Capítulo 1 Segurança do Doente: Princípios e Conceitos

Índice

Autores ............................................................................................................................. VII

Prefácio............................................................................................................................. XIII

José Fragata

Siglas, Abreviaturas e Acrónimos ..................................................................................... XV

Parte I Segurança do Doente no Século XXI ............................................... 1

© Lidel – edições técnicas Capítulo 1 Segurança do Doente: Princípios e Conceitos ........................................... 3 Susana Ramos, Leila Sales, Fernando Barroso Capítulo 2 Segurança do Doente no Contexto de Prestação dos Cuidados de Saúde ....... 11 Anabela Coelho, Ana Resendes Capítulo 3 Importância de um Programa de Gestão da Qualidade na Saúde para a Segurança do Doente ................................................................................. 19 Carlos Esteves, Daniel Pinto Capítulo 4 Equipas de Gestão da Qualidade e Segurança em Saúde........................... 31 Susete Pires, Susana Ramos, Fernando Barroso Capítulo 5 Cultura de Segurança do Doente: Novos Desafios para uma Mudança de Paradigma................................................................................................... 41 Margarida Eiras Capítulo 6 Ergonomia e Segurança do Doente............................................................ 51 Florentino Serranheira, Teresa Patrone Cotrim, António Sousa‑Uva Capítulo 7 Comunicação e Gestão da Informação para a Segurança do Doente......... 63 Margarida Custódio dos Santos, Ana Monteiro Grilo Capítulo 8 Comunicação Eficaz nas Transições de Cuidados ...................................... 79 Luís Caldas, Luís Barata Gomes Capítulo 9 Segurança do Doente e Literacia em Saúde: o Caminho que Precisamos Percorrer..................................................................................................... 89 Constantino Sakellarides

Capítulo 10 Segurança do Doente e o Direito............................................................... 97 Paula Bruno

Capítulo 11 Segurança do Doente e Responsabilidade Profissional.............................. 107 Lucília Nunes

Parte II Ferramentas para a Segurança do Doente..................................... 123

Capítulo 12 Identificação e Avaliação do Risco ............................................................. 125 Catarina Mendes, Fernando Barroso, Idalina Bordalo Capítulo 13 Relato de Incidentes................................................................................... 135 Ermelinda Pedroso, Susana Ramos, Fernando Barroso Capítulo 14 Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) .................................... 147 Carla Nunes Rocha, Luísa Matado Caldas Capítulo 15 Análise de Causa Raiz................................................................................. 159 Ana Marinho Diniz, Luísa Matado Caldas, Maria João Lage Capítulo 16 Global Trigger Tool (GTT) ............................................................................. 173 Ana Sousa Oliveira, Susana Ramos, Fernando Barroso Capítulo 17 Indicadores de Segurança do Doente ........................................................ 185 Nélia Faria, Paulo Sousa Capítulo 18 Auditoria em Segurança do Doente ........................................................... 195 Fernando Barroso, Susana Ramos

Parte III Desafios para a Segurança do Doente ............................................ 207

Capítulo 19 Identificação Inequívoca do Doente .......................................................... 209 Leila Sales, Fernando Barroso, Susana Ramos Capítulo 20 Prevenção e Controlo das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde ....... 217 Felisbela Barroso, Verónica Florêncio Capítulo 21 Cirurgia Segura .......................................................................................... 235 Francisco Maio Matos, Leila Sales, Luís Baquero, Mercedes Bilbao Capítulo 22 Segurança na Medicação............................................................................ 249 Leila Sales, André Coelho, Anabela Graça, Ema Paulino Capítulo 23 Segurança Transfusional............................................................................. 265 Maria da Graça de Deus, Lurdes Trindade Capítulo 24 Prevenção de Quedas no Adulto ................................................................ 275 Maria José Costa‑Dias, Guilherme Magalhães, Anabela Correia Capítulo 25 Prevenção e Controlo das Úlceras por Pressão no Adulto ......................... 289 Elsa Menoita, Diana Sousa Capítulo 26 Nascimento Seguro .................................................................................... 307 Anaílde Araújo, Jorge Lima, Manuela Néné

Capítulo 27 Contributo da Metrologia na Segurança dos Doentes............................... 319 Maria do Céu Ferreira, Susana Ramos Capítulo 28 Segurança na Gestão Ambiental e das Instalações nas Unidades de Saúde....... 329 Carla Nunes Rocha, Susana Ramos Capítulo 29 Simulação para a Promoção da Segurança do Doente............................... 343 Pedro Garcia, Beatriz Cortez Ferreira, Leila Sales Capítulo 30 Estratégias de Literacia em Saúde para a Segurança do Doente ............... 351 Cristina Vaz de Almeida, Susana Ramos

Posfácio

Margarida França........................................................................................................... 367 Índice Remissivo............................................................................................................... 369

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Autores

COORDENADORES/AUTORES

Fernando Barroso

Enfermeiro Gestor do Centro Hospitalar de Setúbal, EPE; Formador e Consultor na área da Segurança do Doente e da Qualidade em Saúde; Autor do blogue Segurança do Doente e do sítio da Internet Escola de Segurança do Doente.

Leila Sales

Mestre e Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica; Professora Coordenadora do curso de licenciatura em Enfermagem e Coordenadora do Centro de Simulação em Saúde, CrossSim Health Center, da Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa de Lisboa; Formadora e Consultora na área da Segurança do Doente.

Susana Ramos

Mestre em Infeção em Cuidados de Saúde e Enfermeira Especialista em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica; Enfermeira Gestora e Coordenadora do Gabinete de Segurança do Doente do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE; Formadora e Consultora na área da Segurança do Doente; Tutora no Curso Internacional de Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente da Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade NOVA de Lisboa.

AUTORES

Ana Marinho Diniz

Licenciada em Ciências da Educação; Mestre e Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica; Membro do Gabinete de Segurança do Doente e Co-coordenadora do Núcleo de Gestão de Projetos e Formação do Gabinete de Segurança do Doente do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE.

Ana Monteiro Grilo

Doutorada em Psicologia, especialidade em Psicologia da Saúde; Professora Coordenadora de Psicologia da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, Instituto Politécnico de Lisboa.

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Ana Resendes

Mestre em Gestão de Unidades de Saúde; Doutoranda em Ciências da Saúde; Técnica Superior de Diagnóstico e Terapêutica; Colaboradora no Departamento da Qualidade na Saúde da Direção-Geral da Saúde.

Ana Sousa Oliveira

Mestre em Gestão de Serviços de Saúde; Enfermeira na Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE.

Anabela Coelho

Professora Adjunta da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, Instituto Politécnico de Lisboa; Investigadora no Health and Technology Research Center e no Global Health and Tropical Medicine; Dirigente no Departamento da Qualidade na Saúde da Direcção-Geral da Saúde (2005-2019).

Anabela Correia

Mestre em Fisioterapia; Fisioterapeuta do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE; Professora Adjunta Convidada da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, Instituto Politécnico de Lisboa.

Anabela Graça

Professora Coordenadora de Farmácia da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, Instituto Politécnico de Lisboa; Pró-presidente para a Saúde do Instituto Politécnico de Lisboa; Consultora na área da Segurança da Medicação no Departamento da Qualidade na Saúde da Direção-Geral da Saúde (2012-2017).

Anaílde Araújo

Pós-graduada em Qualidade em Saúde e Segurança do Doente; Especialista em Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica; Enfermeira Gestora na Unidade de Internamento Cirúrgico do Hospital CUF Descobertas.

André Coelho

Professor Adjunto de Farmácia da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, Instituto Politécnico de Lisboa; Colaborador no Departamento da Qualidade na Saúde da Direção-Geral da Saúde.

António Sousa-Uva

Médico do Trabalho; Professor Catedrático de Saúde Ocupacional da Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade NOVA de Lisboa.

Beatriz Cortez Ferreira

Mestre em Medicina; Certificada com o Curso Básico de Instrutores de Simulação e com o Curso Básico de Suporte de Vida.

Carla Nunes Rocha

Licenciada em Saúde Ambiental e em Engenharia de Segurança no Trabalho e Pós-graduada em Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente; Gestora de Risco Não Clínico e Técnica Superior no Serviço da Qualidade e Segurança do Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, EPE.

Carlos Esteves

Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação; Gestor da Qualidade e do Risco do Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE; Membro do Accreditation Awards Panel e do Accreditation Council do CHKS; Formador e Consultor em Qualidade, Gestão do Risco e Segurança do Doente; Auditor da Qualidade pelo CHKS e pela ISO.

Catarina Mendes

Mestre em Bioética; Mestre e Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica; Membro do Gabinete de Segurança do Doente e Co-coordenadora do Núcleo de Gestão de Projetos e Formação do Gabinete de Segurança do Doente do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE.

Constantino Sakellarides

Professor Catedrático Jubilado da Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade NOVA de Lisboa.

Cristina Vaz de Almeida

Doutora em Ciências da Comunicação, Literacia em Saúde; Diretora da pós-graduação em Literacia em Saúde do Instituto Universitário de Ciências Psicológicas, Sociais e da Vida; Coordenadora e autora de um vasto conjunto de livros, capítulos e artigos sobre Literacia em Saúde, Comunicação e Marketing em Saúde.

Daniel Pinto

Coordenador dos Processos de Acreditação e Certificação do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE; Avaliador do Modelo de Certificação do Ministério da Saúde, Direção-Geral da Saúde; Assessor do European Reference Networks, Andalusian Agency for Healthcare Quality.

Diana Sousa

Enfermeira Especialista em Enfermagem Comunitária; Coordenadora do Grupo Institucional Prevenção e Tratamento de Feridas do Centro Hospitalar de Setúbal, EPE; Professora Assistente da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa.

Elsa Menoita

Mestre em Gestão Avançada de Recursos Humanos; Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação; Enfermeira Coordenadora do Grupo dos Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem e Enfermeira Gestora do Programa de Melhoria da Qualidade dos Cuidados de Enfermagem: Úlceras por Pressão, do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE; Coordenadora do Grupo Feridasau.

Ema Paulino

Diretora Técnica da Farmácia Nuno Álvares; Coordenadora Científica da Ezfy, Lda.; Presidente da Associação Nacional das Farmácias.

Ermelinda Pedroso

Pós-graduada em Gestão de Unidades de Saúde; Médica Especialista em Medicina Interna, Coordenadora do Grupo de Indicadores, Auditoria e Gestão de Risco Clínico e Diretora do Serviço de Medicina Interna do Centro Hospitalar de Setúbal, EPE.

Felisbela Barroso

Pós-graduada em Infeção Associada aos Cuidados de Saúde; Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica; Enfermeira do Grupo de Coordenação Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos do Centro Hospitalar de Setúbal, EPE.

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Florentino Serranheira

Professor Associado com Agregação e Coordenador do mestrado em Saúde Ocupacional da Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade NOVA de Lisboa.

Francisco Maio Matos

Anestesiologista; Coordenador da Comissão de Gestão dos Blocos Operatórios e Presidente da Comissão da Qualidade e Segurança do Doente do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Presidente da Society for Simulation in Europe.

Guilherme Magalhães

Mestrando em Cuidados Paliativos; Especialidade em Medicina Interna; Assistente Hospitalar da Equipa Intra-Hospitalar de Suporte em Cuidados Paliativos do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE.

Idalina Bordalo

Licenciada em Psicologia Social e das Organizações e Mestre em Gestão dos Serviços de Saúde; Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediátrica; Membro do Gabinete de Segurança do Doente e Co-coordenadora do Núcleo de Avaliação de Risco do Gabinete de Segurança do Doente do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE; Formadora na área da Segurança do Doente.

Jorge Lima

Médico Ginecologista e Obstetra do Hospital CUF Descobertas; Professor Auxiliar Convidado da Faculdade de Ciências Médicas da NOVA Medical School; Investigador do Comprehensive Health Research Centre.

Lucília Nunes

Enfermeira Especialista; Professora Coordenadora com Agregação da Escola Superior de Saúde, Instituto Politécnico de Setúbal; Investigadora da NURSE’IN – UIESI, Unidade de Investigação em Enfermagem do Sul e Ilhas.

Luís Baquero

Consultor de Cirurgia Cardiotorácica; Professor Adjunto da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, Instituto Politécnico de Lisboa; Professor Convidado da Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa; Diretor do Heart Center do Hospital Cruz Vermelha Portuguesa.

Luís Barata Gomes

Mestre em Intervenção Sócio-Organizacional na Saúde; Mestre e Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica; Enfermeiro Responsável do Gabinete de Gestão do Risco do Hospital da Luz Lisboa.

Luís Caldas

Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação; Enfermeiro Responsável do Grupo de Indicadores, Auditoria e Risco Clínico do Centro Hospitalar de Setúbal, EPE.

Luísa Matado Caldas

Mestre em Intervenção Sócio-Organizacional na Saúde; Especialista em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica; Enfermeira Coordenadora de Programas Transversais e do Gabinete de Gestão do Risco do Hospital Beatriz Ângelo; Coordenadora da formação, Formadora e Consultora na área da Segurança do Doente.

Lurdes Trindade

Enfermeira; Membro do Gabinete de Segurança do Doente do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE.

Manuela Néné

Especialista em Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica; Professora Coordenadora da Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa de Lisboa; Investigadora no Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS), Grupo NursID, da Universidade do Porto.