28/9/2016
Expediente Clínico
Expediente Clínico *Obligatorio
1. Nombre *
2. Apellidos *
3. Fecha de nacimiento
4. Edad Marca solo un óvalo. 0 5 años 6 10 años 11 15 años 16 30 años 31 años o mayor 5. Estatura
6. Peso
7. Sexo Marca solo un óvalo. Masculino Femenino Confundido Prefiero no decir 8. Ocupación
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Expediente Clínico
9. Estado Civil Marca solo un óvalo. Casad@ Solter@ Unión libre Viud@ Otro: 10. Teléfono
11. Email
12. Calle / Colonia /Código Postal
13. Ciudad
14. País de procedencia
15. Tipo de Sangre
16. Alergias
17. Enfermedades Hereditarias
Con la tecnología de
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