MANUAL DEL FONOAUDIÓLOGO

MANUAL DEL FONOAUDIÓLOGO

UNIVERSIDAD ESPECIALIZADA DE LAS AMÉRICAS DECANATO DE POSTGRADO MAESTRÍA EN PATOLOGÍAS DEL HABLA Y LENGUAJE TRASTORNOS MOTORES DEL HABLA PRUEBA DIAGNÓSTICA Nombre: Lilia Susana Benítez Sierra 1. Defina el concepto de Trastornos Motores del Habla.

Son aquellos trastornos de la expresión verbal que pueden ocurrir en la niñez o la edad adulta debido a alteraciones del sistema neuromuscular y/o del control del sistema motor, en donde se afectan los movimientos del habla en la ejecución de las diferentes actividades que exigen el control motor de los órganos bucofonatorios.

2. Explique las repercusiones del individuo al tener algún trastorno motor del habla.

El aparato del habla comprende una interacción de componentes definidos como procesos motores básicos: respiración, fonación, articulación y resonancia. Lo cual obedece a una correspondencia neuromuscular y aun intrincado procesamiento neurológico para la coordinación del habla. Por lo que, al presentarse alteraciones motoras existen muchos factores que influirán en el individuo como: La edad de aparición, nivel cognitivo, compromisos motor, comorbilidades, comprensión de la patología, por esto considero que cuando en el sujeto existen comprensiones de que no puede hablar por más que lo intente, cuando logra la interiorización de se que debo decir pero mi cuerpo no responde, sin lugar a dudas se generan las ansiedades, las culpas, las frustraciones, por eso la forma de abordar a un sujeto y a su familia debe ser clara y no ofrecer falsas expectativas. Ya que al ser el habla la forma más común y natural de comunicación los contextos aun no tienen familiaridad con el uso de sistemas de comunicación por lo que si el sujeto no habla se cree falsamente que no podrá comunicarse, siendo un hecho totalmente aislado.

3. Mencione que experiencias ha tenido en el abordaje de niños o adultos con Trastornos Motores del Habla.

He tenido la oportunidad de atender a un sujeto adolescente con disfasia; donde claramente se observan las dificultades para la coordinación de sus estructuras motoras al momento de la articulación del habla, presentando una estructura de palabra frase principalmente y de forma ocasional con mayor esfuerzo de su parte logra la organización de la doble palabra frase; sin embargo posee buenas habilidades gestuales que acompañan las ideas que le cuesta expresar de forma verbal, con el acompañamiento terapéutico a mejorado las habilidades correspondientes al procesamiento auditivo de los sonidos del lenguaje con los cuales también presenta dificultad lo cual ha favorecido sus habilidades de autocorrección al detectar en su habla los errores en sus emisiones verbales. Adicionalmente, se han favorecido los procesos de lecto – escritura; puesto que logra la comunicación mediante lenguaje escrito; pese a tener un déficit cognitivo leve se muestra activo y participa en diferentes entornos empleando las diferentes estrategias aprendidas en

terapia; cabe anotar que la época de desarrollo evolutivo en la cual se encuentra le ha llevado a presentar preocuparse más por la forma en la que habla y se comunica debido a las exigencias de los entornos en los cuales esta inmiscuido.

Por otro lado, he tenido la oportunidad con menores de 5 años con síndromes genéticos como Coffin Siris y el Sindrome de Phelan Mc dermid; en ambos hay afectaciones de la expresión oral y se observan mejores habilidades a nivel comprensivo; aunque se presentan factores agregados para cada caso en particular como la comorbilidad con déficit cognitivos, retardos generalizados del desarrollo y epilepsias, me he topado con mejores en donde no presentan déficit cognitivos y sus habilidades comprensivas son similares a las edades de desarrollo lo cual ha constituido a un impulso en su comunicación permitiendo que actualmente emplee sistema de comunicación con pictogramas y haya logrado la emisión de sonidos vocálicos aislados y la palabra mamá; para el caso del Coffin Siris.

4. Describa las técnicas de rehabilitación que conoce para los Trastornos Motores del Habla.

En mi terapéutica me he valido de el uso de estrategias de tratamientos melódicos y rítmicos en especial en aquellos que tienen desordenes en la secuenciación de los movimientos del habla; así como el apoyo de la propiocepción y la parte táctil para acompañar el sonido durante las producciones de los fonemas de forma aislada y así como de las palabras.

5. Explique que otros especialistas (médicos-terapeutas) intervienen en los Trastornos Motores del Habla.

Dentro del personal médico los neurólogos son los principales conocedores del tipo de lesión de los sujetos y mediante los análisis diagnósticos verifican as posibilidades anatomo funcionales de la emisión del habla.

A nivel terapéutico además de los fonoaudiólogos también participan los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, los psicólogos y las educadoras especiales; debido a que estos pacientes suelen presentan otros compromisos donde se puede estar afectado el control motor grueso y con mayor razón el fino, se pueden presentar posicionamientos inadecuados que conlleven a espasmos musculares que requieran de manejo terapéutico, se resalta la importancia de la rehabilitación en función de las habilidades de la vida diaria en donde el terapeuta ocupacional lidera estas actividades. Además, el educador será un facilitador fundamental a la hora de desarrollar habilidades cognitivas en función del aprendizaje mediante la estimulación de los dispositivos básicos de atención, memoria y cognición en función de los canales de aprendizaje para el acceso de toda la información del proceso rehabilitador; pero sin lugar a dudas el que comandara los procesos en función a la comunicación y el habla es el fonoaudiólogo. Por último, dependiendo de la edad de presentación de la dificultad más cuando no se presentaba ninguna alteración y por diferentes motivos se adquiere esta, el psicólogo será clave para sobrellevar los conflictos socioemocionales del paciente; así como los procesos de duelo tanto del paciente que es consciente como de la familia del mismo; prestando especial atención cuando el paciente nace con una patología y los padres aun no han logrado comprender las dificultades reales del sujeto por la no aceptación de quien es su hijo realmente.

UNIVERSIDAD ESPECIALIZADA DE LAS AMÉRICAS DECANATO DE POSTGRADOS Y MAESTRÍAS MAESTRÍA EN PATOLOGÍAS DEL HABLA Y EL LENGUAJE

TRASTORNOS MOTORES DEL HABLA

PRESENTADO POR LILIA SUSANA BENÍTEZ SIERRA

PRESENTADO A MGTR. LUISA HEVIA

201

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS MOTORES DEL HABLA TRASTORNOS MOTORES DEL HABLA EN NIÑOS Incluye anormalidades estructurales congénitas o adquiridas (por ejemplo, fisura palatina, paladar ojival, labio leporino, frenillo labial superior, frenillo lingual, malformaciones linguales, atresia mandibular etc.), trastornos neuromotores (por DEFECTOS ESTRUCTURALES O ejemplo, las disartrias o parálisis de la lengua, parálisis facial…) y enfermedades que temporalmente afectan el aparato SENSORIOMOTORES del habla (por ejemplo, la laringitis o la disfonía). Incluye lo que algunos llaman disglosias (alteraciones en la articulación DEL APARATO DEL producida por anomalías en los órganos articulatorios de causa orgánica o adquirida) y las disartrias. A menos que existan otros déficits asociados, este grupo de trastornos afectan solamente a la articulación del habla y/o a su transmisión a HABLA través del sonido; puede incluir, por tanto, trastornos de articulación, de fluidez y de la producción de la voz.

TRASTORNOS DEL HABLA DE ORIGEN DESCONOCIDO

DISLALIA

ECOLALIA

La disfemia es una alteración en el ritmo del habla que básicamente se manifiesta con interrupciones en la fluidez del habla. La producción es interrumpida por una producción anormal de repetición de segmentos, sílabas, palabras o frases, por obstrucciones del flujo de aire, por prolongaciones anormales de segmentos de sonidos o por extraños patrones de entonación y tempo. Se desconoce su causa, podría deberse a una interacción de factores orgánicos y factores ambientales.

Apraxia evolutiva del habla se refiere a una disrupción en la capacidad para organizar o planificar la posición de los músculos para hablar y la secuencia en que deben hacerse, sin que se vean afectadas las actividades involuntarias que utilizan la misma musculatura ni existan problemas disártricos. La apraxia del habla infantil puede estar asociada a la aparición tardía de las primeras palabras, una cantidad limitada de palabras pronunciadas o la capacidad de formar unas pocas consonantes o vocales. Estos síntomas por lo general se observan entre los 18 meses y los 2 años de edad, y pueden indicar un posible caso de apraxia del habla infantil.

Es un tipo de trastorno del habla en el que los enfermos tienen dificultades notables para pronunciar correctamente los fonemas o grupos de fonemas. Algunas personas con este trastorno tienen problemas para hablar sólo unos ciertos sonidos, mientras que otros tienen problemas con el hablar en general. Esta condición normalmente no surge de problemas neurológicos, y los médicos rastrear a defectos específicos de órganos del habla en muchos casos.

Es un trastorno del habla que se caracteriza por la repetición automática de las últimas palabras o sílabas de otra persona.

Este trastorno a menudo se produce en los niños y las personas con trastornos dentro del espectro del autismo, el síndrome de Tourette y otras formas de discapacidades del desarrollo o condiciones psicopatológicas.

TAQUIFEMIA

TAQUILALIA DISRITMIA

También conocido como Cluttering es un trastorno de la fluidez que se caracteriza por una tasa que se percibe para ser anormalmente rápido, irregular o ambos para el altavoz (aunque las tasas de sílabas medidas no podrán exceder de los límites normales). Estas anomalías de la frecuencia más se manifiestan en uno o más de los siguientes síntomas: (a) un número excesivo de faltas de fluidez , la mayoría de los cuales no son típicos de las personas con tartamudez , (b) la colocación frecuente de las pausas y el uso de patrones prosódicos que no se ajusten a sintácticas y semánticas limitaciones, y (c) inadecuadas (por lo general excesivas) grados de coarticulación entre sonidos, sobre todo en las palabras de varias sílabas.

La taquilalia puede ser exhibida como un flujo único de habla rápida y sin prosodia, y se puede enviar en voz baja o entre dientes. La taquilalia se puede simular mediante la estimulación del cerebro por vía electrónica.

Es un trastorno del habla en el cual hay una incapacidad para generar ritmos en el habla normales. Hay movimientos repetitivos que son lentos y con frecuencia irregulares en el tiempo.

TRASTORNOS MOTORES DEL HABLA EN ADULTOS La disartria es el nombre de un grupo de trastornos del habla que reflejan anormalidades en la intensidad, velocidad, firmeza, tono y precisión de los movimientos requeridos para la respiración, fonación, articulación y los aspectos prosódicos de la producción del habla. Puede ser dividido en diferentes tipos, cada uno caracterizado diferentes causas.

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Disartria flácida. Trauma físico, accidente cerebrovascular, y la presencia de tumores son las posibles causas de este trastorno. Condiciones médicas adicionales que pueden resultar en la disartria flácida incluyen polio, miastenia grave y el síndrome de Guillain-Barre. Los problemas del habla, babeo incontrolable, y parálisis del nervio son síntomas comunes. Algunos de los síntomas de la disartria flácida incluyen dificultad que implica la elevación de la mandíbula, reducción de la capacidad de las vías respiratorias, y la parálisis parcial o completa de los nervios asociados. Estos problemas pueden causar dificultades de pronunciación, la incapacidad para hablar en voz alta, o dificultad para completar las frases. Atrofia muscular puede conducir a la flacidez facial visible, babeo o parálisis.

▪

Disartria espástica. Es una condición médica que afecta negativamente a la capacidad de una persona para hablar. Las personas con esta condición tienen dificultad para controlar adecuadamente uno o más músculos que se usan al hablar. Pueden tener problemas para pronunciar correctamente las consonantes, tienen pausas irregulares cuando habla, habla en un tono monótono o respirar con dificultad fuera de su nariz mientras habla.

En casos más severos, una persona puede tener problemas para pronunciar las vocales de las palabras también.

DISARTRIA

APRAXIA DEL HABLA

TAQUIFEMIA TAQUILALIA

▪

Disartria atáxica. Es un trastorno del habla causado por un daño en el cerebelo o las vías que utiliza para intercambiar información con el resto del sistema nervioso y el cuerpo. Los signos de disartria atáxica pueden incluir discurso muy lento; esto puede incluir una pausa entre las sílabas, así como arrastrando las sílabas entre porque el paciente tiene problemas para hacer sonidos crujientes. Las personas también tienden a utilizar tensiones iguales, en lugar de los que suben y bajan los tonos escuchadas comúnmente en el habla. Puede ser difícil para el paciente para comunicarse con personas que no están familiarizados con los patrones del habla inusuales de disartria atáxica; por ejemplo, saber que la palabra estrés se cae en una oración puede ser fundamental para la comprensión del significado.

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Disartria hipocinética. Caracterizada por movimientos lentos, limitados y rígidos, movimientos repetitivos en los músculos del habla, voz débil, articulación defectuosa y falta de inflexión, frases cortas, falta de flexibilidad y control de los músculos laríngeos, monotonía tonal y variabilidad en el ritmo articulatorio (enfermedad de Parkinson).

Disartria hipercinética. Caracterizada por la posible afectación de forma sucesiva o simultánea de todas las funciones motoras básicas (respiración, fonación, resonancia y articulación), siendo imposible predecir su ocurrencia en el tiempo.

Disartria mixta. Es la forma más compleja de disartria, en la que la disfunción del habla es el resultado de la combinación de las características propias de los sistemas motores implicados, como en el caso de tumores, inflamaciones, traumatismos, accidentes cerebrovasculares, enfermedades degenerativas o desmielinizantes (esclerosis múltiple).

Se trata de un síndrome neurolingüístico a caballo entre la fenomenología de la afasia de Broca y la afemia (ver más abajo), caracterizado por una alteración de tipo ejecutivo en la programación de la musculatura articulatoria y fonatoria del habla -no en la programación en sí de los fonemas constituyentes de una palabra, más propio de otras formas de afasia-, y un fallo en la selección de los valores acústicos de los fonemas seleccionados -no necesariamente en la selección de fonemas- (Caplan D, 2003).

Es un discurso y trastorno de comunicación que se caracteriza por un rápido discurso difícil de entender, un ritmo irregular, una mala sintaxis o gramática, y las palabras o grupos de palabras no relacionadas con la sentencia.

Es un discurso extremadamente rápido. La persona habla demasiado rápido y los demás no son capaces de entenderla. Normalmente, los únicos que entienden a la persona son sus familiares. La taquilalia ocurre en muchas personas con taquifemia y muchas personas que tienen trastornos del habla.

DISRITMIA

AFEMIA

TAQUIFEMIA ADQUIRIDA

ANARTRIA PRIMARIA PROGRESIVA

SÍNDROME OPERCULAR

Es un trastorno del habla en el cual hay una incapacidad para generar ritmos en el habla normales.

Hay movimientos repetitivos que son lentos y con frecuencia irregulares en el tiempo.

También denominada con los aparentemente contradictorios términos de afasia motora subcortical o anartria cortical, se trata de una forma de afasia no fluente caracterizada por una afectación selectiva del lenguaje oral a nivel fonológico-morfológico (con una posible repercusión en la prosodia), quedando preservados los niveles gramatical, semántico y pragmático, y respetando la lecto-escritura.

Semiológicamente relacionada con la apraxia del habla (ambas pueden formar parte del espectro de la afasia de Broca), se diferencia en el tipo de alteración en la estructura fonológica del habla, con un fallo sistemático en la producción correcta de los valores acústicos de los fonemas, pero sin fallo en la programación motora.

Se trata de una alteración en la fluidez normal del habla (DSM-IV, 2000), con aceleración o irregularidad en el ritmo normal de la misma, y aparición de frecuentes pausas, bloqueos e imprecisiones (omisiones y sustituciones fonémicas, repeticiones, prolongaciones). Se relaciona con una pérdida en el control voluntario de la fluidez verbal, debido a una alteración en la coordinación que debe de existir entre el aparato articulatoriofonatorio-vocalizador y el funcionamiento de la musculatura adyacente, distinguiéndose una forma tónica (contracción tónica de la musculatura previo a la emisión del habla, que resulta de esta forma espasmódica), una forma clónica (repetición de una sílaba antes de comenzar o proseguir con el resto de la frase), y formas mixtas. La etiopatogenia del síndrome es compleja, habiéndose implicado factores neurolingüísticos, psicológicos y del control motor del habla (Koller WC, 1983; Lundgren K, 2010).

Síndrome clínico encuadrado en el contexto de la afasia primaria progresiva (Mesulam MM, 2001; Sonty SP, 2003; López de Silanes C, 2008), se trata de un proceso degenerativo con afectación selectiva tanto de la programación como de la articulación del habla (reuniendo por tanto rasgos de apraxia del habla, afemia y disartria), con preservación relativa del resto de funciones lingüísticas. La histopatología observada difiere por lo general de la propia de la enfermedad de Alzheimer (Manubens Bertrán JM, 2002). A lo largo del curso de la enfermedad, los síntomas evolucionan hacia un síndrome opercular (de tipo anterior, incluyendo una afectación oculomotora de tipo apráxico -ver más abajo-) pudiendo desarrollar en fases más avanzadas síntomas propiamente piramidales. El componente apráxico permite en todo caso diferenciarlo en fases iniciales de otros cuadros con signos pseudobulbares.

Se designa así al síndrome clínico que resulta de la lesión uni o bilateral del opérculo fronto-parietal o de las vías córtico-bulbares, que tiene por resultado un cuadro de disartria, disfonía y disfagia, con alteración del reflejo nauseoso y en ocasiones labilidad emocional (más una posible afasia cuando se afecta el hemisferio dominante), que remeda el resultado de una lesión bulbar o de la musculatura correspondiente, recibiendo por ello también la denominación de parálisis pseudobulbar.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE EN NIÑOS Estos autores plantean la necesidad de visualizar la actividad lingüística como el resultado del Generalidades funcionamiento conjunto de los aspectos cognitivo y cerebral, de tal forma se evite caer en el reduccionismo al momento de efectuar una clasificación.

Patología Etiología Congénito Adquirido Déficits anatómicos

NARBONA Y CHEVRIE- MULLER Clasificación

Déficit en los instrumentos de base

Trastornos neurolingüísticos (gnoso-práxicolingüísticos)

Déficits sensoriales Auditivos (Hipoacusias) Trastornos del orden y control de la motricidad faringobucal

Patología Déficit gnósicos

Déficit práxicos

Disglosias por malformaciones velopalatinas, labiales, linguales, laringeas, maxilodentarias • Déficit de transmisión • Déficit de transmisión (malformaciones) (otitis) • Déficit de percepción • Déficit de percepción (genético, tóxico, infeccioso) (infeccioso, tóxico) • Disartrias y afemias • Lesiones neurológicas • Parálisis labio-glosofaríngeas • periféricas o centrales: (síndrome pseudobulbar • traumáticas, vasculares aislado, o formando parte de • Enfermedades PCI) • progresivas (distonias • Disartrias cerebelosas • secundarias) • Disartrias graves y afemias en PCI • Atetósica Etiología Congénito Adquirido Benignos: consecuencias en Síndrome de afasiaepilepsia articulación y ortografía.

(Landau- Kleffner) Severos: agnosia verbal congénita Benignos: trastornos de la Apraxia bucofacial

Tartamudez

articulación: dislalias Severos: dispraxia bucofacial Benignos: retraso simple de Afasias por lesión o Déficit palabra (fonología) o de disfunción uni o lingüísticos lenguaje (fonología, sintaxis, bihemisférica (comprensiónexpresión) léxico) (infecciones, Severos: disfasias traumatismos, epilepsia) (fonológicas, sintácticas, disnómicas) Trastorno Pérdida de capacidades Déficit semánticopragmático anteriormente psicolingüísticos Dificultad de aprendizaje de adquiridas: Alexia, Patología del lectura y escritura: dislexia, agrafía lenguaje escrito disortografía Patología Etiología Congénito Adquirido Tartamudeo (disfemia) Disfluencias (lesiones Tartamudeo corticales o subcorticales

Patología Trastornos del lenguaje en Estados deficitarios psicopatología y carencias del entorno

PUYUELO

Etiología

Congénito Adquirido Deficiencia intelectual: Homogénea.

Disarmónica (déficit verbal más marcado que las capacidades cognitivas no verbales).

Trastornos de la Autismo infantil y su espectro. Mutismo selectivo comunicación Síndrome de Asperger Privaciones físicas, Trastorno desintegrativo de la afectivas y culturales infancia.

En función al - Problemas semánticos: Evidencia de una adquisición lenta de palabras y significados. componente de

- Forma, fonología, morfología, sintaxis: Dificultad en establecer las correspondencias correctas entre las formas de los niños y las de los adultos.

- Problemas morfológicos: Dificultad en el uso de formas gramaticales.

- Problemas sintácticos: Dificultad en la construcción de frases.

- Problemas pragmáticos: Problemas relacionados al uso social del lenguaje.

- Déficit en la interacción entre los componentes del lenguaje: Alteración de las relaciones entre los diferentes componentes del lenguaje.

En función a la -Factores centrales etiología Problemas de procesamiento central que incluyen alteraciones corticales, que inciden en aprendizaje a nivel cognitivo y lingüístico.  Trastorno Especifico del Lenguaje: Existen déficit significativo en las habilidades del lenguaje que no está relacionadas a problemas cognitivos, motores, sensoriales.  Retraso mental: La comprensión y producción del lenguaje dependerá del nivel cognitivo de cada individuo.  Autismo: Existe alteración de la comunicación y en especial del componente pragmático.  Déficit de atención e hiperactividad.  Traumatismo craneoencefálico (TCE): En algunos casos puede afectar el lenguaje.  Otros -Factores periféricos Que incluye los mecanismos sensoriales y motores.  Problemas auditivos  Problemas visuales  Sordoceguera  Problemas físicos - Factores del entorno y emocionales Relacionados con los contextos de desarrollo o aspectos inherentes a la persona.

- Mixtos Incluyen las alteraciones del lenguaje vinculadas a problemas cognitivos, sensoriales, motores.

Los Trastornos de la Comunicación, que en el DSM-IV-TR se dividían en: Trastorno del lenguaje expresivo Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo lenguaje alterado

DSM IV Y DSM V

CLASIFICACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (1992)

CLASIFICACIÓN SIGUIENDO EL MODELO DE PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN

PÉRDIDA AUDITIVA

Trastorno fonológico Tartamudeo Trastorno de la comunicación no especificado Pasarían en el DSM-5 a categorías más generales que se agruparían en: Trastorno del lenguaje Trastorno del habla Trastorno de la comunicación social F80 Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje.

F80.0 Trastorno específico de la pronunciación.

F80.1 Trastorno de la expresión del lenguaje.

F80.2 Trastorno de la comprensión del lenguaje.

F80.3 Afasia adquirida con epilepsia (síndrome de Landau-Kleffner).

F80.8 Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje.

F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificación.

Trastornos de entrada: Dentro de este grupo, se incluyen las alteraciones de la comunicación secundarias a déficit auditivo (hipoacusia, cofosis, presbiacusia, alteraciones en la discriminación auditiva, etc.) y disfunciones en la adquisición del lenguaje de las personas con déficit visual y alteraciones por deprivación bio-social.

Trastornos de procesamiento: Se incluyen dentro de éste grupo los trastornos específicos del lenguaje, dificultades de la adquisición, trastornos adquiridos (afasias, agnosias, apraxias, dificultades en funciones ejecutivas, etc).

Trastornos de salida: En este grupo se involucra los trastornos del habla (disartria, anartria, disglosias, dislalias, etc.), trastornos del ritmo (disfemia, taquifemia, bradifemia, disprosodia), trastornos de la voz (disfonías orgánicas y funcionales), laringectomizados, deglución atípica, respiración bucal, disfagia, etc.

Incluye en esta categoría las dificultades de comunicación y del lenguaje secundarias a pérdida auditiva, tanto congénita como adquirida. Las consecuencias de la pérdida auditiva sobre el desarrollo del lenguaje varían fundamentalmente en función del nivel de audición o, en su defecto, de pérdida auditiva, y de la edad de aparición de la misma.

DAÑO CEREBRAL O DISFUNCIÓN ADQUIRIDA EN EL PERIODO NEONATAL O PERINATAL

DAÑO CEREBRAL O DISFUNCIÓN ADQUIRIDA EN LA NIÑEZ TRASTORNOS CONDUCTUALES Y EMOCIONALES

DEPRIVACIÓN SOCIOCULTURAL

Incluye un gran rango de anomalías cromosómicas, metabólicas e insultos prenatales o perinatales que causan un daño cerebral o disfunción y dan como resultado un retraso o trastorno del desarrollo. Es imposible generalizar acerca de las características del lenguaje y estos síndromes ya que existe una gran variedad de perfiles lingüísticos y comunicativos tanto a nivel intragrupal como intergrupal. Se supone que hay una relación importante entre el perfil genético, las características cognitivas y el curso del desarrollo del lenguaje, pero la relación no es enteramente predecible en los casos individuales.

Se trata de la afasia o afasia adquirida, es decir, un trastorno del lenguaje provocado por una lesión cerebral y caracterizado por un deterioro completo o parcial de la comprensión, formulación y empleo del lenguaje. Excluye los trastornos asociados a déficits sensoriales primarios, déficits motores primarios, retraso mental o desórdenes psiquiátricos.

Aunque los problemas lingüísticos son los síntomas primarios, no se excluye la posibilidad de que se den importantes deficiencias en memoria, atención, razonamiento lógico y otras áreas.

Los trastornos emocionales pueden repercutir en la comunicación, pero no pueden explicar por sí mismos un retardo o alteración en el desarrollo del lenguaje. Como consecuencia inmediata de una causa traumática física o psicológica puede aparecer un mutismo psicológico total o selectivo. El mutismo electivo o selectivo es la ausencia o el rechazo persistente a hablar ante determinadas personas o situaciones, sin que exista ninguna alteración de la comprensión del lenguaje ni de la capacidad para expresarse verbalmente. Ante esta alteración conviene descartar del todo posibles déficits articulatorios o del lenguaje que podrían enmascararse detrás del mutismo.

Se incluyen todos los problemas del lenguaje secundarios a carencias del entorno. La deprivación física (alimentación, etc.) y la social (estimulación, etc.) suelen darse a la vez. La deprivación suele acarrear un retraso en todos los aspectos del desarrollo, pero especialmente marcado en el desarrollo del lenguaje. Normalmente acarrea un retraso evolutivo. El lenguaje aparece más tarde de lo habitual y evoluciona lentamente. Aunque el pronóstico es positivo, el tratamiento es necesario por las implicaciones en los aprendizajes escolares (lectoescritura fundamentalmente).

Algunas formas de severa deprivación temprana pueden llegar a afectar el adecuado desarrollo cerebral, por ejemplo, la malnutrición en el útero puede producir microcefalia y retraso intelectual.

REFERENCIAS DIOSES CHOCANO, ALEJANDRO S. Clasificación y semiología De los trastornos del lenguaje en el niño. Revisado el 07/08/2018. Disponible en: https://udelas.educativa.com/correlativas.cgi?wid_unidad=38278&wseccion=MO&wid_item=9709731&wAccion=L&esMicrositio=no&id_cu rso=2921 DISARTRIA.COM. Trastornos motores de habla. Revisado el 07/08/2018. Disponible en: http://disartria.com/trastornosmotores-del-habla/

GORTÁZAR DÍAZ, MARIA. Clasificación de los trastornos del lenguaje en el Niño. Revisado el 07/08/2018. Disponible en: https://udelas.educativa.com/correlativas.cgi?wid_unidad=38278&wseccion=MO&wid_item=9709729&wAccion=L&esMicrositio=no&id_cu rso=2921

NEUROWIKIA. Bases neurológicas del habla.

Revisado http://www.neurowikia.es/content/bases-neurobiologicas-del-habla

el

07/08/2018.

Disponible

en:

UNIVERSIDAD ESPECIALIZADA DE LAS AMÉRICAS DECANATO DE POSTGRADOS Y MAESTRÍAS MAESTRÍA EN PATOLOGÍAS DEL HABLA Y EL LENGUAJE

TRASTORNOS MOTORES DEL HABLA CASO

MAG. LUISA HEVIA

PRESENTADO POR LILIA SUSANA BENÍTEZ SIERRA

2018

ANTECEDENTES DEL CASO JM es un niño de 2 años que muestra hipersensibilidad generalizada, no se lleva las manos o juguetes a la boca y presenta un exagerado reflejo nauseoso ante alimentos semi sólidos y sólidos.

La familia ha tomado la opción de licuar los alimentos y sólo come licuado de sopas o frutas. Sólo dice algunas palabras y se comunica con gestos y señas. Fue referido al servicio de nutrición por presentar bajo peso.

La madre refiere que presenta dificultades para cepillar los dientes y hasta ahora no ha llevado un control adecuado.

•

PROBLEMA:

El niño solamente acepta alimentos molido(puré) y se niega

a comer comida más sólida.

•

METAS:

•

1. Identificar porqué el niño no quiere o no puede comer alimentos sólidos.

•

2. Lograr agregar exitosamente alimentos más espesos.

•

3. Lograr la aceptación de alimentos sólidos.

•

4. Orientar a la familia sobre la importancia del desarrollo del lenguaje y su relación con la alimentación.

•

5. Manejar interdisciplinariamente la condición para el éxito del tratamiento.

Considerando estos aspectos generales del caso presente los pasos y orientaciones programáticas que

debemos considerar

en

el

abordaje

Fonoaudiológico y la importancia de la atención interdisciplinaria.

La formación, el trabajo en equipo, la coordinación interdisciplinar y la adaptación a la persona, resultan imprescindibles para garantizar sus cuidados, evitar complicaciones y proporcionar una buena información tanto al paciente como a familiares y cuidadores que permitan la promoción de su calidad de vida, cuando existen dificultades en los procesos de alimentación; ya sea por dificultades anatomo funcionales, o debido alteraciones sensoriales.

El equipo de abordaje de un paciente con trastornos deglutorios dependerá si este en cuidados especiales; ya que contará con un grupo mayor o menor de profesionales que acompañen el proceso rehabilitador. Cuando subyacen estas dificultades los familiares o cuidadores suelen los primeros en darse cuenta de las complicación de los sujetos durante la ingesta de los alimentos, quienes suelen consultar a los médicos acerca de las dificultades latentes, este se encargará de remitir a la valoración diagnostica especializada o puede llegar de primera mano a la consulta fonoaudiológica; donde el profesional se encargará de realizar una evaluación exhaustiva en pro de caracterizar las falencias relacionadas con la deglución y podrá remitir para la valoración médica y sugerir los exámenes diagnósticos como la videofluroscopia que permitan esclarecer el diagnóstico clínico, el proceso podrá estar acompañado de especialidades como el otorrinolaringólogo, el gastroenterólogo, nutricionista, el pediatra o el alergólogo; ya que las alteraciones tienen orígenes multifactoriales se tendrá en cuenta la estabilidad de la via aérea, el control nutricional, el seguimiento del paciente y las fuentes generadoras de alergias que podrían reaccionar como sistemas de defensa y confundirse como alteraciones en la deglución. Adicionalmente, también podrá participar en este proceso de rehabilitación funcional de la deglución el área de enfermería donde a nivel de cuidados aportará mediante el control y vigilancia de de la textura, consistencia, y tipo de alimentos y líquidos que se proporcionan según las indicaciones; asegurarse una alimentación acorde con las técnicas específicas

recomendadas o indicadas por el fonoaudiólogo o médico general; asegurarse de que las medicaciones se administran de manera segura; monitorizar la ingesta oral y asegurarse de alcanzar un nivel óptimo de hidratación y nutrición; y asegurarse de que todos los miembros del equipo implicados en el cuidado individualizado del paciente conozcan el nivel de riesgo de cada uno, las consistencias apropiadas de alimento/líquido y las técnicas específicas utilizadas para alimentar al paciente.

Desde el punto de vista terapéutico, el fisioterapeuta aportará a través de la alineación y estabilidad de los segmentos corporales generalizados; ya que cuando existe una adecuada alineación a nivel de cinturón pélvico, escapular se presenta una adecuada postura en cabeza y cuello; por lo que cuando no existe una base de control apropiado el posicionamiento de las estructuras oromotoras estará alterado.

Para el caso especifico propuesto, se desconocen las destrezas motoras del sujeto; podría tratarse de una alteración de base neurológica o de un retardo no especificado generalizado del desarrollo, donde pueden o no existir variabilidades en la función motora del sujeto; así como en la tonicidad de su sistema muscular y es el fisioterapeuta el encargado de estimular y rehabilitar estos procesos.

En cuanto a terapia ocupacional, se resalta la importancia en que la edad cronológica del paciente expuesto se comienza a desarrollar ciertas habilidades como el patrón mano – boca, la coordinación óculo manual, los agarres finos, los cuales son importantes en el proceso de alimentación, lo cual dependerá de los hábitos y rutinas que se instauren desde el hogar; debido a que una de las formas en que los niños aprenden por imitación. Adicionalmente, por lo descrito se infiere una alteración de tipo sensorial; por lo tanto, el encargado de direccionar estos procesos anteriormente descritos sería el terapeuta ocupacional.

La

intervención

fonoaudiológica

se

basa

en

técnicas

rehabilitadoras

y

compensatorias; estas últimas son de vital importancia para asegurar la nutrición e hidratación del paciente, basadas en la adaptación de alimentos y líquidos a diversas texturas recomendadas tras la valoración por el experto en deglución. Por esto, es el encargado de realizar el manejo muscular de las estructuras de cabeza

y cuello, las infra y supra laríngeas, así como las peri e intra orales a través de técnicas como la movilización de tejidos blandos, estimulación sensorial, elongación, tonificación de las fibras musculares, técnicas de acomodación postural, maniobras pre deglutorias; en pro de brindar estabilidad y activar a la musculatura implicada en la alimentación. Para el caso mencionado, dependiendo de las respuestas obtenidas en la valoración, se realizaría el manejo muscular particularizado preparando las estructuras para la alimentación y lograr el cambio de consistencia deseado, debido a la poca movilidad de las estructuras relacionadas con el tipo de alimento (licuado) lo más probable es que el menor tenga bajo tono en las estructuras orolinguafaciales; requerirá entrenamiento en el proceso de la masticación, la coordinación masticación, respiración, deglución, así como también una terapia orientada la presentación paulatina de estímulos propioceptivos que favorezcan la aceptación a las consistencias no manejadas actualmente y a los alimentos en los que probablemente ha podido desarrollar una aversión sensorial.

Además, el fonoaudiólogo tendrá la responsabilidad de direccionar los procesos y brindar orientaciones adecuadas a los padres para el manejo de la alimentación en el hogar desde la enseñanza de las técnicas a emplear y el tipo de consistencias; así como de ayudar a la comprensión que los procesos son diferentes en cada niño y que un padre tranquilo podrá orientar desde casa los procesos de forma más natural.

Por último, pero no menos importante el área de psicología es clave para orientar a los padres y principales cuidadores acerca de la dificultad presentada, la concientización del compromiso en el hogar para el alcance de las metas propuestas y objetivos trazados no solo con el equipo médico sino también con el grupo rehabilitador.

Concluya con una orientación (lo más detallada posible) que le brindaría a los padres para concientización de la correlación de la alimentación versus el habla.

Cuando un niño nace, la alimentación es uno de los puntos importantes; o bien se elige lactancia materna o bien el biberón. En cualquiera de los dos casos, el niño succiona, que es un acto reflejo, es decir, no necesita de un control voluntario. Pero poco a poco, por medio de la maduración, pasa a ser una actividad voluntaria, y así, cuando algo se acerca a su boca ya no lo chupa de forma automática, sino que puede realizar otros movimientos diferentes. De esta manera podemos introducir la cuchara. Pero qué pasa entonces, que el cierre que antes hacía con los labios alrededor del biberón, ya no le vale para la cuchara, porque esta es más pequeña y tiene otra forma. Además, ya no tiene que succionar, sino que tiene que usar los labios y la lengua de otra forma para poder comer. Lo mismo ocurre con el paso al vaso: la forma en la que el niño tiene que colocar su lengua y labios no es la misma que necesitaba para el biberón o el pecho, ni para la cuchara.

Todo este aprendizaje y adaptación a las nuevas situaciones vienen precedidos por una maduración que permite realizar este cambio, pero también es necesario un aprendizaje por parte del niño, al igual que de los padres, que deben conocer la mejor forma de introducir estos cambios, facilitando su adaptación con el objetivo de que el niño sea lo más activo posible en este proceso y buscando su mayor autonomía.

El funcionamiento activo diario de las estructuras implicadas en la alimentación, son las mismas que participan en el habla, hará que el niño consiga una mayor destreza y variabilidad de movimientos, lo que le llevará a usar estas estructuras, a través de los movimientos de la lengua de un lado a otro, el uso de sus labios ; así como los intercambios comunicativos intentando imitar al adulto son los que le refuerza su función y relación con el próximo desarrollo del habla; que puede partir de una sonrisa o una carcajad. Lo anterior, favorecerá la aparición de los movimientos más

complejos necesarios para realizar todos los fonemas, sonidos del habla, necesarios para hablar.

Pero cuando se presentar alteraciones en el procesos de alimentación, como en el caso descrito donde el sujeto solo come ciertos alimentos y en presentación de licuados; se ha perdido un tiempo muy importante en el cual el sujeto no ha tenido la experiencia sensorial y propioceptiva adecuada para utilizar sus estructuras oromotoras a través de unos procesos armoniosos en la succión, uso de cuchara y masticación, en donde sus estructuras no han tenido la oportunidad de realizar movimientos activos, coordinados y específicos como el deslizamiento de labios durante el barrido del alimento de la cuchara, la apertura y cierre mandibular durante la masticación, el movimiento de lengua que permite el paso del bolo de un lado a otro y el empuje posterior para llevar el alimento de fase oral a fase faríngea, no será el mismo al realizarse con un licuado al realizado con un sólido, es por ello que las estructuras oromusculares del sujeto descrito no han tenido un trabajo activo y selectivo apropiado que le hayan brindado la experiencia inicialmente propioceptiva y motora en relación con los movimientos que debe realizar para la producción del habla, en donde la activación lingual durante la alimentación es clave para la futura movilidad a nivel de la cavidad intraoral debido a que los fonemas tienen puntos y modos articulatorios diferentes, unas estructuras que desarrollen mayor activación desde la preparación del bolo alimenticio permitirá en mayor medida el desarrollo de un habla fluida.

Recordemos además que la teoría nos dice que; el mismo sistema o parte del cuerpo que se usa para comer es el que se usa para hablar, así que las destrezas que son necesarias para producir los fonemas primero surgen durante el desarrollo del proceso de alimentación. Un bebé primero une sus labios y utiliza sus cachetes para chupar leche del biberón o seno de su mamá y luego usará esos mismos músculos para producir los primeros sonidos: los bilabiales (p, b, m), lo que ocurre en casi todos los idiomas.

Para los 6 meses los bebés comienzan a comer con cuchara, ya pueden mantener la mandíbula estable y disociar los movimientos de los labios, un paso tan importante en la alimentación, pero también para el desarrollo del habla, porque esa destreza de estabilización mandibular y de disociación de los labios le permitirá desarrollar el balbuceo o juego vocálico, etapa sumamente importante en el desarrollo del habla y del lenguaje.

A los dos años un niño debe morder, masticar y tragar todo tipo de textura, temperatura y sabor de alimentos con unos movimientos orales coordinados; puede usar su lengua en forma diferenciada de la mandíbula y los labios para pasar los alimentos de un lado a otro y así crear el bolo alimenticio, así como para sacar alimentos que se queden entre los cachetes y las encías o en los labios.

En términos del desarrollo del habla, a los dos años es cuando más surgen fonemas o sonidos del habla y cuando ocurre lo que se denomina como la explosión del lenguaje al poder producir más de 100 palabras variadas y frases de dos palabras.

REFERENCIAS REDMENNI. Disfagia y la adaptación de medicaciones. Revisión y experiencia.

Revisado

el

14/08/2018.

Disponible

en:

http://xn--daocerebral-

2db.es/publicacion/disfagia-y-la-adaptacion-de-medicaciones-revision-yexperiencia/ REDMENNI. Relación entre el desarrollo de la alimentación y del habla. Revisado el 14/08/2018. Disponible en: http://xn--daocerebral-2db.es/publicacion/articulorelacion-entre-el-desarrollo-de-la-alimentacion-y-del-habla/ EL NUEVO DÍA (2015). Problemas de alimentación y del habla en niños. Revisado el

14/08/2018.

Disponible

en:

https://www.elnuevodia.com/suplementos/bienestar/nota/problemasdealimentacion ydelhablaenninos-2001296/



Unidad funcional del organismo, está ubicado en la región cráneo-facial, en una zona limitada aproximadamente por un plano frontal que pasa por las apófisis mastoideas y dos líneas horizontales que pasan, la superior por los rebordes supra orbitarios y la inferior por el hueso hioides.

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Son funciones del sistema estomatológico: Lenguaje Oral y gestual, fonética, el procesamiento de los alimentos, barrera física y otras funciones como, precepción táctil, gustativa y auxiliar de la respiración. Todas estas funciones del sistema se modifican en ciclos regulares que reaccionan con el entorno del sistema para mantener su homeostasis o equilibrio como el resultado de la integración funcional de componentes anatómicos disímiles e indivisibles.

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El sistema estomatognático es la unidad morfofuncional integrada y coordinada, constituida por el conjunto de estructuras esqueléticas, musculares, angiológicas, nerviosas, glandulares y dentales, organizadas alrededor de las articulaciones occípito-atloidea, atlo-axoidea, vértebro-vertebrales cerviciales, témporo-mandibulares, dento-dentales en oclusión y dento-alveolares, que se ligan orgánica y funcionalmente con los sistemas digestivo, respiratorio, fonológico y de expresión estético-facial y con los sentidos del gusto, del tacto, del equilibrio y de la orientación para desarrollar las funciones de succión, digestión oral (que comprende la masticación, la salivación, la degustación y la degradación inicial de los hidratos de carbono); deglución, comunicación verbal (que se integra, entre otras acciones, por la modulación fonológica, la articulación de los sonidos, el habla, el silbido y el deseo); sexualidad oral (que incluye la sonrisa, la risa, la gesticulación bucofacial, el beso, entre otras manifestaciones estético-afectivas); respiración alterna y defensa vital, integrada por la tos, la expectoración, el estornudo, el bostezo, el suspiro, la exhalación y el vómito, esenciales para la supervivencia del individuo.

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0 A 1 MES DE EDAD

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Lenguaje de los 7 10 días: responde al sonido parpadeando, cambiando el ritmo respiratorio, llorando, sobresaltándose o calmándose.

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Existe una succión temprana que es una verdadera succión con presión negativa.

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El bebé no presenta la función de la masticación por no presentar piezas dentales.

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Existe un buen cierre de labios.

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Hay movimientos de la lengua.

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La succión y la deglución deben estar equilibrados, esto implica una adecuada alimentación.

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En el primer mes responde al sonido parpadeando, cambiando el ritmo respiratorio, llorando, sobresaltándose o calmándose, gira la cabeza hacia el sonido. Emite sonidos guturales.

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2 MESES



El movimiento de la lengua es: de adelante-atrás. Mayor movimiento con aparición del canal central.

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Reflejos orales se encuentran presentes.



Los labios se encuentran cerrados pero no bien sellados

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Gira la cabeza en supino

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Sonríe en respuesta al ambiente

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Explota objetos con la boca

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A los dos meses orienta su atención hacia los sonidos, manifiesta mayor atención a la voz de la madre que a la de un extraño, responde a un sonido, vocaliza.



3 MESES



Más succiones antes de hacer pausa para deglutir

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No se presenta movimiento lateral de la lengua

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Los reflejos orales disminuyen

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La expresión facial es más variada

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Observa sus manos

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Es capaz de llevar la mano al biberón

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Para de moverse al balbucear con el fin de escucharse

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A los tres meses orienta su atención hacia los sonidos (por ejemplo: campanilla); produce sonidos asociados a la alimentación, al placer y con el displacer grita o llora. Vocaliza cuando alguien le habla. Emite risitas.

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DE 3 A 6 MESES

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Realiza movimiento lateral de la lengua y la mandíbula

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Inicio de tomar en tasa (integración de las reacciones orales)

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Llama para recibir atención

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Hay aumento y graduación en cómo expresa sus deseos y sentimientos.

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Al cuarto mes da gritos, gira la cabeza hacia las voces conocidas. Ríe a carcajadas.

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A los cinco meses amplia el repertorio de emisiones sonoras.



A los seis meses comienza a usar consonantes (dada, baba), vocaliza recíprocamente, da gritos, gira la cabeza hacia las voces conocidas, comienza a imitar sonidos.

CARACTERISTICAS FACIALES

La cabeza debe presentar suturas y fontanelas.

Deglución visceral Presenta rodetes superiores (protruido) e inferiores (retraído) que tienen un cordón fibroso muy vascularizado, el cual a medida que va desapareciendo indica el momento de la erupción dentaria. Tienen una discrepancia de 5-6mm.

El frenillo labial superior se encuentra presente para favorecer el amamantamiento.

CARACTERISTICAS DENTALES

Debe presentar rebordes alveolares (el reborde inf. es delgado y fibroso) y burletes palatinos.

Debe estar presente el frenillo lingual para complementar su alimentación con las demás estructuras anatómicas.

La lengua es grande.

Pueden o no existir dientes natales y neonatales al momento de nacer o en las primeras semanas de vida.

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DE 6 A 9 MESES



Alimentación con los dedos en sedente

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Los movimientos mandibulares que se encuentran presentes son la apertura, cierre, movimientos laterales y la rotación.

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A partir del juego desarrolla conceptos espaciales importantes para el lenguaje

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Mayor capacidad de imitar gestos y sonidos.



Mordida más controlada.

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La lengua presenta movimientos laterales más precisos



Desarrolla la disociación de estructuras orales. (la lengua permanece detrás cuando el bebé abre la boca)



A los 7m imita gestos, a los 8m hace sonidos familiares, a los 9m se aproxima a las palabras.

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Desarrolla la motricidad fina

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Cierre completo de los labios sobre la cuchara.

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Mayor coordinación entre la succión deglución y respiración cuando toma líquidos.



El control de la saliva es completo excepto en la bipedestación.

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Al 9m entiende y usa gestos como sacudir la cabeza para decir “No”

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DE 1 A 2 AÑOS DE EDAD



Sigue desarrollando la autoalimentación

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Puede coger la taza y volverla a colocar en la mesa

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Desarrolla movimientos en el labio superior e inferior

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Eleva le lengua con independencia de la mandíbula.

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Utiliza la lengua para limpiarse la boca y labios.

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Imita gestos y palabras nuevas.

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Produce muchos sonidos a los 18m. Está desarrollando su capacidad lingüística.

Se expresa con frases de una sola palabra, principalmente “mío” y “no”.

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Acumula conocimiento por medio de la vista, el oído, el tacto, el olfato y el gusto. Entiende más de lo que puede expresar.



Relaciona objetos durante el juego

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A los 18 meses la comprensión procede a la ejecución: señala partes del cuerpo una vez nombradas.

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A los dos años es capaz de usar dos o tres palabras en una frase. Dice “no” con frecuencia, aun cuando no es lo que quiere decir.

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DE 3 A 5 AÑOS DE EDAD

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El niño de tres años tiene una mayor capacidad para el lenguaje. Le agrada hablar y aprender nuevas palabras.

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Comprende los sonidos y entiende mejor las palabras.

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El niño de cuatro años le agrada conversar y aprender nuevas palabras. Hace muchas preguntas.

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El niño de cinco años reconoce algunas letras, cifras y palabras.

CARACTERISTICAS FACIALES Y ORALES DE LOS NIÑOS DE 3 A 5 AÑOS 

Se pasa de la función de succionar a la función masticatoria con la dentición temporal completa.

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Incremento de la anchura bicondilar.

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Estabilidad de la superficie anterior del mentón.

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A nivel esquelético la mandíbula y el maxilar se desarrollan con gran velocidad de crecimiento sostenido.

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Escaso desarrollo de la eminencia articular.

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ATM con cóndilos redondeados.

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Tendencia retrognatica.

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Presencia de espacios primates.

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Respiración nasal.

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Entre los 3 y 5 años, se va produciendo paulatinamente el desgaste de las cúspides de las piezas temporales. Con esto, el maxilar inferior avanza mesialmente y el plano post lácteo se transforma en escalón.

El adolescente presenta cambios en el crecimiento maxilar y en las estructuras dentarias. El proceso de crecimiento como lo afirma Enlow se basa en lograr un equilibrio funcional y estructural, cualquier alteración anatómica afectará la armonía, el equilibrio y el resultado de este proceso.

Entre los 5 y 7 años, el crecimiento maxilar se caracteriza por un aumento en el desarrollo de las cavidades paranasales por el recambio de la dentición. El crecimiento transversal se completa alrededor de los 2 años, luego vienen el desarrollo vertical y anteroposterior que termina entre los 8 y los 12 años. El seno maxilar, al final, termina su desarrollo con la erupción de todos los dientes. Una vez que se ha completado este paso el adolescente es susceptible como en otras etapas de su vida a la evidencia de alteraciones anatómicas, que quizás, algunas de ellas, pueden ser el resultado de malformaciones en la niñez.

Por otra parte, el surgimiento de enfermedades orales en esta etapa de la vida, podría ser el efecto de la presencia de placa bacteriana. Esta es una biopelícula, y se define como una estructura que coloniza una amplia variedad de superficies presentes, y está compuesta por microcolonias de células microbianas adherentes y una matriz acelular. Es importante considerar que la microflora oral lucha constantemente para sobrevivir en un ambiente difícil por que está expuesta a cambios de temperatura, pH, viscosidad, y composición química de la comida que se ingiere. Al grupo de adolescentes, se le adiciona los cambios hormonales que generan una mayor respuesta inflamatoria ante la presencia de esta placa o biopelícula.

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La American Academy Pediaric Dentistry (AAPD),en su Guía Clínica de Cuidados de Salud Oral para los Adolescentes, estableció las principales alteraciones para sus posibles cuidados.

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El diagnóstico inicial de caries dental se define como la microdisolución del esmalte subyacente por bacterias anaerobias, porque el ambientefavorece su evolución, y da como resultado la fuerte adhesión bacteriana a este tejido, que puede conducir ala destrucción parcial o total de los dientes.La caries ha sido una enfermedad, de grandes repercusiones epidemiológicas en la población de todas las edades. En el informe del año 2000 de la OMS, el índice COP-D (dientes cariados, obturados y perdidos por caries) enfermedades de 12 años y para diferentes regiones, los valores encontrados fueron de 3.5 para América, 2.7 para Europa,2.3 para el Pacífico Oriental y valores menores para Oriente Medio, África y Sudeste Asiático

Las enfermedades periodontales se caracterizan por afectar los tejidos subyacentes de los dientes; las producen bacterias que forman la placa periodontopática y su clasificación depende de la progresión de la enfermedad, en relación con la migración del epitelio y la pérdida de soporte periodontal. El Research Science Therapy Committee of the American Academy Periodontology informa que la pérdida de inserción y de soporte óseo es poco común en esta etapa; sin embargo, enfatiza que la progresión y frecuencia incrementa en las edades de 12 a 17 años en comparación con niños de 5 a 11 años. De acuerdo con el tipo de enfermedades periodontales, a los adolescentes se les asocia más con condiciones agudas como gingivitis, gingivitis úlcero-necrotizante, o pericoronitis, y en menor proporción con una periodontitis agresiva o con periodontitis crónica. La presencia de gingivitis de un grupo de población entre 15 a 19 años en Europa llega a 78%. En Colombia la de pérdida de inserción para esta edad fue 33%, por lo cual se puede asumir un diagnóstico de gingivitis, o periodontitis. mencionan que el incremento de enfermedad periodontal en adolescentes se debe a los cambios hormonales que sufren, porque afectan las interacciones del huésped de las estructuras periodontales, aumentan la permeabilidad de los vasos sanguíneos, y producen una exagerada respuesta a los microorganismos, lo que favorece la tendencia a sangrar.



Posibles cambios que tengan los adolescentes, después de completar su dentición secundaria, como las mal-posiciones dentarias, inadecuada relación entre los maxilares, discrepancias en la relación entre dientes y maxilares, malformaciones cráneo-faciales, o desfiguramiento que pueden llevar a problemas de orden funcional, estético, fisiológico o emocional. Así, ciertos tipos de maloclusión como el apiñamiento en los incisivos tendría un impacto sobre la sonrisa, risa y el mostrar los dientes sin avergonzarse.



La calcificación del tercer molar en condiciones fisiológicas comienza entre los 8 y los 10 años, la corona termina entre los 15y 16 años y las raíces aproximadamente a los 25 años, con respecto a la cronología de erupción dental. Los terceros molares erupcionan a los 18 años, con una variación aproximada de 1 año. El tercer molar es uno de los dientes que con mayor frecuencia no finaliza su proceso normal de erupción, provocando alteraciones como periodontitis, caries, tumores, desbalance oclusal, desórdenes en la ATM, gingivo-estomatitis, adenitis, celulitis, absceso peri-amigdalino, osteítis, apiñamiento dental, alteraciones sensitivas, trastornos sensoria-les, hipodoncia, anodoncia, agenesia y pericoronitis; condición que podría oscilar entre 3 a 63%.

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Las articulaciones cráneo-mandibulares o articulaciones temporomandibulares son diartrosis bicondilares cuyas superficies óseas están separadas por un menisco interarticular ubicado en una cápsula de carácter ligamentoso que rodea las partes óseas y al insertarse en ellas configura una especie de acoplamiento funcional; estas articulaciones son parte de los cinco tipos de articulaciones presentes en el sistema estomatognático, pero la ATM provee la principal conexión entre el cráneo, los maxilares superiores y la mandíbula.

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En estas edades se inicia y termina la madurez en términos dentales, por tanto, se facilita un diagnóstico sobre el número total de dientes que se tendrá en boca. Para este efecto, se recomienda el análisis de los patrones de erupción, con el fin de valorar una posible causa de maloclusión futura. La ausencia de dientes en los adolescentes se puede asociar con trauma dental, caries, periodontitis y alteraciones de tipo congénito. La pérdida de dientes puede traer diversos tipos de problemas, que van desde cambios en la funcionalidad, estética y psicológicos sobre todo si el diente o dientes faltantes están en una zona anterior. La prevalencia de hipodoncia podría llegar a 5%, y ser más alta en mujeres que en hombres. La ausencia de dientes que con frecuencia se presenta son los segundos premolares mandibulares, y los segundos premolares e incisivos laterales del maxilar superior; condición que podría influir en la morfología cráneo-facial.

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Otra de las alteraciones del desarrollo dental es la erupción ectópica. Su detección por medio de la valoración radiográfica, debe ser parte del diagnóstico de rutina. La culminación del cambio de dientes temporales a los permanentes, asociada con otros factores de riesgo particulares, pudieran aumentar el número de erupciones inadecuadas. En edades de 13a 15 años la presencia de caninos ectópicos puede llegara 6%, siendo 67% más frecuente en el paladar. Es común observar en la adolescencia que la erupción ectópica del primer molar lidera una reabsorción pato-lógica del segundo molar del maxilar, lo que se consideraría una advertencia cuando hay una erupción ectópica de un canino por el posible daño a los incisivos, siguiendo

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El trauma cráneo-facial y bucodental afecta a personas de todas las edades, de cualquier género y cultura. Aunque este tipo de trauma con frecuencia no es intencional y es causado por auto accidentes, accidentes en vehículos, caídas en bici-cleta; en niños y adolescentes se informan causas como violencia doméstica y otro tipo de abusos. Se estipula que cerca de 68% de niños menores de 19 años, hantenido lesiones en tejidos blandos y 24% trauma dental; se prevé que los mismos cuando alcanzaran edades de16 años, 35% por lo menos tendrán trauma una vez.

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Los tejidos orales y el sistema estomatognático en general no escapan al proceso de envejecimiento y allí se pueden observar diferentes cambios: los propios de cada tejido oral (primarios) y aquellos ocasionados por el deterioro sistémico que se refleja en los tejidos del sistema estomatognático (secundarios). El siguiente artículo abordará en particular los cambios a nivel del sistema estomatognático, considerando los cambios a nivel de los distintos tejidos y funciones, y su importancia en el tratamiento del paciente geriátrico por parte del odontólogo en su práctica habitual.

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La piel disminuye su grosor especialmente en superficies planas, se deshidrata, disminuye su vascularización y cantidad de tejido adiposo; esto se traduce en una baja en la elasticidad y resistencia. La mucosa oral se adelgaza debido a la pérdida de la elasticidad submucosa y a la disminución de la cantidad de tejido graso. Clínicamente se traduce en un tejido de fácil laceración. A nivel glandular, se observa cambios fibróticos y atróficos en los acinos glandulares de glándulas mayores y menores. También se observa una atrofia gradual de las glándulas sudoríparas y sebáceas; como consecuencia, la piel se observa arrugada y laxa con cambios de coloración, lo que se observa en los labios (arrugas radiales) y en la acentuación del surco nasogeniano.

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Envejecimiento de la piel

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Ella esta muy influenciada por los efectos del sol y la nicotina, por sus efectos vasoconstrictores, por los déficits hormonales. Entre las manifestaciones histológicas que es posible observar están:

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• Adelgazamiento de la epidermis.

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• Alteraciones en los melanocitos.

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• Alteraciones de la dermis que se adelgaza y vuelve laxa

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• Atrofia de las glándulas sebáceas y sudoríparas. Clínicamente esto es observado por una piel seca, atrófica, sin elasticidad. Las arrugas se acentúan y se vuelven más profundas, los vellos desaparecen. Sin embargo, estas modificaciones son favorables a la cicatrización, ya que previenen la aparición de queloides.



Normalmente, la función salival no se reduce hasta después de más o menos los 60 años, si bien las mujeres pueden tener reducción de la velocidad del flujo salival después de la menopausia. Los cambios que se producen se pueden deber a atrofia de los acinos glandulares o a la acción de medicamentos o radiación en la zona de cabeza y cuello. Se ha reportado que enfermedades crónicas y reacciones atróficas de la mucosa palatina están asociadas con reducción del flujo salival palatino. El continuo stress, las depresiones, abuso de nicotina y alcohol, y el síndrome de deficiencia de estrógeno pueden ser razones para una hiposalivación de las glándulas del paladar. Además, efectos adversos de drogas tales como los digitálicos, tranquilizantes y antidepresivos tricíclicos contribuyen decididamente a una hiposecreción de las glándulas.

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En el esmalte dentario:

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1. Se deshidrata, se vuelve más frágil y menos permeable.

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2. Aumenta la concentración de ácido aspártico, lo cual sirve como marcador de envejecimiento, y se produce un aumento de la cantidad de nitrógeno (oscurecimiento del esmalte).

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En el cemento:

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1. Crece en forma anillada y concéntrica alrededor de la raíz.

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2. Se engruesa en zona apical como mecanismocompensatorioa la atricióndentaria.

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3. Se necrosa lo que favorece la entrada de toxinas y bacterias.

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En complejo Pulpo - dentinario:

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Principalmente se produce fibrosis pulpar, depósitos de dentina secundaria y peritubular, disminución de irrigación e inervación y calcificaciones.

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Los tejidos periodontales sufren los mismos cambios descritos para el resto de la cavidad oral, por lo tanto se adelgazan y pierden queratina, con menor cantidad de células y fibras.

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El ligamento periodontal aproximadamente.

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Se observa que la corona clínica coincide con la corona anatómica, o la corona clínica es mayor que la anatómica.



Compensación de la pérdida de inserción con aposición de cemento y aumento de fibras colágenas en el ligamento, lo que aparece como “dientes firmes”.



Los tejidos de soporte pueden migrar y producir exposición radicular, se puede movilizar el segmento completo o que sólo ocurra pérdida de dimensión vertical. Radiográficamente , e l ligamento periodontal se comporta ante el proceso de envejecimiento estrechando el espacio periodontal, produciéndose una mayor unión de la pieza dentaria al hueso alveolar, que se acentúa consecutivamente con el depósito de cemento secundario.

disminuye

su grosor ,

hasta

en un 50%

Todas aquellas alteraciones que inducen cambios en la posición de los dientes o cambios posicionales mandibulares generan problemas miofuncionales consistentes en alteraciones de la tonicidad de los músculos o inflamación de ellos, que se traducen en miositis y mialgias. Se sabe que estos desórdenes ocasionalmente se ven potenciados por factores emocionales que muchas veces actúan como desencadenantes. A nivel articularse pueden producir discrepancias del complejo disco-condilar, con remodelación de estructuras articulares. Estos cambios estructurales no presentan sintomatología, e incluso, muchos autores sostienen que las personas con desórdenes temporomandibulares presentan una disminución notoria de los síntomas a medida que envejecen. La articulación temporomandibular se vuelve más susceptible a cambios degenerativos; aplanamiento de la superficie articular que se acompaña de una reducción del tamaño del cóndilo mandibular, con la producción de mayor laxitud en los movimientos articulares. El disco articular tiende a perforarse con la edad, lo que supone un trastorno por el desgaste natural.



Histológicamente, se aprecian islas de cartílago en el disco articular como un cambio propio de la edad, como lo son las formaciones hendidas en los haces de tejido fibroso del que está compuesto el disco articular en lugar de las superficies articulares. Con respecto a la actividad funcional, esta depende de la información propioceptiva que provienen de los músculos, de los ligamentos y de las terminaciones nerviosas tanto de la articulación misma como del ligamento periodontal y de la mucosa bucal. En el caso del adulto mayor, su actividad propioceptiva está disminuida y ésto produce una disminución del control de los movimientos de la articulación.

Radiográficamente, la ATM se vuelve más susceptible a los cambios degenerativos debido al paso de los años, produciéndose los siguientes cambios radiográficos:

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Erosiones y alteración de la forma de las superficies articulares.

  

Reducción de tamaño del cóndilo mandibular.

Mayor laxitud en los movimientos articulares.

Aumenta la posibilidad de perforación del disco articular.



Osteoporosis y quistes subcondrales.



Alteración de los espacios articulares.



Discrepancias del complejo disco condilar. Es importante constatar que estos cambios radiográficos son considerados productos del envejecimiento y, por lo tanto, su tratamiento debe tener un enfoque distinto al de individuos más jóvenes, donde estas alteraciones deben ser consideradas signos patológicos propiamente tal.



En el paciente geriátrico se producen migraciones dentarias, rotaciones, intrusiones, extrusiones, inclinaciones, crecimientos alveolares segmentarios (ej. segmento anteroinferior generalmente). Con estas alteraciones, se generan interferencias en relación céntrica y en los movimientos de protrusión, trabajo y balance. Los contactos prematuros en relación céntrica son particularmente graves ya que se presentan como primer contacto a partir del cual se producen deslizamientos anteriores, laterales o combinados que se detienen en algún punto, produciendo trauma sobre las piezas dentarias del sector anterior (trauma oclusal primario). Además, se presenta la llamada Atrición dentaria, que puede ser causada por bruxismo, por frotamiento de dientes contra restauraciones, por hiperfunción en una posición de acomodación por pérdida de soporte posterior o por oclusión traumática por contactos prematuros en sector posterior que ocasionan desgastes extensos en sector anterior. También se produce la pérdida de dimensión vertical que puede ser compensada por varios mecanismos de compensación alveolar y colapso de la mordida posterior, en la cual por pérdida de varias piezas dentarias se produce un cambio general en la morfología y funcionalidad de los arcos dentarios.

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La pérdida de hueso alveolar en pacientes desdentados es una entidad crónica, progresiva, irreversible y acumulativa. El ritmo de reabsorción es más rápido en los primeros seis meses siguientes a las exodoncias y el grado de reabsorción del reborde es potencialmente ilimitado en donde están involucrados factores anatómicos, biológicos y mecánicos. Tallgreen, por ejemplo, reportó un promedio de reducción de 9 a 10 mm. en el maxilar inferior y de 2,5 a 3 mm. en el maxilar superior en los primeros 25 años de edentulismo. (8) Ahora, este grado de reabsorción ósea se puede ver agravado por exodoncias tempranas, presencia de quistes periapicales o lesiones tumorales, portraumas o patología sistémica como el hiperparatiroidismo o la osteoporosis. Por otro lado, las mujeres menopáusicas poseen un acelerado ritmo de reabsorción ósea, especialmente en los cinco años siguientes al inicio de la menopausia.



Después de los cuarenta años, las mujeres tanto como los hombres comienzan a sufrir una serie de procesos particulares que comprometen el tejido óseo. Se produce una pérdida de densidad ósea en las vértebras hasta de un 3% por década. En el caso de las mujeres post menopáusicas este valor sube a un 9%.

Por otro lado, en el hueso esponjoso la reducción es variable y oscila entre un 6 y 8% por década para ambos sexos. Además, se ha establecido que las mujeres después de la menopausia pierden entre 1% y 2% de su contenido mineral óseo esquelético por año, mientras que el 25% restante puede perder entre un 5% y 8% por año en el período post menopáusico temprano. A nivel del sistema estomatognático, los maxilares sufren una disminución fisiológica y continua de la densidad ósea y el contenido mineral óseo que se relaciona directamente con la edad y el sexo del paciente. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la atrofia del reborde alveolar comienza con la pérdida de piezas dentarias, y ello puede ser completamente independiente de la edad. Por lo tanto, se puede asegurar que la densidad ósea en mujeres de edad avanzada es mayor que la observada en hombres de la misma edad, lo que parece ser el resultado de la osteoporosis post menopáusica.



Barreto, José Fernando, Sistema estomatognático y esquema corporal. Colombia Médica [en linea] 1999, 30 [Fecha de consulta: 16 de septiembre de 2018] Disponible en:<http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=28330405> ISSN 0120-8322



San Martin, Claudio; Villanueva, Julio; Labraña, Gerardo. Cambios del Sistema Estomatognático en el Paciente Adulto Mayor . Revisado el 14/09/2018. Rev Dent Chile 2002;93(3)23-6 Disponible en: http://repositorio.uchile.cl/bitstream/handle/2250/123456/villanueva-20022.pdf?sequence=1&isAllowed=y



Mafla, Ana Cristina, Adolescencia: cambios bio-psicosociales y salud oral. Colombia Médica [en linea] 2008, 39 (enero-marzo) : [Fecha de consulta: 16 de septiembre de 2018] Disponible en:<http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=28339106> ISSN 0120-8322

SEGUIMIENTO Y REHABILITACIÓN

RECOMENDACIONES GENERALES

Cuidados de sondas nasogástricas y nasoyeyunales

Cuidados del tubo (sonda o botón) de gastrostomía:

Si bien el manejo de sondas nasogástricas y nasoyeyunales y tubos de gastrostomía son conocidos por los servicios de enfermería de las instituciones de nuestro medio, existen divergencias respecto a los cuidados en el mediano o largo plazo, situación que dificulta la educación en relación a las indicaciones para el cuidado domiciliario y la adherencia a éstas .

1. Entre los tubos de gastrostomía se consideran las sondas de gastrostomía de silicona y el botón de gastrostomía, su duración es de 6 meses, sin embargo existe evidencia que muestra que con buenos cuidados estos podrían permanecer hasta 12 meses.

Sondas Nasogástricas - Nasoyeyunales:

2. Girar el tubo diariamente en 360ª en sentido horario y antihorario para evitar adherencias de tejido de fibrina alrededor del tubo y las paredes mucosas.

1. En el caso de las sondas nasogástricas, entre sus cuidados es importante considerar el material de ésta, ya que esto determinará el tiempo máximo de uso para su recambio. Las sondas de polivilino se deben cambiar cada 7-10 días, las de poliuretano cada 2 a 3 meses y las de silicona cada 3 a 6 meses.

3. Lavar el tubo en su porción externa para evitar que se adhieran restos de comida o líquidos. En su parte interna lavar con 20 a 30 ml de agua tibia.

2. Limpieza diaria de las fosas nasales con agua tibia y algodón.

4. Revisar previo a cada alimentación la posición correcta de la sonda, o que ésta no se haya desplazado.

5. Si la administración es por bolos, se deben utilizar jeringas de 60 ml, las que permiten ejercer menor presión en la mucosa gástrica. Si se alimenta con bajadas por caída libre o por bomba de alimentación, siempre tener como precaución que la bolsa o mamadera de alimentación se encuentre a 60 cm sobre el paciente lo que permitirá una adecuada caída de ésta.

5. Siempre administrar líquidos, alimentos o medicamentos en posición fowler, con administración mínima de 30 minutos.

6. La instalación de estas sondas siempre debe ser realizada por personal de salud entrenado.

6. Si la administración es por bolos, se deben utilizar jeringas de 60ml, las que permiten ejercer menor presión en la mucosa gástrica. Si se alimenta con bajadas por caída libre o por bomba de alimentación, siempre tener como precaución que la bolsa o mamadera de alimentación se encuentre a 60 cm sobre el paciente lo que permitirá una adecuada caída de ésta.

7. Lavado de dientes después de cada alimentación.

3. Cambio de telas de fijación cada 24-48hrs, rotando el sitio de presión en la piel de la sonda.

4. Siempre administrar líquidos, alimentos o medicamentos en posición fowler, con administración mínima de 30 minutos.

Los niños con enfermedades neurológicas pueden estar significativamente interferidos en cuanto a su capacidad para succionar, masticar y deglutir. Esto puede llevar a un deterioro significativo en su capacidad de alimentación, lo que favorece la instalación progresiva de problemas derivados de la desnutrición. También puede dar lugar a la aspiración repetitiva y masiva de alimentos a la vía aérea, lo que produce cuadros respiratorios con graves consecuencias en la función pulmonar.

7. La instalación de estas sondas siempre debe ser realizada por personal de salud entrenado.

8. Lavado de dientes después de cada alimentación.

Seguimiento del niño con alimentación por vía enteral alternativa Control post operatorio: el paciente debe concurrir a control con el cirujano y con la enfermera antes de una semana desde la intervención, el objetivo de este control es evaluar el proceso de cicatrización, pesquisar problemas surgidos, dudas de los cuidadores, solucionar dificultades en la utilización de la gastrostomía, evaluar competencias de autocuidado de la familia. Si existen dudas en las capacidades de la familia para asumir el cuidado del niño, la enfermera lo controlará para educar y supervisar el cuidado hasta que los cuidadores estén capacitados.

ALIMENTACIÓN EN NIÑOS CON DIFICULTAD PARA MASTICAR Y DEGLUTIR DERIVADA DE ALTERACIÓN EN EL SISTEMA NERVIOSO

TRASTORNOS MOTORES DEL HABLA FACILITADORA: LUISA HEVIA ELABORADO POR: LILIA BENÍTEZ

Se estima que más del 30% de los niños con secuelas neurológicas consideradas moderadas o severas, presentan alteraciones de alguna de las fases de la alimentación y en aquellos niños con alteraciones profundas se llega a un 90% de existencia de alteraciones en el proceso.

SIGNOS CLINICOS DE UN

CLASIFICACIÓN DE LOS

TRASTORNO DEGLUTORIO

TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN Existen en la literatura distintas formas y metodologías para establecer grados de severidad de los trastornos de deglución.

-Dificultad en la alimentación: esto significa dificultades en cualquiera de los mecanismos necesarios para la alimentación como son : Succión, Masticación, Deglución en todas sus fases.

-Desnutrición: en niños con patologías neurológicas es posible encontrar cuadros de desnutrición secundaria a la condición, sin embargo, la desnutrición primaria asociada a los trastornos de la alimentación se presentan como una condición de falta de aporte y por lo tanto se consideran como primarios.

CLASIFICACIÓN Normal

0

Leve

1

-Deterioro nutricional: en algunos casos las enfermedades neurológicas pueden tener una condición de progresividad.

-Cuadros respiratorios recurrentes graves: la aparición de estos en condiciones de repetición o mejoría parcial en el tiempo, indica u orienta a trastornos de la deglución que generan micro y macro aspiraciones con dificultades para la recuperación adecuada de cada cuadro respiratorio presentado.

-Cianosis durante o después de la alimentación: cuando la alimentación se transforma en una actividad difícil es posible que observemos alteraciones asociadas al proceso, como es la cianosis, la que puede presentarse antes, durante o posterior al proceso de alimentación.

-Fatigabilidad relacionada con la alimentación: si bien la redistribución del flujo en el postprandial produce un menor nivel de alerta posterior a la alimentación, en el caso de los niños, la fatigabilidad se presenta como la imposibilidad de aportar por vía oral la alimentación suficiente como para satisfacer las necesidades de aporte calórico-día, esto se visualiza como un niño que no puede comer todos los alimentos dispuestos para suplir sus necesidades calóricas.

Moderado

Severo

2

3

ESCALA (FURKIM Y SILVA, 1999) Sin alteración de la fase faríngea de la deglución Dificultad en el transporte del bolo alimenticio, sin signos de penetración laríngea.

Dificultad en el transporte intraoral del bolo alimenticio, signos sugerentes de penetración laríngea, riesgo de aspiración y déficit nutricional.

Signos sugerentes de penetración y aspiración laríngea, neumonías a repetición y signos sugerentes de disconfort al alimentarse.

ESCALA MACEDO FILHO ET AL; 2000) Sin alteración

Detención del transporte del bolo post- deglución, menos de tres intentos de limpiar la vía respiratoria, sin regurgitación nasal o penetración laríngea.

Moderado estasis de la saliva a nivel oral, gran estasis post-deglución, más de tres intentos de limpiar la vía respiratoria, regurgitación nasal reducción de la sensibilidad laríngea con penetración, sin aspiración laringotraqueal.

Gran estasis de la saliva a nivel oral, marcado trabajo para movilizar el bolo o residuos postdeglución, regurgitación nasal, aspiración laringotraqueal.

POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS PARA EL MANEJO DEL TRASTORNO DE DEGLUCIÓN El proceso de rehabilitación de realiza de acuerdo a las características del paciente. Existen múltiples técnicas que serán usadas de acuerdo a las características del paciente.

Estas podrían ser resumidas de la siguiente manera: -Posicionamiento. Las posturas funcionales son básicas para la función motriz-oral tanto para la alimentación como para el habla. El control postural antigravitatorio es necesario para que otros movimientos tengan lugar, siendo necesario un punto de estabilidad y un punto de movilidad para que el movimiento ocurra.

-Terapia motriz-oral. Tiene como objetivo desarrollar movimientos coordinados de los sistemas oro-fonatorios y respiratorios tanto para la deglución como para el habla. El entrenamiento a través de la ejercitación de los órganos fonoarticulatorios se focaliza en la elevación, descenso y lateralización de la lengua, el cierre labial, la fuerza y coordinación en la masticación mejorando la función oral de manera indirecta, repercutiendo en el tiempo y la coordinación de la deglución.

-Cambios Posturales. Utilizados para compensar alteraciones neuromusculares en el proceso de deglución. De acuerdo a la etapa alterada se puede aplicar al alimentar : a) mentón al pecho, b) rotación de cabeza, c) inclinación de cabeza, d) cabeza hacia atrás, y e) decúbito lateral.

-Maniobras de Deglución. Utilizadas para mejorar motilidad de la base de la lengua y la Laringe en pacientes que pueden seguir órdenes. Entre estas se encuentran la deglución supraglótica, la super-supraglótica, maniobra de Mendelsohn y la deglución con esfuerzo.

-Modificación del bolo. Se utilizan cambios en el volumen y en la consistencia del bolo para mejorar el tránsito oral y/o la seguridad de la deglución.

-Técnicas para el realce sensorial. Estas mejoran el proceso neuromuscular mediante el aumento de la percepción del bolo. Pueden utilizarse cambios en el sabor, en la textura, en la temperatura y la estimulación termo-táctil para mejorar el desen-

UNIVERSIDAD ESPECIALIZADA DE LAS AMÉRICAS DECANATO DE POSTGRADOS Y MAESTRÍAS MAESTRÍA EN PATOLOGÍAS DEL HABLA Y EL LENGUAJE

ANALISIS DE LA DISARTRÍA

PRESENTADO POR: LILIA SUSANA BENÍTEZ SIERRA

PANAMÁ 2018

PATOLOGÍA O CONDICIÓN

CLASIFICACIÓN

Por el sitio de la lesión (Prater) DISARTRIA

Disartria por trastornos de la motoneurona superior

ANALISIS Y EXPLICACIÓN

EJEMPLO

El daño es ocasionado en una zona del tracto corticobulbar, que si es severo o bilateral se llama Parálisis Pseudobulbar.

Accidentes vasculares cerebrales, tumores, Parálisis cerebral infantil, traumas craneales, arteriosclerosis, Infecciones, Esclerosis múltiple, Poliomielitis, Parálisis Pseudobulbar por daño corticobulbar bilateral.

SINTOMAS Y SIGNOS Provoca parálisis espástica con disartria espástica. Si el problema es unilateral, el defecto sobre el habla es transitorio o leve y sobre la voz es casi nulo ya que la motoneurona superior aporta al vago las fibras motoras de ambos hemisferios a través del tracto corticobulbar que se decusa, pero envía también fibras ipsilaterales al vago del mismo lado.

HABLA: Imprecisa y torpe por debilidad espástica de labios mejillas y lengua. Lentitud articulatoria.

VOZ: ahogada, dura, espástica, monótona, hiperrinofonía LABIOS Y LENGUAS: Movimientos limitados, lentos, Lengua pequeña.

VELO: Poco móvil por debilidad espástica. Reflejo nauseoso aumentado.

LARINGE: Normal. Hiperaducción de cuerdas vocales y bandas ventriculares.

OTROS: Llanto y risa inmotivados. Trastornos en la deglución.

Disartria por trastornos de la motoneurona inferior

SINTOMAS Y SIGNOS GENERALES Hipotonía muscular.

Debilidad.

Atrofia muscular por denervación.

Disminución de los reflejos.

Fasciculaciones por pérdida de aporte motor.

Fibrilaciones.

Disfonía y Disartria.

Las dos entidades más características de este grupo son la miastenia grave y las distrofias musculares.

Toda enfermedad que afecte el cuerpo neuronal inferior, su axón, la unión mioneural o la fibra muscular da parálisis flácida por la pérdida del aporte motor y la consiguiente disminución del tono muscular Accidentes vasculares cerebrales, tumores, Parálisis bulbar por lesión en la unidad motora de los nervios craneales, Síndrome de Moebius (diaplejía facial congénita y del VI par), traumas cerebrales, miosotis, distrofias musculares, miastenia grave, polineuropatías periféricas, Infecciones víricas, parálisis asociadas al vago.

MIASTENIA GRAVE

ETIOLOGÍA: Disminución del número de receptores de acetilcolina en el lado postsináptico de la unión neuromuscular, por lo que disminuye la transmisión de los impulsos nerviosos ante la actividad repetida.

Más frecuente en mujeres. Los músculos de pares craneales están más afectados. Es rara en la infancia, aunque se describen la forma neonatal juvenil.

SÍNTOMAS Y SIGNOS HABLA: Superficialidad que puede llegar a trastornos articulatorios después de habla prolongada.

VOZ: Intensidad disminuida hasta llegar a la voz de soplo, tono bajo, nasalidad aumentada, monotonía, extensión disminuida, todo empeora con el uso de la voz y mejora con el descanso.

LABIOS LENGUA Y MANDÍBULA: Debilidad después de actividad.

Movimientos disminuidos.

VELO: Descenso bilateral hasta la inmovilidad dependiendo del uso de la voz.

LARINGE: Normal. Reducción bilateral de la aducción y la abducción.

Curvatura de los pliegues vocales.

OTROS: Ptosis parpebral, disfagia, trastornos masticatorios, debilidad de miembros, estridor inspiratorio, insuficiencia respiratoria, regurgitación nasal.

TERAPIA: -Anticolinesterásicos, esteroides, ATCH, Timectomía.

- La terapia foniátrica no está indicada.

DISTROFÍAS MUSCULARES DISTROFIA MUSCULAR MIOTÓNICA SÍNTOMAS Y SIGNOS HABLA: superficial, torpe con toma articulatoria generalizada. Puede ser normal.

VOZ: Intensidad disminuida, disminuida, monotonía, afonía.

resonancia

aumentada,

extensión

VELO: Incompetencia velo–faríngea.

LABIOS, CARA Y CUELLO: hipotrofia.

LARINGE: - Déficit de aducción y de abducción, curvatura hipotrofia.

OTROS: Ptosis bilateral, disfagia, hipogonadismo, calvicie frontal, cataratas, trastornos respiratorios, retraso mental, estridor inspiratorio.

TERAPIA: para la articulación, la hipofonía, la hiperrinofonía y los trastornos respiratorios.

(Duchenne, facioescapulohumeral, del cinturón escapular, miotónica).

Son hereditarias y dan debilidad progresiva y atrofia muscular.

SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ La sintomatología disártrica puede ser similar a la de la patología de la motoneurona inferior, pero los síntomas generalmente cesan al ceder la enfermedad.

TERAPIA: de ser necesario se tratan los trastornos articulatorios y resonanciales que pueden quedar.

DISARTRIA CEREBELOSA (atáxica) Ataxia, interrupción de la coordinación armoniosa de los movimientos por lo que se alteran los patrones rítmicos del habla y de la motilidad voluntaria general.

HABLA: articulación imprecisa, decadencia irregular, bradiartria, superficialidad, disprosodia (marca muchos acentos prosódicos donde no van), alarga fonemas e intervalos.

Disartria por trastornos cerebelosos (Ataxia)

VOZ: normal., intensidad explosiva (voz escondida), tono grave., temblor, ronquera dura., monotonía.

LABIOS Y LENGUA: incoordinación e irregularidad de los movimientos alternos.

VELO: movimientos irregulares incoordinados. Puede estar bajo por la hipotonía.

LARINGE: normal. Puede haber patrones de tensión y coordinación alterados.

OTROS: temblor cinético que aumenta con el stress y desaparece con el sueño o cambio de postura., hipotonía, perdida del equilibrio, incoordinación fonorespiratoria, trastornos emocionales, lentitud e irregularidad de los movimientos.

Es una polirradiculopatía que da parálisis flácida, arreflexia y trastornos sensitivos, más frecuentes en hombres después de la quinta década, a veces seguido de una infección viral, picadura de insectos u otros. Se dice que se puede tener causa autoinmune.

Accidentes vasculares cerebrales, tumores, Parálisis cerebral infantil, traumas craneales, arteriosclerosis, infecciones, Esclerosis múltiple, Poliomielitis, tóxicos, traumatismos, alcohol, enfermedades degenerativas.

El caso típico lo constituye la ataxia de Friedrich, enfermedad degenerativa, hereditaria del cerebelo y mitad dorsal de la médula espinal.

Disartria por trastornos extrapiramidales

TERAPIA: para la intensidad, el tono, la tensión inadecuada, entonación, articulación. Es necesario el logro de la coordinación a nivel muscular, facial, lingual, cervical y de la dinámica fonorespiratoria.

ENFERMEDAD DE PARKINSON Enfermedad degenerativa, progresiva del sistema extrapiramidal, ganglios, núcleos de la base y sustancia nigra de causa desconocida en muchos casos, que se caracteriza por: rigidez, bradicinesia, temblor de reposo, problemas posturales y del equilibrio, hipotonía y trastornos emocionales.

HABLA: superficialidad creciente que puede llegar a la ininteligilidad, taquilalia cambiante por economía del tiempo articulatorio y restricción de movimientos, alteraciones del automatismo del movimiento, pausas inapropiadas, ecolalia, palilalia (repetición de sílabas o frases), quinesia paradojal (habla de pronto relativamente bien), movimientos labiales sin emisión de sonidos por debilidad o por incompetencia respiratoria.

VOZ: hipofonía, aereación, afonías, tono cambiante, aunque al final se hace grave, extensión tonal disminuida, monotonía, hiperrinofonía, temblor vocal, diplofonía y tiempo de fonación acortado.

RESPIRACIÓN: superficialidad, exhaustación respiratoria, columna espiratoria débil, incoordinación fono respiratoria.

LARINGE: Normal, temblor de cuerdas y de bandas, déficit de aducción y abducción, asimetría y cierre excesivo por rigidez.

OTROS: demencia, disfagia, babeo, micrografía, hipomímia, trastornos en la marcha y del equilibrio, dificultad para iniciar movimientos, trastornos posturales.

TERAPIA: la terapia foniátrica va dirigida fundamentalmente a mejorar la pobre intensidad vocal, la articulación defectuosa y la coordinación fonorespiratoria.

Arteriosclerosis, degeneración idiopática, uso de neurolépticos, intoxicaciones por manganeso, infecciones del SNC, accidentes vasculocerebrales, traumas.

DISARTRIA ASOCIADA A LAS DISTONÍAS

Lesiones en el sistema extrapiramidal por: Las distonías se caracterizan por movimientos lentos e involuntarios y intoxicaciones, encefalitis, deformaciones posturales graves debido a la contracción fija de los músculos. Pueden ser focales y deformantes o generalizadas. enfermedades degenerativas, Generalmente transcurre con disartria hipercinética y disfonía. traumatismos, DISTONIA: - Deformante desconocida.

- Focal: - discinesia tardía - tortícolis - blefaroespasmo - calambre del escribiente - ¿disfonía espástica?

Hay autores que suponen que la tartamudez es una forma distónica segmentaria de la enfermedad.

SÍNTOMAS Y SIGNOS: HABLA: mala articulación, interrupciones, intervalos prolongados entre las palabras o sílabas, trastorno del ritmo, silencios inapropiados, elongaciones sonoras.

VOZ: dura, ahogada, de soplos, variación en la intensidad, limitación de la extensión, monotonía, incoordinación fono respiratoria.

LABIOS Y LENGUA: ritmo de movimientos alternos lentos e irregulares, lateralización. Limitación.

MANDÍBULA: movimientos laterales lentos e irregulares.

LARINGE: Normal. Hiperaducción.

OTROS: movimientos involuntarios de tronco, cabeza, cuello y miembros, tono muscular fluctuante. disfagia.

Puede tener origen hereditario, autosómico dominante. Se han encontrado casos en que hay cambios en el putámen en la resonancia magnética nuclear.

TERAPIA: se dirige a mejorar la coordinación fonorespiratoria, la articulación, la fluidez y la tensión vocal.

DISCINESIA TARDÍA: Se caracteriza por movimientos anormales de boca, labios lengua y mandíbula que puede afectar después el tronco y los miembros. Tortipelvis (tracción constante de la pelvis).

Consecutivo a tratamientos prolongados con neurolépticos, haloperidol y algunos tóxicos.

TERAPIA: se dirige a mejorar la inteligibilidad, prosodia, y el aumento de tensión. La toxina botulínica, que bloquea la unión neuromuscular puede mejorar localmente el cuadro.

DISARTRIA ASOCIADA A LA COREA Se caracteriza por movimientos sin propósitos, irregulares, fluctuantes e involuntarios de cara, lengua y miembros.

La variedad de Huntington es hereditaria, y tiene degeneración celular cortical. La de Sydenham, menos grave, en niños después de infección por Estreptococo A o fiebre reumática.

La Gravídica por cambios hormonales en el embarazo que afectan los niveles de dopamina.

El mecanismo es por desequilibrio de la dopamina y la acetilcolina en los músculos estriados (exceso de dopamina o falta de acetilcolina).

SÍNTOMAS Y SIGNOS HABLA: Disartria hipercinética, inapropiadas, fallas articulatorias.

trastornos

prosódicos,

pausas

VOZ: forzada, ronca, soplos, tono grave, intensidad fluctuante, monotonía por limitación de la extensión tonal, hiperrinofonía, incoordinación fono respiratoria.

LABIOS Y LENGUA Y VELO: movimientos alternos e irregulares.

Debilidad movimientos sin finalidad, muecas irregulares, babeo.

OTROS: Demencia progresiva, trastornos de la marcha y movimientos atetoides, postura distónica.

Se produce por degeneración de núcleos en la base.

TERAPIA: para el control de movimientos involuntarios, control respiratorio, alteraciones articulatorias y de la fluidez DISARTRIA ASOCIADA A LA ATETOSIS Son movimientos torcidos, involuntarios arrítmicos de la cabeza, tronco y extremidades que interfieren los movimientos involuntarios y que se asocia con frecuencia a la corea (coreoatetosis ).

PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL (PCI) CARACTERÍSTICAS Respiración irregular, insuficiente coordinación tóracoabdominal, y con la emisión de la voz y el habla.

Espasticidad, incoordinación de músculos de laringe, velo, lengua y labios, trastornos gnósicos y práxicos, trastornos intelectuales y emotivos. Puede concomitar con retraso del lenguaje, hipoacusia, tartamudez, retraso psicomotor. A veces hay tal rigidez o parálisis, que resulta imposible los movimientos elementales de la lengua y los labios. En muchas ocasiones hay anartria y afonía. Es frecuente la alteración de la melodía y la velocidad.

OTROS SIGNOS: dismorfismo maxilodental, estrabismo, trastornos motores generales, sialorrea. En el PCI cuando la lesión es predominantemente del sistema piramidal predominan los síntomas espásticos, si la lesión es mayor en el sistema extrapiramidal predominan los síntomas discinéticos. Si la lesión es mayormente cerebelosa predomina la ataxia. Puede ocurrir que todos estos sistemas estén tomados. En general pueden clasificarse en: bulbares, pseudobulbares,

La causa más frecuente es el kecnictero por hiperbilirrubinemia perinatal que daña los núcleos de la base y el cortex. El cuadro clásico es de P.C.I. La hipóxia, encefalitis y las enfermedades degenerativas también pueden provocarla.

Consecutivo a lesión estática del Sistema Nervioso Central por, hemorragia intracraneal o el kecnicteo, infecciones u otras noxas peri y postnatales. La lesión neurológica persiste toda la vida y no es progresiva.

Disartria por trastornos de múltiples sistemas motores

atáxicos, corticales y extrapiramidales (9), o espástico, hipotónico, mixto, atetósico, y atáxico.

La terapia va dirigida al entrenamiento respiratorio, articulatorio, de la fluencia verbal, deglutoria, de la postura corporal.

DISARTRIA ASOCIADA A LA ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA) Es una enfermedad progresiva y degenerativa de las células del cuerno anterior de la médula, de los núcleos motores del nervio craneal y de las vías córticoespinales y córticobulbares que por consiguiente afecta la motoneurona superior e inferior, dando una disartria flácida– espástica (mixta) en la que predominan la sintomatología de uno de estos sistemas motores en dependencia de la cuantía en la afectación de los mismos. De hecho, en la práctica clínica es frecuente descubrir que ciertos procesos no quedan confinados a uno de los sistemas motores, sino que se afecten varios de ellos.

SÍNTOMAS Y SIGNOS HABLA: en casos graves puede haber anartria. Hay grados variables de espasticidad o de flacidez con superficialidad articulatoria, lentitud, pausas, toma generalizada y aislada de algunos fonemas.

VOZ: Si hay espasticidad se caracteriza por ser dura, forzada, ahogada, espástica. Si hay flacidez es una voz con soplo, hipotonía y tono grave.

En todos los casos hay monotonía, hiperrinofonía, disminución de la extensión tonal y sensación de “voz mojada”, tiempo de fonación disminuido, incoordinación fonorespiratoria.

LABIOS MANDÍBULA Y VELO: Reducida la fuerza y el ritmo de movimientos. Alternos, parálisis o paresia velar y de pared faríngea posterior.

LENGUA: hipotrófica, con bordes movimientos lentos y reducidos.

irregulares,

fasciculaciones,

De etiología desconocida, sugieren agentes víricos factores genéticos. ocurrencia es después de edad media.

se o Su la

LARINGE: puede ser normal, hipoaducción o hiperaducción, movimientos de aducción y abducción reducidos.

OTROS: paresia de músculos respiratorios, llanto y risa pseudobulbares, estridor temblor extrapiramidal. disfagia.

TERAPIA: está centrada en mejorar la articulación, la hipofonía, la hiperrinofonía y la disfagia.

Por las características sintomatológicas

Disartria espástica

Es una condición médica que afecta negativamente a la capacidad de una persona para hablar. Las personas con esta condición tienen dificultad para controlar adecuadamente uno o más músculos que se usan al hablar.

Pueden tener problemas para pronunciar correctamente las consonantes, tienen pausas irregulares cuando habla, habla en un tono monótono o respirar con dificultad fuera de su nariz mientras habla. En casos más severos, una persona puede tener problemas para pronunciar las vocales de las palabras también.

Las personas con disartria espástica experiencia uno o más de varios síntomas del habla común de la enfermedad. Exactamente cómo el habla de una persona se ve afectada por la disartria espástica depende enteramente de la fuente de la enfermedad, y la gravedad de los problemas de salud son originarias. La mayoría de los pacientes sufren de más de una dificultad para el habla, que puede incluir problemas con el volumen de la voz, el tono, el tono y la calidad vocal en general.

Habilidades del habla no son la única función del cuerpo que pueda estar afectado por disartria espástica. Varios grupos de músculos se ven afectados por la enfermedad, incluyendo los músculos de la lengua, los labios, la mandíbula y suave paladar. La condición puede afectar la capacidad de la persona a respirar correctamente y para tragar, que afecta a la forma en que la persona come y bebe.

El tratamiento de la disartria espástica generalmente está a cargo de un patólogo del habla y lenguaje. El patólogo del habla y lenguaje debe primero determinar qué efectos tiene sobre la condición de los grupos de músculos de una persona. Ciertos ejercicios pueden ser realizados por el

El trastorno puede ser causada por uno de varios otros problemas médicos. Los que tienen parálisis cerebral también podría tener disartria espástica, debido a los problemas neurológicos causados por parálisis cerebral.

Otros problemas neurológicos pueden ser el origen de la condición, tal como un tumor cerebral o lesión grave en la cabeza.

Además, otras condiciones que pueden conducir a la enfermedad incluyen la enfermedad de TaySachs, el daño de la hipotermia y la enfermedad de Lyme .

paciente, bajo la dirección del patólogo del habla y lenguaje, para ayudar al paciente a fortalecer grupos de músculos afectados y obtener un mayor control de su discurso. Cambiar la forma en que una persona utiliza los músculos para hablar es una técnica utilizada por los patólogos del habla y lenguaje para ayudar a un mayor aumento de los pacientes de control vocal.

Disartria flácida

Algunos pacientes, incluso con terapia del lenguaje, no pueden mejorar sus habilidades vocales. Los pacientes que no pueden superarse disartria espástica suficiente para ser inteligible requieren la asistencia de otros dispositivos para que puedan comunicarse efectivamente con los demás.

Estos dispositivos pueden incluir los teléfonos basados en texto o un sintetizador de voz como el que es utilizado por el famoso científico Stephen Hawking.

Es un término médico utilizado para describir un tipo de trastorno de la voz que resulta del daño a uno o más de los nervios craneales responsables del habla.

Los nervios craneales viajan desde el cerebro hasta el área facial y son responsables de funciones tales como la capacidad de hablar y tragar. El daño a estos nervios puede conducir a una variedad de problemas médicos, como la disartria flácida. Una lesión traumática, como un accidente automovilístico o un golpe directo en la cabeza, a menudo contribuye al desarrollo de esta enfermedad, a pesar de algunas condiciones médicas también pueden conllevar a disartria flácida. Los tumores pueden comprimir los nervios y dar lugar a problemas del habla, y en muchos casos, la eliminación del crecimiento anormal resuelve los síntomas del trastorno.

Un accidente cerebrovascular es una emergencia médica causada por una interrupción en el suministro de sangre al cerebro. Crónica hipertensión , coágulos de sangre, y elevados de colesterol en los niveles están entre las posibles causas de un accidente cerebrovascular. El daño a los tejidos del cerebro, así como los vasos sanguíneos y nervios asociados a menudo se produce como resultado de un accidente cerebrovascular, y disartria flácida es una complicación potencial de este tipo de daños. Procesos de enfermedad, tales como la miastenia gravis, síndrome de Guillain-Barre,

Trauma físico, accidente cerebrovascular, y la presencia de tumores son las posibles causas de este trastorno.

Condiciones médicas adicionales que pueden resultar en la disartria flácida incluyen polio, miastenia grave y el síndrome de Guillain-Barre. Los problemas del habla, babeo incontrolable, y parálisis del nervio son síntomas comunes.

Un médico debe ser consultado con el fin de desarrollar un plan de tratamiento individualizado para la disartria flácida, que puede incluir una combinación de terapia física y medicamentos recetados.

y la polio también se han reportado como posibles causas como son conocidos por causar diversos tipos de daño en los nervios , dolor, y la parálisis parcial o completa de los músculos y los nervios afectados.

Disartria atáxica

Algunos de los síntomas de la disartria flácida incluyen dificultad que implica la elevación de la mandíbula, reducción de la capacidad de las vías respiratorias, y la parálisis parcial o completa de los nervios asociados.

Estos problemas pueden causar dificultades de pronunciación, la incapacidad para hablar en voz alta, o dificultad para completar las frases.

Atrofia muscular puede conducir a la flacidez facial visible, babeo o parálisis. La fisioterapia y los ejercicios suaves de estiramiento son los métodos de tratamiento típicos utilizados para tratar la disartria flácida, aunque prescripción de medicamentos o intervención quirúrgica pueden ser necesarias en los casos más extremos. El médico supervisor desarrolla un plan de tratamiento individualizado basado en las necesidades específicas del paciente.

Es un trastorno del habla causado por un daño en el cerebelo o las vías que utiliza para intercambiar información con el resto del sistema nervioso y el cuerpo.

Un paciente con esta condición tiene dificultades para hablar debido a que el control de la motricidad fina necesaria para articular palabras es insuficiente. Los afectados pueden parecer en estado de embriaguez y pueden tener discurso explosivo o áspero. Por lo general también tienen otras habilidades motoras problemas que pueden hacer que sea difícil caminar y realizar tareas con sus manos que requieren un buen nivel de coordinación.

Los signos de disartria atáxica pueden incluir discurso muy lento; esto puede incluir una pausa entre las sílabas, así como arrastrando las sílabas entre porque el paciente tiene problemas para hacer sonidos crujientes.

Las personas también tienden a utilizar tensiones iguales, en lugar de los que suben y bajan los tonos escuchadas comúnmente en el habla. Puede ser difícil para el paciente para comunicarse con personas que no están familiarizados con los patrones del habla inusuales de disartria atáxica; por ejemplo, saber que la palabra estrés se cae en una oración puede ser fundamental para la comprensión del significado.

Esta condición puede ocurrir después de derrames cerebrales, lesiones en la cabeza, tumores y otras enfermedades relacionadas con el cerebelo. La magnitud de los daños puede ser evaluado a través de exámenes neurológicos, así como imágenes médicas estudios del cerebro para mirar directamente al cerebelo y estructuras circundantes. Los pacientes con disartria atáxica pueden necesitar años de física y terapia del lenguaje para desarrollar habilidades.

Algunos pueden experimentar una recuperación total, mientras que los demás

En la terapia del habla, el paciente puede trabajar con un entrenador en el desarrollo de la fuerza muscular y la coordinación. Ejercicios vocales pueden ayudar, así como entrenar en un ambiente relajado en el que el paciente no experimenta presión para hablar con rapidez y claridad suficiente para seguir el ritmo de una conversación. Las personas pueden tener ejercicios para hacer en casa, así como en las sesiones con su terapeuta. El trabajo del patólogo del habla y el lenguaje también puede ayudar al paciente a comer y respirar con mayor comodidad, ya que estas habilidades pueden ser afectados por el daño del cerebelo también.

Disartria discinética

Disartria mixta

Las tasas de recuperación de disartria atáxica varían, dependiendo de la naturaleza de la lesión, cerebro individual del paciente, y el nivel de compromiso con el tratamiento. Los pacientes que persiguen agresivamente el tratamiento y se adhieren a un plan pueden experimentar mejores resultados, sobre todo si cuentan con el apoyo de amigos y familiares. Ellos también pueden necesitar terapia independiente para otros problemas de coordinación causados por el daño cerebeloso, como dificultad para caminar. se produce por una lesión en el sistema extrapiramidal, que es el encargado de regular el tono muscular y los movimientos automáticos.

Existen dos tipos. Por un lado, a disartria hipercinética, que se caracterizada por hipertonía (elevado tono muscular), movimientos lentos, limitados y rígidos, alteraciones en la articulación y voz débil. Por otro lado, la disartria hipocinética, que se caracteriza por hipotonía (bajo tono muscular) y movimientos involutarios e irregulares que provocan dificultades en la respiración, la fonación y la articulación.

Resultado de alteraciones en dos o más sistemas implicados en la producción del habla y por lo mismo sus caracterisitcas corresponden a una combinación. Existen tres tipos de disartria mixta.

Disartria mixta espástica-fláccida.

Causada por un defecto combinado de la motoneurona superior e inferior.

Caracterísitcas perceptuales.

Distorción consonantica Hipernasalidad

siempre pueden haber arrastrando ligeramente, habla lenta.

Lesión en extrapiramidal.

el

sistema

Voz áspera Habla lenta Monotonalidad Frases cortas Distorcion vocalica Monointensidad Exceso de acentuación Por las características articulatorias

Restos disártricos

REFERENCIAS ÁLVAREZ

Disartria generalizada Estado disártrico

LAMI,

LUÍS.

Trastornos en la articulación general y aislada.

Toma articulatoria cambiante, variable por patología de base cambiante en el tiempo, o que evoluciona por crisis.

Trastornos en la articulación general y no en la aislada.

DISATRIAS.

Revisado

el

19/09/2018.

Disponible

en:

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-logo/disartrias.pdf DISARTRIA.COM.

TRASTORNOS

MOTORES

DEL

HABLA.

Revisado

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19/09/2018.

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en:

http://disartria.com/buscar/?cx=partner-pub-4110399671859857%3A6963458684&cof=FORID%3A10&ie=UTF8&sa=Buscar&q=disartria+mixta HOSPITAL AITA MENNI. Disartria, estrategias de intervención logopédica. Revisado el 19/09/2018. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=r8kdAl-ra3w RED FONO. DISARTRIA. Revisado el 19/09/2018. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=gKwRCJGugC8

UNIVERSIDAD ESPECIALIZADA DE LAS AMÉRICAS DECANATO DE POSTGRADOS Y MAESTRÍAS MAESTRÍA EN PATOLOGÍAS DEL HABLA Y EL LENGUAJE

ALTERACIONES DEL HABLA EN NIÑOS Y EN ADULTOS

PRESENTADO POR: LILIA SUSANA BENÍTEZ SIERRA

PANAMÁ

2018

ALTERACIONES DEL HABLA EN NIÑOS Y ADULTOS ALTERACIÓN DEFINICIÓN

NIÑO

ADULTO

Disartria infantil de tipo atáxica La parte que se encuentra alterada en este tipo de disartria aquí es el cerebelo, responsable de la fuerza, velocidad, duración y dirección de los movimientos. Varias características de esta disartria se ven reflejadas en los músculos afectados, dirección, duración e intensidad, alteraciones en los movimientos articulatorios.

Disartria cerebelosa (Atáxica) Ataxia, interrupción de la coordinación armoniosa de los movimientos por lo que se alteran los patrones rítmicos del habla y de la motilidad voluntaria general.

HABLA: con una alteración de la prosodia, monotonía.

VOZ: Aspereza.

HABLA: articulación imprecisa, decadencia irregular, bradiartria, superficialidad, disprosodia (marca muchos acentos prosódicos donde no van), alarga fonemas e intervalos.

VOZ: normal., intensidad explosiva (voz escondida), tono grave., temblor, ronquera dura., monotonía.

LABIOS Y LENGUA: Incoordinación, movimientos siendo lentos e inapropiados LABIOS Y LENGUA: incoordinación e en fuerza, extensión, duración y dirección. irregularidad de los movimientos alternos.

VELO: movimientos irregulares incoordinados. Puede estar bajo por la hipotonía.

LARINGE: normal. Puede haber patrones de tensión y coordinación alterados.

EVALUACIÓN

Es a través de la valoración fonoaudiológica y neuropsicológica donde se estimará el grado de afectación fonoarticulatoria, el nivel cognitivo y la fase en la que se encuentra para de esta manera lograr el objetivo primordial, que es poder ayudar a estos niños a controlar los movimientos necesarios para la respiración y la articulación y así lograr un habla más inteligible.

TRATAMIENTO Tendremos en cuenta que el tratamiento del niño con disartria no puede ser abordado de manera exclusiva desde un punto de vista fonoaudiológico, ya que las alteraciones articulatorias son un trastorno específico

OTROS: temblor cinético que aumenta con el stress y desaparece con el sueño o cambio de postura., hipotonía, perdida del equilibrio, incoordinación fonorespiratoria, trastornos emocionales, lentitud e irregularidad de los movimientos.

El fonoaudiólogo, puede evaluar a la persona que tiene dificultades al hablar y determinar el tipo y la gravedad del problema, este observará el movimiento de los labios, la lengua y la cara, tanto como la integración de las funciones respiratorias para el habla, el timbre de la voz y más.

El tratamiento depende de la causa, el tipo y la gravedad de los síntomas. El fonoaudiólogo trabajará con el individuo para ayudarlo a mejorar sus destrezas de comunicación.

derivado de la alteración motriz, pero no el único; de ahí la necesidad de un abordaje multidisciplinar en el que participarán diferentes profesionales.

La intervención ha de iniciarse lo más tempranamente posible, porque cuanto más pronto aprenda a controlar su habla y los elementos que en ella intervienen tanto mejor será su pronóstico.

La edad también cobra importancia, dado que la metodología a seguir no será la misma con un bebé que con un niño en edad escolar.

En etapas tempranas, de 1 a 5 años, la intervención es “indirecta”, a través del juego y de la interacción con el adulto. Nos encontramos con dificultades en las fases iniciales dado que empleamos técnicas de regulación del tono como la terapia miofuncional, oromotora, técnicas que suelen resultar en ocasiones “invasivas” dado que muchas de ellas se aplican a nivel inter e intraoral.

Por lo contrario, una vez que alcanzan los 6-7 años, siempre y cuando el nivel cognitivo sea aceptable, la intervención da un giro importante gracias a la toma de conciencia que influye directamente en el grado de colaboración. A esta edad son capaces de entender el porqué de algunos los ejercicios e incluso de sentir, más que de ver, los pequeños avances en la respiración, la articulación e incluso en el control de la saliva y en la alimentación.

Es en esta segunda fase, en la que podremos iniciar el trabajo de mayor control, como son las técnicas de control postural, de respiración y de coordinación fonorespiratoria, junto con actividades a nivel articulatorio y de ejecución de los diferentes fonemas de manera aislada, en sílabas y en palabras en sus diferentes posiciones y en frases. También lo haremos de forma lúdica, variando los materiales dado que termina siendo un trabajo muy repetitivo.

Se sugiere la terapia para la intensidad, el tono, la tensión inadecuada, entonación, articulación. Es necesario el logro de la coordinación a nivel muscular, facial, lingual, cervical y de la dinámica fonorespiratoria.

Además, ayudar al individuo a hablar con mayor lentitud, mejorar las funciones respiratorias para ayudar a la persona a poder hablar más alto, fortalecer los músculos, mejorar la articulación de las palabras para que la persona pueda hablar con mayor claridad. adicionalmente, enseñar a los familiares y personas al cuidado del paciente con disartria estrategias para una mejor comunicación.

En los casos más graves, aprender a usar métodos alternos de comunicación (por ejemplo, gestos sencillos, tableros de comunicación con el abecedario, o equipo electrónico o computarizado).

EVALUACIÓN DE LA DISARTRIA (NIÑOS – ADULTOS)

Protocolo de evaluación de habla de r. González y l. Toledo Dicho protocolo evalúa los 5 procesos motores involucrados en el habla (PMBH): respiración, fonación, resonancia, control motor oral y articulación, prosodia; señalar que se añade la evaluación de la inteligibilidad del habla y sensibilidad oral. La evaluación a través del protocolo se realiza de manera perceptual, los resultados son consignados en categorías del 1 al 5 según sea la severidad del proceso, otorgándole al 1 el grado de normalidad, el 2 grado de deficiencia leve, el 3 deficiencia moderada, 4 deficiencia de moderada a severa y el 5 deficiencia severa.

Específicamente para cada uno de los procesos se evalúan determinados parámetros, en el caso de la respiración se evalúa: tiempo de espiración a través de la producción de una /s/, la cual se caracteriza en: inspiración normal, espiración forzada o inspiración audible, el tipo respiratorio se clasifica en: costal alto, costodiafragmático o abdominal y por último, el modo respiratorio, el que puede ser: nasal, bucal o mixto. En cuanto al proceso motor de fonación se evalúa: inicio de una /a/; tiempo máximo de fonación (T.M.F), que corresponde a un parámetro de tipo cuantificable, producción de una /a/ intensa, y por último, las características de la fonación en cuanto a la calidad que puede ser clasificada en: normal, forzadaestrangulada, soplada, húmeda, temblor; en cuanto al tono puede ser consignado como: normal, quiebres tonales, bajo, alto; con respecto a la intensidad, esta puede ser catalogada como: normal, débil, aumentada.

En resonancia se evalúa: velo en reposo que se consigna como: normal, parálisis unilateral derecha/ izquierda o parálisis bilateral, además se evalúa la movilidad del velo del paladar al producir un /a/ la cual se clasifica en: normal, deficiencia leve, deficiencia moderada, deficiencia moderada-severa y deficiencia severa; por otro lado, se realiza la evaluación de producción de pares mínimos de palabras entre ellas: /mata – bata/, /mala – bala/, /moto – boto/, y por último las características de la resonancia, que pueden ser consideradas como: normal, hipernasal, hiponasal,

emisión nasal y enunciados cortos. En el ítem de control motor oral y articulación, se evalúan aspectos como: Cara: Esta se evalúa en reposo, la cual se caracteriza como normal, debilidad unilateral derecha/izquierda o debilidad bilateral; y la realización de una sonrisa, la que puede consignarse como normal, eleva solo el lado derecho/izquierdo o no eleva ambos lados. Estado de la mandíbula: Se evalúa a través de movimientos de apertura y cierre, cada uno de los cuales serán consignados según grado de severidad del 1 al 5, siendo 1 normal y el 5 deficiencia severa. Se realizan además movimientos con los labios que involucran: protrusión y retrusión registrados del 1 al 5 según grado de severidad, luego se evalúa la capacidad de mantenerlos cerrados por 5 segundos catalogados de igual manera del 1 al 5; finalmente abrir y cerrar los labios en 5 segundos que corresponde a un parámetro de tipo cuantificable según cantidad de veces que se es capaz de repetir la acción. Se evalúa la capacidad de producir sílabas aisladas, series de sílabas y palabras para cada uno de los siguientes puntos articulatorios: Bilabiales: Producir /pa/, producir serie de /pa/, producir /papá/ /pipa/, se continúa con la producción de sílaba aislada /ma/, producción de serie de la sílaba /ma/, producción de las palabras /mamá/ /mima/ y después la oración /mi mamá me mima/, terminada esta oración se continúa con la sílaba /ba/ primero de forma aislada y luego en secuencia para posteriormente producir las palabras /bobo/ beba/. Labiodentales: Producir /fa/ de forma aislada, luego en serie y finalmente producir /fofo/ /fifa/. Lengua: Se evalúa la capacidad de realizar movimientos de protrusión, retracción, movimiento a derecha, izquierda, arriba y abajo de forma aislada, estos son consignados en una escala del 1 al 5 que va desde normal hasta deficiencia severa. Por otro lado, se evalúa la capacidad de protruir y retraer la lengua durante un periodo de 5 segundos consignando cuantas veces es capaz de realizar estos movimientos, luego se evalúa la capacidad de mover la lengua de derecha a izquierda utilizando la misma metodología anterior para su consignación, finalmente

se realiza el mismo procedimiento anterior pero esta vez los movimientos son hacia arriba y abajo. Señalar que según la cantidad de movimientos que se realizan en los 5 segundos se consigna en una escala de 1 a 5, siendo el 1 para una cantidad de 18-25 veces, 2 para una cantidad de 14- 17 veces, 3 para una cantidad de 8-13 veces, 4 para una cantidad de 1-7 veces y 5 para 0 veces. Postdentales superiores: Producir la sílaba /da/ de forma aislada, luego en secuencia y posteriormente producir /dado/ /duda/, además se evalúa la producción de la sílaba /ta/ de forma aislada y en secuencia para luego producir las palabras /tata/ /tito/. La realización de los ejercicios mencionados anteriormente se consigna en una escala del 1 al 5 donde 1 indica normalidad y 5 deficiencia severa.

Postdentales inferiores: Producir la sílaba /sa/ en primer lugar de forma aislada y luego en secuencia para terminar con la producción de /susi/ /seso/. La realización de los ejercicios mencionados anteriormente se consigna en una escala del 1 al 5 donde 1 indica normalidad y 5 deficiencia severa. Alveolares: Producir la sílaba /na/ de forma aislada y en secuencia, luego producir /nana/ /nene/, además se evalúa la producción de la sílaba /la/ de forma aislada y en secuencia para luego producir las palabras /lolo/ /lila/, finalmente se evalúa la producción de la sílaba /ra/ de forma aislada y en secuencia para luego producir las palabras /raro/ /rorro/. La realización de los ejercicios mencionados anteriormente se consigna en una escala del 1 al 5 donde 1 indica normalidad y 5 deficiencia severa. Palatales: Producir la sílaba /ya/ de forma aislada y en secuencia, luego producir /yaya/ /yoyo/, además se evalúa la producción de la sílaba /ña/ de forma aislada y en secuencia para luego producir las palabras /ñaña/ /ñoño/, finalmente se evalúa la producción de la sílaba /cha/ de forma aislada y en secuencia para luego producir las palabras /chicha/ /checho/. La realización de los ejercicios mencionados anteriormente se consigna en una escala del 1 al 5 donde 1 indica normalidad y 5 deficiencia severa. Velares: producir la sílaba /ja/ de forma aislada y en secuencia, luego producir /jaja/ /jojo/, además se evalúa la producción de la sílaba /ka/ de forma aislada y en secuencia para luego producir /queque/ /cuco/, finalmente se evalúa la producción de la sílaba /ga/ de

forma aislada y en secuencia para luego producir /guagua/. La realización de los ejercicios mencionados anteriormente se consigna en una escala del 1 al 5 donde 1 indica normalidad y 5 deficiencia severa.

Dífonos: se evalúa en primer lugar los dífonos consonánticos a través de la producción de las siguientes palabras: /blusa/ /clavo/ /flaco/ /globo/ /plato/ /atlas/ /brazo/ /crema/ /frente/ /gramo/ /preso/ /tren/ /dragón/. Posteriormente se prosigue con la evaluación de los difonos vocálicos a través de la producción de las siguientes palabras /piano/ /laico/ /pie/ /rey/ /ciudad/ /boina/ /cuota/ /piojo/ /reuma/ /fui/ /suave/ /pauta/ /nuevo/. La producción de las palabras mencionados anteriormente se consigna en una escala del 1 al 5 donde 1 indica normalidad y 5 deficiencia severa. Palabras polisilábicas: se evalúa la producción de las siguientes palabras

/calendario/

/monotonía/

/helicóptero/

/temperatura/

/carabinero/

/autobiografía/.

La producción de las palabras mencionados anteriormente se consigna en una escala del 1 al 5 donde 1 indica normalidad y 5 deficiencia severa. Frases: se evalúa la producción de las siguientes frases: /abre la puerta/ /venga aquí y siéntese/ /¿Le gustaría una taza de té?/ /¿Tiene usted azúcar?/ Lectura “El Abuelo”: a través de esta lectura se evalúa el tiempo (segundos) que tarda en leer el texto completo y la cantidad de palabras por minuto. Diadococinesias: producir /pa-ta-ka/ de forma aislada y en secuencia, luego producir /pituco/ /petaca/. La producción de las palabras mencionadas anteriormente se consigna en una escala del 1 al 5 donde 1 indica normalidad y 5 deficiencia severa. Habla automática: se evalúa mediante el conteo del 1 al 20, consignando la producción en una escala del 1 al 5.

Características de la articulación: en primer lugar, se evalúa la producción de vocales y luego de consonantes, las cuales se consignan en normales, distorsión, prolongación o quiebre. Finalmente se registra si existe o no la repetición de sílabas y palabras. En el proceso de prosodia se evalúan parámetros como: monointensidad, monotonía, excesiva variación en intensidad, taquilalia, bradilalia, precipitaciones al hablar, silencios inadecuados y acentuación excesiva y uniforme, los cuales son

consignados como SI/NO de acuerdo a si la característica en cuestión está presente o ausente. Respecto a la inteligibilidad del habla esta se evalúa a través de: palabras, oraciones, párrafos (lectura y conversación), las cuales serán clasificadas del 1 al 5 según su grado de afectación, siendo el 1 considerado como normal y el 5 como afectación severa. Por último, se evalúa la sensibilidad oral, siguiendo el mismo patrón de consignación del 1 al 5 según el grado de afectación. Señalar además que el protocolo a utilizar cuanta con un apartado de síntesis de los procesos motores básicos del habla con el que se puede determinar si existe presencia de disartria (señalar tipo), apraxia del habla, apraxia fonatoria, apraxia oral y determinar su grado, ya sea leve, moderado o severo.

TRATAMIENTO DE LA DISARTRIA NIÑOS Es muy importante la intervención temprana de estos trastornos, mediante un tratamiento complejo que abarca diferentes facetas en las que hay que trabajar: •

Relajación general: para así conseguir seguridad y facilitar la fonación en caso de hipertonías; también se debe trabajar el control de la postura del niño.

•

Masticación y deglución: son los mismos músculos que trabajan en la fonación así se prepara la coordinación, fuerza y agilidad necesaria para hablar.

•

Audición: es frecuente que, por ejemplo, en niños con Parálisis Cerebral, se asocie una hipoacusia (sordera), además a veces se une la incapacidad de estos niños de mover la cabeza hacia la fuente de sonido. Por lo que se trabaja con ellos la discriminación auditiva.

•

Respiración: se trabaja el control de la respiración de forma indirecta mediante juegos.

•

Fonación: se trabaja el balbuceo, la imitación de sonidos de animales, después la fonación de las vocales, … También se trabaja la resonancia nasal, el volumen de voz, el timbre, etc.

•

Articulación: se trabaja primero la musculatura mediante ejercicios práxicos de movilización de labios, lengua, mandíbula y luego la articulación propiamente dicha.

•

Comunicación aumentativa: en el caso de que la comunicación oral sea muy difícil, el habla sea ininteligible, o el progreso sea muy lento, se puede optar por este tipo de comunicación, que no siempre va a ser un sustituto del habla, si no que puede ser un apoyo temporal o permanente para la comunicación oral. Entre estos sistemas los hay de habla mediante signos como los de los sordos, con signos pictográficos (dibujos para señalar) como el S.P.C. o EL BLISS que se pueden utilizar en soporte de papel, informático o con comunicadores.

Ejemplos de Praxias

ADULTOS •

Praxis articulatoria: Las parálisis o alteraciones de tipo hipo o hipertonía muscular son trastornos frecuentes que afectan el habla del paciente disártrico. La gimnasia contribuye a restablecer la funcionabilidad de los órganos articulatorios (movilidad, coordinación y precisión). Las movilizaciones pue den ser pasivas y activas. Los movimientos articulatorios siempre debemos realizarlos frente a un espejo para facilitar que el paciente imite al especialista. Si el paciente no puede controlar la cabeza o el tronco o padece de debilidad postural y cinética en los labios y lengua y no tiene control de la sialorrea, no es posible iniciar el tratamiento sentado, por lo que se le realizará en posición decúbito. También existen otras posiciones que permiten la ejecución del tratamiento.

• Técnicas para el control de la sialorrea y la deglución: 1. Mejorar postura y respiración. 2. Masajes de estimulación intrabucales y faciales. 3. Enseñar a incorporar y modificar los alimentos. 4. Orientación a personas a cargo de los pacientes. 5. Dar confianza al paciente, es importante no apurarnos e ir paso a paso.

6. Mantener adecuada higiene bucal y dental. Orientar y enseñar tragar la saliva que se acumula y entorpece la articulación y la realización de determinados ejercicios.

Crearle conciencia de la presión muscular que debe existir en la lengua, labios y el velo del paladar, ya que esto le permitirá mejorar la ingestión de los alimentos.

Orientar al paciente y familiares sobre la correcta ingestión de los alimentos en cantidad como en calidad para evitar broncoaspiración y en algunos casos mal malnutrición. Evitar masticar y tragar en un mismo tiempo.

•

Ejercicios de respiración: Ejercicios preparatorios para comenzar a trabajar la respiración. Los ejercicios respiratorios ayudan a mejorar la capacidad y el control espiratorio, para lograr mejorar las cualidades de la voz y el habla. Lograr que el paciente diferencie la respiración bucal y nasal. Desarrollar una buena coordinación fono Desarrollar una buena coordinación fonorespiratoria. Recomendar la respiración costo diafragmática, orientando determinadas técnicas.

•

Ejercicios para la voz: Primeramente, debe realizarse un examen Laringoscópico para constatar el estado del aparato fono del aparato fono-respiratorio. Favorecer las cualidades de la voz (timbre, intensidad y tono). Relajación de las CV. Vigorización de la CV. Normalizar timbre tono intensidad y resonancia.

•

Corrección de trastornos fonéticos: Corregir la pronunciación fonemática en sus diferentes etapas: Preparatoria, Instauración, Automatización y Diferenciación.

•

Ejercicios de entonación y expresividad: Trabajar la entonación, melodía y expresividad. Trabajo de pausas y entonación con distintas formas de expresión.

Utilización de la terapia musical, tanto individual como grupal, donde se utilice el canto, declamaciones, declamaciones, poesías, poesías, juegos de palabras, etc.

•

Ejercicios para favorecer el aspecto lexicogramatical: Favorecer el aspecto léxico,

Favorecer

el

aspecto

léxicogramatical

del

habla

como

elemento

complementario para la expresión oral. Estimular siempre y acorde a la edad, el vocabulario.

•

Terapia con el ordenador: Con el desarrollo sucesivo de la tecnología de la informática se ha incrementado la posibilidad de utilización de ordenadores en el diagnóstico y a la terapia logofoniátrica de los diferentes tipos de trastornos del lenguaje, el habla y a la voz. Se han diseñado múltiples programas que se utilizan en la mayoría de las clínicas del mundo desarrollado. Estos programas tocan de lo más genérico del problema hasta las necesidades y dificultades más específicas del paciente atendiendo al área de la función sensorial, cognitiva o motriz afectada al diseño de la tarea y al plan terapéutico.

Sin desdeñar los métodos convencionales, el método computarizado implica una ampliación del tratamiento y una mayor complejidad y flexibilidad en su uso. Por medio del mismo se puede hacer un sistema interactivo de imágenes, signos, curvas y juegos en función de la respuesta del paciente y de su conexión.

•

Los sistemas alternativos de comunicación:

Los sistemas alternativos de

comunicación, son códigos creados para Pacientes que por su deterioro físico-motor o por las alteraciones estructurales (orgánicas), o funcionales de su aparato verbo-

vocal no pueden comunicarse ni podrían llegar a hacerlo a través de las técnicas funcionales logofoniátricas que se utilizan habitualmente en persona con trastornos del lenguaje, habla y voz.

Está planteado utilizarlos también por ejemplo, en niños con p.c que pueden llegar a tener comunicación como forma de estimular su lenguaje pasivo, para luego incorporar el lenguaje activo, aunque en estos casos, existe el peligro de que el niño se habitúe al lenguaje más fácil, el de signos extraverbales, y se resista luego al aprendizaje del complicado sistema verbal.

Ejemplos de Praxias

CONCLUSIONES

•

La disartria se trata de una patología muy variable, que en la mayoría de las ocasiones forma parte de cuadros más amplios como la parálisis cerebral, con un tratamiento complejo que depende de muchos factores como la inteligencia del niño, la gravedad de la lesión, déficits asociados o el momento de intervención. Si el niño posee una inteligencia suficiente y se interviene de forma precoz los resultados de la intervención pueden ser bastante buenos.

•

Los ejercicios oromotores ayudan a fortificar la musculatura de las estructuras orales, bridando estabilidad muscular la armonía y coordinación de las estructuras orolinguofaciales permitirán una mejor producción del habla y se mejorará la precisión articulatoria.

•

Sin importar la edad del paciente la familia siempre jugará un rol fundamental en el desarrollo de los procesos rehabilitadores, para una correcta generalización del trabajo fonoaudiológico; ya que para que su intervención sea efectiva se recomienda a los padres y/o cuidadores que estén presentes en gran parte de las sesiones de la terapia. Ellos son nuestro pilar fundamental en el tratamiento puesto que ellos deberán trasladar a su día a día todo lo que aprenden en las sesiones con el fonoaudiólogo.

• La atención de la disartria debe seguir enfocándose dentro de equipo interdisciplinario cuyo objetivo fundamental en la rehabilitación debe ser mejorar la calidad de vida del paciente.

REFERENCIAS

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 En la sociedad actual, las deficiencias que afectan el rendimiento o el desarrollo lingüístico son de máxima relevancia, ya que influyen especialmente en el desarrollo individual y en la futura integración social, académica y laboral del sujeto. La presencia de Trastornos Motores del Habla (TMH) en la población infantil y adulta, impacta negativamente sobre el bienestar y la calidad de vida del individuo y dependiendo su severidad, pueden generar discapacidad, teniendo en cuenta que el habla es una de las principales herramientas de comunicación del ser humano.

 Tradicionalmente los Déficit Motores del Habla tanto en niños como adultos han sido divididos en aquellos que resultan de un déficit en la planificación y programación de los movimientos (Apraxia del habla) y déficit en la ejecución de los movimientos del habla. (Disartria).

 Los trastornos del habla afectan la capacidad de articular las palabras de modo comprensible. Muchas personas con trastornos del habla no tienen problemas de comprensión ni de razonamiento. Por ejemplo, una persona con parálisis cerebral podría padecer un trastorno del habla pero no tener problemas de razonamiento ni de comprensión.

 Los trastornos del habla también pueden comprender trastornos de la voz como los relacionados con el tono, la intensidad o el timbre. Uno de los trastornos del habla más comunes es la disfemia (tartamudez), la cual se caracteriza por la repetición de sonidos y por una gran dificultad para articular las palabras. Las causas de muchos trastornos del habla son desconocidas.

 Según la OMS, Discapacidad es un término general que abarca las deficiencias, las limitaciones de la actividad y las restricciones de la participación. Las deficiencias son problemas que afectan a una estructura o función corporal; las limitaciones de la actividad son dificultades para ejecutar acciones o tareas, y las restricciones de la participación son problemas para participar en situaciones vitales.

Por consiguiente, la discapacidad es un fenómeno complejo que refleja una interacción entre las características del organismo humano y las características de la sociedad en la que vive.

 Una de las discapacidades más comunes que obedecen a trastornos motores del habla es la parálisis cerebral.

 El niño con parálisis cerebral se caracteriza por la dificultad motriz en la realización del lenguaje oral, manifestando desde alteraciones lingüísticas leves hasta la más absoluta imposibilidad para la expresión oral. En general los niños paralíticos cerebrales van a presentar alteraciones tanto en la adquisición como en el desarrollo del lenguaje y problemas motores de expresión que afectan al habla y a la voz.

 Se producen alteraciones en el tono muscular y en la postura. El tono muscular de estos niños puede ser excesivamente alto, bajo o fluctuante.

Pueden existir dificultades para controlar los movimientos de la cabeza o del tronco, espasmos o contracciones excesivas de los músculos de la nuca o del cuello. Precisamente, estos patrones reflejos pueden aparecer en el momento que el niño intenta hablar, dificultando la emisión. Muchas veces les resulta imposible hacer movimientos diferenciados sólo del sistema fonoarticulatorio y por eso reaccionan con ese descontrol de movimientos o bloqueando el cuerpo.

 Son frecuentes las alteraciones en la mímica facial. En algunos niños es lenta y pobre. En otros exagerada, con gestos bruscos y asimétricos. Y también nos encontramos con niños en los cuales la mímica es fija, es decir, que permanecen en una misma posición, la cual puede resultar inapropiado para el contexto comunicativo en el que interaccionan. Este aspecto, generalmente lo observamos durante los primeros meses (el niño sonríe poco, tiene siempre la misma expresión, o hay una escasa respuesta a los diferentes estímulos de sus familiares).

 Otra manifestación característica es la articulación irregular, imprecisa o

distorsionada (disartria) por dificultades en la movilidad de la lengua, labios o maxilares. En algunos casos la dificultad es tal que deberíamos hablar de anartria (imposibilidad para articular correctamente todos o casi todos los fonemas) en vez de disartria. Según el caso, el tono muscular de la lengua puede ser excesivamente alto o anormalmente bajo. El niño presenta dificultades para ejecutar los movimientos necesarios para articular correctamente los fonemas. Los movimientos de su lengua son imprecisos e inadecuados en fuerza. En ocasiones, incluso los movimientos son involuntarios.

 Las alteraciones en los reflejos orales, pueden no aparecer o por el contrario, no desaparecer hasta edades muy avanzadas. Algunos niños no tienen el reflejo de succión en los primeros meses o no inhiben el de morder, con lo que se retrasa la masticación. Todo esto, además de dificultar la alimentación, entorpece la realización de las praxias de la zona oral.

 En muchos niños con parálisis cerebral, es característico el babeo acompañado de retención de saliva en la boca (sialorrea), lo cual dificulta el habla.

 (El 70% de los casos), las manifestaciones más importantes son la espasticidad y la hipertonía. La debilidad de los movimientos voluntarios afecta a los labios y a la lengua. La lengua, torpe e hipertónica, no puede extenderse más allá de los dientes. La lengua puede estar desviada o con diferente tono a un lado que al otro. Los movimientos de los labios son lentos y limitados. El rostro del niño es inexpresivo y no tiene control del babeo. La articulación es lenta (vocales distorsionadas e imprecisión en la articulación de consonantes). Hay escape nasal, fallos en el ritmo y espasticidad en los músculos respiratorios. Se produce hipertonía de las cuerdas vocales, tono bajo, voz forzada, interrupciones, brevedad en las frases que producen y lentitud en el habla. La voz es monótona, sin entonación, y a menudo comienza la emisión con un espasmo. Estos niños tienen dificultad en la construcción de frases.

 Se produce afectación en la lengua, en los músculos de la masticación y en la respiración. La articulación de los fonemas se interfiere por las muecas de la cara y los movimientos involuntarios de la lengua (fluctuaciones bruscas del tono muscular). La voz es fuerte en exceso, jadeante y monótona, a consecuencia de las contracciones espasmódicas irregulares del diafragma y otros músculos de la respiración. Presentan dificultades en el ritmo, y el curso de la palabra es variable de un momento a otro, deteriorándose en mayor medida ante determinadas situaciones emocionales.

 La voz tiende a ser baja, monótona, con interrupciones y con excesivas variaciones en intensidad. La articulación de los fonemas es lenta, debido a los movimientos torpes e imprecisos de la lengua. Discrimina con imprecisión en la articulación de las consonantes y presencia de habla escandida.

 Se

producen alteraciones de los movimientos de labios, lengua y paladar, por lo que la articulación de consonantes es imprecisa. Asimismo, se caracterizan por hipernasalidad y variaciones en la prosodia.

Con frecuencia hay movimientos de protusión lingual y dificultades en la deglución.

 Cada año miles de personas pierden o ven alterada seriamente su capacidad de comunicarse mediante la palabra. Existen numerosas formas de recuperación y con buen pronóstico, que requiere dos condiciones para que el éxito sea mayor: que se inicien cuanto antes y que se respete la persona de quien contrajo una afasia. Contrariamente a muchas creencias, la afasia no es una enfermedad sino la consecuencia de una enfermedad, un accidente cerebrovascular, un tumor, un traumatismo, etc.

Convirtiéndola en un tipo de discapacidad en donde se ve alterada el habla.

 AFASIA DE BROCA: La articulación y la entonación

también se ven afectadas, por lo que el lenguaje se convierte principalmente en un discurso de nombres y adjetivos en el que se omiten las palabras funcionales como los artículos, preposiciones o conjunciones; convirtiéndose en un lenguaje agramatical y telegráfico. Pasadas las fases aguda y subaguda, pueden persistir las dificultades del habla.

 AFASIA TRANSCORTICAL MOTORA: Existe un déficit en la producción del habla, en especial a la hora de iniciar un discurso, en la espontaneidad o en la organización de este.

 AFASIA GLOBAL: Sufren de trastornos del habla

severos, incluyendo problemas de fluidez y de comprensión; por lo que la comunicación está afectada de forma muy estricta.

 Es fundamental establecer un diagnóstico diferencial entre los diferentes trastornos que pueden afectar a la comunicación, dada la diversidad de causas que ocasionan el déficit motor en estos pacientes y con el objeto de distinguir las específicas alteraciones del habla.

 El habla, como parte de una función más amplia como es la comunicación, posee un sustrato neurológico constituido por diferentes estructuras neuroanatómicas y con una particular dinámica, de ahí que la capacidad de comunicar requiera de la normalidad de una serie de complejas estructuras y funciones, cuando estas se afectan traen como producto una discapacidad en donde puede verse afectada el habla.

 Cuando hablamos de trastornos del habla nos referimos a aquellos problemas que afectan a la mecánica concreta de la producción del habla. Ésta se lleva a cabo gracias a dos procesos claves, la fonación y la articulación. Por lo tanto, cualquier alteración en alguno de estos dos procesos afectará a nuestra capacidad para expresar el lenguaje.

 CAMPO, ALCI. Trastornos motores del habla y discapacidad. Revisado el 28/09/2018.

Disponible https://prezi.com/5pgdx36wc27c/trastornos-motores-del-habla-ydiscapacidad/

en:

 CLINICA SAN VICENTE. Trastornos motores del habla en la infancia.

Revisado el 28/09/2018.

Disponible https://www.clinicasanvicente.es/logopedia-en-danocerebral/trastornos-motores-del-habla-la-infancia/

en:

 DISCAPACIDAD ROSARIO. Discapacidad y salud. Revisado el 28/09/2018.

Disponible en: http://discapacidadrosario.blogspot.com/2009/09/afasiapalabra-tomada.html  Juan Manuel Moreno Manso, Pedro Javier Montero González, María Elena García-Baamonde Sánchez.INTERVENCIÓN EDUCATIVA EN LA PARÁLISIS CEREBRAL. Actividades para la mejora de la expresión oral. Revisado el 28/09/2018.

Disponible en: https://alalba7.files.wordpress.com/.../caracterc3adsticas-del-habla-en-laparc3a1lisis-c...

 PSICOLOGIA Y MENTE. Los 6 tipos de afasia. Revisado el 28/09/2018. Disponible en: https://psicologiaymente.com/clinica/tipos-de-afasia

UNIVERSIDAD ESPECIALIZADA DE LAS AMÉRICAS DECANATO DE POSTGRADOS Y MAESTRÍAS MAESTRÍA EN PATOLOGÍAS DEL HABLA Y EL LENGUAJE

PRUEBA FINAL CASO

PRESENTADO POR: LILIA SUSANA BENÍTEZ SIERRA

COLOMBIA 2018

INTRODUCCIÓN

Las fisuras labio palatinas constituyen deficiencias estructurales congénitas debidas a la falta de coalescencia entre algunos de los procesos faciales embrionarios en formación. Existen diferentes grados de severidad que comprenden fisura de labio, labio palatino y palatina aislada.

La Fisura Labio Palatina (FLP) es una de las malformaciones congénitas más frecuentes y se produce por una falla en la fusión de los tejidos que darán origen al labio superior y al paladar. Durante el desarrollo embrionario la boca primitiva inicia su formación entre los 28 y 30 días de gestación con la migración de células desde la cresta neural hacia la región anterior de la cara. Entre la quinta y la sexta semana los procesos frontonasales y mandibulares derivados del primer arco faríngeo forman la boca primitiva. Posteriormente los procesos palatinos se fusionan con el tabique nasal medio formando el paladar y la úvula entre los 50 y los 60 días del desarrollo embrionario.

En todos los casos de labio leporino y de paladar hendido es necesaria, además de la intervención integral de un equipo de especialistas, una cirugía. Una hendidura, por pequeña que sea, necesita ser cerrada. En un primer contacto con el cirujano plástico, los padres informados acerca de los pasos de la cirugía, de los riesgos, complicaciones, costes, tiempo de recuperación y de los resultados.

Incluso aunque las operaciones y el tratamiento del labio leporino y/o del paladar hendido tengan éxito, algunos niños lo pasan mal cuando tienen que crecer con estas afecciones. En cualquier caso, los niños con labio leporino y/o paladar hendido pueden recibir ayuda para afrontar este tipo de situaciones hablando con sus padres, profesores, psicólogos escolares y, por descontado, con cualquier miembro del equipo que trata su afección.

CONTENIDO DESCRIPCIÓN DEL CASO Considerar los siguientes contenidos presentados en una hoja de referencia por parte del pediatra: -

Masculino de 10 años con 3 operaciones previas, llega al servicio de Fonoaudiología con antecedentes de labio y paladar hendido.

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Fístula palatina a nivel anterior (nasoalveolar) de 5mm

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Leve emisión nasal

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Paso ocasional de líquido por nariz

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Presencia de paradas glotales en diálogo

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Conserva trastornos fonológicos en fonemas velares

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Con Insuficiencia Velofaríngea

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Tratamiento de ortodoncia

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Médico Otorrinolaringólogo resalta que tocar a repetición una estructura puede influir en su función

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Cirujano Plástico espera la recomendación del Otorrino y el Fonoaudiólogo para determinar si será operado o no.

PLAN DE TRABAJO Inicialmente se deberá realizar una valoración funcional del habla, en donde se incluirá la evaluación de la respiración, de la musculatura orofacial, y del habla; y posteriormente se plantearán los aspectos a intervenir.

PLAN DE TRATAMIENTO ASPECTO A REEDUCAR

OBJETIVOS

ACTIVIDADES

→ Control automático y correcto de los → Ejercicios de combinaciones inspiración nasal lenta y profunda-

RESPIRACIÓN

MUSCULAR OROFACIAL (Terapia miofuncional)

MUSCULATURA LABIAL

músculos que intervienen en el proceso de respiración. → Lograr una capacidad respiratoria funcional y facilitadora de los procesos fonadores. → Modelo respiratorio nasal funcional. → Coordinación fono respiratoria.

Patrón respiratorio costo diafragmático.

espiraciones nasales/bucales lentas/rápidas → Ejercicios de soplo: suave, fuerte, prolongado y cortado con inspiración nasal. → Espiraciones con impostación “M, sonido nasal sin separar los labios"; retención del aire en los pulmones sin contraer la laringe (boca y nariz abiertas); soplo sonoro y sordo. → Coordinar ejercicios de inspiración nasal y espiración nasal-bucal con movimientos de cabeza, brazos, piernas, tronco. → Hacer burbujas, pompas de jabón, etc. → Realizar desplazamientos de objetos (barcos, plumas, pelotas, bolas de algodón, papel de seda, virutas…) → Hinchar globos. → Apagar llamas (cerillas, velas...). → Soplar matasuegras. → Tocar instrumentos de viento (flauta, trompeta,). → Hinchar las mejillas con fuerza, cerrando los labios, para luego expulsar el aire de forma explosiva. → Despedir con fuerza tapones de corcho colocados entre los labios. → Expulsar el aire por la boca, haciendo vibrar los labios. → Ejercicio de retención del aire por el solo esfuerzo de los músculos respiratorios.

→ Lograr una funcionalidad lo más normal posible de los elementos del aparato bucofonatorio actuando en lo que se refiere a tono, sensibilidad y movilidad de los mismos. → Aumentar el tono muscular de los labios. → Gimnasia labial pasiva; Masajes en toda la superficie del labio y en → Mejorar la elasticidad, fuerza, destreza y la zona de la cicatriz, para desarrollar, mejorar la sensibilidad y reducir coordinación motrices de los labios.

→ Aumentar el tono muscular de la lengua. → Lograr una mayor agilidad, coordinación MUSCULATURA LINGUAL

MÚSCULOS BUCINADORES

MANDIBULA VELO-PALADAR

y precisión en los movimientos linguales. → Reforzar la sensibilidad propioceptiva de la lengua, evitando la situación interdental en reposo.

→ Aumentar el tono muscular del complejo buccinador. → Mejorar la movilidad de los músculos buccinadores. → Mejorar la movilidad mandibular. → Aumentar el tono del velo palatino.

la rigidez. Se realizarían diferentes tipos de maniobras como tapping, frotaciones, estiramientos y tracciones. → Gimnasia labial activa; Praxias labiales → Avanzar-retroceder. → Proyectar (hacia arriba, al frente, hacia abajo). → Besar → Silbar → Vibrar-Pedorretas → Morritos-Sonrisa → Coger objetos entre los labios, o encima del labio superior (pajitas, lápiz, galletas, chupachús…). → Succionar. → Resistir tracciones con un botón unido a un hilo. → Se trabajarán las praxias linguales: → Movimientos dentro/fuera de la boca, arriba-abajo, circulares por fuera de los dientes y por dentro. → Ancha-estrecha → Chasquido lingual → Presionar la lengua contra la parte interna de las mejillas (como si fuera un caramelo) → Presionar la lengua contra el paladar y barrerlo hacia delante y atrás. → Abrir-cerrar boca. → Enseñar incisivos superiores-inferiores. → Hinchar carrillos. Posteriormente pasar el aire de una mejilla a otra. → Hinchar mejillas y soltar el aire con fuerza sin abrir labios (como si fuera un globo). → Movimiento de masticación exagerado. → Movimiento de mandíbula derecha-izquierda, delante detrás. → Masajes velopalatinos y estimulaciones.

→ Mejorar la movilidad y sensibilidad del velo palatino para favorecer una mayor funcionalidad del mismo, tanto de apertura como de cierre.

HABLA

→ Corregir, en la medida de lo posible, la fuga de aire nasal y la rinofonía. → Eliminar las dislalias existentes. → Desarrollar una adecuada posición y producción de los distintos fonemas. → Generalizar el uso correcto de los mismos al lenguaje espontáneo.

Mejorar la discriminación auditivo-fonética y fonológica.

→ Estimulación de la úvula y de la pared faríngea, para así provocar el reflejo nauseoso. → Masajes alrededor de los pilares, creando un reflejo de cosquilleo, para dotar de sensibilidad toda la zona. → Estimulación de la parte posterior de la lengua. → Ejercitación activa de la musculatura velar. → Ejercicios de soplo, alternando el soplo por la nariz y por la boca con el fin de discriminar y controlar ambos mecanismos (la emisión combinada de vocal-consonante nasal también contribuye a esta toma de conciencia). → Bostezos. → Silbidos. → Gargarismos. → Exhalación. → Ejercicios fonéticos (necesarios para coordinar la función correcta del velo con los movimientos de articulación): emisión exagerada de /a/ mientras se dan masajes (se cuidará la posición de la lengua, la cual deberá permanecer relajada y plana, ya que si se encuentra elevada o retardada favorecerá la nasalidad); emisión de /a/ prolongada y entrecortada; articulación exagerada de vocales; emisión de consonantes posteriores exageradas: /k/, /j/ y /g/. → Articulación adecuada de las vocales por separado. → Paso de una vocal a otra con rapidez. → Vocalización de fonemas labiales, bilabiales, oclusivos... → Adecuada posición y producción de todos los fonemas, en posición directa, inversa y en grupos consonánticos (esto se realizará ante el espejo, con apoyo auditivo, visual, táctil y propioceptivo). → Una vez conseguidos los fonemas de forma aislada, se realizarán en sílabas, palabras, frases, lenguaje conversacional..., generalizando el uso de los mismos. → Llevar a cabo diferenciaciones entre nasal/oral, por ejemplo, empañando el espejo con la nariz.

→ Diferenciar sonidos por su intensidad y duración. → Discriminar cada fonema por separado. Se le dicen oralmente sílabas y deberá dar un golpe o hacer una señal cada vez que suene el que se le ha pedido. → Diferenciar dos palabras que sólo se distingan en un fonema. → Localizar y corregir errores fonéticos dentro de una frase.

RECOMENDACIONES Se sugiere al pediatra mantenerse al tanto del manejo integral del paciente, incluyendo los tiempos quirúrgicos, la coordinación con las subespecialidades involucradas para una adecuada atención oportuna y la evolución satisfactoria con la prevención de complicaciones.

Desde de fonoaudiología se recomienda trabajar activamente a nivel de la activación del velo del paladar con el fin de disminuir la incompetencia del mismo, a través de esto se podrá mejorar el modo respiratorio y disminuir la nasalización; así mismo, permitirá una mejor producción de los sonidos velares. Por lo tanto, no sugiere intervención quirúrgica hasta no realiza un proceso de intervención terapéutica activo con colaboración en casa; debido a que después de haber expuesto al paciente a los procedimientos quirúrgicos se concuerda con la opinión emitida por el otorrino respecto a las modificaciones en la función de las estructuras por ello el trabajo terapéutico debe estar enfocado en la reeducación de la funcionalidad en especial del velo del paladar.

Desde ortodoncia se recomienda continuar tratamiento y analizar la posibilidad de cirugía ortognática en caso de requerirse después de los 12 años de edad, debido a que el menor tendrá una estructura más parecida a la del adulto; teniendo mayor certeza acerca de cuál es la estructura real a modificar.

A la madre se le informará acerca de que, se han logrado obtener mejores resultados postoperatorios, entendidos éstos como un menor número de fístulas postoperatorias, utilizando técnicas, con un menor número de incisiones y con menor disección quirúrgica, por lo que es ideal trabajar fuertemente a nivel terapéutico y realizar una revaluación en 6 meses para determinar la oportunidad de una cirugía o no. Adicionalmente, el cierre de fístulas palatinas se ha hecho tradicionalmente con el uso de colgajos mucoperiósticos locales; sin embargo, en uno por cada tres o cuatro pacientes ocurre recurrencia de la fístula. Una vez que falla el cierre del defecto primario, el riesgo de fístula recurrente

aumenta. La fibrosis y la disminución de la vascularización que sobreviene con cada intervención podrían explicar el aumento del riesgo. A fin de disminuir la recurrencia, varios autores han reportado diferentes técnicas quirúrgicas para el cierre de fístulas nasopalatinas recurrentes, como el uso de colgajo lingual, colgajo bucal, injertos óseos, colgajo musculomucoso bucal, colgajo de grasa bucal, cartílago de concha, matriz dérmica acelular y colgajo turbinal.

Sin embargo, estos tienen reincidencias en las fistulas, por ello se comprobó mediante un estudio de caso de un paciente de 15 años que el plasma rico en factores de crecimiento que se ha utilizado principalmente en cirugía maxilofacial y dental para la reparación de defectos provocados por la extracción dental o la resección tumoral, así como para la alveoloplastia, tuvo resultados exitosos en el cierre de una fistula sin presencia de reincidencias y con cambios positivos en el paciente intervenido; el paciente refirió inmediatamente el cese del paso de alimentos y líquidos hacia la cavidad nasal. La frecuencia de infecciones de las vías respiratorias altas se redujo y la calidad de la articulación de las palabras mejoró.

Con esto, se pretenderá disminuir los niveles de ansiedad y preocupación por parte de la madre, dándole a comprender que existen diferentes opciones, y el equipo interdisciplinario buscará la más conveniente para el bienestar de su hijo.

REFERENCIAS Estellés, Mª Teresa; Gómez, Miriam. INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LABIO LEPORINO Y FISURA PALATINA. Revisado el 29/09/2018. Disponible en: http://www.aficaval.com/documentos/presentacions/logopediateularet2013.pdf

FUNDACIÓN HOMI. Guía de manejo de pacientes con labio y/o paladar hendido. Revisado el 29/09/2018. Disponible en: http://www.odontologia.unal.edu.co/docs/habilitacion_homi/7.%20Guia%20de%20manejo%20de%20pacientes%20con%2 0labio%20y_o%20paladar%20hendido.pdf

GUIAINFANTIL. Cirugía del Labio leporino y/o Paladar hendido. Revisado el 29/09/2018. Disponible en: https://www.guiainfantil.com/salud/enfermedades/labioleporino/cirugia.htm

Jiménez Barragán, Karina, González Sánchez, Jorge Glicerio, Sahagún Flores, José Ernesto, Cierre de fístula palatina recurrente con el uso de plasma rico en factores de crecimiento. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas [en linea] 2011,

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(Abril-Junio):

[Fecha

de

consulta:

30

de

septiembre

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Disponible

en:<http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=47319326012> ISSN 1665-7330.

KIDSHEALTH. Labio leporino y paladar hendido. Revisado el 29/09/2018. Disponible en: https://kidshealth.org/es/kids/cleftlip-palate-esp.html