Kvinde – kend dit D-vitaminniveau

KVINDE

– kend dit D-vitaminniveau

AF GRO ROSQUIST HJORT

Det er (altid) lige NU, at det er ekstra vigtigt at tjekke, om man har et tilstrækkeligt D-vitaminniveau, og dette gælder især, hvis du forsøger at blive gravid – ny forskning tyder nemlig på, at D-vitamin har en effekt på fertiliteten.

Vil du også have en baby?

Måske har du prøvet længe uden held, måske er du lige netop begyndt på fertilitetsbehandling, eller det kan være, at du stadig går og overvejer at springe ud i det, alene eller sammen med en partner? Så er du langt fra den eneste, selvom det godt kan føles sådan en gang imellem – faktisk er hver tiende kvinde i Danmark enten ufrivilligt barnløs eller får færre børn end ønsket på grund af nedsat frugtbarhed. Den lave fertilitet har resulteret i, at brugen af fertilitetsbehandling – et begreb, som omfatter behandling, hvor der tages æg ud af kvinden, behandling med befrugtede æg, der har været frosset, og som er optøet, samt insemination med mandens sæd eller med donorsæd – vokser nærmest eksponentielt verden over, og her er lille Danmark særligt fremme i skoene: I dag fødes 10 pct. af alle danske børn efter anvendelse af disse metoder.

Der kan være mange årsager til, at det kan være svært at blive gravid

Man har længe vidst, at alderen har en betydning for fertiliteten. Desuden findes der forskellige faktorer, der øger risikoen for at udvikle en nedsat reproduktionsevne, som fx hormonforstyrrende stoffer, samt over- eller undervægt, kostvaner, rygning, indtag af alkohol og manglende fysisk aktivitet samt ens psykiske velbefindende osv., osv. Nogle gange drejer det sig dog om, at der er nogle helt fysiologiske årsager, som er skyld i den manglende forplantningsevne. Derfor er det altid en god ide at starte med en fertilitets-

udredning hos egen læge, hvis man planlægger at blive gravid. Af og til har man bare brug for lidt hjælp. Og det er o.k.

De to mest almindelige årsager til nedsat fertilitet hos kvinden er manglende ægløsning eller aflukkede æggeledere, der kan betyde, at ægget ikke kan nå frem til livmoderen. Aflukkede æggeledere er årsag til nedsat frugtbarhed hos ca. 25–35 pct. og skyldes ofte følger efter tidligere underlivsbetændelse eller seksuelt overførte sygdomme, primært klamydia. En uregelmæssig menstruationscyklus eller reproduktive sygdomme som PCOS og endometriose kan også gøre det sværere at blive gravid, og i helt særlige tilfælde kan der være tale om lidelser i hypotalamus eller hypofysen, hvor selve kønshormonerne dannes. Nogle gange bliver der dog slet ikke fundet nogen fysiologisk grund til infertiliteten, og i disse tilfælde får kvinden stillet den meget frustrende diagnose: „uforklarlig barnløshed“.

Dette betyder selfølgelig ikke, at der ikke er en årsag, men kun, at man endnu ikke har fundet ud af, hvad den er efter kliniske undersøgelser hos lægen. Ifølge Copenhagen Fertility Center1 drejer det sig om ca. 20 pct. af de ca. 30.000 kvinder, der henvender sig til fertilitetsudredning om året i Danmark.

Der eksisterer rigtig mange hypoteser om forskellige fødevarer og diæters betydning for frugtbarheden, men der findes desværre stadig ikke tilstrækkelig videnskabelig evidens for en gavnlig effekt af hverken

Et større kohortestudie har vist, at mangel på D-vitamin ser ud til at være helt almindeligt forekommende hos kvinder, der oplever nedsat frugtbarhed

specielle diæter, fødevarer eller kosttilskud i forhold til at forbedre sandsynligheden for graviditet og fødsel af et levende barn til, at man vil ændre på de nuværende officielle ernæringsanbefalinger til kvinder, der ønsker at blive gravide. På nuværende tidspunkt anbefaler Sundhedsstyrelsen af denne grund ikke, at kvinder der planlægger graviditet, tager et dagligt D-vitamintilskud, da det tyder på, at tilskud med D-vitamin kun er nødvendigt, hvis kvinden har mild eller moderat mangel på D-vitamin.

Et større kohortestudie2 har dog vist, at mangel på D-vitamin ser ud til at være helt almindeligt forekommende hos kvinder, der oplever nedsat frugtbarhed – studiet undersøgte 500 infertile kvinder og fandt, at 84 pct. af dem havde mangel på D-vitamin. Dette gør D-vitaminmangel til et endnu hyppigere fænomen hos denne specifikke målgruppe end hos „almindelige“ kvinder i den reproduktive alder – som herhjemme vurderes at ligge på omkring 50 pct. Ifølge Vidensråd for forebyggelse er der god evidens for at anbefale tilskud med D-vitamin til kvinder med utilstrækkelig D-vitaminstatus.

Men – hvad er det så, D-vitamin lige har at gøre med kvinders fertilitet?

Først af alt er det interessant at vide, at der faktisk findes en sæsonbestemt variation i graviditetsraterne i de nordlige lande med et højdepunkt om sommeren og efteråret, dvs. årstiderne med de højeste niveauer af D-vitamin i blodet. Det var netop dette, kombineret med det ovenstående faktum, der gjorde det rigtigt spændende for os herinde på SUND-FORSKNING at undersøge betydningen af en tilstrækkelig D-vitaminstatus hos kvinder, der oplever nedsat frugtbarhed; en tilstand, der er defineret som værende en manglende evne til at blive gravid efter mindst 12 måneders forsøg og/eller manglende evne til at gennemføre en graviditet frem til en fødsel. Så! Hvis du er en af dem, der har svært ved at blive gravid – eller du måske har en veninde, der står i den situation ... Så læs videre her, for studierne viser faktisk ved nærmere undersøgelse, at et tilstrækkeligt D-vitaminniveau i langt de fleste tilfælde er blevet forbundet med en øget chance for graviditet.

Et systematisk review og meta-analyse3 fandt, at kvinder i fertilitetsbehandling, der har tilstrækkelige D-vitaminniveauer, har en større chance for at opnå en levende fødsel sammenlignet med kvinder med D-vitaminmangel eller –insufficiens. Dette blev bekræftet af et systematisk review og en meta-analyse af ni kohortestudier4, der inkluderede 2.254 par i fertilitetsbehandlig med i alt 3.693 IVF/ICSI-forsøg samt et større dansk studie5, der kørte over en periode på 11 år og inkluderede over 16.000 kvinder med diagnosticeret infertilitet. Sidstnævnte studie viste desuden,

at D-vitamin så ud til at være mere forbundet med chance for graviditet blandt infertile kvinder end blandt fertile kvinder, fordi mangel på D-vitamin er forbundet med faktorer relateret til infertilitet som PCOS, endometriose og tilstedeværelsen af fibromer. Det viste sig også, at der er flere gode grunde til, at D-vitamin er vigtigt for fertiliteten, men lad os begynde med at kigge lidt på, hvad D-vitaminet er for en størrelse, og hvad et tilstrækkeligt D-vitaminniveau egentlig er.

D-vitamin er betegnelsen for en gruppe fedtopløselige steroider, som deponeres i fedtvævet. Man kan også betegne D-vitamin, særligt det aktiverede produkt 25-hydroxyvitamin D, som et hormon. Solen er den vigtigste kilde til D-vitamin, der dannes i huden, når den rammes af dens ultraviolette stråler. Fra oktober til april er solens stråling i de nordlige lande simpelthen ikke stærk nok til, at behovet kan dækkes af hudens egen produktion, og dette er grunden til, at mangel på D-vitamin er helt almindeligt forekommende i et land som Danmark. D-vitamin påvirker calcium-metabolismen, er nødvendigt for en normal knoglemineralisering og har stor betydning for celledeling. De biologiske virkninger af vitaminet udøves gennem D-vitaminreceptoren, der findes i cellerne i de fleste organer, herunder også i de reproduktive organer såsom æggestokkene, livmoderen og placenta, også kaldet for moderkagen. I Danmark defineres et tilstrækkeligt D-vitaminniveau som værende et serum 25(OH)D-niveau over 50 nmol/L. Ifølge de internationale retningslinjer, der er sat af Endocrine Society, er denne tærskel dog sat endnu højere, hvor alt under 75 nmol/L betegnes som utilstrækkeligt. Ens D-vitaminniveau kan måles ved en hurtig blodprøve hos egen læge, hvor der måles serum 25(OH)D, som afspejler både den endogene produktion i huden og indtaget fra maden samt kosttilskud og dermed repræsenterer den samlede mængde af D-vitamin i kroppen.

Indtil videre har det mest undersøgte aspekt af D-vitamin i reproduktion været betydningen af vitaminet i selve moderkagefunktionen, der bl.a indebærer at overføre næringsstoffer til et voksende foster, hvor en mangeltilstand har vist sig at føre til vækstbegrænsning. Dette er grunden til, at Sundhedsstyrelsen anbefaler, at gravide kvinder tager et dagligt tilskud på 10 µg/d. Man har undersøgt forbindelsen mellem mangel på D-vitamin og risikoen for at udvikle mange forskellige sygdomme, bl.a diabetes, hypertension, overvægt og flere former for cancer – og alle, med undtagelse af visse kræftformer, tyder på en øget risiko for at udvikle sygdommene ved mangel på D-vitamin.

Man har undersøgt forbindelsen mellem mangel på D-vitamin og risikoen for at udvikle mange forskellige sygdomme …

Nu har sandsynligheden for, at mangel på D-vitamin eventuelt også kan spille en rolle i nedsat frugtbarhed, heldigvis fået forskellige forskergrupper til at undersøge betydningen af et tilstrækkeligt D-vitaminniveau hos kvinder, der gennemgår fertilitetsbehandling, og de har fundet ud af, at vitaminet spiller en vigtig rolle på forskellige og meget kritiske tidspunkter i undfangelsesprocessen. For det første så påvirker D-vitamin AMH-niveauet.

D-vitamin & Anti-Müllersk-hormon

Anti-Müllersk Hormon kaldes kort for AMH og anses for at være en af de mest betydningsfulde indikatorer for kvinders fertilitet. Hormonet udskilles af granulosa-cellerne i ovariet hos kvinder i den reproduktive alder og spiller en vigtig rolle i follikulogenesen. Det er en betegnelse for de udviklingsstadier, som folliklerne gennemgår. De består af en væskefyldt lille sæk af celler, der, når de modnes, formerer sig og danner mange lag, som bliver til en beskyttende kapsel omkring den umodne ægcelle og har til opgave at nære, beskytte og modne ægcellen og slutter af med at frigive det modne æg. Kvindens æggestokke indeholder en række umodne follikler allerede fra fødslen, og derfor begynder den follikulære livs-

Æggestok

Dominerende Follikel Sekundær Oocyt Oocyt Primær Oocyt

Det hvide legeme (degenereret gult legeme)

Ægløsning

Modnet Oocyt Det gule legeme dannes

cyklus faktisk allerede her, men de forbliver i dvale i mange år, indtil de en dag aktiveres og begynder at gå gennem udviklingsstadierne. Modningsprocessen tager omkring et halvt år, og inden de påbegynder denne udvikling, betegnes de som primordiale follikler. Det er Anti Müllersk-hormon, der er ansvarlig for regulering af den tidlige follikeludvikling, og hvis man har et lavt AMH-niveau, hæmmer det selve overgangen fra primordial til primær follikel, som er det andet stadie af follikulogenesen.

Et RCT-studie6 har fundet, at en høj oral dose D3-vitamin forårsager en øgning af serum 25(OH)D-niveauet, som efterfølges af en tilsvarende øgning i serum AMH-niveau. Studiet viste desuden, at den proportionale stigning i AMH i serum efter behandling med D-vitamin havde en tendens til at være større, jo lavere AMH-niveauet var. Et systematisk review og meta-analyse7 viste desuden, at D-vitamin kan have den modsatte effekt alt afhængigt af kvindens ovulatoriske status. Kvinder med Polycystisk Ovariesyndrom, også kaldet PCOS – en hormonforstyrrelse hos kvinder, der kan påvirke evnen til at blive gravid og bl.a resulterer i et unormalt forhøjet AMH-niveau, oplevede omvendt en væsentlig reduktion i serum AMH efter tilskud af D-vitamin. Dette betyder kort sagt, at hvis man ikke har et tilstrækkeligt D-vitamin niveau, er der altså en mulighed for, at ens follikler aldrig begynder deres udvikling og dermed heller aldrig får chancen for at modne og frigive et æg. Dette kan eventuelt være en af årsagerne til den manglende ægløsning og fraværet af de længe ventede to streger på graviditetstesten. Med andre ord virker D-vitamin regulerende på AMH-niveauerne, hvilket gør D-vitamin sikkert at anvende som en del af fertilitetsbehandlingen.

D-vitamin & kvaliteten af æg – og embryo

Siden 1986 har professor Anders Nyboe Andersen hjulpet tusindvis af børn til verden med fertilitetsbehandling på Rigshospitalet, og ifølge ham ligger det største problem i dag i selve kvaliteten af æggene og tab af æg8. Kvaliteten af æggene afgøres bl.a. ved kromosomanlæggene: Ved stigende alder ser man en stigende andel af æg med unormale kromosomantal. En af de ting, som man særligt ønsker at finde ud af inden for infertilitetsforskning i dag, er, hvorfor nogle gang på gang har befrugtede æg, som går til grunde, inden de kan føres tilbage til livmoderen. Det er sammensmeltningen af ægget og sædcellens arvemateriale, der indikerer starten på et nyt individ, og det befrugtede æg gennemgår herefter en række udviklingstrin. De første to celledelinger finder sted inden for de første to døgn. På dag tre består et normalt udviklet embryon af syv til ni celler, og inden for det næste døgn sker der endnu en til to celledelinger, som nu gør det vanskeligt at identificere hver enkelt celle. Det er først på dag fem, at embryonet – også kaldet fosteret – bliver indført i livmoderen. Hvis et embryon går i stå inden, hvilket er defineret som manglende celledeling i 24 timer, kan videre udvikling med høj sikker-

hed udelukkes. Som omtalt tidligere spiller D-vitamin en rolle i celledeling, og det er blevet påvist, at D-vitamin ser ud til at påvirke selve kvaliteten af embryonet. Dette skyldes, at det er sammensætningen af den follikulære væske, som skaber og påvirker den umodne ægcelles biokemiske miljø, der også senere bestemmer kvaliteten af fosteret. Et RCT-studie9 opdelte 700 kvinder, der havde D-vitaminmangel og gennemgik IVF-behandling, i to grupper, hvor den ene fik en høj dosis tilskud af D-vitamin, og den anden fik placebo. Undersøgelsen fandt, at antallet af embryoner af topkvalitet var højere hos de kvinder, der havde opnået tilstrækkelige niveauer af serum 25(OH)D, som i dette studie blev defineret som et D-vitaminniveau på over 75 nmol/L.

D-vitamin & implantation

Ifølge fertilitetsklinikken Trianglen10 kan en anden grund til, at det kan være svært at blive gravid, selvom alting umiddelbart ser ud til at fungere, være problemer med slimhinden i livmoderen, der gør det vanskeligt for det befrugtede æg at sætte sig fast. Et RCT-studie11 fandt, at chancerne for, at det befrugtede æg satte sig fast i livmoderens slimhinde, var betydeligt forbedret hos de kvinder, der havde et serum 25(OH)D-niveau over 75 nmol/L.

D-vitamin & fekundabiliteten

Et samfundsbaseret kohortestudie12 med en varighed på fem år undersøgte sammenhængen mellem D-vitamin og fekundabiliteten, som er en betegnelse for sandsynligheden for at opnå en graviditet i en enkelt menstruationscyklus, der falder i forhold til en kvindes alder. Studiet inkluderede 522 kvinder i alderen 30–44 år uden infertilitet, som på daværende tidspunkt havde forsøgt at blive gravide uden held i tre måneder. For kvinder med et D-vitaminniveau på 50 nmol/L var sandsynligheden for, at det tog længere tid end seks måneder at blive gravid 51 pct., for kvinder med et niveau mellem 75 og 100 nmol/L var sandsynligheden for dette 28 pct., og for kvinder med et niveau på over 125 nmol/L var sandsynligheden kun 15 pct.

Så, kære søster – er du nu blevet i tvivl, om du får nok D-vitamin? Så skynd dig op til lægen og få taget en blodprøve ASAP – og husk, at D-vitamin er et fedtopløseligt vitamin og derfor altid skal tages sammen med fedt for at kunne blive optaget i kroppen, eller du kan vælge et D-vitamin, der ligger i en oliekapsel.

Held og lykke på din rejse.

Follikel og ægcelle i æggestok set i mikroskop

Alle kilder og referencer kan du finde i rapporten, der ligger til grund for artiklen. Rapporten af samme navn som artiklen finder du på www.sund-forskning.dk.

1 Copenhagen Fertility Center (2021) – https://www.copenhagenfertilitycenter.com 2 Vitamin D and assisted reproductive treatment outcome: a prospective cohort study (2019) – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6631833/ 3 Vitamin D and assisted reproductive treatment outcome: a systematic review and meta-analysis (2017) – https://academic.oup.com/humrep/article/33/1/65/4582928 4 Whether vitamin D was associated with clinical outcome after IVF/ICSI: a systematic review and meta-analysis (2018) – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC5807754 5 Chances of live birth after exposure to vitamin D-fortified margarine in women with fertility problems: results from a Danish population-based cohort study. (2020) https:// pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31759634/ 6 Acute Supplementation with High Dose Vitamin D3 Increases Serum Anti-Müllerian Hormone in Young Women (2017) – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC5537834/ 7 The Association between Vitamin D and Anti-Müllerian Hormone: A Systematic Review and Meta-Analysis (2020) – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC7352921/ 8 Det største problem i fertilitetsbehandlingen i dag ligger i æggene og tab af æg – https://www.rigshospitalet.dk 9 Effect of vitamin D supplementation on assisted reproduction technology (ART) outcomes and underlying biological mechanisms: protocol of a randomized clinical controlled trial. The “supplementation of vitamin D and reproductive outcome” (SUNDRO) study (2019) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6823943/ 10 Fertilitetsklinikken Trianglen (2021) Uforklaret barnløshed – https://www.trianglen.dk 11 Effect of vitamin D supplementation on assisted reproduction technology (ART) outcomes and underlying biological mechanisms: protocol of a randomized clinical controlled trial. The “supplementation of vitamin D and reproductive outcome” (SUNDRO) study (2019) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6823943/ 12 Pre-conception 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D) and fecundability (2019) https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7209776/