Manual de politicas en salud

MANUAL DE POLÍTICAS INSTITUCIONALES

2012

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

POLÍTICA DE CALIDAD

Sustento

Enfoque

Ejes

Estándares centrados en el paciente Derechos del paciente y su familia

Atención médica integral

Competencia y Calidad

Paciente Seguridad del paciente

Manejo de riesgos Seguridad hospitalaria

Dirección

Instituto Nacional de Pediatría Insurgentes Sur No. 3700-C Col. Insurgentes Cuicuilco Delegación Coyoacán C.P. 04530 México, D.F. Teléfono Conmutador: 10 84 09 00 Correo electrónico: pediatria_inp@prodigy.net.mx Julio 2012

Rev. 1

Entorno social

Sistemas de información

Información y Comunicación

Estándares de gestión

Políticas nacionales, Normas, reglamentos y leyes Estándares internacionales

Liderazgo

Educación del paciente y su familia

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

DIRECTORIO

Dr. Alejandro Serrano Sierra Dirección General Dr. José N. Reynes Manzur Dirección Médica M. en C. Francisco J. Espinosa Rosales Dirección de Investigación Dra. Rosaura Rosas Vargas Dirección de Enseñanza M. en A. Eugenio A. Alvirez Orozco Dirección de Administración Dr. Juan Pablo Villa Barragán Dirección de Planeación

Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

Contenidos DIRECCIÓN MÉDICA 1.

2.

3.

4.

5.

6.

CONSULTA Y ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES EN SUBESPECIALIDADES INGRESO Y EGRESO HOSPITALARIO INTERCONSULTA EXTRAHOSPITALARIA TRASLADO DE PACIENTES AL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA PROGRAMACIÓN E INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA APERTURA DE EXPEDIENTE CLINICO

SUBDIRECCIÓN DE CONSULTA EXTERNA 7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

1 1 3 7 9 10 11 12

VALORACIÓN EN CONSULTA EXTERNA DE PEDIATRÍA 12 PREVENCION Y CONTROL DE EVENTOS EPIDEMIOLOGICOS 13 VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA INSTITUCIONAL. 16 APLICAR BIOLOGICOS EN LA POBLACIÓN INFANTIL 19 CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA DE REHABILITACIÓN 21 CONSULTA EN SALUD MENTAL 23 ORIENTACIÓN AL FAMILIAR PARA LA RECEPCIÓN Y REGISTRO DE DATOS DEL PACIENTE DE PRIMERA VEZ EN LA CONSULTA EXTERNA DE PEDIATRÍA 24 TRAMITE ADMINISTRATIVO PARA EL EGRESO HOSPITALARIO POR MEJORÍA O DEFUNCIÓN 25 CONTROL DE ACCESO A FAMILIARES Y A VISITANTES A LAS INSTALACIONES DEL INP 26 PARTICIPACIÓN EN EL PROGRAMA DE INTRODUCCIÓN AL PROCESO HOSPITALARIO (PIPHOS) 28 ORIENTACIÓN PARA EL REGISTRO DE PACIENTES EN LOS DIFERENTES DEPARTAMENTOS Y SERVICIOS DEL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA 29

SUBDIRECCIÓN DE CIRUGÍA

31

18.

19.

20.

21.

31 32 33 34

SOLICITUD Y DESARROLLO DE ENDOSCOPIAS. VALORACIONES ESPECIALES REQUERIDAS POR EL DEPARTAMENTO DE ANESTESIA ESTUDIO POLISOMNOGRÀFICO DE SUEÑO CONTROL DE SUBALMACÉN DE QUIRÓFANO

SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA CRÍTICA

35

22.

23.

24.

25.

26.

27.

35 38 41 42 45

ASISTENCIA MÉDICA DE URGENCIAS HOSPITALIZACIÓN DE URGENCIAS TRANSFERENCIA DE PACIENTES DE SALA DE CHOQUE A TERAPIA INTENSIVA O NEONATOLOGÍA ASISTENCIA MÉDICA EN TERAPIA INTENSIVA ASISTENCIA MÉDICA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CARDIOVASCULARES TRASLADO E INGRESO DE PACIENTES DE OTROS HOSPITALES AL DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGÍA

48

SUBDIRECCIÓN DE HEMATO-ONCOLOGÍA

49

28.

29.

30.

31.

32.

49 50 50 51 52

REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO APLICACIÓN DE HEMODERIVADOS PROGRAMACIÓN DE QUIMIOTERAPIAS APLICACIÓN DE QUIMIOTERAPIA APLICACIÓN DE RADIOTERAPIA

Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA

53

33. ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO MALTRATADO 34. PROCEDIMIENTO PARA SOLICITUD, RECEPCIÓN, REALIZACIÓN Y ENTREGA DE EXÁMENES DE LABORATORIO Y/O ESTUDIOS DE GABINETE PARA PACIENTES EXTERNOS AL INP 35. PROCEDIMIENTO PARA REALIZACIÓN DE ESTUDIOS DE IMAGEN 36. PROCEDIMIENTO PARA OBTENCIÓN Y ENTREGA DE ESPECÍMENES PARA ANÁLISIS CLÍNICOS 37. PROCEDIMIENTO PARA ANÁLISIS DE ESPECÍMENES Y ENTREGA DE RESULTADOS 38. PROCEDIMIENTO PARA DONACIÓN DE SANGRE. 39. PROCEDIMIENTO PARA ENTREGA DE HEMOCOMPONENTES 40. PROCEDIMIENTO PARA ESTUDIOS DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA. 41. PROCEDIMIENTO PARA ESTUDIO DE PATOLOGÍA POSTMORTEM 42. PROCEDIMIENTO PARA ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS A PACIENTES AMBULATORIOS 43. PROCEDIMIENTO PARA ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS, A PACIENTES HOSPITALIZADOS

53

PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)

61

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

53 54 55 56 57 58 59 59 60 60

POLÍTICA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD 61 POLÍTICA DE PRECAUCIONES ESTÁNDAR PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES 66 POLÍTICA DE HIGIENE DE MANOS 73 POLÍTICA DE PRECAUCIONES ESPECÍFICAS DE AISLAMIENTO PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES 77 POLÍTICA DE MEDIDAS PARA PREVENCIÓN DE NEUMONÍAS ASOCIADAS A VENTILADOR 87 POLÍTICA DE DESINFECCIÓN PREVIOS A LA REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS, MANEJO DE HERIDAS, MÉTODOS INVASIVOS ESPECIFICAMENTE -CATÉTERES URINARIOS 95 POLÍTICA DE LIMPIEZA DE AMBIENTES HOSPITALARIOS Y MANEJO DE CLORO 105 POLÍTICA DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE JUGUETES 115 POLÍTICA DE SEGURIDAD DE TRASLADO DEL PACIENTE 118 POLÍTICA DE MANEJO DE BROTES INTRAHOSPITALARIOS 124 POLÍTICA DE VIGILANCIA DE CALIDAD DEL AGUA 128 POLÍTICA DE REMODELACIÓN Y CONSTRUCCIÓN EN EL ÁREA HOSPITALARIA 134 POLÍTICA DE TOMA, MANEJO Y TRANSPORTE DE MUESTRAS EN HOSPITALIZACIÓN 138

CONTROL DE CAMBIOS

Rev. 1

147

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

DIRECCIÓN MÉDICA 1. CONSULTA Y ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES EN SUBESPECIALIDADES Políticas de operación

    

  







El Jefe de Departamento y/o Servicio de la subespecialidad correspondientees responsable de supervisar que se lleve a cabo este procedimiento.

El Jefe de Departamento y/o Servicio de la subespecialidad será responsable de elaborar un Programa de Trabajo que permita atender la demanda del servicio médico.

En cada subespecialidad se valorará a todo paciente enviado por el Departamento de Consulta Externa de Pediatría y de todo el Instituto.

Se otorgará consulta externa subsecuente en el Departamento de Neonatología a pacientes que hayan egresado de las salas de hospitalización.

Será responsabilidad del Médico Adscrito del Departamento de Neonatología que egrese al paciente de hospitalización, programar la primera cita de revisión y las citas subsecuentes por el tiempo que se estime necesario.

El Jefe de Departamento y/o Servicio de la subespecialidad será el responsable de difundir al personal del procedimiento de lavado de manos y del correcto manejo de los residuos biológicos peligrosos.

Toda historia clínica deberá ser elaborada por el Residente de la subespecialidad correspondiente, evitando usar abreviaturas y lenguaje técnico la cual deberá ser supervisada y autorizada por un médico adscrito.

El Jefe de Departamento y/o Servicio será el responsable de vigilar que los diagnósticos y tratamientos instalados en un paciente sean consistentes con los protocolos clínicos, así como las indicaciones de la medicina basada en evidencias o guías clínicas desarrolladas, adaptadas o adoptadas por el Instituto, mismas que deberán plasmarse en el expediente clínico.

El Médico Adscrito al Servicio y/o Departamento determinará si el paciente presenta un padecimiento que requiera de atención inmediata o bien pueda tratarse en la consulta externa subsecuente de la subespecialidad y cumpla con los requisitos para ser aceptado en esta institución.

El Departamento y/o Servicio de la subespecialidad correspondiente será el responsable de que la conducta de prácticas médicas se lleve a cabo de acuerdo a los criterios de calidad señalados por el “Consejo de Salubridad General” y las buenas prácticas médicas.

El expediente clínico del paciente deberá ser devuelto por la Enfermera Asignada al Departamento o Servicio, al Área de Bioestadística y Archivo Clínico, debidamente ordenado al momento de finalizar la consulta para ser archivado.

1 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales







En caso de que se requieran Expedientes Clínicos “Extras” para la consulta no programada, éste no deberá exceder a cinco Expedientes Clínicos por Departamento y/o Servicio, y deberán solicitarse únicamente al personal de Archivo Clínico asignado al piso, mediante el “Vale por Expediente Clínico” formato (M-0-17), debidamente requisitado, así mismo se tendrá que anexar la credencial vigente del Instituto Nacional de Pediatría correspondiente al Médico solicitante.

Cuando el Departamento de Archivo Clínico identifique expedientes faltantes, de acuerdo al número de expedientes prestados, solicitará que el Departamento y/o Servicio de la Consulta Externa, elabore por cada Expediente Clínico faltante el formato “Vale por Expediente Clínico (M-0-17)” para que se entregue al Área de Ventanilla y se archive junto con la relación de expedientes, para su recuperación.

El médico adscrito deberá supervisar el llenado de los formatos del informe diario del médico para consultas de primera vez y subsecuente del área a la cual se encuentre adscrito.

ANEXO 9.2 PRÉSTAMO Y RECUPERACIÓN DE EXPEDIENTES CLÍNICOS PARA CONSULTA INTERNA Políticas de operación, normas y lineamientos     

El Departamento de Archivo Clínico será el responsable de que este procedimiento se lleve a cabo.

El personal adscrito al Departamento de Archivo Clínico será el único autorizado para el préstamo de Expedientes Clínicos. Únicamente se prestarán Expedientes Clínicos mediante el canje por la credencial del Instituto Nacional de Pediatría, vigente.

Se prestará máximo diez Expedientes Clínicos y estos no podrán salir fuera de las Instalaciones del Departamento Archivo Clínico.

El solicitante deberá requisitar debidamente el formato “Vale para Revisión Interna” formato (M-0-19).

2 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

2. INGRESO Y EGRESO HOSPITALARIO Políticas de operación (Ingreso Hospitalario)  

   

    

 

El Departamento y/o Servicio que cuente o requiera con hospitalización será el responsable de que este procedimiento se lleve a cabo.

Se aceptará atodo paciente menor de 18 años de edad con padecimiento propio de tercer nivel. En los casos de donadores de trasplantes no hay límite de edad o aquellos pacientes que estén bajo proyecto de investigación el cual deberá estar debidamente registrado y autorizado por los comités correspondientes. Para los casos que requieren un tratamiento prolongado, debido a la cronicidad de su enfermedad, la edad recomendable para su ingreso debe ser de 17 años 6 meses.

Todo paciente referido de los diversos Departamentos y/o Servicios médicos del Instituto, deberá ser valorado por el Departamento y/o Servicio de la Especialidad para aceptar o no su hospitalización.

El Jefe del Departamento y/o Servicio, médicos adscritos y Jefe de la guardia, serán los únicos autorizados para asignar cama.

El Departamento y/o Servicio que requiere hospitalizarserá el responsable de que la conducta de prácticas médicas se lleve a cabo de acuerdo a los criterios de calidad señalados por el “Consejo de Salubridad General”.

El Jefe del Departamento y/o Servicio será el responsable de vigilar que los diagnósticos y tratamientos brindados en un paciente sean consistentes con los protocolos clínicos, así como de las indicaciones de la medicina basada en evidencias, guías clínicas o abordajes diagnósticos, adaptadas o adoptadas por el Instituto, mismas que deberán plasmarse en el Expediente Clínico.

Los ingresos programados serán de 12:00 a 14:00 hrs. de lunes a viernes. Los sábados, domingos y días festivos serán de 14:00 a 16:00 hrs.

Para los Departamentos de Urgencias y Neonatología el ingreso se realizará en horario abierto.

Cuando el ingreso sea mediante traslado de otra institución el medico adscrito que acepta el traslado será responsable del tramite correspondiente, de acuerdo al procedimiento de traslado de paciente al Instituto Nacional de Pediatría.

Todos los ingresos provenientes de traslado de otra institución serán exclusivamente de 8:00 a 12:00 horas, como lo establece el procedimiento de traslado de pacientes al Instituto Nacional de Pediatría.

Cuando el ingreso del paciente sea por el Departamento de Urgencias y no exista disponibilidad de cama en la Subespecialidad, el Médico Adscrito tratante valorará el traslado a otra Institución hospitalaria, siempre y cuando no se ponga en riesgo la vida del paciente.

El paciente podrá ser ingresado en forma inmediata a su cama asignada mientras se realizan los trámites correspondientes, particularmente en los casos en que su condición clínica lo amerite.

La secuencia del Procedimiento de Ingreso hospitalario podrá modificarse dependiendo si el paciente cuenta o no con Expediente Clínico y de acuerdo al tipo de ingreso (Programado y de Urgencias).

3 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



  





Los pacientes hospitalizados en urgencias que deben transferirse a las áreas de las diferentes especialidades tendrán prioridad para su ingreso, sobre los pacientes de consulta externa, y la asignación de camas disponibles deberá de ser antes de las 10:00 hrs.

Es responsabilidad del Servicio de Relaciones Hospitalarias, informar y/o comunicar a los familiares y/o responsables del paciente que es requisito asistir al Programa de Introducción al Proceso Hospitalario (PIPHOS).

Para el Ingreso y durante la hospitalización del paciente, éste deberá estar acompañado por un familiar y/o responsable del mismo.

El médico que llevará acabo el procedimiento, será el responsable de requisitar la Carta de Consentimiento Bajo Información para Ingreso Hospitalario (M-0-36 a-b) y Carta de Consentimiento Bajo Información (M-0-30 a-b) cuando al paciente se le practiquen procedimientos médico-quirúrgicos con fines diagnósticos y terapéuticos, cuantas veces se requiera, así como de recabar la firma del familiar y/o responsable del paciente en la misma y la de dos testigos como lo establece la Nom-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico, el cual deberá tener fecha vigente con la fecha de hospitalización y/o con la del procedimiento.* Todo paciente ingresado en forma directa o transferido al Departamento de Terapia Intensiva y/o Terapia Cardiovascular, deberá de contar con cama administrativa del área correspondiente, la cual se deberá conservar durante toda su estancia en cuidados críticos y la cual será inamovible.* Todo paciente que haya ingresado a hospitalización deberá contar con un registro institucional (Expediente Clínico o Folio).

Asistencia Hospitalaria  El Departamento y/o Servicio que hospitalice será el responsable de que la conducta de prácticas médicas se lleve a cabo de acuerdo a los criterios de calidad señalados por el “Consejo de Salubridad General” y a la normatividad que aplique.  El Jefe del Departamento y/o Servicio será el responsable de vigilar que los diagnósticos y tratamientos brindados en un paciente sean consistentes con los protocolos clínicos,  El Jefe del Departamento y/o Servicio será el responsable de vigilar que los diagnósticos y tratamientos brindados en un paciente sean consistentes con los protocolos clínicos, así como de las indicaciones de la medicina basada en evidencias, guías clínicas o abordajes diagnósticos, adaptadas o adoptadas por el Instituto, mismas que deberán plasmarse en el Expediente Clínico.  Es responsabilidad del Servicio de Relaciones Hospitalarias, Informar y/o comunicar a los familiares y/o responsables del paciente que es un requisito asistir al Programa de Introducción al Proceso Hospitalario (PIPHOS)  El Personal de Relaciones Hospitalarias es el responsable de proporcionar a los Familiares de los pacientes la bata, acceso a hospitalización, informar sobre lavado de manos y el Estado de Salud otorgado por el médico (Grave, Estable, Delicado, etc.)  El Médico deberá requisitar la Carta de Consentimiento Bajo Información (M-0-30 a-b) cuando al paciente se le practiquen procedimientos médico-quirúrgicos con fines diagnósticos y terapéuticos, cuantas veces se requiera, así como de recabar la firma del familiar y/o responsable del paciente en la misma y la de dos testigos como lo establece la Nom-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico, el cual deberá tener fecha vigente con la fecha de hospitalización y/o con la del procedimiento.

4 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

  







 

 

  

Todo el personal médico y paramédico deberá llevar a cabo los lineamientos establecidos por el comité de infecciones nosocomiales y el de manejo de residuos peligrosos biológicos infecciosos. ( RPBI) El Médico el responsable de verificar que la aplicación de todos los tratamientos se efectúen de acuerdo a la prescripción establecida.

Diariamente se realizará pase de visita hospitalaria de 8:00 a 10:00 horas de lunes a viernes por el jefe del departamento y/o servicio y todo el personal adscrito(enfermera y trabajadora social), Los sábados, domingos y días festivos estarán a cargo de los adscritos en donde aplique, jefe de la guardia, médicos residentes de pediatría y de especialidad y personal de enfermería.

Todo paciente hospitalizado, deberá tener nota diaria en las Notas de Evolución(M-0-03 a-b) escrita a máquina o con letra de molde tinta negra debidamente redactada y legible, sin abreviaturas, y será supervisada y autorizada (firmada) por un Médico Adscrito responsable. En fin de semana y día festivo por el residente de mayor jerarquía o adscrito donde aplique En todo paciente grave se le deberá de consignar en el expediente clínico una Nota de Evolución (M-0-03-a-b) adicional a máquina o con letra de molde tinta negra debidamente redactada y legible, sin abreviaturas, que describa claramente las condiciones del paciente cuando lo requiera.

El médico adscrito tratante será responsable de informar diariamente las condiciones de su paciente y en áreas de cuidados intensivos junto con el médico adscrito de ésta área crítica y consignarán en la Bitácora de Informe al Familiar formato (M-5-3-13). Durante los fines de semana el residente de mayor jerarquía llevará a cabo dicha función.

Todos los estudios de Laboratorio y/o Gabinete deberán estar requisitados debidamente, así como contar con la firma de conformidad del Médico Adscrito. En el caso de las guardias el responsable de firmar será el Médico Residente de mayor jerarquía.

Todo paciente grave que amerite estudios de gabinete deberá ser acompañado de la Enfermera, y del un médico residente. El Médico Adscrito, será el responsable de solicitar por medio de oficio a la Dirección Médica, la autorización para que se lleven a cabo los estudios y procedimientos Extra institucionales, previo resumen clínico y coordinado con trabajo social.

En casos urgentes y/o de ausencia del familiar o responsable, se localizará al familiar a través del Departamento de Trabajo Social para solicitar su presencia en el INP, en relación a la salud de su paciente.

Todo paciente ingresado en forma directa o transferido al Departamento de Terapia Intensiva y/o Terapia Cardiovascular, deberá de contar con cama administrativa del área correspondiente la cual se deberá conservar durante toda su estancia en cuidados críticos y la cual será inamovible.

El Médico Adscrito tratante deberá notificar al familiar y/o responsable del paciente la prealta con 24 horas de anticipación En caso de contingencia el proceso de ingreso, asistencia hospitalaria y egreso serán factibles de modificarse de acuerdo a las directrices institucionales o de las instancias sanitarias correspondientes.

La Trabajadora Social correspondiente del Departamento o Servicio, realizará las gestiones necesarias y con la participación del familiar para la obtención de recursos de apoyo para la atención médico social.

5 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



La Trabajadora Social correspondiente asesora y promueve que el familiar realice todos los trámites requeridos para su egreso (pagos, donaciones, etc) con anticipación para evitar retrasos al momento del alta.

Egreso Hospitalario  Los egresos médicos serán diario de 10:00 a 12:00 hrs a excepción de trasferencias a otra institución, alta voluntaria y/o defunción.  Los programados con prealta podrán iniciar los trámites a partir de las 8:00 a.m.  En caso de fallecimiento del paciente, el Médico tratante, Adscrito o Jefe de Guardia respectivamente, deberá solicitar por escrito al familiar y/o responsable la autorización para realizarle la autopsia.  Si el familiar o responsable del paciente solicita alta voluntaria, el médico tratante, adscrito o residente será el responsable de realizar en el expediente clínico la nota de Alta Voluntariade acuerdo a los establecido en laNorma Oficial Mexicana NOM 168 SSA1-1998 Del Expediente Clínico enla que describirá claramente el riesgo y complicaciones del egreso al paciente. En la misma hará constar que la institución y el personal médico se deslinda de toda responsabilidad al egreso y evolución del paciente.

Nota que llevará al calce la firma del familiar o responsable, del médico que la elaboró y dos testigos. En casos especiales se requerirá de la responsiva médica.  Será responsabilidad del Médico Adscrito del Departamento y/o Servicio que egrese al paciente, programar la primera cita de revisión y las citas subsecuentes por el tiempo que se estime necesario.  Será responsabilidad del Jefe del departamento o servicio tratante en conjunto con la Jefa de enfermeras del departamento y/o servicio asegurar la entrega al Departamento de Archivo Clínico el Expediente Clínico integrado y completo al egreso del paciente.  En caso de fallecimiento los departamentos o servicios deberán entregar el Expediente Clínico integrado y completo junto con el cadáver al Departamento de Anatomía Patológica con la finalidad de agilizar el procedimiento post-mortem.

6 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

3. INTERCONSULTA EXTRAHOSPITALARIA Políticas de Operación                  

Todos los Departamentos y Servicios de la Dirección Médica serán responsables de que este procedimiento se lleve a cabo.

La Interconsulta Extrahospitalaria, deberá ser efectuada por el Médico Adscrito de la especialidad correspondiente en el horario de 08:30 a 11:00 horas.

La Subdirección de Consulta Externa coordinará la Interconsulta Extrahospitalaria a través del Servicio de Relaciones Hospitalarias.

El médico de la subespecialidad solicitará al médico interconsultante resumen clínico del paciente previo a la realización de la Interconsulta.

La Institución que solicite Interconsulta Extrahospitalaria, deberá registrar previamente, vía telefónica, la cita en el Servicio de Relaciones Hospitalarias, en el horario establecido, de lunes a viernes de 9:00 a 12:00 horas.

El Servicio de Relaciones Hospitalarias, establecerá comunicación entre el Médico solicitante y el interconsultado, para ampliar la información clínica del paciente.

El paciente deberá traer Expediente Clínico y estudios de laboratorio y/o gabinete y venir acompañado por el Médico y familiar responsable.

A todo paciente se le proporcionará un número de registro y papelería especial.

El paciente deberá registrarse en la recepción del Departamento de Urgencias, para evaluar su estado clínico.

El acceso del paciente será por el área de Prehospitalización del Departamento de Urgencias.

No se otorgará interconsulta a ninguna Institución de Salud cuando presente a un paciente en estado inestable o crítico y que no cuenten con el equipo médico necesario para el traslado.

No se otorgará interconsulta a ninguna Institución de Salud que no haya concertado cita previa por la vía establecida.

Si el Médico interconsultante requiere hospitalizar al paciente, el proceso se convierte en traslado y será responsabilidad del Departamento o Servicio, realizar la documentación correspondiente que integre el Expediente Clínico y el trámite de hospitalización.

Si el paciente se encuentra estable clínicamente será enviado por el Médico de Urgencia a la Consulta Externa de la Subespecialidad correspondiente para su valoración, anotando la hora de envío, Hoja de Transferencia (M-0-29-a,b).

A la llegada del paciente en Consulta externa correspondiente, la Enfermera deberá anotar la hora de llegada al área en la Hoja de Transferencia (M-0-29-a,b).

El tiempo de valoración en el Departamento de Urgencias será de 10 minutos en los pacientes que por su inestabilidad permanezca monitoreados en departamento y en la Subespecialidad interconsultante de 30 minutos.

Al término de la valoración el Médico Adscrito de la Subespecialidad determinará si el paciente deberá ingresar a la Institución o contrarreferirlo a la Unidad Médica que solicitó la Interconsulta.

El tiempo de estancia del paciente referido dentro del Instituto, no deberá exceder de 45 minutos para el otorgamiento de la Interconsulta.

7 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

   

El Médico Interconsultante especificará en la Hoja de Transferencia (M-0-29-a,b).la nota correspondiente a su evaluación por duplicado y especificará hora en que da por terminada la evaluación.

Al término de la Interconsulta Extrainstitucional, el Médico acompañante del paciente, deberá contestar la Encuesta de Opinión (M-4-0-29).

Será responsabilidad de las Subdirecciones monitorear que las interconsultas se efectúen en tiempo y forma.

El Médico de la Subespecialidad será responsable de realizar la solicitud de estudios así como su envío y toma de productos el paciente.

8 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

4. TRASLADO DE PACIENTES AL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Política de Operación       









  



Los pacientes aceptados para traslado deberán ser autorizados por el Jefe de Departamento o Servicio, ó Adscrito ó Jefe de Guardia posterior al inicio de la misma.

Previo al traslado el médico del INP será responsable de verificar vía telefónica la estabilidad del paciente, a través de comunicación directa con el médico responsable de la unidad de referencia, al cual solicitará: Resumen clínico de la evolución del paciente durante su permanencia en la unidad que envía.

Los estudios y resultados de los exámenes paraclínicos realizados.

Tratamiento aplicado.

Las condiciones clínicas del paciente inmediatamente antes de solicitar el traslado.

En caso de que el paciente curse en estado crítico, el médico responsable del INP deberá establecer comunicación con el Jefe de Departamento de Urgencias para saber si se está en posibilidad de aceptación con base a las condiciones clínicas del paciente y la disponibilidad de camas.

En caso de que el paciente requiere atención en UTI, el médico responsable deberá solicitar al Jefe de Departamento la misma, informando las condiciones del paciente y la necesidad de Terapia Intensiva; así mismo el número de cama asignada para el paciente, del Servicio o Departamento que lo acepta.

El horario de arribo de los pacientes autorizados para el traslado será de las 8:00 a 11:00hrs. previa notificación al Departamento de Urgencias quien llevará el registro y seguimiento de los pacientes trasladados donde se denote clave de aceptación, médico responsable y número de cama de asignación. Aquellos pacientes aceptados por el Jefe de la Guardia Médica y/o quirúrgica deberán de ser notificados a la Subdirección de Consulta para el control y seguimiento de acuerdo a los Lineamientos de Referencia y Contrarreferencia.

Los traslado que hayan sido autorizados de cualquier Entidad Federativa, deberán ser notificados independientemente del área que los acepte a la Subdirección de Consulta Externa para el control y seguimiento de los mismos, de acuerdo con los lineamientos para la Referencia y Contrarreferencia de Pacientes Pediátricos de población abierta de la Ciudad de México y área conurbada del Estado de México.

El médico Adscrito que acepte el traslado será el responsable de ingresar al paciente en el horario establecido de 8:00 a 11:00 horas, así como el trámite correspondiente para el mismo en apego a las políticas establecidas para los ingresos con el folio emitido por la consulta externa.

En caso de que el paciente sea inestable aceptado por el Jefe de Urgencias, se abrirá folio del área, El médico Adscrito será responsable de informar al personal de enfermería y Trabajo Social del área correspondiente del traslado del paciente.

El médico Adscrito que aceptó el traslado será en todo momento el responsable de informar al Departamento de Urgencias del traslado del paciente así como la atención integral del mismo, especialmente en lo referente al tiempo entre el arribo a urgencias y su ingreso a piso. Debiendo informar esto al Jefe de la Guardia y al residente de su especialidad y dejar por escrito las indicaciones médicas.

La Subdirección de Consulta Externa llevará la relación de pacientes aceptados por nuestra Institución para atención médica.

9 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Será responsabilidad de las Subdirecciones, de asegurarse que el todo el personal del área médica respete el procedimiento.

5. PROGRAMACIÓN E INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Políticas de operación, normas y lineamientos



 



 

     



A todo paciente que se le practique procedimientos médico-quirúrgicos, con fines diagnósticos y terapéuticos, se le deberá requisitar la Carta de Consentimiento Bajo Información (M-0-30 a-b) en los eventos que señala la NOM-168-ssa1-1998, del expediente clínico.

Los Departamentos y Servicios de la Dirección Medica son responsables de llevar a cabo este procedimiento.

Los Departamentos y Servicios de la Subdirección de Cirugía serán los responsables de que las conductas prácticas médicas se lleven a cabo de acuerdo a los criterios de calidad señalados por el “Consejo de Salubridad General”. (Criterios de Evaluación, Capítulos de Procesos y Resultados, abril 2003).

Los Jefes del Departamento y Servicio serán los responsables de vigilar que los cuidados y tratamiento instalados en un paciente, sean consistentes con los protocolos clínicos y criterios particulares del servicio, así como las indicaciones de la medicina basada en evidencias o guías clínicas desarrolladas, adaptadas o adoptadas por el Instituto.

Para el internamiento del paciente, éste deberá estar acompañado por el familiar y/o responsable legal del mismo.

El Médico Adscrito y/o Residente, será el responsable de recabar los datos en la Carta de Consentimiento Bajo Información (M-0-30 a-b) y recabar la firma del familiar y/o responsable del paciente en la misma, antes de que se proceda a realizar el procedimiento médicoquirúrgico, así como la firma de dos testigos.

El Médico Adscrito es el responsable de revisar y autorizar la documentación emitida en el Departamento o Servicio.

Todo paciente grave que amerite estudios de gabinete deberá ser acompañado además de la Enfermera, por un Médico residente.

En casos urgentes, se localizará al familiar o responsable a través del Departamento de Trabajo Social para notificarle el estado de salud de su paciente, de no localizarlo se procederá conforme a lo estipulado en la normatividad del Expediente Clínico.

En caso de fallecimiento del paciente dentro del área de quirófano, el médico responsable, deberá solicitar al familiar y/o responsable la autorización para realizarle la autopsia.

El incumplimiento de las actividades de este procedimiento, se sancionará de acuerdo con la legislación vigente que competa a cada caso específico, ya que este procedimiento es de observancia general para todo el personal involucrado.

Todo el personal involucrado en la entrega-recepción de expedientes clínicos deberá verificar que el número de los mismos, corresponda con el número asignado en los controles administrativos establecidos, debiendo existir siempre un responsable tanto de la guarda y custodia como de que estén con la debida oportunidad para el área que lo requiera.

El horario de atención para cirugías programadas es de lunes a jueves de 8:15 a 14:30 horas, y viernes de 10:00 a 14:30 horas.

10 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

6. APERTURA DE EXPEDIENTE CLINICO Políticas de operación 

El personal del Departamento de Consulta Externa de Pediatría son los responsables de cumplir este procedimiento.



El personal del Departamento Consulta Externa de Pediatría son los responsables de mantener actualizado el procedimiento.



El Jefe del Departamento de Consulta Externa de Pediatría debe asegurar el control de la reproducción del presente documento.



Se dará atención a todo paciente en edad pediátrica (recién nacido hasta 18 años), que no cuenten con servicios médicos oficiales (IMSS, ISSSTE, ISEMYN, etc.)



Las Historias Clínicas realizadas por los Médicos Residentes serán revisadas por los Médicos Adscritos al Departamento de Consulta Externa de Pediatría.

ANEXO 9.1: POLÍTICAS DE DEPURACIÓN DE EXPEDIENTES CLÍNICOS Y BAJA DOCUMENTAL POLÍTICAS 

El Departamento de Archivo Clínico será el responsable de que este procedimiento se lleve a cabo.



Se depuraran los Expedientes Clínicos de los pacientes que a la fecha de depuración sean mayores de 18 años.



Podrá permanecer activo todo Expediente Clínico de pacientes con mayoría de edad únicamente cuando se justifique la importancia del caso y deberá ser autorizado por la Dirección Médica.



Se depurarán aquellos Expedientes Clínicos cuando su última consulta se registró cinco años atrás de la fecha de depuración.



Se seleccionarán todos los Expedientes Clínicos de pacientes que hayan sido tratados y que requirieron un seguimiento.



Los Expedientes Clínicos depurados que no cumplan con las características para su resguardo se clasificarán como guía verde y se destruirán.



Se deberá enviar oficio y anexos, al Centro de Documentación Institucional, para la baja documental de acuerdo a las Normas establecidas por el Archivo General de la Nación, semestral o anualmente.



Únicamente se podrá eliminar los Expedientes Clínicos hasta contar con la autorización del Archivo General de la Nación y del Centro de Documentación Institucional.

11 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

SUBDIRECCIÓN DE CONSULTA EXTERNA 7. VALORACIÓN EN CONSULTA EXTERNA DE PEDIATRÍA Políticas de operación           



El personal del Departamento de Consulta Externa de Pediatría es el responsables de cumplir este procedimiento.

El personal del Departamento Consulta Externa de Pediatría es el responsables de mantener actualizado el procedimiento.

Se dará atención a todo paciente en edad pediátrica (recién nacido hasta 18 años), que no cuenten con servicios médicos oficiales (IMSS, ISSSTE, ISEMYN, etc.)

Los pacientes derechohabientes, podrán ser atendidos mediante el pago de la clasificación socioeconómica más alta del Instituto previa información y firma de conformidad.

Todo paciente que solicita atención en el Instituto deberá ser valorado a través de los Médicos de la Consulta Externa de Pediatría (excepto pacientes graves que serán atendidos en Urgencias).

Las Hojas de Transferencia se otorgan a través del servicio de relaciones hospitalarias y se entregan a partir de la 07:00 horas.

El médico de C.E.P. determinará si la atención del paciente corresponde a este nivel de atención y a los objetivos del Instituto.

La solicitud de atención a través de otras Instituciones del Sector Salud será por medio de la Coordinación Interinstitucional.

Todo menor deberá ser acompañado por los padres o en su defecto por el familiar con autorización escrita de los padres.

Las interconsultas se efectuarán exclusivamente por los médicos adscritos, y en caso de que se efectué por residentes estos deberán ser supervisados por el especialista adscrito al servicio del que se trate.

Una vez determinado por el médico de la C.E.P. que la patología de este paciente no coincide con los objetivos de la Institución (atención de pacientes con patología de 3er.

Nivel, enseñanza de las diferentes especialidades o investigación debidamente protocolizada y autorizada por la subdirección) se canaliza a Trabajo Social para la asignación de centros hospitalarios de salud que deberán resolver la patología de dichos pacientes.

Se dará atención a los pacientes que cuenten con expediente clínico en esta Institución y que soliciten consulta relacionada con su padecimiento de base u otras patologías que pudieran agravar o incidir en la patología que dio motivo a la apertura de expediente.

12 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

8. PREVENCION Y CONTROL DE EVENTOS EPIDEMIOLOGICOS Políticas de operación 

El Departamento de Medicina Comunitaria será el responsable de que este procedimiento se lleve a cabo, a través del Servicio de Epidemiología y el de Medicina Preventiva.



Se aplicaran los criterios establecidos en las siguientes normas oficiales mexicanas: NOM-017-SSA2-1998”, para la vigilancia epidemiológica de los padecimientos, los eventos y la emergencias que afectan y ponen en riesgo la salud de la población pediátrica en el INP; la NOM-036-SSA2-2002, para la aplicación de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas; NOM 043-SSA2-2005, Servicios Básicos de Salud, Promoción y Educación para la Salud en materia alimentaria, criterios para brindar atención y la NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental-salud, manejo de residuos peligrosos biológico infecciosos. Para contribuir en la prevención y control de los padecimientos, los eventos y las emergencias epidemiológicas que afectan y ponen en riesgo la salud de la población pediátrica en el INP.



Todo paciente que ingrese a un servicio del INP, demande atención y/o que presente datos compatibles con los criterios de establecidos en las normas anteriores, deberá ingresar al sistema de vigilancia epidemiológica, de vacunación y/o de educación para la salud.



Para los estudios epidemiológicos, la aplicación de biológicos y las actividades de educación para la salud, se tomaran como documentos de referencia todos los manuales de vigilancia epidemiológica vigentes, publicados por la Dirección General de Epidemiología, el Centro Nacional de Salud del Niño y el Adolescente y las Normas Oficiales Mexicanas, correspondientes a cada padecimiento o evento bajo estudio.



La vigilancia epidemiológica se realizará bajo la coordinación del Jefe del Servicio de Epidemiología y el apoyo de un médico pediatra, las enfermeras, la educadora y la dietista en área médica, personal adscrito al Servició el Epidemiología.



La vacunación se realizará bajo la coordinación del Jefe de Departamento de Medicina Comunitaria; la valoración clínico-epidemiológica del Medico Adscrito, el Jefe del Servicio de Epidemiología y /o el de Medicina Preventiva; la aplicación de biológicos por la Enfermera y el apoyo administrativo de las Secretarias.



Se participará en todos los días, semanas y/o campañas establecidas por la Secretaría de Salud y aquellas organizadas por el Departamento de Medicina Comunitaria, con acciones específicas de vacunación y educación para la salud.



La Dirección General del INP, a través del Departamento de Medicina Comunitaria, realizará el convenio con la Secretaría de Salud para la adquisición de biológicos anuales, contemplados en el programa nacional de vacunación: antipoliomielítica tipo SABIN, BCG (Bácilo de Calmette y Guerin), pentavalente –hepatitis B, H. Influenza tipo b, DPT (Difteria, Tos ferina y Tétanos)- SR (Sarampión y Rubéola) y triple viral.



El Departamento de Medicina Comunitaria será el responsable de realizar cada dos meses los trámites administrativos para adquirir el biológico de la Secretaría de Salud, conforme al convenio anterior.

13 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El Departamento de Medicina Comunitaria, será el responsable de solicitar cada año en el Programa Operativo Anual (POA) la vacuna no contemplada en el programa nacional de vacunación (PPD, vacuna antirrábica, inmunoglobulina antirrábica, humana, inmunoglobulina antitetánica, antialacrán, antiviperino, antiarácnido; así como las vacunas para casos especiales (neumococo, antivaricela, hepatitis “A”, DPT acelular).



De conformidad con el POA, cada dos meses el Departamento de Medicina Comunitaria solicitara al Departamento de Adquisiciones el biológico correspondiente al bimestre.



El Jefe del Departamento de Medicina Comunitaria en coordinación con los Jefes de Servicio de Epidemiología y Medicina Comunitaria programaran y gestionaran cada año en el POA, los insumos para cubrir las necesidades operativas del Departamento.



El Departamento de Adquisiciones realizará el trámite correspondiente para la adquisición de biológicos e insumos solicitados por el Departamento de Medicina Comunitaria.



El Servicio de Epidemiología y el de Medicina Preventiva informaran periódicamente (según la trascendencia del caso) al Jefe de Departamento de Medicina Comunitaria, la existencia de casos o eventos epidemiológicos, así como las acciones que se realizan para su prevención y control. Así mismo, deberán concentrar en un informe mensual las actividades realizadas.



El Departamento de Medicina Comunitaria concentrara la información para elaborar un informe global para ser enviado cada mes al Departamento de Archivo Clínico, a la Subdirección de Consulta Externa, a la Dirección Médica y a la Dirección de Enseñanza.

Así mismo de realizará un concentrado trimestral, semestral o anual para el boletín de vigilancia epidemiológica que será publicado periódicamente en el Acta Pediátrica Institucional.



Serán objeto de estudio los casos o defunciones con mayor importancia, trascendencia o impacto epidemiológico, para su vigilancia, prevención, tratamiento, control y notificación.



La detección de casos sospechosos se hará además buscándolos activamente en los registros hospitalarios (ingresos, egresos, defunciones, Consulta Externa, urgencias, laboratorio).



Todo caso sospechoso, deberán ser estudiado dentro de las primeras 24-48 hrs. después de su detección (pasiva o activa) y notificación al Departamento de Medicina Comunitaria, para realizar su clasificación inicial (caso probable, caso descartado) e iniciar el estudio epidemiológico, correspondiente o sacarlo del sistema de vigilancia.



El Jefe del Servicio de Epidemiología será el responsable de que se realice el Estudio Epidemiológico de caso, así como de realizar la valoración epidemiológica del mismo.



El Médico Adscrito al Departamento de Medicina Comunitaria, será el responsable de realizar las valoraciones clínicas de los casos. En su ausencia las realizará el Jefe de Servicio de Epidemiología y/o de Medicina Preventiva.



La Dietista en Área Médica, será la responsable de dar las orientaciones nutricionales, previa programación.



La Educadora y la Dietista en Área Medica, apoyaran las actividades de vigilancia epidemiológica, vacunación y/ educación para la salud.

14 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



En los casos probables “graves”, se deberá acelerar el estudio epidemiológico para asegurar la disponibilidad de la información necesaria.



Si se trata de una enfermedad infecto contagiosa: se deberán realizar las acciones de control necesarias.



Las Enfermeras, la Dietista y la Educadora en Área Médica, participarán activamente en el Programa de Introducción al Proceso Hospitalario (PIPHOS), los día y horas programados por la Subdirección de Consulta Externa

15 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

9. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA INSTITUCIONAL. Políticas de operación         



 





El Personal del Servicio de Epidemiología será el responsable de cumplir con éste procedimiento.

El Jefe del Servicio de Epidemiología es el responsable de dar a conocer este procedimiento a todo el personal.

El personal del Servicio de Epidemiología es el responsable de mantener actualizado el procedimiento.

El horario de atención es de Lunes a Viernes de 8:00 a 16:00 hrs.

La Solicitud de Interconsulta (M-0-05) se recibirá de 8:00 a 12:00 hrs.

Este procedimiento deberá de cumplir con la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA21998 “Para la Vigilancia Epidemiológica” para definir cuáles son los padecimientos sujetos a vigilancia y los sistemas que de ella se generen.

Serán considerados “padecimientos de notificación obligatoria” los establecidos en la NOM-017-SSA2-1998 “Para la Vigilancia Epidemiológica”.

El Servicio de Epidemiología deberá clasificar los padecimientos o eventos de vigilancia de la manera siguiente: a) Epidemiológicos, b) No Epidemiológicos, c) Accidentes y d) Cáncer.

El personal del Servicio de Epidemiología deberá atender todos los padecimientos o eventos epidemiológicos incluidos en el SINAVE, aquéllos para los cuales se cuenta con subsistemas especiales de vigilancia, por ser de alta prioridad, así como los padecimientos y eventos emergentes.

El personal del Servicio de Epidemiología deberá considerar fuentes de información dentro de instituto todos los servicios que brinden atención médica, así como cualquier área, servicio o persona que tenga conocimiento de algún padecimiento, evento o situación sujetos a vigilancia epidemiológica.

El Servicio de Epidemiología será el responsable de concentrar la información, para enviarla al nivel inmediato superior, de acuerdo con los niveles técnico-administrativos establecidos en la NOM-SSA2-017-1998 “Para la Vigilancia Epidemiológica”.

Será responsabilidad del Servicio notificar el Estudio Epidemiológico de Caso implica todos los casos o defunciones en base a la NOM-SSA2-017-1998 “Para la Vigilancia Epidemiológica”, en los apartados 8.1., 8.2., y 8.3., por lo que el Médico Adscrito al servicio realizará la investigación clínico-epidemiológica, así como el llenado del formato Estudio Epidemiológico de Caso o los formularios correspondientes.

Será responsabilidad del Servicio notificar la presencia de brotes dentro del instituto, por lo que el Médico Adscrito o el Jefe del Servicio deberán realizar los estudios de brote correspondientes, así como la investigación de los factores epidemiológicos de dos o más casos asociados en base a la NOM-SSA2-017 Para la vigilancia epidemiológica, en los apartados 9.1., 9.2. y 9.3.

A efecto de cumplir con los lineamientos que establece la NOM-SSA2-017 se considera como notificación inmediata a aquella que debe realizarse por la vía más rápida disponible antes de que transcurran 24 horas de que se tenga conocimiento del padecimiento o evento, es decir a partir de que se tenga contacto con un caso o defunción en la que se sospeche uno de los siguientes:

16 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

                           

   



1 poliomielitis, 2 parálisis flácida aguda, 3 sarampión, 4 enfermedad febril exantemática, 5 difteria, 6 tos ferina, 7 síndrome coqueluchoide, 8 cólera, 9 tétanos, 10 tétanos neonatal, 11 tuberculosis meníngea, 12 meningoencefalitis amibiana primaria, 13 fiebre amarilla, 14 peste, 15 fiebre recurrente 16 tifo epidémico, 17 tifo endémico o murino, 18 fiebre manchada, 19 meningitis meningocócica, 20 influenza, 21 encefalitis equina venezolana, 22 sífilis congénita, 23 dengue hemorrágico, 24 paludismo por Plasmodium falciparum, 25 rabia humana, 26 rubéola congénita, 27 eventos adversos temporalmente asociados a la vacunación y substancias biológicas, 28 lesiones por abeja africanizadaEl Jefe de Servicio de Epidemiología deberá notificar inmediatamente la presencia de brotes o epidemias de cualquier enfermedad, urgencias o emergencias epidemiológicas y desastres, así como los eventos que considere necesario incluir el Instituto Nacional de Pediatría.

Para otorgar atención, el servicio se deberán considerar los siguientes criterios: Población que presente algún padecimiento sujeto a vigilancia epidemiológica menores de 18 años, sus contactos y convivientes.

Población mayor de 18 años referida por banco de sangre que presente algún padecimiento sujeto a vigilancia epidemiológica.

Personal de salud y administrativo que labore en el instituto, que presente algún padecimiento sujeto a vigilancia epidemiológica, en cuyo caso se harán las acciones iniciales de prevención y control y de ser necesario se referirá a la unidad médica correspondiente, para su atención médica.

Será responsabilidad del Médico Adscrito realizar la revisión diaria de la detección de casos sujetos a vigilancia epidemiológica y de la realización de los estudios epidemiológicos correspondientes. En caso de ser necesario debe solicitar los estudios complementarios necesarios para corroborar el diagnóstico, así como coordinar con Jurisdicción Sanitaria la recepción y envío de muestras al InDRE.

17 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

  

      

 

   

Será responsabilidad de las Enfermeras del Servicio de Epidemiología dar cumplimiento a las instrucciones para el manejo de los casos clasificados como epidemiológicos, no epidemiológicos y cáncer.

Será responsabilidad de la Enfermera que lleve cáncer, el recabar los primeros días de cada mes, la base del Registro de Cáncer en Niños, así como de cotejar con la base de cáncer del servicio y entregar al Jefe del Servicio.

Será responsabilidad de la Educadora en Área Médica y de la Dietista en Área Médica del Servicio de Epidemiología dar cumplimiento a las instrucciones para el manejo de los casos clasificados como accidentes, así como de las acciones de educación y promoción para la salud que se consideren necesarias en el resto de los casos que ve el servicio.

La Educadora en Área Médica será la responsable de archivar y dar seguimiento a los accidentes de trabajo que se notifiquen al servicio.

En caso de vacaciones o ausencias el Jefe del Servicio cubre al Médico Adscrito, Educadora en Área Médica cubre a la Dietista en Área Médica y viceversa, las Enfermeras cubrirán entre ellas sus actividades.

Los casos clasificados como epidemiológico o no epidemiológico se deberán entregar diariamente; mientras que accidentes y cáncer lo harán los lunes de cada semana antes de las 12:00 hrs al Jefe del Servicio.

Será responsabilidad del Médico Adscrito y de las Enfermeras actualizar los estudios epidemiológicos y/o de brote que se generen y dar seguimiento de los casos hasta su alta epidemiológica.

Se deberá hacer seguimiento diario a todos los casos hospitalizados clasificados como epidemiológicos hasta su egreso y/o alta epidemiológica.

Se considerará alta epidemiológica cuando se concluye la investigación del caso y/o brote, al tener reporte de laboratorio o diagnóstico definitivo, según sea el caso.

El personal del Servicio de Epidemiología deberá considerar accidente de trabajo aquel que presente el personal de salud durante su jornada de trabajo y que implique un riesgo por estar relacionado con un caso considerado como infectocontagioso. para fines de la vigilancia epidemiológica institucional de accidentes.

Será responsabilidad de la Enfermeras del Servicio revisar y analizar el informe de morbilidad de forma mensual, entregando un informe mensual del mismo en las fechas que establezca el Departamento de Medicina Comunitaria.

Será responsabilidad del Médico Adscrito evaluar los casos de agresión por animal capaz de transmitir rabia, posteriormente enviar al Servicio de Medicina Preventiva para su seguimiento y/o aplicación de biológicos y elaborar nota escrita en el expediente clínico o folio, según sea el caso, hasta su alta epidemiológica.

Será responsabilidad del Jefe del Servicio llevar a cabo la supervisión de las actividades del personal, así como realizar la coordinación con la Jurisdicción Sanitaria de Coyoacán para el envío de información.

El Jefe de Servicio será el responsable de llevar a cabo la validación de la información emitida por el Servicio con la Jurisdicción Sanitaria de forma bimestral o semestral.

El Jefe de Servicio coordinará las actividades para la elaboración de resumen clínico y/o revisión de casos que solicite la Jurisdicción Sanitaria.

El Jefe de Servicio supervisará el envío del Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades (SUIVE-1-2003), Estudios Epidemiológicos (SUIVE-2-2003) o Estudios de Brote (SUIVE-3-2003), los martes a la Jurisdicción Sanitaria de Coyoacán ya sea en físico o por vía electrónica.

18 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Será responsabilidad del Jefe de Servicio validar y supervisar el envío del Registro de Niño con Cáncer en Niños del INP a la Jurisdicción Sanitaria de Coyoacán y los Servicios de Salud del DF, dentro de los primeros 5 días de cada mes.

10. APLICAR BIOLOGICOS EN LA POBLACIÓN INFANTIL Políticas de operación 

El Departamento de Medicina Comunitaria será el responsable de que este procedimiento se lleve a cabo.



El Servicio de Medicina Preventiva, será el responsable de la aplicación de biológicos, conforme a la NOM-036-SSA2-2002, para la prevención y control de enfermedades prevenibles por vacunación, específica en la población susceptible y conservar la salud de la niñez, la familia y la comunidad del Instituto Nacional de Pediatría, para preservar su integridad.



Las evaluaciones para la aplicación de biológicos las deberá realizar el Médico Adscrito al Departamento, en su ausencia las deberá realizar el jefe del Servicio de Epidemiología o del Departamento de Medicina Comunitaria.



Los biológicos serán aplicados conforme lo indica la NOM-036-SSA2, por personal capacitado, mismo que deberá entregar a cada beneficiario el comprobante específico o la cartilla correspondiente con sello de la institución.



Los biológicos se aplicaran de lunes a viernes de 8:00 a 12:00 hrs. en el área destinada para su aplicación, por personal de enfermería capacitado; excepto la vacuna BCG que será aplicada los días martes en el mismo horario. En caso de requerir aplicación de biológicos para pacientes hospitalizados, se solicitará en el registro “Solicitud para Aplicación de Biológico” de 8:00 a 12:00 hrs. y su aplicación será de 13:00 a 14:00 hrs. en el Servicio solicitante.



En niños menores de seis años de edad se les aplicará los biológicos conforme al esquema de vacunación básico conforme a los lineamientos de la NOM-036-SSA2-2002.



En niños mayores de seis años se aplicaran los biológicos que se tengan en el Servicio, conforme a necesidades individuales.



En situaciones específicas, como las mordeduras de animales capaces de transmitir rabia, mordeduras de víboras y/o picaduras de alacranes, se aplicará el biológico correspondiente a todo menor de 18 años de edad que lo requiera.



Para los trabajadores del Instituto se podrán aplicar los biológicos de acuerdo a las necesidades epidemiológicas que se presenten, programando campañas o fases de vacunación específicas.



El PPD se aplicará como apoyo en el estudio de COMBE, a los pacientes, sus familiares y/o trabajadores que lo ameriten, los días lunes, martes y viernes, en el horario de trabajo.

19 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

Para solicitar la aplicación del PPD se deberá utilizar el formato M-4-3-02 (Aplicación de PPD) en original y copia, el cual deberá ser entregado al Servicio de Medicina Preventiva antes de las 12:00 hrs. debido a que la lectura del PPD se realiza a las 72 hrs. de su aplicación, si los pacientes se dan de alta antes de este periodo, deberán citarse al Servicio de Medicina Preventiva. 

La refrigeración, el almacenamiento y la conservación de los biológicos, se realizará conforme lo especifica el manual técnico de vacunación y la NOM-036-SSA2-2002, prevención y control de enfermedades.



El refrigerador que contiene los biológicos, deberá estar conectado a la planta de energía eléctrica.



La inactivación de los biológicos así como los insumos utilizados para su aplicación deberá realizarse de conformidad con la Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA12002, Protección ambiental-salud, manejo de residuos peligrosos biológico infecciosos.



Se deberá notificar al jefe del Servicio de Epidemiología y/ jefe del Departamento de Medicina Comunitaria todo efecto temporalmente asociado a la vacuna (ETAV) para que se realice el estudio correspondiente.



Todo biológico recibido deberá conservarse en refrigeración entre 2 y 8 grados centígrados sin exponerse directamente a la luz solar.



La Enfermera de Medicina Preventiva será la responsable del registro diario de la temperatura del refrigerador; cualquier falla deberá reportarla al jefe de Departamento de Medicina Comunitaria.



Ningún biológico deberá emplearse bajo las siguientes circunstancias: a) después de haber rebasado su fecha de caducidad, b) cuando se sospecha la pérdida de potencia por problemas en la red de frío, c) cambios en sus características normales, d) acciones repetidas de congelamiento y descongelamiento.



Se participará en todos los días, semanas y/o campañas establecidas por la Secretaría de Salud y aquellas organizadas por el Departamento de Medicina Comunitaria



En un refrigerador del Banco de Sangre que cumpla con los requisitos de la red de frío se dejarán algunos biológicos para los casos de urgencia que lleguen al INP fuera del horario de trabajo, los fines de semana y/o días festivos: vacuna y gammaglobulina antirrábica, Toxoide tetánico, gammaglobulina antitetánica, suero antialacrán y suero antiviperino.



Los biológicos podrán ser tomadas del refrigerador de Banco de Sangre, por una enfermera que será asignada por el jefe de guardia. Se dejará en substitución de la vacuna tomada una receta autorizada por el médico responsable del paciente con el nombre, edad y domicilio del niño a vacunar, tipo de biológico tomado y número de dosis requeridas.



La Enfermera del Servicio de Medicina Preventiva, todos los días revisará el biológico almacenado en el refrigerador de banco de sangre para sustituir el utilizado previamente y llevar el registro de vacunas aplicadas; en caso de que un biológico sea utilizado, se deberá informar a epidemiología para realizar el estudio epidemiológico de caso.

20 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Cuando un paciente agredido por un animal transmisor de rabia solicite atención, la enfermera de medicina preventiva deberá requisitar el estudio epidemiológico de caso y del animal agresor, posteriormente deberá presentar el caso al médico adscrito o al jefe del Servicio de Epidemiología para que ellos evalúen la administración de biológicos antirrábicos y/o antitetánicos.



La Enfermera del Servicio de Medicina Preventiva acudirá a recoger el biológico proporcionado por la Secretaría de Salud del Distrito Federal cada dos meses y del almacén de este instituto cuando se requiera; preparará el termo para la adquisición de la biológicos y verificará que tenga las condiciones adecuadas para su transporte.

Registrará el biológico adquirido, lo almacenará y membretará conforme a la normatividad.



Cuando la enfermera del Servicio de Medicina Preventiva tenga dudas sobre el registro de la Cartilla de Vacunación, o el manejo de algún comprobante de vacunación, solicitará asesoría por el Médico Adscrito al Departamento de Medicina Comunitaria.



Cuando la enfermera del Servicio de Medicina Preventiva detecte alguna inconformidad de los usuarios, deberá informar al Jefe del Servicio de Medicina Preventiva, Epidemiología o Medicina Comunitaria.

11. CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA DE REHABILITACIÓN Políticas de operación. 

El personal del Servicio de Medicina de Rehabilitación es el responsable de cumplir este procedimiento.



El personal del Servicio de Medicina de Rehabilitación es responsable de mantener actualizado el procedimiento.



El Jefe de Servicio de Medicina de Rehabilitación debe asegurar el control de la reproducción del presente documento.



Las Interconsultas de prevaloración se reciben hasta las 12:00 horas y es obligatorio tener la Solicitud de Interconsulta o la Hoja de Transferencia remitida por el médico tratante para brindar el Servicio.



El Médico realiza su prevaloración máximo 10 minutos y se reciben dos pacientes por cada médico.



El personal de rehabilitación debe tener un trato amable, gentil y de respeto con el paciente y familiar.



En la Consulta de Primera Vez se dará tolerancia al paciente de 20 minutos, en caso de llegar tarde se cambia su cita de primera vez con otro médico; y si es subsecuente se cambia para otro día.



El Médico tiene la obligación de atender a tiempo a su paciente o 40 minutos como máximo para pasarlo a consulta.

21 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El Terapista Físico u Ocupacional es el responsable de llevar cabo el tratamiento de cada paciente a la hora establecida.



La terapia dura aproximadamente 30 minutos salvo excepciones del médico tratante en que puede llevarse hasta una hora de terapia.



Se informa al familiar que el paciente debe traer ropa cómoda o si amerita por el tipo de terapia el traje de baño.



El alta del Servicio se puede dar: a) por mejoría, b) mayoría de edad, c) alta voluntaria, e) defunción y d) enfermedad.



El Terapista Físico y Ocupacional deberá entregar, explicar y solicitar la rúbrica del familiar y/o familiar responsable, sobre el reglamento interno del servicio de rehabilitación, el cual entregará a la coordinación de terapia, previa rúbrica del mismo terapista, de la supervisora y del jefe del servicio. Para que sea anexado a su expediente clínico.



Al inicio del tratamiento se revisará el estado de salud del paciente, en caso de presentarse enfermo se le avisará al Médico Tratante.



En tratamiento, si el paciente llegara a presentar signos o síntomas fuera de lo normal se llevará al Servicio de Urgencias para ser tratado.



Condiciona baja de tratamiento: No acudir a su cita subsecuente con él médico, tener 3 reportes de inasistencia, dos faltas injustificadas y/o faltas de respeto dentro del Instituto.



En las Interconsultas de piso, el terapista debe colocar una anotación en la nota de evolución correspondiente mencionando que se dio terapia y en caso de no hacerlo se indica el motivo por el cual no se dio.



Al recibir la Interconsulta de cualquier servicio de hospitalización del Instituto, verifica en la Libreta de Interconsultas si ya había sido solicitada; si es el caso, se le consigna al medico tratante, de lo contrario, el Jefe de Servicio distribuye las Interconsultas de manera equitativa a los Médicos Adscritos.



El paciente al ser dado de alta de hospitalización; debe si es necesario, continuar su programa de rehabilitación como externo en el Instituto Nacional de Pediatría con el horario y Terapista asignado previamente con seguimiento subsecuente por el Médico Adscrito al servicio o en caso de no poder asistir se canaliza a un centro de rehabilitación del DIF o de SSA.



La Recepcionista del Servicio entregará a fin de mes los recibos de pago acumulados al Jefe de Servicio para ser guardados en la bodega del Servicio.

22 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

12. CONSULTA EN SALUD MENTAL Políticas de operación

   

       

El Jefe de Servicio de Salud Mental es responsable de supervisar que se lleve a cabo este procedimiento.

El personal del Servicio de Salud Mental es el responsable de mantener actualizado el procedimiento.

En el Servicio de Salud Mental se valorará a todo paciente enviado por el Departamento de Consulta Externa de Pediatría y los demás Servicios Médicos y de Hospitalización.

El Jefe de Servicio de Salud Mental será el responsable de vigilar que los diagnósticos y tratamientos instalados en un paciente sean consistentes con los protocolos clínicos o guías clínicas desarrolladas, adaptadas o adoptadas por el Instituto, mismas que deberán plasmarse en el Expediente Clínico.

El Expediente Clínico del paciente deberá ser devuelto por la Recepcionista Asignada al Servicio de Salud Mental a Archivo Clínico y Bioestadística, debidamente ordenado al momento de finalizar la consulta para ser archivado.

Las Solicitudes de Interconsulta de Primera Vez serán atendidas de acuerdo a la disponibilidad en el Servicio.

El Médico Psiquiatra revisará las Solicitudes de Interconsulta referidas como Urgente y determinará de acuerdo a su criterio su real urgencia y deberá atenderlas en un lapso no mayor a 48 horas.

Las Solicitudes de Interconsulta de Hospitalización la realizará el Médico o Psicólogo asignado al Servicio solicitante en un lapso no mayor a 24 horas.

Las Consultas de Primera Vez se realizarán los días Lunes, Martes y Jueves por el Médico Psiquiatra correspondiente con un máximo de cuatro citas por día.

La solicitud de Psicodiagnóstico se establecerá en la Historia Clínica Psiquiátrica Infantil y se determinará el número de consultas necesarias para realizarlo.

Los pacientes referidos con la Hoja de Transferencia (M-0-29-a b) se les registrará su cita de primera vez en ésta, indicando al familiar o responsable del paciente presentarla el día de su cita.

El Servicio de Salud Mental deberá dar cita subsecuente a todo paciente hospitalizado que a su alta hospitalaria requiera la atención.

23 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

13. ORIENTACIÓN AL FAMILIAR PARA LA RECEPCIÓN Y REGISTRO DE DATOS DEL PACIENTE DE PRIMERA VEZ EN LA CONSULTA EXTERNA DE PEDIATRÍA Políticas de operación 

El Servicio de Relaciones Hospitalarias es el responsable de llevar acabo el procedimiento.



El Servicio de Relaciones Hospitalarias es responsable de mantener actualizado el procedimiento.



La Subdirección de Consulta Externa es el responsable de instruir al Servicio de Relaciones Hospitalarias acerca de la información de los requisitos a cubrir para recibir Consulta de Primera Vez del Sistema de Referencia-Contrarreferencia y de Población Abierta; así como las modificaciones pertinentes.



La Recepcionista dará la información de los requisitos, para recibir atención en la Consulta Externa de Pediatría de Primera Vez del Sistema de Referencia-Contrarreferencia y de Población Abierta, a quien lo solicite personalmente o vía telefónica.



El Departamento de Consulta Externa de Pediatría indicará la cantidad de pacientes que se recibirán para su atención de Primera Vez del Sistema de Referencia-Contrarreferencia y de Población Abierta.



La Información se dará de 7:00 a 20:00 horas los 365 días del año.



Se registrará para atención médica a pacientes recién nacidos a 18 años de edad.



La Recepcionista de Informes, realizará el registro de pacientes de lunes a viernes de 7:00 a 9:00 horas, excepto días festivos y/o descanso obligatorio.



Ningún paciente se registrará si no está presente en ese momento.



Todo paciente referido del Sistema de Referencia-Contrarreferencia, deberá presentar la Hoja de la Institución que lo envía.

24 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

14. TRAMITE ADMINISTRATIVO PARA EL EGRESO HOSPITALARIO POR MEJORÍA O DEFUNCIÓN Políticas de operación 

El Servicio de Relaciones Hospitalarias es el responsable de llevar a cabo el procedimiento.



El Servicio de Relaciones Hospitalarias es responsable de mantener actualizado el procedimiento.



La Subdirección de Consulta Externa, es el responsable de instruir al Servicio de Relaciones Hospitalarias, acerca de la información de los requisitos administrativos a cubrir para tramitar el egreso hospitalario.

La recepcionista del área deberá verificar antes del egreso del paciente, si el familiar ha cumplido con el requisito de donación de sangre.

El trámite administrativo de egreso hospitalario por mejoría será en el horario de las 10:00 a 12:00 y de 16:00 a 18:00 horas.

La recepcionista del área será la responsable de entregar el Aviso de Alta (M-0-6-2) en original y dos copias al familiar.

El Médico Responsable deberá notificar del deceso al familiar o persona responsable del menor, en la Oficina de Relaciones Hospitalarias, de lunes a domingo de 7:00 a 20:00 horas y de lunes a domingo de 20:00 a 7:00 horas, en la Oficina de Trabajo Social, del Departamento de Urgencias.

El Servicio de Relaciones Hospitalarias proporcionará atención al familiar o responsable del menor fallecido, los 365 días del año, las 24 horas del día.

El médico responsable es el único que solicitara la autorización del Estudio Post-Mortem (Autopsia) y la expedición del Certificado de Defunción.

El Certificado de Defunción es emitido por la Secretaria de Salud, se llenará en original y dos copias certificadas, más 3 copias fotostáticas, entregando original y las dos copias certificadas al personal de la Agencia Funeraria, la 1ª copia fotostática se entrega a la Dirección General del Instituto, 2ª copia al Departamento de Patología y la 3ª copia se archiva en el Servicio de Relaciones Hospitalarias.

El paciente que fallezca, al solicitar atención médica en el Departamento de Urgencias o en su traslado a este Instituto y cuente con registro hospitalario, se le solicitará el Estudio Post- Mortem (Autopsia), siempre y cuando no se sospeche de una causa violenta o presuntamente vinculada a un hecho ilícito y la causa del fallecimiento corresponda al padecimiento de base.

Todo familiar o persona responsable que llegue con un paciente muerto y no cuente con registro hospitalario, se reportará a la Agencia del Ministerio Público correspondiente y el cuerpo se entregará estrictamente al Servicio Médico Forense.

En caso de que el menor fallezca en su domicilio y cuente con registro hospitalario, el Médico Tratante, decidirá la elaboración del Certificado de Defunción, de no aceptar, se envía al familiar o persona responsable del menor, con el médico que por última vez lo atendió o a la Agencia del Ministerio Público.

El egreso del cadáver, deberá ser en ataúd y carroza fúnebre o ambulancia de otra Institución.

   

  



 



25 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Se solicitará el número de averiguación previa, a la Agencia del Ministerio Público; o en su defecto, al Servicio Médico Forense.

Cuando el paciente fallezca y sus apellidos estén incorrectos, será responsabilidad del Servicio de Relaciones Hospitalarias, elaborar Oficio de Aclaración de Nombre, en original y copia, original se integra al expediente clínico y la copia se archiva en el Servicio de Relaciones Hospitalarias.



15. CONTROL DE ACCESO INSTALACIONES DEL INP

A FAMILIARES

Y

A VISITANTES

A LAS

Políticas de operación 

El Servicio de Relaciones Hospitalarias será el responsable de llevar a cabo el procedimiento.



El Servicio de Relaciones Hospitalarias es responsable de mantener actualizado el procedimiento.



La Subdirección de Consulta Externa es el responsable de instruir al Servicio de Relaciones Hospitalarias acerca de las actividades a seguir, para permitir el acceso a las instalaciones del Instituto Nacional de Pediatría.



El familiar deberá presentar el Pase de Acceso al Área de Hospitalización, Carnet de Citas o las Solicitudes de Estudios.



La Supervisora en turno será la responsable de elaborar y proporcionar el Pase de Acceso al Área de Hospitalización, al familiar o responsable del paciente, en la Oficina del Servicio de Relaciones Hospitalarias: de lunes a viernes de 8:00 a 20:00, sábados y domingos de 8:00 a 19:00 y días Festivos de 11:00 a 18:00 horas.



La Recepcionista del Departamento de Urgencias, será la responsable de registrar los datos correspondientes y proporcionar el Pase de Acceso al Área de Hospitalización, al familiar o responsable del paciente que se encuentra hospitalizado en el Departamento de Urgencias, durante las 24 horas, de los 365 días del año.



El Pase de Acceso al Área de Hospitalización será de acuerdo al color del piso donde se encuentra hospitalizado el paciente: Rosa - Primer Piso Amarillo - Segundo Piso Verde - Tercer Piso Azul - Cuarto Piso y Naranja - Urgencias.



Sólo se otorgará un Pase de Acceso al Área de Hospitalización por paciente y en casos especiales se coordinará la Supervisora de Relaciones Hospitalarias con la Trabajadora Social correspondiente para proporcionar un segundo Pase de Acceso al Área de Hospitalización.



El horario establecido de visita para el Programa de Madre Participante, es de 8:30 13:30 horas, los 365 días del año y sólo se permitirá el acceso al familiar autorizado.



El horario establecido de Visita Familiar es de 15:30 a 19:30 horas, los 365 días del año y sólo se permitirá el acceso de un familiar a la vez.

26 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El familiar o persona responsable del paciente, debe apegarse a los horarios establecidos y en áreas especiales sólo entrará el padre, madre o responsable del paciente.



El horario de visita a la Unidad de Terapia Intensiva, estará indicado por el Jefe del Servicio o Médico Adscrito.



No se permitirá la estancia de otro familiar en la sala de espera.



La Recepcionista de Hospitalización, proporcionará la bata a todo familiar que realice visita.



El acceso para Consultas Externas de Subespecialidad, SADYTRA y Estudios de Gabinete será una hora antes de su cita programada y todo paciente deberá ser acompañado por un sólo familiar.



Podrán guardarse las pertenencias del familiar o responsable del paciente y visitantes que acuden a Hospitalización, Consultas Externas de Subespecialidad, SADYTRA y Oficinas.



El horario de uso del casillero es de 7:00 a 20:00 horas, los 365 días del año.



No se permite guardar alimentos, sustancias tóxicas o explosivas, dinero y objetos de valor.



No se guardarán objetos a familiares que cuenten con hospedaje (Albergues u Hoteles).



Sólo se reabrirá el casillero en el momento que el familiar retire sus pertenencias.



Las pertenencias que no se recojan al final del día serán desechadas en un lapso máximo de 24 horas, si no se localiza al propietario.



El Instituto no se responsabiliza por objetos perdidos o dañados en el casillero.



Toda persona que ingrese al Instituto, deberá registrar su entrada y presentar una identificación vigente con fotografía (Credencial de Elector, Licencia de Conducir, Pasaporte, etc.)



El visitante que no presente identificación, se registrará en la libreta correspondiente y se le proporcionará un engomado de color.



La identificación vigente con fotografía (Credencial de Elector, Licencia de Conducir, Pasaporte, etc.), se intercambiará por el Gafete de Visitante y quedará bajo el resguardo del Servicio de Relaciones Hospitalarias.



La recepcionista de informes, responsable de los Engomados de Color, de los gafetes de acceso a hospitalización, del Resguardo de Pertenencias y del Registro de Visitantes, elaborará diariamente un Resumen y mensualmente un Concentrado que entregará a la a la Supervisora en turno.

27 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

16. PARTICIPACIÓN EN EL PROGRAMA DE INTRODUCCIÓN AL PROCESO HOSPITALARIO (PIPHOS) Políticas de operación    

    

La Subdirección de Consulta Externa, es la responsable de coordinar las actividades del equipo multidisciplinario.

El Servicio de Relaciones Hospitalarias es el responsable de mantener actualizado este procedimiento.

El equipo multidisciplinario está integrado por la Subdirección de Consulta Externa, Subdirección de Enfermería, Departamento de Trabajo Social y los Servicios de Relaciones Hospitalarias, Educación para la Salud y Educación Nutricional.

El horario establecido para la participación en el Programa de Introducción al Proceso Hospitalario (PIPHOS), son los días Martes y Jueves de las 13:00 a 14:00 horas, excepto días festivos. Este horario está sujeto a cambios de acuerdo a las necesidades Institucionales.

Es responsabilidad de los cinco integrantes del equipo multidisciplinario, coordinar las actividades del programa, cada cinco semanas.

El coordinador de las actividades es responsable de cuantificar la asistencia, tomar y registrar tiempos de la exposición, elaborar el resumen y entregar los cuestionarios en la Subdirección de Consulta Externa.

Es un requisito institucional que el familiar o responsable del paciente hospitalizado asista al Programa.

El equipo multidisciplinario, deberá participar conjuntamente con el coordinador en las actividades del programa.

El equipo multidisciplinario deberá participar en la Reunión de Logística, cada semana.

28 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

17. ORIENTACIÓN PARA EL REGISTRO DE PACIENTES EN LOS DIFERENTES DEPARTAMENTOS Y SERVICIOS DEL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Políticas de operación      

 

   

El Servicio de Relaciones Hospitalarias, es el responsable de llevar a cabo este procedimiento.

El personal del Servicio de Relaciones Hospitalarias, es responsable de mantener actualizado el procedimiento.

La Subdirección de Consulta Externa, es la responsable de instruir al Servicio de Relaciones Hospitalarias, acerca de la información de los requisitos a cubrir para recibir atención, en los diferentes Departamentos y Servicios del Instituto Nacional de Pediatría.

La recepcionista deberá proporciona información y atención correspondiente a cualquier Departamento o Servicio del Instituto, al familiar o responsable del paciente.

Sólo se permitirá el acceso a un familiar o responsable del paciente, para que realice los trámites respectivos.

Todo familiar o responsable del paciente, que solicite valoración, consulta o servicio, deberá presentarse en la recepción correspondiente 30 minutos antes de la cita programada y ser registrado con la documentación: Hoja de Transferencia (M-0-29-a-b), Carnet de Citas (M-0-32-a-b), Solicitud de Interconsulta (Intrahospitalaria) (M-0-05), Registro de Datos del Paciente Hospitalizado (M-4-0-10), Orden de Ingreso Hospitalario (M-0-24) y Solicitud de Estudios de Imagen (M-3-3-06-a-b), No se atenderá ningún paciente que no haya efectuado el pago correspondiente, con excepción de la valoración del Departamento de Urgencias y los pacientes que estén integrados dentro de los Convenios Institucionales.

El número de pacientes y los horarios de consulta que se brindan, dependerán del horario establecido por cada Departamento o Servicio:  Urgencias: Las 24 horas del día, los 365 días del año.  Banco de Sangre: Lunes a viernes de 7:00 a 13:15 horas  Radiología e Imagen: Lunes a viernes de 7:00 a 14:00 horas  Consultas Externas de Subespecialidad: Lunes a viernes de 8:00 a 13:45 horas.  Ingreso Hospitalario: Lunes a viernes de 8:00 a 20:00 horas, en la recepción correspondiente, Sábados, Domingos y días festivos de 8:00 a 20:00 horas en la Oficina del Servicio de Relaciones Hospitalarias.

La Recepcionista del Departamento de Urgencias, entregará el Tríptico “Estándares de Calidad”, al familiar o persona responsable del paciente, que solicite valoración.

La Recepcionista del Departamento de Urgencias, deberá llenar los datos del formato “Evaluación Inicial” (M-5-2-06-a-d) e integrar la Nota de Evolución (M-0-03-a-b), para generar Folio de Urgencias.

La Recepcionista de Consultas Externas de Subespecialidad, deberá solicitar y registrar en libreta correspondiente de los Expedientes Clínicos faltantes, al Departamento de Archivo Clínico.

La Recepcionista de la Consulta Externa de Subespecialidad, colocará una ficha progresiva en los formatos correspondientes, para que el paciente sea llamado por el Médico.

29 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



  



   

La recepcionista del Departamento de Radiología e Imagen, deberá solicitar el Vo. Bo. del Médico Radiólogo encargado de la sala en los estudios especiales ó urgentes, programar cita y entregar indicaciones en formatos Dieta para Colón por Enema, Urografía Excretora y Columna Lumbo-Sacra (M-3-05) y Preparación para Urografía Excretora, Columna y Colón por Enema (M-3-3-02).

La Recepionista de la Unidad de Terapia Intensiva, deberá entregar al familiar o persona responsable del paciente hospitalizado de nuevo ingreso, el Tríptico “Cruzada por la Calidad”.

La persona que se considere Posible Donador de sangre, deberá presentar identificación oficial vigente con fotografía.

La Recepcionista del Departamento de Banco de Sangre, imprime, registra en la bitácora de entrega de resultados y entrega al donador exclusivamente, los resultados de laboratorio (F-A-14-07), ocho días después de la extracción de sangre, de lunes a viernes de 11:00 a 13:00 horas.

La Recepcionista de Hospitalización, deberá registrar los datos del paciente en la libreta de Resumen e informar al familiar o responsable del paciente de los requisitos a cubrir: Asistencia a la Plática de Introducción al Proceso Hospitalario (PIPHOS) y Donación de Sangre, entregando el formato Registro de Datos del Paciente Hospitalizado (M-4-0-10) y el Tríptico “Información importante para la Donación Sanguínea”.

La Recepcionista del Servicio de Medicina de Rehabilitación registra los datos del paciente que no se presentará a Terapia, en la Libreta de Reportes de inasistencia a Terapia.

La Recepcionista del Servicio de Medicina de Rehabilitación elabora un día antes la Relación de Asistencia de Pacientes en Consulta Externa de Rehabilitación en el formato (M-4-0-24).

La Recepcionista del Servicio de Medicina de Rehabilitación debe plaquear dos formatos de Nota de Evolución (M-0-03-a-b), a cada paciente que se presente por 1ª primera vez y entregar al Médico.

La Recepcionista de piso recibe de la Enfermera de Hospitalización los Estados de Salud (M-0-6-1-03), en original y copia. Entrega original al personal de la Recepción de Informes y se queda con la copia.

30 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

SUBDIRECCIÓN DE CIRUGÍA 18. SOLICITUD Y DESARROLLO DE ENDOSCOPIAS. Políticas de operación, normas y lineamientos 

A todo paciente que se le practique procedimientos médico-quirúrgicos, con fines diagnósticos y terapéuticos, se le deberá requisitar la Carta de Consentimiento Bajo Información (M-0-30 a-b) en los eventos que señala la NOM-168-ssa1-1998, del expediente clínico.



EL Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax es el responsable de que las conductas prácticas médicas se lleven a cabo de acuerdo a los criterios de calidad señalados por el “Consejo de Salubridad General”. (Criterios de Evaluación, Capítulos de Procesos y Resultados, abril 2003).



El Jefe de Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax es responsable de vigilar que los cuidados y tratamiento instalados en un paciente, sean consistentes con los protocolos clínicos y criterios particulares del servicio, así como las indicaciones de la medicina basada en evidencias o guías clínicas desarrolladas, adaptadas o adoptadas por el Instituto.



Para realizar el procedimiento endoscopico el paciente deberá estar acompañado por el familiar y/o responsable legal del mismo.



El Médico Adscrito tratante y/o Residente, será el responsable de recabar los datos en la Carta de Consentimiento Bajo Información (M-0-30 a-b) y recabar la firma del familiar y/o responsable del paciente en la misma, antes de que se proceda a realizar el procedimiento médico-quirúrgico, así como la firma de dos testigos.



El Médico Adscrito es el responsable de revisar y autorizar la documentación emitida en el Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax.



En casos urgentes, se localizará al familiar o responsable a través del Departamento de Trabajo Social para notificarle el estado de salud de su paciente, de no localizarlo se procederá conforme a lo estipulado en la normatividad del Expediente Clínico.



El incumplimiento de las actividades de este procedimiento, se sancionará de acuerdo con la legislación vigente que competa a cada caso específico, ya que este procedimiento es de observancia general para todo el personal involucrado.



Todo el personal involucrado en la entrega-recepción de expedientes clínicos deberá verificar que el número de los mismos, corresponda con el número asignado en los controles administrativos establecidos, debiendo existir siempre un responsable tanto de la guarda y custodia como de que estén con la debida oportunidad para el área que lo requiera.

31

Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

19. VALORACIONES ESPECIALES REQUERIDAS POR EL DEPARTAMENTO DE ANESTESIA Políticas de operación, normas y lineamientos

 El Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax es responsable a través del Servicio de Fisiología Respiratoria, de que se lleve a cabo este procedimiento.

 El Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax deberá dar seguimiento de los pacientes hasta que se les realice las Pruebas de Función Respiratoria.

 Todo paciente que requiera del Servicio de Fisiología Respiratoria deberá Presentar el Formato de “Solicitud de Pruebas de Función Respiratoria” (M-2-1-01), se le otorgara cita.

 Todo paciente que se le realicen Pruebas de Función Respiratoria, deberá ser atendido por el Jefe del Departamento o en su ausencia por el médico adscrito.

 Todo el personal involucrado en la entrega – recepción de expedientes clínicos deberá verificar que el No. de los mismos, corresponda con el No. asignado en los controles administrativos establecidos, debiendo existir siempre un responsable tanto de la guarda y custodia, como de que estén con la debida oportunidad para el área que lo requiera.

 En el Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax será aceptado todo paciente de 0 a de 18 años de edad con diagnóstico de padecimiento de alta especialidad.

 El incumplimiento de las actividades de este procedimiento, se sancionará de acuerdo con la legislación vigente que competa a cada caso específico, ya que este procedimiento es de observancia general para todo el personal involucrado

32 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

20. ESTUDIO POLISOMNOGRÀFICO DE SUEÑO Políticas de operación, normas y lineamientos

 El Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax es responsable a través de la Clínica del Sueño, de que se lleve a cabo este procedimiento.

 El Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax deberá dar seguimiento de los pacientes que se les realice el Estudio polisomnográfico de sueño.

 Todo paciente que requiera del estudio Polisomnogràfico del sueño deberá ser evaluado por la Clìnica de Sueño del Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax ya sea por Valoración de 1ª vez, interconsulta hospitalaria o valoración extrahospitalaria.

 Todo paciente que se le realice Estudio polisomnogràfico de sueño, deberá ser atendido por el Jefe del Departamento o en su ausencia por el médico adscrito.

 Todo el personal involucrado en la entrega – recepción de expedientes clínicos deberá verificar que el No. de los mismos, corresponda con el No. asignado en los controles administrativos establecidos, debiendo existir siempre un responsable tanto de la guarda y custodia, como de que estén con la debida oportunidad para el área que lo requiera.

 En el Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax será aceptado todo paciente de 0 a de 18 años de edad con diagnóstico de padecimiento de alta especialidad.

 El incumplimiento de las actividades de este procedimiento, se sancionará de acuerdo con la legislación vigente que competa a cada caso específico, ya que este procedimiento es de observancia general para todo el personal involucrado

33 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

21. CONTROL DE SUBALMACÉN DE QUIRÓFANO Políticas de operación

 El almacenista deberá de llevar el control y suministro de los bienes de consumo se efectúe de conformidad a la legislación vigente.

 Se realizara un programa anual de adquisiciones donde se consideraran los volúmenes de consumo de cada uno de los productos.

 Para el control de existencias se llevara el sistema de máximos y mínimos en los bienes de consumo de mayor movimiento o de uso generalizado.

 Se realizara el levantamiento físico de inventarios de los bienes de consumo y un informe periódicamente, sobre las altas y bajas de los activos fijos.

 Además del quirófano se surtirá de material a los diferentes servicios como: endoscopias, clínica del dolor, dermatología, SUBCEYE de quirófano y quirófano de urgencias.

 Los operadores del almacén realizaran inventarios rotativos para mejorar la confiabilidad del inventario.

34 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA CRÍTICA 22. ASISTENCIA MÉDICA DE URGENCIAS Políticas de operación  Todos los ingresos que reciba el Instituto deberán quedar registrados en la fecha que sean recibidos.  La valoración se deberá otorgar en menos de 10 minutos de que el paciente solicita la atención, y esta no tendrá costo alguno.  Todo paciente que solicita atención de urgencias deberá ser valorado a través de los médicos del área de valoración y consulta externa del Departamento de Urgencias.  La atención se dará las 24 horas de todos los días del año.  La consulta de primer contacto otorgada a los pacientes, generara una receta médica, aunque su seguimiento se deberá hacer dependiendo del padecimiento en una unidad de primer nivel, hospital de segundo nivel, o bien, se canalizara a la consulta externa de pediatría.  En caso de que el Médico Adscrito y/o Médico Residente consideren que el paciente prehospitalizado requiere ser evaluado por otro Departamento y/o Servicio del Instituto, se solicitará a través de una interconsulta vía telefónica. Ver Instrucción de Trabajo Interconsulta hospitalaria.  Los pacientes atendidos en el área de Prehospitalización no podrán estar mas de 24 horas, por lo cual se evaluará su egreso dependiendo de su evolución y condiciones clínicas ya sea a su domicilio, ingreso a diferentes Departamentos o Servicios del instituto o bien referencia a hospitales de 2º o 3º nivel de atención, dependiendo de la condición del paciente y la disponibilidad de camas en el hospital.  En caso de contingencia por enfermedad infecto-contagiosa o desastre se implementarán áreas específicas para la atención de dichos pacientes.  Todos los estudios de laboratorio y/o gabinete (incluye banco de sangre) deberán estar requisitados debidamente así como contar con la firma de conformidad del Médico Adscrito.

En el caso de las guardias el responsable de firmar será el Médico Residente de mayor jerarquía.  Cuando se requieran de procedimientos invasivos que puedan alterar la salud del paciente, se deberá de llenar la Carta de consentimiento bajo información (M-0-30 a-b), misma que se entrega al familiar para su firma.  En caso necesario el Médico tratante del paciente pedirá la participación del familiar o responsable del mismo para otorgar tratamiento médico, indicando de manera sencilla en que consistirá su participación.

35 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Siempre que el estado del paciente lo permita, deberá recabarse a su ingreso la Carta de Consentimiento Bajo Información (M-0-30 a-b) firmada por el familiar o tutor del paciente para practicarle, con fines de diagnóstico terapéuticos, los procedimientos médico quirúrgicos necesarios de acuerdo al padecimiento de que se trate, debiendo informarle claramente al familiar o tutor el tipo de documento que se le presenta para su firma. Esta autorización inicial no excluye la necesidad de recabar después la correspondiente a cada procedimiento que entrañe un alto riesgo para el paciente. Ver Reglamento de la ley general de salud en materia de prestación de servicios de atención médica, Art. 80.



En caso de urgencia o cuando el paciente se encuentre en estado de incapacidad transitoria o permanente, la Carta de Consentimiento Bajo Información (M-0-30 a-b) a que se refiere la política anterior, será autorizada por el familiar más cercano en vínculo que acompañe al paciente, o en su caso, por su tutor o representante legal, una vez informado del carácter de la autorización. Reglamento de la ley general de salud en materia de prestación de servicios de atención médica, Art. 81.

 Cuando no sea posible obtener la autorización por incapacidad del paciente y ausencia de las personas a que se refiere la política que antecede, el Médicos Tratante con previa valoración del caso y con el acuerdo de por lo menos dos Médicos Adscritos llevarán a cabo el procedimiento terapéutico que el caso requiera, dejando constancia por escrito, en el expediente clínico. Reglamento de la ley general de salud en materia de prestación de servicios de atención médica, Art. 81.  En caso de que se solicite el alta voluntaria por responsabilidad tutelar, el Médico tratante del paciente será el encargado de informar al familiar o tutor que el Instituto y el personal médico no tendrá ninguna responsabilidad a partir del alta del paciente, así como de su seguimiento fuera de la Institución. Elaborará el formato del Alta Voluntaria (M-4-1-21) solicitando la firma de conformidad del familiar o tutor. En caso de que el paciente se encuentre en estado crítico o inestable deberá solicitar la responsiva médica correspondiente. En caso de que el familiar o tutor del paciente se niegue a firmar el Alta Voluntaria (M-4-1-21) o se vaya del INP son autorización del Médico tratante se realizará una nota explicatorio en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) con firma del Médico Adscrito, del Médico Residente y del personal de Enfermería.  El Departamento de Urgencias será responsable de elaborar la Notificación Médico Legal (M-0-16) cuando se presenten lesiones que pongan en riesgo la vida o la función de un órgano o aparato, o bien si las lesiones son presumiblemente vinculados con un hecho ilícito en coordinación con el Departamento de Trabajo Social.  El Departamento de Urgencias clasificara las lesiones o padecimiento presumiblemente vinculado con un hecho ilícito en siete tipos: 1.

2.

3.

4.

5.

Lesiones que tardan en sanar menos de 15 días Lesiones que tardan en sanar mas de 15 días y menos de 60 días.

Lesiones que tardan en sanar más de 60 días.

Cuando dejen cicatriz permanentemente notable en la cara.

Cuando disminuyan alguna facultad o el normal funcionamiento de un órgano o un miembro.

36 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

6. Si producen la perdida de cualquier función orgánica, de un miembro, de un órgano o de una facultad, o causen una enfermedad incurable o una deformidad incorregible.

7. Cuando pongan en peligro la vida.  En caso de fallecimiento del paciente: – El Médico tratante da alta por fallecimiento y consigna la nota en Notas de Evolución (M0-03 a-b), indica a la Enfermera de Urgencias que requisite el Aviso de Alta (M-0-1-02) en original y 2 copias y el Aviso de Defunción (M-0-1-01).

– Informa al familiar o responsable del fallecimiento del paciente.

– La Enfermera de Urgencias recibe Expediente Clínico y requisita Aviso de Alta (M-0-1-02) y Aviso de Defunción (M-0-1-01), que entrega a la recepcionista del área.

– Entrega el cadáver al Departamento de anatomía patológica.

– Recepcionista deI área inicia procedimiento de Relaciones Hospitalarias “Trámite administrativo para el egreso hospitalario por mejoría o defunción”.  Cuando el paciente vaya a ser enviado al SEMEFO el Médico adscrito será responsable de realizar un resumen clínico con las condiciones del paciente el cual será entregado a Trabajo Social de Urgencias. El personal de Enfermería será el encargado de llevar el cadáver al Departamento de anatomía patológica.

37 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

23. HOSPITALIZACIÓN DE URGENCIAS Políticas de operación 

El Jefe del Departamento, los Médicos Adscritos y Jefe de la guardia, serán los únicos autorizados para asignar cama.



El Jefe del Departamento será el responsable de vigilar que los diagnósticos y tratamientos brindados en un paciente sean consistentes con los protocolos clínicos, desarrollados, adaptados o adoptados por el Instituto basados en la evidencia o guías clínicas.



Los ingresos se realizarán los 365 días del año las 24 horas del día.



Siempre deberá recabarse al ingreso del paciente la Carta de Consentimiento Bajo Información (M-0-30 a-b) firmada por el familiar o tutor del paciente para practicarle, con fines de diagnóstico terapéuticos, los procedimientos médico quirúrgicos necesarios de acuerdo al padecimiento de que se trate, debiendo informarle claramente al familiar o tutor el tipo de documento que se le presenta para su firma. Esta autorización inicial no excluye la necesidad de recabar después la correspondiente a cada procedimiento que entrañe un alto riesgo para el paciente. Ver Reglamento de la ley general de salud en materia de prestación de servicios de atención médica, Art. 80.



Cuando no sea posible obtener la autorización por incapacidad del paciente y ausencia de las personas a que se refiere la política que antecede, el Médicos Tratante con previa valoración del caso y con el acuerdo de por lo menos dos Médicos Adscritos llevarán a cabo el procedimiento terapéutico que el caso requiera, dejando constancia por escrito, en el expediente clínico. Reglamento de la ley general de salud en materia de prestación de servicios de atención médica, Art. 81.



Todo el personal médico y paramédico deberá llevar a cabo el procedimiento de lavado de manos antes y después del manejo y/o exploración del paciente. El personal del Departamento será el responsable de verificar la existencia y buen uso de los métodos de asepsia (jabón, desinfectantes, alcohol en gel, guantes y mascarillas) y que se depositen correctamente los residuos biológicos infecciosos.



El Médico Adscrito o Residente será el responsable de constatar que la aplicación de todos los medicamentos, soluciones parenterales, sangre o hemoderivados se efectúen, así como de aquellos que requieran de sistemas cerrados o con filtros.



Diariamente se realizarán paso de visita, de lunes a viernes por el Jefe del Departamento y/o el Médico Adscrito correspondiente y los Residentes de Pediatría. Los sábados, domingos y días festivos estarán a cargo de los Médicos Adscritos o Jefe de la Guardia, Médicos Residentes, y personal de Enfermería.



Todo paciente hospitalizado, deberá tener nota diaria en las Notas de Evolución (M-0-03 ab) escrita a maquina debidamente redactada, legible y sin abreviaturas, las cuales serán supervisada y firmadas por un Médico Adscrito o por el Médico Residente encargado de la sala de Hospitalización de Urgencias.

38 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



A todo cambio en la evolución del paciente que comprometa su vida, se realizará una Notas de Evolución (M-0-03 a-b) adicionaldonde se describirá claramente las condiciones del paciente, misma que se anexará al expediente clínico.



El Médico tratante de Urgencias será responsable de informar diariamente al familiar o tutor del paciente las condiciones clínicas del mismo y solicitará la firma de conformidad en la Libreta de Informes. Durante las guardias o los fines de semana el responsable será el Médico Residente o Médico Adscrito. En el caso de que el paciente pertenezca a cualquier Departamento o Servicio del Instituto el Médico de la subespecialidad y el Médico tratante de Urgencias serán los responsables de realizar dicha actividad.



Todo paciente grave que amerite estudios de gabinete, deberá ser acompañado por la Enfermera y el Médico Residente de Urgencias.



En casos urgentes, se localizará al familiar a través del Departamento de Trabajo Social para notificarle el estado de salud del paciente.



A todo paciente transferido al Departamento de Terapia Intensiva, el Médico tratante de Urgencias deberá conseguir cama censable en el Departamento o Servicio que corresponda según el padecimiento del paciente.



Todo paciente que ingrese a Hospitalización de Urgencias se le deberá realizar o actualizar la Historia Clínica (M-0-31 a-d) correspondiente, misma que se integrará al expediente clínico con firma de visto bueno del Médico Adscrito o por el Médico Residente encargado de la sala de Hospitalización de Urgencias.

 En caso de que se solicite el alta voluntaria por responsabilidad tutelar, el Médico tratante del paciente será el encargado de informar al familiar o tutor que el Instituto y el personal médico no tendrá ninguna responsabilidad a partir del alta del paciente, así como de su seguimiento fuera de la Institución. Elaborará el formato del Alta Voluntaria(M-4-1-21) solicitando la firma de conformidad del familiar o tutor. En caso de que el paciente se encuentre en estado crítico o inestable deberá solicitar la responsiva médica correspondiente. En caso de que el familiar o tutor del paciente se niegue a firmar el Alta Voluntaria(M-4-1-21) o se vaya del INP sin autorización del Médico tratante se realizará una nota explicatoria en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) con firma del Médico Adscrito, del Médico Residente y del personal de Enfermería.  Los pacientes hospitalizados en el Departamento de Urgencias que deben internarse en las diferentes especialidades tendrán prioridad para su ingreso sobre los pacientes de Consulta Externa, por lo que la asignación de camas por el especialista deberá ser antes de las 10:00 hrs.  En caso de fallecimiento del paciente, el Médico tratante, Adscrito o Jefe de Guardia respectivamente, deberá solicitar al familiar o tutor la autorización para realizar la autopsia.  Todos los estudios de laboratorio y/o gabinete (incluye banco de sangre) deberán ser requisitazos debidamente, así como contar con la firma de conformidad del Médico Adscrito o el Jefe de Guardia según sea el caso.

39 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

 En caso de que el Médico Adscrito y/o Médico Residente consideren que el paciente requiere ser evaluado por otro Departamento y/o Servicio del Instituto, se solicitará a través del formato Solicitud de Interconsulta (M-0-05). Ver Instrucción de Trabajo Interconsulta hospitalaria.  El Departamento de Urgencias será responsable de elaborar la Notificación Médico Legal (M-0-16) cuando se presenten lesiones que pongan en riesgo la vida o la función de un órgano o aparato, o bien si las lesiones son presumiblemente vinculados con un hecho ilícito en coordinación con el Departamento de Trabajo Social.  El Departamento de Urgencias clasificara las lesiones o padecimiento presumiblemente vinculado con un hecho ilícito en siete tipos: 8. Lesiones que tardan en sanar menos de 15 días 9. Lesiones que tardan en sanar más de 15 días y menos de 60 días.

10. Lesiones que tardan en sanar más de 60 días.

11. Cuando dejen cicatriz permanentemente notable en la cara.

12. Cuando disminuyan alguna facultad o el normal funcionamiento de un órgano o un miembro.

13. Si producen la perdida de cualquier función orgánica, de un miembro, de un órgano o de una facultad, o causen una enfermedad incurable o una deformidad incorregible.

14. Cuando pongan en peligro la vida.  En caso de fallecimiento del paciente: – El Médico tratante da alta por fallecimiento y consigna la nota en Notas de Evolución (M0-03 a-b), indica a la Enfermera de Urgencias que requisite el Aviso de Alta (M-0-1-02) en original y 2 copias y el Aviso de Defunción (M-0-1-01).

– Informa al familiar o responsable del fallecimiento del paciente.

– La Enfermera de Urgencias recibe Expediente Clínico y requisita Aviso de Alta (M-0-1-02) y Aviso de Defunción (M-0-1-01), que entrega a la recepcionista del área.

– Entrega el cadáver al Departamento de anatomía patológica.

– Recepcionista deI área inicia procedimiento de Relaciones Hospitalarias “Tramite administrativo para el egreso hospitalario por mejoría o defunción”.  Cuando el paciente vaya a ser enviado al SEMEFO el Médico Tratante será responsable de realizar un resumen clínico con las condiciones del paciente el cual será entregado a Trabajo Social de Urgencias. El personal de Enfermería será el encargado de llevar el cadáver al Departamento de anatomía patológica.  En caso de que el paciente no cuente con el expediente clínico y la placa adesografa, se realizará su apertura. El familiar o tutor del paciente será el responsable de entregar a la Enfermera de Prehospitalización de Urgencias cuando el trámite administrativo este concluido, posteriormente entregará la documentación a la Jefa de Enfermeras de la Sala de Hospitalización de Urgencias.

40 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

24. TRANSFERENCIA DE PACIENTES DE SALA DE CHOQUE A TERAPIA INTENSIVA O NEONATOLOGÍA Políticas de operación  Si el paciente requiere de ingreso al Departamento de Terapia Intensiva o Neonatología, se deberá llevar a cabo el traslado del paciente en un lapso no mayor a dos horas, siempre y cuando la disponibilidad de camas, de personal y las condiciones del paciente lo permita.  Si la inestabilidad del paciente no permite su movilización se mantendrá en la Sala de Choque, bajo vigilancia y tratamiento adecuado hasta que pueda ingresar al Departamento de Terapia Intensiva o Neonatología.  Es indispensable que en el formato de Control de Tiempo de Traslado de Sala de Choque (M-5-0-01), se especifique la causa del retraso de ingreso al Departamento de Terapia Intensiva o Neonatología.  El formato Control de Tiempo de Traslado de Sala de Choque (M-5-0-01), será entregado al finalizar el turno matutino de lunes a viernes por el Médico Adscrito y al término de la guardia por el Médico Residente asignado y el fin de semana el lunes siguiente, todos en la Jefatura del Departamento de Urgencias.  A todo paciente ingresado al Departamento de Terapia Intensiva se le deberá conservar la cama asignada en el Departamento y ésta no podrá ser ocupada por ningún otro paciente.  El Médico del Departamento de Urgencias y la Enfermera, deberán acompañar al paciente durante el traslado al Departamento de Terapia Intensiva o Neonatología y verificar la hora de recepción anotada en las libretas correspondientes y que esto correlacione con el formato de Control de Tiempo de Traslado de Sala de Choque (M-5-0-01).  El Médico Adscrito del Departamento de Urgencias debe solicitar cama censable para el paciente trasladado a Terapia Intensiva, al Departamento o Servicio correspondiente de acuerdo al padecimiento.  En caso de fallecimiento del paciente: – El Médico tratante da alta por fallecimiento y consigna la nota en Notas de Evolución (M0-03 a-b), indica a la Enfermera de Urgencias que requisite el Aviso de Alta (M-0-1-02) en original y 2 copias y el Aviso de Defunción (M-0-1-01).

– Informa al familiar o responsable del fallecimiento del paciente.

– Enfermera de Urgencias recibe Expediente Clínico y requisita Aviso de Alta (M-0-1-02) y Aviso de Defunción (M-0-1-01), que entrega a la recepcionista del área.

– Entrega el cadáver al Departamento de anatomía patológica.

– Recepcionista deI área inicia procedimiento de Relaciones Hospitalarias “Tramite administrativo para el egreso hospitalario por mejoría o defunción”.  Cuando el paciente vaya a ser enviado al SEMEFO el Médico adscrito será responsable de realizar un resumen clínico con las condiciones del paciente el cual será entregado a Trabajo Social de Urgencias. El personal de Enfermería será el encargado de llevar el cadáver al Departamento de anatomía patológica.

41 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

25. ASISTENCIA MÉDICA EN TERAPIA INTENSIVA Políticas de operación  Ingresarán al Departamento de Terapia Intensiva todos los pacientes de 0 a 18 años de edad con un padecimiento que ponga en peligro la vida o la función de algún órgano o sistema. 

Todo paciente ingresado de los diferentes Departamentos y/o Servicios médicos del Instituto deberán ser valorados por el Médico Adscrito y/o Médicos Residentes del Departamento de Terapia Intensiva.

 El Jefe del Departamento, los Médicos Adscritos y el Médico Residentes de Terapia Intensiva, serán los únicos autorizados para asignar cama no censable.  El Departamento o Servicio que transfiere al paciente al Departamento de Terapia Intensiva deberá de conservar la cama censable y esta no se podrá asignar a ningún otro paciente.  En el caso de no aceptar un ingreso por falta de cama (no censable), el Médico de Terapia Intensiva que realiza la interconsulta deberá establecer un plan de tratamiento, que se llevará a cabo por sus Médicos tratantes en el Departamento o Servicio correspondiente. Se consignará en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) y se anexará al Expediente Clínico del paciente.  Para el internamiento del paciente, este deberá ser acompañado por el Médico Adscrito o Médico Residente del Departamento o Servicio que lo transfiere, personal de Enfermería y expediente clínico.  A todo paciente que se ingrese al Departamento de Terapia Intensiva, se le deberá requisitar el Control de pacientes (M-5-1-03 a-b), el cual se deberá archivar como mínimo 2 años, así como la Hoja de cuidados intensivos (M-5-1-05 a-b) misma que se integra al expediente clínico al egresar al paciente.  En caso de contingencia por enfermedad infecto-contagiosa o desastre se implementarán áreas específicas para la atención de dichos pacientes.  Diariamente se realizarán visitas hospitalarias de 8:00 a 10:30 hrs. por el Medico Adscrito correspondiente, los Médicos Residentes de Terapia Intensiva, los Residentes de Pediatría y de Cirugía en rotación, Jefe de Enfermeras y la Trabajadora Social del Departamento.

Sábados, domingos y días festivos estará a cargo del Medico Adscrito y/o los Médicos Residentes de Terapia Intensiva.  El Médico Adscrito y/o el Médico Residente del Departamento o Servicio de procedencia, deberá asistir al Departamento de Terapia Intensiva para evaluar la evolución del paciente en conjunto con los Médicos Adscritos de este Departamento.  A todo paciente que se le practiquen procedimientos Médico-Quirúrgicos, el Médico que efectuará el procedimiento deberá requisitar la Carta de consentimiento bajo información (M-0-30 a-b) como mínimo en los eventos que señala la NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico.

42 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

 Todo familiar del paciente ingresado al Departamento de Terapia Intensiva, será canalizado al Departamento de Trabajo Social, para recibir orientación en relación al funcionamiento del Departamento. Se le otorgará el tríptico de “Cruzada por la Calidad” para su información, por parte del personal de Relaciones Hospitalarias.  Diariamente el Médico Adscrito y/o el Médico Residente de Terapia Intensiva, deberá informar al familiar o responsable del paciente sobre su estado de salud, esto se realizará en el horario de visita. Los informes otorgados al familiar en el turno matutino quedarán registrados en el formato Hoja de Información al Familiar (M-5-3-13).  Los pacientes que deban ser transferidos de Quirófano a Terapia Intensiva se programará su ingreso de acuerdo a la lista de intervenciones quirúrgicas enviada por el Departamento de Anestesiología con un mínimo de 12 horas de anticipación y deberá ser solicitada por el Médico Tratante o Médico Residente Quirúrgico al Médico Adscrito o Médico Residente de Terapia Intensiva; en el caso de que no exista disponibilidad de camas en el Departamento se deberá notificar inmediatamente al Médico Cirujano.  Para el internamiento del paciente operado, este debe ser acompañado por el cirujano y anestesiólogo responsables además del expediente clínico el cual deberá contener las indicaciones quirúrgicas.  Todos los estudios de laboratorio (incluye banco de sangre) y/o gabinete, deberán estar debidamente requisitados y firmados de conformidad por el Médico Adscrito. En el caso de las guardias el responsable de firmar será el Médico Adscrito y/o Médico Residente de mayor jerarquía.  Todo paciente, deberá tener una nota diaria en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) escrita a maquina o letra de molde debidamente redactada, legible y sin abreviaturas; será supervisada y autorizada por el Médico Adscrito y el fin de semana por el Médico Adscrito o Médico Residente de mayor jerarquía. Así mismo diariamente se consignará una nota de guardia en el Expediente Clínico del paciente.  Todo paciente grave se le deberá de consignar en el expediente clínico una Notas de evolución (M-0-03 a-b) adicional que describa claramente las condiciones del paciente cada que lo requiera.  El egreso hospitalario lo decidirá el Médico Adscrito de Terapia Intensiva cuando el paciente esté estable o sea irrecuperable y continuará su tratamiento médico hospitalario por el Departamento o Servicio correspondiente. Se le avisará del egreso al Medico tratante del Departamento o Servicio de procedencia.  En caso de fallecimiento es responsabilidad del Médico Adscrito y/o Médico Residente de Terapia Intensiva y del Médico Adscrito y/o Médico Residente del Departamento o Servicio de procedencia solicitar al familiar o tutor, la autorización para realizar la autopsia de ley.  En caso de que el Médico Adscrito consideren que el paciente requiere ser evaluado por otro Departamento y/o Servicio del Instituto se solicitara a través del formato Solicitud de Interconsulta (M-0-05).

43 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

 En caso de que se solicite el alta voluntaria por responsabilidad tutelar, el Médico tratante del paciente será el encargado de informar al familiar o tutor que el Instituto y el personal médico no tendrá ninguna responsabilidad a partir del alta del paciente, ni de su seguimiento fuera de la Institución, así mismo elabora el formato del Alta Voluntaria(M-4-1-2) solicitando la firma de conformidad del familiar o responsable del paciente así como la responsiva médica correspondiente.  En el caso de no aceptar un ingreso por falta de cama (no censable) el Médico tratante del Departamento o Servicio solicitante se mantendrá en contacto con los Médicos de Terapia Intensiva.  Al egreso de cada paciente el personal de Enfermería será responsable de efectuar la limpieza del equipo médico utilizado, el cambio de ropa de cama y solicitar al servicio de limpieza el aseo de las camas y área informando si el paciente egresado fue infectocontagioso para realizar la limpieza pertinente, con el fin de dar atención inmediata a los pacientes pendientes de ingreso.  En caso de fallecimiento del paciente: – El Médico tratante da alta por fallecimiento y consigna la nota en Notas de Evolución (M0-03 a-b), requisital Aviso de Alta (M-0-1-02) en original y 2 copias que entrega con el Expediente Clínico a la Enfermera de Terapia Intensiva e indica requisitar Aviso de Defunción (M-0-1-01).

– Informará al familiar o responsable del fallecimiento del paciente.

– La enfermera de Terapia Intensiva recibe Expediente Clínico y requisita Aviso de Defunción (M-0-1-01), que entrega a la recepcionista del piso.

– Inicia procedimiento de Relaciones Hospitalarias “Trámite administrativo para el egreso hospitalario por mejoría o defunción”.

– Entrega el cadáver al Departamento de anatomía patológica.

– Recepcionista deI área inicia procedimiento de Relaciones Hospitalarias “Tramite administrativo para el egreso hospitalario por mejoría o defunción”.

44 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

26. ASISTENCIA MÉDICA CARDIOVASCULARES

EN

UNIDAD

DE

CUIDADOS

INTENSIVOS

Políticas de operación  Ingresarán al Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares todos los pacientes de 0 a 18 años de edad con un padecimiento cardiovascular que ponga en peligro la vida o la función de algún órgano o sistema, o se le realice alguna cirugía cardiovascular. 

Todo paciente ingresado de los diferentes Departamentos y/o Servicios médicos del Instituto deberán ser valorados por el Médico Adscrito y/o Médicos Residentes de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares.

 El Jefe del Departamento, los Médicos Adscritos y el Médico Residentes de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares, serán los únicos autorizados para asignar cama no censable.  El Departamento o Servicio que transfiere al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares deberá de conservar la cama censable y esta no se podrá asignar a ningún otro paciente.  En el caso de no aceptar un ingreso por falta de cama (no censable), el Médico de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares que realiza la interconsulta deberá establecer un plan de tratamiento, que se llevará a cabo por sus Médicos tratantes en el Departamento o Servicio correspondiente. Se consignará en Notas de Evolución (M-0-03 a-b) y se anexará al Expediente Clínico del paciente.  Para el internamiento del paciente, este deberá ser acompañado por el Médico Adscrito o Médico Residente del Departamento o Servicio que lo transfiere, personal de Enfermería y expediente clínico.  A todo paciente que se ingrese a la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares, se le deberá requisitar el Control de pacientes (M-5-1-03 a-b), el cual se deberá archivar como mínimo 2 años, así como la Hoja de cuidados intensivos (M-5-1-05 a-b) misma que se integra al expediente clínico al egresar al paciente.  En caso de contingencia por enfermedad infecto-contagiosa o desastre se implementarán áreas específicas para la atención de dichos pacientes.  Diariamente se realizarán visitas hospitalarias académicas de 7:00 a 9:00 hrs. por el Medico Adscrito correspondiente, los Médicos Residentes de Terapia Intensiva Cardiovascular, los Residentes de Pediatría, médicos salientes y receptores de guardia, Jefe de Enfermeras y la Trabajadora Social del Departamento. Sábados, domingos y días festivos estará a cargo del Medico Adscrito y/o los Médicos Residentes de Terapia Intensiva Cardiovascular.  El Médico Adscrito y/o el Médico Residente del Departamento o Servicio de procedencia, deberá asistir a la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares para evaluar la evolución del paciente en conjunto con los Médicos Adscritos de este Departamento de manera diaria.

45 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

 A todo paciente que se le practiquen procedimientos Médico-Quirúrgicos, el Médico que efectuará el procedimiento deberá requisitar la Carta de consentimiento bajo información (M-0-30 a-b) como mínimo en los eventos que señala la NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico.  Todo familiar del paciente ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares, será canalizado al Departamento de Trabajo Social, para recibir orientación en relación al funcionamiento del Departamento. Se le otorgará el tríptico de “Cruzada por la Calidad” para su información, por parte del personal de Relaciones Hospitalarias.  Diariamente el Médico Adscrito y/o el Médico Residente de Terapia Intensiva Cardiovascular, deberá informar al familiar o responsable del paciente sobre su estado de salud, esto se realizará en el horario de visita. Los informes otorgados al familiar en el turno matutino quedarán registrados en el formato Hoja de Información al Familiar (M-5-3-13). 

Los pacientes que deban ser transferidos de Quirófano de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares se programará su ingreso de acuerdo a la lista de intervenciones quirúrgicas enviada por el Departamento de Anestesiología con un mínimo de 12 horas de anticipación y deberá ser solicitada por el Médico Tratante o Médico Residente Quirúrgico al Médico Adscrito o Médico Residente de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares; en el caso de que no exista disponibilidad de camas en el Departamento se deberá notificar inmediatamente al Médico Cirujano Cardiovascular.

 Para el internamiento del paciente operado de Cirugía Cardiovascular, este debe ser acompañado por el cirujano y anestesiólogo responsables además del expediente clínico el cual deberá contener las indicaciones quirúrgicas.  Todos los estudios de laboratorio (incluye banco de sangre) y/o gabinete, deberán estar debidamente requisitados y firmados de conformidad por el Médico Adscrito. En el caso de las guardias el responsable de firmar será el Médico Adscrito y/o Médico Residente de mayor jerarquía.  Todo paciente, deberá tener una nota diaria en las Notas de Evolución (M-0-03 a-b) escrita a máquina o letra de molde debidamente redactada, legible y sin abreviaturas; será supervisada y autorizada por el Médico Adscrito y el fin de semana por el Médico Adscrito o Médico Residente de mayor jerarquía. Así mismo diariamente se consignará una nota de guardia en el Expediente Clínico del paciente.  Todo paciente grave se le deberá de consignar en el expediente clínico una Notas de evolución (M-0-03 a-b) adicional que describa claramente las condiciones del paciente cada que lo requiera.  El egreso hospitalario lo decidirá el Médico Adscrito de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares cuando el paciente esté estable o sea irrecuperable y continuará su tratamiento médico hospitalario por el Departamento o Servicio correspondiente. Se le avisará del egreso al Medico tratante del Departamento o Servicio de procedencia.

46 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

 En caso de fallecimiento es responsabilidad del Médico Adscrito y/o Médico Residente de Terapia Intensiva Cardiovascular y del Médico Adscrito y/o Médico Residente del Departamento o Servicio de procedencia solicitar al familiar o tutor, la autorización para realizar la autopsia de ley.  En caso de que el Médico Adscrito consideren que el paciente requiere ser evaluado por otro Departamento y/o Servicio del Instituto se solicitara a través del formato Solicitud de Interconsulta (M-0-05).  En caso de que se solicite el alta voluntaria por responsabilidad tutelar, el Médico tratante del paciente será el encargado de informar al familiar o tutor que el Instituto y el personal médico no tendrá ninguna responsabilidad a partir del alta del paciente, ni de su seguimiento fuera de la Institución, así mismo elabora el formato del Alta Voluntaria (M-4-1-2) solicitando la firma de conformidad del familiar o responsable del paciente así como la responsiva médica correspondiente.  En el caso de no aceptar un ingreso por falta de cama (no censable) el Médico tratante del Departamento o Servicio solicitante se mantendrá en contacto con los Médicos de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares.  Al egreso de cada paciente el personal de Enfermería será responsable de efectuar la limpieza del equipo médico utilizado, el cambio de ropa de cama y solicitar al servicio de limpieza el aseo de las camas y área informando si el paciente egresado fue infectocontagioso para realizar la limpieza pertinente, con el fin de dar atención inmediata a los pacientes pendientes de ingreso.  En caso de fallecimiento del paciente: – El Médico tratante da alta por fallecimiento y consigna la nota en Notas de Evolución (M0-03 a-b), requisital Aviso de Alta (M-0-1-02) en original y 2 copias que entrega con el Expediente Clínico a la Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares e indica requisitar Aviso de Defunción (M-0-1-01).

– Informará al familiar o responsable del fallecimiento del paciente.

– La enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares recibe Expediente Clínico y requisita Aviso de Defunción (M-0-1-01), que entrega a la recepcionista del piso.

– Inicia procedimiento de Relaciones Hospitalarias “Trámite administrativo para el egreso hospitalario por mejoría o defunción”.

– Entrega el cadáver al Departamento de anatomía patológica.

– Recepcionista deI área inicia procedimiento de Relaciones Hospitalarias “Tramite administrativo para el egreso hospitalario por mejoría o defunción”.

47 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

27. TRASLADO E INGRESO DE PACIENTES DE OTROS HOSPITALES AL DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGÍA Políticas de operación 

En Neonatología serán aceptados todos aquellos pacientes de 0 a 28 días de edad con diagnóstico de padecimiento neonatal de alta especialidad.



El traslado de los pacientes al Departamento de Neonatología solo se realizará en el turno matutino y vespertino.



Será responsabilidad del Hospital solicitante realizar el traslado del paciente al INP si este no se encuentra dentro del Distrito Federal, el traslado será autorizado por el Jefe del Departamento o Médico Adscrito de Neonatología vía telefónica de acuerdo al padecimiento del paciente.



Sólo será autorizado el traslado del paciente a esta Institución cuando no se ponga en riesgo la vida del mismo.



Será responsabilidad del INP previo al traslado preparar el equipo y contar con personal, material y medio de transporte adecuado, siempre y cuando el paciente se encuentre dentro del Distrito Federal.



Será responsabilidad del Médico Residente que lleve a cabo el traslado elaborara las Notas de Evolución(M-0-03 a-b) que incluyan los motivos del traslado, la evolución médica previa del sitio en donde se encuentra el paciente, anexando los estudios de laboratorio y gabinete efectuados, las impresiones diagnósticas, tratamientos y complicaciones que hubiesen ocurrido durante el traslado. Dicha nota deberá ir firmada por el Médico.



La Enfermera de Neonatología será la encargada de realizar las anotaciones pertinentes ocurridas durante el traslado en la Hoja de Información Clínica de Enfermería (M-0-61-04 a-b).



Será requisito indispensable para el traslado del paciente al INP que se encuentre presente el padre o tutor para la responsiva, autorización y toma de decisiones.

48 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

SUBDIRECCIÓN DE HEMATO-ONCOLOGÍA 28. REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO Políticas de operación



El Jefe de Servicio de AQuA,deberá supervisar que se lleve a cabo este procedimiento.



El Jefe de Servicio deberá vigilar que los procedimientos diagnósticos se lleven a cabo, así como asegurar que los médicos oncólogos, hematólogos y anestesiólogos y/o residentes presten el servicio en tiempo y forma en el área.



El médico adscrito y/o residente es responsable de llevar la Hoja correspondiente a la realización de procedimientos relacionados en el área.



Los pacientes que requieran algún procedimiento anestésico deberán ser llevados al área denominada Clínica del Dolor por el personal de Enfermería para su aplicación.



La solicitud para efectuar los procedimientos diagnósticos se efectuará mediante la requisición de la forma M-6-0-09 “Solicitud de Procedimiento”. Estas formas estarán disponibles en el control de Enfermería de las Salas de Hematología y de Oncología así como en la Consulta externa de dichos Servicios, debiéndose emplear una hoja por cada paciente.



El informe del procedimiento efectuado lo hará el Residente de los Servicios de Hematología o de Oncología que se encuentre rotando en el área, en la forma M-6-0-08, debiendo emplear una hoja por cada paciente atendido.



Las formas M-6-0-08 deberán ser llenadas diariamente y remitidas al Archivo Clínico el mismo una vez por semana. El personal del Archivo Clínico anexará cada hoja al expediente clínico propio de cada paciente.



El aspirado de médula ósea, biopsia de médula ósea, punción lumbar diagnóstica y punción lumbar para aplicación de medicamentos intratecales, se efectuará siempre bajo sedación efectuada por el Servicio de Anestesiología y el procedimiento deberá ser efectuado por el adscrito del área correspondiente o bien por el residente en rotación por AquA. Todo procedimiento diagnóstico deberá estar consignado en el expediente clínico del paciente.

El médico anestesiólogo adscrito a AquA será designado por la subdirección de cirugía en coordinación con la subdirección de Hemato-Oncología.

Los Residentes de Pediatría podrán efectuar en AquA procedimientos diagnósticos o terapéuticos, bajo la vigilancia de médicos residentes de la especialidad de Hematología y Oncología.

  

49 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

29. APLICACIÓN DE HEMODERIVADOS Políticas de operación    

 

El encargado de la Unidad de AQuA, deberá supervisar que se lleve a cabo este procedimiento en tiempo y forma.

El personal de enfermería deberá solicitar los hemoderivados al Banco de Sangre para su aplicación.

El personal de enfermería es el responsable de llevar los registros correspondientes de la aplicación de hemoderivados.

La aplicación de hemoderivados será indicada por médicos especialistas tratantes de los servicios Hematología y Oncología así como de otros servicios que lo requieran. Esta indicación deberá ser plasmada en el expediente clínico y se deberá llenar los formatos correspondientes con el nombre completo del médico tratante, su clave, el servicio y firma autóloga así como registro y nombre del paciente.

Los pacientes serán referidos a AQuA de las consultas externas de los servicios de Hematología y Oncología así como de otros servicios adicionales.

Todo paciente será programado para el (los) día (s) que indique el médico.

30. PROGRAMACIÓN DE QUIMIOTERAPIAS Políticas de operación     

   

El encargado de la Unidad de AQuA, deberá supervisar que se lleve a cabo este procedimiento en tiempo y forma.

El personal de enfermería deberá programar la quimioterapia y solicitar los medicamentos al centro de mezclas para su aplicación.

El personal de enfermería es el responsable de llevar los registros correspondientes de la aplicación de quimioterapia.

El jefe de servicio o Adscrito que firme la receta será totalmente responsable de toda la prescripción y de cualquier efecto secundario, toxico o adverso del medicamento.

La receta deberá contar con el nombre completo del medico tratante, su clave, el servicio y su firma autóloga; nombre del paciente, registro y el(los) quimioterapico(s), los cuales serán mencionados con el nombre genérico o cuando el medicamento no tenga la presentación de genérico intercambiable, o el nombre comercial, dosis exacta que se aplicara, dilución y medio (cuando no sean los habituales), tiempo de administración y días en que se aplicara (si es el caso).

Todos los medicamentos antileucémicos o antitumorales se solicitaran al Centro de Mezclas. Igualmente se solicitara los medicamentos de soporte que se emplean en los pacientes de Seguro Popular.

Los pacientes serán referidos a AQuA de las consultas externas y de hospitalización de los Servicios de Hematología y de Oncología. Igualmente podrán ser referidos por los denominados Servicios adicionales.

Todo paciente deberá ser programado para el(los) día(s) que indique el médico, en cuanto el familiar presente la receta en AQuA y cuando menos con 24 horas de anticipación.

Las prescripciones serán recibidas hasta las 13:30 Hrs. Del día con el objeto de enviar la información al centro de mezclas.

50 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

 

Para la cancelación de quimioterapia hasta las 17:00 hrs. Será posible realizarlas.

Debe existir una comunicación continua con los servicios de referencia para la programación y cancelación de quimioterapias.

31. APLICACIÓN DE QUIMIOTERAPIA Políticas de operación



El Jefe de Servicio de AQuA, deberá supervisar que se lleve a cabo este procedimiento.



El Jefe de Servicio deberá vigilar que los procedimientos de quimioterapia ambulatoria se lleven a cabo, así como asegurar que los médicos oncólogos, hematólogos y anestesiólogo y/o Residentes presten el servicio en tiempo y forma en el área.



El personal de enfermería deberá programar la quimioterapia y solicitar los medicamentos al centro de mezclas, con tiempo para la aplicación de quimioterapia ambulatoria.



Los médicos adscritos y/o residentes de los servicios de Oncología y Hematología son responsables de llevar los registros correspondientes de la aplicación de quimioterapia.



La aplicación de quimioterapia será indicada por el Jefe de Servicio o el médico adscrito tratante los servicios de Oncología y Hematología, quien extenderá la receta correspondiente avalándola con su firma autóloga. Ningún Residente está autorizado para firmar las recetas, ni de manera autológa, ni por poder, ni por ausencia, ni por cualquier otro medio



El Jefe de Servicio o adscrito que firme la receta será totalmente responsable de toda la prescripción y de cualquier efecto secundario, tóxico o adverso del medicamento o de su forma de empleo.



La receta deberá contar con el nombre completo del médico tratante, su clave, el Servicio y su firma autóloga; nombre del paciente, registro, peso actualizado y el(los) quimioterápico(s), los cuales serán mencionados con su nombre genérico o cuando el medicamento no tenga la presentación de genérico intercambiable, por el nombre comercial, dosis exacta que se aplicará, dilución y medio (cuando no sean los habituales), tiempo de administración y días en que se aplicará (si es el caso).



Cualquier desviación en los fármacos autorizados, en sus dosis, diluciones o en su indicación terapéutica, deberá contar con la aprobación de la Dirección General del INP y/o de la Dirección Médica y/o de la Subdirección de Hemato-Oncología.



Todos los medicamentos antileucémicos o antitumorales se solicitarán al Centro de Mezclas (actualmente SAFE). Igualmente se solicitarán los medicamentos de soporte que se emplean en los pacientes del Seguro Popular.

51 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Los pacientes serán referidos a AquA de las consultas externas y de hospitalización de los Servicios de Hematología y de Oncología. Igualmente podrán ser referidos por los denominados Servicios adicionales (Inmunología y Nefrología).



Todo paciente deberá ser programado para el(los) día(s) que indique el médico, en cuanto el familiar presente la receta en AquA y cuando menos con 24 horas de anticipación.



Las prescripciones serán recibidas hasta las 13:30 horas del día con el objeto de enviar la información al centro de mezclas y coordinar la acción con el anestesiólogo de AquA. Las áreas que refieran pacientes a AquA deberán informar a la central de enfermería de este servicio la suspensión de la aplicación de tratamiento, así como el responsable de este proceso.

k 



32.

En caso de no presentarse un paciente para su tratamiento, los medicamentos que se hayan solicitado, podrán ser administrados a otros pacientes siempre y cuando las dosis y las fechas de caducidad lo permitan, de lo contrario el medicamento se desecha y se registra el desecho.

APLICACIÓN DE RADIOTERAPIA

Políticas de operación

 

       

El Jefe de Servicio de Radioterapia, deberá supervisar que se lleve a cabo este procedimiento.

El Jefe de Servicio deberá vigilar que los procedimientos operativos se lleven a cabo, así como asegurar un adecuado control de calidad en tiempo y forma en el área.

El Jefe de Servicio o Adscrito es responsable de llevar la hoja de tratamiento o de radioterapia forma A-52-01 a la realización de los procedimientos relacionados con el área.

Los pacientes que requieran algún procedimiento de sedación se aplicara en el servicio por el personal de Enfermería.

La solicitud para efectuar los procedimientos de tratamiento, se efectuará mediante la requisición de la Solicitud de Interconsulta forma M-0-05.

El Informe General del área será efectuado por el Jefe de Servicio o Adscrito, de forma mensual.

El Informe Diario del Medico Forma M-0-02 deberá ser llenado y remitido al Archivo Clínico al terminar la sesión del paciente.

Los pacientes serán referidos de las consultas externas y de hospitalización de los Servicios de hematología y oncología e igualmente de los Servicios adicionales como Banco sé Sangre, Neurocirugía y Nefrología.

Todo procedimiento realizado al paciente deberá estar consignado en el expediente clínico.

El personal técnico y de enfermería deberán realizar el informe mensual de pacientes tratados en el servicio.

52 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Las radiografías de simulación permanecerán en el servicio durante la aplicación del tratamiento, al finalizar el tratamiento se entregarán al archivo de rayos X para su almacenamiento.

SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA 33. ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO MALTRATADO Políticas de operación      



Se le brindará atención a todo paciente con posible síndrome de niño maltratado que tenga una edad menor de 18 años.

Cuando el menor procede de otro servicio, se deberá recibir el formato de interconsulta debidamente llenado y firmado por el médico adscrito responsable del servicio.

Todo niño con sospecha de maltrato será manejado exclusivamente por el equipo interdisciplinario de CAINM. En la atención integral de los pacientes con posible síndrome de niño maltratado, podrán participar otros profesionales en salud de acuerdo a su campo de acción.

Si el paciente no corresponde al diagnostico de síndrome de niño maltratado y cursa con otra patología, su atención corresponderá al servicio tratante o al que amerite.

CAINM es un servicio interconsultante por lo tanto no dispone de camas para la hospitalización de pacientes, en caso de que un paciente requiera de hospitalización se realizará a cargo del servicio que solicitó la interconsulta.

Cada caso será analizado integralmente en la sesión semanal. Cuando sea necesario su análisis extraordinario se efectuará en el momento preciso.

34. PROCEDIMIENTO PARA SOLICITUD, RECEPCIÓN, REALIZACIÓN Y ENTREGA DE EXÁMENES DE LABORATORIO Y/O ESTUDIOS DE GABINETE PARA PACIENTES EXTERNOS AL INP Políticas de operación 1. La Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento será la responsable de que este procedimiento se lleve a cabo.

2. La Institución, Hospital o Clínica solicitante del examen de laboratorio y/o estudio de gabinete deberá comunicarse directamente a la Subdirección de SADYTRA de lunes a viernes de 9:00 a 13:00 hrs.

3. Ninguna División, Departamento y/o Servicio podrá realizar exámenes externos de laboratorio y/o estudios de gabinete, si no cuenta con el formato de “Autorización de exámenes y/o estudios de laboratorio o gabinete, a instituciones externas”, debidamente autorizado por la Subdirección de SADYTRA. Formato: M-3-0-31.

53 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

4. Se deberán presentar los siguientes requisitos, en caso de ser factible el examen de laboratorio y/o estudio de gabinete.    

Solicitud oficial dirigida al Director Médico del Instituto con copia al Subdirector de SADYTRA Los requisitos específicos del estudio (fijados por los departamentos y/o servicios involucrados) Deberán realizarse dentro de los horarios de atención fijados por los Departamentos y/o Servicios involucrados Cubrir el costo total del o los estudios a realizar

5. Las excepciones de pago del examen de laboratorio y/o estudio de gabinete, únicamente podrán ser autorizadas por la Dirección General

35. PROCEDIMIENTO PARA REALIZACIÓN DE ESTUDIOS DE IMAGEN Políticas de operación 1. La División de Radiología e Imagen es la responsable de que este procedimiento se lleve a cabo.

2. El Servicio de Ultrasonido se proporciona de lunes a viernes de 7:30 A 21:00 horas, en caso de urgencias, s i está de guardia el residente de Radiología, los realiza, sin no está de guardia, se solicitará apoyo a otra Institución.

3. El Servicio de Resonancia Magnética se proporciona de lunes a viernes de 7:00 a 22:00 hrs. En caso necesario (las urgencias en pediatría en que se necesita este estudio son rarísimas), se llamarán al Técnico Radiólogo capacitado, si no se consigue se enviará a otra Institución.

4. Corresponde a la División de Radiología e Imagen, realizar estudios radiológicos, de tomografía computarizada, ultrasonido, intervención y resonancia magnética.

5. El servicio se proporcionará en caso de consulta externa mediante previa cita de lunes a viernes de 7:00 a 14:30 horas y de 16:00 a 18:00 horas. En urgencias el servicio es proporcionado las 24 horas del día.

6. Los estudios serán proporcionados cuando se cumplan con los siguientes requisitos: i. “Solicitud de Estudios de Imagen” (M-3-3-06 a-b) llenada por un médico del Instituto Nacional de Pediatría con todos los datos legibles, diagnostico clínico del paciente, nombre, firma y clave del médico solicitante y la autorización del médico radiólogo.

7. Los Estudios de Angiografía, sólo serán autorizados directamente por el Jefe de la División y/o el Médico Radiólogo de Intervención.

54 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

8. En el caso de pacientes hospitalizados, los estudios de Tomografía simple y radiología general podrán ser realizados las 24 horas, en caso de tratarse de una urgencia.

9. Todas las áreas de la División de Radiología e Imagen donde se realice un estudio, deberá contar con un registro de estudios realizados, a excepción de Radiología General.

10. El reporte de resultado del estudio de imagen de pacientes ambulatorios, será enviado al Departamento de Archivo Clínico, para que lo integre al expediente correspondiente, ningún resultado se entregará al familiar o paciente.

11. El reporte de resultado del estudio de imagen realizado a pacientes hospitalizados se entregarán al servicio que corresponda el paciente 12. Todos los reportes de Interpretación de Estudios, contarán con un resguardo electrónico 13. Los estudios de las áreas de Urgencias Resonancia Magnética, Ultrasonido, Tomografía Computada y Angiografías, serán capturados por el técnico radiólogo 14. Las excepciones de pago del estudio, únicamente podrán ser autorizadas por la Dirección Médica.

36. PROCEDIMIENTO PARA OBTENCIÓN Y ENTREGA DE ESPECÍMENES PARA ANÁLISIS CLÍNICOS Políticas de operación 1. Los Jefes de las diferentes áreas son responsables de supervisar que se lleve a cabo el presente procedimiento.

2. Todo el personal involucrado debe llevar a cabo el presente procedimiento.

3. Se le dará atención a los pacientes en los siguientes casos particulares: extravío de documentos, no acudieron a la cita en la fecha indicada por casas de fuerza mayor, estudios urgentes y muestras pendientes (coaguladas o no tomadas).

4. Los Jefes de Laboratorio deben entregar al Responsable de Toma de Productos mensualmente el roll del personal que participará en la toma y recepción de muestras.

5. El personal programado para asistir a la toma y recepción de muestras debe cumplir con puntualidad el horario establecido y de no ser posible, debe notificar a su jefe inmediato para que éste cubra su lugar.

6. El personal que asiste a la toma y recepción de muestras debe llevar a cabo las actividades apegadas a las instrucciones de trabajo establecidas.

7. El personal que asiste a la toma y recepción de muestras debe respetar las reglas y normas de seguridad.

55 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

8. El personal que asiste a la toma y recepción de muestras debe mantener el área de trabajo limpia y ordenada.

9. Los pacientes que requieran información o no cumplan con los requisitos en las recolecciones de orina deben enviarse al cubículo de pre-examen (nefrología).

10. Todo el personal debe respetar el horario establecido para la toma y/o recepción de muestras en las áreas de Toma de Productos y Recepción de Muestras y Entrega de Resultados.

11. Los laboratorios son responsables de la autorización de las muestras fuera de horario, firmando las Solicitudes de Estudios.

37. PROCEDIMIENTO PARA ANÁLISIS DE ESPECÍMENES Y ENTREGA DE RESULTADOS Políticas de operación 1. Los Jefes de las diferentes áreas son responsables de supervisar que se lleve a cabo este procedimiento.

2. Todo el personal involucrado debe llevar a cabo el presente procedimiento.

3. Todo el personal del laboratorio debe verificar que al llevar a cabo la validación de los resultados éstos se encuentren listos para poder ser impresos.

4. El horario establecido para la entrega de resultados al área de Recepción de Muestras y Entrega de Resultados debe cumplirse para asegurar la entrega a tiempo a su destino final. Para el Reporte del mismo día el horario debe ser a la 13:30 como máximo.

5. Los laboratorios que no realicen la entrega de resultados dentro del horario establecido de los estudios que se reportan el mismo día, al área de Recepción de Muestras y Entrega de Resultados, deben validar, imprimir y firmar aquellos estudios de pacientes hospitalizados y hacer la entrega al área de hospitalización correspondiente.

6. En caso de contingencia se registrará el motivo y el área de Recepción de Muestras y Entrega de Resultados recibirá los resultados por parte de los laboratorios fuera del horario establecido.

7. El área de Recepción de Muestras y Entrega de Resultados debe proporcionar información al personal médico sobre los resultados de los estudios realizados.

56 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

38. PROCEDIMIENTO PARA DONACIÓN DE SANGRE. Políticas de operación 1. El Departamento de Banco de Sangre será el responsable de que se lleve a cabo este procedimiento 2. El procedimiento de selección de donador cumplirá con los lineamientos establecidos en la Norma oficial mexicana para la disposición de sangre humana NOM-03-SSA-1993.

3. Los familiares de los pacientes deberán presentarse al Departamento de Banco de sangre con el folleto ¿Cómo solicitar una cita para donar sangre?

4. Las citas para donación se impartirán de 11:00 a 14:00 horas y se programarán en horario de 7:30, 8:30 horas. Los pacientes foráneos y donadores altruistas tienen cita abierta.

5. La cita será otorgada únicamente por la Trabajadora Social asignada al Departamento de Banco de Sangre, evaluando el tipo de cita (abierta o programada) que se otorga a los familiares de los pacientes.

6. En caso de Cancelación de la cita se deberá informar con 24 horas de anticipación, personalmente o vía telefónica de 10:30 a 14:00 hr con la trabajadora social.

7. No se aceptará ningún candidato a donador que no presente identificación oficial con fotografía 8. El proceso de donación tendrá una duración aproximada de 3 horas 9. Los pacientes hospitalizados deberán contar con dos donadores efectivos.

10. Los pacientes de cirugía ambulatoria deberán contar con un donador efectivo.

11. Los pacientes a quienes se les realizará cirugía cardiovascular, sometidos a bomba de circulación extracorpórea deberán contar con cuatro donadores efectivos para sangre total y aféresis de plaquetas.

12. Los pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos deberán contar con 10 donadores efectivos.

13. La donación de plaquetas por aféresis cubrirá el requisito de dos donaciones (en el caso de que su paciente no requiera transfusión de plaquetas).

14. A los pacientes hospitalizados con altos requerimientos transfusionales y/o procedimientos de plasmaféresis terapéutica se les solicitará más de dos donadores efectivos según su demanda de transfusiones.

15. El jefe del Departamento de Banco de Sangre es el único autorizado para condonar el requisito de donación en casos especiales, a través de la condonación de donación (A14-33-A)

57 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

16. El requisito de donación para los pacientes programados para cirugía, podrá ser prorrogado en caso de que los disponentes que asisten a la cita de donación sean rechazados y se permitirá donar en días posteriores o el mismo día de la cirugía y evitar se cancele la cirugía programada. Las prorrogas de donación se registran en la agenda con la fecha del día en que se da.

17. En los casos de Testigos de Jehová se les solicitará una constancia, donde se verifique que pertenecen a esa religión (archivándola) y se le extiende orden de pago de “Insumos para Banco de Sangre” de acuerdo a su clasificación para justificar su condonación de donación.

18. Los resultados de los estudios de laboratorio de los donadores les serán entregados directamente cuando así lo soliciten, ocho días después de la donación de lunes a viernes de 11:00 a 13:00 hr 19. Los resultados de laboratorio seropositivos (Virus de inmunodeficiencia humana, virus de hepatitis B, virus de hepatitis C, Sífilis y/o Chagas) se enviarán al Servicio de Epidemiología del instituto Nacional de Pediatría para su notificación y seguimiento.

39. PROCEDIMIENTO PARA ENTREGA DE HEMOCOMPONENTES Políticas de operación 1. Se entregaran los hemocomponentes solicitados por el médico tratante, posterior a una evaluación realizada por el médico especialista en medicina transfusional adscrito al Banco de sangre (lunes a viernes) y al médico residente jefe de guardia (fin de semana y días festivos), de acuerdo a las existencias del producto.

2. El médico o personal paramédico que entregue la solicitud de transfusión o reciba el producto sanguíneo, deberá ingresar sus datos y los del paciente al sistema informático del Banco de sangre, utilizando la computadora ubicada en la ventanilla del área de inmunohematología.

3. Los hemocomponentes solicitados, estarán disponibles dos horas posteriores a la recepción de la solicitud.

4. En caso de urgencia, se entregarán inmediatamente los productos sanguíneos solicitados con pruebas de compatibilidad incompletas, previa firma de la carta de responsabilidad del médico tratante. En el Banco de sangre se completaran las pruebas posterior a la entrega del producto y se dará aviso en caso de encontrar anormalidades.

5. No se aceptaran solicitudes con datos incompletos o ilegibles.

6. No se aceptaran muestras sanguíneas que no estén etiquetadas con los datos del paciente o que sean diferentes a los datos de la solicitud.

7. No se aceptaran muestras con correcciones en los datos de identificación del paciente.

58 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

40. PROCEDIMIENTO PARA ESTUDIOS DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA. 1. El Departamento de Anatomía Patológica será el responsable de que este procedimiento se lleve a cabo.

2. El material debe ser entregado directamente al personal del Departamento de Anatomía Patológica 3. El personal de Anatomía Patológica que recibe material deberá corroborar que esté destinado para estudio anatomopatológico y que cumple con los requisitos necesarios.

4. Todo material debe llegar con solicitud para estudio de biopsia M-3-2-02 ó M-3-2-10 debidamente documentada con los datos del paciente, y los datos clínicos pertinentes que se solicitan en el mismo.

5. El material debe estar adecuadamente preservado según el estudio de que se trate, y de acuerdo con el patólogo.

6. Los tejidos no incluidos de las piezas quirúrgicas deberán resguardarse durante 1 mes.

7. Las fotografías macroscópicas tomadas de las piezas deberán resguardarse por tiempo indefinido.

8. Los bloques de parafina y/o incluidos en resina con los tejidos procesados deberán resguardarse por tiempo indefinido.

9. Las laminillas con cortes histológicos, las fotografías de microscopía electrónica y las fotografías de inmunofluorescencia deberán resguardarse por tiempo indefinido.

10. Las copias de los informes con su solicitud serán encuadernadas en libros de 200 informes y guardadas por tiempo indefinido.

41. PROCEDIMIENTO PARA ESTUDIO DE PATOLOGÍA POSTMORTEM El Departamento de Anatomía Patológica será el responsable de que este procedimiento se lleve a cabo.

El Departamento de Anatomía Patológica deberá recibir el formato Hoja de Egreso Hospitalario debidamente requisitado para la realización de este procedimiento Los Departamentos y/o servicios deberán entregar la autorización de autopsia o no autopsia debidamente requisitada y con firma del familiar, a través de los formatos M-3-2-01 ó M-0-44 La identificación del cadáver será realizada a través de los datos del adresógrafo y el expediente clínico Los Departamentos y Servicios donde se de la defunción serán los responsables de enviar el cadáver junto con el Expediente Clínico completo, anotándose la hora de recepción de los mismos en la bitácora de Recepción de Cadáveres Las fotografías macroscópicas tomadas de las piezas deberán resguardarse por tiempo indefinido.

Los bloques de parafina y/o incluidos en resina con los tejidos procesados deberán resguardarse por tiempo indefinido.

Las laminillas con cortes histológicos, las fotografías de microscopía electrónica y las fotografías de inmunofluorescencia deberán resguardarse por tiempo indefinido.

59 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

42. PROCEDIMIENTO PARA ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS A PACIENTES AMBULATORIOS El Servicio de Neurofisiología será el responsable que este procedimiento se lleve a cabo.

Las Solicitudes de estudios deberán estar debidamente llenadas, para ser aceptadas en el servicio de Neurofisiología Clínica.

Las citas serán otorgadas por la secretaria o recepcionista del Servicio de Neurofisiología Clínica., en un horario de de lunes a viernes de 9 a 14:30 horas.

Las citas extras serán autorizadas únicamente por el jefe de servicio o por el médico adscrito asignado al área correspondiente al estudio solicitado.

Para los pacientes referidos de Instituciones Externas el trámite será a través de la Subdirección de Sadytra.

Para la realización de cualquier estudio neurofisiológico, el médico encargado del área deberá supervisar el procedimiento.

43. PROCEDIMIENTO PARA ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS, A PACIENTES HOSPITALIZADOS El servicio de Neurofisiología Clínica será el responsable de que este procedimiento se lleve a cabo.

Las solicitudes de estudios deberán estar debidamente llenadas, para ser aceptadas en el Servicio de Neurofisiología Clínica.

El médico adscrito al área de electroencefalografía programará los estudios, de acuerdo a la gravedad del padecimiento e en su caso a la indicación médica.

El técnico será el responsable de realizar el estudio Cuando el paciente se encuentre inestable o grave, el médico pediatra responsable, no podrá dejar al paciente a cargo del técnico.

Los estudios urgentes se realizaran el mismo día, que se solicite el estudio Los resultados urgentes se darán en forma verbal y por escrito al día siguiente En caso de que la solicitud sea entregada por el mensajero, se deberá llamar al médico encargado del paciente.

El médico adscrito solicitara personalmente el monitoreo de su paciente y lo comentara con el médico adscrito al servicio de neurofisiología que se encargara del procedimiento.

Las solicitudes para monitoreo quirúrgico se deberán ser entregadas al servicio de neurofisiología clínica 24 hrs. antes de la cirugía El técnico del servicio de neurofisiología será el responsable tener en adecuadas condiciones el equipo de monitoreo y de solicitar el material que sea necesario, de acuerdo a las indicaciones del médico encargado del monitoreo.

Los estudios poligráficos de sueño únicamente se realizaran a pacientes prematuros y neonatos

60 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI) 44.

POLÍTICA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD 

Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer las políticas de prevención y control de infecciones asociadas a la atención en salud.



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría, autoridades, familiares, visitantes o cualquier persona que acuda a la institución será responsable de aplicar la política de prevención y control de infecciones.



Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de realizar las medidas de prevención y control de infecciones asociadas la atención en salud (IAAS) evitando el riesgo de que se presente una IAAS.



Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría garantizara la seguridad de los pacientes, compañeros de trabajo, familiares y visitantes en el instituto al prevenir los riesgos para que se presente una IAAS o en su caso interviniendo en el control de los brotes e infeccionas presentadas.



Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de llevar a cabo las medidas de prevención y control de infecciones todo el tiempo en el área de atención a la salud en la que se encuentre laborando así como supervisara que los visitantes, familiares y pacientes que se encuentren dentro de las instalaciones del Instituto las lleven a cabo.



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de llevar a cabo los métodos de prevención y control de infecciones en forma sistemática para disminuir el riesgo de adquisición una IAAS en cualquier persona que se encuentre en el área de atención a la salud.



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer los objetivos de la política de prevención y control de infecciones sobre disminución de riesgo de adquisición de infección asociada a la atención en salud y actuar para la seguridad del paciente, compañeros, visitantes de la institución.



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer que la política está diseñada en conjunto con otras iniciativas y normas locales, nacionales e internacionales.

61 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer y aplicar los elementos para asegurar el adecuado desarrollo de la política de prevención y control de infecciones.



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría de los diferentes servicios será responsable de realizar sus actividades de acuerdo a las normas nacionales y guías y manuales internos que apliquen según la normatividad del sistema de salud y del propio Instituto Nacional de Pediatría.



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría de los diferentes servicios será responsable de conocer los diferentes documentos correspondientes de acuerdo a sus actividades que afectan la prevención de infecciones por ejemplo manual de limpieza, desinfección y esterilización.



El Director general, Director médico, Director de administración, Director de planeación, Subdirectores y Jefes de servicio y departamento son los responsables de gestionar y asegurar la existencia de los recursos necesarios para la realización de la política de prevención y control de infecciones.



Toda persona que realice actividades de atención directa de salud o el entorno social y administrativo de atención incluyendo al paciente, visitantes y familiares deben conocer los elementos para asegurar se lleven a cabo todas las medidas de prevención y control de infecciones.



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría tiene la responsabilidad de notificar la sospecha de la presencia de una infección asociada a la atención en salud y de eventos que sean un factor de riego para la presencia de esta al Comité de Infecciones.



Todo el personal y visitantes del Instituto Nacional de Pediatría tienen la responsabilidad de llevar a cabo las precauciones estándar en forma correcta (higiene de manos, uso de bata, cubrebocas, googles o lentes y guantes) de acuerdo a la actividad que realice en relación al paciente en cada momento.



El personal de enfermería y médico tiene la responsabilidad de instalar las precauciones de aislamiento específicos cuando este indicado y avisar al CIN de la situación para confirmación del caso.



El personal de trabajo social, relaciones hospitalarias, enfermería y médico tienen la responsabilidad de conocer la situación de infecciones relacionadas a la atención médica en su servicio y coadyuvar en su resolución al proponer soluciones al respecto.



Todo el personal médico, de enfermería y los visitantes del Instituto tiene la responsabilidad de llevar a cabo las medidas de prevención y control implementadas por el personal médico, de enfermería, servicio de epidemiología y comité de infecciones.

62

Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Todo el personal médico y de enfermería tiene la responsabilidad de vigilar se lleven a cabo las precauciones estándar y de aislamiento específico en las situaciones donde está indicada y comunicar al comité de infecciones si se observa no se llevan a cabo para que se busquen las estrategias de corrección.



Los jefes de servicio médico y de enfermería tienen la responsabilidad de que supervisar su personal lleve a cabo las precauciones estándar y de aislamiento específico y tomar las medidas correctivas si esto no es llevado a cabo.



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría tiene la responsabilidad de participar en la capacitación de medidas de prevención y control de infecciones que imparte el comité de infecciones.



El personal de enfermería del comité de infecciones tiene la responsabilidad de detectar los casos probables de infección asociada a la atención en salud al realizar la vigilancia activa y tomando en cuenta la vigilancia pasiva.



El personal de enfermería dl comité de infecciones será responsable de entregar el formato de caso probable debidamente requisitado al infectólogo del comité de infecciones.



El infectólogo del comité de infecciones tiene la responsabilidad de corroborar y descartar los casos probables de IAAS así como revisar y asegurar el adecuado llenado de los datos por personal de enfermería de la hoja de caso y definir el diagnóstico final como caso aceptado o descartado.



El infectólogo del comité de infecciones tiene la responsabilidad de entregar a tiempo los documentos de los casos al personal secretarial para ser capturados en base de datos.



El personal secretarial o capturista tiene la responsabilidad de capturar los casos en la base de datos electrónica interna del comité de infecciones correspondiente y entregar al epidemiólogo cada mes (fecha de corte día 25) dicha base, para su análisis.



El personal secretarial o capturista tiene la responsabilidad de ingresar los datos a la base electrónica del RHOVE y enviarlo vía email a las autoridades correspondientes.

También será responsable de la elaboración entrega de documentos del comité de infecciones (informes, oficios, …)



El personal de informática o en si no se cuenta con él, el epidemiólogo realiza el análisis de los datos y entrega informe al infectólogo para revisión



Los miembros del comité de infecciones son responsables de analizar el informe y determinar conjuntamente conductas a seguir.

63 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Los médicos del comité son responsables de la difusión de la información a las autoridades, subdirectores médicos, los jefes de servicio, subdirector de enfermería y autoridades correspondientes de la Institución y externos.



El jefe de servicio debe informar al personal de su servicio tanto médico, de enfermería, técnico y de apoyo sobre la situación de infecciones asociadas a la atención en salud que se presentan en su servicio.



El personal médico del comité de infecciones convocara a juntas ordinarias y extraordinarias para determinar las acciones para prevención y control de infecciones internas y externas con otros servicios.



El personal de enfermería y médico del comité de infecciones tiene la responsabilidad de instalar las precauciones de aislamiento específicos así como validar los instalados por el personal del Instituto.



El personal médico y de enfermería del comité de infecciones coordinara las medidas necesarias para apoyar la solución de cualquier evento que origine riesgo de presencia de IAAS, con la actuación de los servicios participantes en el evento.



El personal médico y de enfermería del comité de infecciones tiene la responsabilidad de organizar y programar las capacitaciones para todo el personal del Instituto incluyendo a los estudiantes de medicina, de enfermería, personal voluntario y otros que acudan a realizar actividades dentro de la institución.



El personal médico, de enfermería, de laboratorio, de servicios generales, de servicios de mantenimiento, de servicio administración y autoridades del Instituto tienen la responsabilidad de realizar acciones de control ante la presencia de un probable brote hospitalario, situación de riesgo o presencia de IAAS.



El Jefe de departamento del servicio de epidemiología tiene la responsabilidad de coordinar acciones conjuntas con el comité de infecciones para evitar la transmisión de infecciones en pacientes hospitalizados procedentes de pacientes que ingresan con padecimientos infecciosos de la comunidad.



El Jefe de departamento del servicio de epidemiología implementara las medidas de precauciones específicas de aislamiento en los pacientes que ingresen con una enfermedad transmisible de la comunidad.



El personal médico y de enfermería del servicio de epidemiología y la subdirección de consulto externa a través del programa PIPHOS serán responsables de la capacitación de familiares de pacientes sobre medidas de precauciones estándar y específicas que se deben seguir en el hospital.

64 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El personal asignado por el servicio de epidemiología será responsable de realizar la capacitación de los familiares y otros visitantes del instituto.



Las autoridades y los servicios administrativos serán responsables de asegurar la existencia o los mecanismos de obtención de todos los recursos materiales necesarios para llevar a cabo las acciones de prevención y control de infecciones.



Los servicios de administración, servicios generales y servicios de mantenimiento en coordinación con los servicios médico y de enfermería serán responsables de asegurar la adecuada distribución de recursos para realizar las acciones de prevención y control de infecciones.



El servicio de mantenimiento será responsable del mantenimiento adecuado de las instalaciones dentro del área hospitalaria y de dar seguimiento a la corroboración del funcionamiento adecuado de ellas vigilando se otorgue el servicio de mantenimiento adecuado para todas las áreas del hospital y coordinándose con los servicios médicos y de enfermería de las áreas para llevar a cabo esto.



La subdirección de servicios generales será responsable de asegurar la realización adecuada del servicio de limpieza en coordinación con el servicio externo subcontratado así como la administración de insumos, la calidad de estos y mantener las normas de limpieza de acuerdo a lo establecido por el CIMASH.



El CIMASH será responsable de la supervisión y evaluación de los servicios de limpieza y del programa de desecho de residuos biológicos peligrosos otorgados por el servicio subcontratado externo, estando facultado para solicitar su cumplimiento a las instancias externas.

65 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

45.

POLÍTICA DE PRECAUCIONES ESTÁNDAR PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES

 Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer las precauciones estándar para la prevención y control de infecciones.  Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de llevar a cabo las precauciones estándar diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos a los pacientes, trabajadores y visitantes.  Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de cumplir el objetivo de minimizar la exposición y transmisión cruzada de fuentes de infección conocidas y desconocidas. Las principales fuentes potenciales de infección incluyen sangre, líquidos corporales, secreciones y excreciones, mucosas o piel no intacta de personas en áreas de atención en salud, o material y equipo contaminado en el ambiente hospitalario.  Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de garantizar la seguridad de pacientes, familiares, trabajadores de salud, y visitantes al llevar a cabo las precauciones estándar durante su estancia en el hospital.  Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer que todo paciente es una fuente potencial de infección por lo que es esencial que al atender a cualquier paciente se lleven a cabo las precauciones estándar.  Las precauciones estándar se aplican por el personal, familiares y visitantes del Instituto todo el tiempo en el área de atención de la salud.  Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de la aplicación de las precauciones estándar de acuerdo a la identificación de riesgos por el tipo de procedimiento o actividad a realizar para prevenir la exposición de los trabajadores de salud, de los pacientes y de los familiares a potenciales agentes patógenos a través de contacto directo, accidentes punzocortantes o salpicaduras con líquidos corporales.  Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de saber que las precauciones estándar que deber aplicarse en la atención de la salud del paciente son Higiene de manos, Medidas de manejo de piel no intacta, Uso de equipo protector personal: guantes, cubrebocas, bata, mascara o lentes o goggles, Aplicación de Etiqueta tos, Disposición segura de material punzocortante, disposición de desechos y lavandería, Manejo contra las salpicaduras de sangre y líquidos corporales, Descontaminación de equipo y Mantener el ambiente hospitalario limpio  Todo el personal de salud, será responsable de usara las precauciones estándar correspondientes durante los procedimientos de atención médica, y el simple contacto directo o indirecto con el paciente con el objeto de mantener la seguridad en la atención en salud para el paciente y para si mismo.  Las autoridades y personal administrativo será responsable de asegura y gestionar la existencia los recursos materiales y humanos para llevar a cabo las precauciones estándar.

66 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

 Todo el personal de salud será responsable de seguir las precauciones estándar de forma estandarizada de acuerdo a las normas locales y nacionales.  Toda persona que realice actividades de atención directa de salud o el entorno social y administrativo de atención son responsables de gestionar los elementos necesarios para el adecuado desarrollo de las precauciones estándar.  Toda persona que se encuentre dentro de las instalaciones del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer que las precauciones estándar son las estrategias más efectivas para prevenir infecciones asociadas a la atención en salud, reduciendo el riesgo de transmisión de microorganismos de una persona a otra o de un sitio a otro en el mismo paciente.  Toda persona que se encuentre dentro de las instalaciones del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de saber que el nivel de contaminación es alto después de tener contacto con sangre u otros fluidos corporales, aun si se usan guantes, ya que las manos pueden ser contaminadas al remover los guantes, durante accidentes del procedimiento o porque no se notara alguna perforación mínima de la superficie del guante por lo que debe realizarse el lavado de manos con agua y jabón posterior al contacto de sangre.  Toda persona que se encuentre dentro de las instalaciones del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de saber que el uso de joyería incrementa la carga bacteriana existente normalmente en las manos por lo que no debería usar joyería durante la atención del paciente.  Toda persona que se encuentre dentro de las instalaciones del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer que el uso de agua y jabón y la fricción mecánica son suficientes para remover los restos de sangra y líquidos corporales.  Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de realizar higiene de las manos antes y después del contacto con el paciente y después del contacto con elementos contaminados de acuerdo a los 5 momentos de higiene de manos (referirse a política de higiene de manos).  Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de saber que la piel intacta es una barrera impermeable contra los microorganismos, sin embargo, si esta barrera se rompe, los microorganismos puede entrar al organismo y causar infección, por ello si existe cualquier lesión en la integridad de la piel debe ser cubierta con material de curación resistente al agua para prevenir la exposición de estas áreas a microorganismos, poniendo especial atención a manos y brazos.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría serán responsables de acudir a recibir atención médica al servicio de salud correspondiente si tienen lesiones crónicas en la piel de manos o problemas de piel persistentes y serán responsables de realizar los procedimientos invasivos con las precauciones adecuadas, uso de guantes.

67 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

 Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer que el propósito principal es la protección del personal de salud y del paciente al riesgo de exposición de sangre y otros líquidos corporales, y reducir las oportunidades de transmisión de microorganismos del trabajador al paciente y viceversa.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de usar el equipo de protección basándose del nivel de riesgo asociado con el procedimiento específico en la actividad de cuidado del paciente o intervención realizada tomando en cuenta las normas establecidas y las buenas prácticas en salud.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de usar guantes Cuando realice procedimientos que lo requieran ya que son una barrera protectora y previene la contaminación de la superficie de manos al tocar substancias potencialmente infecciosas.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de usar guantes para realizar procedimientos invasivos, contacto con sitios estériles, piel no intacta o mucosas y en todas las actividades en donde se tenga riesgo de exposición a sangre, líquidos corporales, secreciones o excreciones. Esto incluye la limpieza de equipos como endoscopios. Se usaran también por los trabajadores que tengan dermatitis o abrasiones en la piel.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de usar guantes una sola vez y desechados al terminar el procedimiento. Se cambiara los guantes entre paciente y paciente y entre diferentes procedimientos realizados en el mismo paciente o cuando se note ruptura de ellos que elimina su función de barrera.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de realizar higiene de manos antes y después de retirar los guantes.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de desechar los guantes al terminar el procedimiento, sin tocar superficies no contaminadas o superficies ambientales, antes de la atención de otro paciente.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de desechar los guantes de un solo uso, los guantes de múltiples usos deben ser enviado a la descontaminación adecuada.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de utilizar bata para proteger la piel y ropa del personal de salud, a la exposición a sangre, líquidos corporales, secreciones o excreciones al tener contacto estrecho con los pacientes y realizar procedimientos donde exista riesgo de salpicaduras así como transmisión por aerosoles o gotas para prevenir la diseminación de microorganismos potencialmente patógenos entre pacientes y personal de salud y viceversa.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de desechar la bata al terminar el procedimiento – bata de un solo uso-.

68 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

 Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de usar bata y guantes cuando se atienda pacientes con aislamiento que lo requieran.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable en caso de contaminación con sangre o fluidos corporales remover su uniforme utilizando guantes, no debe sacudir la ropa ni secarla con otro material que no sea desechable. Debe lavar la parte de la piel contaminada con sangre o fluidos corporales con agua y jabón inmediatamente.

Debe poner la ropa contaminada en una bolsa de plástico para llevarla a casa y lavarla separadamente con detergente y agua a temperatura de 71°C o si lo hace con detergente, cloro y agua la temperatura del agua puede ser menor a 71°C. Se recomienda el secado en lavadora.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de utilizar mascarilla o cubrebocas, googles, lentes o visera para protegerse del riesgo de exposición de mucosas de ojos, nariz y boca a salpicaduras de sangre u otros fluidos corporales así como de la transmisión por gotas de secreciones al estornudar, toser, hablar. Deberá desechar los cubrebocas de uso único o enviar a desinfección adecuada material reusable.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de descontaminar apropiadamente después de cada uso. (Referirse a procedimientos de limpieza y desinfección) los aditamentos reusables que utilice.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de utilizar las mascarillas o cubrebocas siempre ajustados y amarrados o fijados perfectamente con la finalidad que no entre ni salga aire alrededor de esta. Cambiaran la mascarilla entre paciente y paciente, y también si esta húmeda. No deben dejar la mascarilla alrededor de su cuello sino desecharla al terminar la atención del paciente.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de saber la adecuada disposición de los pacientes, lo ideal es que existan cuartos individuales para pacientes que requieran aislamiento por enfermedades transmisibles pero esto no es posible siempre por falta de recursos por lo que pueden utilizarse ambientes conjuntos para pacientes con la misma enfermedad.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de saber que de preferencia los pacientes susceptibles a infección debido a disminución de su respuesta inmune por ejemplo leucopenia o neutropenia severa deben ser instalados en cuarto individual o en una sala común para ellos. Así mismo un cuarto privado o sala común será necesaria para instalar a pacientes con patologías de transmisión por gotas o vía aérea (ver política de precauciones específicas).  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de saber que las normas internacionales recomiendan de preferencia el uso de un cuarto privado o sala común para prevenir el contacto directo o indirecto cuando el paciente tiene pobres hábitos higiénicos o el ambiente está contaminado y no es necesario instalar precauciones específicas de aislamiento.

69 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

 Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de saber que pacientes infectados con múltiples microorganismos o con abscesos o heridas que drenan abundante material no deben compartir el ambiente con pacientes con heridas quirúrgicas limpias.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de limitar el transporte de pacientes al mínimo necesario ya que esto reduce las oportunidades de transmisión de los microorganismos y enfermedades.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de instalar para prevenir la diseminación aérea de enfermedades respiratorias el uso de etiqueta de tos al personal de salud, familiares, visitantes y pacientes.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer que la etiqueta tos consiste en el uso de pañuelos desechables para cubrir la nariz y boca al estornudar o toser, el tirar a la basura el pañuelo desechable después de utilizarlo, el lavar sus manos con agua y jabón o usar soluciones alcoholadas después de desechar pañuelo contaminado.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de manejar todos los equipos y artículos que estén sucios o contaminados con material infectante de acuerdo a las precauciones estándar puestas en contenedores para ser enviados a la basura o ser descontaminados si es necesario. Los equipos y artículos reusables deberán ser cubiertos y enviados para su descontaminación o esterilización.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de desechar el material punzo cortante en forma adecuada para prevenir accidentes durante las labores de diarias de la atención médica con material punzocortante y la adquisición de potenciales infecciones por virus a través de sangre u otras infecciones causadas por bacterias durante la herida. Por ello es vital que el personal sea responsable del manejo de dispositivos punzocortantes (agujas, trocars, ampolletas de vidrio…) adecuado.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de evitar el uso de punzocortantes innecesarios, siempre usar agujas o dispositivos de seguridad si están disponibles, siempre manejar los punzocortantes con capuchón protector hasta el momento inmediato a su uso, nunca re-encapuchar las agujas.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de mantener los dispositivos rígidos para eliminación de punzo-cortantes cerca del sitio del procedimiento para desechar el aditamento inmediatamente después de su uso.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de nunca llenar los dispositivos rígidos para eliminación de punzocortantes a más de 2/3 de su capacidad. Estos permanecerán cerrados al estar llenos.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de nunca sacudir un recipiente de desechos punzocortantes ya que habría riesgo de que algo salga ocasionando una herida. Así como nunca poner recipientes de punzocortantes a nivel en que los niños puedan tener acceso.

70 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

 Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de nunca dejar una aguja o cuchilla usada en las superficies alrededor del paciente, ni nunca pasar un material punzocortante de mano a mano, quitar la aguja de una jeringa, eliminar material punzocortante en basura municipal, nunca poner otro material diferente al punzocortantes en los recipientes rígidos o introducir la mano en los recipientes de punzocortantes.  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de la eliminación de basura debe estar de acuerdo a las normas. La separación y reducción del riesgo de exposición a material contaminado debe ser llevado a cabo por el trabajador de salud, paciente, visitante y público en general.  El personal de limpieza será responsable de manejar la basura o desechos hospitalarios siguiendo las precauciones estándar basado en el potencial exposición al riesgo. (Referirse a la política de desechos de residuos peligrosos).  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de separar los residuos. (referencia política del CIMASH de Residuos biológico infecciosos peligrosos).  Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de depositar material contaminado abundantemente con sangre u otros fluidos corporales infecciosos en bolsa roja. Eliminar los tejidos o piezas de cirugía o patológicos en bolsa amarilla. Eliminar medicamentos de acuerdo a lo normado.  El personal de ropería del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de manejar la ropa potencialmente contaminada con agentes patógenos de acuerdo a la norma.  El personal de ropería del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de usar equipo protector para el desarrollo de sus actividades (uniforme, guantes, cubrebocas).  El personal de ropería del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de evitar sacudir la ropa que permita la aerolización así como darle el mínimo manejo posible para evitar la contaminación del ambiente y exposición del personal. (referirse al manual de departamento de ropería).  El personal de ropería del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de supervisar el adecuado lavado de ropa realizado por la compañía externa subcontratada.  El personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable será responsable del manejo de toda las salpicaduras de sangre o líquidos corporales, secreciones o excreciones como de riesgo potencial y su disposición será de acuerdo a las normas.  El personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de usar equipo protector cuando maneje este material contaminado así como de supervisar la eliminación de excretas en el baño al sistema de drenaje.  El personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de supervisar al personal de limpieza para que realice la eliminación de manchas de sangre importantes en las superficies mediante la limpieza con cloro u otro desinfectante apropiado y la limpieza de acuerdo a lo estipulado.

71 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

 El personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de supervisar al personal de limpieza para que realice la eliminación de manchas de sangre pequeñas en las superficies de acuerdo a la limpieza de rutina con agua y cloro. El vomito o derrames de orina serán limpiados con telas absorbentes y desechables, limpiando el área con agua y cloro en forma rutinaria.  El personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de limpiar y descontaminar el equipo médico apropiadamente después de ser usados en cada paciente ya que puede ser fuente de infección y ocasionar la transmisión de infecciones.  El personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de descontaminar el equipo de acuerdo a las normas establecidas para evitar transmisión de microorganismos potencialmente patógenos. (Referirse a manual de limpieza y desinfección y esterilización).  El personal de limpieza será responsable de realizar la limpieza del ambiente y mobiliario de acuerdo al manual de limpieza establecido. (Manual de Limpieza Servicios Generales y empresa externa).  El personal de del CIMASH, servicios generales y los jefes de servicio médico y de enfermería del Instituto Nacional de Pediatría serán responsables de supervisar la realización de la limpieza adecuada.  El personal de CIMASH y servicios generales serán responsables de establecer la documentación de supervisión del servicio de limpieza.  El personal de CIMASH será responsable de supervisar la eliminación adecuada de los residuos peligrosos y realizar los informes de mezcla de residuos peligrosos para ser enviados a los servicios y autoridades así como las estrategias para reducir estas.

72 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

46.

POLÍTICA DE HIGIENE DE MANOS



Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer que la técnica de higiene de manos es la más importante para reducir la transmisión de infecciones asociadas a la atención en salud.



Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer que se ha comprobado la transmisión de microorganismos de un paciente a otro por las manos de los trabajadores de salud, o de manos que han sido contaminadas al tocar superficies, mobiliario, equipo del ambiente siendo un evento importante. Así como que los estudios muestran que las tasas de infección asociada a la atención en salud puede ser reducida de un 10% a 50% cuando se realiza un programa regular de higiene de manos.



Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer que los microorganismos en la piel son clasificados en: Microorganismos residentes que son considerados flora normal en piel, folículos pilosos, glándulas sudoríparas y uñas y de los cuales su función es proteger a la piel de la invasión de otros microorganismos más dañinos, estos no se asocian usualmente a infecciones asociadas a la atención en salud excepto en la realización de cirugía o procedimientos invasivos. Lo más importante es que generalmente no se remueven con el lavado de manos.



Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer que los microorganismos en la piel son clasificados en: Microorganismos transitorios se localizan en la superficie de la piel y se adquieren al tener contacto con objetos, personas, equipo y otros sitios, estos se remueven fácilmente con la higiene de manos con agua y jabón y alcohol gel. Lo más importante es que la higiene de manos reduce la carga bacteriana de las manos y previene la infección cruzada de microorganismos.



Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de realizar la higiene de manos cada vez que sea necesario según las actividades sin existir un número específico de realización de higiene de manos al día ya que esto se determina por las actividades que se realicen.



Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de realizar la higiene de manos en los 5 momentos fundamentales que propone la OMS para realizar la higiene de manos en la atención de la salud siendo estos: antes de tener contacto con el paciente, después de tener contacto con el paciente, antes de realizar instalación o manipulación de métodos invasivos o realizar cualquier actividad aséptica como aplicación de medicamentos, después de tener contacto con secreciones, excreciones, sangre o fluidos corporales,después de tener contacto con cualquier elemento contaminado alrededor del paciente.



Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de realizar higiene de manos en otros momentos importantes como antes y después del uso de guantes, al tener las manos visiblemente sucias, antes y después de preparar alimentos, antes y después de preparar medicamentos, antes y después de ir al baño.

73 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención en salud causadas por una higiene de manos deficiente ya que la higiene de manos elimina la flora transitoria por arrastre disminuyendo su número dependiendo el tipo de soluciones utilizado para su realización.



Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría, visitantes, familiares y pacientes serán responsables de cumplir con la política de higiene de manos en toda situación que sea posible riesgo de trasmisión de agentes patógenos.



Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría, serán responsables de conocer que la política de higiene de manos provee un enfoque común y consistente para realizar la higiene de manos como una medida de prevención de infecciones, que incrementa y mantiene altos estándares de cumplimiento de esta técnica y reduce las infecciones asociadas a la atención en salud causadas por transmisión cruzada de microorganismos a través de manos. Así mismo la política estará diseñada en conjunto con otras iniciativas y actividades de acuerdo a normas locales y nacionales.



Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría, serán responsables de conocer que la política de higiene de manos está basada en las directrices dictadas por la organización mundial de la salud de acuerdo a las normas nacionales.



El Director general, director médico, director de administración, director de planeación, subdirectores y jefes de servicio y departamento son los responsables de gestionar y asegurar la existencia de los recursos necesarios para la realización la política de higiene de manos.



Las autoridades administrativas serán responsables de proporcionar y distribuir los recursos materiales para que sea llevada esta política: jabón, agua, soluciones alcoholadas o con clorhecxidina al 2%.



Todo personal del Instituto Nacional de Salud será responsable de conocer los productos que pueden utilizarse para la higiene de manos de acuerdo a la actividad que realiza como se indica en el cuadro siguiente.

Escogiendo la solución para la higiene de manos Producto Jabón líquido

Donde usarlo

En todas las áreas - Antes de realizar instalación clínicas y no clínicas o manipulación de métodos invasivos.

- Después de tener contacto con secreciones, excreciones, sangre o fluidos corporales.

-Cuando las manos están visiblemente sucias - Antes de tener contacto con el paciente.

-Después de tener contacto con el pacientes 74

Rev. 1

Cuando usarlo

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales - Después de tener contacto con cualquier elemento contaminado alrededor del paciente.

Soluciones En todas las áreas - Antes de tener contacto con alcoholadas clínicas el paciente.

-Después de tener contacto con el pacientes - Después de tener contacto con cualquier elemento contaminado alrededor del paciente.

Al entrar o salir del área clínica.

Soluciones con Áreas con pacientes Antes de cualquier método clorhecxidina al 2% de alto riesgo invasivo.

Quirófano Valorar su uso en brotes.  Todo personal del Instituto Nacional de Salud será responsable de conocer que el jabón de barra con triclosan no debe ser utilizado para realizar la higiene de manos excepto cuando en ocasiones extraordinarias no existe otro tipo de recurso disponible y será por el menor tiempo posible; ya que se conoce que el jabón de barra al mantenerse húmedo se contamina fácilmente con bacterias. Este jabón se utilizara en el baño diario del paciente exclusivamente.  Todo personal del Instituto Nacional de Salud será responsable de realizar la técnica de higiene de manos con agua y jabón durante 40 a 60 segundos según y la técnica con soluciones alcoholadas o con clorhecxidina al 2 % durante 20 a 30 segundos según la OMS.  Todo personal del Instituto Nacional de Salud será responsable de mantener las uñas cortas y poner especial atención en ellas al realizar la higiene de manos, así como remover joyería, esta puede interferir con la adecuada higiene de manos y hace más difícil el uso de guantes.  Todo personal del Instituto Nacional de Salud será responsable de no utilizar uñas postizas o barniz maltratado. Así mismo no utilizara cepillo para lavado de uñas de rutina, debido a que daña la piel. En caso de usarse se utilizara cepillo estéril y de un solo uso.  Todo personal del Instituto Nacional de Salud será responsable de realizar los pasos de la técnica de higiene de manos como se describe a continuación: primero dependiendo si se realiza lavado de manos con agua y jabón deberá abrirse la llave y regularse el chorro de agua, se aplicara jabón en las manos. Si es higiene de manos con alcohol gel o soluciones con clorhexidina al 2% se aplicara estas soluciones en manos e iniciar: 1.-Se debe frotar vigorosamente las superficie de la palma de la mano contra la palma de la otra mano 2.-Se debe frotar vigorosamente las superficie del dorso de de la mano contra la palma de la otra mano y viceversa 3.-Se debe frotar entre los dedos de ambas manos 4.-Se deben frotar los nudillos de una mano y de la otra 5.-Se debe frotar en rotación el dedo gordo de una mano y viceversa con el de la otra mano 6.-Se debe frotar las puntas de los dedos contra la palma de la mano contraria y viceversa 75 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

 Todo personal del Instituto Nacional de Salud será responsable de conocer que la cuenta bacteriana aumenta cuando la piel está dañada por lo que es importante proteger la piel, no exponer sus manos a agua a altas temperaturas. Así mismo aplicar crema con emolientes en sus manos en los momentos de descanso y al término de tu turno.  Todo personal del Instituto Nacional de Salud será responsable de utilizar un frasco de crema individual y no comunitaria. No usar emolientes de aceite cuando se usan guantes ya que el látex se desintegra con el contacto con petróleo Así mismo si se tiene alguna herida en piel o lesión cubrirla con material resistente al agua.  Las autoridades del Instituto Nacional de Salud será responsable de gestionar la existencia de suficientes lavabos en áreas clínicas y de hospitalización, de fácil acceso, dispensadores de jabón liquido en la áreas, no permitir el uso de ningún contenedor de tipo domestico (botellas, hechizo), proporcionar suficientes toallas de papel para secado de manos.  Las autoridades del Instituto Nacional de Salud será responsable de gestionar la existencia de lavabos con mezcladoras de temperatura controlada del agua de ojo electrónico o que puedan ser abiertas con el codo o rodilla en áreas de riesgo como terapias intensivas.  Las autoridades del Instituto Nacional de Salud será responsable de gestionar la existencia de suficientes frascos o dispensadores de soluciones de alcohol gel en cada ambiente del paciente y en cada cama en áreas de alto riesgo.  Las autoridades del Instituto Nacional de Salud será responsable de gestionar la existencia de frascos de alcohol gel individuales para personal de salud.  Todo el personal del Instituto Nacional de Salud será responsable de recibir la capacitación de higiene de manos.  El jefe de servicio médico y de enfermería de los servicios, el personal médico, de enfermería operativo y del comité de infecciones serán responsables de supervisar la realización de higiene de manos de su personal adscrito o compañeros según sea el caso. 

El jefe de servicio médico y de enfermería de los servicios, el personal médico, de enfermería operativo al supervisar y observar que su personal adscrito o compañeros no se adhieren a la política de higiene de manos informara a su jefe inmediato o tomara las medidas correctivas correspondientes.

 El comité de infecciones será responsable de desarrollar estrategias para realizar el monitoreo de la higiene de manos, analizando el cambio en el tiempo para modificar estrategias en el programa.  El comité de infecciones será responsable de realizar estudios de sombra para medir la adherencia de higiene de manos y su realización dependerá de los recursos proporcionados por las autoridades y las actividades rutinarias o extraordinarias del comité de infecciones en el momento.

76 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

47. 

POLÍTICA DE PRECAUCIONES ESPECÍFICAS DE AISLAMIENTO PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES

Todo personal del Instituto Nacional de Salud será responsable de llevar a cabo la política de precauciones específicas de aislamiento.

 Todo personal del Instituto Nacional de Salud será responsable de recibir la capacitación de precauciones especificas de aislamiento impartidas por los residentes de infectología durante las guardias y el personal de enfermería del comité durante sus capacitaciones programadas según política de educación a todo el personal, y visitantes.  Todos los familiares y pacientes, recibirán capacitación sobre precauciones especifica de aislamiento en el programa de PIPHOS y será reforzada por el personal de trabajo social.  Todo personal del Instituto Nacional de Salud será responsable de conocer las precauciones específicas de aislamiento están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos cuando se sospecha o se diagnóstica un agente infecciosos específico, generalmente casi siempre se conoce la vía de transmisión de esta infección.  Todo personal del Instituto Nacional de Salud, visitantes y familiares serán responsables de garantizar la seguridad de los pacientes, así como de otros trabajadores de salud, y visitantes al cumplir con la política de precauciones específicas de aislamiento, lo que disminuye el riesgo de adquirir una infección así como se evita la presencia de brotes.  Todo personal del Instituto Nacional de Salud, visitantes y familiares serán responsables de llevar a cabo en todo paciente que ingrese al instituto con una potencial infección o diagnóstico específico de infección las precauciones específicas de aislamiento correspondientes.  El personal médico y de enfermería será responsable de instalar una precaución específica de aislamiento cuando crea es necesario.  Todo personal del Instituto Nacional de Salud será responsable de aplicar las precauciones específicas de aislamiento tomando en cuenta la infraestructura y recursos del instituto así como identificando los riesgos.  Todo personal del Instituto Nacional de Salud será responsable de conocer que las precauciones específicas de aislamiento son barreras y procedimientos que evitan la transmisión de los agentes patógenos e incluyen el reforzamiento de precauciones estándar como Higiene de manos agregándose las medidas específicas dependiendo del tipo de transmisión del agente.  Todo personal del Instituto Nacional de Salud será responsable de conocer que la política de precauciones específicas de aislamiento incluye las precauciones especificas de aislamiento por contacto, las precauciones específicas de aislamiento son de tres tipos las precauciones específicas de aislamiento por contacto, las precauciones específicas de aislamiento por gotas y las precauciones específicas de aislamiento por vía aérea. Así mismo conocerá que se pueden combinar y se llamaran precauciones específicas de aislamiento mixtas.

77 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

 Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría, visitantes, familiares y pacientes será responsable de llevar a cabo las precauciones específicas de aislamiento de acuerdo a la indicación aplicada mediante carteles en la habitación o cama de pacientes.  Todo el personal médico y de enfermería del instituto será responsable de vigilar que el resto de los individuos que tienen contacto con los pacientes lleve a cabo estas precauciones de acuerdo a lo indicado.  Las autoridades, el personal administrativo, y jefes de servicio médico y de enfermería aseguraran los recursos materiales y humanos para que las políticas sean realizadas.  Todo el personal médico y de enfermería del instituto será responsable de proveer un enfoque común y consistente para realizar las precauciones específicas de aislamiento en toda la institución como una medida de prevenir y controlar infecciones.  Todo el personal médico y de enfermería del instituto será responsable de supervisar se lleven a cabo por el 100% las precauciones especificas de aislamiento por las personas que acuden al instituto.  Todo el personal de salud que realice actividades de atención directa con el paciente e identifique a pacientes con potencial o diagnostico de infección que requiera la aplicación de precauciones específicas de aislamiento será responsable de ordenar estas, diferenciándolas de los pacientes que solo requieren precauciones estándar.  Todo el personal de salud será responsable de conocer que las principales enfermedades donde se aplicar precauciones específicas de aislamiento son: Exantema inespecífico o enfermedad exantemática, parvovirus, varicela, herpes zoster, herpes simple, influenza o sospecha de la misma, sarampión, rubéola, gastroenteritis infecciosa, hepatitis A aguda, fulminante, crónica agudizada, síndrome ccoqueluchoide, tosferina, bacteriemia, meningitis bacteriana, meningitis N. Meningitidis o H. Influenza,tuberculosis pulmonar, miliar ≥ 12 años, tuberculosis meningea, sífilis, escabiosis y pediculosis.  Todo personal de salud será responsable de conocer que solo se aplican precauciones estándar en encefalitis y meningitis viral, infección citomegalovirus, Epstein Barr y aspergilosis.  Todo personal administrativo, de trabajo social, el personal de laboratorio, de radiología, e inhaloterapia deberán seguir las pdrecauciones especificas de aislamiento.  El servicio de dermatología será responsable de realizar la corroboración del diagnóstico de entidades correspondientes a su especialidad que sean necesarias por lo que el personal médico del servicio solicitará interconsulta a este servicio.  El personal del comité de infecciones y del servicio de epidemiología instalarán precauciones específicas de aislamiento de pacientes infectados en el hospital y comunidad determinando cuando serán retiradas.

78 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

 Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría, familiares y visitantes serán responsables de llevar a cabo las precauciones específicas de aislamientos sin excepción según las indicaciones instaladas en letreros.  El personal médico y de enfermería del Instituto nacional de Pediatría durante el turno vespertino y nocturno serán responsables de instalar precauciones específicas de aislamiento aunque no se tenga el letrero correspondiente.  Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría, visitantes y familiares serán responsables al existir una bata en la cama o entrada del ambiente de preguntar el tipo de precaución específica de aislamiento instalada y llevarla a cabo.  Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría, visitantes y familiares será responsable de reportar al Comité de infecciones en el turno matutino o a los residentes de infectología durante la guardia en turno vespertino o nocturno si existe alguna duda de las precauciones especificas de aislamiento a instalar o instaladas.  El personal médico de cada servicio será responsable de informar al comité de infecciones de los resultados de cultivos de control y otros estudios como serología que cambien la conducta de la precaución específica de aislamiento instalada, o que permitirá el retiro o continuación del aislamiento.  El personal médico tratante de cada servicio será responsable de instalar precauciones estándar de aislamiento protector documentando en el expediente porque está indicado y el tipo de precauciones a llevar, recordando que en la literatura sólo los pacientes de trasplante de médula ósea, neutropenia severa o quemados deben ser aislado a los pacientes a su cargo.  Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de reportar al comité si no son llevadas las precauciones específicas de aislamiento para que se corrija esta desviación.  El personal del comité de infecciones al detectar no se llevan a cabo las precauciones específicas de aislamiento exhortara a realizarlas y enviara reporte al jefe inmediato superior en caso que se trate de personal de salud para que se refuercen esas medidas o al servicio de epidemiología y trabajo social para reforzar el llevar a cabo estas medicas en caso de familiares y visitantes.  El comité y servicio de epidemiología realizaran el reforzamiento en la capacitación de estas medidas cuando sea necesario a personal de salud el primero y a familiares el segundo.  Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer las medidas que deben llevarse en las precauciones específicas de aislamiento de acuerdo a lo siguiente:

79 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

PRECAUCIONES ESPECÍFICAS DE CONTACTO Se llevaran a cabo en todo paciente en donde exista el riesgo de transmisión del microorganismo por contacto directo de una persona infectada o colonizada al paciente u otra persona, o de forma indirecta a través de las manos del personal de salud o algún instrumento (termómetros) contaminados que se utiliza en pacientes infectados y se transmite a un tercero.

El personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de llevar a cabo: 1. Lavado de manos antes y después de tocar al paciente u objetos potencialmente contaminados en el entorno del paciente.

2. Usar bata cuando exista la posibilidad de mancharse con secreciones o excreciones o sustancias contaminadas.

3. Usar guantes para tocar material infectado, manejo de secreciones, líquidos, fluidos o excreciones corporales.

PRECAUCIONES ESPECÍFICAS DE GOTAS En todo paciente que exista riesgo de transmisión directamente por gotas >5 micras provenientes del tracto respiratorio que pueden salpicar al estornudar, hablar o toser, llegando a las mucosas de personas susceptibles a distancias cortas, históricamente se ha definido el área de riesgo a un metro (3 feet) de distancia alrededor del paciente y se obtuvo por estudios epidemiológicos y estudios simulados de algunos patógenos. Sin embargo estudios experimentales con el virus del sarampión e investigaciones durante el brote de SARS 2003 sugiere que las gotas provenientes de pacientes infectados por estas enfermedades pueden llegar a 2 metros (6 feet) de la fuente.

Otra forma común de transmisión es al realizar procedimientos como aspiración de secreciones o intubación endotraqueal.

Las gotas suspendidas en el aire pueden recorrer una distancia pero no significa sea infectante durante todo el recorrido por lo que no requiere ventilación especial.

El personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de llevar a cabo: 1. El uso de mascarilla o cubreboca al ingresar al ambiente donde se encuentra el paciente.

2. El uso de bata para prevenir el riesgo de contaminación con secreciones del paciente.

3. El uso de guantes cuando existe un riesgo de tener contacto con secreciones o fluidos corporales del paciente 4. El lavarse las manos antes y después de tocar al paciente u objetos potencialmente contaminados y antes de atender a otro paciente 5. El lavado de manos se realizara al terminar la atención del paciente antes de quitarse la bata.

6. Al quitarse la bata y desechar el cubrebocas, al salir del ambiente se realizara descontaminación con soluciones alcoholadas.

80 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

PRECAUCIONES ESPECÍFICAS DE VÍA AEREA En todo paciente que exista riesgo de transmisión directamente núcleos de gotas < de 5 micras conteniendo al agente patógeno Mycobacterium tuberculosis, virus de sarampión, Aspergillus sp, virus de rubéola, virus de varicela zoster. Los microorganismos pueden recorrer grandes distancias por corrientes de aire y pueden ser inhaladas por individuos susceptibles aunque no se encuentren frente a frente ante el paciente. Se requiere ventilación especial. Algunas publicaciones sugieren el virus de Sarampión puede transmitirse a largas distancias bajo ciertas circunstancias por lo que se recomienda se utilicen precauciones específicas de transmisión por aire. Se debe usar mascarilla N95 o mascarillas de alta eficiencia en casos de que existan brotes por estas enfermedades determinando el personal de alto riego para su uso.

El personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de llevar a cabo: 1.- Precauciones de aislamiento específico por vía aérea de instalación obligatoria en condiciones normales, cuando la transmisión de la enfermedad ocurre a través de conglomerados de gotas menores de 5 micras como lo es en tuberculosis.

2.- Precauciones de aislamiento específico por vía aérea de instalación preferente si la transmisión de la infección ocurre por múltiples rutas, pero predomina la transmisión por pequeñas gotas mayores de 5 micras y se han presentado brotes como en sarampión y varicela.

3.- Precauciones de aislamiento específico por vía aérea de instalación oportunista la infección causa la enfermedad a través de otras rutas pero en circunstancias especiales – brotes- tal vez podría ser transmitida por aerosol como SARS, influenza.

El llevar a cabo estas precauciones específicas por vía aérea en determinados agentes patógenos depende de los antecedentes epidemiológicos de presentación, la aparición de brotes, la resistencia antibiótica del agente patógeno y la disponibilidad de recursos.

El personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de llevar a cabo: 1. El uso de mascarilla- cubrebocas para las personas que están cerca del paciente, y se utilizara al ingresar al ambiente.

2. El uso de mascarillas de alta eficiencia para personal de alto riesgo que tiene largo tiempo de exposición cerca del paciente y realiza procedimientos como aspiración de secreciones o intubación.

3. Se realizara el lavado de las manos antes y después de tocar al paciente u objetos potencialmente contaminados y antes de atender a otro paciente 4. El uso de bata está indicado en caso de riesgo de salpicaduras o contaminación con secreciones del paciente 5. El uso de guantes está indicado en caso de manejo de secreciones respiratorias u otros fluidos corporales.  En todos los casos de precauciones específicas de aislamiento el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de descartar o empaquetar y rotular los objetos contaminados con material infectante antes de enviarlos para su descontaminación y reprocesamiento.  El personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de manejar la ropa con la mínima manipulación y el personal de enfermería será responsable de empaquetarla y rotularla antes de ser entregado al personal de ropería para su recolección.

81 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

 El personal de ropería utilizara su equipo de protección reglamentario, realizara la mínima manipulación en la recolección y clasificación de la ropa, nunca sacudirá la ropa.  El personal del Instituto Nacional de pediatría será responsable de conocer cuales precauciones especificas de aislamiento se aplican en los padecimientos de mayor frecuencia presentados durante la atención médica mostrados en los cuadros siguientes.  El personal del Instituto Nacional de pediatría será responsable de consultar con el comité de infecciones cualquier duda sobre las precauciones especificas de aislamiento llamando a la extensión 1511 o durante la guardia consultando al médico residente de infectología en el turno vespertino o nocturno.  El personal de comité de infecciones será responsable de confirmar la precaución específica de aislamiento instalada por el personal del Instituto Nacional de Pediatría así como la duración de este.

Administración de Precauciones de Aislamiento Específicas.

Infección

Tipo de Precaución

Estado del Paciente

Duración de Precauciones (aislamiento)

Observaciones

Se extiende el tiempo de precauciones específicas (aislamiento) dependiendo del resultado de laboratorio.

5 días

Caso Exantemas inespecífico

Parvovirus

Específicas Gotas

Específicas Gotas

Contactos

10 días

Caso

Desaparición exantema

Caso

NO precauciones específicas (NO aislamiento)

Contactos

21 días

82 Rev. 1

Si el exantema desaparece en horas y no se reactiva durante las siguientes 48hrs.

Retirar Precauciones Específicas (aislamiento).

Dependiendo del resultado de laboratorio del caso se extienden precauciones específicas de acuerdo a etiología o se retira el aislamiento Paciente inmunocompetente e inmunocomprometido con IgM positivo que presenta exantema.

Si el paciente tiene IgM positivo sin presentar exantema.

Inicia al 5° día de la exposición hasta el día 21

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

Varicela

Específicas MIXTO Contacto + Aérea

Específicas Contacto

Herpes zoster Específicas Contacto + Aereo

Caso

Hasta que las lesiones estén en fase costra

Contactos

21 días

Contactos

21 días

Caso

Caso

Contactos Herpes simple

Estándar

Caso

Influenza

Específico gotas

Caso

Sarampión

Rubéola

Parotiditis

Específicas Aérea

Específicas Aérea

Específica Gotas

Contacto

10 días 7 días

Contactos

21 días

Caso

7 días

Contactos

21 días

Caso

5-9 días

Contactos

25 días

Estándar

Gastroenteritis

Específicas Contacto

Caso

Rotavirus

Específicas Contacto

Caso

Específica Contacto

5 días

Caso

Encefalitis Meningitis viral

Hepatitis A Aguda Fulminante Crónica agudizada

Hasta que las lesiones estén en fase de costras Hasta que las lesiones estén en fase de costras 21 días

Hasta remisión de cuadro enteral Hasta remisión de cuadro enteral

Iniciando al 7° día de exposición hasta el día 21.

Inmunocomprometidos iniciando el día del contacto hasta el día 21.

Inmunocompetente.

Inmunocomprometido.

En inmunocpomprometidos se aisla el ambiente.

Los primeros 5 días después de inicio del cuadro Contacto 10 días a partir del contacto Los primeros 7 días después de inicio del cuadro o hasta desaparición exantema Del día 5 después de la exposición hasta el día 21 Los primeros 7 días después de inicio del cuadro o hasta desaparición exantema Del día 5 después de la exposición hasta el día 21 Los primeros 5 o 9 días después de inicio del cuadro o hasta desaparición exantema Hasta el día 25

Rotatest de control

2 semanas después de inicio de cuadro clínico Caso

14 días

83 Rev. 1

Cuando en el paciente desaparezcan las lesiones vesiculares y todas se encuentren en fase de costra.

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

CMV Epstein Barr

Estándar Casos

Sx coqueluchoide

Contactos Tosferina

Especificas Gotas

Contactos

Específicas Contacto

Casos

Meningitis bacteriana

Específicas Contacto

Casos

Meningitis N. meningitidis o H. influenzae

Específicas Contacto

Casos

Sífilis Escabiosis Pediculosis

Específicas Aérea Específicas Contacto + Aérea Específicas Aérea Específicas Contacto Específicas Contacto Específicas Contacto

21 días

Casos

Bacteriemias

Tuberculosis pulmonar, miliar  12 años Tuberculosis cutánea  12 años Tuberculosis meníngea  12 años

5 días

Especificas Gotas

Casos

5 días 21 días 48hrs

48hrs

48hrs

4-6 semanas

Contactos Casos

Los primeros 5 días después de inicio del cuadro y tratamiento. Dependiendo del resultado se retira al descartar tos ferina.

Dependiendo del resultado se retira al descartar tos ferina.

Los primeros 5 días después de inicio del cuadro y tratamiento Hasta el día 21 48 horas posterior a iniciación de tratamiento u hemocultivo de control negativo 48 horas posterior a iniciación de tratamiento u hemocultivo de control negativo 48 horas posterior a iniciación de tratamiento u hemocultivo de control negativo. Mascarilla para intubación, quimioprofilaxis en caso de exposición a secreciones nasofaringeas sin usar medidas de protección.

4-6 semanas de inicio de tratamiento o 3 basiloscopias negativas Realizar búsqueda de TB en familiares 4-6 semanas de inicio de tratamiento

4-6 semanas Al descartar en familiares visitantes la tuberculosis

Casos Casos

48hrs Ninguno

Caso

5 días

Caso

24hrs

Contacto recibe tratamiento solo si estuvo en contacto con lesión húmeda 24 horas después de terminado el tratamiento 24 horas después de terminado el tratamiento

 Todo el personal médico y de enfermería del instituto será responsable de conocer que lo ideal es que existan cuartos individuales para los pacientes con precauciones específicas de aislamiento pero como esto no es posible siempre, se debe juntar a los pacientes susceptibles a la misma infección en una sala.  Todo el personal médico y de enfermería del instituto será responsable de conocer que los pacientes con disminución de su respuesta inmune por ejemplo leucopenia severa deben ser instalados en cuarto individual o en una sala común considerando esta medida como una precaución estándar que sería instalada por el médico tratante y debiendo anotarlo en el expediente de los pacientes.

84 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales  Todo el personal médico y de enfermería del instituto será responsable de conocer que los pacientes con patologías de transmisión por gotas o vía aérea deben instalarse en un cuarto privado o sala de acuerdo a recursos del hospital.  Todo el personal de salud será responsable de conocer que un cuarto privado o sala serán necesarias para prevenir el contacto directo o indirecto cuando el paciente tiene pobres hábitos higiénicos, el ambiente está contaminado sin ser necesario instalar precauciones específicas de aislamiento de acuerdo a recursos del hospital.  Todo el personal de salud será responsable de conocer que los pacientes infectados con múltiples microorganismos o con abscesos o heridas que drenan abundante material no deben compartir el ambiente con pacientes con heridas quirúrgicas limpias.  Todo el personal de salud será responsable de limitar el transporte de pacientes al mínimo necesario y en caso de ser estrictamente necesario seguirá las precauciones específicas de aislamiento indicadas ejemplo uso de cubrebocas durante el traslado del paciente.  Todo el personal de salud será responsable de avisar a los servicios en donde se tengan que efectuar estudios a pacientes con precauciones específicas de aislamiento de la situación para que el servicio correspondiente lo programe al inicio o termino del estudio.  El servicio donde se realicen estudios a pacientes con precauciones especificas de aislamiento serna responsables de supervisar se lleven a calo las medidas de aislamiento y se realice la limpieza del sitio después de la salida del paciente del servicio.  El personal médico, de enfermería será responsable de avisar al personal de trabajo social si los pacientes que son trasladados requieren precauciones específicas de aislamiento o solo precauciones estándar.  El personal trabajo social será responsable de avisar al personal de ambulancias si los pacientes que son trasladados requieren precauciones específicas de aislamiento o solo precauciones estándar  El personal médico, de enfermería o trabajo social será responsable de anotar en la hoja de traslado el tipo de precauciones específicas de aislamiento o la precaución estándar que requiere el paciente programado a traslado.  El personal de enfermería y de ropería serán responsables de manejar la ropa potencial contaminada con agentes patógenos de acuerdo a la norma(referirse a manual del departamento de ropería).  El personal de ropería será responsable de usar el equipo protector para el desarrollo de sus actividades (uniforme, guantes, cubrebocas).  El personal de ropería será responsable de evitar sacudir la ropa que permita la aerolización así como darle el mínimo manejo posible para evitar la contaminación del ambiente y exposición del personal. (referirse al manual de departamento de ropería).

85 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

 El personal de limpieza será responsable de realizar la limpieza del ambiente y mobiliario de acuerdo al manual de limpieza establecido. (Manual de limpieza Servicios generales y empresa externa).  El personal del Instituto Nacional de Pediatría del servicio médico, de enfermería y servicios generales serán responsables de supervisar que el material de limpieza utilizado será exclusivo para el área de aislamiento.  El personal de limpieza será responsable de realizar la limpieza con material exclusivo para el cuarto o ambiente aislado.  El personal de limpieza es responsable de tener en condiciones adecuadas el material de limpieza y saber que todo incluyendo la cubeta si se mantiene dentro del área de aislamiento debe estar limpio y seco, cada vez que se realice la limpieza se llenara la cubeta con la solución desinfectante para realizar las labores.  El personal de servicios generales será responsable de asignar un lugar específico para almacenar los materiales de limpieza después de efectuada esta.  El personal de limpieza será responsable de mantener su material en un lugar específico para almacenar los materiales de limpieza después de efectuada esta.  El personal de limpieza utilizará las precauciones específicas de aislamiento instaladas (uso de bata, cubrebocas según este indicado) al realizar sus labores en el sitio aislado, cuidando no contaminar estos.  El personal de limpieza utilizara guantes gruesos de colores específicos para sus labores según el área: rojos para sépticos y baños, azules para áreas de hospitalización y amarillos para áreas administrativas.  El CIMASH es responsable del seguimiento y supervisión de esta política.  Toda persona incluyendo personal, familiares o visitantes que observe alguna desviación en la realización de la limpieza será responsable de reportarlo al CIMASH para que se realicen las estrategias para que se eviten estas desviaciones.  El CIMASH será responsable de enviar al comité de infecciones los documentos de supervisión: sobre mezcla de residuos peligrosos.

86 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

48.

POLÍTICA DE MEDIDAS PARA PREVENCIÓN DE NEUMONÍAS ASOCIADAS A VENTILADOR



Todo el personal médico, de enfermería y técnico del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer y aplicar la política de medidas de prevención de neumonías asociadas a ventilador (NAV).



Todo el personal médico, de enfermería y técnico del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer que la política de medidas de prevención de neumonías asociadas a ventilador (NAV) incluye todos las normas y procedimientos que al ser llevados a cabo en la atención del paciente permiten reducir el riesgo de presentación de NAV, incluyéndo el adecuado manejo de la ventilación mecánica.



Todo el personal médico, de enfermería y técnico será responsable de seguir las medidas para una adecuada ventilación mecánica en los pacientes que lo requieran de acuerdo a las guías de atención y realizar los procedimientos con técnicas estándares asépticas adecuadas con la finalidad de disminuir al mínimo el riesgo de presentación de NAV.



Todo el personal médico, de enfermería y técnico será responsable de conocer que las medidas de prevención de NAV disminuyen las condiciones propicias para presentar factores de riesgo y consecuentemente disminuyen el desarrollo de infección.



Todo el personal que efectúe la atención de pacientes con ventilación mecánica será responsable de seguir la política de prevención de NAV.



Las autoridades del hospital gestionaran y aseguraran la existencia de los recursos materiales y humanos para que se lleve a cabo la política.



Todo el personal que efectúe la atención de pacientes con ventilación mecánica será responsable de conocer que la política será implementada en coordinación con otras iniciativas y actividades de acuerdo a normas locales y nacionales de prevención de NAV.



Todo el personal médico, de enfermería y técnico del instituto que efectúe la atención de pacientes con ventilación mecánica será responsable de reducir la colonización, previniendo la realización de aspiración innecesaria o inadecuada y manteniendo el adecuado manejo del equipo respiratorio.



El Director general, director de administración, director médico, director de planeación, subdirectores y jefes de servicio y departamento son los responsables de gestionar y asegurar la existencia de los recursos necesarios para la realización de esta política.

87 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Toda persona que realice actividades de atención directa en pacientes que utilizan ventilación mecánica será responsable de tener el material necesario para efectuar los procedimientos de acuerdo a la norma.



Toda persona que realice actividades de atención directa en pacientes que utilizan ventilación mecánica será responsable de realizar: Higiene de manos basados en el fundamento de que es la estrategia más efectiva más económica para prevenir infecciones asociadas a la atención en salud, reduciendo el riesgo de transmisión de microorganismos de una persona a otra o de un sitio a otro en el mismo paciente.



Todo el personal de atención directa en pacientes que utilizan ventilación mecánica será responsable de utilizar el Equipo de protección adecuado necesario para su protección y reducir el riesgo de transmisión de microorganismos del paciente al trabajador y viceversa.



Toda persona que realice actividades de atención directa en pacientes que utilizan ventilación mecánica será responsable de usar el equipo de protección de acuerdo al nivel de riesgo asociado con el procedimiento específico o intervención realizada en la actividad de cuidado del paciente al llevar a cabo durante el procedimiento de ventilación mecánica en los pacientes tomando en cuenta las normas establecidas y las buenas prácticas en salud. El personal es responsable de utilizar bata, cubrebocas o mascara y guantes al realizar procedimiento de intubación y aspiración de secreciones.



El personal de enfermería será responsable de REALIZAR HIGIENE ORAL DE RUTINA como un método efectivo para disminución de la carga microbiana en la cavidad oral. El programa consiste en cepillado de dientes, succión oral y limpieza con hisopos y soluciones antisépticas.



El personal de enfermería será responsable de IMPLEMENTAR EL PROTOCOLO DE SUCCIÓN endotraqueal con técnica estandarizada y aséptica de acuerdo a su manual de procedimientos con la finalidad de reducir la colonización y el riesgo de neumonía. Se realizará la succión subglótica antes de la extubación.



El personal médico, de enfermería o técnico que realice el procedimiento será responsable de MANTENER Y CAMBIAR LOS CIRCUITOS DE VENTILADOR de acuerdo a las normas de Inhaloterapia y cuando estos circuitos se observen visiblemente sucios de forma rutinaria.

El Centro de Prevención y Control de Enfermedades CDC de EUA no recomienda un cambio de circuitos mayor a cada 48 horas debido a que se ha evaluado el cambió frecuente de circuitos sin encontrar disminuya el riesgo de neumonía.

88 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Los médicos jefes de servicio serán responsables de gestionar el uso de SISTEMAS DE SUCCIÓN CERRADOS para aspiración de secreciones ya que proveen una barrera que separa la contaminación de catéter del personal y de otros pacientes. Así mismo reduce la exposición ambiental de los pacientes al inicio de la succión y el estrés respiratorio y la vulnerabilidad de la ventilación continua.



El personal médico, de enfermería y técnico que realice el procedimiento deberá ser responsable de MANTENER EL EQUIPO RESPIRATORIO conociendo que al utilizar los nebulizadores de pequeño volumen en el mismo paciente entre los tratamientos, deberán limpiarce, desinfectarse, enjuagarse con agua estéril (si el enjuague es necesario) posteriormente secarse del liquido o medicamentos en línea.



El personal médico, de enfermería o técnico que realice el procedimiento será responsable de utilizar únicamente líquido estéril para la nebulización, y dispensar el líquido en el nebulizador con técnica aséptica. Siempre que sea posible, utilizara medicamentos aerosoles en viales de dosis única. Si los viales de medicamentos son multidosis se utilizarán según las instrucciones del fabricante para su manejo, almacenamiento y distribución y con las técnicas asépticas adecuadas



El personal médico, de enfermería o técnico que realice el procedimiento será responsable de NO REALIZAR LAVADOS SALINOS de rutina ya que algunos estudios muestran que ocasionan daño al paciente y las bacterias se mueven del tubo endotraqueal al pulmón causando desaturación de oxigeno. Solo estará indicado en caso de necesidad de liberar secreciones espesas.



El personal médico, de enfermería o técnico que realice el procedimiento será responsable de PREVENIR LA CONTAMINACIÓN EN EL PACIENTE POR CIRCUITOS DE CONDENSACIÓN, no se efectuara la desconexión del circuito y la manipulación para su secado ya que puede causar contaminación y la entrada directa a los pulmones de las secreciones contaminadas. Se utilizarán las trampas de condensación permitiendo el drenaje sin abrir los circuitos, previniendo el crecimiento bacteriano y la contaminación del ambiente.



El personal médico, de enfermería o técnico que realice el procedimiento será responsable de realizar SUCCIÓN SUBGLÓTICA para disminuir el riesgo de aspiración y deberá realizarla por razón necesaria ya que el tubo endotraqueal impide el cierre de epiglotis y las secreciones orofaríngeas acumuladas en el tubo endotraqueal, debajo de la glotis ocasionan que los microorganismos crezcan en este ambiente protegido. Siempre debera realizarse antes de reposicionar el tubo o extubar al paciente.

89 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El personal que realice el procedimiento deberá ser responsable de la INCLINACIÓN DE LA CABEZA DEL PACIENTE mantener elevada la cabeza del paciente 30 a 45º cuando sus condiciones clínicas lo permitan ya que reduce la carga microbiana y evitara la posición supina sin elevación de cabeza ya que esto aumenta la acumulación de secreciones en el área subglótica. En los bebes se mantendrá la posición semifowler.



El personal médico, de enfermería o técnico que realice el procedimiento será responsable de EVITAR LA INTUBACION NASOTRAQUEAL, el personal que realice el procedimiento de intubación debe conocer que de preferencia no se realizara intubación nasotraqueal excepto que las condiciones del paciente no permitan otra técnica ya que esta se asocia con sinusitis y neumonía. Siempre realizar intubación orofaringea.



El personal médico, de enfermería o técnico que realice el procedimiento será responsable de conocer que NO SE UTILIZARAN ANTAGONISTAS ANTIHISTAMINICOS TIPO 2 Y ANTIACIDOS y se preferirá el sucralfate para disminuir la acidez y evitar ulceras de estrés en caso de ser necesario su uso. Otro tipo de antiácidos sólo serán utilizados previa valoración del médico tratante ya que alteran el ambiente ácido lo que permite la colonización bacteriana aumentando el riesgo de NAV.



El personal médico o técnico que realice el procedimiento será responsable de indicar el USO DE ALIMENTACIÓN POSTPILORICA EN LUGAR DE GASTRICA en caso de ser necesario ya que la alimentación de nutrientes en el intestino delgado (post pilórico) previene reflujo gastroendotraqueal, sobredistención gástrica, alteración del ácido péptico y reduce el riesgo de neumonía, a diferencia del tubo de alimentación gástrica que viola el esfínter gastroesofágico (cardias), lo que permite el reflujo, el paso de alimento del esófago a la área subglótica por lo que puede haber aspiración.



El personal médico, de enfermería o técnico que realice el procedimiento será responsable de MANTENER PRESIÓN ENDOTRAQUEAL OPTIMA DURANTE LA INTUBACIÓN y realizará y vigilará el adecuado inflado del balón ya que evita que las secreciones contaminadas pasen hacia los pulmones. La presión será monitoreada y se llevará el record de ella. Evitar un exceso de presión puede prevenir el daño tisular.



El personal médico que realice el procedimiento será responsable de retirar la SEDACIÓN DEL PACIENTE a la brevedad.



El personal médico, de enfermería o técnico que realice el procedimiento será responsable de EVITAR MANIPULACIÓN EXCESIVA INECESARIA DEL TUBO ENDOTRAQUEAL llevando a cabo la mínima manipulación necesaria, ya que una manipulación excesiva crea pliegues y boquetes que puede ocasionar que secreciones contaminadas se deslicen y entren al pulmón.

90 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El personal médico, de enfermería o técnico que realice el procedimiento será responsable de la REMOCIÓN DEL TUBO A LA BREVEDAD POSIBLE ya que la remoción temprana de la intubación es un factor que disminuye la NAV en forma importante.



El personal médico que realice el procedimiento será responsable de EVITAR REINTUBACIÓN y valorará cuidadosamente la remoción del tubo, ya que la re-intubación, se ha relacionado con el incremento en el riesgo de NAV.



El personal que realice el procedimiento será responsable de PREVENIR CONTAMINACIÓN CRUZADA CON EL USO DE EQUIPOS REUSABLES. Todo el personal será responsable de utilizar un equipo individual y en caso de que por falta de material se deban utilizarse equipos y materiales reusables deberán ser esterilizados con desinfectantes de alto nivel. (Ver manual de política de servicio de inhaloterapia).



El personal que realice el procedimiento será responsable de saber que la DESCONTAMINACIÓN SELECTIVA DEL TRACTO DIGESTIVO ES CONTROVERSIAL por lo que su utilización será valorada cuidadosamente por el médico tratante debido a su asociación con la emergencia de cepas bacterianas resistentes a antibiótico



El personal médico, de enfermería y técnico que realice el procedimiento será responsable de MANEJAR LA VENTILACION EN NEONATOS con las medidas adecuadas; realizará la higiene de manos con técnica correcta, elevará la cabecera de la cama a 15 grados, no más ya que está contraindicado, proporcionará cuidados bucales, evitará la ruptura del circuito de ventilación, cambiará circuitos sólo cuando estén visiblemente sucios, utilizará circuitos nuevos y calentadores para reducir o eliminar la condensación y guardará los dispositivos de succión oral en bolsas de plástico selladas sustituyéndolos cada 24 horas.

El personal médico, de enfermería y técnico que realice el procedimiento será responsable de tener su esquema de VACUNACIÓN estacional contra influenza e influenza H1N1, además de la vacunación contra neumococo en personal de alto riesgo de acuerdo a lo normado ya que se ha documentado esto reduce los brotes intrahospitalarios por estos agentes.



El personal del comité de infecciones será responsable de supervisar mediante el monitoreo de la hoja de observación de seguimiento de procedimiento adecuado de ventilación mecánica



Las supervisora de enfermería de cada turno serán responsables de supervisar mediante el monitoreo de la hoja de observación de seguimiento de procedimiento adecuado de ventilación mecánica

91 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Las supervisoras de enfermería turno serán responsables de realizar el llenado del formato “Hoja de observación de seguimiento de procedimiento adecuado de ventilación mecánica” anexo 1 y entregar el concentrado de los mismos a la subdirección de enfermería



La subdirectora de enfermería será responsable de enviar al comité de infecciones el concentrado mensual del formato “Hoja de concentrado de observación de seguimiento de procedimiento adecuado de ventilación mecánica” anexo 2 por servicio realizados



El personal del comité de infecciones será responsable de analizar los datos enviados y presentara los resultados para que en conjunto con los servicios involucrados se implementen conductas a seguir.

Anexo 1 Hoja de observación de seguimiento del procedimiento adecuado de ventilación mecánica adecuada Observe la práctica de intubación y seguimiento de ventilación mecánica y consigne en el formato Estándar: Reducir la Cumplimiento = 100%

incidencia

de

infecciones

asociadas

a

ventilación

mecánica.

Para cada oportunidad observada escriba: una x en el cuadro de la persona que realiza el procedimiento, un “SI” para la acción correcta y “NO” para acciones incorrectas.

Servicio (servicio y cama): Nombre del observador:

Fecha:

Turno:

Realizado Observación del cuidado de ventilación por mecánica y aspiración de secreciones Enfermeras Cepillado dental Higiene oral de rutina con desinfectante yodopovidona, clorhexidina, otro:________________ Elevación de la cabeza > 30 ° y en neonatos  10°, posición semifowler Se utiliza equipo protector al realizar aspiración secreciones –guantes, mascarilla o cubrebocasSe realiza el lavado de manos antes y después de realizar el procedimiento o contacto con los circuitos Técnica de succión adecuada

92 Rev. 1

Realizado por Médicos

SI

NO

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

Retiro de sedación del paciente a la brevedad Uso de equipo único El equipo reusable se desinfecta o esteriliza adecuadamente Uso de sistema cerrado de aspiración de secreciones Se mantienen parámetros de ventilación de acuerdo a lo indicado En caso de usar profilaxis para ulceras de estrés se utiliza sucralfato El cambio de circuitos se realiza cuando están visiblemente sucios o no funcionan

Anexo 2 Hoja de concentrado de observación de seguimiento del procedimiento adecuado de ventilación mecánica adecuada Llene el formato siguiente anotando las cantidades totales de cada acción, de acuerdo a los formatos entregados por las supervisoras de enfermería por servicio y envíelos al Comité de Infecciones Servicio:

Mes:

Nombre de quien lo realizo:

Observación del cuidado de ventilación mecánica y aspiración de secreciones Cepillado dental Higiene oral de rutina con desinfectante yodopovidona, clorhexidina, otro:________________ Elevación de la cabeza > 30 ° y en neonatos  10°, posición semifowler Se utiliza equipo protector al realizar aspiración secreciones –guantes, mascarilla o cubrebocasSe realiza el lavado de manos antes y después de realizar el procedimiento o contacto con los circuitos Técnica de succión adecuada Retiro de sedación del paciente a la brevedad

93 Rev. 1

N° de observacione s realizado por Enfermeras

N° de observacio nes realizado por Médicos

N° de observac iones

N° de observa ciones NO

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

Uso de equipo único El equipo reusable se desinfecta o esteriliza adecuadamente Uso de sistema cerrado de aspiración de secreciones Se mantienen parámetros de ventilación de acuerdo a lo indicado En caso de usar profilaxis para ulceras de estrés se utiliza sucralfato

94 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

49.

POLÍTICA DE DESINFECCIÓN PREVIOS A LA REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS, MANEJO DE HERIDAS, MÉTODOS INVASIVOS ESPECIFICAMENTE -CATÉTERES URINARIOS



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer las técnicas asépticas para prevenir o minimizar al máximo el riesgo de introducción de mecanismos patógenos en áreas estériles del organismo cuando se realizan procedimientos clínicos, así como disminuyen la contaminación de sitios susceptibles y heridas del cuerpo.



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de llevar a cabo las técnicas asépticas al realizar sus actividades lo que evitará y garantizara no se produzca transmisión cruzada de microorganismos al realizar procedimientos invasivos a los pacientes.



Todo el personal médico, de enfermería, laboratorios y técnicos del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de llevar a cabo las técnicas asépticas al realizar procedimientos invasivo como la aplicación de líneas endovasculares, intubación endotraqueal, instalación catéter urinario, etc .



Todo el personal médico, de enfermería, laboratorios y técnicos del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de garantizar la desinfección y esterilización del equipo así como mantener la asepsia de este durante el manejo previo a la realización del procedimiento por ejemplo equipo estéril para sutura de heridas o para colocación de catéter intravenoso o urinario.

Todo el personal será responsable de mantener el equipo estéril, pesar de que en algunas ocasiones es complicado, es indispensable para evitar la contaminación al realizar el procedimiento.



Todo el personal médico, de enfermería, laboratorios y técnicos del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer por su formación académica que los principios de la técnica aséptica se asocian a la prevención de la trasmisión cruzada de microorganismos de las manos del personal de salud y de los equipos contaminados a sitios susceptibles del paciente evitando el desarrollo de infecciones. Por lo que será responsabilidad de todo el personal del Instituto nacional de Pediatría realizar una técnica aséptica adecuada que minimice este riesgo de transmisión de infección.



Todo el personal de salud del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de realizar sus actividades de cualquier tipo dentro de la atención del paciente con técnica aséptica.



Todo el personal de salud del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer que la política será llevada a cabo en conjunto con otras iniciativas y actividades de acuerdo a normas locales y nacionales.

95 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El Director General, director de administración, director general, director médico, director de planeación, subdirectores y jefes de servicio y departamento son responsables de gestionar y asegura la existencia de los recursos necesarios para la realización de esta política.



Todo el personal de salud del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer las indicaciones para realizar la técnica aséptica, se listan a continuación:  Sutura de heridas.  Cuidado de heridas quirúrgicas, quemaduras, laceraciones incluyendo heridas en el propio personal de salud.  Al remover suturas y drenajes.  Al manejo de ulceras de presión.  Inserción de materiales invasivos como líneas intravasculares, catéteres centrales, urinarios, intubación y manejo de ventilador mecánico.  Manipulación y manejo de métodos invasivos.  Toma de muestras.



Todo el personal de salud del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de estar capacitado para realizar la técnica aséptica, se esperaría que todo el personal médico, de enfermería y técnico esté capacitado en esta técnica ya que se encuentra dentro de sus planes de estudio básicos.



Todo el personal de salud del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocerlas precauciones estándar: higiene de manos, el uso de equipo de protección, la descontaminación y desinfección del equipo y la eliminación de desechos y material punzocortante descritos en las políticas de precauciones estándar y desecho de residuos biológico infecciosos. (referirse a políticas correspondientes).

 Todo el personal de salud del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de realizar higiene de manos con agua y jabón antes de realizar cualquier procedimiento invasivo (revisar política higiene de manos) instalación, cambio de equipo, permeabilización, o con alcohol gel en aplicación de medicamentos.  Todo el personal de salud del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de usar los guantes al realizar instalación y manejo de métodos invasivos, así como tocar sitios estériles del organismo, piel no intacta, mucosas, o al exponerse a sangre, fluidos corporales, secreciones o excreciones. 

Todo el personal de salud del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de estar capacitado para realizar la técnica aséptica, se esperaría que todo el personal médico, de enfermería y técnico esté capacitado en esta técnica ya que se encuentra dentro de sus planes de estudio básicos.

96 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Todo el personal de salud del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de realizar higiene de manos al quitarse los guantes se realizará lavado de manos.



Todo el personal de salud del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de además de los guante utilizar bata, gorro, y cubrebocas al instalar un método invasivo o tocar sitios estériles del organismo.



Todo el personal de salud del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de desechar cualquier dispositivo punzocortante utilizado durante los procedimientos invasivos en los contenedores rígidos de color rojo inmediatamente después de terminar el procedimiento.



Todo el personal de salud del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de tener especial cuidado en evitar la punción o corte accidental con dispositivos punzocortantes y en caso de ocurrir, seguir las medidas de lavado de la región inmediatamente y reportar al servicio de epidemiología el incidente para continuar las medidas apropiadas a este suceso o con los residentes de infectología en turno vespertino y nocturno.



Todo el personal de salud del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de preferencia usar equipos individuales de un solo uso, si no es posible los equipos que tengan que reusarse serán descontaminados, desinfectados y esterilizados de acuerdo a las normas establecidas, debido a las nuevas evidencias que muestran que los equipos pueden ser la fuente de transmisión de microorganismos y causa de infección.



El personal de enfermería del servicio de CEYE y otros servicios que realicen el procedimiento del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de mantener el equipo estéril, seco y en condiciones de limpieza adecuadas, en gabinetes por arriba del primer nivel del piso y lejos de las áreas de pacientes o de posibles daños ambientales o de contaminación.



El personal médico y de enfermería será responsable que el equipo re-usable será descontaminado de acuerdo a las recomendaciones del fabricante y de la política de manejo de equipo e instrumental de CEYE.



El personal médico y de enfermería será responsable que el equipo de uso único será desechado inmediatamente después de realizar el procedimiento en el paciente.



El personal médico y de enfermería serán responsables que de manejar los desechos y residuos biológico peligrosos existentes.de acuerdo a las normas de limpieza.



El personal médico, de enfermería y servicios generales serán responsables de supervisar se sigan las reglas y técnicas de limpieza, de los ambientes, cuartos y mobiliario.

97 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El personal médico, de enfermería y servicios generales serán responsables de supervisar y realizar la preparación del equipo, lavar las superficies donde será colocado el equipo estéril para el procedimiento.



El personal médico, de enfermería y servicios generales serán responsables de supervisar la limpieza de superficies de acuerdo a la rutina con agua y jabón y se desinfectará con alcohol al 70%, no se usaran soluciones alcoholadas para manos para la limpieza por los emolientes que contiene.



El personal médico y de enfermería serán responsables de usar guantes estériles para realizar procedimientos invasivos.



El personal médico y de enfermería y servicios generales serán responsables de remover con cuidado las gasas o dispositivo protector



El personal médico y de enfermería serán responsables de descontaminar las manos nuevamente después de retirar la cubierta protectora.



El personal médico y de enfermería serán responsables de abandonar la práctica de mantener la exposición prolongada del sitio de colocación, de las heridas expuestas al medio ambiente para evitar contaminación.



El personal médico y de enfermería serán responsables de realizar el procedimiento incluyendo la preparación de la piel evitando la contaminación del equipo estéril o sitios vulnerables.



El personal médico, de enfermería serán responsables de realizar mínimas intervenciones ejemplo no remueva el material que cubre los catéteres o heridas si no es necesario.



El personal médico y de enfermería serán responsables de conocer que el equipo mínimo indispensable según el procedimiento aséptico a realizar como se lista a continuación.  Una mesa de pasteur o charola limpia y desinfectada.  Un equipo estéril conteniendo bata, campos, gasas, algodón, guantes y los dispositivos a instalar o para realizar el procedimiento de curación.  Solución salina en un recipiente o jeringa para irrigación.  Apropiado material para cubrir el procedimiento realizado de acuerdo a las recomendaciones normadas.  Soluciones antisépticas necesarias para la realización del procedimiento o preparación de la piel.  Material de curación apropiado según el caso.

98 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El personal médico y de enfermería serán responsables de conocer la forma de realizar los procedimientos asépticos como se lista a continuación:  Se realizará el procedimiento en el cuarto de curación o área quirúrgica.  Se explicará el procedimiento al paciente y familiar resolviendo cualquier duda y se obtiene el consentimiento informado de su realización.  Se colocara el gorro y cubrebocas si es necesario.  Se realizara higiene de manos.  Se descontaminara la charola donde se coloca el equipo.  Se pondrá el equipo en la charola y tendrá todo el material necesario en el cuarto de curación lo más cerca al paciente.  Se examinara que el equipo estéril no tiene ninguna alteración en su empaque y revisará la fecha de expiración de uso.  Se abrirá el equipo de las esquinas sin contaminar el material estéril y vestirá con la bata estéril.  Se realizará asepsia con alcohol gel u otro antiséptico indicado.  Su ayudante colocará los líquidos necesarios para realizar asepsia de piel o área  Se realizará el procedimiento.  Si realizará la curación de heridas y si se encuentra roja, inflamada o con secreción se tomará un cultivo de la herida y avisara al Comité de Infecciones.  Se recomienda la irrigación de la herida para evitar el trauma de esta y disminuir las células epiteliales.  Si se contamina alguna parte del equipo debe ser cambiado y desechado apropiadamente.  Se desecha el material utilizado de acuerdo al procedimiento en los dispositivos adecuados de basura municipal, o residuos biológico infecciosos.



El personal médico y de enfermería serán responsables de conocer que la cateterización del paciente conlleva un gran riesgo de adquisición de una infección de vía urinaria. El riesgo de infección se asocia con el método de inserción, la duración del catéter, y la calidad del catéter utilizado. La infección asociada a catéter urinario es una de las principales causas de infección asociada a la atención en salud, y cerca de un 40% son infecciones serias.



El personal médico y de enfermería serán responsables de conocer que la mayoría de las bacterias acceden al tracto urinario cuando se inserta el catéter provenientes de la flora local del propio paciente o de las manos contaminadas del trabajador de salud.



El personal médico y de enfermería serán responsables de conocer que la contaminación puede ocurrir por reflujo desde la bolsa colectora de orina contaminada por bacterias ya que las bacterias se adhieren al catéter urinario y bolsa colectora y crecen en esos sitios. Estas bacterias pueden desarrollar alta resistencia a antibióticos.



El personal médico, de enfermería serán responsables de conocer que el equipo mínimo indispensable según el procedimiento aséptico a realizar como se lista a continuación.las nuevas evidencias sobre catéteres impregnados de antisépticos o antimicrobianos para prevenir la infección asociada al catéter y evaluar su uso en el paciente.

99 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El personal médico y de enfermería serán responsables de conocer que los balones de fijación del catéter urinario pequeños minimizan el trauma y la orina residual en la vejiga que contribuye al desarrollo de infección.



El personal médico, de enfermería serán responsables de conocer las indicaciones de catéter urinario y saber que sólo se usará si es el único método disponible para la atención del paciente.



El personal médico será responsables de documentar la necesidad del catéter, el tipo, la fecha de inserción en la hoja del expediente correspondiente. Así mismo evaluara la remoción del catéter para ser retirado en el momento que ya no sea necesario su uso de acuerdo al estado de salud del paciente



El personal de enfermería será responsable de documentar la la fecha de inserción y cambio del catéter en la hoja del expediente correspondiente



El personal médico y de enfermería serán responsables de la selección del catéter de acuerdo al tipo de paciente al que se le colocara y de la duración de la cateterización.



El personal médico y de enfermería serán responsables de usar el catéter de menor calibre posible.



El personal médico y de enfermería serán responsables de conocer que sólo los pacientes con padecimientos como vejiga neurogénica, necesitaran catéteres de larga duración, y estos serán utilizados de acuerdo a las recomendaciones de los urólogos.



El personal médico y de enfermería serán responsables de conocer que sólo los pacientes con padecimientos como vejiga neurogénica, necesitaran catéteres de larga duración, y estos serán utilizados de acuerdo a las recomendaciones de los urólogos.



El personal médico y de enfermería serán responsables de conocer la técnica de inserción del catéter como un procedimiento aséptico donde se utiliza equipo estéril.



El personal médico y de enfermería serán responsables de no indicar el uso de antisépticos para limpiar el meato urinario antes de la inserción, solo utilizar solución salina estéril antes de la inserción.



El personal médico y de enfermería serán responsables de preferencia de usar lubricante estéril de un sólo uso para minimizar el riesgo de infección. En caso de usar el de uso múltiple evitar contaminación y tapar inmediatamente de terminar procedimiento.

100 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El personal de enfermería serán responsables de realizar la higiene personal de rutina (baño) para mantener la higiene del meato urinario después de la colocación del catéter. O realizara higiene después de evacuaciones en niños con pañal.



El personal médico y de enfermería serán responsables de mantener el sistema cerrado de recolección de orina fundamental para prevenir infecciones.



El personal de enfermería será responsables de no vaciar la bolsa de orina o tomar muestras de orina innecesarias ya que incrementa el riesgo de infección. La irrigación de vejiga o lavados pueden ocasionar efectos tóxicos y contribuir al desarrollo de microorganismos resistentes.



El personal de enfermería será responsables de siempre conectar un catéter urinario al sistema cerrado de drenaje y asegurar que la conexión entre el catéter y el sistema de drenaje no está roto.



El personal de enfermería será responsable de cambiar la bolsa recolectora de orina según las recomendaciones del fabricante o de acuerdo al manual de este procedimiento del hospital.



El personal de enfermería será responsable de lavar sus manos con agua y jabón y usar guantes estériles antes de manipular el catéter urinario. Así como lavar sus manos con agua y jabón después del manejo del catéter urinario.



El personal de enfermería será responsable de mantener la posición de la bolsa de drenaje siempre por abajo del nivel de la vejiga del paciente en un dispositivo que prevenga el contacto de la bolsa con el suelo.



El personal de enfermería será responsable de vaciar la bolsa frecuentemente, lo suficiente para mantener el flujo urinario y prevenir el reflujo.



El personal de enfermería será responsable de usar un contenedor diferente para cada paciente y evite el contacto del sistema de drenaje con el contenedor.



El personal de enfermería será responsable de no agregar soluciones antisépticas en la bolsa de drenaje.



El personal de enfermería será responsable de evitar el cambio innecesario de bolsa y seguir las normas del fabricante o de su manual de procedimientos.



El personal de médico y de enfermería será responsable de informar a los pacientes y familiares de las medidas para prevenir infecciones de vías urinarias asociadas al catéter.

101 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El comité de infecciones será responsable de implementar la “Hoja de observación de seguimiento de procedimiento adecuado de instalación y manejo de catéter urinario” anexo 1 y entregar el concentrado de los mismos al comité de infecciones.



La supervisora de enfermería de cada turno será responsable de implementar la “Hoja de observación de seguimiento de procedimiento adecuado de instalación y manejo de catéter urinario” anexo 1 y entregar el concentrado de los mismos a la subdirección de enfermería



La subdirectora de enfermería se encargara de enviar al comité de infecciones el concentrado mensual del formato “Hoja de concentrado de observación de seguimiento de procedimiento adecuado de instalación y manejo de catéter urinario ”Anexo 2 por servicio realizados



El comité de infecciones analizara los datos enviados y presentara los resultados para que en conjunto con los servicios involucrados se implementen conductas a seguir.

Anexo 1 Hoja de observación del procedimiento adecuado de instalación y manejo de catéter urinario Estándar: Reducir la incidencia de infecciones asociadas a catéter urinario. Cumplimiento = 100% Para cada oportunidad observada escriba: Si para la acción correcta y NO para acciones incorrectas.

Nombre del observador: Fecha: (identificación del paciente, servicio y cama): Observación del cuidado del catéter

Enfermeras

El catéter es instalado sólo cuando es necesario y no existe otro método disponible. La razón de instalación del catéter está documentado en el expediente.

Realiza higiene de manos cada vez que instala, manipula o remueve los guantes Se utilizan guantes estériles para la instalación del catéter y no estériles para su manipulación Se realiza técnica aséptica para instalar el catéter (equipo estéril, soluciones estériles ) Se utiliza un lubricante de uso único para la inserción del catéter Se utiliza un lubricante de uso múltiple con técnica aséptica Tiene membrete con fecha de instalación Se fija el catéter adecuadamente

102 Rev. 1

Hora:

Localización

Médicos

Si

No

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

Catéter conectado al sistema de drenaje continuo manteniendo el sistema cerrado Se utiliza catéter urinario de látex (L) , silicón (S), sonda alimentación de plástico transparente (SA) Si se rompe la técnica aséptica en la inserción o manipulación del catéter este se cambia Las bolsas de drenaje se encuentran por abajo del nivel de la vejiga del paciente y por arriba del piso.

Cuando se vacía la bolsa de drenaje, se utiliza un recipiente individual limpio para cada paciente y se evita el contacto del equipo de drenaje con el contenedor.

La higiene de manos se realiza al retirar los guantes.

Higiene de meato urinario al realizar el baño o cambio de pañal en niños pequeños Se valoró el retiro temprano del catéter urinario La irrigación de vejiga y lavados no son usados para prevenir o tratar infecciones.

Anexo 2 Hoja de concentrado de observación del procedimiento adecuado de catéter urinario.

Llene el formato siguiente anotando las cantidades totales de cada acción, de acuerdo a los formatos entregados por las supervisoras de enfermería por servicio y envíelos al Comité de Infecciones Servicio:

Mes:

Nombre de quien lo realizo: N° total N° total observaciones observacione SI de Enfermeras s de Médicos

Observación del cuidado del catéter El catéter es instalado sólo cuando es necesario y no existe otro método disponible. La razón de instalación del catéter está documentado en el expediente.

Realiza higiene de manos cada vez que instala, manipula o remueve los guantes Se utilizan guantes estériles para la instalación del catéter y no estériles para su manipulación Se realiza técnica aséptica para instalar el catéter (equipo estéril, soluciones estériles ) Se utiliza un lubricante de uso único para la inserción del catéter Se utiliza un lubricante de uso múltiple con técnica aséptica Tiene membrete con fecha de instalación Se fija el catéter adecuadamente Catéter conectado al sistema de drenaje continuo manteniendo el sistema cerrado

103 Rev. 1

NO

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

Se utiliza catéter urinario de látex (L) , silicón (S), sonda alimentación de plástico transparente (SA) Si se rompe la técnica aséptica en la inserción o manipulación del catéter este se cambia Las bolsas de drenaje se encuentran por abajo del nivel de la vejiga del paciente y por arriba del piso.

Cuando se vacía la bolsa de drenaje, se utiliza un recipiente individual limpio para cada paciente y se evita el contacto del equipo de drenaje con el contenedor.

La higiene de manos se realiza al retirar los guantes.

Higiene de meato urinario al realizar el baño o cambio de pañal en niños pequeños Se valoró el retiro temprano del catéter urinario La irrigación de vejiga y lavados no son usados para prevenir o tratar infecciones.

104 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

50.

POLÍTICA DE LIMPIEZA DE AMBIENTES HOSPITALARIOS Y MANEJO DE CLORO



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría y servicio de limpieza serán responsables de conocer los principios básicos para realizar la limpieza hospitalaria que permiten prevenir la transmisión de microorganismos disminuyendo el riesgo de adquisición de una infección asociada a la atención en salud.



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría y servicio de limpieza serán responsables de conocer que una técnica adecuada de limpieza disminuye la carga de los microorganismos en las superficies, y mobiliario del hospital y por lo tanto el riesgo de transmisión de infección cruzada al mínimo



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría y servicio de limpieza serán responsables de aplicar la política en todas las áreas de atención para pacientes, áreas de trabajo del personal y el entorno inmediato del hospital.



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría y servicio de limpieza serán responsables de conocer que una técnica de limpieza adecuada certifica la utilización de las áreas hospitalarias en forma segura para el paciente y personal disminuyendo el riesgo de infección e impidiendo el factor de riesgo de transmisión de infecciones al disminuir al mínimo la permanencia de microorganismos en el ambiente por lo que contribuye a la prevención de infecciones asociadas a la atención en salud.



El CIMASH y servicios generales serán los responsables de que el Servicio de Limpieza le proporcione el Manual de Procedimientos de Limpieza por Áreas y Servicios a todo los departamentos del hospital para indicar las técnicas adecuadas de realización de limpieza.



El CIMASH y servicios generales serán los responsables de supervisar se realicen las técnicas adecuadas de limpieza de acuerdo al manual y las normas establecidas.



El CIMASH será responsable de supervisara que el personal y visitantes del Instituto evite introducir y consumir alimentos en áreas hospitalarias como parte de sus funciones de ambiente seguro.



Las supervisoras y jefes de servicio de enfermería será responsable de monitorizar el adecuado funcionamiento y utilización de refrigeradores en las áreas de hospitalización y consulta externa.



El personal de limpieza será responsable de tener un lugar específico para guardar los implementos necesarios para la limpieza del área y mantener esta área limpia de acuerdo al manual de limpieza.

105 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El personal de limpieza será responsable de realizar la limpieza de cómodos y orinales del área del hospital y el correcto almacenamiento de estos.



Las autoridades del Instituto Nacional de Pediatría a través de servicios generales será responsable de proporcionar el área de almacenamiento de insumos y material de limpieza en el área de hospitalización, consulta externa y área designada para servicios de limpieza.



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría y servicio de limpieza será responsable de conocer que la política estará diseñada en conjunto con otras iniciativas y actividades de acuerdo a normas locales y nacionales.



Servicios generales es el responsable de realizar los trámites administrativos correspondientes para contratar la empresa de limpieza más adecuada para el Instituto.



El Director General, director de administración, director médico, director de planeación, subdirectores y jefes de servicio y departamento serán responsables de gestionar y asegurar la existencia de los recursos necesarios para la realización de esta política.



El personal de limpieza será responsable de realizar la higiene de manos con agua y jabón o soluciones antisépticas y utilizar e equipo de protección al realizar sus labores.



El personal de limpieza será responsable de realizar, la descontaminación y desinfección del equipo que utiliza durante sus labores y realizará la eliminación de desechos municipales y biológico infecciosos RPBI. (refiérase a políticas correspondientes)



El personal de limpieza será responsable de realizar higiene de manos antes y después de realizar los procedimiento de limpieza, al ponerse y después de quitarse los guantes (revisar política higiene de manos para revisión de la técnica adecuada de higiene de manos).



El personal de limpieza será responsable de usar guantes para realizar los procedimientos de limpieza incluyendo el lavado del material utilizado durante el procedimiento de limpieza sin excepción.



El personal de limpieza será responsable de utilizar los guantes en forma adecuada.



Guantes rojos para limpieza de sépticos, baños, recolección de basura y de residuos peligrosos, guantes azules para limpieza de áreas de hospitalización y guantes amarillos para limpieza de áreas de oficina, administrativas, salas de espera de consulta, controles de enfermería



El personal de limpieza será responsable de utilizar uniforme durante sus labores en el hospital que le identifique y proteja.

106 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El personal de limpieza será responsable de que al realizar procedimientos de limpieza en áreas de precauciones específicas de aislamiento se utilice material exclusivo para los cuartos o salas de aislamiento.



El personal de limpieza será responsable de que al realizar procedimientos de limpieza en áreas comunes en donde se encuentre un paciente aislado utilizara material específico para ese paciente diferente al utilizado en los demás pacientes.



El personal de limpieza será responsable de lavarse las manos antes de iniciar la labor de limpieza en el área y utilizara las medidas de precauciones específicas de aislamiento indicadas a la entrada del cuarto o ambiente (Referirse política de precauciones específicas de aislamiento)



El personal de limpieza será responsable de colocarse bata y cubrebocas si esta indicado, cuidando de sujetar perfectamente las cintas de ambos para evitar la contaminación de la bata y usar adecuadamente el cubrebocas.



El personal de limpieza será responsable de colocarse sus guantes azules después del cubrebocas y bata cuidando no contaminar superficies limpias, realizando su rutina de limpieza.



El personal de limpieza será responsable de retirar sus guantes sin contaminar la bata y los colocara junto con su material de limpieza para lavarse las manos con agua y jabón y retirarse la bata en las zonas de aislamiento.



El personal de limpieza será responsable de en la entrada del ambiente o en el lugar donde se encuentra el tripie colocar la bata y retirar el cubrebocas al salir del ambiente o cuarto, desechándolo, excepto en áreas de inmunología y hematología donde tendrá que colocar un nuevo cubrebocas y usarlo mientras se encuentre en el área siendo desechado al salir de ella.



El personal de enfermería será responsable de indicar se encargara de indicar a los familiares se debe mantener limpio el buro al lado de la cama del paciente y los utensilios de aseo personal de su paciente se deberán mantener dentro de este.



El personal de limpieza, médico y de enfermería serán responsables de conocer los desinfectantes que se usan en el hospital y serán utilizados de acuerdo a indicaciones del fabricante.



El personal de servicios generales y el servicio de limpieza será responsable de supervisar que el cloro que se adquiere en el instituto para procedimientos de limpieza y desinfección tenga una concentración al 6%.

107 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El personal de servicios generales encargado y el supervisor de limpieza del turno- será responsable de realizar en el área de almacenamiento de cloro la dilución del cloro una parte de cloro por 10 de agua para la limpieza de áreas de hospitalización.



El personal del servicio de limpieza en hospitalización, consulta externa, laboratorios, etc. será responsable de acudir al almacén y se le entregara en recipiente cerrado y etiquetado el cloro diluido para realizar sus procedimientos de limpieza.



El personal de servicios de limpieza será responsable de vaciar la solución clorada preparada en su cubeta limpia y realizara sus labores, manteniendo cerrado el contenedor de solución clorada todo el tiempo. El puede acudir por solución al almacén central del servicio de limpieza cuantas veces sea necesarios.



El personal de servicios de limpieza será responsable de utilizar la solución clorada diluida como se le entrega y no agregara agua a esta solución.



Los supervisores de limpieza serán responsable de supervisar se utilicen los desinfectantes de acuerdo a las normas y en caso de la solución clorada no permitir su dilución a concentraciones inadecuadas en áreas de hospitalización.



El personal de limpieza o al menos los supervisores de limpieza conocerán la dilución adecuada de la solución clorada para uso en hospitalización como se muestra en cuadro siguiente: Uso y concentración de hipoclorito de sodio en áreas de atención de la salud Concentración en partes por millón 200

500

5,000

Uso

Tiempo de lavado o exposición en minutos 30´

Posterior al lavado o exposición Uso inmediato

30´

Uso inmediato

Uso inmediato

200ppm 0.02_%

20 minutos (instrumental) 30 minutos (material para desechar) 500ppm 0.05%

5 cc/L 3.3 cc/L

12.5 cc/L 8 cc/L

25 cc/L 17 cc/L

Área administrativa, pisos, paredes, mesas de trabajo. Limpiones, trapeadores, lavabos o tarjas, baños Área Hospitalización: pisos, paredes, baño y vajilla Material contaminado: Biológico Patógeno

Presentación comercial 4% 6%

108 Rev. 1

1000ppm .1%

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales 6.5% 7% 10% 13%

3 cc/L 2.8 cc/L 2 cc/L 1.5 cc/L

8.3 cc/L 7 cc/L 5 cc/L 4 cc/L

15 cc/L 14 cc/L 10 cc/L 8 cc/L

Recomendaciones para la dilución de Hipoclorito de Na - 500 ppm (partes por millón) de cloro disponible es igual a 0.05% (elimina bacterias gram positivas, gram negativas, virus y hongos) - Se prepara colocando 10cc de cloro por litro e agua - 1000 ppm (partes por millón) de cloro disponible es igual a 0.10% (elimina bacterias gram positivas, gram negativas, virus, hongos y mycobacterias) - Se prepara colocando se prepara colocando 10cc de cloro en 500 cc de agua 

El personal de limpieza será responsable de realizar la limpieza de áreas específicas como quirófano, unidades de trasplante, áreas de pacientes Hemato- oncológicos de acuerdo a las normas del sitio si existieran estas o de acuerdo al manual de limpieza, utilizando los desinfectantes específicos que se tengan en esas áreas de acuerdo a las recomendaciones del fabricante en caso de no contar con ellos se utilizara la solución clorada.



El personal de servicios de limpieza será responsable antes de utilizar un desinfectante de leer las instrucciones del fabricante, utilizar las diluciones adecuadas de acuerdo a esas instrucciones o normas de limpieza, mantener cerrados los recipientes en todo momento y solo abrirlos al momento de servir el desinfectante en su contenedor o material destinado para labores de limpieza.



El personal de servicios de limpieza será responsable de preguntar en el área si existe algún manejo específico de los desinfectantes en ella, en caso de que suceda se preparara el desinfectante de acuerdo a las instrucciones que le proporcionen en el área.



El personal de servicios de limpieza y servicios generales serán responsables de tener en su equipo básico de limpieza un par de guantes rojos, amarillos y azules, uniforme de pantalón y filipina de manga corta, un cubrebocas para el personal que realice limpiezas exhaustivas, una cubeta limpia con desinfectante y otra cubeta con aroma, mechudo o jerga, limpiadores o franelas de colores de acuerdo a la clasificación de colores para limpieza de áreas.(referirse manual de limpieza proporcionado por CIMASH).



El personal de servicios de limpieza y servicios generales serán responsables de proporcionar las soluciones desinfectantes necesarias para la realización del procedimiento de limpieza.



El personal de servicios de limpieza y servicios generales será responsable de proporcionar el equipo de aspersión o aerolización para realizar limpieza exhaustiva.

109 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El personal de servicios de limpieza y servicios generales será responsable de proporcionar bolsas de plástico grueso de color rojo y negro de tamaño de acuerdo a los contenedores de basura a los trabajadores de limpieza de acuerdo a lo siguiente ; las bolsas de plástico de color rojo y negro de tamaño grande para contenedores de recolección.



El personal de servicios de limpieza y servicios generales serán responsables de proporcionar carros de recolección de basura, de transporte de material de limpieza y de los sitios adecuados para guardar material de limpieza.



El personal de servicios de limpieza será responsable de seguir las reglas y técnicas de limpieza de acuerdo a los principios de asepsia, en los ambientes, cuartos y mobiliario iniciando de lo más limpio hacia lo más sucio.



El personal de servicios de limpieza será responsable de enjuagar su material de limpieza cada vez que pase a un área diferente.



El personal de servicios de limpieza será responsable de siempre utilizar guantes y equipo protector durante la realización de sus labores.



El personal de servicios de limpieza será responsable al terminar de realizar la limpieza del área desechar la solución utilizada para ello en los sépticos.



El personal de servicios de limpieza será responsable al terminar la limpieza de un área o cuando la solución utilizada este visiblemente sucia cambiar la solución de sus contenedores de limpieza.



El personal de servicios de limpieza será responsable de utilizar el material de limpieza de acuerdo a lo estipulado en la clasificación de colores para áreas específicas.



El personal de servicios de limpieza será responsable de utilizar para áreas con pacientes en aislamiento por precauciones específicas, material para la limpieza diferente al que se utiliza en las otras en las otras áreas de hospitalización.



El personal de servicios de limpieza será responsable de la limpieza y desinfección de los materiales utilizados en sus labores.



El personal de servicios de limpieza será responsable de realizar limpieza exhaustiva cuando el paciente es dado de alta o cuando es trasladado a otro ambiente especialmente si se trata de una enfermedad infectocontagiosa.



El personal de servicios de limpieza será responsable de saber que la limpieza exhaustiva incluirá la aplicación de solución desinfectante con aspersor.

110 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El personal de servicios de limpieza será responsable de inmediatamente después de aplicar la aspersión realizar la limpieza del área de acuerdo a los procedimientos de rutina en mobiliario, cama, paredes, pisos…



El personal de enfermería será responsable de solicitar la limpieza de rejillas del sistema de ventilación aprovechando el momento de que el cuarto o ambiente este desocupado.



El personal de enfermería y médico será responsable de utilizar el cuarto o ambiente donde se realizo limpieza exhaustiva al terminar la limpieza, dejando sólo 30 minutos entre la terminación de la limpieza y la utilización del cuarto para permitir se elimine el olor excesivo al desinfectante utilizado en caso necesario.



El personal de enfermería, servicio de limpieza o los familiares serán responsable de llevar los cómodos y orinales después de ser vaciados en los baños al cuarto séptico.



El personal de limpieza será responsable de realizar el lavado de cómodos en los aparatos instalados para este fin y de los orinales en forma manual.



El personal de limpieza será responsable de mantener en orden los cómodos y orinales limpios en el área asignada.



El personal de limpieza será responsable de seguir los lineamientos establecida por el CIMASH(política de limpieza).



El personal de limpieza será responsable de recolectar la basura utilizando guantes rojos.



El personal de limpieza será responsable de cambiar las bolsas de basura llenas por limpias, no se realizara vaciamiento de bolsas.



El personal de limpieza será responsable inmediatamente después de terminar la recolección de desechos de las áreas de trasladarla al depósito.



El personal de limpieza será responsable durante el traslado de residuos municipales, biológico infecciosos y desechos de mantener los contenedores o bolsas cerradas.



El personal de limpieza será responsable del traslado de los desechos siguiendo la ruta indicada por el CIMASH utilizando los elevadores posteriores del área de hospitalización. No se utilizaran elevadores donde exista el tránsito de pacientes para este fin.



El personal encargado de recolectar los residuos peligrosos biológico infecciosos será responsable de utilizar uniforme rojo y guantes rojos o de carnaza para sus labores.

111 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El personal encargado de recolección de residuos peligrosos será responsable de retirar las bolsas llenas y contenedores de punzocortantes intercambiándolas por nuevas bolsas y contenedores.



El personal de limpieza será el responsable del lavado y desinfección de los carros recolectores de basura.



El personal de limpieza será el responsable de retirar los desechos de residuos peligrosos y biológico infecciosos por la ruta marcada por CIMASH utilizando los elevadores de parte posterior de hospitalización. No se utilizaran elevadores de transporte de pacientes.



El personal de limpieza será el responsable del acopio de desechos municipales y biológico infecciosos y los depositara en el área destinada para ello hasta que sea recolectada por el servicio de limpieza delegacional y la compañía subcontratada en caso de residuos peligrosos y biológico infecciosos de acuerdo a los lineamientos del CIMASH.



El personal de servicios generales será responsable de proporcionar áreas de almacenamiento con buena iluminación y ventilación, pisos y paredes lisas, instalaciones de agua fría y caliente un desagüe apropiado para un drenaje fluido en donde se llevaran a cabo las operaciones de recolección diaria de desechos. La puerta deberá permanecer cerrada bajo llave, para garantizar la protección e integridad de los recipientes de desechos y solo se permitirá el acceso exclusivo del personal autorizado.



El personal de servicios de limpieza será responsable de que los contenedores para almacenamiento, no sean trasladados en el área del hospital excepto el tiempo destinado a limpieza, desinfección y recolección de residuos.



El personal de servicios generales y el servicio de limpieza serán responsables de proporcionar una suficiente cantidad de recipientes reutilizables para el almacenamiento tanto de los desechos comunes como de los infecciosos en todos los servicios. Cumpliendo con las especificaciones técnicas de acuerdo al lugar en que se los ubique. La capacidad será aproximadamente 30 litros para el almacenamiento en el servicio y 100 litros para recolección y acopio.



El personal de servicios de apoyo será el responsable de coordinar los servicios de una compañía subcontratada externa para la realización de limpieza de los sistemas de ventilación.



El personal de servicios de apoyo será responsable de supervisar en conjunto con el Servicio de enfermería se lleven a cabo las actividades de limpieza de sistemas de ventilación.

112 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El personal de la compañía subcontratada será responsable de realizar la limpieza, mantenimiento y cambios de filtros de las manejadoras de aire de los servicios de acuerdo a las indicaciones del fabricante cada 3, 6 meses o un año.



El personal de la compañía subcontratada será responsable de realizar la limpieza de rejillas cada 3 meses o cuando estén visiblemente sucias.



La jefa de servicio de enfermería será responsable de llevar una bitácora de la limpieza de las rejillas y cambio de filtros del sistema de ventilación de su servicio.



La jefa de servicio de enfermería será responsable de solicitar se realice la limpieza de las rejillas y cambio de filtros del sistema de ventilación de su servicio de acuerdo a lo estipulado.



El personal de la compañía externa será responsable de emitir recomendaciones sobre el sistema de ventilación para mejorar su funcionamiento durante la supervisión que realice o le solicite el departamento de servicios de apoyo.



El personal de enfermería será responsable de realizar la solicitud de la necesidad de limpieza a los servicios de apoyo y servicio de limpieza de acuerdo a las necesidades observadas del área.



El personal de enfermería será responsable de realizar en caso de observar anomalías de las actividades de limpieza reportarlas al supervisor de limpieza y en caso no resolverse se avisará a servicios generales y al Comité de Infecciones.



El personal de enfermería será responsable de realizar un reporte por escrito en caso de presentarse reincidencia en el cumplimiento de la realización de labores de limpieza a Servicios generales con copia al Comité de Infecciones.



La jefa de enfermeras del servicio será responsable de firmar la bitácora de las actividades de limpieza cuando se realizo en forma adecuada en su servicio que le proporciona el supervisor de limpieza del área o pondrá observaciones si es necesario.



El supervisor de limpieza será responsable de llevar una bitácora que compruebe se realiza la limpieza adecuada en las áreas.



La jefe de enfermeras del servicio será responsable de documentar las observaciones pertinentes en la hoja de supervisión de limpieza de las áreas por turno y lo comunicará al servicio de limpieza y al comité de infecciones en caso de ser necesario.

113 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Los supervisores de limpieza internos y externos a cargo de la compañía de limpieza subcontratada y de servicios generales serán responsables de la supervisión de la limpieza hospitalaria.



Los supervisores de limpieza serán responsables de documentar en la bitácora de supervisión de limpieza de las áreas la hora en que acuden a la supervisión ( dos veces por turno).



La coordinación y vigilancia de las supervisiones de limpieza hospitalaria serán responsable de realizarlas de acuerdo al programa del CIMASH y este enviará informe a las autoridades pertinentes con copia al Comité de Infecciones del estado global de la limpieza hospitalaria y medidas implementadas para corrección de desviaciones.

Anexo 1 Hoja de supervisión de limpieza en las áreas Servicio: Fecha

Nombre del supervisor del área: Hora

Servicio

Observaciones

114 Rev. 1

Nombre y Firma de la jefe de enfermeras del área que supervisa la limpieza

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

51.

POLÍTICA DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE JUGUETES



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de seguir los lineamientos para asegurar que todos los juguetes y equipo con que juegan los niños durante su estancia hospitalaria están limpios y son seguros todo el tiempo. Todos los juguetes que se ofrecen a los niños estarán en buen estado, serán de material lavable o fáciles de desinfectar



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de garantizar la seguridad de los pacientes mediante la limpieza y desinfección de juguetes para proteger a los pacientes de potencial transmisión de microorganismos patógenos a través de ellos.



El personal médico y de enfermería serán responsables de que la técnica de limpieza y desinfección de juguetes se aplique a estos después de que los niños están en contacto con los juguetes, antes de guardarlos o cuando alguno es contaminado durante su uso. Los juguetes personales traídos de casa por lo menos deben ser lavados una vez por semana en el domicilio.



El personal médico, de enfermería y técnico serán responsables de conocer que la limpieza y desinfección de juguetes será parte de las precauciones estándar que se llevan a cabo, por lo que se realizará una técnica de limpieza y desinfección adecuada con el objeto de disminuir la cantidad de microorganismos contaminantes en las superficies de los juguetes, lo que contribuirá a prevenir la transmisión de agentes y el desarrollo de infecciones asociadas a la atención en salud.



El personal especialistas de educación (Departamento de Escolaridad) personal de enfermería de cada servicio, voluntarios y familiares de los pacientes serán responsable de mantener limpios los juguetes. Ellos son los responsables de que se efectúen las técnicas de limpieza y desinfección de los juguetes de forma adecuada.



Todo el personal del Instituto es responsable de conocer la política y conocerán que está diseñada en conjunto con otras iniciativas y actividades de acuerdo a normas locales y nacionales.



El Director general, el director de administración, director médico, director de planeación, subdirectores, jefes de servicio y departamento, organizaciones de voluntarios son responsables de gestionar y aseguraran la existencia de los recursos necesarios para la realización de esta política.



El personal de escolaridad, enfermería, familiares y voluntarios serán responsables de revisar los juguetes diariamente antes de utilizarse para conocer su estado de seguridad y limpieza.

115 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El personal de escolaridad, enfermería, médicos y técnicos serán responsables de que todos los juguetes que estén en contacto con niños con enfermedades infecciosas, pacientes con diarrea y vómito sean identificados para ser limpiados inmediatamente después de ser utilizados para reusarse.



El personal de escolaridad, enfermería, voluntarios y familiares serán responsables de lavar los juguetes cada semana con detergente y agua o limpiarlos con alcohol isopropilico.



El personal de escolaridad, enfermería, familiares y voluntarios serán responsables de que todos los juguetes sean limpiados con hipoclorito de sodio (cloro) 1,000 ppm o con alcohol isopropilico cada mes.



El personal de escolaridad, enfermería, familiares y voluntarios serán responsables de que todos los juguetes suaves sean lavados cuando se requiera; si no puede realizarse en el hospital se lavaran en casa en lavadora con agua caliente.



El personal de escolaridad, enfermería, familiares y voluntarios serán responsables de desechar los juguetes que tienen rupturas así como conocer que si los juguetes no pueden ser limpiados no deberán permanecer en áreas hospitalarias.



E personal de escolaridad, enfermería y voluntarios serán responsables de que las donaciones de juguetes sean examinadas ya que deben ser juguetes de fácil limpieza. Los juguetes suaves serán aceptados si se pueden seguir las políticas de limpieza de ellos.



El personal de escolaridad, enfermería, familiares y voluntarios serán responsables de que los juguetes donados sean lavados o limpiados antes de ser usados por los pacientes.



El personal de escolaridad, enfermería, familiares y voluntarios serán responsables de que si los juguetes de difícil limpieza no sean usados durante la hospitalización del niño y se pedirá los lleven a casa.



El personal de trabajo social será responsable de apoyar a los servicios de hospitalización para explicar la razón de porque no puede permanecer un juguete con el paciente.



El personal de escolaridad, enfermería, voluntarios y familiares serán responsables de que los materiales como libros, lápices, colores y material para trabajos manuales de preferencia sean individuales para cada niño, si se utilizan con diferentes niños la política a seguir será que sean utilizados con un niño por sesión educativa y que sean limpiados después de ello, reutilizándolos para otro niño al día siguiente. De preferencia utilizar materiales que permitan su limpieza.

116 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Los familiares serán responsables de conocer la importancia de que sus pequeños no compartan juguetes durante su hospitalización con otros niños y conocer cómo deben realizar la limpieza de los juguetes ya que ellos los lavaran en casa cada semana siendo los encargados de vigilar que sus pacientes siempre utilicen juguetes en buenas condiciones y limpios.



El personal que participa en las pláticas PIPHOS será responsable de capacitar a familiares dando a conocer esta política como parte de las actividades de este importante programa educativo.



Todos los departamentos o servicios que tengan juguetes serán responsables de adherirse a esta política o remover los juguetes de sus áreas.

117 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

52.

POLÍTICA DE SEGURIDAD DE TRASLADO DEL PACIENTE



El personal de ambulancias, médico, de enfermería y trabajo social serán responsables de llevar a cabo los lineamientos para asegurar que el traslado de paciente se realice con las medidas de seguridad que disminuyan el riesgo de transmisión de agentes patógenos y la adquisición de una infección asociada a la atención en salud en el paciente, personal de salud, familiares y visitantes.



El personal de ambulancias, médico, de enfermería y trabajo social serán responsables de realizar esta política para protege al trabajador, al paciente y visitantes del riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas durante sus actividad.



El personal de ambulancias, médico, de enfermería y trabajo social serán responsables de aplicar la política en todo momento que el paciente tiene que ser trasladado dentro del instituto o fuera de él.



El personal de ambulancias será responsables de llevar a cabo las precauciones estándar y específicas al tener contacto con cualquier paciente o al tener contacto con sangre, fluidos (ver política precauciones estándar y precauciones específicas).



El personal de ambulancias será responsables de llevar a cabo la limpieza y desinfección de todos los elementos utilizados durante el transporte del paciente incluyendo la ambulancia, disminuyen el riego de transmisión de infecciones al disminuir la flora contamínate de las superficies físicas y corporales.



El personal médico, de enfermería y trabajo social, camilleros, personal de ambulancias, personal del servicio de limpieza y servicios generales serán responsables de participar en las actividades que implican del transporte del paciente siguiendo las técnicas de asepsia correspondientes.



El personal de ambulancias, médico, de enfermería y trabajo social serán responsables de desarrollar esta política en conjunto con las otras iniciativas y normas locales y nacionales.



El Director general, director de administración, director general, director médico, director de planeación, subdirectores y jefes de servicio y departamento serán responsables de gestionar y asegurar la existencia de los recursos necesarios para la realización de esta política.



El personal médico indica el traslado y realiza hoja de transferencia o traslado en donde en la esquina superior derecha deberá indicar si el paciente necesitan precauciones específicas de aislamiento o precauciones estándar.

118 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El personal médico y de enfermería serán responsables de notifica a trabajo social de la necesidad de precauciones especificas de aislamiento del paciente o situaciones de riesgo para el desarrollo de infecciones



El personal de enfermería será responsable de notificar sobre las características del traslado o transferencia al personal de trabajo social y de ambulancias.



En caso de traslado externo la trabajadora social realiza formato en donde deberá indicar en la esquina superior derecho si se deben llevar acabo precauciones estándar o precauciones específicas de aislamiento con el paciente que copiando esta indicación de la hoja enviada por el médico



El personal de trabajo social será responsable de entregar el documento de traslado al personal de ambulancias permitiendo este conozca que tipo de precauciones debe llevar a cabo para el traslado del paciente.



El personal de traslado será responsable de seguir las indicaciones y medidas necesarias con el paciente de acuerdo a si deben llevarse precauciones estándar o especificas de aislamiento.



El personal de enfermería es responsable durante la transferencia interna de notificar al camillero y personal de enfermería del servicio que recibe al paciente si es necesario llevar a cabo alguna precaución específica de aislamiento o sólo precauciones estándar con el paciente trasladado.



El personal médico o de enfermería a cargo del paciente en caso de traslados externos será responsable de indicar al personal de ambulancia las medidas a seguir (precauciones estándar o precauciones específicas de aislamiento) con el paciente durante su traslado antes de subir a la ambulancia.



El personal de ambulancias, médico y de enfermería será responsables de conocer que preferentemente los traslados deben ser individuales.



Todo el personal que participe en el traslado del paciente será responsable de conocer que durante sus actividades estará expuesto a riesgo de infección al tener contacto con pacientes con posibles enfermedades infecciosas o por el riesgo potencial de entrar en contacto con fluidos, tejidos, sangre o artículos potencialmente contaminados.



Todo el personal que participe en el traslado del paciente será responsable de llevar el equipo de protección necesario de acuerdo a la política de precauciones estándar y específicas y el riesgo de contaminación por el tipo de paciente trasladado.

119 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Todo el personal que participe en el traslado del paciente será responsable de valorar la utilización de guantes para las actividades de traslado cuando sea necesario.



Todo el personal que participe en el traslado del paciente será responsable siempre de realizar la higiene de manos con agua y jabón o soluciones antisépticas antes y después del contacto con el paciente y después de realizar sus labores.



El personal de transportes sera responsable de usar guantes gruesos de preferencia de para disminuir el riesgo de lesiones causados por objetos puntiagudos de vehículos de motor u otros objetos o equipo en la ambulancia u hospital.



El personal de transportes sera responsable es responsable de seguir las precauciones específicas de aislamiento (ver política de precauciones específicas de aislamiento).cuando el paciente trasladado tenga alguna enfermedad infecciosa que lo requiera.



El personal de trasportes será responsable de informar los incidentes de exposición a potencial transmisión de patógenos infecciosos al jefe inmediato y se seguirá la política de accidente de trabajo acudiendo al servicio de epidemiología para seguimiento del caso, toma de muestras en caso necesario e indicación de profilaxis.



El personal de transportes será responsable de realizar higiene de manos de acuerdo a la norma posterior a una exposición de material infeccioso, secreciones o sangre realizando lavado de manos bajo chorro de agua el área que fue expuesta.



El personal de transportes será responsable de realiza la limpieza y desinfección de las superficies en el interior de la ambulancia e instrumental contaminados por patógeno transmitidos por vía aérea o por fluidos corporales así como colocar en una bolsa el material contaminado y se enviará para su desinfección y esterilización en caso necesario.



El personal de transportes será responsable si se contamina la ropa o piel por sangrado del paciente o secreciones al llegar al hospital, de lavarse la zona o se tomar una ducha, cambiarse de ropa y pondrá la ropa contaminada en una bolsa para ser lavada en casa posteriormente.



El personal de transportes será responsable de utilizar guantes durante el proceso de limpieza de la ambulancia. La. Ambulancia será limpiada exhaustivamente mensualmente o con mayor frecuencia según sea necesario.



El personal de transportes será responsable de eliminar los residuos biológico infecciosos de acuerdo a la política existente (CIMASH) y la norma oficial mexicana.

120 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El personal de trasnportes será responsable de desechar los equipos de un solo uso después de ser utilizados.



El personal de transportes será responsable de cambiar las sábanas, mantas y fundas de almohadas después de terminar el traslado del paciente entre paciente y paciente.



El personal de transportes o enfermería será responsable de enviar a desinfección el equipo de succión reutilizable después de utilizarlo.



El personal de transportes o enfermería será responsable será responsable de no dejar secreciones en el sistema de aspiración de la ambulancia, vaciara el contenido de la succión en el sistema de drenaje del W. C. y lavara el contenedor con agua. Los equipos de aspiración serán de un solo uso.



El personal de transportes será responsable de limpiar el equipo de trasporte /transferencia que incluye KED, camilla, collarín y otros aditamentos con solución clorada a concentración 500ppm (10cc por 1 litro de agua).



El personal de transportes será responsable de vaciar y limpiar con agua y jabón o siguiendo las instrucciones del fabricante con el desinfectante indicado en equipo plástico el kit de trauma, dejara secar al aire antes de guardar el equipo. Vigilara y desechara todos los suministros de trauma que han superado su fecha de caducidad.



El personal de ambulancia será responsable de lavar el uniforme por separado de otra ropa con agua caliente y jabón.



El personal de transportes será responsable de descontaminar el equipo después de cada traslado de pacientes con enfermedad infecciosa.



El personal de transportes será responsable de documenta en una bitácora poniendo la hora y quien la realizo la descontaminar de la ambulancia así como observaciones



El personal de transportes será responsable de quitar todos los equipos que no sean necesarios para el traslado del paciente cuando se trate de un paciente donde se indiquen precauciones específicas de aislamiento.



El personal de transportes será responsable de utilizar papel de plástico en la ambulancia para cubrir el interior de la unidad dejando las tomas del aire, calefacción y ventilación del aire exterior, respiraderos descubiertos si se trata de una enfermedad altamente trasmisible y de gravedad.

121 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El personal de transportes será responsable de tener cuidado especial en la limpieza de las siguientes piezas de ambulancia y equipos: El aire acondicionado / calefacción conductos . Las pistas de deslizamiento en el compartimento interior de las puertas . La tablas de madera Todos los equipos de lona con costuras o cierres Todo el equipo utilizado en la toma de signos vitales El desfibrilador



El personal de transportes será responsable de resguardar el equipo contaminado, ropa y suministros en doble bolsa, los punzocortantes se eliminaran en recipiente duros siguiendo la política de residuos peligrosos biológico infecciosos (RPBI).



El personal de transportes será responsable de colocar en los contenedores de residuos o desechar en el sistema de drenaje según corresponda todos los suministros generales utilizados en la limpieza de la ambulancia o equipos que hanestado expuestos a sangre o secreción o por padecimientos transmitidos por gotas o vía aéreas



El personal de transportes elegida por el jefe de departamento de servicios generales, será responsable de coordinar actividades con el Comité de Infecciones y envisar solicitudes e informes, involucrándose activamente en el programa de control de la infecciónes



El personal encargado del servicio de transportes sera responsable de asegurar que todos los miembros del servicio de transportes realicen sus actividades con seguridad y cumpliendo las normas.



El personal de transportes será responsable de realizar el procedimiento de limpieza de acuerdo si se trata de elementos de:

El personal encargado del servicio de transportes llevara bitácora de actividades y medidas de prevención de infecciones asociadas a la atención en salud enviando Informe trimestral al Comité de Infecciones con copia al CIMASH.

122 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

ARTÍCULO RECOMENDADO PROCEDIMIENTO DE LIMPIEZA Dispositivo de aspiración y respiración 1,4 Manguitos de presión arterial 2 Tableros 2 Jeringas 1 Cánulas, mascaras, válvulas de un solo 1,4 uso* Collarines cervicales 1o2 Productos de papel y vendajes 1 Equipo no especifico y cajas 3 Equipo electrónico 3 Bolsa para vómito 1 Riñón para vómito 2y3 Lentes protectores 2 Guantes (látex, vinyl) 1 Guantes protectores gruesos 2o5 Ropa de cama 2o5 Linternas 1o5 Mascarillas 1 Equipo protector 5 Reguladores y tanques 2 Resucitadores 1o4 Tijeras 4 Dispositivos de inmovilización espinal 3 Férulas 2 Estetoscopio 2 Camillas 3 Catéteres de succión 1o4 Unidad de aspiración y contenedores 3 Uniformes, ropa 5 Interior de la ambulancia, pisos 3 *En caso de necesidad de reuso de material

123 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

53.

POLÍTICA DE MANEJO DE BROTES INTRAHOSPITALARIOS



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer que el manejo de un brote hospitalario son las medidas para detectarlo oportunamente y aplicar las medidas necesarias para su control lo que a su vez servirá para prevenir nuevos brotes.



Todo el personal del Instituto será responsable de garantizar la seguridad de los pacientes, trabajadores de salud, y visitantes evitando la presencia de brotes hospitalarios en el instituto.



Todo el personal del Instituto será responsable de conocer que la metodología para atender un brote hospitalario tiene que llevarse a cabo en forma rutinaria para poder lograr la detección temprana del brote y la implementación de medidas de control inmediatas.



Todo el personal del Instituto será responsable de conocer que la detección oportuna de un brote y su estudio permiten cortar la cadena de transmisión de infecciones asociadas a la atención en salud.



Todo el personal del Instituto será responsable de llevar a cabo la política los médicos, enfermeras, personal de laboratorio y otros actuaran en la detección y control del brote. El seguimiento de la política será para todos los empleados, visitantes y pacientes sin excepción.



El personal médico, de enfermería, de laboratorio de bacteriología, micología y virología u otros servicios serán responsable de informara al Comité de infecciones la sospecha de un posible brote.



El personal del Comité de infecciones será responsable durante la vigilancia de detectar probables brotes hospitalarios y realizara la investigación de todo brote probable detectado o reportado.



El personal médico, de enfermería y del comité de infecciones serán responsables de implementar las medidas de control del brote.



Todo el personal del Instituto Nacional de pediatría, visitantes y familiares llevaran a cabo las medidas implementadas para el control del brote.



Las autoridades y personal administrativo serán responsables de asegurar que existan los recursos materiales y humanos para controlar el brote.



Las autoridades serán responsables de asegurar que el contenido de la política sea sencilla, comprensible y de fácil aplicación para todos los trabajadores del Instituto.



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer que la política provee un enfoque común y consistente para realizar la detección oportuna y control de un brote hospitalario.

124 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer que el llevar a cabo la política de prevención reduce el tiempo para actuar ante la presencia de la sospecha de un brote y lograr se lleven a cabo por el 100% de las personas que acuden al instituto las medidas de control implementadas.



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer que la política estará diseñada en conjunto con otras iniciativas y actividades de acuerdo a normas locales y nacionales.



El Director general, director de administración, director médico, director de planeación, Subdirectores y jefes de servicio y departamento serán responsables de gestionar y asegurar la existencia de los recursos necesarios para la realización de esta política.



El personal médico, de enfermería, laboratorio y del comité de infecciones será responsable de conoce que la presencia de dos o más casos de un tipo de infección específica en un sitio puede ser un brote hospitalario por lo que al detectar esta situación se avisara al Comité de Infecciones para iniciar la investigación.



El personal del comité será responsable de verificar la presencia de un brote al analizar el panorama epidemiológico del evento causante del probable brote y determinara si se trata de un mismo agente causal.



El personal del comité será responsable de buscar los posibles factores de riesgo que influyeron en la presencia del brote, acudiendo al servicio para realizar la investigación del brote y determinando las conductas a seguir conjuntamente con el servicio en donde se localiza el brote y los servicios implicados para su control.



Todos los servicios implicados en el desarrollo del brote serán responsables de realizar acciones inmediatas para su control.



El laboratorio de bacteriología será responsable de realizar los estudios bacteriológicos necesarios, cultivos y determinara la sensibilidad antibiótica de los agentes implicados en el brote.



El laboratorio de bacteriología será responsable de realizar cultivos de las probables fuentes detectadas durante la investigación del comité de infecciones si este identifica una probable fuente.



El comité de infecciones, laboratorio de bacteriología y personal médico será responsable de buscar apoyos para enviar el agente patógeno a identificar por técnicas de biología molecular con la finalidad de corroborar el brote.



El personal médico, de enfermería y del comité de infecciones serán responsables de implementar las precauciones específicas de acuerdo a la vía de transmisión del agente causal del brote.



Todo el personal, familiares y visitantes serán responsables de llevar a cabo las precauciones específicas de aislamiento y cualquier otra medida implementada para el control del brote.

125 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El jefe de servicio del área de hospitalización donde se presente el brote reforzara las precauciones estándar y específicas necesarias.



Todo el personal del instituto nacional de Pediatría será responsable de reportar al comité de infecciones si no son llevadas las precauciones específicas instaladas para el control del brote



El personal del comité de infecciones será responsable al detectar que no se llevan a cabo las precauciones específicas de aislamiento los mecanismos para exhortar a realizarlas y enviara reporte al jefe inmediato superior o servicio responsable.



El comité y el servicio de epidemiología serán responsables de realizar el reforzamiento de las medidas de prevención y control en los familiares de los pacientes.



El comité de infecciones será el responsable de avisar al servicio cuando se detecte la sospecha de un brote hospitalario y reunirá a los servicios implicados y a las autoridades del hospital para implementar medidas inmediatas.



La dirección general y la dirección médica serán responsables de difundir la información sobre el brote, determinando la forma y a quienes se realizara.



El comité de infecciones será el responsable de realizar una reunión extraordinaria en caso de ser necesario para determinar medidas adicionales al control del brote contando con todos los servicios implicados a nivel dirección, administrativos, médicos, de enfermería, servicios generales, servicios de apoyo, laboratorios, etc.



Todo el personal médico y de enfermería es responsable de colocar a los casos implicados en cuartos individuales para el aislamiento de en el brote siendo lo ideal sin embargo no si no es posible se tratara de instalar a los pacientes en salas donde se agrupen todos los casos del brote.



Todo el personal médico y de enfermería es responsable de llevar a cabo el aislamiento en salas conjuntas los casos del brote con separación de los otros pacientes según la distancia normada de acuerdo al tipo de transmisión.



Todo el personal médico y de enfermería es responsable de limitar el transporte de pacientes al mínimo necesario y en caso de ser necesario el traslado seguir las precauciones específicas indicadas por ejemplo el paciente usara de cubrebocas.



Todo el personal médico y de enfermería es responsable si un paciente necesita un estudio o procedimiento de informar al servicio receptor donde se realizara dicho estudio de la situación del paciente y tomar las precauciones correspondientes, de preferencia se atenderá al paciente al final del turno para realizar la limpieza del área.



El personal del servicio receptor donde se realizara el procedimiento o estudio será responsable de indicar se realice al finalizar el turno para disminuir el riesgo de contacto con otros pacientes y la transmisión del agente.

126 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El personal del servicio donde se realiza el procedimiento o estudio será responsable de llevará a cabo las precauciones específicas para su protección. Al terminar el estudio o procedimiento se pedirá se realice la limpieza del área.



Todo el personal médico y de enfermería será responsable de manejar adecuadamente la ropa potencial contaminada con agentes patógenos, no existe modificación por tratarse de un brote ya que siempre debe ser manejada con las máximas medidas de seguridad.



Los trabajadores de ropería serán responsables de utilizar equipo protector para el desarrollo de sus actividades (uniforme, guantes, cubrebocas,).



Todo el personal de ropería será responsable de evitar sacudir la ropa que permita la aerolización así como darle el manejo para evitar la contaminación del ambiente y exposición del personal. (referirse al manual de departamento de ropería).



El personal de limpieza y servicios generales serán responsables de realizar la limpieza del ambiente y mobiliario de acuerdo al manual de limpieza establecido.

(Manual de limpieza CIMASH, Servicios generales y empresa externa).



El personal de limpieza y servicios generales serán responsables de utilizar material de limpieza exclusivo para el área del brote.



El personal de limpieza y servicios generales serán responsables de mantener dentro del área del brote el material de limpieza incluyendo la cubeta si se mantiene dentro del área de aislamiento debe estar limpio y seco, cada vez que se realice la limpieza se llenara la cubeta con la solución desinfectante para realizar las labores.



El CIMASH, servicios generales y los supervisores de limpieza será responsable de supervisar se realicen las actividades de limpieza en el área afectada.



Los jefes de servicio y departamento médico y de enfermería del hospital serán responsables de reportar al comité de infecciones las desviaciones observadas de las medidas de control del brote.

127 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

54.

POLÍTICA DE VIGILANCIA DE CALIDAD DEL AGUA



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de saber que se realiza la vigilancia de localidad del agua utilizada en el hospital de acuerdo con los estándares normados que permiten determinar su seguridad y minimizar la trasmisión de agentes patógenos previniendo infecciones asociadas a la atención en salud.



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de saber que al vigilar la calidad del agua se permite que la carga de los microorganismos en el agua sea la mínima aceptada.



El personal del Comité de infecciones y de mantenimiento serán responsables de llevar a cabo la cloración del agua de acuerdo a las normas nacionales para evitar el riesgo de transmisión de infección por este medio.



El personal del Comité de infecciones será responsable de conocer que algunas publicaciones muestran que algunos microorganismos han causado infección asociada a la atención en salud, principalmente en heridas (quemaduras y heridas quirúrgicas), en las vías respiratorias y otros sitios (por el uso de equipo de atención semicrítica, como endoscopios enjuagados con agua del grifo después de desinfectarlos).



El personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de dar a conocer los microorganismos causantes de la infección asociada a la como se lista a continuación; Bacterias gramnegativas: Pseudomonas aeruginosa Aeromonas hydrophilia Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia Serratia marcescens Flavobacterium meningosepticum Acinetobacter calcoaceticus Legionella pneumophila y otras Micobacterias Mycobacterium xenopi Mycobacterium chelonae Mycobacterium avium intracellularis



Todo el personal de Instituto Nacional de Pediatría será responsable de aplicar la política en todas las áreas del hospital donde se utiliza agua en las actividades de atención del paciente.



El comité de infecciones y servicios de apoyo serán responsables de la vigilancia de la calidad del agua permitiendo mantener una agua segura y libre de un inocuo de patógenos infectante en las áreas hospitalarias; es una forma de asegurar un mínimo de riesgos y evitar la transmisión por este medio de infecciones al paciente y personal.



El personal de servicios de mantenimiento o la compañía externa designada para ello serán responsables de realizar mensualmente la medición de cloro en las cisternas así como realizaran el chequeo de calidad del agua del hospital cuando sea solicitado.

128 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El personal de enfermería del Comité de Infecciones realizará monitoreo de la calidad del agua en forma aleatoria en los diferentes servicios de hospitalización. El servicio de rehabilitación realizara el monitoreo de la calidad del agua del área.



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer que la política implica proveer un enfoque común para realizar las acciones que permitan la calidad del agua en áreas de atención de la salud como una medida de prevenir infecciones.



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de conocer que la política se diseña en conjunto con otras iniciativas y actividades de acuerdo a normas locales y nacionales.



El Director general director de administración, director médico, director de planeación, Subdirectores y jefes de servicio y departamento serán responsables de gestionar y asegurar la existencia de los recursos necesarios para la realización de esta política.



El área de servicios mantenimiento, el comité de infecciones, los servicios médicos y los servicios de enfermería serán responsables de seguir la política de calidad del agua en las áreas del hospital.



El servicio de mantenimiento y el servicio de rehabilitación serán responsables de indicar las directrices y llevar a cabo la cloración del agua en el hospital y área de rehabilitación respectivamente.



El comité de infecciones será responsable de supervisara la monitorización realizada por los servicios de mantenimiento y rehabilitación en el cumplimiento de esta política.



El personal de enfermería del comité de infecciones será responsable de realizar monitoreo de cloración del agua en diferentes áreas de los servicios de hospitalización.



El personal del servicio de mantenimiento será responsable de la cloración del agua a nivel de las cisternas del hospital y supervisara el análisis del agua de las cisternas realizadas por los servicios externos subcontratados para este fin.



El personal del servicio de mantenimiento será responsable de la cloración del agua y el monitoreo en otras áreas del hospital en caso necesario.



El personal del servicio de mantenimiento será responsable de determinar los niveles de cloro y en caso de no estar en parámetros adecuados de acuerdo a la norma se informará al comité de las medidas realizadas para corregir esta desviación.



El servicio de mantenimiento informara mensualmente los resultados de análisis de agua realizados en el instituto al comité de infecciones para asegurar la calidad del agua.



El servicio de rehabilitación se encargara del monitoreo de la cloración del agua en el los tanques y albercas utilizadas en las técnicas de rehabilitación, manteniendo los niveles dentro los estándares.

129 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El servicio de mantenimiento será responsable de que el agua abastecida por el sistema de distribución no contenga bacterias de tipo E. coli o coliformes fecales u organismos termotolerantes en ninguna muestra de 100 ml.



El servicio de mantenimiento será responsable de que los organismos coliformes totales no sean detectables en ninguna muestra de 100 ml; en sistemas de abastecimiento de sitios con una población mayor de 50 000 habitantes; estos organismos deberán estar ausentes en el 95% de las muestras tomadas en un mismo sitio de la red de distribución, durante un periodo de doce meses de un mismo año. Cuadro 1. Así mismo se mantendrá el cloro residual entre 1 y 1.5 p. p. m. Cuadro 2 Cuadro 1 Contenido permitido de organismos en el agua CARACTERISTICA

LIMITE PERMISIBLE

Organismos coliformes totales

Ausencia o no detectables

E. coli o coliformes fecales u organismos termotolerantes

Ausencia o no detectables

Cuadro 2 Constituyentes químicos del agua CARACTERISTICA

LIMITE PERMISIBLE

Aluminio

0,20

Arsénico (Nota 2)

0,05

Bario

0,70

Cadmio

0,005

Cianuros (como CN-)

0,07

Cloro residual libre

0,2-1,50

Cloruros (como Cl-)

250,00

Cobre

2,00

Cromo total

0,05

Dureza total (como CaCO3)

500,00

Fenoles o compuestos fenólicos

0,3

Fierro

0,30

Fluoruros (como F-)

1,50 130

Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

Hidrocarburos aromáticos en microgramos/l: Benceno

10,00

Etilbenceno

300,00

Tolueno

700,00

Xileno (tres isómeros)

500,00

Manganeso

0,15

Mercurio

0,001

Nitratos (como N)

10,00

Nitritos (como N)

1,00

Nitrógeno amoniacal (como N)

0,50

pH (potencial de hidrógeno) en unidades de pH

6,5-8,5

Plaguicidas en microgramos/l: Aldrín y dieldrín (separados o combinados)

0,03

Clordano (total de isómeros)

0,20

DDT (total de isómeros)

1,00

Gamma-HCH (lindano)

2,00

Hexaclorobenceno

1,00

Heptacloro y epóxido de heptacloro

0,03

Metoxicloro

20,00

2,4 – D

30,00

Plomo

0,01

Sodio

200,00

Sólidos disueltos totales

1000,00

Sulfatos (como SO4=)

400,00 131

Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

Sustancias activas al azul de metileno (SAAM)

0,50

Trihalometanos totales

0,20

Yodo residual libre

0,2-0,5

Zinc

5,00

Cuadro 3 Características físicas y organolépticas CARACTERISTICA

LIMITE PERMISIBLE

Color

20 unidades de color verdadero en la escala de platinocobalto.

Olor y sabor

Agradable (se aceptarán aquellos que sean tolerables para la mayoría de los consumidores, siempre que no sean resultado de condiciones objetables desde el punto de vista biológico o químico).

Turbiedad

5 unidades de turbiedad nefelométricas (UTN) o su equivalente en otro método



Todo el personal médico, de enfermería, de laboratorio, de farmacia, técnicos y otros serán responsables de saber que hay agua de uso farmacéutico (médico), con parámetros físicos, químicos, bacteriológicos y biológicos que deben cumplirse cal utilizarla con fines de atención médica.



Todo el personal médico, de enfermería, de laboratorio, de farmacia, técnicos y otros serán responsables de saber que el agua de uso farmacéutico comprende:  Agua purificada, es decir, agua estéril para la preparación de medicamentos que normalmente no necesitan ser estériles, pero deben estar libres de pirógenos.  Agua empleada para preparaciones inyectables, que debe ser estéril.  Agua de dilución para hemodiálisis.



Todo el personal médico, de enfermería, de laboratorio, de farmacia, técnicos y otros serán responsables de saber que en caso de diálisis, la contaminación del agua puede provocar infecciones (las bacterias pueden pasar del material dializado a la sangre) o reacciones febriles debido a endotoxinas pirógenas provenientes de la degradación de las membranas de las bacterias gram positivas.

132 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Todo el personal médico, de enfermería, de laboratorio y de farmacia serán responsables de saber que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan que el agua de hemodiálisis contenga: — menos de 200 bacterias coliformes /ml cuando se trate de agua para dilución, — menos de 2000 bacterias coliformes/ml cuando se trate de material dializado.



El servicio de nefrología será responsable de mantener las concentraciones de microorganismos en el material dializado vigilando una vez al mes la concentración. Las recomendaciones sobre la concentración de bacterias coliformes pueden modificarse para reducir el número cuando mejora la producción de agua, se usan membranas de diálisis con mayor permeabilidad y se amplía el conocimiento de la función de las formas de vida bacterianas en las complicaciones de la diálisis a largo plazo. Las nuevas técnicas (hemofiltración, hemodiafiltración en línea) exigen pautas más estrictas para la dilución del agua y las soluciones de hemodiálisis.



El servicio médico, de enfermería o farmacia correspondiente será responsable de realizar el monitoreo de agua de uso farmacéutico se realizara en los servicios que utilizan este tipo de agua (ver manual de servicio de nefrología trasplante renal, de enfermería).



El Comité de Infecciones será responsable en caso de encontrar alguna desviación en la cloración del agua, avisar inmediatamente a servicios de mantenimiento para que sea corregida esta o se realicen los procedimientos necesarios para que la compañía externa realice su corrección.



Las autoridades administrativas serán responsables de proporcionar al comité un Kite para medición de cloro residual (clorímetros y reactivo para medición de cloro residual).



El servicio de mantenimiento será responsable de la capacitación del personal para realizar monitoreo de cloro en el agua.

133 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

55.

POLÍTICA DE REMODELACIÓN HOSPITALARIA

Y

CONSTRUCCIÓN

EN

EL

ÁREA



El Comité de infecciones y los servicios médicos y de enfermería serán responsables de conocer cuando se realizaran las remodelaciones y nuevas construcciones con la finalidad de disminuir el riesgo de transmisión de agentes patógenos por las obras efectuadas. El objetivo es disminuir al máximo el posible riesgo de los pacientes y trabajadores de salud.



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de garantizar que no se producirá una transmisión cruzada de microorganismos o se aumentara el riesgo para el desarrollo de ellos al realizar obras de remodelación o construcción. Por lo que es necesario asegurar la calidad del aire y agua evitando la contaminación de esta durante las obras.



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de saber que siempre que se haga una nueva construcción o remodelación en el hospital se deberán utilizar las medidas de prevención que minimicen el riesgo de transmisión de patógenos.



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de saber que el llevar a cabo las medidas de prevención permite disminuir el riesgo de contaminación del ambiente con agentes patógenos y evitara las condiciones propicias para su desarrollo,



Todo el personal médico y de enfermería del Instituto Nacional de Pediatría será responsable de modificar la localización de pacientes que por su condición inocua tienen elevado riesgo de adquirir una infección intrahospitalaria al efectuarse una construcción o remodelación.



El personal encargado de realizar las actividades de remodelación y construcción, el personal médico y de enfermería del hospital será responsable de llevar a cabo la política,



El personal encargado de realizar las actividades de remodelación y construcción, el personal médico y de enfermería será responsable de que la política provea un enfoque común y consistente para realizar las medidas de prevención en las obras de remodelación y construcción en el hospital como una práctica para prevenir infecciones.



El personal encargado de realizar las actividades de remodelación y construcción, el personal médico y de enfermería será responsable de conocer que la aplicación de la política estará diseñadas en conjunto con otras iniciativas y actividades de acuerdo a normas locales y nacionales.



El Director general, director de administración, director médico, director de planeación, Subdirectores, CIMASH y jefes de servicio y departamento gestionaran y aseguraran la existencia de los recursos necesarios para la realización de esta política.

134 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El CIMASH y toda persona que realice o intervenga en alguna forma en obras de remodelación y construcción hospitalaria serán responsables de coordinar las medidas que proporcionen las condiciones de seguridad apropiadas al paciente.



Las autoridades serán responsables de designar un responsable dentro de la institución que coordine y de seguimiento a todos los pasos de la obra en relación a la prevención de infecciones.



Las autoridades serán responsables de nombrar un coordinador interno y proporcionar su nombre a los miembros del Comité de Infecciones, así mismo un coordinador externo por parta con la compañía u organización constructora directamente en caso necesario.



El personal encargado de la remodelación o construcción será responsable de seguir las normas y leyes de construcción y remodelación de las leyes estatales.



El personal encargado de la remodelación o construcción será responsable de tener la aprobación por las autoridades estatales de la remodelación y construcción de nuevas áreas en el hospital así como cumplir con las medidas de prevención de transmisión de patógenos y disminución de riesgos.



El personal encargado de la remodelación o construcción será responsable de entregar el plan de construcción dividido en: acciones de preparación y demolición, acciones de construcción y mantenimiento, acciones de acabados y limpieza posterior al término de construcción, debiéndose realizar monitoreo durante toda la obra por el supervisor interno.



El personal encargado de la remodelación o construcción será responsable será responsable de planear la realización de la construcción y remodelación de áreas de acuerdo a los estándares internacionales de estructura para hospitales teniendo especial cuidado en equipos de ventilación y filtros de alta eficiencia, paredes lisas y las uniones entre techo, piso y pared redondeada, materiales adecuado, lavables y de fácil desinfección, evaluar el número de requerimientos de cuartos de aislamiento, cuartos de presión positiva, cuartos de presión negativa, instalaciones de luz, aire acondicionado, agua.



El personal encargado de la remodelación o construcción será responsable será responsable de asegurar la calidad del aire de las áreas y alrededores de la construcción o remodelación.



El personal encargado de la remodelación o construcción será responsable de asegurar la calidad del agua en las áreas y alrededores de la construcción y remodelación.



El comité de infecciones, personal médico y de enfermería será el responsable de llevar a cabo la movilización de pacientes a áreas seguras en caso de ser necesario.

135 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El personal encargado de la remodelación o construcción es responsable de instalar las barreras en las áreas de remodelación y construcción.



El CIMASH y el comité de infecciones será responsable de monitorear se instalen las barreras y lleven a cabo las medidas de protección durante toda la construcción y remodelación de las áreas.



Las autoridades del Instituto serán responsables de dar su autorización en caso de que alguna área deba permanecer cerrada por el riesgo que conlleve mantenerla en funcionamiento.



El CIMASH y el comité de infecciones serán responsables de delimitar las rutas de transito de pacientes y familiares por el área y alrededores de la remodelación y construcción.



El CIMASH y el personal encargado de la construcción o remodelación serán responsables de establecer las rutas para la entrada y salida de material y desechos del área.



El CIMASH y el comité de infecciones serán responsables de establecer las rutas para movilizar material limpio y ropa en lugares contiguos a la remodelación y construcción.



El CIMASH y el comité de infecciones serán responsables de establecer los lugares adecuados y definidos para almacén de material a utilizar en la atención del paciente.



El CIMASH y el personal encargado de la construcción o remodelación serán responsables de definir lugares de almacenamiento de material de construcción o remodelación y la ruta de eliminación de desechos evitando la contaminación de las áreas.



El CIMASH y el personal encargado de la construcción o remodelación serán responsables de evitar la producción de polvo al máximo y técnicas de barrera que no permitan el paso del polvo a áreas cercanas a la remodelación o construcción.



El CIMASH y el personal encargado de la construcción o remodelación serán responsables de mantener las áreas limpias y descontaminar las áreas si existiera alguna fuga o contaminación por la construcción o remodelación.



El CIMASH y el personal encargado de la construcción o remodelación serán responsables de que el personal que realice la remodelación o construcción use ropa protectora y equipo de seguridad propio.



El CIMASH y el personal encargado de la construcción o remodelación serán responsables de que el personal que efectúe la remodelación o construcción porte identificación.

136 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



El CIMASH, el comité de infecciones y el personal encargado de la construcción o remodelación serán responsables de conocer las líneas de comunicación con los coordinadores internos y externos para resolución de problemas establecidas por las autoridades del hospital.



El CIMASH y el comité de infecciones serán responsables de establecer los criterios para detener la remodelación o construcción de emergencia y reiniciarla en caso de que sea un riesgo para la salud de los pacientes, trabajadores o visitantes.



El personal encargado de la construcción o remodelación serán responsables de conocer la existencia de una política de prevención de infecciones en el hospital y en su contrato debe existir el compromiso de apegarse a esta.



El comité de infecciones será responsable de capacitar al personal de la compañía de construcción o remodelación en medidas de prevención de infecciones si se le solicita su apoyo.



El encargado de la obra de remodelación o construcción será responsable de que su personal respete las medidas de prevención de infecciones en las áreas.



El CIMASH supervisara se lleven a cabo todas las medidas por el equipo de la compañía constructora y avisará de cualquier desviación al Comité de Infecciones.



Todo el personal del Instituto Nacional de Pediatría debe cuidar se lleven a cabo las medidas de prevención en la remodelación y construcción en el hospital y si observa desviaciones deberá reportarlo a los Servicios de mantenimiento, coordinador interno, al Comité de infecciones y al CIMASH.



El Comité de infecciones, el coordinador interno, servicios de mantenimiento y el personal de la compañía de remodelación o construcción serán responsables de evaluar las barreras a instalar dependiendo de las necesidades la construcción así como también las vías alternas de salidas.



El personal encargado de la construcción o remodelación serán responsables de tener acuerdos con las autoridades del hospital para determinar quien implementara el material necesario para la instalación de barreras.



El responsable interno en conjunto con el responsable externo y el jefe del área checaran el funcionamiento adecuado del aire acondicionado, filtros, manejadoras, instalaciones, agua, drenaje y servicios sanitarios en funcionamiento antes de aceptar el área construida o remodelada



Las autoridades del Instituto garantizaran el equipo y el asegurar el funcionamiento y mantenimiento de este a futuro

137 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Las autoridades, los servicios de mantenimiento y el coordinador interno serán responsables de que la compañía instale en forma adecuada las barreras y rutas de tránsito del personal y pacientes.



El jefe de servicio, las autoridades, los servicios de mantenimiento y el coordinador interno al menos una semana antes de cambiarse a la nueva área debe estar completamente seguro que toda el área se encuentra en perfectas condiciones y funciona, se debe realizar prueba de todos los equipos y aditamentos del área.

56.

POLÍTICA DE TOMA, MANEJO Y TRANSPORTE DE MUESTRAS EN HOSPITALIZACIÓN



Todo el personal médico, de enfermería y laboratorio será responsable de conocer el procedimiento especializado que consiste en la obtención de uno o varios especímenes biológicos con el fin de apoyar el diagnóstico y seguimiento de padecimientos encontrando la causa y los factores que afectan la salud.



El personal médico será responsable de utilizar el laboratorio como medio de ayuda para el diagnostico y tratamiento de paciente para lo cual se desencadena una gran cantidad de maniobras desde la petición del análisis hasta la obtención de un resultado.



El personal médico y de enfermería será responsable de la realización de una técnica adecuada en la toma de productos que le permita obtener los resultados esperados, evitando la contaminación de las muestras y disminuyendo el riesgo de adquisición de una infección asociada a la atención en salud para el paciente y personal debido al uso de una técnica inadecuada.



El personal médico será responsable de que con esto los estudios aplicará en forma correcta una herramienta para establecer juicios clínicos de: a) b) c) d) e)



Confirmación de una impresión clínica Descarte de un diagnostico Control de un tratamiento Apoya un diagnostico Realiza exploración selectiva o detección de una enfermedad

El personal médico será responsable de la adecuada extracción o toma de la muestra, su conservación, transporte, manipulación dependiendo si se trata de una muestra de sangre, orina, heces, líquido cefalorraquídeo, líquido peritoneal, secreciones corporales, entre otros.

138 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de saber que la toma de productos deberá realizarse toda vez que el médico solicite un examen de laboratorio clínico que requiera la toma de un espécimen biológico para su procesamiento con el fin de encontrar la causa o factores que afectan la salud o bien para el seguimiento de la evolución del padecimiento.



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de tomar muestras de rutina antes de las 9 horas en hospitalización y solo en caso de situaciones de urgencia o situaciones extraordinarias se tomara fuera de estos horarios con previa autorización del médico adscrito y/o jefe de servicio o departamento, poniendo en la solicitud es la leyenda “urgencia”.



El personal médico y mensajeros serán los responsables del transporte de muestras de laboratorio en los siguientes 60 minutos después de su toma, si fuera más prolongado el periodo de tiempo las muestras deberán estar en condiciones adecuadas refrigeración.



El personal médico y de enfermería será responsable de que las muestras se almacenen y transporten de acuerdo a lo normado por laboratorio para no alterar los resultados.



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de llevar a cabo los pasos de la toma de productos como se muestra enseguida: a) Saludar al paciente b) Verificar la identidad del paciente c) Interrogar al paciente para verificar que ha cumplido con los requisitos para la toma de muestra en caso de ser necesario d) Explicar el procedimiento al paciente y/o familiar e) Hacer firmar su consentimiento en el caso de procedimientos que lo requieran (punción lumbar, aspirado de médula ósea) f) Realizar la asepsia adecuada al realizar la toma de la muestra g) Realizar la técnica correcta de la venopunción si aplica (evitar hemólisis o contaminación) h) Llevar a cabo las medidas de bioseguridad.



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de conocer que llevar una técnica adecuada de toma de muestras reduce el riesgo de infecciones asociadas a la atención en salud causadas por una higiene de manos deficiente al tomar la muestra o una técnica inadecuada que permite la entrada de agentes patógenos al organismo al tomar la muestra de la piel u otras áreas del paciente.

139 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de no contaminar la muestra ya que esto ocasiona se aplique un tratamiento inadecuado al obtener resultados positivos sobre todo cuando el tipo de pacientes sin inmunocomprometidos y es difícil no darle valor al resultado. En consecuencia el uso de antibióticos innecesarios puede ocasionar que la flora colonizadora del paciente sea causante de una infección.



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de no contaminar la muestra ya que esto ocasiona se aplique un tratamiento inadecuado al paciente obtener resultados falsos positivos sobre todo.



Todo el personal médico, de enfermería, de laboratorio y el personal que transporta las muestras al laboratorio (mensajeros) serán responsable de llevar a cabo la política.



Todo el personal médico, de enfermería, de laboratorio, el personal que transporta las muestras al laboratorio (mensajeros) y los demás del hospital serán responsables de conocer que la política provee un enfoque común y consistente para realizar la toma de productos de manera sistematizada y con el menor riesgo posible para la prevención de infecciones, así como incrementar y mantener altos estándares de cumplimiento de la toma de productos con técnicas adecuadas.



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de reducir las infecciones asociadas a la atención en salud causadas por transmisión cruzada de microorganismos a través de manos en la toma de muestras al llevar a cabo las técnicas asépticas.



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de conocer que la política será aplicada de acuerdo otras iniciativas y actividades de acuerdo a normas locales y nacionales.



El Director general, director médico, director de administración, director de planeación, Subdirectores y jefes de servicio y departamento gestionaran y aseguraran la existencia de los recursos necesarios para la realización de esta política



Las autoridades administrativas serán responsables de proporcionar los recursos materiales para que sea llevada esta política.



La subdirección de la Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento a través del Departamento de Análisis Clínicos y Estudios Especiales (SADYTRA) será responsable de solicitar el material de laboratorio necesario para que se realicen los estudios de laboratorio en el Instituto nacional de Pediatría.

140 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



La subdirección de SADYTRA será responsable de proporcionar las indicaciones y condiciones de muestras de acuerdo al tipo de estudio a realizar.



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de contar con agujas de diferentes calibres, jeringas desechables de 3, 5 y 20ml, torundas alcoholadas o con soluciones antisépticas como yodopovidona o clorhexidina al 2%, liga para torniquete, tubos y frascos o bolsas de recolección para muestras (específicos para el estudio solicitado y determinado por el Departamento de Análisis Clínicos y Estudios Especiales).



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de contar con guantes, cubrebocas, bata, campos, charola para transportar equipo de toma de muestras, hisopos, medios de cultivo para transporte antes de realizar la toma de muestras.



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de que el material para la recolección de muestras sea de acuerdo a lo especificado por laboratorio según el estudio a realizar generalmente lo más frecuente para la toma de productos son tubos para recolección de la muestra, frascos estériles, hisopos, medios de cultivo para transporte y jeringas.



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de conocer que elementos son importantes en la toma de productos como que el procedimiento de venopunción se debe estandarizar, la hora límite para la entrega y recepción de las muestras en laboratorio son las 09:00hrs. El tiempo de aplicación del torniquete debe ser de acuerdo a la técnica de punción venosa y la muestra deberá tomarse a temperatura ambiente con la asepsia de la piel adecuada, poniendo atención en el transporte de la muestra de acuerdo a los lineamientos establecidos por la Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento a través del Departamento de Análisis Clínicos y Estudios Especiales (SADYTRA).



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de conocer que los datos obtenidos de sangre venosa no pueden compararse con los obtenidos de sangre de capilares. Además los 3 métodos más importantes para obtener muestras sanguíneas son: punción venosa; punción capilar y punción arterial.



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de llevar a cabo las normas de bioseguridad para los trabajadores de la salud en este procedimiento:



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de realizar higiene de manos y usar guantes en todos los casos de manipulación de líquidos corporales y al realizar toma de muestras.

141 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de usar gafas o cubrebocas con visera durante la recolección de muestras con riesgo de salpicaduras.



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de no re-enfundar agujas y desecharlas en el recipiente adecuado para tal fin, evitando la manipulación.



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de preservar la técnica aséptica en la obtención de muestras mediante procedimientos invasivos (venopunción periférica, catéter central, punción lumbar, etc.) y no invasivos (recolección de orina, secreción de heridas infectadas).



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de explicar al paciente y familiar los procedimientos de recolección de muestras que realizará.



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de colocar al paciente en una posición cómoda para la toma de muestras, verificar rigurosamente con la orden médica el nombre del paciente y los exámenes a tomar.



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de verificar el tipo de tubos, frasco o bolsas a utilizar antes de tomar la muestra, acorde a los lineamientos establecidos por el Departamento de Análisis Clínicos y Estudios Especiales.



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de usar equipo adecuado como campos estériles y seguir la técnica aséptica indicada en el caso de toma de hemocultivos.



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de ser auxiliada por una tercera persona para la toma del mismo con la finalidad de evitar la contaminación del equipo y la posibilidad de transmisión cruzada al paciente en todo momento del procedimiento.



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de usar antisépticos como alcohol, yodopovidona o clorhexidina al 2% para realizar asepsia de piel y seguir una técnica aséptica durante la venopuntura.



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de rotular los frascos y tubos con los datos del paciente antes de tomar la muestra y anotar la hora de toma de la muestra.



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de enviar la muestra al laboratorio en el menor tiempo posible y antes de las 09:00hrs, salvo los casos y situaciones de urgencia, en los cuales se deberá contar con la autorización por escrito del médico adscrito y/o jefe de departamento o servicio para su envío al laboratorio fuera del horario arriba señalado y escribir en la solicitud la leyenda “Urgencia”.

142 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Todo el personal médico, de enfermería, de laboratorio y mensajero será responsable de entregar en forma inmediata o al menos antes de una hora la muestra a laboratorio, si no es posible se refrigera la muestra a 4°C un tiempo máximo de 12 horas y llevar al laboratorio lo más pronto posible.



El personal médico y mensajeros serán responsables de que transportar la muestra cuidando de no contaminarse con ella y en caso de algún accidente lavarse inmediatamente y acudir al servicio de epidemiología a reportar el hecho.



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable de llenar los tubos al vacío hasta el nivel marcado en caso de hemocultivos; es imprescindible que estén llenos justo hasta la señal y atendiendo las recomendaciones del Departamento de Análisis Clínicos y Estudios Especiales.



Todo el personal médico, de enfermería y de laboratorio será responsable en caso de que se tome la muestra sanguínea de una vía ya instalada en el paciente, realizar una buena purga de la misma con el fin de evitar contaminación química además de realizar la técnica aséptica que incluya el uso de campos estériles, guantes, bata estéril y cubrebocas en los procedimientos donde este indicado como toma de hemocultivos de catéter.



Todo el personal de laboratorio será responsable de usar una bata de laboratorio ya que es una barrera efectiva para evitar salpicaduras al manipular sangre o fluidos corporales y deberá quitarse al dejar el área de trabajo. La ropa protectora de las áreas con nivel de contención 3 según el manual de laboratorio nunca debe ser usada fuera de esa área y debe ser desechada en una bolsa de material contaminado.



Todo el personal de laboratorio será responsable de nunca reemplazar el uso de guantes por el lavado de manos, sino siempre realizar lavado de manos antes de utilizar los guantes.



Todo el personal de laboratorio será responsable de usar los guantes sólo por un periodo de tiempo y el material de los guantes será suficientemente fuertes para prevenir desgarres o perforación.



Todo el personal de laboratorio, médico, de enfermería y mensajeros serán responsable de conocer que el número de microorganismos de una aguja contaminada decrece en una punción a través del guante.



Todo el personal de laboratorio, médico y de enfermería serán responsables de jamás salir del área de trabajo con los guantes puestos, ni de tomar el teléfono, las hojas de examen o picaportes mientras los estén usando.

143 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Todo el personal de laboratorio, médico y de enfermería serán responsables de realizar higiene de manos al quitarse los guantes.



Todo el personal de laboratorio, médico y de enfermería serán responsables de usar mascarillas para evitar salpicaduras y cambiarlas de acuerdo al tipo e indicaciones del fabricante, procurando no se use por tiempos prolongados, así como cambiarla inmediatamente cuando se mojan ya que en esta condición hace que pierda su eficiencia de barrera.



Todo el personal de laboratorio, médico y de enfermería serán responsables de cambiar la mascarilla húmeda ya que en estas condiciones se pueden filtrar pequeños núcleos de pequeñas partículas.



Todo el personal de laboratorio, médico y de enfermería serán responsables de utilizar mascarillas de alta eficiencia N-95 al manejar muestras o cultivos de M. tuberculosis.



Todo el personal de laboratorio, médico y de enfermería serán responsables de conocer que nadie podrá trabajar en el área de tuberculosis con una prueba de tuberculina negativa.



El personal de laboratorio será responsable de utilizar equipo protector especialmente el que maneja M. tuberculosis.



El personal de laboratorio será responsable de conocer que las gafas protectoras dan una mínima protección, los googles con mascarilla dan una razonable protección y las mascarillas faciales fijas que protegen el rostro una máxima protección contra microorganismos trasmitidos por aire.



El personal de laboratorio será responsable de no usar lentes de contacto durante sus actividades en el laboratorio.



El personal de laboratorio realizara lavado de manos frecuente durante las actividades rutinarias, al terminar su jornada laboral y siempre antes de abandonar el laboratorio.



El personal de laboratorio será responsable de buscar las estrategias que eviten la irritación de la piel por el lavado de manos ya que una piel dañada es un factor de riesgo para el desarrollo de infección asociada a la atención en salud en laboratorio.



Todo el personal de laboratorio, médico y de enfermería serán responsables de seguir las indicaciones de laboratorio para la toma de muestras dependiendo del sitio o la secreción o excreción de que se trate y en caso de duda preguntar al laboratorio las indicaciones precisas y horario de entrega de muestras.

144 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales



Todo el personal de laboratorio, médico y de enfermería serán responsables de conocer el tipo de muestras que pueden ser enviadas a laboratorio como se muestra abajo.

MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR     

Exudado faríngeo Cavidad orofaríngea Senos paranasales Exudado nasal Muestras de oído  Conducto auditivo externo  Oído medio - Tímpanocentesis  Muestras oculares  Exudado conjuntival  Raspados cornéales MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR  Expectoración  Aspirado Traqueal o Secreciones Traqueales  Punción Transtraqueal  Muestras obtenidas a través del Fibrobroncoscopio  Broncoaspirado  Cepillado bronquial con catéter protegido  Lavado bronco-alveolar  Biopsia transbronquial  Muestras obtenidas por abordaje percutáneo  Punción pulmonar aspirativa transtorácica  Punción biopsia pulmonar  Biopsia pulmonar con toracoscopio  Biopsia pulmonar por toracotomía SANGRE EMOCULTIVOS CATÉTERES INTRAVASCULARES MUESTRAS DEL TRACTO URINARIO  UROCULTIVO- Orina obtenida por “Chorro Medio”  OBTENCIÓN DE ORINA PARA UROCULTIVO EN EL PACIENTE CON  SONDA VESICAL  PUNCIÓN SUPRAPÚBICA MUESTRAS DE LÍQUIDOS BIOLÓGICOS LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO  LCR por punción lumbar  LCR en pacientes con shunts ventriculares  LCR obtenido de reservorio subcutáneo, Ommaya  LCR obtenido de circuito de derivación

145 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

OTROS LÍQUIDOS BIOLÓGICOS: PERITONEAL ( ASCITIS ) PERICARDICO, PLEURAL, ARTICULAR  LÍQUIDO DE DIÁLISIS PERITONEAL CRÓNICA AM BULATORIA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS  HERIDAS SUPERFICIALES Y ABSCESOS ABIERTOS  ABSCESOS CERRADOS  HERIDA QUIRÚRGICA  QUEMADURAS MUESTRAS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL  MATERIAS FECALES  HISOPOS RECTALES  MUESTRAS DIGESTIVAS ALTAS  Lavado gástrico  Biopsia gástrica antral obtenida por endoscopia MUESTRAS DIGESTIVAS BAJAS MUESTRAS DEL TRACTO GENITAL TRACTO GENITAL FEMENINO  Exudado vaginal  Exudado endocervical  Exudado uretral  Exudado rectal  Endometrio  Culdocentésis  Trompas y ovarios  Vulva  Ganglios linfáticos inguinales  Líquido amniótico TRACTO GENITAL MASCULINO  Exudado uretral  Muestra para diagnóstico de Prostatitis MUESTRAS PARA DIAGNÓSTICO DE CLAMYDIAS Y MICOPLASMAS UROGENITALES  Muestras para investigación de Chlamydia trachomatis  Muestras para investigación de Micoplasmas urogenitales BIOPSIAS MUESTRAS PARA ESTUDIO INMUNOLÓGICO DE INFECCIONES BACTERIANAS MUESTRAS PARA INVESTIGACIÓN DE AGENTES INFECCIOSOS POR TÉCNICAS DE BIOLOGÍA MOLECULAR

146 Rev. 1

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Manual de Políticas Institucionales

CONTROL DE CAMBIOS Revisión

Fecha

Motivo del Cambio

0

Mayo-2011

Creación del Manual de Políticas de Calidad.

1

Julio-2012

Se agregaron las políticas institucionales de Prevención y Control de Infecciones (PCI)

147 Rev. 1