Врач скорой помощи-2012-04-DVD by X Y

ISSN 2074-742Х

4/2012

ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫ В ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

НАШИ ЖУРНАЛЫ – ВАШ УСПЕХ! Самый крупный в России Издательский дом «Панорама», обладая солидным интеллектуальным и информационным ресурсом, выпускает около сотни ежемесячных деловых, информационно-аналитических, научно-практических и познавательных журналов по экономике, финансам, юриспруденции, промышленному производству, строительству, здравоохранению, сельскому хозяйству, торговле и транспорту. Наши издания гарантированно поддерживают профессиональный интерес многотысячной читательской аудитории — принимающих решения лидеров и специалистов компаний и фирм, руководителей государственных, научных организаций, деловых ассоциаций и иностранных представительств. Интерес к журналам Издательского дома «Панорама» из года в год растет. И это естественно, ведь авторы публикаций — авторитетные эксперты, «командиры» самых передовых предприятий и главы крупнейших ассоциаций, ученые и специалисты ведущих отраслевых научных центров, Российской академии наук и крупных учебных заведений России и мира. Среди главных редакторов журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий — 168 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и 200 практиков — опытных хозяйственников и практиков различных отраслей экономики, сферы научной и общественной деятельности. Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что каждый десятый журнал включен в Перечень рецензируемых изданий и журналов Высшей аттестационной комиссии Российской Федерации, в которых публикуют основные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Многие рекламодатели уже оценили наши издания как хорошую информационную площадку. Наши преимущества — огромная аудитория, получающая журналы по подписке, гибкий подход к рекламным планам, оптимальные варианты взаимодействия с целевой аудиторией.

БУДЕМ РАДЫ ВИДЕТЬ ВАС В ЧИСЛЕ НАШИХ РЕКЛАМОДАТЕЛЕЙ! ПРАЙС-ЛИСТ СМОТРИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, В КОНЦЕ ЖУРНАЛА.

Формат 1/1 полосы

ОСНОВНОЙ БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной

Стоимость, цвет

Стоимость, ч/б

62 000

31 000

1/2 полосы

102 х 285 / 205 х 142

38 000

19 000

1/3 полосы

68 х 285 / 205 х 95

31 000

15 000

1/4 полосы

102 х 142 / 205 х 71

25 000

12 000

Статья 1/1 полосы

3500 знаков + фото

32 000

25 000

Формат Первая обложка Вторая обложка Третья обложка Четвертая обложка Представительская полоса Первый разворот

ПРЕСТИЖ-БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) Размер предоставляется отделом допечатной подготовки изданий 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 410 х 285 – обрезной 420 х 295 – дообрезной

Стоимость 120 000 105 000 98 000 107 000 98 000 129 000

СКИДКИ Подписчикам ИД «ПАНОРАМА»

10 %

При размещении в 3 номерах

При размещении в 4–7 номерах

10 %

При размещении в 8 номерах

15 %

При совершении предоплаты за 4–8 номера

10 % Все цены указаны в рублях (включая НДС)

Телефон (495) 664-2794

E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

Телефон (495) 664-2794

E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 1

Уважаемые коллеги! Дорогие читатели! Перед вами четвертый номер журнала «Врач скорой помощи», а это значит, что первая половина 2012 г. подходит к концу, и уже пришло время для оформления подписки на второе полугодие. В связи с этим, сразу хотелось бы обратить ваше внимание на отличительную особенность данного номера в сравнении с ранее вышедшими журналами. К началу весенней подписной компании ИД «Панорама» было подготовлено, растиражировано и разослано 100 тыс. экземпляров DVD диска всех издаваемых журналов с выкладкой полных текстов статей четверто го номера, отобранных как из еще неопубликованных работ, так и из лучших материалов за 2010–11 гг. Со ответственно идентичное содержание четвертого номера представлено читателям и в печатном виде. Сделать шаг к повторной публикации уже изданных работ по вполне понятным причинам очень не про сто. Однако несомненно и то, что за прошедшее время большой круг подписчиков журналов ИД «Панора ма», частично обновился и значительно расширился. Вновь пришедшие читатели, так же как потенциаль ные подписчики, продолжают живо интересоваться до сих пор актуальными материалами из предыдущих номеров журналов за последние два года. Это подтверждено частыми и многочисленными обращениями, по ступившими от них в адрес всех издательств, в т. ч. и «Медицина», о возможности репринта наиболее ин тересных работ. Идя навстречу этим настойчивым просьбам, руководством ИД «Панорама» было приня то такое трудное и ответственное решение. Что касается второго полугодия, то редакция планирует публикацию самых разнообразных матери% алов во всех рубриках журнала «Врач скорой помощи». Вот некоторые из уже имеющихся в редакцион% ном портфеле статей: «Опыт применения автоматического устройства для сердечно%легочной реанимации на догоспи% тальном этапе по материалам МУ ССМП г. Якутска» — представлены результаты исследования по про% ведению догоспитальной сердечно%легочной реанимации с помощью автоматического устройства AutoРulse. Аппарат Autopuls обеспечивает эффективное восстановление спонтанного кровообращения, увеличивает выживаемость больных до госпитализации, что говорит о целесообразности его использо% вания на догоспитальном этапе. «Стационар скорой медицинской помощи: оптимизация ведения больных с осложненным течени% ем сахарного диабета» — знакомит с достаточно новым в клинической медицине препаратом вилдаг% липтин. Результаты исследования показали, что в сочетании с инсулином вилдаглиптин позволяет до% биться выраженного улучшения показателей углеводного и липидного обмена без повышения массы тела и с минимальным риском развития гипогликемий и сердечно%сосудистых осложнений. «Предотвращение неотложных ситуаций» предложены алгоритмы действий для предотвращения неотложных ситуациях у разного контингента людей — пожилых, детей, беременных женщин в повсе% дневной жизни на догоспитальном этапе. «Профессиональные аллергические заболевания медицинских работников» осведомляет о высокой сенсибилизации медицинского персонала к антибактериальным, противовоспалительным средствам и другим лекарственным препаратам. Приводятся данные о распространенности у медиков профессио% нальной бронхиальной астмы, контактных аллергозов и аллергических ринитов, расписаны алгоритмы действия. Приводится несколько клинических примеров. «Извечная тема» посвящена престижу профессии врача, роли профессиональной ориентации и от% бора молодежи, помышляющей об этом поприще. Кроме того, планируются опубликовать ряд статей по всегда актуальным кардиоваскулярным забо% леваниям и тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда и ишемическом инсульте; ма% териалы, посвященные оказанию помощи на догоспитальном этапе, неотложной медицине и вопро% сам, актуальным для врачей различных специальностей, работающих в многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи. Надеемся, что эта информация не останется без внимания и станет полезной для вашей ежедневной практической работы.

А.В. Тарасов, главный редактор издательства «Медиздат»

А.Л. Вёрткин, главный редактор журнала «Врач скорой помощи»

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 2

ISSN 2074%742Х Рецензируемый журнал «ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ» № 4/2012 Зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77–19470 от 28.01.2005

СОДЕРЖАНИЕ Обращение к читателям . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Организация работы СМП А.Г. Лукьянова, В.И. Белокриницкий, Д.Ф. Хусаинова Преемственность в оказании экстренной медицинской помощи на до% и госпитальном этапах . . . . . . . . . .4 С.А. Федотов, Л.Г. Костомарова, В.И. Потапов Медико%санитарные последствия дорожно%транспортных происшествий в городе Москве . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Журнал распространяется через каталоги В.Б. Салеев Анализ обращаемости пожилых больных ОАО «Агентство «Роспечать» к скорой медицинской помощи по поводу (индекс на полугодие — 46543) острой сосудистой мозговой патологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 и «Почта России» (индекс на полугодие — 24216), Тема номера — острый коронарный синдром а также путем прямой редакционной подписки. М. И. Воевода, С.Н. Велиев Учредитель: Некоммерческое партнерство Издательский Дом «ПРОСВЕЩЕНИЕ», 117042, г. Москва, ул. Южнобутовская, д. 45 Тел. отдела подписки: 8 (495) 749A42A73, 749A21A64, 211A54A18, тел./факс: 664A27A61 © ИД «ПАНОРАМА» http://vsp.panor.ru Отдел рекламы: 8 (495) 664A27A94 reklama.panor@gmail.ru Издательство «МЕДИЗДАТ» Почтовый адрес редакции: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама» Адрес электронной почты издательства: medizdat@bk.ru Подписано в печать 13.03.2012 Бумага офсетная

Комбинации кардиомаркеров для ранней диагностики острого инфаркта миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 К.А. Свешников, Д.Б. Якушев, В.Б. Салеев Обезболивание при инфаркте миокарда на этапе скорой помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 Б.И. Барташевич, В.И. Нисиченко, О.И. Скоркин, А.Н. Соколов Случай успешного проведения тромболизиса в условиях отдаленной и труднодоступной местности на нефтяном месторождении . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Фармакотерапия неотложных состояний Н.М. Невзоров, Ю.Н. Маркевич Применение альфа%1%адреноблокатора эбрантила у больных гипертоническим кризом на догоспитальном этапе в условиях скорой медицинской помощи города Вологды . . . . . . . . . . . . . . .28 А.Л. Вёрткин, В.В. Пшеничникова, В.Д. Гнусов, Ю.Г. Фарус, А.Д., Серапегин, А.У. Абдуллаева Тромболитическая терапия у пациентов с ишемическим инсультом и отягощенным коморбидным фоном . . . . . . . . . . . .39 Е.И. Вовк, О.Ю. Аристархова, И.В. Трушина, А.С. Скотников Догоспитальная терапия как метод управления прогнозом желудочно%кишечных кровотечений в мегаполисе: взгляд с позиций медицины, основанной на доказательствах . . . . . . . .44

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ РУКОПИСЕЙ Междисциплинарные вопросы ДЛЯ ПУБЛИКАЦИИ В ЖУРНАЛЕ врача многопрофильного стационара скорой помощи «Врач скорой помощи» И.С. Родюкова, Е.А Прохорович, А.В. Носова Статьи научноAпрактического характера, посвяA щенные обсуждению проблем неотложной диаA гностики и терапии на догоспитальном этапе, интересным случаям из практики, направлять в редколлегию в электронном виде. В статьях должны быть ключевые слова, кратA кое резюме, выводы, список литературы, укаA заны все авторы (Ф.И.О. полностью), ведущее учреждение, контактный адрес, телефон, элекA тронная почта. Фото авторов обязательно.

«Молчащая эпидемия»: тромбоэмболия легочной артерии в практике клинициста . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

Клинико,морфологические аспекты — что должен знать врач скорой помощи А.Л. Вёрткин, Е.А. Петрик, О.Ю. Аристархова Полиморбидность — причина диагностических ошибок и расхождения клинического и морфологического диагноза . . . .63 А.Г. Лукьянова, В.И. Белокриницкий, Д.Ф. Хусаинова Сравнительный анализ расхождений диагнозов на догоспитальном и госпитальном этапах . . . . . . . . . . . . . . . . . .68

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 3

CONTENTS Appeal to the readers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Organization of Ambulance work A.G. Lukyanova, V.I. Belokrinitskii, D.F. Khusainova Continuity in urgent medical help performance at pre% and hospital stages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 S.A. Fedotov, L.G. Kostomarova, V.I. Potapov Healht consequences of road traffic accidents in Moscow . . . . . . . . .9 V.B. Saleev Analysis of negotiability of aged patients in ambulance service according to acute vascular brain pathology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

Theme of the issue — acute coronary syndrome M.I. Voevoda, S.N. Veliev Combinations of cardiomarkers for early diagnostics for early acute myocardial infarction diagnostics . . . . . . . . . . . . . . . .16 K.A. Sveshnikov, D.B. Yakushev, V.B. Saleev Treatment of myocardial infarction during emergency . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 B.I. Bartashevich, V.I. Nisichenko, O.I. Skorkin, A.N. Sokolov The successful case of pre%hospital trombolisys in remote and hard%to%reach area of oilfield . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Pharmacotherapy in emergency cases N.M. Nevzorov, Yu.N. Markevitch Use of Alpha%1%adrenergic blocker Ebrantil in hypertonic crisis patients at prehospital stage in Vologda ambulance conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 A.L. Vyortkin, V.V. Pshenichnikova, V.D. Gnusov, Yu.G. Farus, A.D. Serapegin, A.U. Abdullaeva Thrombolytic therapy in patients with ischemic brain stroke and weighted comorbide background . . . . . . . . . . . . . . .39 E.I. Vovk, O.Yu. Aristarkhova, I.V. Trushina, A.C. Skotnikov Prehospital therapy as a method of stomach%intestinal hemorrhages' prognosis monitoring in megapolis: view from of evidentiary%based medicine positions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

Interdisciplinary questions of the doctor from multi,field ambulance hospital I.S. Rodyukova, E.A. Prokhorovich, A.V. Nosova «Silent epidemy»: pulmonary artery thrombembolia in clinician's practice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

Clinical,morphological aspects — what should ambulance doctor know A.L. Vyortkin, E.A. Petrik, O.Yu. Aristarkhova Polymorbidity — the cause of diagnostic failures and divergence between clinical and morphological diagnoses . . . . .63 A.G. Lukianova, V.I. Belokrinitskii, D.F. Khusainova Comparative analysis of diagnoses divergence at prehospital and hospital stages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Главный редактор: профессор А.Л. Вёрткин (Москва)

Ответственный редактор: Н.О. Ховасова (Москва)

Координаторы по регионам: С.Н. Морозов (Якутск) А.С. Багдасарьян (Краснодар) Л.А. Остроумова (Тюмень) М.М. Зиганшин (Уфа) Б.И. Барташевич (Воронеж) О.В. Савельев (Тольятти) Е.П. Блинова (Сарапул) О.В. Брезицкий (Ноябрьск, ЯмалоAНенецкий АО) Н.Ю. Майкова (КомсомольскAнаAАмуре) Ю.Н. Маркевич (Вологда) А.А. Мельман (Кувандык) А.П. Нечунаев (УланAУдэ) И.Г. Труханова (Самара) К.К. Турлубеков (Кокшетау, Казахстан) Ю.А. Шихова (Старый Оскол)

Редактор раздела образовательных программ: дAр мед. наук А.В. Наумов (Москва) Корректор В.А. Тарасова Верстка О.А. Пятакова

Контакты с редколлегией: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1 ГОУ ВПО МГМСУ, кафедра клинической фармакологии, фармакотерапии и СМП eAmail: kafedrakf@mail.ru сайт: www.сitо03.ru факс: (495) 611A22A97, тел.: (495) 611A05A60, 7A903A123A00A66

Журнал включен Высшей аттес, тационной комиссией Минобра, зования и науки РФ в Перечень ведущих рецензируемых журна, лов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 4

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СМП

Преемственность в оказании экстренной медицинской помощи на до- и госпитальном этапах * А.Г. Лукьянова1, В.И. Белокриницкий2, Д.Ф. Хусаинова3, 1 МУ ЦГКБ № 6 Екатеринбурга 2 Канд. мед.наук, МУ «Станция скорой медицинской помощи им. В.Ф. Капиноса» 3 Канд. мед.наук, доц. ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития РФ Резюме. Преемственность медицинской помощи подразумевает сотрудничество всех медицинских работников и/или учреждений в деле постановки диагноза, лечения и ухода за пациентом [9]. Координированная работа доA и госпитального этапов лечебноAдиагностического процесса обеспечивает эффективность медицинской помощи населению. Нами проведено ретроспективное исследование за 5 лет (2005–2009 гг.) по оценке оказания экстренной медицинской помощи больным, доставленных бригадами СМП в сопоставлении с приемным отделением терапевтического корпуса ЦГКБ № 6 Екатеринбурга. Выявлена непрерывность и преемственность в оказании неотложной помощи больным, однако с целью ее оптимизации предложено: ввести лечебноAдиагностические стандарты в приемном отделении, госпитализировать крайне тяжелых больных «минуя приемное отделение» в реанимационноAанестезиологическое отделение, восстановить пункт продленного приема неотложных больных в поликлиниках. Ключевые слова: преемственность медицинской помощи, экстренная медицинская помощь, догоспитальный этап, приемное отделение.

CONTINUITY IN PROVIDING EMERGENCY MEDICAL CARE FOR PREHOSPITAL AND HOSPITAL STAGE A.G. Lukyanova, V.I. Belokrinitskii D.F. Khusainova Summary. Continuity of care involves the cooperation of all medical and / or institutions in the diagnosis, treatment and patient care [9]. The coordinated work of the preAhospital stage and the diagnostic and treatment process ensures the effectiveness of medical care. We conducted a retrospective study over 5 years (2005–2009 years) for the assessment of emergency medical care to patients, delivered by teams of medical emergencies in the emergency department compared with the case of therapeutic Central City Clinical Hospital № 6 of Leninsky district of Yekaterinburg. Spotted continuity and continuity in the provision of emergency care to patients, but in order to optimize its proposed: to introduce diagnostic and treatment standards in the emergency department, hosA pitalized critically ill patients, «bypassing the emergency department» in the reanimation department anesthetic, to restore the point of the extended emergency admission of patients in outpatient clinics. Key words: continuity of care, emergency care, prehospital stage, emergency department.

На современном этапе развития здравоохране% ния для повышения эффективности использова% ния ресурсов ряд авторов предлагаетоптимизиро% вать структуру, объемы и технологии медицин% ской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах и др. [1, 2, 7]. Однако, решение их только административным путем невозможно, необхо% димы логистические подходы к преемственности, обеспечивающие сокращение ресурсного обеспе% чения одновременно с сохранением объема и по% вышения качества оказания экстренной меди% цинской помощи, т. е. взаимодействие станций скорой медицинской помощи (ССМП), амбула% торно%поликлинической службы (АПС) и лечеб% но%профилактических учреждений (ЛПУ), тесно связанных с работой бригад СМП [3, 4, 8]. * Статья была впервые опубликована в № 10, 2011, с. 11–15.

Основной целью взаимодействия двух служб догоспитального этапа является уменьшение доли «непрофильных» для СМП вызовов к больным с неопасными для жизни заболевания% ми, а для поликлиник — оптимизация работы участковых терапевтов с группой длительно и часто болеющих пациентов [6, 9]. По данным О.В. Кривонос, процент »непрофильных» вызо% вов на скорую помощь в настоящее время до% стиг 60% [5].

Цель исследования Оценить качество оказания экстренной меди% цинской помощи больным, доставленным брига% дами СМП в приемное отделение терапевтичес% кого корпуса ЦГКБ № 6 г. Екатеринбурга.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 5

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СМП

Материалы и методы исследования Проведено ретроспективное исследование за 5 лет (2005–2009 годы) взаимодействия СМП и приемного отделения ЦГКБ № 6. Оценка прове% дена по следующим параметрам: совпадение диа% гнозов, дефекты в оказании помощи, нарушения тактики.

Результаты и их обсуждение За 5 лет в приемное отделение ЦГКБ № 6 по% ступило 13 365 больных, доставленных бригада% ми СМП (табл.1). Всего было госпитализировано 9339 человек, что составило 69,87%. Не нуждались в экстренной госпитализации — 4026 (30,13%). Больные, доставленные бригадами СМП в ЦГКБ № 6, находились в возрасте от 46 до 85 лет (медиана 65,5 лет). Обращает на себя внимание возраст больных в диапазоне 66–75 лет, в котором представителей женского пола регистрировалось в 2 раза больше, чем мужчин. Возможно, это свя% зано с тем, что женщины обращались чаще за ме%

дицинской помощью, более внимательно относи% лись к своему здоровью, а также численностью превосходили мужское население. При анализе ошибок необходимо учитывать место обслуживания вызова СМП, кратность вы% зова и обоснованность госпитализации. Наиболее часто вызов бригады СМП осущест% влялся с места проживания больного и увеличи% вался в динамике по годам (табл. 2). Учитывая стабильность отказов в госпитализа% ции и увеличение числа поступивших больных на лечение в стационар, можно предположить, что первичные вызовы возрастают на 14,2% в дина% мике за счет старения населения района, что при% водит к росту числа обострений хронических за% болеваний и их декомпенсации, а так же роли са% молечения (появление биологически активных добавок). Повторные вызовы СМП уменьшились на 17,3%, что можно объяснить повышением кон% троля администрации ССМП за этой категорией вызовов. По сезонности наибольшее количество посту% пивших по СМП больных зарегистрировано в зимне%весеннее время (I квартал — 3667 вызовов — 27,4%, II квартал — 3354 вызовов — 25,1%). Таблица 1

Распределение пациентов, доставленных бригадами СМП в приемном отделение ЦГКБ № 6, за период 2005–2009 гг.

Таблица 2 Показатели формирования потока больных, доставленных в ЦГКБ № 6 бригадами СМП, 2005–2009 гг.

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 6

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СМП

Таблица 3 Профильность использования бригад СМП при госпитализации в ЦГКБ № 6 за период 2005–2009 гг.

Таблица 4 Основные показатели работы реанимационно$анестезиологического отделения ГКБ № 6 за 2005–2009 гг.

В осеннее время количество пациентов, достав% ленных бригадами СМП, снижалось до 24,4%, до% стигая минимума в летнее время (IV квартал 3081 вызовов — 23,1%), что связано с «дачным сезо% ном». Многолетняя практика работы приемного от% деления ЦГКБ № 6 убедительно доказывает, что количество случаев клинической смерти больного в машине СМП напрямую зависит от профиля бригады — реанимационная или линейная (в том числе фельдшерская) (табл. 3). Больные в тяжелом состоянии доставлялись бригадами ОАР%1 и ОАР%2. В динамике отмечен рост фельдшерских (на 32%), кардио%реанимаци% онных (на 25%), реанимационных (на 18%), вра% чебных (на 4%) бригад СМП. По мере увеличения количества фельдшерских бригад, что является вынужденной мерой, за пе% риод 2005–2009 гг., претензии к бригадам СМП возросли на 25% (отсутствие регистрации ЭКГ при ИБС, ГБ кризе, доставка в биологической смерти под видом клинической, все это обуслов% ливает снижение качества оказания догоспиталь%

ной помощи. Как показывает практика работы приемного отделения ЦГКБ № 6. В случае достав% ки больного в тяжелом состоянии реанимацион% ной бригадой отмечался положительный эффект от лечения и меньшая летальность. Фельдшерские бригады оказывали помощь не в полном объеме, в связи, с чем прогноз заболевания доставленных ими больных становился непредсказуемым. При сравнении с предыдущими годами, когда соблюдался принцип госпитализации тяжелых больных «минуя приемный покой»[6], леталь% ность наиболее тяжелой (табл. 4) больных состав% ляла в 2003 г. — 19,2%, 2004 г. — 18,8% (% от больных, поступивших с тяжелой и прогрессиру% ющей симптоматикой заболевания в РАО). С 2005 г., когда указанный принцип перестал соблюдать% ся, то летальность увеличилась до 26,4%. Средний койко%день пребывания в РАО возрос на 21%. Расхождения диагнозов между СМП и ЦГКБ № 6 по классу болезней в динамике за 2005–2009 гг. оценивались по возвращенным отрывным тало% нам сопроводительного листа СМП, представ% ленных на рис. 1.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 7

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СМП

Рис. 1. Расхождения диагнозов по классу болезней в динамике 2005–2009 гг. (по данным отрывных талонов из ЦГКБ № 6)

Можно отметить, что расхождения диагнозов наиболее часто встречались при болезнях органов кровообращения («пик» в 2007 году) и дыхания («пик» в 2006 году). В 2009 году наибольшее рас% хождение диагнозов констатировано при невро% логических заболеваниях. Наиболее часто расхождение зарегистрирова% но при постановке предварительного диагноза «гипертоническая болезнь с острым нарушением мозгового кровообращения» или «гипертоничес% кая болезнь с ишемической болезнью сердца», «пневмония с хронической обструктивной болез% нью легких» или «пневмония с ишемической бо% лезнью сердца». В основном расхождения диагнозов между СМП и ЛПУ происходили за счет экспресс%диа% гностики на догоспитальном этапе, что и приво% дило к гипердиагностике как специфической особенности работы скорой помощи. В целом ошибки СМП могут быть классифицированы следующим образом: диагностические (в т. ч. рас% шифровка ЭКГ), лечебные, тактические. В кардиологическое отделение стабильно гос% питализировалось около 44,8%; увеличивалась го% спитализация в следующие отделения: гастроэн% терологическое — от 0,5 до 1,1%, в связи с неот% ложным поступлением больных с диагнозом цир% роз печени; пульмонологическое — с 23,7% до 32,5%, за счет группы больных с социально%зна% чимыми заболеваниями (например, ВИЧ/СПИД, туберкулез легких); ревматологическое — от 0 до

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

0,4% за счет утяжеления патологии костно%мы% шечной системы совместно с социально%значи% мыми болезнями; уменьшилась госпитализация в нефрологическое — от 1,3 до 0%, так как больные, страдающие острым пиелонефритом поступали в отделение неотложной терапии согласно медико% экономическим стандартам. В настоящее время существуют проблемыгос% питализации, обусловленные особенностями по% тока больных, доставляемых бригадами СМП в ЦГКБ № 6: Отсутствие правил взаимодействия бригад СМП и приемного отделения при доставке ургентных больных, отсутствие алгоритма дей% ствий врачей приемного отделения при доставке бригадой СМП больного, находящегося в состо% янии клинической или биологической смерти: не работает схема доставки тяжелых больных «минуя приемное отделение». На сегодняшний день, очевидно, что качество оказания медицинской помощи на догоспиталь% ном этапе определяется тремя факторами. Первое — это время: от момента, когда потребовалась меди% цинская помощь до начала ее оказания (правило «золотого часа»). Второе — своевременная диа% гностика и терапия по территориальным стандар% там. И третье — оптимальная тактика оказания медицинской помощи в соответствии с ведущим синдромом или поставленным диагнозом. При этом необходимо учитывать, что оказание меди% цинской помощи на догоспитальном этапе про% ходит в условиях дефицита времени и ограничен%

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 8

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СМП

ных лечебно%диагностических возможностей. Именно поэтому оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе регламентировано стан% дартами, алгоритмами, и т. д. Реорганизация стационарной помощи обеспе% чит сокращение длительности госпитального эта% па. Для качественного оказания медицинской по% мощи необходимо обеспечить непрерывность ле% чебно%диагностического процесса на всех этапах с четким разделением функций на каждом из них. Работа в приемном отделении так же сопровожда% ется временным ограничением (2 часа для одного больного), в течение которых возможно доставка нескольких больных, находящихся в тяжелом со% стоянии, требующих неотложной медицинской помощи и экстренной сортировки больных с по% становкой предварительного диагноза. Вызывает сложность назначение долговременной терапии пероральными препаратами без дальнейшего ге% модинамического наблюдения за больным, что требует коррекции назначенного лечения врачом профильного отделения. В связи с этим, необхо% димо составить, утвердить и внедрить в практику работы врача приемного отделения алгоритмы, стандарты по неотложным состояниям, которые привели бы к дальнейшему совершенствованию и повышению профессионального качества рабо% ты, взаимодействию догоспитального и госпи% тального этапов оказания экстренной медицин% ской помощи.

Выводы 1. Четкая преемственность работы между бри% гадами СМП и приемным отделением, с введени% ем лечебно%диагностических стандартов в прием% ном отделении, приведут к снижению числа ле% тальности и осложнений, уменьшению средней длительности пребывания на койке, сокращению ошибок врачей СМП и приемных отделений. Стандарты должны быть привязаны к стандартам СМП, что обеспечит преемственность оказания помощи больным. 2. Для крайне тяжелых больных госпитализа% ция «минуя приемное отделение» необходима с целью проведения экстренной диагностической и лечебной концепции. 3. Восстановление пункта продленного при% ема неотложных больных в вечерне%ночное вре% мя, выходные и праздничные дни в поликлинике, что сократит «непрофильные» вызова для СМП и уменьшит необоснованную нагрузку на прием% ное отделение.

Литература 1. Белоусова М.С., Васильев А.А. Анализ и возможности повышения эффективности оказания медицинской помощи больным с артериальной гипертензией на догоспитальном этапе // Новые технологии в здравоохранении. — Челябинск, 2002; Вып. III. — С. 182–184. 2. Березкин И.В., Белокриницкий В.И. О работе общереа% нимационного отделения на станции скорой медицинской помощи в Екатеринбурге / Специализированная скорая меди% цинская помощь. Уроки. Реальность. Перспективы. Под ред. В.А. Фиалко, В.И. Белокриницкого. — Екатеринбург: УГМА, 2000. — С. 189. 3. Блохин А.Б., Насыбуллина Г.М., Бадаев Ф.И., Кивелева Н.Н. Изменения в обеспечении медицинским персоналом в Свердловской области // Здравоохранение РФ. — 2003; № 6. — С. 34–37. 4. Зенкн Н.Г., Капилевич Л.В. Анализ системы оказания скорой медицинской помощи населению Томска // Здравоох% ранение РФ. — 2005; № 2. — С. 32–34. 5. Кривонос О.В. Состояние и перспективы совершен% ствования скорой помощи. // Скорая медицинская помощь. — 2010; № 3. — С. 4–8. 6. Порядок работы МУ «Стация скорой медицинской по% мощи им. В.Ф. Капиноса» по транспортировке больных и по% страдавших, нуждающихся в экстренной стационарной помо% щи, в лечебно%профилактические учреждения г. Екатеринбур% га по заявке медицинских работников: приложение № 13 к приказу № 50 УЗ Администрации г. Екатеринбурга от 08.02.2006 г. 7. Тураев Р.Г., Воронцова М.М. Планирование организа% ции скорой медицинской помощи в режиме ожидания вызова выездными бригадами в зависимости от обращаемости насе% ления // Общественное здоровье и здравоохранение. — 2007; № 3. — С. 50–52. 8. Улыбин И.Б., Белокриницкий В.И., Фиалко В.А. Из ис% тории организации специализированных бригад в Екатерин% бурге / Специализированная скорая медицинская помощь. Уроки. Реальность. Перспективы. Под ред. В.А. Фиалко, В.И. Белокриницкого. — Екатеринбург: УГМА, 2000. — С. 11. 9. Фиалко В.А. Прогностическая оценка состояния больно% го перед транспортировкой. Вопросы терминологии. Клиничес% кие критерии / Специализированная скорая медицинская по% мощь. Уроки. Реальность. Перспективы. Под ред. В.А. Фиалко, В.И. Белокриницкого. — Екатеринбург: УГМА, 2000. — С. 84. Статья поступила 4.07.2011 Авторы: А.Г. Лукьянова,заведующая приемным отделением ЦГКБ № 6 города Екатеринбурга. В.И. Белокриницкий, кандидат медицинских наук, врач% методист МУ «Станция скорой медицинской помощи им. В.Ф. Капиноса». Контактная информация: 8 (343)%376%16%62, omo ssmp@r66.ru Д.Ф. Хусаинова, кандидат медицинских наук, доцент ка% федры скорой медицинской помощи Уральской государствен% ной медицинской академии. Контактная информация: husainovad@mail.ru

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 9

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СМП

Медико-санитарные последствия дорожно-транспортных происшествий в городе Москве * С.А. Федотов, канд. мед. наук, Л.Г. Костомарова, д,р мед. наук, профессор, В.И. Потапов, д,р мед. наук НаучноAпрактический Центр экстренной медицинской помощи Департамента здравоохранения г. Москвы Резюме. Рост автодорожного травматизма, сопровождающийся подъемом числа пострадавших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, летальность, в целом составляющая от 6,1 до 6,4%, убедительно свидетельствуют об актуальности темы. Установлен рост количества выездов бригад скорой медицинской помощи (СМП) на дорожноAтранспортные происшествия (ДТП). Выявлена распространенность ДТП с пострадавшими на территории города, частота их возникновения по дням недели. Изучен уровень реагирования СМП на вызовы с поводом «ДТП». Проведена оценка экстренного медицинского обеспечения пострадавших при ДТП на догоспитальном этапе, выявлены случаи недочетов и существенных дефектов. Изучен временной показатель полного выполнения вызова. Получены результаты осмотра и обследования пострадавших в приемных отделениях больниц. Проведено изучение времени и основных причин наступления смерти в стационаре. Ключевые слова: ДТП, СМП, оценка экстренного медицинского обеспечения, смертность.

HEALTH CONSEQUENCES OF ROAD TRAFFIC ACCIDENTS IN MOSCOW S.A. Fedotov, L.G. Kostomarov, V.I. Potapov Summary. The growth of road accidents, accompanied by a rise in the number of victims in serious and critical condition, overall mortality component from 6,1 to 6,4%, strongly suggest the relevance of the topic. The number of trips increased ambulance crews (SMP) in road traffic accidents (RTA) is established . The prevalence of traffic acciA dents with victims in the city, the frequency of their occurrence by day of week is revealed. The level of response to calls from emerA gency aid about the «accident» is indicated. An assessment of emergency medical care of victims of road accidents in preAhospital, were cases of significant deficiencies and defects. Full time index call is studied. Results of the examination and survey of victims in the emergency department of hospitals are obtained. The study of time and the main causes of death in hospital. Key words: accident, emergency aid, evaluation of emergency medical care, mortality.

Проблема дорожно%транспортного травма% тизма из года в год сохраняет актуальность, яв% ляясь одним из самых распространенных видов травматических повреждений, инвалидизации и смертности населения, в первую очередь, лиц трудоспособного возраста (1, 2, 3, 4). С целью оценки тяжести медицинских по% следствий ДТП в Москве и организации меди% цинской помощи пострадавшим был проведен анализ сплошного массива данных по дорожно% му травматизму за 2006–2007 годы. В 2006 году было зарегистрировано 26 132 вы% езда бригад СМП на ДТП, а количество постра% давших составило 19 271 человек; в 2007 году — 27 004 ДТП и 20797 пострадавших. Количество ДТП в 2007 году возросло на 3,3% по сравнению с 2006 годом (а по сравнению с 2005 годом — на 5,5%); количество пострадавших увеличилось соответственно на 7,4 и 8,8%. * Статья была впервые опубликована в № 9, 2011, с. 11–16.

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Была выявлена различная распространен% ность ДТП с пострадавшими на территории го% рода: наиболее высокой аварийностью характе% ризовались Южный, Юго%Восточный и Восточ% ный административные округа (от 11,5 до 12,8% от общего количества пострадавших в ДТП). По частоте возникновения ДТП наиболее напряженными днями недели являются пятни% ца, суббота и воскресенье с «пиковой» величи% ной в субботу, а количество наездов транспорт% ных средств на пешеходов нарастает со среды до пятницы включительно, когда число наездов достигает максимальной величины. В течение суток наименьшее количество ДТП происходит с 2%х часов ночи до 6%ти часов утра, затем отмечается подъем, наиболее выра% женный с 16:00 часов и максимальным количе% ством ДТП с 19:00 до 23:00 часов. Изучение представленных сведений о рас% пределении количества ДТП в разрезе админис%

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 10

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СМП

тративных округов, дней недели и времени су% ток, по нашему мнению, являются необходи% мыми при разработке мер по совершенствова% нию организации экстренного медицинского обеспечения пострадавших при ДТП. Был изучен уровень реагирования службы скорой медицинской помощи на вызовы с по% водом «ДТП» по соответствию времени прибы% тия бригад СМП на место происшествия с мо% мента регистрации вызова нормативному пока% зателю (рис. 1). Время прибытия бригад СМП на место ДТП в сроки, не превышающие 20%минутный интер% вал, зарегистрировано в 82,5% наблюдений за 2007 год, что свидетельствует о повышении опе% ративности работы службы — по сравнению с 2006 годом количество вызовов с выполненным нормативом увеличилось на 5,7%. Тем не менее, в 17,5% вызовов время прибытия медицинских сил превышало 20 минут, и, соответственно, увеличивало время до начала проведения лечеб% но%эвакуационных мероприятий пострадав% шим. В таблицах 1 и 2 представлены результаты анализа медицинских последствий ДТП по дан% ным бригад СМП. Данные табл. 1 свидетельствуют о том, что при значительном (на 7,4%) росте числа постра% давших в ДТП и увеличении абсолютных значе% ний рассматриваемых параметров в 2007 году в процентном отношении существенных измене% ний не произошло: на 0,8 % повысилось на% правление на госпитализацию и на 0,3% умень% шилось количество смертельных исходов на до% госпитальном этапе. В табл. 2 наглядно показана динамика тяже% сти травматических повреждений, полученных в результате ДТП.

В 2007 году, наряду с ростом количества по% страдавших, отмечалось увеличение тяжести травм. Так, если в 2006 году было 4493 случая тяжелого и крайне тяжелого автодорожного травматизма, что составляет 23,3% от общего количества пострадавших, то в 2007 году эти ве% личины составили 5529 случаев или 26,5% от числа пострадавших. Удельный вес пострадав% ших, находящихся в удовлетворительном состо% янии, практически не изменился: 21,8% в 2006 году и 21,6% в 2007 году. Состояние средней сте% пени тяжести диагностировано бригадами СМП в 50,9% и 48,0% случаев соответственно. Смертельные исходы на догоспитальном этапе зарегистрированы в 819 случаях, что со% ставило 4,3% от общего количества пострадав% ших в ДТП в 2006 году и 834 случаях или 4,0% от числа пострадавших в 2007 году. Подавляющее большинство смертельных ис% ходов наступило на месте происшествия: 769 или 93,9 в 2006 году и 785 или 94,1% от всех ле% тальных исходов на догоспитальном этапе в 2007 году. В период эвакуационно%транспорт% ного обеспечения, несмотря на проводимые бригадами СМП лечебные и реанимационные мероприятия, смерть наступила у 50 и 49 по% страдавших, что составило 6,1% и 5,9% всех смертельных исходов (рис. 2.). Диагностические и лечебные мероприятия на догоспитальном этапе оказания медицин% ской помощи были направлены на незамедли% тельную оценку тяжести состояния пострадав% ших, диагностику ведущего клинического синд% рома, восстановление и поддержание жизненно важных функций, включая проведение реани% мационных мероприятий. Адекватность и до% статочность для догоспитального этапа оказан% ной медицинской помощи установлены в 78,8%

17,5 23,2 76,8

2006

82,5

2007

Рис. 1. Выполнение временного норматива прибытия бригад СМП на ДТП

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 11

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СМП

Таблица 1 Медицинские последствия ДТП за 2006–2007 гг.

Таблица 2 Распределение пострадавших в ДТП по степени тяжести состояния

Смертельные исходы на месте ДТП

Смертельные исходы при эвакуации и транспортировке

Рис. 2. Смертельные исходы на догоспитальном этапе

случаев в 2006 году и 81,3% — в 2007 году. При анализе карт вызова СМП в среднем выявилось до 20,0% недочетов, но только в 7,0–9,0% случаев имелись существенные дефекты, связанные, как правило, с недовыполнением мероприятий, пред% писанных утвержденными медицинскими Стан% дартами. При сопоставлении диагнозов, установленных СМП, с клиническими диагнозами стационаров, установлено, что расхождения по ведущему по% вреждению не превышали 11,0% (в 2006 году — 10,9, в 2007 году — 9,7%).

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

К числу неустановленных на догоспитальном этапе повреждений относятся: переломы позво% ночника и костей таза, повреждения органов брюшной полости, гемоторакс, ушиб сердца. Следует отметить, что диагностические ошиб% ки в большинстве случаев были обусловлены тя% жестью состояния пострадавших, нарушением сознания, психомоторным возбуждением, алко% гольным опьянением, дефицитом времени у ме% дицинского персонала и ограниченностью диа% гностических возможностей догоспитального этапа.

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 12

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СМП

Рис. 3. Время выполнения вызовов на ДТП (от момента регистрации вызова до доставки пострадавшего в ЛПУ)

Рис. 4. Распределение пострадавших в приемных отделениях больниц

Был изучен временной показатель полного выполнения вызова — от момента его регистра% ции до доставки пострадавшего в стационарное лечебное учреждение. На госпитализацию бригадами СМП было на% правлено 13606 пострадавших при ДТП в 2006 го% ду и 14858 пострадавших в 2007 году. За вычетом смертельных исходов, наступивших во время транспортировки (50 и 49 человек соответствен% но), в приемные отделения больниц поступило 13556 пострадавших в 2006 году и 14 809 постра% давших в 2007 году. Результаты осмотра и обследования достав% ленных лиц в приемных отделениях городских больниц представлены на рис. 4. Из всех обследованных в приемных отделениях почти 60,0% (57,5% за 2006 год и 59,4% за 2007 год) были госпитализированы; 5110 пострадавших в 2006 году и 5322 пострадавших в 2007 году (37,7 и

35,9% соответственно) не нуждались в госпитализа% ции и после оказания медицинской помощи отпу% щены на амбулаторное лечение по месту жительст% ва. Около 5,0 % лиц, доставленных в приемные от% деления стационаров, от предложенной госпитали% зации отказались, несмотря на наличие показаний. В 2007 году почти на 2,0% увеличилось количе% ство госпитализированных пострадавших, что яв% ляется одним из косвенных подтверждений роста тяжелых повреждений при ДТП. Установлено, что в 2006 году в удовлетвори% тельном состоянии поступил в больницы 1921 по% страдавший, что составило 24,6% от общего числа госпитализированных, при этом 20,9% из них имели изолированную травму; из числа постра% давших с политравмой только 290 (3,7%) находи% лись в удовлетворительном состоянии. Напротив, тяжелое и крайне тяжелое состояние, имевшееся у 30,9% госпитализированных, было обусловлено

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 13

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СМП

Таблица 3 Распределение госпитализированных пострадавших по степени тяжести состояния в зависимости от вида травмы в 2006 году

Таблица 4 Распределение госпитализированных пострадавших по степени тяжести состояния в зависимости от вида травмы в 2007 году

политравмами у 1728 пострадавших, что составля% ет 22,1%, и у 653 пострадавших (8,4%) с изолиро% ванной травмой. Если же рассматривать только группу пострадавших с политравмой, то в тяже% лом состоянии госпитализированы 45,3% из них. В 2007 году, как и в 2006 году, наиболее тяже% лым контингентом являлись пострадавшие с по% литравмой: от общего количества лиц, находив% шихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (2944 или 33,5%), пострадавшие с политравмой составили 25,1% (2207 человек). Из числа постра% давших с политравмой (4639 человек), тяжелое состояние имело место в 47,6% случаев, а удовлет% ворительное — в 3,8%. В 2007 году по сравнению с 2006 годом увели% чилось как количество госпитализированных по% страдавших с политравмами (на 4,0%), так и ко% личество пострадавших в тяжелом и крайне тяже% лом состоянии (на 2,6%). Пострадавшие с комбинированной травмой составили немногочисленную группу (27и 17 по% страдавших), но все они находились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. При оценке тяжести состояния пострадавших раздельно в группах с множественной и сочетан% ной травмой установлено, что при множествен% ной травме в тяжелом состоянии находились

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

42,7% (в 2006 году) и 43,3% (в 2007 году), а при со% четанной травме — 51,0% и 55,6% соответственно, т. е. в 2007 году тяжесть сочетанной травмы значи% тельно возросла. В результате комплексного стационарного ле% чения, включая оперативное вмешательство (свы% ше 4500 операций ежегодно) в сроки от 5 до 73 су% ток из больниц были выписаны: 7391 пострадав% ший в 2006 году и 8344 пострадавших в 2007 году, что составило 94,7% и 94,9% соответственно от общего количества госпитализированных лиц. Смертельные исходы в стационарах имели ме% сто в 415 случаях (5,3%) в 2006 году и 447 случаях (5,1%) в 2007 году. Изучение времени наступления смерти от мо% мента госпитализации показало, что более, чем у 60,0% пострадавших смерть наступила в первые сутки, причем свыше 50,0% из них умерли в тече% нии первых 6 часов (табл. 5). Среди всех умерших в стационаре более 80,0% составили пострадавшие с политравмой, а из них около 50,0% имели сочетанную травму. Тяжелая изолированная травма со смертельным исходом в структуре госпитальной летальности не превыша% ла 17,0%, комбинированная травма — 2,4%. Основными причинами смерти пострадавших были: сочетание шока и кровопотери (34,3 и

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 14

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СМП

Таблица 5 Сроки смертельных исходов в стационарах

33,9%), черепно%мозговая травма 31,2 и 29,6%) и травма, несовместимая с жизнью (24,8 и 23,6%). Указанными тремя причинами обусловлено 90,3% от числа смертельных исходов в 2006 году и 87,1% — в 2007 году. Снижение количества смертельных исходов на 3,2% произошло за счет уменьшения числа смертей от шока и кровопоте% ри на 0,4%, от тяжелой черепно%мозговой трав% мы — на 1,6% и от травмы, несовместимой с жиз% нью, — на 1,2%. Из других причин смертельных исходов наиболее значимыми были пневмонии и дыха% тельная недостаточность (6,2% и 6,4%), а также гнойно%септические осложнения (2,6% и 4,0%). Наибольшее количество смертельных исходов наступило на догоспитальном этапе медицинско% го обеспечения пострадавших при ДТП: в 2006 го% ду смерть на догоспитальном этапе зафиксирова% на у 819 пострадавших, что составило 66,3% от об% щего количества смертельных исходов (1234 чел.). В 2007 году на догоспитальном этапе погибли 834 пострадавших или 65,1% от количества смертель% ных исходов (1281 чел.). Смертельные исходы в стационарах имели ме% сто в 33,7% от общего их количества в 2006 году и в 34,9% — в 2007 году. В целом летальность пострадавших в ДТП со% ставила в 2006 году 6,4%, в 2007 году — 6,1%. Таким образом, в рассматриваемый период вре% мени (2006–2007 гг.) в Москве отмечался рост авто% транспортного травматизма с явной тенденцией к увеличению политравм. Как следствие высокого количества политравм, выявлен подъем числа по% страдавших в тяжелом и крайне тяжелом состоя% нии, в первую очередь, при сочетанной травме. Оценка экстренного медицинского обеспече% ния пострадавших при ДТП на догоспитальном и стационарном этапе показала, что в целом в горо% де создана организационная система, позволяю%

щая осуществлять эффективную медицинскую помощь всех видов. Вместе с тем, результаты проведенных исследо% ваний дают основание считать, что повышение вы% живаемости пострадавших в ДТП и снижение тяже% сти медицинских последствий транспортных аварий сохраняют свою актуальность и, в первую очередь, зависят от повышения оперативности экстренного медицинского обеспечения на догоспитальном эта% пе: погибшие в догоспитальном периоде составляют более 65% общей летальности при ДТП, а времен% ной норматив доставки пострадавших в стационар не выполняется в среднем в 20,0–25,0% случаев.

Список литературы 1. Гончаров С.Ф., Борисенко Л.В. Совершенствование систе% мы мед. обеспечения пострадавших пострадавших в ДТП // в сб. матер. Всерос. научно%практ. конф. «Совершенствование органи% зации оказания мед. помощи пострадавшим в ДТП и профилак% тика отдаленных последствий травм». — М., 2009. — С. 15–21. 2. Сошников С.С., Короткова А.В., Новожилов А.В. Ин% дикаторы мониторинга и оценки деятельности в сфере здраво% охранения // Рос. медико%биологический вестник. — 2008. — №1. — С. 62–65. 3. Fiwari G., Mohan D., Muhlrad N. The way forward: traun% sporttation planning and road safety. — New Deelhi: Macmillan Judia Ltd., 2005. 4. Hummer F. Strahlenunfall and dem Hanptbahnhof in Wels // Brennpunkt, 2007, 45, №3. S. 12–14. Статья поступила 14.06.2011 Авторы: Федотов Сергей Алексеевич — кандидат медицинских наук, директор Научно%практического Центра экстренной медицин% ской помощи Департамента здравоохранения города Москвы; Костомарова Людмила Григорьевна — доктор медицин% ских наук, профессор, заместитель директора по научной ра% боте Научно%практического Центра экстренной медицинской помощи Департамента здравоохранения города Москвы; Потапов Владимир Игоревич — доктор медицинских наук, руководитель отдела организации экстренной медицинской помощи Научно%практического Центра экстренной медицин% ской помощи Департамента здравоохранения города Москвы Контактная информация: 608%77%38; 632%96%72 (факс); e mail potapof48@ mail.ru.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 15

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СМП

Анализ обращаемости пожилых больных к скорой медицинской помощи по поводу острой сосудистой мозговой патологии * В.Б. Салеев, канд. мед. наук, доцент, ст. врач отделения СМП РКГВВ, гл. специалист МЗ Республики Марий Эл по СМП ГУ РМЭ «Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн» Резюме. Острые нарушения мозгового кровообращения занимают 2Aе место в России в структуре смертности, являются основной причиной стойкой утраты трудоспособности. Они наносят огромный ущерб экономике государства, учитывая расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства. Ключевые слова: ОНМК, обращаемость, СМП, трудоспособность, диагноз, догоспитальный этап.

ANALYSIS OF NEGOTIABILITY OF AGED PATIENTS IN AMBULANCE SERVICE ACCORDING TO ACUTE VASCULAR BRAIN PATHOLOGY V.B. Saleev, Candidate of Medical Sciences, Senior Doctor of SMP RKGVV, leading ambulance specialist at MZ RME State establishment RME «Republic Clinical Hospital for War Veterans» Summary.. Acute brain circulation disorders take 2nd place in death structure in Russia and are the main reason of stable disablement. They bring a huge loss to state economy, taking into account the expenses for treatment, medical rehabilitation, working losses. Key words: acute brain circulation disorders, negotiability, ambulance, workability, diagnosis, prehospital stage.

Цель исследования Проанализировать структуру обращаемости за скорой медицинской помощью пациентов с ост% рыми нарушениями мозгового кровообращения.

Материал и методы исследования Произведен ретроспективный анализ и статисти% ческая обработка данных журналов учета приема экстренных больных приемных отделений Йошкар% Олинской городской больницы и Медико%санитар% ной части № 1 за период с 1.08.07 г. по 31.12.07 г.

Результаты и их обсуждение За период с 1.08.07 г. по 31.12.07 г. было обслужено 376 вызовов с диагнозом острое нарушение мозгово% го кровообращения. В лечебно%профилактические учреждения г. Йошкар%Олы было доставлено 280 па% циентов, из них женщин — 126, мужчин — 155. С ди% агнозом острое нарушение мозгового кровообраще% ния было госпитализировано 215 пациентов, в ос% тальных случаях имело место расхождение диагнозов со стационаром. У 199 пациентов в анамнезе имелась гипертоническая болезнь, у 52 пациентов эпизоды острого нарушения мозгового кровообращения были * Статья была впервые опубликована в № 1, 2011, с. 15.

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

повторными. Из общего числа доставленных паци% ентов работающих — 57 человек, 119 пенсионеров, 104 пациента имеют группу инвалидности по общему заболеванию. По возрастным группам пациенты рас% пределились следующим образом: до 30 лет — 0, от 30 до 39 лет — 4, от 40 до 49 лет — 22, от 50 до 59 лет — 65, от 60 до 69 лет — 61, от 70 до 79 лет — 64, от 80 до 89 лет — 16, старше 90 лет — 0 человек. В случае отка% за от госпитализации в приемных отделениях были выставлены следующие диагнозы: дисциркулятор% ная энцефалопатия в 19 случаях, последствия остро% го нарушения мозгового кровообращения в 21 слу% чае, невропатия лицевого нерва в 11 случаях, вертеб% робазилярный сосудистый криз в 6 случаях, черепно% мозговая травма в 9 случаях.

Заключение Таким образом, не все пациенты, которым вы% ставляется диагноз острое нарушение мозгового кровообращения, на догоспитальном этапе до% ставляются в лечебные учреждения. У мужчин данное заболевание встречается чаще, чем у жен% щин, наибольшее количество больных в возраст% ной группе от 50 до 79 лет, в большинстве случаев (в 71%) данное состояние развивается на фоне имеющейся гипертонической болезни.

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 16

ТЕМА НОМЕРА — ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Комбинации кардиомаркеров для ранней диагностики острого инфаркта миокарда * М.И. Воевода1, С.Н. Велиев2 1 НИИ Терапии СО РАМН, г. Новосибирск 2 ООО НПО «БиоТест», г. Новосибирск

Резюме. В обзоре рассмотрены различные характеристики сБСЖК и тропонинов, целесообразность применения комбинированных тестов с использованием 2Aх кардиомаркеров для ранней диагностики инфаркта миокарда. Показано, что комбинация сБСЖКAтропонин I обладает лучшей чувствительностью и отрицательной прогнозирующей ценностью, чем другие комбинации маркеров в первые часы после начала симптомов острого инфаркта миокарда (1–3 часа). Такой комбинированный тест обладает большей диагностической ценностью, М.И. Воевода чем отдельно взятые тесты на тропонин I и сБСЖК и заслуживает дальнейших клинических исследований. Ключевые слова: тропонин I, тропонин Т, сБСЖК, комбинированный тест, острый инфаркт миокарда, ранняя диагностика, экспрессAтест.

COMBINATIONS OF CARDIOMARKERS FOR EARLY ACUTE MYOCARDIAL INFARCTIONS DIAGNOSTICS M.I. Voevoda, S.N. Veliev Summary. There are shown in the review the different sBCZhK and troponins' characteristics and advisability of 2Acardiomarkers' combined tests use for early myocardial infarction diagnostics. It is shown that sBCZhK — troponin I combination has better sensitivity and negative prognosticating value, than other markers' combinations in the first hours of acute myocardial infarction symptoms start (first 1A3 hours). Such kind of combined test has more significant diagnostic value than separately taken tests for troponin I and sBSZhK and demands further clinical studies. Key words: troponin I, troponin T, hFABP, combined test, acute myocardial infarction, early diagnostics, expressAtest.

Введение Кардиомаркеры играют важную роль в диагно% стике ОИМ. Экспресс%тесты для ранней диагнос% тики ОИМ приобретают все более широкое рас% пространение. На первом месте по популярности находятся тропонины (I и Т), которые в настоя% щее время играют ключевую роль в диагностике ОИМ и входят в список критериев универсально% го определения инфаркта миокарда в США и странах Западной Европы. Открытие и внедрение во врачебную практику новых маркеров инфаркта миокарда, уровень которых в крови меняется бы% стрее, чем уровень КФК%МВ или тропонинов, яв% ляются актуальными задачами современной кар% диологии. Известно, что значительное количест% во тропонинов попадает в кровообращение при% мерно через 6 часов со времени некроза сердеч% ной мышцы, что затрудняет постановку своевре% менного диагноза и назначение адекватного лече% * Статья была впервые опубликована в № 11, 2011, с. 20–24.

ния (по последним данным, высокочувствитель% ные тесты на тропонины могут определять повы% шение уровня этих маркеров в крови в первые ча% сы после начала болевого синдрома [10, 20]). Из% вестный ранний маркер некроза миокарда, мио% глобин, не подходит для достоверной диагности% ки ОИМ, так как он обладает низкой специфич% ностью. В литературе появляется все больше со% общений об относительно новом маркере острого ИМ, концентрация которого в крови может по% вышаться уже через час после некроза миокарда. Этот кардиомаркер — сердечный белок связыва% ющий жирные кислоты (сБСЖК) — является низкомолекулярным белком (15 кДа), который в большом количестве содержится в кардиомиоци% тах. В обзоре будут рассмотрены различные ха% рактеристики сБСЖК и тропонинов, целесооб% разность применения комбинированных тестов с использованием двух кардиомаркеров для ранней диагностики инфаркта миокарда.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 17

ТЕМА НОМЕРА — ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Характеристика кардиомаркеров: тропонины и сБСЖК Тропонины — это белки, присутствующие в большом количестве в поперечно%полосатой мускулатуре. Они входят в состав сократитель% ного аппарата клеток в виде тропонино%миози% нового комплекса [9]. Тропониновый комплекс состоит из трех субъединиц: Т (связана с тропо% миозином), I (является ингибиторным белком) и С (взаимодействует с ионами кальция). Изо% формы тропонинов Т и I, содержащиеся в мио% кардиальной мышце, специфичны для данного анатомического местоположения и имеют уни% кальную аминокислотную последовательность. В клинической практике принято, что повы% шенным уровнем сердечных тропонинов счита% ется превышение 99%го перцентиля здорового населения. Тропониновые тесты обладают вы% сокой диагностической ценностью для ОИМ: по многим данным чувствительность часто до% стигает 100% при определении через 12–14 ча% сов от начала ангинозных болей и специфично% стью так же высока: 85–100% [19]. По этой при% чине тестирование кардиальных тропонинов с 2000 года считается «золотым стандартом» сре% ди биохимических методов диагностики ОИМ, но в первые часы ОИМ диагностическая цен% ность традиционных тестов на тропонины не% высока [23]. Сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК) — один из новых кардиомар% керов, который был предложен для раннего вы% явления некроза миокарда еще в конце 80%х го% дов, но начал внедряться в клиническую прак% тику относительно недавно. сБСЖК является многообещающим ранним маркером инфаркта миокарда из%за низкого молекулярного веса, 15 кДа, и свободного расположения в цитоплазме кардиомиоцитов, что облегчает высвобождение этого кардиомаркера при некрозе кардиомио% цитов. Другая особенность сБСЖК — это спе% цифичность для кардиальной мышцы; львиная доля этого белка содержится в миокарде, хотя небольшое количество также присутствует в мозге и скелетной мускулатуре. Мета%анализ те% стов на сБСЖК от различных производителей, который был опубликован в 2010 году, показал, что при диагностике ОИМ среднестатистичес% кая чувствительность и специфичность этого раннего маркера составляют 84 и 84% соответ% ственно [5]. Эти аналитические величины зна% чительно варьируют между разными тест%систе% мами [5]. Примерно половина исследований,

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

включенных в мета%анализ, использовали каче% ственный экспресс%тест CardioDetect (Герма% ния). К сожалению, этот мета%анализ не вклю% чает русскоязычную литературу по сБСЖК [28–34]. Авторы мета%анализа заключили, что тесты на сБСЖК пока не могут быть рекомен% дованы как единственный способ ранней диа% гностики ОИМ, но будут полезны при исполь% зовании в совокупности с другими диагности% ческими методами [5].

Сравнение тестов на сБСЖК и тестов на тропонины для диагностики ОИМ По последним данным, другими ранними маркерами ОИМ являются тропонин I и Т, если использовать высокочувствительные тест%сис% темы [1]. Самые первые две статьи по высоко% чувствительным тестам на тропонин I показали, что такого рода тест%системы имеют специфич% ность и чувствительность порядка 85–90% в пределах трех часов от начала болевого синдро% ма [10, 20]. Специфичность этих высокочув% ствительных тестов в отношении ОИМ несколь% ко ниже, чем специфичность, представленная в предварительных исследованиях [19, 21]. Современное поколение тестов на тропони% ны, высокочувствительные тесты на тропонин Т и I, приобретают все большую популярность, и за первую половину 2011 года произошел взрыв количества публикаций по этим тестам. Традиционные тесты на тропонины имеют сле% дующий порог чувствительности: около 1 нг/мл (тропонин I) и около 100 пкг/мл (0,1 нг/мл, тро% понин Т) [14]. Современные высокочувстви% тельные тесты на тропонины значительно опус% тили планку и пороги чувствительности у них составляют 40 пкг/мл для тропонина I и 30 пкг/мл для тропонина Т [1]. При сравнительных исследованиях различных кардиомаркеров многие авторы сообщают, что чувствительность тестов на сБСЖК в первые часы заболевания (3–6 часов после начала симптомов) выше, чем у других кардиомаркеров, включая тропонины [3, 6, 15–18, 22, 25], но специфичность хуже чем у тропонинов (традиционные тесты) [8, 24]. С другой стороны, исследования отечественного экспресс%теста «КардиоБСЖК» показывают, что специфичность такого теста в первые часы заболевания острым инфарктом миокарда не хуже чем у тропонинов (чувствительность 88% и специфичность 92% в первые три часа после на% чала симптомов) [28–34]. Целый ряд статей от%

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 18

ТЕМА НОМЕРА — ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Таблица 1 Аналитические характеристики тестов на индивидуальные кардиомаркеры в отношении ранней диагностики ОИМ

мечают, что совокупные диагностические ха% рактеристики, такие как площадь под кривой при анализе ROC (Receiver Operating Characteristic, функциональные характеристики приемника), лучше у сБСЖК, чем у тропонинов и других маркеров (миоглобин, МВ%КФК) в первые часы заболевания ОИМ [4, 32] (табл. 1). Если брать данные по высокочувствительным тестам на тропонины I и Т, то как чувствитель% ность, так и специфичность таких тестов срав% нима с аналогичными характеристиками тестов на БСЖК в отношении ОИМ [7, 13]. Многие авторы отмечают, что использование высоко% чувствительных тестов на тропонины T и I при% вело к повышению чувствительности, но сни% жению специфичности в первые часы заболева% ния ОИМ [19, 21] (табл. 1). Так, например, у пожилых пациентов использование высокочув% ствительных тестов на тропонины проблема% тично, поскольку около половины людей из этой категории имеют уровень тропонина Т в крови превышающий 99%й перцентиль этого маркера у общего населения без ОИМ (для тро% понина I эта доля составляет 15% пожилых лю% дей) [21]. Соответственно, у пожилых пациен% тов, нужен подбор порога чувствительности вы% сокочувствительных тестов на тропонины, ко% торый значительно выше 99%го перцентиля у общего населения. Тем не менее, снижение спе% цифичности у высокочувствительных тестов на тропонины более чем компенсируется улучше% нием чувствительности [1, 13, 21]. Соответ% ственно, диагностическая ценность высокочув% ствительных тестов на тропонины (площадь под кривой при анализе ROC) выше, чем у традици% онных тестов на тропонины [1, 13, 21] (табл. 1). Можно сделать вывод, что существующие ранние маркеры не могут быть использованы в

качестве единственного критерия для раннего диагноза ОИМ, по причине значительного про% цента ложноположительных и ложноотрица% тельных результатов (около 16% для сводных данных мета%анализа по сБСЖК [5] и 10–50% согласно данным по высокочувствительным тропониновым тестам [21, 26]). Тем не менее, сБСЖК и тропонины являются многообещаю% щими вспомогательными инструментами для использования в совокупности с другими мето% дами диагностики ОИМ, такими как ЭКГ и ана% лиз анамнеза и внешних признаков заболева% ния, а также для одновременного определения панели разных кардиомаркеров.

Одновременное определение уровня тропонинов и сБСЖК в крови для диагностики ОИМ В литературе появилось значительное коли% чество сообщений об одновременном использо% вании тестов на сБСЖК и один из тропонинов (I или Т, традиционный тест) для диагностики острого инфаркта миокарда [4, 12, 17]. Исследо% вания показывают, что комбинированное тес% тирование на сБСЖК и тропонин дает лучшие результаты по сравнению с отдельно взятыми маркерами. В частности чувствительность и от% рицательная прогностическая ценность у такого теста значительно выше [8, 17]. В одной статье авторы сообщают, что у комбинации сБСЖК% тропонин I (традиционный тест на TnI) отрица% тельная прогнозирующая ценность составляет 98,8% а чувствительность 96,9% при диагности% ке острого инфаркта миокарда, согласно дан% ным по 705 пациентам [4]. Комбинация тропо% нин I с сБСЖК по литературным данным рабо% тает лучше, чем комбинация тропонин

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 19

ТЕМА НОМЕРА — ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Таблица 2 Аналитические характеристики комбинированных тестов при ранней диагностике ОИМ

Т%сБСЖК [2,4,18,27] (табл. 2) и лучше, чем дру% гие комбинации кардиомаркеров (сБСЖК, тро% понины T и I, миоглобин, МВ%КФК, и пр.). В на% стоящее время причина такого отличия не ясна. По крайней мере шесть статей в базе данных PubMed сообщают, что комбинация сБСЖК% тропонин I (традиционный тест на TnI) облада% ет лучшими характеристиками, чем эти индиви% дуальные маркеры с точки зрения ранней диа% гностики ОИМ [2, 4, 11, 17, 18, 27]. По крайней мере четыре статьи в базе данных PubMed ука% зывают на то, что тестовая комбинация сБСЖК%тропонин Т (традиционный тест на TnT) имеет лучшую диагностическую ценность, чем отдельно взятые тесты на эти маркеры в от% ношении ранней диагностики ОИМ [8, 12, 15, 16] (табл. 2). Дополнительно, одна статья сооб% щает что комбинация «тест на сБСЖК плюс вы% сокочувствительный тест на тропонин Т» обла% дает более высокой чувствительностью, чем каждый из этих тестов [7]. На сегодняшний день, по крайней мере, один производитель — Rennesens GmbH (Герма% ния) — выпускает такой комбинированный тест — CardioDetect Combi. Этот тест содержит две от% дельные тест%полоски (одна для анализа сБСЖК, другая для тропонина I), встроенные в одну пластмассовую планшету. В настоящее время CardioDetect Combi не зарегистрирован на территории РФ.

Заключение Анализ научной литературы указывает на це% лесообразность разработки и проведения кли% нических исследований комбинированного тес% та на сБСЖК и тропонин I для ранней диагнос% тики острого инфаркта миокарда.

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Работа выполнена при поддержке госконт% ракта №o16.512.11.2214 Министерства образо% вания и науки РФ.

Литература 1. Aldous S.J., Florkowski C.M., Crozier I.G., et al.: Comparison of high sensitivity and contemporary troponin assays for the early detection of acute myocardial infarction in the emergency department // Ann Clin Biochem. — 2011. — Vol. 48 (Pt 3). — P. 241–248. 2. Alhadi H.A., Fox K.A.: Heart%Type Fatty Acid%Binding Protein in the Early Diagnosis of Acute Myocardial Infarction: The potential for influencing patient management // Sultan Qaboos Univ Med J. — 2010. — Vol. 10 (1). — P. 41–49. 3. Alhashemi J.A.: Diagnostic accuracy of a bedside qualita% tive immunochromatographic test for acute myocardial infarc% tion // Am J Emerg Med. — 2006. — Vol. 24 (2). — P. 149–155. 4. Body R., McDowell G., Carley S., et al.: A FABP%ulous 'rule out' strategy? Heart fatty acid binding protein and troponin for rapid exclusion of acute myocardial infarction // Resuscitation. — 2011. — doi: 10.1016/j.resuscitation.2011.1003. 1015. 5. Bruins Slot M.H., Reitsma J.B., Rutten F.H., et al.: Heart%type fatty acid%binding protein in the early diagnosis of acute myocardial infarction: a systematic review and meta%analy% sis // Heart. — 2010. — Vol. 96 (24). — P. 1957–1963. 6. Chen L., Guo X., Yang F.: Role of heart%type fatty acid binding protein in early detection of acute myocardial infarction in comparison with cTnI, CK%MB and myoglobin // J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. — 2004. — Vol. 24 (5). — P. 449–451, 459. 7. Daly M.J., McCann C.J., Owens C.G., et al.: Heart fatty acid%binding protein in combination with the 80%lead body sur% face potential map improves early detection of acute myocardial infarction in patients who are cardiac troponin T%negative at presentation // J Electrocardiol. — 2011. — Vol. 44 (4). — P. 432–438. 8. Haltern G., Peiniger S., Bufe A., et al.: Comparison of usefulness of heart%type fatty acid binding protein versus cardiac troponin T for diagnosis of acute myocardial infarction // Am J Cardiol. — 2010. — Vol. 105 (1). — P. 1–9. 9. Ilva T., Eriksson S., Lund J., et al.: Improved early risk stratification and diagnosis of myocardial infarction, using a novel troponin I assay concept // Eur J Clin Invest. — 2005. — Vol. 35 (2). — P. 112–116.

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 20

ТЕМА НОМЕРА — ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

10. Keller T., Zeller T., Peetz D., et al.: Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction // N Engl J Med. — 2009. — Vol. 361 (9). — P. 868–877. 11. Kim K.S., Lee H.J., Kim K., et al.: Heart%type fatty acid binding protein as an adjunct to cardiac troponin%I for the diag% nosis of myocardial infarction // J Korean Med Sci. — 2011. — Vol. 26 (1). — P. 47–52. 12. Kumagai K., Ohnaka H., Okamoto F., et al.: Early diag% nosis of postpartum acute myocardial infarction with combined use of troponin T and heart%type fatty acid%binding protein rapid assay // J Obstet Gynaecol Res. — 2011. — doi:10.1111 / j.1447–0756.2011.01535.x. 13. Kurz K., Giannitsis E., Becker M., et al.: Comparison of the new high sensitive cardiac troponin T with myoglobin, h% FABP and cTnT for early identification of myocardial necrosis in the acute coronary syndrome // Clin Res Cardiol. — 2011. — Vol. 100 (3). — P. 209–215. 14. Lee%Lewandrowski E., Januzzi J.L., Jr., Grisson R., et al.: Evaluation of first%draw whole blood, point%of%care cardiac markers in the context of the universal definition of myocardial infarction: a comparison of a multimarker panel to troponin alone and to testing in the central laboratory // Arch Pathol Lab Med. — 2011. — Vol. 135 (4). — P. 459–463. 15. Li C.J., Li J.Q., Liang X.F., et al.: Point%of%care test of heart%type fatty acid%binding protein for the diagnosis of early acute myocardial infarction // Acta Pharmacol Sin. — 2010. — Vol. 31 (3). — P. 307–312. 16. McCann C.J., Glover B.M., Menown I.B., et al.: Novel biomarkers in early diagnosis of acute myocardial infarction compared with cardiac troponin T // Eur Heart J. — 2008. — Vol. 29 (23). — P. 2843–2850. 17. McMahon C.G., Lamont J.V., Curtin E., et al.: Diagnostic accuracy of heart%type fatty acid%binding protein for the early diagnosis of acute myocardial infarction // Am J Emerg Med. — 2011. — doi:10.1016/j.ajem.2010.1011.1022. 18. Mion M.M., Novello E., Altinier S., et al.: Analytical and clinical performance of a fully automated cardiac multi%markers strategy based on protein biochip microarray technology // Clin Biochem. — 2007. — Vol. 40 (16–17). — P. 1245–1251. 19. Omland T.: New sensitive cardiac troponin assays for the early diagnosis of myocardial infarction // Drugs Today (Barc). — 2011. — Vol. 47 (1). — P. 303–312. 20. Reichlin T., Hochholzer W., Bassetti S., et al.: Early diag% nosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays // N Engl J Med. — 2009. — Vol. 361 (9). — P. 858–867. 21. Reiter M., Twerenbold R., Reichlin T., et al.: Early diag% nosis of acute myocardial infarction in the elderly using more sensitive cardiac troponin assays // Eur Heart J. — 2011. — Vol. 32 (11). — P. 1379–1389. 22. Ruzgar O., Bilge A.K., Bugra Z., et al.: The use of human heart%type fatty acid%binding protein as an early diagnostic bio% chemical marker of myocardial necrosis in patients with acute coronary syndrome, and its comparison with troponin%T and cre% atine kinase%myocardial band // Heart Vessels. — 2006. — Vol. 21 (5). — P. 309–314. 23. Scharnhorst V., Krasznai K., van't Veer M., et al.: Rapid detection of myocardial infarction with a sensitive troponin test // Am J Clin Pathol. — 2011. — Vol. 135 (3). — P. 424–428.

24. Seino Y., Ogata K., Takano T., et al.: Use of a whole blood rapid panel test for heart%type fatty acid%binding protein in patients with acute chest pain: comparison with rapid troponin T and myoglobin tests // Am J Med. — 2003. — Vol. 115 (3). — P. 185–190. 25. Seino Y., Tomita Y., Takano T., et al.: Office cardiologists cooperative study on whole blood rapid panel tests in patients with suspicious acute myocardial infarction: comparison between heart%type fatty acid%binding protein and troponin T tests // Circ J. — 2004. — Vol. 68 (2). — P. 144–148. 26. Twerenbold R., Reichlin T., Reiter M., et al.: High%sen% sitive cardiac troponin: friend or foe? // Swiss Med Wkly. — 2011. — Vol. 141. — P. w13202. 27. Xu Q., Chan C.P., Cao X.Y., et al.: Cardiac multi%mark% er strategy for effective diagnosis of acute myocardial infarction // Clin Chim Acta. — 2010. — Vol. 411 (21–22). — P. 1781–1787. 28. Головенкин С.Е., Шульман В.А., Симулин В.Н., и др.: Диагностическая значимость экспресс%теста «Карди% оБСЖК» при ранней диагностике некроза миокарда у паци% ентов с острым коронарным синдромом // Врач скорой по% мощи. — 2010. — № 12. — C. 10–15. 29. Дементьева И.И., Морозов Ю.А., Чарная М.А.: Сер% дечный белок, связывающий жирные кислоты в оценке по% вреждений миокарда в кардиологии и кардиохирургии // Врач скорой помощи. — 2010. — № 1. — C. 53–58. 30. Деревянных Е.В., Поликарпов Л.С., Штегман О.А., et al.: Оценка эффективности применения экспресс теста «КардиоБСЖК» для больных с сердечно%сосудистой пато% логией при диагностике острого инфаркта миокарда (ОИМ) // Врач скорой помощи. — 2010. — № 9. — C. 9–14. 31. Орликов С.П., Чевелюк А.А., Герасимов С.П.: Пер% вый опыт применения российской экспресс диагностики неотложной кардиологии на догоспитальном этапе // Врач скорой помощи. — 2010. — № 5. — C. 25–28. 32. Рябов В.В., Суслова Т.Е., Максимов А.И., Марков В.А.: Определение белка переносчика жирных кислот, в диагности% ке инфаркта миокарда. Опыт НИИ кардиологии // Ж. Кар% диоангиология и ревматология. — 2010. — Т. 1 (2). — C. 17–21. 33. Штегман О.А.: Внедрение нового раннего маркера миокардиального некроза в технологическую цепь ведения больных с острым коронарным синдромом на различных этапах оказания медицинской помощи в Красноярском крае // Врач скорой помощи. — 2010. — № 11. — C. 29–34. 34. Ярохно Н.Н., Зырянова А.В., Николаев К.Ю.: Опре% деление сердечного белка, связывающего жирные кислоты при остром инфаркте миокарда с помощью качественного иммунохроматического теста // Медико%биологические и социально%психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. — 2009. — № 2. — C. 24–27. Статья поступила 16.08.2011 Авторы: Воевода Михаил Иванович, директор НИИ Терапии СО РАМН; доктор медицинских наук, профессор, член%коррес% пондент РАМН Контактная информация: mvoevoda@yandex.ru Велиев Сабир Насирович, директор НПО «БиоТест» Контактная информация: info@biotst.ru

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 21

ТЕМА НОМЕРА — ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Обезболивание при инфаркте миокарда на этапе скорой помощи * К.А. Свешников1, канд. мед. наук, Д.Б. Якушев1, В.Б. Салеев2, канд. мед. наук, доц. 1

МУЗ «Станция скорой медицинской помощи», г. Саранск «Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн», г. ЙошкарAОла

К.А. Свешников

Резюме. В статье рассмотрены вопросы обезболивания у больных инфарктом миокарда на этапе скорой медицинской помощи. Ключевые слова: инфаркт миокарда, кардиогенный шок, наркотические анальгетики, скорая медицинская помощь.

В.Б. Салеев

TREATMENT OF MYOCARDIAL INFARCTION DURING EMERGENCY K.A. Sveshnikov, D.B. Yakushev, V.B. Saleev Summary. Address issues of pain relief for patients with myocardial infarction during emergency medical assistance. Key words: myocardial infarction, cardiogenic shock, narcotic analgesics. Д.Б. Якушев При инфаркте миокарда есть всего 2 синдрома: боль и смерть. Если боль не купирована — наступает смерть. Д.Д. Плетнёв

Основными направлениями в лечении ин% фаркта миокарда (ИМ) на этапе скорой меди% цинской помощи являются (СМП): — полное купирование болевого синдрома; — максимально быстрое, полное и стойкое восстановление коронарного кровотока (тром% болитическая терапия); — предупреждение рецидива тромбоза ин% фаркт%связанной коронарной артерии: анти% тромбоцитарные (аспирин, клопидогрел) и ан% титромбиновые препараты (нефракционирован% ный гепарин и низкомолекулярные гепарины); — ограничение зоны некроза (нитраты, β%ад% реноблокаторы); — лечение осложнений. При отсутствии противопоказаний помощь по этим направлениям должна быть оказана всем больным ИМ на этапе СМП! В нашей стране врачи СМП часто считают, что тот или иной лекарственный препарат имеет * Статья была впервые опубликована в № 11, 2011, с. 31–33.

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

высокую стоимость (клопидогрел, метализе), или имеет вероятность развития побочных реакций (стрептокиназа, морфин) и часто не отдают себе отчета в том, что неиспользованный вовремя ле% карственный препарат может привести к нулево% му эффекту все последующие действия [5]. Известно, что сердце на единицу площади содержит намного больше нервных окончаний, чем кожа, поэтому чувствительность сердца к веществам вызывающим боль в 500 раз (!) выше, чем чувствительность кожи [1]. Полное купиро% вание болевого синдрома — обязательная задача при оказании помощи больному ИМ и лучшая профилактика кардиогенного шока и фибрил% ляции желудочков. Сохранение ангинозной бо% ли после сублингвального приема нитропрепа% ратов — абсолютное показание для внутривен% ного введения морфина (за исключением случа% ев документированной гиперчувствительности к этому препарату). Абсолютно ошибочной является тактика от% каза от эффективного обезболивания при отсут% ствии полной уверенности в наличии ИМ. Обоснованное подозрение на ИМ (в том числе при безболевой форме) всегда требует примене% ния анальгетиков.

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 22

ТЕМА НОМЕРА — ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Важно помнить, что не купированный на до% госпитальном этапе болевой синдром является относительным противопоказанием для транс% портировки больного ИМ в стационар. Введение «коктейлей», состоящих из аналь% гетиков, антигистаминных, нейролептиков или транквилизаторов для купирования боли с це% лью «экономии морфина» и/или уменьшения его побочных эффектов при ИМ в настоящее время не используется. В соответствии со Стандартом медицинской помощи больным ИМ, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 августа 2006 года № 582 препаратом для купирования болевого синдрома является морфин. Обще% принятой является следующая методика введе% ния морфина при ИМ: 1 мл 1% раствора разво% дят в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вво% дят внутривенно по 4–10 мл полученного рас% твора медленно (не быстрее, чем 4 мл этого рас% твора в 1 мин) каждые 5 мин до купирования боли или появления нежелательных эффектов (угнетение дыхания, рвота, снижение АД). Важно помнить, что у больных молодого и среднего возраста при выраженном болевом синдроме на фоне ИМ на этапе СМП помощи общая доза морфина, необходимая для полного купирования боли, может достигать 2 мл 1% раствора, а иногда может быть еще больше [4]. В тех случаях, когда болевой синдром не удается полностью купировать введением мор% фина или возникает рецидив боли, то, при от% сутствии противопоказаний, применяют внут% ривенное введение нитратов (нитроглицерин, перлинганит) и β%адреноблокаторов («Бета% лок»). Причем цель применения этих препара% тов не ограничена только купированием боли. Введение нитратов оптимально проводить с помощью инфузомата, при адекватной скорос% ти введения происходит снижение систоличес% кого АД на 10–20% от исходного, но не ниже 100 мм рт. ст. у нормотоников. β%адреноблокаторы («Беталок») применяют у больных ИМ с исходной артериальной гипер% тензией и тахикардией. «Беталок» вводят внут% ривенно по 5 мг (5 мл 0,1% раствора) трижды с интервалом в 2 минуты. Нитраты и β%адреноблокаторы вводят при обязательном непрерывном контроле АД и час% тоты сердечных сокращений! В ряде случаев у больных ИМ болевой синд% ром может быть выражен слабо или полностью отсутствовать (например: безболевая форма у

больных сахарным диабетом, отсутствие боли после приема больших доз нитратов до прибы% тия бригады СМП, обращение в службу СМП в подострую стадию ИМ и т. д.). По нашему мне% нию, в этих случаях перед началом транспорти% ровки больного всегда необходимо внутривен% ное введение раствора морфина с целью «уп% реждающей (профилактической) аналгезии». В противном случае, возможно развитие у боль% ного ангинозного приступа в машине СМП или в приемном отделении стационара вследствие эмоциональной (факт госпитализации на но% силках, подозрение на серьезную патологию сердца) и физической нагрузки (при перекла% дывании с носилок на носилки). Полное купирование боли при кардиоген% ном шоке на фоне ИМ имеет первостепенное значение, т. к. боль играет важную роль в воз% никновении и прогрессировании шока. Полно% стью купировать боль при обширном ИМ чаще всего возможно только внутривенным введени% ем наркотических анальгетиков (морфин, фен% танил), другие способы, в том числе ингаляция закиси азота бывают неэффективны. Но введение наркотических анальгетиков при кардиогенном шоке может еще больше снизить АД и усугубить состояние больного. Нередко страх перед этой опасностью парализует волю врача СМП, особенно начинающего, что незамедли% тельно сказывается на результатах лечения. В этой сложной ситуации врачи нередко решают пробле% му действием больше похожим на бездействие — баралгин (или кеторолак и т. п.) внутривенно и/или промедол внутримышечно (терапия по принципу «чтобы казалось, что что%то делается»). В результате — боль не купирована! Тем самым, перестраховываясь, врач осложняет свое положе% ние и, безусловно, положение больного! Важно помнить, что применение промедола в большин% стве случаев не приводит к полному купированию боли, а лишь уменьшает ее интенсивность. Морфин при кардиогенном шоке на фоне ИМ вводят внутривенно дробно (с особой осто% рожностью!) по 0,2 мл 1% раствора. Для этого 1 мл 1% раствора морфина разводят в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят по 4 мл полу% ченного раствора (не быстрее, чем за 1 мин) каждые 10 мин до купирования боли или появ% ления нежелательных эффектов (угнетение ды% хания, рвота, снижение АД). Альтернативой введения морфина при ИМ с кардиогенным шоком может являться введение фентанила (фентанил меньше, чем морфин снижает АД и угнетает дыхание). Фентанил 4 мл

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 23

ТЕМА НОМЕРА — ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

0,005% раствора разводят в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят внутривенно по 5 мл этой смеси каждые 2–3 мин до купирования бо% ли или получения нежелательных эффектов. Нужно помнить, что продолжительность анальгетического действия фентанила 15–30 мин, поэтому для достижения длительного обезболивания оптимально непрерывное введе% ние фентанила с помощью дозатора. При наличии у врача СМП морфина и фен% танила выбор в пользу фентанила нужно сде% лать в 2 случаях: больной старше 65 лет или си% столическое АД составляет 70 мм рт. ст. и ниже. Во время введения наркотических анальге% тиков важно контролировать не только АД, но и частоту дыхания и сатурацию крови (методом пульсоксиметрии). Угнетение дыхания часто развивается у пожилых людей, но перед тем, как угнетение дыхания становится заметным, раз% вивается седативный эффект. Поэтому введение наркотических препаратов нужно прекратить при появлении сонливости у больного — даль% нейшее увеличение дозы препарата обязательно приведет к угнетению дыхания. Если частота дыхания становится менее 16 в 1 мин, а сатура% ция менее 90% необходимо внутривенное вве% дение 1 мл налоксона. Налоксон, являясь анти% дотом опиатов, восстанавливает функцию ды% хательного центра и частоту дыхания, но умень% шает их анальгетическое действие и может спо% собствовать рецидиву болевого синдрома. Чем тяжелее состояние больного и старше возраст, тем меньше должна быть общая доза морфина, более дробное и более медленное вве% дение! Только эти условия позволяют достичь необходимой аналгезии, избежать побочных эффектов и снизить риск смерти больного от угнетения дыхания! У практических врачей часто возникает во% прос: если больной умрет во время внутривен% ного введения наркотических анальгетиков при ИМ, осложненном кардиогенным шоком, не оказывается ли врач виноват в его смерти? Можно ответить однозначно — нет! К сожале% нию, группа больных с выраженным болевым синдромом при истинном кардиогенном шоке на фоне ИМ — эта та группа больных, которым часто невозможно помочь и невозможно не на% вредить! Но, чтобы не быть виноватым, нужно быть тысячу раз правым и при оказании помо% щи этим больным не только безукоризненно со% блюдать методику применения препаратов, но и одновременно проводить противошоковую те% рапию в полном объеме.

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Введение ненаркотических анальгетиков при ИМ неоправданно: антиишемический эф% фект этих препаратов не сравним с эффектом нитроглицерина, а анальгетический эффект не сравним с эффектом морфина!

Литература 1. Бояринов Г.А. Кардиогенный шок у больных ост% рым инфарктом миокарда / Г.А. Бояринов, Е.И. Матусова, О.В. Военнов, И.С. Котлов — Нижний Новгород: Изд%во НГМА, 2005. — 64 с. 2. Кондратьев В.В. Безболевая ишемия миокарда. Современное состояние, проблемы и клинически значимые аспекты ее развития / В.В. Кондратьев и др. // Кардиология. — 1997. — № 2. — С. 90–96. 3. Руководство по рациональному использованию лекарственных средств / под ред. А.Г. Чучалина, Ю.Б. Бело% усова, Р.У. Хабриева, Л.Е. Зиганшиной. — М.: ГЭОТАР%Ме% диа, 2006. — 768 с. 4. Руководство по скорой медицинской помощи / под ред. С.Ф. Богненко, А.Л. Вёрткина, А. Г. Мирошничен% ко, М.Ш. Хубутии. — М.: ГЭОТАР%Медиа, 2007. — 816 с. 5. Салеев В.Б. Диагностика и тактика при неотлож% ных кардиологических заболеваниях у пожилых пациентов в условиях скорой помощи / Мар. гос. ун%т; В.Б. Салеев. — Йошкар%Ола, 2009. — 316 с. 6. Сыркин А.Л. Острый коронарный синдром / А.Л. Сыркин, Н.А. Новикова, С.А. Терёхин. — М.: ООО «Ме% дицинское информационное агентство», 2010. — 440 с.: ил. 8. Машковский М.Д. Лекарственные средства. — М.: «Новая волна», 2006. — 1206 с. 9. Фомин И.В. Острый инфаркт миокарда: Методи% ческие рекомендации. — Н. Новгород, 2010. — 84 с. Статья поступила 10.08.2011 Авторы: Свешников Константин Анатольевич, кандидат меди% цинских наук, врач высшей категории, заместитель главно% го врача по медицинской части МУЗ «Станция скорой ме% дицинской помощи» г. Саранска. Контактная информация: e mail: www.ksveshnikov@mail.ru. Якушев Дмитрий Борисович, заслуженный врач Респуб% лики Мордовия, врач высшей категории, главный врач МУЗ «Станция скорой медицинской помощи» г. Саранска, глав% ный специалист%эксперт МЗ Республики Мордовия по ско% рой помощи. Салеев Виктор Борисович, кандидат медицинских наук, доцент, старший врач отделения скорой медицинской по% мощи «Республиканского клинического госпиталя ветера% нов войн» г. Йошкар%Ола, главный специалист по скорой помощи МЗ Республики Марий%Эл, лауреат Государствен% ной премии в области естественных наук. Контактная информация: salvik1947@mail.ru

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 24

ТЕМА НОМЕРА — ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Случай успешного проведения тромболизиса в условиях отдаленной и труднодоступной местности на нефтяном месторождении * Б.И. Барташевич2,3, канд. мед. наук, В.И. Нисиченко1, О.И. Скоркин1, А.Н. Соколов2 1

Медицинская служба Салым Петролеум Девелопмент НВ; ЗАО «Международная медицинская клиника», г. Москва; 3 Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи 2

Резюме. Представлен случай успешного проведения тромболитической терапии у больного инфарктом миокарда в условиях удаленной и труднодоступной локации в ХантыAМансийском Автономном Округе на нефтяном месторождении компании Салым Петролеум Девелопмент (группа Шелл). Уникальность данного случая заключается в том, что успешный тромболизисис был проведен не просто на догоспитальном, а на «доAдогоспитальном» этапе — там, где государственной медицины практически нет. Обычно в таких условиях лечение ограничивается выжидательной консервативной тактикой, что значительно ухудшает прогноз заболевания, снижает качество жизни пациента и не обеспечивает его законного права на оказание полноценной медицинской помощи. Ключевые слова: тромболизис, инфаркт миокарда (ИМ), отдаленная и труднодоступная местность.

THE SUCCESSFUL CASE OF PRE-HOSPITAL TROMBOLISYS IN REMOTE AND HARD-TO-REACH AREA OF OILFIELD B.I. Bartashevich2,3, V.I. Nisichenko1, O.I. Skorkin1, A.N. Sokolov2 1

Salym Petroleum Development HB International SOS Company, Clobal Medical Service Department 3 Emergency Hospital № 1, Voronezh 2

Summary. The paper presented the preAprehospital thrombolysis case in Salym Retroleum Development HB remote oilfield site in KhantyAMansi Autonomous Area. Organization of medical care for remote and hardAtoAreach areas is a very difficult task because it is specify by enormous distances and hostile environments. The paper demonstrated the possibility of successful thrombolysis perA forming under such conditions in short time after the myocardial ischemia starting. Key words: thrombolysis, acute myocardial infarction, remote sites and hardAtoAreach locations.

Использование тромболитической терапии (ТЛТ) прочно вошло в процесс оказания неотлож% ной помощи больным ИМ. Ее проведение давно стало рутинной практикой в стационарах и успеш% но внедряется для использования на догоспиталь% ном этапе структурами скорой помощи в про% мышленно%развитых регионах [1, 2, 5]. Но для со% тен тысяч людей, работающих в отдаленных, труд% нодоступных и малонаселенных территориях, этот вид жизнеспасающей помощи остается прак% тически недоступным. Это неизбежно приводит к ненадлежащему оказанию помощи, повышению числа осложнений и необоснованному увеличе% нию смертности [3, 4]. Тем не менее, наличие на * Статья была впервые опубликована в № 12, 2011, с. 16–19.

удаленных локациях медицинского персонала, имеющего подготовку в рамках международных алгоритмов оказания экстренной помощи, и соот% ветствующего медикаментозного обеспечения по% зволяет изменить эту ситуацию в лучшую сторону, спасая человеческие жизни. В данной публикации мы приводим одно из собственных наблюдений успешного проведения ТЛТ у больных ИМ на уда% ленной локации Салымского месторождения (Ханты%Мансийский автономный округ).

Цель представления Целью представления данного случая являет% ся демонстрация возможности успешного про%

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 25

ТЕМА НОМЕРА — ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

ведения ТЛТ у больного ИМ в условиях отдален% ной и труднодоступной местности. Данный этап, в отличие от общепринятого понятия «эта% па догоспитальной помощи», правильнее было бы назвать «до%догоспитальным». Надеемся, что данная публикация привлечет внимание руко% водителей государственных и негосударствен% ных структур к проблеме медицинского обеспе% чения экстренной кардиологической помощью сотен тысяч людей, работающих вахтовым мето% дом в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, пустынных и других отдален% ных и недостаточно обжитых районах. Пациент С., 49 лет, машинист экскаватора, находясь на рабочей вахте на удаленной лока% ции Салымского месторождения Ханты%Ман% сийского автономного округа, 4 февраля 2011 г. около 12.30 внезапно почувствовал сильную боль за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку, появилось ощущение страха смерти и нехватки воздуха. Прибывшим в 12.45 врачом состояние пациента было расценено как тяже% лое (умеренное оглушение, кожные покровы бледные с серовато%пепельным оттенком, выра%

женный акроцианоз; тоны сердца приглушены, сердечная деятельность ритмичная, ЧСС в пре% делах 56–58 уд./мин, АД — 90–100/60 мм рт. ст.; ЧДД — 22 в мин, сатурация — 89–91%. Исходя из клинической картины был поставлен предва% рительный диагноз: Острый коронарный синд% ром. Немедленно начато лечение: ингаляция кислорода через лицевую маску, 325 мг аспири% на per os, 2 дозы нитроминта. На месте была снята электрокардиограмма (рис. 1), обеспечен внутривенный доступ (постановка перифериче% ского катетера размером G16 в левую кубиталь% ную вену), внутривенно введено 20 мг налбуфи% на, 5 тыс. ЕД гепарина, начата инфузия перлин% галита (10 мг методом титрования), запущена процедура экстренного медицинского реагиро% вания. После проведенных неотложных меропри% ятий (в течение 20 минут), под контролем мо% ниторинга сердечного ритма, сатурации и арте% риального давления, была осуществлена транс% портировка пациента в медпункт Базового ла% геря. Повторно снята электрокардиограмма (рис. 2).

Рис. 1

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 26

ТЕМА НОМЕРА — ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Рис. 2

Получен положительный результат тропони% нового теста. Поставлен диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Крупноочаговый заднедиаф% рагмальный инфаркт миокарда от 4.02.2011 г. В 13.40 все данные по пациенту и результаты кар% диографического исследования были переданы в International SOS Alarm Center в Москве. В 13.50 получено подтверждение диагноза и одоб% рение врачом координатором International SOS применения тромболитика Метализе (Тенек% теплаза). В 14.00 пациенту было внутривенно болюсно введено 8 тыс. ЕД Метализе. Продол% жены интенсивная терапия и наблюдение. Бо% левой синдром купирован (за весь период ока% зания помощи на месторождении общая доза введенного налбуфина составила 80 мг), GCS = 15, ЧСС = 42–75, АД = 90–110 мм рт. ст., ЧДД = 14–18, SpO2 = 97–99 (при FiO2 — 0,5). На элек% трокардиограмме в 15.00 имеется положитель% ная динамика (рис. 3). Клинически значимых осложнений в ходе проведения ТЛТ зафиксиро% вано не было (имела место повышенная крово% точивость из мест инъекций). Организация про% цесса эвакуации пациента вертолетом заняла

еще один час. В 15.10 поступило сообщение о вылете вертолета из Сургута, после чего начата транспортировка пациента на вертолетную пло% щадку поселка Салым. Состояние пациента за время транспорти% ровки было без отрицательной динамики. В 16.40 пациент в полном сознании, на самостоя% тельном адекватном дыхании (ЧДД — 15, SpO2 = 99) и со стабильной гемодинамикой (ЧСС — 65, АД 110/70 мм рт. ст.) был передан сотрудникам Центра медицины катастроф для дальнейшей транспортировки в Окружной кардиоцентр г. Сургута. Позже оттуда были получены сведения об успешной реканализации участка окклюзии инфакт%связанной коронарной артерии. Основными негативными факторами, опре% деляющими недостаточное качество и объем оказываемой медицинской помощи на локаци% ях в отдаленных и труднодоступных районах, являются удаленность места происшествия от медицинских учреждений, недостаточная транспортная обеспеченность, отсутствие под% готовленного медицинского персонала, недо% статочная материально%техническая база, не%

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 27

ТЕМА НОМЕРА — ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Рис. 3

благоприятные природно%климатические осо% бенности и ряд социально%экономических ас% пектов. Тем не менее, при заинтересованности руководства предприятий, проводящих работы на удаленных локациях, большая часть возни% кающих проблем может быть успешно решена. И одним из путей решения может быть опыт ме% дицинской службы Салым Петролеум Девелоп% мент, которой разработан специальный ком% плекс мероприятий под названием «пошаговой структуры действий в экстренных медицинских ситуациях», осуществлено обеспечение совре% менными лекарственными средствами и меди% цинской аппаратурой, а также внедрена непре% рывная система обучения персонала действиям от первых минут развития неотложного состоя% ния до передачи сотрудникам государственных лечебно%профилактических учреждений соот% ветствующего профиля (в данном случае имею% щего возможность выполнять эндоваскулярные вмешательства). Проводимые мероприятия и качество оказываемой помощи контролируется консультативным центром International SOS в Москве (с возможностью двухсторонней связи и дистанционной передачи медицинской ин% формации). Такой подход к организации меди% цинской помощи достоверно повышает шансы пациента на благоприятный исход остро раз% вившегося заболевания.

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Литература 1. Вёрткин А.Л., Городецкий В.В., Тополянский А.В. и др. Диагностика и лечение инфаркта миокарда на догоспи% тальном этапе. // Медицинская помощь. — 2006. — № 1 . — С. 25–30. 2. Национальные клинические рекомендации Всерос% сийского научного общества кардиологов / Под ред. Р.Г. Оганова. — 2009. — 389 с. 3. Обзор рекомендаций Американской Ассоциации сер% дечных заболеваний по СЛР и неотложной помощи при сер% дечно%сосудистых заболеваниях от 2010 года. American Heart Association, 2010. — 32 с. 4. Руда М.Я. О системе лечения больных с острым коро% нарным синдромом. // Кардиологический вестник, 2006. — Т. 1. — № 2. — С. 5–9. 5. Явелов И.С. Тромболитическая терапия при инфарк% те миокарда: что нужно знать практическому врачу. Труд% ный пациент, 2011. — Т. 9. — № 1. — С. 7–13. Статья поступила 1.09.2011 Авторы: Барташевич Борис Игоревич, кандидат медицинских наук, старший врач ЗАО «Международная медицинская клиника», г. Москва, врач анестезиолог%реаниматолог МУЗ ГО Воронежская ГКБСМП №1. Контактная информация: BBartashevich@rambler.ru Нисиченко Василий Иванович, советник по охране здо% ровья компании Салым Петролеум Девелопмент НВ. Скоркин Олег Иванович, начальник медицинской службы Салым Петролеум Девелопмент НВ. Соколов Александр Николаевич, анестезиолог%реани% матолог ЗАО «Международная медицинская клиника», г. Москва.

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 28

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ УДК 615.225.2

Применение альфа-1-адреноблокатора Эбрантила у больных гипертоническим кризом на догоспитальном этапе в условиях скорой медицинской помощи г. Вологды Н.М. Невзоров, Ю.Н. Маркевич МБУЗ «Станция скорой медицинской помощи», г. Вологда. Резюме. В статье анализируется возможность купирования неосложненного и осложненного гипертонического криза альфаA 1Aадреноблокатором Эбрантилом в условиях оказания догоспитальной медицинской помощи. Полученные результаты позволяют рекомендовать применение препарата Эбрантил для купирования гипертонического криза, в т. ч. и у пожилых пациентов, в условиях скорой медицинской помощи. Ключевые слова: гипертонический криз, лечение, Эбрантил, скорая медицинская помощь.

USE OF ALPHA-1-ADRENERGIC BLOCKER EBRANTIL IN HYPERTONIC CRISIS PATIENTS AT PREHOSPITAL STAGE IN VOLOGDA AMBULANCE CONDITIONS N.M. Nevzorov, Yu.N. Markevitch Summary. The article analyses the possibility of stopping nonAcomplicated and complicated hypertonic crisis by alphaA1Aadrenergic blocker Ebrantil in prehospital medical help conditions. Educts let to comment Ebrantil use for hypertonic crisis stopping, including aged patients, in ambulance conditions. Key words: hypertonic crisis, treatment, Ebrantil, ambulance.

Сокращения СМП — скорая медицинская помощь; АГ — артериальная гипертензия; ГК — гипертонический криз; АД — артериальное давление; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ОНМК — острое нарушение мозгового крово% обращения; ОИМ — острый инфаркт миокарда; ОКС — острый коронарный синдром; ОЛ — отек легких; АКШ — аортокоронарное шунтирование; ЭКГ — электрокардиография; СГД — средне%гемодинамическое давление; ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление; СВ — сердечный выброс; МО — минутный объем; ИБС — ишемическая болезнь сердца;

ХСН — хроническая сердечная недостаточ% ность; ПИК — постинфарктный кардиосклероз; ВПС — врожденный порок сердца; СД — сахарный диабет; ДЭ — дисциркуляторная энцефалопатия; ИАПФ — ингибиторы ангиотензин — превра% щающего фермента; БРА — блокаторы рецептора ангиотензина II.

Введение В Российских рекомендациях (четвертый пересмотр 2010) «Диагностика и лечение арте% риальной гипертензии» гипертонический криз определяется как «остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующие немедленного контро лируемого его снижения с целью предупрежде ния или ограничения поражения органов мише ней» [6].

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 29

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

В Российской Федерации за последние годы количество вызовов ССМП по поводу гипертони% ческого криза увеличилось в 1,5 раза. Особенно опасен осложненный ГК, который составляет около 3% от всех неотложных состояний, связан% ных с артериальной гипертензией. Считают, что гипертонический криз развивается примерно у 1% пациентов с артериальной гипертензией. По статистическим данным МУЗ ССМП г. Во% логды за последние 5 лет отмечается рост общего количества вызовов и их уменьшение по поводу артериальной гипертензии. Доля гипертоничес% кого криза составляет от 1,6% до 2,1% (2008) от общего количества вызовов и 13,3% (2007); 18,6% (2009); 15,8% (2010) от артериальной гипертензии (табл. 1, рис. 1).

Возникновению гипертонического криза спо собствуют: 1. Отсутствие постоянного медикаментозного контроля за уровнем АД. 2. Использование недостаточных доз гипотен% зивных препаратов. 3. Применение монотерапии в тех случаях, ко% гда показана комбинированная терапия. 4. Использование нерациональных комбина% ций препаратов. 5. Игнорирование суточного профиля АД при назначении гипотензивных лекарственных средств. 6. Отсутствие приверженности больного к ле% чению. Одним из ведущих механизмов, приводящих к развитию ГК, является гиперактивация ренин — Таблица 1

Количество вызовов за 5 лет

Рис. 1. Вызовы СМП за 5 лет

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 30

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Рис. 2. Центральный и периферический механизм действия Урапидила (Эбрантила)

ангиотензин — альдостероновой системы, осо% бенно ранним утром. В большинстве случаев ГК развивается при САД более 180 мм рт. ст. и/ или ДАД более 120 мм рт. ст., но важно иметь в виду, что ухудшение со% стояния, связанного с повышением АД, надо рас% сматривать как ГК и при менее выраженном АД, и если это повышение происходит остро. Клинические рекомендации по купированию осложненного ГК предлагают снижать АД с пер% вых минут в зависимости от клинических прояв% лений. При неосложненном ГК скорость сниже% ния АД не должна превышать 25% за первые 2 ч, с последующим достижением целевого АД в тече% ние нескольких часов (не более 24–48 ч) от нача% ла терапии. Парентеральная терапия более управляема, чем пероральный или сублингвальный прием препаратов [10]. При оказании медицинской помощи боль% ным гипертоническим кризом следует опреде% лить наличие признаков симпатоадреналовой активности: возбуждение, гиперемия лица, пре% имущественное повышение САД, большая раз% ница пульсового давления, ЧСС больше 85 уд. в 1 мин. Надо учитывать индивидуальные особен% ности пациентов: ассоциированные заболева% ния, особенно у пожилых больных, фармакоди% намику лекарственных препаратов, понимания патофизиологических процессов в наиболее уязвимых органах, как миокард и головной мозг, прежде всего при осложненном ГК и осно% вываться на принципах доказательной медици% ны.

В последние годы активно применяются ле% карственные препараты, воздействующие на раз% ные механизмы развития гипертонического кри% за. Таким гипотензивным препаратом короткого действия является альфа%1%адреноблокатор Эб% рантил (Урапидил). Эбрантил (Урапидил) — препарат, обладающий двойным механизмом действия (рис. 2): 1. Блокирует постсинаптические альфа%1%ад% ренорецепторы, таким образом, блокирует сосу% досуживающее действие катехоламинов (перифе% рическое действие). 2. Регулирует центральный механизм поддер% жания сосудистого тонуса и обладает слабым бе% та%адреноблокирующим действием (центральное действие). После внутривенного введения Урапидила на% блюдается двухфазное снижение концентрации препарата: сначала — быстрое снижение (альфа% фаза), а затем — медленное (бета%фаза). Эффекты Эбрантила: — снижает тонус симпатической нервной системы; — сбалансировано снижает систолическое и диастолическое артериальное давление; — снижает периферическое сопротивление, за счет чего повышается сердечный выброс и не вы% зывает рефлекторной тахикардии, обусловленной вазодилатацией; — снижает пред% и постнагрузку на сердце; — повышает эффективность сердечного со% кращения, тем самым, при отсутствии аритмии, увеличивает минутный объем сердца; — не вызывает, как правило, ортостатических проявлений;

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 31

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

— не влияет на показатели углеводного обме% на, обмен мочевой кислоты и не вызывает задерж% ки жидкости в организме; — проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры. Эффективные свойства Эбрантила подтвер% ждаются в ряде исследований, осуществленных в рамках международных протоколов. Хиршл с соавт. продемонстрировали значи% тельно более высокую частоту отклика на Урапи% дил, чем Нифедипин, при однократном приеме (92% против 70%). Кроме того применение Ура% пидила уменьшает время оказания медицинской помощи (83 мин против 113 мин) [7]. Жауме Алиота%Рейг с соавт. (Испания) в своем исследовании доказали эффективность и без% опасность урапидила для купирования гиперто% нических кризов на догоспитальном этапе. В 2011 г. проводилось исследование с целью анализа применения иньекционной формы Эб% рантил, его эффективности и безопасности у больных гипертоническим кризом в условиях скорой медицинской помощи.

Материалы и метод В исследование были включены 121 больной ГК (неосложненным и осложненным) за период с февраля по октябрь 2011 года. Возраст пациентов варьировал от 19 до 83 лет, составив в среднем 65,7 лет. Критериями включения были: лица старше 18 лет; САД более 210 мм рт. ст. и / или ДАД более 110 мм рт. ст., наличие ГК. Критериями исключения явились ОКС, АКШ, тяжелая почечная недостаточность, беремен% ность. Все вышеперечисленные случаи были ис% ключены путем сбора анамнеза, объективного об% следования и регистрации ЭКГ. Для проведения исследования был разработан протокол о применении Эбрантила, включающий следующие сведения: анамнез; жалобы больного; объективные симптомы; АД (привычное для больного, «офисное» и через каждые 2 мин после введения определенной дозы препарата); ЧСС (привычная для больного, при первичном осмот% ре и через 2 мин после введения определенной до% зы препарата); дополнительные методы обследо% вания: стандартная ЭКГ в 12 отведениях, глюко% зометрия (особенно при сахарном диабете); при% ем лекарственных препаратов, назначенных участковым врачом (регулярно, нерегулярно); субъективные данные после лечения (жалобы больного); объективную симптоматику после ле%

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

чения и вывод врача (с указанием побочных эф% фектов, если таковые были); диагноз (включая сопутствующую патологию). Каждый протокол заносился в компьютерную программу «АДИС». Согласно протоколу, АД измеряли, как мини% мум, трижды по методу Короткова на плечевой артерии, после чего фиксировались значения САД и ДАД. АД ср. (среднединамическое) определяли по формуле: АД ср. = ДАД + (САД $ ДАД) / 3. За норму принято от 60%70 до 150 мм рт. ст. Пе% риферическое сосудистое сопротивление опреде% ляли по уравнению Франка: ОПСС = САД / СВ. Нормой ОПСС считали 35–45 усл. ЕД. Прово% дился анализ факторов риска ГК. Особое внима% ние уделялось АГ, ИБС и СД. При наличии всех критериев включения и отсутствии критериев ис% ключения и после получения устного согласия больного Эбрантил вводили внутривенно, начи% ная с дозы 25 мг. При недостаточном снижении АД добавляли через 2 мин еще 25 мг (согласно ин% струкции) (рис. 3). При эффективности урапидила при купирова% нии ГК, успешным считалось снижение «офисно% го» САД на 20–25% и/или ДАД ниже 100 мм рт. ст. Дополнительно допускалось применение ле% карственных препаратов при осложненном ГК (ОЛ, ОНМК), предусмотренных клиническими Рекомендациями по оказанию медицинской по% мощи в РФ. Также анализировали отношение между дозой Эбрантила и ЧСС и эффективность Эбрантила у пациентов принимающих гипотен% зивные препараты в амбулаторных условиях. Осо% бое внимание уделяли побочным эффекта Эбран% тила. Гипотензией считалось снижение систоли% ческого артериального давления ниже 100 мм рт. ст. и/или ниже 50% от «офисного» значения. Статистический анализ проводился с исполь% зованием протокола о применении Эбрантила в условиях скорой медицинской помощи; карты вызова (ф. 110/у); автоматизированной компью% терной программы «АДИС». Статистическая обработка результатов прово% дилась в автоматизированной системе «АДИС».

Результаты и обсуждение За период с февраля по октябрь 2011 г. в иссле% дование включено 121 больной ГК: 20 чел. (16,5%) мужчин и 101 чел. (83,5%) женщин.

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 32

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Рис. 3. Алгоритм лечения гипертонического криза

Рис. 4. Распределение вызовов по возрастным группам

Больные с неосложненным ГК составили 107 чел. (88,4%): мужчины — 18 чел. (14,9%); женщи% ны — 89 чел. (73,5%). Пациентов с осложненным ГК было 14 чел. (11,6%): мужчины — 2 чел. (1,6%); женщины — 12 чел. (10%). Повторные обращения составили — 4 чел. (3,2%) случаев, которые были через 6 ч после пер% вичного осмотра. Это были больные с осложнен% ным ГК (ОНМК, ТИА), которые первично отка% зались от госпитализации и/или не выполняли рекомендаций врача при первичном осмотре. Показатели неосложненного и осложненного ГК до и после терапии практически не различа% лись (АД, ЧСС, возраст, доза Эбрантила, сопут% ствующие заболевания и др.), кроме клинических проявлений, поэтому анализ результатов прово% дился аналогично.

Пациентов обслуживали врачи бригад интен% сивной терапии и врачи общепрофильных бригад. Возраст является мощным фактором риска развития не только АГ, но и других сердечно%сосу% дистых заболеваний, как у мужчин, так и у жен% щин. По данным NHA NES 111, ГНИЦПМ РФ, растет частота АГ у женщин в возрасте 55–64 лет и составляет 46,5–53%, а в группе старше 65 лет — 68%. Средний возраст больных составил 65,7 лет: мужчины — 65 лет (от 31 до 81 года); женщины — 69,2 лет (от 19 до 83 лет). Результаты исследования показали, что на% ибольшее количество больных в возрастных груп% пах: 50–59 лет — 14 чел. (11,5%); 60–69 лет — 26 чел. (21,5%); 70–79 лет — 48 чел. (39,8%); стар% ше 80 лет — 21 чел. (17,4%) (рис. 4). Итак, ГК регистрировался чаще у лиц в воз% расте старше 50 лет и составил — 109 чел. (90,2%),

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 33

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Рис. 5. Показатели ассоциированных заболеваний в анамнезе

но больше всего у пациентов в группе 70–79 лет — 48 чел. (39,8%). По данным российских и зарубежных исследо% ваний все чаще встречается ГК у лиц молодого возраста (18–35 лет) со значительным преоблада% нием у мужчин (более 70%). Известно, что значимость АГ, как ведущего фонового заболевания при ГК, и влияние других приобретенных факторов риска, из которых мож% но отметить: ИБС, сахарный диабет, ОНМК, зло% употребление алкоголем. Тщательно собранный анамнез обеспечивает возможность выявить со% путствующие факторы риска, признаки пораже% ния органов%мишеней. Из ассоциированных заболеваний в анамнезе выявлено наличие артериальной гипертензии у 115 (95%) больных (рис. 5). На развитие ГК суще% ственное влияние оказывает «стаж» (продолжи% тельность) АГ, который составил 14,6 лет: мужчи% ны — 10,7 лет; женщины — 15,3 лет. Среди паци% ентов с ГК сочетание АГ с другими факторами рис% ка также оказалось высоким: ДЭ — 53 чел. (43,8%); ИБС — 17 чел. (14%); ОНМК — 15 чел. (12,4%); СД — 13 чел. (10,7%); ожирение — 13 чел. (10,7%). Отягощенный наследственно%семейный анам% нез отмечен у 67 чел. (55,3%) пациентов. Таким образом, представленные данные сви% детельствуют о первоочередной значимости арте% риальной гипертензии и влиянии других модифи% цируемых факторов риска на развитие гипертони% ческого криза.

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Э. Хагерти отмечает, что при выборе терапии АГ, в рекомендациях ESH и ESC 2007 г. говорится о дифференцированном подходе, который учиты% вает возраст, пол, принадлежность к различным этническим группам. В базовую терапию следует включать несколько групп лекарственных препа% ратов [11]. В амбулаторных условиях лекарственные пре% параты принимали (рис. 6): Из приведенных данных видно, что при лече% нии АГ в амбулаторных условиях пациенты при% нимали: иАПФ — 93 чел. (49,5%), чаще энала% прил — 36 чел. (19,1%); каптоприл — 14 чел. (7,4;), для купирования острого подъема АД; бета%бло% каторы — 31 чел. (16,5;), чаще эгилок — 22 чел. (11,7%); Са%блокаторы — 25 чел. (13,3%), чаще кордафлекс — 12 чел. (6,4%); диуретики — 22 чел. (11,7%), чаще индапамид — 15 чел. (8%); БРА — 6 чел. (3,2%): лозап, лориста — по 3 чел. (1,6%). Обращает на себя внимание, что амбулатор% но принимали лекарственные препараты: 1 пре% парат — 62 чел. (51,2%); 2–3 препарата — 38 чел. (31,4%); регулярно принимали медикаменты 49 чел. (40,5%); нерегулярно — 51 чел. (42,1%); не принимали лекарственные средства — 21 чел. (17,4%). По нашим данным 2008 г., регулярную гипотензивную терапию в амбулаторных усло% виях получали 46,2% пациентов; 41,8% случаев лечение было эпизодическим, а 12% больных лекарственные препараты вообще не принимали [15].

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 34

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Рис. 6. Прием лекарственных препаратов в амбулаторных условиях

Рис. 7. Жалобы больных

Таким образом, в амбулаторных условиях при% нимали медикаментозную терапию (регулярно и эпизодически) — 100 чел. (82,6%) пациентов, в основном ИАПФ — 49,5%, причем один препа% рат — 51,2%. Больные гипертоническим кризом предъявля% ли жалобы: церебральные — 264 чел. (73%); кар% диальные — 46 чел. (12,7%); невротические и при% знаки вегетативной дисфункции — 28 чел. (7,7%); нарушения зрения — 18 чел. (5%); прочие — 6 чел. (1,6%) (рис. 7). Самыми частыми жалобами больных были: головная боль — 98 чел. (27,1%); головокружение — 78 чел. (21,5%); тошнота и рвота — 64 чел. (17,6%); боли за грудиной — 37 чел. (10,2%); сла% бость — 17 чел. (4,7%). Суммарное количество жалоб до и после лече% ния составило: до лечения — 362 (100%), после ле% чения — 23 чел. (6,4%). При осмотре больные предъявляли по 3–4 жа% лобы, характерные для гипертонического криза.

Таким образом, полученные данные позволя% ют констатировать, что после введения Эбранти% ла у больных количество жалоб значительно уменьшилось и составило 6,4%. Согласно общепринятой мировой практике для оценки эффективности Урапидила использу% ют диастолическое АД, для оценки гипотензии — систолическое АД (табл. 2). Средние показатели динамики артериального давления, среднединамического АД (мм рт. ст.), общего периферического сосудистого сопротив% ления (усл. ЕД) и ЧСС Средние значения уровня АД до лечения со% ставили: САД — 227,8 мм рт. ст. (от 215 до 300 мм рт. ст.); ДАД — 123,8 мм рт. ст. (от 115 до 160 мм рт. ст.). После внутривенного введения 25 мг Эбранти% ла уровень АД: САД — 173,5 мм рт. ст.; ДАД — 94,8 мм рт. ст.; а после 50 мг: САД — 170,6 мм рт. ст.; ДАД — 89,6 мм рт. ст.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 35

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Таблица 2 Средние показатели динамики артериального давления, среднединамического АД (мм рт. ст.), общего периферического сосудистого сопротивления (усл. ЕД) и ЧСС

Среднединамическое АД (АД ср.) является важнейшей гемодинамической характеристикой системы кровообращения. За норму принято от 60–70 до 150 мм рт. ст. При первичном осмотре АД ср. составило 159 мм рт. ст., а после введения 25 мг Эбрантила — 121 мм рт. ст.; 50 мг — 117 мм рт. ст. Таким образом, Эбрантил эффективно снижал уровень АД при гипертоническом кризе (основ% ной симптом), как систолического, так и диасто% лического, в зависимости от дозы: 25 мг — САД на 23,8%; ДАД на 23,4%; 50 мг — САД на 25,1%; ДАД на 27,6%. Среднединамическое АД с 159 мм рт. ст. снизи% лось до нормальных значений (121 и 117 мм рт. ст.). Общее периферическое сосудистое сопротив% ление, высчитанное по уравнению Франка, вклю% чающего САД и сердечный выброс, не позволяет уточнить место его повышения, но оно вполне применимо в условиях скорой медицинской по% мощи. Снижение ПСС является основной состав% ляющей антигипертензивного действия Эбранти% ла. До лечения ПСС составило 46 усл. ЕД.; после введения: 25 мг — 35 усл. ЕД.; 50 мг — 34 усл. ЕД. В настоящее время данные литературы и кли% нических исследований подтверждают, что часто% та сердечных сокращений влияет на продолжи% тельность жизни человека и ЧСС более 80 уд. в 1 мин требует медикаментозной коррекции. Исследование показало, что средняя ЧСС до лечения 81,6 (от 54 до 150 уд./мин), а после введе% ния Эбрантила: 25 мг — 77,4 уд./мин; (от 56 до 92 уд./мин); 50 мг — 74,8 уд./мин. (от 54 до 88 уд./мин.). Таким образом, Эбрантил практически не вли% ял на ЧСС, которая после введения 25 мг и 50 мг уменьшилась на 4,2 уд./мин (5,1%) и на 6,8 уд./мин (8,3%), соответственно.

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Считают, что все гипертонические кризы раз% виваются внезапно и протекают остро, сопровож% даются мозговой симптоматикой и не всегда с симпатоадреналовой активностью, но иногда ГК протекают без характерной клинической картины и поражения органов%мишеней. К трудностям диагностики в условиях скорой медицинской помощи можно отнести: степень дефицита времени, вызовы в общественные мес% та, пациенты с деменцией, лица в алкогольном опьянении. Установление точного диагноза требует от вра% ча проведения всестороннего клинического об% следования больного и выявления типичной симптоматики, особенно при осложненном ГК. Следует отличать псевдокризы, при которых по% вышенное АД не представляет непосредственной угрозы жизни больному (рис. 8). У больных ГК выявлены синдромы: церебро% васкулярный — 99 (24,6%); неврологический де% фицит — 4 (0,9%); вегетативный — 165 (41,2%); кардиальный — 129 (32%); прочие — 4 (0,9%). По нашим данным, наиболее частыми симпто мами, характеризующими ГК, были: возбужде% ние — 90 (24,8%); мышечная дрожь — 52 (14,3%); гиперемия кожных покровов — 48 (13,2%); озноб — 41 (11,3%); гипергидроз — 22 (6,1%); та% хикардия — 26 (7,2%); брадикардия — 16 (4,4%). Клинические проявления при осложненном ГК (отек легких и ОНМК) были типичными. Клиническая симптоматика ОНМК, в основ% ном, зависит как быстро развивается инсульт, ло% кализации и размеров очага. Ключевым призна% ком, позволяющим диагностировать инсульт, яв% ляется неврологический дефицит, связанный с выпадением функции участка мозга. Неврологи% ческая симптоматика составила: до лечения — 38 (10,5%); после лечения — 32 (8,8%).

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 36

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Рис. 8. Показатели объективного обследования

На фоне ГК постнагрузка усугубляет течение отека легких. Наши данные показывают, что после лекар% ственной терапии уменьшились клинические проявления и составили — 57 (15,7%). Следова% тельно, Эбрантил качественно улучшает клиниче% скую симптоматику у больных ГК. Диагностическая ценность ЭКГ%критериев не вызывает сомнений и позволяет выявить карди% альную патологию. По результатам ЭКГ выявлены: синусовый ритм — 97 чел. (80,2%); фибрилляция предсердий — 4 чел. (3,3%); экстрасистолия — 7 чел. (5,8%). Всем больным проведено мониторирование ЭКГ. Выявленные нарушения ритма потребовали соответствующей дополнительной терапии. Гипертрофия левого желудочка представляет со% бой патологическое изменение миокарда, при кото% ром происходит нарушение диастолической и сис% толической функции сердца, развитие нарушения ритма сердца, внезапную коронарную смерть и др. В нашем исследовании ГЛЖ зарегистрирована у 99 чел. (81,8%). Глюкозометрия проводилась у больных с са% харным диабетом и ожирением. Глюкозометрия проведена у 28 (23,1%) пациентов. Среднее содер% жание глюкозы в крови составило 8,6 ммоль/л. Глюкоза в крови больше 6,0 ммоль/л определена у 17 (6,7%) больных. Выбор терапии в каждом конкретном случае за% висит от типа ГК, состояния жизненно важных ор% ганов, фармакодинамики лекарственных средств и их возможных побочных эффектов при внутривен% ном введении. Кроме того, надо учитывать, что у 40% больных с артериальной гипертензией нару% шена ауторегуляция и при активном лечении боль% ных с ГК следует учитывать как риск, так и вероят%

ность развития осложнений. Чем больше выбор гипотензивных препаратов на артериальный ком% плайнс у пациентов с ГК, тем шире возможности. На догоспитальном этапе в условиях скорой медицинской помощи основным лекарственным препаратом у больных с ГК являлся Эбрантил. В 93,4% случаев приемлемый клинический ре% зультат получили при внутривенном введении 25 мг, а в 6,6% — 50 мг соответственно. На фоне лечения Эбрантилом побочные эф% фекты анализировались по шкале, предложенной инструкцией по медицинскому применению пре% парата (табл. 3). Частота возникновения побочных эффектов составила 8,9% случаев. Большинство нежела% тельных явлений развились у женщин — 9 чел. (7,3%), чем у мужчин — 2 чел. (1,6%). Субклини% ческая гипотензия развилась у 4 (3,3%) больных. Таким образом, частота возникновения побоч% ных эффектов была незначительной и в основ% ном соответствовала шкале. При купировании ГК врачами ССМП назна% чалась дополнительная терапия (рис. 9). Для лечения ГК с отеком легких скорость сни% жения артериального давления не ограничена. Она определяется достижением клинического эффекта и является быстрой. В случае отека легких дополни% тельно применяли всем больным: морфин, фуросе% мид. Надо отметить, что нитроглицерин больным не назначался. Отек легких купирован в домашних ус% ловиях, госпитализация не потребовалась. Купирование ГК при мозговом инсульте и/или ТИА является проблемой. Коррекция АД в первые часы ОНМК должна быть предельно осторожной. Снижение АД не должно превышать 10–15% от начального уровня. В условиях скорой медицин% ской помощи нейропротективную терапию надо

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 37

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Таблица 3 Показатели побочных эффектов

Примечание: «+» — присутствуют побочные эффекты; «–» — отсутствуют побочные эффекты; «*» — совпадение и несовпадение со шкалой оценки побочных эффектов. (Инструкция по медицинскому применению препарата Эбрантил).

начинать как можно раньше [16]. На догоспиталь% ном этапе применяли: цераксон — 8 чел. (6,7%); милдронат — 4 чел. (3,3%); сернокислая магне% зия — 6 чел. (3,2%); глицин — 2 чел. (1,7%). При болях за грудиной, болях в области серд% ца, выраженной головной боли назначался аналь% гин — 74 чел. (61,6%), что является ошибкой. Одной больной при мерцательной тахисисто% лии назначался верапамил. После проведенной терапии Эбрантилом, больные отметили субъективное улучшение в 98,3% случаев. В стационары города по направлениям врачей ССМП доставлено 12 чел. (9,9%) больных с ос% ложненным ГК (ОНМК, ТИА), в т. ч. и после по% вторного обращения. Таким образом, больным с гипертоническим кризом, как неосложненным, так и осложнен% ным, проводилась адекватная терапия, особенно гипотензивная, влияющая положительно на ку% пирование гипертонического криза.

Выводы 1. Эбрантил является достаточно эффектив% ным, управляемым гипотензивным препаратом, качественно улучшающий клинические проявле% ния при купировании гипертонического криза в условиях скорой медицинской помощи. 2. Эбрантил не вызывает значимых клини% ческих побочных эффектов, в т. ч. и клинической гипотензии.

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

3. Эбрантил не вызывает рефлекторной та% хикардии по причине механизма действия. 4. Эбрантил является альтернативным пре% паратом короткого действия для лечения ГК, по% скольку он не уступает другим антигипертензив% ным средствам для внутривенного введения, при% меняемых на догоспитальном этапе. 5. Полученные результаты позволяют реко% мендовать применение препарата Эбрантил для купирования гипертонического криза, в т. ч. и у пожилых пациентов, в условиях скорой медицин% ской помощи.

Заключение Артериальная гипертензия — основной фак% тор риска развития сердечно%сосудистых заболе% ваний и осложнений. При наличии и доступности эффективных ан% тигипертензивных препаратов для лечения арте% риальной гипертензии, больные до конца не за% щищены от ГК. Гипертонический криз нередко становится при% чиной госпитализации, в том числе и повторных. Если в 2005 г. купирование ГК достигалось у 30% больных, а в 70% требовалась госпитализация, то в 2009 г. стабилизация клинических проявлений на догоспитальном этапе достигнута у 60% пациентов. Результаты ретроспективного многоцентрово% го исследования ОСАДА свидетельствуют о том, что частые неосложненные ГК обусловливают до% стоверное увеличение частоты и риска больших сердечно%сосудистых осложнений [16].

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 38

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Рис. 9. Применение других лекарственных препаратов

Угрожающие жизни, осложненные ГК, требу% ют немедленной активной максимально индиви% дуализированной медицинской помощи. Стратегия лечения ГК заключается в предотвра% щении и/или уменьшении прогрессирования «орга% нов%мишеней». Кроме того, препараты, применяе% мые для купирования ГК, значительно отличаются друг от друга по механизму действия и отсутствуют доказательства превосходства одних над другими. При выборе лекарственных средств для лече% ния ГК следует оценить риск, связанный с высо% ким АД, а также предсказуемого и управляемого действия препаратов, которые должны иметь не% значительные побочные эффекты. При гипертоническом кризе применяют ко% роткодействующие антигипертензивные препа% раты, как правило, парентерально, особенно при осложненном ГК. В настоящее время существует потребность в высокоэффективных, безопасных препаратов для лечения ГК, так как выбор терапии играет неред% ко решающую роль. Именно поэтому наличие в отечественной практике Эбрантила, который не уступает другим антигипертензивным лекарственным средствам короткого действия, позволяет рассчитывать на дополнительные возможности в успешном лече% нии больных с гипертоническим кризом.

Литература 1. Бокарев И.Н., Киселева З.М. Артериальные гипертен% зии и их лечение. — М.: Медицинское информационное аген% ство, 2005. — 168 с.: ил. 2. Верещагин Н.В., Суслина З.А., Максимова М.Ю. Артери% альная гипертензия и цереброваскулярная патология: современ% ный взгляд на проблему // Ж. Кардиология. — 2004. — № 3. — С. 4–8. 3. Глезер М.Г., Киселева И.В., Новикова М.В., Шоки% на Т.В. Артериальная гипертензия. Пособие для врачей общей практики. — М.: ООО «Медиком», 2011. — 152 с.

4. Девид Черни, Шерон Страус. Ведение пациентов с неот% ложными и экстренными гипертензивными кризами. Обзор // JGIM. — 2002. — Т. 17, декабрь. — С. 937–945. 5. Джанашия П.Х., Потешкина Н.Г., Селиванова Г.Б. Арте% риальная гипертензия. — М.: Миклош, 2005. — 168 с. 6. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рос% сийские рекомендации (4%й пересмотр). — М., 2010. 7. Жауме Алиота%Рейг; Изабель Бове%Фаре; Франциско Де Кабо%Франс, Розе Анге%Колл. Эффективность и безопасность догоспитального приема урапидила при экстренных гипертен% зивных кризах. Рапорт. — Испания. 8. Колос И.П., Чазова И.Е., Терещенко С.Н. и др. Риск сердечно%сосудистых осложнений у больных частыми гипер% тоническими кризами // Тер. Арх. — № 81 (9). — С. 9–12. 9. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторич% ные артериальные гипертензии. — Л.: Медицина, 1983. — 288 с. 10. Минеко А., Оджетти В., Де Лоренцо А., Джентилони Силвери Н., Сави Л. Диагностика и купирование гипертониче% ского криза в реанимационном отделении // Европейский жур% нал по вопросам медицины и фармакологии. 2004; 8: 143–152. 11. Невзоров Н.М., Разова Т.Г., Маркевич Ю.Н. Анализ вызовов, организационные вопросы и оказание медицинской помощи больным с гипертоническими кризами на догоспи% тальном этапе в городе Вологде. А что дальше? // Ж. Врач ско% рой помощи. — 2009. — № 12. — С. 17–44. 12. Невзоров Н.М., Разова Т.Г., Маркевич Ю.Н. Цераксон. Применение, эффективность и безопасность у больных ОНМК в условиях скорой медицинской помощи // Ж. ЭФ. Не% вро%логия. — 2010. — № 5. — С. 14–19. 13. Ощепкова Е.В., Епифанова О.Н., Арабидзе Г.Г. Приме% нение β%адреноблокатора доксазозина в лечении артериаль% ной гипертензии // Ж. Кардиология. — 1998. — № 4. — С. 76–82. 14. Руксин В.В. Экстренная помощь при артериальной ги% пертензии: краткое руководство для врачей / В.В. Руксин. — М.: МЕДпресс%информ, 2009. — 48 с. 15. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Носенко Н.С. Гипертонические кризы: классификация и особенности лечения // Ж. Кардиология. — 2002. — № 2. — С. 88–94. 16. Фомин В.В. Гипертонический криз: реальные клинические установки // Ж. CONSILIUM MEDICUM [Кардиология]. — 2011. — № 1. — Т. 13. — С. 33–37. Статья поступила 23.01.2012 Авторы: Невзоров Николай Михайлович, заслуженный врач РФ, старший врач смены ССМП г. Вологды; Маркевич Юрий Николаевич, главный врач ССМП г. Вологды.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 39

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ УДК 615.035.1

Тромболитическая терапия у пациентов с ишемическим инсультом и отягощенным коморбидным фоном А.Л. Вёрткин, д,р мед. наук, профессор, В.В. Пшеничникова, канд. мед. наук, В.Д. Гнусов, Ю.Г. Фарус, А.Д. Серапегин, А.У. Абдуллаева МГМСУ, кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи, ГКБ № 81 Департамента здравоохранения Москвы Резюме. Статья посвящена актуальной теме современной медицины — острым нарушениям мозгового кровообращения, а также тромболитической терапии, как патогенетической, при ишемическом инсульте. Приведены и проанализированы полученные результаты тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом и отягощенным коморбидным фоном. Ключевые слова: ишемический инсульт, коморбидная патология, атеросклероз, артериальная гипертония, тромболитическая терапия.

THROMBOLYTIC THERAPY IN PATIENTS WITH ISCHEMIC BRAIN STROKE AND WEIGHTED COMORBIDE BACKGROUND A.L. Vyortkin, V.V. Pshenichnikova, V.D. Gnusov, Yu.G. Farus, A.D. Serapegin, A.U. Abdullaeva Summary. Article is dedicated to actual modern medical theme — acute cerebral disorders, and also thrombolytic therapy, pathoA genetic, in case of ischemic insult. There are have been introduced and analyzed the thrombolytic therapy educts in patients with ischemic brain stroke and weighted comorbide background. Key words: ischemic brain stroke, comorbide pathology, atherosclerosis, arterial hypertension, thrombolytic therapy.

На сегодняшний день около 9 миллионов чело% век в мире страдает цереброваскулярной патологи% ей. Ведущую позицию среди этих заболеваний зани% мают острые нарушения мозгового кровообраще% ния (Румянцева С.А., Кравчук А.А., Силина Е.В., 2006). Острые цереброваскулярные заболевания ос% таются одной из важнейших медико%социальных проблем, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, а также значительными показателями временной нетрудоспособности и первичной инвалидности (Покровский А.В., 2003; Суслина З.А., Танашян М.М., Кротенкова М.В. и др., 2005). Ежегодно в мире происходит около 5,6–6,6 мил% лионов инсультов, 4,6 миллионов из которых закан% чиваются летальным исходом (Гусев Е.И., Скворцо% ва В.И., 2003; Климов Л.В., Парфенов В.А., 2006; Ковальчук Д.В., Скоромец А.А., 2006). Инсульт является второй по частоте причиной смерти в мире (Касте М, 2003; Murray C.J.L., LopezA.D., 1997). В странах Запада смертность от со% судистых заболеваний головного мозга стоит на тре% тьем месте после сердечно%сосудистых и онкологиче% ских заболеваний; в России занимает вторую пози%

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

цию, уступая кардиоваскулярной патологии, а в структуре причин стойкой утраты трудоспособности прочно удерживает лидирующее место (Гусев Е.И., 2003). В среднем распространенность инсультов при% близительно оценивается как 200 случаев на 100 ты% сяч населения ежегодно (Donnan G., 2003), хотя она различна в разных регионах, зависит от расовой принадлежности и многих других факторов. В России, по данным регистра за 2001–2007 гг., заболеваемость инсультом составляет 3,48 случаев на 1000 населения или до 500 тысяч новых случаев в год. Общая смертность от инсультов в России в 2001–2007 гг. составила 1,17 на 1000 в год, что почти в 2,5–3 раза превышает показатели экономически развитых стран. Кроме того, в последние годы во всем мире отмеча% ется стойкая тенденция к «омоложению» контингента больных с цереброваскулярной патологией, прежде всего с острым инсультом, что связано с прогрессиру% ющим ростом в обществе экстремальных воздействий и недостаточной реализацией программ профилакти% ки социально%значимых заболеваний и коррекции факторов риска ЦВЗ (Путилина М.В., 2009).

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 40

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Наряду с высокой смертностью, ОНМК являют% ся ведущей причиной инвалидности у взрослых во всем мире (Bonita R., Solomon N., Broad J.B., 1997), обусловливая до 80% частичной и до 10% полной нетрудоспособности (Alberts M.J., 2002). Инвалидизация после инсульта составляет 3,2 на 10000 населения (Виленский В.С., 2004), а к труду возвращается не более 20% больных, перенесших ОНМК, причем 1/3 заболевших составляют люди трудоспособного возраста. Смертность от инсульта среди лиц трудоспособного возраста за последние 10 лет увеличилась в России более чем на 30% (Скворцова В.И., 2007). Последствия перенесенного ОНМК самым не% гативным образом сказываются на качестве жизни как самого больного, так и его близких, не говоря уже о тех материальных расходах, связанных с лече% нием, реабилитацией и уходом, которые тяжким бременем ложатся на бюджет государства. Кроме того, государство несет существенные экономичес% кие потери из%за убыли значительного контингента перенесших инсульт в трудоспособном возрасте и затрат на социальную поддержку инвалидов (Гусев Е.И., Скворцова Л.В., 2003). Определенное значение имеет и тот факт, что заболеваемость инсультом увеличивается с возрас% том: лишь четверть случаев инсульта развивается у больных младше 65 лет и приблизительно полови% на — у больных младше 75 лет (Suldow&Warlow C.P., 1997). Учитывая такие возрастные особенности, неуди% вителен факт наличия у пациентов с цереброваску% лярными заболеваниями коморбидной патологии — сосуществование двух или более заболеваний у од% ного пациента, совпадающих по времени или пато% генетически взаимосвязанных между собой.По дан% ным литературы, распространенность коморбидно% сти составляет от 69% у больных молодого возраста (18–44 лет), до 93% среди лиц средних лет (45–64 лет) и до 98% — у пациентов старшей возрастной группы (старше 65 лет). При этом число хроничес% ких заболеваний варьирует от 2,8 у молодых пациен% тов до 6,4 — у стариков. Коморбидность, взаимо% влияние заболеваний, лекарственный патоморфоз значительно видоизменяют клиническую картину и течение заболеваний, характер и тяжесть осложне% ний, ухудшают качество жизни и прогноз больного. Кроме того, коморбидность приводит к полипраг% мазии — одновременному назначению большого количества лекарственных препаратов, что утяже% ляет контроль над эффективностью терапии, увели% чивает материальные затраты пациентов, а поэтому снижает их комплаенс. В свою очередьполипрагма% зия способствует резкому возрастанию вероятности

развития нежелательных побочных эффектов ле% карственных препаратов. Коморбидность у пациентов с ОНМК отрица% тельно сказывается на течении и прогнозе заболева% ния и обусловливает трудности в подборе адекват% ной фармакотерапии. Важное клиническое значение, с точки зрения этиологии, в отношении ОНМК, помимо атеро% склероза и артериальной гипертонии, имеют также заболевания сердца с нарушением ритма, внутри% сердечной гемодинамики и работы клапанного ап% парата (Chang D.B., Steik T.A., 2001). При определении степени риска развития сосу% дистой патологии необходимо учитывать, что боль% шинство факторов риска взаимосвязаны, и при од% новременном воздействии усиливают влияние друг друга, тем самым, повышая суммарный риск (Шальнова С.А. и соавт., 2005). Так, сочетание атеросклероза и артериальной ги% пертензии приводит к увеличению частоты ишеми% ческих инсультов, которые являются самой частой формой ОНМК. В нашей стране ишемический ин% сульт составляет 80% от общего числа инсультов и в 4–5 раз превышает частоту кровоизлияний в голо% вной мозг (Яхно Н.Н., 2005). Наиболее частой причиной очаговой ишемии го% ловного мозга является тромбоз или эмболии экстра% или интракраниальных артерий или гипоперфузия мозга на фоне гемодинамически значимых стенозов артерий головного мозга (Rothwell P.M., Gutnikov S.A., Warlow C.P., 2003; Goldstein L.B., 2002). Считается, что около 80% ишемических пораже% ний возникает вследствие тромбоза и тромбоэмбо% лии, 90% из них — на фоне атеросклероза (Вереща% гин И.В., 1997; Гусев С.И., Скворцова В.И., 2000). Как известно, стратегическим направлением в лечении острых тромбозов и эмболий является вос% становление нарушенного кровотока в зоне ише% мии, т. е. реперфузия. Единственным специфическим методом лече% ния острого ишемического инсульта, доказавшим свою эффективность и безопасность, является тромболитическая терапия. Теоретическим фунда% ментом являются данные об отсроченности необра% тимого повреждения головного мозга при острой ишемии («ишемическая полутень»), которая может сохраняться вплоть до 12–24 часов после дебюта ин% сульта. Восстановление кровотока в окклюзирован% ной артерии в этот временной интервал (период «те% рапевтического окна») может позволить сохранить жизнеспособность обратимо поврежденной мозго% вой ткани и, таким образом, способствовать сохра% нению жизни и дееспособности пациента (Кузне% цов А.Н., Кучеренко С.С. и соавт., 2009).

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 41

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Согласно рекомендациям Европейской инсульт% ной организации (ESO) и Американской инсульт% ной ассоциации (ASA), системная тромболитичес% кая терапия с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt%PA) являет% ся наиболее эффективным и безопасным методом реперфузионной терапии при ишемическом ин% сульте в первые 4,5 часа от начала развития симпто% матики (Gregory J., del Zoppo., Jeffrey L. Saveretal., 2009). Хотя тромболитическая терапия является также эффективной в течение 4,5–6 часов от начала ин% сульта, ее проведение за пределами трехчасового «терапевтического окна» сопряжено с высоким рис% ком геморрагических осложнений (Wahlg% ren N., Ahmad N., Davalos A. et al., 2007). В настоящее время неврологи располагают дан% ными многочисленных исследований о возможных положительных и отрицательных результатах тром% болизиса, назначаемого в остром периоде ишемиче% ского инсульта. Несмотря на имевшее место при ис% пользовании тромболизиса повышение смертности — как ранней, так и в течение всего периода наблю% дения, — в целом тромболизис снижает важный с клинической точки зрения суммарный уровень смертности и инвалидности (Wardlow J.M., Zoppo G., Yamaguchi T. et al., 2000). Мета%анализ исследований NINDS, ECASSI и II, ATLANTISA и B показал, что применение rt%PA у пациентов с ишемическим инсультом в интервале до 3 часов от начала заболевания приводит к сниже% нию вероятности развития летального исхода или зависимости от окружающих к концу 90 суток. Шанс остаться независимым в повседневной жизни после применения rt%PA в означенные сроки (менее 3 часов от начала развития заболевания) повышает% ся на 50% (в сравнении с плацебо).Также было пока% зано, что применение rt%PA у больных ишемичес% ким инсультом в рамках трехчасового «терапевтиче% ского окна» не сопровождается повышением часто% ты развития внутричерепных кровоизлияний (по сравнению с плацебо). Невзирая на доказанную эффективность, тром% болитическая терапия применяется в странах Евро% пы лишь у 1–7% больных с ишемическим инсуль% том, что связано с жесткими критериями отбора больных для проведения данного метода лечения (Мищенко Т.С.). Анализ результатов ряда клинических исследо% ваний выявил следующие возможные факторы, свя% занные с повышенным риском осложнений, в виде внутричерепных кровоизлияний после использова% ния rt%PA: повышенный уровень глюкозы, диабет в анамнезе, выраженные симптомы инсульта, пожи%

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

лой возраст, длительный промежуток времени до лечения, предшествующий прием аспирина, за% стойная сердечная недостаточность в анамнезе, не% достаточная активность ингибитора активатора плазминогена (Lansberg M.G., Bammer R. etal., 2007). Учитывая особенности пациентов, страдающих ЦВЗ, и прежде всего их коморбидность, не вызыва% ет удивления возникновение серьезных трудностей в проведении тромболитической терапии. Именно поэтому представляет интерес проведе% ние исследований, связанных с изучением клини% ки, течения и особенностей терапии ОИИ у пациен% тов с сочетанной патологией. Одной из клиник, специализирующихся на про% ведении тромболитической терапии при ишемичес% ком инсульте, является ГКБ № 81 города Москвы. На базе неврологического и нейрореанимационно% го отделений данного лечебного учреждения нами было выполнено исследование, посвященное из% учению эффективности и прогноза тромболитичес% кой терапии у пациентов с острым ишемическим инсультом. Впервые тромболизис в терапии ишемического инсульта был применен в клинике в марте 2009 года. С этого момента в отделение нейрореанимации ГКБ 81 поступило 130 пациентов с подозрением на ОИИ для возможной тромболитической терапии. Однако применена она была в 57 случаях (43,8%). В 2009 году выполнено 7 процедур, в 2010–11, в 2011–39. Кроме того, в 189 случаях консультаций бригадами СМП по телефону выявлялись противо% показания к проведению тромболизиса. Основной причиной отказа послужили сроки доставки в ста% ционар, превышающие установленное «терапевти% ческое окно», которое в 48 случаях составило более 3 часов (рис. 1). В 91 случае сроки начала развития инсульта были неизвестны, что также послужило противопоказанием к проведению тромболизиса. Значительную долю (45 случаев) среди причин от% каза от ТЛТ составил малый неврологический де% фицит (менее 5 баллов по NIHSS), а также значимое клиническое улучшение в виде регресса неврологи% ческой симптоматики на догоспитальном этапе у 22 пациентов. В 7 случаях тромболизис не был выпол% нен в виду тяжести инсульта (более 25 баллов по NIHSS). Среди прочих причин отказа от ТЛТ мож% но выделить: признаки внутримозгового кровоиз% лияния по данным КТ (10 пациентов), АД выше 180/105 мм рт. ст. (5 пациентов), прием варфарина на догоспитальном этапе (14 пациентов). В 12 случа% ях в тромболитической терапии было отказано в ви% ду наличия анамнестических указаний на перене% сенное ОНМК в течение последних 3 месяцев.

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 42

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Среди пациентов, получивших тромболитичес% кую терапию при ОИИ, оказалось30 мужчин (52,6%) и 27 женщин (47,4%) в возрасте 58 и 66 лет соответственно. Среднее количество койко дней со ставило 22,4, при этом количество дней, проведенных в отделении нейрореанимации, 6,4. Все пациенты бы% ли доставлены по скорой помощи с направитель% ным диагнозом ОНМКв нейрореанимационное от% деление, минуя приемное отделение. При анализе факторов риска развития сосудистых осложнений у данной группы больных выявлено, что лидирую% щую позицию среди прочих провоцирующих фак% торов занимает артериальная гипертония. Повыше% ние цифр АД с максимальными значениями выше 180/110 мм рт. ст. (что соответствует 3 степени АГ), согласно анамнестическим и объективным данным, наблюдалось у 91% больных. Основываясь на том, что коррекция АД, как од% ного из основных факторов риска развития инсуль% та, является важнейшим средством профилактики, нами была произведена оценка качества гипотен% зивной терапии, получаемой пациентами в течение последних трех месяцев до развития ОИИ. В резуль% тате установлено, что 15 пациентов (26%) вообще не получали гипотензивную терапию на амбулаторном этапе, 12 (21%) — лечились эпизодически, 21 (37%) регулярно получали антигипертензивные препара% ты, у 9 пациентов (16%) информация о приеме ги% потензивной терапииотсутствовала. Среди гипотензивных препаратов лидирующее место занимают иАПФ, которые регулярно прини% мали 16 человек (28%), 9 пациентов (16%) в качест% ве антигипертензивной терапии принимали бета% адреноблокаторы, 11 (19%) — диуретики. 9 пациентов (15,8%) страдали мерцательной аритмией, которая в 7 случаях имела постоянный характер, при этом антиаритмическую терапию по% лучали 4 пациента.

Как известно, важнейшим фактором, выступаю% щим в качестве этиопатогенетической основы раз% вития сосудистой патологии, является атероскле% роз. Именно поэтому особое внимание было уделе% но биохимическому исследованию крови с опреде% лением уровня холестерина. В итоге было установ% лено, что 23 пациента (40,4%) имели повышенный уровень данного показателя. Немаловажное значе% ние при этом приобретает факт отсутствия гиполи% пидемической терапии на амбулаторном этапе у всех пациентов, вошедших в исследование. Определенная часть исследования была посвяще% на таким факторам риска как курение и злоупотреб% ление алкоголем. Так, факт курения на момент раз% вития ОИИ достоверно имел место у 10 пациентов (18%), у 27 пациентов оценить наличие и степень ни% котиновой зависимости не представлялось возмож% ным в виду отсутствия анамнестических данных. Од% нако, при анализе тяжести ОИИ, его исходов, а так% же ближайших прогнозов четкой корреляции со сте% пенью никотиновой зависимости выявлено не было. Похожая картина отмечается и в отношении фактов злоупотребления алкоголем. При анализе имеющихся данных выявлено, что большинство па% циентов (65%) не страдали алкогольной зависимос% тью, у 3 пациентов (5%) имел место хронический ал% коголизм, у 17 оценить наличие данного фактора риска оказалось невозможным в виду отсутствия анамнестических указаний в историях болезней. Но, как и в случае никотиновой зависимости, чет% кой взаимосвязи между наличием, либо отсутстви% ем факта злоупотребления алкоголем и тяжестью и исходами ОИИ выявлено не было. Учитывая возрастные особенности пациентов, нами была проанализирована имеющаяся сопут% ствующая патология и оценена степень коморбид% ности у каждого пациента. Структура коморбидной патологии представлена на рис. 2.

Рис. 1. Причины отказа от проведения тромболитической терапии

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 43

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Рис. 2. Структура коморбидной патологии

Рис. 3. Исходы тромболитической терапии

Рис. 4. Зависимость исходов тромболитической терапии от коморбидной отягощенности

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 44

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Для бальной оценки коморбидности был ис% пользован индекс коморбидности CHARLSON.О казалось, что индекс коморбидности в среднем со% ставил 4. У 42 пациентов (74%) индекс коморбидно% сти был равен 1–4. При этом анализ исходов тром% болитической терапии у данной группы пациентов выявил более благоприятные результаты (ходят са% мостоятельно, независимы, либо частично зависи% мы в повседневной жизни) (рис. 3). 15 пациентов (26%) с индексом коморбидности 5–8 имели значи% тельные двигательные и функциональные наруше% ния в исходе ОИИ и тромболитической терапии (не ходят, полностью зависимы от окружающих в по% вседневной жизни). Кроме того, у 7 пациентов из 57 (12%) имело ме% сто развитие осложнения тромболитической тера% пии в виде геморрагического пропитывания очага ишемии. Индекс коморбидности при этом во всех 7 случаях находился в пределах 5–8. Летальность у пациентов с тромболитической терапией составила 10,5%, при этом индекскомор% бидности у этих пациентов был равен 7–8 (рис. 4). Вместе с тем нами была проведена оценка тяже% сти развившегося инсульта и связи ее с величиной коморбидности. Тяжесть инсульта оценивалась в баллах с помощью шкалы NIHSS в динамике (при поступлении и после проведения тромболизиса). Средняя величина показателя тяжести инсульта при поступлении в стационар составила 14,7 баллов, при выписке — 5,3 баллов. Достоверной корреляцион% ной зависимости между тяжестью инсульта и вели% чиной индекса коморбидности не прослеживается, однако у пациентов, имеющих индекс коморбидно% сти 1–5, отмечается тенденция к более существен% ному уменьшению неврологического дефицита на фоне тромболитической терапии. Таким образом, тромболитическая терапия не% сомненно является единственным эффективным и патогенетически обоснованным методом терапии ОИИ. Однако, учитывая особенности пациентов, страдающих сосудистыми заболеваниями, прежде всего наличие многообразной сопутствующей пато% логии, исходы тромболитической терапии могут быть различными в зависимости от степени комор% бидности. Именно поэтому важнейшее значение приобретает проблема создания и введения в прак% тику новых препаратов с улучшенным профилем эффективности и безопасности. В то же время несовершенство профилактической работы, осуществляемой на догоспитальном этапе, требует разработки стандартов преемственного лече% ния и профилактики опасных сосудистых осложне% ний (прежде всего коррекция АД и липидного спек% тра крови) у пациентов с сочетанной патологией.

Список литературы 1. Румянцева С.А., Кузнецов О. Р.; Евсеев В.Н., Крав% чук А. А., Силина Е.В. Коррекция оксидантного стресса при внутримозговых кровоизлияниях метаболическим церебро% протектором цитофлавином. Научно%практический жур% нал. — 2006. — № 2. — С. 82–88. 2. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Современные представ% ления о лечении острого церебрального инсульта. Consilium Medicum. — Т. 2. — № 2. — 2000. 3. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишеми% ческий инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботичес% кая терапия. — М.: Медицинская книга, 2005. — 248 с. 4. Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). — 2003. — № 9. — С. 8–9. 5. Климов Л.В., Парфенов В.А. Когнитивные наруше% ния в остром периоде ишемического инсульта. Неврологичес% кий журнал: научно%практический журнал. — 2006. — Т. 11, прил. 1. — С. 53–57. 6. Ковальчук В.В. , Скоромец А.А. Инсульт: эпидеми% ология, факторы риска и организация медицинской помощи. Неврологический журнал. — 2006. — Т. 11, № 6. — С. 46–50 7. Яхно Н.Н. Болезни нервной системы. — Т. 1. — М.: Медицина, 2005. 8. Murray C.J, Lopez A.D. Alternative projections of mor% tality and disability by cause 1990–2020: Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997 May 24. 9. Bonita R., Solomon N., Broad J.B. Therapy and support services for people with long%term stroke and aphasia and their rel% atives: a six%month follow%up study Clin Rehabil April 2005 19: 372–380. 10. Sudlow C.L., Warlow C.P. Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types: results from an inter% national collaboration. International Stroke Incidence Collaboration. Stroke. — 1997, Mart 28 (3). 11. Rothwell P.M., Gutnikov S.A., Warlow C.P. Reanalysis of the final results of the European Carotid Surgery Trial // Stroke. 2003. — № 34. — P. 514–523. 12. Jeffrey L. Saver, MD; Gregory W. Albers MD; Billy Dunn, MD; Karen C. Johnston, MD; Marc Fisher, MD. Stroke Therapy Academic Industry Roundtable (STAIR). Recommenda% tions for Extended Window Acute Stroke Therapy Trials. Stroke May 28, 2009. 13. Wahlgren N., Ahmed N., D?valos A., Ford G.A., Grond M., Hacke W., Hennerici M.G., Kaste M., Kuelkens S., Larrue V., Lees K.R., Roine R.O., Soinne L., Toni D., Vanhooren G. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke%Monitoring Study (SITS%MOST): an observational study. Lancet. 2007 Jan 27; 369 (9558): 275–82. 14. Wardlaw J.M., Zoppo G., Yamaguchi T., Berge E. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (3). Статья поступила 25.01.2012 Авторы: Вёрткин Аркадий Львович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ; Пшеничникова Вера Владимировна, кандидат медицин% ских наук, заведующая отделением неврологии ГКБ № 81; Гнусов Владимир Дмитриевич, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГКБ № 81; Фарус Юрий Георгиевич, заведующий неврологическим отделением ГКБ № 81; Серапегин Андрей Дмитриевич, врач%невролог ГКБ № 81; Абдуллаева Асият Умаровна, аспирант кафедры тера% пии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ, эл. почта: kafedrakf@mail.ru

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 45

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Догоспитальная терапия как метод управления прогнозом желудочнокишечных кровотечений в мегаполисе: взгляд с позиций медицины, основанной на доказательствах * Е.И. Вовк, О.Ю. Аристархова, И.В. Трушина, А.С. Скотников, А.Н. Комаровский, МГМСУ (кафедра терапии, клиничекой фармакологии и скорой помощи)

PREHOSPITAL THERAPY AS A METHOD OF MONITORING THE PROGNOSIS OF STOMACH-INTESTINAL BLEEDINGS IN MEGAPOLIS CONDITIONS: A VIEW FROM EVIDENTIARY MEDICINE POSITIONS E.I. Vovk, O.Yu. Aristarkhova, I.V. Trushina, A.S. Skotnikov, A.N. Komarovskiy

Острое желудочно%кишечное кровотечение (ЖКК) является важнейшим смертельным ослож% нением пептической язвенной болезни, хроничес% кой почечной недостаточности, черепно%мозговой травмы, острых и декомпенсированных хроничес% ких заболеваний сердца и сосудов, алкогольной бо% лезни печени, злокачественных новообразований желудка или рака другой локализации. ЖКК из верхнего отдела желудочно%кишечного тракта раз% вивается при повреждении высоко васкуляризиро% ванных отделов слизистой оболочки от пищевода до трейцеровой связки и, вследствие этого, часто при% водит к значительной кровопотере с риском разви% тия гиповолемического шока или угрожающих жиз% ни ишемических поражений внутренних органов и головного мозга. В странах Евросоюза частота ЖКК варьирует в пределах 50–170 случаев, а в США со% ставляет 170 случаев на 100 тысяч человек взрослого населения [4, 5]. ЖКК являются частым поводом для обращения за скорой медицинской помощью и важнейшей причиной экстренной госпитализации. В США ЖКК ежегодно обусловливают госпитали% зацию около 300 тыс. пациентов [2]. Несмотря на глобальное уменьшение заболе% ваемости и частоты кровотечений при пептиче% * Статья была впервые опубликована в № 3, 2011, с. 54–64.

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

ской язвенной болезни, суммарная частота ЖКК в течение последних 20 лет не уменьшает% ся и продолжает оставаться непосредственной причиной, по разным данным, 1,4–2% леталь% ных исходов. Более того, у жителей мегаполи% сов частота ЖКК в последние годы возрастает вследствие увеличения частоты НПВП%гастро% патии, поражений гастродуоденальной слизис% той на фоне терапии антиаггрегантами, антико% агулянтами, ингибиторами обратного захвата серотонина и общего старения населения горо% дов [3]. Установлено, что у мужчин, больных по% жилого и старческого возраста с отягощенным коморбидным фоном, госпитализированных в связи с обострением хронических заболеваний внутренних органов ЖКК развиваются вдвое чаще [2]. Настратифицированная летальность при ЖКК в течение последних 10 лет также ос% тается стабильной высокой и варьирует в преде% лах 5–10%, достигая 14–17% у пожилых паци% ентов и 26% — у больных, госпитализированных в многопрофильный стационар [5, 6, 7, 8]. По данным Московского городского центра пато% лого%анатомических исследований Департа% мента здравоохранения города Москвы, в 2004–2005–2006 годах кровотечения имели мес%

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 46

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Рис. 1.

то в 8–6,8–4,4% аутопсий умерших в стациона% рах и, соответственно, в 11–15,3–14% случаев не были диагностированы при жизни. Среди умерших на дому частота нераспознанных при жизни кровотечений в эти же годы достигала, соответственно, 74–60–26% [9]. Около 50% всех, или 50–70% не варикозных ЖКК, развиваются вследствие пептической яз% венной болезни, которой в России страдает око% ло 10% взрослого населения [4, 10, 11]. ЖКК развиваются у 10–15% больных пептической яз% венной болезнью, чаще — с поражением ДПК, и их частота не уменьшается, не смотря на гло% бальное улучшение течения язвенной болезни, произошедшее после повсеместного внедрения эрадикационной терапии. Доказано, что почти у 30% пациентов, перенесших ЖКК и не получав% ших комбинированного антихеликобактерного лечения, кровотечение вновь возникнет в тече% ние 2 лет, а у 40–50% — в течение 10 лет [12]. Ле% тальность при ЖКК на фоне пептической язвен% ной болезни, на протяжении последних 50 лет также остается на уровне 8–10% [10, 13]. При% том, что пептическая язвенная болезнь чаще развивается у молодых мужчин с некомпенсиро% ванной гиперацидностью и хеликобактериозом, 80% летальных исходов от ЖКК регистрируется у пациентов старше 65 лет, преимущественно — женщин, в возрасте 62–65 лет, без гиперацидно% сти и длительного анамнеза пептической язвен% ной болезни [14, 15]. Таким образом, очевидно, что значительная доля ЖКК не носит первично

пептического характера, а развивается вслед% ствие приобретенной гиперацидности и на фоне знчительных нарушений гемостаза. Причиной развития этих 15–27% ЖКК из верхнего отдела ЖКТ являются хронические язвы вследствие стойкой ишемии гастродуоденальной слизистой оболочки при хронической сердечной недоста% точности и декомпенсированном легочном сердце, атеросклерозе чревных артерий, анев% ризме аорты (рис. 1). По разным данным, ЖКК только у больных с острыми формами или де% компенсацией ИБС встречаются в 8–25% случа% ев [16, 17]. По данным Московского городского центра патолого%анатомических исследований Департамента здравоохранения города Москвы, ЖКК являются причиной смерти 10–15% боль% ных умерших от инфаркта миокарда и 2–5% больных умерших от хронических форм ИБС (9). Важнейшей причиной ЖКК является дли% тельное и неконтролируемое лечение НПВП, ацетилсалициловой кислотой и глюкокортикои% дами, препаратами дигиталиса, нитрофуранами, верошпироном, антидепрессантами — селектив% ными ингибиторами обратного захвата серото% нина. Установлено, что НПВП регулярно при% нимают более 50% всех пациентов, перенесших ЖКК [18]. У людей, часто принимающих НПВП, ЖКК наблюдаются в пять раз чаще, чем у не принимающих препараты этого класса [2]. При этом, у 20–25% больных развиваются ост% рые язвы, а более чем у 50% — эрозивное пора% жение гастродуоденальной слизистой [19, 20].

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 47

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Рис. 2.

8–15% ЖКК развивается из острых эрозив% но%язвенных или геморрагических поврежде% ний верхнего отдела ЖКТ. Наиболее неблаго% приятно протекают ЖКК из «cтрессовых» по% вреждений гастродуоденальной слизистой при ожогах (язвы Курлинга) и обморожениях, шоке различной этиологии, нейротравме (язвы Ку% шинга), психо%эмоциональном стрессе, сепси% се, терминальной стадии рака, гиперпарати% реозе. Близкую по патогенезу группу образуют острые ЖКК при остром инсульте и инфаркте миокарда, декомпенсации сахарного диабета и хронической почечной недостаточности [10]. Средняя частота ЖКК при стрессовых язвах у больных, не получавших профилактику антисе% креторными препаратами, по данным метаана% лиза, составляет 6 % [21]. Летальность в этой группе острых «непептических» ЖКК сущест% венно выше, чем при язвенной болезни и до% стигает 50–80% [22]. Например, высокая ле% тальность (10% в сравнении с 2,8%, р=0,0046) характерна для ЖКК после ангиопластики по поводу острого коронарного синдрома. У боль% ных, перенесших ангиопластику, также повы% шен не только краткосрочный, но и долгосроч% ный риск смерти (6%месячная смертность равна 14% в сравнении с 4,6%, р=0,0016). При этом частота ЖКК не зависит от успешности самого коронарного вмешательства, наличия многосо% судистого поражения, использования стентов или ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов, и самым значимым предиктором

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

ЖКК является возраст > 70 лет [23]. В целом, в многопрофильном стационаре скорой меди% цинской помощи мегаполиса среди летальных ЖКК частота язвенной болезни не превышает 5%, в то время как частота ЖКК при сердечно% сосудистых заболеваниях достигает 67%, и рав% на 15% в случаях алкогольной болезни печени и при злокачественных новообразованиях (рис. 2). Причиной около 5% ЖКК являются распадаю% щиеся злокачественные новообразования пи% щевода или желудка [24]. По данным метаана% лиза, травмы и острые язвы пищевода являют% ся причиной ЖКК до 7% (4–13%) случаев [25]. Редко причиной массивного кровотечения из верхних отделов ЖКТ становится ангиоди% сплазия сосудов желудка и кишечника (бо% лезнь Вебера%Ослера%Рандю, болезнь Дела% фуа), туберкулез и сифилис желудка, болезнь Менетрие, инородные тела желудка, кровоте% чения при нарушениях свертывания крови (на% пример, при фульминантной печеночной не% достаточности, тромбоцитопенические состо% яния при остром лейкозе). Кровотечения на фоне портальной гипертензии при циррозе пе% чени составляют 10–25% всех ЖКК. 70–80% ЖКК на фоне алкогольной болезни печени развиваются из варикозных вен пищевода и желудка, а 20–30% — из повреждений слизис% той при портальной гастропатии и синдроме Мэллори%Вейсса. Летальность при ЖКК на фоне терминального цирроза печени в России достигает 30–40%.

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 48

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

За исключением кровотечений на фоне пор% тальной гипертензии основным фактором пато% генеза ЖКК из верхнего отдела ЖКТ является кислотно%пептическая агрессия. Условия для ЖКК создаются при распространении язвенно% го дефекта за пределы собственной пластинки слизистой оболочки в зону высокой васкуляри% зации, где под воздействием кислотно%пептиче% ской агрессии и может происходить аррозия ар% терий 1 и 2 порядка. У молодых больных с пеп% тической язвенной болезнью вследствие высо% кой толерантности слизистой к кислотно%пеп% тической агрессии и небольшой длительности хронического хеликобактерного гастрита раз% витие глубоких язвенных дефектов происходит реже. Риск развития глубоких язвенных дефек% тов возрастает по мере увеличения длительнос% ти язвенной болезни вследствие развития атро% фии слизистой оболочки, которая в большей степени приводит к неполноценности гастро% протективных механизмов (секреции в анти% ральном и пилорическом отделах желудка гид% рокарбоната и муцина), чем к уменьшению сек% реции соляной кислоты в теле желудка. Кислот% но%пептическая агрессия (рН < 2,5 eд.) также является основным предиктором рецидива ЖКК, поскольку при нарушении пристеночно% го ощелачивания приводит к лизису тромба. Нарушение гастропротективных механизмов достигает максимальной степени у больных по% жилого и старческого возраста, имеющих хро% ническую ишемию гастродуоденальной слизис% той оболочки при стенозирующем атеросклеро% зе чревных артерий или хронической сердечной недостаточности. Практически не влияющие на секрецию соляной кислоты гастродуоденальная ишемия и длительный прием неселективных НПВП снижают толерантность гастродуоде% нальной слизистой к кислотно%пептической аг% рессии и формируют некомпенсированную ги% перацидность даже у пациентов ранее ее не имевших [26]. При циррозе печени как алко% гольной, так и любой другой этиологии меха% низм ЖКК заключается в разрыве расширен% ных и истонченных под влиянием портальной гипертензии варикозных вен пищевода и же% лудка. Вследствие высокого портального давле% ния кровь изливается из вен системы нижней полой и воротной вен и кровотечение продол% жается вплоть до уравнивания давления в обоих венозных бассейнах. Кровотечение из повреж% дений гастродуоденальной слизистой при пор% тальной гастропатии также зависит от венозно% го давления, но вследствие небольшого калибра

сосудов редко бывает массивным. Однако, фа% тальной особенностью ЖКК при терминальном циррозе печени являются тяжелые нарушения гемостаза вследствие дефицита плазменных факторов свертывания, априори развивающего% ся при печеночной недостаточности. Наруше% ния гемостаза также играют важную роль при «стрессовых» эрозивных или эрозивно%гемор% рагических поражениях слизистой оболочки желудка. В этом случае ЖКК также развивается под влиянием кислотно%пептической агрессии, влияние которой на фоне тотальной стрессовой ишемии слизистой оболочки, выраженных на% рушений микроциркуляции и сопутствующих системных нарушений гемостаза является при% чиной развития профузного желудочно%кишеч% ного кровотечения, протекающего по механиз% му паренхиматозного (рис. 3). Доказано, что у больных со стрессовыми поражениями гастро% дуоденальной слизистой оболочки имеет место неполноценность всех звеньев системы гемо% стаза: развивается снижение агрегационной способности тромбоцитов, снижение прокоагу% лянтной и антикоагулянтной активности пери% ферической крови, активируется фибринолиз [2, 16]. Патогенез «стрессового» повреждения гастродуоденальной слизистой приводит ко второй волне повреждения и рецидиву кровоте% чения у больных с уже состоявшимся ЖКК, ос% ложнившимся гипотонией или гиповолемичес% ким шоком. Таким образом, ЖКК, как результат ишемии гастродуоденальной слизистой или осложнение тяжелых заболеваний внутренних органов, се% годня без преувеличения можно назвать «болез% нью пожилого жителя мегаполиса» — больного с сердечно%сосудистым заболеванием, у которо% го одновременно имеются еще несколько ко% морбидных заболеваний или факторов, утяже% ляющих глубину поражения или нарушающих гемостаз (рис. 4). Неблагоприятный прогноз ЖКК тесно связан с развитием устойчивой гипотонии и гиповоле% мического шока, вероятность которого коррели% рует с объемом кровотечения и способностью ор% ганизма к компенсации кровопотери и рецидив кровотечения в течение первых 72 часов. Риск развития этих осложнений имеется у 20% боль% ных, поскольку более, чем в 80 % случаев ЖКК в течение 2–12 часов прекращается спонтанно. Так, не стратифицированная по возрасту общая госпитальная летальность при рецидиве острого ЖКК достигает 15–40%, а послеоперационная летальность — 40–60% [8, 27]. Другими независи%

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 49

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Рис. 3.

Рис. 4.

мыми предикторами неблагоприятного прогноза ЖКК являются возраст старше 65 лет и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, среди ко% торых наибольшее отрицательное прогностичес% кое значение имеют ССЗ и нарушения гемостаза различной этиологии. Негативное влияние этих факторов на прогноз ЖКК заключается в том, что они оба независимо ухудшают переносимость острой кровопотери, которая определяется как объемом и скоростью кровопотери, так и степе% нью ее первичной компенсации. В этой связи, у молодых людей без тяжелых сопутствующих за% болеваний, имеющих большой запас межткане% вой жидкости и активное кровообращение ком% пенсация одной и той же кровопотери априори происходит быстрее, чем у пожилых и редко ос% ложняется ишемическими нарушениями. На% ибольшее негативное влияние на прогноз ЖКК

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

оказывают хроническая сердечная недостаточ% ность, острый или менее 6 месяцев назад перене% сенный инфаркт миокарда, сахарный диабет, ар% териальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени с наруше% нием печеночно%клеточной функции [14]. Про% гноз ЖКК также зависит от фармакотерапии ан% тикоагулянтами, НПВП и стероидами, которую указанные больные получают в плановом поряд% ке. Таким образом, первичные или вторичные нару$ шения гемостаза тесно связаны с летальностью и являются независимым фактором неблагоприятно$ го прогноза при ЖКК: • Возраст более 60 лет. • Шок (систолическое АД < 100 мм рт. ст. у паци% ентов < 60 лет, < 120 мм рт. ст. у пациентов > 60 лет). • Выраженная брадикардия или ЧСС > 120 в минуту.

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 50

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

• Постуральная (ортостатическая) тахикар% дия и гипотония. • Хронические заболевания печени. • Тяжелые хронические заболевания сердца, органов дыхания, почечная недостаточность, бластоматозные заболевания. • Геморрагический диатез, длительная тера% пия антикоагулянтами и антиаггрегантами. • Нарушения сознания. Таким образом, вследствие полиорганной недо% статочности и значительной распространенности нарушений гемостаза риск неблагоприятного ис% хода ЖКК у пожилых пациентов априори является значительно более высоким, даже в том случае, ес% ли коморбидные состояния отсутствуют и нет дан% ных, свидетельствующих о рецидиве кровотече% ния. В этой связи, важнейшим инструментом, по% зволяющим предотвратить развитие ишемических осложнений и улучшить исходы ЖКК, является организация интенсивной догоспитальной инфу% зионной терапии у пациентов с неблагоприятным прогнозом. В практике скорой медицинской по% мощи, равно как и клинических условиях, выявле% ние неблагоприятного прогноза является важней% шей составляющей неотложной медицинской по% мощи больному с ЖКК. Различие клинического и догоспитального алгоритмов заключается лишь в том, что после госпитализации больного появляет% ся возможность экстренной ЭГДС, выявления продолжающегося кровотечения и проведения эн% доскопического гемостаза. К сожалению, на прак% тике проблемы, касающиеся постановки диагнос% тической гипотезы, проведению адекватной меди% цинской сортировки, определению прогноза и ор% ганизации адекватной консервативной фармако% терапии являются общими для догоспитального и стационарного этапов, а также — типичными для российского здравоохранения в целом: в стратегии и тактике первичного звена медицинской помощи больному с ЖКК отсутствует стандартизация и преемственность лечения.

“

Целями догоспитальной медицинской помощи при ЖКК являются: • Выявление ЖКК, диагностика вероятной причины кровотечения и медицинская сортировка, основанная на определении неблагоприятного прогноза. • Стабилизация состояния пациента и восстановление ОЦК. • Мониторирование жизненно,важных функций. • Лечение причины ЖКК с целью остановки или профилактики рецидива кровотечения.

“

Диагностика ЖКК базируется на анализе жалоб больного, физикальном исследовании, а при возможности — на экспресс%диагностике уровня гемоглобина и гематокрита. Специфичными симптомами кровотечения из верхнего отдела ЖКТ являются: • Кровавая рвота (ярко%красная кровь, тем% ные сгустки или «кофейная гуща») • Мелена (черный, жидкий, клейкий стул со своеобразным запахом) • Сильная кратковременная (не «голодная» боль) в эпигастральной области. Информативность этих жалоб является наибо% лее высокой у пациентов с пептической язвенной болезнью. У больных с ЖКК на фоне острых эро% зивно%язвенных поражений в 46–58% случаев ти% пичная и ярко выраженная клиническая картина отстутствует, в 30–90% ЖКК развивается бес% симптомно, а в 25–42% случаев преобладают про% явления основного заболевания [2]. Таким обра% зом, нужно признать, что доклиническая диагнос% тика ЖКК нередко носит вероятностный характер и тактически направлена на определение «этажа» кровотечения, интенсивности кровотечения/мас% штаба кровопотери и выявление продолжающего% ся кровотечения или определение риска рецидива. Появление у больного внезапной слабости, дурно% ты, головокружения, потливости и сердцебиения отражает развитие некомпенсированной кровопо% тери: гипотонии или гиповолемического шока и при отсутствии признаков наружного кровотече% ния редко ассоциируется с ЖКК. Между тем, именно эти симптомы являются основными пре% дикторами неблагоприятного прогноза ЖКК и, таким образом, при возникновении диагностичес% кой гипотезы ЖКК — требуют целенаправленного поиска и оценки. Ключом к формулированию ди% агностической гипотезы ЖКК служит тщатель% ный сбор анамнеза (рис. 5). Для оценки тяжести кровопотери на догоспи% тальном этапе, особенно в течение первых 12 ча% сов от начала кровотечения, целесообразно при% менять «шоковый» индекс Альговера: соотноше% ние ЧСС и систолического АД. При отсутствии дефицита ОЦК шоковый индекс равен 0,5. Если индекс Альтговера находится в пределах 0,7–1,0, то кровопотеря не превышает 20% ОЦК (потеря 500 мл крови ориентировочно означает умень% шение ОЦК на 10%). Если индекс Альтговера ра% вен 1, то кровопотеря составляет около 20% ОЦК; если индекс Альтговера варьирует от 1,0 до 1,5: кровопотеря составляет около 20–30% ОЦК; если индекс Альтговера превышает 1,5, кровопо% теря составляет более 30–40% ОЦК.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 51

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Рис. 5.

Объем и степень компенсации кровопотери в большинстве случаев определяют не только тяжесть состояния и неблагоприятный прогноз ЖКК, но и направление медицинской сортировки пациента. Согласно консенсусу клинических рекомендаций ранняя медицинская сортировка пациентов на боль% ных с высоким и низким риском смерти/рецидива ЖКК расценивается как залог успешного лечения (уровень доказательности A) [4]. При этом важно, чтобы медицинская сортировка опиралась на объек% тивные клинико%анамнестические и демографичес% кие критерии. На практике объективизировать тя% жесть состояния и ассоциированный с ней риск не% благоприятного исхода можно с применением лю% бой валидизированной шкалы, позволяющей интег% рально оценить клинические характеристики боль% ного и коморбидный статус, например, шкалы АPACHE. Однако доказано [4], что при оценке тяже% сти состояния и риска неблагоприятного прогноза ЖКК преимущество имеют стандартизованные шкалы, позволяющие одновременно объективизи% ровать риск рецидива/летального исхода и провести медицинскую сортировку больных в зависимости от количественной оценки степени риска (уровень до% казательности В) [4]. В Великобритании при оказа% нии медицинской помощи больному с ЖКК реко% мендовано применять прогностическую шкалу Rockall (табл. 1), которая на основании совокупного анализа важнейших предикторов неблагоприятного прогноза позволяет разделить больных на три кате% гории: в низким, высоким и критическим уровнем риска неблагоприятного прогноза [28].

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Возмещение ОЦК, поддержание нормального уровня АД и витальных функций, фармакологичес% кая профилактика рецидива ЖКК посредством уве% личения надежности местного гемостаза являются приоритетными задачами догоспитального лечения больных с ЖКК (рис. 6). Однако, определение степени риска неблаго% приятного прогноза полностью регламентирует объем дальнейшей медицинской помощи: • интенсивность догоспитальной фармакотера% пии; • потребность в аппаратном мониторировании жизненно%важных функции; • потребность в экстренной эндоскопии и хи% рургическом лечении и направление медицинской госпитализации больного. Согласно консенсусу клинических рекоменда% ций больные с минимальным риском рецидива ЖКК должны быть госпитализированы в хирурги% ческое отделение стационара и в течение 24 часов от момента госпитализации пройти ЭГДС, которая во всех случаях улучшает исход ЖКК и сокращает рас% ходы на лечение больных (уровень доказательности A) [4]. Для оценки устойчивости гемостаза и риска рецидива в настоящее время применяют классифи% кацию эндоскопических признаков ЖКК по Forrest (1974). В отсутствии признаков неустойчивого гемо% стаза или симптомов портальной гипертензии боль% ные с низким риском рецидива кровотечения могут быть выписаны из стационара через 3 суток полу% чить лист нетрудоспособности и пройти курс ком% бинированного антихеликобактерного лечения под

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 52

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Рис. 6.

Таблица 1 Прогностическая шкала оценки тяжести ЖКК по Rockall TA (1996)

Примечание. При баллах 0–2: минимальный риск рецидива < 6%, летальность < 2%. При баллах 3–7: высокий риск рецидива ≤ 39%, летальность ≤ 39%. При баллах 8: критическое состояние, риск рецидива 40%, летальность 40%.

наблюдением гастроэнтеролога или терапевта амбу% латорно%поликлинического учреждения. Больным, находящимся в критическом состоя% нии или имеющим высокий риск рецидива ЖКК (3 и более баллов по шкале Rockall), на догоспиталь% ном этапе устанавливают два кубитальных катетера и вводят 1500–2000 мл изотонического раствора хлорида натрия или других изотонических кристал% лоидных растворов (рис. 7). Кроме мониторирова% ния АД, ЧСС, уровня сознания и уровня диуреза у больных оценивают также частоту дыхания, сатура%

цию кислорода и регистрируют ЭКГ. Критериями эффективности инфузионной терапии и компенса% ции кровопотери у этой категории больных служит диурез > 30 мл/час и повышение центрального ве% нозного давления > 20 мм вод. ст. [30]. Падение цен% трального венозного давления на 5 см вод. ст. в тече% ние менее, чем 2 часов после его стабилизации ука% зывает на рецидив ЖКК. С другой стороны, у паци% ентов в тяжелом состоянии с признаками задержки жидкости (сердечная и почечная недостаточность, цирроз печени) при быстрой или избыточной инфу%

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 53

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Рис. 7.

зии кристаллиодных растворов следует остерегаться перегрузки объемом. Ее признаками являются по% вышение ЦВД, набухание яремных вен, отек лег% ких, усиление периферических отеков. Больным с гипотонией на фоне отсутствия компенсации ОЦК и низким НВ после инфузии кристаллоидных рас% творов в качестве кровозамещающего раствора в/в капельно вводят 500–1000 мл рефортана. При неэф% фективности инфузионной терапии больным с упорной гипотонией и постгеморрагическим шо% ком вводят допамин 15 мг/кг веса больного каждые 2 часа. Больные с высоким риском рецидива долж% ны быть экстренно госпитализированы в отделение интенсивной терапии стационара с возможностью аппаратного мониторирования жизненно%важных функций и возможностью экстренной ЭГДС для оценки степени гемостаза. В ОИТ должна быть про% должена активная инфузионная терапия и фарма% кологическая профилактика рецидива ЖКК. К ле% карственным препаратам, направленно уменьшаю% щим риск рецидива и экстренной резекции желудка при ЖКК, относятся антисекреторные препараты и ингибиторы фибринолиза. По данным многочис% ленных исследований, назначение антиацидотичес% кой терапии, в частности — препаратов ряда инги% биторов «протонного насоса», позволяет в течение 72 часов поддерживать в желудке рН > 5 и способно блокировать кислотный протеолиз тромба и тем са% мым предотвращать рецидив ЖКК. Показано, что назначение ингибиторов «протонного насоса» у

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

больных с высоким риском ЖКК уменьшает ле% тальность до 2–3% и резко снижает потребность в гемотрансфузии и общую стоимость лечения [32, 33]. Однако, у больных с высоким риском рецидива ЖКК и сопутствующими нарушениями тромбоци% тарного звена и/или неполноценности гуморальных механизмов гемостаза (при длительном приеме ан% тиаггрегантов и антикоагулянтов, заболеваниях крови, хронической алкогольной интоксикации) важнейшей причиной неэфективности местного ге% мостаза является не протеолиз, а первичное нару% шение формирования тромба либо его нестабиль% ность вследствие системной активации фибриноли% за. Для предотвращения рецидива ЖКК пациентам с высоким риском уже на догоспитальном этапе не% обходимо вводить ингибитор фибринолиза — тра% нексамовую кислоту. Транексамовая кислота — ан% тифибринолитическое средство, специфически ин% гибирующее активацию профибринолизина (плаз% миногена) и его превращение в фибринолизин (плазмин). Обладает местным и системным гемо% статическим действием при кровотечениях, связан% ных с повышением фибринолиза, а также недоста% точности тромбоцитарного звена гемостаза. По% средством подавления образования кининов и дру% гих активных пептидов, участвующих в аллергичес% ких и воспалительных реакциях, транексамовая кислота оказывает также противовоспалительное, противоаллергическое, противоинфекционое и противоопухолевое действия. Транексамовую кис%

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 54

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

лоту в дозе 10–15 мг/кг веса (не более 1000 мг) непо% средственно перед введением разводят в 200 мл фи% зиологического раствора и вводят внутривенно ка% пельно медленно [34]. Больные с ЖКК, находящие% ся в критическом состоянии, перед проведением ЭГДС нуждаются в более широком клиническом обследовании и стабилизации жизненно%важных функций. Как правило, этим пациентам показана гемотрансфузия, и введение гемостатических пре% паратов (2–4 ед. свежезамороженной плазмы), если пациент в плановом порядке принимал непрямые антикоагулянты. К сожалению, несмотря на госпи% тализацию в ОИТ, именно у пациентов этой катего% рии стандарты по организации указанной инфузи% онной и фармакологической терапии в полной мере не выполняются. На практике это приводит к поте% ре «терапевтического окна» для адекватной коррек% ции ОЦК и профилактики лизиса тромба с неиз% бежным, в случае неустойчивого гемостаза или ре% цидива ЖКК, чрезмерно активным введением пре% паратов крови. Наиболее тяжелыми последствиями этой тактики ведения больных являются, во%пер% вых, развитие тяжелых посттрансфузионных ослож% нений, частота которых у больных старшего возрас% та на фоне кровопотери особенно высока. Во%вто% рых, экстренное оперативное вмешательство с це% лью гемостаза, проведение которого на фоне крово% потери всегда ассоциировано с неблагоприятным прогнозом. Внедрение ингибиторов фибринолиза в практику инфузионной терапии в рамках нацио% нального стандарта неотложной помощи больному с ЖКК позволит уменьшить летальность, риск ре% цидива, частоту экстренных оперативных вмеша% тельств и объем гемотрансфузии больным с крово% течением из верхних отделов желудочно%кишечного тракта. Решению этой задачи должно способство% вать многоцентровое контролируемое клиническое исследование эффективности и безопасности при% менения транексамовой кислоты (Транексам®, ЗАО «МИР%ФАРМ») на догоспитальном и стацио% нарном этапах у больных с ЖКК, организованное под эгидой кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и СМП и ННПОСМП. Исследо% вание, стартовавшее в начале 2010 года в настоящее время проводится с участием главных специалистов СМП и стационаров скорой медицинской помощи Екатеринбурга, Саратова, Самары, Ростова%на%До% ну, Новосибирска, Комсомольска%на%Амуре и Якут% ска. В рамках исследования, предполагается опре% делить клиническую эффективность единого (дого% спитального и клинического) алгоритма оказания скорой и неотложной помощи при ЖКК, созданно% го в соответствии с критериями доказательной ме% дицины и направленного на уменьшение летально%

сти и частоты рецидивов при кровотечении из верх% него отдела желудочно%кишечного тракта. В про% цессе исследования в практике СМП будут также апробированы современные протоколы ведения больных с ЖКК.

Литература 1. Шептулин А.А. Кровотечения из нижних отделов же% лудочно%кишечного тракта. РМЖ. БОП. — 2000. — Т. 2, № 2. — С 36–40. 2. Шапошников А.В. Язвенная болезнь. Статистические наблюдения. Российский журнал гастроэнтерологии, гепа% тологии, колопроктологии (Материалы Тринадцатой Рос% сийской Гастроэнтерологической Недели 22–24 октября 2007 г., г. Москва). № 5. 2007: 39. 3. Brzozowski T., Konturek P.C., Sliwowski Z. et al. Interaction of nonsteroidal anti%inflammatory drugs (NSAID) with Helicobacter pylori in the stomach of humans and experimental ani% mals. J Physiol Pharmacol 2006 Sep; 57 Suppl 3: 67–79. 4. Barkun A., Bardou M., Marshall J.K. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med, 2003; 139 (10): 843–57. 5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2008 Sep. 57 p. (SIGN publication; no. 105). 6. Celinski K. et al., Journal of Physiology and Pharmacology, 2008, 59 (Suppl 2): 215–229. 7. Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Багненко С.Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. — Спб.: Питер, 2001. — 568 с. 8. Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Разживина А.А. Эн% доскопическая диагностика и эндоскопические методы ле% чения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта: Учебное пособие. — М.: РМАПО, 2000. — 48 с. 9. Вёрткин А.Л., Зайратьянц О.В. Вовк Е.И.. Оконча% тельный диагноз. — М.: ГЭОТАР, 2008. 10. Rockall T.A., Logan R.F.A., Devlin H.B. et al. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. BMJ, 1995; 311: 222–6. 11. Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В. Острые желудочно%ки% шечные кровотечения из хронических гастродуоденальных язв // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2000. — № 2. 12. Leontiadis G.I., Sreedharan A., Dorward S. Health Technology Assessment, 2007; 11 (51): 25. 13. Van Leerdam M.E., Vreeburg E.M., Rauws EAJ, et al. Acute upper GI bleeding: Did anything change? Am J Gastroenterol, 2003; 98: 1494–1499. 14. Geyer M. et al. Application of bleeding prophylactic cri% teria (NICE) in patients with acute gastrointestinal bleeding. SWISS MED WKLY 2007; 137: 146–150. 15. Э.Э. Звартау, Е.С. Рысс. Фармакотерапия гастродуо% денальных язв. — С%Петербург: Наука, 1992. 16. Логинов А.С., Звенигородская Л.А., Потапова В.Б. и соавт. Особенности пептической язвенной болезни у пациен% тов с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Тер. Арх., 1998; 70 (2): 9–13. 17. С.В. Колобов, И.Д. Лоранская, О.В. Зайратьянц и соавт. Эрозивно%язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при остром инфаркте миокарда. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2003. — № 1. — С. 95–97. 18. Hadnadjiev L. et al. NSAID as an important risk factor of acute bleeding from gastric peptic lesions. Digestion. 1998; 59 (3): 215. 19. Brooks P. Use and benefits of NSAID. Amer. J. Med. 1998; 104 (3A): 9–13. 20. Silverstein F.E. Improving the gastrointestinal safety of NSAID's. The development of misoprostol — from hypothesis to clinical practice. Dig.Dis.Sci. 1998; 43: 447–458.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 55

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ВОПРОСЫ ВРАЧА МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА СКОРОЙ ПОМОЩИ

«Молчащая эпидемия»: тромбоэмболия легочной артерии в практике клинициста * И.С. Родюкова, канд. мед. наук, доцент Е.А. Прохорович, д,р мед. наук, профессор А.В. Носова, старший лаборант МГМСУ, кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Резюме. Молчащей эпидемией XXI века является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). ТЭЛА как непосредственная причина смерти составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем на хирургических больных приходилось 18%, а 82% составили больные с терапевтической патологией. Более 15% смертельных осложнений в многопрофильном стационаре составляет именно ТЭЛА, являясь в то же время наиболее частой причиной расхождения диагнозов. Специфических симптомов для диагностики ТЭЛА не существует, поэтому ее называют «маской» многих болезней. Одним из простых и эффективных диагностических тестов является определение маркеров фибринолиза, а именно — ДAдимера. Этот метод исследования позволяет на 99,8% отвергнуть диагноз ТЭЛА и других тромбозов. Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, сердечноAсосудистые заболевания, смертельное осложнение, тромбообразование, факторы риска ТЭЛА, экспрессAдиагностика, ДAдимер.

«SILENT EPIDEMY»: PULMONARY ARTHERY THROMBEMBOLIA IN CLINICIAN'S PRACTICE I.S. Rodyukova, E.A. Prokhorovich, A.V. Nosova Summary. Pulmonary arthery thrombembolia could be considered as «silent epidemy of XXI century». As immediate cause of death it takes 15,6% of total intrahospital lethality, at that surgical cases take 18% and therapeutic pathology cases take 82%. More than 15% of lethal complications in multiAfield hospital happened exactly due to pulmonary arthery thrombembolia. At the same time it is also the most frequent reason for diagnoses difference. There are no specific symptoms for pulmonary arthery thrombembolia diagnostics, that/s why it is called the «mask» for many diseases. One of the most simple and effective diagnostic tests is fibrinolysis markers' (DAdimer) registration. This research method allows rejecting pulmonary arthery thrombembolia and other thrombosis diagnosis in 99,8%. Key words: pulmonary arthery thrombembolia, cardiovascular diseases, lethal complication, thrombogenesis, pulmonary arthery thrombembolia risk factors, expressAdiagnostic, DAdimer.

В век высоких технологий, кажется, уже нет места неизученным проблемам в диагностике и лечении болезней сердца и сосудов. Тем не менее, остается «темная лошадка» среди всей палитры сердечно%сосудистых заболеваний. Такой молча% щей эпидемией является тромбоэмболия легоч% ной артерии (ТЭЛА). По разным данным частота возниквения ТЭЛА составляет от 0,5 (Torbicki A., van Beek E. J. R., 2000) до 2,08 (M. Nordstorn, B. Lindblad, 1998) на каждую тысячу человек. В США ежегодно регист% рируется до 650 тыс. случаев ТЭЛА (AMA). Резуль% таты российской части международного регистра ENDORSE показали, что факторы риска веноз% ных тромбозов и ТЭЛА выявлены у 52% хирурги% ческих и 39,7% терапевтических больных, госпи% тализированных в стационары соответствующего профиля. По данным Фрамингемского исследова% ния, ТЭЛА как непосредственная причина смерти составляет 15,6% от всей внутригоспитальной ле% тальности, причем на хирургических больных * Статья была впервые опубликована в № 6, 2011, с. 4–11.

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

приходилось 18%, а 82% составили больные с те% рапевтической патологией. Похожие данные были получены в проспективных когортных исследова% ниях, в которых смертность от острой легочной эмболии составила 7–11%, а массивное эмболиче% ское поражение легочных артерий прижизненно не диагностировалось у 40–70% пациентов. Трагедия проблемы состоит в том, что только не% большая часть пациентов, умерших от ТЭЛА (менее 10%) использовали антитромботическую терапию. А более 90% смертельных исходов наблюдаются у пациентов не получавших этого лечения из%за от% сутствия диагноза или подозрения на ТЭЛА. Так, по данным клинико%морфологического анализа при% чин летальных исходов более 15% смертельных ос% ложнений в многопрофильном стационаре состав% ляет именно ТЭЛА (Вёрткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005), являясь в то же время наиболее частой причи% ной расхождения диагнозов (у каждого пятого умер% шего пациента). Получается, что только от своевре% менной, быстрой диагностики, а следовательно, и адекватного лечения, зависит судьба пациента.

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 56

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ВОПРОСЫ ВРАЧА МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА СКОРОЙ ПОМОЩИ

Рис. 1. Тромбоэмболия легочной артерии на аутопсии

Что мы знаем о ТЭЛА сегодня? Прежде все% го, это — закрытие просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тром% бом), приводящее к резкому снижению крово% тока в легких и развитию острой, в ряде случа% ев жизненно%угрожающей, но потенциально обратимой недостаточности правого желудоч% ка. Патогенетические механизмы тромбообразо% вания первым описал Рудольф Вирхов, его знаме% нитая «триада» включает: 1. Локальное повреждение эндотелия. 2. Повышение свертываемости крови. 3. Локальное замедление кровотока. Среди генетически обусловленных причин гиперкоагуляции самая частая — лейденская мутация, которая приводит к появлению фак% тора свертывания V, устойчивого к протеину С (естественному антикоагулянту). Это точечная миссенс%мутация, представляющая собой за% мену гуанина на аденин в кодоне 1691 и приво% дящая к замене аргинина на глутамин в поло% жении 506. В ходе клинического испытания «Исследование здоровья врачей» лейденская мутация была обнаружена примерно у 3% аме% риканских врачей%мужчин. У тех, у кого впос% ледствии развился тромбоз глубоких вен, лей% денская мутация встречалась в 3 раза чаще. У лиц с этой мутацией после отмены антикоагу% лянтов (минимальная длительность курса — 3 месяца) гораздо чаще возникали повторные тромбозы. К более редким причинам наследственной предрасположенности к повышенной свертывае% мости крови относятся дефицит протеина С, де% фицит протеина S и дефицит антитромбина III, нарушения образования и активации плазмино% гена.

Вирхоф, Рудольф Людвиг Карл (1821–1902) Великий немецкий учёный и политический деятель второй половины XIX столетия, врач, патологоанатом, гистолог, фиA зиолог, основоположник клеA точной теории в биологии и медицине, теории клеточной патологии в медицине; был изA вестен также как археолог, анA трополог и палеонтолог. Явялется основателем архива патологической анатомии, физиологии и клинической медициA ны, известный под названием «Вирховского архива» (Virchow`s Archiv fur pathgische Anatomie und Physiologie undA klinische Medezin). Самые яркие высказывания: «Практическая медицина — это примененная теоретическая медицина». «Omnis cellula e cellula» (клетка происходит только от клетки) Он всегда выдвигал необходимость для патологоанатома быть в тесном контакте с клиникой, образно сформулировав это требование следующим образом: «Патологоанатом в своем материале вместо смерти должен видеть жизнь».

ПАТОГЕНЕЗ ТРОМБОЭМБОЛИИ Главным патогенетическим фактором является окклюзия ветвей легочной артерии, что приводит к нарушению кровотока, вазоконстрикции и по% вышению давления в малом круге кровообраще% ния, гипоксии, перегрузке и повреждению мио% карда правого желудочка. При массивном тром% бозе долевых легочных артерий развивается кар% тина кардиогенного шока (рис. 2).

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА (OR = odds ratio, отношение шансов) 1. Высокое прогностическое значение (OR > 10) — Перелом бедра или голени. — Замена бедренного или коленного сустава. — Большие хирургические операции, травмы. — Повреждение спинного мозга. 2. Умеренное прогностическое значение (OR — 2–9) — Артроскопические операции на коленном суставе. — Центральные венозные катетеры. — Химиотерапия. — Хроническая сердечная недостаточность. — Хроническая легочная недостаточность. — Заместительная гормональная терапия. — Онкологические заболевания. — Оральная контрацепция. — ОНМК с развитием паралича.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 57

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ВОПРОСЫ ВРАЧА МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА СКОРОЙ ПОМОЩИ

Окклюзия ветвей ЛА

Рис. 2. Схема патогенеза ТЭЛА

— Беременность/ послеродовый период. — ВТЭ в анамнезе. — Тромбофилия. 3. Низкое прогностическое значение (OR < 2) — Постельный режим > 3 дней. — Длительное сидячее положение (поездка в автомобиле, путешествие в самолете). — Увеличивается с возрастом. — Лапароскопические операции. — Ожирение. — Беременность/дородовый период. — Варикозные вены.

ДИАГНОСТИКА Как уже подчеркивалось выше, не существует симптомов специфичных для ТЭЛА и этот диа% гноз, в определенной мере, «диагноз исключе% ния». При первом контакте с пациентом врач дол% жен выявить основные симптомы/синдромы, обуславливающие тяжесть состояния, исключить, с определенной долей вероятности, синдромос% ходные заболевания и состояния. Выявление факторов риска венозного тромбоза и их количе% ственная оценка существенно облегчает решение этой задачи. Если врач решет, что диагноз ТЭЛА более вероятен, чем какой%либо другой, он дол% жен определить тяжесть состояния больного, т. е. определить риск смертельного исхода. Решение

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

этих двух задач (диагноз и оценка тяжести состоя% ния пациента) и определяет дальнейшую тактику врача — решение вопроса о необходимости госпи% тализации и сортировки; лечебные мероприятия. Алгоритм действий врача при первом контакте с пациентом • Оценить вероятность наличия ТЭЛА. • Оценить риск смерти связанной с ТЭЛА. • Рекомендуются использовать следующие ди% агностические индексы: «Wells» или «Geneva» (табл. 2, 3). Клиническая картина ТЭЛА Специфических симптомов для диагностики ТЭЛА не существует, поэтому ее называют «мас% кой» многих болезней. Ниже представлена часто% та встречаемости различных симптомов: • Нарушение дыхания — 80% • Одышка > 20 в минуту — 70% • Плевральная боль — 52% • Загрудинная боль — 12% • Кашель — 20% • Обморок — 19% • Кровохарканье — 11% • Тахикардия >100 в минуту — 26% • Признаки тромбоза глубоких вен — 15% • Цианоз — 11% • Лихорадка > 38,5° С — 7% В 25–50% случаев при ТЭЛА развивается ин% фарктная пневмония. При этом на 2–3 день забо% левания появляются:

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 58

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ВОПРОСЫ ВРАЧА МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА СКОРОЙ ПОМОЩИ

• Кашель. • Кровохарканье. • Повышение температуры тела. • Мелкопузырчатые звонкие хрипы. • Бронхиальное дыхание. • Плевральная боль. • Шум трения плевры.

Нарушения дыхания, одышка являются наибо% лее частой причиной обращения пациента к врачу и наиболее частым симптомом при ТЭЛА. Однако этот симптом характерен для многих заболева% ний: острой и хронической сердечной недоста% точности, хронических заболеваний легких (хро% нической обструктивной болезни легких, бронхи% альной астмы, пневмонии, злокачественных по% ражений легких), реже является эквивалентом ос% трого коронарного синдрома (в основном, у лиц пожилого возраста, у пациентов сахарным диабе% том, у женщин), анемии и др. Еще в 1928 г. А.М. Левин и Д.Д. Плетнев подчеркнули неодно% значность и многогранность симптома одышки. Д.Д. Плетнев («ОСНОВЫ КЛИНИЧЕС, КОЙ ДИАГНОСТИКИ» под ред. А.М. Левина и Д.Д. Плетнева, 1928 год, Ленинград) Дать точное определение поA нятию одышка затруднительA но. Затруднительно потому, что здесь одновременно смеA шаны двоякого рода явления: объективные и субъективные. В одних случаях больной жаA луется на одышку, между тем как врач не находит никаких симптомов ее за исключением жалоб пациента, и обратно. Могут быть налицо объективные симптомы одышки (учащеA ние, или урежение и углубление дыхания, цианоз), в то вреA мя, как больной не жалуется на одышку.

Критериями неблагоприятного прогноза при ТЭЛА, наряду с клиническими симптомами, яв% ляются: шок, артериальная гипотония; изменен% ные показатели инстументальных исследований и биохимические маркеры повреждения миокарда — сердечные тропонины I или T (табл. 1). В зависимости от оценки вероятности по раз% личным шкалам и строится весь дальнейший ход обследований пациента с подозрением на ТЭЛА. В данной статье мы хотели бы особое место уделить именно экспресс%методам диагностики ТЭЛА, так как известный «золотой стандарт» вы% явления этого заболевания (ангиография легких, вентиляционно%перфузионная томография, ком% прессионная ультрасонография и компьютерная томографическая венография) является высоко% дорогостоящим, и, в ряде медицинских учрежде% ний, не доступным, а простые методы (ЭКГ, рент% генография) малоспецифичны и не всегда позво% ляют установить правильный диагноз. Одним из таких простых и эффективных диа% гностических тестов является определение марке% ров фибринолиза, а именно Д%димера (D%dimer). Д%димер является мельчайшим продуктом рас% пада фибрина вследствие лизиса тромба плазми% ном. Впервые уникальные моноклональные анти% тела к Д%димеру DD 3B6/22 были выделены в 1984 году (Agen) и, в дальнейшем, запатентованы и широко распространены в диагностике тромбо% эмболизма. Этот метод исследования позволяет на 99,8% отвергнуть диагноз ТЭЛА и других тромбозов, то есть является отрицательным прогностичес% ким тестом. Так, использование только претес% товой вероятности ТЭЛА и определение Д%ди% мера позволяет исключить проведение дорогос% тоящего обследования более чем в 30% случаев (ten Cate%Hoek A.J., Prins M.H., 2005). Таблица 1

Оценка риска высокой летальности

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 59

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ВОПРОСЫ ВРАЧА МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА СКОРОЙ ПОМОЩИ

Таблица 2 Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells (Wells P.S., 2000)

Интерпретация результатов шкалы Wells: Трехуровневая: Низкая вероятность 2,0. Средняя вероятность 2,0–6,0. Высокая вероятность 6,0. Двухуровневая: ТЭЛА маловероятна (0–4). Тэла высоковероятна (> 4).

Таблица 3 Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le Gal et al., 2006)

Интерпретация результатов шкалы Geneva: Низкая вероятность 0–3. Средняя вероятность 4–10. Высокая вероятность 11. В зависимости от оценки вероятности по различным шкалам и строится весь дальнейший ход обследований пациента с подозрением на ТЭЛА.

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 60

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ВОПРОСЫ ВРАЧА МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА СКОРОЙ ПОМОЩИ

Кроме того, последние исследования показали значимость определения Д%димера в качестве контроля за проводимой антикоагулянтной те% рапией и ее эффективности (исследование PROLONG), так высокий уровень этого марке% ра коррелировал с частотой ретромбозов после перенесенных ТГВ/ТЭЛА у пациентов, полу% чавших антагонисты витамина К. В то же время определение данного маркера обладает низкой специфичностью и не может служить подтверждением диагноза, т. к. повы% шение уровня Д%димера может быть при любых состояниях, сопровождающихся повышением тромбообразования: беременность, онкологиче% ские заболевания, обширные ожоги, травма, сепсис, тяжелая сердечная недостаточность, за% болевания печени, ДВС%синдром, послеопера% ционный период у хирургических больных. Таким образом, являясь отрицательным мар% кером, Д%димер позволяет нам отвергнуть диа% гноз ТЭЛА, либо продолжить обследование и применить другие методы при высокой вероят% ности ТЭЛА (класс доказательности III%C). Наиболее точным, быстрым и удобным ме% тодом определения уровня Д%димера является качественный тест Clearview Simplify D%dimer (рис. 3). Система Clearview основана на иммунохро% матографическом качественном методе опреде% ления Д%димера в цельной крови или плазме.

Конъюгат моноклональных мышиных антител с золотом специфически связывается с содер% жащимися D%димер молекулами в образце кро% ви пациента и формируется комплекс — «анти% тело%золото%D%димер». Комплекс «антитело — золото%D%димер» мигрирует через мембрану в водную фазу, где захватывается и концентриру% ется в тестовой зоне, что приводит к появле% нию в тестовой зоне красной (или розовой) ли% нии. Если концентрации D%димера не превы% шают максимальное значение нормы, то захва% ченный конъюгат золота продолжает двигаться до конца полоски, где связывается с монокло% нальными мышиными антителами в зоне про% цедурного контроля (ПК). Появление розовой или красной линии ПК указывает на правиль% ную работу теста. Проведение тестирования на Д%димер — не% сложная процедура, состоящая из нескольких последовательных действий. Тест не требует специальных условий хранения, может быть ис% пользован на различных этапах оказания меди% цинской помощи (в поликлинике, на скорой ме% дицинской помощи, в стационаре). Крайне важ% ным для любой диагностики является показа% тель чувствительности и специфичности теста, а также соответствия показателям центральных анализаторов. Что касается теста Clearview D%dimer, то про% веденные исследования показывают высокую

Рис. 3. Качественный тест на ДAдимер

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 61

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ВОПРОСЫ ВРАЧА МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА СКОРОЙ ПОМОЩИ

корреляцию метода с количественными методи% ками (табл. 4).

Результаты считываются по истечении 10 минут 1 капля цельной крови (35 мкл, образец крови из вены или пальца кисти) или 20 мкл плазмы

Шаг 3. Оценка результата.

Шаг 1. Взятие крови, нанесение на кассету.

2 капли буферного раствора

Шаг 2. Добавление буфера.

В ряде случаев необходим количественный тест для определения динамики уровня Д%димера, в частности, для оценки эффективности терапев% тического лечения, у беременных женщин, у па% циентов в послеоперационном периоде. В данном случае может быть использован иммунофлуорес% центный метод определения уровня Д%димера с помощью прибора Triage, для которого характер% на высокая корреляция с методом ELISE (92–97%), широкий диапазон значений (100–5000 нг/л), быстрое получение результата (15 минут). Прибор Triage портативен и использу% ется как диагностика point%of%care (POC — диа% гностика у постели больного). В трудных случаях при неясной причине одышке и разноплановой Таблица 4

Сравнительная характеристика качественных и количественных методов определения Д$димера

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 62

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ВОПРОСЫ ВРАЧА МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА СКОРОЙ ПОМОЩИ

Рис. 4. Количественный метод определения ДAдимера (система Triage)

клинике может использоваться комбинирован% ный мультимаркерный тест SOB (Triage® Profiler Shortness of Breath Panel), включающий тропонин, миоглобин, КФК%МВ, BNP, Д%димер (рис. 4). Таким образом, на сегодняшний день врач, об% ладая знаниями по распространенности, оценке факторов риска развития и прогноза ТЭЛА, имеет возможность определить специфические маркеры, которые позволят определить верную стратегию на всех этапах оказания медицинской помощи. В то же время, несомненно, что маркеры не могут использоваться в отрыве от клинической практики и должны определять и влиять на так% тику ведения пациента совместно с клиническим суждением врача.

Список литературы 1. Feied C. Pulmonary embolism. Available at: http://www.emed% icine.com/emerg/topic490.htm. Accessed April 11, 2007. 2. Dempfle C.E., Zips S., Ergul H., Heene D.L. The Fibrin Assay Comparison Trial (FACT): evaluation of 23 quantitative D% dimer assays as basis for the development of D%dimer calibrators. Thromb Haemost. 2001; 85: 671–678.

3. Stein P.D., Hull R.D., Patel K.C., et al. D%dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med. 2004; 140: 589–602. 4. Lee%Lewandrowski E., Van Cott E.M. Evaluation of the Biosite Triage quantitative whole blood D%dimer assay and compar% ison with the bioMЕrieux VIDAS® D%dimer exclusion test: valida% tion and utility for use in the central laboratory and at the point of care. Point of Care. 2005; 4: 133–137. 5. Effectiveness of Managing Suspected Pulmonary Embolism Using an Algorithm Combining Clinical Probability, D%Dimer Testing, and Computed Tomography. Writing Group for the Christopher Study Investigators. JAMA. Jan. 11, 2006; 295: 172–179. 6. M.S. Runyon, D.M. Beam, M.C. King, E.H. Lipford and J.A. Kline Emerg. Med. J. 2008; 25; 70–75. 7. ten Cate%Hoek A.J., Prins M.H. Management studies using a combination of D%dimer test result and clinical probability to rule out venous thromboembolism: a systematic review. J Thromb Haemost 2005; 3: 2465–2470.13. 8. Righini M., Perrier A., De Moerloose P., Bounameaux H. D%Dimer for venous thromboembolism diagnosis: 20 years later. J Thromb Haemost 2008; 6: 1059–1071.14. 9. Wells P.S., Anderson D. et al. Derivation of a simple Clinical Model to Categorize Patients Probability of Pulmonary Embolism: Increasing the Models Utility with SimpliRED D%dimer. Thromb Haemost 2000; 83: 416–20. 10. Torbicki A., et al. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. European Heart Journal 2008; 29: 2276–2315. Статья поступила 1.04.2011 Авторы: Родюкова Ирина Сергеевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и ско% рой медицинской помощи МГМСУ; Прохорович Елена Адамовна, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ; Носова Анна Владимировна, старший лаборант кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ. Контактная информация: ул. Вучетича, д. 21, Москва, Россия, 127206. Тел.: 8 (495) 611%05%60. E mail: kafedrakf@mail.ru.

ИНФОРМАЦИЯ Электронная библиотека: «Назад в будущее» Проект кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи московского государственного медикоAстоматологического университета Что для нас Пушкин, Лермонтов, Толстой? Это те могучие столпы, на которых зижA дятся всемирная слава и признание российской литературы. В истории отечественA ной медицины сияют не менее яркие имена, чьи труды не могут и не должны быть забыты. Великие врачи, обладавшие энциклопедическими знаниями, истинной инA теллигентностью, высокой культурой слова, писали тем литературным русским языA ком, отцом которого по праву считается А.С. Пушкин. Их глубокие знания, огромный врачебный опыт могут оказаться полезными современному врачу. Именно поэтому все наши усилия были направлены на то, чтобы вдохнуть вторую жизнь в труды крупнейших деятелей медицины конца 19 начала 20 века. Мы рады представить Вам уникальный проект: Электронная библиотека «Назад в будущее». В рамках этого проекта создаются цифровые копии книг, достойных заA нять свое место на столе врача наших дней.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 63

КЛИНИКО,МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ — ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Полиморбидность — причина диагностических ошибок и расхождения клинического и морфологического диагноза * А.Л. Вёрткин, д,р мед. наук, профессор, Е.А. Петрик, О.Ю. Аристархова МГМСУ, кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Резюме. Согласно результатам патологоанатомических вскрытий, на одного умершего приходится 2–3 основных и более 5 сопутствующих заболеваний — полиморбидность. Распространенность полиморбидности значительно отличается по данным разных авторов, что связано с патоморфозом хронических заболеваний, отсутствием четких критериев и единых способов ее измерения. Полиморбидность обуславливает большое количество расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. Ключевые слова: полиморбидность, аутопсия, расхождение диагноза, досуточная летальность.

POLYMORBIDITY — THE REASON OF DIAGNOSTIC MISTAKES AND DIFFERENCE IN CLINICAL AND MORPHOLOGICAL DIAGNOSES A.L. Vyortkin, E.A. Petrik, O.Yu. Aristarkhova Summary. According to the results of pathologicoanatomic prosection, it comes 2–3 basic and more than 5 associated diseases per one dead person — that is polymorbidity. The prevalence of polymorbidity is significantly differing according the data got from differA ent authors. It is connected with pathomorphism of chronic diseases, absence of definite criteria and united methods of polymorbidity estimation. Polymorbidity leads to a big variety of clinical and pathologic diagnoses divergence. Key words: polymorbidity, autopsy, diagnosis divergence, preAday lethality.

По данным Минздравсоцразвития России (2010), ведущими причинами высокой смертнос% ти населения являются острые сосудистые нару% шения, онкологические заболевания, хроничес% кая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), болез% ни органов пищеварения и инфекции. Согласно результатам патологоанатомических вскрытий на одного умершего приходится 2–3 основных и бо% лее 5 сопутствующих патологий из приведенного перечня заболеваний (Вёрткин А.Л., 2010). Для описания этого феномена предложен тер% мин полиморбидность — состояние, обусловлен% ное множеством патологических процессов, кото% рые могут квалифицироваться как нозологичес% кие формы, синдромы, клинико%диагностические признаки и симптомы (Feinstein A.R., 1970; Akker M., Buntinx F., Knottnerus A., 1996; Yancik R., Ershler W., Satariano W., 2007).Распространен% ность полиморбидности значительно отличается по данным разных авторов, что связано спатомор% фозом хронических заболеваний, отсутствием чет% ких критериев и единых способов ее измерения. Полиморбидность обуславливает большое ко% личество расхождений клинического и патологоа% * Статья была впервые опубликована в № 6, 2011, с. 18–22.

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

натомического диагнозов (Вёрткин А.Л., 2010), что свидетельствует о недостатках прижизненной диа% гностики этой патологии и требует от клиницистов более пристального внимания к данной проблеме. Нами были проанализированы истории болез% ни и протоколы аутопсий 2751 больных, умерших в отделениях терапии многопрофильного стацио% нара скорой медицинской помощи, у которых в патологоанатомическом диагнозе указаны три и более нозологий. Расхождения клинического и патологоанатоми% ческого диагнозов при полиморбидности (табл. 1) выявлено в 384 (14,5%) случаев, в том числе у мужчин в 132 случаях (12,8%) и у женщин — в 252 (14,7%). Большая частота расхождений диагнозов отмечена у мужчин в возрасте 45–59 лет, а у женщин — 60–74 и более 90 (р 0,025 и р 0,026, соответственно). Среднее значение индекса полиморбидности (рис. 1) по данным патологоанатомического ди% агноза у женщин составило 5,9, у мужчин — 5,6 (р 0,048), а по данным клинического диагноза — 5,2 и 4,8, соответственно (р 0,001). Объективные причины (ошибки I категории) при расхождении диагнозов, выявленные в 60,7% случаев, а субъективные (ошибки II категории) —

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 64

КЛИНИКО,МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ — ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Таблица 1 Частота расхождения диагнозов в зависимости от пола и возраста

Рис. 1. Количество нозологий на одного больного по данным патологоанатомического и клинического диагнозов

в 39,3%. Ошибки I категории в 27,6% связаны с тяже% стью состояния больного, в 23% — с кратковремен% ностью пребывания в стационаре, а в 10% — с труд% ностью диагностики. Ошибки II категории связаны с недоучетом клинико%анамнестических данных в 6%, недостаточным обследованием или ошибками до% полнительных методов обследования — в 33%. Среди них: ошибки рентгенологического исследования в 27 (7%) случаях, УЗИ%исследования — в 28 (7,3%), ЭКГ

исследования — в 30 (7,8%), ЭХОКГ — в 15 (3,9%), эндоскопических методов — в 16 (4,2%), лаборатор% ных — в 12 (3,1%). Основными нераспознанными за% болеваниями (табл. 2) при полиморбидности были цереброваскулярные (110, 28,6%) и кардиоваскуляр% ные заболевания (79, 20,6%), а также злокачествен% ные новообразования (69, 18%). Наибольшее количество ошибок (89%) выяв% лено при цереброваскулярных заболеваниях и,

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 65

КЛИНИКО,МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ — ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Таблица 2 Основные нераспознанные заболевания при полиморбидности

прежде всего, они касались неверной трактовки характера поражения головного мозга. Так, при ВМК из 55 случаев ошибочной диагностики в 9 (8,2%) случаях выставлен диагноз дисциркуля% торной энцефалопатии, в 46 (42%) случаях выяв% лены ошибочные диагнозы инфаркта мозга. При инфаркте мозга из 24 случаев клиницистами вы% ставлялось в 14 (12,7%) ВМК, в 7 (6,4%) дисцир% куляторная энцефалопатия, в 3 (2,7%) случаях ги% пердиагностика инфаркта мозга. Не диагностиро% ваны хронические формы ЦВЗ за счет гипердиа% гностики инфаркта мозга в 19 (17,2%) случаях, ВМК — в 3 (2,7%), в 1 (0,9%) — опухоли мозга. Основная причина расхождений диагнозов при кардиоваскулярных заболеваниях была связана с ги% подиагностикойповторного инфаркта миокарда (21 пациент, 26,6%) и у больных на фоне острой цереб% роваскулярной патологии 17 (21,5%). Кроме того клиницистами при инфаркте миокарда ошибочно выставлялись церебоваскулярные заболевания в 22 (27%) случаев и болезни органов дыхания в 6 (7,6%). Гиподиагностика злокачественных новообра% зований в 69 (18%)обусловлена тяжестью конку% рирующей и сопутствующей патологии, в том числе при ЦВЗ в 29 (42%) случаях, ИБС — в 22 (31,9%), ХОБЛ — 8 (11,6%). Сочетанные (конкурирующие) заболеваниявы% являлись при злокачественных новообразованиях более чем в 2/3 случаев (76,8%). Причем, на долю ИБС приходилось 30 (43,5%, из них 23% ОИМ), ЦВЗ — 21 (30,4%, из них в 21,7% инфаркт мозга). При ЦВЗ множественная патология диагностиро% вана в 60 (54,5%). Из них на долю ХИБС пришлось 23 (21%) и ЗМС — 12 (11%). А при кардиоваскуляр% ных заболеваниях — в 53 (67%) выявлена комбини%

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

рованная патология, представленная в основном ЦВЗ — 38 (48%). Кроме того, выявлено, что ИБС как конкурирующая патология достоверно чаще диагностировалась при злокачественных новооб% разованиях (р 0,0023), ЦВЗ при кардиоваскуляр% ных заболеваниях (р 0,043). А ЗМС достоверно ча% ще диагностировались при ЦВЗ (р 0,0377) . В структуре ошибок, возникших при злока% чественных новообразованиях (табл. 3) боль% шую часть занимаютнеправильная интерпрета% ция ультразвукового и рентгенологического ме% тодов обследования (р 0,001 и 0,023, соответ% ственно) и отсутствие эндоскопических мето% дов обследования. При ИБС диагностические ошибки зависели от отсутствия или недоучета данных ЭХОКГ, ЭКГ и лабораторных данных. Таким образом, расхождения диагнозов при цереброваскулярных заболеваниях у подавляюще% го большинства больных связаны с отсутствием компьютерной томографии головного мозга и не% правильной оценки характера поражения голо% вного мозга. При кардиоваскулярных болезнях ос% новной причиной стала гиподиагностика ОИМ, как повторного, почти у трети пациентов, так и в 20% при сочетании с инфарктом мозга. В этих слу% чаях были объективные трудности в интерпрета% ции ЭКГ и маркеров некроза. Основные труднос% ти диагностики злокачественных новообразова% ниях были обусловлены трактовкой рентгенологи% ческого и ультразвукового методов исследования, а также отсутствием в ряде случаев эндоскопии. Необходимо отметить, что во всех случаях оши% бочной трактовки всех заболеваний была тяжесть состояния и полиморбидная патология.

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 66

КЛИНИКО,МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ — ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Таблица 3 Структура ошибок параклинических методов обследования

Таблица 4 Частота досуточной летальности и ИП в зависимости от возраста

Досуточная летальность при полиморбидно% сти была констатирована у 509 пациентов, что составило 18,5%, в том числе в мужской группе 201 случай в возрасте 68,6 ±11,4, у женщин — 308 в возрасте 75,8±10,0 (табл. 4). У женщин большая доля больных умерших до суток отмечена в возрастной группе 50–59 лет (р 0,001), у мужчин 40–49 лет. Основной причиной смерти у больных при досуточной летальности была ИБС (54,6%). Ин% фаркт миокарда выявлен в 147 (28,8%) случаев, хронические формы ИБС — в 132 (25,8%). В 27% наблюдений причиной смерти явились ЦВЗ: инфаркт мозга у 50(9,8%), ВМК — у 38 (7,5%), ХЦВЗ — у 48 (7,9%). Досуточная смерть при злокачественных заболеваниях — у 38 (7,5%).

Заключение При кардиоваскулярных болезнях основной причиной расхождения диагнозов стала гиподиа% гностика ОИМ, как повторного, почти у трети па% циентов, так и в 20% при сочетании с инфарктом мозга. В этих случаях были объективные труднос% ти в интерпретации ЭКГ и маркеров некроза. Рас%

хождения диагнозов при цереброваскулярных за% болеваниях у подавляющего большинства боль% ных связаны с отсутствием компьютерной томо% графии головного мозга и неправильной оценки характера поражения головного мозга. Основные трудности диагностики злокачествен% ных новообразованиях были обусловлены трактов% кой рентгенологического и ультразвукового методов исследования, а также отсутствием в ряде случаев эндоскопии. Необходимо отметить, что во всех слу% чаях ошибочной трактовки всех заболеваний была тяжесть состояния и полиморбидная патология. До% суточная летальность регистрируется в 18,5% случа% ев при полиморбидности и основными причинами смерти явились различные формы ИБС и ЦВЗ. Статья поступила 5.04.2011 Авторы: Вёрткин Аркадий Львович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, клинической фар% макологии и скорой медицинской помощи МГМСУ. Контактная информация: ул. Вучетича, д. 21, Москва, Рос% сия, 127206. Тел.: 8 (495) 611%05%60. E mail: kafedrakf@mail.ru. Петрик Елена Александровна, заведующая отделением не% отложной кардиологии ГКБ № 81, Москва.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 67

КЛИНИКО,МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ — ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Сравнительный анализ расхождений диагнозов на догоспитальном и госпитальном этапах * А.Г. Лукьянова, заведующая приемным отделением ЦГКБ № 6 Екатеринбурга В.И. Белокриницкий, канд. мед. наук, врачAметодист МУ «Станция скорой медицинской помощи им. В.Ф. Капиноса» Д.Ф. Хусаинова, канд. мед. наук, доцент кафедры скорой медицинской помощи Уральской государственной медицинской академии Резюме. Диагностика заболеваний — одна из основных составляющих лечебноAдиагностического процесса. Однако практикующий врач нередко сталкивается с большими трудностями при постановке диагноза, а подчас допускает ошибки [4]. Высокая распространенность расхождений диагнозов на догоспитальном и госпитальном этапах определила актуальность изысканий. Нами проведен В.И. Белокриницкий сравнительный анализ расхождений диагнозов между скорой медицинской помощью (СМП) и поликлиниками по отношению к стационару за 5 лет. Выявлена большая частота расхождения диагнозов у больных, не подлежащих госпитализации в стационар в амбулаторноAполиклинической службе (АПС), — 10,3%, по сравнению со СМП — 4,8%. Очевидна необходимость создания стандартов оказания экстренной помощи и в амбулаторноAполиклинической службе. Ключевые слова: расхождение диагнозов, скорая медицинская помощь, поликлиника, приемное отделение стационара.

COMPARATIVE ANALYSIS OF DIFFERENCES DIAGNOSIS OF PREHOSPITAL AND HOSPITAL STAGES A.G. Lukyanova, V.I. Belokrinitskii, D.F. Khusainova Resume. Diagnosis of diseases — one of the main components of the diagnostic and treatment process. However, the practitioner is often faced with great difficulties in diagnosis, and sometimes makes mistakes [3]. High prevalence of discrepancies in the diagA noses of preAhospital and hospital stages identified the relevance of research. We conducted a comparative analysis of differences between the diagnoses of ambulance services and polyclinics in relation to the hospital for 5 years. Revealed high frequency of disA crepancies in patients with diagnoses that are not subject to hospitalization outpatient services — 10,3%, compared with emergency aid — 4,8%. Obvious need to establish standards for emergency assistance in the polyclinic. Key words: divergence of diagnoses, emergency aid, polyclinic, hospital emergency department.

Одной из основных задач реформирования здравоохранения в нашей стране является обеспе% чение и дальнейшее повышение качества оказа% ния медицинской помощи [1, 2]. Важным показа% телем качества медицинской помощи является частота совпадений диагнозов направляющего учреждения (догоспитальный этап) и стационара (госпитальный этап) [3].

Цель исследования Провести сравнительный анализ расхождений диагнозов обоих потоков (АПС и СМП) на догос% питальном и госпитальном этапах оказания меди% цинской помощи населению.

Материалы и методы исследования Проведен сравнительный анализ расхождений диагнозов: 1) МУ «ССМП имени В.Ф. Капиноса» и тера% певтическим стационаром Центральной город% * Статья была впервые опубликована в № 8, 2011, с. 15–18.

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

ской клинической больницы № 6 (ЦГКБ № 6) — приемным и лечебными отделениями. 2) Поликлиниками и терапевтическим стацио% наром ЦГКБ № 6 — приемным и лечебными отде% лениями. В процессе анализа сравнивались два указанных потока больных с целью выявления качества диа% гностики. Расхождение диагнозов СМП выявля% лось с помощью анализа возвращенных отрывных талонов сопроводительного листа. Диагноз поли% клиники сравнивался с диагнозом приемного и ле% чебного отделения стационара по направлениям на госпитализацию. Всего за 5 лет в приемное отделение ЦГКБ № 6 поступило 30 914 больных, из них 5194, которые в экс% тренной госпитализации не нуждались, и 25 720 — го% спитализированных в терапевтический стационар. Анализ материалов исследования проводился c помощью программы STATISTICA, версия 6 для MS Windows. Сравнение двух групп осуществля% лось с помощью критерия χ2. Различия считались достоверными при р < 0,05.

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 68

КЛИНИКО,МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ — ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Таблица 1 Расхождение диагнозов у врачей догоспитального и госпитального этапов за 2005–2009 гг. (в неотложных отделениях)

Примечание: * — р < 0,05 при сравнении диагнозов СМП с поликлиническими отделениями.

Результаты и их обсуждения За указанный срок бригадами СМП доставле% но 13 445 больных, из которых 4026 (30%) в экс% тренной госпитализации не нуждались. Расхож% дение диагнозов при отказе в госпитализации со% ставило 192 случая (4,8%). За этот же период по направлениям поликлиник поступило 17 469 че% ловек (расхождение диагнозов — 10,3% от 1168 больных, не нуждающихся в госпитализации), что достоверно больше по сравнению со службой СМП (χ2 = 47,623; р = 0,0000). Анализ расхождения диагнозов СМП и соот% ветствующими лечебными отделениями ЦГКБ № 6, а также поликлиникой и теми же отделениями за 2005–2009 гг., показал следующее. Сопоставле% ние направительных диагнозов на догоспиталь% ном этапе (СМП и поликлиники) выявило 3325 расхождений (12,93%), а в 22 395 случаях — совпа% дение диагнозов (87,07%). В 2005 г. (χ2 = 2,469; р = 0,11610), 2006 г. (χ2 = 2,021; р = 0,1552) и 2007 г. (χ2 = 0,882; р = 0,3476) расхождение диа% гнозов, поставленных врачами СМП и поликли% ник с одной стороны, и лечебными отделениями терапевтического стационара ЦГКБ № 6, с дру% гой, не имели достоверных отличий. Расхождения диагнозов в 2008 г. (χ2 = 88,376; р = 0,0000) и в 2009 г. (χ2 =40,717; р = 0,0000) со СМП зарегист% рировано достоверно больше, чем в поликлинике. Вероятно, больший процент расхождений диа% гнозов СМП со стационаром в 2008 году связан с увеличением потока не нуждающихся в экстрен% ной госпитализации больных, доставленных бри% гадами СМП, однако по тем или иным причинам госпитализированных (по социальным показани% ям, повторный вызов в течение 24 часов, достав%

ленных из общественного места). В 2009 году со вспышкой гриппа A(H1N1). Сравнительный анализ диагнозов между СМП и неотложными лечебными отделениями ЦГКБ № 6, а также между поликлиниками и теми же отде% лениями за 2005–2009 годы представлен в табл. 1. Таким образом, достоверно большее число рас% хождений диагнозов обнаружено у врачей поли% клиники (χ2 = 21,802; р = 0,0000) с диагнозами, по% ставленными в кардиологическом отделении, так как возрос процент постановки формального диа% гноза — ИБС: нестабильная стенокардия со сторо% ны врачей поликлиники, даже без снятия электро% кардиограммы. По пульмонологическому отделе% нию достоверно чаще расхождение диагнозов, по% ставленных врачами СМП (χ2 = 80,512; р = 0,0000). Так как, в данном отделении ЦГКБ № 6 подтвер% ждение таких заболеваний, как хроническая об% структивная болезнь легких или бронхиальная аст% ма, осуществляется с помощью спирографии, а пневмония, онкологическое заболевание и тубер% кулез — рентгенологически, а бригады СМП не имеют возможности применять данные диагности% ческие методики, при статистической обработке подобные случае не показательны для демонстра% ции расхождений диагнозов между СМП и лечеб% ными отделениями стационара. По отделению не% отложной терапии достоверно больше расхожде% ний диагнозов, поставленных врачами поликлини% ки (χ2 = 12,747; р = 0,0000), в связи с неясным гене% зом заболевания. Сравнительный анализ совпадения диагнозов между СМП и плановыми лечебными отделения% ми ЦГКБ № 6, а также между поликлиниками и теми же отделениями за 2005–2009 годы пред% ставлен в табл. 2.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 69

КЛИНИКО,МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ — ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Таблица 2 Расхождение диагнозов у врачей догоспитального и госпитального этапов за 2005–2009 гг. (в плановых отделениях)

Примечание: * — р < 0,05 при сравнении диагнозов СМП с поликлиническими отделениями по отношению к стационару.

Таким образом, по нефрологическому отделе% нию чаще расхождений диагнозов со СМП (χ2 = 14,252; р = 0,0002). Возможно, это связано с тем, что отбор больных в нефрологическое отделение идет через четвертое поликлиническое отделение (где прием больных осуществляет квалифициро% ванный нефролог ЦГКБ № 6), что и обусловливает уменьшение числа расхождения диагнозов в поли% клинике. Следующими причинами может быть на% звано несовпадение диагнозов, поставленных в приемном отделении при неотложном поступле% нии и при внутрибольничных переводах в нефро% логическое отделение. По гастроэнтерологическо% му (χ2 = 1,045; р = 0,3068) и ревматологическому от% делению (χ2 = 0,154; р = 0,6947) достоверных отли% чий между СМП и поликлиникой нет. Скорее все% го, это связано с плановостью потока больных, по% падающих в данные лечебные отделения при отбо% ре на госпитализацию заведующими отделениями. У больных, не подлежащих госпитализации на уровне приемного отделения, расхождение диа% гнозов с догоспитальным этапом составило 6%, а при выписке (заключительный диагноз лечебного отделения) расхождение диагнозов с догоспи% тальным этапом — 12,93%, что обусловлено усо% вершенствованием диагностической базы в ста% ционаре, возможностью длительного динамичес% кого наблюдения за пациентом, привлечением уз% ких специалистов, чего нет в приемном отделе% нии, тем более в условиях СМП. В основном расхождения диагнозов между СМП и лечебно%профилактическим учреждением (ЛПУ) происходят за счет сложности диагностики на догоспитальном этапе, что и приводит к гипер% диагностике, как специфической черте работы СМП. Одним из факторов, способствующих воз%

04•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

никновению ошибок в скорой помощи является работа в условиях трех дефицитов: времени, средств, информации. Кроме того, имеет место оказание помощи фельдшерскими бригадами при нехватке врачебных. Статистика ССМП города Екатеринбурга от% слеживает расхождение диагнозов путем сравне% ния отрывного талона сопроводительного листа СМП из ЛПУ, в отличие от амбулаторно%поли% клинической службы, где упущен такой учет — оценка квалификации участковых терапевтов. Проблемы единых подходов к формированию диагнозов в настоящее время заключаются в сле% дующем. На федеральном уровне отсутствуют единые распоряжения, алгоритмы и стандарты МЗ РФ по статистической отчетности критериев расхождения диагнозов. Например, в ЛПУ г. Ека% теринбурга расхождением диагнозов признается случай постановки врачом СМП диагноза «диа% рея» (синдромный диагноз), а врачом приемного отделения — хронического панкреатита в фазе обострения. В других городах РФ данный случай верификации не считается расхождением диагно% зов. Это приводит к снижению достоверности статистических данных о верификации диагнозов на территории РФ.

Выводы 1. Расхождение диагнозов за пять лет у боль% ных, не нуждающихся в экстренной госпитализа% ции в стационар, достоверно больше в амбулатор% но%поликлинической службе — 10,3%, по сравне% нию со скорой медицинской помощью — 4,8%. 2. В 2005, 2006, 2007 годах не отмечено зна% чимых отличий в направительном диагнозе у

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012

20:31

Page 70

КЛИНИКО,МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ — ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

госпитализированных больных. В 2008, 2009 го% дах превышает доля несовпадения диагноза службы СМП за счет доставки больных, не нуж% дающихся в экстренной госпитализации. 3. Для улучшения качества работы АПС це% лесообразно: а) создать стандарты оказания экстренной медицинской помощи в зависимос% ти от нозологической формы и степени тяжести состояния больного в поликлинике и в прием% ном отделении, б) для повышения качества ди% агностики участковых врачей проводить анализ направительных и заключительных диагнозов, как это имеет место в работе СМП. 4. Проблема адекватной верификации диа% гнозов может быть решена путем установления общефедеральных стандартов.

Литература 1. Белокриницкий В.И., Кириченко М.А., Холкин И.В., Ток% мачева З.В., Колотова Г.Б. Об оказании неотложной помощи в поликлинике // Врач скорой помощи. — 2011; № 4. — С. 4–9.

2. Синявский В.М., Фролова В.А., Рыжиков А.В. Об опы% те создания автоматизированной системы управления скорой медицинской помощью в муниципальном здравоохранении // Неотложная медицина. — 2010; № 3. — С. 15–19. 3. Суслин С.А. Характеристика основных показателей оцен% ки медицинской деятельности стационарных учреждений // За% меститель главного врача. — 2009; № 11. — С. 21–25. 4. Фиалко В.А. Экспертная оценка медицинских ошибок на догоспитальном этапе. Принципы и методология (лекция) / Специализированная скорая медицинская помощь: интегра% ция науки, практики и образования. Материалы научно%прак% тической конференции, посвященной 50%летию специализи% рованной службы скорой медицинской помощи Екатеринбур% га. — Екатеринбург: Форт Диалог%Исеть, 2010. — С. 66–76. Статья поступила 26.05.2011 Авторы: А.Г. Лукьянова, заведующая приемным отделением ЦГКБ № 6 г. Екатеринбурга. В.И. Белокриницкий, канд. мед. наук, врач%методист МУ «Станция скорой медицинской помощи им. В.Ф. Капиноса». Контактная информация: 8 (343) 376%16%62, omo ssmp@r66.ru Д.Ф. Хусаинова, канд. мед.х наук, доцент кафедры скорой медицинской помощи Уральской государственной медицин% ской академии. Контактная информация: husainovad@mail.ru

НОВОСТИ Национальное научно,практическое общество скорой медицинской помощи National Scientific Practical Society of AmbulanceCare «Bis dat, qui cito dat» «Дважды помог, кто скоро помог!» Наш сайт: www.cito03.ru

На сайте Вы всегда можете узнать о истории развития СМП в России, новости о прошедших и будущих конференциях на станциA ях СМП, конгрессах по неотложной медицине, предстоящих и прошедших юбилеях станций СП России, клинические рекомендаA ции, новости фармакотерапии неотложных состояний на ДГ этапе, обзор публикаций в журналах «Врач скорой помощи» и «Неотложная терапия», научные презентации, статьи. Новые приказы МЗиСР РФ. Новости, условия обучения и поступления в инA тернатуру, ординатуру и аспирантуру на базе МГМСУ для врачей СМП, условия поступления на курсы по правилам проведения клинических исследований на этапе скорой медицинской помощи, все о симуляционном обучении фельдшеров и врачей СП. Приглашаем Вас стать членом ННОСМП, условия членства, анкеты для вступления и многое другое можете найти на нашем сайA те, а также если Вы уже являетесь членом ННПОСМП, то сможете найти себя в списке, опубликованном на сайте. Книжные новинки по неотложной помощи также ожидают Вас на сайте. Е/mail: kafedrakf@mail.ru

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•04

1-VSP-04-2012.qxd

21.02.2012