CONGRESSO DE MEDICINA DO CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO DO ALGARVE

Sob o lema "Prática Clínica: Estado da Arte", o Congresso de Medicina do CHUA, que se realizou nos dias 24 e 25 de fevereiro de 2023, reuniu em Albufeira mais de duzentos participantes inscritos e preletores credenciados, figuras de relevo da Medicina nacional e europeia, provenientes de todo o Portugal, de Espanha, Inglaterra e Itália. O programa, que abordou temas da maior relevância clínica, como cuidados paliativos, humanização, cuidados em fim de vida e outros de índole mais técnica, mereceu rasgados elogios e manifestações de felicitações, quer dos profissionais de saúde, quer dos órgãos de comunicação presentes.

O Congresso demonstrou que a medicina que se faz no CHUA, nos seus vários departamentos clínicos, acompanha de perto aquilo que melhor se faz na medicina europeia. Os constrangimentos e insuficiências estruturais em alguns sectores do centro hospitalar são do domínio público, mas a prática clínica realizada na generalidade dos serviços está dentro dos padrões do atual estado da arte. Também no campo científico e na investigação a pujança do CHUA ficou patente. Uma outra conclusão é a solidez da capacidade formativa em todos os departamentos. Não menos relevante foi a demonstrada capacidade do CHUA em criar pontes com os seus congéneres estrangeiros e consequente potencial de intercâmbio.

"Incentivar a criação de sinergias com outros centros de conhecimento, como sejam Hospitais ou Universidades" foi um dos principais objetivos do Congresso, além de "contribuir para a partilha de conhecimentos e de experiências em diversas áreas da saúde". O evento foi também considerado "uma oportunidade para a comunidade universitária e para o internato médico, contribuindo para a partilha de conhecimento e para a consolidação do ensino na área da saúde, em especial na região do algarve".

O programa foi estruturado em sete grandes temas:

• Saúde da Mulher

• Saúde da Criança

• Medicina Cardiovascular

• Oncologia

• Cuidados Paliativos

• Medicina Intensiva

• Cirurgia

Isto que permitiu que fossem debatidos temas tão distintos como a "Abordagem por Via Laparoscópica das Hérnias da Parede Abdominal em 2023", "Humanização nos Serviços de Medicina Intensiva" ou "O Processo de Morte e os Cuidados Paliativos na Comunidade".

Foram também partilhadas experiências e boas práticas em diversas áreas, como foi o caso da reflexão sobre o "Impacto da criação de um Centro de Referência no tratamento do cancro do reto na região do Algarve - Experiência de 6 anos", a cargo de Edgar Amorim, coordenador do Grupo de Cirurgia Colorretal do Serviço de Cirurgia II do CHUA, Unidade de Portimão.

Um dos momentos mais altos do congresso foi a Cerimónia de Encerramento, que ficou marcada pela atribuição de várias distinções, com especial destaque para a homenagem ao conceituado cardiologista Manuel José Veloso Gomes.

Manuel José Veloso Gomes foi Diretor do Serviço de Cardiologia do Hospital de Faro e pretendeu-se com esta homenagem “assinalar os méritos pessoais e o seu contributo para o engrandecimento do Hospital de Faro e, mais recentemente, do Centro Hospitalar Universitário do Algarve nos diversos domínios da sua intervenção profissional e cívica, que todos reconhecem”.

Foi ainda atribuído o «Prémio

Excelência» ao médico Miguel Cunha pelo seu contributo enquanto primeiro autor do artigo

«Environmental Effects of Surgical Procedures and Strategies for Sustainable Surgery» publicado em 2022 em revista científica com o maior fator de impacto e atribuídos prémios aos autores dos Melhores Pósteres em exibição durante o Congresso.

O programa e outras informações podem ser consultadas no site do Congresso, aqui

CURSO BASE DE ENFERMAGEM EM

CUIDADOS INTENSIVOS

16,18 e 20 Janeiro

6,8 e 10 Fevereiro

COMISSÃO CIENTÍFICA

MARIA MANUEL VIEIRA

LILIANA PEREIRA

CATARINA CARVALHO LUIS LEITE

COMISSÃO ORGANIZADORA

ISABEL VIEIRA

SARA MELO

PAULA VALA

JULIA BARRADAS

FÁTIMA FERNANDES

SANDRA CASTRO

SILVIA FIRMINO

CATARINA TAVARES

PEDRO BARBOSA

COM O APOIO DE: Departamento de Ensino, Investigação e Inovação do CHUA Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve

N S Por C

Curso Base De Enfermagem Em Cuidados Intensivos

Nota Introdut Ria

Maria Manuel Vieira

A evolução do conhecimento face à Pessoa em Situação Crítica implica, uma atualização constante associada à qualidade dos cuidados, a uma gestão integrada do conhecimento e uma aposta na diferenciação e desenvolvimento das potencialidades dos profissionais de enfermagem na área dos Cuidados Intensivos.

O trabalho em equipa requer investimento e formação dos profissionais de modo a poder contribuir para uma partilha entre os peritos e os recém integrados na equipa, desenvolvendo as suas competências com base na uniformização, sistematização e personalização dos cuidados.

A Gestão de Enfermagem na UCIP, tem como prioridade um dinamismo na área da formação e inovação da equipa de enfermagem, promovendo a excelência dos cuidados, contribuindo para o alcance de metas de diferenciação baseadas na evidência científica e nas diferentes áreas de especialidade em enfermagem – Enfermagem MédicoCirúrgica, Reabilitação e Saúde

Comunitária- e dos enfermeiros generalistas, promovendo esta diferenciação como um contributo para a qualidade, satisfação dos profissionais, doentes, família e organização.

O Curso Base de Enfermagem em Cuidados Intensivos pretende contribuir para a visibilidade dos cuidados prestados pela equipa de enfermagem da UCIP, promovendo uma unicidade entre a gestão de enfermagem e a equipa de enfermagem, prometendo dar continuidade a este projeto cujo sucesso foi uma confirmação.

Desenvolvimento Curso Base De Enfermagem Em Cuidados Intensivos

Liliana Pereira

O desenvolvimento pessoal e profissional é uma constante ao longo da vida. No entanto, quando se procura investir na formação de forma intencional, enquanto pessoas e profissionais, esse crescimento é exponenciado. A procura pela aquisição de novo conhecimento e desenvolvimento de novas competências pode ser feita ativamente pelos profissionais ou estimulada e potenciada pelas organizações (formação contínua) ou contextos de trabalho (formação em serviço). Quando se perspetiva o futuro da Saúde em Portugal, o conhecimento é o conceito central, exigindo profissionais de Saúde qualificados e capacitados. A Enfermagem em Cuidados Intensivos define-se por um vasto campo de conhecimento cientifico e tecnológico, exigindo autonomia na tomada de decisão e autoridade sobre a prática, com responsabilidade e reconhecimento pelos resultados. Tal só é possível com competência e formação. Alicerçados no Plano de Ação Mundial para a Segurança do Doente 2021-2030, que no seu objetivo 5 refere a importância de motivar, educar e capacitar os profissionais de Saúde e, no Pilar 1 do Plano Nacional de Segurança dos Doentes 2021-2026, que remete para uma cultura de Segurança onde se releva as competências individuas e de grupo que determinam o compromisso e a ação relativa às questões de segurança do doente, foi desenvolvido o Curso Base de

Enfermagem em Cuidados Intensivos. Este projeto foi pensado e elaborado pela equipa de Enfermeiros Especialistas em Enfermagem Médico-Cirúrgica, da Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente 1, no sentido de promover a melhoria contínua da qualidade e segurança dos cuidados prestados, ao doente crítico internado, através da capacitação e do desenvolvimento de competências dos enfermeiros em exercício de funções na Unidade de Cuidados Intensivos.

O presente Curso foi promovido pela Gestão de Enfermagem do Serviço, e foi organizado com a colaboração do Departamento de Ensino, Investigação e Inovação e da Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve, com o objetivo de desenvolver competências baseadas na metodologia ABCDE em cuidados intensivos; proporcionar o desenvolvimento de competências teórico-práticas na área da pessoa em situação crítica e sua família, em contexto de cuidados intensivos; proporcionar formação e treino, de acordo com protocolos e guidelines nacionais e internacionais na área dos cuidados intensivos; desenvolver competências necessárias em situações de cuidados intensivos (resolução de casos clínicos); discutir sobre questões ético-legais relacionadas com o doente em cuidados intensivos e adquirir e desenvolver competências relacionais entre profissional de saúde-doentefamília em cuidados intensivos.

O Curso foi organizado em onze módulos, distribuídos por três dias não consecutivos, decorrendo no horário das 9h30 - 13h e 14h - 17h30.

MÓDULO I - PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÃO EM CUIDADOS INTENSIVOS

Formadores: Enf.ª Especialista EMC Fátima Fernandes e Enf.ª Especialista Saúde Comunitária Paula Pinto

MÓDULO II – FERIDAS E ÚLCERAS POR PRESSÃO EM CUIDADOS INTENSIVOS

Formadores: Enf.ª Especialista em EMC e Enfermeira Gestora da Unidade Cuidados Intensivos Polivalente 1 Maria Manuel Vieira, Enf.ª Especialista em EMC Sara Melo e Enf.º Especialista em Enfermagem Reabilitação André Morais

MÓDULO III – ABORDAGEM ABCDE, VIA AÉREA BÁSICA E AVANÇADA AO DOENTE CRÍTICO E MONITORIZAÇÃO

HEMODINÂMICA EM UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS

Formadores: Enf.ª Especialista EMC Catarina Tavares e Enf.ª Especialista EMC Sílvia Firmino

MÓDULO IV – ABORDAGEM AO DOENTE EM CHOQUE

Formador: Enf.º Especialista EMC Luís Leite e Enf.ª Especialista EMC Catarina Carvalho

MÓDULO V – OXIGENIOTERAPIA DE ALTO FLUXO; VENTILAÇÃO

ARTIFICIAL NÃO INVASIVA E INVASIVA

Formador: Enf.ª Especialista EMC Liliana Pereira e Enf.ª especialista EMC Sandra Castro

MÓDULO VI – ABORDAGEM AO DOENTE NEUROCRÍTICO

Formadores: Enf.ª Especialista EMC Isabel Vieira e Enf.º Rui Antunes

MÓDULO VII – MORTE CEREBRAL E DOAÇÃO DE ÓRGÃOS

Formador: Enf.ª Especialista EMC Júlia Barradas

MÓDULO VIII – LESÃO RENAL AGUDA (LRA) E TÉCNICAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL (TSR)

Formador: Enf.º Especialista EMC Luís leite

MÓDULO IX – NUTRIÇÃO ARTIFICIAL NO DOENTE CRÍTICO

Formador: Enf.ª Especialista EMC Paula Vala

MÓDULO X – DOR, AGITAÇÃO/SEDAÇÃO, DELIRIUM EM CUIDADOS INTENSIVOS

Formadores: Enf.ª Especialista em EMC Liliana Pereira e Enf.º Pedro Barbosa

MÓDULO XI – TRANSPORTE DO DOENTE CRÍTICO

Formadores: Enf.ª Especialista EMC Catarina Tavares e Enf.ª

Especialista EMC Sílvia Firmino

No intuito de possibilitar a frequência de toda a equipa foram planeadas duas ações formativas, tendo a primeira ação decorrido a 16,18 e 20 de janeiro e a segunda ação em 6,8 e 10 de fevereiro num auditório do edifício 7 da Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve. Foi intensão do Grupo de Enfermeiros Especialista em EMC que a formação ocorresse num local fora do contexto de trabalho, de forma a promover não só a aprendizagem, mas também o convivência e relação entre os profissionais num ambiente descontraído e confortável, principalmente após dois anos de restrições pela pandemia. A taxa de participação no Curso foi de 82% da equipa de enfermagem da unidade de cuidados intensivos. O Curso foi avaliado através de um questionário de satisfação, onde os formandos fizeram uma avaliação de muito satisfeitos relativamente ao mesmo. Investir na formação dos profissionais é uma forma não só de os qualificar, mas acima de tudo demonstra valorização e reconhecimento pelos mesmos, promovendo a sua satisfação

F Rmaco Revisitado

Metoprolol

Introdu O

O metoprolol é um β-bloqueador com seletividade para os recetores β1 que apresenta propriedades anti-hipertensoras e anti-anginosas. Encontra-se aprovado pela U.S. Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento de angina, insuficiência cardíaca (IC), enfarte do miocárdio, fibrilação auricular (FA), flutter (FLA) e hipertensão arterial. A sua utilização off-label inclui taquicardia supraventricular (TSV) e tempestade tiroideia. Estão disponíveis formulações para administração oral e intravenosa (IV). No contexto pré-hospitalar, o metoprolol é usado exclusivamente na sua formulação IV. Este artigo tem como objetivo fazer uma revisão da literatura sobre a aplicabilidade do metoprolol IV nos cenários de emergência pré-hospitalar

Formas De Apresenta O E Conserva O

Ampolas: Solução injetável, Tartarato de Metoprolol 5mg/5ml Deve ser conservado à temperatura ambiente (15-30 ºC) e protegido da luz. Apresentado como solução injetável líquida, incolor e isento de partículas. Após preparação deverá ser protegido da luz e ser utilizado dentro de 12h.

• Metabolismo: hepático (Citocromo P450 CYP2D6) em metabolitos inativos.

Posologia E Modo De Administra O

No contexto pré-hospitalar, o metoprolol é administrado habitualmente em bólus, não diluído. Pode também ser diluído em NaCl 0.9%, glicose 5% e 10% ou NaCl 0.9%+glicose 5%. É recomendada uma taxa de administração de 1-2mg/min.

Posologia (adultos): Controlo de frequência cardíaca (FC) e síndrome coronário agudo (SCA)

• 2.5-5 mg IV durante 2 minutos; repetir dose a cada 5 minutos até objetivo terapêutico.

• Dose máxima: 15 mg.

FARMACOCINÉTICA (FORMULAÇÃO INTRAVENOSA)

• Início de ação: praticamente imediato (2-3 min)

• Pico de ação: 20 minutos

• Ligação a proteínas plasmáticas (albumina): baixa (10-12%)

• Semivida de eliminação média: 3-4 horas (7-9 horas nos metabolizadores lentos ou em caso de disfunção hepática grave)

• Duração do efeito: 5-8 horas

• Excreção: 95% na urina

Farmacodin Mica E Mecanismo De A O

Os β-bloqueadores competem com as catecolaminas em dois tipos de recetores adrenérgicos.

Os recetores β1 estão localizados principalmente no miocárdio tendo influência sobre a frequência do nódulo sinusal e na velocidade de condução do nódulo aurículoventricular (AV). Os receptores β2 estão localizados principalmente no músculo liso, promovendo o seu relaxamento.

Os bloqueadores β1 seletivos promovem a diminuição da FC, da pressão arterial (PA) e da contratilidade cardíaca, resultando assim numa diminuição do trabalho miocárdio e do consumo de oxigénio.

O bloqueio preferencial dos recetores β1, pode ser vantajoso nos doentes com doença pulmonar obstrutiva e doença vascular periférica. O metoprolol é um antagonista competitivo dos recetores β1 adrenérgicos. Promove assim a inibição cardioseletiva dos recetores β adrenérgicos com efeitos mínimos ou inexistentes nos recetores β2. Em doses altas, poderá promover antagonismo dose-dependente dos recetores β2.

Indica Es Terap Uticas

O metoprolol deve ser administrado sob monitorização eletrocardiográfica, FC e PA. Na emergência pré-hospitalar, o metoprolol está recomendado na população adulta nas seguintes situações:

• Controlo de FC

• FA/FLA, sem sinais de gravidade, na ausência de evidência de início deste ritmo nas 48h prévias

• TSV sem sinais de gravidade, após manobras vagais e/ou adenosina ineficazes

• SCA

• A administração de metoprolol IV no pré-hospitalar até às 4,5 horas após o início dos sintomas em doentes com enfarte agudo do miocárdio da parede anterior com supradesnivelamento de ST está associada a uma redução do tamanho do enfarte e a uma melhoria da fração de ejeção, sem aumento significativo de eventos adversos nas primeiras 24h (METOCARD-CNIC trial).

Contraindica Es

• Hipersensibilidade à substância ativa ou excipientes. Hipersensibilidade a outros β-bloqueadores (reatividade cruzada)

• Asma aguda

• Falência do ventrículo direito/ hipertensão pulmonar

• Bloqueio aurículoventricular (BAV) de II/III grau

• IC descompensada

• Doente sob suporte cardiovascular com β-agonistas

• Bradicardia <45-50 bpm

• Síndrome do nódulo sinusal (exceto se doente com pacemaker funcionante)

• Intervalo PQ >0,24 segundos

• Hipotensão (PA sistólica <100 mmHg)

• Choque

• Doença arterial periférica grave

Precauções:

• Precauções relacionadas com os efeitos adversos

• Tratamento da anafilaxia com adrenalina em doentes sob terapêutica β-bloqueadora pode ser ineficaz, sendo que o choque anafilático manifesta-se habitualmente com maior intensidade.

• Precauções relacionadas com doenças:

• Diabetes: Usar com precaução; pode potenciar a hipoglicemia e/ ou mascarar os §sintomas.

• IC compensada com fração de ejeção reduzida: iniciar com doses mais baixas com aumentos graduais e cuidadosamente titulados.

• Distúrbios da condução elétrica cardíaca: administrar com cautela em doentes com BAV de 1º grau ou em doentes com FC 50-55 bpm.

• Asma ou outras patologias obstrutivas/predisposição ao broncospasmo: doentes com hiperreatividade brônquica ligeira a moderada, visto que a cardioseletividade do metoprolol não é absoluta, principalmente em altas doses.

• Doença arterial periférica e doença de Raynaud: pode precipitar ou agravar os sintomas.

• Feocromocitoma: Necessário bloqueio α-adrenérgico prévio ao bloqueio β.

• Angina de Prinzmetal: bloqueio β sem bloqueio α1 deve ser evitado, pois pode promover vasoconstrição coronária e agravar os sintomas anginosos.

• TSV: em caso de taquicardia de reentrada AV antidrómica ou de síndrome de pré-excitação, devem ser evitados todos os bloqueadores do nódulo AV, pelo risco de aumento da condução AV pela via acessória.

• Tempestade tiroideia: pode mascarar sinais de hipertiroidismo. Doentes com hipertiroidismo que suspendam abruptamente o β bloqueador podem desenvolver crise tireotóxica.

Outras precauções:

• Suspensão abrupta: pode originar taquicardia sinusal, hipertensão, arritmias e isquemia miocárdica.

Efeitos Adversos E Intera Es Medicamentosas

Quando administrado de forma titulada, cumprindo a posologia recomendada e respeitando as precauções/ contraindicações, é um fármaco bem tolerado e os efeitos laterais são ligeiros e geralmente reversíveis.

• Cardiovascular: Bradicardia, pausas sinusais, hipotensão, BAV de 1º grau, insuficiência arterial (tipo Raynaud), extremidades frias, IC, palpitações, edema periférico.

• Respiratório: dispneia, broncospasmo, sibilância.

• Sistema nervoso: Tonturas, depressão, fadiga, vertigens, acidente cerebrovascular.

• Gastrointestinal: Diarreia, obstipação, pirose, náuseas, epigastralgias, xerostomia.

• Dermatológico: Prurido, rash cutâneo, gangrena.

Populações especiais

• Insuficientes renais: sem necessidade de ajuste da dose.

• Doença hepática crónica: em doentes com doença hepática grave, considerar redução da dose.

• Idosos: sem necessidade de ajuste de dose, mas é aconselhado uma titulação cuidadosa.

• Pediatria: experiência limitada do uso de metoprolol no pré-hospitalar.

• Gravidez: não deve ser utilizado na gravidez. Atravessa a barreira placentária e reduz a perfusão placentária.

• Amamentação: não está recomendado.

Interações medicamentosas Existem inúmeros fármacos que possuem interação com o metoprolol. São de salientar as interações mais frequentes e relevantes no contexto de emergência:

• pode antagonizar os efeitos broncodilatadores dos β2 agonistas (ex. salbutamol).

• os efeitos na PA podem ser potenciados por outros fármacos hipotensores, tais como nitratos, morfina e amiodarona.

• os efeitos sobre a FC e condução elétrica cardíaca podem ser potenciados pela amiodarona, digitálicos e antagonistas dos canais de cálcio (diltiazem e verapamil).

Take Home Messages

• O metoprolol é um antagonista β1 seletivo (cardioseletivo), que em doses elevadas pode promover o bloqueio β2.

• No contexto de emergência pré-hospitalar poderá ser utilizado para controlo de FC em taquidisritmias supraventriculares e no contexto de isquemia miocárdica

• Deve ser administrado de forma titulada em bólus de 2.5-5 mg, a um ritmo de 1-2 mg/min, até a um máximo de 15 mg.

• Quando administrado de forma titulada, cumprindo a posologia recomendada e respeitando as precauções/contraindicações, é um fármaco bem tolerado e os efeitos laterais são leves e geralmente reversíveis

Bibliografia

1. Acheson E, Acton J, Afolabi T, et al. Metoprolol: Drug information. Disponível no sítio internet: https://www.uptodate.com/contents/ metoprolol-drug information?search=Metoprolol& source=panel_search_result&selectedTitle=1~148 &usage_type=panel&kp_tab=drug_ general&display_rank=1 (acesso em 23.02.2023).

2. Alonso Mateos, et tal. Efficacy and safety of out-of-hospital intravenous metoprolol administration in anterior ST-segment elevation acute myocardial infarction: insights from the METOCARD-CNIC trial. Ann Emerg Med. 2015 Mar;65(3):318-24.

3. Alex Psirides. Wellington ICU, Drug manual. Third edition. August 2020.

4. Grupo de formação da UUM. Fármacos e Fórmulas em Cuidados Intensivos. Fevereiro de 2018.

5. Carl A. Gruetter. Metoprolol. Elsevier - Marshall University, Huntington, USA. 2007

6. Jose M. García-Ruiz et al. Impact of the Timing of Metoprolol Administration During STEMI on Infarct Size and Ventricular Function. Journal of the American College of Cardiology. Volume 67, Issue 18, 10 May 2016, Pages 2093-2104

7. Recordati Pharmaceuticals Limited. Betaloc 1mg/ml Solution for Injection. Last updated: 30 Mar 2020

8. Scott Harris. Alabama EMS Critical Care Patient care Protocols. March 21, 2019.

9. Morris J, Dunham A. Metoprolol. StatPearls Publishing; 2022 Jan

10. Departamento de Emergência Médica. ERC Guidelines 2021 – Recomendações para as equipas pré-hospitalares. INEM, 14/09/2021

Journal Club

Introdu O

A ressuscitação cardiopulmonar extracorporal (eCPR) corresponde à oxigenação por membrana extracorporal (ECMO) em doentes com paragem cardiorespiratória (PCR) que não atingem o retorno à circulação espontânea (ROSC) de forma sustentada (mais de 20 minutos sem compressões torácicas).

A probabilidade de ROSC e sobrevida diminui rapidamente após 10 minutos de ressuscitação1,2 e <1% dos doentes sobrevivem com resultado neurológico favorável após 35 minutos de suporte avançado de vida (SAV) convencional.2

A eCPR permite manter a perfusão e oxigenação dos órgãos por forma a identificar e tratar a causa da PCR. É tempo-dependente e realizada por equipas profissionais treinadas, sendo que se correlaciona directamente com o outcome neurológico. 3

Recentemente demonstrou melhorar os resultados em doentes com factores prognósticos favoráveis (por exemplo, idade jovem, PCR testemunhada, SAV precoce e curto tempo sem fluxo, sinais de vida, ritmo passível de choque).3

A eCPR pré-hospitalar é uma das 2 principais estratégias para fornecer eCPR para os doentes com PCR pré-hospitalar refractária (Fig 1).3 Nesse cenário, a ECMO é estabelecida no local da PCR (por exemplo, casa, rua, local de trabalho ou local público) e o doente é transportado para o centro que aceita a canulação em ECMO. A outra opção é de “carregar e ir”, na qual o doente é transportado em SAV para um centro com capacidade de eCPR, sendo esta a forma mais praticada.

Existe uma terceira estratégia, que ainda não é aplicada com frequência, sendo uma abordagem de rendezvous4: o doente em SAV segue numa ambulância em andamento para um ponto de encontro com a equipa de eCPR. O doente é então evacuado para um centro ECMO.

Iniciar a eCPR no local da PCR reduz potencialmente o tempo de low-flow , evitando atrasos devido à extracção do doente e transporte de ambulância. 3

Resultados

Os dados científicos sobre eCPR no pré-hospitalar são escassos e derivam que uma pequena série de casos.3 Kruit et al.5 apresentaram os resultados de uma revisão sistemática e meta-análise, publicada na mesma edição dos autores deste artigo, avaliando o efeito do início da eCPR no pré-hospitalar durante o tempo de low-flow (intervalo desde o início da PCR até o início da ECMO) e sobrevida. A maioria dos doentes derivou de um estudo observacional único em Paris.

Na metanálise de eCPR pré-hospitalar, Kruit et al. relataram um tempo médio combinado de low-flow de 61 minutos (95% CI, 45-77). O tempo de low-flow foi semelhante aos tempos médios de low-flow para eCPR intra-hospitalar no estudo ARREST (59 +- 28 minutos)6 e no estudo Praga OHCA (61 [IQR 55-70] minutos)7, ambos estudos randomizados.

Relativamente a estudos observacionais, os tempos médios de low-flow na eCPR intra-hospitalar foram altamente variáveis e tendiam a valores mais altos.8 Essas observações destacam as dificuldades em permanecer dentro a janela ideal de 60 minutos de low-flow para a maioria dos doentes.

A estratégia de Paris (canulação no pré-hospitalar) reduziu significativamente o tempo médio de low-flow, com tempo de canulação, sucesso e taxas de complicação semelhantes em comparação com E-CPR intra-hospitalar.9

Relativamente à sobrevida após eCPR pré-hospitalar, Kruit et al. calcularam uma taxa de alta hospitalar de 23% (IC de 95%, 16%-34%), apesar do tempo de low-flow de 61 minutos. No entanto, o pequeno número de estudos e de doentes incluídos impediram os autores de tirar conclusões firmes sobre o efeito da eCPR pré-hospitalar na sobrevida. Apenas 1 estudo observacional em

Paris comparou eCPR pré-hospitalar com eCPR intra-hospitalar.8 Nesta coorte de 525 pacientes com eCPR, a canulação pré-hospitalar foi um preditor independente de maior sobrevida e resultado neurológico favorável (odds ratio 2,9, 95% CI 1,5-5,9, p = 0,002, e odds ratio 2,9, 95% CI 1,3-6,4, p = 0,008, respectivamente).8

Discuss O

A redução potencial do tempo de low-flow que a eCPR pré-hospitalar pode oferecer e a melhoria na sobrevida não são determinadas apenas pelo início da ECMO no local da PCR, mas também pela organização do sistema emergência pré-hospitalar (EPH), identificação rápida de doentes elegíveis, activação precoce da equipa de eCPR e implementação da ECMO. Os benefícios clínicos do tratamento precoce e menor tempo de low-flow também devem ser equilibrados com os custos e recursos substanciais necessários, incluindo equipamentos e pessoal especializado. É essencial considerar que a canulação eCPR pré-hospitalar é realizada num ambiente mais complexo e imprevisível.

Por outro lado, a eCPR intra-hospitalar é realizada num ambiente mais controlado, com disponibilidade imediata de equipamentos avançados, diagnósticos e outros profissionais de saúde, facilitando o procedimento e abordagem de complicações. No entanto, requer chegar ao centro de referência idealmente em 60 minutos, uma meta que continua difícil de alcançar. Embora a decisão de transportar o doente deva ser tomada o mais cedo possível, isso não deve ser feito em detrimento da qualidade do SAV. Além disso, a eCPR intra-hospitalar não está universalmente disponível, e a eCPR pré-hospitalar pode ser a única solução para alguns doentes. Actualmente, faltam estudos randomizados comparando eCPR pré-hospitalar vs intra-hospitalar, conforme observado por Kruit et al. Está a decorrer na Holanda um estudo randomizado, o estudo ON-SCENE (NCT04620070), para eCPR pré-hospitalar fornecido por helicópteros EPH vs ressuscitação convencional. No entanto, a data prevista para a conclusão do estudo é 2026 e levará algum tempo para ver o efeito potencial na sobrevida.

Os resultados a longo prazo e qualidade de vida após eCPR pré-hospitalar ainda não estão disponíveis e devem ser investigados em estudos futuros.

Conclus O

Em conclusão, há uma certeza muito baixa de evidências que suporta o uso de eCPR pré-hospitalar. O trabalho conduzido por Kruit et al. constitui uma avaliação importante da evidência disponível, útil para implementar desenho de estudos futuros e compreender as lacunas de conhecimento actual.

A eCPR é a última terapêutica de resgate para doentes com PCR pré-hospitalar refractária, mas a melhor estratégia de abordagem ainda precisa ser demonstrada, dependendo de diversos factores, visto que necessita de recursos e capacidades técnicas consideráveis, não disponíveis universalmente no ambiente pré-hospitalar

Bibliografia

1. Chai J, Fordyce CB, Guan M, et al. The association of duration of resusci- tation and long-term survival and functional outcomes after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. doi: 10.1016/j.resuscitation.2022.11.020. Accessed January 2, 2023.

2. Goto Y, Funada A, Goto Y. Relationship between the duration of cardio- pulmonary resuscitation and favorable neurological outcomes after out-of- hospital cardiac arrest: A prospective, nationwide, population-based cohort study. J Am Heart Assoc 2016;5:e002819.

3. Scquizzato T, Hutin A, Landoni G. Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation: Prehospital or In-Hospital Cannulation? J Cardiothorac Vasc Anesth. 2023 Jan 20:S1053-0770(23)00036-8. doi: 10.1053/j.jvca.2023.01.015.

4. Bartos JA, Frascone RJ, Conterato M, et al. The Minnesota mobile extra- corporeal cardiopulmonary resuscitation consortium for treatment of out- of-hospital refractory ventricular fibrillation: Program description, perfor- mance, and outcomes. EClinicalMedicine 2020;2930:100632.

5. Kruit N, Rattan N, Tian D, Dieleman S, Burrell A, Dennis M. Pre-hospital Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for out of hospital cardiac arrest: A systematic review and meta-analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2022.12.004.

Accessed January 2, 2023.

6. Yannopoulos D, Bartos J, Raveendran G, et al. Advanced reperfusion strat- egies for patients with out-of-hospital cardiac arrest and refractory ventric- ular fibrillation (ARREST): A phase 2, single centre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2020;396:1807–16.

7. Belohlavek J, Smalcova J, Rob D, et al. Effect of intra-arrest transport, extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, and immediate invasive assessment and treatment on functional neurologic outcome in refractory out-of-hospital cardiac arrest: A randomized clinical trial. JAMA 2022;327:737–47.

8. Bougouin W, Dumas F, Lamhaut L, et al. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest: a registry study. Eur Heart J 2020;41:1961–71.

9. Lamhaut L, Hutin A, Puymirat E, et al. A pre-hospital extracorporeal car- dio pulmonary resuscitation (ecpr) strategy for treatment of refractory out hospital cardiac arrest: An observational study and propensity analysis. Resuscitation 2017;117:109–17.