‘Grote opluchting nu berisping is teruggedraaid’

Huisarts Alexander* kreeg van het Regionale Tuchtcollege een berisping opgelegd nadat een patiënt een einde aan zijn leven had gemaakt. Alexander was op dat moment druk bezig de patiënt bij ofwel ee ggz-instelling ofwel de ggz-crisisdienst te krijgen, maar die verwezen naar elkaar. Het Centraal Tuchtcollege draaide de berisping afgelopen december terug. Alexander, die halverwege het hele proces (gepland) met pensioen ging, blikt terug. LHV-bestuurder Guus Jaspar vertelt waarom het tuchtrecht niet goed functioneert als ketensamenwerking spaak loopt.

‘Het gaat nu goed met me. Hoewel, als we het erover hebben, zoals nu, begint het weer te borrelen. Maar ik ben sinds december een last kwijt waarvan ik niet geheel doordrongen was dat-ie er was. Toen een regionale journaliste afgelopen najaar over deze zaak schreef en mij daarin vrijwel herleidbaar beschreef, merkte ik wat het met me deed. Ik durfde nauwelijks meer over de markt te lopen uit angst dat mensen me zouden aanspreken. Juist omdat de zaak weer bovenkomt als ik erover praat of reacties krijg, doe ik mijn verhaal nu anoniem, ondanks de voor mij gunstige uitspraak. De situatie waarvoor ik in eerste instantie ben veroordeeld, speelde in de zomer van 2020 (zie kader ‘Om deze casus ging het’). De zitting bij het Regionale Tuchtcollege was in oktober 2021, bij het Centraal Tuchtcollege in oktober 2022. Die doorlooptijd is dramatisch. Als huisarts was ik gewend om zaken die op mijn bord komen, dezelfde of de volgende dag af te werken. De enorme duur van zo’n juridisch traject maakt het zwaarder.’

◼ ENORME SCHOK

‘De zelfdoding van de patiënt was een enorme schok. Het telefoontje kwam binnen bij

Om Deze Casus Ging Het

‘ER MOET EEN PROCEDURE ZIJN ALS

TUSSEN INSTANTIES IETS MISGAAT’

de assistente, tegen vijven. Ik stond toevallig in de buurt. De ouders wilden mij op dat moment niet spreken. Ik heb dat geduid als een voorstelbare emotie. Met iedereen die in de praktijk aanwezig was, hebben we gekeken wat we konden doen.

Ik heb meerdere malen geprobeerd contact te krijgen met de familie, maar dat lukte niet. Later belde de vader zelf om het dossier op te vragen. Opnieuw weigerde hij het aanbod om met mij in gesprek te gaan. Vrij snel had ik door dat de familie een klacht wilde indienen. Als mensen een gesprek blijven weigeren en alleen het dossier opvragen, ligt dat in de lijn der verwachtingen. Dat was onbevredigend. Het helpt niemand om níet in gesprek te gaan. Het gaf ook spanning: wat wordt dit voor klacht? Je gaat steeds opnieuw de gebeurtenissen na: heb ik goede besluiten genomen, had ik meer kunnen doen? Ik was vastgelopen in de samenwerkingsketen: de ene tweedelijnsinstelling verwees naar de andere. Mijn gevoel was dat naar die hele samenwerkingsketen gekeken moest worden. Als huisartsen zijn we verplicht 24-uurs zorg te leveren, en terecht. Maar de tweede lijn kan zich daaraan onttrekken. De organisatie van de tweede lijn maakt het mogelijk de verantwoordelijkheid

Een patiënt die nog niet zo lang bij de huisarts in de praktijk was, kreeg steeds grotere psychische problemen. De huisarts verwees hem door naar een ggz-instelling voor specialistische behandeling. De patiënt bleef bij de huisarts komen, vaak samen met zijn ouders, veelal met paniekaanvallen. Op een gegeven moment was duidelijk dat de patiënt meer hulp nodig had. De psychiater van de ggzinstelling was echter met vakantie. De huisarts vroeg de crisisdienst om de patiënt te beoordelen. Die weigerde dit omdat de patiënt al in behandeling was bij de ggz-instelling. De huisarts belde vervolgens de instelling, die later op de dag terugbelde. De huisarts sprak met de instelling af dat die de patiënt aan de crisisdienst zou overdragen. Toen de huisarts later die middag de ouders belde om te vragen of ze al bericht hadden gehad, kreeg hij geen gehoor. Diezelfde middag suïcideerde de patiënt zich. De vader van de patiënt diende een tuchtklacht in tegen de huisarts, die zich niet genoeg ingespannen zou hebben om gespecialiseerde hulp te regelen. Het Regionaal Tuchtcollege legde de huisarts in december 2021 een berisping op, het Centraal Tuchtcollege trok de berisping in december 2022 in. In die laatste uitspraak staat onder meer: ‘Dat de overdracht niet gelukt is, kan de huisarts niet tuchtrechtelijk worden verweten.’

De uitspraak is na te lezen op overheid.nl, te vinden via de link onder het LHV-nieuwsbericht van 9 december 2022 hierover. Zoek op lhv.nl op ‘CTG’.

Ook bij LHV-bestuurder Guus Jaspar is er opluchting na het intrekken van de berisping voor een huisarts vanwege vastlopende overdracht binnen de tweede lijn. ‘Je moet er niet aan denken hoe we onze richtlijnen hadden moeten aanpassen als de berisping overeind was gebleven. Als huisartsen zouden we dan afgerekend kunnen worden op wat ketenpartners fout doen. Dan hadden we bij wijze van spreken Amerikaanse toestanden gekregen: bij het minste risico de patiënt meteen in de ambulance en op de stoep van het ziekenhuis of de crisisdienst afleveren. Dan hadden we meer tegenwerking dan samenwerking gekregen binnen de keten.’

Hiaat In Tuchtrecht

De toegenomen samenwerking tussen de eerste en tweede lijn legt een hiaat in het tuchtrecht bloot, zegt Jaspar. ‘Een tuchtcollege kan alleen individuen met een BIG-nummer beoordelen. Instanties die niet goed samenwerken, zoals in deze casus, kun je daar niet tuchtrechtelijk op aanspreken. Als afschuifgedrag of niet goed functioneren van een tweedelijns instelling een calamiteit veroorzaakt, kun je daar niets aan verbinden dat de patiënt genoegdoening geeft of dat lerend werkt. En zo komen mensen met hun klacht bij de huisarts uit. Voor een huisarts is een tuchtklacht hoe dan ook ingrijpend. Die zorgt altijd voor slapeloze nachten. Je raakt ervan uit balans en je wordt onzeker, al helemaal als je voor je gevoel niets fout hebt gedaan.’ ‘Nu blijkt de huisarts – gelukkig – niet verantwoordelijk voor wat elders in de keten misgaat, maar het is jammer dat het Centraal Tuchtcollege nauwelijks beargumenteert op basis van welke afweging ze tot een andere uitspraak komt dan het Regionaal Tuchtcollege. Van de lerende werking die het tuchtrecht zou moeten hebben, komt niets terecht. En patiënten of naasten blijven ook met lege handen achter, want voor hen wordt niet duidelijk tot wie ze zich dan hadden moeten richten met hun klacht.’

‘TUCHTRECHT NOG DIT JAAR HERZIEN’

De KNMG maakt zich al enkele jaren hard voor herziening van het tuchtrecht, onder andere met het oog op ketensamenwerking. Mede namens de LHV zit de KNMG in een landelijke stuurgroep die zoekt naar wegen om het tuchtrecht beter te laten functioneren. De KNMG pleit ervoor dat minister Kuipers van VWS werk maakt van de aanbevelingen uit het rapport Toekomstbestendig Tuchtrecht van de Rijksuniversiteit Groningen.

Jaspar: ‘Met de KNMG pleiten wij ervoor dat het tuchtrecht nog dit jaar verbeterd wordt. Dat vraagt allereerst om een fundamenteel onderzoek naar de plek van ketensamenwerking in het tuchtrecht. Soms doen individuele zorgverleners hun werk goed, maar gaat er door procedures iets fout. Voor patiënten moet er een regeling zijn die hen in zulke gevallen genoegdoening geeft. Voor instanties moeten uitspraken aanleiding zijn om betere samenwerkingsafspraken te maken.’

Ook uitspraken over individuele zorgverleners moeten meer een lerende functie krijgen. ‘Het zou goed zijn als tuchtcolleges beter inzichtelijk maken op basis van welke argumenten en overwegingen ze tot hun uitspraak komen. Nu voelt een veroordeling vaak als een afstraffing, soms met als gevolg dat een huisarts het werk neerlegt. Een meer genuanceerde en inzichtelijke argumentatie kan dat hopelijk voorkomen.’

HOGERE DREMPEL

Het gemak waarmee patiënten een tuchtklacht kunnen indienen, is een ander probleem, ziet Jaspar. ‘Veel klachten worden niet gegrond verklaard, maar de huisarts heeft er dan wel heel veel stress van gehad. Een tuchtklacht is bijna altijd een ongelijke strijd. Huisartsen krijgen bakken ellende over zich heen en zijn op social media soms al veroordeeld en terechtgesteld voordat het tuchtcollege bij wijze van spreken de eerste pagina van het klaagschrift heeft gelezen. Met die mondigheid hebben we te dealen, maar wellicht kunnen we de drempel voor een tuchtklacht verhogen.’

Met de KNMG pleit de LHV voor (bredere) inzet van een tuchtklachtfunctionaris. Dat is ook een van de aanbevelingen uit Toekomstbestendig Tuchtrecht. Het werk van zo’n functionaris kan ertoe bijdragen dat klachten die bij de tuchtrechter worden ingediend ‘helder, onderbouwd en van voldoende gewicht zijn’, staat in het rapport. Jaspar: ‘Een tuchtklachtfunctionaris zou vooraf in gesprek moeten gaan met mensen die een klacht willen indienen. De functionaris kan adviseren wat het juiste adres is voor die klacht, om te voorkomen dat patiënten of naasten een belastende procedure voeren en aan het eind te horen krijgen dat ze zich niet tot de juiste instantie hebben gewend. De tuchtklachtfunctionaris kan ook beoordelen of een klacht voldoende grond geeft voor een zitting. Als dat niet zo is, voorkom je de enorme belasting die een tuchtrechtelijke procedure voor de huisarts met zich meebrengt.’

Broxil®

feniticilline Smalspectrum antibioticum1

Broxil® (feniticilline) is een smalspectrum antibioticum en bevat het maagzuurstabiele penicillinederivaat feneticillinekalium. Broxil® wordt gebruikt voor behandeling van niet ernstige tot matig ernstige infecties veroorzaakt door voor feneticilline gevoelige micro-organismen, met name streptokokken infecties, zoals bij bovenste en onderste luchtweginfecties, infecties van de huid en weke delen.

Broxil® is beschikbaar in 250 mg en 500 mg capsules en 125 mg/5 ml flacon poeder voor orale suspensie.

Indien een behandeling met antibiotica noodzakelijk is, dan is het volgens de richtlijnen aangeraden om een smalspectrum antibiotica te gebruiken.2

Feneticilline is opgenomen in het Kinderformularium2, de LCI-richtlijnen3 van het RIVM en het Nationale Antibioticaboekje van de SWAB.4 bij een ander neer te leggen. In een tuchtzaak kun je die tweedelijns organisaties niet dagen en dus doet het college er geen uitspraak over. Dat blijf ik frustrerend vinden. De uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege stelde me enorm teleur. In het vonnis stond dat ik weliswaar niet verantwoordelijk was voor de samenwerking binnen de tweede lijn, maar dat ik toch niet genoeg had gedaan. Wat ik wél had moeten doen, stond er niet in, en ook niet wat van de ggz mocht worden verwacht. Het dossier dat ik aanleverde, waarin stond wat ik had gedaan om deze patiënt te helpen, lijkt te zijn genegeerd. Ik vond het vonnis brandhout. De kaderhuisarts GGZ, die ik als deskundige in de beroepsprocedure had betrokken, verwees naar de ggz-standaard Acute Psychiatrie. Daarin staat dat een eventuele discussie over een verwijzing tussen de ggz-instelling en de ggz-crisisdienst achteraf moet plaatsvinden. Bovendien staat erin dat een ggz-instelling tijdens kantooruren verantwoordelijk is voor het in gang zetten van het opschalen van zorg. Ik heb de indruk dat veel huisartsen deze afspraken niet kennen en ggz-instellingen mogelijk ook niet. De behandelende ggz-instelling vertelde op de ochtend voor de suïcide aan de familie dat ik als huisarts de crisisdienst maar moest inschakelen. Helaas is het Centraal Tuchtcollege in de uitspraak niet op deze richtlijn ingegaan.’

De verkorte SmPC en referenties vindt u elders in deze uitgave.

◼ ‘UITSPRAAK VERBETERT DE ZORG NIET’

‘Toen de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege kwam, merkte ik hoeveel last er van me afviel. Dezelfde avond belde Guus Jaspar mij. Ik vertelde hem hoe enorm opgelucht ik was, maar tegelijk ook teleurgesteld: het CTG heeft niet duidelijk gemaakt waaróm het de berisping ongedaan maakte. In de uitspraak zit geen enkele bespiegeling over de plek van ketensamenwerking in het tuchtrecht. Hierdoor blijft onduidelijk hoe het CTG hierover oordeelt en wat van iedere partij binnen de keten verwacht mag worden in een crisissituatie, die juist tot een goede en nauwe samenwerking dwingt om de best mogelijke en noodzakelijke zorg aan de patiënt te kunnen leveren.

Deze summiere uitspraak heeft niet echt bijgedragen aan verbetering van de kwaliteit van zorg. Tegelijk was de procedure wel heel belastend. Het valt niet mee als je tijdens een zitting zoveel modder over je krijgt uitgestort en verwijten krijgt die kant noch wal raken. Tijdens de zitting bij het CTG zette de familie mij neer als een lompe, onbeholpen figuur en ook mijn assistente zou zich aan de telefoon lomp hebben gedragen. Ik vroeg mijn juriste tijdens die stroom verwijten: “Wat moet ik doen?” “Rustig blijven”, zei ze. En dat heb ik gedaan: niet gereageerd. De familie heeft het tuchtrecht gebruikt om haar boosheid te uiten. Daar doe je weinig aan. Het is jammer dat het college in de uitspraak geen normering heeft gegeven die de beroepsgroep houvast geeft in dit soort situaties. Dán doe je iets aan de kwaliteit van zorg.’

◼ BIZARRE HERHALING

‘In het najaar van 2021 ben ik, zoals gepland, met pensioen gegaan. Eén maand voor ik met pensioen ging, had ik een patiënt die vanwege relatief lichte psychische problematiek in behandeling was bij een ggz-instelling die geen mogelijkheid voor crisisinterventie had – een andere praktijk overigens dan die van de tuchtzaak. Door veranderde omstandigheden ging het plotseling heel slecht met deze patiënt en schatte ik hem in als suïcidaal. Toen ik de crisisdienst belde voor crisisbeoordeling, maakten ze eerst een afspraak hiervoor, maar met een volgend telefoontje wilden ze die afspraak afzeggen. Het argument was precies hetzelfde: de patiënt moest zich maar wenden tot de ggz-instelling waar hij al in behandeling was. De crisisdienst kon daardoor geen declaratietraject beginnen, werd me verteld. Toen ben ik zó enorm witheet geworden. Ik had maar één gedachte: dit gaat mij niet nog eens overkomen, ik accepteer geen nee. Ik was furieus en zei: “Over een maand ben ik met pensioen. Als jullie deze patiënt niet zien, ga ik de eerste jaren van mijn pensioen eraan besteden om jullie allemaal, één voor één, voor het tuchtcollege te dagen.” Toen hebben ze de patiënt de volgende dag gezien. Mijn inschatting van suïcidaliteit bleek te kloppen. Achteraf bekeken bizar dat een vergelijkbare situatie nog eens voorkwam. In de twaalf jaar dat ik bij mijn laatste praktijk heb gewerkt, heb ik twee keer de crisisdienst gebeld. Dat waren dus deze beide keren.

Nu de tuchtzaak is afgesloten, overheerst enorme opluchting. Het is nu duidelijk dat ik me heb ingespannen zoals dat van een huisarts mag worden verwacht. Het lukt me inmiddels weer om met een goed gevoel terug te kijken op een loopbaan van ruim 35 jaar als huisarts. Als ik die loopbaan met een berisping had afgesloten, was dat heel onplezierig geweest. Nu ook de coronapandemie grotendeels voorbij is, kan ik gaan doen wat ik met mijn pensioen van plan was, zoals reizen maken.’ ¶

*De huisarts heet in werkelijkheid anders.