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S P E C T R U M
Québec
LA VOIX DE LA DENTISTERIE TECHNO-CLINIQUE
Juin 2012 • Vol. 9, No. 3
Résine composite : Le choix de matériau Genios : couvrir la gamme entière des restaurations de combinées à soutenues par implants Le système ouvert de quoi s’agit-il ?
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SPECTRUM QUÉBEC Ettore Palmeri, MBA, AGDM, B.Ed., BA Palmeri Publishing Inc. Toronto, Canada ettore@palmeripublishing.com
Éditeur clinique :
Dr. Katya Archambault, DMD
Éditeur technoclinique :
Québec
Juin 2012 Vol. 9, No. 3
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Éditorial
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Editorial
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Résine composite : Le choix de matériau
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Dr. Gabriel Krastl
Genios : couvrir la gamme entière des restaurations de combinées à soutenues par implants
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Hans-Peter Vögtle, MDT
Le système ouvert de quoi s’agit-il ?
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Roland Strietzel
La vitrine aux produits
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Index des publicités
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Dr. Katya Archambault, DMD Éditeur Clinique
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Éditorial Ettore Palmeri, MBA, AGD B.Ed., BA
Les leçons de Steve Jobs, en tant que dirigeant, perdureront vez-vous jamais imaginé pourquoi certaines organisations offrent constamment des performances élevées, tandis que d'autres sociétés similaires en apparence, ont du mal à les égaler, même si elles sont confrontées aux mêmes circonstances? Cela fait six mois que la biographie de Steve Jobs par Walter Isaacson a été mise en vente dans toutes les librairies à travers le monde. Les lecteurs et les experts qui ont lu la biographie ont essayé d’en tirer les principales leçons de gestion, et comment Jobs a été en mesure d'appliquer son imagination créatrice à la technologie et aux affaires.
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De nombreux commentateurs se sont concentrés sur la personnalité pointue de Jobs, relative à la gestion. Toutefois, selon Isaacson, la personnalité de Jobs faisait partie intégrante de sa manière de faire les affaires, et les leçons de gestion réelle de Steve Jobs devraient provenir de ce qu'il a effectivement accompli. En effet Jobs et Apple ont fait des choses étonnantes telles que la création de l'iMac, iPod, iPod nano, le magasin iTunes, les magasins Apple, MacBook, iPhone, iPad, le magasin App, OS X Lion - sans mentionner tous les films Pixar. Dans un essai écrit par Isaacson et publié dans la Revue du Harvard Business d’Avril 2012, Isaacson décrit les quatorze impératifs de gestion qu'il a été en mesure de compiler après d'innombrables heures de discussions, de questions et de réponses, préparé et transmis avec Steve Jobs Isaacson résume les quatorze concepts suivants, certains très clair, tandis que certains ont besoin de quelques explications que j'aimerais aborder dans un prochain éditorial.
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1. Se Concentrer 2. Simplifier 3. Prendre une Responsabilité du Début jusqu’à la Fin 4. Lorsqu’on est Derrière, Sauter 5. Faire passer les Produits avant les Profits 6. Ne pas être l’Esclave des Groupes de Discussion 7. Assouplir la Réalité 8. Imputer (les gens jugent les livres par leurs couvertures) 9. Atteindre la Perfection 10. Tolérer seulement les Meilleurs Partenaires 11. S’engager Face à Face 12. Connaitre à la fois le Plan principal et les Détails 13. Combinez les Relations Humaines avec la Science, et 14. Rester sur sa Faim, pour Rester Alerte Une fois, durant l’une de ces nombreuses interviews, Isaacson demanda à Steve Jobs ce qui avait été sa création la plus importante. Isaacson pensa qu'il allait répondre le iPad ou le Macintosh. Au lieu de cela, Jobs répondit que c'était la compagnie Apple. « En faire une société durable, » a-t-il dit, « était à la fois beaucoup plus difficile, et plus important que d’en faire un grand produit ». Comment a-t-il fait cela? Peuton appliquer sa stratégie de dirigeant, à l'industrie des laboratoires dentaire? Une chose est certaine, les écoles de commerce et leurs facultés, ainsi que les associations d'étudiants, vont étudier cette question pendant longtemps !
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Editorial Ettore Palmeri, MBA, AGD B.Ed., BA
The Leadership Lessons from Steve Jobs Will Endure o you ever think as to why some organizations consistently deliver high performance while others, seemingly similar companies struggle to do the same even though they face the same circumstances? It has been six months since Walter Isaacson biography of Steve Jobs hit the bookshelves of bookstores across the world. Readers and experts who have read the biography have tried to draw key management lessons from it because of how Jobs was able to apply his creative imagination to technology and business.
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Many commentators have focused on the rough edges of Jobs’ personality as it related to management. However, according to Isaacson, Jobs’ personality was integral to his way of doing business, and the real management lessons from Steve Jobs should come from what he actually accomplished. Indeed Jobs and Apple got some amazing things done such as the creation of iMac, iPod, IPod nano, iTunes Store, Apple Stores, MacBook, iPhone, iPad, App Store, OS X Lion- not to mention every Pixar film. In an essay written by Isaacson and published in the April 2012 issue of Harvard Business Review, Isaacson describes the fourteen management imperatives that he was able to distill after countless hours of discussions and questions and answers he carried on with Steve Jobs before he passed on. Isaacson summarizes the following fourteen concepts, some very clear, while some need some explanations which I would love to address in a future editorial.
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1. Focus 2. Simplify 3. Take Responsibility End to End 4. When Behind Leapfrog 5. Put Products before Profits 6. Do not be a Slave to Focus Groups 7. Bend Reality 8. Impute ( people do judge books by their covers) 9. Push for Perfection 10. Tolerate only “A” players 11. Engage Face to Face 12. Know both the Big Picture and the Details 13. Combine the Humanities with the Science and 14. Stay Hungry, Stay Foolish. Once, during one of the many interviews, Isaacson asked Steve Jobs what was his most important creation. Isaacson thought he would answer the iPad or the Macintosh. Instead, Jobs replied that it was Apple the company. “Making an enduring company,” he said, “was both far harder, and more important than making a great product.” How did he do it? Can we apply his leadership strategies to the dental lab industry? One thing is for certain, business schools and their faculties and student bodies will be studying that question for a long time.
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Résine composite : Le choix de matériau
Dr. Gabriel Krastl
Recréer la dent d'origine le plus fidèlement possible est une tâche difficile à la fois pour l'opérateur et le matériel dentaire. Cependant les matériaux modernes et les systèmes de superposition sur le modèle de la structure naturelle de la dent fournissent une base solide sur laquelle des résultats esthétiques prévisibles peuvent être atteints. La présente étude de cas décrit la restauration d'une dent antérieure fracturée et discute les propriétés biomimétiques d'IPS Empress Direct. a jeune patiente était insatisfaite de l'aspect de ses dents supérieures, qui résulte d'un accident de quelques années auparavant dans laquelle la dent 11 a été fracturée. Par conséquent, elle souhaitait avoir fait un travail de correction. Après le traumatisme dentaire, la dent a été restaurée avec une résine composite. L'examen clinique a montré que les dents étaient exemptes de carie et en bon état général, conformément à l'âge du patient. Le patient a clairement pratiqué une excellente hygiène buccale (Fig. 1). Comparée avec les dents adjacentes, la partie naturelle de la dent 11 apparaît jaunâtre et le composite monté est apparu grisâtre et translucide. À l'exception de la dent 11, toutes les dents ont réagi à l'épreuve de sensibilité. La profondeur de pénétration du sillon gingival mesurait moins de trois millimètres. La dent 11 a montré une sensibilité minimale de percussion. Les rayons X périapicaux ont révélé des traces d'une lésion apicale (Fig. 2). Le canal semble être largement calcifié. Comme discuté avec le patient, le traitement du canal radiculaire a été prévue pour la dent 11. Par ailleurs, un subséquent blanchiment interne des dents a été proposé, en vue de la préparation du nouveau composite monté.
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Traitement du canal radiculaire
La cavité buccale a été isolée avec une digue en caoutchouc avant d'ouvrir le canal radiculaire. Le canal a été difficile à localiser, malgré l'utilisation d'un microscope opératoire. Néanmoins, il a été trouvé à une profondeur de 13 millimètres. Le canal radiculaire a été préparé et un remplissage d'hydroxyde de calcium médicamenté a été placé pendant deux semaines. Par la suite, le canal radiculaire a été rempli par des points de gutta-percha thermoplastique et scellé. La structure cervicale de la dent 11 a été blanchie en interne avec le perborate de sodium jusqu'à ce que la structure de la dent a acquis la nuance de la dent adjacente.
Analyse de la forme et de la nuance de la dent
Un examen approfondi aux deux incisives centrales a montré que les dents étaient légèrement asymétrique (Fig. 3), raison pour laquelle la couronne de la dent 11 examinée est apparue un peu plus large. Lorsque la patiente a été interrogée sur cette conclusion, elle a confirmé qu'elle avait eu un diastème médian, qui a été fermé lors du travail de restauration fait après son accident. Les matériaux émail et la dentine appropriée ont été
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Figure 1 – La situation préopératoire montre que la dent 11 a été restaurée assez maladroitement pour ce qui concerne l'aspect esthétique final.
Figure 2 – Rayons X montrant la parodontite apicale de la dent 11
Figure 3 – Gros plan sur les dents 11 et 21
sélectionnés avec le teintier de IPS Empress Direct Set. Les matériaux dentine ont été appariés à la région cervicale de la dent et le matériau de l'émail a été sélectionné en conformité avec la zone incisive des dents adjacentes. La reconstruction d'une dent est une procédure très sophistiquée, qui doit être planifiée avec soin. Afin d'être certes et de visualiser le résultat désiré avant que la dent soit construite, il est utile de dresser une « carte » des caractéristiques de la dent. Par exemple, cette « carte » va montrer les zones qui sont très translucides ou opaques. Par ailleurs, une photo de la situation préopératoire, qui peut être consultée sur l'écran d'une camera numérique comme il est convenable, pourrait avoir une utilisation précieuse dans la procédure de la subséquente reconstruction. Néanmoins, il est important de noter que les photos numériques ne fournissent qu'une indication grossière concernant le placement des différentes résines composites et des matériaux de coloration. Photographies ne donnent pas la vraie couleur. Dans le cas présent, les matériaux suivants ont été utilisés pour construire
Figure 4 – L'ancien remplissage a été enlevé et la dent 11 a été préparée.
des restaurations en résine composite : Dentine A3, émail A2, couleur blanche Trans Opal et Tetric®.
Maquette et matrice de silicone
Une maquette a été préparée pour aider à fabriquer une matrice de silicone. La forme et le contour de la restauration existante sont congruents dans une large mesure avec la dent adjacente 12. Par conséquent, seuls de petits ajustements de forme ont été nécessaires. Par exemple, le bord incisif a été légèrement allongé dans la région distale. Le mastic de silicone a été utilisé pour tenir compte e conserver les informations fournies par la maquette. Étant Spectrum Québec – Vol. 9 No. 3 – Juin 2012
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Revisit Toronto 30 years later. 1982 Toronto Conference Dr. George Zarb (front row, far right) seated next to P-I Brånemark at the landmark conference.
October 19–20, 2012 Nobel Biocare Symposium Sheraton Centre Toronto Hotel, Toronto / Canada Join us as we celebrate three decades of patientm e d i a t e d ou tc o m e s an d c o n c e r ns w i t h osseointegration. “Per-Ingvar Brånemark’s seminal osseointegration research led to its global launch in May 1982 at the Toronto Conference on Tissue Integrated Prostheses. The resultant worldwide trajector y of its clinical application ensured exciting and continuing synergies between clinical disciplines and the world of biomaterials; and the ensuing years have also seen numerous clinical scientists coloring in novel additional details to the technique with a resultant and exciting expansion of its
versatility and application. Ongoing research continues to nur tur e and ex p and c linic al applic ations of osseointegration and this 30th Anniversary Symposium offers presentations from some of the best minds in clinical dentistr y. Our invited lecturers from the international community of dental scholars will synthesize current information on what is best and safest in providing treatment with dental implants; and in the necessary context of patient-mediated concerns regarding optimal outcomes.” Dr. George Zarb, C.M., D.D.S., F.R.C.D.C., M.D.(h.c.) Scientific Committee Chair
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Figure 5 – Après le prétraitement adhésif une « coquille d'émail » palatine est créée.
Figure 6 – Le noyau dentinaire est délibérément construit de manière généreuse.
donné que la partie palatine et le bord incisif de la matrice de silicone ont été nécessaires pour construire la dent 11, la matrice a été d'autant taillée avec un bistouri.
silicone a été correctement placé, il atteindra le bord cervical de la défectuosité. La matière coulante sur la dent est ainsi déplacée et remplit les vides possibles. Par ailleurs, elle assure une bonne adaptation marginale. La restauration était initialement polymérisée à partir du côté labial. Ensuite, la matrice de silicone a été soigneusement éliminée et la résine composite a été polymérisée à partir du côté palatin. Les petites quantités d'excès dans les zones palatines et proximales ont été faciles à enlever avec un bistouri (Taille 12). La surface palatine préparée de cette manière produit la largeur souhaitée dans la zone incisive. Néanmoins, la partie proximale de la restauration ne doit pas entrer en contact à ce stade avec la dent adjacente. La technique de matrice choisie a une influence décisive sur la création de l'aspect des contours proximaux plus naturels possible. Étant donné que les portions mésiales et distales du défaut étaient dans le cas présent situées dans la partie supragingivale, des matrices transparentes ont été utilisées, qui ont été maintenues en place avec des cales en bois. La paroi proximale a été construite avec une précision extrême. Une fois que la matrice et les cales ont été retirées, la fine couche composite a considérablement amélioré l'aspect des contours incisifs, palatins et proximaux de la dent (Fig. 5).
Préparation, prétraitement adhésif et ajustements à la dent adjacente
La précédente restauration en résine composite a été enlevée avec des instruments rotatifs. Par ailleurs, les marges de l'émail ont été biseautées. Une vaste zone a été préparée dans la région labiale, en particulier (env. 2 mm) pour assurer l'invisibilité du rebord de la restauration finale (Fig. 4). Une digue en caoutchouc a été placée dans les dents antérieures (jusqu'à la première prémolaire) pour établir une vue complète du champ de traitement. Les ligatures contribuées à isoler complètement les dents antérieures nécessitant un traitement et à déplacer la digue en caoutchouc vers le rebord gingival. Un système en trois étapes y compris la gravure à l'acide phosphorique (par exemple Syntac® Classic) a été utilisé pour le prétraitement adhésif de la structure dentaire. Afin de rendre les deux dents antérieures symétriques et chercher à fermer le diastème, la région mésiale de la dent 21 a dû être creusée un peu plus avec du matériel émail.
Reconstruction des surfaces palatines et proximales
L'objectif principal de la technique de stratification anatomique est de créer une « coquille émail » artificielle, qui fixe le contour palatin et proximal de la dent d'origine. Dans le cas présent, une petite quantité de matériau transparent en émail (émail A2) a été placée dans la matrice de silicone taillée et distribuée à une fine couche avec une spatule. Le défaut a dû être couvert aussi complètement que possible. Un peu de fluide Tetric EvoFlow® a été appliqué au défaut du rebord palatin de la dent 11 préparée. Ensuite, la matrice de silicone avec les matériaux en émail a été mise sur les dents antérieures de la face palatine et vérifiée pour un ajustement correct. Si le matériel émail dans la matrice de
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Reconstruction du noyau de dentine
Les couches suivantes ont été placées avec la dentine opaque (IPS Empress® Direct Dentin, A3). Le noyau de dentine a été construit (Fig. 6). Par rapport aux dents naturelles, cette partie de la dent était plus large. En conséquence, l'espace disponible pour la couche d'émail est très limité. On a retenu de faire une opération correcte en couvrant le biseau en émail avec des matériaux dentine à cet effet. Cette mesure empêche au rebord de reconstruction de devenir visible comme une ligne grise. Vers la partie incisive les dimensions et la morphologie du noyau de dentine ont été déterminées par les dents adjacentes et controlatérales. Dans le cas présent, des structures mamelon ont été créées. Dans la zone
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Figure 7 – Le construction du noyau de la dentine fournit un espace très limité pour le matériel émail.
Figure 8 – La reconstruction est prête pour le polissage après qu'elle a été caractérisée avec des matériaux translucides et opaques et blanches sculptés.
Figure 9 – Après le polissage : Une surface d'aspect naturel brillante et une belle structure morphologique ont été réalisés avec la technique de polissage approprié.
Figure 10 – Quatre semaines plus tard, l'examen de suivi a montré une situation clinique normale.
incisive, suffisamment d'espace a été prévu pour les matériaux de l'émail translucide (Fig. 7). Chaque fraction est durcie pendant 20 secondes en utilisant une LED bluephase®.
de la surface reconstruite a été créée avec une brosse. La forme de la dent a été modélisée d'une manière qui permettrait de réduire l'ultérieur travail de finition à un minimum.
Caractérisation incisale
Finition et polissage
La partie incisale entre les mamelons a été remplie d'un matériau en résine composite spécial (IPS Empress® Direct Opal). Un aspect naturel opalescent a été simulé avec cette technique. En outre, un matériau de coloration blanche (Tetric couleur blanche) a été appliqué de manière sélective, afin de recréer des zones blanchâtres opaques de l'émail.
Reconstruction des zones labiales
La reconstruction a été achevée en appliquant une dernière fine couche d'émail (IPS Empress® Direct émail A2) sur le côté labial (Fig. 8). Alors que la résine composite était encore molle, la texture
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La matière en excès est éliminée avec un bistouri (Taille 12). Des finisseurs et polisseurs appropriés ont été utilisés pour ajuster la brillance de la surface et la micromorphologie de la dent à celle des dents adjacentes. Les rebords restructurés ont été finis et des ajustements des zones proximales et incisives ont été faites avec des disques souples. Dans les régions labiales, ces instruments doivent être utilisés avec grand soin pour éviter la destruction de la morphologie et la suppression accidentelle de matériel émail. Les zones concaves de la surface buccale ont été approfondies dans des endroits avec des polisseurs en silicone. Un polissage à haute brillance a été fait avec des brosses imprégnées de carbure de silicium (Astrobrush®) (Fig. 9).
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Figure 12 – Le sourire d'un patient satisfait.
Situation postopératoire
Figure 11 – Les derniers rayons X montrant l'obturation du canal radiculaire et le reconstruction en composite.
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Quatre semaines après le traitement, la situation clinique semblait en bon état. La reconstruction de la dent 11 était pratiquement invisible. La symétrie a été restaurée à la dentition précédente (Fig. 10). En outre, l'examen de suivi radiologique n'a montré aucune irrégularité (Fig. 11). Le patient n'avait rien à réclamer et était très satisfait du résultat global (Fig. 12).
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Genios: couvrir la gamme entière des restaurations de combinées à soutenues par implants
Hans-Peter Vögtle, MDT
Une ligne de dents au lieu de trois : offrez les mêmes performances et diminuez vos coûts d’inventaire
Les discussions quant aux soins de santé tendent à ne porter presque exclusivement sur les coûts à la hausse et les problèmes qui en découlent. Toutefois, l’expérience démontre qu’il continue à y avoir une grande demande pour les restaurations fabriquées par des professionnels en laboratoires dentaires à un juste prix. La plupart des patients optent pour une restauration à prix moyennement élevé lorsqu’on leur présente diverses options. Les traitements généralement choisis sont les restaurations combinées et les ponts télescopiques qui utilisent des dents prothétiques. La qualité et les économies liées à une restauration découlent grandement du choix d’une ligne de dents appropriées. Cet article traite des aspects à considérer dans le processus de sélection et reflète l’expérience de l’auteur qui œuvre au sein d’un laboratoire de taille moyenne employant 12 personnes.
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raditionnellement, les restaurations combinées représentaient la majeure partie des travaux du laboratoire dentaire Vögtle. Récemment, ce champ d’action existant s’est élargi pour inclure de plus en plus les restaurations soutenues par implants. Il va sans dire que notre priorité numéro un est d’offrir constamment des produits de haute qualité en matière de fonctions, de conception occlusale et d’esthétique. Toutefois, la gamme de prix moyennement élevés des restaurations dentaires exige une approche agressive à l’évaluation des coûts. Une stratégie novatrice et très économique adoptée par notre laboratoire est l’utilisation de dents prothétiques pour finir les restaurations combinées, les ponts télescopiques et les suprastructures soutenues par implants.
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L’objectif : une seule ligne de dents pour toutes les indications Il y a quelques années, nous utilisions encore trois différentes lignes de dents côte-à-côte. Mais en raison des exigences chronophages et dispendieuses liées à l’inventaire, nous avons décidé de rationaliser nos opérations en normalisant qu’une seule ligne de dents. Nous devions donc identifier un produit bien conçu qui serait universellement et commodément utilisé. En d’autres termes, la compatibilité était requise pour toutes les indications et le produit devait répondre aux préférences personnelles de tous les membres du laboratoire.
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Fig.1
Fig.2
Fig.4 Fig.3
Fig.5
Fig.6
Figures 1 à 5 — Position sur le modèle: bonne relation entre les dents antérieures Genios A et le pont mandibulaire en céramique.
Fig.8 Fig.7
Figures 6 à 8 — Essai intra-buccal: Grâce à la structure favorable Fig.8 de leur surface, les dents antérieures Genios A s’ajustent automatiquement aux restaurations mandibulaires qui nécessiteront encore un traitement. Spectrum Québec – Vol. 9 No. 3 – Juin 2012
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superposition, tout particulièrement aux aires incisives, était convaincant. Dans les rares cas où des ébarbages étaient nécessaires, ces derniers étaient minimes favorisant ainsi un flux de travail rapide et économique. Les produits des compétiteurs exigeaient l’emplacement des papilles à un niveau plus élevé à un point tel, qu’un plus grand pourcentage de la surface des dents devait être couverte par de la résine prothétique. L’œil humain remarquait immédiatement la nature artificielle de ces dents. Ce problème était beaucoup moins apparent avec les dents Genios. Au choix, les dents Genios peuvent être parfaitement personnalisées grâce à des ébarbages minimalement abrasifs ou en ajoutant de la résine prothétique. Par exemple, des bords incisifs translucides peuvent être ajoutés (figures 14 à 16). Des dentelures marginales peuvent aussi être intégrées sans problème. Les dents Genios se distinguent également des produits compétitifs puisqu’elles conservent leur texture en surface même si elles sont polies.
Fig.9
Fig.10
Les restaurations combinées : conserver la force traditionnelle
Fig.11 Figures 9 à 11 — Restauration combinée, conception télescopique standard: La dent Genios se marie très naturellement à la situation globale en ce qui a trait à la forme et à la dimension.
Nos critères de recherche nous ont éventuellement amené à choisir le système Genios (Dentsply, Canada). Un nombre de cas seront présentés ci-après pour illustrer avec plus de détails certains des critères importants nous ayant menés à ce choix.
Esthétique comparative Une esthétique d’apparence naturelle est un objectif vital des restaurations dentaires du segment antérieur. Nous avons comparé les résultats esthétiques du système Genios avec ceux des autres lignes de dents. Les fermetures interdentaires offertes par la ligne de dents antérieures Genios A étaient sans aucun doute les meilleures. L’arrangement animé de la
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Nous avons également été en mesure de capitaliser sur tous les bénéfices des dents Genios pour les travaux combinés. Traditionnellement, les restaurations de ce genre composaient la majeure partie des travaux de notre laboratoire. Une compatibilité parfaite avec cette application était donc une exigence clé dans notre choix d’une nouvelle ligne de dents. Les figures 9 et 10 illustrent une restauration télescopique. Une harmonie parfaite des dents en plâtre, du télescope et des dents prothétiques était évidente de par les tailles sans réduction. Fonctionnellement, dans toutes les situations cliniques, nous avons obtenus d’excellentes relations occlusales. En raison de la translucidité des dents Genios, des teintes plus raffinées qu’à la normale, peuvent être obtenues à l’aide des techniques de superposition standards de ciments dentaires composites (figure 11). Pour toutes les raisons susmentionnées, le flux de travail est rapide et de ce fait, plus économique.
Restaurations soutenues par implants : élargir le champ d’action du laboratoire Les restaurations soutenues par implants sont devenues un nouveau champ d’action de notre laboratoire. Une des exigences importantes était donc que nos dents prothétiques puissent être universellement utilisées pour les restaurations soutenues par implants. Le système Genios se prête parfaitement à cette application en offrant par exemple, des papillaires aux contours agréables, visualisables au préalable par modèle (figures 1 à 5). Les dents 11 et 12 sont optimisées
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Fig.12
Fig.14
Fig.13
Fig.15
Figures 12 et 13 — Il n’est pas nécessaire de faire un cirage complexe: La préparation est utilisée directement comme base pour la première cuisson de la restauration mandibulaire implanto-portée.
en taille et en position grâce à un réglage axial et longitudinal équilibrant une ligne labiale asymétrique. Nous n’avons pas eu à attendre pour les personnaliser avec des résines de placage et nous avons pu apprécier l’apparence globale harmonieuse dès l’essai du moulage en cire (figure 6 à 8). Remarquez la relation occlusale correcte avec la dentition mandibulaire qui a été restaurée avec un pont en céramique. Bien que le segment antérieur inférieur n'était pas encore restauré à ce moment, le patient avait exprimé le désir d’avoir des dents plus jeunes et plus brillantes. Cet objectif a été facilement atteint grâce à la morphologie juvénile avancée des dents Genios. Des contrastes déplaisants avec les dentitions mandibulaires non restaurées ont été facilement évités grâce à texture naturelle de la surface des dents prothétiques.
Restaurations soutenues par implants : accélérer le flux de travail L’utilisation de dents prothétiques appropriées permet d’obtenir du succès plus facilement. Des économies en temps sont possibles en évitant les moulages en cire et les procédures de modelage avec vérification de l’articulateur. Le cas présenté ici exigeait une prothèse dentaire partielle en quatre unités, soutenue par deux implants (sites 11 et 21). À l’origine, nous pensions combiner une sous structure à une mésostructure et une structure tertiaire. Toutefois, une simple mise en place à l’aide d’un bourrelet d’occlusion nous a permis de conclure qu’un moulage d’un squelette monopièce anatomique complet serait une bien meilleure solution. Les points d’appui
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Fig.16 Figures 14 à 16 — Conception papillaire naturelle et superbes fermetures interdentaires: Comparaison des Genios A (dents 21 à 23) avec le produit d’un concurrent (dents 11 à 13).
des vis ont étaient placés loin à la ligne linguale et ont été éventuellement liés sans tension dans la bouche du patient. Un moulage en cire laborieux n’a pas été nécessaire dans ce cas grâce à la forme et à la taille anatomique des dents Genios A utilisées. Le centrage a été essayé directement (figures 12 et 13). L’expérience démontre que cette approche offre de bons résultats mêmes lorsque laissée entre les mains de techniciens moins expérimentés.
Prothèses complètes : qualité convaincante et efficience On porte souvent plus d’attention aux autres types de restaurations dentaires qu’aux restaurations complètes. Toutefois, mêmes ces dernières peuvent être fabriquées selon les standards attendus dans les fourchettes de prix moyennement élevés grâce aux dents Genios et ce, au sein de limites économiquement raisonnables. Après tout, la conception des surfaces occlusales des dents postérieures Genios P offre un modèle d’intercuspidation qui est, à toutes
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Fig.17
Fig.18
Fig.19
Fig.20 Figures 17 à 20 — Il est même possible de fabriquer des prothèses complètes de façon très rentable grâce à la forme anatomique des dents Genios.
fins pratiques, intrinsèquement correct. Une occlusion complète équilibrée avec une fonction de groupe est relativement facile à obtenir (figures 17 à 20).
Évaluation et conclusions globales En portant notre choix sur la ligne de dents Genios, nous avons pu réduire nos inventaires de dents prothétiques de plus de moitié ce qui nous a permis de diminuer nos coûts d’inventaire. Néanmoins, nous avons toujours une gamme complète de dents disponibles pour toutes les indications universelles. Mêmes les techniciens, qui au départ préféraient travailler avec d’autres dents, se sont rapidement familiarisé avec ce nouveau système. En fait, ils ont finalement changé d’opinion en réalisant que la rationalisation de nos routines de laboratoire avait simplifié les choses plutôt que de diminuer les options. Le traitement commode des dents Genios a certainement contribué grandement à cette attitude positive. De plus, nous
avons remarqué que la liaison à long terme de la résine prothétique est garantie même sans utilisation d’un adjuvant de rétention ou d’un enduit spécifique. Les dents Genios ne tendent pas à se casser et leur conception globale offre des effets de couleur naturels en tout temps, même dans les rares cas où des réglages soustractifs majeurs sont nécessaires. Les moules postérieurs Genios avec segment basal réduit permettent d’accélérer et de rationaliser le flux de travail lorsque l’espace est limité. Au-delà de l’amélioration de l’efficience de nos flux de travail, la ligne de dents est continuellement améliorée ce qui permet à nos travaux de laboratoire quotidiens de demeurer efficients. Personnellement, je préfère les dents Genios à toutes les autres lignes de dents que nous avons utilisées précédemment. J’aime beaucoup la conception de leur surface occlusale. Leur translucidité, y compris la structure du mamelon, et les multiples superpositions répondent au désir de grand nombre de nos patients d’avoir des dents plus brillantes offrant un esthétique grandement amélioré. Les dents Genios peuvent au besoin être parfaitement laminées et offrir une apparence finale semblable aux dents en céramique. n Spectrum Québec – Vol. 9 No. 3 – Juin 2012
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Le système ouvert de quoi s’agit-il? Roland Strietzel
ans le secteur dentaire, quand on parle de “développement”, on pense immédiatement ou exclusivement aux matériaux. Or, il existe un large éventail d’autres champs d’application pour les développeurs. Mis à part le développement constant ou la réalisation de nouveaux matériaux, les progrès effectués en matière de technologie de processus et de possibilités de production revêtent eux aussi une importance fondamentale. Dans ce cas, l’objectif est de réduire les coûts de production tout en augmentant l'efficacité des processus ou en optimisant le "workflow". Les systèmes CFAO en sont un excellent exemple. Ces systèmes ont désormais acquis un rôle fixe dans le secteur dentaire. Il y a dix ans encore on ne les trouvait que dans quelques rares laboratoires de prothèse dentaire. Ils étaient généralement considérés comme une sorte de "dernière nouveauté à la mode" et exclusivement utilisés comme marque de standing. Or, avec l’introduction de la “zircone” la situation a radicalement changé. Il était temps désormais de commencer à prendre sérieusement en considération les systèmes CFAO comme technologie de production. Entretemps, l’on disposait d’une puissance de calcul suffisante pour exécuter des calculs complexes à une vitesse acceptable. Au début du développement du système BEGO-Medical, par exemple, il fallait sept heures pour calculer une simple coiffe (pas encore configurée anatomiquement !) et cependant, tous les collègues regardaient avec une pointe d’envie ces "cerveaux électroniques super-équipés". Aujourd’hui le calcul de la direction d’introduction dans la fusion des maquettes s'effectue en temps réel. Les systèmes CFAO s’insèrent efficacement, selon la philosophie d’entreprise et de l’état de la technologie, en différents points du processus de production conventionnelle et réalimentent en plus le produit sous différents aspects. Dans un système CFAO, la situation orale est transférée dans une réalité virtuelle numérique au moyen d’un “scanner” . C’est ici qu’à lieu la phase CAO (conception
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assistée par ordinateur) grâce à un logiciel spécial. La restauration est construite au niveau numérique et la "modélisation virtuelle en cire" est transmise à une machine de production dans laquelle est ensuite réalisé le produit. Il s’agit en général de prothèses squelettes. Il est également possible de réaliser des “bridges et des couronnes frittés intégraux”. L’usinage des matériaux plastiques a également permis de rendre accessibles les gouttières, des gabarits de perçage pour l'implantologie, les appareils dentaires, etc. Au début les systèmes CFAO étaient comparés à l’usinage de la céramique. Mis à part ce matériau, il en existe peu d’autres. L’usinage des métaux s'est de plus en plus limité au fraisage et/ou à l'électro-érosion du titane. L’usinage d’autres matériaux, notamment les métaux précieux, n'était pas possible du point de vue économique dans cette modalité. La situation a changé avec l’introduction d’une technologie de fabrication innovante pour le secteur dentaire, à savoir la procédure de Fusion Sélective par Laser SLM (Fig. de 1 à 3). Le croquis approximatif du développement montre déjà certains aspects de la définition de "systèmes CFAO ouverts". Le concept d’ “ouvert” est généralement interprété au sens strict du terme. L’attention est principalement tournée vers le scanner et le logiciel CAO. Il existe naturellement de nombreux autres aspects. Nombre de prothésistes dentaires, pour différentes raisons, ont exprimé le désir d’assembler un système à partir du principe modulaire. Mis à part les réflexions de nature technique et économique, il existe aussi le désir de se rendre indépendants des fournisseurs. Le fait que dans ce cas l’on dispose d’un référent différent pour chaque composant du système représente naturellement un inconvénient. En cas de problème, il pourrait donc facilement se créer des désagréments dans la mesure où chaque fournisseur de composants attribuera sans aucun doute le mauvais fonctionnement à un autre composant. En divisant le procédé CFAO en plusieurs phases, il est possible d’envisager à chaque fois différentes variantes :
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Figure 1 – Comparaison schématique entre la procédure conventionnelle de production de la prothèse par des procédés CFAO
La libre combinaison de chacune des phases signifie effectivement un "système ouvert". Il faut toutefois tenir compte du fait que les composants sont parfois très coûteux et comportent une certaine charge financière. Un laboratoire doit donc évaluer de manière très minutieuse s'il est effectivement en mesure d'en exploiter la pleine capacité. Ceci est indispensable pour garantir un travail rentable. Si l’on considère qu'en Allemagne seulement la capacité de fraisage pour la céramique est suffisante pour toute l'Europe, il apparaît improbable que la plupart des systèmes de fraisage fonctionnent de manière économique. Par conséquent pour les petits laboratoires, il est probablement plus avantageux de se réunir avec d'autres, d'externaliser certaines phases opérationnelles (c'est-à-dire recourir à la sous-traitance) ou d’entreprendre d'autres voies (Fig. 4).
l'utilisateur afin de garantir constamment une haute qualité des données. Il est toutefois possible d’intégrer des données d'autres scanners dans le système BEGO Medical, c'est-à-dire de rendre le système presque ouvert. Cependant, l’assurance du système n’est valable que pour les données du “système fermé”. Un système entièrement fermé est sans aucun doute peu applicable sur le marché. Vers la moitié des années 80 du siècle dernier, on avait déjà pensé à la possibilité d’exécuter des scannages intra-oraux (Fig. 7). Des procédures optiques ont également été utilisées en plus du scannage laser (Fig. 8). Mis à part la question du mode de fonctionnement du scanner, la possibilité d’appliquer de nouvelles technologies sans devoir se débarrasser de son parc machines est certainement plus avantageuse. Certains scénarios envisageables sont certainement l’utilisation d’appareils CT ou à rayons X, dont les données peuvent être utilisées pour la modélisation numérique. Mais une symbiose entre scanners intra-oraux (les données proviennent du cabinet dentaire) et scanners extra-oraux dans le laboratoire de prothèse dentaire (scannage de l’empreinte ou de la maquette), par exemple pour les cas complexes, est également plausible. Dans ce cas aussi une certaine "ouverture" est utile.
Scanner
Logiciels
• Scanner • Logiciels • Indications • Matériaux • Technologie de production • Connexion en réseau de divers secteurs
Le système BEGO-Medical a adopté dès le début des standards industriels tout le long de la chaîne des processus (Fig. 5 et Fig. 6). Le scanner a toutefois été fermé pour
En général, le concept de "logiciel" est associé par le prothésiste dentaire exclusivement au logiciel CAO. Mais il existe plusieurs autres composants logiciels. L'utilisation de divers logiciels CAO Spectrum Québec – Vol. 9 No. 3 – Juin 2012
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1ère génération de scanners BEGO
2ème génération de scanners BEGO
3ème génération de scanners BEGO
Figure 2 – Trois génération de scanners Bego. Alors que le deux premiers scanners travaillé en projectant des faisceaux lumineux, le système actuel utilise un laser-scanner.
par l'évolution rapide, peut survenir bien avant qu'on ne le croie. La conséquence est que la production n’est plus concurrentielle.
Indications
Aujourd’hui les squelettes de prothèses sont essentiellement réalisés par des systèmes CFAO. La production d’Inlays et d’Onlays représente elle aussi l’état de l’art actuel. De plus, ils permettent aussi de fabriquer de plus en plus de composants (par exemple des barres, des surFigure 3 – Divers secteurs de la prothèse dentaire utilisent des systèmes CFAO. constructions prothétiques) pour l’implantologie. On peut observer un enchaînement croissant Et ce, non seulement pour les squelettes connus jusqu’à présent : les gabarits de perçage aussi dépend certainement de la personnalité de chacun, mais aussi de peuvent aujourd'hui être fabriqués au moyen de technologies leur fonctionnalité. Permettent-ils de satisfaire toutes les CFAO. Même la réalisation de facettes esthétique est à présent indications souhaitées ? D'autres paquets logiciels sont toutefois possible du point de vue technique aussi bien par la nécessaires si l'on utilise divers matériaux et/ou procédures de technologie de surcompression qu'à travers le fraisage des productions différentes. Dans ce cas, le logiciel CAO doit facettes entières et enfin le collage sur le squelette. » pouvoir mettre éventuellement à disposition plusieurs formats de données appropriées de manière à ce que la machine de Matériaux production soit en mesure de les lire. L’usinage des divers matériaux céramiques, métalliques et Pour les centres de fraisage - au moins à partir de certaines plastiques par les systèmes CFAO représente l'état de l'art de la dimensions - des paquets logiciels d'économie des marchandises technologie et son développement est fort probable. Grâce aux sont nécessaires pour pouvoir gérer sur le plan logique un nouvelles technologies de fabrication, il est possible d’usiner nombre élevé de commandes. des matériaux qui n'étaient ni connus ni accessibles par les Si par "ouvert" on entend "compatible", la compatibilité doit prothésistes dentaires jusqu'à présent. être alors garantie également pour pouvoir actionner un système de manière orientée vers l’avenir. Un aspect Technologies de production fondamental en vue de l’assemblage d’un système CFAO est le Les technologies de production consistent dans les procédures fait que le logiciel est plus ou moins évolutif à l’avenir. Si additives et soustractives les plus disparates (Fig. 10). Les l’évolutivité n’est pas garantie, il sera impossible de rester au procédures additives permettent de construire les restaurations à pas avec les progrès futurs. Et ceci, à une époque caractérisée partir du matériau. Cette technique s’effectue en général par
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Figure 4 – Représentation schématique des procédures additives et soustractives pour la fabrication de prothèses
stratification. Un exemple pour les métaux est la procédure Figure 5 – Représentation schématique de la procédure de fusion CAO SLM, pour les plastiques la stéréolithographie ou ce qu’on appelle l’impression 3D. Dans cette dernière, les cires ou les matériaux plastiques sont appliqués SLM 1.0 : comme pour une imprimante à jet production de d'entre et éventuellement 2001 à 2004 polymérisés. Dans le cas de procédure de fusion CAO, la technologie CFAO est combinée au procédé de fusion traditionnel. Le scannage de la situation orale est suivi, comme SLM 2.0 : production de 2004 à 2008 (EMF) de 2004 à nos jours (EM) d’habitude, de la modélisation virtuelle. Enfin, les données sont transférées dans la cire en plastique. Cette modélisation est ensuite calée et fondue de manière conventionnelle. En particulier pour les bridges à arcade large, il est possible d’obtenir des adaptations plus avantageuses. Grâce à SLM 3.0 : Production depuis 2008 la procédure CAD-Cast il est possible de réaliser des squelettes pour les Figure 6 – Trois générations d’installations de Fusion Sélective par Laser (SLM) encore utilisées à couronnes et les bridges, mais aussi des présent par BEGO Medical. Des alliages de métaux précieux et de métaux non précieux ont été "fusions de maquettes". produits grâce à ces installations. À partir de fin 2001, cette machine de la famille du "Rapid Les différentes procédures de Prototyping" a été utilisée pour la première fois dans le monde entier pour la production de série fabrication présentent toutes des et pour la première fois en odontologie. avantages et des inconvénients. La décision concernant leur emploi qu’une croissance commune de divers secteurs. De cette façon, devrait dépendre de l’indication souhaitée et du matériau. C’est pourquoi la Fusion Sélective par Laser (SLM) est il est théoriquement possible de réaliser en une seule séance un particulièrement indiquée pour les structures de bridges. En travail complet supporté par des installations. Par exemple, on revanche, le fraisage est préférable pour la réalisation de pourrait envisager d’acquérir ("scanner") la situation orale par composants sur mesure pour les implants. une image MRT. Ces données virtuelles sont utilisées pour réaliser parallèlement (!) le gabarit de perçage en plastique (par une procédure stéréo-lithographique), le provisoire (fraisé en Connexion en réseau de divers secteurs résine) et aussi le travail fini. Une autre modalité d’interprétation des “systèmes CFAO ouverts” se profile déjà dans plusieurs secteurs. L’utilisation de Dans l’activité de conception chez BEGO, les connaissances scanners, de matériaux et d'indications différentes n’est autre des matériaux de BEGO Dental s’unissent au savoir-faire de Spectrum Québec – Vol. 9 No. 3 – Juin 2012
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Figure 7 – BEGO Medical utilise non seulement les installations de Fusion Sélective par Laser (SLM) et les imprimantes 3D, mais aussi des fraiseuses pour l’usinage de la céramique et des métaux. Grâce à leur rapidité et à leur haute précision, les grandes fraiseuses industrielles utilisées sont en mesure de résister à des forces élevées, par exemple pendant le fraisage d’alliages de chrome-cobalt (Wirobond MI)
Figure 8 – Barre fraisée et bridge supporté par des implants fraisé en Wirobond MI. Les travaux en Wirobond, affirmés depuis plusieurs dizaines d'années dans la technologie de fusion, se caractérisent par leur grande stabilité mais aussi par leur extraordinaire précision.
production de BEGO Medical et aux connaissances d’implantologie de BEGO Implants dans une symbiose parfaite qui se traduit par une vaste gamme de produits. Les différents points de vue des médecins, des prothésistes dentaires, des ingénieurs et des experts en sciences naturelles au sein de l’entreprise créent un environnement créatif en mesure de concevoir les produits demandés en fonction des multiples exigences du marché.
Conclusion
Le développement dans le domaine des systèmes CFAO n’est certainement pas destiné à se terminer. Certains de ses aspects ont été examinés dans le présent article. Ne serait-ce qu'en considération de la variété des indications souhaitées par le marché, les systèmes fermés à proprement parler ne sont pas possibles, vu qu’aucune entreprise ne possède le savoir-faire nécessaire de tous les matériaux et de toutes les technologies de production. Le fait qu’un laboratoire réalise toute la production de manière autonome ou externalise certains secteurs partiels dépend de chaque titulaire. Quoi qu’il en soit, en règle générale, un laboratoire de prothèse dentaire n’est pas en mesure de couvrir toute la gamme de produits.
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