Časopis 3 2017 na web by Léčba ran

Česká společnost pro léčbu rány www.cslr.cz

3/2017 TÉMA:

senioři a rány • Dlouhodobě se hojící rány u seniorů • Stáří a kůže • Použití vhodných materiálů nám pomáhá při léčbě ran • Zvláštnosti ošetřovatelské péče u seniorů • Výživa jako součást rekonvalescence • Parainfekční nebo postmedikamentózní příčina rozvoje toxické epidermální nekrolýzy? • Péče o jizvy po porodu • Informační servis

 75

Odborný časopis určený pro lékaře, farmaceuty a nelékařské zdravotnické pracovníky

Kč R EU

• OBSAH •D louhodobě se hojící rány u seniorů

•S táří a kůže

•P oužití vhodných materiálů nám pomáhá při léčbě ran

•Z vláštnosti ošetřovatelské péče u seniorů

•V ýživa jako součást rekonvalescence

•P arainfekční nebo postmedikamentózní příčina rozvoje toxické epidermální nekrolýzy?

• Péče o jizvy po porodu

Léčba ran

Ročník IV, číslo 3

šéfredaktorka: Hana Černá-Šípková cerna@vzdelavani-in.cz, tel.: +420 603 968 227 redakční rada: prim. MUDr. Ivo Bureš, Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje a. s.  MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D., IKEM, Praha  Mgr. Markéta Koutná, Ambulance hojení ran, Interní oddělení Strahov, 1. LF UK a VFN Praha  doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.,

Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno, Institut Biostatistiky a analýz, LF MU, Brno, Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), Praha  prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc., III. interní gerontometabolická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové  MUDr. Jan Stryja, Ph.D., Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí, Vzdělávací a výzkumný institut AGEL  doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., I. chirurgická klinika, Fakultní nemocnice u svaté Anny, Brno

15 19

grafická úprava: Hana Benešová korektorka: JUDr. Květa Svárovská inzerce: inzerce@vzdelavani-in.cz koordinátorka: Lucie Jindrová, jindrova@vzdelavani-in.cz konference: Kateřina Hlinková, hlinkova@vzdelavani-in.cz objednávky předplatného: predplatne@vzdelavani-in.cz tisk: AKONTEXT Praha Časopis je recenzován. Vychází 4krát ročně. MK ČR E 21871 ISSN: 2336-520X Přetisk a jakékoli šíření je možné pouze se souhlasem vydavatele. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů a PR článků. Fota archiv autora/ů. cena výtisku: 75 Kč/ 9 EUR celoroční předplatné: 240 Kč/ 19 EUR

vydavatel Vzdělávání IN s. r. o. Plaská 589/11, 150 00 Praha 5 www.vzdelavani-in.cz

Seznam spolupracujícich firem  A care  Aspironix  Bella Bohemia  ConvaTec  Empolas  Glenmark  Hartmann-Rico  Linet  3M Česko  Mölnlycke Health Care  Promedica

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

• Informační servis

3/17

Dlouhodobě se hojící rány u seniorů

Vladimíra Šípková

• Téma: Senioři a rány

Ošetřovatelská poliklinika, ambulance chronických ran, Thomayerova nemocnice, Praha 4

Ke stáří dlouhodobě nehojící se rány zcela určitě patří. S přibývajícím věkem je schopnost hojení zhoršena hlavně z důvodů procesu stárnutí kůže, zdravotního stavu pacienta, stavu výživy a imunity, komorbidit a polypragmazie. Vliv mají také sociální podmínky a psychický stav seniora. Rány, které seniory zatěžují, jsou stejné jako u mladších lidí. Jedná se o bércové vředy, diabetické rány, dekubity, traumatické rány, exulcerace, kožní nádory.

Žena nar. 1939

Chronický bércový vřed na PDK (první vznikl před mnoha lety po koupání v rybníku a následné infekci ze sinic), st. p. zlomenině stehenní kosti PDK – řešeno OS, st. p. odstranění šroubů pro stafylokokovou infekci, st. p. ablaci pravého prsu pro Ca. Léčena v kožní ambulanci – aplikace vaseliny alba a Gentamycinu do rány, Diprosone krém na zarudlé okolí. V naší ambulanci léčena 8 měsíců pomocí materiálů pro vlhkou terapii, biolampy a ze tří čtvrtin plastikou. BV téměř cirkulární do výše 16 cm, na přední ploše lividní okraje, na dorsální straně patrné podminování a povlak s anaerobním charakterem sekretu a zápachu. Sekrece masivní, trvalá bolest VAS 6–7. Ošet-



Souhrn

Kazuistika 1



Klíčová slova

 nehojící se rány  léčba

Recenzovaný článek

ření: debridement, obklad s Dermacynem, MelgisorbAg. Po třech dnech BV výrazně zapáchající, v dolní části BV černá nekróza, okolí zarudlé, masivní sekrece, bolest VAS 10. K ošetření byla zvolena monoterapie s Dermacynem – 3x týdně na ambulanci, další dny doma manžel. Bolest byla řešena náplastí Durogesik. Byla také zahájena II. řada chemoterapie. V následujících dnech se objevilo lokálně množství hypergranulací s bělavě žlutou spodinou, zvyšující se bolestivost v souvislosti s onkologickou léčbou a výrazná nesnášenlivost oplachových roztoků a materiálů pro vlhkou terapii. Tolerovala pouze Ialugen Plus mřížky. Postupně



léč





se dostávala do výrazného psychosomatického útlumu. Byla přerušena chemoterapie a pacientka byla hospitalizována na chirurgickém oddělení Thomayerovy nemocnice, kde byl BV vyčištěn a při jedné CA byla provedena ablace prsu a ze tří čtvrtin plastika BV. Dále pak doléčena opět v ambulanci. Bolestivost následně minimální – spíše se jednalo o oblast operovaného femuru kosti stehenní (úraz a následná OS). Psychicky byla velmi dobře kompenzovaná, těšila se na léto na koupání a jízdu na kole. Při následné léčbě byla použita biolampa, kterou jsme

léč

 ozařovali jak BV, tak bolestivou stehenní oblast. Biolampa byla používána tři týdny celkem 15x, denně 20 minut na BV a 20 minut na bolestivou oblast stehenní kosti, která velmi brzy pominula. Z materiálů vlhké terapie jsme aplikovali MepilexAg, Bactigras, Tecasorb, AtraumanAg, Inadine, ATB gely. Pacientka po celou dobu velmi dobře spolupracovala a také rodina jí byla po celou dobu oporou, takže i toto se podílelo na úspěšné léčbě. V současné době je pacientka po onkologické stránce i co se týče BV v pořádku.

Hlavní výhody • Jedinečný mechanismus hojení a absorpce • Stimuluje tvorbu granulační tkáně • Jednoduché použití • Šetrně odstraňuje nekrózu a odumřelou tkáň • Převazy jsou bezbolestné

Hartmann-Rico, a.s. • www.lecbarany.cz • Bezplatný informační servis: 800 100 333

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Jednoduchá a účinná léčba ran s HydroClean advance

3/17

Kazuistika 2

• Téma: Senioři a rány

Muž nar. 1935

Pacient předán do naší péče z kožní ambulance pro asi tři měsíce nehojící se defekty v oblasti bérce, zevního a vnitřního kotníku LDK – celkem pět defektů s povleklou spodinou, mírnou sekrecí, bez zápachu. Bolest sice udává, ale není v souvislosti s defekty a určit VAS není schopen. Končetina se jeví jako ischemická. Závěr cévního vyšetření – prokrvení přiměřené věku. Pacient je svobodný, žije sám. Na převazy dochází 2–3x týdně podle zvoleného materiálu, protože sám není schopen je provádět. Po sedmi měsících léčby proběhla pravděpodobně u pacienta TIA. Je celkově zpomalený, špatně se mu mluví, řadu věcí hůře chápe. Odmítá navštívit OL a DP. Také stravování není v pořádku, viditelně ubývá na hmotnosti, ale jakoukoliv pomoc stále odmítá. K léčbě na jednotlivé defekty byly použity ATB gely, Bactigras, Algivon, Atrauman Ag, Mepilex Ag, Braunovidon mast, Braunol roztok, Acticoat. Po zhojení dochází pacient stále 3x týdně do ambulance kvůli elastickým bandážím, které potřebuje, aby mu neotékala končetina. Je zde prováděna také toaleta – sprcha nebo umytí žínkami s Octenisanem



 a občasná léčba různých exkoriací vzniklých při toaletě. Těm se vzhledem k pergamenové kůži nedá předejít. Jsme jediné pracoviště, kam je schopen docházet a ve které má trochu důvěru. A stav končetiny je jediné, co ho zajímá.

Kazuistika 3 Žena nar. 1937



Dcera pacientky vyhledala sama naši ambulanci, protože nebyla s předchozí léčbou spokojena. Pacientka měla na PDK několik dekubitů vzniklých v souvislosti s operací – endoprotéza kolenního kloubu PDK. Na patě byly dva dekubity velikosti 1,5 x 1,7 cm a 1,3 x 2,2 cm, vnitřní kotník 1,1 x 1,1 cm a třetí prst 0,4 x 0,4 cm, hrana chodidla zevně 1,3 x 1,4 cm. Na nártu byl dekubit 2,5 x 3,2 cm, který vznikl od špatně upevněné ortézy. Spodina defektů byla povleklá, mírná sekrece, okolí klidné, bez zápachu. Trvalá bolest VAS 6–7. Léčba nebyla jednoduchá, protože pacientka byla hodně



 6



 





netrpělivá a nelíbilo se jí časté docházení na ambulanci. Bohužel ani domácí péče léčbu nezvládala podle našich představ a hojení se v tu dobu zhoršovalo. Malé dekubity se postupně čistily a uzavíraly, problémem zůstával defekt na nártu, který se zvětšil až na rozměr 6 x 6,5 cm, byl pokryt žlutou nekrózou a později došlo také až k odhalení šlachy. V tu dobu bylo okolí zarudlé a končetina oteklá. K léčbě dekubitů byla použita celá řada materiálů: DebriEcasan gel, ATB gely podle stěru, Silvercel, Algivon, Acticoat, AMD foam, HydroClean, Braunovidon mast, Nu-gel, Biatain Ibu, Mepilex Ag, roztoky Aqvitox, Prontosan. K úplnému zhojení došlo bez dvou týdnů po roce intenzivní léčby. Po počátečním zhoršení docházela na převazy 3x týdně, ke konci pak 2x týdně. Bolest se pozvolna snižovala, ale k úplnému vymizení nedošlo.

Kazuistika 4 Žena nar. 1926

Opakované návštěvy ambulance, pro pády s následným poraněním. Vzhledem k věku je sice pacientka chodící a samostatná, ale občas dojde k pádu a povrchovému po-

Závěr

Dlouhodobě hojící se rány jsou pro seniory velkou zátěží. Pokud je přítomna bolest, velká sekrece a zápach, uzavírají se v izolaci, straní se i příbuzných, jsou psychicky labilní. Také častější návštěvy v ambulanci pro ně nejsou přínosem, protože si sami nedojdou, nechtějí nikoho otravovat, aby je odvezl. Mnohdy odmítají i domácí péči. Jsou-li pak přítomny např. demence, špatná mobilita nebo nevhodné domácí podmínky, je léčba ještě složitější.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz



ranění, které se díky pergamenové kůži nejeví zrovna dobře, ale schopnost hojení je zatím velmi slušná a netrvá tak dlouho. Na převazy dochází 1x za deset dní. Dcera je zdravotní sestra a maminku podle naší edukace převazuje. Průběh je vždy stejný: úraz, ošetření na chirurgii sešitím rány, následuje nekrotizování sutury, odstranění stehů a následné používání materiálů vlhké terapie. Rány měly zčásti nekrotickou spodinu, okolí klidné, sekrece mírná, bolest VAS 3. Defekty v posledním roce byly velikosti 8,5 x 6,5 cm, 4,5 x 2,8 cm a 6 x 4 cm. Použité materiály: Aqvitox nebo Prontosan jako obkladové roztoky, DebriEcasan gel a Inadine k vyčištění a k doléčení Mepilex Ag a Revamil gel. Na úplný závěr pak byl vždy použit Mepilex litte. Léčba probíhala vždy stejným způsobem.

3/17

Stáří a kůže MUDr. Hana Poláková

• Téma: Senioři a rány

Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje, a. s.

Úvod

Základní funkcí kůže je ochrana organismu před působením zevních vlivů – chemických, teplotních, mechanických, biologických a před zářením. Významně se podílí na termoregulaci, udržení vodní a elektrolytové homeostázy. Neméně důležitá je i metabolická funkce (syntéza vitaminu D, působí i jako rozsáhlý rezervoár vody) a funkce imunologického orgánu (ochrana před antigeny zevního prostředí). Nelze pominout ani sekreční funkci kůže, jedná se o žlázu produkující především keratin, melanin, maz a pot. Kůže je i rozsáhlým smyslovým orgánem dávajícím informace o zevním i vnitřním prostředí. Rozlišujeme vnitřní a zevní stárnutí kůže. Vnitřní je dané genetickou predispozicí, vlivem metabolických onemocnění a hormonálním stavem – menopauza, andropauza, růstové hormony. Nedílnou součástí přirozeného stárnutí je rozpad kolagenních a elastických vláken, který vede ke změně vlastností kůže. Snižuje se kožní prokrvení, a tím se zvyšuje bledost pokožky a snižuje její teplota. Zmenšuje se počet potních žláz. Mezi nejčastější klinické změny přirozeně stárnoucí kůže patří ztráta kožního turgoru, atrofie, senilní pruritus, senilní hemangiomy hlavně v oblasti dolního rtu, šedivění, onychogrypóza (hypertrofie nehtu ve tvaru drápu), jejíž příčina není známa. Zevní stárnutí kůže je dané hlavně působením ultrafialového záření – tzv. fotoaging, který vede k ireverzibilním změnám. Mezi dlouhodobé důsledky působení slunečního záření patří degenerativní a proliferativní změny s rozvojem atrofie epidermis, vznikem solárních hyperkeratóz, přesuny pigmentu, degenerace kolagenu, vznik keratomů a nádorů kůže. Mezi benigní tumory patří senilní veruky. Mezi maligní pak spinocelulární, bazocelulární karcinom a melanomy.

 Obr. č. 1: Rozsáhlá kumarinová nekróza u 85letého muže

Souhrn

Kůže je samostatný orgán s celou řadou nezbytných funkcí. Ty se podílejí na ochraně organismu před působením zevních vlivů, na udržení homeostázy. Dále má důležitou metabolickou a imunologickou funkci. Ale jako ostatní orgány podléhá stárnutí. To je vyvoláno působením vnitřních a zevních faktorů. A právě vlivy zevního prostředí proces stárnutí výrazně urychlují. Jedná se hlavně o působení ultrafialového záření – tzv. fotoaging. Jeho vlivu je prakticky nemožné zabránit.

Klíčová slova

 kůže  vnitřní a zevní stárnutí  fotoaging

 Obr. č. 2: Rozsáhlý defekt u 84letého muže po komplikovaném operačním zákroku s amputací ucha pro spinocelulární karcinom

 Obr. č. 5: Defekt na temeni hlavy s obnaženou kalvou po odstranění bazaliomu u 86leté ženy

 Obr. č. 3: Rozsáhlý defekt frontotemporálně u 88leté ženy po odstranění bazaliomu, v horní polovině s obnaženou kalvou

Závěr

Literatura

 Obr. č. 4: Defekt nosního křídla v centru s obnaženou chrupavkou u 64leté ženy po odstranění bazoskvamózního karcinomu

KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R., ZAVÁZALOVÁ, H., SUCHARDA, P. a kol. Geriatrie a gerontologie. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a. s., 2004, s. 805–816. RŮŽIČKOVÁ JAREŠOVÁ, L. Stárnutí kůže. Dermatologie pro praxi, 2013, s. 86–87. ARENBERGER, P. Stárnutí kůže. Postgraduální medicína, 2008.

ALLEVYN™ Life

• Účinná prevence proti dekubitům • Široké silikonové okraje zabezpečují dokonalou atraumatickou fixaci, krytí je komfortní, vysoce účinné a lze opakovaně nalepit • Široké indikační spektrum • Výrazné snížení finanční náročnosti • Dostupné ve 4 rozměrech 1. Connor T, Sledge J, Bryant-Wiersema L, Stamm L, Potter P. Identification of pre-operative and intra-operative variables predictive of pressure ulcer development in patients undergoing urologic surgical procedures. Urologic Nursing [serial online]. September 2010;30(5):289-305. Available from: CINAHL with Full Text, Ipswich, MA. Accessed August 23, 2014. 2. Brindle T, Wegelin J. Prophylactic dressing application to reduce pressure ulcer formation in cardiac surgery patients. Wound, Ostomy and Continence Nurses Society. March/April 2012, 39(2):133-142. 3. Papantonio C, Wallop J, Kolodner K. Sacral ulcers following cardiac surgery: Incidence and risks. Advances In Wound Care. March1994, 7(2):24-32. 4. Feuchtinger J, de Bie R, Dassen T, Halfens R. A 4-cm thermoactive viscoelastic foam pad on the operating room table to prevent pressure ulcer during cardiac surgery. Journal Of Clinical Nursing [serial online]. February 2006;15(2):162-167. Available from: CINAHL with Full Text, Ipswich, MA. Accessed August 24, 2014. 5. Fred C, Ford S, Wagner D, Vanbrackle L. Intraoperatively acquired pressure ulcers and perioperative normothermia: A look at relationships. AORN. September 2012, 96(3):251-260. 6. Clarke B. Positive patient outcomes: The use of a new silicone adhesive hydrocellular foam dressing for pressure ulcer prevention and treatment. Smith & Nephew Poster Presented at CAET 2013.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Tímto sdělením a fotodokumentací bych chtěla poukázat především na důsledky fotoagingu, s nimiž se v posledních letech ve své praxi setkávám v narůstající míře právě u pacientů seniorského věku. A právě kožní defekty po odstranění rozsáhlých karcinomů kůže v různých lokalizacích – ale především na hlavě, jsou obtížně hojitelné při minimu podkožních tkání nebo při jejich absenci, pokud defekt zasahuje až na kalvu.

9 Pro více informací se obraťte na specialistu hojení ran na divize.lr@promedica-praha.cz

3/17

Použití vhodných materiálů nám pomáhá při léčbě ran Jitka Bánská, Andrea Slabyhoudková

• Téma: Senioři a rány

CNP FN Motol, Praha Na oddělení CNP FN v Motole se setkáváme s pacienty různého věku, kteří k nám často přicházejí s akutními či chronickými ránami, jako jsou například dekubity. Naše zkušenosti potvrzují, že právě dekubity prodlužují pobyt pacienta ve zdravotnickém zařízení, proto je důležitá prevence proti jejich vzniku, a v případě, že se nepodaří vzniku dekubitu zabránit, je nezbytné včasné zahájení adekvátní terapie. Zásadní je rychlá reakce ze strany zdravotnického zařízení, ale také spolupráce pacienta a jeho rodiny. Jedná se o komplexní systém péče, jejíž nedílnou součástí je především komfort pacienta a v neposlední řadě i ekonomická stránka věci. Na našem pracovišti využíváme v léčbě ran různé druhy převazového materiálu, a to zejména ty, které podporují vlhké hojení ran. V tomto článku bychom vám rády představily 2 kazuistiky, které se týkají léčby dekubitů za pomoci gelu s alginátem (Nu-Gel) a hydroalginátového obvazu se stříbrem (Silvercel), filmového krytí (Tegaderm) a bariérového spreje Cavilon.

Kazuistika 1 Žena (nar. 1946), hypertonička, s další diagnózou diabetes mellitus 2. typu na PAD. Pacientka byla k nám na oddělení CNP FN v Motole přeložena z ortopedické kliniky téhož zařízení, kde byla hospitalizovaná z důvodu zlomeniny pravého krčku řešené operativně. Po překladu k nám na oddělení (3. 3. 2017) byl zjištěn dekubitus 3. stupně v sakrální oblasti. Defekt velikosti 3 x 3 cm (obr. č. 1) byl povleklý žlutou nekrózou se zarudlým okolím. Na ránu byl použit gel s alginátem (Nu-gel) a mastný tyl, jako sekundární krytí pak Tegaderm film. Převaz byl prováděn každý třetí den. Za 10 dní (13. 3. 2017) došlo k rozpuštění žluté nekrózy. Defekt byl stále o velikosti 3 cm, přičemž jeho hloubka byla 2 cm s výraznou sekrecí (obr. č. 2). Bylo převazováno hydroalginátovým obvazem (Silvercel), a to každý třetí den. Přetrvávající dermatitida v okolí rány byla ošetřována Cavilon sprejem. Dne 24. 3. 2017 (po 12 dnech aplikace Silvercelu) došlo k vyčištění rány, rána o velikosti 2,5 cm s hloubkou 1 cm. Rána byla stále mírně secernující, lehce

léč

Klíčová slova

 dekubitus  gel s alginátem  hydroalgináty  filmové krytí

Recenzovaný článek

 povleklá, pokračovali jsme v převazu se Silvercelem, a to každý třetí den. Stále přetrvávala dermatitida ošetřovaná Cavilon sprejem. Při další fotodokumentaci, která byla provedena po dalších 11 dnech (3. 4. 2017), byla rána zmenšena na velikost 1,5 cm a o hloubce 0,5 cm (obr. č. 3) bez sekrece a s granulační tkání. Bohužel stále přetrvávala dermatitida v okolí.



 Po dalším týdnu (dne 10. 4. 2017) byl defekt dohojen. Po celou dobu léčby byl u pacientky používán sipping na podporu hojení defektu.

Kazuistika 2 Muž (nar. 1957), kazus socialis, kardiak s ejekční frakcí 30%, stav po subakutním infarktu myokardu přední stěny, stav po pneumonii, která byla přeléčena ATB, byl přijat na oddělení CNP FN v Motole 14. 3. 2017 s defektem na sacru 3. stupně o velikosti 1 x 1 cm (obr. č. 4). Defekt povleklý žlutou nekrózou se zarudlým okolím, které bylo ošetřováno Sudokrémem. Na ošetření defektu byl aplikován gel s alginátem (Nu-gel) a Tegaderm film jako sekundární krytí. Frekvence převazu byla denně.





Defekt se postupně zmenšoval a již 20. 3. 2017 byla pořízena poslední fotodokumentace (obr. č. 5), kdy byl defekt ještě mírně zarudlý, ale již promazáván pouze Sudokrémem. Dne 23. 3. 2017 byl defekt zcela zhojen a pacient byl propuštěn do azylového domu. Po dobu léčby bylo hojení opět podpořeno podáváním sippingu.

Závěr

Výběrem vhodného materiálu vlhkého hojení ran lze pozitivně ovlivnit celkovou délku léčby, snížit počet převazů, a ovlivnit tak i celkové náklady na péči. Velkým přínosem je zvýšení komfortu pro pacienta, pro ošetřující personál a případně pro ošetřující rodinu. Vždy je velkou výhodou, když je adekvátní terapie zahájena včas a nejlépe již při počátku vzniku defektu. Zkušená konzultantka, která má nejen zkušenosti s materiály vlhkého hojení, ale i s postupy léčby různých typů ran, je velkým přínosem pro oddělení. Většinou si sama doplňuje další poznatky, rány fotí a individuálně vyhodnocuje a edukuje kolegyně na oddělení.

Zvláštnosti ošetřovatelské péče u seniorů

LDN Klaudiánova nemocnice, Mladá Boleslav Se zlepšujícím se stavem zdravotnictví se prodlužuje lidský věk a stoupá počet starších osob. Medicína umí zachraňovat životy lidí, kteří dříve neodvratně umírali. Přibývá osob dlouhodobě limitovaných chronickým onemocněním, tělesným či duševním, handicapem či postupnou ztrátou soběstačnosti.

SILVERCEL®

ASPIROX

Starší lidé jsou ohroženi riziky, mezi něž řadíme: vysoký věk, ztrátu aktivity a programu, sociální izolaci a osamělost, konflikty v rodině, neúměrné nároky prostředí, maladaptaci ze zátěže změny prostředí, umístění do ústavní péče, špatnou finanční situaci, problémy s očekávanou smrtí.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Michaela Smetánková, konzultantka pro hojení ran, Kateřina Pernerová, DiS.

DLOUHODOBÁ DLOUHODOBÁ ANTIMIKROBIÁLNÍ OCHRANA

3/17 • Téma: Senioři a rány

Tato rizika u osob s chronickým onemocněním či trvalým postižením u starších lidí výrazně zhoršují kvalitu jejich života. Správná péče se opírá o aktivní vyhledávání aktuálních i potenciálních rizik a jejich včasnou eliminaci. Kvalitní ošetřovatelská péče u seniorů vychází zejména z předpokladu zvláštnosti chorob ve stáří. Klinický obraz choroby nemusí vždy odpovídat skutečnému stavu pacienta, může být závažnější, než se jeví. Klinické příznaky jsou nevýrazné a netypické, vzniká sklon k chronicitě onemocnění a také komplikacím. Staří lidé se více bojí – strach ze ztráty soběstačnosti, z opuštěnosti, ze závislosti na okolí, bezmocnosti, obavy z hospitalizace, pobytu v ústavu. Uvědomění si nezvratnosti situace, a není-li správný ošetřovatelský přístup, vede to k pasivitě a rezignaci nemocného, což jeho stav ještě více zhoršuje a dále podmiňuje postupující ztrátu soběstačnosti. U seniorů také často dochází k multimorbiditě, kdy jedno onemocnění ovlivňuje to druhé a nezřídka nepříznivě. Vlivem věku dochází ke snížení fyziologických funkcí důležitých systémů: srdečně-cévního systému, dýchacího systému, gastrointestinálního traktu, vylučovacího systému, pohybového aparátu aj. Je proto potřeba i k člověku, který nemá závažné onemocnění, přistupovat obezřetně a zajistit optimální péči v možném a daném rozsahu. Speciální ošetřovatelská péče nastupuje v okamžiku, kdy má senior imobilizační syndrom. Zejména při nedostatečné pohybové aktivitě je ohrožen i jinak zdravý jedinec. Velmi častou komplikací tohoto stavu je porucha integrity kožního krytu, a to v různém rozsahu. Pokud se člověk nemůže posunout nebo otočit sám, hrozí mu nebezpečí vzniku dekubitů. Při vzniku této komplikace je pacient odkázán do péče sestry specialistky pro hojení ran. Ta stav zhodnotí dle několika důležitých aspektů, jako jsou zbarvení kůže, velikost a hloubka dekubitu, množství nekrotické tkáně a stav dekubitu (zápach, krvácení, infekce). Cílem této péče je zabránit vzniku dekubitů, které se v dřívější době nezřídka vyskytovaly téměř na každém lůžkovém pracovišti.

Souhrn

Zvláštnosti ošetřovatelské péče u seniorů vyžadují multidisciplinární přístup ošetřovatelského týmu. Správná péče zabrání vzniku komplikací spojených se stářím. K úspěšnému hojení vzniklých dekubitů používáme dnešní moderní materiály a využíváme technologii vlhkého hojení ran.

Klíčová slova

 senior  multimorbidita  riziko imobilizace  dekubitus

 10. 6. 2015

 Nu-gel a krytí fólií Bioclusive. Spojením těchto materiálů došlo k demarkaci nekrotické tkáně a mohla být provedena nekrektomie. Při defektu v sakrální oblasti bylo pro terapii zvoleno použití Aqvitox gelu + krytí fólií Bioclusive. Kdy došlo ke zhojení jednoho z menších dekubitů již po jednom týdnu léčby, viz obr. 4 a obr. 5.



 V dnešní době se pokoušíme vzniku dekubitů předcházet a v případě, že k němu přeci jen dojde, snažíme se zvolit vhodný typ převazového materiálu zejména z oblasti vlhkého hojení ran. Pro ilustraci obr. 2 a obr. 3 – kde byl použit k terapii hydrogel s algináty

3. 6. 2015

4. 5. 2015



18. 5. 2015

Výživa jako součást rekonvalescence

Stop dekubitům! Vyzkoušejte matrace LINET

Adéla Čížková, DiS. vedoucí nutriční terapeutka Rehabilitační nemocnice Beroun

STOP DEKUBITŮM

Dekubity ohrožují pacienty v celém spektru nemocniční péče. Využijte v boji proti nim aktivní matrace LINET a spolehněte se na inovativní technologie hnologie a kvalitu.

VIRTUOSO® Nulový tlak jako nejlepší cesta

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Příznivý průběh rány, a to jak chronické, tak akutní, záleží především na tom, v jakém stavu se pacient nachází – tedy na jeho nutričním stavu. I v případě použití nejlepších krytí a speciálních obvazových materiálů, které jsou na trhu dostupné, je nezbytné zajistit optimální přísun živin. V současné době je 20–40 % pacientů, kteří jsou přijímáni do nemocničního zařízení, malnutričních. Z toho 30 % je život ohrožující. Nejohroženější skupinou jsou děti a senioři. Prioritou každého zařízení by měla být tedy prevence či včasná diagnostika malnutrice. V Rehabilitační nemocnici v Berouně se problematice malnutrice věnujeme po celou dobu hospitalizace pacienta. Při příjmu je s pacientem vyplněn zkrácený MNA screening (viz obr. 1). Odpovědi jsou obodované, body za jednotlivé otázky se sčítají, a pokud je pacient v riziku malnutrice, je přivolán nutriční terapeut k osobní návštěvě u nemocného. U tohoto typu dotazníku je výhodná jeho nízká časová náročnost a schopnost odhalit každého pacienta, který je buď v riziku, nebo trpí malnutricí. Soustředí se pouze na podvýživu. Na druhou stranu celých 40 % zdravých označí také za rizikové pacienty. V tu chvíli je nezbytná návštěva nutričního terapeuta, který podrobně přezkoumá nutriční stav pacienta. Nutriční terapeut zjišťuje, v jakém stavu se pacient nachází, zda trpí malnutricí, má vhodně stanovenou dietu, pokud má obtíže s dysfagií či dyspepsií, navrhuje vhodné bílkovinné přídavky, sipping, popřípadě upraví stravu. Ošetřující personál poté zaznamenává talířovou metodou příjem stravy a tekutin. Minimálně 1x v týdnu chodí nutriční terapeut na kontrolu. Tyto činnosti jsou vždy prováděny ve spolupráci s ošetřujícím lékařem. Ob týden jsou všechny dotazníky sestrou přehodnocovány. Do rizika malnutrice se dostává každý pacient, který přichází do nemocnice a nemáme u něj informaci, zda došlo k nechtěnému váhovému úbytku. V ohrožení malnutricí je i pacient, který má po 3 dny snědeno méně než polovinu porce, či má polyvalentní potravinové alergie, které znemožňují běžný přísun živin racionální stravou. Nejvyšší zastoupení malnutričních pacientů má dlouhodobě oddělení následné péče. Příčin, proč jsou

AIR2CARE

Variabilita a vysoký komfort

CLINICARE 100 HF F Výhody aktivní a pasivní matrace v jednom

13 www.linet.cz

3/17



Souhrn

Pro hojení ran i celkovou rekonvalescenci je nezbytná kvalitní strava, která obsahuje dostatek bílkovin, vlákniny a vhodných tuků. Prioritou je prevence malnutrice a její včasná identifikace. Díky vhodné výživě se bude pacient rychleji uzdravovat, a sníží se tak i náklady na jeho péči.

Klíčová slova

 výživa seniorů  malnutrice  bílkoviny  specifika stravování

• Téma: Senioři a rány

Recenzovaný článek

senioři nejohroženější skupinou, je hned několik. Stáří se projevuje horším vstřebáváním makronutrientů i mikronutrientů ve střevě, nižší sekrecí trávicích šťáv a celkovým ochabnutí GIT. Zároveň má 80 % seniorů snížené chuťové a čichové vnímání – příčinou je degradace chuťových pohárků nebo vysoké množství léků – zejména psychiatrických. Vysoké dávky léků také často zapříčiní nechutenství či nauzeu. Zhoršená pohyblivost a zrak jsou mnohdy překážkou k nakupování či při přípravě stravy. Ačkoliv organismus seniorů potřebuje menší množství tekutin než organismus mladého člověka, je nutné přijímat stejné množství tekutin u obou skupin, neboť senioři mají sníženou koncentrační schopnost ledvin, a dochází tedy k větším ztrátám tekutin. Problémy s chrupem (uvolněná protéza, bolavé zuby) často mohou být příčinou odmítání stravy – především masa – tedy plnohodnotných bílkovin. Nelze opomenout ani ekonomické faktory a faktory sociální, jako je osamělost, apatie. Důsledkem toho může být vynechávání hlavních chodů či monotónní strava. Ve výživě seniorů je důležité tělu dodat dostatek bílkovin. U zdravého seniora by to měla být dávka 1,5 g/kg/den. V případě onemocnění (dekubity, zlomeniny, karcinomy…) je nutné množství bílkovin navýšit na cca 2 g/kg/den. V případě 60kg seniora s dekubitem je tedy denní dávka bílkovin stanovena na 120 g. Tomu odpovídá 18 ks vajíček nebo 600 g libového lososa nebo 600 g netučného tvarohu nebo 20 ks jogurtu (kus po 150 g) či 12 ks žervé (kus po 80 g).

V případě, že senior není schopen přijmout potřebné živiny běžnou stravou, je namístě zařadit sipping (různé příchutě i druhy – džus, pudink, mléko) nebo do jídel dodávat bílkovinu v prášku – Protifar. Nedostatek bílkovin se projevuje ochabnutím svaloviny – kosterní (myopatie, inkontinence), hladké (poruchy trávení) i srdeční svaloviny (infarkt myokardu, ICHS); otoky, oslabením imunitního systému, zpomalením hojení ran. Nedostatek bílkovin souvisí i s letargií, apatií a depresivní náladou. Další nezbytnou složkou potravy jsou sacharidy a vláknina. Sacharidy by měly zaujímat 40–50 % denního příjmu, slouží jako okamžitá energie a jsou složkou DNA a RNA. Z celkového příjmu by měly komplexní sacharidy (mají více než 10 cukerných jednotek – glykogen, škrob, vláknina) zaujímat 5/6, jednoduché cukry (sladkosti, med, ovoce, zelenina, cukrová třtina a řepa, mléko) je potom doporučeno konzumovat v zastoupení 1/6 z příjmu. Denní příjem vlákniny by měl být 30 g, průměrný Čech však přijme pouze 10–15 g denně. Ve 100 g ovoce je obsah vlákniny zhruba 3 g. Je tedy evidentní, že je nutné vlákninu přidávat do jídel – psylium do jogurtu, otruby do kaše. Předejdeme tak průjmům či zácpě. Tuky by měly zaujímat ve výživě seniorů 30 % denního příjmu. U aktivních seniorů až 35 %, ale tuto dávku není vhodné překračovat pro rizika kardiovaskulárního onemocnění. Tuky obsahují dvojnásobné množství energie oproti sacharidům a bílkovinám, slouží jako dlouhodobá zásoba energie. Rozpouští se v nich vitaminy A, D, E, K. Důležité je volit tuky vhodné – tedy polynenasycené mastné kyseliny (zejména omega 3). Z mikronutrientů je pro hojení ran významný vitamin C – zjišťuje syntézu kolagenu, vitaminy A a E mají antioxidační efekt stejně jako zinek, nezbytný při hojení ran je také arginin.

Literatura

GROFOVÁ, Z. Nutriční podpora – praktický rádce pro sestry. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2007. SVAČINA, Š. a kol. Klinická dietologie. Praha: Grada Publishing, 2008. ZLATOHLÁVEK, L. a kol. Klinická dietologie a výživa. Current Media, 2016. KOHOUT, P. a kol. Malnutrice v nemocnici – epidemiologický průzkum. Dni parenterálnej a enterálnej výživy. Banská Bystrica: MEN, 2000. www.vyzivavnemoci.cz

Parainfekční nebo postmedikamentózní příčina rozvoje toxické epidermální nekrolýzy? B. Lipový1,2, J. Holoubek1, I. Suchánek1 1 2

linika popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno K Lékařská fakulta, Masarykova univerzita Brno

Úvod

Souhrn

Toxická epidermální nekrolýza (TEN) byla poprvé popsána Alanem Lyellem v roce 1956. Jedná se o nejzávažnější syndrom ze skupiny bulózních onemocnění. Ve většině případů jde o toxoalergickou reakci způsobenou přítomností cizorodého antigenu, nejčastěji léku nebo jeho metabolitu. Literárně se udává, že asi u 5–10 % pacientů se nepodaří nalézt souvislost mezi užíváním nějakého léku a rozvojem tohoto syndromu. TEN může také vzniknout při infekčním onemocnění, nejčastěji se popisuje infekce způsobená Mycoplasma pneumoniae. Prezentujeme případ mladého muže s fulminantním průběhem TEN, u kterého jsme řešili dilema, jestli za rozvojem tohoto syndromu mohou užívané léky nebo diagnostikovaná herpesvirová infekce. Nebo mohlo jít o kombinaci obou faktorů?

Klíčová slova

 toxická epidermální nekrolýza  paracetamol  herpesvirová infekce

Recenzovaný článek

imunosupresivní medikace. Vzhledem k tomu, že pacienti mají extenzivní kožní a slizniční postižení, a navíc jsou farmakologicky imunokompromitovaní, jsou každodenně konfrontováni s celou řadou potenciálně patogenních mikroorganismů.

Kazuistika

V této kazuistice prezentujeme případ 23letého muže, jenž byl na naší klinice hospitalizován se suspektní diagnózou TEN neznámé etiologie. Jednalo se o sekundární hospita-

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Toxická epidermální nekrolýza (TEN) je nejzávažnější polékovou kožní reakcí. Patří do skupiny tzv. SCARs (Severe Cutaneous Adverse Reactions).1 Již z názvu této skupiny je patrné, že právě pestrá paleta léčiv je v drtivé většině vyvolávajícím činitelem u těchto onemocnění. Dnes je známo více než 200 preparátů, které byly referovány v souvislosti s rozvojem TEN. Navzdory tomuto číslu se nepodaří u asi 10 % případů identifikovat rizikový preparát, který indukoval specifické změny a vedl k rozvoji TEN.2 Jedná se o raritní syndrom, jehož incidence se pohybuje kolem 0,5–2,0 případů na milion obyvatel a rok. Tedy každý rok je v České republice hospitalizováno s tímto syndromem průměrně 10 pacientů.3 Závažnost tohoto stavu a jeho následky nejlépe demonstruje mnohdy až alarmující letalita, která podle některých literárně dostupných zdrojů dosahuje až 70 %.4 Většina epidemiologicky orientovaných studií následně udává letalitu kolem 30–50 %. Bohužel do dnešního dne není zcela objasněna patofyziologická podstata tohoto onemocnění. Podkladem pro rozvoj tohoto syndromu je indukce apoptózy rozmanitými mechanismy v oblasti dermo-epidermální junkce.5 Pro klinickou diagnózu TEN je nezbytný minimální rozsah kožní exfoliace 30 % TBSA (total body surface area). U TEN byla referována celá řada klinických příznaků, které pomohou v rámci diferenciální diagnostiky. Jedná se zejména o pseudo-Nikolského (při tlaku na postižené místo epidermis dochází k jejímu posunutí proti dermis) nebo Asboe-Hansenovo znamení (při vertikálním tlaku na bulu se její obsah šíří do okolí buly).6 Přesto dnes přibývá syndromů, které svým klinickým projevem mohou imitovat TEN, proto pro definitivní diagnózu je naprosto esenciální provedení histopatologické konfirmace. V histologickém preparátu nacházíme relativně chabou infiltraci imunokompetentních buněk v oblasti dermis, kterou sám Alan Lyell popsal jako tzv. dermal silence. Dále je, dle fáze onemocnění, relativně snadno identifikovatelná nekrotická epidermis a různě se formující bula právě v úrovni dermo-epidermální junkce.7 Základem v terapeutickém přístupu je podávání

3/17 • Toxická epidermální nekrolýza

lizaci ze spádového dermatologického pracoviště, kde byla zahájena terapie kortikosteroidy (KS). Při následné progresi onemocnění byly postupně dávky KS navyšovány až na 375 mg metylprednisolonu denně. Evaluace extenze postižení byla při přijetí velmi komplikovaná, zejména z důvodu neadekvátní volby lokálního krytí. Jednalo se pravděpodobně o směs obsahující zinkovou pastu, která se velmi komplikovaně snášela (obr. 1). Výkon musel být proveden v celkové

tězová reakce) byla rovněž prokázána přítomnost virové DNA v materiálu odebraném z horních i dolních cest dýchacích (bronchoalveolární laváž). V návaznosti na tato zjištění byla léčba doplněna o acyklovir (250 mg po 8 hod.). V dalším průběhu stav progreduje ve smyslu dalšího odlučování sliznice v oblasti dutiny ústní, v rektu a na vnitřním listu prepuciálního vaku. Do celkové terapie byl zařazen cyklosporin A (5mg/kg a den) a medikace byla doplněna také o podání intravenózních imunoglobulinů (0,2g/kg a den). Imunokompetence byla hodnocena za spolupráce s imunologem. Cenné informace v této fázi nám přinášelo zejména monitorování exprese CD14+ na monocytech. Pacient byl zpočátku na umělé plicní ventilaci (celkem 9 dní), postupně ale jeho stav umožňoval začít s weaningem a pacienta se nakonec podařilo úspěšně extubovat. Stav byl následně komplikován přechodným rozvojem specifické svalové slabosti – ICUAW (Intensive care unit-acquired weakness). V rámci lokálního krytí byly aplikovány různé syntetické kryty, postupně docházelo k reepitelizaci všech ploch a zhojení také slizničního postižení (obr. 3, 4). Všechny převazy do zhojení plochy byly prováděny v celkové anestezii a doprovázeny pravidelným mikrobiologickým screeningem prostřednictvím otiskové metody. Na základě jejich výsledků (a řady dalších vzorků, např. z BAL) byla následně antimikrobiální terapie pečlivě upravena. Po 26 dnech od iniciálního přijetí bylo možné pacienta propustit do ambulantní péče.

 Obr. č. 1 Primární ošetření v celkové anestezii  Obr. č. 2 Primární ošetření v celkové anestezii po snesení zinkové pasty

 Obr. č. 3 Postupná reepitelizace kožních defektů  Obr. č. 4 Postupná reepitelizace kožních defektů anestezii na operačním sále za aseptických kautel. Po odstranění masti bylo možno zhodnotit rozsah postižení, který byl evaluován na 35 % TBSA (obr. 2). Bylo provedeno histologické vyšetření s verifikací diagnózy TEN. Výše zmíněná klinická znamení byla rovněž pozitivní. Při snaze určit příčinu rozvoje tohoto syndromu jsme čelili dilematu, pacient sám udával virový infekt v oblasti horních dýchacích cest a výsev herpetické formace v oblasti rtu, přesto pro elevaci tělesné teploty užíval také paracetamol. V krevních odběrech byla nejprve potvrzena pozitivita u protilátek IgM HSV-1 (herpes simplex virus 1). Následně za pomoci metody PCR (polymerázová ře-

3M™ Cavilon™

Účinná ochrana pokožky

Čisticí ubrousky Ubrousky 2 v 1 slouží k omytí pokožky a následné hydrataci. Ubrousky 3 v 1 pokožku myjí, hydratují a chrání bariérou, zejména u inkontinentních pacientů.

3M Česko, spol. s r. o. V Parku 2343/24 148 00 Praha 4 www.3m.cz/zdravotnictvi

Nedráždivý bariérový film

Ochranný bariérový krém

Chrání i narušenou pokožku před macerací, třením a drážděním v důsledku přítomnosti moči, stolice, exsudátu z rány a adhezivních materiálů. Je efektivní prevencí před poškozením pokožky třením.

Chrání pokožku před působením moči, stolice a jiných tekutin. Pokožku hydratuje a pomáhá ji zachovat jemnou a vláčnou.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Transparentní ochranná bariéra, zamezující maceraci, trhlinám a poškození třením. kození pokožky poko m.

Dostupné ve Vaší lékárně.

3/17 • Toxická epidermální nekrolýza

Při propuštění zavedena postupně deeskalující terapie perorálních KS.

Diskuze

I přes to, že je TEN známa již od roku 1956, tak stejně jako v případě patofyziologie, je i v otázce léčby celá řada nejasností a dodnes se nedá uspokojivě říci, že by existoval ucelený názor na účinnou terapii. I přes řadu protichůdných informací týkajících se KS dnes platí, že jejich podávání by nemělo být u těchto pacientů preferováno. Imunosuprese navozená KS vede k rozvoji četných infekčních komplikací, které mohou mít pro pacienty s TEN fatální následky. Přesto se KS podávají téměř vždy v první linii terapie. Ani terapie IVIg, která byla zavedena v roce 1998, v současné době neposkytuje jednoznačné závěry o efektivitě u pacientů s TEN.8 Předpoklad účinnosti IVIg je založen na schopnosti inhibovat Fas-R a Fas-L vedoucí k rozvoji apoptózy keratinocytů. Řada center po celém světě se snažila tento slibný návrh terapie uplatnit, bohužel s dosti kontroverzními výsledky. Bachot et al. a Brown et al. neprokázali žádné signifikantní zlepšení mortality pacientů s TEN na základě léčby IVIg.9, 10 Naproti tomu řada jiných studií, mezi nimi i multicentrická retrospektivní analýza ze 48 nezávislých kazuistik ze 14 center v Evropě a Severní Americe, hlásila zlepšení přežití u pacientů léčených IVIg. Prins et al. předpokládají, že jedna z možných příčin odlišnosti v odpovědi pacientů s TEN k léčbě IVIg je variabilita ve Fas – inhibiční aktivitě IVIg v jednotlivých použitých šaržích.11 Izolované použití CyA v mnoha studiích dosahuje řady slibných výsledků. Valeyrie-Allanore et al. v roce 2010 publikovali úspěšné použití CyA u 29 pacientů. V jejich souboru 62 % pacientů třetí den od podání léku dosáhlo zastavení progrese choroby, oproti 35 % pacientů léčených za pomoci IVIg. Tento výsledek zapříčinil snížení mortality celého souboru. Objektivnost jejich závěrů je ovšem zkreslena faktem, že do celkového souboru pacientů byli zahrnuti i pacienti s lehčími formami chorob ze skupiny SCARs (jako je Stevens-Johnsonův syndrom a další).12 Podobně pozitivních výsledků dosáhl i Arevalo et al., který publikoval studii, v níž všech 11 pacientu léčených CyA dosáhlo plného uzdravení.13 Bohužel soubory pacientů nejsou příliš početné a nelze z nich činit jednoznačné závěry. U prezentovaného pacienta byla navíc, po ukončení imunosupresivní fáze, zavedena imunostimulační terapie podávání transferendi factor suillus dle individuálních výsledků imunologického profilu (zejména hodnot CD4+ T-lymfocytů). Za zmínku by určitě stálo také poukázat na možnou virovou etiologii jakožto vyvolávající příčinu TEN. Tento předpoklad byl již v minulosti potvrzen a prezentován. Jako příklad uvádíme článek z roku 2015. Kolektiv tchajwanských autorů zde prezentuje celkem 5 případů toxické epidermální nekrolýzy, kde u dvou případů byla za vyvolávající příčinu považována právě infekce herpetickým virem. U zbylých 3 byla jako vyvolávající příčina určena infekce Mycoplasma pneumonie.14

Závěr 18

V této kazuistice prezentujeme pacienta s fulminantním průběhem TEN, u kterého byl úspěšně aplikován koncept tzv. „rescue“ terapie za pomocí CyA a IVIg

s následnou imunostimulací. Tento koncept byl následně použit také u dalších 3 pacientů a žádný takto léčený pacient nezemřel. I když se opět potýkáme s malým souborem pacientů, představuje tento koncept vhodnou alternativu, kterou můžeme nabídnout pacientům, u kterých selhala primární terapie. Pro stanovení jednoznačných doporučení bude zapotřebí většího souboru pacientů, jenž přinese robustní data o efektivitě celého konceptu.

Literatura

1 WOLF, R., DAVIDOVICI, B., PARISH, J. Emergency Dermatology – Chap. 15 Severe, Acute Adverse Cutaneous Drug Reactions I: Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. First published. Cambridge: Cambridge University Press, 2010. 2 SCHWARTZ, RA., MCDONOUGH, PH., LEE, BW. Toxic epidermal necrolysis: Part I. Introduction, history, classification, clinical features, systemic manifestations, etiology, and immunopathogenesis. J Am Acad Dermatol, 2013; 69 (2): 173.e1–13; quiz 185–186. 3 LIPOVÝ, B., KLOSOVÁ, H., TOKARIK, M., KEMPNÝ, T., CHALOUPKOVÁ, Z., ŠTĚTÍNSKÝ, J., BRYCHTA, P., BROŽ, L., NĚMEČKOVÁ CRKVENJAŠ, Z. Severe bullous diseases in the Czech Republic. Epidemiology Reports, 2014; 2: 5. 4 GERDTS, B., VLOEMANS, AF., KREIS, RW. Toxic epidermal necrolysis: 15 years’ experience in a Dutch burns centre. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2007; 21: 781–8. 5 BASTUJI-GARIN, S., RZANY, B., STERN, RS., SHEAR, NH., NALDI, L., ROUJEAU, JC. Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, and erythema multiforme. Arch Dermatol, 1993; 129: 92–6. 6 LIPOVÝ, B. A potential new sign in patients with toxic epidermal necrolysis. Burns, 2016; 42 (7): 1618–1620. 7 LYELL, A. Toxic epidermal necrolysis: an eruption resembling scalding of the skin. Br J Dermatol, 1956 Nov; 68 (11): 355–61. 8 VIARD, I., WEHRLI, P., BULLANI, R. et al. Inhibition of toxic epidermal necrolysis by blockade of CD95 with human intravenous immunoglobulin. Science, 1998; 282: 490–3. 9 BACHOT, N., REVUZ, J., ROUJEAU, JC. Intravenous immunoglobulin treatment for Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a prospective noncomparative study showing no benefit on mortality or progression. Arch Dermatol, 2003; 139 (1): 33–6. 10 BROWN, KM., SILVER, GM., HALERZ, M., WALASZEK, P. et al. Toxic epidermal necrolysis: does immunoglobulin make a difference? J Burn Care Rehabil, 2004; 25 (1): 81–8. 11 PRINS, CH., KERDEL, FA. Treatment of Toxic Epidermal Necrolysis With High-Dose Intravenous Immunoglobulins. Multicenter Retrospective Analysis of 48 Consecutive Cases. Arch Dermatol, 2003; 139 (1): 26–32. 12 VALEYRIE-ALLANORE, L., WOLKENSTEIN, P., BROCHARD, L., ORTONNE, N., MAITRE, B., REVUZ, J. et al. Open trial of cyclosporin treatment for Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Br J Dermatol, 2010; 163: 847–53. 13 AREVALO, JM., LORENTE, JA., GONZALEZ-HERRADA, C., JIMENEZ-REYES, J. Treatment of toxic epidermal necrolysis with cyclosporin A. J Trauma, 2000; 48: 473–8. 14 CHING-HSUAN, HU, NAI-JEN, CHANG, SHIOW-SHUH, CHUANG. Toxic epidermal necrolysis secondary to Mycoplasma pneumoniae and herpes simplex virus infection. Formosan Journal of Surgery, 2015; 48 (Feb): 37–43.

Péče o jizvy po porodu PhDr. Mgr. Pavla Kudlová, PhD.1, Mgr. Iveta Hatalová2, Martina Hubáčková3 stav zdravotnických věd Ú Fakulty humanitních studií Univerzity Tomáše Bati ve Zlíně 2 Oddělení plastické a estetické chirurgie Fakultní nemocnice Olomouc 3 Gynekologicko-porodnické oddělení Krajské nemocnice T. Bati ve Zlíně 1

Úvod

Jizvy po porodu

Při samotném porodu se můžeme setkat s jizvami po: 1) spontánním vaginálním porodu, kdy byla provedena epiziotomie, 2) operačním vaginálním porodu, 3) operačním porodu abdominálním (tzv. císařský řez). Epiziotomie neboli nástřih hráze se řadí mezi nejčastější porodnickou operaci. Provádí se nejčastěji u primipar v závěru 2. doby porodní při prořezávání hlavičky, protože hráz brání jejímu dalšímu postupu a navíc hrozí ruptura poševního introitu a perinea. Většinou se provádí při zcela rozvinuté hrázi a prořezávající hlavičce na vrcholu kontrakce speciálními nůžkami se zevním zaoblením a tupým

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Jizva vzniká regenerací poškozeného místa na kůži a ve tkáni nejčastěji po úrazu, operaci, zánětlivém onemocnění kůže, po popáleninách nebo jako komplikace korektivně dermatologických zákroků. Jak jizva bude nakonec vypadat, závisí na mnoha faktorech působících v průběhu hojení. V gynekologii a porodnictví se nejčastěji setkáváme a) se striemi, což jsou lineární pruhy atrofické a zvrásněné kůže nejčastěji na břiše, bocích, prsou a v oblastech kloubů, které vznikají v případě, že dojde rychle k velkému zvětšení tělesného povrchu (v pubertě nebo v těhotenství) (Klauzová, 2009). Řeší se preventivně pomocí různých krémů na strie, kterých je na trhu nepřeberné množství; b) s hypertrofickými jizvami, což jsou jizvy vyklenující se nad úroveň okolní kůže, ale nepřesahující okraj rány, někdy bolestivé, zarudlé a tužší. Vznikají do 1 měsíce po operaci nebo sutuře (gynekologické nebo po císařském řezu, popř. po epiziotomii); nebo dokonce c) s keloidními jizvami, což jsou velké a nevzhledné jizvy, které přesahují okraje rány a často svědí a pálí. V gynekologii se mohou objevit po operacích 3 měsíce až roky po abnormálním hojení rány.

3/17 • Chirurgické rány

zakončením jedné branže. Střih se vede kolmo na rozepjatou hráz rovnoměrně, směrem do pochvy i na perineum mezi dvěma prsty druhé ruky, bránící rychlému prostupu hlavičky. Směr laterální nebo mediolaterální epiziotomie může být podle zvyku porodníka pravostranný nebo levostranný (obr. 1). V případě jizvy po předešlém porodu a při počínající ruptuře hráze je lateralizace nástřihu určena těmito okolnostmi. Při předčasném porodu, porodu koncem pánevním a před porodnickými operacemi se epiziotomie vykonává při nerozvinuté hrázi. Při nekomplikované epiziotomii se nejdříve šije od horního pólu poševní sliznice spolu s podslizničními tkáněmi buď pokračujícími, anebo jednotlivými stehy až po hymenální okraj. Pak se jednotlivými stehy rekonstruují porušené svaly hráze. Ve druhé vrstvě se šije podkožní vazivo a nakonec kůže intradermálním stehem. Sutura se provádí vstřebatelnými vlákny, kůže se může šít i vlákny neresorbovatelnými. Mezi komplikace, které se mohou po epiziotomii objevit, řadíme hematom (je způsoben nezastaveným nebo následným krvácením); infekci v ráně – je způsobena sekundární infekcí hematomu nebo neléčenou předporodní kolpitidou a dehiscenci v ráně – může být výsledkem neexaktního primárního ošetření epiziotomie nebo jako výsledek rozsáhlejšího hematomu nebo infekce rány. Mezi pozdní komplikace řadíme vznik bolestivé keloidní jizvy, inkluzních cyst, vaginoperineální fistuly, morfologické změny vulvy (zející poševní introitus, asymetrie rýhy stydké) a chronický fluor. Následkem těchto komplikací pak ženy trpí genitálním diskomfortem a dyspareunií (Hájek, 2004, s. 360; Doležal a kol., 2007). Podle Světové zdravotnické organizace (SZO) je systematické vykonávání epiziotomie neopodstatněné. K předejití nástřihu hráze se mají využít alternativní metody (zejména soustavná masáž hráze ve druhém a třetím trimestru těhotenství). Výjimkou mají být podle SZO pouze případy, kdy je dítě uvnitř dělohy ohroženo.

Souhrn

Při samotném porodu se můžeme setkat s jizvami po operačním porodu (vaginálním či abdominálním), ale i po spontánním vaginálním porodu. Článek je zaměřen na techniky, režimová opatření a moderní materiály, o kterých je vhodné informovat a zaškolit nejen ženu po porodu, ale také porodní asistentky, které projeví o tuto problematiku zájem. Díky plnému využívání těchto doporučení se tak předejde komplikacím hojení rány, urychlí se hojení jizvy, popř. se předejde vzniku hypertrofické nebo keloidní jizvy nebo dojde k jejich rychlé korekci.

Klíčová slova

 žena, porod  hojení rány  komplikace  jizvy po porodu  režimová opatření  lokální terapie  techniky

Recenzovaný článek při komplikacích porodu – např. při ruptuře hráze nebo pochvy, ruptuře konečníku, ruptuře děložního čípku anebo trhlinách děložního hrdla (Doležal a kol., 2007; Roztočil a kol., 2008).  Obr. č. 1 Stav po epiziotomii 2. den (žena 31 let)

léč

Operační vaginální porod

Operační ukončení vaginálního porodu bývá neplánované. Dojde k němu tehdy, když musí být porod plodu urychlen operační technikou z důvodu ohrožení života nebo zdraví rodičky, plodu nebo obou. Může být proveden pomocí forcepsu (porodnických kleští) – viz obr. 2 a 3, nebo VEX (vakuumextraktoru neboli podtlakového zvonu). Porod pomocí porodnických kleští může provádět pouze zkušený porodník s dostatečnou praxí, porod pomocí vakuumextraktoru provádějí v některých zemích i porodní asistentky (Hájek, 2007, s. 56–60). Obě trakční metody (forceps a vakuumextraktor) používané u vaginálního porodu nejsou ze svého principu zcela rovnocenné jak z hlediska indikací a podmínek, tak rizika operačního poranění (Pařízek, 2010, s. 408–415). Z hlediska sledování kvality perinatálních výsledků, ale také s důrazem na snižování morbidity matky, a to zaměřením na snížení bolesti, frekvence epiziotomií, ruptur hráze, pochvy a postižení statiky pánevního dna je více preferována metoda VEX (Šimetka, Michalec, 2010, s. 417–422). Epiziotomie se při použití forcepsu provádí téměř vždy, většinou před naložením nástroje samotného. U VEX je prováděna až při prořezávání hlavičky. Na některých pracovištích je epiziotomie při VEX prováděna přísně výběrově (Šimetka, Michalec, 2010, s. 417–422). Rodička může potřebovat suturu

 Obr. č. 2 Stav po forcepsu 4. den (žena 33 let)

léč

 Obr. č. 3 Stav po forcepsu 12. den (žena 33 let)

Císařský řez (sectio caesarea – dále SC) patří mezi

základní porodnické operace. Důvod k SC vzniká nejčastěji v průběhu normálního porodu akutně/urgentně, pokud náhle dojde k ohrožení zdraví nebo života rodičky

či plodu, nebo plánovaně, kdy ze zdravotních důvodů není možné vést porod novorozence vaginální cestou. Operační řez je veden nejčastěji vodorovně nad stydkou kostí (tzv. Pfannenstielův řez), výjimečně, např. při ohrožení plodu nebo značné obezitě, se provádí podélný řez od pupku směrem ke stydké sponě (tzv. dolní střední laparotomie) (Zábranský, 1997). Rána se uzavírá buďto svorkami (obr. 4), nebo stehy. Svorky jsou často preferovanou metodou, neboť práce s nimi je rychlejší než šití. Na druhé straně, některé ženy preferují vstřebatelné stehy, které nemusí být z rány odstraněny. Pro kvalitní výsledek sutury při svorkování automatem je důležitá dobrá souhra mezi operatérem a asistentem, kdy je nutné symetricky přidržovat kožní okraje chirurgickými pinzetami za jejich lehkého „vyvracení“ v momentu aplikace svorky (Schumpelick, 2013, s. 23). Ať už je rána uzavřena stehem (vstřebatelným nebo nevstřebatelným), nebo svorkou, hojí se stejně dobře (Cromi, Ghezzi, Gottardi et al., 2010, s. 36 el-8). Obrázky 4–6 přibližují hojení rány u ženy po SC uzavřené svorkami.

léč

 Obr. č. 4 Žena, 34 let, rána po císařském řezu (SC) uzavřená svorkami

léč

 Obr. č. 6 Po aplikaci Siliposu a každodenním nošení elastického prádla došlo k rychlé úpravě stavu

léč

Kontrola u gynekologa se doporučuje po ukončení šestinedělí. Při potížích ihned (např. při silném krvácení, bolestech břicha a podbřišku, bolestech prsu, při známkách infekce, jako jsou teploty, třesavky, lokální změny jizvy – např. otok, výrazné zčervenání, dehiscence rány nebo vytékání hnisu, zapáchající sekret, bolest a zatvrdnutí jizvy aj.). Po vytažení stehů nebo svorek pečuje o ránu rodička, proto musí být na tuto péči dobře připravena. Jizva bývá dlouhá zhruba 10–15 cm. Vzhledem k tomu, že řez je poměrně hluboký, vyžaduje dlouhé hojení, cca 6 týdnů.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

 Obr. č. 5 Asi 4 týdny po SC si žena stěžovala na bolestivou a zatvrdlou jizvu, objektivně lineární hypertrofická jizva délka: 12 cm, šířka 0,3 mm, aplikován Silipos plátek

3/17 • Chirurgické rány

Režimová opatření po porodu:

1. Hygiena a sexuální život: pokud se rána hojí bez komplikací, první dny po sutuře po nástřihu hráze nebo po operaci SC se doporučuje krátké sprchování vlažnou vodou bez mýdla a po vysušení je vhodné suturu a později jizvu dezinfikovat vhodným prostředkem na dezinfekci kůže, sliznic a ran. Strup nestrhávat, vyčkat do jeho samovolného odloučení. Důležitá je častá výměna hygienických vložek, časté mytí rukou a zevního genitálu a je nutné sledovat odchod očistků: 3–4 dny krvavé, poté nahnědlé, nažloutlé, bělavé; vymizí během 3–6 týdnů po porodu. Také proto po dobu 3–6 týdnů se nedoporučuje koupání ve vaně nebo v bazénu a po tuto dobu se doporučuje sexuální abstinence. 2. Omezit tah kůže a tlak na rodidla: při bolestech po epiziotomii je vhodné na ránu na chvíli přiložit ledový obklad. Omezit na minimum pohyb vestoje, tím se sníží tlak na rodidla. Pro sezení je vhodné použít např. dětský nafukovací kruh aj. pomůcky. V období šestinedělí dostatečně odpočívat, cvičit zpočátku na lůžku, posilovat svaly pánevního dna; vyvarovat se zvedání těžkých břemen (více než 15 kg) po dobu 6 měsíců. Pocit tahu sníží i kompresivní zdravotní prádlo (kalhotky, břišní pás aj.). 3. Vynechat nošení těsného oblečení, obzvlášť ze syntetických materiálů (způsobují tření pokožky). Jizva reaguje zarudnutím a zatvrdnutím. Těsné oblečení není vhodné ani kvůli samotnému šestinedělí, kdy se organismus čistí… 4. Upravit životosprávu: maminka by měla pokračovat v dietě, která jí byla doporučena před porodem, pokud neměla dietu, měla by jíst zdravě, pít dostatek tekutin, jíst ovoce a zeleninu, relaxovat, nekouřit (nejen kvůli hojení jizvy, ale i kvůli samotnému dítěti). 5. Vyhýbat se extrémním teplotám a chránit se před UV zářením – vyhýbat se soláriu, sauně a chladu a chránit jizvu nejméně 6 měsíců před UV zářením. K ochraně používat krémy s faktorem více než SPF 35 nebo průhledné ochranné tyčinky na rty s ochranným faktorem nad 40 SPF (dermokosmetika s faktorem).

Další opatření pro hojení a vzhled jizvy:

1. Již v 1. týdnu (někde hned po operaci), ke zpevnění rány a k rychlému a účinnému stažení okrajů rány se doporučuje taping (lepení) jizvy. Provádí se pomocí náplasťových lepicích pásek (steri-strips) nebo také prodyšných sterilních náplasťových rychlostehů. Hypoalergenní náplast brání vysušování jizvy a také redukuje napětí v sutuře. Známé jsou např. náplasti Urgo Strips, Omnistrip, Cosmoplast, Leukopore, Mefix, Omnifix, Siltape aj. Při namočení se může uvolnit. Důležitá je opatrnost u pacientek s lymfedémem, na kortikoidech aj. 2. K dohojení rány se doporučuje aplikovat tzv. bezsilikonové preparáty, jako jsou např. Hemagel, HA gel, ActiMaris gel, Bepanten plus hojivý krém aj. (Koutná, Šálová, Pokorná, 2014, s. 204–209). Tyto preparáty jsou vhodné na různé druhy povrchových poranění, u nichž hrozí nebezpečí infekce, a právě na pooperační jizvy po odstranění stehů. Po omytí a usušení postiženého místa se malé množství zvoleného přípravku jemně vmasíruje na povrch jizvy. SynCare Keloderm a Keloderm jsou určeny pro masáž keloidních jizev. 3. Nesmí se zapomenout na promašťování a masáž jizev hned po vytažení svorek nebo stehů. K tomu je vhodný zejména šípkový a rakytníkový olej, ale i čistá vazelína nebo měsíčková mast, které dokáží výrazně zlepšit vzhled čerstvé i starší jizvy. Promaš-

ťovat jizvu se doporučuje 2x denně, a to nejméně půl roku. Tlakové masáže zahojené rány se doporučují provádět cca 1–2 týdny po odstranění stehů nebo poranění 5x denně po dobu 10 minut. Jizva se opakovaně stlačuje proti její spodině (1 stlačení 60 s) do bolesti a do zblednutí nehtového lůžka, poté se tlak povolí. Po prokrvení místa se pokračuje dále po celé délce jizvy. Prstem po jizvě nejezdíme, pouze tlačíme. Účinek se očekává cca za 2–3 měsíce. Jsou-li masáže správně a dostatečně často prováděny, mají dobrý efekt. 4. Při prvních příznacích diskomfortu jizvy (pálení, bolest, tah aj.), při vzniku hypertrofické nebo keloidní jizvy se doporučuje aplikovat na jizvu preparáty se silikonem. Jsou to gely (např. Silipos plát, Dermatix SiGel, RejuvaSil silikonový gel, Strataderm gel, Stratamed gel aj.) nebo plátky (např. Advasil conformTM, Codosil ADHESIVE, Silipos, Cica-Care silikonové krytí, Mepiform silikon aj.), které působí na jizvy jemným tlakem a brání vysušování jizev, urychlují jejich vyzrávání, zabraňují jejich zbytnění a chrání i proti zevním vlivům (slunce/mráz). Přesný mechanismus účinku však není zcela znám. Silikonový plátek (obr. 5 a 6) se obvykle aplikuje 12–24 hodin denně po dobu 12– 24 týdnů. Je přilnavý (lepivý) z jedné strany a drží i po opakovaném omytí. Nicméně vhodnější je ho fixovat. U osob s predispozicí k hyperplastickým jizvám jsou plátky doporučovány aplikovat preventivně již 2 týdny po zákroku, hned po zhojení rány. Vhodné je také ženě doporučit elastické prádlo, které lze objednat po internetu nebo ve zdravotních potřebách (např. Lipoelastic aj.).

Závěr

Důležitou součástí péče o jizvy je prevence vzniku hypertrofických a keloidních jizev. U žen po porodu jsou to režimová opatření, zejména důsledná hygiena genitálu a sexuální abstinence. Jizvu je zároveň potřeba chránit před mechanickým, tepelným drážděním a UV zářením. Klidnému hojení jizvy napomáhá její promašťování a tlaková masáž. Při problematickém hojení je vhodné používat vhodné silikonové i bezsilikonové preparáty, jizvu od začátku tejpovat. Některé jizvy na uvedené techniky a materiály nereagují. Pak nastupuje odborné řešení z rukou korekčních dermatologů nebo plastických chirurgů.

Literatura

CROMI, A., GHEZZI, F., GOTTARDI, A. et al. Cosmetic outcomes of various skin closure methods following cesarean delivery: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol., 2010; 203: 36.e1-8. 2 DOLEŽAL, A. a kol. Porodnické operace. Praha: Grada, 2007. 3 FREY, T. Jizva – mýty a fakta. Dermatol. prax, 2014, 8 (4): 145– 149. 4 HÁJEK, Z. Císařský řez versus vaginální extrakční operace v současnosti. Moderní gynekologie a porodnictví, 2009; 18 (3): 266–271. 5 HÁJEK, Z. Forceps a vakuumextrakce. Moderní gynekologie a porodnictví, 2007; 16 (1): 56–60. 6 KLAUZOVÁ, K. Jizvy a jejich léčba. Prakt. lékáren., 2009; 5 (3): 124–129. 7 KOUTNÁ, M., ŠÁLOVÁ, R., POKORNÁ, A. Využití terapeutických materiálů při hojení ran v gynekologii. Prakt Gyn, 2014; 18 (3): 204–209. 8 PAŘÍZEK, A. Porodnické kleště – překonaná porodnická technika. Česká gynekologie, 2010; 75 (5): 408–416. 9 ROZTOČIL, A. a kol. Moderní porodnictví. Praha: Grada, 2008. 10 SCHUMPELICK, V. Chirurgie – stručný atlas operací a výkonů. Praha: Grada, 2013. 11 ŠIMETKA, O., MICHALEC, I. Vakuumextrakce. Česká gynekologie, 2010; 75 (5): 417–422. 12 VANČO, M., KRAUS, P. Porovnání metod císařského řezu podle Gepperta a Misgav-Ladach. Comparison of cesarean section methods according Geppert and Misgav Ladach. Gynekolog: časopis ženských lékařů, 2006; 15 (4): 140–146. 13 ZÁBRANSKÝ, F. Techniky císařského řezu. Praha: Galén, 1997. 1

Bc. Antonieta Beránková Ambulance chronických ran, Úrazová nemocnice, Brno Pacientka PE, roč. 1964, léčena na neurologickém oddělení pro základní dg. skleróza multiplex. Nyní v domácím ošetřování s dekubitem hýždě. Přivezena do ambulance chronických ran na chirurgickou kliniku k nastavení terapie a léčbě proleženiny v gluteální oblasti. Při vstupním vyšetření byla rána na hýždi s černou nekrózou, která lpěla od spodiny, avšak od okrajů se pomalu odlučovala, sekrece byla hojná, nažloutlé barvy. Okolí rány bylo lehce macerované.

26. 3. Počátek terapie

Léčba dekubitů je u imobilních pacientů často komplikovaná a zdlouhavá. Poloha rány, její nerovnoměrná struktura (zejména hloubka) kladou vysoké nároky nejen na samotné ošetření rány, ale také na použité materiály. Vhodným výběrem materiálů můžeme dosáhnout synergických účinků, a přispět tak ke zkrácení doby léčby a zvýšit komfort pacienta.

Klíčová slova

 chronická rána  ionizované stříbro ve spreji  uhlí  dekubit oplachovým roztokem a aplikován Alfasilver sprej do okolí a Actisorb plus do defektu. Pacientka nadále pokračuje s převazy cestou home care a nastavením nového krytí pro vlhkou terapii, kde se změnou charakteru rány jsme zvolili krytí s celulózou. Rána je připravena k eventuálnímu chirurgickému řešení na plastické chirurgii.

léč

 Obr. č. 2

léč

20. 4. 2017 – stav rány před chirurgickým debridementem

 Obr. č. 3

léč

 Obr. č. 1

26. 3. 2017 – počátek terapie – stav při příjmu

Ve spolupráci s agenturou home care se rána převazovala 3x týdně, pacientka se častěji polohovala a dbalo se na zvýšenou hygienu. Byl zaveden i permanentní katétr, díky kterému se nám podařilo urychlit hojení kůže v okolí proleženiny.

20. 4. 2017 – Kontrola s převazem

Rána po částečné nekrektomii, spodina s pomalou granulací, okolí lehce zarudlé, bez macerace, sekrece hojná, charakter rány se nachází v čistící fázi. Byla provedena nekrektomie zbytků tkáně, následná dezinfekce

Aplikace alginátového krytí a krytí s ionizovaným stříbrem ve spreji na okolí rány

Závěr

 Obr. č. 4

Rána s čistou spodinou, granulační, sekrece mírná serózní, okolí klidné

Pro správné nastavení terapie je důležité vždy nejprve zhodnotit celkový zdravotní stav pacienta, respektovat spodinu rány, charakter sekrece, okolí rány a poté vybrat vhodný druh léčebného materiálu, který je nedílnou součástí léčby chronické i akutní rány. Vždy musíme přistupovat k pacientovi individuálně, s holistickým přístupem. Důležitou stránkou při nastavení léčebného programu u pacientů s chronickou ránou je edukace pacienta a rodinných příslušníků pečujících o nemocného a dodržování nastaveného léčebného režimu. Správná volba vhodného materiálu vlhké terapie nám pomáhá zkrátit celkovou dobu léčby. Kombinace Actisorb plus (aktivní uhlí) a Alfasilver sprej (ionizované stříbro) pomohla zkrátit dobu hojení rány v čistící fázi. Hlavními účinky těchto materiálů jsou antimikrobiální působení, vysušení a absorpce sekretu.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Byla provedena nekrektomie tkáně, následně zahájena vlhká terapie. Vzhledem k celkovému zdravotnímu stavu pacientky a charakteru rány byl jako materiál pro vlhkou terapii zvolen Alfasilver sprej a Actisorb plus. Pacientka byla imobilní, inkontinentní a stav kůže v okolí dekubitu nebyl příznivý. Kožní kryt byl již lehce macerován, proto jsme zvolili Alfasilver sprej na okolí kůže pro jeho dezinfekční, vysušující a zklidňující účinky na kůži a Actisorb plus do defektu pro jeho absorpční a čisticí účinky.

Souhrn

• Firemní prezentace

Ošetření chronické rány pomocí ionizovaného stříbra, aktivního uhlí a alginátového krytí u imobilních pacientů

3/17

Léčba bércového vředu na levé DKK za pomoci vlhkého hojení ran (Aquacel Ag+ Extra) Martina Hemzalová, DiS. staniční sestra chirurgického oddělení

• Firemní prezentace

SurGal Clinic

Úvod

Bércový vřed (ulcus cruris) je onemocnění kůže, které trápí většinu takto nemocných celý život. Bércové vředy žilní etiologie patří mezi nejčastější chronické, nehojící se rány. Odborné zdroje uvádějí až 80 % z celkového množství nehojících se ran. Léčba bércového vředu vyžaduje nejen multioborovou spolupráci, ale nejdůležitějším faktorem je sám pacient, který se na léčbě podílí aktivně. V současnosti máme na trhu velké množství materiálů k lokální terapii bércových vředů. V tomto případě jsem zvolila materiál Aquacel Ag+ Extra (hydrofiber krytí se stříbrem) a pěnové krytí Aquacel Foam. Tyto materiály úžasně zvládají management exsudátu. Jsou výbornou prevencí macerace kůže, provádějí autolytický debridement, skvěle zvládají zápach a eliminují biofilm.

Kazuistika

V této kazuistice popisuji případ 70letého muže, odeslaného z angiologické ambulance k ošetření rok starého bércového vředu na levé DKK, který si léčil sám. Pacient je polymorbidní, trpí Crohnovou chorobou, hypertenzí, kterou neléčí, osteoporózou z důvodu kortikoterapie. Pacient přišel k nám do ambulance 18. 3. 2016. Léčba byla zahájena obložkami s Aqvitoxem, mechanicky jsem mu očistila okolí rány, které bylo zaneseno různými zbytky mastí po předchozích aplikacích. Kůži jsem následně ošetřila kalciovou mastí. Na ránu jsem použila Aquacel Ag+ Extra, pěnové krytí a kompresi

Léčba před aplikací Aquacel Ag+ Extra Léková • Salofalk 3 mg denně 2–2–2 • Prednison 10 mg denně 1–0–0 • Sorbifer durules 1x týdně • Calcichew D3 lemon 400 + 2 tbl. denně • Vigantol gtt týdně Převazová terapie • Dezinfekce roztokem Betadine • Obložky s roztokem Betadine • Sterilní krytí

Souhrn

Bércový vřed je definován jako porucha integrity kůže dolní končetiny různé morfologie a etiopatogeneze. Hojení chronických ulcerací je komplexní děj, jehož cílem je obnovení porušené kontinuity kožního krytu. Terapie bércových vředů je odvětví s širokou mezioborovou působností.

Klíčová slova

 vlhké hojení  bércový vřed

Vyšetření

Kompletní laboratoř u PL SONO žil DKK (závěr: reziduální trombotické změny VFS l. sin staršího data. Jinak žilní systém průchozí). Sono tepen: Neprokazuje hemodynamicky významnou stenózu v tepenném řečišti DKK.

Zahájení léčby Aquacel Ag+ Extra 18. 3. 2016

Velikost defektu 20 x 10 cm na vnější straně LDK, oblast bérce. Velikost defektů na vnitřní straně 6 x 5 cm – dolní část bérce, 3 x 4 cm horní část bérce (WHC černo-žlutá). Převaz: oplach Aqvitoxem, stěr z rány na B+C, okolí promazáno kalciovou mastí, na ránu jsem aplikovala Aquacel Ag+ Extra, pěnové krytí, fixovala jsem obinadlem. Výsledky stěru z rány byly Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis. Léková terapie – pacient si vyžádal u PL Augmentin. Převazy prováděny denně, pacient byl poučen o domácím převazu a kontrola u nás 2x týdně. Provedli jsme kontrolní stěr 18. 4. 2016, který byl negativní. Terapii Aquacelem jsem aplikovala celý rok z důvodu vysokého množství exsudátu, který zřejmě způsobuje Crohnova choroba, a proto jsme nemohli přejít na hydrokoloidy (Granuflex).

Převaz 14. 6. 2016 • Oplach Aqvitoxem • Aplikace Aquacel Ag+ Extra

léč

 Obr. č. 1 Stav k 18. 3. 2016

léč

 Obr. č. 5 Stav k 11. 4. 2016

Závěr

léč

 Obr. č. 2 Stav k 11. 4. 2016

léč

 Obr. č. 4 Stav k 18. 3. 2016

léč

 Obr. č. 6 Stav k 14. 6. 2017

Pacient k nám přišel s rok trvajícím bércovým vředem. V současné době po roční terapii se defekt výrazně zmenšil. Zápach byl eliminován a pacientova psychická kondice se zlepšila. Pacient stále pracuje. Mokvající rána mu ztěžovala komunikaci s klienty, nyní již nepociťuje díky moderním materiálům vlhkého hojení ran téměř žádný diskomfort. Doporučila jsem mu dostatek pohybu, v jeho případě chůzi.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

 Obr. č. 3 Stav k 14. 6. 2017

• Aquacel Foam • Fixace obinadlem • Kontrolní stěr negativní

3/17

Zápis z jednání výboru ČSLR dne 19. 4. 2017, Brno Přítomni: MUDr. V. Fejfarová, Ph.D., MUDr. R. Kubok, Bc. H. Pekárková, prof. MUDr. A. Pospíšilová, CSc., MUDr. J. Stryja, Ph.D., doc. MUDr. L. Veverková, Ph.D., prim. MUDr. I. Bureš

• Informační servis

Omluveni: MUDr. D. Diamantová, Ph.D., Mgr. M. Koutná, Mgr. A. Kulakovská,

Ing. M. Melicharová, doc. PhDr. A. Pokorná, Ph.D., MUDr. R. Ston, Mgr. L. Šeflová, B. Jelínková

1. Zhodnocení XV. kongresu ČSLR v Pardubicích. Přes 1 000 účastníků. Písemnou zprávu o kongresu pro Medical Tribune a Léčbu ran zajistily MUDr. Fejfarová a doc. Pokorná.

V rámci výboru proběhly volby. Předsedou byl opět zvolen prim. MUDr. Bureš, prvním místopředsedou doc. MUDr. Veverková, Ph.D., a druhým místopředsedou prof. MUDr. Pospíšilová, CSc.

2. Shrnutí valné hromady a průběhu voleb. Voleb se účastnilo 52,5 % všech platících členů. Během valné hromady došlo ke schválení novelizace stanov společnosti.

4. Nutnost aktualizace životopisů nově zvolených členů výboru a revizní komise, diskutována struktura CV.

3. Zvoleni do výboru a revizní komise pro další volební období byli: • p rim. MUDr. Ivo Bureš, Geriatrické centrum Nemocnice Pardubice, Nemocnice Pardubického kraje • M UDr. Dominka Diamantová, Ph.D., Odborná klinika Ambicare Praha, dermatologie • M UDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D., IKEM, Klinika diabetologie, Praha • M gr. Markéta Koutná, Interní oddělení Strahov, VFN Praha (revizní komise) • M UDr. Richard Kubok, Klinika popáleninové medicíny, FN KV Praha • Mgr. Anna Kulakovská, Komplexní domácí péče s. r. o., Přelouč • I ng. Marie Melicharová, Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno (revizní komise) • B c. Hana Pekárková, Pracoviště ošetřovatelské péče s. r. o., Hradec Králové (revizní komise) • d oc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D., Masarykova univerzita Brno, LF, Katedra ošetřovatelství • p rof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc., I. dermatovenerologická klinika LF MU a kožní odd. FN Brno • M UDr. Robert Ston, chirurgické oddělení, Nemocnice Na Františku, Praha • MUDr. Jan Stryja, Ph.D., Salvatella s. r. o., Třinec • M gr. Lenka Šeflová, II. interní klinika – gastroenterologická a hepatologická, FN Olomouc •d oc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., FN U sv. Anny, I. chirurgická klinika, Brno

5. Informace o plánovaném kongresu EWMA – květen, Amsterdam – informuje Dr. Stryja. Na konferenci proběhnou volby do EWMA Council. V individuální volbě obhajuje pozici v poradním sboru MUDr. Jan Stryja, PhD. V končícím funkčním období pracoval ve vědeckém výboru, ve výboru pro dohled nad racionálním používáním antimikrobiálních látek v léčbě ran (2016 vydán poziční dokument) a v pracovní skupině pro infekce v místě chirurgického výkonu (poziční dokument připravován pro rok 2018). Doc. PhDr. Andrea Pokorná, PhD., pracovala v poradním sboru za kooperující organizace ve výboru pro edukaci, v pracovní skupině pro spolupráci s EPUAP v prevenci dekubitů, podílela se na přípravě vzdělávacího e-learningového modulu pro lékaře a pro sestry. V letošním roce budou publikovány tyto doporučené postupy a dokumenty EWMA: NPWT dokument, Oxygenoterapie v léčbě ran, Pokročilé metody léčby ran. EWMA se rozhodla podpořit edukační aktivity spolupořádané ČSLR udělením grantu. 6. Na žádost diabetologů umožněn prolink Podiatrických listů na web ČSLR. 7. Řešena garance za společnost žádosti o certifikát kvality pro ambulanci chronických ran Nemocnice Písek. Zajistí MUDr. R. Kubok. 8. Projednána žádost o finanční podporu kongresu Rande 2017, kde je ČSLR garantem. Rozhodnuto finančně pomoci s proplacením vzdělávacích materiálů EWMA.

zpracoval: prim. MUDr. I. Bureš

„Změna, příležitosti a výzvy – management ran v měnících se zdravotních systémech“

kvalita života pacientů s nehojící se ránou a kvalita poskytnuté léčby atd. Na základě proběhlých voleb došlo v Amsterdamu k přestavbě poradního sboru (EWMA Council). Z důvodu ukončení funkčního období sbor opustili: Luc Gryson, Andrea Pokorná, Salla Seppänen, José Verdu Soriano, Robert Strohal a Hubert Vuagnat. Novými členy poradního sboru byli v individuálních volbách zvoleni Samantha Hollowayová (Velká Británie), Evelien Tourianyová (Belgie) a Luc Teot (Francie). Do druhého funkčního období pak byli do výboru znovuzvoleni Ed Jude, Alberto Piaggesi a Jan Stryja. Změn doznalo také výkonné vedení EWMA – pozici prezidenta obsadila Sue Baleová, honorárním sekretářem se stala Georgina Gethinová, vědeckým sekretářem Alberto Piaggesi a do funkce pokladníka byl jmenován Jan Stryja. V roce 2018 se konference EWMA uskuteční v polském Krakově. Rádi bychom proto aktivizovali české zdravotníky a vyzvali je k aktivní účasti na tomto kongresu. V případě dostatečného počtu přednášek budou sekretariát EWMA i polský organizační výbor nakloněni myšlence uspořádat samostatnou českou sekci, která bezesporu napomůže zviditelnit českou odbornou stopu i na mezinárodním poli. Členství v Evropské asociaci pro management ran v sobě skýtá řadu výhod – bezplatné zasílání časopisu EWMA Journal, bezplatné elektronické zasílání aktualit, slevu na účastnických poplatcích EWMA konference, možnost volit a být zvolen do vedení EWMA. EWMA Council se rozhodl využít zájmu českých zdravotníků o členství v EWMA a podpořit je formou limitovaného grantu věnovaného k úhradě ročního členství v EWMA. Zájemci z řad členů České společnosti pro léčbu rány mohou proto kontaktovat sekretariát ČSLR s žádostí o zprostředkování zvýhodněného členství v EWMA.

Za EWMA Council MUDr. Jan Stryja, Ph.D.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Toto smělé motto velmi dobře vystihuje smysl a poslání konference Evropské asociace pro management ran (EWMA), která se letos konala ve dnech 3. až 5. května v Amsterdamu. Kongresy EWMA se stávají stále hojněji navštěvovanou platformou pro setkávání odborníků různých medicínských oborů, jejichž společným jmenovatelem je péče o pacienta s nehojící se ránou. Letošní již 27. kongres reflektoval především razantní zavádění nových informačních technologií, diagnostických a léčebných metod a inovovaných materiálů v managementu ran, které je ale v praxi závislé na funkčnosti a efektivitě zdravotních systémů jednotlivých zemí a dostupnosti zdravotní péče pro běžnou populaci. Kongres zaznamenal rekordní účast – zaregistrováno bylo 4 375 účastníků. V žebříčku národů se na prvním místě umístili zdravotníci z Německa, kterých do Amsterdamu dorazilo více než 400, následovaní účastníky ze Spojených států, kteří vytvořili více než 200hlavou skupinu. Na konferenci se představilo 170 vystavovatelů, kteří vytvořili na výstavní ploše malé městečko plné stánků, mobilních laboratoří a workshopových místností, ve kterých se mohli zájemci detailně seznámit s novinkami právě uvedenými na evropský trh. Na konferenci zaznělo celkem 931 přednášek a sborník abstrakt čítá na 798 příspěvků. Představme si proto alespoň část odborného programu letošní EWMA. Klíčová symposia byla již tradičně věnována novým pozičním dokumentům, které vydává EWMA ve spolupráci s Journal of Wound Care. Poziční dokumenty je možné získat bezplatně na základě registrace na webu EWMA a JWC. Mezi tzv. horká témata patřila léčba kyslíkem, terapie ran kontrolovaným podtlakem, budoucnost léčby ran ve světle pokročilých technologií, infekce v místě chirurgického výkonu, racionální antimikrobiální terapie ran v návaznosti na šířící se mikrobiální kmeny rezistentní vůči antibiotikům a léčba seniorů s nehojící se ránou. Opomenuta nebyla ani klasická témata, jako například syndrom diabetické nohy, management ulcerací ischemického původu, bércové vředy a chronická žilní insuficience, léčba jizev,

3/17

Informace lékařům: I.

avízo

Je pravděpodobné, že na podzim 2017 (listopad) proběhne v IPVZ Praha, Hotel ILF, modul č.1 kurzu určeného pro lékaře všech odborností na téma: Hojení ran. Kurz pořádá subkatedra geriatrie, diabetologie ve spolupráci s angiologickou společností a Českou společností pro léčbu rány. Podrobná anotace bude během prázdnin na stránkách ILF a v dalším čísle časopisu Léčba ran. prim. MUDr. Ivo Bureš

• Informační servis

RANDĚní VE VENDRYNI

Ve dnech 1. a 2. června 2017 se v moravskoslezské Vendryni konal již sedmý ročník konference Rande 2017. Konference se konala pod odbornou garancí České společnosti pro léčbu rány a Evropské asociace pro management ran. Na akci dorazilo více než 350 zdravotníků z celé České republiky a Slovenska. Bylo pro ně připraveno 57 přednášek a 8 workshopů. Jednotlivé příspěvky byly rozděleny do monotematických bloků, které reflektovaly mezioborový i meziprofesní přesah diskutovaných témat. Mezi nejzajímavější sekce patřila moderní léčba bércových vředů s využitím zevní komprese (se zaměřením na jednotlivé kompresivní systémy, edukaci pacientů, praktickou aplikaci komprese a porovnání výsledků), management ranné infekce (racionální antibiotická terapie, použití antiseptických krytí a oplachů, infekce v místě chirurgického výkonu), otázky spojené s ekonomikou léčby chronických ran (s příspěvky zástupců několika zúčastněných zdravotních pojišťoven) a problematika léčby pacientů s nehojící se ránou v zařízeních následné péče. Účastníci kongresu se měli možnost blíže seznámit s daty Ústavu zdravotnických informací a sta-

tistiky České republiky a dále se třemi pozičními dokumenty vydanými v roce 2017 Evropskou asociací pro management ran (Terapie ran kontrolovaným podtlakem, Využití oxygenoterapie v léčbě ran a Efektivní management bércových vředů žilní etiologie; finanční krytí tisku těchto dokumentů pro účastníky konference zajistila Česká společnost pro léčbu rány). V záplavě přednášek je velmi obtížné označit za nejlepší jedno sdělení, i přesto však lze říci, že konference měla svého vítěze. Nejdelší potlesk publika si zasloužila prezentace doktora Oberreitera z brněnské Vojenské nemocnice, která byla věnována managementu válečných poranění a zkušenostem s ošetřováním ran na misích v Afghánistánu. Naše poděkování patří jak všem přednášejícím, tak sponzorům a farmaceutickým společnostem, bez kterých by nebylo možné zajistit hladký průběh celého kongresu.

Za organizační výbor MUDr. Jan Stryja, Ph.D.

Všem členům České společnosti pro léčbu rány Vážené kolegyně a kolegové, v rámci řádného placení příspěvků a členství ve společnosti je vám distribuován zdarma náš odborný časopis. Bohužel některé vaše adresy již neplatí a časopisy se k vám nedostanou. Pokud máte problém s dostáváním časopisu, prosíme, abyste na adresu sekretariátu (sekretariat@cslr.cz) zaslali vaši novou adresu. za redakční radu prim. MUDr. Ivo Bureš

Léčba ran

Časopis

je určený lékařům, farmaceutům a nelékařským zdravotnickým pracovníkům. Odborným garantem časopisu je Česká společnost pro léčbu rány (www.cslr.cz).

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Léčba ran: dynamický mezioborový časopis bude sledovat nové trendy v léčbě ran, zajišťovat předávání zkušeností a věnovat se vzdělávání v této oblasti. Časopis bude seznamovat odbornou i laickou veřejnost s novými prostředky, postupy při léčbě ran a s výsledky a zkušenostmi v praktickém použití. Periodikum se bude věnovat také organizaci a komunikaci s pojišťovnami a dále by mělo být i informačním poutem s odbornou veřejností. Periodicita: čtvrtletník (leden, duben, červenec, říjen) Objednání předplatného:  e-mailem na adresu: predplatne@vzdelavani-in.cz  písemně na adresu: Vzdělávání IN s.r.o., Plaská 589/11, Praha 5, 150 00  www.vzdelavani-in.cz

240 Kč/ Kč/ 19 EUR Cena ročního předplatného: 240 9 EUR

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

www.vzdelavani-in.cz

Nabídka odborných vzdělávacích konferencí na rok 2017 20. 10. 2017 – Perioperační péče, Intenzivní medicína, Dezinfekce Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 24. 11. 2017 – Novinky v ošetřovatelství Místo konání – Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze, Vlašská 336/36 118 33, Praha 1  Všechny konference začínají v 09.00 hodin, registrace je od 08.00 hodin. Akce jsou akreditovány. Účastnický poplatek činí 370 Kč, na místě se poplatek zvyšuje na 470 Kč. Aktuální informace na www.vzdelavani-in.cz NAVŠTIVTE NÁS NA www.facebook.com/Vzdělávání-IN Přidáním se do skupiny uživatelů "to se mi líbí" získáte nejrychlejší informace o časopise Léčba ran a o pořádaných vzdělávacích akcích.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Vybraná akce: Příjmení:

Jméno:

Kontaktní adresa: Fakturační adresa: Zaměstnavatel:

Specializace:

E-mail:

Telefon:

Datum narození:

Podpis:

Forma úhrady:

převodem

hotově

Poznámka: Přihlášku můžete zaslat jedním z těchto způsobů: e-mailem na: jindrova@vzdelavani-in.cz písemně na adresu: Vzdělávání IN s. r. o., Plaská 589/11, 150 00 Praha 5, nebo přímo na: www.vzdelavani-in.cz Účastnický poplatek uhraďte bankovním převodem nebo složenkou ve prospěch účtu č. 2525592319/0800. Při platbě uvádějte své příjmení, jako VS (variabilní symbol) uvádějte své datum narození. Po zaregistrování Vaší přihlášky Vám bude zaslán potvrzovaci e-mail s bližšími informacemi. Vzdělávání IN s. r. o. Plaská 589/11, 150 00 Praha 5, tel.: +420 603 968 227, cerna@vzdelavani-in.cz, www.vzdelavani-in.cz Bankovní spojení: 2525592319/0800, Česká spořitelna, a. s., IČ: 246 85 836