La PR : qu'ont apporté les recommandations SFR 2014 ? Laure Gossec CHU Pitié-Salpétrière et Université Paris 06
Pourquoi des recommandations ? • Large range of DMARDs, non biological and biological as well as glucocorticoids • Many studies • Need for evidence-based guidance to inform on the value and use of all these therapies – What are the comparative characteristics of these regimens regarding efficacy and safety?
• Need for therapeutic strategies – How can the treatment target be best achieved? – What should the sequence of therapies look like? – Which approaches are economically sound?
Méthodes •Objectif : élaborer des recommandations pour la prise en charge, à jour pour les connaissances, et pratiques •Champs des recommandations: ces recommandations sont destinées aux médecins prenant en charge les patients atteints de PR, ces recommandations vont du diagnostic à la prise en charge globale mais insistent surtout sur la stratégie thérapeutique médicamenteuse
•Références clé Recommandations HAS (guide ALD) et SFR 2007 Recommandations EULAR 2013
Processus • Process both evidence-based and expert opinion-based Taskforce: questions Systematic literature review Taskforce: final decisions
Dougados M et al, Ann Rheum Dis 2004
Recommandations SFR : qui ? •Groupe de travail Gaujoux-Viala C, Gossec L, Cantagrel A, Trope-Chirol S, Dougados M, Fautrel F, Mariette X, Nataf H, Saraux A , Combe B.
•Groupe de lecture AFP, Berenbaum F, Berthelot J-M, Baudens G, Boissier M-C, Boumier P, Brocq O, Constantin A, Damade R, Dernis E, Desmoulins F, Devauchelle-Pensec V, , Flipo R-M , Gaudin P, Gibert E, Gottenberg J-E, Goupille P, Grange L, Hudry C, Lassoued S, Ludot I, Meyer O, Miossec P, Morand B, Morel J, Moura B, Perdriger A, Pham T, Rist S, Senbel E, Sibilia J, Wendling D
Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoide 3 principes généraux
A. La prise en charge optimale des patients atteints de PR nécessite une concertation entre le rhumatologue et le patient, dans le cadre d’une décision médicale partagée reposant sur l’information et l’éducation du patient. B. Le rhumatologue est le spécialiste qui doit prendre en charge les patients atteints de PR. Le médecin généraliste joue un rôle important pour la détection de la maladie et le suivi du patient en coordination avec le rhumatologue. C. Le coût important de la polyarthrite rhumatoïde, de ses conséquences et de ses traitements, à l’échelon individuel et sociétal, devrait être pris en considération dans les orientations thérapeutiques.
Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde
Le diagnostic 1.
Accord 9.41
Le diagnostic de PR doit être : (a)évoqué devant certains signes cliniques tels qu’un gonflement articulaire (arthrite clinique), une raideur matinale de plus de 30 min, une douleur à la pression transverse des mains ou des avant-pieds (b)confirmé par des examens biologiques (VS, CRP, ACPA, Facteurs Rhumatoides) et d’imagerie (radiographies +/échographie), après avoir éliminé les diagnostics différentiels.
2.
Dès que le diagnostic de PR est posé, un traitement de fond doit être débuté.
Accord 9.46
Fenêtre thérapeutique 206 206 patients PRrécente récente < 6 mois patientsavec avec PR < 6 mois - Traitement fondd’emblée d’emblée vsvs différé (non randomisé) - Traitement dedefond différé (non randomisé) - retard de traitement moyen 4,7 mois - Retard de traitement moyen= 4,7 mois 14
Evaluation des érosions à 2 ans
12
Traitement différé Traitement précoce
Score de Sharp
10 8
*
6 4 2 0 0
6
12 Mois d’évolution
Lard Am J Med. 2001 Oct 15;111(6):446-51.
18
24
Lard LR, Am J Med 2001
Nouveaux critères ACR / EULAR 2009 pour la classification et le diagnostic de PR débutante ≥1 articulation gonflée, sans autre explication
Erosion typique de PR sur les RX ?
Atteinte articulaire (0-5)
Oui
Non
Nouveaux critères remplis ?
PR Oui
1 grosse articulation
0
2-10 grosses articulations
1
1-3 petites articulations (grosses articulations non comptées)
2
4-10 petites articulations (grosses articulations non comptées)
3
> 10 articulations (au moins 1 petite articulation)
5
Sérologie (0-3) FR négatif ET ACPA négatif
0
FR faiblement positif (1 à 3 x normale) OU ACPA faiblement positif (1 à 3 x normale)
2
FR fortement positif (> 3 x normale) OU ACPA fortement positif (> 3 x normale)
3
Durée des symptômes (0-1)
Non
< 6 semaines
0
≥ 6 semaines
1
Biologie inflammatoire (0-1)
Pas de PR Aletaha D et al. Ann Rheum Dis 2010
CRP normale ET VS normale
0
CRP anormale OU VS anormale
1
PR : Score ≥ 6
Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde
L’objectif thérapeutique Accord 9.44
3.
La rémission clinique est définie par l’absence de signes et symptômes d’activité inflammatoire significative. L’activité de la maladie doit être mesurée sur des critères composites validés, incluant les indices articulaires. Accord 9.1
4.
L’objectif du traitement est la rémission clinique ou au minimum la faible activité pour chaque patient, afin de prévenir la progression structurale et le handicap.
Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde
L’objectif thérapeutique
5.
Accord 9.37
Le suivi de la maladie doit être fréquent (1 à 3 mois) tant que la maladie est active. S’il n’y a pas d’amélioration dans les 3 mois suivant le début du traitement ou si l’objectif thérapeutique n’a pas été atteint à 6 mois, le traitement doit être ajusté.
Contrôle serré « tight control »
Adaptation dynamique des traitements avec stratégie prédéfinie
Traiter en fonction d’un objectif « treat to target »
A 3 mois: Réponse A 6 mois: Rémission (ou faible activité)
Prévention du handicap
Prévention des lésions articulaires
Disease Activity Status: Early Remission With MTX Progression of vdH-Sharp Score
Prevents Progression of Joint Damage 6
Disease Activity Categories by SDAI
5,8
5 3,9
4 3 2
1,8 1,1
1 0
Rem
LDA
MDA
HDA
MTX-54 wks Smolen, et al. Ann Rheum Dis 2009; 68:823-7.
Contrôle serré et stratégie prédéfinie Meilleur contrôle de l’activité
Revue systématique de la littérature sur la période 1995 à 2008 Différence pondérée des moyennes : méta-analyse sur 6 articles
Van Hulst, 2008 Fransen, 2003 Fransen, 2005 Contrôle serré sans protocole prédéfini
0,25 (IC95 : 0,03-0,46)
Grigor, 2002 Goekoop, 2009 Verstappen, 2007 Contrôle serré avec protocole prédéfini
0,97 (IC95 : 0,64-1,3)
-0,4 -0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
Différence moyenne dans le changement de DAS28 Contrôle serré sans protocole prédéfini
Schipper et al. Rheumatology 2010
Contrôle serré avec protocole prédéfini
Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde
Traitement de 1ère ligne Accord 9.37
6.
Le méthotrexate est le traitement de fond de première ligne chez les patients ayant une PR active ; la dose optimale doit être atteinte au maximum en 4 à 8 semaines.
MTX is today’s anchor drug by virtue of Large array of data, Unsurpassed by other DMARDs or biological monotherapies, Synergy with biological DMARDs Il est conseillé une instauration du MTX à 10-15 mg/semaine per os, avec augmentation rapide des doses (par exemple, augmentation des doses de 5 mg toutes les une à quatre semaines) jusqu’à une dose optimisée autour de 0,3 mg/kg/semaine soit entre 15 et 25 mg par semaine le plus souvent, selon l’efficacité et la tolérance en prenant en compte les caractéristiques du patient. En cas de réponse insuffisante ou d’intolérance, le passage à la voie sous-cutanée peut être envisagé. Supplémentation d’au moins 5 mg/semaine d’acide folique à distance de la prise de MTX
Pourquoi le MTX en 1째 intention? Comparaison Sulfasalazine
Leflunomide
Auranofin
Azathioprine
Favours MTX
Gaujoux-Viala et al. Ann Rheum Dis. 2010
16
Overall Patient Assessment
Pas de combinaison en première intention
0.2 SSZ MTX SSZ + MTX
0.0 -0.2 -0.4
Very similar results: Haagsma et al, Br J Rheumatol 1997; 36(10):1082-8
-0.6 -0.8 -1.0 -1.2 0
4
8 12 16 20 24
32
40
52
Weeks No evidence before 2013 that combination of DMARDs is superior to monotherapy Dougados M, et al. Ann Rheum Dis. 1999;58:220
tREACH Essai avec 3 bras chez des PR récentes naïves de traitement – publié sur 3 mois Outcome
MTX+SASP+HCQ +im GC (n=85)
MTX+SASP+HCQ +oral GC (n=89)
MTX +oral GC (n=90)
DAS
1.89 (0.96)
1.82 (0.86)
2.21 (1.04)
∆DAS (T3-T0)
-1.39 (1.00)
-1.54 (0.98)
-1.19 (1.02)
DAS≥2.4 (%)
24
21
40
DAS≥1.6
33
36
29
DAS<1.6
44
43
31
EULAR good
53
48
43
EULAR moderate
27
34
26
‘Change in DAS similar in arms A and B and higher than in arm C’
de Jong PH. Ann Rheum Dis. 2013
tREACH(2) Outcome
MTX+SASP+HCQ +im GC (n=85)
MTX+SASP+HCQ +oral GC (n=89)
MTX +oral GC (n=90)
TJC44 med (IQR)
1 (0-4)
1 (0-5)
3 (0-7)
SJC44
1 (0-3)
1 (0-3)
1 (0-4)
pt global (0-100)
24 (13-36)
26 (15-48)
40 (21-54)
ESR
14 (6-27)
10 (5-21)
12 (7-22)
CRP
4.4 (1.2-8)
3.2 (1-5.6)
5 (2-9)
HAQ
0.53 (0.54)
0.52 (0.55)
0.69 (0.64)
∆HAQ
-0.41 (0.50)
-0.40 (0.53)
-0.37 (0.57)
RADAI
1.99 (1.78)
1.93 (1.81)
2.57 (2.02)
∆RADAI
-1.95 (1.73)
-1.96 (1.92)
-1.54 (1.75)
Difference not observed for all outcomes (eg HAQ, SJC) de Jong PH. Ann Rheum Dis. 2013
Tear trial • 2-year, randomized, placebo controlled double-blind trial • Early ‘agressive’ RA (less than 3 yrs), DMARD naive (or almost) • 2 × 2 factorial design, 4 arms: – Immediate treatment with MTX + etanercept, – Immediate oral triple therapy (MTX+SSZ+HQ) – Step-up from MTX monotherapy to one of the combination therapies at w24 if the DAS28-ESR was ≥ 3.2
• Primary outcome: observed-group analysis of DAS28-ESR values from week 48 to week 102 Moreland L. Arthr Rheum 2012
Tear results for DAS28
Within the context of tight control and T2T, immediate triple not superior to mtx alone and step up to triple if needed (Cli / Rx) Moreland L. Arthr Rheum 2012
Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde
Traitement de 1ère ligne
7.
Accord 9.24
Chez les patients naïfs de traitement de fond, en cas de contre-indication au méthotrexate ou d’intolérance précoce, le léflunomide ou la sulfasalazine sont une alternative thérapeutique. Similarly efficacious as MTX in most studies (dose!) Ev. (hydroxy)chloroquine in very mild cases, but lower effect on joint damage
Gaujoux-Viala et al. Ann Rheum Dis. 2013
Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde
Traitement de 1ère ligne : CTC
8.
Accord 8.93
Dans l’attente de l’efficacité du traitement de fond, une corticothérapie peut être proposée en respectant une dose cumulée faible, si possible sur une période maximale de 6 mois. La corticothérapie sera diminuée aussi rapidement que possible.
EULAR 2010 data: Glucocorticoids • 8 studies + 3 Cochrane reviews demonstrating efficacy of GCs – Anti-inflammatory effect both in early and established RA – No direct data on ‘bridging therapy’ efficacy – Timing important for morning stiffness
• Efficacy both added to DMARD monotherapy,or to combination of DMARDs (eg BeST, FinRACo) • Most studies at low dose (< 10 mg/d) but also at COBRA-like doses
Gorter S et al, Ann Rheum Dis 2010 Svensson B et al, Arthr rheum 2005 Wassenberg S et al, Arthr Rheum 2005
EULAR 2010 data: GCs and structure • Structural effects: – Demonstrated structural effects in early RA (up to 2 years) – No proof of effect later on in the disease
Gorter S et al, Ann Rheum Dis 2010 Kirwan JR et al, NEJM 1995 van Everdingen A et al, Ann Internal Med 2002 Cochrane review
EULAR 2010 data: GCs and safety - “The committee was unanimous that addition of GCs to either monotherapy or combination of DMARDs improved outcomes” - But side effects - Little side effects short term - Long-term / Medium-term - Lack of full data (mostly retrospective, observational and selection bias)
- And …. over use of GCs in clinical practice Gorter S et al, Ann Rheum Dis 2010 Hoes JN et al, Ann Rheum Dis 2009
2010 EULAR RA Management Algorithm
Smolen, et al. Ann Rheum Dis 2010; 69:964-75.
EULAR 2013 systematic review on GCs • Search for new data – RCTs comparing in adult early RA (<2 years of duration), a synthetic DMARD to the same synthetic DMARD but with different glucocorticoids dose regimen • low dose ≤10 mg/d / High dose
– Update search from 2009: Pubmed, Embase, Cochrane and congresses
• Difficulties • In particular many trials test both combination of DMARDs and GCs Gaujoux-Viala C et al, Ann Rheum Dis 2013
Méta-analyse de l’efficacité de la corticothérapie dans la PR débutante
Embase : n= 83
Pubmed : n=853
Cochrane: n= 431
n = 1367 Exclus à la lecture des titres et abstracts : n = 1335
n= 32
Résumés de congrès : n=1
Articles exclus après lecture exhaustive : n= 15
18 articles analysés portant sur 14 essais contrôlés randomisés
Gaujoux-Viala, SFR 2013
Méta-analyse de l’efficacité de la corticothérapie dans la PR débutante
Gaujoux-Viala, SFR 2013
CAMERA 2 : N=236 patients, 10 mg prednisone/j
HAQ DAS 28
• ACR70 à 2 ans: 38% vs 19% (p=0,002) • Recours plus fréquent à la cyclosporine ou aux biothérapies
sous placebo : 41% vs 15% (p<0,001) Bakker, Ann Intern Med, 2012
CAMERA 2 Structure à 2 ans Score érosion VDH-Sharp : médiane 0 [0-0] vs médiane 0 [0-2] p=0,022 Total VDH-Sharp score p=0,32 Plus de non-progresseurs radiologiques : 78 % versus 67 % sous placebo
Tolérance à 2 ans Effets secondaires similaires entre les deux groupes
Bakker, Ann Rheum Dis, 2012
32
Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde
Traitement par CTC 8.
Dans l’attente de l’efficacité du traitement de fond, une corticothérapie peut
être proposée en respectant une dose cumulée faible, si possible sur une période maximale de 6 mois. La corticothérapie sera diminuée aussi rapidement que possible.
•Duration of GCs? •Bridging therapy - proposal of 6 months but no strong data •Cochrane review of GCs: •‘very effective’ for a period of approximately 6 months, then beneficial effects tend to diminish •6 months to reach target also chosen for DMARDs Smolen JS et al, Ann Rheum Dis 2013 Bijlsma JA et al, Ann New York Acad Sci 2010 Criswell LA, Cochrane 2000
Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde
Traitements de 2ème ligne
Accord 9.0
Chez les patients insuffisamment répondeurs ou intolérants 9. au méthotrexate, et : en présence de facteurs de mauvais pronostic, l’addition d’une biothérapie peut être proposée (anti-TNF, abatacept ou tocilizumab et dans certaines circonstances rituximab*). *Si CI aux autres biothérapies notamment
en l’absence de facteurs de mauvais pronostic, une combinaison de traitements de fond synthétiques (méthotrexate / sulfasalazine / hydroxychloroquine) ou bien une rotation pour un autre traitement de fond de synthèse (léflunomide, sulfasalazine) peuvent être proposées. En cas d’échec (ou de contreindication), une biothérapie doit être envisagée.
Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde
Traitements de 2ème ligne MTX
Addition de biothérapie Addition de traitement synthétique
•Efficacité des biothérapies après échec du MTX • Proposition de biothérapie : anti-TNF, abatacept ou tocilizumab et dans certaines circonstances rituximab. •Rituximab ici hors-AMM mais peut être considéré dans certaines circonstances : • Si CI aux autres biothérapies notamment • Si ATCD personnel de lymphome, tuberculose latente avec impossibilité de chimioprophylaxie ou risque trop important de TB, ATCD personnel de SEP, ATCD personnel de cancer de moins de 5 ans
Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde
Traitements de 2ème ligne MTX
Addition de biothérapie Addition de traitement synthétique
•Données récentes sur l’efficacité des associations de traitements de fond synthétiques en particulier, MTX + SSZ + PLQ •Décision proposée selon les facteurs de mauvais pronostic qui incluent : Atteinte / progression structurale Syndrome inflammatoire persistant Positivité / taux des auto-anticorps (FR/antiCCP) Nombre élevé de synovites
(données issues des matrices).
De Jong et al, Ann Rheum Dis 2013 O’Dell New Engl J Med 2013
MTX COMBINATION vs BIOLOGICS 2e intention • 353 participants with rheumatoid arthritis who had active disease despite methotrexate therapy to a triple regimen of disease-modifying antirheumatic drugs (methotrexate, sulfasalazine, and hydroxychloroquine) or etanercept plus methotrexate. Patients who did not have an improvement at 24 weeks according to a prespecified threshold were switched in a blinded fashion to the other therapy. • The primary outcome was improvement in the Disease Activity Score for 28-joint counts (DAS28, with scores ranging from 2 to 10 and higher scores indicating more disease activity) at week 48. O’Dell et al, NEJM 2013
MTX COMBINATION vs BIOLOGICS 2e intention Mean Scores on the DAS28. Non infĂŠrioritĂŠ de la combinaison
There were no significant between-group differences in secondary outcomes, including radiographic progression, pain, and health-related quality of life, or in major adverse events associated with the medications. O'Dell JR et al. N Engl J Med 2013;369:307-318.
Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde
Biotherapies
10. Toutes les biothérapies doivent être utilisées préférentiellement en association avec le MTX.
Accord 9.2
Diapositive J Nam, UK Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde
Biothérapie seule ou en combinaison
Pour la plupart des biothérapies : démonstration d’une meilleure efficacité de l’association avec le MTX en particulier sur le plan structural
Tocilizumab (TCZ) ?
Katchamart Ann Rheum Dis 2009
Diapositive J Nam, UK
Etude ACT-RAY: chez des MTX IR, début de TCZ et randomisation à poursuite ou retrait du MTX
6 month ACR responses
6 month DAS28 remission
6 month data suggest similar clinical improvements with bDMARD + MTX combination therapy vs bDMARD monotherapy Dougados M, et al. Ann Rheum Dis 2013
Diapositive J Nam, UK
Etude ACT-RAY: chez des MTX IR, début de TCZ et randomisation à poursuite ou retrait du MTX 12 month DAS28 remission
12 month radiographic non-progression **
*
*p=0.03
**p=0.007
While 6 month data suggest similar clinical improvements, 12 month data suggest slight superiority of bDMARD + MTX 1b combination therapy Dougados, M et al EULAR 2012
Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde
Traitements de 2ème ligne et plus
Accord 9.0
11. Les patients en échec d’une première biothérapie doivent être traités par une autre biothérapie ; les patients en échec à un premier anti-TNF peuvent recevoir un 2e anti-TNF ou une biothérapie reposant sur un autre mode d’action.
Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde
Traitements de 2ème ligne et plus
•Efficacité des switchs •Peu de données en particulier randomisées, sur la meilleure option en cas de switch •Manque de données sur les facteurs prédictifs de réponse aux biothérapies
Nam J et al Ann Rheum Dis 2013
Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde
Gestion de la rémission sous traitement
Accord 9.0
12. En cas de rémission persistante, et après arrêt des corticoïdes (ou décroissance à une dose ≤5 mg/j), on peut envisager une décroissance de la biothérapie.
Diapositive J Nam, UK
Etudes de decroissance ou d’arret des biotherapies après obtention de remission ou de basse activite DMARD naïve
MTX-naïve
MTX IR
Established RA
ADA
ADA
ETN
ADA & ETN
HIT-HARD
OPTIMA
PRESERVE
STRASS
IFX
ETN
ETN
BeSt
PRIZE
DOSERA
Nam J et al Ann Rheum Dis 2013
Diapositive J Nam, UK
L’étude PRESERVE : chez les patients insuffisamment répondeurs au MTX: diminution de dose ou arrêt de la biothérapie • After achieving sustained
LDAS28 at 9 months
ETN 50mg +MTX
21 months DAS28 remission
ETN 50mg +MTX ETN 25mg +MTX MTX
Smolen, JS et al Lancet 2013
Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde
Gestion de la rémission sous traitement
Accord 9.0
12. En cas de rémission persistante, et après arrêt des corticoïdes (ou décroissance à une dose ≤5 mg/j), on peut envisager une décroissance de la biothérapie. •Rémission persistante = au moins 6 mois (avis d’expert) •Diminuer la dose = généralement espacer les injections (arrêt brutal / complet pas conseillé) •Maintenir les traitements de fond conventionnels
Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde
Gestion de la rémission sous traitement
Accord 8.6
13. En cas de rémission persistante prolongée, une réduction progressive des traitements de fond conventionnels synthétiques peut être considérée, dans le cadre d’une décision médicale partagée entre le patient et le médecin.
Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde
Gestion de la rémission sous traitement •Environ 70% de rechutes à l’arrêt complet des traitements de fond •Si comédication avec une biothérapie : cf efficacité de la biothérapie en monothérapie vs en association
Gaujoux-viala C et al Ann Rheum Dis 2010
Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde
Prise en charge globale
Accord 9.6
14. Le choix et l’adaptation thérapeutiques doivent intégrer d’autres facteurs que la mesure de l’activité de la maladie comme la progression structurale, les maladies associées, la tolérance des traitements et l’avis du patient.
Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde
Prise en charge globale
Accord 9.4
15. Une prise en charge globale du patient atteint de PR doit être proposée, intégrant outre les traitements médicamenteux, des mesures d’éducation thérapeutique, la prise en charge des comorbidités et selon les cas un soutien psychologique, un accompagnement socioprofessionnel, la rééducation fonctionnelle ou le recours à la chirurgie.
Stratégies thérapeutique dans la PR débutante
Phase I
Pas de contre-indication au MTX
Initiation du MTX
Contre-indication au MTX
Diagnostic de PR (cf critères classification ACR-EULAR)
±
non
Passage en phase II
Association avec des glucocorticoïdes sur une courte durée
Réponse à 3 mois et Objectif atteint dans les 6 mois
±
Initiation de la sulfasalazine ou leflunomide
oui Poursuite du traitement
Phase II
Stratégies thérapeutique dans la PR en insuffisance de réponse au méthotrexate
Présence de facteurs prédictifs de sévérité de la PR
Ajout d’un traitement biologique (anti TNF ou abatacept ou tocilizumab ou rituximab*)
Echec pour inefficacité ou intolérance en phase I
Absence de facteurs prédictifs de sévérité de la PR
Changement pour un 2° traitement de fond synthétique : LEF, SSZ, MTX seul ou en association
Echec
non Passage en phase III
Réponse à 3 mois et Objectif atteint dans les 6 mois
oui Poursuite du traitement
Phase III
Stratégies thérapeutique dans la PR en insuffisance de réponse à une biothérapie Echec pour inefficacité ou intolérance en phase II Changement du traitement biologique par un 2ème anti-TNF ou abatacept ou tocilizumab ou rituximab
non
Réponse à 3 mois et Objectif atteint dans les 6 mois
oui Poursuite du traitement
Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde
Conclusion •Recommandations SFR pour la PR •3 principes et 15 recommandations pour le traitement •Cohérence avec les recommandations HAS et EULAR •Données récentes de la littérature •Objectif final : améliorer la prise en charge des patients atteints de PR
Remerciements Les équipes des recommandations SFR et EULAR Cécile Gaujoux-Viala et Bernard Combe, France Josef Smolen, Vienne Autriche MERCI