadá právě na pacienty s diabetem. Bezprostřední mortalita těchto pacientů je po amputaci 23 % a méně než 50 % dosáhne po amputaci opětovné mobility. Tříletá mortalita dosahuje více než 50 % a 5letá mortalita se pohybuje kolem 75 %. V době nárůstu incidence a prevalence diabetu se tak stává léčba defektů dolních končetin u diabetiků stále závažnějším celospolečenským problémem, který na sebe váže nemalé finanční prostředky. Cílem našeho sdělení je podat komplexní pohled na dnešní možnosti miniinvazivní endovaskulární léčby pacientů diabetiků s defektem. Závěr Endovaskulární léčba diabetiků s ischemickým defektem je při užití kompletního spektra dostupného instrumentária bezpečným a účinným způsobem léčby tohoto onemocnění, vyznačující se vysokou primární i sekundární úspěšností, minimální invazivitou a nízkým rizikem závažných komplikací. Dosažení kompletní revaskularizace vede k vysoké pravděpodobnosti zhojení defektu a užití technologií zabraňující restenóze a reokluzi s velkou pravděpodobností povede i ke snížení rekurence tohoto onemocnění.

 LUMBÁLNÍ SYMPATEKTOMIE V PROBLEMATICE DIABETICKÉ NOHY MUDr. Pekař M.1, 2, MUDr. Mazur M., Ph.D.1, MUDr. Foltys A., Ph.D.1, MUDr. Kozák J.3, MUDr. Kuba P.4, MUDr. Pekařová A. 2, MUDr. Nováková Z., Ph.D.2 1 Vítkovická nemocnice, a. s., chirurgické oddělení, Ostrava 2 Fyziologický ústav, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita Brno 3 Vítkovická nemocnice, a. s., Vaskulární centrum, interní oddělení, Ostrava 4 Vítkovická nemocnice, a. s., Iktové centrum, neurologické oddělení, Ostrava 

U lumbální sympatektomie (LS) se ireverzibilně poškodí sympatický provazec a ganglia segmentů L1–L5, nejčastěji L2–L4. Výkon se provádí již od roku 1923. První indikací byla terapie spastické paralýzy. Nynější indikace jsou: hyperhidróza, perzistující bolest dolních končetin (DKK), Raynaudův fenomén, thromboangitis obliterans, ICHDK ve vymezených případech. Někteří autoři uvádějí LS jako přínosnou i u diabetiků, je však důležité pečlivě zvážit očekávaný přínos. Principem je zrušení eferentace na alfa-1 receptory, čímž dochází k relativní vazodilataci malých cév na DKK. Dále přerušení eferentace exokrinních žláz, kterou se sníží objem tvořeného potu a aferentace nociceptorů ovlivňujících pocit bolesti DKK. Efekt LS není u všech pacientů stejný. Maximální přínos této metody spočívá ve správně načasované indikaci. V jistém čase může pacientovi dopomoci oddálit amputaci končetiny i o několik měsíců či let. U špatně indikovaného výkonu však bude efekt minimální až žádný (např. u neuropatického postižení DKK nebo u pokročilé gangrény DKK). Ke správné indikaci pomáhá invazivní testování predikce efektu LS ve spinálním bloku. Sledujeme změny na DKK: laserovou dopplerovskou flowmetrií, kožní teplotou, provokačním potním testem, sympatickou kožní odpovědí, měřením tkáňového kyslíku aj. V případě signifikantních změn na DKK je LS indikována.

LS lze provést operačně miniinvazivně z retroperitoneálního přístupu nebo chemicky pod CT kontrolou. Obě metody mají své výhody a nevýhody, jejich efekt je však srovnatelný. K problematice diabetické nohy: u diabetiků můžeme indikace LS rozdělit do dvou skupin. Lze očekávat zvýšení prokrvení, které může být u některých pacientů signifikantní a příznivě ovlivnit hojení defektů; dále pak úlevu od bolestí přerušením aferentace z nociceptorů DKK. Invazivní testování ve spinálním bloku s výhodou pomáhá predikovat efekt LS. Obecně lze doporučit LS v terapii diabetické nohy u pacientů, kteří mají malé nehojící se defekty, bez známek závažné infekce, s poruchou cirkulace, nebo u diabetiků, kteří trpí chronickou bolestí DKK. Tato studie vznikla na Masarykově univerzitě v rámci projektu „Kardiovaskulární systém od buňky k lůžku pacienta“ č. MUNI/A/1326/2014 podpořeného z prostředků účelové podpory na specifický vysokoškolský výzkum, kterou poskytlo MŠMT v roce 2015.

 Stabilizace předonoží u Charcotovy neuroosteoartropatie – KAZUISTIKY MUDr. Navrátil K., Ph.D., MUDr. Teyssler P., prim. MUDr. Sixta B. Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha 

 ZÁCHRANA KONČATINY U PACIENTA S KOMPLIKÁCIOU DIABETICKEJ NOHY MUDr. Jurkovič A., MUDr. Bartoš J., MUDr. Škrovina M., Ph.D., MUDr. Suk M. Chirurgické oddělení, nemocnice Nový Jičín. 

Úvod Prezentujeme kazuistiku 54ročného pacienta, diabetika v septickom stave s progredujúcim nekrotickým defektom dorza nohy a flegmónou predkolenia. Metodika Preštudovanie dokumentácie a retrospektívna analýza dia-

 NÁŠLAPNÉ PAHÝLY PO AMPUTACI V NOZE A V HLEZNĚ prim. MUDr. Táborská J. Lůžkové oddělení Ortopedické protetiky, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem  Termín „nášlapné pahýly“ používáme pro amputační pahýly, které je možno zatížit plnou vahou těla o podložku či dno protézové objímky, aniž by došlo k protruzi zbylé kosti skrze kožní kryt, a současně zajišťují při nášlapu zpětnou aferentaci do neuromuskulárního aparátu, tedy koordinaci pohybů v prostoru. Nášlapné pahýly po amputacích v noze a hlezně dělíme na amputace bez zkratu končetiny (transmetatarzální, v Lisfrankově kloubu, modifikace Bona-Jäger, v Chopartově kloubu) a amputace se zkratem končetiny (Pirogov, Syme). Biomechanicky nevhodná a špatně proteticky řešitelná se jeví amputace v Chopartově kloubu, pokud není provedena prolongace Achillovy šlachy a artrodéza talokalkaneární. Bez artrodézy dochází k pronosupinaci zbylé části nohy se skloněním talu do opěrné zóny, kde se postupně začne vytvářet chronický kožní defekt a následně i osteomyelitida. V tomto případě je jednou z variant řešení amputace v hlezně. Amputace dle Pirogova vyžaduje technické zázemí a erudici chirurgického či ortopedického pracoviště z důvodu provedení zevní či vnitřní osteosyntézy patního hrbolu k distálnímu konci tibie. Varianta amputace dle Symeho tento problém eliminuje, nevyžaduje zvláštní podmínky k provedení tohoto zákroku a díky zachování zpětné neuromuskulární aktivity je tento typ amputace mnohem výhodnější pro pacienta než provedení amputace v bérci či stehně. Podmínkou indikace k amputacím se zkratem je dobře živený kožní lalok patní, který živí a. tibialis posterior a který je vyplněn nepoškozeným tukovým polštářem, jehož tukové buňky zvládnou plný přenos váhy těla oproti tkáním z jiné části. Na závěr je uvedena kazuistika třicetiletého muže, který byl ošetřen na pravé končetině amputací dle Pirogova, nášlapným pahýlem, a vlevo amputací bércovou, pahýlem, který nelze plně zatížit do objímky přes konec pahýlu. Dle

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Úvod Charcotova osteoartropatie (CHOAP) patří k nejsložitějším problémům soudobé podiatrické chirurgie. Cílem chirurgické léčby je záchrana končetiny a uchování nášlapu. Podstatou je vždy déza – fúze – skeletu v místě deformity a přizpůsobení tenze šlachového aparátu. Metody Podiatrické centrum IKEM má ve sledování 3 pacienty s infikovanou CHOAP, muže ve věku 40, 52 a 61 let. Všichni pacienti byli přijati do péče ve stadiu komplikované CHOAP s defekty. Léčba byla zahájena RTG a MRI vyšetřením, osteobiopsiemi a cílenou ATB terapií s chirurgickou sanací OM v jedné nebo více dobách, následovanou operační rekonstrukcí skeletu a zevní fixací hybridním fixatérem rámovo-polokruhového typu fy. ProSpon. Diskuze Podmínkou úspěšné léčby je eradikace infektu, resekce infikované kosti. Tato zásada se problematicky aplikuje na předonoží, kde ztráta skeletu je kontradikcí úspěšné dézy. Zde navrhujeme klasifikovat nestability dle RTG postavení tarzálních kostí na tzv. „kongruentní“ a „diskongruentní“ typy (sub)luxací. Co do rozsahu postižení OM se zdá prospěšné MRI, doplněné osteobiopsiemi s možností ATB terapie cílené na agens způsobující osteomyelitidu. U diskongurentních typů si můžeme dovolit rozsáhlejší trepanace a resekce, protože jsou většinou následovány výplní defektu osteoinduktivním implantátem, u kongruentních má být v popředí repozice a fixace pokud možno intaktní kosti. Měřítkem úspěchu je indukce dézy.

gnosticko-terapeutického procesu s posúdením efektivity liečby. Výsledky Pacient bol prijatý na septické chirurgické oddelenie Nemocnice Nový Jičín pre flegmónu pravej dolnej končatiny so známkami foot compartment syndrómu s vykonaním urgentnej chirurgickej revízie a fasciotómie. Na empirickej antibiotickej terapii však dochádza k progresii flegmóny a nekrózy defektu dorza nohy. CT AG vyšetrenie nepotvrdzuje zreteľnú oklúziu alebo hemodynamicky významnú stenózu arteriálneho systému v oblasti predkolenia, ktorá by mohla byť indikovaná k revaskularizačnému výkonu. Systémová antibiotická terapia bola upravená na základe kultivačných vyšetrení. Za hospitalizácie bola zahájená hyperbarická oxygenoterapia a defekt bol preväzovaný vlhkým krytím, za účelom zachovania hlbokých šľachových štruktúr. Po ústupe flegmóny a systémovej zápalovej odpovede bola do rany aplikovaná NPWT s pravidelnými výmenami a nekrektómiami. Výhľadovo je v pláne prekrytie defektu dermoepidermálnym štepom v spolupráci s plastickým chirurgom. Záver Podľa súčasnej literatúry pripadá z celkového množstva amputácií dolných končatín až 60–80 % na komplikácie spojené s diabetes mellitus. Kombinácia systémovej terapie, hyperbaroxie a intenzívnej lokálnej terapie má zásadný význam pre záchranu končatiny u pacienta s diabetom.

Abstrakta 1/16

fotodokumentace mobility je patrno upřednostnění pahýlu nášlapného vpravo před pahýlem, který nedodává takovou jistotu stoje a došlapu. Uvedená kazuistika je potvrzením vhodnosti indikací nášlapných pahýlů s cílem zachování aktivity a statodynamické jistoty pacienta.

 PROBLÉM HOJENIA RAN U ANGELMANOVA SYNDRÓMU prim. MUDr. Zelenková H., Ph.D. DOST Svidník, Slovensko  Angelmanov syndróm (AS) je neurogenetická porucha, vyskytujúca sa v pomere 1 : 15 000 živo narodených detí. Charakteristikou poruchy je vývojové oneskorenie, nedostatok mentálneho prejavu, kŕče, poruchy chôdze a poruchy rovnováhy, nespavosť. Jedinci s AS vyžadujú celoživotnú starostlivosť. AS je neliečitelný, ale nie degeneratívny, a dajú sa potlačovať jeho niektoré príznaky (napr. záchvaty). Pri cielenej starostlivosti osoby dožívajú dospelosti a normálnej dĺžky života. Problémom býva neobvyklý priebeh niektorých zápalových ochorení – abscesov a následné hojenie rán. Prezentovaný prípad sa týka 6ročného chlapčeka s veľkým kožným abscesom v oblasti brucha, jeho chirurgického ošetrenia a následného veľmi komplikovaného hojenia defektu vzniknutého per secundam.

 PLENKOVÁ DERMATITIDA MUDr. Konrád P. Kožní ambulance, Dobřichovice  V úvodu přednášky je shrnuta etiopatogeneze a klinický obraz plenkové dermatitidy. Klinická stadia choroby jsou demonstrována řadou klinických obrazů. Dále jsou rozebrány komplikace a diferenciální diagnostika plenkové dermatitidy. V závěru je pohovořeno o terapii onemocnění vycházející z aktuálních evropských doporučení a reflektující nové produkty, které jsou k dispozici na našem trhu.

 HUSTÝ EXSUDÁT A JEHO VÝZNAM VE WOUND MANAGEMENTU. VÝSLEDKY PROSPEKTIVNÍ KLINICKÉ STUDIE MUDr. Stryja J., Ph.D. Podiatrická ambulance Salvatella, s. r. o., Třinec 

Úvod Hojná ranná sekrece je jednou z typických charakteristik bércových vředů žilní etiologie. Zvládání hustého exsudátu je výzvou pro naprostou většinu terapeutických krytí na rány. Mepilex XT je speciální pěnové krytí s vrstvou měkkého silikonu uzpůsobené k lokální terapii ran s hustým ranným exsudátem. Cílem multicentrické studie bylo posoudit klinickou a farmakoekonomickou efektivitu léčby venózních bércových ulcerací Mepilexem XT a porovnat ji se standardní léčbou. Metodika Multicentrické studie se zúčastnilo celkem 30 probandů s ulcerací na bérci na podkladě chronické žilní insuficience, z toho 16 mužů a 14 žen. 21 probandů bylo léčeno s krytím Mepilex XT (intervenční skupina), 9 probandů mělo standardní léčbu některým z krytí vlhké terapie (observenční skupina). Délka sledování činila 16 týdnů. Dílčí výsledky probandů zařazených do observenční a intervenční skupiny byly vzájemně porovnány. Výsledky V intervenční skupině klesl výskyt pacientů s diagnostikovaným hustým exsudátem ze 43 % na 14 % – po třech

týdnech terapie. V observenční skupině došlo po třech týdnech naopak k nárůstu počtu ulcerací s hustým ranným exsudátem (z 33 % na 44 % ve třetím týdnu sledování) a teprve po osmi týdnech sledování klesl výskyt ulcerací s viskózním exsudátem na 13 % (v porovnání s 5 % v intervenční skupině). Výskyt macerace kožního krytu v okolí ulcerací zaznamenal klesající tendenci: v intervenční skupině byla na počátku macerace přítomna v 71 %, na konci sledování již pouze v 33 % (těžká macerace nebyla přítomna). V observenční skupině došlo v průběhu sledování k poklesu výskytu macerace kůže v okolí ulcerace pouze o 21 % (na konci sledování přítomna těžká macerace u 12 % případů). Závěr Inovativní krytí Mepilex XT představuje novou modalitu pro léčbu nehojících se ran komplikovaných přítomností viskózního exsudátu. Studie byla financována z výzkumného grantu společnosti Mölnlycke.

 AKO ZEFEKTÍVNIŤ HOJENIE CHRONICKÝCH RÁN prim. MUDr. Zelenková H., Ph.D. DOST Svidník, Slovensko  Hojenie chronických rán je všeobecne uznávaný a diskutovaný multidisciplinárny problém. S rozvojom výskumu v tejto problematike sa objavujú stále nové ošetrovacie materiály, ale aj kombinácie metód, ktoré v konečnom dôsledku akcelerujú hojenie a prispievajú k zlepšeniu kvality života pacienta. V našej praxi využívame kombinácie konvenčných ošetrovacích materiálov a fyzikálnych, ako aj personalizovaných a vysoko špecializovaných metód. Osvedčila sa karboxyterapia, PRP (obstreky aj laváž), aplikácia kmeňových buniek a perorálne podávanie zinku. O vynikajúcich výsledkoch dokumentovaných na mnohých prípadoch a najmä o ich širšom využití referujeme v predkladanej prednáške.

Čtvrtek 21. 01. posluchárna A2 + A10  PREVENCE SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY ZÁBAVNOU FORMOU – ZNÁTE KONVERZAČNÍ MAPY? prof. MUDr. Jirkovská A., CSc., Fialová L., Tomášková G. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha, Diabetologické centrum péče, Praha  Onemocnění diabetes mellitus, zejména s dlouhodobě neuspokojivou kompenzací, s sebou nese riziko rozvoje chronických komplikací. Poškození nervů a cév pak stojí za komplikovaným hojením ran – syndrom diabetické nohy (SDN). Komplexní léčba SDN je náročná nejen časově a ekonomicky, ale klade nároky i na spolupráci pacienta, resp. často včetně jeho rodiny. Amputace dolní končetiny je nejzávažnějším důsledkem SDN. Je známo, že amputaci u diabetiků předchází v 85 % potenciálně léčitelná ulcerace. Podstatným cílem je tedy včasný záchyt pacientů se SDN a jejich nasměrování do podiatrických ambulancí, které mají zkušenost s danou problematikou. Ještě větší význam má ale prevence SDN samotnými pacienty. Diabetikům trvale vysvětlujeme, jak mohou každodenními kontrolami nohou a obuvi, jakož i správnou péčí o kůži účinně zabránit vzniku mnoha problémů. Existují různé metody, jak pacientům tyto informace předávat. Nejběžnější je forma individuální edukace lékařem a/nebo sestrou v ambulanci, případně s vydáním letáků. Nicméně k dispozici máme

i další možnosti, jak edukovat. Člověk si nejlépe zapamatuje to, co nejen slyší, ale zároveň i vidí, a aktivně se zapojí do diskuze. Na tomto principu je založena myšlenka Konverzačních mapTM. Jedná se o pomůcku skupinové edukace, kdy ve skupině cca 4–10 diabetiků spolu pacienti aktivně probírají dané téma (v tomto případě „Diabetes a péče o nohy“). Diskuze nad Konverzační mapouTM je moderována vyškoleným edukátorem. Cílem je nejen předání informací, ale zejména aktivní vzájemné sdílení zkušeností mezi pacienty, což vede k lepší zapamatovatelnosti. Přejeme si, aby diabetici věděli, proč je jejich samostatná péče o nohy tak důležitá. Správně edukovaný pacient má pak dobrý předpoklad k efektivnímu zvládnutí této problematiky. Podpořeno Záměrem rozvoje ÚVN Ministerstva obrany MO IK 1012.

 MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY ICHDK U SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY MUDr. Piťhová P. Centrum diabetologie, IKEM, Praha 

 VÝBĚR MATERIÁLU PRO LOKÁLNÍ LÉČBU DEFEKTŮ PŘI SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY PhDr. Holubová A., MUDr. Chlupáčová L. Ambulance hojení ran, chirurgické odd. nemocnice, Tábor 

Úvod Syndrom diabetické nohy představuje pro pacienta závažný zdravotní problém a na zdravotnický personál klade velké nároky, co se týče jejich vědomostí a schopností multioborové spolupráce. Pro pacienty znamená závažnou pozdní komplikaci diabetu, jež je ohrožuje jednak infekcí, sepsí, ale také až amputací poškozené dolní končetiny. Příspěvek pojednává

 DEKUBITUS V NEMOCNIČNÍCH INFORMAČNÍCH SYSTÉMECH A V HLÁŠENÍ NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ Z POHLEDU UŽIVATELE Palinčáková K. ARO, Nemocnice Valašské Meziříčí  Elektronické zpracování dat související s nežádoucími událostmi (NU), mezi které je zařazena i diagnóza dekubitus, je využíváno jak na bázi samotného zdravotnického zařízení, tak na bázi celorepublikovém. Tyto systémy pro zpracování dat mohou být propojené či fungovat jako dvě samostatné platformy. Jako zadavatel nežádoucí události dekubitus pracuji se dvěma odlišnými platformami. V nemocničním elektronickém systému IKIS a celorepublikovém systému hlášení NU. Součástí ošetřovatelské dokumentace v elektronické podobě je v systému IKIS také zpracování rizik v ošetřovatelství a navazující hlášení NU. Hlášení nežádoucích událostí na národní bázi je zastřešeno Ústavem zdravotnických informací a statistiky. Pro hlášení NU bylo otevřeno webové rozhraní na stránkách eREG NSHNU. Zde závazně přihlášená zdravotnická zařízení začala zadávat data o nežádoucích událostech, bohužel pro legislativní, metodické a technické nedostatky bylo elektronické zadávání NU ukončeno. Sledování NU (mezi které patří i dekubitus) na národní bázi vede k možnosti vytvoření srovnávacích statistik mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními, a tím ke standardizaci předcházení a eliminaci rizik. Dekubitus měl na webovém rozhraní eREG značný prostor. Zpočátku se zdálo, že vzorec hlášení NU z nemocnice Valašské Meziříčí do národního systému funguje dobře. Tiskopis s hlášením NU odevzdaly konzultantky pro léčbu chronických ran třetí osobě, která nahrála data do systému. Ovšem naráželo se zde na chybějící reálný kontakt se samotným dekubitem, který má svou dynamiku vývoje, proto se zadavatelem NU dekubitu stala konzultantka převazového týmu. Informační systémy hrají v lokálním, ale i národním systému hlášení NU obrovskou roli a je nutné naučit se s nimi bezchybně pracovat tak, aby vygenerovaná výsledná data eliminovala rizika vzniku další NU. Nezapomínejme ovšem, že pacient od nás neočekává statistickou tabulku, ale otevřené srdce, umění naslouchat a hlavně víru, že mu chceme od jeho útrap pomoci.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) je onemocnění, charakterizované zúžením nebo uzávěrem končetinových tepen, nejčastěji na podkladě obliterující aterosklerózy. Pacienti s ICHDK mohou být asymptomatičtí nebo mohou mít intermitentní klaudikace a/nebo projevy kritické končetinové ischemie. Nemocní s diabetes mellitus (DM) mají vysoké riziko kardiovaskulární mortality a morbidity. Přítomnost DM přitom velmi významně zvyšuje riziko vzniku ICHDK. Projevy ICHDK přitom mohou být u diabetiků odlišné. ICHDK se objevuje v časnějším věku, má rychlejší progresi a bývá typicky diagnostikována až v pozdějších fázích choroby, což zhoršuje i možnost revaskularizace. Klinické projevy ICHDK jsou rozdílné u diabetických a nediabetických pacientů. U diabetiků je typickým postižením difuzní víceetážové a často symetrické postižení bércových tepen, což mění klinické projevy nemoci a zhoršuje možnosti revaskularizace. Pro diagnostiku ICHDK je zásadní anamnéza klaudikačních/ klidových bolestí či přítomnosti tkáňového defektu nebo abscence pulzací na končetinách, ale samo o sobě toto k diagnostice ICHDK nestačí. Ze zobrazovacích metod jsou preferovány neinvazivní testy, jako je stanovení periferních tlaků včetně měření kotníkových a palcových indexů, barevně kódovaná duplexní sonografie tepen, pletyzmografie, transkutánní tenze kyslíku (tcpO2) či zobrazení tepen pomocí magnetické rezonance či počítačové tomografie. U pacientů se syndromem diabetické nohy/diabetickou ulcerací je složka ICHDK přítomna až v 50 % případů a významně ovlivňuje hojení defektu. Navíc přítomnost neuropatie je schopna klinické známky ischemie (barevné změny kůže, chlad a bolest) zastřít. U těchto pacientů je potom zcela zásadní přítomnost ischemie verifikovat a včasnou revaskularizací končetinu zachránit.

o volbě materiálu při lokální léčbě pomocí vlhké terapie v různých fázích hojení ran. Metodika Výběr materiálu se řídí několika pravidly, a to: etiologií rány, fází hojení, stavem spodiny, sekrecí), foetorem vulnaris, okolím, mikrobiální flórou přítomnou na spodině rány (patogeny v ráně) a v neposlední řadě také efektem dosavadní léčby. Výsledky Za pomoci moderních materiálů k hojení ran je cílem dosáhnout delších časových intervalů mezi převazy, udržení vlhkosti a zajištění fyziologické teploty v ráně a rychlejšího hojení. Nedílnou součástí komplexní léčby rány je také kompenzace zdravotního stavu pacienta a jeho dobrá spolupráce. Závěr Nelze opomenout, že nezastupitelnou roli v samotné léčbě má také edukace pacienta a jeho rodiny, a to v souvislosti s hygienou nohy, prevence mykózy, pedikúra, lokální terapie, odlehčení, redukce váhy a dodržování správného režimu při onemocnění diabetem.

Abstrakta 1/16

 Prevence, diagnostika a léčba IAD napříč nemocnicí Horázná L., Mgr. Maňasová T. Centrum následné péče, FN Motol, Praha 

Úvod CNP disponuje 381 lůžky, z nichž 80 % je imobilních pacientů, a z toho téměř 100 % inkontinentních (močová a fekální inkontinence). Většina z nich je v pokročilém věku a z důvodu oslabené funkce kůže a inkontinence je pokožka starších osob dvojnásobně ohrožena. Nutností je celý koncept péče o pacienta a jeho kůži. Diagnostika Dekubitus – vzniká tlakem na měkké tkáně mezi podložkou a prominujícími kostmi. IAD – kontakt s tekutinou, kdy se vytvoří nabobtnalé plochy, které se mohou projevit i tvorbou puchýřků. Nejčastější lokalizací jsou oblasti hýždí, konečníku, hráze, perinea, genitálií, vnitřní strany stehen, ale i kožní záhyby, např. na břiše. Macerace narušuje funkci imunity kůže. Faktory jsou alkalický amoniak, což je produkt rozpadu moče, který narušuje ochranný, tukový a kyselý plášť kůže; trávicí enzymy (proteázy) obsažené ve stolici, které rozežírají kůži a mohou mít za následek zánětlivé ekzémy. Příčiny – dlouhodobé dráždění kůže tekutinou, způsobené inkontinencí, nešetrná manipulace s pacientem, nesoběstačnost, porucha mobility, dehydratace, malnutrice. Prevence je velmi důležitá. Záměna IAD za dekubitus a následné léčení jako dekubitu formou vlhkého hojení vede k poškození kůže ve velkém rozsahu. Celkovou péči o pacienta a jeho kůži – hygienu provádíme 1x denně a dále dle potřeby. Používáme Cavilon Wipes 2 v 1 a na ochranu kůže Cavilon Wipes 3 v 1, Cavilon sprej a krém. Závěr IAD nejen ovlivňuje kvalitu života pacienta, ale jsou s tím spojeny vyšší nároky na ošetřování a současně i rostoucí náklady na léčbu pacienta. IAD u starších lidí představuje jednu z nejčastějších komplikací a smyslem této prezentace bylo přinést pohled na rozlišení IAD od dekubitu.

 NAŠE ZKUŠENOSTI S POUŽÍVÁNÍM PREVENTIVNÍCH MATERIÁLŮ PhDr. Hocková J., Dvořáková I. KARIM-ARO, FN Motol, Praha 

Úvod Dekubitus je poškození kůže následkem lokálního působení tlaku, který stlačuje drobné cévy, a v důsledku toho nemůže být postižená část těla v dostatečné míře prokrvována a zásobena kyslíkem. Snížené prokrvení vede k hromadění toxických látek s následným zvýšením permeability kapilár, rozšířením cév, s tvorbou edému a celulární infiltrací. Poškození tkání vzniká na základě přímého tlaku nebo třecích sil v kombinaci s dalšími faktory na tzv. predilekčních místech. Jde o místa, kde jsou kosti blízko kožního povrchu, a jsou málo izolována vrstvou podkožního tuku a svalstva. Nejčastěji bývá postižena sakrální oblast, hýždě, boky, paty, ale může postihnout i sliznice. Na resuscitačním oddělení jsou hospitalizováni nemocní, u kterých došlo k selhání základních životních funkcí, a jsou v přímém ohrožení života. Komplexní ošetřovatelská péče o nemocné na resuscitačním oddělení je zaměřena mj. i na prevenci dekubitů. Preventivní materiály se používají vždy při příjmu nemocného a dále dle aktuálního stavu. Vždy platí, že sestra musí zhodnotit efektivitu použití preventivních materiálů u každého konkrétního nemocného individuálně. Přes všechna preventivní opatření,

jako jsou polohovatelná lůžka s antidekubitní matrací, molitanové podložky, použití preventivních materiálů a pravidelné polohování, dochází i u těchto nemocných ke vzniku dekubitu na predilekčních místech. Závěr Léčba dekubitů je komplikovaná a ovlivňuje i aktuální zdravotní stav nemocného. Využívají se všechny dostupné možnosti prevence. Pokud již dekubitus vznikne, je třeba správně ránu zhodnotit a zvolit optimální způsob léčby.

 LÉČBA ISCHEMICKÉHO DEFEKTU ANATOMICKÉ NOHY V RÁMCI KRITICKÉ ISCHEMIE U PACIENTKY NA IMUNOSUPRESIVNÍ LÉČBĚ PhDr. Kudlová P., Ph.D.1, MUDr. Vaverka V.2 1

Ústav zdravotnických věd Univerzity Tomáše Bati, Zlín 2 II. chirurgická klinika, FN Olomouc 

Úvod Pacienti s ischemickou chorobou dolních končetin navštěvují ambulance při rozmanité klinické manifestaci. Metodika Metodou kazuistiky je zpracován případ komplexní léčby ischemického defektu vpravo u kritické končetinové ischemie u pacientky na imunosupresivní léčbě. Výsledky 84letá pacientka, nekuřačka; s revmatoidní artritidou na imunosupresivní terapii, ICHS, st. p. AIM v roce 2014, hypertenzí, hypercholesterolémií byla ošetřena v cévní ambulanci FN Olomouc pro desetidenní klinický nález kritické ischemie anatomické nohy vpravo s gangrénou třetího prstu pravé dolní končetiny, rozvinutou po traumatologickém inzultu ve zmíněné oblasti. V první fázi při lokálním ošetření provedeno uvolnění retence při bázi postiženého prstu a kontraincize se založením drénu, stěr z rány, nasazena širokospektrá antibiotika parenterálně s krátkodobou hospitalizací. Nasazena vazodilatační a reologická léčba, taktéž posilněna antiagregační léčba na duální. V den primárního ošetření na II. chirurgické klinice doplněna akutně CTA, která ukazuje uzávěr podkolenní tepny vpravo, dále významné postižení bércového řečiště. Za následné hospitalizace proveden radiologický intervenční výkon z pravého třísla. Arteria fibularis uzavřena, distálně se plní přes kolaterály. ATP uzavřena. Vše silně kalcifikováno. Pro neuspokojivý stav v oblasti báze třetího prstu a neustále hrozící retenci s nebezpečím šíření gangrény na anatomickou nohu, provedeno ranně po revaskularizačním výkonu definitivní snesení gangrenózního prstu za hlavicí MTT s klínovou nekrektomií měkkých tkání, vzhledem k nejisté vitalitě tkání ponecháno k otevřenému hojení. Pacientka je na maximální vazodilatační léčbě per os a duální antiagregaci. Hojení stagnuje, později nabírá až zpětný směr, přidáváme sulodexid, po kterém dochází k pozitivnímu zvratu v hojení. Lokálně je defekt ošetřován preparáty na vlhké hojení ran. Defekt je kompletně zhojen za necelých 6 měsíců. Závěr Ne vždy lze provést na tepnách dolních končetin revaskularizaci. Komplexní farmakologická léčba (včetně sulodexidu) pak zvyšuje šance na vyhojení ischemického defektu.

 POUTA Novotná M. I. chirurgická klinika, VFN Praha  Přednáška se zabývá kazuistikou mladého pacienta, který si nasadil pouta na pravé předloktí a měl je zde ponechána 18 měsíců. Za tuto dobu došlo k rozsáhlému poškození měkkých tkání a kostí předloktí. Dále přednáška ukazuje množství

fotodokumentace a provádí nás operací a další léčbou pacienta až k jeho propuštění z oddělení.

 OŠETŘOVÁNÍ RAN NA TRAUMATOLOGICKÉM ODDĚLENÍ Brzicová V. I. chirurgická klinika, VFN Praha  Přednáška nás seznamuje s traumatologickým oddělením a specifickými druhy ran, které se zde léčí. Zahrnuje 3 krátké kazuistiky. Dále také ukazuje způsoby a možnosti hojení ran moderními metodami, např. VAC systémem. Obsahuje množství zajímavé fotodokumentace.

 NOVÉ LYMFOLOGICKÉ CENTRUM VE FN OSTRAVA – ŠANCE PRO ZLEPŠENÍ KVALITY ŽIVOTA PACIENTŮ Krupová L. Kožní oddělení, FN Ostrava 

 LÉČBA REZISTENTNÍHO ŽILNÍHO BÉRCOVÉHO VŘEDU Vávrová P., prim. MUDr. Vondráček T. LDN, Chrudimská nemocnice, NPK, a. s.  Dominující prvky prvotní fáze hojení torpidního bércového vředu jsou v podmínkách specializované ambulance mechanický a autolytický debridement. Ačkoli pro autolýzu tkáně je výhodné mírně alkalické prostředí pH 7,5, v poslední době využíváme častěji v zánětlivé fázi hojení mírně kyselé roztoky k obkladům plošných ran. K podpoře obou fází, jak zánětlivé, tak proliferativní, byla v prezentovaném případě použita kombinace hydrogelu a hydro-

 JEDNODUCHÉ INTERVENCE V PODPOŘE KVALITY ŽIVOTA PACIENTŮ S BÉRCOVOU ULCERACÍ Mgr. Procházková R. Fakulta zdravotnických studií, katedra ošetřovatelství, Univerzita Pardubice 

Úvod Kvalita života osob s chronickými nehojícími se ranami je v porovnání se zdravou populací významně snížena. Bércový vřed přináší do života pacientů specifické problémy v různých doménách. Dlouhodobě trvající rána, která je doprovázena bolestí, sekrecí, zápachem a je spojena s častými převazy, ovlivňuje osobní a rodinný život, pracovní výkon a pacienta z důvodu např. narušeného spánku z výše jmenovaných důvodů vyčerpává a je spojena s úzkostí a depresemi. Pacienti udávají problémy v oblasti každodenních činností, zálib, pohybu, a v konečném důsledku může nehojící se rána znamenat sociální izolaci a finanční zátěž. Metodika Příspěvek prezentuje informace o nejčastějších dimenzích, v nichž pacienti hodnotí kvalitu života jako sníženou ve vztahu k bércové ulceraci s využitím standardizovaného dotazníku WOUND-QoL. Výsledky Mezi nejvíce ovlivněné dimenze patří v oblasti tělesné – týkající se lidského těla: bolest, sekrece z rány a zápach. V oblasti psychické se jedná nejčastěji o poruchy a ovlivnění spánku, prožívání ve smyslu pocitů frustrace a obav ze zhoršení stavu. V poslední dimenzi denních aktivit – každodenního života, kterou lze považovat za dimenzi sociální, se nejčastěji jedná o omezení v pohybu a ovlivnění interpersonálních vztahů. Závěr Z pohledu ošetřujícího personálu se jako nejlépe ovlivnitelná, ale zároveň často opomíjená jeví oblast prožívání bolesti, která následně ovlivňuje také oblast psychickou a sociální. V procesu péče není nutno využívat vždy farmakologické postupy, ale jako jeden z nejúčinnějších nástrojů lze využít u venózních ulcerací vhodnou kompresi, která ovlivní jak projevy bolesti, tak sekrece. V příspěvku budou dále prezentovány ukázky jednoduchých postupů ovlivnění kvality života pacientů s bér-covou ulcerací.

 MOŽNOSTI LÉČBY HLUBOKÉHO STERNÁLNÍHO INFEKTU – PREZENTACE PACIENTA AKUTNĚ INDIKOVANÉHO K CHIRURGICKÉ REVASKULARIZACI MYOKARDU Slaměníková Z., Lovečková M., DiS. Kardiochirurgie, FN Olomouc  Prezentace pacienta akutně indikovaného k chirurgické revaskularizaci myokardu. Kazuistika u pacienta s anamnézou ICHS, stp. CMP, Bechtěrevova nemoc, obezita, stp. zápalu plic.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Úvod Cílem sdělení je seznámit účastníky se zrodem Lymfocentra ve Fakultní nemocnici Ostrava. Lymfocentrum FNO bylo otevřeno 1. 9. 2015 a poskytuje komplexní lymfologickou péči. Lymfedém vzniká nahromaděním volné tekutiny a bílkoviny v intersticiu při dysfunkci lymfatického systému a neadekvátní proteolýze. Jedná se o chronické onemocnění, které ovlivňuje běžné aktivity, pracovní a sociální zařazení, psychiku – toto vše úzce souvisí s kvalitou života pacientů. U pacientů s lymfedémem se často setkáváme s přítomností nehojící se rány. Metodika Kazuistiky pacientů s nehojící se ránou v terénu lymfedému – popis subjektivních pocitů pacientů před lymfologickou léčbou a změny, jimiž pacienti procházeli po zahájení léčby v Lymfocentru v souvislosti s přihlédnutím na aspekt kvality života. Kazuistiky jsou doplněny přehlednou fotodokumentací výsledků léčby. Součástí sdělení je také shrnutí „očekávání a reality“ – spokojenost pacientů a personálu s novým Lymfocentrem FNO. Výsledky Pacienti jsou velmi spokojeni s novým přístupem i komfortními prostory Lymfocentra. Po zahájení komplexní lymfologické péče dochází ve většině případů k výraznému zlepšení celkového stavu pacientů se značným vlivem na psychiku pacienta, a tím i celkově na kvalitu života. Závěr Zrod něčeho nového vždy s sebou přináší spoustu starostí, je to náročné na čas, energii a investice – to je však do jisté míry vyváženo spokojeností pacientů. Jak je uvedeno ve Velkém lékařském slovníku: „Účinnost zdravotní péče je míra dosažení předmětných cílů péče, tj. zbavení utrpení, prodloužení aktivního života a dosažení dobré kvality života pacienta.“

alginátu s obsahem stříbra, garantující baktericidní účinek více než 5 dní. Složka AG účinně působí na patogeny v ráně, na jejich buněčné membrány, DNA i vlastní syntézu bakteriálních enzymů. U prezentovaného pacienta byl i ve fázi epitelizace, vzhledem k předchozí infiltraci lymfedémem změněného podkoží, využit s úspěchem hydroalginát s obsahem stříbra (zvlhčený superoxidovým roztokem) ke kontrole bakteriálního osídlení hojené rány a k udržení vlhkého prostředí v ráně.

Abstrakta 1/16

V pooperačním průběhu došlo k ranné komplikaci, ztrátové dehiscenci sternotomie s nutností opakované podtlakové drenáže k eredikci infektu. V dalším průběhu byl pacient indikován k transplantaci alogenního štěpu sterna a osteosyntéze hrudní stěny titanovými dlahami. Pro reinfekci rány bylo nutné osteosyntetický materiál explantovat s další potřebou V.A.C. terapie. Ve spolupráci s plastickými chirurgy byla rána dohojena per secundam. Hrudní stěna stabilní. 

KDYŽ SE RÁNA NEHOJÍ Souhradová E.

I. chirurgická klinika, JIP, VFN Praha  Úvod To, že se rána nehojí, je způsobeno mnoha faktory, které proces hojení ovlivňují. Ve stručnosti je v úvodu zmíníme. Pokud to lze, je třeba tyto faktory co nejvíce eliminovat. Pomocí všech dostupných prostředků a znalostí se snažíme vyvarovat komplikací a snažíme se o co nejrychlejší zhojení všech defektů. Hlavní obsah V hlavním obsahu prezentace se budeme věnovat možnostem léčby ran na naší chirurgické klinice a představíme i ve stručnosti několik případů. Závěr Hojení ran je proces složitý a někdy velmi zdlouhavý a komplikovaný. Dnes můžeme využít mnoho způsobů léčby, ať už pomocí moderní obvazové techniky, nebo pomocí přístrojů využívaných k podtlakové terapii či k debridementu, a s trpělivostí nejen ze strany ošetřujícího personálu, ale i ze strany pacienta.

 VŠECHNO JE JEDNOU POPRVÉ... (KAZUISTIKA) Míčková I. Odborný léčebný ústav neurologickogeriatrický, Moravský Beroun  OLÚ Mor. Beroun je ústav následné péče, který se léčbou chronických ran zabývá již řadu let. V posledních 15 letech používáme metodu „vlhkého hojení“, s níž jsme zaznamenali již mnoho úspěchů. Pravdou je, že pacientů s chronickými ranami v posledních letech rapidně přibývá, a tak je nutností sledovat moderní trendy a novinky v léčbě. Ale tentokrát budu prezentovat neúspěch. Nevznikl naší vinou, ale okolnostmi, které nikdo z nás nemohl ovlivnit. Pacient, kterého se kazuistika týká, byl přijat již v roce 2012 s hlavními diagnózami diabetes mellitus a ischemická choroba dolních končetin. Na LDK byla provedena amputace v Chopartově kloubu pro tumor. Poté se vytvořil defekt na pahýlu nohy, kterou používal jako nášlapnou plochu bez adekvátního odlehčení. Bylo provedeno PTA na AIE a vysloveno podezření na osteomyelitidu. Defekt byl u nás pacientovi zhojen. V roce 2015 došlo k recidivě, proto byla provedena endarterektomie femorální vidlice s Gore Patch a profundoplastikou. Hojení však bylo neúspěšné, následkem byla vysoká amputace LDK. Poté byl pacient přeložen do našeho zařízení s náznakem dehiscencí v operační jizvě na pahýlu a s již vytvořenou dehiscencí v operační ráně v třísle. O týden později se operační rána na pahýlu rozpadla. Zahájili jsme adekvátní terapii metodou vlhkého hojení. Nemocný byl psychicky alterovaný, s výraznými algickými projevy. Zahájena terapie opioidy. Tato léčba ale u pacienta zřejmě ještě více prohloubila psychické problémy, byl neklidný a zmatený, strhával si obvazy, nespolupracoval. Proto léčba redukována a nahrazena. Byly prováděny nekrektomie, autolytický debridement, rána se postupně čistila, začala granulovat. Asi po měsíci se nad operační ránou vytvořila černá tuhá ohraničená nekróza. Napadaly nás různé příčiny vzniku tohoto problému. To, co se však stalo, zřejmě nikdo nepředpokládal…

PROGRAM přednášek XIII. celostátního kongresu s mezinárodní účastí na téma:

MEZIOBOROVÁ SPOLUPRÁCE PŘI LÉČBĚ RAN A KOŽNÍCH DEFEKTŮ 21.–22. ledna 2016 Univerzita Pardubice, aula a přilehlé prostory

Pátek 22. 01. AULA 09:00 – 10:45 předsedající: MUDr. R. Kubok, H. Pekárková  Nekrotizující infekce měkkých tkání – kazuistiky MUDr. J. Jandík Chirurgická ambulance PK, Žamberk oleptání kyselinou dusičnou, transpozice P svalových laloků a autotransplantace kůže MUDr. R. Kubok, MUDr. J. Kletenský Klinika popáleninové medicíny a kl. plastické chirurgie, FN Královské Vinohrady 

Řízená imunomodulace v terapii pacientů s toxickou epidermální nekrolýzou MUDr. B. Lipový, Ph.D. 1, 2, MUDr. H. Řihová 1, MUDr. D. Štikarovská 3, MUDr. M. Hlaváčová 4, 

RNDr. H. Paulová, CSc. 4, Mgr. M. Matejovičová, Ph.D. 4, prim. MUDr. I. Suchánek 1 1) Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno 2) Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno 3) Ústav klinické imunologie a alergologie FNUSA Brno 4) Biochemický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno éčba bolesti u pacientů s akutní L a chronickou ránou MUDr. Z. Danzigová LDN Vršovice, Praha 

ové paradigma léčby ran. Komplexní účinek N singletového kyslíku a mořské soli Dr. med. D. Marincic Head Science • Research Development Unit, St. Gallen, Buchs, Švýcarsko 

oderní roztoky na čištění ran a jejich srovnání M se skupinou se singletovým kyslíkem. Výsledky klinických zkušeností 2008−2015 v Německu, Rakousku a Švýcarsku G. Kammerlander DGKP/AZWM®/akad.BO/MBA, Embrach-Zürich / Švýcarsko 

10:45 – 11:00 přestávka 11:00 – 12:20 předsedající: MUDr. J. Stryja, Ph.D., Mgr. M. Koutná I ntestinální píštěl v ráně – možnost využití VeraFlo systému MUDr. D. Šmíd, MUDr. P. Novák, Ph.D. Chirurgická klinika, FN Plzeň 

acuum sealing s instiláciou v liečbe akútnych V a chronických rán MUDr. A. Babicz Ortopedické odd. nemocnice A.Wintera, Piešťany, Slovensko 

 Podtlaková terapie v léčení otevřených zlomenin doc. MUDr. M. Mašek, CSc. Traumatologie, FN Brno  NPWT v léčbě infekcí břišní stěny a hráze MUDr. T. Poch Chirurgické oddělení, Oblastní nemocnice Kolín olostomie v ráně – limitující překážka instilační K podtlakové terapie? MUDr. H. Poláková Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, NPK, a. s. 

12:20 – 12:40 oběd

CVD aneb to klíčové zůstává často očím neviditelné MUDr. J. Černohorská, Ph.D. Dermatovenerologická ambulance, Dermal Centre, Mělník 

Možnosti farmakologické léčby venózních bércových ulcerací MUDr. V. Slonková I. dermatovenerologická klinika, LF MU a FN U sv. Anny, Brno 

Včasná operace insuficientního žilního systému u pacienta s bércovým vředem MUDr. S. Julínek, MUDr. D. Klein, MUDr. D. Machová, MUDr. I. Malý Chirurgie, Palas Athena, Praha 

13:45 – 13:55 přestávka 13:55 – 14:55 předsedající: doc. MUDr. L. Veverková, doc. PhDr. A. Pokorná, Ph.D. 

ressure mapping system – přínos a rizika P u pacientů s mobilitou na vozíku

MUDr. L. Vašíčková SJ KÚCH a RHO, FN Brno Návrh datasetu incidenčního sledování dekubitálních lézí doc. PhDr. A. Pokorná, Ph.D. Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno 



Varianty sendvičové metody v klinické praxi

Mgr. M. Koutná KARIM, Ambulance hojení ran, interní oddělení Strahov, Praha Sorrorigenní rány – víme, jak je rozpoznat a co s nimi? doc. PhDr. A. Pokorná, Ph.D. Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno 

12:45 – 13:45 předsedající: prim. MUDr. D. Diamantová, Ph.D., B. Jelínková

 NEKROTIZUJÍCÍ INFEKCE MĚKKÝCH TKÁNÍ – KAZUISTIKY MUDr. Jandík J. Chirurgická ambulance PK, Žamberk 

Úvod Nekrotizující infekce představují specifickou skupinu progresivně probíhajících infekcí měkkých tkání s šířením procesu po fasciálních prostorech. Závažnost spočívá v rychlém a fulminantním průběhu, v klinickém obrazu dominuje závažný septický stav nejasného původu s vysokým rizikem letálního průběhu při otálení s razantním chirurgickým zásahem. Lokální příznaky nastupují s určitou latencí a bývají přehlédnuty a podceněny. Řada pacientů je hospitalizována pro septický stav s celkovou alterací a dekompenzací přidružených onemocnění s pracovní diagnózou pneumonie či infekce močových cest. Klinický obraz se rychle mění v řádu hodin a prognózu pacienta klíčovým způsobem ovlivňuje stanovení diagnózy a indikace urgentního chirurgického ošetření. Metoda Autor prezentuje vlastní zkušenosti s léčbou těchto infekcí formou kazuistik šesti pacientů. U dvou šlo o rannou komplikaci po plánované operaci, u jedné pacientky se rozvinula nekrotizující fasciitida celé dolní končetiny po banálním poranění na bérci, u tří došlo k infekci perinea na podkladě

14:55 závěr kongresu

perforovaného periproktálního abscesu. Léčba si vyžádala opakované chirurgické zákroky, intenzivní resuscitační terapii a dlouhodobou terapii rozsáhlých defektů měkkých tkání. Závěr Nekrotizující infekce představují relativně vzácně se vyskytující, avšak potenciálně smrtelnou, rychle postupující infekci měkkých tkání, která může komplikovat jakékoli poškození kůže a měkkých tkání poranění včetně operační rány. Prodleva v diagnostice a léčbě je spojena s vysokou morbiditou a průměrně 34% mortalitou. V léčbě má zcela zásadní význam radikální chirurgický zákrok spočívající v urgentní, opakované a důsledné nekrektomii, který jako jediný při rozvinuté infekci dokáže zvrátit fulminantní průběh.

 POLEPTÁNÍ KYSELINOU DUSIČNOU, TRANSPOZICE SVALOVÝCH LALOKŮ A AUTOTRANSPLANTACE KŮŽE MUDr. Kubok R., MUDr. Kletenský J. Klinika popáleninové medicíny a kl. plastické chirurgie FN Královské Vinohrady

• program pátek – 22. 01. 2016

 Atypické ulcerace bérce a jiné chronické rány prof. MUDr. A. Pospíšilová, CSc. I. dermatovenerologická klinika, LF MU, Brno

 Kazuistika průběhu léčby těžkého pracovního úrazu (polytrauma) způsobeného výbuchem v cukrovaru, frakturou frontální kosti s hemosiny, pneumotoraxem, poleptáním kyselinou dusičnou, frakturou orbity s pneumoorbitou a poraněním krku s přetržením v. jugularis externa u 39letého pacienta, záchrana dol-

Abstrakta 1/16

ní končetiny před amputací krytím velkého defektu obnaženého skeletu tibie vyleptáním na DK transpozicí svalů: m. soleus a caput mediale m. gastrocnemius na přední stranu bérce, autotransplantace kůže a výsledný smutný výsledek zhojeného pacienta s trvalým neurologickým postižením (prefrontální syndrom) po úderu do čelní krajiny. Dle časových dispozic ev. ještě další kazuistika nejvyššího muže v ČR (výška 224 cm, hmotnost 175 kg) s chronickým bércovým vředem léčeným 4 roky na různých pracovištích a úspěšnou autotransplantací kůží tohoto defektu a zhojením na naší klinice za 4 týdny.

 ŘÍZENÁ IMUNOMODULACE V TERAPII PACIENTŮ S TOXICKOU EPIDERMALNÍ NEKROLÝZOU MUDr. Lipový B., Ph.D.1, 2, MUDr. Řihová H.1, MUDr. Štikarovská D.3, MUDr. Hlaváčová M.4, RNDr. Paulová H., CSc.4, Mgr. Matejovičová M., Ph.D.4, prim. MUDr. Suchánek I.1 Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno 2 Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno 3 Ústav klinické imunologie a alergologie FNUSA Brno 4 Biochemický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno  1

Mortalita pacientů s toxickou epidermální nekrolýzou je, i přes pokroky v odhalení patofyziologie, stále nepřijatelně vysoká (okolo 40 %). Snižování počtu úmrtí nejen v období iniciačním, ale i amplifikačním představuje jednu z nejvýznamnějších výzev pro všechny zainteresované lékaře napříč různými odbornostmi. Na Klinice popálenin a rekonstrukční chirurgie vznikl naprosto unikátní koncept řízené imunosuprese a následné imunostimulace pacientů s tímto onemocněním. Od přelomu roku 2011/2012 díky tomuto přístupu nezemřel žádný pacient léčený pro toxickou epidermální nekrolýzu. V prezentaci se pokusíme vysvětlit podstatu našeho přístupu.

 LÉČBA BOLESTI U PACIENTŮ S AKUTNÍ A CHRONICKOU RÁNOU

ních drah pro hojení ran. Dále také snížení bakteriálního zatížení, biofilmu, zánětu a infekce hraje důležitou roli při hojení ran. Ačkoliv všechny chronické rány jsou kolonizované bakteriální populací, je známo, že i kolonizovaná rána se může hojit. Některé důkazy dokonce ukazují, že hojení ve sterilní ráně probíhá pomaleji než v nesterilní ráně. Nadužívání antiseptik a následné „přetížení“ rány může zpomalit proces hojení. Antiseptika mohou způsobit kontaktní zcitlivění a tkáňovou cytotoxicitu. Antiseptika nejsou tak účinná proti bakteriím, které jsou přímo v ráně, jako proti bakteriím in vitro. Je víceméně dobře známo, že buňky v tkáních mohou generovat endogenní elektrický proud při poranění tkáně. Buňky zapojené do hojení ran reagují na aplikované elektrické signály. Tato elektrická pole poskytují směrová vodítka pro pohyb buněk při hojení ran a tento elektrický signál má přednost před ostatními podporujícími signály, jako jsou chemotaxe, uvolnění růstových faktorů a ztráta kontaktní inhibice. Omezení pohybu buněk je spojeno s klinickým fenotypem chronických nehojících se ran. Kritickým parametrem pro hojení ran je kyslík, který je požadován na téměř každém kroku hojivých procesů, protože bez kyslíku a jeho energie není žádný potenciál, žádný elektrický proud, žádná migrace buněk, a tudíž ani žádné hojení ran. Elektrické signalizační procesy jsou novou cestou v managementu hojení ran. Jsou potřebné nové léčebné vzorce (paradigmata) pro řešení narůstajících problémů s chronickými, nehojícími se ránami. Také EWMA (European Wound management Association) uvedla v jednom ze svých prohlášení, že je třeba inovace v péči o rány, protože současná úroveň péče se ukázala jen jako okrajově účinná. Některé komponenty standardní péče by měly zůstat součástí léčebného režimu rány, jiné jsou už relikty. V této prezentaci uvádíme, proč ActiMaris® jako biofyzikální komplex (bioaktivní redoxní signalizační činidlo) je nové paradigma pro léčebnou strategii nehojící se rány. Na základě vědeckých podkladů vysvětlujeme základní principy fungování ActiMaris®. Tyto funkční principy jsou navrženy samotnou přírodou, na rozhraní fyziky, chemie a biologie.

MUDr. Danzigová Z. LDN Vršovice, Praha  Přednáška porovnává praktické aspekty léčby bolesti u akutní rány v podmínkách JIP a u chronické rány v podmínkách LDN. Přestože se zásadně odlišuje charakter bolesti a obě pracoviště se významně odlišují v managementu bolesti, zejména ve způsobu jejího hodnocení, chyby v léčbě bolesti u konkrétních pacientů jsou si velmi podobné. Jde především o podceňování bolesti při soustředění pozornosti na léčbu základního onemocnění, nedůvěru k údajům pacienta a v neposlední řadě o nedostatečné předávání informací v rámci zdravotnického týmu. Tyto negativní jevy často ovlivňují postoj pacienta k léčbě a mohou vést k návykům, které se promítají do zhoršené spolupráce pacienta na jiných pracovištích.

 Nové paradigma léčby ran. Komplexní účinek singletového kyslíku a mořské soli Dr. med. D. Marincic Head Science • Research Development Unit, St. Gallen, Buchs, Švýcarsko 

Primárním cílem managementu hojení ran je vytvoření optimálního prostředí (mikro ekosystému) a funkčních signalizač-

 Moderní roztoky na čištění ran a jejich srovnání se skupinou se singletovým kyslíkem Výsledky klinických zkušeností 2008–2015 v Německu, Rakousku a Švýcarsku Kammerlander G. DGKP/AZWM®/akad.BO/MBA, Embrach-Zürich / Švýcarsko  Moderní roztoky na čištění ran se liší od klasických antiseptik tím, že na jedné straně jsou schopny snížit mikrobiální zátěž kůže, sliznic a ran, respektive jsou schopny bránit jejich nekontrolovanému množení, nemají však potenciál pro odstranění všech možných patogenů, které způsobují infekci v ráně. Antiseptika, stejně jako PVP iodinové roztoky nebo oktenidindihydrochlorid + phenoxyethanol jsou schopné toxicky poškodit mikroby, houby a viry ve velmi krátkém čase (sekundy, minuty). Na druhé straně se tato velmi silná terapeutika používají právě ve fázi infekce v průběhu jen několika dní, protože při delší aplikaci mohou vést ke zpomalování procesu hojení nebo k dráždivým reakcím. Moderní roztoky na čištění ran s tzv. antimikrobiálními vedlejšími účinky jsou cenné zejména pro chronické nebo sekundární hojení ran v případech, kde není akutní šíření infekce. Při jejich pravidelném po-

 INTESTINÁLNÍ PÍŠTĚL V RÁNĚ – MOŽNOST VYUŽITÍ VERAFLO SYSTÉMU MUDr. Šmíd D., MUDr. Novák P., Ph.D. Chirurgická klinika, FN Plzeň 

Úvod Intestinální (enterokutánní) píštěl je patologické vyústění tenkého střeva na povrch těla. Vzniká jako důsledek některých střevních onemocnění nebo se jedná o komplikaci operačního zákroku na tenkém střevě. Vždy představuje závažný problém, který většinou nemá jednoduché řešení, a je vždy nutné k těmto případům přistupovat individuálně. Metodika Jedná se o popis raritního využití VeraFlo systému jako součást léčby střevní píštěle. Diskuze Enterokutánní píštěl patří mezi relativní kontraindikace využití řízeného podtlaku (negative pressure wound therapy – NPWT). V námi prezentovaném případě však využití NPWT zlepšilo kvalitu života nemocné v době, než byla píštěl definitivně ošetřena chirurgicky. Závěr Využití VeraFlo systému má při dodržení specifických zásad své pevné místo v léčbě enterokutánních píštělí.

 VACUUM SEALING S INSTILÁCIOU V LIEČBE AKÚTNYCH A CHRONICKÝCH RÁN MUDr. Babicz A. Ortopedické odd. nemocnice A. Wintera, Piešťany, Slovensko  Podtlaková terapia je liečebná metóda, ktorá je v medicíne známa už dlhšiu dobu a ponúka veľké množstvo výhod pri liečbe akútnych a chronických rán. Svoje uplatnenie si našla vo viacerých medicínskych odboroch, ktoré patria predovšetkým medzi chirurgické smery (traumatológia, hrudná chirurgia, brušná chirurgia, popáleninová chirurgia atď.). Za posledné roky sa na trhu čoraz častejšie stretávame s tzv. instilačnou podtlakovou terapiou, ktorá vznikla práve vylepšením klasickej NPWT a ktorá aj ponúka všetky prednosti klasickej NPWT a k tomu aj ďalšie výhody. Podstatou podtlakovej terapie je aplikácia kontrolovaného subatmosférického tlaku rovnomerne rozloženého na celý povrch kožného defektu. K dosiahnutiu tohto efektu je potrebná pumpa, vymeniteľný kanister a preväzový set, ktorý pozostáva z jednocestnej, resp. dvojcestnej hadičky s adhezívnym terčíkom v prípade instilačnej terapie, polyuretánovej peny, adhezívnej fólie a pri instilačnej terapii je potrebný aj infúzny set a vybraný roztok určený na instiláciu. Účinkom subatmosférického tlaku dochádza k urýchleniu hojenia rany rôznymi mechanizmami, ktoré sa však nedajú od seba separovať, pôsobia synergicky. Dochádza ku kontrakcii rany, priamej mechanickej stimulácii granulácie, zníženiu intersticiálneho tlaku, zníženiu bakteriálnej nálože, zlepšeniu prekrvenia. Dvojcestný katéter povoľuje priamo instilovať vybraný roztok (FR, Betadine, Polyhexanide, ATB) do rany bez toho, aby sme ju museli odbaliť. Na základe štúdii dr. Gabriela z USA dochádza pri instilačnej NPWT v porovnaní ku klasickej NPWT k výraznému znižovaniu bakteriálnej nálože v rane, a toho dôsledkom je nižší počet chirurgických debridementov. Skracuje sa priemerná dĺžka pobytu v nemocnici, ako aj priemerná dĺžka liečby a priemerná doba uzavretia rany. Ekonomický model ukázal priemerné zníženie nákladov o 8 143 dolárov, na debridement rany v operačnej sále, medzi iNPWT (6 786 dolárov) a klasickou NPWT (14 929 dolárov). Instilačná NPWT ponúka množstvo výhod, z ktorých profituje nie len pacient, ale aj ošetrujúci personál: zníženie počtu preväzov a výmeny krytia rán, zvyšovanie komfortu pacienta aj personálu, spoľahlivé krytie a ošetrenie aj rozsiahlych a hlbokých defektov, skrátenie času čistenia rany alebo skrátenie hospitalizácie.

 PODTLAKOVÁ TERAPIE V LÉČENÍ OTEVŘENÝCH ZLOMENIN doc. MUDr. Mašek M., CSc. Traumatologie, FN Brno  V uvedené práci prezentujeme současný pohled na fázové léčení otevřených zlomenin – damage control surgery. Diagnostika i terapie začínají pečlivým vyšetřením a stabilizací zlomeniny s dezinfikujícím krytím ran. Upřednostňujeme trakční dlahy před vakuovými. Při přijetí provádíme revizi lokálního a celkového vyšetření pacienta a nasazujeme i. v. podání antibiotik ve dvoj- či trojkombinaci dle charakteru poranění, včetně očkování proti tetanu v případě nejasností. Následuje akutní operační léčení definitivní stabilizací nebo dočasnou zevní fixací dle lokálního nálezu a celkového stavu, zejména v případě mnohočetných poranění a polytraumat. Opakovaně kontrolujeme stupeň poranění podle platných schémat dle Tscherneho nebo Gustilla s následnou zevní či vnitřní fixací. Damage control surgery spočívá v revizích hodnocení stavu a indikaci vhodného načasování jednotlivých kroků. Mezi ope-

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

užívání můžeme pozorovat velmi dobrý antimikrobiální účinek (v závislosti na účinné látce, koncentraci a délce působení) v kombinaci s velmi dobrým čistícím účinkem, jakož i snížení zánětu a snížení zápachu eliminací pachových molekul. Od poloviny 80. let je v této souvislosti dobře znám produkt Polyhexanid (PHMB) Lavasept, jenž byl použit nesčetněkrát pro akutní a chronické rány, zejména pro výplach ran. Je také průkopníkem vývoje moderních čistících roztoků, které se vyvinuly na základě PHMB, respektive na základě oktenidindihydrochloridu. Výrobky typu kyseliny chlorné (HClO) jsou také dobře známé v anglicky mluvících oblastech od roku 1990, zatímco v našich regionech se zatím šíří pouze váhavě. Od roku 2007 je tu nová generace hojících a čisticích roztoků na bázi mořské soli a oxychloridu sodného (NaOCl) − ActiMaris®. Tato poslední skupina se také nazývá skupinou s aktivním singletovým kyslíkem. ActiMaris® prokázal vynikající účinky a vlastnosti během 8 let kontrolovaných a dokumentovaných použití v Evropě, a to na rány jak na kůži, tak i na sliznici. Je nutno vyzdvihnout zejména výrazné protizánětlivé účinky, antiseptické účinky, čistící schopnost (redukce biofilmu) a schopnost okamžitého snížení zápachu. Byla také prokázána vynikající kompatibilita se všemi příslušnými obvazy klasické a moderní generace, a to na více než 8 000 dokumentovaných pacientech. V renomovaných centrech pro hojení ran (WC®-WoundCenters) v Rakousku, Německu a Švýcarsku bylo elektronicky zdokumentováno více než 30 000 chronických ran, a to v písemné a obrazové podobě. Až dosud nebyly zaznamenány žádné alergické reakce na roztok ActiMaris® ani na jeho derivát v podobě hydrogelu. Také byly sledovány vynikající výsledky biokompatibility i během celého léčení chronické rány, tj. až do jejího uzavření (týdny až měsíce). Referenční centra jsou například: WKZ®-WundKompetenzZentrum v Linci (Gerhard Kammerlander), WZ®-WundZentren v Německu (Andre Lantin), stejně jako WBZ®-Wundbehandlungszentren v Rakousku (Felix Madar). Studie, které byly provedeny v těchto centrech od roku 2008, jasně ukazují pozitivní vlastnosti této skupiny se singletovým kyslíkem. Klinická srovnávací studie nejpoužívanějších čistících roztoků u 600 chronických ran v německy mluvících zemích (2010−2014 WKZ®-Linz) ukazuje podobnosti a rozdíly mezi různými skupinami materiálů (publikaci studie připravují G. Kammerlander a prof. Ojan Assadian).

Abstrakta 1/16

rační metody debridementu patří Jet laváž, prostá laváž i metody NPWT v kombinaci s laváží nebo bez ní. Po definitivní stabilizaci a současném dokončení krytí měkkými tkáněmi v případě ztrátových poranění pokračujeme standardní lůžkovou a ambulantní péčí. Z výsledků našich 10letých zkušeností s metodami NPWT jasně vyplývá jejich zásadní postavení při léčení otevřených zlomenin. Za úkoly v dalším vývoji metod považujeme především: barvu pěny jako indikátor její propustnosti a indikaci výměny krytí, kombinaci s laváží více vstupy a jednosměrným proudem čisticí tekutiny, optimální aplikaci v případech dutinových katastrof a lokální aplikaci antibiotik v kombinaci s celkovým podáváním dle citlivosti a respektování maximálních denních dávek.

 NPWT V LÉČBĚ INFEKCÍ BŘIŠNÍ STĚNY A HRÁZE MUDr. Poch T. Chirurgické oddělení, Oblastní nemocnice Kolín  Podtlaková terapie se využívá k čištění spodiny defektů působením negativního tlaku generovaného přístrojem. Spodina rány je kryta porézní pěnou a fixační fólií. V některých případech pěnu podkládáme ještě neadherentním silikonovým krytím. Hodnota podtlaku je předvolena a opakovaně kontrolována a korigována. Podtlaková léčba poskytuje uzavřené vlhké prostředí, odstraňuje exsudát ze spodiny, a tím současně zmenšuje edém. Takovým působením také zvyšuje místní perfuzi a podporuje růst granulací. V poslední době jsou k dispozici různé typy pěny, které lze cíleně využívat u různých typů ran. Nejčastěji používaná je černá pěna s hrubší strukturou k podpoře granulování. Dále je k dispozici bílá pěna, která slouží k ochraně citlivých tkání a k překrytí kožních štěpů a transplantátů. Je také aplikována v oblasti cévních protéz a při instilační léčbě. Nejnovější pěnou je stříbrná pěna, která využívá navázané stříbro k lokálnímu působení na spodinu rány. U infekcí břišní stěny a hráze je nejčastější kontinuální podtlak. Moderní přístroje umějí podtlakovou terapii kombinovat s instilací antiseptického roztoku v definovaných cyklech, tento typ léčby jsme zvolili při řešení infekce břišní stěny s implantovanou síťkou na spodině. Instilace v kombinaci s podtlakovou léčbou je v současnosti nejefektivnější metodou snížení bakteriální zátěže infikovaných ran. Eliminuje biofilm a snižuje hladinu metaloproteáz. Podle typu rány a nálezu na spodině můžeme volit množství instilovaného roztoku a také dobu jeho působení do odsátí. Při léčbě lze také současně kombinovat různé druhy pěn. Z vlastních zkušeností můžeme potvrdit, že NPWT ulehčuje péči ošetřujícímu personálu a přináší současně komfort pacientům díky méně častým převazům. Pomocí podtlakové terapie se na našem pracovišti daří léčit i složité rány, které by ještě donedávna znamenaly neřešitelný problém.

 KOLOSTOMIE V RÁNĚ – LIMITUJÍCÍ PŘEKÁŽKA INSTILAČNÍ PODTLAKOVÉ TERAPIE? MUDr. Poláková H. Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, NPK, a. s. 

Přítomnost kolostomie v ráně je obávanou a problematicky řešitelnou komplikací sekundárně se hojících ran v oblasti břišní stěny. Zároveň i přítomnost dehiscencí obsahujících kolostomii je na překážku v péči o stomii s možností jejího poškození, s vysokým rizikem udržování či akcelerace infektu v ráně. Obojí výrazně negativně ovlivňuje stav a kvalitu života nemocného. Jsme schopni najít nové bezpečné a relativně rychlé řešení těchto stavů s minimalizací rizik?

 ATYPICKÉ ULCERACE BÉRCE A JINÉ CHRONICKÉ RÁNY prof. MUDr. Pospíšilová A., CSc. I. dermatovenerologická klinika, LF MU, Brno  Chronické ulcerace bérce jsou realitně častým onemocněním dospělého věku, které má nepříznivý dopad na kvalitu pacienta ve všech sférách. Navíc se jedná o onemocnění, které je spojeno s nemalými náklady vynaloženými ze zdravotní péče. Nejčastější příčinou bércových ulcerací jsou onemocnění vaskulární, kde v etiologickém spektru dominují ulcerace venózní, dále pak následují arteriální příčiny, diabetické (neuropatie a ischemie) a jiné, méně časté. Atypické ulcerace bérce představují významnou kategorii onemocnění, jejichž „atypie“ se odráží v jejich incidenci/prevalenci (některé se vyskytují raritně vzácně), v morfologii anebo v neobvyklé lokalizaci. Z pohledu etiologického se do této kategorie řadí atypické vaskulární ulcerace, rány infekční příčiny, inflamační, neuropatické, lékové etiologie, maligní rány, posttraumatické a z fyzikálních příčin, ulcerace metabolického původu, na genetickém podkladě, na imunologické bázi a při hematologických onemocněních. Určení příčiny, zejména v počátečních stadiích, u těchto ulcerací nebývá snadné, což může mít za následek pokračující destruktivní proces. Stanovení přesné etiologie vyžaduje rozsáhlou diferenciálně diagnostickou rozvahu, spolupráci s řadou dalších specialistů, stejně tak i v rámci terapie multidisciplinární přístup.

 CVD ANEB TO KLÍČOVÉ ZŮSTÁVÁ ČASTO OČÍM NEVIDITELNÉ MUDr. Černohorská J., Ph.D. Dermatovenerologická ambulance, Dermal Centre, Mělník  Chronickým žilním onemocněním (CVD) trpí 50–85 % populace. To znamená, že osm z deseti pacientů má alespoň jeden symptom CVD. Podle statistických dat z minulých let zůstává až 25 % pacientů s příznaky žilního onemocnění neléčeno. Jedná se sice o onemocnění s nízkou mortalitou, ale poměrně vysokou morbiditou, vedoucí v 10–15 % k pracovní neschopnosti. Neléčí-li se žilní onemocnění, přechází v nejtěžší stadium, a tím je bércový vřed. Na patofyziologii CVD se podílí žilní hypertenze, která vyvolává v žilních stěnách zánět. Ten vede k poškození chlopní, čím se stávají insuficientní. Vzniká reflux a žilní hypertenze se prohlubuje. V průběhu tohoto procesu dochází k remodelaci žilní stěny, jejímu oslabení a snížení schopnosti reagovat na zvýšenou zátěž. Žilní stěna při dlouhodobě přetrvávajícím refluxu a hypertenzi není schopna plnit své mechanické vlastnosti. Přítomnost refluxu v ultrazvukovém vyšetření svědčí pro přesvědčivou diagnózu žilního onemocnění. Pacienti, kteří jsou angiologem vyšetřováni v prvních stadiích onemocnění – C0/C0s (podle CEAP klasifikace) – mají večerní bolesti nohou, noční křeče, otoky, které po elevaci končetin vymizí, velmi často po vyšetření odcházejí s doporučením sledovat svůj klinický stav a dostavit se na vyšetření až v případě obtíží. Málokdy je jim doporučena už v tomto prvním stadiu celková léčba venofarmaky nebo kompresivními punčochami. Počátek žilního onemocnění je však velmi nenápadný a klinicky „neviditelný“. Příčinou subjektivních obtíží pacientů je tranzitorní čili přechodný, reverzibilní reflux. Objevuje se na konci dne v ortostatické poloze a na ultrazvuku je detekovatelný ve večerních hodinách. Jenomže pacienti bývají vyšetřováni v dopoledních hodinách, ne po celodenní

zátěži. Vzhledem k tomu, že reverzibilní reflux přechází v průběhu neléčeného CVD v ireverzibilní vlivem zhoršujících se zánětlivých změn, je nutné léčit CVD již od prvního C0s stadia. Kombinovaná léčba venofarmaky, kompresivními punčochami a režimovými opatřeními se pro nás lékaře a pro pacienty stává spolehlivým partnerem již od prvního stadia, který řeší zásadní příčinu žilního onemocnění. Podle posledního průzkumu v ČR na téměř 8 000 pacientech je léčba venofarmaky pacienty nejlépe tolerovanou. Ovšem tato léčba je účinná pouze v případě, že je nasazena včas. Díky tomu se prognóza CVD ovlivní pozitivním směrem a oddálí se progrese do vyšších stadií.

 MOŽNOSTI FARMAKOLOGICKÉ LÉČBY VENÓZNÍCH BÉRCOVÝCH ULCERACÍ MUDr. Slonková V.

Výsledky Od roku 2010 do roku 2015 jsme provedli 105 operací na povrchovém žilním systému u pacientů s C 6 stadiem. 89 operací bylo provedeno endovenózním laserem a 16 bylo vysokých ligací kmene s pěnovou sklerotizací. Průměrný věk pacientů byl 61 let. Pacienti „čekali“ na operaci v průměru 37 měsíců, nejkratší doba byla 2 měsíce a nejdelší 123 měsíců. Pouze 12 % odoperovaných pacientů mělo defekt trvající méně než 1 rok. Závěr Prokázali jsme velmi dlouhou dobu mezi vznikem bércového vředu a operační terapií. Důvody byly jak na straně lékařů, kde byly nejvíce obavy z ranné infekce, tak na straně pacientů, kteří se obávali klasické operační terapie z důvodů velmi dlouhé rekonvalescence a z neinformovanosti o moderních endovenózních metodách. Optimální je chirurgická intervence na insuficientním povrchovém žilním systému ještě ve stadiu bércového vředu.

I. dermatovenerologická klinika, LF MU a FN U sv. Anny, Brno 

 PRESSURE MAPPING SYSTEM − PŘÍNOS A RIZIKA U PACIENTŮ S MOBILITOU NA VOZÍKU

Bércové ulcerace žilní etiologie tvoří zhruba 75 % všech bércových vředů. Konzervativní terapie žilních bércových vředů zahrnuje lokální léčbu, adekvátní kompresivní terapii a farmakologickou léčbu. Podle současných mezinárodních doporučení je v léčbě žilních bércových vředů účinná mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce, dále pentoxifylin a sulodexid. Sulodexid je specifický glykosaminoglykan, který se skládá ze dvou složek – 20 % tvoří dermatansulfát a 80 % tvoří heparinová frakce. Má pleiotropní mechanismus účinku – působí antitromboticky (a profibrinolyticky), dále má účinky hemoreologické (snižuje hladinu fibrinogenu a má antiproliferativní efekt) a endotelprotektivní (obnovuje endoteliální glykokalyx). Sulodexid statisticky i klinicky urychluje hojení žilních bércových vředů a má minimum nežádoucích účinků.

MUDr. Vašíčková L.

MUDr. Julínek S., MUDr. Klein D., MUDr. Machová D., MUDr. Malý I. Chirurgie, Palas Athena, Praha  Úvod Přednáška se věnuje problematice bércových vředů venózní etiologie a akcentuje význam včasné chirurgické intervence v oblasti povrchového žilního systému. Bohužel, u mnohých pacientů je doporučení k chirurgickému zákroku až po mnoha letech trvání bércového vředu anebo vůbec není chirurgická léčba nabídnuta. Cílem prezentace je zdůraznit fakt, že chirurgická intervence na žilním systému je zásadní léčba, která významně eliminuje riziko recidivy bércového vředu a potencuje účinek kompresivní a lokální terapie u pacientů s bércovým vředem. Z hlediska načasování operační léčby nejsou důvody čekat na zahojení bércového vředu. Metodika Provedli jsme retrospektivní analýzy pacientů s bércovým vředem žilní etiologie, kteří na našem pracovišti Palas Athena podstoupili chirurgickou intervenci – laserovou ablaci nebo ligaci insuficientních kmenových žil. Cílem analýzy bylo zhodnotit časový faktor od vzniku bércového vředu do operační terapie a analyzovat příčiny velmi dlouhé latence operační terapie.

Úvod Tlak je jedním ze závažných vnějších rizikových faktorů pro vznik dekubitů u lidí s mobilitou na vozíku. Zvláště v situaci anestezie v gluteální a sakrální oblasti, se zvýšeným důrazem na vysoký bodový tlak. Nejčastější oblast vzniku dekubitu v chronické fázi jsou hrboly sedacích kostí (TI). V rámci prevence dekubitů a hledání řešení vhodného designu sedu je cílem i redukovat bodový tlak, rozložit tlak po celém sedacím polštáři, snížit třecí a střižné síly a vhodným potahem zajistit dobrý odvod vlhkosti a tepla z oblasti sedací plochy. Metodika PMS monitoruje rozložení tlaku. Existují různé systémy PMS, ale vždy jsou zásadní standardizované podmínky používání, možnost kalibrace, možnost ekvilibrace – navození rovnováhy všech senzorů. Velice důležitý je počet senzorů; čím více, tím přesnější měření. Kvalita potahu PMS hraje velkou roli v možnosti zanoření TI, a tím i výsledku. Proč monitorujeme rozložení tlaku? Objektivizujeme konkrétní klinické situace zjištěné při klinickém vyšetření. PMS je významným prvkem při prevenci a verifikaci rizik dekubitů a kožních problémů vzniklých z vysokého bodového tlaku. Pomáhá při hledání adekvátní postury sedu – jak při konfiguraci, tak i nastavení vozíku a v prevenci posturálních patologií či v korekci nebo opoře již existujících. Výsledky PMS je možno použít k doložení a zdůvodnění preskripce zdravotní pojišťovně a detekovat dynamiku vývoje sezení v čase. Velkým rizikem je zjednodušení či přecenění výsledků PMS. Je třeba jej vždy používat jako součást komplexního vyšetření člověka s mobilitou na vozíku. Závěr PMS je výrazným přínosem v diagnostice nastavení správného sedu člověka s mobilitou na vozíku, prevenci dekubitů a posturálních patologií. Tím se samozřejmě podílí i na dobré mobilitě, funkci a kvalitě života. Ale výsledky je třeba hodnotit vždy komplexně v celém kontextu sezení a mobility na vozíku. Pokud tak nečiníme, můžeme dospět ke zcela mylným závěrům a poškodit pacienta.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

 VČASNÁ OPERACE INSUFICIENTNÍHO ŽILNÍHO SYSTÉMU U PACIENTA S BÉRCOVÝM VŘEDEM

SJ KÚCH a RHO, FN Brno 

Abstrakta 1/16

 NÁVRH DATASETU INCIDENČNÍHO SLEDOVÁNÍ DEKUBITÁLNÍCH LÉZÍ doc. PhDr. Pokorná A., Ph.D. Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno 

Úvod Dekubitální léze jsou jedny z nejčastějších nehojících se ran. Výskyt dekubitů v souvislosti s hospitalizací (Hospital Aquired Decubitus) je spojen s vysokými socioekonomickými náklady (prodloužením hospitalizace, farmakoterapeutickými náklady a ovlivněním kvality života pacientů). Metodika Na základě rozsáhlé rešerše zahraničních zdrojů z elektronických databází byly identifikovány účelné komponenty nového datasetu pro incidenční sledování dekubitů. Nový dataset bude testován v rámci pilotní studie ve třech fakultních nemocnicích. Výsledky V rešerši zdrojů bylo identifikováno, že existuje pouze jeden registr zaměřený na nehojící se rány, funkční na národní úrovni (RUT – Register for ulcer teratment). Sledované parametry jsou velmi rozsáhlé a ve snaze o plnou implementaci by vedly k přetížení zdravotníků. Závěr Nový připravený dataset pro incidenční sledování dekubitálních lézí je připraven se snahou o eliminaci zátěže a zároveň zachování maximální výtěžnosti dat. Prezentován bude návrh elektronického formuláře pro sběr dat o dekubitálních lézích v klinické praxi. Registr dekubitálních lézí – sjednocení sledování a strategie preventivních intervencí na národní úrovni (15-29111A).

 VARIANTY SENDVIČOVÉ METODY V KLINICKÉ PRAXI Mgr. Koutná M. KARIM, Ambulance hojení ran, interní oddělení Strahov, Praha  Před více než deseti lety jsme byli poprvé konfrontováni s myšlenkou pocházející ze zahraničí o možnosti využití polymerových krytí jako sekundárního materiálu místo tradiční gázy nebo savých kompresů. Teorie se opírala o filozofii kvalitního managementu exsudátu a vytvoření co nejlepšího prostředí v ráně společně s vlhkem a teplem. Druhým podnětem bylo doporučení tehdejší společnosti Johnson & Johnson k aplikaci tzv. PAT systému, kdy tři druhy krytí nad sebou nabízejí podporu proliferace, antiseptické zajištění a polopropustné uzavření rány hydropolymerovým krytím.



 SORRORIGENNÍ RÁNY – VÍME, JAK JE ROZPOZNAT A CO S NIMI? doc. PhDr. Pokorná A.,Ph.D. Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno 

Úvod Sorrorigenní rány jsou poruchy celistvosti kůže či sliznic, k nimž došlo v důsledku nesprávných intervencí a/nebo vznikly i přesto, že jim bylo možno odpovídajícími postupy zabránit. Řadí se mezi nejčastější nežádoucí události, ale často bagatelizované a neodhalené. Metodika Multicentrická, observační klinická studie (2 fakultní nemocnice, 5 oblastních nemocnic) – ARO a jednotky intenzivní péče. Sběr dat byl realizován kmenovými pracovníky, kteří aktuálně studují na LF MU a jsou členy projektového týmu. Výsledky V průběhu trvání studie bylo identifikováno celkem 169 ran sorrorigenní etiologie. Nejčastěji se jednalo o rány vzniklé v souvislosti s inkontinencí (incontinence associated), invazivními vstupy a zdravotnickými prostředky (devices related injury) a dekubitální léze. Závěr Ze studie vyplynuly jednak poznatky o nedostatečné erudici zdravotnických pracovníků ve znalosti rizik poškození kožního krytu a sliznic při poskytování péče, ale také nedostatky v diferenciální diagnostice typů poškození. Je nezbytné hledat systémová opatření pro zkvalitnění péče a prevenci sorrorigenních ran. Prezentovány budou konkrétní postupy vhodné pro sdílené učení. Prevence a diagnostika sorrorigenních ran jako nežádoucích událostí v ošetřovatelské praxi – implementace mezinárodních guidelines (MUNI/A/1144/2014).

SEZNAM POSTERŮ

MUDr. Nora Štěpánová

MUDr. Iva Tresnerová

KPRCH, FN Brno Využití Lavanidu v terapii popálených ploch nora.g@centrum.cz

KPRCH, FN Brno Charakteristika a klasifikace jizev tresnerova@gmail.com

MUDr.Michaela Fiamoli

MUDr. Michaela Hromaníková

KPRCH, FN Brno HyalEcaSan v léčbě chronických ran michaelafiamoli@seznam.cz

Hlavní překážkou se zdála být ekonomická limitace součtu dvou nebo tří materiálů pro jeden převaz. Klinická praxe si během let (zpočátku v ambulantním provozu) vyžádala ověření vícevrstevného systému nejprve jako řešení u stagnujících ran. Efekt léčby se nabízel pro standardní využití zvláště u menších ran. S rozšířením spektra terapeutických krytí v současné době běžně aplikujeme a kombinujeme terapeutická krytí různých firem obvykle v sestavě kolagenová krytí, antiseptická krytí a určitý typ polymeru. Sendvičová metoda s více vrstvami krytí nad sebou urychlí proliferaci, epitelizaci a prodlouží interval převazu. Variantu více terapeutických krytí nad sebou je možné aplikovat jen jednorázově pro „restart“ rány nebo pro podporu debridementu. Při opakovaném použití upravujeme skladbu krytí podle projevů rány, kterým je množství exsudace, výskyt patogenů nebo typ spodiny rány.

KPRCH, FN Brno Popáleninové trauma u dítěte − kazuistika m.hromanikova@gmail.com

Otištěná abstrakta byla dodána do redakční uzávěrky. Změna v programu vyhrazena.