Хирург-2012-04-DVD by X Y

ХИРУРГ № 4/2012

ISSN 2074-0190

4/2012

ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫ В ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

НАШИ ЖУРНАЛЫ – ВАШ УСПЕХ! Самый крупный в России Издательский дом «Панорама», обладая солидным интеллектуальным и информационным ресурсом, выпускает около сотни ежемесячных деловых, информационно-аналитических, научно-практических и познавательных журналов по экономике, финансам, юриспруденции, промышленному производству, строительству, здравоохранению, сельскому хозяйству, торговле и транспорту. Наши издания гарантированно поддерживают профессиональный интерес многотысячной читательской аудитории — принимающих решения лидеров и специалистов компаний и фирм, руководителей государственных, научных организаций, деловых ассоциаций и иностранных представительств. Интерес к журналам Издательского дома «Панорама» из года в год растет. И это естественно, ведь авторы публикаций — авторитетные эксперты, «командиры» самых передовых предприятий и главы крупнейших ассоциаций, ученые и специалисты ведущих отраслевых научных центров, Российской академии наук и крупных учебных заведений России и мира. Среди главных редакторов журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий — 168 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и 200 практиков — опытных хозяйственников и практиков различных отраслей экономики, сферы научной и общественной деятельности. Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что каждый десятый журнал включен в Перечень рецензируемых изданий и журналов Высшей аттестационной комиссии Российской Федерации, в которых публикуют основные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Многие рекламодатели уже оценили наши издания как хорошую информационную площадку. Наши преимущества — огромная аудитория, получающая журналы по подписке, гибкий подход к рекламным планам, оптимальные варианты взаимодействия с целевой аудиторией.

БУДЕМ РАДЫ ВИДЕТЬ ВАС В ЧИСЛЕ НАШИХ РЕКЛАМОДАТЕЛЕЙ! ПРАЙС-ЛИСТ СМОТРИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, В КОНЦЕ ЖУРНАЛА.

Формат 1/1 полосы

ОСНОВНОЙ БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной

Стоимость, цвет

Стоимость, ч/б

62 000

31 000

1/2 полосы

102 х 285 / 205 х 142

38 000

19 000

1/3 полосы

68 х 285 / 205 х 95

31 000

15 000

1/4 полосы

102 х 142 / 205 х 71

25 000

12 000

Статья 1/1 полосы

3500 знаков + фото

32 000

25 000

Формат Первая обложка Вторая обложка Третья обложка Четвертая обложка Представительская полоса Первый разворот

ПРЕСТИЖ-БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) Размер предоставляется отделом допечатной подготовки изданий 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 410 х 285 – обрезной 420 х 295 – дообрезной

Стоимость 120 000 105 000 98 000 107 000 98 000 129 000

СКИДКИ Подписчикам ИД «ПАНОРАМА»

10 %

При размещении в 3 номерах

При размещении в 4–7 номерах

10 %

При размещении в 8 номерах

15 %

При совершении предоплаты за 4–8 номера

10 % Все цены указаны в рублях (включая НДС)

Телефон (495) 664-2794

E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

Телефон (495) 664-2794

E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

Уважаемые коллеги! Дорогие читатели! Перед вами четвертый номер журнала «Хирург», а это значит, что первая половина 2012 г. подходит к концу, и уже пришло время для оформления подписки на второе полугодие. В связи с этим, сразу хотелось бы обратить ваше внимание на отличительную особенность данного номера в сравнении с ранее вышедшими журналами. К началу весенней подписной компании ИД «Панорама» было подготовлено, растиражировано и разослано 100 тыс. экземпляров DVD-диска всех издаваемых журналов с выкладкой полных текстов статей четвертого номера, отобранных как из еще неопубликованных работ, так и из лучших материалов за 2010–11 гг. Соответственно идентичное содержание четвертого номера представлено читателям и в печатном виде. Сделать шаг к повторной публикации уже изданных работ по вполне понятным причинам очень не просто. Однако несомненно и то, что за прошедшее время большой круг подписчиков журналов ИД «Панорама», частично обновился и значительно расширился. Вновь пришедшие читатели, так же как потенциальные подписчики, продолжают живо интересоваться до сих пор актуальными материалами из предыдущих номеров журналов за последние два года. Это подтверждено частыми и многочисленными обращениями, поступившими от них в адрес всех издательств, в т. ч. и «Медицина», о возможности репринта наиболее интересных работ. Идя навстречу этим настойчивым просьбам, руководством ИД «Панорама» было принято такое трудное и ответственное решение. Что касается второго полугодия, то редакция планирует публикацию самых разнообразных материалов во всех рубриках журнала «Хирург». Вот некоторые из уже имеющихся в редакционном портфеле статей: «Применение инновационных технологий при замещении костных полостей у пациентов с хроническим остеомиелитом» — представлен инновационный метод пластики костных полостей при хроническом остеомиелите с применением биологического адгезивного материала, а именно плазменного аутофибронектина. Показано преимущество предложенного метода по сравнению с традиционными методиками и, как следствие, более высокая эффективность результатов комплексного лечения хронического остеомиелита в целом. «Проблемы лечения больных с переломами костей и возможности внедрения запатентованных технических средств для остеосинтеза». В настоящее время все шире применяются оперативные способы репозиции и фиксации переломов костей опорно-двигательного аппарата. Это в свою очередь требует совершенствования средств для репозиции и фиксации отломков. При отсутствии необходимого оснащения, проведение передовых технологий не удается и стимулирует сотрудников на его совершенствование. При этом патенты с иновационными металлоконструкциями оказываются не востребованными. Стремление травматологов-ортопедов к использованию современных способов лечения с применением новых медицинских технологий, для повышения эффективности лечения больных с переломами костей органов опоры и движения, упирается в стену непонимания органов управления, а реализация собственных наработок более совершенных чем иностранные, невозможна из-за отсутствия материальных средств и чиновничьих препятствий. «Роль нейропептидов в развитии функциональных нарушений гепатодуоденальной зоны». Определение уровня холецистокинина у больных острым калькулезным холециститом позволяет судить о тяжести функциональных расстройств билиарного тракта. Концентрация холецистокинина ниже 0,5 нг/мл при отсутствии органической патологии со стороны органов гепатопанкреатодуоденальной зоны свидетельствует о дисфункции сфинктера Одди функциональной этиологии. При снижении уровня холецистокинина на 9-е сутки после холецистэктомии более чем в 2 раза, вероятность развития дисфункции сфинктера Одди функциональной природы возрастает на 22,6 %, что требует назначения селективных спазмолитических препаратов. «Малоинвазивное хирургическое лечение острых гнойных лимфаденитов у детей с использованием ультразвуковой визуализации и метода интервенционного ультразвука». Проведен анализ результатов лечения детей с острым гнойным лимфаденитом с применением ультразвуковой визуализации и методов интервенционного ультразвука в сравнении с открытым оперативным вмешательством. Выявлено, что использование этих методов позволяет исключить или минимизировать открытую операцию и улучшить косметические результаты хирургического лечения острого гнойного лимфаденита у детей. «Метод конфокальной лазерной эндомикроскопии в диагностике периферических одиночных и множественных консолидаций легких». Дано описание клинического наблюдения пациента с периферическим раком легкого, в диагностике которого помог метод конфокальной лазерной эндомикроскопии с использованием системы Cellvizio® и зонда Alveoflex (Mauna Kea Technologies, France). В заключение должны проинформировать авторов и подписчиков о следующем. В силу ряда серьезных причин объективного характера решением руководства ИД «Панорама» половина всех медицинских журналов во втором полугодии 2012 г. будет выходить один раз в два месяца, т. е. будут изданы не шесть как обычно номеров (к сожалению, это касается и журнала «Хирург»), а лишь три. В связи с этим, редакция оставляет за собой право в первую очередь публиковать материалы, присланные подписчиками нашего журнала, и лишь потом остальные, наиболее интересные по мнению членов редколлегии, работы. Думаем, что большинство из вас поймет, что эта мера вынужденная, но, очень надеемся, временная, и с 2013 г. журнал будет выходить с прежней периодичностью, т. е. 12 номеров в год. А. В. Тарасов, главный редактор издательства «Медиздат»

И. В. Ярема, главный редактор журнала «Хирург»

Журнал «Хирург» Ежемесячный научно-практический журнал № 4 — 2012 ISSN 2074-0190 Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия Свидетельство о регистрации ПИ № ФС1-01661 от 01.11.2004

Главный редактор Иван Васильевич Ярема Заместители главного редактора Игорь Витальевич Поддубный, Игорь Юрьевич Яковенко Редакционная коллегия С.Ф. Багненко, Ю.Е. Выренков, В.А. Горский, О.В. Данилевская (ответственный секретарь), О.А. Долина, А.С. Ермолов, В.А. Заричанский, П.А. Иванов, С.В. Колобов, А.И. Лобаков, А.И. Марченко, В.В. Мороз, Н.О. Миланов, В.С. Савельев, В.Ю. Сельчук, А.Д. Тимошин, Б.М. Уртаев, Б.К. Шуркалин, Н.Д. Ющук, О.О. Янушевич, В.И. Ярема, Н.В. Ярыгин

Научный редактор Владимир Иванович Ярема Редакционный совет Н.А. Бубнова (Санкт-Петербург), Э.С. Джумабаев (Андижан, Узбекистан), С.Н. Коваль (Гомель, Беларусь), Л.А. Ковальчук (Тернополь, Украина), М.А. Пальцев (Москва), Ю.С. Полушин (Санкт-Петербург), С.В. Поляков (Москва), В.А. Самсонов (Благовещенск), В.С. Тарасенко (Оренбург), В.Н. Михальчук (Киев, Украина), Г.А. Софронов (Санкт-Петербург), Ю.И. Калиш (Ташкент), В.Н. Царев (Москва)

Главный научный редактор ЗАО «Медиздат» Владимир Иванович Михайлов Главный редактор ЗАО «Медиздат» Александр Викторович Тарасов Журнал распространяется через каталог ОАО «Агентство «Роспечать» (индекс на полугодие — 84811) и каталог российской прессы «Почта России» (индекс на полугодие — 12371), а также путем прямой редакционной подписки Тел. отдела подписки: (495) 664-27-61 Учредитель: Некоммерческое партнерство Издательский Дом «ПРОСВЕЩЕНИЕ», 117042, г. Москва, ул. Южнобутовская, д. 45 © Издательский Дом «Панорама» Издательство «Медиздат» Адрес редакции: Москва, Бумажный проезд, 14, стр. 2 Почтовый адрес редакции: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама» Тел.: 8 (495) 664-27-90 e-mail: medizdat@mail.ru

http://www.hirurg.panor.ru Отдел рекламы: тТел.: (495) 664-27-94 reklama.panor@gmail.ru Контакты с редакцией: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1 МГМСУ, кафедра госпитальной хирургии Тел. 268-52-13, e-mail: surgeon_journal@mail.ru Подписано в печать 13.02.2012 г.

Решением ВАК Минобрнауки РФ журнал «Хирург» включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

СОД Е РЖА Н И Е НЕОТЛОЖНАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ Состояние неотложной помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях города Москвы и меры по ее совершенствованию Ермолов А.С. Каротидная эндартерэктомия у больных после перенесенного ишемического инсульта Казанчян П.О., Ларьков Р.Н., Лобаков А.И., Есаян А.В. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ В ВЫСШЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ШКОЛЕ Способы оценки научного вклада ученых и влиятельности журналов: международный и российский опыт Миланов Н.О., Помелова Л.А., Гурвич А.Э.

ЗНАЧЕНИЕ ЛИМФОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ Флюоресцентная лимфография как метод визуализации лимфатической системы. Первый опыт 24 Ярема И.В., Полсачев В.И., Мушникова Н.Ю. СЛОЖНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ И ОПТИМАЛЬНЫЕ ИХ РЕШЕНИЯ Пациент как субъект медицинского права в онкологической практике Ярема И.В., Нахаев В.И., Казарян В.М., Новикова О.М., Савкова Р.Ф., Вилкова Д.М.

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ Электроимпедансная маммографии как метод контроля за эффективностью лечения дисгормональных заболеваний молочных желез Троханова О.В., Охапкин М.Б., Мусаева Л.А., Корженевский А.В., Марченко А.И., Царапкина А.Р.

Выбор способа пластики при хирургическом лечении больных паховыми грыжами Михайлянц Г.С., Шишло В.К., Гехаев А.Ш.

НАШ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА ЛЕЧЕНИЯ РАКА Современное состояние профилактики рака шейки матки и сексуальное поведение у женщин младшего и среднего репродуктивного возраста Кухтина Е.Е., Касимовская Н.А.

НОВОСТИ НАУКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ Конфокальная лазерная эндомикроскопия дистальных отделов дыхательных путей. Первый опыт Данилевская О.В., Сазонов Д.В., Кузовлев О.П., Аверьянов А.В., Черняев А.Л., Забозлаев Ф.Г., Шабловский О.Р., Ярема И.В., Сотникова А.Г.

Тканевая инженерия кости путем трансплантации заселенных мезенхимальными стволовыми клетками скэффолдов Вахрушев И.В., Ярыгин Н.В., Ярыгин К.Н.

Изменения печеночной микроциркуляции после обширных резекций органа на фоне билиарного цирроза Искендеров Э.А., Tolba R.H.

According to the decision of the State Commission for Academic Degrees and Titles of Ministry of Education and Science of the Russian Federation the magazine «Surgeon» has been included in the List of the leading peer-reviewed journals and editions in which the fundamental scientific results of doctoral and candidate's thesis should be published

C O N T E N TS URGENT AND SPECIALIZED SURGICAL AID The condition of urgent surgery at acute pathology of organs of abdominal cavity in medical and preventive treatment facilities of Moscow and measures of its perfection Ermolov A.S. Carotid endarterectomy at patients after ischaemic stroke Kazanchyan P.O., Lar’kov R.N., Lobakov A.I., Esayan A.V. SURGICAL EDUCATION IN HIGH MEDICAL SCHOOL The ways of estimation of the scientific contribution of scientists and the consequence of magazines: the international and Russian experience Milanov N.O., Pomelova L.A., Gurvich A.E.

PROBLEMS OF MODERN TREATMENT POLICY IN SURGERY Electrical impedance mammography as a method of сontrol of the efficiency of treatment of dyshormonal mammary glands diseases Trokhanova O.V., Okhapkin M.B., Musaeva L.A., Korzhenevskii A.V., Marchenko A.I., Tsarapkina A.R. The differetated approach in treatment of patients with inguinal hernia Mikhaylyants G.S., Shishlo V.K., Gekhaev A.Sh.

Monthly academic and research magazine № 4 — 2012 ISSN 2074-0190 The magazine is registered by Federal Service for Supervision in the Sphere of Communications, Information Technology and Mass Communications Certificate of registration ПИ № ФС1–01661 from 01.11.2004

Editor in chief Ivan Yarema

THE ROLE OF LYMPHOLOGICAL METHODS OF TREATMENT IN SURGERY Fluorescent lymphography as lymphatics imaging method. The first expirience 24 Yarema I.V., Polsachev V.I., Mushnikova N.Yu. DIFFICULT QUESTIONS IN SURGERY AND OPTIMAL SOLUTIONS A patient as a subject of the medical law in oncological practice Yarema I.V., Nakhaev V.I., Kazaryan V.M., Novikova O.M., Savkova R.F., Vilkova D.M.

The journal ''Surgeon''

Deputies chief editor: Igor Poddubnyj, Igor Yakovanko Editorial staff S.F. Bagnenko, Yu.E. Vyrenkov, V.A. Gorskiy, O.V. Danilevskaya (executive editor), O.A. Dolina, A.S. Ermolov, V.A. Zarichanskiy, P.A. Ivanov, S.V. Kolobov, A.I. Lobakov, A.I. Marchenko, V.V. Moroz, N.O. Milanov, V.S. Savel’ev, V.Yu. Sel’chuk, A.D. Timoshin, B.M. Urtaev, B.K. Shurkalin, N.D. Yushchuk, O.O. Yanushevich, V.I. Yarema, N.V. Yarygin

Science editor Vladimir Yarema Editorial board N.A. Bubnova (St. Petersburg), E.S. Dzhumabaev (Andijon, Uzbekistan), S.N. Koval’ (Homel’, Belarus), L.A. Koval’chuk (Ternopil, Ukraine), M.A. Pal’tsev (Moscow), Yu.S. Polushin (St. Petersburg), S.V. Polyakov (Moscow), V.A. Samsonov (Blagoveshchensk), V.S. Tarasenko (Orenburg), V.N. Mikhal’chuk (Kiev, Ukraine), G.A. Sofronov (St. Petersburg), Yu.I. Kalish (Tashkent), V.N. Tsarev (Moscow)

Publishing House “Panorama” Publisher “Medizdat”

OUR EXPERIENCE OF THE SURGICAL COMPONENT OF CANCER TREATMENT Current state of the preventive maintenance of cancer of cervix uteri and sexual behaviour at women of junior and average reproductive age 44 Kukhtina E.E., Kasimovskaya N.A. NEWS OF SCIENCE AND MEDICAL PRACTICE Confocal laser endomicroscopy of distal division of respiratory system 51 Danilevskaya O.V., Sazonov D.V., Kuzovlev O.P., Averyanov A.V., Chernyaev A.L., Zabozlaev F.G., Shablovskiy O.R., Yarema I.V., Sotnikova A.G.

Editor Chief Scientific of JSC “Medizdat” Vladimir Mikhaylov Chief Editor of JSC “Medizdat” Aleksandr Tarasov Advertizing department 8 (495) 664-27-96, reklama@panor.ru Postal address of the Publishing House: p/o box 1, Moscow, 125040 OOO “Panorama” Tel.: 8 (495) 664-27-90 e-mail: medizdat@mail.ru http://www.hirurg.panor.ru

Tissue engineering by transplantation of scaffolds populated with bone tissue-specific progenitor cells Vakhrushev I.V., Yarygin N.V., Yarygin K.N.

Changes of hepatic microcirculation after extensive resections of the organ against biliary cirrhosis Iskenderov E.A., Tolba R.H.

Contacts: Delegatskaya Street, 20/1, Moscow, 127473, 268-52-13, e-mail: surgeon_journal@mail.ru Passed for printing 13.02.2012 г.

Format 60х88/8 Offset paper Printed sheet 10

НЕОТЛОЖНАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ УДК 616.381-002.1-089-036.11-053.8:614.88(470-25)

Состояние неотложной помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях города Москвы и меры по ее совершенствованию* Ермолов Александр Сергеевич, член-корр. РАМН, д-р мед. наук, проф., почетный директор НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, главный хирург ДЗ г. Москвы, эл. почта: sklifos@inbox.ru Резюме. В статье проведен анализ результатов лечения хирургических заболеваний органов брюшной полости. Приведены сведения по хирургической активности, общей и послеоперационной летальности. Описан комплекс мероприятий, способствующих улучшению результатов лечения. Ключевые слова: брюшная полость, аппендицит, кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, перфоративная язва, гастродуоденальные язвенные кровотечения, холецистит, панкреатит.

THE CONDITION OF URGENT SURGERY AT ACUTE PATHOLOGY OF ORGANS OF ABDOMINAL CAVITY IN MEDICAL AND PREVENTIVE TREATMENT FACILITIES OF MOSCOW AND MEASURES OF ITS PERFECTION Ermolov A.S. Scientific-Research Institute of Emergency Care by N.V. Sklifosovskiy Summary. In the paper the analysis of the results of treatment of surgical diseases of organs of abdominal cavity has been carried out. The data on the surgical activity, the general and postoperative lethality are resulted. The complex of the actions promoting the improvement of the results of treatment is described. Key words: abdominal cavity, appendicitis, bowel obstruction, constricted hernia, perforated ulcer, gastro-duodenal ulcerous bleeding, cholecystitis, pancreatitis. Экстренная хирургическая помощь взрослому населению Москвы осуществляется в 35 лечебнопрофилактических учреждениях (ЛПУ), которые в своей работе руководствуются утвержденными стандартами стационарной и амбулаторнополиклинической помощи. Практически все они являются базами 27 хирургических кафедр медицинских ВУЗов и отделов НИИ. На сегодняшний день в стационарах города насчитывается 1852 штатные ставки врачейхирургов, 607 хирургов имеют высшую аттестационную категорию. В этом сообщении представлен анализ результатов экстренной хирургической помощи за 20 лет

(1991–2010) по 7 основным абдоминальным нозологиям, перечень которых определен приказом № 320 от 13.04.2011 г. «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы». Мы приводим итоги работы хирургической службы по четырем пятилетиям (табл. 1). Это сравнение обусловлено рядом обстоятельств, которые позволили изменить качество работы: внедрение в практическую деятельность лечебных учреждений рациональных систем организации, современных методов диагностики и лечения; применение в практике новых достижений нау-

* Статья впервые опубликована в нашем журнале в №8/2011.

ХИРУРГ • 4 • 2012

НЕОТЛОЖНАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

ки; укрепление материально-технической базы ЛПУ. Первое пятилетие можно охарактеризовать недостатками финансирования, медикаментозного обеспечения и неполноценной диагностической базой. В период второго пятилетия Правительством Москвы приняты меры по восстановлению материальной базы лечебных учреждений, введением фонда медицинского страхования и реконструкцией диагностических служб. Улучшение показателей работы в третьем пятилетии обусловлено укреплением материальнотехнической базы учреждений, расширением и совершенствованием методов диагностики, внедрением в практику достижений науки. Четвертое пятилетие характеризуется широким использованием современных хирургических технологий, созданием новых и расширением функционирующих реанимационных отделений, где проводится полноценная комплексная интенсивная терапия, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста. За последние годы большинство стационаров, занимающихся лечением острой хирургической патологии органов брюшной полости, были оснащены современным оборудованием и аппаратурой. Круглосуточный цикл работы имеют лабораторная, рентгенологическая, ультразвуковая и эндоскопическая службы. В 17 стационарах выполняются компьютерные томографии, в 12 — магнитно-резонансные и в 9 — ангиографические исследования. За 20 лет в городских стационарах мегаполиса лечилось более 880 тыс. пациентов, умерло — 26 тыс. (3,0%). Из общего числа госпитализированных более 520 тыс. больных (почти 60%) были оперированы.

Годы 1991–1995 1996–2000 2001–2005 2006–2010 1991–2010

4 • 2012 • ХИРУРГ

Ежегодно увеличивается количество госпитализаций и число оперативных пособий — за 20 лет рост составил около 30%. При ежегодно возрастающем количестве больных общая летальность снизилась в 2,5 раза (с 3,7% в 1991 г. до 1,4% в 2010 г.). При стабильной оперативной активности, возрастающем количестве хирургических вмешательств (в четвертом пятилетии по сравнению с первым число операций увеличилось на 30 тыс.) послеоперационная летальность за 20 лет снизилась с 4,2% до 1,6%. Обращает на себя внимание тот факт, что за анализируемый довольно продолжительный промежуток времени существенных изменений в структуре заболеваемости не произошло. Все 20 лет наибольший удельный вес занимают 3 нозологии: острый аппендицит (ОА), острый холецистит (ОХ) и острый панкреатит (ОП) — они в совокупности составляют 78,0% от всех экстренных абдоминальных заболеваний (табл. 2, диагр. 1). Почти половина всех хирургических вмешательств произведено при ОА, четвертая часть при ОХ, и около 10% операций произведено при ущемленной грыже (УГ) (табл. 3, диагр. 2).

Острая кишечная непроходимость (ОКН) За 20-летний период с диагнозом ОКН в стационары г. Москвы поступило более 42 тысяч (40%), летальность в этой группе — 7,6% (табл. 4). Суммарно по пятилетиям отмечен рост числа больных с этой нозологией: в четвертом пятилетии по сравнению с первым почти на 5 тыс. выросло количество больных, а число операций за этот же период выросло на 2 тыс. Общая летальность снизилась на 7,1%, а послеоперационная — на 9,6%.

Таблица 1 Экстренная хирургическая помощь за 20 лет (1991–2010 гг.) Всего Неоперированные Оперированные летальн. летальн. летальн. пост. умер пост. умер пост. умер % % % 181952 7176 3,9% 68245 1997 2,9% 113707 4894 4,3% 218843 7158 3,3% 90667 2047 2,3% 128176 5111 4,0% 231290 6823 2,9% 95097 2354 2,5% 136193 4469 3,3% 248728 4914 2,0% 105506 1833 1,7% 143222 3081 2,2% 880813 26071 3,0% 359515 8231 2,3% 521298 17840 3,4%

НЕОТЛОЖНАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Таблица 2 Структура экстренных абдоминальных нозологий 1991–2010 гг. (20 лет) Острая кишечная непроходимость 4,80% Острый аппендицит 29,50% Перфоративная язва 3,80% Гастродуоденальное кровотечение 7,20% Ущемленная грыжа 6,20% Острый холецистит 26,60% Острый панкреатит 21,90%

Таблица 3 Удельный вес хирургических вмешательств по нозологиям 1991–2010 гг. (20 лет) Острая кишечная непроходимость 4,9 Острый аппендицит 49,1 Перфоративная язва 6,2 Гастродуоденальное кровотечение 2,8 Ущемленная грыжа 9,6 Острый холецистит 23,8 Острый панкреатит 3,6

Общее количество больных при ОКН за 20 лет возросло в последнюю пятилетку на 4822, а общая летальность снизилась с 10,5% в 1991 г. до 2,5% в 2010 г. Снижение хирургической активности по пятилеткам с 61,4% до 54,1% обусловлено тем, что за последние годы при лечении ОКН широко используется декомпрессия желудочно-кишечного тракта, сочетанные внутривенные и энтеральные инфузии растворов, что способствует успеху консервативной терапии. Количество оперированных больных в четвертой пятилетке увеличилось более чем на 2000. Летальность снизилась по пятилеткам более чем на 9,6% и достигла в 2010 г. 4,3%. Как правило, среди умерших больных преобладали лица пожилого и старческого возраста, имеющие серьезные сопутствующие заболевания и поступившие в стационары в поздние сроки от момента заболевания с критическими нарушениями гомеостаза.

С этим диагнозом за 20 лет в хирургических стационарах Москвы лечилось более 258 тысяч пациентов. Имеется существенный рост общего числа госпитализированных и оперированных больных (табл. 5). При возрастающем количестве больных и стабильной оперативной активности общая летальность за этот период снизилась с 0,56 до 0,07%. Аналогичные данные при анализе послеоперационной летальности. Временной фактор при оказании хирургической помощи при остром аппендиците имеет большое значение — чем меньше промежуток времени от начала заболевания до операции, тем лучше результаты. Улучшение показателей связано, прежде всего, с проведением комплексной интенсивной терапии в условиях реанимационных отделений больным преклонного возраста с тяжелыми осложнениями и сопутствующими заболеваниями.

Острый аппендицит (ОА)

ХИРУРГ • 4 • 2012

НЕОТЛОЖНАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Годы 1991–1995 1996–2000 2001–2005 2006–2010 20 лет

Годы

Таблица 4 Острая кишечная непроходимость за 20 лет (1991–2010 гг.) Всего Неоперированные Оперированные летальн. летальн. летальн. пост. умер пост. умер пост. умер % % % 8269 905 10,9% 3195 102 3,2% 5074 803 15,8% 10118 977 9,7% 3680 116 3,2% 6438 861 13,4% 11133 855 7,7% 4198 95 2,3% 6935 760 11,0% 13091 503 3,8% 6010 61 1,0% 7081 442 6,2% 42611 3240 7,6% 17083 374 2,2% 25528 2866 11,2%

пост.

1991–1995 1996–2000 2001–2005 2006–2010 20 лет

56742 60033 67287 74098 258160

Таблица 5 Острый аппендицит за 20 лет (1991–2010 гг.) Всего Неоперированные Оперированные летальн. летальн. умер пост. умер пост. умер летальн. % % % 281 0,5% 664 20 3,0% 56078 261 0,5% 218 0,4% 929 14 1,5% 59104 204 0,3% 169 0,3% 1030 7 0,7% 66257 162 0,2% 77 0,1% 1486 4 0,3% 72612 73 0,1% 745 0,3% 4109 45 1,1% 254051 700 0,3%

Перфоративная язва (ПЯ) За 20 лет в городских стационарах лечилось более 34 тыс. больных с гастродуоденальными перфорациями. Общая летальность составила 10,2%. За этот период несколько снизилось количество госпитализированных больных. Хирургическая активность сохраняется на высоких цифрах, не ниже 98,0%.

4 • 2012 • ХИРУРГ

Относительно высокая общая летальность связана с ростом случаев поздней госпитализации (табл. 6). За 20 лет умерло 625 больных из группы не оперированных. Установлены причины неиспользования хирургических пособий этим больным: 1) большая часть больных этой группы находилась в непрофильных отделениях

НЕОТЛОЖНАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

(терапия, неврология, урология) и хирургами не осматривались. У них диагноз был установлен на аутопсии; 2) диагноз не установлен из-за кратковременного пребывания в стационаре (расхождение диагнозов по I категории); 3) у больных, поступивших в терминальном состоянии, при установленном диагнозе хирургическое вмешательство не проведено из-за тяжести состояния больного; 4) несколько больных преклонного возраста (свыше 80 лет) от предложенного хирургического вмешательства отказались. В ряде случаев из-за нарушения принципов преемственности и отсутствия разборов подобных случаев на клинико-анатомических конференциях с принятием соответствующих мер по устранению недостатков ухудшаются статистические показатели учреждения, которые влияют и на качество городских показателей летальности. Общая летальность за 20 лет снизилась более чем вдвое — с 14,6% (1991) до 6,2% (2010). Хирургическая активность при данной нозологии достаточно высокая, а летальность после хирургических вмешательств снизилась в 2,5 раза — с 13,1% (1991) до 5,0% (2010).

Годы 1991–1995 1996–2000 2001–2005 2006–2010 20 лет

пост. 8225 9491 8661 7680 34057

Следует отметить, что удельный вес поздней госпитализации за анализируемые годы не снижается. В стационарах имеют место запоздалые по времени операции. Причинами их служат: с одной стороны — атипическая картина заболевания, неправильная интерпретация данных обследования и отсутствие в ряде случаев динамического контроля за состоянием больного; с другой — трудности диагностики, обусловленные тяжестью состояния и наличием сопутствующих заболеваний. Неблагоприятные исходы оперативного лечения зависят от характера операции. В ряде случаев имеет место неоправданное превышение объема оперативного вмешательства. Неоправданные резекции желудка, выполняемые в экстренном порядке, дают высокую летальность.

Гастродуоденальное язвенное кровотечение (ГДЯК) За прошедшие 20 лет по поводу гастродуоденальных язвенных кровотечений в Москве лечилось более 64 тыс. пациентов. При возрастающем количестве больных и снижении хирургической активности вдвое (с 34 до 16%) летальность снизилась с 11,4%

Таблица 6 Перфоративная язва за 20 лет (1991–2010 гг.) Всего Неоперированные Оперированные летальн. летальн. летальн. умер пост. умер пост. умер % % % 917 11,1% 155 147 94,8% 8070 770 9,5% 1024 10,8% 163 163 100,0% 9328 861 9,2% 882 10,2% 181 176 97,2% 8480 706 8,3% 645 8,4% 140 139 99,3% 7540 506 6,7% 3468 10,2% 639 625 97,8% 33418 2843 8,5% Таблица 7

Годы 1991–1995 1996–2000 2001–2005 2006–2010 20 лет

Гастродуоденальное язвенное кровотечение за 20 лет (1991–2010 гг.) Всего Неоперированные Оперированные летальн. летальн. летальн. пост. умер пост. умер пост. умер % % % 13258 1517 11,4% 8724 810 9,3% 4534 707 15,6% 16591 1382 8,3% 12246 756 6,2% 4345 626 14,4% 17119 1323 7,7% 13681 796 5,8% 3438 527 15,3% 17344 880 5,1% 14572 567 3,9% 2772 313 11,3% 64312 5102 7,9% 49223 2929 6,0% 15089 2173 14,4%

ХИРУРГ • 4 • 2012

НЕОТЛОЖНАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

в первом пятилетии до 5,1% — в четвертом (табл. 7). Общая летальность по годам снизилась на 10,3% (1991 г. — 13,4%; 2010 г. — 3,1%). Меры, предпринятые для снижения хирургической активности (более чем в 2 раза), привели к значительному снижению послеоперационной летальности (более 10%). Улучшению результатов способствовало широкое внедрение в практику рациональных методов лечения гастродуоденальных кровотечений с использованием эндоскопического гемостаза, современных Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы. Это позволило уменьшить количество хирургических вмешательств на высоте кровотечения.

Ущемленная грыжа (УГ) За 20-летний период с диагнозом «ущемленная грыжа» в ЛПУ города было госпитализировано более 55 тыс. пациентов. Умерло 4,7% (табл. 8). Следует отметить высокую хирургическую активность (92,76%) при возрастающем количестве больных и неуклонно снижающейся общей летальностью. Общая летальность снизилась в 10 раз: в 1993 г. — 12,3%; в 2010 г. — 1,2%. Летальность после операций снизилась с 8,9% до 1,2%. При анализе результатов установлено, что наибольшая летальность была среди больных с пупочными и вентральными послеоперационными грыжами, госпитализированных в поздние сроки (свыше 2-х суток) от начала заболевания. Практически все эти пациенты были старческого возраста, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и перенесли большие по объему операции (чаще всего с резекцией кишки и пряди сальника). Лучшие исходы хирургического лечения отмечены при раннем хирургическом вмешательстве и использовании ненатяжных методов пластики, особенно при послеоперационных вентральных и пупочных грыжах.

Острый холецистит (ОХ) С этим диагнозом в стационары города за 20 лет поступило более 230 тыс. пациентов. Общая летальность составила 1,3% (табл. 9). 47,7% пациентов не были оперированы. Летальность в этой группе составила 0,5%. Следует отметить, что после консервативного лечения и купирования острого приступа часть больных оперируется в «холодном» периоде в этом же или другом стационаре.

4 • 2012 • ХИРУРГ

Общая летальность за 20 лет снизилась с 2,2% (1991) до 0,4% (2010), а количество умерших по пятилетиям уменьшилось за этот период с 1080 до 362. При относительно стабильной хирургической активности отмечена положительная динамика снижения послеоперационной летальности: с 4 до 0,5%. Успехи лечения острого холецистита объясняются применением поэтапного лечения наиболее тяжелых групп больных (холецистостома под УЗИ наведением, папиллотомия с холедохолитоэкстракцией) и внедрением видеолапароскопических методов хирургического лечения, которые в ряде ЛПУ достигают 90% и выше.

Острый панкреатит (ОП) За прошедшие 20 лет в хирургических стационарах г. Москвы находилось на лечении 193 тыс. пациентов. Общая летальность составила 4,0% (табл. 10). Растет группа неоперированных больных — 90% к общему числу поступивших. Летальность этой группы составляет 2,0%. По сравнению с первым пятилетием в четвертом количество больных с этой нозологией выросло почти на 35 тыс. За этот же период общая летальность снизилась на 1,9%. В 2010 г. количество больных, лечившихся в стационарах мегаполиса, достигло уровня 12 тыс. (в 1991 г. численность их была около 4,5 тыс.). За этот период общая летальность снизилась в 2 раза. Оперативная активность за эти годы оставалась стабильной. Летальность после хирургических вмешательств снизилась в 2,5 раза. Проблема острого панкреатита сложна. В последние годы главенствующее положение получила активная комплексная лечебная тактика, сочетающая консервативные и высокотехнологичные хирургические методы лечения: пункционные под контролем УЗИ, малоинвазивные в сочетании с традиционными хирургическими вмешательствами. Принципы такой тактики неоспоримы, но при этом необходимо учитывать реальные диагностические и лечебные возможности различных лечебных учреждений.

Заключение В представленном отчете основными критериями качества работы хирургической службы мы считали общую и послеоперационную ле-

НЕОТЛОЖНАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Годы 1991–1995 1996–2000 2001–2005 2006–2010 20 лет

пост 11332 13227 14953 15689 55201

Таблица 8 Ущемленная грыжа за 20 лет (1991–2010 гг.) Всего Неоперированные Оперированные летальн. летальн. умер пост умер пост умер летальн. % % % 998 8,8% 820 78 9,5% 10512 920 8,8% 738 5,6% 980 60 6,1% 12247 678 5,5% 580 3,9% 1110 47 4,2% 13843 533 3,9% 297 1,9% 1424 20 1,4% 14265 277 1,9% 2613 4,7% 4334 205 4,7% 50867 2408 4,7% Таблица 9

Годы 1991–1995 1996–2000 2001–2005 2006–2010 20 лет

пост 56296 62281 56829 58053 233459

Острый холецистит за 20 лет (1991–2010 гг.) Всего Неоперированные Оперированные умер летальн. пост умер летальн. пост умер летальн. % % % 1080 1,9% 29435 188 0,6% 26861 892 3,3% 942 1,5% 29587 145 0,5% 32694 797 2,4% 718 1,3% 24775 138 0,6% 32054 580 1,8% 362 0,6% 25980 66 0,3% 32073 296 0,9% 3102 1,3% 109777 537 0,5% 123682 2565 2,1% Таблица 10 Острый панкреатит за 20 лет (1991–2010 гг.) Всего

Годы 1991–1995 1996–2000 2001–2005 2006–2010 20 лет

пост

умер

27830 47102 55308 62773 193013

1478 1877 2296 2148 7799

Неоперированные летальн. пост % 5,3% 25252 4,0% 43082 4,2% 50122 3,4% 55894 4,0% 174350

тальность при каждой экстренной хирургической патологии органов брюшной полости. Улучшение показателей работы обусловлено применением современных лечебных технологий: лапароскопические операции при остром холецистите, ОКН, перфоративных язвах, поэтапные вмешательства при остром холецистите и панкреатите¸ эндоскопический гемостаз при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. По нашим данным, лучшие результаты лечения отмечены в тех стационарах, где наряду с совершенствованием хирургических мероприятий, большое внимание уделяется реанимационному обеспечению. В тех ЛПУ, где имеются реанимационные койки хирургического профиля, стало

умер 652 793 1095 974 3514

летальн. % 2,6% 1,8% 2,2% 1,7% 2,0%

Оперированные пост

умер

2578 4020 5186 6879 18663

826 1084 1201 1174 4285

летальн. % 32,0% 27,0% 23,2% 17,1% 23,0%

возможным успешное лечение самых тяжелых пациентов с различными острыми хирургическими заболеваниями и их осложнениями. Материальная оснащенность, лекарственная обеспеченность, возможность использования современных методов консервативного и оперативного лечения, несомненно, способствует улучшению результатов. Полноценное использование протоколов лечения позволяет обоснованно применять как эффективную консервативную терапию, так и выбрать рациональные методы хирургического лечения. Проблемы сокращения оперативной агрессии у наиболее тяжелых больных в настоящее время успешно разрешаются и создают максимальные условия для улучшения результатов.

ХИРУРГ • 4 • 2012

НЕОТЛОЖНАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ УДК 616.831-005.1-089:616.133.3-089.87

Каротидная эндартерэктомия у больных после перенесенного ишемического инсульта* Казанчян Перч Оганесович, д-р мед. наук, проф., руководитель отделения сосудов и ИБС; Ларьков Роман Николаевич, канд. мед. наук, старш. научн. сотр.; Лобаков Александр Иванович, д-р мед. наук, проф., руководитель отделения абдоминальной хирургии; Есаян Арен Владимирович, аспирант, эл. почта: arves@mail.ru; Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (директор – заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, профессор Г.А. Оноприенко) Резюме. Проведено исследование влияния каротидной эндартерэктомии на динамику восстановления нарушенных функций после ишемического инсульта у 155 пациентов с атеросклеротическими стенозами внутренних сонных артерий. Пациентам было выполнено хирургическое лечение в сроки от 1 месяца до 5 лет после перенесенного инсульта. Оценивали соматический и нейростатус, функциональное состояние, нейропсихологический статус, проводили ультразвуковые методы исследования экстра-интракраниальных артерий, нейровизуализацию. Отмечено достоверное снижение очагового неврологического дефицита, уменьшение степени выраженности когнитивных нарушений после каротидной эндартерэктомии. Зарегистрировано 6,6% ишемических событий у прооперированных пациентов. Ключевые слова: стеноз сонных артерий, ишемический инсульт, каротидная эндартерэктомия, восстановление нарушенных функций.

CAROTID ENDARTERECTOMY AT PATIENTS AFTER ISCHAEMIC STROKE Kazanchyan P.O., Lar’kov R.N., Lobakov A.I., Esayan A.V. Summary. Studying the effect of carotid endarterectomy on the dynamics of restoration of the broken functions after ischemic stroke at 155 patients with atherosclerotic stenoses of internal carotids has been conducted. Surgical treatment has been performed to the patients in the terms from 1 month till 5 years after having a stroke. Somatic and neurostatus, functional condition, neuropsychological status have been estimated. Ultrasonic methods of research of extra-intracranial arteries and neurovisualization have been also conducted. The authentic decrease of focal neurological deficit, the reduction of the degree of expressiveness of cognitive deteriorations after carotid endarterectomy have been established. 6,6% of ischemic events at the operated patients have been registered. Key words: stenosis of arteria carotis, ischaemic stroke, carotid endarterectomy, restoration of the broken functions.

Введение Цереброваскулярные заболевания из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для состояния здоровья населения представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему. По данным ВОЗ, цереброваскулярными за-

болеваниями болеют более чем 15 млн человек, из них умирает около 5 млн человек. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 400 тысяч случаев мозговых инсультов. Инвалидизация вследствие инсульта занимает 1-е место среди всех причин первичной инвалидности,

* Статья впервые опубликована в нашем журнале в №2/2011.

4 • 2012 • ХИРУРГ

НЕОТЛОЖНАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

достигающая 80%, и только у 11–13% больных, перенесших инсульт, наблюдается полный регресс неврологической симптоматики. Смертность в нашей стране занимает в структуре общей смертности второе место, уступая смертности от кардиоваскулярных заболеваний. Летальность в острой стадии инсульта составляет примерно 35%, увеличиваясь на 12–15% к концу первого года после перенесенного инсульта. Частота повторных инсультов оценивается в 27–30%, и в течение 5 лет 50% больных переносят повторный ишемический инсульт (ИИ) [1, 2, 4, 10, 15]. Ведущей причиной ишемических поражений головного мозга является атеросклеротическое поражение сонных артерии, что определило необходимость поиска методов удаления механической преграды кровотоку, и в 1953 г. M.Dе. Bakey успешно выполнил тромбэндартерэктомию из сонной артерии. Эффективность хирургической коррекции нарушенного кровотока в профилактике острых нарушений мозгового кровообращения доказана многочисленными исследованиями [7, 11, 12, 16, 17]. Однако до настоящего времени остается дискутабельным вопрос о роли реконструктивных операций при атеросклеротических окклюзирующих поражениях на пластичность головного мозга – способности к компенсации структурных и функциональных расстройств. Процессы, связанные с нейропластичностью, могут носить как системный, так и локальный характер. Локализация не является неизменной, головной мозг взрослого человека сохраняет потенциал пластичности, а кортикальные отделы могут ремоделироваться, задействуя отдаленные интактные структуры [6, 8, 13, 18]. Не менее важным представляется и вопрос об оптимальном времени проведения оперативного вмешательства. Долгое время считалось, что каротидную эндартерэктомию следует проводить не менее, чем через 3 месяца после перенесенного инсульта из-за высокого риска операционных осложнений при выполнении вмешательства в более ранние сроки, в частности, превращения ишемического очага в геморрагический. В то же время изучение течения ишемического инсульта показывает, что риск развития повторных инсультов наиболее высок в первые 3 месяца. Цель исследования: оценить эффективность хирургического лечения пациентов с атеросклеротическими поражениями внутренней сонной артерии (ВСА), перенесших ИИ.

Материал и методы Анализированы результаты хирургического лечения 240 пациентов с атеросклеротическими окклюзирующими поражениями ВСА, ранее перенесших ИИ. Из них 155 пациентов (64,6%), которым была выполнена КЭАЭ в сроки от 1 месяца до 15 лет после перенесенного ИИ, составили основную группу (I группа). Во II группу вошли 85 пациентов (35,4%), перенесших ИИ, которые по тем или иным причинам не были подвергнуты реконструктивным операциям на ВСА, несмотря на наличие показаний к ним. Средний возраст пациентов I группы составил 62,1±5,3 лет, II группы – 59,8±9,2 лет. Из них в I группе мужчин было 121 (78%), а женщин – 34 (22%), во II группе – 58 (68%) и 27 (32%) соответственно. Среди пациентов I группы 94 (60,6%) перенесли малый инсульт (регресс неврологической симптоматики наступил в сроки до 21 дня после перенесенного ИИ), а у 61 (39,4%) пациента сохранялись стойкие нарушения неврологических функций. Во второй группе больных с малым инсультом было 51 (57,6%) и 34 (42,4%) пациента – со стойким неврологическим дефицитом. Причиной стенотических поражений сонных артерий у всех больных был атеросклероз. В наших наблюдениях среди пациентов I группы стеноз ВСА от 50 до 70% был выявлен у 6 (3,8%) пациентов, а у 149 (96,2%) пациентов был выявлен стеноз ВСА более 70%. У 96 пациентов (64%) поражение ВСА было односторонним, у 54 (36%) – двусторонним. Во II группе у 76 (89,5%) пациентов наблюдался стеноз ВСА от 70 до 95%, у 4 (4,7%) – стеноз ВСА от 50–70%, односторонние поражения ВСА составили 61 (71,7%), двусторонние – 24 (29,3%). Неврологический статус больных оценивали с помощью клинико-неврологического обследования по общепринятой методике (Скоромец А.А. и соавт., 2004) и определением тяжести неврологического дефицита по шкале NIH-NINDS; функциональное состояние – с использованием индекса D.W. Barthel; когнитивные функции – краткой шкалы оценки психического статуса MMSE, «батареи лобной дисфункции». Нейровизуализационное исследование в большинстве случаев выявляло наличие очагового поражения головного мозга. При оценке размеров очага поражения использовали классификацию НИИ неврологии РАМН (1986): лакунарные оча-

ХИРУРГ • 4 • 2012

НЕОТЛОЖНАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

ги (до 10 мм), мелкие очаги (до 15 мм), средние очаги (20–50 мм), крупные очаги (более 50 мм). По локализации и размерам постинсультных очагов обе группы были идентичны (табл. 1). Пациентам проводилось хирургическое лечение – каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) в сроки от 1 мес. до 5 лет после перенесенного ИИ. Показанием к КЭАЭ явилось: стеноз ВСА > 70% независимо от его течения, наличие в анамнезе хотя бы одного эпизода транзиторной ишемической атаки (ТИА) или ИИ при стенозе ВСА более 50%. Хирургическое лечение выполнялось в условиях общей анестезии, во всех случаях проводилась интраоперационная защита головного мозга созданием системной управляемой гипертензии, а также применением мембраностабилизаторов и антигипоксантов. В случае низкой и критической степени толерантности головного мозга к ишемии использовали временный внутрипросветный шунт. Определение степени толерантности головного мозга к ишемии перед реконструкцией СА проводилось путем пальцевого пережатия ОСА на шее в течение 4 минут (проба Матаса) и изучения клиники, характера кровотока по СМА, данных ЭЭГ. Регистрировалась максимальная систолическая скорость кровотока по СМА, до пережатия, в момент пережатия и на 1, 2, 3, 4-й минутах после пережатия ОСА. При проведении пробы учитывались цифры системного АД, осуществлялся постоянный контакт с больным для выявления жалоб, неврологической симптоматики (рис. 1). В результате проведенного исследования выделены 4 степени толерантности ГМ к ишемии (табл. 2).

Оценивая результаты пробы, мы рассчитывали процент снижения скорости кровотока по СМА относительно исходного уровня, а также характер ЭЭГ, что позволило судить о компенсаторных возможностях коллатерального кро-

Рис. 1А. Исходная ЛСК – 177 см/сек

Рис. 1Б. Пережатие ОСА. Отмечено снижение ЛСК 56см/сек

Рис. 1В. 3-я минута исследования (ЛСК – 101 см/сек)

Рис. 1Г. Декомпрессия ОСА (ЛСК – 270 см/сек) Таблица 1

Локализация и размеры постинсультных очагов Локализация постинсультных очагов (n/%) Корковые

Подкорковые

Корковоподкорковые

Множественные

Не выявлено

I группа

21/13,54

34/21,93

31/20

33/21,3

36/23,23

II группа

11/12,94

17/20

18/21,18

19/22,35

20/23,53

Размеры постинсультных очагов (n/%) Крупные

Средние

Мелкие

Лакунарные

I группа

7/4,5

42/27,1

33/21,3

37/23,87

Не выявлено 36/23,23

II группа

4/4,7

22/25,88

18/21,18

21/24,71

20/23,53

4 • 2012 • ХИРУРГ

НЕОТЛОЖНАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

вообращения и степени толерантности головного мозга, решался вопрос о необходимости применения способа защиты. Мониторирование указанных показателей продолжалось в течение всего периода реконструкции сонной артерии. Выбор метода операции определяется этиологией, локализацией и характером окклюзирующего процесса. Каротидная эндартерэктомия является методом выбора при атеросклеротическом окклюзирующем поражении внутренней сонной артерии. После убеждения в адекватной защите головного мозга приступают к дальнейшим этапам операции. Эндартерэктомию производят двумя методами: стандартным (или «классическим») и эверсионным. Стандартную методику КЭАЭ производим при критической и низкой степени толерантности головного мозга к ишемии (практически всегда применяя временный внутрипросветный шунт). Для этого выполняем продольную артериотомию ВСА, производится эндартерэктомия из ВСА. Операцию, как правило, завершают пластикой ВСА, вшивая в артериотомическое отверстие заплаты из аутовены или синтетического материала (обычно из политетрафторэтилена) в качестве шовного материала используют нити 6/0 или 7/0 из полипропилена. Вшивание начинают с дистального конца артериотомического разреза. Выполнение эндартерэктомии без пластики ВСА допустимо лишь при устьевых поражениях протяженностью не более 10мм и диаметре ВСА не менее 6 мм (рис. 2) Эверсионная эндартерэктомия, предложенная R. Kieny в 1984 г., заключается в иссечении ВСА в устье, выворачивании ее в дистальном

направлении и после удаления атеросклеротических бляшек, реимплантации ее в старое устье, облегчает выворачивание и эндартерэктомию рассечение на протяжении 0,5–0,6 см внутренней стенки ВСА. Преимуществами данной методики является сохранение неизмененной ангиоархитектоники сонных артерий и восстановление адекватного кровотока по ВСА без дополнительной пластики. Выполнение данной методики целесообразно при толерантности головного мозга к ишемии и отсутствии протяженного (более 3,0 см) характера поражения (рис. 3). При распространении окклюзирующего процесса по ВСА более 3,0 см коррекцию кровотока лучше производить методом резекции и протезирования, используя в качестве трансплантата большую подкожную вену или синтетические протезы диаметром 6 мм (обычно из политетрафторэтилена) (рис. 4). Эндартерэктомия и коррекция кровотока по наружной сонной артерии (НСА) показана при окклюзии ипсилатеральной ВСА, разомкнутости Виллизиева круга и наличии ретроградного кровотока по надблоковой артерии преимущественно из противоположенной НСА. Операция направлена на улучшение мозгового кровотока через глазничный анастомоз. Реконструкцию производят методом аутоартериальной пластики, используя выкроенную в виде «язычка» внутреннюю сонную артерию. При двусторонних гемодинамически значимых стенозах ВСА первым восстанавливают кровоток на стороне более значимого поражения. При однозначных по степени стенозах первым реконструируют артерию, на сторону Таблица 2

Классификация толерантности ГМ к ишемии (при проведении пробы Матаса) Степень толерантности ГМ к ишемии I. Высокая II. Удовлетворительная III. Низкая

IV. Критическая

Неврологическая симптоматика Не появляется

Снижение ЛСК по СМА До 25% от исходного 25–50%

Картина на ЭЭГ Без изменений

Не появляется Без изменений Начальные признаки СМН (вялость, Снижение амзаторможенность, головокружение) До 50–70% плитуды волн со 2 минуты Появление признаков СМН (выБолее 70% или Появление медшеприведенные признаки + потеря ниже 20 см/ ленных волн сознания, очаговая симптоматика) сек. с 1 мин.

ХИРУРГ • 4 • 2012

НЕОТЛОЖНАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Рис. 2А. Выполнена продольная артериотомия ВСА. Начата эндартерэктомия из ВСА

Рис. 3А, Б. Внутренняя сонная артерия пересечена в устье

Рис. 2Б. В просвет ВСА введен внутренний шунт

Рис. 3В, Г. Эверсионная каротидная эндартерэктомия. ВСА остается вывернутой: атеросклеротическая бляшка почти сошла на нет Рис. 2В. Внешний вид ВСА с заплатой

4 • 2012 • ХИРУРГ

НЕОТЛОЖНАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Рис. 3Д, Е. Анастомоз завершен

Рис. 4. Аутовенозное протезирование ВСА которой направлен кровоток по передней соединительной артерии. В послеоперационном периоде пациенты получали антиагрегантную терапию, дополнительную терапию соответственно сопутствующим заболеваниям.

Результаты исследования При клинико-неврологическом, нейропсихологическом обследовании у пациентов, перенесших малый инсульт, в предоперационном периоде наблюдался полный регресс нарушенных функций. Исходный средний балл по шкале NIHNINDS у пациентов, перенесших ИИ со стойкими последствиями, составил в I группе 8,6±1,2

балла. В период наблюдения 1–3 мес. после КЭАЭ отмечавшаяся положительная динамика в неврологическом статусе более отчетливо вырисовывалась к 6 мес. послеоперационного периода, и к 12 мес. наблюдения после КЭАЭ средний балл по шкале NIH-NINDS составил 6,8±0,4 баллов. В течение всего периода наблюдения у больных I группы с остаточным неврологическим дефицитом было отмечено постепенное повышение физической активности, улучшение общего физического состояния, что объективно отражало возрастание оценки по шкале Бартел – с 68,2±2,4 баллов исходно до 89,1±1,1 через 12 мес. после КЭАЭ. У пациентов II группы с остаточным неврологическим дефицитом после ИИ незначительный регресс очаговой неврологической симптоматики отмечен к 6-му месяцу наблюдения, через 12 месяцев средний балл по шкале NIH-NINDS составил 7,9±0,2 баллов, исходно средний балл составлял 8,4±0,3. В то же время положительные сдвиги в повседневной активности наблюдались в минимальной степени, средний балл по индексу Бартел исходно был 73,2±1,8 баллов, через 12 месяцев наблюдения – 75,5±0,2 баллов. Учитывая современную тенденцию к проведению КЭАЭ как можно в более раннем периоде после инсульта, важным является вопрос о влиянии срока, прошедшего до КЭАЭ, на процессы восстановления нарушенных функций. Для изучения зависимости результатов КЭАЭ от сроков, прошедших с момента развития ИИ, пациенты I группы были разделены на 3 подгруппы: Iа – составили 46 пациентов, которым КЭАЭ была выполнена через 1–6 мес. после перенесенного ИИ, Iб – 51 пациент, которым КЭАЭ была выполнена через 6–12 мес. после перенесенного ИИ и Iв – 57 пациентов, которым КЭАЭ выполнена через 1–5 лет. Во всех подгруппах в послеоперационном периоде отмечен регресс неврологических расстройств, повышение функционального состояния. Однако у пациентов Iа группы к 12-му месяцу средний балл по шкале NIH-NINDS составил 6,8±0,2, а по шкале Бартел – 90±1,2 баллов, у пациентов Iб группы по шкале NIH-NINDS – 7,1±0,8, а по шкале Бартел – 88±1,1, в Iв группе 7,8±1,2 и 80±0,6 соответственно. Следует отметить также, что регресс нарушенных функций в Iа группе отмечен уже спустя 1–3 мес. после КЭАЭ, в Iб группе – через

ХИРУРГ • 4 • 2012

НЕОТЛОЖНАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

6 мес. после КЭАЭ, в то время как в Iв группе через 6–12 мес. Анализируя результаты нейропсихологического тестирования по шкале MMSE и FAB как пациентов I, так и II группы исходно и в процессе годичного наблюдения, не отмечено признаков деменции, что, в частности, выражалось средней оценкой около 25 баллов в течение всего срока исследования. Динамика конгнитивных функций пациентов I и II групп показана в таблицах 3, 4. В послеоперационном периоде (через 3 и 6 месяцев) отмечено достоверное улучшение нейродинамических, регуляторных, когнитивных, оптико-пространственных функций. Положительная динамика прослеживалась за счет повышения процессов запоминания, мышления, внимания. Возросла концептуализация интеллекта, беглость речи, улучшилась кратковременная память. Между тем исследование осложнений в послеоперационном периоде выявило, что у пациентов с крупными очагами несколько чаще развивались неврологические осложнения (гиперперфузионный синдром), чем у пациентов со средними, мелкими и лакунарными очагами. Изучение осложнений, развившихся в ближайшем послеоперационном периоде, показало, что в 3-х (1,9%) случаях на фоне не контролируемой гипертензии развился гиперперфузионный синдром. Из них у 2-х пациентов это привело к трансформации ишемического очага в геморрагический, а в последующем при МРТ были выявлены новые очаги повреждения головного мозга, что в дальнейшем привело к летальному исходу. В одном случае удалось скоррегировать

АД и больной после проведения курса консервативного лечения был выписан с незначительным неврологическим дефицитом. В двух (1,3%) случаях мы сталкивались с тромбозом реконструированной ВСА. В одном случае, где повторным вмешательством удалось ликвидировать причину тромбоза (заворот интимы) и восстановить адекватный кровоток по ВСА, дальнейшее течение послеоперационного периода было гладким. Во втором случае, где, как мы считаем, причиной тромбоза ВСА явился тандем-стеноз, процесс протекал асимптомно. В одном (0,6%) случае причиной неврологических осложнений явилась артериоартериальная эмболия сосудов головного мозга. Данные интраоперационного мониторирования ТКДС, ЭЭГ позволили установить, что эмболизация произошла вследствие травматизации атеросклеротической бляшки во время введения временного внутрипросветного шунта, что привело к смерти больного. Кардиальные осложнения развились у 6 (3,9%) больных. Из них у 3-х пациентов имела место ишемия миокарда, которая была купирована соответствующей терапией. В одном случае развился инфаркт миокарда, который оказался летальным. Нарушения ритма сердца были отмечены в двух случаях. В одном случае нарушение ритма привело к остановке сердечной деятельности. В ближайшем послеоперационном периоде повторные ОНМК развились у 4 (2,5%) пациентов. Общая послеоперационная летальность составила 3,2% (5 больных). Изучение отдаленных результатов хирургического лечения 121 пациента в сроки от 6 Таблица 3

Динамика когнитивного статуса у пациентов I группы Нейропсихологические тесты

Исходно

Через 3 мес.

Через 6 мес.

Через 12 мес.

Шкала MMSE

24,08±0,7

25,2±0,7

26,4±0,5

26,6±0,5

Шкала FAB

14,8±0,5

15,7±0,5

16,0±0,3

16,3±0,3

Динамика когнитивного статуса у пациентов II группы Нейропсихологические тесты

Таблица 4

Исходно

Через 3 мес.

Через 6 мес.

Через 12 мес.

Шкала MMSE

24,75±0,9

25,25±0,9

25,75±1,3

26,25±0,6

Шкала FAB

15,0±0,4

15,3±0,5

15,5±0,4

15,6±0,5

4 • 2012 • ХИРУРГ

НЕОТЛОЖНАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

мес. до 15 лет показали, что 8 (6,6%) пациентов перенесли повторное ОНМК, у 5 пациентов инсульт развился в бассейне реконструированной ВСА, у 3 – в бассейне контралатеральной ВСА. Из них у 4 (3,3%) инсульт оказался летальным. В отдаленном послеоперационном периоде рестенозы отмечены у 12 (9,9%) пациентов, а окклюзии – у 3 (2,5%). Следует отметить, что причиной развития ОНМК в отдаленном послеоперационном периоде в большинстве случаев стали рестеноз или окклюзия реконструированной ВСА вследствие прогрессирования атеросклеротического процесса или миоинтимальной гиперплазии. Так, из всего количества выявленных рестенозов лишь в 2 случаях были отмечены ишемические инсульты, у остальных больных рестенозы протекали без отрицательной динамики. В то время как окклюзии во всех случаях приводили к развитию инсульта.

Обсуждение результатов Операции на ветвях дуги аорты, среди которых наибольшее количество приходится на КЭАЭ, способствуют профилактике первичных и повторных ИИ, снижению смертности, инвалидизации, улучшению качества жизни. В Российской Федерации наблюдается неуклонный рост данного вида оперативного вмешательства, что подтверждает необходимость в этих операциях. Однако хирургические методы до настоящего времени не заняли должного места в комплексе лечебных мероприятий, применяемых у больных с ИИ. Возможно, это объясняется тем, что в настоящее время не существует единого подхода к выполнению КЭАЭ в зависимости от прошедшего времени с момента перенесенного ИИ. Так, некоторые авторы (Баркаускас Е., Мескаускене Ф., 2005; Миклашевич Р.Э., 2003; Фокин А.А., 2003; Luc Gay J., Curtil A., 2005) предлагают выполнять КЭАЭ в ближайшие часы после перенесенного ИИ, другие рекомендуют проведение КЭАЭ не менее чем через 2 недели (Еремеев В.П., Шемякина Н.Я., 2005; Ricco J.B., 2000), большинство хирургов проводят КЭАЭ через 1 мес. после перенесенного ИИ (Понамарев Э.А., 2005; Ратнер Г.Л., Вачев А.Н., 2002). По данным B. Ranter (2005), следование концепции отсроченных операций привело к развитию повторных ИИ у 12% наблюдаемых им больных. При этом большинство осложнений произошло в

сроки от 3 до 4 недель после перенесенного ИИ, а могли бы быть предотвращены более ранней операций. По данным Б.К. Келдиерова (2007), у больных, перенесших ИИ, положительный эффект КЭАЭ в виде выздоровления и улучшения отмечен у 78,9% (у 75 из 95 больных). При легких остаточных явлениях ИИ положительный эффект отмечен в 89,8% (44 из 49 пациентов), при умеренном неврологическом дефиците – в 74,3% (26 из 35), при выраженном – в 45,4% случаев (5 из 11). Состояние 17,9% пациентов не изменилось, и лишь у 3,1% отмечалось ухудшение состояния. Также в этом исследовании было показано, что наилучшие результаты операции наблюдаются в первые месяцы после перенесенного ИИ, через 6 мес. – регресс исходного неврологического дефицита резко снижается, через 5 лет регресса практически не происходило. В нашем исследовании регресс неврологического дефицита наблюдался как у пациентов, оперированных в первые месяцы после перенесенного ИИ, в период 1–3 мес. после КЭАЭ, так и через 1–5 года после перенесенного ИИ – к 6 мес. после КЭАЭ. Таким образом, и в когнитивной сфере после КЭАЭ обнаружены положительные сдвиги, однако динамика по сравнению с восстановлением двигательных функций выявлялась позже. Статистически достоверное увеличение оценки по шкале MMSE отмечено через 6 месяцев после хирургического лечения, в среднем на 1,6 балла. Достоверно улучшились и показатели шкалы FAB через 6 месяцев после операции, а через 12 месяцев показатели достигли в среднем значения – 16,3±0,3 (табл. 2). У 75,4% пациентов (46 из 61) с ИИ со стойкими последствиями отмечалась положительная динамика в виде регресса неврологического дефицита, восстановления памяти и внимания, улучшения функционального состояния. В 24,6% случаев (15 пациентов из 61) состояние не изменилось. Тем не менее, процессы нейропластичности, обеспечивающие восстановление нарушенных функций у пациентов, перенесших инсульт, наиболее активны в первые дни и месяцы после мозговой катастрофы, в остром и раннем восстановительном периодах. Чем больший срок от момента инсульта проходит, тем ниже потенциал восстановления, и, к сожалению, спустя полгода не приходится ожидать существенного уровня

ХИРУРГ • 4 • 2012

НЕОТЛОЖНАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

восстановления нарушенных функций. Именно это положение делает актуальным развитие системы ранней реабилитации пациентов, и ее применение демонстрирует высокую эффективность. Наконец, фактор восстановления гемодинамики и метаболизма мозга в постинсультном периоде определяет активность репаративных процессов после инсульта. Наивно было бы ожидать возврата к показателям здорового организма, тем не менее цереброваскулярная катастрофа «отсекает» наиболее ишемизированный участок мозга, создав предпосылки для компенсации в оставшемся менее пострадавшим веществе на более высоком функциональном уровне. После проведения КЭАЭ демонстрировалась положительная динамика в виде регресса двигательных, чувствительных и координаторных расстройств, восстановления памяти и внимания, заметного улучшения функционального статуса. Полученные данные свидетельствуют о том, что наличие гемодинамически значимого стеноза ВСА является прогностически неблагоприятным фактором в отношении восстановления функций, нарушенных вследствие инсульта. Устранение же стеноза путем КЭАЭ приводит к возобновлению восстановительного потенциала, очевидно, вследствие активизации процессов нейропластичности на фоне улучшения мозгового кровотока. Другой аспект действия КЭАЭ, профилактика повторных инсультов, хорошо известен [1, 9, 14]. Полученные в нашем исследовании данные подтверждают результаты предшествующих работ, показатель «летальность + инсульт» составил 6,6%. Согласно статистическим данным нашего предыдущего исследования в группе пациентов, перенесших ИИ, с гемодинамически значимыми стенозами ВСА, которым проводилась консервативная терапия, показатель «летальность + инсульт» составил 37,1% в течение года наблюдения.

Выводы Каротидная эндартерэктомия, корригируя мозговое кровообращение, является эффективным методом профилактики повторных ишемических инсультов, а также методом, активизирующим процессы нейропластичности головного мозга, которые в свою очередь улучшают как функциональное состояние, так и когнитивные функции.

4 • 2012 • ХИРУРГ

Литература

1. Покровский А.В. Профилактика ишемического инсульта: хирургия магистральных артерий головы. Труды I Национального Конгресса «Кардионеврология» 2008; 27–30. 2. Скоромец А.А., Стаховская Л.В., Белкин А.А. Новые возможности нейропротекции в лечении ишемического инсульта. Журн. неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. Приложение к журналу 2008; 22: 32–38. 3. Суслина З.А. Сосудистая патология головного мозга: итоги и перспективы. Журн. анналы клинической и экспериментальной неврологии 2007; 1:10–16. 4. Суслина З.А., Пирадов М.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 5. Танашян М.М., Лагода О.В., Домашенко М.А. Профилактика ишемических инсультов у пациентов с атеросклеротической патологией магистральных артерий головы. Журн. атмосфера. Нервные болезни. – 2008; 1: 2–6. 6. Butefisch C.M., Netz J., Webling M. et al. Remote changes in cortical excitability after stroke. Brain. 2003; 126: 470–81. 7. Cao P., Giordano G., De Rango P. et al. Eversion versus conventional carotid endarterectomy: late results of a 85 prospective multicenter randomized trial. J. Vase. Surg. 2000; 31 (1 Pt 1): 19–30. 8. Cao Y., D’Olhaberriague L., Vikngstad E.M. et al. Pilot study of functional MRI to assess cerebral activation of motor function after poststroke hemiparesis. Stroke 1998; 29: 112–22. 9. Cina C.S., Clase C.M, Haynes R.B. Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Cochrane Database Syst Rev 2000: CD001081. 10. Caro J.J., Huybrechts K.F., Kelley H.E. Predicting treatment costs after acute ischemic stroke on the basis of patient characteristics at presentation and early dysfunction. Stroke 2001; 32 : 1 :100–106. 11. Darling R.C. 3rd, Shah D.M., Chang B.B. et al. Carotid endarterectomy using the eversion technique. J. Semin. Vase. Surg. 2000; 3: 13 П: 4–9. 12. European Carotid Surgery Trialists (ECST) Collaborative Group. MRC European carotid surgery trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0–29%) carotid stenosis. Lancet. 1991; 337 (8752): 1235–43. 13. Johansson B.B. Brain plasticity and stroke rehabilitation. Stroke 2000; 20: 223–30. 14. Kasner S.E., Chimowitz M.I., Lynn M.J. et al. Predictors of ischemic stroke in the territory of a symptomatic intracranial arterial stenosis. Circulation 2006;113: 555– 563. 15. Kavanagh S., Knapp M., Patel A. Costs and disability among stroke patients. J. Public Health Med.1999; 21: 4: 385–394. 16. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial ( NASCET) Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with highgrade carotid stenosis. N Eng J Med. 1991; 325: 445–53. 17. Peiper C., Nowack J., Ktenidis K., Reifenhauser W., Keresztury G., Horsch S. Eversion end arterectomy versus open thromboend arterectomy and patch plasty for the treatment of internal carotid artery stenosis. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1999; 10:18(4): 339–343. 18. Yan T, Hui-Chan CWY, Li LSW. Functional electrical stimulation improves motor recovery of the lower extremity and walking ability of subjects with first acute stroke. Stroke 2005; 36: 80–5.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ В ВЫСШЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ШКОЛЕ УДК 616.31-089-057.4:519.22/.25

Способы оценки научного вклада ученых и влиятельности журналов: международный и российский опыт* Миланов Николай Олегович, д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, заслуж. деятель науки РФ; Помелова Людмила Александровна, канд. мед. наук, доц., доцент кафедры госпитальной хирургии № 1; Гурвич Александр Эдуардович, аспирант кафедры госпитальной хирургии № 1, кафедра госпитальной хирургии № 1 (зав. каф. – акад. РАМН, проф. Миланов Н.О.) Московской медицинской академии имени им. И.М. Сеченова Резюме. Прослежена эволюция понятия «научный индекс цитирования». Сейчас основные функции индекса — это определение двух параметров: что опубликовал каждый автор, а также где и как часто цитируются статьи этого автора. Проведено сравнение существующих индексов цитирования, научных баз данных, очерчен круг нерешенных в данной области задач. Ключевые слова: индексы цитирования, импакт-фактор, оценка научного вклада.

THE WAYS OF ESTIMATION OF THE SCIENTIFIC CONTRIBUTION OF SCIENTISTS AND THE CONSEQUENCE OF MAGAZINES: THE INTERNATIONAL AND RUSSIAN EXPERIENCE Milanov N.O., Pomelova L.A., Gurvich A.E. Summary. The evolution of the concept «scientific citation index» has been followed up. Now the basic functions of the index is a definition of two parameters: what each author has published, and also where and as often the articles of this author have been published. The comparison of the existing citation indexes, scientific databases has been spent, the circle of unresolved problems has been outlined. Key words: citation indexes, impact-factor, estimation of the scientific contribution.

Перед многими авторами, особенно в начале их научной карьеры, встает вопрос о том, в каком журнале публиковать свои работы. Также при выборе источника информации необходим инструмент для оценки надежности и признанности в научном мире какой-либо группы ученых и журнала, в котором результаты исследований этой группы опубликованы. Основоположником создания такого инструмента стал Eugene Garfield, который назвал его в своей статье «Индексы цитирования в науке» [8] «индексом связи научных идей». К моменту публикации статьи в 1955 г. уже существовала информационная система «Current Contents», которая и стала практической основой создания индекса. Один раз в неделю система «Current Contents» публиковала с помощью пер-

вых компьютеров названия статей и списки адресов их авторов. Эти списки позволяли достаточно просто находить нужную информацию. Однако довольно скоро появились побочные продукты системы, а именно отчеты о цитируемости журналов (SCI Journal Citation Reports) и ранжирование по импакт-фактору (impact-factor) [14]. Эти продукты позволяют использовать индекс для оценки научной производительности. Вскоре термин «связь научный идей» преобразовался в более оправданный с практической точки зрения термин «сети научных статей» [10]. Дальнейшим развитием компьютерных технологий эти сети стали динамическими — появилась возможность публиковать их в режиме он-лайн в сети Интернет.

* Статья впервые опубликована в нашем журнале в №2/2010.

ХИРУРГ • 4 • 2012

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ В ВЫСШЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ШКОЛЕ

С появлением издания индекса цитирования на CD-ROM появилась возможность использовать быстрые библиографические сцепки для поиска связанной информации. В 1973 г. Henry Small опубликовал ставшую классической работу по анализу ко-цитирования, которая развилась в самоорганизующуюся систему классификации, привела к созданию атласа науки, который позже был назван Research Reviews (http://www.research review.co.nz/). С. Giles, K.D. Bollacker and S. Lawrence [11] в 1998 г. предложили автоматическую алгоритмическую выборку и группирование цитат любого научного документа, что сделало процесс индексирования цитат полностью автономным. Широко известной, хотя и молодой системой, работающей на этом принципе, является Google Scholar (http:// scholar.google.com/). Таким образом, мы видим, что понятие «индекс цитирования» подразумевало под собой разные функции за время своего развития. В момент создания слово «индекс» в большей мере означало «указатель». Так, в 1964 г. в статье «Научный индекс цитирования» E. Garfield определяет индекс следующим образом: «...это упорядоченный список цитированных статей, каждая из который сопровождается списком цитирующих статей. Цитирующая статья определяется как источник, а цитируемая — как ссылочная. Любая статья-источник может впоследствии стать ссылочной» [9]. Научный индекс цитирования и сейчас остается таким списком, но под словом «индекс» в настоящее время понимается и цифра, т.е. количество ссылок (цитат) на данную статью, что и позволяет судить о научной производительности автора или группы исследователей. Таким образом, индекс цитирования является и инструментом для широкого поиска исследователем того, что было издано по данному вопросу, и показателем оценки научной продуктивности ученого, группы или организации. Так, сейчас основные функции индекса — это определение двух параметров: что опубликовал каждый автор, а также где и как часто цитируются статьи этого автора. В сети Интернет представлена он-лайн электронная версия научного индекса цитирования (SCI)-Web of Science (http://www. Thomson Reuters.com/products_services/scientific/ Web_of_Science). У этого ресурса две функции: список публикаций автора может быть составлен по хронологии, по номерам журналов или по частоте цитирования. Он также позволяет найти исследователей, которые публиковались за опре-

4 • 2012 • ХИРУРГ

деленный период времени. Для наглядности и визуализации литературного поиска разработана программа составления так называемых историографов (Historiography) — топологических карт [15]. Это позволит при поиске необходимой литературы выявить важные связи между авторами статей, ранние публикации, наиболее важные для развития дальнейшей авторской работы, временную линию публикаций автора. Индекс цитирования помогает определить значимость и влиятельность научного журнала. Для этого создан т.н. отчет о цитируемости журналов (JCR). Однако стояла проблема сравнения крупных журналов с меньшими, но не менее значимыми, например, по узким специальностям. Такие журналы могли бы не пройти в список, если бы отбор строился только на количестве цитат. По этой причине был создан импакт-фактор, или фактор влиятельности (impact-factor). Eugene Garfield с коллегами обнаружили, что 25% цитат статей в литературе текущего года относились к статьям 2–3-летней давности, и тогда было решено использовать предыдущие два года как основу для подсчета импакт-фактора текущего года. Фактически импакт-фактор представляет собой отношение числа ссылок на статьи в журналах, отслеживаемых Институтом научной информации, за определённый период времени к количеству данных статей со ссылками. Результатом такого расчета стало среднее число цитат, приходящееся на одну опубликованную статью [15]. Импакт-фактор используется как библиотеками для решения о закупке того или иного журнала, так и авторами, чтобы решить, в какое издание предоставить на рассмотрение свою статью. Как правило, журналы с более высоким импакт-фактором считаются наиболее влиятельными. Многие спорят об объективности этого показателя; так, например, S.J. Bensman утверждает, что лучшей альтернативой для оценки значимости журнала и экономической эффективности является общий подсчет цитат [12] за два года. Однако С. Hoeffel пишет следующее: «Импакт-фактор — это не безупречный инструмент для измерения качества статей, но лучшего нет, и у него есть то преимущество, что он уже существует и таким образом является основой хорошей техники научной оценки» [13]. Персональный индекс цитирования используется для оценки научного вклада конкретной группы или ученого. Корпорация Thomson Scientific (http:// in-cites.com/rsg/pcr/index.html) предоставляет такой индекс в составе персонального отчета цитирова-

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ В ВЫСШЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ШКОЛЕ

ния, куда входит полный список статей данного автора, учтенных Thomson Scientific с 1981 г. до настоящего момента. Этот отчет содержит число ссылок на работы данного автора — это и есть персональный индекс цитируемости. Число ссылок может предоставляться по годам или за весь период в целом. Эти данные генерируются из базы данных корпорации, которых нет в свободном доступе. При оценке персонального индекса цитируемости (т.е. количества ссылок на работы данного автора) следует руководствоваться правилом сравнения подобного с подобным. Так, не имеет смысла сравнивать индексы и отчеты профессора, занимающегося наукой 50 лет, с большим количеством публикаций и молодого аспиранта, опубликовавшего 4–5 статей, так же как некорректно было бы сравнивать индекс цитируемости исследователей разных сфер науки и медицины. В настоящее время существуют и другие способы оценки цитирования. Так, Джорджем Хиршем был разработан h-индекс, который также оценивает научную производительность отдельного исследователя. Она рассчитывается также по данным Web of Science no следующему принципу. Ученый имеет индекс h, если h из его Np статей цитируются как минимум h раз каждая, в то время как оставшиеся (Np — h) статьи цитируются не более чем h раз каждая. Преимуществом этого показателя является то, что помимо общего числа статей и цитат в нем присутствует некоторое указание на число много цитируемых статей. Целесообразность использования индекса h была показана, в частности, на примере оценки научной продуктивности нейрохирургов [16], отоларингологов [17], урологов [18]. В основном оценивалось соответствие значения h-индекса ученому званию. Следует отметить, что сравнивать этот показатель имеет смысл только среди докторов и ученых одной специальности. Сотрудники проекта scientific.ru в настоящее время составляют списки по индексу цитируемости российских ученых на основе данных Института научной информации (ISI). Конечно, ряд значимых российских научных и медицинских журналов входит в базы данных Web of Science и др., однако далеко не все. Существенным также остается языковой барьер, и это в сочетании с другими факторами привело к тому, что в России с 2005 г. создается Российский индекс научного цитирования (РИНЦ). Базы данных для проекта в России начали создаваться еще в 1990-х, когда Российский фонд фундаментальных исследова-

ний начал накапливать электронную базу данных на основе электронных версий Web of Science [7]. Была создана Научная электронная библиотека (library.ru) и с 1998 г. она предоставляла доступ к зарубежным журналам. В рамках федеральной целевой научно-технической программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития науки и техники» в 2005 г. Научная электронная библиотека выиграла конкурс на «разработку системы статистического анализа российской науки на основе данных Российского индекса цитирования» [1]. Так, можно видеть, как быстро развивается проект: в начале 2006 г. количество российских научных журналов составляло 263 [2]; согласно данным, опубликованным на сайте Научной электронной библиотеки, сейчас число российских журналов — 5038. Между тем ведутся дискуссии о целесообразности и необходимости создания национального, относительно изолированного индекса цитирования. Основной аргумент в пользу создания РИНЦ состоит в том, что слишком мало российских научных журналов представлено в международных базах данных. Так, например, в ресурсе Journal Citation Reports в 2007 г. заносилась информация лишь о 109 российских научных журналах, тогда как в списках Высшей аттестационной комиссии значилось более 1100 научных изданий [4]. Со схожей проблемой столкнулись и в Китае, Тайване, где, как и в России, основной причиной малой международной представленности журналов является языковой барьер. Так, в Китае созданы два индекса: Chinese Science Citation Database и China Scientific and Technical Papers and Citations. Эти базы данных успешно функционируют, и опыт по их созданию используется для разработки РИНЦ. При этом руководители проекта создания РИНЦ говорят [5] о том, что поддерживают возможное стремление российских журналов к переводу журналов или библиографических описаний на английский язык. Однако сложно ответить на вопрос: какое отношение это имеет к научному уровню журнала, к качеству публикуемых в нем статей [5]. Из этого следует следующая предпосылка создания РИНЦ — сложность использования зарубежных баз данных для статистического анализа и отсутствие полноценного поиска по российским журналам, включая и их оглавления, и полные тексты [6]. Еще одной причиной создания национального российского индекса является стремление стимулировать редакции журналов поднимать качество,

ХИРУРГ • 4 • 2012

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ В ВЫСШЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ШКОЛЕ

а таким образом и цитируемость статей [4]. Это станет возможным на основе ожидания того, что включение в РИНЦ станет прямым свидетельством достаточного академического уровня, престижа журнала. Этот факт может в будущем стать достаточным аргументом для включения издания в международные базы данных. Так, в Китае представленность журналов в международных базах возросла с 31 до 70 за последние несколько лет существования национальных индексов [4]. При этом из-за того, что база данных российских публикаций на настоящий момент довольно короткая, встает вопрос о полноте учета цитирования и оценки научного вклада ученого или организации. Так, если ссылки статей и на статьи, вышедшие в то время, когда РИНЦ уже существовал, учитываются полностью, то статьи предыдущих годов — лишь частично [7], а возможно, что в прошлые годы та или иная группа более активно публиковалась и уже внесла вклад в развитие научного вопроса. Однако ведь и международные индексы тоже имели начало, прежде чем стали охватывать большую часть научного процесса, и вопрос полноты охвата — это лишь вопрос времени. Уже на данном этапе были выявлены сложности в разработке РИНЦ по сравнению с ситуацией на Западе [7]. Во-первых, большое количество западных журналов выходит в одном издательстве, а российские издательства выпускают в основном 1–3 журнала, поэтому разработчикам РИНЦ приходится заключать договоры примерно с 700 издательствами. Во-вторых, в настоящий момент подавляющее большинство иностранных научных журналов, в отличие от российских, имеют электронные версии в Интернете, тогда как при составлении РИНЦ приходится обрабатывать печатные версии, при этом процесс обработки значительно замедляется. В-третьих, пока не все редакции успевают следовать требованиям к оформлению статьей, в том числе и к пристатейным спискам литературы, и при занесении таких статей в базу данных необходимо вручную находить ссылки [7]. Однако следует отметить: само создание национального индекса цитирования в России и все более полный охват изданий отражают уровень развития научной культуры [6], и особенно важно, что руководители проекта готовы оказать поддержку в модернизации изданий, переводу их в электронный формат [2], а это, безусловно, ускорит развитие проекта. В настоящее время происходит активная интеграция возможностей электронной библиотеки (e-library.ru) в работу российских ученых-

4 • 2012 • ХИРУРГ

медиков, так например, доступ к статьям Elsevier, Kluwer, Springer, World Scientific Academic Press с полными текстами статей и рефератов открыт для компьютеров опорной сети ММА им. И.М. Сеченова. Актуальные вопросы обсуждаются два раза в год на конференции «Science Online». Литература

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12.

13. 14. 15. 16. 17.

18.

Конкурсы Минобрнауки России, лот 2005-РИ-22.0/001, Информационная система, Федеральное государственное учреждение «Государственный научно-исследовательский институт информационных технологий и телекоммуникаций», 2005. Петрова СВ. Российская научная периодика: от печати до online (итоги исследования готовности российских изданий к переходу от традиционных печатных журналов к электронным версиям выпусков) / СВ. Петрова // Educational Technology & Society. — 2006. — Vol. 9 (3). — ISSN 1436–4522. Писляков В.В. Российский индекс научного цитирования: прогнозируемое влияние на отечественную науку / В.В. Писляков // Инновационные библиотечные технологии для образования, науки и культуры. Мандельштамовские чтения: мат. объединенной научн.- практ. конф. 18–22 сентября 2006 г. Владивосток: ВГУЭС, 2006. — С. 13–15. Писляков В.В., Зачем создавать национальные индексы цитирования? / В.В. Писляков // Научные и технические библиотеки. — 2007. — № 2. — С. 66–68. Статья авторов проекта РИНЦ «Российский индекс научного цитирования» на сайте Научной электронной библиотеки, 2007. Козлова, И.В. Индекс научного цитирования и импакт-фактор издания — инструмент оценки труда исследователя / И.В. Козлова // Строительные материалы. — 2007. — С. 60. Резюме семинара «Индексы раздора» портала «Полит, Ру» http://www.pont.ru/author/2008/ 11/07/seminar.html(07/11/2008). Garfield, В. Citation Indexes for Science: a new dimension in documentation through association of ideas / E. Garfield // Science, — 1955. Vol. 122. — P. 108–111. Garfield, E. Science Citation Index-A New Dimension in Indexing / E.Garfield // Science. — 1964. — Vol. 144. — № 3619. — P. 649–654. Derek, J. Networks of scientific papers / J. Derek, de Soiia Price// Science. — 1965. — P. 510–515. Giles С., CiteSeer C. An automatic citation indexing system / С Giles, K.D. Bollacker; S. Lawrence // Digital Libraries 98: Third ACM Conference on Digital Libraries / I. Witten, R. Akscyn and F. Shipmann III (Eds.). — 1998. — P. 89–98. httpw.it-uni.sdu.dk/ mmp/Library/BollackerEtAICiteSeer99. pdf (20/10/2000). Bensman S.J. Scientific Technical Serials Holdings Optimization in An Inefficient Market: A LSU Serials Redesign Project Exercise / S.J. Bensman, S.J. Wilder // Library Resources and Technical Services. — 1998. — Vol. 42. — P. 147–242. Hoeffel C.J. Impact Factors (letter) / C.J. Hoeffel // Allergy. — 1998. — vol. 53. — P. 1225. Garfield E. The evolution of the Science Citation Index / E. Garfield // International Microbiology. — 2007. — Vol. 10. — P. 65–69. Garfield, E. The evolution of the Science Citation Index / E. Garfield // Int Microbial. — 2007. — Vol. 10. — № 1. — P. 65–69. Janet Lee, Kristin L. Kraus, William T. Couldwell Use of the h index in neurosurgery // Journal of Neurosurgery, Aug 2009, Vol. 111, No. 2, P. 387–392. Jeyanthi Kulasegarah and J. E. Fenton, Comparison of the h index with standard ibliometric indicators to rank influential otolaryngologists in Europe and North America, European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 1434-4726 (Online) — 2009. Brian M Benway, Poonam Kalidas, Jose M Cabello and Sam B Bhayani. Does citation analysis reveal association between h-index and academic rank in urology? // Urology 74(1):30-3 (2009).

ЗНАЧЕНИЕ ЛИМФОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ УДК 616.42.

Флюоресцентная лимфография как метод визуализации лимфатической системы. Первый опыт* Ярема Иван Васильевич, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой госпитальной хирургии л/ф МГМСУ, эл. почта: i_yarema@mail.ru; Полсачев Виктор Иосифович, д-р мед. наук, проф., зав. лабораторией клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ МГМСУ, эл. почта: pol_v46@mail.ru; Мушникова Надежда Юрьевна, клинический ординатор кафедры госпитальной хирургии л/ф МГМСУ; Московский государственный медико-стоматологический университет (ректор — заслуженный врач РФ, проф. Янушевич О.О.) Резюме. Предложена, обоснована и использована новая методика визуализации лимфатической системы с помощью флюоресценции с использованием в качестве контрастного вещества 10% раствора флюрената натрия. В ходе проводимого экспериментального исследования изучены его результаты, показана возможность применения в клинической практике (практической медицине), определены преимущества флюоресцентной лимфографии перед лимфосцинтиграфией. Применение новой методики позволяет расширить показания к проведению исследования, создает предпосылки для дальнейшего изучения и внедрения в ежедневную практику. Ключевые слова: флюоресцентная лимфография, лимфосцинтиграфия.

FLUORESCENT LYMPHOGRAPHY AS LYMPHATICS IMAGING METHOD. THE FIRST EXPIRIENCE Yarema I.V., Polsachev V.I., Mushnikova N.Yu. Summary. The new technique of visualisation of lymphatics by means of fluorescence with the use of 10% solution of Fluorescein sodium as a contrast substance has been offered, proved and used. During the spent experimental research its results have been studied, the application possibility in clinical practice (applied medicine) has been shown, the advantages of fluorescent lymphography over radionuclide lymphoscintigraphy have been defined. The application of the new technique allows to expand the indications to research carrying out, creates preconditions for the further studying and introduction in daily practice. Key words: fluorescent lymphography, radionuclide lymphoscintigraphy.

Введение В настоящее время при ряде состояний с диагностической и лечебной целью широко используется лимфосцинтиграфия. Данный метод позволяет достаточно хорошо визуализировать лимфоток для постановки диагноза при подозрении на поражение лимфатической системы при злокачественных опухолях, для установления нарушений венозного и лимфооттока, а также с целью контроля эффективности лечения, например, при злокачественных опухолях. Однако трудоемкость данного метода, недостаточное контрастирование, потенциальная

тератогенность в период беременности, а также длительность и дороговизна значительно ограничивают область его применения. Мы использовали новую технику визуализации лимфотока, впервые предложенную японскими учеными (Suzuki M., Unno N., Yamamoto N., Sagara D., Tanaka H., Mano Y., Konno H.) в 2008 году с применением индоцианина зеленого. В мировой литературе описаны единичные исследования, посвященные изучению данного метода. Отечественных публикаций по этой тематике нами не обнаружено. Согласно имеющимся работам, ФЛГ применялась при раке молочной

* Статья впервые опубликована в нашем журнале в №9/2010.

ХИРУРГ • 4 • 2012

ЗНАЧЕНИЕ ЛИМФОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ

железы с целью выявления сторожевых лимфоузлов, для определения источника хилоторакса после экстирпации пищевода по поводу рака пищевода, для диагностики вторичной лимфедемы, для количественной визуализации тока лимфа с целью оценки лимфатической функции, для диагностики хронической венозной недостаточности. Мы считаем, что этот метод является более предпочтительным по сравнению с лимфосцинтиграфией, а его дальнейшее изучение представляет научный и практический интерес. Дороговизна индоцианина зеленого препятствует широкому его применению в практике. В связи с этим для исследования в качестве контрастного вещества мы использовали флюренат натрия.

Материал и методы С мая 2010 по август 2010 гг. в ГКБ № 40 Департамента здравоохранения г. Москвы с целью

определения возможности использования флюоресцентной лимфографии с помощью флюрената натрия мы проводили исследование на 7 добровольцах без специфической патологии лимфатической системы. Мы поставили перед собой следующие задачи: обосновать показания для использования флюоресцентной лимфографии, разработать технику ее применения, изучить результаты данного метода в сравнении с методом лимфостинтиграфии. Техника выполнения: в положении исследуемого на спине без использования анестетиков вводили 0,5 мл 10% раствора флюрената натрия в первый межпальцевой промежуток тыла стопы. Визуально наблюдали флюоресценцию, используя осветитель с источником света длиной волны 480 нм. Документальная регистрация полученных изображений была зафиксирована с помощью цифровой камеры через 70, 80 и 90 мин после введения контрастного вещества.

Рис. 1. Флюоресцентная лимфограмма через 70 мин после введения флюрената натрия. Отчетливо видны флюоресцирующие лимфатические сосуды на стопе и голени

Рис. 2. Флюоресцентная лимфограмма через 80 мин после введения флюрената натрия

4 • 2012 • ХИРУРГ

ЗНАЧЕНИЕ ЛИМФОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ

Рис. 3. Флюоресцентная лимфограмма через 90 мин после введения флюрената натрия. Видны лимфатические сосуды голени

Результаты исследования и обсуждение Результаты проведенного исследования позволяют подтвердить возможность применения флюоресцентной лимфографии для визуализации лимфатической системы, что может быть использовано как с диагностической, так и с лечебной целью. Простота, доступность, безопасность, минимальная инвазивность, экономическая выгода данной технологии обуславливают предпочтительность ее применения в сравнении с лимфосцинтиграфией.

Заключение Поскольку флюоресцентная лимфография является новой методикой, она требует дальнейшего исследования, определения показаний и противопоказаний для ее выполнения, отбора определенного контингента пациентов. Таким образом, мы планируем дальнейшую разработку данной технологии, проведение исследования у пациентов с онкологической, острой хирургической патологиями, а также с патологией лимфатической системы.

Литература 1. Зедгенидзе Г.А. и Цыб А.Ф. Клиническая лимфография. М., 1977. 2. Зубовский Г.А. Гаммасцинтиграфия. М., 1978. С. 211. 3. Suzuki M., Unno N., Yamamoto N., Sagara D., Tanaka H., Mano Y., Konno H.. Rodent models

of secondlynhindlimb lymfoedema assessed by indocyanine green fluorescence lymphography. 22nd International Congress of Lymphology. Australia, Sydney. 2009, p.77. Pursell A., Gibbs H., Goodwin B., Trevethan M., Rooney K. Improving lymphoscintigraphy utility. 22nd International Congress of Lymphology. Australia, Sydney. 2009, p.77. Unno N., Nishiyama M., Suzuki M., Yamamoto N., Inuzuka K., Sagara D., Tanaka H., Konno H. Quantitative Lymph Imaging for Assessment of Lymph Function using Indocianine Green Fluorescence Lymphography // Eur J Vasc Endovasc Surg (2008) 36, 230–236. Toshiyuki Kitai, Takuya Inomoto, Mitsuharu Miwa, and Takahiro Shikayama Fluorescence Navigation with Indocyanine Green for Defecting Sentinel Lymph Nodes in brest Cancer // Brest Cancer. — Vol. 12, No. 3, July 2005. Unno N, Inuzuka K, Suzuki M, Yamamoto N., Sagara D., Nishiyama M, Konno H. Preliminary experience with a novel fluorescence lymphography using indocyanine green in patients with secondary lymphedeema // J. Vasc Surg. 2007 May; 45(5): 1016–21. Epub 2007 Mar 28. Kinji Kamiya, Naoki Unno, and Hiroyuki Konno Intraoperative Indocyanine Green Fluorescence Lymphography, a Novel Imaging Technique to Detect a Chyle Fistula After an Esophagectomy: Report of a Case // Surg Today (2009) 39: 421–424. Suzuki M, Unno N, Yamamoto N, Nishiyama M, Sagara D, Tanaka H, Mano Y, Konno H. Impaired lymphatic function recovered after great saphenous vein stripping in patients with varicose vein: venodynamic and lymphodynamic results // J Vasc Surg.2009 Nov; 50 (5): 1085–91. Epub 2009. Jul 26.

ХИРУРГ • 4 • 2012

СЛОЖНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ И ОПТИМАЛЬНЫЕ ИХ РЕШЕНИЯ УДК 616-006

Пациент как субъект медицинского права в онкологической практике* Ярема Иван Васильевич, чл-корр. РАМН, засл. деятель науки РФ, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой госпитальной хирургии л/ф МГМСУ, эл. почта: i_yarema@mail.ru; Нахаев Виктор Иванович, д-р мед. наук, доцент, гл. врач ГКБ № 54; Казарян Варужан Меружанович, д-р мед. наук, вед. научн. сотр. лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ МГМСУ, эл. почта: vardavart@yandex.ru; Новикова Ольга Михайловна, канд. мед. наук, зам. главного врача по хирургии ГКБ № 40 г. Москвы; Савкова Римма Федоровна, канд. мед. наук, главный онколог Московской области, гл. врач ГУЗ «Московский областной онкологический диспансер»; Вилкова Диана Маулитовна, аспирант кафедры госпитальной хирургии л/ф МГМСУ, врач-онколог ГУЗ МООД, эл. почта: aminovad@mail.ru; ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» (ректор — засл. врач РФ, проф. Янушевич О.О.), Городская клиническая больница № 40 ДЗМ (гл. врач — проф. Самохин А.Я.), ГУЗ «Московский областной онкологический диспансер» (гл. врач — канд. мед. наук Савкова Р.Ф.), г. Балашиха Резюме. Приведен анализ основных прав пациента, согласно современному законодательству РФ. Рассмотрены возможные проблемы и противоречия, возникающие в связи с этим в онкологической практике, урегулирование которых на законодательном уровне приведет к повышению качества оказания медицинской помощи, снижению конфликтных ситуаций и необоснованных претензий. Ключевые слова: онкология, медицинское право, права пациента.

A PATIENT AS A SUBJECT OF THE MEDICAL LAW IN ONCOLOGICAL PRACTICE Yarema I.V., Nakhaev V.I., Kazaryan V.M., Novikova O.M., Savkova R.F., Vilkova D.M. Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow Clinical Hospital № 40, Moscow Regional Oncologic Dispensary Summary. The analysis of fundamental laws of a patient, according to the modern legislation of the Russian Federation is given. Possible problems and the contradictions arising in in oncologic practice, which settlement on the legislative level could lead to the improvement of the quality of rendering of medical aid and the decrease in conflict situations and unreasonable claims are discussed. Key words: oncology, the medical law, the rights of the patient. В настоящее время повышенную актуальность приобретают вопросы правового регулирования медицинской деятельности. Среди множества направлений медицинской науки онкология занимает особое положение. В онкологии чрезвычайно важны как высокая специальная подготовка медперсонала, так и умение контактировать с больным. Нарушение этого единства может весьма печальным образом отразиться на судьбе пациента.

Используя все современные достижения мировой науки, онкологи применяют такие нигде больше не встречающиеся методы лечения, как лучевая терапия, химиотерапия совершенно особыми препаратами — цитостатиками, операции, как правило, носят калечащий характер. Что же касается психологического аспекта, диагноз «злокачественное новообразование» вызывает панический страх, ощущение фатальной катастрофы. Все это требует несколько по-иному,

* Статья впервые опубликована в нашем журнале в №9/2011.

4 • 2012 • ХИРУРГ

СЛОЖНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ И ОПТИМАЛЬНЫЕ ИХ РЕШЕНИЯ

чем в других клиниках, подходить к правам пациента, стараясь максимально помочь ему в адаптации к онкологическому заболеванию. В ряде источников описывается повышенная правовая грамотность среди пациентов, что объясняет увеличение в последнее время жалоб, исковых заявлений пациентов или их родственников по поводу некачественного оказания медицинской помощи. Однако результаты анонимного анкетирования, проведенного нами среди пациентов и медицинских работников онкологического диспансера, говорят об обратном. Как пациенты, так, к сожалению, и медицинский персонал имеют низкий уровень знаний законодательной базы в медицине. Это в свою очередь приводит к конфликтным ситуациям, необоснованным жалобам, которых можно было избежать, зная основы медицинского права. Согласно общепризнанным принципам и нормам международного права, закрепленных в Международном пакте об экономических, социальных и культурных правах и Международном пакте о гражданских и политических правах, принятых в 1966 году Генеральной ассамблеей ООН, РФ признает и гарантирует права и свободы человека и гражданина. В рамках конституции, наделенной правом верховенства, всеобщности и прямым действием, охрана здоровья предусмотрена ст. 41. Основополагающим нормативным актом является Федеральный закон «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993). Этот закон имеет прямое отношение к сфере онкологической практики, регулируя и регламентируя медицинские правоотношения при оказании медицинской помощи пациентам с подозрением или наличием онкологического заболевания. Остановимся подробнее на правах пациента, указанных в федеральном законе применительно к онкологии, и выделим основные проблемы. Так, в статье 30 ФЗ отмечены все права пациента, многие из которых являются положениями первого кодекса медицинской этики — Клятвы Гиппократа. Согласно статьи 30, при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: 1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала.

При лечении неонкологической патологии медики и больной становятся как бы сообщниками, коллегами и принимают активное участие в лечебном процессе, что в полной мере соответствует правам пациента. В онкологии это не так, что требует особой психологической подготовки врачей и медицинских сестер, чтобы максимально успешно работать с такими больными. Некоторые пациенты не хотят знать правду о своей болезни, у других онкологический диагноз вызывает гнев и возмущение, кто-то пытается «заключить сделку» с Богом, а кто-то впадает в депрессию. Несмотря на все это, медицинскому персоналу приходится заниматься образовательной и лечебной работой с больными, а также оказывать им и их родственникам психологическую помощь. В своей работе врачи и медицинские сестры должны всегда уважать права и достоинства пациента. В онкологии очень важна совместная работа врачей и медсестер, т.к. это помогает улучшить качество жизни пациентов, психологическое состояние больных и их родственников. Так, медицинская сестра не должна самостоятельно знакомить пациента с информацией о его заболевании, которая может вызвать депрессию или ухудшение состояния больного, лишив его надежды на успех лечения. Преодоление депрессии и активная позиция пациента в борьбе с болезнью оказывают положительное влияние на весь лечебный процесс; 2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. Согласно данным отчета организационнометодического отдела Московского областного онкологического диспансера, за последние 5 лет пациенты (жители Московской области) с онкологической патологией получают лечение в большинстве случаев в Московском областном онкологическом диспансере, при наличии в районе онкологического отделения — по месту жительства, часть пациентов получают лечение в клиниках и НИИ г. Москвы, единицы — за рубежом; 3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарногигиеническим требованиям. Анкетирование, проведенное нами среди 120 пациентов, получа-

ХИРУРГ • 4 • 2012

СЛОЖНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ И ОПТИМАЛЬНЫЕ ИХ РЕШЕНИЯ

ющих лечение на базе МООД, показало, что все пациенты довольны санитарно-гигиеническими условиями в диспансере; 4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов. В онкологии достаточно часто врачи прибегают к консилиумам; 5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами. Около 3,5 млн онкологических больных в мире ежедневно страдают от болей разной интенсивности. По данным зарубежных клиник, около 40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60–87% с генерализацией заболевания испытывают боли в диапазоне от умеренных до сильных. Боль — одно из страшных последствий для онкологического больного. Для клиницистов — одна из самых трудных проблем диагностики и лечения в онкологии. Сам факт существования боли может трансформироваться из простого симптома (боль=сигнал тревоги) в сложный синдром (боль=болезнь). Хроническую боль нельзя рассматривать как сугубо болевой симптом, только долго существующий. Хроническую боль от острой отличает целая сумма неврологических, нейропсихологических и прочих признаков. Интенсивность онкологической боли не зависит напрямую ни от типа, ни от распространенности тканевого поражения. Действительно, маленькая опухоль может вызвать очень сильную боль и наоборот. Все зависит от механизма поддержания болевого симптома. В случае онкологического заболевания следует говорить о настоящем болевом синдроме, в котором симптомы есть результат суммы эпизодов острых болей, превратившихся в хронические. Трудности в проведении симптоматической терапии возникают, когда больному необходима помощь в домашних условиях. Оптимальным в этом случае будет сотрудничество участкового терапевта, районного онколога, членов семьи и самого больного. Члены семьи, близкие родственники и друзья больного должны помочь создать вокруг него некую социальную изоляцию. Их уверенное поведение и доброжелательное отношение, коммуникабельность в значительной степени помогут обеспечить больному максимальную моральную поддержку.

4 • 2012 • ХИРУРГ

Следующую группу прав автор объединил в группу таковых, касающихся права на получение или отказ от информации. 6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении в соответствии со статьей 61 настоящих Основ; 7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ; 8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ; 9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. Данная группа прав вызывает много споров, особенно в области онкологии. В этих статьях законодатель утверждает, что граждане (пациенты) имеют право получить у врача практически любую информацию о состоянии своего здоровья, т.е. и о результатах биопсий, и о диагнозе, включая онкологические, о прогнозе заболевания, если даже этот прогноз неблагоприятный. Надо подчеркнуть, что в Законе говорится: информация о неблагоприятном прогнозе заболевания не должна сообщаться пациенту «против его воли» (когда он не спрашивает об этом). Но если он об этом спрашивает, то врач обязан сообщить объективное положение дел пациенту, а далее и членам его семьи, если пациент не запретил говорить им об этом. Возникает разногласие по принципу «благо во зло» или «зло во благо». Проблема информирования онкологических больных о состоянии их здоровья, диагнозе, прогнозе, различных аспектах лечения была и остается одной из самых трудных, напряженных этических проблем медицины. В советское время в литературе по медицинской деонтологии онкология была едва ли не единственной специальностью, где проблема информирования пациента вообще активно обсуждалась. Особенно важное значение для решения этой проблемы в отечественной онкологии и по сей день имеет работа академика Н.Н. Петрова «Вопросы хирургической деонтологии» (5-е изд.

СЛОЖНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ И ОПТИМАЛЬНЫЕ ИХ РЕШЕНИЯ

1956 г.), в которой автор четко излагает патерналистскую позицию в общении с онкологическими больными: термины «рак», «саркома» почти всегда должны заменяться на более «мягкие» — «опухоль», «язва» и т.д. Почти того же мнения придерживается в своей книге «Деонтология в онкологии», вышедшей в 1977 г., и академик Н.Н. Блохин. В 1970-е годы в клинической медицине все шире стал применяться принцип информированного согласия, который требует правдивого, честного информирования пациентов. Если 50 лет назад в США вопросы информирования пациентов онкологических клиник решались именно так же, как в нашей стране, т.е. как рекомендовали Н.Н. Петров и Н.Н. Блохин, то в последние десятилетия в этой области произошла настоящая революция. В 1973 г. Ассоциация американских онкологических клиник приняла «Декларацию прав пациента», согласно которой пациент имеет право получать полную информацию и о диагнозе, и о лечении, и о прогнозе. В современной онкологии этическая проблема «святой лжи» остается весьма сложной и дискутабельной. Такого острого противоречия между требованиями Закона и нормами этики не должно быть. Новая редакция «Лиссабонской декларации о правах пациента» ВМА (принята в 1995 г.) в подобной ситуации предписывает: «в исключительных случаях, когда врач уверен в нанесении серьезного ущерба пациенту сообщением правдивой информации, такая информация может быть от пациента сокрыта», т.е. действующий российский закон решает эту труднейшую моральную дилемму слишком прямолинейно. Для каждого врача проблема информирования обреченного больного — это тяжелейший моральный выбор. С точки зрения определенности и неопределенности сама аргументация сообщения диагноза онкологическим больным основана на недоразумении. Сообщение онкологическому больному его диагноза не снимает неопределенности, а переносит ее в еще более жизненно важную сферу: неопределенности прогноза, который в онкологии не может быть окончательным и достаточно определенным. В подобной ситуации лучше, если пациент будет не до конца знать, что с ним, чем, зная это, будет думать о том, сколько ему осталось жить.

Сегодня надо учитывать, что многие больные хотят получить более полные и детальные сведения о своем заболевании, пользуются специальной литературой, информацией из Интернета, критически оценивают все, что им сообщают лечащие врачи. Не говоря уже о том, что наиболее дотошные пытаются добыть всеми правдами и неправдами свою «историю болезни» и извлечь из нее необходимую информацию. Степень достоверности сообщения должна определяться спецификой и стадией заболевания, отношением больного к обследованию и лечению, типом характера и особенностями поведения больного, его жизненным опытом, образованностью, интеллектом, полом и возрастом. Ввиду особого пути развития нашей страны, ментальности и условий жизни наших соотечественников российский врач вместо «лобового» сообщения больному жестокой истины должен взять на себя мучительную задачу сформулировать диагноз для каждого пациента таким образом, чтобы, не удаляясь от этой истины, сохранить для него надежду и мобилизовать его для радикального лечения. Ведущие специалисты Московского научноисследовательского института им. П.А. Герцена профессор В.И. Чиссов (директор института) и профессор С.Л. Дарьялова писали в 1999 г.: «Хорошо, что в нашей стране ни больные, ни врачи этого закона не знают». После этих слов авторитетных отечественных онкологов прошло еще 6 лет, осведомленность о содержании статьи 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», надо полагать, несколько выросла, но главное заключается в том, что в клинической практике большинство наших врачей-онкологов в основном по-прежнему следуют традиционным этическим рекомендациям. Конечно, правдивый онкологический диагноз сообщается сегодня все-таки чаще, чем 10, и тем более 20 лет назад, однако немало случаев, когда пациенту со злокачественным новообразованием сообщают осторожно, что у него доброкачественная опухоль, но есть риск ее злокачественного перерождения. Что касается ситуации неблагоприятного прогноза, то, прежде всего, об этом информируются члены семьи больного, а в общении с самим больным приоритетной целью является поддержание надежды на выздоровление (т.е. врачи и медсестры по-прежнему прибегают или к «умалчиванию, утаиванию правды» или к прямой «неправде»).

ХИРУРГ • 4 • 2012

СЛОЖНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ И ОПТИМАЛЬНЫЕ ИХ РЕШЕНИЯ

Диагноз «рак» — это практически всегда психическая травма, можно даже сказать — сочетанная психическая травма: это и сам отмеченный многими мифами диагноз, и ожидание последующего длительного лечения, и угроза инвалидизации, и отсутствие развитой системы социальной адаптации таких больных, и, конечно, страх смерти. Приходится констатировать, что сегодня в отечественном здравоохранении в решении вопросов информирования больных во многих случаях (а, скорее, в подавляющем числе случаев) требование закона резко расходится с применяемыми этическими нормами. Задача наших ведущих онкологов, политиков, юристов, ученых-биоэтиков — как-то разрешить это противоречие. Мы же, рядовые работники онкологических служб, должны, во-первых, сознавать, отдавать себе отчет в том, почему сложилось такое положение дел, а во-вторых, принимать конкретное решение в отношении каждого пациента — какой должна быть мера правдивости при его информировании, ведь мы всегда должны действовать «в его высших интересах». Наш опыт работы с больными свидетельствует о том, что у них нередко развиваются депрессии, которые выражаются не только в апатии, но и в активном сопротивлении выполнению некоторых диагностических исследований. Еще больше проблем бывает при получении согласия на проведение противоопухолевой терапии с учетом сопровождающих ее осложнений, серьезных побочных действий и неудобств. Следующая группа прав пациентов не имеет существенных особенностей в онкологической практике — это: 10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования; 11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящего документа в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи. Содержание данного пункта мы подробно рассмотрели ранее при анализе гражданско-правовой ответственности; 12) допуск к нему адвоката и иного законного представителя для защиты его прав; 13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов,

4 • 2012 • ХИРУРГ

в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения. Для осуществления медицинской деятельности в правовом поле врачу-онкологу необходимо: 1. Знание современной онкологической патологии. 2. Знание психологии личности онкологического больного и умение найти индивидуальный подход к каждому пациенту. 3. Знание современных требований международного и российского законодательства в области охраны прав пациента. 4. Строжайшее исполнение своих профессиональных обязанностей в четком соответствии с требованием современного законодательства. 5. Современный врач-онколог должен сочетать в себе профессиональные качества врача, психолога, духовного наставника для пациента, только в этом случае можно добиться позитивного результата в лечении больного, несмотря на фатальный прогноз.

Литература

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Всеобщая декларация прав человека.10 дек. 1948г // Права человека. Сборник международных документов / Под общей ред. Г.М. Мелкова. — М., 1998. — С. 12–17. Гражданский кодекс Российской Федерации (Часть первая, вторая): Федеральный закон от 30.11.1994 № 51-ФЗ (с изм. и доп.) // Российская газета № 238-239, 08.12.1994. Жданович Т.Г. Михеева Е.А. Комментарий к Основам Законодательства РФ об охране здоровья граждан //СПС Консультант Плюс 2007. Исакова М.Е. Проблема боли в онкологии. Козьминых Е.В. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Российская юстиция, 2002. — № 2. — С. 32. Козьминых Е.В. Ответственность медицинских работников по уголовному и гражданскому законодательству // Медицинская газета (Москва), 29.11.2000. — № 92. — С. 12. Колоколов Г.Р., Косолапова Н.В. Основы медицинского права. — М.: Из-во «Экзамен», 2005. — С. 56. Курноскина О.Г. Защита прав при обращении за медицинской помощью. — М.: Вершина, 2006. — С. 67. Международный пакт о гражданских и политических правах // Ведомости Верховного Совета СССР. — 1976. — № 17. — Ст. 291. Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах// Ведомости Верховного Совета СССР. — 1976. — № 17. — Ст.291. О защите прав потребителей: Закон РФ от 07 февраля 1992 № 2300-I (с изм. и доп.) // Российская газета. № 8. 16.01.1996. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан: утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1 (с изм. и доп.) // Российские вести, № 174, 09.09.1993. Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2007. — С. 161.

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ УДК 618.19-07

Электроимпедансная маммография как метод контроля за эффективностью лечения дисгормональных заболеваний молочных желез* Троханова Ольга Валентиновна, д-р мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом факультета последипломного образования Ярославской государственной медицинской академии, эл. почта: trokhanova@yandex.ru; Охапкин Михаил Борисович, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом факультета последипломного образования Ярославской государственной медицинской академии; Мусаева Лейла Агарзаевна, аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом факультета последипломного образования Ярославской государственной медицинской академии; Корженевский Александр Владимирович, д-р физ.-мат. наук, старший научный сотрудник, руководитель группы электромагнитной томографии Института радиотехники и электроники РАН; Марченко Анна Ивановна, д-р мед. наук, профессор кафедры медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения Московского государственного медико-стоматологического университета, эл. почта: annamarch@yandex.ru Царапкина Анна Романовна, соискатель кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ Резюме. Проведено комплексное обследование молочных желез у 355 женщин от 20 до 50 лет. Установлено, что на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов происходят невидимые в большинстве случаев для традиционных методов оценки состояния молочных желез изменения, которые подтверждаются изменением показателей электропроводности при электроимпедансной маммографии. Ключевые слова: электроимпедансная маммография, контрацептивы, мастопатия.

ELECTRICAL IMPEDANCE MAMMOGRAPHY AS A METHOD OF СONTROL OF THE EFFICIENCY OF TREATMENT OF DYSHORMONAL MAMMARY GLANDS DISEASES Trokhanova O.V., Okhapkin M.B., Musaeva L.A., Korzhenevskii A.V., Marchenko A.I., Tsarapkina A.R. Yaroslavl’ State Medical Academy, Institute of Radiotechnics and Electronics Russian Academy of Sciences Moscow State University of Medicine and Dentistry Summary. Complex examination of mammary glands at 355 women from 20 till 50 years has been carried out. It has been established that on the background of taking oral hormonal contraceptives changes in mammary glands invisible in most cases for traditional methods are observed. The real possibility to reveal even minimum changes in mammary glands using the method of electrical impedance mammography is proved. Key words: electrical impedance mammography, contraceptives, mastopathy.

Введение Приоритетным вопросом для врача любой специальности является вопрос оценки эффективности проводимого лечения. В отношении оценки эффективности хирургического лечения

очаговых доброкачественных и злокачественных заболеваний молочных желез вопрос решается просто: сравнение результатов УЗИ, рентгенологической маммографии и биопсии до и после операции. Трудность возникает в отношении

* Статья впервые опубликована в нашем журнале в №6/2011.

ХИРУРГ • 4 • 2012

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

оценки эффективности консервативного лечения диффузных дисгормональных заболеваний молочных желез при использовании перечисленных методов. До сих пор не удалось до конца установить причину развития мастопатии и, следовательно, разработать патогенетическую терапию. Существующие методы лечения позволяют воздействовать только на основные симптомы, существенно снижая социальный дискомфорт, вызываемый этим заболеванием. Но отсутствие патогенетической терапии и предсказываемых положительных изменений в молочных железах на ее фоне затрудняет оценку эффективности проводимого лечения при ультразвуковом и рентгенологическом исследовании в динамике. В этом отношении на особом месте стоит метод электроимпедансной маммографии, поскольку разработанная система выявления и дифференциальной диагностики дисгормональных заболеваний молочных желез [7] существенно повышает точность диагностики, расширяет и качественно улучшает скрининг указанных заболеваний у женщин всех возрастных групп, а также дает возможность оценки состояния молочных желез в динамике. Цель нашего исследования — выявить особенности электропроводности молочных желез у женщин с диагностированной мастопатией, принимающих препараты гормональной контрацепции, и выяснить возможность и необходимость применения электроимпедансной маммографии для надежного контроля результатов лечения при использовании данных препаратов.

Материал и методы Проведено комплексное обследование молочных желез у 355 женщин от 20 до 50 лет, которые составили следующие клинические группы: 1 группа — 216 женщин с диффузной мастопатией бескистозного типа, 2 группа — 139 женщин с диффузной мастопатией бескистозного типа, принимающие комбинированные оральные контрацептивы. В каждой группе были выделены возрастные подгруппы (20–34 года, 35–40 лет, 41–44 года, 45–50 лет) с учетом инволютивной перестройки молочной железы. Использовались следующие методы диагностики: клинико-анамнестический, осмотр и пальпация молочных желез, цитологическое исследование отделяемого из сосков, ультразвуковая маммография, рентгенологическая маммография, электроимпедансная маммография при помощи многочастотного 256-электродного

4 • 2012 • ХИРУРГ

электроимпедансного маммографа, разработанного институтом радиотехники и электроники РАН, на частотах 10 кГц и 50 кГц [2, 8, 9, 10, 11, 12]. Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики с использованием проверки выборки на соответствие законам нормального распределения вероятностей признака в сравниваемых группах и равенства генеральных дисперсий. При наличии нормального распределения оценка достоверности различий проводилась по t-критерию Стьюдента. В качестве доверительной использовали вероятность p=0,05. Проводилось вычисление среднего показателя (М) и стандартного отклонения (SD). Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере Pentium-4 с использованием систем анализа данных Microsoft Exel, «STATISTICA for Windows. Ver. 6.0» [1, 4]. Среди множества возможных вариантов медикаментозного лечения дисгормональных заболеваний молочных желез особое место занимает применение комбинированных оральных контрацептивов. Именно поэтому мы выбрали для обследования женщин, принимающих для лечения мастопатии данные препараты: «Yarina» (0.030 mg of etinilestradiol; 3 mg of drospirenon). «Marvelon» (0.030 mg of etinilestradiol; 0.15 vg of dezogestrel). «Janin» (0.030 mg of etinilestradiol; 2 mg of dienogest). «Logest» (0.020 mg of etinilestradiol; 0.075 of gestogen). Учитывая отсутствие единого мнения в современной литературе о влиянии гормональных препаратов на молочные железы [3, 5, 6], контрацептивы назначались только при бескистозной форме мастопатии, т.е. при отсутствии очаговой симптоматики молочных желез.

Результаты обследования Комплексное обследование молочных желез у женщин обеих групп проводилось до назначения препаратов, через 1, 6 и 12 месяцев после начала использования контрацептивов женщинами 2 группы. Исключение составила рентгенологическая маммография, которая проводилась до и через 12 месяцев после приема контрацептивов. У женщин обеих клинических групп при исходном наблюдении и при динамическом наблюдении через 12 месяцев не выявлено визуальных изменений молочных желез и атипических кле-

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

ток при цитологическом исследовании отделяемого из сосков. У всех женщин при исходной пальпации молочных желез определялась болезненность, участки уплотнения без четких границ, в виде тяжей или мелкой зернистости, определяемые в различных отделах. Проводить сравнительную оценку пальпаторных изменений при динамическом наблюдении нецелесообразно. Но, при опросе выявлено, что у 31 пациентки из 139 женщин 2 группы (22,3%) в первые месяцы использования препаратов наблюдалось увеличение нагрубания и болевых ощущений в молочных железах, не связанных с менструальным циклом. У 22 женщин из 31 (71%) при дальнейшем приеме болевые ощущения прекратились. У 9 пациенток из 31 (29%) болевые ощущения сохранялись на протяжении всего приема контрацептивов перед менструацией. У 108 пациенток (87,8%) болевой симптом купировался после 2–3 месяцев использования препаратов. При проведении ультразвукового исследования молочных желез и рентгенологической маммографии до и спустя 12 месяцев после приема комбинированных оральных контрацептивов у всех женщин определялись признаки, характерные для мастопатии. Но судить о степени выраженности и изменениях в структуре молочных желез на фоне лечения при проведении ультразвукового исследования через определенный временной интервал не представлялось возможным. При динамическом наблюдении через 12 месяцев у 3 женщин из 2 группы (2,2%) на фоне признаков мастопатии при ультразвуковом исследовании молочных желез диагностированы единичные кисты диаметром до 7 мм и у 2 пациенток из 2 группы (1,4%) множественные кисты диаметром до 5 мм (в возрастной группе до 34 лет). При проведении рентгенологической маммографии через 12 месяцев у 40% женщин 2 группы уменьшилась плотность структур, повысилась четкость отдельных деталей за счет снижения отека, уменьшился объем железистого компонента. У 60% видимых изменений при рентгенологической маммографии не выявлено. При динамическом наблюдении через 1, 6 и 12 месяцев после начала приема комбинированных оральных контрацептивов визуальная оценка электроимпедансных маммограмм выявила картину, характерную для бескистозной формы мастопатии: четкие недеформированные контуры молочной железы, отсутствие смещений внутренних структур нарушение архитектоники

изображений за счет изменения соотношения тканей молочной железы и как следствие этого — несоответствие типа электроимпедансного изображения возрасту, увеличение гиперимпедансных участков за счет фиброзных изменений жировой ткани, фиброза стенок протоков и связок Купера, увеличение зон средней электропроводности за счет гиперплазии железистой ткани при аденозах, появление гипоимпедансных включений с четкими контурами, соответствующих выраженному карманообразному расширению протоков. Через 12 месяцев у 5 пациенток 2 группы на электроимпедансных маммограммах визуализировались гипоимпедансные очаги с электропроводностью 0,78–0,91 у.е., соответствующие кистам молочных желез (в возрастной группе до 34 лет). Количественная оценка электроимпедансных изображений у женщин обеих клинических групп также проводилась через 1, 6 и 12 месяцев с момента начала приема препаратов. Использовались показатели со 2 уровня сканирования на частотах 10 кГц и 50 кГц. Результаты представлены в табл. 1 и 2. С возрастом показатели электропроводности статистически достоверно увеличиваются на обеих частотах сканирования (p<0,01), кроме групп возраста 41–44 года / 45–50 лет (p>0,05). При сравнении средних показателей электропроводности в соответствующих возрастных группах при мастопатии бескистозного типа статистически достоверной разницы на частотах 50 кГц и 10 кГц нет (p>0,05). Нет статистически достоверной разницы в показателях электропроводности при динамическом наблюдении через 1, 6 и 12 месяцев по сравнению с исходными данными в соответствующих возрастных группах на обеих частотах сканирования (p>0,05). На фоне приема комбинированных оральных контрацептивов у женщин с диффузной мастопатией бескистозного типа, как и в случае группы контроля, наблюдается увеличение показателей электропроводности с возрастом пациенток на обеих частотах сканирования (p<0,01). Однако при измерении показателей электропроводности через 1, 6 и 12 месяцев приема препаратов статистически значимое увеличение происходит после 41 года (p<0,01 p<0,05). При сравнении с исходными показателями электропроводности нет статистически достоверной разницы после 1 и 6 месяцев приема препаратов в соответствующих возрастных группах на частоте сканирования

ХИРУРГ • 4 • 2012

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

Таблица 1 Средняя электропроводность молочных желез исходная, через 1, 6 и 12 месяцев у женщин различных возрастных групп при диффузной мастопатии бескистозного типа. 2-й уровень сканирования (М±SD) n = 216 Исходная Через 1 мес. Через 6 мес. Через 12 мес.

20–34 года (n=80) 50 кГц 0,30± 0,07 0,30± 0,04 0,30± 0,05 0,30± 0,6

10 кГц 0,29± 0,06 0,30± 0,06 0,29± 0,06 0,29± 0,05

35–40 лет (n=50) 50 кГц 0,33± 0,06 0,31± 0,07 0,32± 0,05 0,31± 0,04

10 кГц 0,32± 0,06 0,32± 0,06 0,32± 0,04 0,31± 0,06

41–44 года (n=46)

45–50 лет (n=40)

50 кГц 0,37± 0,04 0,37± 0,04 0,37± 0,05 0,36± 0,06

50 кГц 0,39± 0,06 0,40± 0,05 0,40± 0,06 0,39± 0,05

10 кГц 0,37± 0,06 0,37± 0,05 0,36± 0,03 0,37± 0,04

10 кГц 0,40± 0,09 0,39± 0,04 0,39± 0,05 0,40± 0,08

Таблица 2 Средняя электропроводность молочных желез исходная, через 1, 6 и 12 месяцев у женщин различных возрастных групп при диффузной мастопатии бескистозного типа, принимающих комбинированные оральные контрацептивы. 2-й уровень сканирования (М±SD) 45–50 лет 35–40 лет 20–34 года (n=42) 41–44 года (n=31) (n=34) (n=32) n=139 50 кГц 10 кГц 50 кГц 10 кГц 50 кГц 10 кГц 50 кГц 10 кГц 0,30± 0,29± 0,32± 0,31± 0,37± 0,37± 0,39± 0,40± До приема 0,07 0,06 0,06 0,06 0,04 0,06 0,06 0,09 0,31± 0,18± 0,32± 0,21± 0,37± 0,30± 0,40± 0,33± Через 1 мес. 0,04 0,03 0,05 0,02 0,03 0,06 0,03 0,06 0,32± 0,19± 0,32± 0,21± 0,37± 0,30± 0,40± 0,32± Через 6 мес. 0,03 0,03 0,05 0,04 0,04 0,02 0,04 0,03 0,35± 0,24± 0,42± 0,34± 0,45± 0,35± 0,47± 0,38± Через 12 мес. 0,05 0,03 0,07 0,07 0,03 0,02 0,05 0,03 50 кГц (p>0,05) и наблюдается статистически достоверное увеличение электропроводности через 12 месяцев приема препаратов (p<0,01). При сравнении показателей на частоте 10 кГц статистически достоверно ниже электропроводность после 1 и 6 месяцев и практически во всех возрастных группах после 12 месяцев приема комбинированных оральных контрацептивов (p<0,01), чего не наблюдалось у женщин 1 группы. Также в отличие от бескистозной формы мастопатии, где показатели электропроводности не различаются на разных частотах сканирования (p>0,05), при приеме контрацептивов прослеживается статистически достоверное уменьшение показателей при исследовании на частоте 10 кГц (p<0,01). Выявленные особенности электропроводности, а именно увеличение показателей при динамическом наблюдении через 12 месяцев по-

4 • 2012 • ХИРУРГ

сле начала приема контрацептивов на частоте 50 кГц сканирования, говорят о благоприятном воздействии препаратов на молочные железы, поскольку свидетельствуют о торможении и уменьшении пролиферативных процессов, всегда сопровождающихся снижением показателей электропроводности. Кроме того, уменьшение показателей электропроводности на частоте 10 кГц по сравнению с частотой 50 кГц свидетельствует об уменьшении отека тканей при мастопатии на фоне проводимого лечения. Лечебный эффект гормональных контрацептивов на молочные железы может быть объяснен механизмом их действия. Правильно выбранная и используемая оральная контрацепция обеспечивает постоянное подавление стероидогенеза и овуляции, подавление синтеза овариальных андрогенов, подавление синтеза эстрогено-

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

рецепторов, выравнивание чрезмерных колебаний циклических гормонов. Использование контрацептивов способствует снижению частоты нарушений менструального цикла, сокращает частоту возникновения функциональных кист яичников, что приводит к стабилизации эстрогенового фона и, соответственно, уменьшает влияние эстрогенов на молочные железы и способствует уменьшению в них гиперпластических процессов.

Заключение Таким образом, проведенные исследования позволяют сделать следующие выводы: • На фоне приема комбинированных оральных контрацептивов происходят невидимые в большинстве случаев для традиционных методов оценки состояния молочных желез изменения, которые подтверждаются изменением показателей электропроводности, оцениваемых при проведении электроимпедансной мммографии. Реальная возможность обнаружения минимальных изменений в молочных железах, по данным электроимпедансной маммографии, и способность дать не только визуальную, но и количественную объективную оценки состояния молочных желез обеспечивает преимущество данного метода над традиционно используемыми. • Применяемые для лечения диффузной матопатии комбинированные оральные контрацептивы оказывают положительное действие на молочные железы при длительном использовании, поскольку, выявленное увеличение показателей электропроводности, которое доказывает уменьшение гиперпластических процессов, отмечено через 12 месяцев после начала использования препаратов. • Развитие молочных желез подвержено значительным индивидуальным колебаниям. В связи с этим не только внутри одной возрастной группы, но даже у одной и той же пациентки не всегда наблюдается строго повторяющаяся картина строения, полностью соответствующая возрастной норме. Это создает дополнительные трудности для правильной интерпретации визуальных изображений молочной железы при использовании всех существующих методов. Метод многочастотной электроимпедансной маммографии позволяет в цифровом выражении охарактеризовать

патологию молочных желез и происходящие в них изменения, что в какой-то мере исключает субъективную оценку в постановке диагноза и позволяет проводить динамическое наблюдение. • В распоряжении врачей, занимающихся диагностикой и лечением заболеваний молочных желез, появился новый, доступный, безопасный и высокоинформативный метод электроимпедансной маммографии, который можно использовать как метод надежного контроля состояния молочной железы при приеме комбинированных оральных контрацептивов без ограничения числа процедур обследования.

Литература 1. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. — М.: Гэотар-Мед. — 2004. — 240 с. 2. Корженевский. А.В. Квазистатическая электромагнитная томография для биомедицины: Дис. …д-ра. физмат. наук. — М., 2009. — 326 с. 3. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. — М.: МИА, 2001. — С. 26–31. 4. Поляков И.В., Соколова Н.С. Практическое пособие по медицинской статистике. — Л., Медицина, 1975. — 152 с. 5. Савельева И.С. Особенности гормональной контрацепции и молочные железы // Гедеон Рихтер в СНГ. — 2000. — № 2. — С. 27–31. 6. Сперофф Л., Дарни Ф.Д. Клиническое руководство по контрацепции: Пер. с англ. под редакцией прфессора В.Н. Прилепской. — «Бином». М., 2009. — 432 с. 7. Троханова О.В. Ранняя дифференциальная диагностика дисгормональных заболеваний молочных желез и контроль за эффективностью проводимого лечения с использованием электроимпедансных технологий: Дис. …д-ра мед. наук. — М., 2010. — 319 с. 8. Cherepenin V., Karpov A., Korjenevsky A. et al. Threedimensional EIT imaging of breast tissues: system design and clinical testing // IEEE Trans. Medical Imaging. — 2002. — V. 21(6). — P. 662–667. 9. Cherepenin V., Karpov A., Korjenevsky A. et al. Preliminary static EIT images of the thorax in health and disease // Physiological Measurement. — 2002. — V. 23(1). — P. 33–41. 10. Korjenevsky A. Reconstruction of absolute conductivity distribution in electrical impedance tomography // Proceedings of the IX international conference on electrical bio-impedance. Heidelberg. — 1995. — P. 532–535. 11. Korjenevsky A., Cherepenin V., Kornienko V. et al. Electrical impedance tomography with non-adjacent current injection and back projection image reconstruction // Proceedings of the X international conference on electrical bio-impedance. Barcelona. — 1998. — Р. 451–453. 12. Korjenevsky A., Cherepenin V., Karpov A. et al. An electrical impedance tomography system for 3-D breast tissues imaging // Proceedings of the XI international conference on electrical bio-impedance. Oslo. Norway. — 2001. — Р. 403–407.

ХИРУРГ • 4 • 2012

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ УДК 616.34-007.43-031-089.844-052:611.957

Выбор способа пластики при хирургическом лечении больных паховыми грыжами Михайлянц Георгий Сергеевич, д-р мед. наук, проф. кафедры поликлинической хирургии ГБОУ ДПО РМАПО, эл. почта: fofa40@mail.ru; Шишло Виктор Константинович, канд. мед. наук, отдел оперативной хирургии и лимфологии ГБОУ ДПО РМАПО; Гехаев Алхаст Шамильевич, врач-хирург ГКБ № 60; кафедра поликлинической хирургии, отд. оперативной хирургии и лимфологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» (ректор — академик РАМН Мошетова Л. К., зав. каф. — проф. Олейников П. Н., зав. отделением — проф. Выренков Ю. Е.), городская клиническая больница № 60 (гл. врач — заслуженный врач РФ, д. м. н. Лукашев А. М.) Резюме. Проанализирован опыт хирургического лечения 778 больных неосложненной паховой грыжей. Предложен алгоритм обследования больных, который наряду с традиционными методами включает УЗИ пахово-подвздошной области, а в группе лиц пожилого и старческого возраста — клинико-инструментальное и лабораторное обследование органов сердечнососудистой, легочной, мочеполовой и др. систем. Объективными критериями для выбора оптимального метода хирургического лечения следует считать степень местных изменений пахово-подвздошной области по классификации Nуhus, возраст пациента, а также характер и степень функциональных расстройств органов и систем, определяющих состояние больного. Ключевые слова: паховая грыжа, хирургическое лечение, способы пластики.

THE DIFFERETATED APPROACH IN TREATMENT OF PATIENTS WITH INGUINAL HERNIA Mikhaylyants G. S., Shishlo V. K., Gekhaev A. Sh. Chair of Outpatient Surgery, Medical Academy of Post-Graduate Education, Department of Operative Surgery and Lymphology of Medical Academy of Post-Graduate Education City Clinical Hospital №60, Moskow Summary. We have performed retrospective analysis of 778 cases of uncomplicated inguinal hernias. The diagnostic algorithm, included ultrasound evaluation of inguinal and iliac region, and, in elderly and senile patients, additionally, clinico-instrumental and laboratory investigations of cardiovascular, pulmonary, urogenital and other systems of organs has been developed. Selection criteria of optimal surgical technique includes the grade of local changes in inguinal-illiac region (by Nyhus), and character and severity dysfunction of organs and systems of vital importance. Key words: inguinal hernia, surgery, plastic techniques.

Введение Данные литературы последних лет свидетельствуют о том, что результаты лечения больных паховыми грыжами значительно улучшились — частота осложнений снизилась до 4–5 %, а количество рецидивов уменьшилось до 1,5–2 % [2, 4, 7, 8, 10]. На современном этапе хирургии паховых грыж ведущее место занимают ненатяжные,

4 • 2012 • ХИРУРГ

протезирующие методики пластики пахового канала, обоснованные с точки зрения патогенеза заболевания и соответствия биологическим закономерностям заживления тканей [13, 15]. Натяжные способы пластики, широко распространенные еще 1–2 десятилетия назад, постепенно утрачивают свои позиции. Видеолапароскопические методики трансабдоминальной (ТАPP) либо экстраперитонеальной пластики

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

(ТЕР), несмотря на более сложные требования к их проведению, постепенно занимают свое место в клинической практике [3, 6, 16, 17].

Материал и методы Нами в период с 1998 по 2008 г. в городской клинической больнице № 60 обследовано и пролечено 778 больных с неосложненными паховыми грыжам. Больные распределены по полу и возрасту в трех возрастных группах (табл. 1). Согласно данным, представленным в таблице 1, число пациентов мужского пола — 717 (92,2 %), явно превышает число женщин —

61 (7,8 %). Преобладали лица пожилого возраста — 325 (41,8 %). Согласно данным, приведенным в таблице 2, основное количество составили больные с явлениями слабости пахового дна (тип 3, 4–752 (96,6 %) из 778 больных). Характер сопутствующих заболеваний у больных этих же возрастных групп представлен в таблице 3. Эти заболевания, как правило, проявлялись нарушениями функций сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, варикозная болезнь нижних конечностей с явлениями ХВН и др.), причем наиболее часто в группе больных пожилого

Таблица 1 Распределение больных с различными типами паховой грыжи по полу и возрасту Возраст больных Пол больных Всего до 59 лет от 60 до 74 лет от 75 и старше Женщины

61 (7,8 %)

Мужчины

280

298

139

717 (92,2 %)

Сводные данные

301 (38,7 %)

325 (41,8 %)

152 (19,5 %)

778 (100 %) Таблица 2

Распределение больных паховой грыжей по классификации L. M. Nyhus в различных возрастных группах Классификация L. M. Nyhus

Молодой и средний возраст

Тип 1 — косая маленькая грыжа без расширения глубокого кольца Тип 2 — косая грыжа с расширением глубокого кольца до 2 см Тип 3 — ослабление пахового дна

7 2,3 % 13 4,3 %

Тип 3а — прямая грыжа

82 27,2 % 15 5% 40 13,3 % 92 30,6 % 34 11,3 % 14 4,6 % 301 38,7 %

Тип 3 б-1 — большая косая грыжа, на уровне глубокого пахового кольца Тип 3 б-2 — большая косая грыжа, опускается в паховый канал Тип 3 б-3 — большая косая грыжа, достигающая наружного кольца Тип 3 б-4 — большая косая грыжа, достигающая мошонки Тип 4 — любая рецидивирующая грыжа Сводные данные

Пожилой возраст

Старческий возраст

—

6 1,8 %

—

98 30,2 %

39 25,7 %

—

42 12,9 % 104 32 % 49 15,1 % 30 9,2 % 325 41,8 %

20 13,2 % 51 33,5 % 19 12,5 % 23 15,1 % 152 19,5 %

Всего 7 0,9 % 19 2,4 % 219 28,1 % 15 1,9 % 102 13,1 % 247 31,7 % 102 13,1 % 67 8,6 % 778 100 %

ХИРУРГ • 4 • 2012

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

Таблица 3 Сопутствующие заболевания у больных паховой грыжей в 3 возрастных группах Кол-во Молодой Пожилой Старческий Сопутствующие больных, и средний возраст, возраст, возраст, заболевания органов 778 301 больной 325 больных 152 больных и систем (100 %) (100 %) (100 %) (100 %) 441 78 223 140 Сердечно-сосудистая 56,7 % 25,9 % 68,6 % 92,1 % 71 23 26 22 Дыхательная 9,1 % 7,6 % 8% 14,5 % Желудочно-кишечный 75 27 24 24 тракт 9,6 % 8,9 % 7,4 % 15,8 % 148 30 67 51 Мочеполовая 19,0 % 9,9 % 20,6 % 33,5 % 6 1 2 3 Центральная нервная 0,7 % 0,3 % 0,6 % 1,9 % 22 5 5 12 Эндокринная 2,8 % 1,7 % 1,5 % 7,8 % 45 11 19 15 Ожирение 5,7 % 3,5 % 5,8 % 9,8 % Таблица 4 Число и виды операций выполненных 778 больным паховыми грыжами Виды Lichtenshtein PHS Shouldice Bassini Postempsky ТАРР пластики Количество больных

488 62,7 %

3 0,4 %

33 4,2 %

113 14,6 %

139 17,8 %

2 0,3 %

Всего 778 100 % Таблица 5

Структурно-функциональные показатели поперечной фасции у 59 больных паховой грыжей в различных возрастных группах Группа

Кол-во больных

Средние показатели плотности ячеистых структур

Митотическая активность

Средние показатели коллагеназы

1 группа

5,65±1,32 %

12,13±1,78 %

4,51±0,98 %

2 группа

15,75±2,47 %

митотическая активность отсутствует

признаки коллагеназы не обнаружены

Таблица 6 Результаты лечения и сравнительная характеристика в двух группах больных 1 группа 2 группа Всего Осложнения Умерло 408 больных 370 больных 778 больных Со стороны раны

59 (14,5 %)

36 (9,7 %)

95 (12,2 %)

—

Общесоматические

47 (11,5 %)

21 (5,7 %)

68 (8,7 %)

1 (0,1 %)

Сводные данные

142 (18,3 %)

68 (8,7 %)

210 (27 %)

1 (0,1 %)

4 • 2012 • ХИРУРГ

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

Таблица 7 Рецидивы после пахового грыжесечения в двух группах больных 1 группа 2 группа Всего 267 больных 286 больных 553 больных Рецидив после пахового грыжесечения, n (%)

20 (7,5 %)

и старческого возраста (68,6 % и 92,1 %). Выявленные функциональные нарушения представляли высокую степень риска для проведения хирургического вмешательства. Начиная с 2004 г. мы использовали определенный алгоритм обследования больных паховой грыжей, в который включены: клинические и инструментальные методы диагностики, в том числе УЗИ органов брюшной полости и паховой области с определением степени патологических изменений этой зоны, а также ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки. Лабораторные методы исследования включали клинический анализ крови, гемокоагулограмму, биохимический анализ крови, общий анализ мочи и другие исследования по показаниям. Перед операцией проводились консультации профильных специалистов (терапевта, кардиолога, невропатолога и др.). После обследования выполняли предоперационную подготовку с учетом степени функциональных изменений органов и систем больного, индивидуально определяя показания к выбору способа пластики и методу анестезии. В таблице 7 представлены количество и виды операций, выполненных у 778 пациентов. Для изучения структурно-функциональных особенностей поперечной фасции мы провели морфологическое исследование у 59 больных паховой грыжей. Материалом для исследования служили кусочки поперечной фасции, взятые у больных во время операции. Первую группу составили 22 пациента молодого и среднего возраста (от 27 до 53 лет). Вторая группа представлена 37 больными пожилого и старческого возраста (от 60 лет и старше). Для оценки состояния соединительной ткани использован критерий плотности ячеистых структур. Это величина, которая определяется количеством ячеек в процентном отношении к площади (на 1 см2) изучаемой ткани. Исследование проводилось с помощью электронной микроскопии (табл. 5).

6 (2,1 %)

26 (4,7 %)

Фасция представлена плотной неоформленной соединительной тканью с наличием в ней коллагеновых волокон, не имеющих четкой ориентации и образующей множество ячеистых структур, которые заполнены клеточными элементами в основном фибробластами (рис. 1). У лиц молодого и среднего возраста архитектоника коллагеновых волокон имеет четкую ориентацию и образует множество ячеистых структур, заполненных фибробластами. Плотность ячеистых структур у этих больных составляла 5,65±1,32 % на 1 см2 изучаемой ткани. В сравнении с плотной неоформленной соединительной тканью у лиц пожилого и старческого возраста описанные образования в виде ячеистых структур, как правило, не заполнены клеточными образованиями или представлены клетками типа фиброцитов, которые не способны образовывать коллагеновые волокна и основное аморфное вещество (рис. 2). Поэтому плотность ячеистых структур в этой группе больных выше и составляет 15,75±2,47 % от общей площади изучаемой ткани. При оценке степени митотической активности поперечной фасции применялся иммуногистохимический метод исследования. Окраска клеток моноклональными антителами PCNI (табл. 5).

Рис. 1. Плотная неоформленная соединительная ткань (поперечная фасция) (б-й Г., 26 лет). Сканирующая электронная микроскопия нативных препаратов (СЭМНП х400)

ХИРУРГ • 4 • 2012

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

Результаты и обсуждение

Рис. 2. Плотная неоформленная соединительная ткань (поперечная фасция) (б-й К., 72 лет). Сканирующая электронная микроскопия нативных препаратов (СЭМНП х360) В группе больных молодого и среднего возраста прослеживалась достаточно активная потенция клеток к пролиферации. Присутствие белка циклина в этих клетках свидетельствует об их митотической активности, которая составила 12,13±1,78 % абсолютных единиц при подсчете клеток в стандартном поле зрения. В группе лиц пожилого и старческого возраста клеток, способных делиться, практически не обнаружено. При оценке степени ферментативной активности фибробластов поперечной фасции использовали иммуногистохимический метод с определением уровня коллагеназы с помощью моноклональных антител (тс) (С4-коллагеназа 4) (табл. 5). У больных первой группы коллагеназа обнаружена во всех исследуемых препаратах. Ее показатель в среднем равнялся 4,51±0,98 %. У 37 больных второй группы признаки коллагеназы ни в одном исследовании не обнаружены. Таким образом, мы установили, что у больных молодого и среднего возраста структура неоформленной соединительной ткани достаточно плотная и характеризуется высокой потенцией клеток (фибробластов) к пролиферации. У больных пожилого и старческого возраста структура соединительной ткани менее плотная (в 2,5–3 раза), а клеточные элементы не способны выполнять свою основную функцию — синтез коллагеновых и эластических волокон и других компонентов плотной неоформленной соединительной ткани.

4 • 2012 • ХИРУРГ

Изучены частота и характер осложнений в послеоперационном периоде у 778 больных после грыжесечения и различных видов пластики пахового канала. Сравнивались результаты хирургического лечения двух групп больных (табл. 6). Первая состояла из 408 пациентов — лечившихся в период с 1998 по 2003 г., когда в клинике использовались традиционные методы обследования и лечения больных паховой грыжей. Вторая группа представлена 370 больными (период 2004–2008 гг.), когда обследование и лечение больных осуществлялось с использованием разработанных нами подходов. Выявлено 2 типа осложнений: местные — со стороны раны и общие — соматические. К первому типу осложнений относятся: инфильтрат, серома, гематома, нагноение раны, отек мошонки и семенного канатика, острый эпидидимит и острый орхит. Ко второму типу: транзиторная артериальная гипертензия, гипертонический криз, аритмия, стенокардия, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии и др. Установлено, что частота как местных, так и общесоматических осложнений почти в 2 раза меньше среди пациентов 2 группы. Обращает на себя внимание, что у больных пожилого и старческого возраста общесоматические осложнения в раннем послеоперационном периоде представляли собой высокую степень риска и зачастую являлись более опасными, чем само заболевание — паховая грыжа. Речь идет о таких осложнениях, как артериальная гипертензия, гипертонический криз, инфаркт миокарда, инсульт. К примеру, больной Г. 77 лет, умер на 3–1 день от инфаркта головного мозга после грыжесечения и пластики пахового канала по Лихтенштейну под местной анестезией. Также в двух группах больных изучены показатели рецидива заболевания (табл. 7). Всего прослежено 553 (71,1 %) из 778 пациентов. Таким образом, разработанные нами принципы дифференцированного подхода к подготовке, выбору способа пластики и ведению больных в послеоперационном периоде позволили снизить частоту раневых осложнений с 14,5 до 9,7 %, общесоматических — с 11,5 до 5,7 %, а рецидивов заболевания — с 7,5 до 2,1 %.

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

Для выяснения влияния различных видов обезболивания на характер и частоту общесоматических осложнений после грыжесечения мы проанализировали частоту послеоперационных осложнений с учетом вида анестезии в двух группах больных. Общее число больных с осложнениями почти в два раза выше среди пациентов второй группы — соответственно 66,2 против 33,8% (табл. 8). Следовательно, проведение операции с участием анестезиолога позволяет существенно снизить число общесоматических осложнений. Таким образом, на основании анализа данных литературы и собственного опыта лечения можно сделать вывод о целесообразности внедрения базового стандарта хирургического лечения больных паховой грыжей. Он должен включать полные данные о паховой грыже с учетом классификации L. M. Nyhus, о возрасте больного, характере сопутствующих заболеваний и степени функциональных изменений органов и систем пациента. Полноценное обследование больного, наличие объективных данных о его состоянии позволяет адекватно оценить ситуацию, определить степень операционно-анестезиологического риска. Согласно данным проведенных исследований мы пришли к заключению, что подход к выбору способа пластики пахового канала должен быть дифференцированным (табл. 9).

У больных молодого возраста без сопутствующих заболеваний (грыжа тип 1, 2) и неизмененной поперечной фасцией обоснованно проведение натяжной пластики по Shouldice под местной анестезией. У пациентов пожилого, старческого и среднего возраста, выполняющих работу, связанную с тяжелым физическим трудом при грыжах тип 3а, 3б-1,2,3 показана ненатяжная протезирующая пластика пахового канала (Lichtenstein) под спинальной анестезией. У больных любого возраста при грыжах тип 3б-4 или тип 4 (большая косая грыжа, достигающая мошонки и любая рецидивирующая грыжа) мы отдаем предпочтение пластике по Lichtenstein с проведением операции под спинальной анестезией. При этих же типах грыжи (тип 3а, 3б-1,2,3,4 или тип 4 — рецидивные грыжи) с признаками слабости пахового дна у лиц молодого или среднего возраста или двусторонней грыже при отсутствии сопутствующих заболеваний и функционально значимых расстройств органов сердечно-сосудистой, легочной и других систем пациента возможно выполнение видеоэндоскопических вмешательств ТАРР или ТЕР под общим обезболиванием. У больных пожилого и старческого возраста при выраженных патологических изменениях пахового канала и большом дефекте задней

Таблица 8 Общесоматические осложнения раннего послеоперационного периода у 68 больных после пахового грыжесечения при различных видах обезболивания Количество больных Без участия С участием Характер осложнения с осложнениями анестезиолога анестезиолога Артериальная гипертензия 25 16 (64 %) 9 (36 %) Гипертонический криз 2 2 Аритмия 16 11 (68,8 %) 5 (31,2 %) Стенокардия 13 9 (69,2 %) 4 (30,8 %) Инфаркт миокарда 1 1 Тромбоэмболия мелких ветвей 1 1 легочной артерии Вестибулоатактический синдром 4 2 2 Острый психоз 2 1 1 ОНМК 2 2 Острая задержка мочи 2 1 1 Всего 68 (100 %) 45 (66,2 %) 23 (33,8 %)

ХИРУРГ • 4 • 2012

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

Таблица 9 Показания к различным видам пластики пахового канала с учетом классификации L. M. Nyhus в различных возрастных группах Классификация L. M. Nyhus Тип 1–2

Молодой и средний возраст Многослойная натяжная пластика, м/а

Тип 3 — ослабление пахового дна Тип 3а — прямая Ненатяжная грыжа, протезирующая Тип 3б-1 пластика — м/а ТАРР, ТЕР б2 Общая анестезия б3 б4 Ненатяжная Тип 4 — любая протезирующая рецидивирующая пластика — м/а ТАРР, ТЕР грыжа Общая анестезия стенки более 4 см или рецидивной грыже считаем обоснованным проведение пластики двухслойным эндопротезом ultrapro hernia system под спинальной анестезией.

Заключение

Пожилой возраст Ненатяжная протезирующая пластика, м/а

Ненатяжная протезирующая пластика, м/а

Ненатяжная протезирующая пластика Регионарная анестезия

Ненатяжная протезирующая пластика — м/а ТАРР, ТЕР Общая анестезия

Ненатяжная протезирующая пластика РНS Регионарная анестезия

Таким образом, по нашему мнению, данный вариант классификации вкупе с соматической оценкой состояния больного позволит оптимизировать результаты лечения больных паховой грыжей.

10.

Литература

11.

1. Адамян А. А. Путь аллопластики в герниолгии и современные ее возможности // Материалы 1 Международной конференции «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов». М., 2003. — С. 15–16. 2. Борисов А. Е., Митин С. Е. (г. Санкт-Петербург) Проблемы современной герниологии // Актуальные вопросы герниологии. Мат. конф. — М., 9–10 октября, 2002. — С. 6–7. 3. Борисов А. Е., Кубачев К. Г., Митин С. Е., Пешехонов С. И., Чистяков Д. Б., Сидоров А. И. (г. Санкт-Петербург) Новые технологии в лечении паховых грыж // Амбулаторная хирургия, март, 2002. — С. 36–39. 4. Егиев В. Н. Ненатяжная герниопласткиа // Медпрактика. — М., 2002. — 147 с. 5. Нестеренко Ю.А. Наружные брюшные грыжи // В кн. Клиническая хирургия 5. Руководство для врачей под ред. Панцырева Ю.М. — М., 1988. — С. 191–208. 6. Рутенбург Г. М. Эндовидиохирургия в лечении паховых и бедренных грыж // В кн.: Избранные лекции

4 • 2012 • ХИРУРГ

Старческий возраст

12. 13. 14.

15. 16.

17.

по эндовидиохирургии / Под редакцией академика Федорова В. Д. — СПб.: ООО Фирма «КОСТА», 2004. — 216 с. Тимошин А. Д., Юрасов А. В., Шестаков А. Л., Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. — М.: Издательство «Триада-Х», 2003. — 144 с. Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Грыжи живота. — М.: Медицина, 1983. — С. 294. Тимошин А. Д., Юрасов А. В., Шестаков А. Л., Федоров Д. А., Колесников С. А., Косовский Ю. А. Тактика лечения паховых грыж в общехирургическом стационаре // Актуальные вопросы герниологии. Мат. конф. — М., 9–10 октября, 2002. — С. 66–67. Юрасов А. В. Хирургия паховых грыж и послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки // Дисс… докт. мед. наук. — М., 2002. Nyhus L. M. Herniology 1948–1998: Evolution toward excellence // Hernia. 1998; 2 (1):1–5. Hetzer F. H. et al. Gord standart for inguinale hernia repair: Shouldice or Lichtenstein // Hernia. 1999; 3 (3): 117–120. The Tension-Free Hernioplasty; Lichtenstein, IL, Shulman, AG, Amid, PK, Montllor, MM; AM J Surg; 1989; 157: 188–193. The Shouldise Repail for Inguinal Hernia; Glassow, F; in Hernia; Glassow, F; in Hernia; Nyhus, LM & Condon, RE; Second Edition; 1978; J. B. Lippincott Co.; Philadelphia. Inguinal and femoral hernioplasti utilizing polypropylene patch and plug; Amid, PK, Shulman, AG, Lichtenstein, IL; Ann Ital Chir; 1993; 44: 119–25. Technical and Scientific Objections to Laparoscopic Herniorrhaphiy; Gilbert, AI, Graham, MF; Presented at 15th Anniversary Meeting of the Shouldice Hospital; June 16, 1995. Laparoscopic TEP versus open Lichtenstein hernia Repair, Randomized Trial; Merello, J; Surgical; Endoscopy; 1997; 11: 545 (Abstract).

НАШ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА ЛЕЧЕНИЯ РАКА УДК 614.2

Современное состояние профилактики рака шейки матки и сексуальное поведение женщин младшего и среднего репродуктивного возраста* Кухтина Екатерина Евгеньевна, kate_dubna70@mail.ru; Касимовская Наталья Алексеевна, канд. мед. наук, доцент, кафедра общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Резюме. Рак шейки матки (РШМ) является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний женской половой сферы. Им в основном заболевают женщины старшей возрастной категории, но в последнее время отмечается рост заболеваемости РШМ среди молодых женщин. Доказана прямая связь между РШМ и вирусом папилломы человека (ВПЧ). В данной работе представлены результаты анкетирования студенток медицинского колледжа и медсестер, позволяющие определить особенности их сексуального поведения с точки зрения профилактики рака шейки матки. Ключевые слова: рак шейки матки, вирус папилломы человека, вакцинопрофилактика ВПЧ.

CURRENT STATE OF THE PREVENTIVE MAINTENANCE OF CANCER OF CERVIX UTERI AND SEXUAL BEHAVIOUR AT WOMEN OF JUNIOR AND AVERAGE REPRODUCTIVE AGE Kukhtina E.E., Kasimovskaya N.A. Summary. Cervical cancer (CC) is one of the most widespread malignant diseases of female sexual sphere and a serious problem for a society as a whole. Elder women suffer from CC more often, but now the number of young women with CC is growing permanently. The leading part of papillomavirus (HPV) in developing CC is proved. The given paper presents the results of questioning of students of medical colleges and nurses, which show the peculiarities of their sexual behaviour from the point of view of cervical cancer prevention. Key words: cervical cancer, papillomavirus (HPV), HPV vaccination.

Введение Рак шейки матки (РШМ) является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний женской половой сферы, занимая второе место в мире среди злокачественных опухолей репродуктивных органов у женщин и уступая только раку молочной железы [8]. В настоящее время наблюдается рост числа онкологических заболеваний у всего населения земного шара, в том числе и в России. Ежегодно в мире

диагностируется около 470 тыс. новых случаев рака шейки матки, что составляет 14,2% от всех вновь выявленных злокачественных заболеваний у женщин[4]. В России, где на долю рака шейки матки приходится около 5% от всех злокачественных опухолей и 31% от злокачественных новообразований женских половых органов, данный диагноз является серьезной проблемой для здравоохранения как с медицинской, так и с социально-

* Статья впервые опубликована в нашем журнале в №4/2010.

ХИРУРГ • 4 • 2012

НАШ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА ЛЕЧЕНИЯ РАКА

экономической точки зрения. Ежегодно в нашей стране от рака шейки матки погибает около 7900 женщин и диагностируется 12300 новых случаев заболевания. По данным 2008 г., показатель заболеваемости на 100 000 женщин равен 13,8 и остается неизменным на протяжении последних десятилетий [7]. Средний возраст больных с этой патологией составляет 54,6 года, средний возраст умерших — 59 лет. В то же время наблюдается увеличение заболеваемости раком шейки матки среди женщин в возрастной группе до 29 лет, в которой прирост этого показателя с 1993 по 2002 гг. составил 150% [3]. В возрасте 15–40 лет рак шейки матки занимает второе место после рака молочной железы как причина смерти больных злокачественными опухолями (15%), в возрасте 41–54 года — четвертое после рака молочной железы, рака желудка и колоректального рака (8,6%). Как причина смерти женщин моложе 30 лет рак шейки матки составляет 8,5%. Особую тревогу вызывает увеличение частоты запущенных стадий рака шейки матки у молодых и увеличение смертности от рака шейки матки среди женщин 35–40 лет [6]. Заболеваемость раком шейки матки по показателям схожа с заболеваемостью папилломавирусной инфекцией. В связи с чем основным этиологическим фактором рака шейки матки в настоящее время считается вирус папилломы человека (ВПЧ), что подтверждено многочисленными эпидемиологическими и молекулярнобиологическими исследованиями [1, 2]. Различные его типы выявлены в 99,7% биоптатов от больных раком шейки матки по всему миру. По распространенности папилломавирусная инфекция (ПВИ) занимает первое место среди инфекций, передающихся половым путем; за последнее десятилетие, по данным ВОЗ, количество инфицированных больных увеличилось более чем в 10 раз и составляет 23,5% населения. По данным проведенных в России исследований признаки папилломавирусной инфекции выявляются у 15–34,4% женщин общей популяции. Максимальная распространенность ПВИ у женщин отмечается в возрасте 15–30 лет и достигает более 20–30%. Достаточно высокий удельный вес инфицированных наблюдается в подростковом возрасте, при этом, по данным многих авторов, самопроизвольное излечение от ВПЧ происходит также в молодом возрасте и дости-

4 • 2012 • ХИРУРГ

гает 90% [2]. Если элиминации вируса не происходит, то в клетках эпителия кожи и слизистых оболочек происходит включение ВПЧ — ДНК в клеточный геном и злокачественная трансформация клеток, обычно в течение 10–40 лет, но в редких случаях и за 1–2 года. ПВИ легко передается при половых контактах, требуя только тесного контакта кожи в области гениталий; при этом барьерные методы контрацепции недостаточно эффективны; следовательно, в отличие от заболеваний, вызванных бактериями, применение презервативов не обеспечивает надежную защиту против ВПЧ инфекции и ее последствий, хотя и уменьшает риск инфицирования ВПЧ. Несмотря на то, что присутствие ВПЧ — обязательное условие для развития рака шейки матки, важную роль в ее генезе играют другие эндогенные и экзогенные факторы риска: раннее начало половой жизни, наличие большого числа и частая смена половых партнеров, наличие других ИППП, активное и пассивное курение, иммунодефицитные состояния, последствия травмы шейки матки, нарушение гормонального статуса, воспалительные заболевания половой сферы и др. При сочетании нескольких факторов риск инфицирования ВПЧ и, следовательно, риск рака шейки матки значительно возрастает. Учитывая негативное влияние этих факторов на развитие и прогрессирование ВПЧ инфекции и в дальнейшем рака шейки матки, разработаны рекомендации по проведению мероприятий, направленных на снижение воздействия этих факторов: повышение образования населения, снижение числа сексуальных партнеров, поддержание здорового образа жизни и др. Все эти мероприятия рекомендовано проводить параллельно с вакцинопрофилактикой ПВИ и массовыми скрининговыми обследованиями для выявления изменений эпителия шейки матки на ранних этапах [11, 12]. Международная организация по исследованиям в области рака заявляет, что предотвращение заражения и персистенции ВПЧ однозначно можно считать первичной профилактикой рака шейки матки [7]. В настоящее время существуют вакцины против рака шейки матки, проведены многочисленные исследования по их клиническому применению [9]; вакцинация против ВПЧ во многих странах уже включена в национальные календари профилак-

НАШ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА ЛЕЧЕНИЯ РАКА

тических прививок, причем ее рекомендовано проводить как можно раньше, эффективнее до начала половой жизни. Основным методом вторичной профилактики рака шейки матки можно считать проведение тотального обследования (скрининга) женского населения для выявления инфицирования ПВИ, изменений на шейке матки, предраковых заболеваний и их своевременной терапии [5, 7]. Целью настоящего пилотного исследования является выявление особенностей сексуального поведения женщин младшего и среднего репродуктивного возраста с точки зрения профилактики заболеваний шейки матки. Материалами для исследования послужили результаты анонимного добровольного анкетирования студенток Медицинского колледжа РАМН и медицинских сестер, работающих в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы с использованием специально разработанной анкеты.

Рис. 1. Распределение ответов респондентов о начале половой жизни ( в % к итогу)

Материал и методы Анкету заполнили 66 девушек, возраст которых составил от 16 до 19 лет (М = 17,6). Анализ рис. 1 показывает, что них 19 (28,8%) респондентов не живут половой жизнью, 47 (71,2%) уже имели половые контакты. Таким образом, среди исследуемого контингента преобладает доля респондентов живущих половой жизнью (71,2%). Как показывает исследование (рис. 2), возраст начала половой жизни колеблется от 14 до 18 лет, при этом 5 человек (10,6% от живущих половой жизнью) имели первый половой контакт в 14 лет, 8 человек (17,1%) — в 15 лет, 15 человек (31,9%) — в 16 лет, 13 (27,6%) — в 17 лет и 6 (12,8%) — в 18 лет. Таким образом, почти три четверти студенток (72,3% из 47) начали половую жизнь в 16 лет и старше (в среднем 16,1 года). Количество половых партнеров: большинство (29 чел.) указало на наличие единственного полового партнера (61,7%), у 10 девушек (21,3%) было 2-3 партнера, у 4 (8,5%) — 4–5 партнеров и у 4 (8,5%) — более 5 партнеров. Планируют увеличить число половых партнеров только 2 из имеющих одного полового партнера (6,8%), 1 (10%) из имеющих 2–3 партнеров и 4 человека (50%) из имеющих более 4 партнеров. Средний возраст медсестер, заполнивших анкету (всего 28 чел), составил 35 лет (от 25 до 50 лет). Из них 4 (14,3%) не живут половой жизнью, остальные 24 женщины (85,7%)

Рис. 2. Распределение ответов респондентов о возрасте, в котором произошел первый половой контакт (в % к итогу)

ХИРУРГ • 4 • 2012

НАШ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА ЛЕЧЕНИЯ РАКА

ведут регулярную половую жизнь. Половую жизнь начали в период 13–15 лет 3 (10,7%) человека, в 15–17 лет — 4 (14,3%), 17–19 лет — 9 (32%), старше 19 лет — 8 (28,7%). Средний возраст начала половой жизни составил 18, 5 лет.50% живущих половой жизнью (12 чел.) имеют одного полового партнера, у 7 человек (29,1%) было 2–3 партнера, у 4 (16,7%) — 4–5 партнеров и у 1 (4,2%) — более 5 партнеров. Планируют увеличить число половых партнеров только 1 женщина (4,2%), при этом в настоящее время она имеет 1 полового партнера. Среди студенток контрацепцию при первом половом акте применяли 30 человек (63,8%), подавляющее большинство — презервативы (28 чел.). В настоящее время различными методами пользуются 28 девушек (59,5%), из них барьерные отметили 25 человек, гормональные — 2, прерванный половой акт — 1. Ни одна из опрошенных не пользуется так называемым «голландским» методом — одновременным применением гормональной контрацепции и презерватива. Среди медсестер контрацепцию при первом половом акте применяли только 7 женщин (29,2%), 4 из них — презервативы. В настоящее время различными методами пользуются 13 женщин (54,2%), из них барьерные отметили 5 человек, гормональные — 1, спермициды — 2, ВМС — 3, 1 женщина использует «голландский» метод.

Из живущих половой жизнью студенток регулярно (1 раз в полгода–год) посещают гинеколога 22 человека (46,8%), нерегулярно — 13 (27,6%), не посещают — 12 (25,6%), до начала половой жизни посетили гинеколога 15 человек (31,9%). Подавляющее большинство предпочитает гинеколога женской консультации — 37 человек (78,7%), многопрофильную клинику посетили 6, частный кабинет — 11, кожновенерологический диспансер — 1 (разрешалось отметить несколько позиций). Из методов обследования гинекологом было предложено: мазки на онкоцитологию — 8 (17%), ПЦР мазки на ИППП — 13 (27,6%), кольпоскопия — 4 (8,5%), УЗИ половых органов — 13 (27,6%). Вакцинация против ВПЧ не была предложена ни в одном случае. Планируют посетить гинеколога до начала половой жизни 13 девушек из 19 (68,4%), не планируют 6 человек (31,6%).Большая часть также предпочитает посещать в будущем женскую консультацию — 13 человек (68,4%). Среди женщин среднего репродуктивного возраста, живущих половой жизнью, регулярно посещают гинеколога 8 человек (33,3%), нерегулярно — 13 (54,2%), не посещают — 3 (12,5%). Перед началом половой жизни гинеколога посетили 7 человек (29,2%). В будущем посещать гинеколога только при возникновении проблем, а не с профилактической целью собираются 8 человек (33,3%). Из медицинских учрежде-

Рис. 3. Распространенность ответов респондентов о возможности профилактики ВПЧ ( на 100 опрошенных)

4 • 2012 • ХИРУРГ

НАШ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА ЛЕЧЕНИЯ РАКА

ний, оказывающих гинекологическую помощь, предпочтение отдают женской консультации — 19 человек (79,2%), многопрофильной клинике — 4 (16,6%), частному кабинету — 3 (1,5%) (разрешалось отметить несколько позиций). На гинекологическом приеме были предложены следующие методы обследования: мазки на онкоцитологию — 6 женщинам (25%), ПЦР мазки на ИППП — 11 (45,8%), кольпоскопия — 9 (37,5%), УЗИ половых органов — 10 (41,2%). Вакцинация против ВПЧ также не была предложена ни в одном случае. Отказались от предложенных методов обследования: от мазков на ИППП — 3 человека по финансовым причинам, 2 не посчитали нужным; от кольпоскопии — 2 человека по финансовым причинам, 6 человек не посчитали нужным, т.е. от прицельного осмотра шейки матки отказались 8 из 9 женщин (88,9%).

Результаты исследования О том, что риск заболеть раком шейки матки напрямую связан с инфицированием вирусом папилломы человека, знают только 24 человека из опрошенных студенток (36,4%), причем количество правильно ответивших было незначительно меньше в группе девушек, ведущих половую жизнь (34% против 42%). При ответе на вопрос о методах снижения вероятности инфицирования затруднились ответить 13 человек (19,7%), применение гормональных контрацептивов выбрал 1 человек (1,5%), применение презервативов при каждом половом контакте — 52 (78,8%), при этом 3 из них предложили в качестве дополнительной меры использование спермицидных средств. Не знают о существовании такого метода профилактики, как вакцинация против ВПЧ, 20 человек (30,3% из опрошенных), не планируют вакцинироваться 21 человек (31,8%), 2 человека уже прошли вакцинацию (3%), из оставшихся 15 (22,7%) собираются вакцинироваться после начала половой жизни, 8 (12,1%) — до начала половой жизни. На вопрос о том, инфицирование каким вирусом связано с РШМ, правильно ответило 13 медсестер из 28 опрошенных (46,4%). При ответе на вопрос о методах снижения вероятности инфицирования затруднились ответить 9 человек (32,1%), применение презервативов при каждом половом контакте предложили 13 (46,4%), использование презерватива только

при новом половом партнере — 3 (10,7%), использование спермицидов при новом половом партнере — 3 (10,7%). Анализ рис. 3 показывает, что не знают о существовании такого метода профилактики, как вакцинация против ВПЧ, 13 человек (46,4% из 28 опрошенных), знают, но не планируют вакцинироваться 11 человек (39,3%), 4 человека (14,3%) собираются вакцинироваться (при этом 3 из них не живут еще половой жизнью). Таким образом практически каждый второй из опрошенных (46,4%) не знает о профилактики ВПЧ методом вакцинирования. На вопрос о намерении привить свою дочь от ВПЧ (если она есть или была бы), только 5 человек ответило утвердительно (17,8%), при этом 3 их них планируют сделать прививку до начала половой жизни, 2 — после. По результатам анализа данных, полученных в результате анкетирования, можно сделать следующие выводы: • Средний возраст студенток, ответивших на вопросы, 17,6 лет (I группа), медсестер — 35 лет (II группа), т.е. в опросе участвовали представительницы практически двух поколений, получившие разное сексуальное образование и имеющие различные сексуальные установки. • Более 70% студенток начали половую жизнь в возрасте 16 лет и старше, у женщин II группы первый половой контакт произошел в возрасте до 17 лет в 25-30% случаев, т.е. значимой разницы в возрасте начала половой жизни нет. • Более половины (60%) женщин I группы имеют одного полового партнера и не планируют увеличивать количество сексуальных партнеров; доля желающих увеличить количество половых партнеров растет и достигает 50% у тех, кто уже имеет более 4 партнеров. 50% женщин II группы также имеют одного полового партнера и практически все из этой группы (27 из 28) не собираются увеличить количество сексуальных партнеров. Т.о. можно сделать вывод, что женщины среднего репродуктивного возраста, как правило, имеют постоянного полового партнера и не склонны к переменам в сексуальной жизни. • Более 60 % опрошенных студенток при-

ХИРУРГ • 4 • 2012

НАШ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА ЛЕЧЕНИЯ РАКА

меняли барьерный метод контрацепции при первом половом акте и продолжают применять его в настоящее время; только 30% женщин среднего репродуктивного возраста использовали контрацепцию при первом половом акте (при этом половина из них применяли презервативы), в настоящее время контрацептивные методы используют 54% женщин (при этом более 2/3 из них имеют в анамнезе аборты). Полученные данные говорят о более высокой приверженности молодежи барьерным методам контрацепции, что может свидетельствовать о более высокой сексуальной активности и большем количестве половых партнеров в совокупности с ответственностью за свое сексуальное поведение. • Почти 70% девушек, живущих половой жизнью, посещает гинеколога в настоящее время, 46,8% из них — на регулярной основе; среди женщин среднего возраста почти 90% посещают гинеколога, более 50% из них нерегулярно, только при возникновении проблем. Это может говорить о том, что женщины I группы рассматривают визит к гинекологу как обязательное мероприятие не только при возникновении жалоб, но и проводимое с профилактической целью. Женщины обеих групп предпочитают посещать женскую консультацию. Только треть из всех опрошенных посетила гинеколога до начала половой жизни. • Комплекс услуг, предлагаемый гинекологами, не включает в себя информацию о вакцинации против ВПЧ и не предполагает широкого охвата населения методами скрининга заболеваний шейки матки (мазки на онкоцитологию, кольпоскопия, ПЦР — мазки на ИППП (инфекции передающиеся половым путем). Женщинам II группы различные методы обследования предлагаются чаще, что может быть связано с наличием гинекологических заболеваний, требующих дополнительных исследований; при этом настораживает тот факт, что кольпоскопия была предложена 37,5% женщин, и практически все из них (8 из 9) не посчитали нужным пройти это исследование. Отказ мог быть вызван как незнанием женщин сущности и цели

4 • 2012 • ХИРУРГ

кольпоскопического исследования, так и неправильным обоснованием необходимости данного обследования, лечащим врачом-гинекологом. • Только треть студенток и менее половины медсестер знает о связи между инфицированием ВПЧ и риском развития раком шейки матки, что говорит о недостаточном уровне санитарно-просветительской работы в этом направлении даже среди медицинских работников. • Около 20% студенток и более 30% (!) медсестер не ответили на вопрос о способах профилактики заражения ВПЧ и ИППП. Основным методом профилактики инфицирования организма ВПЧ и другими ИППП было названо применение барьерных методов контрацепции (презервативов), применение вакцины против ВПЧ активно не упоминалось. • О вакцинации против ВПЧ не осведомлены более 30% студенток и более 45% медсестер, большинство из знающих о возможности вакцинирования не планируют ее делать, что у женщин II группы может быть связано с превышением рекомендуемого возраста для вакцинации, а у женщин I группы — с недостаточной мотивацией необходимости вакцинирования. В то же время, только 18,5% женщин II группы (5 чел) согласны были бы защитить свою дочь от инфицирования ВПЧ, сделав прививку, что также может говорить о недостаточной информированности по данному вопросу и отсутствием уверенности в необходимости и безопасности вакцинации. Возможные рекомендации по результатам анкетирования: следует активно информировать женщин младшего и среднего репродуктивного возраста о том, что: • развитие рака шейки матки напрямую связано с инфицированием ВПЧ. • барьерные методы контрацепции, эффективные против других ИППП, не исключают возможности инфицирования ВПЧ, но снижают частоту передачи инфекции, поэтому рекомендуются для широкого применения. • вероятность инфицирования возрастает с увеличением количества половых партнеров.

НАШ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА ЛЕЧЕНИЯ РАКА

• регулярное посещение гинеколога должно быть обязательным мероприятием для каждой женщины, вне связи с наличием или отсутствием жалоб. • наиболее эффективным методом профилактики инфицирования ВПЧ и в дальнейшем развития рака шейки матки является вакцинопрофилактика, желательно до начала половой жизни. Врачам учреждений, оказывающих гинекологическую помощь, целесообразно обеспечить массовый охват женского населения скрининговыми методами диагностики заболеваний шейки матки и вакцинацией против ВПЧ, доступно и грамотно обосновывая необходимость этих мероприятий.

Литература

¬¿ ÎÏ¿Á¿Ô ÏÄÉÊ¿ËÚ

1. Андреева Е.Н., Григорян О.Р., Ужегова Ж.А. Современные аспекты этиологии и патогенеза фоновых, предраковых процессов и рака шейки матки // Проблемы репродукции. — 2006 — Т. 12, № 5. — С. 17–23.

2. Аполихина И.А., Денисова И.Д. Папилломавирусная инфекция гениталий: актуальная проблема современной гинекологии и пути ее решения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2007. — Т. 6, № 6. — С. 70–75. 3. Злокачественные новообразования в России в 2003г. (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — Москва, 2005. 4. Коломиец Л.А., Генитальная папилломавирусная инфекция и рак шейки матки.– 2002. 5. Минкина Г.Н. Папилломавирусная инфекция: уроки прошлого, проблемы будущего // Материалы Х Юбилейного Форума «Мать и дитя». — 2009 г. 6. Новикова Е. Г., Рак шейки матки у молодых женщин // Высокие технологии в онкологии. — 2000. — Т. 2. — C. 354. 7. Прилепская В.Н. Вакцинация против вируса папилломы человека: достижения и перспективы // Гинекология. — 2009. — Т. 11, № 2. — С. 41–42. 8. Профилактика рака шейки матки: Руководство для врачей. — М., 2008. 9. Bosch F.X. (Бош Ксавиер), Испания. Мировой опыт вакцинации, эпидимиология ВПЧ-ассоцированных заболеваний // Материалы Х Юбилейного Форума «Мать и дитя». — 2009 г.

ÂÕÂÊÅÂÉ ØÎÕÂÆ ½ÏÏÂÎÏ½ÓÅËÊÊËÆ ÇËÉÅÎÎÅÅ ©ÅÊÅÎÏÂÍÎÏ¿½ Ë¾Í½ÄË¿½ÊÅÜ Å Ê½ÐÇÅ ËÎ ÎÅÆÎÇËÆ ±ÂÁÂÍ½ÓÅÅ Ê½ÐÔÊË ÌÍ½ÇÏÅÔÂÎÇÅÆ ÃÐÍÊ½È Í½Ô ÎÇËÍËÆ ÌËÉËÖÅ ¿ÇÈÛÔÂÊ ¿ ¬ÂÍÂÔÂÊÙ ¿ÂÁÐÖÅÒ ÍÂÓÂÊÄÅÍÐÂÉØÒ Ê½ÐÔÊØÒ ÃÐÍÊ½ÈË¿ Å ÅÄÁ½ÊÅÆ ¿ ÇËÏËÍØÒ ÁËÈÃÊØ ¾ØÏÙ ËÌÐ¾ÈÅÇË¿½ÊØ ËÎÊË¿ÊØÂ Ê½ÐÔÊØÂ ÍÂÄÐÈÙÏ½ÏØ ÁÅÎÎÂÍÏ½ÓÅÅ Ê½ ÎËÅÎÇ½ÊÅÂ ÐÔÂÊËÆ ÎÏÂÌÂÊÅ Ç½ÊÁÅÁ½Ï½ Ê½ÐÇ ¬Í½¿ÅÈ½ ËÑËÍÉÈÂÊÅÜ ÍÐÇËÌÅÎÂÆ ÁÈÜ ÌÐ¾ÈÅÇ½ÓÅÅ ¿ ÃÐÍÊ½ÈÂ Í½Ô ÎÇËÍËÆ ÌËÉËÖÅ ®Ï½ÏÙÅ Ê½ÐÔÊË ÌÍ½ÇÏÅÔÂÎÇËÀË Ò½Í½ÇÏÂÍ½ ÌËÎ¿ÜÖÂÊÊØÂ Ë¾ÎÐÃÁÂÊÅÛ ÌÍË¾ÈÂÉ ÊÂËÏ ÈËÃÊËÆ ÏÂÍ½ÌÅÅ Ê½ ÁËÀËÎÌÅÏ½ÈÙÊËÉ ÚÏ½ÌÂ ÅÊÏÂÍÂÎÊØÉ ÎÈÐÔ½ÜÉ ÅÄ ÌÍ½ÇÏÅÇÅ Ê½ÌÍ½¿ ÈÜÏÙ ¿ ÍÂÁ½ÇÓÅÛ ¿ É½ÕÅÊËÌÅÎÊËÆ ÑËÍÉÂ ÁË v É½ÕÅÊËÌÅÎÊØÒ ÎÏÍ½ÊÅÓ ½ Ï½ÇÃÂ ¿ ÚÈÂÇÏÍËÊÊËÉ ¿ÅÁÂ ÎÏ½ÏÙÜÒ ÁËÈÃÊØ ¾ØÏÙ ÐÇ½Ä½ÊØ ¿ÎÂ ½¿ÏËÍØ ±¥« ÌËÈÊËÎÏÙÛ ¿ÂÁÐÖÂÂ ÐÔÍÂÃÁÂÊÅÂ ÇËÊÏ½ÇÏÊØÆ ½ÁÍÂÎ ÏÂÈÂÑËÊ ÚÈÂÇÏÍËÊÊ½Ü ÌËÔÏ½ ±ËÏË ½¿ÏËÍË¿ Ë¾ÜÄ½ÏÂÈÙÊË ÐÇËÌÅÎÅ ÍÂÓÂÊÄÅÍÐÛÏÎÜ ¿ÏËÍØ ÌËÈÐÔ½ÛÏ ÅÄ¿ÂÖÂÊÅÂ Ë Í½ÄÍÂÕÂÊÅÅ ÌË ÌË¿ËÁÐ ÌÐ¾ÈÅÇ½ÓÅÅ ½ Ï½ÇÃÂ ÇËÊÏÍËÈÙÊØÂ ÚÇÄÂÉÌÈÜÍØ

ХИРУРГ • 4 • 2012

НОВОСТИ НАУКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ УДК 618.177-089.888.11:618

Конфокальная лазерная эндомикроскопия дистальных отделов дыхательных путей. Первый опыт* Данилевская Олеся Васильевна, канд. мед. наук, старший научный сотрудник лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ МГМСУ, врач-эндоскопист отделения эндоскопии КБ № 83 ФМБА России, эл. почта: danless@mail.ru; Сазонов Дмитрий Валерьевич, канд. мед. наук, зав. эндоскопическим отделением КБ № 83 ФМБА России, эл. почта: dvsazonov@mail.ru; Кузовлев Олег Петрович, засл. врач РФ, д-р мед. наук, проф., главный врач КБ № 83 ФМБА России; Аверьянов Александр Вячеславович, д-р мед. наук, проф., заместитель главного врача КБ № 83 ФМБА России по научной работе, эл. почта: averyanovav@mail.ru; Черняев Андрей Львович, д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, заведующий отделом патологии ФГУ «НИИ пульмонологии ФМБА России»; Забозлаев Федор Георгиевич, д-р мед. наук, проф. кафедры патологической анатомии РМАПО, зав. патологоанатомическим отделением КБ № 83 ФМБА России; Шабловский Олег Радомирович, д-р мед. наук, зам. гл. врача по хирургии КБ № 83 ФМБА России; Ярема Иван Васильевич, чл-корр. РАМН, засл. деятель науки РФ, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой госпитальной хирургии л/ф МГМСУ, эл. почта: i_yarema@mail.ru; Сотникова Анна Геннадьевна, врач-пульмонолог КБ № 83 ФМБА России; ФГУЗ «Клиническая больница № 83» Федерального медико-биологического агентства России (гл. врач — проф. Кузовлев О.П.), ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор — засл. врач РФ, проф. Янушевич О.О.) Минздравсоцразвития России, Российская медицинская академия последипломного образования (ректор — акад. РАМН Мошетова Л.К.) Резюме. Описаны принцип и методика конфокальной лазерной эндомикроскопии с использованием прибора Cellvizio® и зонда Alveoflex (Mauna Kea Technologies, France) для изучения ацинусов в реальном режиме времени. Ациноскопия выполнена 11 пациентам в возрасте от 24 до 75 лет с различной патологией со стороны дыхательной системы. Произведена попытка сопоставления полученных изображений с данными оптической увеличительной микроскопии. Ключевые слова: конфокальная лазерная эндомикроскопия, дистальные отделы дыхательных путей, ацинус, ациноскопия, альвеоскопия.

CONFOCAL LASER ENDOMICROSCOPY OF DISTAL DIVISION OF RESPIRATORY SYSTEM Danilevskaya O.V., Sazonov D.V., Kuzovlev O.P., Averyanov A.V., Chernyaev A.L., Zabozlaev F.G., Shablovskiy O.R., Yarema I.V., Sotnikova A.G. Clinical Hospital № 83 of Federal Bio-Medical Agency of Russia, Moscow State University of Medicine and Dentistry, Russian Medical Academy of Postgraduate Education Summary. The principle and technique of confocal laser endomicroscopy with the use of Cellvizio lung system and probe Alveoflex use (Mauna Kea Technologies, France) for the examination of acinus in a real mode of time are given in the paper. Acinoscopy has been performed to 11 patients aged 24–75 years with various pathology of respiratory system. The attempt of the comparison of the received images with the data of optical magnifying microscopy has been made. Key words: confocal laser endomicroscopy, distal division of respiratory system, acinus, acinoscopy, alveoscopy.

Введение Современные методы инструментальной диагностики заболеваний легкого представлены широким набором методов, и одним из основных является бронхоскопия.

Густав Киллиан в 1897 году выполнил первую трахеоскопиию. С этого времени бронхоскопия является одним из ведущих методов диагностики и лечения заболеваний органов дыхания. Вплоть до 1968 года бронхоскопию выполняли

* Статья впервые опубликована в нашем журнале в №9/2011.

4 • 2012 • ХИРУРГ

НОВОСТИ НАУКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ

с помощью жестких бронхоэзофагоскопов или дыхательных бронхоскопов. Начиная с 1968 года стало возможным проводить исследования бронхиального дерева гибкими фиброэндоскопами, а затем — видеоэндоскопами, осматривать долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи всех отделов легкого [3]. Тем не менее осмотреть бронхи размером менее 3 мм с помощью бронхоскопа не представляется возможным. До настоящего времени диагностика патологии in vivo более дистально расположенных отделов бронхов и структур паренхимы легкого оставалась невозможной и реализовывалась при патогистологическом исследовании полученных при биопсии фрагментов ткани или косвенно — при цитологическом анализе материала бронхоальвеолярного смыва (лаважа) [30]. Для выполнения трансбронхиальной биопсии введение щипцов по инструментальному каналу производится слепым методом, т.е. исследователь лишь косвенно может судить о зоне забора биопсийного материала, умозрительно ограничивая его определенным сегментом легкого. Эндоскопист ориентируется на данные компьютерной томографии или рентгенографии, но не может точно локализовать расположение наиболее значимых участков легочной паренхимы, важных для установления диагноза, «на ощупь» выполняя забор биопсийного материала, не всегда информативного в плане установления точного диагноза. Кроме того, важно понимать, что трансбронхиальная биопсия ввиду возможного развития пневмоторакса должна проводиться с одной стороны. Принципиально новым методом, существенно расширяющим диагностические возможности исследования газообменного компартмента легких (син: ацинарный аппарат, легочный ацинус), является технология конфокальной лазерной эндомикроскопии (КЛЭМ) (probe-based Confocal Laser Endomicroscopy — pCLE) с помощью прибора Cellvizio®, выпущенного компанией Mauna Kea Technologies (Париж, Франция).

Описание метода Метод КЛЭМ основан на принципе конфокальной флюоресцентной микроскопии [24, 32, 36]. Лазер с длиной волны 488 нм, расположенный в рабочей станции, генерирует лазерный

луч и передает его с помощью систем зеркал, качающихся во взаимоперпендикулярных направлениях. На выходе из рабочей станции лазерный луч проходит через многоволоконный фиброоптический зонд и попадает на поверхность исследуемой ткани. Часть света поглощается, а индуцируемый лазером эффект флюоресценции вызывает свечение тканей, которое идентифицируется конфокальным микроскопом, обрабатывается компьютером, позволяя получить динамическое монохромное изображение на мониторе (рис. 1) [33]. Для исследования состояния бронхолегочной системы применяются зонды Alveoflex, разрешающая способность их достигает 3,5 мкм, диаметр оптического поля составляет 600 мкм, глубина исследования — 0–50 мкм. Мини-зонд проводится через инструментальный канал эндоскопа, минимальный требуемый диаметр инструментального канала, позволяющий провести зонд, должен быть не менее 2,2 мм, что позволяет использовать подавляюще большинство бронхоскопов, представленных на рынке. Перед проведением КЛЭМ важно осуществить настройку Cellvizio® в соответствии с предписанием, выполнить калибровку зонда, подготовить его к работе. Дезинфекция зонда осуществляется раствором Сайдекс, аналогично ДВУ эндоскопов. КЛЭМ проводится непосредственно во время бронхоскопии, после завершения этапа общего рутинного эндоскопического исследования. По инструментальному каналу проводится лазерный зонд, скользя по бронху, смещается в дистальном направлении до момента визуализации альвеолярных перегородок, подобно проведению биопсийных щипцов для выполнения трансбронхиальной биопсии, т.е. до достижения ощущения слабого сопротивления ткани легкого. Пациенты при этом могут отмечать умеренно выраженное ощущение покалывания в соответствующих отделах грудной клетки. Это сопровождается появлением на экране динамически меняющейся монохромной микроскопической картины, которая может быть записана и воспроизведена для анализа. Учитывая увеличение продолжительности времени диагностической процедуры в интервале от 10 до 30 минут, исследование требует хорошей анестезии, а оптимальным вариантом является

ХИРУРГ • 4 • 2012

НОВОСТИ НАУКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ

Рис. 1. Схематичное изображение (а) системы Cellvizio для исследования легких (Mauna Kea Technologies, Париж, Франция). Изображение позволяет сопоставить относительные размеры зонда диаметром 1,4 мм со структурами дистальных отделов легких: б) терминальной бронхиолы и в) непосредственно системы альвеолярных ходов. Белая полоса соответствует диаметру пучка волокон (600 мкм) [33] наркоз. Наш небольшой опыт демонстрирует необходимость в составе исследовательской бригады двух врачей и ассистента, во всяком случае на этапе освоения метода.

Область применения в пульмонологии. Больше вопросов Что же КЛЭМ позволяет улучшить в диагностике патологии легочной системы? Существует достаточное количество диагностических возможностей, предназначенных для установления диагноза, патогистологическое исследование позволяет получить объективную информацию. Тем не менее в любой легочной клинике вопрос верификации диагноза солитарных образований легких, диссеминированных или ин-

4 • 2012 • ХИРУРГ

терстициальных процессов — один из наиболее трудных и не всегда решаемых малоинвазивными методами. Торакоскопическая или открытая биопсия легких может быть выполнена не у всех пациентов, кроме того, существуют риски осложнений после подобных вмешательств. Таким образом, появление нового щадящего метода, теоретически позволяющего приблизиться к правильному диагнозу, представляется весьма перспективным. Однако на сегодняшний день вопросы роли и места данной технологии в диагностических алгоритмах при патологии легких еще далеки от окончательного решения. В клиниках, обладающих техническими возможностями конфокальной эндомикроскопии дыхательных путей (а таких в мире совсем немного),

НОВОСТИ НАУКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ

в настоящее время, главным образом, осуществляется наработка опыта, анализ накопленных данных, описание возможных дифференциальных признаков полученных визуальных изображений. Не случайно на момент подготовки данного материала опубликована всего одна работа, касающаяся диагностики конкретной и весьма редкой патологии — альвеолярного легочного протеиноза, при котором у единственного больного в просвете альвеол были обнаружены флюоресцирующие гомогенные комплексы, не встречающиеся при других патологических процессах [29]. Мы предполагаем, что данный метод может иметь диагностическую ценность при болезнях, сопровождающихся изменениями сосудов ацинуса (васкулиты), появлением в просвете бронхиол и альвеол грануляционной ткани (облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией), инородных масс или клеточных элементов (амилоидоз, протеиноз легких, бронхиоло-альвеолярный рак), деструкцией эластического каркаса (эмфизема) [35]. Возможно, что в будущем для дополнительной визуализации потребуется эндобронхиальное или внутривенное введение флюоресцирующих агентов, однако такого опыта пока еще нигде нет. Кроме того, технология КЛЭМ, вероятно, может помочь в навигации трансбронхиальной биопсии [23], позволяя предсказать оптимальное направление проведения биопсийных щипцов к патологически измененной зоне, выполнить архивирование изображения и в реальном времени сделать предварительное заключение. Вслед за этим исследователь выполняет щипцовую биопсию для верификации диагноза на патоморфологическом уровне. Необходимо отметить, что визуальная картина, которую получает бронхолог при исследовании, весьма далека от традиционных эндоскопических изображений трахеобронхиального дерева и в большей степени понятна специалистам в области микроскопии. Именно поэтому для решения вопросов интерпретации данных мы включили в состав научной группы по изучению искомого метода авторитетных морфологов.

Собственный опыт Мы располагаем опытом 11 ациноскопий (альвеоскопий), выполненных пациентам в возрасте

от 24 до 75 лет с различной патологией со стороны дыхательной системы, проходивших обследование и лечение на базе ФГУЗ «Клиническая больница № 83 ФМБА России». Пациенты, которым была проведена КЛЭМ по диагнозу, распределились следующим образом: саркоидоз — 6, лимфаденопатия без изменений легочной ткани по КТ — 1, бронхиоло-альвеолярный рак — 1, центральный рак нижней доли правого легкого — 1, атрофический бронхит — 1, левосторонняя нижнедолевая пневмония — 1. Во время видеобронхоскопии всем этим пациентам было выполнено последовательное посегментное исследование респираторных компартментов с помощью Alveoflex и осуществлены видеозаписи и фотографирование. Произведены попытки сопоставления полученных изображений с данными световой микроскопии.

Анатомическое и морфофункциональное строение ацинарного аппарата. Сравнение КЛЭМ и оптической микроскопии Принцип аутофлюоресценции Прежде всего, необходимо вспомнить, какие структуры в живом организме обладают аутофлюоресценцией, для того чтобы определиться с получаемым в результате ациноскопии изображением. К основным эндогенным флуорофорам биологических тканей относятся следующие группы веществ: флавины, протеины и порфирины. Каждый флуорофор имеет характерные спектры поглощения и эмиссии [18, 25] (рис. 2, 3). Таким образом, при использовании монохроматического света с длиной волны 488 нм возникает свечение биологических субстанций, богатых NADH, липопигментами, а также коллагена и эластина [34]. В свою очередь спектр поглощения света в представленном диапазоне указанными агентами и тканями смещен в красную зону. Итак, основным субстратом исследования являются коллаген, эластин и ткани, богатые NADH.

Строение ацинарного аппарата Ацинарный аппарат легкого представляет собой интерстициальную систему легкого, распространяющуюся от междолевых перегородок, ограниченную плевральной оболочкой. В легких

ХИРУРГ • 4 • 2012

НОВОСТИ НАУКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ

Рис. 2. Спектры эмиссии основных флуорофоров биологических тканей [25]

Рис. 3. Спектры абсорбции основных флуорофоров биологических тканей [25] соединительная ткань наполовину представлена эластином [1, 14, 21, 26]. В легочной такни достаточное количество флюорофоров в эластине, которые позволяют получить эффект флюоресценции [24]. Морфофункциональной единицей респираторного отдела легких, по мнению патологоа-

4 • 2012 • ХИРУРГ

натомов, служит ацинус [19, 31], который начинается от конца терминальной бронхиолы и включает в себя респираторные бронхиолы I, II и III порядков, альвеолярные ходы, мешочки и альвеолы (рис. 4). Респираторные бронхиолы III порядка оканчиваются расширением — преддверием

НОВОСТИ НАУКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ

Рис. 4. Гистологический срез компонентов ацинуса. А — ветвь легочной артерии, В — ветвь легочной вены, ТБ — терминальная бронхиола, РБ — респираторные бронхиолы трех порядков, АХ — альвеолярный ход, АМ — альвеолярный мешочек (по C. Kuhn III, 1995) [8] (vestibulum, antrum) [12, 15, 20, 22]. Преддверие впервые описал Charcot (1887). Оно бывает самой разнообразной формы: овальной, округлой, многогранной. Преддверие шире респираторной бронхиолы III порядка в 2 раза. Отсюда начинаются неравномерно делящиеся, ветвящиеся ходы, стенки которых целиком состоят из альвеол. Это альвеолярные ходы (ductus alveolaris, alveolgang, alveolar passages). А.Г. Эйнгорн считал [11], что из одного преддверия берет начало от 3 до 17 (чаще 8) альвеолярных ходов, которые на своем протяжении 3–4 раза ветвятся (рис. 5). Альвеолами называют конечные разветвления альвеолярных ходов, подобные образования в стенках респираторных бронхиол принято называть «альвеолярными мешочками». Альвеолы на гистологических срезах однородны по форме, имеют вид гексагональных многогранников (рис. 6), средний диаметр альвеол составляет 260–290 мкм [2, 4]. Альвеолы разделены между собой межальвеолярными перегородками, которые одновременно являются стенками альвеол. Компонентами альвеолярной стенки являются надклеточный жидкий слой сурфактантного альвеолярного комплекса, альвеолярный эпителий и его базальная мембрана, однорядная сеть кровеносных капилляров, септальная строма (интерстиций), содержащая коллагеновые и эластические волокна, фибробласты, фиброциты, мигрирующие клетки кро-

Рис. 5. Схема расположения губчатых альвеолярных структур. Т — терминальная бронхиола, I, II, III — респираторные бронхиолы I–III порядка [6]

Рис. 6. Сканирующая электронная микроскопия легочной паренхимы человека (х1000). А — альвеолы, Ах — альвеолярные ходы [9] ви и клетки лимфоидного ряда, тучные клетки, макрофаги, антигенпредставляющие клетки (дендритические клетки и клетки Лангерганса) [9, 16]. Экстраполяция результатов оптической микроскопии на полученные изображения при

ХИРУРГ • 4 • 2012

НОВОСТИ НАУКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ

Рис. 7. Терминальная бронхиола с четко выраженным по окружности слоем эластических волокон (Б). Окраска по Вейгерту, об. 6, ок. 6 [6]

Рис. 7а. Ациноскопия. Терминальная бронхиола с выраженным слоем эластических волокон (1)

КЛЭМ позволяют нам увидеть сходство между выявленными структурами ацинуса и их изменения. Важным аспектом является понимание врачом-морфологом и эндоскопистом т.н. угла осмотра структур (например, бронхиол), имеющих выраженные отличия в трехмерном измерении. В данном случае разница составляет 90º. В то же время непосредственно визуализация ацинуса в меньшей степени зависит от угла среза, и сопоставление данных КЛЭМ и оптической микроскопии осуществить проще. На правом рисунке хорошо виден развитый слой эластических и коллагеновых волокон терминальной бронхиолы, расположенных в сагиттальной плоскости. Слева стенка терминальной бронхиолы представлена в аксиальной плоскости, имеется хорошо развитый косопоперечно ориентированный слой эластина и коллагеновых волокон (рис. 7, 7а).

При изучении изображений КЛЭМ мы отметили повторяющиеся структуры овальной или округлой формы, не меняющие своего размера, средним диаметром около 200 микрон, что соответствует вестибулярному отделу бронхиолы 3 порядка. Важным моментом, позволяющим нам обосновать это суждение, является то, что вслед за изображением стенки бронхиолы при проведении датчика в дистальном направлении визуализируются ячеистые структуры, представленные взаимопересекаемыми волокнами эластина, что довольно часто предваряется овальной структурой, являющейся, судя по всему, вестибулярным отделом или «альвеолярным ртом» (рис. 8). Попадание эластического волокна альвеолы в поле зрения зависит от того, насколько параллельна сканирующая поверхность зонда Alveoflex этому пучку, и если пучок света проходит перпендикулярно одному такому пучку,

Рис. 8. Ациноскопия. Преддверие альвеолы. 1 — просвет преддверия альвеолы, 2 — альвеолярные макрофаги, 3 — сосуд в межальвеолярной перегородке

4 • 2012 • ХИРУРГ

НОВОСТИ НАУКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ

Рис. 9. Эластический каркас альвеолы. У основания альвеолы циркулярные пучки эластических волокон. В крыше альвеолы одиночные волокна располагаются в различных направлениях [27] то соседняя альвеола обычно визуализируется в ином направлении, и ее эластические волокна заметны в виде мелких сегментов (рис. 9, 9а).

Величина и характер извилистости видимых сегментов эластиновых волокон зависят от того, в каком состоянии растяжения находится альвеола в момент визуализации (КЛЭМ) или фиксации материала (оптическая микроскопия). Если она была сильно и быстро растянута, то в поле зрения/срез попадают очень мелкие сегменты тонких волоконец, не считая тех редких в препарате участков, где поле зрения/срез совпадает с поверхностью растянутой альвеолы и, следовательно, параллелен эластическому пучку. Если альвеола находилась в состоянии полуспада, что характерно для ателектаза (физиологического или остро возникшего, патологического), то в поле зрения/срез попадает множество скрученных спиралевидных сегментов эластики, как бы нагромождающихся друг на друга. Весьма своеобразен вид эластина при длительном растяжении, например при эмфиземе [6, 13].

Рис. 9а. Ациноскопия у пациентки 73 лет. 1 — просвет альвеолы, 2 — эластические волокна, 3 — альвеолярный макрофаг

ХИРУРГ • 4 • 2012

НОВОСТИ НАУКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ

Рис. 10. Участок дистелектаза. Множество скрученных спиралевидных участков эластики, попавших в срез в разных направлениях. Резорцин-фуксин по Вейгерту. Об. 20, ок. 10 [6]

Рис. 10а. Альвеоскопия. Участок дистелектаза. Виден нарушенный «рельеф» строения и расположения эластиновых волокон

Патологические процессы легких, захватывающие непосредственно паренхиму, могут проявляться на уровне ацинуса дистелектатическими изменениями (рис. 10). При световой микроскопии для этого явления характерны деформация и извитость эластиновых и мышечных волокон, утрата четких границ округлых полостей ацинуса, сужение альвеолярных ходов. Аналогичная картина отмечена при КЛЭМ пациента с пневмонией. Хорошо виден нарушенный «рельеф» строения и расположения эластиновых волокон, который мы назвали «альвеолярным ветром» (рис. 10а).

Весьма существенной структурой альвеолярных перегородок являются кровеносные сосуды в виде капилляров (рис. 11), густо оплетающих стенки воздушных пузырьков. Капилляры проходят внутри альвеолярной перегородки, обеспечивая каждые 2 соседние альвеолы. Изменение величины альвеол ведет за собой и изменение просвета капилляров. А. Поликар различал 3 вида капилляров: активные с циркулирующей кровью, неактивные с нециркулирующей кровью и пустые, заполненные плазмой [5, 10, 17, 37]. Нами также проведено КЛЭМ нативного материала резецированного язычкового сегмента

Рис. 11. Вид легочных сосудов при КЛЭМ. Капилляры (1) ацинарного аппарата представлены хорошо выраженными продольно ориентированными структурами, имеющими дихотомическое ветвление, включают в себя эластиновый компонент. Изменения диаметра в зависимости от фаз дыхания не обнаружено. Изначальная версия о возможности определения кровотока нами не была подтверждена, вероятно, это обусловлено различием спектров накопления эритроцитов

4 • 2012 • ХИРУРГ

НОВОСТИ НАУКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ

Рис. 12. Вид висцеральной плевры при КЛЭМ. Исследование фрагмента резецированного легкого у пациента с центральным раком. Отмечается хорошо развитая густая сеть эластиновых волокон, отсутствие форменных элементов легкого без патологических изменений у пациента с плоскоклеточной аденокарциномой с целью визуализации структур висцеральной плевры (рис. 11). В просвете альвеол большинства из исследованных методом КЛЭМ пациентов мы увидели пузырьки, меняющие свой размер и форму, соединяясь и разделяясь в динамике наблюдения. Мы сделали вывод, что это альвеолярный секрет (рис. 13). Место КЛЭМ в визуализации альвеолоцитов и пневмоцитов остается недостаточно ясным. В то же время строение базальной мембраны, включающей коллаген IV типа, ламинины и гепаран-сульфатные протеогликаны, дает основание для их определения представленным методом.

Рис. 14. Макрофаги в просветах альвеол. Полутонкий срез, окраска азуром II, х800 [7]

Рис. 13. Альвеоскопия. Видны капельки секрета (1) и макрофаги (2) в просвете альвеолы

Рис. 14а. Альвеоскопия. Альвеолярные макрофаги (1) в просвете альвеол

ХИРУРГ • 4 • 2012

НОВОСТИ НАУКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ

Пожалуй, самой «узнаваемой» и часто встречаемой структурной единицей при альвеоскопии для нас является альвеолярный макрофаг (альвеолярный фагоцит, легочный макрофаг) [28]. Это одноядерная клетка, локализующаяся в просвете альвеол (рис. 14, 14а), характеризующаяся эксцентрично расположенным полиморфным ядром с хорошо заметным ядрышком. Из всех легочных макрофагов около 90–93% — свободные альвеолярные макрофаги и лишь 7% — интерстициальные макрофаги.

Заключение Метод альвеоскопии, основанный на принципе лазерной конфокальной эндосмикроскопии, позволяет в реальном режиме времени in vivo выполнить оценку состояния респираторного компартмента легких, визуализируя структуры с разрешением от 1 до 3,5 микрон. Однако на сегодняшний день еще рано говорить о возможности клинического применения данной технологии, что обусловлено недостаточной специфичностью выявляемых изменений и трудностью интерпретации полученных данных. Отсутствие стандартов качественной и количественной оценки визуальных изображений ацинуса в процессе КЛЭМ требует проведения серьезной исследовательской работы на основе анализа большого количества материала у гетерогенных категорий пациентов. Мы надеемся, что наш научный проект, связанный с внедрением новой технологии лазерной конфокальной эндомикроскопии, позволит выделить патогномоничные признаки различных патологических состояний и приведет к разработке четкой диагностической концепции использования данного метода в практической работе.

Литература

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Амосов Н. М. Анализ результатов 450 резекций легкого. В кн. Вопросы грудной хирургии. — Т. V. — 1955. Вейбель Э. Р.Морфометрия легких человека. — М.: Медицина., 1970. 175 с. Кевеш Е. Л. Бронхография в хирургической клинике. Опыт 700 бронхографий в клинике П.А. Куприянова. Вестн. хирург. им. Грекова. — 2, 1952. Клеточная биология легких в норме и при патологии. Руководство для врачей / Под ред. В.В. Ерохина, Л.К. Романовой. — М.: Медицина, 2000. — 496 с. Молчанов Л. Н. Топография сосудов и бронхов в сегментах легкого. Хирургия. — 1, 1958. Некоторые вопросы патологии легких / Под ред. И.К. Есиповой. — Издательство сибирского отделения АН СССР Новосибирск, 1962. Непомнящих Г. И. Биопсия бронхов: морфогенез общепатологических процессов в легких. — М.: Издательство РАМН, 2005. — 384 с. Респираторная медицина в 2т. / под ред. А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — Т. 1. — 800 с.

4 • 2012 • ХИРУРГ

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20. 21. 22. 23.

24. 25.

26. 27. 28.

29. 30.

31. 32. 33.

34. 35. 36. 37.

Романова Л. К. Воздухоносные пути. В кн.: Клеточная биология легких в норме и при патологии, рук. для врачей / Ред. В.В. Ерохин, А.К. Романова. М.: Медицина, 2000. С. 95–113. Топурия З. М., Милованов А.П., Алексеевских Ю.Г. Морфология аэрогематического барьера. — Тбилиси: Тбилисский гос. мед. инст., 1991. — 142 с. Эйнгорн А. Г. Возрастные изменения структуры легочного ацинуса. Автореф. канд. дисс. — М., 1951. Berdal H. Nouveaux elements d’histologie normale. 6th Edition Paris, 1903. Black PN, Ching PS, Beaumont B, Ranasinghe S, Taylor G, Merrilees MJ. Changes in elastic fibres in the small airways and alveoli in COPD. Eur Respir J 2008; 31: 998–1004. Boyden E.A. Segmental Anatomy of the Lungs. New-Iork, 1955. Braus H. Anatomie des Menschen. Berlin, 2. 1924. Crapo J.D., Barry B.E., Gehr P et al. Cell numberand cell characteristics of the normal human lung // Amer. Rev. Respir. Dis. — 1982. — v. 125. — P. 332–337. Ewart W. The Bronchi and pulmonary Blood Vessels. London, 1889. Gabrecht T, Andrejevic-Blant S, Wagnie `res G. Blue-violet excited autofluorescence spectroscopy and imaging of normal and cancerous human bronchial tissue after formalin fixation. Photochem Photobiol 2007; 83: 450–458. Giese W. Acinus und Lobulus der Lunge. Zentralblatt für die allgemeine Pathologic und pathologische Anatomie. Bd. 97, 5–6, 1957. Hansen J.E., Ampaya E.P. Human air space shapes, sizes, areas and volumes // J. Appl. Physiol. 1975.38. 990–995. Hayek H: The human lung. (Krahl V.E. transl.) New York: Hafner, 1960. Laguess E. et d’Hardviller. Sur la topographie du lobule pulmonaire. 1898. Le Goualher, A. Perchant, M. Genet, C. Cave, B. Viellerobe, F. Berier, et al. Towards optical biopsies with an integrated fibered confocal fluorescence microscope // Lecture Notes in Computer Science 3217(II):761–768, Springer (Medical Image Computing and Computer Assisted Intervention), 2004. MacAulay C, Lane P, Richards-Kortum R. In vivo pathology: microendoscopy as a new endoscopic imaging modality. Gastrointest Endosc Clin N Am 2004; 14: 595–620. Matthieu Zellweger «Fluorescence spectroscopy of exogenous, exogenously — induced and endogenous fluorofores for the photodetection and photodynamic therapy of cancer». Lausanne, Fevrier 2000. Mercer RR, Crapo JD. Spatial distribution of collagen and elastin fibers in the lungs. J Appl Physiol 1990; 69: 756–765. Miller W.S. The Lung. Springfield, Illinois-Baltimore, 1937. Pauly JL, Allison EM, Hurley EL, Nwogu CE, Wallace PK, Paszkiewicz GM. Fluorescent human lung macrophages analyzed by spectral confocal laser scanning microscopy and multispectral cytometry. Microsc Res Tech 2005; 67: 79–89. Salaün M., Roussel F., Hauss P-A., Lachkar S., Thiberville L. In vivo imaging of pulmonary alveolar proteinosis using confocal endomicroscopy // Eur Respir J 2010; 36: 451. Schwarz MI, King TE Jr. Approach to the evaluation and diagnosis of interstitial lung diseases. In: King TE Jr, Schwarz MI, eds. Interstitial Lung Diseases. 4th Edn. Hamilton, BC Decker 2003; pp. 1–30. Shreider J.P., Raabe O.G. Structure of the human respiratory acinus // Am. J. Anat. 1981.162. 221-232. 25. Thiberville L, Bourg-Heckly G, Peltier E, Cave C. Perendoscopic alveolar imaging using fluorescent confocal fibered microscopy. Eur Respir J 2006; 28: Suppl. 50, 155s–156s. Thiberville L., Salaün M., Lachkar S., Dominique S., MorenoSwirc S., Vever-Bizet C., Bourg-Heckly G. Human in vivo fluorescence microimaging of the alveolar ducts and sacs during bronchoscopy // Eur Respir J 2009; 33: 974–985. Toshima M, Ohtani Y, Ohtani O. Three-dimensional architecture of elastin and collagen fiber networks in the human and rat lung. Arch Histol Cytol 2004; 67: 31–40. Verbeken EK, Cauberghs M, Lauweryns JM, van de Woestijne KP. Anatomy of membranous bronchioles in normal, senile and emphysematous human lungs. J Appl Physiol 1994; 77: 1875–1884. Vincent P, Maskos U, Charvet I, et al. Live imaging of neural structure and function by fibred fluorescence microscopy. EMBO Rep 2006; 7: 1154–1161. Weibel ER, Sapoval B, Filoche M. Design of peripheral airways for efficient gas exchange. Respir Physiol Neurobiol 2005; 148: 3–21.

НОВОСТИ НАУКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ УДК 576.536

Тканевая инженерия кости путем трансплантации заселенных мезенхимальными стволовыми клетками скэффолдов* Вахрушев Игорь Викторович, мл. научн. сотрудник НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, эл. почта: vakhrunya@gmail.com; Ярыгин Николай Владимирович, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения МГМСУ, эл. почта: dom1971@yandex.ru; Ярыгин Константин Никитич, член-корр. РАМН, д-р биол. наук, проф., зав. лабораторией клеточной биологии НИИ биомедицинской химии РАМН, эл. почта: kyarygin@yandex.ru; ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, Москва (директор — академик РАМН А.А. Кубатиев), Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва (ректор — заслуженный врач РФ, проф. О.О. Янушевич), ГУ НИИ биомедицинской химии им. В.Н. Ореховича РАМН, Москва (директор — академик РАМН А.И. Арчаков) Резюме. Тканевая инженерия — это находящаяся в процессе становления биомедицинская технология и методология, имеющая целью облегчение и ускорение регенерации дефективной или поврежденной ткани, основанная на использовании собственных восстановительных возможностей организма пациента. В настоящее время инженерия костной ткани включает приготовление в условиях ex vivo скэффолдов, заселенных тканеспецифичными клетками-предшественницами, с последующей их трансплантацией с целью замены пораженного участка кости. В этом контексте принципиально важным является выбор исходного клеточного материала и материала скэффолда. Ключевые слова: тканевая инженерия, костная ткань, мезенхимальные стволовые клетки, скэффолд.

TISSUE ENGINEERING BY TRANSPLANTATION OF SCAFFOLDS POPULATED WITH BONE TISSUESPECIFIC PROGENITOR CELLS Vakhrushev I.V., Yarygin N.V., Yarygin K.N. Summary: Tissue engineering is a newly emerging biomedical technology and methodology to assist and accelerate the regeneration and repairing of defective and damaged tissue based on the natural curative potentials of patients themselves. Currently, bone tissue engineering involves ex vivo preparation of scaffolds populated with bone tissue-specific progenitor cells followed by their transplantation aimed to substitute the defective bone fragment. In this context, the proper choice of cells and scaffold material are of crucial importance. Key words: tissue engineering, bone tissue, mesenchymal stem cell, scaffold. Тканевая инженерия (ТИ) — одна из новых и очень перспективных биомедицинских технологий, позволяющих индуцировать и/или ускорять регенерацию поврежденных тканей, а также проводить замещение дефектных ор-

ганов или их частей. В то же время ТИ — это современная медицинская методология, основанная на использовании естественной способности организма пациента к восстановлению.

* Статья впервые опубликована в нашем журнале в №1/2011.

ХИРУРГ • 4 • 2012

НОВОСТИ НАУКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ

В настоящее время наиболее распространенными высокотехнологичными хирургическими подходами к восстановлению поврежденных органов являются реконструктивная хирургия и трансплантация органов. С их помощью спасены миллионы жизней, но они имеют принципиальные ограничения. Биомедицинские конструкции, как правило, не могут полностью заменить живую ткань, а главные проблемы трансплантологии — дефицит пригодных для пересадки органов и иммунологическая несовместимость реципиента и донора. Эти ограничения поставили на повестку дня исследования по ТИ как более щадящему методу структурного и функционального восстановления органов и тканей. ТИ любой ткани возможна лишь при наличии по крайней мере двух исходных компонентов — клеток-родоначальниц ее паренхиматозных элементов и биосовместимого материала для создания трехмерного каркаса (скэффолда), в пределах которого протекают процессы гистои морфогенеза. В идеале материал скэффолда должен имитировать свойства межклеточного вещества и составлять часть «микрониши», т.е. непосредственного окружения клеток, создающего адекватные условия для их пролиферации и/или дифференцировки в нужном направлении, а также для осуществления нормальных функций после дифференцировки, в том числе продукции межклеточного вещества. Одним из быстро развивающихся направлений является ТИ кости. Исходными материалами для нее служат клетки, способные дифференцироваться в остеобласты и другие клеточные элементы костной ткани, и природные или синтетические материалы, из которых делается трехмерный каркас (скэффолд), на котором выращивается фрагмент кости. С тех пор как Фриденштейн и соавторы описали мезенхимальные стволовые клетки (МСК) костного мозга человека [1, 2], они рассматриваются в качестве основного эндогенного пула клеточного материала для обновления и посттравматической регенерации костной ткани и как естественный источник клеток для ТИ кости [3, 4]. Для научных и клинических целей МСК чаще всего получают из аспирата костного мозга трубчатых костей, причем методика изоляции клеток основана на их адгезии к поверхности культурального пластика. В культуре изолированные

4 • 2012 • ХИРУРГ

из человеческого костного мозга МСК способны претерпевать до 50 делений, однако, наибольшим регенеративным потенциалом обладают клетки ранних пассажей [5, 6]. С момента обнаружения способности МСК костного мозга к остеогенной дифференцировке усилия ученых были направлены на разработку носителя и подбор оптимальных условий, позволяющих реализовать остерегенеративный потенциал этих клеток в предклинических исследованиях и в клинике. Caplan и его коллеги продемонстрировали образование эктопической кости, а также заживление больших костных дефектов у грызунов после имплантации МСК костного мозга, иммобилизованных на керамических скэффолдах [7, 8]. К настоящему времени перспективность такого подхода к восстановлению кости подтверждена огромным числом исследований с использованием животных моделей, однако, случаи ее применения в клинической практике остаются единичными. МСК костного мозга, культивированные ex vivo на трехмерном биокерамическом матриксе, были использованы для замещения дефектов большой берцовой, локтевой и плечевой костей у 3-х пациентов. Через 13 месяцев после введения радиографически наблюдалось восстановление костной ткани в зоне имплантации [9]. Авторы наблюдали сохранение терапевтического эффекта у этих пациентов спустя более 7 лет после операции [10]. МСК в сочетании с различными скэффолдами были также успешно применены в челюстно-лицевой хирургии [11, 12]. МСК из костного мозга человека имеют ряд недостатков, ограничивающих их клинический потенциал. Главными из них являются снижение способности популяции МСК костного мозга к самообновлению и пролиферации с возрастом [13, 14], высокая гетерогенность клеточного состава культур и отсутствие специфических CD-маркеров, создающее серьезные проблемы при разработке протоколов изоляции и очистки МСК. МСК из костного мозга могут содержать значительное количество генетических нарушений, вызванных УФ-излучением, входящим в состав солнечного света, токсическими воздействиями, а также ошибками репликации ДНК. Кроме того, пункция костного мозга — инвазивная процедура, болезненная для донора и связанная с возможностью заражения инфекционными агентами и другими рисками. В связи с этим

НОВОСТИ НАУКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ

поиск альтернативных источников клеточного материала остается важным направлением при разработке современных технологий ТИ кости. Вторым легко доступным источником остеогенных клеток для ТИ кости является жировая ткань. Протоколы изоляции МСК из липоаспирата включают ферментативную обработку и градиентное центрифугирование. Показано, что МСК жировой ткани имеют во многом сходный с МСК костного мозга цитофенотипический профиль [15, 16], а также обладают способностью к дифференцировке в клетки различных гистотипов, включая остеобласты [17, 18]. Возможность применения МСК жировой ткани в остеорегенеративной терапии подтверждена исследованиями на моделях in vivo. МСК, культивированные на синтетическом скэффолде, были успешно применены для заживления костных дефектов у мышей [19], а затем подобный эксперимент был поставлен на кроликах [20]. Последние работы в этой области посвящены остеоиндуктивному паракринному эффекту, наблюдаемому при аллогенных (т.е. в пределах вида) трансплантациях клеток данного типа [21, 22]. Еще одним перспективным источником МСК для остеорегенеративной терапии являются фетальные ткани, а именно плацента и строма пуповинного канатика, или Вартонов студень. Методика получения из них культур мезенхимальных клеток проста, не требует инвазивной процедуры забора ткани у пациента и позволяет получить значительное количество клеточного материала. Первичные культуры, полученные из этих источников, содержат клетки, экспрессирующие поверхностные маркеры, характерные для МСК и спсобные к дифференцировке в различных направлениях [23–26]. Несмотря на многообещающие результаты, полученные в двумерных культурах, к настоящему моменту имеется лишь небольшое количество публикаций, посвященных инженерии костной ткани in vitro с использованием фибробластоподобных клеток стромы пуповины и трехмерных скэффолдов [27, 28]. Использование клеток плаценты и пуповины в ТИ ограничивается тем, что они аутологичны лишь для плода. Хотя, как показывают все полученные до настоящего времени результаты, в том числе наши собственные, МСК, изолированные из плаценты и пуповины, не иммуногенны, образующиеся из них после трансплантации остеобласты и другие клетки

могут вызвать иммунологический конфликт, что сделает необходимыми все мероприятия по подбору донорского материала и мониторированию возможности развития иммунного конфликта, проводимые в классической трансплантологии. В последние годы внимание разработчиков технологий ТИ все чаще обращается к пульпе и другим тканям зуба как к источнику остеогенных клеток [29]. Впервые эти клетки были выделены и частично охарактеризованы в 2000 г. Gronthos и соавторами, давшими им название стволовых клеток пульпы зуба (postnatal dental pulp stem cells, сокращенно DPSC) [30]. Впоследствии была получена культура прогениторных клеток из пульпы молочных зубов (stem cells from human exfoliated deciduous teeth, или SHED) [31]. Были продемонстрированы различия в цитофенотипе и свойствах данных клеток и МСК пульпы коренных зубов, обусловленные их различной тканевой нишей и функциями. Позднее клетки, обладающие свойствами стволовых, были выделены из периодонтной связки (periodontal ligament stem cells — PDLSC [32] и корня зуба (stem cells from apical papilla — SCAP) [33,34]. В 2005 г. был обнаружен еще один источник мультипотентных клеток — клеткипредшественники зубного пузырька (dental follicle precursor cells — DFPC) [35]. Недавно, в ноябре 2009 г., был опубликован отчет об удачном клиническом применении тканеинженерных конструкций на основе аутологичных культур клеток пульпы зуба [36]. Было произведено восстановление костных дефектов, возникших в результате удаления зубов мудрости пациентов. Клетки, выделенные из пульпы зубов после их удаления по клиническим показаниям, подвергали экспансии в культуре, а затем наносили на губчатый носитель на основе коллагена. Полученные биокомплексы использовали для заполнения объемных дефектов, возникших в результате экстракции зуба. Спустя три месяца, в области имплантации наблюдалось значительное восстановление высоты гребня альвеолярной кости, подтвержденное гистологическими исследованиями. Что особенно важно, наблюдалось также и полное восстановление ткани периодонта со стороны вторых моляров. Концепция ТИ костной ткани подразумевает применение остеогенных клеток в комплексе с каркасом-скэффолдом. Скэффолд иммобили-

ХИРУРГ • 4 • 2012

НОВОСТИ НАУКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ

зует клетки на своей поверхности, обеспечивает механическую прочность конструкции, а также имитирует межклеточное вещество костной ткани, в естественных условиях обеспечивающее реализацию специфических функций остеопрогениторными клетками и зрелыми клетками кости. Основные требования, предъявляемые к материалам скэффолдов в ТИ костной ткани, таковы [37]: 1. Способность полностью метаболизироваться в организме, не оставляя следов после выполнения своих функций; 2. Материал не должен быть токсичным, либо оказывать другие негативные влияния, сводящие на нет положительный эффект; 3. Материал должен легко поддаваться обработке, стерилизации, а также иметь достаточный срок хранения; 4. Материал должен обладать адекватными механическими свойствами, такими как прочность и эластичность; 5. Скорость резорбции материала должна соответствовать скорости восстановления костной ткани в области дефекта. В качестве кандидатов на роль основы для создания костных имплантов изучено множество материалов различной природы, в том числе сплавы металлов, керамика на основе фосфатов кальция, биоактивное стекло и разнообразные полимеры [38–40]. Матриксы, изготовленные из коллагена I типа, являющегося одним из основных белков межклеточного вещества кости, характеризуются отличными остеоиндуктивными свойствами, однако не обладают достаточной механической прочностью для иммобилизации трансплантируемых клеток в зоне повреждения в соответствии с пространственной архитектоникой дефекта [41]. Одними из наиболее перспективных материалов для восстановления костной ткани служат синтетические биодеградируемые полимеры на основе поли-α-гидрокси-кислот, или полиэстеров. Чаще всего применяются скэффолды из полилактидной и полигликолевой кислот, а также их сополимеров, которые отличаются высокой механической прочностью и хорошими остеокондуктивными свойствами [42, 43]. Технологии создания материалов для тканевой инженерии на основе полиэстеров позволяют контролировать сроки резорбции скэффолдов, что обеспечивает оптимальные условия замещения имплантов естественной

4 • 2012 • ХИРУРГ

костной тканью с течением времени [44, 45]. Среди прочих полимеров, предложенных исследователями в качестве носителей для остеопрогениторных клеток, значатся поликарбонаты, полиангидриды, поликапролактон и полифумараты [46]. Были предприняты попытки замещения костных дефектов тканью кораллов [47, 48]. В целом пористые карбонаты кальция кораллового происхождения продемонстрировали хорошую биосовместимость и механические свойства, но высокая скорость резорбции пока не позволяет применять эти материалы в клинической практике. Синтетическая керамика на основе гидроксиапатита и гидроксиапатит-трикальций фосфата также широко использовалась для создания костных имплантов [49]. Керамические материалы обладают хорошими остеоиндуктивными свойствами, однако, крайне низкой способностью к биодеградации и недостаточной прочностью в случае изготовления пористых структур на их основе [50]. Поверхность костных имплантов может быть модифицирована с целью улучшения адгезии мультипотентных клеток, их миграции и способности к остеогенезу [51, 52]. Кроме того, в состав скэффолдов могут быть введены цитокины и факторы роста, стимулирующие образование костной ткани [53, 54]. Одной из последних тенденций в области костной инженерии является создание композитных скэффолдов на основе полилактидной и полигликолевой кислот, содержащих наноразмерные частицы остеоиндуктивных веществ [55, 56]. Большое количество исследований посвящены стимуляции васкуляризации и ангиогенеза в костных имплантах [57, 58]. Основные задачи современной ТИ костной ткани таковы: 1. Выбор оптимального источника клеточного материала, способного предоставить большое количество остеогенных клеток нужного качества; 2. Оптимизация материала и технологии изготовления скэффолдов; 3. Оптимизация условий заселения скэффолдов in vitro с целью стимуляции васкуляризации имплантов уже на стадии культивирования; 4. Поиск добавок, стимулирующих остеосинтез и после имплантации заселенного клетками скэффолда;

НОВОСТИ НАУКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ

5. Создание условий для активации клетками, входящими в состав костных имплантов, собственного регенеративного потенциала реципиента за счет стимуляции пролиферации и дифференцировки его стволовых клеток. Перспективность методов ТИ в терапии критических дефектов кости не вызывает сомнений, но на каждом этапе создания имплантатов для репарации костной ткани исследователи все еще сталкиваются с многочисленными проблемами. К настоящему моменту технологии создания доступных к широкому клиническому применению тканеинженерных препаратов отсутствуют, что вдохновляет ученых, врачей, научно-исследовательские организации и биомедицинские компании на новые исследования в этой области. Можно с большой степенью вероятности утверждать, что в течение ближайшего десятилетия технологии ТИ кости будут доведены до высокой степени совершенства и начнут широко внедряться в медицинскую практику.

Литература

1. Фриденштейн А.Я., Чайлахян Р.К., Герасимов Ю.В. Пролиферативный и дифференцировочный потенциал скелетогенных колониеобразующих клеток костного мозга. Цитология 1986; 28 (3): 341–349. 2. Friedenstein A.J., Chailakhyan R.K., Gerasimov U.V. Bone marrow osteogenic stem cells: in vitro cultivation and transplantation in diffusion chambers. Cell Tissue Kinet 1987; 20 (3): 263–272. 3. Pittenger M.F., Mackay A.M., Beck S.C., Jaiswal R.K., Douglas R., Mosca J.D., Moorman M.A., Simonetti D.W., Craig S., Marshak D.R. Multilineage potential of adult human mesenchymal stem cells. Science 1999; 284 (5411): 143–147. 4. Ярыгин К.Н. Роль циркулирующих стволовых клеток в физиологической и репаративной регенерации. Патологическая физиология и экспериментальная терапия 2008; 1: 2–8. 5. Kretlow J.D., Jin Y.Q., Liu W., Zhang W.J., Hong T.H., Zhou G., Baggett L.S., Mikos A.G., Cao Y. Donor age and cell passage affects differentiation potential of murine bone marrow-derived stem cells. BMC Cell Biol 2008; 9: 60. 6. Izadpanah R., Kaushal D., Kriedt C., Tsien F., Patel B., Dufour J., Bunnell B.A. Long-term in vitro expansion alters the biology of adult mesenchymal stem cells. Cancer Res 2008; 68 (11): 4229–4238. 7. Dennis J.E., Haynesworth S.E., Young R.G., Caplan A.I. Osteogenesis in marrow-derived mesenchymal cell porous ceramic composites transplanted subcutaneously: effect of fibronectin and laminin on cell retention and rate of osteogenic expression. Cell Transplant 1992; 1 (1): 23–32. 8. Ohgushi H., Goldberg V.M., Caplan A.I. Heterotopic osteogenesis in porous ceramics induced by marrow cells. J Orthop Res 1989; 7 (4): 568–578. 9. Cancedda R., Mastrogiacomo M., Bianchi G., Derubeis A., Muraglia A., Quarto R. Bone marrow stromal cells and their use in regenerating bone. Novartis Found Symp 2003; 249: 133–143.

10. Marcacci M., Kon E., Moukhachev V., Lavroukov A., Kutepov S., Quarto R., Mastrogiacomo M., Cancedda R. Stem cells associated with macroporous bioceramics for long bone repair: 6- to 7-year outcome of a pilot clinical study. Tissue Eng 2007; 13 (5): 947–955. 11. Schimming R., Schmelzeisen R. Tissue-engineered bone for maxillary sinus augmentation. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62 (6): 724–729. 12. Zizelmann C., Schoen R., Metzger M.C., Schmelzeisen R., Schramm A., Dott B., Bormann K.H., Gellrich N.C. Bone formation after sinus augmentation with engineered bone. Clin Oral Implants Res 2007; 18 (1): 69–73. 13. McCulloch C.A., Strugurescu M., Hughes F., Melcher A.H., Aubin J.E. Osteogenic progenitor cells in rat bone marrow stromal populations exhibit self-renewal in culture. Blood 1991; 77: 1906–1911. 14. Quarto R., Thomas D., Liang C.T. Bone progenitor cell deficits and the age-associated decline in bone repair capacity. Calcif Tissue 1995; 56: 123–129. 15. Kern S., Eichler H., Stoeve J., Kluter H., Bieback K. Comparative analysis of mesenchymal stem cells from bone marrow, umbilical cord blood, or adipose tissue. Stem Cells 2006; 24 (5): 1294–1301. 16. Bieback K., Kern S., Kocaomer A., Ferlik K., Bugert P. Comparing mesenchymal stromal cells from different human tissues: bone marrow, adipose tissue and umbilical cord blood. Biomed Mater Eng 2008; 18 (1 Suppl): S71–76. 17. Gimble J.M., Katz A.J., Bunnell B.A. Adipose-derived stem cells for regenerative medicine. Circ Res 2007; 100 (9): 1249–1260. 18. Zuk P.A., Zhu M., Mizuno H., Huang J., Futrell J.W., Katz A.J., Benhaim P., Lorenz H.P., Hedrick M.H. Multilineage cells from human adipose tissue: implications for cellbased therapies. Tissue Eng 2001; 7 (2): 211–228. 19. Cowan C.M., Shi Y.Y., Aalami O.O., Chou Y.F., Mari C., Thomas R., Quarto N., Contag C.H., Wu B., Longaker M.T. Adipose-derived adult stromal cells heal critical-size mouse calvarial defects. Nat Biotechnol 2004; 22 (5): 560–567. 20. Dudas J.R., Marra K.G., Cooper G.M., Penascino V.M., Mooney M.P., Jiang S., Rubin J.P., Losee J.E. The osteogenic potential of adipose-derived stem cells for the repair of rabbit calvarial defects. Ann Plast Surg 2006; 56 (5): 543–548. 21. Levi B., James A.W., Nelson E.R., Li S., Peng M., Commons G., Lee M., Wu B., Longaker M.T. Human Adipose-Derived Stromal Cells Stimulate Autogenous Skeletal Repair via Paracrine Hedgehog Signaling with Calvarial Osteoblasts. Stem Cells Dev 2010: DOI 10.1089/ scd.2010.0250. 22. E L.L., Xu L.L., Wu X., Wang D.S., Lv Y., Wang J.Z., Liu H.C. The Interactions Between Rat-Adipose-Derived Stromal Cells, Recombinant Human Bone Morphogenetic Protein-2, and Beta-Tricalcium Phosphate Play an Important Role in Bone Tissue Engineering. Tissue Eng Part A 2010: DOI 10.1089/ten.TEA.2010.0018. 23. Wang H.S., Hung S.C., Peng S.T., Huang C.C., Wei H.M., Guo Y.J., Fu Y.S., Lai M.C., Chen C.C. Mesenchymal stem cells in the Wharton's jelly of the human umbilical cord. Stem Cells 2004; 22 (7): 1330–1337. 24. Fukuchi Y., Nakajima H., Sugiyama D., Hirose I., Kitamura T., Tsuji K. Human placenta-derived cells have mesenchymal stem/progenitor cell potential. Stem Cells 2004; 22 (5): 649–658. 25. Суздальцева Ю.Г., Бурунова В.В., Петракова Н.В., Вахрушев И.В., Ярыгин К.Н., Ярыгин В.Н. Сравнительный анализ цитофенотипов клеток мезенхимального ряда, изолированных из тканей человека. Клеточные технологии в биологии и медицине 2007; 1: 38–45. 26. Суздальцева Ю.Г., Бурунова В.В., Вахрушев И.В., Ярыгин В.Н., Ярыгин К.Н. Сравнение способности к

ХИРУРГ • 4 • 2012

НОВОСТИ НАУКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38. 39. 40. 41.

42.

дифференцировке мезенхимальных клеток человека, выделенных из разных источников, в ткани мезодермального происхождения. Клеточные технологии в биологии и медицине 2007; (1): 3–10. Schneider R.K., Puellen A., Kramann R., Raupach K., Bornemann J., Knuechel R., Perez-Bouza A., Neuss S. The osteogenic differentiation of adult bone marrow and perinatal umbilical mesenchymal stem cells and matrix remodelling in three-dimensional collagen scaffolds. Biomaterials 2010; 31 (3): 467–480. Gauthaman K., Venugopal J.R., Chui Yee F., Biswas A., Ramakrishna S., Bongso A. Osteogenic differentiation of human Wharton's jelly Stem Cells (hWJSCs) on nanofibrous substrates in vitro. Tissue Eng Part A 2010; DOI 10.1089/ten.TEA.2010.0224. Вахрушев И.В., Суздальцева Ю.Г., Бурунова В.В., Каралкин П.А., Лупатов А.Ю., Ярыгин К.Н. Мезенхимальные клетки пульпы молочного зуба: цитофенотип и первичная оценка возможности применения в тканевой инженерии костной ткани. Клеточные технологии в биологии и медицине 2010; (1): 55–60. Gronthos S., Mankani M., Brahim J., Robey P.G., Shi S. Postnatal human dental pulp stem cells (DPSCs) in vitro and in vivo. Proc Natl Acad Sci U S A 2000; 97 (25): 13625-13630. Miura M., Gronthos S., Zhao M., Lu B., Fisher L.W., Robey P.G., Shi S. SHED: stem cells from human exfoliated deciduous teeth. Proc Natl Acad Sci U S A 2003; 100 (10): 5807–5812. Seo B.M., Miura M., Gronthos S., Bartold P.M., Batouli S., Brahim J., Young M., Robey P.G., Wang C.Y., Shi S. Investigation of multipotent postnatal stem cells from human periodontal ligament. Lancet 2004; 364 (9429): 149–155. Sonoyama W., Liu Y., Fang D., Yamaza T., Seo B.M., Zhang C., Liu H., Gronthos S., Wang C.Y., Wang S., Shi S. Mesenchymal stem cell-mediated functional tooth regeneration in swine. PLoS One 2006; 1 (1): 79. Sonoyama W., Liu Y., Yamaza T., Tuan R.S., Wang S., Shi S., Huang G.T. Characterization of the apical papilla and its residing stem cells from human immature permanent teeth: a pilot study. J Endodontics 2008; 34 (2): 166–171. Morsczeck C., Gotz W., Schierholz J., Zeilhofer F., Kuhn U., Mohl C., Sippel C., Hoffmann K.H. Isolation of precursor cells (PCs) from human dental follicle of wisdom teeth. Matrix Biol 2005; 24 (2): 155–165. d'Aquino R., De Rosa A., Lanza V., Tirino V., Laino L., Graziano A., Desiderio V., Laino G., Papaccio G. Human mandible bone defect repair by the grafting of dental pulp stem/progenitor cells and collagen sponge biocomplexes. Eur Cell Mater 2009; 18:75–83. Simon J.A., Ricci J.L., Di Cesare P.E. Bioresorbable fracture fixation in orthopedics: a comprehensive review. Part I. Basic science and preclinical studies. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 1997; 26 (10): 665–671. Bohner M. Calcium orthophosphates in medicine: from ceramics to calcium phosphate cements. Injury 2000; 31 Suppl 4: 37–47. Gogolewski S. Bioresorbable polymers in trauma and bone surgery. Injury 2000; 31 Suppl 4: 28–32. Staiger M.P., Pietak A.M., Huadmai J., Dias G. Magnesium and its alloys as orthopedic biomaterials: a review. Biomaterials 2006; 27 (9): 1728–1734. Mizuno M., Shindo M., Kobayashi D., Tsuruga E., Amemiya A., Kuboki Y. Osteogenesis by bone marrow stromal cells maintained on type I collagen matrix gels in vivo. Bone 1997; 20 (2): 101–107. Sedrakyan S., Zhou Z.Y., Perin L., Leach K., Mooney D., Kim T.H. Tissue engineering of a small hand phalanx

4 • 2012 • ХИРУРГ

43.

44.

45.

46. 47.

48.

49.

50.

51.

52. 53.

54.

55. 56.

57.

58.

with a porously casted polylactic acid-polyglycolic acid copolymer. Tissue Eng 2006; 12 (9): 2675–2683. Imbronito A.V., Scarano A., Orsini G., Piattelli A., AranaChavez V.E. Ultrastructure of bone healing in defects grafted with a copolymer of polylactic/polyglycolic acids. J Biomed Mater Res A 2005; 74 (2): 215–221. Antonov E.N., Bagratashvili V.N., Whitaker M.J., Barry J.J., Shakesheff K.M., Konovalov A.N., Popov V.K., Howdle S.M. Three-Dimensional Bioactive and Biodegradable Scaffolds Fabricated by Surface-Selective Laser Sintering. Adv Mater Deerfield 2004; 17 (3): 327–330. Kanczler J.M., Mirmalek-Sani S.H., Hanley N.A., Ivanov A.L., Barry J.J., Upton C., Shakesheff K.M., Howdle S.M., Antonov E.N., Bagratashvili V.N., Popov V.K., Oreffo R.O. Biocompatibility and osteogenic potential of human fetal femur-derived cells on surface selective laser sintered scaffolds. Acta Biomater 2009; 5 (6): 2063–2071. Liu X., Ma P.X. Polymeric scaffolds for bone tissue engineering. Ann Biomed Eng 2004; 32 (3): 477–486. Tran C.T., Gargiulo C., Thao H.D., Tuan H.M., Filgueira L., Michael Strong D. Culture and differentiation of osteoblasts on coral scaffold from human bone marrow mesenchymal stem cells. Cell Tissue Bank 2010; DOI 10.1007/s10561-010-9208-2. Yuan J., Zhang W.J., Liu G., Wei M., Qi Z.L., Liu W., Cui L., Cao Y.L. Repair of canine mandibular bone defects with bone marrow stromal cells and coral. Tissue Eng Part A 2010; 16 (4): 1385–1394. Guda T., Appleford M., Oh S., Ong J.L. A cellular perspective to bioceramic scaffolds for bone tissue engineering: the state of the art. Curr Top Med Chem 2008; 8 (4): 290–299. Grundel R.E., Chapman M.W., Yee T., Moore D.C. Autogeneic bone marrow and porous biphasic calcium phosphate ceramic for segmental bone defects in the canine ulna. Clin Orthop Relat Res 1991; (266): 244–258. Uebersax L., Hagenmuller H., Hofmann S., Gruenblatt E., Muller R., Vunjak-Novakovic G., Kaplan D.L., Merkle H.P., Meinel L. Effect of scaffold design on bone morphology in vitro. Tissue Eng 2006; 12 (12): 3417–3429. Shin H., Jo S., Mikos A.G. Biomimetic materials for tissue engineering. Biomaterials 2003; 24 (24): 4353–4364. Yang X., Tare R.S., Partridge K.A., Roach H.I., Clarke N.M., Howdle S.M., Shakesheff K.M., Oreffo R.O. Induction of human osteoprogenitor chemotaxis, proliferation, differentiation, and bone formation by osteoblast stimulating factor-1/pleiotrophin: osteoconductive biomimetic scaffolds for tissue engineering. J Bone Miner Res 2003; 18 (1): 47–57. Yang M., Ma Q.J., Dang G.T., Ma K., Chen P., Zhou C.Y. In vitro and in vivo induction of bone formation based on ex vivo gene therapy using rat adipose-derived adult stem cells expressing BMP-7. Cytotherapy 2005; 7 (3): 273–281. Liu H., Webster T.J. Mechanical properties of dispersed ceramic nanoparticles in polymer composites for orthopedic applications. Int J Nanomedicine 2010; 5: 299–313. Choi S.W., Zhang Y., Thomopoulos S., Xia Y. In vitro mineralization by preosteoblasts in poly(DL-lactideco-glycolide) inverse opal scaffolds reinforced with hydroxyapatite nanoparticles. Langmuir 2010; 26 (14): 12126–12131. Kaigler D., Wang Z., Horger K., Mooney D.J., Krebsbach P.H. VEGF scaffolds enhance angiogenesis and bone regeneration in irradiated osseous defects. J Bone Miner Res 2006; 21 (5): 735–744. Wernike E., Montjovent M.O., Liu Y., Wismeijer D., Hunziker E.B., Siebenrock K.A., Hofstetter W., Klenke F.M. VEGF incorporated into calcium phosphate ceramics promotes vascularisation and bone formation in vivo. Eur Cell Mater 2010; 19: 30–40.

НОВОСТИ НАУКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ УДК 616.36-089.87-089.811/.814073.4-8:599.323.4

Изменения печеночной микроциркуляции после обширных резекций органа на фоне билиарного цирроза Искендеров Эмиль Алимамед оглы, канд. мед. наук, врач отдела хирургии; Научный центр хирургии имени М. А. Топчибашева (дир. — академик Агаев Б. А.), Баку, Азербайджан; Tolba R. H., проф., Universitatsklinikum Bonn-Haus fuer Experimentelle Therapie Резюме. Исследования проводилось на 90 крысах, которые были подразделены на 3 группы. В контрольной группе производилась резекция печени. В 2 других группах создавалась модель билиарного цирроза путем перевязки общего желчного протока. В 3-й группе до резекции применялась ишемическая подготовка печени по схеме 10 мин И + 5 мин Реп. + 15 мин И + 5 мин Реп, где И — ишемия, а Реп. — означает период реперфузии. Интенсивность портального кровотока и печеночную микроциркуляцию измеряли через 1, 3 и 24 часов после резекции. Показано, что ишемическая подготовка является эффективной процедурой для профилактики реперфузионного повреждения печени после гемигепатектомии, способствует улучшению микроциркуляторных сдвигов, повышению активности механизмов ауторегуляции, что проявляется повышением морфофункционального состояния печени после обширных резекций. Ключевые слова: резекция печени, билиарный цирроз, нарушения микроциркуляции, ишемическая подготовка.

CHANGES OF HEPATIC MICROCIRCULATION AFTER EXTENSIVE RESECTIONS OF THE ORGAN AGAINST BILIARY CIRRHOSIS Iskenderov E. A., Tolba R. H. MA Topchibashev Scientific Center of Surgery, Azerbaijan, Universitatsklinikum Bonn-Haus fuer Experimentelle Therapie Summary. Researches have been performed on 90 rats who have been subdivided into 3 groups. In the control group the liver resection has been done. In the other 2 groups the model of biliary cirrhosis by the bandaging of common bile duct has been created. In the 3rd group before the resection ischemic preparation of liver has been applied under the scheme: 10 min I. + 5 min Rep. + 15 min I. + 5 min Rep., where I. — means an ischemia, and Rep. — means the period reperfusion. Intensity of the portal bloodstream and hepatic microcirculation have been measured in 1, 3 and 24 hours after the resection. It has been shown that ischemic preparation is an effective procedure for preventive maintenance of reperfusional damages of liver after hemihepatectomy, it promotes the improvement of microcirculatory disorders, can increase the activity of the mechanisms of autoregulation. Key words: liver resection, biliary cirrhosis, microcirculatory disorders, ischemic preparation. Введение При таких заболеваниях, как эхинококкоз, альвеококкоз, первичные и метастатические опухоли печени, для радикального извлечения образования приходится прибегать к большим резекциям органа. Наиболее трудноразреши-

мой задачей при этом является борьба с кровопотерей. При больших резекциях печени основным методом профилактики и остановки кровотечения является пережатие печеночнодвенадцатиперстной связки (ПДС). Восстановление кровотока проявляется глубокими

ХИРУРГ • 4 • 2012

НОВОСТИ НАУКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ

расстройствами со стороны центральной гемодинамики и печеночной микроциркуляции, именуемой реперфузионным повреждением [2, 5, 8, 9, 10]. Реперфузионное повреждение печени и микроциркуляторные изменения приобретают более опасный характер при цирротически измененной печени. Опухоли и объемные образования воротной зоны препятствуют оттоку желчи, появляется холестаз, удлинение времени до оперативного вмешательства приводит к вторичному билиарному циррозу. Цирротическая перестройка паренхимы сопровождается прогрессирующим извращением органной гемодинамики, и печень становится более чувствительной к реперфузионному повреждению [1, 3, 4, 6, 7]. Цель исследования: выявление микроциркуляторных изменений в печени после моделирования билиарного цирроза, изучение расстройств в параметрах кровообращения после обширной резекции на фоне цирроза и оценка эффективности ишемической подготовки (ИП) печени.

Материал и методы Исследования проводились на 90 белых крысах Wistar весом 250–300 г. в экспериментальной лаборатории Университетской клиники города Бонн, Федеративной Республики Германии (Rheinische Friedrich — Wilhelms — Universitat; Universitatsklinikum Bonn; Haus fuer Experimentelle Therapie; Sigmund-FreudStr. 25•53105 Bonn). Согласно рекомендациям FELASA (Federation of European Laboratory Animal Science Associations), для аккомодации в течение 7 дней крыс держали при комнатной температуре в лабораторных условиях, не более 3-х крыс в одной клетке. Было обеспечено стандартное питание, вода «ad libitum», 12-часовой ночной-дневной режим. За сутки до операции питание было приостановлено. Для анестезии применяли кетамин-ксилазиновую смесь внутримышечно, в дозе ketamine — 90 mg/kg и xylazine — 10 mg/kg. Дальнейшие манипуляции проводились под ингаляционной анестезией изофлуран-оксигеновой смесью (2,5 % — isoflurane, oxygen — 0,5 l/min). Брюшная полость открывалась срединным разрезом, после чего измеряли микроциркуляцию печени и интенсивность портального кровотока.

4 • 2012 • ХИРУРГ

Методика изучения микроциркуляции и портального кровотока Печеночную микроциркуляцию изучали с помощью аппарата Laser Doppler (Created by O2C: LEA Medizintechnik GmbH). Аппарат снабжен датчиком, излучающим лазерные лучи, и имеется возможность воспроизведения изменения отражения лучей в цифровом формате виде графиков на дисплее. Аппарат имеет возможность на уровне — 4 мм (surface) и на глубине 8 мм (deep) от поверхности печени вычислять ниже перечисленные параметры микроциркуляции: печеночный кровоток (hepatic flow), относительное количество гемоглобина (rHb — relative hemoglobin amount), скорость кровотока (blood flow velocity) и кислородную насыщенность тканей (Oxygen supply of tissue — SO2). Портальный кровоток изучали с помощью аппарата Transonyc system TS — 420 методом периваскулярной флоуметрии. К аппарату подключается кабель, в конец которого подсоединен муфтаобразный детектор. После мобилизации воротную вену бережно помещали в середину муфты-детектора и закрепляли. В течение одной минуты измеряли интенсивность портального кровотока, результаты исследования отражались на дисплее. Модель билиарного цирроза создавалась следующим образом: общий желчный проток (ОЖП) выделялся в толще гепатодуоденальной связки, перевязывался и пересекался между двумя лигатурами, отрезок протока длиной в 2 см извлекался для предотвращения реканализации. Брюшную полость закрывали двухрядным швом. Крыс держали в лабораторных условиях 4 недели, после чего производилась релапаротомия, измерение микроциркуляции и интенсивность портального кровотока. После мобилизации большая левая доля печени резецировалась. Стандартные ферменты: АлАТ, АсАТ, Щелочная фосфатаза (ЩФ), γ — глютамил транспептидаза (ГГТ), отражающие функциональную активность печени и количество общего билирубина, измеряли на биохимическом анализаторе 1, 3 и 24 часов после резекции. Куски печеночной ткани, взятые в те же часы после резекции, фиксировали в 10 % растворе формалина, обрабатывали парафином, срезы толщиной 5,0–8,0 мкм окрашивали гемотоксилином-эозином по методу Ван-Гизона, после чего изменения в структу-

НОВОСТИ НАУКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ

ре органа изучали под световым микроскопом. Статическая обработка данных производилась с помощью параметрических (Стьюдент) и непараметричеких (Манна-Уитни) методов. При р<0,05 разница между группами считалась достоверной.

Обсуждение результатов В контрольной группе, через 1 час после резекции, параметры микроциркуляции показали достоверное повышение объема печеночного кровотока (ПК) по сравнению с исходными, при этом как поверхностного (П), так и глубокого (Г) кровотока (П: 123,81±23,43–197,31±20,05 р<0,05; Г: 435,43±45,46–551,55±13,69 р<0,05), в то время как портальный кровоток снизился с 32,10±1,24 до 25,80±1,71 (р<0,05). 3 из 10 крыс первой серии не дожили до определенного срока, и исследования проводили на оставшихся 7 крысах через 4 недели после лигирования ОЖП. Живот открывался срединной лапаротомией, внутренние органы были спаяны, печень зеленовато-желтого цвета, увеличена в размерах, ОЖП напряжен и напоминал желчный пузырь. У всех крыс измеряли печеночную микроциркуляцию и интенсивность портального кровотока, после чего резецировали большую левую долю. Живот зашивали и крыс помещали в специальный кувез с обогревом, под притоком воздуха, обогащенного кислородом. Несмотря на внимательный уход, 4 из 7 крыс умерли в течение 20 минут после резекции. Остальные три через час после резекции были взяты на повторное обследование: измеряли микроциркуляцию и портальный кровоток, брали кровь и куски печеночной ткани. В конце всех процедур крысы погибали. Вторая серия из 10 крыс с 4-недельной давностью билиарного цирроза была исследована и оперирована по вышеописанной методике. В отличие от первой серии, здесь нашей целью было наблюдать за микроциркуляцией через 3 часа после резекции. Но 7 крыс умерли в течение от 5 минут до полутора часов после резекции. У остальных трех крыс удалось исследовать микроциркуляцию и портальный кровоток. Анализируя результаты, мы пришли к выводу, что билиарный цирроз 4-недельной давности приводит к терминальному состоянию. Из 20 крыс в двух сериях мы наблюдали 14 леталь-

ных (3 до резекции и 11 в различные минуты после) исходов. Изменение в параметрах микроциркуляции и портального кровотока в печени на фоне цирроза свидетельствовали о серьезных нарушениях органной гемодинамики. Биохимический анализ крови показал угрожающее повышение количества общего билирубина, креатинина и остаточного азота, а также повышение активности трансфераз, щелочной фосфатазы несколько десятков раз по сравнению с нормой. Патогистологический анализ кусков печеночной ткани подтвердил существующие некробиотические, деструктивно-дистрофические изменения, характерные для последней стадии цирротического процесса. Дальнейшие исследования решено было проводить на крысах через 2 недели после создания модели билиарного цирроза и сравнить полученные результаты. Все 10 крыс из третьей серии, где давность цирротического процесса была 2 недели, благополучно дожили до определенного срока. Измерение параметров микроциркуяции и портального кровотока показали, что нарушение показателей носит более грубый характер, и нарушение кровообращения в печени имеет более агрессивный характер по сравнению с серией крыс 4-недельной давности. В этой серии повторные исследования проводились через 1 час, а в четвертой серии через 3 часа после резекции. Из 20 крыс с 2-недельной давностью смерть после резекции наблюдали в 4-х (20 %) случаях, в серии животных, где давность цирроза печени была 4 недели, послеоперационная летальность составила 70 %. Аргументируя свои мысли тем, что микроциркуляторные нарушения в серии с 2-недельной давностью цирроза были более коварны, а летальность в 4-недельной группе выше, исследование предпочли продолжить на фоне цирроза 2-недельной давности. Умеренные микроциркуляторные изменения в группе билиарного цирроза 4-недельной давности по сравнению с давностью до двух недель можно объяснить с возможным появлением коллатерального кровотока и обогащением печеночного кровообращения за счет поступающей от ветвей желудочных и мезентеральных сосудов крови. Основные исследования проводились на 90 крысах, которых разделили на три группы, по 30 крыс в каждой. В первой группе произ-

ХИРУРГ • 4 • 2012

НОВОСТИ НАУКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ

водилась резекция печени: перед операцией накладывали сосудистый клип на магистральные сосуды у ворот печени. Во 2-й и 3-й группах соответственно останавливали приток крови к органу путем наложения клипа на печеночную артерию и портальную вену в течение 60 минут. Две последние группы отличались от 1-й группы тем, что резекция печени осуществлялась на фоне билиарного цирроза. В 3-й группе до операции применялось ИП печени по схеме 10 минут ишемии + 5 минут реперфузия + 15 минут ишемия + 5 минут реперфузии. Интенсивность портального кровотока и печеночную микроциркуляцию измеряли через 1, 3 и 24 часов после резекции. Исследование параметров микроциркуляции на фоне цирроза показали уменьшение объема печеночного кровотока как на поверхностном (47,83 %), так и на глубоком уровне (31,56 %) по сравнению со значениями до моделирования. Снизилась интенсивность портального кровотока до 14,11±4,7 мл/мин. Обедненная микрососудистая сеть цирротической печени представлена широкими синусоидами, сообщающимися как с портальными венулами, так и с артериолами. Развитие фиброзной ткани препятствует оттоку крови, что выражалось в замедлении скорости кровообращения примерно на 31 % по сравнению с контрольной группой. На фоне цирроза снизилось относительное количество гемоглобина примерно на 30 % ниже исходных данных. Насыщение тканей кислородом — сатурация — на поверхности печени было низким, а глубокий показатель сатурации равнялся 46,36 %. Показатели кровотока свидетельствуют о грубых нарушениях печеночной микроциркуляции, снижении относительного количество гемоглобина и процента насыщения тканей кислородом, что дает яркую картину гипоксического состояния гепатоцитов. Резекция на фоне билиарного цирроза повлекла за собой ухудшение состояния микроциркуляторного кровообращения в оставшейся части печени. Через 1 час после резекции печеночный кровоток снизился на 40,17 % поверхностно и 21,03 % — на глубоком уровне. Уменьшилась скорость кровотока на 22 %, почти не изменилось количество относительного гемоглобина. Сатурация упала до угрожающего уровня: поверхностно — 14,05 %, в глубо-

4 • 2012 • ХИРУРГ

ких тканях — до 19,37 %. Через 3 часа после операции показатели микроциркуляции были все еще в катастрофическом состоянии. Печеночный кровоток был почти в 2,5 раза ниже по сравнению со значениями до моделирования и ухудшился приблизительно на 30 % от общего объема до резекции. Повышение интенсивности портального кровотока отмечалось до 13,43 мл/ мин, что позволило цифрам показателя скорости приблизиться к предоперационным значениям. Несмотря на это, сатурация была низкой, а относительное количество гемоглобина упало на глубоком уровне. Через 24 часа после резекции наблюдалось слабое улучшение печеночной микроциркуляции. Показатели печеночного кровотока смогли удержать свои позиции, глубокий показатель повысился на 5,52 %, что все еще было на 22,21 % ниже объема до моделирования. Понизилась интенсивность портального кровотока, не изменились в цифрах показатели относительного количества гемоглобина, на критическом уровне оставалось насыщение тканей кислородом как поверхностном, так и на глубоком уровне. Применение ишемической подготовке печени до резекции способствовало уже через 1 час после оперативного вмешательства получению положительных результатов. Мы наблюдали недостоверное снижение поверхностного кровотока, глубокий параметр показал увеличение объема печеночного кровотока в глубоко лежащих тканях. Уже на ранних стадиях исследования отмечено повышение интенсивности портального кровотока. Повысилось количество относительного гемоглобина, но остались на своих позициях показатели скорости кровотока и сатурации. Исследование на крысах с применением ишемической подготовки доказало все теории, высказанные о том, что печень имеет огромные компенсаторные и приспособительные механизмы. Применение ишемической подготовки дало положительный толчок в сторону борьбы с микроциркуляторными сдвигами. На измерениях через 3 часа после резекции отмечалось улучшение параметров микроциркуляции. Увеличился объем печеночного кровотока на поверхности органа — до 183±4,65 мл/перф. ед.; портальный кровоток — до 14,9 мл/мин, поднялось относительное количество гемоглобина, в глубоких тканях достигшее уровня 101±9,52. Также

НОВОСТИ НАУКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ

Таблица 1 Портальный кровоток и печеночная микроциркуляция через 1 час после резекции Контрольная группа

Группа модели билиарного цирроза

Группа с применением «Ишемической подготовки»

Портальный кровоток

25,80±1,71

6,22±1,03**

11,2±0,55 ## ^^

SO2 (S)

62,43±3,61

14,05±2,34**

21,4±1,72# ^^

rHb (S)

102,71±3,34

38,46±1,48**

44,2±0,65## ^^

Flow (S)

197,31±20,05

86,65±15,07**

139±11,1# ^^

Velocity (S)

27,36±1,37

16,35±0,85**

17,8±0,43^^

SO2 (D)

79,11±1,1

19,37±0,37**

31,8±1,18## ^^

rHb (D)

134,36±19,15

83,71±3,20**

84,4±1,53^^

Flow (D)

531,55±21,16

285,6±30,19**

364±9,71# ^^

68,87±1,67

36,06±3,14**

38,4±0,61^^

Параметры

Velocity (D)

Примечание: Статистическая достоверность различия среди показателей. p1 — p2: * — p < 0,05; ** — p < 0,01; p2 — p3: # — p < 0,05; ## — p < 0,01; p1 — p3: ^ — p < 0,05; ^^ — p < 0,01

Рис. 1. Изменения печеночного кровотока по группам

ХИРУРГ • 4 • 2012

НОВОСТИ НАУКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ

Рис. 2. Изменение параметров микроциркуляции по группам наблюдали значительное нарастание скорости кровотока. По сравнению с группой без ишемической подготовки сатурация тканей была высокая, при сравнении с контрольной группой значительных сдвигов не наблюдали. Через 24 часа после резекции мы наблюдали отчетливое улучшение всех параметров микроциркуляции, в том числе и интенсивности портального кровотока. Поверхностный показатель вырос до 186±4,45 мл/перф. ед. При вычислении цифр глубокого показателя у некоторых крыс наблюдали хороший объем кровотока, который немного отставал от параметров в контрольной группе. По сравнению с группой без ишемической подготовки общий объем печеночного кровотока на обоих измерениях показывал более хорошие результаты. Портальный кровоток достиг своего лучшего результата — 18,7 мл/мин. Относительное количество гемоглобина выросло до 117±4,04, что можно приравнять к показателям в контрольной группе. Благодаря регрессии признаков воспаления и беспрепятственному оттоку крови повысились показатели скорости кровообращения. Повысился общий объем печеночного кровотока, и увеличилась интен-

4 • 2012 • ХИРУРГ

сивность портального кровотока, улучшились микроциркуляция и перфузия тканей. Благодаря ишемической подготовке повысился уровень насыщения тканей кислородом. Сатурация на поверхности печени была равна 46,2 %, а в глубоких тканях выросла до 60 %. Биохимический анализ крови в 3-й группе показал, что на фоне билиарного цирроза при применении ишемической подготовки печени до резекции наблюдается умеренное повышение активности АлАТ и АсАТ и отчетливое снижение данных показателей после оперативного вмешательства в различные сроки по сравнению со второй группой. Патоморфологическая структура печеночной ткани после ишемической подготовки показала начальные признаки репаративных процессов, чего не наблюдалось в группе без подготовки.

Заключение Наши исследования показали, что моделирование ишемии-реперфузии сопровождалось выраженными нарушениями в системе микроциркуляции, портальном кровотоке и морфофункциональном состоянии печени. Ише-

НОВОСТИ НАУКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ

мическая подготовка является эффективной процедурой для профилактики реперфузионного повреждения печени после гемигепатэктомии. Ишемическая подготовка способствует повышению активности репаративных и реабилитационных ресурсов органа, что проявляется повышением морфофункционального состояния печени после обширных резекций, в связи с чем имеет большие перспективы в применения в клинической практике.

Библиографический список 1. Bedirli A., Kerem M., Pasaoglu H. et al. Effects of ischemic preconditioning on regenerative capacity of hepatocyte in the ischemically damaged rat livers // J Surg Res., 2005, V. 125 (1), p. 42–48. 2. Casillas-Ramirez A., Mosbah IB., Romalho F., Peralta С. Past and future approaches to ischemia-reperfusion lesion associated with liver transplantasion / Life Sci., 2006, Oct. 12; 79 (20), p. 1881–1894. 3. Duenschede F., Erbes K., Riegler N. et al. Protective effects of ischemic preconditioning and application of lipoic acid prior to 90 min. of hepatic ischemia in a rat model / World J. Gastroent., 2007, Mi 21, 13 (27), p. 3692–3698.

4. Gulberg V, Haag K, Rossle M, Gerbes AL. Hepatic arterial buffer response in patients with advanced cirrhosis. Hepatology, 2002;35: p. 630–634. 5. Hiranuma S., Ito K., Noda Y, et al. Amelioration of hepatic ischemia/reperfusion injury in the remnant liver after partial hepatectomy in rats II J. Gastroen. Hepatol., 2007, v. 22 (12), p. 2167–72. 6. Karavias D, Tsamandas AC, Tepetes K. et al. The effect of ischemia on the regeneration of the cholestatic liver. An experimental study Hepatogastroenterology. 2002 Mar-Apr; 49 (44): 456–60. 7. Jang J., K. J. Kang, Y. Kang, Pierre-Alain Clavien. Ischemic Preconditioning and Intermittent Clamping Confer Protection Against Ischemic Injury in the Cirrhotic Mouse Liver. 2008, Liver Trans 14: p. 980–988. 8. Jaeschke H. Molecular mechanisms of hepatic ischemia-reperfusion injury and preconditioning. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2003; 284 (1):G15 — G26. 9. Lesurtel Mickael, Kuno Lehmann, Olivier de Rougemont & Pierre-Alain Clavien. Clamping techniques and protecting strategies in liver surgery // HPB 2009, 11, p. 290–295 10. Selzner N, Rudiger H, Graf R, Clavien PA. Protective strategies against ischemic injury of the liver. Gastroenterology 2003; 125 (3):917–936.

ХИРУРГ • 4 • 2012

Профессиональные праздники и памятные даты 1 мая

Праздник труда (День труда). В этот день

в 1886 г. социалистические организации США и Канады устроили демонстрации, вызвавшие столкновения с полицией и жертвы. В память об этом конгресс II Интернационала объявил 1 мая Днем солидарности рабочих мира. В СССР праздник именовался Днем солидарности трудящихся, а в Российской Федерации — Праздником весны и труда.

3 мая

Всемирный день свободной печати. Провозглашен Генеральной Ассамблеей ООН 20 декабря 1993 г. по инициативе ЮНЕСКО. Тематика праздника связана со свободным доступом к информации, безопасностью и расширением прав журналистов.

День Солнца. Дата зародилась в 1994 г. с подачи Европейского отделения Международного общества солнечной энергии (МОСЭ). День посвящен как небесному светилу, так и экологии в целом.

5 мая

День водолаза. 5 мая 1882 г. указом императора Александра III в Кронштадте была основана первая в мире водолазная школа. В 2002 г. указом Президента РФ В. Путина этот день официально объявлен Днем водолаза. День шифровальщика. 5 мая 1921 г. постановлением Совета народных комиссаров РСФСР была создана служба для защиты информации с помощью шифровальных (криптографических) средств. С тех пор дату отмечают специалисты, использующие системы секретной связи. Международный день борьбы за права инвалидов. В этот день в 1992 г. люди с ограниченными возможностями из 17 стран провели первые общеевропейские акции в борьбе за равные права. В России сегодня проживают около 13 млн граждан, нуждающихся в особом внимании.

7 мая

День радио. Согласно отечественной версии, 7 мая 1895 г. русский физик Александр Попов сконструировал первый радиоприемник и осуществил сеанс связи. Впервые дата отмечалась в СССР в 1925 г., а спустя 20 лет согласно постановлению Совнаркома приобрела праздничный статус. День создания Вооруженных Сил РФ. 7 мая 1992 г. Президентом РФ было подписано распоряжение о создании Министерства обороны и Вооруженных Сил Российской Федерации.

8 мая

Международный день Красного Креста и Красного Полумесяца. Дата отмечается в день

рождения швейцарского гуманиста Анри Дюнана. В 1863 г. по его инициативе была созвана конференция, положившая начало международному обществу Красного Креста. Название организации было видоизменено в 1986 г. Задачи МККК — помощь раненым, больным и военнопленным.

9 мая

День Победы. 9 мая в 0:43 по московскому времени представители немецкого командования подписали Акт о безоговорочной капитуляции фашистской Германии. Исторический документ доставил в Москву самолет «Ли-2» экипажа А. И. Семенкова. День Победы Советского Союза в Великой Отечественной войне — один из самых почитаемых праздников во многих странах.

12 мая

Всемирный день медицинской сестры. Дата отмечается с 1965 г. под эгидой Международного совета медсестер (ICN). 12 мая — день рождения Флоренс Найтингейл, основательницы службы сестер милосердия и общественного деятеля Великобритании.

13 мая

День Черноморского флота. В этот день в 1783 г. в Ахтиарскую бухту Черного моря вошли 11 кораблей Азовской флотилии под командованием адмирала Федота Клокачева. Вскоре на берегах бухты началось строительство города Севастополя. В календаре современной России праздник узаконен в 1996 г.

14 мая

День фрилансера. В этот день в 2005 г. была образована одна из первых российских бирж фрилансеров — работников, самостоятельно выбирающих себе заказчиков. День помогает объединиться тем, кто зарабатывает в Интернете.

15 мая

Международный день семьи. Дата учреждена Генеральной Ассамблеей ООН в 1993 г. Цель проводимых мероприятий — защитить права семьи как основного элемента общества и хранительницы человеческих ценностей.

17 мая

Всемирный день информационного сообщества. Профессиональный праздник про-

граммистов и IT-специалистов учрежден на Генеральной Ассамблее ООН в 2006 г. Корни бывшего Международного дня электросвязи уходят к 17 мая 1865 г., когда в Париже был основан Международный телеграфный союз.

Поздравим друзей и нужных людей! 18 мая

День Балтийского флота. В этот день в 1703 г.

флотилия с солдатами Преображенского и Семеновского полков под командованием Петра I одержала первую победу, захватив в устье Невы два шведских военных судна. Сегодня в состав старейшего флота России входят более 100 боевых кораблей.

Международный день музеев. Праздник появился в 1977 г., когда на заседании Международного совета музеев (ICOM) было принято предложение российской организации об учреждении этой даты. Цель праздника — пропаганда научной и образовательно-воспитательной работы музеев мира.

20 мая

Всемирный

день

метролога.

Праздник учрежден Международным комитетом мер и весов в октябре 1999 г. — в ознаменование подписания в 1875 г. знаменитой «Метрической конвенции». Одним из ее разработчиков был выдающийся русский ученый Д. И. Менделеев.

21 мая

День Тихоокеанского флота. 21 мая 1731 г. «для защиты земель, морских торговых путей и промыслов» Сенатом России был учрежден Охотский военный порт. Он стал первой военно-морской единицей страны на Дальнем Востоке. Сегодня Тихоокеанский флот — оплот безопасности страны во всем Азиатско-Тихоокеанском регионе. День военного переводчика. В этот день в 1929 г. заместитель председателя РВС СССР Иосиф Уншлихт подписал приказ «Об установлении звания для начсостава РККА «военный переводчик». Документ узаконил профессию, существовавшую в русской армии на протяжении столетий.

24 мая

День славянской письменности и культуры. В 1863 г. Российский Святейший Синод

определил день празднования тысячелетия Моравской миссии святых Кирилла и Мефодия — 11 мая (24 по новому стилю). В IX веке византиец Константин (Кирилл) создал основы нашей письменности. В богоугодном деле образования славянских народов ему помогал старший брат Мефодий.

День кадровика. В этот день в 1835 г. в царской России вышло постановление «Об отношении между хозяевами фабричных заведений и рабочими людьми, поступающими на оные по найму». Дата отмечается с 2005 г. по инициативе Всероссийского кадрового конгресса.

25 мая

День филолога. Праздник отмечается в России и ряде стран. Это день выпускников филологических факультетов, преподавателей профильных вузов, библиотекарей, учителей русского языка и литературы и всех любителей словесности.

26 мая

День российского предпринимательства.

Новый профессиональный праздник введен в 2007 г. указом Президента РФ В. Путина. Основополагающий Закон «О предприятиях и предпринимательской деятельности» появился в 1991 г. Он закрепил право граждан вести предпринимательскую деятельность как индивидуально, так и с привлечением наемных работников.

27 мая

Всероссийский день библиотек. В этот день в

1795 г. была основана первая в России общедоступная Императорская публичная библиотека. Спустя ровно два века указ Президента РФ Б. Ельцина придал празднику отечественного библиотекаря официальный статус.

День химика. Профессиональный праздник работников химической промышленности отмечается в последнее воскресенье мая. При этом в 1966 г. в МГУ зародилась традиция отмечать каждый День химика под знаком химических элементов Периодической системы.

28 мая

День пограничника. 28 мая 1918 г. Декретом Совнаркома была учреждена Пограничная охрана РСФСР. Правопреемником этой структуры стала Федеральная пограничная служба России, созданная Указом Президента РФ в 1993 г. Праздник защитников границ Отечества в этот день отмечают и в ряде республик бывшего СССР.

29 мая

День военного автомобилиста. 29 мая

1910 г. в Санкт-Петербурге была образована первая учебная автомобильная рота, явившаяся прообразом автомобильной службы Вооруженных Сил. Праздник военных автомобилистов учрежден приказом министра обороны РФ в 2000 г.

31 мая

День российской адвокатуры. 31 мая 2002 г. Президент РФ В. Путин подписал Федеральный закон «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации». Профессиональный праздник учрежден 8 апреля 2005 г. на втором Всероссийском съезде адвокатов.

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Одиннадцать издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают 90 журналов (включая приложения).

Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что 27 журналов включены в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий – около 300 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и столько же широко известных своими профессиональными достижениями хозяйственных руководителей и специалистов-практиков.

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

АФИНА

Стоимость подписки по каталогам без учета стоимости доставки

Стоимость подписки через редакцию с учетом стоимости доставки

www.бухучет.рф, www.afina-press.ru 36776 20285 80753 82767 82773 82723 32907

Автономные учреждения: 99481 экономика – налогообложение – бухгалтерский учет Бухгалтерский учет 61866 и налогообложение в бюджетных организациях в здравоохранении 99654 Бухучет Входит в Перечень изданий ВАК

4830

4590

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

Стоимость подписки через редакцию с учетом стоимости доставки

46021

11825 Весь мир – наш дом!

1 890

1794

84832

12450 Гостиничное дело

8538

8112

1413

1341

2514

2388

20236

Дипломатическая служба 61874 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие

4614

4386

4614

4386

82723

в сельском хозяйстве 16609 Бухучет Входит в Перечень изданий ВАК Бухучет 16615 в строительных организациях Входит в Перечень изданий ВАК Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие

4614

4386

84826

экономика 12383 Международная Входит в Перечень изданий ВАК

3672

3486

4614

4386

84866

12322 Общепит: бизнес и искусство

3534

3360

2514

2388

79272

99651 Современная торговля

8538

8112

12559 Налоги и налоговое планирование

19 932

18 936

84867

12323 Современный ресторан

6378

6060

82737

регулирование. 16599 Таможенное Таможенный контроль Товаровед 12320 продовольственных товаров Входит в Перечень изданий ВАК

13 116

12 462

4110

3906

ВНЕШТОРГИЗДАТ

www.внешторгиздат.рф, www.vnestorg.ru 82738

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость подписки по каталогам без учета стоимости доставки

регулирование. 16600 Валютное Валютный контроль

13 116

12 462

85181

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу

НАИМЕНОВАНИЕ

«Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

МЕДИЗДАТ

Стоимость подписки по каталогам без учета стоимости доставки

Стоимость подписки через редакцию с учетом стоимости доставки

Индексы по каталогу

НАИМЕНОВАНИЕ

«Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

Стоимость подписки по каталогам без учета стоимости доставки

Стоимость подписки через редакцию с учетом стоимости доставки

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

www.медиздат.рф, www.medizdat.com

www.политэкономиздат.рф, www.politeconom.ru

4614

4386

20285

Бухгалтерский учет 61866 и налогообложение в бюджетных организациях

4614

4386

2040

1938

84787

12310 Глава местной администрации

3534

3360

4212

4002

84790

12307 ЗАГС

3276

3114

99650 Главврач

4542

4314

84791

4110

3906

82723

Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие

Землеустройство, кадастр 12306 и мониторинг земель Входит в Перечень изданий ВАК

2514

2388

84789

12308 Служба занятости

3390

3222

46105

44028 Медсестра

3534

3360

20283

2349

2232

1944

1848

Социальная политика социальное партнерство 61864 иВходит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие

46543

в здравоохранении 99654 Бухучет Входит в Перечень изданий ВАК Вестник неврологии, и нейрохирургии 79525 психиатрии Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие скорой помощи 24216 Врач Входит в Перечень изданий ВАК

80755

80753 47492

23140 82789 46312

15022 16631 24209

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения Выходит 3 раза в полугодие Санитарный врач Входит в Перечень изданий ВАК Справочник врача общей практики Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие Терапевт Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие Физиотерапевт Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие Хирург Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие

46106

12366

84881

12524

84811

12371

36273

99369 Экономист лечебного учреждения

4212

4002

1983

1884

82715

12537 Водоочистка Входит в Перечень изданий ВАК Генеральный директор. 16576 Управление промышленным предприятием инженер. Управление 16577 Главный промышленным производством

2055

1953

82716

механик 16578 Главный Входит в Перечень изданий ВАК

4686

4452

2055

1953

82717

энергетик 16579 Главный Входит в Перечень изданий ВАК

4686

4452

3894

3702

84815

по маркетингу 12530 Директор и сбыту

8982

8532

36390

12424 Инновационный менеджмент

8418

7998

84818

и автоматика: 12533 КИП обслуживание и ремонт Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие Нормирование и оплата труда 16582 в промышленности Входит в Перечень изданий ВАК Оперативное управление в электроэнергетике. 12774 Подготовка персонала и поддержание его квалификации Выходит 3 раза в полугодие Охрана труда 16583 и техника безопасности на промышленных предприятиях

4614

4386

2514

2388

4542

4314

2094

1989

4110

3906

82718

16580 Управление качеством

4146

3936

84817

Электрооборудование: обслуживание 12532 эксплуатация, и ремонт Входит в Перечень изданий ВАК

4614

4386

84816

12531 Электроцех

3960

3762

84822 1800

1710 82714

НАУКА и КУЛЬТУРА

www.наука-и-культура.рф, www.n-cult.ru

46310

Бухгалтерский учет 61866 и налогообложение в бюджетных организациях культурологии 24192 Вопросы Входит в Перечень изданий ВАК

20238

61868 Дом культуры

3276

3114

84794

12303 Музей

3534

3360

46313

24217 Ректор вуза

5622

5340

47392

галерея – ХХI век 45144 Русская Выходит 3 раза в полугодие

1371

1302

46311

24218 Ученый совет

4980

4734

71294

79901 Хороший секретарь

2232

2118

20285

ПРОМИЗДАТ

www.промиздат.рф, www.promizdat.com

4614

4386

2490

2364

46030

Гимназия. Лицей: 11830 Школа. наши новые горизонты

2334

2220

46103

вуза 12298 Юрист Входит в Перечень изданий ВАК

3786

3594

82723 82720

18256

82721

3786

3594

9300

8838

5520

5244

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу

«Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

Стоимость подписки по каталогам без учета стоимости доставки

Стоимость подписки через редакцию с учетом стоимости доставки

www.сельхозиздат.рф, www.selhozizdat.ru

Индексы по каталогу

«Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие и оплата труда 16624 Нормирование на автомобильном транспорте Охрана труда и техника безопасности 16623 на автотранспортных предприятиях и в транспортных цехах машины и механизмы 12479 Самоходные Выходит 3 раза в полугодие

82723

82767

в сельском хозяйстве 16609 Бухучет Входит в Перечень изданий ВАК

4614

4386

84834

сельскохозяйственных 12396 Ветеринария животных

3786

3594

82763

16605 Главный агроном

3354

3186

82764

3354

3186

4110

3906

3312

3144

82720

2514

2388

82766

Нормирование и оплата труда 16582 в промышленности Входит в Перечень изданий ВАК и оплата труда 16608 Нормирование в сельском хозяйстве

3816

3624

82772

3894

3702

37194

зоотехник 16606 Главный Входит в Перечень изданий ВАК Землеустройство, кадастр 12306 и мониторинг земель Входит в Перечень изданий ВАК Кормление сельскохозяйственных 61870 животных и кормопроизводство Входит в Перечень изданий ВАК Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие и оплата труда 16608 Нормирование в сельском хозяйстве Охрана труда 16607 и техника безопасности в сельском хозяйстве и рыбное хозяйство 22307 Рыбоводство Выходит 3 раза в полугодие

1728

1641

84836

техника: 12394 Сельскохозяйственная обслуживание и ремонт

3390

84791 37065 82723 82766 82765

СТРОЙИЗДАТ

82773 82723 82772

3816

36986

и изыскательские 99635 Проектные работы в строительстве

4290

4074

41763

44174 Прораб

3960

3762

84782

работа 12378 Сметно-договорная в строительстве Строительство: 16611 новые технологии – новое оборудование 16613 Юрисконсульт в строительстве

82769 82771 Т Т Р

Д А

А Н

82776 79438

36393

4452

4110

3906

5520

5244

4314

4980

4734

2388

4614

4386

3894

3702

2271

2157

4314

3816

3624

и оплата труда 16614 Нормирование в строительстве

4686

4452

82782

и оплата труда 16624 Нормирование на автомобильном транспорте

4614

4386

82765

труда и техника 16607 Охрана безопасности в сельском хозяйстве

3894

3702

82770

труда и техника 16612 Охрана безопасности в строительстве Охрана труда и техника в учреждениях 16612 безопасности здравоохранения Выходит 3 раза в полугодие Охрана труда и техника на автотранспортных 16623 безопасности предприятиях и в транспортных цехах Охрана труда 16583 и техника безопасности на промышленных предприятиях

3816

3624

1944

1848

3894

3702

4110

3906

84789

12308 Служба занятости

3390

3222

20283

Социальная политика социальное партнерство 61864 иВходит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие

2349

2232

82781 82721

äàòåëüñòâî èç

ÈÇÄÀÒ

ЮРИЗДАТ

www.юриздат.рф, www.jurizdat.su

24191 Вопросы трудового права

3606

3426

4110

3906

5388

5118

80757

Землеустройство, кадастр 12306 и мониторинг земель Входит в Перечень изданий ВАК Кадровик 99656 Входит в Перечень изданий ВАК

36394

99295 Участковый

786

744

82771

16613 Юрисконсульт в строительстве

5520

5244

46103

вуза 12298 Юрист Входит в Перечень изданий ВАК

3786

3594

84791

4542

2514

4542

46308

www.трансиздат.рф, www.transizdat.com

Стоимость подписки через редакцию с учетом стоимости доставки

ЧЕЛОВЕК и ТРУД

ÞÐ

4686

Стоимость подписки по каталогам без учета стоимости доставки

www.человек-и-труд.рф, www.peopleandwork.ru

3624

ТРАНСИЗДАТ

эксплуатация, 16618 Автотранспорт: обслуживание, ремонт Грузовое и пассажирское 99652 автохозяйство Входит в Перечень изданий ВАК

82781

82770

труда и техника 16612 Охрана безопасности в строительстве

82770

82782

3222

www.стройпресса.рф, www.stroyizdat.com Бухучет в строительных 16615 организациях 4614 4386 Входит в Перечень изданий ВАК Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК 2514 2388 Выходит 3 раза в полугодие и оплата труда 16614 Нормирование 4686 4452 в строительстве

С И З

ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ: телефоны: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761. E-mail: podpiska@panor.ru www.panor.ru

2012 ПОДПИСКА

МЫ ИЗДАЕМ ЖУРНАЛЫ БОЛЕЕ 20 ЛЕТ. НАС ЧИТАЮТ МИЛЛИОНЫ! ОФОРМИТЕ ГОДОВУЮ ПОДПИСКУ И ЕЖЕМЕСЯЧНО ПОЛУЧАЙТЕ СВЕЖИЙ НОМЕР ЖУРНАЛА!

ДОРОГИЕ ДРУЗЬЯ! МЫ ПРЕДЛАГАЕМ ВАМ РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПОДПИСКИ НА ЖУРНАЛЫ ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ПАНОРАМА»

ПОДПИСКА НА САЙТЕ

ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ

ПОДПИСКА ЧЕРЕЗ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ АГЕНТСТВА

ПОДПИСКА НА САЙТЕ www.panor.ru На все вопросы, связанные с подпиской, вам с удовольствием ответят по телефонам (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ

син А. Бо жник о д у Х

ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМ ПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Для этого нужно правильно и внимательно заполнить бланк абонемента (бланк прилагается). Бланки абонементов находятся также в любом почтовом отделении России или на сайте ИД «Панорама» – www.panor.ru. Подписные индексы и цены наших изданий для заполнения абонемента на подписку есть в каталогах: «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать», «Почта России» и «Пресса России». Образец платежного поручения XXXXXXX

Поступ. в банк плат.

Списано со сч. плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Сумма прописью ИНН

электронно Вид платежа

Дата

Одна тысяча девятьсот пятьдесят три рубля 00 копеек КПП

Сумма 1953-00 Сч. №

Плательщик Банк плательщика ОАО «Сбербанк России», г. Москва Банк получателя ИНН 7729601370 КПП 772901001 ООО «Издательский дом «Панорама» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва Получатель

БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225 Сч. №

40702810538180000321

Вид оп. 01 Наз. пл. Код

Срок плат. Очер. плат. 6 Рез. поле

Подписи

Отметки банка

РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ Получатель: ООО «Издательский дом «Панорама» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва ИНН 7729601370 / КПП 772901001, р/cч. № 40702810538180000321

Счет № 1 на под ЖК2012 писку

ȡ șȠȓȞ Ȏ ȑ ȣ ȡ ȏ ȎȠȓ Ș Ȝȝș ȘȠȜȞ

ǲȖȞȓ

Банк получателя: ОАО «Сбербанк России», г. Москва БИК 044525225, к/сч. № 30101810400000000225

н оси А. Б

Назначение платежа

Подписаться на журналы Издательского Дома «ПАНОРАМА» можно также с помощью альтернативных подписных агентств, о координатах которых вам сообщат по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

ник ож Худ

Оплата за подписку на журнал Хирург (3 экз.) на 6 месяцев, в том числе НДС (10%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._______________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________

Подписаться на журнал можно непосредственно в Издательстве с любого номера и на любой срок, доставка – за счет Издательства. Для оформления подписки необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу: (499) 346-2073, (495) 664-2761, а также позвонив по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес (с индексом), по которому мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 15-го числа предподписного месяца.

М.П.

На правах рекламы

Хирург

полугодие

2012

Выгодное предложение! Подписка на 2-е полугодие 2012 года по льготной цене – 1953 руб. (подписка по каталогам – 2055 руб.)* Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке около 10% ваших средств.

Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО «Издательский дом «Панорама» ИНН 7729601370 КПП 772901001 р/cч. № 40702810538180000321 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 2ЖК2012 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.: №№ п/п

Предмет счета (наименование издания) Хирург (подписка на 2-е полугодие 2012 года)

Единица измерения

Периодичность Цена Кол-во выхода за 1 экз. в полугодии

экз.

651

Сумма с учетом НДС (10%), руб 1953

2 3 ИТОГО: В ТОМ ЧИСЛЕ НДС (10%) ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

* ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЗАКАЗНЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ. СТОИМОСТЬ ПОДПИСКИ ПО КАТАЛОГАМ УКАЗАНА БЕЗ УЧЕТА СТОИМОСТИ ДОСТАВКИ. В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ. ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА. ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ

Списано со сч. плат.

Поступ. в банк плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Дата

Вид платежа

Сумма прописью

ИНН

КПП

Сумма

Сч.№ Плательщик

БИК Сч.№ Банк Плательщика

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

БИК Сч.№

044525225 30101810400000000225

ИНН 7729601370 КПП 772901001 ООО «Издательский дом «Панорама» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

Сч.№

40702810538180000321

Получатель

Банк Получателя

Вид оп.

Срок плат.

Наз.пл.

Очер. плат.

Код

Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Хирург (___ экз.) на 6 месяцев, без НДС (0%). ФИО получателя____________________________________________________ Адрес доставки: индекс_____________, город____________________________________________________, ул.________________________________________________________, дом_______, корп._____, офис_______ телефон_________________, e-mail:________________________________ Назначение платежа Подписи

Отметки банка

М.П.

При оплате данного счета в платежном поручении в графе «Назначение платежа» обязательно укажите: X Название издания и номер данного счета Y Точный адрес доставки (с индексом) Z ФИО получателя [ Телефон (с кодом города)

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273 тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru

Кому

Куда

ф. СП-1

(почтовый индекс)

на 20

место

(адрес)

на 20

(фамилия, инициалы)

(индекс издания)

84811

Хирург

на

газету журнал

(адрес)

12 год по месяцам: 9

(индекс издания)

84811

ДОСТАВОЧНАЯ КАРТОЧКА

(наименование издания)

литер

12 год по месяцам:

(фамилия, инициалы)

(почтовый индекс)

Количество комплектов:

газету журнал

подписки __________руб. ___коп. Количество Стоимость переадресовки __________ руб. ___коп. комплектов

ПВ

Кому

Куда

на

Хирург

(наименование издания)

АБОНЕМЕНТ

Стоимость подписки на журнал указана в каталогах Агентства «Роспечать» и «Пресса России»

Кому

Куда

ф. СП-1

(почтовый индекс)

на 20

место

Хирург

на

газету журнал

(адрес)

12371

на 20

(фамилия, инициалы)

(индекс издания)

(адрес)

12 год по месяцам: 9

12371

(индекс издания)

ДОСТАВОЧНАЯ КАРТОЧКА

(наименование издания)

литер

12 год по месяцам:

(фамилия, инициалы)

(почтовый индекс)

Количество комплектов:

газету журнал

подписки __________руб. ___коп. Количество Стоимость переадресовки __________ руб. ___коп. комплектов

ПВ

Кому

Куда

на

Хирург

(наименование издания)

АБОНЕМЕНТ

Стоимость подписки на журнал указана в каталоге «Почта России»

ПРОВЕРЬТЕ ПРАВИЛЬНОСТЬ ОФОРМЛЕНИЯ АБОНЕМЕНТА! На абонементе должен быть проставлен оттиск кассовой машины. При оформлении подписки (переадресовки) без кассовой машины на абонементе проставляется оттиск календарного штемпеля отделения связи. В этом случае абонемент выдается подписчику с квитанцией об оплате стоимости подписки (переадресовки).

Для оформления подписки на газету или журнал, а также для переадресования издания бланк абонемента с доставочной карточкой заполняется подписчиком чернилами, разборчиво, без сокращений, в соответствии с условиями, изложенными в подписных каталогах. Заполнение месячных клеток при переадресовании издания, а также клетки «ПВ-МЕСТО» производится работниками предприятий связи и подписных агентств.

ПРОВЕРЬТЕ ПРАВИЛЬНОСТЬ ОФОРМЛЕНИЯ АБОНЕМЕНТА!

На абонементе должен быть проставлен оттиск кассовой машины. При оформлении подписки (переадресовки) без кассовой машины на абонементе проставляется оттиск календарного штемпеля отделения связи. В этом случае абонемент выдается подписчику с квитанцией об оплате стоимости подписки (переадресовки).

Заполнение месячных клеток при переадресовании издания, а также клетки «ПВ-МЕСТО» производится работниками предприятий связи и подписных агентств.

ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫ В ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

БУДЕМ РАДЫ ВИДЕТЬ ВАС В ЧИСЛЕ НАШИХ РЕКЛАМОДАТЕЛЕЙ! ПРАЙС-ЛИСТ СМОТРИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, В КОНЦЕ ЖУРНАЛА.

Формат 1/1 полосы

ОСНОВНОЙ БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной

Стоимость, цвет

Стоимость, ч/б

62 000

31 000

1/2 полосы

102 х 285 / 205 х 142

38 000

19 000

1/3 полосы

68 х 285 / 205 х 95

31 000

15 000

1/4 полосы

102 х 142 / 205 х 71

25 000

12 000

Статья 1/1 полосы

3500 знаков + фото

32 000

25 000

Стоимость 120 000 105 000 98 000 107 000 98 000 129 000

СКИДКИ Подписчикам ИД «ПАНОРАМА»

10 %

При размещении в 3 номерах

При размещении в 4–7 номерах

10 %

При размещении в 8 номерах

15 %

При совершении предоплаты за 4–8 номера

10 % Все цены указаны в рублях (включая НДС)

Телефон (495) 664-2794

E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

Телефон (495) 664-2794

E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

ХИРУРГ № 4/2012

ISSN 2074-0190

4/2012