Castilla del Pino, Carlos Vieja y nueva psiquiatria

Prólogo

Este volumen contiene una serie de trabajos de Psi­ quiatría clínica y Psicopatología, respectivamente. En la primera parte, las tres monografías son de índole histó­ rico­crítica, tratando el tema de la Psiquiatría actual y las líneas dinámicas, tanto en la investigación básica cuanto en la psicopatológica, sobre las que se proyecta la inves­ tigación de hoy. El tema de la nosología psiquiátrica, y su planteamiento tradicional imposible, es tratado con amplitud a partir de las líneas iniciales que trazara Krae­ pelin a finales del siglo pasado. En la segunda parte me ocupo del tema de las formaciones delirantes, especial­ mente en el proceso de degradación de las mismas que acaece tras la ingestión de neurolépticos. Lenguaie y de­ presión y Sentido de realidad y psicosis representan dos ejemplos del· modo cómo actualmente dirijo la investiga­ ción psicopatológica, centrada en el análisis del lenguaje.

Alucinación negativa desarrolla un tema propuesto por F reud en 1917 y que ha permanecido in tocado has ta hoy, que yo sepa. Finalmente, el que dedico al alcoholismo ofrece la intención de tratar el tema en sus diferentes 7

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dimensiones, psicológicas, sociales, culturales, contrapo­ niendo también tales 'direcciones en aquellos puntos en los que la divergencia es inevitable.

Sentido de realidad y psicosis ha sido publicado con anterioridad en francés e italiano; Alucinación negativa es la primera vez que se publica, y supuso mi aportación al simposio sobre alucinaciones organizado por la cá­ tedra de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Cór­ doba en mayo de 1978. Los demás trabajos se reunieron en un volumen en 1971 y, salvo _Lenguaje y depresión, entonces inédito, todos habían visto la luz con anterio­ ridad en revistas estrictamente especializadas.

Córdoba, 1978.

Primera parte

l. La Psiquiatría actual."

El sino de la psiquiatría hasta estos últimos años ha sido un grave malentendido. Contra lo que podía ser imaginado, la psiquiatría kraepeliniana, que parecía un edificio sólidamente edificado, no merecía sin más el calificativo de psiquiatría «científica» por antonomasia.

La verdad es que pese a esta calificación fue posible hasta hace PºC9 la construcción no de una, sino de múl­ tiples psiquiatrías, de carácter nacional muchas veces, otras, de claro significado escolástico. Ha sido carac­ terístico, y en cierto sentido revelador del grave estacio­ namiento en que la psiquiatría en general ha permane­ cido, el hecho de que cualquiera rama de la psiquiatría, y por supuesto cualquiera psiquiatría «nacional», pu­ diese tener la pretensión de constituirse en sistema de una psiquiatría total. Esto ha sido 'posible en virtud del hecho de que muchas de las tendencias psiquiátricas o psicopatológicas proceden, a su vez, de tendencias muy precisas de la psicología, e incluso se orientan según for­

* Redactado en 1968.

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mas metodológicas concretas inherentes a determinada tradición filosófica. En consecuencia, cada una de las diversas tendencias de la investigación ha pretendido constituirse en explicación autosuficiente de la totalidad de los hechos psíquicos morbosos -·y aun de los hechos psíquicos normales­. De esta forma, la dispersión en es­ cuelas ha sido constante (y en el curso de este trabajo se hará mención de sólo las principales de ellas), con ignorancia por parte de cada una de lo que las demás podían significar en orden al esclarecimiento real del problema. La atomización del pensamiento psiquiátrico ha sido señalada como un «escándalo» respecto del sa­ ber médico restante, que el historiador se ve obligado a constatar una vez más.

I. Alrededor de 1914 se asiste a la puesta a punto de las siguientes tres líneas de la investigación psiquiátrica: la clínica, la psicopatológica y la psicoanalítica. l. La dirección clínica. El hecho más importante y decisivo lo constituye la publicación en 1911 de la obra de Eugen Bleuler ( 1857­1939) Dementia praecox oder Gruppe der Scbizopbrenien, aparecida como aportación al tratado de Aschaffenburg. En ella no sólo hay una reordenación de los cuadros clínicos delimitados por Emil Kraepelin (1856­1926) respecto de la demencia pre­ coz, sino también una catalogación de los síntomas en orden a su jerarquía para el diagnóstico y a su (supuesta) dependencia del proceso morboso (síntomas primarios y secundarios, fisiógenos y psicógenos, respectivamente) y el reconocimiento, además, del carácter psicodinamó­ geno de buena parte de ellos. Con esta aportación de Bleuler, siguiendo en parte la investigación iniciada en su propia escuela del Burghozli, en 1909, por C. G. Jung (1875­1961), entonces colaborador suyo, tiene lugar por primera vez en la psiquiatría académica, universitaria, el eco de las tesis psicoanalíticas.

2. La investigación psicopatológica. En 1913 aparece la primera edición de la Allgemeine Psycbopatbologie,

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de Karl Jaspers (1883­1969), obra que ha de tener una profunda significación durante tres décadas en el ámbito de la psiquiatría de habla e influencia germanas. La psi­ copatología de Jaspers supone: a) la superación de la investigación netamente positiva en psicología, en últi­ ma instancia de carácter mecanicista (asociacionismo, psicología fisiológica, de Wundt, localizacionismo, de Wernicke, etc.), para aprehender el síntoma psíquico, en su conjunto, como un hecho in toto, susceptible en sí mismo de aprehensión en sus rasgos formales ( f enome­ nología) y en su dotación o no de sentido ( comprensibi­ lidad o incomprensibilidad). La obra de Jaspers se nutre, pues, de la investigación fenomenológica prejuzgada en Brentano y desarrollada por Husserl a principios de siglo, y, en otro orden, también de la de Dilthey, sus­ citadora del método comprensivo de las «ciencias del espíritu», no causales, es decir, ciencias del sentido. Por­ que los hechos de la psicología son para Dilthey, como los de la historia, cosas que no pueden ser «explicadas» al modo como lo son ] os hechos que conciernen a las «ciencias de la naturaleza», sino «comprendidas». A partir de estos puntos de vista básicos, Jaspers esta­ blece una división clasificadora de los síntomas psíqui­ cos en primarios y secundarios, según sean o no direc­ tamente dependientes del proceso morboso, al propio tiempo que devienen en comprensibles e incomprensibles, respectivamente. b) Aplicada a los síndromes, esta es­ quematización supone que los síndromes que resultan carentes de sentido, esto es, incomprensibles, deben es­ tar directamente ligados al proceso morboso que los «causa», mientras que los que mantienen su sentido sin solución de continuidad, y resultan comprensibles tanto en sus aspectos formales y del contenido cuanto en su génesis misma, han de ser considerados dependientes de «motivos» y, en consecuencia, deben proceder de un desarrollo (anómalo) de la personalidad. Esta división en síntomas procesales y de desarrollo habrá de subsistir aún hoy a pesar de las críticas y, tras la imprescindible rectificación de su esquematismo, puede todavía ser con­

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siderada útil para la ordenación inicial de los cuadros clínicos. e) Proceso y desarrollo son por sí creadores de un «mundo» o «universo» por parte de la persona que los padece. Ese universo puede ser descrito e interpretado como una unidad, puesto que, en último término, repre­ senta tan sólo la nueva forma de visión y de actuación sobre la realidad (y sobre sí mismo) que el enfermo lleva a cabo a partir de entonces. También aquí las líneas maes­ tras del pensamiento de Dilthey y de Husserl son visi­ bles, sobre todo en lo que concierne al método, y hacen posible la elevación de nivel desde el que se verifica la captación y descripción de la vida del enfermo mental.

Así, a partir del intento de aprehensión fenomenológica del mundo psicopatológico, las anécdotas de la vida del enfermo son trascendidas hasta el plano de las catego­ rías de su abstracta o «radical» relación con la realidad.

3. La investigación psicoanalítica. De modo autónomo respecto al resto de la Psiquiatría, la dirección psico­ analítica prosigue su evolución, alcanzando por estas fe­ chas (1914­16) la obra de Sigmund Freud (1856­1939) un punto decisivo, a saber: por una parte, el reconocimiento de la insuficiencia de la catarsis como clave de la cura­ ción y la necesidad de desmantelamiento de las sucesivas resistencias con miras a la obtención de la misma; por otra parte, la sistematización de sus bases doctrinales en su Introducción al psicoanálisis. También a partir de entonces, y al margen de la inicial penetración en la obra de Jung y en la de Bleuler, las psicosis pasan a ser ob­ jeto del análisis, no sólo en orden a la interpretación de los síntomas y síndromes (interpretación de la parafrenia en el caso Schreber ), sino incluso con miras al tratamiento (Abraham, 1911: estudios sobre la psicosis maniacode­ presiva).

Con independencia de estas tres líneas del pensamiento psiquiátrico, que son, por decirlo así, las que dan ca­ rácter al panorama de la Psiquiatría inmediatamente an­ terior a la primera guerra mundial, es posible señalar dos órdenes de investigaciones que de alguna manera o

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verifican la crisis de la Psiquiatría precedente o tienden a perpetuar algunas de sus formas tradicionales. Señale­ mos, en primer lugar, la crisis del pensamiento nosoló­ gico, sistematizador en entidades nosológicas específicas, que caracterizó la obra toda de Kraepelin: un mismo cuadro clínico, un curso peculiar y un final análogo, sobre la base de una etiología y una anatomía patológica co­ munes. La obra de Karl Bonhoeffer (1868­1948) sobre las psicosis sintomáticas y la inespecificidad de los sín­ dromes que en ella se obtienen al margen de su etiología; la de Regís ( 1854­1918), en Francia; la de Adolf Meyer (1866­1950), en Estados Unidos, así como las formula­ ciones teóricas, fuertemente polémicas, de Alfred Boche y su continuador Oswald Bumke (1877­1950), señalan el impasse de la Psiquiatría clínica en su consideración clá­ sica. A partir de entonces, si bien sus criterios ordenado­ res siguen utilizándose, es cada vez con mayor consciencia de su provisionalidad y merced al hecho de que resulta útil para un entendimiento común y para un común punto de partida en la investigación en otros sectores de la Psi­ quiatría (investigación metabólica y bioquímica, genética, neurofisiológica y neuropatológica, terapéutica, etc.). En segundo lugar, y en otro orden de cosas, como una ten­ dencia tradicional que persiste en forma de pensamiento localizacionista a ultranza: la obra de Karl Wernicke se prosigue en la de su discípulo Karl Kleist y su escuela de Francfort, intentando establecer la correlación entre sín­ toma y síndrome y la afectación de determinadas estruc­ turas corticosubcorticales. La obra de Kleist, Gebirnpa­ thologie ( 1934 ), representa la sistematización de sus ob­ servaciones, obtenidas en la experiencia excepcional que fue el análisis de los heridos de cerebro de la primera guerra mundial.

II. Durante las décadas del 20 y del 30 puede decirse que la incomunicación es la característica . general de la Psiquiatría en lo que respecta a los diversos sistemas e in­ cluso meras tendencias de la investigación. Posiblemente ello se deba al auge de los nacionalismos, y no simple­

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mente a la específica situación de la ciencia que nos ocu­ pa. La Psiquiatría es no sólo un ámbito del conocimiento sujeto a las leyes de la sociología de la cultura, sino tam­ bién una ideología, por cuanto implica una determinada concepción del hombre en el sentido amplio del término.

Y en este sentido de la ideología, tanto hay que incluir la concepción que se acepta cuanto aquellas que se re­ chazan. Por esta razón, hoy podemos asegurar que en la inaceptación de las tesis psicoanalíticas ­es decir, en el hecho de la autonomía con que se produjo la investi­ gación, así como la tendencia del grupo inicial a consti­ tuirse con caracteres análogos a los de una secta­ debe contarse, en primera instancia, con los presupuestos ideo­ lógicos del sector dominante. La Psiquiatría kraepelinia­ na y sus variantes componen la imagen de una pretendida Psiquiatría positiva, cientificista, característica del auge decimonónico de la burguesía. No cabe duda de que el psicoanálisis pone en entredicho, unas veces directamente, otras indirecta o implícitamente, la concepción burguesa -y la cristiana, de la cual arranca­ del hombre y de la sociedad. La resistencia al psicoanálisis es la resistencia, activa o pasiva, a la renuncia de los «valores» burgueses.

El que luego el movimiento psicoanalítico saltase desde la Viena anterior al Anschluss a los Estados Unidos, para alcanzar aquí su máximo desarrollo «social», es decir, su mayor éxito, se debe a otra serie de razones que ha­ brán de considerarse con posterioridad.

1. Dentro de la orientación meramente clínica, que ini­ ciaran Bonhoeffer en las psicosis sintomáticas y Bleuler en la esquizofrenia, ha de señalarse, en primer término, la sistematización clínica de Kleist y su escuela; en se­ gundo lugar, los reiterados intentos para la delimitación de algunas formas . clínicas de la esquizofrenia como en­ tidades morbosas autónomas, toda vez que el concepto bleuleriano resultó en extremo ambiguo (esquizofrenias . agudas, de Mayer­Gross y Beringer; esquizofrenias agu­ das febriles, de Scheid; alucinosis paranoide aguda, de Klaesi; psicosis marginales; estados esquizofreniformes,

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de Langfeldt y Meduna; catatonia aguda letal, de Stau­ der, etc.), o concretamente, algunos cuadros clínicos que parecían tener personalidad propia, como la psicosis aguda de la involución, o enfermedad de Kraepelin, y las psicosis de la motilidad, de Kleist. Y recogiendo el concepto de desarrollo de Jaspers, la concepción de Gaupp de la pa­ ranoia como entidad independiente y la de reacciones y desarrollos paranoides de Ernst Kretschmer (1888­1964): su obra sobre los delirios sensitivos de relación ( 1918) es una aportación decisiva para la intelección de la Psiquia­ tría de los años veinte y significa el máximo esfuerzo que ésta puede hacer para; desde la perspectiva aca­ demicista, comprender algunos estados delirantes. Las mismas neurosis son, a través de la experiencia de las lla­ madas neurosis de guerra, replanteadas bajo unas pre­ misas psicobiológicas, como en el concepto de la histeria del propio Kretschmer ( 1923 ). En este autor se lleva a cabo también un serio y original intento de ordenación de los fundamentos únicos para una Psicología y Psiquia­ tría, a expensas de la investigación sobre las bases cons­ titucionales del temperamento y carácter. La correlación entre psicosis y constitución (Constitución y carácter, 1921; 20.ª edic., 1947) resulta entonces un planteamiento prometedor en orden a la sistematización de las psicosis, a sus postulados genéticos, con miras incluso hacia el pro­ nóstico ... En Francia, la investigación clínica, salvo en Paul Guiraud, que persigue una orientación nosológica (la hebefrenia como forma nuclear de la esquizofrenia), se orienta hacia la precisión de síndromes de comienzo, de estado, de final, de acuerdo a su tradición clínica (au­ tomatismo mental de Clerambault, delirium acutum, psi­ cosis azotémica aguda, etc.).

2. La investigación fenomenológica que se inicia en J as­ pers durante su actividad como psiquiatra en Heidelberg, se continúa como escuela de este mismo nombre, bajo la dirección 'de K. Willmans, y centra concretamente su es­ tudio en el análisis de la sintomatología esquizofrénica.

Mayer­Gross, Gruhle, Enke, Berze, Kurt Schneider, Carl

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Schneider, entre otros, así como psiquiatras aislados de otros países que reciben la directa influencia de la Psi­ quiatría germana, llevan a cabo durante veinte años los más finos análisis con miras a la detección de los rasgos formales de la vivencia esquizofrénica. Se puede afirmar que, en principio, tal indagación estaba supeditada al diag­ nóstico, esto es, tendía a la adquisición de los rasgos clínicos que permitieran, a falta de otros, establecer un diagnóstico seguro de esquizofrenia. Mas es indudable que, con posterioridad, pierde esta finalidad originaria y se transforma en mera investigación de la estructura anómala de las vivencias. De esta forma, los resultados de esta investigación carecen de la capacidad de comu­ nicación y se tornan una especulación más o menos fina, pero en todo caso alejada de la inmediata praxis a que la Psicopatología clínica se obliga por principio. K. Schnei­ der (1887­1967) representa en este sentido no sólo un protagonista de este tipo de análisis, sino también, y sobre todo, un crítico certero de sus propias limitaciones.

Esta línea, pues, se angosta por sí misma y parece en­ contrar su posibilidad de continuación, siempre dentro de la metodología fenomenológica, en la analítica exis­ tencial, la cual tiene su precursor también en la psicopa­ tología de Jaspers. Los trabajos de Gebsattel acerca del mundo del anancástico y del depresivo son, en este sen­ tido, significativos. Pero es la aparición de la obra de Heidegger, Sein und Zeit ( 1927) la que da lugar a una corriente de investigación que dura hasta nuestros días.

Concretamente, es Ludwig Binswanger (1881­1966) el que, en 1933, publica su trabajo sobre la fuga de ideas, dando un ejemplo de interpretación existencial del mun­ do del maníaco. A partir de entonces, la analítica existen­ cial penetra en la Psiquiatría no como una contribución aislada, sino como el intento de subsumir en ella cual­ quiera posibilidad futura de aprehensión de los radicales ónticas que presiden la estructura mundana del enfermo mental. Es indudable que esta línea del pensamiento psi­ quiátrico, que tiene a su vez pretensiones psicoterapéu­ ticas, surge en gran parte como reacción frente al auge

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de las interpretaciones psicoanalíticas, a las cuales se reputa de excesivamente cargadas de acento instintual.

La analítica existencial, pues, es una reacción espiritua­ lista, por así decir, y los trabajos de Strauss, M. Boss, Zutt, V. Frankl, R. Runz, etc., son buena prueba de ello.

3. La obra de Freud mientras tanto ha conseguido esta­ tuirse como una teoría de la dinamicidad psicológica y psicopatológica en el ámbito de la psiquiatría norteame­ ricana, a través, inicialmente, de las conferencias de Freud y de Jung. Por otra parte, algunas obras, como la de H. Numberg y la de Fenichel, dan ya todo un cuerpo doc­ trinal del psicoanálisis en la totalidad del campo psiquiá­ trico de suficiente coherencia. Hasta qué punto la doc­ trina psicoanalítica puede presentarse ya como la base psicopatológica única de una Psiquiatría clínica lo de­ muestra la aparición de dos obras importantes a este respecto: la de F. Alexander y la de Harry S. Sulli­ van. Alexander se mantiene dentro de la estricta tradi­ ción del pensamiento psicoanalítico y su intento debe ser estimado (como el de P. Schilder) como el de la pri­ mitiva sistematización de los cuadros clínicos clásicos, pero interpretados todos ellos a la luz de la Psicología dinámica o profunda. La obra de H. S. Sullivan es de suyo más original: sin negar su engarce con la obra de Freud, Sullivan acentúa el carácter primario, originario, que poseen las relaciones interpersonales. No sólo la gé­ nesis misma del trastorno psíquico, sino incluso el con­ tenido psicopatológico, son interpretados a partir del análisis de las relaciones. La enfermedad mental, con sus peculiares dinamismos psicopatológicos que se constituyen en síndromes, resulta ser la pauta de comportamiento que se adopta en tales relaciones, y a través de la sociobio­ grafía del paciente deben ser analizadas, comprendidas y superadas. No se puede negar que en la obra de Sullivan hay influencias del pensamiento desviacionista de Alfred Adler ( 18 7 0­19 3 7), así como en otro epígono del psico­ análisis, Karen Horney, cuya obra acentúa también fuer­ temente el factor sociogénico. La obra de Jung, una vez

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que adquiere su carácter netamente personal, tras su separación del movimiento psicoanalítico ortodoxo ( 1912), tiene escasa repercusión en la Psiquiatría propiamente dicha.

4. Por estas décadas del 20 y 30, hasta el comienzo de la segunda guerra mundial, se trazan las bases de lo que luego habrá de constituir la investigación bioquímica y metabólica en Psiquiatría. Para entonces se está, en cierto modo, escéptico de las posibilidades que la Neuropatolo­ gía en el sentido tradicional (Nissl, Alzheimer, Spielme­ yer, Spatz, etc.) puede ofrecer como 'explicación cientifí­ conatural de la clínica psiquiátrica. Ciertamente, hubo un punto de optimismo a este respecto tras la investigación de Constantin von Economo acerca de la encefalitis epi­ démica: para algunos síntomas y síndromes psicopatoló­ gicos se encontró por primera vez una referencia a siste­ mas y circuitos corticosubcorticales. No obstante, como hemos dicho, la investigación neuropatológica, fuera de las psicosis netamente orgánicas, resultó ser infructuosa (investigaciones de Cecilia y Osear Vogt, von Buttlar­ Brentano, etc., en la esquizofrenia). Por todo ello, las in­ vestigaciones de Jahn, Gjessing, Jantz, Scheid, de la escuela de Bumke, acerca de las alteraciones del meta­ bolismo de los hidratos de carbono y de las proteínas fueron acogidas con el mayor interés. No obstante, estas investigaciones resultan por entonces prematuras y no se alcanza un resultado positivo y unívoco. Otro tanto ocurre con la traslación de los resultados de la investigación en­ docrinológica a la clínica psiquiátrica (Manfred Bleuler ).

En otro orden de cosas, el descubrimiento del registro de la actividad eléctrica del córtex por Hans Berger ( tra­ bajos de 1929 a 1938) constituye el hito inicial de la mo­ ­ derna aplicación de la Neurofisiología a la clínica psi­ quiátrica. Señalemos, por último, en este campo de la investigación somática en Psiquiatría, el descubrimiento de la terapéutica de la parálisis general progresiva me­ diante la inoculación del Plasmodium malarie por Julius Wagner von Jaureg (1857­1940).

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El carácter todavía «nacional» de la Psiquiatría, revela­ dor de la problematicidad de sus asertos, queda de ma­ nifiesto precisamente con la publicación del Handbuch der Psycbiatrie bajo la dirección de O. Bumke, en 11 vo­ lúmenes (alrededor de 1933). Este tratado, que nace bajo la aspiración de constituirse en la revisión y puesta al día del saber psiquiátrico del momento, es genuinamente Psi­ quiatría «alemana» y puede llevarse a cabo marginando todo lo que la Psiquiatría «francesa» y «norteamericana» comprende. Aun ahora, por la década del 30, se puede pretender saber Psiquiatría con sólo estar intelectualmente adscrito a una escuela determinada, con práctico desdén de las restantes. Es cierto que algunos grupos nacionales dan muestras de un equilibrado eclecticismo, como, por ejemplo, la Psiquiatría suiza, en la cual, junto a la consi­ deración clínica tradicional, hay una tímida atención a los factores psicodinámicos. Pero esto es una excepción y, por lo demás, no acaba de cristalizar en un cuerpo de doctrina de suficiente coherencia.

III. Mil novecientos cuarenta y cinco, final de la se­ gunda guerra mundial, entraña un cambio total en el sis­ tema de valores que caracteriza al pensamiento psiquiá­ trico dominante. En todos los órdenes de la investigación psiquiátrica se impone, dentro del mundo occidental, la forma de consideración norteamericana, a saber: por una parte, la estimación de los aspectos cientificopositivos de la investigación; por otra, la consideración de la dinámica psicoanalítica; finalmente, la valoración de los factores sociales y psicosociales. La clínica, como pretensión de edificar entidades y cuadros clínicos bien delimitados, apenas si cuenta como tarea a verificar. La clasificación de las enfermedades y síndromes tiene sólo un valor orien­ tador. Lo que importa ante todo es la demostración de las motivaciones con miras a su traducción en una psicoterapia activa y, por otra parte, los posibles corre­ latos somáticos, causales o no, de los disturbios psíqui­ cos, al objeto de dilucidar la patogenia de los mismos.

La Psiquiatría tradicional al modo germano va perdien­

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do auditorio, al propio tiempo que en líneas generales queda por sí misma aislada de las más fecundas co­ rrientes de la investigación actual. La consideración de que la comprensión psicodinámica de los disturbios psí­ quicos no excluye la organicidad de los mismos va pren­ diendo en el ánimo de la mayoría, de forma que los planteamientos dualistas, en alternativa, o monistas en extremo, apenas si tienen ya alguna significación. Así, por ejemplo, una doctrina organodinámica como la de Henry Ey ofrece las mayores posibilidades de acepta­ ción, y con las variantes que se quieran, y aun sin que ­deriven naturalmente de ella, las formas actuales de consideración de los problemas generales de la Psiquia­ tría tienden a adquirir un carácter organísmico. Ey lleva a cabo la síntesis del pensamiento psicodinámico, que tiene un matiz evolutivo, con la Neurología así mismo evolutiva de John Huglings Jackson ( 1835­1911 ), de tan­ ta raigambre en la Neurología y en la Psicología anglo­ sajona, para de esta forma edificar una teoría psiquiá­ trica que dé entrada a las exigencias de somaticidad y psicologicidad que en la actualidad son imprescindibles. l. A partir de 1945, la investigación somática experi­ menta un auge extraordinario y sobre cauces a veces ab­ solutamente originales. Por lo pronto, la Psicocirugía, cuya iniciación tuvo lugar en 1936 con los primitivos trabajos de Antonio C. Egas Moniz ( 18 7 4­19 5 5) acerca de la leu­ cotomía prefrontal, precisa nuevas técnicas (lobotomía, lecucotomía transorbitaria, cingulectomía, topectomía, talamotomía), al propio tiempo que proporciona nuevos conocimientos acerca de la fisiología y fisiopatología de los lóbulos frontales (capacidad de abstracción, regulación vegetativa, etc.) y de sus relaciones (por ejemplo, con el núcleo dorsomedial del tálamo). También el auge de los tratamientos de choque se alcanza por estas fechas, pese a que las primeras aportaciones acerca de los mis­ mos proceden de los años treinta (cura insulínica, de Manfred Sakel, 19 3 3; cardiazolterapia, de von Meduna, 1934). Estas terapéuticas significan, desde luego, la intro­

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ducción de la primera arma eficaz en el tratamiento de las enfermedades psíquicas. La cura de Sakel (mediante la cual se reduce grandemente el nivel de azúcar san­ guíneo) se conserva en su técnica original hasta ser des­ plazada con posterioridad por las drogas psicotropas (v. después); la cardiazolterapia (que busca la provoca­ ción de crisis epilépticas tras la inyección endovenosa de cardiazol), se sustituye en 1938 por el electrochoque, de Cerletti y Bini, en el que las convulsiones son provocadas por el paso de una corriente alterna por el cerebro entre dos electrodos colocados sobre ambas sienes. Mientras la cura insulínica se aplicaba especialmente al tratamiento de las formas varias de esquizofrenia (los mejores resul­ tados en la catatonía y en la esquizofrenia paranoide), el electrochoque obtuvo su mejor aplicación en la terapéu­ tica de los estados depresivos.

Mientras tanto, la Neurofisiología verifica progresos im­ portantes merced al perfeccionamiento de las técnicas de electrodos implantados, así como del análisis de la con­ ducción nerviosa. La fisiología del diencéfalo (especial­ mente las investigaciones de Hess), así como las de fas estructuras prefrontales, temporales e hipocampales (Ful­ ton, Penfield, entre otros) van perfilando las bases mismas del proceso psicofisiológico, por una parte, y, por otra, en algún sector concreto, obliga a la completa revisión: así ha ocurrido en el campo de la epilepsia, en donde, tras la introducción de las técnicas de exploración neu­ rofisiológica, se ha concluido el resultado sorprendente de que, a la inversa de lo que tradicionalmente se admitía, el número de epilepsias de carácter focal alcanza casi las tres cuartas partes, mientras que, verosímilmente, el nú­ mero de las hereditarias es inferior al 25 por 100. El pro­ blema mismo de las epilepsias ha obligado a abordar la fi­ siología del sistema reticular ascendente y su significación para los niveles de conciencia y de la atención (Ma­ goun, French, etc.). La doctrina de los reflejos condicio­ nados se constituye en la U. R. S. S. como la base so­ mática tanto de los procesos psíquicos normales cuanto de los patológicos y, en consecuencia, desde las neurosis

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en el orden de su apa­ rición y en el de los síntomas mismos, a la luz de la doc­ trina pavloviana.

La investigación metabólica se dirige, en primer lugar, a la búsqueda de alteraciones funcionales de los distintos órganos y sistemas, especialmente en las psicosis, así como a las posibles alteraciones en el recambio hídrico, iónico, proteico e hidrocarbonado. En el proteico, especialmente se atiende a los «errores» del metabolismo de algunos aminoácidos (por ejemplo, la fenilalanina y la tirosina, el grupo de las porfirinas, etc.), así como a las alteraciones (ácido glutámico, amoníaco, gamma­aminobutírico ), en especial de aquellas sustancias que intervienen directa­ mente en la conducción del impulso nervioso y que se denominan neurohumores ( acetilcolina, catecolaminas, se­ rotoninas, etc.). La neuroquímica ha alcanzado actual­ mente un desarrollo extenso que la hace excepcionalmente esperanzadora respecto de su significación en la Psiquia­ tría del porvenir más inmediato.

En verdad, el panorama que abre la llamada Psicoiar­ macología es, cuando menos, triple: a) como terapéutica: en sentido amplio (etiológica y sintomática), de las en­ fermedades psíquicas; b) como dilucidadora de los me­ canismos íntimos de los procesos psicofisiológicos, nor­ males o no, a través del conocimiento de su modo y lugar de acción; e) como fuente de provocación de psicosis ex­ perimentales. Todo ello justifica la consideración de la Psicofarmacología como «nueva cicencia» (Cornu), y su advenimiento como un hito excepcional en la historia de la Psiquiatría. ­ Mil novecientos cincuenta y dos es la fecha en la que tiene lugar la introducción de la clorpromacina (La­ borit) y la reserpina en medicina, y concretamente en Psiquiatría A partir de entonces, es constante e1 número de preparados obtenidos con eficacia en las psicosis que cursan con el síndrome delirante­alucinatorio. El as­ pecto de las clínicas psiquiátricas ha cambiado radical­ mente, el número de ingresos en los mismos estable­ hasta la psicosis se interpretan,

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cimientos ha disminuido considerablemente. En determi­ nado momento se obtuvo en el plazo de doce meses mayor número de altas que de ingresos, lo que mos­ traba la posibilidad de recuperación de pacientes consi­ derados ya como crónicos. Sean o no derivados de las fenotiazinas, los preparados útiles en este tipo de psicosis que se denominan esquizofrénicas se caracterizan por su acción neuroléptica. Estas drogas han desplazado total­ mente la cura insulínica. La aparición en un segundo momento de las drogas de acción timoléptica, así como los inhibidores de la monoaminooxidasa, han hecho po­ sible, por su eficacia en los estados depresivos, el prác­ tico abandono del tratamiento convulsivante. Del mismo modo que el clima de los establecimientos psiquiátricos ha cambiado profundamente, la realidad es que la intro­ ·. ducción de todos estos fármacos ha permitido, paradó­ jicamente, establecer una relación médico­paciente muy distinta de la hasta ahora habitual: forzosamente es más personalizada y menos mecanicista. Las mismas neurosis se benefician de los fármacos ( ansiolíticos, a taráxicos).

Curiosamente, este auge de la Farmacología no resta in­ terés a la tendencia psicodinamogenizante, antes al con­ trario, cada día se percibe más claramente el papel de ambas y el carácter de anverso y reverso que poseen res­ pecto del proceso cuyo ataque se posibilita. Por otra parte, por primera vez en la historia de la Psiquiatría, y con carácter general, estos tratamientos farmacológicos, al respetar la integridad psicológica del enfermo, permiten asistir a la paulatina crítica y concienciación de los dis­ tintos momentos psicóticos.

Las psicosis experimentales habían sido estudiadas en las primeras décadas de este siglo a través de la ingestión de mescalina. Hoy, la síntesis de la dietilamida del ácido lisérgico, de la psilocibina, etc., ha permitido reconocer el papel que los derivados del indol, y la producción en el metabolismo de las proteínas de cuerpos indólicos (de.. rivados del triptofano especialmente), tienen en la pato­ genia de las psicosis incluso no experimentales.

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2. Ciertamente el clima para una concepción unitaria de los procesos fisiológicos y psicológicos venía preparán­ dose tras la aparición, no sin grandes resistencias, de la llamada medicina psicosomática. Una cosa es el reconoci­ miento inorgánico de que los procesos psicológicos ( situa­ dones de tensión y conflicto, por ejemplo) influyen en la aparición o agravación de procesos somáticos, y otra, la comprobación a cualquier nivel (estadístico, patogénico, terapéutico, etc.), y con carácter sistemático, de tales in­ tuiciones preexistentes. Esto es lo que caracteriza a la actual medicina psicosomática. Esta sólo ha sido posible merced a los fundamentos que el psicoanálisis ofrece a una «psicologización» de la medicina. No en balde el psicoanálisis, desde el principio al fin, ha mantenido su fidelidad a sus fundamentos biológicos. Esta tendencia psicologista adquiere consistencia simultáneamente en Ale­ mania (Weizaecker, Jores, Mitscherlich, entre otros) y en Estados Unidos (Flanders Dumbar, Roy Grinker, En­ glisch, Weiss, etc.). La dinámica psicosomática, mediante la cual tiene lugar la «conversión» de un disturbio psí­ quico en una alteración funcional, y la «expresión» pre­ ferente y específica de ciertos conflictos a través de siste­ mas funcionales determinados (que han hecho posible el trazado de los llamados «perfiles biográficos psicoso­ máticos» ), son los dos puntos esenciales de la teoría y la práctica de la medicina· psicosomática. Al margen de cualesquiera reticencias, la medicina psicosomática se im­ pone como realidad a partir del dato bruto de que prác­ ticamente la mitad de los pacientes que acuden al inter­ nista adolecen de trastornos funcionales, en los cuales hay que considerar las situaciones de conflicto como decisivas.

Como ocurrió con el pensamiento psicoanalítico, al que hoy se ve sin repugnancia interpretar incluso los cuadros psicóticos orgánicos (luéticos, seniles, etc.), la investiga­ ción psicosomática actual atiende también a la presencia de los factores psicológicos en enfermos netamente orgá­ nicos (tuberculosis, carcinoma, por ejemplo), para así com­ prender variantes de curso y, especialmente, las diferentes actitudes del enfermo ante su enfermedad.

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3. El psicoanálisis ha conseguido una evolución que afecta a los más variados aspectos del mismo: modifica­ ciones técnicas en Rank y Ferenczi, hasta Alexander, Ro­ sen, etc., acentuación del papel de la libido en Reich; del yo en Alexander, Anna Freud y, a través de la con­ sideración de los factores sociales en el análisis de es­ tructura del medio, en Karen Horney, Fromm, Caruso, Mitscherlich; relativización de los absolutos freudianos a través de la interpretación verificada en la antropo­ logía cultural (M. Mead, R. Benedik, Sapir, entre otros); enriquecimiento de los conceptos básicos acerca del des­ arrollo de la persona en Erickson, Rado y Fairnbain; y a expensas del psicoanálisis de los niños ( Melanie Klein, Spitz, etc.) el descubrimiento de que los dinamismos de­ presivo y paranoide componen las dos formas de res­ puestas más elementales, ante las primigenias situaciones de conflicto.

Si queremos dar una síntesis, tras este esquema histó­ rico, de la situación actual de la Psiquiatría, quizá po­ damos decir que ese sino, al que en los comienzos de estas páginas hacíamos referencia, merced al cual su nota ca­ racterística había sido la dispersión, ha sido en buena parte superado. No hay que confundir la división del trabajo y la necesidad de la subespecialización, con la dispersión. El psiquiatra clínico va adquiriendo una ima­ gen cada vez más semejante a la del internista en el hos­ pital general. Una visión totalista y una praxis totalizadora componen el rasgo fundamental de la Psiquiatría y de] psiquiatra de hoy. Es cierto que aún existen tendencias parciales que actúan sin conciencia de su unilateralidad.

Pero puede afirmarse, sin embargo, que en todo caso un psiquiatra escolástico es cualquier cosa menos un psiquia­ tra actual.

2. El punto de vista clínico en la sistemática psiquiátrica actual: Teoría nosológica *

Introducción: Objeto, método « ... nuestras clasificaciones clínicas, mejor nosológicas, nacen de una necesi­ dad y no es posible prescindir de ellas por el orden y claridad. Pero supondrían un perjuicio si, por consideracionesprác­ ticas, se erigieran en canon y se les reco­ nociera la intangibilidad de un dogma.»

LUXEMBURGER

Se ha procurado hacer el desarrollo de esta ponencia con arreglo a un método histórico­crítico, por dos razo­ nes. En primer lugar, la sistemática psiquiátrica no se halla hoy en punto tal que permita una consideración exclusivamente histórica del planteamiento clásico, que se inició en Kahlbaum y se expandió en Kraepelin. Con otras palabras, no podemos ­si examinamos con objeti­

*

Publicado en 1954.

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vidad la situación actual­ relegar al pasado este punto

de vista clásico.

En segundo lugar, el punto de vista moderno acerca de

la nosología y sistemática psiquiátrica no es, en modo

alguno, un postulado o una serie de postulados que su­ planten al anterior. La crítica del pensamiento clásico, y su casi total demolición, no ha llevado aparejada la cons­ trucción de alguna otra sistemática de bases sustancial­ mente más firmes. Puede decirse sin exageración que nuestra postura actual difiere de la clásica tan sólo en una mayor consciencia de su provisionalidad y de su esencial problematismo. Somos herederos, aunque en ma­ yor grado, de las propias dudas finales de Kraepelin.

Pero el que sus unidades nosológicas hayan sido critica­ das, no significa la renuncia a ellas en la práctica y como obligado punto de partida teórico ­.que hizo posible la ordenación de la investigación genética, constitucional y psicopatológica (Gaupp )­, sino tan sólo la evidencia de su transitoriedad y, por tanto, la justificación de todo nuevo planteamiento.

El objeto es, pues, un examen de nuestra situación res­ pecto de la sistemática psiquiátrica, que quisiéramos valiese, en cierto modo, como exposición y crítica de las posibilidades de una sistemática futura. En manera al­ guna la edificación de una sistemática en sí misma, que excedería de nuestras posibilidades y de las exigencias impuestas.

Enunciado del concepto nosológico La condición primera para el desarrollo, con plena con­ ciencia, de la Psiquiatría clínica es el enunciado de ante­ mano de los postulados que deben constituir la base para la delimitación de una enfermedad psíquica, con­ cebida como unidad independizable. No basta, pues, la mera descripción intuitiva de cuadros que, más tarde, han de ser identificados con «enfermedades de hoy». En este sentido, hasta Kraepelin no se halla una Psiquiatría

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Ymo

clínica totalmente desarrollada. De él mismo no es, en realidad, el concepto fundamental de enfermedad psíqui­ ca, sino de Kahlbaum (Pophal, Müller­Sur, Kleist, etc.), pero es el que lo lleva hasta sus últimas consecuencias y pasa a constituir el pensamiento dominante en toda su vida de investigador 1• Para Kraepelin sólo puede crear­ se una unidad nosológica ­y se lo exige a sí mismo­ si para una misma etiología existe una clínica concordante, un curso equiparable en todos los casos, un final idéntico y una anatomía patológica común. Existe aquí, junto al acento del factor etiológico, la idea explícita de la espe­ cificidad de los síndromes psíquicos.

De hecho, Kraepelin partió de la clínica por ser el único material tangible. Existía el antecedente de la deli­ mitación de «formas morbosas» a partir de un curso peculiar, que llevaron a cabo Kahlbaum y Hecker en la catatonia y en la hebefrenia (aunque él no compartiese esta opinión en la primera), respectivamente. Con pos­ terioridad, el importante dato de la etiología de la pa­ rálisis general. La posición de Kraepelin corresponde entonces, en Psiquiatría, se ha dicho muchas veces, al espíritu de la medicina de su época. No sólo fue su pre­ tensión aproximarla ­esto lo han intentado, por lo de­ más, muchos de sus impugnadores también­, sino traba­ jar unívocamente con ella, con hipótesis previas comunes.

Kraepelin representa ­frente al análisis psicopatológico puro, aunque de raigambre neurológica, de Wernicke­ el pensamiento científico­natural en Psiquiatría (Spiel­ meyer ).

Hay que imaginar a Kraepelin ahora en la conste­ lación que parte de Gudden y· Wundt, y que con él for­ man Nissl y Alzheimer, para comprender exactamente su posición esperanzadora, apoyada, por una parte, en la investigación psicológico­experimental, y por otra, en la fina anatomía patológica del cerebro, como comple­ mentos de una investigación clínica central. No es de desdeñar, como justificación de su postura, el hecho de que al mismo tiempo que procuraba crear la Psiquiatría clínica moderna, naciesen la Neuropatología y la Psico­

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fisiología. Las tres se conducen, en pnncipio, con pos­ tulados teóricos comunes. Para Wundt, a cada proceso psíquico distinto debe corresponder un acontecer fisio­ lógico peculiar. Para Nissl, en cada intoxicación nerviosa debería encontrarse un tipo de alteración neuronal carac­ terística. Para Kraepelin, cada síndrome psíquico debe ser individualizable, si su causa es peculiar.

La crítica hecha a las premisas kraepelinianas es co­ nocida en sus líneas generales, y la evolución del pensa­ miento nosológico se encuentra en los excelentes trabajos de Schneider y Sacristán. Vamos a comentar, sin em­ bargo, el tipo de objeciones que le fueron hechas a lo largo de su vida, porque tiene interés mostrar, del edi­ ficio aparentemente cerrado de su clínica primera, qué ángulos deja él mismo al fin abiertos, como problemas de la Psiquiatría futura.

El primer obstáculo surge en el concepto mismo de enfermedad psíquica. La construcción nosológica clásica parte en Psiquiatría de un criterio análogo al de la me­ dicina interna. Sin embargo, se señala una ambigüedad en nuestro territorio, que lo hace incomparable con cual­ quiera otro, y sobre esto se cargó el acento de la crítica (Hoche, Bumke): existen anormalidades psíquicas (como las psicopatías y neurosis) para las que la postulación nosológica no resulta adecuada en ninguno de sus pun­ tos y, por tanto, no está justificado un criterio sistema­ tizador idéntico al seguido para la delimitación de las psicosis endógenas, sintomáticas o primariamente orgá­ nico­cerebrales. Además, hay otro punto, teóricamente más importante, que valió a Hoche la determinación de su doctrina sindrómica. Según Hache, aun en el caso concreto de la parálisis general, en el que etiología y ana­ tomía patológica son conocidas, no se puede hablar de unidad nosológica ­es decir, unidad en la clínica y por la clínica­, porque, efectivamente, da lugar a síndromes distintos, cuyo forma no guarda relación directa, en su totalidad, con el substrato cerebral, sino que depende de factores cualitativos preexistentes en el cerebro nor­ mal del sujeto. En Hoche, pues, domina un criterio me­

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nos individualizador frente al agrupamiento de Kraepelin, y sólo reconoce el que a través de la clínica puedan fijarse determinados síndromes o complejos sintomáticos, in­ específicos, respecto de su significación etiológica. Estas «unidades nosológicas de segundo orden» ocupan. . un lugar intermedio entre los círculos morbosos o enfer­ medades y los síntomas elementales, y se construyen por la consideración de síntomas axiales y marginales. Yace implícita en esta tesis una duplicidad en la sistemática psiquiátrica que va a seguir dominando hasta hoy: por una parte, la delimitación de cuadros clínicos; por otra, con independencia, sin directa relación, el factor etioló­ gico. La demencia precoz y la psicosis maníaco­depresiva quedaban, en este sentir, desmanteladas, porque ignorán­ dose el factor etiológico, se había intentado, sin funda­ mento, según Roche, sobre la base .exclusiva del cuadro de estado y sobre todo del curso, crear unidades noso­ lógicas. Lo que a Roche importa señalar no es, natural­ mente, la inexistencia de enfermedades, sino la invalidez del criterio médico general en Psiquatría; es decir, la falta de relación entre la estructura clínica y la etiología.

Kortke fue el primero en llamar la atención acerca de la doble sistemática a que por este camino se llegaba 2.

Para resumir lo dicho hasta aquí, concretemos esto: el pensamiento inicial de Kraepelin se basa ­como ha dicho Müller­Sur­ en el valor analógico que para él poseen los síntomas, la forma de curso, las condiciones de origen (etiología) y los hallazgos anatómico­cerebrales.

Por tanto, cabe pensar en la posibilidad de una siste­ mática general. El pensamiento opuesto, iniciado en Ro­ che y continuado entonces por Kramer, Siemerling, Mei­ sser, Mayer, etc., no concede a estos distintos elementos un equiparable valor y, por consiguiente, la sistemática sobre la base del síndrome clínico ­cuadro de estado y forma de curso­­ no es posible, puesto que estos elemen­ tos no son directamente referibles a cualquier otro de los factores que se hicieron entrar en la edificación de la sistemática.

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K. Schneider y Kronfeld, entre otros, han llamado la atención sobre que estas premisas adoptadas inicialmente por Kraepelin son, con posterioridad, calificadas por él mismo como realidades intuitivas no definitivas, tan sólo hipótesis ordenadoras de un trabajo futuro, que sucesivas experiencias habrán de modificar sin duda. La capacidad para la recepción crítica del espíritu de Kraepelin ha sido señalada por todos y es la muestra más elocuente de su manera de concebir el quehacer científico.

La inespecificidad de los cuadros clínicos psiquiátricos quedó, a principios de esta centuria, fuertemente con­ solidada por la investigación concreta de Bonhoeffer. En los intentos más serios de sistemática clínica, hechos con posterioridad, no se ha podido prescindir de los prin­ cipios resultantes de esta investigación, y los conatos de soslayarlos, para la búsqueda de una sola psicosis espe­ cífica, no han sido aceptados. Los «tipos de reacción exógena» vinieron a mostrar, independientemente de las relaciones que entre uno y otro se consideren, que el cua­ dro clínico es una cosa y la etiología otra; que, aparte la relación de causalidad, no existe relación de cualidad y que, en principio, la estructura del síndrome está de­ terminada, en mayor medida, por otros factores, cuya capacidad de manifestación sólo se pone en juego una vez que el factor etiológico desencadena la psicosis. Tales factores ­no habían sido formulados todavía el análisis estructural y el diagnóstico polidimensional­ había que juzgar que intervenían con cualesquiera, dentro de ciertos límites) de los múltiples agentes etiológicos posibles 3• Finalmente, la consideración de Wernicke, de que cur­ so y terminación no son típicos de cada enfermedad, seguía siendo válida; así, por ejemplo, una intoxicación alcohólica provoca desde un episodio agudo breve y leve, hasta un delirio crónico o un cuadro crónico .demencial de tipo Korsakov.

Otra objeción seria a la sistemática kraepeliana partió del propio territorio de la psicosis endógena. La rígida concepción inicial de las dos psicosis endógenas, demencia precoz y locura maníaco­depresiva, resultaba a todas luces 2

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insuficiente en el propio terreno de la práctica del diag­ nóstico, sobre todo en lo tocante a los llamados casos atípicos. Era natural que el recurrir a una aleación de ambos procesos en un mismo caso se considerase, por principio, como demasiado forzada, salvo casos muy con­ cretos. Y por tanto, parecía el camino más natural a la investigación sistemática el establecimiento de nuevas formas morbosas, no como formas clínicas diversas de los dos procesos fundamentales, sino colocadas junto o entre los dos círculos fundamentales. Desarrollaremos más tarde estos intentos, iniciados por Schroder y des­ pués por Kleist.

Finalmente, el fundamento de la nosología kraepeli­ niana fue discutido en la raíz misma del concepto de en­ fermedad. La literatura acerca de lo que debe entenderse por «enfermedad psíquica» es ya muy cuantiosa. En ge­ neral, coinciden muchos en que la determinación del concepto de enfermedad psíquica es inadmisible, y que sólo su referencia a lo corporal puede legitimar su em­ pleo. De esto se ha ocupado últimamente K. Schneider y, a su vez, sus ideas han sido revisadas por Orthner, de la escuela de Ewald 4• Lo importante es que el concepto de enfermedad en Psiquiatría fue el que experimentó primeramente su crisis. Hoy es fácil referir ésta a la crisis que el concepto de enfermedad, en general, ha experimen­ tado en la medicina actual. La enfermedad, como la es­ pecie, es algo irreal, una idea. El síndrome es ya, de por sí, más particularizador. Del síndrome al concepto indi­ vidual, en el que tanto papel ha jugado el psicoanálisis y sus consecuencias, la antropología médica y la medi­ cina psicosomática, no hay más que un paso.

En resumen, después de esta primera fase, con la pro­ mulgación de la sistemática kraepeliniana, el estado de cosas es, en líneas generales, el siguiente:

1. Las psicosis endógenas determinadas como demen­ cia precoz y psicosis maníaco­depresiva no pueden ser aceptadas en principio como enfermedades perfectamente

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discriminables, y existen muchos casos que no pueden ser clínicamente adscritos ni a la una ni a la otra.

2. En las psicosis sintomáticas, clínicamente sólo pue­ den determinarse tipos de reacción.

3. En las psicosis organicocerebrales, como la pará­ lisis general, en que la etiología es conocida, tampoco puede hablarse de una enfermedad característica desde el punto de vista estrictamente psiquiátrico, si se hace abstracción del cuadro neurológico.

La investigación nosológica en Psiquiatría se encuen­ tra, pues, llegada a este punto, en una situación sin salida, en un punto muerto (K. Schneider). Si, en principio, está perfectamente justificada la aproximación teórica y el contacto con los fundamentos de la doctrina médica ge­ neral, el planteamiento sobre esta base de la clínica psi­ quiátrica cuenta ya, desde el momento de su enunciación, con obstáculos importantes y definitivos que no hay ma­ nera de eludir.

Los caminos ofrecidos a la Psiquiatría clínica de en­ tonces pueden clasificarse en estos cuatro intentos: A) Insistir en la posible sistematización clínica, mer­

ced a la creación de nuevos grupos nosológicos que ex­ pliquen los innumerables casos atípicos de psicosis sin substrato orgánico conocido o replanteando la clasifica­ ción general.

B) Intentar metodizar la serie de factores que inter­ vienen en la estructura del síndrome psíquico, para cap­ tar especialmente lo que en él se debe a cada uno de ellos.

C) Delimitar «unidades nosológicas de segundo orden» o «unidades nosológicas menores», siguiendo el concepto de «síndrome» que enunciara Roche.

D) Profundizar en la fenomenología del síntoma ais­ lado, para intentar captar lo peculiar de él en cada sín­ drome distinto.

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V amos a ir comentando algunos de estos puntos que marcan las direcciones de la investigación clínica desde Kraepelin, es decir, desde 1920 hasta hoy, porque aun de las más aparentemente alejadas se ha intentado su aproximación y valimiento para la clínica ­para el diag­ nóstico, con otras palabras­ y, por tanto, su utilidad di­ ferenciadora y de posible valor para una sistemática posterior.

Direcciones de la investigación en torno al problema nosológico A) Nuevos ensayos nosológicos.­En especial abar­ can tres direcciones fundamentales: en primer término, para atender a los «casos atípicos» en psicosis de etio­ logía desconocida, es decir, dentro del grupo de la psi­ cosis endógena de Kraepelin. En segundo lugar, se in­ tenta una sistemática sobre planteamientos supuestamente más completos del problema, Finalmente, sobre el es­ quema de la nosología clásica se persigue la delimitación de formas morbosas autónomas.

I. Los casos atípicos fueron concebidos como estados mixtos, unas veces de la maníaco­depresiva (Kraepelin), otras como aleaciones de la demencia precoz y maníaco­ depresi va (Kretschmer, Mauz). Fundamentalmente, estos últimos hacían resaltar hasta el extremo la esterilidad del análisis del cuadro de estado para la elucidación de la naturaleza del proceso. El curso era, en definitiva, el factor principal y la curabilidad o incurabilidad el cri­ terio preferido para la filiación en una u otra.

Esta orientación, realmente superada en algunos as­ pectos en la Psiquiatría europea, vuelve de nuevo, con notable ligereza, en la tesis reciente de Mulvany, que entraña el peligro de su fácil generalización entre los países de habla inglesa. Mulvany, ante la frecuencia de los casos atípicos, dudosos entre las dos psicosis endó­ genas, sostiene que la esquizofrenia y maníaco­depresiva

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(ciclotimia en el sentido de K. Schneider) no son formas cerradas, categorías exclusivas, sino que ambas deben ser vistas como un continuum, en un extremo del cual se sitúa la ciclotimia; en otro, la paranoia, con dos eslabones intermedios: la melancolía involucional y la esquizofrenia.

Todos los casos, en su sentir, deben ser concebidos como una curva, que a la izquierda posee la maníaco­depresiva «pura», a la derecha, la demencia precoz «pura». Los casos extremos serían muy pocos y muchos los del centro.

Si el disorder es principalmente del ánimo, tienden a un curso autolimitado (self­limited) o cíclico; si, por el con­ trario, afecta principalmente a la esfera del pensamiento, tiende a ser menos cíclico y más frecuentemente camina hacia la progresiva deterioración. La paranoia es conce­ bida como un trastorno puro del pensamiento.

La idea de que parte Mulvany no es, como se ve, nue­ va en la Psiquiatría europea, que ya aplicó las aleaciones entre dos psicosis endógenas para la elucidación de algu­ nos casos atípicos. Pero su conclusión generalizada del continuum es, para nosotros, totalmente inadmisible, y su vuelta a la tesis de la psicosis única, con indiferencia del acontecer histórico­psiquiátrico, evidente. Se halla apo­ yada en la investigación genética de Myerson, rebatida ya, que ha creído ver en familias con fuerte carga ma­ níaco­depresiva una tendencia a la creación de prole esquizofrénica. Kallmann y Stensted han refutado en el mismo terreno genético estos resultados. Stensted, exclu­ yendo cuidadosamente de su estudio todo enfermo ma­ níaco­depresivo que hubiese mostrado algún síntoma de carácter esquizofrénico, y aplicando a los casos induda­ bles restantes los métodos de la investigación genética, llega a resultados que concuerdan exactamente con el concepto clínico y genético de las psicosis endógenas dominante en Psiquiatría. Finalmente, los conceptos psi­ copatológicos de Mulvany son también inaceptables; val­ ga de ejemplo, entre muchos, su idea de la paranoia como un trastorno puro del pensamiento. En su propia tesis se esconden contradicciones, que aparecen en la visión más superficial; no se comprende cómo la paranoia no es la

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enfermedad más deteriorativa, si precisamente se halla en el extremo de la curva, en el que, junto a un curso sin fases, la demenciación debe ser más profunda.

Más acogedora, aunque no más factible, es la idea de crear nuevas unidades, es decir, psicosis autóctonas, in­ dependientes de ambos círculos morbosos. Las llamadas psicosis degenerativas surgieron de este modo, primera­ mente por Schroder y luego por Kleist. Las psicosis de­ generativas autóctonas de Kleist son, en principio, ais­ ladas a partir de su curso y ofrecen parentesco con las psicosis del grupo maníaco­depresivo, esquizofrénico y epiléptico; por eso son llamadas «psicosis marginales», encontrándose relaciones hereditarias que hacen verosí­ mil su carácter primario e independiente.

Brevemente vamos a exponer su clasificación de estas psicosis marginales, con la que se intenta resolver el pro­ blema del enclave de los casos atípicos y que ofrece el interés de ser uno de los primeros intentos de sistemati­ zación parcial poskraepeliniano. Alguna de sus formas ha sido . de aceptación bastante general.

Kleist divide sus psicosis marginales en cinco grupos:

a) El primero de ellos está constituido por la psico­ sis cicloides, que tiene de común con la maníaco­depre­ siva su curso fásico y la curabilidad sin defecto. Del mis­ mo modo que la maníaco­depresiva se fundamenta sobre la bipolaridad euforia­depresión, de raíz temperamental, estas otras «psicosis temperamentales» se fundamentan sobre estructuras también bipolares. Así se aíslan, sobre el par hiperquinesia­aquinesia, las psicosis de la motili­ dad, y sobre el par confusión­estupor, las psicosis con­

[usionales.

b) El segundo grupo está constituido por las deno­ minadas psicosis del yo, que son marginales de la histe­ ria 5, y comprende dos opuestos: la hipocondría, por una parte, y la confabulosis expansiva aguda, ambos cua­ dros de gran colorido psicógeno, y el segundo, afín a los delirios de encarcelamiento.

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e} El grupo de las psicosis paranoides incluye dos cuadros de delirios agudos: la psicosis aguda expansiva de inspiración, emparentada con la paranoia expansiva, y la alucinosis persecutoria aguda, en correspondencia con la paranoia de persecución y que se asemeja a la aluci­ nosis alcohólica aguda. d) En el grupo de las psicosis epileptoides se intenta una sistematización clínica de los estados crepusculares episódicos y otros cuadros del mismo círculo, como la dipsomanía, la epilepsia afectiva de Bratz, distimias epi­ sódicas, migraña, picnolepsia y narcolepsia. Lo caracte­ rístico no es el trastorno del estado de la conciencia, que no siempre está claramente constituido, sino su ca­ rácter accesual, episódico, en el que disminuye la cuali­ dad de reconocimiento del mundo de la percepción o, por el contrario, aparece aumentado, en el sentido del déja vu.

e) En el quinto grupo están las psicosis de relacián, que también ofrecen dos tipos opuestos: la psicosis agu­ da de relación y las psicosis con deficiencia en la relación al yo y que conduce al síndrome de despersonalización y extrañamiento.

Frente a estos cinco grupos de psicosis marginales es­ tán, para el propio Kleist, los dos grupos de psicosis en­ dógenas, esquizofrenia y maníaco­depresiva, con sus for­ mas clínicas. Naturalmente, para Kleist, estos dos círculos se encuentran reducidos, puesto que se les segrega el gran número de sus psicosis marginales (el 25 por 100 de las psicosis endógenas totales). En la esquizofrenia, para él, un cuadro de estado, definido y regular, no se presenta, y las palabras de Bleuler («de tal forma que un esquizofrénico ingresado en el establecimiento con he­ befrenia adopta durante años una catatonia, para al fin mostrar un cuadro paranoide») siguen siendo en prin­ cipio válidas. La esquizofrenia posee personalidad en su curso y especialmente en su incurabilidad y en su des­ trucción final. En este sentido, la esquizofrenia se com­

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porta análogamente a la parálisis general, en la que la demencia es el síndrome axial. Pero la esquizofrenia sería, sin embargo, una enfermedad degenerativa hereditaria y sistematizada, comparable en este aspecto a la corea hereditaria de Huntington o a la enfermedad de Al­ zheimer. · Las tesis de Kleist proceden directamente de W ernicke . y el aislamiento de sus síndromes se hace con vistas a una localización del proceso y, por tanto, bajo la pre­ misa de una afectación de funciones característica en cada uno de ellos. Es natural que una Psicopatología general construida con una referencia directa a las fun­ ciones cerebrales ha de pecar de simplista e incompleta, siquiera sea por prematura. El matiz diferenciador de cada síndrome y del síntoma aislado, en el que la feno­ menología alcanza su expresiónculminante, no se capta.

No hay, sin embargo, que juzgar estéril esta tarea, que en todo caso conviene por el ejercicio de una función, por decirlo así, controladora.

Bajo su directriz han trabajado, con las mismas tesis de Kleist,' Herz, Driest, Faust, Schwab, Meyer, Neele, Leonhard, Funfgeld, Strauss, entre otros, ocupados unos en las psicosis del círculo maníaco­depresivo; otros, en las psicosis depresivas y angustiosas de la involución, y otros, finalmente, en el grupo de las esquizofrenias.

Si las ideas de Kleist que acabamos de exponer no han sido en general aceptadas, un solo cuadro ha ganado cierta consideración. Las psicosis de la motilidad son admitidas por Lange, Bonhoeffer, Schneider, Bostroem, Barahona. La apreciación de que tales fases (?) no pa­ san sin huella ­como opuestamente sostienen Lange y Kleist­ y que los enfermos muestran luego un déficit en la espontaneidad, que interpretamos como un déficit en el sentimiento de actividad del yo, me. parece digna de ser tenida en consideración.

Otro acierto, a nuestro juicio, en las tesis de Kleist es, como ha notado Schneider, su especial atención al curso para el diagnóstico de esquizofrenia. Es evidente que el critero de curabilidad o incurabilidad es más discutible

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hoy día, al menos en muchos de los casos y para algunas de las formas. Pero de todas maneras, que Kleist mismo considera esencial la forma de curso para una labor dis­ criminadora en la clínica, que de una u otra forma in­ troduzca a una sistemática, lo revela la marcha de su propia investigación ulterior, cuyos resultados nos parece de interés exponer.

II. Nos referimos ahora, primero, a los intentos de clasificación general y seguidamente a los ensayos para el aislamiento de nuevas unidades morbosas a partir del esquema de la sistemática clásica.

Kleist, en los últimos años, ha elaborado, a partir de sus propios trabajos y de los de su escuela, una clasifi­ cación de las psicosis en dos grandes círculos:

a) Círculo de las psicosis f ásicas y accesuales, y b) Círculo de las psicosis deteriorativas.

Al primer círculo pertenecen dos grupos de psicosis: l. Psicosis polimorfas bifásicas, que comprende las siguientes: Psicosis maníaco­depresiva.

Psicosis de la motilidad (hipercinética­acinética).

Psicosis incoherente (excitación­estupor).

Psicosis delirante (angustiosa­extática), Sus caracteres comunes son el curso en fases y en fases dobles, precisamente opuestas.

2. Psicosis simples monofásicas, que comprende las siguien tes: Melancolía.

Psicosis angustiosa.

Melancolía angustiosa.

Psicosis angustiosa de relación.

Depresión hipocondríaca.

Depresión estuporosa.

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Psicosis de despersonalización.

Psicosis perplejo­significativa.

Manía.

Psicosis extática.

Psicosis de inspiración extática.

Confabulosis expansiva.

Excitación hipocondríaca.

Al segundo círculo, de las psicosis deteriorativas, per­ tenecen en gran parte las distintas formas de la demencia precoz, de Kraepelin, y coincide más aún con la esqui­ zofrenia de Bleuler. Las formas clínicas afectivas, psico­ motoras, paranoides e inconexas dependen, según Kleist, de que los procesos destructivos afectan al pállium o a otros sectores del encéfalo. He aquí el esquema de su cla­ sificación: · Formas afectivas: hebefrenia.

Hebefrenia Hebefrenia Hebefrenia Hebefrenia

necia. depresiva. apática. autista.

Formas psicomotoras: catatonia.

Catatonia Catatonia Catatonia Catatonia Catatonia Catatonia Catatonia

bradifémica. parafrénica. acinética. paracinética. negativista. proséctica. estereotípica . . . . . . . . . Catatonia iterativa.

Formas paranoides: F antasiofrenia.

Confabulosis progresiva.

Alucinosis progresiva.

Somatopsicosis progresiva.

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Autopsicosis progresiva Psicosis de influenciación Psicosis de inspiración . . . . . . . . .

Formas inconexas: Esquizofrenia incoherente

Psicosis de rela­ ción progresiva Psicosis de signifi­ cación progresiva Psicosis paranoide circunscrita

­­t

Esquizofasia.

Las formas combinadas resultan de la conjunción, des­ de el comienzo, de dos formas simples, en tanto las for­ mas extensivas corresponden a aquellos casos que mues­ tran, durante la evolución, la afectación de funciones hasta entonces intactas.

Dentro de la sistemática de la escuela de Francfort, este último intento es evidentemente un progreso. En pri­ mer lugar, se abandona el concepto de psicosis marginal, que, aunque poseía una articulación provisional con las formas kraepelinianas, era desafortunado para la ma­ yoría de sus puntos, inclusive para las formas hiperciné­ tico­acinéticas. En segundo lugar, el criterio psicopato­ lógico, en realidad poco fino en manos de K.leist, no ha sido utilizado para la delimitación de los síndromes, sino que se ha atendido exclusivamente al agrupamiento de los síntomas, siguiendo en la línea de Wernicke. Se puede, pues, aceptar o no la sistemática propuesta, pero también cabe reconocer alguna de sus formas, sin que sea pre­ ciso, como antes, declarar la aceptación o no de los pre­ juicios teóricos sobre que se edificó. La psicosis de la motilidad puede ser tomada ya como una forma morbosa autóctona, sin que se prejuzgue su pertenencia o simple parentesco a uno u otro de los círculos kraepelinianos.

Aparte de la psicosis de la motilidad, existen en su círculo de psicosis simples monofásicas, una serie de formas sobre las que se requiere alguna reflexión y dis­ cusión. El hecho de la existencia de cuadros depresivos que evolucionan fásicamente, pobres en fases las más de

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las veces, y que no presentan cuadros maníacos antes o después, es innegable y admitido desde las primitivas descripciones de Kraepelin. Ahora bien, a mi modo de ver (haciendo abstracción ahora de los cuadros de me­ lancolía involucional y, naturalmente, de las depresiones reactivas), en muchos de estos casos la pertenencia al círculo pícnico­timopático es, constitucional y genética­ mente, dudosa. Si se compara la desproporción numé­ rica existente entre los diagnósticos de depresión (como ' diagnóstico de una o varias fases) y el de psicosis ma­ níaco­depresiva (como diagnóstico de una o más fases depresivas y cuando menos una maníaca), la duda sobre que todos esos diagnósticos de depresión fásica sean efec­ tivamente enclavables en la maníaco­depresiva asalta al clínico. Me limito tan sólo a señalar este supuesto, para el que no se puede aducir un argumento decisivo a partir del cuadro de estado, inclinándome tan sólo a aceptar, además de la psicosis de la motilidad, un cuadro de de­ presión simple, a veces de tonalidad hipocondríaca y ansiosa, como formas morbosas posiblemente autócto­ nas 6• Como en la crítica antes hecha a la concepción primi­ tiva de Kleist acerca de las psicosis marginales, también aquí puede señalarse la desproporción entre el número de formas concebidas como distintas, pero de semejanzas estructurales indudables y apenas rasgos diferenciables, y el perfil todavía basto e incompleto que actualmente po­ seemos acerca de las posibilidades de proyección en el encéfalo. No es aventurado, pues, suponer innumerables rectificaciones futuras a sus puntos de vista, que, por lo demás, sólo son aceptados en la intimidad de su escuela y no sin excepciones (Leonhard) 7• Referente a su concepción general de las esquizofrenias como enfermedad heredodegenerativa, Kleist, con su círcu­ lo de enfermedades deteriorativas, no ha hecho sino identificarse con el concepto de grupo que hoy predo­ mina, desde Bleuler, en oposición al de unidad de la de­ mencia precoz kraepeliniana. Utiliza con frecuencia el término demencias endógenas. La sospecha de que bajo

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el nombre de esquizofrenia existen, sin embargo, varios grupos etiológicamente diversos es hoy casi unánime, pero una subdivisión por la clínica que satisfaga ente­ ramente no se ha realizado. Y fa prueba etiológica, de­ cididora en este punto, no ha sido aportada todavía.

III. No sólo se ha intentado la creación de nuevas uni­ dades nosológicas ­psicosis autóctonas­ y ensayado una nueva sistematización, sino también, con un criterio más conservador, la modificación parcial de los distintos pun­ tos de la nosología kraepeliniana. A ellos nos referimos brevemente en las páginas que siguen.

La posibilidad de que bajo «el amplio manto de la esquizofrenia» se encondan enfermedades distintas es una sospecha que radica en el ánimo de muchos, para los que el concepto bleuleriano resulta en exceso amplio. Dentro de estos intentos figuran, en primer término, por razón cronológica, las psicosis marginales del grupo e) de Kleist, es decir, las psicosis paranoides, a las que nos hemos referido ya. Su cita, ahora, nos sirve para referirnos al concepto de paranoia tan sólo en cuanto, admitida su existencia, se le confiere independencia. Como forma morbosa aislada es admitida por Gaupp y gran parte de la Psiquiatría americana. El sentir más general, por el contrario, es ­que se trata de una formación evolutiva so­ bre la base de una personalidad anormal y, como tal, asistematizable. Ya el propio Kraepelin dijo con res­ pecto a ella: «La agrupación clínica de los síndromes paranoicos ofrece especiales dificultades, porque hay tantas formas como enfermos.» Recordemos, sin embar­ go, que la escuela de Willmans, especialmente Gruhle, diferencia la paranoia­proceso de la paranoia­desarrollo.

Para las formas más . exageradas .­aquí no hay manera ·de eludir el «contenido» del delirio para la consideración de su gravedad, es decir, la medida de su separación del psiquismo normal­, K. Schneider, acercándose al pen­ samiento de Willmans, insinúa la posibilidad de que, efectivamente, se trate aquí de «enfermedad», secuela quizá de enfermedades, en sentido médico, diferenciable

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de las formaciones sensitivas y querulantes. Análoga­ mente se expresa Wagner en un trabajo reciente, y de manera equiparable piensan Ngiro y Ko, cuando se plan­ tean, ante algunos casos de paranoia, la posibilidad de una combinación de proceso y desarrollo, es decir, un desarrollo anormal a partir de la actuación anterior de un proceso 8.

Las formas catatónicas se han prestado más a un pre­ tendido aislamiento nosológico, porque junto a un cua­ dro de estado y curso suficientemente recortados, mues­ tran alteraciones metabólicas y neuropatológicas en algu­ na manera peculiares. Citemos aquí, en primer lugar, la esquizofrenia aguda febril, de Scheid, y la catatonia agu­ da letal, de Stauder. La dificultad de estos ensayos ra­ dica en que, por bien acogida que sea la idea de una separación de estos cuadros del grupo esquizofrénico, la diferenciación no ha de hacerse, en ultimo extremo, con las formas más alejadas (la paranoide o la demencial simple), sino precisamente con las formas catatónicas de curso intermitente, cuya pertenencia al círculo esquizo­ frénico no parece ser discutible. De esta forma, cabe sospechar, como Bumke, que los cuadros de Scheid y Stauder no significan, quizá, otra cosa sino formas es­ peciales de curso y, sobre todo, formas cuantitativamente distintas. Únase a esto el hecho, cada vez más aceptado, de que la catatonia es tan sólo un síndrome ( Geller y Mappes ), y que, por tanto, todo intento de segregación de una unidad clínica ­la enfermedad catatónica­, no sólo debe apoyarse en la diferenciación con cuadros ge­ nuinamente esquizofrénicos, sino también con algunos de los tipos de reacción exógena e incluso con algunas formas clínicas de psicosis orgánicas. No otra cosa pue­ de decirse de la «oneirofrenia» de von Meduna, entre­ sacada a partir de la demencia precoz de Kraepelin y de la esquizofrenia de Bleuler, y sobre la hase de los «es­ tados oneiroides» descritos por Mayer­Gross 9• Un examen algo detenido requieren las ideas de Bum­ ke. En lo general, mantenidas en la línea de Hache. Una sistemática no la considera factible en la clínica. Si se

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sigue atentamente el orden de exposicion en la última edición de su tratado, se observa que, con posterioridad a las psicopatías y neurosis, explaya su capítulo acerca del círculo pícnico­timopático. La idea es, en este sentido, original, porque a este último no lo considera circuns­ cribible con criterio análogo al que se sigue en lo que resta del tratado. Es decir, que la idea de círculo morboso sólo es aplicable a los cuadros psicopáticos y pícnico­ timopáticos, como síndromes homónimos en el sentido de Kleist, esto es, de «contextura afín a la salud», que «pueden considerarse como grandes desviaciones de la conducta psíquica normal». Los cuadros restantes que integran la Psiquiatría clínica son síndromes heterónimos, y la esquizofrenia en concreto concebida como un grupo de enfermedades.

La Psiquiatría escandinava sigue, en grandes líneas, las direcciones de la alemana en cuanto a su problemática nosológica. Consideramos como la más importante duda a la sistemática clásica la consideración, al parecer rela­ tivamente dominante, de una necesidad de sistematización de las depresiones (excluidas la reactivas). Las depre­ siones son tan sólo síndromes, y la mayoría de ellas no tienen nada que ver con la maníaco­depresiva (Goldkuhl).

Existen depresiones endógenas en sentido estricto (la de la maníaco­depresiva, en primer término, la esquizofré­ nica, etc.), depresiones exógenas en sentido estricto (post­ encefalíticas, parálisis general progresiva, etc.) y dos esla­ bones intermedios; las depresiones constitucionales o psicopáticas, cercanas a las endógenas, y las reactivas so­ bre base disposicional, próximas a las exógenas (Bohm).

Más importante me parece el intento de Pedersen, Poort y Schou, de delimitar un «depresión periódica como en­ tidad nosológica independiente», descrita primeramente por Carl Lange en 1897 como una melancolía periódica con ansiedad, anorexia e insomnio, buen pronóstico para cada fase, pero una gran tendencia a la repetición. Según los autores, esta depresión difiere de la maníaco­depresiva por no tener un curso clínico, la herencia no es homóloga y los pacientes corresponden más frecuentemente al tipo

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leptosómico que al pícnico. Los síntomas son, sin embar­ go, las mismos en ambas depresiones. Más problemático ·es el siguiente rasgo diferencial: en la depresión periódica no se presentaría ningún signo de deterioración psíquica, frente a los maníaco­depresivos 10• Contactamos así con los cuadros morbosos que apa­ recen en el climaterio e involución. Ya hemos citado, al comentar la sistemática de Kleist, los cuadros depresivos monofásicos, en los que nos parece probable la indepen­ dencia relativa, con respecto a la maníaco­depresiva. Más claro parece este supuesto en algunos de los cuadros de­ presivos del climaterio, para los que el propio Bumke duda de su adscripción al círculo timopático. De modo análogo pensaron Bleuler y Rehm.

Leonhard considera la melancolía de la involución como una forma morbosa autónoma, bajo la denomina­ ción de depresión angustiosa idiopática. Recuérdese que el propio Kraepelin separó también estos cuadros de su psicosis maníaco­depresiva, y sólo después de la inves­ tigación catamnéstica de Dreyfus volvió a concebirlos como formas clínicas de ella, atipificadas por los fac­ tores de la involución. Kehrer no ve posibilidad de indi­ vidualizarlas, y supone que la involución desempeña un papel plástico, no esencial, por tanto, en el cuadro clínico; con otras palabras, la adición de factores exógenos en un cuadro fundamentalmente endógeno, como ya ha­ bían pensado Seelert, Bonhoeffer y, posteriormente, Fünf­ geld. Las formas de tonalidad paranoide, de Gaupp, la antigua paranoia de la involución, de Kleist, denominada hoy «psicosis delirante de la involución», la parajrenia de la involución (Serko ), la parajrenia pre senil (Al­ brecht), que deben agruparse bajo el término genérico de psicosis delirantes en el climaterio e involución (Knoll) ­no del climaterio ni de la involución, puesto que sólo son factores provocadores y plásticos­, son cuadros en los que su independencia, aunque en algún aspecto ve­ rosímil, no parece admisible 11• Personalidad más firme parece presentar el síndrome conocido también como enfermedad de Kraepelin, en el que una «perniciosa

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psicosis de angustia» sobreviene en mujeres de cuarenta y cinco a cincuenta años, con carácter progresivo y evo­

lución subaguda, más tarde aparición de síntomas cuyo carácter orgánico es cada vez más manifiesto, hasta so­ brevenir la muerte en un cuadro de caquexia.

De menos interés son los ensayos para la perfecta deli­ mitación de un círculo de formas epiieptoides, como el de Mauz, siguiendo las directrices de Kretschmer, y que no es sino el planteamiento, sobre base constitucional, de la antigua tentativa de Kraepelin, Aschanffenhburg y Gaupp, de extender el concepto nosológico de epilepsia incluso a las distimias impulsivas. Kleist y K. Schneider han criticado estos· intentos y el primero ha señalado que tales distimias impulsivas se dan en sujetos que ni antes ni después llegan a hacer una epilepsia en sentido amplio (crisis, psicosis episódicas, etc.). Hay que dar la razón, pues, enteramente a Schneider cuando rechaza toda con­ sideración de la epilepsia dentro de las psicosis endó­ genas, como tercer círculo, y no como una forma más de psicosis orgánica.

En las psicosis seniles resulta relativamente fácil ­en comparación con la problemática clínica de las psicosis endógenas­ su caracterización como individualidades, frente a otras psicosis orgánicas; sus formas­ clínicas aparecen, por este motivo, estabilizadas. Sólo la pres­ biofrenia de ernicke se quiso segregar' como unidad independizable, del resto de las demencias seniles, sin que el pretendido apoyo histopatológico de Fischer se considerase suficiente (Gellerstedt). Los cuadros para­ noides, asimismo, permanecen como formas clínicas, muy recortadas, ciertamente.

La enfermedad de Alzheimer es heredobiológica e his­ topatológicamente una entidad constituida, y cuadro de estado y curso son, aunque no en todos los casos, en ., buena parte, característicos. Aún más clara es la in­ dependencia de la enfermedad de Pick, que no hay razón alguna para mantener ya como subforma de las demencias preseniles. Se trata de una enfermedad autónoma, aun­ que sea posible su ordenación dentro del grupo de las

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atrofias sistematizadas de Spatz. Lo mismo puede decirse de la corea de Huntington. (Sobre todos los problemas referentes a las psicosis seniles, véanse los dos excelentes trabajos de Mertens.)

Desde el punto de vista clínico tienen mucho interés los intentos para la extensión del concepto de círculo mor­ boso al terreno de estas psicosis orgánicas, porque de­ muestra que éste no surge como solución de compromiso, transitoria, en espera de referencias etiológicas. El aná­ lisis preciso de los cuadros clínicos de seniles, de su per­ sonalidad prepsicótica, de la parentela de enfermos de corea de Huntington, etc., amplía la esfera de influencia clínica. Kehrer aboga, por ejemplo, en favor de que se hable de enfermedad de Huntington, para incluir casos con alteraciones de. la personalidad sin síntomas neuro­ lógicos, lo que supone, por ·tanto, el intento de subrayar la peculiaridad de los cuadros exclusivamente psíquicos.

El concepto de atrofia sistematizada, aunque en plano distinto, se mueve por el mismo orden de razones.

En las psicosis luéticas se mantienen las clásicas separa­ ciones entre las formas de los primeros períodos entre sí y con respecto a la parálisis general.

En las psicosis sintomáticas) precisamente el campo sobre el que la tesis kraepeliniana mostró su primera in­ suficiencia, se ha intentado también crear psicosis espe­ cíficas. El intento no se ha dejado pasar, como si, dejado una vez, pudiese ser demolida toda la doctrina de las reacciones exógenas. Citemos solamente a Knauer, con su pretendida psicosis específica del reumatismo poliarticu­ lar; a Skliar, con su trabajo sobre la psicosis rábica, y a Mayer­Gross, que consideró la encefalitis epidémica como unidad nosológica psiquiátrica. A los cuadros psí­ quicos que se presentan en la anemia perniciosa, en la pelagra y otras avitaminosis, hemos de referirnos más tarde. En algunas psicosis tóxicas) K. Schneider se inclina a admitir que pueda darse una cierta especificidad. Ac­ tualmente han vuelto al primer plano del interés los cuadros psíquicos producidos en la intoxicación mesca­

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línica, cuya semejanza con el cuadro de la esquizofrenia aguda ha sido notada siempre. Hagamos resaltar, al res­ pecto, sin embargo, que de las autodescripciones, de hace años, de Serko, Mayer­Gross y Stein, etc., y de los traba­ jos recientes de Hoch y colaboradores, y los de Rinkel, Deshon, Hyde, Solomon y otros, con la dictilamida del ácido lisérgíco, no se puede deducir, a mi modo de ver, en absoluto, una identidad, ni tampoco grandes semejan­ zas con un cuadro esquizofrénico incluso seleccionado a propósito para su comparación más favorable.

La peculiaridad relativa de estos cuadros tóxicos radica en la desproporción entre la levedad del trastorno del estado de la conciencia y la riqueza y cualidad de los síntomas que en ellos aparecen. Y a Bonhoeffer y Bumke dijeron esto mismo del delirium tremens y hoy puede aplicarse también a la intoxicación por las aminas esti­ mulantes, la mescalina y el ácido d­lisérgico y a los cua­ dros agudos de la intoxicación por la hidrazida del ácido isonicotínico, cuya semejanza con estos últimos ha sido señalada por varios autores (Bennett, Cohen y Starer ). El análisis de estos síndromes es de un gran interés para los problemas teóricos de que tratamos 12• En resumen, ante la sistemática de Kraepelin, se adop­ tan tres actitudes distintas: una se caracteriza por los intentos de adición, esto es, por la creencia de que son necesarias nuevas unidades morbosas junto a las presu­ puestas ya. La otra plantea, desde distintos puntos de vista, pero, desde luego, clínicos, una nueva sistemática.

La tercera, respetando en lo sustancial el esquema de Kraepelin, intenta la segregación e independencia de uni­ dades nosológicas, hasta entonces consideradas como me­ ras formas clínicas o variedades de los grandes grupos psicóticos.

B) Teoría sindrómica.­Si cerrado aparece el edificio nosológico e inaprovechable el concepto de enfermedad en clínica psiquiátrica para una construcción a imagen y semejanza del resto de la Medicina interna, la teoría de los síndromes muestra también, como vamos a ver a

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continuación, dificultades de toda· índole, que ponen a prueba, hasta el límite máximo, la necesidad de rigor y disciplina metodológicos. Quienes han creído ver en la historia del problema enfermedad­síndrome la prueba concluyente de la tendencia especulativa de la Psiquia­ tría alemana ignoran, por carencia de una visión tan sólo ligeramente más profunda, el esfuerzo intelectual supuesto y la claridad y objetividad con que hoy es posible pre­ guntar, investigar e incluso diagnosticar en Psiquiatría.

Y a hemos dicho que sobre la idea de la delimitación de síndromes había trabajado Wernicke, contemporánea­ mente a Kraepelin y Kleist. La formulación de esta ne­ cesidad fue dada por Roche. La aplicación de estos prin­ cipios, por Bonhoeffer en la doctrina de las reacciones exógenas.

Los síndromes, naturalmente, han de referirse en últi­ ma instancia a una etiología. Así surge la división (Krae­ pelin, Bonhoeffer) en endógenos y exógenos, que, en principio, parece bastar. Endógeno quiere decir ligado a la constitución y a la herencia; exógeno, en sentido amplio, consecutivo a enfermedades corporales o adqui­ ridas, al menos por fuera de la constitución. Esta división no resulta del todo clara, como se verá, y la intercalación del concepto de psicosis orgánicas (para las de etiología o anatomía patológica conocidas entre las primariamente cerebrales) es necesaria. Sin embargo, también el con­ cepto de psicosis orgánica se presta a confusión; la orga­ nicidad de las psicosis endógenas, por ejemplo, no es puesta en duda seriamente hoy día. ¿Cómo, pues, dividir los síndromes? Es evidente que si entre disposición, por una parte, y adquirido, por otra, existiese una barrera no sobrepasable jamás, el problema de la delimitación de los síndromes hubiese sido ultimado y hubiese suplan­ tado por entero a toda doctrina nosológica. Sin embargo, meras consideraciones clínicas habían sorprendido lo que de insuficiente mostraba un esquema así. Sobre ello va­ mos a extendernos, porque importa para mostrar el esta­ do actual de la sistemática y los hechos de que ya no se puede prescindir.

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Los problemas y las dudas los vemos surgir si ponemos frente a frente estos pares de valores causales:

1. Endógeno­exógeno.

2. Endógeno­orgánico.

3. Exógeno­orgánico.

4. Endógeno­disposiciones anormales. l. Endógeno­exógeno.­Después de la descripción de Bonhoeffer de los tipos de reacción exógena, Specht y, más tarde, Kleist opusieron la tesis de que estos síndromes dependientes de enfermedades somáticas agudas no se diferencian en lo esencial de los síndromes hasta entonces considerados como característicos de las psicosis endó­ genas. Entre ambos existirían diferencias sólo cuantitati­ vas, y los exógenos dependerían de una afectación masiva y más profunda, de manera que no podría tampoco re­ conocerse en ellos una tipificación ni siquiera de grupo.

En las formas más ligeras de síndromes exógenos existe, además, una acentuación de los rasgos de la personalidad (K. Schneider) y, por tanto, una ligazón, no ya con los síndromes endógenos, sino con los rasgos del psiquismo normal. Por esto podría resultar mucho más útil una se­ paración entre síndromes homónimos y heterónimos (Kleist), según esta relación de semejanza o de deseme­ janza con la contextura de la personalidad normal.

Por otra parte, Specht mismo sospechó y discutió que los síndromes exógenos serían también endógenos ­en el sentido de preexistentes y disposicionales­, pero puestos de manifiesto por una causa exterior. Especialmente pa­ recía esto visible en ciertos síndromes del tipo de la amencia, delirio agudo, estados confusionales, etc., cuya distinción de la esquizofrenia aguda sólo podía hacerse atendiendo al curso y final (curación o no, respectiva­ mente), y en otros casos en los que dicha diferenciación por el curso no es ni siquiera posible, como en algunas alucinosis tóxicas «residuales», cuya cronicidad hace más problemática una separación tajante. El que, además, síndromes depresivos y maníacos se hayan descrito en

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cuadros sintomáticos, dejaba sin excepción la posibilidad de que cuadros endógenos pudiesen ser exógenamente provocados. Al mismo orden de ideas pertenece la labi­ lidad sintomática, esto es, la predisposición individual, e incluso familiar, para la presentación de determinados tipos de reacción exógena ante distintas agresiones, que ya fue señalada por K.leist. Todavía más: la descripción de esquizofrenias con turbaciones de la conciencia (Ber­ ze), es decir, con síndrome típicamente exógeno, mos­ traba lo que de artificial era la separación rígida. En otras psicosis, descritas con posterioridad, como las de la anemia perniciosa y la pelagra, cuadros de iniciación aparentemente endógena concluían en síndromes exóge­ nos y, finalmente, orgánicos 13• Vemos, pues, que una diferenciación absoluta no pue­ de ser trazada y que esperaba a la investigación del fu­ turo, e incluso a la de hoy, la determinación de los múl­ tiples factores que intervienen en la producción de un cuadro con una estructura peculiar.

2. Endógeno­orgánico.­También los síndromes de las psicosis primariamente cerebrales, es decir, orgánico­ crónicas («psicosis orgánicas» por antonomasia) se opu­ sieron a los síndromes de las psicosis endógenas. En la Parálisis G. P. ya habían sido descritos cuadros netamente esquizofrénicos en el comienzo, y especialmente postma­ láricos; frecuentemente, cuadros depresivos o maníacos simples del comienzo (Bostroem), con apenas acentua­ ción del carácter demencial; síndromes catatónicos y tras­ tornos de conducta esquizofrénicos en la encefalitis epi­ démica (Bürger, Mayer­Gross); dificultades para la filia­ ción de un cuadro como procedente de una demencia senil o de una esquizofrenia tardía, no han sido todavía soslayadas en todos los casos. En las psicosis episódicas epilépticas, la presentación de síndromes esquizofrénicos es suficientemente frecuente. Factores endógenos en psi­ cosis orgánicas quedaron ya mostrados, por ejemplo, con las descripciones de parálisis general progresiva de pre­ sentación familiar (Kraepelin y Kalb, Rieger y Marc),

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o con la consideración de la personalidad prepsicótica de los enfermos seniles (por ejemplo, psicosis paranoides seniles en personalidades sensitivas, con ideas de celos, etcétera).

3. Exógeno­orgánico.­Más arbitraria es esta sepa­ ración que, en la actualidad, no se considera suficiente­ mente apoyada. Síndromes exógenos, es decir, agudos, que dejan tras de sí defectos, son execpciones demasiado frecuentes para ser valoradas como confirmación del principio de independencia. Y a la inversa, psicosis or­ gánicas crónicas ofrecen, como característica del curso, «brotes» de turbación de la conciencia, que obligan a una consideración unitaria de todos estos cuadros (re­ cuérdese el curso de las psicosis luéticas del período terciario; algunas formas evolutivas de la esclerosis· vascu­ lar cerebral y de la demencia senil, incluso del Alzhei­ mer).

4. Endágeno­disposiciones anormales.­De mucho más interés es este frente, por sus consecuencias últimas.

Sabida es la dirección impulsada por las investigaciones de Kretschmer y su escuela a este problema. Con todas las críticas hechas, el número de observaciones de ob­ jetividad indiscutible es muy cuantioso. A ellas se debe fundamentalmente la delimitación de círculos amplios, sobre los que hemos de hablar más adelante. Especial­ mente destaca, por su seguridad, el círculo ciclotimia­ci­ cloidia­maníaco­depresiva, adoptado por Bumke en forma de círculo pícnico­timopático, que pone en relación los rasgos de un psiquismo normal con una disposición anor­ mal por su acentuación y, finalmente, con un proceso.

Conocido es que K. Schneider mantiene un punto de vista opuesto, bajo la consideración de que en la maníaco­ depresiva surgen síntomas con carácter de nuevo y, por tanto, sin transición con el psiquismo normal.

Aun no aceptando un planteamiento análogo para el círculo esquizotimia­esquizodia­esquizofrenia (por su ex­ cesiva amplitud, que incluye implícitamente el resto de

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las personalidades anormales que caen fuera de la cicloi­ dia), el mérito, en este aspecto, de la investigación de Kretschmer estriba en haber sorprendido el parentesco entre una disposición normal, una personalidad psicopá­ tica y la esquizofrenia. El planteamiento sigue siendo exacto, aunque, por razones estadísticas, esta relación sólo pueda entreverse alguna vez. Todavía de más inte­ rés para la cuestión de que tratamos es la estimación de la personalidad prepsicática y la relación entre su estructura y la del síndrome psicótico posterior.

El riesgo de que por esta vía constitucional se llegase a una concepción demasiado elástica fue equilibrado por la consideración de los conceptos «desarrollado» y «pro­ ceso», y desde entonces, las relaciones entre disposiciones anormales y enfermedades se plantean en otros términos.

En primer lugar, para sorprender rasgos característicos de uno y otro, con independencia de la relación supuesta de dependencia entre el proceso y la disposición; en segundo lugar, aceptando la posibilidad de que el de­ fecto posprocesal impregne a la personalidad unas con­ diciones evolutivas anómalas, con hipertrofia de rasgos existentes antes en la personalidad normal. Todo ello se intenta plasmar mediante dos métodos a los que nos re­ ferimos seguidamente.

En términos generales: el síndrome psíquico es la re­ sultante de diversos factores que intervinieron en su génesis; su estructura es fundamentalmente heterocrásica.

Análisis estructural.­La manera de metodizar la inves­ tigación de la estructura del síndrome consiste en la fijación de categorías para los factores que lo determinan; unos, esenciales para que el síndrome se constituya, con categoría de causales; otros, que modelarían el cuadro esencial. La serie de principios con los que hay que contar para una penetración de esta índole compone el análisis estructural. Los factores esenciales o causales son patogenéticos; los accesorios, patoplásticos. La es­ tructura del síndrome queda así proyectada como sobre un sistema de coordenadas múltiples 14•

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Se critica el análisis estructural, no por sus principios, naturalmente, sino porque, en la mayor parte de los casos (en las psicosis endógenas, precisamente), no se puede hacer nada más que esgrimirlo, sin decir nada en con­ creto que tenga visos de absoluta objetividad y sea in­ mediatamente comprobable. En las psicosis endógenas, en donde se comienza por ignorar el factor etiopatoge­ nético, mal se puede establecer una relación efectiva entre él y uno solo, siquiera, de los elementos del síndrome.

Trabajar ­en el estado actual de la cuestión­ en este mismo sentido relacional, allí donde aún ignoramos la etiología, es edificar con arena y sobre tierra movediza, crear hipótesis sobre una hipótesis previa. Por eso, el efectivo progreso de fa investigación con el análisis es­ tructural se hizo ­antes de ser formulado, incluso­ en el territorio de las psicosis sintomáticas agudas y cróni­ cas, en donde el factor fundamental era cognoscible. No debe olvidarse, como precaución ante el excesivo análisis, que desde la formulación de la doctrina sindrómica y los análisis que inmediatamente siguieron, un avance efectivo que modifique sustancialmente lo hecho no ha sido realizado. Se han descrito síndromes en enferme­ dades que hasta aquí habían sido escasamente tenidas en cuenta; se ha profundizado en las relaciones entre unos y otros de los tipos de reacción; se ha fijado la relación entre los síntomas que los constituyen; pero no se ha añadido nada básico en el sentido que preconizara Birnbaum; es decir, en fa captación de las formas fun­ damentales de cuño específico. ¿Quiere esto decir que el análisis estructural está con­ cluido? A mi parecer, el análisis estructural no ha lle­ gado precisamente a un punto final, sino ­para utilizar una metáfora­ tan sólo a un punto y aparte. Seguir más allá ­dados nuestros actuales conocimientos­, sin con­ trol ni referencias suficientes en otro aspecto que no sea el psicopatológico, es aventurarse a una especulación, de manera que no sea posible saber de antemano cuáles ele­ mentos de los obtenidos por la aprehensión intuitiva del síndrome serán útiles en el futuro. Todo lo que se haga

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en este sentido, hasta tanto se ignoren elementos etiopa­ togénicos, equivale a jugadas de espera, y esta expresión no tiene ahora la significación de metáfora, sino que quiero darle su sentido real. Si se considera serena y críticamente esto, ¿puede alguien dar los suficientes ar­ gumentos para considerar ahora auténticamente fundados, por ejemplo, los recientes análisis sindrómicos de Carl Schneider? ¿No puede decirse de ellos que ignoramos tan to su realidad como su irrealidad?

La espera, sin embargo, a la elucidación de mayor nú­ mero de factores etiopatogénicos y el temor, por tanto, a que unos resultados puedan ser, en el futuro, conside­ rados inútiles, no significa la consideración de que nues­ tra labor debe detenerse. Una vía falsa encuentra toda su justificación si aquel que la haya seguido es capaz. de decirnos que no es por ahí por donde se debe marchar.

El análisis estructural puede dar, aun sin la aclaración etiológica, conclusiones verosímiles. Me parece lo más importante para este período preetiológico (en lo que se refiere a las psicosis endógenas, problema nuclear de la Psiquiatría clínica), no considerar el esquema de Birn­ baum como inamovible y como tajantemente separados los factores patogenéticos de los patoplásticos, es decir, lo obligado de lo facultativo. Implícitamente se viene tra­ bajando ­lo expondremos en el capítulo próximo con la suficiente extensión­ con la intención de sustraer lo

más posible a lo patoplástico para añadirlo a lo fundamen­ tal o cuando menos para hacerlo secundariamente funda­ mental. Con otras palabras, investigar sobre los posibles

principios, si no fijamente establecidos, sí aproximativos, que determinen la índole de relaciones entre unos y otros factores.

Especialmente interesa esto en lo que se refiere al fac­ tor de localización; cuya explanación se presta a dar clari­ dad a la idea anteriormente expresada. La localización lesiona! no es, en muchos casos, un elemento casual.

Deben existir leyes que determinen la elección del «dón­ de», si bien un acercamiento a ellas sólo ha podido ser intentado. Esta es la «topística» que propugnaran C.

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y O. Vogt, y que se planteó por primera vez con motivo de las heredodegeneraciones neurológicas sistematizadas.

La poliomielitis, la encefalitis epidémica, la mielosis fu­ nicular, la tabes, etc. ­es decir, enfermedades infeccio­ sas y tóxicas­, muestran también un principio general de selectividad topográfica. En Neurología clínica, el factor de Iocalización no es -y de hecho se obra así en el diagnóstico­ un elemento causal, sino de valencia fundamental para la deducción etiológica. Lo que importa ahora no es el porqué, sino el hecho de que, para gran­ des números, es auténtica una relación de causalidad entre el factor etiológico y este factor patoplástico de localización.

Este criterio ha sido utilizado con éxito en la fijación de la personalidad nosológica de la demencia de Pick y la consecutiva a la enfermedad de Huntington (desintegra­ ción típica de la citotectónica), por no citar más que cua­ dros que afectan a la Psiquiatría propiamente dicha, y ha servido a Spatz para la enunciación de la doctrina de las atrofias sistematizadas del sistema nervioso. C. y O Vogt han vuelto a intentar recientemente la aplicación de principios tópicos a la sistemática de las psicosis fun­ cionales, que iniciaran en trabajos de hace años ( 1926 ).

Recuérdese que Kleist persigue una clasificación de las esquizofrenias sobre bases análogas. Un criterio semejante preside la moderna topoquímica del sistema nervioso que ha sido revisada muy recientemente por Buscaíno (hijo), y especialmente interesante para la Psiquiatría promete ser la quimioarquitectónica cerebral, de la que un ejem­ plo elocuente son las investigaciones de Pope y sus cola­ boradores acerca de la localización estratificada· de enzi­ mas y sus variaciones en la corteza de psicóticos.

Naturalmente que en Psiquiatría clínica esta línea de in­ vestigaciones debe ser acogida con las mayores precau­ ciones, siempre y cuando se planteen las relaciones con síntomas y síndromes; es decir, cuando se intente la tras­ lación de los resultados a la patopsicología. Es justificado, hasta cierto punto, el temor de una nueva Gebirnmitbo­ lo gie, que hoy, tal como van las cosas, sería más exac­

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tamente una Zwichenhirnmithologie. Los años transcu­ rridos en la historia del problema de localización han servido, sin embargo, también para algo: a la pregunta de «qué es lo que se quiere localizar», se puede responder con más propiedad hoy que hace cincuenta años, y si algo es, al fin, localizable, se está ahora, evidentemente, más próximo a saberlo. La investigación psicopatológica, por otra parte, no sólo ha separado contenido y forma, con­ tenido y función, sino que ha profundizado en los ele­ mentos esenciales de esta última. De esta manera, los conceptos de función en lo psíquico y en lo neurológico se han aproximado mutuamente 15• Otro tanto podría decirse del factor curso, si se con­ sidera éste como un síntoma más y verosímilmente más cercano al proceso fundamental (Schneider).

Diagnóstico polidimensional.­Kretschmer ha postula­ do la necesidad de superar la polémica en torno a la cues­ tión nosológica, planteada en los términos Kraepelin­ Hoche, considerando de antemano como asistematizable un caso, cualquiera que sea, si quiere ser aprehendido en su totalidad. Sólo conceptos amplios, desprendidos de la vida misma, implican la necesidad de profundizar el caso concreto, que no sería plenamente captado si, enga­ ñosamente, se considera ya como logrado con la adscrip­ ción a un determinado apartado nosológico. No concluye, pues, la aprehensión con un ·diagnóstico a la manera clá­ sica, unidimensional.· Lo que de personal posee cada cuadro clínico sólo puede entreverse si convergen en él la serie de factores que lo determinan en uno y en todos los momentos, es decir, en su origen y en su forma. La delimitación kraepeliniana queda tan sólo como punto de referencia.

Es conocida de todos la aplicación de estas normas a los delirios sensitivos y a las alteraciones psíquicas de los postraumatizados. El diagnóstico polidimensional juega con los factores hereditarios, ambientales, constituciona­ les, junto al análisis de la vivencia, del acto, de los di­ ferentes estratos de la personalidad. Lo comprensible

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aparece junto a la incomprensible del cuadro clínico, en­ cadenado mediante una ley vital interna.

Interesa especialmente para la nosología su concepción de las psicosis nucleares y periféricas en la esquizofrenia (no hay que confundir estas últimas con las psicosis mar­ ginales de Kleist). Las psicosis nucleares dependen de la constitución y a ellas pertenecen las formas de su círculo leptosomático­esquizoírenia, esto es, las formas clásicas de la demencia precoz, de curso progresivo hacia el de­ fecto, Las psicosis periféricas se producen en el punto de intersección de los círculos de constitución, que puede comprobarse ­aquí interviene el diagnóstico polidimen­ sional­ por la correlación estadística, la estructura somá­ tica, la personalidad prepsicótica y el análisis preciso de los síntomas. Las catatonias periódicas, la paranoia pe­ riódica, la parafrenia expansiva y otras, son psicosis pe­ riféricas características de las esquizofrenias de pícnicos.

El diagnóstico polidimensional ha sido aplicado a las al­ teraciones fisiopatológicas de las psicosis (G. Koch), al pronóstico en sí de las psicosis (Mauz, Ohm y L. Koch, etcétera) e incluso para la valoración previa del compor­ tamiento futuro frente a determinadas intervenciones psi­ coquirúrgicas (Kline y Tenney).

El llamado «punto de vista convergente» por Barahona Fernandes es una variante original del análisis estructu­ ral, que aplica a las psicosis sintomáticas y orgánicas y a las neurosis, y que ensaya desarrollar doctrinalmente.

Forma clínica y síndrome.­Con el nombre de formas clínicas no se quiere designar un síndrome de carácter ge­ neral, inespecífico, sino una modalidad en el cuadro de estado y en el curso de una psicosis. Una forma clínica sería, pues, un síndrome de valor secundario, porque a su vez estaría supeditado a una enfermedad. Por eso, tormas clínicas se dan en las psicosis primarias. No se dice formas clínicas psiquiátricas de la anemia perniciosa, smo formas clínicas de la P. G. P., de la demencia senil, etcétera, y también de la esquizofrenia y maníaco­depre­ siva como enfermedades (supuestamente) unitarias.

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De aquí la posibilidad de . confusión y la necesidad de haber aludido a ello brevemente. Si la esquizofrenia y la maníaco­depresiva no son o no llegarán a ser enferme­ dades unitarias (tipo parálisis general), ¿qué quedará de sus formas clínicas? ¿Podrán ser identificadas con sín­ dromes de valor inespecífico, como todos los demás? 16• Era natural que Kraepelin, sostenedor de la unidad no­ sológica para ambos grupos, hablase de formas clínicas, como variaciones de estado y curso de un solo proceso.

Para los que han seguido adoptando· la tesis de Kraepe­ lin, el camino está trazado. Para los que, como Kleist, la esquizofrenia y maníaco­depresiva son desglosables ya por el cuadro clínico, las formas podrían ser en todo caso síndromes cuya personalidad habría que investigar por separado, mediante la investigación catamnésica, la ­ individualidad del curso y la correspondencia entre el cuadre de estado y el cuadro final. Aquí hay que situar la investigación sobre la línea Kleist­Leonhard.

Las formas clínicas, pues, pueden tener hoy su justifica­ ción en las psicosis de etiología o anatomía patológica conocidas; en las psicosis endógenas, queda en tela de juicio toda delimitación.

Cuadros de estado y síndromes (Zustandsbilder y Syn­ drome) .­Aunque en un lenguaje libre, síndrome o com­ plejo sintomático se hace sinónimo de cuadro de estado, ambos son distintos y su diferenciación tiene utilidad grande, sobre todo teórica. Todo lo que aparece en el cuadro de estado no tiene que estar forzosamente enca­ denado mediante una ley interna. Síndromes son comple­ jos de síntomas que, en primer lugar, frecuentemente se dan juntos y, además, están en conexión genética los unos con los otros. Basta su enunciación ahora, sin especular acerca de la índole de esta conexión. El síndrome, pues, ofrece respecto al cuadro de estado no sólo una, por de­ cirlo así, selección en el agrupamiento, sino que reconoce una causa determinante y un principio de regulación que rige a lo largo del curso. El síndrome es, por consiguien­ te, lo esencial, transversal y longitudinalmente; frente al

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«ahora» del cuadro de estado, el síndrome es lo per­ manente.

Esta separación da, por tanto, a la investigación patopsi­ cológica y al diagnóstico una gran nitidez. Cuando yo digo de un enfermo: presenta un síndrome demencial orgánico, quiero decir que esto es lo fundamental y que secundarios son una actitud hipocondríaca o depresiva en el comienzo, un cuadro catatónico posteriormente y un delirio de grandeza después. Estos tres estados su­ cesivos pueden ofrecer explicaciones o comprensiones dependientes de factores patoplásticos (personalidad pre­ psicótica, instauración de una hemorragia o un reblande­ cimiento, afectación de determinados sectores del cerebro, etcétera), pero para la búsqueda de una relación etio­ lógica debo dirigirme al eje conductor de la psicosis. Los cuadros de estado pueden, por consiguiente, multiplicarse; pueden ser interpretados independientemente. Los sín­ dromes, en cambio, se reducen.

C) Síndromes.­La historia de la delimitación de sín­ dromes se rige, precisamente, sobre la base de esta re­ ducción que acabamos de señalar. Nosotros mantenemos esta idea y nuestra crítica se acentúa ante la multiplicación infundada. Esto no es obstáculo para que el caso aislado sea estudiado penetrantemente y, por tanto, particulari­ zado hasta el máximo. Pero distintos son hacer ciencia y actuar como médico. Los puntos de partida son opuestos, y síntesis y análisis tienen un movimiento de mutua aproximación, de la una al otro o a la inversa, según el quehacer respectivo.

Ya hemos discutido en las páginas anteriores el hecho de que los síndromes, si bien hay que referirlos a una etiología, no poseen una estructura específica respecto a ella. Su agrupación puede hacerse, por tanto, bien aten­ diendo a la conexión de unos síntomas con otros con relación genética entre ellos, bien por la repetición fre­ cuente de los mismos grupos, bien por su posible relación al factor patogenético fundamental. Síndromes delimi­ tados, respectivamente, sobre estas tres líneas, son el de­

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presivo o maníaco, el alucinósico y al amnéstico. En todo caso, lo que se pretende captar es lo nuclear y caracte­ rístico de él mismo, es decir, lo que en su estructura le confiere individualidad, sin más. Si alguna vez se utiliza un criterio de segundo orden, como el de frecuencia, es porque allí no nos es posible directamente sorprender la relación pato genética. : Lange ha distinguido los siguientes siete síndromes:

1. Exógenos y perturbaciones de la conciencia: Demencia orgánica y forma especial amnéstica.

Síndrome neurasténico o hiperestésico emocional.

Obnubilación.

Delirio (como delirium acutum ).

Amencia.

Estado crepuscular.

2. Síndromes espasmódicos: Acceso epiléptico.

Acceso tetánico.

Acceso histérico.

3. Síndromes discinéticos: Estupor.

Hipercinesia.

Complejo catatónico.

4. La alucinosis.

5. Síndromes delirantes: Paranoico.

Parafrénico.

Formaciones delirantes de los encarcelados.

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6. Síndromes emocionales: Depresivo.

Ansioso.

Maníaco.

Distímico.

7. Síndromes nerviosos: Neurasténico.

Hipocondríaco.

Obsesivo.

Histérico.

Querulante.

Despersonalización.

Consideramos este esquema como el de línea muy clá­ sica, de entre los actuales. Obsérvese lo siguiente: sín­ dromes de uno y otro grupo se pueden dar juntos o su­ cederse ­esto no significa nada para la personalidad del síndrome­; pero algunos de ellos son, en última ins­ tancia, síntomas que, a su vez, entran a formar parte de un síndrome cuya unidad se rompería si se pretendiese segregarlos. Así ocurre, por ejemplo, con los síndromes espasmódicos y algunos discinéticos. Además, entre los síndromes emocionales y nerviosos no existe una sepa­ ración en todos los casos intuible, sino a posteriori. Por otra parte, aunque Lange acepta todas las objeciones he­ chas a la sistemática de Kraepelin, en la construcción de su sindrómica asoma su afecto al punto de vista etio­ lógico. Así, por ejemplo, en el grupo 1, el delirio entra a formar parte de un tipo de síndrome exógeno. En el grupo 5, el delirio constituye por sí mismo el grupo.

Parece evidente que las diferencias existentes entre el delirio febril o tóxico y los síndromes delirantes de tipo paranoico y parafrénico pueden bastar para esta separa­ ción. Y, sin embargo, no es así: el cuadro delirante agu­ 3

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do, con el que tantas veces se inicia una psicosis esquizo­ frénica, no podría ser incluido en ningún grupo.

En otro orden de razones se fundamenta la sindrómica de Kleist. Los síndromes psíquicos pueden ser de con­ textura próxima a la vida psíquica normal (homónimos), ajenos por completo ( heterónimos) e intermedios. He aquí su esquema: 1. Síndromes homónimos: Maníaco y meláncolico.

Disfórico y eufórico.

Ansioso y de felicidad ( Glücksyndrom ).

Paranoicos.

2. Síndromes intermedios: Incoherencia y estupor.

Hipercinesia­acinesia, Alteraciones de las tendencias (negativismo y accesibilidad, autismo y extroversión, estereo­ tipias o iteración).

Obsesivos, impulsivos e instintivos.

Sugestibilidad histérica con fijación de represen­ taciones, represiones, etc.

Debilidad irritable.

Alucinosis.

Confabulosis y excitación fantástica.

Estados de influenciación e inspiración.

Estados de autorrelación y extrañeza, perplejidad y familiaridad.

3. Síndromes heterónimos: Inconsciencia, ausencia.

Hipersomnia, narcolepsia.

Estados crepusculares.

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Síndromes delirantes ( confusional).

Síndrome amnéstico.

Estados de deterioración afectiva.

Estados de disgregación conceptual y verbal, con alteraciones paralógicas y parafásicas.

Estados de déficit de las iniciativas, con pertur­ baciones alógicas y agramáticas.

Estados de defecto del carácter.

Nosotros queremos criticar esta sindrómica a partir de dos puntos: 1 ), sobre si el criterio de semejanza o de desemejanza puede ser utilizado para una clasificación; 2), sobre la agrupación de los tipos.

Es evidente que existen cuadros homónimos y heteróni­ mos en el sentido de Kleist. En la captación empírica, es la medida de la separación del psiquismo normal lo que se valora en el primer contacto y, por tanto, su horno o heteronomía. Pero hay aquí en juego, implícitamente, un elemento cuantitativo que resta exactitud a esta apre­ hensión empírica, si se traslada al terreno puramente teórico y que cierra el paso a las cualidades del síndrome, es decir, a su propia personalidad. Es posible establecer una gradación entre uno de los síndromes homónimos y su correspondiente intermedio y heterónimo 17• Esto mismo nos sirve para criticar la agrupación de los tipos. La alegría o depresión vitales son homónimas en tanto en cuanto se consideren próximos estos trastornos fundamentales a una cualidad sentimental del modo psí­ quico normal. No así, si se estiman cualitativamente dis­ tintos, nuevos en el psiquismo en virtud de un proceso.

Por tanto, una agrupación sindrómica estaría ­si se si­ guiera el criterio de Kleist­ a merced de una premisa acerca de la naturaleza de la psicosis, y no «exenta de prejuicios», por consiguiente. Por otra parte, gran nú­ mero de estos síndromes no son individualizables; las más de las veces son sólo formas transitorias de preva­ lencia de síntomas que, a su vez, componen un síndrome.

Esta agrupación de Kleist no significa, a nuestro modo

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de ver, por tanto, un progreso, aun manteniéndolo en la línea de Meynert y Wernicke. Nos es siquiera referible directamente a una patogenia ni tampoco es utilizable para un criterio de localización por fuera de la estricta y rígida concepción de Kleist a este respecto.

Compárese este esquema con los grupos siguientes de Jaspers: • 1. Síndrome orgánico.

2. Síndrome de las perturbaciones de la conciencia.

3. Síndrome de los estados anormales del ánimo.

4. Síndrome de la vida psíquica «disgregada».

Lo que aquí resulta característico es la captación de

tipos fundamentales que obtienen una independencia total

en virtud de una ampliación y, por tanto, la eliminación de todo rasgo accidental. Las variaciones de la forma del síndrome deben ser siempre referibles y mantenerse en función de su propio carácter 18• Sobre esta base se marcan las tendencias de la sindró­ mica actual. Recuérdese la diferencia entre cuadro de es­ tado y síndrome, que en páginas anteriores expusimos.

Sea o no explícitamente manifiesto el punto de partida, se llega a resultantes equiparables. Así, a continuación tra­ zamos en un esquema la sindrómica de M. Bleuler y la de K. Schneider: K. Schneider.

Síndromes agudos: Obnubilación de la con­ ciencia.

Síndromes crónicos: Desmantelamiento de la per­ sonalidad.

Ciclotimia.

Esquizofrenia.

Variantes anormales del mo­ do de ser psíquico.

M. Bleuler.

Reacción exógena aguda.

Síndromes psicoorgánicos.

P. maníaco­depresiva.

Esquizofrenia.

Síndromes psicorreactivos.

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De un modo crítico, con sus precisiones y también con sus limitaciones, Schneider ha expuesto los motivos de una sistematización y ordenación de esta forma. Son sólo «tipos clínicos» (Schneider ), «formas fundamentales» (M. Bleuler). En un sentido amplio, cabe una diferen­ ciación por la clínica. Una mayor precisión tiene incal­ culable interés psicopatológico, sobre todo desde el punto de vista de una psicopatología explicativa. Pero no utili­ zable para una caracterización clínico­etiológica19• Comentemos dos puntos de esta ordenación: la esqui­ zofrenia y la maníaco­depresiva (ciclotimia, de Schneider).

En ambas ha sido posible sólo una delimitación por la clínica, sin referencia a factores etiopatogénicos concordes y confirmables. Aquí es donde la Psicopatología puede mostrar su valimiento, si estas unidades. clínicas provi­ sionales llegan a ser, algún día, unidades en lo etiológico.

En caso negativo, es decir, si maníaco­depresiva y esqui­ zofrenia entrañan cada una de por sí síndromes de etio­ logía múltiple, ambas quedarán reducidas a dos tipos clínicos más, equiparables a los síndromes agudos y crónicos.

Es ésta, pues, una limitación de la ordenación pura­ mente clínica y que tiene su origen en la carencia de apo­ yatura etiopatogénica. Pero aún hay otra no desdeñable.

K. Schneider ha sido el último en señalar que un delirio expansivo en la P. G. P. y un delirium tremens alcohó­ lico son suficientemente característicos respecto a la etiología como para hacer «relativo» el criterio de in­ especificidad del síndrome y ofrecer peculiaridad dentro de los «tipos de predilección».

Esta relatividad de excepción de la doctrina de Bon­ hoeffer ¿es la confirmación de su principio? ¿O es la puerta abierta para una revivificación de la doctrina krae­ peliniana, imposible todavía, «porque en los síntomas tiene que haber diferencias que no se perciben hoy»? ( Kraepelin) w.

Clasificación sindrómica es la de Adolf Meyer. No es posible inmiscuida en la problemática de la nosología psiquiátrica alemana, a la que seguimos por razones de

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formación y consideración. Sólo queremos hacer una breve referencia. Psicológicamente, cuenta con bases to­ talmente opuestas a las de la sindrómica alemana. Aun­ que Meyer haya pretendido superar al bebauiourismo, es aquí donde tiene su raíz, y sólo se excede a ella en la concepción psicobiológica general que propugna. Sus for­ mas son tipos de reacción, no en el sentido de Bonhoeffer, como reacciones de un cerebro por una noxa, sino como reacciones de adaptación ante las influencias, cualesquie­ ra que sean. Son formas de conducta, por consiguiente, anómalas, porque así son los motivos ante los que hay que conducirse.

Su limitación está marcada desde el principio. Un sín­ drome neurasténico no es, por ejemplo, la reacción por la fatiga, sino que sus síntomas expresan el modo de vi­ venciar la fatiga misma. De manera que existe una tras­ lación de causas y efectos, respecto de nuestro modo ha­ bitual de plantear el síndrome.

Dudamos mucho antes de excluir de nuestra exposición la doctrina de los complejos sintomáticos de Carl Schnei­ der. Sin embargo, me parece justo hacerlo, porque ­tal como quedó­ no afecta a la sistemática nosológica, y de afectarle, sería mediante el desarrollo ulterior de esta doctrina, que no fue realizado. La teoría de Carl Schnei­ der se ha reducido, en su parte clínica, a la esquizofrenia, aunque en teoría el alcance que le quisiera dar fuese mu­ chísimo mayor, incluso a la patología general toda. En este sentido, los complejos sintomáticos aparecen nada más ni nada menos que como una posible subdivisión más de las formas clínicas de la esquizofrenia, es decir, con independencia del problema nosológico. La diferen­ cia con cualquiera otra agrupación clínica de los cuadros esquizofrénicos estriba en la premisa: para Carl Schneider, como es sabido, en cada complejo sintomático se altera una función elemental, y éstas son, «por así decirlo, el elemento biológico de la Psiquiatría», comparable al átomo de la físico­química o al estrato de la Geología.

Cada función elemental contiene algo de la correlación cuerpo­alma, etc.

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La tesis de la psicosis única.­Merecen ser citadas las ideas unicistas acerca de los cuadros psíquicos, porque, aunque en principio son antinosográficas, suponen una postura ante el problema nosológico. La teoría de los síndromes, es decir, de la inespecificidad de los cuadros psiquiátricos, ocupa una posición intermedia, una exage­ ración de la cual es la tesis de la psicosis única. El tér­ mino psicosis debe entenderse aquí como sinónimo de cuadro psíquico morboso, como alienación en general.

La diferencia, aparte otras, con la doctrina sindrómica estriba en la negación de independencia e individualidad por sí mismo a cada cuadro mental. Hay, naturalmente, muchas diferencias, y no sólo de matices, entre los dis­ tintos planteamientos que en nuestros días se hacen de este problema (Ey, Wendt, Mulvany, Llopis, entre otros).

Las ideas unicistas no tienen, en general, aceptación en la Psiquiatría clínica de hoy. El desarrollo de esta idea exige la renovación de todos los cánones psicopatoló­ gicos al uso, como ha hecho Llopis. Sólo de esta forma la idea de la psicosis única mantiene coherencia a lo largo de todo el desarrollo. Con principios psicopatológicos clásicos, esta teoría cuenta con obstáculos, a mi modo de ver, insalvables 21• Dos tendencias predominantes en la investigación clínica actual: neurológica, psicopatolágica Hasta aquí hemos intentado exponer el planteamiento del problema nosológico a lo largo de los últimos cin­ cuenta años. La exposición ha sido conscientemente in­ completa, porque hemos tenido que situar el problema en una línea determinada ­no la única posible, desde luego­ y desarrollarlo a partir de ella. De esta manera mantenemos la unidad en la exposición y tratamos de cuestiones que, con independencia de pareceres particu­ lares, afectan a la Psiquiatría general.

Hemos renunciado, pues, a exponer muchos intentos de ordenación de los cuadros psíquicos que se han llevado

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a cabo en los últimos años, es decir, con posterioridad a la sistemática kraepeliniana. Sólo desde la clasificación de Schultz, en 1940, hasta la de Lemke y Disertori, en 1952, hemos revisado 14 (!) Yorscblág«. Tal floración es comprensible, pero apenas justificable. Es cierto que el planteamiento de Kraepelin es teóricamente inadecuado para una ordenación conjunta. Pero todo ensayo de or­ denación futura debe tener en cuenta esto: la crítica a

la nosología kraepeliniana fue crítica, especialmente, de sus postulados, y, por tanto, afecta a cualquier intento de. desarrollo de ellos mismos. Con esto se hubieran evitado

muchos trabajos en los que, con ignorancia efectiva de la historia del problema, se vuelve a edificar una y otra vez sobre bases superadas ya desde la primera época de la polémica nosológica.

La delimitación de síndromes, ­como hemos visto, se ha llevado a cabo con criterios no unánimes (hamo o hete­ ronomía, significación topográfica, frecuencia de apari­ ción de los mismos grupos de' síntomas, etc.). En las líneas que siguen queremos hacer breve referencia a dos tendencias vigorosas de la clínica de hoy, que tienen va­ lor para una ordenación futura de los cuadros psíquicos.

Una de estas tendencias es neurológica; la otra, psicopa­ tológica. Pero cada una tiene algún carácter que la dis­ tingue de sus antecedentes respectivos.

La tendencia neurológica debe entenderse como anato­

moclínica (Guiraud). Su característica es la búsqueda de referencias topográficas a ciertos sistemas, mediante la descripción conjunta de los elementos neurológicos (en sentido amplio) y psíquicos. Con otras palabras, se trata de una tendencia localicista.

Nos alargaría demasiado la demostración de las diferen­ cias entre las tendencias localicistas de ahora y · 1as clási­ cas. En muchos autores, no se trata de una tesis formu­ lada previamente, de manera que aparece el dato exento de prejuicios. Lo característico en esta tendencia, común para todos los que no comparten el punto Broca­Wernic­ ke­Kleist, es un rasgo negativo: se elude plantear el

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problema de localización, de forma que se suministra el hecho y nada más, liberado de toda interpretación sobre la forma de localización, es decir, de interpretaciones esenciales. Así, son ya muchos los síndromes descritos en el diencéfalo,. hipocampo, lóbulo frontal, etc., que están exentos de una hipótesis explicativa sobre el modo como esta localización se realiza 22• No es posible negar valor a esta corriente del pensa­ miento sindrómico para una ordenación de los cuadros clínicos sobre base natural. La historia de esta línea de investigación fue de carácter casi exclusivamente especu­ lativo hasta la aparición de la encefalitis de Economo. Esta confirmó algunas hipótesis anteriores y trazó sobre todo la dirección de lo que podía ser «la tierra prometida».

Hoy el caudal de datos aislados que poseemos acerca de la relación entre determinados fenómenos psíquicos y el lóbulo frontal, la circunvolución límbica, el hipocampo, los lóbulos temporal y parietal, el tálamo e hipotálamo, el mesencéfalo, la sustancia reticular, el núcleo amigda­ lina, etc., es verdaderamente grande. Sin embargo, to­ davía no puede hacerse} a mi modo de ver, una ordena­ ción definitiva, es decir, con jerarquización y separación natural de síndromes. El ensayo, a este respecto, de Had­ denbrock nos parece una generalización especulativa no lograda.

La otra tendencia actual, psicopatológica, se caracteriza por la investigación de los llamados «síndromes carac­ terísticos», «trastornos fundamentales». Estos permiten la tipificación a grandes trazos, de la que hemos hablado en páginas anteriores. Es la investigación fenomenoló­ gica la que aquí puede aplicarse. El distinguir una de­ presión orgánica de otra vital, un síndrome paranoico .de carácter esquizofrénico de otro orgánico o evolutivo, sólo puede ser obra de una sutil y metodizada indagación psicopatológica. Porque la distinción no sólo ha de ha­ cerse en la práctica del diagnóstico ­en la que otros ele­ mentos, incluso una punción lumbar en determinados casos, pueden facilitar la tarea­, sino en la simple y pura descripción. La tipificación que propugna K. Schnei­

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der nos aproxima al origen de los síntomas, es decir, al proceso, puesto que el trastorno fundamental no es más

que la alteración psíquica inmediatamente dependiente de él) o sea) de la enfermedad.

Cuando la búsqueda del trastorno fundamental no ha dado resultado, la investigación psicopatológica sigue otro camino: la captación de la peculiaridad en la vi­ vencia. Quisiera hacer bien clara esta distinción. No es lo mismo definir lo esencial del trastorno, por ejemplo, esquizofrénico, diciendo que es una «ataxia intrapsíqui­ ca», una «hipotonía de la conciencia», una «relajación del arco intencional del pensamiento», etc., que considerar lo característico, la «cognición de la propia alteración».

En este último caso, nos acercamos a lo esquizofrénico poniéndonos en él, esto es, por un conocimiento pático de la vivencia que el enfermo tiene de su propia altera­ ción. Por el contrario, cuando utilizo cualquiera otra de las tres definiciones anteriores, supongo que capto algo para cuya objetivación no se precisa de una resonancia del psiquismo enfermo en mí, sino tan sólo la percepción más o menos clara de un objeto; en este caso, el tras­ torno de una función. Es como si se quisiera hacer el diagnóstico del infarto del miocardio no por la sintoma­ tología objetiva, sino por el carácter de la angustia, por la peculiaridad de la vivencia de la misma que en tales casos pudiese existir. En términos generales: cuando la peculiaridad no se consigue establecer en el síntoma mis­ mo, como alteración (formal) de una función, la inves­ tigación psicopatológica traslada su objeto a la vivencia del síntoma mismo. Donde la Psicopatología explicativa no logra una definitiva postulación, la Psicopatología comprensiva intenta realizarla. Cabe pensar, pues, como Bumke, que aunque aquélla no haya dado su conclusión, esta otra no tiene lugar, porque la presunción de la na­ turaleza orgánica del trastorno debe por principio im­ plicar el fallo de la investigación comprensiva de la al­ teración esencial.

El porvenir de la investigación psicopatológica en el te­ rreno de las psicosis está, a mi parecer, en la delimitación

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de estos tipos clínicos o formas fundamentales de mani­ festación de la locura, superando la multiplicación de cua­ dros clínicos conseguida hasta ahora por criterios de va­ lor secundario. La investigación en torno a los llamados síntomas primarios, procesales, de primer orden, etc., que se ha llevado a cabo en psicosis endógenas y orgá­ nicas, y en la que el método fenomenológico es insusti­ tuible, corresponde a la misma categoría, es decir, a la investigación clínica fundamental.

eonsideraciones finale J. Hemos expuesto en las páginas precedentes el desarro­ llo del problema nosológico en los últimos cincuenta años.

Se planteó, elaboró y discutió merced a· la investigación psiquiátrica alemana, de la­que es un rasgo genuino. Im­ porta decir lo siguiente: frente a una construcción y or­ denación nosológica inicial, de postulados que no se consideran ya reales, surgió una crítica efectiva, cuyo ca­ rácter negativo no ha restado, sin embargo, utilidad a la ordenación kraepeliniana como punto de partida. Vale la pena preguntarse si esta demolición crítica no fue, en cierto modo, prematura; si, a semejanza de lo ocurrido en otros aspectos de la ciencia, como, por ejemplo, en la Física, no hubiese sido mejor no obstruir su desarrollo para replantear sus fundamentos con posterioridad. La crítica de Roche está impregnada de resignación: el pun­ to de vista etiológico­clínico, falso; la búsqueda de indi­ vidualidades características entre los cuadros clínicos, «la persecución de un fantasma», etc. Kraepelin queda como una gran figura solitaria en este sentido, de la que se ahuyentan los posibles seguidores de su doctrina.

La situación es, "a pesar de todo, peculiar: por una parte, el reconocimiento unánime de la insuficiencia· de esta ordenación, de su provisionalidad; por otra, la ne­ cesidad de seguir con ella, porque hace posible la inves­ tigación en todos los órdenes, el entendimiento mutuo de todos y la posibilidad de marcar ­sin larga perífra­

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sis­ lo que nos separa en un caso dado de cualquiera otra dirección «heterodoxa».

El que esta situación sea, con todo, práctica ­no impide que preguntemos acerca de perspectivas futuras. Con otras palabras: ¿es efectivamente sustituible?

Todo intento de ordenación debe considerar como evidentes estas dos· cosas: a) el punto de vista etiológico no basta como explicación de todo lo que acontece en el cuadro clínico, en el curso de una psicosis, en la forma de terminar, etc.; b) la limitación a la estructura del cua­ dro, o sea, la clínica en sentido estricto, apenas dice acerca de la causalidad y origen de los síntomas o de la naturaleza del síndrome.

Se llega, pues, a una dualidad. En la práctica, es el diagnóstico doble, etiológico y psicopatológico. En la teoría, dos ordenaciones, causal y sindrómica (K. Schnei­ der ). No es factible una ordenación conjunta.

Este dualismo es radical. Es absurdo pensar que esta ambigüedad en que se halla el problema nosológico afecta sólo a la pura especulación psiquiátrica. La verdad es que allí donde no se vive este problema con la suficiente tensión, existe de hecho una relajación metodológica que conduce, las más de las veces, a una relativa inutilidad de la tarea 23• Tampoco puede dejar de importar esta situación consi­ derándola transitoria, con la esperanza de que la acla­ ración etiológica en el territorio de las psicosis endógenas acabará por superar y convertirá en superfluo este pro­ blematismo. El problema está aún en las psicosis de etio­ logía conocida. La etiología sifilítica de la parálisis gene­ ral no añade nada a la intelección del cuadro expansivo, por ejemplo. Por otra parte, sectores muy amplios de la Psiquiatría no se prestan a un planteamiento análogo: una psicopatía, una neurosis, no serán nunca , ~quiparables conceptualmente a una tifoidea, ni tampoco &la parálisis general. Subrayemos una vez más que la crítica la no­ sología de Kraepelin no fue crítica a los conocimientos de entonces, sino a sus postulados, que se consideraron

a

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fallidos aun para el supuesto de una investigación etio­ lógica idealmente completa.

La ordenación en entidades nosológicas es posible en Psiquiatría en el aspecto etiológico, o sea, en su vertiente somática. El cuadro psiquiátrico propiamente dicho de­ nota, señala, la existencia del proceso. Allí donde los sín­ tomas constituyen por sí mismos todo, como en las psico­ patías o en las neurosis, el concepto de unidad nosológica no tiene razón de ser.

El concepto de enfermedad no es aplicable, por consi­ guiente, a los cuadros psíquicos. Estos deben ordenarse por otras categorías distintas a la etiológica. Los concep­ tos de «círculo morboso», «síndrome», «tipo clínico» o «forma fundamental» se proyectan con este fin. Pero ninguno de ellos es; además, válido para la totalidad de la clínica psiquiátrica. ·.

La idea de círculo morboso vale especialmente en cua­ dros de naturaleza endógena. Modelo por excelencia es el círculo pícnico­timopático. Menos nitidez ofrece su traslación a la esquizofrenia o a la epilepsia. Los ensayos para hacerlo extensivo a psicosis orgánicas, tipo demen­ cia senil o corea de Huntington, no están logrados. Las psicosis exógenas escapan a este concepto.

La idea de síndrome no tiene todavía principios fija­ mente establecidos para su ordenación. Los distintos cri­ terios seguidos (clínico, anatomoclínico, etc.) muestran la falta de un sistema de referencia comunes. Los síndro­ mes psicopatológicos puros tienen escaso valor heurístico, porque no permiten un firme trazado diferencial.

La reducción de los síndromes a tipos clínicos más ge­ nerales (o formas fundamentales), junto a su más fácil captación, reportan dos ventajas: una, la referencia al «trastorno fundamental»; otra, su aproximación al pro­ ceso patogenético,

3. Vieja y nueva Psiquiatría*

Vieja o nueva Psiquiatría Con alguna insistencia se habla, de unos años a esta parte, de que asistimos a una nueva era en Psiquiatría.

Quizá lo primero que debiéramos precisar es hasta qué punto los logros evidentes de la Psiquiatría actual, que hacen de nuestra conducta de profesional o de investiga­ dor algo cualitativamente distinto a la de hace tan sólo una década, están en verdad inspiradas en un cambio ra­ dical de nuestros principios y postulados; o si, por el contrario, tales logros no son otra cosa sino la concreción en hechos de métodos antiguos, aunque sólo ahora cir­ cunstancialmente fecundos en forma tal, que hacen ve­ rosímil un cambio profundo en el panorama de nuestra

.ciencia.

Una discusión de esta índole, interesante desde un punto de vista teórico ­como toma de conciencia en un

* Redactado en 1959. Publicado en 1963.

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momento dado de los fundamentos de nuestro saber­, será la única forma de concluir si en realidad estamos ante una nueva Psiquiatría, en el real y profundo sentido de esta palabra. Con independencia de que, en las pá­ ginas que siguen, intentemos mostrar el punto de vista personal al respecto, y, sobre todo, los cambios realmente radicales, a nuestro modo de ver, que en cada una de las formas de investigación psiquiátrica han tenido lugar en estos últimos años, uno puede preguntarse de ante­ mano si la «nueva era» en Psiquiatría, la «nueva Psiquia­ tría» y frases afines, son expresiones rigurosas o si tradu­ cen más bien una precipitada y ahistórica descripción del panorama presente.

Lejos de ser una tarea meramente nominalista el inte­ rrogarse sobre la justa aplicabilidad del criterio de lo nuevo en la Psiquiatría de hoy, de una supuesta encuesta sobre este punto obtendríamos, de manera indirecta, la expresión veraz de diferentes actitudes. Esto es: de las posiciones personales a partir de las cuales pensamos y actuamos como psiquiatras. En efecto, fas implícitas res­ puestas a esta cuestión, que se contienen tácitamente en muchas aportaciones psiquiátricas de estos años, son psi­ cológicamente de interés. Porque revelan hasta qué punto se ha sido o no capaz de renunciar a la vigencia actual de determinadas tendencias de la investigación ­en algu­ nas de las cuales se ha sido protagonista, en modesta o en excelsa escala­ o hasta qué punto ha sido o no .aco­ gido con júbilo el alejamiento de ellas. Cualquiera que sea la posición adoptada, define la actitud personal que impregna la aparente objetividad de una labor científica.

A todas luces resulta importante ser absolutamente cons­ cientes respecto de .las motivaciones de nuestra actitud.

Estar en crisis un saber ­si· es que la crisis. existe, como honda transformación de nuestros prejuicios­ es tam­ bién estar en crisis los poseedores de ese saber, porque ­como dice Ortega­ falla el conjunto de creencias his­ tóricas sobre el que se sustenta el existir concreto del hombre.

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Estructura de la Psiquiatría poskraepeliniana Al objeto de situar nítidamente la índole peculiar de la Psiquiatría de hoy nos es preciso remitirnos, siquiera sea brevemente, al precedente histórico de la misma, a su etapa inmediatamente anterior. Desde un punto de vista histórico ­­es decir, en su significación para la Psiquiatría total­, la fase inmediatamente anterior de nuestro saber viene dada por dos hitos concretos: la pu­ blicación de la Psicopatología general, de Jaspers ( 1913 ), y la del Handbucb der Psycbiatrie, dirigido por Bumke ( 1933 ). Pueden considerarse estas fechas los límites de una estructura histórica determinada de la Psiquiatría.

Y a esta época como poskraepeliniana, porque se hace ­a favor o en contra­ en función de la obra de Krae­ pelin, elaborada en sus líneas fundamentales desde la primera década de nuestro siglo. . , Quiero salir al paso de algunas consideraciones que podrían objetársenos al respecto, marcando las razones que, a nuestro modo de ver, justifican estas dos fechas.

Hasta 1913 la Psiquiatría (se entiende la Psiquiatría de mejor calidad) es kraepeliniana. Ahededor de esta fecha no sólo se publica la obra de Jaspers, sino otra, de características distintas a la kraepeliniana también, que ha de tener una amplia significación hasta nuestros días: es la obra de E. Bleuler, Demencia precoz o grupo de las esquizofrenias (1911). En ambas debe verse la supera­ ción de puntos de vista hasta entonces vigentes, la intro­ ducción de algo nuevo, por su hondura, por su precisión, como es la investigación psicológica de claro corte actual.

Estamos con ella en plena Psiquiatría del siglo xx.

No vale aducir en contra de esta afirmación el hecho de que aportaciones que los años siguientes han venido a demostrar que son fundamentales ­me refiero a las de la Psicología profunda de manera específica, las cuales están ya recogidas en la aportación de Bleuler­ estaban ya, para esta fecha, suficientemente desarrolladas. Su des­ arrollo es, evidentemente, un desarrollo meramente inter­ no, pero aún no ha sido posible, para entonces, la inte­

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gración del psicoanálisis, en las líneas útiles, en el seno de la Psiquiatría académica. De hecho, aun muerto Freud (1939), no tiene lugar esta utilización hasta después de la segunda guerra mundial. Hasta entonces, o se hacía psicoanálisis o se hacía Psiquiatría, porque el hacer en uno u otra presuponía la adopción de puntos de vista doctrinales antagónicos. En una palabra: tanto el psico­ análisis como la Psiquiatría académica alemana eran, cada una de por sí, formas escolásticas y, como tales, ce­ rradas, por entonces sin posible intercomunicación.

La publicación del Handbuch de Bumke supone la cul­ minación del saber psiquiátrico poskraepeliniano. En lí­ neas generales, esta forma de saber alcanza hasta la termi­ nación de la segunda guerra mundial. Con otras palabras, la «vigencia», en cuanto doctrina, implícita en el gran tratado de Bumke, persiste hasta diez o doce años des­ pués. Y es entonces cuando tiene lugar la entrada, con carácter de nuevo, bien de tendencias ya antiguas ­espe­ cíficamente la psicoanalítica­, bien de métodos nuevos (terapéuticos, neurofisiológicos, bioquímicos, etc.).

Quiere esto decir ­si nuestra afirmación está bien fundamentada­ que dentro de las líneas generales de un esquema histórico, la Psiquiatría de la primera mitad del siglo xx, el cual comienza, como en tantas cosas, con la primera guerra mundial, es en realidad Psiquiatría ale­ mana 1. Ella llena por sí, con sus diversas escuelas, pero, con su unidad radical, el pensamiento psiquiátrico total.

En conjunto es una estructura cerrada, compacta. Las divergencias en el seno de ella no son más que pareceres distintos, pero no esenciales disparidades: puede discu­ tirse la sistemática de Kleist o la tesis de Kretschmer o las de Carl Schneider, pero en ningún caso hay aquí un escape del círculo que da a todas ellas parecido matiz.

Imagínese, sin embargo, de qué forma podría entonces acoplarse el punto de vista psicoanalítico sobre las neu­ rosis o las personalidades psicopáticas, o la incipiente interpretación psicoanalítica de las psicosis (K. Abrahan, 1911; Freud, 1916). La situación es entonces esta: Todo

lo que no es Psiquiatría alemana no es posible integrarlo

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en el seno de ella. No sólo el punto de vista freudiano, sino la misma clínica psiquiátrica de escuela francesa, deben permanecer excluidos si quiere hacerse un libro de Psiquiatría inteligible. ¿Cuál es la razón de que la Psiquiatría poskraepeliniana muestre esta estructura cerrada? ¿Por qué (con indepen­ dencia de posibles motivaciones nacionales) se mostraba celosa de la posible intromisión de tendencias distintas?

Hoy puede ser vista con relativa claridad la razón. La Psi­ quiatría alemana partía de una hipótesis de trabajo que era concretamente una sistemática. Con independencia de que tal sistemática fuese estimada susceptible de modi­ ficación, es decir, que existiese conciencia de su provi­ sionalidad, incluso de que sus bases fuesen -y todavía lo son­ indemostradas en buena parte, el contar con ella era útil y había hecho posible la intelección mutua. Cual­ quiera . que fuese la investigación psicopatológica o ana­ tómica, cuando en la literatura psiquiátrica alemana se dice esquizofrenia, o idea delirante, u obsesión, se sabe a qué atenerse) situación absolutamente distinta a la que da lugar por entonces la lectura de un trabajo sobre, por ejemplo, «psicosis interpretativas» o «psicosis azotémi­ cas». Y lo mismo puede decirse en el terreno de la Psi­ cología.

La Psiquiatría poskraepeliniana ganó en univocidad y

sistematización a costa de renunciar de antemano a todo lo que fuese extraño a sus prejuicios, sacrificando in­

cluso los valores intrínsecos de esas aportaciones ex­ trañas.

Ciertamente pudo subsistir porque, a carencia igual de hechos concretos fundamentales, que por si pudiesen dar pie para una nueva doctrina psiquiátrica, el edificio de la Psiquiatría alemana ofrecía, frente al de las otras, ma­ yor coherencia, mayor precisión, mayor profundidad.

Pero, al mismo tiempo, su vertiente débil era su propia cerrazón. ¿Cómo encajar dentro de ella un hecho nuevo, sin que todo el edificio en su conjunto fuera conmovido?

Esto advirtió, precisamente hacia 1934, K. Schneider. No se puede admitir en modo alguno nada que vaya en con­

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tra de las hipótesis fundamentales, sea de la sistemática de las psicosis, sea del hecho ya definitivamente admitido de la inespecificidad de los síndromes. Dar paso a una

excepción sería tener que volver a plantear de nuevo todo el sistema. Y, con ello, tener que estructurar bajo nue­

vas premisas todo un armazón esforzadamente edificado 2• Lo compacto de la Psiquiatría alemana de entreguerras ha dado lugar a un hecho que hoy nos parece grotesco en la historia del pensamiento psiquiátrico, sobre todo si se tiene en cuenta la alta calidad especulativa que esta Psiquiatría desarrolló al propio tiempo. A saber: la in­

advertencia para lo que de importante está acaeciendo en su inmediata vecindad, o, mejor, lo que de valioso tiene

la aportación coetánea. Precisamente aquella que va a caracterizar a la Psiquiatría de los años inmediatamente ulteriores: por una parte, las bases neurofisiológicas, que tienen su iniciación en Reichardt, Foerster, von Econo­ mo, Kleist, etc., y, por otra parte, la dinámica profunda de la personalidad desarrollada por Freud, que hacía po­ sible la única forma de análisis de los contenidos psíqui­ cos normales o patológicos, hasta entonces desatendidos en cualquier aspecto que no fuese el descriptivo.

Este impasse de la Psiquiatría alemana poskraepeliniana no podía resolverse desde dentro de sí misma. Algunas mentes alertadas se apercibieron de ello. Era evidente, para algunos, que un mero desarrollo de las tendencias

de investigación entonces vigentes no implicaba por ello la resolución de los problemas. Así, por ejemplo, un me­

jor cultivo de la psicopatología fenomenológica, hasta límites de precisión que hoy nos parecen admirables, más por el esfuerzo intelectual supuesto que por la cuantía y utilidad de los resultados, no podía ser solución para el esclarecimiento de problemas de estricta delimitación clí­ nica. El análisis de los síntomas, desde este ángulo em­ piricodescriptivo, tal y como se aprendió en Husserl, a medida que ganaba en finura perdía eficacia por su inca­ pacidad para un uso general y comunicable. No se tuvo en .. cuenta que un método es «científico» en la medida de su comunicabilidad, que es tanto como decir de su posi­

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bilidad de discusión, y, en consecuencia, de logro de objetividad. Los trabajos ulteriores de K. Schneider sig­ nifican, en este orden de cosas, el intento de fijar los lími­ • tes de todo análisis psicológico­estructural de manera que no deje de ser utilizable para el diagnóstico. Estos traba­ jos de K. Schneider tienen, sobre todo, el valor de se­ ñalar el punto, pasado el cual el análisis estructural psico­ patológico, por pretendidamente fino que sea, deja de ser válido y corre el riesgo de alcanzar el plano de una especulación indiscutible. Tanto y tanto trabajo en este sentido no significan ya absolutamente nada para la Psi­ quiatría de hoy ni, según creo, para la del porvenir. Las bases objetivas y esclarecedoras trazadas en Ía Psicopa­ tología general, ·de Jaspers, merced a un rigor intelectual de excepción, alcanzaron, hacia la década del 20, un ca­ rácter inflacionista. Un trabajo de carácter psicopatoló­ gico ­como ahora analiticoexistencial ­podía fácilmente hacerse: en el peor caso, no era tenido en cuenta, pero, aun así, no era susceptible de discusión.

Algo análogo puede decirse respecto de la investigación meramente clínica. El escepticismo respecto a la validez de las posibles delimitaciones de entidades nosológicas, a partir del criterio del curso o del cuadro de estado, lle­ gó a ser de tal naturaleza ­pese a la desazón provocada por la monotonía de los diagnósticos­ que se transigió, por ejemplo, con la amplia y equívoca doctrina bleule­ riana de la esquizofrenia, hasta alcanzarse un punto en el que la clínica psiquiátrica, al decir de K. Schneider, dentro de las psicosis de causa no demostrable, «estaba constituida por un grupo bien delimitado, la ciclotimia, y todo lo que resta es esquizofrenia». Situación en cierto modo pintoresca, porque, a fuerza de reducirse los posi­ bles diagnósticos, torna infalible, por definición, a cual­ quier psiquiatra del orbe.

Pudiera pensarse que los métodos de investigación so­ mática se encontraban en una situación distinta, por ejem­ plo, la investigación neuropatológica. Sin embargo, no era así. Desde Nissl y Alzheimer se pretendía trasladar al campo de la psicosis conceptos análogos al de la neuro­

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patología de la esclerosis lateral amiotrófica, pongamos por caso; esto es, la búsqueda de una lesión sistemática y específica) como algo definitivo traducible en una al­ teración del protoplasma neuronal. La posibilidad de lesiones neuronales en sectores distintos del encéfalo sería la única expresión de la variabilidad clínica. Tal despro­ porción entre la elementalidad de este planteamiento y la realidad clínica dio lugar a que se definieran las psi­ cosis de causa no conocida como psicosis «funcionales», y provocó escepticismo sobre el valor de este género de pesquisas.

Podríamos multiplicar los ejemplos demostrativos de la insatisfacción ante el ingente edificio de la Psiquiatría de entreguerras. Lo que interesa, sin embargo, es dejar constancia de que la estructura dominante de ella hacía por demás .ditícil una renovación. ¿Cuál es la razón de ello? El estatismo, la estructuración cerrada de esta Psi­ quiatría, viene dada por la fidelidad a unos principios, que unas veces proceden de la ciencia natural de su tiem­ po, otras de la metodología filosófica al uso. Es, para de­ cirlo en una palabra, la fidelidad a un determinado sis­ tema y la aversión a los hechos que parecen contravenido.

Hoy sabemos que la adscripción a un pensamiento dog­ mático y estereotipado es un mecanismo de defensa ante lo nuevo y el riesgo de la personal inadaptación a él. En filosofía asistimos a la desaparición del psicologismo, es decir, a la descripción pura del fenómeno. Esto trae con· sigo, en Psicopatología, la perfecta delimitación, llevada a extremos absolutamente rígidos, de contenido y forma: la descripción de las formas, de los aspectos estructurales de un síntoma o de una función, debe desatender ­si quiere ser objetiva­ lo que afecta a los contenidos mis­ mos de tales síntomas o de tales funciones. Una aluci­ nación o una idea delirante se capta entonces .mejor por lo que tiene de alteración de un proceso psíquico que por el contenido de la alucinación o de la percepción delirante.

Hay que reconocer que la introducción de este criterio discriminativo fue de todo punto necesaria y aportó la máxima lucidez a la Psicopatología. Gracias a ello se hizo

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deleznable para siempre aquella florida descripción y cla­ sificación del cuadro· psíquico, según las ocurrencias per­ sonales del enfermo, que fueron proverbiales y caracte­ rísticas de la Psiquiatría de la pasada centuria, y que todavía Kraepelin sigue cultivando en historias clínicas minuciosas en la descripción de rasgos superficiales. Pero esta discriminación extrema hizo sospechosa toda ulte­ rior atención a los contenidos, por los que el psicoanálisis ­a partir de los trabajos de K. Abrahan y el de Freud sobre el caso Schreber­ venía interesándose, y que luego, con posterioridad, se ha generalizado mediante la apli­ cación de criterios dinámicos. Así, por ejemplo, no se supo ver que sólo a través de los contenidos de los sínto­

mas se tenía acceso al mundo del enfermo y, por tanto, a sus motivaciones, las cuales ­esto nos aparece ahora

como sorprendente­· no eran de la competencia del psi­ quiatra. Al psiquiatra se le confería por el profano un conocimiento de las «tazones» últimas de la persona, que él, en su círculo profesional, consideraba despreciable.

Roland Dalbiez se escandaliza ­como no psiquiatra él mismo­ de que los psiquiatras no prestasen atención a los contenidos de las alucinaciones o del delirio de los enfermos, viendo él así la única manera de 'penetrar en la intimidad del paciente. La fidelidad al sistema hizo incapaz a la Psicopatología que se inicia en Jaspers para reconocer que la atención a los contenidos de los sínto­ mas, si bien, efectivamente, no sirven (¡ni pretenden ser­ vir! ) para la clasificación u ordenación de los cuadros clínicos ni para la valoración de la posible especificidad de los síntomas, es el único medio ­¿cuál otro podía ser?­ para la captación del enfermo concreto, individual; en una palabra, para la estimación, en todos los órdenes, de la persona del hombre con que nos habemos de­ lante 3• En pocas palabras: Ja Psiquiatría poskraepeliniana su­ pone el límite de lo que una descripción, somática o psi­ copatológica, puede llevar a cabo aplicada con el máximo rigor. Hablar con posterioridad ­como vamos a hacer a continuación­ de nuevos criterios que presiden la Psi­

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quiatría del presente, no supone invalidar lo que de defi­ nitivo y preciso fue hecho, sino reconocer tan sólo que

el tiempo de su plena vigencia debe considerarse histó­ ricamente sobrepasado. Frente al estatismo del proceder

descriptivo se ven aparecer, cada vez con mayor evidencia, el valor de los criterios dinámicos y funcionales, muchos de los cuales resultan aún de difícil integración con aque­ lla parte del saber tradicional que todavía reputamos válido.

La transición a la Psiquiatría actual La serie de afirmaciones que, referidas a la Psiquiatría de la primera mitad del siglo xx, acabamos de hacer, podrían conducir a· la imagen falsa de que su insufi­ ciencia de principio obedece a un hecho cultural ais­ lado, es decir, a sólo el saber psiquiátrico. Y no es así.

La Psiquiatría no es una ciencia autónoma. Acepta aque­ llo que le es útil, venga de donde viniere. Y en este sen­ tido la Psiquiatría de un tiempo es ciencia de ese mismo tiempo.

Nos llevaría demasiado lejos (y, sin duda, sería del má­ ximo interés) poner la Psiquiatría de hoy en función de la ciencia en general de estas últimas décadas; es decir, por una parte, de los progresos que se han llevado a cabo en el orden cientificonatural; por otra, de los que han tenido lugar en el pensamiento filosófico, y que de ma­ nera indiscutible han influido más o menos directamente en la morfología psiquiátrica. Nos limitaremos, pues, a una referencia a aconteceres más inmediatos. ¿Qué cosas han ocurrido en la ciencia de este _tiempo para que por sí impregne de algo cualitativamente dis­ tinto a la actual Psiquiatría?

Junto a la estructura dominante de la Psiquiatría ale­ mana «oficial», subestructuras coetáneas aparecen cada una con caracteres distintos, pero unificadas por el ca­

rácter negativo de su no integración dentro del saber psiquiátrico estatuido. Estas subestructuras son, por en­

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tonces, o meras tendencias de la investigación muy cir­ cunscritas y especializadas, o bien adoptan formas esco­ lásticas de igual modo cerradas, que hacen difícil su in­ tegración parcial en otro saber. Por una u otra razón, la inatención sobre ellas es prácticamente general ­salvo las naturales excepciones­ y, por decirlo así, se peca sólo venialmente como profesional en la Psiquiatría si por entonces se ignoran.

He aquí, a título de ejemplo, unas cuantas fechas: en 1900 publica Freud La interpretación de los sueños; en 1904, Spearmann, Las habilidades del hombre; en 1906, Scherrington, La acción integrativa del sistema ner­ vioso; en 1907, Jung, Sobre la psicología de la demencia precoz; en 1911, Wertheimer, Estudios sobre la visión del movimiento; en 1911, Cajal, Histologie du systéme nerueux; en 1912, Watson, El conductismo; en 1916, Spranger, Formas de vida; en 1917­19, von Economo, La encefalitis letárgica; en 1924, Pavlov, Los reflejos condicionados; en 1925, Schwarz, Psicogénesis y psi­ coterapia de los síntomas corporales; en 1928, Adrián, La base de la sensación; en el mismo año, von Mona­ kow y Mourgue, Introducción biológica al estudio de la Neurología y de la Psicopatologia, en 1929, Berger, So­ bre el electroencefalograma del hombre; en 1933, Bins­ wanger, Sobre la fuga de ideas; en 1934, Goldstein, La estructura del organismo; en 1935, von Weizsaecker, Estudios de patogenia ... Podríamos multiplicar las citas.

Hoy nos es fácil ver que tales formas de investigación ­algunas de las cuales han «sorprendido» cuando se las ha visto o plenamente desarrolladas o con un caudal efec­ tivo digno­ eran lo que Laín Entralgo calificaría de sub­ estructuras progredientes, algunas de las cuales han des­ plazado a las que parecían invariantes en el saber psi­ quiátrico anterior.

Sería por demás frívolo escandalizarse de este hecho 4• Es, por el contrario, lógico que sea así. Muchas veces no son siquiera los propios iniciadores de un método o de una tesis los primeros convencidos de sus posibili­. dades potenciales. Por otra parte, entre la profusión de

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tendencias y abigarradas formas del pensamiento psiquiá­ trico de entreguerra, saber captar lo que de fértil existe en cada uno de ellos, a veces sólo en mínima parte, es una exigencia desmesurada. Por lo general, se procede simplemente desdeñando o aceptando in toto.

El resultado es que a partir de 1945, es decir, coinci­ diendo con el final de la segunda guerra mundial, tiene lugar la irrupción de formas de investigación que están intelectualmente enlazadas con el espíritu que anima a las arriba citadas y algunas otras no expresamente nom­ bradas. Esta irrupción tiene, además, un carácter exigitivo

que le es conferido por su propia carga de euidencia, has­ ta entonces no sensibilizados para verla. Existe ya en

cada una de ellas suficiente cúmulo de hechos como para requerir lugar en cualquier Psiquiatría activa, se aven­ gan o no a los principios hasta entonces sustentados.

A partir de entonces hay ineluctablemente que contar con ellos.

Estas formas de investigación hoy prevalecientes pue­ den dividirse en dos grupos: uno, caracterizado por la utilización de medios técnicos procedentes de la fisicoquí­ mica y que, naturalmente, se proyectan hacia la investiga­ ción somática en el amplio sentido; otro, que tiene de carácter común la adopción de un punto de partida per­ sonalístico, antropológico.

Un esquema de la investigación psiquiátrica actual No pretendo, en manera alguna, llevar a cabo ahora tina revisión del estado actual de la investigación psi­ quiátrica. Se trata tan sólo de señalar las líneas genera­ les de la investigación, las premisas que, tácita o. expre­ samente, la sostienen. Y, sobre todo, mostrar cómo cada una de ellas, que a más de una investigación señala en ocasiones toda una «tendencia» del pensamiento psi­ quiátrico, tiene de común con las otras su carácter di­ námico.

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Como hemos dicho, un grupo de estas formas de in­ vestigación se caracteriza por la utilización de medios técnicos, procedentes de la fisicoquímica; otro tiene de común la adopción de un punto de partida personalístico, antropológico.

A) Investigaciones técnicas.­Ofrecen hoy tres pers­ pectivas esenciales: la neurofisiológica, la bioquímica y metabólica y la farmacológica. Todas ellas muestran nu­ merosos puntos de enlace. Es carácter general de cada una de ellas el hallarse en un estado de madurez suficiente como para determinar resultados «previsibles». No se trata, pues, de una investigación empírica, sino, en sus puntos fundamentales, experimental. Esto les confiere un carácter, por decirlo así, de marcada cientificidad. Es de­ cir, frente al dato aislado, o frente a la búsqueda en cierto modo azarosa de los datos con miras al hallazgo, quizá importante, pero casual, la investigación de mejor calidad procede hoy con propósitos claramente preestablecidos.

I. ¿Cuál es el plan de la investigación neurofisiológica?

Sorprende, ante todo, cualquiera que sea el objeto pro­ puesto, el carácter integralista, dinámico, que muestran los hechos neurofisiológicos más importantes últimamente aportados: por ejemplo, las relaciones corticosubcortica­ les, es decir, el papel de circuitos funcionales extensos, en detrimento de la búsqueda d~l signo localizatorio; el desvelamiento de las funciones del sistema de proyec­ ción difusa, el de las grandes áreas del córtex ­por ejem­ plo, la «memory cortex» o la confluencia parietooccipi­ totemporal­, expresan de modo ostensible el desdén por el prejuicio topográfico a usanza hasta Kleist. «Conducta», «conciencia», «memoria», son los objetos de la investi­ gación de la gran neurofisiología cerebral. Esto es, algo no adscrito a determinado lugar, sino resultados del fun­ cionalismo integrado, complejos funcionales y no mera­ mente funciones. Incluso el análisis de patterns funcio­ nales, tanto en la esfera sensorial como en la motriz,

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poseen siempre la premisa de ser unidades complejas no desglosables.

A la investigación de este tipo iniciada con anteriori­ dad podía objetársele la desproporción entre el objeto propuesto ­el análisis del fenómeno psíquico­ y la parvedad de las referencias somáticas que se suponían sus fundamentos. Así, por ejemplo, para citar algo de­ mostrativo, se hablaba, ciertamente no con carácter ge­ neral, del «yo social» como función del lóbulo orbitario o de la «memoria de fijación» como función de los tu­ bérculos mamilares. La disparidad entre lo psicológica­ mente y lo somáticamente explicado daba carácter mítico a esta especulación.

Esta objeción no puede hacerse hoy día a la Neurofi­ siología. Cuando vemos provocarse el miedo, o vemos rezar estereotipadamente, u oír ­­como en un caso nues­ tro­­ una y otra vez la Escolanía de Montserrat, momen­ tos antes de una crisis compleja de expresión eléctrica temporal, o cuando fenómenos análogos se provocan ex­ perimentalmente tras estimulaciones del núcleo amigda­ lina o de las estructuras de la cara interna del temporal, pongamos por caso, se sabe hasta qué punto, pese a la limitación de la excitación inicial, espontánea o experi­ mental, no puede hablarse de localizaciones estrictas, sino de la puesta en marcha de mecanismos funcionales am­ plios. El análisis neurofisiológico es, permítaseme la apa­ rente paradoja, análisis de síntesis, .porque el fenómeno psíquico, cualquiera que sea su forma de expresión, es siempre una integración funcional.

Este carácter integralista no es sólo patrimonio de la macroneurofisiología, sino incluso de una fisiología de la neurona, que es ya de importancia decisiva para los fun­ damentos de la Psiquiatría. En efecto, el interés de la neurofisiología fina se ha desplazado del soma neuronal a la sinapsis, es decir, a la conexión interneuronal. Toda la técnica neurohistológica más en boga se ha proyectado hacia la visualización de las estructuras sinápticas (De Castro, Glees, Soler Viñolo, Silver, Da Fano, Nauta, etc.), y ha sido gracias a ella como han podido ser puestas de

Carlos Castilla del Pino manifiesto ­mediante la degeneración terminal del axon tras lesiones experimentales­ las relaciones entre secto­ res del neuroeje a distancias sumamente grandes. O sea, que la histología del sistema nervioso, tradicionalmente reputada como metodológicamente estática, se obliga a la consideración integrada, compleja, dinámica.

II. Por lo que afecta a la investigación bioquímica y metabólica, el cambio en la orientación ha sido notorio.

Hasta hace unos años, muy pocos, la investigación hu­ moral tenía un carácter cuantitativo. En las psicosis había sido indagado desde el humor acuoso hasta el contenido del cobalto o del maganeso del suero o del líquido cefa­ lorraquídeo. A partir de los estudios ya clásicos de la escuela de Bumke (Jahn, Grewing, etc.) y otros, se inician las pesquisas de orden metabólico. Razones de orden técnico confirieron prematuridad a esos hallazgos, y la detención en el progreso de los mismos, por entonces, hizo pensar en que, una vez más, las esperanzas para una fundamentación médica, cientificonatural, de la Psi­ quiatría habían resultado fallidas.

No obstante, el progreso de nuestros conocimientos acerca del metabolismo de la célula nerviosa y de la bio­ química de la transmisión sináptica ha abierto definitiva­ mente una vía a la investigación psiquiátrica. De tal suerte que por primera vez en la historia de la Psiquia­ tría es posible hacer un texto en el que, sin esfuerzo alguno; sin el salto que toda especulación forzada mues­ tra, los datos de orden bioquímico y metabólico juegan un papel de idéntico rango a los de orden psicológico y psicopatológico en el conjunto de los saberes funda­ mentales.

Se pueden agrupar los trabajos de esta índole de la for­ ma siguiente (atendiendo a sus líneas generales): a) los en­ caminados a la búsqueda de alteraciones metabólicas del encéfalo (recambio de oxígeno, metabolismo de la glucosa, del ácido glutamínico, etc.); b) los que indagan el control bioquímico de la excitación nerviosa (papel de la acetilcolina, evidencia del «doble sistema enzimático»

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a nivel de la sinapsis, significación de la serotonina, del ácido y­aminobutírico, etc.); e) las indagaciones neuro­ histoquímicas, con miras sobre todo a la localización y a la cuantía de la misma de sistemas enzimáticos y de sus procesos degradativos, tanto en las distintas partes de la neurona como en los diferentes sectores del encéfalo o en las distintas capas del córtex.

Los estudios bioquímicos aplicados al sistema nervioso ofrecen, además, hoy por hoy, la vía de enlace más ve­ rosímil entre las psicosis de índole génica y las que no lo son, así como la solución a problemas de explicación difícil con anterioridad (aparición tardía de una psicosis cuya naturaleza es, sin embargo; hereditaria), gracias a la enzimología y al concepto actual de enzimopatía con­ génita (oligofrenia fenilpirúvica de Fowling, galactose­ mia, enfermedad de Wilson, de Tay­Sachs, porfiria aguda, etc.).

III. Finalmente ­last, but non least­, fa investiga­ ción farmacológica. Ofrece dos frentes distintos: por una parte, la de una Psiquiatría experimental y experimenta­ ble. Por otra, el de fa propia terapéutica psiquiátrica como primaria fuente de investigación. Las exigencias para am­ bas son de orden muy diferente. A una Psiquiatría experimental se le exige, si ha de concedérsele rango cien­ tífico, los siguientes requisitos: posibilidad de provoca­ ción de cuadros psicóticos susceptibles de análisis es­ tructural y dinámico; parangón con cuadros psicóticos espontáneos; posibilidad de análisis de los mecanismos neurofisiológicos y bioquímicos que se ponen en juego; determinación de los radicales moleculares de los que depende la cualidad psicotógena, y, por último, el control terapéutico mediante sus antagonistas farmacológicos. A una terapéutica psiquiátrica se le exige, cuando menos, una acción positiva sobre los cuadros clínicos psiquiátri­ cos, y, a ser posible, el conocimiento de los mecanismos de acción sobre los mismos.

Sólo hasta estos últimos años, y en medida desde luego distinta, se han podido cumplir tales exigencias. La psico­

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farmacología ha dejado de ser una curiosidad ­a veces tan sólo una apetencia de la persona profunda del psi­ quiatra; otras, la satisfacción de una curiosidad científi­ ca­ para constituirse en capítulo imprescindible. Espe­ cialmente, como era de esperar, las psicosis agudas se han visto beneficiadas de esta investigación. El que con la mayor verosimilitud las esquizofrenias agudas se vean ahora como psicosis tóxicas, y susceptibles de su segre­ gación de la enfermedad esquizofrénica, es debido al he­ cho de que un análisis bajo otros prejuicios, muestra en el síndrome agudo esquizofrénico rasgos de los que hasta aquí se adscribieron a psicosis exógenas. Que, además, la terapéutica psiquiátrica se haya hecho previsible, y la síntesis de nuevas drogas premeditadas, revela su mayor madurez, un carácter científico de primer orden, el que le distingue de la etapa inmediatamente anterior (de cho­ ques y psicoquirúrgica), caracterizada por su empirismo y por su iniciación puramente intuicional.

En la terapéutica psiquiátrica se expresa, mejor que en ningún otro campo, cómo la evolución histórica no ha sido un continuum, sino un salto, que luego se ha reve­ lado como de posibilidades geométricamente progresivas.

A partir de 1952, con la introducción de la clorproma­ cina y de la reserpina, se inicia la obtención sintética de derivados de mayor especificidad y menor toxicidad. Hace años sostuvimos que en futuro próximo sería posible quizá trazar el psicofarmocograma de los distintos cua­ dros clínicos, incluso dentro de las hasta ahora idénticas entidades nosológicas. El enfoque que actualmente se da a las previsiones terapéuticas confirma esta presunción nuestra. Así, por ejemplo, frente a las psicosis del grupo de las esquizofrenias, el psiquiatra ha de contar con la utilización de drogas diversas en función de la morfo­ logía del cuadro clínico. Esto es, sí cabe, todavía más evidente en el tratamiento de las depresiones, como pue­ de verse ejemplarizado en las revisiones terapéuticas que ha llevado a cabo Kielholz. Una depresión exige un tra­ tamiento distinto si es una depresión angustiosa que si es una depresión inhibida, incluso puede complicarse el

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cuadro si, en cualquier caso, se hace un uso indiscrimi­ nado de las drogas timolépticas. Felizmente, la terapéu­ tica psiquiátrica ha dejado atrás su monotonía, y la su­ tileza del psiquiatra, antes de aplicación exclusiva a la teoría psicopatológica, tiene ahora una urgente e inme­ diata aplicación a la práctica clínica. En este sentido, la terapéutica psiquiátrica ofrece unas posibilidades ex­ traordinarias, con sus limitaciones lógicas, de algunas de las cuales vamos a hacer mención seguidamente.

En primer lugar, gracias a la forma actual de la terapéu­ tica psiquiátrica, el psiquiatra, que había dejado de ser alienista desde mucho antes, adquiere una imagen de sí mismo totalmente distinta. Mientras en la era de los cho­ ques ­cuya eficacia en su momento fue extraordinaria­ la actuación del psiquiatra se hizo médica, pero suma­ mente tosca, en la actualidad el carácter médico de la misma adquiere mayor precisión. Se quiera o .no, esto redunda en la mayor dignidad de su actuación, dignidad que cobra su máxima significación en la personificación del enfermo ·a que obliga la psicoterapia. El riesgo im­ plícito en toda acción médica, y que en la clínica psiquiá­ trica se traducía, hace todavía unos años y aún para mu­ chos, en la simplificación máxima, de forma que todo problema manifestado por un enfermo era expresión de un proceso susceptible de tratamiento por choques, ha sido eliminado, o está en trance de serlo.

En segundo lugar, los tratamientos actuales, hasta tanto la elucidación se adquiera por la vía adecuada, la inves­ tigación etiopatogénica, ofrece una vía conjetural muy interesante para la nosología psiquiátrica. ¿Son los tra­ tamientos actuales simplemente sintomáticos o tienen una acción nosótropa? Si este último punto de vista se con­ firma ­­en nuestra opinión, hay razones que abogan en favor del mismo­, las posibilidades de replantear la deli­ mitación de las enfermedades psíquicas con otros criterios que los meramente psicopatológicos están justificadas.

Hoy no es posible pensar que la remisión de una psicosis esquizofrénica, si se ha atendido a los pormenores de la degradaciónde los síntomas, pueda atribuirse a una sim­

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ple acción «sedante». Poseemos drogas de escasa acción sedativa ­al contrario que las iniciales, la reserpina y la clorpromacina­ con intensa acción modificadora del cua­ dro clínico. No podemos entrar en mayores detalles a este respecto. Señalemos, dentro de este mismo apartado, que los cuadros de psicosis mixtas de la maníaco­depre­ siva no pueden ser considerados como tales formas mix­ tas, una vez que podemos hacerlos provocar si el trata­ miento timoléptico se acompaña de una artificial privación del sueño. Los cuadros mixtos maníaco­depresivos son, a todas luces, depresiones complicadas con otra psicosis tóxica. Por último, las psicosis exógenas, sintomáticas, muestran ante la terapéutica un comportamiento que las aproxima analógicamente a las psicosis esquizofrénicas agudas, o éstas a aquéllas. En una palabra: la crisis de la nosología psiquiátrica adquiere mayor agudeza y ma­ yor objetividad merced a las disponibilidades farmaco­ lógicas.

¿Cuáles son, a nuestro modo de ver, las conjeturas que sobre el territorio de las psicosis pueden trazarse, y en qué están basadas?

En las drogas de tipo neuroléptico, y consideradas tan sólo bajo el ángulo de la clínica, hay una «acción clínica» y una «acción propia», para seguir utilizando los términos introducidos por von Baeyer. Naturalmente que en la esquizofrenia agitada nos interesa, en un primer momento, la búsqueda de una droga de intensa acción sedativa, in­ cluso hipnógena. Pero es evidente que incluso la remi­ sión de la excitación no va ligada a ello, sino que aquí mismo puede notarse una cierta .especificidad: drogas de mayor acción hipnótica ­.la inyección de pentotal, por ejemplo­ no van seguidas, pasado su efecto inmediato, de una calma de la excitación. Conseguida la desapari­ ción del humor delirante, tras una dosis neuroléptica de choque, los síntomas han retrocedido y han perdido mu­ chas veces algunos de los rasgos que los caracterizaban como esquizofrénicos, sobre todo una mayor laxitud en la referencia al yo. Pues bien, este mismo efecto puede conseguirse hoy con drogas de escasa acción sedativa,

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incluso sin extrapiramidalización. En ellas, por ejemplo, en las thioridazinas o en las flufenazinas, vemos actuar al fármaco a expensas de su acción clínica. En otro orden de cosas, el hecho de que la mejoría del cuadro clínico vaya seguida del incremento en la eliminación de 5­hi­ droxiindolacético y cuerpos afines de la 5­hidroxitripta­ mina, parece ser demostrativo de su acción sobre factores que intervienen en la patogenia del proceso, cualquiera que sea la naturaleza de éste.

No se puede negar, por otra parte, el que los fármacos de carácter neuroléptico tienen distinta acción en cuadros clínicos de naturaleza obviamente dispar. Es un hecho de la experiencia clínica que su' acción sedativa no es ansiolítica, y que drogas de intensa acción sedante están incluso contraindicadas en las formas neuróticas ansiosas.

Mientras que ep. éstas, fármacos del grupo de la bensodia­ zepina tienen una acción más nuclear.

Más clara es la acción nosotropa de algunos timolépti­ cos. En elJ. tratamiento de la depresión no hay, las más de las veces, que buscar la sedación. Tampoco son los fárma­ cos drogas estimulantes, al modo de las aminas simpa­ ticomiméticas, que excitan sin desdeprimir. La delimita­ ción de los cuadros depresivos de naturaleza endógena frente a los que no lo son, puede, muchas veces, tener una base de confirmación adjuvantibus, y en esto coin­ ciden numerosos autores. La remisión acaece, si el tra­ tamiento es correcto, con un carácter en ocasiones brusco, o en un plazo degradativo breve.

En tercer lugar, la terapéutica psiquiátrica ofrece a la psicopatología fenomenológica y al análisis estructural de los síntomas psíquicos perspectivas realmente interesan­ tes. El estudio de las modificaciones psicopatológicas que acaecen tras la administración de los neurolépticos, al modo como von Baeyer, Weitbrecht, Plattner, etc., lo hicieron en la terapéutica de choques, muestra al síntoma psíquico ­la alucinación, la percepción delirante­ des­ nudo de todo otro cortejo, coexistiendo con un pensa­ miento ordenado y un rapport perfecto. El análisis fun­ cional del fenómeno psíquico morboso se ofrece entonces 4

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en condiciones de excepción. Por otra parte, el análisis del proceso de regresión de tales síntomas permite el re­ conocimiento de los miembros que componen la estruc­ tura de los mismos. El análisis funcional, tal y como se llevó a cabo por la escuela de Heidelberg, puede de nuevo renacer en forma de investigación «comparada» y las posibilidades ulteriores de referencia a procesos neurofisiológicos brindará, sin duda, resultados fecundos.

B) El punto de vista psicodinámico.­No el único, pero sí el más sobresaliente de los puntos de vista actuales en el plano psicológico lo constituye la introducción de los conceptos dinámicos.. ¿Qué implican todos ellos? Desde una teoría de la persona hasta una teoría de los síntomas.

Desde una conducta terapéutica hasta la consideración del medio como patogenético. El punto ·de vista dinámico no sólo ha significado la introducción de la persona y de su singularidad, sino también del grupo y de sus pul­ siones en la estimación global del acontecer psíquico nor­ mal o patológico. Por eso, la Psiquiatría comienza a sus­ tentarse, en última instancia, en algo más que en psicología y en algo más que sociología. Al estimar al hombre en consideración dinámica, motivacional, lo singulariza y personaliza. Al propio tiempo, al concebir la persona como inmersa siempre en la realidad de una situación, la enmarca en unas coordenadas extra personales, sociales.

De aquí que el objeto propio de la Psiquiatría no sólo sea la psicogenia, sino también la sociogenia de la per­ sona. La Psiquiatría actual se ha fundamentado de una vez para siempre sobre la relación hombre­medio; esto es, se ha fundamentado antropolágicarnente.

La gran paradoja de la psicología anterior a Freud es­ triba en el hecho de que, a fuerza de ser descriptiva, dejó de percibir la realidad del hombre. Dejó de ser un «co­ nocimiento del hombre» en cuanto tal. En efecto, hasta la aparición de Freud ­que consigue una analítica de las motivaciones­ al psiquiatra no le era dable encontrar fórmulas escritas de interpretación de una conducta, de un modo de ser. Todo lo más aprendía a captarlo, según

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su aptitud, en el curso de una experiencia personal, con caracteres autodidácticos y, desde luego, forzosamente elemental. Lo que realmente estaba en los libros era un análisis del acto psíquico, no de la persona del hombre.

Muy recientemente señalaba Ch. Bühler cómo el tema fundamental de la etapa psicológica anterior eran las «funciones psíquicas», mientras el de la psicología actual lo es el de la motivación.

No tiene interés recordar ahora los puntos de vista de las tesis psicoanalíticas, ni siquiera la consideración de su triple aspecto de método de investigación, terapéutico y de teoría de la persona. Se trata tan sólo de mostrar, muy someramente, cómo en cualquiera de estos aspectos ha influido sobre el saber psiquiátrico de nuestros días, im­ primiéndole un sesgo peculiar.

Las. razones de carácter sociológico que hicieron difícil la penetración de las tesis psicoanalíticas han sido reite­ radamente examinadas. No obstante, apenas ha sido dicho que la propia estructuración escolástica de la doctrina psicoanalítica contribuyó a ello de manera importante, y que incluso sorprende a veces, en Freud y en sus discí­ pulos fieles, una cierta intencionalidad en este sentido, un querer reservarse para sí el secreto del hombre, como forma vindicativa ante las repetidas repulsas. Por otro lado, el psicoanálisis mostró en principio ­aun ahora en algunos psicoanalistas­ un carácter de exclusividad que hacía imposible su aceptación sólo en parte. No sólo hubo resistencias para la aceptación. También resistencias para la donación. Hoy, en parte, esta cuestión es histó­ rica. No obstante, actitudes inmaduras, de carácter cla­ sista, son todavía bien visibles en muchos psicoanalistas.

A nuestro parecer, la transformación en estos últimos años

del psicoanálisis en psicología dinámica marca el momen­ to en que aquél cesa como una teoría más para integrarse en el saber psicológico común. Lo que no se contradice

con el hecho de la existencia de formas ortodoxas deci­ didamente anacrónicas, llamadas­ a desaparecer sin duda.

Según este punto de vista, es de esta forma como tiene lugar la integración psicoanalítica en Psiquiatría general.

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Porque lo importante no es que esta o aquella otra es­ cuela psiquiátrica haya adoptado como buena la teoría psicoanalítica de las neurosis o su punto de vista sobre la paranoia, pongamos por caso, sino el hecho de que la teoría de la dinámica psíquica que parte de Freud haya tenido que aceptarse como fundamento, y, por tanto, con el mismo rango efectivo, fáctico, con que, en otro orden de cosas, se cuenta con la existencia de la región pre­ frontal o la sustancia reticular ascendente.

El gran hallazgo de Freud no estriba sólo en el desvela­ miento del juego tensional entre los distintos sectores de la persona, y de ésta con su medio, o la coexistencia en el propio sujeto de antinomias y conflictos, sino el sis­ tema de la vida psíquica, de sus principios evolutivos.

De esta forma, la psicología dinámica ha hecho posible lo siguiente: a) El límite de la «conexión de sentido» en el acto, en la conducta, se ha desplazado hasta sectores en determi­ nados momentos no conscientes de la persona. Esto exige ya alguna suerte de interpretación. Porque si bien lo «comprensible» es una categoría de la vivencia, ser «com­ prendido» es una categoría del sujeto que «ve» e inter­ preta. No haber distinguido Jaspers entre lo comprensible y lo comprendido ha sido causa de la mayor confusión.

Ya Kherer, hace algunos años, en una crítica de la meto­ dología fenomenológica, indicaba este carácter subjetivo como flaqueza del mismo. y, por tanto, su imposible pa­ rangón con otros métodos científicos. ¿Quién decide has­ ta dónde se comprende y cuándo no? Esta pregunta pue­ de hacerse siempre, y no sólo a los psicoanalistas. Han tenido razón éstos al no trazarse un límite previo a la comprensión, pues en el fondo no hay nadie suficiente­ mente autorizado .para decidir en qué momento no se puede comprender más. Lo importante es que lo que se considera comprensible aparezca claramente comprendi­ do, no importa cómo ni hasta dónde. La interpretación psicodinámica ha mostrado que una conducta, una per­ sona, puede ser comprendida hasta límites mucho más

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hondos que los que la psicología y psícopatología des­ criptiva se trazó. b) Toda interpretación dinámica contiene implícita­ mente la posibilidad de una acción también dinámica.

O sea, un principio de reversibilidad. De esta suerte, las posibilidades de una psicoterapia son mayores, y alcanza hasta el límite de lo que fue posible elucidar. e) Por último, el carácter siempre social del conflicto proyecta, por una parte, la acción patogénica al medio, y, en consecuencia, también la posible acción reforma­ dora, curadora. La Psiquiatría obtiene así, como objeto propio también, a la psicopatología de las relaciones hu­ manas.

La psicología dinámica, pues, ha. dado a la Psiquiatría, en general, una dimensión antropológica, tanto en lo que concierne al conocimiento mismo cuanto en lo que con­ cierne a la acción. Dimensión de la que ­hay que de­ cirlo­ estaba absolutamente carente. Donde ésta se expre­ sa más ostensiblemente es en el capítulo de las neurosis, hasta haber desdibujado felizmente los límites y el con­ cepto de normalidad. En la neurosis, la psicología des­ criptiva se cerraba a sí misma prematuramente su campo de interpretación y de acción. Los conceptos actuales de la dinámica psíquica obligan a situar el acto en el con­ texto de la totalidad de la persona. Así, no se tiene una neurosis, sino que se es, en mayor ·o menor profundidad, un neurótico. La sistemática de las personalidades anor­ males, de las psicopatías, ha dejado de interesar, como toda tipología, ante la comunidad de los patterns que se desvelan en la psicología profunda.

En la actualidad, el influjo de la psicodinámica como proceder y como doctrina alcanza en medida distinta a todos los sectores de la Psiquiatría y de la Medicina. De muchos de sus conceptos no se señala su procedencia, y constituyen la prueba de que han pasado al dominio co­ mún. El conjunto de sus aportaciones ­tal y como se entrevén en las obras de Natcht, de Alexander, de San­

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dor Lorand­ ofrece hoy, en contraste con la etapa inicial, una mayor apertura ·a las contribuciones de fuera.

Se ha preguntado muchas veces sobre los determinantes del éxito de la psicología profunda. Independientemente de aquellos que radican fuera del ámbito estrictamente científico, y de los que no tenemos ahora por qué ocu­ parnos, hay dos razones, a nuestro juicio, que obran en favor de su difusión: en primer lugar, se trata de una psicología que ofrece un saber sistemático, formulado, acerca de las motivaciones humanas. Y sin renunciar a esto, es decir, sin dejar de ser estrictamente psicología, es fácil reconocer su raigambre biológica. Toda la psico­ logía dinámica está presidida por el criterio evolucionista, y éste se ha constituido en el rasgo dominante del pen­ samiento cientificonatural, de tal suerte que viene a ser el eslabón común que conecta formas de investigación tan aparentemente dispares como la misma psicología y la neurofisiología.

Estructura informal y abierta de la Psicología actual En esta última parte de nuestra exposición nos interro­ gamos sobre la forma como ha podido ser modificada la idea de la Psiquiatría como ciencia, a partir de la plena vigencia de los nuevos métodos de investigación. Porque es evidente que la modificación de las actitudes del psi­ quiatra como investigador o como profesional expresan que su idea de la Psiquiatría ha cambiado también. Un carácter perceptible en la literatura psiquiátrica de ahora es la carencia relativa de antagonismos fundamentales, Naturalmente, señalo el carácter relativo de esta supe­ ración, que ha sido obtenida allí donde se ha sabido des­ pojar a la acción investigadora de toda actitud personal.

Hoy, por ejemplo, se hace psicoterapia en la esquizo­ frenia y bioquímica de ·la esquizofrenia y, sin embargo, no implica ello, para un testigo imparcial, la existencia de una dispersión fundamental. Sino todo lo contrario, la conciencia del papel que_ a cada método le está con­

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ferido en la totalidad del problema. Una interpretación psicodinámica del delirio o de la fabulación en un para­ lítico general o en un korsakov, respectivamente, no obli­ gan a la declaración previa de que los factores psicodi­ námicos no son causales. Sabemos, en cada caso, a qué nos referimos. La posibilidad de hacer una Psiquiatría en manera alguna escolástica es hoy factible.

Nuestra incapacidad para poder asegurar cuál ha de ser el mañana de la investigación psiquiátrica da al conjunto de la estructura presente de la Psiquiatría un carácter abierto, empírico, informal. Es el dato aportado con cate­ goría de real el que tiene la máxima categoría, y las ac­ titudes más objetivas del psiquiatra de hoy permiten su reconocimiento allí donde aquél parece darse. Frente al dato real no cabe aducir su adecuación o inadecuación a un sistema determinado.

Si nuestra exposición ha sido afortunada, es posible de­ ducir de ella los dos caracteres fundamentales de la Psi­ quiatría actual, a saber: a) La investigación somática es el único camino para la edificación de una Psiquiatría de base cientificonatu­ ral, es decir, que plantee la historia natural de la enfer­ medad. b) La investigación psicológica, en el más amplio sen­ tido, es la única capaz de descubrir las dimensiones in­ trínsecas de lo psíquico, es decir, su conexión de sentido, su dinámica superficial y profunda, sus tensiones internas y con el medio. Sólo en este plano puede plantearse el problema singular del enfermo.

Pero estas formas de investigación son sólo métodos y

no prejuzgan nada acerca de la naturaleza de lo psíquico.

Sin necesidad de preguntar qué cosa sea lo psíquico, ni si es o no igual o distinto a lo físico, empíricamente sólo puede concluirse que su captación se realiza a través de estas dos vertientes, por una de las cuales, la física, ma­ terial, somática, está sujeta a la ley de la causalidad; y, por la otra, fenoménicamente psíquica, a la ley del sen­

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tido, al principio de la continuidad, intencionalidad y mo­ tivación. Allí donde lo psíquico se da, cabe su captación bifronte, mediante causas y mediante motivaciones. No se trata de principios antagónicos, sino complementarios.

En un caso determinado ­como parece serlo hoy el de las psicosis­ puede ser de mayor interés, «más urgen­ te», determinar causas. En otro, como en el caso de las neurosis, pueden aparecer como más importantes los mo­ tivos. Pero ambos están presentes en cualquier «situa­ ción» y es sólo el punto de vista del observador el que conifere a uno u otro determinado acento unilateral.

Métodos complementarios significan la unidad radical del objeto que es lo psíquico, normal o patológico. Si es posible una síntesis psiquiátrica, es precisamente porque ambos métodos se han mostrado igualmente fecundos en estas últimas décadas. Cada uno dice según su forma de decir. Ciertamente, una Psiquiatría que integre ­y no meramente yuxtaponga­ los puntos de vista proceden­ tes de ambas formas de investigación está todavía por hacer en forma satisfactoria.

La Psiquiatría es hoy, en su teoría y en su praxis} esen­ cialmente dinámica. Esto puede decirse tanto de los as­ pectos puramente somáticos como de los psicológicos pro­ piamente dichos. A la neurohistología y neuropatología la sustituyen, como fundamentos, la neurofisiología y la neurobioquímica. A la psicología y psicopatología des­ criptivas de las estructuras formales, la psicología y psi­ copatología motivacional. · Sería por demás aventurado sentar tajantemente el que la Psiquiatría del porvenir haya de ser forzosamente epí­ gono de la que hoy tenemos. Lo que es previsible es el saber de antemano el límite de las posibilidades· de un método de investigación, y esto da al futuro del conoci­ miento, en cualquiera de estos órdenes citados, un carác­ ter de aventura, que es, en general, un rasgo del progreso cien tífico.

La concepción dinámica de la Psiquiatría actual se tra­ duce en acción en el psiquiatra, y la acción, a su vez, en optimismo. El peligro del psiquiatra de hoy es, preci­

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samente por eso, el apresuramiento. Porque, como jus­ tificación del mismo, no debemos olvidar que en toda la historia de la Psiquiatría son estos años los primeros en los que sobre la gran masa de nuestros enfermos nos es dado un actuar positivo. Hasta tal punto, que la te­ rapéutica psiquiátrica es eficaz en la misma medida en que la terapéutica presente lo es en cualquier otra rama de la actuación médica. Es, además, varia, y, finalmente, por su acción y consideración primaria sobre lo psíquico, es polidimensional. La conjunción de las dinámicas psi­ cológica y somática es la mejor profilaxis de que el psi­ quiatra sea, en el futuro, un optimista unilateral, hombre de una sola doctrina. La creencia en lo que ha de dar de sí todavía el preguntarse sobre los problemas que plantea el hombre enfermo de la mente debe evitar esa prema­ tura cerrazón doctrinal, que es siempre el más decidido obstáculo al conocimiento científico. La Psiquiatría de hoy no puede ser considerada como invariante, y es su mismo desarrollo, todavía en ciernes, el que debe darle el carácter definitivo, permanente, de una estructura abierta.

Segunda parte

4. Sobre el proceso de degradación de las estructuras delirantes *

I. Para la psicopatología de los síndromes endógenos ­que, naturalmente, no fue un campo cerrado hace años, sino, por el contrario, abierto a muchas posibilidades aún­ la introducción de la terapéutica de choque su­ puso una fase de relativa esterilidad. Se sabe que el complejo sintomático amnéstico, el síndrome psicoorgá­ nico general, de M. Bleuler, con el trastorno de la me­ moria como núcleo del mismo, es la regla en tales tratamientos. Se han publicado estudios muy valiosos en los que, con toda finura, se describe este síndrome, sus etapas de transición, las modificaciones del cuadro endó­ geno que van teniendo lugar, y muchos otros aspectos., Recuérdese, a este respecto, los trabajos de Weibrecht, Bodamer, Plattner y Haíner, el trabajo de Martín Santos que, entre nosotros, ha planteado este problema, aportando algunos datos complementarios de importan­ cia; la monografía excelente de von Baeyer, el reciente estudio comparativo con la psicopatología del tratamiento * Publicado en 1957.

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fenotiazínico de Hartman, Hiob y Hipius, de la escuela de Selbach, y muchos otros.

Ahora bien, el síndrome psicoorgánico concomitante se opone a la reconstrucción de las vivencias psicóticas y, de poder hacerse en parte, los resultados del análisis se muestran inseguros, puesto que no puede afirmarse de manera firmemente objetiva que en la demolición del síndrome endógeno, junto a la acción íntima del choque, quizá de índole estimulativa, no figuren elementos proce­ dentes del síndrome orgánico sobreañadido. Para muchos casos ­no todos, desde luego­, parece evidente la rela­ ción existente entre la desaparición del síndrome endó­ geno y la instauración del orgánico de manera tal que el cuadro psicótico se entierra cada vez más hondamente cuanto más se insiste en la provocación del complejo sintomático amnéstico. En la llamada técnica del «ani­: quilamiento», esto era de propósito buscado, y tenía lu­ gar un encubrimiento de la psicosis por un trastorno pa­ rademencial. En el campo psicopatológico puede decirse que, por ejemplo, la disolución de una estructura deli­ rante debe atribuirse verosímilmente a la amnesia y no a ninguna otra cosa. En muchos delirios no puede ha­ blarse de un auténtico y ordenado proceso lítico del mis­ mo, sino tan sólo de un olvido.

La circunstancia es distinta tras la introducción de los tratamientos a expensas de la reserpina y la clorproma­ zina. Aquí tiene lugar, también, la aparición de un sín­ drome psicoorgánico, pero de índole local (hirnlokal Psy­ cho­syndrom, Ernst y Avenarius), caracterizado por una inhibición primaria de la personalidad en su acepción más amplia. Este síndrome ofrece dos vertientes: psico­ . patológica y neurológica, respectivamente. En el primer aspecto ha sido estudiado por Janzarik, Haase, Hartmann, Hob y Hipius, Avenarius, Loch, Flügel, Ditfurth, Leh­ mann, Selbach y Selbach, Cervos Navarro y Unterhan­ scheidt y muchos otros. El cortejo neurológico, con la reproducción de un síndrome de tipo parkinsoniano, ha sido citado por todos los comunicantes y objeto de pu­ blicaciones específicas, como las de Nath Ge, Ditfurth,

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Gáde y Heinrich, Staehlin, etc. En los últimos meses se completan estas descripciones con la adición de algunos rasgos que apartan el cuadro neurológico del típico par­ kinsonismo, como son las disquinesias en la zona oral que ·han descrito Kulenkampff y T arnow y Eicke, y que también nosotros hemos tenido ocasión de observar; las paresias faciales y el lenguaje bulbar (se ha descrito una parálisis glosofaríngea), disquinesias de ojos y párpados, . actitudes distónicas de la cabeza y crisis de calambres y espasmos musculares, que han visto Conrad, Domanows­ ky y St. Wieser. Nosotros mismos hemos tenido ocasión de tratar a tres enfermos en los que, sin duda, se reprodujo el cuadro de la acatisia, que últimamente he visto ya se­ ñalado también en Haase. Hasta ahora no ha sido descrita la irreversibilidad de estos síndromes neurológicos. Se sabe, por otra parte, que la reproducción de la serie par­ kinsoniana es muy variable en cuanto a dosis, momento de aparición, edad del enfermo (los jóvenes suelen pre­ sentarla antes, Stoll y Loch), etc.

II. Desde el punto de vista psicopatológico es lo carac­ terístico una frenación impulsivoafectiva. En la esfera emocional hay una menor resonancia, según la expre­ sión que ha utilizado Ditfurth. Existe un estudio psi­ coexperimental, llevado a cabo por Lehmann, en el que aparece demostrado que la atención, retención, veloci­ dad de las reacciones sensoriales y motoras, y capacidad de fijación están incluso mejoradas. Coincide esto con las observaciones de Flügel que ha visto, junto a fenó­ menos de inhibición, otros de excitación. Janzarik, que se ocupó quizá el primero de la psicopatología de la ac­ ción del Megafen, señaló también en psicóticos, junto a la indiferencia emocional, un componente disfórico, una distimia maniforme, manteniéndose la perceptibilidad nor­ mal cuando se logra despertar al paciente en los primeros momentos. Haase encuentra con la rauwolfia una cierta euforización. Heimann y, Witt, ensayando en personas sanas, no encuentran más que una leve alteración de la fijación. En la esfera perceptiva se dan alteraciones en

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la cualidad de la percepción auditiva, visual y del gusto.

Son frecuentes las alteraciones del esquema corporal (Flügel, Ernst, Heimann y Witt, etc.) en forma de «pier­ nas intranquilas», sensaciones de «no tener piernas», ca­ lambres, dolores de tipo lancinante, etc. La inteligencia se mantiene, a pesar de la apatía e indiferencia, bien con­ servada, y en la esfera del pensamiento aparece tan sólo un entorpecimiento, una sensación de pensamiento vacío (Orzechowski), que deben ponerse en relación con el enturbiamiento de la conciencia y las alteraciones de la impulsividad en sentido amplio; es decir, de la dinámica psíquica.

Las alteraciones de la conciencia vigil se describen en la primera fase del tratamiento, que puede llegar, en mu­ chos casos, hasta el adormecimiento más o menos se­ guido. Lo primario, por lo que se ve y se desprende asi­ mismo de la literatura, ­ es la disminución del nivel de energía psíquica, que actúa sobre todos los rendimientos psíquicos (Staehlin y Kielholz). A partir de este descenso del nivel energético tiene lugar la disminución de los im­ pulsos, el «empobrecimiento emocional» (Janzarik), «neu­ tralidad emocional» (en la expresión de Delay, Deniker y Tardieu) y la aminoración de la conciencia vigil. Staeh­ lin ha denominado este síndrome «hipofrenia diencefáli­ ca». Para Avenarius, de la escuela de Bleuler, la alte­ ración de la impulsividad es el síntoma predominante, conductor, a lo largo del cuadro psicopatológico provo­ cado por la terapéutica­ narcobiótica. Por esto, Ditfurth concibe al síndrome estriado no como una complicación del tratamiento, sino como correlato de su forma de ac­ ción. Selbach y Selbach, en un trabajo lleno de suge­ rencias, señalan la unidad dinámica somatopsíquica que tiene lugar en el tratamiento fenotiacínico, en el que la fenomenología psíquica y la vegetativa se inclinan hacia el polo trofotropo.

Pese a la gran literatura existente acerca de los resulta­ dos clínicos obtenidos con estos tratamientos, literatura de urgencia que tiende a perfilar indicaciones y pautas tera­

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péuticas, y a una minuciosa labor farmacológica e incluso biológica general (que podemos encontrar reunidas en los simposios organizados por Staehlin y Bleuler, Stoll y Hess), todavía quedan muchos puntos oscuros en lo rela­ tivo a la psicopatología de estos tratamientos. La idea fecunda de V. Baeyer de distinguir entre la acción propia, específica (Eigenwirkung) y el efecto clínico, en sus in­ vestigaciones sobre los tratamientos de choque, ha sido aprovechada también ahora por J anzarik, Haase, Hart­ mann y colaboradores, Avenarius, etc., pero sin que to­ davía se haya llegado a puntos perfectamente precisos.

A nuestro juicio, el problema pe la distinción entre lo que constituye el síndrome psicoorgánico neuroléptico y las modificaciones que tienen lugar en la sintomatología de las psicosis endógenas sólo puede establecerse a ex­ pensas ·de un cuidadoso examen fenomenológico de los síntomas aislados. · · Por otra parte, sospechamos que merced a estas drogas se ofrecen los fenómenos morbosos al análisis bajo un aspecto distinto, naturalmente no dejados a su espontánea y muchas veces irreductible apariencia, sino en una con­ dición análoga a la del experimento. Destaquemos, ade­ más, el hecho de que en la psicopatología actual se ca­ rece de un estudio, hecho bajo circunstancias favorables, del proceso de disolución de síndromes y síntomas, espe­ cialmente esquizofrénicos. La remisión espontánea, única opción favorable del proceso esquizofrénico antes de la era del choque, no ofrecía muchas veces la condición adecuada, porque las formas que cursaban de este modo obedecían, la mayoría, a esquizofrenias con cuadro de estado «exógeno», esto es, con alteración del estado de la conciencia. Recuérdense las descripciones de Bumke, las de Berze, la. de los estados oneriformes de Mayer­ Gross y la oneirofrenia de Meduna. En estas formas, coincidentes todas, que cursan con síndromes catatónicos y amenciales, queda tras de sí una amnesia a veces total para el cuadro psicótico, suficiente para obstaculizar la pesquisa fenomenológica del período resolutivo del mismo.

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III. Por el mecanismo que sea, bien por una «acción nosotropa» como sospechan J anzarik, Gade y Heinrick, o por la limitación productiva de vivencias psicóticas que pueda tener lugar por represión de la energía impulsiva (Loch, Haase y otros), el tratamiento neuroléptico, en general, sitúa al enfermo psicótico en una condición nue­ va que permite entrever las estructuras vivenciales bajo otro ángulo distinto. En las observaciones que han pu­ blicado muchos autores, entre nosotros Coullaut y Colina, pueden verse muy claramente estas modificaciones que van teniendo lugar en el cuadro endógeno a lo largo del tratamiento, hasta concluir, muchas veces, en su desapa­ rición. Habremos de referirnos posteriormente a ello con la suficiente extensión.

Es importante indicar· que en estas observaciones ya pu­ blicadas, y en las nuestras mismas, en todo momento se segrega a la perfección lo añadido por el síndrome or­ gánico instaurado merced al tratamiento de lo que es auténtico síndrome endógeno. De esta forma, el cuadro endógeno aparece modificado en sí mismo, por atenua­ ción, mas no por la ingerencia de otro cuadro psicótico que sería ahora de carácter «organicotóxico». Justifica esto, en todo caso, la consideración de que las estructuras psicóticas mitigadas en virtud de la terapéutica siguen siendo endógenas y, por tanto, pueden analizarse en este sentido sin temor a ser defraudados.

Nosotros sólo vamos a ocuparnos aquí de las modifica­ ciones regresivas que acontecen en las estructuras deli­ rantes (percepciones y ocurrencias delirantes) de carác­ ter esquizofrénico.

IV. He aquí un primer caso: El 30 de agosto de 1956 tuvimos ocasión de observar por primera vez a una joven de veintisiete años, soltera, delgada, de rasgos típicamente asténicos. Siempre se con­ dujo como una persona retraída, hermética, algo. extem­ poránea e inoportuna, como «un tanto desequilibrada».

Muy susceptible, «yo siempre he tenido un complejo de

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inferioridad, aunque no sé de qué» nos dice ella misma más tarde. últimamente, los familiares la creían algo afec­ tada por su largo noviazgo, anterior al de su hermana, ya casada y con un hijo, que en los últimos meses ha vivido con ella. Como prueba de cierta envidia hacia la her­ mana, se valoró «la broma de tan mal gusto» con que la enfermedad, en apariencia, se iniciaba. A la vuelta de un viaje de la hermana, la enferma, que quedó al cuidado del niño, la recibió notificándola el gran susto pasado con motivo de una grave enfermedad del hijo. Todo había sido, sin embargo, invención de la enferma, la cual, por otra parte, comunicó esta noticia sin parecer importarle la presencia de otras personas que sabían que nada de ello había ocurrido. El mismo niño ni siquiera había es­ tado enfermo, ni ella explicó, en ningún momento, su conducta. 'Recuerdan que los días siguientes escribía sin cesar en su habitación. Al cuarto día de esta escena, co­ menzaron a notarla excitada y nerviosa; a veces, salía llorosa de su habitación; otras, discutía acaloradamente con su hermana acerca de su hijo: «No tratas bien a tu hijo» o «este niño no está bien alimentado», etc. Por la noche la oían levantarse de la cama y arreglar aparadores y armarios. Una mañana, al fin, se levanta diciendo que debía marcharse de la casa: «Esta casa está maldita; yo tengo a Cristo dentro de mí y no puedo estar un mo­ mento más aquí.» Todos habían cambiado: «Mi madre, siempre buena, tiene los ojos redondos»; «todos se han puesto caretas». Ella misma se notaba distinta: «Me pe­ netran rayos de luz que me divinizan.»

Este delirio se mantiene dos días más antes de nuestra observación. Nos entrega en nuestra primera visita unas cartas de días anteriores, fechadas, dirigidas a su herma­ no. La primera, del día 26 de agosto, dice, entre otras cosas, lo siguiente: «Mi queridísimo hermano Pepe: Tú que eres la alegría de esta casa, cuando llegas en plan de gallo inglés a pedirme las patatitas fritas, quiero comuni­ carte el primero que en este día soy la criatura más feliz que por la tierra se pasea. Me dejaste hecha 'una lo­ quita de conveniencia envuelta en el remolino de esta

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casa maldita', ¿recuerdas? Caminaba día y noche sin descanso, como una autómata a quien cogen de la mano para llevarla por pasillos y habitaciones, y pasé unos días en inocente inconsciencia sin saber lo que podía pasarme para decir a uno y a otros verdades como casas... Yo com­ prendo que tengo una debilidad cerebral muy grande y quizá estoy loca de verdad; empecé creyendo que podía escribirte y ahora veo que no lo consigo. El día 18 hizo crisis mi locura y vi claramente cómo la mano de Dios desgarró ese velo o cortina y vi escritas con toda claridad cosas que no comprendía de mi vida pasada, de cuando era niña y robaba un higo del aparador para ir luego a confesarme con uno de los curas mellizos de San Nico­ lás, que me preguntó: Te lo comiste, ¿eh? Tú te reirás, pero a mis treinta años casi seguía llevando mis farditos de miserias humanas.»

Las cartas fechadas el 27 y 28 tienen un colorido distin­ to y formalmente están más desestructuradas. He aquí al­ gunos fragmentos de ellas: «Chipi, tira, cuando .vimos aquella película de Morena Clara. No puedo evitar pensar en ello y me consuela enormemente. No me im­ porta no vivirlo. Todo debo olvidarlo, lo sé. ¡Esperanza!, la he sentido. Dondequiera que he ido viví la ¡fe!; estoy dispuesta; [guíame! Si salgo de esta prueba, ¡él! no podía abandonarme. Si tú me ayudas, estos apuntes demostrarán lo terrible y maravilloso. Nada de nada. ¡Fortaleza de espíritu!»

Tenía, el primer día de observación, temperatura de 3 7 ,8. El examen hematológico demostró lo siguiente: 8.600 leucocitos, con O basófilos, 2 eosinófilos, O mielo­ citos, O metamielocitos, 4 cayados, 63 segmentados, 25 lin­ focitos y 6 monocitos. Velocidad de sedimentación, índice de 3,5. Hemoglobina, 86 por 100. Hematíes, 4.480.000.

Se inició el mismo día el tratamiento narcobiótico a ex­ pensas de ocho miligramos de reserpina y 200 de largac­ til. Durante los dos primeros días, está adormecida, pero es fácil despertarla, y entonces habla lentamente, siguien­ do el tema delirante análogo al del primer día, si bien se advierten algunas modificaciones esenciales: «Yo estoy

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bien; bueno, por lo menos me lo parece ... Usted tiene los ojos redondos y es bueno, en tanto el otro se trae unos enredos, que si para acá que si para allá. Lo del velo es definitivo. Tengo un velo delante de mí, bueno no es que yo tenga un velo, que si lo creyera estaría loca. Dios me descorrió el velo. Todos tenemos el velo echado. ¿Usted qué dice?»

En la observación del día 2 se recogen estas frases: «No quiero disgustar a mis padres. Dios está conmigo, ¿es esto malo? ¿No será todo una película? Me parece que he soñado. Yo veía cómo me penetraban rayos de luz y eso no son manías. A mí no me entran esos rayos aho­ ra. Lo de la casa, es que todos estaban como distintos y no respondían. ¿Por qué estaban así? Una puede ser elegi­ da, porque cada cual tiene. su velo y a mí me parecía que se me había descorrido como una cortina.»

El día 3 se puede mantener con ella una conversación independiente de sus temas delirantes. Tiene una cierta euforia vacía. Hace preguntas acerca de nosotros, se inte­ resa por los familiares. Tiene un curso de pensamiento desvaído, laxo, que va de un tema a otro sin gran fijeza.

Es una disgregación de grandes trazos y lenta. «Yo no quiero disgustar a mis padres.» «Una puede ser mala, regular, y ser elegida. Una no tiene la culpa ni yo he hecho nada por eso. Una puede estar equivocada y de pronto sentir descorrerse el velo. Por la ventana de casa veía luces muy fuertes. Usted dirá que estoy loca y a lo mejor lo estoy. ¿En qué se sabe que una está loca?»

En ningún momento se advierte expresión perpleja. Su docilidad es manifiesta, aunque a veces sigue hablando y no parece darse cuenta de que se le advierte que debe estar tranquila y silenciosa. El diálogo podría continuar más tiempo, y ella sigue hablando de lejos mientras nos marchamos, pero inmediatamente después se adormece al quedar sola.

Al tercer día de tratamiento se advierte una cierta sialo­ rrea e incoordinación en la marcha. Se queja de «lengua gorda» y tiene plena conciencia de su entorpecimiento.

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No hay ningún otro síntoma neurológico. Se mantiene el tratamiento con ocho miligramos de reserpina.

A partir del cuarto día la temática del delirio sólo apa­ rece en algunos momentos. La visita de los familiares excita de nuevo el contenido, preguntando si ocurrió algún milagro, si no se dieron cuenta de que aunque no era ella demasiado ferviente había tenido contacto con Dios y que se le indicaba el camino. En este estado de oscilación de los síntomas, especialmente referido al recuerdo de lo pasado en ella, se mantiene hasta el 13 de septiembre. En­ tonces queda todo reducido a «que lo que ocurrió era cierto, aunque yo no sé por qué Dios se me iba a apa­ recen>. «Yo no digo que sea mejor que la otras, pero en mi casa se figuran que estoy loca, y lo de los rayos era verdad. Por las rajitas de mi ventana entraban unas luces muy potentes.» «Ahora no veo luces, pero entonces las veía de verdad.» Refiere que tiene «pesadillas» muy angustiosas, y las atribuye al tratamiento. Por la noche sueña con caballos y con un hombre partido, muy grande, con un ojo en el centro de la frente.

El día 15 los padres cuentan que en las últimas veinti­ cuatro horas ha dejado de referirse totalmente a sus vi­ siones pasadas. Habla ordenadamente y niega todo tipo de pseudopercepciones. No se le aprecia síntoma alguno de la serie delirante y pseudoperceptiva. Su pensamiento, aun que algo lento, se mantiene ordenado. Sin embargo, es­ pontáneamente refiere lo siguiente: «Llevo dos noches que se me ocurren algunas chifladuras. Como estoy mu­ cho tiempo echada durante el día, por la noche a veces me paso varias horas sin dormir. Anoche se me ocurría pensar: ¡mira que si yo fuera Dios y Grace Kelly el anti­ cristo! ¡Fíjese qué tonterías y qué disparates! Yo misma me decía que eh esas tonterías no tenía que pensar, por­ que esas cosas son cosas de las que a mí. me han pasado estos días que he estado mala, pero por lo menos estuve un cuarto de hora que los pensamientos se me venían sin yo quererlo.» Termina diciendo: «Si una cree en esas chifladuras es que está loca, ¿no?; y si no las cree es que no lo está.» « ¡Qué cantidad de tonterías he debido decir

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estos días atrás! Yo quisiera que usted me explicase qué es lo que me ha pasado, para que yo me convenza bien de que todo ha sido como dicen mis padres, que es que he estado mala, y que todo lo de Dios y de que estaba santificada eran manías.»

En días sucesivos no se vuelve a registrar contenido psi­ cótico alguno. Se mantiene durante mes y medio más con dos miligramos de reserpina. Hasta la fecha se encuen­ tra perfectamente.

Epicrisis. Se trata aquí de una esquizofrenia aguda fe­ bril, que tras unos prodromos de angustia, cierta ex­ citación y perplejidad inicial, deja lugar a un cuadro delirante­alucinatorio. El delirio no llega a organizarse totalmente, pero, en su fragmentación, puede reconocer­ se todo un sistema de significaciones místicas.

Una vez instaurado el tratamiento, observamos una serie de etapas degradativas respecto de las estructuras delirantes: a) De duda acerca de la veracidad del contenido del delirio. Resaltamos la carencia de expresión perpleja como hecho notable, ya que lo habitual sería su presen­ cia en tanto en cuanto está en tela de juicio la reciente transmutación de su visión del mundo.

b) El delirio pasa a ser un elemento más, no el único, en sus vivencias de conjunto actuales. Tiene lugar de nuevo su apertura al mundo (a la realidad). e) El delirio es un elemento extraño, ajeno, que se vive, cuando llega, como absurdo, aunque potencialmente es valorable. Es algo que podría creerse o no creerse. d) El delirio acaba por desaparecer como contenido

actual. Pero se sigue interpretando falsamente el recuer­ do de los contenidos pasados. Es decir, el. delirio actual desaparece, pero siguen recuerdos delirantes. e) Finalmente, desaparecen estos recuerdos delirantes y se sustituyen por un auténtico recuerdo del delirio, más

o menos fragmentario, por la índole misma del cuadro.

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Este otro caso fue observado el 28 de septiembre de 1956. Se refiere a una mujer de cuarenta años, casada, con sólo un antecedente familiar psicótico en una her­ mana de la abuela materna, sin que puedan especificar nada acerca de ella. La misma enferma, de joven, hacia los veintiún años, estuvo una temporada con una gran depresión de ánimo y con ideas de que estaba condenada definitivamente. Apenas hablaba. Permanecía silenciosa día tras día, paseando abstraída. Parece ser que intentó acabar con su vida, aunque estos datos que facilita una hermana no son seguros. Al cabo de dos meses fue espontáneamente mejorando, hasta poder hacer su vida normal. Se casó años más tarde, tuvo varios hijos, y hasta hace cinco años no reaparecieron síntomas psicóti­ cos: entonces fue tratada en Murcia con electrochoques, quedando de nuevo bien. Hizo su vida normal con pos­ terioridad, viviendo habitualmente en Madrid. En los últimos quince días, el marido comenzó a notarla de nuevo mal, y creyendo que un cambio de ambiente sería favorable la envió con sus hermanas a Córdoba. Desde su llegada la enferma está muy angustiada, prefiere siem­ pre estar sola, apenas habla, y cuando lo hace les cuen­ ta que está siendo objeto, en Madrid, de influencias por parte de algunos vecinos, que dedican todo su tiempo a «experimentos astronómicos» y a «maniobras eléctri­ cas». Tiene, además, muchos escrúpulos de conciencia, cree que no puede salvarse, que tiene forzosamente que ir al infierno.

Cuando es vista por nosotros la enferma está en cama, ligeramente estuporosa, sin conseguirse entablar diálogo con ella. No responde a nuestras preguntas. Nos mira desconfiadamente. En este estado, sin dormir, sin cola­ borar ni siquiera para comer, lleva dos días. Se inicia en­ tonces el tratamiento narcobiótico a expensas de 1 O mi­ ligramos de reserpina y 100 de largactil.

A las veinticuatro horas de tratamiento se han conse­ guido importantes modificaciones. Aunque la enferma sigue en cama, durmiendo la mayor parte del día, cuando se le despierta habla más francamente: «los vecinos del

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bajo de mi casa se dedican a mirar a Marte y a mí me im­ porta poco esto; pero lo de Marte es una excusa, porque lo que hacen es molestarme con corrientes eléctricas, y me mandan luces que se encienden y se apagan, y allí no se puede dormir y saben todo lo que hace una.» Tiene un pensamiento muy ordenado, sin alteración formal al­ guna.

A las cuarenta y ocho horas aparece establecido un sín­ drome estriado, que se va acusando cada vez más en días sucesivos: tiene una intensa sialorrea, que resbala a la almohada de manera constante; amimia y seborrea en el rostro; temblor muy rápido en las cuatro extremida­ des, no constante, sino en crisis, que se provoca muchas veces ante el menor estímulo. Llega a serle casi imposible hablar y comer: la lengua aparece prominente y los mo­ vimientos del maxilar muy limitados. Se reduce la medi­ cación a seis miligramos de reserpina y 50 de largactil, atenuándose el cuadro, quedando sólo una discreta sia­ lorrea y el temblor, pero recuperándose en los demás as­ pectos. Psíquicamente aparece muy modificada al sex­ to día de tratamiento: «Todo lo de los vecinos serán ton­ terías, según dice mi hermana, pero yo sabía que estaban haciendo algo, seguramente algo con Marte. Y si quieren dedicarse a estas cosas que lo hagan en otro sitio y no en su piso, en donde nos molesta a los demás.» Respecto a los escrúpulos de conciencia, dice que cada cual tiene su manera de pensar y que a ella le gusta tener tranquila su conciencia. Pero niega que pueda estar condenada de antemano. Niega pseudopercepciones.

En la observación del 10 de octubre la enferma aparece completamente normal. Critica totalmente sus anteriores contenidos delirantes: «Yo ya he estado otras veces mala y esto ha sido lo mismo. Ahora se ríe una de todo, pero cuando está pasando, y una se lo figura, entonces no es de risa.»

La enferma se mantiene un mes más con dos miligra­ mos de reserpina tan sólo y sin que se reconozca sínto­ ma psicótico alguno. Ha engordado notablemente.

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Epicrisis. Este caso obedece a una esquizofrenia deli­ rante­estuporosa. Durante nuestra primera observación aparecieron algunos síntomas catatónicos, que a las vein­ ticuatro horas dejan paso al delirio axial. También aquí registramos una serie de etapas degradativas: a) El delirio se desactualiza y queda al sexto día como recuerdo delirante. b) El recuerdo delirante se transforma, luego, en re­ cuerdo del delirio, por la conciencia de su falsedad.

El 2 de octubre de 19 56 consultó con nosotros un hombre de treinta y seis años, casado, acompañado de su padre. No referían antecedentes psicóticos entre sus fa­ miliares; había sido muy bebedor desde los doce hasta los treinta años, y durante sus períodos de embriaguez se mostraba por lo general pendenciero y violento. Por lo demás, había sido hombre tranquilo,· cordial, bonachón.

Somáticamente mostraba de preferencias rasgos pícnicos con algunos elementos atléticos.

El padre cuenta que hace trece o catorce días le viene notando rarezas, «manías». El enfermo ha sido traído un tanto en contra de su voluntad. «Y o no necesito de mé­ dico, pero no me importa que me reconozca usted; mi padre se figura que estoy loco y yo estoy más bueno que nunca, aunque quieran volverme loco.» Es un tono de irritabilidad contenida. Tiene una expresión suspicaz y un poco perpleja. El padre cuenta ­durante el silencio hos­ tilde su hijo­ que le ha puesto en el pueblo un pequeño bar y que en los últimos días ha referido que los clien­ tes llevan allí un tabaco raro, con el que despiden, al fumarlo, un tóxico especial que le trastorna. Dice que se encuentra «acobardado», al padre le pregunta si no le nota «encogido y corto» de genio, y que cree él que se debe a la aspiración del humo que fuman sus clientes y con el que está ya intoxicado. Varios de los que habi­ tualmente asisten al bar están, según él, «conchavados», le miran mucho a los ojos, otras veces le tiran indirectas.

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Cree él que, desde luego, es para hacerle daño, aunque no puede explicar por qué ni cuáles son sus propósitos.

Siempre ha sido muy impulsivo cuando se embriagaba.

El padre se ha alarmado cuando en los últimos días ha observado la violenta conducta que su hijo ha observa­ do con algunos clientes. Un guardia civil que penetró en el establecimiento y que pidió una copa de vino, fue en­ carado por el enfermo acerca de lo que pretendía y acabó empujándole hasta la puerta. Al día siguiente oyó que uno de los que tomaban café decía algo así como que «a este le va a volver a dar», por lo que inmediatamente lo echó del bar.

«Toda esta gente lo que quiere es arruinarme, eso es.

El guardia, lo que quería es que yo le hubiese pegado, porque así me buscaba la ruina mía y la de mis hijos.

Y como yo no lo hice, sino que lo eché; mandó al otro al día siguiente con palabritas indirectas.»

Se le inicia un tratamiento de largactil­reserpina ( 100 y 6 miligramos, respectivamente). El 8 de octubre su expresión al entrar es completamente distinta; confiado, al mismo tiempo que sonríe como algo avergonzado. «Yo sé que he estado malo, y además de aquí (señalando la cabeza), algo trastornado.» «Es que quisieron trastornar­ me, poniendo tóxicos en el tabaco, si no, ¿por qué me notaba yo tan corto, como si no pudiera pensar, como si tuviera algo en la vista?» Niega· pseudopercepciones. El motivo por el que quisieran intoxicarle no lo ve claro.

«No lo sé; yo no tengo una perra, de modo que envidia no hay. Había una muchacha que vivía cerca de allí y que parecía que yo le gustaba; puede ser que quisieran 'aliñarme', para que así no me atreviera con ella.»

Se sigue con el mismo tratamiento. Se queja sólo de que tiene «flojas las piernas, y la boca con mucha agua». Dos días después los recuerdos delirantes han desaparecido. «Yo veo que la gente que estaba allí no tiene nada para conmigo, están naturales; ni sospecho nada. Yo creí que decía: 'a este le van a volver a dar', pero es una tontería. Todo son tonterías. Yo veía todo como turbio, como si tuviera marañas en la vista. Estaba

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tan asustado que creía que el guardia civil venía para provocarme a ver si yo era rojo, y me figuraba que todo el mundo estaba en mi contra.» «Me parecía que fuma­ ban todos de acuerdo: ahora uno, luego empezaba el otro, y que el humo iba para mí.»

Durante un mes más se mantiene el tratamiento con 3 miligramos de reserpina. Las últimas noticias recibidas de él mismo, por carta, son de que se encuentra comple­ tamente bien. «Todo lo nervioso ha desaparecido», dice.

Epicrisis. También aquí nos hallamos ante una esquizo­ frenia paranoide, de comienzo relativamente agudo, en la que tiene lugar, tras el tratamiento, la serie de etapas degradativas bien perfilable; en una, el delirio deja de ser actual y su recuerdo sigue interpretándose morbosa­ mente; en la otra, el recuerdo delirante pasa a. recuerdo del delirio, al prescindir de toda interpretación falsa y sustituirse por la plena conciencia del origen de la misma.

V. No se trata aquí de una aportación casuística con vistas a los resultados terapéuticos, sino tan sólo de ejem­ plificar el comportamiento de las estructuras delirantes a lo largo del tratamiento. Prescindimos, por eso, de otras historias clínicas, algunas de las cuales ­por la índole misma del cuadro que presentaron­ no se prestan ade­ cuadamente al análisis.

Podemos esquematizar las etapas degradativas de la forma siguiente: 1. Existe en primer lugar una debilitación de la certi­ dumbre.

2. Posteriormente resalta la desvalorización referencial de los contenidos delirantes.

3. El delirio se hace externo al yo, es vivenciado como extraño. El delirio se alogeniza.

4. Desaparición del delirio.

En modo alguno pretendo haber establecido un orden definitivo de degradación para todos los casos. Sólo bajo la presión expositiva indico un orden para los tres pri­

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meros estadios. No hay dato positivo alguno para afir­ mar que lo postulado en primer lugar sea siempre lo que primeramente ocurre. Este punto me interesa acentuarlo de manera especial, por cuanto ha de añadirse en este trabajo.

La percepción delirante, y esto vale para otros fenó­ menos psicopatológicos, pertenecientes a la serie delirante o a la seudoperceptiva, como la misma percepción nor­ mal, es un todo. Que la cosa es, antes que nada, vista, es cierto. Pero, vista ya, el análisis fino permite entrever que no hay una sistemática ordenación para la «toma de significación», proceso de revalorización y autentificación, etcétera, que van teniendo lugar. El análisis fenomeno­ lógico puede llevar a resultados ilusorios si, por decirlo así, se hace el objeto apriorísticamente ad hoc. Así, por ejemplo, la toma de significación, de Michotte, es con­ siderada como un estadio regularmente preliminar. Esto no es del todo exacto. No hay una sola toma de sig­ nificación en un único acto perceptivo. Las cosas se ven y vuelven a ser vistas o representadas y de nuevo modi­ ficada la significación primera. Hay sucesivas significa­ ciones, y la definitiva aparece como el resultado de un balance estimativo de las distintas significaciones pre­ vias. Con otras palabras, es posible que la toma de sig­ nificación sea un acto que acontece repetidas veces, y cada vez en un distinto estadio del proceso perceptivo total.

Otro tanto debe decirse de la «certidumbre». No hay, en un momento determinado, una certidumbre ya alean­ zanda, sino que la percepción sufre, a lo largo de su des­ arrollo hasta la conclusión del acto, sucesivas certifica­ ciones de su autenticidad.

El interés de que estas etapas, en éste o en distinto or­ den, puedan ser observadas es grande desde el punto de vista teórico. Nosotros vemos que la disolución de las estructuras delirantes acontece ahora, por decirlo así, lógi­ camente) de una manera que satisface al espíritu lógico.

La modificación de la fenomenología psíquica, dicen Gade y Heinrich al hablar del curso de las esquizofrenias pa­

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ranoides tratadas, se alcanza mediante una progresiva solución. De aquí que se inclinen a pensar en una ac­ ción no solamente sedativa. Mediante esta situación ex­ perimental asistimos a un proceso de inflación de la es­ tructura delirante, que ocurre tan paulatinamente que nos permite vislumbrar los rasgos formales de la estructura delirante preexistente. Los distintos elementos de ella se desgajan progresivamente y tenemos ocasión, en al­ gunos casos concretos, no curados definitivamente, o toda­ vía no curados, de observar la persistencia de estructuras delirantes incompletas o parciales (delirios de significación con escasa certidumbre, delirios de referencia sin refe­ rencia). Esto es muy importante.

Al Dispensario de Higiene Mental acudió el 18 de agosto de 1956 una enferma de sesenta años, de rasgos pícnicos, con la que se sintoniza bastante bien y a. la que los familiares le empezaron a notar hace cinco o seis años algunas rarezas. Comenzó haciéndose suspicaz respecto de sus hijos. Decía que éstos no sólo no la querían ya, sino que la tenían abandonada, la despreciaban deján­ dola siempre en mal lugar, la criticaban en todo lo que hacía. Nada de esto era, al parecer, cierto. Posteriormente, se refugiaba en su habitación, la sorprendían en la mis­ ma llorando, al fin sacaba siempre el mismo tema de cómo sus hijos no eran para ella lo que siempre habían sido, cómo veía detalles en la colocación de los platos, de los cubiertos, en la distribución de la comida, en sus ropas de cama, de que ella era la última de casa, de que estor­ baba. «Es lo que siempre pasa con los jóvenes; cuando ya se hace una vieja, una no es más que un estorbo.» No siempre adoptaba una actitud resignada, sino que, en ocasiones, se exaltaba, alegaba su posición en el seno de la familia como para no consentir que tales detalles se continuasen haciendo, etc. Por entonces, consultaron con un psiquiatra, que llevó a cabo un tratamiento de 23 se­ siones de electrochoques, mejorando bastante, pero rea­ pareciendo toda su sintomatología dos meses más tarde.

De nuevo llevaron a cabo un tratamiento en el que se aplicaron 12 sesiones, sin resultado esta vez. Incluso se

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extendieron los contenidos delirantes de forma más alar­ mante, desde el punto de vista de la convivencia en casa, porque hizo extensivas a la vecindad sus ideas de per­ juicio. Las vecinas tienen organizado un perfecto complot entre ellas «y quizá alguien más». El asunto está con­ cretado en que todo lo que hace tiene que ser coreado por tales vecinas, las cuales, además, tienen que criticarla.

«Yo las oigo perfectamente, como le oigo a usted, y no es que digan mi nombre, pero se refieren a mí; mis hijos dicen que no oyen nada y yo que sí, y como es que sí, lo digo.»

Con ella se establece un perfecto rapport. Mientras la conversación dirigida por nosotros se refiere a temas in­ diferentes, aparece cordial, incluso graciosa. La discusión en torno a la temática del delirio, poniendo en duda su autenticidad, la excita ligeramente. No maneja ningún argumento más que el de que ella oye a ·1as vecinas y las oye igual que a nosotros, y que nada le importa que crea­ mos, nosotros y sus hijos, en que tales cosas son «ma­ nías». Ella pide, sin embargo, que se aclare el motivo de el por qué se meten con ella: «eso es lo que yo qui­ siera saber», y, al parecer, constantemente solicita tales explicaciones de las mismas, a veces en actitud agresiva.

La explicación acerca de la forma cómo tales fenómenos ocurren la hace del siguiente modo: «Antes de que em­ piece a hacer algo ya lo saben ellas, no sé cómo, y me critican o comienzan con coplas a hablar unas con otras.»

Se le inicia el tratamiento, alcanzando en pocos días la dosis de ~ miligramos de reserpina y 225 de largactil. A los diez días aparece un cuadro de gran inhibición, con sialorrea muy profusa; la lengua, saliente; amimia y lige­ ro temblor, que desapareció en cuarenta y ocho horas con la supresión de 2 miligramos de reserpina y 125. de largactil. Días después se suprime el largactil y se eleva la dosis de reserpina a 12 y, luego, a 16 miligramos, sin que dé lugar a la aparición de signos de la serie estriada.

Las primeras modificaciones de los contenidos psíquicos se perciben en la observación que se hizo el 6 de septiem­ bre. Los familiares la notan mucho más tranquila y, efec­

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tivamente, se puede hablar con ella, incluso del tema de su delirio, sin que se interponga su suspicacia, aun con­ tradiciéndola. El delirio es vivido menos angustiosamente.

Sigue, sin embargo, la misma temática.

Diez días después nos dice que «lo de las coplas ha des­ aparecido», aunque «siguen metiéndose conmigo, criti­ cando todo lo que hago». Durante un mes sigue en esta misma situación: dócil, vive su delirio, algunas veces se queja· a los familiares de la actitud de la vecindad, pero sin irritabilidad alguna ni ninguna otra reacción. Entonces nos dice: «algunas cosillas dicen, pero es poco, y, ade­ más, como me encuentro muy bien, pues no hago caso.»

Acepta de buen agrado que puedan ser figuraciones suyas, si bien dice que ella sigue oyendo las voces y que siguen criticando sus actos.

La observación del día 20 de noviembre permite una 'reconstrucción bastante completa de su estado y su opi­ nión sobre vivencias anteriores: «Todavía dicen algunas cosas las vecinas.» En la sala de espera oía decir ahora: «Ya se la llevan», y cuando salía de casa una vecina decía: «Arréglate bien, que lo que es hoy te llevan al manicomio ... » «Puede que yo esté equi­ vocada, porque a mí por qué me van a llevar a parte al­ guna, si no hago nada a nadie ... » «Ahora no oigo voces, pero antes las vecinas cantaban coplas de indirectas y hacían sonar al mismo tiempo cacerolas. Todo era en­ vidia por una casita que nos habían dado. Por envidia, para hacerme sufrir, hadan todas esas cosas. Le digo a usted que ya no es tanto, pero antes, sin razón ni motivo, me han hecho sufrir; se ponían a hablar una y otras, no decían cosas directas, por eso no las contestaba, pero sí indirectas. Ya hace tiempo que no oigo las coplas, y ade­ más se está acabando ya lo de las guasas entre ellas, ahora es solamente alguna cosa que se les escapa... » «Unas veces lo dicen bajito, otras a voces; cuando dicen muy callando podía ser imaginación mía, pero ¿y cuán­ do lo dicen a gritos? ¡De todas maneras usted entenderá de eso más que yo! »

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En la última observación, del 29 de noviembre, nos dice: «Oigo voces todavía de que me van a llevar, pero no hago caso, porque me encuentro muy bien, con ganas de salir, de distraerme. Hoy mismo no he oído nada; yo no le miento, porque sé que vengo a curarme y ¿para qué le voy a engañar?» No cree nada en complot alguno, ni que las vecinas estén de acuerdo entre sí. Sólo se limita a señalar que oye voces, y admite toda discusión acerca de ellas. «Mire usted, podrán ser de mi imaginación, pero yo las oigo, y como sé que no quieren meterse conmigo, ni nada, no me ocupo de si las oigo o no.»

Epicrisis. En esta esquizofrenia paranoide con numero­ sos elementos alucinósicos, vemos un delirio sistemati­ zado ya, si bien no está concluso en sus significaciones complementarias. Lo ocurrido tras el tratamiento, hasta aquí, es lo siguiente: las relaciones del acontecer deli­ rante para con ella se han hecho más laxas; ha dismi­ nuido al final el criterio de certidumbre. Tras todo esto, ha tenido lugar un cierto extrañamiento del delirio. El delirio persiste, no obstante; es decir, se ha hecho au­ tónomo, sin lograrse su desaparición completa, al mismo tiempo que se ha modificado su vivencia del mismo. En suma, el delirio se ha empobrecido en significación.

La autonomía de las estructuras psicopatológicas ­autonomía respecto al yo, naturalmente­ como la que se observa en determinados momentos finales de los casos relatados en .primero, segundo y tercer lugar, que co­ mienzan entonces a ser criticadas en virtud de su aleja­ miento al yo, se han observado muy limpiamente, como modos de solución de un síndrome psicótico, en algunas psicosis tóxicas. En el delirium tremens alcohólico de elementos alucinósicos muy ricos, en los que la regresión no se hace por crisis, llega un momento en el que su si­ tuación es tan próxima a la normalidad, que la aparición de un torrente de alucinaciones serecibe objetivamente, con plena conciencia de su morbosidad, esto es, como acaeciendo al yo, mas como extraño al yo. En una psi­ cosis eclámptica, con síndrome alucinatorio residual, pu­ dimos observar esta persistencia de las alucinaciones du­ 5

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rante una semana. He aquí brevemente esta observación: Una mujer de treinta y cuatro años, que siempre fue nor­ mal psíquicamente, y sin tara alguna psiquiátrica entre sus familiares, quedó embarazada, presentando enton­ ces intensa albuminuria y edemas. Al octavo mes de em­ barazo se la hubo de hacer una cesárea, al entrar la enferma en estado comatoso, después de unos cuantos accesos convulsivos repetidos en un solo día. Luego de la intervención se recobró durante algunas horas, pasadas las cuales quedó de nuevo obnubilada, y durante seis o siete días, aunque hablaba y decía incoherencias, no co­ noció a nadie ni supo en dónde se hallaba. Intercalaba períodos de agitación con otros de obnubilación y ale­ targamiento. Pasados estos días comenzó a recuperarse, se mantenía despierta la mayor parte del día, pero en al­ gunos ratos se alucinaba, decía ver «unos bichos .largos, como de goma, que se estiraban y encogían, a veces adop­ tando formas gigantescas». Las figuras de un cuadro le parecían moverse, mantenía diálogos con personas su­ puestas, etc. A los diez días de la intervención fue dada de alta del sanatorio quirúrgico, completamente calmada.

Consultó entonces con nosotros. La enferma estaba per­ fectamente orientada, lúcida, no recordaba nada de lo que la referían los familiares de esos días de enfermedad.

El motivo de la consulta estaba en el hecho de que, aparte de unas cefaleas que presentaba ahora, está «muy mo­ lesta, porque sigo oyendo voces, aquí mismo, en el auto­ bús, en mi casa, en todas partes». Tiene clara noción de que se trata de una anomalía. «No me preocupa, porque sé que he estado muy mala y esto será de la debilidad cerebral que me ha quedado.» Las voces son muy netas, de un timbre fino, a veces se perciben como de lejos. No tiene la menor duda acerca de la conciencia de irrealidad de las mismas.

Durante una semana persistieron estas alucinaciones.

Al fin, no se trataba de voces, sino de ruidos, pitidos esporádicos que le parecían provenir de fuera. Finalmen­ te, curó sin secuela alguna.

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En la exploración neurológica de esta enferma sólo se apreció un pequeño nistagmus en ambas miradas latera­ les, una exaltación generalizada de los reflejos muscu­ lares profundos, un plantar izquierdo anómalo, y en el fondo de ojo, los vasos finos, estrechos, con sombra de exudado en los bordes de ambas papilas. La tensión ar­ terial era de 14/10. Las constantes urinarias y sanguí­ neas, normales.

En los síndromes consecutivos a la intoxicación por aminas estimulantes, esta oscilación de los síntomas en el sentido de la bipolaridad real­irreal es, en ocasiones, im­ presionante. Hemos tenido ocasión de asistir a un enfer­ mo en el que el intenso cuadro alucinósico­delirante, con apenas enturbiamiento de la conciencia, coexistía con una plena conciencia de su falsedad instantes después, para de nuevo aparecer como auténtico ante la viva cor­ poreidad de las seudopercepciones.

En estos casos, las alucinaciones, y lo mismo la estruc­ tura delirante, son recibidas entonces con crítica igual o próxima a la que se pone en juego ante un acúfeno, por ejemplo. Es decir, la alucinación o la percepción delirante en tales casos, se tienen, no se está con ellas. Análoga­ mente ocurría en el caso primero; con el delirio objeti­ vado, en la penúltima fase de degradación: el delirio parece algo ajeno al yo, que puede acercarse más o me­ nos a él, pero que no forma, en todo caso, una unidad incondicional. No es el yo el que delira, para utilizar una metáfora, sino el que ve cómo determinado sector de él tiene un delirio. (Véase observación del día 15.) Struck ha llamado la atención, en casos tratados con narcobió­ ticos, sobre esta oscilación de la certidumbre que aparece en determinados momentos. En el trabajo de Coullaut y Colina repetidas veces se hace esta observación.

Comentando su historia número 10, dicen: «Repetidas veces ha sido sometida a la prueba de . suspender el tra­ tamiento y de reanudarlo, y siempre se ha observado con regularidad absoluta que a los pocos días de instaurar el tratamiento, las seudopercepciones auditivas disminu­ yen en una manera extraordinaria, hasta el punto de que

Cartos Castilla de! '1"'1119 la enferma las niega si no se insiste mucho, y aunque las tenga está totalmente desinteresada por ellas (el sub­ rayado es mío): el día 30 continúa afirmando que no tiene seudopercepciones, y que si las tiene ya no les hace caso 'a esos padres'». La enferma de la observación número 7, quince días antes del alta, «afirma que continúa oyendo que la· hermana pronuncia la palabra· censor en vez de Jesús, pero agrega: por mí que lo siga haciendo, a mí no· me importa eso. Un enfermo de Gade y Heinrich, refi­ riéndose a las significaciones morbosas, decía: «ich kum­ mere mich gar nicht mehr darum.» La enferma de la observación número 3, de Coullaut, cuenta: «Fue que yo llegué a creérmelo, pero esto no podía ser, y mucho me­ nos que fuera Dios.» Y refiriéndose a los supuestos chi­ cos que le han seguido, añade: «Ahora están muy pací­ ficos,· porque no siento nada, la cosa me parece que la han dejado, me han dejado un poco tranquila, no me persiguen nada.» «Oigo como si hablasen de mí», dice la enferma número 11 (el subrayado es mío).

Obsérvese en estas últimas frases la laxitud de la refe­ rencia al yo. Sin embargo, la temática del delirio persiste: «Ahora están muy pacíficos, la cosa parece que la han dejado.» Lo que fue una percepción delirante deviene ahora un recuerdo delirante. La referencia al yo no sigue actualizada, sino preterida. Es preciso distinguir aquí, de manera clara, entre recuerdo delirante y recuerdo del delirio. Que estos fenómenos de que ahora nos ocupamos no son recuerdos del delirio lo demuestra el hecho de que aún se consideran como auténticos, si bien como cosa pasada. En el recuerdo del delirio es obvio que el f enó­ meno es sustancialmente distinto: se recuerdan los con­ tenidos delirantes como delirantes, esto es, con conciencia de su falsedad. Dos días más tarde esta misma enferma dice: « ... pero si es mentira lo de los chicos, será mentira todo», que es una forma más avanzada de crítica del delirio. La crítica completa, es decir, el recuerdo del de­ lirio está perfectamente descrito en la narración final que la enferma número 5, de Coullaut, hace, y que me per­ mito transcribir con alguna extensión:

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«Dice que hay momentos en que le asalta la sintomato­ logía anteriormente descrita, pero el resto del día no ha pensado en ello, aunque cree que sea verdad ... , sus pen­ samientos le vienen con menor frecuencia.»

El 30­IV se encuentra bien, duerme mejor, está tran­ quila. Cuando le preguntamos sobre los síntomas antes vividos los confirma y cree que, efectivamente, a su ma­ dre la iban a llevar a la cárcel, que la insultaban y que el comisario se refería a ella cuando hablaba en su piso.

El día 4­V sigue durmiendo bien, y durante el día está completamente tranquila. Dice que apenas tiene los pen­ samientos que antes la mortificaban. Al insitírse sobre ello, con objeto de ver el gradó de convicción que ella tuviere, encontramos que es el primer día que admite que es posible que fueran mentiras y debido «segura­ mente a que su cabeza no estaba buena». Narra luego «con una precisión absoluta» toda la serie de seudoper­ cepciones y el sistema delirante que se engendraba.

Aparecen aquí, muy claramente recogidos, los tres mo­ dos de vivenciar de la enferma a lo largo del tratamien­ to. Las percepciones delirantes pasan a ser recuerdos delirantes y, finalmente, quedan como recuerdo del de­ lirio.

Estas observaciones tan valiosas recogen todo el proce­ so de reducción del delirio mediante un proceso evoluti­ vo de crítica. Es pues, una auténtica disolución de la ·es.: tructura patológica. La posibilidad de influir psicotera­ péuticamente en estos casos, que ha sido señalada por tantos autores (Vargas, Kline y colaboradores, Cow­ den, Zax y Sproles, Hague y Finney) es una consecuencia lógica de este modo de acontecer las cosas, ya que, en primer lugar, es el enfermo mismo quien objetiviza su delirio: podemos influir ahora relajando aún más la convicción o certidumbre del delirio, situación fundamen­

talmente distinta a la que hasta ahora ha tenido lugar en la historia de la terapéutica de las psicosis esquizo­ frénicas.

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6. Comentemos estos distintos puntos de degradación de las estructuras delirantes. Es cierto que en conjunto realizan las condiciones previas para que, al fin, se lleve a cabo la crítica de la misma, pero debemos evitar el contentarnos simplemente con la denominación, sosla­ yando así el análisis. ¿Qué es y cómo ha tenido lugar tal disolución?

Hay, ciertamente, un primer paso en el que la certi­ dumbre del fenómeno delirante inicia su crisis. Sin em­ bargo, por lo que llevo visto, es compatible con la carencia de perplejidad. El fenómeno no es enteramente superpo­ nible, por consiguiente, con la duda que al enfermo asalta en el caso inverso, es decir, cuando le son 'dadas estruc­ turas objetivas con significación distinta a las que hasta ahora aquí tuvieron, como ocurre en el humor delirante.

En el humor delirante el enfermo aparece perplejo, por­ que algo con carácter de nuevo, la mayoría de las veces de contenido amenazante, es dado a él. Lo nuevo es ob­. jeto de duda, precisa todavía de certificaciones subjetivas de su autenticidad. La forma como es dado ofrece, sin embargo, tales caracteres de «objetividad» que, por eso mismo, es preciso concederle crédito. De aquí la situa­ ción antinómica de la que emerge la perplejidad.

Ahora bien, la perplejidad no es expresión sólo de un dilema puramente intelectual, en el que se debate la fal­ sedad o autenticidad del hecho dado. Es, también, un estado afectivo. En las descripciones clásicas figura el «ánimo perplejo» como una situación sentimental pe­ culiar. Si las vivencias no poseyeran suficiente tonalidad afectiva, la perplejidad no se daría. En la misma vida cotidiana, sólo los dilemas que nos afectan, que tienen una fuerte resonancia sentimental, son capaces de con­ ducirnos a la perplejidad. La carencia de perplejidad en el humor delirante del enfermo sometido ya a tratamiento neuroléptico debe' ponerse en relación con la hipoemocio­ nabilidad que más o menos inmediatamente se consigue.

Queda así el delirio despojado de buena parte de su in­ terés y capaz de ser vivenciado más en el plano pura­ mente intelectual. Puesto que la expresión va más direc­

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tamente enlazada con el estrato emocional, se da, en esta circunstancia, la aparente paradoja de un problema no resuelto intelectivamente, sin que ello, no obstante, preocupe. En suma, una perplejidad intelectual sin fiso­ nomía perpleja.

En esta etapa, todavía, sin embargo, el delirio subsiste.

La ulterior degradación afecta más a los elementos inte­ lectuales, y podemos utilizar el término de desvalorización referencial para la misma. La referencia al yo, rasgo fun­ damental en la arquitectura delirante, es en segundo lugar la que padece. Fenomenológicamente, vemos la estruc­ tura delirante referirse cada vez menos, perdiéndose pau­ latinamente este miembro. Tanto más se exterioriza al yo, tanto más se pierde el carácter actual del fenómeno. El delirio deja de verse en algunos momentos, comienza a ser una cosa más que al sujeto sucede, y es ilógico pre­ tender que, en esta circunstancia, posea todavía una sig­ nificación permanente. La exteriorización del delirio, el alejamiento del yo, puede llegar a un punto tal que, cuan­ do los síntomas fluctúan y el delirio reaparece, se percibe ya tan poco referido a uno mismo que el enfermo es capaz de juzgar que, de su aceptación, se derivaría el reconocimiento de la propia alteración.

Esta fase de alejamiento de la estructura delirante, tan específicamente vivenciada por el enfermo en el sentido de la captación de su absurdidad, tanto por el contenido como por el hecho de su presentación misma, la denomi­ namos vivencia de la alogeneidad del contenido delirante (en términos genéricos: vivencia de la alogeneidad del síntoma), puesto que posee una genuina constitución psi­ copatológica. Define el fenómeno opuesto a la vivencia de la objetividad del síntoma} y que en el territorio de la percepción delirante se caracteriza porque el sujeto ex­ perimenta esa significación como impuesta; es decir, la percepción delirante invade al yo, puede al yo, pasa a constituir contenido nuclear del mismo y, por ello, no puede ser objetivada.

Lo contrario de la percepción delirante es, precisamen­ te, su crítica, que en un primer momento comienza por

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ser, simplemente, la conciencia de su extrañamiento, de su no­pertenencia al yo. En la percepción delirante ­en la cual se da una significación de contenido . verosímil o in­ verosímil; ya sabemos que por el contenido sólo de ma­ nera probable (Martín Santos, Castilla del Pino) y super­ ficial (Jaspers) cabe la caracterización de lo delirante­ se trata, por esta imposición uioenciada por el propio enfermo, de una forma de manifestación, en esta esfera, del trastorno de la actividad del yo. En la vida normal mandamos sobre las significaciones de las cosas, y sólo estamos limitados por la oposición que el mundo real imprime (Jaspers); en suma, por el «sentido o el juicio de la realidad»; el yo dirige, en todo caso, su intención.

Por el contrario, en la percepción delirante las significa­ ciones mandan sobre el yo; a pesar de que el yo quiera darle otra significación al objeto, e incluso se las dé (en un esquizofrénico pueden coexistir las significaciones normales de un objeto junto a la anormal), la intención de 1a significación delirante se impone a él. En un tra­ bajo nuestro, llegamos a un punto semejante: «la direc­ ción hacia la significación es forzada» en la percepción delirante; en ésta, «el surgir la significación en la percep­ ción debe constituir un acto obligado».

En una última fase el delirio puede desaparecer. Debe­ mos considerar que esta desaparición ha tenido lugar aun cuando se conserve recuerdo del mismo, mientras no re­ caiga sobre el propio recuerdo la interpretación o la sig­ nificación que anteriormente fue actual en una percep­ ción o en una ocurrencia delirante. Volvemos a referirnos a la distinción entre recuerdo delirante y recuerdo del delirio. Debe hablarse de curación (en el sentido de des­ aparición del síntoma) sólo cuando, recordándose la te­ mática del delirio, se es capaz de apreciar por sí mismo la falsedad de Jos contenidos pasados. Evidentemente, un enfermo no estará todavía curado ­.aunque sí próxi­ mo a serlo­ cuando advirtiendo que los contenidos mor­ bosos no se presentan ya, es decir, no siendo en él ac­ tuales, sigue aceptando la autenticidad para los preté­ ritos.

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7. Esta condición nueva bajo la que aparecen ahora es­ tos fenómenos psicopatológicos obliga a una revisión de los conceptos clásicos que acerca de ellos hemos venido teniendo. Habla mucho en favor de la objetividad del método descriptivoempírico, es decir, el método fenome­ nológico, el hecho de que buena parte de estos conceptos sean confirmados por la investigación actual. La terapéu­ tica se ofrece ahora, y no por primera vez en el campo de la Psiquiatría, como un método de investigación clí­ nica. Recuérdese que la fecunda diferenciación, en el ám­ bito de la psicopatología de la esquizofrenia, entre «sín­ tomas productivos» y «síntomas de defecto» (van Bae­ yer) se debe a la vía abierta en la clínica por la terapéutica de choques.

A lo largo de la historia de la psicopatología de las es­ tructuras delirantes s·e ha ido intentando definir su rasgo nuclear, característico. Intuitivamente se captaba que la forma del delirio, de procedencia esquizofrénica, era de índole distinta a los de otro origen. Las excepciones bien estudiadas, en las que se aportan vivencias delirantes de cuño esquizofrénico en psicosis, por ejemplo, epilépticas (J anzarik), no invalidan la uniformidad con que las es­ tructuras delirantes esquizofrénicas aparecen. Por dos caminos distintos se intentó abordar la esencia del deli­ rio: por los caracteres del contenido (incorregibilidad, impenetrabilidad a la experiencia, inverosimilitud) y por los caracteres formales (referencia al yo, significación sin motivo, significación impuesta, alteración de la fun­ ción de significación (Castilla del Pino). Con posterio­ ridad han aparecido algunos trabajos encaminados a mostrar los resultados del análisis de las propias vivencias (Schindler, Müller­Surr, Martín Santos, Weinschenk), por ejemplo, sobre la vivencia de certidumbre. A nues­ tro parecer, la situación original que la terapéutica ofre­ ce, abre un camino fecundo para el análisis fenomeno­ lógico y la posibilidad, además, de establecer una in­ vestigación comparativa. La hipótesis de trabajo es la si­ guiente: aquel rasgo (o rasgos) que defina por sí lo que una estructura delirante sea, debe estar presente mientras

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ella misma subsiste, si se parte de la base de que la de­ gradación por los narcobióticos tiene lugar desde la peri­ feria al centro, como los casos aportados parecen hacer ver. Se trata, entonces, de comprobar cuál de las defini­ ciones de pretendida esencialidad es válida en todos los distintos estadios de regresión de las mismas. Tal cues­ tión es el objeto de una investigación futura, que preten­ demos llevar a cabo tras una revisión de conjunto acerca del problema del delirio en la literatura de los últimos años.

Conclusiones La terapéutica narcobiótica, fundamentalmente a ex­ pensas de la reserpina y el largactil, modifica sustancial­ mente las formas de manifestación 'de los síndromes psi­ cóticos. Esta modificación ofrece, para el análisis de las vivencias y de los síntomas mismos, una circunstancia favorable, opuesta a la que tenía lugar en las terapéuti­ cas de choque. El síndrome psicoorgánico local que aho­ ra se provoca no impide la reconstrucción del acontecer psicótico.

En el trabajo presente se analiza el proceso de degrada­ ción que tiene lugar en las estructuras delirantes, hasta su desaparición en los casos favorables. Este proceso de degradación comprende las siguientes etapas, en éste o en distinto orden: a) Disminución de la certidumbre de los contenidos delitantes. b) Laxitud de la referencia al yo. e) La desvalorización referencial al yo es cada vez ma­ yor, coincidiendo con la persistencia del recuerdo, que se sigue interpretando delirantemente; las percepciones y ocurrencias aparecen ahora como recuerdos delirantes. d) Tras la desvalorización referencial, la certidumbre disminuye aún más, y los contenidos delirantes que ad­

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vienen entonces se vivencian como externos al yo, en una alogenización total. e) Finalmente, la estructura delirante desaparece, que­ dando tan sólo un recuerdo del delirio, en muchos de los casos.

En un trabajo próximo se propone el autor hacer una revisión de conjunto del problema del delirio, según los conceptos expuestos en la literatura de los últimos años, y seguidamente una investigación comparativa con los que la situación actual ofrece.

5. Para la psicopatología de la remrsion

esquizofrénica: Las psicosis paranoides agudas * ·

I. Con este trabajo pretendemos contribuir al análisis psicopatológico "del proceso de remisión de las psicosis paranoides agudas, tal y como ahora acontece en algunos de los casos tratados con clorpromazina, reserpina, aza­ ciclonol, solas o asociadas. Una introducción ha sido ya publicada **. Es necesario, sin embargo, que de ante­ mano fijemos tres órdenes de conceptos. a) Todo análisis acerca de la acción que determinada terapéutica posee debe pretender discriminar ­de acuer­ do con las ideas de von Baeyer­ entre la acción propia y el efecto clínico. Cuando entre ambos existe diferencia de planos, el análisis es sobremanera fácil desde el punto de vista fenomenológico; por ejemplo, cuando un deter­ minado medicamento que actúa sobre el psiquismo en­ fermo tiene, a su vez, determinada actividad farmacoló­

* Publicado en 1957. ** Véase el trabajo inmediatamente anterior de este mismo

volumen.

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gica en el plano vegetativo. Si, por el contrario, la acción propia y el efecto clínico se llevan a cabo en el mismo plano, la distinción es más difícil, y en muchos casos no es posible distinguir, con suficiente objetividad, si el efec­ to clínico es, a su vez, consecuencia de la acción propia.

Tales casos ocurren en el tratamiento de choques.

La acción propia del electrochoque, junto al llamado «síndrome humoral», es el «síndrome psicoorgánico ge­ neral», de Bleuler. En este, el elemento­eje es la amne­ sia. Para el análisis fenomenológico hay que contar con ella desde el primer electrochoque, puesto que ya apare­ ce entonces una laguna mnéstica mayor o menor, aun cuando no ha tenido lugar todavía la presencia de un dé­ ficit de la fijación, que quizá más tarde figure en el pri­ . mer plano. El efecto clínico sobre la psicosis ­la ami­ noración de los síntomas, incluso su desaparición más tarde­ va íntimamente ligado (causal o no causalmente; éste es otro problema) a la instauración del cuadro psico­ orgánico general.

Es obvio que si pretendemos analizar la psicopatología de los enfermos chocados, podemos, por un lado, ocu­ parnos del síndrome amnéstico y, por otro, de la forma como los síntomas psicóticos se modifican a lo largo del tratamiento. Los análisis continuados a lo largo del tiem­ po llevan, sin embargo, a una confluencia final, que es un inconveniente desde el punto de vista del investiga­ dor. Para las psicosis esquizofrénicas de curso subagudo vale el hecho de que, al final, al mismo tiempo que se logra la disminución o la desaparición de los síntomas, ha surgido, en toda su extensión, el cuadro psicoorgáni­ co, de forma tal que ya no es posible proseguir el análi­ sis de la psicosis misma. Aun suponiendo que la cura­ ción de la psicosis se haya logrado, y que ésta haya te­ nido lugar por un mecanismo humoral, estimulativo o de cualquiera otro índole, y no por la aparición del sín­ drome orgánico, es cierto que, sin embargo, no resulta factible el análisis retrospectivo de la psicosis misma, ni mucho menos el de su paulatina degradación, por el en­ cubrimiento amnéstico global. No deja de ser un argu­

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mento de fuerza el hecho de que la investigación feno­ menológica haya pasado por una fase crítica en los úl­ timos años; que el número de trabajos acerca de estos temas sea sobradamente escaso y, finalmente, que el

problema fundamental del defecto posprocesal, que teó­ ricamente debiera estar resuelto en el orden psicopatolá­ gico, precisamente cuando se ha dispuesto de un arma terapéutica positiva, esté, si cabe, más oscuro que antes: tras un tratamiento de choques eficaz en un primer brote

no se puede brindar dato objetivo para la delimitación del defecto esquizofrénico, porque junto a él o sobre él, con carácter más o menos transitorio, figura el defecto orgánico posterapéutico, El cuantuum de uno y otro es, por entonces, imprescindible.

También en la terapéutica por la clorpromazina­reser­ pina tiene lugar, en calidad de acción propia, un síndrome psicoorgánico, pero de índole local (hirnlokal Psychosyn­ drome ­Ernst, Avenarius y otros­, que en el plano psicopatológico está caracterizado por una frenación im­ pulsivoafectiva y en el neurológico por los signos de la serie estriada y las modificaciones vegetativas centrales.

La memoria ­cuyas alteraciones, como se sabe desde las investigaciones patologicocerebrales de Goldstein y su escuela, no son un síntoma focal­ está intacta. Puede discutirse acerca de si la desaparición de los síntomas clínicos ­es decir, el efecto clínico­ es también aquí consecuencia de la acción propia, concretamente sobre el cortejo tensional del síntoma, pero es evidente que la investigación de las modificaciones clínicas en sí no está obstaculizada. A diferencia de lo que ocurre en los tra­ tamientos de choque, podemos proseguir el análisis del síndrome psicoorgánico local terapéutico y el de la psi­ cosis, sin que se interfieran en ningún punto ­sobre todo si se impide el oscurecimiento de la conciencia con las dosis altas del principio­. El enfermo recuerda con­ cretamente todo (a excepción de los casos en los que la cualidad de la psicosis implica una cierta amnesia lacu­ nar) y es posible la reconstrucción retrospectiva del sín­ drome. Por otra parte, este tratamiento aporta dos fuen­

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tes más de conocimiento psicopatológico: permite seguir paso a paso la secuencia de la remisión de los síntomas esquizofrénicos y, en segundo lugar, suministra un sín­ drome nuevo, en el que, junto a signos de la esfera neu­ rológica, se da un determinado y constante cuadro psicopatológico, lo que siempre ha sido especialmente estimado en psiquiatría general. b) El segundo punto sobre el que debemos llamar la atención previamente, afecta al distinto rango de los nu­ merosos elementos que componen el cuadro de estado de una psicosis. Nosotros podemos utilizar criterios cate­ goriales en diverso sentido. Por ejemplo, en función diag­ nóstica. Aquí vale la útil diferenciación en síntomas dé primero y segundo orden, según sean inequívocos por sí o simplemente relativos. Recuérdese la distinción esta­ blecida por K. Schneider, todavía no superada, para el diagnóstico de la esquizofrenia. Otro criterio categorial atiende a la actividad del proceso y a su secuela. Aquí debemos traer a colación la distinción establecida, para la esquizofrenia, por von Baeyer entre síntomas produc­ tivos y síntomas de efecto, valiosa para la estimación de los efectos terapéuticos. Por sí mismos se definen. La índole del defecto debemos apreciarla, por ahora y para una mayor seguridad, negativamente, en aquello que queda cuando la actividad del proceso ha desaparecido, y que fundamentalmente es una alteración de la persona del· esquizofrénico, un peculiar vaciamiento, una desubs­ tanciación, que psicopatológicamente debemos conside­ rar ­permítasenos que no nos extendamos con más de­ talle acerca de este punto­ como una alteración nuclear del yo y, por tanto, que afecta a todas las cualidades que de él emanan: actividad, continuidad, identidad, di­ ferencia frente a lo externo (Jaspers).

Como hemos dicho antes, una terapéutica activa ­como en realidad son las que se disponen desde la introducción de los tratamientos de choque­ debiera poner de manifiesto, tras la desaparición de los síntomas productivos, cómo queda y qué es lo que queda en la

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persona del esquizofrénico. Quizá una perfecta delimita­ ción de las cualidades del defecto sólo pueda entreverse cuando sea posible desnudar al enfermo crónico de todo signo de actividad del proceso. Hacemos hincapié una vez más en el hecho de que las terapéuticas de choque, ventajosas de suyo para los síntomas productivos, ofre­ cen el inconveniente de sustituir estos síntomas por otros, que proceden del síndrome psicoorgánico sobreaña­ dido, y que a todas luces encubren las finas alteraciones del yo consecutivas al «proceso». Es así que, en cuanto se refiere a la psicopatología del defecto esquizofrénico, la era anterior al choque, con la remisión espontánea como única opción favorable, enseñaba más y mejor que cuando toda la remisión ha coincidido con el choque. e) La psicopatología de la remisión esquizofrénica, es decir, la secuencia ·del período disolutivo de las psicosis esquizofrénicas está aún por hacer. A primera vista pue­ de parecer esta afirmación exagerada. Sin embargo, este estado de cosas es una cuestión circunstancial.

Antes de la era del choque hemos dicho que sólo po­ día contarse con la espontánea remisión como final favo­ rable de las psicosis. Pero las cualidades de las psicosis que evolucionan así impiden por parte del enfermo ­sal­ vo en algún caso excepcional­ la comunicación de sus vivencias. Se trata de psicosis agudas que, muchas veces, cursan con un síndrome amencia! en el que las alteracio­ nes formales del pensamiento constituyen el rasgo más saliente del cuadro de estado, o con «enturbiamiento oní­ rico de la conciencia», es decir, esquizofrenias de cua­ dro de estado «exógeno», y por tales motivos carecen de la posibilidad de una adecuada fijación mnéstica que pueda ser punto de partida de la pesquisa fenomenoló­ gica. Si, por otra parte, psicosis que no hubiesen remitido espontáneamente lo han hecho después en virtud de la terapéutica de choque, la remisión no ha podido ser sor­ prendida paso a paso, con suficiente limpidez, por la razón, repetida antes, de la lenta y gradual instauración del síndrome orgánico.

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Parece claro que es a partir de ahora cuando aparecen circunstancias favorables para este tipo de investigación fenomenológica. Ni el largactil, ni la reserpina, ni el aza­ ciclonol obstruyen esta posibilidad, porque en el plano psicopatológico su acción propia afecta al estrato impul­ sivo­afectivo. Hasta algunas psicosis agudas del tipo de las arriba citadas, en las que no hubiese sido posible, incluso remitidas espontáneamente, alguna indagación acerca de este período, ofrecen hoy esta posibilidad, al reducir, por el tratamiento, los síntomas productivos e incluso la alteración del estado de la conciencia. Así, hemos visto esquizofrenias agudas febriles que, uno o dos días después de iniciado el tratamiento, dejaron paso, tras la desaparición de los síntomas motores y de la conciencia, a un cuadro notablemente rico en estructu­ ras delirantes, hasta entonces no vislumbrables. Poseemos algunas historias de brotes catatónicos, repletos en la fase aguda de manerismos, rigideces y otras actitudes ca­ tatónicas que, en la remisión, han dejado ver un recuer­ do insospechado del contenido del episodio psicótico.

II. En nuestro trabajo nos hemos referido de manera genérica a la forma de disolución de las estructuras de­ lirantes que tienen lugar en muchos casos de esquizo­ frenias paranoides que responden bien a estas terapéu­ ticas. Distinguimos los siguientes períodos:

1. Disminución en primer lugar de la tensión afectiva que acompaña o subyace bajo las pseudopercepciones, percepciones o ideas delirantes primarias. El enfermo vive menos angustiosamente estas nuevas vivencias. Des­ de el punto de vista del colorido afectivo podría decirse entonces que las vivencias morbosas tienden a hacerse neutras, es decir, a presentarse puras, sin halo, bien en la esfera de la sensorialidad, bien en el plano intelectual, según la cualidad del síntoma respectivo. Hay aquí toda una paulatina degradación de la tensión afectiva, desde la aminoración de la angustia, pasando por la «neutrali­ dad emocional» (Delay, Deniker y Tardieu), hasta ­en

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algunos casos­ la aparición de un «humor paradójico», como lo es la distimia euforizante que coexiste con per­ cepciones delirantes que se vivenciaron antes angustiosa y perplejamente. Sobre la aparición de la euforia han tratado, en el aspecto puramente descriptivo, Janzarik y Haase. Acerca de la perplejidad intelectual sin áni­ mo y sin fisonomía perpleja nos hemos ocupado nos­ otros.

2. Con posterioridad, las vivencias morbosas tienden a desactualizarse. Las vemos presentarse cada vez con menor frecuencia, se hacen inconstantes. En algunos mo­ mentos vemos la presentación aislada de algunas, en tanto las restantes que componían el cuadro de estado persisten en forma de recuerdos delirantes, es decir, sin conciencia aún de falsedad.

3. Durante un tiempo mayor o menor subsisten estos recuerdos delirantes puros, las llamadas por Schneider «percepciones delirantes mnésticas», con nula o prácti­ camente nula actividad actual, pseudoperceptiva o deli­ rante.

4. Los recuerdos delirantes se van transmitiendo hasta adquirir la forma de recuerdo del delirio. Va desapa­ reciendo la certidumbre de las vivencias pasadas, hasta llegar a un punto en el que el recuerdo del delirio se vive en su integridad, es decir, con plena conciencia de su falsedad. Se trata, por lo general, de una crítica reflexiva que tiene lugar paso a paso, con avances y retrocesos, y que dura un tiempo variable.

Hagamos notar, ante todo, que estos períodos sólo en cortes temporales de cierta amplitud se ven con esta ni­ tidez de esquema. De hecho, la gama de situaciones in­ termedias es muy amplia. Por otra parte, aunque los resultados son efectivamente éstos, es decir, desactuali­ zación de las vivencias morbosas, paso­ a recuerdo de­ lirante y terminación en recuerdo del delirio, la manera como se llega a cada uno de ellos es distinta: así, por

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ejemplo, en algunos enfermos lo primero que vemos debilitarse es la referencia al yo; en otros, la certidumbre es la relajada desde el primer momento. Además, la di­ námica de estos períodos muestra algunos rasgos de in­ terés: por ejemplo, es notable la reversibilidad de mo­ vimiento a lo largo del proceso disolutivo, esto es, el hecho de que enfermos que ya vivían como falsos los contenidos delirantes pasados vuelvan, horas o días des­ pués, a vivir con certidumbre estos mismos contenidos.

Enfermos que ya no actualizaban sus contenidos mor­ bosos, de nuevo los hacen presentes con conciencia más o menos parcial de su falsedad. Más notable es el he­ cho, tan frecuente, de que la estructura morbosa apa­ rezca de nuevo, pero sea vivida con todo su carácter de absurda, es decir, con plena conciencia de su false­ dad; situación peculiar que hemos denominado «viven­·· cía de la alogeneidad del síntoma», denunciando así el carácter de externo al yo del mismo. Otras veces, apa­ rece el proceso disolutivo detenido tiempo y tiempo en un período determinado, especialmente en el período de los recuerdos delirantes, es decir, con certidumbre más o menos inconmovible acerca de la realidad de las vi­ vencias pasadas.

Aun cuando por razones teóricas y prácticas tiene inte­ rés la delimitación por períodos a lo largo de este pro­ ceso degradativo (por ejemplo, para la calificación del estado de alta y para la valoración de los resultados te­ rapéuticos), la extraordinaria riqueza de matices en las vivencias que aparecen sólo puede captarse con una rei­ terada y prolongada observación del enfermo. En este sentido se abren para la Psicopatología de base fenome­ nológica y estructural, e incluso para la experimental, unos caminos insospechados hoy. Vislumbramos para un futuro inmediato un renacimiento de todos estos mé­ todos de investigación, y la terapéutica, una vez más, se ha ofrecido por sí misma como una fuente de impor­ tancia para el conocimiento teórico.

En las páginas que siguen queremos mostrar los re­ sultados del análisis de una psicosis paranoide aguda,

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seguida paso a paso, y que puede ofrecerse como mo­ délica en muchos aspectos.

III. Hace unos dos meses trajeron a mi consulta a un joven de veinte años, alto, delgado, estudiante de Dere­ cho en la actualidad, a quien unas semanas antes comen­ zaron a notarle anormalidades en la conducta. Siempre fue un buen estudiante, religioso con ponderación y au­ tenticidad, de carácter serio, precozmente maduro.

Por razón de sus estudios residía fuera de la locali­ dad. Un día recibieron una carta en la que él preguntaba a su madre si es que ella había dado órdenes para que se le siguieran sus pasos, porque notaba que toda la gente se fijaba mucho en él, que había visto fotografías alu­ sivas a él en los periódicos, si bien aparentemente se referían a los refugiados húngaros, que, emocionados, lloraban al pasar la frontera. Estas fotografías de per­ sonas conmovidas eran una clara alusión a su emoción cuando fue invitado ·para que se alistase en la Acción Católica. No entendía por qué se le vigilaba y pregun­ taba a su madre si era ella la promotora de todo. Tam­ bién había visto, en periódicos de la localidad en la cual estudiaba, una fotografía de dos señoras que para él resultaba incomprensible cómo podía referirse a las dis­ cordias que entre sus familiares se habían suscitado.

Advertía a sus padres de que se guardasen de sus veci­ nos del piso de enfrente, que eran herejes y espías. El mismo había oído por la radio las frases insultantes, no para él, sino pata estos vecinos. Creía que era su deber tratar de convertir a estos vecinos, si bien adoptando precauciones, y al mismo tiempo todos los de su fami­ lia debían ser más religiosos. Toda la carta iba a este tenor.

En la primera observación le vemos con un ánimo le­ vantado. Nos dice: «Creen ahora que estoy loco, por eso me traen a usted. Hoy día hay cosas que parecen extrañas, como ir a misa, confesar, comulgar. Con bue­ na fe y con amor, mi padre se cree que estoy loco. Las gentes de la calle se refieren a mí, y tararean mis can­

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ciones predilectas, hacen los mismos gestos que yo, qui­ zá con el fin de perfeccionar la trayectoria. . . hay que perfeccionar. la persona, y todo puede ser mandado por alguien, que a lo mejor es el instructor de Formación Política ... En el almacén de al lado hadan ruido ... es para inculcar ideas guerreras, con el fin de poner al in­ dividuo anormal. Se me ha metido la manía de que todo ha sido por culpa del instructor de Formación. Tiene que estar relacionado con la política, y la política tiene que estar servida por individuos faltos de conciencia y de religión católica, apostólica y romana.»

«También aquí noto la persecución en mi propia casa; en casa algo y en la de enfrente, en las vecinas, por ra­ zón de que todos tienen que estar metidos en política ... ; ayer fui a pedir el periódico, pero era por despistar; hay que ir a favor o en contra del régimen , ya han cam­ biado el disco, y el disco es más hondo , yo tengo que conseguir, porque soy el más indicado, que a mis pa­ dres no les· parezca de locos el dedicarse a Dios.»

Abstraído, coge una revista: «Veremos qué noticias trae ... , historietas de pieles rojas, el gran jefe indio.»

Adopta una actitud irónica y reticente, como si en tales frases me insinuase algo que yo ya sé. «Supersticiones ... ; mi padre lo es ... , yo que creo que mi madre no, la gente más bien es supersticiosa y mi padre tiene algo de here­ dado, y dicho está.» Sigue abstraído: «Me gusta que me tiren y venga a tirar, porque si no, no estoy nunca tran­ quilo, siempre aspiro a poseer algo más que nunca poseo; yo aspiro a ser un buen cristianó, en eso se resume todo ... en virtud de la virtud; no quiero paradojas, pero es que en eso se resume todo y no tiene otro sentido el ser cris­ tiano. También hay virtud de la Iglesia. No tengo más que decir: creer, creer, no ser como los moros, creer o morir, ni chino, ni budista, ni indio ... ; no lo digo por mí ni por mi padre, que hay quien cree que tiene dos almas.

No me explico cómo un amigo mío me escribió que había gente que creía en el budismo. Hay budistas y epi­ cúreos y mucha caterva; lo mejor es el amor, pero si no se tiene, asunto terminado. Yo lo tengo o creo que lo

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tengo, no un amor exagerado ni pasional, aunque la pa­ sión es buena según el sentido en que se la tome. Hay quien se refiere a las pasiones y no quiere hablar del sexto mandamiento, y conste que yo soy el primer cul­ pable, porque también he caído y no pienso caer más, si Dios me ayuda.»

A partir de esta observación se inicia un tratamiento de largactil­reserpina (225 y 5 miligramos, diarios, res­ pectivamente).

Se trata de un cuadro de estado puro de psicosis para­ noide aguda. En todo momento dominan las percepcio­ nes delirantes, en el sentido de Schneider, es decir, las ideas delirantes primarias, de Jaspers. No aparecen pseu­ dopercepciones auditivas, sino interpretaciones delirantes primarias de percepciones auditivas: así deben concebir­ se frases como «en el almacén de al lado hacían ruido para inculcar ideas guerreras» o «tararean mis canciones predilectas», que en la reconstrucción ulterior de la psi­ cosis se comprobó que poseían un elemento sensorial de carácter real. Las estructuras delirantes se disponen como constituyendo un delirio cuya organización es bastante completa (así se pudo comprobar después) y que, en esta observación, aparece fragmentada por la coexisten­ cia de una alteración formal del pensamiento. El con­ tenido del delirio es múltiple, aunque ya se verá poste­ riormente que están enlazadas las distintas series inter­ pretativas: dominan las significaciones de referencia apa­ rentemente imprecisa, la idea de persecución más con­ creta, significaciones místicas, etcétera.

Es muy ostensible la «concienciación o cognición de la propia alteración», aquel rasgo que, en la psicopatología de Berze, se consideraba primordial en el comienzo de la esquizofrenia­proceso. Tal conocimiento es interpreta­ do, a su vez, delirantemente: así, por ejemplo, la inter­ pretación «con el fin de poner al individuo anormal» implica una significación anómala del contenido, que es la intuida alteración propia.

Junto a estas significaciones procedentes de vivencias inéditas se dan también insólitas significaciones de viven­

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cías pasadas. De aquí procede, junto al nuevo mundo que aparece, la transmutación del mundo anterior. Por ejem­ plo, su actual concepción religiosa, de carácter mesiánico, la interpretación que ahora adquieren los padres, la polí­ tica misma, etcétera.

La desestructuración, la «ataxia intrapsíquica», de Stransky, no es muy marcada, pero sí ostensible, en forma de un pensamiento disgregado a veces, otras interceptado.

Seis de enero de 1957. Durante todo el día, con sueño, apenas habla, indiferente a su ingreso en la clínica. No se interesa por nada.

Siete de enero. Muy tranquilo; más despejado. Por la mañana se recogen las siguientes frases: «Soy mal pen­ sado, mi padre, que es el que lo sabe, es el que lo sabe y es el que debe denunciar a los vecinos; debe ser denun­ cia de adulterio ... , yo no lo he visto, pero soy mal pen­ sado y si hubiese algún testigo deben denunciar al cul­ pable.»

Horas después: «Estos días pasados creía que me tara­ reaban mis canciones; sería producto de mi imaginación, pero no estoy seguro todavía. Creía que lo hacían para marearme o para volverme loco. Alguna secta política suponía que era; cosas de mi imaginación, eran tonterías.

Yo todavía estoy en duda. Ahora de verdad no me con­ sidero perseguido, antes sí...; repitiendo los mismos ges­ tos y palabras que yo pronunciaba, otras personas las pronunciaban; eran juegos de palabras. Yo hasta ahora mismo y ahora mismo creo que así es. Lo que nunca me he explicado es por qué querían volverme loco, sería por afiliarme al SEU. Creía que la señora de enfrente perse­ guía algún fin, todavía lo creo. Querían que yo pecara de una manera impúdica ... ; partimos del supuesto de que puede ser imaginación mía, pero creo que no lo es. No quiero afirmar categóricamente cosas malas de la gente, quiero decir cosas que sean verdad. De esto, estoy se­ guro. Oía ruidos de la calle que me hacen recordar siem­ pre lo mismo: el ruido de la moto del profesor de For­ mación Política. Puede ocurrir que pasen por delante de mi ventana muchas motos ... , yo he creído que pasan a

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propósito ... , pasaban, porque ahora mismo no pasan. An­ tes pasaban con el fin de volverme loco. He supuesto que sea ese profesor, porque yo entregué el primero el ejercicio. Puede dar órdenes ­esto ya puede ser imagi­ nación mía­ a los del partido para que pasen en moto delante de mí, y no creo que por mi ejercicio merezca esa desatención.»

La ocurrencia delirante inmediatamente derivada de la . conciencia de la alteración del yo es aquí la primera cri­ ticada en ciernes: «Sería producto de mi imaginación, pero no estoy. seguro; creía que lo hacían por marearme o volverme loco.» También otras percepciones deliran­ tes comienzan a ser criticadas un momento, para dejar de serlo instantes después. Este balanceo de la certidum­ bre es muy frecuente ahora, tras la introducción de las nuevas terapéuticas: se expone el hecho, se añade la crí­ tica («ahora veo que eran tonterías») e inmediatamente se sobreañade el punto opuesto (<<pero, de todas formas, algo hay o algo hubo», etc.). A veces, son casi simultáneos ambos asertos y se tiene la impresión de que el enfer­ mo, cuando va a concluir de denunciar la falsedad, revive lo elementos de la vivencia que todavía poseen para él sentido de lo real y completa su pensamiento con la afirmación opuesta. Esta oscilación en la bipolaridad real­ irreal se mantiene a lo largo del proceso disolutivo de la psicosis. La simultaneidad aparece en la frase: «Yo hasta ahora mismo y ahora mismo creo que así es», que en realidad viene a decir: «Hasta ahora mismo así lo creía ... y lo sigo creyendo así», denunciando de esta forma la inadecuación en el empleo del pretérito. También esta otra: «Creía que la señora de enfrente ... todavía lo creo»; y más claramente aún: « ... partimos del supuesto de que puede ser imaginación mía, pero creo que no lo es.»

Tiene lugar aquí, pues, una inicial relajación de la cer­ tidumbre de la .vivencia morbosa. Coincide esta inicia­ ción de la duda con el hecho siguiente: el enfermo no presenta ya ideas delirantes primarias. El delirio subsiste, sin embargo, mas no a expensas de nuevas percepciones delirantes, sino merced al recuerdo de las percepciones

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delirantes anteriores. Obsérvese que toda esta narración está en tiempo pasado, y a veces recalca este hecho de manera explícita: «Puede ocurrir que pasen por delante de mi ventana ... , yo he creído que pasan a propósito ... , pasaban, porque ahora mismo no pasan.» Esto es impor­ tante, y se precisa llamar la atención acerca de estos pun­ tos por los siguientes motivos: la diferencia entre per­ cepciones delirantes y recuerdos delirantes está basada tan sólo en la presencia o no del objeto. Si el objeto está presente, los dos miembros de la percepción delirante de que nos habla Schneider son evidentes: el primer miem­ bro va del objeto al yo; el segundo, del yo a la signifi­ cación. Esta estructura bimembre se conserva en el re­ cuerdo delirante: el primer miembro va desde la repre­ sentación intuitiva del objeto, es decir, la imagen mnés­ tica, al yo; el segundo, del yo a la significación. Lo vemos así y ahora con suficiente nitidez por el hecho de que las percepciones delirantes no se entremezclan ya en el cua­: dro de estado, sino que aparecen simplemente rememo­ radas. Como dice Schneider, se trata de una percepción delirante mnéstica o forma delirante del recuerdo 1.

Ocho de enero. «Y o no sé si habré escuchado alguna canción; alguna oí en Sevilla, no sé con qué fin; si no lo hadan con algún fin es que eran idiotas. No me acuerdo de qué canciones eran. A lo mejor era que yo me lo fi­ guraba, o puede ser que sean las dos cosas. Más que fi­ guraciones eran canciones, y esto va en verso. Yo lo que afirmo es que a partir del ejercicio de Formación Polí­ tica ­y esto es innegable­ las circunstancias exteriores en forma de ruidos de motos, en forma de ruidos de los mecánicos de enfrente, de coches que pasan, se sucedían con mucha frecuencia. Todo esto en Sevilla. Aquí en Cór­ doba, lo del vecino de al lado que iba a casa con fre­ cuencia y no sé con qué fin; no un fin explicable de per­ secución, con maniobras de su mujer, exponiéndose ella a actos no para dar celos, sino fregando, limpiando el polvo, a fin de que yo cayera y pecara.»

En esta observación vemos ya una modificación de la vivencia en el sentido de la aminoración de las significa­

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dones para algunos recuerdos delirantes. Con otras pa­ labras, no se duda tanto sobre la veracidad o no de la

existencia del objeto cuanto de la autenticidad de la sig­ nificación que se dio. Nos es muy útil retener el concepto

de estructura de bimembre; podemos precisar más aún so­ bre el hecho de que la relajación de la certidumbre afecta preferentemente) por ahora, al segundo miembro. La co­ sa es, por demás, lógica. Si la duda afectara al primer miembro, es decir, a la realidad de la referencia del ob­ jeto al yo, la idea delirante, bien como percepción, bien como recuerdo, se desharía más rápidamente. Las frases: « ... no sé con qué fin, si no lo hacían con algún fin es que eran idiotas» revela, .no la duda acerca de que las can­ ciones se diesen o no, sino, exclusivamente, que tuviesen la significación que anteriormente se les dio. Ya no quie­ re afirmar rotundamente que le perseguían, sino «­y esto es innegable­ las circunstancias exteriores. . . se sucedían con mucha frecuencia»' es decir' tan sólo de que las cosas, cuando menos, fueron en la realidad.

Diez de enero. En la clínica ha tenido la noche anterior un período de gran excitación. Ahora está muy tranquilo.

«Me dio por matarme y luego me dio por querer matar a los demás. No llegué a coger ningún cuchillo ni nada; sólo chillaba diciendo que no podía dormir y se me ve­ nían esos pensamientos de matarme. No podía dormir, tenía la nariz como atascada y tenía que respirar por la boca ... Lo de que la gente me mirase y todo eso, ha pa­ sado a la historia. Se va perdiendo la idea de lo de Se­ villa, lo de los ruidos y las canciones. Quizá estuviese yo loco (se ríe) y creyera todas esas tonterías. Pero no dejo de dudar, porque estimo que aquello era cierto, porque era muy claro, y las canciones se repetían siempre que yo iba por la calle. Son cosas muy complejas... , yo creía que escuchaba las canciones, que repetían mis gestos y ademanes de las manos; lo repetían otras personas y me producía un estado de agitación muy grande. Yo creo que todo eso era verdad, no se me quita de la cabeza.»

Horas después: «No sé el afán que tendrían con todo esto; eran gente desconocida que yo no sé su procedencia

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y que nada tenían que ver conmigo. Será absurdo y me lo parece. Quizá tuviese yo una debilidad cerebral interior que me permitiera ver cosas que no eran ciertas ... ; le temo a lo de la noche pasada; eso de saltar de la cama y lanzarse contra quien sea por no poder dormir me preocupa.»

Se va iniciando aquí la duda acerca de la realidad del objeto: «Lo de que la gente me mirase y todo eso ha pa­ sado a la historia»; de nuevo, sin embargo, el carácter de corporeidad que entraña la percepción se impone: «Pero no dejo de dudar, porque estimo que aquello era cierto, porque era muy claro.» La oscilación de la certidumbre acerca del objeto es impresionante: duda (yo creía que escuchaba; que repetían), afirmación (yo creo que todo eso era verdad, no se me quita de la cabeza; aquello era cierto, porque era muy claro). La aminoración de las sig­ nificaciones anómalas es aquí más ­ ostensible: « ... nada tenían que ver conmigo... , no sé el afán que tendrían.»

Doce de enero. «Mire usted, yo dudo de si ocurrió.

Todo pudo ser debilidad mía. Creía que pasaban motos y coches a propósito, pero todo aquello puede que no sea verdad. Yo creo que no es verdad. Lo de las cancio­ nes sí es verdad; seguían una maniobra política, para ator­ mentarme y tenerme siempre en tensión. Todo vino con el escrito que hice en la Universidad; creerían que yo tenía 'una ideología como de la de muchos. Todos ellos podrían ser falangistas, en el mal sentido.»

Como en movimiento inverso, de nuevo aparecen aquí más precisas las significaciones delirantes para los· re­ cuerdos.

Quince de enero. «Me fatigo mucho para pensar. Todo lo de que mi madre me mandaba vigilar puede ser exa­ gerado, aunque lo dudo. Yo ahora no lo creo, pero tam­ poco se lo puedo asegurar a usted. Sería un exceso de vanidad creer que todo era por mí, que iban a tocar mú­ sicas cuando pasara, pero lo que le puedo decir es que las escuchaba cuando paseaba por aquellos días. Ahora no importa, o me importarían. poco, que las toquen o no.

Desde luego no las tocan, aunque hay todavía alguna ac­

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tividad por parte de los sujetos mareantes ... , son los de siempre.» En esta observación las significaciones de las antiguas percepciones delirantes son reflexivamente dis­ cutidas: «Sería un exceso de vanidad ... », etc. Pero el miembro que liga el objeto al yo persiste: « .. .lo que le puedo decir es que las escuchaba.»

Dieciséis de enero. «Quizá haya un poco de delirio ... ; delirio no, sino un poco de verdad y un poco de men­ tira, o un mucho de mentira. Todo esto es muy compli­ cado ... ; los sujetos eran los que siguen una política con­ traria a la católica. No es que me persigan, sino que se dedicaban a hacerme perder el tiempo .. ~ El fin no se ve claro ... ; para ver claro un fin se necesitan muchas cosas.»

Dieciocho de enero. «Se me van aclarando las dudas ya. Yo creo que era debilidad mía. Aunque creo que era verdad todo, pero que lo he exagerado yo por mi exalta­ ción. Me creía con mucha vanidad y pensaba que estaban pendientes de mí ... ; así, pendientes, pendientes, no creo que estuvieran; si uno lo creyera es que estaba loco.

A santo de qué voy a estar loco ... ; es que yo me lo fi­ guré todo: la Prensa, en la que vienen fotografías como las de una muerta, y que me parecen cosas de mal gusto.»

La crítica se sigue haciendo paso a paso a expensas de las significaciones: «Creo que era verdad todo (es decir, las circunstancias exteriores, el objeto de la percepción), pero que lo he exagerado yo por mi exaltación» (esto es, que las interpretaciones eran desmesuradas).

Diecinueve de enero. «Soy muy subjetivista. Todo lo veo como si fuera para mí. Antes era eso, ahora no soy así. Creía antes que me estaban persiguiendo: para expre­ sarlo en términos médicos, era el afán esquizofrénico. ¿No se dice así? Ahora no me persiguen, somos todos amigos.

Antes creía que me perseguían, mejor dicho, que se fija­ ban en mí. Si todo esto es delirio, habrá diversos grados.

Yo no sé si los delirios son errores de la imaginación, pero ahí está el quid. Serán errores, no digo que no. De lo que parto es de lo del ejercicio aquel y no sé por qué; es una tontería, es un afán de ambición que yo tengo, de figurar, que se traduce en esa vanidad de creer que me

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persiguen, que se fijan, pero ya no lo creo ... Bueno, en­ tre medias; esto de venir al médico, por ejemplo, no es que sea para perseguirme, pero es un poco tonto venir.»

«Hemos quedado en que era delirio, y entonces hay que venir al médico ... , pero no era delirio, sino sensibilidad extremada, y eso el médico no puede curarlo, si acaso atenuarlo, y ahora pienso que las pastillas me sientan bien.»

Veintiuno de enero. «Yo creo que todo fue debilidad del cerebro. Pero sigo con la predisposición a pensar que todo gira a mi alrededor. Voy por la calle y las bocinas que suenan me parece que las tocan por mí. Yo no quiero creérmelo, pero, sin embargo, pienso que es así. Es muy absurda la cosa, y por eso no quiero creérmelo. . . Todo ha debido ser absurdo, hasta lo del ejercicio, lo de los ruidos, el que todo lo hicieran para perturbarme.»

Esta observación es interesante, porque nos sirve de introducción en las modificaciones que van teniendo lu­ gar en la esfera de la conciencia del yo. Nosotros hemos descrito cómo el empobrecimiento de significaciones que acontece en un penúltimo estadio de la disolución de las estructuras delirantes las transforma en estructuras de­ lirantes incompletas o parciales, por ejemplo, en delirios de significación, pero de escasa certidumbre, o en deli­ rios de referencia sin otra significación: «Todo lo veo como si fuera para mí ... ; soy muy subjetivista»; más ex­ presiva es esta otra frase: «Sigo con la predisposición a pensar .que todo gira a mi alrededor ... ; las bocinas que suenan me parece que las tocan por mí.» La carencia de significaciones, la activa oposición del yo, está expresada en «yo no quiero creérmelo, pero, sin embargo, pienso que es así»; «es muy absurda la cosa y por eso no quiero creérmelo».

Esta oposición del yo a algo que acontece en él mismo, expresa ya el carácter de externo, de ajeno, que posee el delirio. El delirio sigue dándose en él, y se vivencia como en­él, pero con extrañeza, como no­de­él. Es evi­ dente que si queremos expresarnos gráficamente este acontecer, tenemos que decir que el delirio resta sólo

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en aquella periferia del yo que más alejada está de sí mismo, es decir, del núcleo del yo, esto es, en las zonas más distales y externas. Hemos designado esta peculiar experiencia como vivencia de la alogeneidad del síntoma para resaltar así la conciencia de absurdidad que domina ya en el delirio, tanto por su contenido como por el he­ cho de su presentación misma. La distinción aquí con la idea sobrevalorada se impone de inmediato, concreta­ mente con el delirio sensitivo secundario. En el delirio primario, que al empobrecerse sólo muestra el rasgo de referencia al yo, sigue pudiéndose distinguir su carácter originario, su independencia de todo estado de ánimo previo. Prueba de ello es que puede darse, en estas fases, con un estado de ánimo opuesto, con una cierta euforia.

La referencia al yo· sigue siendo lo primario y se ve, de manera clara, su carácter de impuesta. En el delirio sen­ sitivo, por el contrario, es en todo momento su conti­ nuidad con un estado afectivo consecuente lo que le man­ tiene vigente. Para nosotros, la experiencia psicopatoló­ gica adquirida con esta terapéutica actual, apoya firme­ mente la distinción establecida clásicamente entre estas ideas delirantes primarias y las reacciones deliroides.

Veintidós de enero. «Todo ha sido falso y ahora me río. Aquello que le pasa a uno parece verdad. . . Recuerdo ahora que lo que más me molestaba era que creía que me imitaban en los gestos. Entraba en un café y cruzaba las piernas, y me parecía que también algunos las cruzaban para imitarme. Yo creo que, desde luego, los gestos los repetían, pero sin intención, porque si uno va a un café siempre hay mucha gente, y habrá alguién que ponga las piernas como usted; usted verá, si yo cruzo las piernas, alguien habrá que las cruce también. . . No podía estar tranquilo en ningún lado, en todos me miraban; después me dio por lo religioso y quería convertir a mis vecinos.

Me pongo colorado de haber dicho esto y muchas más cosas. Yo ahora me considero perfectamente ... Creía que las noticias de los periódicos se referían a mí; me identi­ fiqué con los refugiados húngaros y creía que yo era uno o algo por el estilo; al leer en el periódico que a ellos

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los acogían con lágrimas, creía que era por mí, que me emocioné al invitárseme a que me alistase en la Acción Católica. Una noche, me acuerdo ahora que creía que la luz que venía por la ventana significaba que Dios estaba pendiente de mí, y cuando estaba a oscuras, que estaba en tinieblas. Todas las conversaciones me las apropiaba y creía que las decían a mi paso. . . Lo de la música era también una buena manía. Una canción cualquiera era para mí. Yo creía que era o que había una red de infor­ mación y que salían en el periódico todos mis actos. En esa red estaba mi profesor de Formación Política, en con­ tacto con un vecino, periodista, que era el que pasaba a los periódicos todo. Creía que este profesor sería del par­ tido y que me vigilaba, porque yo le veía muchas veces en moto por Sevilla. . . Recuerdo ahora que la primera vez que se me ocurrió pensar que él fuese de la red fue cuando bajé del tren, después de las vacaciones, y lo vi en su Vespa con la mujer detrás. Me pareció aquello muy sospechoso. Lo de la mujer debía ser como para disimu­ lar. Yo no le quitaba ojo. Luego ligué esto con lo del ejercicio, que fue antes de las vacaciones, y pensé que podía haberle extrañado que el ejercicio mío fuera el primero entregado, que a lo mejor era para demostrar desprecio, como si yo lo hubiese hecho a la ligera ... » En esta observación tenemos ya el recuerdo del delirio en toda su integridad. Se habría podido continuar obte­ niendo mucho más acerca de lo vivido por él en este pe­ ríodo, pero con puro interés anecdótico. Lo interesante era poder convencerse uno de la coherencia existente en el sujeto dentro del mundo que se le ofrecía, lleno de dudas y sospechas, con algunos datos vividos como más concretos. Esta coherencia no era vislumbrable en el pe­ ríodo de estado.

Si hacemos una comparación entre las tres situaciones sucesivas, fase de percepciones delirantes actuales, perío­ do del recuerdo delirante, período final del recuerdo del delirio, pero ahora con respecto al comportamiento del yo, podemos decir lo siguiente:

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1. La referencia al yo es el rasgo constante en todos estos períodos. En la percepción delirante se habla de una actual referencia al yo; en el recuerdo delirante se trata de, algo que fue referido al yo. La diferencia es, pues, puramente. temporal, pero cualitativamente no existe. En ambos casos, el yo acepta la realidad de la referencia, actual o pasada. Es decir, el yo está implicado en la vi­ vencia, constituyendo una unidad superior. Con otras pa­ labras, los dos miembros de la estructura delirante están perfectamente ensamblados.

Cuando aparece la vivencia de la alogeneidad del sín­ toma, el yo ha adquirido de nuevo su autonomía. La refe­ rencia se sigue dando, pero el yo no es cómplice de la misma mediante su aceptación como real. De esta forma, los dos miembros de la estructura delirante se desfasan: el objeto viene al yo con esta significación anómala, y a ella se opone activamente el yo por su conciencia de sí mismo, por la conciencia de identidad, es decir, por el reconocimiento de la inadecuación entre esa significa­ ción y el yo. Con otras palabras: la significación anómala es vivida como extraña.

En el período de recuerdo del delirio no hay ya ni si­ quiera extrañeza (si ésta aparece es reactiva, psicogené­ tica ). Lo que fue, por muy anómalo que fuese, fue hecho en mí y fue hecho así. El yo reconoce la perdida autono­ mía de otro tiempo.

2. Podemos imaginar que el paso de una a otra forma de vivencia se lleva a cabo por una modificación de la experiencia morbosa que se va haciendo desde la peri­ feria al centro. La unidad del yo, que suponemos por principio lo nuclear, es lo último que se adquiere. Se pierden significaciones actuales, se empobrecen las sig­ nificaciones pasadas; queda todavía, sin embargo, una dirección impuesta al yo, el hecho, casi desnudo de con­ tenido, de que las cosas se refieren al yo, incluso sin el yo quererlo. La cualidad del yo denominada «actividad» es por último recobrada. Sólo al. fin el yo se ve libre de esta referencia que vive a fortiori. La remisión llega a

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ser completa cuando el yo adquiere ­para ser íntegro­ las cualidades que poseía antes, en el estadio prepsicótico: conciencia de actividad, de su identidad a lo largo del decurso temporal, de su unidad y de su diferente realidad frente a lo externo. En el recuerdo del delirio se da de nuevo el yo con estas cualidades. La distinción entre el yo y lo externo es clara; las vivencias fueron un hecho del yo, por aparentemente extrañas que fuesen; el yo se reconoce como el mismo incluso a lo largo del período psicótico.

El reconocimiento de la integridad del yo que revela el recuerdo del delirio invita a suponer que la persona se mantiene intacta con posterioridad a este episodio. Es decir, que no ha quedado «defecto». Sin embargo, es po­ sible observar en el enfermo una limitación, una cierta pérdida de la espontaneidad, que ignoramos si ha de que­ dar con carácter permanente o si se trata, simplemente, de una modificación reactiva al hecho mismo de esa ex­ periencia insólita que es la psicosis. Hemos visto al en­ fermo más parado, con una cierta inhibición. La persona parece haberse encogido, no por autismo, sino por dis­ minución de la conciencia de sí. En términos psicopato­ lógicos, esta desconfianza en sí mismo expresa la con­ ciencia del yo de la posibilidad de disgregarse, sin mando alguno; para el enfermo, la posibilidad de dejar de ser el que es, sin él quererlo, es un hecho experimentado.

IV. Renunciamos al análisis de otras historias clínicas en este trabajo. Hemos tratado nueve esquizofrenias pa­ ranoides agudas con largactil, reserpina y, más posterior­ mente, con azaciclonol. En muchas de ellas no era posi­ ble obtener, de manera espontánea casi, vivencias tan finas. Por otra parte, la regularidad con que se obtienen en estas formas clínicas estos resultados es un hecho no­ table. Incluso la misma seriación, o casi la misma, puede verse repetida en los distintos casos. Gade y Heinrich, de la escuela de Kranz, dicen igual: «Die Krankheitsverlaufe zeigten unter den Behandlung eine gewisse Gesetsméssig­ keit. » La experiencia de Coullaut y Colina abona en este 6

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sentido. Esta forma de ordenación de las modificaciones de la vivencia que hemos señalado en este trabajo es pe­ culiar para la forma agudoparanoide de la esquizofrenia.

Según nuestra experiencia, en las esquizofrenias paranoi­ des crónicas es un hecho suficientemente constante el que

la relajación de la certidumbre sea el rasgo que primera­ mente modifica el cuadro clínico, en tanto siguen actua­ lizadas las percepciones delirantes. El paso, pues, a re­

cuerdo delirante se hace tardíamente y dura poco tiempo, de manera que la disolución de la estructura delirante se hace, de preferencia, por carencia de certidumbre. En los brotes oneiroides y catatónicos se obtiene una brusca crí­ tica, por un mecanismo no reflexivo, sino, por decirlo así, por evidencia de pronto revelada. De todo ello nos hemos de ocupar en ulteriores trabajos.

6. Lenguaje y depresión ~·,

Prerrequisitos El tema responde a un capítulo de una investigación más amplia en la que desde hace tres años trabajamos, y que alude a lo que denominamos «hermenéutica del lenguaje». El planteamiento del mismo, en orden a la correlación lenguaje­depresión, exige de antemano la pre­ cisión de los siguientes requisitos: a) Al margen de cuá!l sea la génesis de un cuadro de­ presivo, es un supuesto razonable admitir que tal cuadro depara, para el paciente, una situación peculiar, es decir, un tipo particular de relaciones con la realidad (externa a él; también interna, esto es, consigo mismo). Este su­ puesto puede· ser admitido, con independencia de las di­ ferentes posiciones que puedan adoptarse acerca de lo que, en términos clásicos, se denomina «causa» de la depresión 1. Se puede prescindir, pues, para determina­

* Redactado en 1970.

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das tareas, de este factor (singular o plural), que divi­ de ­la mayor parte de las veces por malentendidos y equívocos­ a clínicos y tratadistas. Así, por ejemplo, la alteración que un determinado paciente padezca, debida a una afección sifilítica o esclerovascular del cerebro, en la medida en que directa o indirectamente depare alte­ raciones psíquicas, sitúa al paciente de un modo relativa­ mente inédito para él mismo. Y esto es lo que puede constituir por sí el problema a tratar cuando nos colo­ camos frente al paciente, aparte que como médico, como psicopatólogo, o con determinadas categorías antropoló­ gicas, al modo de instrumentos de aprehensión de esa situación a que hacemos referencia. b) Por otra parte, el progreso en las investigaciones sobre el lenguaje permite unas posibilidades indagatorias que la Psicopatología clásica está lejos de deparar. El punto de partida sería el siguiente: si el análisis del len­ guaje se precisa hasta extremo suficiente, en el lenguaje, en tanto que hecho, esto es, datum, se darían los dos requisitos que la objetividad cientificopositiva exige de modo indispensable, a saber: su comunicabilidad y su ve­ rificabilidad. El lenguaje, en efecto, en tanto «lo habla­ do», está­ya­ahí, como un objeto que se basta por sí mis­ mo para su análisis e interpretación. Este objeto, que compone «lo hablado», puede concebirse como «estruc­ tura», al modo como proceden no sólo los lingüístas lla­ mados estructuralistas propiamente dichos ( Saussure, Reg­ nier, Benveniste, Jakobson, Hjemslev, etc.), sino tam­ bién los que proceden bajo otras postulaciones (lingüistas diacrónicos: Sapir, Whorf, Martinet, Freí, entre otros; gramáticos generativos: Chomsky, Halle, Postal, Foley, Harris, etc.). En todo caso, nuestro punto de partida no es el análisis lingüístico, sino la interpretación (herme­ néutica), o sea, el significado. Lo cual supone: 1) que cada una de las partes significantes ha de ponerse en co­ nexión con la totalidad significante (frase, período, etc.), y 2) que la totalidad significante ha de insertarse, como posibilidad, dentro de un contexto más amplio. En con­

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secuencia, cualquier interpretación ­ acerca de lo­que­al­ guien­dice que exceda de lo­dicho, esto es, que no remi­ ta, como equivalente significativo, o como implicación significativa, a lo previamente significado en ­10­dicho puede ser rechazada como falsa 2• En este sentido, el análisis hermenéutico del lenguaje de un enfermo psíqui­ co ofrece unas posibilidades que está lejos de mostrar la Psicopatología clásica, la cual, como se sabe, habla acer­ ca de lo que al enfermo ocurre, es decir, piensa o siente, a través de lo que imagina uno ­­el observador, en este caso, auditor­ que, en efecto, piensa y siente. Lo cual confiere, de entrada, un carácter subjetivo a las ulterio­ res aseveraciones que se hagan. e) El lenguaje, en tanto «habla» tparole ), resulta ser un rendimiento final de todo un largo proceso que le an­ tecede, en donde se involucra no sólo el pensamiento, sino el conjunto de las actitudes, que al mismo tiempo se le sobreañaden. Lo que llamamos «vivencia» es, efec­ tivamente, mucho más que lo­dicho­acerca­de­ella por el propio sujeto que la experimenta. En este sentido, el ha­ bla es estrecha, o corta, para comunicar la totalidad de eso que hemos denominado vivencia. El análisis del len­ guaje pone de manifiesto algo que la fenomenología de Husserl no se postuló: que la vivencia es incomunicable.

Nos comunicamos a través del lenguaje, pero éste guarda respecto de la vivencia una relación restrictiva. «Lo ha­ blado» por una persona es trasunto de lo­que­le­pasa, pero no existe una relación unívoca entre .lo­que­habla y la­ que­le­pasa. Del mismo modo, cuando hablamos de lo que está aconteciendo en la realidad externa a nosotros, es obvio que sólo podemos hablar no de lo­que­pasa, sino de lo­que­vemos (y creemos)­que­pasa. Por consiguiente, tampoco respecto de lo que se· da ­en la ­realidad externa a mí, existe una relación unívoca, puesto que esa reali­ dad externa de la que hablo está condicionada por las siguientes dos cosas: 1) por el hecho de que, cuando hablo de ella, hablo en verdad de realidades internas: lo que acontece, y de lo cual hablo, es ya un acontecimiento

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internamente mío. Al hablar de la lluvia hablo de la­ lluvia­que­veo, o sea, de mi­lluvia 3, 2) por el hecho de que he de hablar con la lengua (tangue) que se me pres­ ta, que he adquirido en mi ámbito cultural, y, por tanto, me condiciona a hacer de la realidad la realidad que se me hace ver. Este condicionamiento de la realidad ­de la aprehensión de la realidad, para ser exactos­ por 'el lenguaje (preexistente) es un hecho que los lingüistas han podido probar hasta extremos de gran interés: así, mien­ tras los esquimales tienen 3 3 denominaciones para los diferentes estados de la nieve, los habitantes de regiones desérticas llaman con idéntica palabra a la nieve en to­ das sus variantes, al hielo, etc. 4• Contrariamente, los ára­ bes tienen varios centenares de palabras para referirse al camello, mientras los franceses sólo poseen tres 5• Retén­ gase, pues, hasta qué punto el instrumento verbal que se nos ofrece nos determina, para limitarnos o ampliar­ nos, en la aprehensión de la realidad. Y para confundir­ nos: así, hasta el siglo XIII sustantivos y adjetivos se con­ sideraban partes de la oración indif erenciables, es decir, idénticas 6• De esta forma, igual categoría tenía para un sujeto decir «niño» que decir «bueno». En ambos casos, se refería a propiedades objetivas, es decir, referidas al objeto. Todavía la gramática al uso se presta a confusio­ nes de este tipo. En la oración «el niño es bueno», «es bueno» se considera predicado (predicado nominal o atri­ buto) de «niño» (sujeto de la oración), cuando en ver­ dad es atribución del sujeto de la proposición al sujeto de la oración: no es una propiedad del niño, sino una atribución al niño de una propiedad del sujeto que ha­ bla (inherente a sus convicciones, jerarquía de valores, etcétera). Ahora bien, se puede dudar acerca de que de­ terminado ser humano es efectivamente niño y· no adul­ to, pero en cualquier caso es fácil lograr la convención, relativamente compartible, que nos haga concordar a todos que ese ser. humano es niño y no adulto 7• Pero es evidente que esta convención no puede ser tan ine­ quívocamente alcanzada en lo que respecta a «bueno».

Y pensemos entonces qué enorme diferencia puede exis­

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tir entre dos personas, una de las cuales es consciente de que la bondad no existe, sino que es una apreciación, personal o colectiva, pero en todo caso subjetiva, mien­ tras que para la otra la bondad existe como existen las mesas, las sillas y los niños 8•

Análisis secuencial Todo esto no es más que una parcela minúscula del enjambre de problemas que surgen a poco que «el habla» se hace objeto de un análisis medianamente detenido. Nos importa la gramática en la medida en que nos es útil para comprender cómo de la abstracción que hace del sujeto que habla y del sujeto que escucha ha podido lle­ gar a resultados que consideramos falseados 9• Veamos esta oración: E. la «el ciprés es triste»

en la que «ciprés» es el sujeto de la oración y «triste» su predicado nominal. Veamos esta otra: E. h «el ciprés me parece triste»

en la que «ciprés» sigue siendo sujeto de la oración, pero «triste» no puede ser considerado al margen del «me parece», el cual me remite al sujeto que habla (elidido), no al sujeto de la oración. Observemos ahora qué ocurre si estas oraciones las convertimos en proposiciones (pro­ puestas): E. le El sujeto A dice «el ciprés es triste» al sujeto B. E. ld El sujeto C dice «el ciprés me parece triste» al sujeto D.

En (E. le) tenemos un sujeto, A, que «afirma» del ciprés; en (E. ld), un sujeto, e, que afirma de sí mis­ mo ... Es, pues, a través del habla como concluimos que

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el sujeto

e

tiene consciencia de que la cualidad de triste es, no propiedad intrínseca del ciprés, sino mera atribu­ ción. Consciencia que parece no existir en el sujeto A, para el cual ser triste es cualidad del ciprés, homologa­ ble a la de dar peras el peral y manzanas el manzano.

Se me dirá que puede­ que ese sujeto A, cuando se le advierta, caerá en la cuenta de que tal cualidad 110 es del ciprés, sino una atribución. Pero aparte de que ello habría que demostrarlo ­no cabe duda de que hay su­ jetos para quienes los cipreses son tristes, como los gita­ nos sucios o los españoles valientes­, si nos atenemos al lenguaje, es notorio que se trata de dos formas de ha­ blar distintas; y distintas porque, como se verá, hablan de cosas diferentes. Por lo pronto, podríamos concluir que el sujeto A opera como si las cosas poseyeran las propiedades que les atribuye, de lo cual podríamos infe­ rir una cierta tendencia al dogmatismo, o sea, lo que lla­ mamos tendencia a la formación de prejuicios (actitudes y conductas prejudicativas), etc. En cualquier caso, los esquemas estructurales que pueden construirse, en los que queden representados los vectores de referencia, son com­ pletamente distintos. He aquí los mismos: E. 1e

el sujeto A

t

t

t

:-¡ t dice

n~r

"el ciprés es triste"

¿

alsujeto B

...

en la que la oración entrecomillada aparece como estruc­ tura objetiva en su totalidad, que se intenta ­lo consiga o no­ proyectar (comunicar) íntegramente sobre B. Por el contrario, en E 11

el sujeto C

dice

"el ciprés

me parece triste"

al sujeto 1

j

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la oración entrecomillada es subdividida, y hace referen­ cia, primero, al objeto; «ciprés», luego a ese otro objeto, que es «el propio sujeto» de la proposición; la pro­ yección que sobre D se intenta es doble, en el orden cuantitativo, y aparece más adecuada, cualitativamente, al carácter asimismo cualitativo de la realidad total. Con otras formulaciones, a las cuales podría reducirse ambos esquemas, en (E. le) el sujeto A dice que es un ciprés dice que es triste; mientras en (E. lf) el sujeto C · dice que es un ciprés dice que le parece a él (dice de él) que es triste. Obsérvese la justificación del pro­ ceso reverberativo a que se hace referencia en (E. Ir),

e

+

+

Análisis hermenéutico Las líneas expuestas componen las bases de un análisis sintáctico .que abren la puerta al ulterior análisis herme­ néutico. Al objeto de estandarizar éste, hemos ideado un test proyectivo (T. H. P.) 10 que ofrece las siguientes ventajas: a) estímulos fijos que permiten contar con dos constantes en el conjunto de variables que el sujeto de la prueba ha de ofrecer; estas constantes son, en pri­ mer lugar, una imagen siempre la misma, y, en segundo lugar, una forma de preguntar o requerir, también siem­ pre idéntica («¿qué es esto?»); b) escasos elementos como composición de los mismos estímulos, lo que confiere al test el carácter de un experimento relativamente sim­ plificado.

Así, por ejemplo, ante la lámina que ofrece el dibujo de la cabeza de un hombre se pueden obtener, entre otras, las siguientes respuestas: E. 2. «El dibujo de la cabeza de un hombre». b «La cabeza de un hombre». e «Un hombre». d «Una estatua». e «Un muerto». r «Un indio» . ... etc.

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Pese a la parvedad del estímulo, el número de las res­ puestas obtenidas permite una agrupación en más de doce tipos de contenidos. Pero la mayor parte de las veces tales respuestas se dan con una forma cuyo análi­ sis es tan importante como el del análisis del contenido mismo. He aquí unos ejemplos: E. 3a «El dibujo de la cabeza... no sé... de un viejo parece... está como ciego». b «La cabeza de un hombre, que creo yo que está enfermo». e «Me parece un hombre del campo... serio... no sé, como muy huraño». ... etc.

Aparte el contenido de las respuestas, parece obvio que las proposiciones expuestas de (E. 2a) a (E. 2r), de­ nuncian el nivel en que la realidad del objeto es aprehen­ dido por el probando. Mientras que en (E. 2a) hay una aprehensión objetiva, esta última se pierde gradativamen­ te en las sucesivas respuestas. En (E. 2b) y (E. 2c) el probando se acerca a la realidad abstrayendo de ante­ mano los elementos infraestructurales de la misma e in­ terfiriendo ya, con su actitud preconcebida, la mera apre­ hensión de la realidad. Pero en (E. 2d) y (E. 2r) es legí­ timo presumir que el grado de interferencia en la apre­ hensión de la realidad es de tal índole que su incidencia domina sobre lo que el objeto es, falseándolo definitiva­ mente.

No obstante las condiciones que estimábamos ideales para un experimento, el test resulta muy complejo, si se pretende analizar suficientemente. La respuesta se ana­ liza no sólo en lo que respecta a la simple dación de con­ tenidos, sino a la totalidad de la estructura sintáctica.

Ahora bien, ésta es mucho más compleja cuando se trata de un lenguaje «mal hecho», como es el­caso .del habla «espontánea». La respuesta siguiente ­si se atiende al hecho de que analizamos partículas, titubeos, anacolutos (anapodotón y anantopodotón), fragmentos de lexemas, etcétera­ es tan sólo un ejemplo de la complejidad de la respuesta (en los tests proyectivos de uso más común,

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el Rorschach, el T. A. T., etc., la respuesta es simplifi­ cada por el experimentador, seleccionando de entre la totalidad del material).

E. 3d «¿Esto?... ¿Que qué es?... Bueno, un hombre... No, un hombre, no, el rostro de un hombre, o la cabeza, que está así... me parece a mí que está como muerto, o con una expresión como la de un muerto, porque tiene los ojos como medio cerrados... Es un hombre del campo, ru ... como bruto... No sé que más ... Es un dibujo bien hecho, pero horrible.»

La reflexión detenida sobre el material lingüístico apor­ tado en el lenguaje mal hecho (lo hablado) nos ha depa­ rado la siguiente conclusión: en la comunicación entre dos personas se dice más de lo que tanto el hablante como el oyente creen haber dicho y oído respectivamente.

Ocurre que, por economía del organismo, más que aten­ der a lo dicho nos limitamos a :sobreentender, para seguir adelante, lo cual es una fuente de inentendimiento, equí­ voco y malentendido. En otro orden de cosas, el análisis de frases entresacadas de la conversación diaria nos con­ firma en la suposición de que el significado sólo puede lograrse entreviendo el uso del lenguaje, según afirma­ ban Wittgenstein y los epígonos de la filosofía analítica (Ayer, Wisdom, etc.); es decir, atendiendo a cómo fun­ ciona una palabra o una sintagma en la totalidad del contexto. He aquí un ejemplo que puede ser útil para comprender el modo como procedemos: Una mujer llegó al dispensario acompañando a su hijo de veintiséis años. En la historia clínica de éste figuraba el da to de que el marido de ella y padre del enfermo abandonó el hogar apenas nacido el hijo. Se le preguntó, entonces, por qué creía que el marido la había abando­ nado. Ella respondió simplemente: E. 4a «Una lo lió y lo puso como una chiva.»

Se trata de analizar esta proposición como expresión de la situación de ella respecto de una realidad (aban­

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dono del marido). ¿Qué ha querido significar esta mu­ jer con esta proposición? Denominaremos a la amante («una») con la letra A. La primera aproximación puede enunciarse así: E.

4b El es irresponsable: A es responsable.

La expresión es tajante y, por tal motivo, se puede concluir que la situación es vista sin otra alternativa.

O sea, que: E. 4c El es totalmente irresponsable, A es totalmente responsable.

Pero en la proposición inicial hay una· conexión entre él y A, que se expresa mediante la cópula entre esa «una» y el «lo» referido al marido. Por tanto, la proposición es causal: E. 4d El es totalmente irresponsable, luego A es totalmente responsable.

Mas en la proposición no está excluida ella, la esposa, puesto que es el sujeto que la enuncia, de modo que, en una segunda aproximación, podemos deducir: E. 4e A es totalmente responsable, luego él es totalmente irresponsable, luego yo fui totalmente irresponsable (en el sentido de «no tuve que ver en ello).

En una tercera aproximación alcanzamos a ver, en la misma proposición inicial, lo siguiente: la responsabili­ dad de A es de haber enloquecido al marido. Pero, na­ turalmente, no en su acepción literal de haberle pro­ vocado una locura parangonable a la del loco habitual.

Por eso, se dice «como una chiva», que es una expre­ sión mediante la cual se define a aquel que «pierde la cabeza» sin haber perdido, de hecho, la razón. Por con­ siguiente, la irresponsabilidad de él parte del hecho de

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que «perdió la cabeza» hasta el extremo de ponerse «como una chiva» y hacer esa «locura» q,ue es abandonarles a ella y a su hijo.

Mas tampoco la expresión «como una chiva» es utili­ zada en el sentido metafórico de que fuese una «locura de amor». No. Se trata de algo distinto: él se puso «como una chiva» porque A «lo lió». O sea, que sólo en virtud de las malas artes de las que se sirvió pudo A llevár­ selo a él.~De forma que: E. 4f El fue «liado» por A. · A «lo puso como una chiva» a él: por eso, él me dejó a mí .

•

Sólo en virtud de la «complicación» de que fue objeto él por A, ésta pudo conseguir arrastrarlo al abandono del hogar. En consecuencia, esta mujer salvaguarda su conciencia de sí como esposa, como mujer misma incluso.

Las expresiones «lo lió», «como una chiva», contienen un ingrediente irónico, despectivo para A. Ella, la es­ posa, no puede proceder como «una cualquiera», al modo que es A. Por tanto, la irresponsabilidad de la esposa aparece concomitante con el orgullo de ella, que podría formular así: E. 411 Yo no he sido vencida por A. Sólo porque A «lo lió» y «lo puso como una chiva» consiguió llevárselo a él.

De no ser así, no hubiera podido quitármelo.

Con ello" se cumple un doble cometido: por una parte, ella, la esposa, es irresponsable en todo y por todo, y sale al paso de eventuales sospechas de que quizá no hiciese todo lo necesario para hacer agradable la vi~ del hogar para él; por otra parte, queda a salvo de la posible inferioridad que podría derivarse para ella al preferir él como mujer a A. Por tanto, todo este com­ plicado proceso de distorsión de la realidad ­abandono del marido­ se verifica, y aparece verificado en su pro­ posición, para eximirse de toda culpa y . para eximirse

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de toda depreciación como mujer. Por ello ha logrado evitar una doble fuente de depresión -la culpa y su inferioridad­ ante el hecho concreto y desnudo que reza así: •

E. 4& El se enamoró de A, · luego la prefirió a mí.

'9\.ceptar esta realidad tal cual es llevaría consigo tanto la depreciación de ella como mujer frente a A, cuanto la posible culpa de ella en la provocación del abandono del hogar por el marido. Es evidente que ella no la acep­ ta, puesto que ha necesitado edificar esa hipótesis inve­ rosímil del «lío» y enloquecimiento subsiguiente. Ella está, pues, negando la realidad. Y la niega porque «no podría» tolerarla. La negación de algo implica su exis­ tencia previa, de lo contrario la negación no tendría sentido. Yo no puedo negar ahora que «no es verdad que estoy jugando al fútbol», no ya por el hecho de que en realidad estoy escribiendo, sino ante todo porque esta afirmación no ha sido hecha por nadie, puesto que estoy solo. Se niegsslo que de alguna manera existe, bien porque es un hecho, bien porque se dice (se da como un hecho), aunque no sea verdad. Por ,consiguiente, de esta proposición enunciada por esta mujer en (E. 4a), mediante la cual ella niega toda responsabilidad, pode­ mos concluir que en ella misma se ha dado de alguna manera y alguna vez conciencia de su responsabilidad.

La realidad que ella no acepta no es, pues, en última aproximación, · la antes enunciada en (E. 4h): El se enamoró de A, luego la prefirió a mí.

sino esta otra: E. 4i Yo soy responsable; luego ha sido por mí (bien por mi culpa, bien por mi menor atractivo que el de A) por lo que él me abandonó.

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Esta realidad, del abandono de él por «responsabili­ dad» de ella, es la que no puede aceptar, y la que se obliga a deformar. Su irónico desprecio, implícito en la fácil explicación contenida en la frase («lo lió», etc.) di­ cha, es la defensa que ella construye frente a la depresión que la arpenaza, En tanto que orgullosa, merced a la ocultación de su despecho, no se deprime. Pero su or­ gullo nos está mostrando, a su vez, la depresión de fondo.

Si se. repara en el análisis ejemplarizado que acabamos de hacer, podemos distinguir dos extremos: por una par­ te, «lo dicho»; por otra, lo que para nosotros eso que ha sido dicho significa respecto del sujeto. Si estos dos extremos estuviesen de hecho separados, es obvio que el análisis efectuado podría reprochársele no ser otra cosa sino la superposición de «nuestras» significaciones ­esto es, las del observador o auditor­ sobre la afir­ mación dada en (E. 4a). En este caso, se trataría de una mera interpretación subjetiva, desprendida ya de la objetividad dada en la frase (E. 4a). Mas, según creo, no es así. Cualquiera de las interpretaciones dadas en las restantes ocho formulaciones remite de nuevo a la afirmación dada en (E. 4a), y puede comprobarse con sólo contraponer cualquiera de ellas a la afirmación de la protagonista. No es preciso ­salvo por razones di­ dácticas­ seguir paso a paso el proceso aproximativo, de interpretación progresiva, que hemos efectuado. Cual­ quiera de las formulaciones inferidas puede ser directa­ mente contrapuesta con la proposición original, y en esta contraposición verificar su corrección o incorrección.

Pero aún hay más. Cualquiera habituado a la reflexión semántica puede inferir de ésta alguna suerte de consi­ deraciones de orden cultural. Así, por ejemplo, para quien conozca los modos de expresión del andaluz no le pare­ cerá extraño, en primer término, la pertenencia de esta expresión a la clase media y, por cierto, al sexo feme­ nino. «Como una chiva» es, en cierto modo, una expre­ sión «delicada» que un andaluz varón no emplearía. Al propio tiempo, «volverse como una chiva» en relación con una mujer es, hasta cierto punto, típico de un modo .....

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de expresión de clase media baja. Las clases más altas son más lúcidas respecto de la responsabilidad del VflrÓn en esta clase de aventuras. Son precisamente las clases más bajas las que consideran a la mujer como provoca­ tiva respecto del varón, a quien por principio se le con­ cede una cierta mesura y resistencia, y, de proseguir la seducción, la «caída» inevitable. El carácter seductor es más bien conferido a la mujer que al hombre, cuando menos en la iniciación y, desde luego, en el hecho de in­ ducirlos a acciones más trascendentes. Por otra parte, la conservación del rol de esposa, incluso abandonada para siempre, se mantiene, con esta actitud orgullosa y des­ *'preciativa, en forma de conducta intachable. Merced a este rol así representado, y a despecho del abandono del marido, ella se ve obligada a vivir de acuerdo a pautas sociales propias del medio. Tanto más el marido ha mos­ trado su independencia cuanto más sujeta se ve ella a la pauta institucional: «soy una mujer casada, a pesar de todo». La respetabilidad de su conducta hace más y más culpable a los otros (amante y marido) de su situación y, por consiguiente, menos y menos culpable a ella. El J.*estigio en su medio se mantiene gracias a esta conduc­ ¿No daría que hablar, en sentido opuesto, si a ella se le hubiese sospechado tan siquiera alguna aventura, incluso luego de haber sido abandonada? Pero en el aná­ lisis que acabamos de hacer se habrá podido advertir que no sólo tenemos en cuenta lo afirmado o negado en la proposición exteriorizada, sino también la oculta signi­ ficación que se contiene en «lo que no se ha dicho». ¿Por qué es esto así y por qué lo consideramos como un dato significativo, es decir, positivo?

Desde un punto de vista interpretativo posee significa­ ción tanto lo que se afirma expresamente como lo que se niega implícitamente con esta afirmación. Por ejem­ plo, con la afirmación «X dice amar a B» se habla tanto de que «X dice amar a B» cuanto de que «X niega no amar a B». Cualquiera proposición predica explícitamen­ te con lo que realmente dice, y también mantiene oculta, sin decirla, la contraria. La negación de la proposición

ta.

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opuesta («X niega no amar a B» ), que no se dice, está presente en la afirmación enunciada.

Ahora bien, lo importante no es el hecho ­que con­ cierne a la lógica de una proposición­ de que una pro­ posición enunciada sea verdadera o errónea, porque en este caso no se involucra el sujeto más que en el plano exclusivamente intelectual. La afirmación 5 + 4 == 1 O es errónea, pero, aparte de expresar la ignorancia de quien la enuncia respecto del saber sumar, la cuestión no tiene otra significación para nosotros respecto de él. Es cierto que niega que 5 + 4 == 9, pero la cosa no tiene significa­ ción psicológica alguna, salvo, como he dicho, en lo que concierne a su escasa formación aritmética.

Supongamos, por el contrario, que de la consideración de que X me pidió dos pesetas ayer y hoy otras dos, saco la conclusión de que me debe cinco. Parece tras­ lucirse ahí, con este error que me beneficia, que me­ diante la negación de que 2 2 == 4 trato de obtener un rendimiento a mi favor. Lo que interesa en el plano

+

hermenéutico es la verdad o error de la proposición, no para detenernos en la valoración de la verdad o error de la misma, sino para introducirnos en las motivaciones que justifican la verdad o error de la proposición enun­ ciada. ¿Cómo es posible que se haya llegado a ello?

En términos generales podemos decir: lo que se dice puede ser verdadero o falso. Si es verdadero, también la negación de lo contrario, que no se dice, es verdad. Si es falso, también la negación de lo contrario es falsa, de lo que se deduce que lo verdadero entonces es la afirma­ ción de lo contrario. Por ejemplo: E. 5. 1.

Si

«X dice amar a B» es una proposición verdadera.

2. «X niega no amar a B» es, por consiguiente, también verdadera.

3; «X dice no amar a B» es, pues, falso.

En esta serie de proposiciones la tercera no ha sido dicha, pero está contenida en la primera, precisamente por su carácter de opuesta. Para una primera proposi­

'

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ción verdadera vale el principio de no contradicción. Si «X dice amar a B» es verdadero, «X dice no amar a B», es falso.

Del mismo modo: E. 5b 1. Si «X dice amar a B» es una proposición falsa.

2. <<X niega no amar a B» es, también, una proposición falsa.

3. «X dice no amar a B» es, entonces, la proposición ver­ dadera.

'

Tampoco en esta serie de proposiciones la tercera ha sido dicha, pero está contenida en la primera, también por su carácter de opuesta, Asimismo, rige aquí el prin­ cipio de no contradicción. Si «X dice que ama a B» es falso; «X dice que no ama a B» es lo verdadero.

Lo que a nosotros importa no es que la proposición inicial de la serie (E. 5b) sea falsa a través de un pro­ ceso lógico, sino que es falseada. Claro está que aquí no atendemos a la mera apreciación intelectual y, por ttnto, al error intelectivo del sujeto que la enuncia. Aquí está comprometida la totalidad de la persona ­sujeto de la proposición­ e implica a toda ella en el proceso de falseamiento que se concreta luego en la proposición.

La falsificación obtenida -la «falsa conciencia»­ ha de­ bido tener lugar mediante un proceso más o menos de­ terminable, merced al cual la realidad aprehendida es tergiversada, y se actúa sobre ella con esta tergiversa­ ción. El error es una cosa y la mentira es otra. El error

interesa como tal al lógico; la mentira, al psicólogo, 11 en la medida en que ella está condicionada por la situa­ ción del sujeto, y excede del mismo, al antropólogo.

Tras la mentira (posible) que se dice se oculta la ver­ dad de lo que el sujeto.piensa o siente. Ocultación no es, por tanto, inexistencia. Quien dice o hace algo no verdadero, por ejemplo, mostrar cordialidad a quien, sin embargo, odia, está precisamente muy lejos de no contar con la existencia de ese odio; se limita, simple­ mente, a disimularlo y precisamente con expresiones de significado opuesto. Lo que está oculto ha tenido que

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ser ocultado, y esto sólo es posible mediante un proceso

intrapersonal de negación de lo existente. Pues bien, para ocultar lo que me importa he de cubrirlo con algo que lo enmascare, lo ocultante, que por su misma fal­ sedad puede revelársenos como indicador de lo que ocul­ ta; La cordialidad se nos aparece falsa a través del «es­ fuerzo» que ha de hacerse para mostrarse como tal y que, de alguna manera, nos revela ­acaso por su «pa­ sarse» en ella­ un indicio de lo que oculta. El ladrón que es sorprendido in fraganti puede transformar la serie ­ de actos que habían de conducirle a la sustracción de la estilográfica en una simple palpación de nuestra solapa, con la mira aparente de justipreciar la calidad del teji­ do ... Hay siempre, en toda falsedad, una presencia de ella, visible en una mente educada, que hace posible la inferencia, como indicio al menos, de la verdad que tras ella se oculta.

Para una consideración objetivista, no dialéctica, esta consideración de lo oculto como existente y, por tanto, como significante, aparece como desdeñable. Y, sin em­ bargo, no cabe duda de que en este desdén se esconde una superficial estimación de la realidad como sólo lo aprehendido. La realidad está ahí, como dada, al mar­ gen <le lo que aprehendamos de ella. La realidad «se muestra», independientemente de que la captemos o no.

La significación de oculta es, tan sólo, un juicio de va­ lor, que el sujeto establece para determinados elementos de la realidad, que, por las razones que sea, no le han sido visibles. No es que la realidad se dé en planos dis­ tintos, sino que la estratificación es una operación que con ella verificamos. Hemos aprendido a no ver de la realidad sino aquello que de modo inmediato aprehen­ demos, pero ello está lejos de representar a toda la rea­ lidad.

Los ejemplos podrían multiplicarse al objeto de mos­ trar qué extremos de profundidad significativa pueden obtenerse, sin menoscabo de la objetividad ~s decir, de la verificabilidad­, en orden a la interpretación de

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proposiciones de apariencia significativa elemental. Fra­ ses como la de un padre a su hijo, de diecisiete años: E. 6 «A cualquier edad, pero sobre todo a la tuya, es convenien­ te frecuentar los sacramentos»

que nos reveló la sospecha del padre de la masturba­ ción inveterada del hijo, así como la ansiedad del pa­ dre mismo en este respecto. O las de un joven de veinte años que, al decirnos: E. 7 «No he sido nunca deportista, a pesar de que me gustaría y lo considero conveniente»

denunció, sin quererlo, la existencia de tendencias ho­ mosexuales encubiertas (confirmadas luego en el análi­ sis de respuestas del T. A. T. y en sucesivas entrevistas), así como el temor de que, de .sus meros rasgos corpo­ rales, se pudiese derivar esta inferencia por los demás.

O la de una señora casada, que, al hablar de su marido, añadió respecto de ella, ejemplarizándose: E. 8 «Yo no miro a otro hombre que no sea él»

•

que nos demostró la existencia, tras sus celos, de la ne­ cesidad de autoexculparse de instancias eróticas respecto de otros hombres, aunque fuertemente reprimidas. A con­ tinuación exponemos la serie hermenéutica inferida de este sintagma: En primera aproximación, esta proposición puede ha­ cerse extensiva de esta forma: E. 8a A dice «yo no miro a otro hombre que no sea él (mi ma­ rido)» a B (médico).

'

Tal proposición es, en tanto que afirmación de lo que niega, imposible; por tanto, falsa: no es posible que no haya «mirado» a otro hombre que no sea su marido, sí «mirar» se identifica con «ver». Para que no sea con­ tradictoria para B, y, en consecuencia, incomprensible,

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inverosímil, demasiado fuera de la realidad, etc., A tiene que dar al verbo «mirar», seguido del complemento («a otro hombre»), una acepción específica, que sabe que B entenderá sin mayores perífrasis. Por ejemplo: E. & «Yo no contemplo a otro hombre (en tanto que persona de sexo opuesto al mío) más que a mi marido».

Pero esto entraña las siguientes dos cosas: E. Be l. Que hay otros hombres a los cuales podría «mirar» (en el sentido implícito que le confiere a este verbo).

2. Que se niega a «mirar» (puesto que «verlos» admitimos que ha de verlos).

Ahora bien, la negación de algo es el reconocimiento · de la existencia de ese algo. Luego: E. 8d l. Hay otros hombres a los cuales ha «mirado». Por eso, 2. Necesita negar que los ha «mirado».

«Haber mirado», «necesitar negar haber mirado», sur­ gen en un presente determinado, en este en el que es­: tamos hablando. Por tanto, no se refieren a un pasado; de aquí que la proposición se enuncie en presente de indicativo. En consecuencia: E. Be l. Hay otros hombres a los cuales «miro». Por eso, 2. Niego que «mire» a otros hombres.

Esta necesidad de negar haber «mirado», de negar «mi­ rar» ahora, se provoca en la relación A­B, es decir, de ella con el médico. Ello implica lo siguiente: ­ E. BE 1. Que del hecho «A mira a otros hombres», A deduce que es culpable.

2. B ha de pensar que «mira» a otros hombres; luego la ha de considerar culpable. En consecuencia, 3. Niega a B «mirar» a otros hombres.

Por tanto, la necesidad de negar (ante B) surge del hecho de que A proyecta en B la sospecha de que B adi­

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vina que A «mira» a otros hombres· que no son su ma­ rido. O sea, la necesidad de negar ante B revela: 4. Que «mira» a otros hombres.

5. Que es culpable por ello.

6. Que ¡>uede ser su «mirada» adivinada y puede ser vista como culpable.

7. Que teme sea adivinada y por tanto teme ser culpada.

8. Que precisa defenderse contra esa culpa que posee.

8. l. Ante los demás, en este caso ante B. 2. Ante sí misma.

Veamos cómo se obtienen las inferencias (E. 8f 8.1) y (E. BE 8.2): En la proposición (E. 8) se antepone el pronombre personal yo. En nuestro idioma tiene un carácter pleo­ násmico la mayor parte de las veces. Podría haberse suprimido el pronombre personal y decir «no miro ... ». ¿Por qué no se suprime? A mi juicio, porque le inte­ resa recalcar el hecho «no mirar »referido específicamen­ te a ella. O, con otras palabras, estatuir la diferenciación entre ella y las demás: Yo­las otras. O sea que: E. 8, 1. Hay algunas que «miran» a otros hombres que no son su marido.

2. Yo no soy de estas.

3. Yo solo «miro» a mi marido.

Quiero decir que la función pleonásmica del pronom­ bre yo tiene aquí el sentido de remarcar la diferencia­ ción, no ya en el orden de la acción concreta de «mi­ ran>, sino en el de no­ser­como­las­que­miran. La racio­ nalización suscitada puede resumirse de este modo: E. 8h No sólo no «miro» a otros hombres, sino que no soy de las que «miran» a otros hombres.

Esta última conclusión, mediante la cual se infiere que la negación de una acción concreta tiene carácter plu­ ral, y que, por tanto, se eleva a la categoría de abstracta (no ser como ... , o ser como), que formulamos en (E. 8h),

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viene dada por lo siguiente: «otro hombre» es una expre­ sión genérica. No afecta a «un hombre» en particular, sino a «los hombres» en general, del mismo modo que cuan­ do decimos «el español es moreno» nos referimos a los españoles en general. Por eso, de lo que trata de excul­ parse no es de «mirar» concretamente a determinado hombre, sino de ser­mujer­que­mira­a­los­hombres.

Si damos por válidas las anteriores aseveraciones, es posible preguntar ahora esto: ¿de qué se culpa? Y res­ ponder simplemente: del mero «mirar». Está claro que, para ella, el simple «mirar» es ya culpa, culpa que, an­ teriormente, ha podido reconocer y reprochar en aque­ llas que «miran» ­cuando ni tan siquiera «mirar» de­ bieran­ teniendo a su marido. Ahora bien, «miran>, incluso en la distinta acepción que hemos aceptado del verbo «ver», es una acción· coartada, inhibida." «Mirar» equivale aquí, no a suscitar el ser, además, mirada, sino simplemente el ver de cierta forma, contemplar con al­ gún deseo, etc. Ni eso siquiera es permisible.. Hay que inferir, pues, que la represión de esta mujer es especial­ mente intensa y que la vive en su doble vertiente, per­ sonal y social. O sea, que: E. 81 l. No «miro» porque no debo «mirar».

2. No «miro», porque no debo ser como esas que «miran».

O, con otras palabras: 3. Si «miro», soy· culpable.

4. Si «miro», soy como las que «miran».

Precisa, pues, tanto la estimación de sí misma en este respecto, cuanto la conservación de la estimación de las demás, que las que «miran» no poseen.

Pero si la paciente ha precisado montar todo ese sis­ tema de racionalizaciones para defenderse, exculpándose, de haber «mirado» a otros hombres, es porque su ma­ rido no le basta, o su marido le resulta menos deseable que otros hombres, etc. Y en su proposición inicial

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(E. 8) se contiene, también, tanto la defensa frente a la depreciación que la culpa por «mirar» le provoca, cuanto la necesidad de defender a su marido de la depreciación que ante B le alcanzaría por preferir, desear, etc., a otros hombres. Es legítimo inferir que esta frase haya sido pronunciada dentro de un contexto en el que, ante &, ella hubiera podido insinuar de algún modo una depre­ ciación del marido, de modo tal que, en consecuencia, se dedujese, a renglón seguido, lo natural que sería el que ella procediese a la acción de «mirar» 11• Espero que estos dos ejemplos que acabamos de ex­ poner puedan ser útiles en orden a la demostración de los resultados que el análisis hermenéutico puede, ofre­ cer para la dilucidación de las motivaciones profundas de la conducta.

Es fácil objetar, no obstante, el hecho de que espontá­ neamente, y de modo empírico, verificamos análisis her­ menéuticos en nuestra vida cotidiana, seleccionando, de entre lo que oímos, lo que tiene, para nosotros, mayor relevancia semántica. Pero tal proceder es discutible por las siguientes razones: 1) la selección hecha por el oyente se constituye en significativa respecto del oyente mismo, no necesariamente del hablante; de esta forma, el aná­ lisis hermenéutico, que parece hacerse sobre lo dicho (por el otro), se refiere, en tal caso, a lo­oído, y con­ cierne, pues, al oyente, que ha hecho una selección de entre todo lo­oído, del mismo modo que en un test pro­ yectivo se selecciona sobre la totalidad de lo­visto 12; 2) si bien es cierto que aquel que atiende más a estos respec­ tos muestra ser lo que, para entendernos, llamaríamos más observador, o más atento, o más perspicaz, si no se está suficientemente precavido, pasan muchas cosas ante nuestros ojos u oídos sin aprehender la totalidad del mensaje, que se nos comunica bien a pesar del que nos habla; 3) que en última instancia de lo que se trata es de introducir un método que, independientemente de que ofrezca mayor extensión interpretativa, haga factible el análisis mismo con rigor. En suma, se trata de aplicar la deducción, no la intuición.

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Lenguaje y depresión Como suele ocurrir en trabajos de esta índole, en los que se intenta mostrar los resultados en un capítulo con­ creto, obtenidos con un método todavía inédito, la intro­ ducción resulta en extremo desproporcionada frente a lo que fuera el objeto mismo del tema. Me parece que ello es inevitable, sin embargo.

Veamos ahora de manera sucinta qué nos ofrece el aná­ lisis hermenéutico en los síndromes depresivos: En primer lugar, la pobreza de indicativos. Un enun­ ciado cualquiera, como los que verificamos de modo reiterado en una conversación 'o al situarnos ante esta realidad que es el test (T. H. P.), se compone de dos grupos de elementos: indicativos y estimativos (I y E, respectivamente). Los I son aquellos lexemas o sintagmas que tienden a constatar la realidad: «esto es un hombre» o «esto es una mesa» son ejemplos de I. Los I son verdaderos y falsos (v y f, respectivamente), según for­ mulen enunciados verificables o no verificables para un

determinado uso en un determinado nivel de la realidad.

Decir que «esto es papel» es estar en la realidad, y es un Iv, porque el nivel de la realidad que se exige, para el probando y experimentador, se mueve 'sobre paráme­ tros de uso de este objeto, distintos al que se obligarían ambos si fueran, respectivamente, alumno y profesor de Química orgánica, por ejemplo 13• Pero además de los I existen los E, es decir, lexemas o sintagmas que denotan juicios de valor que el sujeto de la proposición lleva a cabo sobre la realidad. Cuando decimos que «este cuadro es fenomenal» o «este cuar­ teto me parece soberbio», el sujeto que habla emite, ade­ más de I (juicios ­verdaderos o falsos­ de hecho), jui­ cios de valor. También son verdaderos y falsos (v y f).

Recordemos que en (E. 1 ), «el ciprés es triste», está constituido por un Iv+Ef, mientras que en (E. 2), «el ciprés me parece triste», está constituido por un Iv+ Ev. Recordemos también las inferencias obtenidas del análisis· formal verificado entonces.

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Los I denotan el juicio de realidad o la consciencia de realidad que el sujeto posee. Buena ­utilicemos de mo­ mento esta expresión coloquial­ en caso de Iv; fallida, en caso de If. Si tenemos en cuenta que los Iv o If pue­ den ser, a su vez, totales y parciales ( t y P. respectiva­ mente), según la cuantía de la realidad aprehendida, en­ tonces es fácil inferir que la formulación que podemos estatuir sobre la consciencia de realidad del sujeto pro­ bando, a través del análisis formal inicial, es suficiente­ mente fina.

Los E denotan la consciencia de sí que el sujeto posee.

En un Ev es obvio que @1 sujeto es consciente del ca­ rácter subjetivo de sus juicios de valor sobre las reali­ dades que constata (verdadera o falsamente), y muestra que sus relaciones objetales son de índole tal ­por de­ cirlo así, «distanciadas»­, como para evitar la fusión de él con el objeto que impida conferirle a éste cualidades que en verdad no posee. Por el contrario, los Ef de­ notan un fracaso de la conciencia de sí y una apropia­ ción indebida del objeto por una proyección intensa sobre él.

Pues bien, en los depresivos hay una pobreza de I que se revela en la escasa cuantía de los mismos. La po­ breza de I está en relación con la cuantía de la inhibi­ ción frente a la realidad externa a él. Al margen de que el paciente sufra por su escasa penetración en la reali­ dad, de la que a veces es consciente, el hecho ­y esta es una segunda característica del síndrome depresivo­ de que se acompañe de una parquedad, e incluso blo­ queo, de E, revela que el enfermo muestra un fallo de­ cisivo en su capacidad para proyectar por fuera de sí, en los objetos, sus afectos, en forma de lo que denomi­ natnos «intereses».

En cualquier caso, en estas depresiones inhibidas, esa parvedad de E, incluso el bloqueo de los mismos, de­ nota, como he dicho, su incapacidad para establecer re­ laciones objetales (incapacidad, cuando menos, actual; en ocasiones, los propios análisis de pacientes en los inter­ valos libres muestran que también preexistía, aunque en

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términos moderados). La pobreza de I que la precede confiere a los protocolos de depresivos un carácter pseu­ dorrealista. Y, efectivamente, se ha hablado, y se ha hecho literatura, respecto de que la depresión, sobre todo si es mitigada, dota al sujeto de una capacidad para ver lo que las cosas son, en su muda realidad, precisamente por su distanciación del objeto 14• Nuestros hallazgos muestran que no es por ahí por donde se obtiene el auténtico realismo, sino por la constatación de lo que las cosas son, tras el establecimiento de relaciones obje­ tales amplias y profundas, pero, eso sí, conscienciadas como tales .ts. La prueba de ello la tenemos en un hecho singular: la aprehensión de la realidad, la consciencia de realidad, padece también en el depresivo por su incapa­ cidad para «verla» como un todo, precisamente por la .inhibición ante el objeto. El depresivo se defiende, lite­ ralmente, con su inhibición de una penetración más ahin­ cada sobre la realidad. No estatuye apenas valoraciones (E) o ninguna valoración, porque, al fin, establecer un juicio de valor (E) sobre las cosas · exige contactar direc­ tamente con ellas. Que esta inhibición es un mecanismo de defensa sobre el que, al propio tiempo, se tiene cons­ ciencia, y se intenta superar si la depresión no es dema­ siado intensa, lo demuestra la aparición de vectores de­ notadores de angustia ante el aislamiento que el paciente percibe frente a los objetos que le rodean, en este caso el test. Esta angustia se revela en formulaciones de per­ plejidad, como partículas interrogativas, es decir, la pre­ sencia en el sujeto de instancias hacia el experimentador que le resuelvan el problema que la realidad le provoca.

Es más, esta situación puede tornarse por sí misma una fuente de angustia y complicar la depresión. Así, en los depresivos angustiados vemos un, por decirlo así, espas­ mo ante el bloqueo de E: el paciente quisiera valorar, quisiera establecer relaciones objetales, pero no puede y, al mismo tiempo, es consciente de esta insuficiencia y se angustia.

Una prueba más en favor de esto que acabamos de enunciar puede encontrarse en aquellos casos, tan fre­

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cuentes, de depresivos cuyo síndrome se somatiza, ad­ quiriendo entonces un mayor o menor, pero siempre de algún grado, sentimiento de enfermedad en apariencia meramente corporal. El T. H. P. nos ha revelado cómo, bajo la racionalizada adopción de una enfermedad cor­ poral, el paciente vive su estado como trastorno psíqui­ co. En tales casos, es por demás frecuente la obtención de respuestas que revelan el profundo trastorno de la aprehensión de la realidad, en forma de lo que llama­ mos paraindicativos (PI). Se trata de la extrapolación de sus propias experiencias internas al sujeto represen­ tado en la' lámina, en forma de proyección que emerge directamente del probando, en una identificación sin re­ cato. Expresiones tales como: E. 9 «Y o no soy éste.»

E. 1 O «A este le pasa lo que a mí,» E. 11 «Tiene una cara que es la mía, quiero decir, como la mía.»

son reveladoras de esto que acabo de ha~er notar 16• Pero quizá lo más sorprendente de nuestra indaga­ ción en los pacientes depresivos, . dentro de este contex­ to, radique en el hecho de que la afectación de la apre­ hensión de la realidad supere incluso ­¡contra toda «ra­ zonable» presunciénl­>­ la de algunos pacientes esquizo­ frénicos defectuales, especialmente si comparamos al depresivo con síndrome angustiosodelirante con el esqui­ zofrénico .. Me refiero a los tan frecuentes casos de de­ presivos que cursan con un cuadro del tipo de los lla­ mados delirios sensitivos de referencia, como reacción paranoide subsiguiente a una depresión. Como es sa­ bido, en casos tales, los autorreproches se externalizan y se convierten en alusiones a sus fundadas o sobre­ valoradas culpas. En ellos se constata, con inusitada cons­ tancia, un disturbio de la consciencia de realidad de carácter total. El paciente verifica una proyección tan directa sobre el estímulo dado en la lámina, que le im­ posibilita verla como tal, esto es, como un objeto aje­ no a él.

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¿Cómo explicar, sin embargo, el que, en contra de lo que cabría suponer de acuerdo a nuestros postulados ha­ bituales, un parafrénico sea capaz de comportarse más realísticamente ante un mismo test?

A mi parecer, la explicación es la siguiente: en el de­ presivo, la interferencia de un estado de ánimo angus­ tioso impregna la totalidad del proceso perceptivo, y perturba, aunque sea con carácter transitorio, la tota­ lidad de los rendimientos de éste. Por el contrario, cuan­ do a un parafrénico se le sitúa ante el test, de momento puede sustraérsele de su evasión hacia su sistema, de su huida al mundo por él mismo elaborado. De estar en la realidad, aunque sea por breves instantes, el ren­ dimiento puede ser óptimo; lo que ocurre es que «la» realidad no le importa y, en cuanto puede, se escapa, una vez más, de ella. El depresivo; por el contrario, sabe que está en la realidad, que su realidad es nuestra pro­ pia realidad, da interpretaciones falseadas sobre la rea­ lidad, se espasmodiza, incluso, frente a ella por la cons­ ciencia de su a­percepción, sin que en momento alguno, sin embargo, se le presente como alternativa huir hacia un mundo sistematizado gratificador. Esta aparente pa­ radoja, que nos presenta la comparación entre ambos comportamientos, el del depresivo y el del esquizofré­ nico defectual, creo que significa ­aunque ha sido to­ cado aquí con demasiada brevedad­ una fecunda apro­ ximación a la Interpretación, formal y dinámica, de am­ bos procesos 17• La génesis de la perturbación formal ­que es la que captamos en el primer momento del análisis­ del de­ presivo, en orden a su alteración en la aprehensión de la realidad objetiva, puede vislumbrarse aún más cómo­ damente cuando se asiste, más que a la paulatina pre­ sentación del cuadro de estado (cosa no siempre factible por razones obvias), cuando asistimos a su remisión. ¿Qué ocurre respecto del análisis del lenguaje, constatado en los protocolos del test?

En un primer momento, se amplía el campo de los I. La cuantía de los I se hace mayor porque la extensión

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del campo perceptivo se hace más amplia. No se limi­ tan ya a una sobria constatación del componente quizá más ostensible del mismo, sino que se incrementa a ex­ pensas de lp. En un segundo momento aparecen ya acom­ pañados de E, es decir, de expresiones adjetivas o ad­ verbiales, que denotan cómo el sujeto comienza a esta­ blecer «estimaciones», «valores», sobre los objetos; en suma, que la relación objeta! se inicia. Cuando el pro­ tocolo se formaliza y cuantifica ­lo que permite una rápida e inmediata captación del conjunto de los rendi­ mientos obtenidos­, las fórmulas obtenidas son ya, cuan­ titativa y cualitativamente, distintas. He aquí la serie de protocolos obtenidos con un paciente, a tenor de las variaciones de su estado hasta su remisión, con la lá­ mina l.ª del T. A. T.: E. 12. l. «Un nmo ... nada más.» ' 2. «Un niño y un violín.»

(obsérvese el mero carácter copulativo de los dos únicos componentes que detecta en la lámina, en sustitución de alguna partícula conectiva de otra índole: por ejemplo, con, ante, etc.).

3. «Un niño que está mirando un violín.»

4. «Un niño que está contemplando un violín. Está como si no pudiera tocarlo.»

Hemos tenido ocasión de constatar un hecho que juzgo de importancia excepcional para la intelección de la di­ námica de los procesos depresivos. A través de 1a for­ malización detectamos cómo el proceso ha mejorado for­ malmente, hasta lograr la recuperación de buena parte de su capacidad de aprehensión de la realidad: pero los contenidos de I y E revelan que. el paciente sigue ope­ rando ­aunque ahora con dinamismos compensadores suficientes­ bajo idénticos. conflictos que cuando se en­ contraba en el período de estado. En verdad, sigue es­ tando enfermo en un profundo sentido. Las respuestas de muertos, de locos, de estatua, de máscaras, sometí­

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das al análisis hermenéutico, demuestran la presencia aún del conflicto que, internalizado, depara al paciente la consciencia, más o menos lúcida, de no ser normal, cuan­ do menos en orden a una relación sujeto­objeto pro­ ductiva.

Esta connotación tiene una significación doble: por una parte, para advertirnos que es ahora, tras la remisión del síndrome, cuando hay que atender a los específicos problemas del paciente, respecto de la reestructuración de su equilibrio psicodinámico; por otra parte, nos mues­ tra que los criterios normalidad­anormalidad no tienen límites tan precisos como en nuestra mente intentamos establecer por una cómoda deformación de la realidad de la clínica. Basta un instrumento y un método de in­ terpretación adecuados para comprobar que la psicosis como tal no ·está ­por lo menos en lo que .concierne a la depresión, a la cual nos estamos refiriendo­ tan cua­ litativamente alejada del funcionalismo que denominamos «normal» 18• Cada día estoy más convencido de que el concepto de remisión que utilizamos en nuestra operati­ vidad clínica habitual ha de ser profundamente revisa­ do, si pretendemos hacer de nuestra praxis psiquiátrica una actividad progresivamente más eficaz a todos los niveles.

Final Hubiera deseado hacer esta exposición más demostra­ tiva, exponer nuestra técnica de formulación; y, con de­ talle suficiente, el análisis secuencial y tendencia!,. la for­ ma de· estatuir índices que cuantifican correlaciones entre las variables con las que se opera, ejemplarizaciones del análisis hermenéutico en sintagmas extensos de depre­ sivos, obtenidos tanto a través del T. H. P. cuanto de la entrevista directa. Está claro que ello no es posible en el corto espacio de que dispongo, aparte de que, en cualquier caso, se trata de una investigación en marcha, sujeta a múltiples discusiones y rectificaciones, así como

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a mejora de las propias técnicas de formalización. Mi intención era, tan sólo, hacer ver cómo se orientan ahora nuestros trabajos, fundamentalmente con miras a la ob­ tención de un método que permita el análisis, a nivel científico­positivo estricto, es decir, objetivable por to­ dos, de los rendimientos, normales o patológicos, que quedan expresados mediante el lenguaje. El análisis del lenguaje se ha tornado ­coincido en ello con Roland Barthes­ cuestión fundamental para cualquier orden de la actividad humana. Algunos psicosomatistas norteame­ ricanos han hecho ver, tras la grabación de los cinco primeros minutos de la entrevista preliminar, cómo en tan escaso intervalo de tiempo el paciente ha suminis­ trado ya un caudal de contenidos que inapercibimos casi en su totalidad. Esta experiencia puede ser repe­ tida por cualquiera de nosotros. Yo mismo la he hecho con el grupo de colaboradores ·que asisten a nuestro dispensario. Y en la discusión de esta información, en un primer momento denegada, vamos cayendo en la cuen­ ta de cuánto de lo que nos ha sido dicho ha sido me­ ramente oído, mas no escuchado, y, desde luego, no in­ teligido.

Pero no sólo tenemos que reflexionar sobre lo hablado por los demás para descubrir la cuantía de lo signifi­ cado en ello. Hemos de repensar sobre los usos mismos de nuestro lenguaje para depurarlo al máximo. Esto es importante, incluso para nuestro propio lenguaje de psi­ quiatras, tan necesitado de que se prosiga la tarea de criba que Ryle y Ayer 19, entre otros, iniciaron ­sin ser ellos psiquiatras­ hace años. Porque la Psiquiatría, en su perspectiva psicopatológica, no será de rango. ne­ tamente científico mientras los psiquiatras no seamos capaces de construir un lenguaje formalizado, un meta­ lenguaje, análogo al que se ha sabido edificar. en otros territorios del quehacer científico 20• Recordemos que Condillac advertía que la ciencia no era otra cosa sino «un lenguaje bien hecho».

7. Aspectos psicosociológicos del alcoholismo *

Para una conceptualización del alcoholismo Es sabido de todos la dificultad para una definición del alcoholismo en la que queden incluidos desde la per­ sonalidad que de vez en vez requiere vehemente la in­ gestión de alcohol, hasta aquellos otros en los que la dependencia de la droga es de carácter. permanente y alcanza a provocar un deterioro crónico de la persona.

Está claro que el carácter cuantitativo de la ingesta no es suficiente, puesto que todos somos sabedores de que hay adictos al alcohol que son, por lo demás, bebedores moderados (Keller). Lo que ante nosotros ­o ante los familiares, alarmados en apariencia sin base suficiente­ les hace ser alcohólicos o estar en riesgo de serlo es el hecho de su actitud ante el alcohol. Por otra parte, tam­ poco se puede · definir el alcoholismo atendiendo a la

* Redactado en 1968.

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frecuencia de la ingesta. Hay bebedores habituales que no son más que «gustadores de bebida», en modo al­ guno alcohólicos. Naturalmente que si pensamos que en tales casos no se trata de alcoholómanos, sino de aleo­ hofílicos, de simples «gustadores de bebida», como he­ mos dicho, la primera reflexión que se nos alcanza es la de que, en cualquier caso, sería por demás imposible poner un límite ­en orden a la cantidad de cada in­ gestión o a la frecuencia de las ingestiones­, pasado el cual se dejaría de ser alcohofílico para ser, simplemente, alcohólico.

Por idénticas razones no podemos aceptar la definición de la O. M. S., en la que el acento se carga sobre el he­ cho de la dependencia (« ... dependencia de un grado tal, que ... »), puesto que· en tal caso lo imprecisable es el grado, y a nosotros ­digo nosotros en tanto que psi­ quiatras preocupados también, y quizá en primer tér­ mino, por los aspectos sanitarios del problema ­nos im­ porta detectar el alcohólico incluso en aquellas fases en las que la dependencia es ­contrariamente a la defini­ ción de la O. M. S.­ de un grado tal que, no obstante, podrá ser, pasado un tiempo, mucho mayor de lo que es ahora.

Por el contrario, la definición que da ­sin proponér­ selo­ la Enciclopedia Británica (edición de 1967) en la que se advierte de que «el estupor y el olvido (the stupor and the forgetfulness) que resultan de la excesiva dosis de alcohol pueden llegar a ser fines deseados por el adic­ to», me parece que es interesante y cumple los requi­ sitos que estímamos para la correcta conceptualización de lo que debe entenderse por alcoholismo. Porque una definición de lo que sea el alcoholismo debe incluir el minar y el majar, así como el esporádico («casual») y el permanente (crónico), el simple y el complicado (con episodios psicóticos agudos, con deterioros crónicos de la persona, con alteraciones secundarias en otros órganos distintos del cerebro, etc.).

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Nuestra definición Llamamos alcohólico a todo aquel que busca la provo­ cación de un cambio de su situación a través de la toma de alcohol.

Esta definición implica: a) que existe una situación que, más o menos claramente formulada por la propia persona, resulta insoportable (desde no deseada, hasta intolerable) para el sujeto que la vive; b) que no puede ser cambiada, desde el sistema de referencias y de po­ sibilidades del sujeto, por una acción ordenada y ade­ cuada sobre la realidad; e) que, dadas las condiciones a) y b ), el modo más «económico» para el psiquismo de esa persona resulta ser la evasión de esa realidad, que incluye tanto la realidad externa como la realidad del propio ·yo ­su· conciencia respecto de su capacidad, por ejemplo­, mediante los efectos que el alcohol pro­ duce y que por razones de hábitat tiene a su alcance.

A mí me parece que este concepto situacional del alco­ holismo ofrece grandes ventajas sobre los meramente psicológicos e incluso sobre los que atienden a los as­ pectos sociológicos del mismo, y a los cuales hemos de hacer referencia con posterioridad. Es evidente que aquel que cada vez que hubiese de dar una conferencia (aun­ que la diese, por lo demás, infrecuentemente) se viera obligado a tomar ­tan solo en esos momentos y, por tanto, con requerimientos de dosis pequeñas­ alguna copa de coñac, debe ser incluido, a efectos del análisis psicológico, entre los alcohólicos, porque como síntoma ­la devoción a la droga no es más que un síntoma­ es expresivo en igual medida que aquel que precisa la in­ gestión de alcohol ante situaciones de uso, habituales.

No hay que confundir la gravedad o levedad de un pro­ ceso con su existencia o inexistencia. ­Un epiléptico es un epiléptico, aunque ciertamente leve, con sólo una cri­ sis espontánea a lo largo de su vida. Y del mismo modo que la gravedad o levedad repercute en el enjuiciamiento social del paciente (un epiléptico de una sola crisis no contraindicaría la expedición del carnet de conducir, ni

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siquiera precisaría de tratamiento; por tanto, a efectos sociológicos no sería prácticamente enfermo), un sujeto para quien la toma ·de alcohol sólo fuera requerible en situaciones para él mismo excepcionales (por ejem­ plo, casarse, o dar una conferencia una sola vez en su vida) puede ser, a efectos sociológicos, prácticos, des­ deñado como alcohólico. Pero no a efectos psicológicos.

Recordemos que el planteamiento de Kinsey, por ejem­ plo, respecto del homosexualismo, es en todo punto se­ mejante.

La situación alcohol­actíng Por tanto, ni toda ingestión de alcohol define por sí al alcohólico (el mero gustador de bebida puede ingerir más alcohol y más veces que algunos alcohólicos: en U. S. A. sólo menos del 1 O por 100 de los bebedores son alcohólicos) ni toda situación conflictiva es por sí misma incitadora a la toma de alcohol.

El concepto de situación ­que hemos utilizado en otros trabajos nuestros­ concierne a la relación del su­ jeto con la realidad (la realidad restante; puesto que, sin que ahora entremos en la necesidad de subrayar esta evi­ dencia, el sujeto, la persona, es, naturalmente, parte, asimismo, de la realidad en que está). Para que exista el alcoholismo, esto es, para que una persona sea alco­ hólica, hace falta, pues, la conjunción de una realidad (ante la cual bebe) y la conciencia, más o menos oscura, de su incapacidad para la modificación por sí de ella.

Es, pues, la situación la raíz del conflicto que en la persona se dramatiza y que, al no poderse resolver por el encaramiento, es decir, por la plena concienciación de la misma para la adopción ulterior de la praxis ade­ cuada, se intenta su falaz superación mediante la eva­ sión ­negación de la realidad, de la situación­, o me­ diante la adquisición de una pseudopotenciación de su persona que haga posible su acción sobre la realidad y, por tanto, la modificación de ella (beber «para estar en forma», para agredir, etc.).

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La adopción de la «situación» como clave del conflicto que específicamente se intenta soslayar o superar me­ diante la devoción (addiction) a la droga ofrece además la ventaja siguiente: no basamos simplemente la clasi­ ficación y catalogación de los sujetos mediante criterios falaces (como el de la cuantía o la frecuencia: ya hemos dicho que gustadores de bebidas pueden ingerir más alcohol que algunos alcohólicos; añadamos ahora que en determinadas circunstancias, a veces prolongadas, por ejemplo, las que deparan ciertas profesiones, se obliga a la frecuente ingestión de alcohol en dosis relativamente cuantiosas, sin que de ello se derive el que todos ellos sean alcohólicos), sino en atención siempre a la relación con la realidad y de la que deviene la situación. Así, podemos decir: hay sujetos que sólo en­ante situaciones inbabituales sienten la exigencia de eludirla mediante el alcohol, sencillamente porque sólo determinadas reali­ dades sobrepasan el umbral de su capacidad de tole­ rancia. Hay, en el extremo opuesto, sujetos para los cuales cualquiera realidad, cualquiera situación suscita tensiones de tal naturaleza y cuantía que sobrepasan el citado umbral y, por consiguiente, se tornan bebedores habituales (alcohólicos, en el sentido más estricto del término). En consecuencia: no hay situaciones espedfi­ cas que por sí sean más alcohol­acting que otras; cual­ quiera situación puede serlo, con tal de que resulte (en mayor o menor grado) intolerable para la persona que la vive. Así, por ejemplo, situaciones que para la ma­ yoría de los sujetos podrían ser gratificadoras (recepción de un homenaje), pueden devenir en intolerables para otros, merced al hecho de que carecen de la capacidad ­veremos luego este aspecto­ para el dominio de la misma. O, dicho de otra forma: para conservar su do­ minio en la misma.

Esta definición, pues, incluye ­según creemos­ a to­ dos aquellos casos en los que la búsqueda de alcohol se verifica con miras a conseguir un cambio de su situación, al margen de la gravedad o levedad de ésta; al margen, también, respecto de la cuantía o frecuencia de la in­

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gestión. Por otra parte, ofrece unas posibilidades de in­ telección de la devoción a la droga que no está basada ­como en las tesis psicologistas­ en la consideración de las «tensiones internas», ni en la estructura de la personalidad ­como en las tesis psiquiátricas estrictas (estructura «psicopática» del alcohólico), o psicoanalíticas (carácter oralnarcisístico )­, sino también en la realidad ­la estructura de la realidad­ en la cual se encuentra situado.

La realidad. Normatividad y alternatividad (Snyder) A la estructura de la realidad corresponden hechos tales como las normas del grupo, en las que hay que con­ siderar instancias positivas o negativas (represoras) del tenor siguiente: en determinadas profesiones «es» im­ prescindible beber, así como en determinados momentos.

Contrariamente, pese a las disponibilidades materiales de alcohol, las normas del grupo hacen apenas factible que la mujer beba, y el alcoholismo femenino es, entre nos­ otros.. una rareza. Los estudios llevados a cabo conside­ rando el índice de alcoholismo en judíos e irlandeses ubicados en U. S. A. dan muestra de la relevancia de los factores culturales. No podemos entrar en el análi­ sis de algunas de estas situaciones. Pero el carácter nor­ mativo de la ingestión afecta tanto al cómo y cuánto beber, como al qué y en dónde se bebe. Determinadas bebidas no serían apropiadas en determinadas situacio­ nes: piénsese en cómo en 'una «fiesta de sociedad» sería inaudito ­«imposible»­ recurrir al aguardiente, mien­ tras que se accede al whisky aun sin capacidad para degustarlo. Los ejemplos podrían multiplicarse, y parece imprescindible llevar a cabo un estudio antropológico­ cultural de las normas que rigen la ingesta de alcohol.

Entre nosotros, un estudio de esta índole ­que, sin duda, ofrecería perspectivas que trascenderían del marco propio del alcoholismo­ reportaría probablemente la evi­ dencia de innumerables subculturas en las que las nor­

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mas poseen la fijeza de un ritual más. Este análisis ofre­ cería acceso al conocimiento de los factores alternativos, o sea, dado el mismo tipo de tensiones que a un sujeto instaría a la ingestión de alcohol, ¿qué se hace por aquel otro que «no» puede beber, porque las normas del grupo se lo impiden o porque en el grupo mismo no se recurre al alcohol para este tipo de tensiones? Tendríamos así la posibilidad de establecer un estudio de Psicopatología comparada, en la que determinada pauta de conducta sustituye (como alternativa) a la conducta alcohólica ante un mismo tipo de tensiones psicológicas derivadas de si­ tuaciones, si no idénticas, sí equiparables. Estos «equi­ valentes» de conducta alcohólica que se eligen como alter­ nativa de la ingestión de alcohol, ofrecen la posibilidad de detectar nada menos que el fenómeno de la depen­ dencia ­de la droga misma. ¿ES la dependencia de la· droga un fenómeno subsiguiente a la naturaleza de la droga, así como a las específicas alteraciones fisiológicas que su ingestión provoca? ¿O es la dependencia un fenó­ meno exclusivamente psicológico y se depende de la dro­ ga del mismo modo que se depende de aquella otra pauta de conducta que se eligió como alternativa?

Cultura y concepción del mundo Estos análisis son de una complejidad progresiva, pre­ cisamente porque obligan a penetrar cada vez más am­ pliamente en la particular realidad que constituye una cultura determinada (concepción del mundo, ideales, as­ piraciones reales del yo, etc.). Así, a título de ejemplo, llamaré la atención sobre la afirmación de Wikler acerca de las estructuras competitivas y no competitivas. En las primeras, en las que los ideales de acción son; como en Estados Unidos, los de primera magnitud, se «pre­ fiere» el alcohol. En las segundas, en las que los ideales del grupo se precisan sobre la calma, la impasibilidad, el autocontrol, como en algunas sociedades asiáticas, se «prefiere» a los opiáceos, por ejemplo. Quizá por este

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camino esté la clave que nos explique por qué, en contra de lo que se esperaba, la accesibilidad de los «tranqui­ lizantes» no ha supuesto en Estados Unidos disminución de la ingestión de alcohol. Los «tranquilizantes», puede concluirse, no se ofrecen como alternativa para el tipo de conflicto que en Estados Unidos insta a la ingestión de alcohol (Robins y Charms).

La anomia Sólo el análisis de la realidad nos puede llevar a la in­ terpretación de variaciones en la tasa de alcohólicos, como, en otro orden de cosas, es el análisis de las modi­ ficaciones de la realidad el que sirve para explicar las variaciones en la tasa de suicidios. En este sentido, es un hecho el incremento del alcoholismo. No se trata, tan sólo, de indicar que el alcoholismo aumenta en la ciudad sobre el medio rural, en el medio industrial avan­ zado sobre el subdesarrollado, etc. Se trata de ver qué significan, en orden a las relaciones de cada persona con el grupo, estas diferencias de hábitat. A mi modo de ver, la introducción del concepto de anomia es deci­ siva a este respecto. El aumento del nivel de competen­ cia obliga a la descohesión y, más tarde, a la dispersión del grupo. Competencia implica aislamiento. Aquellos que compiten pueden vivir juntos sin existir comunidad.

No sólo aumenta el número de conflictos, sino que los conflictos han de «metabolizarse» a solas, para no ofre­ cer «a los otros» flanco alguno visible. La anemia no es una condición psicológica o psicopatológica, sino un rasgo sociológico, un rasgo formal y dinámico del grupo (primario o secundario). La anemia queda, en última instancia, como expresión de una inhospitalidad (Unwir­ tlichkeit) de nuestras ciudades que, al decir de Mitscher­ lich, ha hecho posible que la correlación gran ciudad­ neurosis sea por sí un problema que obliga a la consi­ deración multivectorial (económica, política, sanitaria, urbanística, etc.). La anemia va ligada hasta ahora al des­ arrollo económico de fa sociedad, y es importante tener

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esto en cuenta si quiere construirse una sociedad de un alto nivel de vida y bienestar, que no implique, al propio tiempo, un alto grado de destructividad por la otra ver­ tiente de la persona, bajo formas de frustración directa (aumento del suicidio) o indirecta (incremento del alco­ holismo y toxicomanías, del nueroticismo de la pobla­ ción, de las conductas asociales colectivas, etc.). No se trata de plantear este problema como una alternativa, que sería de todo punto estúpida (del hecho de que «la miseria protege del suicidio» ­Emil Durkheim­ no se ha de concluir que la miseriabilización haya de consti­ tuir un ideal), sino precisamente pe romper la alternativa surgida de esta forma merced a un desarrollo anómalo, vicioso, de ese organismo que es la sociedad.

Para nuestro tema, tanto interesa, en una perspectiva de amplio horizonte, atender a la existencia de la anemia en la sociedad en general (que explicaría el aumento de la tasa de alcohólicos que alarmantemente tiene lugar), cuanto en pequeños grupos. Así, por ejemplo, es sabido que la cohesión de un grupo, hasta ahora y por lo ge­ neral se ha basado más en la existencia de un cierre, de un hermetismo, frente al grupo amplio, ante el que se sienten con relativo desvalimiento, que por la conjun­ ción en él de aspiraciones e ideales. De esta forma, el hecho de que por las circunstancias más diversas se es­ tablezca una rivalidad y competencia entre los diferentes miembros, contribuye a la lenta descohesión de los mis­ mos y a la aparición de factores de dispersión y de ais­ lamiento para cada uno de ellos. La experiencia misma de los «grupos anti­alcohólicos» muestra hasta qué punto la dinámica del grupo es esencial para cada miem­ bro, tanto para mantener la ruptura de su dependencia de la droga, cuanto, por el contrario, para subsumirlo en graves recaídas.

La persona La existencia en la persona del alcohólico de « tensio­ nes» no ha sido negada por nadie (salvo por los propios

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alcohólicos, muchos de los cuales dicen que beben «por aburrimiento», lo que no hay en modo alguno que tomar al pie de la letra, porque se trata tan sólo de una «racio­ nalización»). Ahora bien, la verdad es que la mera cons­ tatación de tales tensiones no aclara nada. Bowman, entre otros muchos, ha llamado la atención sobre la imposi­ bilidad actual de trazar rasgos de cierta especificidad para la persona del alcohólico. En efecto, la búsqueda del alcohol, con su dependencia secundaria cada vez más fuertemente establecida, es un final común de múltiples situaciones tensionales. A mi modo de ver, el hecho mis­ mo de que se hayan aducido muy varias «estructuras psicodinámicas», cada una de ellas como la «específica», denota, en su negatividad, algo positivo, a saber, que al alcohol se llega por muy diversas vías motivacionales.

Lo que sí parece ser cierto es que una vez estatuida la dependencia de la droga, ésta misma, por sus efectos fisiopatológicos y por la limitación del horizonte social y psicológico que el hábito conlleva, «simplifica» a la persona del alcohólico, hasta ser posible, para la mayo­ ría, una cierta estructuración común. De igual modo que la demencia senil acaba homogeneizando a todos los se­ niles, el deterioro de la persona del alcohólico redondea las aristas y vértices que hasta entonces han constituido los matices de su propia personalidad. Habida cuenta de que en esta reducción no atiendo sólo a las razones fisiológicas inherentes a la acción del alcohol sobre el cerebro, sino también al hecho de que ante el alcohólico el resto de la sociedad ­de cada sociedad­ responde con una pauta también lo suficientemente uniforme como para conducirle a un final común: por ejemplo, su ais­ lamiento progresivo, su más y más acentuada soledad.

Teleología del alcoholismo Por tanto, si la tensión no basta ­porque la tensión existe en muchos que no acceden, sin embargo, a la búsqueda y el logro del alcohol­ debemos intentar la

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indagación en otro plano, a otro nivel, precisamente del modo que, a mi juicio, se muestra más eficaz, a saber, intentando responder a la siguiente cuestión: ¿qué es lo que se pretende con la ingestión de alcohol? ¿Hay para esta pregunta la posibilidad de una respuesta más o menos unívoca?

A mi juico, sí. El «para qué» de la intoxicación alcohó­ lica es, según pienso, el mismo en todos los casos.

Se trata de lograr un cambio de «esa situación» en la cual se crea para el sujeto una tensión que va desde la incomodidad hasta la insoportabilidad. En cualquier caso, es evidente que el alcohólico pretende lograr la sustitución de una realidad, o, mejor, de una relación de él con ella ­la situación­ mediante esa huida que sólo el alcohol le ofrece. Porque es obvio que esa huida de la realidad puede lograrse, por ejemplo, a través de la inmersión en fantasías optativas (de las que, por cierto, el alcohólico no está exento por el hecho de ser alcohólico). La «ventaja» del alcohol estriba en que, junto a la huida de la realidad, de «esta» realidad con­ creta en la que «ahora» o «siempre» está, al sujeto se le ofrece la posibilidad de llevar a cabo una comu­ nicación que de otra forma no conseguiría. El alcohol irresponsabiliza y permite, con su desinhibición, la co­ municación a nivel irreal, bien con otro alcohólico, bien con cualesquiera «otros» que le toleran, o le disculpan, o comprenden su desinhibición de ahora. Está claro que, sin el alcohol, la evasión a un mundo de fantasías optativas no permite al no psicótico actuar fuera de la realidad, en su propia fantasía. Todavía tiene suficiente consciencia de la realidad para saber cuándo no vive en ella. Una y otra vez es la misma realidad en la que está la que «tira» de él y le sustrae del alejamiento a que momentos antes se entregaba. El hombre que vive en un mundo de fantasías optativas es, por ello, autista y se muestra hermético e incomunicable, porque su misma consciencia de la realidad respecto de su vivir fantástico le __ lleva a la adquisición de la necesaria cau­

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tela e incomunicación de su propia vida interior a los demás. Pero esta incomunicación se vive como «necesi­ dad de comunicación», en modo alguno como sólo «gra­ tificación en la incomunicación». De aquí el que, con gran frecuencia, la búsqueda de alcohol represente la forma de satisfacer esa necesidad de comunicación que con una plena consciencia de la realidad sería de todo punto imposible. La desinhibición que el alcohol provoca no es otra cosa sino la necesaria pérdida de la conciencia de la realidad respecto 'de la necesidad de mantener el control de su incomunicación. A mi juicio, Chotlos y Deiter llevan razón cuando advierten que, junto a la huida hacia el ámbito de la irrealidad, en el alcohólico existe, como finalidad de su ingestión, la búsqueda de una desinhibición que haga posible la comunicación. Pero, añaden, una ·comunicación que se hace posible por la ob­ tención de un estado de irresponsabilidad, tras el cual se logra la satisfacción de instancias muy varias (tan varias como son las tensiones que les crean las distintas situacio­ nes de las cuales huyen). Por eso, como hemos dicho antes, la ingestión de alcohol es la solución «más económica» en la situación en que el sujeto se encuentra, si bien ­apenas hay que subrayarlo­ se trata de una solu­ ción inobjetiva, falsa y, en consecuencia, contraproduc­ tiva (puesto que habrá de dar lugar a una nueva fuente de situaciones conflictivas, las que se derivan: a] de no haber escogido cualquiera otra alternativa distinta a la alcohol­acting; b] de haber escogido la solución alcohol­

acting).

La cobardía ante una, varias o cualquiera situación que la realidad les depara, con la subsiguiente evasión de la misma, constituye el rasgo más constante de la per­ sona del alcohólico. La cobardía ­ante esa realidad conflictual, de la cual ellos son parte­ es la principal dificultad para la psicoterapia de los alcohólicos y, por tanto, de su curación. Bien sea una tendencia homo­ sexual más o menos latente, su fracaso en la relación

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heterosexual, su fracaso en el proyecto y en sus logros, etcétera, la cobardía para la mera constatación de su realidad, es decir, la intolerancia para la aceptación de la realidad (o para «la verdad», como podría decirse con una connotación ética) es, en el alcohólico, lo nu­ clear. Cuando se ha señalado que el alcohólico miente se ha pensado casi siempre que se trataba de una se­ cuela del alcoholismo. Contrariamente, se trata de sujetos que de antemano mienten ­mienten a los demás porque se mienten a sí mismos­ para conservar un valor para su yo que más o menos oscuramente reconocen no poseer. Necesitan, en una palabra, no saber sobre sí mismos. Por eso, de todos es sabido con cuanta fre­ cuencia la abstención de alcohol y la subsiguiente con­ cienciación de su realidad, suscita en el paciente una depresión cargada de· instancias autodestructivas. El al­ cohol les libera de la depresión que la concienciación de su realidad lleva consigo, escondiendo, cada vez a mayor profundidad, su conflicto; y al propio tiempo cumple un cometido sobre el que se ha llamado la aten­ ción muy pocas veces: el de la ambivalencia frente a la autodestrucción. Mediante la desconcienciación que el alcohol provoca, el enfermo «supera» su depresión.

Evita así la destrucción total que entraña el suicidio.

Pero para escoger otra, a ritmo lento, verificado en un descenso de su nivel de consciencia, dejando siempre la puerta abierta a la posibilidad de «salvarse» por el hecho mismo de seguir viviendo. Pero, en la medida en que es una falsa solución, destruyéndose a su vez en el ámbito de su conciencia de sí. Mediante el hábito y la dependencia de la droga se torna para los demás y para sí mismo tan poco fiable que lentamente se de­ grada, privándose a sí mismo de las fuentes de comu­ nicación posible, componiendo un suicidio primariamen­ ten no corporal (más tarde, también corporal, un suicidio en el sentido estricto del término, cuando ellos mismos

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están apercibidos del carácter patógeno de sus continua­ das ingestas ).

Así pues, dadas las innumerables situaciones de conflic­ to, creo que el para qué de la búsqueda del alcohol es no sólo distinto en uno y otro sujeto, sino que además puede ser distinto de una vez a otra en un mismo sujeto y de cometido múltiple cada vez. Si la introducción de los vectores psicodinámicos y sociales ha enriquecido nuestra perspectiva de este problema que el alcoholismo es por sí mismo, hay que huir de toda tentación de re­ duccionismo y simplificación, adjudicando a un factor el rango de fuente motivacional única. En este sentido, pues, nosotros estamos dispuestos a aceptar ­siempre que se nos muestre con la coherencia suficiente­ mu­ chos de los motivos aducidos, cualesquiera que sean las adscripciones teoréticas de los autores, siempre y cuando no se les pretenda dar por ello un carácter generalizador.

Así, por ejemplo, es para mí cierto que muchos alco­ hólicos son homosexuales latentes que precisan reprimir sus instancias de un modo más tenso cada vez, y que la ingesta de alcohol satisface de alguna manera una co­ municación gratificadora, hasta entonces inverificable in­ cluso en mínimo grado. En otros, se trata de personas de narcisismo primario y, por tanto, notablemente in­ maduras, a las cuales la realidad les hiere con su cons­ tante «reflejo» de su situación. En cualquiera de estos casos, por ejemplo, no cabe duda de que el alcohol cumple el cometido fundamental de la elusión de la realidad, al mismo tiempo que puede hacer posibles di­ versas formas de comunicación. Una de ellas, la protes­ tativa. Gracias al alcohol se adquiere el valor de decir, en menor medida de hacer, lo que sin él no se diría ni se haría. La protesta se ofrece así como la alternativa de la depresión (vencimiento), que la abstención del al­ cohol suscitaría. El alcohol hace posible la pérdida de la inhibición ante la protesta, que sin él no se consegui­ ría. Porque el alcohólico todavía no ha llegado a ese

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grado de distorsión de la realidad mediante el cual su conflicto se proyecta fuera de sí, como conflicto in­ fundado que los demás le atribuyen, al modo del deli­ rante. No obstante, la estructura de la persona del alco­ hólico es menos protestativa que la del paranoico. Así, en el análisis de muchos de nuestros delirios celotípicos de «origen» etílico, hemos tenido ocasión de comprobar que los celos existían con anterioridad, incluso años antes de la aparición del delirio. Prueba de ello es que mu­ chos de nuestros enfermos, antes de la aparición del de­ lirio de celos, mostraban celos que sólo exteriorizaban en el curso de la ingestión, todavía esporádica, de alco­ hol, para pedir luego perdón a la propia esposa por las ofensas conferidas a través de su simple sospecha. Con posterioridad, a medida que las repetidas libaciones han provocado el alejamiento de la esposa, tal vez incluso rechazos de ella en la esfera de las relaciones sexuales, eventualmente fracasos en la relación sexual, los celos se tornan delirantes. Ya no es, como en los celos «nor­ males», que ella pueda gustar a otros; ya es que ella gusta de otros. Y en tanto atribuye a determinados de­ talles el valor semiológico de la infidelidad, puede mani­ festar la protesta y cerrarse el círculo del celo delirante.

El conflicto del alcohólico Como toda solución dialécticamente falsa, inobjetiva, en la que se elude la conciencia de la situación ­la con­ ciencia de la situación es la única condición para la po­ sibilidad de una praxis ulterior que, en mayor o menor grado, repare la situación conflictual originaria­, el cam­ bio de situación que se provoca tras la toma de alcohol es contraproductivo. No tiene demasiado interés detallar esta aseveración que es a todas luces obvia. Lo que no es positivo se torna negativo y en consecuencia complica, agrava, la situación originaria. Al conflicto por el cual se bebe se añade ahora el conflicto por el

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beber. Pero aparte esta complicación material, es que, además, de hecho, a medida que el conflicto por el cual se bebe se elude y se esconde a un nivel más hondo, las resistencias para su concienciación son mucho mayo­ res. A mayor abundamiento, cuanto se haya dejado de hacer, no ya en orden a la solución del conflicto origi­ nario, sino simplemente porque se adoptó en su lugar la pauta alcohólica, complica una vez más la situación originaria. La dependencia de la droga no estriba tanto en las modificaciones metabólicas que hayan tenido lugar por la ingestión de alcohol como sustitutivo calórico, cuanto por el hecho de que, ante la progresiva compli­ cación de la situación conflictual originaria, las posibili­ dades de solución se alejan más y más y, por consi­ guiente, la necesidad de evasión de una situación pro­ gresivamente traumatizante es cada vez de rango más imperioso. A la mayor necesidad de huir de la realidad se une, ahora como antes, la fácil disponibilidad de la droga, y, por otra, la fácil disponibilidad para ser alcohó­ lico, a medida que, por la limitación del horizonte so­ ciológico, psicológico, moral, etc. provocado, disminuye la fuerza represora de las normas de cualquiera índole.

A mayor depreciación de sí mismo y frente a los de­ más, mayor requerimiento de huir de tal depreciación y menor inhibición para la falsa gratificación que el alcohol depara, aun a costa de una mayor depreciación.

Es así como, en una última etapa, es por demás fre­ cuente el encontrar que el más poderoso incentivo para el beber es la autodestrucción, precisamente con un vehículo que, como siempre, posee la subjetiva ventaja de irresponsabilizarle ante sí mismo.

8. Sentido de realidad y psicosis

l. Introducción El punto de partida es el siguiente: todo acto de conducta, si se le aplica un modelo al que denomino modelo judicativo, puede ser concebido como un juicio de realidad (ir) que el sujeto del acto lleva a cabo. En este sentido, el acto de conducta se constituye en predi­ cado del sujeto en un doble aspecto: a) como enunciado lógico que, por tanto, puede ser analizado de acuerdo a los criterios lógicos utilizados en su formulación, y b) como predicado de un sujeto epistémico que propone, con su acto de conducta, su jr.

Naturalmente, como psico(pató)logos 1, es decir, como observadores de la conducta de un tercero, no tenemos acceso al mundo de éste sino a través de su conducta; la intimidad no es un observable; la conducta, sí. Esto quiere decir que determinadas operaciones mentales, que llevamos a efecto constantemente, sólo pueden ser infe­ ridas a través del análisis de la conducta, es decir, en tanto se consigue una recodificación en una fórmula de 209

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expresion tal como un acto (verbal o extraverbal) 2• La recodificación verbal es un pensamiento, es un ejem­ plo de la transformación interna (mental) en externa, precisamente porque el lenguaje verbal constituye la forma de expresión óptima del pensamiento discursivo­ lógico 3• Aceptamos, pues, que exista una conducta in­ terna o un componente interno de la conducta, sólo que accedemos a ella cuando se hace externalizable. Es un problema de la epistemología psico(pato )lógica intentar dilucidar qué relación existe entre componente interno y externo de la conducta, o sea, entre pensamiento y len­ guaje.

Por «realidad» entc.ndemos ­no se trata, como se verá, de una conceptualización ontológica o filosófico­ló­ gica al modo de Quirie 4, sino de un punto de vista pragmático inherente a nuestro quehacer como psico­ (pato )logos­ el contexto dentro del cual aprehendemos un «objeto», cualquiera sea la naturaleza de este último.

«Objeto» es una mesa, una silla, etc., cuanto los gestos en mi interlocutor, las intenciones que le presumo en sus actos, mis propias fantasías... El que algunos de estos objetos sean «no empíricos» no debe hacernos concluir: a) que no son reales, y b) que sobre ellos no puede hacerse jr alguno. Puedo fantasear que subo al Everest, pero precisamente el saber que este «ob­ jeto» es de naturaleza fantástica y no fáctica implica que el jr es correcto. Por otro lado, buena parte del contexto ­lo veremos luego­, sobre el cual y desde el cual se verifica nuestra conducta está constituido por objetos no empíricos: así, muchas de nuestras actua­ ciones en la relación interpersonal están condicionadas no por el acto que nuestro interlocutor lleva a cabo, sino por la intención que le supongo, y es claro que así como el acto de él es constatable, su intención no lo es.

«Objeto» es, pues, todo aquello de lo que podemos «hablar» (bien mediante el lenguaje propiamente dicho, bien mediante el lenguaje no verbal), y así hablamos

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de deseos, intenciones, conceptos, fantasías, hechos em­ píricos, teoremas matemáticos, etc. En suma, hablamos de muchas cosas a las que ahora denominamos objetos, y nos comportamos con ellos de modo distinto porque consideramos que se trata de objetos distintos. Cada ob­ jeto de la realidad exige un tratamiento adecuado, y eso es lo que se denomina su tratamiento lógico, y si así lo hacemos denotamos un jr correcto (desde el punto de vista lógico). Como veremos posteriormente, no se trata de aplicar unas reglas lógicas a un mundo abs­ tracto, sino a la lógica del mundo de las relaciones prag­ máticas.

De lo que se trata, en última instancia, es esto: ¿cómo determinar el jr que implica el acto de 'conducta?

2. Excurso sobre la conducta psicótica La hipótesis de trabajo es que la conducta psicótica, en tanto jr, es un jr ,errado, pero que puede ser tipi­ ficado mediante la determinación de, por una parte, las reglas que se incumplen, y, por otra, · las reglas que en sustitución se aplican. Alucinar y delirar ­que son las dos formas más usuales de conducta psicótica­ implican tanto el incumplimiento de las reglas lógicas que se consideran adecuadas para el percibir y el juzgar correctos, cuanto la sustitución de éstas por otras, que son, precisamente, las que hacen posible alucinar o de­ lirar. Si no existieran reglas para estos fenómenos no se darían con regularidad. Pero no sólo se alucina o delira por el mismo sujeto de acuerdo siempre a reglas, sino que por distintos sujetos se adoptan idénticas·reglas cada vez que tales formas de conducta acaecen. Se .alu­ cina o se delira con la misma regularidad con que concor­ damos gramaticalmente todas las partes de que se com­ pone una oración. De aquí el interés que posee el dilu­ cidar qué reglas se aplican en la conducta psicótica. ¿Por qué el interés? En primer lugar, existe el in­

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terés taxonómico. Cualquiera que sea la posición que se adopte actualmente acerca de la taxonomía psicopatoló­ gica, constituye una tarea imprescindible. El desdén ac­ tual por ella, ·dentro de ciertos círculos, proviene del uso alienante y rutinario que de la taxonomía se ha hecho: sencillamente, salvo clasificar -y sobre bases escasamente fiables­ ninguna otra cosa se hacía con el paciente. Pero esta forma de uso no se opone a la consideración de que la taxonomía es, al fin y al cabo, ineludible, como lo es en la vida cotidiana cuando hace­ mos la catalogación de cualquier objeto en miembro de una clase de objetos. Incluso el psicoanalista, aparente­ mente alejado de la tarea clínica y psicopatológica for­ mal, precisa cuando menos de la división de los dina­ mismos psicopatológicos en neuróticos y psicóticos; y por amplias que sean estas clases, la inclusión en una u otra decide: 1 ) una presunción acerca de los mismos (su génesis, por ejemplo), y 2) una estrategia a seguir (tipo de terapéutica, incluso el abandono del análisis).

En segundo lugar, se trata. de responder a este in­ terrogante: ¿implica necesariamente un jr psicótico un sujeto psicótico? Esta implicación necesaria es el punto de vista de la Psiquiatría clásica cuando pone en juego la denominada semiología psicopatológica: dado un acto de conducta p, que implica el jr si p' es un jr psi­ cótico el sujeto A de la conducta p es psicótico. Esta inferencia ­que cuando menos se aplica en ­. lo que se llaman síntomas primarios (Bleuler, K. Schneider, etc.)­ es simplista y no da entrada a dos hechos de la realidad empírica, a saber: a) que determinados actos de con­ ducta que implican un jr psicótico no permiten inferir que el sujeto de los mismos sea psicótico, y b) un sujeto psicótico lleva a cabo actos de conducta que implican jr no psicóticos.

En tercer lugar, se pretende hacer ver que el análisis formal no puede separarse del de los contenidos. Pen­ semos que se delira sobre ciertos temas, lo cual supone

r.

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que el jr psicótico se ejerce cuando el sujeto contacta con aquellos temas sobre los que delira, y permite jr nor­ males para otros temas que, sin embargo, lógicamente exigirían idéntico tratamiento que el tema delirante. ¿Cómo es esto posible? Parece evidente que la adop­ ción de las reglas lógicas del delirio las provoca el tema y no a la inversa, de manera que es a través del tema como se puede explicar por qué el sujeto se ve obligado a suplantar las reglas lógicas que él mismo usa en otros temas, cualitativamente idénticos al delirante. Se trata de un problema análogo al que suscita el experimento de McGinnies iperceptual dejense ): si todas las palabras de dos sílabas, por ejemplo, son percibidas en el tiempo de reacción X) ,;por qué determinadas palabras de dos síla­ bas exigen más tiempo e incluso no llegan a serlo? 5.

3. Modelo judicativo del acto de conducta El uso de modelos complejos se justifica por la crisis del modelo funcional en Psicopatología, calcos de los mo­ delos fisiológicos que se muestran inútiles y hasta un obstáculo para interpretar la dinámica psicológica. ¿Se puede reducir la «percepción» a la función de «percibir», como si esta fuera susceptible de aislarse del «juzgar», del «valorar»? Ya hemos citado la experiencia de McGin­ nies, que demuestra que el modelo funcional es inservi­ ble. En la vida cotidiana, percibir el 13 será algo distinto de cualquiera . de los otros números de la serie, si se es supersticioso en este respecto. Por tanto, juzgar esa se­ cuencia, que de modo simplista definimos como «perci­ bir el' 13», entraña: a) un juicio de existencia, tal como «es un número y es el 13», y b) un juicio de valor, bajo la forma de «es un número feo».

Veamos ahora dos casos más complejos. En el prime­ ro, alguien dice: ( 1) Juan es un hombre

lo que implica que hay alguien a quien denominamos Juan, que es del sexo masculino, que es adulto (nótese la

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ambigüedad del vocablo «hombre» respecto de los lími­ tes, tal y como lo entienden los semantistas 6). Lo que me importa señalar es que en este enunciado se contienen tres jr, cada uno de los cuales puede ser verdadero (V) o falso (F).

En el segundo caso, nos encontramos con un enun­ ciado gráficamente idéntico al anterior, aunque no foné­ ticamente igual. Alguien dice: (2) Juan es un h[o]mbre,

en el que queda implicado que hay alguien que se llama Juan, que es del sexo masculino y que se ha compor­ tado de modo gallardo, digno, valiente, etc.; no necesa­ riamente ha de ser adulto. Es evidente que para los pri­ meros jr se pueden aplicar criterios de verificación em­ pírica al modo de Tarski 7 (que «hay alguien que se de­ nomina Juan» es verdad si y sólo si hay alguien que ... ).

Pero el criterio para adjudicar valores de verdad (es de­ cir, de V o F) al tercer jr (Juan es valiente, etc.) no es empírico, sino de otro orden, y ya veremos cuál pos­ teriormente. Lo que interesa resaltar es que el sujeto que enuncia una vez (1) y otras (2) trata el aparente mismo objeto («hombre» como sustantivo; «hombre» como ad­ jetivo) de modo distinto, de forma que quede lo más ex­ plícitamente posible el uso distinto que hace del mismo vocablo. Por eso, cuando advertimos el uso de (2) juz­ gamos que el ir del hablante es correcto, aunque Juan no sea necesariamente un hombre (del sexo masculino y adulto), sino incluso un niño 8.

4. Modelo judicativo y contexto A través de lo sucintamente expuesto, se reconocerá nuestra adscripción a la tesis de Wittgenstein (II) 9 acerca del significado de un acto (de una palabra, en la versión de Wittgenstein) como uso de ese acto. Aña­ damos: como uso en un contexto. Trataremos luego del

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contexto con mayor extensión. Diré ahora que el con­ texto dentro del cual se realiza un acto y el acto no son de igual naturaleza (por ejemplo, acto lingüístico y con­ texto lingüístico), sino que prácticamente siempre rebasa el contexto al acto: un acto lingüístico, por ejemplo, se verifica en un contexto lingüístico y extralingüístico res­ pecto de sus constituyentes.

Podemos añadir ahora: un jr se deriva del uso de un acto en el contexto en el que acaece. Si el uso es ade­ cuado, decimos que el jr es V, y F en el caso opuesto (también hay jr indecidibles ­o dudosos; jrl) 10.

Es esto lo que hace posible que un enunciado como ( 3) Dios me hablaba anoche

sea juzgado como un jrV en un contexto tal que use del verbo hablar metafóricamente, como en «me habla­ ba en el piar de los pájaros, en el susurro del viento entre los árboles, etc.», más los constituyentes extra­ lingüísticos que facilitan su interpretación de uso me­ tafórico. En otro contexto, (3) sería un jrF, presumible­ mente psicótico.

Así, pues, el jr que implica un acto de conducta tiene lugar en función del contexto y pasa a ser constituyente del contexto por su proyección en él. Dicho de otra forma, el contexto es la referencia inicial y final del acto de conducta. Y ello significa que el acto de con­ ducta ha de hacerse concorde con el contexto desde el principio al fin: el acto, pues, ha de ser cocontextual.

Esta concordancia no sólo se mantiene en el tiempo, es decir, a lo largo de una secuencia que pone límites a un preciso contexto 11, sino que ha de llevarse a cabo de modo síncrono en dos niveles: 1) El nivel sintáctico, mediante el cual tiene lugar el cumplimiento de la función informativa que el acto des­ empeña. Un acto ­pongamos como ejemplo un acto lin­ güístico­ informa si cada uno de sus constituyentes concuerda sintácticamente, de forma que cumpla el prin­

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ctpto de aceptabilidad indispensable. Por· esta razón, la concordancia de que· aquí hablamos no debe confundirse con la concordancia sintáctica (en género, número, etc.) de los gramáticos. Una discordancia gramatical hace una frase agramatical, como, por ejemplo: ( 4) Extranjero venir casa ti

o esta otra: (5) No sé... quizá... Bueno, es que, yo diría... no sé.

Pero ambas frases, siendo agramaticales, son acep­ tables, porque el cometido informativo­comunicativo se cumple. Sin embargo, una frase gramatical como ( 6) Plutonio verdea por los caminos de ayer

es inaceptable (salvo que se explicite del modo que sea que jugamos a la emisión de frases absurdas) 12• 2) El nivel semántico decide acerca del sentido, sig­ nificación, uso, intencionalidad (todo ­ello son términos afines) del acto de conducta ·13, que ha de ser coadecuado en el contexto, de acuerdo al principio de compositioi­ dad que reza así: el significado de un constituyente sin­ tácticamente complejo, desde las palabras a la oración, es una función compositiva de los significados de sus partes (Kartz) 14• Ahora bien, los semantistas se limitan al contexto lingüístico, en el cual se proyecta el acto lingüístico; pero nosotros, psicólogos y psicopatólogos, que actuamos como pragmatistas 13, no podemos aceptar esta restricción. Para nosotros, contexto es todo el con­ junto de acontecimientos en el que acaece un acto o una serie de actos, cualquiera que sea la naturaleza de los constituyentes. La coadecuación semántica permite opciones sintácticamente varias. En el contexto que re­ presenta la llegada de un amigo que hace tiempo no veo, puedo elegir: (7) qué alegría; (8) hombre, me alegro verte de nuevo; (9) cuánto tiempo sin verte,

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entre otras muchas, y todas estas locuciones son cose­ mánticas, es decir, adecuadas significativamente con mis gestos de efusión para con él y de él para conmigo.

5. Regla básica: primacía de la semanticidad La regla básica que hace posible el funcionamiento del jr es ésta: en la ejecución de un acto de conducta, dentro de un contexto en el cual ha de acontecer y al que ha de pertenecer una vez efectuado, tiene preferen­ cia de todo orden ­funcional, lógica, jerárquica­ el sentido del acto sobre la forma del acto mismo. La forma del acto es, dentro de ciertos límites, indiferente. Lo fundamental es el sentido, que lo da el modo como el acto es usado. En Andalucía podemos utilizar el vocablo «cabrón»: a) como insulto; b) como reconocimiento de alguna forma de suerte a la que se envidia sin agresividad (qué suerte tienes, cabrón); e) como expresión de afecto.

Naturalmente que todo ello implica la supeditación de fa semántica del acto a la semántica del contexto.

Usaremos a), b) o e), según lo que pretendamos, y, por tanto, todo lo que concierne a la forma del acto (a su sintaxis) se supedita a fa semántica del contexto. Dicho de otra forma: en el acto de conducta, que se considera respuesta al estímulo complejo que es el objeto dentro de un contexto, se da prefencia, y es el momento inicial del proceso del acto, a la semanticidad (significatividad) del mismo respecto a su forma sintáctica. Supongamos que, por ejemplo, he de formular mi censura moral (verbalmente) a la vista de un acción que considero indecente. Tal acción que he de juzgar, o, mejor, que he juzgado 16 moralmente así, tiene lugar en un con­

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texto y, naturalmente, dentro del mismo, como constitu­ yente fundamental en este momento, figura el acto de ­ esa acción, es decir, mi interlocutor. Para la formulación del juicio moral, que va a constituir mi acto de conducta verbal, podría elegir, entre otras, una de las siguientes opciones: (10) Usted es un cerdo. ( 11) Eso que hace usted es una indecencia.

(12) Eso que hace usted está mal. ( 13) Eso que hace usted no está bien. ( 14) Eso que hace usted no me parece bien del todo.

Es evidente que para algunos contextos, esto es, ante algunos interlocutores, las opciones (10) y (11) serían de todo punto imposibles. Por tanto, insisto: es la sig­ nificación que doy a mi acto, para hacerlo cosemántico en el contexto sobre el cual he de proyectarlo, lo que prima sobre la forma del acto. Aunque desde otro punto de vista, se trata de una conclusión análoga a la de los postchomskyanos (Fodor, Katz y otros), que consideran la estructura profunda de la frase identificable con el nivel semántico, y es desde este desde el que se decide la estructura superficial de la misma. Más claro se ve en otro «juego de lenguaje» (para nosotros, juego de aceptaciones, es decir, de sentidos); supongamos que jugamos a la emisión de frases absurdas y que mi intención es hacer una de ellas. Pero mi intención es el sentido que le confiero a la frase. De aquí que, pre­ via la construcción de la frase con sentido «el niño juega en el jardín», emita esta otra que hace, precisamente gra­ cias a su forma asintáctica, cosemántica con el contexto en el que ha de engarzarse: (15) El en juega el niño jardín 17•

De la aplicación de esta regla básica de la primacía de la semanticidad sobre la sintacticidad, se obtienen dos consecuencias importantes: 1) el jr se genera en el nivel

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semántico y se expresa en el sintáctico. Dicho de otro modo: el acto de conducta es la codificación, verbal o extraverbal, de un ir generado en el nivel semántico; 2) el ir} generado en el nivel semántico, consiste inicial­ mente en un juicio de clase, y expresado queda como juicio concreto, es decir, como el miembro de la clase elegido para la cosemanticidad del contexto. Para seguir con el ejemplo de la serie 10­14, dentro de la «clase de actos que implican censura» de la conducta que juzgo indecente, elijo el miembro de la clase que me parece que se adecua mejor al contexto en el que he de ex­ presarlo. Para decirlo sencillamente: en la primera fase, de generación de un ir} se responde a este requeri­ miento: ¿de qué clase ha de ser el acto que he de verificar? ; en la segunda: decidida la clase, ¿cuál es el acto miembro de la misma que se adecua mejor al contexto? Si he de clavar y carezco de martillo, el ir correcto es aquel que se expresa mediante la elección de objetos de la clase de duros e irrompibles que me permitan usarlos como martillo. Un juicio de esta clase (lógica) sería un jr correcto; un objeto de otra clase sería un jr incorrecto. La conclusión de este excurso es la siguiente: todo acto de conducta es un jr de clase que se expresa bajo la forma de un ir singular, concreto.

Obsérvese que no incumplimos el jr correcto si para clavar recurrimos a objetos que no son el martillo.

Habrá de tenerse en cuenta esto, puesto que muchos actos aparentan ser ir erróneos cuando se captan fuera de contexto, es decir, sin tener en cuenta el observador el principio de compositividad. Fuera de contexto, cual­ quier acto podría ser normal o psicótico, o para no prejuzgar aún: V o F; en todo caso es indecidible 18. Es en el contexto y en función del mismo, o sea, de acuer­ do al uso que ha de hacerse del acto, como se dirimen los valores de verdad del jr que implica el acto de con­ ducta como predicado del sujeto de la conducta.

Desde el nivel semántico al sintáctico, desde el signi­ ficado a la forma: este es e1 proceso de generación y emi­ sión de un ir.

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6. La interpretación de un acto Veamos ahora el curso del proceso que tiene lugar por parte del observador de un acto de conducta cuya interpretación como jr quiere verificar. El proceso es inverso al anterior: se parte de la forma del acto, del constituyente externo del acto, constituyente que es el único observable; porque es claro que el significado del acto ­su sentido, su intención­ no son observables, no son empíricos. Conviene tener muy presente esta cuestión, por otra parte obvia, según veremos posterior­ mente al tratar de la estructura del contexto, porque esto entraña que: a) el constituyente sintáctico del acto, como observable que es, es verificable y, por tanto, sujeto al principio de verificación en el sentido del neopositivismo lógico en su formulación inicial; mien­ tras, b) el constituyente semántico no permite la apli­ cación del principio de verificación en este sentido, sino el de la conjeturabilidad. Dicho de otro modo: nosotros sabemos que un sujeto ha realizado un determinado acto, pero sólo podemos conjeturar acerca de la inten­ ción o significatividad de dicho acto. De otra forma: sobre el acto cabe la posibilidad ­dadas circunstancias idóneas­ de adquirir certidumbre; sobre su intención sólo cabe una probabilidad mayor o menor, según los casos y, sobre todo, según sea la amplitud del contexto con el cual se pone en relación. Es absolutamente cierto que alguien ha dicho delante de mí que «Dios me ha­ blaba anoche» o que «el en juega el niño jardín»; pero ¿qué sentido poseen? El contexto me pone sobre la pista del mismo, pero aun así sólo mediante una apro­ ximación probabilística, porque el sentido, la intención no me son constatables, sino conjeturables.

7. La estructura del contexto

'

La determinación del uso de un acto, y con ello del jr del sujeto del acto, sería fácil si al ponerse en

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fondón del contexto, que, como hemos dicho, es ine­ ludible para su interpretación, hallamos siempre un con­ texto homogéneo (desde el punto de vista lógico). Su­ pongamos que verifico el acto de aprehensión de una cuchara entre los demás objetos que componen un cubierto: aquí el contexto es homogéneo (en la práctica; en teoría sería discutible) y mi acto es un jrV si, a sabiendas de · que pretendo la cuchara, acierto con ella.

Pero tales contextos, usuales desde luego, son simples.

Cuando se trata de interpretar jr de este tipo y que en principio valoramos como F ­es decir, en el caso de errores­, nos basta ampliar el contexto y dar espera a nuevos errores para concluir que tales jr son anómalos.

Esto es lo que hacemos con pacientes de delirium tre­ mens (prescindiendo ahora de los demás síntomas): con­ cluimos que el gesto de fumar sin cigarro real entre los dedos es anómalo, porque lo situamos, aparte entre otras incongruencias, junto a otros errores análogos. Porque es claro que en otros contextos el mismos gesto de hacer que se fuma sin cigarro alguno podría ser un jrV, perfectamente adecuado para indicación a alguien de que se nos dé un cigarrillo que no poseemos.

La mayor parte de los actos de conducta se llevan a cabo en contextos más complejos. Uno de ellos, también usual, es el que acontece en una relación interpersonal.

Me extenderé en este ejemplo, porque, además de su importancia práctica para la Psicología de los pro­ cesos de la comunicación personal, la tiene teórica para el análisis de una conducta paradigmática tal como la delusión o percepción delirante. Supongamos que dos sujetos, A y B, entran en relación; para mayor simplici­ dad, supongamos que A es sólo sujeto emisor o actor, mientras B es sólo receptor. Imaginemos que A hace un gesto. ¿Cuál es el contexto elemental sobre el que B tiene que basar su jr acerca del jr que implica el acto efectuado por A? Veámoslo en esquema:

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sujeto B acto P recibido

sujeto A acto P emitido n segmento semántico; intencional; segmento connotativo den' Intención dada.

del1'lno

n' segmento sintáctico, externo, expresivo; segmento denotativo ( denotable ).

m' segmento sintáctico, externo.

Segmento denotado.

m segmento semántico; intención atribuida.

Contexto restringido de un acto aislado (esquema 1 Vemos, pues, que en este contexto restringido (Cr) hay que distinguir cuatro segmentos, ya que n puede ser igual o no igual a m (caso de que la intención del acto P dada por A sea idéntica o no a la intención atri­ buida por B ); asimismo, n' puede ser igual o no a m' (el acto que ante mí se hace es el acto que veo; o por el contrario, el acto que ante mí se hace no es visto por mí como tal). La mayoría de los equívocos surgen, en la vida de relación de la cotidianeidad, mediante desigual­ dades entre n y m; menos entre n' y m', que son subsa­ nables en todo caso. Ahora bien, estos cuatro segmentos tienen distinta naturaleza lógica; o dicho de otra forma: son heterólogos. Por el sujeto B no se puede aplicar el mismo tratamiento a n que a m, ni a n que a n'. Para n, B debe usar de la regla de la connotación­probabilidad; mientras para n' puede usar de la regla de la denotación­ certidumbre. Naturalmente, el sentido del acto, P, puede ser incrementado por B, en orden a su probabilidad de acierto, mediante la ampliación del Cr inicial en el que se ofrece el acto. Habitualmente es eso lo que hacemos: la interpretación hipotética de un acto, que se lleva a cabo inicialmente (¿qué intención tendrá?; tendrá la intención n), se deja abierta a la confirmación o descon­ firmación a medida que se amplia el Cr inicial mediante

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la observación de nuevos actos Q, R, S ... , que se hacen concordantes sintáctica y semánticamente con el acto P. Para la determinación de las connotaciones más profundas que se enlazan con las primeras mediante nexos simbólicos, la técnica caracterizada es la de la asociación libre: mediante ésta, el Cr se hace un contexto ampliado (Ca) hasta obtener una gran parte del árbol de sernas, al que pertenece dicho acto 19• Ejemplaricemos el esquema mediante un acto tal como el que pudiera hacer A, y que convencionalmente se considera un saludo, a B. La estructura sería: A tiene la intención de saludar y hace el gesto de saludo a B, el cual ve el gesto y le confiere la significación de saludo porque le atribuye tal intención a A.

Desde el punto de ­vista de los valores de verdad que pueden y deben aplicarse a estos cuatro segmentos, te­ nemos: l.

2.

3.

4.1.

4.2.

A A B B Y

sabe de su intención de saludar a B. sabe que hace el gesto de saludo a B. sabe que A ha hecho un gesto. sabe que le atribuye a A la intención de saludarle. conjetura que esa es la intención de A.

Interprétese ahora el verbo saber como «saber a cien­ cia cierta» o posibilidad de tal. Tenemos ahora: ­ para 1 y 2, A puede aplicar la lógica de la evi­ denciación (mediante la observación externa o interna); ­

para 3 y 4.1, B puede aplicar idéntica regla;

­ para 4.2, B aplica la regla de la conjeturabilidad, mediante la cual sólo cabe una probabilidad mayor o menor acerca de la intencionalidad de A respecto de su acto.

La complejidad sería mayor sr imaginamos, como en la vida real, que A además de emisor es receptor de los

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actos síncronos de B, y B actor, además de receptor de los actos síncronos de A. No obstante, para simplificar la exposición no recurriremos a esta ampliación del esquema.

Lo que me interesa resaltar es que el segmento n exige un tratamiento lógico distinto por A y por B. Pen­ semos ahora lo fácil que resultan estas dos circunstancias de incumplimiento de las reglas lógicas a los distintos segmentos del contexto: a) que B identifique la inten­ ción de A (n) con la intención que le atribuye a A (m); en ese caso, B proyecta sobre A, a la vista de su acto, la intención que en realidad le atribuye (independiente­ mente de que acierte o no); b) que B confiera a m, es decir, a la intención atribuida, el mismo carácter de certidumbre que a rn' (el segmento del acto observable); para B la intención que le atribuye a A es tan evidente · como evidente es el acto que A realiza 20• 8. JR psicóticos. Un paradigma: los deliremas Denominamos deliremas a todos los enunciados de los cuales se puede concluir que: a) son jrF y b) su falsedad deriva de la aplicación de reglas lógicas inadecua­ das al segmento del contexto correspondiente.

Cuando, como en un caso, dice un paciente (a1l verme llevar mi mano a la frente): «ya está usted haciendo experimentos conmigo» hace igual m a n (su intención la hace intención mía). Este tipo de deliremas lo deno­ minamos de tipo J. Podría formularse así: dado un acto, la connotación que posee es necesariamente la connota­ ción que para mí posee. A veces, este acto no tiene por qué ser primariamente de otro, sino incluso del propio paciente, como en el caso siguiente: «las sílabas cha, che, cbi, cho, chu eran sospechosas, porque yo las pronun­ ciaba de tal manera que los demás inmediatamente ac­ tuaban insinuándome que era invertido».

En otros tipos de deliremas, los denominados de tipo JI, hay una conciencia de certidumbre respecto de

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una fantasía, en tanto a ésta se le confiere idéntica cate­ goría lógica que al nivel de lo observable. Podría formu­ larse así: lo que piensa que es, es. Nótese la diferencia categorial existente entre el delirema II y la creencia normal: cuando alguien dice «me imaginaba ser ... ; creía que era ... », etc, está situando a la fantasía en una ca­ tegoría lógica de objetos completamente dispar ­inclu­ so opuesta­ a la de los denotados. He aquí, un texto de un paciente: «ayer me llamó Nixon para preguntarme qué era lo que tenía que hacer en eso de la guerra del Vietnam ­( ) me llamó por teléfono ... ».

Aparte estos deliremas, cuyas fórmulas lógicas son susceptibles de verificación, existen otros, dependiendo de la situación del objeto sobre el cual se ejerce el ir. en este caso anómalo. Objetos distintos a perceptos y fan­ tasías son, por ejemplo, los derivados de recuerdos de percepciones o recuerdos de fantasías.

Característico de todos los deliremas es un hecho sin­ gular: el jr se hace a partir de un contexto restringido.

El delirante no precisa contrastar su jr sobre el objeto P, con los jr derivados de otros objetos, Q, R, S, cosin­ tácticos y cosemánticos con el primero. Le basta el contexto restringido en el que aparece P. Esto le dife­ rencia de los predeliremas, que, por ejemplo, caracteriza el dinamismo de la suspicacia. En el suspicaz, en prin­ cipio al acto P se le confiere la intencionalidad P' (ge­ neralmente, de contenido perjudicial, peyorativo), pero corrige la regla usada inadecuadamente al poner P en conexión con el contexto restante. Y en el extremo al delirema está la aplicación adecuada de la regla lógica, que en este caso es: el acto P tiene la connotación P' que le doy si y sólo si los demás constituyentes del con­ texto son cosemánticos con la connotación inicial.

9. Modelo judicativo y proyección La aplicación del modelo judicativo, que aquí hemos expuesto someramente, y cuya investigación tenemos 8

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muy desarrollada actualmente, no sólo permite estatuir fórmulas lógicas para los irV y los distintos tipos de jrF, entre ellos los diversos tipos de deliremas, sino ade­ más hacer que esta investigación formal sirva de intro­ ducción a la investigación dinámica. Pues es evidente que de las fórmulas expuestas se deduce que todo jrF resulta ser consecuencia de la transposición de constitu­ yentes internos del contexto (es decir, los que pertenecen al sujeto del juicio) a constituyentes que son de otros sectores del contexto. En suma, que resultan ser una pro­ yección no ya de los contenidos, sino dinámica en el sentido estricto de la palabra. Cuando un paciente me advertía: «yo sé cómo la gente actúa; sé lo que piensan acerca de uno», el valor de certidumbre que confiere a lo que imagina que los demás · piensan de él o a las intenciones que los demás tienen al actuar, deriva de la certidumbre que posee acerca de sus propias figuraciones.

Podemos decir que los jrF de carácter psicótico depen­ den de una estructuración lógica anómala del contexto restringido en donde emerge el acto que juzga. ¿Por qué el jr psicótico se hace sobre un Cr y no sobre un Ca? ¿Por qué tiene lugar la sustitución de la regla lógica adecuada al objeto de la realidad que se juzga por otra inadecuada a dicho objeto? Tales por qué han de responderse desde el nivel de la psico(pato )logía motivacional, pues en todo caso es cometido de ésta dar cuenta de qué motivos son los que llevan a un sujeto a transmutar la propia naturaleza de la realidad con la que se enfrenta. Tengamos en cuenta que esta transmutación lógica puede ser de tal cuantía que conlleve a la adjudi­ cación de la categoría de perceptos, es decir, de obser­ vables, a puras fantasías, como es el caso de los aluci­ nemas.

Por último, una observación. El análisis de los jr de psicóticos en función del contexto plantea problemas de interés que la Psicopatología académica ha soslayado de siempre. Me refiero al hecho de que aun en los que, por razones empíricas, se juzgan a su vez de entrada como psicóticos, al ponerse en función del contexto

;r

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resultan ser de alguna manera inteligibles. También el analista, el psicopatólogo, debe dejar a un lado esa «ex­ periencia», que tantas veces le lleva al error y siempre a la rutina, y tratar el jr del presunto psicótico dentro de su contexto. Es mi convicción que si así se hace hemos dado un gran paso en la intelección, incluso inicial, de la conducta psicótica.

9. Alucinación negativa

« Ich füge erganzend hinzu, dass ein Er­ klarungsversuch der Halluzination nicht an der positiven, sondem vielmehr an der negativen Halluzination angreifen müsste.» *

I. La alucinación sensu stricto se define como el per­ cibir sin percepto, es decir, percibir lo que no hay; o, en la definición clásica, percibir sin objeto. En oposición a ésta, la alucinación negativa es el acto mediante el cual el sujeto se comporta (como) no percibiendo un percepto, algo que hay.

Si no se tratara de un acto, el inapercibir, sino de la omisión de un acto, el concepto de alucinación negativa no tendría razón de ser. La alucinación negativa no pue­ de homologarse más que en la apariencia, en el modo de conducirse el sujeto aparentemente, con el hecho usual de que algunos objetos, susceptibles de ser perceptos si las condiciones son adecuadas, no sean percibidos. Así,

* .Freud,

Metapsycbologische Ergiinzun zur Traumlbere, 1917.

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por ejemplo, nadie calificaría de acto el hecho de que yo no perciba lo que está a mis espaldas, o lo que se en­ cuentra más allá de mi horizonte visual, o componentes microscópicos de la realidad. La alucinación negativa o, mejor, su concepto, se justifica por cuanto el objeto que no he (en la apariencia) percibido reúne las siguientes circunstancias: a) es un constituyente de mi campo perceptual; b) ha tenido que ser percibido, y c) actúo como si el objeto no fuera percibido, por

tanto como inexistente.

El punto a) es axiomático; los puntos b) y c) habrán de ser demostrados, y trataré de ello con posterioridad.

El acto mediante el cual acontece lo que denominamos alucinación negativa es una negación de un rango pecu­ liar. La negación habitual de una percepción implica que de alguna manera percibo, puesto que generalmente se declara «no haber advertido» el objeto de la percepción: se trata de una percepción en la que, no obstante, no tiene lugar la identificación­denotación, esto es, la con­ cienciación y verbalización del objeto de la percepción.

Este es el caso de alguien que, estando ante nosotros, resulta ser vis to pero no reconocido en un primer mo­ mento, y declaramos: «le he visto, pero no me he dado cuenta», o frases equivalentes. Se le había visto, pero al propio tiempo advertíamos que no llevábamos a efecto el acto ulterior de su indentificación­denotación. Atarea­ dos por lo que en ese momento atrae el centro de nuestro interés, el campo perceptual se estrecha y sólo lo que ocupa este campo reducido es percibido y denotado, mientras el resto resulta ser percibido y advertida pos­ teriormente su inidentificación. Cuando al fin se impone este percepto, cuya identidad no se reconoció en un pri­ mer momento, es cuando queda manifiesto el hecho de la percepción y la inadvertencia de que fue objeto. Es evidente que aquí juegan dos factores de carácter opues­ to, que convergen en el logro de un mismo rendimiento:

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Carlos Castilla del Pino

por una parte, hay interés por destacar el objeto­percepto que nos importa; por otra parte, hay interés por no des­ tacar los objetos­perceptos que en el mismo momento no nos importan. Dicho de otra forma, en términos de Psi­ cología de la Gestalt: en el acto de la percepción juega tanto el destaque de la forma que ha de ser percibida cuanto la retracción del fondo que en ese momento no interesa; pero el fondo es parte del campo perceptual, y parte importante, por cuanto la forma percibida pro­ cede de él y ha de ser relacionada con él.

Pero en la negación que acontece en el acto de alu­ cinar negativamente el proceso es más complejo: se actúa como no percibiendo, con lo cual se evita, ante los de­ más y ante sí mismo, tener que declarar que se percibió aunque no se denotó. A diferencia del caso anterior, en el que se afirma la negación -y se subsana, como no puede ser de otra manera­, aquí, en la alucinación negativa, se niega la negación, actuándose como si no se hubiera percibido. El proceso es, en efecto, más com­ plejo, aunque se expresa de forma más simple: «ni si­ quiera lo he percibido»; lo que es igual a esto: «no existe». En suma, en la alucinación negativa: a) se actúa como si el percepto no fuera constituyente de mi campo perceptual, o sea, como inexistente; b) se actúa como si el acto de percibir no hubiera sido verificado, por tanto, como in­percepción.

Está claro que para que estos asertos sean aceptados se precisa demostrar el rango de proposiciones como si, esto es, que en verdad el objeto es percibido y que se advierte la percepción, no obstante actuar el sujeto como si el objeto no existiera y, en consecuencia, la percepción no hubiese sido verificada.

La formulación del acto mediante el cual tiene lugar una alucinación negativa puede contrastarse con: 1) la del acto de percepción normal (completa), y 2) con la del acto en el que acontece una alucinación sensu stricto (positiva).

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Un acto de percepción completa puede representarse como sigue:

[1] que se lee así: Una gestalt, It (Indicativa total e­denota­ ción total), es un conjunto constituido por n lp (Indica­ tivas parciales==denotaciones parciales) estructuradas en­ tre sí. Una gestalt, It, es un conjunto de n I, miembros de esa clase.

Un acto de alucinación negativa se formula de este modo:

lt · = {Ipa, Ipb­I pe , ... , lpn} ,

[2]

en el que ­ lpc designa el percepto no denotado y que forma parte del conjunto­gestalt 11.

Un acto de alucinación (positiva) es el siguiente:

[3] en el que lpc ­l­designa una Indicativa neoformada ( deno­ tación de un percepto inexistente): denotación sin de­ notado.

II. El problema de la alucinación negativa suscita dos cuestiones de interés en una consideración prelimi­ nar: a) es un fenómeno de la vida psíquica usual, y b) no se acompaña ni se sigue de la neoformación que entraña la alucinación sensu stricto.

En efecto, la alucinación negativa acontece en el cur­ so de la vida psíquica que reputamos «normal», es decir, sin que ello lleve implícita la consideración de esta vida psíquica, incluso del sujeto protagonista, como anómala­ mente estable. Se trata, en pocas palabras, de una ano­ malía que tiene lugar en la vida psíquica habitual, del mismo modo que la aparición de un acto fallido en el

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curso de la vida cotidiana no la calificaría por ello de anómala. Muchas alucinaciones negativas, reiteradas, com­ ponen lo que en el lenguaje coloquial se denominan «despistes», y «despistado» a aquel en el que tales com­ portamientos acaecen. Con ello pretendo resaltar tanto el carácter usual de tales alucinaciones negativas, cuanto el hecho de su significación para la economía de la actividad psíquica. Efectivamente, la mayor parte de las veces, la negación perceptual que supone la alucinación negativa es de tal índole que no afecta a lo que deno­ minamos «sentido de realidad». De otra forma, no hay cuando menos una sensible pérdida de realidad, de ma­ nera que la denotación del espacio perceptual total ­la le­ y la connotación subsiguiente de este espacio ­la Et consecutiva o derivada de la le­ es práctica­ mente la misma que la que se obtendría si la I, no fuera cercenada por la ­lp. El percepto negado (­lp) parece ser superfluo en su negación misma, incluso parece cum­ plir un cometido económico en la propia tarea percep­ tiva: la prescindencia de ciertos detalles del espacio per­ ceptual total, de la le, facilitaría la aprehensión de la totalidad misma, como de hecho ocurre en el acto per­ ceptivo habitual. Como es sabido, un campo perceptual sobrecargado de elementos a percibir, inclina al sujeto hacia la prolijidad y, en consecuencia, en detrimento de la percepción de la totalidad. Por tanto, en la transac­ ción entre todo y parte (T / p) ( *) el incremento del denominador decrece el numerador, y a la inversa. El rendimiento se facilita, bien mediante el equilibrio entre T y p, bien mediante el incremento de T. Por lo que concierne a nuestro tema, pareciera que la alucinada negación de un percepto resultara incluso útil en orden a los rendimientos formales de aprehensión de la totali­ dad de lo real. Un ejemplo experimental lo tenemos en

* En

L

realidad, relación ­­,

IP

. denominada coeficiente de totali­

zacián. Cf. Castilla del Pino, Introducción a la hermenéutica del lenguaie, 3.ª ed., págs. 129 y sig. Barcelona, 1977.

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el test de apercepción de Murray (T. A. T.), en donde la alucinación negativa es muy frecuente. He aquí un pro­ tocolo: (4) Lámina 3 BM: «Esta mujer está desesperada, abatida, ahí echada, tirada sobre el banco. No sabe ya qué hacer, todo está acabado para ella ... No se me ocurre más.»

La lp, en este caso la pistola, que yace al lado de la figura humana, no ha sido denotada, pero aun así no es imprescindible, pues por sí mismo la instancia auto­ destructiva se deriva de la situación en que coloca al héroe de la lámina Lo eludido ha sido la verbalización de la lp que se implicaría de su denotación, lo que lle­ varía consigo el reconocimiento explícito y denotación subsiguiente de la instancia autodestructiva como enti­ dad sustantiva en esta situación. Así, cuando se le advierte de la existencia de la lp no vista, es decir, de la alucinación negativa, se completa el protocolo de esta forma: ( 4 bis) «Es como si no quisiera mirar la pistola para no cogerla, porque, si lo hiciera, entonces no sabemos lo que haría, a lo mejor no podría contenerse ... o a lo mejor sí.»

Nótese de qué forma la negación que obtenía median­ te la alucinación negativa persiste: «no querer mirar=no coger=no hacer»; incluso, si «mirar=rcoger», podría ocurrir entonces las siguientes dos cosas: a) «no podría contenerse», o b) «podría contenerse».

Otro ejemplo: (5) Lámina 1: «Este niño está aquí como soñando, pensando no sé en qué. Tiene la cara apoyada en la mano y mira hacia abajo, triste, pensando ... Tiene un ojo más cerrado que otro ...

El niño está muy solo.»

Obsérvese la tendencia a no­ver, es decir, a alucinar negativamente, que atribuye al héroe; «mira hacia aba­ jo», «tiene un ojo más cerrado que otro», esto es, el «otro» también tendente a cerrarse. Pero, tras la adver­

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tencia del violín, hasta entonces lp no vista, la respuesta se complementa de este modo: (5 bis) «Pues, la verdad, ¿cómo es posible que no lo haya visto?

El niño no parece que mire al violín; él está en lo suyo.

El violín está ahí, yo no sé para qué, porque o no es del niño o al niño lo han encerrado y en la habitación estaba el violín... El niño lo que está es pensativo.»

Las connotaciones de las frases: «no parece que mire al violín», «él está en lo suyo», «el violín está ahí», «no es del niño», «en la habitación estaba el violín», son reveladoras de que la distanciación entre el héroe­niño y el objeto­violín es de tal naturaleza que en última ins­ tancia le lleva a negarlo en el orden de la relación. No se cuenta con el violín, lo que ya se conseguía en (5) más económicamente mediante la alucinación negativa.

En una primera indagación, la alucinación negativa, sin que provoque el detrimento de la I, que supone el campo perceptual con su significación correspondiente, lo que sí logra es la elusión de la verbalización de la instancia que la IP alucinada (­ lp) comporta, es decir, la concien­ ciación de la existencia de algo susceptible de denomina­ ción y que, por su misma denotación, ha de ser denomi­ nado. Por tanto, podría deducirse de ello que, puesto que la alucinación negativa se reputa fenómeno usual de nuestra vida psíquica, cumple el cometido de soslayar todo aquello que, de ser concienciado y verbalizado, im­ pondría el discurso pulsional en el discurso del yo. Gra­ cias a que la alucinación negativa acontece, el discurso del yo transcurre sin la explicitación de interferencia al­ guna y, por tanto, sin que se le distraiga de la dedica­ ción fundamental del mismo, que es la realidad externa del yo.

La segunda característica de la alucinación negativa es que la negación perceptual no se acompaña, por defini­ ción, de ninguna neoformación perceptual, tal la Ifp es decir, la alucinación sensu stricto. La cosa es importante porque revela que el vacío de la ­ IP que se suscita por la alucinación negativa no precisa ser complementado. En la

+,

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alucinación positiva se añade al campo perceptual (L) un nuevo elemento, y ello supone una nueva connota­ ción de la gestalt, que, naturalmente, no puede ser elu­ dida. La cuestión así planteada no desobedece las leyes de la gestalt enunciadas hace sesenta años: mientras la adición de un nuevo elemento implica «algo más» que la suma desde el punto de vista formal, la supresión de determinado elemento puede no suponer otra gestalt.

Posiblemente aquí radica el hecho de que la alucinación negativa pueda ser considerada proceso de la vida psí­ quica habitual) lo que en modo alguno ocurre allí donde tiene lugar la aparición de la alucinación propiamente dicha. La alucinación negativa, pues, cumple un come­ tido doble: por una parte, permite llevar a cabo el pro­ ceso de percepción de la gestalt prescindiendo de ele­ mentos, de modo que en el cociente T /p el denominador es sacrificado en favor de la aprehensión global, y, por otra, [a sustracción o negación del componente a que hacemos referencia permite al sujeto operar en la rea­ lidad reprimiendo la emergencia de aquellos componen­ tes pulsionales que lo obstaculizarían. Mediante la alu­ cinación negativa puedo actuar de esta forma: «niego de la realidad lo que me interesa negar, sin que por ello se me estorbe la operación sobre esa realidad en parte negada». Si la lp negada fuera, por decirlo así, esencial para la construcción de la gestalt, entonces padecería de tal modo el sentido de la realidad que o la IP negada era advertida en un tanteo ulterior o el sujeto mismo se incluiría dentro de aquellos cuya anómala actuación en la realidad le distancia de la vida psíquica usual.

III. En las líneas que siguen discutiré brevemente el carácter de «como si» que tiene la negación del percepto y del acto de percibirlo. De alguna manera conecta con lo que acabamos de decir. Es por demás curioso que la alucinación negativa, como hemos visto, no deteriore de modo sustancial el sentido de realidad respecto de la gestalt que constituye un campo perceptual dado. La definición de la realidad percibida ­a saber, la denota­

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cion y connotación de la misma­, según hemos visto, puede hacerse incluso con la in­percepción de algún ele­ mento de la misma. Esto quiere decir las siguientes dos cosas: 1) que aun sin el elemento in­percibido o aluci­ nado negativamente, el contexto interno del sujeto per­ ceptor conlleva la proyección de contenidos específicos que no puede reprimir y que proyecta o externaliza, y 2) que la negación del percepto supone el intento de no verbalizar tales contenidos, intento que ha de implicar necesariamente la percepción previa y la negación ulterior del hecho de haber percibido, cualquiera que sea el grado o el nivel de conciencia con que se verifique.

En efecto, no hay posibilidad de represión sin que se cuente con el qué se reprime. La represión no es ines­ pecífica. Se reprime lo que debe ser reprimido. Sin em­ bargo, hay represión sin percatación de aquello que se reprime por parte del propio sujeto, de manera que éste puede negar su propia represión. Pero esto lo único que supone es que antes necesariamente se supo, y sólo luego se negó tanto el qué se reprime cuanto el acto de repri­ mir. En una consideración sincrónica es cierto que la represión puede efectuarse sin que se sepa ni qué es lo reprimido ni que en efecto hay represión. Pero el sujeto vive su historia y, por tanto, la consideración diacrónica es ineludible para sí mismo. La negación de ahora im­ plica la no­negación de antes. La negación de ahora es una etapa anterior de la no­negación de antes. Reprimo y niego la represión sobre algo que antes no reprimí.

La experiencia más interesante a este respecto sigue siendo la denominada experiencia de McGinnies i percep­ tual defense ): se determina el umbral de tiempos del su­ jeto para la lectura en taquitoscopio de palabras de prue­ ba. Luego se contrasta entre el tiempo empleado para la lectura de palabras «neutras» y de otras con carga emocional. Para estas últimas resulta que incluso son leídas en menor número. Pero esto significa que para que esta no­lectura se lleve a cabo, y precisamente sobre palabras reprobables, es preciso que sean leídas antes, connotadas como reprobables y luego .negada su lectura,

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mediante alguna racionalización que justifique el que no pudo leerlas en voz alta ante el experimentador; por ejemplo, mediante el «me he distraído» y recursos afines.

El mismo principio es el de la alucinación negativa, y, por consiguiente, se debe contar con que la negación de lo percibido e incluso del acto de percibir exige necesa­ riamente el que antes de alguna manera se percibió y se supo que se percibía. Por eso, la negación de ahora re­ sulta ineficaz para provocar una gestalt de significación opuesta a aquella que se derivaría de la correcta percep­ ción de la totalidad. La negación, pues, es del tipo del «como si», es decir, es «como si­ el percepto no existiera» y es «como si el percibir no hubiese sido verificado».

Notas

2.

El punto de vista clínico en la sistemática psiquiátrica actual

1 Kahlbaum y Hecker ( 1863­1877) son los primeros en uti­ lizar la «forma de curso» para fundamentar la enfermedad como unidad de desarrollo natural e independiente. La catatonia y la hebrefenia serían, según ellos, formas patológicas naturales, por tanto, utilizables para el pronóstico; « ... con los nombres de melancolía, manía, etc., designamos formas de estado (Zustands­ Jormen); para constituir formas morbosas (Krankheitsformen) utilizamos, sin embargo, nombres distintos» (Hecker, citado por Bodamer). .

2 Una duplicidad está implícita en la obra de Wernicke. Su investigación gira en torno a una estructuración de síndromes, a partir, primero, del agrupamiento de los síntomas, y después, del papel que unos u otros juegan en la determinación del cuadro clínico. En este sentido, es un precursor directo de Roche.

3 La expresión «dentro de ciertos límites» hemos de comen­ tarla con posterioridad. Porque hizo posible el mantenimiento de la esperanza en una futura nosología psiquiátrica unitaria, y también el que la retractación de Kraepelin en su citadísimo trabajo de 1920 no fuese completa (menos completa de lo que Schneider señala) o, cuando menos, dejase abierta la posibili­ dad de una revivificación de sus puntos de vista. Así interpreto las palabras de Kraepelin a Plaut ante el Moisés de la Biblio­

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teca del Congreso de W áshington: «Mich wird das gleiche Schicksal treffen wie Moses. Ich werde das gelobte Land von feme sehen und mich dann niederlegen und sterben.» Kraepelin falleció dos años después.

4 Véase también W. W agner.

5 Como es sabido, ciertos cuadros de naturaleza psicógena, como el Ganser, las reacciones delirantes de los encarcelados, el carácter histérico grave, etc., han sido considerados, en ocasio­ nes, como psicosis psicogenéticas y se ha señalado su carácter endógeno. La cuestión no está resuelta actualmente y las in­ vestigaciones catamnésticas pueden ser de inestimable valor, no existiendo hasta el presente más que la de von Baeyer. Kret­ schmer mismo ha dejado intacta, desde la primera a la última edición de su conocido libro sobre la histeria, esta nota al pie de su primera página: «Muchas objeciones pueden hacerse con­ tra esta formulación («la histeria es una forma de reacción psi­ cógena» ), que en gran medida es indudablemente exacta. Las his­ terias graves degenerativas podrían ser consideradas, con razón, como enfermedades endógenas, ya que en ellas el estado fun­ damental constitucionalmente anormal es la causa principal y los estímulos psíquicos externos son causas sólo ocasionales, for­ tuitas, de síndromes variables, como ocurre en muchas esquizo­ frenias.»

6 Véase después la referencia a la psiquiatría escandinava y a los cuadros depresivos <le la involución. La revisión más re­ ciente se halla en W eitbrecht.

7 De su propósito soslayamos en la crítica de la sistemática de Kleist sus conceptos acerca de la localización de los procesos psíquicos sobre los que se basa. Tal problema sólo puede ini­ ciarse, a mi juicio, partiendo en la discusión de la localización de procesos más elementales, y esto entrañaría un apartamiento del tema propuesto aquí, aparte razones de espacio.

8 Algo análogo pude decirse para ciertos estados obsesivos, en los que la extensión <lel trastorno iterativo­compulsivo (su­ puestamente formal) invade progresivamente la totalidad del psi­ quismo. Se han concebido tales cuadros como psicosis («psicosis obsesivas progresivas», Heilbromner; «enfermedad obsesiva cró­ nica sistematizada», Jahrreis). Para casos de éstos, Bumke duda de que ·no se trate en realidad de esquizofrenias. En estos gra­ dos extremos de las formas {a sabiendas, no utilizamos aquí ahora el término desarrollo) paranoide y anancástica, la estimación de que se trata de personalidades psicopáticas es sobremanera du­ dosa.

El problema de la paranoia y, sobre todo, su situación en la sistemática clínica, con los puntos de vista más recientes, debe verse en Gaupp, Kolle, Lange, Willmans, Jaspers, Kretschmer y Wagner, entre otros.

9 La revisión de los problemas concernientes a la esquizofre­ nia, durante los últimos años, debe verse en M. Bleuler

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10 La posibilidad de que casos muy especiales de la maníaco­ depresiva, en formas muy prolongadas y con anulación de los intervalos entre fases, mostrasen un cierto deterioro de la per­ sonalidad e incluso del estrato intelectual­afectivo, ya fue seña­ lada por Kraepelin; a Gaupp se debe el término «estado final maníaco­depresivo»; más tarde, Bleuler sospechó que se debie­ sen a factores orgánicos sobreañadidos por la edad. El hecho en sí me parece real y la interpretación de Bleuler no se aviene con el carácter del cuadro. Precisamente en los cuadros manía­ cos crónicos llama la atención la frescura juvenil de su psiquis­ mo, compatible con la longevidad. Goldkuhl ha vuelto a des­ cribir estos estados como defectuales, en los que existe «pérdida de la tenacidad (que conduce) a la inconstancia en general, sin que los sentimientos eticosociales estén disminuidos, faltando sólo la energía para obedecer a estos instintos».

11 Sobre todo este problema, verdaderamente complejo, véase el reciente trabajo de Knoll. Quizá hoy queden pocos que sos­ tengan la individualidad de estos cuadros, que parece tener su apoyo, sobre todo, en la marcada plastia que confiere el clima­ terio ­como provocador además­ al cuadro clínico. Para los síndromes psiquiátricos del Morgagni­Stewart­Morel hemos sos­ tenido también su carencia de individualidad frente a los res­ tan tes cuadros afectivos del climaterio (Castilla del Pino). Véase también Bychowski, para los cuadros esquizofrénicos de la in­ volución. u El interés de estos cuadros radica ahora, principalmente, en el nuevo punto de vista que ofrecen las investigaciones bio­ químicas y metabólicas. Osmond y Smythies apuntan que la mescalina es un compuesto semejante a la epinefrina (adrenalina) y al arterenol (nor­adrenalina), y sugieren que en la esquizo­ frenia hay un disturbio en el metabolismo que conduce a la formación de un compuesto mescalinoide. Con el ácido lisérgico se han obtenido cuadros semejantes.

Véase nuestro trabajo sobre «Alteraciones de la personalidad ,_.consecutivas a la terapéutica hidrazídica».

13 Panse, que ha planteado de nuevo el problema de la génesis de las psicosis endógenas por infecciones agudas, en casos en que la psicosis persiste después de la regresión de la enfermedad somática original, sostiene para ellos la hipótesis de una autén­ tica provocación, las más de las veces de una esquizofrenia «ge­ nuina», en algún caso de una psicosis maníaco­depresiva. Sobre los interesantes síndromes psíquicos de la anemia perniciosa, en los que, evidentemente, se asiste a la transformación de un cua­ dro clínicamente endógeno en otro, por así decirlo, cada vez más exógeno, véase Behrens, C. Schneider, Ruf, entre otros. En la pelagra, según la experiencia de Peraita, y especialmente Llopis, ocurre algo análogo.

14 Véase luego la referencia al «diagnóstico polidimensional».

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15 Un punto de vista afín fue sostenido en 1932 por K. Schnei­ der: «La investigación de unidades nosológicas podrá ser hecha tan· sólo por el camino de la neurología en un amplio sentido, incluida la anatomía y la patofisiología, a la que, desgraciada­ mente, se recurre muy poco ... Hoy más que nunca debe con­ cedérsele un gran valor al punto de vista localizatorio.»

16 Esto no parece probable, sobre todo para la maníaco­de­ presiva, que, aunque fuese posteriormente reducida, es verosí­ mil presumir su permanencia. No tanto puede asegurarse de la esquizofrenia, tal como hoy es, en general, clínicamente con­ cebida, aunque Luxemburger, a expensas de la investigación genética, supone que la agrupación clínica que denominamos esquizofrenia corresponde a una somatosis única.

17 La delimitación de síndromes por su semejanza con la con­ textura del psiquismo normal está, además, aunque muy su­ perficialmente, trazada en último término sobre el criterio de comprensión. En este sentido ha sido criticada por Kehrer, se­ ñalando los límites del comprender en Psiquiatría, especialmen­ te respecto de la sistemática de los síndromes. La división en homónimos · y heterónimos está en función del que comprende y, por tanto, carente de suficientes datos objetivos de validez universal. La comprensión, por otra parte, podría ser un punto de común asentimiento, si por sí misma no tuviese sus limitacio­ nes (con independencia de que uno crea comprender más que otro). Sobre esta limitación, Max Scheler se ha extendido su­ ficientemente, y su análisis de la comprensión es, de entre los que conozco, el de mayor agudeza y profundidad.

18 Por ejemplo, una depresión en una parálisis G. P., que luego muestre un delirio expansivo, debe en todo caso ser basa­ da sobre el eje demencial orgánico característico del síndrome consecutivo a una alteración cortical difusa.

19 Véase también Wyrsch.

20 A esta relatividad del valor inespecífico de los síndromes nos referimos en la nota ocho, capítulo 2, en la que señalába­ mos que la retractación de Kraepelin no era, en el fondo, tan completa que dejase afirmada para siempre la invalidez de su hipótesis de trabajo.

21 Las ideas de Llopis exigen crítica extensa y discusión por­ menorizada. En este sentido, los psiquiatras españoles estamos en deuda con él, y hasta ahora sólo hemos contribuido a mos­ trar, desde nuestro ángulo, el elevado límite que en nuestro país alcanza la falta de apercibimiento. Que el trabajo de Llopis no es banal se debe a dos razones, cuando menos: al rigor en el método y en la utilización de los conceptos, y al desarrollo com­ pleto que ha procurado dar a su idea clínica, partiendo de una modificación personal de conceptos psicopatológicos fundamen­ tales. Por otra parte, se compartan o no las ideas de Llopis, el análisis minucioso de los cuadros psíquicos en la pelagra cons­ tituye, desde luego, una aportación definitiva. No hemos in­

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del Pino

cluido su «síndrome axil común a todas las psicosis» en esta ponencia, .por la razón siguiente: ha sido elaborado merced a su concepción original del estado de la conciencia; es decir, que la crítica de su síndrome sólo podría hacerse adoptando de ante­ mano una posición con respecto a su base psicopatológica.

22 Esta actitud es por ahora útil. Se gana más con la mera enumeración y descripción topográficamente referibles que con los prejuicios de una doctrina de localización. Nunca se agra­ decerá bastante, para ulteriores síntesis, el análisis minucioso y objetivo de estos casos. Cómo se localiza y qué se localiza importa menos y no es forzoso plantearlo, de la misma manera que la reflexión sobre otros problemas psiquiátricos no implica el desarrollo, por ejemplo, de la tesis cuerpo­alma, que yace, naturalmente, en el fondo. La Psiquiatría, y por supuesto la Biología toda, no hubiesen podido hacerse si, por un malen­ tendido, se obligasen primero a la resolución de aquellos pro­ blemas básicos, que son siempre problemas­límites, y que afec­ tan (N. Hartmann) a la Metafísica por su carácter mismo de irresolubilidad.

23 Se podrían multiplicar los ejemplos; muchos trabajos, v. gr., de índole terapéutica, no pueden ofrecer resultados reales, es de­ cir, universales, porque parten ­con independencia de que adop­ ten otra ordenación­ de conceptos nosológicos laxos. A diario comprobamos esto en la abundante literatura psicoquirúrgica.

3. Vieja y nueva Psiquiatría 1 Sería por demás interesante llevar a cabo ­que yo sepa, no ha sido hecho todavía­ una sociología de la Psiquiatría, como forma concreta de la sociología de la cultura. El ensayo sería esclarecedor. Los determinantes históricos, que sí están precisa­ dos, no son los determinantes sociológicos. Una actitud «reac­ cionaria», de implicaciones muy. complejas, yace en el fondo de esta forma de actuación científica.

2 Sobre el problema nosológico, planteado desde sus bases histórico­tradicionales hasta nuestros días, véase Castilla del Pino, «El punto de vista clínico en la sistemática psiquiátrica actual.

Teoría nosológica». Ponencia al IV Congreso Nacional de Neu­ ropsiquiatría. Madrid, 1954. En este mismo volumen.

3 Los determinantes sociológicos de esta ceguera ante la diná­ mica de los contenidos psíquicos es tanto más notable cuanto que fundamentales aportaciones de la Psiquiatría alemana se habían dado de cara con esta necesidad. Señalemos como ejem­ plo los puntos siguientes:

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a) La distinción decisiva en la teoría psicopatológica entre desarrollo y proceso, establecida por Jaspers, permitía dar paso, en un cierto sector de la clínica, a la comprensión por motivos de las anormalidades psíquicas. b) La descripción por Kretschmer del «delirio sensitivo de relación» y su interpretación de los desarrollos paranoicos a partir de una «vivencia clave». e) El concepto de «análisis estructural», de Birnbaum, y el de «diagnóstico polidimensional», de Kretschmer, en los que explícitamente se pretende abarcar en un esquema toda la serie de factores, generales y particulares, que condicionan la puesta en marcha y la morfología de la alteración psíquica. A partir de cualquiera de estas premisas pudo lograrse la intromisión de conceptos dinámicos, que evidentemente no podían ser otros que los procedentes del psicoanálisis freudiano. Factores de ca­ rácter vario son responsables de esta actitud: 1. º Prejuicio de carácter filosófico­psicológico.Para el psicoanálisis, lo psíquico es el objeto de estudio y, en un primer momento, lo psíquico inconsciente. Para la psicología clásica, en buena parte, sigue siendo válido el siguiente razonamiento: sólo lo .consciente es psíquico; el objeto de la Psicología es lo psíquico, luego el in­ consciente no es objeto de la Psicología (Lindworsky, etc.). Evi­ dentemente, ello trae consigo que el límite impuesto a la com­ prensibilidad está situado al término .de lo consciente. La «vi­ vencia clave», de Kretschmer, promotora de un delirio para­ noico, es siempre absolutamente consciente. Asimismo, la com­ prensión de un desarrollo paranoico, en Jaspers, se lleva a cabo siempre en el plano de la conciencia. Las «reaccionesvivenciales anormales», de K. Schneider, lo son a vivencias siempre cons­ cientes. Es claro que en todos estos ejemplos se confunde la continuidad de la vivencia y sus relaciones de dependencia su­ cesiva con la motivación. Admitir motivacionesinconscientes hu­ biera significado a todas luces un «trastorno» en el sistema sobre el que se sustenta esa concepción. La misma actitud se halla todavía más clara en ciertas teorías de la neurosis, en especial de la neurosis de angustia: se ha dicho entre nosotros reiteradas veces que el neurótico siente angustia ante la nada. Con ello queda cerrado el paso a indagaciones ulteriores. Está dicho todo. En realidad, es frecuente oír a un neurótico, cuando se le pregunta por qué se angustia, que se angustia «por nada» (en el sentido de «no saber por qué»), Se ha tomado aquí erróneamente un adverbio de negación como sustantivo (la nada). La estimación de la expresión como adverbial hubiera supuesto que el motivo de la angustia no era conocido, no era consciente, y ello hubiera llevado claramente a la consideración dinámica profunda del mismo. En otro orden de temas, todavía en 1949, De Boor puede escribir una revisión de conjunto sobre «La doctrina de la obse­ sión», en la que apenas se hace mención del punto de vista psi­ codinámico. 2.º Prejuicios de carácter ideológico (políticos, reli­

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giosos, sociales) han determinado fuertemente la resistencia ante la tesis psicodinámica.La Psiquiatría alemana era -y lo es toda­ vía en una gran parte­ «asexuada». Señalo como actitud excep­ cional la mostrada por J. Lange, que con expresiva sobriedad señala (V. Psiquiatría, ed. cast., págs. 400 y ss.) la significación que el psicoanálisistiene, para él, en la interpretación de la vida psíquica. En general, la Psiquiatría alemana oficial como «grupo» no ha sido capaz de superar todavía el tradicionalismo como ac­ titud negativa, en el sentido en que hace muchos años lo definió Ortega.

4 [Qué fácil es ahora reconocer, por ejemplo, que el camino lógico para una Psiquiatría de base somática debía haber sido siempre la Neurofisiología y no la Neuropatología!

5. Para la psicopatologta de la remisión esquizofrénica 1 Para la justificación psicológica del término, en realidad paradójico, de percepción delirante mnéstica (cuando el hecho de hacer entrar la imagen intuitiva implica la ausencia del ob­ jeto y, por tanto, de percepción) debe releerse el trabajo de Schneider sobre el delirio.

6. Lenguaje y depresión 1 El propio concepto, «causa» de la depresión, debe ser . so­ metido a revisión, aunque no es este el momento para decidir cuál debiera ser la forma de planteamiento más riguroso del problema. En mi monografía Un estudio sobre la depresión (3.ª ed., Barcelona, 1970) el lector puede hallar nuestro parecer sobre este punto.

2 El problema de la relación significante­significadono se sitúa, pues, para nosotros, en el mismo nivel en que lo han hecho gramáticos (cfr. Saussure, Curso de lingüística general, trad. cast., Buenos Aires, 1967) o lógicos del lenguaje (cfr. a este respecto la obra, clásica, pero fundamental, de Ogden y Richards, El significado del significado (trad. cast., Buenos Aires, 1964 ).

Para ambos, aunque desde distinto punto de partida, lo que les importa· es la dilucidación genérica de esta relación; en nues­ tro contexto nos importa, cuando menos ahora, la dilucidación de la relación significante­significadoen contextos concretos, o

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sea, significante y significado (como significantes ambos) en un sujeto (el sujeto de la proposición).

3 O sea, cuando captamos una realidad, por ejemplo, un ob­ jeto, nuestra referencia a él es puramente ilusoria. No hablamos de ese objeto, sino del percepto ­el objeto en tanto que per­ cibido­. No haber mantenido esta distinción ­que por cierto ya Descartes hace notar claramente (cfr. su Discurso del método) y luego Leibnitz (véase su Nuevos ensayos sobre el entendi­ miento humano, libro III, cap. I, Del lenguaje en general)­ es una fuente de error constante en el científico, sobre todo cuando aborda tareas que todavía no han sido suficientemente forrnali­· zadas. La falacia habitual estriba en creer que cuando hablamos del objeto percibido, en tanto que percibido, hablamos del ob­ jeto. En verdad, hablamos de nosotros, en cuanto sujetos per­ ceptores de ese objeto en ese momento.

4 Cfr. Malmberg, Los nuevos caminos de la lingüística, trad. cast., 1967.

5 Cfr. Mounin, Clefs pour la linguistique. París, 1968.

6 Sustantivos y adjetivos aparecen bajo la misma categoría de «nombres». (Cfr. Roca y Pons, Introducción .a la Gramática, dos vols. Barcelona, 1960.)

7 Recordemos uno de los principios fundamentales que esta­ bleciera Saussure ( ob. cit.): la arbitrariedad del signo lingüístico ­del significante­. En última instancia, el lenguaje es, pues, convención, y la relación con el objeto al que se refiere es tam­ bién convencional. Para este problema, véase Wittgenstein, Cua­ dernos azul y marrón, trad. cast., Madrid, 1968.

8 El lector atento habrá tenido en cuenta la diferencia entre ambos tipos de sustantivos, abstractos (bondad, en nuestro ejem­ plo) y concretos (meses, sillas, niños, etc.). En realidad, todos son abstractos. No existe la mesa, sino aquel objeto­que­hemos dado­en­llamar­mesa.No obstante, en el caso de los sustantivos abstractos, ni tan siquiera existen objetos a los que pueda lla­ mársele bondad, maldad, etc. Russell estableció en 1905 su división de las palabras en palabras que designan entidades y palabras que simplemente son una descripción, pero que no se refieren a nada. Esta aportación fundamental, que compone su teoría de las descripciones, fue establecida inicialmente en su trabajo Sobre la denotación, que recoge Mario Bunge en su An­ tología semántica, Buenos Aires, 1960.

9 El error de la· gramática procede del hecho de que, siempre que les parece posible a los gramáticos, prescinden del hablante y del oyente, en un análisis abstracto de la oración· como tal.

Digo «siempre que les es posible», porque al tratar, por ejem­ plo, de las interjecciones, tienen que hacer referencia no a la oración en sí misma, sino al sujeto que la emite.

10 El T. H. P., o test para la hermenéutica proposicional, ha sido ideado como conjunto de estímulos de escasa complejidad, de modo tal, que lo que pueda decirse sea, por lo general, es­

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caso, al objeto de que el material pueda ser analizado con la extensión requerida. Un test proyectivo habitual suministra de­ masiado material y haría el análisis excesivamente laborioso en la etapa experimental en que se encuentra nuestro trabajo. En síntesis, el T. H. P. se compone de tres tarjetas: una, con el dibujo de la cabeza de un hombre; otra, con el dibujo de la cabeza de una mujer; la tercera, con una mancha de tinta.

Como se advierte luego en el texto, no exigimos del sujeto que componga una «historia», o diga «qué le recuerda», etc., sino algo mucho más concreto: ¿qué es esto? Con lo cual, si los equívocos surgen, es evidente que se trata de sujetos que, por lo pronto, están dados a la equivocidad, aun ante realidades ele­ mentales.

11 El contexto sería el siguiente: «De todo cuanto le acabo de decir de mi marido usted podría deducir que no le quiero y, por tanto, que deseo a otro u otros hombres. Pero no es así; mi marido, pese a todo, es para mí el mejor. Además, yo no miro a otro hombre que no sea él.»

12 Efectivamente, en la vida cotidiana, en el ejercicio de nues­ tra profesión, etc., nosotros, los auditores, somos los que damos a determinadas proposiciones mayor importancia; a otras, menor significación. Pero ello no quiere decir en modo alguno que las frases más relevantes (para nosotros) lo sean también respecto del hablante, y a la inversa. En consecuencia, en el oír procede­ mos selectivamente (para destacar, para desdeñar) con lo cual procedemos, nos comportamos como ante un test proyectivo. De aquí la necesidad de que, como hacemos en el análisis del T. H. P., estudiemos por igual la totalidad del protocolo, sin selección pre­ via alguna que subjetivizaría los resultados.

13 La idea de los «niveles de uso» de las palabras ha sido adoptada merced a nuestra atención primaria sobre la signifi­ cación que significante y significado tienen respecto de la situa­ ción del hablante y oyente. Está claro que, como hemos dicho en la nota 9, tampoco de manera rigurosamente lógica podría decirse que «esto es un papel» expresa de algún modo un objeto de la realidad. Pero la atención a la situación, ante todo, obliga a referirse siempre a criterios prácticos, es decir, de uso. Sabe­ mos que entre los sonidos y grafos «pa­pel» y el «objeto papel» no hay una correlación unívoca, sino una mera convención. 'Pero contamos con esta convención dentro del campo pragmático, por ejemplo, de los sujetos de habla castellana.

Por otra parte, I y E corresponden a los componentes cona­ tivos y ­ernotivos de todo lenguaje. Ahora bien, no hay una estricta separación entre unos y otros, como una mente analí­ tica pretendería estatuir. Así, «madre» es palabra que constata un hecho,. pero también contiene, secundariamente en orden a la intensidad, componentes emotivos; a la inversa, «¡ay!» es fundamentalmente emotiva, pero constata un hecho además: el dolor o el susto que experimento.

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14 Recuérdese la frase de Aristóteles de que el estado de ánimo adecuado para la filosofía era la melancolía. Y, en otro contexto, la angustia en Kierkegaard como atalaya de la vida humana. O las reiteradas expresiones de Heidegger acerca de la angustia y el cuidado (Sorge) como formas existenciales anteriores.

15 Frente a lo anterior, recuérdese la expresión de Hegel reco­ mendando, como la actitud ideal del filósofo y del científico, «la pasión, pero pasión fría».

16 Por razones didácticas, hemos eliminado de esta exposición la gama de variedades que dentro de los 1 y E tenemos esta­ blecida. Por ejemplo, los seudoindicativos (SI), el bloqueo de 1 y de E, los dos pares de doce coeficientes que correlacionan las variedades diversas de 1 y E, así como el análisis tendencial, etc.

17 El número de hallazgos tras la aplicación del análisis her­ menéutico a los distintos estados psicopatológicos ha sido de gran cuantía, lo que era dable esperar en función de la intro­ ducción de un método inédito. Por otra parte, el cúmulo de problemas que quedan abiertos es de tal naturaleza que forzo­ samente obliga a plantearnos muchos conceptos básicos.

Deseo hacer notar simplemente, como uno de tales proble­ mas, el siguiente, que afecta sencillamente a la significación del contenido: determinada respuesta ­concretamente la inversión del sexo en la lámina del dibujo de la mujer del T. H. P.­ ha mostrado una correlación altamente positiva en el homosexua­ lismo masculino. Ahora bien, ¿existirá una correlación entre determinadas respuestas, que conocemos, y determinados esta­ dos del sujeto, pero que no podemos establecer porque los es­ tados no tienen la relevancia en la conducta que el homosexua­ lismo, y, por tanto, se nos pasan inapercibidos? La correlación entre contenidos y estados es un tema que ocupa buena parte de nuestra atención.

11 Cualquiera habituado al uso de tests proyectivos sabe que los rendimientos óptimos no tienen por qué ir ligados a la salud mental (que es un concepto social). Se conoce el hecho de que muchos normales dan rendimientos peores que muchos psicó­ ticos. Hechos como éste obligan al replanteamiento de lo que es, en el orden funcional, una psicosis. En lugar de desechar el método, lo que hay que hacer es investigar el porqué de este desconcertante resultado. O sea, análogamente a como ha­ bría que proceder ante los rendimientos estéticos elevados que determinados psicóticos son capaces de ofrecer.

19 Cfr. Ryle, El concepto de lo mental, trad. cast. Buenos Aires, 1967. También Ayer, The concept of a person, 1962.

20 La formulación utilizada en el Rorschach es el primer in­ tento de construir un metalenguaje, pero a costa de simplifi­ caciones (por ejemplo, reducción del análisis a las formas y exclusión parcial de contenidos). Cuando, como en el T. A. T., no se excluyen los contenidos, todos sabemos qué dificultades existen para estatuir una formulación. En otro orden de cosas,

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la introducción de la metodología matemática en el análisis de la conducta, el análisis factorial (análisis matemático de la fun­ ción), representan otro tanto. Pero todo ello está lejos de la realidad concreta del enfermo (y del sano) y sólo el análisis

del lenguaje puede ofrecer, según pienso, la vía que haga po­ sible la introducción del metalenguaje en la vida real.

Sentido de realidad y psicosis La palabra Psicopatología, siempre que aparezca de esta for­ ma: Psico(pato)logía,implica que incluye tanto la Psicologíacomo la Patología.

2 El mismo punto de vista en G. Miller, Language and Comu­ nication, 1969.

3 Aunque la conducta extraverbal también puede ser concebida como jr por su rango de actuación sobre un objeto de la realidad, aludiremos casi siempre a los actos de conducta verbal porque facilitan la exposición y, por otra parte, son paradigmáticos del acto­juicio.

4 Quine, From a Logical point of View, trad. cast. Barcelo­ na, 1962.

5 McGinnies, Psychological Review, 56, 244­251, 1949. Es claro que la experiencia de McGinnies revela que no es el constituyente formal ­dos silabas­ lo que determina la diferencia de tiem­ pos de reacción, incluso el no leerlas en el taquioscopio, entre unas y otras.

6 Vid. Baldinger, Teoría semántica, trad. cast. Madrid, 1970.

7 Tarski, «The semantic Conception of Truth». Pbilosopby and Phenomenological Research, 4, 1944.

8 La ambigüedad se resuelve por el uso de «hombre» en uno u otro contexto, es decir, por una consideración pragmática del enunciado, y no por el enunciado en sí (es decir, fuera de todo contexto, al modo como se procede en la lógica de predicados de la Lógica formal).

9 Es decir, el Wittgenstein posterior al Tractatus, concretamente el de los Cuadernos azul y marrón y el de las Pbilosopbiscbe Un­ tersucbungen, Oxford, 1958.

10 No entraré a tratar de los jr indecibles, aunque son de gran interés en el análisis del lenguaje ordinario. .

11 Efectivamente, lo que determina los límites separadores de un contexto respecto de otro contexto es· una consideración prag­ mática, que en lenguaje coloquial se formularía de la forma si­ guiente: «Hablamos de otra cosa diferente a la anterior.» u El nivel sintáctico, pues, corresponde al constituyente externo u observable del acto de conducta.

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13 El nivel semántico se identifica aquí con el constituyente interno, inobservable y, por tanto, inferido del acto de conducta.

14 El principio de compositividad, aunque restringido a un con­ texto lingüístico, en ]. J. Katz, The Underlying Reality of Lan­ guage and Its Pbilosopbical lmport. New York, 1971.

15 Advierto que el vocablo pragmatista no debe confundirse con el de pragmático. La connotación del primero es, sencillamente, la de atender a las condiciones reales del contexto en el que se lleva a cabo la conducta, especialmente la conducta que se tra­ duce en una forma de comunicación interpersonal. Si no se hace así, ¿cómo distinguir un «buenas tardes» de saludo, de un «bue­ nas tardes» en el sentido de «ahí te quedas y no quiero verte más». El ejemplo es de V. Camps, Pragmática del lenguaje y filo­ sofía analítica. Barcelona, 1976.

16 Obsérvese el uso del pretérito perfecto compuesto, lo que ya de por sí entraña que juzgué antes de pronunciar el juicio; o di­ cho de otra forma: antes la semántica, luego la sintaxis.

17 De manera que jugar a la emisión de frases absurdas no sería algo así como «hablar a lo que salga», sino «hablar de modo tal que sea necesariamente asintáctico».

18 La importancia de este punto es extraordinaria. Fuera de contexto es imposible (lógicamente) decidir acerca del valor de verdad de un acto. Pensemos en los actos más esotéricos; siempre se encontrará algún contexto en el que se le haría adecuado. Y a la inversa: los actos más usuales pueden ser, en algunos con­ textos, inadecuados.

19 He aquí un ejemplo obtenido de un protocolo del test de Murray (T. A. T.): «Una mujer que ha entrado en esta habita­ ción y ha visto algo que no le gusta» (lám. 5). Este es el con­ texto restringido, inicial. Ampliado, da lo siguiente: «Puede ser a su hijo»; «ella se marcha, se va a marchan>; «ha visto algo y se marcha porque no quiere decir nada»; «lo que ha visto debe ser algo sexual».

2º Un paciente me decía: «Es que, en lo que se refiere a mí, yo veo en la cara las intenciones de los demás.» El verbo ver no se usaba metafóricamente.

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­

.

Indice

:::::R; ~A~~ . . \. , . . . . . . . . . ~· ~~ :~~~:i: í:i: ~: í~ico ~ si~tL~. ps;~~iá;r;ca

actual. Teoría nosológica . . . . .. \. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Introducción: objeto, método .

Enunciado del concepto nosológico: Kahlbaum­Krae­ pelin .

Direccio;i:s de la investigación en torno al problema

nosológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . ..

Dos tendencias predominantes en la investigación clí­ nica actual: neurológica, psicopatológica .

Consideraciones finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

3.

Vieja y nueva Psiquiatría : Vieja o nueva Psiquiatría . .. .. . .. . . . . . .. . . . .. . . ..

Estructura de la Psiquiatría postkraepeliniana . . . . . . . ..

La transición a la Psiquiatría actual . . . . . . . . . . . . . ..

Un esquema de la investigación psiquiátrica actual ...

Estructura informal y abierta de la Psiquiatría actual.

255

7

11 28 28 29 36

~}''' 78 78 80 87 89 102

Indice SEGUi\TDA PARTE 4.

Sobre el proceso de degradación lirantes . ..

de las estructuras

de­ 109

5.

Para· la psicopatología de la remisión esquizofrénica . .

140

6.

Lenguaje y depresión Prerrequisitos ...

Análisis secuencial . .

Análisis hermenéutico Lenguaje y depresión Final ......

163 163 167 169 185 191

7.

Aspectos psicosociológicos del alcoholismo ...

Para una conceptualización del alcoholismo .

Nuestra definición La situación alcohol­acting ...

La realidad. Normalidad y alternatividad (Synder) Cultura y concepción del mundo La anomia La persona ..

Teleología del alcoholismo El conflicto del alcohólico

193 193 195 196 198 199 200 201 202 207

8.

Sentido de realidad y psicosis . .

Introducción . .. .. . . .. ..

Excurso sobre la conducta ­psicótica ...

Modelo judicativo del acto de conducta .

Modelo judicativo y contexto ..

Regla básica: primacía de la semantícidad . .

La interpretación de un acto . . . . . . . . . . . . . . .

La estructura del contexto . .

JR psicóticos: Un paradigma: los deliremas Modelo judicativo y proyección .

209 209

9. Alucinación negativa

..

Notas ...... ,.. .. Bibliografía

211

213 214 217

220 220 224 225 228

238 ..

250