Polyarthrite Rhumatoide: les Recos de la SFR en 2014

La PR : qu'ont apporté les recommandations SFR 2014 ?

Laure Gossec CHU Pitié-Salpétrière et Université Paris 06

Pourquoi des recommandations ?

• Large range of DMARDs, non biological and biological as well as glucocorticoids • Many studies • Need for evidence-based guidance to inform on the value and use of all these therapies – What are the comparative characteristics of these regimens regarding efficacy and safety?

• Need for therapeutic strategies – How can the treatment target be best achieved?

– What should the sequence of therapies look like?

– Which approaches are economically sound?

Méthodes •Objectif : élaborer des recommandations pour la prise en charge, à jour pour les connaissances, et pratiques •Champs des recommandations:  ces recommandations sont destinées aux médecins prenant en charge les patients atteints de PR,  ces recommandations vont du diagnostic à la prise en charge globale mais insistent surtout sur la stratégie thérapeutique médicamenteuse

•Références clé  Recommandations HAS (guide ALD) et SFR 2007  Recommandations EULAR 2013

Processus • Process both evidence-based and expert opinion-based Taskforce: questions Systematic literature review Taskforce: final decisions

Dougados M et al, Ann Rheum Dis 2004

Recommandations SFR : qui ? •Groupe de travail Gaujoux-Viala C, Gossec L, Cantagrel A, Trope-Chirol S, Dougados M, Fautrel F, Mariette X, Nataf H, Saraux A , Combe B.

•Groupe de lecture AFP, Berenbaum F, Berthelot J-M, Baudens G, Boissier M-C, Boumier P, Brocq O, Constantin A, Damade R, Dernis E, Desmoulins F, Devauchelle-Pensec V, , Flipo R-M , Gaudin P, Gibert E, Gottenberg J-E, Goupille P, Grange L, Hudry C, Lassoued S, Ludot I, Meyer O, Miossec P, Morand B, Morel J, Moura B, Perdriger A, Pham T, Rist S, Senbel E, Sibilia J, Wendling D

Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoide 3 principes généraux

A. La prise en charge optimale des patients atteints de PR nécessite une concertation entre le rhumatologue et le patient, dans le cadre d’une décision médicale partagée reposant sur l’information et l’éducation du patient.

B. Le rhumatologue est le spécialiste qui doit prendre en charge les patients atteints de PR. Le médecin généraliste joue un rôle important pour la détection de la maladie et le suivi du patient en coordination avec le rhumatologue.

C. Le coût important de la polyarthrite rhumatoïde, de ses conséquences et de ses traitements, à l’échelon individuel et sociétal, devrait être pris en considération dans les orientations thérapeutiques.

Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde

Le diagnostic 1.

Accord 9.41

Le diagnostic de PR doit être : (a)évoqué devant certains signes cliniques tels qu’un gonflement articulaire (arthrite clinique), une raideur matinale de plus de 30 min, une douleur à la pression transverse des mains ou des avant-pieds (b)confirmé par des examens biologiques (VS, CRP, ACPA, Facteurs Rhumatoides) et d’imagerie (radiographies +/échographie), après avoir éliminé les diagnostics différentiels.

2.

Dès que le diagnostic de PR est posé, un traitement de fond doit être débuté.

Accord 9.46

Fenêtre thérapeutique 206 206 patients PRrécente récente < 6 mois patientsavec avec PR < 6 mois - Traitement fondd’emblée d’emblée vsvs différé (non randomisé) - Traitement dedefond différé (non randomisé) - retard de traitement moyen 4,7 mois - Retard de traitement moyen= 4,7 mois 14

Evaluation des érosions à 2 ans

12

Traitement différé Traitement précoce

Score de Sharp

10 8

*

6 4 2 0 0

6

12 Mois d’évolution

Lard Am J Med. 2001 Oct 15;111(6):446-51.

18

24

Lard LR, Am J Med 2001

Nouveaux critères ACR / EULAR 2009 pour la classification et le diagnostic de PR débutante ≥1 articulation gonflée, sans autre explication

Erosion typique de PR sur les RX ?

Atteinte articulaire (0-5)

Oui

Non

Nouveaux critères remplis ?

PR Oui

1 grosse articulation

0

2-10 grosses articulations

1

1-3 petites articulations (grosses articulations non comptées)

2

4-10 petites articulations (grosses articulations non comptées)

3

> 10 articulations (au moins 1 petite articulation)

5

Sérologie (0-3) FR négatif ET ACPA négatif

0

FR faiblement positif (1 à 3 x normale) OU ACPA faiblement positif (1 à 3 x normale)

2

FR fortement positif (> 3 x normale) OU ACPA fortement positif (> 3 x normale)

3

Durée des symptômes (0-1)

Non

< 6 semaines

0

≥ 6 semaines

1

Biologie inflammatoire (0-1)

Pas de PR Aletaha D et al. Ann Rheum Dis 2010

CRP normale ET VS normale

0

CRP anormale OU VS anormale

1

PR : Score ≥ 6

Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde

L’objectif thérapeutique Accord 9.44

3.

La rémission clinique est définie par l’absence de signes et symptômes d’activité inflammatoire significative. L’activité de la maladie doit être mesurée sur des critères composites validés, incluant les indices articulaires.

Accord 9.1

4.

L’objectif du traitement est la rémission clinique ou au minimum la faible activité pour chaque patient, afin de prévenir la progression structurale et le handicap.

Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde

L’objectif thérapeutique

5.

Accord 9.37

Le suivi de la maladie doit être fréquent (1 à 3 mois) tant que la maladie est active. S’il n’y a pas d’amélioration dans les 3 mois suivant le début du traitement ou si l’objectif thérapeutique n’a pas été atteint à 6 mois, le traitement doit être ajusté.

Contrôle serré « tight control »

Adaptation dynamique des traitements avec stratégie prédéfinie

Traiter en fonction d’un objectif « treat to target »

A 3 mois: Réponse A 6 mois: Rémission (ou faible activité)

Prévention du handicap

Prévention des lésions articulaires

Disease Activity Status: Early Remission With MTX Progression of vdH-Sharp Score

Prevents Progression of Joint Damage 6

Disease Activity Categories by SDAI

5,8

5 3,9

4 3 2

1,8 1,1

1 0

Rem

LDA

MDA

HDA

MTX-54 wks Smolen, et al. Ann Rheum Dis 2009; 68:823-7.

Contrôle serré et stratégie prédéfinie Meilleur contrôle de l’activité

Revue systématique de la littérature sur la période 1995 à 2008  Différence pondérée des moyennes : méta-analyse sur 6 articles

Van Hulst, 2008 Fransen, 2003 Fransen, 2005 Contrôle serré sans protocole prédéfini

0,25 (IC95 : 0,03-0,46)

Grigor, 2002 Goekoop, 2009 Verstappen, 2007 Contrôle serré avec protocole prédéfini

0,97 (IC95 : 0,64-1,3)

-0,4 -0,2

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

Différence moyenne dans le changement de DAS28 Contrôle serré sans protocole prédéfini

Schipper et al. Rheumatology 2010

Contrôle serré avec protocole prédéfini

Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde

Traitement de 1ère ligne Accord 9.37

6.

Le méthotrexate est le traitement de fond de première ligne chez les patients ayant une PR active ; la dose optimale doit être atteinte au maximum en 4 à 8 semaines.

MTX is today’s anchor drug by virtue of Large array of data, Unsurpassed by other DMARDs or biological monotherapies, Synergy with biological DMARDs Il est conseillé une instauration du MTX à 10-15 mg/semaine per os, avec augmentation rapide des doses (par exemple, augmentation des doses de 5 mg toutes les une à quatre semaines) jusqu’à une dose optimisée autour de 0,3 mg/kg/semaine soit entre 15 et 25 mg par semaine le plus souvent, selon l’efficacité et la tolérance en prenant en compte les caractéristiques du patient. En cas de réponse insuffisante ou d’intolérance, le passage à la voie sous-cutanée peut être envisagé.

Supplémentation d’au moins 5 mg/semaine d’acide folique à distance de la prise de MTX

Pourquoi le MTX en 1째 intention? Comparaison Sulfasalazine

Leflunomide

Auranofin

Azathioprine

Favours MTX

Gaujoux-Viala et al. Ann Rheum Dis. 2010

16

Overall Patient Assessment

Pas de combinaison en première intention

0.2 SSZ MTX SSZ + MTX

0.0 -0.2 -0.4

Very similar results: Haagsma et al, Br J Rheumatol 1997; 36(10):1082-8

-0.6 -0.8 -1.0 -1.2 0

4

8 12 16 20 24

32

40

52

Weeks No evidence before 2013 that combination of DMARDs is superior to monotherapy Dougados M, et al. Ann Rheum Dis. 1999;58:220

tREACH Essai avec 3 bras chez des PR récentes naïves de traitement – publié sur 3 mois Outcome

MTX+SASP+HCQ +im GC (n=85)

MTX+SASP+HCQ +oral GC (n=89)

MTX +oral GC (n=90)

DAS

1.89 (0.96)

1.82 (0.86)

2.21 (1.04)

∆DAS (T3-T0)

-1.39 (1.00)

-1.54 (0.98)

-1.19 (1.02)

DAS≥2.4 (%)

24

21

40

DAS≥1.6

33

36

29

DAS<1.6

44

43

31

EULAR good

53

48

43

EULAR moderate

27

34

26

‘Change in DAS similar in arms A and B and higher than in arm C’

de Jong PH. Ann Rheum Dis. 2013

tREACH(2) Outcome

MTX+SASP+HCQ +im GC (n=85)

MTX+SASP+HCQ +oral GC (n=89)

MTX +oral GC (n=90)

TJC44 med (IQR)

1 (0-4)

1 (0-5)

3 (0-7)

SJC44

1 (0-3)

1 (0-3)

1 (0-4)

pt global (0-100)

24 (13-36)

26 (15-48)

40 (21-54)

ESR

14 (6-27)

10 (5-21)

12 (7-22)

CRP

4.4 (1.2-8)

3.2 (1-5.6)

5 (2-9)

HAQ

0.53 (0.54)

0.52 (0.55)

0.69 (0.64)

∆HAQ

-0.41 (0.50)

-0.40 (0.53)

-0.37 (0.57)

RADAI

1.99 (1.78)

1.93 (1.81)

2.57 (2.02)

∆RADAI

-1.95 (1.73)

-1.96 (1.92)

-1.54 (1.75)

Difference not observed for all outcomes (eg HAQ, SJC) de Jong PH. Ann Rheum Dis. 2013

Tear trial • 2-year, randomized, placebo controlled double-blind trial • Early ‘agressive’ RA (less than 3 yrs), DMARD naive (or almost) • 2 × 2 factorial design, 4 arms: – Immediate treatment with MTX + etanercept, – Immediate oral triple therapy (MTX+SSZ+HQ) – Step-up from MTX monotherapy to one of the combination therapies at w24 if the DAS28-ESR was ≥ 3.2

• Primary outcome: observed-group analysis of DAS28-ESR values from week 48 to week 102 Moreland L. Arthr Rheum 2012

Tear results for DAS28

Within the context of tight control and T2T, immediate triple not superior to mtx alone and step up to triple if needed (Cli / Rx) Moreland L. Arthr Rheum 2012

Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde

Traitement de 1ère ligne

7.

Accord 9.24

Chez les patients naïfs de traitement de fond, en cas de contre-indication au méthotrexate ou d’intolérance précoce, le léflunomide ou la sulfasalazine sont une alternative thérapeutique.

Similarly efficacious as MTX in most studies (dose!)

Ev. (hydroxy)chloroquine in very mild cases, but lower effect on joint damage

Gaujoux-Viala et al. Ann Rheum Dis. 2013

Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde

Traitement de 1ère ligne : CTC

8.

Accord 8.93

Dans l’attente de l’efficacité du traitement de fond, une corticothérapie peut être proposée en respectant une dose cumulée faible, si possible sur une période maximale de 6 mois. La corticothérapie sera diminuée aussi rapidement que possible.

EULAR 2010 data: Glucocorticoids • 8 studies + 3 Cochrane reviews demonstrating efficacy of GCs – Anti-inflammatory effect both in early and established RA – No direct data on ‘bridging therapy’ efficacy – Timing important for morning stiffness

• Efficacy both added to DMARD monotherapy,or to combination of DMARDs (eg BeST, FinRACo) • Most studies at low dose (< 10 mg/d) but also at COBRA-like doses

Gorter S et al, Ann Rheum Dis 2010 Svensson B et al, Arthr rheum 2005 Wassenberg S et al, Arthr Rheum 2005

EULAR 2010 data: GCs and structure • Structural effects: – Demonstrated structural effects in early RA (up to 2 years) – No proof of effect later on in the disease

Gorter S et al, Ann Rheum Dis 2010 Kirwan JR et al, NEJM 1995 van Everdingen A et al, Ann Internal Med 2002 Cochrane review

EULAR 2010 data: GCs and safety - “The committee was unanimous that addition of GCs to either monotherapy or combination of DMARDs improved outcomes” - But side effects - Little side effects short term - Long-term / Medium-term - Lack of full data (mostly retrospective, observational and selection bias)

- And …. over use of GCs in clinical practice Gorter S et al, Ann Rheum Dis 2010 Hoes JN et al, Ann Rheum Dis 2009

2010 EULAR RA Management Algorithm

Smolen, et al. Ann Rheum Dis 2010; 69:964-75.

EULAR 2013 systematic review on GCs • Search for new data – RCTs comparing in adult early RA (<2 years of duration), a synthetic DMARD to the same synthetic DMARD but with different glucocorticoids dose regimen • low dose ≤10 mg/d / High dose

– Update search from 2009: Pubmed, Embase, Cochrane and congresses

• Difficulties • In particular many trials test both combination of DMARDs and GCs Gaujoux-Viala C et al, Ann Rheum Dis 2013

Méta-analyse de l’efficacité de la corticothérapie dans la PR débutante

Embase : n= 83

Pubmed : n=853

Cochrane: n= 431

n = 1367 Exclus à la lecture des titres et abstracts : n = 1335

n= 32

Résumés de congrès : n=1

Articles exclus après lecture exhaustive : n= 15

18 articles analysés portant sur 14 essais contrôlés randomisés

Gaujoux-Viala, SFR 2013

Méta-analyse de l’efficacité de la corticothérapie dans la PR débutante

Gaujoux-Viala, SFR 2013

CAMERA 2 : N=236 patients, 10 mg prednisone/j

HAQ DAS 28

• ACR70 à 2 ans: 38% vs 19% (p=0,002) • Recours plus fréquent à la cyclosporine ou aux biothérapies

sous placebo : 41% vs 15% (p<0,001) Bakker, Ann Intern Med, 2012

CAMERA 2 Structure à 2 ans Score érosion VDH-Sharp : médiane 0 [0-0] vs médiane 0 [0-2] p=0,022 Total VDH-Sharp score p=0,32 Plus de non-progresseurs radiologiques : 78 % versus 67 % sous placebo

Tolérance à 2 ans Effets secondaires similaires entre les deux groupes

Bakker, Ann Rheum Dis, 2012

32

Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde

Traitement par CTC 8.

Dans l’attente de l’efficacité du traitement de fond, une corticothérapie peut

être proposée en respectant une dose cumulée faible, si possible sur une période maximale de 6 mois. La corticothérapie sera diminuée aussi rapidement que possible.

•Duration of GCs? •Bridging therapy - proposal of 6 months but no strong data •Cochrane review of GCs: •‘very effective’ for a period of approximately 6 months, then beneficial effects tend to diminish •6 months to reach target also chosen for DMARDs Smolen JS et al, Ann Rheum Dis 2013 Bijlsma JA et al, Ann New York Acad Sci 2010 Criswell LA, Cochrane 2000

Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde

Traitements de 2ème ligne

Accord 9.0

Chez les patients insuffisamment répondeurs ou intolérants 9. au méthotrexate, et : en présence de facteurs de mauvais pronostic, l’addition d’une biothérapie peut être proposée (anti-TNF, abatacept ou tocilizumab et dans certaines circonstances rituximab*). *Si CI aux autres biothérapies notamment

en l’absence de facteurs de mauvais pronostic, une combinaison de traitements de fond synthétiques (méthotrexate / sulfasalazine / hydroxychloroquine) ou bien une rotation pour un autre traitement de fond de synthèse (léflunomide, sulfasalazine) peuvent être proposées. En cas d’échec (ou de contreindication), une biothérapie doit être envisagée.

Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde

Traitements de 2ème ligne MTX

Addition de biothérapie Addition de traitement synthétique

•Efficacité des biothérapies après échec du MTX • Proposition de biothérapie : anti-TNF, abatacept ou tocilizumab et dans certaines circonstances rituximab.

•Rituximab ici hors-AMM mais peut être considéré dans certaines circonstances : • Si CI aux autres biothérapies notamment • Si ATCD personnel de lymphome, tuberculose latente avec impossibilité de chimioprophylaxie ou risque trop important de TB, ATCD personnel de SEP, ATCD personnel de cancer de moins de 5 ans

Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde

Traitements de 2ème ligne MTX

Addition de biothérapie Addition de traitement synthétique

•Données récentes sur l’efficacité des associations de traitements de fond synthétiques en particulier, MTX + SSZ + PLQ •Décision proposée selon les facteurs de mauvais pronostic qui incluent : Atteinte / progression structurale Syndrome inflammatoire persistant Positivité / taux des auto-anticorps (FR/antiCCP) Nombre élevé de synovites

(données issues des matrices).

De Jong et al, Ann Rheum Dis 2013 O’Dell New Engl J Med 2013

MTX COMBINATION vs BIOLOGICS 2e intention • 353 participants with rheumatoid arthritis who had active disease despite methotrexate therapy to a triple regimen of disease-modifying antirheumatic drugs (methotrexate, sulfasalazine, and hydroxychloroquine) or etanercept plus methotrexate. Patients who did not have an improvement at 24 weeks according to a prespecified threshold were switched in a blinded fashion to the other therapy.

• The primary outcome was improvement in the Disease Activity Score for 28-joint counts (DAS28, with scores ranging from 2 to 10 and higher scores indicating more disease activity) at week 48.

O’Dell et al, NEJM 2013

MTX COMBINATION vs BIOLOGICS 2e intention Mean Scores on the DAS28.

Non infĂŠrioritĂŠ de la combinaison

There were no significant between-group differences in secondary outcomes, including radiographic progression, pain, and health-related quality of life, or in major adverse events associated with the medications.

O'Dell JR et al. N Engl J Med 2013;369:307-318.

Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde

Biotherapies

10. Toutes les biothérapies doivent être utilisées préférentiellement en association avec le MTX.

Accord 9.2

Diapositive J Nam, UK Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde

Biothérapie seule ou en combinaison

Pour la plupart des biothérapies : démonstration d’une meilleure efficacité de l’association avec le MTX en particulier sur le plan structural

Tocilizumab (TCZ) ?

Katchamart Ann Rheum Dis 2009

Diapositive J Nam, UK

Etude ACT-RAY: chez des MTX IR, début de TCZ et randomisation à poursuite ou retrait du MTX

6 month ACR responses

6 month DAS28 remission

 6 month data suggest similar clinical improvements with bDMARD + MTX combination therapy vs bDMARD monotherapy Dougados M, et al. Ann Rheum Dis 2013

Diapositive J Nam, UK

Etude ACT-RAY: chez des MTX IR, début de TCZ et randomisation à poursuite ou retrait du MTX 12 month DAS28 remission

12 month radiographic non-progression **

*

*p=0.03

**p=0.007

 While 6 month data suggest similar clinical improvements, 12 month data suggest slight superiority of bDMARD + MTX 1b combination therapy Dougados, M et al EULAR 2012

Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde

Traitements de 2ème ligne et plus

Accord 9.0

11. Les patients en échec d’une première biothérapie doivent être traités par une autre biothérapie ; les patients en échec à un premier anti-TNF peuvent recevoir un 2e anti-TNF ou une biothérapie reposant sur un autre mode d’action.

Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde

Traitements de 2ème ligne et plus

•Efficacité des switchs •Peu de données en particulier randomisées, sur la meilleure option en cas de switch •Manque de données sur les facteurs prédictifs de réponse aux biothérapies

Nam J et al Ann Rheum Dis 2013

Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde

Gestion de la rémission sous traitement

Accord 9.0

12. En cas de rémission persistante, et après arrêt des corticoïdes (ou décroissance à une dose ≤5 mg/j), on peut envisager une décroissance de la biothérapie.

Diapositive J Nam, UK

Etudes de decroissance ou d’arret des biotherapies après obtention de remission ou de basse activite DMARD naïve

MTX-naïve

MTX IR

Established RA

ADA

ADA

ETN

ADA & ETN

HIT-HARD

OPTIMA

PRESERVE

STRASS

IFX

ETN

ETN

BeSt

PRIZE

DOSERA

Nam J et al Ann Rheum Dis 2013

Diapositive J Nam, UK

L’étude PRESERVE : chez les patients insuffisamment répondeurs au MTX: diminution de dose ou arrêt de la biothérapie • After achieving sustained

LDAS28 at 9 months

ETN 50mg +MTX

21 months DAS28 remission

ETN 50mg +MTX ETN 25mg +MTX MTX

Smolen, JS et al Lancet 2013

Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde

Gestion de la rémission sous traitement

Accord 9.0

12. En cas de rémission persistante, et après arrêt des corticoïdes (ou décroissance à une dose ≤5 mg/j), on peut envisager une décroissance de la biothérapie.

•Rémission persistante = au moins 6 mois (avis d’expert) •Diminuer la dose = généralement espacer les injections (arrêt brutal / complet pas conseillé) •Maintenir les traitements de fond conventionnels

Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde

Gestion de la rémission sous traitement

Accord 8.6

13. En cas de rémission persistante prolongée, une réduction progressive des traitements de fond conventionnels synthétiques peut être considérée, dans le cadre d’une décision médicale partagée entre le patient et le médecin.

Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde

Gestion de la rémission sous traitement •Environ 70% de rechutes à l’arrêt complet des traitements de fond •Si comédication avec une biothérapie : cf efficacité de la biothérapie en monothérapie vs en association

Gaujoux-viala C et al Ann Rheum Dis 2010

Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde

Prise en charge globale

Accord 9.6

14. Le choix et l’adaptation thérapeutiques doivent intégrer d’autres facteurs que la mesure de l’activité de la maladie comme la progression structurale, les maladies associées, la tolérance des traitements et l’avis du patient.

Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde

Prise en charge globale

Accord 9.4

15. Une prise en charge globale du patient atteint de PR doit être proposée, intégrant outre les traitements médicamenteux, des mesures d’éducation thérapeutique, la prise en charge des comorbidités et selon les cas un soutien psychologique, un accompagnement socioprofessionnel, la rééducation fonctionnelle ou le recours à la chirurgie.

Stratégies thérapeutique dans la PR débutante

Phase I

Pas de contre-indication au MTX

Initiation du MTX

Contre-indication au MTX

Diagnostic de PR (cf critères classification ACR-EULAR)

±

non

Passage en phase II

Association avec des glucocorticoïdes sur une courte durée

Réponse à 3 mois et Objectif atteint dans les 6 mois

±

Initiation de la sulfasalazine ou leflunomide

oui Poursuite du traitement

Phase II

Stratégies thérapeutique dans la PR en insuffisance de réponse au méthotrexate

Présence de facteurs prédictifs de sévérité de la PR

Ajout d’un traitement biologique (anti TNF ou abatacept ou tocilizumab ou rituximab*)

Echec pour inefficacité ou intolérance en phase I

Absence de facteurs prédictifs de sévérité de la PR

Changement pour un 2° traitement de fond synthétique : LEF, SSZ, MTX seul ou en association

Echec

non Passage en phase III

Réponse à 3 mois et Objectif atteint dans les 6 mois

oui Poursuite du traitement

Phase III

Stratégies thérapeutique dans la PR en insuffisance de réponse à une biothérapie Echec pour inefficacité ou intolérance en phase II Changement du traitement biologique par un 2ème anti-TNF ou abatacept ou tocilizumab ou rituximab

non

Réponse à 3 mois et Objectif atteint dans les 6 mois

oui Poursuite du traitement

Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde

Conclusion •Recommandations SFR pour la PR •3 principes et 15 recommandations pour le traitement •Cohérence avec les recommandations HAS et EULAR •Données récentes de la littérature •Objectif final : améliorer la prise en charge des patients atteints de PR

Remerciements Les équipes des recommandations SFR et EULAR Cécile Gaujoux-Viala et Bernard Combe, France Josef Smolen, Vienne Autriche MERCI