Guias 412 tomo 1 deteccion temparana y proteccion especifica by leonardo castellanos

Ministerio de la Protección Social Programa de Apoyo a la Reforma de Salud Universidad Nacional de Colombia Instituto de Investigaciones Públicas

Tomo I

Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública María Alexandra Matallana Elba Josefina Córdoba Ruth Yeliza Rubio González Fabián González Mery Barragán Hilda Cañón Liz Dexcy Garavito Fernando Ruiz Gómez Sandra patricia Varela

© 2007 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - PARS Ministerio de la Protección Social - MPS ISBN: 978-958-98220-0-5 Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública Bogotá, Colombia Mayo 2007

Colección PARS Teresa Tono Ramírez Directora general Marcela Giraldo Samper Directora editorial Ana Mejía Parra Adriana Cristina Pulido Álvarez Coordinación técnica y editorial Editorial Scripto Ltda. Impresión y acabados Calle 76 Bis No 20C-19 Teléfonos: 217 38 30 - 606 20 71 - 606 74 30 Bogotá, D.C. www.minproteccciónsocial.gov.co Cra. 13 No. 32-78 Teléfono 3305000, extensiones 1843/1503 Línea de atención al ciudadano En Bogotá, 3305000, extensiones 1503/1843 Resto del país, 018000910097

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL - MPS Diego Palacio Betancourt Ministro de la Protección Social Carlos Jorge Rodríguez Ramiro Guerrero Carvajal (Julio 2004 - enero 2007) Viceministro Técnico Blanca Elvira Cajigas de Acosta Eduardo José Alvarado Santander (Marzo 2004 - octubre 2006) Viceministro de Salud y Bienestar Leonardo Cubillos Turriago Alfredo Luis Rueda Prada (Marzo 2004 - febrero 2007) Director General de Gestión de la Demanda

PROGRAMA DE APOYO A LA REFORMA DE SALUD - PARS Teresa Tono Ramírez Directora Ejecutiva Jaime Ramírez Moreno Coordinador Técnico María del Rosario Estrada Moncayo Coordinadora Administrativa y Financiera

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA Instituto de Salud Pública Instituto de Investigaciones Clínicas Carlos Agudelo Calderón Director del Proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitán Coordinador Pio Iván Gómez Coordinador Análida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Sánchez Asistente de Investigación Francy Pineda Asistente de Investigación

Revisores Universidad Nacional Alejandro Bautista Análida Elizabeth Pinilla Ariel Iván Ruiz Arturo Parada Baños Carlos Agudelo Carlos Álvarez Claudia Sánchez Diego Fernando Viasus Doris Garzón Edgar Sánchez Fabio Rivas Gustavo Rincón Jaime Alberto Patiño Jaime Arenas Jefferson Buendía Jenny Gaona Narváez Jorge Rubio Romero Jorge López Juan Carlos Bustos Juan Fernando Agudelo

Juan Manuel Pardo Lady Rodríguez Lilia Lancheros Páez Lina Marcela Parra Manuel Vargas Maria Clara Echeverry Maria del Pilar Barrera Mauricio Betancourt Mauricio Coll Mauricio Rodríguez Michel Faizal Miguel Aragón Myriam Saavedra Estupiñán Pablo Latorre Paola Durán Pío Iván Gómez Rodrigo Pardo Sandra Milena Gualtero Santiago Currea Santiago Nichols

Acompañamiento institucional Ministerio de la Protección Social Dirección General de Gestión de la Demanda Sandra Tovar Valencia Programa de Apoyo a la Reforma de Salud Adriana Cristina Pulido Álvarez Leonardo Cubillos Turriago

Dirección General de Salud Pública Martha Velandia Luz Elena Monsalve Lorenza Ospino Rodríguez Sonia Rodríguez Ernesto Moreno Naranjo Julio César Padilla Gloria Puerta Mónica Dávila Valencia Martha Rodríguez Jesús Alberto Chacón Carlos Hernández Niño Ana del Carmen Castañeda Esperanza Muñoz Otto González Ingrid Gavela Dirección General de Calidad de Servicios Marcela Giraldo Suárez Flor Elsa Villafradez Cecilia Bustos O. Director General de Análisis y Política de Recursos Humanos en Salud Juan Carlos Trujillo de Haart Supersalud – Grupo de Calidad Slim Valenzuela

Tabla de contenido general

Página Presentación .................................................................................................... 11 Introducción ...................................................................................................

Tomo I Primera parte: Guías de detección temprana ........................................ 17 Guía 1. Guía para la detección temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo en el menor de 10 años ........... 19 Guía 2. Guía para la detección temprana de las alteraciones del desarrollo del joven de 10 a 29 años ................................ 57 Guía 3. Guía para la detección temprana de las alteraciones del embarazo ................................................................................... 119 Guía 4. Guía para la prevención de la enfermedad crónica y mantenimiento de la salud en el individuo sano mayor de 45 años .. 155 Guía 5. Guía para la detección temprana de alteraciones visuales y patologías oculares ..................................................................... 197 Segunda parte: Guías de protección específica ..................................... 227 Guía 6. Guía para la vacunación según el programa ampliado de inmunizaciones (PAI) ................................................................ 229 Guía 7. Guía para la protección específica de caries y la enfermedad gingival ............................................................................................. 379 Guía 8. Guía de atención del parto .......................................................... 417 Guía 9. Guía para la atención del recién nacido .................................... 463 Guía 10. Guía para la atención en planificación familiar para hombres y mujeres .............................................................. 511

Presentación

Las Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

integran la evidencia científica internacional, los conocimientos y habilidades clínicas y la experiencia en gestión de servicios de salud de cerca de trescientos profesionales que representaron a más de ochenta entidades del sector de la protección social para proporcionar herramientas que contribuyan al mejoramiento de la salud en la población colombiana. Las 23 Guías que se presentan en dos tomos, se hicieron con el objetivo de formular recomendaciones basadas en la evidencia para la ejecución de importantes actividades de promoción de la salud y prevención de enfermedades prioritarias, que a su vez conduzcan al mejoramiento de la calidad de la atención y el uso racional de los recursos en salud del Sistema general de seguridad social en salud (SGSSS).

Otro objetivo fue el de generar insumos para la revisión y actualización de los planes obligatorios de salud -POS contributivo y subsidiado- mediante la revisión y actualización de un amplio grupo de guías y normas incluidas en la resolución 412 de 2000. Este esfuerzo conjunto responde a los lineamientos y políticas del Ministerio de la Protección Social para atender las diversas necesidades de salud de la población colombiana mediante actividades de promoción y fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de enfermedades específicas. Las Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud publica, fueron elaboradas o actualizadas de acuerdo con metodologías para el desarrollo de guías reconocidas internacionalmente, durante dos años de trabajo continuo y coordinado entre los institutos de Salud Pública y Epidemiología Clínica de la Universidad Nacional de Colombia, el Ministerio de la Protección Social (MPS) y el Programa de Apoyo a la Reforma de Salud (PARS).

Las 23 Guías recogen 22 de los 33 temas incluidos en las normas técnicas y algunas guías de la resolución 412 de 2000. Además se hizo la Guía de atención de la enfermedad de Chagas, para la cual no se contaba con una guía nacional. Para esta publicación, las guías se clasificaron en tres grupos: detección temprana, protección específica y atención. Las Guías de detección temprana recogen una serie de recomendaciones para identificar e intervenir tempranamente los principales riesgos en salud en las diferentes etapas de la vida (incluyendo el embarazo) y también detectar signos y síntomas tempranos de enfermedades prevalentes en Colombia, con el fin de posibilitar diagnósticos y tratamientos oportunos. Las Guías de protección específica ofrecen recomendaciones basadas en la evidencia para el desarrollo de actividades de prevención de la enfermedad en poblaciones específicas y de atención en salud, así como situaciones especiales como el parto y el control de la fertilidad. Las Guías de atención ofrecen recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de un grupo de enfermedades infecciosas de interés en salud publica en Colombia tales como: tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, meningintis meningocóccica, lepra, malaria, dengue, leishmaniasis, fiebre amarilla y enfermedad de Chagas. Estas Guías ofrecen también recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de tres enfermedades crónicas prevalentes en Colombia: la hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo 1 y la diabetes mellitus tipo 2. Por último, las Guías de atención de las complicaciones hipertensivas y hemorrágicas asociadas con el embarazo ofrecen recomendaciones para el diagnóstico y manejo adecuado de estas graves y frecuentes complicaciones del embarazo. Las Guías se presentan como lineamientos basados en la evidencia para prestaciones en salud en el SGSSS y no como normas de obligatorio cumplimiento. El Ministerio de la Protección Social emitirá posteriormente las actualizaciones de las normas correspondientes. Las fortalezas del proceso de desarrollo de estas guías son la revisión y actualización de guías y normas técnicas probadas por cinco años en el país, la revisión y análisis detallado de la literatura científica internacional, la activa participación multidisciplinaria y la amplia discusión y 12

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análisis de los temas incluidos en las diferentes guías para sugerir recomendaciones en un proceso organizado y transparente. Por tanto, se espera que estas Guías sean aceptadas y utilizadas por parte de los profesionales de la salud en el marco del SGSSS. Queda pendiente la evaluación de las implicaciones económicas de las guías y realizar los estudios necesarios para que se considere la inclusión al POS contributivo y subsidiado de algunos medicamentos, laboratorios o procedimientos identificados con las guías. De esta forma se completará la implementación de las Guías y el cumplimiento de sus objetivos. El desarrollo de Guías debe ser un proceso dinámico y participativo. Por tanto, con esta publicación se continua el camino para la difusión y utilización de estas herramientas clínicas y de gestión de servicios de salud. En nombre del MPS y del PARS, agradezco a las entidades que contribuyeron en este esfuerzo y las invito a que apoyen su difusión, aplicación y evaluación. Así mismo, los animo a continuar con la discusión de sus contenidos, identificar nuevos temas para el desarrollo de otras Guías y contribuir a la actualización de las presentes Guías. Teresa Tono Ramírez

Introducción

Las Guías técnicas son una de las herramientas de garantía de la calidad del Sistema general de seguridad social en salud (SGSSS). Están dirigidas a disminuir la variabilidad de las prácticas, obtener los mejores resultados, optimizar el uso de los recursos de la atención, a estimular la promoción de la salud y prevención de eventos de importancia en salud pública y a racionalizar los costos del sector. Estas Guías técnicas tienen una vigencia limitada en el tiempo, siendo instrumentos flexibles y perecederos que deben ser revisados con frecuencia para lograr sus objetivos y mantener su vigencia y utilidad.

Hay un interés creciente en los últimos años por desarrollar y perfeccionar guías en práctica clínica para numerosas condiciones y eventos de importancia clínica. Debe reconocerse que es una estrategia en desarrollo que va modificando sus referentes, modelos, estándares de calidad y sus formatos. En Colombia se han suscrito convenios de cooperación internacional en tal sentido y el Ministerio de la Protección Social (MPS) es miembro fundador de la Red Iberoamericana de Guías en Práctica Clínica para la calidad de la asistencia sanitaria. Este organismo, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Comunidad Europea, reúne los países hispano parlantes, Portugal y Brasil en un esfuerzo por mejorar la calidad de las guías que se utilizan en estos países. La construcción de las guías ha adoptado metodologías diversas a lo largo del tiempo y de la recomendación derivada del Comité de Expertos, se ha pasado a las recomendaciones basadas en la evidencia y la formulación multidisciplinaria incorporando los valores de la sociedad y respetando las prácticas culturalmente aceptadas. Más recientemente, estos instrumentos se han sometido a un proceso de revisión que reconozca, entre otros aspectos, la relevancia, el impacto comu-

nitario, la racionalidad económica y los aspectos culturales y tradicionales de los comportamientos en salud. El Ministerio de Salud de Colombia, hoy Ministerio de la Protección Social, expidió en el año 2000 la resolución 412 con el propósito de dotar al sistema de salud de indicaciones claras para enfrentar los problemas de salud más relevantes en el momento y ha sido complementada con decretos reglamentarios y con disposiciones que se ocupaban de verificar su cumplimiento. Cinco años después, el Ministerio acometió la tarea de revisar los contenidos de las normas técnicas y algunas guías de atención incluidas en la resolución 412 de 2000, incorporando en el proceso elementos metodológicos ampliamente aceptados en el ámbito internacional, ampliando la masa crítica de participantes en su construcción y reconociendo la realidad siempre cambiante de las dinámicas poblacionales que modifican el grado de uso y utilidad de los instrumentos. Los dos tomos que se presentan reúnen el producto de dos años de trabajo continuo de un nutrido grupo de académicos y expertos, con el acompañamiento de los diferentes actores del Sistema general de seguridad social en salud directamente afectados por los resultados. Se contó con la orientación del Programa de Apoyo a la Reforma de Salud (PARS) y las direcciones de Gestión de la Demanda en Salud y Salud Pública del Ministerio de la Protección Social y con la coordinación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, a través de los institutos de Salud Pública e Investigaciones Clínicas. Nos complace presentar al país y a todos los actores del sector de la salud estos documentos técnicos que aspiramos faciliten la toma de decisiones y la utilización de instrumentos flexibles a la vez que robustos, para avanzar en sus procesos de calidad. Rodrigo Pardo Director Instituto de Investigaciones Clínicas

Carlos Agudelo Director Instituto de Salud Pública

Universidad Nacional de Colombia

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Primera parte

Guías de detección temprana

Guía 1 Guía técnica para la detección temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo en el menor de 10 años

Juan Carlos Bustos MD Pediatra, Profesor asociado Revisor Carlos Agudelo Calderón Director del proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitán Coordinador Pío Iván Gómez Coordinador Análida Elizabeth Pinilla Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Sánchez Asistente de investigación Francy Pineda Asistente de investigación

Participantes en la socialización INSTITUCION Ministerio de la Protección Social Ministerio de la Protección Social Ministerio de la Protección Social Sociedad Colombiana Pediátrica Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad de Antioquia Universidad Javeriana Universidad Javeriana Universidad Javeriana Colmédica Colmédica

NOMBRE Sandra Tovar Flor Elsa Villafradez Adriana Cristina Pulido Olga Lucía Baquero Magnolia Arango Jesús Ardila Novoa Adriana Useche Germán Camacho Moreno Miguel Barrios Acosta Ernesto Durán Nubia Patricia Farías Doris Valencia Valencia Juan Carlos Bustos Hernando Gaitán Carlos Andrés Portilla Humberto Ramírez Gómez Juan Manuel Lozano Juan Carlos Pérez Elena María Trujillo Janeth Bibiana Beltrán María Luisa Latorre

Contenido

Página 1. Introducción............................................................................................

2. Metodología ............................................................................................

2.1. Niveles de evidencia ........................................................................ 2.2. Grados de recomendación.............................................................

26 26

3. Justificación .............................................................................................

4. Epidemiología .........................................................................................

5. Objetivos .................................................................................................. 5.1 Objetivo general .............................................................................. 5.2 Objetivos específicos ......................................................................

29 29 29

6. Aspectos conceptuales ...............................................................................

7. Factores determinantes del crecimiento y desarrollo ..................

7.1. Factores protectores ........................................................................

7.2. Factores de riesgo ............................................................................

8. Población objeto .....................................................................................

9. Características del servicio ..................................................................

9.1. Instrumentos ....................................................................................

9.2. Insumos necesarios .........................................................................

10. Actividades ............................................................................................... 10.1. Primer año ..................................................................................... 10.1.1 Consulta prenatal ....................................................................... 10.1.2 Inscripción...................................................................................

35 35 35 36

Página

10.1.3 Valoración integral del recién nacido................................... 10.1.4 Visita domiciliaria al recién nacido y su familia ................ 10.1.5 Controles de niño sano ........................................................... 10.1.6 Actividades de educación en puericultura ........................... 10.1.7 Consejería en lactancia materna ............................................ 10.1.8 Suplementación con hierro .................................................... 10.1.9 Búsqueda activa ......................................................................... 10.2. Niños de 1 a 5 años................................................................. 10.2.1 Controles de niño sano ........................................................... 10.2.2 Actividades de educación en puericultura ........................... 10.2.3 Valoración visual....................................................................... 10.2.4 Actividades de prevención y promoción en salud oral ..... 10.2.5 Valoración auditiva .................................................................. 10.2.6 Suplementación con hierro .................................................... 10.2.7 Suministro de antiparasitarios ............................................... 10.3 Niños de 6 a 10 años .............................................................. 10.3.1 Controles de niño sano ........................................................... 10.3.2 Actividades de educación en puericultura ........................... 10.3.3 Valoración visual....................................................................... 10.3.4 Actividades de prevención y promoción en salud oral ..... 10.3.5 Suministro de antiparasitarios ...............................................

36 36 37 39 40 41 41 42 42 42 42 42 43 43 43 43 43 44 44 44 44

11. Condiciones especiales..........................................................................

12. Cuadro nivel de evidencia ....................................................................

13. Flujograma...............................................................................................

Anexos...............................................................................................................

Bibliografía ......................................................................................................

Tablas y gráficos Tabla 1. Factores de riesgo ........................................................................... Tabla 3.1 Guía escala de Goodnougth-Harris ........................................

32 51

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I. Introducción

Los conceptos sobre los cuales se proponen las modificaciones a la norma

412 para la atención integral del niño sano menor de 10 años, tienen un análisis juicioso, con carácter científico y criterio estrictamente universitario que reconoce el consenso de saberes de diferentes grupos y no posee ningún interés económico ni de gremio. Refleja la ambición sana de un equipo de salud que sueña y propende por un presente y futuro mejor para la niñez colombiana. Estas recomendaciones son acciones terapéuticas y diagnósticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolución de los pacientes. Se sugiere revisar esta Guía en forma periódica como quiera que los avances en terapéutica pueden modificar las recomendaciones presentes y entonces tener una vigencia temporal de 3 a 5 años.

2. Metodología Se realizó una búsqueda electrónica en la Biblioteca Cochrane donde se revisaron los resúmenes y textos completos de la bases de datos de revisiones sistemáticas, así como también el registro de experimentos clínicos controlados. Además, se realizó una búsqueda en la Biblioteca Nacional de los Estados Unidos (MEDLINE) desde 1996 hasta le fecha y LILACS desde su aparición hasta junio de 2005. Se seleccionaron artículos en inglés o español de revistas sometidas al proceso de revisión por pares. Se priorizaron meta-análisis experimentos clínicos controlados, y guías de práctica clínica relacionadas. También, se incluyeron estudios observacionales y referencias sugeridas por los expertos en aspectos en los que no se dispone evidencia ya que son aspectos considerados como estrategias de buena práctica clínica y son difíciles de evaluar por medio de experimentos clínicos controlados (ECC), ya que se expondrían los sujetos a un riesgo inadmisible o irían en contra de prácticas consideradas como buenas prácticas basadas en la práctica usual

de la medicina. Se realizó un análisis cualitativo de la información ponderado por la calidad metodológica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliográfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones, en grados de mismo, la investigación se complementó con una búsqueda manual en artículos de revisión, en documentos de políticas, estrategias y programas nacionales e internacionales para la salud de la infancia como AIEPI y en los consensos de la fuerza de tarea canadiense para el cuidado preventivo de la salud. Para minimizar los sesgos de publicación, se adelantaron averiguaciones con autoridades académicas en busca de información no publicada. Se realizó un análisis cualitativo de la información ponderado por la calidad metodológica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliográfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones, en grados de evidencia y niveles de recomendación que soportan la presente actualización. Para esta guía se han utilizado los niveles de evidencia y grados de recomendación de la fuerza de tarea canadiense para cuidado preventivo de salud (1 ). 2.1 Niveles de evidencia I.

Evidencia obtenida a partir de, al menos, un experimento clínico aleatorizado, bien diseñado. II-1. Evidencia a partir de experimento clínico sin asignación aleatoria, bien diseñado. II-2. Evidencia a partir de estudios analíticos de cohortes o casos y controles bien diseñados, preferiblemente realizados en más de un solo centro. II-3. Evidencia de comparaciones entre sitios y tiempos con o sin la intervención. Resultados dramáticos de experimentos no controlados podrían ser incluidos en este nivel. III. Opiniones de expertos basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos. 2.2 Grados de recomendación A. Buena evidencia que soporta la recomendación de que la condición o maniobra debe ser específicamente considerada en un examen de salud periódico.

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B. Escasa evidencia que soporta la recomendación de que la condición o maniobra debe ser específicamente considerada en un examen de salud periódico. C. Pobre evidencia en relación con la inclusión o exclusión de la condición o maniobra en un examen de salud periódico pero la recomendación podría ser hecha en otros escenarios. D. Débil evidencia de que la recomendación de que la condición o maniobra debe ser específicamente excluida en un examen de salud periódico. E. Buena evidencia que soporta la recomendación de que la condición o maniobra debe ser específicamente excluida en un examen de salud periódico.

Los conceptos sobre los cuales se proponen las modificaciones a la norma 412 para la atención integral del niño sano menor de 10 años, tienen un análisis juicioso, con carácter científico y criterio estrictamente universitario que reconoce el consenso de saberes de diferentes grupos y no posee ningún interés económico ni de gremio.

A lo largo del documento se citará la evidencia enunciando primero el grado de recomendación y luego el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1).

3. Justificación El crecimiento y desarrollo es el proceso de transformación que evoluciona en la forma dinámica y rápida en los niños durante su ciclo vital. La vigilancia y acompañamiento del mismo, así como la detección temprana y atención oportuna de sus alteraciones, representa la posibilidad de una intervención con alta rentabilidad social y económica. Para que este proceso de crecimiento y desarrollo se dé adecuadamente requiere que sea integral, armónico y permita la vinculación del niño con los grupos sociales, sin olvidar que cada ser humano es único e irrepetible y con características que le son propias y que hay que respetar (2) . Es fundamental el acompañamiento para garantizar el estricto cumplimiento de los derechos de los niños. Los equipos de salud deben orientar a los niños, sus familias y comunidades a través de guías y normas basadas en

la evidencia científica que promueven la apropiación de estilos de vida saludables, ambientes sanos y cuidados básicos de la salud. Los países miembros de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) han establecido un compromiso mundial para mejorar la calidad de vida, que se ha consignado en los denominados objetivos del milenio Garantizar a los niños un adecuado proceso de crecimiento y desarrollo es una de las estrategias para lograr dicho objetivo(3). La salud de los niños es un compromiso que trasciende el sector de la salud. Una nación debe resolver los problemas de la infancia si quiere ser exitosa en su lucha por alcanzar el verdadero desarrollo. En los primeros diez años se deciden muchas cosas de manera definitiva para el ser humano. Las complicaciones en la gestación, el parto y enfermedades evitables o fácilmente curables como las debidas a la falta de higiene y un ambiente malsano, pueden cortar vidas o limitar para siempre las capacidades de una persona (4). Se requiere la participación del gobierno, la sociedad civil y del individuo mismo, para lograr estados de bienestar individuales y colectivos. El mundo moderno exige nuevas estrategias que articulen alianzas para lograr mayor eficiencia y eficacia en las metas trazadas. Soñamos con que nuestros niños sean individuos con alta autoestima, autónomos, felices, solidarios, saludables, creativos y resilientes. La atención integral a todo niño sano menor de 10 años, que comprende la vigilancia y acompañamiento de su proceso de crecimiento y desarrollo y la detección temprana e intervención oportuna de problemas y factores de riesgo, se constituyen en una acción altamente costo eficiente, que contribuye a lograr una sociedad más justa y equitativa.

4. Epidemiología Para el año 2005 la población proyectada del país es de 46.039.144, de los cuales 20,72% corresponde a menores de 9 años(5). Para 2004 la tasa de mortalidad infantil fue de 22,7(6) . La desnutrición infantil representa un porcentaje importante con una prevalencia anual del 6,7% en el rango de moderada a severa, además se ha descrito que buen numero de niños presenta anemia por deficiencia de hierro (7). Sumado a esto se reporta que solamente 26% de los lactantes menores de 6 meses reciben lactancia materna exclusiva (8). 28

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La incidencia de discapacidad definitiva en niños es del 8%, siendo el déficit sensorial, físico y el cognitivo los más frecuentes. El 12,5% de los discapacitados son menores de 5 años y sus principales causas son perinatales, congénitas o infecciosas (9). Para el desarrollo integral del niño es importante la detección precoz de alteraciones sensoriales, entre ellas la hipoacusia infantil en la que 80% de los casos se presentan en el momento del nacimiento, poniendo de manifiesto la importancia del diagnóstico precoz (10) .

5. Objetivos 5.1 Objetivo general Brindar pautas para la atención integral con calidad para el niño sano menor de 10 años en todo el territorio nacional, por parte de los administradores de planes de beneficio y los prestadores de servicios de salud. 5.2 Objetivos específicos • Promover la salud, el crecimiento y el desarrollo armónico de todos los niños • Fomentar condiciones y estilos de vida saludables, potenciando factores protectores y controlando factores de riesgo • Promover el buen trato, los vínculos afectivos y las prácticas de crianza humanizada entre padres, cuidadores, adultos y los niños • Evaluar las condiciones de salud, los riesgos para la misma y el proceso de crecimiento y desarrollo mediante el seguimiento periódico del proceso vital • Fomentar una alimentación saludable, con aportes nutricionales adecuados para la edad, lactancia materna en los primeros años, complementaria balanceada y suplementación con micronutrientes • Prevenir las enfermedades más frecuentes y los accidentes, promoviendo medidas de protección específica como la vacunación y las recomendadas en la estrategia AIEPI • Impulsar los componentes de salud oral, visual y auditiva

• Fomentar la participación comunitaria y la articulación con el sector educativo como estrategias para fomentar la salud integral de los niños.

6. Aspectos conceptuales Las metas del desarrollo infantil: autoestima, autonomía, creatividad, solidaridad, felicidad, salud y resiliencia, se pueden alcanzar a través de un adecuado proceso de crecimiento y desarrollo dentro del ciclo vital del niño y son la máxima expresión del potencial individual que se reconstruye permanentemente apoyado en la crianza humanizada (C3) (11) . El crecimiento: se inicia desde el momento de la concepción y se extiende a través de la gestación, la infancia, la niñez y la adolescencia. Consiste en un aumento progresivo de la masa corporal dado tanto por el incremento en el número de células como en su tamaño. Es un proceso inseparable del desarrollo y por lo tanto ambos están afectados por factores genéticos y ambientales. Se mide por medio de las variables antropométricas: peso, talla, perímetro cefálico. El desarrollo: es un proceso dinámico que indica cambio, diferenciación, desenvolvimiento y transformación gradual hacia mayores y más complejos niveles de organización, en aspectos como el biológico, psicológico, cognoscitivo, nutricional, ético, sexual, ecológico, cultural y social. Se encuentra influenciado por factores genéticos, culturales y ambientales (12). La concepción actual de la salud está ligada al concepto de bienestar y se ha considerado que la mejor estrategia para adquirir ese bienestar es la promoción de la salud. La carta de Ottawa señala que: La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mejor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana; se trata por tanto de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las actitudes físicas (13-14) .

Es necesario, además implementar medidas para el mantenimiento de la salud con actividades de tamizaje, consejería, inmumoprofilaxis y quimioprofilaxis que aseguran la posibilidad de hacer detección temprana de las

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alteraciones de la salud, el crecimiento y el desarrollo, facilitar su diagnóstico y tratamiento, reducir la duración de la enfermedad, evitar secuelas, disminuir la incapacidad y prevenir la muerte.

7. Factores determinantes del crecimiento y desarrollo El proceso de crecimiento y desarrollo está regulado por múltiples factores de origen genético y ambiental con componentes nutricionales, neuroendocrinos, metabólicos, socioculturales, psicoemocionales, sociales, culturales y políticos. Es necesario identificar, estimular y garantizar aquellos protectores y también detectar, evitar y controlar los de riesgo que en un momento dado amenacen el logro de las metas del desarrollo. 7.1 Factores protectores La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha considerado que existen prácticas esenciales que favorecen la salud infantil, las cuales son vitales para el crecimiento físico y desarrollo mental: promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses y continuarla hasta los 2 años de edad (A2) (15), garantizar adecuada alimentación complementaria a partir de los 6 Las metas del desarrollo meses de edad, proporcionar cantidades sufiinfantil: autoestima, cientes de micronutrientes (16) (A1). autonomía, creatividad, Para la prevención de enfermedades: garantizar el esquema completo de inmunización (A1) (17), promover el desecho seguro de las heces y el lavado de manos (A3); en zonas maláricas proteger a los niños con mosquiteros (B3) (18) . Para el cuidado apropiado en el hogar: continuar alimentando y dar líquidos a los niños cuando estén enfermos, tomar medidas adecuadas para prevenir y controlar lesiones y accidentes, evitar el maltrato y el descuido de los niños, asegurar la participación de los hombres en el cuidado de los hi-

solidaridad, felicidad, salud y resiliencia, se pueden alcanzar a través de un adecuado proceso de crecimiento y desarrollo dentro del ciclo vital del niño y son la máxima expresión del potencial individual que se reconstruye permanentemente apoyado en la crianza humanizada.

jos y su vinculación en los asuntos relacionados con la salud reproductiva de la familia (B3). Para la búsqueda de atención: reconocer el momento en que los niños enfermos necesitan tratamiento fuera del hogar y llevarlos a tiempo a recibir la atención en salud, seguir las recomendaciones dadas por el personal de salud en lo que se refiere a tratamiento y seguimiento de las enfermedades, asegurarse que toda mujer embarazada reciba atención prenatal adecuada (A1) (19). 7.2 Factores de riesgo Estos factores están representados por todo aquello que se convierte en amenaza del proceso integral y pueden a su vez agruparse para facilitar su detección y chequeo en aspectos genéticos, ambientales, comportamentales y sicosociales. En la Tabla 1 se presentan los diferentes factores que pueden influir positiva o negativamente en el proceso de crecimiento y desarrollo. Tabla 1

Factores de riesgo

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8. Población objeto Los beneficiarios de esta Guía son todos los niños y niñas menores de 10 años, que viven en el territorio colombiano

9. Características del servicio Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las normas básicas mínimas que deben ser realizadas por los administradores de planes de beneficio y prestadores de servicios de salud para los niños y niñas menores de 10 años, con el fin de brindar atención humanizada y de acuerdo con las exigencias del sistema de gestión de la calidad. Se trata así, de intervenciones oportunas, resolutivas, seguras, eficientes y pertinentes al alcance de todos los niños, realizadas de manera continua por profesionales del cuidado primario debidamente capacitados en el tema del crecimiento y desarrollo (24) y con el compromiso de trabajar en equipo y con la aplicación de normas explícitamente enunciadas en manuales de funciones. Además de los lienamientos administrativos y técnicos, estas Guías implican por parte de sus ejecutores, un compromiso ético para garantizar la protección y el mantenimiento de la salud de los niños y niñas menores de 10 años. Idealmente, la inscripción para la valoración del crecimiento y desarrollo debe hacerse desde el nacimiento e iniciarse desde el primer mes de vida, pero puede realizarse a cualquier edad. Se deben hacer intervenciones en edades claves del crecimiento y desarrollo; brindar a los niños, a las niñas y a sus familias, además de la atención profesional eficiente, apoyo psicológico, consejería y trato amable, prudente y respetuoso. 9.1 Instrumentos En las actividades de atención integral del niño sano se diligenciarán los siguientes instrumentos: • Historia nacional unificada de control del niño sano • Carné de salud infantil nacional unificado: es obligatoria su expedición e importante registrar toda la información resolución 001535 de 2002 • Curvas de crecimiento: en cada historia individual deben estar las curvas de crecimiento de peso/edad, talla/edad y perímetro cefálico/edad (para

los menores de 3 años). En las instituciones además estarán disponibles las curvas de peso para la talla e índice de masa corporal para la edad, que se utilizarán cuando se sospeche sobrepeso, obesidad o desnutrición aguda. En el menor de 5 años se utilizarán hasta el 2006 las curvas de crecimiento NCHS recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (25), a partir de 2007 se utilizarán las curvas internacionales diseñadas por la OMS (26) . Los factores de riesgo están representados por todo aquello que se convierte en amenaza del proceso integral y pueden a su vez agruparse para facilitar su detección y chequeo en aspectos genéticos, ambientales, comportamentales y sicosociales.

En el mayor de 5 años, se utilizarán las curvas de crecimiento NCHS recomendadas por la OMS (25,5). • Escala abreviada del desarrollo: se utiliza en el niño menor de 5 años. En cada historia individual deben estar las dos hojas de registro de la escala. En las instituciones estarán los elementos para su aplicación, los instructivos de la escala y las tablas de puntuación • Prueba de desarrollo cognitivo para el niño mayor de 5 años (27) • Instrumentos de registro unificados de cada una de las actividades realizadas

La elaboración y diligenciamiento es responsabilidad de los programas de promoción y prevención, es decir, EPS, ARS y organismos regionales y locales de salud. 9.2 Insumos necesarios Para desarrollar las actividades de atención integral del niño sano, las instituciones donde se realice deben contar con: • Consultorios con espacio y condiciones adecuadas • Espacios acondicionados para actividades de educación grupales • Materiales para el examen físico: estetoscopio, equipo de órganos, linterna y tensiómetro pediátrico 34

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• Materiales para antropometría: metro, tallímetro horizontal y vertical, balanza pesa bebé y balanza de pie • Materiales para la evaluación de desarrollo: mesas y sillas pequeñas y, por lo menos, cinco cajas que contengan cada una: lápices rojos y negros, una pelota de caucho tamaño mediano, un espejo mediano, una caja pequeña con diez cubos de madera de 2.5 cm de largo, de colores rojo, azul y amarillo, cuentas de madera de 1.5 cm de diámetro y un cordón para ensartarlas, unas tijeras pequeñas de punta roma, un juego de taza y plato de plástico: objetos para reconocimiento: carro, vaca, botón, moneda, muñeca, pelota, etc., cuentos o revistas con dibujos o fotografías, libretas de cien hojas, un tubo de cartón o PVC de 25 cm de largo y 5 cm de diámetro, una campana pequeña con asa, una bolsa de tela que contiene seis cuadrados, seis triángulos y seis círculos de madera o plástico, en colores amarillo, azul y rojo, de dos tamaños, de 8 y 5 cm de lado. • Materiales para las actividades educativas: televisión, VHS, grabadora, papelógrafo o tablero, rota folios, afiches, plegables, elementos para demostraciones de puericultura y estimulación (frascos de suero fisiológico, extractores de leche materna, sobres de sales de hidratación, jeringas dosificadoras, colchonetas, juguetes adecuados, etcétera). La responsabilidad del cumplimento de la acción está en cabeza de los programas de promoción y prevención, es decir, EPS, ARS y organismos regionales y locales de salud.

10. Actividades 10.1 Primer año 10.1.1 Consulta prenatal

La consulta prenatal es realizada de acuerdo con los lineamientos de la guía específica por el médico general o la enfermera, se incluye la educación en promoción de salud y en prevención de las enfermedades más frecuentes del recién nacido. Es necesario cumplir con el esquema de vacunación establecido en la Guía de PAI y motivar a las madres para que den de lactar al recién nacido.

10.1.2 Inscripción

Debe hacerse tan pronto el niño nazca por parte del personal de salud que atiende al recién nacido o por parte del personal que hace el primer control. En el caso de los niños que nacen en instituciones no relacionadas con las aseguradoras la inscripción estará a cargo de los servicios locales de salud. La identificación e inscripción de los niños debe hacerse antes de la salida del organismo de salud donde ocurra su nacimiento. Si éste se produce por fuera de una institución de salud la inscripción se hará en el menor tiempo posible, al primer contacto del niño con las instituciones de salud. Durante la inscripción se debe motivar la participación y apoyo del padre, la madre u otro cuidador interesado en las consultas de crecimiento y desarrollo del niño o jóven, e informar a los participantes sobre cada uno de los procedimientos a realizar en un lenguaje sencillo y apropiado. La inscripción de los niños es competencia de las entidades responsables de los programas de promoción y prevención, es decir, EPS, ARS y organismos locales de salud y se realiza sobre la identificación dada por el registro civil de nacimiento. 10.1.3 Valoración integral del recién nacido

La realiza el pediatra o médico general, según los niveles de atención. Debe hacerse en el momento del nacimiento o en los primeros días de vida, por el profesional que atienda el niño. Se diligencia la historia del servicio y la historia clínica perinatal simplificada, cuyo desprendible, con los datos del niño, se debe entregar a los padres o acudientes. Comprende un examen físico completo del recién nacido, sus datos antropométricos, su edad en semanas, el apgar, revisión de hemoclasificación del niño, pruebas serológicas de la madre y registro de datos patológicos de la madre que sean relevantes para la salud del niño. Debe hacerse el seguimiento y registro del esquema de vacunación del RN y orientar sobre lactancia materna a la madre. 10.1.4 Visita domiciliaria al recién nacido y su familia

Se hace en la primera semana de vida, por el auxiliar de enfermería o en su defecto el promotor de salud, miembro de un equipo con profesional 36

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calificado (enfermera, médico general, médico de familia o pediatra) que asesora, guía y soporta las acciones (12). Se educa y orienta a la familia, se resuelve en inquietudes sobre los cuidados de la madre y el niño, se capta al niño para la consulta de niño sano y a la madre para las actividades postnatales. Se confirma la información sobre el núcleo familiar y condiciones de la vivienda, se orienta sobre el registro civil y la afiliación al sistema de seguridad social en salud. Se consigna en el registro de actividades del funcionario que hace la visita y en la historia del niño. La garantía de la ejecución de esta visita es responsabilidad de los programas de promoción y prevención de las EPS, ARS y los organismos regionales y locales de salud. 10.1.5 Controles de niño sano

• • • • • •

Durante el primer mes, pediatra o médico general A los dos meses, enfermera profesional A los cuatro meses, pediatra o médico general A los seis meses, enfermera profesional A los nueve meses, enfermera profesional A los doce meses, pediatra o médico general.

Esta actividad debe ser desarrollada desde el primer nivel de atención, puede ser de primera vez o de control, según se presenta a continuación. 10.1.5.1 Consulta de primera vez por pediatría o medicina general

Es el conjunto de actividades mediante las cuales el pediatra o médico general, debidamente capacitado en crecimiento y desarrollo, evalúa el estado de salud y los factores de riesgo biológico, psicológico y social, para detectar precozmente circunstancias o patologías que puedan alterar su crecimiento y desarrollo. Se realizan dentro de la consulta las siguientes acciones: • Elaboración de historia clínica La historia clínica comprende: datos completos de identificación; composición y funcionalidad familiar; personas encargadas del cuidado del niño;

condiciones de vivienda; patologías familiares; condiciones de embarazo y parto, datos del recién nacido; alimentación (lactancia materna, complementaria, alimentación actual); revisión del estado de vacunación de acuerdo con el esquema vigente; revisión de resultados de exámenes paraclínicos (tamizaje para hipotiroidismo, hemoclasificación, serologías de la madre, el niño y otros); valoración de crecimiento (toma de peso, talla y perímetro cefálico hasta los tres años de edad); valoración de desarrollo sicomotor (escala abreviada del desarrollo hasta los cinco años y prueba del desarrollo cognitivo en mayores); examen físico completo; diagnóstico de riesgos genéticos, ambientales y sicosociales, y diagnóstico de condición de salud y estado nutricional. • Diligenciamiento del carné de salud infantil Diligenciamiento del carné de control de salud Infantil, explicación del mismo y entrega a padres o acudientes. • Asignación del próximo control Se hará en todos los casos, incluso cuando el niño sea remitido a otro nivel de atención. Se exceptúan las situaciones especiales (Numeral 11), en que el niño va a seguir siendo atendido en otra institución. • Asignación de cita para actividad de educación en puericultura Se informa a los padres o acudientes de la importancia de esta actividad y se les asigna la cita para la misma. • Remisiones En caso de necesidad, se diligencian las remisiones correspondientes. • Registro de la actividad Diligenciamiento de los formularios de registro correspondientes. 10.1.5.2 Consulta de control por pediatría, medicina general o enfermería

Se pueden incluir procesos de preconsulta y postconsulta individuales o colectivos, en los cuales se adelanten parte de las acciones a desarrollar por uno de los integrantes del equipo de salud. Incluye las siguientes acciones:

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• Diligenciamiento de la historia clínica Se revisa el carné de vacunación, se interroga sobre enfermedades, alimentación, estimulación, cuidados del niño, cumplimiento de recomendaciones dadas en controles anteriores, se revisan exámenes paraclínicos, se hace examen físico completo, valoración de crecimiento físico (toma de peso, talla y perímetro cefálico hasta los 3 años de edad y registro de los mismos en las curvas de crecimiento), valoración del desarrollo sicomotor (aplicación de escala abreviada del desarrollo o de la prueba de desarrollo cognitivo en el mayor de 5 años), diagnóstico de condición de salud y estado nutricional, diagnóstico de riesgos encontrados, recomendaciones y remisiones • Diligenciamiento del carné de salud infantil Se diligencian en el carné los datos correspondientes a esa consulta. • Asignación del próximo control Se asigna fecha y hora del próximo control de niño sano a todo niño, así se haya remitido a valoración especializada. • Asignación de cita para actividad de educación en puericultura Se informa a los padres o acudientes de la importancia de esta actividad y se les asigna la cita. • Remisiones En caso de necesidad se diligencian las remisiones correspondientes. Si la enfermera encuentra alguna alteración en el examen físico del niño, éste debe ser valorado por pediatría o medicina general. • Registro de la actividad Diligenciamiento de los formularios de registro correspondientes. 10.1.6 Actividades de educación en puericultura

A pesar de que no se ha demostrado el costo efectividad de estas acciones se hallan fuertemente recomendadas (nivel de evidencia 2 grado de recomendación A) (28). Las hacen los integrantes del equipo de salud, según disponibilidad y temáticas a tratar. Se desarrolla desde el primer nivel de atención, con grupos de padres o cuidadores de niños de la misma edad. Su frecuencia es:

• Padres y cuidadores de niños de 0 – 3 meses • Padres y cuidadores de niños de 3 a 6 meses • Padres y cuidadores de niños de 6 a 9 meses • Padres y cuidadores de niños de 9 a 12 meses. Sus características son las siguientes: • Agente de salud responsable: esta actividad puede ser realizada por cualquier agente de salud integrante de los equipos de promoción y prevención, previo entrenamiento en la misma. La responsabilidad del cumplimento de la acción está en cabeza de los programas de promoción y prevención, es decir, EPS, ARS y organismos regionales y locales de salud • Numero de participantes: participan un máximo de veinte padres o acudientes. • Tiempo de duración: una hora. • Contenidos: los contenidos se deben ajustar a las necesidades y características culturales de cada comunidad. Se deben abordar varios de los siguientes temas: características del grupo etáreo, alimentación adecuada, estimulación oportuna, buen trato, crianza humanizada, prevención y manejo de las enfermedades y problemas más frecuentes de la edad • Metodología: se usa una metodología participativa. Se recomienda la metodología de taller, siguiendo las guías presentadas en los anexos 1 y 2 para los talleres de promoción de la salud y crianza, respectivamente • Registro: se registra en la historia de cada niño asistente y en el carné de salud infantil y se diligencia el registro de actividades correspondiente. La responsabilidad del cumplimento de la acción está en cabeza de los programas de promoción y prevención, es decir, EPS, ARS y organismos regionales y locales de salud. 10.1.7 Consejería en lactancia materna

La realizan los integrantes del equipo de salud que hayan recibido la capacitación respectiva. Se hace por demanda o por remisión. Puede ser una actividad individual o colectiva (29). • Actividad colectiva: se ofrece a toda la comunidad. Se realiza en grupos de máximo veinte madres con una duración de una hora. Se hace educación

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en lactancia materna, se resuelven las inquietudes de los asistentes. Se registra en la historia de cada niño y en el carné de salud infantil. Se diligencia el registro de actividades correspondiente • Consulta individual: se hace por demanda o por remisión de cualquiera de los consultantes del niño. Se atiende como consulta prioritaria. Se registra en la historia de cada niño y en el carné de salud infantil. Se diligencia el registro de actividades correspondiente. La responsabilidad del cumplimento de la acción está en cabeza de los programas de promoción y prevención, es decir, EPS, ARS y organismos regionales y loLa valoración integral del cales de salud. 10.1.8 Suplementación con hierro

La prescribe el profesional que realice el control del niño. Se dará suplementación con hierro a todos los niños a una dosis de 2 mg/kg/día de hierro elemental durante treinta días cada seis meses, a partir de los seis meses de edad hasta los 5 años de edad (B1) (30, 31, 32, 33, 34).

recién nacido la realiza el pediatra o médico general, según los niveles de atención. Debe hacerse en el momento del nacimiento o en los primeros días de vida, por el profesional que atienda el niño.

10.1.9 Búsqueda activa

Se realiza cuando un recién nacido niño inscrito no asiste al primer control, cuando un niño menor de un año no asiste al control asignado o cuando la comunidad detecta un niño menor de un año que no está asistiendo a controles. Se puede hacer telefónicamente y, en caso de no respuesta o de no existir teléfono, se debe hacer una visita domiciliaria. La actividad debe quedar consignada en la historia del niño y, en el caso de la visita domiciliaria, en el carné de salud infantil. En caso de que el niño no sea llevado a los controles de salud, a pesar de la visita domiciliaria, se reporta la situación al sistema de protección (Sistema nacional de bienestar familiar). Esta búsqueda está en cabeza de los programas de promoción y prevención es decir EPS, ARS y organismos regionales y locales de salud. La realiza el auxiliar de enfermería o el promotor de salud.

10.2 Niños de 1 a 5 años 10.2.1 Controles de niño sano

• • • • • • • • •

Estas actividades deben ser realizadas desde el primer nivel de atención. 15 meses: enfermera profesional 18 meses: pediatra o médico general 24 meses: pediatra o médico general 30 meses: enfermera profesional 36 meses: pediatra o médico general 42 meses: enfermera profesional 48 meses: pediatra o médico general 54 meses: enfermera profesional 60 meses: pediatra o médico general.

10.2.2 Actividades de educación en puericultura

Las hacen los integrantes del equipo de salud, según disponibilidad y temáticas a tratar. Se desarrollan con grupos de padres y cuidadores. Su frecuencia es de cada seis meses para los grupos que se describe a continuación. • Padres y cuidadores de niños de 1 a 2 años • Padres y cuidadores de niños de 2 a 3 años • Padres y cuidadores de niños de 3 a 5 años. 10.2.3 Valoración visual

Según los lineamientos de la guía específica (Guía 5 de salud visual.) 10.2.4 Actividades de prevención y promoción en salud oral

Debe ser contemplado en todos los controles estimulando acciones preventivas que incluyen un método adecuado para el cepillado y la garantía de hábitos alimentarios sanos que aseguren la calidad de los dientes y eviten la formación de caries. Vigilancia estricta y envío a odontología de acuerdo con la guía específica.

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10.2.5 Valoración auditiva

A todo niño con factores de riesgo de hipoacusia se le debe realizar potenciales evocados auditivos de tallo, en el período neonatal o en los primeros meses de vida. Los factores de riesgo son: ventilación mecánica por mas de cinco días, peso en el momento del nacimiento inferior a 1.500 g, hiperbilirrubinemia grave neonatal, malformaciones craneofaciales, meningitis bacteriana a cualquier edad, accidente hipóxico isquémico a cualquier edad, traumatismo craneoencefálico severo, empleo de medicamentos ototóxicos en ciclos sucesivos, presencia de otitis media aguda recidivante o crónica persistente durante más de tres meses y otras infecciones que se asocien con hipoacusia, antecedentes familiares de sordera neurosensorial (B2) (35, 36, 37, 38, 39, 40). 10.2.6 Suplementación con hierro

La prescribe el profesional que realice el control del niño. Se dará suplementación con hierro a todos los niños con una dosis de 2 mg/kg/día de hierro elemental durante treinta días cada seis meses. 10.2.7 Suministro de antiparasitarios

Lo prescribe el profesional que realice el control del niño. Se ha encontrado una pequeña mejoría en el peso de los niños que viven en áreas endémicas de helmintos con el tratamiento con antiparasitarios; sin embargo, la evidencia es débil. Se suministrará albendazol en dosis única de 400 mg cada seis meses a partir de los 2 años de edad a todos los niños (B1) (30, 41) 10.3 Niños de 6 a 10 años 10.3.1 Controles de niño sano

• • • • •

6 años: pediatra o médico general 7 años: médico general o enfermera profesional 8 años: pediatra o médico general 9 años: médico general o enfermera profesional 10 años: pediatra o médico general.

10.3.2 Actividades de educación en puericultura

Las realizan los integrantes del equipo de salud, según disponibilidad y temáticas a tratar. Se desarrollan con grupos de padres o cuidadores de niños de la misma edad. Su frecuencia es anual para padres y cuidadores de niños de 6 a 10 años. 10.3.3 Valoración visual

Según los lineamientos de la guía específica. 10.3.4 Actividades de prevención y promoción en salud oral

Según los lineamientos de guía específica. 10.3.5 Suministro de antiparasitarios

Lo prescribe el profesional que realice el control del niño. Se suministrará albendazol en dosis única de 400 mg cada seis meses a todos los niños (nB 1) (30-42) .

11. Condiciones especiales Los niños que nazcan con una de las siguientes condiciones especiales: peso al nacer menor de 2500 g y otros factores de riesgo pre, peri o postnatales, así como discapacidad o enfermedad congénita, o los que sufran enfermedad grave en su primer mes de vida, deben ser controlados en su crecimiento y desarrollo durante los dos primeros años por el pediatra (A3) (43) . En las localidades donde no hay servicio de pediatría serán controlados por el médico En caso de necesidad se general. La periodicidad de los controles será diligencian las remisiones mensual en el primer año de vida y bimensual correspondientes. Si la en el segundo año. enfermera encuentra alguna alteración en el examen físico del niño, éste debe ser valorado por pediatría o medicina general.

Los niños que tengan algún grado de discapacidad o una enfermedad crónica con repercusión importante para su salud, deben ser controlados en su crecimiento y desarrollo por el pediatra y el fisiatra hasta los 10 años de edad. En las localidades donde no haya servicio de

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pediatría serán controlados por el médico general. La periodicidad de los controles a partir de los 2 años de edad será semestral o más frecuente, si así lo considera y justifica el pediatra o médico general tratante. Las otras actividades de atención integral de salud serán las mismas que para el resto de la población, a no ser que los profesionales de salud tratantes así lo consideren y justifiquen. Los niños con limitación o discapacidad asistirán, además. a actividades individuales y colectivas orientadas en un servicio de habilitación infantil para la realización de programas de estimulación adecuada capacitando a padres y cuidadores en los cuidados especiales que ellos necesiten. Los niños con problemas en su proceso de crecimiento deben ser remitidos a la consulta de pediatría y a la consulta de nutrición. Los niños con problemas en su desarrollo motor y del lenguaje deben ser remitidos a la consulta de pediatría y fisiatría para un manejo integral en un servicio de habilitación-rehabilitación infantil en el programa de estimulación adecuada según el caso. La responsabilidad del cumplimento de la acción está en cabeza de los programas de promoción y prevención, es decir, EPS, ARS y organismos regionales y locales de salud. Las modificaciones propuestas en esta guía tienen una vigencia de 5 años.

12. Cuadro nivel de evidencia Actividades

Nivel de evidencia

Primer año de vida Consulta prenatal Valoración integral del recién nacido. Visita domiciliaria al recién nacido y su familia

Grado de recomendación A, nivel de evidencia 5

Controles de niño sano. Actividades de educación en puericultura Consejería en lactancia materna

Grado de recomendación A, nivel de evidencia 2

Suplementacion con hierro

Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1

1 a 5 años de edad Controles de niño sano Actividades de educación en puericultura Valoración visual

Grado de recomendación A, nivel de evidencia 5

Actividades de prevención y promoción en salud oral Valoración auditiva

Grado de recomendación A, nivel de evidencia 3

Suplementación con hierro

Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1

Suministro de antiparasitarios

Grado de recomendación A, nivel de evidencia 2

6 a 10 años de edad Controles de niño sano Actividades de educación en puericultura Valoración visual

Grado de recomendación A, nivel de evidencia 5

Actividades de prevención y promoción en salud oral Suministro de antiparasitarios

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13. Flujograma

Anexos Anexo 1. Guía para la realización de talleres de promoción de la salud para padres y cuidadores

El desarrollo del taller tiene un diseño de cuatro pasos: 1. Introducción: explicación de la importancia de la realización del taller y el trabajo en puericultura como herramienta para generar cambios culturales en torno al bienestar de los niños. Se busca propiciar un clima de empatía y tranquilidad para la participación y libre expresión de creencias e intercambio de experiencias. Sugerencia: antes del inicio del taller, cada participante se se debe identificar en forma visible con una escarapela que tenga su nombre, para facilitar la comunicación personalizada. 2. Recolección de conceptos, experiencias e imaginarios de los y las participantes en torno a los temas a revisar: se sugiere subdividir el grupo en tres o cuatro subgrupos (cinco a siete personas). A ellas se les invita a conversar en torno a unas preguntas específicas (tres a cuatro) de los temas a desarrollarse. Debe nombrarse un relator por cada subgrupo que expondrá para el grupo completo, en la siguiente fase del taller, las conclusiones de las discusiones realizadas. 3. Discusión y articulación de los conceptos de los participantes con las recomendaciones nacionales e internacionales: es una discusión entre todos los participantes donde se buscan los encuentros y desencuentros de las creencias y las prácticas de los participantes con las recomendaciones de salud. Debe generar acuerdos. 4. Conclusiones y recomendaciones: deben ser claras, completas, consensuadas y congruentes con la discusión dada. Anexo 2. Guía general para la realización de los talleres de crianza Taller de puericultura para familiares y cuidadores. Guía del facilitador: Agente de salud responsable: esta actividad puede ser facilitada por cualquier agente de salud integrante de los equipos de promoción y prevención. Se 48

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incluyen aquí, pediatras, médicos generales, enfermera jefe, auxiliar de enfermería o promotor de salud. Numero de participantes: máximo veinte personas. Tiempo de duración: una hora. Metodología: se usa una metodología participativa para la producción conjunta de conocimiento. Desarrollo: diseño de cinco pasos. 1. Introducción, que incluye la presentación de los objetivos. 2. Recolección de conceptos, experiencias e imaginarios de los y las participantes en torno al tema de revisión. 3. Lectura de la guía de crianza. 4. Discusión y articulación de los preconceptos con las recomendaciones de la guía. 5. Conclusiones y recomendaciones. Recomendaciones para el facilitador 1. Introducción: explique la importancia de la realización del taller y el trabajo en puericultura como herramienta para generar cambios culturales en torno al bienestar de los niños y niñas colombianos. Este taller pretende, esencialmente, generar un espacio de reflexión en torno a las prácticas de crianza y socializar algunas recomendaciones dadas por expertos en puericultura que han demostrado facilitar el desarrollo armónico de niños y niñas. Propicie un clima de empatía y tranquilidad para la participación y libre expresión de creencias e intercambio de experiencias. Cada participante debe identificarse en forma visible con una escarapela que tenga su nombre, para facilitar la comunicación personalizada. Garantice la participación equitativa de todos los participantes, evitando que algunas personas se apropien de la palabra. El facilitador puede incentivar directamente la palabra de alguno o algunos participantes. Fije explícitamente los objetivos (de dos a cuatro) propuestos para la actividad.

2. Recolección de conceptos, experiencias e imaginarios de los participantes en torno al tema de revisión. Se sugiere subdividir el grupo en tres o cuatro subgrupos (entre cinco y siete personas). Se les invita a conversar en torno a unas preguntas específicas (tres a cuatro) de cada tema a desarrollarse. Debe nombrarse un relator por cada subgrupo que expondrá para el grupo completo, en la siguiente fase del taller, las conclusiones de las discusiones realizadas. Acérquese a cada uno de los subgrupos, durante la fase de discusión, para verificar la participación, resolver dudas, etc., pero deberá evitar participar activamente ya que aquí se pretende socializar y recoger los conocimientos y prácticas que el grupo participante valida o realiza en su vida. Recolecte y ordene los resúmenes por subgrupos y extraiga las conclusiones de las creencias y prácticas de los participantes. 3. Lectura de la guía de crianza compartida con disposición de fotocopias de la guía de tal modo que todos los participantes tengan la oportunidad de acompañar la actividad y se permita el cambio de lectores. Para aquellas poblaciones con bajo nivel de lectura o analfabetismo el facilitador o facilitadores pueden leer toda la guía. La lectura debe hacerse flexible, es decir, se puede interrumpir para pedir aclaración de conceptos o incluso discusión de sus contenidos, pero el facilitador debe garantizar completa comprensión del texto. 4. Discusión y articulación de los preconceptos con las recomendaciones de la guía. Esta es una discusión conjunta por todos los participantes donde se buscan los encuentros y desencuentros de las creencias y las prácticas de los participantes con las recomendaciones de la guía. Debe generar acuerdos que son el insumo del siguiente paso. 5. Conclusiones y recomendaciones: deben ser claras, completas, consensuadas y congruentes con la discusión dada. 6. Posterior al taller, el facilitador deberá hacer un informe escrito del desarrollo del mismo, donde queden condensados cada uno de los puntos descritos, incluyendo indicadores de eficiencia y eficacia de la actividad.

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Anexo 3. Prueba de desarrollo cognitivo para el niño mayor de 5 años La valoración del desarrollo en el niño mayor de 5 años En la valoración del desarrollo del niño mayor de 5 años es importante evaluar los dispositivos básicos de aprendizaje (atención, motivación y memoria) y la capacidad cognitiva que necesita como ser humano para desempeñarse dentro de las actividades de la vida diaria. Teniendo en cuenta esta premisa el instrumento debe evaluar la ejecución de diferentes actividades que tienen que ver con el desarrollo sensorio motor, la ubicación espacial, la coordinación vasomotora, la ejecución de actividades motoras finas, habilidades lingüísticas y de comunicación, la interacción social. Se aplicará anualmente la prueba de Goodenaugh-Harris de figura humana. Tabla 3.1

Guía escala de Goodenough-Harris (Harvard University 1961) Capacidad visual – Motora Dibuja una persona (Goodenough – Harris)

Bibliografía 1 Woolf SH, Battista RN, Anderson GM, Logan AG, Wang E. Assessing the clinical effectiveness of preventive maneuvers: analytic principles and systematic methods in reviewing evidence and developing clinical practice recommendations. A report by the Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. J Clin Epidemiol 1990; 43: 891-905. 2 Universidad de Antioquia. Salud integral para la infancia, SIPI. Medellín, Colombia, 2001. 3 En: Objetivos del milenio de desarrollo de la ONU. Tomado el 28 -11-05 de: http://www.un.org/spanish/millenniumgoals/. 4 La salud en las Américas, edición de 2002, Pan American Health Organization (PAHO). I: 173-224 (52). 5 Proyecciones anuales de población 1985-2015 DANE tomado el 25 /10/05 de: http://www.dane.gov.co/inf_est/poblacion/proyecciones/proyecc5.xls: 6

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14 Restrepo E, Málaga H. promoción de la salud: Cómo construir vida saludable (Cuidad de publicación) pp (paginas). Editorial Médica Panamericana, 2001. 15 Kramer MS, Kakuma R. Duración óptima de la lactancia materna exclusiva (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 16 Rivera JA, Gonzalez-Cossio T, Flores M, Romero M, Rivera M, Téllez-Rojo MM, et al. Multiple micronutrient supplementation increases the growth of Mexican infants. Am J Clin Nutr. 2001; 74: 657-63. 17 Peny JM, Gleizes O, Covilard JP. Financial requirements of immunization programmes in developing countries: a 2004-2014 perspective. Vaccine. 2005; 23: 4610-8. 18 Alexander N, Rodríguez M, Pérez L, Caicedo JC, Cruz J, Prieto G, et al Casecontrol study of mosquito nets against malaria in the Amazon region of Colombia. Am J Trop Med Hyg. 2005; 73: 140-8. 19 Jowett M. Safe Motherhood interventions in low-income countries: an economic justification and evidence of cost effectiveness. Health Policy. 2000; 53: 201-28. 20 Meyre D, Boutin P, Tounian A, Deweirder M, Aout M, Jouret B, Heude B, Weill J, Tauber M, Tounian P, Froguel P. Is glutamate decarboxylase 2 (GAD2) a genetic link between low birth weight and subsequent development of obesity in children? J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 2384-90. 21 Amigo H, Bustos P, Leone C, Radrigan ME. Growth deficits in Chilean school children. J Nutr. 2001;131:251-4. 22 Zadik Z, Sinai T, Zung A, Reifen R. Effect of nutrition on growth in short stature before and during growth-hormone therapy. Pediatrics. 2005 ; 116: 68-72. 23 Simm PJ, Werther GA. Child and adolescent growth disorders–an overview. Aust Fam Physician. 2005; 34: 731-7. 24 De acuerdo a la legislación. Decreto 23 del 09 2002. 25 NCHS/WHO International reference data for the weight and height of children. World Health Organization. Tomado el 225/2005 en: http:// www.who.int/nutgrowthdb/reference/en/ 26 Promoción de los nuevos estándares de la OMS para el crecimiento del niño. Organización Panamericana de la Salud tomado el 25/10/05 en: http:// www.ops-oms.org/Spanish/AD/FCH/NU/MEX04_Reunion.htm

27 Glascoe FP, Martin ED, Humphrey S. A comparative review of developmental screening tests. Pediatrics. 1990 Oct; 86: 547-54 28 Morrell CJ, Spiby H, Stewart P, Walters S, Morgan A. Costs and effectiveness of community postnatal support workers: randomised controlled trial. BMJ. 2000; 321: 593-8. 29 Li R, Darling N, Maurice E, Barker L, Grummer-Strawn LM. Breastfeeding rates in the United States by characteristics of the child, mother, or family: the 2002 National Immunization Survey. Pediatrics. 2005; 115: e31-7. 30 Stoltzfus RJ, Kvalsvig JD, Chwaya HM, Montresor A, Albonico M, Tielsch JM, et al. E. Effects of iron supplementation and anthelmintic treatment on motor and language development of preschool children in Zanzibar: double blind, placebo controlled study. BMJ. 2001; 323: 1389-93. 31 Nokes C, Van den Bosch C, Bundy D. The effects of iron Deficiency and anemia on mental in motor performance, Educational Achievement and Behavior in Children An Annotated Bibliography tomado el 25/10/05 En: http://inacg.ilsi.org/file/ACF17D.pdf 33 Martins S, Logan S, Gilbert R Tratamiento con hierro para mejorar el desarrollo psicomotor y la función cognitiva en niños menores de tres años con anemia ferropénica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http:// www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 34 Atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia AIEPI. Curso clínico para profesionales de la salud. Ministerio de la Protección Social OPS 2005. 358-59. 35 Yoshinaga-Itano C, Sedey AL, Coulter DK, Mehl AL. Language of early- and later-identified children with hearing loss. Pediatrics. 1998 102: 1161-71. 36 Cunningham M, Cox EO; Committee on Practice and Ambulatory Medicine and the Section on Otolaryngology and Bronchoesophagology. Hearing assessment in infants and children: recommendations beyond neonatal screening. Pediatrics. 2003; 111: 436-40. 37 Thompson DC, McPhillips H, Davis RL, Lieu TL, Homer CJ, Helfand M. Universal newborn hearing screening: summary of evidence. JAMA. 2001 Oct 24-31; 286(16): 2000-10. 38 González de Dios J, Mollar Maseres J, Rebagliato Russo M.Evaluation of a universal screening program for hypacusia in neonates. An Pediatr (Barc). 2005; 63: 230-7

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39 Joint Committee on Infant Hearing; American Academy of Audiology; American Academy of Pediatrics; American Speech-Language-Hearing Association; Directors of Speech and Hearing Programs in State Health and Welfare Agencies. Year 2000 position statement: principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Joint Committee on Infant Hearing, American Academy of Audiology, American Academy of Pediatrics, American Speech-Language-Hearing Association, and Directors of Speech and Hearing Programs in State Health and Welfare Agencies. Pediatrics. 2000; 106: 798-817. 40 Alzina de Aguilar V. Detección precoz de la hipoacusia en el recién nacido. An Pediatr (Barc). 2005; 63: 193-8. 41 Dickson R, Awasthi S, Demellweek C, Williamson P Anthelmintic drugs for treating worms in children: effects on growth and cognitive performance. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD000371. 42 Dickson R, Awasthi S, Demellweek C, Williamson P Anthelmintic drugs for treating worms in children: effects on growth and cognitive performance. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD000371. 43 Health supervision for children with Down syndrome. American Academy of Pediatrics Committee on Genetics. Pediatrics. 1994; 93: 855-9 Tomado el 25/10/05 de: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/107/2/442.

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Guía 2 Guía para la detección temprana de las alteraciones del desarrollo del joven de 10 a 29 años

Arturo José Parada Baños Profesor asociado, Facultad de Medicina Ginecólogo obstetra Magister en educación Especialista en gerencia en salud pública Carlos Agudelo Calderón Director del proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitán Coordinador Pío Iván Gómez Coordinador Análida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Sánchez Asistente de investigación Francy Pineda Asistente de investigación

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Lista de participantes en la socialización INSTITUCION Ministerio de la Protección Social Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Javeriana Asociación Colombiana Adolescencia Asoc. Latinoamericana Ginecología Infanto Juvenil Organización Internacional para las Migraciones Organización Panamericana de la Salud - OPS Organización Internacional para las Migraciones Organizaci Mundial de la Salud Experta adolescencia - Pediatra Experto adolescencia - Pediatra Experta adolescencia - Pediatra Experta adolescencia Experta Experta adolescencia - Pediatra Experto Adolescencia - Siquiatra ICBF Coordinadora Grupo Haz Paz Sicóloga experta Pediatra experta Experto Secretaría Distrital de Salud Secretaría Dsitrital de Salud Secretaría Distrital de Salud Asociación Medicina Familiar Experto adolescencia - Enfermería Sicosocial Sociedad Colombiana de Pediatría Gerencia de Juventudes DABS Directora Departamento de Acción Comunal Distrital - Consejo Distrital de Juventudes

NOMBMRE Gloria Puerta Luz Mery Hernández Juan Carlos Eslava Claudia Sánchez María Teresa Ochoa Elena Trujillo Aura Cuevas Fernando Bojanini Beatriz de Gutiérrez Magda Palacios Ángela González Puche Isabel Cristina Ruiz Olga Restrepo Miguel Barrios Nubia Farias Luz Helena Martínez Johanna Ocampo María Lucía Mesa Rafael Vásquez Susana Lea Guillermo Sánchez Martha Lucía Palacio Miguel Ronderos María Teresa Buitrago Ricardo Rojas Nancy Molina Achury Zoilo Cuéllar Luis Botia Martha Lucio María Cecilia Paredes Clara Fajardo Lucía Bastidas Ubaté

INSTITUCION Departamento de Bienestar Social Aspydess Alcaldía Local Profamilia Profamilia Profamilia Profamilia Fundación Cardio Infantil Asociacion Nacional Internistas y Residentes

NOMBMRE Ingrid Battiston Correales Alberto Rizo Jaime Orlando Reyes Ángela Gómez de Mogollón Jaime Guevara Juan Carlos Vargas Susana Moya Germán Salazar Fernando Galván

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Contenido

Página 1. Introducción..................................................................................................

2. Metodología ............................................................................................

3. Justificación .............................................................................................

4. Epidemiología .........................................................................................

5. Objetivos .................................................................................................. 5.1 Objetivo general ............................................................................... 5.2 Objetivos específicos .......................................................................

69 69 70

6. Definición y aspectos conceptuales .................................................. 6.1 Definición ......................................................................................... 6.2 Aspectos conceptuales .................................................................... 6.2.1 Adolescente y adulto joven ........................................................ 6.2.2 Adolescencia temprana o inicial (10 a 13 años) ................... 6.2.3 Adolescencia media (14 a 16 años) ......................................... 6.2.4 Adolescencia final o tardía (17 a 21) ...................................... 6.3 Adulto joven ..................................................................................... 6.4 Definición de juventud en Colombia ..........................................

70 70 70 70 71 71 71 72 72

7. Factores de riesgo y protectores ........................................................

8. Población objeto .....................................................................................

9. Caracteristicas de la atención ............................................................. 9.1 Servicios amigables en salud para adolescentes ........................ 9.1.1 Modalidades de servicios amigables en salud para la gente joven ........................................................................ 9.1.2 Estructura física del sitio de atención...................................... 9.1.3 Manejo social, ético y confidencial en la atención ............... 9.1.4 Recurso humano ..........................................................................

73 73 73 74 74 74

Página 9.1.5 Funcionamiento de los servicios ............................................... 9.2 Esquema de atención ..................................................................... 9.3 Consulta médica por medicina general o especializada ......... 9.3.1 Historia clínica del adolescente (10 a 19 años) .................... 9.3.2 Exámenes ....................................................................................... 9.3.3 Impresión diagnóstica, riesgos potenciales y plan de intervención ............................................................... 9.3.4 Información y educación ............................................................ 9.3.5 Certificado médico de salud para el colegio .......................... 9.4 Consulta de control de seguimiento y/o asesoría a adolescentes y jóvenes .................................................................... 10. Consejería individual o grupal a familiares o cuidadores de adolescentes y jóvenes .....................................................................

79 79 82 83 94

11. Flujograma 1...........................................................................................

95 97 97 98 98

Bibliografía ...................................................................................................... 116 Anexos............................................................................................................... 100 Tablas y gráficos Grados de evidencia y niveles de recomendación de la Guía clínica ......................................................................

Esquema de detección temprana de las alteraciones en el desarrollo de adolescentes y jovenes por edad y procedimiento ........................................................................

Tabla 3.

Condiciones para la toma de la presión arterial ................

Tabla 4.

Tamaño recomendado de los mangos ..................................

Gráfico 1. Nacidos vivos en madres de 10 a 14 años de edad 2000 al 2004 ............................................................................

Gráfico 2. Nacidos vivos en madres de 15 a 19 años de edad 2000 al 2004 ............................................................................

Gráfico 3. Proporción de adolescentes, de 15 a 19 años, alguna vez embarazadas. Colombia 1990 a 2005 ............

Tabla 1. Tabla 2.

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1. Introducción

La actualización de la Guía de detección temprana de las alteraciones del joven de

10 a 29 años, originan una herramienta que permite la atención integral de la población joven del país.

Este conjunto de estándares y recomendaciones intentan proporcionar a los clínicos, pacientes, familiares, investigadores, compañías de seguros y demás personas interesadas, información acerca de los aspectos de asistencia del adulto joven de 10 a 29 años. Cada paciente debe ser evaluado en particular y el clínico definirá si requiere de evaluación y tratamiento por parte de otros especialistas. Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones terapéuticas y diagnósticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolución de los pacientes. Se sugiere revisar esta Guía en forma periódica como quiera que los avances en terapéutica puedan modificar las recomendaciones presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de tres a cinco años.

2. Metodología Los aspectos relevantes en la actualización de la norma se centraron en: La evaluación de la experiencia nacional, latinoamericana y mundial sobre los servicios de atención integral a adolescentes y jóvenes, servicios diferenciados que se adecúen a las necesidades y la demanda real de esta población, no solo desde el aspecto enfermedad sino concibiéndolos desde las dimensiones biológica, sicológica y sociocultural. La atención integral e integrada de adolescentes y jóvenes ofrecida desde las actividades de promoción y prevención con una visión amplia que inclu-

La actualización de la Guía de detección temprana de las alteraciones del joven de 10 a 29 años, origina una herramienta que permite la atención integral de la población joven del país.

ye el desarrollo del potencial humano y las actividades específicas de prevención ante problemas específicos de manera integrada entre instituciones y sectores. La atención en salud de adolescentes y jóvenes como un todo vinculado con su núcleo familiar y su entorno, en donde se puedan detectar factores de riesgo y protectores que permitan intervenciones oportunas en las áreas biomédica y sicosocial para garantizar un desarrollo saludable.

Se elaboró una estrategia participativa que incluye la elaboración de revisiones sistemáticas, focalizadas en identificar evidencia de guías clínicas seleccionadas de acuerdo con criterios de la AGREE Collaboration (Appraisal of Guideline Research & Evaluation, 2001). Las recomendaciones se han analizado en su validación externa (generalización de resultados) mediante el trabajo colaborativo de un grupo de expertos provenientes de diferentes sectores como salud, educación y cultura, al igual instituciones públicas, privadas y comunitarias, y asociaciones científicas. Se consultaron las siguientes fuentes electrónicas de información biomédica: MEDLINE® (desde su aparición hasta junio de 2005); LILACS® (desde su aparición hasta junio de 2005), BIREME (desde su aparición hasta junio de 2005). Además se analizaron estudios realizados en el país en diferentes departamentos y que no aparecen aún publicados de trabajos con adolescentes y jóvenes, y se visitaron entidades que ofrecen servicios diferenciados para adolescentes. Se realizó un análisis cualitativo de la información ponderado por la calidad metodológica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliográfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones, en grados de evidencia y niveles de recomendación (Tabla 1) que soportan la presente actualización. A lo largo del documento se citará la evidencia enunciando primero el grado de recomendación y luego el nivel de evidencia, por ejemplo, Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1).

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Tabla 1

Grados de evidencia y niveles de recomendación de la Guía clínica

ECA:

Ensayo clínico aleatorizado.

Fuente: (Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Twiggs LB, & Wilkinson EJ2003)

3. Justificación Más del 30% de la población colombiana está representada por adolescentes y jóvenes entre 10 y 29 años de edad (1), que necesitan de unas condiciones adecuadas para desarrollar su potencial físico, intelectual, emocional, espiritual, social y artístico; condiciones que se deben ofrecer desde la esfera biológica, sicológica, socioeconómica y cultural, dentro de una perspectiva de género y equidad. El crecimiento y desarrollo de adolescentes y jóvenes está influenciado por múltiples factores, entre los cuales se encuentra el entorno, el cual abarca unos prerrequisitos que son básicos para la salud, como los menciona la Carta de Ottawa (2): paz, vivienda, educación, alimentación, ingresos, ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad; sin embargo, un entorno sano que proporcione apoyo y oportunidades a los adolescentes y jóvenes es un elemento necesario pero no suficiente para un desarrollo sano (3). También es necesario tener en cuenta otros factores como familia, colegio, pares, medios de comunicación y el crecimiento y desarrollo como persona para ganar competencias cognitivas, sociales y profesionales que potencien los factores protectores y minimicen los comportamientos de riesgo que puedan alterar su desarrollo. A la prevención en salud de la población adolescente no se le puede dar solo el enfoque de reducción de problemas como: embarazos en adolescentes, abuso de sustancias psicoactivas, VIH/SIDA, trastornos del comportamiento alimentario, violencia sexual, depresión, suicidio, prostitución, etc.,

porque sería pensar a corto plazo y en forma limitada y fragmentada como lo hacemos cuando se ofrecen servicios solo enfocados a tratar de arreglar problemas y a la utilización focalizada de los recursos por cada problema (3). La prevención en adolescentes y jóvenes debe buscar, también, la interacción del joven con su familia y su entorno social (colegio, pares, pareja, comunidad) tras el desarrollo de su potencial humano, ofreciéndole oportunidades, seguridad y apoyo que le permitan desarrollar su responsabilidad, autoestima, ética, compromiso con la comunidad, competencias cognitivas, comportamientos y hábitos saludables. La prevención de la enfermedad en adolescentes y jóvenes vista desde un enfoque mixto, desarrollo del potencial del joven y solución integral de problemas, debe estar siempre acompañada de unos servicios que ofrezcan atención diferenciada para adolescentes y jóvenes, servicios de atención integral que tengan características especiales con los cuales se sientan identificados y reciban una atención con respeto, confidencialidad, confianza y calidad.

4. Epidemiología Algunas características de la adolescencia, como su desarrollo biológico y sicológico, son semejantes en todos, pero otras características dependen del medio social o entorno en que se desarrollan, demarcando vulnerabilidades y factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos que colocan a esta población hoy como una prioridad en la atención en salud, reconociendo que el comportamiento formado en estas edades tiene consecuencias para la salud futura tanto en lo individual como en lo público. Las siguientes cifras reflejan las condiciones de salud de esta población: • En 2004, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses realizó 17.912 reconocimientos médico legales de delitos sexuales, directos (17.113) e indirectos (799), observándose un incremento con respecto al año anterior de 3.673 (25,6%), 84% mujeres y 21% hombres. La población de adolescentes y jóvenes entre 10 y 24 años representa 55% de los casos analizados, siendo el grupo más vulnerable el de los adolescentes de 10 a 14 años con 5.907 casos (34,5%) (4) • De los 1.817 suicidios presentados en 2004, 79% son en hombres y 21% en mujeres para una razón hombre : mujer de 4:1. El 38% de los

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casos se presentó en adolescentes y jóvenes entre 10 y 24 años de edad, siendo la población con más casos la de jóvenes entre 18 y 24 años con 26% del total de suicidios analizados (4) • En la población de 10 a 24 años se presentó 31,9% de los homicidios analizados en el país por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses en 2004 • El 19,9% (636) de las 3.200 muertes accidentales ocurridas en 2004 corresponden a adolescentes y jóvenes entre 10 y 24 años de edad • Aproximadamente 35.000 menores de 18 años son explotados sexualmente; 7.000 se encuentran vinculados con el conflicto armado y 8.000 privados de la libertad (5) • Se estima que 12% de los colombianos y colombianas, aproximadamente 5.000.000, presentan algún tipo de limitación especial de carácter cognitivo, sensorial o motor. De éstas, 50% son personas menores de 18 años de edad • Se observa una tendencia al incremento de nacidos vivos en la población de 10 a 14 años en los últimos cinco años. Gráfico 1

Nacidos vivos en madres de 10 a 14 años de edad 2000 al 2004

2003 Datos preliminares. 2004 Datos preliminares enero a agosto. Fuente:

DANE

o Estadísticas vitales (consultado en www.dane.gov.co en septiembre de 2005).

Esta tendencia es diferente en la población de 15 a 19 años, en donde se presentó una disminución en el año 2002 y tiende a ser más estable. Gráfico 2

Nacidos vivos en madres de 15 a 19 años de edad 2000 al 2004

2003 Datos preliminares. 2004 Datos preliminares enero-agosto. Fuente:

DANE,

Estadísticas vitales (consultado en www.dane.gov.co en septiembre de 2005).

• Según la encuesta nacional de demografía y salud de 2005, la fecundidad en adolescentes, de 15 a 19 años, aumentó en la década de 1986 a 1995 de 70 a 89 por mil; en 2005 la tasa es de 90 por mil. La proporción de adolescentes alguna vez embarazadas pasó de 19 a 21% en los cinco últimos años (6). La proporción de adolescentes alguna vez embarazadas se ha incrementado de 12,8% en 1990 a 21% en 2005. Gráfico 3

Proporción de adolescentes, de 15 a 19 años, alguna vez embarazadas. Colombia 1990 a 2005

Fuente: Encuesta nacional de demografía y salud, 1990 a 2005.

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• El 17,4% de las muertes maternas reportadas por el DANE en 2001 ocurrieron en Aproximadamente 35.000 adolescentes entre los 10 y los 19 años de menores de 18 años son edad (7) explotados sexualmente • En relación con el VIH/SIDA, la información en el país; 7.000 se para 2003 da cuenta de 3.050 casos, de los encuentran vinculados cuales 19,11% (583 casos) se ubican en el con el conflicto armado rango de edad de 5 a 24 años y 38,75% y 8.000 privados (1.182 casos) corresponden al grupo de de la libertad. edad entre 25 y 34 años (8). Se estima que por cada caso registrado en el sistema de vigilancia epidemiológica hay siete casos no registrados • Cerca del 93% de los jóvenes entre 14 y 24 años ha probado el alcohol alguna vez en su vida y cerca del 60% lo ha hecho con el cigarrillo. En promedio, los jóvenes consumen alcohol desde los 12.5 años de edad. El promedio de edad de inicio en el cigarrillo es a los 13.6 años (9) • Los estudios realizados en diversos países reportan que las jóvenes entre los 15 y 19 años tienen el doble de probabilidad que las mayores de 20 de morir por causa de eventos relacionados con la reproducción y en las menores de 15 años este riesgo es 6 veces mayor (10) • La edad de inicio de los trastornos del comportamiento alimentario como la anorexia y la bulimia, en la población mundial de adolescentes y jóvenes está entre los 10 y 18 años, con predominio en las mujeres. Estos se presentan para los trastornos definidos como anorexia y bulimia (11) entre 0,3 y 6% de la población de adolescentes y mujeres jóvenes, sin incluir los trastornos no especificados que pueden alcanzar hasta 18% de la población.

5. Objetivos 5.1 Objetivo general Definir las pautas específicas para las acciones combinadas de prevención y atención integral de las alteraciones del desarrollo de adolescentes y jóvenes, interviniendo factores de riesgo y potenciando factores protectores con acciones conjuntas de promoción de la salud.

5.2. Objetivos específicos • Identificar el estado de desarrollo biológico-psicológico y social e intervenir en forma oportuna y eficiente y deficiencias encontradas en cada una de las esferas, y potenciar las capacidades en cada una de ellas • Crear un servicio independiente para la atención integral de los adolescentes y jóvenes en donde sean atendidos con calidad, respeto confidencialidad, por profesionales capacitados y apoyados en una red de servicios garantizada en todos los niveles y áreas • Promover la orientación y los planes de intervención en salud de una manera participativa con el adolescente y coordinadamente con su familia, colegio y comunidad, buscando la promoción de estilos de vida saludables y la prevención de riesgos • Promover el auto cuidado, los factores protectores y el control de los factores de riesgo a través de la educación en salud.

6. Definición y aspectos conceptuales 6.1 Definición Se entiende la detección temprana y atención integral de las alteraciones en el desarrollo de adolescentes y jóvenes como el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones técnicas, científicas y administrativas dirigidas a garantizar la detección e intervención temprana de los factores de riesgo, identificar en forma oportuna y efectiva la enfermedad, facilitar su diagnóstico y tratamiento oportuno e integral, disminuyendo el tiempo de las incapacidades, reduciendo las secuelas y previniendo la muerte a través de acciones de educación en salud, promoción y prevención, enfocadas al desarrollo del potencial humano y la solución integral de problemas específicos. 6.2 Aspectos conceptuales 6.2.1 Adolescente y adulto joven

La adolescencia es una etapa del ciclo vital del desarrollo humano que se caracteriza por el crecimiento y maduración biológica, fisiológica, sicológica y social del individuo. Su inicio lo marca la capacidad biológica de repro-

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ducirse y su final la capacidad social de reproducirse. Durante este proceso el adolescente se humaniza, se apropia y recrea las características y atributos de la historia social de su gente, se individualiza e independiza, transforma el entorno y el mundo que habita a la vez que éste los transforma a ellos. Para facilitar la planeación y el impacto efectivo de los servicios de salud de atención integral a los adolescentes es recomendable dividir esta etapa en las siguientes (SAM, AAP, OMS): (12). 6.2.2 Adolescencia temprana o inicial (10 a 13) años

En esta etapa el adolescente se ajusta a los cambios puberales, los cuales marcan el inicio de la misma. Este se encuentra ambivalente sobre separarse de sus padres o no y prefiere socializar con pares del mismo sexo. Conserva un pensamiento concreto con planes hacia el futuro vagos. En esta etapa inicia la curiosidad sexual principalmente a través, pero no exclusivamente, de la masturbación. Se centra mucho en sí mismo y explora qué tan rígido o flexible es el sistema moral de sus padres o figuras de autoridad. 6.2.3 Adolescencia media (14 a 16 años)

En este período, es más marcado el distanciamiento afectivo con los padres. Explora diferentes imágenes para expresarse y para que lo reconozcan en la sociedad, asimismo, diversos roles de adultos. Socializa con pares de diferente sexo e inicia actividad sexual con quien identifica como su pareja sexual. Se fascina por la capacidad de pensar diferente y descubrir la abstracción de nuevos conceptos. El riesgo de vincularse con actividades colectivas que suplan su necesidad de encontrar identidad y reconocimiento social y cultural es mayor durante esta etapa. 6.2.4 Adolescencia final o tardía (17 a 21 años) (El límite superior depende del criterio de cada país para otorgar el estatus de mayoría de edad)

En este grupo el adolescente es independiente y capaz de integrar su imagen corporal con su identidad o personalidad. Este establece y consolida relaciones que se basan en el cuidado y respeto por la autonomía e intimidad de los otros. Prefiere relaciones sociales más con individuos que con grupos o colectividades. Define planes y metas específicas, viables y reales. Es capaz de abstraer conceptos, define su sistema de valores e ideología.

La Constitución Política de Colombia fija la mayoría de edad en los 18 años para ejercer la ciudadanía. 6.3 Adulto joven Según la OMS, a este grupo pertenecen las personas entre 21 y 24 años de edad y corresponde con la consolidación del rol social. 6.4 Definición de juventud en Colombia (Ley 375 de 1997) (13) Se entiende por joven la persona entre 14 y 26 años de edad.

7. Factores de riesgo y protectores A pesar de que la adolescencia y la juventud son considerados los períodos más sanos de la vida humana, al integrar los factores biológicos, psicológicos y sociales cada día son visualizados una serie de problemas de salud a los que se debe enfrentar esta población y que limitan su desarrollo sano e integral. La edad de inicio de los trastornos del comportamiento alimentario como la anorexia y la bulimia, en la población mundial de adolescentes y jóvenes está entre los 10 y 18 años, con predominio en las mujeres.

Debemos diferenciar que existen riesgos propios de la condición biológica, riesgos del comportamiento y riesgos determinados por el entorno. Las medidas asociadas con disminuir estos tipos de riesgo pueden reducir la morbilidad y mortalidad en adolescentes y jóvenes. Las medidas de prevención de factores de riesgo no solo deben estar limitadas a tratar problemas: embarazos no deseados en adolescentes, aborto, ITS, VIH/SIDA, abuso de sustancias sicoactivas, violencia, suicidio, trastornos alimentarios y delincuencia; deben buscar, además, el desarrollo sano del joven.

Los adolescentes y jóvenes que cuentan con apoyo y oportunidades para desarrollar su potencial físico, sicológico, social, moral, espiritual artístico o profesional es más probable que posean la autoestima, los conocimientos y las competencias requeridos para estar sanos (3), y adquieran comportamientos protectores, evitando los factores de riesgo que amenacen su salud y su vida.

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8. Población objeto Los beneficiarios de esta Guía son los adolescentes y jóvenes, desde los 10 hasta los 29 años de edad. Para efectos prácticos y de ejecución de actividades en la Guía, éstas se definirán por edades simples, igualmente se establecerán algunas actividades teniendo en cuenta los siguientes grupos quinquenales: • 10 a 14 años • 15 a 19 años • 20 a 24 años • 25 a 29 años.

9. Características de la atención Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman la Guía básica mínima que debe ser realizada por las instituciones responsables de atender a adolescentes y jóvenes entre los 10 y 29 años de edad. Los servicios de atención a los adolescentes y las redes de servicios conformadas por las diferentes entidades tienen la obligación de disponer de talento humano acorde con el nivel de complejidad, infraestructura que cumpla con las pautas básicas de calidad y complejidad del servicio, al igual que disponibilidad de los recursos que garanticen una atención integral. 9.1 Servicios amigables en salud para la gente joven (SAS gente joven) (Servicios diferenciados) (14-18) (C3) Es necesaria la creación de servicios diferenciados para la atención en salud de adolescentes, especialmente dirigido al grupo poblacional de 10 a 17 años. Estos servicios deben cumplir con una serie de características que permitan a los adolescentes dentro de su contexto biológico, sicológico y sociocultural acceder a ellos y mantenerse como usuario de éstos en oportunidades posteriores. 9.1.1 Modalidades de servicios amigables en salud para adolescentes

La creación de los servicios amigables en salud para adolescentes se asume bajo tres modalidades:

• Unidades amigables en salud para adolescentes: Adecuar un espacio físico en una IPS • Centro amigable en salud para adolescentes: con espacio físico independiente, por sí mismo puede conformar una IPS. • Consulta diferenciada, cuando la institución de salud no cuenta con una infraestructura mínima para constituir una unidad amigable, en cambio un profesional de la salud puede dar una atención con las características necesarias desde la perspectiva de los SAS gente joven. Una vez designado el espacio para la unidad o el centro, se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: 9.1.2 Estructura física del sitio de atención

• Puertas a la calle: lo ideal es que el servicio tenga sus propias puertas y que éstas permitan el acceso inmediato desde la calle, es decir, una puerta de entrada propia e independiente para el servicio de la gente joven, que dé a la calle • Señalización: si no es posible las puertas a la calle, porque el servicio está dentro de las instalaciones de una institución, debe haber una señalización adecuada desde la entrada que indique dónde se ubica el servicio de atención a los adolescentes y jóvenes • El entorno y el ambiente del lugar deben ser adaptados a los gustos y necesidades de los adolescentes (ellos deben participar en su adecuación). • La sala de espera debe ser atractiva para los jóvenes, con apariencia agradable y tener poco de institución clínica. Debe estar idealmente separada de la sala de espera de adultos. Debe ofrecer material de información, en video e impreso sobre asuntos relacionados con los adolescentes • Los consultorios deben tener espacios apropiados, diseñados para ofrecer privacidad, y, en lo posible, en un ambiente donde no se revelen relaciones de poder. Deben contar con los elementos necesarios para una atención de calidad. • Disponer de un salón de reuniones para actividades grupales.

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9.1.3 Manejo social, ético y confidencial en la atención • La atención del adolescente debe garantizar el manejo confidencial de la información y el libre acceso a los servicios de salud sin condicionamientos o conocimiento expreso de los padres o acudientes • Reconocer en cada joven un ser individual, sujeto de derechos, con características propias, en donde se relacionan su edad biológica, sicológica y social, sexo, cultura, factores económicos y diferencias de género • La recepción, en lo posible, debe ser por pares o gente joven amigable, que genere confianza y que esté preparada para esta labor • Tener siempre presente y reconocer la importancia que los adolescentes le dan a la privacidad y a la confidencialidad • Brindar un trato digno y respuesto; ser amigables y no hostiles • Informar y asesorar, pero permitir decisiones libres sin juzgamientos de valores. 9.1.4 Recurso humano Los adolescentes necesitan ser atendidos por personal idóneo, capacitado y con experiencia, que los entienda y genere vínculos de confianza y respeto. En los municipios donde no se cuente con recurso humano capacitado o experiencia, se debe iniciar la atención en los servicios para adolescentes con el médico general o la enfermera a través de protocolos de atención y competencias específicas definidas por estos profesionales. El recurso humano de profesionales debe abordar integral en forma la atención de los adolescentes, se deben conformar los equipos transdisciplinarios e interdisciplinarios, de acuerdo con el nivel de complejidad en la atención que se ofrezca en el SAS a jóvenes. 9.1.4.1 Nivel de complejidad en la atención: bajo

Es el nivel de mayor importancia en la detección temprana de las alteraciones del desarrollo de adolescentes y jóvenes; se deben implementar actividades de: • Educación en salud, promoción y prevención: en este nivel se debe iniciar el trabajo intersectorial e interinstitucional coordinado con todos los demás actores y sectores como educación, cultura, recreación y deporte, organiza-

ciones sociales, comunitarias y privadas que favorezcan una acción conjunta en pro del desarrollo integral de adolescentes y jóvenes. Acciones conjuntas con educación y capacitación general de docentes y docentes multiplicadores. Acciones de formación cualificada a líderes y jóvenes pares promotores en la comunidad • Atención médica de primera vez y controles: detección de las alteraciones en el desarrollo físico y mental y de factores de riesgo en aspectos sicosociales y culturales • Atención por enfermera y controles: detección de las alteraciones en el desarrollo y de factores de riesgo en aspectos sicosociales y culturales • La atención médica y de enfermería debe contar con materiales y equipos para: – Tomar la presión arterial – Medir peso y talla para calcular el índice de masa corporal – Realizar las pruebas de agudeza visual – Toma de citología vaginal – Realizar o remitir para que se realicen las siguientes pruebas de laboratorio: hemoclasificación, Hb, Hto, Colesterol-HDL. – Aplicar las siguientes vacunas siguiendo el esquema del PAI: tétanosdifteria, sarampión-rubéola, fiebre amarilla. • Asesoría en: – Actividad física, dieta y hábitos de vida saludables – Actividad sexual (planificación familiar, embarazos no planeados y no deseados, ITS) – Uso y abuso de tabaco, alcohol y drogas – Asesoría preconcepcional – Alteraciones en el desarrollo físico, emocional y problemas biomédicos – Comportamiento escolar y social (pares, compañero o compañera, familia) – Cambios conductuales – Nutrición y trastornos alimentarios (anorexia, bulimia, otros) – Violencia intrafamiliar (abuso físico, sexual y sicológico) 76

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– Violencia juvenil, delincuencia – Accidentes en actividades de recreación, deportivas, laborales o accidentes de tránsito. • Enseñanza del autoexamen de la mama • Enseñanza del autoexamen testicular • Entrega y aplicación de métodos anticonceptivos. Para el acceso a los servicios y la entrega o aplicación de métodos de planificación familiar a los adolescentes, se deben tener en cuenta las siguientes observaciones: No existe prohibición legal para que los adolescentes mayores de 14 años tengan relaciones sexuales, siempre y cuando se trate de relaciones establecidas libremente. Sin embargo, cualquier acto sexual de cualquier naturaleza con menores de 14 años sea consentido o no, independientemente de que involucre penetración o contacto genital, constituye delito y está sancionado por el Código Penal (19).

Es necesaria la creación de servicios diferenciados para la atención en salud de adolescentes, especialmente dirigido al grupo poblacional de 10 a 17 años. Estos servicios deben cumplir con una serie de características que permitan a los adolescentes dentro de su contexto biológico, sicológico y sociocultural acceder a ellos.

Con base en el marco general de derechos humanos, derechos sexuales y reproductivos, derechos del niño y a los compromisos adquiridos frente al programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo de El Cairo, se han desarrollado los criterios generales para la prestación de los servicios de salud sexual y reproductiva de los adolescentes; dentro de estos criterios se encuentra el de acceso a información, servicios y suministros. Este criterio de acceso a información, servicios y suministros significa que los adolescentes tienen derecho a recibir información sobre sexualidad y reproducción, acorde con su edad, circunstancias y necesidades, pero que en todo caso sea veraz y completa de manera que les permita protegerse de embarazos, infecciones de transmisión sexual, situaciones de violencia, abuso o acoso sexual y, en todo caso, que les permita tener una vida sexual responsable y sana y tomar decisiones informadas sobre métodos de planificación familiar y servicios, según sus necesidades y el desarrollo evolutivo de sus capacidades (19).

Teniendo en cuenta las observaciones anteriores, los adolescentes mayores de 14 años deben tener acceso a los servicios y a los métodos de planificación familiar, que deben ser entregados según los planes de aseguramiento por las diferentes entidades EPS, ARS o DTS. También deben contar con asesoría, apoyo y seguimiento familiar. 9.1.4.2 Nivel de complejidad en la atención: medio

Los SAS gente joven en este nivel de complejidad deben realizar entre otras las siguientes actividades: • Este nivel de complejidad debe ofrecer el apoyo dentro de la red de servicios en el nivel bajo de complejidad • Realizar, complementar y apoyar las actividades relacionadas con el nivel bajo de complejidad • Atención médica por profesional capacitado o con experiencia en salud de la adolescencia, médico familiar o especialista con experiencia en adolescentes • Atención en salud mental por siquiatría y psicología • Atención especializada por pediatría y gineco-obstetricia, especialistas con experiencia en adolescentes • Asesoría y atención por enfermería • Atención en nutrición • Terapias individuales y grupales • Asesoría y seguimiento familiar • Apoyo en el área diagnóstica en el nivel bajo de complejidad. 9.1.4.3 Nivel de complejidad en la atención: alto

Las actividades en este nivel deben surgir de las remisiones hechas por los niveles bajo y medio de complejidad en la atención. Este nivel debe ofrecer el apoyo especializado que amerite cualquier patología encontrada en adolescentes y jóvenes. Para la resolución de las patologías remitidas debe contar con un grupo de especialistas con amplia experiencia o especializados en atención a adolescentes, entre otros: pediatra, ginecólogo obstetra, 78

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cirujano, cirujano plástico, endocrinólogo, siquiatra y los que se necesiten para cada caso específico. De igual modo, debe ofrecer apoyo en el área diagnóstica a los otros niveles. 9.1.5 Funcionamiento de los servicios

Los servicios estarán dirigidos a mujeres y hombres, tratando de tener siempre actividades que invulucren a la pareja, según sea el caso y la edad. • Mantener bases de datos actualizadas de los usuarios para ofrecer a los adolescentes un servicio oportuno, en donde con la sola identificación se pueda acceder al mismo • Contar con todos los equipos, medicamentos e insumos, ofreciéndolos de acuerdo con la normatividad vigente • Los horarios y tiempos de atención y citas deben tener la flexibilidad propia de la atención a esta población • Ofrecer servicios en horarios convenientes para adolescentes y jóvenes: tardes, noches y fines de semana • El tiempo de espera debe ser aceptable y no permitir las aglomeraciones • Acordar cierta flexibilidad en el tiempo destinado a la atención; no se puede ser tan exacto con los minutos por cita • Establecer las condiciones para poder atender sin citas a adolescentes y jóvenes que lo requieran • Informar con claridad lo que cubre el aseguramiento. 9.2 Esquema de atención

Los adolescentes y jóvenes a partir de los 10 años de edad podrán acceder a la atención en los SAS gente joven para la detección temprana de las alteraciones en su desarrollo y las DTS, EPS y ARS deberán disponer de bases de datos adecuadas que permitan su fácil identificación y atención oportuna. El adolescente podrá asistir a consulta solo o acompañado. La primera consulta, independiente de la edad, debe ser con el médico y, secuencialmente, a partir de ésta, las consultas de control para la detección de las

alteraciones en el desarrollo serán intercaladas cada año por médico y enfermera sucesivamente hasta los 19 años. En esta primera consulta se debe seguir el esquema de atención para la detección temprana de las alteraciones en el desarrollo. Si se encuentra a un o una adolescente sano o sana sin factores de riesgo, recibirá el material de asesoría y capacitación que la entidad en salud le entregue y se citará para control en un año. Si en el transcurso de este año el adolescente tiene inquietudes o presenta algún cambio en sus condiciones de desarrollo físico, síquico o sociocultural podrá consultar o pedir las asesorías que se considere necesaria para su atención, saliéndose del esquema anual. Si al adolescente en esta primera consulta o en los controles anuales se le encuentra algún tipo de alteración en el desarrollo normal o se detectan factores de riesgo, se implementa dentro del plan de intervención su tratamiento y seguimiento específico. El adolescente debe ser tratado hasta que el médico considere darle de alta y, en este momento, pasará de nuevo a Los adolescentes y su esquema de controles anuales. jóvenes a partir de los 10

años de edad podrán acceder a la atención en los SAS gente joven para la detección temprana de las alteraciones en su desarrollo y las DTS, EPS y ARS deberán disponer de bases de datos adecuadas que permitan su fácil identificación y atención oportuna.

Los adolescentes que por cualquier motivo asistan a consulta médica programada o de urgencias, o sean detectados por diferentes entidades con algún factor de riesgo, deben ser remitidos a los SAS gente joven para que se les realice el seguimiento y control de su desarrollo físico y mental. La atención para la detección de las alteraciones en el desarrollo de adolescentes y jóvenes debe hacerse de acuerdo con el siguiente esquema (Tabla 2):

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Tabla 2

Esquema de detección temprana de las alteraciones en el desarrollo de adolescentes y jóvenes por edad y procedimiento

Adolescentes y jóvenes hasta 19 años con historia familiar de enfermedad cardiovascular temprana o de hiperlipidemias. Adulto joven mayor de 20 años con antecedentes de diabetes, historia familiar de enfermedad cardiovascular o de hiperlipidemias, o alto riesgo de enfermedad cardiovascular por múltiples factores (como uso de tabaco más hipertensión arterial).

9.3 Consulta médica por medicina general o especializada Es la atención brindada por un médico general, médico familiar o especialista, dependiendo del nivel de complejidad, incluye un conjunto de actividades mediante las cuales se evalúa el estado de salud y los factores de riesgo biológicos, sicológicos, sociales y culturales de este grupo poblacional, con el objeto de detectar precozmente circunstancias o patologías que puedan alterar su desarrollo y salud. Cada consulta debe tener una duración mínima de 30 minutos. En la consulta de primera vez, se debe hacer una preconsulta de asesoría y apoyo para que se diligencien algunos de los formatos que se deben tener para la consulta. El formulario de historia clínica completa se aplicará como si fuera la primera vez cuando exista una diferencia superior a dos años entre las consultas, o cuando se observen cambios importantes en su desarrollo o en su vida familiar. En los y las adolescentes 10 a 17 años se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: • La mayoría de los adolescentes tempranos acude al servicio médico acompañado de un familiar o cuidador. El profesional de la salud informará al adolescente y su acompañante la manera como se desarrollará la consulta; se le informará al acompañante que parte de la entrevista se realizará en privado con el adolescente • La parte de la entrevista en donde los padres o acompañante están presentes se debe caracterizar con un diálogo abierto en donde ambas partes se expresen; el médico debe permitir la interacción familiar, debe ser neutral, debe actuar como conciliador y consejero, y no permitir que lo tomen como instrumento para juzgar. La vida privada del adolescente no debe ser tratada en esta conversación abierta • Es necesario y de invaluable importancia considerar a los padres o cuidadores en la elaboración de la historia clínica por lo que se debe prestar atención y respeto a toda la información dada por ellos.

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9.3.1 Historia clínica del adolescente (10 a 19 años)

En vista de que el desarrollo normal del adolescente y el joven está influenciado por múltiples factores internos y externos que pueden generar condiciones específicas de riesgo o de protección o a, su vez, ocasionar condiciones patológicas inmediatas, mediatas o futuras, es necesario que la historia clínica del adolescente incluya una visión integral de todos los elementos que en algún momento puedan estar relacionados con la presencia de alguna alteración en su desarrollo (20). La historia clínica debe contener: 1. Datos de identificación 2. Anamnesis • Antecedentes personales • Evaluación del esquema de vacunación • Antecedentes escolares • Antecedentes laborales • Entorno social, pares, hábitos • Antecedentes ginecológicos/urológicos • Antecedentes sexuales • Aspectos sicoemocionales • Antecedentes familiares • Descripción entorno familiar y económico. 3. Examen físico • Exploración del aspecto general • Medición antropométrica y de desarrollo • Signos vitales • Valoración del estadio de Tanner • Examen por sistemas. 4. Diagnóstico 5. Prescripción o revisión de laboratorios 6. Plan de intervención 7. Información y educación

9.3.1.1. Anamnesis

• Antecedentes personales Se refiere a los hechos importantes en la vida del adolescente, dando una relevante importancia a los antecedentes de la niñez, el embarazo y el parto no solo en los aspectos físicos sino con contemplación también de los aspectos sicosociales, emocionales y familiares. Se deben identificar factores que tengan influencia en la vida actual. Es importante tratar en antecedentes los aspectos del desarrollo sicosocial y físico del adolescente desde la infancia, abarcando temas como su desarrollo en la vida escolar, intereses deportivos, diversiones, socialización con compañeros; los cambios físicos y su imagen corporal; el desarrollo sexual, la aparición de caracteres sexuales secundarios; y el desarrollo social, cultural, emocional y espiritual que ha tenido hasta hoy, en donde se puede tratar el noviazgo. Así mismo los aspectos culturales y su influencia, la participación en actividades sociales con su familia, con sus pares, la vida emocional que tiene, la escala de valores que maneja y muchos otros aspectos que pueden ser de relevancia o no en los siguientes ítems de la anamnesis pero que servirán para tener una visión integral del adolescente y que le permitirán mostrar sus logros y dificultades presentadas en diferentes aspectos de su vida hasta este momento. Se deben incluir los antecedentes patológicos y hacer énfasis en si alguno de ellos ha tenido repercusión en la vida personal o familiar del adolescente. • Revisión del esquema de inmunización Se debe revisar y actualizar el esquema de vacunación de acuerdo con la Guía PAI, hacer énfasis en la importancia del carné de vacunación. Tétanos - Difteria (TD): refuerzo, si es gestante se debe remitir a vacunación para iniciar o continuar con el esquema TD. En los municipios con alto riesgo para tétanos, la mujer adolescente o joven debe iniciar o continuar con el esquema TD (según la Guía PAI) Sarampión - Rubéola (SR): en posparto o posaborto cuando la adolescente o joven no se han vacunado.

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Fiebre amarilla: se debe aplicar a adolescentes y jóvenes que viven o se desplazan a los municipios de riesgo para esta enfermedad. Aplicar refuerzo cada 10 años. • Antecedentes escolares Se debe contar con información escolar pasada y reciente que nos muestre cómo ha sido el desarrollo escolar, su nivel actual, los logros más representativos que ha tenido y los problemas que ha presentado, si ha desertado o ha sido excluido por algún motivo, cambios escolares y sus motivos, y el comportamiento con sus compañeros y, en general, con docentes y personal logístico y administrativo en la institución. • Antecedentes laborales En caso de desarrollar alguna actividad laboral, se debe conocer en qué condiciones se está dando o se ha presentado. Se debe saber desde qué edad está trabajando, si el trabajo es en el nivel familiar o es independiente del núcleo familiar, el tipo de trabajo, si es legal o ilegal, los riesgos que implica, el horario, la razón para desarrollarlo, la relación con los compañeros y las condiciones físicas y emocionales en que se desempeña. • Entorno social, pares, hábitos El entorno social involucra las actividades sociales, recreativas, deportivas, ocupación del tiempo libre, participación en actividades grupales, pasatiempos, participación en pandillas, aceptación en el medio en que se desenvuelve, cómo es el trato con los amigos y amigas, si tiene novia o novio, y la influencia o consideraciones de la familia sobre el medio social en que se desenvuelve. Es necesario y de También es importante la relación con sus pares, la influencia que éstos ejercen, las acciones de liderazgo o sumisión, la presión de grupo, la autonomía. Se tienen en cuenta además, los hábitos alimenticios y su repercusión en su apariencia personal; el sueño y algunos trastornos que se pueden presentar; el uso de alcohol, tabaco, dro-

invaluable importancia considerar a los padres o cuidadores en la elaboración de la historia clínica por lo que se debe prestar atención y respeto a toda la información dada por ellos.

gas, la edad de inicio, el motivo, las condiciones en que las consume, el tipo de drogas utilizadas, la frecuencia, si el consumo es individual o grupal. • Antecedentes ginecológicos/urológicos Los antecedentes ginecológicos referidos a las jóvenes se plantean desde la aparición de los caracteres sexuales secundarios, el ritmo menstrual, la última menstruación, los trastornos si se presentan, las inquietudes o dudas, la presencia de dolor. Además se debe obtener información acerca de flujos, enfermedades de transmisión sexual, tratamientos recibidos. Se debe interrogar sobre embarazos, abortos, cirugías o procedimientos realizados. En los jóvenes, los antecedentes urológicos se plantean, igualmente, desde la aparición de los caracteres sexuales secundarios, el inicio de las poluciones, la presencia o no de enfermedades de transmisión sexual, los tratamientos recibidos. En ambos casos es importante la información sobre uso de métodos anticonceptivos, frecuencia, creencias en torno a éstos, e información recibida. • Antecedentes sexuales Estos antecedentes se relacionan con el inicio de las relaciones sexuales en los jóvenes, la edad de inicio, el tipo de relaciones, la frecuencia, los problemas presentados; es importante averiguar sobre la orientación sexual, el tipo y número de compañeros sexuales. Si tiene relaciones sexuales activas, preguntar por los métodos de planificación. Si actualmente tiene pareja, se debe profundizar en el conocimiento de ésta, su actividad, su edad, su educación. Es importante, en este espacio, buscar información sobre posibles casos de abuso sexual, bien sea como víctima o como agresor. Se debe tratar el tema de la sexualidad desde el aspecto cultural, para encontrar factores de riesgo o protectores en torno a ésta, desde la interpretación de la adolescente. Así mismo, se puede abordar el tema de la masturbación, con el fin de aclarar dudas o inquietudes sobre la misma.

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• Aspectos sicoemocionales Los cambios emocionales continuos y de la personalidad pueden ser normales en la adolescencia, debe, sin embargo, obtenerse información de si estos cambios van en vía a la estabilidad y a la madurez, estados de depresión y conductas relacionadas, conductas suicidas desde ideación pasando por los gestos e intentos suicidas. Es importante la información sobre la autopercepción y la imagen corporal al igual que sobre la existencia de un proyecto de vida. • Antecedentes familiares La familia, sea funcional o disfuncional, es de vital importancia para el adolescente, ésta será el punto de referencia en sus actitudes y comportamientos para bien o para mal. Por lo anterior, se debe dar gran importancia y tener una información completa sobre la familia, no solo en sus antecedentes patológicos, sino en condiciones que pueden generar un adecuado desarrollo o alteraciones en la salud del adolescente, como los hábitos de convivencia, formas de diversión, alimentación, violencia intrafamiliar, uso de sustancias como alcohol, drogas o tabaco, y presencia o no de factores que puedan influir directa o indirectamente en el desarrollo del adolescente. • Entorno familiar y socioeconómico Es importante complementar la información familiar con el entorno en el que vive y el hábitat, al igual que las condiciones socioeconómicas en que se desenvuelve el adolescente. Con quiénes convive, nivel de escolaridad, situación laboral y tipo de trabajo que desarrolla la familia. Al igual que si no comparte con un núcleo familiar sino en condiciones de protección social en una institución o en condiciones de desamparo en situación de calle. La escala del APGAR familiar es útil para medir la dinámica familiar, en esta prueba se puede evaluar el cumplimiento de los parámetros básicos de la función familiar: adaptación, participación, ganancia o crecimiento, afecto y recursos (21) (Anexo 2). 9.3.1.2 Examen físico

Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones para realizar un examen físico completo:

Muy pocas veces el examen físico es inaplazable. Que el adolescente o el joven tienen el derecho a rechazar parte o la totalidad del examen físico, si no se siente cómodo con él. 1. Explicar al adolescente y el acompañante, si está presente, en qué consiste el examen físico. 2. El examen físico de un o una adolescente siempre se recomienda en presencia de una tercera persona, de preferencia (si el adolescente está de acuerdo) del mismo sexo del consultante, puede ser personal de enfermería o un familiar. 3. El consultorio debe tener un baño o un biombo que le dé privacidad al adolescente para quitarse la ropa y ponerse una bata. 4. Durante el examen físico ginecológico se le puede entregar a la adolescente un espejo de mano, para que el acto de examen físico se convierta en una experiencia educativa y pueda recibir la explicación del médico y a su vez observar el examen de sus genitales con el conocimiento de los mismos. 5. El examen ginecológico está indicado en pacientes con antecedentes de relaciones sexuales, flujos, dolor, embarazos, o en los casos específicos donde el médico considere se deba realizar. Tener en cuenta que el examen ginecológico de una adolescente virgen con frecuencia solo se remite a la inspección de los genitales, cuando es necesario realizar evaluación de genitales internos en estas jóvenes se realiza la palpación bimanual mediante el tacto rectal. El examen ginecológico puede requerir de una “preparación previa”, y con frecuencia puede ser suficiente la explicación y apoyo de la madre o una amiga. El examen físico debe incluir: • Exploración del aspecto general Se anotan las apreciaciones sobre el aspecto general del adolescente, incluyendo la higiene personal, el grado de atención y su actitud ante la exploración. • Medición antropométrica y de desarrollo Esta medición debe incluir: – Peso: peso en kilogramos incluyendo un decimal, sin zapatos y con escasa ropa o con la bata para el examen. Con una báscula apropiada. 88

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– Talla: talla en centímetros incluyendo un decimal, sin zapatos. – Indice de masa corporal (IMC): peso/talla. Se obtiene de determinar el peso y dividirlo por la talla llevada al cuadrado. (22, 23, 24). Estos datos deben ser graficados en las curvas de peso, talla e IMC para la edad y sexo (Anexo 3). Estos valores de referencia para la edad y el sexo determinan las siguientes definiciones: – Peso bajo: IMC < percentil 5 – Normal: IMC del percentil 5 a un valor menor del percentil 85 – Alto riesgo de sobrepeso: IMC del percentil 85 a un valor menor del percentil 95 – Sobrepeso: IMC > percentil 95 • Toma de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura: registrar la frecuencia cardiaca en latidos por minuto, la frecuencia respiratoria en respiraciones por minuto y la temperatura axilar en grados centígrados • Toma de la presión arterial Se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones de la guía de atención de la hipertensión arterial sistémica: Condiciones para la toma de la presión arterial (Tabla 3). A continuación se presentan los parámetros para la definición de hipertensión en niños, niñas y adolescentes por edad, sexo y talla (25) (Anexo 4). La presión arterial (PA) normal se define como la presión promedio sistólica y diastólica por debajo del percentil 90 para la edad y sexo. La prehipertensión se define como la presión arterial sistolica (PAS) o la presión arterial diastólica (PAD) promedio por encima del percentil 90, pero menor al percentil 95. La hipertensión arterial (HTA) se define como la PAS o PAD igual o superior al percentil 95 tomada en tres ocasiones separadas, como mínimo. La HTA grave es aquella en que las cifras de mayores al percentil 99.

PAS

PAD

son iguales o

Tabla 3

Condiciones para la toma de la presión arterial

Modificado Guía Española de HTA 2005 y CHEP 2005.

Tabla 4

Tamaño recomendado de los mangos

Fuente: Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, Sever PS et al. British Hypertension Society Guidelines Guidelines for management of hipertensión: report of the fourth working party of British Hipertensión Society, 2004 - BHS IV.

Semejante a los adultos, en adolescentes una cifra superior a 120/80 mm Hg, puede ser considerada prehipertensiva. El primer paso para medir la PA en un niño es obtener su talla, determinando el percentil con base en las tablas de referencia. • Valoración del estadio de Tanner Se registra el estadio de Tanner para mujeres: mama y vello pubiano; para hombres: genitales y vello pubiano (Anexo 5). 90

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Este examen debe ser aprovechado, al igual que todo el examen físico, para hacer comentarios acerca de la normalidad en el desarrollo. • Examen físico completo por sistemas Se realizará un examen físico completo que incluya: – Piel y faneras – Cabeza – Agudeza visual: realizar el examen de agudeza visual, como lo indica la Guía para la detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual. En adolescentes y jóvenes este examen se debe realizar teniendo en cuenta las siguientes actividades: a. Examen de visión lejana: Las características técnicas de esta actividad son: – Contar con la Tabla de Snellen apropiada para la edad (signos alfabéticos o direccionales) – Realizar el examen en un espacio con iluminación suficiente, similar a la luz del día – Contar con un área de examen en donde sea posible establecer una distancia de sies metros entre la persona y la Tabla de Snellen, o realizar la equivalencia del fraccionario de la tabla de Snellen a la distancia a la que se esté trabajando, sin que esta distancia sea nunca menor a tres metros – Realizar evaluación individual de cada uno de los ojos, tapando el ojo no examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presión sobre el mismo – Registrar el resultado del examen en forma numérica de fraccionarios, expresada en pies – Cuando el resultado de este examen sea inferior a 20/40 con la Tabla de Snellen, se puede tomar nuevamente la agudeza visual haciendo que el paciente mire a través de un agujero estenopéico, si hay mejoría de la agudeza visual deberá realizar examen de optometría complementario, si no hay mejoría se debe remitir el paciente a una valoración oftalmológica

– Si después de la corrección optométrica, la agudeza visual sigue siendo inferior a 20/40, se debe remitir el paciente al oftalmólogo. b. Examen de visión cercana Las características técnicas para esta actividad son: – Contar con una cartilla de visión próxima para alfabetas y analfabetas – Ubicar a la persona en relación con la cartilla de visión próxima a una distancia de 33 a 40 cm – Contar con iluminación adecuada – Realizar evaluación individual de cada uno de los ojos, tapando el ojo no examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presión sobre el mismo – Registrar el resultado del examen en escala métrica (0.50 M equivalente a 20/20) – Cuando el resultado de este examen sea inferior a 0.50 M a una distancia mayor a 40 cm, se deberá realizar examen de optometría complementario para visión próxima – Si después de la corrección optométrica adecuada la agudeza visual no mejora, se debe remitir el paciente al oftalmólogo. Así mismo, a la toma de agudeza visual se debe realizar, según sea más conveniente, un examen del reflejo corneal (Hirschberg) o un cover test, de la forma explicada en las definiciones más arriba anotadas, y si se presenta alguna anomalía el paciente debe ser remitido al oftalmólogo. De acuerdo con los resultados de la toma de la agudeza visual, se informa a la persona acerca de los resultados, se da información y educación sobre los factores de riesgo, y se orienta hacia el nuevo control, con el fin de mantener la adhesión y continuidad en los controles para futuras tomas de agudeza visual. – Fotoscopia y prueba auditiva: se debe realizar la otoscopia. Remisión para la evaluación audiológica, según la necesidad – Examen bucal con protección específica de la caries y de la enfermedad gingival: remisión cada seis meses para realizar todas las actividades contempladas en la Guía de salud bucal y protección de la caries y de la enfermedad gingival – Cuello y tiroides – Tórax 92

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– Examen de mama: las recomendaciones El examen físico de un dadas por la Guía para la detección temadolescente siempre se prana del cáncer de mama sobre el exarecomienda en presencia men clínico son: de una tercera persona, * Se recomienda el examen clínico de de preferencia (si el la mama como parte rutinaria del adolescente está de examen físico de la salud de la mujer acuerdo) del mismo sexo y como una prueba de detección temdel consultante, puede prana del cáncer de mama ser personal de * Se sugiere comenzar su práctica a los enfermería o un familiar. 20 años de edad. * No hay información suficiente para recomendar el examen clínico de la mama como método único de tamizaje para cáncer de mama. – Cardio-pulmonar – Abdomen – Genitourinario: * Hombres: examen testicular, pene y presencia de hernias * Mujeres: en todas se debe realizar la exploración física general incluyendo la inspección de vello pubiano para la clasificación de estadios de Tanner (en ocasiones, se puede hacer por autovaloración de la paciente, mostrándole los gráficos de Tanner y explicándole en qué consiste cada uno de ellos), realizar la palpación abdominal en búsqueda de masas en hipogastrio. La realización del examen ginecológico en pacientes sin relaciones sexuales debe hacerse solo en los casos que realmente lo requieran y preferiblemente por el especialista * Columna vertebral * Extremidades * Neurológico. • Enseñanza del autoexamen de la mama En el grupo de mujeres de 20 a 29 años para el cuidado rutinario y detección temprana del cáncer de mama. Nivel de evidencia y fuerza de la recomendación (IIIC).

Las recomendaciones dadas en la norma para la detección temprana del cáncer de mama, sobre el autoexamen de la mama son: Se debe enseñar el autoexamen a mujeres mayores de 20 años • El auto examen forma parte del cuidado rutinario de la salud de la mujer y es una prueba que contribuye a la detección temprana de la enfermedad. Se recomienda informar a las mujeres acerca de los beneficios y limitaciones de esta prueba • Se recomienda que todas las mujeres se familiaricen con sus glándulas mamarias y consulten si notan algún cambio • El autoexamen debe ser practicado ocho días después del período menstrual • Las mujeres que realizan el autoexamen deben conocer el riesgo de obtener resultados falsos positivos con el consecuente riesgo de recibir tratamientos innecesarios. • Enseñanza del autoexamen testicular En el grupo de hombres de 20 a 29 años para el cuidado rutinario y detección temprana del cáncer testicular. Nivel de evidencia y fuerza de la recomendación (IIIC). Se recomienda el autoexamen testicular de forma rutinaria (una vez al mes) en jóvenes mayores de 20 años, como una medida del cuidado que debe tener con su salud. Se debe explicar acerca de los beneficios y limitaciones de este examen, existe poca evidencia de su utilidad como screening para cáncer testicular (26-27). Durante el examen físico, y en cada uno de los controles anuales de los 10 a los 19 años, se debe hacer énfasis en el autocuidado, en el reconocimiento de los cambios y la aparición y desarrollo de los caracteres sexuales secundarios; igualmente, en la importancia de aprender para un futuro el autoexamen de la mama o el autoexamen testicular. 9.3.2 Exámenes

• Hemoclasificación: se debe solicitar en todos los adolescentes y jóvenes que no estén hemoclasificados. • Hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hto): se debe realizar una vez a los y las adolescentes de 10 a 14 años, y una vez entre los 15 y los 19 años.

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Se debe realizar también en el grupo de mujeres de 20 a 24 años una vez y de 25 a 29 años una vez. Esta toma de Hb y Hto está soportada en los hallazgos de anemia encontrados en la Encuesta nacional de la situación nutricional en Colombia - ENSIN-2005 (28) • Colesterol HDL: en adolescentes y jóvenes hasta 19 años con historia familiar de enfermedad cardiovascular temprana (hombres menores de 50 años y mujeres menores de 60 años) o historia familiar de hiperlipidemias. Adulto joven mayor de 20 años con antecedentes de diabetes, historia familiar de enfermedad cardiovascular o de hiperlipidemias, o alto riesgo de enfermedad cardiovascular por múltiples factores (como uso de tabaco más hipertensión arterial) (29) • Pruebas para ITS, VIH/SIDA: los exámenes para VIH deben ser con consentimiento informado y consejería, siguiendo los criterios establecidos en la guía de atención de las enfermedades de transmisión sexual y la guía de atención del VIH/SIDA • Citología cervico-vaginal: adolescentes y jóvenes de 10 a 25 años se deben realizar la citología cada año cuando tienen vida sexual activa, y de 26 a 29 años según la Guía para la detección temprana del cáncer de cuello uterino que recomienda el esquema 1-1-3; con dos resultados consecutivos de citología negativa el tamizaje se puede realizar cada tres años, excepto en casos de seguimiento especial. 9.3.3 Impresión diagnóstica, riesgos potenciales y plan de intervención

Al finalizar la consulta y de acuerdo con los hallazgos, se debe realizar una impresión diagnóstica en la cual se mencione no solo una posible patología, si no los riesgos que presente el o la adolescente, a partir de esto se debe elaborar conjuntamente con el adolescente o joven, y en caso necesario con la familia, un plan de intervención que contemple los hallazgos biomédicos y sicosociales, teniendo en cuenta que en múltiples ocasiones pueden estar interrelacionados. Este plan debe incluir: • La intervención de los factores de riesgo Al evaluar los factores de riesgo se deben clasificar en factores propios del comportamiento del adolescente y factores relacionados con el entorno.

Las mujeres que realizan el autoexamen deben conocer el riesgo de obtener resultados falsos positivos con el consecuente riesgo de recibir tratamientos innecesarios.

Los factores relacionados con el comportamiento se deben intervenir en forma individual o grupal una vez establecida el área de riesgo: salud mental, sexualidad, educación, nutrición, también pueden ser múltiples áreas. En todos los casos se debe ofrecer el manejo conjunto de los factores de riesgo en el nivel en que se detectan o en un nivel superior.

Los factores relacionados con el entorno también deben ser analizados por áreas específicas: familia, colegio, pares, etc., la intervención, igualmente, debe planearse de manera conjunta para que los actores participen en la solución y se realicen acciones coordinadas • Tratamientos Tratamiento médico o quirúrgico, tratamiento sicológico o combinaciones de múltiples esquemas en los casos que sean necesarios y los respectivos controles • Remisiones o interconsultas Se deben hacer las remisiones para valoración de agudeza visual, salud oral y las demás que se consideren necesarias, al igual que solicitar las interconsultas con los especialistas o grupos de tratamiento interdisciplinarios que sean necesarios. Se debe aconsejar al adolescente en caso de enfermedades que ameriten un tratamiento en instituciones hospitalarias donde son atendidos adultos • Esquema de seguimiento y control Se debe asegurar la continuidad de las consultas de seguimiento e informar sobre las consejerías individuales y grupales. Estimular al adolescente y su familia o cuidador para pedir una nueva cita y para asistir al servicio cada vez que lo consideren necesario. Si el adolescente fue remitido a interconsulta o se le inició tratamiento o le solicitaron paraclínicos se debe expedir en forma inmediata la cita de control.

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9.3.4 Información y educación

Nivel de evidencia y fuerza de la recomendación: (III C) Las actividades de información y educación se deben iniciar en el momento en que se establezca el primer contacto con el joven o su familia, posteriormente en la sala de espera debe haber información suficiente de todos los servicios que se le pueden ofrecer al joven, debe haber revistas videos que estimulen al joven y su familia a utilizar los servicios. Al final de la consulta, igualmente se debe entregar material de lectura y sugerencias que traten los siguientes temas: • Crecimiento y desarrollo normal en cada etapa de la adolescencia (temprana, media y tardía) • Autocuidado de la salud – – – – –

Hábitos saludables Higiene personal Hábitos de alimentación y nutrición Salud oral Recreación, deporte, ocio productivo

• Prevención de accidentes • Violencia juvenil • Salud mental • Violencia sexual • Sexualidad • Prevención al uso y abuso de sustancias psicoactivas y tabaco. 9.3.5. Certificado médico de salud para el colegio

El certificado médico escolar debe expedirse luego de realizada la consulta médica anotada, éste debe indicar sobre el estado de normalidad de las condiciones físicas y sicológicas del adolescente o joven detectadas en la consulta. Si presenta alteraciones en su desarrollo se deben especificar las que puedan interferir con su condición de estudiante con el fin de obtener el

apoyo institucional en busca de facilitar las condiciones de infraestructura, disposición logística, administrativa y el apoyo sicosocial que optimicen las condiciones del tratamiento y permitan un adecuado desarrollo del joven en su medio escolar. Se debe adjuntar información referente a su agudeza visual y auditiva, la salud oral y su hemoclasificación. 9.4 Consulta de control de seguimiento y asesoría a adolescentes y jóvenes Es el conjunto de actividades realizadas por el médico o enfermera a los adolescentes y jóvenes, para hacer seguimiento a su desarrollo y ofrecer asesoría y control en los aspectos que el adolescente y joven lo requiera o en los temas que sean prioritarios de acuerdo con la edad. Los controles o asesorías se realizarán en forma individual, siguiendo el esquema de actividades de detección temprana de alteraciones en el desarrollo previsto por edad y procedimientos (Tabla 2). Las consultas de seguimiento o asesoría individual se deben ofrecer a adolescentes y jóvenes que así las soliciten o en quienes se detecten factores de riesgo específicos en la consulta médica o en las dinámicas grupales.

10. Conserjería individual o grupal a familiares o cuidadores de adolescentes y jóvenes La asesoría a madres, padres, familiares o cuidadores de adolescentes y jóvenes se debe ofrecer en forma individual antes de la consulta médica del adolescente, si ésta no es posible se debe hacer una sección después de la misma o programada. Además de ser un diálogo abierto sobre la importancia de la consulta para el adolescente y para la familia, se deben tocar los temas que generen alguna preocupación o llamen la atención del familiar o cuidador. Estos pueden ser: • Alteraciones en el desarrollo físico • Cambios en el peso y la talla • Alteraciones en su desarrollo emocional afectivo • Comportamiento alimentario: apetito, hábitos de comer

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• Relación con sus padres, familia, pares, profesores • Uso del tiempo libre: actividades deportivas de recreación que realiza • Actividades relacionadas con violencia juvenil, pandillas, accidentes, vandalismo, robo • Hábitos de dormir • Identidad sexual • Comportamiento escolar • Uso de cigarrillo, drogas y alcohol

11. Flujograma

Anexos Anexo 1. Historia del adolescente CLAP/OPS/OMS

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Anexo 2. APGAR familiar Tomado de: Enfoque semiológico desde la medicina familiar, capítulo 18 (473483), libro Introducción a la clínica. Editor académico, Jaime Alvarado Bestene, Centro Editorial Javeriano, CEJA. Bogotá, 2003. Es un instrumento diseñado y desarrollado por Gabriel Smilkstein, en 1978, para aproximarse de una manera objetiva a la función familiar del paciente (1). Este instrumento ha sido aplicado en varios estudios y contextos socioculturales, con correlación positiva en estudios clínicos como el de Pian, soporte familiar y cumplimiento de la medicación antihipertensiva (1983); los de Herrera et al., Riesgo biopsicosocial y resultados perinatales (1990), entre otros (2). Este instrumento consiste en una tabla con cinco enunciados que hacen referencia a las características básicas que hacen que la familia sea funcional y armónica, estos enunciados hacen referencia a: • Adaptación (A): es la utilización de los recursos intra y extrafamiliares para resolver los problemas cuando el equilibrio de la familia se ve amenazado por algún estresor durante un período de crisis • Participación (P): es la participación en la familia, en compartir la toma de decisiones y responsabilidades, como miembro de la familia. Define el grado de poder con los miembros de la familia • Crecimiento (G - Growth): es el logro de una maduración emocional, física y en autorrealización de los miembros de la familia, a través del soporte y de la guía mutua • Afecto (A): es la relación de amor y atención que existe entre los miembros de la familia • Resolución (R): es el compromiso o determinación de compartir los recursos como espacio, tiempo y dinero en la familia (5). Hacia 1987, Smilkstein incorporó en el cuestionario dos preguntas relacionadas con el soporte de amigos. Estas tienen cinco opciones de respuesta. Estas dos respuestas son útiles para encontrar si el recurso, existe o no, es de especial importancia cuando el paciente vive lejos de su familia o tiene una familia con mala función familiar. De acuerdo con los estudios de Cobb,

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Cohen y Smilkstein, lo fundamental es contar con una persona hacia la cual se pueda recurrir en caso necesario. Cada uno de los enunciados se evalúa en una escala de cinco opciones: Siempre = 4, Casi siempre = 3; Algunas veces = 2; Casi nunca = 1; Nunca = 0. El formato lo debe diligenciar directamente el paciente y la interpretación del resultado es: Buena función familiar: 18 - 20 puntos Disfunción familiar leve: 14 - 17 puntos Disfunción familiar moderada: 10 - 13 puntos Disfunción familiar severa: 9 puntos o menos Los dos últimos enunciados evalúan el soporte de amigos y se interpretan tomando en cuenta la escala anterior, pero el valor total se expresa: Valor/8. APGAR

familiar y soporte de amigos

Nombre: Fecha: Las siguientes preguntas son de gran ayuda para entender mejor su salud integral. Familia es entendida como el(los) individuo(s) con quien(es) usted usualmente vive. Si vive solo, su “familia” consiste en la(s) personas con quien(es) usted tiene ahora el lazo emocional más fuerte. Para cada pregunta marcar sólo una X que parezca aplicar para usted (Tabla 2.1).

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Tabla 2.1

Mejía D. Salud familiar para América Latina. Asociación Colombiana de Facultades de Medicina, ASCOFAME; Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería, ACOFAEN; Asociación Colombiana de Facultades de Odontología, ACFO; Fundación W.K.Kellogg. ASCOFAME, Centro de Desarrollo Ocupacional, sección de reprografía, Bogotá DC, Colombia, 1991.

Arias Liliana, Alarcón Martha, Medicina familiar en la práctica. 1997. Universidad del Valle, Facultad de Salud. Cali, Colombia.

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Anexo 3. Índice de masa corporal

SOURCE: Developed by the National Center for Health Stadistics in collaboration with the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).

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SOURCE: Developed by the National Center for Health Stadistics in collaboration with the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).

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SOURCE: Developed by the National Center for Health Stadistics in collaboration with the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).

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SOURCE: Developed by the National Center for Health Stadistics in collaboration with the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).

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Anexo 4. Valores percentiles Valores de los percentiles 90 y 95 de presión arterial en niños de 1 a 17 años de edad para los percentiles 5 a 95 de talla

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Valores de los percentiles 90 y 95 de presión arterial en niñas de 1 a 17 años de edad para los percentiles 5 a 95 de talla

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Anexo 5. Desarrollo mamario Tanner (1962)

Estadio I Mama preadolescente o infantil Solo el pezón está ligeramente sobreelevado Estadio II Brote mamario. Las areolas y pezones sobresalen como un cono. Esto indica la existencia de tejido glandular subyacente. Aumento del diámetro de la areola Estadio III Continuación del crecimiento con elevación de mama y areola en un mismo plano Estadio IV La areola y el pezón pueden distinguirse como una segunda elevación, por encima del contorno de la mama

Estadio IV La areola y el pezón pueden distinguirse como una segunda elevación, por encima del contorno de la mama

Desarrollo vello pubiano en la mujer - Tanner (1962) Estadio I Ligera vellosidad infantil

Estadio II Vello escaso, lacio y ligeramente pigmentado, usualmente a lo largo de los labios (dificultad para apreciar en la figura)

Estadio III Vello rizado, aún escasamente desarrollado, pero oscuro, claramente pigmentado, sobre los labios

Estadio IV Vello pubiano de tipo adulto, pero no con respecto a la distribución (crecimiento del vello hacia los pliegues inguinales, pero no en la cara interna de los muslos)

Estadio V Desarrollo de la vellosidad adulta con respecto a tipo y cantidad; el vello se extiende en forma de un patrón horizontal, el llamado femenino (el vello crece también en la cara interna de los muslos). En el 10% se extiende por fuera del triangulo pubiano Estadio VI

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Estadios puberales en el varón - Tanner (1962) Desarrollo genital

Desarrollo del vello pubiano

Estadio G1: pene, testículo y escroto de tamaño infantil. Estadio P1: no hay vello púbico

Estadio G2: aumento del tamaño de los testículos y del escroto (el pene no suele aumentar todavía). La piel del escroto más fina y enrojecida. Estadio P2: crecimiento disperso de vello largo, fino, ligeramente pigmentado, liso o ligeramente rizado en la base del pene

Estadio G3: siguen aumentando los testículos y el escroto. Aumenta la longitud del pene. Estadio P3: vello más pigmentado, más denso, más rizado, que se extiende por la sínfisis púbica.

Estadio G4: continuación del crecimiento de los testículos y del escroto. El pene aumenta en diámetro y longitud. Pigmentación de la piel del escroto. Estadio P4: vello del tipo observado en una persona adulta, pero en menor cantidad.

Estadio G5: órganos genitales propios de una persona adulta, tanto por su tamaño como por su forma. Estadio P5: vello del tipo observado en una persona adulta, tanto por su tipo como por su cantidad.

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Bibliografía 1.

SIJU. Indicadores de tendencias poblacionales. Con base en información del Censo. DANE; 2003. Política nacional de juventud. 2. Carta de Ottawa para la promoción de la salud. 1986. 3. Organización Mundial de la Salud, serie de informes técnicos 886. Informe de un grupo de estudio OMS/FNUAP/UNICEF sobre programación para la salud de los adolescentes. Ginebra, 1999. 4. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Comportamiento del delito sexual en Colombia en 2004. Bogotá, 2005. 5. UNICEF, La Niñez colombiana en cifras, Bogotá. 2002. 6. PROFAMILIA, ICBF, USAID, Ministerio de la Protección Social, UNFPA. Encuesta nacional de demografía y salud. 2005. 7. DANE. Estadísticas vitales. www.dane.gov.co Consultado en septiembre de 2005. 8. Programa Presidencial Colombia Joven. Política nacional de juventud. Bogotá. 2004. 9. Encuesta nacional sobre consumo de sustancias sicoactivas en jóvenes de 10 a 24 años. En: Política nacional de juventud. Bogotá, 2004. 10. Family Care International (FCI) y Safe Motherhood Inter Agency Group (1998). Fact Sheets Delay Marriage and first Birth. 11. American Psychiatric Association. Joel Yager, Michael J Devlin. Guideline Watch. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders, 2nd Edition. 2005. 12. Definiciones de la Academia Americana de Pediatría, la Sociedad de Salud de Adolescentes y la Organización Mundial de la Salud. En: Ministerio de Salud, Colombia. Norma técnica para la detección temprana de las alteraciones del desarrollo del joven de 10 a 29 años. 2000. 13. Congreso de Colombia. Ley 375 del 4 de julio de 1997. Ley de la Juventud. 14. Schutt-Aine, J & Maddaleno, M (2003). Salud sexual y desarrollo de adolescentes y jóvenes en las Américas: Implicaciones en programas y políticas. OPS, Washington, DC. 15. OMS, serie de informes técnicos 886. Informe de un grupo de estudio OMS/FNUAP/ UNICEF sobre programación para la salud de los adolescentes. Ginebra, 1999. 16. Quintana, Alicia e Hidalgo H, Catalina. Acortando distancias entre proveedores de salud y adolescentes y jóvenes. Servicios de salud amigables en Bolivia, Ecuador y Perú. Lima: IES y Washington DC: Advocates For Youth, 2003. 17. Sanderowitz J. Logrando servicios de salud reproductiva “amigables” para adolescentes. In: Focus on Young Adults. Washington, 1997.

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18. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud, Fundacion Kellgg. Lineamientos para la programación de la salud integral del adolescente y módulos de atención. Washington, D.C. 19. PROFAMILIA. Sexualidad y reproducción. Bogotá, 2005. 20. Organización Mundial de la Salud (OMS) y Organización Panamericana de la Salud (OPS). www.clap.hc.edu.uy 21. Arias, Liliana y Herrera, Julián. El APGAR familiar en el cuidado primario de salud. Colombia Médica. 1994. 22. Dietz WH, Robinson TN. Use of the body mass index (BMI) as a measure of overweight in children and adolescents. Journal Pediatric. 1998. 23. Pietrobelli, Angelo. Faith, Myles S Allison DB, Gallagher D, Chiumello G, Heymsfield, SB. Body mass index as a measure of adiposity among children and adolescents: A validation study. Journal of Pediatrics. 1998. 24. Centers for Disease Control and Prevention - CDC. BMI - Body Mass Index: BMI for Children and Teens.2005. Fecha de acceso: 8 noviembre de 2005. URL disponible en: www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/bmi/bmi-for-age.htm 25. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and adolescents. Pediatrics, Vol. 114 No. 2, agosto, 2004. 26. Canadian Task Force on Preventive Health Care. 2001-2003. Screening for Testicular Cancer. Fecha de acceso: 8 noviembre de 2005. URL disponible en: http://www.ctfphc.org/ 27. US preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. Screening for Testituclar Cancer. Feb. 2004. Fecha de acceso 8 noviembre de 2005. URL disponible en: http://www.ahcpr.gov/clinic/uspstfix.htm 28. Encuesta nacional de la situación nutricional en Colombia. 2005 (ENSIN-2005). 29. Screening for Lipid Disorders: Recommendations and Rationale. Article originally in Am J Prev Med 2001; 20(3S): 73-76. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. Fecha de acceso: 8 noviembre de 2005. http:// www.ahrq.gov/clinic/ajpmsuppl/lipidrr.htm.

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Guía 3 Guía para la detección temprana de las alteraciones del embarazo

Mario Parra Revisor Carlos Agudelo Calderón Director del proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitán Coordinador Pío Iván Gómez Coordinador Análida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Sánchez Asistente de investigación Francy Pineda Asistente de investigación

Lista de participantes en la socialización INSTITUCION

NOMBMRE

Ministerio de la Protección Social

Lorenza Ospina

Ministerio de la Protección Social

Luz Elena Monsalve

Secretaría de Salud de Cundinamarca

Inés Elvira Ojeda

Universidad Nacional

Pío Iván Gómez

Universidad Nacional (Facultad de Enfermería)

Martha Patricia Bejarano

Universidad Nacional

Mario Parra

Universidad Javeriana

Luz Helena Alba

Universidad Javeriana

Ricardo Alvarado

Universidad Javeriana

Johana Mendieta

Universidad Javeriana

Germán Uriza

Universidad el Bosque (Facultad de Enfermería)

Blanca Cecilia Vanegas

Clínica Colsánitas

Diana Alejandra Alfonso

Hospital Pablo VI Bosa ESE

Ebert Pérez

PROFAMILIA

Juan Carlos Vargas

PROFAMILIA

Alejandra Ruiz

ACOFAEM

Carmen Cecilia

Contenido

Página 1. Introducción ............................................................................................ 125 2. Metodología ............................................................................................ 125 3. Justificación ............................................................................................. 126 4. Epidemiología ......................................................................................... 127 5. Objetivos .................................................................................................. 127 6. Definición ................................................................................................ 127 7. Población objeto ..................................................................................... 128 8. Características de la atención ............................................................. 128 8.1 Identificación e inscripción de las gestantes en el control prenatal...................................................................... 129 8.2 Consulta médica de primera vez .................................................. 130 8.2.1 Elaboración de la historia clínica e identificación del perfil de riesgo ........................................................................ 130 8.2.2 Solicitud de exámenes paraclínicos .......................................... 132 8.2.3 Administración de toxoide tetánico ......................................... 133 8.2.4 Formulación de micronutrientes............................................... 133 8.2.5 Situaciones especiales .................................................................. 134 8.2.6 Educación individual a la madre, compañero y familia ....... 135 8.2.7 Remisión a consulta odontológica general ............................. 136 8.2.8 Diligenciamiento y entrega del carné materno y educación sobre la importancia de su uso .......................... 136

Página 8.2.9 Valoración del perfil de riesgo materno .................................. 136 8.3 Consultas de seguimiento y control ............................................ 137 9. Actividades en salud pública ............................................................... 141 10. Flujograma ............................................................................................. 142 Anexos............................................................................................................... 143 Bibliografía ...................................................................................................... 145 Tablas - Gráficos Tabla 1

Clasificación de niveles y grados de evidencia ...................... 126

Tabla 2

Exámenes obligatorios del control prenatal .......................... 132

Tabla 3

Exámenes obligatorios del control prenatal consultas de seguimiento ............................................................................ 138

Tabla 1.1 Factores de riesgo en la gestación ............................................ 143 Tabla 2.1 Actividades básicas del control prenatal a la gestante sin factores de riesgo .................................................................. 144 Tabla 2.2 Exámenes paraclínicos básicos del control prenatal a la gestante sin factores de riesgo ........................................... 144

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1. Introducción

La mortalidad materna constituye un problema de salud pública y la

meta es disminuirla en el país y este conjunto de estándares y recomendaciones asistenciales intentan proporcionar a los clínicos, pacientes, familiares, investigadores, compañías de seguros y demás personas interesadas, información acerca de los aspectos de la detección temprana de alteraciones del embarazo. Cada paciente debe ser evaluado en particular y el clínico definirá si requiere de evaluación y tratamiento por parte de otros especialistas. Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones tendientes a controlar la mortalidad materna. Se sugiere revisar esta guía periódicamente como quiera que los avances en terapéutica puedan modificar las recomendaciones presentes y, entonces, tener una vigencia de tres a cinco años.

2. Metodología El grupo de expertos desarrolló una estrategia participativa que comprende la elaboración de las revisiones sistemáticas, focalizadas en identificar evidencia de guías clínicas seleccionadas de acuerdo con los criterios de la AGREE Collaboration (Appraisal of Guideline Research & Evaluation) (2001). Las recomendaciones se han analizado en su validación externa (generalización de resultados) mediante el trabajo de colaboración de un grupo de expertos provenientes de establecimientos de la red pública, sociedades científicas, comisiones nacionales, del mundo académico y del sector privado. Este desarrollo metodológico corresponde al sugerido por el Internacional Clinical Epidemiology Network (INCLEN). En breve, se identificaron preguntas clínicas relevantes basadas en la fase de evaluación de la Guía durante la Fase I del proyecto. Se consultaron las siguientes fuentes electrónicas de información biomédica: MEDLINE® (desde su aparición hasta junio

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de 2005), LILACS® (desde su aparición hasta junio de 2005), COCHRANE Controlled Trials Register (CCTR, Número 1, 2000). Asi mismo, se complementó con una búsqueda manual en artículos de revisión recuperados en anteriores revisiones sistemáticas, narrativas y los consensos de la Organización Mundial de la Salud, sociedades americanas y europeas de ginecología y obstetricia. Para minimizar los sesgos de publicación, se adelantaron averiguaciones con autoridades académicas en busca de información no publicada. Se realizó un análisis cualitativo de la información ponderado por la calidad metodológica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliográfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones, en grados de evidencia y niveles de recomendación que soportan la presente actualización. Tabla 1

Clasificación de niveles y grados de evidencia

Fuente: Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001).

A lo largo del documento se citará la evidencia, enunciado primero el grado de recomendación y luego el nivel de evidencia, por ejemplo, Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1).

3. Justificación Con el fin de lograr la reducción de la mortalidad materna y perinatal, se hace necesario establecer parámetros mínimos que garanticen una atención de calidad, con racionalidad científica, para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante el control prenatal; de acuerdo con la Política nacional de salud sexual y reproductiva (2003-2007) y el Plan de acción aprobado por la Asamblea General de la ONU de 2002 sobre Niñez y 126

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Adolescencia , suscrito por Colombia, que buscan reducir la mortalidad materna en 50% en este período y 75% para 2015; así como también aumentar la cobertura y calidad del parto institucional en 95%, y fortalecer la vigilancia y prevención de la mortalidad materna y perinatal en el país.

4. Epidemiología La tasa de mortalidad materna en Colombia para 2000 fue de 104.9 por 100.000 nacidos vivos (2) , cifra que no ha variado de manera importante en la última década, así como su estructura de causa y grupos de edad que afecta. De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud, se calcula que 95% de estas muertes son evitables, siendo posible reducir esta tasa a menos de 10 muertes por cada 100.000 nacidos vivos con un adecuado y oportuno programa de control prenatal y atención del parto (3).

5. Objetivos • Promover el inicio del control prenatal ante la sospecha de embarazo • Facilitar el acceso de la gestante a los servicios de salud de manera precoz y oportuna • Vigilar la evolución del proceso de la gestación de tal forma que sea posible identificar precozmente a la gestante con factores de riesgo biopsicosociales, enfermedades asociadas y propias del embarazo para un manejo adecuado y oportuno • Establecer un plan integral de control prenatal y atención del parto conforme con la condición de salud de la gestante, que garantice su manejo de acuerdo con su complejidad en los diferentes niveles de atención del sistema de salud • Ofrecer educación a la pareja, que permita una interrelación adecuada entre los padres, la familia y su hijo desde la gestación.

6. Definición Identificar e intervenir tempranamente por el equipo de salud, la mujer y su familia los riesgos relacionados con el embarazo y planificar el control de los mismos, con el fin de lograr una gestación adecuada que permita que

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el parto y el nacimiento ocurran en óptimas condiciones, sin secuelas para la madre y su hijo. La gestante es definida en la presente Guía como el binomio de la mujer embarazada y su fruto de la concepción.

7. Población objeto Esta Guía busca beneficiar a la población afiliada a los regímenes contributivo subsidiado, y podrá servir de marco de referencia para aquellos proveedores de atención a la población pobre y no asegurada, en favor de la disminución de la morbimortalidad materna, perinatal e infantil en el país.

8. Características de la atención Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las guías básicas para la detección temprana de las alteraciones del embarazo. Las características básicas de esta atención deben ser (4): • De calidad: el prestador de salud tendrá la capacidad resolutiva y el equipo de salud capacitado para brindar una atención integral, humanizada y de alto nivel, de acuerdo con el decreto 1011/06 del Ministerio de la Protección Social (5) • Precoz: la atención debe iniciarse tan pronto se confirme el embarazo. • Periódica: garantizar la atención de la gestante a lo largo de su gestación de acuerdo con sus necesidades • Con completa cobertura: la atención en salud de la gestante se deberá garantizar de acuerdo con sus necesidades en los diferentes niveles de atención del sistema de salud, de acuerdo con la resolución 5261/94 del Ministerio de Salud "Por el cual se establece el Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del plan obligatorio de salud" (6) y las normas que lo adicionen, modifiquen o complementen • Oportuna: deberá brindarse cuando ésta se requiera, de acuerdo con las necesidades de la gestante. Al respecto se anota [D5]:

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Los prestadores de salud deben hacer que todas las mujeres embarazadas se sientan bienvenidas a su clínica. Los horarios de apertura de las clínicas que proveen el programa de control prenatal deben ser tan convenientes como sea posible para favorecer la concurrencia de las mujeres. Se ha demostrado que cuanto mayor es el número de horas que las clínicas dedican para la atención de las pacientes, más elevado será el número de mujeres que solicita control prenatal en las mismas. Los prestadores de salud deben dedicar todos los esfuerzos posibles para cumplir con el horario de los turnos y, de esta forma, reducir el tiempo de espera de las pacientes. Sin embargo, las mujeres que vienen sin turno no deberían ser rechazadas aun cuando no existiera ninguna urgencia. Mientras sea posible, cualquier intervención o prueba requerida debería realizarse de acuerdo con la comodidad de las mujeres, en lo posible el mismo día que la mujer tiene la consulta (OMS, 2003) (7).

8.1 Identificación e inscripción de las gestantes en el control prenatal Para el desarrollo oportuno de este proceso, es preciso implementar los mecanismos que garanticen la detección y captación temprana de las gestantes, ante la sospecha de embarazo y antes de la semana doce de gestación, para detectar, educar, intervenir y controlar oportunamente sus factores de riesgo biosicosociales, condiciones propias de este estado. Este proceso implica: • Identificar completa y correctamente a la mujer • Ordenar una prueba de embarazo, si éste no es evidente • Promover la presencia del compañero o algún familiar en el control prenatal • Informar a la mujer, el compañero o familia, acerca de la importancia del control prenatal, su periodicidad y características. En este momento es preciso brindar educación, orientación, trato amable, prudente y respetuoso, responder a las dudas e informar sobre cada uno de los procedimientos que se realizarán, en un lenguaje sencillo y apropiado que proporcione tranquilidad y seguridad [C4] (8) • Inscripción de la gestante en el programa de control prenatal.

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8.2 Consulta médica de primera vez La primera consulta prenatal deberá ser realizada por un médico y tiene por objeto evaluar el estado de salud de la gestante, identificar sus factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación, y establecer un plan de acción para su intervención integral; así como educar a la mujer, compañero o familia al respecto. Esta consulta médica de primera vez deberá tener una duración mínima de 30 minutos. 8.2.1 Elaboración de la historia clínica e identificación del perfil de riesgo

La historia clínica prenatal base debe ser un documento estructurado con una lista de chequeo que facilite la identificación de los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas propias de la gestación y la utilización de esta información por parte del equipo de salud [1b] (9). Elementos básicos de la historia clínica prenatal: • Identificación de la gestante: nombre, documento de identidad, edad, raza, nivel socioeconómico, nivel educativo, estado civil, ocupación, régimen de afiliación, procedencia (urbano, rural), dirección y teléfono • Anamnesis: – Antecedentes personales: patológicos, quirúrgicos, nutricionales, traumáticos, tóxico-alérgicos. Enfermedades, complicaciones y tratamientos recibidos durante la gestación actual – Hábitos: nutricionales, actividad física, sexualidad, patrón de sueño, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso de fármacos en general, exposición a tóxicos e irradiación y otros – Valoración de condiciones sicosociales: tensión emocional, humor, signos y síntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, violencia doméstica, embarazo deseado o programado. Se recomienda para el análisis de estas variables utilizar el modelo biosicosocial de Herrera J (10) – Antecedentes obstétricos: total de embarazos y evolución de los mismos, complicaciones obstétricas y perinatales previas, fecha de la finalización del último embarazo e intervalos intergenésicos – Antecedentes laborales. 130

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– Antecedentes ginecológicos: edad de la menarquia, patrón de ciclos menstruales, feLa gestante es definida cha de las dos últimas menstruaciones, en la presente norma edad de inicio de las relaciones sexuales, como el binomio de la número de compañeros sexuales, métomujer embarazada y su dos anticonceptivos utilizados y hasta fruto de la concepción. cuándo, antecedente o presencia de flujos vaginales, enfermedades de transmisión sexual, VIH/SIDA, cirugía ginecológica e historia y tratamientos de infertilidad – Antecedentes familiares: trastornos mentales, epilepsia, hipertensión arterial crónica, preeclampsia, eclampsia, cardiopatías, diabetes, metabólicas, autoinmunes, infecciosas (tuberculosis, HIV, ETS) congénitas, neoplasias, gestaciones múltiples y otras – Gestación actual: edad gestacional probable (fecha de la última regla, altura uterina o ecografía obstétrica), identificar la aparición de síntomas, signos y otros eventos adversos asociados con la gestación, tales como: hipertensión arterial, cefalea, trastornos visuales o auditivos, epigastralgia, edemas progresivos en cara o miembros superiores e inferiores, disminución marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, amniorrea o leucorrea, sintomatología urinaria, intolerancia a la vía oral, patrón de sueño alterado y otros – Otros hallazgos y motivos de consulta: inicio y evolución de la sintomatología, exámenes previos, tratamiento recibido y estado actual. En la realización de la anamnesis debe tenerse en cuenta cada uno de los apartes de la Tabla 2. Factores de riesgo en la gestación (Anexos). Examen físico: • Tomar medidas antropométricas: peso, talla, altura uterina, y valorar el estado nutricional [B3b] (11). Se recomienda para el análisis de estas variables utilizar las siguientes tablas: – Tabla de incremento de porcentaje de peso - talla en la gestación, de Rosso PR, Mardones FS (12) – Tabla de incremento de la altura uterina en la gestación de Fescina Rh et al (13).

• Tomar signos vitales: pulso, respiración, temperatura y tensión arterial [A,1a] (14) (Guía de complicaciones hipertensivas asociadas con el embarazo) • Realizar examen físico completo por sistemas: debe hacerse céfalo caudal, incluida la cavidad bucal • Valoración ginecológica: realizar examen de senos y genitales, que incluye la valoración de patología infecciosa cervicovaginal y toma de citología vaginal, si no tiene una reciente de acuerdo con la Guía de detección del cáncer del cuello uterino. Comprobar la existencia del embarazo, descartar gestación extrauterina e investigar patología anexial • Valoración obstétrica, según edad gestacional: determinar altura uterina y correlacionar con la tablas correspondiente [D, 5] (15); número de fetos, fetocardia [D,3] (16) y movimientos fetales. 8.2.2 Solicitud de exámenes paraclínicos

(Previa autorización de la mujer gestante, para los exámenes que requieren consejería) luego de informársele la naturaleza de los mismos [C,4] (17): Tabla 2

Exámenes obligatorios del control prenatal

Hemoclasificación: a las mujeres Rh negativas se les debe solicitar, adicionalmente, la Prueba de Coombs indirecto. Si el resultado es negativo, se repetirá la prueba a la semana 28, excepto cuando el padre es Rh negativo. En este momento, si la gestante no está sensibilizada deberá administrársele 300 mg de inmunoglobulina anti-D. En el momento del parto, se deberá repetir lo anterior. De igual modo, deberán solicitarse los exámenes paraclínicos indicados en la primera visita prenatal, en las siguientes circunstancias:

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1. Prueba de glicemia a la hora con una carga de 50 g de glucosa, previo ayuno de dos horas, en las gestantes con alto riesgo de diabetes gestacional (Numeral 8.3) (23). 2. La ecografía obstétrica será solicitada en la primera visita prenatal para confirmar la edad gestacional, solo si la fecha de la última regla no es confiable o si se presenta alguna complicación en el primer trimestre del embarazo que lo requiera (Guía de atención de las complicaciones hemorrágicas asociadas con el embarazo). 3. Citología cervical: se deberá tomar si la gestante no tiene una reciente, de acuerdo con la Guía de detección temprana del cáncer del cuello uterino. – Los exámenes paraclínicos deberán ser complementados con aquellos que sean necesarios de acuerdo con los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas propias de la gestación a lo largo de su embarazo y a los requeridos, según criterio médico – A la mujer gestante que asiste por primera vez al control prenatal en el segundo o tercer trimestre deberán solicitársele, adicionalmente, los exámenes previos establecidos para su edad gestacional – Es obligación de los prestadores de salud velar por la calidad de sus exámenes de acuerdo con las normas nacionales vigentes, para garantizar la certeza de sus resultados. 8.2.3 Administración de toxoide tetánico

La inmunización antitetánica es el método más eficaz para prevenir el tétanos neonatal. Se deberán colocar a la gestante dos dosis con un intervalo de un mes entre ellas, en los primeros siete meses de embarazo. Si ya ha sido vacunada dentro de los últimos cinco años, se le administrará una sola dosis de refuerzo [A] (24). Además, se debe educar a la gestante para que complete su esquema de vacunación en el postparto (Guía de PAI). 8.2.4 Formulación de micronutrientes

• Ácido fólico: para la prevención de los defectos del tubo neural se recomienda administrar durante la etapa preconcepcional, por lo menos en las cuatro semanas previas a la gestación, y en las primeras doce semanas: 4 mg diarios, en mujeres con antecedente de hijo con defecto del tubo neural o en tratamiento con medicamentos que aumenten su incidencia;

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y 0,4 mg diarios, en gestantes sin estos antecedentes (Riesgo relativo: 0,28; intervalo de confianza del 95%: 0,13 a 0,58) [A,1a] (25) • Calcio: debe suministrarse calcio durante la gestación hasta completar una ingesta materna mínima de 1200-1500 mg diarios [C, 4] (26) • Sulfato ferroso: deberá suministrarse cuando este indicado como parte de su tratamiento en mujeres gestantes con diagnóstico de anemia (27). 8.2.5 Situaciones especiales

• En regiones endémicas de malaria, se debe suminitrar a la mujer gestante [A, Nivel de evidencia 1a, 3] (28) tratamiento presuntivo intermitente, con piremetamina 75 mg - sulfadoxina 1500 mg (3 tab.), dosis única, en el segundo (18 a 24 semanas) y tercer trimestre (28 a 34 semanas). No se recomienda su uso en el primer trimestre. La gestante con sospecha de malaria debe tener prioridad para su estudio y tratamiento, de acuerdo con la Guía de atención de la malaria • En regiones endémicas de uncinariasis (necator americanus, ancylostoma duodenale) con una prevalencia del 20 a 30%, se debe suministrar antihelmíntico en el segundo trimestre (18 a 24 semanas); y en áreas con una prevalencia > 50%, repetirlo en el tercer trimestre (28 a 34 semanas). El tratamiento de elección es el pamoato de pirantel 10 mg/kg/ día (Max. 1 g), por tres días [D, 4] (29). • En regiones endémicas de fiebre amarilla, las mujeres no inmunizadas en zonas de alto riesgo deberían ser inmunizadas después de la 26 semana de gestación, previa información. No se recomienda su uso en el primer trimestre [D,4] (30). • Las mujeres gestantes sintomáticas respiratorias deben tener prioridad para su estudio y tratamiento, de acuerdo con la Guía de atención de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar • Las mujeres gestantes seropositivas para HIV o hepatitis B, víctimas de maltrato o adolescentes por ser un grupo de alto riesgo deben tener prioridad para su estudio y manejo integral, de acuerdo con las normas y guías respectivas.

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8.2.6 Educación individual a la madre, compañero y familia

Los siguientes aspectos son relevantes como complemento de las anteriores actividades: • Fomentar la integración a la consulta del padre o familia (no solo el acompañamiento a la consulta, sino durante el momento del parto y del puerperio) • Incrementar los factores protectores para la salud de la gestante, tales como medidas higiénicas, guía nutricional, fomento de la actividad física, sexualidad, prevención de infecciones vaginales (31) sueño, vestuario, apoyo afectivo, control prenatal, vacunación y la atención institucional del parto • Fortalecer los vínculos afectivos, la autoestima y el autocuidado como factores protectores

• Prevenir la automedicación y el consumo de tabaco, alcohol y sustancias sicoactivas durante la gestación. La gestante fumadora debe ser informada sobre los riesgos del cigarrillo en el embarazo (parto pretérmino, bajo peso al nacer) y la importancia de suspender su consumo (32) [A,1a] o disminuir al mínimo su empleo [B, 2b] (33). De igual forma, el consumo del alcohol y otras sustancias sicoactivas [C,4] (34) • Orientar sobre los signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como: hipertensión arterial, cefalea, trastornos visuales y auditivos, epigastralgia, edemas, disminución marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, amniorrea o leucorrea, o sintomatología urinaria • Brindar un espacio para resolver inquietudes e interrogantes de la gestante • Recomendar sitios para su atención durante las 24 horas del día o de solicitud de información en situaciones de urgencia. Se debe entregar material impreso con información básica a la gestante y su familia sobre los conceptos arriba señalados.

8.2.7 Remisión a consulta odontológica general

La infección periodontal ha sido asociada con un incremento en el riesgo de parto pretérmino, y preeclampsia-eclampsia, por lo que debe realizarse una consulta odontológica en la fase temprana del embarazo con el fin de valorar el estado del aparato estomatognático, controlar los factores de riesgo para la enfermedad periodontal y caries, así como para fortalecer prácticas de higiene oral adecuadas. Esta remisión debe hacerse de rutina, independiente de los hallazgos del examen médico o tratamientos odontológicos en curso, y estar incluida en el carné prenatal. Cualquier inquietud remitirse a la Guía para la protección específica de la caries y la enfermedad gingival. 8.2.8 Diligenciamiento y entrega del carné materno y educación sobre la importancia de su uso

El carné materno es de obligatorio diligenciamiento por parte del profesional de la salud y en él se deben registrar los hallazgos clínicos, la fecha probable del parto, los resultados de los exámenes paraclínicos, las curvas de peso materno y la altura uterina, y las fechas de las citas de control. Asimismo, se deben transcribir los resultados de los paraclínicos en el carné de la gestante. Se debe educar a la gestante acerca de la importancia del carné de control prenatal y su diligenciamiento por parte del profesional de la salud, y la necesidad de llevarlo consigo en todo momento para facilitar su atención en caso de urgencia en otra institución de salud. 8.2.9 Valoración del perfil de riesgo materno

De acuerdo con la información obtenida de la anamnesis, el examen físico y los exámenes paraclínicos se identificarán los factores de riesgo biosicosociales, las enfermedades asociadas y propias de la gestación que contribuyan a un resultado adverso materno o perinatal, lo que permitirá establecer el perfil de riesgo de la gestante y clasificarla para su oportuno y adecuado manejo en: • Gestantes sin factores de riesgo: son aquellas que no presentan factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación que aumentan su riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con

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respecto a la población general. Su cuidado prenatal deberá ser planeado de acuerdo con la presente guía • Gestantes con factores de riesgo: son aquellas gestantes que de acuerdo con la evaluación que se realice de sus factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación tiene mayor riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la población general. Estas gestantes deberán ser remitidas al especialista en obstetricia para valoración, quien les definirá un plan de atención integral de acuerdo con su condición de salud. Es deber de los prestadores de salud garantizarle a estas gestantes una atención adecuada, oportuna e integral. 8.3 Consultas de seguimiento y control Es el conjunto de actividades realizadas por el médico o el profesional de enfermería en el control prenatal a la gestante sin factores de riesgo, que permite el seguimiento al normal desarrollo de la gestación [A, Nivel de evidencia1a] (35). Se debe garantizar la prestación de este servicio por un grupo calificado de profesionales. La duración de estas consultas deberá ser mínimo de 20 minutos. La periodicidad de las consultas de seguimiento y control debe ser mensual hasta la semana 36, y luego cada 15 días hasta la semana 40 [D,4] (36). Los controles prenatales durante el último mes de gestación (semanas 36, 38 y 40) deben ser realizados por un médico. Asimismo, el profesional de enfermería deberá remitir a valoración médica inmediata a la gestante en la cual identifique factores de riesgo biosicosocial, enfermedades asociadas y propias de la gestación, durante la anamnesis, el examen físico o la revisión de los paraclínicos para su adecuado y oportuno manejo. Las consultas de seguimiento y control prenatal deben incluir: • Anamnesis: debe estar orientada a la identificación e intervención de los riesgos biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación – Identificar la aparición de nuevos síntomas, signos y otros eventos asociados con la gestación, tales como: hipertensión arterial, cefalea, trastornos visuales o auditivos, epigastralgia, edemas, disminución marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, san-

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grado genital, amniorrea o leucorrea, sintomatología urinaria, intolerancia a la vía oral y patrón de sueño alterado – Indagar sobre el cumplimiento de las recomendaciones, realización y reclamación de los exámenes paraclínicos solicitados, y aplicación de los tratamientos prescritos – Cambios en el patrón de los movimientos fetales • Examen físico: debe ser completo por sistemas, de manera céfalo caudal. Debe hacerse especial énfasis en la evaluación de: – La tensión arterial A,1a] (37). Debe realizarse la Prueba de Gant o Roll over test entre las semanas 28 a 32, a todas las gestantes con factores de riesgo biosicosocial presentes (Guía de complicaciones hipertensivas asociadas con el embarazo) – Las curvas de ganancia de peso [C, 3] (38) y crecimiento uterino [buena práctica, Nivel de evidencia 4] (39) – El registro de la frecuencia cardíaca fetal [D, 3] (40) – La valoración de la situación y presentación fetal a partir de la 36 semana, por ser en este momento una estimación más segura y confortable para la gestante (sensibilidad 28%; especificidad 94%). La identificación de una situación o presentación anormal deberá confirmarse mediante una ecografía obstétrica [C. 3,4] (41) • Solicitud de exámenes paraclínicos (previa autorización de la gestante para aquellos que así lo requieran), luego de informársele la naturaleza de los mismos [C]: Tabla 3

Exámenes obligatorios del control prenatal consultas de seguimiento

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a. Urocultivo: es la prueba de elección para el diagnóstico de la bacteriuria asintomática (> 100.000 UFC/ml). Si el control postratamiento nuevamente es positivo, la gestante se deberá remitir para estudio. Si es necesario, en el segundo o tercer trimestre deberá volver a solicitar si la madre presenta signos o síntomas sugestivos de infección urinaria. b. Prueba de glicemia a la hora con una carga de 50 gr de glucosa, previo ayuno de dos horas (sensibilidad 59 a 79%%; especificidad 91%) [B, 2a] (47). Valores entre 140 y 199 mg/dl requieren de la realización de la prueba de tolerancia oral a la glucosa para descartar el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional; valores mayores o iguales a 200 mg/dl confirman el diagnóstico y no requieren de pruebas adicionales. c. Ecografía obstétrica: a pesar de que la evidencia no es fuerte en demostrar que el tomar este examen impacte positiva o negativamente sobre el desenlace perinatal, sí existe evidencia de su utilidad para confirmar edad gestacional, número de fetos, localización de la placenta, liquido amniótico y descartar anomalías anatómicas mayores, antes de las 24 semanas de gestación [A, 1a,1b] (48). En caso de placenta de implantación baja, en gestantes asintomáticas deberá repetirse el examen a la semana 36 para confirmar el diagnóstico. En caso de no ser conclusivo el resultado, se deberá solicitar una ecografía transvaginal para confirmar el diagnóstico [C] (49). d. Frotis de flujo vaginal: el tratamiento de elección de la vaginosis bacteriana es el metronidazol 250 mg, tres veces al día por siete días. Se debe repetir el examen al mes para confirmar curación y, en caso de recurrencia, se deberá repetir el tratamiento. Además, si es necesario de acuerdo con el perfil de riesgo de la mujer, deberán solicitarse en el tercer trimestre las Prueba de ELISA HIV Y HBS Ag (51). • Administración de toxoide tetánico y diftérico (Numeral 8.2.3) • Administración de micronutrientes (Numeral 8.2.4) • Situaciones especiales (Numeral 8.2.5) • Educación individual a la madre, compañero y familia [C]:

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– Fomentar la integración a la consulta del padre o familia, no solo el acompañamiento a la consulta, sino durante el momento del parto y del puerperio) – Incrementar los factores protectores para la salud de la gestante, tales como medidas higiénicas, guía nutricional, fomento de la actividad física, sexualidad, prevención de infecciones vaginales (52), sueño, vestuario, apoyo afectivo, control prenatal, vacunación y atención institucional del parto – Informar y educar sobre la importancia de la atención del parto institucional, condiciones particulares y signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como hipertensión arterial, cefalea, trastornos visuales y auditivos, epigastralgia, edemas, disminución marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, amniorrea o leucorrea, o sintomatología urinaria – Remitir a curso de preparación para el parto – Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y con alimentación complementaria hasta los dos años [B] (53) – Informar, educar y brindar consejería en planificación familiar. Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir un método permanente para después del parto (Guía para la atención en planificación familiar a hombres y mujeres) – Diligenciar y entregar el carné con los resultados transcritos de los exámenes paraclínicos y dar indicaciones sobre el siguiente control según condiciones y criterio médico – Brindar un espacio para resolver inquietudes e interrogantes de la gestante – Informar acerca de los sitios para su atención durante las 24 horas del día o de solicitud de información en situaciones de urgencia. Se debe entregar material impreso con información básica a la gestante y su familia sobre los conceptos arriba señalados. – Valoración del riesgo materno: * En cada consulta de seguimiento y control, de acuerdo con la información obtenida de la anamnesis, el examen físico y los exámenes paraclínicos, se deberá reclasificar a la gestante de acuerdo con los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asocia140

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das y propias de la gestación, y se establecerá el manejo más adecuado de acuerdo con lo recomendado en el Numeral 8.2.9 * En caso de encontrar riesgos que impliquen manejo en otro nivel de complejidad, en la nota de remisión se deben consignar todos los datos de la historia clínica, los resultados de los exámenes paraclínicos y la causa de la remisión. Es deber de los prestadores de salud garantizar la atención adecuada y oportuna a estas gestantes * Se les debe recomendar a las gestantes de bajo riesgo que no hayan tenido su parto al cumplir la semana 41, asistir en esa fecha directamente a la institución de salud previamente definida para su atención del parto, para su remisión inmediata a un especialista en obstetricia para valoración y terminación del embarazo [A] (54).

9. Actividades en salud pública El actual gobierno incluyó la reducción de la mortalidad materna como prioridad en salud pública, el Plan estratégico nacional de salud pública 2002-2006, plantea como meta reducir en 50% la tasa nacional de mortalidad materna evitable y, para esto, propone las siguientes líneas de acción: - Aumentar la gestión integral de la salud sexual y reproductiva (SSR) durante la gestación, el parto, el puerperio y el período neonatal en el nivel nacional y territorial en el marco del Sistema general de seguridad social en salud (SGSSS). • Planes de atención materna y perinatal implementados y operando en 100% de las entidades territoriales, EPS e IPS • Mejorar la cobertura y la calidad de las acciones de vigilancia, prevención y atención de la mortalidad materna y perinatal. En el año 2003 el Ministerio de la Protección Social dio a conocer la Política nacional de salud sexual y reproductiva. Las estrategias que propone para reducir el problema de la mortalidad materna son la coordinación intersectorial e interinstitucional, el fortalecimiento de la gestión institucional y

La valoración de la situación y presentación fetal es a partir de la 36 semana, por ser en este momento una estimación más segura y confortable para la gestante.

de la participación social, la potenciación de las redes sociales de apoyo y el desarrollo de la investigación. Esta guía de atención al igual que las normas y algunas guías contenidas en la resolución 412, cuenta con un sistema de monitoreo y control llamado Sistema de fortalecimiento de la gestión de las administradoras que tienen indicadores de cumplimiento de las acciones planteadas; adicionalmente se monitorean los casos de muertes maternas como un indicador centinela de la calidad.

10. Flujograma

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Gestantes con factores de riesgo: son aquellas gestantes que de acuerdo con la evaluación que se realice de sus factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación tienen mayor riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la población general.

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Anexos Anexo 1. Factores de riesgo de la gestación Tabla 1.1

Factores de riesgo en la gestación 1.

Características individuales: – Edad menor de 16 años o mayor de 35 años – Ocupación , esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes físicos, químicos y biológicos, estrés – Desocupación personal o familiar – Baja escolaridad – Malnutrición (Índice de Masa Corporal > 30 ó < 18) – Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos en general – Violencia doméstica – Múltiples compañeros sexuales – Vivienda y condiciones sanitarias deficientes – Valoración de las condiciones sicosociales: tensión emocional, humor, signos y síntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o programado.

Historia reproductiva anterior: – Nuliparidad o multiparidad (más de cuatro partos) – Intervalo intergenésico menor de dos años o mayor o igual a cinco años – Complicaciones obstétricas previas: aborto habitual, aborto inducido y cualquier complicación asociada, pre eclampsia o eclampsia, trombosis–embolia, parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterino, embarazo múltiple, diabetes gestacional, desprendimiento placentario, placenta previa, presentación podálica o transversa, obstrucción del trabajo de parto, incluyendo distocia, desgarros perineales de tercer/cuarto grado, parto instrumentado, cesárea, hemorragia postparto, sepsis puerperal, embarazo ectópico o molar – Complicaciones perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recién nacido con peso al nacer menor de 2.500 g o mayor de 4.000 g., retardo de crecimiento intrauterino, eritroblastocis fetal, niño malformado o cromosómicamente anormal, reanimación u otro tratamiento neonatal – Antecedentes de infertilidad – Cirugía ginecológica previa.

Desviaciones obstétricas en el embarazo actual – Desviaciones en el crecimiento fetal, número de fetos o del volumen del líquido amniótico – Ganancia de peso inadecuada – Hemorragia vaginal – Amenaza de parto de pretérmino o gestación prolongada – Ruptura prematura de membranas – Infección urinaria recurrente – Complicaciones obstétricas y perinatales descritas en el numeral 2, aplicables al embarazo actual.

Enfermedades clínicas: – Cardiopatías, neuropatías, nefropatías, endocrinopatías (diabetes mellitus, hipotiroidismo), hemopatías, hipertensión arterial crónica, epilepsia, enfermedades infecciosas (tuberculosis, malaria, enfermedades de transmisión sexual, infección urinaria recurrente), enfermedades autoinmunes, trastornos psiquiátricos, ginecopatías (anomalías uterinas), anemia severa (hemoglobina < 9 g/dl) y otras – Uso actual de medicamentos.

Schwarcz R, Díaz, A G, Fescina R. The Perinatal Information System I: The Simplified Perinatal Clinical Record. J. Perinat. Med. 15 (Suppl.1): 9, 1987. OMS, Nuevo modelo de control prenatal, 2003. Herrera J. Aplicación de un modelo biosicosocial para la reducción de la morbimortalidad materna y perinatal en Colombia. Univ. Valle, Cali, 2001.

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Anexo 2. Actividades básicas del control prenatal a la gestante sin factores de riesgo Tabla 2.1

Actividades básicas del control prenatal a la gestante sin factores de riesgo

Nota: La periodicidad de las consultas de seguimiento y control debe ser mensual hasta la semana 36 y, luego, cada 15 días hasta la semana 40.

Tabla 2.2

Exámenes paraclínicos básicos del control prenatal a la gestante sin factores de riesgo

Nota: Los exámenes paraclínicos deberán ser complementados con aquellos que sean necesarios de acuerdo con los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación a lo largo de su embarazo.

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Guía 4 Guía para la prevención de la enfermedad crónica y mantenimiento de la salud en el individuo sano mayor de 45 años

Jorge lópez Revisor Carlos Agudelo Calderón Director del proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitán Coordinador Pío Iván Gómez Coordinador Análida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Sánchez Asistente de investigación Francy Pineda Asistente de investigación

Lista de participantes en la socialización INSTITUCION

NOMBMRE

Universidad Nacional

Jorge López

Universidad Nacional

Leonor Luna

Universidad Nacional

Análida Pinilla

Universidad Nacional

Claudia Sánchez

Universidad Javeriana

Gina Garzón

Universidad Javeriana

Andrés Duarte Osorio

Fuerzas Militares

Candy Gaitán Rivera

Universidad Javeriana

Aida Esperanza Escobar

Dirección Sanidad Militar

James George

Ministerio de la Protección Social

Ernesto Moreno

Salud Total ARS

Samuel Andrés Arias

Contenido

Página 1. Introducción.................................................................................................. 161 2. Metodología ............................................................................................ 161 2.1 Tipos de actividades y procedimientos ....................................... 162 3. Justificación ............................................................................................. 164 4. Epidemiología ......................................................................................... 164 5. Objetivos .................................................................................................. 165 6. Factores de riesgo................................................................................... 165 7. Factores protectores .............................................................................. 166 8. Población objeto ..................................................................................... 166 9. Intervenciones ........................................................................................ 9.1. Ejercicio físico ................................................................................. 9.2. Prevención de enfermedad cardiovascular ................................. 9.3. Prevención primaria de enfermedad coronaria ......................... 9.4. Prevención primaria de hipertensión arterial ............................ 9.5. Prevención primaria de obesidad................................................. 9.6. Prevención primaria de diabetes mellitus 2............................... 9.7. Prevención primaria de osteoporosis .......................................... 9.8 Prevención secundaria ..................................................................... 9.9 Ejercicio en el mayor de 65 años ................................................. 9.10 Alcohol ............................................................................................ 9.11 Tabaquismo..................................................................................... 9.12 Dieta ................................................................................................ 9.13 Comidas densas en nutrientes .................................................... 9.14 Cáncer de mama ............................................................................

166 166 167 167 167 167 167 168 168 168 169 170 170 172 173

Página 9.15 Cérvix uterino ................................................................................ 9.16 Colon y recto ................................................................................. 9.17 Próstata............................................................................................ 9.18 Osteoporosis .................................................................................. 9.19 Tamizaje para enfermedad coronaria ........................................ 9.20 Lípidos ............................................................................................ 9.21 Obesidad .........................................................................................

175 176 176 178 180 182 184

10. Actividades y procedimientos generales .......................................... 185 Anexos............................................................................................................... 188 Bibliografía ...................................................................................................... 193 Tablas y gráficos Tabla 1. Criterios para incluir una condición en un programa de mantenimiento de la salud ..................................................... 162 Tabla 2. Grados de evidencia y niveles de recomendación de la guía clínica ............................................................................. 163 Tabla 3. Recomendaciones basadas en una dieta de 2000 calorias (GC) .................................................................. 172 Tabla 4. Factores dietéticos que de manera convincente aumentan el riesgo de cancer .......................................................................... 173

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1. Introducción

A través de este documento se pretende plantear la norma de atención de

adultos colombianos, mayores de 45 años, para ser aplicada dentro del Sistema general de seguridad social en salud. Dicha Guía se basa en el desarrollo de una guía de actividades y procedimientos preventivos para las personas de este grupo de edad, la cual ha sido diseñada a partir de la consideración simultánea de aspectos demográficos y epidemiológicos poblacionales, conjuntamente con aspectos metodológicos soportados en la mejor evidencia disponible. Su aplicación sistemática debe contribuir a mejorar o a mantener las condiciones de salud de los adultos mayores de 45 años en Colombia.

2. Metodología Selección de actividades y procedimientos: Se utilizará la metodología empleada en la definición de actividades y procedimientos dentro de los programas de mantenimiento de la salud, entendidos como programas prospectivos en los cuales los profesionales miembros de los equipos de salud, sin dejar de lado el manejo de la enfermedad o de los problemas de salud, involucran diferentes aspectos promocionales y preventivos, relacionados con los factores biosicosociales, del ambiente, los estilos de vida y las etapas correspondientes de los ciclos de vida del individuo y la familia, para contribuir al logro del cuidado integral de la salud. Se fundamentará en la medicina basada en las mejores evidencias, en los procesos de toma de decisiones concertadas y en los aportes de la economía de la salud y otras ciencias sociales. Para que las intervenciones sobre condiciones particulares (enfermedades o factores de riesgo) sean incluidas en un programa de mantenimiento de la salud, se requiere que cumplan criterios específicos (1) (Tabla 1).

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Tabla 1

Criterios para incluir una condición en un programa de mantenimiento de la salud 1. La condición debe tener un efecto significante sobre la cantidad o calidad de vida 2. Debe disponerse de métodos apropiados de tratamiento 3. La condición debe tener un periodo asintomático durante el cual su identificación conduzca a una disminución en la morbilidad y mortalidad 4. La intervención durante el periodo asintomático debe tener un resultado terapéutico superior al tratamiento una vez han aparecido signos y síntomas. 5. Debe disponerse de métodos aceptables para el diagnóstico de la condición 6. Las actividades a realizar deben tener una relación costo-beneficio

El cumplimiento de los criterios permitirá seleccionar condiciones con alta y con baja prioridad para ser incluidas. Aquellas condiciones que cumplan todos o un alto número de los criterios tendrán la prioridad más alta para ser incluidas (por ejemplo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, cáncer, etcétera). 2.1 Tipos de actividades y procedimientos Incluirá actividades de tamizaje, inmunización, quimioprofilaxis y consejería, seleccionadas de acuerdo con el perfil de riesgo poblacional (actividades generales) y con el perfil de riesgo individual (actividades selectivas). El tamizaje incluye las pruebas realizadas a poblaciones o grupos de poblaciones como primera aproximación al diagnóstico precoz. Permite clasificar a cada persona en un grupo con alta y en otro con baja probabilidad de estar afectada. Las personas que en el tamizaje tienen un resultado positivo deberán someterse a una prueba confirmatoria. Las inmunizaciones incluyen la aplicación de biológicos (vacunas e inmunoglobulinas) a personas según su ciclo vital y su perfil de riesgo individual, con el fin de estimular una respuesta inmune activa o brindar protección pasiva. La quimioprofilaxis se refiere a la administración de medicamentos o biológicos a personas asintomáticas, para disminuir el riesgo de presentar una enfermedad.

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La consejería se refiere a aquellas actividades en las que el paciente recibe información, asesoría y acompañamiento por parte del personal de los equipos de salud, sobre estilos de vida y conductas saludables, con el objeto de disminuir el riesgo de enfermedades o alteraciones de la salud. Una vez seleccionadas las actividades a realizar en una persona, considerando su ciclo vital y su perfil de riesgo individual, se elaborará una “Carta de mantenimiento de la salud”, la cual se incluirá en la historia clínica respectiva. Las cartas de mantenimiento de la salud de adultos, para personas sin otros factores de riesgo, además de los inherentes a su ciclo vital, se anexan al final de este documento. Actualmente se acepta, según los Task Force, que el examen periódico de salud dirigido de manera específica para prevenir, detectar y controlar ciertas condiciones o factores de riesgo según la edad, el género y grupos de alto riesgo, probablemente es mucho más efectivo que los exámenes de rutina anuales (1). En la Tabla 2 se presentan los grados de evidencia y niveles de recomendación seguidos en esta guía. Tabla 2

Grados de evidencia y niveles de recomendación de la guía clínica

Fuente: (Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Twiggs LB, & Wilkinson EJ2003) Fuentes de búsqueda: Medline, OVID, BIREME, USPSTF, AAFP (Asociacion Americana de Medicina Familiar), Canadian Task Force, Fisterra, ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement), SIGN (Scottish Intercolegiate Guidelines Network), Ministerio de la Salud y la Proteccion Social, OMS, National Health and Medical Research Council of Australia, Gin Net (Guideline International Network), guiasalud (España), Búsqueda manual de las principales revistas de medicina (NEJM, BMJ, Archives of Internal Medicine, Annals of Internal Medicine, J Am Geriatr Soc, JNCI).

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A lo largo del documento se citará la evidencia, enunciado primero el grado de recomendación y luego el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1)

3. Justificación El examen periódico de salud incluye una adecuada historia clínica, examen físico y pruebas de tamizaje o procedimientos preventivos, según edad y sexo, que al parecer han resultado eficaces para la detección y control de procesos específicos en especial a personas con factores de riesgo. Tal acción adquiere mayor relevancia en condiciones susceptibles de prevenirse como las enfermedades cardiovasculares, las de origen metabólico o nutricional, cánceres y las derivadas de traumas o accidentes. Dentro de las acciones incluye consejería, tamizaje, inmunizaciones o quimioprofilaxis en individuos asintomáticos

4. Epidemiología Teniendo en cuenta que esta Guía trata con varias entidades, las cuales a su vez presentan patrones de comportamiento en ocasiones completamente diferentes, en cada apartado se hará una discusión sobre los aspectos epidemiológicos más relevantes y de mayor impacto para cada entidad. De acuerdo con los datos de las proyecciones poblacionales y los registros de estadísticas vitales del DANE hay ciertos aspectos que se deben tener en cuenta: En Colombia la esperanza de vida al nacer actualmente es de 73.23 años, con diferencias entre hombres y mujeres (70.34 y 76.27 respectivamente); las tasas de mortalidad son mayores para los hombres que para las mujeres. Las principales causas de mortalidad a nivel poblacional son las enfermedades cardiovasculares, seguidas por las causas violentas, los tumores malignos y las enfermedades infecciosas. En general, para los mayores de 45 años la primera causa de muerte es la enfermedad isquémica del corazón, seguida, para aquellos entre 45 y 64 años por los homicidios, las enfermedades cerebrovasculares, los accidentes de trans-

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porte terrestre y la diabetes mellitus, y para aquellos de 65 y más años por las enfermedades cerebrovasculares, las enfermedades crónicas de las vías aéreas inferiores, las enfermedades hipertensivas y la diabetes mellitus. El estudio de carga de la enfermedad nos permite afirmar que la mayor proporción de años de vida saludables perdidos (AVISAS) en las personas mayores de 45 años ocurren por enfermedades crónicas no transmisibles, dentro de las cuales las enfermedades cardiovasculares y el cáncer ocupan los dos primeros lugares.

5. Objetivo El objetivo primordial de esta Guía es hacer prevención de las enfermedades más prevalentes en nuestro medio, en el individuo adulto, y buscar la promoción del mantenimiento de la salud por medio de la educación a la población general para que adopte hábitos de vida saludables.

6. Factores de riesgo Para efectos de esta guía, se consideran los siguientes factores de riesgo: Antecedente de enfermedad cardiovascular • • • • • • • • • • •

HTA

Tabaquismo Dislipidemia Diabetes mellitus Evento coronario en familiar en primer grado de consanguinidad en un hombre menor de 55 años o mujer < de 65 Neoplasia (Cáncer gástrico, colon y recto, seno, cerviz, próstata y piel) Los factores de riesgo para cada neoplasia se discuten en los apartados correspondientes a dicha entidad Osteoporosis Mujer posmenopáusica Paciente que consume glucocorticoides sistémicos de manera crónica Diabetes mellitus

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• Antecedente familiar • Paciente obeso: el sedentarismo parece ser un factor de riesgo independiente para mortalidad de cualquier causa y para presentar enfermedad crónica, especialmente hipertensión, enfermedad coronaria, osteoporosis diabetes mellitus y obesidad. La inactividad física aumenta hasta en dos veces el riesgo de presentar enfermedad coronaria (2, 5).

7. Factores protectores Al igual que lo señalado en factores de riesgo estos se describen en el apartado correspondiente a cada entidad.

8. Población objeto Se considera como población objeto de esta Guía a todo individuo mayor de 45 años que habita el territorio colombiano afiliados a los regímenes contributivos y subsidiados del SGSSS.

9. Intervenciones 9.1 Ejercicio físico Se define como actividad física a cualquier movimiento del cuerpo producido por la musculatura esquelética y que resulta en un gasto de energía por encima del gasto energético en reposo. A su vez, el ejercicio es una actividad física planeada, estructurada repetitiva y con el objetivo de mantener el estado físico. El estado físico se relaciona con la reserva cardiorrespiratoria, fuerza muscular, composición corporal y flexibilidad (2, 3). Hay buena evidencia que soporta la efectividad de la actividad física regular como prevención primaria de hipertensión y enfermedad cardiovascular (A, I). También parece prevenir el desarrollo de obesidad, diabetes mellitus y osteoporosis (B). Aunque no se ha demostrado utilidad en la consejería por parte del médico para que sus pacientes hagan ejercicio de manera rutinaria, se considera que esta actividad médica es recomendable en especial en pacientes sedentarios (2, 3). La forma de actividad física más adecuada para un individuo está dada por sus propias necesidades, limitaciones y expectativas (4), Según ciertas

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investigaciones el método preferido para prevención primaria, es la actividad física de intensidad moderada realizada durante 30 minutos al día, por lo menos tres veces a la semana, y preferiblemente todos los días (2, 5, 6). Se consideran actividades de intensidad moderada caminar a paso normal, montar en bicicleta suavemente, limpieza de ventanas y bailar lentamente (B). 9.2 Prevención de enfermedad cardiovascular La actividad física previene y ayuda a tratar algunos factores de riesgo para ateroesclerosis, incluyendo presión arterial alta, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, aumento de los triglicéridos, bajos niveles de HDL y obesidad (2, 4, 7) (B). 9.3 Prevención primaria de enfermedad coronaria La actividad física previene la ocurrencia de eventos cardiovasculares mayores, aunque no existe evidencia de que si estos se presentan su severidad sea menor (4, 5) (B). 9.4 Prevención primaria de hipertensión arterial En más de 44 estudios aleatorizados controlados, que han incluido a cerca de tres mil pacientes, se demostró una reducción de las cifras tensionales sistólica y diastólica de 2.6 y 1.8 mmHg respectivamente, en sujetos normotensos y 7.4 y 5.8, respectivamente, en pacientes hipertensos (2, 5, 6). 9.5 Prevención primaria de obesidad Aunque el ejercicio aislado es útil para reducir de peso, la combinación de actividad física regular y un balance en el consumo de calorías es el medio más efectivo para prevenir el sobrepeso (2, 5). 9.6 Prevención primaria de diabetes mellitus II Varios estudios de cohortes revelan una relación inversa entre el grado de actividad física y el riesgo de desarrollar DM2. El efecto protector es particularmente importante en individuos que tienen factores de riesgo para DM2. Una revisión de nueve estudios que examinaron el efecto del ejercicio en 337 pacientes con DM2 demostró una reducción de la hemoglobina glicosilada A1C de 0.5 a 1% (2, 5, 6, 9) (B).

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9.7 Prevención primaria de osteoporosis Estudios controlados no aleatorizados y estudios transversales sugieren que la actividad física puede reducir la tasa de pérdida ósea en mujeres premenopáusicas (C) (5). 9.8 Prevención secundaria Un programa de rehabilitación cardíaca reduce la mortalidad en pacientes que han sufrido un IM (10). En pacientes con falla cardíaca también se ha demostrado que el ejercicio es benéfico en diferentes formas; el ejercicio mejora la calidad de vida en pacientes con falla cardíaca, tanto en hombres como en mujeres. Sin embargo, no está plenamente demostrado que estos efectos benéficos se traduzcan en menor mortalidad en este grupo de pacientes (2, 5). Para pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP), la actividad física progresiva es un tratamiento eficaz para mejorar la distancia que se puede caminar en casos de claudicación (11). Recomendaciones: por lo anterior, se establece que los adultos deben participar en programas de actividad física de moderada intensidad, de manera regular, en la mayoría y ojalá durante todos los días de la semana (B). No es necesario que a todos los individuos que comienzan un programa de ejercicio de moderada intensidad y en forma moderadamente progresiva se les practique una prueba de esfuerzo, aunque este tópico permanece controvertido. La AHA y el Colegio Americano de Cardiología recomiendan la prueba de esfuerzo de rutina para hombres sanos mayores de 45 y mujeres, sanas mayores de 55 años que decidan iniciar un plan de ejercicios vigorosos (3). Esta es una recomendación con un nivel de evidencia II y un grado de recomendación B, es decir, su utilidad y eficacia no están bien establecidas. 9.9 Ejercicio en el mayor de 65 años En la actualidad, es aceptado que el ejercicio puede reducir la carga de la enfermedad y retrasar la debilidad en la población geriátrica. Se ha demostrado que el ejercicio mejora la composición corporal, disminuye las caídas, incrementa la fuerza muscular, disminuye la depresión, disminuye el dolor

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de la artritis, reduce el riesgo de diabetes y de enfermedad coronaria y aumenta la longevidad (3, 7, 8, 12, 14). Prescripción del ejercicio: inicialmente, se debe educar a cada paciente sobre los beneficios del ejercicio. Se deben conocer los antecedentes médicos así como la historia previa de actividad física. Buscar posibles barreras por las cuales los individuos son sedentarios. Una de las barreras más descritas por los propios pacientes es la falta de tiempo. En la actualidad se sabe que se deben realizar al menos 30 minutos diarios de ejercicio de preferencia todos los días de la semana, pero este tiempo no tiene que ser continuo y puede hacerse en dos o tres sesiones, según la comodidad del paciente. En pacientes geriátricos con enfermedad cardiovascular previa, el ejercicio de moderada intensidad, por ejemplo caminar, es seguro y benéfico. Si la persona desea practicar una actividad física más intensa como correr se recomienda una estrecha valoración cardiovascular previa por personal especializado (3, 12). Una manera para mejorar la adherencia a los programas de ejercicio es que el esposo o esposa o una persona cercana también se involucre en el programa de ejercicio. También se ha visto que algunas personas prefieren el ejercicio en su propio hogar y estas características individuales deben tenerse en cuenta para lograr éxito en la prescripción de la actividad física (5, 6). En el paciente sedentario se recomienda iniciar de manera lenta y progresiva con el fin de evitar lesiones daños y a la vez mejorar la adherencia (6). 9.10 Alcohol La dependencia severa al alcohol se presenta en 5 a 10% de la población, y algún problema con la bebida en 15 a 25%. Varios estudios han demostrado que el médico falla en detectar la mayoría de los problemas relacionados con el alcohol en sus pacientes (15). Varios estudios controlados aleatorizados han demostrado que la búsqueda y hallazgo de casos y la consejería son efectivos para reducir el consumo de alcohol y los problemas relacionados con éste en los pacientes. Recomendaciónes: Investigue el consumo de alcohol y si el paciente responde afirmativamente aplique el cuestionario (CAGE) (GC).

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1. Alguna vez ha sentido la necesidad de cortar con la bebida 2. Alguna vez se ha sentido enojado porque le critican su forma de beber 3. Alguna vez ha sentido culpable por la bebida 4. Alguna vez ha necesitado de un trago de licor para arrancar el día Una respuesta positiva debe alertar sobre abuso de alcohol y dos respuestas afirmativas indican abuso de alcohol. Se recomienda que todas las personas mayores de 12 años sean sometidas a tamizaje sobre consumo de alcohol para evaluar su nivel de riesgo y que los pacientes que beben a niveles considerados problemáticos sean aconsejados y seguidos con la meta de reducir su consumo. Los pacientes con problemas serios por el alcohol deben ser remitidos a centros especializados (B). 9.11 Tabaquismo El consumo de cigarrillo se ha asociado de manera consistente con enfermedad cardiovascular, pulmonar y algunas neoplasias. Cerca de la mitad de pacientes fumadores nunca han sido aconsejados por sus médicos sobre abandonar o reducir el consumo de tabaco (20). Varias investigaciones y metaanálisis han demostrado que programas preventivos sobre el uso de cigarrillo cuyo blanco son los adolescentes en su más amplio entorno social son eficaces y recomendables (20,21). Hay buena evidencia que soporta la consejería para dejar el hábito del cigarrillo durante el examen periódico del individuo que fuma. Recomendación: en la consulta inicial se debe preguntar por el hábito del consumo de cigarrillo a todos los pacientes. Se debe aconsejar y prestar ayuda para el abandono del hábito del cigarrillo en aquellos individuos fumadores (A). 9.12 Dieta Al establecer consejería sobre hábitos alimentarios se debe tener en cuenta una premisa básica: las necesidades nutricionales deben ser suplidas de manera primaria por el consumo de alimentos. En casos especiales, los alimentos fortificados y los suplementos dietéticos pueden ser fuentes útiles de

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uno o más nutrientes que en otras circunstancias serían consumidos en menor cantidad que la recomendada. Los suplementos dietéticos no remplazan una dieta saludable. Recomendaciones: el médico de atención primaria debe dar los siguientes consejos nutricionales a sus pacientes: • Consuma una variedad de comidas con nutrientes densos* y bebidas dentro del grupo de alimentos básicos. Asimismo limite la ingesta de grasas saturadas y trans, colesterol, azúcares, sal y alcohol • Consuma una cantidad suficiente de frutas y vegetales mientras se mantiene dentro de las necesidades energéticas • Consuma menos del 10% de las calorías como ácidos grasos saturados y menos de 300 mg día de colesterol y mantenga el consumo de ácidos grasos trans tan bajo como sea posible • Mantenga la ingesta de grasas totales entre 20 y 35% de las calorías, con la mayoría de las grasas viniendo de fuentes de ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados como pescado, nueces y ácidos vegetales • Limite la ingesta de grasas y aceites ricos en ácidos grasos saturados o trans • Prefiera frutas ricas en fibra, vegetales y granos enteros • Consuma menos de 2300 miligramos (aproximadamente, una cucharada sopera de sal) de sodio por día. En personas >mayores de 50 años debe ser menos de 1500 miligramos • Prepare comidas con poca sal. Al mismo tiempo, consuma alimentos ricos en potasio como frutas y vegetales • Consuma alcohol con moderación equivalente a menos de una porción para mujeres y dos porciones diarias para hombres • Los individuos que participan en actividades que exigen atención como conductores de carros o maquinaria no deben consumir licor, lo mismo que las personas con susceptibilidad especial o que consumen algunos medicamentos que interactúan con el alcohol (GC).

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9.13 Comidas densas en nutrientes Son aquellos alimentos que proveen cantidades sustanciales de vitaminas y minerales (micronutrientes) y relativamente pocas calorías. Según la OMS/FAO (Régimen dietético, nutrición y prevención de enfermedades crónicas. Serie de informes técnicos, Ginebra 2003. www.paho.org), se sugiere lo siguiente: Recomendaciones: • Preferir el consumo de aves de corral y pescado • Aumentar el consumo de lácteos bajos en grasa • Disminuir el consumo de productos de repostería y bebidas azucaradas • Consumir moderadamente los aceites vegetales • Disminuir la ingesta de ácidos grasos saturados y trans • Disminuir el consumo de sodio • Mejorar el consumo de frutas • Alcanzar y mantener un peso saludable. Tabla 3

Recomendaciones basadas en una dieta de 2000 calorías (GC) GRUPO

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CANTIDAD

Frutas

4 porciones diarias

Vegetales

5 porciones día

Harinas

Equivalente a 6 onzas, que pueden ser 3 onzas de granos enteros y 3 onzas de otros granos (Una onza equivale a una tajada de pan, media taza de arroz, pasta o cereal).

Carnes

Equivalente a 5 onzas. Equivale a una onza de carne magra cocida, pollo o pescado; un huevo;

Lacteos

3 tazas de leche baja en grasa o yogurt, 1,5 onzas de queso campesino bajo en grasa

Grasas

24 gramos día o 6 cucharadas soperas de margarina, aceite vegetal o 3 cucharadas de mayonesa baja en grasa.

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Una dieta de 2.000 calorías se considera apropiada para muchos hombres sedentarios de 51 a 70 años de edad y para mujeres sedentarias de 19 a 30 años. La evidencia sugiere que consumir dos porciones de pescado a la semana puede reducir el riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria (23). Tabla 4

Factores dietéticos que de manera convincente aumentan el riesgo de cáncer •

Sobrepeso y obesidad

•

Consumo excesivo de alcohol (más de dos unidades diarias)

•

Algunas formas de pescado fermentado y salado

•

Bebidas y comidas saladas muy calientes

•

Aflatoxinas (hongos contaminantes encontrados en ciertas comidas como granos, cacahuete)

WHO: Global strategy on diet, physical activity and health (24).

9.14 Cáncer de mama Epidemiología: el cáncer de mama ocupa el primer lugar de incidencia entre las neoplasias en la mujer colombiana (33 casos por 100.000 por población ajustada, comparada con 32.9 para cérvix) y es la tercera causa de muerte por cáncer en mujeres (25). Factores de riesgo: son criterios de alto riesgo de cáncer de seno: a. Una biopsia de seno previa que demuestra hiperplasia atípica. b. Historia familiar de cáncer de seno en madre, hermana, o hija de la paciente. c. Historia personal de cáncer de seno previo (26). Aspectos conceptuales: la herramienta más importante para la detección precoz de cáncer de mama es el tamizaje por medio de la mamografía (26). Algunas organizaciones, en otros países, recomiendan practicar examen clínico anual en mujeres de 45 a 64 años. Mamografía cada dos años en toda mujer desde los 50 hasta los 69 años y anual en mujeres con factor de riesgo, así como en mujer entre los 70 y 75 años con buena expectativa de vida. No recomiendan realizar exploración ni mamografía en mayores de 75 años. Según el USPSTF hay suficiente evidencia de que el tamizaje por medio de la mamografía cada 12 a 33 meses reduce de manera significativa la morta-

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lidad por cáncer de seno. También concluyen que la evidencia es más fuerte para mujeres entre 50 y 69 años. La recomendación es practicar mamografía con o sin examen clínico de los senos cada uno a dos años para mujeres mayores de 40 años (B). La edad precisa a la cual los beneficios de hacer tamizaje con mamografía justifican los daños potenciales es un juicio subjetivo y debe tener en cuenta las preferencias de las pacientes. El médico debe informar a sus pacientes sobre los beneficios potenciales (reducir el riesgo de morir por cáncer de seno) y los potenciales daños (resultados falsos positivos, biopsias innecesarias) así como las limitaciones de la prueba. La edad a la cual se debe recontinuar el tamizaje por mamografía es incierta ya que ningún estudio ha enrolado mujeres mayores de 74 años. En el momento no se recomienda iniciar un tamizaje organizado para cáncer de mama con mamografía en Colombia, dado que la infraestructura, los estudios de costo efectividad y la organización son inexistentes (A). Se recomienda el diseño y desarrollo de programas de tamizaje organizado con mamografía en aquellas zonas geográficas con mayor carga de la enfermedad y población en riesgo (D). Se recomienda practicar tamizaje de oportunidad con mamografía a toda mujer entre los 50 y 69 años, informándole los riesgos y beneficios del procedimiento (D). (El tamizaje de oportunidad se presenta, por ejemplo, cuando el médico solicita mamografía a una mujer asintomática. Si la prueba de tamizaje muestra una anormalidad, paciente y médico toman la responsabilidad de completar la evaluación diagnóstica de ésta anormalidad y sus consecuencias). Para mujeres asintomáticas en el grupo de edad de 40 a 49 años la decisión de practicar la mamografía de tamizaje de oportunidad debe discutirse con ellas, quienes deberán comprender los beneficios netos y los riesgos que conlleva dicha práctica. (D). Se recomienda el examen clínico de la mama como parte rutinaria del examen físico de la salud de la mujer y como una prueba de detección temprana del cáncer de mama (C). Se sugiere comenzar su práctica a los 20 años de edad (D).

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9.15 Cérvix uterino

Epidemiología: el cáncer de cérvix uterino ocupa el segundo lugar en incidencia de neoplasias en mujeres en nuestro país y es la segunda causa de muerte por tumor maligno después del cáncer gástrico en mujeres (26). Factores de riesgo: el carcinoma de células escamosas del cérvix y sus precursores histológicos ocurren en mujeres sexualmente activas. Los principales factores implicados son el inicio temprano de la actividad sexual y un mayor número de compañeros sexuales. Además, se sabe que el consumo de cigarrillo aumenta de manera independiente entre 2 a 4 veces el riesgo de esta neoplasia (27). Aspectos conceptuales: la efectividad de los métodos de tamizaje, especialmente la citología cervicovaginal, practicada con intervalos regulares para detectar precozmente el cáncer cervical, ha sido demostrada mediante estudios epidemiológicos realizados en todo el mundo. La detección precoz por citología reduce efectivamente entre 50 y 80% la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino infiltrante en las poblaciones que son sometidas a tamizaje sistemático (27). El US Preventive Task Force hace énfasis realizar búsqueda para cáncer de cervix uterino en mujeres sexualmente activas y que no hayan sido histerectomizadas (27) (A). Asimismo, este grupo considera que las mujeres ancianas (mayores de 65 años) no activas sexualmente y con tres citologías previas negativas presentan poco beneficio de búsqueda de esta neoplasia (D). Recomendación: se debe practicar el Test de Papanicolau cada año y hasta los 69 años con periodicidad anual. Suspender el test a los 69 si los previos fueron negativos y no hay factores de riesgo para desarrollar cáncer de cérvix (A). Se debe evitar realizar el test en mujeres con histerectomía total por causa benigna (A). Se recomienda practicar el test anual en mujeres sexualmente activas (A). Si tres o más pruebas dan resultado negativo, el intervalo del test puede alargarse a juicio del médico y de acuerdo con la paciente (no más de tres años) (en mujeres que no tuvieron vigilancia previa o con riesgo especial como son las de origen hispano, afroamericanas o indigentes la frecuencia debería ser mayor) (A).

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9.16 Colon y recto Epidemiología: en el año 2002, se diagnosticaron cerca de dos millones de casos de cáncer de colon y recto, y hubo 500.000 muertes por esta neoplasia, según la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer. Es el cuarto cáncer más común en el mundo, su prevalencia aumenta después de los 50 años de edad. En USA, es la segunda causa de muerte por neoplasia después de pulmón. En Colombia, el cáncer de colon y recto ocupa el cuarto lugar en incidencia dentro de las neoplasias y es la quinta causa de muerte por cáncer en ambos sexos (25). Según el INC, en Colombia en el año 2000 fallecieron 1.771 personas por este tumor, es decir, casi cinco muertes cada día. Factores de riesgo: el principal factor de riesgo es la susceptibilidad heredada; sin embargo, más del 90% de los casos son esporádicos a partir de pólipos adenomatosos no familiares. El 10% de los adenomas mayores de un centímetro se malignizan después de un periodo de diez años y su incidencia aumenta con la edad. Pero, aunque 20% de la población general tiene pólipos, la mayoría de estos no se malignizan. Tamizaje Recomendación: en personas mayores de 50 años (riesgo intermedio) se recomienda realizar sangre oculta anual y, si es positiva, colonoscopia; así como practicar sigmoidoscopia cada cinco años o colonoscopia cada diez años a elección del paciente. Si hay antecedente familiar de cáncer colorrectal en familiar menor de 60 años: colonoscopia cada tres a cinco años en mayores de 40 años. Historia familiar de poliposis familiar, colonoscopia cada uno a dos años. No se especifica la edad a la cual se pueden dejar de practicar estas pruebas. No hay evidencia científica para recomendar la prueba de sangre oculta en heces (SOH) o rectosigmoidoscopia en población asintomática sin factores de riesgo reconocidos. (28, 29, 30). 9.17 Próstata Epidemiologia: según el INC, en el año 2000 esta neoplasia afectó a 531 hombres entre 45 y 64 años y a 2.599 individuos mayores de 65 años, con

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una incidencia ajustada de 25.1 casos por 100.000. Siendo el segundo cáncer más frecuente en hombres adultos. Las muertes debidas a este tumor fueron 1.886 casos, siendo la tercera causa de muerte por neoplasias en varones, después de estómago y pulmón (25). Menos del 1% de tumores malignos de la próstata afectan a personas menores de 50 años mientras que 75% de éstos se presentan en los mayores de 65. Es un cáncer de lento crecimiento permanece confinado a la próstata después de diez años en 80% de los casos (30). Factores de riesgo: la edad es el principal factor de riesgo; la historia familiar se presenta en 25% de los casos. El riesgo relativo (RR) de padecer cáncer de próstata es dos veces mayor cuando existe un familiar de primer grado con esta neoplasia y el RR es de cinco si son dos los familiares. En población de raza negra, el riesgo es 1.3 a 1.6 más alto que la población general. Aspectos conceptuales: diferentes asociaciones como el US Task Force, el Canadian Task Force y la Asociación Americana de Medicina Familiar establecen que hay insuficiente evidencia para tamizaje para cáncer de próstata por medio de tacto rectal o de medición del antigeno prostático específico (PSA) para hombres asintomáticos de bajo riesgo o de riesgo intermedio para este tumor (31, 33). En todas aquellas personas que presenten factores de riesgo o sintomatología que oriente hacia patología prostática se considerará la realización de las siguientes exploraciones, teniendo en cuenta el estadio, la expectativa de vida y diversas consideraciones personales del paciente [GC]: 1. Exploración física general: destinada a valorar las repercusiones de cualquier patología que presente, con la valoración de su expectativa vital (GC). 2. Tacto rectal: se valorará el tamaño, consistencia, movilidad, delimitación y regularidad de la próstata. Es la prueba más adecuada para la detección precoz, salvo en estadios muy incipientes. Tiene 50% de falsos positivos (TBC, prostatitis crónica, zonas fibrosas de hiperplasia benigna de próstata, infartos focales, cálculos) (GC). 3. Determinación del antígeno prostático específico (PSA) (GB). Según el US Task Force existe buena evidencia de que el PSA puede detectar cáncer de próstata en etapas tempranas pero la evidencia no es conclu-

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yente y mezclada sobre si la detección precoz mejora los resultados de salud. El tamizaje se asocia con importantes daños incluyendo frecuentes resultados falsos positivos que llevan a una innecesaria ansiedad y realización de biopsias, así como potenciales complicaciones de tratamientos para algunos casos de cáncer que en otras circunstancias nunca hubiesen afectado la salud del paciente. En conclusión, la evidencia es insuficiente para aclarar si los riesgos sobrepasan a los beneficios (GD). Si la detección temprana mejora los resultados de salud, la población que demuestra más beneficios de tamizaje son los varones entre los 50 y 70 años con riesgo promedio y los varones mayores de 45 años con factores de riesgo (individuos de raza negra y personas con familiar en primer grado con antecedente de cáncer de próstata). Individuos con una expectativa de vida menor a diez años probablemente no se benefician de este tamizaje ya que 10 a 20% de cánceres no se detectan por medio del PSA cuando se usa el punto de corte de 4 ng/ Dl (GC). El rendimiento del tamizaje, en términos de tumores de próstata detectados, declina rápidamente cuando la medición del PSA se hace cada año. Si el tamizaje reduce la mortalidad es posible que sea más benéfico realizarlo cada dos años en vez de cada año (33) (GC). 9.18 Osteoporosis Epidemiología: la pérdida osea relacionada con la edad compromete a una cuarta parte de las mujeres y a una décima parte de los varones adultos. A los 75 años, se calcula que 94% de mujeres padecen osteopenia y 34% osteoporosis. La probabilidad de fractura en una mujer de raza blanca mayor de 50 años se ha calculado en 14% (38). Aspectos conceptuales: la OMS define la osteoporosis como una enfermedad sistémica caracterizada por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la arquitectura microscópica del tejido óseo que lleva a un incremento de la fragilidad y el consecuente aumento de la susceptibilidad fracturas óseas (38, 39). El diagnóstico precoz y definitivo de osteoporosis se realiza midiendo la densidad ósea mediante DEXA (Dual energy X-ray absortiometry). Los valores de la DMO difieren de unas localizaciones anatómicas a otras y es la DMO específica de un sitio el mayor predictor de fracturas en él. Para valorar la DMO se utiliza la comparación de los resultados del paciente con los de

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individuos sanos de 20 a 40 años (T-score) y con los de individuos de la misma edad (Z-score). La densidad de masa ósea debe ser medida habitualmente mediante DEXA en dos lugares, preferiblemente a nivel de la columna lumbar y la cadera (fémur proximal). La repetición de las determinaciones en el seguimiento de los pacientes solo debería llevarse a cabo si es previsible que influya en el tratamiento. En general, el intervalo mínimo entre diferentes medidas de la masa ósea tendría que ser superior a los dos años (38). La densitometría ósea se interpreta de acuerdo con los valores propuestos por la OMS basados en el score T que significa el valor normal de sujetos jóvenes en su pico de masa ósea: Densitometría normal: cuando el score T se encuentra entre -1 y +1 desviaciones estándar, es decir, son cifras de densidad mineral ósea que no se desvían más de una desviación estándar de la cifra media de un adulto joven de 20 a 40 años Osteopenia: score T entre -1 y -2.5. Es decir, cifras de densidad mineral ósea entre una y 2.5 desviaciones estándar por debajo del pico de masa ósea del adulto joven. El riesgo para presentar fracturas es casi dos veces más que lo normal. Osteoporosis score T por debajo de -2.5: cifras de densidad mineral ósea por debajo de 2.5 desviaciones estándar con respecto al pico de masa ósea del adulto joven. En estos casos el riesgo de fracturas es cerca de cuatro veces lo normal. Osteoporosis store T por debajo de -2.5 y presencia de una o más fracturas relacionadas con fragilidad ósea. Cada desviación estándar que disminuye la masa ósea, multiplica el riesgo de fractura por dos. Osteoporosis severa store T entre -3.5 y -4.5 (38, 41). Factores de riesgo: se debe tener en cuenta los siguientes factores de riesgo para desarrollar osteoporosis y fracturas por osteoporosis: Género femenino, edad mayor de 65 años, IMC menor de20, raza blanca, historia familiar de osteoporosis, deficiencia gonadal, sedentarismo, tabaquismo, consumo de alcohol, dieta pobre en calcio, alto riesgo de caídas (38).

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El US Task Force recomienda la búsqueda para osteoporosis en mujeres mayores de 65 años, o en mujeres mayores de 60 años con algún factor de riesgo adicional. Lo anterior basado en el hecho de que hay buena evidencia de que el riesgo de osteoporosis y de fracturas se incrementa con la edad, de que la medición de la densidad de masa ósea predice de manera segura el riesgo de fracturas a corto plazo y de que el tratamiento reduce el riesgo de fracturas, especialmente en pacientes de alto riesgo (40, 41). Ningún estudio ha evaluado el intervalo óptimo en el cual se debe repetir la medición de la masa ósea, se calcula que como mínimo se requieren de dos años para observar un cambio confiable en la densidad de la masa ósea. Tampoco existen datos adecuados que determinen la edad a la cual se debe suspender la búsqueda de casos de osteoporosis así como tampoco existen estudios sobre tratamiento de la osteoporosis en mujeres mayores de 85 años (40). Recomendaciones: el estudio de mujeres posmenopáusicas es efectivo en identificar pacientes con baja densidad mineral ósea (A). • Tratar la osteoporosis puede reducir el riesgo de fracturas (A) • En mujeres en las cuales se documenta osteoporosis, el tratamiento con alendronato, risedronato o raloxifeno previene fracturas osteoporóticas (B) • En mujeres en las cuales no se documenta osteoporosis, el suplemento de calcio (1000 a 1500 mg) con vitamina D (400 a 800 UI) diarios previenen las fracturas osteoporóticas (B) • Se recomienda la búsqueda de osteoporosis por medio de la medición de la densidad ósea con DEXA en mujeres mayores de 65 años, con un peso menor de 60 kg o historia previa de fractura (B) • Realizar actividad física regular como se señala en el apartado sobre ejercicio. 9.19 Tamizaje para enfermedad coronaria Personas asintomáticas Epidemiología: en nuestro país, la muerte por enfermedad isquémica del corazón ocupó el primer lugar de muerte tanto en hombres como en mujeres mayores de 45 años con los siguientes valores porcentuales (25): 180

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HOMBRES

MUJERES

45-64 AÑOS

15.9

13.2

> 65

19.7

18.7

Recomendación: existe insuficiente evidencia para recomendar el tamizaje en enfermedad coronaria asintomática en adultos, usando como pruebas el ECG de reposo o el ambulatorio o en ejercicio (C). Se aconseja en grupos de personas con alto riesgo y cuyo resultado se pueda utilizar en toma de decisiones terapéuticas o en individuos con ocupaciones de riesgo como pilotos o conductores, que implican un beneficio de salud pública. El ECG de reposo se puede hacer en personas adultas que van a participar en un programa de ejercicio regular e intenso, en otros grupos sería (D). Aspectos conceptuales: en prevención primaria dos estrategias han resultado eficaces para disminuir la mortalidad cardiovascular: la identificación de la población de alto riesgo y la definición de políticas de modificación de tales factores. En Colombia, las enfermedades cardiovasculares son responsables del 12,7% de las AVISA y es la segunda causa generadora de carga de enfermedad después de homicidios. En un estudio realizado en Bogotá en población general sobre prevalencia de factores de riesgo en estratos 2 y 3, se encontró: hipertensión 23%, diabetes 5,2%, hipercolesterolemia 37,9%, hipertrigliceridemia 24,1%, HDL bajo 22%, tabaquismo 26%, alcoholismo 45%, sedentarismo 43% y obesidad 45% (43). El II Estudio nacional de factores de riesgo de enfermedades crónicas(ENFREC II), realizado en nuestro país en 1998, encontró que el 13,6% de la población adulta en Bogotá tenía hipercolesterolemia, comparado con 2,8% para la Costa Atlántica (44). Factores de riesgo: entre los principales factores de riesgo asociados con enfermedad cardiovascular están la obesidad, sedentarismo, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia y diabetes; factores que en conjunto con la edad y el género masculino determinan una mayor prevalencia de la enfermedad y de complicaciones como infarto de miocardio no fatal y muerte de origen coronario. Dichos factores de riesgo, si se detectan en forma temprana, pueden modificarse reduciendo sustancialmente la morbilidad y mortalidad. Por tanto, es deber de los programas de salud y de las políticas en salud la detección temprana o la prevención, así como la promoción de estilos de vida

181

Varios estudios controlados aleatorizados han demostrado que la búsqueda y hallazgo de casos y la consejería son efectivos para reducir el consumo de alcohol y los problemas relacionados con éste en los pacientes.

saludable en grupos poblacionales vulnerables como son los mayores de 50 años, momento en que comienza a manifestarse la enfermedad cardiovascular y a poner en evidencia el daño sobre los órganos blanco (42).

La prevención se hace a través de la búsqueda activa de factores de riesgo con un tamizaje a partir de dicha edad y el cálculo del riesgo a diez años, lo que determinaría el tipo de intervención. Se considerarían de bajo riesgo hombres menores de 50 años y mujeres menores de 60 años, que tengan entre 5 y 10% de riesgo a diez años. Personas con uno o más factores tendrían un riesgo calculado por encima de 15 a 20%, lo cual implicaría un riesgo moderado a alto (42). Los factores de riesgo a medir son: edad, sexo, raza, historia de tabaquismo, perfil lipídico, glucemia en ayunas, tomas de presión arterial, historia familiar, perímetro de la cintura e índice de masa corporal. El índice de masa corporal se calcula por medio de la siguiente fórmula: Peso/Talla2 El peso expresado en kg y la talla en metros. La medición periódica de la tensión arterial en busca de hipertensión está recomendada en toda persona mayor de 21 años (A). El intervalo óptimo no ha sido establecido y se deja a criterio médico. En personas normotensas, esta medición podría ser cada dos años (Guía sobre hipertensión arterial). Hay insuficiente evidencia para recomendar en favor o en contra del tamizaje de rutina en busca de diabetes II en adultos (C) (Guía sobre diabetes mellitus). 9.20 Lípidos Epidemiología: las alteraciones de los lípidos son de ocurrencia común en adultos del hemisferio occidental. En Estados Unidos, se calcula que 17,5% de varones y 20% de mujeres mayores de 20 años tiene un valor de coleste-

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rol total mayor de 240 mg /dL. Luego de ajustar por otros factores de riesgo se ha calculado que hasta 27% de eventos coronarios en hombres y 34 % en mujeres se atribuyeron a valores de colesterol total mayor de 200 mg/dL (46). En personas mayores de 75 años este tamizaje se hará sobre bases individuales, teniendo en cuenta las preferencias de cada paciente. Se acepta en la actualidad que el nivel ideal de colesterol LDL debe ser menor a 100 mg/ dl. El beneficio de dar tratamiento para personas con colesterol LDL entre 100 y 130 no está plenamente establecido. La contribución del colesterol como factor de riesgo para enfermedad coronaria es menor en ancianos que en adultos más jóvenes y existe controversia sobre tamizaje en personas ancianas ya que no existen estudios de prevención primaria en esta población. Sin embargo, en pacientes con factores de riesgo se sabe que sí existe beneficio al tratar a los pacientes ancianos con hiperlipidemia (46). Pacientes con antecedente de dislipidemia, enfermedad coronaria, eventos cerebro vasculares, enfermedad arterial periférica y diabetes mellitus requieren un seguimiento más estrecho de sus lípidos. Varios grupos recomiendan realizar tamizaje en varones mayores de 35 y mujeres mayores de 45 años en busca de anomalías de los lípidos; instaurar tratamiento para individuos con lípidos anormales y que tengan riesgo aumentado de enfermedad coronaria (A) (46, 47). El tamizaje se debe hacer con colesterol total y colesterol HDL (Recomendación grado B), ya que existe buena evidencia de que medirlos mejora la identificación de personas en riesgo de enfermedad cardiovascular. Hay buena evidencia de que personas con HDL bajo y colesterol total normal se benefician del tratamiento. La evidencia es insuficiente para recomendar en pro o contra medir triglicéridos como parte de la rutina de tamizaje de los lípidos (47). Recomendación: medir colesterol total y colesterol HDL en personas asintomáticas hombres mayores de 35 años y mujeres mayores de 45 años. Si estos son normales, hacer una nueva medición cada cinco años.

183

9.21 Obesidad Epidemiología: la obesidad es un problema de salud pública, especialmente en el mundo desarrollado, y en menor grado en países en vías de desarrollo. En Estados Unidos, en las últimas cuatro décadas la prevalencia de obesidad aumentó de 13 al 31%. Aspectos conceptuales: la obesidad es un factor de riesgo para múltiples patologías potencialmente fatales, como enfermedad cardiovascular, cáncer en diferentes sitios y diabetes. Además, ciertas condiciones que afectan de manera importante la calidad de vida también se han asociado con la obesidad como la osteoartritis, enfermedad calculosa de la vesícula biliar, alteraciones respiratorias, déficit de la movilidad y estigma social (46). El índice de masa corporal se calcula por medio de la fórmula descrita anteriormente. El IMC está relacionado con muerte cardiovascular y sirve para clasificar a las personas en: peso normal, sobrepeso y obesidad, como se describe a continuación. Bajo peso: < 18.5 Peso normal: 18.5 - 24.9 Sobrepeso: 25 - 29.9 Obesidad grado I: 30 - 34.9 Obesidad grado II: 35 - 39.9 Obesidad grado III: > 40 Las intervenciones más efectivas combinan educación nutricional, dieta y ejercicio. También existen medicamentos como orlistat y sibutramina que logran una reducción de peso entre 2,6 y 4,8 kg, con su uso continuado durante dos años, pero producen muchos efectos secundarios; mientras que la cirugía gástrica o bypass, la gastroplastia con bandas verticales y bandas gástricas ajustables logran una pérdida de peso entre 28 y 40 kg (47). Recomendaciones: todo paciente adulto debe ser medido y pesado en busca de obesidad y se debe ofrecer consejería de alta intensidad junto con intervenciones de la conducta con el fin de promover la pérdida de peso en el individuo obeso (B).

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Hay insuficiente evidencia para recomendar en favor o en contra del uso de consejería de baja a moderada intensidad además de intervenciones de la conducta para promover pérdida sostenida de peso en individuos obesos o con sobrepeso (C).

10. Actividades y procedimientos generales Se presentan únicamente las actividades cuyas recomendaciones son A y B. Tamizaje del abuso de alcohol Debe explorarse el abuso de alcohol y, de existir, realizar consejería para la modificación de dicho comportamiento (B). Uso de aspirina para la prevención primaria de eventos cardiovasculares Discutir con los adultos, quienes estén en riesgo aumentado de enfermedad arterial coronaria, el uso quimioprofiláctico de la aspirina. Valorar el beneficio potencial y el riesgo de esta intervención (A). Salud bucal y ocular Remitirse a las Guías específicas para estos dos temas. Tamizaje del cáncer de cérvix Tamizar a las mujeres que han sido sexualmente activas (A). Iniciar el tamizaje en los tres años después del inicio de la actividad sexual. Adoptar el esquema 1-1-3 en aquellas mujeres con bajo riesgo de infecciones de transmisión sexual. Tamizaje del cáncer de colon y recto Realizar tamizaje a hombres y mujeres desde los 50 años. Tamizaje de la diabetes mellitus tipo 2 Tamizar adultos con hipertensión o hiperlipidemia (B). Consejería para alimentación saludable Consejería nutricional intensiva a pacientes con hiperlipidemia y otros factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares o enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición (B).

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Tamizaje de la hipertensión arterial Tamizar a todo adulto desde los 18 años (A). La frecuencia del tamizaje debe ser cada dos años para aquellos cuyas cifras de presión arterial sistólica y diastólica sean inferiores a 130 mm de Hg y 84 mm Hg, respectivamente, y cada año para aquellos cuyas cifras de presión arterial sistólica se encuentren en el rango de 130 a 139 mm Hg o presión arterial diastólica en el rango de 85 a 89 mm Hg. Si un paciente presenta cifras de presión arterial mayores a las señaladas, pasa a la guía de manejo de hipertensión arterial. Tamizaje de alteraciones lipídicas Tamizar a todo adulto, iniciando a los 35 años en los hombres y a los 45 años en las mujeres. Tratar a las personas con alteraciones lipídicas que tengan un incremento del riesgo de enfermedad arterial coronaria. Recomendación A. Tamizar adultos más jóvenes, si tienen otros factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria (B). El tamizaje incluye la medición de colesterol total y colesterol HDL (B). Tamizaje de obesidad Tamizar a todos los adultos. Ofrecer consejería intensiva e intervenciones comportamentales para promover una pérdida de peso sostenida en adultos obesos (B). Tamizaje de osteoporosis postmenopáusica Tamizar rutinariamente a las mujeres de 65 años o más. Comenzar a la edad de 60 años en aquellas mujeres en riesgo alto para fracturas por osteoporosis (B). Tamizaje de infección por sífilis Tamizar a las personas en riesgo alto y a toda mujer embarazada (A). De acuerdo con el guientes poblaciones:

USPSTF,

el perfil de riesgo para sífilis incluye las si-

• Hombres que tienen actividad sexual con otros hombres • Trabajadores y trabajadoras sexuales • Personas que intercambian sexo por drogas

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• Personas detenidas en cárceles. Las personas con este perfil deben considerarse para la realización de la prueba de tamizaje; sin embargo, no existe ninguna evidencia que permita definir la frecuencia de dicho tamizaje. Se hace una observación especial en relación con las personas en quienes se ha diagnosticado otra infección de transmisión sexual (por ejemplo, chlamydia, gonorrea, herpes genital, virus del papiloma humano y VIH). Estas personas pueden tener un mayor riesgo para sífilis, pero no hay evidencia que sustente la realización de tamizaje rutinario para sífilis en ellos. Así, esta decisión queda a juicio clínico. Tamizaje del consumo de tabaco y consejería para prevenir enfermedades causadas por el tabaco: tamizar a todo adulto y brindar intervenciones para dejar de fumar (A). Inmunización con Td Inmunizar con Td cada diez años a todo adulto que previamente ha recibido un ciclo completo de vacuna para tétanos y difteria. (A)

187

Anexos Anexo 1. Carta de mantenimiento de la salud. 45 y más años Carta de mantenimiento de la salud para adultos mayores de 45 años Instrucciones para el diligenciamiento Nombre: Historia clínica:

188

Frame PS, Carlson SJ. A critical review of periodic health screening using specific screening criteria . Part 1. Select diseases of respiratory, cardiovascular, and central nervous systems. J Fam Pract 1975. 2: 29-36.

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Este instrumento permite registrar, de forma sistemática, las actividades de mantenimiento de la salud realizadas con cada paciente, por lo tanto, deberá hacer parte de la historia clínica individual. Consta de una primera sección en la cual se registran los datos generales de identificación del paciente (nombre, documento de identidad y fecha de nacimiento) y cuatro secciones adicionales para registrar las diferentes actividades de mantenimiento (consejería, tamizaje, inmunizaciones y quimioprofilaxis). Para utilizar esta carta, proceda de la siguiente forma: Paso 1 Llene los datos de identificación (nombre, número del documento de identificación y fecha de nacimiento). Paso 2 En la parte superior de la primera de las columnas de la derecha, escriba el año en el cual se inician las actividades del programa de mantenimiento de la salud (por ejemplo, 2006) y utilice las siguientes columnas para cada año calendario. En el ejemplo anterior, la segunda columna corresponderá a 2007 y así sucesivamente. En el renglón inmediatamente inferior señale la edad, en años, cumplida por el paciente al inicio del año señalado en la casilla superior. Paso 3 Registre cada una de las actividades de mantenimiento de la salud que se realicen. Si se realiza una actividad de consejería, el tópico deberá encerrarse en un círculo, de forma tal que permita, en una próxima consulta, identificar rápidamente los tópicos trabajados y los faltantes. En la columna de la derecha se escribirá la fecha de realización y el código de la actividad (aquel señalado entre paréntesis en el listado de las actividades). Para las actividades de tamizaje, en la casilla inmediatamente a la derecha de la actividad a realizar, deberá señalarse la frecuencia con la cual se deberá continuar realizando. Es conveniente llenar este dato a lápiz, puesto que puede variar de acuerdo con las modificaciones del perfil de riesgo del paciente. En la siguiente casilla, correspondiente al año en el cual se realiza la actividad, se registra la fecha de realización (día/mes) y el resultado. Según

189

el resultado se define el intervalo de tiempo para realizar el siguiente tamizaje y éste se señalará, llenando con lápiz el círculo que se encuentra en el extremo superior derecho de la casilla correspondiente (recuerde que cada una de las casillas a la derecha corresponde a un año calendario). Para las actividades de inmunizaciones y quimioprofilaxis se procede de forma similar a las de tamizaje. Anexo 2. Recomendaciones de otras entidades internacionales de actividades preventivas de salud en adultos mayores de 45 años Recomendación tipo A

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Tabla 2.1

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Programa de Apoyo a la R eforma de Salud/PARS โ ข Ministerio de la Protecciรณn Social Reforma

Recomendaciรณn Grado B

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Bibliografia 1. Canadian Task Force Preventive Guidelines: Their Role in Clinical Prevention and Health Promotion. 1994. 2. Exercise and Physical Activity in the Prevention and Treatment of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. A Statement From the Council on Clinical Cardiology Circulation. 2003. 107: 3109-3116. 3. Exercise Standards for Testing and Training A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2001. 104: 1694-1740. 4 . Manson J, Reenland P, Lacroix A, Mouton S et al. Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events in women. N Engl J Med 2002. 347: 716-25. Kushi LH, Fee R. Folsom P, Mink PJ, Anderson KE and Sellers TA Physical activity and mortality in postmenopausal women JAMA 1997; 277: 1287-1292 5. Canadian Task Force Preventive Guidelines. Physical Activity Counselling, 1994. 6. Summary of the American Heart Association’s Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: the Expert Panel/Writing Group Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004; 24: 394-396. 7. Bijnen FC, Caspersen CJ, Feskens E, Saris W , et al Physical Activity and 10-Year Mortality From Cardiovascular Diseases and All Causes.The Zutphen Elderly Study Arch Intern Med. 1998. 158: 1499-1505. 8. Exercise and older patients: Guidelines for the clinician. Christmas C and Andersen R. J Am Geriatr Soc 48. 2000. 318. 9. Hsia J, Wu L, Allen C, Oberman A, Lawson WE, Torrens J, Safford M, Limacher MC, Howard BV; Women’s Health Initiative Research Group. Physical activity and diabetes risk in postmenopausal women. Am J Prev Med. 2005. 28: 19-25. 10. Taylor RS, Brown A, Ebrahim DM, Jolliffe J et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: Systematic Review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004. 116: 682-692. 11. Gardner AW , Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain: a meta-analysis. JAMA. 1995; 274: 975–980. 12. Suzuki T, Kim H, Yoshida H, Ishizaki T. Randomized controlled trial of exercise intervention for the prevention of falls in community-dwelling elderly Japanese women. J Bone Miner Metab. 2004. 22: 602-11. 13. Williams MA,. Fleg, JL. Ades PA, Chaitman BR et al. Secondary Prevention of Coronary Heart Disease in the Elderly (With Emphasis on Patients >75 Years of Age) An American Heart Association Scientific Statement From the Council on Clini-

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30. Rodríguez M, Chantada V, Asensi A. Cáncer de Próstata. FISTERRA.com Guías Clínicas. 2004. 31 American Academy of Family Physicians. Summary of Policy Recommendations for Periodic Health Examinations, 2005. 32. Canadian Task Force on Preventive Health care: Screening for Prostate Cancer, 1994. 33. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Prostate Cancer: Recommendation and Rationale U.S. Preventive Services Task Force Ann Intern Med. 2002. 137: 915-916. 34. Globocan 2000. Incidencia y mortalidad por cáncer en Colombia. 2000. 35. M Inoue, S Tsugane. Epidemiology of gastric cancer in Japan. Postgrad. Med. J. 2005. 81; 419-424. 36. Rodríguez A, Alvarado J, Sandler R, Hani A et al. Asociación entre infección por helicobacter pylori y cáncer gástrico en Colombia. Acta Med Col 2000. 25: 112-116. 37. Pineda LF, Otero W , Gómez M, Arbeláez V, Otero E. Enfermedad estructural y valor predictivo de la historia clínica en pacientes con dispepsia no investigada. Rev Colomb Gastroenterol 2004. 19: 13-25 38. Asociación colombiana de osteología y metabolismo mineral. Conferencia de consenso: Diagnóstico y manejo de la osteoporosis. 2002. 39. NIH Consensos Development panel on Osteoporosis Prevention, diagnosis and therapy. JAMA 2001. 285; 785-795. 40. U.S. Preventive Services Task Force. Osteoporosis: Screening, 2002. 41. Cheung A,. Feig D, Kapral M, Diaz-Granados N, Dodin S , and the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Prevention of osteoporosis and osteoporotic fractures in postmenopausal women. Recommendation statement from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ: 2004. 170 -178. 42. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Coronary Heart Disease Recommendation Statement Ann Intern Med. 2004. 140: 569-572. 43.Fajardo H, Gutiérrez A, Navarrete S y Barrera J. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular. Localidad de los Mártires. Bogota-Colombia. Rev Fac Medic Univ Nal, 2003. 51: 198-202. 44. Ministerio de Salud. II Estudio nacional de factores de riesgo de enfermedades crónicas-ENFREC II 1999. 45. Grundy SM, Cleeman JI, Merz B, Brewer HB, Clark LT, Hunninghake B; et al. For the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program NCEP Report. Implications of Recent Clinical Trials for theNational Cholesterol

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Guía 5 Guía para la detección temprana de alteraciones visuales y patologías oculares

Juan Manuel Pardo MD Oftalmólogo, profesor asistente Departamento de cirugía Carlos Agudelo Calderón Director del proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitán Coordinador Pío Iván Gómez Coordinador Análida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Sánchez Asistente de investigación Francy Pineda Asistente de investigación

Participantes en la socialización y discusión técnica INSTITUCION

NOMBMRE

Ministerio de la Protección Social – Director

Juan Carlos Trujillo de Hart

Ministerio de la Protección Social – Programa de Apoyo a la Reforma de Salud – PARS

Adriana Cristina Pulido

Universidad Nacional de Colombia

Juan Manuel Pardo Muñoz

Universidad Nacional de Colombia

Hernando Gaitán

Universidad Nacional - Oftalmología

Eliécer Camargo

Universidad Santo Tomás de Bucaramanga Facultad de Optometría

Comité Curricular Clínicas de Optometría y Coordinación

Universidad Javeriana

Elena María Trujillo

Federación Colombiana de Optómetras

Matilde Mora Valencia

Consejo Técnico Nacional de Optometría

Mario Bautista

Colmédica EPS

Janeth Bibiana Beltrán

Supersalud – Dirección de Calidad

Slim Valenzuela Plazas

Contenido

Página 1. Introducción ............................................................................................ 203 2. Metodología ............................................................................................ 203 3. Justificación ............................................................................................. 205 4. Epidemiología ......................................................................................... 206 5. Objetivo .................................................................................................... 207 6. Definición y aspectos conceptuales .................................................. 207 6.1 Definición .................................................................................. 207 6.2 Aspectos conceptuales ............................................................. 208 7. Factores de riesgo................................................................................... 210 8. Factores protectores .............................................................................. 211 9. Población objeto ..................................................................................... 211 10. Características de la atención ............................................................. 212 10.1 Examen ocular pediátrico de tamizaje para recién nacidos hasta la edad preescolar ......................................................... 212 10.1.1. Definiciones................................................................. 213 10.2 10.2.1 10.2.2 10.3 10.4 10.5

Toma de agudeza visual .......................................................... Examen de visión lejana .......................................................... Examen de visión cercana ....................................................... Examen oftalmológico ............................................................ Examen de optometría ............................................................ Evaluación de los pacientes en riesgo de retinopatía de la prematurez .......................................................................

215 215 216 217 217 219

Página 10.5.1 Introducción .............................................................................. 219 10.5.2 Edad de las evaluaciones, seguimiento y tratamiento ....... 219 10.6 Recurso humano ....................................................................... 220 11. Cuadro resumen nivel de evidencia .................................................. 221 12. Flujograma............................................................................................... 222 Bibliografía ...................................................................................................... 223

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1. Introducción

La actualización de la Guía para la detección temprana de alteraciones

visuales y patologías oculares contribuirá al diagnóstico y tratamiento de estas patologias que constituyen un problema de salud publica en el país y al mantenimiento de la salud visual. Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones terapéuticas y diagnósticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolución de los pacientes. Se sugiere revisar esta guía periódicamente como quiera que los avances en terapéutica puedan modificar las recomendaciones presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de 3 a 5 años

2. Metodología Se realizó una búsqueda electrónica en la Biblioteca Cochrane, donde se revisaron los resúmenes y textos completos de la base de datos de revisiones sistemáticas, así como también el registro de experimentos Clínicos controlados (ECC). Además se realizó una búsqueda en la Biblioteca Nacional de los Estados Unidos (MEDLINE) desde 1996 hasta la fecha, y LILACS desde su aparición hasta junio de 2005. Se seleccionaron artículos en inglés o español de revistas sometidas al proceso de revisión por pares. Se priorizaron meta-análisis experimentos clínicos controlados, y guías de práctica clínica relacionadas. También se incluyeron estudios observacionales y referencias sugeridas por los expertos en aspectos en los que no se dispone evidencia ya que son aspectos considerados como estrategias de buena práctica clínica y son difíciles de valuar por medio de ECC, pues se expondrían los sujetos a un riesgo inadmisible. Se realizoó un análisis cualitativo de la información ponderado por la calidad metodológica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliográfico de revisiones y consensos. Para elaborar las conclusio-

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nes, en grados de evidencia, la búsqueda se complementó con una búsqueda manual en artículos de revisión recuperados en anteriores revisiones sistemáticas, narrativas y los consensos de la Sociedad Americana de Oftalmología, y “Plan visión 20/20 el derecho a la visión” de la OMS. Para minimizar los sesgos de publicación, se adelantaron averiguaciones con autoridades académicas en busca de información no publicada. Se realizó un análisis cualitativo de la información ponderado por la calidad metodológica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliográfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones, en grados de evidencia y niveles de recomendación (tabla mostrada a continuación) que soportan la presente actualización. Tabla 1

Grados de evidencia y niveles de recomendación

Niveles de recomendación y grados de evidencia del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (ECA: Estudio controlado aleatorizado).

Luego de la realización del borrador de la Guía se llevó a cabo una reunión de socialización en la cual participaron representantes de los aseguradores, de las sociedades científicas Federación Colombiana de Optómetras (FEDOPTO), Consejo Técnico Nacional Profesional de Optometría (CTNPO), del Ministerio de la Protección Social y especialistas en medicina familiar. En esta reunión se precisaron contenidos técnicos y se evaluó preliminarmente la factibilidad de la aplicación de las recomendaciones de la actual Guía. Asimismo, se tuvieron en cuenta los comentarios realizados por instituciones como el INCI.

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A lo largo del documento se citará la evidencia enunciando primero el grado de recomendación y luego el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1).

3. Justificación La detección temprana de las alteraciones del sistema visual y de la patología ocular permiten mantener la salud visual y ocular, prevenir enfermedades oculares, reducir la ceguera prevenible o curable y manejar de forma oportuna las alteraciones visuales. La ceguera (H540) y la visión baja (H542) constituyen un problema de salud pública a nivel mundial; se calcula que alrededor de 80% de los casos de ceguera pueden ser curados o prevenidos, siempre y cuando existan los servicios adecuados, disponibles para toda la población (1). Las alteraciones visuales como hipermetropía (H520), miopía (H521), astigmatismo (H522) y presbicia (H524) producen consecuencias adversas en el individuo, lo cual limita el desarrollo adecuado de los niños y niñas, repercuten en el rendimiento escolar y pueden comprometer su futuro laboral. Asimismo, la productividad en los adultos se limita y se deteriora su calidad de vida. La Organización Mundial de la Salud, (OMS), en alianza con distintas organizaciones internacionales dedicadas a la salud visual y a la prevención de la ceguera se ha trazado un plan universal de disminución de la ceguera evitable, llamado “Plan visión 20/20 el derecho a la visión”, que busca prevenir que millones de personas en el mundo lleguen a ser ciegos en el año 2020. El Ministerio de la Protección Social mediante la Resolución Número 2012 de 2004 se acoge a ese Plan por ser de interés en salud pública; la actual Guía va en concordancia y contribuye con la realización de los lineamientos generales planteados en dicho programa (2 ). En personas en edad escolar y edades posteriores, en quienes es posible la toma de la agudeza visual, complementada con el agujero estenopéico es el método más sencillo y costo efectivo para determinar las alteraciones del sistema visual(A:5) (3, 4 ). En el período neonatal y hasta la edad preescolar, es indispensable usar otros métodos para detectar las alteraciones del sistema visual (A:2) (3, 5, 6 ); es importante tener en cuenta que durante los primeros seis a ocho años de vida tiene lugar la maduración del sistema

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visual, y que muchas de las alteraciones visuales y patologías oculares que se pueden presentar durante este período de tiempo dejarán como consecuencia limitaciones de la función visual permanentes e irreversibles (ambliopía, H530), a menos que se les del tratamiento oportuno (A:2) (5, 7, 8). Existen patologías del sistema visual que solo pueden ser detectadas tempranamente por medio del examen visual realizado por optómetra u oftalmólogo como son el glaucoma (H401), las cataratas (H269) y la retinopatía diabética (H360) (A:1) (4, 9, 10, 11 ). Únicamente mediante el examen oftalmológico es posible detectar muy rápido la retinopatía de la prematurez (H351) (A:1) (12 ). La presente Guía pretende generar las recomendaciones para detectar tempranamente las principales alteraciones visuales y patologías oculares en la población colombiana, facilitando el acceso a tratamientos oportunos y adecuados realizados por los profesionales de la salud visual con los que se cuenta en todo el territorio nacional. Los estudios disponibles sobre recursos humanos en salud (13) muestran que el número estimado de optómetras en Colombia para el año 2000 es de 2.428 mientras que el número de médicos especialistas en oftalmología para el año 2000 es de 1.044 (14). Esto quiere decir que por cada oftalmólogo existían en el país 2,3 optómetras para el año 2000. En la base de datos de prestadores de servicios de salud, se encontró que existen 2941 servicios de optometría y 1589 servicios de oftalmología habilitados en todo el país; por tanto, existen 1,85 servicios de optometría por cada servicio de oftalmología habilitado a marzo de 2006 (15) . Teniendo en cuenta estos estudios y el registro de prestadores de servicios de salud, la presente norma técnica define valoraciones y seguimientos específicos que pueden ser efectuadas por los profesionales de la salud visual, y actividades de detección temprana en salud visual a realizar por parte de médicos u optómetras. Esta norma no establece recomendaciones sobre el tratamiento de alteraciones visuales y patologías oculares, los cuales deben ser objeto de guías de atención específicas.

4. Epidemiología Se estima que en Colombia, según datos de la OMS existen alrededor de 8.000 personas ciegas por cada millón de habitantes, la mayoría de las cuales presentan ceguera por causas prevenibles o curables (16). Dentro de las causas de ceguera es importante destacar la catarata, el glaucoma, la retino206

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patía diabética y la ceguera infantil (1). Esta última merece especial atención, puesto que genera un gran costo económico y social, ya que implica la discapacidad de una persona durante por lo menos, cinco décadas de vida, de acuerdo con la expectativa de vida en nuestro país, y dado que la mayoría de sus causas son prevenibles. Considerando una población en Colombia de 46 millones de habitantes, la prevalencia de personas ciegas sería de 368.000 (17). Al tomar una esperanza de vida de 66,5 años para hombres y 71,5 para mujeres, con un costo estimado de 1.100 dólares por paciente ciego por año para Colombia, podría estimarse que si se solucionara solamente el problema de la ceguera por catarata se podrían ahorrar para el país 698 millones de dólares (18), este costo asumido en la actualidad por el núcleo familiar y por la sociedad en general (16).

5. Objetivo Detectar tempranamente las alteraciones del sistema visual y patología ocular que se pueden presentar durante el ciclo de vida, a saber: En menores de tres años, a través del examen ocular pediátrico de tamizaje. En la población mayor de 3 años, hasta los 40 años, detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual, baja visión, visión subnormal y ceguera, a través de la toma de la agudeza visual. En los adultos mayores de 40 años, la detección de patologías del sistema visual que no son detectadas por medio de la toma de la agudeza visual, por medio del examen visual realizado por oftalmólogo u optómetra. Asimismo, por medio del examen oftalmológico detectar de manera rápida en el grupo de pacientes prematuros con riesgo de retinopatía de la prematurez aquellos que ameriten tratamiento.

6. Definición y aspectos conceptuales 6.1 Definición La detección temprana de las alteraciones del sistema visual, da cuenta del conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones orientadas a

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detectar precozmente la existencia de alteraciones visuales, susceptibles de intervención, a través de la toma del examen ocular pediátrico de tamizaje para el grupo de los pacientes en el grupo neonatal hasta la edad preescolar. El examen de agudeza visual se debe realizar en niños de 4 años, en el rango de los 7 a los 14 años, y en el rango de los 20 a los 40 años de edad; el examen optométrico u oftalmológico se debe realizar en personas mayores de 40 años cada cinco años, y el examen oftalmológico en los prematuros en riesgo de desarrollar retinopatía de la prematurez. 6.2 Aspectos conceptuales Se define un estado de buena salud visual cuando el sistema visual realiza sus funciones básicas que son: la agudeza visual, la adaptación a la oscuridad, la visión de colores, la visión periférica y la motilidad ocular de manera óptima, sin evidencia de enfermedad. Deterioros visuales son aquellos que limitan una o más de las funciones básicas del sistema visual. Estos pueden ser el resultado de enfermedades del ojo, de enfermedades del nervio óptico, del sistema óptico del ojo, de la vía visual, de la corteza visual y de desórdenes de la motilidad ocular, entre otras condiciones. La limitación visual es la alteración que trae como consecuencia dificultades en el desarrollo de actividades que requieran el uso de la visión. La OMS clasifica los grados de discapacidad visual, dependiendo de la agudeza visual, de la siguiente manera(19 ): Tabla 2

Clasificación de grados de discapacidad visual

En cuanto a la limitación del campo visual, toda persona con un campo visual no mayor de 10 grados desde la fijación es legalmente ciega (18). El estado óptico es la propiedad que tiene el sistema visual de permitir a la luz tener uno o varios puntos de focalización. Para comprender los estados ópticos del ojo, es necesario aclarar los siguientes términos y conceptos:

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• Emetropía: cuando la luz proveniente del infinito (que se puede asumir desde seis metros en adelante) entra al sistema óptico visual y se focaliza en la retina, cuando la persona tiene su sistema de acomodación en reposo • Ametropia: cuando la luz entra al sistema óptico y se focaliza en uno o varios planos diferentes al plano de la retina. Como ametropías se encuentran las siguientes alteraciones refractivas: miopía, hipermetropía, astigmatismo • Presbicia: cuando la persona como consecuencia de la peérdida de elasticidad del cristalino, que se presenta a medida que se va avanzando en edad, presenta dificultad par enfocar nítidamente las imágenes que están ubicadas cerca (30 a 50 cm). Las personas con alteraciones de la agudeza visual producidas por los anteriores estados ópticos del ojo deben ser valoradas por el optómetra, y al ser correctamente corregidas por medio de anteojos o lentes de contacto deberán mejorar la agudeza visual por lo menos a 20/40. Cualquier deficiencia respecto a este resultado indica una alteración orgánica del sistema visual y el paciente debe ser evaluado por un oftalmólogo (A:5) (3, 4, 10, 11). El sistema visual del humano es inmaduro al nacer, y el proceso de maduración se lleva a cabo durante los primeros seis a ocho años de vida y requiere que los estímulos visuales que llegan a la retina de ambos ojos estén correctamente enfocados en cada ojo y alineados entre los dos ojos. Si por cualquier causa no se cumplen los anteriores requisitos, no habrá una correcta maduración del sistema visual y esto conduce a la patología llamada ambliopía (H530), que debe ser tratada lo antes posible, o sus consecuencias serán permanentes e irreversibles. Por estas razones es de extrema importancia detectar y tratar oportunamente cualquier alteración del sistema visual en esta etapa de la vida. Existen por otra parte patologías orgánicas propias de la infancia que deben ser tratadas con urgencia para mejorar el pronóstico visual del niño o inclusive para salvar la vida, como ocurre en la catarata congénita y el retinoblastoma (5-8, 20). En el adulto, existen patologías del sistema visual que no son detectables por medio del examen de toma de la agudeza visual dado que en sus etapas iniciales no afectan la agudeza visual, dentro de estas ellas está el glaucoma y la retinopatía diabética, que son de las principales causas de ceguera en nuestro

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medio. Por lo anterior los pacientes diabéticos deben ser evaluados por medio del examen oftalmológico una vez realizado el diagnóstico de diabetes y, luego, cada año (A:1) (11, 21, 22). Como el glaucoma crónico de ángulo abierto suele iniciarse después de los 40 años y debe ser tratado lo antes posible(9, 23), se especifica el examen visual ya sea por oftalmólogo o por optómetra, para la población general a los 40 años de edad y, luego, cada cinco años (A:1) (4, 9, 22). Si el optómetra encuentra alteraciones debe remitir el paciente inmediatamente al oftalmólogo.

7. Factores de riesgo Las alteraciones visuales y patologías oculares que pueden dar como resultado disminución de la óptima función y, finalmente, la limitación visual con déficit visual o hasta la ceguera, abarcan a todos los grupos de edad y comprenden una gran variedad de entidades con muy diversos factores de riesgo interviniendo en cada una de ellas; escapa al alcance de esta Guía hacer una pormenorizada enumeración de todos los factores de riesgo que pueden estar implicados en la pérdida visual, sin embargo, mencionaremos: • Factores de riesgo para las cataratas seniles: la edad avanzada, raza negra, residencia en los trópicos, déficit nutricional, diabetes, cigarrillo, medicación crónica con corticoides y exposición prolongada a la radiación ultravioleta (24) • Factores de riesgo para glaucoma: presión intraocular elevada, edad avanzada, raza negra, historia familiar de glaucoma, miopía, diabetes, e hipertensión arterial sistémica (9, 22) • Factores de riesgo para retinopatía diabética: la diabetes, mal control de la glicemia, enfermedad renal concomitante, hipertensión sistémica, embarazo, raza negra y tabaquismo (10) • Factores de riesgo para la ceguera infantil: las cataratas congénitas, la prematurez, las ametropías, las anisometropías, las deficiencias nutricionales, la morbilidad perinatal, el estrabismo, los defectos genéticos, las enfermedades metabólicas, el glaucoma congénito, las enfermedades dentro del complejo de STORCH, el retinoblastoma, las facomatosis, etcétera (5-8, 25) • Los factores ocupacionales: exposición al sol, exposición a partículas viajando a alta velocidad, radiaciones ultravioleta o infrarroja, luz muy intensa,

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sustancias químicas peligrosas tales como solventes, ácidos y bases fuertes.

8. Factores protectores Por las razones mencionadas en el anterior ítem escapa del alcance de esta Guía siquiera nombrar todos los posibles factores protectores para las patologías del sistema visual, aparte de la importancia de mejorar las condiciones generales de salubridad, de alimentación, de educación, de protección ocular frente a riesgos profesionales y de acceso a los servicios de salud del nivel adecuado y de forma oportuna.

Se define un estado de buena salud visual cuando el sistema visual realiza sus funciones básicas que son: la agudeza visual, la adaptación a la oscuridad, la visión de colores, la visión periférica y la motilidad ocular de manera óptima, sin evidencia de enfermedad.

9. Población objeto Las acciones del examen ocular pediátrico de tamizaje deben realizarse en los siguientes grupos de población: • Al recién nacido • A las 6 a 8 semanas de edad • De los seis meses al año de edad • De los dos años a los tres años de edad (A:2) (5-8, 24, 26, 27, 28, 29). Las acciones de detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual deben realizarse en los siguientes grupos de población: •

Niños de 4 años

•

Niños de 7 a 14 años

•

Adultos de 20 a 40 años (A:2) (4-8, 28)

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• A personas de 40 años y, a partir de esa edad cada 5 años (A:1) (4, 9, 22). Las acciones del examen optométrico se deben realizar en los siguientes grupos de población: • Cuando han sido detectados como positivos en el examen ocular pediátrico de tamizaje

• Cuando han sido detectados como positivos en las acciones de detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual • A personas de 40 años y, a partir de esa edad, por lo menos un examen cada cinco años. Las acciones del examen oftalmológico se deben realizar en los siguientes grupos de población: • A las personas a quienes se les haya detectado alteraciones visuales o patologías oculares y necesiten ser tratadas por oftalmología, según lo indicado más adelante en el cuadro del examen ocular pediátrico de tamizaje y en el flujograma • A pacientes diabéticos una vez realizado el diagnóstico de la diabetes y, posteriormente cada año (A:1) (4, 11, 22, 23). • A los recién nacidos prematuros de peso al nacimiento menor de 1.500 gramos o con edad gestacional al nacimiento menor de 32 semanas, pacientes con peso al nacer entre 1.500 y 2.000 gramos que hayan tenido en el periodo neonatal compromiso grave de su estado general, en concepto del neonatólogo tratante (A:1) (12).

10. Características de la atención 10.1 Examen ocular pediátrico de tamizaje para recién nacidos hasta la edad preescolar (A:2) (5-8, 24, 25, 26, 27, 28) Este procedimiento es realizado con la población de recién nacidos, a las 6 a 8 semanas, de los 6 meses al año y de los 2 a los 3 años de edad. En este grupo de edades, en que los individuos son muy rápidamente cambiantes, son indispensables métodos de evaluación diferentes al de la toma de agudeza visual, los métodos utilizados van cambiando de acuerdo con la edad del paciente. En la siguiente tabla se pueden ver los métodos utilizados más recomendados, de acuerdo a la edad, durante toda la infancia y las indicaciones de remisión al oftalmólogo o al optómetra (A:5)(5) Este examen deberá ser realizado por el optómetra u oftalmólogo; en el evento de no contar con este recurso podrá ser realizado por el médico general o especialista (30).

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Tabla 3

Examen ocular pediátrico

Tomado de: Preferred Practice Pattern, Pediatric Eye Evaluations, American Academy of Ophthalmology, 2002.

10.1.1 Definiciones

Rojo retiniano: cuando se dirige la luz del oftalmoscopio directo hacia los ojos del paciente y se observa a través del oftalmoscopio directo, se ve en el

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área de la pupila un reflejo de color rojo o anaranjado, que en condiciones normales debe ser simétrico entre los dos ojos, sin opacidades en su interior. Cualquier alteración de estas características o la ausencia del rojo retiniano implican estados patológicos del ojo, con implicaciones graves para el desarrollo visual, en especial en la edad pediátrica (6). Inspección: se refiere la observación del paciente a simple vista con la ayuda de una linterna, tomando en cuenta características del paciente tales como simetría de la cabeza, posición inclinada o girada de la cabeza, apéndices auriculares, posición y forma de las orejas, ptosis palpebral, anomalías en forma de la hendidura palpebral, y cualquier alteración relacionada con el aspecto normal del globo ocular (anomalía estructural) (6). Fijación y seguimiento: con un objeto lo más pequeño posible que logre llamar la atención del paciente, se evalúa la capacidad del paciente para realizar fijación del objeto, se evalúa si la fijación es central, y si es capaz de realizar un adecuado seguimiento del objeto, esta prueba se realiza primero evaluando ambos ojos aparte, ocluyendo un ojo para evaluar el otro y, luego se evalúan ambos ojos al tiempo, principalmente en los pacientes que presentan estrabismo, para evaluar si el paciente tiene un ojo preferido para la fijación. El reflejo de fijación está desarrollado hacia los dos meses de edad (6). Oclusión alternante: complementa el examen de fijación y seguimiento, principalmente cuando el paciente tiene los dos ojos alineados, porque en este caso a veces es difícil evaluar si alguno de los dos ojos tiene un déficit visual, consiste en ocluir alternadamente el ojo derecho y el izquierdo, y evaluar si el paciente rechaza la oclusión de alguno de los ojos, que consiste el que el paciente intenta retirar el objeto con que se le esta ocluyendo el ojo, o realiza maniobras con la cabeza par evitar la oclusión, si consistentemente rechaza mas la oclusión de un ojo respecto del otro, se debe sospechar baja visión del otro ojo. Reflejo corneal (Hirschberg): consiste en dirigir una luz hacia los ojos del paciente y una vez que el paciente esté fijando la luz evaluar si el reflejo de la luz esta adecuadamente localizado en los dos ojos, normalmente el reflejo de la luz debe estar centrado en la pupila o estar muy levemente descentrado hacia el lado nasal de la pupila y esta descentración debe ser simétrica. Cualquier desviación de este patrón indica que los ejes visuales están desalineados o sea la presencia de un estrabismo (31).

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Cover-uncover (cover test): consiste en hacer que el paciente fije una imagen y una vez que el paciente esté fijando la imagen, ocluir por corto tiempo (1 a 2 segundos) un ojo y observar si el otro ojo permanece quieto o si realiza un movimiento de refijación, posteriormente se repite la misma maniobra en el otro ojo, si se presenta algún movimiento de refijación indica la presencia de una tropia, o sea de un estrabismo manifiesto y el paciente debe ser remitido para valoración oftalmológica (29). 10.2 Toma de agudeza visual Este procedimiento es realizado con la población de 4 años, de los 7 a los 14 años y de los 20 a los 40 años, teniendo en cuenta las siguientes actividades: 10.2.1 Examen de visión lejana (A:5) (32).

Las características técnicas de esta actividad son: • Contar con la Tabla de Snellen apropiada para la edad (signos alfabéticos o direccionales) • Realizar el examen en un espacio con iluminación suficiente, similar a la luz del día • Contar con un área de examen en donde sea posible establecer una distancia de seis metros entre la persona y la Tabla de Snellen, o realizar la equivalencia del fraccionario de la tabla de Snellen a la distancia a la que se esté trabajando, sin que esta distancia sea nunca menor a tres metros • Realizar evaluación individual de cada uno de los ojos, tapando el ojo no examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presión sobre el mismo • Registrar el resultado del examen en forma numérica de fraccionarios, expresada en pies • Cuando el resultado de este examen sea inferior a 20/40 con la Tabla de Snellen, se puede tomar nuevamente la agudeza visual haciendo que el paciente mire a través de un agujero estenopéico, si hay mejoría de la agudeza visual deberá realizar examen de optometría complementario, si no hay mejoría se debe remitir el paciente a una valoración oftalmológica • Si después de la corrección optométrica, la agudeza visual sigue siendo inferior a 20/40, se debe remitir el paciente al oftalmólogo.

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10.2.2 Examen de visión cercana (B:5)(29,32).

Este procedimiento es realizado con la población de 4 años, de los 7 a los 14 años, y de los 20 a los 40 años, teniendo en cuenta las siguientes actividades: • Contar con una Cartilla de visión próxima para alfabetas y analfabetas • Ubicar a la persona en relación con la Cartilla de visión próxima a una distancia de 33 a 40 cm • Contar con iluminación adecuada • Realizar evaluación individual de cada uno de los ojos, tapando el ojo no examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presión sobre el mismo • Registrar el resultado del examen en escala métrica (0.50 M equivalente a 20/20) • Cuando el resultado de este examen sea inferior a 0.50 M a una distancia mayor a 40 cm, se deberá realizar examen de optometría complementario para visión próxima • Si después de la corrección optométrica adecuada, la agudeza visual no mejora, se debe remitir el paciente al oftalmólogo. Adicionalmente a la toma de agudeza visual de debe realizar, según sea más conveniente un examen del reflejo corneal (Hirschberg) o un cover test, de la forma explicada en las definiciones antes anotadas y, si se presenta alguna anomalía, el paciente debe ser remitido al oftalmólogo. Si después de la corrección optométrica, la agudeza visual sigue siendo inferior a 20/40, se debe remitir el paciente al oftalmólogo.

De acuerdo con los resultados de la toma de la agudeza visual, se informa a la persona acerca de los resultados, se da información y educación sobre los factores de riesgo y se orienta hacia el nuevo control, con el fin de mantener la adhesión y continuidad en los controles para futuras tomas de agudeza visual.

Este examen deberá ser realizado por el optómetra u oftalmólogo; en el evento de no contar con este recurso podrá ser realizado por el médico general o al especialista (30).

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10.3 Examen oftalmológico

El examen visual debe ser practicado por oftalmólogo, en un nivel de complejidad medio o alto y se debe realizar a las personas a quienes se les haya detectado patologías oculares y necesiten ser tratadas por oftalmología, según lo indicado en el flujograma. • A pacientes diabéticos una vez realizado el diagnóstico de la diabetes y posteriormente cada año (A:1) (4, 11, 22, 23) • Anamnesis: se deben explorar los síntomas de pérdida de agudeza visual y antecedentes patológicos relacionados con el deterioro del órgano blanco (diabetes, hipertensión, entre otras) (A:5) (4) • Valoración de párpados, órbita y anexos: describir los hallazgos patológicos encontrados en piel, bordes palpebrales, pestañas, cejas y vía lacrimal (A:5) (4) • Valoración de motilidad palpebral y ocular: describir los hallazgos patológicos encontrados(A:5) (4) • Valoración de conjuntivas: describir los hallazgos patológicos encontrados (A:5) (4) • Valoración de córnea y segmento anterior: describir los hallazgos patológicos encontrados en córnea, cámara anterior, iris y cristalino (A: 5) (4) • Valoración de reactividad pupilar: describir los hallazgos patológicos encontrados bajo estímulos de luz y acomodación unilateral y bilateral (A:5) (4) • Medición de presión ocular: anotar el dato numérico, en milímetros, de mercurio y el tipo de instrumento utilizado (aplanación de Goldmann, indentación de Schiotz u otro) (A:5) (4) • Valoración del fondo del ojo: describir los hallazgos patológicos encontrados en vítreo y retina (polo posterior, ecuador y periferia) (A:5) (4). 10.4 Examen de optometría Un optómetra calificado debe practicar el examen optométrico, a todas las personas que resulten positivas en las actividades de detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual o positivas en el examen ocular pediátrico de tamizaje El examen consta de:

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• Anamnesis: se deben explorar los síntomas de pérdida de agudeza visual y antecedentes patológicos relacionados con el deterioro del órgano blanco (diabetes, hipertensión, entre otras) (A:5) (4) • Valoración de párpados, órbita y anexos: describir los hallazgos patológicos encontrados en piel, bordes palpebrales, pestañas, cejas y vía lacrimal (A:5) (4) • Valoración de motilidad palpebral y ocular: describir los hallazgos patológicos encontrados (A:5) (4) • Valoración de conjuntivas: describir los hallazgos patológicos encontrados(A:5) (4) • Valoración de córnea y segmento anterior: describir los hallazgos patológicos encontrados en córnea, cámara anterior, iris y cristalinoc (A:5) (4) • Valoración de Reactividad pupilar: describir los hallazgos patológicos encontrados bajo estímulos de luz y acomodación unilateral y bilateral(A:5) (4) • Medición de presión ocular: anotar el dato numérico, en milímetros, de mercurio y el tipo de instrumento utilizado (aplanación de Goldmann, indentación de Schiotz u otro) (A:5) (4) • Valoración del fondo del ojo: describir los hallazgos patológicos encontrados en vítreo y retina (polo posterior, ecuador y periferia) (A:5) (4) • Queratometría • Refracción estática y dinámica o ambas, según sea el caso • Subjetivo según sea el caso • Valoración de la visión cromática y la visión estereoscópica. El examen optométrico periódico en los adultos mayores de 40 años es importante para detectar tempranamente y tratar alteraciones visuales propias de este grupo de edad, como la presbicia. A su vez, la consulta por presbicia es una oportunidad para detectar tempranamente patologías visuales y remitir oportunamente a los pacientes al oftalmólogo (A:5) (33)

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10.5 Evaluación de los pacientes en riesgo de retinopatía de la prematurez 10.5.1 Introducción

La retinopatía de la prematurez es una enfermedad de la retina que afecta a los recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer, que puede dejar como consecuencia la ceguera permanente en un grupo pequeño pero significativo de estos pacientes. Los resultados del estudio multicéntrico cooperativo de crioterapia para retinopatía de la prematurez mostraron que el tratamiento producía una disminución de 51,9% a 30% en la incidencia de pliegues traccionales de retina del polo posterior y de desprendimiento de retina, y una disminución de 64,3 a 44,7% en la incidencia de resultados visuales adversos, evaluados a los quince años de seguimiento (12, 34, 35). Debido a los posibles beneficios de la crioterapia y más recientemente del tratamiento con láser(36, 37, 38) es indispensable la evaluación de los pacientes en riesgo desarrollar retinopatía de la prematurez (A:1) (12, 35, 36). Idealmente, esta evaluación debe ser realizada por un oftalmólogo con experiencia en este tipo de exámenes (oftalmólogo pediatra o retinólogo) (A:1) (12, 35, 36), y en caso de no estar disponible un oftalmólogo con estas características esta valoración puede ser realizada por un oftalmólogo general, en un nivel de atención alto. 10.5.2 Edad de las evaluaciones, seguimiento y tratamiento

Todos los recién nacidos con antecedentes de peso menor de 1.500 g o con edad gestacional al nacimiento menor de 32 semanas, o pacientes con peso al nacer entre 1.500 y 2.000 gramos, que en concepto del neonatólogo hayan tenido un compromiso grave de su estado general en el período neonatal, deben ser evaluados en por lo menos dos ocasiones antes de ser dados de alta por el oftalmólogo; solo se podrá dar de alta a un paciente en el primer examen si en éste se comprueba que la retina está completamente vascularizada en ambos ojos (A:1) (12, 35, 36). Los hallazgos deben ser clasificados y registrados de acuerdo con el Sistema Internacional de Clasificación de la Retinopatía de la Prematurez (39). La primera de las evaluaciones que sean necesarias se debe realizar a las 4 a 6 semanas después del nacimiento o, alternativamente a las 31 a 33 sema-

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nas de edad postconcepcional o postmenstrual, y el tiempo y el número de los exámenes subsecuentes deben ser determinados por el examinador; en el sitio donde es evaluado el paciente no se tienen los recursos para tratarlo se debe tener en cuenta el tiempo necesario para realizar su traslado, de tal manera que se pueda realizar el tratamiento de forma oportuna. La necesidad de tratamiento del paciente debe ser determinada por el oftalmólogo examinador, y este debe ser realizado dentro de las 72 horas siguientes de su indicación, por lo menos en uno de los dos ojos en un nivel de atención alto. Con frecuencia los pacientes prematuros que están en riesgo de desarrollar la retinopatía de la prematurez llegan a la edad en que se deben realizar o continuar sus evaluaciones oftalmológicas en la época en que se les da de alta en las unidades neonatales. Por lo tanto, es importante que cuando se decida trasladar al paciente o darlo de alta, asegurar que al sitio donde sea remitido el paciente o a donde se vaya a realizar el seguimiento, se cuente con la posibilidad de continuar el seguimiento del estado ocular por parte de un oftalmólogo, en caso de que el paciente requiera que se le realice seguimiento por más tiempo (según el concepto del oftalmólogo evaluador). 10.6 Recurso humano La toma de agudeza visual y el examen ocular pediátrico de tamizaje deben hacerse idealmente por un oftalmólogo o por un optómetra; en ausencia de uno de ellos por un médico general o especialista y pueden ser realizados en un nivel de atención bajo. El examen optométrico debe ser practicado por un optómetra. El examen oftalmológico debe ser realizado por un oftalmólogo (30).

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Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

Programa de Apoyo a la R eforma de Salud/PARS โ ข Ministerio de la Protecciรณn Social Reforma

11. Cuadro resumen nivel de evidencia

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12. Flujograma

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Programa de Apoyo a la R eforma de Salud/PARS • Ministerio de la Protección Social Reforma

13. Bibliografía 1 Wor1d Health Organization. Global Initiative for the Elimination of Avoidable Blindness, 2004; Fact Sheet 282. en : www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/en/ index.html 2 Ministerio de la Protección Social. Resolución número 2012 del 2004. Bogotá, Colombia. En: http://www.minproteccionsocial.gov.co 3 Johnson CA. Evaluation of Visual Function. Chapter 17, Foundation Volume 2, en Tasman W , Jaeger EA Duane‘s Ophthalmology 2000. Phyladelphia. Lippincott Williams & Wilkins 2000 CD-ROM Edition. 4 American Academy of Ophthalmology. Comprehesive Adult Medical Eye Evaluation, Preferred Practice Pattern. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2000. http://www.aao.org/aao/education/library/ppp/index.cfm 5 American Academy of Ophthalmology. Pediatric Eye Evaluations, Preferred Practice Pattern. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2002. En: http:/ /www.aao.org/aao/education/library/ppp/index.cfm 6 Stout AU, Wright KN. Pediatric Eye examination. Chapter 3 en: Wright KN, et al. Pediatric Ophthalmology and Strabismus 1st Ed, St Louis, MO Mosby 1995. 7 Wrigth KN. Visual Development, Amblyopia, and Sensory Adaptations. Chapter 9. En: Wright KN, et al. Pediatric Ophthalmology and Strabismus / 1st Ed, St Louis, MO Mosby 1995. 8 Moore A. Refraction and refractive errors. Chapter 8, en: Taylor D Pediatric Ophthalmology, 1st Ed, Oxford, Blackwell Scientific Publications, Inc 1990. 9 Kwon, YH, Caprioli J. Primary Open-Angle Glaucoma. Chapter 52 Clinical Volume 3, en Tasman W , Jaeger EA Duane‘s Ophthalmology 2000. Phyladelphia. Lippincott Williams & Wilkins 2000 CD-ROM Edition. 10 Benson WE. Diabetic Retinopathy. Chapter 30. Clinical Volume 3, en Tasman W , Jaeger EA Duane‘s Ophthalmology 2000. Phyladelphia. Lippincott Williams & Wilkins 2000 CD-ROM Edition. 11 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol 1985. 103: 1796-806. 12 Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group 15-Year Outcomes Following Threshold Retinopathy of Prematurity. Final Results From the Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol. 2005. 123: 311-318.

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13 Ministerio de Salud, Programa de Apoyo a la Reforma de Salud (PARS), Universidad de Antioquia, Facultad Nacional de Salud Pública 2002, Modelo de oferta y demanda de recurso humano en salud en Colombia. 14 Asociación Colombiana de Facultades de Medicina, ASCOFAME, 2000. Recurso humano en medicina: formación, distribución y bases para una propuesta política. pisponible en: http://ascofame.org.co/publicaciones/ 15 Ministerio de la Protección Social, Dirección General de Calidad, Base de datos de prestadores de servicios de salud, con base en el sistema único de habilitación. Consulta base de datos actualizada a marzo de 2006. 16 Thylefors B, Négrel A. D, Pararajasegara R, Dadzie K.Y. Global data on blindness. Bull Wold Healt Organ 1995. 73 (1): 115-21. 17 DANE. Estadísticas: Colombia, población y tasas de crecimiento media anual, según departamentos. 1999 y 1995-2015, tomada el 18 de agosto de 2005 en: www.dane.gov.co/infest/población/proyecciones/proyecc5.xl 18 World Health Organization Visión 2020 el derecho a ver Programa nacional de salud ocular para la prevención de la ceguera evitable. 2003. 19 World Health Organization International Classification of disease, 10th Edition (ICD-10). 20 Pendergrass TW , Davis S. Incidence of retinoblastoma in the United States. Arch Ophthalmol, 1980. 98: 1204-10. 21 Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1984. 102: 520-6. 22 Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol 1984. 102: 527-32. 23 Leske MC, Heijl A, Hussein M, Bengtsson B, Hyman L, Komaroff E; Early Manifest Glaucoma Trial Group. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the early manifest glaucoma trial. Arch Ophthalmol. 2003. Jan. 121 (1): 48-56. 24 Sperduto RD. Epidemiologic Aspects Of Age Related Cataract. Chapter 73A, Clinical Volume 1, en Tasman W , Jaeger EA Duane‘s Ophthalmology 2000. Phyladelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2000, CD-ROM Edition. 25 Clare G, Allen F. Childhood blindness in the context of Vision 2020, The Right to Sight. Bulletin of the World Health Organization, 2001. 79: 227–232. 26 Rahi JS, Dezateux C. National cross sectional study of detection of congenital and infantile cataract in the United Kingdom: role of childhood screening and surveillance. The British Congenital Cataract Interest Group. BMJ. 1999. Feb 6; 318 (7180): 362-5.

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Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

Programa de Apoyo a la R eforma de Salud/PARS • Ministerio de la Protección Social Reforma

27 Simons K RR. Amblyopia screening and stereopsis. In: Helveston EM, ed. Symposium on Strabismus: Transactions of the New Orleans Academy of Ophthalmology. St Louis: CV Mosby Co., 1978. 28 Screening for visual impairment in children younger than age 5 years: recommendation statement. Ann Fam Med 2004. 2 (3): 263-6. 29 Community Paediatrics Committee, Canadian Paediatric Society. Vision screening in infants, children and youth. Paediatrics and Child Health 1998. 3 (4): 261262 en: http://www.cps.ca/english/statements/CP/cp98-01.htm. 30 Ministerio de la Protección Social. Resolución Número 1043 de 2006. Bogotá, Colombia. En: http://www.minproteccionsocial.gov.co 31 Wrigth KN. Introduction to Strabismus and the Ocular-Motor Examination. Chapter 10. En: Wright KN, et al. Pediatric Ophthalmology and Strabismus / 1st Ed, St Louis, MO Mosby, 1995. 32 American Academy of Ophthalmology. Refractive Errors, Preferred Practice Pattern. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2002. 53p, en: http:/ /www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=14&doc_id=3545&string 33 American Optometric Association. Care of the patient with presbyopia. 2nd ed. St. Louis (MO): American Optometric Association; 1998. 61 p. (Optometric clinical practice guideline; No. 17), disponible en: http://www.aoa.org/x815.xml 34 Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: preliminary results. Arch Ophthalmol 1988. 106: 471-479. 35 Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity. 3 ½ year outcome structure and function. Arch Ophthalmol 1993. 111: 339-344. 36 McNamara JA, Tasman W , Brown GC, Federman JL Laser photocoagulation for stage 3+ retinopathy of prematurity. Ophthalmo1ogy 1991. 98: 576-580. 37 Hunter DG, Repka MX Diode laser photocoagulation for threshold retinopathy of prematurity. A randomized study. Ophthalmology 1993. 100: 238-244. 38 Banac MJ, Berinstein DM. Laser therapy for retinopathy of prematurity. Curr Opin Ophthalmol 2001. 12: 164–170. 39 International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity The International. Classification of Retinopathy of Prematurity revisited. Arch Ophthalmol. 2005. Jul. 123 (7): 991-9. 40 Leske MC, Heijl A, Hussein M, Bengtsson B, Hyman L, Komaroff E; Early Manifest Glaucoma Trial Group. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the early manifest glaucoma trial. Arch Ophthalmol. 2003, Jan. 121 (1): 48-56.

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Segunda parte

Guías de protección específica

Guía 6 Guía para la vacunación según el programa ampliado de inmunizaciones - PAI

Jaime Alberto Patiño Niño Revisor Carlos Agudelo Calderón Director del proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitán Coordinador Pío Iván Gómez Coordinador Análida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Sánchez Asistente de investigación Francy Pineda Asistente de investigación

Participantes en la socialización y discusión técnica INSTITUCION Ministerio de la Protección Social Ministerio de la Protección Social Ministerio de la Protección Social Ministerio de la Protección Social Ministerio de la Protección Social Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia FUCS Colsubsidio Hospital San Ignacio Fundación Cardio Infantil Fundación Cardio Infantil Clínica Colsubsidio Clínica Colsubsidio Colsubsidio

NOMBMRE Sonia Yánez Rodríguez Ana del Carmen Castañeda Martha Velandia Otto González Esperanza Muñoz Juan Carlos Bustos Jaime Alberto Patiño María del Pilar Gutiérrez Alberto Pardo Rojas María Claudia Ortega Juan Mauricio Ramírez Sandra Patricia Enrique Flor Myriam Tolosa Sandra Patricia Acosta María Lucía Mesa

Contenido

Página 1. Introducción ............................................................................................ 241 2. Metodología ............................................................................................ 241 3. Justificación ............................................................................................. 243 4. Objetivos .................................................................................................. 4.1 Objetivo general .............................................................................. 4.2 Objetivos específicos ...................................................................... 4.3 Metas del PAI ....................................................................................

243 243 243 244

5. Definiciones ............................................................................................ 5.1 Programa ampliado de inmunizaciones ..................................... 5.2 Inmunobiológicos ........................................................................... 5.3. Vacuna ............................................................................................... 5.3.1 Vacunas vivas atenuadas (replicativas) ..................................... 5.3.2 Vacunas muertas o inactivadas (no replicativas)................... 5.4 Definiciones técnicas ...................................................................... 5.4.1 Vías de administración ................................................................ 5.4.1.1 Vía oral ........................................................................................ 5.4.1.2 Vía intradérmica........................................................................ 5.4.1.3 Vía subcutánea ........................................................................... 5.4.1.4 Vía intramuscular ...................................................................... 5.4.2 Sitio de aplicación ........................................................................ 5.4.3 Técnicas de aplicación ................................................................. 5.4.4 Dosificación .................................................................................. 5.4.5 Edad de vacunación .....................................................................

245 245 245 245 246 246 247 247 247 247 248 248 248 248 249 249

Página 5.4.6 Compocisión de los inmunobiológicos .................................. 250 5.4.7 Eficacia del inmunobiológico .................................................... 250 5.4.8 Cadena de frío .............................................................................. 251 6. Reglas generales sobre la administración de vacunas .................. 251 7. Población objeto ..................................................................................... 252 8. Esquema de inmunizaciones ............................................................... 252 9. Descripción de las vacunas del PAI .................................................... 9.1 Vacuna BCG – Antituberculosa ..................................................... 9.1.1 Descripción.................................................................................... 9.1.2 Justificación científico-técnica ................................................. 9.1.3 Esquema de vacunación ........................................................... 9.1.4 Indicaciones ................................................................................. 9.1.5 Efectos adversos y contraindicaciones.................................... 9.2. Vacuna de poliomielitis ................................................................. 9.2.1 Vacuna oral de poliovirus (VOP o tipo SABIN) ......................... 9.2.1.1 Descripción ................................................................................ 9.2.1.2 Justificación científico-técnica ............................................... 9.2.1.3 Esquema de vacunación .......................................................... 9.2.1.4 Efectos adversos y contraindicaciones ................................. 9.2.2 Vacuna inactivada de poliovirus (VIP) ..................................... 9.2.2.1 Descripción ................................................................................ 9.2.2.2 Justificación científico-técnica ............................................... 9.2.2.3 Esquema de inmunización ...................................................... 9.2.2.4 Indicaciones .............................................................................. 9.2.2.5 Precauciones y contraindicaciones ........................................ 9.2.2.6 Procedimiento para acceder a la vacuna VIP ........................ 9.3 Vacuna pentavalente ........................................................................ 9.3.1 Vacuna anti hepatitis B ................................................................ 9.3.1.1 Descripción ................................................................................ 9.3.1.2 Justificación científico-técnica ...............................................

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Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

259 259 259 259 259 259 260 261 262 262 262 264 264 265 265 265 265 266 266 267 268 268 268 268

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Página 9.3.1.3 Esquema de vacunación .......................................................... 9.3.1.4 Hijo de madre con antígeno de superficie para hepatitis B positivo .................................................................................... 9.3.1.5 Efectos adversos y contraindicaciones ................................. 9.3.2. Vacuna contra haemophilus influenzae tipo B - HIB ..................... 9.3.2.1 Descripción de la vacuna......................................................... 9.3.2.2 Justificación científico-técnica ............................................... 9.3.2.3 Esquema de vacunación .......................................................... 9.3.2.4 Efectos adversos y contraindicaciones ................................. 9.3.3 Vacuna contra difteria, tosferina y tétanos - DPT .................. 9.3.3.1 Descripción de la vacuna......................................................... 9.3.3.2 Justificación científico-técnica ............................................... 9.3.3.3 Esquema de vacunación .......................................................... 9.3.3.4 Efectos adversos y contraindicaciones ................................. 9.4 Vacuna contra influenza ................................................................. 9.4.1 Descripción de la vacuna ............................................................ 9.4.2 Justificación científico-técnica ................................................... 9.4.3 Esquema de vacunación .............................................................. 9.4.4 Efectos adversos y contraindicaciones ..................................... 9.5 Vacuna contra sarampión, rubéola y parotiditis – SRP ............ 9.5.1 Descripción de la vacuna ............................................................ 9.5.2 Justificación científico-técnica ................................................... 9.5.3 Esquema de vacunación .............................................................. 9.5.4 Efectos adversos y contraindicaciones ..................................... 9.6 Vacuna sarampión, rubéola ............................................................ 9.6.1 Descripción de la vacuna ............................................................ 9.6.2 Justificación científico-técnica ................................................... 9.6.3 Esquema de vacunación .............................................................. 9.6.4 Efectos adversos y contraindicaciones ..................................... 9.7 Vacuna contra fiebre amarilla (antiamarílica) ............................

268 270 270 270 270 270 270 272 272 272 272 273 274 275 275 275 275 276 277 277 277 278 278 279 279 279 279 279 280

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Página 9.7.1 Descripción de la vacuna ............................................................ 9.7.2 Justificación científico-técnica ................................................... 9.7.3 Esquema de vacunación .............................................................. 9.7.4 Efectos adversos y contraindicaciones ..................................... 9.8 Vacuna antirrábica humana .......................................................... 9.8.1 Descripción de la vacuna ............................................................ 9.8.2 Justificación científico-técnica ................................................... 9.8.3 Esquema de vacunación .............................................................. 9.8.3.1 Virus inactivado cepa Pasteur (PV) propagado ................... en células vero ............................................................................ 9.8.3.1.1 Esquema preexposición........................................................ 9.8.3.1.2 Esquema postexposición ..................................................... 9.8.3.2 Revacunación con virus inactivado cepa Pasteur (PV) ..... 9.8.4 Efectos adversos y contraindicaciones .....................................

280 280 281 281 282 282 282 283 283 283 283 283 285 287

10. Toxoides..................................................................................................... 10.1 Definición ....................................................................................... 10.2 Generalidades de los toxoides, presentaciones y esquemas .. 10.2.1 Toxoides tetánico y diftérico de personas menores de 7 años de edad - TD .............................................................. 10.2.1.1 Descripción.............................................................................. 10.2.1.2 Justificación científico-técnica ............................................. 10.2.1.3 Esquema de vacunación ........................................................ 10.2.1.4 Eventos adversos y contraindicaciones .............................. 10.2.2 Toxoide tetánico y diftérico de personas mayores de 7 años de edad - TD .............................................................. 10.2.2.1 Descripción.............................................................................. 10.2.2.2 Justificación cientifico-técnica ............................................. 10.2.2.3 Esquema de vacunación ........................................................ 10.2.2.4 Eventos adversos ....................................................................

288 288 288 288 288 288 289 289 290 290 290 290 290

11. Sueros heterólogos (antitoxinas) ....................................................... 290

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Página 11.1 Definición ....................................................................................... 11.2 Suero antirrábico heterólogo ...................................................... 11.2.1 Descripción ................................................................................. 11.2.2 Justificación científico-técnica ................................................ 11.2.3 Esquema de aplicación ............................................................. 11.2.4 Eventos adversos y contraindicaciones ................................. 11.3 Antitoxina tetánica ........................................................................ 11.3.1 Descripción ................................................................................. 11.3.2 Justificación científico-técnica ................................................ 11.3.3 Esquema de aplicación ............................................................. 11.3.4 Eventos adversos y contraindicaciones ................................. 11.4 Antitoxina diftérica ....................................................................... 11.4.1 Descripción ................................................................................. 11.4.2 Justificación científico-técnica ................................................ 11.4.3 Esquema de aplicación ............................................................. 11.4.4 Eventos adversos y contraindicaciones .................................

291 291 292 292 292 293 294 294 295 295 295 296 296 296 296 296

12. Sueros homólogos (inmunoglobulinas) .......................................... 12.1 Inmunoglobulina antirrábica humana ...................................... 12.1.1 Descripción ................................................................................. 12.1.2 Justificación científico-técnica ................................................ 12.1.3. Esquema de aplicación ............................................................ 12.1.4 Eventos adversos y contraindicaciones ................................. 12.2. Inmunoglobulina antitetánica humana .................................... 12.2.1 Descripción ................................................................................. 12.2.2 Justificación científico-técnica ................................................ 12.2.3 Esquema de aplicación ............................................................. 12.2.4 Eventos adversos y contraindicaciones ................................. 12.3 Inmunoglobulina antidiftérica humana .................................... 12.3.1 Descripción .................................................................................

297 297 297 297 297 297 298 298 298 298 299 299 299

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Página 12.3.2 Justificación científico-técnica ................................................ 299 12.3.3 Esquema de aplicación ............................................................. 299 12.3.4 Eventos adversos y contraindicaciones ................................. 300 13. Talento humano ...................................................................................... 300 13.1 Perfil del vacunador ...................................................................... 300 14. Carné de vacunación ............................................................................. 300 15. Cuadro nivel de evidencia................................................................... 302 Anexos............................................................................................................... 305 Bibliografía ...................................................................................................... 373 Tablas y gráficos Tabla 1. Evidencia según la escala de Oxford .................................. Tabla 2. Esquema de inmunizaciones ................................................ Tabla 3. Efectos colaterales y precauciones más frecuentes de las vacunas del PAI ............................................................... Tabla 4. Esquema de vacunación ........................................................ Tabla 5. Esquema de aplicación de vacuna oral de polio .............. Tabla 6. Esquema de inmunización (VIP) ......................................... Tabla 7. Esquema de vacunación anti hepatitis B ........................... Tabla 8. Esquema de vacunación Haemophilus influenzae tipo B - HIB .. Tabla 9. Esquema de vacunación difteria, tosferina y tétanos - DPT . Tabla 10. Esquema de vacunación contra influenza ...................... Tabla 11. Esquema de vacunación contra sarampión, rubéola y parotiditis - SRP ................................................................. Tabla 12. Esquema de vacunación sarampión, rubéola ................. Tabla 13. Esquema de vacunación contra fiebre amarilla.............. Tabla 14. Esquemas postexposición .................................................. Anexos Tablas Tabla 1.1 .................................................................................................. Tabla 2.2 .................................................................................................. Tabla 2.3 .................................................................................................. Tabla 2.4 ..................................................................................................

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242 253 256 260 264 266 269 271 273 276 278 279 281 286 309 326 343 355

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Convenciones

AISI:

Puerta de acceso al cuarto frío de acero inoxidable

BCG:

Bacilo de Calmette Guérin - anti tuberculosa

BPM:

Buenas prácticas de manufacturas

DPAT:

Vacuna combinada de toxoide diftérico (D), toxoide tetánico (T) y de célula incompleta contra Bordetella pertussis (P)

DPT:

Vacuna combinada de toxoide diftérico (D), toxoide tetánico (T) y de célula completa contra Bordetella pertussis (P)

ECA:

Estudio controlado aleatorio

EDA:

Enfermedad diarréica aguda

EICHC:

Enfermedad injerto contra huésped crónica

EPV:

Enfermedades prevenibles por vacunación

HB:

Vacuna de subunidades del antígeno de superficie del virus de hepatitis B

Hib:

Vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo B

LLA:

Leucemia lifoblástica aguda

LLA:

Niños con leucemia linfoblástica aguda

MEF:

Mujeres en edad fértil

PAI:

Programa aplicado de inmunizaciones

PAB:

Plan de atención básica

PESA:

Panenecafalitis esclerosante subaguda

PPS:

Previa prueba de sensibilidad

PV:

Vacuna antirrábica

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TBC:

Tuberculosis

TD:

Tétanos y difteria

TT:

Toxoide tetánico diftérico

TPH:

Transplante de progenitores hematopoyéticos

SR:

Vacuna de sarampión y rubeola

SRP:

Vacuna de virus vivos atenuados contra sarampión (S), rubéola (R) y parotiditis (P).

VIH/SIDA: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

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VIP:

Vacuna inactivada de poliovirus

VOP:

Vacuna oral de poliovirus

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1. Introducción

La inmunización en niños y adultos se fundamenta en hechos científi-

cos conocidos acerca de los inmunobiológicos, de los principios sobre inmunización activa-pasiva y de consideraciones epidemiológicas y de salud pública. El uso de las vacunas implica la protección parcial o completa contra un agente infeccioso; así, la vacunación, es la mejor estrategia y la más costoefectiva, demostrada universalmente, para la reducción de la incidencia y mortalidad por las enfermedades inmunoprevenibles. Esta Guía se constituye en un soporte sobre el cual se propone actualizar la norma técnica para la vacuna según el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). Tiene una vigencia de cinco años a partir de su elaboración.

El Ministerio de la Protección Social (MPS) ha hecho todos los esfuerzos posibles para asegurarse que las indicaciones, contraindicaciones, dosis y procedimientos que figuran en esta Guía sean las correctas y usualmente recomendadas por parte de las autoridades sanitarias en vacunación, así como la referenciada en la literatura médica a la fecha, por tanto, se debe advertir a los usuarios que deben consultar las recomendaciones y las informaciones que de forma periódica proporcionan el MPS y los fabricantes de los productos inmunobiológicos.

2. Metodología Se realizó una búsqueda electrónica en la Biblioteca COCHRANE donde se revisaron los resúmenes y textos completos de la bases de datos de revisiones sistemáticas, así como también el registro de experimentos clínicos controlados (ECC). Además, se realizó una búsqueda en la Biblioteca Nacional de los Estados Unidos (MEDLINE) desde 1996 hasta le fecha y LILACS desde su

241

aparición hasta noviembre de 2005. Se seleccionaron artículos en inglés o español de revistas sometidas al proceso de revisión por pares. Se priorizaron meta-análisis, experimentos clínicos controlados, y guías de práctica clínica relacionadas. También, se incluyeron estudios observacionales y referencias sugeridas por parte de los expertos en aspectos en los que no se dispone evidencia ya que son considerados como estrategias de buena práctica clínica y son difíciles de valuar por medio de ECC. Se realizó un análisis cualitativo de la información ponderado por la calidad metodológica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliográfico de revisiones y consensos; Para elaborar las conclusiones, en grados de evidencia, se complementó con una búsqueda manual en artículos de revisión recuperados en anteriores revisiones sistemáticas, narrativas y consensos. Para minimizar los sesgos de publicación, se adelantaron averiguaciones con autoridades académicas en busca de información no publicada. Sin embargo, para el presente documento la informacion disponible no permitió en todos los temas una evaluación cualitativa. En la Tabla 1 se resume la calificación de la evidencia según la escala de Oxford. Tabla 1

Evidencia según la escala de Oxford

Basado en los niveles de recomendación y grados de evidencia del Centro de Medicina basada en la evidencia de Oxford (ECA: Estudio Controlado Aleatorizado.)

A lo largo del documento se citará la evidencia enunciando primero el grado de recomendación y luego el nivel de evidencia, por ejemplo Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1).

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3. Justificación Colombia ha definido al Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), como el programa de salud pública más importante en la actualidad, por ser universal, equitativo y el más costoefectivo por su alcance en el propósito de proteger a la población contra enfermedades prevenibles por vacunación, con el fin de disminuir su morbilidad y mortalidad (o con el fin de erradicarlas, eliminarlas o controlarlas); obedeciendo a políticas sanitarias locales e internacionales dentro del contexto de globalización social y económica. En este sentido el PAI obedece a una declaración política del quehacer en salud pública a favor de grupos prioritarios y vulnerables, enmarcado en un conjunto secuencial y ordenado de políticas articuladas en los diferentes planes de beneficio, efectuando una serie de operaciones de manera ordenada y lógica cuyo fin último es lograr erradicar, eliminar y controlar a las enfermedades prevenibles por vacunación (EPV).

4. Objetivos 4.1 Objetivo general El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) tiene a cargo la eliminación, erradicación y control de las enfermedades inmunoprevenibles en Colombia, con el fin de disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad causadas por estas enfermedades en la población objeto del PAI. 4.2 Objetivos específicos • Garantizar la sostenibilidad del PAI asegurando el respaldo político y administrativo en todas las entidades territoriales • Mantener la erradicación del virus salvaje de la poliomielitis intensificando las acciones integrales del PAI • Eliminar el sarampión, el tétanos neonatal, la rubéola y el síndrome de rubéola congénita en todos los municipios del país • Controlar la hepatitis B, tos ferina, difteria, enfermedades invasivas causadas por Haemophilus influenzae tipo B, fiebre amarilla, formas graves de tuberculosis (meníngea y miliar), parotiditis e influenza • Incluir nuevas vacunas en el PAI

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• Alcanzar y mantener coberturas útiles para todos los inmunobiológicos del PAI en todos los municipios del país mediante la vacunación institucional y extramural • Garantizar la vacunación gratuita a los usuarios, en toda la red de prestadores de servicios de salud, en horarios adecuados y oportunos para la población objeto del PAI • Garantizar la calidad de las acciones integrales del PAI mediante la capacitación, actualización y entrenamiento del talento humano, asistencia técnica, monitoreo, vigilancia y control • Fortalecer las estrategias de comunicación y divulgación de las acciones integrales del PAI. 4.3 Metas del PAI • Lograr que 100% de los planes de gobierno de todas las entidades territoriales del país, incluyan las acciones integrales del PAI • Alcanzar y mantener coberturas útiles de vacunación, = 95%, de las vacunas contempladas en el PAI para la población objeto del mismo • Consolidar la erradicación del poliovirus salvaje cumpliendo con 100% de los indicadores de vigilancia y laboratorio, según el nivel establecido internacionalmente • Eliminar el sarampión en el año 2010 cumpliendo con 100% de los indicadores de vigilancia y laboratorio, según el nivel establecido en el contexto internacional • Eliminar la rubéola y el síndrome de rubéola congénita para el año 2010 cumpliendo con los indicadores establecidos internacionalmente • Eliminar el tétanos neonatal en todo el territorio nacional como un problema de salud pública definido como la presencia de menos de un caso por 1.000 nacidos vivos • Reducir los casos de tuberculosis meníngea y miliar en los menores de 5 años y disminuir en 20% la mortalidad por tuberculosis (TBC) • Disminuir los casos incidentes anuales de difteria, tos erina, hepatitis B, parotiditis e influenza en los menores de cinco años

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• Disminuir los casos de fiebre amarilla en toda la población y de influenza en población mayor de 65 años que viva en instituciones de cuidado a largo plazo, y de estratos socioeconómicos 0, 1 y 2 • Disponer de las Guías y normas para la vacunación según el PAI en todas las entidades territoriales del país y en las instituciones prestadoras de servicios de salud • Capacitar en forma periódica a todo el personal encargado del programa y de la vigilancia en salud pública sobre de las enfermedades inmunoprevenibles, en las instituciones de salud tanto públicas como privadas.

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El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) tiene a cargo la eliminación, erradicación y control de las enfermedades inmunoprevenibles en Colombia, con el fin de disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad causadas por estas enfermedades en la población objeto del PAI.

5. Definiciones 5.1 Programa ampliado de inmunizaciones (1) El Programa Ampliado de Inmunizaciones es permanente y está a cargo de la eliminación, erradicación y control de las enfermedades inmunoprevenibles es el resultado del esfuerzo conjunto de muchos organismos gubernamentales y no gubernamentales, tendiente a lograr una cobertura universal de vacunación. Esto con el fin de disminuir la morbilidad y la mortalidad causadas por las enfermedades inmunoprevenibles en la población objeto (menores de cinco años y mujeres en edad fértil, adultos de 65 y más años que viven en instituciones de cuidado a largo plazo y pertenecientes a estratos socioeconómicos 0, 1 y 2). 5.2 Inmunobiológicos Son productos utilizados para inmunizar. Incluyen vacunas, toxoides y preparados que contengan anticuerpos de origen humano o animal. 5.3 Vacuna Es una suspensión de microorganismos vivos, inactivados o muertos, fracciones de los mismos o partículas proteicas que al ser administrados

inducen una respuesta inmune que previene la enfermedad contra la que está dirigida. Según su composición se clasifican en víricas o bacterianas. De acuerdo con su forma de obtención se clasifican a su vez en replicativas y no replicativas, o vivas atenuadas y muertas o inactivadas. 5.3.1 Vacunas vivas atenuadas (replicativas)

Se componen de microorganismos mutados que han perdido su virulencia, generalmente mediante pases sucesivos en diferentes medios de cultivo y en huéspedes animales, sin sufrir un deterioro importante en su inmunogenicidad. La inmunidad provocada por estas vacunas es de larga duración y muy intensa, parecida a la generada por la enfermedad natural. La disminución progresiva de la cantidad de antígeno necesario para inducir una respuesta humoral y celular elevadas, hace que pequeñas dosis de vacuna produzcan una respuesta inmune. Con las vacunas vivas atenuadas suele ser suficiente una dosis, salvo que se administre por vía oral. El mantenimiento del nivel protector inmunitario se realiza a través de reinfecciones naturales posteriores y por la administración de dosis de refuerzo. Estas vacunas se administran por inoculación, por vía respiratoria y digestiva. Este tipo de administración confiere inmunidad tanto humoral como local impidiendo la infección en la puerta de entrada del microorganismo y la consiguiente diseminación del mismo. La infección vacunal puede ser contagiosa para el entorno, favoreciendo la dispersión de la infección por el virus atenuado en lugar del virus salvaje (como en el caso de la vacuna de polio oral). Dentro de este grupo se encuentran las siguientes vacunas del PAI: polio oral, sarampión, paperas, rubéola, BCG, fiebre amarilla. 5.3.2 Vacunas muertas o inactivadas (no replicativas)

Son vacunas que se obtienen inactivando los microorganismos por medios físicos, químicos o genéticos. Pueden ser de tres tipos: • Virus o bacterias, enteros o totales • Toxoides (antígenos segregados con capacidad inmunológica, pero sin toxicidad) 246

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• Fracciones víricas (antígeno de superficie del virus de la hepatitis B) o bacterianas (polisacáridos capsulares). La respuesta inmunitaria es de menor intensidad y menos duradera que la obtenida con vacunas de microorganismos vivos atenuados y es una respuesta fundamentalmente de tipo humoral. Se necesitan varias dosis para completar la primovacunación y dosis de refuerzo para mantener un nivel adecuado de anticuerpos séricos. Tienden a ser más estables y a menudo requieren coadyuvantes. Su administración en general se realiza por vía parenteral. No es posible la diseminación de la infección a los no vacunados. Dentro de este grupo están las siguientes vacunas del PAI: influenza, polio intramuscular, tosferina, difteria, tétanos, hepatitis B, haemophilus influenzae b. 5.4 Definiciones técnicas 5.4.1 Vías de administración

La vía de administración es la forma de introducir un inmunobiológico al organismo; siendo su elección específica para cada inmunobiológico con el fin de evitar efectos indeseables (locales o sistémicos) y para asegurar una máxima absorción y eficacia de la vacuna. Las vías de administración habitualmente usadas son: vía oral, vía intradérmica, vía subcutánea y vía intramuscular. 5.4.1.1 Vía oral

Es la utilizada para administrar vacunas como la VOP (polio oral). Se darán directamente en la boca; si el recipiente de la presentación de la vacuna es multidosis se deberá evitar todo contacto de éste con la mucosa oral. 5.4.1.2 Vía intradérmica

Consiste en la introducción dentro de la dermis del producto inmunobiológico que será absorbido de forma lenta y local. Es la vía utilizada en la aplicación de BCG. La aguja se insertará con el bisel hacia arriba y en ángulo de 15 grados. La inyección ha de ser lenta y si es correcta aparecerá una pequeña ampolla o pápula en el sitio de aplicación.

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5.4.1.3 Vía subcutánea

Introducción de una vacuna en el interior del tejido conjuntivo, debajo de la piel, insertando la aguja con bisel hacia arriba, en el pliegue producido al pellizcar con los dedos la piel y el tejido subcutáneo. Ángulo de aplicación de 30 a 45 grados con respecto a la piel. Las inyecciones subcutáneas se aplican usualmente en la región deltoidea. En el niño menor de un año, se recomienda utilizar región anterolateral del muslo. Es la vía utilizada en la administración de la triple viral y la vacuna antisarampión. 5.4.1.4 Vía intramuscular

Es la introducción en la masa muscular profunda de un producto inmunobiológico que será absorbido en forma rápida. Es la vía de elección para vacunas que contienen aluminio como coadyuvante. Esta vía debe ser evitada en pacientes con problemas hemorrágicos. Las vacunas antirrábica y antihepatitis B no se deben aplicar en región glútea a ninguna edad, debido a que pierde su inmunogenicidad. El sitio ideal para la aplicación de vacunas intramusculares en niños mayores de 18 meses y adultos es el músculo deltoides; en los menores de 18 meses o con masa muscular visiblemente disminuida se debe aplicar en la cara antero lateral del tercio medio del muslo. Es la vía de aplicación de la vacuna contra hepatitis B, pentavalente, que incluye DPT, hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b, antirrábica, 5.4.2 Sitio de aplicación

El sitio de aplicación es el lugar anatómico seleccionado para la aplicación de la vacuna, de manera que la posibilidad de daño tisular, vascular o nervioso sea mínima. Algunas consideraciones para tener en cuenta son: • Las inyecciones subcutáneas se aplican en la región deltoidea • Los sitios preferidos para la inyección intramuscular en los niños son: la cara anterolateral del muslo hasta los tres años y la masa muscular del deltoides en mayores de tres años. 5.4.3 Técnicas de aplicación

Deberán tenerse en cuenta las siguientes consideraciones con el fin de garantizar una adecuada aplicación de todos los tipos de vacunas: 248

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• Utilizar jeringas desechables nuevas, con volúmenes y agujas adecuados al inmunobiológico que se va a administrar • Manipular vacunas, jeringas y agujas con técnica aséptica • Evitar la aplicación de la vacuna en zonas eritematosas, induradas o dolorosas • La aguja con la que se prepara la vacuna debe ser diferente a la utilizada para su aplicación • Limpiar la piel del sitio donde se va a inyectar la vacuna, con solución salina o agua estéril y secar con algodón o dejar secar al ambiente • Introducir la aguja en el sitio de aplicación, aspirar para verificar la presencia de sangre, si esto ocurre retirar la aguja y seleccionar un sitio aledaño • Cuando se administre en forma simultánea más de una vacuna, se debe utilizar una jeringa para cada una e inocularlas en sitios anatómicos diferentes a menos que se aplique una vacuna tetravalente o pentavalente • Cuando, por alguna razón, un biológico aplicado por vía intramuscular o subcutánea se enquiste, se deberá repetir la dosis. 5.4.4 Dosificación

Las dosis recomendadas de inmunobiológicos se derivan de consideraciones teóricas, estudios experimentales y experiencias clínicas. La administración de dosis menores a las recomendadas, el fraccionar dosis o el administrarlas por vía equivocada, puede hacer que la protección obtenida no sea adecuada. De forma similar, no se debe exceder en la dosis máxima recomendada, ya que esto no garantiza mejor respuesta y en cambio puede resultar peligroso para el receptor, debido a la excesiva concentración local o sistémica de antígenos. 5.4.5 Edad de vacunación

Varios factores deben ser tenidos en cuenta al escoger la edad de vacunación. Estos incluyen: riesgos específicos de enfermar según grupo de edad, madurez del sistema inmune y capacidad a una edad dada para responder a una vacuna específica y la interferencia por parte de la inmunidad pasiva transferida por la madre.

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5.4.6 Composición de los inmunobiológicos

La naturaleza específica y los contenidos de las vacunas difieren entre sí, dependiendo de la casa productora. Un inmunobiológico contra la misma enfermedad puede variar en su composición por el uso de diferentes cepas o por la cantidad de unidades internacionales. Los constituyentes de los inmunobiológicos son: • Líquido de suspensión: puede ser tan simple como agua destilada o solución salina, o tan complejo como el medio biológico donde se haya producido el inmunobiológico, tal es el caso de las proteínas séricas, del huevo, de medios celulares o de cultivo • Preservativos, estabilizadores y antibióticos: se utiliza este tipo de componentes para inhibir o prevenir el crecimiento bacteriano en los cultivos virales, en el producto final o para estabilizar el antígeno. Son sustancias tales como el timerosal y antibióticos específicos, por ejemplo, neomicina en la vacuna antisarampionosa • Coadyuvantes: en algunas vacunas con microorganismos muertos y fracciones de los mismos se utilizan compuestos de aluminio o alumbre, o de calcio, para incrementar la respuesta inmune. Los inmunobiológicos que contienen tales adyuvantes deben inyectarse profundamente en la masa muscular, pues su inoculación en grasa o intradérmica provoca irritación local severa, granulomas o necrosis. 5.4.7 Eficacia del inmunobiológico

Significa la proporción de vacunados en quienes efectivamente el inmunobiológico provoca la reacción inmune celular, la producción de anticuerpos o ambas, que sean capaces de proteger luego de recibir el número de dosis recomendadas. La eficacia de la vacuna antisarampionosa aplicada al año de edad es de 90 a 95%; la eficacia de la vacuna oral de poliovirus es de 90 a 100%, en condiciones adecuadas de conservación y aplicada a la edad apropiada. En regiones cálidas tropicales, con deficiente cadena de frío, la eficacia puede reducirse 75% o menos. La eficacia depende de la capacidad antigénica del componente vacunal, de la edad del receptor, de la madurez del sistema inmunológico, de la presencia de inmunidad pasiva y del cumplimiento de las normas de funcionamiento de la red de frío.

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5.4.8 Cadena de frío

Proceso por el cual se asegura la calidad y potencia inmunológica de los inmunobiológicos utilizados que incluye el almacenamiento, el transporte, la distribución y el suministro de los mismos.

6. Reglas generales sobre la administración de vacunas (1, 2) • La administración simultánea de vacunas aumenta las probabilidades de un niño de estar inmunizado de forma completa a una edad apropiada. • La administración simultánea de vacunas vivas e inactivadas ha mostrado tasas de seroconversión y de efectos adversos similares a los de estas vacunas administradas de forma individual, por lo que la aplicación conjunta de ambas vacunas no se encuentra contraindicada • La administración de vacunas combinadas diseñadas de esta forma por el laboratorio productor (por ejemplo pentavalente - DPT, HB, Hib), deberá preferirse a la aplicación en inyecciones separadas de las vacunas equivalentes. En el caso de las vacunas inactivadas, al no ser afectadas por los anticuerpos circulantes, pueden ser administradas antes, después o al mismo tiempo que otra vacuna de cualquier tipo • No existen intervalos mínimos recomendados para la aplicación de vacunas inactivadas y anticuerpos de cualquier clase, ya que la aplicación de estos no interfiere con la respuesta inmunológica de las vacunas. Las vacunas virales vivas atenuadas deben aplicarse simultáneamente (el mismo día) o esperar treinta días entre ellas (cuatro semanas de intervalo) para no interferir con la respuesta o replicación viral. Esta regla no aplica para las vacunas VOP y antisarampionosa, que pueden administrarse por separado o conjuntamente en el mismo mes • Las vacunas virales vivas atenuadas tampoco deben aplicarse en forma simultánea con anticuerpos que se encuentran en inmunoglobulinas o en productos de sangre, con excepción de las vacunas VOP y antiamarílica • No existe contraindicación para la administración simultánea de dos o más vacunas vivas, excepto para las vacunas contra cólera y fiebre amarilla, porque se ha observado una disminución en la inmunorrespuesta para ambas vacunas

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• Las vacunas triple viral y fiebre amarilla pueden administrarse simultáneamente o aplicarse con cuatro semanas de separación • Nunca deben mezclarse dos vacunas en la misma jeringa a menos que el laboratorio productor así lo indique • Por regla general, el aumento del intervalo entre dosis de una vacuna seriada (multi - dosis), no disminuye la eficacia de la vacuna, pero el disminuirlo interfiere con la respuesta inmunológica y la protección que brinda la vacuna; por lo tanto, en caso de interrupción del esquema de vacunación, no se requiere reiniciar nuevamente toda la serie y no se requieren dosis extras • Administrar una dosis hasta cuatro días antes del intervalo mínimo recomendado probablemente no acarreará un efecto negativo en la respuesta inmunológica para la vacuna, en particular, y por ello su aplicación deberá ser considerada como válida (2) • No hay inconveniente con la aplicación de vacunas provenientes de diferentes casas productoras en dosis subsecuentes.

7. Población objeto • Niños hasta los cinco años de edad • Mujeres gestantes para inmunización antitetánica • Mujeres en edad fértil (MEF) que vivan en municipios de riesgo para vacunación antitetánica y mujeres en postparto y postaborto para vacunación contra sarampión y rubéola • Población mayor de un año de edad, que viva en áreas de riesgo para fiebre amarilla • Población mayor de 65 años de edad, que viva en instituciones de cuidado a largo plazo, estratos socioeconómicos 0, 1 y 2, con riesgo de infecciones por virus influenza.

8. Esquema de inmunizaciones El esquema de inmunizaciones y los efectos adversos más frecuentes y contraindicaciones se presentan en las Tablas 2 y 3:

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Tabla 2

Esquema de inmunizaciones

(Continúa)

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(Continúa) (Continuación) 254

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(Continuaciรณn)

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Tabla 3

Efectos colaterales y precauciones más frecuentes de las vacunas del PAI

(Continúa)

(Continuaciรณn)

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(Continuación) 258

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9. Descripción de las vacunas del PAI 9.1 Vacuna BCG – Antituberculosa (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) 9.1.1 Descripción

Pertenece al grupo de las vacunas vivas, derivada de una cepa de mycobacterium bovis, la cual fue atenuada por Calmette y Guérin en el instituto Pasteur en Lille, Francia; siendo aplicada por primera vez en humanos en 1921. Hay varias vacunas disponibles actualmente, todas ellas derivadas de la cepa original las cuales tienen características diferentes en cuanto a crecimiento en cultivo y capacidad para generar respuesta ante la tuberculina. Estas diferencias pueden deberse a cambios genéticos resultantes en el tiempo y a las diferentes técnicas de producción. Se presenta en forma liofilizada. Una vez reconstituida deberá ser aplicada dentro de las primeras seis a ocho horas. 9.1.2 Justificación científico-técnica

La eficacia reportada de la vacuna varía ampliamente dependiendo de los métodos y rutas de administración, así como de las características demográficas de la población inmunizada. Dos metaanálisis revisaron estudios publicados desde 1950 basados en ensayos clínicos controlados y estudios de casos y controles, encontrando que la efectividad de la vacuna para las formas graves (TBC miliar y meníngea) en niños, varía entre 75 y 86%, y la efectividad global de la BCG es cercana a 50 9.1.3 Esquema de vacunación (Tabla 4) 9.1.4. Indicaciones

Dada la incidencia de la enfermedad en nuestro país, se indica la aplicación de la vacuna de forma ideal al momento del nacimiento (en dosis única) o pocas semanas después en la totalidad de los recién nacidos vivos, o hasta los doce meses, sin neceSIDAd de aplicar prueba de tuberculina previa. La OMS recomienda no aplicar la vacuna contra la tuberculosis después de los doce meses de edad debido a que su protección es variable y menos cierta

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Tabla 4

Esquema de vacunación

después de dicha edad; sin embargo, dada la alta incidencia de tuberculosis en nuestro país, se recomienda su aplicación hasta los cinco años de edad. 9.1.5 Efectos adversos y contraindicaciones

Las complicaciones serias o a largo plazo relacionadas con la vacunación con la BCG son raras. Por otro lado, las reacciones esperadas derivadas de la aplicación intradérmica de la vacuna incluyen la aparición de una adenopatía axilar o cervical y la formación de una induración y luego, de una pústula en el sitio de la aplicación; reacciones que pueden persistir por un período de hasta tres meses. La aplicación de la BCG produce, además, la aparición de una cicatriz permanente en el sitio de la aplicación. Algunas reacciones un poco más severas incluyen la ulceración del sitio de la vacunación, la linfadenitis supurativa regional y la formación de lesiones caseificantes y con drenaje purulento en el sitio de la aplicación; manifestaciones que pueden aparecer en cualquier momento desde la aplicación hasta los cinco meses posteriores, y que en caso de presentarse duran algunas semanas. El efecto adverso más serio derivado de la vacunación con BCG es la infección diseminada por BCG. La osteítis por BCG afecta las epífisis de los huesos 260

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largos y puede presentarse entre los dos meses y los cuatro años posteriores a la aplicación de la vacuna. La incidencia reportada de este efecto adverso varía según la serie entre 0.01 y 43.3 casos por millón de habitantes (3). Estas lesiones esqueléticas pueden ser efectivamente tratadas con medicamentos antituberculosos, aunque en ocasiones puede ser requerida además la utilización de tratamiento quirúrgico. Algunos reportes de reacciones adversas severas incluyen la aparición de eritema multiforme, tuberculosis pulmonar y meningitis tuberculosa. En general, la aparición de estas reacciones adversas severas es mucho más frecuente en el caso de personas inmunosuprimidas, aun cuando su incidencia no ha sido formalmente evaluada en esta población mediante estudios prospectivos de adecuada calidad, pero la aparición de infección diseminada por BCG ha sido reportada en por lo menos un niño y en un adulto con inmunosupresión (4, 5). Hasta que los riesgos de la vacunación con BCG en la población inmunocomprometida no estén claramente definidos, no deberá administrase la vacuna a pacientes con respuestas inmunológicas alteradas por la infección por VIH, inmunodeficiencias congénitas, leucemias, linfomas u otras neoplasias malignas diseminadas. En hijos de madre infectada por VIH o SIDA debe ser retrasada la aplicación de la dosis hasta que se descarte totalmente la infección en el niño. De igual forma, debe ser retrasada en neonatos con un peso inferior a 2000 gramos. Tampoco debe ser aplicada en aquellos individuos cuyas respuestas inmunológicas se encuentren suprimidas por esteroides, agentes alquilantes, antimetabolitos o por radiación (5). No se recomienda su uso en pacientes tuberculino positivos ni en embarazadas (6). 9.2 Vacuna de poliomielitis Se encuentran disponibles dos vacunas de poliomielitis: una para administración oral - VOP y otra para administración parenteral - VPI. Como resultado de la vacunación de polio se ha logrado control de esta enfermedad alrededor del mundo (8). En 1988, la Organización Mundial de la Salud

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planteó como meta la erradicación de polio para el año 2000 (9). El último caso de poliomielitis salvaje en el hemisferio occidental ocurrió en agosto de 1991 en Perú, siendo el último reportado en Colombia en mayo del mismo año(9). En Septiembre de 1994 la Comisión Internacional para la Certificación de la Erradicación de la Poliomielitis confirmó su erradicación de las Américas (10, 11). La estrategia implementada para erradicación de polio en las Américas, adoptada en el contexto mundial, comprende los siguientes aspectos (10, 11). • Alcanzar y mantener una cobertura de vacunación superior a 95%, con al menos tres dosis de polio oral en niños menores de un año • Desarrollar sistemas sensibles de seguimiento epidemiológico y de laboratorio para parálisis flácida aguda • Administrar dosis adicionales de polio oral a todos los niños menores de cinco años en campañas de vacunación nacional a todo nivel para disminuir rápidamente la circulación de virus de polio. 9.2.1 Vacuna oral de poliovirus (VOP o tipo

SABIN)

9.2.1.1 Descripción

Es una vacuna preparada con tres cepas de virus vivos atenuados de polio. Cada dosis contiene poliovirus 1, 2 y 3 en una proporción 10:1:3, respectivamente, y contiene neomicina B (7 microgramos) (12, 13). Se presenta en frascos goteros de 10 a 25 dosis y frascos de monodosis. 9.2.1.2 Justificación científicotécnica

La vacuna oral de poliovirus (VOP) tiene la capacidad de provocar una respuesta inmunitaria en el intestino donde se produce principalmente la multiplicación del virus salvaje de poliomielitis, simulando el proceso natural de la infección. Estimula la producción de anticuerpos secretores Ig A y circulantes Ig G. La vacuna se administra oralmente, infectando la mucosa del tracto gastrointestinal permitiendo que los virus vacunales se excreten por las heces durante varias semanas; el virus pasa también a los ganglios linfáticos y a la

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circulación sanguínea en la mayoría de los vacunados. Lo anterior determina que la inmunización se pueda obtener de tres formas: inducción de producción de anticuerpos séricos; inducción de respuesta inmune local-producción de Ig A en mucosa intestinal y por inmunidad de rebaño, que es la posibilidad de que un niño no vacunado adquiera protección contra la enfermedad al entrar en contacto con el virus vacunal excretado al ambiente por niños que han sido vacunados. No obstante, los tres poliovirus muestran diferencias en su inmunogenicidad y en la estabilidad de su atenuación siendo el tipo 3 más termolábil por lo que induce anticuerpos de menor duración. En países en desarrollo con tres dosis de VOP se han reportado tasas de seroconversión de 42 a 100%, 79 a 100% y 48 a 100% a los poliovirus tipo 1, 2 y 3 respectivamente siendo estas tasas más bajas que las obtenidas en países desarrollados, de ahí la neceSIDAd de reforzar el esquema primario con dos dosis adicionales (11, 13, 14). Dado el riesgo de importación de poliovirus salvaje en las Américas, se hace necesario aplicar refuerzos de la vacuna a menores de cinco años por el tiempo que se considere necesario hasta lograr interrumpir la circulación del virus salvaje en el mundo (14, 15). La dosis adicional del recién nacido, aplicada lo más cerca al nacimiento, preferiblemente al egreso hospitalario, estimula la inmunidad de las células intestinales y mejora la respuesta de anticuerpos del esquema primario, igualmente promueve la inmunización pasiva de otros niños susceptibles alrededor. Esta estrategia se ha evidenciado a través de estudios realizados que observaron un aumento cuatro veces mayor de las concentraciones de anticuerpos en 41 a 53% de los lactantes que recibieron VOP el primer día del nacimiento (16). La VOP confiere inmunidad de por vida a 95% de los niños vacunados con tres dosis. Su eficacia ha sido comprobada con la erradicación de la poliomielitis en 145 países. El Ministerio de la Protección Social, el Comité Nacional de Prácticas en Inmunización, la OPS y OMS recomiendan su utilización para lograr esta meta en el resto del mundo. La Academia Americana de Pediatría (AAP) sigue apoyando la recomendación de la OMS acerca del uso de la VOP para conseguir la erradicación global de la poliomielitis, especialmente en países donde aún se declaren casos de polio natural (17, 18, 19).

263

9.2.1.3 Esquema de vacunación

El esquema de aplicación de vacuna oral de polio es el siguiente (Tabla 5): Tabla 5

Esquema de aplicación de vacuna oral de polio

9.2.1.4 Efectos adversos y contraindicaciones

Efectos adversos Los casos de polio postvacunal han sido observados después de la introducción de vacunas de polio con virus vivo atenuado. Pueden ocurrir efectos adversos idiosincráticos (raros), por lo que la mayoría de los casos han ocurrido en áreas de baja cobertura por más de dos años. Las cepas vacunales pueden recuperar la neurovirulencia una vez se replican en el intestino, por lo que en población que ha recibido vacuna de polio oral o población no vacunada que ha tenido contacto directo con receptores de la misma (17, 20), pueden aparecer casos de parálisis postvacunal. El número de casos de polio postvacunal que se ha reportado es de uno por cada 2.400.000 dosis de polio oral aplicadas en total, siendo de un caso por cada 750.000 para la primera dosis de vacuna y de un caso por cada 5.100.000 de las dosis subsecuentes de vacuna de polio oral (13, 20). Para personas con algún tipo de inmunodeficiencia, el riesgo aumenta entre 3.200 y 6.800 veces en comparación con pacientes sin compromiso inmunológico (13,15).

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Contraindicaciones: En personas inmunocomprometidas no vacunadas se contraindica el uso de la vacuna de polio oral; asimismo, se contraindica en pacientes sanos convivientes con pacientes inmunocomprometidos. En estos casos se indica el uso exclusivo de la vacuna de virus inactivado (16, 20). Los niños con diarrea leve o moderada deben recibir la vacuna sin que sea necesario repetir la dosis; niños con diarrea severa o vómito deben recibir la vacuna pero ante el riesgo de que ésta se elimine sin que se produzca la respuesta inmunitaria, no se registra la dosis administrada y se da nueva cita para repetir la dosis hasta asegurar la protección adecuada (17, 18). 9.2.2 Vacuna inactivada de poliovirus (VIP) 9.2.2.1 Descripción

Existen dos productos con licencia de vacuna inactivada de poliovirus: 9.2.2.2 Justificación científico-técnica

Los niños que reciben dosis a los 2, 4, 6 meses y el primer refuerzo al año de la tercera dosis, tienen anticuerpos protectores a los tres serotipos de polio virus en 99 a 100% dos meses después de la segunda dosis. En los 14 meses posteriores a la segunda dosis, esta proporción de niños protegidos ni disminuye ni aumenta, pero los títulos protectores aumentan ente cinco y diez veces con la segunda y tercera dosis. 9.2.2.3 Esquema de inmunización (Tabla 6)

Las primeras dos dosis son necesarias para inducir la respuesta inmune primaria, y la tercera y los refuerzos para llevar los títulos protectores a niveles mayores (booster). Si se requiere protección acelerada, el intervalo mínimo entre dosis es de cuatro semanas, pero el intervalo preferido entre la segunda y tercera dosis es de ocho semanas. El primer refuerzo debe aplicarse en lo posible, antes de los cuatro años de vida. La vacuna VIP puede ser administrada simultáneamente con otras vacunas como DPT, DPAT, Hib, HB y SRP.

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Tabla 6

Esquema de inmunización (VIP)

9.2.2.4 Indicaciones

Son indicaciones para VIP las siguientes: • Niños menores de un año con compromiso inmunológico severo, no relacionado con VIH o convivientes con: – Patologías congénitas como hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia – Neoplasias como enfermedad de Hodgkin, leucemia, cáncer – Tratamiento con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiación o grandes dosis de corticosteroides • Niños menores de un año con infección VIH o convivientes con personas viviendo con VIH o SIDA. Recuerde que el paciente con SIDA es el paciente VIH positivo que presenta síntomas debidos a la inmunodeficiencia generada por la infección retroviral • Niños menores de un año con condiciones que causan déficit inmune como esplenectomía, asplenia o falla renal. 9.2.2.5 Precauciones y contraindicaciones

No debe ser administrada a personas que han sufrido reacción o choque anafiláctico posterior a una dosis previa de VIP, estreptomicina, polimixina B o neomicina. Puede ser administrada en niño con enfermedad diarreica agu-

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da, infección respiratoria aguda no grave, con fiebre, reacciones leves o moderadas ante dosis previa, terapia antimicrobiana actual y en la fase de convalecencia de una enfermedad aguda. 9.2.2.6 Procedimiento para acceder a la vacuna

VIP

• Stock de vacuna en las secretarías de salud territoriales En cada programa ampliado de inmunizaciones del nivel territorial, se ubicará una reserva de vacunas de acuerdo con la distribución que oportunamente se informará, programada según la participación de cada entidad territorial en el número de casos anuales notificados al programa nacional de ITS-SIDA. • Lugar de aplicación de la vacuna Cada programa PAI territorial debe seleccionar una entidad donde centralizará la vacunación con VIP. De considerarlo adecuado y de tener los requisitos, puede hacerse en la misma secretaría o en la institución de salud donde se atienden los pacientes VIH no afiliados (pública) o donde está ubicado el programa de prevención de la transmisión madre hijo VIH. • Información a las entidades que atienden pacientes con VIH El PAI debe informar a las entidades que atienden pacientes con VIH y a los responsables departamentales del programa de transmisión madre hijo (o programa vigente), de la disponibilidad de la vacuna VIP, a través de circulares y reuniones de información. La información debe contener el procedimiento que se debe seguir y el lugar donde se centralizará la vacunación con VIP. • Solicitud de VIP por el médico tratante El niño deberá ser remitido a la entidad señalada para la vacunación donde se le debe realizar no sólo el esquema de VIP, sino todo el esquema. En el carné debe señalarse y escribirse en su exterior e interior la siguiente frase precaución: No debe aplicarse vacuna antipoliomielítica oral, remitir al pai de la secretaría departamental de salud.

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9.3 Vacuna contra difteria, tosferina, tétanos, hepatitis B y Haemophilus influezae tipo B, en presentación pentavalente Colombia utiliza desde 2001 la vacuna pentavalente la cual incluye las vacunas contra difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis B y contra Haemophilus influenzae tipo B. A continuación se especifican cada uno de los componentes de la vacuna. 9.3.1 Vacuna anti hepatitis B 9.3.1.1 Descripción

La vacuna actualmente disponible es producida mediante tecnología ADN recombinante; utilizándose en esta última un plásmido que contiene el gen para la síntesis del antígeno de superficie de la hepatitis B (AgSHB), el cual es incorporado al saccharomyces cerevisiae (levadura de la cerveza), el cual se encarga de producir este antígeno de forma activa. Se presenta en ampollas de 1 ml; para niños menores de seis años la dosis recomendada es 0.5 ml y 1 ml para adultos. 9.3.1.2 Justificación científico-técnica

La serie recomendada de tres dosis induce la formación de anticuerpos anti antígeno de superficie (anti AgSHB) en más de 90% de los adultos sanos y más de 95% de lactantes, niños y adolescentes (> 10 mili unidades internacionales - mIU/ml) (21, 22, 23); evitando más de 90 a 95% de las infecciones por el virus. 9.3.1.3 Esquema de vacunación

La vacuna contra la hepatitis B deberá ser administrada tan pronto como sea posible luego del nacimiento (preferiblemente en las primeras doce horas del recién nacido. Tabla 7).

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Tabla 7

Esquema de vacunación anti hepatitis B

Se indica la aplicación de tres dosis, la primera en cualquier momento, la segunda al menos separada cuatro semanas de la primera y la tercera separada al menos ocho semanas de la segunda. Existe la presentación como vacuna de hepatitis B, y como vacuna combinada con DPT y Haemophilus influenzae tipo B-pentavalente. Dado que la primera dosis recomendada debe ser aplicada en lo posible, inmediatamente después del nacimiento o hasta los primeros 28 días de nacido, y considerando que las dosis subsecuentes están incluidas dentro de la vacuna pentavalente, el total de dosis aplicadas a un lactante es de cuatro. En recién nacidos pretérmino y con un peso inferior a 2.000 gramos, se ha visto una disminución en los índices de seroconversión cuando se aplica la primera dosis antes del mes de vida, por lo que en caso de tener frutos de madres con AgSHB negativos, la aplicación de la primera dosis deberá retrasarse al menos hasta esta edad, siguiendo para las dosis posteriores las recomendaciones ya mencionadas. En caso de que el fruto menor de 2.000 gramos sea hijo de una madre con AgSHB positivo, se deberá administrar la primera dosis de la vacuna antes de las primeras doce horas de vida y no se contará ésta como parte de las tres dosis del esquema, dando inicio a la vacunación habitual al mes de vida y completando un total de cuatro dosis.

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9.3.1.4 Hijo de madre con antígeno de superficie para hepatitis B positivo

De forma ideal, se deberá contar con títulos de AgSHB tomados en cada trimestre del embarazo; de manera tal que en caso de tener positividad en éste se deberá proceder a la vacunación antes de las doce horas de vida, continuándose con el esquema de pentavalente. De forma concomitante con la aplicación de la vacuna, se indica la aplicación de inmunoglobulina G anti hepatitis B (HBIgG) 0,5 ml IM, antes de las doce horas de vida del neonato, independientemente de su peso. En el caso de productos de partos en los que se desconozca el estado infeccioso de la madre, se deberá realizar la vacunación antes de las doce horas de vida y se procederá a la toma de los títulos de AgSHB en la madre. Se podrá entonces, en caso de ser positivos, aplicar la HBIGG antes de los siete días de vida. 9.3.1.5 Efectos adversos y contraindicaciones

Los efectos más frecuentes incluyen dolor en el sitio de la aplicación (3 a 29%) y temperatura mayor de 37,7ºC (1 a 6%). La anafilaxia es poco común y la incidencia reportada de este problema es de un caso por cada 600.000 vacunados, por lo que en caso de anafilaxia en dosis previa está contraindicada una nueva dosis. Los datos de grandes estudios epidemiológicos no han señalado vínculo entre la vacuna y el síndrome de muerte súbita del lactante, la diabetes mellitus y las enfermedades desmielinizantes incluyendo la esclerosis múltiple. 9.3.2 Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B (HIB) 9.3.2.1 Descripción de la vacuna

Vacuna no replicativa contra Haemophilus influenzae tipo b. Cada dosis contiene 10 ug de polisacárido capsular (PRP) de la cepa 20.752 conjugado a 30 ug de toxoide tetánico (PRP-T) liofilizado en presencia de lactosa. No se debe congelar.

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9.3.2.2 Justificación científico-técnica

La primera vacuna contra Hib se desarrolló a partir de polirribitol fosfato (PRP) purificado y liofilizado, y se autorizó para uso en humanos en 1985. Los estudios de eficacia mostraron una utilidad limitada por no producir respuesta adecuada en niños menores de dos años de edad, por esta razon unos años después se retiró del mercado (13, 22, 23). Para mejorar la inmunogenicidad y eficacia de la vacuna sobre la población objetivo (mayores de dos meses y menores de dos años) se desarrolló a fines de los años 80 la conjugación del polisacárido de la cápsula (PRP) con proteínas que tenían la función de ser transportadoras del PRP. Esta estrategia originó una alta y eficiente respuesta inmunológica a partir de los dos meses de edad, mejorando, además, la respuesta de memoria y, adicionalmente, produciendo incremento en los niveles de IgA secretora, reduciendo así la condición de portadores en los receptores de la vacuna (1, 49, 11, 50, 19, 51). 9.3.2.3 Esquema de vacunación (Tabla 8) Tabla 8

Esquema de vacunación Haemophilus influenzae tipo B (HIB)

Todo niño menor de dos años no inmunizado contra Hib debe completar el esquema según su edad de inicio (23, 35, 36, 37): • Menor de doce meses: aplicar tres dosis • Entre 12 y 24 meses: si tiene antecedente vacunal incompleto, se completa esquema. Si no tiene antecedente vacunal de pentavalente, se aplica una dosis de esta vacuna y se completa con monodosis. Esta vacuna se administra junto con la DPT o DAPT y hepatitis B (vacuna pentavalente).

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9.3.2.4 Efectos adversos y contraindicaciones

Efectos adversos Los efectos generales (fiebre) son infrecuentes. En el nivel local puede presentarse dolor o eritema leve 5 a 25% de los vacunados. Contraindicaciones No se recomienda la aplicación en menores de seis semanas. Se contraindica en caso de reacciones alérgicas severas previas (13, 20). 9.3.3 Vacuna contra difteria, tosferina y tétanos – (DPT)

La DPT está disponible en el mercado desde hace más de medio siglo y su aplicación en los menores de un año ha permitido evitar 70 millones de casos de tos ferina y 610.000 defunciones en el mundo por dicha causa. En Colombia, desde su introducción en la década de los setenta, ha disminuido de manera considerable la morbilidad y mortalidad por estas tres enfermedades que se encuentran sujetas a planes de control. 9.3.3.1 Descripción de la vacuna

La DPT es un compuesto de dos toxoides (tetánico y diftérico) y una fracción completa o celular del componente pertussis, absorbidos a un adyuvante, generalmente hidróxido o fosfato de aluminio. Una dosis de DPT contiene 20 Lf de toxoide diftérico, 10 lf de toxoide tetánico y 16 unidades opalescentes de bacilos muertos (célula completa de Bordetella pertussis) inactivados con formol e integrados en una suspensión. 9.3.3.2 Justificación científico-técnica

El esquema recomendado de la vacuna para tétanos y difteria tiene una eficacia de 95 a 98 %, mientras que para la tos ferina es de 70 a 85%, siendo más eficaz la vacuna de célula completa, de allí que se recomiende su aplicación en poblaciones endémicas sobre la DPT acelular, a pesar de los efectos adversos (20, 24, 25, 26). Existen dos formas de la vacuna que se diferencian en el componente pertussis, el cual puede contener toda la carga antigénica del bacilo conformando la vacuna completa (DPT) que es la que se tiene disponible dentro del

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PAI.

La otra forma es la antigénicos, a saber:

DPAT,

la cual contiene los siguientes componentes

• Toxina pertussis • Hemaglutinina filamentosa (FHA) • Proteínas de superficie • Pertactina • Fimbria - 2 • Fimbria - 3. La DPAT tiene la ventaja de reducir los efectos adversos derivados del componente completo de la pertussis guardando una eficacia similar; sin embargo, se han descrito efectos adversos como eritema, edema y dolor en el sitio de la aplicación asociadas con fiebre en un número mayor al habitual cuando se aplican la cuarta y quinta dosis de DPAT. No se recomienda intercambiar las vacunas de DPAT de las diferentes casas fabricantes pues no existe evidencia que sustente tal práctica (27). 9.3.3.3 Esquema de vacunación (Tabla 9) Tabla 9

Esquema de vacunación difteria, tosferina y tétanos (DPT)

La cuarta dosis puede administrarse tan temprano como a los doce meses, siempre y cuando hayan transcurrido seis meses desde la tercera dosis y cuando no se pueda garantizar la asistencia del niño en los próximos 15 a 18 meses (1, 2, 27, 28, 29, 30).

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En Colombia, desde su introducción en la década de los setenta, ha disminuido de manera considerable la morbilidad y mortalidad por las enfermedades: difteria, tosferina y tétanos, las cuales se encuentran sujetas a planes de control.

A partir de los seis años de edad y con refuerzos cada diez años no es necesaria la inmunización para bordetella pertussis, razón por la cual se aplica la vacuna TD (tétanos y difteria)LIX20 . Está contenida dentro de la vacuna pentavalente con hepatitis B y haemophilus influenzae tipo B para facilitar la aplicación de las dosis anteriores al año de edad. Esta vacuna no debe congelarse nunca, su color debe ser lechoso y su aspecto similar a motas de algodón. Antes de su aplicación debe dejarse reposar cinco minutos a temperatura ambiente para evitar reacción local.

9.3.3.4 Efectos adversos y contraindicaciones

Las reacciones adversas son secundarias al componente celular de la pertussis, ocurren en los primeros siete días posteriores a la vacunación y comprenden (28, 29, 30, 31): • Fiebre persistente de 40°C o más • Convulsiones dentro de las 48 horas siguientes a la dosis previa (convulsiones febriles simples y complejas) • Llanto inusual sin causa aparente • Estado de choque o colapso. En estos casos se recomienda continuar el esquema con TD pediátrico o la vacunación con DPAT. En niños mayores de siete años o en casos de brote, se debe utilizar TD, es decir, toxoide tetánico diftérico de tipo adulto. Son más raras pero pueden ocurrir la reacción anafiláctica y la encefalopatía postvacunal, en los primeros siete días siguientes a la aplicación (0 a 10,5 casos por millón de aplicaciones), siendo éstas las dos condiciones en que se contraindica la vacunación con DPT. Ninguna de las dos vacunas debe aplicarse si existen contraindicaciones absolutas para la vacunación

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9.4 Vacuna contra influenza 9.4.1 Descripción de la vacuna

Las vacunas contra influenza están constituidas por virus de la influenza inactivado. En los períodos intrapandémicos, las vacunas normalmente se componen de virus relacionados antigénicamente de manera cercana con las cepas circulantes de tipo A y B. En años recientes, la vacuna contra influenza ha contenido tres virus inactivados dos de tipo A (H3N2 y H1N1) y uno de tipo B-. La vacuna contiene 15 μg de cada antígeno de hemaglutinina por dosis de 0,5 mL. También contiene timerosal como conservador y trazas de proteína de huevo. 9.4.2. Justificación científico-técnica

La infección por el virus de la influenza (A y B), es de fácil adquisición y diseminación, se calcula que 10% de la población mundial la adquiere anualmente, con una mortalidad considerable en mayores de 60 años, el virus tiene la propiedad de mutar sus antígenos constantemente, lo cual obliga a realizar una vacunación anual de acuerdo con las mutaciones virales. La vacuna contra la influenza varía en relación con la época estacional, dado que el virus cambia rápidamente sus características antigénicas. Para ser efectiva, la vacuna necesita estimular el sistema inmunitario contra las principales cepas de virus circulantes. La vacuna contiene tres cepas, con la composición modificada cada año con el fin de proteger contra aquellas cepas prevalentes, tanto en el hemisferio norte como en el hemisferio sur, en donde la circulación de cepas de la influenza es diferente y ocurre en diferentes meses del año (noviembre-marzo en el norte y abril-septiembre en el sur). Por tanto, la vacuna obtenida en uno de los hemisferios puede ofrecer protección parcial contra las cepas circulantes en el otro hemisferio. En Colombia, se utiliza la vacuna que recomienda la OMS para el hemisferio norte. La inmunogenicidad de la vacuna se encuentra entre 70 y 80%, la cual dura menos de un año. 9.4.3 Esquema de vacunación

Se aplica una dosis de 0,5 ml por vía subcutánea (Tabla 10).

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Tabla 10

Esquema de vacunación contra influenza

9.4.4 Efectos adversos y contraindicaciones

La vacuna hecha de virus inactivados contiene sólo este tipo de partículas no infectantes y no causa influenza. En niños menores de 13 años rara vez surgen reacciones febriles. La fiebre aparece generalmente 6 a 24 horas después de la vacunación en niños menores de 24 meses de vida. Las reacciones locales son raras en niños que tienen menos de 13 años de edad. En ese grupo de edad y en niños mayores, surgen reacciones locales en alrededor de 10% de quienes reciben la vacuna. Se ha mencionado la posible asociación causal entre vacunación y síndrome de Guillain-Barré. Sin embargo, incluso si el síndrome de GuillainBarré formara un efecto adverso con relación causal, el pequeño riesgo calculado del síndrome en cuestión es mucho menor que el de la influenza grave que pudo haber sido evitada por vacunación. La vacunación de niños con asma o fibrosis quística con las vacunas actuales de virus inactivados de influenza no se acompaña de un incremento detectable de las reacciones adversas ni de las exacerbaciones. Contraindicaciones

Los menores que han presentado una grave reacción anafiláctica a los embriones de pollo o proteína de huevos u otros componentes de la vacuna de virus inactivados pueden mostrar en raras ocasiones un tipo similar de reacción a la vacuna mencionada. La vacuna así preparada (virus inactivados) se ha administrado en forma inocua a los niños en cuestión después de

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pruebas cutáneas y, si así conviene, después de desensibilización pero, en términos generales, será mejor no aplicarles la vacuna de virus inactivados ante el peligro de reacciones, la posible neceSIDAd de inmunización cada año y el hecho de contar con quimioprofilaxia contra la influenza. Otras contraindicaciones son el primer trimestre de embarazo y los lactantes menores de seis meses de edad (44). 9.5 Vacuna contra sarampión, rubéola y parotiditis (SRP) (31, 32, 33) 9.5.1 Descripción de la vacuna

Es una vacuna liofilizada, con virus vivos atenuados de sarampión, rubéola y parotiditis, obtenidos en cultivos de células de embrión de pollo, a la que se agregan azúcares hipertónicos y gelatina como estabilizadores. Se presenta en frascos de una o diez dosis. 9.5.2. Justificación científico-técnica

La vacuna de sarampión, rubéola y parotiditis (SRP) tiene una eficacia de 95% aplicada a los doce meses de edad, por lo que se espera un alto grado de inmunización en la población vacunada. Anteriormente, sólo se utilizaba la vacuna antisarampionosa, pero a partir de 1995 se incorpora al esquema regular la SRP, dando inicio al plan de control de la rubéola congénita y de la parotiditis manteniendo el plan de erradicación del sarampión. Se calcula que 5% de los pacientes vacunados no desarrollan anticuerpos contra sarampión, de allí que se prefiera la aplicación de una segunda dosis a los 5 años. En caso de no haber recibido la segunda dosis se puede esperar incluso hasta los 10 años de edad para su aplicación.

La vacuna contra la influenza varía en relación con la época estacional, dado que el virus cambia rápidamente sus características antigénicas. Para ser efectiva, la vacuna necesita estimular el sistema inmunitario contra las principales cepas de virus circulantes.

9.5.3 Esquema de vacunación Tabla 11

Esquema de vacunación contra sarampión rubéola y parotiditis – SRP

El amplio uso de la vacuna contra el sarampión ha llevado a la disminución de presentación de panenecafalitis esclerosante subaguda (PESA) hasta su virtual desaparición en Estados Unidos, lo cual es una evidencia adicional del efecto protector de la vacuna (Tabla 11) (2). 9.5.4 Efectos adversos y contraindicaciones

Las reacciones adversas que se pueden presentar son las siguientes: • Fiebre en 5 a 15% • Exantema debido a la fracción de sarampión en 3 a 5% • Encefalitis en una de cada tres millones de aplicaciones. La encefalitis aguda se ha evaluado y se calcula podría presentarse en una por cada 300.000 a un millón de dosis aplicadas, comparada con un caso por cada mil casos de sarampión natural; sin embargo, no se ha demostrado que estas alteraciones neurológicas sean imputables a la vacuna. Contraindicaciones

En pacientes quienes han recibido inmunoglobulinas o derivados sanguíneos, debe darse un tiempo suficiente para que disminuyan los anticuerpos adquiridos por inmunidad pasiva y haya una adecuada respuesta a la vacuna. Este intervalo oscila entre 3 y 6 meses; a criterio del médico y ante posibilidad de brote epidémico puede aplicarse en estos pacientes una dosis adicional de vacuna. 9.6 Vacuna sarampión, rubéola (30, 32, 33) 9.6.1 Descripción de la vacuna

Es una vacuna liofilizada, con virus vivos atenuados de sarampión y rubéola, obtenidos en cultivos de células de embrión de pollo, a la que se agregan azúcares hipertónicos y gelatina como estabilizadores. Se presenta en frascos de una o diez dosis. 9.6.2 Justificación científico-técnica

La vacuna de sarampión y rubéola (SR) tiene una eficacia de 95% aplicada en el postparto y postaborto inmediato, por lo que se espera un alto grado de inmunización en la población vacunada. Hace parte del plan de control de la rubéola congénita y del plan de erradicación del sarampión. 9.6.3. Esquema de vacunación (Tabla 12) Tabla 12

Esquema de vacunación sarampión, rubéola

9.6.4 Efectos adversos y contraindicaciones

Las reacciones adversas que se pueden presentar son las siguientes: • Fiebre en 5 a 15% • Exantema debido a la fracción de sarampión en 3 a 5%. La encefalitis aguda se ha evaluado y se calcula podría presentarse en una por cada millón de dosis aplicadas, comparada con un caso por cada mil

casos de sarampión natural; sin embargo, no se ha demostrado que estas alteraciones neurológicas sean imputables a la vacuna. Contraindicaciones

No se debe aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad marcada al huevo o a la neomicina, en casos de inmunosupresión o inmunodeficiencia activa, pero se recomienda aplicar a portadores asintomáticos del VIH, porque el riesgo y los efectos de una enfermedad natural son mayores. Aunque no están demostrados los efectos teratogénicos de esta vacuna sobre el desarrollo fetal, no se recomienda su aplicación a mujeres embarazadas. Si ocurre vacunación inadvertida durante el embarazo, se deberá notificar a la autoridad de salud correspondiente y hacer un seguimiento de la madre así como del fruto de la gestación. En pacientes quienes han recibido inmunoglobulinas o derivados sanguíneos, debe darse un tiempo suficiente para que disminuyan los anticuerpos adquiridos por inmunidad pasiva y haya una adecuada respuesta a la vacuna. Este intervalo oscila entre 3 y 6 meses a criterio del médico, y ante posibilidad de brote epidémico puede aplicarse en estos pacientes una dosis adicional de vacuna. 9.7 Vacuna contra fiebre amarilla (antiamarílica) 9.7.1 Descripción de la vacuna

Está elaborada con virus vivos atenuados de fiebre amarilla cepa 17 D obtenida por inoculación en embriones de pollo y liofilización de jugo de embrión recogido antes de cumplir doce días. Se presenta en frascos de 10, 20 y 50 dosis. 9.7.2 Justificación científico-técnica

Es la forma más efectiva para prevenir la fiebre amarilla debido a que impacta la incidencia de la enfermedad, detiene la propagación y difusión geográfica y previene la aparición de brotes epidémicos. La vacuna tiene una eficacia cercana al 99% con una sola dosis. Después de siete a diez días de su aplicación aparecen anticuerpos protectores que perduran hasta por 30 años, no obstante se recomienda la revacunación cada diez años.

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Recomendada por la OMS para la prevención de la fiebre amarilla. En Colombia, se aplica masivamente en áreas de mayor riesgo desde 1934 con lo cual se ha disminuido el número de casos confirmados de esta enfermedad. A partir de 1998 se incluyó dentro del programa regular de vacunación para ser aplicada en zonas de mayor riesgo a todos los mayores de un año, como plan de control con el fin de evitar la urbanización de la enfermedad; de igual manera, quienes viajen a estas zonas deberán vacunarse con al menos 15 días de antelación. A partir del año 2003, es obligatoria en niños de uno a 2 años en todo el país. En zonas endémicas definidas por el Ministerio de la Protección Social para esta enfermedad se debe aplicar a todas las personas entre 1 y 60 años. Los mayores de 60 años y hasta los 65 años de edad, así como los niños entre 6 y 11 meses de edad, podrán vacunarse teniendo en cuenta el riesgo de adquirir la enfermedad, previa valoración médica. En situaciones epidemiológicas especiales se puede emplear desde los seis meses de edad, pero nunca antes de esta edad, por el riego elevado de desarrollar encefalitis. 9.7.3 Esquema de vacunación (Tabla 13) Tabla 13

Esquema de vacunación contra fiebre amarilla

9.7.4 Efectos adversos y contraindicaciones

Las reacciones adversas que se pueden ver, en menos de 5% de los pacientes son cefalea, mialgias y fiebre. Se contraindica en pacientes con las siguientes condiciones: • Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. (Ejemplo: antecedente de timectomía) • Alergia severa a la proteína del huevo

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• Reacción anafiláctica previa a la vacuna • Pacientes menores de seis meses (riesgo de encefalitis) • Haber recibido vacunación para cólera o fiebre tifoidea en las tres semanas previas • Mujeres gestantes, a menos que el riesgo vital sea mayor, de acuerdo con el área geográfica • Mayores de 65 años de edad 9.8 Vacuna antirrábica humana 9.8.1 Descripción de la vacuna

Se dispone de una vacuna liofilizada, elaborada con virus inactivado cepa pasteur (PV) propagado en células vero. Cada dosis contiene: virus rábico (cepa L Pasteur/2061 adaptada a células vero), inactivado, concentrado, purificado cromatograficamente, con un poder protector mínimo de 2,5 UI. Sacarosa CSP una dosis vacunal y dextran CSP una dosis vacunal; como diluyente cloruro de sodio al 0,4 % y agua destilada csp 0.5 ml. Debe ser mantenida en refrigeración entre 2 y 8°C en toda la cadena de frío. 9.8.2 Justificación científico-técnica

La rabia humana tiene una letalidad de 100%; en América Latina esta enfermedad no ha sido controlada y se estima que el virus mata a cientos de personas cada año. Afecta a la mayoría de los países del mundo, no obstante en aquellos donEn pacientes quienes han de se han establecido programas de control de recibido inmunoglobulinas la rabia canina debido a la utilización de vacuo derivados sanguíneos, nas el número de casos de esta enfermedad redebe darse un tiempo presenta menos de 5% de la totalidad de casos suficiente para que de rabia reportados. La aplicación de la vacuna disminuyan los antirrábica humana está indicada para exposianticuerpos adquiridos por ciones al virus rábico, acompañada de la aplicainmunidad pasiva y haya ción previa de suero antirrábico en el caso de una adecuada respuesta a exposiciones graves (debe preferirse de ser pola vacuna. sible la Inmunoglobulina antirrábica humana).

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En Colombia ocurren aproximadamente 12.000 exposiciones rábicas por año, con una incidencia de 107 casos de rabia animal y 2 casos de rabia humana en 1998 (menos de 5%). La vacuna contra la rabia se utiliza con éxito desde la década de los cuarenta del siglo pasado. Conservada en condiciones adecuadas, bien formulada y debidamente aplicada, la eficacia de ambas vacunas es de 98%. 9.8.3 Esquema de vacunación 9.8.3.1 Virus inactivado cepa Pasteur (PV) propagado en células vero

9.8.3.1.1 Esquema preexposición Es preventivo y está indicado en personas expuestas por razón de su oficio u ocupación, con alto riesgo y repetida probabilidad de infección. Consiste en la administración de una serie de tres dosis de vacuna antirrábica (0, 7, 28 días), lo que significa que la primera dosis aplicada, o día en que inicia la vacunación, corresponde al día 0, la segunda dosis a los siete días y la tercera dosis a los 28 días de iniciada la vacunación. La responsabilidad de la aplicación de los esquemas preexposición está a cargo de las administradoras de riesgos ocupacionales (ARP), las instituciones laborales o de las personas, en el caso de particulares. 9.8.3.1.2 Esquema postexposición A toda persona expuesta, de cualquier edad y género, o embarazada, sin excepción alguna, en quién se determine: a. Una exposición leve1 sin tratamiento previo con vacuna antirrábica, se le administrará una serie de cinco dosis (0, 3, 7, 14, 30 días), lo que quiere decir que la primera dosis aplicada, o día en que inicia la vacunación, corresponde al día 0, la segunda dosis a los tres días, la tercera dosis a los siete días, la cuarta dosis a los 14 días y la quinta dosis a los 30 días de iniciada la vacunación. 1

Exposición leve o baja probabilidad de transmisión del virus rábico: se considera a toda mordedura única en áreas cubiertas del cuerpo (tronco, miembro superior o inferior), lamedura de piel lesionada y arañazos, ocasionada por un animal doméstico no observable, desconocido o callejero. Esta exposición requiere de vacuna antirrábica como único tratamiento específico contra la rabia.

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b. Una exposición grave2, en personas de cualquier edad, o embarazadas, sin tratamiento previo con vacuna antirrábica, el médico le administrará de inmediato suero antirrábico y el personal de enfermería iniciará con la primera dosis del esquema de vacunación antirrábica post-exposición o serie de cinco dosis (0, 3, 7, 14, 30 días). La responsabilidad de la aplicación de los esquemas postexposición no está a cargo de las administradoras de riesgos ocupacionales (ARP). Para la aplicación de la vacuna antirrábica se deben tener en cuenta las especificaciones del fabricante, dado que el esquema puede tener alguna variación, según el laboratorio fabricante, por lo que es recomendable revisar siempre el inserto adjunto a la vacuna. Se debe informar de manera clara al usuario que “el suero antirrábico sólo se le puede administrar una vez en la vida a cada persona” y bajo ninguna circunstancia se le puede volver a aplicar. La vacunación antirrábica debe cumplirse estrictamente. En caso de interrupción fortuita, se reanudará lo más pronto posible hasta completar el número total de dosis ordenadas por el médico; si el tiempo transcurrido es de 30 o más días y el paciente ha recibido menos de tres dosis se iniciará nuevamente la vacunación de inmediato, sin tener en cuenta las dos dosis recibidas. Si la inte2

Exposición grave o alta probabilidad de transmisión del virus rábico: 1

Mordedura en cualquier área cubierta o descubierta, lamedura de mucosa, lamedura de piel lesionada o arañazo en el cuerpo de una persona, ocasionado por un animal:

•

con rabia confirmada por el laboratorio

•

silvestre o salvaje

•

con signos o síntomás compatibles con rabia en el momento de la agresión o durante los 10 días de observación

•

sin vacunar, no provocado, que a juicio del médico tratante presente una alta probabilidad de transmitir la rabia.

Mordedura, cualquiera que sea su número, extensión o profundidad, en cabeza, cara, cuello y dedos; mordeduras múltiples y lamedura de mucosa causada por un animal doméstico no observable o callejero.

Lesión o contacto de una persona con tejido proveniente de un especímen sospechoso o confirmado para rabia por razón de su oficio, tales como las producidas por fallas de bioseguridad en personal de laboratorios, bioterios y centros de zoonosis, por ejemplo: lesiones por esquirlas óseas o salpicaduras con material de necropsia contaminado o contacto con alta concentración de virus rábico en el ambiente (aerosoles) de laboratorios o cavernas de murciélagos, entre otros. Estas exposiciones requieren tratamiento específico antirrábico con suero y vacuna.

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rrupción es de 30 hasta 60 días y el paciente ha recibido tres o más dosis, se debe reanudar la vacunación de inmediato aplicando la dosis faltante o en caso que le falten dos, se deberá aplicar una dosis de inmediato y aplicar la otra una o máximo dos semanas después para completar el esquema; si en este caso la interrupción es mayor de 60 días se comenzará de nuevo la vacunación de inmediato, sin tener en cuenta las dos dosis recibidas. Este esquema puede ser suspendido sólo por orden médica, si después de observado el animal mordedor, mínimo durante diez días, no muestra ningún signo sugestivo de rabia, asegurando de esta manera la aplicación mínima de tres dosis de vacuna antirrábica al paciente. Es del caso recordar que no se requiere aplicar ni suero ni vacuna en pacientes con: • Mordeduras, lameduras o arañazos ocasionados por un animal doméstico vacunado (perros y gatos), con certificado de vacunación vigente, observable, sin signos ni síntomas compatibles con rabia • Contacto de saliva o tejido nervioso con piel intacta • Lesión causada por un roedor3 • Mordeduras, lameduras o arañazos ocasionados por un animal en una persona que consulta después de diez o más días de ocurrida la agresión o contacto con el animal (perro o gato), y en el momento de la consulta el animal no tiene síntomas de rabia. 9.8.3.2 Revacunación con virus inactivado cepa Pasteur (PV) propagado en células vero

En caso de requerir revacunación, el esquema depende del tiempo transcurrido entre el tratamiento completo recibido (pre o post exposición) y la gravedad de la nueva exposición que amerite refuerzo.

En 1994, la OPS/OMS recomendó no vacunar a las personas mordidas por roedores, con la única eventual salvedad para aquellas áreas en las que se llegase a demostrar transmisión de la enfermedad por roedores, lo cual hasta el momento no se ha probado en ningún país de América. Se aconseja dar tratamiento para infecciones bacterianas y prevenir el tétanos, si en concepto del médico las condiciones así lo ameritan. Es de anotar que los roedores son malos transmisores de rabia, por baja producción de saliva, vehículo indispensable para la inoculación del virus rábico.

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Si el período transcurrido es menor de un año a partir de la última dosis: • En caso de una exposición leve, se administrará una dosis de refuerzo. • En caso de una exposición grave, se administrarán una serie de tres dosis; una dosis el día 0, otra a los 7 y la última a los 28 días de iniciada la revacunación. Si el período transcurrido es mayor de un año a partir de la última dosis: • Independiente del grado de exposición, se administrarán una serie de tres dosis; una dosis el día 0, otra a los 7 y la última a los 28 días de iniciada la revacunación. Si por abandono u otra causa el usuario recibió solo una o dos dosis de vacuna antirrábica durante el esquema anterior: • Ante una nueva exposición que amerite tratamiento, debe recibir inmunización post exposición completa y, de ser necesario, administrarle suero antirrábico. Se reitera si antes no ha recibido tratamiento pre o post completo (tres o más dosis) con vacuna antirrábica o suero más vacuna (Tabla 14). Si se trata de personas permanentemente expuestas al virus de la rabia, por razón de su oficio u ocupación: • Deberán recibir un refuerzo al año de la primera vacunación. A partir de allí, si continúa la exposición, se aplicará una dosis cada doce meses, previa titulación de anticuerpos para determinar la necesidad de revacunación. Si la titulación es inferior a 0.5 UI/ml y la exposición no es permanente, pero sí frecuente, se revacunará cada dos años, previa titulación de anticuerpos. Tabla 14

Esquemas postexposición

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9.8.4 Efectos adversos y contraindicaciones

Las reacciones después de la vacunación, que han sido señaladas predominantemente en adultos, han sido menos frecuentes que después de utilizar las vacunas de uso previo. Las reacciones son poco comunes en niños. En los adultos se sabe que en 15 a 25% de los casos hay reacciones locales como dolor, eritema, hinchazón o prurito en el sitio de la inyección y se ha sabido que 10 a 20% de quienes la reciben presentan reacciones generales, como cefalea, náuseas, dolor abdominal, mialgias y mareos.

Se debe informar de manera clara al usuario que “el suero antirrábico solo se le puede administrar una vez en la vida a cada persona” y bajo ninguna circunstancia se le puede volver a aplicar.

También ha habido señalamientos de casos de trastornos del sistema nervioso similares al síndrome de Guillain-Barré que mostraron resolución sin dejar secuelas en término de doce semanas, y un síndrome neurológico transitorio, generalizado y agudo vinculado temporalmente con vacuna de células diploides humanas (VCDH), pero en opinión de los expertos no guarda relación causal. Se han observado reacciones inmunitarias similares a las causadas por complejos en personas que reciben dosis de refuerzo de VCDH, tal vez por la interacción entre la propiolactona y la albúmina humana. La reacción, que comienza 2 a 21 días después de la inoculación, empieza con urticaria generalizada y puede incluir artralgias, artritis, angioedema, náuseas, vómitos, fiebre y malestar generalizado. La reacción no es letal y afecta incluso a 6% de los adultos que reciben dosis de refuerzo como parte de un régimen de vacunación previo a la exposición. Es rara en sujetos que reciben vacunación primaria con HDCV. Si el niño tiene una grave reacción alérgica a VCDH puede aplicarse la vacuna siguiendo el mismo plan de inmunizaciones. Hay que notificar inmediatamente a las autoridades idóneas todas las reacciones sospechadas, graves, sistémicas, neuroparalíticas o anafilácticas a la vacuna antirrábica La inocuidad del uso de la vacuna antirrábica durante el embarazo no se ha estudiado específicamente, pero no habrá que considerarlo como contraindicación para usar dicho producto biológico después de exposición de la mujer (Redbook, 2003).

El almacenamiento, conservación y aplicación de la vacuna antirrábica humana es responsabilidad del personal del PAI. La formulación de los inmunobiológicos antirrábicos es responsabilidad del médico, así como la aplicación del suero antirrábico. Contraindicaciones: ninguna conocida.

10. Toxoides 10.1 Definición Son toxinas de origen bacteriano que han sido modificadas para sustraer su capacidad patogénica, pero que conservan su poder antigénico. Los toxoides más utilizados son: TD o toxoides tetánico y diftérico para aplicación en menores de siete años de edad, TD o toxoides tetánico y diftérico para aplicación en mayores de siete años de edad. Los toxoides deben conservarse refrigerados entre +2 y +8°C, nunca deben congelarse. 10.2 Generalidades de los toxoides, presentaciones y esquemas 10.2.1 Toxoides tetánico y diftérico de personas menores de 7 años de edad (TD) 10.2.1.1 Descripción

Un ml contiene 7 a 8 unidades Lf de antígeno diftérico purificado y absorbido, y 5 a 12,5 unidades Lf de antígeno tetánico purificado y absorbido. 10.2.1.2 Justificación científico-técnica Hay que notificar de inmediato a las autoridades idóneas todas las reacciones sospechadas, graves, sistémicas, neuroparalíticas o anafilácticas a la vacuna antirrábica.

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Esta vacuna está indicada en menores de 7 años de edad que no pueden recibir componente pertussis de DPT o DPAT. La eficacia de este inmunobiológico se puede medir por las tasas de seroconversión alcanzadas después de cada dosis así: para la segunda dosis el porcentaje de protección es de 80% con una duración de la inmunidad de tres años, para la tercera dosis el porcentaje de protección es de 95%

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con una duración de la inmunidad de 5 años, para la cuarta dosis, es de 99% durante 10 años y con la quinta dosis se alcanza protección de 99 a 100% por toda la vida. 10.2.1.3 Esquema de vacunación

• Presentación: unidosis • Vía y sitio de administración: intramuscular profunda en el deltoides para mayores de 18 meses o cara antero lateral del muslo en los menores de 18 meses. • Dosificación: 1 ml • Dosis: cinco dosis • Intervalo y refuerzos: en menores de un año, tres dosis a los dos meses; cuarta dosis 6 a 12 meses después de la tercera dosis; quinta dosis antes que inicie ciclo escolar (4 a 6 años de vida). En niños de 1a 6 años sin vacunación previa con TD, DPT o DPAT, dos dosis con intervalo de dos meses, tercera dosis 6 a 12 meses más tarde; cuarta dosis antes que vaya a la escuela (4 a 6 años de vida, salvo que dosis previa se haya aplicado después del cuarto año de edad. En niños de 1 a 6 años de vida con esquema incompleto previo de DT, DPT o DPAT en el primer año de vida, y en quienes está contraindicada más dosis de vacuna contra tos ferina, administrar dosis adicionales de TD hasta que complete cinco dosis de toxoides de difteria y tétanos para cuando comience su ciclo escolar; cuarta dosis 6 a 12 meses después de la tercera. No se aplica la quinta dosis de la etapa preescolar, si la cuarta dosis se administró después de los 4 años de vida. 10.2.1.4 Eventos adversos y contraindicaciones

Historia de una reacción alérgica o neurológica severa (colapso respiratorio) a la primera dosis de toxoide tetánico o TT; aunque es muy rara, se constituye en una contraindicación para recibir las dosis subsiguientes. Una enfermedad febril severa puede ser motivo para retardar la aplicación de una dosis del toxoide. Reacción local de eritema y dolor cuando se aplican muy fríos.

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10.2.2 Toxoide tetánico y diftérico de personas mayores de siete años de edad (TD) (36) 10.2.2.1 Descripción

Un ml contiene uno a dos Lf de antígeno diftérico purificado y absorbido y cinco unidades Lf de antígeno tetánico purificado y absorbido. 10.2.2.2 Justificación científico-técnica

El toxoide tetánico diftérico (TD), se utiliza para la prevención del tétanos en todas sus formas y para reforzar la inmunidad contra la difteria. Se utiliza en Colombia para prevenir el tétanos neonatal a través de su aplicación a las mujeres en edad fértil que viven en áreas de riesgo. Esta protección se obtiene por la transferencia de anticuerpos antitoxina tetánica maternos tipo Ig G que entran en el torrente sanguíneo del feto. La eficacia de este inmunobiológico es similar a la alcanzada por la vacuna TD. En municipios de alto riesgo para tétanos neonatal, se debe asegurar al menos dos dosis de toxoide tetánico y diftérico a todas las mujeres en edad fértil (10 a 49 años) y al 100% de las gestantes del país. Colombia ha modificado a partir de 1996, el uso del toxoide tetánico (TT), por el toxoide tetánico-diftérico (TD), en el plan de eliminación del tétanos neonatal, con el fin de reforzar la protección contra la difteria debido a epidemias ocurridas en países vecinos. 10.2.2.3 Esquema de vacunación

Presentación: ver insertos de casas productoras • Vía y sitio de administración: intramuscular profunda, brazo. • Dosificación: 1 ml • Dosis: tres dosis • Intervalo y refuerzos: dos dosis a intervalos de uno o dos meses; tercera dosis seis a doce meses después de la segunda dosis. En personas que tengan completo esquema antes de siete años con DPT, TD o DPAT, dosis de refuerzo de TD entre los once y doce años, que no exceda 290

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de 16, y a partir de esa fecha o de la última aplicación independiente de la razón, cada diez años. Si han pasado más de 5 años desde la última dosis, dosis de refuerzo de para personas que viajen a lugares selváticos en donde no se disponga fácilmente de dosis de refuerzo contra el tétanos. TD

Si no se cuenta con tiempo suficiente se aplicarán dos dosis de TD, cuando menos con una diferencia de cuatro semanas, y la segunda dosis se aplicará preferiblemente en el segundo trimestre, como mínimo dos semanas antes del parto. No está contraindicada en el embarazo la aplicación de toxoides diftérico y tetánico. Siempre se emprenderá la vacunación activa contra el tétanos en la fase de convalecencia de la enfermedad, porque este cuadro, mediado por una exotoxina, generalmente no confiere inmunidad a ella. 10.2.2.4 Eventos adversos

Los mismos que para la vacuna TD.

11. Sueros heterólogos (antitoxinas) 11.1 Definición Son soluciones de anticuerpos obtenidos del suero de animales inmunizados con antígenos específicos que se utilizan para la inmunización pasiva o para tratamiento. 11.2 Suero antirrábico heterólogo

Hoy, se dispone en el mercado de una inmunoglobulina antirrábica heteróloga o suero antirrábico de origen equino y de una inmunoglobulina homóloga (de origen humano). Están indicadas en exposiciones graves, ocasionadas tanto por animales domésticos como salvajes, seguidas de la aplicación inmediata del esquema de vacunación postexposición. La inmunoglobulina o suero antirrábico se aplica una vez en la vida a una persona.

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11.2.1 Descripción

El suero heterólogo está compuesto por Inmunoglobulinas antirrábicas obtenidas de equinos inmunizados con virus fijos de la rabia, purificadas mediante digestión enzimática, precipitación y diálisis, con timerosal 1:10.000 como preservativo. Para su conservación se debe mantener refrigerado, entre 2°C y 8°C, en toda la red de frío. 11.2.2 Justificación científico-técnica Inmunidad

El fundamento de la prescripción del suero es la transferencia pasiva de anticuerpos que confieren protección inmediata, mientras el organismo, como resultado de la aplicación de las vacunas, genera sus propios anticuerpos de aparición más tardía. Los anticuerpos antirrábicos puestos en circulación a la aplicación del suero, se eliminan a las dos semanas; por lo que es esencial la aplicación de la vacuna, con el fin de conseguir niveles útiles de defensas propias. El suero deberá hacerse lo más pronto posible después de la exposición, preferiblemente, dentro de las primeras 72 horas y nunca después del séptimo día de iniciada la vacunación; en ningún caso deben omitirse las pruebas cutáneas de sensibilidad cuando se aplica el suero antirrábico heterólogo. Indicaciones

Está indicado en las exposiciones graves al virus rábico, para pacientes que nunca han recibido tratamiento antirrábico completo con vacuna, ni con suero. El suero antirrábico confiere inmunidad pasiva específicamente por dos semanas y se pretende con ello neutralizar el virus rábico, iniciando de inmediato la aplicación de la vacuna antirrábica humana, con la serie básica postexposición. 11.2.3 Esquema de aplicación

La dosis recomendada es de 40 UI/kg de peso, en una sola aplicación. Se debe infiltrar la mayor cantidad posible alrededor del sitio de la mordedura y el resto de la dosis por vía intramuscular, en la región glútea, previa prueba de sensibilidad (PPS).

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Se debe informar de manera clara al usuario que el suero antirrábico solo se le puede administrar una vez en la vida de cada persona y que bajo ninguna circunstancia se le puede volver a aplicar. 11.2.4 Eventos adversos y contraindicaciones

No se debe aplicar el suero antirrábico en pacientes con hipersensibilidad o respuesta positiva a las pruebas de sensibilidad, sin ser sometidos a previa desensibilización. Entre 25 y 30% de las personas que reciben este suero pueden presentar, después de su aplicación, entre el día 7 y el 15, febrículas, malestar general, dolores articulares y pápulas pruriginosas, lo que debe ser manejado como una urgencia médica y corresponde a la denominada enfermedad del suero. Este cuadro es pasajero y cede con la administración de acetaminofén (1g tres veces al día) y clorhidrato de difenhidramina (50 mg cuatro veces al día); también puede emplearse ácido flufenámico en las dosis corrientes. Se debe guardar reposo hasta la recuperación4 . Las precauciones necesarias para aplicar el suero antirrábico y las reacciones que puede producir no deben hacer dudar al médico sobre su empleo cuando es preciso. La administración de corticoesteroides está absolutamente contraindicada en cualquier persona sometida a tratamiento antirrábico. La aplicación del suero heterólogo puede producir choque anafiláctico, además de la enfermedad del suero. Algunas personas con muy alto grado de hipersensibilidad, pueden desencadenar cuadros variables que van desde reacciones discretas hasta un franco cuadro de anafilaxia. • En caso de reacciones discretas, aplicar 100 mg de clorhidrato de hidroxicina intramuscular • En caso de reacciones severas o choque anafiláctico franco, siga estas instrucciones: 4

La mención de productos comerciales que aparecen señalados con ®, no implica recomendación o promoción para su uso y sólo se citan como identificación genérica.

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a. Coloque al paciente en posición supina y cómoda, permitiéndole una adecuada respiración. b. Aplique por vía intramuscular o subcutánea 0,5 mL de adrenalina acuosa en la región deltoidea. Repita si es necesario cada 20 a 60 minutos. Para niños, utilice una dosis de 0,01 mL/kg de peso. c. Cuando la reacción es producida por la prueba de hipersensibilidad, aplique un torniquete inmediatamente por encima del sitio donde se hizo la prueba. d. Aplique 0,1-0,2 mL de adrenalina subcutánea en el sitio donde se realizó la prueba, para disminuir la absorción del suero. e. Controle la presión arterial y si fuere necesario inicie la aplicación endovenosa rápida de 2000 mL de dextrosa a 5% en solución salina o de lactato de Ringer. f. Si el paciente presenta broncoespasmo, aplique una ampolla de metilxantina de 240 mg (10 mL), endovenosa lenta, en un lapso no menor de diez minutos. Es muy importante conocer la historia del paciente, ya que sus antecedentes permiten determinar la probabilidad de que sufra un cuadro de hipersensibilidad. Es básico saber si el paciente ha recibido alguna vez sueros heterólogos (antirrábico, antidiftérico, antiofídico, antitetánico); si tiene antecedentes alérgicos con reacciones a medicamentos, alimentos, polvo o pólenes, o si ha sido desensibilizado anteriormente; en estos casos, el médico tendrá particular cuidado, ya que las probabilidades de despertar una reacción adversa son mayores.

Las precauciones necesarias para aplicar el suero antirrábico y las reacciones que puede producir no deben hacer dudar al médico sobre su empleo cuando es preciso.

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Se recomienda que todo paciente a quien deba aplicarse suero hiperinmune, se le realicen pruebas de hipersensibilidad cutáneas de puntura e intradérmica. 11.3 Antitoxina tetánica 11.3.1 Descripción

Se obtiene de caballos hiperinmunizados con toxoide y toxinas tetánicas. El suero ha sido purificado y representa una solución de globu-

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linas. La purificación tiene por objeto eliminar la albúmina y las globulinas inmunológicamente inactivas. El suero purificado mantiene únicamente las globulinas beta y gama que se distinguen por su acción antitóxica. El agente conservador es el fenol a 0,4%. Consérvese entre +2°C y +8°C. No usar luego de la fecha de expiración 11.3.2 Justificación científico-técnica

Es utilizada en casos sospechosos de la enfermedad ante accidentes como profilaxis y terapia del tétanos. Al igual que la enfermedad, no induce inmunidad duradera por lo tanto se requiere iniciar de manera simultánea la inmunización activa con toxoide tetánico y diftérico (TD). 11.3.3 Esquema de aplicación

Profilaxis: La inyección subcutánea o intramuscular de 1500 a 3000 UI deja una protección corta de seis a diez días. Como la inmunización pasiva no deja protección muy duradera para aliviar un tétanos tardío, se debe iniciar simultáneamente con la inmunización activa con TD. El tratamiento adecuado de heridas forma parte importante de la terapia. El suero se aplicará lo antes posible con una dosis de 10.000 a 40.000 UI. Como el tétanos no induce inmunidad duradera hay que iniciar, al tiempo con la inmunización pasiva, la inmunización activa con TT o TD. Si es necesario, parte de la dosis puede administrarse por vía intravenosa. 11.3.4 Eventos adversos y contraindicaciones

En personas sensibilizadas, la administración de suero heterólogo puede provocar una reacción anafilactoide. Por eso, se aconseja en cada caso una anamnesis precisa y realizar prueba intradérmica. Pocos días después de la aplicación de suero heterólogo, también puede declararse una reacción con complejos inmunes (enfermedad del suero). La prueba de sensibilidad requerida para su aplicación exige experiencia y la disponibilidad de equipos complejos de reanimación, por lo cual se prefiere el uso de la inmunoglobulina antitetánica humana.

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11.4 Antitoxina diftérica 11.4.1 Descripción

Se obtiene de caballos hiperinmunizados con toxoide y toxina diftéricos. El suero ha sido purificado y representa una solución de globulinas. La purificación tiene por objeto eliminar, por procesos fermentativos y físicoquímicos, la albúmina y las globulinas inmunológicamente inactivas. El suero purificado contiene sólo las globulinas beta y gama que se distinguen por su acción antitóxica. El agente conservador es fenol a 0,4%. 11.4.2 Justificación científico-técnica

En casos de difteria y en sus contactos como tratamiento y profilaxis respectivamente. El suero ha de ser administrado lo más antes posible. En caso de una sospecha de difteria, debe emplearse al instante incluso si se tiene por primera vez un resultado bacteriológico negativo. 11.4.3 Esquema de aplicación

Profilaxis: Se utilizan de 1.000 a 2.500 UI en inyección subcutánea, según la edad. La inmunidad pasiva así obtenida persiste durante una a dos semanas. Es conveniente convertir en inmunidad activa, mediante la administración de TD o TD. Debe conservarse entre +2°C y +8°C al abrigo de la luz. Después de la fecha de expiración no debe utilizarse. Terapia: El suero ha de ser administrado lo más pronto posible. En caso de una sospecha de difteria, debe emplearse inmediatamente el suero, incluso si se obtiene por primera vez un resultado bacteriológico negativo. En casos leves, se aplicarán 5000 a 10.000 UI, en casos de mediana gravedad 10.000 a 20.000 UI, y en casos graves 20.000 a 40.000 UI por vía intramuscular. 11.4.4 Eventos adversos y contraindicaciones

En personas sensibilizadas, la administración de suero heterólogo puede provocar una reacción anafiláctica. Por esto, se aconseja en cada caso una anamnesis precisa y realizar prueba intradérmica. Pocos días después de la

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aplicación de suero heterólogo también puede declararse una reacción con complejos inmunes (enfermedad del suero), la cual debe ser tratada médicamente como una urgencia.

12. Sueros homólogos (inmunoglobulinas) Son preparaciones especiales de inmunoglobulinas obtenidas de sangre o plasma de donantes escogidos por tener elevados niveles de anticuerpos específicos a enfermedades, para ser utilizados en circunstancias muy especiales, dado los riesgos que la composición entraña. 12.1 Inmunoglobulina antirrábica humana 12.1.1 Descripción

Es obtenida de un grupo de donantes que han recibido vacuna antirrábica pre o postexposición y que han desarrollado un alto título de anticuerpos. 12.1.2 Justificación científico-técnica

Útil en casos de exposición severa al virus de la rabia, al igual que la inmunoglobulina de origen animal.

Algunas personas con muy alto grado de hipersensibilidad, pueden desencadenar cuadros variables que van desde reacciones discretas hasta un franco cuadro de anafilaxia.

12.1.3 Esquema de aplicación

Debe aplicarse simultáneamente con la primera dosis de la vacuna. La dosis es de 20 UI x kg de peso IM, en sitio diferente al de la vacuna. 12.1.4 Eventos adversos y contraindicaciones

Tiene mucho menos efectos adversos que el suero antirrábico heterólogo, pero sus costos son más elevados.

12.2 Inmunoglobulina antitetánica humana 12.2.1 Descripción

Un ml de esta preparación contiene 125 UI de inmunoglobulina específica contra el tétanos, agente conservador: 0,01% de timerosal. Se obtiene de plasma sanguíneo humano de donadores apropiados; por precipitación fraccionada se consigue la inmunoglobulina específica. Debe conservarse entre +2°C y +8°C, al abrigo de la luz. Después de la fecha de expiración, el producto no debe ser empleado 12.2.2 Justificación científico-técnica

Profilaxis y terapia del tétanos: La inmunoglobulina antitetánica de plasma humano tiene importantes ventajas sobre el suero heterólogo; mayor protección y más prolongada y ningún riesgo de accidentes, aunque la aplicación se repita. En la vacunación simultánea con la vacuna antitetánica no se impide en modo alguno la formación de anticuerpos específicos. 12.2.3 Esquema de aplicación

Para profilaxis o en personas insuficientemente o no inmunizadas: 250 UI por vía intramuscular. Como la inmunización pasiva no deja protección lo suficientemente duradera para evitar un tétanos tardío (tiempo de incubación: meses o años) se debe iniciar al tiempo una inmunización activa con TD. El tratamiento adecuado de heridas forma parte integral de la terapia. En terapia se utilizan de 1.000 a 10.000 UI por vía intramuscular. Como el tétanos no induce inmunidad duradera hay que iniciar, simultáneamente con la inmunización pasiva, la inmunización activa con TD. La administración de inmunoglobulina humana antitetánica se realiza por vía intramuscular, pero puede efectuarse por vía endovenosa, observando las medidas de precaución necesarias y bajo control clínico severo. Si a pesar de estas precauciones se presentaran signos de intolerancia, hay que interrumpir de inmediato el manejo endovenoso.

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12.2.4 Eventos adversos y contraindicaciones

En presencia de agamaglobulinemia o hipogamaglobulinemia, puede ocurrir reacción anafilactoide, en especial en casos de administración endovenosa involuntaria. En casos poco frecuentes puede existir una hipersensibilidad contra las inmunoglobulinas A u otras determinantes de proteínas plasmáticas. 12.3 Inmunoglobulina antidiftérica humana 12.3.1 Descripión

Un ml contiene 1500 UI. Agente conservador: 0,01% de timerosal. Se obtiene de plasma sanguíneo humano de donadores apropiados. Por precipitación fraccionada se obtiene la inmunoglobulina específica. Se conserva entre (+) 2°C y (+) 8°C, al abrigo de la luz. El inmunobiológico no debe utilizarse después de la fecha de expiración. 12.3.2 Justificación científico-técnica

Profilaxis y terapia de la difteria La inmunoglobulina antidiftérica obtenida del plasma humano tiene, en comparación con el suero heterólogo, la ventaja de un período de vida considerablemente más largo, lo que se traduce en una protección mejor y más prolongada. Los riesgos inherentes a la aplicación de un suero heterólogo desaparecen con la administración de la inmunoglobulina. 12.3.3 Esquema de aplicación

En profilaxis para las personas expuestas no vacunadas o no completamente inmunizadas: 300 UI por vía intramuscular, de manera simultánea con la administración de un antibiótico. La inmunidad pasiva conferida persiste durante tres a cuatro semanas. Es muy conveniente transformarla en una inmunidad activa, inducida por medio de la inmunización activa con TD o TD. En terapia, la posología es de 1.200 a 20.000 UI, según la edad del enfermo y la gravedad de la afección. La administración se realiza por vía intramuscular, pero puede efectuarse por vía intravenosa, observando las medidas de precaución necesarias y bajo control clínico severo. Si

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Como la inmunización pasiva no deja protección lo suficientemente duradera para evitar un tétanos tardío (tiempo de incubación: meses o años) se debe iniciar al tiempo una inmunización activa con TD.

a pesar de estas precauciones se presentaran signos de intolerancia, hay que interrumpir de inmediato el tratamiento intravenoso. En presencia de una agamaglobulinemia o de una hipogamaglobulinemia, se prohíbe la administración intravenosa. Se procede al tratamiento antitóxico y antibiótico en caso de una simple sospecha de difteria en virtud de los síntomas clínicos, sin esperar los resultados de laboratorio.

12.3.4 Eventos adversos y contraindicaciones

En presencia de agama o hipogamaglobulinemia, puede ocurrir una reacción anafilactoide, especialmente en casos de administración intravenosa involuntaria. En casos poco frecuentes, puede existir una hipersensibilidad contra la Ig A u otras determinantes de proteínas plasmáticas.

13. Talento humano 13.1 Perfil del vacunador Selección de personal: de acuerdo con las especificaciones técnicas del proceso de selección de la entidad de salud, es preciso incluir dentro del proceso de convocatoria para la escogencia de talento humano del nivel operativo para ejecutar labores en PAI las habilidades, competencias y experiencia exigidas para optar al cargo, así como las características personales que debe poseer. Son requisitos entre otros: • Ostentar el título, expedido por una entidad docente debidamente acreditada en Colombia, en: auxiliar de enfermería, promotor(a) de salud, vacunador(a) • Acreditar certificado de experiencia mínima de un año como vacunador, promotora con asignación en actividades de vacunación o dos años de experiencia como Auxiliar de enfermería en servicios asistenciales o del área ambulatoria, por entidad de salud reconocida

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• Acreditar referencia de dos personas vinculadas con el programa de inmunizaciones en el ente territorial • Soportar conocimientos y destreza en normas y procedimientos en procesos de inmunización, conocer los efectos, indicaciones contraindicaciones de cada uno de los inmunobiológicos, conocer el esquema PAI en Colombia. • Poseer, entre otros aspectos, las siguientes características: creatividad, flexibilidad polifacética, con capacidad para el trabajo en equipo, hacia la cooperación; capacidad de orientarse hacia el usuario del PAI y la comunidad en general, visión de la calidad en el quehacer de la actividad.

14. Carné de vacunación Tiene por objeto el proveer a la persona vacunada, a los padres de familia y al personal de salud de un instrumento con la información específica sobre vacunas recibidas, fechas de aplicación, fechas para el cumplimiento de las próximas citas y como mecanismo para certificar el estado vacunal en colegios, guarderías, aeropuertos, entre otros, con el fin de cumplir con las normas establecidas y garantizar el cubrimiento de 100% de la población objeto del plan de vacunación del país. Es un documento muy importante para el usuario, su uso es obligatorio y, por lo tanto, debe orientarse para que sea guardado y presentado en cada visita a las instituciones de salud. El carné permite el registro de las vacunas aplicadas según el esquema de vacunación establecido para el grupo determinado, además de los lotes de cada vacuna y la persona que realizó la vacunación.

301

(Continúa)

15. Cuadro nivel de evidencia 302

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(Continuación)

(Continúa)

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(Continuación) 304

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Anexos Anexo 1 Recomendaciones de inmunizaciones en situaciones especiales. A continuación se presentan las recomendaciones que se deben tener en cuenta en cuanto a las inmunizaciones, en situaciones médicas particulares. No hacen parte de la norma como tal y, por tanto, no se puede exigir que deban ser cumplidas tal cual se presentan. 1. Vacunación en el niño alérgico En este caso, a este grupo de niños se les contraindicará la vacuna o grupos de vacunas ante la cual o cuales el niño presenta hipersensibilidad inmediata o cuadro de anafilaxia franca (tipo 1 de Gell y Coombs), lo cual es excepcional y se presenta como consecuencia de sensibilización previa a los componentes vacunales heterólogos, generalmente por: 1.1 La proteína de huevo

Presente en vacunas preparadas a partir de virus cultivados en huevos embrionados (vacunas de la gripe, de la encefalitis centroeuropea, fiebre amarilla) o en cultivos celulares de embriones de pollo (vacunas antisarampión y antipaperas), se contraindicará si se tiene conocimiento de reacción alérgica severa. 1.2 Antibióticos

En particular a la neomicina presente en pequeñas cantidades en las vacunas actuales de triple viral, varicela, VIP, antigripales, antirrábicas, fiebre amarilla: posee kanamicina y eritromicina y antirrotavirus, se contraindicará si se tiene conocimiento de reacción alérgica severa. 1.3. Conservantes y estabilizantes

Especialmente al timerosal, conservante mercurial de las vacunas DTP, algunas DPAT, TD, Influenza, anti- Haemophilus influenzae tipo b, antihepatitis B, encefalitis japonesa, encefalitis centroeuropea por garrapatas. El Immunization Safety Review Committee del Instituto de Medicina IOM de Estados Unidos, examinó la hipótesis de que las vacunas que contienen timerosal

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pudieran causar trastornos específicos del desarrollo del sistema nervioso, como autismo, trastorno de déficit de atención/hiperactividad y retrasos en la adquisición del habla o el lenguaje. El comité concluyó que las pruebas existentes no eran suficientes para aceptar o rechazar una relación causal. El comité en cuestión señaló que: “Los efectos que tiene el timerosal en la salud son inciertos, pero sabemos que las vacunas que lo contienen protegen contra peligros reales y probados a niños, lactantes y embarazadas no vacunados”. A finales de 2001, todas las vacunas en el calendario de vacunación de Estados Unidos, recomendado para niños y adolescentes no contenían timerosal o sólo cantidades ínfimas de él. 1.4 No son contradicciones • Historias poco específicas de alergias, personales o familiares • Procesos alérgicos de tipo respiratorio como en el caso del o asma bronquial y procesos cutáneos como eccemas; sin embargo, la administración no debe realizarse durante la presencia de una exacerbación de los cuadros antes mencionados ni ante la presencia de hipersensibilidad documentada a alguno de los componentes de la vacuna, solicitar interconsulta médica coordinada en lo posible de inmediato, en procura de aprovechar toda posibilidad de vacunación. Tampoco se debe contraindicar ante la presencia de tratamientos con corticosteroides inhalados de acción prolongada, en procesos respiratorios alérgicos crónicos • Un tratamiento desensibilizante parenteral concomitante • Historia de alergia leve al huevo • Reacciones de hipersensibilidad retardada (dermatitis de contacto) ocasionadas por la aplicación tópica de la neomicina o el timerosal. Las vacunas que contienen este componente, son administradas por vías diferentes a la cutánea, evitando el desencadenamiento de estas reacciones. Su presentación se evidencia entre las 24 a las 72 horas de la aplicación del antígeno, caracterizadas, por la aparición de fenómenos inflamatorios locales como pápulas eritematopruriginosas que pueden llegar a necrosarse. • Ante intolerancia a la lactosa.

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2. Vacunación en el niño afectado con síndrome hemorragíparo Los niños que presentan trastornos de la coagulación pueden sufrir de hemorragias locales cuando se les aplican inyecciones, como vacunas, por vía intramuscular. En tales casos, la inmunización contra la hepatitis B es obligatoria, dado el mayor riesgo que tienen de contraer la enfermedad debido al uso frecuente de hemoderivados; se sugieren las siguientes precauciones: • Cuando el usuario reciba un tratamiento antihemofílico u otro similar, se le aplicarán las vacunas lo antes posible después de su administración

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La vacuna antitetánica es la mejor estudiada y mejor protocolizada durante la gestación y su eficacia se logra cuando la gestante recibe su primera dosis mínimo 60 días y la segunda dosis mínimo 20 días antes del parto, para lograr la protección contra el tétanos puerperal y el neonatal.

• Si un hematólogo o médico tratante indica, bajo riesgo de hemorragia, las vacunas se podrán aplicar conservando un margen de seguridad • Si las condiciones anteriores no se cumplen se podrá remplazar la vía intramuscular, por subcutánea o intradérmica en aquellas vacunas que lo permiten, teniendo en cuenta sus componentes • Emplear siempre agujas finas, de muy bajo calibre, siempre mayores a 23 G • Luego de la inyección se hará presión local suave y firme en el área de inoculación, sin masajear y durante un mínimo de dos minutos. • Se advertirá a los familiares sobre el riesgo de la presencia de hematomas en el sitio de la punción y las medidas locales para ello (aplicación de hielo). 3. Vacunación de la mujer embarazada No existen pruebas evidentes de que las vacunas actualmente utilizadas en el PAI causen daños al feto en mujeres embarazadas, aun cuando por razones de prudencia es aconsejable evitarlas; sin embargo, ante la posibilidad del riesgo de la gestante de contraer la infección o ante la necesidad de

brindar anticuerpos protectores al feto puede plantearse la necesidad de administrar una vacuna, en cuyo caso se procurará asegurar el estado vacunal antes del embarazo o en el puerperio inmediato, en los casos en que esto no haya sido posible se indicará la vacuna siempre y cuando: • El riesgo de padecer la enfermedad sea elevado, (ej: Brote de fiebre amarilla) • La enfermedad natural es un grave riesgo para la madre y el feto (ejemplo de ello es la necesidad de vacunar ante una exposición rábica grave) • Sea improbable que la vacuna ocasione daños (influenza). De la existencia o ausencia de estas eventualidades puede derivar la toma de una conducta si no bien delimitada, si justificada y admisible; sin embargo, se preestablecen algunas consideraciones técnicas así: • Las vacunas generales compuestas por virus vivos atenuados están contraindicadas durante la gestación (sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, etcétera) • En caso de vacunación inadvertida con vacunas vivas atenuadas, se hará el seguimiento correspondiente • Algunas vacunas de virus vivos atenuados (VPO, antiamarílica) pueden prescribirse cuando la probabilidad de adquirir la enfermedad natural es alta • Incluso las vacunas aconsejadas deben aplicarse preferiblemente después de la semana 16 de gestación • La vacuna antigripal se considera inocua durante cualquier época de la gestación. • La vacuna antitetánica es la mejor estudiada y mejor protocolizada durante la gestación y su eficacia se logra cuando la gestante recibe su primera dosis mínimo 60 días y la segunda dosis mínimo 20 días antes del parto, para lograr la protección contra el tétanos puerperal y el neonatal. Se dice que una sola dosis aplicada antes de 60 días de la ocurrencia del parto genera anticuerpos protectores hasta en 83% de las vacunadas • Las inmunoglobulinas estándar o hiperinmunes se pueden aplicar en cualquier momento de la gestación, de requerirse.

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Tabla 1.1

Indicaciones de las vacunas durante la gestación

Evitarlas en lo posible durante el primer trimestre.

Dado el alto riesgo en la embarazada de padecer enfermedad gripal durante la “estación gripal”, se aconseja vacunar antes de su instalación a las gestantes con más de 14 semanas de gestación (ACIP).

En caso de vacunación inadvertida con SR, registrar y hacer seguimiento. 4. Vacunación durante la lactancia materna La lactancia materna no representa obstáculo para la administración de cualquier tipo de vacuna a la madre o al niño. La vacunación rutinaria del niño, prevista en el esquema de vacunación del PAI en Colombia, no se ve interferida en ninguna circunstancia por el suministro de leche materna. 5. Vacunación en presencia de inmunodeficiencias Las inmunodeficiencias primarias pueden ser humorales, celulares y combinadas, alteraciones de la función fagocítica y deficiencias del complemento. Los desórdenes secundarios son adquiridos y ocurren en personas con infección por el virus de la imnunodeficiencia humana (VIH), neoplasias, trasplantes y pacientes que reciben terapia inmunosupresora. Existe poca experiencia en vacunación, se sabe que están contraindicadas las vacunaciones con microorganismos vivos, no así las vacunas inactivadas y las que contienen subcomponentes celulares. La mayor parte de las recomendaciones se

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basan en recomendaciones teóricas. Sin embargo, en los niños infectados con VIH existe considerable cantidad de datos que dan confianza acerca del bajo riesgo de eventos adversos, como se comentará más adelante. 5.1 Inmunodeficiencias primarias

En los pacientes con inmunodeficiencias celulares están contraindicadas todas las vacunas con microorganismos vivos, puesto que pueden ocasionar enfermedad diseminada y fatal. En pacientes con déficit de células T, se han reportado casos de poliomielitis fatal y sarampión vacunal por lo que se contraindica el uso de estas vacunas; en estos casos siempre se deberá administrar la vacuna de polio inactivada (IPV). En la mayoría de pacientes con defectos en la inmunidad humoral las vacunas vivas están contraindicadas, excepto en aquellos con déficit de IgA. En caso de inmunodeficiencia humoral se puede administrar vacunas contra sarampión y varicela, sin embargo, la inmunogenicidad puede ser baja debido a la enfermedad de base y a la posible administración concurrente de inmunoglobulina intravenosa. En el caso de pacientes con trastorno de la función fagocitaria pueden recibir cualquier tipo de vacuna, incluso de microorganismos vivos, con excepción de la BCG y salmonella typhi. En pacientes con deficiencias de complemento no existe ninguna contraindicación. Están especialmente indicadas las vacunas contra bacterias capsuladas, como Hib, neumococo y meningococo. 5.2 Inmunodeficiencias secundarias (o adquiridas)

En estos casos se deben considerar los siguientes factores: • Enfermedad subyacente • Terapia inmunosupresora (dosis y régimen) • Historia previa de inmunizaciones • Historia de enfermedades infecciosas. Se contraindican, en general, las vacunas vivas. Sin embargo, se debe hacer la excepción con niños no severamente inmunocomprometidos infec-

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tados por VIH en quienes la vacuna triple viral está recomendada. Si el valor de linfocitos CD4 es de 25% o mayor, se puede aplicar la vacuna contra varicela. La utilización de esta última vacuna en pacientes con leucemia linfoblástica aguda en remisión se debe practicar ya que el riesgo de varicela natural sobrepasa el derivado de la aplicación de la vacuna. Las vacunas vivas deben aplicarse sólo hasta tres meses después de que la terapia inmunoupresora sea suspendida. La excepción es la terapia con corticosteroides, sin embargo, el intervalo puede variar con la intensidad o tipo de terapia inmunosupresora, radiación, enfermedad subyacente y otros factores. Es por ello que recomendaciones definitivas deben ser con frecuencia individualizadas en estos niños y, en ocasiones, es de ayuda la medición in vitro de la función inmune. Es recomendable en la mayoría de casos medir titulos de anticuerpos postinmunización como forma de medir una respuesta adecuada y guiar recomendaciones futuras. 5.3 Transplante de progenitores hematopoyéticos (TPH)

En presencia de transplante de médula ósea, el sistema inmunitario del sector es sustituido por el donante, si éste está vacunado puede transmitir al receptor algún grado de inmunidad (inmunidad de adopción). Esta forma de inmunidad es de corta duración e impredecible, por lo que se asume que todos los enfermos que reciben un TPH necesitan ser reinmunizados. Una práctica que puede ayudar para que el receptor adquiera más rápidamente títulos de anticuerpos protectores frente a los antígenos de la vacuna es la administración de dosis de refuerzos 15 a 20 días antes del trasplante, tanto al donante como al receptor. Si el injerto no es rechazado, la producción de células hemáticas puede ser normal a las 4 a 8 semanas del trasplante pero la recuperación de la función inmune ocurre mucho más lentamente, dependiendo del tipo de injerto (autólogo o alogénico), enfermedad subyacente, régimen de acondicionamiento y, sobre todo, de la presencia o no de enfermedad injerto contra huésped crónica (EICHC). Es frecuente encontrar deficiencias celulares y humorales hasta uno a dos años después del trasplante, que pueden prolongarse más tiempo en caso de EICHC. Aunque las concentraciones de inmunoglobinas totales se alcanzan entre 3 a 6 meses después del trasplante, hay un

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En el caso de pacientes con trastorno de la función fagocitaria pueden recibir cualquier tipo de vacuna, incluso de microorganismos vivos, con excepción de la BCG y salmonella typhi.

•

déficit de la IgG2 e IgG4 (los isotipos a los que va ligado preferentemente la respuesta a polisacáridos) que persiste hasta 18 meses. Esta diferencia condiciona un aumento de susceptibilidad a microorganismos que tienen polisacárido capsular como neumococo, el H. influenzae tipo b y Neisseria meningitidis por lo cual se indica el suministro profiláctico de gammaglobulina intravenosa durante varios meses. Las vacunas de virus vivos atenuados, están contraindicadas a usuarios con EICHC, hasta que hayan pasado 12 á 24 meses del transplante.

Normas de vacunación:

• Todos los pacientes, incluso los que tienen EICHC pueden ser inoculados con vacunas que contienen microorganismos muertos • Está contraindicada la vacuna de la polio oral, tanto en usuarios como en sus contactos convivientes • Todos los convivientes deberán ser vacunados con antigripal anualmente y es recomendable que lo hagan para varicela también, si existen susceptibles en el grupo • Puede ser útil completar el calendario vacunal del donante, incluso acortando esquemas con el objeto de mejorar la inmunidad de adopción. 5.4 Trasplante de órganos sólidos

La vacunación contra el virus de hepatitis B está indicada en todas las personas que van a recibir un transplante de hígado, se ha demostrado que en estos casos se puede utilizar el esquema acortado 0, 7, 21 días con buenos resultados. Aun cuando poco documentada, también se indica la vacuna de virus de hepatitis A, puesto que la persona con enfermedades crónicas hepáticas cuentan con más riesgos de hacer un cuadro fulminante por sobreinfección con el virus de la hepatitis A. La mayoría de los usuarios con transplante renal desarrollan buenos títulos de protección con la vacuna de VIP. Los toxoides tetánicos y diftéricos 312

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pueden bajar la respuesta a la vacuna de la influenza, con respecto a la respuesta en personas normales. Las vacunas de microorganismos inactivados (VIP), toxoides (difteria, tétanos), las vacunas conjugadas de Hib, vacuna neumocóccica y recombinantes (HBV) no están contraindicadas en estos usuarios. Es importante vacunar con varicela a los convivientes de los casos. 5.5 Niños con leucemia linfoblástica aguda (LLA)

• Cualquier vacuna con microorganismos vivos (VOP, SRP) está contraindicada mientras el usuario no esté en remisión del cuadro y mientras esté en quimioterapia, de requerir vacuna de polio se hará con VIP • Los niños con LLA recibirán vacunas con microorganismos vivos solo hasta tres meses después de la remisión del cuadro agudo; se recomienda vacunar con varicela a los convivientes • La VOP está contraindicada en convivientes del mismo domicilio del inmunosuprimido, por el riesgo de contaminación por la eliminación del poliovirus en heces • Está indicada en estos usuarios la vacuna contra Hib; además se, sugiere colocar dos dosis al niño mayor de un año y no una como está contemplado en el esquema regular del país • Vacuna heptavalente antineumocócica en menores de dos años de edad, y vacuna neumocócica 23-valente en una sola dosis a partir de los dos años de edad • También se indica la vacuna antiinfluenza, con una cifra de neutrófilos superior a 1.000/mm3, mejorando la inmunogenicidad de la vacuna. 5.6 Niños asplénicos

Los usuarios con asplenia funcional (anemia de células falciformes, talasemia mayor, síndrome de asplenia o poliesplenia) o esplenectomizados tienen mayor riesgo de padecer infecciones por bacterias capsuladas como por Streptococcus pneumoniae, H influenzae tipo b, Neisseria meningitidis y otros gram negativos, babesiosis y Capnocytophaga canimorsus, este último asociado con accidentes rábicos, llegando a causar sepsis rápidamente, con una frecuencia doce veces mayor que en la población general.

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En general se siguen estas normas de inmunización a usuarios esplenectomizados: • Están indicadas la vacuna neumocóccica heptavalente conjugada en menores de 2 años y polisacárida 23 valente en mayores de dos años, si el niño es menor de diez años se debe aplicar una segunda dosis tres años más tarde. La vacuna contra meningococo, preferentemente la tetravalente y la vacuna contra H. influenzae tipo b, siguiendo el esquema normal. También la vacunación anual contra la gripe. 5.7 Consideraciones especiales sobre algunas vacunas en el paciente inmunosuprimido SRP, SR o antisarampión

Los pocos estudios de vacunación con sarampión, rubéola y parotiditis (SRP) entre pacientes VIH sintomáticos o asintomáticos no han demostrado reacciones adversas severas o inusuales. La vacuna triple viral en niños con VIH o hijos de madre VIH deberá suministrarse a los doce meses de edad, ya que el sarampión puede afectarlos severamente si están desprotegidos. Si se conoce de riesgo de contacto con sarampión, el niño debe recibir una dosis de antisarampión entre los 6 y 11 meses de edad y la SRP entre los 12 y 15 meses. Si recibe únicamente la primera dosis como SRP, debe recibir un refuerzo de preferencia en el siguiente mes o máximo cuando ingrese a la escuela, antes de los seis años de edad. Para niños a los que se ha detectado VIH con recuento de CD4, se contraindica la aplicación de SRP, SR y antisarampión en inmunodeficiencia severa, con conteos menores de 15% ó 750 cel/mm3 en menores de doce meses, menores de 500 cel/mm3 en niños de uno a cinco años o menores de 200 cel/mm3 en mayores de cinco años. De contraindicar, debe asegurarse la vacunación de sus contactos convivientes. Vacuna antipoliomielítica

Los niños inmunodeficientes podrían ser incapaces de limitar la replicación del virus de la vacuna polio oral, lo que podría representar riesgo (teórico) de parálisis. Si se administra VPO a un conviviente de un paciente inmunodeficiente (niño o adulto), debe evitar contacto con el paciente en las siguientes cuatro a seis semanas, que es el período máximo de excreción del virus. De no poder evitarlo, el conviviente debe tener una higiene riguro314

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sa y lavado de manos después del contacto con heces fecales y no debe compartir alimentos o utensilios de alimentación. Si existe un niño inmunodeficiente hermano, es probable que el niño a quien se le realizará el esquema, lo sea también, por lo que deben tenerse las mismas precauciones. Si se tiene en cuenta a los niños inmunodeficiente (severamente) e inmunocompetente que nacen anualmente, el riesgo de parálisis asociado con VPO de los primeros podría ser de 3.200 a 6.800 veces más alto. Aunque VPO no ha producido efectos cuando se suministró a niños VIH asintomáticos o convivientes de personas viviendo con VIH, la vacuna de elección es antipoliomielítica inactivada (VIP). VIP debe ser aplicada a niños asintomáticos o sintomáticos VIH y a niños convivientes con padre o madre VIH positivo. La respuesta inmune a VIP puede ser menor en niños inmunodeficientes pero la vacuna es segura y puede conferir protección. BCG

La política actual de administrar BCG a todos los niños VIH asintomáticos es apropiada, más si se hace en el primer mes de vida. Los datos de aplicación de vacuna BCG a niños VIH asintomáticos o convivientes de pacientes con VIH sugieren que es segura. La vacunación se indica en convivientes o asintomáticos en alto riesgo de tuberculosis. La aplicación puede traer mayor linfadenitis que en niños inmunocompetentes. La vacunación está contraindicada en inmunodeficiencia severa por la posibilidad de infección diseminada por BCG. Antifiebre amarilla

La vacuna antifiebre amarilla podría representar un riesgo teórico de encefalitis a los inmunodeficientes o con infección VIH conocida, por lo tanto, está contraindicada. Si el niño inmunodeficiente requiere un viaje a una área endémica de fiebre amarilla, debe informarse a su cuidador sobre métodos para evitar picaduras de mosquitos, como ropas impregnadas de piretroides, jabones repelentes, toldillos impregnados de piretroides, anjeos, etc,. y certificar por un médico que no debe ser vacunado. DPT

y Antihaemophilus influenzae tipo b

La vacuna DPT o DPTa (acelular) y la vacuna Antihaemophilus influenzae tipo b (Hib) se recomiendan con el mismo esquema que para niños inmuno-

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competentes. Se recomiendan refuerzos de Hib entre los 12 y 15 meses de edad, por la reducción de los títulos de anticuerpos por lo que se requiere el efecto booster o de r Antihepatitis B

La primera dosis de antihepatitis B debe asegurarse en los inmunodeficientes entre el nacimiento y los dos meses, la segunda entre 1 y 4 meses y la tercera entre 6 y 18 meses. Los pacientes inmunodeficientes o bajo hemodiálisis podrían requerir concentraciones más altas o más dosis de vacuna antihepatitis B. Si el niño es detectado como VIH y no recibió su esquema en el primer año, debe utilizarse un esquema 0, 1 y 6 meses. Antirrábica humana

Los niños inmunodeficientes con vacunación antirrábica pueden no desarrollar protección y podrían estar en mayor riesgo de tener rabia ante una exposición. Vacunación contra la enfermedad neumocócica invasora

Existen dos tipos de vacunas: la vacuna heptavalente conjugada contra neumococo que contiene las cepas 4, 6B, 9V, 13, 18C, 19F y 23F. Por estudios realizados en nuestro país, tendría una eficacia cercana a 75% de todos los aislamientos invasores de neumococo, puesto que no incluye los serotipos 1 y 5 de neumococo, que constituyen cerca de 20% de todos los aislamientos de neumococo. Tiene la ventaja sobre la otra vacuna en que induce una respuesta inmune de células T dependientes que brinda una adecuada seroconversión en niños menores de dos años. Existe una vacuna polisacárida que contiene antígenos capsulares de 23 serotipos que causan 90% de las infecciones por neumococo, pero solamente es eficaz en niños mayores de dos años, puesto que no genera una respuesta inmune de células T dependientes. Se recomienda vacunar a los niños menores de dos años de edad con vacuna heptavalente conjugada contra neumococo; además, se recomienda que todos los niños que tengan neumopatía crónica, cardiopatía congénita de alto flujo pulmonar, hepatópatas crónicos, niños con insuficiencia renal crónica, niños con infección VIH y los desnutridos de tercer grado sean vacu-

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nados contra neumococo. En mayores de dos años de edad se aplicará la vacuna de 23 serotipos a estos grupos de riesgo cada cinco años. Influenza

La lactancia materna no representa obstáculo para la administración de cualquier tipo de vacuna a la madre o al niño. La vacunación rutinaria del niño, prevista en el esquema de vacunación del PAI en Colombia, no se ve interferida en ninguna circunstancia por el suministro de leche materna.

Las personas con riesgo elevado de padecer complicaciones con la influenza y a quienes se recomienda la vacunación sistemática son: personas mayores de 65 años, personas residentes en centros geriátricos o cualquier centro de alojamiento colectivo, adultos y niños con problemas respiratorios y cardíacos, adultos y niños con enfermedades crónicas (diabetes mellitus, disfunción renal, hemoglobinopatías), con cualquier condición inmunosupresora, niños (6 meses a 18 años) y adultos con ingesta prolongada de aspirina que pueden desarrollar un síndrome de Reyé después de un proceso gripal, y los trabajadores de la salud. 5.8 Efecto de la vacunación en la progresión de

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VIH

La activación de linfocitos TCD4+ posterior a la inmunización podría potencialmente aumentar la replicación del virus y resultar en progresión a sida. Algunos investigadores, no todos, han encontrado aumento de carga viral en los días siguientes a inmunización con toxoide tetánico y antihepatitis B, pero no se ha encontrado progresión de la enfermedad. Debido al riesgo transitorio de aumento de carga viral posterior a la administración de toxoide tetánico en gestantes, que teóricamente podría afectar el riesgo de transmisión materno fetal, el riesgo es menor si la vacunación se realiza por lo menos cuatro semanas antes del parto. Por la respuesta inmune disminuida ante la vacunación a medida que avanza la inmunodepresión, la vacunación en los niños hijos de madres VIH+ o detectados como VIH+ debe realizarse lo más pronto posible. Para la vacuna antihepatitis B, la inmunización temprana es más importante debido al riesgo de convertirse en portador crónico.

6. Vacunación del lactante pretérmino Los prematuros y recién nacidos con retardo en el crecimiento intrauterino deben recibir la mayoría de vacunas a la edad cronológica de los lactantes nacidos a término y con peso adecuado a la edad gestacional, según el calendario estandarizado, sin embargo, es bueno tener en cuenta: • Las vacunas DPT y Hib pueden administrarse antes del alta hospitalaria si la estadía cobija la edad preestablecida para ello. Es prudente vacunarles en un medio hospitalario para el control de la frecuencia respiratoria y cardíaca, por el mayor asocio a apnea y bradicardia durante la aplicación de la primera dosis • La VOP se iniciará al momento del egreso para evitar la transmisión de virus vacunal a los demás lactantes hospitalizados, dado el caso que se prolongue la hospitalización por encima de la edad cronológica para la primovacunación, se iniciará con VIP • En pretérminos que desarrollan enfermedad respiratoria crónica está indicada la vacunación antigripal a partir de los seis meses al igual que a sus convivientes. 7. Vacunaciones en el niño con síndrome de down El síndrome de Down se asocia con una inmunodeficiencia primaria, de naturaleza multifactorial no bien establecida, se reconocen en estos niños respuestas inferiores tras la vacunación con VOP para el serotipo 1 del VOP y para el neumococo, así como el descenso rápido de los anticuerpos contra la hepatitis B; en todo caso, siempre se les administrará estrictamente el calendario vacunal preestablecido. Además, es importante la vacunación universal anual contra la gripa, a partir de los seis meses de edad, así como la vacunación contra el neumococo, pues son propensos a padecer cuadros repetitivos de neumonía y de otitis media aguda y sus complicaciones pueden afectar la audición e interferir con los procesos de aprendizaje y expresión verbal. 8. Inmunización activa y pasiva en situaciones epidemiológicas especiales La presencia de brotes o epidemias por agentes eclosivos de alto poder epidémico y alta letalidad son sujetos de manejo inmunoprofiláctico activo 318

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o pasivo, para su limitación o control en usuarios pediátricos, los más relevantes son: Difteria

En contactos con enfermos durante los siete días previos al inicio de la enfermedad en el caso, se les administrará una dosis de refuerzo cuando la última dosis vacunal se ha aplicado con doce o más meses de antelación. En niños contactos, no inmunizados o inmunizados incorrectamente se les iniciará o completará esquema con las dosis adecuadas a su edad y se continuará con intervalos mínimos de cuatro semanas, simultáneamente con la aplicación de quimioprofilaxis con macrólidos o penicilina benzatínica a las dosis pediátricas establecidas. Tos ferina

A contactos con caso, completar la vacunación antipertúsica, si no se hubiere efectuado. A los menores de siete años se les aplicará una dosis de refuerzo, si se aplicó una tercera dosis seis o más meses atrás o una cuarta dosis tres o más años atrás. Se debe recordar que la quimioprofilaxis con macrólidos es la medida electiva fundamental de prevención. Poliomielitis

La presentación de un caso de poliomielitis aguda paralítica por virus salvaje en una comunidad obliga, salvo contraindicaciones específicas, a aplicar una dosis de refuerzo de VOP a todas las personas del círculo inmediato, en masa, para evitar la diseminación. La VIP no está indicada para control de brotes. Sarampión

Se debe aplicar una dosis de refuerzo a todo contacto con caso índice los tres días antes del inicio del cuadro. Cuando el contacto ha ocurrido con mayor antelación o existe contraindicación para la vacunación del contacto, se manejará con una inyección de gammaglobulina polivalente intramuscular dentro de los seis días siguientes a la exposición, con el fin de atenuar el cuadro. Infecciones invasoras por H. Influenzae tipo b

Los lactantes menores de doce meses, aún cuando hayan recibido todas las dosis de vacuna antihib, así como los menores de dos años inadecuada-

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mente inmunizados, contactos de casos, deberán recibir una dosis vacunal y continuar con el esquema acorde con su edad, al tiempo que recibirán la quimioprofilaxis. Hepatitis B Se debe iniciar esquema de vacunación contra hepatitis B a toda persona en contacto sexual o domiciliario estrecho de un caso de hepatits B aguda, o a contactos con casos de portadores crónicos de antígeno de superficie (HbsAg) o a convivientes de Cuando el contacto ha niños adoptados, portadores de HbsAg+, a viajeocurrido con mayor ros que vayan a permanecer más de seis meses en antelación o existe zonas endémicas. De igual manera, a trabajadores contraindicación para la de salud expuestos por accidente de trabajo a porvacunación del contacto, tadores de HbsAg+ así como a recién nacidos de se manejará con una madres portadoras se les administrará simultáneainyección de mente inmunoglobulina hiperinmune antihepatigammaglobulina tis B, en zonas anatómicas diferentes. polivalente intramuscular

dentro de los seis días siguientes a la exposición, con el fin de atenuar el cuadro.

Hepatitis A

En caso de brote de hepatitis A en colectividades cerradas, se aconseja una dosis de inmunoglobulina intramuscular a las personas no inmunizadas, como una medida efectiva para el control del brote. Si el contacto no ha sido mayor a 72 horas se indica, además, una primera dosis de vacuna anti HVA, aplicada en lugares anatómicos diferentes. Los niños que viajan a zonas de alta endemicidad deben vacunarse previamente. Enfermedad meningocóccica La medida epidemiológica indicada es la quimioprofilaxis. En contactos domiciliarios o en comunidades cerradas se indicará la vacunación de los contactos de edades superiores a los dos años de edad, siempre y cuando el serotipo circulante, causal del brote, esté incluido en el preparado vacunal disponibles, (A, C, Y o W-135). En nuestro país, los serotipos de meningococo que son más frecuentemente recuperados corresponden a los serotipos B y C, por lo que se insiste en que la medida básica es la quimioprofilaxis. Esta vacuna no esta incluida en el PAI.

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Varicela

En contactos domiciliarios estrechos o colectividades cerradas, la vacunación de niños y adultos carentes de inmunidad previa, en el transcurso de 72 horas a cinco días postexposición, ha mostrado un alto grado de protección, evitando o atenuando la enfermedad. La inmunoprofilaxis con gammaglobulina antivaricela zóster sólo está indicada para personas susceptibles con riesgo de padecer formas graves, que hayan mantenido contacto significativo con casos. Ante no consecución de gammaglobulina específica, se puede usar gammaglobulina estándar a dosis de 500 mg/K IV. Tétanos

En zonas de alto riesgo de tétanos el esquema recomendado es la aplicación de cinco dosis a las mujeres entre 10 y 49 años de edad con el objetivo de prevenir el tétanos neonatal: día 0, en un mes, a los seis meses de la segunda dosis, al año de la tercera y al año de la cuarta dosis, con lo que se considera se protege de por vida a la madre. En caso de heridas la prevención se hará de acuerdo con su estado inmune: si está bien vacunado -más de tres dosis- en los cinco años previos, no vacunarlo; si fue vacunado hace más de cinco años, aplicar un refuerzo, si no ha sido vacunado o lo fue en forma incompleta, se debe vacunar siguiendo el esquema para su edad; en los no vacunados o en los vacunados hace más de diez años, debe adicionarse la aplicación de la antitoxina tetánica: si es de origen humano la dosis es de 250 a 500 UI vía intramuscular y si es de origen equino 1.500 a 3.000 UI vía intramuscular. Los dos productos (vacuna y antitoxina) se deben aplicar en sitios diferentes y utilizando jeringas independientes. Ante no consecución de inmunoglobulina antitetánica se aplicará gammaglobulina estándar 500 mg/kg IV en dosis única.

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Anexo 2 La cadena de frío

La cadena de frío es el pilar fundamental del programa ampliado de inmunizaciones, principio básico que nos ayuda a cumplir el principal objetivo del programa que es reducir la morbimortalidad de las enfermedades más comunes de la infancia (poliomielitis, sarampión, difteria, tétanos, tos ferina, tuberculosis, hepatitis B, enfermedades invasivas producidas por el Haemophilus influenzae tipo b...). El correcto funcionamiento de la cadena de frío puede marcar la diferencia entre vacunar a la población con vacunas efectivas o completamente inútiles; esta diferencia, como puede verse, significa miles de vidas. Todos y cada uno de los pasos del proceso que va desde la producción hasta la aplicación de una vacuna exigen una máxima atención. Dentro de este proceso, la cadena de frío adquiere una especial preponderancia, que va más allá de los simples elementos que permiten mantener una temperatura y que involucre el manejo y manipulación de los productos que deben llegar al destino final, el usuario, con toda su capacidad inmunogénica. Por estas razones, las normas que a continuación se expresan deberán tener la más puntual observación. Los asuntos fundamentales que debe solucionar la cadena de frío son el almacenamiento, el transporte, la distribución y el suministro de las vacunas, para asegurar la calidad y potencia inmunológica de las vacunas utilizadas, de lo cual depende el éxito o el fracaso del proceso de vacunación. Las vacunas empleadas en el PAI son productos delicados, de compleja preparación y muy sensibles a cualquier alteración externa. Si éstas se exponen a temperaturas altas, unas disminuirán su capacidad inmunológica, otras quedarán totalmente inutilizadas. Algunas vacunas son más sensibles al calor que otras. Estos productos requieren mantenerse dentro de rangos de temperatura constantes de refrigeración o congelación con el propósito de asegurar su calidad. La cadena de frío es la suma de eslabones de tipo logístico que intervienen en la manipulación, transporte, almacenamiento y distribución de los productos biológicos. Recorre todos los puntos críticos que existen desde la producción hasta llegar a su destino final o lugar de aplicación de las vacunas al usuario.

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1. Definición

Se define como cadena de frío al sistema usado para mantener y distribuir en buenas condiciones las vacunas desde su fabricación hasta el momento de su aplicación a la población objeto, en óptimas condiciones de conservación con el fin de cumplir con la eficacia y la eficiencia del programa ampliado de inmunizaciones. Incluye una serie de eslabones de almacenamiento y transporte, cada uno de los cuales está diseñado para mantener la vacuna a temperatura correcta hasta que se aplica al usuario. Siguiendo esta dirección se presenta el esquema que brinda la visión general de toda la cadena de frío y ubica cada eslabón por ente territorial responsable del cuidado de la vacuna. La exposición de las vacunas a altas temperaturas, en ocasiones sucesivas, tiene un efecto acumulativo en la potencia de las vacunas, la cual una vez perdida, no puede recuperarse. 2. Importancia de la cadena de frío

• Es necesario que las vacunas del PAI sean conservadas con todo su poder inmunológico y para esto, deben ser cuidadosamente manipuladas y transportadas • La cadena de frío es la unión de eslabones de tipo logístico que intervienen en la manipulación y el transporte de los productos biológicos. Se inicia en el laboratorio productor, pasa por todos los puntos críticos de conservación, almacenamiento y transporte que se suceden hasta llegar al lugar de aplicación: las personas • El almacenamiento, conservación y transporte de los productos biológicos dentro de los rangos de temperatura adecuados para garantizar la entrega de un biológico en las mejores condiciones inmunogénicas a la población susceptible, representa un aspecto vital para el éxito del programa ampliado de inmunizaciones (PAI) • La cadena de frío constituye el soporte básico del PAI y es de fundamental importancia darle toda la atención que el caso amerita • La pérdida de potencia por fallas en la cadena de frío es acumulativa. Por esta razón debemos saber transportar y almacenar las vacunas • La cadena comienza con el fabricante de la vacuna cuyos procesos deben estar certificados en BPM (buenas prácticas de manufactura) según la

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Organización Internacional de Patrón de Medidas y debe cumplir los requerimientos dados por la OMS; una vez se asegura la calidad de la vacuna por el fabricante, se lleva hasta el aeropuerto de la ciudad origen para ser transportada hacia el aeropuerto de la ciudad destino. Puesta la vacuna en el aeropuerto de la ciudad destino se transporta hasta el cuarto frío ubicado en el almacén nacional de biológicos, para realizar un posterior transporte hacia cada uno de los equipos destinados para el almacenamiento en los centros de acopio de los almacenes departamentales a través de los adecuados elementos de transporte y de allí se trasladará hasta cada uno de los servicios de vacunación de los municipios del departamento o distrito, almacenando el biológico en los equipos apropiados para tal fin. 3. Competencias por nivel de intervención en cadena de frío

Corresponde a la organización técnicoadministrativa del sistema de salud. A cada nivel le corresponde almacenar vacunas dentro de equipos adecuados, durante un tiempo y con una temperatura que están claramente definidos; asimismo, se requiere contar adicionalmente con una serie de equipos que permiten el cumplimiento de las funciones correspondientes para el mantenimiento de la cadena de frío. 3.1 Nivel nacional

El depósito central recibe y almacena grandes cantidades de vacuna, generalmente por no más de un año, aunque puede almacenarla hasta su fecha de vencimiento (dos o tres años). Correspondiendo a este nivel la definición de políticas vacunales, la concepción y planificación de programas, así como asesoría, seguimiento y evaluación de los mismos; también se atribuye a este nivel la compra de las vacunas con la finalidad de aumentar la eficiencia del programa. Debe contar con cámaras frigoríficas capaces de mantener la temperatura de +2°C a +8ºC, así como cuartos de congelación capaces de mantenerla entre -15°C a 25ºC, los cuales estarán equipados con dos sistemas independientes de refrigeración capaces de manejar 100% de la carga cada uno, estos equipos arrancarán independientemente por temperatura. Se requieren dispositivos para la vigilancia de la temperatura (termómetros de máxima y mínima digitales electrónicos) y un sistema de alarma con discado telefónico que avise en forma oportuna si la temperatura está fuera

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de sus rangos +2°C +8°C, y -15°C -25°C, planta eléctrica de arranque automático que comience a funcionar cinco segundos después de producirse la interrupción del fluido eléctrico, tanque de combustible que garantice el funcionamiento de la planta hasta por 120 horas continuas (cinco días). 3.2 Niveles departamental y distrital

En este nivel se encuentran las Secretarias Departamentales y Distritales de Salud, localizados en las capitales de departamentos. Deben contar con Refrigeradores de pared de hielo y congeladores para vacuna y otro u otros para paquetes fríos. Este nivel recibe las vacunas enviadas por el nivel nacional y las distribuye al nivel local, quien a su vez las entrega a las Direcciones Locales de Salud o quien haga sus veces en los municipios; en este nivel no se debe almacenar vacuna por más de 3 meses. El transporte del biológico desde el nivel nacional debe hacerse en cajas térmicas especiales. 3.3 Nivel local

A este nivel pertenecen los centros de acopio de las secretarías municipales de las capitales de departamento, hospitales, clínicas, centros de salud, puestos de salud y puestos de vacunación. Debido a que la temperatura es más difícil de controlar en este nivel, no debe guardarse la vacuna por más de un mes. Todos los biológicos deben conservarse a una temperatura que varía entre +2ºC y +8ºC. Por lo general las vacunas se transportan del depósito departamental y distrital al local en cajas frías, consistentes en cajas aisladas del calor exterior con poliuretano inyectado, con suficientes paquetes fríos congelados.

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Tabla 2.4

Temperatura y tiempo de conservación de las vacunas por niveles del sistema de salud

4. Elementos esenciales de un sistema de cadena de frío

Es fundamental el conocimiento de los recursos que intervienen en cada uno de los eslabones de la cadena, ya que de estos depende el buen mantenimiento de las vacunas. Según la Organización Panamericana de la Salud, los elementos del sistema de cadena de frío son: talento humano, (nivel nacional, nivel departamental y nivel local), equipamiento (conservación, transporte y control de temperatura) y procedimientos (almacenamiento, distribución, aplicación, estimación de costos y financiamiento). 4.1 Talento humano

La complejidad en la planificación, la gestión y la ejecución de los programas de inmunización, es cada vez mayor. El incremento de las vacunaciones infantiles, la potenciación de la vacunación de la población adulta y la aparición de nuevas vacunas son, entre otras, las causas del incremento de los programas de vacunación en los últimos años. Este incremento hace cada vez más evidente la necesidad de adecuar los recursos humanos a las nuevas características de estos programas En este sentido, tanto especialistas en la cadena del frío como en logística, coinciden en que un elemento clave para el buen funcionamiento de los programas de vacunación es la figura del 326

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responsable de vacunas, siendo necesaria la designación de un responsable de vacunas en cada nivel de aplicación. La persona designada estará formada en todos los aspectos relativos a la cadena de frío, a la logística y a la termoestabilidad de las vacunas. Como principales actividades, el responsable de vacunas tendrá asignado el control y cuidado de los equipos así como la coordinación y ejecución de todas aquellas actividades relativas a la gestión de los programas de inmunización, en su ámbito de competencia. El recurso humano que administra las acciones y manipula las vacunas, incluye a todas aquellas personas que de manera directa o indirecta, tienen que manipular, transportar, distribuir y aplicar la vacuna o vigilar que los elementos donde se conservan o transportan reúnan todos los requisitos establecidos, pero, ni los más modernos y sofisticados equipos para la cadena de frío serán efectivos, si las personas responsables del programa no conocen con propiedad las normas y recomendaciones generales sobre la conservación de las vacunas. las • • • •

En consideración con las premisas enunciadas se deben tener presente siguientes recomendaciones: El personal que maneje las vacunas debe ser idóneo, responsable y capacitado para manipular la cadena de frío Conservar las vacunas dentro de los rangos de temperatura exigidos Distribuir las vacunas con propiedad y eficiencia Considerar, respetar y cumplir las normas y recomendaciones dadas para la cadena de frío

4.1.1 Funciones y responsabilidades del personal que interviene en el manejo de la cadena de frío 4.1.1.1 Dirección local de salud, gerente o administrador de la institución de salud • Coordina la adquisición de equipos de cadena de frío necesarios para el buen funcionamiento de la red con el alcalde y el encargado del PAB. • Garantiza que la persona que va a manejar los biológicos del PAI haya recibido capacitación en cadena de frío, en caso de que ninguna persona

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tenga esa condición, debe informar al coordinador PAI departamental para realizar la capacitación antes de asumir esa responsabilidad. 4.1.1.2 Coordinador o responsable del PAI en la IPS • Vigila, controla y asesora el correcto manejo de las normas de cadena de frío en el establecimiento de salud • Elabora los pedidos de biológicos de acuerdo con las normas y el instrumento estandarizado • Verifica una vez por semana las hojas de control de temperatura y revisa la nevera del programa para asegurar que se están cumpliendo las normas sobre conservación de biológicos. Debe firmar la hoja de temperatura supervisada • En caso de fallas en la cadena de frío, debe informar telefónicamente al coordinador departamental del programa y elaborar el informe escrito • Supervisa que el funcionario responsable de vacunación mantenga suficientes paquetes fríos congelados para atender las campañas o la vacunación de rutina • Coordina con el gerente la solicitud de los equipos necesarios para la cadena de frío • De acuerdo con su nivel de capacitación en cadena de frío, debe efectuar la inducción del personal nuevo que llegue a la institución, profesionales, enfermeras, auxiliares de enfermería, promotores de salud, vigilantes, mensajeros, servicios generales. Esta inducción debe darse en los primeros quince días de haber llegado al establecimiento • Solicita capacitación para el personal que lo requiera en el manejo de la cadena de frío al coordinador PAI departamental, por intermedio del Gerente de la IPS • Revisa, vigila y controla la limpieza y asepsia de todos los elementos para el almacenamiento, transporte y distribución de los biológicos • En caso de falta o ausencia por cualquier motivo (enfermedad, permiso, licencia) del funcionario responsable del manejo de la cadena frío, debe encargar provisionalmente un funcionario capacitado para asumir el control de la cadena de frío. En el caso de que no se disponga de un funcionario capacitado, debe asumir esa responsabilidad personalmente

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• Debe elaborar y dar a conocer a todos los responsables de la cadena de frío el manual de procedimientos para el manejo de la vacuna en caso de emergencias o cortes de energía, el cual debe mantener actualizada la cadena de llamadas de los funcionarios responsables. Este se debe ubicar en un lugar de fácil acceso y consulta • Verifica aleatoriamente, si el saldo de la hoja de kárdex coincide con la existencia física de un tipo de vacuna, una vez al mes, como mínimo. 4.1.1.3 Vacunador o responsable del PAI en la IPS • Verifica diariamente, en la mañana y en la tarde, la temperatura de los equipos donde se almacena el biológico y consigna el dato en el registro de temperaLa cadena comienza con el tura, revisa los equipos del programa y se fabricante de la vacuna asegura que los biológicos estén almacenacuyos procesos deben dos correctamente • En caso de que la temperatura encontrada esté por fuera del rango de +2°C a +8°C debe informar inmediatamente al coordinador del PAI, o al gerente de la institución y proceder a corregir el problema. Si la corrección no es satisfactoria debe proceder a trasladar el biológico a un termo o caja térmica

estar certificados en BPM (buenas prácticas de manufactura) según la Organización Internacional de Patrón de Medidas y debe cumplir los requerimientos dados por la OMS.

• Prepara los termos que se requieran para el trabajo diario en la IPS y para los demás vacunadores • Mantiene suficientes paquetes fríos congelados, de acuerdo con el número de termos a utilizar por los vacunadores • Mantiene actualizadas las hojas de kárdex, anotando las entradas, las salidas y las descargas por vencimiento o pérdidas del biológico, presentándolas mensualmente al coordinador del programa de vacunación y al encargado de realizar los informes estadísticos • Realiza periódicamente el aseo a los equipos de cadena de frío, desinfección permanente, según las normas de cadena de frío y después de cada utilización de los termos, cajas frías y paquetes fríos

• Cuando el hielo en el congelador tenga un espesor de medio centímetro, debe proceder a descongelar la nevera siguiendo las normas de la cadena de frío • Mantiene los termos, las cajas frías y los equipos de la cadena de frío a su cargo en estado de completa limpieza y asepsia • Debe limpiar el condensador de la nevera con una brocha de cerdas suaves, por lo menos una vez cada dos meses; si el establecimiento está ubicado en una zona donde circule mucho polvo o cenizas, se debe limpiar una vez cada mes • Revisa que los empaques de la nevera se encuentren en buenas condiciones, por lo menos una vez cada seis meses • En caso de haber sido nombrado sin tener la capacitación en cadena de frío, debe informar por escrito al coordinador PAI y al gerente del establecimiento de salud • Antes de abandonar la oficina o consultorio en la tarde, debe cerciorarse que la puerta de la nevera esté completamente cerrada y que el aparato está conectado a la red eléctrica. 4.2 Elementos técnicos

Comprende todos los recursos materiales para el almacenamiento y distribución de las vacunas. 4.2.1 Equipos

Son todos aquellos elementos que permiten el transporte, el almacenamiento continuo y refrigeración de los biológicos y la medición de la temperatura. Para el almacenamiento continuo se tienen los refrigeradores y cuartos fríos que almacenan permanentemente los biológicos, mientras que los equipos de transporte incluyen las cajas térmicas y termos, los cuales se emplean en todos los casos donde sea necesario el traslado de biológicos. Los equipos de almacenamiento y transporte están considerados en el documento de referencia publicado por la OMS, PIS 2.000 y, por tanto, se debe exigir el uso de estos equipos en todos los eslabones de la cadena de

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frío, en este documento se discriminan por capítulos en refrigeradores o congeladores1, en cuartos fríos2, y transportadores de vacuna3. Los equipos para el transporte de biológicos están discriminados como cajas térmicas y termos, esta distinción se hace con base en la capacidad volumétrica individual de cada uno, porque en el caso de las cajas térmicas permiten un más alto volumen interno lo que implica un mayor espesor en la pared aislante y mejores condiciones de aseguramiento de la tapa y, por ende, mayor vida fría de este elemento de transporte. El componente equipos está presentando continuas variaciones desde que se realizó el Protocolo de Montréal, el 16 de septiembre de 19874, debido a la búsqueda de refrigerantes que además de no incidir perjudicialmente en la ruptura de la molécula de ozono, no contribuyan en el calentamiento global y otras consideraciones adicionales no menos importantes, como el uso racional de la energía. La OMS ha referenciado y editado el documento Product Information Sheets, versión 2000, que provee las especificaciones técnicas que debe cumplir cualquier equipo cuyo objetivo sea el almacenamiento de biológicos en óptimas condiciones. En el caso de los cuartos fríos, por requerir de obra civil y de obra mecánica, se toman las recomendaciones de la Section E1, “Cold rooms for bulk storage of vaccines“, sumadas a la experiencias propias en construcción de cuartos fríos, exigiendo la implementación de tecnología de equipos de refrigeración certificados por la ARI o EUROVENT, que son las instituciones de reconocimiento internacional con laboratorios normalizados para asegurar al usuario una alta calidad de los equipos.

PIS, 2000 SECTION E3, Refrigerators and freezers for storing vaccines and freezing icepacks

PIS, 2000 SECTION E1, Cold rooms for bulk storage of vaccines.

PIS, 2000 SECTION E4, Cold boxes and vaccines.carriers.

www.unep.org/ozone/docs/Montreal-Protocol-Booklet-sp.doc

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4.2.1.1 Especificaciones técnicas 4.2.1.1.1 Maquinaria Las condensadoras del cuarto frío de conservación (2°C a 8°C), deben utilizar compresores semiherméticos de firmas con respaldo por garantía en el país, deberá incluir eliminador de vibración en la tubería de descarga, recipiente de líquido a la salida del serpentín condensador, acumulador de succión antes de la entrada al compresor, en la línea de líquido deberá instalarse un filtro secador largo soldable con una mirilla, indicador de humedad y colores de referencia, una válvula solenoide para apagado por pump down, además se controlarán las presiones de succión y descarga a través de sendos presostatos ajustables (del tipo dual o independientes), las líneas de conducción eléctrica de la condensadora deberán estar protegidas por coraza flexible de diámetro acorde con calibre y número de conductores y terminaciones roscadas en las cajas de inspección. El aislamiento térmico de la tubería de succión será preferiblemente en cañuela de poliuretano densidad 35 kg/m3 preformada en moldes de cierre escalonado (estilo machimbre) y remate con cinta foil de espesor, según sea el diámetro de la tubería a aislar. Si se emplea polímero de celda cerrada (rubatex), ésta deberá protegerse de las condiciones ambientales, aplicar adhesivo polimérico en cada área de contacto con otro tramo, utilizar el diámetro apropiado para la tubería aislada, no utilizar cinta adhesiva negra para reparación alguna de este aislamiento. Disponer de espacio suficiente entre condensadoras y en altura para permitir labores de mantenimiento y mejorar la temperatura de condensación. Conectar de forma permanente manómetros de carátula para refrigeración con glicerina para realizar mediciones diarias de presión de succión y descarga. El refrigerante utilizado no será del tipo CFC, como se había mencionado se toma la consideración actual de la OMS y se emplea el refrigerante del tipo HFC en su ejemplar R134a. Disponer de un equipo completo de refrigeración (condensadora y evaporador con tubería independiente) como respaldo con 100% de la carga térmica del cuarto frío que entra en funcionamiento por mantenimiento del otro equipo, por planificación anterior, alternación periódica o en caso de falla del equipo principal, y la transferencia al equipo de respaldo será de modo automático a través de un secuenciador electrónico o electromecánico. El cambio de equipo de respaldo a equipo principal será semanal con el 332

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ánimo de tener plena disponibilidad y el tablero eléctrico de los equipos será comandado por controles electrónicos digitales con elementos electromecánicos de potencia y control de marcas con reconocimiento internacional (Siemens, Telemechanique). Los evaporadores a instalar serán de marca nacional reconocida o internacional con catálogo certificado por la ARI o su similar europea Eurovent, con marcas ECO, LU-VE Contardo, Tecam o similar. Lo anterior es necesario para asegurar que realmente se cuenta con equipos que producen la rata de extracción de calor dentro del cuarto para la cual fue diseñada la condensadora y evita problemas de retorno de líquido, sobrecalentamiento excesivo de refrigerante en la succión, etc., que influyen en una disminución en la confiabilidad del cuarto frío. Los evaporadores estarán suspendidos de los páneles de techo a través de tornillos de teflón (cuyo número va de acuerdo con el número de soportes del evaporador ) de diámetro 5/8 de pulgada con tuerca y arandela del mismo material en la parte interna y con placa metálica exterior de dimensiones 10 cm X 10 cm apoyada sobre una capa de neopreno de igual dimensión a la placa, con el fin de eliminar vibración a la estructura del cuarto frío. La línea de evacuación de condensados del evaporador será instalada en tubería PVC sanitaria de una pulgada de diámetro nominal con inclinación de 45º hacia el exterior y dejando el respectivo sifón en el exterior del cuarto. La tubería de refrigeración será en cobre tipo L, rígida, y su procedimiento de instalación cumplirá con los requerimientos de vacío y presurización en tiempos y valores de presión respectivos. 4.2.1.1.2 Gabinetes Aprovechar la disponibilidad de altura del sitio proyectado para la construcción del cuarto frío y designar una altura libre interna mínima de 2.20 m (a mayor altura del cuarto frío más capacidad de almacenamiento y mejor distribución del aire se tiene, pero implica la implementación de elementos mecánicos para alcanzar el producto). El área mínima de piso será de 9 m2. Los páneles de paredes y techo serán metálicos inyectados con poliuretano de densidad 35 kg/m3 y de cuatro pulgadas de espesor. La lámina interior y exterior al cuarto frío será en lámina galvanizada con repujado para mejorar su rigidez y pintada en proceso electrostático.

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La densidad debe ser comprobada por el contratista a 35 kg/m3 y no se aceptarán variaciones superiores al 8% por exceso o defecto. La fabricación del pánel debe ser controlada y como tal no se aceptan procesos de inyección del poliuretano en forma manual que no aseguran la calidad del producto, no sólo por el valor de densidad obtenido en la inyección, también se debe asegurar su adherencia a las dos láminas que forman el pánel porque un proceso deficiente de fabricación permite que las láminas se separen del poliuretano afecLa línea de evacuación de tando estructuralmente el cuarto frío y permicondensados del ten la entrada de humedad y elementos extraños evaporador será instalada al interior del pánel. en tubería PVC sanitaria Es necesario el acondicionamiento del aire de una pulgada de alrededor del cuarto frío para disminuir las diámetro nominal con entradas de aire con diferenciales altos de inclinación de 45º hacia el exterior y dejando el temperatura y humedad. Acoplar al pánel respectivo sifón en el frontal un igualador de presiones con su resexterior del cuarto. pectiva resistencia. Puerta de acceso al cuarto frío en acero inoxidable AISI 304 por todas sus caras incluido el marco exterior, con bisagras, herrajes y chapa en bronce de trabajo pesado cromadas con dispositivo para apertura interna y facilidad para usar candado al exterior. El empaque elástico alrededor de toda la puerta y los tornillos de sujeción de la chapa y bisagras serán en acero inoxidable cabeza avellanada. Cortina plástica en thermofilm al interior del cuarto con traslapes de 10cm entre tiras y prolongar 20 cm en cada uno de los laterales al marco de la puertam, para disminuir la entrada de humedad y aire a mayor temperatura dentro del cuarto frío. Disponer de alarma visual y auditiva ante un desborde mayor a 30 minutos en los valores de temperatura permitidos para almacenamiento de vacunas, además de la señal visual indicadora ante una demora superior a cinco minutos en el cierre de la puerta de acceso al cuarto frío, por las mismas razones expuestas en el punto anterior. El nivel del piso del cuarto frío debe estar por encima del nivel del piso de la zona de embalaje para proteger de inundaciones y de los procesos de 334

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limpieza diarios que se apliquen a la zona de embalaje; su proceso de construcción deberá seguir estos pasos: a. Nivelado del piso. Siempre que se esté seguro de la firmeza del cimiento sobre el que se va a construir. b. Aplicación de impermeabilizante diluido, según el producto usado (Igol denso, cemento marino). c. Extendido de polietileno negro alta densidad. d. Ubicación de los páneles de piso en poliuretano densidad 35 kg/m3. e. Extendido de polietileno negro con prolongación hacia los páneles de pared. f. Aplicación de impermeabilizante diluido, según el producto usado. g. Inyección de 8 cm en concreto de 3.000 PSI (210 kg/cm2) de resistencia a la compresión, dejando el espacio para ubicar los páneles de pared y cerrar completamente el cuarto. h. Acabado en material cerámico (granito, mármol, tableta, etc.), terminación en media caña para el guarda escoba. El piso del cuarto frío deberá tener una inclinación de 0,5% hacia la puerta para desalojo de agua cuando se planee su limpieza general, no se aceptan sifones dentro del cuarto frío; los guarda escobas al interior del cuarto frío y de la zona de embalaje serán del tipo media caña. Es recomendable disponer de un sistema de seguridad con cámaras videograbadoras en la zona de embalaje para optimizar el proceso de control y manipulación del producto biológico y como respaldo en caso de fallas en las condiciones de almacenamiento. La estantería será del tipo modular, sin recintos difíciles de limpiar, superficie resistente a los detergentes usados en la limpieza y al peso máximo a soportar, estáticamente estables y sin elementos que se oxiden o bordes cortantes que afecten al personal encargado del cuarto frío. Si hay elementos de fijación metálicos, estos serán en acero inoxidable. 4.2.1.1.3 Planta eléctrica La planta eléctrica tendrá su respectiva transferencia automática y, una vez se restablezca el fluido eléctrico, permanecerá funcionando mínimo cin-

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co minutos. Su capacidad en KVA será la suficiente para suministrar energía a los equipos del cuarto frío, aires acondicionados e iluminación en zona de embalaje previendo una futura ampliación de carga y considerando efectos de temperatura y altura sobre el nivel del mar. Anexar un tanque de combustible para reserva del motor diesel y con capacidad en trabajo continuo para tres días y mantenerlo con un nivel mínimo de 95% de su capacidad volumétrica total para evitar oxidación interna del tanque. Incluir programa de mantenimiento preventivo o correctivo para todos los equipos de cadena de frío aquí mencionados. El arranque de la planta será una vez por semana con registro de las variables de funcionamiento (voltaje de línea y de fase, amperaje por línea, estado de carga de la batería, niveles de agua, aceite, combustible, horas de funcionamiento, temperatura motor, etcétera). 4.2.1.1.4 Zona de embalaje Con guarda escoba en media caña, sifón para desalojo de aguas empleadas en el lavado del cuarto frío, lavaplatos de doble cisterna en acero inoxidable, mesa de embalaje de dos niveles en acero inoxidable calidad AISI 304, aire acondicionado para mantener esta zona a 21°C y paredes estucadas y recubiertas con pintura lavable preferiblemente la epóxica poliamida de dos componentes aplicada en tres capas. Acondicionar una bodega con seguridad para diluyentes, jeringas, termos, cajas frías y archivo. Adicionalmente, si no se dispone de una placa en concreto, se debe utilizar teja para recubrir el cuarto frío y zona de embalaje del tipo metálico con lámina galvanizada, pintada al horno en sus dos caras y dos pulgadas de poliuretano inyectado de densidad 35 kg/m3 en su lecho intermedio, para evitar de la mejor manera posible la transferencia de calor al interior de estas zonas. Con base en el esquema general de cadena de frío tenemos que los equipos anteriormente mencionados están discriminados por ente territorial, en donde el almacén nacional de biológicos, por su carácter central, debe almacenar su biológico por medio de cuartos fríos; los almacenes departamentales y distritales, según sea su capacidad de almacenamiento, también deben disponer de su respectivo cuarto frío, mientras que los almacenes municipales, hasta tanto no requieran la cantidad de dosis planteada en este docu-

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mento su equipamento debe estar constituido por refrigeradores certificados por la OMS. 4.2.1.2 Cámara frigorífica (cuarto frío) Los congeladores son equipos físicamente iguales a los refrigeradores pero que su rango de temperaturas de almacenamiento del producto es inferior a cero grados Celsius; en este caso, no se dispone de paquetes de agua precisamente porque su función es mantener su temperatura interna por debajo de cero grados Celsius. • Construido con paneles modulares, aislados en poliuretano, revestimiento interno y externo en aluminio stucco, espesor mínimo de la lámina 0,5 mm • Siempre debe contar con dos sistemas independientes de refrigeración, cada uno capaz de manejar 100% de la carga del cuarto frío • Debe contar con planta eléctrica adecuada al tamaño del cuarto frío (consumo eléctrico de las unidades de refrigeración, aire acondicionado, refrigeradores y congeladores) • Es indispensable el sistema de alarma por alta y baja temperatura, independiente del suministro de energía eléctrica (12 voltios, con batería y UPS, con sirena externa para los días no laborales) • Deben contar con termómetros externos que permitan la lectura de temperatura por el vigilante los fines de semana y festivos • Antes de autorizar su funcionamiento y uso para vacunas se deben efectuar una serie de pruebas que garanticen su confiabilidad • Las puertas deben tener cortinas de PVC (crioterm)5 • Las puertas deben tener alarma de puerta abierta, programada para que se active a los cinco minutos después de abierta la puerta. 5

Esta cortina evita la salida del aire frío del cuarto y la consiguiente entrada de aire caliente y húmedo. La humedad contenida en el aire se condensa al pasar por el evaporador, formando una capa de escarcha que termina obstruyéndolo. Al no circular el aire del evaporador la temperatura del cuarto frío sube y el refrigerante líquido que pasa por el evaporador no se evapora, regresando en estado líquido al compresor ocasionando daños.

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• Deben contar con registradora de temperatura • El tanque de combustible de la planta de emergencia debe ser suficiente para permitir su funcionamiento durante cinco días • En caso de tener cuarto frío a -20°C, siempre debe tener antecámara • Se debe disponer de un área de embalaje de biológicos con sus bancadas y aire acondicionado • Nunca utilizar la antecámara como área de embalaje de vacunas • Antes de iniciar un proyecto de construcción de cuartos fríos para el PAI se debe solicitar la asesoría técnica a la OPS para la preparación de las especificaciones y cálculo del tamaño de los cuartos • Siempre que se instale un cuarto frío de este tipo, se debe contar con la interventoría de un ingeniero especializado en cuartos para almacenamiento de vacuna • No se deben congelar paquetes fríos en el cuarto frío a -20°C, se debe contar con congeladores horizontales independientes • Permiten almacenar grandes volúmenes de biológicos, por lo cual se justifica disponer de ellos en el nivel nacional. El nivel departamental debe tener cuartos fríos positivos sólo si la población es mayor de dos millones de habitantes y cuarto frío negativo si su población supera los cinco millones de habitantes • Deben ser manejados por personal capacitado. Congelador: aparato utilizado en la conservación de vacunas que requieren temperaturas de congelación (entre -15°C y -25°C), Se utiliza para la congelación de los paquetes fríos empleados en las cajas térmicas y los termos. Deben existir en los centros de acopio nacional, departamental, distrital y en aquellos sitios donde se requieran cantidades mayores de vacuna para su distribución. Refrigerador de pared de hielo: este refrigerador ha sido diseñado y fabricado con el fin único de almacenar inmunobiologicos. Sus paredes son de hielo, por lo que funciona como una caja fría. Es importante recordar que se requieren ocho horas para cargar y congelar la pared de hielo. Su evaporador está adosado a las paredes internas del refrigerador en

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forma de espiral generando una capa de hielo de la misma forma y para proteger el biológico se cubre esta capa de hielo con paquetes de agua seguido de una lámina de polietileno que es la que finalmente se observa al interior del equipo. Refrigerador nevera: son equipos independientes que proveen al producto a almacenar un rango de temperaturas superior a cero (0ºC) grados celsius, graduable según la necesidad a través de un controlador del tipo electromecánico o electrónico; viene construido totalmente de fábrica y se conecta a la fuente de energía disponible a través de conectores eléctricos. Dentro de los equipos de almacenamiento la OMS a través del documento PIS 2.000 anota que las neveras verticales pueden almacenar biológico siempre que se implemente el modification kit to upgrade domestic refrigerators for vaccine storage código PIS E7/51, desarrollado por la Universidad del Valle, Colombia; mientras esto no ocurra, las neveras en mención no deben utilizarse para el almacenamiento seguro de biológicos del PAI. Debe ser de una sola puerta, mínimo diez pies, dispone de una zona de congelación y otra de refrigeración. Existen tres tipos de refrigeradores, según la fuente de energía utilizada para su funcionamiento: • Por compresión: funciona con energía eléctrica. Son las neveras domésticas. Poseen un motor que comprime el gas refrigerante y lo vuelve líquido, lo envía por toda la nevera a través de pequeños tubos llamados capilares y durante su recorrido absorben el calor existente en la nevera. Sus partes principales son: compresor, condensador, evaporador y gabinete • Por absorción: Son los que operan con un combustible como kerosene, petróleo o gas propano y con energía eléctrica cuando se utiliza una resistencia. Para su funcionamiento sólo se emplea una de las fuentes energéticas disponibles. Estos refrigeradores solo se recomiendan para zonas con una temperatura ambiental inferior a 25°C • Fotovoltáicos (energía solar): son refrigeradores que funcionan a partir de plantas fotovoltáicas y otros equipos que captan la energía solar para la producción de energía eléctrica. Estos se recomiendan para zonas que no disponen de energía eléctrica.

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4.2.1.3 Componentes del refrigerador • Evaporador o compartimiento de congelación, generalmente se ubica en la parte superior del gabinete. Cuando el sistema está en funcionamiento la temperatura en este componente está bajo 0°C pudiendo llegar a temperaturas que oscilan entre -5 y -10°C, esto facilita la congelación de los paquetes fríos • Gabinete de conservación o compartimiento de almacenamiento, está constituido por todo el espacio ubicado debajo del evaporador. Usualmente, dispone de estantes para almacenar las vacunas, en este espacio se debe tener cuidado de que la temperatura no sea menor de 2°C ni mayor de 8°C. Este puede estar dividido en dos o tres espacios, de acuerdo con el tamaño del refrigerador; en los dos primeros se pueden almacenar las vacunas, y en el inferior se colocan botellas plásticas con agua con algún colorante y tapadas • Termostato o control de temperatura, es un dispositivo que se ubica en el sistema frigorífico, puede variar por razones de diseño, aunque generalmente se instala dentro del gabinete de refrigeración, sirve para regular la temperatura que se requiere para la adecuada conservación de las vacunas • Sistema de enfriamiento, según el tipo de sistema de refrigeración utilizado, puede ser por compresión o por absorción. En ambos casos, se produce enfriamiento por un fenómeno de transferencia de calor, haciendo que se produzcan bajas temperaturas en el evaporador del sistema. El sistema de enfriamiento está instalado exteriormente y, por lo general, se ubica en la parte posterior e inferior del mueble frigorífico. 4.2.1.4 Cajas térmicas Es una caja plástica aislada con poliuretano o icopor prensado, tiene diferentes dimensiones, con un compartimento que se puede utilizar para congelación o refrigeración. Se emplea en el transporte de vacunas del nivel nacional al nivel departamental o distrital, de éste al nivel municipal y, ocasionalmente, de éste al local; también se utiliza para el cumplimiento de actividades en zonas donde se requiera conservar y transportar los biológicos entre 16 y 60 ó más horas.

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4.2.1.5 Termos Recipiente plástico de pequeñas dimensiones, aislado con poliuretano. Se utiliza para transporte de pequeñas cantidades de biológico hacia centros, puestos de salud e IPS, en el mismo nivel. Son indicados para cumplir con actividades de vacunación institucional y extramural. Según el tipo y calidad del termo y las condiciones ambientales, la conservación de las vacunas se da por un lapso de hasta 26 horas aproximadamente. Deben ser certificados por la OPS/OMS. • Vida fría de los termos La definición dada por el Product Information Sheets version 2.000 de la OMS dice que la vida fría de un termo en es el intervalo en horas, entre el momento en el cual el punto más frío en la carga pasa desde -3°C hasta que la temperatura del punto más caliente alcanza +10°C, a temperatura ambiente dada (usualmente 43°C). Se define como vida fría de un termo el tiempo, en horas, que se demora en subir la temperatura del inmunobiológico desde que se colocó en el termo (temperatura a la que estaba en el refrigerador), usualmente 2°C, hasta que el primer sensor de temperatura colocado en el inmunobiológico llega a 10°C (no confundir este dato con la temperatura de conservación del inmunobiológico que es de +2°C a +8°C) esta prueba se realiza en laboratorio a temperatura ambiente de 32°C y 43°C permitiendo la comparación de los termos y establecer cuál tiene más duración. Por motivos de seguridad en campo el termo no será utilizado más allá del dato en horas a 43°C, aunque la temperatura ambiente de la región sea menor. Cuando el termo es abierto, por ejemplo en una jornada de vacunación en una vereda este tiempo disminuye en un factor de 0.625 aproximadamente. En el caso de un termo que tiene 36 horas de vida fría sin aperturas a 43°C sólo tendrá 22.5 horas con 16 aperturas de dos minutos a 43° C. • • • •

Esta vida fría depende de factores como: Tipo del aislante del termo Espesor del aislante Cantidad y peso de paquetes fríos utilizados Correcta distribución de los paquetes fríos

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• La temperatura del ambiente exterior • Cantidad de incidencia de radiación en la zona que se utilice • Velocidad del viento • Tipos de aislamiento térmico • Poliuretano. De color amarillo, su máxima resistencia al paso del calor lo da con una densidad de 35kg/m3, bien inyectado su superficie exterior (piel) presenta una superficie lisa que no permite el paso de humedad y la formación de hongos. • Poliestireno (icopor). De color blanco formado por bolitas que se pegan por presión y calor, sólo tiene la mitad de coeficiente térmico del poliuretano, deja pasar más calor. Por ser porosa su estructura acumula humedad en las paredes y permite la proliferación de hongos y bacterias. No se recomienda su uso para el transporte de inmunobiológicos. Tabla 2.1

Vida fría de los termos

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Tabla 2.2

Vida fría de las cajas térmicas

Cuando no se utilizan paquetes fríos o cuando usamos un número reducido de ellos, el calor entra directamente al inmunobiológico, disminuyendo su vida útil y arriesgando su potencia. El aislante sólo retarda el paso del calor hacia el interior, pero es el agua congelada en la pila o paquete frío quien asume inicialmente ese paso de calor, hasta que esté completamente líquida; es ahí cuando cesa su función refrigerante. En forma diferente, cuando colocamos las pilas congeladas directamente del congelador (-15°C) al termo o caja fría, el interior del equipo puede tener temperaturas por debajo de -4°C que, de sostenerse por un tiempo, puede congelar la vacuna. Esta es una contraindicación para los inmunobiológicos bacterianos que sufren deterioro cuando se exponen a congelación. • Mantenimiento y limpieza de termos – Los termos, cajas térmicas y las pilas refrigerantes deben lavarse después de cada jornada. No deben taparse húmedos y deben secarse a la sombra – Cambiar el agua de las pilas refrigerantes que se han utilizado en los termos o cajas frías y colocarlas nuevamente en el congelador, para poder disponer de ellas en el momento que se necesiten.

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4.2.2 Elementos de control

Son todos aquellos elementos que utilizamos para medir la temperatura en los cuartos fríos, cavas, congeladores, neveras, cajas térmicas y termos. Los hay de diversas clases, los más comunes son: 4.2.2.1 Termómetros Se define como termómetro el instrumento utilizado para conocer la temperatura del sitio, medio, superficie o cualquier elemento que se esté sensando. Está compuesto por un elemento sensor y un indicador donde el elemento sensor toma la señal de la temperatura y el indicador la interpreta diciendo o mostrando el valor (numérico) de temperatura sensado. • Termómetro de mercurio: no deben ser utilizados para medir ambientes muy fríos, pues el frío lo cristaliza • Termómetro de alcohol: muy delicados para su manipulación. Al golpearse se fracciona el alcohol de la cápsula y se dañan • Termómetros bimetales: o de reloj. Deben ser calibrados continuamente. • Termómetro de cristal líquido: No son muy recomendables para las neveras; son aplicables para el monitoreo de temperatura en las cajas térmicas de transporte • Termómetro de máxima y mínima digital electrónico: Recomendado actualmente ya que permiten la medición de la temperatura sin abrir la nevera. Además, mide la temperatura del ambiente y registra la temperatura máxima y mínima a que han estado los inmunobiológicos. Su implementación se justificó debido a que se detectó que en algunas refrigeradoras, sobre todo aquellas instaladas en tierra fría, se producía congelación de vacunas durante la noche. Es muy normal que las lecturas registradas dentro de los refrigeradores no sean iguales. Los equipos, dentro del funcionamiento normal, tienen un rango de temperatura de operación, que tienen que ver con sus ciclos de prendido y apagado. Es por esta razón que se toma la temperatura media del refrigerador, en el momento de la lectura, sin tener en cuenta las variaciones que ha presentado.

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Ventajas del termómetro de máxima y mínima digital electrónico: • Como el termómetro guarda en memoria las temperaturas máximas y mínimas del período, nos permite conocer qué ocurre a cualquier hora del día o de la noche • Se eliminan los errores de lectura de temperatura ya que ésta, está desplegada en dígitos de gran tamaño • Como el termómetro está instalado en la parte exterior de la refrigeradora, no se requiere abrir la puerta para conocer en cualquier momento la temperatura actual del biológico • Mecánicamente, es más resistente y no se daña con las caídas, como ocurría con el termómetro de máxima y mínima de mercurio. Procedimiento para la instalación del termómetro de máxima y mínima digital electrónico: Para tener lecturas de temperatura confiable es necesario que el termómetro sea bien instalado, en caso contrario estaremos tomando la temperatura del aire y no la de la vacuna: • Colgamos el termómetro en la pared a una altura de 20 cm de la parte más alta de la refrigeradora • Introducimos el cable del sensor por el lado de la puerta que tiene la bisagra. • El sensor debe fijarse a la parrilla y a la pared del refrigerador para que no interfiera con el movimiento de las vacunas. De acuerdo con el modelo del termómetro, se deben identificar la temperatura externa al refrigerador y la temperatura interna; asimismo, establecer cuáles son los botones que indican las temperaturas mínima y máxima, así como la presente al momento de la medición. • Termómetro láser: infrarrojo, sensa la cantidad de calor generada por el movimiento de las moléculas que componen el objeto. 4.2.2.2 Sistemas de alarma por alta y baja temperatura En la actualidad, existen en el país sistemas que nos permiten el monitoreo de la temperatura de un refrigerador o cuarto frío y que dan alarma tanto por baja como por alta temperatura; en forma independiente de que

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no se tenga energía eléctrica, el sistema cuenta con un retardo de tiempo para evitar falsas alarmas cuando se abre la puerta del refrigerador. El sistema tiene una alarma electrónica de bajo consumo, con un nivel de ruido audible a unos 30 metros y cuenta con una salida para una alarma remota que se puede instalar en la garita del vigilante. El sistema sigue monitoreando la temperatura por 72 horas después del corte de energía. 4.2.2.3 Sistema de alarma con marcador telefónico En la práctica es un sistema de las mismas características que el anterior pero tiene un sistema de llamador telefónico que puede ser preprogramado con tres teléfonos y en el momento de recibir la alarma por temperatura llama secuencialmente a estos tres teléfonos hasta que uno de ellos conteste, el mensaje es de voz y también es preprogramado. 4.2.2.4 Paquetes frío o pila Existen dos tipos de paquetes fríos: • De agua • De mezcla. El paquete con mezcla eutéctica, por lo general de color azul, solo tiene una duración de 10% más que aquel relleno con agua, y su costo es cuatro veces mayor. Asimismo este componente se congela a menor temperatura por lo cual es un riesgo para congelar biológicos. El paquete relleno con agua, con tapa rosca, permite botar el agua al final de una jornada de trabajo en vacunación y facilita el transporte de regreso de los vacunadores, debido a que la carga es de menos peso y también se paga menos flete cuando se requiera enviar a otras distancias. No se debe utilizar agua a la que se le ha agregado sal en los paquetes fríos, debido a que en esta composición, el agua congela a menor temperatura por lo cual es un riesgo para congelar biológicos. Esto significa que en lugar de descongelarse a 0°C, como el agua corriente, esta composición o salmuera descongela a -4°C, por ejemplo. Mientras más sal se agregue, menor será la temperatura a la cual descongele y esto incrementa el riesgo de

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congelar la vacuna. Tiene, además, un riesgo adicional para los equipos ya que por su composición la sal puede corroerlos y dañarlos a largo plazo. 4.3. Procedimientos

Todo proceso de transporte, almacenamiento y aplicación del biológico a la población objeto debe estar acompañado de los pasos a seguir en situaciones normales y frente a emergencias, de tal manera que se garantice la cadena de frío en todos los eslabones mencionados. Se debe contar por escrito y socializado con un plan de contingencia en caso de emergencias con la respectiva lista de personas responsables y datos para su rápida localización, además se requiere de convenios con otras empresas que faciliten el servicio de transporte, almacenamiento o aplicación si fuera el caso en las condiciones apropiadas para los biológicos. 4.3.1 Transporte de biológicos

El transporte debe contar con los equipos certificados por la OMS y manipulados por personal capacitado que asegure la continuidad en la cadena de frío, es importante registrar que mantener el rango permisible de temperatura no es la única variable a considerar en el uso de elementos de transporte, se debe asegurar el hermetismo y resistencia mecánica teniendo en cuenta la frecuencia de uso de este elemento de transporte. Según estudios realizados en la cámara ambiental ubicada en la Universidad del Valle se debe dejar reposar los paquetes fríos que se sacan del congelador sobre una mesa de acero inoxidable calidad AISI 304 durante cinco minutos para climas cálidos (28ºC a 32ºC) y durante quince minutos para climas templados (18ºC a 24ºC) para luego acomodar en toda la periferia interna de la caja térmica o del termo. El resultado demuestra que si el tiempo empleado para el transporte de estos biológicos supera las cien horas, es necesario el uso de un ambiente refrigerado alrededor de las cajas térmicas. 4.3.2 Condiciones de almacenamiento

Para ejercer control se debe realizar el registro diario de forma gráfica de las temperaturas instantáneas, máximas y mínimas para todos los días en que se almacene vacuna y al final de mes, si no ha habido alguna anomalía,

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archivar junto con la hoja de vida de este equipo en particular. La base de la adecuada manipulación del biológico es evitar variaciones sucesivas de temperatura por fuera del margen establecido, con base en esto se debe en la medida de lo posible evitar la excesiva manipulación del biológico a costa de un mal interpretado plan de contingencia. 4.3.3 Aplicación del biológico

El eslabón que presenta mayores factores a considerar por la metodología empleada en los servicios de vacunación está en relación directa con la población objeto. En los equipos de refrigeración se realiza movimientos de vacuna en la mañana para cargar los termos o cajas térmicas y se retorna una vez termina el servicio diario de vacunación. La recomendación que se hace es manipular la menor cantidad de veces el mismo biológico para evitar al máximo los ciclos de desborde del rango de temperatura. 5. Normas técnicas y administrativas 5.1. Central de red de frío

Básicamente, es un edificio o parte de un edificio que nos permite almacenar todos los insumos del programa ampliado de inmunizaciones (inmunobiológicos, refrigeradores, congeladores, termos, jeringas y material médico-quirúrgico. 5.1.1 Áreas

• • • • • • • • •

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Recepción Oficina de despacho Área de refrigeradores y congeladores Área de empaque Área de papelería Área de almacenamiento de jeringas y termos Servicio sanitario Área de planta eléctrica y tanque de combustible Área de parqueo.

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5.1.2 Ventajas

• El jefe del programa tiene el control y la disponibilidad de todos sus elementos • Facilidad para la recepción de los insumos por los municipios • Menores costos de distribución. Se refiere al manejo de los equipos y elementos de uso más común en los niveles nacional, departamental, distrital y local. 5.2 Botellas de agua y temperatura de la refrigeradora

A pesar de que el biológico permanece en la refrigeradora, no siempre la temperatura permanece en el rango ideal de +2 °C a +8 °C, esto se debe a que cada vez que se abre la puerta de un refrigerador, por un principio físico, el aire frío es más pesado, por lo tanto, se pierde, y es remplazado por el aire caliente y húmedo del medio ambiente. Este aire caliente se traslada al biológico y al evaporador, incrementando la temperatura del biológico. La operación normal de un refrigerador para vacunas no se puede realizar en corto tiempo, razón por la cual cada apertura implica cambios en la temperatura interna del refrigerador y de las vacunas allí guardadas. Una refrigeradora sin botellas demora más tiempo en recuperar su temperatura adecuada. Por esta razón se recomienda colocar botellas de agua en la par te inferior del refrigerador y en la tercera parrilla si su cantidad de vacuna lo permite. Con el fin de no alterar la temperatura del biológico almacenado, el cual permanece en el refrigerador entre +2°C y +8°C, se deben colocar las botellas de agua la primera vez, una botella en la mañana y otra en la tarde, y así sucesivamente en los días siguientes hasta completar el número adecuado de botellas, de acuerdo con el tamaño de la refrigeradora. Si se

En la actualidad, existen en el país sistemas que permiten el monitoreo de la temperatura de un refrigerador o cuarto frío y que dan alarma tanto por baja como por alta temperatura; en forma independiente a que no se tenga energía eléctrica.

colocan todas las botellas a la vez, la temperatura del biológico se elevará y la refrigeradora se demorará más tiempo para regresar a su temperatura normal. Las botellas deben ser preferiblemente de plástico, tapadas, al agua se le debe agregar isodine, anilinas o azul de metileno, para hacerla impotable y que no se convierta en agua para beber. Las botellas redondas de gaseosa son más fáciles de obtener en cualquier lugar, además por su forma redondeada permiten la circulación del aire y no requieren separación entre ellas6. Las frecuentes aperturas de la puerta del refrigerador ponen en peligro la buena conservación de las vacunas. Al abrir la puerta del refrigerador unos tres minutos, modifica la temperatura, incrementándose tan rápidamente que puede requerir un tiempo de 120 minutos para recuperar la temperatura original y estabilizarse cuando la temperatura ambiente es de aproximadamente 25°C. La existencia de paquetes fríos en el evaporador así como botellas de agua en la parte inferior del gabinete de conservación, permite la recuperación y estabilización de la temperatura rápidamente y recuperar la temperatura inicial de conservación en aproximadamente 25 minutos, minimizando el daño acumulado de las vacunas. Una apertura, de un minuto máximo, por la mañana y otra por la tarde es lo recomendable para retirar o devolver las vacunas del uso diario, al mismo tiempo que se controla y registra la temperatura si no se cuenta con termómetros de máxima y mínima digitales electrónicos. 5.3 Ubicación

El funcionamiento eficiente de la nevera se asegura si se instala en un ambiente fresco y bien ventilado, a la sombra y alejado de toda fuente de calor, separada a 15 cm de distancia de la pared y sobre una base debidamente nivelada.

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Nota: ninguna vacuna pierde su potencia por un calentamiento instantáneo, la pérdida de potencia se da por la acumulación de calor a través del tiempo.

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5.4 Mantenimiento

La limpieza y aseo de la nevera se debe efectuar cada mes, aunque, dependiendo del espesor de la capa de hielo (no debe superar 0.5 cm) que se forme en el evaporador, la frecuencia puede variar. Antes de proceder a realizar el aseo, se deben guardar los biológicos en un termo o caja térmica bien rodeados de paquetes fríos de acuerdo con las normas de cadena de frío. Se desconecta el refrigerador y se efectúa el aseo con una tela de material suave, agua y jabón no abrasivo, para la desinfección se utiliza cualquier desinfectante que no contenga hipoclorito. El hielo del congelador no se debe remover con objetos cortopunzantes, sino esperar hasta que se descongele por sí solo. Se debe secar todo el interior, organizar la zona de congelación y la parte inferior de la zona de almacenamiento, de acuerdo con las normas. Se ubica a su vez el termómetro y se conecta la nevera a la corriente eléctrica. Sólo cuando el refrigerador haya alcanzado una temperatura adecuada (dentro del rango de +2°C a +8°C), se introducen nuevamente las vacunas. • Revisión de las empaquetaduras de las puertas Periódicamente se debe revisar las condiciones de sellado y hermeticidad que ofrecen los empaques de la puerta de la refrigeradora. Una forma sencilla de efectuar esto es hacer lo siguiente: Coloque una tira de papel entre el marco del gabinete frigorífico y el borde de la puerta de modo que quede atrapado por el empaque, luego cierre la puerta. Hale lentamente el papel, si este sale con facilidad o se cae, es un indicador de que la empaquetadura no está sellada correctamente. Esta operación debe efectuarse alrededor de todo el marco del gabinete, especialmente en las esquinas del gabinete frigorífico. 5.5 Precauciones con el refrigerador

Para aumentar la certeza de que las vacunas están siendo almacenadas a la temperatura correcta, asegúrese de que ellas están siendo conservadas en un refrigerador de buena calidad y que usted dispone de un termómetro de máxima y mínima digital electrónico para su control. Ubicar el termómetro en la misma área de la nevera donde se almacena la vacuna. La tempera-

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tura deberá estar siempre entre 2ºC y 8ºC La temperatura se debe controlar diariamente (mañana y tarde) y registrarse en formato oficial ubicado cerca de la nevera. La temperatura interna de una nevera común, no es uniforme en todo el espacio frigorífico, por lo general siempre hay zonas "calientes". Estas zonas son puntos críticos y representan serios peligros para las vacunas, ya que las temperaturas se manifiestan "altas" y variadas. Los estantes inferiores y la puerta son los puntos denominados críticos para la conservación de las vacunas, por ello nunca almacene biológicos en estas zonas. No debe dejar la puerta abierta por mucho tiempo, ni colocar objetos pesados en ella que puedan ocasionar daños en los empaques. La puerta no debe cerrarse bruscamente; debe estar conectada a un sistema de planta eléctrica automática que se encienda en caso de fallas en la energía. El control de la temperatura o termostato es accionado a través de un tubo delgado (capilar) cuyo extremo se encuentra asegurado al evaporador por su parte inferior; tenga precaución con este componente y no modifique su composición original. Dejar una separación mínima de 10 cm entre la parrilla del condensador y la pared. Esta parrilla debe permanecer limpia y libre de objetos que obstruyan la libre circulación del aire. La nevera es para uso exclusivo de las vacunas del programa, por tanto, no podrá ser utilizada para otros fines. Sólo se abre para sacar las vacunas necesarias para la jornada laboral. Al terminar esta, se abre nuevamente la nevera para almacenar el biológico que no va a ser desechado. Antes de abandonar la oficina o consultorio por la tarde, es buena idea cerciorarse de que la puerta de la nevera esté correctamente cerrada y que el aparato está enchufado a la red eléctrica. • Flujos de aire en el refrigerador El aire en un refrigerador fluye en su parte anterior de abajo hacia arriba tocando la placa evaporadora, enfriándose durante este contacto y baja frío por la parte posterior, calentándose en la medida que mantiene fría la vacuna. Las parrillas se hacen perforadas para no interrumpir la circulación del aire en el interior y permitir que el aire frío llegue a cada uno de los niveles.

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6. Operaciones indispensables de rutina Recuerde que la buena conservación de las vacunas es una de las bases fundamentales para el éxito del programa. Las siguientes operaciones indispensables deben constituir acciones de rutina: 6.1 Todos los días

a. Verificar y anotar la temperatura (mañana y tarde) b. Comprobar que la puerta esté bien cerrada c. Para los refrigeradores por absorción a gas o kerosene: • Verificar el nivel de combustible • Verificar que la llama sea azul o amarilla. d. Si tiene termómetro digital electrónico, borrarle la memoria de máxima y mínima para controlar su comportamiento durante la noche. 6.2 Los viernes

a. Verificar que las reservas de vacuna estén en sus respectivas bandejas, clasificadas y ubicadas en los estantes centrales. b. Verificar que los frascos de vacuna estén correctamente identificados. c. Verificar los lotes de vacuna y las fechas de vencimiento d. Para las neveras por absorción a gas o kerosene, comprobar que haya suficiente combustible en el tanque para todo el fin de semana. e. Asignar la responsabilidad de la toma de temperatura al funcionario correspondiente. f. Si tiene termómetro digital, borrarle la memoria de máximos y mínimos para controlar su comportamiento durante el fin de semana. 6.3 Análisis de las temperaturas registradas

Al terminar cada mes, se recomienda efectuar un análisis de las temperaturas registradas. Esto permitirá determinar el tiempo y las condiciones de temperatura a la que han estado las vacunas. El coordinador del PAI debe firmar la hoja después de cada revisión.

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Cuando las temperaturas sobrepasan los límites recomendados, constituyen un peligro potencial para las vacunas muy sensibles como la antipoliomielítica, cuya exposición por tres o más días acumulados a temperatura superiores a los rangos recomendados puede hacer perder totalmente su potencia. Se debe tener presente que las fluctuaciones de temperatura entre +2°C y +8°C no representan riesgo alguno para las vacunas, más bien es un indicador, de que el sistema de refrigeración utilizado ha estado funcionando bien y que el control que se ha mantenido sobre éste, ha sido bueno. El análisis de las temperaturas registradas permitirá asegurar la utilización de un biológico en las mejores condiciones de conservación. Un sistema de refrigeración en buenas condiciones y con un control adecuado de su funcionamiento debe mantener las temperaturas dentro del rango óptimo (100%) durante los 30 días del mes, los 365 días del año. 6.4 Cáculos del espacio necesario para almacenar las vacunas

Las ampollas o frascos de vacuna ocupan cierto volumen. Midiendo la altura de la ampolla y su diámetro se obtienen las dos dimensiones y se calcula el volumen como si la ampolleta fuera de un volumen de base cuadrada. Como ejemplo tomaremos una ampolla de VOP (antipolio) que mide 2.5 cm de diámetro y 5.2 cm de altura; su volumen se calcula así: 2.5 cm X 2.5 cm X 5.2 cm = 32.5 cm3 Para facilitar la programación, se calcula el volumen ocupado por cada dosis de vacuna; para este ejemplo, el frasco contiene 25 dosis y cada dosis ocupa: 32.5 cm3 = 1.3 cm3 por dosis 25 Como las ampolletas no pueden estar siempre ordenadas, se admite una pérdida de espacio de 10%. Para calcular la capacidad de almacenamiento en litros de un refrigerador, se deben tomar las medidas internas del gabinete, en altura (A), ancho (B) y profundidad (C). Aplicando la fórmula: (A x B x C) / 1000 = Volumen útil en litros

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Si este resultado (R) se multiplica por el factor 0.5 nos dará el volumen neto en litros: (R) * 0.5 Ejemplo: Para una nevera con las siguientes medidas: 65 cm de ancho, 45 cm de profundidad y 60 cm de altura, la capacidad de almacenamiento en litros es de 87.75 litros: (65 x 45 x 60) / 1000 = 175.5 litros 175.5 * 0.5 = 87.75 Litros En los equipos de frío se utiliza solo parte del espacio disponible así: Tabla 2.3

Utilización del espacio en los equipos de frío

7. Precauciones con las vacunas Las vacunas utilizadas en el PAI son delicadas y muy sensibles al calor y algunas a la luz; si se exponen a temperaturas altas, unas disminuirán su capacidad inmunológica, otras quedarán totalmente inutilizadas. Algunas vacunas son más sensibles al calor y a la luz que otras. La responsabilidad de aplicar una vacuna es compartida por fabricantes, transportadores, distribuidores y personal de salud encargado de su aplicación. Las vacunas replicativas (VOP, antisarampión, SRP y antiamarílica), que se han mantenido congeladas, no deben volver a congelarse después de que se han pasado a temperatura de refrigeración (+2ºC a +8ºC). Los viales multiusos abiertos, deberán llevar escrito en la etiqueta la fecha de apertura. Una vez reconstituidas, las vacunas SRP, BCG, antisarampionosa, fiebre amarilla y en algunas ocasiones Hib, deben conservarse refrigeradas y deben

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administrarse dentro de las ocho (o seis y en algunas, cuatro o una) horas siguientes o desecharlas. Se recomienda leer las instrucciones del fabricante; él es quien determina el tiempo que ésta puede utilizarse. Cuando al frasco de vacuna se le desprenda la etiqueta, se debe colocar cinta adhesiva y marcar con el nombre, número del lote y la fecha de vencimiento correspondiente. Si tiene dudas sobre la utilización debido a confusiones, no utilice el frasco. Las vacunas nunca deben dejarse a temperatura ambiente. Los diluyentes deben estar a la misma temperatura que las vacunas, en el momento de reconstituirlas. Si hay alguna duda acerca de las condiciones de una vacuna durante el despacho, transporte o manejo, debe marcarse inmediatamente "NO USAR" y colocarlas en las condiciones de almacenamiento requeridas, pero aparte de las otras vacunas. Entonces, se debe solicitar instrucciones al nivel inmediatamente superior. Revise las fechas de expiración semanalmente. Asegúrese de trasladar las vacunas que usted ya ha almacenado en su nevera hacia el frente y ponga atrás las recibidas recientemente, con fechas de expiración más larga. También puede utilizar el sistema de puntos para identificar remesas más antiguas, el cual consiste en marcar con un punto las remesas que le lleguen y adicionarle un nuevo punto a las ya existentes, se gastan primero las remesas que tengan más puntos. Nunca utilizar vacunas vencidas. Si ello ocurre inadvertidamente, debe llamar y notificar al nivel superior de inmediato. Las vacunas replicativas son frágiles y nunca deben usarse si se han calentado, ellas incluyen la VOP, fiebre amarilla, SRP y SR. A diferencia de éstas, las vacunas inactivadas no contienen organismos vivos por lo que no son tan frágiles. Es importante tener en cuenta que en el nivel local no se deben almacenar vacunas por más de un mes, razón por la cual los pedidos deben realizarse cada mes. Debe tenerse precaución de no mezclar los biológicos que se devuelven al refrigerador después de una jornada laboral, con los que no fueron saca-

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dos y darle prioridad a estos durante los próximos cinco días. Cuando se dispone de un remanente de biológico del pedido anterior, no debe mezclarse con los nuevos envíos; debe procurarse utilizarlos a la mayor brevedad o considerar, si es del caso la posibilidad de desecharlos. Un refrigerador destinado para conservar vacunas debe ser de uso exclusivo de éstas y no para guardar alimentos ni bebidas. El almacenamiento de estos productos propicia las aperturas frecuentes de la puerta, además de las posibles fuentes de contaminación para los productos biológicos. Si este es el caso del refrigerador a su cuidado no almacene vacunas en este equipo. 7.1 Manipulación y transporte de vacunas 7.1.1 Vacunas que deben congelarse

Debe recordar que las vacunas de tipo viral como la VOP, antisarampionosa, antiamarílica y SR, entre otras, para ser conservadas debidamente por tiempos prolongados, deben mantenerse de acuerdo con las normas establecidas entre -15°C y -25°C, en aquellos sitios que garanticen esta temperatura. Variaciones constantes de temperatura o superiores a las indicadas, pueden resultar en una disminución paulatina de su potencia. Con respecto a la vacuna BCG desecada al vacío o liofilizada, que se haya expuesto a bajas temperaturas, mientras no haya signos visibles de deterioro, podrá ser utilizada sin inconvenientes. No podría ocurrir lo mismo cuando la vacuna BCG viene en presentación líquida ya que deberá mantenerse a temperaturas entre +2°C y +8°C. Sin embargo, por seguridad y con el fin de evitar graves problemas en el futuro, se sugiere seguir los instructivos indicados por el laboratorio productor, ya que estos son en última instancia los autorizados a recomendar las temperaturas de conservación que requiere cada producto biológico que elaboran. • • • • •

Pueden o deben congelarse: Fiebre amarilla Polio oral Varicela Sarampión Sarampión-rubéola.

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7.1.2 Vacunas que no deben congelarse

Por otro lado, existen vacunas que nunca deben congelarse (DPT, HB, HIB, TT, TD) debiéndose conservarse durante todo el tiempo a temperaturas entre +2°C y +8°C. Cuando estas vacunas son empacadas en una caja térmica, termo o cualquier recipiente de vacunas con buen aislante, sin las debidas precauciones, existe el peligro de que se congelen. Para evitar que estas vacunas se congelen al empacarlas en las cajas térmicas, se recomienda efectuar las siguientes acciones prácticas: • Tenga en cuenta que la temperatura del congelador de una nevera o de los cuartos fríos de congelación puede variar entre -5°C hasta -25°C, por lo cual todos los paquetes que salgan de estos equipos están muy fríos para su uso con vacunas bacterianas • Retire los paquetes del congelador y colóquelos sobre un lugar limpio a temperatura ambiente. Déjelos reposar un tiempo prudencial (5 a 10 minutos) hasta que la temperatura llegue al punto de congelación 0°C. Se puede determinar este tiempo colocando un paquete frío congelado sobre una lámina o tapa de icopor en la mesa y colocando el sensor del termómetro entre el paquete y el icopor y midiendo el tiempo que dura en llegar la temperatura a 0°C. Si no disponemos de un termómetro, se puede utilizar una indicación visual que consiste en esperar hasta que se derrita en forma natural la capa de escarcha que se ha formado sobre el paquete. Este procedimiento permite que los paquetes fríos pierdan la temperatura inicial y la temperatura dentro del termo no baje de 0°C. Una vez se cumplan las condiciones óptimas anteriormente mencionadas, se colocan los paquetes en el interior del termo y se procede a colocar las vacunas dentro de él. Nota: Hay que tener en cuenta que uno o dos paquetes fríos no bastan, las vacunas deben estar completamente rodeadas de paquetes fríos. No deben congelarse: • BCG • Cólera • DTP, TD, TD 358

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• • • • • • • •

Haemophilus influenzae B Heptitis B Hepatitis A Influenza Meningocóccica Neumocócica VIP (poliomelitis tipo salk) Antirrábica.

7.2 Pruebas para determinar si las vacunas de refrigeración se han congelado

Cuando haya dudas de la buena conservación de los biológicos y se sospeche que las vacunas que deben mantenerse en refrigeración (DPT, TD, TD, HB, HIB) han estado expuestas a bajas temperaturas no las utilice por el momento. En tales casos, siga las instrucciones para efectuar una prueba y determinar si las mismas han sido congeladas. Este es un test práctico, económico y fiable. • Seleccione un frasco de vacuna que se sospeche ha sido congelado • Seleccione otro frasco de la misma vacuna y del mismo fabricante que se sepa con certeza que no ha sido congelado • Agite enérgicamente ambos frascos colocándolos después sobre una superficie plana y ante una luz para ser observados durante un tiempo conveniente • Los cambios de color del líquido y su consistencia, permitirán determinar si las vacunas han estado expuestas a temperatura de congelación • Observe minuciosamente el comportamiento del líquido en los frascos • En el momento mismo de la realización del test la vacuna no congelada aparece lisa y turbia, mientras que la congelada presenta gránulos y menos turbidez • Esta diferencia se hace más evidente pasados unos minutos, así pues, si observamos el vial a los quince minutos de la realización del test, se

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observará que la vacuna no congelada permanece lisa y turbia, mientras que en la congelada aparece un sedimento en el fondo del vial • Pasados treinta minutos, la vacuna no congelada empieza a aclararse pero no tiene sedimento, mientras la vacuna congelada es casi completamente clara y con un sedimento denso. • Finalmente, observamos los viales al cabo de una hora, veremos que la vacuna no congelada se mantiene medio clara con un sedimento turbio y espeso que se mueve cuando se inclina el frasco mientras que la vacuna congelada aparece completamente sedimentada, con un sedimento que apenas se mueve al inclinar el frasco. Es recomendable realizar este test en el momento de la recepción de las vacunas y ante la sospecha de que hayan podido congelarse durante el almacenamiento. Se debe recordar que el objetivo final de la cadena de frío es asegurar que todas las vacunas administradas al niño tengan las mejores condiciones de potencia posible para conferir apropiada inmunidad y protegerlo de las enfermedades. Si se logra asegurar que los trabajadores de la salud manipulan las vacunas con propiedad, conocen el tiempo de vida fría de los equipos que utilizan y empacan las vacunas correctamente, es decir, rodeando las paredes de las cajas térmicas con paquetes de hielo y controlando la temperatura que requieren los biológicos, será mejor que no cambien sus procedimientos. 7.3 Exposición a la luz

Las vacunas pierden potencia si se exponen al calor o a la luz. La vacuna VOP es más sensible, seguida de la Antiamarílica, Antisarampionosa, SRP, Antirrábica y BCG, por último la DPT, Hepatitis B, TD, TD y TT. En general las vacunas víricas deben preservarse de la luz. Su conservación y manipulación ha de ser muy cuidadosa debido a su inestabilidad, ya que sufren pérdida del 50% de actividad después de la 5ª hora de exposición a la temperatura ambiente. Vacunas que deben protegerse de la luz rigurosamente: • BCG • Polio oral • SRP (separadas o en combinación, una vez reconstituidas) 360

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8. Calidad y potencia de las vacunas La potencia de las vacunas es probada y garantizada por el laboratorio productor antes de ser vendida y distribuida; sin embargo, cuando se tengan dudas de la buena calidad de las vacunas, por manejo inapropiado o fallas del sistema de cadena de frío, se podrá solicitar la repetición de las pruebas de potencia, siempre y cuando el número de dosis afectadas justifique esta necesidad en vista de los costos y del tiempo que demandan.

Es importante tener en cuenta que en el nivel local no se deben almacenar vacunas por más de un mes, razón por la cual los pedidos deben realizarse cada mes.

9. Duración operativa de las vacunas Cuando se realiza vacunación institucional, los biológicos deben ser sacados de la nevera al iniciar la jornada laboral y colocados en los termos con sus respectivos paquetes fríos. Serán desechados al finalizar la jornada laboral solamente antisarampión, SRP y BCG que hayan sido reconstituidas. La vacuna antiamarílica se desecha de acuerdo con el tiempo que el fabricante estipule (una hora, cuatro ó seis horas). Las vacunas VOP, DPT, TT, TD, TD, HB, HIB podrán utilizarse hasta por siete días (véase Política de frascos abiertos en el aparte de bioseguridad). 10. Conservación y transporte del diluyente El diluyente que se utiliza para reconstituir los biológicos liofilizados se debe mantener siempre en un lugar fresco y no necesariamente en refrigeración. Los diluyentes nunca deben mantenerse a temperaturas más altas que la del ambiente, ni exponerse a los rayos directos del sol. Si se dispone de suficiente espacio en la cámara frigorífica o en el refrigerador, se almacenarán a temperatura entre +2°C y +8°C. En los centros de vacunación, el diluyente podrá estar ubicado en los estantes inferiores, manteniendo el control preferencial sobre las vacunas. Siempre debe ser leído el inserto del fabricante para detectar oportunamente los cambios que pueda éste hacer, pues se han presentado casos en los cuales se pide que el diluyente se mantenga bajo refrigeración (+2°C a +8°C), recuerde que para vacunas virales éste siempre debe estar entre +2 °C a + 8°C.

Si hay disponibilidad de espacio, el diluyente podrá ser transportado en los mismos recipientes térmicos junto con las vacunas, en tal caso los frascos o ampollas de diluyente deben colocarse en bolsas plásticas y ubicarlos en la parte superior interna de las cajas térmicas. Otra cosa muy diferente es la temperatura del diluyente al momento de reconstituir la vacuna, éste debe tener la misma temperatura que tiene el biológico para evitar un choque térmico que puede disminuir la potencia de la vacuna al momento de ser aplicada. Esta recomendación es especialmente importante cuando reconstituimos fiebre amarilla en zonas donde la temperatura ambiente generalmente es superior a 35°C; en pruebas de laboratorio, se ha encontrado una pérdida de potencia que inactiva la vacuna en una hora. 11. Control del almacenamiento de vacunas Existen dos tipos de control que deben llevarse a cabo en el almacenamiento de vacunas: 11.1 Sobre la calidad de las vacunas almacenadas

• Control regular de la temperatura de almacenamiento: Para que las vacunas conserven su actividad deberán estar almacenadas dentro de los rangos de temperatura exigida (+2°C y +8°C para refrigeración o -15°C y -25°C para congelación). Sólo el control diario de la temperatura, efectuado por el personal responsable de las vacunas, permitirá garantizar el buen funcionamiento de la cadena de frío, ésta deberá ser controlada y registrada dos veces al día, una por la mañana y otra por la tarde. Cualquier anomalía detectada se comunicará rápidamente al servicio de mantenimiento • Control de la actividad de las vacunas: La actividad de las vacunas es controlada por el fabricante antes de su venta y distribución. No obstante, si sobreviene un fallo en la cadena del frío, la vacuna puede ser sometida a nuevas pruebas para determinar su actividad. Aunque, debido a la complejidad de este tipo de pruebas y al costo de las mismas, siempre que haya una ruptura de la cadena de frío es aconsejable comunicar ésta al responsable del PAI para valorar el incidente y determinar las actuaciones a seguir

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• Control de la caducidad de las vacunas: En los registros de almacenamiento de vacunas (kárdex) deberá constar la fecha de vencimiento de cada uno de los lotes con la finalidad de dar salida a las vacunas de caducidad más próxima. 11.2 Sobre la cantidad de vacunas almacenadas

Los registros de entradas y salidas de vacunas en la fase de almacenamiento serán básicamente los mismos que en la fase de recepción y distribución de vacunas. Sólo que en esta fase es imprescindible el registro constante de stocks para conocer en todo momento las existencias de vacunas. Las vacunas que deban salir del almacén o de la institución dentro del proceso de distribución normal deberán tener un registros de salida o distribución, haciendo constar el concepto de salida. Aunque los registros de entradas y salidas de vacunas se lleven a cabo rigurosamente, la aparición de errores en los mismos puede ser frecuente. Para minimizar estos errores, debe realizarse periódicamente el análisis de las reservas (comprobar que la cantidad de vacuna almacenada coincida con la registrada en el kárdex). Las vacunas que se deben dar de baja como consecuencia de su vencimiento o deterioro deberán ir acompañadas de un acta de baja y la anotación respectiva en el Kárdex de biológicos. 12. Precauciones con las cajas térmicas y los termos Es recomendable mantener las vacunas en contenedores aislantes del calor (termos), bien rodeada de paquetes fríos y protegidas de la luz y el calor, durante la jornada laboral. Cuando abra el termo para sacar la vacuna, ciérrelo inmediatamente. Es importante conocer la vida fría de los recipientes térmicos. Estos tiempos pueden variar de acuerdo con varios factores: • Calidad del aislante del termo • Número de paquetes fríos completos y adecuados a cada termo. Si no colocan los paquetes fríos en todas las caras del termo el calor alcanzará la vacuna

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• La temperatura ambiental afecta los termos, por lo que se deberá tener cuidado y protegerlos del sol o de fuentes de calor cuando se transportan vacunas • El tiempo que demore cada apertura de los termos, a mayor tiempo más rápido se descongelan los paquetes fríos y aumenta la temperatura. Debemos recordar que uno o dos paquetes no son suficientes, las vacunas deben estar rodeadas de suficientes de ellos para evitar el paso del calor. En el termo o la caja térmica utilizada para el transporte, la vacuna no debe quedar con espacios que permitan el movimiento, rellene los espacios libres con gasa, tela, cartón, icopor u otros objetos. Durante la vacunación, se debe dejar el termo semitapado, no se debe tapar a presión, ya que con esta práctica la vida útil de las pilas frías se reduce. La vacunación se debe realizar en un lugar fresco y a la sombra. Los termos o cajas frías deben ser sólidos y herméticos, no se deben exponer a altas temperaturas ni golpearlos. Después de su uso, los termos deben ser lavados y desinfectados y deben permanecer secos para evitar la acumulación de hongos o bacterias. 12.1 Vida fría de los recipientes térmicos

• • • • • • •

La vida fría, anteriormente definida, depende de varios factores: Tipo de aislante térmico Espesor del aislante Cantidad y peso de paquetes fríos utilizados Correcta distribución de los paquetes Temperatura del ambiente exterior Cantidad de incidencia de radiación en la zona que se utilice Velocidad del viento.

12.2 Tipos de aislamiento térmico

• Poliuretano De color amarillo, su máxima resistencia al paso del calor lo da con una densidad de 35kg/m3, bien inyectado, su superficie exterior (piel) presenta 364

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una superficie lisa que no permite el paso de humedad y la formación de hongos. • Poliestireno (icopor) De color blanco formado por bolitas que se pegan por presión y calor, sólo tiene la mitad de coeficiente térmico del poliuretano, deja pasar más calor. Por ser porosa su estructura acumula humedad en las paredes y permite la proliferación de hongos y bacterias. Los elementos térmicos presentan ciertas características de acuerdo con sus diseños de fabricación, su calidad y otros factores de los cuales depende fundamentalmente la duración del enfriamiento o tiempo de vida fría. Esta propiedad o tiempo de vida fría, necesaria para mantener la temperatura que requieren las vacunas, puede variar desde una hora hasta 40 horas o más. Todos los equipos de transporte y conservación son afectados directamente por la temperatura ambiente de operación. De esta forma, la vida fría de los recipientes térmicos va a depender de las condiciones ambientales y también de los tiempos de apertura de los recipientes. Los equipos han sido probados en temperaturas ambientales diferentes (32°C y 43°C). La vida fría para los equipos listados corresponde a condiciones de carga especificadas por el fabricante, tanto de posición como de cantidad de paquetes utilizados. Entre más paquetes congelados se empleen, mayor será la vida fría. Cuando no se utilizan paquetes o cuando se usa un número reducido de ellos, el calor entra directamente a la vacuna, disminuyendo su vida útil y arriesgando su potencia. El aislante sólo retarda el paso del calor hacia el interior, pero es el agua congelada en el paquete la que asume inicialmente ese paso de calor, hasta que esté completamente líquida; es ahí cuando cesa su función refrigerante. De otra forma, cuando colocamos los paquetes congelados directamente del congelador (-15°C) en el termo o caja fría, el interior del equipo puede tener temperaturas por debajo de -4°C, que de sostenerse por un tiempo, puede congelar la vacuna. Esta es una contraindicación para las vacunas bacterianas que sufren deterioro cuando se exponen a congelación.

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12.3 Preparación de los equipos térmicos para transportar vacunas

El transporte de las vacunas se debe efectuar siempre en recipientes especiales tales como cajas térmicas o termos con paquetes fríos, con el fin de proporcionar y mantener la temperatura que se requiere para que se conserven activas. 13. Transporte de biológicos Los recipientes térmicos donde se transportan los biológicos, deben permanecer debidamente cerrados, colocados a la sombra y alejados de toda fuente de calor. Cuando se transporten en vehículos y las circunstancias lo permitan, es conveniente mantener las ventanas abiertas para renovar el aire. Si la temperatura ambiental es elevada, se deben cubrir los recipientes con telas blancas húmedas. Los paquetes fríos que se hayan utilizado en los termos o cajas térmicas, deben ser colocados nuevamente en el espacio de congelación previamente desinfectados, para disponer de ellos en el momento en que se necesiten. Los termos y los paquetes fríos deben ser lavados después de cada jornada. Los termos no deben taparse húmedos y deben secarse a la sombra. 13.1Recomendaciones importantes para el despacho de biológicos a los respectivos niveles del sistema

• Nivel nacional Se debe tener en cuenta que para distribuir en forma eficiente los biológicos, además de las anteriores recomendaciones, es necesario programar previamente los despachos, dando prioridad a los lugares más alejados y de difícil acceso, siendo la vía aérea la más recomendada, ya que por vía terrestre se corre demasiado riesgo con las remesas. El almacén nacional hará los despachos durante los primeros tres días de la semana, informando oportunamente su despacho y exigiendo inmediatamente el acuso de recibo; el día jueves ya no se deben efectuar despachos a no ser que esté totalmente coordinado con el nivel departamental; el viernes se deben actualizar los inventarios, organizar bodegas y presentar reportes de actividades, incluyendo los saldos de inventarios y fechas de vencimiento de los productos que allí se conservan. Los términos del contrato para el transporte de biológicos del PAI deben ser claros y hacerse respetar su cumplimiento, en el sentido de que los insu366

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mos críticos del PAI se transportarán de manera exclusiva, por ninguna razón se permitirá mezclar con elementos de otros programas como insecticidas, reactivos, medicamentos u otras mercancías. • Nivel departamental El almacén departamental se encarga de distribuir los insumos del PAI a las DLS de cada uno de los municipios del departamento o a quien haga sus veces. Después de recibir la autorización para la entrega de los biológicos, la persona encargada de transportar las vacunas se dirige al almacén departamental a reclamarlos. Debe ir preparado con las cajas térmicas adecuadas (no se permiten cajas de icopor), en buen estado y con suficientes paquetes fríos. Si tiene que realizar otras diligencias las vacunas deben ser lo último en recoger y lo primero en entregar cuando llegue a la sede. En el momento de recibir los insumos debe verificar que los biológicos entregados sí cumplan con lo registrado en la orden de entrega en cuanto a cantidad, fecha de vencimiento, lote, casa productora y valor unitario, asimismo con los demás insumos que recibe; revisar, además, que los paquetes fríos rodeen totalmente la vacuna dentro de la caja térmica y que estos se encuentren en óptimas condiciones de congelamiento. Cuando el transporte lo realicen empresas de mensajería, deben informar a la DLS la fecha y hora en la cual se realizó el envío para proceder al monitoreo de los insumos. Las personas responsables de reclamar, empacar, enviar o transportar los biológicos a las DLS deben estar debidamente capacitadas en el manejo de la cadena de frío; las entidades competentes podrán exigir en cualquier momento una constancia de esta capacitación que los acredite para esta labor, de no presentarla, se les podrá negar la entrega de los biológicos. En caso de no tener personal capacitado, se debe informar al coordinador del PAI para que sea tenido en cuenta en las próximas capacitaciones.

Cuando se realiza vacunación institucional, los biológicos deben ser sacados de la nevera al iniciar la jornada laboral y colocados en los termos con sus respectivos paquetes fríos.

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• Nivel municipal La DLS o quien haga sus veces, se encarga de distribuir los insumos del PAI a las IPS que presten el servicio de vacunación en su municipio. Se deben tener en cuenta las mismas normas del nivel departamental para recepción, empaque, transporte y entrega de los insumos recibidos en la DLS y entregados en la IPS correspondiente. 14. Emergencias En casos de emergencias por fallas del sistema o cortes de electricidad, los paquetes fríos y botellas con agua permitirán mantener una temperatura aceptable, por un tiempo prudencial, y dependerá de la calidad y diseño del refrigerador. Se recomienda esperar una hora y, si el daño continúa, los biológicos serán ubicados en los termos y cajas térmicas, con la precaución de cambiar periódicamente los paquetes fríos; si el daño no es reparado en seis horas, se procede a buscar otro establecimiento que garantice la cadena de frío. 14.1 Interrupción de la cadena de frío

No siempre resulta evidente la interrupción de la cadena de frío, por lo que es imprescindible disponer de dispositivos automáticos electrónicos que por medios gráficos (u otros) muestren los accidentes sufridos por la instalación que pueda trascender en perjuicios de la calidad de las vacunas almacenadas. Si hay alteración de la cadena del frío, congelación o descongelación accidental, se valorarán: • Duración de la interrupción • En caso de emergencia, por fallas del sistema o cortes de electricidad, los paquetes fríos y botellas con agua permitirán mantener una temperatura aceptable hasta por seis horas en climas cálidos y doce horas en climas fríos • Aspecto físico de las vacunas • Tipo de vacunas afectadas (consultar termoestabilidad). 14.2 Plan de contingencia

Con el fin de garantizar que los biológicos del PAI entregados a las instituciones de salud se conserven en un rango adecuado de temperatura y que

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estos no pierdan su potencia, toda institución que administre productos biológicos debe elaborar un plan de contingencia, para cuando se presenten interrupciones en la cadena de frío. Este plan de contingencia debe tener como mínimo los siguientes aspectos: a. Control de temperatura: Hace referencia al registro diario a mañana y tarde de la temperatura de cada una de las neveras, el funcionario encargado de hacerlo tanto durante la jornada laboral como fuera de ella (incluyendo festivos y dominicales), en qué forma se registra y quién se encarga de la supervisión. b. Inventario de todos los elementos de cadena de frío existentes en el municipio, tales como: neveras, termómetros, termos, cajas térmicas, paquetes fríos, plantas eléctricas, vehículos disponibles para el transporte de vacunas en caso de emergencia y otros que consideren pertinentes; de cada uno de estos elementos se debe especificar el tipo, estado, cantidad y ubicación. c. Inventario del recurso humano capacitado y disponible para atender una emergencia en la cadena de frío. Se debe organizar y difundir la cadena de llamadas de las personas responsables del manejo de los biológicos; el personal de vigilancia debe conocer muy bien este procedimiento. d. Inventario de instituciones de salud. Es de vital importancia tener una lista de instituciones alternas que le permitan guardar biológicos, en lo posible estos lugares deben contar con planta eléctrica. e. Documentar las estrategias que la institución tenga definidas para los siguientes casos: • Corte de energía Recomendaciones: sellar la puerta de la nevera con cinta adhesiva para evitar aperturas innecesarias y no volver a abrir la puerta hasta que se normalice o se realice otro procedimiento, además, se debe colocar un aviso no abrir en la puerta de la nevera. Se debe informar al personal de mantenimiento para que procedan a encender la planta eléctrica de emergencia si esta no es de encendido automático. Recuerde que la vida fría del refrigerador es cercana a 40 horas. Revise el instructivo del refrigerador en cada caso.

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• Racionamiento de energía Recomendaciones: En el caso de cortes programados de energía se debe informar a las directivas de la institución para que en conjunto se organicen los procedimientos a seguir con los productos biológicos. Se debe informar al personal de mantenimiento para que mantenga en óptimas condiciones la planta eléctrica de emergencia y verifique que la nevera del PAI se encuentre conectada a la red de emergencia. • Daño en la nevera del PAI

• • •

Recomendaciones: Almacenar los biológicos en las cajas térmicas o termos, teniendo en cuenta las normas de almacenamiento. Solicitar a la administración de la institución, en el menor tiempo posible, un técnico calificado en equipos de refrigeración. Utilizar otra nevera de la institución en calidad de préstamo, previo lavado y desinfección para almacenar los biológicos mientras se repara la nevera del PAI Recomendaciones a tener en cuenta por el personal de aseo y mantenimiento: Cuando el personal de servicios generales o de mantenimiento esté realizando actividades en la oficina de inmunizaciones debe conocer las siguientes recomendaciones: No debe abrir la nevera ni limpiarla por dentro, a no ser que le sea solicitado este mantenimiento No debe correr o trasladar la nevera del lugar que tiene asignado en la oficina, sin aprobación del funcionario responsable de vacunación Por ninguna razón se debe desconectar la nevera o bajar los interruptores en la caja de controles, en caso de ser necesario se debe informar con anticipación al responsable de vacunación Por ningún motivo deben mover los controles de la nevera No debe trasladar ni manipular el termómetro digital del lugar asignado Reportar cualquier anomalía que se detecte con la nevera lo más rápido posible.

Estas recomendaciones se extienden a todos los demás funcionarios que directa o indirectamente hacen parte del programa de vacunación. El plan de contingencia debe estar consignado en un documento el cual debe conocerlo todo el personal que de una u otra forma participe de las

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actividades del PAI y tenga alguna responsabilidad con el manejo de los biológicos; se recomienda que después de leerlo cada uno de ellos firme para constancia de su conocimiento. 15. Supervisión de la cadena de frío La supervisión rutinaria de la cadena de frío es una actividad que se debe programar en el plan operativo anual del programa ampliado de inmunizaciones. La supervisión es imprescindible para detectar problemas y brindar las soluciones necesarias para asegurar la potencia de las vacunas y fortalecer las debilidades que se presenten en la cadena de frío.

La vida fría para los equipos listados corresponde a condiciones de carga especificadas por el fabricante, tanto de posición como de cantidad de paquetes utilizados.

El coordinador nacional del PAI en conjunto con los coordinadores departamentales debe asegurar que exista una supervisión regular de la cadena de crío en estos niveles y garantizar que en el nivel municipal se lleve a cabo la misma. La supervisión puede ser de tipo vertical, integrada con la supervisión general del programa. El propósito de la supervisión es apoyar y mejorar el desarrollo de las actividades de la cadena de frío mediante la evaluación y la búsqueda de problemas para que sean corregidos. De acuerdo con lo encontrado en las visitas, se debe retroalimentar con un informe al director del establecimiento y al coordinador del PAI para que se tomen los correctivos en caso de existir fallas. El funcionario encargado de la supervisión deberá tener amplios conocimientos sobre las normas que rigen la cadena de frío con el fin de conocer la información necesaria para el análisis y evaluación de la cadena de frío a nivel operativo, es así como el supervisor debe proponerse las siguientes tareas específicas: • Verificar que todo el personal esté debidamente capacitado sobre las normas establecidas para la cadena de frío • Reconocer y diagnosticar fallas operacionales del sistema para asegurar que los objetivos se cumplan

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• Disponer de un inventario actualizado de los recursos existentes para la cadena de frío, con el objeto de conocer las condiciones operativas de los elementos y su distribución adecuada en los diferentes entes territoriales • Evaluar la operación de la cadena de frío a través del control de temperaturas obtenidas, verificando el adecuado funcionamiento de los termómetros • Asegurar que las refrigeradoras o congeladores cumplan con las condiciones para almacenar vacunas y mantener las temperaturas necesarias • Vigilar que ninguna de las IPS aptas para aplicar vacunas carezca de la dotación correspondiente de jeringas, vacunas y equipos necesarios para el adecuado almacenamiento, manejo y transporte • Evaluar el sistema de notificación de los despachos de vacunas y jeringas. • Asegurar que no falten termos, cajas frías y paquetes fríos y los disponibles estén en buenas condiciones, aseados y desinfectados • Velar porque el personal de salud conozca la vida fría de cada recipiente. • Garantizar que los equipos en mal estado se reparen a la mayor brevedad o sean dados de baja si no es posible su reparación • Formular recomendaciones para solucionar los problemas y obtener el máximo de eficiencia en lo que se refiere a conservación, manejo y distribución de los biológicos • Recopilar costos de funcionamiento de la cadena de frío con el fin de preparar los presupuestos para el plan operativo anual del siguiente año. Aunque se cuente con el equipo más sofisticado, la cadena de frío no será efectiva si el recurso humano no manipula las vacunas y los equipos en forma apropiada y con responsabilidad.

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