Вестник неврологии-2012-04-DVD

ISSN 2074-6822

Адрес для писем: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама» E-mail: medizdat@bk.ru

04 2012

ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫ В ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

НАШИ ЖУРНАЛЫ – ВАШ УСПЕХ! Самый крупный в России Издательский дом «Панорама», обладая солидным интеллектуальным и информационным ресурсом, выпускает около сотни ежемесячных деловых, информационно-аналитических, научно-практических и познавательных журналов по экономике, финансам, юриспруденции, промышленному производству, строительству, здравоохранению, сельскому хозяйству, торговле и транспорту. Наши издания гарантированно поддерживают профессиональный интерес многотысячной читательской аудитории — принимающих решения лидеров и специалистов компаний и фирм, руководителей государственных, научных организаций, деловых ассоциаций и иностранных представительств. Интерес к журналам Издательского дома «Панорама» из года в год растет. И это естественно, ведь авторы публикаций — авторитетные эксперты, «командиры» самых передовых предприятий и главы крупнейших ассоциаций, ученые и специалисты ведущих отраслевых научных центров, Российской академии наук и крупных учебных заведений России и мира. Среди главных редакторов журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий — 168 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и 200 практиков — опытных хозяйственников и практиков различных отраслей экономики, сферы научной и общественной деятельности. Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что каждый десятый журнал включен в Перечень рецензируемых изданий и журналов Высшей аттестационной комиссии Российской Федерации, в которых публикуют основные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Многие рекламодатели уже оценили наши издания как хорошую информационную площадку. Наши преимущества — огромная аудитория, получающая журналы по подписке, гибкий подход к рекламным планам, оптимальные варианты взаимодействия с целевой аудиторией.

БУДЕМ РАДЫ ВИДЕТЬ ВАС В ЧИСЛЕ НАШИХ РЕКЛАМОДАТЕЛЕЙ! ПРАЙС-ЛИСТ СМОТРИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, В КОНЦЕ ЖУРНАЛА.

Формат 1/1 полосы

ОСНОВНОЙ БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной

Стоимость, цвет

Стоимость, ч/б

62 000

31 000

1/2 полосы

102 х 285 / 205 х 142

38 000

19 000

1/3 полосы

68 х 285 / 205 х 95

31 000

15 000

1/4 полосы

102 х 142 / 205 х 71

25 000

12 000

Статья 1/1 полосы

3500 знаков + фото

32 000

25 000

Формат Первая обложка Вторая обложка Третья обложка Четвертая обложка Представительская полоса Первый разворот

ПРЕСТИЖ-БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) Размер предоставляется отделом допечатной подготовки изданий 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 410 х 285 – обрезной 420 х 295 – дообрезной

Стоимость 120 000 105 000 98 000 107 000 98 000 129 000

СКИДКИ Подписчикам ИД «ПАНОРАМА»

10 %

При размещении в 3 номерах

5%

При размещении в 4–7 номерах

10 %

При размещении в 8 номерах

15 %

При совершении предоплаты за 4–8 номера

10 % Все цены указаны в рублях (включая НДС)

Телефон (495) 664-2794

E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

Телефон (495) 664-2794

E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! ДОРОГИЕ ЧИТАТЕЛИ! Перед вами четвертый номер журнала «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии», а это значит, что первая половина 2012 г. подходит к концу, и уже пришло время для оформления подписки на второе полугодие. В связи с этим, сразу хотелось бы обратить ваше внимание на отличительную особенность данного номера в сравнении с ранее вышедшими журналами. К началу весенней подписной компании ИД «Панорама» было подготовлено, растиражировано и разослано 100 тыс. экземпляров DVD-диска всех издаваемых журналов с выкладкой полных текстов статей четвертого номера, отобранных как из еще неопубликованных работ, так и из лучших материалов за 2010–11 гг. Соответственно идентичное содержание четвертого номера представлено читателям и в печатном виде. Сделать шаг к повторной публикации уже изданных работ по вполне понятным причинам очень не просто. Однако несомненно и то, что за прошедшее время большой круг подписчиков журналов ИД «Панорама», частично обновился и значительно расширился. Вновь пришедшие читатели, так же как потенциальные подписчики, продолжают живо интересоваться до сих пор актуальными материалами из предыдущих номеров журналов за последние два года. Это подтверждено частыми и многочисленными обращениями, поступившими от них в адрес всех издательств, в т. ч. и «Медицина», о возможности репринта наиболее интересных работ. Идя навстречу этим настойчивым просьбам, руководством ИД «Панорама» было принято такое трудное и ответственное решение. Что касается второго полугодия, то редакция планирует публикацию самых разнообразных материалов во всех рубриках журнала «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии». Вот некоторые из уже имеющихся в редакционном портфеле статей: «Профилактика и лечение суицидов в подростковом возрасте». В работе обсуждаются вопросы диагностики, профилактики и лечения суицидального поведения у подростков. Методы семейной и подростковой психотерапии и реабилитации. «Клиника и лечение ишемических инсультов в молодом возрасте». В статье приводятся современные методики диагностики и лекарственного лечения инсультов с разбором конкретных клинических случаев. «Методика лечения опухолей с локализацией в задней черепно-мозговой области». В статье описана авторская методика, приведены способы доступа к новообразованию и расширенная резекция опухоли. «Современные методы психотерапии в клинике неврозов и постстрессовых состояний». В работе описан и обобщен большой клинический опыт сотрудников отделения психотерапии НИИ им. В.М. Бехтерева. «Использование методов клинической психологии в комплексном лечении психических и неврологических заболеваний». В работе проанализирован и обобщен длительной опыт совместной работы врачей психиатров, клинических психологов, неврологов. В заключение должны проинформировать авторов и подписчиков о следующем. В силу ряда серьезных причин объективного характера решением руководства ИД «Панорама» половина всех медицинских журналов во втором полугодии 2012 г. будет выходить один раз в два месяца, т. е. будут изданы не шесть как обычно номеров (к сожалению, это касается и журнала «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии»), а лишь три. В связи с этим, редакция оставляет за собой право в первую очередь публиковать материалы, присланные подписчиками нашего журнала, и лишь потом остальные, наиболее интересные по мнению членов редколлегии, работы. Думаем, что большинство из вас поймет, что эта мера вынужденная, но, очень надеемся, временная, и с 2013 г. журнал будет выходить с прежней периодичностью, т. е. 12 номеров в год. А.В. Тарасов, главный редактор издательства «Медиздат»

VESTNIK_04_12.indd 1

Д.Ф. Хритинин, главный редактор журнала «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии»

22.02.2012 17:22:36

Журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» № 4/2012 ISSN 2074-6822 Журнал включен Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук Зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-36884 от 20.07.2009

СОДЕРЖАНИЕ ПСИХИАТРИЯ Н.К. Демчева, И.С. Король Качество жизни и организационно-терапевтические факторы, влияющие на инвалидизацию психически больных ...................4 С.В. Зиновьев, А.П. Савельев, А.Е. Добровольская Клиника и течение расстройств шизофренического спектра, коморбидных с систематическим употреблением ПАВ..............15 М.В. Ублинский, А.В. Петряйкин, И.С. Лебедева, В.Г. Каледа, Н.А. Семенова, С.Ю. Гурьяков, Т.А. Ахадов Использование методики функциональной магнитнорезонансной томографии (фМРТ) для исследования пациентов с первым приступом шизофрении ..............................23

ПСИХОТЕРАПИЯ

Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство «Роспечать», «Пресса России» (индекс на полугодие – 47492) и «Почта России» (индекс на полугодие – 79525), а также путем прямой редакционной подписки

Ж.Р. Гарданова, Д.Ф. Хритинин, Р.В. Хобта, А.А. Меньшикова Психологические особенности эмоционального выгорания у врачей-неврологов и нейрохирургов .............................................29

Телефон отдела подписки (495) 664-27-61

НЕВРОЛОГИЯ

© Некоммерческое партнерство «Издательский дом «ПАНОРАМА» 107045, г. Москва, Печатников пер., д. 22, стр. 1

Издательство «МЕДИЗДАТ» Почтовый адрес редакции: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама». Тел. (495) 664-27-90 Адрес электронной почты редакции: medizdat@bk.ru Отдел рекламы Тел.: (495) 664-27-94 reklama.panor@gmail.ru Подписано в печать 13.03.2012 г. Формат 60х88/8. Бумага офсетная.

Р.К. Назыров, Н.Д. Букреева Об оценке качества психотерапевтической помощи ...................32

Г.Б. Соколов Психосоматическая помощь в неврологии и мануальной терапии (остеопатии)..............................................39 А.Г. Полунина, Н.П. Лефтерова Топография спектральных характеристик биоэлектрической активности головного мозга в состоянии покоя...........................48 Н.Г. Парамонова, Т.А. Захарычева Современные подходы к лечению и профилактике хронической ишемии головного мозга .........................................55 Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов Хронические ежедневные головные боли: клинико-нейрофизиологический анализ.......................................58

НЕЙРОХИРУРГИЯ Г.Е. Чмутин, В.А. Алешин, Д.Р. Насхлеташвили, Н.В. Севян Метастазы альвеолярной саркомы мягких тканей в головной мозг. Редкий клинический случай .................................................65

ПРАВИЛА ФОРМЛЕНИЯ СТАТЕЙ В ЖУРНАЛЕ Вниманию авторов ..........................................................................68

VESTNIK_04_12.indd 2

22.02.2012 17:22:38

CONTENTS PSYCHIATRY

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР член-корр. РАМН, проф. Д.Ф. Хритинин ГЛАВНЫЙ НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР д-р мед. наук, проф., заслуж. деятель науки РФ А.А. Чуркин

Demcheva N.K., Korol I.S. Quality of life and the organizational and therapeutic factors affecting the disability of mentally ill ...............................................4

ЗАМ. ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА член-корр. РАМН, проф. Н.Н. Иванец д-р мед. наук, проф. Г.Е. Чмутин

Zinoviev S.V., Savel′ev A.P., Dobrovolskaya A.E. Clinic and disorder within the schizophrenia spectrum, comorbid with systematic use of psycho-active substances .............15

ВЫПУСКАЮЩИЙ РЕДАКТОР д-р мед. наук, проф., заслуж. врач РФ В.И. Михайлов

Ublinsky M.V., Petryaykin A.V., Lebedeva I.S., Kaleda V.G., Semenova N.A., Guryakov S.Yu., Ahadov T.A. Using the technique of functional magnetic resonance imaging (fMRI) to study patients with first-episode schizophrenia ................23

PSYCHOTHERAPY Gardanova Zh.R., Hritinin D.F., Khobta R.V., Menshikova A.A. Psychological features of burnout of neurologists and neurosurgeons....................................................29 Nazyrov R.K., Bukreeva N.D. On methodology and quality assessment of psychotheraputic help ...................................................................32

NEUROLOGY Sokolov G.B. Psychosomatic aid in neurology and manual therapy (osteopathy) ......................................................39 Polunina A.G., Lefterova N.P. The topography of the spectral characteristics of the bioelectrical activity of the brain at rest .................................48 Paramonova N.G., Zaharycheva T.A. Current approaches to treatment and prevention of chronic cerebral ischemia .............................................................55 E.A. Kuznetsova, E.Z. Yakupov Chronic daily headaches: clinical and neurophysiological analysis ..........................................58

NEUROSURGERY Chmutin G.E., Aleshin V.A., Naskhletashvili D.R., Sevyan N.V. Metastases of alveolar soft tissue sarcoma in the brain.

A rare clinical case ............................................................................65

Уважаемые коллеги! Пишите нам о тех проблемах, которые вызывают затруднения в вашей работе. Мы располагаем различными способами помочь вам необходимой информацией. Приглашаем читателей делиться своим опытом, ведь он может быть интересен и полезен для других. Свои предложения и пожелания просьба присылать по е-mail: medizdat@bk.ru 125040, Москва, а/я 1. Контактный телефон издательства: (495) 664-27-90.

VESTNIK_04_12.indd 3

НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР – НЕВРОЛОГИЯ д-р мед. наук, проф. Т.Г. Маховская НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР – ПСИХИАТРИЯ д-р мед. наук, проф. С.А. Овсянников НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР – НЕЙРОХИРУРГИЯ член-корр. РАМН, проф. В.В. Крылов ОТВ. РЕДАКТОР д-р мед. наук Н.К. Демчева ОТВ. СЕКРЕТАРЬ д-р мед. наук Ж.Н. Гарданова

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ РЕДСОВЕТА член-корр. РАМН, проф. В.И. Скворцова ЧЛЕНЫ РЕДСОВЕТА Авакян Г.Н., д-р мед. наук, проф. (Москва) Агарков А.П., д-р мед. наук, проф. (Томск) Алтынбеков С.А., д-р мед. наук, проф. (Алматы) Бейн Б.Н., д-р мед. наук, проф. (Киров) Бронников В.А., д-р мед. наук, проф. (Пермь) Валинуров Р.Г., д-р мед. наук, проф. (Уфа) Гусев Е.И., проф., академик РАМН (Москва) Гатин Ф.Ф., д-р мед. наук, проф. (Казань) Захарычева Т.А., д-р мед. наук, проф. (Хабаровск) Игумнов С.А., д-р мед. наук, проф. (Минск) Катков А.Л., д-р мед. наук, проф. (Павлодар) Кривошапкин А.Л., д-р мед. наук, проф. (Новосибирск) Незнанов Н.Г., д-р мед. наук, проф. (С.-Петербург) Положий Б.С., д-р мед. наук, проф. (Москва) Руженков В.А., д-р мед. наук, проф. (Белгород) Ревенко В.И. (Москва) Семке В.Я., проф., академик РАМН (Томск) Хачатрян В.А., д-р мед. наук, проф. (С.-Петербург) Цыганков Б.Д., д-р мед. наук, проф. (Москва) Шпрах В.В., д-р мед. наук, проф. (Иркутск) Яхин К.К., д-р мед. наук, проф. (Казань)

22.02.2012 17:22:38

ПСИХИАТРИЯ

Качество жизни и организационно-терапевтические факторы, влияющие на инвалидизацию психически больных * Н.К. Демчева, д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского Росздрава», И.С. Король, заместитель главного врача, Краснодарская краевая ПБ №1 Резюме. В статье на основании клинико-статистического, организационно-терапевтического и социального исследования 114 больных шизофренией, 101 больного органическими психическими расстройствами – инвалидов вследствие психических расстройств и 100 больных с теми же формами заболеваний, не имеющих инвалидности, показано влияние параметров социального функционирования, качества жизни и организационно-терапевтических мероприятий на снижение трудоспособности психически больных. В результате исследования авторы приходят к заключению о высокой значимости показателей качества жизни, ранней и корректной диагностики психических заболеваний, системного наблюдения за больными и других организационно-терапевтических мероприятий на формирование оснований для установления второго и третьего критериев инвалидности. Ключевые слова: психиатрия, больные, качество жизни, реабилитация, инвалидность, Адрес авторов: ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского Росздрава», тел. 324-98-91 e-mail: churkin@formatek.ru QUALITY OF LIFE AND THE ORGANIZATIONAL AND THERAPEUTIC FACTORS AFFECTING THE DISABILITY OF MENTALLY ILL Demcheva N.K., Korol I.S. Summary. In this paper, based on clinical and statistical, organizational, therapeutic, and social studies of 114 patients with schizophrenia, 101 patients with organic mental disorder – persons with disabilities due to mental disorders and 100 patients with the same forms of disease, no disabilities, shows the influence of the parameters of social functioning, quality of life organizational and therapeutic measures to reduce the disability of mental patients. The study authors conclude to the value of quality of life, early and correct diagnosis of mental illness, systemic monitoring of patients and other organizational and therapeutic measures on the formation of the grounds for the establishment of the second and third criteria disability.

Key words: psychiatry, patients, quality of life, rehabilitation, disability ВВЕДЕНИЕ Инвалидность представляет собой довольно сложное социально-демографическое и клинико-социальное явление, является одним

из основных показателей состояния здоровья населения (наряду с заболеваемостью, рождаемостью, смертностью) и одним из общих показателей социально-экономического развития страны [9].

* Статья впервые опубликована в нашем журнале в №6/2010

4 VESTNIK_04_12.indd Sec1:4

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

22.02.2012 17:22:38

ПСИХИАТРИЯ

По данным ВОЗ (1983), инвалидами вследствие психических заболеваний и увечий является около 10% населения мира в целом, а 5,0–7,0% страдает психотическими формами психических расстройств и около 1,5–2,3% – пограничными формами психических расстройств, наркоманией, алкоголизмом [9]. В структуре больных, впервые признанных инвалидами в РФ, психически больные занимали в 1993 г. пятое место (4,1 случая на 10 тыс. населения) после инвалидов вследствие: болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований, травм всех локализаций и болезней нервной системы и органов чувств [5]. Запоздалая обращаемость пациентов за психиатрической помощью исключает раннюю диагностику и проведение своевременной медикосоциальной реабилитации, что быстро приводит их к инвалидности [1,2,3,7,9]. Так, по данным некоторых авторов, из числа психически больных, ставших инвалидами, до обращения к врачу-психиатру специализированного лечения не получали 72,0% больных шизофренией, 71,0% – умственно отсталых, 41,0–43,0% больных аффективными психозами и органическими поражениями ЦНС и 34,0% больных эпилепсией [3,7,9]. Результатом этого, в частности, является формирование хронических форм течения психических заболеваний, увеличение доли пациентов с деструктивным типом социально-трудовой реинтеграции, вызывающим инвалидизацию [1,2,3, 4,6,8,10]. В значительной мере рост числа инвалидов по психическому заболеванию обусловлен социальными факторами – падением уровня жизни населения, отсутствием медикаментов для бесплатной поддерживающей терапии, резким сокращением возможностей для трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами [4,7,8,10]. Исходя из сказанного, очевидно, что проблема инвалидизации больных вследствие психических расстройств остается чрезвычайно актуальной и далекой от разрешения. Несмотря на существенные успехи современной психофармакотерапии, усилия реабилитационных служб и внедрение мероприятий по профилактике нетрудоспособности психически больных, показатели инвалидности не только не снижаются, но и продолжают увеличиваться [9].

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec1:5

Исходя из сказанного, целью настоящего исследования явилось определение влияния показателей социального функционирования, качества жизни и организационно-терапевтических факторов на инвалидизацию психически больных. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В качестве основного инструмента была использована, разработанная в ГНЦ им. В.П. Сербского, базисная карта для клиникоэпидемиологических исследований, адаптированная в соответствии проблематикой, решаемой в работе. Данная карта включает в себя социально-демографический и клинический разделы. Клинический раздел, состоит из пунктов, касающихся клинико-динамических особенностей психических расстройств. В него также включены пункты, позволяющие выявить длительность заболевания, динамику психического состояния, в результате проведенного лечения и изменения адаптации. Для оценки социального функционирования (СФ) и качества жизни (КЖ) использовался метод, разработанный А.А. Чуркиным и Н.К. Демчевой, представляющий собой специальный опросник, в виде шкалы показателей СФ и КЖ и способ расчета обобщающих коэффициентов полученных по шкале данных. В опроснике различные стороны социального функционирования (физическая работоспособность, интеллектуальная продуктивность, круг общения больных, характер общения с окружающими, дневная активность) и качества жизни (материальное благополучие, условия проживания, семейное положение, отношение к больному в семье) оцениваются объективно и субъективно, по 5-балльной и 4-балльной шкале соответственно. Для оценки качества жизни, в целом, использовались, разработанные А.А. Чуркиным и Н.К. Демчевой (2005 г.), способы расчета «обобщающего коэффициента» (КО) и «коэффициента диссоциации» (КД) между объективной оценкой окружающей действительности и субъективной оценкой этой действительности пациентом. Способ расчета основан на суммировании баллов, полученных, по результатам

5 22.02.2012 17:22:38

ПСИХИАТРИЯ

опросника со шкалой оценки исследуемых показателей. Первая формула дает возможность рассчитать общий коэффициент показателей социального функционирования и качества жизни (КО).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При расчете значений по второй формуле можно судить об адекватности оценки пациентом своего состояния и социального положения. В тех случаях, когда значения КД ниже 0,85 самооценка обследуемого лица завышена, в тех случаях, когда значений КД выше 1,14 – самооценка занижена. В случае выполнения условий, при которых, значения КО находятся в диапазоне от 0,81 до 0,98, а значения КД – в диапазоне от 0,85 до 1,14 можно говорить о нормальном социальном функционировании и качестве жизни, что было установлено авторами экспериментальным путем и статистическим анализом. В качестве основных методов исследования использовались: клинико-эпидемиологический, клинико-психопатологический, катамнестический, социально-демографический, математикостатистический. Объектом исследования явились две основные клинические группы и две контрольные группы. Первую группу составили 114 больных параноидной формой шизофрении с различным характером и типом течения, и вторую группу составил 101 больной с органическими психическими расстройствами, исключающими деменцию. Контрольные группы составили 50 больных шизофренией и 50 больных органическим психическим расстройством, не имеющих инвалидности.

В результате клинико-психопатологического обследования, на основании статистически верифицированной достоверности различий по клиническим характеристикам между группами больных-инвалидов и больных, не имеющих инвалидности, было выявлено, что наиболее значимыми клиническими параметрами для установления инвалидности у больных шизофренией являлись: преморбидные особенности, выраженность негативных расстройств, тип течения шизофрении, тип манифестации, длительность и прогредиентность заболевания (p< 0,001–0,048). Для больных органическим психическим расстройством наибольшее значение для констатации инвалидности имели: характер синдрома определяющего клиническую картину (бредовой, пароксизмальный, аффективно-лабильный), сложность клинической картины (наличие дополнительных невротических и аффективных радикалов), выраженность собственно органического синдрома, длительность заболевания (p< 0,001–0,041). Статистический анализ значений общего показателя социального функционирования и качества жизни (обобщающего коэффициента КО), в группах больных, имеющих и не имеющих инвалидность, позволил получить следующие результаты (табл.1). В группе инвалидов, страдающих шизофренией (основная группа), диапазон значений КО оказался в границах от 0,03 до 0,51, что в табл. 3 обозначено как минимальные и максимальные значения. В группах больных шизофренией – неинвалидов (контрольная группа) минимальное значение КО оказалось равным 0,23, а максимальное – 0,68. Таким образом, в последнем случае общий показатель социального функционирования и качества жизни оказался в целом ближе к нормальным значениям. В группе инвалидов с органическими расстройствами значения КО, в целом оказались выше, нежели у больных шизофренией. В основной группе значения КО от 0,22 до 0,63, в контрольной – 0,38–0,69. В группах больных шизофренией наименьшим значениям КО (0,03-0,25), т.е. наиболее низкому уровню качества жизни (25,44%) со-

6

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

КО=(КЖ + СФ)/2 Для выявления преимущественного влияния на общий показатель объективной или субъективной оценки использовалась разработанная указанными выше авторами формула для расчета коэффициента диссоциации (КД) между объективными и субъективными показателями. КД = КЖо / КЖс, где КЖо – объективная оценка показателей качества жизни, КЖс – субъективная оценка показателей качества жизни.

VESTNIK_04_12.indd Sec1:6

22.02.2012 17:22:38

ПСИХИАТРИЯ

Таблица 1 Распределение значений общего показателя СФ и КЖ в группах обследованных больных

Группы больных

Группа больных шизофренией – инвалидов Группа больных шизофренией, не имеющих инвалидности Группа больных органическим расстройством – инвалидов Группа больных органическим расстройством, не имеющих инвалидности

Количество обследованных больных, в зависимости от диапазона значений КО 25% процентиль 50% процентиль 75% процентиль абс. % абс. % абс. % min max min max min max 0,03 0,25 0,26 0,35 0,36 0,51 29 25,44% 57 50,00% 28 24,56% 0,23 0,39 0,40 0,49 0,50 0,61 13 26,00% 26 52,00% 11 22,00%

абс. min 0,03 114 0,23 50

% max 0,51 100,00% 0,61 100,00%

0,22 27

0,34 26,73%

0,35 50

0,45 49,51%

0,46 24

0,63 23,76%

0,22 101

0,63 100,00%

0,38 12

0,43 24,00%

0,44 27

0,58 54,00%

0,59 11

0,69 22,00%

0,38 50

0,69 100,00%

ответствовали больные с непрерывным течением шизофрении и высокой прогредиентностью процесса, проявляющегося усложнением психопродуктивной симптоматики (парафренизацией параноидного синдрома). Для таких больных было также характерно быстрое нарастание негативных расстройств, носивших характер качественных изменений в различных сферах психической деятельности (эмоционально-волевой и ассоциативной). Снижение общего показателя качества жизни происходило за счет выраженного снижения параметров социального функционирования: интеллектуальной и физической продуктивности, круга общения с окружающими, которые по шкале оценки качества жизни, используемой в работе, не превышали, как правило, 1 балла. Низкие значения КО (0,26–0,35) наблюдались у больных с непрерывным течением параноидной шизофрении без трансформации параноидного синдрома. В данных случаях отмечались выраженные симптомы расстройств негативного характера и, как следствие, снижение критических способностей и функционирования в социальной и бытовой сферах. Наиболее высокие значения КО наблюдались при эпизодическом течении шизофрении с приступами по типу «клеше» (0,36–0,51 в основной группе и 0,50–0,61 в контрольной группе).

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec1:7

Всего

В группах больных с органическими психическими расстройствами наиболее низким значениям КО (0,22–0,34) соответствовали органические расстройства с эпилептиформными нарушениями и бредовыми синдромами (26,73% наблюдений). Наиболее высокие значения рассматриваемого показателя (0,46–0,63) отмечались при органических психических расстройствах с ведущими эмоционально-лабильными или личностными расстройствами (23,76%). Статистический анализ КД (табл. 2) показал, что диапазон его значений в группе инвалидов, страдающих шизофренией, находится в границах от 0,40 до 3,14, а в группе больных, не имеющих инвалидности, – в границах от 0,61 до 2,81. Среднее значение КД основной группы равняется 1,31, а среднее значение контрольной группы – 1,21. Диапазон значений КД в группе инвалидов с органическим психическим расстройством находится в границах от 0,46 до 2,89, а в группе больных, не имеющих инвалидности, – в границах от 0,71 до 1,99. Среднее значение КД основной группы оказалось равным 1,53, а среднее значение контрольной группы – 1,43. Иными словами, по значениям коэффициента диссоциации основные группы больных так же, как и по значениям КО отличаются от контрольных. В основных группах диапазон значений

7 22.02.2012 17:22:38

ПСИХИАТРИЯ

Таблица 2 Распределение значений показателя диссоциации между субъективной и объективной оценкой СФ и КЖ в группах обследованных больных

Группы больных

Группа больных шизофренией – инвалидов Группа больных шизофренией, не имеющих инвалидности Группа больных органическим расстройством – инвалидов Группа больных органическим расстройством, не имеющих инвалидности

Количество обследованных больных, в зависимости от значений КД Диссоциация Диссоциация Диссоциация с завышенной с заниженной Всего отсутствует самооценкой самооценкой абс. % абс. % абс. % абс. % min max min max min max min max 0,4 0,84 0,85 1,14 1,15 3,14 0,4 3,14 38 33,33% 14 13,86% 62 61,39% 114 100,00% 0,61 0,84 0,85 1,14 1,15 2,81 0,61 2,81 11 22,00% 17 34,00% 22 44,00% 50 100,00% 0,46 17

0,84 16,83%

0,85 14

1,14 13,86%

1,15 70

2,89 69,31%

0,46 101

2,89 100,00%

0,71 8

0,84 16,00%

0,85 18

1,14 17,82%

1,15 24

1,99 48,00%

0,71 50

1,99 100,00%

шире, а крайние значения смещены вправо или влево от единицы, что указывает на большую выраженность диссоциации между объективными и субъективными данными. Отсутствие диссоциации между объективной и субъективной оценкой СФ и КЖ чаще отмечалось в контрольных группах (34,00 и 17,82%). Заниженная субъективная оценка наиболее часто (69,31% наблюдений) отмечалась в основной группе больных органическим психическим расстройством, в случаях выраженной аффективной лабильности с преобладанием депрессивных состояний. Диссоциация с завышенной субъективной оценкой чаще наблюдалась при параноидной шизофрении с непрерывным течением и парафренизацией параноидного синдрома (основная группа больных шизофренией). Для определения достоверности различий показателей социального функционирования и качества жизни в основных и контрольных группах обследованных больных был использован t-тест для независимых выборок (тест Стьюдента). Основанием для применения данного метода явился нормальный характер распределения переменных (КО). Результаты теста для основной и контрольной группы обследованных больных шизофренией

приведены в табл. 3. Тест Ливиня дает значение р > 0,05 (р=0,398), следовательно различие КО в основной и контрольной группах больных шизофренией существует и значимо на уровне р < 0,001. Результаты теста для основной и контрольной группы больных органическим расстройством приведены в табл. 4. В этом случае тест Ливиня также дает значение р > 0,05 (р=0,665), следовательно различие КО существует и оно также значимо на уровне р < 0,001. При прослеженных выше параметрах (клинико-динамические особенности заболевания, социальное функционирование и качество жизни), влияющих на инвалидизацию психически больных и тяжесть инвалидности, в ряде случаев остается до конца не ясной причина установления или не установления инвалидности. Очевидно, в этих случаях существенную роль играют организационно-медицинские факторы. Особенно важной в этом отношении представляется своевременная диагностика заболевания, которая позволяет уже при первых признаках формирующегося психического расстройства предупредить его дальнейшее развитие, обеспечить наиболее «доброкачественное»

8

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

VESTNIK_04_12.indd Sec1:8

22.02.2012 17:22:38

ПСИХИАТРИЯ

Таблица 3 Критерий для независимых выборок основной и контрольной групп больных шизофренией

Статистические параметры

Критерий равенства дисперсий Ливиня

КО основной и контрольной группы

F П р е д п о - ,717 лагается равенство дисперсий Равенство дисперсий не предполагается

t-критерий равенства средних значений

Знч.

t

ст.св.

,398

9,753

162

-

9,949

98,096

Значимость Раз(2-сторонность няя) средних ,000 ,14372

,000

,14372

95% доверительный интервал разности средних значений

Стд. Нижняя Верхняя ошибка граница граница разности ,01474 ,11462 ,17281

,01445

,11505

,17238

Таблица 4 Критерий для независимых выборок основной и контрольной групп больных органическими расстройствами

Статистические параметры

Критерий равенства дисперсий Ливиня

КО основной и контрольной группы

F П р е д п о - ,187 лагается равенство дисперсий Равенство дисперсий не предполагается

t-критерий равенства средних значений

Знч.

t

ст.св.

,665

6,994

149

-

Значимость РазСтд.

(2-сторонность ошибка няя) средних разности ,000 ,11511 ,01646

7,215 106,173

его течение, предотвратить резкое снижение социального функционирования и качества жизни больных. Исходя из сказанного, было проведено исследование таких параметров, как обращение за медицинской помощью, время постановки диагноза от начала заболевания или от его манифестации (в группе больных шизофренией). Кроме того, были исследованы такие показатели, как время взятия на учет в ПНД, посещаемость диспансера, соблюдение рекомендаций врача, режим госпитализаций.

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec1:9

,000

,11511

,01596

95% доверительный интервал разности средних значений Нижняя граница

Верхняя граница

,08259

,14763

,08348

,14674

Как показали результаты сравнения перечисленных параметров у больных шизофренией, имеющих и не имеющих группу инвалидности, инвалидизированные больные до того, как попали в поле зрения психиатра, в 84,21% наблюдений по поводу жалоб психопатологического характера за медицинской помощью никуда не обращались (табл. 5). В 5,26% наблюдений они обращались в общесоматическую сеть, где психическое заболевание не было выявлено и больные не направлялись для выяснения психического состояния к психиатрам и в 10,53%

9 22.02.2012 17:22:38

ПСИХИАТРИЯ

Таблица 5 Распределение диагностических и организационно-терапевтических факторов в основной и контрольной группах больных шизофренией Группы больных шизофренией Всего инвалиды неинвалиды абс. % абс. % абс. % Обращение с жалобами психопатологического характера к общемедицинскую сеть Не обращался 96 84,21% 32 64,00% 128 78,05% Да, но не был направлен к специалисту 6 5,26% 5 10,00% 11 6,71% Да, и был направлен к специалисту 12 10,53% 13 26,00% 25 15,24% Всего 114 100,00% 50 100,00% 164 100,00% Этап заболевания, на котором был установлен диагноз Инициальный 12 10,53% 6 12,00% 18 10,98% Манифестный 49 42,98% 31 62,00% 80 48,78% Активно-прогредиентный 53 46,49% 13 26,00% 66 40,24% Всего 114 100,00% 50 100,00% 164 100,00% Время от манифестации заболевания до установления диагноза в случаях его диагностики на активно-прогредиентном этапе 1–2 года 4 7,55% 7 53,85% 11 16,67% 3–4 года 24 45,28% 5 38,46% 29 43,94% 5–6 лет 22 41,51% 1 7,69% 23 34,85% Свыше 6 лет 3 5,66% 0 0,00% 3 4,55% Всего 53 100,00% 13 100,00% 66 100,00% Время взятия на учет в ПНД До установления диагноза «шизофрения» 9 7,89% 6 12,00% 15 9,15% По установлению диагноза 71 62,28% 39 78,00% 110 67,07% Спустя более года после диагностики 34 29,82% 5 10,00% 39 23,78% Всего 114 100,00% 50 100,00% 164 100,00% Посещаемость ПНД Плановое 54 47,37% 29 58,00% 83 50,61% При ухудшении самочувствия 39 34,21% 21 42,00% 60 36,59% По необходимости социального характера 21 18,42% 0 0,00% 21 12,80% Всего 114 100,00% 50 100,00% 164 100,00% Соблюдение лечебных рекомендаций Полное соблюдение 32 28,07% 36 72,00% 68 41,46% Частичное соблюдение 69 60,53% 12 24,00% 81 49,39% Несоблюдение рекомендаций 13 11,40% 2 4,00% 15 9,15% Всего 114 100,00% 50 100,00% 164 100,00% Режим госпитализаций Плановые госпитализации 51 44,74% 39 78,00% 90 54,88% При ухудшении самочувствия 42 36,84% 11 22,00% 53 32,32% По необходимости социального характера 21 18,42% 0 0,00% 21 12,80% Всего 114 100,00% 50 100,00% 164 100,00% Диагностические и организационнотерапевтические параметры

10 VESTNIK_04_12.indd Sec1:10

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

22.02.2012 17:22:38

ПСИХИАТРИЯ

наблюдений больные были направлены к психиатру специалистами другого профиля. Больные шизофренией, не имеющие инвалидности чаще обращались за медицинской помощью, однако всегда это были районные поликлиники или, в лучшем случае психологи, работающие в платных учреждениях. В 10,00% случаев такие больные не направлялись к психиатру и в 26,00% наблюдений были направлены к специалисту. В тех случаях, когда больные не обращались за медицинской помощью, они попадали в поле зрения психиатрических служб, как правило, при острой манифестации заболевания по скорой помощи или при обращении к специалистам родственников, сослуживцев, соседей больных. Важно отметить, что в тех случаях, когда больные, из группы инвалидов, были направлены специалистами общего профиля к психиатру, диагноз «Шизофрения» был поставлен уже на инициальном этапе заболевания. В то время, как в этих же случаях больным из контрольной группы диагноз на инициальном этапе заболевания был поставлен менее, чем в половине наблюдений. Подобный результат может объясняться различием в клинической картине характера инициальных проявлений, которые у больных контрольной группы носили менее выраженный характер, а также, а может быть и в большей степени, преморбидными особенностями, которые у больных основной группы чаще носили выраженный шизоидный характер. В то же время в группе инвалидов диагноз в большинстве случаев устанавливался на активно-прогредиентном этапе (46,49% наблюдений). В этих случаях больные слишком поздно попадали в поле зрения психиатров или наблюдались с другими диагнозами. В 42,98% наблюдений диагноз ставился сразу после манифестации заболевания. В контрольной группе, диагноз чаще всего ставился на манифестном этапе (62,00% наблюдений), в 26,00% наблюдений – на активно-прогредиентном этапе и в 12,00% наблюдений – на инициальном. В тех случаях, когда в группе инвалидов диагноз был поставлен на активно-прогредиентном этапе, в 45,28% наблюдений он был поставлен спустя 3–4 года после манифестации, в 41,28% наблюдений – спустя 5–6 лет после манифестации и в 5,66% наблюдений – спустя более

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec1:11

6 лет после манифестации. В группе больных, не имеющих инвалидности, в большинстве случаев (53,85% наблюдений) диагноз устанавливался спустя 1–2 года после манифестации заболевания, в 38,46% наблюдений – спустя 3–4 года и лишь в 7,69% наблюдений – спустя 5–6 лет после манифестации. До установления диагноза «шизофрения», с другими диагнозами в группе инвалидов на диспансерном наблюдении состояло 7,89% больных и в группе неинвалидов – 12,00% больных. Сразу после установления корректного диагноза на учет было поставлено 62,28% больных из группы инвалидов и 78,00% больных из группы обследованных, не имеющих инвалидности. Спустя год и более после диагностики заболевания на учет было поставлено 29,82% больных из группы инвалидов и 10,00% больных из группы больных, не имеющих инвалидности. В группе инвалидов регулярно посещали диспансер 47,37% больных, при ухудшении самочувствия – 34,21% больных и при необходимости социального характера – 18,42% больных. В контрольной группе планово посещали ПНД 58,00% больных, остальные больные посещали диспансер лишь при ухудшении самочувствия. Больные из группы не инвалидов в большинстве случаев полностью соблюдали предписанный врачом терапевтический режим (72,00% наблюдений), а больные из группы инвалидов – лишь 28,07% наблюдений, причем в 11,40% больных данной группы вообще не выполняли никаких рекомендаций специалиста. Аналогичная картина наблюдалась в отношении режима госпитализаций. Больные контрольной группы регулярно, с профилактической целью стационировались в 78,00% наблюдений, а больные-инвалиды – лишь в 44,74% наблюдений. Больные с органическим психическим расстройством обращались в общесоматическую сеть гораздо чаще. Только 22,77% больных-инвалидов и 14,00% больных-неинвалидов не обращались к врачу с жалобами нервно-психического характера. Частота обращений данной категории больных к врачам общего профиля закономерна, поскольку у всех обследованных больных, в большей или меньшей степени была выражена церебрастеническая симптоматика, в виде головных болей, головокружении и т.п. (табл. 6).

11 22.02.2012 17:22:39

ПСИХИАТРИЯ

Таблица 6 Распределение диагностических и организационно-терапевтических факторов в основной и контрольной группах больных органическими расстройствами Группы больных органическим психическим расстройством Всего Диагностические и организационнотерапевтические параметры инвалиды неинвалиды абс. % абс. % абс. % Обращение с жалобами психопатологического характера к общемедицинскую сеть Не обращался 23 22,77% 7 14,00% 30 19,87% Да, но не был направлен к специалисту 67 66,34% 24 48,00% 91 60,26% Да, и был направлен к специалисту 11 10,89% 19 38,00% 30 19,87% Всего 101 100,00% 50 100,00% 151 100,00% Время от формирования органического синдрома до установления диагноза 1–2 года 26 25,74% 14 28,00% 40 26,49% 3–4 года 35 34,65% 27 54,00% 62 41,06% 5–6 лет 29 28,71% 9 18,00% 38 25,17% Свыше 6 лет 11 10,89% 0 0,00% 11 7,28% Всего 101 100,00% 50 100,00% 151 100,00% Время взятия на учет в ПНД До установления диагноза «Органическое р-во» 17 16,83% 0 0,00% 17 11,26% По установлению диагноза 69 68,32% 44 88,00% 113 74,83% Спустя более года после диагностики 15 14,85% 6 12,00% 21 13,91% Всего 101 100,00% 50 100,00% 151 100,00% Посещаемость ПНД Плановое 67 66,34% 34 68,00% 101 66,89% При ухудшении самочувствия 25 24,75% 16 32,00% 41 27,15% По необходимости социального характера 9 8,91% 0 0,00% 9 5,96% Всего 101 100,00% 50 100,00% 151 100,00% Соблюдение лечебных рекомендаций Полное соблюдение 59 58,42% 39 78,00% 98 64,90% Частичное соблюдение 31 27,19% 9 18,00% 40 26,49% Несоблюдение рекомендаций 11 9,65% 2 4,00% 13 8,61% Всего 101 88,60% 50 100,00% 151 100,00% Режим госпитализаций Плановые госпитализации 62 61,39% 23 46,00% 85 56,29% При ухудшении самочувствия 32 31,68% 27 54,00% 59 39,07% По необходимости социального характера 7 6,93% 0 0,00% 7 4,64% Всего 101 100,00% 50 100,00% 151 100,00%

В группе инвалидов только в 10,89% процентах больные были направлены на консультацию к психиатру, а в 66,34% они продолжали наблюдаться и лечиться у невропатологов и терапевтов. Больные контрольной группы направлялись к специалистам-психиатрам чаще (38,00% на-

блюдений), однако 48,00% больных продолжали наблюдаться у врачей-интернистов. В целом же к психиатрам больные с органическим психическим расстройством направлялись лишь в случаях формирования бредовых или эпилептиформных синдромов. Сказанное выше приводило к

12

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

VESTNIK_04_12.indd Sec1:12

22.02.2012 17:22:39

ПСИХИАТРИЯ

тому, что психиатрический диагноз чаще всего, как в основной, так и в контрольной группе, ставился спустя 3–4 года после того, как органический психосиндром был уже сформирован. В группе инвалидов в 28,71% наблюдений психиатрический диагноз устанавливался лишь спустя 5–6 лет после формирования болезни, а в 10,89% наблюдений – свыше 6 лет. В группе больных, не имеющих инвалидности, психиатрический диагноз чаще ставился раньше, спустя 1–2 года после сформировавшегося психоорганического синдрома (28,00% наблюдений) и реже спустя 5–6 лет после формирования такового (18,00% наблюдений). Случаев более позднего установления диагноза выявлено не было. До установления диагноза органического расстройства больные группы инвалидов в 16,83% наблюдений состояли на учете в ПНД с диагнозом «психопатия», а больные группы неинвалидов ни в одном из наблюдений не были поставлены на учет до установления данного диагноза. Чаще всего больные с органическим психическим расстройством посещали диспансер планово (66,34% наблюдений в группе инвалидов и 68,00% в группе неинвалидов). Полностью соблюдали терапевтический режим чаще больные контрольной группы (78,00% наблюдений) – реже больные основной группы (58,42% наблюдений). В то же время больные, не имеющие инвалидности, госпитализировались в профилактических целях реже, чем инвалиды (46,00% и 61,39% наблюдений соответственно). Нежелание часто находится на стационарном лечении у больных, не имеющих инвалидности, может объясняться преобладанием среди них пациентов с выраженной личностной патологией и связанными с ней психологическими мотивами. Таким образом, как показали исследования, в основных и контрольных группах наличие инвалидности определяется не только, а в ряде случаев и не столько стойким расстройством функции

организма, связанного с нарушением здоровья, т.е., наличием первого критерия, необходимого для установления инвалидности, но и сохранностью способности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, контролировать свое поведение, обучаться, заниматься трудовой деятельностью, что отражает второй критерий, необходимый для установления инвалидности и, по сути, является социальным функционированием больного. Сохранность, даже не в полном объеме социального функционирования и соответствие объективных показателей социального функционирования и качества жизни субъективным показателям обусловливают большую активность больных в отношении проявления заботы о собственном здоровье. Такие больные чаще своевременно обращаются за медицинской помощью, охотней посещают психиатра, соблюдают терапевтический режим по собственной инициативе, что позволяет им дольше сохранять трудоспособность, общую активность и приводит к отсутствию необходимости констатировать наличие второго и третьего критериев инвалидности (ограничение жизнедеятельности и необходимость осуществления мер социальной защиты конкретного лица). При этом следует учитывать важную роль организационно-медицинских мероприятий, совершенствование которых следует проводить по следующим направлениям: повышение качества диагностики, как в психиатрических, так и в общесоматических учреждениях; разработка и внедрение специальных программ по поддержанию социальной активности больных и повышению уровня их качества жизни в целом; проведение целенаправленной работы с больными и их родственниками по преодолению негативного отношения к психиатрии, стимулированию осознания больными необходимости выполнения назначений и рекомендаций лечащего врача.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Демчева Н.К., Калинина Е.В. Оценка факторов, влияющих на позднюю обращаемость психически больных за психиатрической помощью и меры по ее профилактике/Методические рекомендации. – М.: ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава», 2010. – 22 с.

2. Казаковцев Б.А. Развитие служб психического здоровья // Руководство для врачей – М.: 2009. – 672 с.

3. Логвинович Г.В. Социально-трудовая адаптация больных приступообразной шизофренией. // Автореф. дис. ... докт. мед. наук. – Томск, 1987. – 44 с.

4. Марута Н.А, Панько Т.В., Явдак И.А и др. Критерий качества жизни в психиатрической практике: Монография. – Харьков: РИФ «АРСИС» ЛТД, 2004. – 240 с.

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec1:13

13 22.02.2012 17:22:39

ПСИХИАТРИЯ

5. Петраков Б.Д. Основные закономерности распространения психических заболеваний в современном мире и в Российской Федерации. XII съезд психиатров России (материалы съезда). – М., 1995. – С. 98–99.

6. Постановление Министерства труда и социального развития РФ и Министерства здравоохранения РФ от 29.01.1997 г. №1/30 (1). «Классификации и временные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы».

7. Розова М.С. Врачебно-трудовая экспертиза больных шизофренией (этапы развития, основные итоги и нерешенные проблемы). // Экспертиза и социально-трудовая реабилитация лиц с психическими заболеваниями. – М., 1983. – с. 3–11.

8. Чуркин А.А., Демчева Н.К. Социальное функционирование и качество жизни у лиц с психическими расстройствами различной выраженности //Ж. «Сибирский вестник психиатрии и наркологии» – 2005. – №1 (35). – C. 52–55.

9. Чуркин А.А. Социальные факторы и инвалидность вследствие психических заболеваний. Медицина., М. – 2001. – С. 296–315.

10. Lehman A.F. Insmments for measuring quality of life in mental illness // Quality of life in mental disorders / H. Katschnig, H. Freeman, N. Sartorius (eds.). – Chichester, 1997. – P. 23–24.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Демчева Надежда Константиновна д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела эпидемиологических и организационных проблем психиатрии «ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского Росздрава», Король Иван Сергеевич заместитель главного врача Краснодарской краевой ПБ №1. тел.324-98-91.

14 VESTNIK_04_12.indd Sec1:14

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

22.02.2012 17:22:39

ПСИХИАТРИЯ

Клиника и течение расстройств шизофренического спектра, коморбидных с систематическим употреблением ПАВ* С.В. Зиновьев, А.П. Савельев, А.Е. Добровольская Кафедра психиатрии ГОУ ДПО «Медицинская академия последипломного образования», Санкт-Петербург Резюме. Представлены результаты сравнительного анализа клиники и динамики расстройств шизофренического спектра, коморбидных с систематическим употреблением психоактивных веществ и без сопутствующей наркологической патологии. Даны сравнительные показатели частоты и продолжительности госпитализаций в психиатрические стационары больных данных групп, описаны особенности их поведения и социального функционирования. Ключевые слова: шизофрения, коморбидный, употребление психоактивных веществ. Адрес авторов: maxmmm@yandex.ru CLINICAL COURSE WITHIN THE SCHIZOPHRENIA SPECTRUM DISORDERS, COMORBID WITH SYSTEMATIC USE OF PSYCHO-ACTIVE SUBSTANCES Zinoviev S.V., Savelyev A.P., Dobrovolskaya A.E. Resume. Results of comparative analysis of the clinics and the dynamics of schizophrenia spectrum disorders, comorbid with substance use in a systematic and without concomitant substance abuse disorders. Given the comparative rates of incidence and duration of psychiatric hospitalization of patients of these groups, described the features of their behavior and social functioning.

Key words: schizophrenia, comorbidity, substance use problems. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Одной из самых проблемных групп психически больных являются пациенты, страдающие шизофренией, систематически употребляющие психоактивные вещества – ПАВ (в первую очередь алкоголь и токсиканты). Пристрастие к ПАВ усугубляет десоциализацию пациента, делает затруднительным сотрудничество с врачом [1]. Больные склонны к нарушению режима поддерживающей терапии, хуже дифференцируют состояния ремиссии и обострения. Обычно они не удерживаются во внебольничных реабилитационных отделениях и дневных стационарах, а в условиях психиатрической клиники склонны к грубым нарушениям режима, дезорганизации лечебного процесса.

Систематическое употребление ПАВ больными шизофренией во многом видоизменяет ее клинические проявления [2,3,4]. Учет особенностей клинической картины расстройств шизофренического спектра, сочетающихся с алкоголизмом и наркоманией, улучшает их раннюю и дифференциальную диагностику, оптимизирует подбор медикаментозной терапии и комплекса психотерапевтических методик [5,6]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Выявление клинико-психопатологических особенностей расстройств шизофренического спектра у больных, систематически употребляющих ПАВ.

* Статья впервые опубликована в нашем журнале в №10/2011

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec1:15

15 22.02.2012 17:22:39

ПСИХИАТРИЯ

ЗАДАЧИ РАБОТЫ 1. Изучить особенности начала шизофренического процесса при наличии сопутствующей аддиктивной патологии.

2. Провести сравнительный анализ уровней позитивной и негативной психопатологической симтоматики расстройств шизофренического спектра, коморбидных со злоупотреблением ПАВ и без сопутствующей аддиктивной патологии.

3. Сопоставить частоту и продолжительность госпитализаций в этих групп больных психиатрические стационары.

4. Сравнить особенности их поведения и социального функционирования. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследуемую группу вошло 153 пациента – 112 мужчин и 39 женщины в возрасте от 18 до 72 лет. Они страдали различными формами шизофрении, соответствующими диагностическим критериям подрубрики МКБ-10: «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» (F2) в сочетании со злоупотреблением ПАВ, квалифицируемым по МКБ-10, как «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ с клиническими проявлениями употребления с вредными последствиями (F 1*.1), синдрома зависимости (F 1*.2), состояния отмены неосложненного или с осложнениями (F 1*.3 , F 1*.4). Контрольная группа включала 100 пациентов – 46 мужчин и 54 женщины в возрасте от 18 до 82 лет. У них также диагностированы расстройства шизофренического спектра, классифицированные по со-

ответствующим критериям МКБ – 10, без признаков злоупотребления ПАВ. Пациенты обеих групп наблюдались психиатрической службой от 1 года до 30 лет. Длительность наблюдения пациентов приведена в табл/ 1. Использовались клинико-эпидемиологический, клинико-психопатологический, клиникокатамнестический методы обследования. Оценка психического состояния проводилась с использованием шкалы позитивных и негативных симптомов PANSS [7,8]. Злоупотребление ПАВ оценивалось по стандартизированной шкале обследования потребителя психоактивных веществ [9]. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows». Рассчитывались: достоверность различий между двумя средними величинами с помощью вычисления коэффициента «t» для независимых выборок; достоверность разности средних величин в сопряженных совокупностях (зависимых рядах) из расчета разности вариационных рядов с последующим вычислением коэффициента «t» по стандартной формуле; коэффициент информативности «b», отражающий на основе «t» степень различия показателей переменной: b=0 (p > 0,05) – различий нет; b=1 (p < 0,05) – различие умеренное; b=2 (p < 0,01) – различие выраженное; b=3 (p < 0,001) – различие очень выраженное; глобальный коэффициент информативности «G» как общее среднее всех коэффициентов информативности «b» для пары групп по всем переменным (отражает общие различия этих двух групп, рассчитанный же по всей совокупности рассматриваемых данных отражает адекватность описания данной модели на группы по всем значимым переменным совокупности). Таблица 1

Количество случаев расстройств шизофренического спектра на разных сроках наблюдения (чел.) Срок наблюдения, лет 1 2–5 6–10 11–15 16–20 21–25 26–30

16 VESTNIK_04_12.indd Sec1:16

Исследуемая группа 153 153 113 89 66 47 29

Группа контроля 100 100 69 49 35 25 13

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

22.02.2012 17:22:39

ПСИХИАТРИЯ

Рис. 1. Возраст выявления начала заболевания при расстройствах шизофренического спектра

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Почти у трети пациентов исследуемой группы шизофрения впервые была выявлена в возрасте до 20 лет, с пиками выявляемости в возрастных диапазонах от 16 до 20 и от 26 до 30 лет. Средний возраст выявления начала заболевания в исследуемой группе составил 29,0 ± 3,5 лет против 36,7 ± 5,6 лет в контрольной группе (различия незначимы). Заболевание чаще начиналось остро (45,1% против 23,0%; p < 0,05). В течение почти всего периода наблюдения у пациентов обеих групп отмечались позитивные психопатологические симптомы. Исключение составили несколько больных из группы контроля, не обнаруживавших психопродуктивной симптоматики со 2-го по 5-й год наблюдения (8,0% от общего числа группы), к 10-му году таких больных отмечено только 2,9%. После 10 лет наблюдения все пациенты обеих групп обнаруживали позитивные расстройства как непсихотического, так и и психотического уровня. Неврозоподобные (b = 0,86) и аффективные расстройства (b = 1,43) значимо чаще встречались в группе контроля, особенно – с 6-го года наблюдения (табл.2). При этом преобладали

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec1:17

постпсихотические и нейролептические депрессии. У коморбидных больных (исследуемая группа) достоверно чаще встречались психопатоподобные проявления (b = 1,86), отличающиеся значительным феноменологическим своеобразием. Так, в группе контроля психопатизация исчерпывалась стенической или сенситивной шизоидизацией. В исследуемой группе этот спектр был значительно богаче за счет привнесения эмоционально возбудимых, диссоциальных, истероподобных радикалов, усвоения поведенческих стереотипов и сленга потребителей ПАВ и иной маргинальной субкультуры. Удельный вес бредовой (преимущественно – паранойяльной) симптоматики в исследуемой группе был меньшим по сравнению с контрольной с различиями, не достигающими статистической значимости (исследуемая группа 3,3–6,6% по нарастающей, группа контроля – ундулирующая кривая в диапазоне 6,1–13,0%). Исключение составлял период с 26-го по 30-й годы (исследуемая группа – 17,2%, в группе контроля не отмечено; p < 0,01). Речь идет прежде всего о затяжных состояниях с систематизированной обыденно-персекуторной фабулой. Эти больные вели асоциальный образ жизни, про-

17 22.02.2012 17:22:39

ПСИХИАТРИЯ

Таблица 2 Удельный вес позитивных непсихотических нарушений при расстройствах шизофренического спектра на разных сроках наблюдения (в %) Аффективные Срок нарушения наблюдения, Исследуемая Группа лет группа контроля 1 10,5 17,0 2–5 11,8 19,0 6–10 7,1** 23,2* 11–15 4,5* 12,3* 16–20 –** 20,0** 21–25 –*** 32,0*** 26–30 –** 23,1**

Неврозоподобные нарушения Исследуемая Группа группа контроля 1,3 9,0 1,3 11,0 3,5* 13,0* 2,2* 18,4* 3,0* 17,1* 4,2* 16,0* 6,9** 23,1**

Психопатоподобные нарушения Исследуемая Группа группа контроля 22,9** 6,0** 27,5* 11,0* 38,9*** 5,8*** 39,3** 8,2** 48,5** 11,4** 48,9*** 8,0*** 37,9 30,8

* – различия достоверны с p < 0,05 ** – различия достоверны с p < 0,01 *** – различия достоверны с p < 0,001 должали употреблять ПАВ, не принимая поддерживающее лечение. В их адрес совершались частые противоправные действия (избиения, ограбления, отъем жилья), содержание переживаний отличалось некоторой психологической «понятностью». Психотическая симптоматика в виде аффективно-бредовых и галлюцинаторно-параноидных проявлений наблюдалась на всем длиннике заболевания без значимых различий между группами. Доля аффективно-бредовых расстройств составила в исследуемой группе от 10,4 до 18,3%, в группе контроля – от 6,1 до 21,0% с 1-го по 20-й год наблюдения. Галлюцинаторно-параноидные состояния наблюдались в исследуемой группе с частотой от 42,3 до 20,7%, в группе контроля – от 40,0 до 23,1% (суммарно различия незначимы). Максимум психотических расстройств приходился на 2–5 годы наблюдения, с тенденцией к исчезновению к 30-му году. Синдромы помраченного сознания наблюдались с затухающей частотой с 1-го (до 5,2% от всех случаев в обеих группах) по 15-й (1,1%) годы наблюдения. Расстройства негативного круга отмечались у всех обследованных больных и оценивались в соответствии с предложенной А.В. Снежневским [10] градацией. Нарушения 1-го уровня в виде астенических черт наблюдались только в группе контроля, начиная со 2-го года наблюдения с колеблющейся частотой 8,6–12,0% и

резким подъемом в периоде с 26-го по 30-й годы (23,1%). Субъективно осознаваемая измененность «Я» с наличием трудно вербализуемого дискомфорта, неопределенного типа аффекта и расплывчатости мышления наблюдалась в обеих группах в течение первых 10 лет без значимых различий (1-й год – 5,9 и 14,0%, 2–5 годы – 4,6% против 9,0, с 6-го по 10-й 0,9% в исследуемой группе и 4,3% в группе контроля). Объективно определяемая изменность личности чаще наблюдалась в группе контроля на начальных стадиях шизофренического процесса (табл. 3). Происходило сглаживание прежних личностных свойств либо появление ранее не свойственных черт характера, привычек и увлечений, изменение жизненного уклада. Дисгармонизация личности (в первую очередь – шизоидизация) в первый год наблюдения чаще имела место в исследуемой группе а в группе контроля – начиная с 11-го года. Снижение уровня личности с нарастающей апатоабулией, утратой социальных контактов, бедностью побуждений и социальногигиенической запущенностью значимо чаще, наблюдалось при расстройствах, осложненных употреблением ПАВ, с максимальным различием с 11-го по 20-й годы наблюдения и постепенным стиранием различий на отдаленных этапах (b = 1,83). Регресс личности с расторможенностью низших потребностей (прожорливость,

18

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

VESTNIK_04_12.indd Sec1:18

22.02.2012 17:22:39

ПСИХИАТРИЯ

Таблица 3 Удельный вес негативных психопатологических нарушений при расстройствах шизофренического спектра на разных сроках наблюдения (в %) Объективно определяемая Срок измененность личности наблюдения, Исследуемая Группа лет группа контроля 1 32,0* 51,0* 2–5 9,8* 23,0* 6–10 3,5 8,7 11–15 2,2 6,1 16–20 0,9 8,6 21–25 2,1* 12,0* 26–30 -

Дисгармонизация личности Исследуемая Группа группа контроля 58,8** 35,0* 52,9 45,0 43,4 46,4 37,1* 49,0* 20,2** 42,9** 27,5** 56,0** 44,8** 61,5**

Снижение уровня личности Исследуемая Группа группа контроля 3,3 32,7** 13,0** 46,9* 31,9* 55,1** 32,7** 71,2*** 37,1*** 55,4* 40,0* 34,4 30,8

* – различия достоверны с p < 0,05 ** – различия достоверны с p < 0,01 *** – различия достоверны с p < 0,001 сексуальная распущенность, циничная обнаженность переживаний, бродяжничество) наблюдались только в исследуемой группе, нарастая от 4,4% общего массива в период с 6-го по 10-й годы наблюдения до значимых различий с p < 0,05 (с 21-го по 25-й годы – 14,9%, с 26-го по 30-й – 20,7%). У больных отмечалось выраженное патологическое влечение к ПАВ. Они занимались продажей собственного или украденного имущества, употребляли суррогаты алкоголя и пищевые отбросы, совершали мелкие правонарушения, бродяжничали и попрошайничали. В целом величина глобального коэффициента отличия G равнялась 1,53. Суицидное поведение в исследуемой группе встречалось чаще (24,2% от всех наблюдений, в группе контроля – 13,0%; p < 0,05) и было более брутальным (неоднократные и тяжелые попытки – 9,8% против 1,0). Также было значимо большим количество больных исследуемой группы, имевших в период наблюдения проблемы с законом (41,5%, в исследуемой группе 14,0%; p < 0,01). Значимыми были и различия по подверженности пациентов противоправным действиям в качестве жертв (21,2% – исследуемая группа, 6,0% – контроль; p < 0,05). При обследовании с помощью шкалы PANSS [7] 50 отобранных в случайном порядке пациентов исследуемой и 50 – контрольной группы имели место различия по рейтингу баллов под-

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec1:19

шкал, отражающих основные проявления расстройств шизофренического спектра [8]. Как следует из рис. 2, при отсутствии значимых различий по подшкалам позитивных, негативных симптомов и дезорганизации мышления в исследуемой группе были более высокими показатели подшкалы «враждебность/возбуждение» (25,4 балла против 15,6; p < 0,05) и более низкие – «тревога/депрессия» (13,2 и 18,5 баллов соответственно, различия незначимы). Частота госпитализаций в обеих группах имела сходную динамику на всем длиннике заболевания (рис. 3). Однако больные с сопутствующей аддиктивной патологией госпитализировались чаще (в среднем 0,73 ± 0,19 в год, в группе контроля – 0,38 ± 0,15; p < 0,05). Среднегодовое количество дней госпитализации в исследуемой группе составило 67,0 ± 38,6 против 33,7 ± 17,9 в контрольной группе (p < 0,01). Никогда не госпитализировались в психиатрические стационары 2,6% страдающих ассоциированными с употреблением ПАВ расстройствами шизофренического спектра и 9,0% пациентов группы контроля (различия незначимы). У 37,9% больных исследуемой группы обнаруживались явления госпитализма (в группе контроля – у 6,0%; p < 0,01). При расстройствах шизофренического спектра инвалидность имели 61,4% пациентов исследуемой группы и 52,0 – в группе контроля (различия незначимы). Средний возраст признания

19 22.02.2012 17:22:39

ПСИХИАТРИЯ

Рис. 2. Рейтинг баллов по подшкалам шкалы PANSS при расстройствах шизофренического спектра

Рис. 3. Динамика частоты госпитализаций при расстройствах шизофренического спектра

20 VESTNIK_04_12.indd Sec1:20

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

22.02.2012 17:22:39

ПСИХИАТРИЯ

пациента инвалидом составлял 31,9 и 44,5 года соответственно (p < 0,01). Инвалидность по психоМСЭК имели 100,0% больных исследуемой группы и 84,6% – контрольной (p < 0,05). При этом работали по специальности 15,7% больных исследуемой группы и 30,0% – группы контроля (p < 0,05), со снижением квалификации – 15,0 и 6,0% (p < 0,05), не работали 69,7 и 59,0% пациентов (различия недостоверны), а 5,0% в группе контроля были учащимися. Пациенты исследуемой группы чаще не создавали собственной семьи (41,8%, в группе контроля – 18,0%; p < 0,01). В группе контроля преобладали состоящие в браке (50,0%, в исследуемой группе – 17,0%; p < 0,01). Количество разведенных в исследуемой группе было также значимо большим (35,3% против 21,0; p < 0,05), вдовых было 5,9 и 11,0%. Проживали одиноко в исследуемой группе 40,5% больных, в группе контроля – 23,0% (p < 0,05). С родителями проживали 18,9 и 24,0% пациентов (различия недостоверны), с членами собственной семьи –34,0 и 50,0% (p < 0,05). Только в исследуемой группе встречались лица БОМЖ (6,5%). ОБСУЖДЕНИЕ Подтверждено значительное отличие структурно-динамической картины расстройств шизофренического спектра, коморбидных с злоупотреблением ПАВ, в отношении всех изученных параметров – возраст и острота начала заболевания, структура и динамика ведущих симпто-

мокомплексов, особенности поведения и социального функционирования. Нозоспецифичные проявления при этом затушевываются эффектами ПАВ, клиника становится более упрощенной, десоциализация наступает быстрее и злокачественнее. Данные пациенты требуют дифференцированной терапии и нуждаются в проведении комплекса психосоциальных мероприятий даже при отсутствии грубого психического дефекта. ВЫВОДЫ 1. Шизофренические расстройства у больных, систематически употребляющих ПАВ, достоверно чаще развиваются остро и в значительно более молодом возрасте.

2. В их клинической картине на всем длиннике заболевания доминируют психопатоподобные проявления на фоне снижения уровня личности или ее регресса. Более часты и брутальны суицидное и криминальное поведения. Пациенты чаще становятся жертвами противоправных действий.

3. Больные с коморбидной аддиктивной патологией поступают в психиатрические стационары достоверно чаще, чем наркологически интактные. Средняя продолжительность их госпитализаций выше, явления госпитализма встречаются значимо чаще.

4. При коморбидных с систематическим употреблением ПАВ расстройствах шизофренического спектра пациенты достоверно раньше инвалидизируются, реже работают по специальности, создают и сохраняют семьи.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Wilk J, Marcus SC, West J, Countis L, Hall R, Regier DA, Olfson M. Substance abuse and the management of medication nonadherence in schizophrenia. // J Nerv Ment Dis. – 2006. – Jun;194(6). – P. 454–457.

2. Овсяников М.В. Аддиктивные расстройства у больных шизофренией. Автореф. докт. мед. дисс. – М., 2008. – С. 24–26.

3. Агаев М.М. Особенности клинической картины, течения и терапии шизофрении у больных, ранее принимавших опийные наркотики. Автореф. канд. мед. дисс. – М., 2007. – С. 17–18.

4. Lybrand S., Caroll S. Management of schizophrenia with substance use disorders. // Psychiatric Clinics of North America. – 2009. – Dec; 32 (4). – P. 821–833.

5. Smalson D. A., Dixon l., Craig T., Remolina S., Batkis S. L., Niv N.,Owen R. Fharmacological triatment of schizophrenia and co-occuring substance use disorders. // CNS Drugs. – 2008. – Vol. 22 (11). – P. 903–16.

6. Иванец Н.Н., Чирко В.В. О лечении больных эндогенными психозами, страдающих наркотической зависимостью. // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2002. – Т. 4., №3. С. 84–86 7. Kay S.R., Fiszbain A., Opler L.A. The positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for schizophrenia // Schizophrenia Bulletin. – 1987. – Vol. 13. – P. 261–276.

8. Lindenmayer J.P., Grochowsky S., Hyman R. Five factor model of schizophrenia: replication across samples // J Schizphr. Res. – 1995. – Vol. 14 – P. 229–234.

9. Галанкин Л.Н. Стандартизированная шкала обследования потребителя психоактивных веществ (ПАВ). // Актуальные вопросы клинической, социальной и судебной психиатрии. – СПб., 2001. – С. 237–248.

10. Снежневский А.В. Клиническая психопатология. // Руководство по психиатрии. / Ред. – А.В.Снежневский. – М.: «Медицина», 1983. – Т.2. – С. 16–96.

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec1:21

21 22.02.2012 17:22:40

ПСИХИАТРИЯ

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ: Сергей Владимирович Зиновьев – доцент кафедры психиатрии ГОУ ДПО «Медицинская академия последипломного образования Росздрава», Санкт-Петербург Кандидат медицинских наук sergezinoviev@yandex.ru Андрей Павлович Савельев – ассистент кафедры психиатрии ГОУ ДПО «Медицинская академия последипломного образования Росздрава», Санкт-Петербург dr.savelyev@yahoo.com Алла Евгеньевна Добровольская – ассистент кафедры психиатрии ГОУ ДПО «Медицинская академия последипломного образования Росздрава», Санкт-Петербург maxmmm@yandex.r

22 VESTNIK_04_12.indd Sec1:22

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

22.02.2012 17:22:40

ПСИХИАТРИЯ

Использование методики функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) для исследования пациентов с первым приступом шизофрении* М.В. Ублинский*, А.В. Петряйкин*, И.С. Лебедева**, В.Г. Каледа**, Н.А. Семенова***, С.Ю. Гурьяков*, Т.А. Ахадов* *НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, Москва **Учреждение РАМН Научный центр психического здоровья РАМН, Москва ***Институт химической физики им. Н.Н. Семенова РАН, Москва Резюме: целью данной работы является изучение нейробиологических механизмов шизофрении с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ). Исследование основывается на гипотезе о доминирующей роли в развитии этого заболевания когнитивных нарушений, в частности процессов избирательного внимания, в основе которых лежит мозаика структурно-функциональных аномалий. Ключевые слова: фМРТ, парадигма oddball, шизофрения, гемодинамический ответ, SPM8.

USING THE TECHNIQUE OF FUNCTIONAL MAGNETIC RESONANCE IMAGING (FMRI) TO STUDY PATIENTS WITH FIRST-EPISODE SCHIZOPHRENIA Ublinsky M.V., Petryaykin A.V., Lebedeva I.S., Kaleda V.G., Semenova N.A., Guryakov S.Yu., Akhadov T.A. Summary. The purpose of this paper is to study the neurobiological mechanisms of schizophrenia using functional magnetic resonance imaging (fMRI). The study is based on the hypothesis that the dominant role in the development of this disease cognitive impairment, particularly selective attention processes, which are based on a mosaic of structural and functional abnormalities.

Key words: fMRI, the paradigm of oddball, schizophrenia, hemodynamic response, SPM8.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ В качестве основного подхода была выбрана функциональная магнитно-резонансная томография, позволяющая in vivo оценить топографическую локализацию гемодинамических показателей. В представляемом фрагменте была выбрана парадигма oddball – задача на избирательное внимание, чей нейрофизиологический вариант является одним из наиболее надежных методов дифференцировки патологии в процессах обработки информации при шизофрении.

Проведенные ранее исследования показали достоверные различия между гемодинамическими показателями на целевые и нецелевые стимулы (в слуховой модальности) у психически здоровых испытуемых в верхней височной извилине, таламусе, теменной нижней и верхней дольках, передней и задней части поясной извилины, средней и верхней лобных извилинах, миндалине, парагиппокампальной извилине [2,3]. Обработка целевых стимулов, по данным других авторов [7], была связана с гемодинамическим ответом в дорсолатераль-

* Статья впервые опубликована в нашем журнале в №1/2012

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec1:23

23 22.02.2012 17:22:40

ПСИХИАТРИЯ

ной префронтальной коре, таламусе, передней части поясной извилины, постцентральной борозде, мозжечке, а Yoshiura T. с соавт.

[10] выявили гемодинамическую активацию в поперечных височных извилинах, верхней височной извилине, теменной коре, префронтальной коре, премоторных зонах, передней части поясной извилины. По мнению Linden D. et al [5], в сеть структур, обеспечивающих процессы избирательного внимания как в зрительной, так и в слуховой модальности, входят надкраевая извилина, лобная покрышка, островок, тогда как Horm et al [1] включали в эту сеть нижнюю и среднюю лобные извилины, верхнюю теменную извилину, теменную кору, островок и переднюю часть поясной извилины, а Muller et al [6] – островок, верхнюю височную извилину, поясную извилину, среднюю лобную извилину, теменную кору и мозжечок. Исследования гемодинамических характеристик префронтальной коры в парадигме oddball при шизофрении, как и ожидалось, показали их выраженные изменения чаще в виде снижения соответствующих показателей по широкому диапазону топографических областей [2, 4], что трактовалось авторами как отражение недостаточной активации и/или десинхронизации в активации отдельных структур. Обратные данные – т.е. увеличенный гемодинамический ответ, были получены в исследовании Wolf DH et al [9], и этот факт рассматривался исследователями как показатель больших «усилий», прилагаемых мозгом больных для решения поставленной задачи. Повторное обращение к фМРТ в парадигме oddball в настоящей работе связано с тем, что эта парадигма не изучалась в группе молодых больных, перенесших так называемый первый эпизод – период после манифестации психоза, когда патогенетические механизмы наиболее выражены.

В исследовании приняли участие испытуемые юношеского возраста (19–25 года), правши, без нарушений слуха. Все испытуемые подписали информированное согласие для участия в исследовании.

Набор больных осуществлялся из числа пациентов, наблюдающихся после перенесенного первого приступа юношеской шизофрении. Обследование проводили на этапе ремиссии в период после выписки из клиники НЦПЗ РАМН. Обследование прошли двенадцать больных (F20.09, ICD-10), все они принимали противорецедивную психотропную терапию. Длительность ремиссии составляла от 2 до 12 мес. Группа контроля включала девять психически и неврологически здоровых мужчин без наследственного отягощения по психическим заболевания. МРТ обследование проводили на магнитнорезонансном томографе Phillips Achieva (Голландия) с индуктивностью магнитного поля 3 Тесла. Для проведения фМРТ использовали специальную приставку Eloquence (In-Vivo- Phillips, Голландия). МРТ исследование включало в себя: 1) выполнение прескана – 9 изображений в трех взаимно перпендикулярных плоскостях для дальнейшего расположения срезов основного сканирования, время сканирования – 1 минута; 2) далее проводилось сканирование в режиме изотропного T1 сканирования с разрешениям по врем координатам – 1 мм и покрытием всей головы. Использовалась последовательность турбо-полевого эха, время сканирования около 8 мин, в зависимости от количества выбранных сагиттальных срезов. Результирующие изображения – в сагиттальной плоскости; 3) сканирование в аксиальной плоскости, лежащей в направлении, близком к линии передняя – задняя комиссура (AC-PC line) в режиме «анатомическая» T1 инверсия – восстановление. Плоскость среза проходила перпендикулярно сагиттальной плоскости, полученной по результатам предыдущего сканирования. Использовалась последовательность Инверсия-Восстановление, время сканирования – 5 мин 11 сек. 30 срезов.

4) фМРТ-сканирование в аксиальной плоскости в режиме EPI BOLD. Координаты сканирования в точности соответствовали сканированию 3). Использовалась последовательность T2 EPI, 150 динамик, время сканирования – 5 мин 11 сек. 30 срезов, автоматическая синхронизация запуска последовательности.

5) дополнительно проводилось сканирование в режимах Т2 взвешенном, аксиальная ориента-

24

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

VESTNIK_04_12.indd Sec1:24

22.02.2012 17:22:40

ПСИХИАТРИЯ

ция, Т1-FLAIR коронарная ориентация, FLAIR сагиттальная ориентация, 8 минут. Во время фМРТ сканирования предъявлялась парадигма oddball: слуховые стимулы (тона) – целевые (тон, частота 2 кГц) и нецелевые (тон, частота 1 кГц) с инструкцией нажимать кнопку большим пальцем правой руки. Последовательность подачи стимулов, одинаковая для всех испытуемых, была составлена так, чтобы вероятность предъявления целевых стимулов составляла 0,2, межстимульный интервал составлял 2 секунды с вариацией в пределах 20%, временной интервал между целевыми стимулами составлял около 12 сек. Громкость предъявляемых звуков была отрегулирована так, чтобы они были

хорошо слышны испытуемыми, и составляла около 80 дБ. Испытуемый получал инструкцию нажимать большим пальцем правой руки на клавишу на целевые стимулы и пропускать нецелевые. В начале обследования проводили обучающую серию. РЕЗУЛЬТАТЫ Результаты сканирования в формате DICOM 3.0 были перемещены на специализированную графическую станцию. фМРТ предобработка проводилась с помощью программы SPM8, работающей на базе программы Matlab 7.0. На предварительном этапе данные были обработа-

Рис. 1. Принцип нормализации структуры головного мозга в пространство Талайраха: изображения а, в, – корональная и сагиттальная реконструкция по исходному изотропному набору МРТ Т1 взвешенных данных высокого разрешения; б, г – изображения из атласа Ж.Талайраха [8] для соотвествующих плоскостей

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec1:25

25 22.02.2012 17:22:40

ПСИХИАТРИЯ

ны с целью исключения возможных артефактов движения. Была выбрана гемодинамическая задержка, равная 6 сек. Данные были нормализованы в стандартное пространство Талайраха с размером вокселя 1,8 мм х 1,8 мм х 4 мм. На рисунке 1 продемонстрирован схематически принцип нормализации в пространство Талайраха [8]. Этот выдающийся ученый обратил внимание, что габариты мозга достаточно консервативны относительно линии, соединяющей переднюю комиссуру, anterior commissurae (AC) и заднюю комиссурe, posterior commissurae (PC), рис. 1б. Эти габариты определяются как передний размер – 7 см, задний размер – 10 см, вертикальный размер – 7 см, нижний размер – 4 см, боковые – по 7 см. Измерения проводятся от передней комиссуры и являются таковыми для «идеального мозга», рис. 1 б, г – из книги Ж. Талайраха [8]. Мозг же каждого индивидуума несколько отличается по габаритам от данных размеров, рис. 1 а, б. Преобразования, приводящие в соответствие габариты данно-

го мозга с «идеальным» мозгом, называются нормализацией и выполняются автоматически в пакете SPM8. Это позволяет сравнивать пространственное распределение участков гемодинамического ответа у отдельных пациентов, проводить межгрупповые сравнения. Также производилось построение карт гемодинамического ответа, применялась статистическая модель: «общая линейная модель» – GLM (General Linear Model). Сопоставлялись значения динамик, следующих за целевыми стимулами («целевые динамики») и нецелевыми стимулами («нецелевые динамики»). В результате обработки были получены статистически достоверные (p<0,05) параметрические карты – Т-тест карты – наложенные на анатомические срезы головного мозга. Были выявлены значительные межиндивидуальные различия интенсивности и распределения участков активации по анатомическим регионам. На рисунке 2 представлены два ряда аксиальных изображений на уровне подкорковых структур,

Рис. 2. Аксиальные «анатомические» – Т1 взвешенные изображения головного мозга на уровне подкорковых структур, отверстий Монрое с наложенными областями достоверно повышенного гемодинамического ответа, верхняя серия (а, б, в, г – соотвествуют норме, отдельным испытуемым, д, е, ж, з – соотвествуют больным шизофренией, отдельным испытуемым)

26 VESTNIK_04_12.indd Sec1:26

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

22.02.2012 17:22:40

ПСИХИАТРИЯ

Рис. 3. Результаты обработки в программе SPM8, MIP изображения в трех плоскостях – в простанстве Талайраха. Межгрупповые различия в объеме гемодинамического ответа для группы контроля – 9 человек и группы пациентов, больных шизофренией – 12 человек. Уровень значимости p < 0,05. Группа изображений а – достоверно повышенные области активации у больных относительно контрольной группы; группа изображений б – достоверное повышение активации у нормы относительно контрольной группы

отверстий Монрое. Верхний ряд представлен изображениями испытуемых из группы нормы, нижний – из группы пациентов. На «анатомические изображения наложены цветные Т карты гемодинамического ответа. Чем цвет теплее (в желтую гамму) – тем более значимо повышается гемодинамический ответ в ответ на целевые стимулы. Голубым цветом отмечено относительное снижение гемодинамического ответа в ответ на целевые стимулы, выраженное незначительно, поэтому в дальнейшем рассматривалось только повышение гемодинамического ответа. Визуально различия выявлены быть не могут, в связи с чем был проведен дальнейший статистический межгрупповой анализ. Были получены таблицы, содержащие значения объема гемодинамического ответа с координатами соответствующих вокселей и показателя Т. Дальнейший обсчет проводился с использованием программы Talairach client 2.4.2, полученной для свободного пользования с сервера www.talairach.org. В ходе расчета данной программой были получены таблицы ориентировочной принадлежности вокселей к соответствующим регионам головного мозга. Для статистического анализа были выбраны воксели, где величины Т для сравнения гемодинамического ответа между

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec1:27

«целевыми» – «нецелевыми» динамиками были выше 5. С помощью программы SPM8 был проведен межгрупповой анализ с целью выявления достоверно (p<0,05) различимых областей головного мозга. При уровне значимости p<0,05 были выявлены межгрупповые различия, сравнения проводились как в направлении увеличения объема ГО у группы контроля относительно группы пациентов («норма больше патологии»), так и в обратном направлении – «патология больше нормы». Результаты представлены на рисунках 3а и 3б. Рисунки являются фрагментом стандартного отчета SPM для межгруппового сравнения. Изображены в виде проекций максимальной интенсивности кластеры, имеющие повышенный гемодинамический ответ в группе больные выше нормы, рис. 3а, и норма больше больных, рис. 3б. При визуальном сравнении этих изображений отмечается, что большее число кластеров соответствует направлению сравнения «норма больше патологии». На рис. 3б мы видим группы кластеров, соответствующие полю Бродмана 6 – моторная кора, ответственная за нажатие на клавишу. Также отмечается повышенный гемодинамический ответ в поясной

27 22.02.2012 17:22:40

ПСИХИАТРИЯ

извилине в передней ее части, а также в подкорковых структурах и единичные кластеры в префронтальной коре справа. Следует также отметить, что значительный объем областей, имеющих различный гемодинамический ответ, располагается срединно, принадлежит белому веществу, подкорковым структурам и располагается в пределах задней черепной ямки. При обратном сравнении, отраженном на рис. 3а, патология больше по отношению к норме, кластеры локализуются в таких отделах серого вещества как верхней височной извилине, островке, подкорковых ядрах и также в области мозжечка. Межгрупповые различия взяты у группы контроля – 9 человек, группы пациентов – 12 человек. Уровень значимости p<0,05.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, при проведенном исследовании – сравнении гемодинамического ответа группы контроля (9 человек) и группы пациентов (12 человек), больных шизофренией, в ответ на предъявляемую парадигму oddball – выявляются различия: повышенный гемодинамический ответ в области моторной коры у группы контроля и слуховой коры у группы пациентов. Отмеченные дополнительные участки гемодинамического ответа, не имеющие четкой структурно-функциональной привязки, заставляют нас думать о том, что полученные результаты не являются окончательными и требуют дополнительного клинико-экспериментального подтверждения.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Horn H., Syed N., Lanfermann H.. Maurer K., Dierks T. Cerebral networks linked to the event-related potential P300. Eur. Arch. Psychiatry.

Clin. Neurosci. 2003. 253(3):154-159.

2. Kiehl K., Liddle P. An event-related functional magnetic resonance imaging study of an auditory oddball task in schizophrenia. Schizophr.

Res. 2001. 48(2-3): 159-171.

3. Kiehl K., Stevens M., Celone K., Kurtz M., Krystal J. Abnormal hemodynamics in schizophrenia during an auditory oddball task. Biol.

Psychiatry. 2005. 57(9):1029-1040.

4. Kim D.I., Mathalon D.H., Ford J.M., Mannell M., Turner J.A., Brown G.G., Belger A., Gollub R., Lauriello J., Wible C., O›Leary D., Lim K., Toga A., Potkin S.G., Birn F., Calhoun V.D. Auditory oddball deficits in schizophrenia: an independent component analysis of the fMRI multisite function BIRN study. Schizophr Bull. 2009. 35(1):67-81.

5. Linden D.E., Prvulovic D., Formisano E., Völlinger M., Zanella F.E., Goebel R., Dierks T. The functional neuroanatomy of target detection: an fMRI study of visual and auditory oddball tasks. Cereb. Cortex., 1999. 9(8):815-823.

6. Müller B.W., Stude P., Nebel K., Wiese H., Ladd M.E., Forsting M., Jueptner M. Sparse imaging of the auditory oddball task with functional MRI. Neuroreport. 2003.14(12):1597-15601.

7. Stevens M.C., Calhoun V.D., Kiehl K.A. fMRI in an oddball task: effects of target-to-target interval. Psychophysiology. 2005. 42(6):636-642.

8. Talairach, J. and Tournoux, P. Co-Planar Stereotaxic Atlas of the Human Brain, Thieme Medical, New York (1988).

9. Wolf D.H., Turetsky B.I., Loughead J., Elliott M.A., Pratiwadi R., Gur R.E., Gur R.C. Auditory oddball fMRI in schizophrenia: association of negative symptoms with regional hypoactivation to novel distractors. Brain Imaging Behav. 2008. 2(2):132-145.

10. Yoshiura T., Zhong J., Shibata D., Kwok W., Shrier D., Numaguchi Y. Functional MRI study of auditory and visual oddball tasks.

NeuroReport. 1999. 10:1683-1688.

КОНТАКТЫ Ублинский Максим Вадимович, инженер, аспирант НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, Москва.

456776, Челябинская обл., г. Снежинск, ул. Забабахина, д. 9, кв. 13, тел.: 8-495-633-58-07 – раб., 8-929-620-21-77, e-mail: maxublinsk@mail.ru

28 VESTNIK_04_12.indd Sec1:28

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

22.02.2012 17:22:40

ПСИХОТЕРАПИЯ

Психологические особенности эмоционального выгорания у врачей-неврологов и нейрохирургов* Ж.Р. Гарданова, Д.Ф. Хритинин, Р.В. Хобта, А.А. Меньшикова Резюме. Проблема эмоционального выгорания имеет высокую актуальность в настоящее время. Эмоциональное выгорание оказывает неблагоприятное влияние на показатели физического и психологического здоровья, а также снижает качество работы. В статье описываются психологические особенности эмоционального выгорания у врачей-неврологов и нейрохирургов. Выявлено, что среди врачей-нейрохирургов симптомы эмоционального выгорания более выражены, чем среди неврологов. Ключевые слова: эмоциональное выгорание, врачи-нейрохирурги, врачи-неврологи, эмоции, личность, социальная фрустрированность.

PSYCHOLOGICAL FEATURES OF BURNOUT OF NEUROLOGISTS AND NEUROSURGEONS Gardanova Zh.R., Hritinin D.F., Khobta R.V., Menshikova A.A. Summary. Problem of burnout has high actuality in real time. Burnout has negative influence at indicators of physical and psychological health, and so dicreases quality of work. There are described psychological features of burnout of neurologists and neurosurgeons. It was detected that among neurosurgeons symptoms are prevailed than among neurologists.

Key words: burnout, neurosurgeons, neurologists, emotions, personality, social frustration. Синдром эмоционального выгорания представляет собой личностную деформацию вследствие эмоционально затрудненных и напряженных отношений в системе человек-человек [1]. Данный феномен отличается сочетанием психопатологических и соматических симптомов, а также выраженностью признаков социальной дисфункции. Главной причиной синдрома эмоционального выгорания считается психологическое переутомление [2]. Для возникновения данного состояния характерна ситуация, когда требования среды, стрессовые факторы длительное время преобладают над ресурсами человека, что приводит к нарушению психологического равновесия и в результате к эмоциональному выгоранию. Основными психологическими проявлениями синдрома эмоционального выгорания являются нарастающее безразличие к своим обязанностям, происходящему на работе, негативизм по отношению как к пациентам, так и к коллегам, ощущение собственной профессиональной несостоятельности, неудовлет-

воренности работой [2]. В качестве возможных пусковых факторов синдрома эмоционального выгорания также выступают внутриличностный конфликт, психологический стресс, острая или хроническая фрустрация в социальных аспектах жизнедеятельности [2,3]. Согласно данным зарубежных исследований, в настоящее время отмечается высокая частота случаев алкогольной и наркотической зависимостей среди врачей. Данное обстоятельство нередко связывается с повышенным профессиональным риском и, как следствие, с синдромом «эмоционального выгорания» [5,6,7,8,9,10]. Известно, что симптомы эмоционального выгорания нередко не сознаются человеком [6]. В связи с этим эмоциональное выгорание врачей может проявляться в виде нарушения комплайентных отношений с пациентами, а также ухудшения процессе их лечения, выздоровления и реабилитации. Проблема эмоционального выгорания является актуальной в наши дни и требует дальнейших исследований и дополнений.

* Статья впервые опубликована в нашем журнале в №6/2011

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec2:29

29 22.02.2012 17:22:40

ПСИХОТЕРАПИЯ

Цель исследования: изучить психологические особенности эмоционального выгорания у врачей-неврологов и нейрохирургов. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить личностные особенности врачейневрологов и нейрохирургов.

2. Оценить симптомы эмоционального выгорания у врачей-неврологов и нейрохирургов.

3. Изучить мотивационную структуру личности обследованных.

4. Сравнить выраженность симптомов эмоционального выгорания среди врачейнейрохирургов и неврологов.

Спирмена с использованием программного пакета Statistica 7.0. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследовании приняли 30 врачей со специализацией по неврологии и нейрохирургии: 14 врачей-нейрохирургов и 16 врачей-неврологов. Стаж работы составлял 5–12 лет, возраст испытуемых – 28–36 (29±4) лет. В соответствии с поставленной целью и задачами нами были использованы психодиагностические и статистические методы исследования: 1) опросник «Диагностика уровня эмоционального выгорания» В.В.Бойко предназначался для выявления ведущих симптомов «эмоционального выгорания», а также фазы развития стресса: напряжения, резистенции, истощения; 2) методика «Измерение мотивации достижения» А. Мехрабиана позволила изучить мотивационную структуру личности: выраженность мотива избегания неудачи и стремление к достижению успеха; 3) личностный опросник FPI, модифицированная форма В был направлен на изучение индивидаульно-психологических особенностей врачей-неврологов и нейрохирургов; 4) методика диагностики уровня социальной фрустрированности Л.И. Вассермана (в модификация В.В. Бойко) использовалась для определения степени неудовлетворенности социальными достижениями в основных аспектах жизнедеятельности. Полученные данные были обработаны с помощью непараметрических методов математической статистики: критерия Фишера, Манна-Уитни, ранговой корреляции

Результаты по методике диагностики уровня эмоционального выгорания показали, что уровень «выгорания» врачей-нейрохирургов проявлялся следующим образом: 32,5% респондентов демонстрировали высокий уровень эмоционального выгорания, 41% демонстрировали средний уровень и 26,5% – низкий уровень эмоционального выгорания. Нами было выявлено, что фаза тревожного напряжения у врачей-нейрохирургов выглядела следующим образом: напряжение на стадии формирования у 26,5%, а сформированное напряжение – у 33,5% респондентов, отсутствие тревоги – у 41% обследуемых нейрохирургов. Согласно полученным результатам, фаза резистенции находится на стадии формирования у 44% человек, а сформированная резистенция отмечена у 19% человек в группе врачей-нейрохирургов. Изучение симптомов эмоционального выгорания показало, что истощение у нейрохирургов проявилось следующим образом: истощение на стадии формирования отмечалось у 12,5% респондентов, сформированное истощение – у 34,5% респондентов. В группе врачей-неврологов отсутствие тревоги отмечалось в 85,7% случаев, тревога на стадии формирования – в 14,3%. Фаза резистенции находилась на стадии формирования у 36% обследуемых, а сформированная резистенция отмечалась у 7% неврологов в группе. Нами было выявлено, что истощение в группе врачей-неврологов проявилось следующим образом: истощение на стадии формирования отмечалось в 13% случаев, отсутствие истощения – в 87% случаев. Признаки эмоционального выгорания по показателям тревожного напряжения, резистенции и истощения достоверно преобладали среди врачейнейрохирургов, чем среди неврологов (p<0,05). Рассмотрим результаты личностного опросника FPI. Врачи-нейрохирурги характеризовались более высокими показателями спонтанной агрессивности, раздражительности и эмоциональной лабильности, что указывает на выраженное стремление к доминированию и неустойчивость эмоционального состояния, импульсивность на склонность к аффективному реагированию. Сре-

30

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

VESTNIK_04_12.indd Sec2:30

22.02.2012 17:22:40

ПСИХОТЕРАПИЯ

ди врачей-неврологов достоверно выражены показатели уравновешенности (p<0,01), открытости (p<0,05) и экстраверсии (p<0,05), что указывает на психологическую устойчивость по отношению к стрессовым воздействиям, а также на гибкость в контактах с окружающими. Мотивационный профиль врачей-нейрохирургов в отличие от врачей-неврологов характеризовался более выраженным мотивом избегания неудач (50%; p<0,05). Если для врачей-нейрохирургов была характерна наибольшая фрустрированность в сфере медицинского обслуживания (43%) и возможности выбора места работы, то врачиневрологи отличались фрустрированностью со стороны материального положения. Нами были найдены положительные корреляции между выраженностью тревожного напряжения, резистенции, истощения и мотивацией достижения успеха как в группе врачей-неврологов (r=0,38; p<0,05), так и среди нейрохирургов (r=0,41; p<0,05). В группе врачей-неврологов отмечается отрицательная корреляция между тревожным напряжением и личностной чертой – уравновешенность (r=-0,39; p<0,05), то есть чем выше напряжение, тем сложнее сохранить эмоциональное равновесие. В группе врачей-нейрохирургов выявлена положительная корреляция между фазой резистенции и спонтанной агрессивностью (r=0,37; p<0,05); между истощением и эмоциональной лабильностью (r=0,4; p<0,05). Характерны положительные взаимосвязи между резистенцией, истощением и реактивной агрессивностью (p<0,05), между истощением и эмоциональной лабильностью (p<0,05), между тревожным напряжением, резистенцией и интроверсией (p<0,05). Достоверных взаимосвязей между степенью неудовлетворенности социальными достижениями в основных аспектах жизнедеятельности и уровнем эмоционального

выгорания выявлено не было. Следовательно, синдром эмоционального выгорания непосредственно связан с индивидуально-психологическими особенностями реагирования человека. Полученные результаты демонстрируют, что симптомы эмоционального выгорания связаны с такими личностными особенностями как эмоциональная лабильность, спонтанная и реактивная агрессивность, интроверсия, мотивация избегания неудач. В свою очередь, уравновешенность личности способствует снижению риска эмоционального выгорания. Уровень эмоционального выгорания среди врачей-нейрохирургов был достоверно выше, чем среди неврологов (p<0,05), что может быть связано с высокими профессиональными требованиями ввиду проведений операций в структурах центральной нервной системе, отсутствие права на ошибку вследствие высокого риска инвалидизации пациентов. ВЫВОДЫ 1. Для врачей-нейрохирургов свойственны такие личностные черты, как: спонтанная агрессивность, раздражительность и эмоциональная лабильность. Врачи-неврологи характеризуются уравновешенностью, открытостью и экстраверсией.

2. Признаки эмоционального выгорания по показателям тревожного напряжения, резистенции и истощения достоверно преобладали среди врачей-нейрохирургов, чем среди неврологов.

3. Среди врачей-нейрохирургов достоверно выражен мотив избегания неудач.

4. Уровень эмоционального выгорания среди врачей-нейрохирургов был достоверно выше, чем среди неврологов.

CПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Бойко В.В. Энергия эмоций в общении: взгляд на себя и на других. – М., 1996 г.

2. Ларенцова Л.И. Профессиональный стресс врачей стоматологов и методы его коррекции. – М., 2003 г.

3. Моховиков И.Н. Роль личностного фактора в возникновении и развитии феномена «эмоционального выгорания». – Автореф. дисс. канд.психол.наук. М., 2004 г.

4. Старченкова Е.С. Психологические факторы профессионального «выгорания».- Автореф. дисс.канд.психол.наук. Спб., 2002 г.

5. Эккерт Н.В. О «синдроме эмоционального выгорания» у медицинских работников. –М., 1998 г.

6. Freudenberger H.J. Staff burnout. Journal of Soсial Issues, 30, 159−165.

7. Maslach C. Burnout: A social psychological analysis. In The Burnout syndrome ed. J.W.Jones, pp.30−53, Park Ridge, IL: London House, 1982.

8. Maslach C.M. and Jachson S.E. The measurement of experienced burnout. Journal Occupational Behaviour, 2, 99−113, 1981.

9. Schaufell,W.B., Enzmann,D. And Girault, N. Measurement of burnout: A review. In Professional Burnout: Recent.

10. Maslach С.М. Job burnout: new directions in research and intervention // Current Directions in Psychological Science. Vol. 12. 2003 г.

PP. 189–192.

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec2:31

31 22.02.2012 17:22:40

ПСИХОТЕРАПИЯ

Об оценке качества психотерапевтической помощи* Р.К. Назыров, Н.Д. Букреева Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Резюме. С целью повышения качества психотерапевтической помощи в регионах Российской Федерации, с учетом подходов в области методологии и оценки качества психиатрической и судебнопсихиатрической помощи были разработана методология, алгоритмы и индикаторы оценки качества психотерапевтической помощи на различных уровнях ее оказания, включая уровни региональной психотерапевтической службы и конкретного лечебно-профилактического учреждения, оказывающего психотерапевтическую помощь в стационарных и внебольничных условиях. Ключевые слова: психотерапия, психотерапевтическая помощь, организация психотерапевтической помощи, оценка качества психотерапевтической помощи, индикаторы качества психотерапевтической помощи.

ON METHODOLOGY AND QUALITY ASSESSMENT OF PSYCHOTHERAPUTIC HELP Nazyrov R.K., Bukreeva N.D. V.M. Bechterev Science and Research Psychoneurological Institute, St. Petersburg State scientific center of social and forensic psychiatry named after V.P. Serbsky, Moscow Summary. In order to increase the quality of psychotherapeutic help in the regions of Russian Federation, with consideration of the developments in the field of methodology and quality evaluation of psychiatric and forensic psychiatry, were developed methodology, algorithms and indicators of quality assessment of psychotherapeutic help on various levels, including the levels of regional psychotherapeutic help and specific healthcare and prophylactic institutions, providing psychotherapeutic help in hospitals for in-patients and ambulatory patients.

Key words: psychotherapy, psychotherapeutic help, psychotherapeutic help organization, psychotherapeutic help assessment, indicators of psychotherapeutic help.

ВВЕДЕНИЕ Проблема обеспечения качества психиатрической помощи сформировалась в настоящее время в отдельное направление психиатрии, что обуславливается повышением требований к психиатрической помощи со стороны ее потребителей и общества (13). В последние десятилетия отдел психиатрии ВОЗ сформулировал теоретическую концепцию по данной проблеме (19). В отечественной и зарубежной литературе все чаще высказывается мнение о необходимости лучшего финансировании психиатрических служб, оптимизации ее организационных форм (5,10), соблюдения прав

больных (18), о качестве взаимоотношений медицинского персонала и потребителей помощи (17,18). Созданные системы мониторинга психиатрической помощи в нашей стране (15), а также системы мониторинга качества деятельности судебно-экспертных учреждений (1) учитывают отечественные подходы к решению данной проблемы (4, 8). С учетом этого разработана система оценки и мониторинга качества психотерапевтической помощи и психотерапевтической деятельности, учитывающая современный этап развития психотерапевтической помощи (2,3,6,11,14) и психотерапевтической службы (7,9,12).

* Статья впервые опубликована в нашем журнале в №2/2012

32 VESTNIK_04_12.indd Sec2:32

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

22.02.2012 17:22:40

ПСИХОТЕРАПИЯ

Проведенные исследования позволили создать концепцию, в которой качество психотерапевтической помощи рассматривается как система, включающая оценку ее структуры, процесса, а также исхода (результата) проводимого лечения.

руководством главного специалиста-эксперта по психотерапии Росздравнадзора, профессора Б.Д. Карвасарского. В результате был разработана методология оценки качества психотерапевтической помощи.

РАЗРАБОТКА КОНЦЕПЦИИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Были проанализированы статистические показатели деятельности психотерапевтических региональных служб. После этого применялся метод экспертных оценок с участием известных специалистов в области психотерапии. На первом этапе на совещании главных психотерапевтов и руководителей лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих психотерапевтическую помощь (Санкт-Петербург, 2009 г.), а на втором этапе главными специалистамиэкспертами по психотерапии комитетов по здравоохранению регионов была проведена работа в региональных экспертных группах, включающих авторитетных специалистов в области психотерапии (сотрудников кафедр и курсов психотерапии, организаторов психотерапевтической помощи, врачей-психотерапевтов и медицинских психологов). Перед экспертными группами был поставлен вопрос об индикаторах психотерапевтической помощи и критериях оценки деятельности лечебно-профилактических учреждений, оказывающих психотерапевтическую помощь. Материалом для разработки концепции послужили протоколы региональных групп 45 регионов семи федеральных округов Российской Федерации с предложениями по формированию индикаторов и их оценочных шкал. Рассматривались различные аспекты проблемы оценки качества психотерапевтической помощи и системы индикаторов в качестве деятельности региональных психотерапевтических служб и учреждений. В работе участвовали профессиональные психотерапевтические сообщества совместно в региональными отделениями Российской Психотерапевтической Ассоциации (РПА). Система индикаторов обсуждалась на проблемной комиссии «Психотерапия и медицинская психология» СПб Института им. В.М. Бехтерева, под

Оценка психотерапевтической помощи должна быть комплексной и включать оценку: • структуры (организационная структура учреждений, оказывающих психотерапевтическую помощь, их кадровое обеспечение и материально-техническое оснащение, выполнение основных плановых показателей – индикаторов качества организации деятельности); • процесса (выполнение рекомендаций и нормативов по организации и проведению психотерапевтический помощи и применение стандартов медицинской помощи в области психотерапии и психотерапевтической деятельности, по мере их разработки и утверждения); • результата (достигнутых в ходе психотерапии симптоматического улучшения, осознания психологических механизмов болезни, осознания взаимосвязи между симптомами болезни и психотравмирующей ситуацией, возникшей в связи с особенностями личности больного, а также степени улучшения нарушенных отношений личности). Многоуровневая система мониторинга включает: • первый уровень (мониторинг осуществляется заведующим психотерапевтическим подразделений или психотерапевтической службы в рамках своих функциональных обязанностей); • второй уровень (мониторинг осуществляется лицом, исполняющим функции руководителя психотерапевтической службы, руководителя лечебнопрофилактического учреждения, осуществляющего психотерапевтическую помощь);

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec2:33

33 22.02.2012 17:22:41

ПСИХОТЕРАПИЯ

•

•

третий уровень (мониторинг осуществляется представителями органов управления здравоохранения и в том числе органами Росздравнадзора); мониторинг качества проведения психотерапевтической службы в целом по стране осуществляется СанктПетербургским научно-исследовательским психоневрологическим институтом им. В.М. Бехтерева при проведении консультативно-методической помощи психотерапевтическим службам субъектов Российской Федерации регулярно, а также по отдельным поручениям Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Росздравнадзора.

МОНИТОРИНГ СТРУКТУРЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ При мониторинге структуры региональной психотерапевтической службы с целью постоянного обеспечения ее качества существенное значение имеет получение информации о соответствии структуры психотерапевтической службы требованиям существующих нормативных документов в области психотерапевтической помощи. Одним из механизмов получения данных о функционировании психотерапевтической помощи является лицензирование учреждений, осуществляющих психотерапевтическую деятельность, порядок которого регламентирован Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности» от 08.08.01 г. №128-ФЗ, Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.02.02 г. № 135 «О лицензировании отдельных видов деятельности», Постановление Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 №30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности». Лицензирование психотерапевтической деятельности осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Российской Федерации. В рамках лицензирования возможен мониторинг следующих показателей:

34 VESTNIK_04_12.indd Sec2:34

•

наличие необходимых помещений, используемых на законном основании; • наличие структуры психотерапевтической помощи, соответствующей требованиям действующих нормативных документов; • наличие оборудования и оснащения, позволяющего в процессе психотерапевтической помощи использовать все необходимые диагностические исследования; • соблюдение санитарно-эпидемиологических требований; • кадровая обеспеченность психотерапевтической помощи, наличие сотрудников, занятых в проведении психотерапевтической помощи, уровни их подготовки и квалификации. Лицензирование психотерапевтической деятельности должно учитывать и сложившуюся структуру психотерапевтической помощи, включающую такие ее организационные формы, как психотерапевтический кабинет, психотерапевтическое стационарное отделение, подразделение внебольничной психотерапии лечебно-профилактического учреждения, а также региональный психотерапевтический центр. Для мониторинга уровня квалификации специалистов в соответствии со стандартами подготовки врачей-психотерапевтов и других специалистов должны быть созданы механизмы, позволяющие отслеживать выполнение этих стандартов в учреждениях дополнительного профессионального образования, основанные на разрабатываемых в настоящее время алгоритмах оценки знаний, умений и профессиональных компетенций. МОНИТОРИНГ ТРЕБОВАНИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ К ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Для управления качеством психотерапевтической помощи необходима ее регламентация. Стандартизация медицинской помощи, в том числе в области охраны психического здоровья, регламентирована приказом МЗ РФ и ФФОМС от 19.01.1998 г. №12/2 «Основные положения

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

22.02.2012 17:22:41

ПСИХОТЕРАПИЯ

стандартизации в здравоохранении». Они разработаны на основе норм, декларированных федеральными законами, а также принципов, правил и требований, установленных в стандартах Государственной системы стандартизации Российской Федерации, практического опыта отечественной и международной стандартизации, с учетом Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации и специфики отрасли. Мониторинг выполнения стандартов медицинской помощи по психотерапии, содержащих требования к диагностическим и лечебно-реабилитационным технологиям, может служить средством объективной оценки ее качества и тем самым инструментом ее обеспечения. Стандарты медицинской помощи в области психотерапии в настоящее время предполагается включить в стандарты психиатрической помощи. Они достаточно сложны и в ряде случаев требуют специальных дополнительных клинических, клинико-психологических и научноорганизационных исследований. На этом этапе нормативное регулирование психотерапевтической помощи осуществляется на основании включения в протоколы ведения больных в психиатрии минимальных контрольных объемов психотерапевтической помощи, нормативных требований по ее структуре, содержащихся в нормативных документах Минздрава России, а также разработка специального протокола «Психотерапия больных с психическими и поведенческими расстройствами», основанных на выделенных клинических моделях пациентов, с учетом основного нормативно-правового акта по организации психотерапевтической помощи в нашей стране ― Приказу Минздрава России от 16.09.03. № 438 «О психотерапевтической помощи». Указанные нормативные документы устанавливают совокупность требований к принципам, порядку, условиям и объемам проведения психотерапии, к функциональным задачам врача-психотерапевта и других специалистов, принимающих участие в оказании психотерапевтической помощи, клинического (медицинского) психолога и специалиста по социальной работе, а также нормативам оснащения основных организационных звеньев психотерапевтической помощи.

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec2:35

МОНИТОРИНГ РЕЗУЛЬТАТОВ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Проблема мониторинга результатов психотерапевтической деятельности отличается от мониторинга в других областях здравоохранения, в том числе психиатрической помощи, и представляется отдельной сложной задачей. Это обусловлено тем, что оценка качества психотерапевтической деятельности в значительной мере определяется ведущей теоретической концепцией выбранного психотерапевтического метода. С одной стороны, качество проведенной психотерапии оценивает сам пациент – потребитель психотерапевтической помощи, с другой стороны, требуется объективизированная оценка результата психотерапии со стороны врача-психотерапевта, других специалистов, участвующих в осуществлении психотерапевтической помощи. Результаты психотерапии должно оцениваться также самими лечебнопрофилактическими учреждениями, что предполагает создание системы индикаторов психотерапевтической помощи, созданных на основе принятых в отечественном здравоохранении и медицине моделей выздоровления. Заключение по мониторингу не только многоуровневый, но и многоаспектный процесс. Уровни оценки результата мониторинга психотерапевтической деятельности определяются не только функциональными обязанностями специалистов, заведующих психотерапевтических отделений и подразделений, руководителей психотерапевтических учреждений, но и регламентом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции контроля за порядком оказания медицинской помощи. В этой деятельности заложена система экспертных оценок в виде содержательной составляющей результатов экспертизы. ОЦЕНКА И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МОНИТОРИНГА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Оценка результатов мониторинга (система оценки качества и эффективности) деятельности психотерапевтических служб должна включать:

35 22.02.2012 17:22:41

ПСИХОТЕРАПИЯ

Таблица Структура индикаторов качества психотерапевтической помощи На уровне региональной психотерапевтической службы Число больных – обслуживаемые контингенты больных психическими расстройствами, проходящих психотерапию (на 10000 населения) Доля больных, получающих психотерапевтическую помощь в условиях стационара Доля больных, получающих психотерапевтическую помощь в условиях подразделения внебольничной психотерапии (в том числе дневного психотерапевтического стационара) Доля больных, получающих психотерапевтическую помощь в условиях центров профессиональной адаптации (ЦПА) Количество суицидов среди потребителей психотерапевтической помощи (на 100 больных, получающих психотерапевтическую помощь) Количество психотерапевтических кабинетов (на 25 тыс. населения) Количество психотерапевтических кабинетов, оказывающих помощь детям (на 12 тыс. детского населения от 0 до 18 лет) Количество психотерапевтических кабинетов, оказывающих помощь лицам пожилого возраста (на 25 тыс. населения старше 60 лет) Количество стационарных психотерапевтических коек на 10 тыс. населения Количество психотерапевтических центров на 500 тыс. населения Доля пациентов, прервавших психотерапевтическое лечение (по отношению ко всем пациентам – потребителям психотерапевтических услуг) Эффективность психотерапии: доля пациентов с позитивным эффектом психотерапии (по отношению ко всем пациентам, участвующим в психотерапевтической помощи) Из них: с симптоматическим улучшением с осознанием психологических механизмов болезни с позитивной динамикой нарушенных отношений с улучшением социального функционирования На уровне стационарной психотерапевтической помощи Количество стационарных психотерапевтических коек, где лечащим врачом является врач-психотерапевт (на 10000 населения) Число пользованных больных на 1 занятую должность врача психотерапевта Средний койко-день пребывания пользованного больного в психотерапевтическом стационарном отделении Доля больных, поступивших в психотерапевтический стационар повторно в течение года после выписки (% от всех поступивших) всего, в том числе с диагнозом невротического расстройства Доля пациентов, охваченных бригадной моделью психотерапевтической помощи в стационаре (по отношению ко всем пролеченным пациентам) Временная утрата трудоспособности: Количество случаев временной утраты трудоспособности Количество дней пребывания на больничном листе Количество занятых должностей врачей-психотерапевтов, работающих в стационаре (на 10000 населения) всего являющихся лечащими врачами стационарных пациентов, имеющих квалификационные категории (вторую, первую, высшую) Доли имеющих квалификационные категории (вторую, первую, высшую) лечащих врачей-психотерапевтов в стационаре

36 VESTNIK_04_12.indd Sec2:36

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

22.02.2012 17:22:41

ПСИХОТЕРАПИЯ

Продолжение таблицы На уровне амбулаторной психотерапевтической помощи Число пациентов, впервые в жизни обратившихся за психотерапевтической помощью (на 100000 населения) Доля больных с невротическими расстройствами среди впервые обратившихся за психотерапевтической помощью (на 100 обратившихся) Доля больных с психотическими психическими расстройствами среди впервые обратившихся за психотерапевтической помощью (на 100 обратившихся) Количество посещений к психотерапевту на 1000 населения Количество посещений на 1 обратившегося больного - в том числе консультативного контингента Доля больных направленных после выписки из психотерапевтических стационаров во внебольничные психотерапевтические звенья (%) Число больных, направленных в психотерапевтический стационар врачом-психотерапевтом (на 1000 населения) Количество занятых должностей врачей-психотерапевтов, работающих во внебольничных подразделениях (на 10000 населения) Доли имеющих квалификационные категории (вторую, первую, высшую) лечащих врачей-психотерапевтов во внебольничных подразделениях Количество занятых должностей психологов, медицинских психологов, работающих во внебольничных подразделениях (на 10000 населения) всего психологов медицинских психологов, имеющих различные квалификационные категории (вторую, первую, высшую) Доли имеющих квалификационные категории (вторую, первую, высшую) психологов, медицинских психологов, работающих во внебольничных подразделениях Подразделения внебольничной психотерапии (внутрибольничный психотерапевтический центр, дневной психотерапевтический стационар) Количество мест в дневном психотерапевтическом стационаре (на 10000 населения) Число пользованных больных в подразделении внебольничной психотерапии на 1 врачебную должность Среднее количество дней лечения в подразделении внебольничной психотерапии Доля больных, направленных в подразделение внебольничной психотерапии (дневной психотерапевтический стационар) из психиатрических и психотерапевтических стационаров для продолжения лечения (% от всех поступивших) Центры профессиональной адаптации Количество мест в центрах профессиональной адаптации (на 10000 населения) Число пользованных больных в центрах профессиональной адаптациина 1 врачебную должность Среднее количество дней лечения в центрах профессиональной адаптации

• • •

критерии качества, оценивающие структуру психотерапевтической помощи; критерии качества, оценивающие психотерапевтический процесс; планируемые конечные результаты деятельности психотерапевтических учреждений, их подразделений, службы в целом,

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec2:37

•

•

их значения, оценочные шкалы и оценку в соответствии с ними результатов работы; экспертную оценку руководителей подразделения и психотерапевтического учреждения; комплексную оценку результатов деятельности психотерапевтических служб

37 22.02.2012 17:22:41

ПСИХОТЕРАПИЯ

•

и экспертизу качества психотерапевтической помощи, осуществляемой специалистами Института им. В.М. Бехтерева, являющегося научно-методическим центром в области психотерапии и медицинской психологии; порядок оценки результатов мониторинга психотерапевтической деятельности:

систему контроля качества психотерапевтической деятельности. На основании полученных результатов мониторинга принимаются управленческие решения, направленные на оптимизацию деятельности психотерапевтических учреждений с учетом индикаторов качества психотерапевтической помощи (см. таблицу).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Букреева Н.Д. Проблемы обеспечения качества судебно-психиатрической экспертной деятельности России /Н. Д. Букреева// Российский психиатрический журнал. – 2006. – № 1 . – С. 12–16.

2. Бурно М.Е. Клиническая психотерапия / М.Е. Бурно. – 2-е изд. – М.: Академический проект, 2006. – 800 с.

3. Вид В.Д. Психотерапия шизофрении / В.Д. Вид. – СПб., 2007 4. Вялков А.И. Стандартизация как основа создания государственной программы обеспечения качества медицинской помощи / А.И. Вялков // Фармацевтический вестник. – 2001. – № 32.

5. Казаковцев Б.А. Современные формы и методы психиатрической помощи /Б.А.Казаковцев// Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. – 2003. – № 9. – С. 66–68.

6. Кайдановская Б.В. Исследование психологических характеристик больных неврозами в процессе патогенетической психотерапии (в связи с задачами изучения ее эффективности) / Б.В. Кайдановская // Автореф. дисс. канд. психол. наук. – Л., 1997. – 23 с.

7. Логачева С.В. Внебольничная психотерапия в системе оказания психиатрической помощи / С.В.Логачева // Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины: сб.тезисов науч.конф., Санкт-Петербург, 15-17 февр. 2006 г. – СПб.: НИПНИ им.В.М.Бехтерева, 2006. – С. 37–38.

8. Михайлова Н.В. МС ИСО серии 9000:2000 как методология обеспечения качества медицинской помощи / Н.В. Михайлова, Ю.М. Комаров, Л.А. Федорова и др. // Методы менеджмента качества – 2001. – № 3 и 4.

9. Назыров Р.К. Развитие психотерапевтической помощи в условиях реформирования системы здравоохранения в Российской Федерации / Р.К.Назыров // Психиатрические аспекты общемедицинской практики: сборник тезисов науч.конф., Санкт-Петербург, 26-27 мая 2005 г. – СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2005. – С. 49–53.

10. Незнанов Н.Г. Организационная эволюция системы психиатрической помощи / Н.Г. Незнанов, Л.В. Кочорова, Н.И. Вишняков, А.В. Борцов. – СПб.: НИПНИ им.В.М.Бехтерева, 2005. – 470 с.

11. Психотерапия. Учебник для медицинских вузов. Издание 3-е. под ред. засл. деятеля науки РФ Б.Д. Карвасарского, Питер, 2007, С. 672.

12. Ремесло М.Б. Бригадные формы работы в лечении и реабилитации больных с невротическими расстройствами. Методическое пособие. СПб: Институт им. В. М. Бехтерева, 2002. – 28 с. (в соавт. с Р.К. Назыровым, С.И. Бабиным, А.В. Васильевой и др.)

13. Солохина Т.А. Обеспечение качества медицинской/психиатрической помощи /Т.А. Солохина, В.С. Ястребов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2003. – Т. 103, № 5. – С. 74–87.

14. Холявко В.В. О развитии клинической психотерапии// Р.К. Назыров, В.В. Холявко // Материалы XIV съезд психиатров России. – 2005. – С. 413–414.

15. Чуркин А.А. Психиатрическая помощь в Российской Федерации /А.А. Чуркин, Н.А. Творогова// Российский психиатрический журнал, № 5, 2006 г.

16. Gabbard G. O. Psychodynamic Psychiatry. — American Psychiatric Publishing, 2005 17. Jacobson J. L., Jacobson A. M. Psychiatric Secrets. —Philadelphia: Hanley and Belfus, Inc., 2002.

18. Levav I.; Gonzales V. R. (2000). «Rights of persons with mental illness in Central America». Acta Psychiatrica Scandinavica, 101 19. WHO: Quality Assurance in mental health care // Hospital and Community Psychiatry. 1988. – Vol. 39 – P. 1286–1290.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Назыров Равиль Каисович – руководитель Отдела организации научных исследований, новых технологий и подготовки кадров с отделением внебольничной психотерапии и реабилитации СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург) Электронный адрес oonintok@gmail.com Телефон для связи: 8-(812) 365-23-34 Букреева Наталья Дмитриевна – руководитель научно-организационного Отдела Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (Москва) Телефон для связи: 8-(495) 637-49-31

38 VESTNIK_04_12.indd Sec2:38

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

22.02.2012 17:22:41

НЕВРОЛОГИЯ

Психосоматическая помощь в неврологии и мануальной терапии (остеопатии) Г.Б. Соколов, мануальный терапевт, руководитель центра восстановительной медицины, Москва Резюме. С позиций мануальной терапии и остопатии нам хотелось бы изложить проблему психосоматических расстройств с позиции практического врача. Психика современного человека испытывает мощные негативные воздействия предиспонирующих конституционально-генетических факторов (психопатологическая отягощенность наследственности, психо-дезадаптационные эпизоды в детстве), Стресс – индивидуальная реакция системы на внешнее воздействие, из чего следует, что одна и та же ситуация не всегда является стрессом для данного индивида. Ключевые слова: психосоматика, неврология, стресс, реакция, эмоция, мануальная терапия, остеопатия.

PSYCHOSOMATIC AID IN NEUROLOGY AND MANUAL THERAPY (OSTEOPATHY) Sokolov G.B. Summary. From the standpoint of manipulation and ostopatii we would like to pose a problem of psychosomatic disorders from the perspective of practicing physicians. The psyche of modern man is experiencing strong negative impact predisponiruyuschih constitutional-genetic factors (psychotic family history, psycho-dezadaptatsionnye episodes in childhood), Stress – Individual response of the system to external stimuli, suggesting that the same situation is not always a stress for a given the individual.

Key words: psychosomatic medicine, neurology, stress reaction, emotion, chiropractic, osteopathy. Термин «психосоматика» предложил J. Heinroth в 1818 году, который объяснял многие соматические болезни как психогенные, в частности, применительно к неврологии причины эпилепсии рассматривались, как результат переживания чувства злобы и стыда. Во врачебную практику термин «психосоматика» был введен F. Deutsch в 1922 году. Одним из основателей психосоматической медицины был Франц Александер (1891–1964), который термин «психосоматический» употреблял для обозначения методического подхода в исследовании и терапии, а именно одновременного и скоординированного использования соматических, то есть физиологических, анатомических, фармакологических, хирургических методов и концепций, с одной стороны, и психологических методов и концепций – с другой.

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec3:39

Акцент делался на условии «скоординированного использования», указывающего на то, что два этих метода применяются в концептуальном поле причинных последовательностей (Александер Ф., 2004). В рамках психосоматического подхода в возникновении заболеваний учитываются факторы: характер ухода за ребенком, случайные эмоциональные травматические переживания в младенчестве и детстве, эмоциональный климат семьи и личностные особенности родителей, братьев и сестер, более поздние эмоциональные переживания в личных и производственных отношениях (Александер Ф., 2004). В своем развитии в психосоматической медицине доминировали различные концепции, от ранних психоаналитических концепций (Freud S., 1895; Alexander F., 1951), в которых телесные расстройства объяснялись

39 22.02.2012 17:22:41

НЕВРОЛОГИЯ

подавленными интрапсихическими конфликтами; характерологически-ориентированных (Friedman M., Rosenman R., 1960), трактующих возникновение психосоматических заболеваний, через характерологические особенности до комплексных концепций, учитывающих сложность патогенеза психосоматических заболеваний и разделяющих психологические и соматические факторы (Смулевич А.Б., 2000). Современные тенденции в исследовании патологии психического здоровья также характеризуются смещением акцентов к более универсальным, основанным на представлении о психическом здоровье как о совокупности психического, социального, психологического благополучия и состояния равновесия индивидуума с окружающей средой (Сидоров П.И., Новикова И.А., 2010). Психика современного человека испытывает мощные негативные воздействия предиспонирующих конституционально-генетических факторов (психопатологическая отягощенность наследственности, психо-дезадаптационные эпизоды в детстве), преципитирующих факторов (взаимоотношения в собственной семье, преобладающие формы реагирования в стрессовых ситуациях, наличие тревожности как черты характера, сфера возникновения и характер психотравмирующей ситуации, коморбидная соматическая патология), микросоциальных факторов (семейное положение, жилищные условия, экзогенные влияния, вредные привычки, болезни родственников) и др., что требует специальных профилактических мер для укрепления психического здоровья, своевременной диагностики и адекватной коррекции (Маховская Т.Г., 2004). С позиций мануальной терапии и остопатии нам хотелось бы изложить проблему психосоматических расстройств с позиции практического врача. Говоря о психосоматических связях организма необходимо иметь в виду не совокупность эмпирических данных, а конкретные структурные и функциональные «реле – переключатели» с психоэмоциональной сферы организма (выражающейся в возбуждении конкретных зон коры, вегетативных ядер и активизации конкретных ассоциативных связей) на сугубо соматические структуры и схемы их дальнейшего взаимодействия. Понятие стресса, столь любимое в последнее время как обывателем, так и специалистом

в плане выведения его на причинный уровень привело к отрыву сути процесса от связываемых с ним соматических последствий. Итак, попробуем несколько прояснить сложившуюся ситуацию. Прежде всего, стресс – индивидуальная реакция системы на внешнее воздействие, из чего следует, что одна и та же ситуация не всегда является стрессом для данного индивида. Таким образом, если попытаться приблизить понятие стресса к некой совокупности процессов, выражаемых в цифре, то в виде реакции системы мы увидим резкое увеличение следующих параметров, касающихся в основном окислительновосстановительных реакций, направленных на синтез нейротрансмиттеров на синоптическом уровне: количество, скорость, площадь возбуждения коры и подкорковых структур. Из этого следует, что по причине необходимости синтеза самых различных видов медиаторов в большом количестве и затруднения торможения (по причине активности стресс-фактора) возникает ситуация, двоякоопасная для работы нейронов: повышенное потребление кислорода и истощение запасов веществ, идущих на синтез медиаторов с последующей угрозой истощения глиальной ткани и нарушением функции самих нейронов. Если фактор, вызвавший сильное или длительное возбуждение нейрона, все еще продолжает свое действие, то может наступить такой момент, когда и синтетический аппарат клеток нейроглии перестанет справляться с усиленным режимом работы. Прекратится и продукция макромолекул в нейроглии, а следовательно, и их переход в тело нейрона. Тогда произойдет выраженное снижение количества РНК и белка во всей системе нейрон – нейроглия. Это состояние, бесспорно, соответствует утомлению, истощению нервной системы, временному блокированию ее функций. Отсюда логично представить себе клетки нейроглии как звено, определяющее работоспособность нервной системы. Видимо, решающий фактор здесь — запас макромолекул, переходу которых из глиальных клеток в нейрон последний обязан своим длительным функционированием. Следовательно, любые факторы, способствующие увеличению запасов макромолекул в глии, будут играть роль факторов трофических, т. е. не меняющих специфического характера

40

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

VESTNIK_04_12.indd Sec3:40

22.02.2012 17:22:41

НЕВРОЛОГИЯ

какой-либо функции клеток, но способствующих более длительному или интенсивному ее осуществлению. Можно полагать, что именно неироглия является как бы точкой приложения адаптационно-трофических влияний на нервную систему. Треть всего объема кислорода, потребляемого организмом, направляется непосредственно в мозг, и чем больше это количество, тем эффективнее результат.

CMR O2 максимально в сером веществе коры больших полушарий и прямо пропорционально биоэлектрической активности коры. Нейроны обеспечиваются энергией преимущественно за счет утилизации глюкозы. В ЦНС почти вся глюкоза (>90%) подвергается аэробному распаду, поэтому потребление кислорода и потребление глюкозы изменяются параллельно. Как показывают данные электронной микроскопии головного мозга, тело и отростки глиальных клеток окружают тело нейрона и тем самым служат морфологическим субстратом, через который происходит миграция питательных веществ и продуктов распада макромолекул между протоплазмой нейрона и сетью кровеносных капилляров мозга. Когда истощающий, утомляющий фактор прекращает свое действие, в нервной системе начинаются процессы репарации. Вполне логично, что они протекают с большей скоростью в нейроглии, чем в нейронах. Клетки нейроглии тесно связаны с кровеносными капиллярами, в глиальных клетках более выражены процессы расщепления углеводов (пентозный цикл), способствующие накоплению промежуточных продуктов для синтеза макромолекул. Когда же, наконец, и в нейронах восстанавливается исходное содержание макромолекул, вся система нейрон – нейроглия возвращается к состоянию относительного покоя, т. е. цикл завершается. В ряде случаев наступают более поздние, вторичные, следовые изменения в этой системе, локализующиеся именно в нейроглии. Нам представляется, что они являются залогом запоминания влияния исчезнувшего фактора: если он больше не повторится, это никак не скажется па деятельности нервной системы, но если влияние станет регулярным, изменения метаболизма из нейроглии распространятся и на нейрон. Возможно, такое взаимодействие представляет

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec3:41

собой биохимическую основу процессов тренировки, адаптации на клеточном уровне. В этой ситуации головной мозг, как функционально перегруженная структура, начинает вести себя вполне адекватно: для того, чтобы предотвратить опасность истощения нервной ткани и частично снять возбуждение с гиперактивных зон коры, увеличивается тонус мышечных волокон диафрагмы, что, следовательно, уменьшает амплитуду ее движения. Здесь следует отметить, что мышечные купола диафрагмы не являются одинаковыми анатомически и функционально: мышечные волокна левого купола диафрагмы, в отличие от правого, гораздо толще, короче и мощнее, количество комплексов Гольджии соотношение интра- и экстрафеузальных волокон также различное. Такая анатомическая разница объясняется довольно просто: левый купол, в отличие от правого (сверху и снизу паренхиматозные органы, не обладающие активным двигательным аппаратом, с отсутствием собственного автономного ритма и менее мощным связочным аппаратом), сверху и снизу связан с двумя крупными полыми мышечными органами, обладающими крупноамплитудным ритмом, мощной мускулатурой и не менее мощным связочным аппаратом. Исходя из этого, несложно предположить, что одинаковый эфферентный поток относительно диафрагмы дает различный эффект относительно ее куполов: спазм левого купола выглядит гораздо более мощным даже визуально (поднятие и выпирание передней части реберной дуги, большее смыкание ребер по причине рефлекторного спазма межреберных мышц, фиксация грудины и легкая девиация ее влево относительно передней центральной вертикали). Критерии пальпаторного исследования также обусловлены этими различиями: левая часть грудной клетки более жесткая и болезненная в зонах максимального мышечного тонуса, менее подвижная. Далее патобиомеханический процесс идет по вполне предсказуемому сценарию! Несколько отходя от темы, необходимо заметить, что большая часть описанных выше изменений, которые, повторюсь, являются саногенетически значимыми (иными словами, участвующими в компенсаторном механизме), являются обратимыми до тех пор, пока при длительном существовании этого направления

41 22.02.2012 17:22:41

НЕВРОЛОГИЯ

адаптации сами не станут патогенетически значимыми. Но даже в этом случае, при корректном причинно-следственно обусловленном воздействии на систему, они остаются относительно обратимыми. Итак, при спазме диафрагмы, особенно левого ее купола (существует также и правосторонний тип этого же механизма, но он, как правило, вторичен и в практике встречается гораздо реже), возникает, образно говоря ее перекос относительно цилиндра грудной клетки, со следующими вытекающими отсюда последствиями, и включениями следующих механизмов. Цифровое (количественное) и качественное значение возбуждения нейронов коры головного мозга при стрессе (психоэмоциональной перегрузке, ПЭП) можно обозначить как соотношение площади, скорости и количества на единицу площади окислительно-восстановительных реакций, участвующих в синтезе медиаторов. Очевидно, при разнополярных стрессах (смех, радость и горе, любовь и безответная любовь, восторг и страх), происходит выработка разных сочетаний гормонов и медиаторов, поэтому на положительные эмоции, с не меньшим количественным и качественным значением возбуждения, защита не включается (эндорфины не подавляют реакции торможения). Химическая регуляция, совокупность медиаторов, гормонов, ферментов и т.д. Стресс – не ситуация, а реакция (отношение индивидуума на ситуацию), привычность данной ситуации для индивидуума (стресс – прыжок с парашютом для новичка, но не инструктора), закон физиологии – адаптация и сенсибилизация. У пациентов с психическими заболеваниями, относящимися к многочисленным нозологическим группам зачастую наблюдаются сходные соматические реакции. Очевидно, при «проскакивании» момента включения защиты (спазм диафрагмы) дистрофия глиальной ткани с последующим нарушением функции нервной ткани идет по определенной схеме. Когда глиальная ткань перестает должным образом обслуживать нейроны, наступает нарушение их возбудимости, генерирования импульсов, проводимости и т.д. Жир – соматическая прокладка (относительно эмоций).

В мегаполисе затруднена утилизация агрессии и других негативных эмоций, а человек ленится создавать себе такие условия, поэтому нарушена моторная утилизация агрессии. Стресс – специфическая реакция. Специфический анализатор или их совокупность? Особая функция коры (как глаз или ухо). Диафрагма – реле-переключатель ПСИХИКА/СОМАТИКА. Поднижнечелюстная диафрагма, с напряженеим торакальной диафрагмы и приоритетной психоэмоциональные переживания (ПЭП) – невысказанное, накопленное в себе и нереализованное вербально – физиология «мысленного крика». Невозможность произвольно расслабить мышцы шеи – довольно характерная особенность пациентов с ПЭП в приоритете. Данный факт можно связать с тем, что шея является самым незащищенным органом, но, с другой стороны, она является важнейшим и единственным звеном, соединяющим голову и тело. Эволюционное значение, все основные коммуникации с минимальной степенью защиты (хищник, виселица, бокс и т. д.). Поэтому реакция втягивания головы в плечи, (либо наклон головы и выставления вперед лба) также эволюционно обоснована (рефлекторно, автоматически, самая первая реакция на неожиданную опасность, внешнюю агрессию). По закону отражения, человек, принимающий «защитную позу», «жертва», первично сам является источником агрессии, чаще подсознательной (обида, ревность, зависть как ее разновидности). Таким образом, первоочередной задачей мануального терапевта (остеопата) будет подготовка пациента к приему психотерапевта, психолога и коррекции состояния ПЭП. Врач должен объяснить важность психосоматических связей, указав на их приоритетность в данном конкретном случае, а после работы психолога проконтролировать изменения, указав на них пациенту, и устранить функциональные и структурные изменения в шее. Шея крайне редко бывает ПБМЗ-звеном, в основном она несет в себе сочетание проявлений компенсаторных механизмов восходящего и нисходящего характера (экстракраниальных и краниальных соответственно). Невозможность произвольно расслабить скелетную мускулатуру часто указывает на психо-

42

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

VESTNIK_04_12.indd Sec3:42

22.02.2012 17:22:41

НЕВРОЛОГИЯ

логическую гипермобилизацию, «синдром начальника», зачастую присуща людям жесткой психологической организации, целеустремленным, «тиранам», или наоборот, людям, взвалившим на себя больше, чем они могут нести. Лечение подобных пациентов считаю целесообразным также начинать с приема психолога. Приоритетная эмоция – активность определенных участков коры, смещение баланса активности чакр и меридианов (приоритетность, иерархия), участие в энергетической системе работы органов ( ЕХ: страх, ненависть, зависть – печень). Обеспечение поддержания эмоции кислород, глюкоза, нейротрансмиттеры (гемо- и ликвородинамика), работа синусов (венозный дренаж). Динамика притока – оттока (жидкостный баланс) – поддержание баланса ВНС на уровне сосудов головного мозга – общий баланс ВНС и ЦНС. При устранении функциональных проблем (в виде набора компенсаторных гипертонусов мышц) нередко остается некий «фоновый тонус», который зачастую связан с ПЭП, то же самое касается диафрагмы, либо других структур организма. Психосоматические расстройства – группа болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией соматической патологии, формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов симптомокомплексов – соматизированных психических нарушений, психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание. В современной медицине раздел психосоматики представляют клинические, психологические, эпидемиологические и лабораторные исследования, которые освещают роль стресса в этиопатогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь (поведения в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургические вмешательства, гемодиализ и т. п.) на психическое состояние (Смулевич А.Б., 2000; Елисеев Ю.Ю., 2003). В Международной классификации болезней 10 пересмотра психосоматические расстройства

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec3:43

могут классифицироваться в V классе: «Психические расстройства и расстройства поведения», в разделах: «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (рубрики F04–F07) соответствующие реакциям экзогенного типа; «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики F44.4–F44.7), соответствующие психогениям и F45 – соматоформные расстройства); «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» (рубрики F50-F53) (Смулевич А.Б., 2000). Для диагностики психосоматических расстройств имеет значение отношение пациента к своей болезни, к окружающим, к самому себе. Различают следующие типы отношения пациента к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980): тревожнодепрессивный – страх, тревога, сомнения, поиск авторитетных мнений; меланхолический – неверие в выздоровление вплоть до суицидных мыслей, отсутствие интереса к необходимым для диагностики методам исследования; обсессивно-фобический – воображаемые маловероятные опасения; ипохондрический – сосредоточенность на субъективных переживаниях; неврастенический – вспышки раздражения при болях; эйфорический – легкомысленное отношение к болезни, «само все пройдет»; паранойяльный: болезнь – результат злого умысла, халатности врачей. Ю.Ю. Елисеев (2003) варианты отношения пациента к своей болезни определяет особенностями личности больного: астенодепрессивная, психастеническая, ипохондрическая, истерическая, эйфорически-анозогнозическая. Астенодепрессивный вариант: эмоциональная неустойчивость, малая выносливость по отношению к раздражителям, ослабление побуждений к деятельности, ощущение разбитости и подавленности, удрученности, тревожности, что способствует неправильному отношению к своей болезни, восприятию в мрачных тонах всех событий и неблагоприятно сказывается на течении болезни, снижает успех лечения. Психастенический вариант: тревога, страхи, убеждение в худшем исходе, ожидание тяжелых последствий; пациент ходит от одного врача к другому, испытывает массу неприятных ощущений, вспоминает симптомы болезни, бывшие у родственников и знакомых, находит их признаки у себя.

43 22.02.2012 17:22:41

НЕВРОЛОГИЯ

Ипохондрическая реакция: убеждение в наличии болезни, болезнь всегда оценивается с преувеличением, склонность к фантазированию; пациенты «живут» болезнью, облекают ее в ореол необычности, исключительности, особого, неповторимого мученичества. Эйфорически-анозогнозическая реакция: невнимание к своему здоровью, отрицание болезни, отказ от обследования и медицинских назначений; на реакцию пациента оказывает влияние (характер диагноза, изменение физической полноценности и внешности, изменение положения в семье и обществе, ограничения и лишения, связанные с болезнью, необходимость лечения или операции). В клинике психосоматических расстройств преобладающими являются психопатологические расстройства в виде: астенического синдрома, ипохондрического, фобического, депрессивно-тревожного, депрессивно-тоскливого, агрипнического, психовегетативного. Многообразные психосоматических расстройств Смулевич А.Б. (2000) дифференцирует следующим образом: 1. Психосоматические состояния 1.1. Соматическая патология, усиленная конверсионными, тревожнофобическими и другими психическими расстройствами.

1.2. Соматическая патология, дублированная ситуационно возникающими соматоформными расстройствами.

1.3. Психическая патология, редуцированная до уровня соматоформных расстройств.

2. Психореактивные состояния 2.1. Психогенные реакции (нозогении).

2.2. Экзогенные реакции (соматогении). В соответствии с неврологическими заболеваниями: Соматическая патология, усиленная конверсионными, тревожно-фобическими и другими психическими расстройствами, может рассматриваться при новообразованиях центральной нервной системы, инсультах, рассеянном склерозе, боковом амиатрофическом склерозе, последствиях тяжелых черепно-мозговых и спинальных травм, заболеваниях периферической нервной системы и др. с выраженными функ-

ционально дефицитарными неврологическими расстройствами, протекающими с астеническими, фобическими, тревожными, депрессивными, ипохондрическими проявлениями. Соматическая патология, дублированная ситуационно возникающими соматоформными расстройствами, например, сенсорные, атактические, двигательные, вегетативные нарушения без объективной верификации, возникшие в ситуациях, когда эти симптомы и синдромы были объективными. Психическая патология, редуцированная до уровня соматоформных расстройств – конверсионное расстройство с демонстративной выразительностью, проявляющейся патологическими телесными топографическими имитациями кожных гипо- и гиперестезий, частичной или полной потерей функции зрительного, обонятельного, слухового анализаторов и др.; хроническое соматоформное болевое расстройство с постоянной тяжелой психически угнетающей болью, которая не может быть полностью объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством, чаще всего проявляется в сочетании с психосоциальными проблемами. Психогенные реакции (нозогении) – высокая субъективная значимость выявленных нейровизуалиционных изменений головного мозга, позвоночно-двигательных сегментов при ранее переживаемых клинических проявлениях объективно верифицируемых заболеваний. Экзогенные реакции (соматогении) – частые обострения основного неврологического заболевания, связываются с неблагоприятными внешними, чаще эмоциональными воздействиями. Индикаторы, с помощью которых невролог может заподозрить психосоматические расстройства у пациента: 1. Часто изменяющиеся жалобы, несоответствие между большим количеством жалоб и отсутствием либо незначительной выраженностью клинических проявлений нозологической формы неврологического заболевания (описание физических симптомов являются результатом умственного или эмоционального состояния человека).

2. Длинный анамнез с частой сменой лечащих врачей (одного профиля, либо различных профилей).

44

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

VESTNIK_04_12.indd Sec3:44

22.02.2012 17:22:41

НЕВРОЛОГИЯ

3. Фиксированное внимание на мнимой причине заболевания.

4. Большое количество медицинских документов о предшествующих диагностических методах, консультациях, лечении.

5. Неверие в позитивные результаты лечения, возможный краткосрочный успех с постоянно изменяющимся мнением о результатах лечения.

6. Отсутствие лабораторных, нейровизуалицинных, ультразвуковых, нейрофизиологических и других диагностических методов исследования, верифицирующих неврологическое заболевание. Принципы организации психосоматической помощи: 1. Индивидуальный комплексный подход; 2. Интегрированная терапия (Смулевич А.Б., 2001; 2007) – сотрудничество психиатраконсультанта, профильного лечащего врача (невролога), психотерапевта; 3. Комплексная терапия: комбинация фармакотерапии, психотерапии с психокоррекцией, физиотерапии, бальнеотерапии; Роль врача-психиатра в лечении психосоматических больных (Елисеев Ю.Ю., 2003; Сидоров П.И., Новикова И.А. , 2010). Сочетание психических и соматических нарушений у больных определяют особенности медицинской помощи – взаимодействие психиатров и врачей общего профиля либо профильных и осуществляемое в медицинских учреждениях общего типа либо в специализированных психосоматических клиниках. Лечение психосоматических больных в стационаре. Психиатр-консультант участвует в дифференциальной диагностике психических нарушений у соматического больного, определяет совместно с профильным лечащим врачом терапевтическую тактику, используя психофармакотерапию. Лечение пациентов с психосоматическими расстройствами проводится в условиях соматического стационара. Врач психиатрконсультант осуществляет повторные консультации с контролем лечения у пациента и при необходимости рекомендует последующее динамическое наблюдение с продолжением специализированной помощи (психофармакотерапии или психотерапии) в амбулаторных условиях. В случае тяжелых психических расстройств

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec3:45

лечение целесообразно осуществлять в имеющихся психосоматических отделениях либо при скорректированном соматическом состоянии в специализированной психосоматической клинике. Пациентам с психосоматическими расстройствами, не нуждающимся в стационарном лечении, лечение осуществляется в амбулаторных условиях. Психиатр выступает в роли консультанта (постоянное наблюдение и терапию осуществляют профильные врачи) либо в качестве лечащего врача, оказывающего весь объем необходимой помощи, включающей и психотерапию. Качество лечения пациентов с психосоматическими расстройствами зависит от диагностики врачами непсихиатрической специальности пограничных и смежных с ними психических расстройств, в том числе и у соматических больных или у пациентов с соматизацией психической патологии и своевременности направления больного к психиатру (Самойлова Ю.Г., 2010). В медицинской практике врачами непсихиатрических специальностей допускаются дефекты в коррекции психосоматических расстройств (Елисеев Ю.Ю., 2003). При лечении следует руководствоваться принципом дифференцированного подбора психотропных средств, в зависимости от клинической картины психопатологических проявлений и преобладающего эффекта конкретного препарата, с преимущественно седативным или стимулирующим действием, либо препарата сбалансированного действия. Индивидуальный подбор фармакологических средств позволит справиться с дезадаптирующими психосоматическими расстройствами. С целью базовой терапии, метаболической защиты головного мозга могут использоваться препараты различных фармакологических групп: ноотропы, антиоксиданты, синтетические аналоги нейропептидов, аминокислоты. В достижении седативного, депримирующего, противотревожного, антифобического клинических эффектов целесообразно назначение психотропных препаратов симпатолитического, трофотропного, гипокинетического, психолептического действия. В достижении возбуждающего, стимулирующего, активирующего, психоэнергизирующего, тимоаналептического клинических эффектов целесообразно назначение психотропных

45 22.02.2012 17:22:41

НЕВРОЛОГИЯ

препаратов симпатикотонического, эрготропного, гиперкинетического, психоаналептического действия (Маховская Т.Г., 2004). В базовой терапии психонейрофармакологической коррекции верифицирована клиническая эффективность препаратов, улучшающих мозговой метаболизм, мозговое кровообращение: семакса, ноотропила, глицина, сермиона, инстенона, эмоксипина, эриона, медомекси и др. Для достижения седативного, депримирующего, противотревожного, антифобического действия успешно используются транквилизаторы с анксиолитическим действием: альпрозолам, клоназепам, феназепам, диазепем, атаракс, стрезам; антидепрессанты, седативного и противотревожного действия: амитриптилин, леривон, флуоксетин; нейропротекторы, гемомикроциркулянты антигипоксанты: танакан, глиатилин, мексидола, магнеВ6; альфаадреноблокаторы. Для достижения возбуждающего, стимулирующего, психоэнергизирующего, тимоаналептического клинического действия используются: нейролептики: эглонил; психостимуляторы: синдокарб, сиднофен; актопротекторы: беметил; транквилизаторы: грандаксин; центральные холиноблокаторы: циклодол, амизил; антидепрессанты стимулирующего действия: мелипрамин, сертралин. В случае смешанных клинических психопатологических расстройств целесообразно назначение антидепрессантов сбалансированного действия: паксил, ципрамин. Критериями фармакотерапии психопатологических синдромов психосоматических расстройств являются: выбор оптимального препарата (фармакологическая селективность), особенности взаимодействия с соматотропными препаратами, выбор адекватной дозы, оценка переносимости (минимизация побочных действий), режим терапии, продолжение терапии, преемственность, этапность, профилактика декомпенсаций и обострений. Традиционная терапия с использованием психотропных препаратов не носит завершенный характер. В субъективном пространстве при купировании клинических проявлений заболевания остается зона неопределенности в разрешении ситуации, необходимом маршруте в социальной среде. Исчезновение симптомов под действием лекарств, способствует уходу от

решения проблем в эмоционально-социальный вакуум. Поэтому целесообразно сочетание психофармакотерапии и психотерапии, что соответствует третьему принципу реабилитации психических больных – единство психосоциальных и биологических методов воздействия. При лечении психосоматических больных широко используются различные методы психотерапии: психоаналитическая, гипнотерапия, аутогенная тренировка, поведенческая, личностно-ориентированная, групповая, когнитивная, поддерживающая, телесно-ориентированная психотерапия и др. Задачи психотерапии: формирование адекватной самооценки и адаптации к микросреде, коррекция неадекватных типов реагирования на ситуацию, заболевание. Действуя через систему социально-психологических связей больного (психотерапия) и нормализуя патологическую активность центральной нервной системы (биологическая терапия) – конечный эффект реализуется на уровне единой функциональнодинамической базы, определяющей возможности коррекции патологических нарушений и психической дезадаптации (Александровский Ю.А., 2002). Разрешение проблемы с символическими эквивалентами симптомов составляет сущность психотерапевтического лечения. Медикаментозное и психотерапевтическое лечение при психосоматических расстройствах успешно дополняется физическими и курортными факторами, направленными на устранение нейровегетативных и нейросоматических дисфункций. Методы и средства немедикаментозного лечения разнообразны. Основное место занимают физические факторы: климат, воздух, солнце, вода. Могут использоваться различные методы физиотерапии: электролечение (гальванотерапия, электросон, электропунктура, аэроионотерапия), гидротерапия (циркулярный и восходящий душ, душ Шарко, шотландский душ, подводный душ-массаж; местные, контрастные, кислородные и скипидарные ванны), метод гипербарической оксигенации, фототерапия, вибромассажная релаксация, иглорефлексотерапия, двигательные методики, массаж (Сидоров П.И., Новикова И.А., 2010). Помощь больным с психосоматическими расстройствами будет законченным циклом в случае оказания медицинской, психологической и

46

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

VESTNIK_04_12.indd Sec3:46

22.02.2012 17:22:41

НЕВРОЛОГИЯ

социальной помощи. Медицинскую помощь организует лечащий врач – невролог, психологическую помощь – психиатр, психотерапевт, психолог, социальную – специалисты по социальной работе. Наиболее целесообразным является создание мультидисциплинарных бригад с целью оказания медико-психо-социальной помощи. Таким образом, интегрированная терапия психосоматических расстройств в неврологической практике, предусматривающая сотруд-

ничество психиатра-консультанта, лечащего врача невролга, психотерапевта; направленная психонейрофармакологическая коррекция с учетом предиктора терапевтического эффекта психофармакологических препаратов в сочетании с психотерапией, физическими и курортными факторами способствует редукции дезадаптирующих психопатологических синдромов при психосоматических расстройствах.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и применение. – М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 2004. – 336 с. (Перевод с анг., ред. Косилова Е.В.).

2. Александровский Ю.А. Актуальные проблемы современной психиатрии и психофармакотерапии. Лекция для врачей. – М., 2002. – 28 с.

3. Елисеев Ю.Ю. Психосоматические заболевания. Справочник. – 2003. http://www.myword.ru.

4. Личко А.Е., Иванов Н.Я. Медико-психологическое обследование соматических обльных // Журн. нервопатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. – 1980, Т.80, N.8. – С. 1195–1198.

5. Маховская Т.Г. Соматоформная дисфукция вегетативной нервной системы у работников железнодорожного транспорта (эпидемиология, клиника, терапия): дис…докт. мед. наук. – Санкт-Петербург, 2004. – 386 с.

6. МКБ-10: Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ / под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. – С.-Пб.: «Адис»., 1994. – 302 с.

7. Самойлова Ю.Г. Клинико-метаболическиe, психосоциальныe закономерности формирования психосоматических соотношений при cахарном диабете 1 типа и ожирении: дис…докт. мед. наук. – Томск, 2010. – 309 с.

8. Сидоров П.И., Новикова И.А. Психосоматические заболевания: концепции, распространенность, качество жизни, медико-социальная помощь больным // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2010. N 1. URL: http:// medpsy.ru.

9. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2000. Т.2. – С. 35–40.

10. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине: руководство для врачей. – М.: Медицинское информационное агентство, 2001. – 335 с.

11. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях – М.: Медицинское информационное агентство, 2007. – 432 с.

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec3:47

47 22.02.2012 17:22:41

НЕВРОЛОГИЯ

Топография спектральных характеристик биоэлектрической активности головного мозга в состоянии покоя А.Г. Полунина, Н.П. Лефтерова Резюме. В покое при закрытых глазах пик мощности биоэлектрической активности регистрируется в медиальных структурах коры мозга, отвечающих за топокинетическую навигацию тела и «внутреннюю» визуализацию пространства. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о значительной перспективности компьютерной ЭЭГ как инструмента оценки функций коры мозга в неврологической практике. Ключевые слова: альфа-ритм, дельта-активность, мощность БЭА, тета-активность, электроэнцефалография. Адрес авторов: anpolunina@mail.ru THE TOPOGRAPHY OF THE SPECTRAL CHARACTERISTICS OF THE BIOELECTRICAL ACTIVITY OF THE BRAIN AT REST Polunina A.G., Lefterova N.P. Summary. At rest with eyes closed peak power of bioelectrical activity recorded in the medial cortex of the brain structures responsible for topokineticheskuyu navigation of the body and the «internal» visualization space. The results of this study show significant promise as a tool for computer-EEG evaluation functions of the cerebral cortex in neurological practice.

Key words: alpha-rhythm, delta activity, capacity BEA, theta activity, electroencephalography.

Address of authors: anpolunina@mail.ru

Электроэнцефалография (ЭЭГ) является рутинным методом обследования неврологических больных в современной клинической практике. Наиболее часто биоэлектрическая активность головного мозга (БЭА) регистрируется в состоянии расслабленного бодрствования, то есть в состоянии покоя с закрытыми глазами. В последние годы стали широко доступными методы компьютерной обработки данных ЭЭГ. Однако в клинической практике доминирует традиционный визуальный анализ получаемых данных в связи с недостаточной разработанностью критериев нормы и патологии в отношении спектральных характеристик БЭА. В частности, в современной литературе мало представлено

топическое распределение таких стандартных показателей спектрального анализа ЭЭГ, как мощность и средние частоты в стандартных частотных диапазонах. В настоящем исследовании мы изучали особенности распределения спектральных характеристик БЭА в медиальных и височных регионах, вдоль сагитальной (переднезадней) оси, в левом и правом полушариях в популяции неврологически здоровых взрослых испытуемых. Поскольку в ряде предыдущих исследований были продемонстрированы межполовые различия в распределении спектральных показателей БЭА, мы оценивали спектральные характеристики БЭА отдельно в группах мужчин и женщин.

48

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

VESTNIK_04_12.indd Sec3:48

22.02.2012 17:22:41

НЕВРОЛОГИЯ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Данная работа является частью лонгитудинального исследования возможностей компьютерной ЭЭГ в диагностике послеоперационных неврологических нарушений [2]. Протоколы данного исследования были рассмотрены и одобрены ученым советом НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Каждый пациент дал информированное согласие на участие в исследовании. Обследованы 54 пациента (27 мужчин и 27 женщин), ожидавших плановую кардиохирургическую операцию. Возраст обследованных составлял от 22 до 78 лет (средний возраст 46,8 лет). Общее состояние всех обследованных оценивалось как удовлетворительное. Какие-либо неврологические или психиатрические заболевания в анамнезе жизни, а также минимальные отклонения в неврологическом статусе являлись критерием исключения из исследования. Таким образом, обследованная группа пациентов являлась неврологически здоровой. Электроэнцефалография выполнялась в изолированном помещении с использованием энцефалографа «Нейрон-Спектр 4/ВП» фирмы Нейрософт, Россия. Запись БЭА проводилась в состоянии расслабленного бодрствования при закрытых глазах в режиме монополярных отведений с ипсилатеральными ушными референтными электродами. Двадцать один электрод накладывались по международной схеме «1020». Продолжительность записи электроэнцефалограммы составляла не менее 7 минут. Частота квантования ЭЭГ составляла 200 Гц, срез фильтра устанавливался в границах 0,50 Гц и 35 Гц. Электродный импеданс поддерживался на уровне не более 5 kQ. Участки записанной БЭА, содержавшие двигательные, глазодвигательные, электромиографические, электрокардиологические и реовазографические артефакты, были исключены из анализа. Эпохи длительностью 4 секунды были подвергнуты быстрому преобразованию Фурье с расчетом показателей абсолютной мощности и средней частоты для каждого из 21 монополярных отведений в восьми частотных диапазонах: дельта-1 (1–2 Hz), дельта-2 (2–4 Hz), тета-1 (4–6 Hz), тета-2 (6–8 Hz), альфа-1 (8–10 Hz), альфа-2 (10–13 Hz), бета-1 (13–20 Hz) и бета-2 (20–30 Hz). Статистический анализ проводился с использованием пакета статистических программ SPSS

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec3:49

17.0 (Chicago, IL, USA). Данные анализировались с помощью дисперсионного анализа для повторных измерений (Repeated-measures Analyses of Variance). Каждый статистический тест включал данные 12 отведений, которые были сгруппированы в соответствии с тремя внутригрупповыми факторами: 1) фактор «медиальные [F3/F4, C3/ C4, P3/P4] или височные [F7/F8, T3/T4, T5/T6] отведения»; 2) фактор «передние [F3/F4, F7/F8], центральные [C3/C4, T3/T4] или задние [P3/P4, T5/T6] отведения»; 3) фактор «левое [F3, C3, P3, F7, T3, T5] или правое [F4, C4, P4, F8, T4, T6] полушарие». Пол являлся группирующим фактором. РЕЗУЛЬТАТЫ Различия спектральных характеристик БЭА в медиальном и височном регионах Мощность БЭА была достоверно выше в медиальных отведениях по сравнению с височными отведениями (рис. 1), и эта тенденция достигла достоверности в дельта-2 (F=8,26, p=0,006), тета-1 (F=11,6, p=0,001), тета-2 (F=5,86, p=0,019) и альфа-2 (F=4,29, p=0,043) частотных диапазонах. В бета-1 и бета-2 частотных диапазонах мощность БЭА была достоверно выше в медиальных отведениях только в группе женщин (Fs=9,52 and 9,94, ps = 0,003). В то же время, в дельта-1 частотном диапазоне мощность БЭА была выше в височных отведениях в группе женщин. Средние частоты в медленно-частотных диапазонах (дельта-1, дельта-2 и тета-1) были выше в медиальных отведениях по сравнению с височными, однако эти тенденции не достигли достоверности (рис. 2). В тета-1 (F=4,33, p=0,043), тета-2 (F=9,11, p=0,004) и альфа-2 (F=7,16, p=0,010) диапазонах средне-частотные показатели были достоверно выше в медиальных отведениях по сравнению с латеральными только в группе женщин со сходной тенденцией для дельта-1 диапазона (F=3,65, p=0,062). В дельта-2 частотном диапазоне средняя частота БЭА была выше в медиальных отведениях по сравнению с височными только в левом полушарии у мужчин, и только в правом полушарии у женщин (F=4,26, p=0,044). В то же время средние частоты в бета диапазоне были медленнее в медиальных отве-

49 22.02.2012 17:22:41

НЕВРОЛОГИЯ

Рис. 1. Мощность БЭА в медиальных и височных отведениях

50 VESTNIK_04_12.indd Sec3:50

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

22.02.2012 17:22:41

НЕВРОЛОГИЯ

Рис. 2. Среднечастотные показатели в медиальных и височных отведениях

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec3:51

51 22.02.2012 17:22:42

НЕВРОЛОГИЯ

дениях по сравнению с височными, и эта тенденция была более выраженной у мужчин по сравнению с женщинами (F=3,92, p=0,053). Различия спектральных характеристик БЭА по передней/задней оси Различия спектральных характеристик БЭА по передней/задней оси являлись достоверными только в медиальных отведениях, что не удивительно, поскольку мощность БЭА была более высокой в медиальном регионе. Также предсказуемой находкой являлась более высокая мощность альфа-активности в задних регионах по сравнению с передними и центральными, однако данный классический ЭЭГ феномен достиг достоверности только в альфа-2 частотном диапазоне (F=3,38, p=0,042). Медленно-волновые осцилляции были максимально выражены в передних отведениях и минимальных в задних отведениях, и данная тенденция достигла достоверности только в дельта-2 диапазоне (F=6,76, p=0,003). У женщин передне-задний градиент мощности дельта-1 активности был больше выражен в тета-1 диапазоне (F=2,75, p=0,074) и меньше выражен в дельта-1--диапазоне по сравнению с мужчинами. У мужчин, средняя частота дельта-2 активности была ниже в передних отведениях по сравнению с задними, в то время как у женщин градиент средне-частотных показателей по передней/ задней оси не был выражен (F=3,25, p=0,030). В обеих группах, тета-2 и альфа-1 активность демонстрировали более низкие средне-частотные показатели в передних отведениях по сравнению с центральными и особенно задними, однако, данная тенденция была максимально выражена в группе женщин по сравнению с мужчинами (Fs=4,61 и 4,00, ps=0,015 и 0,024).

Мощность тета- и альфа- активности была несколько выше в правом полушарии в обеих группах, однако эта тенденция только приблизилась к достоверности в альфа-1 диапазоне (F=3,44, p=0,069). Наконец, в группе женщин мощность бета-1 и бета-2 активности была выше в левом полушарии (Fs=22,2 и 6,04, p<0,001 и p=0,017, соответственно). В то же время у мужчин бета-1 и бета-2 активности была более выражена в правом полушарии (Fs = 15,4 и 3,35, p<0.001 и p=0,073 для бета-1 и бета-2 активности). Межполушарное распределение среднечастотных показателей дельта-1 активности достоверно отличалось у мужчин и женщин (F=7,90, p=0,007). Так, у женщин более низкая частота дельта-1 активности регистрировалась в левом полушарии, а у мужчин – в правом полушарии. Средняя частота бета-1 активности имела тенденцию быть выше в левом полушарии в обеих группах (F=3,57, p=0,064). ОБСУЖДЕНИЕ

У женщин мощность дельта-1 активности была выше в правом полушарии, а мощность дельта-2 активности – в левом полушарии. У мужчин межполушарное распределение мощности дельта активности было противоположным (Fs=7,68 и 4,94, ps=0,008 и 0.031 для дельта-1 и дельта-2 активности, соответственно).

Наиболее интересной находкой нашего исследования являлось доминирование мощности БЭА в медиальных регионах обоих полушарий по сравнению с височными отведениями. Данный факт мало отражен в нейрофизиологической литературе, однако полностью согласуется с результатами современных нейровизуализационных исследований. Действительно, в состоянии расслабленного бодрствования с закрытыми глазами доминирует активность медиальных зон коры головного мозга, таких как задние отделы поясной извилины, предклинье, медиальные отделы префронтальной коры и медиальная височная кора [8]. Задние отделы поясной извилины обеспечивают топокинетическую ориентацию тела в пространстве преимущественно на основании проприоцептивной и вестибулярной иннервации [9]. Таким образом, в новых для испытуемых условиях электроэнцефалографического обследования мы регистрировали выраженную активацию медиальных корковых центров, отвечающих за топокинетическую ориентацию в пространстве. Соответственно, активация данной функциональной системы характеризуется повышением мощности БЭА в медиальных отведениях практически во всех стандартных частотных диапазонах. О доминирующем зна-

52

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

Межполушарные различия спектральных характеристик БЭА

VESTNIK_04_12.indd Sec3:52

22.02.2012 17:22:42

НЕВРОЛОГИЯ

чении активности медиальных структур коры мозга в состоянии «расслабленного бодрствования» свидетельствуют также более высокие средне-частотные показатели БЭА в медиальных отведениях по сравнению с височными. Спектральный анализ данных ЭЭГ подтвердил широко известный клинический факт о доминировании альфа-активности в теменнозатылочных отведениях. Большая выраженность альфа-ритма в правом полушарии по сравнению с левым также известна. Ранее считалось, что альфа-ритм генерируется в ядрах таламуса. Однако современные нейровизуализационные исследования указывают на первичное значение активации задней поясной коры в генерации альфа-ритма в зрительной затылочной коре [3, 5]. Следует отметить, что задняя поясная и зрительная кора имеют тесные и даже моносинаптические связи друг с другом [9]. Можно предположить, что альфа-ритм является нейрофизиологическим проявлением процессов «внутренней» визуализации положения тела в пространстве при закрытых глазах. Даже при открытых глазах альфа-активность синхронизируется в затылочной коре при анализе сложной зрительной информации [7, 10]. В последние годы доказано, что дельта- и тетаосцилляции являются нормальным нейрофизиологическим проявлением когнитивной активности у здоровых людей. В целом ряде исследований была продемонстрирована синхронизация медленноволновой активности в переднецентральных отведениях в процессе запоминания новой информации или выполнения арифметических проб [4, 6]. Некоторые авторы указывают на характерность медленно-волновых осцилляций для функционирования слуховой системы [10]. Таким образом, выявленная тенденция к преобладанию медленно-волновой активности в переднецентральных отведениях закономерна и отражает осцилляторные взаимодействия между структурами гиппокампа и лобной коры. В то же время наше исследование не позволяет исключить частичный вклад глазодвигательных артефактов в зарегистрированные медленно-волновые осцилляции в лобных отведениях.

Представленные выше данные о преобладании мощности БЭА в медиальных отведениях, о доминировании альфа-активности в теменнозатылочных отведениях и о преимущественно передне-центральном распределении медленноволновой активности отражают общие для обоих полов топографические характеристики БЭА в состоянии «расслабленного бодрствования». В то же время аналогично ряду предыдущих исследований мы выявили выраженные различия в спектральных характеристиках БЭА у мужчин и женщин, которые мы планируем отразить в следующих публикациях. В рамках данной работы отметим только, что все перечисленные выше топографические тенденции были более выраженными у женщин, поскольку общая мощность БЭА была выше в женской группе по сравнению с мужской. Большая мощность БЭА описана также в предыдущих исследованиях [1]. Кроме того, зарегистрированная нами большая мощность бета-активности в левом полушарии у женщин и в правом полушарии у мужчин также согласуется с хорошо известным фактом о доминировании вербального мышления у женщин и зрительно-пространственного у мужчин. Иными словами, даже в состоянии покоя у женщин в большей степени активировано левое полушарие, а у мужчин – правое. Таким образом, топографическое распределение спектральных характеристик БЭА в состоянии расслабленного бодрствования хорошо согласуется с данными современных нейровизуализационных исследований. В покое при закрытых глазах мощность БЭА максимально выражена в медиальных отведениях затылочнотеменных отведений, то есть в проекции задней поясной коры и примыкающих зон зрительной коры. Иными словами, рутинная ЭЭГ регистрирует преимущественно активацию структур коры мозга, отвечающих за топокинетическую навигацию тела и «внутреннюю» визуализацию пространства. В целом результаты настоящего исследования свидетельствуют о значительной перспективности компьютерной ЭЭГ как инструмента оценки функций коры мозга в неврологической практике.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Briere ME, Forest G, Chouinard S, Godbout R. Evening and morning EEG differences between young men and women adults. Brain Cogn.

2003; 53(2): 145-8.

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec3:53

53 22.02.2012 17:22:42

НЕВРОЛОГИЯ

2. Golukhova E.Z., Polunina A.G., Lefterova N.P., Begachev A.V. Electroencephalography as a tool for assessment of brain ischemic alterations after open heart operations. Stroke Research and Treatment 2011; Article ID 980873.

3. Jann K, Kottlow M, Dierks T, Boesch C, Koenig T. Topographic electrophysiological signatures of FMRI Resting State Networks. PLoS One. 2010; 5(9): e12945.

4. Kirk IJ, Mackay JC. the role of theta-range oscillations in synchronizing and integrating activity in distributed mnemonic networks. Cortex 2003; 39: 993–1008.

5. Laufs H, Krakow K, Sterzer P, Eger E, Beyerle A, Salek-Haddadi A, Kleinschmidt A. Electroencephalographic signatures of attentional and cognitive default modes in spontaneous brain activity fluctuations at rest. Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100 (19): 11053-8.

6. Mitchell DJ, McNaughton N, Flanagan D, Kirk IJ. Frontal-midline theta from the perspective of hippocampal «theta». Progress in Neurobiology 2008; 86: 156–185.

7. Petsche H, Kaplan S, Von Stein A, Filz O. The possible meaning of the upper and lower alpha frequency ranges for cognitive and creative tasks. Int J Psychophysiol 1997; 26: 77–97.

8. van den Heuvel MP, Hulshoff Pol HE. Exploring the brain network: a review on resting-state fMRI functional connectivity. Eur Neuropsychopharmacol. 2010; 20(8): 519–34.

9. Vogt BF, Vogt L, Laureys S. Cytology and functionally correlated circuits of human posterior cingulate areas. Neuroimage 2006; 29(2): 452–66.

10. Voytek B., Canolty R.T., Shestyuk A., Crone N.E., Parvizi J., Knight R.T. Shifts in gamma phase-amplitude coupling frequency from theta to alpha over posterior cortex during visual tasks. Frontiers in Human Neuroscience 2010; 4: 191.

54 VESTNIK_04_12.indd Sec3:54

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

22.02.2012 17:22:42

НЕВРОЛОГИЯ

Современные подходы к лечению профилактике хронической ишемии головного мозга* Н. Г. Парамонова, Т. А. Захарычева ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет, Хабаровск МУЗ Городская больница №1, Петропавловск-Камчатский Резюме. В статье представлены патогенетические подходы в лечении хронических ишемических нарушений головного мозга. Для коррекции широкого спектра клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии приведены рекомендации по использованию препаратов из различных групп лекарственных средств (гипотензивные, диуретические, гемомикроциркулянты, венотоники, мозговые метаболики, транквилизаторы, антидепрессанты). Ключевые слова: хроническая ишемия головного мозга, гипотензивные, диуретические препараты, гемомикроциркулянты, венотоники, мозговые метаболики, транквилизаторы, антидепрессанты.

MODERN APPROACHES TO TREATMENT AND PREVENTION OF CHRONIC ISCHEMIA THE BRAIN Paramonova N.G., Zaharycheva T.A. Summary. The article presents the pathogenetic approaches in the treatment of chronic ischemic brain damage.

To correct a wide spectrum of clinical manifestations of dyscirculatory encephalopathy, recommendations on the use of drugs from different groups of drugs (antihypertensive, diuretic, hemomicrocirculants, venotonics, cerebral metabolics, tranquilizers, antidepressants) are provided.

Key words: chronic ischemia of the brain, antihypertensive, diuretic drugs, hemomicrocirculants, venotonics, cerebral metabolic, tranquilizers, antidepressants. Цереброваскулярные заболевания являются одной из наиболее актуальных проблем в Российской Федерации и во всем мире в связи с высокой временной утратой трудоспособности, инвалидизацией, высоким риском развития острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, летальностью [4, 11, 14]. Приоритетным направлением современной ангионеврологии является лечение сосудистых заболеваний головного мозга и сердца на ранних этапах проявления патологических расстройств [2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 14]. Лечение сосудистых заболеваний головного мозга должно быть комплексным, длительным и проводиться с учетом этиологии, патогенетического течения, возраста больных и индивидуальной переносимости лекарственных средств.

В начальной стадии дисциркуляторной энцефалопатии значительное место отводится индивидуальным занятиям лечебной физкультурой, спорту, водным процедурам и другим оздоровительным мероприятиям. Важно исключить никотин и алкоголь, ограничить прием соли и продуктов, богатых холестерином, следить за показателями артериального давления. Повышение артериального давления является показанием для назначения антигипертензивных препаратов. При этом следует придерживаться определенных принципов: начинать лечение с минимальных доз одного препарата; использовать средства пролангированного действия для достижения при однократном приеме суточного эффекта; при необходимости оптимально сочетать несколько препаратов, обеспечивая их мак-

* Статья впервые опубликована в нашем журнале в №5/2010

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec3:55

55 22.02.2012 17:22:42

НЕВРОЛОГИЯ

симальное антигипертензивное действие при минимальных побочных проявлениях [10]. К числу широко применяемых антигипертензивных средств относятся диуретики, достоинством которых является низкая стоимость, достаточно хорошая переносимость и терапевтическая эффективность во всех возрастных группах, в том числе при сопутствующих заболеваниях (за исключением активного периода подагры), положительное влияние на сердечнососудистую систему, совместимость с большинством препаратов других фармакологических групп. Известно несколько основных групп диуретиков: тиазидные, тиазидоподобные, петлевые и калий-сберегающие. Основным механизмом действия препаратов является уменьшение объема циркулирующей крови и внеклеточной жидкости за счет усиления диуреза и уменьшения содержания натрия и воды в сосудистом русле и внеклеточном пространстве (гипотиазид, индопамид, арифон, арифон-ретард, фурасемид и другие препараты клинического диуритического действия). В качестве гипотензивных средств широко используются антагонисты кальция (веропамил, нифедипин, дильтиазен). При недостаточной эффективности монотерапии используют сочетание β-адрено-блокаторов с диуретиками, ингибиторов АПФ с тиазидами, β-адреноблокаторов с антагонистами кальция II класса (группа нифедипина), β-адреноблокаторов с ингибиторами АПФ, антагонистов кальция I класса (группа верапамила) или III класса (дильтиазена) с ингибиторами АПФ. У пациентов с гипертонической болезнью, дисциркуляторной энцефалопатией с гемодинамически значимыми стенозами магистральных артерий головы, необходимо соблюдать осторожность при назначении гипотензивных лекарственных препаратов. Резкое снижение артериального давления может привести к выраженной ишемии мозга, особенно в бассейне пораженного сосуда и ухудшить состояние больных [4, 13]. При венозной церебральной недостаточности с нарушением венозного оттока с соответствующими клиническими проявлениями (утренние головные боли, тошнота, чувство тяжести и «распирания» головы, отечность и постозность лица в утренние часы) эффективны препараты венотонического действия (детралекс, анавенол,

венорутон) и дегидратационные средства (диакарб, глицерин, магния сульфат, лазикс и др.). Сочетание указанной лекарственной терапии с легким массажем шеи и воротниковой области, что способствует улучшения оттока венозной крови из полости черепа. Как правило, при дисциркуляторной энцефалопатии назначаются антиоксиданты (витаминные комплексы: аевит, триовит; мексидол, эмоксипин, янтарная кислота и др.) [4, 6]. «Золотым стандартом» антиагрегантной терапии является аспирин или ацетилсалициловая кислота, тромбо-АСС, дипиридамол (курантил), кавинтон (винпоцитин), сульдаксид [4]. Частыми клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии являются нарушения когнитивных функций. Для коррекции когнитивных расстройств используются церебролизин [12], ноотропил, фенотропил, глиатилин [8]. Эффективно улучшает когнитивные функции кортексин (препарат биопротектор) – комплекс полипептидов, полученных из коры головного мозга телят. Препарат оказывает тканеспецифическое действие на кору головного мозга, что проявляется церебропротекторным, ноотропным и противосудорожным эффектом. Кортексин уменьшает содержание в крови холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, увеличивает количество Т- и В-лимфоцитов. Кортексин регулирует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, уровень серотонина и дофамина, обладает антиоксидантной активностью. При приеме препарата у пациентов улучшается память, обучаемость, повышается качество жизни [7]. Глиатилин – препарат, способный проникать через гематоэнцефалический барьер, содержит до 40 % холина, из которого синтезируется нейротрансмиттер ацетилхолин. Глиатилин нормализует эмоциональный фон, критическую способность к собственному состоянию и поведению, устраняет раздражительность, повышает умственную деятельность (оперативность и организованность мышления), улучшает память. Глиатилин предотвращает развитие деменции, облегчает процессы обучения и запоминания за счет увеличения синтеза и высвобождения ацетилхолина в мозговых структурах [5], а также оказывает мембраностабилизирующее и антиоксидантное действие.

56

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

VESTNIK_04_12.indd Sec3:56

22.02.2012 17:22:43

НЕВРОЛОГИЯ

Частыми проявлениями сосудистых заболеваний головного мозга являются астенические расстройства. Для коррекции астенических проявлений используются ноотропы, адаптогены растительного происхождения, некоторые антидепрессанты, нормализующие сон и уменьшающие вегетативные расстройства, энерион, Магне В6. Сальбутиамин (энерион) обладает липофильными свойствами, проникает через гематоэнцефалический барьер и накапливается в структуре лимбико-ретикулярного комплекса, особенно в ретикулярной формации, гиппокампе, зубчатой извилине и клетках Пуркинье. Обладает выраженным прохолинолитическим эффектом, потенцирует серотонинэргическую активность, оказывает вегетокорректирующий эффект, способствует нормализации сна, уменьшает тревожные и депрессивные проявления [1]. Магне В6 активизирует более 300 энзимных реакций, он необходим для синтеза нейропептидов в головном мозге. Является регулятором стабильности клеточных мембран, ключевым элементом синтеза АТФ. Магне В6 повышает устойчивость к стрессам, ускоряет выход из депрессивных состояний, усиливает эффективность медикаментозного лечения атеросклероза сосудов головного мозга и снижает риск возникновения инсульта [9].

При преобладании в клинике дисциркуляторной энцефалопатии психовегетативного синдрома целесообразен прием грандаксина. Грандаксин – атипичный бензодиазипиновый производный, обладающий селективным анксиолитическим (противотревожным, седативным) действием. Препарат снимает страх, тревогу, эмоциональную напряженность, не нарушая сна и не оказывая миорелаксирующего действия. Грандаксин улучшает настроение, психомоторные и интеллектуальные функции, коронарный кровоток, повышает интерес и мотивации к жизни [1]. При аффективных расстройствах, проявляющихся паническими атаками, депрессивными расстройствами, обострением хронических болевых синдромов рекомендуют антидепрессанты (амитриптилин, миансерин, флувоксанин, коаксил, профлузак, стимулатон, паксил и др.) [5]. Следует воздействовать и на такие факторы риска, как сахарный диабет, гиперлипидемия, кардиальная патология, и компенсировать сопутствующие соматические заболевания, часто встречающиеся у пожилых людей [2, 3, 10]. Адекватная терапия дисциркуляторной энцефалопатии оказывает не только лечебное, но и профилактическое воздействие в отношении острых нарушений мозгового кровообращения.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Вейн А.М. Депрессия в неврологической практике / А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, В.Л. Голубев, Г.М. Дюкова. – М.: МИА, 2007. – 197 с.

2. Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиции клинициста / Н.В. Верещагин // Инсульт. – 2003, № 9. – С. 8–10.

3. Гусев Е. И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова. – М.: Медицина, 2001. – 328 с.

4. Гусев Е.И. Проблема инсульта в РФ, качество жизни / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, В.В. Киликовский. – М.: Медицина, 2006. – 130 с.

5. Домулин И.В. Некоторые аспекты дифференциальной диагностики и терапии деменций / И.В. Домулин // Методическое пособие для врачей. – М., 2004.

6. Королев А.П. Артериальная гипертония. Традиционные и современные представления о патогенезе, диагностике и лечении / А.П. Королев, О.С. Цека, Ж.Ю. Дворянчикова, А.П. Шарандак. – М., 2003.

7. Никандров А.Ю. Интеллектуально-мнистические нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга в практике судебнопсихиатрической экспертизы / А.Ю. Никандров. – Автореф. дисс. канд. мед. наук, 2002.

8. Скворцова В. И. Применение курантила для профилактики повторных инфарктов мозга / В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская, Н.А. Пряникова [и др.] // Методические рекомендации для практического здравоохранения. – М., 2002. – 23 с.

9. Скворцова В.И. Механизмы повреждающего действия церебральной ишемии и новые терапевтические стратегии / В.И. Скворцова // Инсульт. – 2003, № 9. – С. 20–22.

10. Суслина З.А. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертензивное лечение / З.А. Суслина, Л.А. Гераскина, А.В. Фанякин. – М., 2006.

11. Суслина З.А. Эпидемиологические аспекты изучения инсульта. Время подводить итоги / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2007, В.2. – С. 22–28.

12. Рудой А.А. Клинические, гемодинамический и нейроморфологические особенности атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии / А. А. Рудой. – Автореф. дисс. канд. мед. наук, 2002.

13. Чазова И.Е. Метаболический синдром и артериальная гипертония / И.Е. Чазова, В.Б. Мычка // Consilium medicum. – 2002, № 11. – С. 587–590.

14. Adams H.P. Guidelines for the Early Management of Patients with Ischemic Stroke. A scientific statement from the stroke council of the American Stroke Associatian / Н. Р. Adams, R. J Adams, Т. G. Brott [et al.] // Stroke, 2003, № 34. – Р. 1056–1083.

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec3:57

57 22.02.2012 17:22:43

НЕВРОЛОГИЯ

Хронические ежедневные головные боли: клинико-нейрофизиологический анализ* Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава», кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Резюме: изучены клинические особенности хронических ежедневных головных болей (ХЕГБ) и проведена нейрофизиологическая оценка функционального состояния афферентных систем мозга при ХЕГБ. Наиболее часто ХЕГБ развиваются при сочетании хронических головных болей напряжения с мышечнотоническими расстройствами области шеи и абузусным фактором. По данным нейрофизиологических методов исследования установлено, что при ХЕГБ наблюдаются дисфункция стволовых структур преимущественно понто-мезэнцефального уровня, изменение функционального состояния зрительной системы, повышение рефлекторной возбудимости тригеминальной системы, замедление когнитивных процессов, что необходимо учитывать в лечении пациентов с ХЕГБ. Ключевые слова: хронические ежедневные головные боли, вызванные потенциалы (ВП) мозга, акустические стволовые ВП, зрительные ВП на вспышку света, соматосенсорные ВП. Адрес авторов: E-mail: ed_yakupov@mail.ru, ed_yakupov@mail.ru CHRONIC DAILY HEADACHES: CLINICAL AND NEUROPHYSIOLOGICAL ANALYSIS Kuznetsova E.A., Yakupov E.Z. Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics Kazan State Medical University Resume. Clinical peculiarities of chronic daily headaches (CDH) have been studied and neurophysiological assessment of functional state of afferent systems in patients with CDH has been performed. According to the results of neurophysiological investigations, CDH are characterized by brainstem dysfunction predominantly of pontomesencephalic level, alteration of functional state of visual system, increased reflex irritability of trigeminal system and diminished cognitive functions, which should be taken into account in treatment of patients with CDH. Key words: chronic daily headaches (CDH), evoked potentials (EP), brainstem auditory evoked potentials (BAEP), visual evoked potentials (VEP) on flash stimulation, somatosensory evoked potentials (SEP). ВВЕДЕНИЕ Диагностика и лечение хронических ежедневных головных болей (ХЕГБ) является актуальной медицинской проблемой, что связано со сложностью механизмов их развития, клинической трансформацией первичных форм головных болей под влиянием различных факторов, частым злоупотреблением анальгетиками, наличием коморбидных расстройств [1, 7, 8, 10]. ХЕГБ не являются отдельной нозологической формой, а объединяют различные типы первич-

ных и вторичных головных болей (ГБ) длительностью не менее 4 часов в день, частотой более 15 раз в месяц и продолжительностью более 6 месяцев. Распространенность ХЕГБ среди населения составляет около 5%, однако среди пациентов, обращающихся в специализированные медицинские учреждения, распространенность ХЕГБ достигает 40% [7, 8]. По данным ряда авторов, в структуре ХЕГБ преобладают хронические головные боли напряжения (ГБН), трансформированная мигрень, абузусные ГБ, а также ГБ смешанного генеза. Столь выраженный клинический

* Статья впервые опубликована в нашем журнале в №1/2012

58 VESTNIK_04_12.indd Sec3:58

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

22.02.2012 17:22:43

НЕВРОЛОГИЯ

полиморфизм весьма затрудняет диагностику и лечение пациентов с ХЕГБ [1, 8, 10, 12]. Несмотря на актуальность проблемы, нозологическая структура и этиопатогенетические механизмы ХЕГБ в настоящее время до конца не изучены, отсутствует единый подход к лечению пациентов, что определяет необходимость дальнейшего изучения механизмов развития ХЕГБ и разработки эффективных схем терапии. В этой связи актуальными являются нейрофизиологические исследования, позволяющие не только оценить функциональное состояние афферентно-эфферентных систем и механизмы сенсомоторных взаимоотношений, но и с учетом преобладающих нейрофизиологических механизмов подобрать патогенетически обоснованные терапевтические схемы и впоследствии осуществлять контроль эффективности терапии [9, 11, 13, 14]. Проведенные нами ранее исследования коротколатентных тригеминальных вызванных потенциалов (ТВП) и мигательного рефлекса (МР) у пациентов с ХЕГБ, а также когнитивных вызванных потенциалов (КВП) в группах пациентов молодого и среднего возраста, страдающих ХЕГБ, выявили следующие нейрофизиологические особенности: повышение рефлекторной активности тригеминальной системы и увеличение полисинаптической рефлекторной возбудимости по данным ТВП и МР, замедление когнитивных процессов по данным методики Р300 при отсутствии клинических проявлений когнитивных расстройств [5, 6]. На основании полученных результатов сделано заключение о патогенетической обоснованности назначения антиконвульсантов при ХЕГБ, а также нейропротективной и ноотропной терапии при наличии изменений когнитивных ВП. Целью настоящего исследования стало изучение клинических особенностей ХЕГБ и нейрофизиологическая оценка функционального состояния афферентных систем мозга при ХЕГБ. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Было обследовано 287 пациентов в возрасте от 10 до 82 лет с частыми эпизодическими и хроническими головными болями. Пациенты, страдающие ХЕГБ, составили основную группу – 126 человек (средний возраст – 51,0±20,0 лет).

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec3:59

Группу сравнения составили пациенты с частыми эпизодическими и хроническими, но не ежедневными ГБ – 161 человек (средний возраст – 50,9±19,2 лет). Контрольную группу составили 60 здоровых добровольцев в возрасте от 14 до 76 лет (средний возраст – 46,0±22,1 лет). Группы обследованных пациентов были сопоставимы по полу и возрасту. Клинические методы исследования включали неврологическое и нейроортопедическое обследование, оценку интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Нейрофизиологические методы исследования включали регистрацию мультимодальных вызванных потенциалов (ВП) мозга: акустических стволовых (АСВП), зрительных ВП на вспышку света (ЗВП), соматосенсорных ВП при стимуляции верхних конечностей (ССВП). Регистрация ВП мозга проводилась на нейрофизиологическом комплексе «Нейрон-Спектр/4ВП» фирмы Нейрософт (Иваново) по общепринятым методикам [2, 3]. При регистрации АСВП для исключения колебаний фоновой активности медленных составляющих ЭЭГ нижняя полоса пропускания частот прибора устанавливалась в 100 Гц, а верхняя – 5 кГц. Импеданс – не более 5 кОм [2, 3]. Звуковые щелчки длительностью 0,1 мс, интенсивностью 70 дБ выше слухового порога и частотой стимуляции 11,1 Гц подавались моноаурально через наушники. На контралатеральное исследованию ухо подавался маскирующий белый шум интенсивностью 60 дБ. Активные электроды располагались на сосцевидных отростках. В качестве референта использовался вертекс Cz. Заземляющий электрод фиксировали на лбу в точке Fpz. Эпоха анализа для АСВП составляла 10 мс, число усреднений – 2000. Оценивались значения латентных периодов (ЛП) I – VI пиков и межпиковых интервалов (МПИ) I-III, III-V, I-V, амплитуд I – VI пиков и соотношения амплитуд пиков, интерауральная разница латентного периода V пика. Для лучшей идентификации компонентов АСВП проводили сопоставление результатов при ипсилатеральной и контралатеральной регистрации [2, 3]. При регистрации ЗВП активные электроды размещали над затылочной областью О1 и О2 международной схемы «10–20%», референтный электрод – в точке Cz, заземляющий – в точке

59 22.02.2012 17:22:43

НЕВРОЛОГИЯ

Fpz. В качестве стимула использовалась светодиодная вспышка длительностью 20 мс, подаваемая монокулярно с помощью специальных очков. Эпоха анализа при регистрации ЗВП составила 500 мс, число усреднений – 200. Оценивались значения латентных периодов компонентов P1-N4 и амплитуды N1-P2, P2-N2 [2, 3]. При исследовании ССВП проводилась стимуляция срединного нерва в области запястья с частотой стимуляции 5 Гц. Использовалась 4-канальная запись с расположением активных электродов в точке Эрба на стороне стимуляции, на уровне остистого отростка VII позвонка, на скальпе – в точках С3 и С4 в соответствии с международной схемой «10–20%». Референтные электроды располагались в контралатеральной точке Эрба и в точке Сz. Заземляющий электрод – в точке Fpz. Интенсивность стимуляции – чуть выше двигательного порога большого пальца кисти. Число усреднений – 700. Эпоха анализа – 50 мс. Импеданс – не более 5 кОм [2, 3, 9]. Оценивались значения латентных периодов всех пиков ССВП, все МПИ, а также амплитуды P8N9 и N20-P23. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Microsoft Excel для Windows и статистической программы для определения достоверности различий средних величин. РЕЗУЛЬТАТЫ Среди пациентов с ХЕГБ женщины составили 59,5% (75 человек), мужчины – 40,5% (51 человек). Возрастной состав пациентов с ХЕГБ: дети и подростки (10–17 лет) – 22,2% (28 человек), молодой возраст (18 лет – 44 года) – 30,2% (38 человек), средний возраст (45– 59 лет) – 22,2% (28 человек), пожилой возраст (60 лет – 74 года) – 19,8% (25 человек) и старческий возраст (более 75 лет) – 5,6% (7 человек, 3 мужчины и 4 женщины). Соотношение мужчин и женщин: в группах детей и подростков, молодого возраста – 1:1, в группе пациентов среднего возраста – 2:5, пожилого – 1:4. В структуре ХЕГБ преобладали хронические головные боли напряжения – у 46% обследованных пациентов. При этом только у 5,6% – изолированный вариант ГБН, в остальных случаях – ГБН сочетанного генеза. У 22,2% ГБН

60 VESTNIK_04_12.indd Sec3:60

сочеталась с мышечно-тонической формой цервикокраниалгии (ГБН+ЦГБ), выявлялись активные миофасциальные триггерные пункты преимущественно в трапециевидных мышцах и нижних косых мышцах головы. ГБН в сочетании с ГБ сосудистого характера на фоне дистонии церебральных сосудов и затруднения венозного оттока – у 10,3%. Преимущественно сосудистые ГБ – у 14,3%, в том числе 8 человек – с внутричерепной гипертензией (6,3% пациентов с ХЕГБ). Хроническая посттравматическая ГБ (ПТГБ) была у 11,9% пациентов (15 человек), сочетание ГБН и ПТГБ – у 7,9% (10 человек). Сочетание мигрени и ЦГБ – у 7,9% (10 человек). У 81 пациента с ХЕГБ (64,3%) отмечен факт злоупотребления обезболивающими препаратами. В неврологическом статусе в группах пациентов молодого и среднего возраста патологии не выявлено либо наблюдалась микроочаговая симптоматика. У пациентов старших возрастных групп наиболее часто выявлялись пирамидная недостаточность и вестибулоатактический синдром на фоне дисциркуляции в вертебральнобазилярном бассейне. В возрастном аспекте выявлены некоторые различия в структуре ХЕГБ. Среди детей и подростков выявлено преобладание сочетания ГБН+ЦГБ (42,9%), ГБН+ПТГБ (28,5%). Среди пациентов молодого возраста: ЦГБ – 26,3%, ЦГБ+ГБН – 23,7%, ГБН – 13,2%, мигрень+ ЦГБ – 13,2%. В группе пациентов среднего возраста: ЦГБ+ГБН – 25%, ГБН в сочетании с ГБ сосудистого характера – 21,4%. Среди пациентов пожилого и старческого возраста преобладали ГБ сосудистого характера, в том числе в сочетании с ГБН: в пожилом возрасте 44% и 16%, соответственно, в старческом – по 42,9%. Достоверных различий по интенсивности боли по ВАШ в основной группе и группе сравнения не выявлено. Акустические стволовые ВП В группах пациентов, страдающих хроническими ГБ, как в 1-й, так и 2-й группе, выявлено статистически достоверное увеличение ЛП I-VI пиков АСВП, а также увеличение МПИ III-V (p<0,001) и I-V (p<0,01) по сравнению с контрольной группой. Средние значения ЛП и МПИ

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

22.02.2012 17:22:43

НЕВРОЛОГИЯ

АСВП и достоверность различий средних величин в группах представлены в таблице 1. Достоверных различий амплитуд пиков АСВП в группах пациентов с ГБ по сравнению с контрольной группой не выявлено. Статистически достоверных различий между 1-й и 2-й группой также не выявлено. Полученные результаты АСВП свидетельствуют о наличии изменений функционального состояния стволовых структур мозга при хронических ГБ, преимущественно понтомезэнцефального уровня. Зрительные ВП При статистическом анализе показателей ЗВП в группе пациентов с ХЕГБ по сравнению с контрольной группой выявлено статистически достоверное увеличение ЛП P1-N4, т.е. всех компонентов ЗВП, а также увеличение амплитуд N1-P2 (p<0,001) и P2-N2 (p<0,01). Во 2-й группе пациентов отмечено достоверное увеличение ЛП P1-P2 и N3-N4, а также увеличение амплиту-

ды N1-P2 (p<0,01) по сравнению с контрольной группой. В группе пациентов с ХЕГБ по сравнению со 2-й группой пациентов наблюдалось достоверное увеличение ЛП Р2, N2, N3, N4. Средние значения ЛП и амплитуд ЗВП и достоверность различий средних величин в группах представлены в таблице 2. Полученные результаты ЗВП свидетельствуют о наличии нарушений функционального состояния зрительной системы при хронических ГБ. При этом у пациентов с ХЕГБ нарастают изменения функциональной активности зрительной коры. Соматосенсорные ВП При анализе показателей ССВП в группах пациентов с ГБ выявлено увеличение МПИ, соответствующих уровню ствола мозга: увеличение МПИ N9-N13 (p<0,05) и N9-N11 (p<0,05) в 1-й группе пациентов, МПИ N9-N11 (p<0,05) во 2-й группе по сравнению со здоровыми доброТаблица 1

Латентные периоды и межпиковые интервалы АСВП в группах пациентов с хроническими ГБ и здоровых добровольцев Показатель АСВП ЛП I пика ЛП II пика ЛП III пика ЛП IV пика ЛП V пика ЛП VI пика МПИ I–III МПИ III–V МПИ I–V

ХЕГБ (n=136) 1,66±0,22 p<0,001 2,84±0,26 p<0,01 3,87±0,32 p<0,001 5,10±0,37 p<0,001 5,93±0,50 p<0,001 7,40±0,54 p<0,01 2,21±0,28 2,05±0,36 p<0,001 4,26±0,45 p<0,01

ЧЭГБ и ХГБ (n=166) 1,65±0,23 p<0,001 2,85±0,27 p<0,01 3,86±0,27 p<0,001 5,09±0,31 p<0,001 5,90±0,43 p<0,001 7,39±0,54 p<0,01 2,21±0,23 2,03±0,40 p<0,001 4,24±0,44 p<0,01

Контроль (n=38) 1,47±0,17 2,71±0,21 3,69±0,18 4,90±0,24 5,62±0,38 6,94±0,93 2,22±0,16 1,83±0,25 4,05±0,30

Примечание: В таблице указаны средние значения ± стандартное отклонение (m±σ).

N – количество проведенных исследований в группах. Р – достоверность различий средних величин по сравнению с контрольной группой.

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec3:61

61 22.02.2012 17:22:43

НЕВРОЛОГИЯ

Таблица 2 Показатели зрительных ВП в группах пациентов с хроническими ГБ и здоровых добровольцев Показатель ЗВП ЛП P1

ХЕГБ (n=136) 63,3±11,7 PI-К <0,01

ЧЭГБ и ХГБ (n=186) 62,2±7,9 PII-К <0,05

Контроль (n=36) 58,6±7,7

ЛП N1

84,6±15,5 PI-К <0,01

83,5±13,0 PII-К <0,01

78,7±8,3

ЛП P2

110,2±20,6 PI-К <0,001, PI-II <0,05

106,6±18,1 PII-К <0,01

100,4±10,7

ЛП N2

134,0±29,1 PI-К <0,05, PI-II <0,05

129,7±24,9

125,4±18,5

ЛП P3

160,5±29,8 PI-К <0,01

154,2±27,0

145,8±22,8

ЛП N3

191,4±32,2 PI-К <0,001, PI-II <0,05

185,7±27,4 PII-К <0,05

172,9±22,9

ЛП P4

217,6±35,5 PI-К <0,01

213,0±32,1 PII-К <0,05

200,6±28,1

ЛП N4

248,8±37,9 PI-К <0,001, PI-II <0,05

239,6±40,1 PII-К <0,05

224,1±32,2

Амплитуда N1-P2

7,10±6,39 PI-К <0,001

5,77±5,01 PII-К <0,01

3,83±3,10

Амплитуда P2-N2

6,42±5,95 PI-К <0,05

5,24±5,57

4,40±4,00

Примечание: В таблице указаны средние значения ± стандартное отклонение (m±σ).

N – количество проведенных исследований в группах. Р – достоверность различий средних величин в группах.

Примечание. Указаны средние значения: 1 – МПИ N9-N11 ССВП, 2 – МПИ N9-N13 ССВП, 3 – амплитуда N1-P2 ЗВП, 4 – амплитуда P2-N2 ЗВП, 5 – МПИ III-V АСВП, 6 – МПИ I-V АСВП. Диаграмма 1. Основные показатели ВП, достоверно увеличивающиеся в процессе хронизации ГБ

62 VESTNIK_04_12.indd Sec3:62

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

22.02.2012 17:22:43

НЕВРОЛОГИЯ

вольцами (диаграмма 1). Статистически достоверных различий показателей ССВП между 1-й и 2-й группой не выявлено. ВЫВОДЫ 1. Наиболее часто хроническая ежедневная ГБ развивается при сочетании ГБН с мышечно-тоническими нарушениями области шеи (в т.ч. с цервикальным миофасциальным болевым синдромом) и абузусным фактором.

2. При хронических головных болях наблюдается нарушение функций афферентных систем разных уровней, с преобладанием дисфункции стволовых структур мозга, что подтверждено мультимодальным исследованием ВП. Преобладающей является дисфункция понто-мезэнцефального уровня. Изменения функционального состояния срединно-стволовых структур мозга являются нозологически неспецифичными при хронических ГБ, что подтверждается результатами исследований, проведенных нами ранее [4].

3. В процессе хронизации боли отмечается нарастание изменений функционального состояния коры головного мозга (в частности, зрительной коры по данным ЗВП, главным образом, в виде увеличения амплитуд N1-P2 и P2-N2).

4. Пациентам, предъявляющим жалобы на головные боли, рекомендовано мультимодальное исследование ВП мозга, что позволяет не только оценить функциональное состояние афферентных систем,

но и своевременно выявить предпосылки для развития хронического болевого синдрома. В частности, основными предикторами хронизации ГБ, по данным ВП, можно считать увеличение МПИ III-V АСВП и увеличение амплитуд N1-P2 и P2-N2 ЗВП. Таким образом, с учетом результатов настоящего исследования и результатов исследований, проведенных нами ранее [5, 6], можно сделать заключение, что хронические ежедневные ГБ имеют следующие нейрофизиологические особенности: • дисфункция стволовых структур преимущественно понто-мезэнцефального уровня • изменение функционального состояния зрительной системы • повышение рефлекторной возбудимости тригеминальной системы • замедление когнитивных процессов. Учитывая полученные результаты, патогенетически обоснованным при ХЕГБ является назначение сосудистой, нейропротективной, ноотропной терапии и антиконвульсантов. При наличии сопутствующих мышечно-тонических расстройств перикраниальных и цервикальных мышц назначаются миорелаксанты, при тревожно-депрессивных состояниях – антидепрессанты. Лечение должно быть подобранным индивидуально, обязательно учитывающим функциональное состояние афферентных систем. Нейрофизиологические исследования, проводимые в динамике на фоне лечения, позволят оценить эффективность проводимой терапии.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Амелин А.В. Эффективность разных антиконвульсантов при хронической ежедневной головной боли / А.В. Амелин, С.В. Тарасова, А.Ю. Соколов и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2007. – №1. – С. 16–20.

2. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике / В.В. Гнездицкий. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 264 с.

3. Зенков Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней: (Руководство для врачей) / Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 488 с.

4. Кузнецова Е.А. Миофасциальный болевой синдром шеи и плечевого пояса у пациентов, перенесших родовую травму шейного отдела позвоночника: дис. ... канд. мед. наук / Е.А. Кузнецова; КГМА. – Казань, 2006. – 150 с.

5. Кузнецова Е.А. Оценка когнитивных вызванных потенциалов при хронических ежедневных головных болях / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. – 2010. – №11.

6. Кузнецова Е.А. Возрастные особенности функционального состояния соматосенсорных афферентных путей и тригеминальной системы при хронических ежедневных головных болях / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Неврологический вестник. – 2010. – Том XLII, вып. 4. – С. 9–16.

7. Осипова В.В. Принципы терапии хронической ежедневной головной боли / В.В. Осипова, М.В. Рябус, О.А. Колосова, А.М. Вейн // Неврологический журнал. – 2001. – №4. – С. 53–58.

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec3:63

63 22.02.2012 17:22:43

НЕВРОЛОГИЯ

8. Табеева Г.Р. Хроническая ежедневная головная боль / Г.Р. Табеева, А.М. Вейн // Consilium medicum. – 1999. – №2. – С. 66–72.

9. Торопина Г.Г. Соматосенсорные вызванные потенциалы в исследовании болевых синдромов / Г.Г. Торопина // Боль. – 2005. – №1(6). – С. 2–8.

10. Castillo J. Epidemiology of chronic daily headache in general population / J. Castillo, J. Munoz, V. Guitera, J. Pascual // Headache. – 1999. – Vol. 39. – P. 190–196.

11. Galeotti F. Neurophysiological assessment of craniofacial pain / F. Galeotti, A. Truini, G. Cruccu // J Headache Pain. – 2006. – 7(2). – P. 61–69.

12. Lainez M.J.A. Chronic headaches: from research to clinical practice / M.J.A. Lainez // J. of Headache and Pain. – 2005. – Vol. 6. – N 4. – P. 175–178.

13. Sandrini G. Neurophysiological tests and neuroimaging procedures in non-acute headache: guidelines and recommendations / G. Sandrini, L. Friberg, W. Janig et al. // Eur J Neurol. – 2004. – N 11 (4). – P. 217–224.

14. Treede R.D. Neurophysiological studies of pain pathways in peripheral and central nervous system / R.D. Treede // J. Neurol. – 2003. – Vol. 250. – N10. – P. 1152–1161.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Кузнецова Екатерина Андреевна, канд. мед. наук, докторант кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Казанского государственного медицинского университета. Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49. КГМУ, кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики. Контактный телефон: +7 (903)3056859 (моб.), +7 (843)2720340 (каф.).

E-mail: kkatrine@yandex.ru Якупов Эдуард Закирзянович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Казанского государственного медицинского университета. Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49. КГМУ, кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики. Телефон: +7 (987)2902562 (моб), +7 (843)2720340 (каф).

E-mail: ed_yakupov@mail.ru

64 VESTNIK_04_12.indd Sec3:64

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

22.02.2012 17:22:43

НЕЙРОХИРУРГИЯ

Метастазы альвеолярной саркомы мягких тканей в головной мозг. Редкий клинический случай* Г.Е. Чмутин, В.А. Алешин, Д.Р. Насхлеташвили, Н.В. Севян ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Москва Резюме. Приводится описание редкого клинического случая метастатического поражения головного мозга при альвеолярной саркоме мягких тканей в головной мозг. Продолжительность жизни больной составила четыре года от начала заболевания и один год после метастазирования процесса в головной мозг. Ключевые слова: метастазы в головной мозг, альвеолярная саркома мягких тканей. Контактная информация: neuro2009@yandex.ru METASTASES ALVEOLAR SOFT TISSUE SARCOMA TO THE BRAIN. RARE CLINICAL CASE REPORT Chmutin G.E., Aleshin V.A., Nashletashvili D.R., Sevyan N.V. Summary. We describe a rare clinical case of metastatic brain lesions in alveolar sarcoma of soft tissues in the brain. Survival of patients was four years from the onset of the disease and one year after the metastatic process in the brain.

Key words: brain metastases, alveolar soft tissue sarcoma. Лечение больных с метастатическим поражением головного мозга является одной из сложных проблем онкологии. Тактика лечения таких больных продолжает совершенствоваться. Растет эффективность комплексного лечения в комбинации с химиолучевой терапией. Продолжительность жизни больных с метастатическим поражением головного мозга зависит от многих факторов. Зависимость от гистологического типа первичной опухоли, что определяет чувствительность опухоли к различным видам терапевтического воздействия. Распространенность опухолевого процесса (наличие экстракраниальных узлов, что определяет агрессивность опухоли, состояние первичного очага). Проводилось ли лечение или первичный очаг был выявлен одновременно с метастатическим поражением головного мозга, возраст пациента, соматический статус, данные нейровизуализации.

Наиболее часто в головной мозг метастазируют рак легкого, рак молочной железы, меланома, колоректальный рак, рак почки. Малоизученным остается вопрос о метастатическом поражении головного мозга при различных видах сарком в связи с редкой встречаемостью данной патологии. В мировой литературе описаны единичные случаи метастазирования сарком в головной мозг. В Российском онкологическом научном центре им. Н. Н. Блохина РАМН проведено наблюдение 5 клинических случаев метастазирования сарком в головной мозг (4 случая метастазирования остеогенной саркомы и один случай альвеолярной саркомы). Пациентка К., 23 года. Диагноз: Альвеолярная саркома мягких тканей поясничной области. Метастазы в легкие. Состояние после комбинированного лечения в 2006-2008 годах. Прогрессирование заболе-

* Статья впервые опубликована в нашем журнале в №6/2010

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec4:65

65 22.02.2012 17:22:43

НЕЙРОХИРУРГИЯ

вания в 2008 году. Метастазы в головной мозг. Состояние после хирургического лечения в 2008 году. Состояние после комплексного лечения в 2009 году. Пациентка находилась под наблюдением в Российском онкологическом научном центре им. Н. Н. Блохина РАМН с декабря 2005 года, когда при пересмотре цитологического материала, взятого в клинике по месту жительства был установлен диагноз: нейрогенная саркома. При обследовании пациентки в Российском онкологическом научном центре им. Н. Н. Блохина РАМН были выявлены множественные метастазы в легких до 4 см. в диаметре, в корнях легких до 3 см. в диаметре. Пациентка получала химиотерапевтическое лечение по схеме: Ифосфамид + Адриабластин. После шести проведенных курсов химиотерапии, отмечена стабилизация процесса в зоне первичной опухоли и в легких. Была рекомендована и проведена лучевая терапия на область первичного очага: разовая очаговая доза 3 Гр, суммарная очаговая доза 50 Гр. После окончания лучевой терапии было проведено 3 курса химиотерапии по предыдущей схеме + лучевая терапия на легкие (разовая очаговая доза 2Гр., суммарная очаговая доза 20Гр. После окончания химиолучевой терапии с 11 октября 2007 года пациентке было рекомендовано проведение иммунотерапии препаратами: Интерферон-альфа-2а по 3 млн. ЕД 3 раза в неделю + Интерферон-гамма по 500.000 ЕД 3 раза в неделю длительно. Во время лечения в Российском онкологическом научном центре им. Н. Н. Блохина РАМН пациентка регулярно проходила компьютерно-

томографическое обследование органов грудной клетки и магнитно-резонансно томографическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника и спинного мозга, при которых отмечалась стойкая ремиссия. В июле 2008 года пациентка стала предъявлять жалобы на головную боль, головокружение, снижение остроты зрения, в связи с чем было рекомендовано проведение магнитно-резонансно томографического исследования головного мозга при котором были выявлены метастазы в правой затылочной доле 5.0х4.8 см и в левой затылочной доле 0.7см (магнитно-резонансная томография от 7 августа 2008 года) (рис. 1). Пациентка была направлена в нейрохирургическое отделение Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН для дальнейшего лечения. На первом этапе были проведены 2 курса химиотерапии по схеме: Темодал – 150 мг/м2/сутки (250 мг/сутки) внутрь 1 – 5 дни + Иринотекан (Кампто) – 250 мг/м2 в/в в 6 день (суммарно 400 мг). Пациентке 1 декабря 2008 года была выполнена операция по поводу удаления метастаза из правой затылочной доли головного мозга (на фоне тромбоцитопении до 42х109/л) (рис. 2). Гистологическое заключение: злокачественная опухоль, представленная крупными клетками с эозинофильной цитоплазмой, формирующими альвеолоподобные структуры, с обширными зонами некроза. Для уточнения гистогенеза опухоли было проведено иммуногистохимическое исследование: метастаз альвеолярной саркомы мягких тканей.

Рис. 1. Магнитно-резонансная томография головного мозга до операции

66 VESTNIK_04_12.indd Sec4:66

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

22.02.2012 17:22:43

НЕЙРОХИРУРГИЯ

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография головного мозга после операции

Пациентке, которая проходила лечение в нашем отделении была проведена лучевая терапия и на область первичного очага, что вызвало стабилизацию процесса на два года, также пациентке после удаления метастаза из правой затылочной доли головного мозга была проведена лучевая терапия в послеоперационном периоде и стереотаксическая радиохирургия на мелкий метастатический очаг в левой затылочной доле головного мозга, в сочетании с химиотерапевтическим лечением (лучевая терапия на весь головной мозг: разовая очаговая доза 2 ГР., суммарная очаговая доза 30 Гр. на фоне дегидратационной терапии). Химиотерапевтическое лечение (два курса) по схеме: Дакарбазин 750 мг/м2 в/в в 1-й день (суммарно 1200 мг) + Цисплатин 50мг/м2 в/в в 1-й день (суммарно 80 мг), что имело положительный эффект при контрольном исследовании, проводимом после каждого курса химиотерапии и после проведенной лучевой терапии отмечалась стойкая стабилизация про-

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_12.indd Sec4:67

цесса, отмечался регресс неврологической симптоматики. При последнем контрольном компьютернотомографическом исследовании органов грудной клетки отмечалась положительная динамика в виде уменьшения метастатических очагов в легких. Единичные метастазы сарком в легких обычно подлежат хирургическому удалению (клиновидная резекция), с последующей химиотерапией. Чаще всего такие метастазы возникают в сроки от 2 до 5 лет после первичной операции. Данной пациентке в виду множественного метастатического поражения легких было принято решение не проводить хирургическое вмешательство, проводилась адъювантная химиотерапия. Пациентка погибла в июле 2009 года от системных осложнений. Продолжительность жизни больной составила 4 года от момента начала заболевания (1 год после метастазирования процесса в головной мозг).

67 22.02.2012 17:22:43

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ СТАТЕЙ В ЖУРНАЛЕ

К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВ «Вестник неврологии, психиатрии нейрохирургии» – научно-практический рецензируемый журнал, публикует: научные обзоры и статьи по выполняемым НИР и НИОКР, кандидатским и докторским диссертациям, результатам клинической работы, разрабатываемые и утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации: методические пособия, рекомендации; Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития: новые медицинские технологии и оборудование; результаты клинических испытаний, оригинальных научно-практических исследований, информацию о съездах и конференциях, рецензии на монографии, методические пособия и рекомендации, избранные лекции и семинары ведущих ученых и клиницистов по актуальным проблемам медицины, в соответствии с профилем журнала; информацию о юбилеях, памятных датах и т. п. Редакционная коллегия журнала просит авторов оформлять материал, направляемый в редакцию в строгом соответствии с правилами.

1. Статьи оформляются по традиционному для отечественных и мировых научных журналов требованиям: название статьи и резюме на русском и английском языках, ключевые слова. Для научных статей по выполняемым кандидатским и докторским диссертациям, в соответствии с требованием ВАК, в описании результатов научных исследований должны быть указаны: цель исследования, материалы и методы, результаты, обсуждение, выводы или заключение. Статистический анализ полученных научных результатов исследования, список используемой литературы – обязательно.

2. Статья аспиранта (соискателя) должна иметь визу научного руководителя и автора; сопровождаться официальным письмом от учреждения, где выполнена работа с указанием названия статьи и авторов, если статья диссертационная, указать в направлении. Статья должна быть подписана всеми автоpами. В конце статьи указать сведения о каждом авторе: фамилия, имя, отчество, ученая степень, звание, должность, домашний и электронный адрес, контактный телефон.

3. Статья должна быть представлена в двух экземплярах. Обязательно наличие материала в электронном виде (по электронной почте или на диске). Размер научных статей, включая резюме, таблицы, рисунки, список литературы не более 12–15 страниц, научных обзоров до 15, хроники (юбилеи) 3 – 4, рецензий 3 – 5.

4. Текст печатать в редакторе Word в системе Windows, шрифтом Times New Roman, перенос слов не делать, 14 кеглем, интервал – 1,5, включая резюме, таблицы, список литературы, подписи под рисунками. Названия статьи набирать прописными буквами полужирным шрифтом,

инициалы и фамилии авторов – полужирным шрифтом, место работы и город курсивом.

5. Таблицы и рисунки должны быть напечатаны на отдельной странице, иметь название и номер. В тексте и на полях статьи слева должны быть обозначены места таблиц и рисунков (например, табл. 1, рис. 1). Фотографии и томограммы должны быть размером 6х9 см. Соблюдать поля: 4 см слева, 3 см вверху, 1 см справа, 2 см внизу. Все страницы должны быть пронумерованы.

6. Сокращения (кроме общепринятых) не допускаются. Условные обозначения специальных терминов при первом упоминании приводятся полностью.

7. Математические формулы должны быть четко написаны с указанием строчных (м) и прописных (М) букв, показателей степени, индексов, цифр.

8. Список цитируемой литературы в алфавитном порядке печатается на отдельном листе и должен содержать не более 15 наименований. Сначала приводятся работы отечественных авторов, затем – зарубежных. Список литературы должен быть составлен следующим образом: фамилия и инициалы автора, название журнала, год, том, номер выпуска, страницы «от» и «до». Для книг и сборников – фамилии и инициалы авторов, заглавия по титульному листу, место, год издания, количество страниц. Если цитируется несколько работ одного автоpа (в соавторстве), их располагают в хронологическом порядке. При ссылках на авторефераты диссертаций указывать их название. Библиографические ссылки в тексте статьи даются в квадратных скобках цифрами в соответствии со списком.

9. К оригинальной статье должно быть приложено резюме (отражение основного содержания работы), на отдельном листе объемом 1/3 страницы на русском и английском языках с указанием названия статьи, инициалов и фамилии авторов и список ключевых слов.

10. Все материалы, поступающие в редакцию, рецензируются, редактируются.

11. Предоставление в редакцию статей, ранее опубликованных или направленных для публикаций в другие издания, не допускается.

12. Статьи, оформленные с нарушением перечисленных выше правил, редакция к рассмотрению не принимает и авторам не возвращает, Рецензии о замечаниях по содержанию научных статей направляются авторам. Научные статьи аспирантов и оформивших подписку на журнал ВНПН – бесплатно. Статьи следует направлять по адресу редакции: Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я №1; раб. тел. (8-495) 664-27-90; e-mail: medizdat@bk.ru; lenmed@mail.ru; churkin@formatek.ru

68

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012

VESTNIK_04_12.indd Sec5:68

22.02.2012 17:22:43

Профессиональные праздники и памятные даты 1 мая Праздник труда (День труда). В этот день в 1886 г. социалистические организации США и Канады устроили демонстрации, вызвавшие столкновения с полицией и жертвы. В память об этом конгресс II Интернационала объявил 1 мая Днем солидарности рабочих мира. В СССР праздник именовался Днем солидарности трудящихся, а в Российской Федерации — Праздником весны и труда.

3 мая Всемирный день свободной печати. Провозглашен Генеральной Ассамблеей ООН 20 декабря 1993 г. по инициативе ЮНЕСКО. Тематика праздника связана со свободным доступом к информации, безопасностью и расширением прав журналистов.

День Солнца. Дата зародилась в 1994 г. с подачи Европейского отделения Международного общества солнечной энергии (МОСЭ). День посвящен как небесному светилу, так и экологии в целом.

5 мая День водолаза. 5 мая 1882 г. указом императора Александра III в Кронштадте была основана первая в мире водолазная школа. В 2002 г. указом Президента РФ В. Путина этот день официально объявлен Днем водолаза. День шифровальщика. 5 мая 1921 г. постановлением Совета народных комиссаров РСФСР была создана служба для защиты информации с помощью шифровальных (криптографических) средств. С тех пор дату отмечают специалисты, использующие системы секретной связи.

8 мая Международный день Красного Креста и Красного Полумесяца. Дата отмечается в день рождения швейцарского гуманиста Анри Дюнана. В 1863 г. по его инициативе была созвана конференция, положившая начало международному обществу Красного Креста. Название организации было видоизменено в 1986 г. Задачи МККК — помощь раненым, больным и военнопленным.

9 мая День Победы. 9 мая в 0:43 по московскому времени представители немецкого командования подписали Акт о безоговорочной капитуляции фашистской Германии. Исторический документ доставил в Москву самолет «Ли-2» экипажа А. И. Семенкова. День Победы Советского Союза в Великой Отечественной войне — один из самых почитаемых праздников во многих странах.

12 мая Всемирный день медицинской сестры. Дата отмечается с 1965 г. под эгидой Международного совета медсестер (ICN). 12 мая — день рождения Флоренс Найтингейл, основательницы службы сестер милосердия и общественного деятеля Великобритании.

13 мая День Черноморского флота. В этот день в 1783 г. в Ахтиарскую бухту Черного моря вошли 11 кораблей Азовской флотилии под командованием адмирала Федота Клокачева. Вскоре на берегах бухты началось строительство города Севастополя. В календаре современной России праздник узаконен в 1996 г.

14 мая День фрилансера. В этот день в 2005 г. была

Международный день борьбы за права инвалидов. В этот день в 1992 г. люди с ограниченными возможностями из 17 стран провели первые общеевропейские акции в борьбе за равные права. В России сегодня проживают около 13 млн граждан, нуждающихся в особом внимании.

7 мая День радио. Согласно отечественной версии, 7 мая 1895 г. русский физик Александр Попов сконструировал первый радиоприемник и осуществил сеанс связи. Впервые дата отмечалась в СССР в 1925 г., а спустя 20 лет согласно постановлению Совнаркома приобрела праздничный статус.

День создания Вооруженных Сил РФ.

7 мая 1992 г. Президентом РФ было подписано распоряжение о создании Министерства обороны и Вооруженных Сил Российской Федерации.

VESTNIK_04_12.indd Sec5:69

образована одна из первых российских бирж фрилансеров — работников, самостоятельно выбирающих себе заказчиков. День помогает объединиться тем, кто зарабатывает в Интернете.

15 мая Международный день семьи. Дата учреждена Генеральной Ассамблеей ООН в 1993 г. Цель проводимых мероприятий — защитить права семьи как основного элемента общества и хранительницы человеческих ценностей.

17 мая Всемирный день информационного сообщества. Профессиональный праздник программистов и IT-специалистов учрежден на Генеральной Ассамблее ООН в 2006 г. Корни бывшего Международного дня электросвязи уходят к 17 мая 1865 г., когда в Париже был основан Международный телеграфный союз.

22.02.2012 17:22:43

Поздравим друзей и нужных людей!

18 мая

25 мая

День Балтийского флота. В этот день в 1703 г. флотилия с солдатами Преображенского и Семеновского полков под командованием Петра I одержала первую победу, захватив в устье Невы два шведских военных судна. Сегодня в состав старейшего флота России входят более 100 боевых кораблей.

День филолога. Праздник отмечается в России и ряде стран. Это день выпускников филологических факультетов, преподавателей профильных вузов, библиотекарей, учителей русского языка и литературы и всех любителей словесности.

26 мая День российского предпринимательства.

Международный день музеев. Праздник появился в 1977 г., когда на заседании Международного совета музеев (ICOM) было принято предложение российской организации об учреждении этой даты. Цель праздника — пропаганда научной и образовательно-воспитательной работы музеев мира.

20 мая

27 мая

Праздник учрежден Международным комитетом мер и весов в октябре 1999 г. — в ознаменование подписания в 1875 г. знаменитой «Метрической конвенции». Одним из ее разработчиков был выдающийся русский ученый Д. И. Менделеев.

Всемирный

Новый профессиональный праздник введен в 2007 г. указом Президента РФ В. Путина. Основополагающий Закон «О предприятиях и предпринимательской деятельности» появился в 1991 г. Он закрепил право граждан вести предпринимательскую деятельность как индивидуально, так и с привлечением наемных работников.

день

метролога.

Всероссийский день библиотек. В этот день в 1795 г. была основана первая в России общедоступная Императорская публичная библиотека. Спустя ровно два века указ Президента РФ Б. Ельцина придал празднику отечественного библиотекаря официальный статус.

21 мая День Тихоокеанского флота. 21 мая 1731 г. «для защиты земель, морских торговых путей и промыслов» Сенатом России был учрежден Охотский военный порт. Он стал первой военно-морской единицей страны на Дальнем Востоке. Сегодня Тихоокеанский флот — оплот безопасности страны во всем Азиатско-Тихоокеанском регионе. День военного переводчика. В этот день в 1929 г. заместитель председателя РВС СССР Иосиф Уншлихт подписал приказ «Об установлении звания для начсостава РККА «военный переводчик». Документ узаконил профессию, существовавшую в русской армии на протяжении столетий.

24 мая День славянской письменности и культуры. В 1863 г. Российский Святейший Синод определил день празднования тысячелетия Моравской миссии святых Кирилла и Мефодия — 11 мая (24 по новому стилю). В IX веке византиец Константин (Кирилл) создал основы нашей письменности. В богоугодном деле образования славянских народов ему помогал старший брат Мефодий.

VESTNIK_04_12.indd Sec5:70

День химика. Профессиональный праздник работников химической промышленности отмечается в последнее воскресенье мая. При этом в 1966 г. в МГУ зародилась традиция отмечать каждый День химика под знаком химических элементов Периодической системы.

28 мая День пограничника. 28 мая 1918 г. Декретом Совнаркома была учреждена Пограничная охрана РСФСР. Правопреемником этой структуры стала Федеральная пограничная служба России, созданная Указом Президента РФ в 1993 г. Праздник защитников границ Отечества в этот день отмечают и в ряде республик бывшего СССР.

29 мая День военного автомобилиста. 29 мая 1910 г. в Санкт-Петербурге была образована первая учебная автомобильная рота, явившаяся прообразом автомобильной службы Вооруженных Сил. Праздник военных автомобилистов учрежден приказом министра обороны РФ в 2000 г.

31 мая

День кадровика. В этот день в 1835 г. в царской

День российской адвокатуры. 31 мая

России вышло постановление «Об отношении между хозяевами фабричных заведений и рабочими людьми, поступающими на оные по найму». Дата отмечается с 2005 г. по инициативе Всероссийского кадрового конгресса.

2002 г. Президент РФ В. Путин подписал Федеральный закон «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации». Профессиональный праздник учрежден 8 апреля 2005 г. на втором Всероссийском съезде адвокатов.

22.02.2012 17:22:44

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Одиннадцать издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают 90 журналов (включая приложения). Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что 27 журналов включены в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий – около 300 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и столько же широко известных своими профессиональными достижениями хозяйственных руководителей и специалистов-практиков.

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

АФИНА

Стоимость подписки по каталогам без учета стоимости доставки

Стоимость подписки через редакцию с учетом стоимости доставки

www.бухучет.рф, www.afina-press.ru 36776 20285 80753 82767 82773 82723 32907

Автономные учреждения: 99481 экономика – налогообложение – бухгалтерский учет Бухгалтерский учет 61866 и налогообложение в бюджетных организациях в здравоохранении 99654 Бухучет Входит в Перечень изданий ВАК в сельском хозяйстве 16609 Бухучет Входит в Перечень изданий ВАК Бухучет 16615 в строительных организациях Входит в Перечень изданий ВАК Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие 12559 Налоги и налоговое планирование

4830

4590

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России» 46021

11825 Весь мир – наш дом!

1 890

1794

84832

12450 Гостиничное дело

8538

8112

1413

1341

2514

2388

20236

VESTNIK_04_12.indd Sec5:71

Дипломатическая служба 61874 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие

4386

4614

4386

82723

4614

4386

84826

экономика 12383 Международная Входит в Перечень изданий ВАК

3672

3486

4614

4386

84866

12322 Общепит: бизнес и искусство

3534

3360

2514

2388

79272

99651 Современная торговля

8538

8112

19 932

18 936

84867

12323 Современный ресторан

6378

6060

82737

регулирование.

16599 Таможенное Таможенный контроль Товаровед 12320 продовольственных товаров Входит в Перечень изданий ВАК

13 116

12 462

4110

3906

www.внешторгиздат.рф, www.vnestorg.ru регулирование.

16600 Валютное Валютный контроль

Стоимость подписки через редакцию с учетом стоимости доставки

4614

ВНЕШТОРГИЗДАТ

82738

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость подписки по каталогам без учета стоимости доставки

13 116

12 462

85181

22.02.2012 17:22:44

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу

НАИМЕНОВАНИЕ

«Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

МЕДИЗДАТ

Стоимость подписки по каталогам без учета стоимости доставки

Стоимость подписки через редакцию с учетом стоимости доставки

Индексы по каталогу

НАИМЕНОВАНИЕ

«Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

Стоимость подписки по каталогам без учета стоимости доставки

Стоимость подписки через редакцию с учетом стоимости доставки

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

www.медиздат.рф, www.medizdat.com

www.политэкономиздат.рф, www.politeconom.ru

4614

4386

20285

Бухгалтерский учет 61866 и налогообложение в бюджетных организациях

4614

4386

2040

1938

84787

12310 Глава местной администрации

3534

3360

4212

4002

84790

12307 ЗАГС

3276

3114

99650 Главврач

4542

4314

84791

4110

3906

82723

Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие

Землеустройство, кадастр 12306 и мониторинг земель Входит в Перечень изданий ВАК

2514

2388

84789

12308 Служба занятости

3390

3222

46105

44028 Медсестра

3534

3360

20283

2349

2232

1944

1848

Социальная политика социальное партнерство 61864 иВходит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие

46543

в здравоохранении 99654 Бухучет Входит в Перечень изданий ВАК Вестник неврологии, и нейрохирургии 79525 психиатрии Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие скорой помощи 24216 Врач Входит в Перечень изданий ВАК

80755

80753 47492

23140 82789 46312

15022 16631 24209

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения Выходит 3 раза в полугодие Санитарный врач Входит в Перечень изданий ВАК Справочник врача общей практики Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие Терапевт Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие Физиотерапевт Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие Хирург Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие

46106

12366

84881

12524

84811

12371

36273

99369 Экономист лечебного учреждения

4212

4002

1983

1884

82715

12537 Водоочистка Входит в Перечень изданий ВАК Генеральный директор.

16576 Управление промышленным предприятием инженер. Управление 16577 Главный промышленным производством

2055

1953

82716

механик 16578 Главный Входит в Перечень изданий ВАК

4686

4452

2055

1953

82717

энергетик 16579 Главный Входит в Перечень изданий ВАК

4686

4452

3894

3702

84815

по маркетингу 12530 Директор и сбыту

8982

8532

36390

12424 Инновационный менеджмент

8418

7998

84818

и автоматика: 12533 КИП обслуживание и ремонт Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие Нормирование и оплата труда 16582 в промышленности Входит в Перечень изданий ВАК Оперативное управление в электроэнергетике.

12774 Подготовка персонала и поддержание его квалификации Выходит 3 раза в полугодие Охрана труда 16583 и техника безопасности на промышленных предприятиях

4614

4386

2514

2388

4542

4314

2094

1989

4110

3906

82718

16580 Управление качеством

4146

3936

84817

Электрооборудование: обслуживание 12532 эксплуатация, и ремонт Входит в Перечень изданий ВАК

4614

4386

84816

12531 Электроцех

3960

3762

84822 1800

1710 82714

НАУКА и КУЛЬТУРА

www.наука-и-культура.рф, www.n-cult.ru

46310

Бухгалтерский учет 61866 и налогообложение в бюджетных организациях культурологии 24192 Вопросы Входит в Перечень изданий ВАК

20238

61868 Дом культуры

3276

3114

84794

12303 Музей

3534

3360

46313

24217 Ректор вуза

5622

5340

47392

галерея – ХХI век 45144 Русская Выходит 3 раза в полугодие

1371

1302

46311

24218 Ученый совет

4980

4734

71294

79901 Хороший секретарь

2232

2118

20285

4614

4386

2490

2364

46030

Гимназия. Лицей: 11830 Школа. наши новые горизонты

2334

2220

46103

вуза 12298 Юрист Входит в Перечень изданий ВАК

3786

3594

VESTNIK_04_12.indd Sec5:72

ПРОМИЗДАТ

www.промиздат.рф, www.promizdat.com

82723 82720

18256

82721

3786

3594

9300

8838

5520

5244

22.02.2012 17:22:45

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу

«Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

Стоимость подписки по каталогам без учета стоимости доставки

Стоимость подписки через редакцию с учетом стоимости доставки

www.сельхозиздат.рф, www.selhozizdat.ru

Индексы по каталогу

«Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие и оплата труда 16624 Нормирование на автомобильном транспорте Охрана труда и техника безопасности 16623 на автотранспортных предприятиях и в транспортных цехах машины и механизмы 12479 Самоходные Выходит 3 раза в полугодие

82723

82767

в сельском хозяйстве 16609 Бухучет Входит в Перечень изданий ВАК

4614

4386

84834

сельскохозяйственных 12396 Ветеринария животных

3786

3594

82763

16605 Главный агроном

3354

3186

82764

3354

3186

4110

3906

3312

3144

82720

2514

2388

82766

Нормирование и оплата труда 16582 в промышленности Входит в Перечень изданий ВАК и оплата труда 16608 Нормирование в сельском хозяйстве

3816

3624

82772

3894

3702

37194

зоотехник 16606 Главный Входит в Перечень изданий ВАК Землеустройство, кадастр 12306 и мониторинг земель Входит в Перечень изданий ВАК Кормление сельскохозяйственных 61870 животных и кормопроизводство Входит в Перечень изданий ВАК Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие Нормирование и оплата труда 16608 в сельском хозяйстве Охрана труда 16607 и техника безопасности в сельском хозяйстве и рыбное хозяйство 22307 Рыбоводство Выходит 3 раза в полугодие

1728

1641

84836

техника: 12394 Сельскохозяйственная обслуживание и ремонт

3390

84791 37065 82723 82766 82765

СТРОЙИЗДАТ

82723 82772

3816

36986

и изыскательские 99635 Проектные работы в строительстве

4290

4074

41763

44174 Прораб

3960

3762

работа 12378 Сметно-договорная в строительстве Строительство: 16611 новые технологии – новое оборудование 16613 Юрисконсульт в строительстве

84782 82769 82771 Д А

А Н

С И З

82776 79438

4452

4110

3906

5520

5244

эксплуатация, 16618 Автотранспорт: обслуживание, ремонт Грузовое и пассажирское 99652 автохозяйство Входит в Перечень изданий ВАК

4314

4980

4734

4614

4386

3894

3702

2271

2157

4314

3816

3624

и оплата труда 16614 Нормирование в строительстве

4686

4452

82782

и оплата труда 16624 Нормирование на автомобильном транспорте

4614

4386

82765

труда и техника 16607 Охрана безопасности в сельском хозяйстве

3894

3702

82770

труда и техника 16612 Охрана безопасности в строительстве Охрана труда и техника в учреждениях 16612 безопасности здравоохранения Выходит 3 раза в полугодие Охрана труда и техника на автотранспортных 16623 безопасности предприятиях и в транспортных цехах Охрана труда 16583 и техника безопасности на промышленных предприятиях

3816

3624

1944

1848

3894

3702

4110

3906

84789

12308 Служба занятости

3390

3222

20283

Социальная политика социальное партнерство 61864 иВходит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие

2349

2232

82781 82721

äàòåëüñòâî èç

ÈÇÄÀÒ

ЮРИЗДАТ

www.юриздат.рф, www.jurizdat.su

24191 Вопросы трудового права

3606

3426

4110

3906

5388

5118

80757

Землеустройство, кадастр 12306 и мониторинг земель Входит в Перечень изданий ВАК Кадровик 99656 Входит в Перечень изданий ВАК

36394

99295 Участковый

786

744

82771

16613 Юрисконсульт в строительстве

5520

5244

46103

вуза 12298 Юрист Входит в Перечень изданий ВАК

3786

3594

84791

4542

2388

4542

46308

www.трансиздат.рф, www.transizdat.com

2514

ЧЕЛОВЕК и ТРУД

ÞÐ

4686

Стоимость подписки через редакцию с учетом стоимости доставки

www.человек-и-труд.рф, www.peopleandwork.ru

3624

ТРАНСИЗДАТ

Т Т Р

36393

82770

труда и техника 16612 Охрана безопасности в строительстве

82770

82781

3222

www.стройпресса.рф, www.stroyizdat.com Бухучет в строительных 16615 организациях 4614 4386 Входит в Перечень изданий ВАК Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК 2514 2388 Выходит 3 раза в полугодие и оплата труда 16614 Нормирование 4686 4452 в строительстве

82773

82782

Стоимость подписки по каталогам без учета стоимости доставки

ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ: телефоны: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761.

E-mail: podpiska@panor.ru www.panor.ru

VESTNIK_04_12.indd Sec5:73

22.02.2012 17:22:45

2012 ПОДПИСКА

МЫ ИЗДАЕМ ЖУРНАЛЫ БОЛЕЕ 20 ЛЕТ. НАС ЧИТАЮТ МИЛЛИОНЫ! ОФОРМИТЕ ГОДОВУЮ ПОДПИСКУ И ЕЖЕМЕСЯЧНО ПОЛУЧАЙТЕ СВЕЖИЙ НОМЕР ЖУРНАЛА!

ДОРОГИЕ ДРУЗЬЯ! МЫ ПРЕДЛАГАЕМ ВАМ РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПОДПИСКИ НА ЖУРНАЛЫ ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ПАНОРАМА»

2

ПОДПИСКА НА САЙТЕ

ПОДПИСКА НА САЙТЕ www.panor.ru На все вопросы, связанные с подпиской, вам с удовольствием ответят по телефонам (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

3 1

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ

син А. Бо жник о д у Х

ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМ ПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Для этого нужно правильно и внимательно заполнить бланк абонемента (бланк прилагается). Бланки абонементов находятся также в любом почтовом отделении России или на сайте ИД «Панорама» – www.panor.ru. Подписные индексы и цены наших изданий для заполнения абонемента на подписку есть в каталогах: «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать», «Почта России» и «Пресса России». Образец платежного поручения XXXXXXX

Поступ. в банк плат.

Списано со сч. плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Сумма прописью ИНН

электронно Вид платежа

Дата

Одна тысяча девятьсот тридцать восемь рублей 00 копеек КПП

Сумма 1938-00 Сч. №

Плательщик Банк плательщика ОАО «Сбербанк России», г. Москва Банк получателя ИНН 7729601370 КПП 772901001 ООО «Издательский дом «Панорама» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва Получатель

БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225 Сч. №

40702810538180000321

Вид оп. 01 Наз. пл. Код

Срок плат. Очер. плат. 6 Рез. поле

Подписи

Отметки банка

4

ПОДПИСКА ЧЕРЕЗ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ АГЕНТСТВА

Подписаться на журналы Издательского Дома «ПАНОРАМА» можно также с помощью альтернативных подписных агентств, о координатах которых вам сообщат по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273. РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ Получатель: ООО «Издательский дом «Панорама» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва ИНН 7729601370 / КПП 772901001, р/cч. № 40702810538180000321

Счет № 1 на под ЖК2012 писку

Банк получателя: ОАО «Сбербанк России», г. Москва БИК 044525225, к/сч. № 30101810400000000225

н оси А. Б

Назначение платежа

Подписаться на журнал можно непосредственно в Издательстве с любого номера и на любой срок, доставка – за счет Издательства. Для оформления подписки необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу: (499) 346-2073, (495) 664-2761, а также позвонив по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес (с индексом), по которому мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 15-го числа предподписного месяца.

ник ож Худ

Оплата за подписку на журнал Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии (3 экз.) на 6 месяцев, в том числе НДС (10%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._______________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________

ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ

М.П.

На правах рекламы

VESTNIK_04_12.indd Sec5:74

22.02.2012 17:22:45

II

Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии

полугодие

2012

Выгодное предложение! Подписка на 2-е полугодие 2012 года по льготной цене – 1938 руб. (подписка по каталогам – 2040 руб.)* Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке около 10% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО «Издательский дом «Панорама» ИНН 7729601370 КПП 772901001 р/cч. № 40702810538180000321 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 2ЖК2012 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.: №№ п/п

1

Предмет счета (наименование издания) Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии (подписка на 2-е полугодие 2012 года)

Единица измерения

Периодичность Цена Кол-во выхода за 1 экз. в полугодии

экз.

3

3

646

Сумма с учетом НДС (10%), руб 1938

2 3 ИТОГО: В ТОМ ЧИСЛЕ НДС (10%) ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

* ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЗАКАЗНЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ. СТОИМОСТЬ ПОДПИСКИ ПО КАТАЛОГАМ УКАЗАНА БЕЗ УЧЕТА СТОИМОСТИ ДОСТАВКИ. В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ. ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА. ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

VESTNIK_04_12.indd Sec5:75

22.02.2012 17:22:46

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ

Списано со сч. плат.

Поступ. в банк плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Дата

Вид платежа

Сумма прописью

ИНН

КПП

Сумма

Сч.№ Плательщик

БИК Сч.№ Банк Плательщика

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

БИК Сч.№

044525225 30101810400000000225

ИНН 7729601370 КПП 772901001 ООО «Издательский дом «Панорама» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

Сч.№

40702810538180000321

Получатель

Банк Получателя

Вид оп.

Срок плат.

Наз.пл.

Очер. плат.

Код

Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии (___ экз.) на 6 месяцев, в том числе НДС (10%). ФИО получателя______________________________________________ Адрес доставки: индекс_____________, город____________________________________________________, ул.________________________________________________________, дом_______, корп._____, офис_______ телефон_________________, e-mail:________________________________ Назначение платежа Подписи

Отметки банка

М.П.

!

При оплате данного счета в платежном поручении в графе «Назначение платежа» обязательно укажите: X Название издания и номер данного счета Y Точный адрес доставки (с индексом) Z ФИО получателя [ Телефон (с кодом города)

VESTNIK_04_12.indd Sec5:76

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273 тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru

22.02.2012 17:22:46

VESTNIK_04_12.indd Sec5:77

22.02.2012 17:22:46

Кому

Куда

ф. СП-1

(почтовый индекс)

газету журнал (индекс издания)

47492

2

4

5

на 20

место

литер

6

7

8

9

10

11 12

на

газету журнал

(индекс издания)

47492

ДОСТАВОЧНАЯ КАРТОЧКА

(адрес)

12 год по месяцам:

(фамилия, инициалы)

(почтовый индекс)

3

Количество комплектов:

1

3

4

5

на 20

(фамилия, инициалы)

2

(адрес)

6

7

8

12 год по месяцам: 9

10

11

подписки __________руб. ___коп. Количество Стоимость переадресовки __________ руб. ___коп. комплектов

(наименование издания)

12

Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии

ПВ

Кому

Куда

1

(наименование издания)

Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии

АБОНЕМЕНТ на

Стоимость подписки на журнал указана в каталогах Агентства «Роспечать» и «Пресса России»

Кому

Куда

ф. СП-1

(почтовый индекс)

2

4

5

на 20

место

7

8

79525

на

газету журнал

(адрес)

9

10

11

12

(индекс издания)

79525

(индекс издания)

ДОСТАВОЧНАЯ КАРТОЧКА

1

3

4

5

на 20

(фамилия, инициалы)

2

(адрес)

6

7

8

12 год по месяцам: 9

10

11

подписки __________руб. ___коп. Количество Стоимость переадресовки __________ руб. ___коп. комплектов

(наименование издания)

литер

6

12 год по месяцам:

(фамилия, инициалы)

(почтовый индекс)

3

Количество комплектов:

газету журнал

12

Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии

ПВ

Кому

Куда

1

(наименование издания)

на

Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии

АБОНЕМЕНТ

Стоимость подписки на журнал указана в каталоге «Почта России»

ПРОВЕРЬТЕ ПРАВИЛЬНОСТЬ ОФОРМЛЕНИЯ АБОНЕМЕНТА! На абонементе должен быть проставлен оттиск кассовой машины. При оформлении подписки (переадресовки) без кассовой машины на абонементе проставляется оттиск календарного штемпеля отделения связи. В этом случае абонемент выдается подписчику с квитанцией об оплате стоимости подписки (переадресовки).

ПРОВЕРЬТЕ ПРАВИЛЬНОСТЬ ОФОРМЛЕНИЯ АБОНЕМЕНТА!

На абонементе должен быть проставлен оттиск кассовой машины. При оформлении подписки (переадресовки) без кассовой машины на абонементе проставляется оттиск календарного штемпеля отделения связи. В этом случае абонемент выдается подписчику с квитанцией об оплате стоимости подписки (переадресовки).

Для оформления подписки на газету или журнал, а также для переадресования издания бланк абонемента с доставочной карточкой заполняется подписчиком чернилами, разборчиво, без сокращений, в соответствии с условиями, изложенными в подписных каталогах.

Заполнение месячных клеток при переадресовании издания, а также клетки «ПВ-МЕСТО» производится работниками предприятий связи и подписных агентств.

22.02.2012 17:22:46

VESTNIK_04_12.indd Sec5:78

Для оформления подписки на газету или журнал, а также для переадресования издания бланк абонемента с доставочной карточкой заполняется подписчиком чернилами, разборчиво, без сокращений, в соответствии с условиями, изложенными в подписных каталогах. Заполнение месячных клеток при переадресовании издания, а также клетки «ПВ-МЕСТО» производится работниками предприятий связи и подписных агентств.

ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫ В ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

НАШИ ЖУРНАЛЫ – ВАШ УСПЕХ! Самый крупный в России Издательский дом «Панорама», обладая солидным интеллектуальным и информационным ресурсом, выпускает около сотни ежемесячных деловых, информационно-аналитических, научно-практических и познавательных журналов по экономике, финансам, юриспруденции, промышленному производству, строительству, здравоохранению, сельскому хозяйству, торговле и транспорту. Наши издания гарантированно поддерживают профессиональный интерес многотысячной читательской аудитории — принимающих решения лидеров и специалистов компаний и фирм, руководителей государственных, научных организаций, деловых ассоциаций и иностранных представительств. Интерес к журналам Издательского дома «Панорама» из года в год растет. И это естественно, ведь авторы публикаций — авторитетные эксперты, «командиры» самых передовых предприятий и главы крупнейших ассоциаций, ученые и специалисты ведущих отраслевых научных центров, Российской академии наук и крупных учебных заведений России и мира. Среди главных редакторов журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий — 168 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и 200 практиков — опытных хозяйственников и практиков различных отраслей экономики, сферы научной и общественной деятельности. Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что каждый десятый журнал включен в Перечень рецензируемых изданий и журналов Высшей аттестационной комиссии Российской Федерации, в которых публикуют основные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Многие рекламодатели уже оценили наши издания как хорошую информационную площадку. Наши преимущества — огромная аудитория, получающая журналы по подписке, гибкий подход к рекламным планам, оптимальные варианты взаимодействия с целевой аудиторией.

БУДЕМ РАДЫ ВИДЕТЬ ВАС В ЧИСЛЕ НАШИХ РЕКЛАМОДАТЕЛЕЙ! ПРАЙС-ЛИСТ СМОТРИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, В КОНЦЕ ЖУРНАЛА.

Формат 1/1 полосы

ОСНОВНОЙ БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной

Стоимость, цвет

Стоимость, ч/б

62 000

31 000

1/2 полосы

102 х 285 / 205 х 142

38 000

19 000

1/3 полосы

68 х 285 / 205 х 95

31 000

15 000

1/4 полосы

102 х 142 / 205 х 71

25 000

12 000

Статья 1/1 полосы

3500 знаков + фото

32 000

25 000

Формат Первая обложка Вторая обложка Третья обложка Четвертая обложка Представительская полоса Первый разворот

ПРЕСТИЖ-БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) Размер предоставляется отделом допечатной подготовки изданий 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 410 х 285 – обрезной 420 х 295 – дообрезной

Стоимость 120 000 105 000 98 000 107 000 98 000 129 000

СКИДКИ Подписчикам ИД «ПАНОРАМА»

10 %

При размещении в 3 номерах

5%

При размещении в 4–7 номерах

10 %

При размещении в 8 номерах

15 %

При совершении предоплаты за 4–8 номера

10 % Все цены указаны в рублях (включая НДС)

Телефон (495) 664-2794

E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

Телефон (495) 664-2794

E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

ISSN 2074-6822

Адрес для писем: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама» E-mail: medizdat@bk.ru

04 2012