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Utilisation du tocilizumab dans
la maladie de Still de l’adulte Evidence Based Medicine
Recommandations officielles
Avis des experts
Rationnel du ciblage thérapeutique de l’IL-6 dans la maladie de Still Au cours de la maladie de Still de l’adulte, les taux sériques d’interleukine-6 (IL-6) sont élevés lors des poussées évolutives de la maladie et sont corrélés avec l’activité de la maladie (6-9). Une surproduction d’IL-6 pourrait rendre compte des symptômes majeurs de la maladie puisqu’elle peut induire de la fièvre, une hyperleucocytose, une thrombocytose, une élévation des protéines de l’inflammation et une résorption osseuse. Au cours des arthrites idiopathiques juvéniles de forme systémique, une étude prospective contrôlée a montré l’efficacité du TCZ (10).
Traitement par anti IL-6 dans la maladie de Still de l’adulte : données de la littérature Les données disponibles dans le traitement de la maladie de Still de l’adulte par le tocilizumab (TCZ) ne reposent que sur des cas cliniques isolés (1-4) et une série française rétrospective d’une dizaine de cas (5) portant sur des patients atteints de maladie de Still de l’adulte réfractaire aux traitements conventionnels incluant le méthotrexate (MTX), l’anakinra et les anti-TNF. En l’absence d’études de recherche de dose dans la maladie de Still de l’adulte, le mode d’administration du TCZ reste à définir. Dans la série française, la moitié des patients traités par des perfusions mensuelles de 8 mg/kg a eu une bonne réponse articulaire EULAR dès 3 mois et a été mis en rémission articulaire (critères EULAR) à 6 mois (5). Une amélioration articulaire n’a cependant pas été obtenue chez tous les patients. L’efficacité sur les manifestations systémiques a été encore plus fréquente. Un échappement articulaire et systémique est possible. Ces résultats ont été obtenus dans le contexte de maladie de Still réfractaire, après échec du MTX, de l’anakinra et d’au moins 2 lignes d’anti-TNF. Des perfusions de 4 à 8 mg/kg ont été administrées d’emblée tous les 15 jours chez certains patients (1-3, 5) sans qu’il soit possible à ce jour de montrer un bénéfice supplémentaire d’une administration bimensuelle. L’intervalle entre les perfusions a pu être allongé chez certains patients (2, 5) mais d’autres ont présenté une rechute articulaire et systémique lors de la tentative d’espacement (1, 5). Le profil de tolérance du TCZ au cours de la maladie de Still de l’adulte semble similaire à celui rencontré dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde ou de l’arthrite juvénile idiopathique de forme systémique. Cependant, un cas de syndrome d’activation macrophagique, complication classique de la maladie de Still, est survenu à l’occasion d’une infection à cytomégalovirus chez un patient en cours de traitement par le TCZ sans qu’il soit possible d’affirmer l’existence d’un lien de cause à effet (3). L’évolution favorable sous bolus de méthylprednisolone et ciclosporine a permis la reprise ultérieure du TCZ à la posologie initiale avec une bonne efficacité sans réapparition du syndrome d’activation macrophagique (3).