Estudo Combina!
Fase 3
PrEP sob demanda Guia para profissionais de saĂşde
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O que é PrEP sob demanda?
A
PrEP sob demanda é um esquema de uso da PrEP oral no qual a tomada dos medicamentos antirretrovirais está vinculada a cada situação que houver relação ou relações sexuais. É também chamada de PrEP orientada por eventos ou PrEP 2+1+11, referindo-se ao número de comprimidos que são tomados antes (2) e depois da exposição (1+1). É uma inovação que pode garantir a prevenção do HIV para pessoas que não querem, não precisam ou não conseguem usar diariamente a PrEP, compondo o leque de opções da prevenção combinada. Este método teve sua segurança e eficácia demonstradas no estudo Ipergay2, realizado na França e no Canadá. Este estudo demonstrou que a tomada de dois comprimidos coformulados de Tenofovir e Emtricitabina, – tomados juntos no intervalo de 24h a 2h antes
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da exposição ao vírus – seguido da tomada de um comprimido após 24h e outro após 48h da primeira ingesta dupla inicial oferece proteção de 97%.
Além disso, uma meta-análise encontrou dados que sugerem que esta modalidade foi mais eficaz do que a PrEP de uso diário entre HSH4.
Posteriormente, o estudo demonstrativo Prévenir, também na França, confirmou a efetividade da PrEP sob demanda ofertada na rotina dos serviços de saúde3. Neste estudo, os participantes podem escolher o esquema de PrEP de sua preferência (diária ou sob demanda) e são acompanhados trimestralmente. Os dados mais recentes mostram que dos 3.057 participantes, 46,7% escolheram a PrEP diária e 53,3% escolheram o uso sob demanda. Após o acompanhamento de mais de 2.000 pessoas por ano, apenas duas infecções por HIV ocorreram, ambas entre usuários de PrEP sob demanda que haviam abandonado o uso por seis a dez semanas. Estima-se que o uso da PrEP evitou 143 infecções neste grupo.
A PrEP sob demanda é recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e por outros órgãos internacionais, como a International Antiviral Society (IAS-USA)5 e a European AIDS Clinical Society (EACS)6. Além da França7, outros países como Bélgica8, Canadá9, Austrália10, Inglaterra11, Alemanha e Áustria12 também têm recomendações para a oferta deste esquema. No Brasil, a PrEP sob demanda ainda não foi incorporada às recomendações nacionaise é o objeto de investigação do Estudo Combina! – Fase 3.
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Esquema
O
esquema básico de PrEP sob demanda é o 2+1+1: dois comprimidos coformulados de Tenofovir e Emtricitabina de 24h a 2h antes da relação sexual seguido da tomada de um comprimido 24h e outro 48h após a primeira ingesta. A Figura 1 ilustra o esquema básico de PrEP sob demanda, que deverá ser utilizado quando as relações sexuais ocorreram dentro das primeiras 24 horas após a tomada da primeira dose.
Vale notar que se houver mais de um parceiro e/ou mais de uma relação no intervalo de 24h entre a primeira ingesta (dois primeiros comprimidos) e a segunda ingesta (24h depois dos dois iniciais), o uso de um esquema básico (2+1+1) será suficiente para assegurar a proteção.
Figura 1: E squema básico de uso de PrEP sob demanda para relações sexuais que ocorrem dentro das 24 horas após a primeira ingesta.
1a DOSE
24h A 2h
ANTES DA 1ª RELAÇÃO
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2a DOSE
3a DOSE
24h 48h
DEPOIS DA DEPOIS DA 1ª DOSE 1ª DOSE
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Se novas relações sexuais acontecerem depois do intervalo de 24 horas entre a primeira e a segunda ingestas, novas tomadas de 1 comprimido deverão ser adicionados ao esquema, garantindo
sempre que sejam tomados dois comprimidos após a última relação sexual (24 e 48 horas após)1, 3. A Figura 2 ilustra a continuidade do esquema indicado nesses casos:
Figura 2: E squema de uso de PrEP sob demanda para relações sexuais que ocorrem durante um esquema não concluído.
1a DOSE
2a DOSE
3a DOSE
4a DOSE 5a DOSE
ANTES DA 1ª RELAÇÃO
DEPOIS DA 1ª DOSE
DEPOIS DA 1ª DOSE
DEPOIS DA DEPOIS DA 1ª DOSE 1ª DOSE
24h A 2h 24h
48h
72h 96h
Sempre que o usuário reiniciar um novo esquema de PrEP sob demanda deverá tomar 2 comprimidos de 24h a 2h antes da relação sexual, como ilustrado na Figura 3: Figura 3: E squema para reinício de PrEP após um esquema concluído.
1a DOSE
2a DOSE 3a DOSE
1a DOSE
2a DOSE 3a DOSE
A 2h
DEPOIS DA DEPOIS DA 1ª DOSE 1ª DOSE
A 2h
DEPOIS DA DEPOIS DA 1ª DOSE 1ª DOSE
24h
ANTES DA 1º RELAÇÃO
24h 48h
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24h
ANTES DA TRANSA
24h 48h
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PrEP diária e PrEP sob demanda
pessoa que estiver em uso da PrEP diária poderá migrar para o uso sob demanda, caso seja o esquema mais adequado para sua necessidade.
A
De forma similar, a pessoa que está em uso de PrEP sob demanda e quer ou precisa transitar para o uso diário, deverá ser orientado a, simplesmente, passar a tomar um comprimido diário de PrEP, após o início de um esquema sob demanda.
Esta transição é simples: Para interromper a PrEP diária, a pessoa deverá ser orientado a tomar a PrEP por 2 dias (24h e 48h) após a ultima relação sexual e, na sequência, interromper o uso. Na próxima relação sexual que tiver deverá utilizar esquema de PrEP sob demanda (2+1+1).
Assim, para iniciar um esquema de PrEP (diária ou sob demanda), a pessoa deverá sempre tomar uma dose de 2 comprimidos entre 24h e 2h antes da relação sexual; e para concluir um esquema de PrEP (diária ou sob demanda) a pessoa deverá tomar um comprimido 24h e outro 48h após a última relação sexual (1+1).
Figura 4: Passando do uso diário para o uso sob demanda.
...
X PENÚLTIMA DOSE
ÚLTIMA EXPOSIÇÃO
ÚLTIMA DOSE
24h 48h
DEPOIS DEPOIS DA ÚLTIMA DA ÚLTIMA EXPOSIÇÃO EXPOSIÇÃO
Certifique-se de que tomou a PrEP por dois dias (24 e 48h) após a última relação e então interrompa o uso.
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Figura 5: C omo fazer a transição do esquema sob demanda para o uso diário.
PRIMEIRA EXPOSIÇÃO
... 1a DOSE
24h A 2h
ANTES DA 1ª EXPOSIÇÃO
INÍCIO DO USO CONTÍNUO, TODOS OS DIAS...
24h
DEPOIS DA 1ª DOSE
Figura 6: C omo interromper o uso de PrEP no esquema sob demanda ou diário.
X PENÚLTIMA DOSE
ÚLTIMA EXPOSIÇÃO
ÚLTIMA DOSE
24h 48h
DEPOIS DEPOIS DA ÚLTIMA DA ÚLTIMA EXPOSIÇÃO EXPOSIÇÃO
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Populações para as quais a PrEP sob demanda deve ser indicada
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PrEP sob demanda foi avaliada em um estudo envolvendo homens que fazem sexo com homens (HSH), mulheres transexuais e travestis (MTrT), sendo eficaz para a prevenção do HIV em todas as relações sexuais mantidas por esses grupos, como o sexo anal passivo e ativo. Ressalta-se, entretanto, que o número de mulheres transexuais participantes no estudo foi reduzido, limitando resultados conclusivos para esse grupo. Também não há evidências sobre a efetividade de uso de PrEP sob demanda em mulheres cis e para as relações vaginais. Adicionalmente, há estudos indicando que a interação da PrEP com os hormônios usados pelas mulheres transexuais para a transição reduza a concentração do tenofovir no organismo e na região retal13. Essa redução, porém, não é suficiente para comprometer a efetividade da PrEP diária em mulheres transexuais. Mas deixa dúvidas se compromete a efetividade de PrEP sob demanda em pessoas que usam hormônioterapia
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para a transição sexual14. Destaca-se que esses estudos também foram realizados com um pequeno número de participantes, sendo necessários novos estudos para se obter resultados mais conclusivos. Diante dessas incertezas, a recomendação da Organização Mundial de Saúde (OMS) para PrEP sob demanda não incluiu mulheres transexuais. No Estudo Combina! – Fase 3, a PrEP sob demanda será ofertada aos HSH, mulheres transexuais e travestis sem cirurgia e/ou uso de hormônios em todos os serviços participantes e aos HSH, MTrT com uso e sem uso de hormônios nos serviços (Centro de Referência e Treinamento em DST/Aids e SAE Campos Elísios) de São Paulo (SP). Assim, um protocolo específico será adotado para o seguimento dessas mulheres, com a obtenção de informações sobre o uso de hormônios e a dosagem sérica do TDF/FTC. Isso nos permitirá contribuir na produção de evidências sobre a segurança deste esquema para elas, contribuindo para responder a esta que é uma lacuna de conhecimento importante atualmente.
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Critérios para prescrição da PrEP sob demanda no Estudo Combina! – Fase 3
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P rEP sob demanda poderá ser prescrita para as pessoas que atenderem os seguintes critérios de inclusão:
HSH – Homens que fazem sexo com homens; Mulheres transexuais e travestis que não realizaram cirurgia e/ou que não utilizam hormônioterapia (todos os serviços); Mulheres transexuais e travestis com uso de hormônioterapia (somente em São Paulo); Declarar a capacidade de planejar as relações sexuais com, no mínimo, duas horas de antecedência ou de adiá-las, minimamente, por este tempo; Ter tido, ao menos, uma relação anal desprotegida com parceria casual nos últimos seis meses; Ter tido episódios de IST ou de uso de PEP no último ano; Estar em um contexto que favorece a vulnerabilidade ao HIV: uso de drogas, prostituição etc.
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A PrEP sob demanda não deverá ser indicada para as pessoas que atenderem os seguintes critérios de exclusão: Portadores de Hepatite B. Deve-se ter em conta que uma frequência regular de 2 ou mais relações sexuais por semana significa, na prática, o uso diário de PrEP. Assim, para essas pessoas esse esquema pode ser mais apropriado. Além disso, são contraindicações clínicas de uso da PrEP tanto diária quanto sob demanda: Clearance da creatinina ≤ 60 mL/min; Histórico de fratura óssea patológica.
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Indicação de PEP para pessoas em uso de PrEP sob demanda
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indicação da Profilaxia Pós-Exposição (PEP) deverá ser avaliada sempre que houver falha no uso do esquema de PrEP nos 6 dias anteriores à potencial exposição.
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Seguimento de usuários em uso da PrEP sob demanda
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seguimento de usuários em uso da PrEP sob demanda é igual ao dos usuários em uso de PrEP diária, seguindo as recomendações do Protocolo Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT). Sinteticamente, o seguimento consiste em: 1. Na triagem e prescrição: avaliação do risco/vulnerabilidade; avaliação clínica, sorologia para HIV utilizando teste rápido, coleta de material biológico para IST e exames de segurança no uso de PrEP sob demanda (creatinina sérica, dosagem de enzimas hepáticas (AST, ALT), e avaliação de proteinúria (que poderá ser feita em fita reagente ou em relação albumina/creatinina em amostra única de urina); orientação para adesão e prescrição de PrEP sob demanda para 30 dias. 2. Na primeira avaliação após início de PrEP sob demanda (30 dias):
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aconselhamento, avaliação dos exames de segurança do uso de PrEP sob demanda, avaliação clínica para outros eventos adversos, verificação da adesão, avaliação da presença de sinais e sintomas sugestivos de infecção aguda e a realização de teste rápido anti-HIV; e prescrição de PrEP sob demanda para 90 dias. 3. No seguimento trimestral: aconselhamento para verificação de risco/vulnerabilidade, sorologia para HIV utilizando teste rápido, realização dos exames de segurança do uso de PrEP sob demanda, avaliação clínica para eventos adversos, infecção aguda por HIV e outras IST; coleta de material biológico para Sífilis (a cada 3 meses), Hepatite C (a cada 3 meses) e Clamídia e Gonorreia (a cada 12 meses); orientação para adesão e prescrição de PrEP sob demanda para 90 dias. A periodicidade das consultas poderá ser alterada, de acordo com avaliação clínica, visando melhor adesão.
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Prescrição e dispensa de medicamentos para PrEP sob demanda
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a primeira consulta, deve ser prescrito um frasco (30 comprimidos) para um mês.
Na segunda consulta, a prescrição deve ser para três meses (três frascos ou 90 comprimidos). Nas demais consultas de seguimento, deve-se perguntar para o participante quantos frascos ele iniciou o uso desde a última consulta e prescrever a quantidade equivalente à de frascos que foram abertos. Por exemplo: se o usuário tiver aberto 2 dos 3 frascos que recebeu na última consulta, ele deve receber prescrição para dispensação de 2 novos frascos. Com isso, o usuário terá sempre consigo 3 frascos (90 comprimidos). Essa prescrição visa assegurar que todos os usuários tenham o número suficiente de comprimidos para o uso diário até o próximo retorno agendado.
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Apoio: Organização Pan-americana de Saúde (OPAS)
Ministério da Saúde
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Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis
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